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(Art) Kinesiterapia Respiratoria Estudio Diagnostico Tecnicas de Evaluacion Tecnicas Kinesiterapicas EMC
(Art) Kinesiterapia Respiratoria Estudio Diagnostico Tecnicas de Evaluacion Tecnicas Kinesiterapicas EMC
Kinesiterapia respiratoria:
estudio diagnstico, tcnicas de evaluacin,
tcnicas kinesiterpicas
M Antonello
D Delplanque
8 Selleron
Resumen. - La kinesiterapia respiratoria raramente es curativa para las deficiencias o disfunciones. Desempea ms bien un papel en la prevencin o en el tratamiento de las complicaciones de una afeccin respiratoria, tanto aguda como crnica. Tambin puede ser paliativa, educando a los pacientes para cuidar su enfermedad respiratoria crnica.
Las principales aplicaciones son:
el tratamiento de una congestin aguda o el control de una congestin crnica en el caso
de las enfermedades hipersecretoras;
el tratamiento de la obstruccin y de sus consecuencias sobre la mecnica ventilatoria externa, as como el aprendizaje de un patrn de ventilacin en una enfermedad obstructiva crnica;
el tratamiento de una disfuncin aguda de la mecnica ventilatoria externa;
el tratamiento de una insuficiencia respiratoria, aguda o crnica;
la rehabilitacin al esfuerzo, la disminucin de la disnea y la mejora de la calidad de vida.
A partir de un diagnstico mdico y de una prescripcin de reeducacin, el estudio diagnstico
permite definir cul es la situacin clnica y su probable evolucin. Asimismo, evala cmo la
kinesiterapia puede modificar el pronstico. Por ltimo, termina planteando un diagnstico
kinesiterpico, del cual derivan el plan teraputico, los objetivos y las tcnicas de eleccin.
En este artculo, se presentan las tcnicas y los criterios de evaluacin, de tipo metodolgico, y
lo que cada una de estas pruebas puede aportar a la comprensin del problema mdico del
paciente, as como al planteamiento de los objetivos finales. Adems, se precisan los criterios
que sirven para evaluar la eficiencia de la kinesiterapia.
Se estudian los fundamentos biomecnicos de estas tcnicas, lo que permite determinar las indicaciones de la kinesiterapia con respecto a un objetivo concreto. Tambin permite adaptar estas
tcnicas a cada situacin clnica y comprender sus limitaciones.
2014
2014
2014
2014
2014
Palabras clave:
Introduccin
reservados.
kinesiterapia respiratoria,
rehabilitacin
una
puede ser:
-
curativa, para
tratar
una
una
deficiencia
disfuncin
tratar de limitar
incluso retrasar
su
empeoramiento;
congestin
aguda (infeccin bronquial) o en el control de la congestin crnica en el caso
de enfermedades hipersecretoras (bronquitis crnica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o EPOC, bronquiec-
tasias, mucoviscidosis);
el tratamiento de la obstruccin y de
consecuencias sobre la mecnica
ventilatoria extema y tambin para el
aprendizaje de un patrn de ventilacin
til para la enfermedad obstructiva crnica (asma, EPOC, etc.);
el tratamiento de una disfuncin
aguda de la mecnica ventilatoria externa (pleuresa, postoperatorios de ciruga abdominal o torcica, etc.);
-
educacin
teraputica.
el tratamiento de la insuficiencia
Estudio diagnstico
y elaboracin del plan
kinesiterpico
sus
respiratoria,
pins,
La elaboracin del
plan teraputico en
kinesiterapia es el proceso por el cual se
determina una meta realista con la reeducacin. Este plan se basa en un programa de objetivos alcanzables mediante el empleo de los medios adaptados.
A partir de un diagnstico mdico y de
una prescripcin de reeducacin, el
plan
DIAGNSTICO
actividad que define los problemas, que pone en relacin los conocimientos tericos (fruto del saber) y
prcticos (fruto de la experiencia y de la
situacin concreta) que constituyen la
problemtica clnica. Es un proceso de
razonamiento abierto que permite integrar informacin de mbitos diferentes
al de la reeducacin respiratoria propiamente dicha. Incluye un planteamiento
de preguntas, de hiptesis y una toma
de decisiones, ya que la finalidad es
Es
una
elabora, gracias
su
formacin,
su
y su capacidad de ordenar
los razonamientos.
En este artculo se propone un modelo
hipottico-deductivo que se asemeja en
muchos aspectos al razonamiento clnico mdico ~9-~l
experiencia
DIAGNSTICO KINESITERPICO
La Asociacin Francesa de Normalizacin (AFNOR) postula que un diagnstico es el anlisis de los puntos fuertes y dbiles de un problema. La Association franqaise de recherche et dvaluation en kinsithrapie (AFREK;
Asociacin francesa para la investigacin y evaluacin en kinesiterapia) propone una definicin ms especfica para
la reeducacin, utilizando conceptos de
la Clasificacin Internacional de la
Discapacidad (CID). En este caso, el
diagnstico kinesiterpico se convierte
en la identificacin de las deficiencias,
incapacidades y desventajas de un
paciente. Sin embargo, esta ltima definicin no tiene en cuenta los puntos
fuertes en los cuales el paciente y el
kinesiterapeuta podrn basarse para
llevar a cabo la reeducacin. La Clasificacin Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud
(CIF), aparecida recientemente, modifica este punto de vista al integrar los
aspectos positivos (integridad, actividad, participacin), as como los factores ambientales facilitadores u obstacu-
lizadores.
En nuestra opinin, el diagnstico kinesiterpico consiste en reconocer las disfunciones susceptibles de ser abordadas
2
mediante
un plan
teraputico con unos
objetivos kinesiterpicos alcanzables.
Este
concepto
se une
al de
diagnstico kinesiterpico
J. Wils: El
trata de
eva-
1998,36).
