El ABC de La Medicina Interna

EL ABC DE LA MEDICINA INTERNA
El ABC de la
medicina interna
Francisco Moreno Snchez
Mdico internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Laura Juregui Camargo

Jos Halabe Cherem

http://booksmedicos.org
Editorial
Alfil
El ABC de la medicina interna

Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9789687620718
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dra. Patricia Prez Escobedo,
Dr. Alfredo Meja Luna
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 Mxico, D. F.
Noviembre de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Doctor Marco Antonio Alegra Loyola

Captulo 1
Doctora Mara Gabriela Altamirano Vergara
Captulo 12
Doctora Paola Arias Rodrguez
Captulo 18
Doctora Eugenia Campos Barrera
Captulo 15
Doctor Carlos Cano
Captulo 2
Doctor Arturo Carrillo Muoz
Captulo 13
Doctor Jorge Castan Gonzlez
Captulo 9
Doctora Karla Adriana Espinosa Bautista
Captulo 19
VI
Doctor Javier Garca Guerrero

Captulo 9
Doctor Rafael Garca Ortiz
Captulo 4
Doctora Pamela Garciadiego Fossas
Captulo 7
Doctor Enrique Gmez Morales
Captulo 19
Doctor Jos Halabe Cherem
Captulos 15, 16
Doctora Alicia Hamui Sutton
Captulo 17
Doctora Mara Elena Hernndez Bribiesca
Captulo 22
Doctora Irma Hoyo Ulloa
Captulo 3
Doctora Laura Juregui Camargo
Captulos 11, 14, 22
Doctor Vctor ngel Jurez
Captulo 10
Doctor David Kersenobich
Captulo 8
Doctor Arnoldo Kraus Weisman
Captulo 12
Doctora Nicole Stephanie Kresch Tronik
Captulo 14
Doctor Javier Macas Amaya
Captulo 17
(Colaboradores)
Colaboradores
Doctor Gilberto ngel Maldonado Torres

Captulo 5
Doctora Raquel Mendoza Aguilar
Captulo 8
Doctor Moiss Mercado Atri
Captulo 18
Doctora Pamela Mrigo Torres
Captulo 10
Doctor Marco Arturo Montell Garca
Captulo 21
Doctor Francisco Moreno Snchez
Captulos 7, 11, 22
Doctor Armando Muiz Gonzlez
Captulo 1
Doctora Yvette Neme Yunes
Captulo 20
Doctora Xchitl Padua Garca
Captulo 6
Doctor Jorge Pedroza Granados
Captulo 6
Doctora Julia Rbago Arredondo
Captulo 16
Doctora Gabriela Olivia Regalado Porras
Captulo 19
Doctora Adriana C. Ron
Captulo 4
Doctor Marco Antonio Serrano Traconis
Captulo 2
VII
VIII
Doctor Paul Skurovich

Captulo 5
Doctor Manuel Solano Genesta
Captulo 20
Doctor Oded Stempa Blumenfeld
Captulo 21
Doctor Hctor Valenzuela Surez
Captulo 11
Doctor Edgar Vzquez Ballesteros
Captulo 13
Doctor Hugo Zulaica Richard
Captulo 3
(Colaboradores)
Contenido
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XI
Jaime Feldman
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
Jos J. Elizalde G.
1. Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular
cerebral de tipo isqumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Armando Muiz Gonzlez, Marco Antonio Alegra Loyola

2. Abordaje del paciente con hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Marco Antonio Serrano Traconis, Carlos Cano

3. Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido . . . . . . .
35
Irma Hoyo Ulloa, Hugo Zulaica Richard

4. Aplicaciones de PETCT en medicina interna . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Adriana C. Ron, Rafael Garca Ortiz

5. Enfermedades desmielinizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Gilberto ngel Maldonado Torres, Paul Skurovich

6. Neumopatas intersticiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Xchitl Padua Garca, Jorge Pedroza Granados

7. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . .
103
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez

8. Conceptos recientes de las hepatitis virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
Raquel Mendoza Aguilar, David Kersenobich

9. Pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Javier Garca Guerrero, Jorge Castan Gonzlez

IX
151
(Contenido)
10. Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007 . . . . . . . . . . . . .
165
Pamela Mrigo Torres, Vctor ngel Jurez

11. Enfermedades virales emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
181
Hctor Valenzuela Surez, Laura Juregui Camargo,

12. Espondiloartropatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
207
Mara Gabriela Altamirano Vergara, Arnoldo Kraus Weisman

13. Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori . . . . . . .
225
Arturo Carrillo Muoz, Edgar Vzquez Ballesteros

14. Meningoencefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
241
Nicole Stephanie Kresch Tronik, Laura Juregui Camargo

15. Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
Eugenia Campos Barrera, Jos Halabe Cherem

16. Vacunacin en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
285
Julia Rbago Arredondo, Jos Halabe Cherem

17. Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas . . . . . . . . . . . . . . . . .
297
Javier Macas Amaya, Alicia Hamui Sutton

18. Alteraciones tiroideas subclnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
Paola Arias Rodrguez, Moiss Mercado Atri

19. Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas . . . . . . . . . . . .
331
Karla Adriana Espinosa Bautista,

Gabriela Olivia Regalado Porras, Enrique Gmez Morales
20. Esplenomegalia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
343
Manuel Solano Genesta, Yvette Neme Yunes

21. Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . .
349
Marco Arturo Montell Garca, Oded Stempa Blumenfeld

22. Tuberculosis. Actualidades en el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
363
Mara Elena Hernndez Bribiesca, Laura Juregui Camargo,

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
379
Prlogo
Dr. Jaime Feldman
Director Mdico
Centro Mdico ABC
El Centro Mdico ABC, en sus 120 aos de historia, se ha caracterizado por ser
un hospital de excelencia en donde la asistencia, la docencia y la investigacin
estn interrelacionadas en la prctica mdica cotidiana. La educacin mdica
continua es pieza fundamental en el quehacer del personal de salud de nuestra institucin, ya que sabemos que los cambios cientficos y tecnolgicos requieren de
una constante actualizacin.
Este libro representa una muestra del compromiso acadmico que existe por
parte del Departamento y del curso de Medicina Interna. La pretensin del mismo
es hacer participar a todos los residentes del curso con profesores y mdicos de
nuestra institucin con el objetivo de dar cuenta de los avances ms importantes
en las temticas que se abordan en los captulos que contiene. Con este libro iniciamos la publicacin anual de volmenes similares con los adelantos ms destacados de la medicina interna.
La iniciativa de los Doctores Jos Halabe, Francisco Moreno y Laura Juregui
muestra la dinmica acadmica de 20 aos de tradicin educativa expresada en
la formacin de internistas. En mi calidad de Director Mdico, me llena de orgullo y satisfaccin prologar este libro, que servir para la enseanza a la comunidad mdica tanto en el pas como en el extranjero.
XI
XII
(Prlogo)
Prefacio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Dr. Jos J. Elizalde G.

Jefe Divisin de educacin e Investigacin
Centro Mdico ABC
La palabra escrita tiene sin duda mltiples mritos, ya que no slo hace eco de
ideas, conocimientos y experiencias, difundiendo informacin, sino que las hace
perdurables, atemporales, testimoniales, insertndolas eventualmente en la historia al acompaar la vida de las futuras generaciones; independientemente de
que el tiempo filosficamente sea eterno o tenga un final, hace estas vidas mejores, sea en lo acadmico o en lo humano. Segn Borges, de los diversos instrumentos del hombre, el ms asombroso es, sin duda, el libro, ya que los dems son
slo extensiones de su cuerpo: el microscopio, el telescopio, son extensiones de
su vista; el telfono es extensin de la voz; luego tenemos el arado y la espada,
extensiones de su brazo. Pero el libro es otra cosa: el libro es una extensin de
la memoria y de la imaginacin. En Csar y Cleopatra, de Shaw, cuando se habla
de la biblioteca de Alejandra se dice que es la memoria de la humanidad. Eso es
el libro y es algo ms tambin, la imaginacin. Porque, qu es nuestro pasado
sino una serie de sueos? Qu diferencia puede haber entre recordar sueos y
recordar el pasado? sa es la funcin que realiza el libro.
Es por eso que debemos recibir con jbilo y agrado una obra mdica como la
presente, que recoge las ideas, conocimientos y experiencias de toda una plyade
de distinguidos colegas, especialistas en distintas reas del conocimiento mdico
de nuestra institucin, el Centro Mdico ABC. Es de especial importancia la participacin de un brillante grupo de jvenes mdicos formados en casa en esta diversa y compleja rea que es la Medicina Interna, ya se trate de nuevos especialistas
recientemente egresados de nuestro programa universitario o incluso siendo
especialmente meritorio noveles mdicos pertenecientes an al cuerpo de mXIII
XIV
(Prefacio)
dicos residentes presente en nuestra institucin, alumnos de posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
El que aparezcan obras emanadas directamente del cuerpo mdico del Centro
Mdico ABC es ciertamente de gran relevancia, ya que este hecho imprime un
sello muy particular a la institucin, que la pone de manera automtica en otra
dimensin, en otro nivel en el concierto de las instituciones de salud nacionales,
sea del sector pblico o privado, cumpliendo as con su deber ser, al otorgar no
solamente servicios mdicos de excelencia, sino formando tambin recursos humanos para la salud, haciendo beneficencia y generando nuevos conocimientos
mdicos a travs de la investigacin clnica, y ahora participando en la difusin
del conocimiento mdico estructurado con obras como la que aqu se presenta,
en beneficio de la sociedad toda.
El contenido es amplio e interesante, incluyendo temas diversos de la Medicina Interna, todos ellos centrales para la medicina en general, e insisto y subrayo,
lo ms importante de todo, realizados por mdicos residentes de dicho curso universitario, bajo la coordinacin de algn miembro del cuerpo mdico en dicha
rea del conocimiento mdico.
Espero que sta sea slo la primera de toda una coleccin de obras mdicas que
actualicen en un futuro prximo el saber cientfico en esta rea troncal de la medicina y que ponga a la vanguardia el trabajo editorial del Centro Mdico ABC.
Felicidades a todos los participantes, y espero poderlos leer nuevamente en fecha
prxima. Estoy seguro de que su creatividad seguir estimulndose y que lo mejor est an por venir, ya que las buenas ideas se traducirn necesariamente en
buenos contenidos y constituirn an mejores textos! Creo profundamente que
la escritura puede materializar que algo cambie, que se influya positivamente en
los lectores, y es precisamente por ello que estamos hoy de plcemes.
1
Conceptos actuales en el manejo
de la enfermedad vascular
cerebral de tipo isqumico
Armando Muiz Gonzlez, Marco Antonio Alegra Loyola
MANEJO PREHOSPITALARIO
Los datos recientes indican que entre 29 y 65% de los pacientes con signos o sntomas de enfermedad vascular cerebral (EVC) en EUA tienen acceso a su atencin mdica va los servicios mdicos de emergencia (SME). stos deben estar
capacitados para reconocer a pacientes con signos compatibles con la enfermedad y trasladarlos a un hospital apropiado para su manejo, es decir, aquel que
cuente con la infraestructura necesaria para el diagnstico, tratamiento y manejo
de las complicaciones potenciales, con equipo mdico y de enfermera con experiencia en estos casos. Asimismo, el servicio de ambulancia deber informar, antes de su llegada al hospital, acerca del estado general del paciente con EVC, sus
comorbilidades y una estimacin del tiempo de inicio de los sntomas. Se deben
identificar los medicamentos que el paciente utiliza por medio de listas, informacin de familiares e incluso los frascos o cajas de las tabletas, sobre todo en casos
de pacientes afsicos; los medicamentos a los que se debe prestar especial atencin son los antihipertensivos, los anticoagulantes y los antiplaquetarios (cuadro
11).
Posterior a la evaluacin del ABC (va area, respiracin y circulacin) y a un
examen neurolgico breve, el SME dar un manejo inicial durante el traslado en
ambulancia, con monitoreo cardiaco, acceso intravenoso e infusin de cristaloides de ser necesario; se deben evitar las soluciones con dextrosa, excepto en casos
de hipoglucemia documentada, ya que pueden ser deletreas para los pacientes
con EVC (Clase I. Evidencia B).
1
(Captulo 1)
Cuadro 11. Elementos clave en la historia

Inicio de los sntomas
Eventos recientes
S Evento vascular cerebral
S Infarto del miocardio
S Trauma
S Ciruga
S Sangrado
Comorbilidades
S Hipertensin
S Diabetes mellitus
Medicamentos
S Anticoagulantes y antiplaquetarios
S Insulina
S Antihipertensivos
De las Guas de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isqumico, 2007.
EVALUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Y DIAGNSTICO DEL EVC ISQUMICO
Historia
El elemento ms importante de toda la historia es el tiempo de inicio de los sntomas. ste se define como el momento en que los pacientes estaban sin sntomas
o en el nivel basal previo. Para pacientes que no pueden proporcionar esta informacin o que despertaron con sntomas de EVC, el tiempo de inicio se define desde el momento en el que el paciente fue visto libre de sntomas o normal. En
ocasiones, los sntomas actuales fueron precedidos de sntomas parecidos que se
resolvieron espontneamente de forma subsecuente; en estos casos el reloj teraputico debe reiniciarse desde el nuevo inicio de los sntomas.
Otros elementos por investigar en este momento son los factores de riesgo para
aterosclerosis y enfermedad cardiaca, y se debe buscar historia de abuso de drogas, migraa, convulsiones, infeccin, trauma o embarazo (cuadro 12).
Examen fsico
Adems del ABC, se debe incluir medicin de la temperatura y de la saturacin
de oxgeno. Se deben buscar signos de trauma o actividad convulsiva (contusiones, mordedura de lengua), soplos carotdeos, datos de falla cardiaca (distensin
Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
Cuadro 12. Trastornos que pueden simular EVC y sus caractersticas clnicas
Trastornos conversivos
Encefalopata hipertensiva
Hipoglucemia
Migraa complicada
Convulsiones
Ausencia de afeccin de nervios craneales, hallazgos neurolgicos en un territorio no vascular, examen inconsistente
Cefalea, delirium, hipertensin significativa, edema cerebral
Historia de diabetes, glucosa srica baja, disminucin del nivel
de conciencia
Historia de eventos similares, aura precedente, cefalea
Historia de convulsiones, actividad convulsiva presenciada,
periodo posictal
EVC isqumico, 2007.
venosa yugular). Identificar condiciones valvulares, anormalidades del ritmo o,

raramente, una diseccin artica; todas ellas pueden precipitar eventos cardioemblicos. En el examen de la piel se deben buscar otras condiciones sistmicas,
como disfuncin heptica, coagulopatas y trastornos plaquetarios (ictericia, prpura, petequias).
Examen neurolgico
Para este fin se utiliza de forma preferente la Escala para Infarto Cerebral de los
Institutos Nacionales de Salud de EUA (NIHSS) (cuadro 13). Esta herramienta
no slo cuantifica el grado de dficit neurolgico, sino que tambin facilita la comunicacin entre los profesionales de la salud. (Clase I. Evidencia B).
Exmenes diagnsticos
Se deben solicitar algunos exmenes de rutina para descartar condiciones que
pudieran mimetizar un EVC o influir en el tratamiento (cuadro 14).
Se debe practicar un examen fsico cardiovascular, niveles de enzimas cardiacas y electrocardiograma de 12 derivaciones a todos los pacientes con EVC (Clase
I. Evidencia B). El infarto agudo del miocardio puede llevar a un EVC, mientras
que un EVC puede condicionar isquemia cardiaca. Asimismo, pueden ocurrir
arritmias cardiacas en pacientes con EVC agudo, especialmente la fibrilacin
auricular. La radiografa de trax ya no se recomienda de rutina en los pacientes
con EVC, ya que el manejo clnico slo se altera en 3.8% de los casos (Clase III.
Evidencia B).
La realizacin del electroencefalograma est indicada cuando se sospecha de
convulsiones como causa del dficit neurolgico. Una convulsin en ausencia de
(Captulo 1)
Cuadro 13. Escala de Infarto Cerebral de los Institutos Nacionales de Salud

tem
Ttulo
1A
Nivel de conciencia
1B
Orientacin
1C
Respuesta a rdenes
Mirada
Campos visuales
Movimientos faciales
Funcin motora (brazo)
Funcin motora (pierna)
Ataxia de los miembros
Sensibilidad
Lenguaje
10
Articulacin
11
Inatencin o extincin
Respuesta
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
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4
1
2
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4
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
Alerta
Somnoliento
Obnubilado
Coma
Responde 2 correctas
Responde 1 correcta
Ninguna correcta
2 tareas correctas
1 tarea correcta
Ninguna tarea
Movimientos horizontales normales
Parlisis parcial
Parlisis completa
No defectos
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral
Normal
Debilidad parcial
Debilidad
Parlisis completa unilateral
No cada
Cada < 5 seg
Cada < 10 seg
No resiste gravedad
No hay movimientos
Cada < 5 seg
Cada < 10 seg
No resiste gravedad
No hay movimientos
No ataxia
Ataxia de 1 miembro
Ataxia de 2 miembros
Sin prdida
Prdida leve
Prdida severa
Normal
Afasia leve
Afasia severa
Afasia global
Normal
Disartria leve
Disartria severa
Ausente
Leve (prdida de una modalidad)
Severa (prdida de 2 modalidades)
EVC isqumico, 2007.
Cuadro 14. Estudios diagnsticos inmediatos en

pacientes con EVC agudo (Clase I. Evidencia B)
Todos los pacientes
S TAC de crneo no contrastada o RM cerebral
S Glucosa srica
S Electrlitos sricos/pruebas de funcin renal
S Electrocardiograma
S Marcadores sricos de isquemia miocrdica
S Biometra hemtica completa
S Tiempo de protrombina/ndice Internacional Normalizado (INR)
S Tiempo de tromboplastina parcial activado
S Saturacin de oxgeno
Pacientes seleccionados
S Pruebas de funcionamiento heptico
S Perfil toxicolgico
S Niveles de alcohol en sangre
S Prueba de embarazo
S Gasometra arterial (si se sospecha de hipoxemia)
S Radiografa de trax (si se sospecha de enfermedad pulmonar)
S Puncin lumbar (si se sospecha de hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa para
sangre)
S Electroencefalograma (si se sospecha de convulsiones)
EVC isqumico, 2007.
confirmacin de isquemia aguda es una contraindicacin relativa para el uso de

activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA) en el EVC isqumico
agudo.
DIAGNSTICO TEMPRANO:
IMAGEN CEREBRAL Y VASCULAR
Se recomienda realizar estudios de imagen cerebral antes de iniciar cualquier
terapia especfica para tratar el EVC isqumico agudo (Clase I. Evidencia A).
Asimismo, la imagen vascular es necesaria como paso preliminar antes de la administracin intraarterial de agentes farmacolgicos, procedimientos quirrgicos e intervenciones endovasculares (Clase IIa. Evidencia B).
Estudios de imagen cerebral

El estudio de imagen ms utilizado es la tomografa computarizada sin contraste,
la cual en la mayor parte de los casos dar informacin necesaria para tomar deci-
(Captulo 1)
siones acerca del manejo de urgencia (Clase I. Evidencia A). Sin embargo, en
muchos centros se puede obtener una imagen por resonancia magntica multimodal con la misma eficiencia que la tomografa axial computarizada (TAC), por
lo que puede usarse si no existen contraindicaciones. No obstante, se debe hacer
notar que la realizacin de los estudios multimodales (TAC o RM) no debe retrasar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III. Evidencia C).
Tomografa axial computarizada craneal sin contraste
Aunque la TAC es el estndar de oro contra el cual se comparan otros estudios
de imagen, es relativamente insensible para detectar infartos corticales y subcorticales agudos y pequeos, especialmente de la fosa posterior. En la mayora de
los casos, el uso de medio de contraste no provee informacin adicional y sta
no es necesaria a menos que se la requiera para la realizacin de angiografa por
TAC o si existe sospecha de tumor cerebral o proceso infeccioso.
Existen datos tomogrficos tempranos que pueden correlacionarse con mayor
riesgo de hemorragia posterior al tratamiento tromboltico, como p. ej. edema cerebral, efecto de masa o evento isqumico que involucre ms de la tercera parte
del territorio de la arteria cerebral media. No obstante, no existen datos suficientes para decir que, a excepcin de la hemorragia, cualquier dato especfico encontrado en la TAC es contraindicacin para la administracin de rtPA dentro de las
3 h de inicio del EVC (Clase IIb. Evidencia A).
La presencia del signo de la arteria densa por TAC se asocia a peor pronstico
despus del EVC (Clase I. Evidencia A).
Para los pacientes candidatos al tratamiento con rtPA, la meta es completar el
examen tomogrfico dentro de los 25 min de su llegada al servicio de urgencias,
con el estudio interpretado en 20 min adicionales (tiempo de puertainterpretacin de 45 min). El estudio de imagen, ya sea TAC o RM, debe ser interpretado
por un mdico experto en neuroimagen (Clase I. Evidencia C).
Tomografa axial computarizada multimodal
Este abordaje puede incluir la TAC no contrastada, la TAC de perfusin y los
estudios de angiografa por TAC. Existen dos estudios de perfusin: la perfusin
cerebral total provee un mapa sobre el volumen sanguneo cerebral, y se postula
que las regiones de hipoatenuacin representan el centro isqumico. La limitacin de este estudio es la incapacidad para proveer medidas del flujo sanguneo
cerebral o el tiempo de trnsito medio. La segunda tcnica, la TAC de perfusin
dinmica, provee medidas del flujo sanguneo cerebral, el trnsito medio y volumen sanguneo cerebral. La limitante de sta es que slo muestra dos o cuatro cortes cerebrales, por lo que hay una inadecuada visualizacin de los territorios vascu-
lares. Se ha reportado recientemente una alta sensibilidad y especificidad para

detectar isquemia cerebral con el uso de ambas tcnicas topogrficas de perfusin.
Por otra parte, la angiografa por TAC helicoidal da informacin rpida y no
invasiva acerca de la vasculatura intracraneal y extracraneal en el EVC agudo,
subagudo y crnico. Esta tcnica tiene alta exactitud diagnstica para las oclusiones de grandes vasos intracraneales.
Imagen por resonancia magntica multimodal

El enfoque multimodal de resonancia magntica (RM) para la evaluacin del
EVC incluye la imagen por difusin (DWI), la imagen de perfusin (PWI), la angiografa por RM, el ecogradiente y con frecuencia la recuperacin de la inversin de fluido atenuada (FLAIR). Las secuencias estndar (T1, T2 y densidad de
protones) son relativamente insensibles para los cambios de isquemia aguda. La
imagen de difusin permite la visualizacin de las regiones isqumicas dentro de
los primeros minutos del inicio de los sntomas, y la identificacin temprana de
localizacin, tamao y edad de la lesin. Puede detectar lesiones corticales o subcorticales relativamente pequeas, incluidas las del tallo cerebral y cerebelo. Asimismo, provee informacin acerca del territorio vascular involucrado con una
alta sensibilidad (88 a 100%) y especificidad (95 a 100%).
La imagen de perfusin se realiza con la administracin de un medio de contraste y muestra la ms alta correlacin entre el volumen isqumico y el dficit
clnico (hipoperfusin sintomtica) o con el volumen del infarto crnico (tejido
en riesgo).
La penumbra isqumica se definira como las regiones por RM con cambio en
la perfusin que no muestran anormalidades correspondientes en la difusin (discordancia difusinperfusin). Los estudios de RM secuenciales que se han realizado en pacientes tratados con terapia tromboltica muestran que esta tcnica
puede visualizar salvamento del rea de discordancia o penumbra con volmenes
de infarto menores entre pacientes que han tenido recanalizacin exitosa.
Dos estudios prospectivos recientes demostraron que la RM es tan exacta como
la TAC en la deteccin de hemorragia intraparenquimatosa hiperaguda en pacientes con sntomas de EVC dentro de las primeras 6 h de inicio cuando se usaron las secuencias de ecoRM. Estos hallazgos sugieren que la imagen por resonancia magntica (IRM) podra ser utilizada como modalidad de imagen nica
para evaluar a los pacientes con EVC agudo, incluidos los candidatos para tratamiento tromboltico. Sin embargo, en pacientes con sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea se debe realizar TAC craneal.
La secuencia de ecogradiente tambin puede detectar reas de microsangrado
clnicamente silentes que no se visualizan por TAC. Existen datos que sugieren que
(Captulo 1)
los microsangrados representan marcadores de angiopata propensa al sangrado y

de aumento del riesgo de transformacin hemorrgica despus de terapia antitrombtica o tromboltica. Sin embargo, otros estudios no han mostrado incremento en
este riesgo, por lo que la importancia de estos hallazgos permanece incierta.
Cuando se compara la angiografa por RM con la angiografa con sustraccin
digital para la deteccin de estenosis intracraneales, su sensibilidad y su especificidad estn entre 70 y 100%. En la vasculatura intracraneal, la angiografa por
RM es til en la identificacin de oclusiones de grandes vasos proximales, pero
no logra identificar con certeza las oclusiones distales.
Las limitaciones de la RM en el contexto agudo incluyen el costo, poca disponibilidad y las contraindicaciones del paciente, como claustrofobia, marcapasos
cardiaco o implantes metlicos. Las ventajas (aparte de las ya comentadas) son
la ausencia de exposicin a la radiacin y al medio de contraste yodado.
Como recomendacin general, tanto la TAC como la RM multimodales pueden dar informacin adicional que mejore el diagnstico del EVC isqumico
(Clase I. Evidencia A).
CUIDADOS GENERALES DE SOPORTE Y

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
Va area, apoyo ventilatorio y oxgeno suplementario
La meta de estos tratamientos es prevenir la hipoxia y el empeoramiento potencial de la lesin cerebral. Las causas ms comunes de hipoxia son la obstruccin
parcial de la va area, la hipoventilacin, la neumona y las atelectasias. Los
pacientes con disminucin de la conciencia o signos de disfuncin del tallo enceflico tienen el riesgo ms alto de compromiso respiratorio debido a la movilidad
orofarngea alterada y la prdida de los reflejos protectores. El pronstico de los
pacientes que requieren intubacin endotraqueal es malo, ya que 30% de ellos
fallecen en los primeros 30 das despus del EVC. La intubacin se debe realizar
cuando la va area est en peligro o para el manejo de la hipertensin intracraneal
concomitante (Clase I. Evidencia C).
El uso de oxgeno suplementario no est indicado de forma rutinaria (Clase III.
Evidencia B). Sin embargo, el monitoreo con oximetra de pulso se deber realizar en forma continua y, si cae por debajo de 92%, se indicar oxgeno suplementario (Clase I. Evidencia C).
Temperatura
La presencia de fiebre en el contexto de un EVC agudo se asocia a mal pronstico
neurolgico (incremento de la morbimortalidad), posiblemente secundario al in-
cremento de las demandas metablicas, incremento de la liberacin de neurotransmisores e incremento de la produccin de radicales libres. La fiebre puede
ser secundaria a alguna causa de EVC, como endocarditis infecciosa, o representar una complicacin, como la neumona.
No hay pruebas suficientes que demuestren que el uso de medicamentos para
bajar la temperatura corporal entre pacientes afebriles mejore el pronstico neurolgico despus de un EVC. Buscar y tratar la fuente de la fiebre es un abordaje
razonable. Siempre se debe quitar la fiebre a los pacientes con EVC con medicacin antipirtica (Clase I. Evidencia C).
Por otro lado, la hipotermia, que disminuye las demandas metablicas y es
neuroprotectora en modelos cerebrales experimentales, se asocia a un mejor pronstico neurolgico en pacientes sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio, no
as en pacientes con EVC (Clase III. Evidencia B). Asimismo, tiene efectos adversos potenciales que incluyen hipotensin, arritmias cardiacas y neumona.
Monitoreo cardiaco y tratamiento
Los pacientes con infartos del hemisferio derecho, particularmente los de la nsula, tienen incremento del riesgo de complicaciones cardiacas, presumiblemente
debido a alteraciones en la funcin del sistema nervioso autnomo. Los cambios
electrocardiogrficos secundarios a EVC incluyen depresin del segmento ST,
dispersin QT, ondas T invertidas y ondas U prominentes. La arritmia ms comnmente detectada en el contexto del EVC es la fibrilacin atrial, que puede
estar relacionada con la causa del EVC o ser una complicacin. El consenso general indica que los pacientes con EVC isqumico deben tener monitoreo cardiaco
por lo menos las primeras 24 h (Clase I. Evidencia B).
Hipertensin arterial
Se encuentran elevaciones de la presin arterial > 160 mmHg en > 60% de los
pacientes con EVC. Por cada incremento de 10 mmHg a partir de los 180 mmHg,
el riesgo de deterioro neurolgico se incrementa en 40% y el riesgo de un mal
pronstico se incrementa en 23%. La elevacin de la presin arterial puede deberse a estrs del evento cerebrovascular, vejiga llena, nusea, dolor, hipertensin
preexistente, respuesta fisiolgica a la hipoxia, o a un dato de hipertensin intracraneana. En un estudio se encontr que ambas, presin elevada y presin baja
en el momento de la admisin, se correlacionaban con altas tasas de muerte temprana y tarda. Tambin se correlacion muerte por lesin cerebral y edema cerebral con niveles de presin arterial elevados de forma inicial.
10
(Captulo 1)
Las razones tericas para disminuir la presin arterial incluyen reduccin de

la formacin de edema, disminuir el riesgo de trasformacin hemorrgica del infarto, prevenir mayor dao vascular e infarto recurrente. Adems, se puede necesitar tratamiento urgente para pacientes que adems de EVC tengan encefalopata
hipertensiva, diseccin artica, falla renal aguda, edema agudo de pulmn o infarto agudo del miocardio (Clase I. Evidencia C). Por el contrario, el tratamiento
agresivo de la presin arterial puede llevar a deterioro neurolgico reduciendo
la presin de perfusin cerebral a las reas isqumicas del cerebro.
En la mayora de los pacientes ocurre un descenso de la presin arterial dentro
de las primeras horas despus del EVC aun sin tratamiento mdico especfico alguno. La presin baja espontneamente despus de poner al paciente en ambiente
tranquilo, permitiendo que descanse, se vace la vejiga o el dolor se controle.
En cuanto al tratamiento tromboltico se refiere, se debe decir que la presin
sistlica > 185 mmHg o la diastlica > 110 mmHg son contraindicaciones para
la administracin intravenosa de rtPA (Clase III. Evidencia B).
Por otro lado, ante la pregunta de cundo comenzar a tratar la hipertensin, el
consenso actual indica que la administracin de hipotensores se debe restringir
hasta que la presin diastlica sea > 120 mmHg o la sistlica > 220 mmHg. Una
meta razonable es disminuir la presin de 15 a 25% durante el primer da (Clase
I. Evidencia C). Los agentes de eleccin para este fin son el labetalol y la infusin
de nicardipina. En casos refractarios se debe utilizar nitroprusiato. Se han seleccionado estos frmacos porque bajan rpidamente la presin arterial, existe su
administracin intravenosa y su efecto se puede revertir rpidamente en caso de
que una cada de la presin arterial provoque deterioro neurolgico (Clase IIa.
Evidencia C).
En el caso de pacientes hipertensos bajo tratamiento farmacolgico previo,
existe poca informacin acerca de cundo se debe reiniciar este tratamiento. El
consenso general indica que la mayora de los pacientes con EVC leves o moderados que no estn en riesgo de hipertensin intracraneal pueden reiniciar su medicacin antihipertensiva preinfarto 24 h despus del evento vascular (Clase IIa.
Evidencia B).
Hipotensin arterial
A pesar de que la hipotensin arterial es un evento raro en el contexto de un EVC,
se acompaa de un mal pronstico. En un estudio se demostr que el deterioro
neurolgico, mal pronstico neurolgico y la muerte se incrementaron cuando
la presin sistlica basal era < 100 mmHg o la presin diastlica era < 70 mmHg.
Se debe buscar la causa de la hipotensin; entre las causas potenciales estn la
diseccin artica, la deplecin de volumen, la prdida de sangre y la falla de bom-
11
ba secundaria a isquemia cardiaca o arritmias cardiacas. Los pacientes con EVC

pueden tener deplecin de volumen. Se debe corregir la hipovolemia y optimizar
el gasto cardiaco dentro de las primeras horas del EVC. El tratamiento se hace
con solucin isotnica y correccin de las arritmias cardiacas, disminuyendo la
respuesta ventricular a la fibrilacin auricular rpida (Clase I. Evidencia C). Si
estas medidas son inefectivas, se debern utilizar vasopresores.
Hipoglucemia
Se debe corregir rpidamente la hipoglucemia porque puede imitar un cuadro de
infarto cerebral y por s misma podra empeorar la lesin cerebral (Clase I. Evidencia C).
Hiperglucemia
La hiperglucemia se detecta en el momento de la admisin en aproximadamente
un tercio de los pacientes con EVC isqumico y la mayora de ellas son moderadas. La hiperglucemia igualmente se asocia a pobre respuesta despus de infarto,
as como a historia de diabetes mellitus.
Los efectos de la hiperglucemia incluyen incremento de la acidosis tisular secundaria a la gluclisis anaerobia, acidosis lctica y produccin de radicales libres. La hiperglucemia tambin afecta la barrera hematoenceflica y el desarrollo
de edema cerebral, y podra estar asociada a aumento del riesgo de trasformacin
hemorrgica del infarto. Todos estos resultados adversos podran estar asociados
a que la hiperglucemia se presenta con mayor frecuencia entre los pacientes con
infartos ms serios, incluso siendo considerada como un marcador de la severidad del mismo. Se han realizado diversos estudios donde el uso de insulina en
pacientes crticos se asocia con reduccin de la mortalidad e importantes complicaciones, incluidas las infecciones y la falla renal. En general, la meta de la glucemia est en el rango entre 80 y 140 mg/dL (Clase IIa. Evidencia C).
TROMBLISIS INTRAVENOSA
Activador del plasmingeno tisular recombinante
Desde 1996, la FDA aprob el uso de rtPA como tratamiento del EVC isqumico
en dosis de 0.9 mg/kg va intravenosa (mximo 90 mg) dentro de las tres primeras
horas de inicio de los sntomas (Clase I. Evidencia A).
12
(Captulo 1)
El estudio inicial que demostr el beneficio fue el NINDS rtPA Stroke Study,
que se dividi en dos partes; en la parte I se valor la mejora en las primeras 24
h, definida sta como recuperacin neurolgica completa o mejora > 4 puntos
en la NIHSS. En la parte II se valor la recuperacin completa o casi completa
tres meses despus del infarto. Se lograron resultados favorables en 31 a 50% de
los pacientes tratados con rtPA, comparados con 20 a 38% de los tratados con placebo. El riesgo principal era la hemorragia cerebral, que ocurri en 6.4% de los
pacientes tratados con rtPA contra 0.6% de los tratados con placebo. Sin embargo, la tasa de mortalidad fue similar entre los dos grupos a los tres meses.
Adems, los pacientes con infartos leves a moderados (NIHSS < 20) y las personas menores de 75 aos de edad presentan mejores respuestas al tratamiento.
Si el tratamiento se inicia dentro de los primeros 90 min de inicio de los sntomas,
se presenta una razn de momios de 2.11 de respuesta favorable a los tres meses,
comparada con una razn de 1.69 si se inicia entre los 90 y los 180 min. Por lo
anterior se puede concluir que, cuanto ms temprano se inicie el manejo tromboltico, mejor es el resultado.
Existen algunos factores que influyen en la decisin de administrar tromblisis en un paciente con EVC (cuadro 15). Adems de las complicaciones hemorrgicas, se debe tener en cuenta el riesgo potencial de angioedema, que puede
causar obstruccin de la va area (Clase I. Evidencia C). Asimismo, un paciente
con convulsiones al inicio del cuadro puede an ser candidato a tratamiento si el
mdico est convencido de que los dficit residuales son secundarios al EVC y
no un fenmeno posictal. La administracin de estreptocinasa para el tratamiento
del EVC no se recomienda por la alta incidencia de hemorragia intracraneal que
se presenta (Clase III. Evidencia A). El resto de trombolticos no se debe utilizar
fuera de un ensayo clnico controlado, pues no se ha demostrado su eficacia o
seguridad (Clase III. Evidencia C).
TROMBLISIS INTRAARTERIAL
Las guas del ao 2003 concluyeron que la tromblisis intraarterial con prourocinasa poda ser de beneficio para pacientes seleccionados con EVC secundario a
oclusin de la arteria cerebral media (ACM) de menos de 6 h de duracin. En un
anlisis con intencin de tratar, 66% de los pacientes tratados con prourocinasa
recombinante presentaron recanalizacin de la ACM contra 18% del grupo control (p < 0.001). La hemorragia intracraneal con deterioro neurolgico en las primeras 24 h del tratamiento se present en 10% de los tratados con prourocinasa,
contra 2% del grupo control (p = 0.06). La FDA no ha aprobado el uso de este
13
Cuadro 15. Caractersticas de los pacientes con EVC isqumico

que pueden ser tratados con rtPA
Diagnstico de EVC isqumico que produce dficit neurolgico medible
Los signos neurolgicos no deben estar desapareciendo espontneamente
Los signos neurolgicos no deben ser menores o aislados
Se debe tener precaucin en tratar a pacientes con dficit mayores
Los sntomas de EVC no deben ser sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Inicio de los sntomas menos de 3 h antes de iniciar tratamiento
No historia de trauma craneal o EVC en los tres meses previos
No infarto del miocardio en los tres meses previos
No hemorragia de los tractos urinario o digestivo en los 21 das previos
No ciruga mayor en los 14 das previos
No puncin arterial en un sitio no compresible en los 7 das previos
No historia de hemorragia intracraneal previa
Tensin arterial no elevada (sistlica < 185 mmHg y diastlica < 110 mmHg)
No evidencia de hemorragia activa o fractura aguda en el examen
No estar tomando anticoagulantes orales, o si los est tomando, INR < 1.5
Si recibi heparina en las 48 h previas, el TTPa debe estar en rango normal
Plaquetas > 100 000 mm3
Concentracin srica de glucosa > 50 mg/dL
No convulsiones o dficit neurolgico residual posictal
La TAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad > 1/3 hemisferio cerebral)
El paciente y sus familiares entienden los riesgos y beneficios del tratamiento
EVC isqumico, 2007.
medicamento y no est disponible para uso clnico. Se han extrapolado los datos
encontrados al rtPA basados en consensos y series de casos clnicos.
Se ha promovido el abordaje intraarterial de forma inicial debido a las altas
concentraciones de agentes trombolticos que pueden depositarse directamente
hacia el trombo. A pesar de la observacin no controlada de que las tasas de
recanalizacin podran ser ms altas con la tromblisis intraarterial que con la
intravenosa, el beneficio clnico podra ser contrarrestado por la tardanza en iniciar el tratamiento con el abordaje intraarterial. As pues, la tromblisis intraarterial ha ganado popularidad en casos en los que se prev una respuesta limitada
a la terapia intravenosa. Razones potenciales incluyen dficit neurolgicos severos (NIHSS > 10), presentacin entre 3 y 6 h del inicio de los sntomas, historia
reciente de procedimientos quirrgicos mayores y oclusin de los vasos grandes
cervicales o intracraneales. Sin embargo, se posee informacin clnica limitada
para validar el uso de la terapia intraarterial en estas situaciones.
Las recomendaciones actuales de las guas de infarto cerebral indican lo siguiente:
1. La tromblisis intraarterial es una opcin para el tratamiento de los pacientes seleccionados que han tenido un evento vascular isqumico de < 6 h
14
(Captulo 1)
debido a oclusiones de la ACM y que no son candidatos para el rtPA intravenoso (Clase I. Evidencia B).
2. El tratamiento requiere que el paciente est en un centro experimentado
para tratamiento de EVC con acceso inmediato para angiografa cerebral
e intervencionistas calificados (Clase I. Evidencia C).
3. La tromblisis intraarterial es razonable en pacientes que tienen contraindicaciones para la tromblisis intravenosa, como ciruga reciente (Clase IIa.
Evidencia C).
4. La disponibilidad de tromblisis intraarterial no debe desplazar la administracin de tromblisis intravenosa en pacientes por lo dems elegibles para
este tratamiento (Clase III. Evidencia C).
ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes se prescriben con frecuencia a pacientes con infarto cerebral
reciente, con el objeto de prevenir el embolismo recurrente. Se ha estimado que
ste es de alrededor de 12% en pacientes no tratados, aunque existen muchas diferencias de las tasas de recurrencias entre los distintos estudios.
Los resultados de estudios recientes muestran que la utilizacin temprana de
heparina, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y danaparoide se asocia con
un incremento del riesgo de complicaciones hemorrgicas, como la trasformacin hemorrgica de los infartos cerebrales (Clase III. Evidencia A). Este aumento del riesgo no parece verse afectado por el uso o no de un bolo inicial de anticoagulante o de la ruta de administracin empleada.
Asimismo, la administracin de heparina o de heparinas de bajo peso molecular/danaparoide no disminuye el riesgo de infarto cerebral recurrente incluso en
pacientes con eventos cardioemblicos, ni siquiera disminuye el riesgo de deterioro neurolgico temprano (Clase III. Evidencia A). No se ha demostrado su eficacia en pacientes de alto riesgo, como los que tienen trombos intracardiacos o
intraarteriales, as como en enfermedad vertebrobasilar o diseccin arterial.
Por ltimo, no se ha definido el rol de los anticoagulantes como terapia adyuvante a la tromblisis farmacolgica o mecnica, y por el momento est contraindicada su utilizacin antes de las primeras 24 h de la administracin de rtPA
(Clase III. Evidencia B).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Los datos actuales apuntan hacia una leve pero estadsticamente significativa disminucin de la mortalidad y morbilidad con el uso de AspirinaR dentro de las
15
primeras 48 h del inicio del EVC (Clase I. Evidencia A). Parece ser que los efectos de la AspirinaR se deben ms bien a la reduccin de evento vascular recurrente que a limitar las consecuencias neurolgicas del infarto. Sin embargo, la
AspirinaR no deber sustituir al tratamiento tromboltico cuando ste est indicado, y tampoco se puede administrar en las primeras 24 h de haberse dado tromblisis (Clase III. Evidencia A). No se encuentran datos que avalen el uso de otros
antiagregantes, como el clopidogrel, solos o en combinacin con AspirinaR, para
el tratamiento del evento vascular agudo (Clase III. Evidencia C).
En la actualidad se estn evaluando otros antiagregantes administrados de forma intravenosa (bloqueadores de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa). Los
datos preliminares sugieren un perfil de seguridad adecuado, pero se requieren ms
datos para determinar su papel en el tratamiento de EVC (Clase III. Evidencia B).
EXPANSIN DE VOLUMEN, VASODILATADORES

E HIPERTENSIN INDUCIDA
Se han utilizado diversas tcnicas de hemodilucin con el objetivo de mejorar el
flujo sanguneo cerebral e hiperperfundir el rea isqumica y en penumbra. Se
ha demostrado a nivel experimental que efectivamente el flujo sanguneo puede
mejorar, pero existe una disminucin del hematcrito con la reanimacin vigorosa con volumen; con niveles de Hto < 30%, la capacidad de transporte de oxgeno disminuye considerablemente. Tampoco se ha demostrado en los ensayos clnicos que la hemodilucin reduzca la mortalidad o mejore la respuesta funcional
en los sobrevivientes, por lo que en la actualidad es un tratamiento no recomendado (Clase III. Evidencia A).
Con la misma finalidad se han realizado protocolos que evalan el uso de hipertensin farmacoinducida para mejorar la presin de perfusin cerebral. Los
estudios parecen demostrar cierta utilidad a nivel clnico y por resonancia magntica; sin embargo, no existen datos de grandes estudios clnicos que avalen estos
hallazgos. Adems, existen riesgos potenciales con el uso de simpaticomimticos, como la trasformacin hemorrgica del infarto y precipitacin de isquemia
miocrdica, no habindose establecido el riesgo que se conlleva con este tratamiento en estudios controlados (Clase III. Evidencia B).
INTERVENCIONES ENDOVASCULARES
Angioplastia y stent
Esta tcnica se ha utilizado para tratar a pacientes con EVC agudo secundario a
diseccin carotdea. Se realiz angioplastia de emergencia y colocacin de stent
16
(Captulo 1)
junto con administracin de tromblisis intraarterial en 25 pacientes con oclusin

carotdea aguda con embolismo arterioarterial secundario hacia la ACM. Los resultados se compararon con otros 25 pacientes tratados mdicamente. Los resultados fueron favorables (56 vs. 26%) para el tratamiento endovascular. Otros estudios han mostrado hallazgos similares.
Destruccin mecnica y extraccin del cogulo

Ambas tcnicas se muestran prometedoras en el tratamiento de pacientes, ya sea
con oclusin carotdea aguda en caso de la destruccin mecnica del cogulo o
con oclusin de arterias intracraneales en el caso de la extraccin del mismo. Esta
ltima tcnica incluso se encuentra aprobada por la FDA, y las dems tcnicas
sern aprobadas en un futuro prximo. Ambas tcnicas, al igual que la angioplastia con stent, utilizan en la mayora de los casos un agente tromboltico intraarterial; estn consideradas como Clase II. Evidencia B.
TERAPIA DE REPERFUSIN COMBINADA

EN INFARTO CEREBRAL AGUDO
Se estn llevando a cabo estudios que evalan la combinacin de tromblisis endovenosa en las tres primeras horas junto con tromblisis intraarterial posterior,
para as aumentar las tasas de recanalizacin. En la fase I del estudio Intervention
Management of Stroke (IMS) se demostr que no existi diferencia en la mortalidad entre el grupo tratado con doble tromblisis (arterial e intravenosa) y el grupo
tratado con rtPA intravenoso y placebo. Asimismo, aunque el primer grupo tuvo
mayor incidencia de hemorragia intracerebral, tambin tuvo mejores resultados
a los tres meses del tratamiento.
Tambin se hallan en fase I estudios que evalan el tratamiento de combinacin de tromblisis y antiagregacin plaquetaria con inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa, mostrando ser hasta el momento una alternativa segura y con gran
potencial para mejorar los resultados neurolgicos. Sin embargo, todas estas terapias de combinacin no han sido recomendadas fuera de estudios clnicos controlados (Clase III. Evidencia B).
ADMISIN HOSPITALARIA Y
TRATAMIENTO AGUDO GENERAL
Alrededor de 25% de los pacientes tendrn deterioro neurolgico durante las primeras 24 a 48 h despus del infarto. Aparte de esto, la potencial prevencin de
17
complicaciones mdicas y neurolgicas implica que la mayora de los pacientes

con EVC agudo debern ingresar al hospital. A este respecto, muchos estudios,
especialmente europeos, han demostrado el efecto que las unidades especializadas en infarto cerebral tienen en la disminucin de la morbimortalidad despus
de un EVC, siendo sus beneficios comparables a los logrados con la tromblisis
intravenosa (Clase I. Evidencia A).
Cuidados generales
En general, se recomienda el reposo en cama con movilizacin del paciente una
vez que est en condicin estable. Se recomienda observar a los pacientes mientras cambian de la posicin sedente a la de bipedestacin, pues algunos podran
presentar deterioro. La movilizacin temprana disminuye complicaciones como
neumona, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y lceras por presin (Clase I. Evidencia C). Se debe promover la movilizacin continua y las medidas para prevenir cadas.
Hidratacin y nutricin
La deshidratacin y la desnutricin pueden retrasar la recuperacin. La deshidratacin puede aumentar el riesgo de trombosis venosa profunda. La alteracin
para deglutir est asociada con mayor riesgo de neumona. Los pacientes con infartos del tallo cerebral, infartos mltiples, lesiones hemisfricas grandes y depresin del estado de conciencia son los que tienen el mayor riesgo de broncoaspiracin. Los trastornos de la deglucin se asocian con mayor riesgo de muerte.
Un reflejo nauseoso anormal, tos voluntaria alterada, disfona, cierre orolabial
incompleto, un puntaje alto de la NIHSS o parlisis craneal: todos ellos deben
alertar al mdico. Se debe comprobar la habilidad de deglutir antes de indicar la
dieta al paciente. Se puede utilizar una prueba de deglucin de agua a la cabecera
del paciente (Clase I. Evidencia B). Una voz hmeda posterior a la deglucin es
predictora de alto riesgo de aspiracin. Se puede realizar un trago de bario con
videofluoroscopia si est indicado.
Cuando est indicado, se puede colocar una sonda nasogstrica para alimentacin y para administrar medicamentos. Algunos pacientes pueden no tolerarla y
tambin tienen riesgo de neumona por broncoaspiracin. Los pacientes que necesitarn alimentacin enteral prolongada podran beneficiarse ms con una gastrostoma endoscpica percutnea (Clase IIa. Evidencia B); requiere menos cuidados, pero existen complicaciones aun con ella, como remocin involuntaria del
tubo o peritonitis. Incluso existe riesgo de neumona por broncoaspiracin.
18
(Captulo 1)
Infecciones
El desarrollo de neumona en pacientes con EVC aumenta el riesgo de muerte o
de resultados desfavorables. Se debe buscar neumona en pacientes que desarrollen fiebre. La proteccin de la va area, la succin de secreciones y medidas antiemticas pueden disminuir el riesgo de aspiracin. La inspirometra puede reducir el riesgo de atelectasias.
La administracin profilctica de levofloxacino no es til para reducir el riesgo de neumona (Clase III. Evidencia B).
Las infecciones urinarias son frecuentes en pacientes con EVC. Se pueden
complicar con bacteremia y sepsis. Se debe tomar examen de orina a todo paciente que desarrolle fiebre despus de un EVC. Los pacientes que tienen dficit mayores tienen mayor riesgo de presentar incontinencia urinaria. Algunos de ellos
requerirn sondeo urinario para tratar incontinencia o retencin urinaria. Se debe
evitar el uso de sondeo prolongado debido al mayor riesgo de infecciones urinarias (Clase III. Evidencia C).
Los condones no son satisfactorios. La acidificacin de la orina puede disminuir el riesgo de infeccin. No se ha demostrado que el uso de antibiticos profilcticos sea til (Clase III. Evidencia B).
Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar

El embolismo pulmonar contribuye con alrededor de 10% de las muertes despus
de un EVC y puede ser detectado en aproximadamente 1% de los pacientes que
han tenido un EVC. Los mbolos pulmonares generalmente surgen de trombos
venosos que se desarrollan en una extremidad plvica paralizada.
Las opciones para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda incluyen
movilizacin temprana, agentes antitrombticos y el uso de dispositivos de compresin externa. Ambos tipos de heparina han demostrado igual eficacia en la disminucin del riesgo de trombosis venosa profunda; estn indicadas en pacientes
muy enfermos. El riesgo de complicaciones hemorrgicas parece ser relativamente bajo. El tratamiento a largo plazo incluye el uso de anticoagulacin oral.
La AspirinaR tambin puede ser til en pacientes con contraindicaciones para
anticoagulacin, aunque no existen estudios comparativos disponibles (Clase
IIa. Evidencia A). Asimismo, el uso de dispositivos de compresin externa tambin es una alternativa para pacientes que no puedan usar anticoagulacin profilctica (Clase IIa. Evidencia B).
Para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar con contraindicaciones
para la anticoagulacin formal podra ser necesaria la colocacin de un dispositivo para ocluir la vena cava.
19
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

NEUROLGICAS AGUDAS
Un estudio reciente (que define el empeoramiento como una disminucin en la
escala NIHSS > 1 punto) encontr que ms de un tercio de los pacientes se deterioran por una isquemia progresiva, otro tercio por edema cerebral, 11% por
isquemia cerebral recurrente y 10% por hemorragia parenquimatosa.
Edema cerebral isqumico

El edema cerebral isqumico se debe a una reaccin citotxica mediada por mltiples factores, incluidos los radicales libres. El deterioro clnico progresivo debido a edema por oclusin de la ACM se ve con ms frecuencia en mujeres y en
pacientes con territorios vasculares adicionales infartados en la TAC inicial. El
edema cerebral se ve tpicamente en pacientes con oclusin de la ACM y aparece
alrededor de cuatro das despus del inicio del cuadro. Se ha descrito un edema
temprano y se ha atribuido a un estado de reperfusin y posiblemente por efectos
del rtPA. Se ha dado el trmino de EVC maligno a un grupo de pacientes con un
gran territorio de infarto que aparece a las 24 h y que causa signos de herniacin
cerebral. El deterioro rpido de los infartos cerebelosos con edema es ms comn
y se asocia a apnea sbita por compresin del tallo cerebral y arritmias cardiacas.
La hipodensidad temprana vista por TAC, definida como < 12 h despus del
comienzo, una afeccin > 50% del territorio de la ACM y la presencia de signos
de hiperdensidad de la ACM son predictores independientes de deterioro neurolgico. Adems, los pacientes con infarto de la ACM que desarrollan un efecto
de masa en la TAC definido por compresin del asta frontal, desviacin del septum pellucidum y, posteriormente, desviacin de la glndula pineal, estn en riesgo de deterioro clnico y desarrollo de signos clnicos de herniacin cerebral. La
TAC de perfusin cerebral realizada dentro de las primeras 6 h del inicio de los
sntomas puede determinar qu pacientes se deteriorarn debido al edema. Las
grandes hipoatenuaciones (definidas como mayores de 2/3 del territorio de la
ACM) en la TAC de contraste y las grandes hipoperfusiones vistas por TAC de
perfusin predicen el desarrollo de un infarto maligno con una sensibilidad de
91% y una especificidad de 94%.
Entre los signos clnicos que predicen deterioro clnico estn la ptosis bilateral
y el involucro del hemisferio no dominante. Los anlisis multivariados han mostrado que la historia de hipertensin, falla cardiaca, leucocitosis, > 50% de hipodensidad de la ACM incrementan el desarrollo de edema cerebral fatal.
En pacientes con infarto cerebral de la ACM que desarrollan edema cerebral,
el incremento de la presin intracraneal probablemente ocurre de forma tarda en
20
(Captulo 1)
la evolucin, si es que ocurre. Por lo tanto, se requiere tratamiento preventivo

para esta complicacin. De forma similar, el manejo del edema cerebeloso incluye una craneotoma de descompresin suboccipital para eliminar el tejido necrtico (Clase I. Evidencia B). El manejo inicial del edema cerebral debe incluir restriccin de agua libre, evitar la hipoxemia, la hipercarbia y la hipertermia. La
cabecera debe estar elevada 20 a 30_ y los agentes antihipertensivos que causen
vasodilatacin cerebral debern evitarse. En caso de empeoramiento y refractariedad a estas medidas se recomienda la ciruga. Los corticosteroides no estn
indicados en casos de edema cerebral o hipertensin intracraneana posterior a un
infarto cerebral (Clase III. Evidencia A).
Transformacin hemorrgica
Con el uso de la TAC, un estudio prospectivo mostr que alrededor de 5% de los
infartos cerebrales desarrollan espontneamente trasformacin hemorrgica. El
manejo de los hematomas depende de la cantidad de sangre y de los sntomas causantes, y puede incluir evacuacin quirrgica en pacientes que se deterioran.
Crisis convulsivas
La frecuencia de convulsiones en los primeros das del EVC vara entre 2 y 23%.
Lo ms frecuente es que ocurran en las primeras 24 h y usualmente son parciales,
con o sin generalizacin secundaria. Las convulsiones recurrentes ocurren en 20
a 80% de los pacientes; las convulsiones ocurren en 3 a 67%. Los pacientes con
demencia preexistente tienen mayor riesgo de esta complicacin. No existen
datos que avalen el uso de anticonvulsivos profilcticos despus de un EVC (Clase III. Evidencia A), ni de la eficacia de los distintos anticonvulsivos en los pacientes que han sufrido una convulsin posterior a un EVC.
APNDICE
Definicin de clases y niveles de evidencia usados en las recomendaciones de la
American Heart Association (AHA).
Clasificacin de los estudios

S Clase I. Existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es til y efectivo.
21
S Clase II. Existe evidencia en conflicto o divergencia de opiniones acerca

de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.
S Clase IIa. El peso de la evidencia u opinin est a favor del procedimiento
o tratamiento.
S Clase IIb. La eficacia o utilidad est poco establecida por la evidencia o la
opinin.
S Clase III. Existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o
tratamiento no es til ni efectivo, y que en ocasiones puede ser daino.
Niveles de evidencia para tratamientos y diagnsticos

Nivel A:
S Datos derivados de ensayos clnicos aleatorizados.
S Cohortes prospectivas con evaluador ciego.
Nivel B:
S Datos derivados de un solo ensayo clnico aleatorizado o estudios no
aleatorizados.
S Estudio nico grado A, o varios estudios de casos y controles, o estudios
no cegados.
Nivel C:
S Opinin de los expertos.
REFERENCIAS
1. Adams H, Del Zoppo G et al.: Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke. Stroke 2007;38:16551711.
2. Hjort N, Butcher K: Magnetic resonance imaging criteria for thrombolisis in acute stroke.
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II STUDY: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:20032011.
5. Equipo de trabajo Intercolegial para el EVC, Colegio Real de Mdicos, Inglaterra: Guas
clnicas nacionales para el EVC. 2 ed.
22
(Captulo 1)
2
Abordaje del paciente con hematuria
Marco Antonio Serrano Traconis, Carlos Cano
INTRODUCCIN
La hematuria es muy comn; en un anlisis de casos se mostr que 5.4% de hombres sanos presentaron hematuria. Estudios prospectivos demostraron que en 100
pacientes de ms de 16 aos de edad, en 37% fue secundaria a cncer del tracto
genitourinario, seguido en frecuencia por la infeccin urinaria y la nefrolitiasis.
Se define como la presencia de dos o ms eritrocitos por campo a la exploracin microscpica en una muestra de orina. La tira reactiva para encontrar grupo
heme es sensible para detectar hemoglobina contenida en 1 a 2 eritrocitos por
campo. Esos anlisis pueden dar falsos positivos por la presencia de mioglobina,
hemoglobina libre, cantidades grandes de vitamina C, despus de la eyaculacin
y con orina alcalina con pH mayor de 9.
De esta forma, si la tira es positiva, se debe buscar la presencia de eritrocitos
en el microscopio. El sedimento urinario es el estndar de oro para la deteccin
de hematuria microscpica.
Al microscopio, los eritrocitos dismrficos (caracterizados por una membrana
celular irregular) y los cilindros eritrocitarios ayudan a diferenciar la hematuria
glomerular del resto de las causas de hematuria. Los acantocitos, que son eritrocitos en forma de anillo con una o ms protrusiones en la membrana de tamao y
forma variables, representan una forma temprana de eritrocitos dismrficos.
Los eritrocitos uniformes son clasificados como isomrficos y sugieren hematuria que se origina en el tracto urinario bajo, de la misma manera que lo indica
la presencia de cogulos en la orina.
23
24
(Captulo 2)
Definiciones
Hematuria microscpica: la presencia de un nmero anormal de eritrocitos
en una muestra de orina de aspecto normal (amarillo mbar).
Hematuria macroscpica: coloracin de la orina secundaria a la presencia
de eritrocitos; el color puede ir desde rojo brillante hasta marrn chocolate,
dependiendo del sitio de sangrado, pH, densidad y concentracin de las protenas en la orina.
Hematuria transitoria: presencia de eritrocituria en forma aislada y en un
corto tiempo.
Hematuria persistente: la presencia de hemates en todas las muestras analizadas, durante ms de 2 a 4 semanas.
Hematuria recurrente o intermitente: se presenta en ocasiones, sin un patrn continuo.
Hematuria asintomtica: la nica alteracin es la presencia de hemates en
la orina.
Hematuria sintomtica: la presencia de eritrocitos en orina se acompaa de
alteraciones clnicas.
Evaluacin inicial
La evaluacin primaria de un paciente debe realizarse a travs de una historia clnica completa, incluyendo la medicacin concomitante y el consumo de determinados alimentos, los cuales se muestran en el cuadro 21.
Algunos medicamentos que causan hematuria por diferentes mecanismos se
muestran en el cuadro 22.
Una causa comn de hematuria no glomerular es la necrosis papilar. Esta patologa debe ser considerada en pacientes con diabetes mellitus o que abusen de analgsicos.
Otras causas de hematuria no glomerular son los tumores, la urolitiasis, la hiperplasia prosttica benigna y las infecciones urinarias.
Etiologas
Se debe clasificar la hematuria de acuerdo con su origen, ya sea glomerular o extraglomerular; de acuerdo con su duracin, si es transitoria o persistente; de
acuerdo con datos concomitantes, como pueden ser piuria y disuria, posterior a
una infeccin de vas respiratorias altas, trauma o si se acompaa de datos de obstruccin.
25
Cuadro 21. Medicamentos y alimentos que cambian la coloracin de la orina

Colorantes artificiales
Berros
Clorocina
Hidroxiclorocina
Furazolidona
Nitrofurantona
Fenazopiridina
Rifampicina
Glomerular
La identificacin de hematuria de origen glomerular es importante para el diagnstico, tratamiento y pronstico. Entre los datos de sangrado glomerular estn
los cilindros de clulas rojas (dato patognomnico), proteinuria mayor de 500
mg/da, eritrocitos dismrficos, orina de coloracin tipo refresco de cola, hipertensin arterial sistmica e insuficiencia renal. La presencia de cogulos descarta
la posibilidad de sangrado glomerular (cuadro 23).
Nefropata por IgA
Causa comn de hematuria macroscpica recurrente, acompaada de infeccin
de vas respiratorias altas, puede presentarse con o sin proteinuria. Puede involucrar a uno o ms de los miembros de la familia. El cuadro clnico y la histologa
son similares, ya sea de origen familiar o espordico. El pronstico es peor a 20
aos en pacientes con historia familiar.
Sndrome de Alport
Nefritis hereditaria asociada con historia familiar de insuficiencia renal y sordera.
Se transmite ligado al cromosoma X, con una prevalencia de 1 en cada 50 000 nacimientos.
Est causado por una mutacin especfica en el gen que codifica para el colgeno tipo IV.
Cuadro 22. Mecanismos de hematuria producida por medicamentos

Mecanismo
Medicamento
Nefritis intersticial
Captopril, cefalosporinas, clorotiazidas, ciprofloxacino, furosemida,

AINEs, omeprazol, penicilina, rifampicina, trimetoprim/sulfametoxazol
Necrosis papilar
Cistitis hemorrgica
Urolitiasis
cido acetilsaliclico, AINEs

Ciclofosfamida, ifosfamida
Inhibidores de anhidrasa carbnica, diclorfenamina, indinavir, mirtazapina, ritonavir, triamtereno
26
(Captulo 2)
Cuadro 23. Causas de hematuria de origen glomerular

Causas no glomerulares (tracto urinario superior)
Nefropata por IgA (enfermedad de Berger)
Sndrome de Alport
Hematuria benigna familiar (enfermedad de membranas delgadas)
Glomerulonefritis posinfecciosa
Enfermedad de Wegener
Poliangetis microscpica
Enfermedad de Goodpasture
Nefropata lpica
Crioglobulinemia
Causas no glomerulares (tracto urinario superior)
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Enfermedad poliqustica
Cncer renal
Hipercalciuria o hiperuricosuria sin litos documentados
Cncer de pelvis renal o cncer de clulas transicionales
Trauma renal
Necrosis papilar
Tuberculosis renal
Infarto renal o malformacin arteriovenosa
Rin espongiforme
Estenosis ureteral e hidronefrosis
La manifestacin renal inicial del sndrome de Alport es una microhematuria

asintomtica, junto con cuadros de episodios recurrentes de hematuria macroscpica, especialmente en la niez. Los niveles de creatinina srica y presin arterial
permanecen normales en el curso de la enfermedad, pero conforme progresa desarrollan insuficiencia renal, hipertensin e incremento en la proteinuria. La insuficiencia renal terminal ocurre usualmente en hombres entre 16 y 35 aos de
edad, aunque puede ser ms indolente en algunas familias, presentndose hasta
los 45 a 60 aos de edad.
Entre las manifestaciones extrarrenales est la prdida de la audicin, la cual
se presenta inicialmente con tonos altos y progresa hasta llegar a frecuencias en
el rango de una conversacin. Tambin se presentan cambios oculares y leiomiomas. La megatrombocitopenia ha sido descrita en algunas familias con nefritis
hereditaria y sordera sensorineural.
Enfermedad de membrana basal delgada
Se produce por adelgazamiento difuso de la membrana basal (MB) glomerular.
Es una enfermedad hereditaria y la causa ms frecuente de hematuria familiar benigna. Su pronstico es benigno, con rara evolucin a falla renal progresiva.
27
Prpura de HenochSchnlein
Depsitos mesangiales de IgA, asociados con prpura palpable (97% de los casos),
proteinuria (99%), hematuria (93%), artritis (61%), angina intestinal (48%) o dolor
abdominal. Tiene una remisin clnica en cerca de 20% de los casos.
Hematuria no glomerular de tracto urinario superior

En el cuadro 23 se muestran los diagnsticos diferenciales para una hematuria
de origen no glomerular en la parte superior del tracto urinario.
Nefrolitiasis
Casi 80% de los litos renales son de calcio, especficamente oxalato clcico,
seguidos por los de fosfato clcico. Los otros tipos incluyen los de cido rico,
los de estruvita y los de cistina.
Hay un tipo de clculo en los pacientes VIHpositivos que son los inducidos
por el indinavir. Casi 90% de los pacientes con nefrolitiasis presentan hematuria
macroscpica.
Pielonefritis
La piuria est presente casi siempre en mujeres con pielonefritis aguda; su ausencia
sugiere fuertemente un diagnstico alternativo. La hematuria es comn en mujeres
que presentan cistitis, no as en casos de uretritis o vaginitis, y es por lo tanto de
gran valor diferencial en mujeres con sntomas de infeccin del tracto urinario.
La presencia de hematuria no es un predictor de infeccin complicada y no sugiere una terapia mayor.
Hematuria no glomerular del tracto urinario inferior

Gran parte de los pacientes que presentan hematuria tienen malignidad de las vas
urinarias y se debe descartar siempre esta posibilidad en pacientes con factores
de riesgo como edad mayor de 40 aos, fumador, expuesto a qumicos, sntomas
irritativos, historia de hematuria previa y patologas urolgicas (cuadro 24).
Abordaje
Los autores recomiendan seguir el esquema de la figura 21.
28
(Captulo 2)
Cuadro 24. Causas de hematuria no glomerular (tracto urinario inferior)

Cistitis, prostatitis y uretritis
Tumor vesical o plipos uretrales
Cncer de vejiga
Estenosis de la uretra y del meato
Schistosoma haematobium
Cncer de prstata
Mtodos diagnsticos
Hay una variedad de mtodos diagnsticos; en cada caso su uso depender de la
causa probable de la hematuria, basada en una historia clnica completa y exmenes de laboratorio.
Historia clnica
La informacin obtenida se usa para distinguir entre la hematuria de origen glomerular y la de origen no glomerular.
Hay varios puntos que pueden ayudar a ver las posibles causas de la hematuria
en estudio:
S Si presenta piuria y disuria, sugiere infeccin urinaria, aunque tambin se
puede presentar en tumoracin vesical.
S Una infeccin respiratoria alta sugiere una glomerulonefritis posinfecciosa
o una nefropata por IgA.
S Historia familiar de enfermedad renal da probables indicios de nefritis hereditaria, enfermedad renal poliqustica y talasemias.
S Dolor en flanco unilateral, que puede radiar al testculo, es comn en obstrucciones del urter, ya sea debido a un clculo o a un cogulo, pero tambin se puede presentar en tumoraciones. Un dolor en flanco que es persistente o recurrente puede tambin presentarse en el sndrome raro de loin
pain hematuria syndrome.
Cuadro 25. Otros tipos de hematuria

Hematuria por ejercicio
Hematuria benigna
Anticoagulacin
Hematuria facticia
29
Tira positiva para hematuria

No
Negativo
Se repite
das despus
Con factores de riesgo para cncer

de vejiga, envo al urlogo para
seguimiento (6, 12, 24 y 36 meses)
Sin factores de riesgo

para cncer de vejiga, se da de alta
Positivo
Negativo
Examen general de orina,

con microscopia
Evaluar
medicamentos,
comidas o
mioglobina
Acantocitos, cilindros hemticos

y/o proteinuria
Eritrocitos isomrficos
o cogulos
Piuria presente
Hematuria glomerular
Hematuria no
glomerular
Urocultivo y
tratamiento
Hematuria aislada
Proteinuria o
insuficiencia renal
TAC helicoidal
Interconsulta
segn lesin
Seguimiento
peridico
(proteinuria o
influencia renal)
Envo al nefrlogo
Uroanlisis
(la primera
orina de la
maana por
3 das)
Cistoscopia
Negativo
Negativo
Ver causas segn edad,
antecedentes familiares
y personales
> de 50 aos, con

factores de riesgo
para cncer de
vejiga
< de 50 aos, sin

factores de riesgo
para cncer de
vejiga
Cistoscopia
Se da de alta y se
da seguimiento con
uroanlisis,
presiones arteriales
y proteinuria (a los
6, 12, 24 y
36 meses)
Figura 21. Algoritmo para el tratamiento de la hematuria.
30
(Captulo 2)
S Historia de ejercicio extremo o algn traumatismo.