Est incluido dentro de un proceso
ms amplio que sita a la kinesiterapia
en un plano global y multidisciplinario : El diagnstico es un proceso
inductivo, deductivo y predictivo, que
constantemente va y viene entre el
paciente, la teora y la prctica mdica
y kinesiterpica, para incluir mejor la
reeducacin dentro del plan teraputico.
DIAGNSTICO
Representacin-esquema
del paciente
El diagnstico mdico, la prescripcin y
el contexto (urgente o crnico, estadio
evolutivo) permiten, de entrada, estable-
representacin-esquema del
a partir de los conocimientos
anatomopatolgicos, fisiopatolgicos, la
expresin clnica, la evolucin de las
cer una
paciente
prende :
-
las deficiencias y
discapacidades
previstas;
-
Hiptesis diagnstica
Gracias al proceso de activacin y de
confrontacin de los recursos cognitivos (resultados cientficos, razonamiento) y de la experiencia clnica (memoria), se puede plantear una hiptesis de
diagnstico kinesiterpico.
Esta hiptesis permite determinar qu
lugar ocupa y cul es la eficiencia de la
kinesiterapia en la estrategia teraputica global, con:
Valoracin orientada
Realizacin de la valoracin
diagnstico kinesiterpico
La vinculacin de los datos de la valoracin y la evaluacin global del conjunto de resultados es un momento de
reflexin que debe permitir:
precisar las disfunciones, relacionando los resultados obtenidos con la
exploracin clnica y las pruebas com-
plementarias ;
apreciar las repercusiones de stos
el modo de vida del paciente;
precisar el objetivo global por alcanzar (en trminos de resultado) as como
los objetivos intermedios o particulares
-
en
-
por conseguir.
consecuencias,
PLAN
en
comprendido perfectamente
el
de kinesiterapia).
Por tanto, es necesario disponer de
conocimientos firmes sobre las tcnicas
de reeducacin en toda su variedad, su
modo de accin, su posologa y sus
resultados. Este plan debe integrarse
dentro del plan global, ms amplio, de
todo el equipo teraputico. Tambin es
necesario disponer de conocimientos
sobre el trabajo y el papel desempeado
por cada miembro del equipo teraputico y organizar el trabajo de equipo para
conseguir una continuidad de los resultados. Finalmente, este plan debe ser
elaborado junto con el paciente y
requiere tener una capacidad formadora, en trminos de pedagoga y educacin.
SISTEMA DE
EVALUACIN
TERAPUTICO
objetivos
plan teraputico.
permitir argumentar la
nar
particular.
marcados
Los
el primer momento.
Entrevista clnica
Tcnicas de evaluacin
kinesiterapia
respiratoria
en
EXPLORACIN CLNICA
RESPIRATORIA
Entrevista clnica y
de datos mdicos
recogida
Quin es el paciente
y cul es su problema mdico?
Su estado civil y preguntar por sus actividades profesionales y personales permiten acercarse al contexto social.
La informacin sobre la indicacin del
tratamiento prescrito, la evolucin
reciente de la enfermedad y los antecedentes mdicos y quirrgicos que pueden tener relacin con la indicacin
teraputica actual ayudan a precisar
cul es el problema mdico.
Adems, la entrevista clnica permite
juzgar el conocimiento que el paciente
tiene de su dolencia y del tratamiento
prescrito. Tambin se puede valorar en
ese momento si el paciente va a seguir
el tratamiento.
. De qu se queja el paciente
y qu es lo que le molesta?
A menudo, la exteriorizacin de los
sntomas y su repercusin en la calidad de vida permite determinar con
qu criterios va a evaluar el paciente la
calidad del tratamiento. Esto se observa ms en las enfermedades respiratorias crnicas (sobre todo EPOC y
asma) ya que la disminucin de la calidad de vida y la prdida de productividad aumentan a medida que progresa la enfermedad.
Los sntomas que ms se expresan son:
una molestia respiratoria que el paciente describe bien como una dificultad para respirar completamente asociada a ansiedad, bien como fatiga de
reposo y/o de esfuerzo, bien como ruidos respiratorios tipo pitidos. Estos ltimos producen mayor angustia por la
noche;
3
Planificacin y puesta
marcha de un plan
kinesiterpico. La palabra regulacin debe defien
nirse
como
valoracin
distancia, redefinicin
del sentido en relacin
con el (los) objetivo(s)
(no solamente en relacin con las normas preestablecidas) y posterior
reajuste de la prctica y
del (de los) plan(es).
cansancio
general y dolores;
congestin bronquial manifespor tos ms o menos productiva,
una
tada
que altera la vida social y las relaciones
del paciente o que le impide dormir
por la noche. Esta tos tambin se
puede manifestar con los esfuerzos de
la vida diaria, que el paciente tratar
de evitar.
Sin embargo, estos sntomas suelen ser
subestimados por el paciente, que inconscientemente limita sus actividades
para minimizar las molestias. Por ello,
la entrevista clnica no es suficiente para
demostrar su importancia real.
Evaluacin de la disnea
La disnea
es una
sensacin de molestia
fundidad de la inspiracin. Aqu confluyen dos tipos de informacin: necesidades ventilatorias elevadas para cubrir
unas necesidades energticas aumentadas e intensa demanda de los msculos
respiratorios.
En la enfermedad
respiratoria, una
respiratoria crnica puede
ser compensada con hiperventilacin
permanente, sin que el sujeto presente
disnea. Sin embargo, el estado de tensin de los msculos respiratorios de
un paciente EPOC hiperinsuflado o restrictivo grave es de por s muy imporinsuficiencia
tante
Saint-Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), el nico valorado y traducido al francs, los Based Line and
Transitional Dyspnea Indexes (BDI y
TDI), el Cuestionario Europeo de la
Insuficiencia Respiratoria Crnica (IRC)
y el Oxygen Cost Diagram (OCD). Para
el asma, se han elaborado el Asthma
Quality of Life Questionnaire (AQLQ),
el Standardised Asthma Quality of Life
Questionnaire (AQLQ(S)), el Mini Asthma Quality of Life Questionnaire
(MiniAQLQ).