S Sntomas de obstruccin prosttica en hombres de edad avanzada, como dificultad al inicio de la miccin y disminucin del calibre del chorro. La hiperplasia prosttica benigna se asocia con un incremento en la vascularidad,
siendo sta muy frgil. Aun en este tipo de pacientes se deben descartar
siempre neoplasias malignas de vejiga y prstata. El frmaco finasterida
usualmente disminuye la hematuria en pacientes con hiperplasia prosttica
benigna.
S Historia de enfermedad hematolgica o de sangrado de mltiples sitios debido a una terapia de anticoagulacin poco vigilada. En un reporte se mostr
que en 243 pacientes seguidos prospectivamente por dos aos, la incidencia
de hematuria fue similar en quienes no recibieron anticoagulacin. En ese
estudio, 81% de los pacientes que mostraron hematuria presentaron una
causa urolgica, siendo las infecciosas las ms comunes, aunque tambin
se encontraron necrosis papilar, quistes renales y neoplasias de la vejiga.
Esto indica que todos los pacientes con anticoagulacin que muestren hematuria deben ser evaluados de la misma manera que los pacientes sin anticoagulacin.
S Hematuria cclica en una mujer ms prominente durante y despus del periodo menstrual sugiere endometriosis del tracto urinario. Siempre se debe
descartar contaminacin de la muestra repitiendo el examen de orina cuando haya pasado la menstruacin.
S Medicamentos que causen nefritis (arriba mencionados).
S Haber viajado o vivir en lugares endmicos para Schistosoma haematobium
o tuberculosis.
Examen general de orina
Un pH arriba de 7 acompaado de cristales de fosfato ayuda a pensar en urolitiasis de fosfato de calcio o de estruvita; asimismo, la existencia de cristales hexagonales de cistina sugiere la presencia de cistinuria.
Prueba de los tres vasos de Guyon
Se utiliza para localizar el origen de la hematuria macroscpica. Se le pide al paciente que distribuya una miccin en tres recipientes, obtenindose tres posibles
resultados:
a. Todos los recipientes con hematuria. Esto se debe a una hematuria total y
el sangrado proviene del rin o de la parte inicial del urter.
b. Slo el primer recipiente tiene hematuria. En este caso la hematuria es inicial y se origina probablemente en la parte inferior de la vejiga o en la uretra
en sus regiones membranosa o prosttica.
31
c. Slo el tercero o ltimo recipiente tiene hematuria. Finalmente, esto se debe

a una hematuria terminal localizada con toda seguridad en la parte posterior
o trasfondo de la vejiga.
Biopsia renal
Aunque cualquier enfermedad glomerular puede cursar con hematuria, la mayora de los pacientes tambin tienen proteinuria, cilindruria hemtica o insuficiencia renal. Cuando la persistencia de hematuria es la nica alteracin glomerular
se debe pensar en nefropata por IgA, sndrome de Alport o nefropata de la membrana basal delgada.
La biopsia no se realiza usualmente en la evaluacin de hematuria glomerular
aislada, ya que no hay terapia especfica para estas tres condiciones ya comentadas; slo se realiza en caso de que el paciente sea un receptor potencial de trasplante o bien tenga una insuficiencia renal progresiva (elevacin de creatinina
plasmtica, aumento de la proteinuria o elevacin de la presin arterial sistmica).
Pielografa intravenosa
Es el mtodo tradicional de eleccin para evaluar el tracto urinario. Da informacin detallada de estenosis, es barata y su tcnica es estandarizada. Sin embargo,
tiene baja sensibilidad para detectar masas menores de 3 cm y es limitada para
evaluar vejiga y uretra (cuadro 26). Otra desventaja potencial es el uso de medio
de contraste, el cual es nefrotxico y causa reacciones idiosincrticas en 1/100 000
pacientes.
En caso de encontrar una masa, se deber continuar con evaluacin peridica
a travs de ultrasonido o tomografa.
Si la pielografa es negativa se debe continuar el estudio del paciente mediante
una cistoscopia.
Ultrasonido
Es excelente para evaluar quistes renales, definir el urotelio y mostrar datos asociados a nefropata crnica. Sin embargo, no detecta lesiones slidas menores de
3 cm y posee menos sensibilidad que la pielografa intravenosa para evaluar urter y vejiga.
Pielografa retrgrada
Es la mejor forma de evaluar urteres, aumentando su sensibilidad al asociarse
a cistoscopia. Sus desventajas son que es un mtodo invasivo y no es til para visualizar los sistemas colectores.
32
(Captulo 2)
Cuadro 26. Tipos de masas renales

Vascular
Malformaciones arteriovenosas
Hemangiomas
Hematoma (postraumtico)
Aneurisma de arteria renal
Trombosis de vena renal
Neoplsico benigno
Angiomiolipoma
Quistes
Fibromas, leiomioma, lipoma, neurofibroma
Neoplsico maligno
Linfoma/leucemia
Metstasis
Mieloma
Nefroblastoma
Carcinoma de clulas renales/sarcoma
Congnito
Enfermedad renal poliqustica
Tomografa
La tomografa con contraste es el mtodo de eleccin para detectar masas renales,
urolitiasis y abscesos. Es costoso y requiere medio de contraste.
Marcadores tumorales
Los marcadores disponibles para detectar cncer urotelial son BTA stat, BTA trak,
NMP22 y telomerasa. Se han hecho estudios para seguimiento de pacientes portadores de neoplasia.
Angiografa
til en hematuria macroscpica y en caso de no encontrar el origen del sitio de
sangrado. Es el nico examen til para el diagnstico de malformaciones arteriovenosas.
Citologa urinaria
Sensible en 67% de los casos y especfico en 96% para cncer uroepitelial, principalmente vesical.
Cistoscopia
Es la mejor forma de evaluar la vejiga, que no se puede evaluar 100% en ultrasonido y en la pielografa intravenosa. Sus inconvenientes son que es un mtodo
invasivo, costoso y doloroso.
33
La indicacin principal para la realizacin de una cistoscopia es cuando el

resto de las pruebas han salido negativas.
En general, la cistoscopia es recomendada en pacientes con riesgo de cncer
de vejiga: hombres mayores de 50 aos de edad y aquellos con factores de riesgo
especficos, como el uso prolongado de fenacetina, ndice tabquico alto, la exposicin a ciertos colorantes y la administracin de ciclofosfamida. Los pacientes a quienes se les realice la cistoscopia y se les encuentre una tumoracin en
vejiga debern ser evaluados por probable lesin en pelvis renal y urteres.
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34
(Captulo 2)
3
Abordaje de un paciente con
fiebre de origen desconocido
Irma Hoyo Ulloa, Hugo Zulaica Richard
Con frecuencia, el trmino fiebre de origen desconocido (FOD) se emplea de

manera incorrecta, de ah que sea importante entender que el trmino hace referencia a una enfermedad febril de curso prolongado y sin etiologa clara a pesar
de estudios diagnsticos extensos. Es conveniente enfatizarlo, pues representa
una diferencia importante con la mayora de las enfermedades febriles en el adulto, las cuales se diagnostican de manera ms oportuna debido a los sntomas
acompaantes y a que la exploracin fsica demuestra alteraciones claras.
La definicin de fiebre de origen desconocido que prevaleci por mucho tiempo fue la descrita desde la dcada de 1960 por Petersdorf y Beeson, en donde el
proceso febril deba cumplir con las siguientes caractersticas para convertirse en
FOD:
1. Fiebre mayor de 38.3 _C en mltiples ocasiones.
2. Duracin de la fiebre de por lo menos tres semanas.
3. Ausencia de diagnstico a pesar de estudios intrahospitalarios realizados
a lo largo de una semana.
En la actualidad, debido a la emergencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y al desarrollo de herramientas de diagnstico ms sofisticadas y de acceso ms fcil, se establece una nueva clasificacin en donde no slo se acorta
el periodo de estudio intrahospitalario, sino que tambin se toma en cuenta el estudio al paciente ambulatorio y, de manera ms importante, se agrupa al enfermo
febril en diferentes categoras, que en cada caso traducirn distintas posibilidades
etiolgicas:
35
36
1.
2.
3.
4.
(Captulo 3)
Fiebre de origen desconocido clsica.

Fiebre de origen desconocido nosocomial.
Fiebre de origen desconocido asociada a neutropenia.
Fiebre de origen desconocido asociada a VIH.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLSICA

Hace referencia a la definicin original, slo que establece como criterio revisado
la ausencia de diagnstico tras tres das de estudio dentro del nosocomio, tres visitas a la consulta externa o una semana de estudios ambulatorios. Causas frecuentes: infeccin, neoplasias y enfermedades de la colgena.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NOSOCOMIAL

Fiebre en un paciente que ha estado hospitalizado por lo menos 24 horas y que
no presentaba ningn dato de infeccin al ingreso, ni de incubacin de un proceso
infeccioso. De igual forma, despus de tres das de estudios no se tiene una causa
clara del proceso febril. En este caso debe pensarse en infecciones asociadas a
catter, embolismo pulmonar, colitis por Clostridium difficile y fiebre inducida
por medicamentos. En presencia de sondas nasogstricas o nasotraqueales tambin debe considerarse como posible causa una infeccin de senos paranasales.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

EN EL PACIENTE NEUTROPNICO
Fiebre recurrente en un paciente con neutrfilos por debajo de 500 por mm3 que
ha sido valorado durante tres das sin llegar a una etiologa clara. En este caso,
la mayora de las veces se debe a infecciones bacterianas oportunistas. Los pacientes deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro para atacar a los
patgenos que con ms probabilidad sean los causantes. De igual forma, se debe
considerar la presencia de micosis, especialmente por Candida y Aspergillus.

EN EL PACIENTE CON VIH
Se define como fiebre recurrente la presencia de este sntoma durante un periodo
de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o mayor de tres das de manera in-
Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
37
trahospitalaria en un sujeto previamente diagnosticado con VIH. El sndrome retroviral agudo es una causa importante; sin embargo, debe tenerse presente que
su estado de inmunocompromiso lo predispone a infecciones oportunistas: Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus, afeccin por micobacterias (especialmente el
complejo Mycobacterium avium) y tuberculosis. En estos casos, las causas no infecciosas son menos frecuentes, e incluyen linfoma, sarcoma de Kaposi y fiebre
medicamentosa.
Diferentes series de pacientes con VIH en Europa y EUA han demostrado que
es ms comn que aquellos enfermos con cuentas de CD4+ menores de 100 presenten un cuadro febril sin causa aparente. Una vez ms, las diferentes zonas geogrficas muestran prevalencias distintas; en EUA la causa ms frecuente de FOD
y VIH es la enfermedad diseminada por el complejo de Mycobacterium avium,
mientras que en Europa este sitio lo ocupa la tuberculosis.
El abordaje para llegar al diagnstico en este grupo de estudio debe incluir inicialmente estudios no invasivos, al igual que en cualquier otro grupo de pacientes. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que en un mismo sujeto pueden coincidir simultneamente varias causas posibles de fiebre. Por ello, algunos expertos
sugieren realizar tambin un anlisis en busca de ciertos organismos infecciosos
como parte de la evaluacin primaria; dentro de este apartado se incluyen: Mycobacterium avium complex, Hystoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci,
Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus y criptococo.
El diagnstico diferencial de FOD incluye cuatro grandes grupos:
a. Infecciones.
b. Neoplasias.
c. Colagenopatas y vasculitis.
d. Miscelnea.
Antes de intentar correlacionar los casos con la prevalencia descrita por ciertos
estudios respecto a las causas principales de FOD, hay que considerar el contexto
en el que los anlisis fueron realizados y su aplicabilidad a la comunidad mexicana. En este caso es importante determinar, p. ej., la localizacin geogrfica de los
casos expuestos, el tipo de institucin que reporta los resultados (hospital rural, clnica ambulatoria), as como el grupo tnico y la edad de la poblacin estudiada. Por
otro lado, no puede olvidarse que, a pesar de todas estas diferencias, la etiologa
infecciosa se mantiene como la causa ms importante.
Para el abordaje inicial del paciente febril hay que:
S Contar con una historia clnica detallada (con especial nfasis en viajes recientes, exposicin a animales, mbito laboral, uso de medicamentos [cuadro 31], contacto con enfermos), historia familiar por causas hereditarias
de fiebre, p. ej. fiebre familiar del Mediterrneo.
38
(Captulo 3)
Cuadro 31. Etiologas comnmente asociadas con FOD

A. Infecciosas
Tuberculosis (especialmente extrapulmonar)
Absceso abdominal, plvico u odontognico
Endocarditis
Osteomielitis
Sinusitis
VIH
Enfermedad de Lyme
Prostatitis
C. Enfermedades autoinmunitarias
Enfermedad de Still
Polimialgia reumtica
Arteritis de la temporal
Artritis reumatoide
Fiebre reumtica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sndrome de Reiter
Lupus eritematoso generalizado
Otras vasculitis
B. Neoplsicas
Leucemia crnica
Linfoma
Metstasis
Cncer renal
Hepatocarcinoma
Sndrome mielodisplsico
Sarcoma
Cncer de colon
Cncer de pncreas
D. Miscelnea
Fiebre medicamentosa
Complicaciones de cirrosis
Fiebre facticia
Hepatitis alcohlica
Hepatitis granulomatosa
Trombosis venosa profunda
Sarcoidosis
Tomado de: Roth AR, Basello GM: Approach to the adult patient with fever of unknown origin. American Family Physician 2003;68;22232228.
S Realizar al paciente un examen fsico completo, el cual deber repetirse

mientras contine desarrollndose el proceso febril, con especial atencin
en piel, mucosas, ganglios linfticos, organomegalias y ruidos cardiacos.
S Confirmar la historia de fiebre y valorar el patrn febril.
S Tomar en cuenta antecedentes personales patolgicos, en especial de linfoma o de enfermedad crnica intestinal, pues la reactivacin de cualquier
proceso previo puede condicionar el cuadro actual.
Cuadro 32. Medicamentos comnmente
asociados con fiebre medicamentosa
Antimicrobianos:
Cefalosporinas, carbapenmicos, eritromicina, minociclina, nitrofurantona, penicilinas, rifampicina, isoniazida, sulfas
Anticonvulsivantes:
Barbitricos, carbamazepina y fenitona
Antihistamnicos
Bloqueadores H2:
Agentes cardiovasculares:
AINEs:
Otros:
Cimetidina, ranitidina
Hidralazina, procainamida, hidroclorotiazida, nifedipina, captopril,
metildopa, quinidina
Ibuprofeno y sulindaco
Alopurinol, heparina, derivados del yodo
39
De manera inicial, deben realizarse los siguientes estudios:

S
S
S
S
S
S
Biometra hemtica.
Qumica sangunea.
Pruebas de funcin heptica.
Examen general de orina.
Urocultivo.
Radiografa de trax.
Si las pruebas de funcionamiento heptico resultan anormales debe realizarse

serologa para hepatitis. Lo ms importante es llevar a cabo un abordaje individualizado, costoefectivo, guiado por la historia clnica y el examen fsico. Si hay
algn dato que apunte hacia una patologa en cierto rgano se debern realizar
pruebas o estudios de imagen ms especficos y orientados en ese sentido; p. ej.,
ante datos neurolgicos sutiles se realizar una puncin lumbar, as como estudios de imagen de crneo o columna.
Como estudios complementarios se sugieren:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Velocidad de sedimentacin globular (VSG).

Deshidrogenasa lctica.
PPD (por las siglas en ingls de purified protein derivative).
Serologa para VIH y carga viral en caso de factores de riesgo.
Tres hemocultivos de diferentes sitios y de manera ptima antes de iniciar
tratamiento antibitico.
Factor reumatoide.
TORCH.
Anticuerpos antinucleares.
TAC de trax y abdomen.
Se ha evaluado la mxima utilidad de la medicin de VSG para determinar la presencia de una causa subyacente seria como origen de la FOD. En ausencia de infeccin o malignidad, este valor se eleva de manera significativa en casos de reacciones de hipersensibilidad medicamentosa, tromboflebitis y enfermedad renal
(en especial en casos de sndrome nefrtico).
Por lo general, un nivel de VSG normal sugiere que est ausente un proceso
inflamatorio significativo de cualquier etiologa.
El PPD es un anlisis barato de escrutinio que debe usarse en todos los pacientes con FOD que no tengan una prueba previa positiva; sin embargo, debe entenderse que un resultado positivo no define la presencia de enfermedad activa y que
debe correlacionarse con un estudio de imagen de trax.
La tomografa abdominal ha reemplazado prcticamente a la laparoscopia exploradora. Debe realizarse de manera temprana para descartar causas comunes
40
(Captulo 3)
de FOD, como abscesos intraabdominales. Diversos hallazgos pueden orientar

a distintas patologas, p. ej. linfadenopata abdominal hacia linfoma o algn proceso granulomatoso. De la misma manera, el estudio tomogrfico del trax permite identificar ndulos o la presencia de adenopata mediastinal que revele la
necesidad de realizar una biopsia.
La resonancia magntica se reserva para esclarecer hallazgos encontrados por
otros estudios de imagen.
Los estudios de medicina nuclear utilizados son: leucocitos marcados con galio 67 e indio 111. Ambos carecen de especificidad y no darn un diagnstico
exacto; sin embargo, sirven para localizar la zona afectada y tomarla como punto
de partida para realizar otra evaluacin ms especfica. Una gran ventaja de ambos estudios es que tienen la capacidad de hacer un anlisis que abarque al cuerpo
en su totalidad. Es importante enfatizar que dichas pruebas se reservan para aquellos casos en donde los estudios de rutina hayan sido negativos.
La tcnica diagnstica ms innovadora en el abordaje del paciente con fiebre
es el PET (por las siglas en ingls de positron emission tomography), del cual se
hablar ms adelante.
La biopsia es otro mtodo para evaluar a los pacientes con FOD; con frecuencia se realiza la de mdula sea, ganglios linfticos e hgado. Esta ltima es til
en hepatitis granulomatosa o sarcoidosis. La biopsia de ganglios linfticos se reserva para la bsqueda de linfoma o patologa infecciosa, como enfermedad por
araazo de gato.
El estudio histolgico de la arteria temporal es el mtodo diagnstico de la arteritis de clulas gigantes.
Finalmente, tambin como parte de la evaluacin de la tuberculosis extrapulmonar, y en especial en los casos en que se sospeche de afeccin pleural o pericrdica, la biopsia es de gran utilidad.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: EL USO DEL PET

La realizacin del PET con fluorodesoxiglucosa est bien establecida como un
marcador de actividad neoplsica, debido a que las clulas malignas presentan
un incremento de la actividad glucoltica. Gracias a que los procesos inflamatorios tambin confieren una mayor utilizacin de glucosa, se ha considerado que
este estudio podra ser til para demostrar inflamacin o infeccin en los pacientes con FOD. No hay que olvidar que un porcentaje significativo de los pacientes
con fiebre de origen desconocido tienen una causa inflamatoriainfecciosa o neoplsica subyacente.
Algunos estudios se han propuesto evaluar la eficacia de esta nueva herramienta en el abordaje de FOD y los resultados han sido controversiales. Por un
41
lado, anlisis europeos realizados en Dinamarca han hecho una comparacin entre el PET y los leucocitos marcados con indio 111, demostrando que este ltimo
tiene una mayor sensibilidad y especificidad ya que el PET, al tener un alto porcentaje de falsos positivos, presenta una especificidad baja (de 46% para el PET
vs. 92% para los leucocitos marcados con indio), por lo que no se recomienda su
uso rutinario. Sin embargo, una limitante de esta publicacin es que se realiz con
un grupo muy limitado de pacientes, menos de 20, por lo que se requieren estudios similares con mayor nmero de pacientes para poder emitir una conclusin
razonable. Por otro lado, otro grupo, tambin europeo, public en la misma revista de medicina nuclear europea que el PET es una herramienta til para el abordaje de pacientes con FOD porque posee un valor predictivo negativo muy alto,
de 95%. De igual forma, otras de las ventajas del PET son la obtencin de imgenes rpidas (en una hora) en comparacin con otros estudios de medicina nuclear,
mayor resolucin y sensibilidad para las infecciones crnicas, adecuada precisin para valorar el esqueleto axial, as como gran utilidad en los pacientes con
vasculitis por la elevada concentracin vascular de la fluorodesoxiglucosa.

A TRAVS DE LOS AOS
En la dcada de 1930 hasta 75% de las FOD se quedaban sin diagnstico, mientras que en la de 1990 este porcentaje disminuy a 30%.
Hay que tomar en cuenta que el desarrollo tecnolgico aplicado a la medicina
ha trado ms y mejores opciones de imagenologa, as como pruebas ms sofisticadas de inmunologa y serologa. Sin embargo, no todos los avances han sido
para mejorar; el uso indiscriminado de antibiticos debido a su fcil acceso puede
entorpecer el diagnstico de algunas infecciones, aumentar los casos de fiebre
medicamentosa y, por otro lado, el empleo de tratamientos inmunosupresores
ms agresivos ha incrementado las estancias hospitalarias y la presencia de infecciones nosocomiales por organismos multirresistentes.
Los factores geogrficos y epidemiolgicos siguen siendo un factor determinante para poder llegar al diagnstico correcto. Sin embargo, no debe perderse
de vista que las infecciones ms prevalentes en las grandes series de FOD incluyen con ms frecuencia presentaciones atpicas de enfermedades comunes: tuberculosis, fiebre tifoidea, absceso heptico y malaria, ms que trastornos raros.
La incapacidad de llegar a un diagnstico en los pacientes con FOD no es poco
comn, y entre 20 y 30% de ellos se quedan sin haber podido determinar la existencia de una patologa clara a pesar de investigacin extensa. Se ha visto que en
estos casos de FOD en los que no se lleg a la confirmacin de ninguna patologa
el pronstico por lo general es favorable.3
42
(Captulo 3)
A continuacin se revisarn las etiologas que con ms frecuencia se asocian

a FOD.
CAUSAS INFECCIOSAS
Segn datos obtenidos en varias series en las ltimas cinco dcadas, los procesos
infecciosos siguen siendo la causa ms comn de FOD, representando alrededor
de un tercio de los casos.
En este apartado las causas ms comunes son tuberculosis extrapulmonar, abscesos abdominales o plvicos y endocarditis. Los abscesos intraabdominales se
asocian a la presencia de una vscera hueca perforada, diverticulitis, malignidad
o trauma. Los abscesos han ido disminuyendo en importancia debido a que en la
actualidad su diagnstico se realiza de manera oportuna, antes de que se cumpla
con los criterios de FOD, gracias al advenimiento de la tomografa. En cuanto a
las endocarditis, con frecuencia son de cultivos negativos debido al uso inapropiado de antibiticos o a grmenes de difcil cultivo.
Varias infecciones virales pueden producir fiebres prolongadas y presentarse
como FOD; el citomegalovirus es comn, aunque tambin debe pensarse en el
virus de EpsteinBarr y el VIH.
Hay que tomar en cuenta que, a medida que la duracin de la fiebre se incrementa, la posibilidad de la etiologa infecciosa disminuye.
La fiebre facticia y las neoplasias son los diagnsticos ms comunes en casos
de fiebre de origen desconocido prolongado.
Tuberculosis
Es la infeccin ms comn causante de FOD, principalmente en sus formas extrapulmonar, miliar o en pacientes con neumopata con mucho dao preexistente.
La prueba de PPD es positiva en menos de 50% de los pacientes con tuberculosis que se presentan con FOD, normalmente debido a alergia cutnea. Por otro
lado, slo 25% de los anlisis de BAAR en expectoracin son positivos, por lo
que en muchas ocasiones el diagnstico se logra mediante biopsia del tejido afectado (ganglios, hgado o mdula sea).
Abscesos ocultos
Normalmente estn localizados en el abdomen y la pelvis. Existen ciertas condiciones que predisponen a su formacin: cirrosis, uso de inmunosupresores, ciruga reciente y diabetes.
43
Hay dos tipos de abscesos hepticos: pigenos y amibianos. Los primeros normalmente son consecuencia de enfermedad biliar o abdominal (apendicitis o diverticulitis).
En cuanto a los abscesos esplnicos, se ha visto que en su mayora estn dados
por diseminacin hematgena y son causados por endocarditis bacteriana.
Los abscesos perirrenales se dan debido a infecciones urinarias preexistentes,
y es til saber que los cultivos de orina pueden ser positivos slo de manera intermitente.
Osteomielitis
Debe ser tomada en cuenta, ya que en muchas ocasiones los sntomas locales son
sutiles; p. ej., osteomielitis vertebral y de la mandbula.
Endocarditis bacteriana
En la actualidad, los hemocultivos se mantienen negativos hasta en 5% de los pacientes con endocarditis, a pesar de la toma cuidadosa para obtener el nmero y
la cantidad necesaria de muestras. Hay que observar que esta frecuencia es ms
alta en pacientes que han recibido tratamiento antibitico previo. La endocarditis
con cultivos negativos es comnmente causada por microorganismos difciles de
aislar y para su crecimiento se deben usar medios especiales: Coxiella burnetti,
Brucella, Mycoplasma, Legionella y Bartonella. De igual forma, el grupo HACEK: Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella
no ser detectado a menos que los cultivos se incuben de 7 a 21 das.
Las manifestaciones perifricas rara vez se detectan en los pacientes con FOD
que tienen endocarditis subaguda. El ecocardiograma transtorcico es menos
sensible (65 a 70%) en comparacin con el transesofgico, cuya sensibilidad alcanza hasta 90%, por lo que en la actualidad se le ha considerado una herramienta
muy til ante la sospecha de este cuadro. Al tener estudios tan especficos para
EI, su frecuencia como causa de FOD ha descendido, pues se llega a un diagnstico oportuno.
CAUSAS NEOPLSICAS
Los tumores que se presentan ms comnmente como fiebre de origen desconocido son neoplasias hematolgicas, especialmente la enfermedad de Hodgkin y
44
(Captulo 3)
otros linfomas. Otras causas menos habituales son mieloma mltiple y leucemias.
Entre las lesiones slidas la ms caracterstica es el carcinoma renal, y con mucha menos frecuencia el hepatocarcinoma, el cncer de colon, el cncer gastrointestinal y el de mama.
CAUSAS AUTOINMUNITARIAS
Revisiones recientes de FOD han agrupado de manera conjunta las enfermedades
de la colgena y las granulomatosas, demostrando que esta categora puede llegar
a ser ms comn que las causas neoplsicas. Dicha situacin se debe a que algunos tumores son diagnosticados de manera ms temprana con estudios no invasivos, como la tomografa computarizada.
Se ha visto que la enfermedad de Still es la causa ms comn en pacientes adultos menores de 50 aos de edad, mientras que la arteritis de la temporal se presenta como la patologa ms importante en mayores de 65 aos de edad. La arteritis de la temporal no tiene un marcador serolgico especfico; sin embargo, se
caracteriza porque la mayora de los pacientes tienen una velocidad de sedimentacin globular marcadamente elevada, usualmente arriba de 50 e incluso con
frecuencia arriba de 100. De la misma manera, muchos de estos pacientes tienen
sintomatologa sugestiva de polimialgia reumtica, sin cefalea o complicaciones
visuales. Su diagnstico requiere una biopsia de la arteria temporal, por lo que
para su abordaje se sugiere una valoracin por reumatologa.
Otras entidades nosolgicas que tambin pueden presentarse son: poliarteritis
nodosa, crioglobulinemia, polimiositis, granulomatosis de Wegener y sarcoidosis.
En resumen, la fiebre de origen desconocido continuar siendo una entidad
que plantea un reto para el mdico, ya que su diagnstico diferencial est representado por la lista ms larga de posibilidades etiolgicas, alrededor de 200. A
pesar de la importante evolucin en su abordaje gracias a la introduccin de herramientas, tanto de laboratorio como de gabinete, ms sofisticadas, se requiere
agudeza diagnstica y en muchas ocasiones un manejo multidisciplinario.
REFERENCIAS
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46
(Captulo 3)
4
Aplicaciones de PETCT
en medicina interna
Adriana C. Ron, Rafael Garca Ortiz
INTRODUCCIN
La tomografa por emisin de positrones (PETCT) es la modalidad de imagen

con crecimiento ms rpido en la actualidad en todo el mundo.
El primer PETCT surgi de la idea de obtener imgenes anatmicas con imgenes metablicas, por lo que se unieron la tomografa axial computarizada y la
tomografa por emisin de positrones. PET es una centelleografa tomogrfica
en la que se logran imgenes por computadora de la distribucin tisular de trazadores radiactivos. Los radiofrmacos son diversas biomolculas que incorporan
los istopos emisores con sustratos, neurotransmisores y frmacos, se administran va intravenosa y se distribuyen como lo haran las biomolculas corporales.
GENERALIDADES
Las imgenes se producen cuando se liberan fotones producto de la aniquilacin
entre positrones y electrones, resultando en dos rayos gamma que viajan en direcciones exactamente opuestas y que son detectados y analizados para la generacin de la imagen. El valor de captacin estndar se basa en la radiactividad medida de las lesiones, normalizada por la dosis de trazador, peso seco del paciente,
peso corporal total y rea corporal, lo que permite cuantificar cunta glucosa se
concentra en el rea de estudio. La estimacin semicuantitativa del metabolismo
47
48
(Captulo 4)
fisiopatolgico puede basarse en el ndice semicuantitativo de captacin del trazador (SUV) de la lesin. La evaluacin cualitativa se puede realizar comparando
la captacin de la zona en cuestin con otras reas, como hgado, mediastino, cerebelo o sangre. La dosis de radiacin ser diferente dependiendo del radiofrmaco que se utilice (existen tablas con valores estandarizados).
TAC es una tcnica de imagen en la que se utilizan rayos X para reproducir
imgenes anatmicas. Actualmente, en los equipos PETCT los tomgrafos se
encuentran alineados uno detrs del otro. El que se encuentren en un solo aparato
resuelve problemas como alineacin diferente de camillas y consecuentemente
de rganos vitales, y cambio de posicin de rganos internos por movimiento involuntario entre el cambio de aparatos. Por eso, con esta combinacin los estudios se adquieren de modo secuencial, con diferencia mnima entre ambos.
El primer paso en la adquisicin de imgenes es la realizacin de un topograma, el cual se obtiene con un tubo de rayos X fijo, y se realiza con un movimiento
continuo de la camilla en un rango determinado. Una vez obtenido se inicia la
toma de la TAC, que se realiza de la forma estndar. La duracin de la adquisicin
de la TAC depender de varios factores, como extensin del estudio, nmero de
cortes y velocidad del equipo (todo esto generalmente se realiza en menos de 1
min). La fase PET se inicia una vez finalizada la TAC y, al igual que sta, el tiempo de duracin del estudio depende de los mismos factores.
Para la adquisicin de las imgenes y su reconstruccin se necesita que los programas de cmputo de ambos equipos se encuentren integrados y contar con personal capacitado para visualizarlas y analizarlas.
RADIOFRMACOS
Los radiofrmacos deben verse tanto en trminos de su comportamiento biolgico como de su carga radiactiva. El comportamiento biolgico de un radiofrmaco
en particular es definido por sus propiedades fisicoqumicas, lo que determinar
su localizacin en un rgano especfico o en algn compartimiento corporal. Las
consideraciones prcticas que conciernen a la disponibilidad y al almacenamiento de los istopos tambin deben tenerse en cuenta para determinar su uso
como trazadores.
Los radiotrazadores son diversas biomolculas que incorporan los istopos
emisores con sustratos orgnicos; p. ej.: 18F (con vida media de 110 min), 11C (vida
media de 20 min), 15O (2 min), 13N (10 min) y otros ms. Ellos forman compuestos
con otros elementos como 18FFDG y 18Fdopa.
La 18Fdopa mide la captacin de Ldopa y se usa para estudiar la sntesis dopaminrgica en el cerebro. 15O H2O se utiliza para medir el flujo sanguneo y tie-
Aplicaciones de PET CT en medicina interna
49
Cuadro 41.
F
N
15O
18F
18F
82Rb
11C
11C
11C
11C
11C
11C
11C
11C
11C
18F
18F
18F
18F
18F
15O
68Ga
62Cu
76Br
124I
18
13
2deoxi2florDglucosa
Amonia
Agua
Flor inico
6flordopa
Inico
Monxido de carbono
Racloprida
Nmetilpiroperidol
Hidroefedrina
Acetato
Ldeprenil
WIN 35,428
Lmetionina
Timidina
Fluormetano
Nmetilpiroperidol
Fluoronoreprinefrina
14flor6tiaheptadecanotato
16flor17bestradiol
Butanol
EDTA
PTSM
Bromolisurido
Anticuerpos monoclonales
Metabolismo de glucosa
Perfusin miocrdica
Perfusin miocrdica/cerebral
Rastreo seo
Degeneracin nigroestriada
Perfusin miocrdica
Volumen sanguneo
Receptores dopamina D2
Terminales nerviosas
Ciclo de Krebs
Concentracin enzimas
Transportador dopa
Metabolismo proteico
Replicacin DNA tumoral
Flujo cerebral
Terminales nerviosas
Oxidacin beta
Receptores estrgenos tumores mamarios
Flujo cerebral
Barrera hematoenceflica
Perfusin
Receptores Ag tumorales
Existen ms de 1 000 compuestos marcados con emisores de positrones, algunos de los cuales
tienen varias aplicaciones, y muchos otros se encuentran en desarrollo.
ne aplicaciones en cardiologa y oncologa, entre otros. 11C acetato se usa para

medir el metabolismo oxidativo, cuya aplicacin fundamental es en cardiologa,
y en la sntesis de membranas en el campo de la oncologa.
A medida que es ms corta la vida media de los istopos, stos pueden ser administrados en mayores cantidades con seguridad (cuadro 42).
Cuadro 42.
Procedimiento
FFDG
Rbcloruro
99mTcHDP
201Ticloruro
111Inoctretide
67Gacitrato
TAC trax
TAC abdomen
18
82
Exposicin total
Dosis utilizada
0.6 rad
0.24 rad
0.14 rad
0.85 rad
1.3 rad
1.3 rad
1.4 rad
1.67 rad
15 mCi
120 mCi
20 mCi
4 mCi
3 mCi
5 mCi
Fundamentals of nuclear pharmacy. Saha, 4 ed.; JEC Towson positron emision tomography. Valk
y col. 274;2003.
50
(Captulo 4)
El 18FFDG (flor 18 fluorodeoxiglucosa) es el radiotrazador ms frecuentemente utilizado. Tiene estructura similar a la glucosa, penetra en la clula y mediante procesos enzimticos (a travs de la hexocinasa) es fosforilado; posterior a
esto queda retenido dentro de la clula porque ya no puede seguir la ruta metablica
de la glucosa en forma normal. El trazador sale luego de la clula al ser desfosforilado por otra enzima: la glucosa6fosfatasa. La captacin de 18FFDG depende
de la concentracin de ambas enzimas en un tejido dado; p. ej., la concentracin de
hexocinasa es mayor en el cerebro, lo que condiciona la mayor permanencia del
marcador dentro de la clula; algunas lesiones no tienen glucosa6fosfatasa o
la tienen en poca concentracin
El 18F puede ser incorporado dentro de una molcula con efectos relativamente
pequeos en la capacidad del radiofrmaco para ligarse a receptores, ser metabolizado por enzimas o penetrar en las clulas va transportadores. Otros radionclidos con capacidad de emitir positrones, como 11C, pueden ser incorporados a las
clulas por sus caractersticas moleculares. Dado que tienen vidas medias muy
cortas, los compuestos que contienen 11C, 15O y 13N como marcadores tienen que
ser producidos y administrados rpidamente; en contraste, el 18F tiene una vida
media ms larga, por lo que no necesariamente requiere la produccin del istopo
in situ para su administracin.
Usos clnicos
Son ejemplos de uso clnico de 18FFDG PETCT: diferenciacin de lesiones benignas y malignas, bsqueda de tumor primario desconocido, estadiaje de procesos malignos conocidos, monitoreo de respuesta teraputica, deteccin de recurrencia tumoral, seleccin de lugar anatmico ms apropiado para biopsias,
infecciones, aterosclerosis, metabolismo cerebral, cardiologa, etc. Este trazador
no es igualmente efectivo en todas las neoplasias, pero podran utilizarse otros
trazadores.
Se puede observar captura fisiolgica de 18FFDG en muchos y extensos tejidos, como cerebro, miocardio, mamas, hgado, bazo, estmago, rin, msculo,
tejido linftico, mdula sea, glndulas salivares, tero, ovarios, testculos, intestino, etc.
Algunos estudios han encontrado que este trazador es relativamente insensible
para la deteccin de metstasis cerebrales, por la gran captura del frmaco que
se lleva a cabo en forma fisiolgica en la materia gris. Tambin puede verse incrementada la recaptura en tejido de granulacin, as como otros procesos inflamatorios, neoplasias benignas, tejido displsico o hiperplsico.
La utilidad del 18FFDG radica en el aprovechamiento de la actividad metablica dependiente de glucosa presente en muchos tejidos, la cual se intensifica en
51
algunos procesos fisiopatolgicos. La 18FFDG se administra de 45 a 60 min

antes de la realizacin del estudio.
Oncologa
La principal aplicacin de PETCT en la actualidad es en oncologa, donde ha
probado ser el mtodo de estadiaje tumoral ms sensible y especfico por su naturaleza complementaria, donde PET es el elemento que aporta sensibilidad para
la localizacin de las lesiones, mientras que CT es el elemento que aporta localizacin de esa lesin.
Los tumores poseen caractersticas celulares propias, diferentes a las del tejido
sano, y pueden utilizarse como ventaja para su marcaje con radiofrmacos. Algunas de estas caractersticas son comunes en diferentes tipos tumorales, como p.
ej.: flujo sanguneo local incrementado, que se puede aprovechar marcando con
15O agua o 13N amonio; proliferacin celular o sntesis de DNA (colina marcada
con 11C, timidina 11C o timidina 18F), sntesis de protenas incrementada (11C metionina o 11C tirosina), hipoxia (18F fluoromisonidazol), angiognesis (cido galactoarginina marcado con 18F) y apoptosis (anexina V marcada con 18F). Tambin se aprovechan ciertas caractersticas nicas de algunos tumores, como p. ej.
el precursor 11C hidroxitriptfano, que es tomado por los carcinoides, decarboxilado y despus almacenado en vesculas como 11C serotonina. Otra de las bases
para la visualizacin de tumores a travs de PET es la unin de marcadores y sus
ligandos a receptores especficos como la 18G somatostatina en la visualizacin
de tumores hipofisarios.
La indicacin ms frecuente de PETCT es carcinoma pulmonar de clulas no
pequeas, aunque tambin ha probado ser de utilidad en el de clulas pequeas
y en el mesotelioma; en este ltimo puede indicar al cirujano, slo por el patrn
de captacin, cules de las placas visibles en la tomografa son malignas y cules
son fibrosas.
La segunda indicacin ms frecuente es el linfoma. El estadiaje inicial de esta
enfermedad puede ser suficiente slo con CT, pero el PET muestra ser de gran
utilidad en el seguimiento, ya que algunas masas pueden permanecer, aunque
ahora sin actividad.
La tercera indicacin ms frecuente para PETCT es la sospecha de recurrencia de cncer colorrectal.
APLICACIN DE PETCT DE USO MENOS FRECUENTE

PARA CIERTAS ESTIRPES TUMORALES
Los tumores provenientes de tejidos endocrinos, p. ej., difieren de la mayora de
los dems, ya que a pesar de su pequeo tamao sus caractersticas funcionales
52
(Captulo 4)
producen importantes manifestaciones clnicas. Esta particularidad es aprovechada por nuevos radiofrmacos que han sido desarrollados hacia blancos celulares especficos como receptores, transportadores, etc., lo que provee una excelente especificidad diagnstica.
Los tomgrafos actuales tienen una resolucin espacial terica de 3 a 4 mm.
En la prctica, este valor es probablemente menor, ya que se sabe que lesiones
menores de 5 a 10 mm no pueden ser captadas confiablemente, de forma que tumores de tamao muy reducido pueden pasar inadvertidos.
Tumores tiroideos
El hecho de encontrar un incidentaloma tiroideo hipercaptante en PET hace necesaria la biopsia con aspiracin con aguja fina. El PETCT es especialmente til
en la localizacin de tumores tiroideos bien diferenciados en pacientes a quienes
ya se les efectu reseccin quirrgica y ablacin con 131I y que no son visibles al
resonador o a la tomografa, pero que tienen tiroglobulina mayor de 2 ng/mL.
Tambin se puede usar PETCT para valorar la gravedad de la lesin, dado que
se ha observado que el grado de captacin de la 18FFDG es directamente proporcional a la malignidad tumoral.
Tumores adrenales
La mayora de estos tumores son incidentalomas tumores encontrados durante
una tomografa abdominal realizada por otro motivo que resultan ser benignos.
Adems, las suprarrenales son lugar frecuente de asentamiento de metstasis de
muchos otros cnceres. Hay ciertos agentes marcados con radioistopos que pueden hacer blanco especfico en lesiones adrenales utilizando las enzimas expresadas por las clulas tumorales. As, p. ej., el 11C metomidato se une especficamente a la 11bhidroxilasa, o bien el 111In octretide, que tiene alta sensibilidad para
la deteccin de adenomas productores de ACTH o de sitios de produccin ectpica de la misma.
El PETCT con 18F FDG es muy efectivo para diferenciar las lesiones benignas de las malignas, por lo que podra ser apropiado para la deteccin de lesiones
adrenales, especialmente cuando la tomografa, la resonancia magntica o las
pruebas bioqumicas no proveen informacin suficiente y la sospecha diagnstica es muy grande.
Carcinoide y otros tumores pancreticos

Estos tumores frecuentemente son un reto diagnstico por su pequeo tamao.
Para la localizacin de los tumores pancreticos, tanto el ultrasonido como la re-
53
sonancia magntica, la tomografa y el ultrasonido endoscpico no tienen la

exactitud suficiente. Ms de 70% de los tumores endocrinos del pncreas expresan receptores para somatostatina, la cual puede ser marcada, y otros como el carcinoide caractersticamente sintetizan serotonina. Para stos, el 11C 5hidroxitriptfano (precursor de serotonina) puede ser excelente para su identificacin,
con una sensibilidad que excede a la tomografa y a la resonancia; sin embargo,
un tercio de estos tumores no son funcionantes.
Tumores hipofisarios
Los ligandos usados por PETCT para detectar adenomas hipofisarios incluyen
18FFDG para obtener imgenes basadas en metabolismo de la glucosa; 11C metionina y 11C tirosina para imgenes basadas en la sntesis de protenas y 11C deprenil, 11C racloprida, 11C metilpiperona y 18F fluoroetilpiperona para imgenes
cuyos blancos son receptores hormonales.
Hay algunas situaciones en las cuales el rastreo con PET tiene el potencial de
proveer informacin clnica invaluable en el estudio de los tumores hipofisarios,
como p. ej. el monitoreo de la eficacia de los tratamientos para adenomas. Los
ligandos usados por PET para los blancos celulares son especficos para receptores hormonales, lo cual tambin puede ser til en la diferenciacin de tumores
funcionantes y no funcionantes.
PETCT E INFLAMACIN
La medicina nuclear tiene un papel importante en la evaluacin de infeccin e
inflamacin. Esto tiene especial importancia en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), donde FDG PET puede localizar acertadamente
focos de infeccin, y es particularmente til para diferenciar toxoplasmosis del
linfoma primario del SNC.
Tambin FDG PET ayuda a localizar el foco en fiebre de origen desconocido
(FOD) y a partir de ese foco continuar la investigacin del proceso causal. Tambin se ha usado esta tecnologa como herramienta diagnstica y de seguimiento
para procesos inflamatorios o infecciosos del sistema musculosqueltico, vasculitis y otros.
El grado de captura celular de FDG est relacionado con la tasa metablica del
tejido en cuestin, as como con el nmero de receptores para glucosa que existen
en el mismo. Los procesos que condicionan inflamacin aumentan la afinidad de
los transportadores de glucosa por la desoxiglucosa, aparentemente por efecto
54
(Captulo 4)
directo de las citocinas y diversos factores de crecimiento, fenmeno que no se

observa en los tumores.
Las reas de distribucin normal de FDG incluyen el cerebro, el miocardio y
el tracto genitourinario, entre otros. La actividad en la medula sea, el estmago
y el intestino es variable. La captura en el hgado y el bazo es generalmente baja y
difusa; sin embargo, en presencia de infeccin la captura esplnica puede ser intensa, dado el papel tan importante que tiene el bazo en el sistema inmunitario,
con un incremento en el metabolismo basal de glucosa.
Uso de 18FFDG PETCT en el SIDA

El FDG PET puede ayudar tanto a localizar focos infecciosos como tumores, situaciones muy frecuentes en esta poblacin; sin embargo, en muchos casos no es
posible diferenciar entre infeccin y tumor. El 18FFDG es especialmente til en
procesos mrbidos del sistema nervioso central; ejemplo de ello son la toxoplasmosis y el linfoma. Ambos son complicaciones frecuentes y pueden ser indistinguibles anatmicamente; no obstante, el linfoma tiene una alta tasa metablica,
mientras que una infeccin por toxoplasma no, motivo por el cual estas imgenes
son opuestas a la luz del PET.
Uso de 18FFDG PETCT en FOD

Existen distintas causas de fiebre de origen desconocido (FOD); aproximadamente 30% son infecciosas, 25% neoplsicas y el resto pueden deberse a otros
trastornos, como vasculitis. En todas estas patologas el PETCT podra tener un
importante lugar en la identificacin, la estadificacin y el pronstico, as como
en la implementacin del tratamiento. Sin embargo, este lugar an no se encuentra bien definido ni estandarizado. Existe un futuro prometedor respecto a estos
temas.
En este momento no se ha definido cul es la aproximacin ptima con radionclidos para atacar a la FOD. Los leucocitos marcados son ms sensibles tempranamente en el curso de la enfermedad, mientras que la imagen con galio lo es
en una etapa tarda. Si de inicio se utiliza galio ser necesario esperar de 7 a 10
das antes de usar los leucocitos; si se usan primero los leucocitos, se podr realizar
inmediatamente el estudio con galio de ser necesario. El 18FFDG PET, al igual
que el galio, no es especfico pero s muy sensible y, dada la corta vida media del
radiotrazador, se podra usar otro mtodo casi al instante. Es por estas razones que
algunos autores concluyen en diversos estudios que PETCT y centelleografa
con galio son comparables, y que en un futuro no lejano podr reemplazarla como
55
protocolo de estudio de FOD. Otros estudios concluyen que PETCT es ms sensible (84%) y especfico (86%) que galio (67% y 78%) para identificar la fuente
de la fiebre. Un PET negativo hace que sea muy improbable el poder encontrar
un lugar preciso como origen de la fiebre.
Uso de FDG PETCT en infeccin local

A diferencia del estudio de la FOD, donde es muy importante la sensibilidad, una
vez localizado el foco la especificidad adquiere gran importancia. Es obvia la dificultad de PETCT para diferenciar infeccin y tumor, dado que en ambos procesos est aumentado el metabolismo. Tambin es difcil identificar infeccin sobrepuesta o posterior a cirugas, lo que puede originar falsos positivos.
Uso de FDG PETCT en osteomielitis

Es difcil la identificacin de procesos infecciosos en el contexto de ciruga ortopdica, instrumentacin sea, por los motivos antes expuestos. La captura en
condiciones normales de la cortical sea es generalmente baja y de la mdula sea
variable, generalmente un poco ms intensa que la del hueso; en osteomielitis,
la presencia de clulas inflamatorias con aumento evidente de su actividad metablica resulta en captacin incrementada de 18FFDG. Sin embargo, la actividad
metablica se ve aumentada en procesos como artritis, fracturas agudas y en hueso en proceso de curacin hasta cuatro meses despus de ciruga. Todava no se
define adecuadamente el papel de PETCT en osteomielitis.
Uso de FDG PETCT en osteomielitis vertebral

Este tipo de patologa representa 10% de todas las osteomielitis y tiene predileccin por la poblacin de la tercera edad. A pesar de que la osteomielitis puede
estar confinada al cuerpo vertebral y al disco, pueden estar involucrados elementos de la columna posterior hasta en 20% de los casos. Generalmente estos pacientes presentan manifestaciones clnicas mucho antes del diagnstico. El procedimiento diagnstico de eleccin es la resonancia magntica (RM), pero
existen casos en los que no es posible realizarla; es aqu donde adquiere real
importancia el PETCT, y algunos estudios concuerdan en que tiene especificidad y sensibilidad comparada con RM y centelleografa con galio.
Uso de FDG PETCT en otras patologas inflamatorias

Es posible utilizar PETCT en el seguimiento de extensin de sarcoidosis, mas
no es recomendable su uso en el diagnstico, porque podra confundirse inicial-
56
(Captulo 4)
mente con malignidad. El 18FFDG es capturado vidamente por vasos inflamados, y esto es cierto en especial en las vasculitis de grandes vasos, e incluso hay
estudios que proponen al PETCT con 18FFDG como un estudio que permite
la identificacin de mayor nmero de reas afectadas por vasculitis en comparacin con la RM; adems, es un estudio adecuado para el seguimiento de la aortitis.
PETCT Y CORAZN
La tomografa de cortes finos se ha ido acercando con gran velocidad a la meta
de casi permitir angiografas de coronarias de forma no invasiva.
La correlacin cercana entre la morfologa de la placa y las mediciones funcionales, como la perfusin miocrdica, es de gran valor en este momento.
La deteccin temprana de cardiopata isqumica se incrementa de forma muy
importante gracias al detalle estructural y molecular que provee el PETCT; p.
ej., la delimitacin de las calcificaciones coronarias combinada con la sensibilidad para detectar procesos inflamatorios podra en el futuro ayudar a identificar
a aquellos pacientes que pudieran estar en riesgo de presentar un evento isqumico agudo.
Los trazadores que ya se encuentran en uso para observar viabilidad miocrdica en pacientes con enfermedad coronaria y falla cardiaca tambin pueden ser
aplicados en nuevas tecnologas que permitan estrategias teraputicas con monitoreo metablico.
An no se estandarizan los potenciales usos de esta tecnologa y se vislumbra
que tiene mucho que ofrecer, tanto que probablemente no se alcance a imaginar
la magnitud de su uso en el futuro.
Dada la renovada comprensin de los procesos fisiopatolgicos que intervienen en la cardiopata isqumica, cada vez es ms complicado definir el estndar
de oro para la deteccin de la enfermedad. Convencionalmente, la deteccin de
una oclusin de 50 a 75% de la luz est considerada como enfermedad arterial
coronaria. Sin embargo, aunque la evidencia de que la sintomatologa tiene que
ver proporcionalmente con el grado de estenosis, el pronstico de los pacientes
no puede predecirse basndose en criterios angiogrficos.
Las nuevas tendencias dictan que tanto en los pacientes sintomticos como en
los asintomticos el pronstico depende de la extensin y severidad de las anormalidades en la perfusin durante intervenciones de estrs. Por lo tanto, las estrategias de revascularizacin debern estar enfocadas en disminuir el riesgo individual de los pacientes con miocardio viable pero en peligro. Por esto, el manejo
de los pacientes con enfermedad coronaria conocida se debe basar en las caractersticas funcionales del proceso, aunado a la combinacin del detalle morfolgico
que posee la CT.
57
PREPARACIN DEL PACIENTE
La preparacin del paciente depende del radiofrmaco por utilizar y sobre todo
del tipo de estudio por realizar (para el mismo trazador, tiene diferente preparacin en estudios cardiolgicos, oncolgicos o neurolgicos), teniendo como fin
preparar al paciente en las mejores condiciones que permitan la obtencin de
imgenes de ptima calidad, maximizando la captacin del radiofrmaco en los
tejidos sujeto de estudio y reduciendo al mnimo la actividad del resto del organismo; por ello se deber poner especial atencin en el estado de ayuno, los niveles
de glucosa srica, la hidratacin tisular y el uso de relajantes musculares en caso
necesario. El protocolo comn utilizado para este fin incluye los siguientes puntos:
S Ayuno total (excepto agua) 4 a 6 h antes de la administracin del radiofrmaco, para reducir los niveles de glucosa tisular y reducir los niveles de
insulina cercanos a lo basal. Durante el ayuno, el miocardio cambia su combustible metablico de glucosa a cidos grasos libres y por este motivo disminuye su captacin del radiotrazador.
S Los niveles de glucosa srica debern ser medidos antes de la administracin y se evitar la misma si stos son superiores a 200 mg/dL reprogramando el estudio.
S Se sopesar la necesidad de administracin de insulina y se retrasar el estudio de ser necesario, y este tiempo depender del tipo de insulina y de la va
de administracin; para insulina rpida, la ltima aplicacin podr ser hasta
6 h antes del estudio.
S Incentivar la hidratacin oral con agua.
S Retiro de lquidos intravenosos que contengan glucosa por el mismo periodo de tiempo.
S Si se piensa utilizar contraste intravenoso, se tomarn las precauciones
usuales para su administracin.
S Para la obtencin de imgenes cerebrales, el paciente deber encontrarse en
un ambiente silencioso y poco iluminado antes de la administracin del trazador.
S Para la obtencin de imgenes de cuerpo entero se administrar el trazador
con el paciente sentado o en decbito, para disminuir la captura muscular
del trazador.
S Para la evaluacin de extremidades inferiores es til mantener al paciente
en reposo en cama por lo menos 1 h antes del estudio.
S La administracin de benzodiazepinas 30 a 60 min antes de la administracin de FDG tambin puede disminuir la actividad del msculo estriado.
S Para la obtencin de imgenes abdominoplvicas puede administrarse medio de contraste oral para proveer visualizacin adecuada del tracto gastro-
58
(Captulo 4)
intestinal, a menos que exista contraindicacin mdica o que no sea necesario para la indicacin clnica.
S ste podr ser un contraste positivo, como el bario o el yodo, o negativo,
como el agua.
S Los medios de contraste debern ser diluidos para no afectar la calidad de
la imagen PET.
LIMITANTES
Las limitantes de esta tcnica son variadas, entre ellas su alto costo, disponibilidad limitada de la tecnologa, necesidad de cercana de un lugar donde se puedan
producir los radioistopos, etc.
Los implantes metlicos en el paciente producen efecto nulo o despreciable,
pero si stos se encuentran en forma de material de osteosntesis, implantes dentales o prtesis auriculares, producen atenuacin significativa para el tubo de rayos X, introduciendo artefactos importantes que pudieran resultar en imgenes
no diagnsticas. Algunos tomgrafos disponen de algoritmos correctores de estos defectos. Los marcapasos cardiacos tienen un aumento focal de la captacin
del radiofrmaco (FDG) en las imgenes corregidas por atenuacin. La comparacin de imgenes no corregidas con las corregidas permite evitar falsos diagnsticos en caso de que el artefacto en cuestin no se encuentre en la fase no corregida.
Algunas fuentes de falsos negativos para neoplasias pueden ser: tejido necrtico, masas de pequeo tamao, dosis altas de esteroides recientes, hiperglucemia
e hiperinsulinemia, algunos tumores de bajo grado como linfomas, sarcomas o
cerebrales, algunos tumores bien diferenciados, algunos osteosarcomas, metstasis musculosquelticas, especialmente osteoblsticas
PETCT no es capaz de diferenciar entre tumor e infeccin localizada; en ambas situaciones est aumentado el metabolismo. Por esto es tambin difcil identificar infeccin sobrepuesta o posterior a cirugas, lo que podra originar falsos
positivos.
Hay que ver los radiofrmacos tanto en trminos de su comportamiento biolgico como de su carga radiactiva.
El comportamiento biolgico de un radiofrmaco en particular es definido por
sus propiedades fisicoqumicas y determina su localizacin en un rgano especfico o en algn compartimiento corporal.
Las consideraciones prcticas que conciernen a la disponibilidad y almacenamiento de los istopos tambin deben tenerse en cuenta para determinar su uso
como radiofrmacos.
59
Reacciones adversas
La administracin del radiofrmaco puede desencadenar sncope, hipotensin y
diaforesis. Reacciones alrgicas significativas como urticaria, broncoespasmo y
anafilaxia son extremadamente raras. En un estudio reciente de cinco aos de duracin en el que se incluyeron 750 000 dosis de radiofrmacos administrados no
hubo reacciones adversas que requirieran hospitalizacin de pacientes. Comparando los agentes de contraste inicos para rayos X contra los radiofrmacos se
presentaron reacciones adversas en 13% de los casos contra 4%, y comparando
a los radiofrmacos con todos los frmacos administrados en el hospital, el resultado fue 0.7% contra 15%, siendo rash la ms frecuente de estas manifestaciones.
REFERENCIAS
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emission tomography. Endocrine Reviews 2004;25(4):68580.
2. MartCliment MJ, Garca Velloso P et al.: Tomografa por emisin de positrones con
equipo PET/TAC J.M. Rev Esp Med Nucl 2005;24(1):6079.
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FFDG PET/CT. J Nuclear Med 2006;5:(47) 885894.
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9. Schwaiger M, Ziegler S, Nekolla SG: PET/CT: Challenge for nuclear cardiology. J Nuc
Med 2005;(46)10:16641678.
60
(Captulo 4)
5
Enfermedades desmielinizantes
Gilberto ngel Maldonado Torres, Paul Skurovich
Las enfermedades desmielinizantes son desrdenes causados por inflamacin y

destruccin selectiva de la mielina en el sistema nervioso central, sin afeccin del
sistema nervioso perifrico y sin evidencia de un trastorno asociado. Cuando la
patogenia es una formacin inadecuada de la mielina se habla de enfermedades
desmielinizantes.
Entre los trastornos desmielinizantes estn varias enfermedades; la ms frecuente es la esclerosis mltiple.
ESCLEROSIS MLTIPLE
La esclerosis mltiple se caracteriza por mltiples reas de cicatrizacin (esclerosis) que afectan a diversas reas del sistema nervioso central. Descrita por primera
Cuadro 51. Enfermedades desmielinizantes

S
S
S
S
S
S
S
Esclerosis mltiple
Sndrome de Devic
Enfermedad de Bal (esclerosis concntrica)
Enfermedad de MarchiafavaBignami
Mielinlisis central pontina
Encefalomielitis aguda diseminada
Encefalomielitis hemorrgica necrosante aguda
61
62
(Captulo 5)
vez en forma completa en el siglo XIX por Charcot, es una enfermedad progresiva que cursa con aparicin de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, con preservacin de los axones, aunque stos pueden encontrarse comprometidos en las fases finales.
Epidemiologa
La prevalencia depende de la latitud geogrfica, encontrndose como zonas de
alto riesgo, entre otras, Escocia (203 a 219/100 000 habitantes), Cerdea (143/
100 000 habitantes) e Irlanda (168/100 000 habitantes). Hasta hace 20 aos Mxico se consideraba una zona de baja prevalencia, pero su incidencia ha ido incrementando, de tal manera que en 1976 Alter y Olivares reportaron una prevalencia
de 1.6/100 000 habitantes y actualmente, aunque la tasa no se ha podido definir,
se encuentra en cifras cercanas a 100/100 000 habitantes.
Hay varios factores que modifican la incidencia de la esclerosis mltiple, entre
ellos:
1. Migracin: los migrantes tienden a adquirir el riesgo de su nuevo lugar de
residencia; sin embargo, ello no ocurre inmediatamente. P. ej., los judos sefarditas mantienen la prevalencia de su lugar de origen si emigran despus
de los 15 aos de edad y adquieren el riesgo de su nuevo hogar si emigran
antes de dicha edad, por lo que se piensa que el periodo susceptible con relacin a la migracin es entre los 10 y los 15 aos de edad, con un periodo
mnimo de exposicin de dos aos.
2. Factores genticos: Kurtzke propuso que en las ciudades originalmente
pobladas por vikingos y aquellas a donde llegaron sus descendientes (EUA,
Canad, Australia y Nueva Zelanda) hay una prevalencia mayor de la enfermedad. Se ha observado que los genes que se relacionan con la enfermedad
son diferentes dependiendo de la poblacin en donde se busquen. En Mxico se ha descrito una relacin con el gen DRw16 y el DRw13. Otro dato interesante es que el riesgo de contraer esclerosis mltiple es de 10 a 50 veces
mayor si se tiene un familiar con la enfermedad, y se ha visto que cuando
existe mayor carga gentica la enfermedad se inicia a edades ms tempranas.
3. Raza: se ha observado una alta prevalencia en la raza caucsica.
4. Agrupamientos: se han identificado algunas zonas de alta frecuencia de
enfermedad como Cayo Hueso (Key West) y Los lamos, en EUA, que sugieren un factor ambiental posiblemente involucrado.
5. Virus: los pacientes con esclerosis mltiple tienen una mayor incidencia de
infeccin por herpes de varicela zoster y mayor incidencia de anticuerpos
IgG contra virus EpsteinBarr.
63
Fisiopatologa
La mielina est formada por capas de membranas celulares de oligodendrocitos

y su destruccin es la clave de la esclerosis mltiple. La mielina est distribuida
en los axones separados por pequeos espacios llamados nodos de Ranvier, que
es en donde se encuentran los canales de sodio. El resultado de esta disposicin
anatmica es la conduccin saltatoria que aumenta la velocidad de conduccin
de la fibra nerviosa; cuando la mielina se destruye, esta conduccin saltatoria es
interrumpida y as la velocidad de conduccin nerviosa disminuye. Adems,
mientras que al principio se pens que los axones se respetaban en la esclerosis
mltiple, ahora se sabe que tambin pueden estar daados desde una etapa temprana.
Hasta el momento se desconocen los acontecimientos que conducen al dao
de la sustancia blanca; sin embargo, se sabe que es una enfermedad autoinmunitaria en la que las clulas T anmalas reconocen anormalmente ciertas molculas
propias como antgenos extraos; estos autoantgenos son la mielina y podran
ser los oligodendrocitos mismos. Esto desencadena un proceso inflamatorio que
perpeta la autoinmunidad creando una cascada de eventos en la cual se crean
numerosos autoantgenos, por lo que el autoantgeno original se vuelve irreconocible. En las primeras fases se produce una disminucin de la densidad y apertura
de los canales de Na internodales, que conduce a que se liberen productos inmunitarios de la clula y aminoren la conduccin nerviosa a travs de los axones, lo
que da lugar a la desmielinizacin y sntomas.
Existen tres hiptesis etiolgicas de esclerosis mltiple:
1. Presencia de infeccin viral,
2. Un proceso autoinmunitario con prdida de la tolerancia hacia antgenos de
la mielina.
3. Mmica molecular entre antgenos virales y protenas de la mielina.
Ante la imposibilidad de corroborar cualquiera de estas teoras en la totalidad de
los casos de esclerosis mltiple, algunos investigadores han propuesto que la esclerosis mltiple no es una enfermedad, sino un conjunto de enfermedades.
Se acepta hoy en da que en un individuo genticamente susceptible, un factor
ambiental, que se desconoce, inicia el proceso de la desmielinizacin. Tambin
se desconoce el autoantgeno inicial hacia el cual est dirigido el inicio de la enfermedad; se han propuesto varios, como la protena bsica de mielina, la glucoprotena del oligodendrocito y la protena proteolipoide, siendo la primera con
la que ms fcilmente se ha podido reproducir la enfermedad en modelos animales de la enfermedad (modelo de la encefalitis alrgica experimental). Sin embargo, este antgeno se encuentra en el interior de la mielina y no est normalmente
64
(Captulo 5)
expuesto hacia las clulas inmunitarias, por lo que debe haber algn mecanismo
anterior que lo exponga o lo libere.
La evidencia actual apoya la posibilidad de que el antgeno desencadenante
sea una infeccin; para esto se han propuesto varios virus en los cuales se ha demostrado que clulas T clonadas que reconocen fragmentos de protena bsica
de mielina (MBP) tambin reconocen antgenos de herpes, influenza, reovirus y
Pseudomonas aeruginosa, y los antgenos de stos mimetizan la protena bsica
de mielina. En la actualidad los agentes infecciosos sospechosos de causar esclerosis mltiple son: herpesvirus tipo 6, Chlamydia pneumoniae y virus EpsteinBarr.
El cuerpo humano, despus de las lesiones producidas por la esclerosis mltiple, tiene algunas maneras de responder:
1. Incremento en la densidad de canales de sodio; de esta manera las neuronas
aumentan su conduccin, aunque no de manera normal.
2. Capacidad de remielinizarse. stos son los probables mecanismos responsables de la remisin de la enfermedad.
Sntomas y signos
Existen cuatro patrones clnicos de EM:
1. Broteremisin: cuando hay sntomas que aparecen durante una o dos semanas (brote) y se resuelven en cuatro a ocho semanas con o sin tratamiento. La recuperacin funcional (remisin) regresa a la basal previa al brote.
Representa 85% de los casos (figura 51).
2. Progresiva secundaria: se inicia en forma de broteremisin y aos ms
tarde evoluciona a un deterioro continuo sin periodos de estabilidad (figura
52).
3. Progresiva primaria: es un deterioro progresivo desde el inicio de la enfermedad, sin periodos de estabilidad ni recuperacin parcial. Representa
de 10 a 15% de los casos (figura 53).
Figura 51. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple tipo broteremisin,

en donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la discapacidad neurolgica.
65
Figura 52. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple progresiva secundaria, en donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la
discapacidad neurolgica.
4. Recurrente progresiva: hay sntomas en forma de brote con recuperacin

incompleta que ocasionan incapacidad progresiva. Representa menos de
5% de los casos (figura 54).
Los sntomas se caracterizan por episodios de alteracin local del nervio ptico,
mdula espinal y cerebro que remiten y dejan una secuela o recurren. La aparicin de los sntomas ocurre de la siguiente manera: 20% en minutos, 20% en horas, 30% en uno o varios das y 20% en semanas o meses; en el restante 10% su
inicio es insidioso y lento, con progresin intermitente en meses o aos. Este ltimo es ms frecuente en pacientes mayores de 45 aos de edad.
Conceptos de la esclerosis mltiple

S Brote: aparicin de sntomas de disfuncin neurolgica de ms de 24 h de
duracin. Este dato puede ser referido por algn familiar o acompaante del
enfermo.
S Remisin: mejora de los sntomas hasta la desaparicin. Los sntomas debieron haberse presentado durante al menos 24 h, permaneciendo el paciente cuando menos un mes libre de sntomas.
S Lesiones separadas: aquellas que aparecen en distintas localizaciones del
neuroeje, con un periodo mnimo de 15 das entre ellas.
Figura 53. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple progresiva primaria,

en donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la discapacidad neurolgica.
66
(Captulo 5)
Figura 54. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple recurrente progresiva, donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la
discapacidad neurolgica.
S Exclusin: sntomas secundarios a la alteracin del sistema nervioso perifrico que no se aceptan como componentes de un brote, as como cefaleas
tipo migraa o mixtas, depresiones o alteraciones de la conciencia.
S Evidencia clnica: presencia de algn signo clnico anormal en la exploracin neurolgica, aunque sea registrado por la historia clnica. Se debe demostrar cmo una lesin del SNC ha producido sntomas por medio de una
correcta valoracin neurolgica, tcnicas de neuroimagen y pruebas neurofisiolgicas.
S Diagnstico de apoyo de laboratorio: IgG y bandas oligoclonales en lquido cefalorraqudeo, anticuerpos contra protena bsica de mielina.
S Ataque de sntomas: se le llama sndrome clnico aislado si ocurre tpicamente entre los 20 y los 40 aos de edad; cuando el paciente presenta un segundo ataque se considera que tiene esclerosis mltiple tipo broteremisin.
Sntomas tempranos
S Neuritis ptica: afecta a la mitad de los pacientes con esclerosis mltiple y
es el sntoma inicial en 16 a 25% de los casos. Las manifestaciones son: visin borrosa, diplopa (usualmente monoocular), nistagmo. En raras ocasiones puede haber manifestaciones binoculares.
S Fatiga: tpicamente empeora por las tardes y con incremento de la temperatura; es el sntoma inicial en 20% de los casos; sin embargo, mientras la enfermedad avanza, se presenta en prcticamente todos los casos.
S Alteraciones en la sensibilidad: puede ir desde parestesias en manos y piernas hasta pesadez, torpeza, sensacin de hormigueo y prdida de la sensibilidad que generalmente se extienden proximales y pueden involucrar la otra
extremidad y ascender al tronco.
S Debilidad en piernas y pobre coordinacin.
S Signo de Lhermitte: se produce cuando hay una flexin pasiva del cuello
que causa hormigueo o sensacin de toque elctrico hacia la regin sacra,
y menos comn en la cara anterior de los muslos.
S Espasticidad (en estados avanzados de la enfermedad).
67
Sntomas que ocurren durante la enfermedad
Las alteraciones motoras se presentan en 90 a 95% de los casos. Las otras manifestaciones clnicas son sensitivas en 77% y cerebelosas en 75% de aqullos.
S Alteraciones de los esfnteres: pueden abarcar desde incontinencia hasta
constipacin o retencin urinaria que predisponga a infecciones.
S Dolor: dos terceras partes de los pacientes tienen dolor en algn punto durante la enfermedad y 40% de ellos no logran librarse de l; algunos empeoran con la edad y la progresin de la enfermedad. El dolor est relacionado
con neuralgia del trigmino, espasmos, neuritis ptica, dolor de presin, articulaciones rgidas y sensaciones variadas.
S Mareo.
S Temblor: ms comnmente de intencin.
S Sntomas relacionados con espasmos: prurito, dolor o sensacin quemante.
S Lenguaje: afasia, disartria y otros.
S Problemas para toser normalmente: por esta razn los pacientes tienen un
riesgo aumentado de padecer neumona u otras complicaciones.
S Disfagia.
S Trastornos emocionales: los pacientes pueden pasar de la risa al llanto en
cuestin de minutos.
S Problemas en la concentracin y la memoria: son la causa nmero uno por
la cual los pacientes con EM dejan el trabajo.
S Depresin: la incidencia en pacientes con EM est entre 40 y 60%, y la tasa
de suicidios entre 3 y 15% de los casos. No solamente corresponde al impacto social y psicolgico que tiene la enfermedad; de hecho, se ha observado que la enfermedad en s misma tiene relacin con la depresin. La depresin a su vez tiene efectos sobre la EM, porque aumenta la produccin de
citocinas proinflamatorias que exacerban la EM.
S El fenmeno de Uthoff merece mencin especial: es una consistente aparicin de sntomas clnicos, hasta entonces inaparentes, al introducirse en
agua caliente o con cualquier alza en la temperatura, ya sea interna o externa. Esto sugiere una enfermedad desmielinizante inflamatoria.
S La combinacin de nistagmo, lenguaje escandido y temblor de intencin se
conoce como trada de Charcot y son manifestaciones habituales en etapas
avanzadas, aunque con una presentacin poco comn.
Los factores desencadenantes son aquellas situaciones que generen estrs (en un
estudio del ao 2002 se observ que hasta 85% de las exacerbaciones se asociaban con eventos estresantes que haban ocurrido en un promedio hasta dos semanas antes), infecciones virales (en un estudio en 2003, el riesgo de una exacerbacin se triplic despus de una infeccin viral en el ltimo mes), aumento de
68
(Captulo 5)
temperatura, trauma, empleo de anticonceptivos orales, trabajo de parto y puerperio, intervenciones quirrgicas. En cambio, el embarazo es un factor protector.
Escalas de severidad
1. Escala de disfuncin neurolgica EDSS (Expanded Disability Status Scale):
creada por Kurtzke, permite el seguimiento y control de la enfermedad, as
como la posibilidad de valorar en qu momento pasa a la forma progresiva.
Sirve tambin para calcular el ndice de progresin, que se obtiene dividiendo la puntuacin obtenida entre la duracin en aos de la enfermedad en el
paciente, obtenindose un ndice cuya media est en torno a 0.4 a 0.5 puntos/ao. Es la ms usada.
Cuadro 52. Escala del estado de discapacidad de Kurtzke (EDDS)