Habitualmente
3 Escala de Borg [261,
de
se
trata de escalas de
sos, comunes
(cuadro 111).
Signos de hipoxemia
La cianosis aparece cuando la tasa de
hipoxemia
genricos
de calidad de vida.
Segn
Alvole. La rhabilitation
Cuadro 111. - Instrumentos especficos de calidad de vida empleados en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
La rhabilitation respiratoire, guide pratique. ImotheplMaloine, Paris, 2000, p. 37.
Segn Alvole.
Signos de hipercapnia
La hipercapnia es el aumento de la
PaCO2 (presin parcial de dixido de
carbono en sangre arterial).
La sudoracin profusa, secundaria a la
hipersecrecin de catecolaminas endgenas responsables de la vasodilatacin
capilar cutnea, suele predominar en el
Signos comunes
La disnea indica la dificultad para mantener un ritmo ventilatorio suficiente
hipoxemia.
rostro.
clnica
de la ventilacin
Exploracin
Exploracin morfoesttica
Consiste
en
corraqudeas :
que.
Ruidos
patolgicos
alveolar ;
-
causas
esternn).
Exploracin morfodinmica
Consiste en buscar signos que traduzcan
disfuncin dinmica de la ventilacin tanto en reposo como en esfuerzo.
La medida de la frecuencia respiratoria,
con la simple observacin, sin contacto,
en un minuto, debe relacionarse con
una evaluacin subjetiva de los volmenes movilizados. Reconocer la polipnea, la bradipnea, la taquipnea y las
pausas sirve para evaluar la eficacia de
la ventilacin por minuto.
Otros sntomas tiles son:
el grado de hipertrofia, el tono y la
intensidad de la actividad de los msculos respiratorios;
las condiciones mecnicas a las que
estn sometidos y que pueden modificar su eficacia.
Por ejemplo, la intervencin de los
msculos inspiratorios accesorios en
reposo o su actividad excesiva durante
el esfuerzo indican una ineficacia relativa del diafragma. sta puede ser tambin la causa de trastornos del sincronismo y de la amplitud de movimientos
de los compartimentos abdominal y
torcico (movilidad en bloque del trax,
una
respiracin paradjica
signo de Hoover).
alternante,
permite
los estertores
chus) :
son
roncos o roncus
continuos y graves,
(ron-
se escu-
gestin bronquial;
los estertores sibilantes o sibilancias
son continuos y agudos, se
escuchan tanto en inspiracin como en
espiracin y se comparan con un silbido. Son difusos e indican una disminucin del calibre bronquial.
Los soplos corresponden a la propagacin del ruido laringotraqueal normal
a la superficie torcica, que recibe un
timbre particular segn el tejido interpuesto (estructuras densificadas o
-
(wheeze):
condensadas):
-
nes
soplo
tubrico
en
las condensacio-
neumnicas;
permite:
no slo evaluar el estado puntual
para plantear un objetivo kinesiterpico
o comprobar la eficacia de un trata-
miento ;
tambin permite evaluar el comporareas, el
reparto de la ventilacin durante los
ejercicios para adaptar estos ltimos.
respiratorios normales
Son de baja intensidad. El murmullo
vesicular, percibido en la periferia del
pulmn, corresponde al llenado alveolar durante la inspiracin. El ruido respiratorio traqueobronquial de intensio
Ruidos
Percusin torcica
es til, sobre todo, para
detectar una afectacin pleural o una
condensacin pulmonar, que se manifiestan por matidez.
En kinesiterapia
Contracturas musculares
Son ms o menos dolorosas, localizadas
en los msculos respiratorios propiamente dichos o en los msculos espinales y pueden dificultar la ventilacin.
7
perifrica
Las enfermedades
respiratorias produ-
ocasiones, directa o indirectamente, una afectacin muscular perifrica. El trmino clsico amiotrofia indica la necesidad de explorar metodolgicamente los distintos grados de trofismo muscular. La disminucin de la
masa muscular puede determinarse de
forma global y con facilidad por impedanciometra. A nivel del cudriceps, la
evaluacin de la seccin muscular
mediante la medicin del permetro es
poco fiable; sin embargo, esto no debe
excluir la evaluacin cualitativa de la
morfologa del muslo y su palpacin.
No obstante, se pueden realizar dos
mtodos instrumentales en la prctica
habitual del kinesiterapeuta que presentan un inters fundamental. La electromiografa de superficie es un mtodo
exacto y no invasivo de anlisis de la
contractilidad muscular, especialmente
interesante para detectar alteraciones
histolgicas del msculo (como la miopata esteroidea). La medicin de la
fuerza del cudriceps mediante sensores electrnicos de fuerza es un mtodo
preciso, poco costoso, que en condiciones estndar, permite medir con precisin la funcin muscular.
cen en
Valoracin de la tos,
la expectoracin
y de la capacidad espontnea
de drenaje bronquial
Tos
La tos
pica.
La evaluacin de los factores desencadenantes (por ejemplo, modificaciones
posturales) y de sus consecuencias a
corto plazo (sobre la disnea, el broncoespasmo o la obstruccin, etc.) pueden
servir para elegir la terapia, sobre todo
en las sesiones de descongestin.
La tos seca y quintosa refleja la irritacin que aparece al inicio de las inflamaciones de la va area, pero tambin
tras la lesin del epitelio areo por
infecciones virales. Tambin puede
deberse a una irritacin situada fuera
de las vas areas: mediastino, diafragma, pleura.
La tos espasmdica, que
Expectoracin
El anlisis macroscpico de las expectoraciones permite valorar la cantidad, el
color y el olor, con el fin de determinar
si es purulento o si presenta hemoptisis.