CF
Descripcin
Sntomas neurolgicos mnimos sin disfuncin
Mnima discapacidad en una o dos reas funcionales

Discapacidad moderada en un rea funcional o
discapacidad leve en ms de un rea funcional
Discapacidad relativamente grave pero el paciente puede caminar sin ayuda. Puede ser
activo por 12 h y realizar actividades normales. Puede caminar sin ayuda o descansa
despus de 300 a 500 m
Discapacidad suficientemente grave para empeorar las actividades diarias. Puede caminar
sin descansar por 100 a 200 m
Necesidad de apoyo unilateral de forma constante o intermitente para caminar 100 m
3
4
9
10
Paciente restringido a una silla de ruedas aunque puede manejarla por s mismo y dejarla
sin asistencia. Puede caminar sin asistencia
por 5 m
Paciente restringido a una silla de ruedas o cama, pero puede usar efectivamente las manos y realizar acciones de autocuidado
Encamado. Se puede comunicar o comer
Fallecimiento debido a EM
TP en tipo
broteremisin
TP en tipo primario progresivo
11.4 aos de clase funcional 1

a4
0 aos de clase
funcional 1 a 4

a6
33.1 aos de clase funcional 1 a
7
No hay datos disponibles
7.1 aos de clase

funcional 1 a 6
CF: clase funcional; TP: tiempo promedio. N Engl J Med 2000;343:20.

a7
69
Cuadro 53. Criterios de EDDS

1. Funcin piramidal
1.0. Normal
1.1. Signos anormales, sin discapacidad
1.2. Discapacidad mnima
1.3. Paraparesia leve o moderada, hemiparesia o monoparesia grave
1.4. Paraparesia o hemiparesia marcadas, cuadriparesia moderada o monopleja
1.5. Parapleja, hemipleja o cuadriparesia marcada
1.6. Cuadripleja
2. Funcin cerebelosa
2.0. Normal
2.1. Signos anormales, sin discapacidad
2.2. Ataxia leve
2.3. Ataxia moderada de tronco o miembros
2.4. Ataxia grave en todos los miembros
2.5. Incapaz de realizar movimientos coordinados debido a la ataxia
3. Funcin troncocerebral
3.0. Normal
3.1. Slo signos
3.2. Nistagmo moderado u otra discapacidad leve
3.3. Nistagmo grave, debilidad extraocular marcada o discapacidad moderada de otros pares craneales
3.4. Disartria marcada
3.5. Incapacidad para deglutir o hablar
4. Funcin sensitiva
4.0. Normal
4.1. Disminucin de sensibilidad vibratoria o grafestsica en uno o dos miembros
4.2. Disminucin leve de sensibilidad tctil o dolorosa o posicional y disminucin moderada
de sensibilidad vibratoria en uno o dos miembros o disminucin de sensibilidad vibratoria (o grafestesia) aisladas en tres o cuatro miembros
4.3. Disminucin moderada de sensibilidad tctil o dolorosa o posicional y disminucin moderada de sensibilidad vibratoria en uno o dos miembros, o disminucin en tres o cuatro
miembros, o disminucin leve de sensibilidad tctil o dolorosa y disminucin moderada
de todas las sensibilidades propioceptivas en tres o cuatro miembros
4.4. Disminucin marcada de sensibilidad tctil o dolorosa o propioceptiva, aislada o combinada en uno o dos miembros o disminucin moderada de sensibilidad tctil o dolorosa y
disminucin grave de la sensibilidad propioceptiva en uno o ms de dos miembros
4.5. Prdida (esencialmente) de sensibilidad en uno o dos miembros o disminucin moderada de la sensibilidad tctil y dolorosa y prdida de la sensibilidad propioceptiva en la
mayor parte del cuerpo por debajo de la cabeza
4.6. Esencialmente prdida de la sensibilidad por debajo de la cabeza
5. Funcin intestinovejiga
5.0. Normal
5.1. Leves dudas urinarias, urgencia o retencin
5.2. Dudas urinarias moderadas, urgencia, retencin de heces u orina, incontinencia urinaria
rara (autosondaje intermitente, compresin manual para evacuar la vejiga, evacuacin
digital de las heces)
5.3. Incontinencia urinaria frecuente
5.4. Necesidad de sondaje vesical prcticamente constante (y medidas constantes para
evacuar las heces)
5.5. Prdida de la funcin vesical
5.6. Prdida de la funcin vesical e intestinal
70
(Captulo 5)
Cuadro 53. Criterios de EDDS (continuacin)

6. Funcin visual
6.0. Normal
6.1. Escotoma con agudeza visual (corregida) mejor de 20/30
6.2. El ojo peor con escotoma con agudeza visual mxima (corregida) entre 20/30 y 20/59
6.3. El ojo peor con un escotoma grande, o disminucin moderada del campo visual, pero
con agudeza visual mxima (corregida) entre 20/60 y 20/99
6.4. El peor ojo con reduccin marcada del campo visual y agudeza visual mxima (corregida) entre 20/100 y 20/200; grado 3 ms agudeza visual mxima del mejor ojo de 20/60
o menor
6.5. Grado 5 ms agudeza visual mxima del mejor ojo de 20/60 o menor
7. Funcin mental
7.0. Normal
7.1. Alteracin del estado de nimo aislado (no afecta a la puntuacin EDSS)
7.2. Deterioro mental leve
7.3. Deterioro mental moderado
7.4. Deterioro mental marcado
7.5. Demencia o sndrome cerebral crnico
Diagnstico
El diagnstico se debe realizar tan pronto como sea posible, ya que estudios recientes sealan que el inicio temprano del tratamiento reduce tanto las complicaciones como los costos por discapacidad y rehabilitacin.
No hay una prueba que individualmente pueda diagnosticar esclerosis mltiple y hay mltiples condiciones que pueden semejar la enfermedad. Por ello se
debe usar una combinacin de factores propuestos por Poser, que incluyen la presencia de sntomas especficos, evaluacin del lquido cefalorraqudeo, potenciales evocados y resonancia magntica. Poser define esclerosis mltiple definitiva
a la ocurrencia de dos ataques clnicos con evidencia de dos lesiones separadas,
o bien la presencia de dos ataques clnicos y evidencia de una lesin paraclnica
y una lesin aislada; los criterios para esclerosis mltiple probable se definieron
como la ocurrencia de dos ataques clnicos y evidencia de una lesin, un ataque
clnico y evidencia de dos lesiones separadas, o bien un ataque clnico y evidencia
de una lesin paraclnica y otra lesin separada.
Las alteraciones en las pruebas son las siguientes:
Lquido cefalorraqudeo
Elevacin relativa de las inmunoglobulinas, sobre todo la IgG, ndice de IgG mayor de 0.66, bandas oligoclonales hasta en 95% de los casos y elevacin mode
rada de las clulas y protenas tubulares en 40%. Una elevacin de protenas arriba de 100 mg/dL es muy atpica y debe hacer sospechar otra patologa. Tambin
71
Cuadro 54. Diagnsticos posibles

Definitiva
esclerosis
mltiple
Probable
esclerosis
mltiple
Posible
esclerosis
mltiple
S Curso de la enfermedad consistente con esclerosis mltiple tipo broteremisin,

con cuando menos dos brotes, separados por cuando menos un mes, o un curso
lentamente progresivo durante cuando menos seis meses
S Signos o lesiones neurolgicas documentadas en ms de un rea de la sustancia
blanca del encfalo o mdula espinal
S Inicio de los sntomas entre los 10 y los 50 aos de edad
S Ausencia de otra explicacin neurolgica
S Historia de sntomas en forma de broteremisin
S Signos no documentados o slo un signo actual, comnmente relacionado con
esclerosis mltiple
S Brote nico documentado con signos y sntomas, con ms de una lesin en la
sustancia blanca del sistema nervioso central
S Buena recuperacin con signos y sntomas variables
S Historia de sntomas en forma de broteremisin
S Signos neurolgicos no documentados con ms de una lesin en la sustancia
blanca
Tomado de: Poser CM, Paty DW, Scheinber L et al.: New diagnostic criteria for multiple sclerosis;
guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13(3):227231.
se puede encontrar una elevacin de la protena bsica de mielina y los anticuerpos contra sta en el periodo activo; sin embargo, no es especfico ni sensible.
ndice de IgG :
IgG LCRalbmina LCR

IgG sueroalbmina suero
Potenciales evocados multimodales

Usados para demostrar lesiones subclnicas en las vas examinadas, hay ocasiones en que se pueden encontrar lesiones en estos estudios y no en la resonancia
magntica; son cuatro:
S Potenciales evocados visuales: estudio muy til con una sensibilidad hasta
de 95%; la anormalidad ms comn es la prolongacin de la latencia del
componente P100, decremento en su amplitud y diferencias interoculares.
Sin embargo, puede encontrarse en otras enfermedades que involucren el
nervio ptico; la ausencia de respuestas en la fase aguda es de mal pronstico para la recuperacin del paciente.
S Potenciales auditivos de tallo cerebral: son los menos sensibles, aunque
son tiles para corroborar lesiones en el tallo; las anormalidades varan de
32 a 83%. Las alteraciones ms frecuentes son: prdida de la relacin de
72
(Captulo 5)
amplitudes I/V en 55%, prolongacin de las latencias interpico o ambas en

33%; en la mitad de los casos las alteraciones slo son vistas de un lado.
S Potenciales somatosensoriales: tienen una sensibilidad de 75%, valoran
la va propioceptiva y la alteracin ms comn es la propagacin de la latencia del componente talmico (N20).
S Potenciales evocados motores: pueden ser registrados de la mdula espinal,
nervio perifrico y msculo; los de las extremidades proveen informacin
acerca de la conduccin motora por el tracto corticoespinal en el encfalo y
mdula espinal. Parecen tener una sensibilidad similar a los potenciales
evocados visuales.
Imagen por resonancia magntica
Es el mejor mtodo paraclnico, ms sensible incluso que los exmenes clnicos
para demostrar actividad de la enfermedad. Siempre se debe combinar el estudio
cerebral con columna cervicodorsal, ya que detectar lesiones en la mdula podra
incrementar la sensibilidad hasta en 100%, de acuerdo con Thorpe.
Las anormalidades se encuentran como zonas de alta intensidad de seal en
T2 y de baja intensidad en T1, y en tamao pueden ser desde pocos milmetros
hasta algunos centmetros, tanto corticales como subcorticales siguiendo el eje
o trayecto de las fibras de la corona radiada; suelen ser de forma oval y pueden
seguir el trayecto de las venas medulares, por lo que tambin se les ha conocido
como dedos de Dawson. La ubicacin comn de estas lesiones es en tallo o periventriculares. Tambin se puede encontrar atrofia.
Los criterios propuestos por Paty se basan en cuatro o ms lesiones (criterio
A de Paty) o cuando menos tres lesiones, con una de ellas adyacente a los ventrculos laterales (criterio B de Paty).
Estas lesiones en fases activas refuerzan con gadolinio, que indica que hay destruccin de la barrera hematoenceflica. La esclerosis mltiple que afecta la mdula espinal tiende a ser regional, a no involucrar completamente al cordn medular; principalmente en reas perifricas, no respeta uniones entre sustancia gris
y blanca y tiene un tamao de 2 a 60 mm.
Una vez que se diagnostica esclerosis mltiple, la resonancia es el mtodo utilizado para el seguimiento y para identificar la efectividad del tratamiento.
Un estudio que promete ser un buen marcador es el autoanticuerpo contra la
glucoprotena de mielina de oligodendrocito; sin embargo, se necesitan ms estudios para evaluarlo.
Las pruebas autonmicas cardiovasculares deberan aplicarse a todos los pacientes, ya que pueden aportar datos de disfuncin autonmica.
Dos o ms pruebas positivas son indicativas de disfuncin autnoma cardiovascular; incluyen:
73
a. Hipotensin ortosttica: se toma la presin en decbito y de pie; si el descenso de la presin es mayor de 20/10, es positivo.
b. Cambio en la frecuencia cardiaca al ortostatismo: se toma la frecuencia cardiaca en decbito y de pie, y se observa la relacin correspondiente a la frecuencia cardiaca al latido 15 y 30; es anormal si es menor de 1.04.
c. Cambio en la frecuencia cardiaca durante la inspiracin y expiracin forzada: se debe observar una variacin de ms de 15 latidos por minuto con
estas dos maniobras; si la diferencia es menor de 10 latidos es anormal.
d. Intervalo RR durante Valsalva: la proporcin entre el alargamiento del
RR posterior a la maniobra y el acortamiento durante sta es de 1.45; si es
menor se considera anormal.
Tratamiento
El tratamiento se puede dividir en el que se indica durante la fase aguda y el que
se administra para tratar de disminuir el nmero, la severidad y la duracin de las
exacerbaciones o de mantenimiento. Como ya se seal, retrasar el tratamiento
incrementa el riesgo de discapacidad.
Es recomendable evitar la exposicin a enfermedades virales.
Tratamiento de fase aguda
1 g de metilprednisolona durante 3 a 5 das que puede o no ser seguido de un descenso oral de esteroides, oscilando entre 15 y 30 das de prednisolona a razn de
1 mg/kg/da. Para los pacientes que no responden a los esteroides se pueden utilizar inmunoglobulina IV y plasmafresis, aunque la eficacia de stas no ha sido
claramente demostrada.
Tratamiento de mantenimiento
para pacientes con tipo broteremisin
Se utilizan los interferones alfa de dos marcas comerciales (interfern beta 1a),
interfern beta (interfern b1 b) y glatiramer (CopaxoneR, anteriormente conocido como copolmero 1).
Interferones
Suprimen factores inflamatorios y tienen propiedades antivirales, adems de bloquear molculas MHC clase II que se asocian con el ataque hacia la mielina. El
interfern beta es un producto no glucosilado de E. coli que contiene un sustituto
de serina por cistena en la posicin 17. El interfern alfa es un producto glucosilado con una secuencia de aminocidos igual al interfern natural. Reducen los
brotes en 30% y disminuyen la intensidad de stos; la actividad de la enfermedad
74
(Captulo 5)
medida por resonancia disminuye en 80%. Solamente AvonexR (interfern beta

1a) ha demostrado disminuir la progresin en las alteraciones mentales, adems
de ser el mejor tolerado de los tres, aunque quiz sea el menos efectivo.
El interfern beta 1b se debe administrar en inyecciones subcutneas cada
dos das, AvonexR (interfern beta 1a) intramuscularmente cada semana y RebifR (interfern beta 1a) subcutneamente tres veces por semana.
Efectos adversos
S Dolor en el sitio de la inyeccin: se recomienda tomar acetaminofn antes
de la inyeccin y posteriormente cada 6 h durante 24 h durante los primeros
seis meses de tratamiento.
S Lesin en el lugar de la inyeccin: se puede formar tejido necrtico alrededor del sitio de la inyeccin y algunos pacientes que utilizan interfern
beta 1b adquieren un rash. Este efecto es menor en pacientes que reciben
interfern beta 1a.
S Otros: sntomas de gripe, nusea, vmito, cefalea y mareos que disminuyen generalmente a los dos o tres meses de tomar el medicamento.
S Anormalidades tiroideas: se asocian con riesgo aumentado de tiroiditis,
por esta razn se debe monitorear la funcin tiroidea durante el primer ao;
si durante este periodo no hay ninguna anormalidad, el riesgo de padecerlo
es bajo.
Se han encontrado anticuerpos neutralizantes contra los interferones (en menor
proporcin contra interfern beta 1a).
Glatiramer
Es un polipptido sinttico, antes llamado copolmero 1, creado para parecerse
a la protena bsica de mielina; se usa para tratar de que la respuesta inmunitaria
sea dirigida en contra de l en vez de que ataque a la mielina, es superior a los
interferones en cuanto a la disminucin del nmero de brotes. Los mejores resultados se obtienen en estadios tempranos y, cuanto ms largo sea el tiempo que se
tiene con el medicamento, mayor es la mejora.
Efectos adversos
15% se presentan despus de la inyeccin y son: dolor en el sitio de la inyeccin,
dolor precordial, palpitaciones, ansiedad, enrojecimiento y disnea.
Tratamiento para esclerosis mltiple crnica progresiva
Los interferones y otros tratamientos pueden ser de ayuda para los pacientes con
esclerosis mltiple secundariamente progresiva que todava tienen brotes.
75
La mitoxantrona es el primer agente que ha sido aprobado para el tratamiento

de esclerosis mltiple secundariamente progresiva.
No hay ningn tratamiento aprobado para esclerosis mltiple primariamente
progresiva.
Otros tratamientos experimentales
Canabinoides
Pueden tener algunos efectos neuroprotectores, han demostrado mejorar el dolor,
movilidad, temblor, apetito, fatiga, alteraciones en la funcin sexual y urinaria
y la memoria. No todos los pacientes responden; puede empeorarse el balance y
la postura en pacientes que presentan espasticidad.
Aminopiridinas
Son compuestos bloqueadores de potasio y mejoran la conduccin en reas desmielinizadas; mejoran la visin, fuerza y coordinacin adems de ser bien toleradas. Los efectos adversos son mareo y confusin. La diaminopiridina puede causar
dolor abdominal y parestesias. Pueden causar convulsiones y la sobredosis ocurre con dosis relativamente bajas.
Natalizumab y otros anticuerpos monoclonales

Atacan a los factores inmunitarios que se piensa que son responsables de la esclerosis mltiple. El natalizumab bloquea las acciones que permiten que los leucocitos pasen la barrera hematoenceflica. Hay estudios que muestran mejora en los
brotes y lesiones nuevas, as como mejora en la sensacin de bienestar del paciente. Otros anticuerpos monoclonales que estn bajo investigacin son daclizumab y alemtuzumab.
Trasplante de mdula sea
Aminora la progresin de la enfermedad, aunque no la cura.
Implantes de oligodendrocitos
Pueden estimular las neuronas y el crecimiento de los axones; se deben implantar
directamente en el sistema nervioso central.
Plasmafresis
Se han hecho pequeos estudios que sugieren grandes beneficios para pacientes
con esclerosis mltiple grave, particularmente si son jvenes y tienen una respuesta temprana a este tratamiento. Los efectos adversos incluyen infeccin y
coagulopatas.
76
(Captulo 5)
Estatinas
Tienen efectos neuroprotectores y antiinflamatorios. Se han hecho estudios con
atorvastatina, pero falta corroborar datos.
Estrgenos
La observacin de que la esclerosis mltiple mejora durante el embarazo, en donde hay un alto nivel de estrgenos, ha despertado el inters en stos como uso teraputico. En un pequeo estudio, el tratamiento con estriol se asoci con menos
lesiones y menos actividad de la enfermedad.
Tratamiento sintomtico
Fatiga
Se presenta en la mayora. Se debe tratar cualquier enfermedad concomitante que
pueda causar fatiga (hipotiroidismo asociado con interfern o depresin). Se
debe diferenciar entre las dos formas de fatiga; la primera es una fatiga muscular
focal que aparece despus de la actividad fsica persistente, ms frecuentemente
en los miembros inferiores y que mejora con pequeos descansos. La segunda es
una sensacin continua de cansancio que se asocia con un sueo no reparador y
que se presenta en otros trastornos crnicos. El tratamiento es con modafinil, un
frmaco que se usa tambin en narcolepsia. Tambin se puede usar la amantadina.
Espasticidad
Se presenta en todos aquellos con afeccin motora y puede ser de leve a grave.
Para su tratamiento puede ayudar el ejercicio y los siguientes frmacos: baclofn
(frmaco de primera eleccin para la espasticidad grave), anticonvulsivos, tizanidina, diazepam, toxina botulnica y dantrolene. En algunos casos graves se ha utilizado la ciruga y se seccionan los tendones de los msculos espsticos.
Disfuncin vesical
Se puede presentar de tres formas:
1. Incontinencia de urgencia: se debe sugerir al paciente que evite lquidos antes de ir a lugares en donde no se disponga de excusados, pues tiene que orinar cada 3 o 4 h. Como tratamiento farmacolgico se utilizan anticolinrgicos como propantelina, tolterodina, oxibutinina e imipramina.
2. Retencin urinaria: algunas veces la miccin puede ser estimulada tan slo
presionando la vejiga con la mano. Algunos frmacos usados con xito li-
77
mitado son la desmopresina y la maprotilina. Si no son efectivas se debe

usar el sondeo, que puede ser de intermitente a continuo dependiendo de la
gravedad.
3. Infecciones urinarias: ante la mnima sospecha de infeccin se debe tomar
un examen general de orina y un urocultivo, y tratar con antibiticos que
vayan de acuerdo con el antibiograma. Como prevencin se puede utilizar
el jugo de arndano.
Temblor
Se presenta con mayor frecuencia en accin, aunque tambin en reposo. Se han
intentado varios tratamientos que no han tenido gran xito, entre ellos carbamazepina, primidona, clonazepam, propranolol y glutetimida. Tambin se puede
aplicar peso a la extremidad afectada.
Disfuncin de colon
Se deben utilizar dietas altas en fibra y lquidos, y agentes como el psyllium. Hay
que tratar de ir al bao todos los das a la misma hora aunque no se sientan deseos
de evacuar, preferiblemente despus de la comida, para aprovechar el reflejo gastroclico, y despus de hacer ejercicio. Si esto falla se pueden usar laxantes, enemas o irrigacin colnica.
Nistagmo
El nistagmo pendular puede mejorar con gabapentina; el nistagmo alternante
puede tratarse con baclofn, y los nistagmos verticales con diazepam o baclofn.
El nistagmo horizontal generalmente es resistente a frmacos.
Dolor facial
Si no mejora con AINEs se deben utilizar medicamentos anticonvulsivos como
la carbamazepina (tratamiento de eleccin) o la gabapentina, fenitona, diazepam, pimozide y la amitriptilina.
Si el dolor no mejora con estos frmacos se puede utilizar un bloqueo del trigmino o la electrocoagulacin.
Disfuncin sexual
Se utiliza el sildenafil; los corticosteroides tambin mejoran la condicin sexual.
78
(Captulo 5)
Cuadro 55. Variables pronsticas

Variables pronsticas favorables
Gnero femenino
Edad temprana de diagnstico
Sntomas de comienzo visuales
Sntomas de comienzo sensitivos
Variables pronsticas adversas

Gnero masculino
Edad mayor a 40 aos al diagnstico
Sntomas de inicio motores
Sntomas de inicio cerebelosos
Recurrencia precoz tras el primer brote
Curso progresivo de la enfermedad
Pronstico
Una vez diagnosticado, el pronstico vital es de 25 a 35 aos. Las causas ms frecuentes de muerte son las infecciones, las enfermedades no relacionadas con la
esclerosis mltiple y el suicidio.
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17.
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20.
21.
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79
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80
(Captulo 5)
6
Neumopatas intersticiales
Xchitl Padua Garca, Jorge Pedroza Granados
DEFINICIN
Grupo de enfermedades heterogneas, de etiologa desconocida, caracterizadas
por tos, disnea y afeccin del parnquima pulmonar, incluyendo vas areas perifricas y vasculatura, con diversos grados de inflamacin y fibrosis.
CLASIFICACIN
En 1969 Liebow y Carrington describieron, basndose en caractersticas histolgicas, cinco diferentes tipos de neumopatas intersticiales:
1.
2.
3.
4.
5.
Neumona intersticial usual.

Neumona intersticial con dao alveolar difuso y bronquiolitis obliterante.
Neumona intersticial descamativa.
Neumona intersticial de clulas gigantes.
Neumona intersticial linfoctica.
Actualmente la clasificacin segn la Sociedad Americana de Trax y la Sociedad Europea Respiratoria, mediante un consenso multidisciplinario internacional, se basa en siete entidades clinicorradiopatolgicas, con la finalidad de evitar
confusiones en la terminologa, debido a que cada neumopata intersticial tiene
un pronstico y una respuesta al tratamiento diferentes:
81
82
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(Captulo 6)
Fibrosis pulmonar idioptica.

Neumona intersticial no especfica.
Neumona organizada criptognica.
Neumona intersticial aguda.
Bronquiolitis asociada a neumopata intersticial.
En esta clasificacin no se incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertensin pulmonar, bronquiolitis, neumopatas asociadas a factores medioambientales, ocupacionales, enfermedades de la colgena, neumopatas granulomatosas, linfangioleiomiomatosis, histiocitosis pulmonar y neumona eosinoflica.
EPIDEMIOLOGA
Existen pocos estudios sobre la epidemiologa de las neumopatas intersticiales
idiopticas en la poblacin general; sin embargo, probablemente este grupo de
padecimientos sean ms comunes de lo que se piensa debido a que muchos casos
no son diagnosticados o reportados.
En un estudio realizado en Nuevo Mxico en octubre de 1988 se concluy que
este grupo de enfermedades tenan una prevalencia 20% mayor en hombres que
en mujeres (80.9 vs. 67.2%), siendo la fibrosis pulmonar idioptica el tipo ms
comn en ambos sexos.
ABORDAJE DEL PACIENTE ADULTO CON SOSPECHA

DE NEUMOPATA INTERSTICIAL IDIOPTICA
El abordaje del paciente se inicia con una historia clnica y exploracin fsica detalladas, imagenologa (radiografa de trax y TAC) y pruebas de funcin respiratoria.
Evaluacin clnica
Los pacientes generalmente se presentan a consulta por:
a. Presencia de tos no productiva o disnea progresiva.
b. Radiografa de trax anormal.
83
c. Sntomas pulmonares asociados a otras enfermedades crnicas, como enfermedades de la colgena.

d. Pruebas de funcin respiratoria anormales.
S Edad: la mayora de los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica tienen
una edad media de 50 aos.
S Gnero: la neumona intersticial linfoctica y la neumopata intersticial
asociada a enfermedades de la colgena predominan en los hombres.
S Duracin de la enfermedad: los procesos agudos o subagudos, como las
neumopatas intersticiales asociadas a enfermedades de la colgena,
pueden confundirse inicialmente con neumonas atpicas.
S Dentro de la semiologa deben tomarse en consideracin puntos importantes, como la naturaleza, progresin y curso de los primeros sntomas.
a. Disnea.
b. Hemoptisis y sibilancias: se presentan frecuentemente en otros tipos de
neumopatas intersticiales, como vasculitis granulomatosas, sndrome de
ChurgStrauss, esclerosis tuberosa, neumona eosinoflica, etc.
Son poco comunes en las neumopatas intersticiales idiopticas
c. Dolor torcico: dato clnico comn en pacientes con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conectivo.
d. Sntomas asociados, como debilidad, dolor muscular, fiebre, artralgias,
xerostoma, xeroftalma, presentes en enfermedades de la colgena.
S Presencia de comorbilidades (p. ej.: infecciones por VIH o enfermedades de la colgena).
S Exposiciones ambientales u ocupacionales.
S Uso de frmacos, drogas o tabaquismo: algunos frmacos asociados a la
generacin de neumopatas intersticiales son: etambutol, sulfasalazina,
minociclina, oro, cocana, penicilamina, agentes antiinflamatorios no
esteroideos, amiodarona, metadona, talco, herona, etc.
S Historia familiar de neumopatas: este punto permite el diagnstico de
neumopatas asociadas con sndromes hereditarios con patrn autonmico dominante como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa, as como de
patrn autonmico recesivo como enfermedades de NiemannPick y
Gaucher y sndrome de HermanskyPudlak.
S Antecedentes personales de neoplasias, tratamientos empleados y duracin de los mismos. P. ej.: sulfato de bleomicina, mitomicina C, busulfano, agentes alquilantes, ciclofosfamida, azatioprina, arabinsido de citocina, metotrexate, etopsido, paclitaxel, carmustine, talidomida, etc.
En la exploracin fsica se debe valorar la presencia de:
S Acropaquias.
S Cianosis: manifestacin tarda poco comn. Indica enfermedad avanzada.
84
(Captulo 6)
S Estertores en velcro: pueden estar presentes en ausencia de alteraciones

radiogrficas.
S Manifestaciones extraarticulares: artritis, lceras orales, eritema malar,
etc.
Evaluacin radiolgica
Las indicaciones de una tomografa son:
1. Eleccin entre abordaje broncoscpico vs. abordaje quirrgico: obtencin
de muestras para cultivos y biopsia.
2. Diferenciar entre neumopata intersticial usual y otras neumopatas intersticiales, ya que hasta 50% de los pacientes con neumona intersticial usual
son diagnosticados mediante los hallazgos clnicos y tomogrficos sin necesidad de biopsia pulmonar.
Biopsia pulmonar
Est indicada como mtodo diagnstico necesario para establecer la etiologa y
el estadio de las neumopatas intersticiales.
Su utilidad clnica es menor si se obtiene de forma tarda en el transcurso de
la enfermedad o despus de iniciar el tratamiento.
INDICACIONES
1. Obtencin de diagnsticos especficos en pacientes con caractersticas atpicas como:
S Edad: menor de 50 aos.
S Fiebre.
S Prdida de peso.
S Hemoptisis.
S Signos de vasculitis.
S Curso rpidamente progresivo.
S Cambios rpidos en los estudios de imagen.
2. Identificacin de enfermedad activa.
3. Exclusin de neoplasias y procesos infecciosos.
4. Establecer pronstico.
85
Todos los procedimientos en la obtencin de biopsias pulmonares estn sujetos

a error, debido principalmente a que el proceso patolgico es por lo general de
distribucin en parches, lo cual hace posible que de forma errnea se tomen
muestras de pulmn no afectado.
a. Broncoscopia fibroptica con biopsia transbronquial: las neumopatas intersticiales idiopticas generalmente tienen distribucin en parches, por lo
cual es difcil realizar el diagnstico con este tipo de procedimiento, principalmente debido al tamao tan pequeo de la muestra obtenida.
Su utilidad clnica es mayor en padecimientos que pueden presentarse
como procesos intersticiales: sarcoidosis, carcinomatosis linfangtica, neumona eosinoflica, etc.
b. Toracotoma abierta: procedimiento con mortalidad menor de 6% y capacidad diagnstica superior a 92%, tanto en la forma abierta como en la asistida
por video. Ocasionalmente es requerida en presencia de enfermedad pleural
severa o necesidad de control definitivo de sangrado. Es un procedimiento
de eleccin en pacientes con hipoxemia.
Las contraindicaciones son relativas e incluyen:
1. Enfermedad severa en estadio final.
2. Enfermedad cardiopulmonar severa u otros padecimientos considerados como factores de riesgo para uso de anestesia general.
3. La ventilacin mecnica y la terapia inmunosupresora parecen incrementar el riesgo de muerte.
c. Toracoscopia asistida por video
Caractersticas de la muestra pulmonar

La muestra debe obtenerse de ms de un lbulo pulmonar, de reas con imagen
radiogrfica de inflamacin leve o moderada y de reas de parnquima pulmonar
normal; debe medir ms de 30 mm.
Los beneficios de obtener una biopsia pulmonar son:
1. Obtencin de diagnstico clnicopatolgico definitivo, til en la decisin
teraputica.
2. Deteccin de procesos pulmonares fibrosos relacionados con exposiciones
ambientales especficas como asbestosis (implicaciones en salud pblica).
3. Exclusin de otros tipos de neumopatas intersticiales: sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, carcinoma linfangtico, etc.
4. Exclusin de procesos infecciosos mediante toma de muestras para cultivos.
86
(Captulo 6)
FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA

Es una neumopata intersticial crnica de etiologa desconocida, diagnosticada
por medio del patrn histolgico de fibrosis pulmonar basado en:
1. Exclusin de otras causas, como drogas, exposiciones ambientales, enfermedades de la colgena, etc.
2. Anormalidades caractersticas en radiografa o tomografa torcica de alta
resolucin.
3. Pruebas de funcin respiratoria con patrn restrictivo o alteraciones en
DLCO.
El diagnstico definitivo requiere biopsia pulmonar; sin embargo, en ocasiones
sta puede no ser concluyente debido a la presencia de datos histolgicos heterogneos en diferentes lbulos pulmonares.
Manifestaciones clnicas
La fibrosis pulmonar idioptica por lo general afecta a pacientes mayores de 50
aos de edad y predomina en hombres; el inicio de sntomas es gradual, principalmente existe disnea y tos no productiva refractaria a agentes antitusgenos; los
sntomas constitucionales no son comunes; las acropaquias se desarrollan en 25
a 50% de los pacientes; al inicio se auscultan estertores finos inspiratorios confinados a las regiones basales, que posteriormente involucran el rea pulmonar en
su totalidad; en los estadios finales pueden presentarse datos clnicos de insuficiencia cardiaca derecha.
En la mayora de los pacientes, las pruebas de funcin respiratoria muestran
un patrn restrictivo con una disminucin en DLCO y en la PaO2 en reposo, disminuyendo an ms durante el ejercicio.
En la fase inicial, tanto las PFR como la radiografa de trax pueden ser normales. En los fumadores puede coexistir EPOC, presentndose volmenes pulmonares elevados.
El curso clnico es hacia el deterioro, con una supervivencia media desde el
diagnstico de 2.5 a 3.5 aos.
Ocasionalmente pueden existir periodos de deterioro rpido, generados por:
1. Fase acelerada de la enfermedad.
2. Infecciones virales con el desarrollo de neumona organizada.
3. Dao alveolar difuso.
87
Caractersticas del lavado broncoalveolar

Se caracteriza por contener un exceso de neutrfilos, con incremento leve o moderado en el porcentaje de eosinfilos. La cuenta celular se correlaciona con la
severidad de la enfermedad, pero no con el pronstico.
Cuando los eosinfilos corresponden a ms de 20% debe considerarse el diagnstico diferencial con neumona eosinoflica.
La linfocitosis no es una caracterstica de esta enfermedad y las cuentas superiores a 15% deben orientar hacia el diagnstico de neumona intersticial no especfica, neumona organizada criptognica, neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis u otras enfermedades granulomatosas pulmonares.
Caractersticas radiolgicas
La anormalidad radiolgica ms comn es la presencia de opacificaciones reticulares principalmente en las bases pulmonares, con imagen en panal de abejas y
prdida de volmenes pulmonares, excepto en pacientes con EPOC, en quienes
se puede observar volmenes pulmonares normales o incrementados.
Diagnstico radiolgico diferencial
1.
2.
3.
4.
Neumona intersticial por asbestosis.

Neumona intersticial por enfermedades de la colgena.
Neumonitis crnica por hipersensibilidad.
Estadio final de sarcoidosis.
La existencia de imgenes nodulares finas hace necesario considerar como diagnstico neumonitis por hipersensibilidad.
Las caractersticas tomogrficas de la neumona intersticial usual son: presencia de opacificaciones reticulares de predominio basal y perifrico, generalmente
en parches, asociadas a bronquiectasias por traccin. Las imgenes en panal de
abejas son frecuentes. La atenuacin en vidrio despulido es comn, pero menos
extensa que las opacificaciones reticulares.
La distorsin de la arquitectura refleja la existencia de fibrosis pulmonar.
Las reas con imagen en vidrio despulido despus del tratamiento pueden
mostrar regresin, pero es ms comn que progresen a fibrosis.
Caractersticas histolgicas
La principal caracterstica histolgica es la destruccin de la arquitectura, fibrosis, distribucin en parche consistente en infiltracin por linfocitos, clulas plas-
88
(Captulo 6)
mticas e histiocitos asociados a hiperplasia de neumocitos tipo II e involucro de

las zonas perifricas en los lbulos pulmonares.
La apariencia es heterognea, con reas de parnquima pulmonar normal alternando con fibrosis e inflamacin intersticial.
Existen reas en panal de abejas compuestas por quistes llenos de mucina y
delimitados por epitelio bronquiolar. Es comn ver reas de hiperplasia de msculo liso en las zonas de fibrosis.
En algunos pacientes pueden coexistir datos histolgicos de neumona intersticial usual y neumona intersticial inespecfica, en cuyo caso el diagnstico histopatolgico es neumona intersticial usual.
Diagnstico diferencial histolgico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfermedades de la colgena.
Toxicidad farmacolgica.
Neumonitis crnica por hipersensibilidad.
Asbestosis.
Fibrosis pulmonar familiar idioptica.
Sndrome de HermanskyPudlak.
NEUMONA INTERSTICIAL INESPECFICA

Caractersticas clnicas
Generalmente se presenta entre los 40 a 50 aos de edad y, a diferencia de la fibrosis pulmonar idioptica, puede presentarse en nios. Afecta por igual a ambos
sexos y no tiene relacin con el tabaquismo.
El inicio de los sntomas es gradual; sin embargo, puede presentarse de forma
subaguda; los principales sntomas son disnea, tos, fatiga y en la mitad de los pacientes puede existir prdida ponderal. Estn presentes sntomas constitucionales
como fiebre y en 10 a 35% de los casos pueden existir acropaquias; a la auscultacin aparecen de forma inicial estertores basales que posteriormente afectan toda
el rea pulmonar.
En las pruebas de funcin respiratoria se observa un patrn restrictivo en ms
de 90% con disminucin en DLCO.
El curso clnico es variable y depende de la extensin de la fibrosis. Algunos
pacientes se recuperan casi por completo despus del tratamiento y una minora
presentan enfermedad progresiva.
89
Lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en el porcentaje de linfocitos, neutrfilos y eosinfilos.
En 94% de los pacientes existen anormalidades radiolgicas caracterizadas por
opacificaciones bilaterales de predominio basal.
En la TAC el principal hallazgo es la atenuacin en vidrio despulido, generalmente bilateral y simtrica con predominio subpleural. Las imgenes en panal de
abejas o consolidaciones son raras.
La presencia de fibrosis es indistinguible de neumona intersticial usual y slo
el patlogo puede diferenciar entre estas dos entidades.
Generalmente la imagen tomogrfica mejora despus del tratamiento
Diagnstico diferencial radiolgico
1.
2.
3.
4.

Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumona organizada.
La biopsia pulmonar muestra inflamacin o fibrosis intersticial de leve a moderada, con infiltracin linfocitaria, clulas plasmticas e hiperplasia de neumocitos tipo II.
La arquitectura pulmonar con tincin de H&E parece estar perdida, pero con
otras tinciones se encuentra relativamente preservada. La distribucin de las lesiones es en parche.
Diagnstico histolgico diferencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Neumona organizada.
Dao alveolar difuso.
Neumona eosinoflica.
90
(Captulo 6)
7. Histiocitosis de clulas de Langerhans.

8. Sarcoidosis.
NEUMONA CRIPTOGNICA ORGANIZADA

Afecta a ambos gneros por igual; sin embargo, predomina en fumadores 2:1. La
edad media de inicio es a los 55 aos de edad; generalmente se presentan con disnea, tos productiva, fiebre intermitente, prdida ponderal, escalofros, diaforesis
y mialgias.
A diferencia de otras neumopatas intersticiales, las acropaquias estn ausentes; existe elevacin de VSG y PCR con neutrofilia perifrica.
En cuanto al curso clnico, la mayora de los pacientes se recuperan completamente con el tratamiento, pero un nmero significativo recae dentro de uno a tres
meses de reducir o suspender el tratamiento con esteroides.
Un pequeo porcentaje de pacientes se recuperan espontneamente.
Caractersticas del lavado broncoalveolar

Se observa un incremento en el nmero y porcentaje de linfocitos (ms de 40%
de la diferencial). La relacin CD4+/CD8+ est disminuida y la proporcin de
neutrfilos (sobre todo en fases iniciales) y eosinfilos frecuentemente est incrementada. Sin embargo, una elevacin importante de eosinfilos hace sospechar de neumona eosinoflica.
El hallazgo ms comn son reas bilaterales o unilaterales de consolidacin con
distribucin en parches. En 10 a 50% de los casos pueden observarse pequeas
opacificaciones nodulares y una minora de pacientes pueden presentar un patrn
reticulonodular. En 15% de los casos pueden verse opacificaciones nodulares
mayores de 1 cm.
El tamao o volumen pulmonar es normal en ms de 75% de los pacientes.
En la TAC se observan reas de consolidacin en ms de 90% de los pacientes,
con distribucin peribronquial o subpleural en ms de 50%. Generalmente el rea
ms afectada son los lbulos inferiores.
91
En las zonas de consolidacin puede existir broncograma areo con bronquiectasias cilndricas. El derrame pleural es raro.
Algunos hallazgos incluyen: espculas (35%), engrosamiento pleural (33%),
etc.
La mayora de los pacientes muestran mejora radiogrfica con el tratamiento;
sin embargo, la presencia de opacificaciones reticulares hace menos probable la
respuesta a ste, progresando generalmente a fibrosis.
1.
2.
3.
4.
5.
Carcinoma broncoalveolar.
Linfoma.
Vasculitis.
Sarcoidosis.
Infecciones (tuberculosis).
En consolidaciones subpleurales debe considerarse el diagnstico de neumona

eosinoflica crnica.
La combinacin de imagen en vidrio despulido y quistes sugiere neumona intersticial descamativa o neumona intersticial linfoctica.
Es un proceso caracterizado por neumona organizada, en parches, con involucro
de alveolos y conductos alveolares con o sin plipos bronquiolares intraluminales. La mayora de los cambios se producen en las pequeas vas areas. Puede
observarse metaplasia de neumocitos tipo II con incremento en macrfagos alveolares. La arquitectura pulmonar est relativamente preservada.
Diagnstico diferencial
1.
2.
3.
4.
Dao alveolar difuso.

Neumona intersticial inespecfica.
NEUMONA INTERSTICIAL AGUDA

Es una neumopata intersticial de etiologa desconocida, rpidamente progresiva
y diferente de las dems desde el punto de vista histolgico.
92
(Captulo 6)
Se describe como una forma organizada de dao alveolar difuso, indistinguible del patrn histolgico del sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA);
adems, la mayora de los pacientes cumplen los criterios de SDRA.
Se presenta en rangos de edad variable, con una edad media de 50 aos, sin predominio en sexos; no se asocia al tabaquismo.
Generalmente los pacientes se presentan con un cuadro sugestivo de infeccin
respiratoria alta con sntomas constitucionales como mialgias, artralgias, fiebre,
escalofros, astenia y adinamia; poco tiempo despus aparece disnea, asociada
con sndrome de consolidacin con estertores prominentes difusos.
Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo con disminucin en la capacidad de difusin. De forma temprana desarrollan hipoxemia
progresando rpidamente a insuficiencia respiratoria aguda refractaria a oxgeno
suplementario y requiriendo asistencia mecnica ventilatoria.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dao alveolar difuso sobreimpuesto a neumona usual intersticial.

Dao alveolar difuso en pacientes con enfermedades de la colgena.
SDRA.
Infecciones (sobre todo por Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus).
Neumonitis inducida por frmacos.
Neumona eosinoflica aguda.
No existe tratamiento especfico y la tasa de mortalidad es mayor de 50%; la mayora de las muertes ocurren uno o dos meses despus de haberse iniciado la enfermedad y los sobrevivientes pueden experimentar recurrencias y enfermedad
pulmonar intersticial progresiva.
Se observa un incremento en la celularidad, hemorragia, neutrfilos y ocasionalmente una elevacin de los linfocitos. Pueden existir neumocitos reactivos atpicos y fragmentos de membranas hialinas.
En la radiografa de trax pueden observarse opacificaciones bilaterales con
broncograma areo y distribucin en parches, respetando los ngulos costofrnicos.
93
La silueta cardiaca y el pedculo vascular son normales.

El derrame pleural es poco comn. Los volmenes pulmonares generalmente
estn disminuidos, pero pueden ser normales. Conforme la enfermedad progresa
se produce una consolidacin pulmonar difusa y posteriormente, al cambiar del estado exudativo al estado de organizacin, se presenta imagen en vidrio despulido.
El hallazgo ms comn en la TAC es la presencia de reas con imagen en vidrio
despulido, dilataciones bronquiales y distorsin de la arquitectura pulmonar,
generalmente en parches con distribucin bilateral. La extensin de las reas en
vidrio despulido se correlaciona con la duracin de la enfermedad.
En estadios ms avanzados pueden observarse imgenes qusticas.
Los pocos pacientes que sobreviven muestran una disminucin progresiva de
las zonas de consolidacin y de las imgenes en vidrio despulido. Los hallazgos
residuales ms comunes son reas de hipodensidad, quistes, opacificaciones reticulares y distorsin del parnquima pulmonar.
Se establece de acuerdo al estadio de la enfermedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SDRA.
Neumona por P. jiroveci.
Edema hidrosttico.
Hemorragia pulmonar.
Proteinosis alveolar.
Carcinoma broncoalveolar.
La biopsia de pulmn generalmente muestra alteraciones difusas. La fase exudativa muestra edema, membranas hialinas e inflamacin intersticial aguda. La fase
organizada muestra fibrosis e hiperplasia de neumocitos tipo II. Frecuentemente
se pueden ver trombos en arteriolas de mediano y pequeo calibre.
Si el paciente sobrevive, los cambios histolgicos pueden revertir o progresar
a fibrosis.
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ASOCIADA A

ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES
Es la lesin histolgica pulmonar encontrada en fumadores, caracterizada por la
presencia de pigmentos dentro de los macrfagos en los bronquiolos respiratorios
de primero y segundo orden.
94
(Captulo 6)
Rara vez es sintomtica y se presenta con leve disfuncin respiratoria, pero

puede presentarse con sntomas pulmonares significativos, anormalidades en las
pruebas de funcin respiratoria y en estudios de imagenologa.
La asociacin con el tabaquismo hace que frecuentemente coexistan enfisema
centrilobulillar y otras formas de neumopata. La neumona intersticial descamativa se considera la forma ms extensa de esta enfermedad, en la cual los macrfagos pigmentados llenan los espacios alveolares de forma difusa en grandes reas
pulmonares
La mayora de los pacientes tienen sntomas leves no incapacitantes; sin embargo, en algunos pueden existir disnea e hipoxemia significativas.
Casi todos los pacientes se presentan con disnea gradual y aparicin o cambios
en las caractersticas de la tos. Generalmente afecta a fumadores en la cuarta a
quinta dcadas de la vida, con exposicin a ms de 30 paquetes/ao de cigarros.
En jvenes puede verse cuando existe una historia de dos a tres paquetes de cigarros por ao, por lo menos durante 10 aos. Los hombres presentan mayor afeccin en relacin 2:1. Las acropaquias estn generalmente ausentes.
El curso clnico es hacia la mejora al suspenderse el tabaquismo. No se ha reportado la progresin hacia fibrosis.
En pacientes con sntomas mnimos, las pruebas de funcin respiratoria revelan una reduccin de leve a moderada, con patrn mixto: restrictivo y obstructivo,
y ocasionalmente se puede encontrar un incremento aislado en el volumen residual.
Lavado broncoalveloar
Se caracteriza por contener macrfagos con inclusiones pigmentadas amarillas,
doradas, cafs o negras. La ausencia de estos pigmentos debe orientar a diagnsticos alternos. Puede observarse un incremento leve de neutrfilos
El engrosamiento en las paredes de los bronquios centrales o perifricos es el hallazgo ms comn en la radiografa de trax; 60% de los pacientes presentan opacificaciones en vidrio despulido y en 14% de ellos la radiografa de trax es normal.
95
En la TAC se pueden observar ndulos centrilobulillares, atenuacin en vidrio

despulido en parches y engrosamiento de las paredes en vas areas centrales y
perifricas.
Es comn el enfisema centrilobulillar en lbulos superiores, con reas hipodensas debido a atrapamiento areo. Hay hallazgos similares presentes en fumadores asintomticos.
Los datos tomogrficos pueden ser reversibles con el tratamiento a base de esteroides y la suspensin del tabaquismo.
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Neumona intersticial descamativa.
3. Neumona intersticial no especfica.
Se caracteriza por la presencia de parches de distribucin bronquial central, con
inclusiones pigmentadas en macrfagos de bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y espacios alveolares peribronquiales.
Infiltrados submucosos y peribronquiales de linfocitos e histiocitos, fibrosis
peribronquiolar, septos alveolares delimitados por hiperplasia de neumocitos
tipo II y epitelio cuboidal bronquiolar, con enfisema centrilobular.

1. Neumona intersticial descamativa.
2. Neumona intersticial no especfica.
3. Bronquiolitis.
La neumona intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria asociada a
neumopatas intersticiales representan diferentes espectros de una misma enfermedad y es comn ver ambas formas en un mismo espcimen.
NEUMONA INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Actualmente se sigue utilizando este trmino, aunque esta denominacin se debi a la creencia de que la caracterstica histolgica dominante era la descama-
96
(Captulo 6)
cin de las clulas epiteliales. Ahora se reconoce que existe acumulacin de

macrfagos intraalveolares ms que descamacin de clulas epiteliales, adems
de que esta entidad se considera ahora como parte de la bronquiolitis respiratoria
asociada a neumopatas intersticiales, debido a su asociacin con el tabaquismo
activo y el pasivo.
Por estos puntos se consider cambiar el nombre de este padecimiento a neumona alveolarmacrfago; sin embargo, hasta el momento se sigue usando el
trmino neumona intersticial descamativa.
Afecta principalmente a fumadores en la cuarta a quinta dcadas de la vida y es
ms comn en hombres en relacin 2:1. Generalmente se inicia con disnea y tos
seca en el transcurso de semanas a meses, pudiendo progresar a insuficiencia respiratoria. En la mitad de los pacientes se desarrollan acropaquias. El volumen
pulmonar es normal y puede existir restriccin pulmonar con disminucin moderada de DLCO.
El pronstico es bueno y la mayora de los pacientes mejoran con esteroides
y suspensin del tabaquismo. La supervivencia 10 aos despus es superior a
70%.
Contiene un incremento de macrfagos alveolares con inclusiones pigmentadas
y puede observarse tambin aumento de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos
La radiografa de trax tiene baja sensibilidad en la deteccin de la neumona intersticial descamativa y puede ser normal en 3 a 22% de los casos probados con
biopsia.
Los hallazgos comprenden opacificaciones en vidrio despulido, predominantemente en lbulos inferiores en general en reas perifricas.
1. Bronquiolitis respiratoria asociada a neumopatas intersticiales.
2. Neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda.
97
3. Sarcoidosis.
4. Infeccin por Pneumocystis jiroveci.
Se observa afeccin difusa con acumulacin de numerosos macrfagos en espacios areos distales, con engrosamiento septal e infiltrado intersticial por clulas
plasmticas, eosinfilos y neumocitos cuboidales. Pueden verse agregados linfocticos y existir enfisema.
La principal caracterstica que distingue esta entidad de la bronquiolitis respiratoria asociada a neumopatas intersticiales es que en la neumona intersticial
descamativa se afecta el rea pulmonar de forma difusa y uniforme, sin la caracterstica distribucin bronquiolocntrica de la bronquiolitis respiratoria.
NEUMONA INTERSTICIAL LINFOIDE
Ms comn en mujeres, puede presentarse a cualquier edad, aunque suele diagnosticarse en la quinta dcada de la vida.
El inicio es progresivo, con tos, disnea y ocasionalmente artralgias, fiebre, prdida ponderal, dolor torcico, anemia, disproteinemia en forma de incremento
policlonal de gammaglobulinas o monoclonal de IgG o IgM en ms de 75% de
los casos, y linfadenopata ms comnmente en presencia de sndrome de Sjgren.
Los casos de neumona intersticial linfoide rara vez son idiopticos, por lo que
debe investigarse la presencia de enfermedades de la colgena e inmunodeficiencias.
La presencia de gammapata monoclonal o hipogammaglobulinemia incrementa la posibilidad de neoplasia linfoproliferativa.
Algunas enfermedades asociadas con esta entidad son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Artritis reumatoide.
Sndrome de Sjgren.
Enfermedad de Hashimoto.
Anemia perniciosa.
Hepatitis crnica activa.
LES.
98
(Captulo 6)
7. Anemia hemoltica autoinmunitaria.

8. Cirrosis biliar primaria.
9. Miastenia gravis.
10. Inmunodeficiencias combinadas.
11. Infeccin por VIH.
La forma idioptica rara vez progresa a fibrosis, por lo cual es poco comn encontrar acropaquias y estertores. El tratamiento con esteroides mejora la sintomatologa y un tercio progresa a fibrosis.
Se pueden observar linfocitos y el inmunofenotipo no revela monoclonalidad o
policlonalidad.
Existen dos patrones:
S Basilar: presencia de componente alveolar.
S Difuso: imagen en panal de abejas.
La TAC presenta opacificaciones en vidrio despulido con imgenes qusticas o
en panal de abejas perivasculares y ocasionalmente ndulos pulmonares o consolidacin difusa. Presentan anormalidades reticulares 50% de los pacientes.
En la forma asociada a enfermedad de Castleman existe engrosamiento del
paquete broncovascular, quistes de pared delgada y engrosamiento septal interlobular.
Infiltrado intersticial linfoide (linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos) con
hiperplasia de neumocitos tipo II e incremento leve de macrfagos alveolares.
Los septos alveolares presentan infiltrado extenso por folculos linfoides y folculos con centros germinales en la distribucin de los linfticos pulmonares.
Pueden verse alteraciones en la arquitectura con granulomas no necrosantes.
1. Hiperplasia linfoide difusa (MALT).
2.
3.
4.
5.
6.
99
Hiperplasia linfoide nodular.

Linfoma asociado a mucosas o de linfocitos pequeos.
Neumona intersticial no especfica.
Una vez establecido el diagnstico de neumona intersticial linfoide, el clnico

necesita realizar una evaluacin para buscar las enfermedades asociadas a esta
entidad.
IMAGENOLOGA EN NEUMOPATAS INTERSTICIALES
Neumona intersticial usual

El diagnstico puede establecerse en ausencia de biopsia pulmonar, en presencia
de un cuadro clnico y estudios de imagenologa caractersticos.
La exactitud en el diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica por clnicos
experimentados realizada por TAC es de 90%.
Los pacientes con hallazgos atpicos o no especficos por TAC deben ser sometidos a biopsia pulmonar.
En el curso temprano pueden observarse opacificaciones en vidrio despulido
que sugieren alveolitis activa. Con el tiempo se observan opacificaciones reticulares que posteriormente progresan a imgenes en panal de abejas, asociadas a
disminucin de volmenes pulmonares.
La forma asociada a enfermedades de la colgena como artritis reumatoide,
esclerosis sistmica progresiva o polimiositis tiene la misma distribucin y por
lo tanto es indistinguible por TAC. La imagen en panal de abejas es poco comn
y las opacificaciones reticulares son ms confluentes.
En la forma asociada a asbestosis, las imgenes en vidrio despulido son poco
comunes y la fibrosis progresa lentamente durante aos; adems pueden observarse placas o engrosamientos pleurales.
En la forma asociada a sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad o histiocitosis de clulas de Langerhans, las alteraciones se concentran en lbulos pulmonares medios y superiores y estn ausentes en zonas perifricas, caracterstica
predominante de la fibrosis pulmonar idioptica.
Neumona intersticial no especfica

Se caracteriza por imgenes tomogrficas en vidrio despulido o consolidaciones;
cuando existe fibrosis se presentan opacificaciones reticulares con o sin panal de
abejas, bronquiectasias y ndulos.
100
(Captulo 6)
Neumona organizada criptognica

Se caracteriza por consolidaciones peribronquiales y subpleurales, de distribucin asimtrica y en parches. Pueden observarse ndulos y opacificaciones lineales.
En pacientes inmunocomprometidos es ms comn la presencia de ndulos y
vidrio despulido.
Neumona intersticial descamativa

Las caractersticas radiolgicas consisten en opacificaciones en vidrio despulido
de distribucin basal y perifrica, con involucro menos frecuente de porciones
centrales, superiores y medias. Los hallazgos en radiografa de trax son menos
especficos que la TAC. Una caracterstica sugestiva de esta enfermedad es la presencia de quistes pequeos, aunque es poco frecuente.
Bronquiolitis respiratoria
asociada a neumopatas intersticiales
Los hallazgos tomogrficos consisten en ndulos centrilobulares, opacificaciones en vidrio despulido, atrapamiento areo y rara vez opacificaciones reticulares. Estos hallazgos en pacientes fumadores distinguen esta entidad de otras neumopatas intersticiales. Puede observarse tambin enfisema centrilobular.
Neumona intersticial aguda

Las imgenes radiolgicas son similares al SDRA; consolidacin difusa y opacificaciones en vidrio despulido, generalmente de predominio basal. Las bronquiectasias por traccin pueden observarse en estadios tardos (fase proliferativa
o de fibrosis).
Neumona intersticial linfoide

El dato tomogrfico ms comn es la presencia de vidrio despulido con grandes
o pequeos ndulos. Las consolidaciones o el derrame pleural son poco comunes
y en algunas ocasiones se han descrito quistes perivasculares e imagen en panal
de abejas.
101
En conclusin, el diagnstico de las neumopatas intersticiales debe realizarse

con un equipo conformado por neumlogos, radilogos, patlogos y cirujanos
de trax.
REFERENCIAS
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Med 2002;165(2):277304.
2. Hubbard R, Lewis S et al.: Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am
J Respir Crit Care Med 1994;150(4,10):967972.
3. Evaluation of diffuse lung disease by plain chest radiography. UpToDate. 2006.
4. Role of lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. UpToDate. 2007.
102
(Captulo 6)
7
Infecciones por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez
EPIDEMIOLOGA
La epidemia del VIH ha presentado un incremento importante desde que ste fue
descrito por primera vez en 1981, no slo en grupos de alto riesgo, sino tambin
en la poblacin general. Para el ao 2006 se report un total de 39.5 millones de
personas vivas con VIH (2.6 millones ms que en 2004). El nmero de nuevas
infecciones fue de 4.3 millones (400 000 ms que en 2004) (cuadro 71).
frica subsahariana sigue siendo la regin ms afectada a nivel mundial. Dos
tercios de las personas con VIH viven en esa regin, reportndose 2.4 millones
de personas infectadas en 2006. En el ltimo ao se observ, por primera vez desde que se inici la epidemia en esta zona del mundo, una disminucin en el nmero total de pacientes con SIDA; desafortunadamente, esto se debe a que la mortalidad ya super a la incidencia, de modo que el nmero de muertes es mayor al
nmero de nuevos casos.
El nmero de personas vivas con VIH se increment en todas las regiones a
nivel mundial en los pasados dos aos (cuadro 72). El incremento ms importante ocurri en Asia del Este, Asia Central y Europa del Este, donde el nmero
de personas vivas con VIH en 2006 fue 21% mayor en comparacin con el ao
2004. Esta zona del mundo ser clave para determinar la evolucin de la pandemia en los prximos aos. En el continente asitico se encuentran dos terceras
partes de la poblacin mundial, de tal forma que si ocurre lo mismo que en la dcada de 1990 en frica, el nmero de personas que viven con VIH/SIDA podra
incrementarse en forma logartmica.
103
104
(Captulo 7)
Cuadro 71. Cifras en el ao 2006

Nmero de personas vivas con VIH en 2006
Total
Adultos
Mujeres
39.5 millones (34.1 a 47.1 millones)

Personas recin infectadas por VIH en 2006
Total
Adultos

Muerte por SIDA en 2006
Total
Adultos

Globalmente y en cada regin se ha reportado un incremento importante nunca

antes visto en mujeres adultas (15 aos de edad o mayores) vivas con VIH. En
2006 se report 17.7 millones de mujeres con VIH, lo que represent un aumento
de ms de un milln comparado con el ao 2004 (figura 71). Al revisar lo que
ha sucedido en el crecimiento poblacional de esta enfermedad es claro que el incremento de casos en mujeres se acompaa del cambio en la poblacin de riesgo,
volvindose entonces una enfermedad de transmisin heterosexual y, por ende,
el nmero de casos aumenta en forma importante. En ciertas poblaciones del sur
de frica hay dos mujeres infectadas por cada hombre.
A nivel mundial, menos de 1 de cada 5 personas en riesgo de ser infectadas por
VIH tienen acceso a servicios de prevencin. Slo 1 de cada 8 personas que quieren hacerse la prueba diagnstica pueden hacerlo.
Cuadro 72. Incidencia de VIH a nivel mundial
frica subsahariana
Asia del Sur y del Sureste
Asia del Este
Personas que
viven con VIH
Nuevos infectados en 2006
Muerte por
SIDA en 2006
24.7 millones
2.8 millones
2.1 millones
860 000
590 000
0.6%
100 000
43 000
0.1%
7.8 millones
750 000
Prevalencia
adulta (%)
5.9%
Latinoamrica
1.7 millones
140 000
65 000
0.5%
Norteamrica
1.4 millones
43 000
18 000
0.8%
22 000
12 000
0.3%
270 000
84 000
0.9%
Europa Central y del Norte

Europa del Este y Asia Central
740 000
1.7 millones
frica del Este y del Norte
460 000
68 000
36 000
0.2%
Caribe
250 000
27 000
19 000
1.2%
4 000
0.4%
Oceana
Total
81 000
39.5 millones
7 100
4.3 millones
2.9 millones
1.0%
Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
105
frica subsahariana
Caribe
Global
%
Latinoamrica
Asia
Europa del Este
y Asia Central
Figura 71. Porcentaje de mujeres con VIH de 1990 a 2006.
De acuerdo con el ltimo informe del UNAIDS, en 2006 ms de 1.6 millones

de personas vivas con VIH reciban tratamiento en pases tercermundistas. Esto
representa 4% de incremento desde diciembre de 2003. En pases con bajo y mediano ingreso, la cobertura teraputica antirretroviral se increment desde 7% al
final de 2003 hasta 24% en junio de 2006. Afortunadamente, en Mxico se cuenta
con todos los antirretrovirales y las instituciones de salud otorgan a sus derechohabientes los esquemas recomendados en pases desarrollados. Sin embargo, el
crecimiento en el nmero de pacientes podra afectar esta cobertura, por lo que
prevencin y educacin son bsicas para el control.
Europa Central y
del Norte
740 000
Norteamrica
1.4 millones
(880 0002.2millones)
Europa del Este y

Asia Central
1.7 millones
(1.22.6 millones)
(580 000970 000)
Caribe
250 000
frica del Este y

del Norte
460 000
(190 000320 000)
(270 000760 000)
Latinoamrica
1.7 millones
(1.32.5 millones)
Asia del Este

750 000
(460 0001.2 millones)
Asia del Sur y

del Sureste
7.8 millones
(5.212.0 millones)
frica subsahariana
24.7 millones
(21.827.7 millones)
Oceana
81 000
(50 000170 000)
Total: 39.5 (34.147.1) millones

Figura 72. Estimado de adultos y nios con VIH en 2006.
106
(Captulo 7)
En cuanto a los pases latinoamericanos, la epidemia de VIH ha permanecido

relativamente estable, con un total de alrededor de 140 000 nuevas infecciones
y 65 000 muertes por SIDA en el ao 2006. Dos tercios de los 1.7 millones de
personas vivas con VIH en Latinoamrica residen en los siguientes cuatro pases:
Brasil, Mxico, Colombia y Argentina. La transmisin del VIH ocurre en un contexto de factores comunes, como pobreza, migracin, informacin insuficiente
sobre tendencias epidmicas y homofobia.
En Mxico existe una prevalencia estimada de 0.3%, alrededor de 180 000
personas vivas con VIH en 2005. La epidemia en Mxico est concentrada primariamente en hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales y sus
clientes, y personas que usan drogas intravenosas. Se cree que el sexo entre hombres representa ms de la mitad (57%) de los pacientes con VIH en este pas.
Transmisin
Transmisin sexual
La transmisin de VIH por sexo a personas del sexo opuesto es la causa ms frecuente de contagio a nivel mundial. Al parecer, el virus se concentra en el lquido
seminal, tanto en su forma libre como dentro de las clulas mononucleares infectadas, sobre todo cuando existe infeccin.
La probabilidad de transmisin asociada con relaciones sexuales vaginales sin
proteccin no es constante de un contacto a otro; se calcula por episodio un riesgo
de 0.0005 a 0.02.
La presencia de enfermedades de transmisin sexual aumenta el riesgo de infeccin por VIH debido a que el modo de transmisin entre ambas es similar y
la presencia de lceras genitales asociadas a enfermedades sexuales facilita la infeccin por VIH.
Estudios recientes han demostrado la eficacia de la circuncisin del hombre
como un factor independiente para disminuir la transmisin heterosexual.
Transmisin por el canal de parto
El grado de transmisin de VIH tipo 1 maternofetal vara de 13 a 48%. El VIH
2 muy rara vez se transmite de forma perinatal. En zonas del sur de frica, donde
la frecuencia de la enfermedad es alta en mujeres, se ha intentado utilizar tratamiento profilctico de una sola toma en el momento del parto. Los estudios iniciales en Uganda demostraron que la transmisin del virus disminua de 30 a 7%
con la administracin de una sola dosis de nevirapina. Desafortunadamente, estudios recientes han demostrado que la frecuencia de mutaciones generadoras de
107
resistencia aumenta con este tipo de medidas y se ha optado por tratamiento combinado y de mayor duracin.
El virus tambin puede adquirirse en la lactancia. Una vez ms, la pobreza se
hace evidente en estudios que demuestran que la mortalidad infantil es mayor en
zonas donde se prohbe la lactancia por el riesgo de transmisin del virus del VIH,
ya que los recin nacidos fallecen entonces por infecciones gastrointestinales con
mayor frecuencia.
Transmisin por productos sanguneos
A la fecha, se calcula que el riesgo de transmisin de VIH mediante una transfusin sangunea es menor de 1/100 000 unidades de sangre. La prueba de ELISA
se utiliza como norma para identificacin de portadores del VIH; sin embargo,
la historia natural de la enfermedad ha enseado que la seroconversin (el periodo que va desde la infeccin hasta el momento en que el individuo es capaz
de producir un nmero detectable de anticuerpos, o periodo de ventana) es de dos
semanas hasta seis meses. Ms de 90% de los individuos infectados tendrn anticuerpos detectables por ELISA para la semana 6 despus del contagio; sin embargo, 10% podran tardar hasta seis meses. Por esta razn, todos aquellos posibles
donantes que hayan tenido un contacto de riesgo en los ltimos seis meses debern abstenerse de donar sangre o sus productos.
Nios y mujeres tienen un riesgo mayor debido a la mayor incidencia de anemia.
Transmisin por agujas contaminadas