Tambin permite determinar las caractersticas reolgicas (viscosidad, elasticidad, filancia, adhesividad, etc.). Todas
las variables son dependientes entre s,
y una variacin, incluso mnima, de uno
de estos
8
parmetros puede
provocar
habituales;
cantidad de secreciones expectoradas a lo largo de una sesin;
indicacin y calidad de las tcnicas
empleadas, bien espontneamente, bien
aprendidas en sesiones previas;
sensaciones durante las sesiones de
-
drenaje bronquial:
puede ser debido, simplemente, a la
ausencia de un aprendizaje de las tcnicas kinesiterpicas respiratorias ms
tes
-
movilizables;
cansancio de los msculos respiratorios y alteracin del intercambio
gaseoso.
la parte
menos
todo el
ltimo, y sin
mticas) ;
-
con
permi-
simple per-
Por
ser
eventuales modificaciones morfolgicas del trax (hiperinsuflacin-restriccin), y despus reconocer algunas imgenes patolgicas.
Las imgenes patolgicas se producen
de tres maneras:
por el aumento de densidad o del
grosor de una estructura, lo que produ-
opacidad anmala;
ce una
nismos.
Radiografa, mtodo
de evaluacin en kinesiterapia
respiratoria
En la disfuncin de la mecnica
ventilatoria externa
La insuficiencia
sndrome obstructivo, se puede realizar una evaluacin del patrn de ventilacin. Se trata
de determinar la obstruccin, su repercusin en la calidad de vida del paciente y las ventajas potenciales de la reeducacin.
en un
RADIOGRAFA
El conocimiento de la anatoma patolgica y de las condiciones tcnicas de
realizacin son indispensables para
identificar y comprender las imgenes
radiolgicas.
Hay que comprobar
que la radiografa
ha realizado:
de frente (proyeccin simtrica del
extremo medial de las clavculas con
respecto a las lneas paravertebrales);
se
en
la
bronquial
La radiografa simple puede confirmar:
la existencia de hiperinsuflacin por:
aumento en el nmero de
costales visibles, su horizontalizacin, as como el desplazamiento
anterior del esternn;
un
arcos
dido ;
la posible existencia
hipoventilacin.
-
En la
de
zonas
de
congestin bronquial
lacin alveolar e incluso zonas de atelectasia en los casos ms graves. Tambin permiten detectar reas de bron-
quiectasias.
En la insuficiencia
respiratoria aguda
(IRA)
Generalmente, la radiografa de trax es
suficiente para
-
diagnosticar (figs.
una
atelectasia;
una
neumona;
un
derrame
un
traumatismo torcico;
un
neumotrax.
6, 7):
pleural;
En la insuficiencia
respiratoria crnica
(IRC)
La observacin de la radiografa de
trax permite detectar anomalas morfoestticas. Puede tratarse de:
hiperinsuflacin, con horizontalizacin de las costillas, aumento de los
espacios intercostales y aplanamiento
de las cpulas diafragmticas. En estos
casos, hay que valorar la movilidad diafragmtica y de la caja torcica, con el
fin de evaluar la posibilidad de realizar
ventilacin dirigida
(fig. 8);
9
restriccin
pulmonar
por secuelas
6 Atelectasia de la base pulmonar derecha. Los signos especficos de atelectasia son signos directos:
opacidad homognea, sistemticamente localizada, con retraccin, unilateral y sin broncograma areo;
y signos indirectos (relacionados al fenmeno de retraccin): desviacin del mediastino y de la trquea
hacia el lado de la atelectasia, elevacin ipsilateral de la cpula diafragmtica, pinzamiento costal y
ocasionalmente reaccin pleural (derrame pleural).
medir por
va transcutnea la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. Se trata
de un mtodo no invasivo de vigilancia
continua.
La medida de la saturacin de 02
mediante pulsioximetra transcutnea
(SP02) permite extrapolar el valor de
presin parcial de oxgeno arterial
(Pa02) gracias a la relacin existente
entre ambos valores en la curva de
disociacin de la hemoglobina: una
saturacin del 92 % es un umbral de
alarma de saturacin baja en pacientes
que no presentan enfermedad pulmonar crnica (por encima, grandes
modificaciones de la Pao2 producen
poca variacin de la saturacin, pero,
por debajo, pequeas variaciones de la
saturacin producen grandes variaciones de la Pao2). En el enfermo con
puede enmascarar
hipercapnia importante, sobre todo
cuando el paciente recibe oxigenoterapia. Por ello, la pulsioximetra no es un
buen reflejo de la ventilacin alveolar.
La pulsioximetra requiere una seal de
pulso adecuada, que refleje la correcta
perfusin tisular. Si no es as, como por
ejemplo en el shock, vasoconstriccin o
hipovolemia, es imposible determinar
la SpO2. Del mismo modo, la compresin vascular externa, por un manguito
por ejemplo, crea una disminucin de la
perfusin falseando con ello la medicin. La agitacin del paciente, las mioclonas musculares y, en general, cualquier vibracin externa producen mediuna
das errneas.
La pulsioximetra no requiere calibracin previa y ofrece un valor aproximado de la Sao2 rpidamente (teniendo en
cuenta las limitaciones referidas ante-
riormente).
Es cierto que es ms interesante tener en
cuenta la evolucin del valor de la SP02
que una medida puntual. De este modo,
una disminucin progresiva y mantenida de la Sp02 durante una sesin de
10
bronquial
La GSA y la pulsioximetra aportan poca
informacin sobre la obstruccin. Por el
contrario, pueden ayudar, junto con los
signos clnicos de hipoxemia e hipercapnia, a la adaptacin de la carga de trabajo y de la oxigenoterapia durante las
sesiones de kinesiterapia respiratoria.
En la
8 Radiografa frontal (A) y de perfil (B) de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se encuentran todos los signos de hiperinsuflacin: trax en tonel con cifosis dorsal y desplazamiento anterior del esternn, horizontalizacin de las costillas y aumento de los espacios intercostales, aplanamiento de las cpulas diafragmticas y ensanchamiento de los senos costodiafragmti-
indica que se
est realizando una carga de trabajo
demasiado importante. sta debe reducirse, bien en cuanto al esfuerzo requerido, bien disminuyendo la frecuencia de
las sesiones. Por el contrario, una desaturacin puntual con recuperacin
inmediata, no es, a priori, una indicacin de reajuste del tratamiento.
Por ltimo, puede ser interesante destacar como criterio de eficacia de la kine-
kinesiterapia respiratoria
del
espacio
claro retroesternal
imagen
del
Gasometra, pulsioximetra
(medios de evaluacin
en
kinesiterapia respiratoria)
En la disfuncin de la mecnica
ventilatoria externa
Los valores de la GSA deben relacionarse con las PFR. Su alteracin es propor-
congestin bronquial
o la pulsioximetra informan
de la congestin aunque parece
La GSA
poco
existir
respiratoria.
En la insuficiencia
respiratoria aguda
Los valores que se muestran a continuacin se consideran signos de gravedad. En estos casos, la kinesiterapia respiratoria slo puede intervenir de for-
Cuadro IV - Variaciones del equilibrio cido-base. El equilibrio cido-base y la ventilacin alveolar se valoran con el pH, la concentracin
de bicarbonato y la PaC02. Estos tres parmetros se relacionan mediante la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HC03/PaCO2
donde pK = 6,1. De esta forma, cualquier modificacin del pH, acidosis o alcalosis, puede ser de origen metablico (HC03) o respiratorio
(PaC02) y produce una compensacin contraria con el fin de restablecer el pH dentro de unos valores normales.
11
secundaria
ma
en
la colocacin de
saturacin: inferior a 92 %;
PaCO2: superior a 8 kPa (60
acidosis
rior
no
mmHg);
compensada: pH infe-
7,30.
En la insuficiencia
respiratoria crnica
La gasometra refleja la incapacidad
permanente del aparato respiratorio
60
-
ria
mmHg;
ocasionalmente, acidosis respiratocompensada con:
pH 7,40
PaCO2 > 6 kPa o 45 mmHg;
HC03 > 22-24 mmol/1.1.
(figs. 9, 10)
Pruebas funcionales, flujo
mximo: mtodos de evaluacin
en
kinesiterapia respiratoria
En la disfuncin de la mecnica
ventilatoria externa
La disfuncin de la mecnica ventilatoria externa produce una restriccin fun-
lacin del
vocar
reposo
que
suflacin
como:
VR/CPT
aumentar la
-
pesar de que
puede
CPT;
aumento de la
CRF;
En la obstruccin bronquial
jos
En la
congestin bronquial
La congestin puede aumentar un sndrome obstructivo previo, pero no
puede
ser
mo.
Vo2m>,
VOZmx.
(42,8 + P)
Donde: P
ml/min.
La
= V02mx /10,3.
Prueba de
esfuerzo
cardiorrespiratoria
La prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria (PECR) es una prueba mdica que
permite evaluar las capacidades mxipara el esfuerzo del paciente. Para
el mdico tiene una utilidad fundamentalmente diagnstica para distinguir las
limitaciones al esfuerzo de origen cardaco, respiratorio o perifrico. Es un
requisito indispensable para el reentrenamiento al ejercicio, que pone de
manifiesto trastornos del ritmo o de la
conduccin cardaca. Sin embargo, no
es una prueba que garantice por completo la ausencia de riesgo cardaco.
En relacin con la rehabilitacin respiratoria, permite individualizar el reentrenamiento al ejercicio mediante la
determinacin del umbral de adaptacin ventilatoria (LTVl).
).
La prueba triangular mediante cicloergometra es el protocolo ms habitual
mas
(fig.
12).
En esta
prueba
mente tres
-
(22,78-0,17A)
algoritmos:
se
utilizan simultnea-
aparatos:
cicloergmetro
con
corriente de
con
precisin
paciente;
~702mx
(50,72-0,372A);
En la insuficiencia
Segn el caso,
fiesto un problema ventilatorio obstruco mixto. La determinacin precisa de estos trastornos puede
orientar el tratamiento mdico y las tcnicas kinesiterpicas (cf. supra).
tivo, restrictivo
EVALUACIN
DE LA TOLERANCIA
AL ESFUERZO
res-
11 Evolucin de la ventilacin
lo
12 Aparatos empleados
durante
una prueba de
esfuerzo cardiorrespira-
toria.
Determinacin de la capacidad
metablica en UV1 y de la CAM
Se
un
Protocolo
se compone de cuatro fases:
fase corta de reposo, que permite medir las actividades cardaca y res-
La PECR
-
una
piratoria basales;
-
una
fase de calentamiento de 3
una
sivamente
la CAM;
una
cular) ;
la frecuencia respiratoria en UVl,
que se convierte en la frecuencia cardaca objetivo del reentrenamiento al ejer-
cicio ;
la capacidad metablica en UVl,
el fin de preparar la cicloergometra
en la primera sesin;
la frecuencia cardaca mxima
alcanzada sin alteraciones elctricas o
clnicas.
-
con
per
14
V02mx
VOZn,x
Realizacin
prctica de la prueba
La
debe
prueba
ser
realizada, preferi-
no
FCumbral
D) - (0,32
Comparacin con el
La distancia medida
se con
valor terico
Tcnicas
de reeducacin
respiratoria
EDUCACIN TERAPUTICA
DE LOS PACIENTES
ptima.
Adems se miden otros parmetros que
son indicadores complementarios de
los efectos del reentrenamiento: frecuencia cardaca, intensidad de la disnea, cansancio de los miembros inferiores y SP02-
120,271
Generalidades
El trmino educacin teraputica deride la traduccin literal del trmino
anglosajn. El concepto de formacin
teraputica estara ms adaptado al
francs, ya que no se trata de adquirir y
desarrollar normas morales y culturales
como se sobreentiende con el trmino
educacin. Se trata, ms bien, de permitir al paciente adquirir ciertas comva
indicadores de evaluacin
diagnsti-
dificultades);
las capacidades de aprendidel paciente y de sus allegados as
como el contexto social.
conocer
zaje
diagnstico
con
flujo espiratorio; CV: capacidad vital; CPT: capacidad pulmonar total; EVA: escala visual analgica; IRA:
respiratoria aguda; PFR: pruebas funcionales respiratorias; FR: frecuencia respiratoria.
insuficiencia
petencias teraputicas con el fin de aplicarlas a s mismo. Por tanto, la formacin es un proceso activo del paciente
sobre s mismo que produce un cambio,
una transformacin.