El riesgo de infeccin por un nico evento de uso de drogas intravenosas o de
equipo contaminado con VIH es de 0.003 a 0.007%.
Virologa e inmunologa
El VIH es un virus RNA, de la familia de los retrovirus, del gnero Lentiviridae.
Existen dos subtipos: VIH1 y VIH2. Se han descrito tres clases mayores del
VIH1: M (mayoritario), N (nuevo) y O (del ingls outliner, lejano). El grupo M
constituye 90% de las infecciones por VIH a nivel mundial y se han descrito 10
subtipos (de la A a la J), siendo el A el ms frecuente en el mundo y el B el ms
frecuente en Europa y Amrica. El grupo O, identificado en frica, tiene cinco
subtipos (de la A a la E). La mayor diversidad de subtipos se encuentra en el sur
de frica y la mayora de los estudios farmacolgicos se han realizado con serotipo B, lo cual podra contribuir a la variacin en la respuesta teraputica, patrones
108
(Captulo 7)
de mutacin viral y cambios de resistencia. Debern tenerse en cuenta los diferentes subtipos para el desarrollo de la vacuna contra el VIH.
Estructura viral
Es un virin con estructura icosadrica, entre 70 y 130 nm de dimetro, con tres
componentes estructurales fundamentales: la envoltura (cubierta de contenido lipdico proveniente de las clulas en las cuales el virus realiza su ciclo replicativo),
una matriz proteica esfrica y una cpside icosadrica que contiene el genoma
(dos copias idnticas de RNA monocatenario). Adems, dentro de la cpside se
encuentran las protenas del virus Vpr, Nef y Vif, las enzimas transcriptasa reversa, integrasa y proteasa.
El genoma del VIH1 contiene nueve genes; el gen Gag codifica para las protenas estructurales de la cpside (p24), de la nucleocpside (p6) y de la matriz
(p17). El gen Pol codifica para las enzimas proteasa, transcriptasa reversa e integrasa, mientras que el gen Env codifica para las molculas de la superficie viral
pg41 y gp20. Los seis genes restantes codifican para las protenas no estructurales: los genes Tat y Rev codifican para las protenas reguladoras, y los genes Vpu,
Vpr, Vif y Nef codifican para las protenas denominadas accesorias.
Ciclo de replicacin
La infeccin del VIH inicia con la unin de la partcula viral a sus clulas diana,
que son aquellas que tienen en su superficie estructuras proteicas a las que se une
la protena gp120 de la membrana externa del virus. Hay dos tipos de clulas con
estas protenas en su superficie: linfocitos T ayudadores (CD4) y las clulas del
sistema monocticomacrofgico (monocitos, macrfagos, clulas dendrticas,
clulas de Langerhans, clulas de Kupffer del hgado o de la microgla del SNA).
Las estructuras proteicas que se encuentran en la superficie de estas clulas se
denominan receptor y correceptor. El receptor es la protena CD4, comn a linfocitos y monocitos macrfagos. El correceptor en el caso de linfocitos CD4 es la
protena CXCR4 y, en las clulas monocticas y macrfagos, la protena CCR5.
La unin de la partcula del VIH con su clula diana permite la fusin de la
membrana viral con la celular y la entrada del contenido gentico viral, as como
la protena Pol (transcriptasa reversa) al citoplasma de la clula. A partir del RNA
viral la transcriptasa reversa sintetiza una versin de DNA bicatenario. La forma
de DNA del genoma retrovrico se conoce como provirus, el cual puede durar latente horas e incluso aos antes de volverse activo mediante transcripcin.
El DNA viral se transfiere al ncleo, en el cual se integra en los cromosomas
de la clula hospedadora por accin de otra enzima codificada por el virus, la inte-
109
grasa. Posterior a esto, las propias enzimas de la clula husped producen la transcripcin del material gentico, entre ste el genoma incorporado viral. Tras la
transcripcin, el RNA mensajero del VIH es traducido a protenas que sufren modificaciones mediante glucosilacin, miristilacin, fosforilacin y escisin. La
partcula vrica se forma al ensamblar las protenas, las enzimas y el RNA genmico del VIH en la membrana de la clula. Se produce salida de las partculas
virales a travs de la membrana celular del husped conocida como bolsa lipdica,
donde adquiere su cubierta externa. La proteasa codificada por el virus cataliza
la escisin del precursor gappol para dar lugar al virin maduro.
En resumen, el ciclo de replicacin del virus VIH1 incluye las siguientes etapas:
1. Unin del virin a la clula, mediada por la interaccin de la glucoprotena
viral pg120 con un receptor (CD40) y un correceptor (CCR5 o CXCR4)
presentes en la clula blanco.
2. Fusin y entrada del virus mediada por la molcula pg41.
3. Liberacin del genoma viral (RNA) y sntesis del DNA complementario
por transcripcin reversa, realizada por la transcriptasa reversa.
4. Transporte al ncleo del DNA viral e integracin de ste en el genoma de
la clula hospedera, paso en el que participan Vpr y la integrasa.
5. Transcripcin de DNA proviral y procesamiento del RNA mensajero, con
participacin de la protena viral Tat y factores de transcripcin de la clula
hospedera.
6. Exportacin al citoplasma del RNA viral, mediada por la protena Rev.
7. Produccin de las protenas en los ribosomas y procesamiento de ellas por
la enzima viral proteasa.
8. Ensamblaje de los viriones y salida de ellos de la clula, paso en el cual adquieren la envoltura.
Cada punto del ciclo de replicacin del virus es un blanco real o potencial para
la intervencin teraputica.
Inmunologa
Respuesta inmunitaria innata
El sistema inmunitario innato es la primera lnea de defensa contra virus de VIH.
Es actualmente un rea de mucho inters, ya que varios componentes del sistema
inmunitario innato tienen efecto antiVIH1 directo y, al mismo tiempo, son blanco
de la infeccin viral (cuadro 73).
110
(Captulo 7)
Cuadro 73. Alteraciones en la respuesta inmunitaria

presentes durante la infeccin por VIH
Respuesta inmunitaria innata
Baja produccin de IFNa
Hiperactivacin de clulas de inmunidad
innata
Respuesta inmunitaria adaptativa

Eliminacin crnica de los linfocitos TCD4
Disminucin en el nmero y funcin anormal de las
clulas TCD8 citotxicas
Respuesta anormal de las clulas NK:

aumento de receptores inhibidores,
disminucin de receptores activadores
Defectos en la presentacin antignica
Disminucin en la respuesta proliferativa ante antgenos
Alteraciones funcionales en los neutrfilos; alteracin en la respuesta quimiotctica

Descenso de interleucina 2
Aumento de citocinas proinflamatorias

Respuesta Th1 disminuida
Aumento en la respuesta Th2
Hipergammaglobulinemia
IgE srica aumentada
Disminucin de la reaccin cutnea a antgenos de
recuerdo
Descenso del cociente linfocitario T4/T8
Factores solubles
S Lectina unida a manosa (mannosebinding lectin, MBL). Se une directamente al VIH, estimulando la fagocitosis mediada por neutrfilos y macrfagos, e induciendo lisis viral. Se ha observado que los individuos con una
concentracin srica baja de MBL tienen mayor riesgo de infeccin por
VIH1 y la progresin a SIDA es ms rpida.
S Sistema de complemento: destruye el virus en presencia de anticuerpos antivirales especficos, integrando la inmunidad innata y la adaptativa.
S Quimiocinas b (RANTES, MIP1a y MIP1b): dirigen el reclutamiento y
activan las funciones de clulas inmunomoduladoras. La produccin de stas y, en particular, la presencia o ausencia de sus receptores puede influir
tambin en la capacidad del VIH1 para infectar las clulas blanco.
S Citocinas: interleucinas 12, 4, 6 y 16 e interfern gamma, FNTalfainterferones.
Clulas NK
Pueden eliminar directamente las clulas infectadas por VIH1 por medio de la
activacin de uno de los receptores naturales de citotoxicidad o mediante la citotoxicidad celular mediada por anticuerpo. Esta ltima es clnicamente importante
durante la infeccin por VIH1, pues se ha observado una mayor duracin del estado clnico asintomtico y una mejor evolucin clnica. Adems, estas clulas son
una fuente importante de citocinas inmunorreguladoras, como IFNg, FNTa,
GM, CSF y quimiocinas. Recientemente se demostr un aumento significativo
111
de la actividad de las clulas NK en individuos expuestos a VIH1 que no se infectaron (expuestos con serologa negativa); en particular, las clulas NK de estos
individuos presentaban un aumento en la secrecin de IFNg.
El IFN puede tener un efecto antiVIH1 directo en la fase aguda de esta infeccin, bloqueando la replicacin viral; adems, esta citocina modula una variedad de acciones antivirales y antitumorales que activan a otras clulas de la respuesta inmunitaria, como las clulas dendrticas mieloides, los monocitos, las
clulas NK y los linfocitos T CD4+ y CD8+. P. ej., el IFN puede incrementar
el reconocimiento del VIH1 por el sistema inmunitario adaptativo al incrementar
la expresin de las molculas del CMH clase I y de la familia B7 (CD80 y CD86)
en las clulas presentadoras de antgeno. Los IFN tipo 1 tambin incrementan la
produccin de IFN por los linfocitos T CD4+, prolongan la supervivencia de
los linfocitos T y promueven el desarrollo de respuestas inmunitarias tipo Th1.
Sin embargo, la actividad del IFN durante la infeccin crnica por el VIH1 es
ms compleja e impredecible, y an es potencialmente nociva para el sistema inmunitario; en los individuos crnicamente infectados por el VIH1, el IFN puede favorecer la apoptosis de los linfocitos T CD4+ al inducir la expresin de las
molculas TRAIL y DR5, protenas de superficie celular que al interactuar activan la transduccin de seales inductoras de apoptosis.
Clulas dendrticas
Son un blanco importante de la infeccin por VIH1, ya que expresan CD4, CCR5
y CXCR4. Sin embargo, pueden ayudar a controlar la infeccin al producir IFN
tipo 1 (a y b) y protegen a individuos infectados para que no desarrollen neoplasias ni infecciones oportunistas.
Actividad antiVIH1 no citotxica de las clulas T CD8
Los linfocitos T CD8 son un ejemplo de elementos del sistema inmunitario que
pueden tener acciones contra el VIH1 tanto en la respuesta innata como en la
adaptativa. Estas clulas pueden controlar la replicacin del VIH1 en las clulas
infectadas por medio de dos mecanismos: la actividad citotxica clsica (adaptativa) y una respuesta antiviral no citotxica (CD8 cell noncytotoxic antiviral response, CNAR). La actividad CNAR es clnicamente importante, ya que se ha asociado con la presencia de un estado asintomtico prolongado en algunos
individuos infectados. Adems, tambin se ha encontrado actividad CNAR en individuos expuestos con serologa negativa, lo que indica que puede constituir
otro de los elementos involucrados en la resistencia natural contra este virus.
Respuesta inmunitaria adaptativa
S Actividad citotxica de las clulas TCD8: los linfocitos TCD8 se encargan
del control inicial de la infeccin durante la primoinfeccin; su respuesta
112
(Captulo 7)
citotxica especfica se correlaciona con la disminucin de la viremia

observada en los primeros meses despus de la infeccin con VIH1.
S Respuesta de los linfocitos T ayudadores CD4: desde la fase aguda de la infeccin por VIH1 se activa una respuesta especfica de estas clulas contra
el virus: sin embargo, esta respuesta no es efectiva para controlar la infeccin y se va perdiendo gradualmente a medida que se va dando la eliminacin de estas clulas. No obstante, algunos individuos positivos para VIH1,
clasificados como progresores lentos, exhiben una fuerte respuesta proliferativa de clulas CD4 especfica para Gag, la cual se correlaciona inversamente con la carga viral.
S Inmunidad humoral especfica: durante la infeccin por VIH1 se induce la
produccin de anticuerpos neutralizantes, los cuales se unen a protenas virales que interactan con los receptores y correceptores, previniendo la entrada del VIH1 a las clulas blanco. Sin embargo, durante la replicacin del
VIH1, debido a la gran capacidad de mutacin que presenta este virus, empiezan a aparecer mutantes virales o cepas de escape que van siendo resistentes a la accin de los anticuerpos.
Historia natural
Viremia: posterior a la infeccin por VIH se produce un descenso inicial del
nmero de linfocitos CD4 que coincide con la clnica de la primoinfeccin; despus se produce una recuperacin parcial, que desciende lentamente durante la fase
asintomtica (duracin media de 10 aos) y de modo ms rpido en la fase final,
con una situacin de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos T
CD4/mL y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200/mL.
Se ha documentado la viremia entre los das 5 y 30 posteriores a la exposicin
experimental intravaginal a VIH. Los niveles de RNA de VIH aumentan rpidamente hasta un pico de carga viral que usualmente coincide con la seroconversin
y la clnica de la primoinfeccin. En este momento se produce la activacin del
sistema inmunitario del sujeto infectado que acta sobre todo reteniendo al virus
en los ganglios linfticos, de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase
asintomtica, la carga viral se mantiene ms o menos estable, para volver a aumentar de forma logartmica en la fase avanzada de la enfermedad. Cuando el sistema inmunitario no es capaz de contener al virus en los ganglios linfticos, ste
comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre.
Existe un cambio importante en la curva de la carga viral, que es el denominado set point. Este punto es la carga viral con la cual se inicia en el individuo
la fase asintomtica, despus del gran pico inicial de viremia. La importancia radica en que se ha demostrado que la carga viral es el parmetro que mejor define
el pronstico del paciente (mejor que el nmero de linfocitos TCD4), de tal mane-
113
ra que se conoce que cuanto ms bajo es el set point, es decir, hay menor carga
viral, ms tiempo se tardar en llegar a la fase final de infeccin avanzada.
Respuesta inmunitaria
En el momento en que se produce la infeccin inicial por VIH, los pacientes presentan un gran nmero de clulas TCD4 susceptibles y ninguna repuesta inmunitaria especfica contra VIH. Esto produce un descenso inicial del nmero de linfocitos CD4 que coincide con la clnica de la primoinfeccin. Despus se produce
una recuperacin parcial, con disminucin de los niveles de RNA viral en plasma
y resolucin de los sntomas del sndrome retroviral agudo.
Algunos individuos VIH positivos son clasificados como no progresores a
largo plazo debido a que, en ausencia de terapia antirretroviral, tienen cuentas
normales de linfocitos CD4 y viremia en plasma indetectable o muy baja. Un nuevo trmino de estos individuos es controlados, que implica su habilidad para
controlar la replicacin viral sin terapia antirretroviral. No existe definicin oficial para los progresores lentos a largo plazo, pero algunos los han definido segn
los siguientes criterios: infeccin por VIH mayor de 8 aos, cuenta de CD4 > 500/
mm3, y no intervencin de terapia antirretroviral. Estos individuos se distinguen
de los progresores regulares o rpidos por la persistencia de respuesta proliferativa celular de linfocitos TCD4 especficos para VIH.
Clasificacin
Existe una clasificacin tanto clnica como inmunitaria de la infeccin por VIH.
Clasificacin clnica
Categora A
Incluye la primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada persistente.
Categora B
Incluye las patologas no incluidas en las categoras A y C, es decir, aquellas que
se manifiestan al principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunitario
todava no es muy severo, como angiomatosis basilar, candidiasis vaginal u orofarngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zoster, displasia cervical o carcinoma
in situ y trombocitopenia asociada a infeccin por VIH.
Categora C
Incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las fases avanzadas de la enfermedad (cuadro 74).
114
(Captulo 7)
Cuadro 74. Enfermedades oportunistas en categora C

Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Carcinoma cervical invasivo
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes)
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos
Encefalopata por VIH
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, bronquitis o neumona
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar
Isosporiasis crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario
Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumona recurrente (dos o ms episodios al ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Bacteremia recurrente por Salmonella
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de emaciacin por VIH
Clasificacin inmunitaria
Categora 1: paciente con 500 o ms linfocitos TCD4/mL.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos TCD4/mL.
Categora 3: menos de 200 linfocitos TCD4/mL.
Evolucin clnica
Primoinfeccin clnica
Se manifiesta entre la tercera y la sexta semana despus de la infeccin, coincidiendo con el pico inicial de carga viral y descenso de los linfocitos CD4. Se ha
observado que entre 25 y 65% de las personas en esta etapa tienen sntomas; sin
embargo, en un estudio que se llev a cabo en poblaciones de alto riesgo para infeccin de VIH, se calcul que hasta 87% de los individuos pueden tener algn
sntoma durante la primoinfeccin.
Los sntomas son variables. El cuadro ms caracterstico es el que remeda un
sndrome mononuclesido que cursa con fiebre, malestar general, cefalea, exan-
115
tema (maculopapular), artralgias, faringitis, lceras en mucosas y adenopatas.

En raras ocasiones se pueden presentar sntomas graves como neuropata, meningitis, mielopata y encefalopata.
Linfadenopata generalizada persistente
Se define como la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en dos o ms
localizaciones extrainguinales, durante ms de tres meses, sin causa aparente. Es
la expresin clnica de esa hiperactivacin del sistema inmunitario que intenta
contener al VIH en los ganglios linfticos. La disminucin del tamao de las adenopatas es un signo de mal pronstico, ya que implica que el sistema inmunitario
del paciente no es capaz de contener al virus en los ganglios linfticos, que el virus se est replicando ms activamente y que, por lo tanto, se est acercando a la
fase avanzada de la enfermedad.
Fase asintomtica
Esta etapa puede persistir por 10 aos o ms. La tasa de progresin vara considerablemente en cada individuo; en adultos es raro que progrese en los primeros dos
aos y la mayora progresan en los siguientes 10 aos.
SIDA
Se define cuando se diagnostica algn evento definitorio o cuando la cuenta de
linfocitos CD4 es < 200. El tiempo de vida despus del diagnstico de SIDA depende de la enfermedad definitoria.
Sin tratamiento, la supervivencia en EUA vara de 10 a 12 meses (cuadro 75).
INFECCIONES OPORTUNISTAS
La cuenta de linfocitos CD4 es el mejor marcador del estatus inmunitario del paciente; as, el nmero absoluto de aqullos se correlaciona de forma estrecha con
el riesgo de desarrollar distintos tipos de infecciones oportunistas (cuadro 76).
Herpes zoster y tuberculosis son infecciones que se presentan independientemente del conteo de linfocitos CD4.
Se ha reportado una disminucin de infecciones oportunistas en los ltimos
aos en pacientes con VIH; sin embargo, la tuberculosis ha presentado mayor
prevalencia en dichos pacientes.
116
(Captulo 7)
Cuadro 75. Factores asociados a progresin de la enfermedad por VIH

Factores del husped
Edad avanzada
Factores genticos
Variaciones en la molcula correceptora CCR5
Diferencias en HLA
Factores psicolgicos y de comportamiento
Relaciones anales sin proteccin
Tabaquismo
Desnutricin
Depresin
Uso de drogas
Factores virales
Mutaciones
Acondicionamiento viral o defectos genticos (gen Nef defectuoso)
Coinfecciones
Oportunistas
Hepatitis C
Tuberculosis
La tuberculosis es la infeccin oportunista por excelencia, por ello no es difcil
explicar el aumento de casos mundiales a partir de la epidemia del VIH. Actualmente la tuberculosis es la infeccin ms comnmente asociada al VIH y la principal causa de mortalidad relacionada con esta enfermedad.
Se ha establecido que el riesgo de una persona con VIH de presentar tuberculosis activa es de 7 a 9% por ao, lo cual contrasta con el riesgo en un paciente sin
infeccin por VIH, en quien se calcula que es de 8% de por vida.
Cuadro 76. Infecciones que se presentan con cuenta
de linfocitos CD4 entre 200 y 100 clulas/mm3
Cuentas de CD4 > 500
Cuentas de CD4 entre 200 y 350
Cuentas de CD4 entre 200 y 100
Cuentas de CD4 menores de 100
Riesgo similar o igual a pacientes inmunocompetentes

Infecciones respiratorias con bacterias encapsuladas
Neumona y bacteremia por neumococo
Infecciones gastrointestinales por enterobacterias
Bacteremia por Salmonella
Tuberculosis
Herpes zoster
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Candidiasis oral y esofgica
Herpes simple
Toxoplasmosis cerebral
Coccidioidomicosis (zonas endmicas)
Retinitis por citomegalovirus
Bacteremia por Mycobacterium avium complex
Criptococosis menngea
Diarrea por Criptosporidium
117
La afeccin extrapulmonar (menngea, pericrdica, sea, intestinal y ganglionar) es ms frecuente y la presentacin clnica vara de acuerdo con el estado de
deterioro inmunitario en que se encuentre el paciente.
Cuanto ms avanzada est la infeccin por VIH, menor ser la respuesta inflamatoria del individuo y, por lo tanto, las manifestaciones sern ms atpicas. Por
el contrario, aquellos pacientes que desarrollan tuberculosis con cuentas de CD4
mayores de 300 presentarn habitualmente un cuadro similar al que se observa
en pacientes con reactivacin de tuberculosis latente con dao apical pulmonar
y formacin de cavernas.
El diagnstico depende del aislamiento del bacilo, ya sea por tincin de BAAR
en esputo o en tejido; sin embargo, el cultivo es de suma importancia, ya que es
frecuente la presencia de cepas resistentes a los diferentes antifmicos y, por lo
tanto, las pruebas de sensibilidad son prcticamente indispensables.
La prueba de la tuberculina o PPD debe realizarse en todo paciente con VIH,
ya que puede indicar a aquellos individuos con riesgo de desarrollar tuberculosis
en el futuro e incluso permite iniciarles profilaxis. Sin embargo, con el deterioro
de la respuesta inmunitaria, la prueba cutnea se vuelve menos confiable, ya que
muchos pacientes sern anrgicos.
El tratamiento es similar al del paciente sin infeccin con VIH y deber iniciarse en pacientes en quienes se tenga una alta sospecha aunque no se tengan los
cultivos, ya que stos podran tardar varias semanas. Todos los pacientes debern
iniciarse en un esquema de cuatro medicamentos mientras no se tengan los resultados de sensibilidad. La isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambutol debern continuarse por dos meses y complementarse con isoniazida ms
rifampicina por cuatro meses ms.
El tratamiento deber prolongarse en aquellos casos en donde la respuesta inicial haya sido lenta, es decir, donde los sntomas hayan persistido por ms de dos
meses despus de iniciado el tratamiento. En aquellos casos donde los sntomas
continen despus de tres meses se deber sospechar de falta de apego o resistencia al tratamiento.
Con el tratamiento antirretroviral se ha observado una recuperacin inmunitaria que puede asociarse con inflamacin, lo que se ha denominado sndrome de
reconstitucin inmunitaria inflamatoria; en estos casos el paciente suele presentar fiebre, crecimiento ganglionar o datos inflamatorios segn el sitio donde ocurri la tuberculosis. Esto puede confundirse con una falla al tratamiento cuando
en realidad es lo contrario. En ocasiones la respuesta inflamatoria es tan severa
que puede requerirse el uso de esteroides (p. ej., inflamacin de un tuberculoma
cerebral).
El inicio simultneo de terapia antirretroviral y antifmicos no se recomienda
ms que en casos muy especiales; lo ideal es iniciar con los antituberculosos y
de cuatro a ocho semanas despus con los antirretrovirales.
118
(Captulo 7)
Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii)

La taxonoma es incierta: para algunos es un protozoo y para otros es un hongo.
La ltima revisin taxonmica lo ha clasificado como micosis e incluso modific
su nombre de Pneumocystis carinii a Pneumocystis jiroveci.
La mayora de las personas se infectan por Pneumocystis (PC) antes de los cuatro aos de edad, pero la infeccin es asintomtica y el microorganismo permanece latente (desarrollo de formas qusticas), activndose cuando existe una disminucin de la inmunidad celular.
Experimentos en modelos animales han demostrado que el PC es transmisible
y que la va area parece constituir el principal mecanismo de transmisin.
Los sntomas de presentacin de la neumona por PC incluyen fiebre, fatiga,
tos, prdida de peso y disnea.
La radiografa de trax muestra clsicamente infiltrados difusos en ambos pulmones que se extienden desde la regin prehiliar. Sin embargo, puede ser normal
o presentar hallazgos atpicos como cavitacin, ndulos, neumatocele y derrame
pleural.
El diagnstico se establece con la visualizacin microscpica mediante tincin de metenamina de plata, ya que el microorganismo no se cultiva en medios
ordinarios. La deteccin de anticuerpos monoclonales o reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) en muestras de expectoracin inducida con solucin salina,
lavado bronquioalveolar o tejido pulmonar puede utilizarse como herramienta de
diagnstico.
El tratamiento de primera eleccin lo constituye trimetoprimsulfametoxazol.
Como alternativas en caso de intolerancia o resistencia se da trimetoprim ms
dapsona, clindamicina con primaquina o atrovaquona. Los esteroides se recomiendan en pacientes con PaO2 menor de 65 mmHg, con esquema de reduccin
por 21 das.
Mycobacterium avium
Es considerado como una micobacteria atpica que infecta predominantemente
a pollos, palomas y otras aves. La infeccin en el humano ocurre casi exclusivamente en pacientes con SIDA con cuentas de linfocitos CD4 por debajo de 100,
y generalmente es un problema ya en casos muy avanzados.
La infeccin se presenta como fiebre, prdida de peso, desgaste fsico, sntomas por dems inespecficos y que pueden confundirse con otros oportunistas.
La elevacin de la fosfatasa alcalina puede ser un dato que oriente al diagnstico
y este aumento se debe al parecer a un proceso similar a la hepatitis granulomatosa.
119
El diagnstico depende del aislamiento del agente ya sea por hemocultivos especiales para micobacterias o bien por cultivo de tejido (mdula sea, hgado,
ganglios linfticos, etc.).
El tratamiento es complejo, ya que estos microorganismos son resistentes a los
antifmicos comunes. La combinacin de macrlidos como azitromicina y claritromicina con rifabutina y etambutol ha dado los mejores resultados.
Citomegalovirus
La infeccin viral por citomegalovirus (CMV) ocurre en forma tarda en los pacientes con VIH, habitualmente en aquellos con cuentas de linfocitos CD4 menores de 50, constituyendo la reactivacin de una infeccin latente. La primoinfeccin por citomegalovirus es comn en la poblacin general (hasta 75% de los
jvenes poseen anticuerpos para CMV). Sin embargo, la reactivacin en pacientes con SIDA tiene ciertos aspectos particulares. La afeccin pulmonar es poco
comn, contrario a lo que ocurre con pacientes trasplantados. La forma habitual
en pacientes con SIDA es una coriorretinitis rpidamente progresiva con riesgo
elevado de ceguera. Algunas otras manifestaciones pueden ser esofagitis, colitis,
encefalitis y polirradiculoneuropata.
El diagnstico depende del aislamiento del virus o de la presencia de antgenos
en sangre. La coriorretinitis es una entidad clnica tan caracterstica que aquel paciente que presente datos en el estudio retiniano sugestivos de infeccin por CMV
deber iniciar tratamiento aunque estn pendientes los resultados de cultivos y
antigenemia.
El tratamiento consiste en el uso de ganciclovir o foscarnet por va intravenosa
o de vanganciclovir por va oral. El uso de antirretrovirales de alta eficacia ha logrado disminuir en forma importante la aparicin de retinitis por CMV; sin embargo, el inicio del tratamiento antiviral puede asociarse a un sndrome de reconstitucin inmunitaria con datos clnicos similares a los de una infeccin activa.
Toxoplasmosis
La infeccin por el protozoario Toxoplasma gondii es comn en adultos sanos y
su frecuencia vara de 3 a 75% en diferentes poblaciones. La presencia de toxoplasmosis en pacientes con SIDA ocurre habitualmente en individuos con menos
de 200 linfocitos CD4 y con una caracterstica predileccin por afectar el sistema
nervioso central, principalmente a nivel de los ganglios basales, donde suele producir mltiples abscesos.
Las manifestaciones pueden variar desde crisis convulsivas hasta alteracin
del estado de alerta por aumento de la presin intracraneana. El diagnstico habi-
120
(Captulo 7)
tualmente se establece por imagen, ya que el riesgo de biopsia a nivel del SNC
es alto. Se ha recomendado que los pacientes con mltiples lesiones a nivel cerebral reciban tratamiento para toxoplasmosis y se restrinja la biopsia para casos
en donde slo exista una lesin, lo cual apoyara la posibilidad de linfoma primario del SNC.
El tratamiento consiste en el uso de pirimetamina ms sulfadiazina; desafortunadamente esta ltima no est disponible en Mxico, por lo que se utiliza la combinacin de pirimetamina con clindamicina.
Criptococosis
La criptococosis menngea es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes
del paciente con SIDA, constituyendo la segunda micosis ms frecuente en estos
pacientes, slo despus de la candidiasis, y la principal causa de meningitis.
La infeccin se adquiere por va respiratoria y en la mayora de los casos se
origina por la exposicin a aves que eliminan en las heces al hongo que posteriormente es inhalado por el humano.
La infeccin se presenta como meningitis asptica con presencia de los microorganismos que suelen observarse al teirse el lquido cefalorraqudeo con tinta
china. Debido a la pared del hongo, el frotis resulta altamente caracterstico y el
diagnstico puede establecerse rpidamente. En algunos casos se requieren pruebas complementarias, como la presencia del antgeno por mtodo de ltex o bien
el cultivo.
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, ya que el paciente puede evolucionar rpidamente a deterioro del estado de alerta y coma. Se recomienda iniciar
con anfotericina B por dos semanas, seguidas del uso de fluconazol en altas dosis
por seis semanas ms. El uso de nuevos tratamientos antirretrovirales ha disminuido la frecuencia de la enfermedad y ha permitido que pacientes con historia
de esta infeccin puedan, una vez mejorado su estado inmunitario, suspender los
antifngicos que antes estaban indicados para toda la vida.
Cryptosporidium
El Cryptosporidium es un parsito habitualmente inocuo que puede afectar a vacas, ovejas y humanos, provocando dao del epitelio columnar del intestino delgado y causando diarrea y malabsorcin. Es un patgeno muy comn en pases
subdesarrollados, seguramente por los problemas de higiene de estos sitios.
Los pacientes sufren malabsorcin y diarrea, lo cual agrava el desgaste habitual del SIDA. El diagnstico se establece al identificar a los parsitos con tincio-
121
nes cidoalcohol resistentes en materia fecal. Desafortunadamente, no existe un

tratamiento efectivo y los pacientes mejoran slo cuando logra recuperarse su inmunidad.
Micosis endmicas
Una caracterstica del SIDA es la presentacin de infecciones oportunistas que
dependen incluso del rea geogrfica; tal es el caso de las micosis endmicas.
Estos hongos varan de acuerdo con las condiciones climticas y geogrficas, de
tal forma que en zonas desrticas como Sonora, California y Arizona la frecuencia de coccidioidomicosis es muy alta. En otras reas, como el sur de Mxico, la
frecuencia de histoplasmosis supera en mucho a la de otros hongos. Por esta razn,
ser importante conocer la prevalencia de diferentes agentes que en condiciones
habituales podran no producir infeccin, aunque cuando son expuestos a individuos con inmunocompromiso desarrollan formas serias y no pocas veces fatales
de la enfermedad. La histoplasmosis se presenta como un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica que puede incluso llevar a estado de choque. La presencia
de levaduras en los leucocitos puede brindar un diagnstico temprano. El uso del
antgeno en orina ha sido documentado como una prueba de alta sensibilidad y
especificidad.
La infeccin por Coccidioides immitis puede ser ms atpica y manifestarse
como problema pulmonar, seo y menngeo. En este ltimo caso la enfermedad
es grave y las alternativas teraputicas son pocas. Incluso se ha recomendado el
uso de anfotericina B en forma intratecal.
Tratamiento antirretroviral
La terapia antirretroviral ha modificado la historia natural de la enfermedad, de
tal forma que la sobrevida y la calidad de vida se han visto mejoradas en forma
notable. Este cambio no ha sido inocuo; la necesidad de contar con medicamentos
eficaces ha dado lugar a la aprobacin de medicamentos en forma ms temprana,
lo que en muchas ocasiones ha provocado el conocimiento de efectos colaterales
ya en el proceso del uso clnico de estos medicamentos.
El tratamiento actual es complicado y, a pesar de que se cuenta con guas internacionales y nacionales, se recomienda que lo indique un especialista familiarizado con los medicamentos. A continuacin se resumirn las diferentes clases de
antirretrovirales y se darn algunas sugerencias en cuanto a su uso (cuadro 77).
Nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NITR)
ste fue el primer grupo de medicamentos que se utiliz y es el ms extenso. En
1986 se aprob el uso de zidovudina (AZT) para el tratamiento de la infeccin
122
(Captulo 7)
Cuadro 77. Diferentes clases de antirretrovirales

NRTI
AZT (zidovudina)
DDI (didanosina)
ddC (zalcitabina)
3TC (lamivudina)
d4T (stavudina)
Abacavir
FTC (emtricitavina)
Tenofovir
NNRT
Nevirapina
Efavirenz
Inhibidores de fusin
T20 (enfuvertide)
Inhibidores de CCR4
Inhibidores de proteasa
Indinavir
Saquinavir
Lopinavir
Atazanavir
Fosamprenavir
Tipranavir
Darunavir
Inhibidores de integrasa
por VIH. Actualmente existen ocho diferentes medicamentos y constituyen los

cimientos del diseo de la combinacin del esquema. En la mayora de los casos
se recomienda iniciar con dos medicamentos de este grupo asociados con un tercero de los no nuclesidos o de los inhibidores de proteasa.
No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NNITR)
Junto con la aparicin de los inhibidores de proteasa, este grupo de medicamentos
revolucion el tratamiento de pacientes infectados con VIH. Actualmente se
cuenta con dos medicamentos: nevirapina y efavirenz, ambos con un espectro similar. Este grupo de medicamentos se ha caracterizado por la sencillez en su administracin (una o dos tabletas al da), lo que ha facilitado el apego al tratamiento
por parte del paciente, con lo que la durabilidad del esquema se mantiene por un
tiempo prolongado. La desventaja de este grupo es su baja barrera gentica, ya que
una sola mutacin puede provocar la resistencia a todo el grupo de medicamentos.
Inhibidores de proteasa
Este grupo de medicamentos ha tenido las dos caras de la moneda: por un lado
revolucionaron el tratamiento para el VIH mejorando la sobrevida desde 1996
hasta la fecha, pero por otro lado, conforme ha pasado el tiempo, se han asociado
con diversas alteraciones metablicas, desde el aumento del colesterol hasta el
desarrollo de anormalidades morfolgicas como la lipoatrofia y la lipodistrofia.
A pesar de esto, siguen siendo un grupo de medicamentos con una barrera gentica alta, por lo que se requieren varias mutaciones para generar resistencia; son
un arma fundamental para el rescate de pacientes en quienes han fallado otros esquemas.
Inhibidores de fusin
Por el momento slo se dispone de un medicamento, el enfuvertide. Este frmaco
evita que el virus se una a la membrana del husped y por lo tanto evita que la
123
clula resulte infectada. Desafortunadamente, la va de administracin es parenteral (subcutnea), lo que complica el apego a largo plazo. Sin embargo, ha dado
paso a una nueva rea de investigacin donde seguramente se desarrollarn nuevos medicamentos.
Medicamentos para un futuro cercano

Dos nuevos sitios de accin farmacolgica se han desarrollado y estn en una fase
avanzada, con la prxima aprobacin para su uso clnico: los inhibidores de integrasa y los que actan en los correceptores CCR4 y CXCR5. Es muy probable
que para finales de 2007 o principios de 2008 estn disponibles.
Principios generales de tratamiento
El tratamiento del paciente con infeccin por VIH es complejo y deber ser indicado por un mdico familiarizado con las interacciones, los efectos colaterales
y las mutaciones virales que provocan los medicamentos. Las siguientes son recomendaciones bsicas en el uso de estos medicamentos:
1. El tratamiento debe consistir en la combinacin de tres o ms medicamentos.
2. El primer tratamiento es de suma importancia, ya que la respuesta a tratamientos subsecuentes no es tan buena como en el primer esquema.
3. El aumento en la resistencia primaria (transmisin de cepas virales que ya
tienen mutaciones) ha motivado el uso de pruebas de resistencia antes de
iniciar el primer esquema.
4. Por lo general, los cambios de esquema debern incluir la modificacin de
varios medicamentos y no solamente de uno.
5. Se deber monitorear la respuesta con conteos de linfocitos CD4 y medicin de la carga viral.
6. La meta de todo tratamiento es mantener al paciente con mediciones de carga viral en las que no se detecte el virus.
7. Se debe insistir en la necesidad de que el paciente mantenga un estricto apego al tratamiento.
REFERENCIAS
Debido a los cambios continuos en el tratamiento, a continuacin se indican diferentes pginas de Internet en donde se mantiene una actualizacin constante.
124
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
www.cdcnpin.org.
www.unaids.com.
www.pedaids.org.
www.care.org/HIVAIDS.
www.AidsResearch.org.
www.clinicalcareoptions.com.
www.salud.gob.mx/conasida.
www.cdc.gov/hiv.
www.aidsallaince.org.
www.newsmedical.net.
(Captulo 7)
8
Conceptos recientes de las
hepatitis virales
Raquel Mendoza Aguilar, David Kersenobich
Las hepatitis virales son infecciones sistmicas que afectan predominantemente

el hgado. La mayora de los casos son producidos por cinco agentes: virus de la
hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC), hepatitis D (VHD) y
hepatitis E (VHE). Existen otros virus capaces de producir hepatitis, como el citomegalovirus (CMV), el virus de EpsteinBarr (VEB), el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), entre otros que se
discutirn ms adelante. La patognesis, el diagnstico y el tratamiento de las hepatitis virales siguen siendo motivo de investigacin. Existen ya pruebas con alta
sensibilidad y especificidad para los cinco tipos de hepatitis virales (AE); sin
embargo, an existe de 5 a 20% de casos de hepatitis virales que son criptognicas, es decir, que no se logra identificar al agente causal y tampoco parecen ser
secundarias a algn txico, autoinmunidad, causa metablica o gentica.
En general, las hepatitis virales, sin tomar en cuenta el agente, producen enfermedades clnicas similares; el rango va desde asintomtica hasta fulminante, comn en todos los tipos virales. Por otro lado, en los tipos que se adquieren va
sangunea (VHB, VHC, VHD) producen enfermedades desde subclnicas autolimitadas hasta crnicas con desarrollo de cirrosis y riesgo de carcinoma hepatocelular.
CONSIDERACIONES GENERALES
Los sntomas de una hepatitis viral aguda son muy inespecficos e incluyen malestar, fatiga, nusea, anorexia y artralgias; la fiebre por lo general es de bajo gra125
126
(Captulo 8)
do. Conforme progresa la enfermedad aparecen la ictericia, el prurito, la coluria

y la acolia. En cualquier hepatitis viral aguda, las transaminasas estn por arriba
de 500 U/L y con frecuencia > 1 000 U/L, con un aumento mayor de la TGP en
relacin a la TGO. Esta elevacin por lo general se inicia en la fase prodrmica
y precede al aumento de la bilirrubina. La fosfatasa alcalina (FA) puede ser normal o estar discretamente elevada, y la albmina y el tiempo de protrombina (TP)
por lo general son normales, a menos que se altere la funcin heptica en forma
secundaria. En la mayora de los casos, el aumento de las bilirrubinas es a expensas tanto de la directa como de la indirecta, y cuando los valores de las bilirrubinas
permanecen elevados en forma tarda durante la evolucin de la enfermedad
(> 20 mg/dL) se traduce en una enfermedad severa. La neutropenia y la linfopenia por lo general son transitorias y anteceden a una linfocitosis relativa. La hipoglucemia puede ocurrir en presencia de una hepatitis severa y tiene valor pronstico. La elevacin leve y transitoria de las globulinas sricas es un hallazgo
comn. La biopsia heptica por lo general no se requiere en una hepatitis aguda,
a menos que exista duda diagnstica o se tenga sospecha de una hepatitis crnica.
No suelen requerirse estudios de imagen, a menos que exista sospecha de enfermedad del tracto biliar u otros diagnsticos diferenciales, como un absceso heptico.
En cuanto a las hepatitis virales crnicas, por lo general son asintomticas, por
lo que es frecuente hacer el diagnstico en forma incidental o cuando se estudia
a un paciente por sntomas de insuficiencia heptica avanzada. Las pruebas de
funcionamiento heptico suelen ser normales y en ocasiones hay elevaciones discretas y fluctuantes, especialmente de TGP. Por esta razn las pruebas de funcin
heptica (PFH) no son de utilidad para estadificar la extensin de la enfermedad.
El ultrasonido (USG) heptico y la tomografa axial computarizada (TAC) pueden ser de utilidad para valorar el parnquima heptico, la presencia o no de ascitis, el tamao del bazo, la presencia de varices por hipertensin portal y posibles
lesiones tumorales.
HEPATITIS A
El VHA se describi por primera vez en 1973 y varios aos ms tarde se logr
el desarrollo de vacunas eficaces para prevenir su infeccin; lo anterior ha disminuido la prevalencia de esta infeccin a nivel mundial. Si bien la hepatitis A es
considerada una enfermedad benigna, ya que la mayora de los pacientes que se
infectan se recuperan en forma absoluta, la evolucin de la infeccin depende de
ciertas condiciones del husped, como la edad y el estado funcional del hgado,
as como de otras comorbilidades, de manera que la hepatitis fulminante es ms
frecuente en adultos y ancianos, as como en personas con alguna otra hepatopata.
Conceptos recientes de las hepatitis virales
127
El VHA es un RNA virus que pertenece a la familia de los picornavirus. Existen cuatro genotipos distintos de VHA; sin embargo, hay un solo serotipo suficiente para que la inmunidad adquirida evite la infeccin por cualquier genotipo
del VHA. La principal forma de transmisin es por va fecaloral a travs de la
ingesta de alimentos contaminados (p. ej. mariscos) o agua.
El periodo de incubacin va de dos a seis semanas; se ha descrito la transmisin parenteral, pero es muy rara. La infeccin se asocia a condiciones socioeconmicas pobres, por lo que llega a ser endmica en pases tercermundistas como
el nuestro.
En Mxico, la seroprevalencia de anticuerpos contra el VHA segn el grupo
etario es la siguiente: de 1 a 5 aos de edad, 40%; de 6 a 10 aos, 69%; de 11 a
15 aos, 88%; de 16 a 20 aos, 93%; de 21 a 30 aos, 97%, y de 31 a 40 aos,
100%. En cuanto a lo anterior, es importante mencionar que la seroprevalencia
del VHA es distinta en las clases socioeconmicas media y alta, lo que refleja una
relacin directa entre la transmisin de la enfermedad y las condiciones sanitarias. La presencia de anticuerpos a nivel srico protege contra nuevas infecciones
por VHA.
El dao heptico se da por una respuesta celular citotxica del husped; los
cambios necroinflamatorios son prominentes en el rea periportal y se acompaan de abundantes clulas plasmticas. En los adultos predominantemente, la colestasis centrilobulillar puede ser muy severa.
La mayora de las hepatitis A agudas son asintomticas (particularmente en
nios) o cursan con sntomas muy inespecficos. Cuando clnicamente son aparentes, el paciente se presenta ictrico, con malestar general y fatiga. Aunque es
un caso raro, una hepatitis aguda por VHA puede presentarse con un patrn colestsico.
El diagnstico de infeccin por VHA aguda se hace a travs de la medicin
de anticuerpos IgM, y la exposicin previa al virus se demuestra a travs de anticuerpos del tipo IgG. Los anticuerpos IgM pueden persistir a nivel srico por 6
a 12 meses, por lo que su presencia ms alteracin de transaminasas no siempre
indica infeccin por VHA aguda, ya que puede reflejar una hepatitis A previa
(hasta un ao antes).
La hepatitis colestsica puede ocurrir como una variante de la hepatitis A aguda. Se ha sugerido que en personas genticamente predispuestas, el VHA puede
funcionar como un desencadenante de hepatitis autoinmunitaria.
En ocasiones se ha reportado un curso recurrente de hepatitis A, de manera que
los individuos permanecen sintomticos durante seis meses o ms; este curso por
lo general es benigno y remite completamente despus de algn tiempo. En forma
rara (< 1% de los casos), el curso de una hepatitis aguda por VHA puede ser fulminante con la presencia de encefalopata y coagulopata, por lo que en este grupo
en particular siempre debe plantearse el trasplante. En los ancianos, este curso
128
(Captulo 8)
con encefalopata conlleva una mortalidad de hasta 80% de los casos, cosa contraria a lo que ocurre en gente joven, en quienes el pronstico es mejor. La mortalidad en general de una infeccin por VHA es baja (0.1%), aunque en pacientes
con hepatopata crnica la superinfeccin con VHA aumenta la mortalidad. El
VHA nunca produce una hepatitis crnica.
El tratamiento es meramente de soporte y consiste en reposo. La mayora de
los casos no requieren hospitalizacin, la cual se indica en pacientes de edad
avanzada, comorbilidades de base que aumenten la morbimortalidad o la presencia de hepatopata crnica, malnutricin, embarazo, tratamiento inmunosupresor, medicamentos hepatotxicos, intolerancia a la VO por vmito, y cuando por
clnica y laboratorio haya datos sugestivos de hepatitis fulminante.
Como medidas de prevencin, en primer lugar est la mejora de condiciones
higinicas, y hoy en da existe una vacuna para el VHA que proporciona inmunidad permanente. En uno de los primeros estudios en los que se evalu la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna, Keeffe y col. informaron que la seroconversin despus de dos dosis de vacuna (cero y seis meses) fue de 98% en sujetos
sanos, de 95% en pacientes con hepatitis crnica por VHB o VHC y de 94% en
enfermos con hepatopatas crnicas no virales. La nica diferencia entre los sujetos sanos y los que tenan hepatopata fue una menor concentracin de anticuerpos en los segundos. Estudios ms detallados han establecido que la inmunogenicidad de la vacuna se relaciona con el grado de deterioro funcional del hgado,
de manera que, cuanto ms avanzada sea la hepatopata, menor ser la respuesta
inmunitaria de la vacuna y, por ende, la utilidad para prevenir la infeccin.
Lo anterior lo demostraron Argueda y col., quienes observaron la seroconversin posterior a la aplicacin de la vacuna contra el VHA despus de un esquema
convencional en dos grupos de pacientes: un grupo con hepatopata temprana
(hepatitis crnica o cirrosis Child A) y otro grupo con hepatopata avanzada (cirrosis en estadio Child B o C). Despus de la primera dosis de vacuna, en 71%
de los pacientes con hepatopata temprana hubo seroconversin, en tanto que en
los pacientes con hepatopata avanzada slo 37% desarrollaron inmunidad; esta
diferencia se mantuvo luego de terminar el esquema de vacunacin, ya que en los
pacientes del primer grupo hubo seroconversin en 98% y en el segundo grupo
slo en 66% (p < 0.05). Es claro entonces, que para obtener ttulos de proteccin
contra el VHA, la vacuna debe aplicarse en estadios tempranos de la enfermedad
heptica.
Las indicaciones para la aplicacin de la vacuna son las siguientes:
S Personas que viven o viajan a lugares con una alta incidencia de infeccin
por VHA (pases del Tercer Mundo).
S Homosexuales.
S Drogadictos.
129
S Personas cuya ocupacin les aumenta el riesgo de infeccin (personal de

salud, laboratoristas).
S Personas que tienen algn trastorno con los factores de la coagulacin y por
lo tanto estn en constante recepcin de los factores alterados.
S Personas con hepatopata crnica.
S Personas con trasplante heptico o en espera de l.
En aos recientes se introdujo una vacuna combinada contra VHA y VHB, la cual
ha dado buenos resultados. La vacuna es inmunognica y segura en pacientes con
hepatitis C compensada.
El uso de inmunoglobulina tambin es seguro y efectivo para prevenir la infeccin por VHA en situaciones preexposicin y posexposicin. Si se requiere una
proteccin inmediata, el paciente debe recibir inmunizacin pasiva con globulina
srica 0.02 a 0.06 mL/kg, as como recibir la vacuna para proteccin. En situaciones posexposicin, la aplicacin de inmunoglobulina srica en los prximos 10
a 14 das ofrece una proteccin hasta de 85% para abortar la infeccin o reducir
su severidad. La proteccin que ofrece la inmunoglobulina dura slo algunos
meses.
HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B (VHB) es un DNA virus que se transmite por va sangunea, va sexual o va maternofetal (transmisin vertical). Existen cuatro regiones en el DNA del VHB que son importantes para la sntesis de cuatro protenas:
1. Antgeno de superficie del VHB (AgsVHB).
2. Antgeno core del VHB (AgcVHB).
3. DNA polimerasa, que cataliza varios pasos en la replicacin viral y el ensamblaje.
4. Protena X, que parece intervenir en el aumento de la replicacin de otros
virus, como el VIH.
Cuando el AgsVHB est en el suero indica infeccin; el AgcVHB no se excreta
hacia el suero, sino que se expresa en la superficie del hepatocito y funciona como
blanco de la respuesta inmunitaria que monta el husped, desempeando un papel
importante en la patognesis del dao heptico producido por el VHB. El antgeno e (AgeVHB) es la forma secretora del AgcVHB cuya presencia indica replicacin viral activa y por lo tanto mayor infectividad. Dentro del DNA del VHB
existe una regin C que tiene dos genes de transcripcin importantes (precore y
130
(Captulo 8)
core) que dan lugar a dos productos proteicos (AgcVHB y AgeVHB). Estos pptidos son estructuralmente parecidos. Los antiAgcVHB aparecen al inicio cuando la hepatitis se manifiesta clnicamente y puede ser el nico marcador detectable entre la desaparicin del AgsVHB y la aparicin de antiAgsVHB. El
AgeVHB por lo general aparece en el momento pico de los sntomas y en combinacin con el AgsVHB implica replicacin viral.
Los mecanismos inmunitarios del husped incluyen la produccin de anticuerpos como los antiAgsVHB; sin embargo, estos anticuerpos slo neutralizan los
virus extracelulares. Una vez que el VHB ha entrado en la clula, estos anticuerpos no dan proteccin. El dao producido por la infeccin del VHB se debe en
su mayora a la respuesta inmunitaria del husped. La respuesta celular (linfocitos T citotxicos) montada contra el AgcVHB que est en el hepatocito es la causa
primaria de dao celular, produciendo la lisis del hepatocito infectado y por lo
tanto hepatitis.
Las consecuencias clnicas de la infeccin por VHB dependen entonces de un
balance entre el comportamiento viral y el sistema inmunitario del husped; en
el caso de una infeccin aguda por VHB, si la respuesta inmunitaria empieza
cuando slo hay algunos hepatocitos infectados, entonces la infeccin se resolver sin dejar sntomas; si la respuesta inmunitaria empieza a ser efectiva una vez
que un gran nmero de hepatocitos han sido infectados, la infeccin llevar a una
hepatitis sintomtica. Cuando la infeccin es adquirida en forma vertical, el neonato tiene un sistema inmunitario inmaduro y por lo tanto es incapaz de montar
una respuesta adecuada, lo que lleva a un estado de tolerancia viral caracterizado
por portadores asintomticos. En el caso de una infeccin crnica por VHB, la
respuesta humoral es insuficiente para controlar la infeccin, como ocurre en 3
a 8% de los adultos.
Las variantes virales que no tienen el AgeVHB son el resultado de una mutacin en la regin precore con falla en la sntesis de AgeVHB aunque tienen replicacin viral activa. Estas mutantes han sido asociadas con hepatitis fulminantes
e infecciones crnicas ms agresivas.
La infeccin crnica del VHB est asociada fuertemente con el desarrollo de
hepatocarcinoma (HCC). Para lo anterior se requiere la integracin viral al genoma del husped. Contribuyen a la patognesis del HCC el recambio celular
asociado con la inflamacin crnica, as como otros cofactores ambientales como
aflatoxinas y alcohol.
Prevalencia y epidemiologa
Se estima que 350 millones de personas a nivel mundial padecen una infeccin
crnica por VHB. La prevalencia global de personas con AgsVHB vara de pas
131
a pas, de manera que puede hablarse de una incidencia alta (> 8%), intermedia
(2 a 7%) o baja (< 2%).
Existen ocho genotipos del VHB, etiquetados de la A a la H; en EUA, el genotipo de mayor prevalencia es el A, con 35% de casos, y le siguen el C (31%), el
B (22%), el D (10%) y los tipos E y G (2%). Datos recientes sugieren que el genotipo puede tener un papel importante en la progresin de la enfermedad y en la
respuesta al tratamiento con interfern.
Estudios en Asia encontraron que el genotipo B se asocia con una seroconversin del AgeVHB ms temprana, necroinflamacin heptica menos activa, progresin hacia cirrosis ms lenta y una menor incidencia de HCC en relacin al
genotipo C.
Otros estudios que usaron el tratamiento IFNa y otro estudio con IFNa pegilado mostraron que pacientes con genotipo A y B tuvieron mayor rango de seroconversin para AgeVHB, comparado con los genotipos C y D. No se ha observado ninguna diferencia en la respuesta cuando se usan los anlogos de nucletidos
en los diferentes genotipos; por lo tanto, se necesita mayor investigacin para
observar la relacin que existe entre los diferentes genotipos y la respuesta al tratamiento actual para la hepatitis B crnica.
Existe la coinfeccin del VHB con otros virus, entre los cuales destacan el
VHC, el VHD y el VIH. La coinfeccin con el VHC se estima entre 10 y 15%
en los pacientes con hepatitis B crnica y es ms comn entre los usuarios de drogas IV. La coinfeccin entre estos dos virus puede acortar la duracin de antigenemia y disminuir la concentracin de aminotransferasas en relacin a una sola
infeccin por VHB aguda. Sin embargo, aumenta el riesgo de desarrollar una hepatitis fulminante, cirrosis y HCC, comparado con pacientes infectados con un
solo virus.
El VHD es un virus satlite que depende del VHB para producir sus protenas;
de ste se hablar ms adelante.1
Por ltimo, se ha observado que hasta 6 a 13% de pacientes con VIH estn coinfectados con VHB; estos pacientes tienden a tener niveles ms altos de DNA
del VHB, menor incidencia de seroconversin espontnea de AgeVHB, mayor
lesin heptica y mayor rango de mortalidad por hepatopata. Adems, episodios
ms severos de hepatitis pueden ocurrir en la coinfeccin de VIH y VHB con niveles de CD4 bajos, que experimentan una reconstitucin inmunitaria despus
de haberse iniciado el tratamiento con terapia retroviral efectiva (HAART). La
elevacin de transaminasas en pacientes coinfectados puede producirse por otros
factores diferentes al VHB, como HAART, u otras infecciones oportunistas,
como CMV y MAC, entre otros. Algunos pacientes con VIH tienen anticuerpos
anticore VHB sin tener AgsVHB; sin embargo, en estos pacientes estn presentes
los niveles de DNA y la inflamacin por biopsia, por lo que el escrutinio deber
ser con ambos marcadores (anticore y AgsVHB). Los pacientes con marcadores
132
(Captulo 8)
serolgicos negativos deben recibir la vacuna para VHB cuando el conteo de

CD4 > 200.
Clnica
El periodo de incubacin va de seis semanas a seis meses. En la fase prodrmica,
hasta 5 a 10% de los que adquieren el virus presentan un sndrome parecido a la
enfermedad del suero con artralgias, rash, angioedema y a veces proteinuria y
hematuria. En los nios la hepatitis B es rara, pero puede presentarse como una
hepatitis anictrica asociada con rash papular en cara, nalgas y extremidades. La
presencia de antiAgcVHB suele asociarse con fatiga, ictericia y elevacin de
transaminasas.
En la historia natural del VHB, 90% de los adultos con infeccin aguda por
el VHB tienen un curso favorable y se recuperan por completo. El rango de mortalidad es bajo (0.1% de los casos), pero aumenta con la edad y otras comorbilidades. El riesgo de cronicidad se asocia con la edad de adquisicin: > 90% de los
recin nacidos, 50% en la infancia temprana, 5% en los adultos inmunocompetentes y > 50% en los inmunocomprometidos, como trasplantados, los que tienen
VIH, neoplasias hematolgicas, etc.
En la historia natural de la hepatitis la falla heptica fulminante ocurre en 0.1
a 0.5%; sin embargo, de los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante de origen viral, el VHB es la causa de 50% de los casos, y esta condicin se asocia con
una alta mortalidad. Los portadores crnicos parecen ser inmunitariamente tolerantes al virus y se ha observado en ellos un buen pronstico.
En aquellos que desarrollan hepatitis crnica, la incidencia anual de HCC es
de 0.5 a 0.8% y en los cirrticos de 1.5 a 6.6%.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por VHB se hace demostrando la presencia de
AgsVHB; una infeccin aguda o crnica se distingue por la presencia de anticuerpos IgM o IgG que van contra el AgcVHB. Una infeccin aguda del VHB en ausencia de AgsVHB, pero con antiAgcVHB IgM, es tericamente posible, aunque
rara, y se le llama periodo de ventana. El AgeVHB (como ya se ha mencionado)
indica replicacin viral. Los antiAgeVHB se presentan entonces cuando la infeccin est inactiva o no es replicativa. Las mutantes en la regin precore son altamente replicativas y se detectan con PCR para DNA del VHB, pero sin AgeVHB.
Si se encuentra slo antiAgsVHB, indican vacunacin con adquisicin de inmunidad. Cuando hay antiAgsVHB y antiAgcVHB IgG, indican historia de infec-
133
cin por VHB que se resolvi. La presencia de solamente antiAgcVHB puede representar lo siguiente: infeccin activa, infeccin previa por VHB o un falso
positivo. La presencia de antiAgcVHB IgM indica infeccin aguda y a veces se
asocia con exacerbacin de una infeccin crnica.
Tratamiento
Los criterios actuales para decidir el tratamiento en un paciente con infeccin por
VHB son los siguientes:
1. AgsVHB + > 6 meses.

2. DNA VHB > 20 000 UI/mi (105 copias/mL) o valores entre 2 000 y 20 000
UI/mL en pacientes con AgeVHB negativo.
3. Elevacin persistente o intermitente de ALT/AST.
4. Biopsia heptica que muestre hepatitis crnica con actividad necroinflamatoria de moderada a severa.
Entonces, una vez establecido el diagnstico de hepatitis crnica por VHB, debe
realizarse una historia clnica completa, con nfasis en historia familiar de HCC,
ingesta de alcohol y factores de riesgo para coinfecciones con otros virus. Los
laboratorios deben incluir una BH completa, PFH, panel viral y coagulograma,
pruebas para la replicacin de VHB: AgeVHB, antiAge, DNA para VHB, serologa para otros virus (coinfecciones) en pacientes de alto riesgo; respecto a esto,
si un paciente no tiene inmunidad para VHA, debe recibir dos dosis de la vacuna.
Otros exmenes pertinentes son alfafetoprotena de base y ultrasonido. Por ltimo, debe considerarse en algunos casos la biopsia heptica, cuyo objetivo es saber el grado de lesin heptica y descartar otras causas de hepatopata.
Las recomendaciones para el escrutinio de HCC son para aquellos portadores
de VHB de alto riesgo para HCC: hombres asiticos > 40 aos de edad, mujeres
asiticas > 50 aos de edad, historia familiar de HCC, cirrticos, africanos > 20
aos de edad y cualquier portador > 40 aos de edad con ALT elevada en forma
persistente o intermitente y DNA > 2 000 UI/mL. Estos pacientes debern monitorearse con USG cada 6 a 12 meses y deben considerarse los niveles de AFP.
El objetivo del tratamiento es suprimir la replicacin del VHB y mantener en
remisin la enfermedad heptica, lo anterior para prevenir cirrosis, falla heptica
y HCC. Los parmetros que se usan para valorar la respuesta al tratamiento son
normalizacin de los niveles de ALT, disminucin del nmero de copias de DNA,
prdida del AgeVHB con o sin seroconversin (aparicin del anticuerpo correspondiente) y mejora en la histologa heptica. Actualmente hay en EUA seis medicamentos aprobados para el tratamiento de la hepatitis B crnica (cuadro 81).
134
(Captulo 8)
Cuadro 81. Respuesta al tratamiento antiviral

para hepatitis B crnica con AgeVHB positivo
Prdida del
DNA
Prdida del
AgeVHB
Seroconversin AgeVHB
Prdida del
AgsVHB
Normalizacin
ALT
Mejora histolgica
Duracin de
respuesta
IFN
a (1)
Lamivudina (2)
Adefovir (3)
Entecavir (4)
Telbivudina (5)
IFNPeg
a (6)
IFNPega +
lamivudina (7)
37%
40 a 44%
21%
67%
60%
25%
69%
33%
17 a 32%
24%
22%
26%
30/34%*
27/28%*
18%
16 a 21%
12%
21%
22%
27/32%*
24/27%*
7.8%
< 1%
2%
3%
3%
23%
41 a 75%
48%
68%
77%
39%
46%
49 a 56%
53%
72%
65%
38% $
41% $
80 a
90%
50 a 80%
90%
69%
80%
(1) 5 MU/da o 10 MU tres veces por semana durante 12 a 24 semanas; (2) 100 mg/da por 48 a
52 semanas; (3) 10 mg/da por 48 semanas; (4) 0.5 mg/da por 48 semanas; (5) 600 mg/da por
52 semanas; (6) 180 mg/semana por 48 semanas; (7) 180 mg/semana + 100 mg/da por 48 semanas; * Respuestas en la semana 48/semana 72 (24 semanas despus de haber interrumpido el
tratamiento); $ Biopsias postratamiento obtenidas en la semana 72.
Mientras que los interferones se administran por tiempos predeterminados, los

anlogos de los nucletidos (AN) se administran hasta que se logren las metas
establecidas. El problema con el uso de los AN a largo plazo es la seleccin de
mutaciones que producen resistencia al tratamiento.
La primera manifestacin de resistencia antiviral es el aumento en el nmero
de copias del DNA del VHB, en por lo menos 10 veces del nadir en un paciente
que haba tenido una buena respuesta virolgica inicial. Lo anterior va seguido
de recada bioqumica que se define por un aumento de ALT en un paciente que
haba respondido previamente. Puede detectarse la presencia de mutaciones que
proveen resistencia antiviral desde meses y aos antes de observase la resistencia
bioqumica. Estas mutaciones a veces confieren resistencia cruzada para otros
AN y por lo tanto limitan futuras opciones de tratamiento.
En el cuadro 82 se resumen las indicaciones de cada uno de los tratamientos
aprobados para hepatitis B crnica.
En el cuadro 83 se resumen las indicaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B crnica.
EL IFNa estndar y el PegIFNa tienen efectos adversos similares. El ms comn, al inicio del tratamiento, es un sndrome gripal (fiebre, cefalea, malestar y
mialgias); otros efectos adversos son fatiga, anorexia, prdida de peso y cada del
cabello. El IFNa produce toxicidad medular con pancitopenia. Hasta 40% de los
135
Cuadro 82. Tratamiento de la hepatitis B crnica

Indicaciones:
S AgeVHB +,
ALT normal
S AgeVHB +, hepatitis crnica
S AgeVHB , hepatitis crnica
Duracin del
tratamiento:
S AgeVHB+, hepatitis crnica
S AgeVHB, hepatitis crnica
Va de administracin
Efectos adversos
Resistencia
farmacolgica
Costo****
IFNa
Lamivudina
Adefovir
Entecavir
Telbivudina
No indicado
No indicado
No indicado
No indicado
No indicado
Indicado
Indicado*
Indicado
Indicado
Indicado*
Indicado
Indicado*
Indicado
Indicado
Indicado*
4 a 12
meses
1 ao
1 o > aos**
1 o > aos**
1 o > aos**
1 o > aos**
> 1 ao
> 1 ao
> 1 ao
> 1 ao
Subcutnea
Muchos
Oral
Oral
Oral
Oral
Bastante
tolerable
Potencialmente
nefrotxico
Ninguna el
primer ao
29% al
quinto ao
Intermedio
Bastante
tolerable
Bastante
tolerable
< 1% al
segundo
ao***
25% por
ms de
dos aos
Alto
Intermedio
20% primer ao
70% al quinto
ao
Alto
Bajo
* No es el frmaco de eleccin por la alta resistencia.

** Tratamiento por al menos 12 meses y continuar por al menos 6 meses despus de la seroconversin con el AgeVHB.
*** La resistencia al entecavir se report en el primer ao de tratamiento en pacientes con resistencia previa a lamivudina.
**** Se basa en el tratamiento durante un ao.
pacientes con IFNa tienen aumento de la ALT durante el tratamiento, lo que se

considera un marcador de buena respuesta; sin embargo, podra producirles descompensacin heptica. Otro efecto adverso importante del IFNa es labilidad
emocional. Se han reportado casos de hipotiroidismo o hipertiroidismo y se han
reportado raros cambios en la retina y alteraciones en la visin.
Para lamivudina la dosis recomendada para pacientes con funcin renal normal y sin coinfeccin con VIH es de 100 mg/da. El perfil heptico debe monitorearse cada tres meses y los niveles de DNA cada tres a seis meses mientras el
paciente se encuentre con tratamiento, y el AgeVHB y el antiAgeVHB monitorearse al ao del tratamiento y despus cada tres a seis meses. El tratamiento debe
suspenderse una vez que se haya logrado la seroconversin (verificado en dos
ocasiones con tres meses de diferencia) y se hayan dado al menos seis meses de
consolidacin despus de confirmarse lo anterior. A los pacientes que no hayan
mostrado seroconversin se les debe continuar con el tratamiento hasta lograr esta
136
(Captulo 8)
Cuadro 83. Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B

AgeVHB
+
VHB DNA
(PCR)
> 20 000 UI/
mL
L
> 20 000 UI/mL
ALT
2 veces o
< sobre
b ell
valor normal
> 2 veces
sobre el
valor
l normal
Estrategia de tratamiento
El tratamiento actual es poco eficaz
Observa, considera tratamiento cuando la ALT comienza a elevarse
Considera biopsia en personas > 40 aos de edad,
ALT persistentemente alta hasta dos veces el valor
o con historia familiar de HCC
Considera tratamiento si HVB DNA > 20 000 UI/mL y
si la biopsia muestra inflamacin moderada/severa
o fibrosis significativa
Observa por tres a seis meses y da tratamiento si no se
pierde en forma espontnea el AgeVHB
Considera biopsia previa al tratamiento si la hepatopata est compensada
Da tratamiento inmediato si aparece ictericia o descompensacin clnica
IFNa/PegIFNa, LAM, ADV, ETV o LdT pueden usarse como tratamiento inicial
LAM y LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
La meta del tratamiento seroconversin de AgeVHB
a antiAgeVHB
Duracin del tratamiento:
* IFNa: 16 semanas
* PEGIFNa: 48 semanas
* LAM/ADV/ETV/LdT: mnimo un ao y se continan por al menos seis meses despus de la seroconversin
Los no respondedores a IFNa o los que tienen contraindicacin para su uso: usar ADV/ETV
> 20 000 UI/mL
> 2 000
UI/mL
2 000 o
< UI/mL
> 2 veces
sobre el
valor
l normal
> 2 veces
sobre el
valor normal
Normal
IFNa/PEFIFNa/LAM/ADV/ETV/ LdT pueden usarse

como tratamiento inicial
LAM/LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
La meta del tratamiento: no definida
Duracin del tratamiento:
* IFNa/PegIFNa: 1 ao
* LAM/ADV/ETV/LdT: > 1 ao
Los que no responden a IFNa o si est contraindicado:
ADV/ETV
Considera biopsia y da tratamiento si la biopsia muestra necroinflamacin moderada/severa o fibrosis significativa
Observa y trata si VHB DNA o ALT se elevan
137
Cuadro 83. Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B

(continuacin)
AgeVHB
VHB DNA
(PCR)
ALT
"
Detectable
Cirrosis
"
Indetectable
Cirrosis
Estrategia de tratamiento
Compensada:
* DNA > 2 000 UI/mL: se trata con LAM/ADV/ETC/
LdT como terapia inicial. LAM y LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
* DNA < 2 000 UI/mL: considera tratamiento si ALT
es elevada
Descompensada: coordina el tratamiento con un centro
de trasplante, LAM (o LdT) + ADV o ETV se prefieren. Refiere a un centro de trasplante
Compensado: observa
Descompensado: refiere a un centro de trasplante
Abreviaturas: ALT: alanino aminotransferasa; IFNa: interfern a; PEGIFNa: interfern pegilado

a; LAM: lamivudina; ADV: adefovir, ETV: entecavir; LdT: telbivudina.
meta si antes no hay evidencia de resistencia; si no se ha logrado lo anterior en

dos aos se puede cambiar a otro antiviral. En cuanto a efectos adversos, la lamivudina es bastante bien tolerada.
El adefovir es otro AN; inhibe la retrotranscriptasa y la DNA polimerasa y por
lo tanto suprime la replicacin viral. La dosis estndar recomendada para adultos
con funcin renal normal es de 10 mg/da; su uso an no ha sido probado en nios
y esta dosis de adefovir no es ptima para suprimir la replicacin de VIH. En
cuanto a los efectos adversos, el adefovir es bien tolerado. Se ha reportado nefrotoxicidad en 3% de los pacientes con cirrosis compensada despus de cuatro a
cinco aos con adefovir, en 12% de los pacientes trasplantados y en 28% de los
pacientes postrasplantados durante el primer ao. Por lo anterior, se debe monitorear la creatinina cada tres meses en pacientes que reciban adefovir y tengan otros
factores de riesgo para insuficiencia renal, y despus de un ao de tratamiento en
pacientes sin factores de riesgo
Entecavir disminuye la replicacin del VHB al inhibir la DNA polimerasa, la
transcripcin reversa de DNA a RNA y la sntesis de DNA. La dosis aprobada
de entecavir es de 0.5 mg/da VO y para pacientes resistentes a lamivudina debe
ser de 1 mg/da; la dosis debe ajustarse para pacientes con < 50 cc/mL de depuracin renal.
En cuanto a efectos adversos, el perfil de seguridad es muy similar al de la lamivudina.
La telbivudina es otro AN. La dosis aprobada de telbivudina es de 600 mg/da
y la dosis igualmente debe ajustarse a una funcin renal < 50 mL/min. Los efectos
adversos son similares a los de la lamivudina.
138
(Captulo 8)
La emtricitabina inhibe tanto al VIH como al VHB; sin embargo, slo ha sido
aprobada como tratamiento para VIH, aunque se ha observado que en aquellos
pacientes con AgeVHB positivo hay mejora histolgica, virolgica y bioqumica
con este ltimo en comparacin con el grupo placebo, no as en seroconversin.
El tenofovir es estructuralmente similar al adefovir y est aprobado para el tratamiento del VIH. Hay estudios en pacientes con VIH coinfectados con HVB en
quienes se ha visto mayor supresin virolgica cuando se compar con adefovir.
Resultados similares se han observado en pacientes VIH negativo resistentes a
lamivudina.
Por ltimo, la clevudina ha demostrado tambin que inhibe la replicacin del
VHB en estudios in vitro y en modelos animales. Estudios clnicos han mostrado
que la clevudina en dosis de 30 mg/da por ms de 24 semanas fue bien tolerada.
Una caracterstica importante de la clevudina es una respuesta virolgica sostenida por ms de 24 semanas en algunos pacientes al suspender el tratamiento; sin
embargo, la clevudina no ha mostrado aumentar el rango de seroconversin en
relacin con el grupo placebo.
Poblaciones especiales
Coinfeccin con VHB y VIH
S Los pacientes que cumplen con los criterios para tratamiento de una hepatitis B crnica deben ser tratados. Se debe considerar biopsia en pacientes con
elevacin de ALT una o dos veces por encima del valor normal.
S Los pacientes que no reciben HAART y no la requerirn en un futuro cercano deben tratarse con un tratamiento antiviral que no sea activo contra
VIH, como PegIFNa, adefovir o entecavir.
S Los pacientes en quienes se planee tratamiento para ambos virus (VHB y
VIH) deben recibir tratamiento que sea activo para los dos virus: lamivudina
ms tenofovir o emtricitabina ms tenofovir son los esquemas de eleccin.
S Los pacientes que ya tienen HAART y no incluyen ningn antiviral activo
para VHB deben ser tratados con PegIFNa, adefovir o entecavir.
S Pacientes con resistencia a lamivudina debe agregarse tenofovir o adefovir.
S Cuando se decida cambiar el rgimen de HAART, los frmacos que son
efectivos para HVB no deben descontinuarse sin sustituir otro frmaco que
tenga actividad contra el VHB, a menos que el paciente haya logrado la seroconversin y completado un curso adecuado de consolidacin.
Coinfeccin con VHB y VHD
La meta primaria del tratamiento es la supresin de la replicacin del VHD, que
por lo general se acompaa de normalizacin en los niveles de ALT y disminu-
139
cin en la actividad necroinflamatoria en la biopsia heptica. El nico tratamiento aprobado para la hepatitis D crnica es IFNa; en cuanto a la dosis, parece que
la ptima es una dosis alta de IFNa (9 MU tres veces por semana). La mejora
se mantuvo hasta por 10 aos postratamiento con esta dosis. Hay dos estudios recientes que recomiendan el uso de PegIFNa en el tratamiento de la hepatitis D
crnica. Ambos interferones se dan por un ao para obtener efectos benficos.
Coinfeccin con VHB y VHC
Hay muy poca informacin sobre la infeccin con estos dos virus, por lo que por
ahora no se pueden hacer recomendaciones acerca de su tratamiento.
Recomendaciones para el tratamiento de portadores de hepatitis
B que requieren tratamiento inmunosupresor o citotxico
S A los pacientes de alto riesgo para adquisicin de VHB se les debe hacer
la prueba para AgsVHB antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.
S El tratamiento profilctico antiviral se recomienda para los portadores de
HVB al inicio de la quimioterapia o del tratamiento inmunosupresor. Los
pacientes con DNA del VHB < 2 000 UI/mL deben continuar tratamiento
por seis meses despus de completar la quimioterapia o el tratamiento inmunosupresor. Los pacientes con valores de DNA > 2 000 UI/mL deben
continuar tratamiento hasta que se alcancen las metas de tratamiento como
en los pacientes inmunocompetentes. Puede usarse lamivudina o telbivudina si el tiempo de duracin anticipado es corto (< 1 ao). Se prefiere adefovir o entecavir si se anticipa un tratamiento > 1 ao. El entecavir tiene un
inicio de accin ms rpido que el adefovir y puede ser ms apropiado en
esta situacin. Debe evitarse IFNa por el efecto txico medular.
Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes con hepatitis B aguda sintomtica
S Slo est indicado el tratamiento para pacientes con hepatitis B fulminante
y en aquellos con hepatitis B severa (III).
S Se prefieren lamivudina, telbivudina y entecavir (II3).
S El tratamiento debe continuarse hasta que el AgsVHB se depure, o indefinidamente en quienes se sometan a un trasplante heptico.
S Est contraindicado IFNa.
HEPATITIS C
La infeccin por VHC es un problema de salud importante y la causa ms frecuente de hepatopata crnica a nivel mundial. En EUA, los Centros para el Con-
140
(Captulo 8)
trol de Enfermedad y Prevencin (CDC) estiman que hay ms de 2.7 millones de

personas infectadas con VHC.
La fuente primaria de infeccin por VHC es la va sangunea, sobre todo en
aquellos que fueron transfundidos o trasplantados antes de 1992, cuando apenas
se introdujo la prueba de escrutinio para esta infeccin. Otras posibles fuentes de
infeccin son el contacto sexual con una o varias personas infectadas, el contacto
frecuente con sangre contaminada en el personal de salud y la va perinatal. En
cuanto a la va sexual, es mucho ms frecuente el contagio en aquellas personas
que tienen sexo con diferentes parejas (infectadas) que en aquellos que tienen
contacto con una sola persona (mongamos), en quienes es ms raro; por ello algunas autoridades incluso aconsejan no usar mtodos de proteccin de barrera
(condn), pero s debe evitarse el uso de objetos personales (rasuradoras o cepillo
de dientes). Otras actividades que se han sugerido como factores de riesgo para
la transmisin del VHC son: acupuntura, tatuajes, aretes en diferentes partes del
cuerpo (piercing) y hasta rasurarse en lugares comerciales.
Existen seis genotipos y numerosos subtipos del VHC; no es necesario saber
de qu genotipo se trata para hacer el diagnstico de la infeccin, aunque es til
para guiar la duracin del tratamiento y predecir la probabilidad de respuesta.
Cuando se adquiere la infeccin por VHC, sta se detecta por PCR, el cual es
positivo de 20 das a dos meses despus del contacto. La mayora de los pacientes
desarrollan una hepatitis aguda silenciosa, de manera que slo 25% de ellos desarrollan ictericia entre otros sntomas inespecficos (malestar general, anorexia,
fatiga), y en estos pacientes los sntomas duran de 2 a 12 semanas. Es muy raro
ver la hepatitis fulminante con VHC, a menos que haya otra hepatopata de base
como VHB.
De 60 a 80% de los pacientes que adquieren hepatitis C desarrollan hepatitis
crnica. La hepatitis crnica por VHC por lo general tiene un desarrollo lento, de
manera que de 20 a 30% de los pacientes con hepatitis crnica desarrollan cirrosis
en 20 a 30 aos. El riesgo de HCC se desarrolla en 2 a 5% de los cirrticos por ao.
Existen manifestaciones extrahepticas de hepatitis C crnica que parecen estar directamente relacionadas con la infeccin, y entre ellas se mencionan manifestaciones hematolgicas como crioglobulinemia mixta y linfoma, enfermedad
renal, particularmente glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedades
autoinmunitarias como tiroiditis, condiciones dermatolgicas como porfiria cutanea tarda y liquen plano y, por ltimo, condiciones metablicas como diabetes
mellitus.
Diagnstico
S A los pacientes de alto riesgo para adquirir la infeccin por el VHC se les
deben medir anticuerpos para el mismo.
141
S Se debe pedir PCR para RNA del VHC a los siguientes pacientes:
a. Los que tienen anticuerpos positivos para VHC.
b. A los que se consideran candidatos para tratamiento antiviral se les debe
pedir PCR cuantitativo.
c. Los que tienen hepatopata inexplicable, cuyo test de anticuerpos para
VHC fue negativo, y quienes estn inmunocomprometidos o se sospecha
que tienen infeccin aguda por VHC.
S Se debe determinar el genotipo del VHC en todo paciente infectado antes
de iniciar tratamiento, para determinar la duracin del mismo y la probabilidad de respuesta.
S Sin importar los niveles de ALT, se debe realizar una biopsia heptica cuando se espera que el resultado influir en el inicio o no del tratamiento; sin
embargo, sta no es obligatoria para iniciar el tratamiento.
S Debe obtenerse una biopsia heptica con fines pronsticos.
Pruebas serolgicas y virolgicas

Los anticuerpos para VHC por ELISA se detectan hasta seis semanas despus de
la primoinfeccin y pueden negativizarse despus de la infeccin. Si salen positivos y el PCR para VHC es negativo, se solicita entonces anticuerpos por RIBA
para confirmar la infeccin. El PCR para VHC (RNA), como ya se mencion,
indica infeccin activa, de manera que:
S AntiVHC " con PCR positiva: infeccin activa.

S AntiVHC " con PCR negativo: infeccin resuelta.
S AntiVHC con PCR positivo: infeccin crnica.
Tratamiento
Para decidir a quines se les va a dar tratamiento y a quines no son de utilidad
las siguientes caractersticas:
Caractersticas de las personas en quienes
el tratamiento est ampliamente aceptado
S Mayores de 18 aos de edad.
S Niveles alterados de ALT.
S Biopsia heptica con hepatitis crnica con fibrosis significativa (ms que
fibrosis portal: puntaje metavir igual o > 2; puntaje Isaac w 3).
142
(Captulo 8)
S Enfermedad heptica compensada (bilirrubina total < 1.5 g/dL; INR < 1.5;
albmina > 3.4 g/dL, cuenta plaquetaria > 75 000 y sin evidencia de encefalopata heptica o ascitis).
S ndices bioqumicos aceptables (HB > 13 h/dL para hombre y > 12 para mujeres; neutrfilos > 1 500; creatinina < 1.5 mg/dL.
S Previamente tratado para la infeccin por VHC.
S Historia de depresin pero actualmente bajo control.
S El paciente debe estar de acuerdo en tratarse y absorber todos los requerimientos necesarios.
Caractersticas de personas en quienes
el tratamiento est contraindicado actualmente
S Depresin mayor no controlada.
S Receptores de trasplante renal, cardiaco o pulmonar.
S Hepatitis autoinmunitaria u otra condicin que se exacerbe con el uso de
IFN y rivabirina.
S Hipertiroidismo no controlado.
S Embarazo o mujer frtil que no pueda o no quiera usar mtodos de planificacin familiar.
S Enfermedad actual severa, como hipertensin severa, falla cardiaca, coronariopata significativa, diabetes descontrolada, EPOC.
S Paciente menor de tres aos de edad.
S Hipersensibilidad conocida a frmacos usados para el tratamiento de VHC.
Caractersticas de personas en quienes
debe individualizarse el tratamiento
S Valor de ALT persistentemente normal.
S Falla a tratamiento previo (no respondieron o recayeron) que consisti en
interfern solo o en combinacin con rivabirina o interfern pegilado como
monoterapia.
S Drogadictos o alcohlicos, pero que deseen participar en un programa de
rehabilitacin.
S Biopsia heptica con evidencia de fibrosis o ausencia de la misma (puntaje
metavir < 2 o puntaje Isaac < 3).
S Hepatitis C aguda.
S Coinfeccin con VIH.
S Pacientes menores de 18 aos de edad.
S Insuficiencia renal crnica (con o sin hemodilisis).
S Cirrosis descompensada.
143
S Receptor de trasplante heptico.

En cuanto al tratamiento de la infeccin por VHC:
S El tratamiento de eleccin es interfern pegilado ms rivabirina.
S Para aquellos pacientes cuya histologa heptica se tenga, el tratamiento
est indicado cuando en la histologa exista ms que fibrosis periportal.
S La decisin de dar tratamiento siempre debe individualizarse segn la severidad de la hepatopata, el potencial de efectos adversos, la probabilidad de
respuesta al tratamiento y la presencia de otras comorbilidades.
Cuando la infeccin es producida por genotipo tipo 1:

S El tratamiento con interfern pegilado ms rivabirina debe planearse por 48
semanas, usando una dosis de rivabirina de 1 000 mg para los que pesen 75
kg o menos y 1 200 mg para los que pesen > 75 kg.
S Se debe solicitar PCR cuantitativo del RNA viral al inicio del tratamiento
o poco antes de su inicio y 12 semanas despus, para valorar la respuesta
al tratamiento.
S Se debe suspender el tratamiento en aquellos pacientes que en la semana 12
no hayan alcanzado una respuesta virolgica temprana, que se define como
la disminucin de al menos dos logaritmos en relacin a los niveles basales.
La decisin debe individualizarse de acuerdo con la tolerancia al tratamiento, la severidad de la hepatopata y al demostrar algn grado de respuesta
virolgica o bioqumica.
S A los pacientes cuyo tratamiento contina las 48 semanas y cuyo PCR cualitativo para este tiempo es negativo se les debe medir nuevamente a la semana 24 y documentar una respuesta virolgica sostenida, que es lo mismo que
la erradicacin de la infeccin. Una respuesta viral sostenida se refiere a la
ausencia de RNA del VHC, medida por PCR cualitativo, al final del tratamiento y seis meses despus.
Infeccin producida por genotipos 2 y 3:
S El tratamiento con interfern pegilado ms rivabirina debe administrarse
por 24 semanas usando una dosis de rivabirina de 800 mg.
S A aquellos cuyo tratamiento contine por 24 semanas y cuyo PCR cualitativo sea negativo en ese momento se les debe medir nuevamente PCR a las
24 semanas y documentar la respuesta viral sostenida.
En el caso de aquellos pacientes que recayeron o no respondieron al tratamiento
inicial, y en el de quienes tienen fibrosis significativa o cirrosis y cuyo tratamien-
144
(Captulo 8)
to anterior no inclua interfern pegilado, debe considerarse darles nuevamente

tratamiento con interfern pegilado y rivabirina. El tratar por segunda ocasin
con interfern pegilado ms rivabirina con el objetivo de erradicar la infeccin
no est indicado en aquellos pacientes en quienes fall el tratamiento previo con
interfern pegilado ms rivabirina aunque se haya administrado previamente
otro tipo de interfern pegilado.
Sin importar el nivel de aminotransferasas sricas, la decisin de iniciar tratamiento con interfern y rivabirina debe individualizarse basndose en la severidad de la hepatopata por biopsia, el potencial de dao por efectos adversos de
la teraputica, la probabilidad de respuesta y la presencia de otras condiciones
comrbidas.
Diagnstico y tratamiento de nios infectados con VHC

La forma por la que los nios adquieren el VHC es la va vertical y por transfusin, sobre todo antes de 1992. Dado que el riesgo de transmisin al momento
del parto en una mujer infectada es apenas de 1 a 5%, actualmente no se recomienda cesrea. Del mismo modo, la alimentacin por seno materno no est contraindicada dado el bajo riesgo de transmisin por esta va.
S El diagnstico en los nios en quienes se sospeche de infeccin por VHC
debe ser igual que en el caso de los adultos.
S Dado el alto porcentaje de aclaracin del VHC en el primer ao de vida y
el nivel de ansiedad que puede producir una prueba positiva para VHC temprana, no se recomiendan las pruebas de rutina con PCR en nios nacidos
de madres infectadas por VHC. Se les deben medir anticuerpos antiVHC
a los 18 meses de edad o despus. Si se quiere un diagnstico temprano, entonces se puede medir PCR en la primera visita al pediatra (primero o segundo mes de nacidos).
S Los nios entre los 3 y los 17 aos de edad que estn infectados con VHC
y se consideran candidatos para tratamiento pueden recibirlo con interferna2b y rivabirina administrados por quienes tienen experiencia en nios. El tratamiento para nios menores de tres aos de edad est contraindicado.
Diagnstico, tratamiento e historia natural

de pacientes coinfectados con VIH
S Se deben pedir anticuerpos antiVHC a todos los pacientes con VIH.
145
S Si los pacientes tienen anticuerpos para VHC, el siguiente estudio deber

ser PCR para VHC, as como en aquellos que no tengan anticuerpos, pero
que s tengan un perfil heptico alterado sin una explicacin clara.
S Se debe dar tratamiento a aquellos coinfectados con VHC y VIH en quienes
la probabilidad de dao heptico y la respuesta al tratamiento sobrepasen
el riesgo de comorbilidad producida por el tratamiento.
S El tratamiento inicial en los pacientes coinfectados con VHC y VIH debe
iniciarse con PegIFNa y rivabirina por 48 semanas.
S Dada la alta probabilidad de efectos adversos cuando se da tratamiento a
estos pacientes, se debe mantener un monitoreo estrecho.
S La rivabirina debe usarse con precaucin en quienes tienen poca reserva
mieloide y en quienes toman zidovudina y estavudina. Siempre que sea posible, a los pacientes que reciben didanosina se les debe cambiar sta por
otro antirretroviral equivalente antes de iniciar con rivabirina.
S Los pacientes infectados con VIH con hepatopata descompensada pueden
ser candidatos a trasplante heptico ortotpico.
Tratamiento en personas con insuficiencia renal

S La decisin de tomar una biopsia heptica en un paciente con insuficiencia
renal debe individualizarse, basndose en la necesidad de tratamiento y valorando la afeccin heptica.
S Los pacientes con insuficiencia renal, incluyendo aquellos con insuficiencia renal crnica terminal con infeccin por VHC, deben recibir interfern.
S PegIFNa2a como monoterapia en una dosis de 135 mg SC/semana para pacientes en hemodilisis es la indicada, junto con un monitoreo cercano y
vigilando la toxicidad por interfern. Sin embargo, los resultados obtenidos
con esta terapia an debern seguir estudindose.
S Los pacientes con insuficiencia renal no deben recibir rivabirina.
Tratamiento de pacientes con cirrosis descompensada

S Los pacientes con hepatopata descompensada clnicamente deben ser referidos a un centro de trasplante heptico.
S El tratamiento antiviral debe iniciarse en dosis bajas en pacientes con grado
leve de compromiso heptico y el tratamiento debe ser administrado por
mdicos expertos, vigilando en forma estrecha los efectos adversos, sobre
todo en los pacientes que ya han sido aceptados para recibir trasplante heptico.
146
(Captulo 8)
S Se pueden usar factores estimulantes de crecimiento para anemia (eritropoyetina) y leucopenia (FSCGM), y la dosis usada en pacientes con cirrosis
heptica debe ser baja.
Tratamiento en pacientes con trasplante de rgano slido

Es importante mencionar que hasta 40 a 50% de los receptores de trasplante heptico ortotpico estn infectados con VHC, y es que los pacientes que ya tenan
la infeccin previa al trasplante siguen tenindola despus de ste. Tambin est
relacionada con hepatopata con progresin a cirrosis de manera temprana por el
inmunocompromiso, y por ello la sobrevida del injerto es menor comparada con
aquellos pacientes no infectados con VHC. Por lo tanto, se hacen las siguientes
recomendaciones al respecto:
S El tratamiento de la infeccin por VHC despus de un trasplante heptico
debe hacerse con mucho cuidado, porque hay un riesgo mayor de efectos
adversos, y por lo tanto deber ser instituido por mdicos expertos en la materia.
S El tratamiento antiviral por lo general est contraindicado en receptores de
trasplante cardiaco, pulmonar y renal.
Tratamiento en pacientes con hepatitis C aguda

S Para hacer el diagnstico de una hepatitis aguda por VHC es necesario confirmar la infeccin con PCR.
S Aunque se han demostrado excelentes resultados en estudios no controlados, es apropiado considerar el uso de interfern pegilado, que adems es
muy fcil de administrar.
S Hasta ahora no se recomienda adicionar rivabirina, y entonces la decisin
de agregarlo deber hacerse analizando el caso especficamente.
S En ausencia de estudios controlados, no hay recomendaciones bien definidas en cuando al tiempo de inicio del tratamiento; sin embargo, parece razonable esperar de dos a cuatro meses despus del inicio, ya que muchas veces
la infeccin se autolimita en forma espontnea.
S Tampoco se puede hasta ahora hacer recomendaciones en cuanto al tiempo
del tratamiento que se necesita para tratar una hepatitis C aguda; sin embargo, parece razonable continuar el tratamiento por al menos seis meses.
HEPATITIS DELTA O VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD)

El agente delta fue descrito en 1977 por Rizzetto y col. mediante inmunofluorescencia al examinar muestras de tejido heptico de pacientes infectados por el
147
virus de la hepatitis B. La infeccin por el VHD es un problema, ya que los

pacientes con hepatitis B + VHD tienen mayor incidencia de falla heptica fulminante y riesgo elevado de hepatitis crnica rpidamente progresiva, HCC y alta
mortalidad. La asociacin clnica con el VHB s resulta, ya que el VHD es un
virus defectuoso que para su ensamblaje y transmisin requiere la ayuda provista
por el VHB y otros hepadnavirus.
Al VHD se le clasific en el gnero deltavirus. Es una partcula esfrica, contiene en su interior RNA y una sola protena estructural, el antgeno delta
(AgVHD), que se presenta en dos formas: el corto y el largo. El AgVHD corto
es esencial para la replicacin viral, en tanto que el largo acta como inhibidor
de la replicacin, aunque es necesario para el ensamblaje viral. La envoltura la
provee el AgsVHB. El AgsVHB es el nico elemento del VHB del que depende
el agente delta y es necesario para el ensamblaje y la transmisin del VHD.
Entonces, el VHD se une mediante el AgsVHB al mismo receptor celular que
el VHB; la replicacin ocurre por sntesis de RNA utilizando una enzima del
husped, la RNA polimerasa II.
Se han identificado tres genotipos principales del VHD designados como I (IA
e IB), II y III, que difieren en su distribucin global y en el curso clnico de la
hepatitis. El genotipo I es el ms comn y predomina en EUA, Europa y Medio
Oriente; el genotipo II se ha identificado en Japn y Taiwn y se asocia con hepatitis leve, y el genotipo III se ha encontrado en el norte de Sudamrica y se le ha
relacionado con formas graves de hepatitis e incluso con falla heptica fulminante.
De los portadores del AgsVHB, 5% estn infectados tambin con el VHD, por
lo que en todo el mundo hay aproximadamente 15 millones de personas infectadas por el virus. Los factores de riesgo para la transmisin de la infeccin son:
transfusin de sangre contaminada, puncin con objetos contaminados, uso de
drogas IV y contacto sexual.
En cuanto a las manifestaciones clnicas, las formas de infeccin por VHD son
coinfeccin simultnea con el VHB y superinfeccin en una persona portadora
del AgsVHB. En el caso de la hepatitis D adquirida por coinfeccin, la expresin
clnica puede ir desde hepatitis leve hasta hepatitis fulminante; la forma ms
comn es una hepatitis leve aguda autolimitada que slo en 2% de los casos evoluciona a la forma crnica. La superinfeccin por VHD resulta en una hepatitis
grave que puede evolucionar a fulminante, debido a que el estado del portador
del VHB permite la replicacin constante del VHD; ms de 90% de los pacientes
evolucionan a la forma crnica. Otra forma clnica de hepatitis D menos frecuente es la infeccin latente que ocurre en los trasplantados de hgado; despus
del trasplante se establece la infeccin por VHD a pesar de una tasa de replicacin
baja del VHB; la replicacin permanece latente hasta que la replicacin del VHB
aumente, lo que favorece el desarrollo de hepatitis D del injerto.
148
(Captulo 8)
Como ya se ha mencionado, la coinfeccin por el VHD aumenta de manera

significativa el riesgo de HCC en pacientes con cirrosis por VHB; la incidencia
informada es hasta de 42%. La coinfeccin con otros virus puede modificar la
historia natural de la hepatitis D. En la infeccin triple, el VHD inhibe la replicacin del VHB y del VHC. El curso de la hepatitis D no se afecta por la coinfeccin
con el VIH.
La deteccin del VHD mediante PCR es el mtodo ms confiable para el diagnstico; es til en la fase temprana de la infeccin, antes de la seroconversin y
para vigilar el efecto del tratamiento antiviral. Tambin pueden medirse anticuerpos contra el VHD. En forma caracterstica, la hepatitis D crnica se asocia con
ttulos elevados de antiVHD IgG e IgM. La disminucin y desaparicin del antiVHD IgM predice la resolucin de la enfermedad, ya sea de manera espontnea
o inducida por interfern.
El tratamiento ya ha sido tratado en la seccin de coinfeccin con VHB y
VHD.
HEPATITIS E
La hepatitis E fue identificada por primera vez en 1980 en la India. El genoma
del VHE fue clonado en 1990. La infeccin por el virus de la hepatitis E es una
causa importante de hepatitis viral en brotes epidmicos y en casos espordicos
en pases tropicales y subtropicales. Los adultos jvenes son los principalmente
afectados y la manifestacin clnica es hepatitis leve autolimitada en la mayora
de los casos; sin embargo, en mujeres embarazadas el curso clnico es grave, con
riesgo elevado de parto pretrmino y alta mortalidad.
El VHE es una partcula icosadrica no encapsulada; el genoma del VHE consiste en una molcula de RNA. Hasta ahora existen cuatro genotipos reconocidos
del VHE: el genotipo mexicano, el genotipo asitico y otros dos identificados en
EUA, el genotipo US1 y el genotipo US2.
La infeccin por el VHE es endmica en Mxico, la India, Asia Central, el sureste de Asia y frica. En esos lugares, la hepatitis E aguda tiene predominio en
adultos jvenes (de 15 a 40 aos de edad). Los varones son afectados con mayor
frecuencia; no obstante, los brotes epidmicos se caracterizan por afectar a mujeres embarazadas, poblacin en la que la tasa de mortalidad es muy elevada (de
15 a 25% de los casos), en particular en quienes cursan el segundo o el tercer trimestre del embarazo.
El contagio ocurre por la va fecaloral, principalmente al ingerir agua contaminada. Los brotes epidmicos ocurren despus de la poca de lluvias, cuando
es posible que los depsitos de agua se contaminen, durante veranos muy clidos
149
cuando el flujo de los ros y otras corrientes disminuye o bien cuando existen condiciones que permiten la contaminacin fecal del agua aumentando el riesgo de
infeccin.
Recientemente se inform de transmisin del VHE por transfusin de sangre
en una zona no endmica; el anlisis molecular entre el receptor y el donador
mostr que el virus aislado era idntico.
Los estudios disponibles para el diagnstico de la hepatitis E son pruebas serolgicas para identificacin de anticuerpos antiVHE IgG o IgM, y la deteccin del
virus en suero o heces mediante PCR. El antiVHE IgM aparece durante la fase
temprana de la enfermedad y desaparece en el curso de cuatro a cinco meses. Los
antiVHE IgG pueden detectarse en el suero desde pocos das despus de los anticuerpos IgM hasta cuatro a cinco aos despus.
El periodo de incubacin del VHE es de 2 a 10 das y posteriormente puede
manifestarse de la siguiente manera:
S Infeccin asintomtica.
S Hepatitis anictrica.
S Hepatitis ictrica, que es la forma ms comn de las manifestaciones asociadas con el VHE; la enfermedad se autolimita con duracin de una a cuatro semanas. Algunos pacientes desarrollan la forma colestsica con un curso
ms prolongado, de dos a seis meses, y que se resuelve de manera espontnea.
S Falla heptica fulminante, que es ms comn en las mujeres embarazadas
Actualmente no existe un tratamiento especfico contra el VHE, ya que slo se

da tratamiento de soporte.
VIRUS TT
Hacia finales de 1990 se aisl un virus DNA de cadena simple no encapsulado
del suero de un paciente con hepatitis no AE al que se le dio el nombre de virus
TT (VTT). Inicialmente se consider como agente causal de hepatitis aguda y
crnica; sin embargo, en diferentes estudios no se encontr una asociacin entre
la infeccin por VTT y el dao heptico. Se descubri que la prevalencia de infeccin por el VTT es similar en la poblacin general, en pacientes con hepatitis no
AE y en individuos con hepatitis aguda de etiologa definida; en este ltimo caso
la infeccin por VTT no modific la historia natural de la hepatitis. En la actualidad no existe evidencia del efecto patognico del VTT como causa de hepatitis
aguda o crnica.
150
(Captulo 8)
REFERENCIAS
1. Lok A, McMahon B: AASLD practice guidelines. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;
45(2):507539.
2. Strader D, Wright T, Thomas D et al.: AASLD practice guidelines. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C. Hepatology 2005;39(4):11471171.
3. Hollinger F, Lau D: Hepatitis B: the pathway to recovery through treatment. Gastroenterol
Clin North Am 2006;35:425461.
4. 2007 UpToDate. www.uptodate.com.
5. Friedman L, McQuaid R, Grendell H: Diagnosis and treatment in gastroenterology. 2
ed. New York, McGrawHill, 2003:548560.
6. Uribe M, Vargas F: Problemas clnicos en hepatologa. Mxico, Masson Doyma, 2005:1
33.
9
Pancreatitis
Javier Garca Guerrero, Jorge Castan Gonzlez
DEFINICIN
Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del pncreas producido por la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectacin variable de otros
tejidos regionales, rganos y sistemas.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia vara segn criterios diagnsticos y geogrficos, 25 a 50 x 100 000
habitantes/ao, y el registro mdico.
No guarda relacin con raza ni sexo y su incidencia aumenta con la edad. En
la primera dcada: trastornos hereditarios, infeccin, trauma. En hombres predomina la etiologa alcohlica y en mujeres la litiasis biliar.
CLASIFICACIN
En 1992 se realiz en Atlanta el consenso mundial de pancreatitis en el que se
acord clasificar la pancreatitis aguda:
151
152
(Captulo 9)
a. Segn el tipo de lesin y dao estructural:

S Pancreatitis intersticial edematosa: se caracteriza por edema intersticial.
S Pancreatitis necrosante: reas necrticas de parnquima pancretico de
forma focal o difusa.
b. Segn la severidad del cuadro:
S Pancreatitis leve: cuadro caracterizado por disfuncin orgnica mnima
y recuperacin sin eventualidades.
S Pancreatitis severa: asociada a disfuncin, falla multiorgnica y complicaciones locales como necrosis, abscesos o seudoquistes.
ETIOLOGA
Sus causas son mltiples, pero 75% de los casos de pancreatitis aguda en el adulto
se deben al consumo de alcohol y coledocolitiasis. Existen otras causas menos
frecuentes, como las enlistadas en el cuadro 91.
PATOGNESIS
El pncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas (tripsingeno, fosfolipasa A2, quimiotripsina) que se sintetizan en el retculo endoplsmico y son
trasladadas al aparato de Golgi, y desde all se secretan (en forma separada y sin
permitir el contacto entre ellas) las hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas
(entre ellas la catepsina B).
Las vacuolas de condensacin contienen las enzimas digestivas en forma de
grnulos de zimgeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la
membrana celular. Estos zimgenos normalmente se activan en la luz duodenal,
Cuadro 91. Otras causas de pancreatitis aguda

Frmacos
Metablicas
Infecciosas
Otras
Diurticos
Hipertrigliceridemia
Parotiditis
Poscolangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Sulfas
Azatioprina
cido valproico
Tetraciclinas
Hipercalcemia
Hepatitis viral
EpsteinBarr
CoxsackieB
Mycoplasma
Trauma
Hereditaria
Posquirrgica
Picadura de escorpin
Campylobacter
Pncreas divisum
Idioptica
Metronidazol
Pentamidina
Pancreatitis
153
donde una enteropeptidasa produce el clivaje del tripsingeno convirtindolo en

tripsina; sta a su vez activa a las dems proenzimas.
En el pncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la activacin enzimtica in situ:
1. Inhibidores de la tripsina, que bloquean su actividad en 20%.

2. Mesotripsina, que inactiva a la tripsina.
3. Antiproteasas (a1 antitripsina y a2macrogobulina), que impiden la activacin de las proenzimas.
Cuando se presenta el agente desencadenante se produce una cadena de eventos
que conduce a la autodigestin del pncreas.
La pancreatitis se inicia con la fusin intrapancretica entre los lisosomas (catepsina B) y las vacuolas que contienen zimgenos (crinofagia), y por accin de
la catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsingeno, que
se transforma en tripsina, la cual una vez activada no puede ser inhibida (todo o
nada). Los niveles de tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola
hasta producir su ruptura, liberndose al intersticio pancretico.
La tripsina liberada activa ms tripsina y otras enzimas: fosfolipasa A2 (necrosis por coagulacin); lipasa (necrosis grasa); quimiotripsina (edema vascular);
elastasa, que destruye la elastina de los vasos sanguneos (lesin vascular hemorrgica), y mediadores implicados en la cascada inflamatoria, como: complemento, sistema cininakalicrena y de coagulacin.
Estos mediadores producen vasoconstriccin a nivel arteriolar y de la microcirculacin pancretica, lo cual disminuye el flujo sanguneo, aumenta la permeabilidad vascular, produciendo estasis capilar, extravasacin de lquido y edema, as como hipoxia tisular e isquemia del rgano.
Actualmente el rol de la lesin secundaria por isquemiareperfusin en la
necrosis pancretica consiste en la liberacin de radicales libres (perxido) que
destruyen los lpidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan tambin
el endotelio y aumentan la permeabilidad capilar.
La activacin de la respuesta inflamatoria desencadena la migracin y activacin de clulas inflamatorias (polimorfonucleares, macrfagos), adhesin leucocitaria al endotelio microvascular, liberacin de citocinas (factor de necrosis,
TNF, interleucinas 1b, 6 y 8), aumento de la produccin de derivados del cido
araquidnico (prostaglandinas, factor activador plaquetario y leucotrienos), enzimas lipolticas y proteolticas y radicales libres del oxgeno, conducentes a la
trombosis, hemorragia y necrosis del pncreas.
La caspasa1 (tambin llamada enzima convertidora de IL1b) desempea un
papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteoltico del precursor de la IL1b y de la IL18 (factor inductor de interfern gam-
154
(Captulo 9)
ma), que tiene un papel primordial en la respuesta inflamatoria Th1 debido a su

capacidad de inducir la produccin de interferng en los linfocitos T y en las
natural killers, e induce la expresin de genes y la sntesis de FNTa, IL1 y otras
citocinas.
Cuando los mediadores de inflamacin (cininakalicrena) alcanzan el torrente sanguneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistmica: vasodilatacin
sistmica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesin leucocitaria, inestabilidad hemodinmica, insuficiencia renal, CID, choque y falla multiorgnica.
Cuando se infecta la necrosis, se produce hiperactivacin de los macrfagos
que se encuentran en la zona y liberan grandes cantidades de citocinas (hipercitocinemia), que activan ms neutrfilos en rganos distantes, llevando a disfuncin
multiorgnica.
El calcio en la patognesis de la pancreatitis aguda

El calcio es liberado desde el retculo endoplsmico rugoso; el aumento de su
concentracin activa el tripsingeno y modula la actividad de otras enzimas y
hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaa de hipocalcemia por diversos mecanismos:
1. Reduccin del grado de fijacin a las protenas por hipoalbuminemia, que
conduce a disminucin de los niveles de calcio srico total.
2. Secuestro del calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificacin), que
produce reduccin del calcio inico.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

Se establece por la presencia de dos o ms de los siguientes criterios:
S
S
S
S
Temperatura corporal: > 38 _C o < 36 _C.

Frecuencia cardiaca: > 90 x min.
Frecuencia respiratoria: > 20 x min, PCO2: < 32 mmHg.
Leucocitos: > 12 000, < 4 000 cel o presencia de > 10% bandas.
La pancreatitis aguda severa cursa con alteraciones importantes en la esfera metablica debido a que el paciente presenta intolerancia oral, alteracin en la absorcin de nutrientes y estrs hipermetablico, adems de que hay prdida de protenas en el tercer espacio: peritoneal y retroperitoneal.
Pancreatitis
155
La consecuencia de estas alteraciones se refleja en el aumento de las demandas

energticas, que sumado a una disminucin del ingreso de nutrientes en el organismo conduce a un balance nitrogenado negativo.
La pancreatitis leve generalmente es edematosa y corresponde a 80 a 90% de
los casos; la severa es causada por necrosis pancretica y se presenta en el 20 a
10% restante, y es la principal causante de la respuesta inflamatoria sistmica,
que puede conducir a disfuncin multiorgnica.
La disfuncin multiorgnica se caracteriza por:
S
S
S
S
Choque: presin sistlica < 90 mmHg.

PaO2 < 60 mmHg.
Creatinina > 2.0 mg/L posrehidratacin.
Sangrado gastrointestinal > 500 cc/24 h.
MANIFESTACIONES CLNICAS
S Dolor abdominal: en barra, irradiado a espalda, intenso, que disminuye a
la descompresin del tracto gastrointestinal a travs de la aplicacin de sonda nasogstrica (SNG).
S Nusea y vmito: presentes hasta en 90% de los casos y que persisten por
varias horas.
EXAMEN FSICO
Puede haber fiebre, deshidratacin, taquicardia, hipoventilacin, taquipnea, abdomen distendido, ruidos intestinales disminuidos o abolidos, dolor a la palpacin en epigastrio e hipocondrios, signo de GreyTurner, signo de Cullen (1% de
casos, mal pronstico), ictericia (coledocolitiasis), hepatomegalia (alcoholismo), choque y coma.
LABORATORIO
Se observa una leucocitosis, elevacin de la amilasa, que es una enzima inespecfica, ya que existen otras muchas patologas en donde tambin se eleva. Para efectos de diagnstico en pancreatitis aguda se acepta una elevacin de amilasa mayor de tres veces el valor del lmite superior de la normalidad.
156
(Captulo 9)
El valor diagnstico de la amilasa se incrementa si se mide la isoenzima pancretica, cuya sensibilidad es de 92% y su especificidad de 90%. La elevacin de
la lipasa tiene una sensibilidad alta (80 a 100%). Existen algunos ndices, como
el de lipasa/amilasa, que cuando es mayor de 2 tiene sensibilidad y especificidad
altas en el diagnstico. Asimismo, otros laboratorios importantes incluyen pruebas de funcin heptica, calcio y triglicridos.
EXMENES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD

Los marcadores enlistados a continuacin tienen carcter predictivo de severidad
en la pancreatitis aguda:
S PCR (generalmente se eleva a partir del segundo da, alcanzando su mximo entre el tercero y el cuarto da).
S Tripsingeno2 (posERCP) y pptido activador del tripsingeno.
S Receptor del FNT, IL1.
S Elastasa de neutrfilos.
IMAGENOLOGA
Radiografa simple de abdomen
Se caracteriza por presencia de signo del asa centinela, que consiste en la distensin por aire de varias asas de intestino delgado proximal (leo intestinal focal);
signo del colon amputado; borramiento de la lnea del psoas izquierdo, leo generalizado.
Radiografa de trax
Se observa elevacin del hemidiafragma, derrame pleural izquierdo, atelectasias
basales e infiltrados.
Ultrasonido
Se puede visualizar un pncreas hipoecoico, aumentado de volumen, litiasis biliar, dilatacin de la va biliar. El gas intestinal obstaculiza su visin. No delimita
Pancreatitis
157
bien el pncreas ni identifica necrosis. Se debe realizar en el momento del ingreso, ms bien para ayudar a determinar la etiologa que para establecer el diagnstico de pancreatitis aguda.
Tomografa axial computarizada abdominal contrastada

Indicada en ausencia de mejora del cuadro con tratamiento conservador o en presencia de complicaciones, as como un cuadro sugestivo de pancreatitis en ausencia de elevacin de enzimas pancreticas. Es de gran ayuda en la identificacin
de necrosis, gas (infeccin) y colecciones, as como la severidad de la misma, al
igual que excluye otras condiciones que simulan una pancreatitis aguda (cuadro
92). Permite toma de biopsia por puncin dirigida de tejido necrtico para cultivo.
Los siguientes puntos al ingreso ayudan a predecir la evolucin de la pancreatitis severa:
S
S
S
S
Edad > 55 aos.

ndice de masa corporal > 30.
Derrame pleural en la radiografa de trax.
Protena C reactiva > 150 mg/L (esta ltima debe medirse a las 48 h y posteriormente dos veces por semana).
S Disfuncin orgnica.
Cuadro 92. Hallazgos en la tomografa axial computarizada

(A) Pncreas normal
(B) Pncreas edematoso
(C) B ms cambios extrapancreticos
(D) Cambios extrapancreticos severos ms coleccin de lquido
(E) Mltiples colecciones
Necrosis
Sin necrosis
Menos de un tercio
Ms de un tercio y menos de la mitad
Ms de de la mitad
Complicaciones (suma de los dos hallazgos anteriores)
0a3
4a6
7 a 10
Mortalidad (suma de los dos hallazgos anteriores)
0a3
4a6
7 a 10
0
1
2
3
4
0
2
4
6
8%
35%
95%
3%
6%
17%
158
(Captulo 9)
Caractersticas clnicas de la pancreatitis aguda severa

S
S
S
S
S
S
Choque (TAS < 90 mmHg).

Insuficiencia pulmonar (PaO2 < 60 mmHg).
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL).
Hemorragia digestiva (> 500 mL/24 h).
Complicaciones locales: necrosis, absceso, seudoquiste.
Puntuacin alta en un sistema multifactorial: > tres criterios de Ranson > 8
puntos de APACHEII.
Diagnstico
Se requieren la presencia de dos de los siguientes criterios para establecer el diagnstico:
a. Dolor abdominal caracterstico.
b. Aumento de la amilasa o la lipasa (o de ambas) > 3 veces su lmite superior
normal.
c. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la TAC abdominal.
Por lo tanto, estos criterios permiten la elevacin de las enzimas pancreticas de
ms de tres veces su valor normal. As, en un paciente con dolor abdominal caracterstico y elevacin de las enzimas pancreticas de menos de tres veces su valor
en el lmite superior normal se debe realizar una TAC de abdomen para confirmar
el diagnstico de pancreatitis aguda. Asimismo, estos criterios permiten el diagnstico de pancreatitis en ausencia de dolor abdominal, como p. ej. en los pacientes con alteracin del estado mental. La severidad de la pancreatitis aguda no se
relaciona con los niveles de las enzimas pancreticas (cuadro 93).
No es necesario medir ambas enzimas pancreticas; la lipasa es preferible, ya
que no se eleva en condiciones de origen extrapancretico, y se encuentra elevada
ms tiempo que la amilasa, lo cual la hace ms sensible y especfica para el diagnstico.
Las mediciones diarias de las enzimas pancreticas despus de haber realizado
el diagnstico de pancreatitis aguda tienen un valor limitado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Intraabdominales
S lcera pptica perforada.
S Enfermedad del tracto biliar.
Pancreatitis
159
Cuadro 93. Otras causas de elevacin de amilasa pancretica

Pancreatitis crnica
Seudoquiste pancretico
Fstula pancreatopleural
Cncer de pncreas
Infarto mesentrico
Obstruccin del coldoco
Colecistitis aguda
S
S
S
S
S
S
Hepatitis aguda y crnica

Infeccin por VIH
Anorexia, bulimia
Salpingitis
Tumores de ovario
Ruptura de embarazo ectpico
Insuficiencia renal crnica terminal
Quemaduras
Alcoholismo agudo
Estados posquirrgicos
Adenitis salival
Isquemia mesentrica.
Obstruccin intestinal.
Apendicitis.
Diverticulitis.
Ruptura de quiste ovrico.
Embarazo ectpico.
Extraabdominales
S
S
S
S
Neumona con derrame.

Intoxicacin por plomo.
Infarto del miocardio.
Prpura de HenochSchnlein
PRONSTICO
Se dispone de criterios clnicos, radiolgicos y bioqumicos para establecer el
pronstico de la pancreatitis.
A mayor nmero de criterios de Ranson (cuadros 94 y 95) aumenta la probabilidad de complicaciones y de mortalidad, de forma que los pacientes que presentan seis o ms criterios cursan con una mortalidad de entre 55 y 60%.
Cuadro 94. Criterios de gravedad

Clnicos
Ranson
Glasgow
APACHE
Imagenologa
Balthazar
Resonancia magntica nuclear
Laboratorio
Fosfolipasa A2
PCR
Elastasa
160
(Captulo 9)
Cuadro 95. Criterios de Ranson

Al ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitosis > 16 000
Glucemia > 200 mg/dL
DHL > 350 U/L
TGO > 250 U/L
A las 48 h
Disminucin del hematcrito > 10%
Aumento del BUN > 5 mg/dL
Calcio srico < 8 mg/dL
Dficit de base > 4 mEq/L
Secuestro estimado de lquido de 6 L
COMPLICACIONES
La mayora de los pacientes tienen una pancreatitis leve y requieren menos de una
semana de hospitalizacin. Sin embargo, pueden aparecer mltiples complicaciones, tempranas y tardas.
El seudoquiste es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda y se
define como una coleccin lquida sin cpsula; aparece hasta en 15% de los pacientes con pancreatitis aguda entre la primera y la cuarta semana despus del comienzo de la enfermedad. De ellos, 90% son por pancreatitis y 10% por traumas;
85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 15% en la cabeza. La forma
habitual de presentacin es como dolor abdominal. En 75% de los casos aparece
hiperamilasemia. La tomografa es necesaria para su diagnstico y la ecografa
se utiliza para su seguimiento, aunque podra utilizarse la tomografa.
Las principales complicaciones de los seudoquistes incluyen compresin por
la masa, dolor, ruptura, hemorragia y absceso. La ruptura de un seudoquiste tiene
una mortalidad de 14% si no hay hemorragia y de 60% si la hay.
Complicaciones locales
S
S
S
S
S
Flemn pancretico.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancretica.
Complicaciones sistmicas
S Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, absceso mediastnico, neumonitis, sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Pancreatitis
161
S Cardiovasculares: hipotensin, alteraciones inespecficas de ST y onda T,

derrame pericrdico, coagulacin intravascular diseminada.
S Hemorragia gastrointestinal: lcera gstrica, gastritis erosiva, pancreatitis
hemorrgica, trombosis de la vena porta con varices.
S Renales: oliguria, trombosis arterial y de la vena renal.
S Metablicas: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, encefalopata, retinopata de Purtscher.
S Sistema nervioso central: psicosis, embolismo graso.
S Necrosis grasa: subcutnea, hueso.
MANEJO INICIAL Y PREVENCIN

DE LAS COMPLICACIONES
a. El diagnstico correcto de pancreatitis aguda debe realizarse en las primeras 48 h desde el ingreso.
b. La etiologa se debe determinar en 80% de los casos y no ms de 20% se
debe considerar como idioptica.
c. Slo se recomienda la realizacin de tomografa abdominal el primer da,
cuando se consideren otras posibilidades diagnsticas.
d. Existen estudios experimentales que afirman que la utilizacin de medio
de contraste puede empeorar la pancreatitis, aunque esta asociacin no es
significativa, pues la informacin que proporciona la tomografa justifica
este riesgo.
e. Los pacientes que presenten sepsis, deterioro de su estado clnico y persistencia de falla orgnica posterior de 6 a 10 das del ingreso requieren la realizacin de TAC.
f. Los pacientes con pancreatitis leve o aquellos con ndice de severidad de
0 a 2 requerirn una segunda tomografa slo cuando exista un cambio en
su evolucin clnica que sugiera una complicacin.
g. En pacientes con un ndice de severidad de 3 a 10 se recomienda una segunda tomografa slo si su estado se deteriora o si no muestran una tendencia a la mejora.
h. Algunos autores sugieren realizar una tomografa antes del alta hospitalaria en un paciente asintomtico y sin complicaciones en su recuperacin,
para detectar la presencia de complicaciones como los seudoquistes.
i. Es apropiado administrar oxgeno a todos los pacientes, para mantener una
saturacin arterial de O2 mayor de 95%.
j. Se deben administrar lquidos IV (cristaloides y coloides) para mantener
una uresis > 0.5 mL/kg de peso.
162
(Captulo 9)
k. No es til administrar antiinflamatorios, antisecretores (octretide) ni antiproteasas.

l. El manejo del dolor debe ser con opiceos IV. Se considera la meperidina
mejor que la morfina, ya que esta ltima aumenta la presin del esfnter
de Oddi. A pesar de esto, no hay evidencia clnica que sugiera que la morfina puede agravar o causar pancreatitis o colecistitis. La meperidina produce un metabolito txico (la normeperidina) que en ocasiones se asocia con
crisis convulsivas. Por lo tanto, una alternativa es la utilizacin de fentanil
en pacientes que requieran altas dosis de meperidina.
m. La profilaxis antimicrobiana, cuando decide utilizarse, no debe ser mayor
de 14 das, y algunos autores la recomiendan cuando existe ms de 30% de
necrosis del parnquima pancretico. El proceso infeccioso es la primera
causa de morbimortalidad en pancreatitis aguda; la mayora de las infecciones son monomicrobianas. Las infecciones por hongos y bacterias
grampositivas no son comunes y ms frecuentemente se asocian con el uso
de antibiticos profilcticos, especialmente si son utilizados por mas de 14
das. No se recomienda el tratamiento profilctico con fluconazol.
n. El tratamiento profilctico antimicrobiano es difcil de interpretar, ya que
algunos estudios muestran algn beneficio y otros no.
. En el momento actual no hay un consenso establecido; en caso de que se
utilicen, los medicamentos de eleccin son los carbapenmicos como monoterapia y las quinolonas junto al metronidazol como tratamiento combinado, por su adecuada penetracin en el tejido pancretico.
o. La descontaminacin del tubo digestivo no se recomienda actualmente, ya
que no existe evidencia de su beneficio.
p. En el consenso de Santorini se demostr la seguridad de utilizar la nutricin enteral en pacientes con pancreatitis aguda.
S En la pancreatitis aguda leve no se recomienda ninguna restriccin en
la dieta.
S Se recomiendan los suplementos alimenticios tanto para proveer soporte nutricional a largo plazo a los pacientes que as lo requieran como
para prevenir complicaciones.
S El uso de la va enteral puede estar limitado por la nusea, as como por
la presencia de leo.
S La mayora de los estudios recomiendan nutricin enteral por sonda nasoyeyunal. Algunos otros recomiendan tambin el uso de sonda nasogstrica, aunque hay que tener precauciones con esta ltima en pacientes con
alteracin del estado de conciencia, por el riesgo de broncoaspiracin.
S No existe evidencia que apoye el uso de nutricin enteral en todos los
pacientes con pancreatitis aguda severa. Pero si se requiere apoyo nutricional, puede utilizarse esta ltima si el paciente la tolera.
Pancreatitis
163
q. Inicio de la VO: ausencia de dolor, amilasa dentro de lmites normales,

presencia de ruidos intestinales.
r. Se debe realizar una colangiografa endoscpica retrgrada teraputica
urgente a todos los pacientes con pancreatitis aguda en quienes se sospeche
o se confirme que la etiologa de la pancreatitis es secundaria a litiasis biliar. Estos pacientes deben pertenecer al siguiente grupo de pacientes: con
pancreatitis severa, colangitis, ictericia, dilatacin de la va biliar. Se debe
realizar en las primeras 72 h despus de haberse iniciado el dolor.
s. A todos los pacientes a quienes se les realice una CPRE por pancreatitis
severa secundaria a litiasis biliar se les debe realizar una esfinterotoma
aunque no se encuentren litos en la va biliar.
t. A todos los pacientes con pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar se
les debe tratar este problema durante su estancia hospitalaria y a ms tardar
dos semanas despus de su alta.
u. Todos los pacientes con pancreatitis severa deben ser manejados en la unidad de cuidados intensivos.
v. A todos los pacientes con necrosis pancretica > 30% y sntomas persistentes, al igual que a aquellos pacientes con reas menores de necrosis y
datos de sepsis, se les debe realizar un aspirado con aguja fina y mandar
el material a cultivo.
w. Los pacientes con necrosis infectada requieren tratamiento antibitico de
amplio espectro y debridacin quirrgica del tejido necrtico, ya que su
mortalidad es mayor de 90%.
x. La tcnica quirrgica para la realizacin de necrosectoma y su subsecuente manejo posquirrgico dependen de la experiencia individual y de la preferencia por el equipo quirrgico.
y. La mortalidad no debe ser mayor de 10% en los casos de pancreatitis aguda
leve y no mayor de 30% en los casos de pancreatitis aguda severa.
z. En el manejo de seudoquiste se recomienda lo siguiente:
S Se debe intervenir a todos los pacientes sintomticos o que presenten
infeccin del seudoquiste.
S Actualmente no se recomienda el enfoque tradicional para intervenir un
seudoquiste de ms de 6 cm y que haya durado ms de seis semanas.
REFERENCIAS
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pancreatitis. Gut 2005;17:51.
2. Fortson MR, Freedin SN, Webster PD: Am J Gastroenterol 2006;101:23792400.
3. International Symposium on Acute Pancreatitis. Atlanta, 11 a 13 de sept. de 1992. Arch Surg
1993;128:586.
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164
(Captulo 9)
5. Tenner S: Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours.
Am J Gastroenterol 2004;99:2489.
6. Helm JF, Venu RP, Geenen JE et al.: Effects of morphine on human sphincter of Oddi. Gut
1988;29:1402.
10
Manejo de la cardiopata
isqumica en el ao 2007
Pamela Mrigo Torres, Vctor ngel Jurez
La enfermedad cardiovascular es en la actualidad una de las primeras causas tanto

de morbilidad como de mortalidad en hombres y mujeres; se estima que 70% de
los casos se deben a infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST
(NSTEMI, por las siglas en ingls de nonSTsegment elevation myocardial infarction) y 30% se atribuyen a infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST (STEMI, por las siglas en ingls de STsegment elevation myocardial
infarction), y entre ellos se incluyen los bloqueos de rama izquierda, recientemente diagnosticados.
FISIOPATOLOGA
El infarto del miocardio suele producirse cuando el flujo coronario disminuye por
un trombo intracoronario, que puede ser total, como en el caso de STEMI, o parcial, como en NSTEMI; ambas posibilidades ocasionan isquemia que, de no resolverse, llevar finalmente a necrosis.
CLASIFICACIN
Los sndromes coronarios agudos (SICA) pueden clasificarse en infarto agudo
del miocardio con o sin elevacin del segmento ST y angina (estable o inestable).
165
166
(Captulo 10)
Cuadro 101. Clasificacin de posibilidad

de presentar un sndrome coronario agudo
Alta
Intermedia
Baja
HC
Angor previo
Antecedente de SICA tipo IAM o
angina con cambios ECG durante el dolor
Dolor precordial no caracterstico en diabticos o con > 2

factores de riesgo (dislipidemia, HAS y tabaquismo)
Dolor en brazo izquierdo
Hombres > 70 aos de edad
Mujeres > 60 aos de edad
Dolor precordial no caracterstico

Uso reciente de cocana
Algn factor de riesgo
No diabticos
EF
Hipotensin
Diaforesis
Edema pulmonar
Insuficiencia valvular aguda
Depresin > 1 mm
segmento ST
T invertidas y simtricas en mltiples derivaciones
Elevacin de troponinas y CPKMB
Enfermedad vascular no cardiaca
Aumento de dolor precordial a la palpacin
Ondas QS
Depresin < 0.5 mm segmento
ST
Inversin ondas T > 1 mm en
derivaciones con R dominante
Normal
Aplanamiento de ondas
T o inversin < 1 mm
en derivaciones con
R dominante
Normal
> 85%
15 a 85%
< 15%
ECG
Marcadores
sricos
Probabilidad
de SICA
Normal
DIAGNSTICO
Como primer punto, hay que establecer adecuadamente el diagnstico de un sndrome coronario agudo; para esto se necesita una buena historia clnica, exploracin fsica, toma de electrocardiograma y medicin de enzimas cardiacas. De
acuerdo con esto se podr clasificar el caso clnico como de probabilidad alta, intermedia o baja (cuadro 101), lo cual permitir establecer de forma ms definida
la posibilidad de estar ante un SICA.
Presentacin clnica
El sntoma clsico es dolor precordial, intenso, que generalmente alcanza su mxima intensidad en cuestin de minutos, es persistente, se puede irradiar al cuello,
espalda o brazos, frecuentemente asociado con diaforesis, nusea, deseos de evacuar, debilidad o bien sensacin inminente de muerte; por otro lado, en 20% de los
Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
167
casos es asintomtico (ms frecuente en ancianos, mujeres, diabticos y en el

periodo posoperatorio).
Historia clnica (HC)

Hay que poner particular nfasis en episodios de cardiopata isqumica previa,
as como tambin en sus tratamientos, adems de conocer otras comorbilidades
que podran influir en la presentacin o manejo del episodio actual, como la hipertensin arterial sistmica y la diabetes mellitus. Al hacer un interrogatorio dirigido por aparatos y sistemas, deben excluirse diagnsticos diferenciales (probable diseccin artica) o bien detectar el riesgo de sangrado o datos de focalizacin
(sugestivos de evento vascular cerebral), pues ambos tienen contraindicaciones
para tratamiento tromboltico.
Exploracin fsica (EF)

Habitualmente es normal; en caso de disfuncin ventricular izquierda puede encontrarse taquicardia, estertores, taquipnea y S3, o bien choque cardiognico. Por
otro lado, de existir disfuncin ventricular derecha podra encontrarse incremento de la presin venosa yugular o signo de Kussmaul (aumento de la misma con
la inspiracin).
Electrocardiograma
Es el estudio auxiliar ms til para el diagnstico y la distincin entre STEMI y
NSTEMI. Debe realizarse un trazo de 12 derivaciones y analizarse en el servicio
de urgencias dentro de los primeros 10 min del ingreso del paciente. En caso de
no presentarse cambios electrocardiogrficos y con un cuadro sugestivo de angor, deben tomarse estudios seriados, para lo cual incluso se han establecido protocolos de estudio del dolor torcico sospechoso de isquemia (unidades de dolor
torcico), donde se le da prioridad a la determinacin enzimtica (troponinas) seriada conjuntamente con trazos electrocardiogrficos repetidos, para as poder
detectar el potencial desarrollo de cambios. Hablando del STEMI, el primer cambio es la presencia de ondas T acuminadas, seguida de alteracin del segmento
ST (si presenta supradesnivel significa lesin subepicrdica, mientras que si lo
que presenta es infradesnivel, esto sugiere lesin subendocrdica); en caso de reperfusin temprana existe regresin de las alteraciones del segmento ST, por lo
que en general se considera un marcador de falla de reperfusin el hecho de que
168
Figura 101. IAM anterior extenso.
Figura 102. IAM sin elevacin del segmento ST.
Figura 103. Isquemia subepicrdica de la cara inferior.
(Captulo 10)
169
Figura 104. Primeras horas de evolucin: isquemia subepicrdica IAM anteroseptal.
permanezca alterado. El siguiente cambio en presentarse es la inversin de ondas

T simtricas, lo que significa la presencia de isquemia; finalmente, cuando sta
es irreversible, el electrocardiograma muestra ondas Q patolgicas (significado
de necrosis). De acuerdo con la localizacin de los cambios electrocardiogrficos
se puede inferir el rea miocrdica afectada. La presencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) recientemente diagnosticado puede enmascarar
el diagnstico de IAM; sin embargo, de presentarse inversin de ondas T en V1
y V2, debe sospecharse del diagnstico. Por otro lado, los cambios electrocardiogrficos del NSTEMI son ms variados; puede presentarse con infradesnivel o
supradesnivel del segmento ST, inversin de ondas T o bien ser completamente
normal. En las figuras 101 a 107 se presentan algunos ejemplos significativos
de cambios electrocardiogrficos.
Figura 105. IAM con BRIHH.
170
(Captulo 10)
Figura 106. IAM de cara inferior: lesin subepicrdica.
Marcadores sricos
El dao en las clulas miocrdicas produce la liberacin de protenas, entre las
cuales se encuentran CPK (creatincinasa), CPKMB, mioglobina, TGO (aspartato aminotransferasa), DHL (deshidrogenasa lctica) y troponinas (subtipos I y
T). Se recomienda su medicin al ingreso al servicio de urgencias y cada 2 h hasta
completar 6 h si el resultado sigue siendo negativo. En caso de sospecha de reinfarto es posible el uso de la CPKMB, o bien de la misma troponina, para lo que
se requiere un buen conocimiento de las curvas de sus niveles sricos.
Vale la pena mencionar los marcadores ms importantes:
1. CPKMB: presente en ms de 90% en miocardio y de 1 a 2% en msculo,
lengua, intestino delgado y diafragma; aparece a las 3 h de iniciado el IAM,
Figura 107. Necrosis de cara inferior
171
alcanza su pico mximo entre las 12 y las 24 h y dura activa de uno a tres
das. Puede elevarse posterior a cardioversin, ciruga cardiaca, miopericarditis o angioplastia coronaria; adems, puede presentarse en hipotiroidismo o con traumatismo muscular extenso o rabdomilisis. Sus niveles
disminuyen posterior a la reperfusin.
2. Troponinas: marcadores ms especficos de IAM, existen dos isoformas
o subtipos: T e I; se presentan de 3 a 12 h posterior al inicio de IAM, alcanzan su pico mximo entre las 12 y las 24 h y pueden permanecer elevadas de
8 a 21 das en el caso de la troponina T y de 7 a 14 das con la troponina I.
Son muy tiles para el diagnstico y el seguimiento de la evolucin del IAM, y hoy
por hoy son el marcador de necrosis miocrdica ms recomendado y utilizado.
Estudios de imagen
A todos los pacientes con IAM se les debe realizar una radiografa porttil de
trax sin que este estudio retrase el inicio del tratamiento. En caso de sospecha
diagnstica de diseccin de aneurisma artico deber realizarse tomografa computarizada o resonancia magntica, o bien ecocardiograma (transtorcico o transesofgico), para confirmarlo o descartarlo. No se recomiendan los estudios de
medicina nuclear (MIBI) en aquellos pacientes con diagnstico claro de IAM.
Una vez diagnosticado el IAM, se debe diferenciar entre aquellos con elevacin del segmento ST y los que no lo presentan, ya que de esto depender el tratamiento.
Estratificacin del riesgo

Se clasifica clnicamente para estandarizar criterios y correlacionar la mortalidad
intrahospitalaria.
Tromblisis en infarto del miocardio
Conocido como TIMI por sus siglas en ingls (thrombolysis in myocardial infarction), las variables que se consideran predictoras de riesgo son:
1. Edad > 65 aos.
2. > 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria (AHF de enfermedad coronaria y APP de HAS, dislipidemia, diabetes y tabaquismo activo).
3. Estenosis coronaria previa > 50%.
172
(Captulo 10)
Diagnstico
Sospecha clnica de SICA

+ angor
+ factores de riesgo
+ EF sugestiva
Electrocardiograma
Elevacin del
segmento ST
Sin elevacin del

segmento ST
IAM STEMI
Elevacin de
enzimas cardiacas
Sin elevacin de
enzimas cardiacas
IAM NSTEMI
Angina
inestable
Valorar
riesgo
Figura 108. Algoritmo para diagnstico de SICA.
4.
5.
6.
7.
Cambios en el segmento ST del EKG de ingreso.