Por ello, el concepto de tiempo es un
elemento doblemente importante:
por un lado, para permitir el apren-
dizaje ;
por el otro, para permitir la aceptacin de una enfermedad crnica (trabajo de duelo).
Una enfermedad crnica representa
una ruptura definitiva con respecto al
modo de vida previo y la necesidad de
un tratamiento continuo para evitar o
retrasar el deterioro del estado de salud.
Ser responsable de su propio tratamiento puede permitir al paciente recuperar
cierto control, tener ms autonoma,
siendo menos dependiente de los terapeutas, y favorecer la aceptacin de la
cronicidad de la enfermedad. Del mismo modo, los pacientes que aceptan
-
mejor
se
su
tratan
enfermedad
son
aquellos
que
mejor.
proceso de formapara
cin depende de su capacidad para proyectarse en el futuro y para comprender
la rentabilidad de la educacin teraputica (es decir, que los beneficios obtenidos sern mayores que los problemas
psicolgicos, sociales y econmicos relacionados con la enfermedad y su tra-
tamiento).
en
este
cuestionario).
Elaboracin de las
de aprendizaje
estrategias
los
fuente de conocimientos. Los errodeben servir para reflexionar y convertirse en factores de progresin.
La alternancia del trabajo en grupo con
sesiones individuales puede ayudar al
ser
res
Proceso pedaggico
de la educacin teraputica
del paciente
Diagnstico educativo
El diagnstico educativo debe permitir
identificar las necesidades que fundamentan el proyecto de formacin. Se
trata de:
evaluar la repercusin de la enfermedad crnica sobre la calidad de vida
del paciente y las ventajas potenciales
de la educacin;
conocer la motivacin del paciente
voluntad por adquirir una relatisu
y
va autonoma en el control de la enfer-
medad ;
-
de sus
aprendizaje.
Evaluacin del cumplimiento
de los objetivos
TCNICAS DE MODULACIN
DEL FLUJO ESPIRATORIO
(cantidad de
flujo superficie
longitud/tiempo.
Por ello, la velocidad (longitud/tiempo) depende de dos variables: es proporcional al flujo e inversamente proporcional al dimetro de las vas areas.
En una espiracin activa, el flujo depende de la presin motriz (suma de la presin de retraccin elstica del parnquima pulmonar [Pst] y de la presin ejercida por los msculos espiratorios [Ppl]
para comprimir el trax). Pst y Ppl son
mximas cuando la espiracin comienza en el volumen de reserva inspirato=
se
encuentran
tcnicas
de modulacin del flujo
Diferentes
quiales.
en
espiratorio
" ID="I134.139.2">11,13,451
una
tcnica de
quial cuya
descongestin bron-
definicin
programada
una
espiracin
(AFE lento)
con
lenta y
un
prolongada
flujo espiratorio
mayor que el flujo espiratorio espontneo pero sin ser forzado, para descongestionar las vas areas perifricas. Se
realiza, principalmente,
racin moderada;
tras
una
inspi-
una
una
technic (FET).
El AFE puede ser totalmente pasivo en
el paciente sedado en reanimacin. En
este caso, las presiones torcicas manuales realizadas por uno o dos kinesiterapeutas son capaces de conseguir
flujos espiratorios suficientes para la
descongestin.
El ritmo y la sucesin de ejercicios no
deben aumentar notablemente la disnea o alterar sensiblemente el intercambio gaseoso.
uno:
cin localizada, de
descongestionar
segmento pulmonar o de bloquear
un
un
localizada,
se necesitan compresiones
manuales importantes pero que no dificulten los movimientos respiratorios.
Sern de mayor fuerza, por ejemplo,
para paliar una espiracin activa deficiente (paciente cansado o sedado en
reanimacin).
La intensidad de las compresiones destinadas a aumentar los volmenes y/o
los flujos espiratorios, debe ser modulada en los trax con movilidad reducida
(B).
de tubos de
drenaje torcicos
en
decbito lateral
(ELTGADL)
Tcnica de
forzadas,
empieza
breathing technique).
espiraciones forzadas sucesivas
bajo volumen pulmonar se denomi-
Varias
con
nan, en
ocasiones,
TORCICAS Y/O
ejemplo;
un aumento de los volmenes y/o
de los flujos espiratorios durante el AFE
o los esfuerzos de la tos, por ejemplo
(ayuda o sustitucin completa);
el bloqueo de ciertas zonas del trax
con el fin de favorecer la ventilacin de
las zonas que se han dejado libres, e
incluso permite contener un hemitrax
operado o traumtico.
La localizacin y la intensidad de las
compresiones dependen de los objetivos. Se circunscriben a una zona determinada si se trata de guiar una ventila-
TORCICAS
Bajo
agrupan las aplicaciones de ondas vibratorias sobre la caja
torcica sea cual sea la fuente emisora,
la mano del terapeuta o un aparato
vibratorio.
Las ondas vibratorias deberan aplicarse perpendicularmente a la pared de la
va area a descongestionar con el fin de
modificar las caractersticas reolgicas
de las secreciones bronquiales o, eventualmente, entrar en resonancia con el
batido ciliar y mejorar el transporte
mucociliar. Hoy da, no existe ningn
medio mecnico que permita esta aplicacin. Los aparatos disponibles y la
mano del terapeuta slo producen
vibraciones tangenciales al trax.
Su frecuencia debe ser constante, alrededor de 13 Hz para entrar en resonancia con el batido ciliar, o mayor para
modificar las caractersticas reolgicas.
Esto es imposible mediante vibraciones
manuales.