> 2 eventos de angor en las ltimas 24 h.
Uso de AspirinaR en la ltima semana.
Elevacin de marcadores sricos.
La suma de estos siete factores de riesgo predice el riesgo de pronstico adverso

y muerte. De acuerdo con los resultados (suma de puntos del score) se determina:
de bajo riesgo, de 0 a 2 (5% de los casos); moderado, de 3 a 4 (13 a 20%) y de
alto riesgo, de 5 a 7 (41%).
Clasificacin de Killip
Inicialmente se utilizaba slo para STEMI; hoy en da tambin se considera vlida para NSTEMI, que considera la presencia o no de insuficiencia ventricular izquierda.
173
Cuadro 102. Mortalidad (%)

I.
II.
III.
IV.
Sin insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)

Leve ICC + estertores + S3 + radiografa de trax congestiva
Edema pulmonar
Choque cardiognico
6
17
38
81
Tratamiento
El tratamiento se decide dependiendo del tipo de SICA; en este caso slo se mencionar el correspondiente a IAM con y sin elevacin del segmento ST.
Elevacin del segmento ST: STEMI

Se divide en cuatro estrategias:
Manejo inicial
a. Oxgeno suplementario: por puntas nasales con FiO2 de 29 a 33% durante
varios das.
b. AspirinaR: su uso ha demostrado disminucin de la mortalidad; la dosis
inicial recomendada es de 160 a 325 mg masticados, posteriormente 75 a
325 mg al da. En caso de alergia o intolerancia se recomienda el uso de clopidogrel 300 mg/da.
c. Betabloqueadores: al igual que la AspirinaR, su uso ha demostrado disminucin de la mortalidad; sin embargo, se asocia el mayor beneficio si se utiliza en las primeras 48 h, siendo el medicamento de eleccin el metoprolol.
No se recomienda su uso con clasificacin Killip III o mayor.
d. Analgesia: se recomienda el uso de sulfato de morfina en bolos de 2 a 4 mg
IV, con incremento de 2 a 8 mg IV, a intervalos de 5 a 15 min, siempre teniendo como precaucin el estado hemodinmico.
e. Nitratos: ocasionan vasodilatacin coronaria y sistmica, con lo que disminuye la precarga y aumenta la perfusin miocrdica. No se ha demostrado que disminuya la mortalidad. La recomendacin inicial es nitroglicerina
SL (0.4 mg) cada 5 min por un total de tres dosis; en caso de persistir con
dolor precordial, descontrol hipertensivo o congestin pulmonar, se inicia
nitroglicerina IV en dosis bajas (5 a 10), siendo su objetivo disminuir entre
10 y 30% la TA sistlica y el manejo del dolor. Estn contraindicados con
TA sistlica < 90 mmHg o bien > 30 mmHg por debajo de valores basales,
bradicardia severa (FC < 50 lpm), taquicardia (FC > 100 lpm), sospecha de
IAM de ventrculo derecho y en caso de usarse inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil o similares).
174
(Captulo 10)
f. Anticoagulacin: heparina no fraccionada: se recomienda su uso en angioplastia o tromblisis; como bolo inicial 60 U/kg (mx. 4 000 U) e infusin
de 12 U/kg/h (mx. 1 000 U/h). Su meta es prolongar el TTPa 1.5 a 2 veces
su valor normal; heparina de bajo peso molecular: nicamente se recomienda su uso en tromblisis; como bolo inicial se recomiendan 30 mg IV,
seguidos de 1 mg/kg SC cada 12 h, o bien cada 24 h en caso de depuracin
de creatinina menor de 30 mL/min. Se asocia con mayor riesgo de sangrado.
Se utilizan niveles de factor Xa para control.
Reperfusin
Se cuenta con dos opciones, ambas efectivas, y la cuestin es cmo elegir una de
ellas. Hay que tomar en cuenta cuatro variables antes de decidir:
a. Tiempo de evolucin de los sntomas.
b. Riesgo del STEMI.
c. En caso de tromblisis, riesgo de sangrado.
d. Tiempo real para realizarse angioplastia primaria.
La angioplastia primaria es el tratamiento de eleccin; sin embargo, en ms de
50% de los centros hospitalarios no se cuenta con las instalaciones para realizarla,
y cada retraso de 30 min desde el inicio de los sntomas hasta el empleo del baln
se asocia con un incremento de la mortalidad anual de cerca de 7.5% (despus
de 60 min se pierde la ventaja de mortalidad sobre tromblisis). Por ello, en caso
de que se presente un paciente con IAM en un hospital en donde no se cuente con
la infraestructura para llevar a cabo la angioplastia primaria, la decisin de traslado a otro centro hospitalario donde se pueda realizar depender del estado clnico del paciente, de si es candidato a tromblisis y de la distancia entre los hospitales, los que idealmente deberan estar a menos de 30 min (con el objetivo de lograr
tener al paciente en la sala de hemodinamia en tiempos ptimos). De no ser sta
una opcin viable, se recomienda administrar tromblisis en el primer hospital,
ya que la mortalidad sera la misma. A continuacin se tratar con ms detalle
cada una de estas opciones teraputicas.
Tromblisis
Debe realizarse en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones (cuadro
103) y presenten en el electrocardiograma elevacin del segmento ST mayor de
0.1 mV en al menos dos derivaciones precordiales contiguas, o bien que corresponda a un territorio especfico, excepto un IAM posterior verdadero. Entre sus
ventajas estn el hecho de que es efectiva, de fcil administracin, tiene bajo costo y alta disponibilidad; es ms til en las primeras 3 h de haberse iniciado el
175
Cuadro 103. Contraindicaciones para la terapia tromboltica

Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intracraneal previa
Lesin conocida de estructura vascular cerebral
Neoplasia intracraneana conocida
IAM en los ltimos tres meses
Sospecha de diseccin artica
Ditesis hemorrgica o sangrado activo
Traumatismo craneoenceflico severo o trauma facial en los ltimos tres meses
Contraindicaciones relativas
HAS crnica, severa y con mal control
TA sistlica > 180 mmHg o diastlica > 110 mmHg
Antecedente de EVC en los ltimos tres meses, demencia o patologa intracraneal
Hemorragia interna reciente (entre 2 y 4 h)
Punciones vasculares no compresibles
Embarazo
lcera pptica activa
Uso concomitante de anticoagulantes (cuanto mayor sea el INR, mayor ser la posibilidad
de sangrado)
En caso de uso de estreptocinasa o anistreplasa (ms de cinco das previos) o reaccin

alrgica a ellos
evento, siendo su meta que se realice en los primeros 30 min (objetivo conocido
como tiempo puertaaguja). nicamente 50% de los pacientes son elegibles para
el tratamiento; entre 50 y 60% logran reperfundir, y de stos aproximadamente
de 10 a 20% se reocluyen. Una vez realizado el procedimiento se les debe trasladar a un centro hospitalario donde se pueda realizar angioplastia, por dos razones:
en caso de que no reperfunda y para coronariografa de rutina, esto ltimo todava
sigue estando controvertido en las ltimas guas de la American Heart Association (2004).
Entre las complicaciones de la terapia tromboltica estn aquellas de origen
neurolgico y las dems. En caso de presentarse deterioro en el estado neurolgico dentro de las primeras 24 h del tratamiento, deber atribuirse a hemorragia intracraneana hasta no demostrarse lo contrario mediante tomografa computarizada. En caso de confirmarse la sospecha diagnstica se sugiere interconsulta a
hematologa, para que determine el uso de crioprecipitados, plasma fresco congelado, afresis plaquetaria o protamina; o bien interconsulta a neurociruga
(evacuacin quirrgica).
Angioplastia coronaria primaria
Est indicada en todos aquellos pacientes con IAM tipo STEMI que lleguen a un
centro donde se pueda realizar el procedimiento (aquel donde se efectan como
176
(Captulo 10)
mnimo 200 procedimientos al ao) y que estn a cargo de un mdico capacitado

(que realice ms de 75 angioplastias al ao) dentro de los primeros 90 min de iniciada la sintomatologa; tambin est indicada para aquellos pacientes con inicio
de sintomatologa en las 12 a 24 h previas, pero que adems presenten insuficiencia cardiaca severa, inestabilidad hemodinmica o elctrica o bien persistan con
sntomas de isquemia. Para que el hospital est capacitado para la realizacin de
angioplastias debe tener la capacidad de poderse llevar a cabo en l ciruga cardiotorcica (en caso necesario), o bien contar con algn plan bien establecido de
traslado urgente de aquellos pacientes que pudieran complicarse durante el procedimiento. Aproximadamente 95% de los pacientes tratados mediante este enfoque logran reperfusin completa, que debe llevarse a cabo dentro de los primeros 90 min despus de que el paciente llega a urgencias a que se le realice la
angioplastia (objetivo conocido como tiempo puertabaln), adems de que tiene
un riesgo menor de sangrado o embolismo. Existen varios tipos:
S Facilitada con tromblisis: es aquella en la que el paciente recibe tromblisis
inmediatamente antes de la angioplastia, ya sea con dosis completa, media
dosis, inhibidor de glicoprotena IIb/IIIa o bien una combinacin de stos.
Actualmente no se recomienda porque incrementa el riesgo de sangrado,
especialmente en mayores de 75 aos de edad, y es admisible slo en casos
en que se presume a priori un tiempo puertabaln mayor de 90 min.
S Rescate: es aquella angioplastia que se realiza a pacientes < 75 aos de edad
con IAM tipo STEMI o bloqueo de rama izquierda del haz de His, que desarrollan choque cardiognico dentro de las 36 h posIAM y que son candidatos a revascularizacin (dentro de las 18 h del choque); posterior a tromblisis no efectiva (misma que se define como persistencia de dolor precordial
o < 70% de resolucin de supradesniveles del segmento ST despus de 90
min de tromblisis); en caso de insuficiencia cardiaca severa o edema pulmonar (Killip 3) e inicio de sntomas en las 12 h previas. Se ha demostrado
que tiene mejores resultados comparada con una nueva dosis de tromblisis.
Manejo quirrgico
Se debe considerar el realizar revascularizacin de urgencia en las siguientes
condiciones:
S Falla en angioplastia debido a persistencia de dolor o inestabilidad hemodinmica en aquellos pacientes con anatoma coronaria ptima para ciruga.
S Persistencia o recurrencia de isquemia refractaria a manejo mdico en pacientes con tejido miocrdico en riesgo y que no son candidatos para angioplastia o tromblisis.
S Ruptura ventricular septal o insuficiencia mitral severa posinfarto.
177
S Choque cardiognico en pacientes menores de 75 aos de edad con elevacin del segmento ST, BRIHH o infarto posterior que desarrollan choque
a las 36 h, con enfermedad multivascular y que son candidatos para revascularizacin dentro de las 18 h posteriores al choque.
S Arritmias ventriculares potencialmente fatales en presencia de enfermedad
trivascular o estenosis mayor o igual a 50% de la arteria coronaria izquierda.
Terapia antiplaquetaria
Vale la pena mencionar:
a. Clopidogrel: su mecanismo de accin es inhibir la activacin plaquetaria
mediante ADP. Se ha visto mayor beneficio en prevencin de reoclusin al
asociarlo con tromblisis; en pacientes menores de 75 aos de edad se deben administrar 300 mg como dosis inicial y posteriormente 75 mg al da.
Por otro lado, no se recomienda su uso en caso de angioplastia primaria (a
menos que se implante un stent, medicado o no).
b. Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa: su mecanismo de accin es inhibir
la agregacin plaquetaria (abciximab, eptifibatide y tirofiban); no se recomienda su uso en combinacin con tromblisis; debe administrarse de manera temprana (antes de llegar a hemodinamia) en caso de que el paciente
sea candidato a angioplastia primaria, siendo actualmente abciximab el medicamento de eleccin.
Manejo en la unidad de cuidados coronarios

Una vez que el paciente fue reperfundido por tromblisis o angioplastia primaria
se debe dar inicio a las medidas de prevencin secundaria, entre las que se encuentran:
a. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs): se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas dentro de las primeras 24 h,
siempre y cuando el paciente est hemodinmicamente estable y no existan
contraindicaciones; tambin se recomienda en caso de disfuncin del ventrculo izquierdo, representado por fraccin de eyeccin del mismo menor
de 40%. El captopril sigue siendo la primera eleccin debido a su vida media corta. Tambin pueden utilizarse los antagonistas de receptores de angiotensina, aunque no deben combinarse. Generalmente el tratamiento es
por tiempo indefinido.
b. Estatinas: se recomienda iniciar su uso durante la hospitalizacin del IAM
porque tienen efectos antiplaquetarios, reducen la inflamacin, mejoran la
178
(Captulo 10)
funcin endotelial y disminuyen las LDL (lipoprotenas de baja densidad),

siendo la meta de stas < 70 mg/dL.
c. Antagonista de aldosterona: se recomienda su uso en caso de disfuncin del
ventrculo izquierdo, en conjunto con IECAs y betabloqueadores.
d. Betabloqueadores: ya se mencionaron.
Valoracin de reperfusin
Se debe monitorear el patrn de elevacin del segmento ST, ritmo cardiaco y sintomatologa durante los siguientes 60 a 180 min posteriores al tratamiento. Los
hallazgos no invasivos sugestivos de reperfusin incluyen la mejora de sntomas, la capacidad de lograr o permanecer hemodinmica y elctricamente estable, la disminucin de al menos 50% de la elevacin del segmento ST en un electrocardiograma tomado entre los 60 y los 90 min del tratamiento.
Sin elevacin del segmento ST: NSTEMI

1. Manejo inicial: las mismas recomendaciones que para STEMI en cuanto
a uso de oxgeno suplementario, AspirinaR, betabloqueadores, analgesia,
nitratos y anticoagulacin con heparina; sta se prefiere no fraccionada, ya
que su vida media es menor, en caso de que los pacientes sean candidatos
para la estrategia invasiva.
2. Terapia con glicoprotena IIb/IIIa: se recomienda para aquellos pacientes con TIMI de riesgo moderado o alto; el abciximab no debe utilizarse en
aquellos pacientes que sern sometidos a angioplastia primaria temprana.
3. Clopidogrel: nicamente se recomienda para aquellos pacientes que no
vayan a ser sometidos a angioplastia primaria temprana, o bien puede iniciarse posterior a la misma.
4. Estrategia invasiva temprana: es til en pacientes de riesgo alto o moderado; por otro lado, en caso de que sean de bajo riesgo, se recomienda manejo mdico seguido de estudios funcionales de imagen y, de ser necesario,
angioplastia.
5. Manejo intrahospitalario: una vez estable el paciente, se da inicio a las
medidas de prevencin secundaria: uso de betabloqueadores, IECAs, estatinas, y finalmente a las medidas generales (dejar de fumar, prdida de peso,
control de glucosa y actividad fsica de manera regular).
REFERENCIAS
1. Ramanath VS et al.: Evidencebased medical therapy of patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7(2):95116.
179
2. Antman EM et al.: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of
Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:e1e211.
3. Yang H et al.: Modern management of acute myocardial infarction. Curr Probl Cardiol
2006;31:796817.
4. Boden W: Acute coronary syndromes without STsegment elevation What is the role of
early intervention? N Engl J Med 2005;353;11:11591161.
5. De Winter R et al.: Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353;11:10951104.
180
(Captulo 10)
11
Enfermedades virales emergentes
Hctor Valenzuela Surez, Laura Juregui Camargo,
INTRODUCCIN
El desarrollo de nuevas tcnicas de cultivo viral y el avance de la biologa molecular han permitido la identificacin de nuevos agentes infecciosos. Al mismo
tiempo se han presentado en la poblacin cambios sociales y econmicos que han
propiciado la aparicin de epidemias por microorganismos que no se conocan.
Un ejemplo es la fiebre hemorrgica del bola, que ha provocado epidemias
en poblaciones limitadas y que debido a su alta y rpida mortalidad se autolimita;
sin embargo, la exposicin de algn individuo que viajara a zonas altamente pobladas podra provocar una epidemia de graves proporciones.
En este captulo se describen infecciones virales que tienen en comn cuatro
caractersticas: reciente identificacin del agente, su asociacin con epidemias
recientes, su alta patogenicidad y en muchos casos su alta mortalidad.
FIEBRE VIRAL HEMORRGICA

Este trmino se refiere a un grupo de enfermedades infecciosas de etiologa viral
que se caracterizan por producir dao sistmico, principalmente a nivel capilar,
con lo que la manifestacin clnica habitual es la hemorragia. Algunos de estos
agentes producen infecciones que ponen en peligro la vida con una alta transmisibilidad, lo que los convierte incluso en posibles armas biolgicas.
181
182
(Captulo 11)
Las fiebres hemorrgicas virales incluyen a cuatro diferentes familias de virus

RNA: arenavirus, flavivirus, bunyavirus y filovirus. Todos estos agentes estn limitados a ciertas reas geogrficas, ya que dependen de la presencia de algn vector, el cual suele ser un mamfero o un insecto, siendo el humano un husped accidental. Una vez afectado el ser humano, puede transmitir el virus a otros
individuos con una alta contagiosidad. Slo en el caso de la fiebre hemorrgica
del bola y del Marburg no se ha identificado a los vectores. La infeccin ocurre
slo cuando el individuo se expone al vector infectado y por lo tanto las epidemias ocurren en zonas restringidas; sin embargo, siempre existe el riesgo de que
algn individuo recientemente infectado viaje a otra zona, como ocurri con el
bola en 1996, cuando una enfermera que haba cuidado a un paciente con la fiebre hemorrgica viaj a Sudfrica, donde provoc la exposicin de una zona geogrficamente vulnerable.
Las manifestaciones clnicas dependern de los rganos que resulten afectados; sin embargo, los casos asociados con alta mortalidad se caracterizan por el
dao pulmonar y por consiguiente la presencia de disnea, tos y datos de insuficiencia respiratoria. En otras ocasiones el dao capilar puede provocar insuficiencia renal o manifestaciones dermatolgicas de hemorragia, como las petequias.
Salvo en el caso de la fiebre hemorrgica de Lassa, en donde se ha utilizado
la ribavirina con ciertos resultados, la mayor parte de estos cuadros no tienen tratamiento especfico y se requieren medidas de soporte. Por esta razn es necesaria su identificacin oportuna, ya que la prevencin es fundamental para el control de la enfermedad.
ENTEROVIRUS 71
Generalidades
Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae. Se subdividen en los subgneros poliovirus, coxsackievirus (A y B), echovirus y enterovirus, de reciente
identificacin (serotipos 68 a 71). Son de forma icosadrica, sin envoltura, de
aproximadamente 30 nm de dimetro. Su genoma se compone de una molcula
lineal de una sola cadena de RNA. Toleran un amplio rango de pH y temperatura
(inactivados a temperatura mayor de 50 _C).
Epidemiologa
El enterovirus 71 fue aislado por primera vez en 1974 por Schmidt y col. en California, en un grupo de 20 pacientes con afeccin de sistema nervioso central de
183
1969 a 1974. Desde 1974 hasta 2001 hubo 13 brotes en todo el mundo. El espectro
clnico durante los brotes ha variado, presentndose como sndrome de manopie
boca, herpangina, meningitis asptica, encefalitis, parlisis flcida, edema
pulmonar, hemorragia pulmonar o miocarditis. Los brotes ms importantes mundialmente comprenden grupos separados de enterovirus 71 y ocurrieron en Australia, Malasia, Singapur y Taiwn durante la dcada pasada. La forma ms comn de transmisin es mediante la ruta fecaloral. Algunos factores que
aumentan el riesgo de transmisin son mala higiene, estado socioeconmico bajo
y el hacinamiento.
Fisiopatologa
Los enterovirus se transmiten principalmente por va fecaloral, aunque tambin
pueden transmitirse por va respiratoria y mediante fomites. Su periodo de incubacin es de 3 a 10 das, durante los cuales los virus migran a los ganglios linfticos regionales y se replican; posteriormente ocurre una viremia menor durante
la cual se inician los sntomas y se disemina la infeccin hacia los rganos del
sistema reticuloendotelial (bazo, hgado, mdula sea); despus ocurre una viremia mayor, durante la cual hay diseminacin a los rganos blanco (SNC, piel,
corazn). La neuropata ocasionada por los enterovirus se debe a destruccin celular directa. Las lesiones neuronales ocurren principalmente en clulas del asta
anterior de la mdula espinal.
Presentacin clnica y diagnstico diferencial

Como ya se ha comentado, en los brotes ms importantes de infeccin por enterovirus 71 la presentacin clnica ha sido variable. Las presentaciones clnicas ms
importantes son:
S Sndrome febril inespecfico: es la presentacin ms comn y comprende
sntomas generales como fiebre, mialgias, cefalea, odinofagia, nusea, vmito, molestias abdominales generalizadas y diarrea.
S Enfermedad manopieboca (EMPB): se presenta principalmente en nios menores de 10 aos de edad, con un periodo de incubacin de tres a seis
das seguido de un cuadro prodrmico caracterizado por fiebre, tos seca,
odinofagia, mal estado general y anorexia. Este prdromo dura alrededor
de 12 a 36 h. Posteriormente se presentan erupciones vesiculares en manos,
pies y cavidad oral (estas ltimas pueden ocasionar baja ingesta); las lesiones se autolimitan en cinco a siete das. Puede presentarse en conjunto con
184
(Captulo 11)
Figura 111. Enfermedad de manopieboca.
encefalitis, meningitis y un sndrome de parlisis similar a la polio. Debe

diferenciarse de la infeccin por virus herpes simple o de una presentacin
atpica de varicela (figura 111).
S Meningitis asptica: el enterovirus 71 causa una infeccin del SNC particularmente agresiva. Los sntomas prodrmicos incluyen fiebre, escalofros, cefalea, fotofobia y rigidez de nuca; son frecuentes los sntomas respiratorios acompaados de rash. Entre el segundo y el sptimo da suele
agregarse fiebre y signos menngeos. Es importante descartar otras causas
de meningitis asptica, como infeccin por arbovirus, enfermedad de
Lyme, fiebre de las montaas Rocallosas, ehrlichia o meningitis bacteriana
parcialmente tratada.
S Herpangina: se presenta con inicio sbito de fiebre, odinofagia y un da
despus dificultad para deglutir secundaria a la aparicin de vesculas en la
mucosa oral, as como en la faringe posterior y las amgdalas; los sntomas
se resuelven en tres a cuatro das. Debe diferenciarse de amigdalitis viral
o bacteriana, as como de estomatitis aftosa (figura 112).
S Miopericarditis: generalmente afectan miocardio y pericardio simultneamente; la presentacin tpica es con respiracin superficial, dolor torcico una o dos semanas despus de una infeccin de vas respiratorias. El dolor torcico se agrava con la inspiracin y puede mejorar al sentarse e
inclinarse el paciente hacia delante; a diferencia de la angina por isquemia
miocrdica, no hay mejora con el uso de nitroglicerina. Puede auscultarse
un frote pericrdico.
185
Figura 112. Herpangina.
S Otras formas de presentacin clnica: encefalitis, sndrome de parlisis

flcida similar a la polio, pleurodinia, edema pulmonar, hemorragia pulmonar.
Diagnstico
Estudios de laboratorio
S Serologa: puede revelar un incremento de hasta cuatro veces en la concentracin de anticuerpos contra enterovirus entre la fase aguda y la convalecencia. Esta modalidad diagnstica no se usa con frecuencia, ya que no
identifica el serotipo especfico de enterovirus.
S Aislamiento del virus: es el mtodo estndar para el diagnstico de las infecciones por enterovirus. El virus puede ser aislado en LCR, sangre o heces, dependiendo del sitio afectado. El serotipo de enterovirus puede identificarse mediante ensayos neutralizantes usando antisuero especfico. La
sensibilidad de los cultivos virales es de 60 a 75%.
S Reaccin en cadena de la polimerasa: esta prueba es altamente sensible
y especfica para la deteccin de ARN enteroviral en muestras de LCR, con
una sensibilidad de 100% y especificidad de 97%. Sus principales desventajas son la baja disponibilidad y el costo.
S Pueden encontrarse elevadas las enzimas cardiacas en caso de afeccin
miocrdica.
186
(Captulo 11)
S Anlisis de LCR: el patrn caracterstico de los pacientes con meningitis

asptica revela una ligera elevacin del nmero de leucocitos; los niveles
de glucosa generalmente son normales o con una disminucin leve, y la
concentracin de protenas suele ser normal o levemente elevada.
Estudios de imagen
S Radiografa de trax: en pacientes con miopericarditis puede revelar cardiomegalia secundaria a derrame pericrdico o dilatacin cardiaca.
S Ecocardiografa: puede revelar alteraciones transitorias en la movilidad
de la pared en pacientes con miocarditis. Los casos severos pueden presentarse con dilatacin ventricular y reduccin de la fraccin de eyeccin.
Histopatologa
Los hallazgos histopatolgicos en la mayora de las infecciones por enterovirus
usualmente son inespecficos y consisten principalmente en infiltrados linfocticos y destruccin celular.
Tratamiento
El tratamiento es de soporte en la mayora de los casos. En caso de parlisis similar a la polio se requiere hospitalizacin y reposo; el calor local puede ayudar a
controlar el dolor. El paciente debe mantener una alineacin adecuada del cuerpo
para evitar deformidades; una vez que se controle el dolor es importante iniciar
fisioterapia con ejercicios activos y pasivos, y en caso de afeccin de los msculos respiratorios puede necesitarse asistencia mecnica ventilatoria. En el caso
de meningitis asptica el tratamiento es de soporte; por lo general es necesario
el uso de analgsicos para la cefalea. Los pacientes con miopericarditis deben
mantenerse en reposo para evitar la isquemia miocrdica; debe evitarse la sobrecarga de lquidos, no est indicado el uso de esteroides en la fase aguda de miopericarditis, ya que se ha observado que pueden deteriorar el curso clnico. En el
caso de herpangina y EMPB el tratamiento es sintomtico, incluyendo analgsicos, anestsicos tpicos y lavados orales.
Pleconaril es un antiviral que interfiere con la adhesin del enterovirus al unirse a las protenas de su cpside. Es el medicamento ms prometedor en el tratamiento de la infeccin por enterovirus debido a su buena biodisponibilidad al
usarse por va oral, as como su buena penetracin a SNC. Se han usado inmunoglobulinas en forma teraputica con algunos buenos resultados en caso de infeccin severa por enterovirus en neonatos y pacientes inmunosuprimidos.
187
Prevencin
Las medidas higinicas como el lavado de manos y un adecuado manejo de las
secreciones infectadas previenen la diseminacin de las infecciones por enterovirus. Durante la epidemia en Bulgaria se us en forma diseminada la vacuna contra
la polio, administrada por va oral, mas no se ha comprobado su utilidad.
HANTAVIRUS (SNDROME CARDIOPULMONAR)
Generalidades
La familia Bunyaviridae comprende ms de 200 virus clasificados en cuatro gneros mayores: Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Hantavirus. Hantavirus
son la excepcin a la regla de los miembros de la familia Bunyaviridae, que son
arbovirus.
En los ltimos 12 aos Hantavirus se ha convertido en una preocupacin importante para los pases de Norteamrica. Esta enfermedad se identific por primera vez durante la guerra de Corea al inicio de 1950, cuando cerca de 3 000 soldados de EUA y las Naciones Unidas se infectaron de una misteriosa enfermedad
viral. El virus se llam Hantaan en honor del ro coreano del mismo nombre, y
la infeccin por este virus se asociaba con fiebre, hipotensin, insuficiencia renal,
trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada. Este sndrome clnico
es ahora conocido como fiebre hemorrgica con sndrome renal (HFRS). Hantavirus ha sido responsable de brotes de fiebre hemorrgica en Rusia (1913), Escandinavia (1932 a 1935) y Finlandia (1945).
El sndrome cardiopulmonar por Hantavirus (HCPS) es otra entidad ms virulenta que fue reconocida inicialmente el 14 de mayo de 1993, cuando el Departamento de Salud de Nuevo Mxico fue alertado de tres casos de muertes inexplicadas en la zona de Four Corners (unin de las fronteras entre Utah, Nuevo Mxico,
Arizona y Colorado); los casos se presentaban con fiebre, escalofros y mialgias
seguidos de tos, disnea progresando a colapso cardiovascular, falla respiratoria
y muerte.
En la actualidad se han reconocido 13 Hantavirus en el Nuevo Mundo: cuatro
de ellos causan HCPS en Norteamrica. El virus Sin Nombre (SNV) es el prototipo de Hantavirus del Nuevo Mundo y causa la mayora de los casos de HCPS en
EUA (figura 113). En el Sureste de EUA los casos de HCPS se han relacionado
con el virus Black Creek Canal y el virus Bayou; estos casos difieren de los HCPS
causados por SNV en que se asocian con insuficiencia renal. Los virus Shelter
Island y Rhode Island son similares en estructura y efectos clnicos al SNV. En
188
(Captulo 11)
Figura 113. Virus Sin Nombre (CDC).
Sudamrica se han descrito por lo menos cuatro virus patolgicos; los ms importantes son los virus Andes y Chile, y se ha reportado que tienen alta mortalidad
en pacientes peditricos y pueden acompaarse de insuficiencia renal, como el
virus Black Creek Canal y el virus Bayou.
Epidemiologa
En EUA se haban identificado 277 casos de HCPS hasta diciembre de 2000; se
cree que la mayora de los casos fueron causados por SNV y han ocurrido al oeste
del ro Mississippi, lo que corresponde con la distribucin geogrfica del ratn
ciervo. La mayora de los casos se presentan en zonas rurales. Los brotes ocurren
por lo general durante la primavera o el otoo, y se cree que esto es secundario
a la exposicin de los agricultores al contacto con roedores durante los periodos
de siembra y cosecha, respectivamente. En Sudamrica se han reconocido al menos cuatro especies de Hantavirus que causan HCPS; el virus Andes es el nico
que se ha reportado con transmisin de persona a persona y tiene alta mortalidad
en pacientes peditricos. La mortalidad durante el brote de 1993 en el suroeste
de EUA fue aproximadamente de 80%; en la actualidad, debido a un mejor reconocimiento de la enfermedad y a una intervencin ms agresiva (membrana de
oxigenacin extracorprea, ventilacin mecnica temprana), la tasa ha disminuido a 38%. Se ha observado que no tiene predileccin por ningn tipo de raza;
el sexo masculino ha sido el ms afectado por HCPS (60%), esto debido a mayor
189
exposicin laboral al contacto con el ratn ciervo. El HCPS afecta ms frecuentemente a adultos jvenes sanos con un promedio de edad de 38 aos. El virus Andes y el virus Chile tienen alta mortalidad en nios menores de 10 meses de edad.
El principal factor de riesgo es vivir en un domicilio infestado de roedores, as
como algunas ocupaciones (agricultores, empleados de graneros, bilogos de
campo).
Fisiopatologa
La infeccin ocurre por inhalacin de virus en aerosol de heces, orina o saliva de
roedores infectados; el ratn ciervo (Peromyscus maniculatus) se ha identificado
como el reservorio y vector de esta enfermedad (figura 114). Los Hantavirus
infectan de preferencia las clulas endoteliales. En el caso de HFRS, las clulas
blanco son las clulas endoteliales del rin, y en el caso de HCPS, la microvasculatura pulmonar y las clulas dendrticas del bazo y los ganglios linfticos. Esto
incrementa la permeabilidad vascular y lleva a un edema pulmonar fulminante;
adems hay depresin miocrdica, probablemente mediada por citocinas. La depresin cardiognica en sinergismo con la hipovolemia secundaria a la fuga capilar resulta en un colapso cardiopulmonar.
El curso clnico del HCPS puede dividirse en varias fases. El periodo de incubacin comprende dos a tres semanas, luego el paciente presenta un sndrome prodrmico caracterizado por fiebre, escalofros y mialgias; esta fase dura de 3 a 10
Figura 114. Ratn ciervo.
190
(Captulo 11)
das. Posteriormente llega la fase cardiopulmonar, que se presenta con edema

pulmonar no cardiognico de inicio sbito con la resultante hipoxemia, disnea y
taquicardia; durante esta fase hay un deterioro clnico progresivo que lleva a un
colapso cardiopulmonar en un promedio de cinco das. En los sobrevivientes la
recuperacin puede ser rpida y acompaarse de un periodo de diuresis aumentada. Durante el periodo de convalecencia el paciente se recupera con leves efectos
residuales o sin efectos. A menudo la nica secuela son varios meses de fatiga
y disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Diagnstico temprano
Debe considerarse el diagnstico en pacientes que se presenten con fiebre, mialgias severas y el antecedente de exposicin a ratones o sus productos de desecho.
Otros sntomas pueden incluir tos, mal estado general y sntomas gastrointestinales como nusea, vmito, diarrea y dolor abdominal. Se debe interrogar acerca
de factores de riesgo como infestacin peridomstica por roedores, haber estado
en bodegas que hayan permanecido cerradas por tiempo prolongado y exposicin
ocupacional a roedores. Tmese en cuenta que la intensidad de la exposicin a
roedores est determinada por factores como regin geogrfica (especialmente
el suroeste de EUA), estacin del ao (primavera y otoo), patrones climticos
(posterior a fenmenos climticos que favorezcan la humedad, como sucedi con
el fenmeno El Nio).
Exploracin fsica
Lo ms frecuente es encontrar taquipnea, fiebre y taquicardia; en la mayora de
los pacientes se auscultan estertores, en 10% de ellos hay hipersensibilidad a la
palpacin abdominal. Los datos ms importantes en la fase cardiopulmonar son
hipotensin y datos de dificultad respiratoria.
Deben descartarse otras posibles causas de SIRPA, as como insuficiencia cardiaca congestiva con edema pulmonar, choque cardiognico o sptico, infarto del
miocardio silente, neumona de origen bacteriano, viral u otros grmenes atpicos, SIDA con afeccin pulmonar agregada. Algunas otras infecciones, como tularemia y ntrax, pueden confundirse en su presentacin clnica. Tambin es importante descartar otras entidades clnicas especiales, como la intoxicacin por
191
fosgenos (gases utilizados en la fabricacin de pesticidas, isocianatos, frmacos,

tambin utilizados por bomberos y pintores).
Estudios de laboratorio
S La biometra hemtica con frotis de sangre perifrica es el estudio de laboratorio ms til. El nico dato de laboratorio que precede a la fase cardiopulmonar es una disminucin en la cifra de plaquetas; 98% de los pacientes con
HCPS se presentan con un recuento plaquetario menor de 150 000. A menudo se encuentra elevado el recuento leucocitario, pero es un marcador
poco sensible para HCPS y un pobre indicador de severidad; lo ms importante es una desviacin a la izquierda de la lnea mieloide (mielocitos y promielocitos). La hemoconcentracin puede reflejarse en un hematcrito elevado, > 50% en hombres y > 48% en mujeres; esto ocurre durante la fase
cardiopulmonar y es un indicador de gravedad, que sin embargo slo sucede
en 50% de los casos.
S El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada
usualmente se encuentran en rangos normales, aunque pueden alterarse en
aquellos casos de HCPS asociado con coagulacin intravascular diseminada (CID).
S Los gases arteriales muestran un patrn de acidosis metablica progresiva
e hipoxemia severa durante la fase de HCPS.
S La creatinina puede encontrarse elevada, sobre todo en aquellos casos asociados con virus que comprometen la funcin renal (Black Creek Canal,
Bayou, Andes). Es infrecuente que el SNV afecte la funcin renal.
S Un nivel de lactato mayor de 4 mg/dL se ha asociado con una mortalidad
muy alta.
S El diagnstico definitivo de HCPS se hace basndose en una de tres pruebas:
S ELISA: detecta anticuerpos IgM e IgG circulantes contra SNV.
S Western Blot: es el mtodo ms comnmente usado y utiliza un antgeno
de la nucleocpside para la deteccin de anticuerpos contra Hantavirus.
S RIBA (rapid immunoblot strip assay): es una prueba con tira reactiva
que detecta anticuerpos contra SNV en la fase clnica de la enfermedad
con una sensibilidad de 100%.
Estudios de imagen
S Aproximadamente una tercera parte de los pacientes muestran edema pulmonar en la radiografa de trax inicial, en 48 h. Virtualmente todos los
192
(Captulo 11)
Figura 115. Edema pulmonar agudo por Hantavirus (Universidad de la Frontera. Servicio de Salud Araucaria Sur).
pacientes presentan datos de edema intersticial y dos terceras partes han desarrollado afeccin severa del espacio areo en forma bilateral (figura
115); el tamao del corazn es habitualmente normal.
S El ecocardiograma puede ser til para diferenciar IAM silente de SIRPA,
dos entidades que pueden presentarse con sntomas similares. En el caso de
SIRPA se espera encontrar una funcin cardiaca conservada.
Otros estudios y procedimientos diagnsticos

S En la fase temprana de la fase cardiopulmonar generalmente se observa una
taquicardia sinusal en el EKG, la cual puede progresar a fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular o, como sucede con la mayora de los pacientes que fallecen, puede presentarse actividad elctrica sin pulso (AESP).
S Es de vital importancia la colocacin de un catter de SwanGanz para
guiar la reanimacin hdrica en pacientes con HCPS severo. Este dispositivo aporta informacin importante que determina el diagnstico y el pronstico de la entidad. El HCPS se presenta con un perfil hemodinmico caracterstico (presin de oclusin de la arteria pulmonar baja, secundaria a fuga
de lquidos y bajo gasto cardiaco). A medida que avanza el HCPS hay una
disminucin progresiva del gasto cardiaco y un incremento en el ndice de
resistencias vasculares sistmicas. Antes de usar la membrana de oxigenacin extracorprea como una terapia de rescate debe evaluarse el ndice cardiaco; un ndice cardiaco menor de 2.5 L/min/m2 SC predice 100% de mortalidad.
193
Tratamiento
S Departamento de urgencias: depende del estadio clnico de la enfermedad.
En caso de que se presente en el periodo prodrmico, el principal reto del
clnico es sospechar de la entidad y realizar un diagnstico temprano, as
como admitir al paciente para observacin. En caso de que se presente como
HCPS avanzado, el tratamiento deber consistir en una reanimacin agresiva, recordando el familiar mtodo ABC. Inicialmente debe asegurarse una
va area en forma permanente mediante intubacin orotraqueal de preferencia; ante cualquier signo de compromiso circulatorio se deber iniciar
la reanimacin agresiva con soluciones cristaloides. Si existe la posibilidad
de usar una membrana de oxigenacin extracorprea (ECMO) debe evitarse utilizar la subclavia o yugular interna del lado derecho para acceso venoso, ya que estos accesos son los que se utilizan para la ECMO. Es importante
el uso de vasoactivos en forma temprana; si esto fuera necesario, la dobutamina es el inotrpico preferido en combinacin con dopamina en la dosis
necesaria para mantener una adecuada presin arterial; pueden necesitarse
altas dosis de vasopresores. Ante cualquier caso de SIRPA deber iniciarse
cobertura antimicrobiana de amplio espectro. La FDA no ha aprobado el
uso de ningn antiviral, vacuna o agente inmunoteraputico en el tratamiento de HCPS; la ribavirina podra tener un efecto benfico en la tasa de supervivencia y recuperacin de HCPS cuando se administra en forma temprana.
Los pacientes con HCPS confirmado o con alta sospecha deben ser ingresados a la unidad de cuidados intensivos lo ms pronto posible.
S Unidad de cuidados intensivos: debe intubarse a los pacientes con datos de
dificultad respiratoria. Los pacientes con HCPS a menudo requieren presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y una fraccin alta de FIO2.
La presin arterial media (TAM) debe mantenerse por arriba de 70 mmHg,
esto mediante el empleo de vasoactivos en las dosis necesarias. El manejo
de lquidos debe ser a travs de un catter de arteria pulmonar; debe evitarse
la sobrecarga de lquidos manteniendo una presin de oclusin de la arteria
pulmonar por debajo de 12 mmHg. En algunos hospitales de EUA existe
el recurso de la membrana de oxigenacin extracorprea, la cual tiene la
funcin de suplir la funcin cardiaca y pulmonar mientras permite que exista una recuperacin de estos rganos.
Pronstico
El HCPS tiene en la actualidad una mortalidad de 38% en EUA. Los preadolescentes al parecer presentan una forma ms leve de la enfermedad y no se han documentado muertes en este grupo de edad en este pas.
194
(Captulo 11)
Prevencin
La principal medida preventiva es evitar la exposicin a roedores y sus excretas.
Nunca se deben aspirar los lugares donde haya roedores, ya que esto permite que
el virus se vuelva una partcula en aerosol. Primero debe humedecerse el rea con
un desinfectante y siempre deben usarse guantes. Existen recomendaciones especiales para la limpieza de los hogares de personas con HCPS confirmado y para
aquellas personas con riesgo laboral: pueden encontrarse en la pgina web de la
CDC. En la actualidad no hay vacunas autorizadas para la prevencin de HCPS.
Una vacuna coreana llamada Hantavax ha demostrado ser til en la proteccin
de humanos y roedores contra HCPS.
VIRUS DEL OESTE DEL NILO (WEST NILE VIRUS)

Aspectos epidemiolgicos y caractersticas del virus
El virus del Oeste del Nilo (WNV) es un virus RNA perteneciente a la familia de
los Flavivirus, gnero Flavivirus, que incluye al virus de la encefalitis de San
Luis, de la encefalitis japonesa, de la encefalitis del valle de Murray y a los virus
Kunjin. La protena inmunitariamente ms importante de su estructura es la glucoprotena E, la cual estimula la produccin de la mayora de los anticuerpos neutralizantes del virus. Sus reservorios tpicos son especies de aves salvajes, domsticas y peridomsticas, as como el mosquito de la especie Culex; su periodo de
incubacin es de 2 a 14 das. La principal forma de infeccin humana es a travs
de la picadura de un mosquito infectado, el cual se infecta al picar a aves infectadas. Otras formas de transmisin incluyen transplante de rganos, transfusiones
sanguneas, lactancia, va transplacentaria y exposicin laboral (figura 116). La
tasa de letalidad durante los brotes de meningoencefalitis por WNV ha variado
de 4 a 13%, no existe predisposicin por sexo o raza y afecta ms severamente
a los ancianos. Es endmico del Medio Oeste, Asia y frica, y se identific por
primera vez en la ciudad de Nueva York en 1999, cuando caus un brote de meningoencefalitis (figura 117).
Presentacin clnica
La mayora de los casos son asintomticos o pueden presentar un cuadro gripal
inespecfico. Se puede presentar como fiebre del Oeste del Nilo, un cuadro caracterizado por fiebre, cefalea, fatiga, rash cutneo en el tronco, linfadenopata,
195
Figura 116. WNV en tejido cerebral de un cuervo. (Fuente: CDC.)
dolor ocular (los ltimos tres se presentan en forma ocasional) o como enfermedad severa (meningitis del Oeste del Nilo, encefalitis del Oeste del Nilo y poliomielitis del Oeste del Nilo).
La meningitis del Oeste del Nilo usualmente se presenta con fiebre, cefalea y
rigidez de cuello acompaadas de pleocitosis; usualmente no se observan cambios en el estado de alerta.
Figura 117. Distribucin de la incidencia de enfermedad neuroinvasiva humana (encefalitis o meningitis) durante el ao 2006. Nmero de casos por milln de habitantes.
(Fuente: CDC.)
196
(Captulo 11)
La encefalitis del Oeste del Nilo es la forma ms severa de la enfermedad viral

neuroinvasiva; se presenta con fiebre y cefalea, pero adems usualmente hay una
alteracin en el estado de alerta que puede progresar a confusin o coma. Puede
observarse dficit neurolgico focal, incluyendo parlisis de alguna extremidad,
parlisis de pares craneales, y tambin pueden presentarse temblores y trastornos
del movimiento.
La poliomielitis del Oeste del Nilo es la menos comn de las formas neuroinvasivas; se caracteriza por debilidad o parlisis asimtrica de las extremidades,
de inicio sbito, con ausencia de alteraciones sensoriales. Algunas veces la parlisis es precedida de dolor y puede ocurrir en ausencia de fiebre, cefalea y otros
sntomas comunes en la infeccin por WNV; en ocasiones puede comprometer
los msculos de la respiracin llevando a insuficiencia respiratoria aguda.
Datos generales de laboratorio

La cuenta total de leucocitos generalmente es normal o elevada, con linfocitopenia y anemia en algunos casos. Puede presentarse hiponatremia, sobre todo en pacientes con encefalitis. El examen del lquido cefalorraqudeo muestra pleocitosis, usualmente con una predominancia de linfocitos; las protenas se encuentran
universalmente elevadas y la glucosa es normal.
Pruebas diagnsticas
Es necesario realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico. El mtodo diagnstico ms eficiente es la deteccin de anticuerpos IgM para WNV en
una muestra de suero tomada entre los das 8 y 14 despus del inicio de la enfermedad, o en lquido cefalorraqudeo recolectado en los primeros ocho das de la
enfermedad usando la tcnica MACELISA (IgM antibodycapture, enzyme
linked immunosorbent assay). Debido a que los anticuerpos IgM no cruzan normalmente la barrera hematoenceflica, la presencia de IgM en LCR sugiere fuertemente la posibilidad de infeccin del sistema nervioso central. Es importante
tomar en cuenta dos cosas:
1. Los pacientes que han sido recientemente vacunados o infectados con flavivirus relacionados con WNV pueden tener positivo el WNV MACELISA.
2. Debido a que la mayora de las personas infectadas son asintomticas y el
anticuerpo IgM puede continuar presente por seis meses o ms, los residentes de reas endmicas pueden tener positivo el anticuerpo IgM en forma
permanente sin que esto se relacione con el estado clnico de la enfermedad.
197
Los ensayos de neutralizacin o PRNT (plaquereduction neutralization test)

son las pruebas ms especficas para los flavivirus relacionados con artrpodos
y pueden usarse para distinguir resultados falsos positivos en una prueba con
MACELISA; tambin pueden ayudar a distinguir reacciones serolgicas cruzadas entre los flavivirus, aunque en algunos casos aun as puede haber resultados
ambiguos, sobre todo cuando la infeccin reciente no es igual al flavivirus que
previamente haba infectado al paciente. Tambin se usa PCR para el diagnstico
de infecciones por WNV en humanos, pero su utilidad es limitada porque durante
la infeccin rara vez se presentan viremias; adems, cuando llegan a presentarse
son transitorias. Se puede detectar material gentico viral con PCR en 50% de los
pacientes con meningoencefalitis por WNV. Por lo tanto, como no es una prueba
con una alta sensibilidad, una prueba negativa no descarta infeccin por WNV.
El cultivo de virus es el estndar de oro, pero rara vez es positivo, excepto cuando
se usa material de autopsia, generalmente cerebro u otros rganos slidos.
Estudios de imagen
La TAC no ha mostrado efectividad en la identificacin de signos consistentes
o nicos para encefalitis por WNV en particular o para encefalitis por flavivirus
en general. La IRM es ms efectiva, pero slo se encontrarn resultados anormales en 25 a 35% de los casos; estas anormalidades no son especficas (reforzamiento menngeo o cambios en la intensidad del parnquima).
Sospecha clnica
WNV y otras enfermedades arbovirales como la encefalitis de San Luis deberan
considerarse en adultos mayores de 50 aos de edad que presenten un cuadro de
meningitis o encefalitis inexplicable al final del verano o al principio del otoo,
sobre todo cuando existe actividad enzotica para WNV o el antecedente de otros
casos de infeccin por WNV en la regin.
Definicin de caso para encefalitis por WNV

S Posible caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con sndrome neurolgico (desde cefalea hasta enfermedad neurolgica grave [meningitis asptica, mielitis, encefalitis]).
S Las muestras sugeridas para estudios de diagnstico:
1. Muestra de suero en fase aguda (recolectar en los primeros 7 das de
la enfermedad).
198
(Captulo 11)
2. Muestra de LCR en fase aguda (recolectar en los primeros 7 das de

la enfermedad).
3. Muestra de suero en fase de convalecencia (recolectar entre los das
14 y 21 de la enfermedad)
S Probable caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con sndrome neurolgico y al menos uno de los siguientes:
1. Demostracin de anticuerpo IgM contra WNV en la muestra de suero
en fase aguda usando MACELISA.
2. Demostracin de ttulos elevados de IgG especfica para WNV (ELISA) o anticuerpo inhibidor de hemoaglutinacin en una muestra de
suero en fase de convalecencia comparndolo con los ttulos en una
muestra de suero en fase aguda (confirmado por PRNT).
S Caso confirmado de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con manifestaciones neurolgicas y al menos uno de
los siguientes:
1. Aislamiento de WNV en tejidos, sangre, LCR u otro fluido corporal.
2. Demostracin del antgeno viral de WNV o secuencias genmicas en
tejidos, sangre, LCR u otro fluido corporal.
3. Demostracin de anticuerpo IgM contra WNV en una muestra de
LCR aguda usando MACELISA.
4. Demostracin de una elevacin de cuatro veces en los ttulos de anticuerpos por PRNT para WNV en forma comparativa, tomando las
muestras en una forma apropiada tanto en la fase aguda como en la
convaleciente.
5. Demostracin de IgM (MACELISA) e IgG (mediante ELISA con
IgG, anticuerpo inhibidor de la hemoaglutinacin especfica para
WNV) en una muestra srica simple.
S Exclusin de caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con manifestaciones neurolgicas que pueden variar
desde cefalea hasta meningitis asptica o encefalitis que no cumple ninguno de los criterios de laboratorio antes mencionados. Debe haber un
resultado negativo para alguna de las siguientes pruebas:
1. Anticuerpo IgM para WNV (MACELISA) en suero o LCR recolectado entre los das 8 y 21 de la enfermedad.
2. Anticuerpo IgG (IgG por ELISA o anticuerpo inhibidor de hemoaglutinacin o PRNT) en suero recolectado 22 das despus del inicio de
la enfermedad.
La identificacin a tiempo de una persona infectada con WNV u otra infeccin
por arbovirus puede tener implicaciones sustanciales en materia de salud pblica.
199
Tratamiento y pronstico
Las tasas de mortalidad en los pacientes hospitalizados en los brotes recientes ha
variado desde 4% en Rumania, 12% en Nueva York y 14% en Israel. La edad
avanzada es el factor de riesgo ms importante para la muerte; los pacientes mayores de 70 aos de edad estn particularmente en alto riesgo. La encefalitis con
debilidad muscular severa y cambios en el nivel de conciencia fue tambin un
factor de riesgo clnico importante como predictor de muerte. En el caso de los
pacientes hospitalizados en Nueva York, el seguimiento un ao despus de su
egreso mostr una frecuencia elevada de sntomas persistentes (fatiga, 67%; prdida de memoria, 50%; dificultad para la marcha, 49%; debilidad muscular, 44%;
depresin, 38%).
El tratamiento es de soporte. Ribavirina e interfern 2b son eficaces contra
WNV in vitro, mas no se ha demostrado su eficacia in vivo. No se han realizado
estudios controlados que evalen el uso de esteroides, anticonvulsivantes o agentes osmticos en el tratamiento de encefalitis por WNV.
Prevencin
La prevencin se enfoca en dos grandes estrategias:

1. Reduccin del nmero de mosquitos vectores mediante acciones realizadas
por el pblico en general o las autoridades municipales, como el uso de larvicidas y la fumigacin.
2. Prevencin de la picadura de mosquitos en humanos mediante el uso de repelentes, protegiendo los lugares que el mosquito habitualmente ataca y
usando mtodos de barrera, como protectores para ventanas y puertas y
usando ropa de manga larga.
INFLUENZA AVIAR
En el ltimo siglo han ocurrido tres pandemias, causadas cada una de ellas por
la emergencia de un nuevo virus. El virus que caus la epidemia de 1918 a 1919,
la influenza espaola, se identific como una mutacin entre un virus aviar y uno
humano; esta pandemia caus 100 millones de muertes y su mortalidad por caso
fue tan slo de 3 a 5%. La mortalidad del virus de la influenza aviar H5N1 tiene
una mortalidad por caso de 30%. En las ocurridas en 1957 y 1968 estos virus presentaban componentes del virus de la influenza aviar y del virus de la influenza
200
(Captulo 11)
humana. La transmisin espordica del virus de la influenza aviar H5N1 a por lo

menos 196 humanos durante los aos 2004 a 2006 en Asia ha despertado la preocupacin por una probable prxima pandemia cuyas caractersticas principales
seran la predileccin por atacar a nios y jvenes y un alto grado de mortalidad.
Existen en Europa y Asia virus de influenza aviar H5N1 altamente patognicos,
endmicos entre pjaros y pollos, que podran mutar y combinar sus caractersticas, nuevamente dando lugar a la transmisin hacia los humanos y confiriendo
caractersticas de transmisin entre stos, lo que podra desencadenar una nueva
pandemia. La Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que ste es el momento en que la humanidad ha estado ms cerca de la nueva pandemia.
El virus de la influenza aviar es un RNA virus con un genoma segmentado y
expresa una gran variedad antignica. Los virus de influenza A y B tienen dos
glucoprotenas de superficie en su membrana, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), que inducen la formacin de anticuerpos en el humano. Las especies de virus de influenza se clasifican segn las protenas core (A, B y C), las
especies animales de donde emergen (aviar, porcina), el lugar geogrfico donde
fueron aisladas, el nmero seriado y para el virus de la influenza A, segn los subtipos HA y NA. La influenza A es responsable de los brotes anuales o epidemias
de intensidad variable y de algunas pandemias, mientras que el virus de la influenza B causa brotes epidmicos cada dos a cuatro aos. Slo tres subtipos (H1,
H2 y H3) han causado enfermedad respiratoria en humanos.
Los virus de la influenza humana H1 y H3 tienen mutaciones antignicas continuas, lo que les permite evadir la inmunidad humoral preexistente y causar brotes interpandmicos. La coinfeccin de una clula por dos variedades de virus de
influenza permite la recombinacin de segmentos de RNA, lo que resulta en virus
con protenas de superficie nuevas para las que no existen anticuerpos; este proceso puede ocurrir tanto en especies animales infectadas y reservorios (p. ej. los
cerdos) como en la infeccin de humanos, aunque las circunstancias que lo permiten son desconocidas.
Estos cambios antignicos han conferido al virus, desde su caracterizacin en
1997, diferentes capacidades: infectar otras especies animales, evadir inmunidad
preexistente, mayor virulencia o capacidad de transmisin de persona a persona.
Son estas caractersticas las que permitirn el surgimiento de una nueva pandemia.
Transmisin
La influenza humana se transmite por inhalacin de gotas infecciosas, por contacto directo y posiblemente por fomites (contacto indirecto). La influenza por
el virus H5N1 en humanos se transmite del pjaro al humano segn las evidencias
201
actuales, probablemente del ambiente al humano y posiblemente de humano a

humano. Debido a que los cerdos tienen receptores para ambos virus, el humano
y el aviar, se consideran vectores con potencial para crear especies antignicas
nuevas de virus mutados. Algunos estudios epidemiolgicos han sugerido transmisin entre humanos con contacto cercano con un paciente infectado como nica va de contagio. Se han detectado virus infecciosos y se ha aislado RNA viral
en sangre, lquido cefalorraqudeo y heces, pero se desconoce si stos puedan
transmitir la infeccin.
Las posibles vas de transmisin ambiental incluyen la oral a travs de la ingesta de agua contaminada al nadar, del contacto de la mucosa nasal o conjuntival
con agua contaminada, de la contaminacin de manos con fomites o al utilizar
heces contaminadas de pjaro como fertilizante para jardn.
Patognesis
Los determinantes patognicos de virulencia son caractersticas polignicas. En
aves, el mayor factor parece ser la molcula de hemaglutinina. Algunas observaciones durante la epidemia del ao 2003 sugieren que la severidad de la infeccin
por las cepas H5N1 en humanos pudo haber sido causada por una respuesta proinflamatoria exacerbada que aument el dao tisular. Los virus de influenza humana tienen predileccin por unirse a clulas epiteliales que contienen molculas
de cido silico con receptores alfa 2.6 galactosa que se encuentran en las vas
areas superiores del tracto respiratorio del humano. Los virus de la influenza
aviar, incluyendo al H5N1, prefieren las molculas de cido silico con receptores alfa 2.3 galactosa que son comunes en aves, pero que se han encontrado en
el epitelio respiratorio de las vas areas inferiores del humano, lo que explica la
escasa recuperacin del virus H5N1 en secreciones del tracto respiratorio superior y la baja transmisin entre humanos.
Se ha recuperado al virus en tejido linftico, nervioso, urinario y gastrointestinal tanto en modelos de experimentacin animal (gatos, ratones) como en humanos infectados, lo que permite suponer una posible va de transmisin fecaloral.
Las manifestaciones clnicas de la influenza aviar son variables y estn determinadas en parte por la cepa del virus. La infeccin por el virus H5N1 puede ser
moderada o severa, y las manifestaciones respiratorias son las que se describen
con ms frecuencia, aunque se ha reportado involucro gastrointestinal y del sistema nervioso central.
202
(Captulo 11)
Durante el brote de 1997 en Hong Kong, los pacientes menores de 12 aos de

edad tuvieron una enfermedad moderada, y los mayores padecieron un cuadro
ms severo caracterizado por fiebre y sntomas de infeccin de vas areas superiores en ms de 60%, neumona en 60% y sntomas gastrointestinales en 50%
de los casos. En los brotes en Asia durante 2004 a 2006, la mayora de los afectados tenan menos de 25 aos de edad y todos cursaron con fiebre, neumona,
SIRPA y muerte dentro de los primeros 30 das del inicio de los sntomas. Hubo
reportes de casos sin sntomas respiratorios con afeccin gastrointestinal (diarrea) y nerviosa (encefalopata) que tambin resultaron ser fatales.
Los sntomas respiratorios pueden estar acompaados de sntomas gastrointestinales, cefalea, mialgias, odinofagia, rinorrea, conjuntivitis y gingivorragia.
Los factores de riesgo asociados con enfermedad severa que hasta ahora han
sido claramente relacionados son el retraso en la admisin a un hospital y la presencia de neumona bilateral. Las complicaciones descritas incluyen la falla multiorgnica con insuficiencia renal y cardiaca; sin embargo, la causa de muerte ms
comn es la insuficiencia respiratoria. Se han descrito casos de hemorragia pulmonar y neumotrax. Algunas de las alteraciones de las pruebas de laboratorio
incluyen: leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y elevacin de aminotransferasas, deshidrogenada lctica y creatincinasa, as como hipoalbuminemia.
El periodo de incubacin de la cepa H5N1 suele ser mayor que los otros virus
de influenza humana, de cuatro a siete das, segn informes del brote ms reciente
en Asia.
Los hallazgos histopatolgicos incluyen lesin pulmonar severa con dao alveolar difuso, hemorragia alveolar, formacin de membranas hialinas, infiltrados
intersticiales por linfocitos y fibroblastos reactivos. En la mdula sea se han descrito histiocitosis reactiva y hemofagocitosis.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por el virus de la influenza aviar se puede realizar
por cultivos virales, determinacin del RNA con un ensayo de reaccin en cadena
de polimerasa (PCR) especfico para la cepa H5N1 del virus de influenza A aviar,
por inmunofluorescencia para detectar antgenos virales utilizando anticuerpos
monoclonales contra la molcula H5, o bien con un aumento de cuatro veces en
los ttulos de los anticuerpos especficos contra H5. Se recomienda utilizar secreciones del tracto respiratorio superior, de preferencia del exudado orofarngeo y
durante los primeros tres das del inicio de los sntomas. Las pruebas rpidas de
deteccin antignica han demostrado tener menor sensibilidad y especificidad
que la deteccin por PCR del RNA; se sugiere que esta prueba sea solicitada en
heces y LCR de pacientes con diarrea y encefalopata y con alta sospecha de esta
203
infeccin. Las muestras debern ser tomadas con cotonetes con punta de dacrn
y no de algodn, inoculadas en viales de transporte viral y conservadas en hielo
o refrigeracin.
Las pruebas serolgicas (ELISA, Western Blot y los mtodos de neutralizacin viral) tienen utilidad en estudios epidemiolgicos.
La mayora de los pacientes tienen el antecedente de exposicin reciente a aves
enfermas o muertas, por lo que una adecuada historia de antecedentes de viajes
o exposiciones de riesgo es de crucial importancia cuando se sospeche de esta infeccin.
El diagnstico diferencial debe incluir la neumona atpica, infecciones por virus respiratorios tpicos (influenza humana, virus sincicial respiratorio), SARS
e infecciones de vas areas superiores asociadas con conjuntivitis (adenovirus).
Tratamiento
Existen en la actualidad dos clases de medicamentos efectivos contra los virus
de influenza: los bloqueadores de canales inicos M2 (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los virus de
influenza aviar H5N1 aislados en Tailandia y Vietnam tienen algunas sustituciones de aminocidos en la protena M2 que le confieren resistencia a la amantadina
y la rimantadina; sin embargo, por estudios realizados en animales de experimentacin, aquellas cepas eran sensibles a los inhibidores de neuraminidasa. Las
recomendaciones de tratamiento dictadas por la Organizacin Mundial de la Salud en marzo de 2006 para pacientes con alta sospecha o confirmacin de infeccin por el virus de influenza aviar indican que aqul debe ser con oseltamivir
75 mg cada 12 h durante cinco das, ya que ha demostrado tambin su beneficio
en el tratamiento de la influenza humana y puede disminuir el tiempo de contagio;
sin embargo, el tiempo y la dosis ptima no han sido determinados. Zanamivir
puede ser utilizado como alternativa. Los adamantanes (amantadina y rimantadina) no deben usarse como primera opcin. El tratamiento combinado se ha sugerido en casos con sensibilidad comprobada; sin embargo, se requieren ms estudios para confirmar su utilidad.
Existen en la actualidad pruebas que permiten determinar la resistencia viral
a ambos grupos de medicamentos.
Se sabe que ms de 95% de las cepas aisladas de Vietnam, Tailandia y Camboya tienen una mutacin dual que les confiere resistencia a amantadina; sin embargo, las cepas resistentes fueron menos frecuentes en los aislados de Indonesia y
China.
Se han descrito dos mecanismos de resistencia contra oseltamivir y zanamivir
que involucran mutaciones en los genes de hemaglutininas y neuraminidasa.
204
(Captulo 11)
Prevencin
Cuando se detecta un brote de influenza aviar en aves se debe hacer un cerco epidemiolgico de cuarentena y disminucin de la poblacin avcola infectada. Los
trabajadores deben utilizar equipo de proteccin (trajes y guantes de aislamiento)
y mascarillas de alta eficiencia, deben lavarse las manos a menudo con agua y
jabn y utilizar desinfectantes con base etlica, as como tomar profilcticamente
oseltamivir y recibir la vacuna contra la influenza humana de ese ao, para evitar
la posibilidad de coinfeccin y con eso el riesgo de generar cepas mutantes. Se
debern implementar las medidas establecidas para el control de la importacin
y exportacin de aves, as como respetar las medidas de higiene sanitaria implementadas para los pasajeros de las aerolneas de vuelos provenientes de la zona
afectada.
La profilaxis posexposicin est indicada en la categora de alto riesgo, es
decir, para los familiares o contactos de casa de los pacientes con influenza aviar,
y se recomienda una dosis diaria de 75 mg de oseltamivir durante 7 a 10 das. Los
pacientes debern registrar su temperatura corporal a diario durante la primera
semana y, aunque el riesgo de transmisin entre humanos es bajo, se recomienda
tener en cuarentena a estos individuos. En personas con riesgo moderado (personas involucradas en la descontaminacin de reas infectadas, en el manejo de
aves enfermas, personal mdico durante la intubacin de un paciente infectado
o trabajadores de un laboratorio con exposicin sin proteccin a una muestra contaminada), la profilaxis puede considerarse como antes y zanamivir es una alternativa adecuada. En pacientes de riesgo bajo no est indicada la profilaxis.
Los viajeros a zonas endmicas debern evitar acudir a mercados donde se
vendan aves vivas y comer carne de ave mal cocida o cruda.
Vacunas
No existe en la actualidad ninguna vacuna aprobada para su uso clnico contra
el virus de la influenza aviar. La produccin de vacunas se ha visto obstaculizada
por diversas dificultades tcnicas y de seguridad; adems, el virus de la influenza
aviar es letal para los embriones de huevo de gallina y la dificultad para hacerlos
crecer en cantidades suficientes, aunado a lo costoso de la infraestructura necesaria para el manejo seguro de dichas cepas. Se ha intentado desarrollar tcnicas de
ingeniera gentica reversa para desarrollar cepas de virus H5N1 no patognicos
con una alta capacidad para crecer en huevos de gallina; sin embargo, esto no ha
bastado para generar la cantidad de antgenos necesaria para producir suficientes
vacunas.
En modelos animales se han intentado con buenos resultados estrategias de vacunas que incluyen virus vivos atenuados y virus inactivos: respuestas adecuadas
205
de anticuerpos protectores, inhibicin de la replicacin viral en el tracto respiratorio superior despus de la exposicin.
El principal problema en humanos en el desarrollo de una vacuna efectiva contra el virus de la influenza aviar es la pobre inmunogenicidad que sta desarrolla
en humanos. Se han intentado modelos con el uso de adyuvantes que permitan
aumentar la respuesta inmunitaria y as disminuir la dosis requerida de antgenos.
REFERENCIAS
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2. Lin TY, Twu SJ, Ho MS, Chang LY, Lee CY: Enterovirus 71 outbreaks, Taiwan: occurrence and recognition. Emerg Infect Dis 2003;9:3.
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206
(Captulo 11)
12
Espondiloartropatas
Mara Gabriela Altamirano Vergara, Arnoldo Kraus Weisman
Las espondiloartropatas son un conjunto de alteraciones que comparten ciertas

caractersticas clnicas y la asociacin con el alelo HLAB27. Entre estos padecimientos se incluyen: espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis y espondilitis psoritica, artritis y espondilitis enteroptica, espondiloartritis de inicio juvenil y espondiloartritis indiferenciada. La predisposicin gentica y la similitud
de su cuadro clnico sugieren que estos padecimientos tienen mecanismos patognicos en comn.
Factores de riesgo y etiopatogenia

Los factores genticos y ambientales desempean un papel importante en la patogenia de las espondiloartropatas. Aproximadamente 90% del riesgo de padecer
esta enfermedad est relacionado con alteraciones genticas, lo cual es mayor que
con muchas otras enfermedades autoinmunitarias. El alelo HLAB27 es el nico
con asociacin demostrada a las espondiloartropatas y se presenta en cerca de
95% de los pacientes con espondilitis anquilosante en EUA.
La principal hiptesis consiste en que existen varios pptidos antignicos que
son compartidos por distintos agentes patgenos que tienen capacidad de reaccionar con autoantgenos en individuos HLAB27.
La presencia del HLAB27 puede afectar la respuesta del husped a los componentes bacterianos haciendo que las bacterias puedan sobrevivir mayor tiempo
que en los individuos que carecen de este alelo.
207
208
(Captulo 12)
Diagnstico
En el diagnstico de espondiloartritis se utilizan los criterios del Grupo Europeo
del Estudio de Espondiloartropata.
De acuerdo con estos criterios, un paciente presenta espondiloartritis si cumple uno de los dos criterios mayores: dolor espinal tipo inflamatorio o sinovitis
asimtrica y de predominio en extremidades inferiores.
El dolor de espalda se considera inflamatorio si cumple con cuatro de los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
Inicio antes de los 40 aos de edad.

Carcter insidioso.
Persistencia de por lo menos tres meses.
Presencia de rigidez matutina.
Mejora con el ejercicio.
La presencia de cuatro de estas cinco caractersticas presenta una sensibilidad y

especificidad de 75%.
Si el paciente cumple con uno de los dos criterios mayores mencionados, deber ser evaluado para buscar la presencia de una o ms de las siguientes caractersticas (criterios menores):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Historia familiar positiva.

Psoriasis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Uretritis.
Cervicitis.
Diarrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis.
Dolor glteo alternante.
Enteropata.
Evidencia radiolgica de sacroiletis.
Un paciente presenta espondiloartritis si tiene uno o dos de los criterios mayores

ms uno de los menores. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene una
espondiloartropata entonces se deber evaluar qu subtipo de espondiloartritis
est presente.
La espondiloartritis asociada con psoriasis, colitis ulcerativa o enfermedad de
Crohn es diagnosticada por las enfermedades asociadas correspondientes; sin
embargo, en algunos pacientes el desarrollo de la artritis puede preceder al desarrollo de las enfermedades asociadas, de manera que la clasificacin adecuada
puede realizarse slo con el paso del tiempo.
Espondiloartropatas
209
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crnica que
afecta caractersticamente al esqueleto axial. Usualmente se inicia entre los 20
y los 30 aos de edad y los hombres se afectan en una relacin 3:1 en comparacin
con las mujeres. Esta enfermedad muestra una fuerte asociacin con la presencia
del antgeno de histocompatibilidad HLAB27. La prevalencia de EA vara entre
0 y 1.4% dependiendo del grupo tnico y de la presencia del HLAB27 en cada
grupo poblacional. De 1 a 6% de los adultos con HLAB27 desarrollan EA.
La entesis (sitio de la insercin de los ligamentos al hueso) es el sitio primario
de afectacin en la EA. La sacroiletis es una de las manifestaciones ms tempranas de la EA. Las lesiones iniciales consisten en la formacin de tejido de granulacin subcondral e infiltrados de linfocitos y macrfagos en los ligamentos y zonas periostiales. El proceso evoluciona a la formacin del pannus con islas de
nueva formacin de hueso. En la columna hay tejido inflamatorio de granulacin
en la unin del disco cartilaginoso y el margen de la vrtebra, lo cual finalmente
se va a reemplazar por hueso dando inicio a la formacin de sindesmofitos (crecimientos seos inducidos por una entesopata a nivel de la columna), que al unirse
entre s enlazan los cuerpos vertebrales adyacentes y dan lugar a la columna de
bamb que se observa radiogrficamente. La artritis de las articulaciones apofisarias es comn, con erosin del cartlago por el pannus, y con frecuencia seguido
de anquilosis.
En la patogenia de la EA intervienen mecanismos inmunitarios. La respuesta
dramtica al bloqueo teraputico del factor de necrosis tumoral indica que esta
citocina tiene una funcin importante en la enfermedad.
Los sntomas generalmente se presentan al inicio de la edad adulta. El dolor de
espalda baja es el primer sntoma en 75% de los casos y es de carcter inflamatorio. El dolor glteo puede ser indicativo del compromiso sacroiliaco. En las fases
tempranas el dolor puede ser asimtrico o alternante, pero a medida que la enfermedad progresa el dolor se vuelve continuo y bilateral.
La artritis de la cadera es comn en la EA, manifestndose a travs de dolor
referido en la ingle. La artritis de articulaciones perifricas es usualmente asimtrica y ocurre en 30% de los casos. La entesitis extraespinal puede afectar al tendn de Aquiles, la fascia plantar, las uniones costocondrales, manubrioesternales
y esternoclaviculares. Puede haber superposicin entre el dolor de los sitios de
entesis y los puntos de fibromialgia, trastorno comn en mujeres que afecta a
3.4% de la poblacin general y que est caracterizado por dolor musculosqueltico diseminado, rigidez, trastornos del sueo y fatiga.
210
(Captulo 12)
Despus de una larga evolucin pueden observarse anomalas posturales,

como aumento de la flexin del cuello, aumento de la xifosis torcica y prdida
de la lordosis normal de la columna lumbar.
La uvetis anterior no granulomatosa es la complicacin extraarticular ms comn de la EA, ocurriendo en 25 a 40% de los pacientes. Se presenta con dolor,
inyeccin circuncorneal, fotofobia, visin borrosa y disminucin de la agudeza
visual; esto aparece en forma de ataques recurrentes y tpicamente unilaterales.
Puede haber subluxacin atlantoaxoidea espontnea y sndrome de cola de caballo. Este ltimo es una alteracin producida por dao a nivel de las races lumbosacras en pacientes con anquilosis y manifestado por anomalas sensitivas,
motoras, alteraciones en el control de esfnteres e impotencia.
Hay enfermedad cardiovascular asintomtica, como la insuficiencia artica,
el derrame pericrdico y el prolapso de vlvula mitral en hasta 30% de los pacientes. Muchos tienen restriccin a la expansin torcica debido a la rigidez costovertebral. La fibrosis pulmonar se presenta entre 1 y 15% de los casos y frecuentemente es asintomtica. Puede haber compromiso renal manifestado por nefropata
por abuso de analgsicos o amiloidosis secundaria. Se detectan ulceraciones en
la mucosa colnica o en leon en 40% de los pacientes. Por ltimo, la densidad
sea disminuye en asociacin con enfermedad activa persistente y uso de esteroides, predisponiendo a fracturas vertebrales.
El trmino espondiloartritis juvenil se refiere al inicio del trastorno antes de
los 16 aos de edad. Entre 60 y 80% de los pacientes son de sexo masculino. En
ellos predominan la oligoartritis asimtrica y la entesitis de extremidades inferiores. Son infrecuentes las manifestaciones extraarticulares. En muchos nios el
diagnstico permanece indiferenciado, denominndose sndrome de entesopataartropata seronegativa. Con el tiempo, algunos de estos pacientes desarrollan sacroiletis, que lleva al diagnstico de espondilitis anquilosante juvenil.
Diagnstico
Los criterios de Nueva York son los ms frecuentemente utilizados.
CRITERIOS DE NUEVA YORK MODIFICADOS

PARA LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Diagnstico
1. Criterios clnicos:
a. Dolor bajo de espalda y rigidez durante ms de tres meses que mejora con
el ejercicio, pero que no es aliviado con el reposo.
Espondiloartropatas
211
b. Limitacin de movimientos de la columna lumbar en ambos planos: sagital y frontal.

c. Limitacin de la expansin torcica respecto de valores normales corregidos para edad y sexo (menor de 2.5 cm).
2. Criterios radiolgicos:
Sacroiletis > de grado 2 o sacroiletis unilateral de grado 3 o 4.
Grados radiolgicos.
Grado 0 = normal.
Grado 1 = sospechoso.
Grado 2 = anormal con erosiones o esclerosis.
Grado 3 = inequvocamente anormal, sacroiletis moderada o avanzada que muestra uno o ms de los siguientes: erosiones, esclerosis,
ensanchamiento, estrechamiento, anquilosis parcial.
Grado 4 = anquilosis total.
Clasificacin
1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiolgico se asocia con al

menos un criterio clnico.
2. Espondilitis anquilosante probable si:
a. Estn presentes los tres criterios clnicos.
b. El criterio radiolgico est presente sin ningn signo o sntoma que satisfaga los criterios clnicos. En este caso se debern considerar otras causas
de sacroiletis, como artritis reactiva, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, psoriasis, brucelosis y tuberculosis.
La reduccin del movimiento en la espalda baja es una caracterstica de la EA y
se evala por medio de la prueba de Schober modificada: con el paciente de pie,
se hace una marca a nivel de la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar;
se hacen marcas adicionales 10 cm por arriba y 5 cm por debajo de esta marca.
Se le pide al paciente que se incline hacia delante y se mide la distancia entre las
marcas superior e inferior. En personas con movilidad normal debe haber un aumento de 5 cm en la distancia medida.
Otra maniobra es la medicin de la distancia entre la protuberancia occipital
externa y la pared estando el paciente recargado sobre sta. El aumento de esta
distancia refleja una prdida de la lordosis lumbar y cervical y un aumento de la
xifosis torcica. Tambin se debe valorar la sensibilidad sobre la articulacin
sacroiliaca y el compromiso articular perifrico.
A nivel de laboratorio, son tiles la determinacin de la protena C reactiva,
la velocidad de eritrosedimentacin y el alelo HLAB27. Un individuo que tiene
212
(Captulo 12)
dolor inflamatorio crnico y es positivo para HLAB27 tiene de 50 a 60% de probabilidades de tener EA.
Los hallazgos radiogrficos ms especficos ocurren a nivel de la articulacin
sacroiliaca; sin embargo, las radiografas pueden ser normales en los primeros
aos de la enfermedad. La entesopata puede causar erosiones y ostetis en la cresta iliaca, snfisis del pubis y trocnter del fmur. En estadios tardos se observan
sindesmofitos, anquilosis de las facetas articulares, calcificacin del ligamento
longitudinal anterior y subluxacin anterior atlantoaxial. Est indicada la resonancia magntica de la articulacin sacroiliaca en pacientes con sospecha clnica
elevada a pesar de radiografas normales, ya que es el mtodo de imgenes ms
sensible y especfico.
En ausencia de cambios radiogrficos caractersticos se puede mantener el
diagnstico de espondiloartropata indiferenciada con compromiso espinal.
Pronstico
La actividad de la enfermedad es fluctuante. Los siguientes son indicadores pronsticos correlacionados con enfermedad ms severa: artritis de cadera, dedos en
salchicha, pobre eficacia de los AINEs, velocidad de eritrosedimentacin elevada (> 30 mm/h), limitacin del movimiento de la columna lumbar, oligoartritis
e inicio antes de los 16 aos de edad. Si ninguno de estos factores se presenta en
el momento del diagnstico se considera enfermedad leve; si la cadera est involucrada o si hay la presencia de tres factores o ms se trata de una enfermedad
severa.
No hay correlacin entre la severidad de la uvetis y la enfermedad articular,
aunque se ha sugerido que los pacientes con artritis perifrica desarrollan con ms
frecuencia afeccin ocular. Es raro observar secuelas graves como cataratas,
glaucoma y ceguera.
Las principales causas de mortalidad en la EA son complicaciones cardiovasculares y amiloidosis secundaria.
Tratamiento
Comprende fisioterapia, ejercicio y farmacoterapia. Los AINEs constituyen el
tratamiento inicial. La mayora de pacientes los requieren para el control del dolor y la rigidez.
Los inhibidores COX2 son igualmente efectivos. El uso continuo de AINEs
en lugar de dosis segn requerimientos puede disminuir la progresin radiogrfica. La sulfasalazina tiene eficacia documentada para la artritis; sin embargo, su
efecto es modesto en la espondilitis, por lo que su uso se recomienda slo en pa-
Espondiloartropatas
213
cientes con EA con artritis perifrica: en dosis de 500 mg al da la primera semana, con aumento progresivo de la dosis hasta alcanzar los 2 000 a 3 000 mg
divididos en dos o tres veces por da.
Si despus de cuatro meses de tratamiento no se observa mejora, se debe suspender o asociar con otro medicamento. El metotrexate tambin es eficaz en pacientes con EA y artritis perifrica. No es til en pacientes con afeccin axial nica. Se utiliza en dosis de entre 10 y 25 mg por semana y se suspende si el paciente
no ha tenido mejora en tres meses.
Entre los pacientes que no han respondido a AINEs, aproximadamente 80%
lo harn al tratamiento con metotrexate, azatioprina o alguno de los agentes antifactor de necrosis tumoral alfa disponibles (infliximab, etanercept y adalimumab).
Las guas recomiendan su uso en pacientes con enfermedad definitiva, aunque
algunos autores tambin aconsejan su uso en la enfermedad probable con enfermedad espinal de moderada a severa, o en artritis perifrica severa sin respuesta
a otros frmacos. Antes de iniciar el tratamiento deber excluirse infeccin activa.
Existen parmetros predictores de respuesta a los antiTNF alfa, entre los cuales estn: paciente joven, menor duracin de la enfermedad, capacidad funcional
preservada y aumento de los reactantes de fase aguda.
Cuando se utilizan estos agentes tienen que considerarse los efectos adversos
potenciales, como aumento del riesgo de reactivacin de una tuberculosis latente,
el desarrollo de enfermedad desmielinizante o de enfermedades autoinmunitarias.
El infliximab se utiliza en infusin intravenosa en dosis de 5 mg/kg y posteriormente a las dos y seis semanas, y luego a intervalos de ocho semanas. La mejora mxima se presenta alrededor de la sexta semana de tratamiento.
Otros antiTNF efectivos son el etanercept, utilizado en dosis de 25 mg va subcutnea (SC) dos veces por semana o 50 mg SC dosis nica a la semana y el adalimumab, en dosis de 40 mg SC en semanas alternas.
La inyeccin de corticoides intraarticulares es efectiva en pacientes que no
hayan respondido a tratamiento sistmico. Otros agentes utilizados en casos refractarios son el pamidronato en infusin mensual (60 mg) y la talidomida va
oral (200 mg/da). Los ataques de uvetis son manejados efectivamente con la administracin tpica de corticoides y agentes midriticos, aunque en casos refractarios se requiere el uso de corticoides sistmicos e incluso de frmacos inmunosupresores. La respuesta de la uvetis a los antiTNF no es predecible.
Por ltimo, la ciruga est indicada en los siguientes casos: pacientes con limitacin de la movilidad debido al compromiso de la articulacin de la cadera
(reemplazo total de cadera); subluxacin atlantoaxial con alteraciones neurolgicas (fusin cervical) y deformidades en flexin que impidan al paciente mirar hacia el frente (osteotoma).
214
(Captulo 12)
ARTRITIS REACTIVA
El trmino artritis reactiva (AR) se refiere a la artritis aguda no purulenta que
complica la infeccin que ocurre en otro lugar del organismo. Pertenece al grupo
de las espondiloartropatas. El antgeno de histocompatibilidad HLAB27 se encuentra en 85% de los casos.
La AR es ms comn entre los 18 y los 40 aos de edad. La enfermedad posentrica afecta a hombres y mujeres por igual, mientras que la enfermedad posvenrea afecta predominantemente a hombres. La AR complica la sinovitis que sigue
a infecciones por Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella y Campylobacter.
La triada de uvetis, artritis y uretritis fue descrita con precisin en 1916 por
el mdico alemn Hans Reiter, a quien debe su nombre el sndrome; en la actualidad se considera una forma clnica de AR. Adems, los pacientes que presentan
cuadro clnico de AR pero sin evidencia de un antecedente infeccioso presentan
una espondiloartritis indiferenciada.
No se ha determinado si la AR ocurre a travs del mismo mecanismo patognico despus de la infeccin con cada uno de los microorganismos asociados. No
se ha logrado recuperar organismos en los cultivos de las articulaciones involucradas. Se cree que el HLAB27 desempea un papel importante al favorecer la
supervivencia bacteriana en la articulacin donde una respuesta de las clulas T
a los antgenos bacterianos persistentes podra promover la artritis.
Varan desde una monoartritis transitoria hasta una enfermedad multisistmica
severa. La AR puede existir como forma aguda o crnica; en la forma crnica
transcurren de 6 a 12 meses de haberse presentado la artritis.
Usualmente el intervalo entre los sntomas que preceden a la infeccin y el inicio de artritis no es mayor de seis semanas. La disentera y la uretritis son relevantes para el diagnstico de artritis reactiva entrica o por Chlamydia, respectivamente. Son comunes fatiga, debilidad, fiebre y prdida de peso.
La oligoartritis asimtrica que ocurre predominantemente en las extremidades
inferiores es caracterstica. La oligoartritis de las extremidades superiores ocurre
en 50% de los casos; tambin se ha descrito una poliartritis leve. La artritis es aditiva, con compromiso de una nueva articulacin en un periodo de pocos das a
una o dos semanas, y es muy dolorosa.
La dactilitis (dedos en salchicha) es una caracterstica distintiva de la AR y
otras espondiloartropatas perifricas, y tambin puede encontrarse en la gota poliarticular y en la sarcoidosis. La entesitis produce dolor a nivel de las insercin
del tendn de Aquiles, la fascia plantar y el esqueleto axial.
Espondiloartropatas
215
Las lesiones urogenitales pueden ocurrir a lo largo del curso de la enfermedad.