La propagacin de las ondas vibratorias
es inversamente proporcional a la densidad del cuerpo sobre el cual se aplican. La densidad pulmonar es mxima
al final de la espiracin, por lo que stas
deben aplicarse durante la espiracin o
al final de ella.
este trmino
Adems,
se
ser
est
nar
dos,
acuosos
DISPOSITIVO DE PRESIN
ESPIRATORIA POSITIVA
Es
una
compone de:
bucal y del cuerpo del
aparato, de material duro;
un embudo circular de material duro;
una bola metlica de alta densidad
pieza
una
inoxidable;
-
una
nes en su
parte superior.
flujo espiratorio;
movilizar las secreciones bronquiales
mediante las vibraciones intemas generadas mediante esta tcnica, y disminuir
la viscosidad de las secreciones modificando sus propiedades reolgicas.
La eficacia de esta tcnica depende
mucho del control ejercido por el kinesiterapeuta con el fin de que el paciente
respete permanentemente los principios fundamentales de la ventilacin
-
dirigida.
TOS DIRIGIDA
La tos,
un
acto
alveolar;
broncoconstriccin;
18
bronquios.
La tos voluntaria es una sacudida nica
que se diferencia de la tos espontnea
por una inspiracin previa mayor (que
alcanza la CPT). Las presiones intratorcicas producidas son, por ello, superiores a las observadas durante la tos
espontnea; todo ello gracias al aumento de la fuerza muscular de la presin
de retraccin elstica del parnquima
pulmonar y de la retraccin elstica de
la caja torcica. Este aumento de presin no tiene efecto ms que en el segmento colapsable del rbol bronquial,
ya que produce un aumento de la velocidad lineal del flujo por aplastamiento
de los bronquios. Sin embargo, el aplastamiento puede, en ocasiones, interrumpir el flujo espiratorio.
La tos voluntaria en cascada corresponde a sacudidas de tos repetidas a lo
largo de la capacidad vital. Las presiones caen entre las sacudidas sin llegar a
cero, y los valores pico de flujo disminuyen igualmente. La progresin del
moco durante las sacudidas sucesivas
depende de la frecuencia de repeticin.
A mayor frecuencia, mayor es el volu-
expectorado.
provocada se consigue por
presin ejercida sobre la trquea
men
La tos
una
que
como
kinesiterapia
caz
puede producir,
tes
con
ancianos.
Esta tcnica es practicada frecuentemente por los kinesiterapeutas en el
medio hospitalario. Sin embargo, los
riesgos son importantes y requieren la
presencia efectiva de un mdico que
pueda intervenir en todo momento.
Estos riesgos son:
la hipoxia: desde la cianosis a la bradicardia e incluso el paro circulatorio,
ms o menos grave, por el reflejo cardioinhibidor de origen vagal en los
pacientes con hipoxia grave. Este riesgo
debe anticiparse y prevenirse mediante
la realizacin de aspiraciones cortas,
perodos de reposo y con la estimulacin de una respiracin eficaz. La oxigenoterapia nasal previa o simultnea
est indicada;
la inhalacin por regurgitacin gstrica. En caso de vmito, hay que colocar al paciente en posicin lateral de
seguridad (sin retirar la sonda de aspiracin) y aspirar con la mayor rapidez
posible las vas areas. La prevencin
exige realizar la aspiracin nasotraqueal a distancia de las comidas, o si la
alimentacin se hace por va enteral, la
sonda gstrica se conecta a una bolsa
situada en posicin declive, para permitir el vaciado del estmago;
la infeccin por grmenes patgenos transportados de las vas areas
superiores a la trquea y los bronquios
o
(bronconeumopatas secundarias)
por
aspiracin;
el traumatismo, posible en todo el
trayecto de la sonda. Trastornos graves
de la hemostasia contraindican esta
medida y la prevencin exige maniobras suaves, la utilizacin de sondas con
extremo romo y adecuadamente lubricadas, aspirando nicamente cuando la
sonda est bien situada y una extraccin
de la sonda sin movimientos de vaivn.
-
ASPIRACIN NASOTRAQUEAL
Esta tcnica consiste en evacuar mediante aspiracin las secreciones traqueobronquiales gracias a una sonda de
aspiracin introducida en la trquea sin
necesidad de intubacin o de cnula de
traqueotoma.
La aspiracin nasotraqueal debe ser
una tcnica de excepcin que no debe
ser empleada ms que en pacientes en
los que no se puede drenar su congestin bronquial, incluso con la ayuda de
la kinesiterapia. As, se pueden determinar fundamentalmente dos grandes
indicaciones para mantener las vas
areas libres y permeables:
como cuidado paliativo para evitar el ahogamiento progresivo cuando
existe una incapacidad para evacuar las
AEROSOLTERAPIA
es un conjunto de partculas
slidas
disueltas y transporlquidas
tadas en suspensin por un gas.
Segn el producto, la aerosolterapia
tiene como fin:
Un aerosol
o
secreciones;
humidificar;
transportar el frmaco hasta la va
15 Ventilacin
dirigida
sedestacin controlada
mediante pulsioximetra.
en
tro
mayor y menor.
El transporte total es mayor cuanto ms
elevado es el DAM (las partculas
demasiado pequeas salen con la
misma velocidad que entran). Un generador de aerosol es mejor cuanto ms
homogneo es el tamao de las partculas producidas (mximo nmero de
partculas con dimetros aproximados
al DAM y al DMM).
Los mecanismos por los que se depositan las partculas estn estrechamente
relacionados
con su
tamao:
el
una
depsito
difusin;
la modificacin voluntaria del modo
de ventilacin (ventilacin dirigida o
localizada) podra favorecer el depsito
en una zona pulmonar determinada.
Finalmente, la obstruccin bronquial
disminuye el depsito distal y favorece
la heterogeneidad del depsito.