La uretritis puede ser asintomtica o manifestarse como disuria o descarga uretral. La enfermedad ocular vara entre conjuntivitis leve y uvetis anterior severa
y en ocasiones es refractaria al tratamiento. Hasta dos tercios de los pacientes presentan lesiones de la mucosa intestinal, silentes en su mayora. Las lesiones mucocutneas son frecuentes y entre ellas destacan lceras orales asintomticas, keratoderma blenorrgico (vesculas en palmas y plantas que finalmente forman
una costra antes de desaparecer), balanitis circinada (vesculas que se rompen
dando lugar a lesiones superficiales indoloras en el glande) y oniclisis, entre
otras. Como manifestaciones raras de la AR estn los infiltrados pleuropulmonares, lesiones del sistema nervioso central o perifrico e insuficiencia artica.
Laboratorio y radiologa
Puede haber anemia leve y aumento de los reactantes de fase aguda. El lquido
sinovial muestra inflamacin no especfica. Hasta 85% de los pacientes son
HLAB27 positivos. Para la AR que sigue a la diarrea es til la confirmacin de
la infeccin por medio de un coprocultivo. Sin embargo, en muchos pacientes los
cultivos son negativos para el tiempo en que aparece la artritis. Para la AR inducida por Chlamydia, la confirmacin de este agente etiolgico en el tracto genital
constituye un parmetro diagnstico definitivo.
En estadio temprano, los cambios radiogrficos pueden estar ausentes o solamente confinados a osteoporosis yuxtaarticular. A medida que la enfermedad
avanza se observan erosiones marginales, prdida del espacio articular y nueva
formacin de hueso. La sacroiletis puede detectarse de forma temprana utilizando tomografa o resonancia magntica. La sacroiletis se caracteriza por ser
asimtrica y la espondilitis se inicia a cualquier nivel de la columna lumbar, a
diferencia de la espondilitis anquilosante, en donde la sacroiletis es simtrica y
la columna se afecta en forma ascendente a partir de los segmentos lumbares inferiores. Los sindesmofitos se originan en la parte media del cuerpo vertebral, lo
cual sucede rara vez en la EA. Son asimtricos y se deben buscar en las tres ltimas vrtebras torcicas y en las primeras tres vrtebras lumbares. Es rara la progresin a anquilosis espinal.
Diagnstico
El diagnstico de AR es clnico. Debe sospecharse en un paciente con artritis inflamatoria, asimtrica y aditiva o tendinitis. Se debe interrogar acerca de episodios desencadenantes, como diarrea o disuria. Se deben buscar manifestaciones
216
(Captulo 12)
extraarticulares en mucosas, piel, ojos, uas y genitales. El anlisis del lquido

articular ayuda a diferenciar entre artritis infecciosa y por cristales. El antgeno
HLAB27 no es necesario para confirmar el diagnstico de AR, pero tiene un significado pronstico importante en cuanto a severidad, cronicidad y propensin
a uvetis y espondilitis.
Es importante diferenciar la AR de la enfermedad gonoccica diseminada.
Ambas son adquiridas por transmisin venrea y cursan con uretritis. Sin embargo, en esta ltima la artritis y la sinovitis afectan extremidades superiores e inferiores por igual, cursan sin dolor de espalda y presentan lesiones cutneas caractersticas. Un cultivo positivo de gonococo en la uretra o en el crvix no excluye
el diagnstico de AR, si bien su aislamiento en sangre o en el lquido sinovial
establece el diagnstico de enfermedad gonoccica diseminada. En pacientes
con dactilitis debe considerarse el diagnstico alternativo de artritis psoritica,
mientras que en los pacientes con poliartritis se debe excluir artritis reumatoide.
Curso y pronstico
Despus del ataque agudo inicial, la AR puede seguir uno de los siguientes cursos:
S El ataque se autolimita y nunca recurre en 35% de los casos.
S La enfermedad remite, pero recurre intermitentemente (35%). La recurrencia
puede manifestarse como artritis, entesopata o localizacin extraarticular.
S El ataque nunca remite por completo y contina con un curso intermitente
(25%).
S La enfermedad persiste por aos y desarrolla caractersticas de artritis destructiva en mltiples articulaciones o cambios de espondilitis anquilosante
(5%).
Entre los factores que indican mayor probabilidad de cronicidad estn: presencia
de HLAB27, sexo masculino y lesiones extraarticulares. Sin embargo, el principal determinante de la evolucin es el microorganismo involucrado. Se ha observado que los pacientes con artritis inducida por Salmonella y Chlamydia tienden
a una evolucin ms crnica que aquellos con artritis asociada a Yersinia. Existen
siete factores predictivos que deben considerarse durante los dos primeros aos
de la enfermedad. A cada uno de estos factores se le asigna una puntuacin:
1.
2.
3.
4.
Artritis de cadera (4 puntos).

Velocidad de eritrosedimentacin > 30 mm/h (3 puntos).
Pobre eficacia de los AINEs (3 puntos).
Limitacin del movimiento de la columna lumbar (3 puntos).
Espondiloartropatas
217
5. Dedos en salchicha (2 puntos).

6. Oligoartritis (1 punto).
7. Inicio antes de los 16 aos de edad (1 punto).
Una suma de 3 puntos o menos indica un buen pronstico, mientras que una suma
de 7 puntos o ms predice un mal pronstico.
Tratamiento
La molestia usual de los pacientes con AR es el dolor por la artritis aguda o entesopata. Estos sntomas son tratados con AINEs. No se ha demostrado que haya
un antiinflamatorio superior a otro. Es poco probable que su uso continuo prevenga las recurrencias. Es benfico el uso intraarticular de esteroides y, en pacientes
con sinovitis severa, la realizacin de sinovectoma artroscpica.
La fisioterapia tambin es un elemento importante en el tratamiento. Los antibiticos son administrados si se documenta una infeccin aguda, aunque por lo
general las infecciones por Salmonella, Shigella y Campylobacter son autolimitadas. El tratamiento rpido de las infecciones por Chlamydia puede disminuir
la probabilidad de desarrollar artritis reactiva subsecuente. No se ha documentado la utilidad del uso prolongado de antibiticos en pacientes con AR. La sulfasalazina es til en pacientes con AR crnica. Se inicia con dosis de 500 mg hasta
un mximo de 3 g al da. Su uso se suspende si no ha habido mejora despus de
cuatro meses de tratamiento.
Hoy en da, tres agentes antiTNF estn disponibles con buenos resultados en
el tratamiento de la artritis crnica en pacientes con AR y con espondiloartropata
indiferenciada. Estos agentes son: el infliximab (anticuerpo antiTNF quimrico
monoclonal), el etanercept (protena de fusin del receptor del TNF) y el adalimumab (anticuerpo monoclonal humano recombinante IgG1 que se une al TNF).
Se ha reconocido como un efecto adverso serio del uso de estos agentes el desarrollo de tuberculosis activa, enfermedades autoinmunitarias y enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central. Si no hay mejora despus de tres meses de su uso se recomienda suspender el tratamiento.
Los pacientes que no han respondido a la sulfasalazina y que no son candidatos
al uso de agentes antiTNF pueden responder a azatioprina 1 a 2 mg/kg/da, o a metotrexate 7.5 a 15 mg por semana con administracin concurrente de cido flico.
ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD

GASTROINTESTINAL
Tanto la colitis ulcerativa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC) han sido asociadas a espondilitis anquilosante y a artritis perifrica. La frecuencia total de la
218
(Captulo 12)
espondiloartritis en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es de 19%. Hombres y mujeres se afectan por igual. La prevalencia de EII en pacientes con EA
es de 5 a 10%.
La artritis es ms frecuente en pacientes con afeccin colnica y en aquellos
con complicaciones como abscesos, enfermedad perianal, uvetis y pioderma
gangrenoso. El alelo HLAB27 se encuentra en cerca de 70% de los pacientes
con EII y EA, pero en menos de 15% de los pacientes con EII y artritis perifrica
o EII sola. Se cree que tanto la EII como las espondiloartropatas estn mediadas
por mecanismos inmunitarios.
A nivel histolgico se observa una sinovitis inflamatoria no especfica. Las lesiones intestinales subclnicas pueden ser agudas o crnicas; las primeras semejan una entesitis bacteriana aguda (infiltracin de neutrfilos) y las segundas la
enfermedad de Crohn (distorsin de las vellosidades, lceras e infiltrados mononucleares en la lmina propia).
La principal molestia es la rigidez prolongada en la espalda baja despus del
reposo. El curso de la espondilitis no est asociado a la evolucin de la enfermedad gastrointestinal. La espondilitis puede ser la nica manifestacin articular o
puede estar asociada con artropata perifrica tipo I (vide infra). La sacroiletis
asintomtica, detectada por radiografa, ocurre entre 4 y 18% de los pacientes con
EII.
A nivel de las articulaciones perifricas hay dos tipos de artropatas. En la artropata tipo I, la artritis es aguda, pauciarticular (menos de seis articulaciones),
frecuentemente se asocia con exacerbaciones de la enfermedad intestinal, es autolimitada (90% de los pacientes remiten en menos de seis meses) y no produce
deformidades articulares. La rodilla es la que ms comnmente se afecta. De los
pacientes con EII, 5% presentan este tipo de artropata. Los sntomas articulares
pueden ocurrir previo al inicio de los sntomas de la enfermedad intestinal. En
la artropata tipo II, los pacientes tienen enfermedad poliarticular, con frecuente
afeccin de las articulaciones metacarpofalngicas. La sinovitis puede tener un
curso con remisiones y exacerbaciones durante aos y los sntomas articulares
tpicamente no se relacionan con la actividad de la enfermedad intestinal. Afecta
a 4% de los pacientes con EII.
Los reactantes de fase aguda usualmente reflejan la actividad de la enfermedad
intestinal. El HLAB27 se encuentra en 50 a 75% de los pacientes con artritis
Espondiloartropatas
219
axial. En un paciente HLAB27 negativo con EA definitiva o probable, en ausencia de psoriasis se debe buscar EII. El lquido sinovial contiene entre 5 000 y
12 000 leucocitos predominantemente polimorfonucleares (valor normal: < 200
leucocitos por milmetro cbico con menos de 25% de polimorfonucleares).
Los hallazgos radiogrficos del esqueleto axial son los mismos que para EA
(vide supra). En las articulaciones perifricas se observa edema de tejidos blandos, osteoporosis yuxtaarticular y derrame articular, usualmente sin erosiones.
Diagnstico
No hay un hallazgo patognomnico que permita confirmar la sospecha clnica de
artritis debida a EII. El diagnstico depender de la investigacin de la enfermedad intestinal. Si se trata de monoartritis o de oligoartritis es importante realizar
una aspiracin de la articulacin para excluir artritis sptica. Debe diferenciarse
tambin de la necrosis avascular del hueso si el paciente ha recibido corticoides,
pues aqulla comnmente afecta cadera, rodilla y hombro, y se manifiesta como
dolor fuera de proporcin al grado de limitacin de movimientos pasivos de la
articulacin afectada. Adems de las alteraciones mencionadas, hay otras enfermedades que tienen manifestaciones intestinales y estn asociadas con artritis,
entre las cuales se incluyen artritis reactiva, enfermedad de Whipple, sndrome
de Behet y enteropata sensible al gluten.
Tratamiento
El tratamiento efectivo de la EII subyacente es con frecuencia til para controlar
la artritis perifrica. Los AINEs mejoran las artralgias, pero pueden exacerbar las
manifestaciones intestinales de la enfermedad. La sulfasalazina debe considerarse como la primera opcin en el tratamiento de la artritis perifrica si no han
podido utilizarse AINEs. Si sta no es efectiva, se recomienda el uso de azatioprina, metotrexate y corticoides, tiles tanto para la inflamacin intestinal como
articular. Se ha observado que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
han dado resultados favorables en la artritis asociada a EII y estn indicados en
sinovitis que persista a pesar del tratamiento ya mencionado. Es de inters saber
que la artritis responde tanto a infliximab como a etanercept, mientras que slo
el infliximab tiene eficacia en EC y ningn agente es efectivo en CU.
La enfermedad axial debe recibir el tratamiento convencional descrito para la
espondilitis anquilosante. Se usan AINEs o los inhibidores selectivos COX2
para tratar el dolor y la rigidez espinal y entre los antiTNF, como ya se mencion,
el infliximab resulta el frmaco de eleccin. Por ltimo, la fisioterapia siempre
constituye una parte importante del tratamiento adyuvante.
220
(Captulo 12)
ARTRITIS PSORITICA
La artritis psoritica (AP) es la artritis inflamatoria que ocurre en individuos con
psoriasis. En el pasado, la seronegatividad del factor reumatoide era un requisito
para el diagnstico; sin embargo, hasta 10% de los pacientes con psoriasis tienen
factor reumatoide positivo.
La AP afecta a hombres y mujeres por igual, con una prevalencia de 1 o 2 por
cada 1 000 personas. La enfermedad tpicamente se inicia entre los 40 y los 50
aos de edad. En pacientes con psoriasis, la artritis vara entre 5 y 10% hasta llegar a 30%. El alelo HLAB27 est asociado con la espondilitis psoritica. HLA
DR7, HLADR4, HLADQ3 y HLAB57 estn asociados con AP.
El tejido sinovial inflamado en la AP presenta menos hiperplasia y celularidad
y mayor vascularidad que en la artritis reumatoide. Una caracterstica importante
es la presencia de entesitis, al igual que en las dems espondiloartropatas.
En su patogenia intervienen factores genticos, inmunitarios y ambientales.
De los pacientes con psoriasis o AP, 40% tienen historia de estas alteraciones en
familiares de primer grado. Se ha sugerido un posible papel inmunitario por la
respuesta inflamatoria en las lesiones cutneas y en las lesiones sinoviales. Como
ejemplos de factores ambientales se ha propuesto una asociacin con la infeccin
por estreptococo y se ha visto que tanto psoriasis como AP ocurren con mayor
frecuencia en los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana. La psoriasis puede desarrollarse en los sitios de trauma (fenmeno de Koebner).
Entre 60 y 70% de los casos la psoriasis precede a la enfermedad articular. Entre
15 y 20% ambas manifestaciones aparecen en el primer ao del diagnstico, y
entre 15 y 20% de los casos la artritis precede al inicio de la psoriasis.
Los pacientes con AP se presentan con dolor y rigidez articular. Las articulaciones interfalngicas distales y la columna estn afectadas en 40 a 50% de los
casos. Los pacientes con AP tienen menos dolor articular que aquellos con otras
artritis inflamatorias, por lo que muchas veces pueden presentarse cuando ya tienen deformidades articulares. Segn Moll y Wright, existen cinco patrones de
compromiso articular en la AP:
S
S
S
S
S
Artritis distal (articulaciones interfalngicas distales) (15%).

Oligoartritis asimtrica (menos de cinco articulaciones) (30%).
Poliartritis simtrica indistinguible de la artritis reumatoide (40%).
Artritis mutilante caracterizada por artritis destructiva y deformante (5%).
Espondiloartropata incluyendo espondilitis y sacroiletis (10%).
Espondiloartropatas
221
La artritis distal y la artritis mutilante son las formas ms especficas de AP, aunque no son los patrones ms comunes. La forma de presentacin ms frecuente
es poliartritis seguida de oligoartritis. La artritis distal aislada ocurre en menos
de 20% de los casos y puede estar asociada con espondiloartropata. La artritis
mutilante puede ocurrir con cualquiera de los patrones.
Entre otras caractersticas de la AP estn la entesitis del tendn de Aquiles, de
la fascia plantar y sacroiliaca, tenosinovitis de los tendones flexores de las manos
o en otros sitios. La dactilitis se caracteriza por el edema difuso de un dedo (dedo
en salchicha). Ocurre en la mitad de los pacientes con AP y est asociada con un
aumento del riesgo de progresin radiogrfica del dao articular. Se produce
como resultado de la inflamacin de los tejidos blandos, de las vainas tendinosas
y de las articulaciones adyacentes, y sugiere AP. Las lesiones ungueales son indistinguibles de la psoriasis no complicada. Ocurren lesiones a manera de puntilleo y oniclisis (separacin de la ua de su lecho). A pesar de que la extensin
de la enfermedad cutnea no est correlacionada con el grado de afeccin articular, la severidad de las alteraciones ungueales se correlaciona con la extensin y
la severidad del compromiso cutneo y articular, y es ms comn en los pacientes
que cursan con artritis interfalngica distal.
La uvetis muestra tendencia a ser bilateral y crnica, a diferencia de la EA.
Se ha encontrado insuficiencia artica en menos de 4% de los casos, usualmente
en pacientes con enfermedad de larga evolucin.
El paciente con artritis pero sin lesiones cutneas plantea un reto diagnstico.
En estos casos, ciertas caractersticas clnicas sugieren la presencia de AP sin
psoriasis: afeccin articular distal, distribucin asimtrica, presencia de lesiones
ungueales (oniclisis) o placas psoriticas ocultas, dactilitis e historia familiar de
psoriasis. Las lesiones ungueales ocurren en 80 a 90% de los pacientes con AP,
comparado con 46% en aquellos con psoriasis no complicada. Algunos estudios
sugieren que la AP ocurre ms comnmente en pacientes con psoriasis severa;
sin embargo, en una minora existe una relacin entre la actividad de la piel y las
manifestaciones articulares.
No hay pruebas de laboratorio diagnsticas en la AP. Se observan datos de respuesta inflamatoria no especfica como leucocitosis, anemia y aumento de la
velocidad de eritrosedimentacin. El factor reumatoide es positivo en 2 a 10% de
los casos. Los anticuerpos antinucleares se encuentran a ttulos bajos (> 1/40) en
la mitad de los pacientes y a ttulos elevados (> 1/80) en 14% de ellos. Estos anticuerpos pueden reflejar la respuesta inmunitaria en esta enfermedad.
La presencia de cambios radiolgicos de forma temprana sugiere enfermedad
agresiva o artritis de duracin mayor que la reportada por el paciente. El cambio
222
(Captulo 12)
caracterstico es la coexistencia de erosiones y nueva formacin de hueso en las

articulaciones distales. Otros cambios son la destruccin de las falanges terminales, periostitis y nueva formacin de hueso a nivel de las entesis, articulaciones
en copa de lpiz y coexistencia de destruccin articular y anquilosis. La resonancia magntica puede ser ms sensible que la radiografa, evidenciando sacroiletis en ms de un tercio de los pacientes, misma que se correlaciona con disminucin de la movilidad espinal y mayor duracin de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico de AP es bsicamente clnico. Se han propuesto los criterios del
estudio CASPAR (The Classification of Psoriatic Arthritis):
S Presencia de inflamacin musculosqueltica (artritis, entesitis o dolor de
espalda) ms tres de los siguientes:
S Psoriasis cutnea (presente como parte de la historia, o historia familiar de
psoriasis si el paciente no est afectado).
S Lesiones ungueales.
S Dactilitis.
S Factor reumatoide negativo.
S Formacin yuxtaarticular de hueso en las radiografas.
La AP puede simular los hallazgos de otras espondiloartropatas; p. ej., tambin
pueden presentarse en la AR oligoartritis asimtrica, entesitis, dactilitis y dolor
de espalda baja. Sin embargo, las lesiones genitourinarias y cutneas son diferentes de la psoriasis. El paciente con poliartritis puede simular artritis reumatoide,
pero el compromiso articular distal con distribucin asimtrica, la espondiloartropata, dactilitis y lesiones cutneas ayudan a diferenciar ambos procesos. La
sacroiletis de la AP es asimtrica, a diferencia de la espondilitis anquilosante, y
se asocia con sindesmofitos asimtricos y no marginales, mayor compromiso de
la columna cervical y menor de la columna lumbar.
Pronstico
Existen ciertas caractersticas que permiten diferenciar a los pacientes con AP
que estn en mayor riesgo de progresin de la enfermedad, y entre ellas se encuentran compromiso de ms de cinco articulaciones, presencia de derrame articular y que no haya respondido previamente a varios frmacos. Los pacientes con
HLAB27, B39 o DQw3 tienen mayor riesgo de progresin; estos antgenos son
Espondiloartropatas
223
marcadores pronsticos ms sensibles que las variables clnicas. La presencia del

HLADR7 parece ser protectora. Una velocidad de eritrosedimentacin normal
indica que el paciente tiene bajo riesgo de progresin.
La mayora de pacientes con AP experimentan remisiones temporales, desarrollan enfermedad erosiva y progresiva con deformidades. El curso que sigue
la artritis mutilante es usualmente muy grave.
Tratamiento
Se debe ofrecer un tratamiento conjunto a las lesiones cutneas y articulares. Se
da tratamiento tpico para las lesiones cutneas a base de pasta de alquitrn, cremas de corticoides de larga accin o derivados del cido retinoico (tazaroteno).
La radiacin ultravioleta es eficaz en el control de las lesiones cutneas. Si a pesar
de esto la psoriasis persiste, el paciente deber recibir tratamiento sistmico. La
administracin de psoralenos orales y luz ultravioleta (PUVA) es efectiva. Otros
frmacos de utilidad son el metotrexate, la ciclosporina y derivados del cido retinoico. Los antiTNF y el alefacept (antiCD11) tambin son eficaces en el manejo
de la psoriasis resistente.
En la artritis leve se prefiere el uso de AINEs o COX2. Si la artritis permanece
activa o si el paciente presenta cinco o ms articulaciones con edema en el momento del diagnstico, se inicia un frmaco modificador de la enfermedad, como
sulfasalazina o metotrexate de acuerdo con la tolerancia hasta la dosis mxima
recomendada (4 g para la sulfasalazina y 25 mg para el metotrexate). Si se requieren dosis de metotrexate mayores de 17.5 mg semanales se puede utilizar la va
subcutnea. En caso de no observar mejora con estos agentes est indicado utilizar leflunamida (100 mg por tres das, seguido de 20 mg/da) o antiTNF. La dosis
de etanercept es de 25 mg subcutneos dos veces por semana o de 50 mg subcutneos una vez por semana. El adalimumab se indica en dosis de 40 mg subcutneos
en semanas alternas. El infliximab se utiliza en infusin intravenosa en dosis de
5 mg/kg cada ocho semanas. Los agentes antiTNF pueden ser utilizados junto con
el metotrexate. An est por confirmarse si los antiTNF podran utilizarse como
tratamiento de primera lnea en pacientes con artritis psoritica moderada o severa.
Los antiTNF estn recomendados en enfermedad con compromiso axial que
no responde a AINEs y en aquellos pacientes con dactilitis o entesitis sin respuesta a AINEs o a infiltracin local con corticoides. Se debe evitar el uso de corticoides orales en los pacientes con artritis psoritica, ya que existe riesgo de desarrollar psoriasis pustular.
REFERENCIAS
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(Captulo 12)
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patients with reactive and undifferentiated arthritis: an openlabel trial. Arthritis Rheum
2005;53(4):613617.
13
Cundo y cmo tratar al paciente
con Helicobacter pylori
Arturo Carrillo Muoz, Edgar Vzquez Ballesteros
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) es la infeccin bacteriana crnica ms comn en los humanos. Se ha demostrado en todo el mundo y en individuos de todas las edades. Se estima que 50% de toda la poblacin mundial est
afectada. La infeccin se adquiere con mayor frecuencia en edades tempranas en
los pases en vas de desarrollo, comparada con los pases industrializados. Una
vez adquirida la infeccin, sta puede o no producir enfermedad gastroduodenal.
En los pases en vas de desarrollo la mayora de los nios se infectan antes de
cumplir los 10 aos, y la prevalencia en adultos es mayor de 80% antes de los 50
aos de edad. En los pases industrializados la evidencia de infecciones en nios
es poco usual y se vuelve ms comn durante la edad adulta. La evidencia serolgica del H. pylori aumenta 10% entre los 18 y los 30 aos de edad y 50% en los
pacientes de 60 aos. La infeccin por H. pylori es ms comn en poblacin de
raza negra y de hispanos en comparacin con la poblacin blanca; esta diferencia
probablemente se deba en parte a factores culturales y socioeconmicos.
El riesgo de adquirir la infeccin por H. pylori est relacionada con el estatus
socioeconmico y las condiciones de vida en edades tempranas. Se ha asociado
con la infeccin factores como hacinamiento, falta de agua intubada y de drenaje.
La ruta de infeccin sigue siendo desconocida. La transmisin de persona a
persona por medio de la va fecal/oral u oral/oral parece ser la ms aceptada.
Los humanos son el mayor reservorio para la infeccin, aunque la bacteria se
ha aislado en primates en cautiverio y en gatos domsticos. Un reporte describi
225
226
(Captulo 13)
la identificacin del H. pylori en leche y tejido gstrico de borregos y sugiri que

sera un husped natural del organismo. Esto podra explicar la alta incidencia de
infeccin que se ha observado en los pastores.
La va de transmisin fecal/oral tambin es posible. El agua contaminada en
los pases en vas de desarrollo puede servir como reservorio para la bacteria. El
organismo puede conservarse viable en agua por varios das. Los nios que regularmente nadan en ros, arroyos y albercas y que toman agua de los mismos o comen vegetales no cocidos tienen ms posibilidades de infeccin.
La teora del contagio de persona a persona est fundamentada en que hubo
correlacin entre pacientes infectados por H. pylori y sus familiares, cnyuges
e hijos. Se han aislado cepas genticamente idnticas de H. pylori en mltiples
miembros de la misma familia, as como en pacientes que han estado en una misma institucin.
La va de transmisin oral/oral todava no est confirmada. Se han identificado
organismos en la placa dental y no se ha mostrado un aumento en la prevalencia
de infeccin entre dentistas y gente dedicada al cuidado de los dientes.
Se ha documentado la infeccin iatrognica tras el uso de accesorios como endoscopios mal desinfectados.
La reinfeccin por H. pylori despus de una cura exitosa es inusual. La recurrencia en la infeccin representa ms comnmente la reactivacin de la cepa
bacteriana original.
Existen hiptesis de que hay mayores tasas de reinfeccin en nios, pases subdesarrollados y personas de nivel socioeconmico bajo.
BACTERIOLOGA
Hace ms de 100 aos que se identificaron por primera vez organismos dentro
del estmago, y su asociacin con la gastritis se conoce desde la dcada de 1970.
Las verdaderas implicaciones de estos microorganismos fueron aclaradas cuando en 1982 Marshall y Warren identificaron y cultivaron bacterias gstricas,
Campylobacter pyloridis, ms tarde reclasificadas como H. pylori. Este organismo es actualmente reconocido como el causante de la gastritis crnica y de la mayora de las lceras ppticas, adenocarcinoma y linfoma gstrico.
H. pylori es un bacilo gramnegativo, en forma de espiral, microaeroflico, que
mide aproximadamente 3.5 micras de largo y 0.5 micras de ancho. In vitro, es un
organismo de crecimiento lento que puede ser cultivado en agar o en medios como
Skirrows, incubado a 37 _C y 5% de oxgeno atmosfrico, en tres a siete das. Las
colonias bacterianas son pequeas, uniformes en tamao y translcidas, y muestran su apariencia de bastn en espiral por medio de la tincin de Gram. Bajo el
Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
227
microscopio de alta resolucin se puede ver que contienen de dos a siete flagelos
unipolares que les dan movilidad.
En medios de crecimiento poco ideales, el H. pylori puede formar en cultivo
colonias cocceas que representan una adaptacin a un medio hostil. Aparentemente, estas formas son ms resistentes dentro del husped que fuera de l.
El microorganismo se caracteriza bioqumicamente por ser ureasa, oxidasa y
catalasa positivo. La ureasa al parecer es vital para su supervivencia y colonizacin; representa ms de 5% del peso proteico total del organismo. La actividad
bacteriana por medio de la reaccin de ureasa representa la base para el diagnstico tanto invasivo como no invasivo.
ADAPTACIN GSTRICA DEL H. PYLORI

La ureasa, la motilidad y la habilidad del organismo para adherirse al epitelio gstrico son los factores que permiten la supervivencia y proliferacin de ste en el
ambiente gstrico. La interrupcin de la actividad de la ureasa, la inmovilidad
bacteriana y su fijacin previenen la colonizacin del H. pylori.
La ureasa bacteriana hidroliza la urea gstrica luminal para formar amonio,
que ayuda a neutralizar el cido gstrico y proporciona un ambiente de proteccin
alrededor del organismo permitindole penetrar en la mucosa gstrica. Al mismo
tiempo que disminuye el pH fuera del organismo, el canal de urea permite el ingreso de sta para mantener un pH intracelular favorable, lo que deja a la bacteria
sobrevivir en un medio cido. Al mismo tiempo su forma en espiral, flagelos y
enzimas mucolticas facilita su paso a travs de la membrana mucosa al epitelio
gstrico. Por otro lado, al parecer la mucina gstrica sirve como un antibitico
natural protegiendo al husped en contra de la infeccin por H. pylori.
PATOGENIA
Se considera que el H. pylori es el responsable de los procesos patolgicos para
el desarrollo de una gastritis activa crnica, enfermedad gastroduodenal severa,
incluyendo lcera pptica, cncer gstrico y linfoma MALT gstrico. Se ha observado que todos los individuos que tienen H. pylori desarrollan gastritis aunque
no presenten sntomas.
Existen factores genticos del husped, ambientales y de la cepa de H. pylori
que intervienen en el desarrollo de una gastritis crnica activa. En las cepas estudiadas se ha encontrado una isla de patogenicidad (llamada Cag) que se conforma
228
(Captulo 13)
por una secuencia de genes que se cree que participan en la capacidad infecciosa
de la bacteria. Se ha observado que los pacientes asintomticos con H. pylori no
presentan estas islas de patogenicidad. Estos genes codifican la protena CagA,
la cual tiene la capacidad de penetrar en las clulas y producir cambios en el citoesqueleto. Existen estudios en donde se ha determinado que las cepas CagA tienen mejor capacidad para sobrevivir y mayor riesgo para desarrollar enfermedad
ulcerosa y cncer gstrico. El mecanismo de los cambios patolgicos inducidos
por H. pylori est relacionado con la activacin de interleucinas, de citocinas proinflamatorias, sobreexpresin de factores de crecimiento, molculas de adhesin
y del factor nuclear kB.1
La desaparicin espontnea de la enfermedad es poco frecuente; entre 15 y
20% de los pacientes desarrollan lcera pptica y menos de 1% presentan cncer
gstrico. Las personas infectadas tienen de dos a seis veces ms riesgo de desarrollar cncer gstrico y linfoma MALT que los pacientes que no presentan la infeccin. El cncer gstrico se considera un problema de salud importante y su incidencia est en aumento, principalmente en los pases en desarrollo. La infeccin
por H. pylori es la principal causa de gastritis crnica, una condicin que inicia
la secuencia patognica de eventos para desarrollar gastritis atrfica, metaplasia,
displasia y cncer. Se ha establecido que los dos tipos de cncer gstrico, el intestinal y el difuso, se asocian significativamente con la infeccin por H. pylori.
La Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado al H. pylori en el grupo
1 (asociacin definitiva) como agente oncognico.2
Existen diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cncer gstrico en
diferentes pases. En China y Japn el riesgo es mayor que en otros pases de Occidente. En frica la incidencia de cncer es muy baja, lo que tal vez se explica por
la baja expectativa de vida y no directamente por algn factor protector adquirido.
La incidencia de la enfermedad asociada con antiinflamatorios no esteroideos
es ms alta en los pases desarrollados, pero la incidencia de la asociacin de lcera con H. Pylori es baja.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
El Grupo Europeo para el Estudio de Helicobacter pylori de Maastritcht III ha
propuesto las siguientes indicaciones para indicar un tratamiento de erradicacin:3
S lcera duodenal.
S lcera gstrica.
S Enfermedad ulcerosa pptica complicada.
S
S
S
S
S
S
229
MALToma o linfoma MALT gstrico.

Gastritis atrfica.
Posreseccin de cncer gstrico.
Pacientes con parientes de primer grado con cncer gstrico.
Dispepsia.
Voluntad del paciente, previa valoracin mdica.
Los pacientes con lcera gstrica o duodenal activa o con antecedentes documentados de lcera deben ser sometidos a pruebas para detectar infeccin por H.
pylori, y recibir tratamiento en caso de presentar infeccin.
Los parientes de primer grado de los pacientes con antecedentes de cncer gstrico tambin deben ser examinados y tratados si resultaran positivos.
En pacientes con dispepsia no ulcerosa investigada o no investigada, el tratamiento de erradicacin es una estrategia apropiada, a pesar de que evidencias recientes muestran un beneficio de 8% luego del tratamiento de la infeccin con
H. pylori en este grupo de pacientes.
Diagnosticar y tratar la infeccin por H. pylori est recomendado para los linfomas MALT gstricos de bajo grado y luego de la reseccin de un cncer gstrico temprano.
Puede ser prudente repetir los exmenes despus del tratamiento en aquellos
pacientes que presenten sangrado o enfermedad ulcerosa pptica complicada de
otra manera, para confirmar la erradicacin.
No es seguro en qu etapa de la historia natural de la infeccin la erradicacin
de H. pylori evita el cncer gstrico. Una vez que las lesiones precursoras han
aparecido, tal vez la erradicacin del H. pylori ya no tenga efecto en la prevencin
del cncer gstrico.
En el ltimo consenso de Maastricht III se concluy que la erradicacin de H.
pylori tiene el potencial de reducir el riesgo de desarrollar cncer gstrico, y que
el tiempo ptimo para proporcionar el tratamiento es antes de que las lesiones
preneoplsicas (atrofia y metaplasia intestinal) estn presentes.3
El manejo de la infeccin por H. pylori en las reas de alta prevalencia debera
ser similar al de las reas de baja prevalencia. Sin embargo, en las reas de alta
prevalencia con recursos limitados se puede utilizar una prueba de intento de
erradicacin de H. pylori en una situacin clnica apropiada.
Recomendaciones especiales
S Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): en las guas previas se haba sugerido que el H. pylori tena un efecto protector para el desarrollo de
ERGE y, por lo tanto, que el tratamiento de erradicacin poda favorecer o
230
(Captulo 13)
exacerbar la esofagitis. En el ltimo consenso se determin que el tratamiento de erradicacin no favorece ni exacerba los sntomas por ERGE.3
S Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): el tratamiento de erradicacin
ha comprobado ser til en pacientes con uso crnico de AINEs, pero es insuficiente para prevenir completamente el desarrollo de enfermedad ulcerosa.
A los pacientes que van a empezar a tomar AINEs se les recomienda que
se realicen una prueba de bsqueda de H. pylori y, en caso de que sta sea
positiva, reciban tratamiento de erradicacin, para prevenir el desarrollo de
lcera pptica o sangrado de tubo digestivo.
Todos los pacientes con uso prolongado de AspirinaR que presenten
sangrado debern ser evaluados para la presencia de H. pylori y recibir tratamiento de erradicacin.
En pacientes con uso crnico de AINEs y lcera pptica o sangrante, el
uso de IBP ha demostrado ser superior al tratamiento de erradicacin de H.
pylori para prevenir la recurrencia de la lcera o sangrado.3
S Trombocitopenia idioptica (TI) y anemia por deficiencia de hierro: se ha
observado que los pacientes con TI presentan mejora de 58% en la cuenta
de plaquetas posterior al tratamiento de erradicacin para H. pylori, lo cual
probablemente se explica por una reaccin cruzada de antigenicidad de la
superficie de la plaqueta y H. pylori. Tambin se ha sugerido que la gastritis
por H. pylori desempea cierto papel en los pacientes que presentan anemia
por deficiencia de hierro sin lograr identificar una causa especfica y en ausencia de enfermedad ulcerosa.3 El mecanismo propuesto es secundario al
desarrollo de gastritis atrfica o al empleo del hierro disponible por parte
de la bacteria.1
El ltimo consenso recomienda investigar y tratar la infeccin por H. pylori en
pacientes con TI y con deficiencia de hierro sin causa especfica.
DIAGNSTICO INICIAL
Se recomienda que las pruebas para el diagnstico de infeccin por H. pylori se
realicen slo cuando exista intencin de dar tratamiento de erradicacin.4
Las pruebas para realizar el diagnstico de infeccin por H. pylori se dividen
en dos: invasiva, en la cual se obtienen muestras de tejido por medio de endoscopia, y no invasiva, que incluye estudios serolgicos en sangre y heces, y la prueba
de aliento.
La medicin serolgica (ELISA, IgG) como procedimiento para documentar
la infeccin por H. pylori en pacientes sintomticos o en pacientes asintomticos
231
con riesgo alto (pacientes con enfermedad ulcerosa pptica o con historia de lcera pptica) no es una buena prueba de deteccin, ya que tiene una sensibilidad
de 92% y una especificidad de 83%, siendo stas menores que las obtenidas con
los otros tipos de pruebas. S puede ser til en pacientes con sangrado de tubo digestivo, gastritis atrfica, MALToma, uso actual de IBP o antibiticos.2 La principal desventaja de estas pruebas es que no son tiles para detectar infeccin activa, ya que la presencia de anticuerpos puede derivar de una infeccin presente
o pasada. Por otra parte, esta prueba tiene poco valor para corroborar la respuesta
al tratamiento de erradicacin, ya que posteriormente al tratamiento es posible detectar ttulos elevados de anticuerpos anti H. pylori. Los resultados negativos llegan a ser tiles en regiones de baja prevalencia. Se recomienda que en las regiones
de alta prevalencia los resultados positivos se corroboren con una segunda prueba.5
La determinacin del antgeno en heces ha demostrado una sensibilidad de
95% con especificidad de 94%, y puede ser una prueba alternativa en pacientes
que no estn tomando inhibidores de la bomba de protones (IBP) o bismuto, y que
no tengan un sangrado gastrointestinal agudo, o en nios.
La prueba de aliento de la urea tiene una sensibilidad de 95% y especificidad
de 96%. En esta prueba el paciente bebe una solucin de urea marcada con el istopo no radiactivo 13C o el istopo radioactivo 14C, para posteriormente exhalar
en un tubo. Si existe ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se detecta el dixido de carbono marcado en las pruebas de aliento. Estas pruebas son ms econmicas que la endoscopia y son de gran utilidad para el seguimiento posterior al
tratamiento de erradicacin.6
La biopsia por endoscopia debe reservarse para pacientes a los cuales se les
est realizando el procedimiento y se les haya encontrado una lcera, o para aquellos que requieran una endoscopia como seguimiento a una lcera gstrica o para
el diagnstico o seguimiento de un linfoma (MALT). La prueba de ureasa por
biopsia o CLOtest emplea una muestra de antro gstrico que es introducida en un
gel que contiene urea y un indicador de pH. La presencia de la ureasa hace virar
el color, indicando la presencia de la bacteria. Esta rpida prueba puede dar resultados falsos negativos en pacientes con lcera sangrante, o contaminacin de la
biopsia con sangre, uso reciente de IBP, bloqueadores H2, antibiticos o medicamentos con bismuto. Se recomienda que el paciente no haya empleado estos medicamentos por lo menos dos semanas antes de la prueba y, en caso de no ser posible, se debe mandar la muestra de biopsia a estudio histopatolgico para descartar
o corroborar la infeccin.7
El estudio histopatolgico se recomienda cuando no es posible realizar una
prueba de ureasa rpida o cuando se requiere realizar cultivo. Las tinciones que
se emplean son hematoxilinaeosina, WarthinStarry, Genta o Giemsa.8
El cultivo de H. pylori es laborioso, caro y poco prctico para realizar el diagnstico, adems de que no todos los laboratorios cuentan con el equipo necesario.
232
(Captulo 13)
Se recomienda realizarlo slo en ensayos clnicos o para determinar el patrn de

resistencia y sensibilidad a antibiticos en pacientes con dos o ms intentos no
exitosos de erradicacin.2
La determinacin de antgenos en orina y saliva no ha demostrado ser til en
el manejo de la infeccin por H. pylori.
Se recomienda que todo paciente que vaya a ser sometido a una prueba de deteccin de H. pylori con prueba de aliento, antgenos fecales o endoscopia, suspenda el tratamiento con IBP y con inhibidores H2 por lo menos dos semanas antes del examen, a fin de mejorar la sensibilidad y la especificidad de la prueba.
El consenso de Maastricht III para el diagnstico y tratamiento del H. pylori
recomienda el siguiente orden de estudios para el diagnstico de infeccin activa:2
1.
2.
3.
4.
5.
Endoscopia con prueba de ureasa rpida o cultivo.

Prueba de aliento con 13C.
Prueba de aliento con 14C.
Prueba de antgenos fecales.
Serologa.
TRATAMIENTO INICIAL
Se han utilizado mltiples regmenes para el tratamiento del H. pylori en numerosos estudios controlados y aleatorizados. A pesar de este vasto nmero de estudios, el tratamiento ptimo todava no ha sido bien definido. El rgimen seleccionado tiene que ser efectivo, debiendo alcanzar una tasa de erradicacin de por lo
menos 90%, considerando tanto costos como efectos adversos y facilidades en
la posologa (cuadro 131).
Cuadro 131. Tratamiento de erradicacin para H. pylori

Primera lnea (terapia triple)
IBP + claritromicina + amoxicilina o metronidazol*
Alternativo
Bismuto + amoxicilina + claritromicina
Segunda lnea (terapia cudruple)
IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol
Falla a tratamiento**
Terapia de rescate segn susceptibilidad a antibiticos
* En reas con resistencia a metronidazol < 40%.
**Posterior a dos esquemas de erradicacin no exitosos.
233
Ciertos factores pueden afectar la eficacia del tratamiento y deben ser identificados. La eleccin de una terapia de primera lnea se basa en la disponibilidad
de bismuto y la resistencia a metronidazol y claritromicina.
S El tratamiento convencional recomendado como primera lnea es la terapia

triple con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (lansoprazol 30 mg dos
veces al da, omeprazol 20 mg dos veces al da, pantoprazol 40 mg dos veces
al da, rabeprazol 20 mg dos veces al da o esomeprazol 40 mg dos veces al
da), amoxicilina (1 g dos veces al da) y claritromicina (500 mg dos veces
al da) por 7 a 14 das. La duracin ms larga del tratamiento (14 vs. 7 das)
ha demostrado en diversos estudios una mayor tasa de erradicacin, por lo
que se sugiere dar tratamiento extendido por 14 das. La tasa de erradicacin
con este esquema es de 90%.
S Metronidazol (500 mg dos veces al da) puede sustituirse por amoxicilina,
pero nicamente si hay alergia o intolerancia a la penicilina, ya que la resistencia al metronidazol es comn y puede reducir la eficacia del tratamiento.
Se recomienda emplearla en reas con resistencia menor a 40%.
S El tratamiento cudruple tradicional incluye un inhibidor de la bomba de
protones que puede ser combinado con bismuto (525 mg cuatro veces al
da) y dos antibiticos (metronidazol 500 mg cuatro veces al da y tetraciclina 500 mg cuatro veces al da) por dos semanas. Una semana de bismuto
puede ser suficiente si se da junto con un IBP. Este esquema ha demostrado
una tasa de erradicacin de 80% y actualmente se considera tambin como
un esquema de primera lnea alternativo.
La terapia dual usando un IBP ms un antibitico (amoxicilina o claritromicina)
es citada con frecuencia en la literatura. Sin embargo, no se recomienda como tratamiento inicial o de primera lnea, ya que las tasas de erradicacin son significativamente menores que con los tratamientos estndar (60 a 80%). Sin embargo,
la terapia dual por dos semanas con un IBP (omeprazol 40 mg al da o lansoprazol
30 mg tres veces al da) ms claritromicina 500 mg tres veces al da o amoxicilina
1 g dos veces al da y posteriormente dos semanas ms con IBP, son aprobados
por la Food and Drug Administration (FDA) de EUA como terapia alternativa
en el paciente que no tolera el metronidazol ni la claritromicina. El xito de la
terapia dual IBPamoxicilina tiene mejores resultados si se utilizan dosis de IBP
ms altas o ms frecuentes. Las guas para el tratamiento propuestas por el European Helicobacter Pylori Study Group recomiendan como tratamiento de primera lnea un IBP o la ranitidina, citrato de bismuto combinado con claritromicina
y amoxicilina o metronidazol. La terapia cudruple fue recomendada como tratamiento de segunda lnea y consiste en un IBP, bismuto, metronidazol y tetraciclina, siendo la opcin ms econmica.
234
(Captulo 13)
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA

El primer intento de erradicacin del H. pylori fracasa en 20% de los pacientes.
Una revisin sistemtica que incluy 16 estudios y 24 resmenes estim tasas de
erradicacin de 46, 70, 80 y 76% para IBPterapia dual, IBPterapia triple, ranitidina citrato de bismutoterapia triple y terapia cudruple, respectivamente. Las
tasas de erradicacin en los estudios en donde se aadieron dos nuevos agentes
microbianos durante el tratamiento fueron significativamente mayores que en los
estudios en donde se aadi un solo nuevo antimicrobiano.
Para los pacientes con falla al tratamiento en el primer curso de antibioticoterapia se recomienda un rgimen alternativo, o de segunda lnea, utilizando diferentes combinaciones de medicamentos o terapia cudruple, que consiste en un IBP
dos veces al da, y el esquema bismutoterapia triple (PeptobismolR 3 tabletas,
tetraciclina 500 mg cuatro veces al da y dosis altas de metronidazol 500 mg cuatro veces al da), preferentemente por 14 das. Un estudio prospectivo sugiri que
el tratamiento cudruple por una semana era suficiente como terapia primaria.
Sin embargo, mientras no existan datos similares para aquellos pacientes en quienes ha fracasado la terapia inicial, los tratamientos subsecuentes debern tener
una duracin de dos semanas.
S Un estudio controlado con 100 pacientes que presentaron falla al tratamiento inicial compar tasas de erradicacin con regmenes que contenan amoxicilina, omeprazol y bismuto ms metronidazol en cada uno de ellos o tetraciclina. Las tasas de erradicacin fueron significativamente mayores en
el grupo que recibi tetraciclina (78 vs. 58%).
ESQUEMAS DE RESCATE
Como ya se mencion, estos esquemas de rescate deben emplearse en caso de falla del tratamiento con dos esquemas de erradicacin diferentes y basarse en pruebas de susceptibilidad a antibiticos.2 Se han propuesto esquemas que incluyen
el uso de fluoroquinolonas y rifampicina.
S En caso de resistencia a metronidazol y claritromicina se han empleado esquemas con IBP ms amoxicilina y rifabutina, o IBP ms amoxicilina y levofloxacino, o IBP ms bismuto y tetraciclina.
S Otro esquema propuesto es a base de furazolidona 200 mg dos veces al da,
ms subcitrato de bismuto 525 mg cuatro veces al da, ms amoxicilina 1
g dos veces al da, ms un IBP dos veces al da. Este esquema ha demostrado
una tasa de erradicacin mayor de 92%.
235
SEGUIMIENTO
La confirmacin de la erradicacin es razonable, ya que no implica pruebas invasivas ni costosas (heces y prueba de aliento), y ha sido recomendada por el panel
del Consejo Europeo. Se recomienda realizar estas pruebas en pacientes con historia de complicaciones por lcera, linfoma MALT gstrico o cncer gstrico
temprano, o recidiva de sintomatologa posterior al tratamiento para H. pylori.2
La prueba del aliento como mtodo de eleccin para la confirmacin de erradicacin se realiza cuatro semanas despus del tratamiento con antibiticos. La
prueba del antgeno en heces con anticuerpos monoclonales es una alternativa
ms amplia aunque menos efectiva; no se debe realizar antes de las cuatro a seis
semanas de haberse completado el tratamiento, por la posibilidad de falsos positivos y falsos negativos durante este periodo.
Antibiticos utilizados recientemente por otras razones que no sean la erradicacin del H. pylori o el uso reciente de bismuto o IBP pueden afectar el resultado
de las pruebas. Tanto los antibiticos como el bismuto deben suspenderse por lo
menos cuatro semanas y los IBP al menos una semana previa a la prueba de confirmacin de curacin, para as reducir la posibilidad de resultados falsos negativos.
La endoscopia con biopsia para cultivo se puede realizar cuando haya sospecha de resistencia a antibiticos. Una biopsia obtenida por histopatologa slo es
apropiada si no son factibles la prueba de aliento o el antgeno en heces, o durante
el seguimiento de la enfermedad ulcerosa complicada. Las pruebas serolgicas
no son tiles en el seguimiento, ya que muchos pacientes siguen teniendo anticuerpos por meses e incluso aos despus de la terapia de erradicacin.
RESISTENCIA A ANTIBITICOS
El H. pylori es naturalmente resistente a varios antibiticos de uso comn, incluyendo vancomicina, trimetoprim y sulfonamidas. Tambin sucede resistencia
primaria a antibiticos en los regmenes de erradicacin utilizados. Al menos dos
estudios han estimado tasas de resistencia en EUA, ambos con conclusiones similares:
S Un estudio incluy unos 3 400 aislamientos de H. pylori de 17 estudios de
tratamiento con antibiticos, llevados a cabo entre 1993 y 1999 en EUA.
La resistencia a metronidazol se observ en 22 a 39% (dependiendo del mtodo utilizado para probar la resistencia), mientras que la resistencia a la claritromicina se observ en 11 a 12% de las cepas aisladas. La resistencia a
236
(Captulo 13)
amoxicilina y tetraciclina fue rara. La resistencia a metronidazol y claritromicina fue significativamente ms comn en mujeres que en hombres (35
vs. 23%). La resistencia a antibiticos aument gradualmente hasta los 70
aos de edad, para despus disminuir significativamente. No se observaron
diferencias regionales en la resistencia antimicrobiana.
S Otro estudio incluyo a 3 624 pacientes que participaron en 20 estudios multinacionales para la erradicacin del H. pylori en EUA. La resistencia acumulada a claritromicina, metronidazol y amoxicilina fue de 10.1, 36.9 y
1.4%, respectivamente. Un anlisis multivariado aport varios predictores
especficos para la resistencia antimicrobiana. La resistencia a claritromicina se relacion significativamente con regiones geogrficas (regiones medias y noreste del Atlntico, en donde se observaron tasas de resistencia de
alrededor de 13%), mayor edad, sexo femenino y presencia de enfermedad
ulcerosa inactiva. La resistencia a metronidazol se asoci significativamente con el sexo femenino, la raza asitica, el uso de la prueba por epsilometra
(un mtodo para medir la resistencia) y el estudio especfico. La resistencia
a amoxicilina fue menor y no se asoci significativamente con ningn factor de riesgo.
S En Mxico se han realizado estudios de resistencia a antibiticos, encontrndose una tasa de resistencia a metronidazol de 58 a 80%, a claritromicina de 3 a 24%, y de 18% de resistencia transitoria a amoxicilina.911
Cuando un tratamiento de erradicacin falla puede concluirse que existe resistencia secundaria al antibitico. P. ej., se sospecha que la resistencia a macrlidos
se ha desarrollado cuando el tratamiento con claritromicina falla en eliminar la
infeccin, y debe escogerse un segundo rgimen. El uso previo de macrlidos o
metronidazol aparentemente aumenta el riesgo de resistencia del H. pylori en
contra de claritromicina y metronidazol, respectivamente.
El resultado clnico al tratamiento en pacientes con resistencia a antibiticos
no es predecible, pero la tasa de curacin es generalmente menor. Es probable que
la resistencia al metronidazol tenga cierta importancia en el esquema triple que
usa IBP, y la resistencia puede ser menos importante en los esquemas a base de
bismuto. La resistencia a metronidazol aparece como un fenmeno relativo
que se puede superar en la mayora de las instancias usando una dosis mayor de
500 mg, o usando el metronidazol en combinacin con una preparacin de bismuto. La resistencia a claritromicina, al contrario del metronidazol, parece ser una
condicin absoluta que no se puede superar aumentando la dosis del macrlido,
y la resistencia a claritromicina predice con mayor claridad la falla del tratamiento.
Las mutaciones especficas que conllevan a la resistencia parecen estar asociadas con la probabilidad de erradicacin. Tres tipos de mutaciones parecen estar
asociadas con la resistencia a claritromicina (A2143G, A2142G y A2142C). Las
237
mutaciones en A2143G parecen estar asociadas con menores tasas de erradicacin en los esquemas que contienen claritromicina. No se dispone clnicamente
de las pruebas especficas para estas mutaciones.
El cultivo rutinario para H. pylori no est recomendado hoy en da. Sin embargo, los pacientes con enfermedad refractaria s requieren el cultivo y un estudio
de sensibilidad, ya que la incidencia de resistencia ha aumentado dramticamente
en estos subgrupos. Deben obtenerse los cultivos de biopsias y pruebas de resistencia antes de que las pinzas sean contaminadas con formalina. El tejido debe
disponerse dentro de un contendor humedecido con una sola gota de solucin salina; si se aade mucha solucin a la biopsia, el H. pylori se diluye. Este tipo de
preparacin permitir el cultivo y las pruebas de sensibilidad en el sitio donde se
tomaron, o para su proceso si es necesario transportarlos a otro lugar. Puede obtenerse un cultivo en la muestra de biopsia usando un CLOtest si el espcimen es
removido del gel durante la primera hora y enviado inmediatamente al laboratorio.
EFECTOS ADVERSOS
Se han reportado alrededor de 50% de efectos adversos en pacientes que han tomado uno de los esquemas triples. Afortunadamente, los efectos adversos suelen
ser leves y menos de 10% de los pacientes suspenden el tratamiento secundario
a estos eventos.
S El efecto adverso ms comn es el sabor metlico secundario a metronidazol o claritromicina.
S El metronidazol puede causar neuropata perifrica, convulsiones y efecto
disulfiram cuando se toma junto con alcohol.
S La claritromicina puede causar alteraciones en el gusto, nusea, vmitos,
dolor abdominal y raramente prolongacin del intervalo Qt.
S La tetraciclina puede inducir fotosensibilidad en algunos casos. No se debe
administrar a mujeres embarazadas ni a nios pequeos.
S La amoxicilina puede causar diarrea o una reaccin alrgica.
TRATAMIENTO EMPRICO VS. PRUEBAS ESPECFICAS

En localidades donde la prevalencia del H. pylori en la lcera duodenal (UD) es
mayor de 90%, la terapia emprica para la infeccin es apropiada en casos no
238
(Captulo 13)
complicados. Sin embargo, hay localidades donde la prevalencia del H. pylori en

UD es menor de 90%, como en EUA.
Los pacientes con lceras negativas para H. pylori en apariencia tienen peores
resultados, sobre todo si la infeccin se trata empricamente. Por lo tanto, el documentar la infeccin incluso en pacientes con UD previamente conocida es una
obligacin para iniciar el tratamiento antimicrobiano. Este punto es controversial
hoy en da dado el debate sobre las tasas de prevalencia de H. pylori en UD en
diferentes regiones y poblaciones. La presencia del H. pylori tambin debe ser
confirmada en casos no complicados de lcera gstrica antes de iniciar la terapia
con antibiticos, ya que cerca de 30% de los pacientes no estn infectados.
La prevalencia de H. pylori en pacientes con UD complicada (sangrado y perforacin) es menor que en aquellos con enfermedad no complicada. En un estudio, la prevalencia de H. pylori en 80 pacientes con UD perforada fue examinada
y comparada con la edad y el sexo de los pacientes controles. El H. pylori se detect en nmeros similares en pacientes y controles (47 y 50%, respectivamente).
Por lo tanto, al igual que en los casos de lcera gstrica, se considera apropiada
la bsqueda del H. pylori en pacientes con UD complicada antes de considerar
tratamiento con antibitico.
FACTORES QUE INFLUYEN EN

EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
El apego del paciente al tratamiento es crtico para la erradicacin exitosa del H.
pylori. En un estudio se evalu la eficacia de la terapia triple, en donde por medio
de un anlisis regresivo se demostr que el apego era el factor ms importante de
prediccin de xito. La erradicacin exitosa ocurri en 96% de los pacientes que
tomaron ms de 60% de la medicacin prescrita vs. 69% de los pacientes que tomaron menos.
Otros factores, como el tabaco, disminuyen la tasa de cicatrizacin de UD; sin
embargo, una vez que el H. pylori es erradicado, la lcera cicatriza de forma satisfactoria.
Se ha sugerido que el pretratamiento con un IBP podra disminuir la eficacia
en la erradicacin del H. pylori. Sin embargo, algunos datos muestran claramente
que no existen cambios en las tasas de erradicacin o en la recurrencia de lceras
un ao despus en pacientes que han sido tratados con IBP antes de la terapia de
erradicacin del H. pylori.
Prevencin de la infeccin por H. pylori

El conocimiento de la respuesta inmunitaria a la infeccin por H. pylori y sus mecanismos de patogenicidad ha promovido el estudio del desarrollo de vacunas,
239
y se han realizado ensayos con vectores, inmunoglobulinas y probiticos obtenindose respuestas parciales, por lo que a la fecha no existe an una vacuna disponible para la infeccin por H. pylori. La nica medida de prevencin que se
recomienda es promover medidas de higiene adecuadas para el manejo y la preparacin de los alimentos, a fin de evitar contagios o reinfecciones.
REFERENCIAS
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48(2):105112.
240
(Captulo 13)
14
Meningoencefalitis
Nicole Stephanie Kresch Tronik, Laura Juregui Camargo
DEFINICIN
Meningitis es la inflamacin de las leptomeninges: pa, aracnoides y duramadre;
stas conforman el tejido que rodea al cerebro y la mdula espinal. La meningitis
infecciosa refleja la infeccin de la aracnoides y del lquido cefalorraqudeo
(LCR) tanto en el espacio subaracnoideo como en los ventrculos cerebrales.
La infeccin viral del sistema nervioso central (SNC) resulta en meningitis
asptica y en encefalitis (inflamacin propia del encfalo). Debido a que la inflamacin menngea ocasionalmente acompaa a este proceso inflamatorio, se utiliza el trmino meningoencefalitis.
Tienen meningitis asptica los pacientes con evidencia clnica y bioqumica
de meningitis, pero con cultivos bacterianos negativos. La causa ms comn son
los enterovirus (coxsackie, echovirus), el virus del herpes simple (VHS), el virus
de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus del Oeste del Nilo, el virus de
la varicela zoster, el virus de la parotiditis y el virus de la coriomeningitis. Tambin puede ser causada por micobacterias, hongos, espiroquetas, infecciones paramenngeas, medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno,
rofecoxib, antibiticos como trimetoprimsulfametoxazol, globulina inmunitaria) y enfermedades neoplsicas malignas (carcinomatosis menngea).
La presencia o ausencia de la funcin cerebral normal es lo que distingue principalmente entre meningitis y encefalitis. Un paciente con meningitis puede tener
ataque al estado general, letargia con cefalea intensa, pero su funcin cerebral permanece intacta. Sin embargo, en la encefalitis son comunes las anormalidades de
241
242
(Captulo 14)
la funcin cerebral, incluyendo alteracin del estado de conciencia, dficit motor

y sensitivo, alteracin del comportamiento y la personalidad y desrdenes verbales o de movimiento; tambin puede haber hemiparesia, parlisis flcida y parestesias. Las convulsiones y estados posictales se pueden ver en ambas entidades.
La distincin entre estas dos entidades es difcil, ya que en algunos pacientes
la afeccin parenquimatosa y la menngea coinciden con manifestaciones de ambos. Cuando el paciente presenta caractersticas de ambos procesos se utiliza el
trmino meningoencefalitis.
ETIOLOGA
Los virus pueden producir meningitis y encefalitis, aunque ms comnmente
predomina uno de los dos procesos. Algunas bacterias, micobacterias y hongos
tambin pueden causar meningoencefalitis (cuadro 141).
La encefalitis viral puede ser primaria, cuando existe una invasin viral al
SNC que puede identificarse en el examen histolgico, o posinfecciosa, en la que
Cuadro 141. Etiologa de la meningoencefalitis

Encefalitis posinfecciosa
Meningitis asptica
Meningitis bacteriana
Encefalitis primaria
Sarampin
Rubola
Varicela zoster
Virus de la influenza
Poxviridae
EpsteinBarr
Enterovirus (coxsackie, echovirus)
Herpes simple
VIH
Virus del Oeste del Nilo
Varicela zoster
Virus de la parotiditis
Coriomeningitis
Micobacterias, hongos, espiroquetas, infecciones paramenngeas,
medicacin y malignidad
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes,
Streptococcus del grupo B
Togaviridae, Alphaviridae, equina del este, del oeste, equina venezolana, Flaviviridae, San Luis, Valle de Murria, del Oeste del Nilo,
japonesa, dengue, complejo transmitido por garrapatas, Bunyaviridae, La Cross, Paramixoviridae, paramixovirus, parotiditis, enterovirus, poliovirus, Nipah, Hendra, arenavirus, coriomeningitis
linfoctica, Machupo, Lassa, Junin, coxsackievirus, Echovirus,
fiebre de Colorado, VIH, CMV, herpes virus 6 y 7, adenovirus, L.
monocytogenes, TB
Meningoencefalitis
243
no se puede aislar un virus; sin embargo, se encuentra inflamacin perivascular

y desmielinizacin, que sugieren proceso mediado inmunitariamente. Esta ltima puede ocurrir ya sea cuando la infeccin inicial se est resolviendo o siguiendo a una enfermedad subclnica. Por lo general, el tiempo que transcurre entre las
manifestaciones de la infeccin primaria y el inicio de los sntomas que sugieren
afeccin a SNC es entre 2 y 12 das, y suele ser abrupto con prdida de la conciencia o crisis convulsivas.
EPIDEMIOLOGA
En algunas ocasiones la etiologa es evidente; de no ser as, es importante tener

informacin epidemiolgica que oriente hacia un diagnstico etiolgico probable. La zona geogrfica es de gran importancia y puede orientar sobre todo a las
encefalitis transmitidas por vectores; p. ej., la encefalitis de San Luis es comn
en Norteamrica, la encefalitis japonesa en Asia y la del virus del Oeste del Nilo
es comn en continentes como Asia, frica, Europa y el norte de Amrica. Siempre es necesario indagar acerca de antecedentes de exposicin a animales infectados, como en el caso de encefalitis por rabia si hay antecedente de mordedura de
perro, o encefalitis por herpes B, que puede transmitirse por mordedura de mono.
La encefalitis por virus Nipah, que aparece en Malasia, Singapur y hoy en da en
Bangladesh, se ha asociado con exposicin a cerdos y a murcilagos.
En ciertas ocasiones la edad es un factor de riesgo importante; la meningoencefalitis es ms comn en nios y en adultos mayores de 65 aos de edad. La encefalitis equina del Este y la encefalitis equina venezolana se pueden presentar a
cualquier edad. Los virus de California y La Cross se presentan predominantemente en nios.
FISIOPATOLOGA
La va ms comn en infecciones virales es la hematgena, que tambin lo puede
ser para bacterias, hongos y rickettsias. La va respiratoria es un sitio inicial de
entrada y de replicacin de los patgenos, sobre todo en el caso de varicela zoster,
el virus Nipah, micobacterias, infeccin por el virus de la parotiditis, sarampin
y Cryptococcus neoformans. En el caso de poliovirus, echovirus y Lysteria monocytogenes, su va principal de entrada es la gastrointestinal, y la va genital para
el herpes virus. Otro sitio importante de entrada es el tejido subcutneo, como en
el caso de virus transmitidos por garrapatas, Rickettsia rickettsi, Rickettsia typhi
y Tripanosoma.
244
(Captulo 14)
En algunas infecciones virales, la entrada al SNC ocurre por medio de nervios

perifricos, ya sea por los axones motores o nerviosos, como transporte antergrado (del cuerpo celular a la periferia) o retrgrado (de la periferia al cuerpo celular). La ruta neural es importante para la rabia y la poliomielitis. El transporte
retrgrado es el que utilizan el virus del herpes simple y el de la varicela zoster,
desde piel y mucosas hasta los ganglios sensitivos en la primoinfeccin, y el antergrado transporta virus desde los ganglios durante la reactivacin.
Cuando el agente infeccioso se encuentra en el SNC, slo algunas clulas se
infectan, por esto existe una amplia variacin de manifestaciones clnicas; p. ej.
las infecciones neuronales dan lugar a crisis convulsivas, de la dendrogla a desmielinizacin, de la infeccin cortical a prdida de la conciencia y del tallo a
coma o paro respiratorio.
En las encefalitis virales, la reaccin inflamatoria generalmente involucra a las
meninges y las zonas perivasculares del encfalo. Aunque la reaccin inflamatoria se compone predominantemente de monocitos, tambin se pueden encontrar
polimorfonucleares. Las clulas neurales pueden presentar cambios degenerativos y fagocitosis de las neuronas por macrfagos o clulas de la microgla. Estos
hallazgos histolgicos pueden orientar al diagnstico etiolgico (cuadro 142).
HISTOPATOLOGA
Ciertos agentes infecciosos pueden causar signos y sntomas sugerentes de encefalitis sin invadir el parnquima del SNC. Dos de los mecanismos por los cuales
sucede esto son la meningitis adhesiva y la vasculitis en una infeccin leptomenngea subaguda o crnica. P. ej., en meningitis crnica por hongos, tuberculosis,
sfilis parcialmente tratada, la reaccin crnica menngea puede obstruir el flujo
del LCR, resultando en hidrocefalia y parlisis de nervios craneales.
Cuadro 142. Hallazgos histolgicos que orientan al diagnstico