En resumen, la eficacia de la aerosolterapia bronquial es mayor cuando:
las partculas que constituyen el
aerosol son homogneas;
su tamao est comprendido entre 1
y 5 um;
la respiracin es lenta, de bajo flujo,
-
con
una
piratorias :
el mayor dimetro de los grandes
bronquiales y el flujo areo rpido producen un paso turbulento y favorecen el depsito por impactacin;
un dimetro bronquial pequeo y
un flujo lento producen un paso laminar que favorece el depsito por sedimentacin, con una penetracin ms
troncos
distal;
la ausencia de
bronquiolos
VENTILACIN
DIRIGIDA
La ventilacin dirigida (VD) es una tcnica cuyo objetivo es mejorar la hematosis en los enfermos que presentan
hipoventilacin alveolar ~2~. Est especialmente indicada en los pacientes con
enfermedad obstructiva, pero tambin
puede tener inters en la enfermedad
restrictiva. Sin embargo, sus efectos
sobre la funcin diafragmtica son controvertidos "1.
Con el fin de favorecer la hematosis, la
ventilacin dirigida combina tres acciones : el volumen corriente se aumenta y
desplaza hacia el VRE, mientras que la
frecuencia respiratoria disminuye. Este
tipo de ventilacin mejora la ventilacin alveolar (fig. 15).
El criterio de evaluacin de la ventilacin dirigida es la medicin de la Sao2
mediante pulsioximetra, lo que permite conocer de manera precisa y en tiempo real la modificacin de la hematosis.
EXPANSIN TORCICA
LOCALIZADA
REEDUCACIN DIAFRAGMTICA
turas
que
permiten
una
mayor expan-
19
un volumen movilizado cercaal 80 % de la CV y con una participacin ptima del diafragma, es indis-
16 Expansin localizada
con
inclinacin del
ra-
quis.
para
no
homognea.
De este modo, el flujo inspiratorio influen la distribucin de la ventilacin:
ye
flujos
do) aseguran
una
1/segunhomogeneizacin y
permiten
con
fragmtico.
trabajo inspiratorio acta sobre el
diafragma y puede ser completado
El
mediante apneas
inspiratorias y aspira-
ciones cortas.
La reeducacin en fuerza y resistencia
del diafragma est indicada en la reeducacin de algunos sndromes obstructivos, dentro del entrenamiento global de los msculos inspiratorios.
ESPIROMETRA
INCITATIVA
DIRIGIDA ~3~8~"~
pulmonar.
La finalidad de la
va
20
VENTILACIN MECNICA
NO INVASIVA
17 Espirometra de jlujo
incitativa.
18 Aumento del
aunque en ocasiones
se
ventilacin mecnica
utiliza el amb
no
invasiva (VMNI)
La
support ventilation
fatiga producida.
Ventilacin controlada
La insuflacin de
te
un
volumen constan-
ayuda inspiratoria.
Ayuda inspiratoria
(fig. 18).
fraccin inspirada de oxgeno, disminuyendo al mismo tiempo el trabajo de los
msculos respiratorios.
Con este fin, la VMNI es utilizada,
desde hace mucho tiempo, por los kinesiterapeutas en los pacientes cuyas
capacidades ventilatorias se encuentran
disminuidas, ya sea por una enfermedad crnica o aguda (postoperatorio de
ciruga abdominal, por ejemplo).
Adems, la VMNI facilita el drenaje
bronquial por el aumento del volumen
corriente y disminuye los posibles efectos deletreos de la sesin de kinesiterapia, tanto en la gasometra como en la
con
pressure
acta aumentando la
expansin toracopulmonar.
ayuda neumtica
diafragmtica.
una
la contraccin
Ventilacin
de presin
con
disminucin
La utilizacin de
un generador con un
flujo regulado por presin asegura una
acti-
durante la insuflacin.
21
reposo: la
igual a cero.
ENTRENAMIENTO
DE LOS MSCULOS
INSPIRATORIOS (fig. 19)
peso o un resorte.
REENTRENAMIENTO AL
EJERCICIO
El reentrenamiento al
ejercicio se basa
fundamentales del
entrenamiento fsico. Estos principios
permiten organizar y planificar el entrenamiento, y en particular, definir la proen
los
principios
Principio
de
semanas).
Alternancia trabajo-reposo
y cantidad de trabajo
La progresin se entiende en un programa global de entrenamiento; pero en su
deben considerarse perodos de reposo, para evitar el agotamiento fsico o psicolgico. De este modo, la
fisiologa del deporte nos permite considerar mltiples aspectos directamente
aplicables en reeducacin:
dos sesiones semanales ayudan a
mantener el estado fsico;
la mejora de las capacidades fsicas
empieza a partir de las tres sesiones por
planificacin
19 Entrenamiento de los msculos inspiratorios
controlado mediante pulsioximetra.
una
segunda
Individualizacin
del entrenamiento
semana;
resistencia;
-
en un
uno
Para
ser
eficaz,
es
el entrenamiento
debe ser realizado con un nivel suficiente de esfuerzo. Los mtodos clsicos
y estndar proponen entrenar a los
pacientes con un valor-objetivo de frecuencia cardaca, que correspondera a
un determinado valor de su frecuencia
cardaca mxima terica o de su frecuencia cardaca de reserva. Sin embargo, el entrenamiento individualizado a
nivel del umbral de adaptacin ventilatorio ha demostrado ser mucho ms eficaz " ID="I140.97.2">14 ]. Adems, se conoce la correlacin
entre UVl y el umbral de disnea ~3z, lo
que permite llevar a cabo de manera
sencilla este tipo de entrenamiento individualizado.
sobrecompensacin,
sobrecarga
ciclo
corto
Tipos de entrenamiento
Se distinguen dos tipos de
entrena-
tencia,
23
en
la
eficacia y per-
capacidad pulmonar total; EVA: escala analgica visual; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PEP: presin espiratoria posirespiratoria crnica; GSA: gasometra en sangre arterial; PECR: prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria; FC: frecuencia carda-
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Antonello M, Delplanque D et Selleron 8. Kinsithrapie respiratoire: dmarche diagnostique, techniques
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