Virus
Caracterstica histopatolgica
VIH
Clulas gigantes multinucleadas con antgenos virales, palidez de la mielina, mielopata vacuolar y degeneracin del tracto gracilis
Herpes virus
Adenovirus
Sarampin
Citomegalovirus
Rabia
Rickettsia
Cuerpos de inclusin intranuclear
Clulas citomeglicas (cuerpos de inclusin)

Cuerpos de Negri
Vasculitis de capilares, arteriolas y arterias de pequeo calibre
Meningoencefalitis
245
Algunas neurotoxinas producidas por bacterias que colonizan el aparato gastrointestinal y respiratorio pueden afectar el SNC, como se ha visto en shigelosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con meningoencefalitis presentan signos y sntomas de irritacin
menngea, como rigidez de nuca, cefalea, nusea, vmito, fotofobia, aunque tambin alteraciones de la conciencia, letargia que puede evolucionar a confusin,
estupor y coma. Generalmente se desarrollan signos neurolgicos de focalizacin. Se puede manifestar con debilidad motora, reflejos osteotendinosos profundos aumentados y respuesta plantar extensora, movimientos anormales y tremor;
las crisis convulsivas son comunes. En ocasiones el eje hipotlamohipofisario
puede estar alterado y causar poikilotermia, hipertermia, diabetes inspida y
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Si llega a haber involucro de la
mdula oblonga puede observarse parlisis, hiporreflexia, parlisis intestinal o
vesical. El aumento de la presin intracraneana se manifiesta con papiledema y
ausencia del pulso venoso. La mayora de los pacientes presentan un periodo prodrmico con mialgias, fiebre y anorexia, causado por la viremia sistmica
Las manifestaciones clnicas reflejan la localizacin y varan segn las distintas
etiologas. Aunque no hay datos patognomnicos, ciertos hallazgos en la exploracin fsica nos pueden orientar hacia el diagnstico etiolgico (cuadro 143).
DIAGNSTICO
Para establecer el diagnstico es importante una historia clnica muy especfica,
investigar factores epidemiolgicos y realizar una evolucin sistmica buscando
posibles enfermedades tratables. En la mayora de los pacientes se realiza una
puncin lumbar para observar las caractersticas del lquido cefalorraqudeo
(LCR); aunque la pleocitosis se observa generalmente en meningoencefalitis, no
es necesaria para el diagnstico. Tumores supratentoriales y cerebelares pueden
producir aumento en la presin intracraneal y simular una meningoencefalitis. Se
debe explorar el fondo de ojo para descartar papiledema o cualquier otra evidencia de hipertensin intracraneal antes de realizar la puncin lumbar.
Histricamente, el estndar de oro ha sido la biopsia cerebral y el cultivo viral.
Recientemente se ha utilizado con ms frecuencia la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) de LCR en pacientes con sntomas y hallazgos radiolgicos consistentes con meningoencefalitis. La resonancia magntica (RM) y la tomografa
246
(Captulo 14)
Cuadro 143. Manifestaciones clnicas

Virus
Parotiditis
Oeste del Nilo

San Luis
Rabia
Varicela zoster
Herpes simple
Cuando se presenta inflamacin de las
glndulas partidas y elevacin de
amilasa
Parlisis flcida
Temblor en prpados, lengua, labios
y extremidades
Hidrofobia, aerofobia y espasmos
farngeos
Cambios de personalidad
Vesculas en ciertos dermatomas
Cambios de personalidad, alucinaciones, afasia
Virus de la encefalitis
japonesa
Sndrome parkinsoniano
Enfermedad de Lyme,
fiebre de las montaas
Rocallosas, varicela,
Treponema whippelii
Rash
(Lyme, parlisis facial bilateral)
Rickettsia
Legionella
Chlamydia
Mycoplasma
Virus de coriomeningitis
linfoctica
En pacientes no vacunados
Tambin lo puede causar el virus del Oeste

del Nilo
Afecta ganglios basales
y el sistema lmbico
Refleja afeccin al lbulo temporal
Malabsorcin, demencia, oftalmopleja

supranuclear, mioclonus, parlisis
espstica, ataxia y papiledema
Inicio agudo, fiebre, cefalea y mialgias
Infiltrados pulmonares
axial computarizada (TAC) son tiles en el diagnstico; la RM detecta los cambios parenquimatosos antes que la TAC y define mejor la extensin de la lesin.
La RM puede distinguir entre una encefalitis aguda y una posinfecciosa basndose en la localizacin de las lesiones y la evidencia de efecto de masa. El electroencefalograma (EEG) es otro mtodo sensible para detectar disfuncin del SNC.
En el cuadro 144 se resumen algunas de las caractersticas de los diferentes mtodos diagnsticos.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
La citologa de sangre perifrica rara vez es til, ya que puede observarse tanto
leucocitosis como leucopenia. El frotis perifrico puede ser de ms utilidad, p. ej.,
Meningoencefalitis
247
Cuadro 144. Mtodos diagnsticos

Etiologa
Diagnstico
VHS1
VIH
VHS6 y 7
TB
Lysteria
PCR en LCR
Serologa y Western Blot
PCR. Identificacin de antgenos por inmunohistoqumica
Tincin y cultivo de BAAR en LCR y PCR
La tincin de Gram tiene baja sensibilidad, siendo positiva en un tercio de
los pacientes. Difteroides reportados en cultivo de LCR
Enterovirus
Cryptococcus
CMV
Lyme
Parotiditis
PCR y cultivo en LCR

Tinta china, cultivo, deteccin del antgeno en LCR
PCR y serologa de LCR
Serologa, Western Blot y PCR en LCR
Leucopenia, linfocitosis srica y amilasa elevada
Serologa, cultivo y PCR
para ver leucocitos atpicos en caso del virus EpsteinBarr, gametocitos en caso
de Plasmodium falciparum, mrulas en Ehrlichia y Anaplasma y tripanosomas
en tripanosomiasis.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El examen del LCR, aunque no es diagnstico, generalmente confirma la presencia de una enfermedad inflamatoria del SNC. Los hallazgos de meningoencefalitis y meningitis asptica generalmente son indistinguibles, y en encefalitis puede
no haber alteraciones. Las diferentes caractersticas del LCR pueden orientar la
identificacin del microorganismo infectante (cuadro 145).
Caractersticas del LCR

S Pleocitosis o elevacin de leucocitos, generalmente de no ms de 250/mm3
(puede ser de 10 a 2 000 clulas/mm3). La diferencia demuestra predominio
por linfocitos. En las fases tempranas de la infeccin se observan polimorfonucleares, por lo que al repetir la toma de LCR de 8 a 12 h despus se observar la transicin de neutrfilos a linfocitos.
S Las protenas se encuentran elevadas a no ms de 150 mg/dL y en los procesos crnicos se observa un aumento de IgG. En infecciones crnicas, la presencia de IgG especfica puede ser diagnstico de sfilis, enfermedad de
Lyme, encefalitis por rubola y panencefalitis subaguda esclerosante, entre
otras.
248
(Captulo 14)
Cuadro 145. Hallazgos de LCR

Etiologa
Hallazgos en LCR
VHS1
Pleocitosis linfoctica, aumento de eritrocitos y protenas elevadas, con glucosa normal
VIH
VHS6 y 7
TB
Pleocitosis linfoctica, protenas elevadas y glucosa normal

Pleocitosis linfoctica
Elevacin de protenas (100 a 500 mg/dL), hipoglucorraquia (45 mg/dL), pleocitosis mononuclear (100 a 500 clulas/mL)
Pleocitosis neutroflica en 100% o mononuclear en 100%; > 25% de linfocitos
se pueden llegar a ver en la diferencial. Elevacin de protenas, hipoglucorraquia, aunque puede estar normal
Leucocitos menores de 250 clulas/mL, en un inicio predominio de PMN y 12 a
14 h despus, mononucleares. Modesta elevacin de protenas (< 150 mg/
dL), glucosa normal
Leucocitos < 50/mL con predominio de mononucleares; glucosa y protenas
estn ligeramente alteradas
10 a 2 000 leucocitos/mL con predominio de linfocitos; protenas normales o
elevadas y glucosa disminuida por debajo de 30 a 40 mg/dL (1.7 a 2.2
mmol/L)
Lysteria
Enterovirus
Cryptococcus
CMV
Lyme
Parotiditis
S La concentracin de glucosa es generalmente normal (ms de 50% del valor

srico), aunque puede bajar ligeramente, como se observa en la parotiditis
o por el VHS.
S Los eritrocitos estn ausentes si no se trata de una puncin traumtica; en
caso de estar presentes hacen pensar en VHS, en encefalitis necrosante o
encefalitis por Naegleria.
S La presencia de predominio de polimorfonucleares puede sugerir meningoencefalitis bacteriana o la causada por Naegleria, Nocardia, Actinomyces,
Candida o Aspergillus.
S La presencia de eosinfilos es caracterstica de helmintos y coccidioidomicosis.
Estos hallazgos son generalmente diferentes de los asociados con meningitis bacteriana, que incluye:
S Leucocitos elevados a ms de 2 000/mm3 con predominio de neutrfilos.
S Concentracin elevada de protenas (ms de 200 mg/dL).
S Hipoglucorraquia (niveles de glucosa menores de dos terceras partes del nivel srico).
Al realizar la puncin lumbar se debe observar la presin de apertura y analizar
para citologa, glucosa, protenas, tincin de Gram y tinta china en caso de sospe-
Meningoencefalitis
249
char de Cryptococcus. Tambin se deben obtener cultivos virales, bacterianos,

hongos y micobacterias. Siempre hay que analizar cidos nucleicos y reaccin
en cadena de polimerasa (PCR). La preparacin hmeda de LCR puede revelar
amibas y la tincin de Giemsa identifica tripanosomas.
La etiologa viral ms importante a descartar en un paciente con encefalitis es
el VHS, debido a que el curso de dicha infeccin puede ser mortal o dejar severas
secuelas neurolgicas si el paciente no recibe tratamiento oportuno; el diagnstico se puede hacer con PCR y, mientras se espera la confirmacin, deber iniciarse el tratamiento con aciclovir.
CULTIVO
El cultivo viral siempre se solicita despus de la obtencin de LCR, aunque solamente en 6% de los casos se logra identificar al virus. Son importantes cuando
se sospecha de una etiologa poco comn, p. ej. por los virus de influenza, parainfluenza, sarampin y parotiditis, y muy tiles para las dems etiologas no virales.
REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)

En pacientes que presentan meningitis o meningoencefalitis viral aguda es una
importante consideracin diagnstica. La rpida identificacin del enterovirus
por PCR ha permitido establecer el diagnstico en forma oportuna.
Se debe realizar PCR para herpes virus y enterovirus. La identificacin de estos virus mediante PCR ofrece un diagnstico rpido, sensible y especfico para
encefalitis por herpesvirus. La realizacin de PCR para otros virus depender de
la sospecha clnica segn la informacin epidemiolgica del caso.
La sensibilidad de PCR para el VHS en LCR es de 95% y la especificidad de
100%.
SEROLOGA
Se realiza serologa en pacientes que no responden a tratamiento y que no tienen
diagnstico establecido con el anlisis de LCR por cultivo o PCR. La serologa
puede ser til para diagnosticar infeccin primaria por virus EpsteinBarr, p. ej.
Si se sospecha de arbovirus, el diagnstico se puede realizar demostrando IgM
contra el virus en LCR por inmunoensayo, una elevacin de cuatro veces los ttu-
250
(Captulo 14)
los de anticuerpos sricos contra el virus, aislando el virus o demostrando su secuencia genmica en tejidos, sangre o LCR. (La presencia de anticuerpos IgM
nicamente en suero requiere que se confirme la infeccin aguda mediante otros
estudios serolgicos.)
BIOPSIA CEREBRAL
Se utiliza como ltimo recurso si la etiologa de la meningoencefalitis sigue siendo desconocida. En ella se buscan las caractersticas histolgicas mencionadas
y puede realizarse cultivo y PCR para algunos patgenos.
En los pacientes con LCR caracterstico de infecciones bacterianas, en donde
la tincin de Gram y otros cultivos son negativos, se pueden realizar otras pruebas
que ayudan a identificar la etiologa:
1. Determinacin de lactato en LCR: en un estudio de 78 pacientes con meningitis aguda la concentracin de lactato > 4.2 mmol/L se consider como un
factor discriminativo de un proceso ocasionado por bacterias, con sensibilidad de 96% y especificidad de 100%. Sin embargo, existen mltiples condiciones que pueden elevar el lactato en LCR, entre ellas hipoxia cerebral,
gluclisis anaerobia y compromiso vascular.
2. Determinacin de protena C reactiva: es un reactante de fase aguda que no
es til en el diagnstico de una infeccin de SNC de etiologa bacteriana.
Es importante saber que una protena C reactiva normal tiene un alto valor
predictivo negativo en el diagnstico de un proceso bacteriano.
3. Determinacin de procalcitonina: el aumento de este polipptido se observa
en pacientes con infeccin bacteriana y ha demostrado ser til en la diferenciacin entre la meningitis bacteriana y la viral.
IMAGENOLOGA
Los resultados de imagen en pacientes con encefalitis pueden no demostrar hallazgos anormales en TAC o RM. La TAC es til para descartar lesiones ocupativas o abscesos cerebrales.
La RM es sensible para detectar desmielinizacin, que se observa en otras patologas que tambin se presentan con alteraciones de la conciencia (leucoencefalopata multifocal progresiva). Las caractersticas por imagen pueden orientar
hacia ciertas etiologas.
Meningoencefalitis
251
Cuadro 146. Imagenologa

Etiologa
Imagen
VHS1
Lesiones unilaterales que pueden tener efecto de masa en el lbulo temporal
VHS6 y 7
TB
Lysteria
Anormalidades en mltiples focos bilaterales en la RM

Afeccin de la fosa posterior, vasculitis, hidrocefalia
Anormalidades en tallo cerebral, corteza y cerebelo en RM. Imagen con alta seal en T2 que se refuerza con contraste IV en
T1, en parnquima
Hidrocefalia; en 10% de los pacientes se observan masas qusticas
Cryptococcus neoformans
El involucro del lbulo temporal sugiere de manera importante encefalitis por

VHS, aunque otros tipos de herpes virus producen la misma anomala (virus varicela zoster, EBV, herpes virus 6). Si los ganglios y el tlamo son los involucrados,
puede pensarse en encefalitis equina del este. La hidrocefalia sugiere etiologa
bacteriana, fngica o parasitaria.
En la RM de un paciente con encefalitis del Oeste del Nilo se observa una variedad de anormalidades en los ganglios basales, tlamo, en regin temporal, mdula oblonga y cerebelo (cuadro 146).
ELECTROENCEFALOGRAMA
El EEG suele ser anormal en pacientes con meningoencefalitis aguda y crnica.
Se pueden observar descargas epileptiformes focales o difusas, con basal lento.
Estos cambios electrocardiogrficos anteceden la evidencia tomogrfica de encefalitis y proveen un estudio diagnstico ms sensible que la TAC, aunque menos especfico.
Los cambios electrocardiogrficos en el rea del lbulo temporal apoyan el
diagnstico de infeccin por el VHS, pero su ausencia no lo descarta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay etiologas no infecciosas que pueden imitar las infecciones del SNC.
Se debe hacer diagnstico diferencial con efectos adversos medicamentosos
como los causados por sulfas, antiinflamatorios no esteroideos, inmunoglobulina,
carbamazepina, arabinsidoC, azatioprina y penicilina; con enfermedades reu-
252
(Captulo 14)
matolgicas como lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, vasculitis, enfermedad de Behet; con procesos malignos como tumores de SNC (gliomas, meningiomas, meduloblastoma), procesos carcinoides y linfoma; txicos como el mercurio
o el arsnico, y tambin con sndrome de Reye; enfermedades desmielinizantes
como esclerosis mltiple y leucodistrofia adrenal. Por ltimo, se deben descartar
enfermedades vasculares o procesos hemorrgicos.
TRATAMIENTO EMPRICO
Los pacientes con encefalitis, dependiendo de la etiologa y de la extensin de la
lesin, requieren manejo especfico (cuadro 147).
No hay tratamiento especfico para la mayora de las infecciones virales del
SNC; sin embargo, existen algunas excepciones importantes. Hay en la actualidad un tratamiento antiviral especfico para la infeccin por el VHS, el virus de
varicela zoster (VZV) y CMV.
Se debe dar tratamiento emprico para VHS con aciclovir 10 mg/kg IV cada
8 h. Siempre deber iniciarse lo antes posible, aunque el paciente tenga encefalitis sin explicacin aparente. El inicio temprano del tratamiento ha demostrado
disminuir la morbimortalidad. El aciclovir debe considerarse tambin en el caso
de infeccin sospechada o confirmada por el VZV.
La meningoencefalitis por CMV puede ser tratada con ganciclovir y foscarnet.
Los pacientes con HIV pueden mejorar con tratamiento antirretroviral. Es importante saber que ninguno de estos tratamientos elimina el estado latente de los virus en el SNC.
Tambin se deben prevenir y tratar las complicaciones. Las convulsiones secundarias a infeccin viral del SNC necesitan tratamiento anticonvulsivante con
Cuadro 147. Tratamiento
Etiologa
VHS
VIH
VHS6 y 7
TB
Lysteria
Enterovirus
Cryptococcus
CMV
Lyme
Parotiditis
Tratamiento
Aciclovir
Tratamiento antirretroviral
Ganciclovir y foscarnet
Isoniacida, pirazinamida y rifampicina
Ampicilina, penicilina G y gentamicina
Tratamiento de soporte
Anfotericina B, flucitosina. Posteriormente se sustituye por fluconazol
Ganciclovir o foscarnet, cidofovir
Doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima
Tratamiento de soporte con acetaminofn
Tratamiento preventivo con vacunacin
Meningoencefalitis
253
benzodiacepinas, barbitricos y fenitona. Los pacientes con edema cerebral

necesitan monitorizacin de la presin intracraneal e hiperventilacin, terapia
osmtica y remocin de LCR para mantener la presin por debajo de 15 torr. El
riesgo de aumento de la presin intracraneal consecuente con la restitucin agresiva de lquidos o el sndrome de secrecin inapropiada de ADH necesita un manejo
estricto de lquidos y monitoreo frecuente de electrlitos. Tambin se pueden presentar arritmias cardiacas en pacientes con meningoencefalitis secundarias tanto
a cambios hidroelectrolticos como a lesin del tallo cerebral. Puede ocurrir un
paro cardiorrespiratorio en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que hay
que tener un fcil acceso al equipo de intubacin y cardioversin.
Adems del dao al SNC, el virus tambin puede producir dao sistmico que
complica el manejo de la enfermedad, p. ej. hepatitis, neumonitis, coagulacin
intravascular diseminada y estado de choque.
El abordaje inicial de un paciente con infeccin del SNC depende de la severidad del involucro de SNC (figura 141). Ms importante que distinguir entre meningitis o encefalitis es establecer el estado hemodinmico del paciente y si se
encuentra en coma o con dificultad respiratoria: de ser as hay que intervenir de
inmediato; por el contrario, si el paciente se presenta con rigidez de nuca, fotofobia y estable, hay que investigar ms acerca de la etiologa de este cuadro antes
de iniciar el tratamiento. Despus de establecer el grado de afeccin al SNC mediante historia clnica y exploracin, se debe estabilizar al paciente e ir en busca
de un diagnstico etiolgico. Las causas tratables de disfuncin del SNC requieren una rpida evaluacin e intervencin antes de que el dao sea irreversible. Se
debe hacer un estudio diagnstico amplio, solicitar pruebas de laboratorio, realizar cultivos: esto es importante para descartar otros diagnsticos diferenciales.
Un apartado importante en el diagnstico es realizar inmediatamente una puncin lumbar. En ocasiones se retrasa porque, a pesar de considerar el diagnstico
de meningoencefalitis, se debe descartar mediante TAC otra lesin que est ocasionando aumento de la presin intracraneana.
PRONSTICO
El riesgo de mortalidad de meningoencefalitis no tratada se acerca a 100% de los
casos y, aunque se utilice el tratamiento adecuado, la morbilidad y mortalidad
contina siendo elevada. Ciertos factores, como el agente etiolgico, convulsiones prolongadas complicadas, baja concentracin de glucosa en LCR y retardo
en la esterilizacin del LCR, estn estrechamente relacionados con el pronstico.
En el caso de las infecciones bacterianas, las convulsiones que duran ms de
72 h despus de iniciado el tratamiento adecuado se han relacionado con aumento
254
(Captulo 14)
Historia clnica y datos que

sugieren infeccin del SNC
Paciente estable:
rigidez de nuca,
fotofobia, fiebre
Paciente inestable:
coma y dificultad
respiratoria
Historia clnica y
exploracin fsica
(cuadro 142)
Dependiendo de la sospecha,
iniciar tratamiento emprico
TAC/RM
Buscar lesiones
caractersticas
(cuadro 146)
Descartar diagnsticos diferenciales como

tumores o abscesos, que pudieran estar
elevando la presin intracraneal
Puncin lumbar
Citoqumico
citolgico
(cuadro 145)
Cultivo
Tratamiento
emprico y de
complicaciones
Serologa
PCR
Tratamiento
especfico
(cuadro 147)
Figura 141. Abordaje de paciente con meningoencefalitis.
de secuelas neurolgicas. Las bajas concentraciones de glucosa (< 20 mg/dL) al

momento del diagnstico se han relacionado con prdida de la audicin. La persistencia de cultivos positivos por 16 a 18 h despus del inicio teraputico se ha
relacionado con prdida de la audicin, convulsiones y hemiparesia.
Meningoencefalitis
255
REFERENCIAS
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2. Mandell, Bennett, Dolin: Principles and practice of infectious diseases. 6 ed. Cap. 83: Encephalitis, myelitis and neuritis. Churchill Livingstone.
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Infect Dis 2006;43:1578.
9. Tunkel, Hartman, Kaplan et al.: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. IDSA Guidelines, 2004. Clin Infect Dis 2004;39:12671284.
256
(Captulo 14)
15
Vasculitis
Eugenia Campos Barrera, Jos Halabe Cherem
Las vasculitis comprenden un grupo heterogneo de entidades cuya etiologa y

clnica son diversas. Se caracterizan por inflamacin con infiltracin celular y necrosis de los vasos sanguneos que llegan a obstruir el flujo normal, comprometiendo la funcin del rgano afectado.
Su clasificacin ha sido difcil y constituye un gran reto. La primera clasificacin la hizo Zeek en 1952, quien propuso la divisin segn el tamao de los vasos
y us el trmino vasculitis necrosante.
Otra clasificacin la hizo el Dr. Donato Alarcn, quien las agrup en tres categoras segn su patogenia y el tamao de los vasos.
Otras clasificaciones incluyen la del Colegio Americano de Reumatologa en
1990: arteritis de Takayasu, arteritis de clulas gigantes, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, sndrome de ChurgStrauss, vasculitis por hipersensibilidad, prpura de HenochSchnlein, y la de Chapel Hill en 1994.
Acerca de la etiologa se mencionan los factores genticos (HLA) y ambientales.
La patognesis es compleja y tiene varios mecanismos:
1. Formacin y depsito de complejos inmunitarios en la pared de los vasos.
2. Autoanticuerpos contra citoplasma (ANCA) y contra clulas endoteliales.
3. Respuesta inmunitaria celular y molecular que involucra a citocinas y
molculas de adhesin celular.
4. Formacin de granulomas.
5. Dao o disfuncin endotelial por agentes infecciosos, tumores o toxinas.
257
258
(Captulo 15)
Cuadro 151. Clasificacin de las vasculitis segn el tamao de los vasos

Grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes
Medianos vasos
Poliarteritis nodosa
PAN clsica
PAN localizada
Kawasaki
Pequeos vasos
Asociadas a enfermedad autoinmunitaria
Wegener
ChurgStrauss
Granulomatosis linfomatoide
Los complejos inmunitarios parecen iniciar la inflamacin en la vasculitis leucocitoclstica por infeccin y medicamentos, en la prpura de HenochSchnlein
y la crioglobulinemia.
Los ANCA tienen un papel patognico importante en las vasculitis pauciinmunitarias, la poliangetis microscpica, la granulomatosis de Wegener y el sndrome de ChurgStrauss, entre otras.
En relacin al tratamiento de las vasculitis, los esteroides son parte fundamental, junto con inmunosupresores en casos de vasculitis sistmicas necrosantes.
En granulomatosis de Wegener, sndrome de ChurgStrauss, poliarteritis nodosa, poliangetis microscpica y arteritis de Takayasu, el tratamiento de eleccin consiste en esteroides ms ciclofosfamida.
En vasculitis por hipersensibilidad o prpura de HenochSchnlein los esteroides pueden ser suficientes.
En vasculitis secundarias a infeccin se requiere antibitico, y en especfico
por hepatitis C est indicado interfern ms rivabirina.
En las vasculitis sistmicas los glucocorticoides mejoran la sobrevida. Posteriormente se demostr progresin de la enfermedad si se daba monoterapia con
esteroide, por lo que se agreg el uso de ciclofosfamida. Una limitante es la toxicidad por va oral, y se dan pulsos mensuales para granulomatosis de Wegener
y poliangetis microscpica, obteniendo eficacia similar en cuanto a remisin de
la enfermedad, con menos efectos adversos aunque mayor ndice de recadas.
Entre otras opciones teraputicas se estudia el mofetil micofenolato, con buena respuesta en vasculitis asociadas con ANCA, as como la terapia biolgica con
bloqueador del TNFa, como infliximab en vasculitis ANCA+ y enfermedad de
Behet. Se ha utilizado el etanercept, pero con menor eficacia y un mayor nmero
de recadas. Otras terapias tiles incluyen gammaglobulina IV y plasmafresis.
Los anticuerpos antiCD20 (rituximab) se han empleado en vasculitis ANCA+
y algunos en granulomatosis de Wegener con xito.
CLASIFICACIN
Las vasculitis se pueden clasificar en primarias y secundarias, dependiendo de
si se identifica o no una causa desencadenante.
Vasculitis
259
Cuadro 152. Vasculitis

Lesin
Clnica relacionada
Calibre del vaso
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad del suero, sulfonamidas
Arteriolas, vnulas, capilares y arterias pequeas
Alrgica granulomatosa
Asma, alergias con fiebre y eosinofilia
Cualquier tamao, arterias y venas

pequeas
Arteritis
Fiebre reumtica fulminante
Arterias pequeas y en ocasiones

venas
Polineuritis, fiebre, enfermedad

multisistmica, hipertensin
arterial
Dolor en vasos afectados, fiebre,
anorexia
Arterias musculares pequeas, cerca de hilios viscerales, msculo

estriado, nervios
Arteria temporal y otros vasos craneales
A. temporal
Las primarias se dividen en las que afectan a pequeos, medianos y grandes

vasos (arteritis de clulas gigantes y de Takayasu). Dentro de los medianos vasos
estn poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
Las de pequeos vasos se subdividen en las mediadas por complejos inmunitarios, como la leucocitoclstica, prpura de HenochSchnlein, urticariana y crioglobulinemia. Tambin estn las relacionadas con anticuerpos contra citoplasma
de neutrfilos como Wegener (cANCA), poliangetis microscpica, sndrome de
ChurgStrauss, y las inducidas por medicamentos. Y por ltimo estn las miscelneas, como Behet, eritema elevatum diutinum, sndrome de Cogan y la de SNC.
Entre las secundarias estn las relacionadas con infecciones (bacterias, hongos
o virus), asociadas con neoplasias, por drogas y las que tienen una enfermedad
autoinmunitaria de base (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, sndrome de Sjgren).
ETIOPATOGENIA
Se proponen cuatro mecanismos por los que las infecciones desencadenan vasculitis:
1. Dao endotelial directo por el microorganismo.
2. Lesin por radicales libres y enzimas celulares.
3. Respuesta inmunitaria a variacin inmunognica de clulas endoteliales.
4. Depsito de complejos inmunitarios.
Estos mismos mecanismos se presentan en las vasculitis con patologa de base
autoinmunitaria; slo se agregara la formacin de anticuerpos contra estructuras
vasculares.
260
(Captulo 15)
Cuadro 153. Tipo de vaso afectado por cada vasculitis

Aorta
A. med.
y gde.
A. pequeas
Arteriolas
Leucocitoclstica
HenochSchnlein
Crioglobulina
Poliangetis microscpica
Wegener
ChurgStrauss
Kawasaki
Clulas gigantes
Takayasu
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Capilar
Vnulas
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Venas
X
X
Las neoplasias causan vasculitis por depsito inmunitario, por presencia de

gammaglobulinas monoclonales producidas por las clulas neoplsicas y por
expresin de antgenos malignos en la membrana de clulas endoteliales.
Los pasos que llevan al dao del vaso sin importar su etiologa son:
S Activacin de clulas endoteliales: las citocinas activan al endotelio promoviendo la expresin de molculas de adhesin (selectinas, sialomucinas,
integrinas, proteoglicanos). Los radicales libres, complejos inmunitarios,
complemento (C5a) y anticuerpos activan tambin a la clula endotelial.
S Activacin y extravasacin de clulas inflamatorias: la clula expresa
molculas de adhesin y los leucocitos polimorfonucleares (LPMN) pueCuadro 154. Etiopatogenia de las vasculitis
Citocina
Clula productora
Accin
IFN gamma
IL1
T y asesinas
LPMN, macrfagos, linfocitos, endoteliales fibroblastos, msculo liso
IL2
IL6
Linfocitos T
Linfocitos T, endoteliales, macrfagos,
fibroblastos
Macrfagos, LPMN, endoteliales, fibroblastos
Macrfagos, LPMN, endoteliales, linfocitos
Plaquetas, macrfagos, fibroblastos, endoteliales
Activa macrfagos, antiviral

Coestimula linfocitos, activa clulas
endoteliales, aumenta adhesin y
RFA
Diferenciacin linfocitaria aumenta NK
Activa linfocitos y aumenta RFA
IL8
TNFa
FCP
LPMN: leucocitos polimorfonucleares.
Quimiotaxis de LPMN, aumenta su

adherencia
Central en inflamacin, como IL1
Proliferacin de fibroblastos, msculo
liso, quimiotaxis, degranulacin celular
Vasculitis
261
den actuar. Hay entonces rodamiento y activacin leucocitaria. Los LPMN

activados salen ahora al espacio perivascular ayudados por el CD44 y los
proteoglicanos, as como por las enzimas proteolticas.
S Amplificacin de la respuesta inflamatoria: los LPMN activados secretan citocinas que amplifican la inflamacin por activacin de ms clulas
endoteliales y reclutamiento celular. En las vasculitis granulomatosas, si se
activan linfocitos Th2 se harn granulomas con eosinfilos, y los que se caracterizan por respuesta Th1 carecen de estas clulas.
S Destruccin celular: es causada por prdida de la homeostasis por todos
los procesos mencionados, ya que stos culminan en liberacin de enzimas
lticas y dao por estrs oxidativo.
CLNICA
S Producto del proceso inflamatorio sistmico: sntomas constitucionales,
fiebre, baja de peso, anorexia, fatiga y artralgias. La presencia de prpura
palpable evidencia dao al vaso ms que alteracin plaquetaria.
S Producto del dao en el territorio anatmico del vaso daado: glomerulonefritis, hipertensin, neuropata generalmente asimtrica, asincrnica
con dficit mixto, que suele presentarse como mononeuritis mltiple.
DIAGNSTICO
La biometra hemtica puede mostrar anemia normoctica normocrmica, leucocitosis y trombocitosis. La sedimentacin globular est elevada, as como la protena C reactiva. Los niveles de complemento C3 y C4 pueden estar normales,
aunque lo comn es que se estn consumiendo. Es importante determinar la funcin renal a travs de la medicin de creatinina, urea y nitrgeno de la urea. En
el examen de orina es importante detectar protenas, leucocituria o eritrocituria,
ya que obligan a determinar la depuracin renal as como el grado de proteinuria.
Estudios inmunitarios como anticuerpos antinucleares contra DNA ayudan a
determinar si la vasculitis es secundaria a enfermedad del tejido conectivo.
En los ltimos aos los ANCA han sido de vital importancia en el estudio de
las vasculitis, ya que han servido para su clasificacin y estudio.
Se debe determinar la presencia de virus de hepatitis B o C por su relacin con
poliarteritis nodosa y crioglobulinemia. El VIH es causa de glomerulonefritis y
vasculitis cutnea. La radiografa de trax busca ndulos o infiltrados como parte
262
(Captulo 15)
del sndrome pulmnrin (granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg

Strauss). En caso de neuropata es til determinar la velocidad de conduccin nerviosa; en caso de salir alterada sera el sitio ideal para biopsiar. Los estudios angiogrficos son tiles cuando no es posible obtener biopsia. Para la biopsia renal
en sospecha de poliarteritis nodosa es importante recordar la presencia de aneurismas que complican el procedimiento. Toda biopsia debe mandarse a inmunohistoqumica en busca de fibringeno, complemento e inmunoglobulinas.
PATOGENIA
No asociadas a ANCA: el principal dao es en la lmina elstica tanto externa
como interna. La externa se infiltra por macrfagos y clulas T, CD4. Se apoya
la teora de un antgeno en esta zona, que es presentado y causa proliferacin de
linfocitos T. stos secretan IFNg amplificando la respuesta inmunitaria y promoviendo formacin de macrfagos IL1 e IL6 y clulas gigantes.
En las vasculitis por ANCA interactan diferentes factores para desencadenar
el reconocimiento por parte de linfocitos T. Esto favorece la seleccin de clulas
B que al madurar a clulas plasmticas produzcan ANCA. Los ANCA perpetan
los mecanismos de dao interactuando con clulas sanguneas y endoteliales.
Esto activa el dao vascular que lleva a necrosis. Sigue sin respuesta qu lleva
a la formacin de los ANCA.
ABORDAJE
Cundo debe pensarse en vasculitis?, cmo hacer el diagnstico de vasculitis?,
qu tipo de vasculitis es?
Debe definirse si es una afeccin sistmica o limitada, primaria o secundaria,
sus causas probables y los tratamientos posibles.
Se sospecha en presencia de prpura palpable, ndulos subcutneos, petequias, equimosis, mculas eritematosas, livedo reticularis, necrosis, lceras, vesculas, pstulas, eritema elevatum diutinum y vasculitis livedoide.
En ausencia de lesiones drmicas se sospecha en paciente con manifestaciones
sistmicas, fiebre, hipertensin de inicio reciente y sbito, alteracin del sedimento urinario, infiltrado pulmonar bilateral, ndulos, sinusitis, lesiones isqumicas en individuos jvenes (enfermedad vascular cerebral o isquemia medular),
cefalea, prdida de visin sbita, neuropata sensitiva, mononeuritis mltiple, enfermedad vascular retiniana y hemorragias en astillas.
Vasculitis
Dao
PAN
Kawasaki
263
Complejos inmunitarios
Complemento
Anticuerpos contra
clula endotelial
Ph Ag
Macrfagos
Clulas
gigantes
Takayasu
ERO
ON
CD4
Depsito
PDFG
FGF
FEGF
Colagenasa
Metaloprotenas
IL1
IL6
IFN-g
Asociadas a ANCA
Gentico
Ambiente
Linfocitos T
reconocen
antgenos
Estimula
linfocitos B
Neutrfilos
ERO, integrinas
Mononucleares
MCP, IL8, quimiotaxis, ERO
ANCA
Lisis y
ANCA
activa:
apoptosis
Endotelio
VCAM, ICAM, Eselectina, IL1 y 8
Clulas T
Proliferan
del endotelio
vascular
Figura 151.
En cuanto a la historia clnica, es importante conocer edad y sexo, medicamentos recientes, historia de hepatitis, diagnsticos de enfermedades relacionadas
con la vasculitis.
En la exploracin fsica se determinar la extensin de las lesiones vasculares,
la distribucin y los rganos afectados. La prpura palpable es el resultado de eri-
264
(Captulo 15)
trocitos extravasados a la dermis y por eso no desaparece a la digitopresin. Por

la elevada presin hidrosttica las lesiones son ms comunes en piernas y glteos.
En cuanto al laboratorio, se puede empezar con creatinina, enzimas musculares, funcin heptica, sedimentacin globular, serologa de hepatitis, examen general de orina, radiografa de trax y electrocardiograma.
Otros, dependiendo a qu tipo de vasculitis se oriente, sern anlisis de LCR,
imagen del SNC, PFR y cultivos.
Y otros ms especficos son:
S ANA: sugiere enfermedad de tejido conectivo de fondo (LES).
S Complemento: est disminuido en crioglobulinemia y lupus, pero por lo
general no en otras vasculitis.
S ANCA: no son especficos, pero Wegener sugiere los anticuerpos contra
proteasa 3 y contra mieloperoxidasa sugiere poliangetis microscpica.
Otras que se relacionan con ANCA son las inducidas por frmacos y sndrome de ChurgStrauss.
S Electromiografa: es til si se piensa en mononeuritis mltiple.
S Arteriografa: es til en las de medianos y grandes vasos. No se da informacin patognomnica, pero junto con la clnica se puede hacer diagnstico. Se usa para ver aorta, vasos mesentricos y renales. Muestra aneurismas, irregularidades de la pared y oclusiones.
S Biopsia: se prefiere en vasculitis de pequeos vasos con lesiones en piel y
que lleven de preferencia de 18 a 24 h.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN
DE LAS VASCULITIS (CAR) 1990
1. Arteritis de clulas gigantes: paciente mayor de 50 aos de edad, cefalea
de inicio reciente, dolor y disminucin del pulso de arteria temporal, VSG
ms de 50 mm/h, biopsia con arteritis necrosante e infiltracin por mononucleares o clulas gigantes multinucleadas. Necesita 3 de 5.
2. Arteritis de Takayasu: paciente menor de 40 aos de edad, claudicacin
de extremidades, asimetra de pulsos braquiales, diferencia mayor de 10
mmHg en TA sistlica en ambos brazos, soplo en subclavias o aorta abdominal, datos caractersticos en angiografa de aorta. Necesita 3 de 6.
3. Poliarteritis nodosa: prdida de 4 kg de peso sin explicacin, livedo reticularis, dolor testicular, mialgias o debilidad, mononeuropata o polineuropata, TA diastlica nueva mayor de 90 mmHg, BUN o creatinina elevada (40
mg/dL y 1.5 mg/dL), aerologa positiva de hepatitis B, alteraciones caractersticas en angiografa, biopsia con arteritis e infiltracin polimorfonuclear.
Vasculitis
265
4. Enfermedad de Kawasaki: requiere fiebre de cuatro das ms cuatro de los

siguientes: conjuntivitis bilateral, cambios en mucosa oral (labios, faringe
y lengua, cambios en extremidades, eritema o edema de manos y pies, descamacin periungueal), rash polimorfo, linfadenopata cervical 1.5 cm.
5. Vasculitis del SNC: es rara y no tiene criterios.
6. Granulomatosis de Wegener: presencia de cANCA ms: inflamacin
oral o nasal, anormalidades en la radiografa, en el sedimento urinario e
inflamacin granulomatosa en biopsia.
7. Sndrome de ChurgStrauss: asma, eosinofilia ms de 10%, mononeuropata o polineuropata, opacidades pulmonares transitorias en radiografa, alteracin de senos paranasales, biopsia con infiltracin de eosinfilos.
8. Vasculitis por hipersensibilidad: paciente mayor de 16 aos de edad, uso
reciente de medicamentos, prpura palpable, rash maculopapular y biopsia con neutrfilos, periarteriolar o venular.
9. Prpura de HenochSchnlein: prpura palpable, dolor abdominal, STD,
hematuria, pacientes menores de 20 aos de edad y sin medicamentos nuevos de uso reciente ms depsitos de IgA en piel o rin. Necesita 3 de 6.
10. Poliarteritis microscpica: se considera similar a granulomatosis de Wegener, pero al principio no muestra afeccin en tracto respiratorio.
11. Crioglobulinemia: no tiene criterios. Se diagnostica con la historia, prpura, complemento bajo, crioglobulinas e inflamacin de pequeos vasos
con depsitos inmunitarios.
12. Vasculitis secundaria a infeccin.
13. Vasculitis secundaria a enfermedades del tejido conectivo.
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES

Y POLIMIALGIA REUMTICA
La arteritis de clulas gigantes es la ms comn de las vasculitis en Europa y
Amrica del Norte.
Hay relacin entre la arteritis de clulas gigantes y la polimialgia reumtica,
ya que ocurren de manera concurrente en un individuo sin conocerse la causa.
La polimialgia reumtica puede ser el nico hallazgo clnico que haga pensar
en arteritis de clulas gigantes, o bien se puede diagnosticar por biopsia de arteria
temporal. La arteritis de clulas gigantes es una enfermedad multiorgnica, ms
frecuente en pacientes mayores de 50 aos de edad, con pico en la octava dcada.
Predomina en mujeres y afecta vasos de mediano y gran calibre, principalmente
arterias extracraneales del arco artico, como la cartida externa.
Se desconoce su etiologa, pero se asocia con Mycoplasma pneumoniae, parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae. Tambin se describe que con la reinfec-
266
(Captulo 15)
cin del virus de parainfluenza tipo I se asocia el comienzo de la arteritis de clulas gigantes. La polimialgia reumtica se asocia con alelos HLADRB1, *13/14,
*01, y la arteritis de clulas gigantes HLADRB1 *04b y *0401 se asocia con polimorfismos del TNFa.
Las manifestaciones clnicas pueden iniciar con astenia adinamia y prdida de
peso. El sntoma principal es cefalea (87%), bitemporal o parietotemporal, continua o pulstil. En 50% de los casos hay polimialgia reumtica. Puede haber hipersensibilidad al tacto del cuero cabelludo en 34% de los pacientes y claudicacin
mandibular en 41%. Las arterias temporales se encuentran tortuosas y dolorosas
a la palpacin (75%). Ms raramente hay disfagia, artralgias y artritis. En un pequeo porcentaje hay claudicacin e isquemia de las extremidades por afeccin
de estos vasos. Se ha presentado necrosis lingual por oclusin de la arteria lingual. La ceguera se debe a vasculitis de las arterias ciliares posteriores o de la oftlmica, que producen infarto del nervio ptico y atrofia del disco.
El pronstico de la arteritis de clulas gigantes es dado por la clnica visual y
neurolgica. La ceguera oscila entre 5 y 15% de los pacientes, unilateral o bilateral, por neuritis ptica isqumica, precedida por amaurosis. La afeccin neurolgica ms tpica es por evento vascular cerebral, y en este caso la afeccin a territorio vertebrobasilar (mayor causa de mortalidad) es mayor o igual al carotdeo.
Ms raramente se presenta con enfermedad multiinfarto.
Entre los estudios de laboratorio la sedimentacin globular se encuentra elevada en ms de 95% de los casos, y ha disminuido quiz modificada por uso de esteroides como tratamiento sintomtico antes del diagnstico. En 20% de los casos
hay afeccin de funcin heptica, as como anemia y trombocitosis.
El diagnstico es dado por la biopsia de arteria temporal. Se recomienda al
menos un fragmento de 3 cm del lado ms afectado clnicamente, ya que la afeccin puede ser segmentaria. Si resultara normal con alta sospecha clnica se deber tomar de la arteria contralateral. La RMN ayuda a distinguir entre las causas
de neuritis ptica y en este caso la hiperintensidad mejora despus del tratamiento. El pronstico es dado por las complicaciones vasculares y la rapidez de
inicio del tratamiento (antes de 24 a 48 h).
El tratamiento es con esteroides y disminuye la frecuencia de ceguera. Se inicia con 40 a 60 mg de prednisona, o 1 g de metilprednisolona por tres das. Despus de dos a tres semanas se comienza a disminuir la dosis. Inmunosupresores
como azatioprina y metotrexate no han demostrado ser tiles. Se describe utilidad del cido acetilsaliclico de forma complementaria al esteroide.
La polimialgia reumtica afecta a mujeres mayores de 50 aos de edad y se
caracteriza por dolor y rigidez de cintura escapular, regin cervical y cintura pelviana. Algunos han considerado la presencia de sinovitis y bursitis.
Clnicamente hay dolor nocturno y rigidez matutina que mejoran en el da.
Puede haber fiebre y prdida de peso. A la exploracin hay limitacin y dolor,
Vasculitis
267
e incapacidad para elevar los hombros de forma activa, aunque en la forma pasiva
es normal.
CRITERIOS DE CHUANG PARA DIAGNSTICO

DE POLIMIALGIA REUMTICA
1. Paciente mayor de 50 aos de edad.

2. VSG mayor de 40 mm/h.
3. Al menos un mes afectando dos de tres regiones: cervical, cintura escapular,
cintura plvica.
4. Respuesta a dosis de 20 mg/da de prednisona en siete das o menos.
5. Exclusin de otros procesos: infecciosos, tumorales o metablicos.
Se debe descartar infecciones (virales, Brucella, tuberculosis, endocarditis, artritis reumatoide del anciano, lupus, polimiositis, neoplasias hematolgicas, mieloma mltiple y amiloidosis).
Se describe utilizar la biopsia temporal slo en pacientes que sugieran arteritis
de clulas gigantes, o si la respuesta clnica al tratamiento no es adecuada, ya que
la afeccin de esta arteria en pacientes sin datos de arteritis de clulas gigantes
es de 1.3%, y en pacientes con datos clnicos de arteritis de clulas gigantes es
de 9%.
El tratamiento con AINEs mejora los sntomas slo en 10 a 20% de los casos;
en cambio, con esteroides la respuesta es muy importante y en menos de 72 h. Se
usan de 10 a 20 mg/da de prednisona por tres a cuatro semanas y se disminuye
hasta suspender. Son frecuentes las recadas, se tratan con AINEs o con dosis de
7.5 mg/da de prednisona por ms tiempo, y se ha utilizado metotrexate o infliximab con buenos resultados. Un parmetro de seguimiento importante es la VSG,
que en las recadas se eleva.
ARTERITIS DE TAKAYASU
Enfermedad rara, se presenta en mujeres jvenes orientales de piel no blanca;
afecta grandes arterias en corazn y cerebro de forma abrupta en un inicio, para
seguir con manifestaciones crnicodegenerativas cardiovasculares y morbimortalidad cardiovascular.
Se inicia en la infancia y se asocia con enfermedades inflamatorias, reumticas, posinfecciosas e intestinales crnicas.
268
(Captulo 15)
Se ha estudiado autoinmunidad, con anticuerpos antiaorta y antiendotelio, y

hay asociacin entre arteritis de Takayasu y el CMH HLA clase I y los alelos B
52 y 39. En nios inicia con sntomas generales, fiebre, mioartralgias, hipertensin arterial, retinopata hipertensiva, soplos, falla cardiaca, cefalea y convulsiones. Se ha mencionado artritis y lesiones cutneas nodulares que semejan fiebre
reumtica. Se ha encontrado asociacin con PPD+ en 93% de los casos.
En adultos aparece en mujeres jvenes sin factores de riesgo cardiovascular,
y se presenta con hipertensin arterial, falla cardiaca, manifestaciones oculares
y neurolgicas; principalmente hay diferencia de pulsos perifricos, sobre todo
en brazos. Hay diferencia de TA en extremidades, disminucin o ausencia de pulsos radiales, cubitales y humerales con thrill y soplos en vasos cervicales y subclavias. Se describe la circulacin ruidosa con soplos perifricos, abdominales,
en flancos y subclaviculares. Puede haber disnea, tos, dolor precordial, palpitaciones, as como cefalea, mareo y sncope con cambios de posicin de la cabeza
y extensin del cuello. Ocurre claudicacin de brazos y mandibular. Otras manifestaciones menos comunes son: angiodinia, dolor sobre un vaso que si es accesible se hace evidente a la exploracin y si no lo es se manifiesta como dolor dorsolumbar. Hay lesiones cutneas nodulares en 10 a 20% de los casos, adenomegalias,
artralgias, cataratas de rpida progresin y uvetis.
La valvulopata ms frecuente es la insuficiencia artica (40%). Hay hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 25% de los casos. Entre las complicaciones estn el IAM por arteritis coronaria, aterosclerosis acelerada e hipertensin.
Es excepcional encontrar glomerulonefritis asociada con arteritis de Takayasu, pero s se presenta dao hipertensivo. En el laboratorio hay leucocitosis (10
a 15 000), neutrofilia, trombocitosis (400 a 600 000) y anemia, VSG, PCR y fibringeno elevado. La radiologa es importante: hay cardiomegalia, calcificaciones cardiacas, vasculares y signo de Roessler. La panaortografa es el estndar de
oro. La estenosis segmental domina a veces con dilatacin posestentica. La TAC
helicoidal tiene utilidad si hay probabilidad de intervencin quirrgica. La RMN
evita el medio de contraste, da imgenes excelentes pero no reemplaza a la angiografa. Tambin se utilizan ecocardiograma, Doppler y gammagrafa renal, cerebral y cardiopulmonar, pero no se cuenta con estudios controlados que avalen su
utilidad. La biopsia es poco accesible, y en lesiones de piel slo se encuentra paniculitis. La trombosis no es hallazgo comn y la ntima es respetada.
CRITERIOS DE ACTIVIDAD
No hay un mtodo confiable, pero se utiliza una puntuacin que incluye datos clnicos y de laboratorio. Si hay 5 o ms puntos se considera activo y es indicacin
de manejo antiinflamatorio/inmunosupresor.
Vasculitis
269
En el tratamiento en casos activos se prescriben esteroides orales en dosis de

1 mg/kg/da. Se agrega metotrexate semanal 7.5 a 15 mg con folatos, pentoxifilina 400 a 1 200 mg/da por su efecto sobre macrfagos. Se ha propuesto mofetil
micofenolato. Si hay actividad importante se puede agregar ciclofosfamida.
Respecto al tratamiento invasivo, la cardiologa intervencionista no ha dado
buenos resultados, ya que tanto la angioplastia como el stent suelen reestenosarse. Tal vez el autotrasplante renal sea la tcnica quirrgica con mayores xitos.
La sobrevida descrita a cinco aos es de 80 a 95% de los pacientes y la muerte
es de origen cardiovascular o infeccioso.
POLIARTERITIS NODOSA
Se trata de una vasculitis letal y de difcil diagnstico que afecta a medianos y
pequeos vasos, principalmente en SNC, piel, msculos, tracto digestivo y riones en ausencia de glomerulonefritis.
Tiene evolucin subaguda con fiebre y sntomas generales. Los pacientes presentan alteraciones cutneas como livedo reticularis que no desaparece a la presin, ndulos y lceras en miembros plvicos, isquemia digital con hemorragias
en astilla y prpura palpable. Puede haber neuropata mononeuritis mltiple con
dolor sbito, parestesia y debilidad. La mitad de los pacientes cursan con sntomas
gastrointestinales, como dolor por isquemia, tanto en intestino como vescula y
apndice. Puede haber hematemesis o melena por vasculitis o aneurismas. Hay
afeccin renal en 50% de los casos con inflamacin parenquimatosa de arterias
renales e interlobares, pero respeta el glomrulo. Se manifiesta con aneurismas,
infartos o hipertensin arterial. Puede haber proteinuria y hematuria, pero sin cilindros. Puede haber estenosis uretral con necrosis de la pared, aunque es raro. Se describe lesin histolgica testicular hasta en 86% de los pacientes, pero clnica de
orquitis slo en 18%. Por autopsia se detecta que hay alteraciones cardiacas como
necrosis en parches. La afeccin a SNC puede semejar meningoencefalitis.
En el laboratorio hay anemia, elevacin de VSG, leucocitosis con neutrofilia
y trombocitosis e hipergammaglobulinemia. El complemento generalmente es
normal. Los anticuerpos y el FR son negativos, aunque hay ttulos bajos de
pANCA en 20% y cANCA en menos de 10% de los casos. Se asocia con hepatitis
B en 6 a 30% de los pacientes y estos casos tienen peor pronstico que los seronegativos. Hay reporte de casos relacionados con vacunacin para hepatitis B. Tambin se reporta serologa positiva para hepatitis A y C. Se han descrito pacientes
con SIDA y poliarteritis nodosa, aunque no es claro si la asociacin es por el virus, por medicamentos o por coinfeccin con hepatitis B o C. Se han estudiado
casos relacionados con estreptococo, parvovirus B19, citomegalovirus y ehrli-
270
(Captulo 15)
chiosis. La PCR y la VSG se usan para seguimiento, aunque no siempre se correlacionan con actividad de la enfermedad.
El tratamiento de poliarteritis nodosa aislada es con esteroides y ciclofosfamida, y 50% de los casos alcanzan remisin. Son factores de mal pronstico:
creatinina mayor de 1.58 mg/dL, proteinuria mayor de 1 g/da, afeccin gastrointestinal, SNC y cardiomiopata. Dependiendo del puntaje es el tratamiento recomendado. Para puntajes bajos se usa esteroide y para los mayores se agrega ciclofosfamida. En los casos asociados con hepatitis B se recomienda iniciar
prednisona 1 mg kg/da por dos semanas y posteriormente antivirales (lamivudina, vidarabina e interfern alfa) y minimizar la inmunosupresin. La plasmafresis todava no se recomienda de forma rutinaria.
POLIANGETIS MICROSCPICA
Es una vasculitis necrosante de pequeos vasos, pauciinmunitaria, asociada con
ANCA, que puede involucrar a arterias de mediano calibre, principalmente en
hombres de la cuarta y quinta dcada. Es causa del sndrome pulmnrin e incluso es su principal etiologa.
Sus principales manifestaciones son: nefropata (80%), sntomas generales y
prdida de peso (70%), lesiones cutneas (60%), neuropata (60%), fiebre (55%)
y afeccin pulmonar hemorrgica (50%).
El curso de la nefropata es variable; en 38% de los casos es agudo (seis semanas), pero puede ser crnico (ms de un ao antes del diagnstico). Predomina
la glomerulonefritis rpidamente progresiva, con elevacin de azoados, proteinuria, hematuria, leucocituria y sndrome nefrtico; histolgicamente, con necrosis fibrinoide segmentaria, ruptura de capilares y semilunas. La inmunofluorescencia es negativa y es indistinguible de Wegener. La afeccin renal y
respiratoria no ocurre en forma secuencial.
Los pacientes con poliangetis microscpica y SPR tienen proporcin similar
de cANCA y pANCA.
Se ha encontrado asociacin entre malignidad y vasculitis renal.
En cuanto a sntomas generales, hay fiebre en 55 a 70% de los pacientes, mialgias, prdida de peso, cuadro gripal los das o semanas previos. Se divide en dos
cuadros clnicos: agudo y crnico (corte de 90 das). Hay artritis transitoria asimtrica de grandes articulaciones.
La elevacin de creatinina, ANCA y hematuria son indicaciones de biopsia renal. En lo cutneo hay eritema en 50% de los casos y prpura palpable en miembros plvicos en 41%. Puede haber ppulas o vesculas, hemorragias en astilla y
livedo reticularis. En cuanto a la neuropata, se presenta como mononeuritis ml-
Vasculitis
271
tiple en 57% de los pacientes, afectando peroneo superficial, profundo, cubital

y radial de forma bilateral. Se utiliza biopsia del nervio sural.
Hay hemorragia alveolar difusa en 12 a 29% de los casos con disnea, anemia,
hemoptisis, hipoxia severa. Tambin se manifiesta como fibrosis intersticial por
hemorragia repetitiva, neumonitis o pleuritis. La funcin respiratoria mejora en
69% con tratamiento. Otras manifestaciones son hipertensin arterial, falla cardiaca, IAM, dolor abdominal, STD, alteracin heptica, pancreatitis y apendicitis.
Hay anemia, leucocitosis con elevacin de reactantes de fase aguda, azoados
y sedimento urinario activo. En 80% de los pacientes hay ANCA y de stos, 60%
tienen antimieloperoxidasa, y los dems antiproteinasa 3. El complemento es
normal. La radiografa de trax muestra infiltrados bibasales en caso de hemorragia y puede haber cavidades. La TAC muestra principalmente imagen de vidrio
despulido, ndulos, septos interlobares y bandas parenquimatosas.
Factores de mal pronstico: los indica una puntuacin mayor de 2, creatinina
mayor de 1.58 mg/dL, proteinuria mayor de 1 g/da, afeccin gastrointestinal,
SNC y cardiomiopata.
El tratamiento incluye fase agresiva de inmunosupresin seguida de dosis de
mantenimiento y recambio plasmtico. Se inicia con metilprednisolona 15 mg/
kg/da en pulsos seguido de prednisona 1 mg/kg/da por uno a dos meses. Hay
varios esquemas de ciclofosfamida, en pulsos o de forma oral. El mantenimiento
se ha hecho con mofetil micofenolato y dosis bajas de esteroides. La plasmafresis consiste en tres sesiones por semana por tres semanas. Se ha utilizado etopsido con xito y el rituximab est en estudio. Con tratamiento oportuno, 90% de
los enfermos mejoran y 75% tienen remisin, con recadas de 30% en dos aos.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una vasculitis necrosante y granulomatosa que afecta tracto respiratorio, rin, piel y ojos, principalmente en sus vasos de mediano y pequeo calibre. Sin
predominio de sexo, es ms comn en los pases de las latitudes boreales. Algunos casos se asocian con colonizacin nasal por Staphylococcus aureus.
Se inicia con sntomas generales y fiebre en 50% de los casos, con artritis simtrica de pequeas articulaciones.
Las vas areas altas y los odos son un sitio clsico de afeccin. Se debe sospechar en sinusitis de repeticin, erosivas y que no respondan a tratamiento convencional. Tambin la prdida sbita de audicin amerita bsqueda de esta enfermedad. En 50% de los casos tiene infiltrados intersticiales o ndulos que pueden
necrosarse y hacer cavernas; clnicamente dan disnea, tos y hemoptisis, y 15%
tienen pleuritis con derrame.
272
(Captulo 15)
Tres cuartas partes de los pacientes tendrn afeccin renal, con glomerulonefritis rpidamente progresiva.
La afeccin cardiaca es rara y an no se define si es una alteracin primaria
o una consecuencia de comorbilidades. Otros sistemas afectados ms raramente
son el digestivo (sangrado, dolor, diarrea), SNC (hemorragia, trombosis) y SNP
(mononeuritis mltiple, polineuropata y hematologicocitopenias). La afeccin
ocular es tpica de granulomatosis de Wegener, siendo clsica la proptosis. Tambin cursa con queratitis ulcerativa perifrica, que aunque rara es especfica de
granulomatosis de Wegener. Hay uvetis y escleritis, y la retina rara vez se afecta.
En cuanto a la piel, se afecta en 15% al inicio, pero hasta 50% durante la evolucin, y se presenta con vesculas, ppulas, lceras y prpura palpable.
El diagnstico es difcil y entre las alteraciones de laboratorio estn anemia,
leucocitosis, elevacin de reactantes de fase aguda, sedimento urinario activo,
elevacin de azoados y ANCA contra proteinasa (3 en 80%). Es importante mencionar que stos pueden desaparecer en fases de control de la enfermedad. Aunque la radiologa no da datos especficos, puede encontrarse ocupacin alveolar
en tomografa y datos de sinusitis erosiva. En la histologa pulmonar hay vasculitis con o sin clulas gigantes multinucleadas. En el rin se encuentra glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria con proliferacin extracapilar, sin depsitos inmunitarios.
El tratamiento se basa en esteroides (prednisona 1 mg/kg/da) por cuatro semanas, junto con un inmunosupresor como ahorrador de esteroide. El inmunosupresor se elige dependiendo de la extensin de la enfermedad. Para la generalizada que
afecta al rin, el de eleccin es la ciclofosfamida, cuidando de no prolongar su uso
ms de 12 meses por sus efectos adversos (malignidad linftica y de vejiga, infertilidad). Con este esquema, en seis meses se logra remisin de 70 a 93% de los casos.
Se estudian plasmafresis, etanercept e infliximab. En los casos de afeccin limitada a vas areas y ojos se usa metotrexate. Para el mantenimiento se utiliza actualmente azatioprina, y tambin es adecuado el uso de mofetil micofenolato.
SNDROME DE CHURGSTRAUSS
Es una vasculitis de pequeos y medianos vasos con inflamacin granulomatosa
que afecta tracto respiratorio y est asociada con asma y eosinofilia. No tiene predileccin de sexo y se da en todas las edades, quiz ms entre la tercera y la quinta
dcada de la vida.
Clnicamente tiene tres fases: rinitis alrgica y asma, infiltracin tisular por
eosinfilos y por ltimo vasculitis granulomatosa. No son secuenciales y no todos los pacientes cursan las tres.
Vasculitis
273
La primera se presenta en 70% de los pacientes, es severa con tos, disnea y

hemoptisis, se asocia con plipos nasales, obstruccin y sinusitis recurrente. No
son lesiones destructivas ni dolorosas. Es raro ver epistaxis profusa como en granulomatosis de Wegener. La segunda es comn, en forma de neumona de Loffler, ms rara en forma de neumona eosinoflica crnica o gastroenteritis (dolor,
diarrea, sangrado y ascitis). En la histologa hay eosinofilia difusa. Radiolgicamente es raro ver cavernas. La tercera se manifiesta por prdida de peso, anemia
y fiebre. Hay eritema en 70% de los casos, maculopapular, prpura palpable en
50%, ndulos, vesculas necrticas, isquemia digital, urticaria y lceras. Hay leves mialgias y poliartritis no erosiva migratoria.
Puede haber pericarditis con o sin derrame de forma tarda. La miocarditis
puede dejar fibrosis e insuficiencia cardiaca y la cardiopata isqumica es consecuencia de vasculitis coronaria. Las manifestaciones oculares son raras. sta es
la vasculitis que ms frecuentemente se asocia con mononeuritis mltiple.
Las manifestaciones renales se presentan en 38% de los pacientes, histolgicamente con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y necrosante difusa.
En el diagnstico es sugerente encontrar eosinofilia (mayor de 1 500 cl/mL),
IgE, FR y ANAs elevados aunque poco especficos. Los ANCAs son positivos
en 3 a 35% (cANCA) y en 2 a 50% (pANCA).
En la radiografa de trax lo ms comn son ndulos mltiples y consolidaciones de forma triangular y base hacia la pleura. Las biopsias de piel, nervio y msculo son las ms accesibles para realizar diagnstico. El tratamiento se inicia con
prednisona 1 mg/kg/da por un mes y se disminuye hasta suspender al cuarto mes.
Los datos de mal pronstico que se han mencionado en otras vasculitis tambin
se aplican en sndrome de ChurgStrauss y basndose en ello se decide el tratamiento. Si hay mal pronstico se agrega ciclofosfamida y se puede iniciar con
esteroide intravenoso. La remisin se mantiene con ciclofosfamida oral o azatioprina con igual xito. La plasmafresis es de utilidad en la hemorragia pulmonar.
Se usa la inmunoglobulina intravenosa como complemento a esteroides y citotxicos en enfermedad resistente. En casos refractarios el IFNa ha sido til en dosis semanales por 25 meses. Con tratamiento, la supervivencia a cinco aos es de
80 a 90% de los casos y remisin de 91%. Las recadas son precedidas por elevacin de eosinfilos. Este sndrome tiene peor pronstico cuando el intervalo entre
el asma y la enfermedad sistmica es corto.
ENFERMEDAD DE BEHET
Es una vasculitis multisistmica inflamatoria, crnica y recurrente caracterizada
por aftas orales, genitales, alteraciones oculares, neurolgicas y dermatolgicas.
Predomina en hombres de 20 a 40 aos de edad y es ms comn en Turqua.
274
(Captulo 15)
En la histologa hay vasculitis, infiltracin linfoctica, y leucocitoclasia, y es

comn encontrar trombosis. Es raro el dao renal, pero se puede encontrar glomerulonefritis proliferativa con semilunas y depsitos inmunitarios. Se presenta
con lceras mucocutneas recurrentes y dolorosas, que son mltiples y se diferencian en menores y mayores por su tamao (1 cm), las cuales se resuelven en
una a tres semanas. Las genitales aparecen en escroto y vulva y tienen una menor
recurrencia. Hay epididimitis y salpingitis. Hay afeccin ocular en 65%, uvetis,
hipopin, vasculitis retiniana y neuritis ptica, y SN trombosis en 15% de los casos. El LCR se caracteriza por la presencia de protenas y pleocitosis, que han
mostrado ser predictores de enfermedad neurolgica, incapacidad y muerte en
los siguientes tres aos. Raramente se afecta el sistema nervioso perifrico. La
piel se afecta en 75% y va desde lesiones acneiformes, ndulos eritematonodosos, tromboflebitis superficial y tipo pioderma. Hay fenmeno de patergia y dermografismo. Existe afeccin vascular de pequeos y grandes vasos, con trombosis de predominio venoso. La inflamacin perivascular y endovascular lleva a
hemorragias, estenosis y formacin de aneurismas. La afeccin a la arteria pulmonar es caracterstica; con el sndrome de HughesStovin, trombosis y aneurisma pulmonar con tromboflebitis perifrica. Se observa artritis de tipo asimtrico,
no erosiva, no deformante en 50%, y afecta a medianas y grandes articulaciones.
La afeccin renal es rara y la ms comn es secundaria a amiloidosis, en promedio ocho aos despus del diagnstico de Behet. En tracto gastrointestinal puede
haber lceras indistinguibles de enfermedad inflamatoria intestinal, la cual se
deber descartar. El diagnstico es clnico. Hay elevacin de RFA y de ICAM1
que se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Los criterios de 1990 son:
lceras orales recurrentes (tres veces en un ao) ms dos de los siguientes sin otra
enfermedad sistmica: lceras genitales recurrentes, lesin ocular, drmica y patergia positivo. Acerca del tratamiento se ha puesto en duda la eficacia de esteroides, colchicina y ciclofosfamida para artritis, pero s se ha demostrado utilidad
de la ciclosporina y la azatioprina para afeccin ocular. Para la enfermedad leve
con artritis y lceras se inicia con colchicina (1 a 2 mg), AINEs y agregar esteroides si el paciente no mejora y hay eritema nodoso o pioderma. Se puede intentar
triamcinolona tpica en lceras. Se ha usado infliximab, etanercept, azatioprina y
ciclosporina con buen resultado en casos refractarios Para enfermedad severa ocular, neurolgica y arteritis se usa esteroide (prednisona 1 mg/kg/da) ms infliximab (a eleccin) o ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina por 18 a 24 meses.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una vasculitis de grandes, medianos y pequeos vasos, particularmente vasos
coronarios. Se inicia en la infancia y se le ha llamado sndrome ganglionar muco-
Vasculitis
275
cutneo. Se autolimita en 12 das; sin embargo, sus complicaciones causan una

importante morbilidad. Entre ellas destacan aneurismas coronarios, depresin
miocrdica, IAM, IC, arritmias, derrame pericrdico, insuficiencia valvular mitral y enfermedad vascular perifrica. Se inicia con fiebre resistente a antipirticos, conjuntivitis no exudativa bilateral, uvetis, eritema labial y de cavidad oral,
lengua en fresa, rash y linfadenopata. En cuanto a piel, el rash se inicia en perineo, se descama y hay lesiones en diana en tronco y extremidades. Puede dar rash
psoriasiforme. Hay edema del dorso de manos y pies, as como eritema palmoplantar que descama por completo. En 7 a 25% de los casos hay artritis de grandes
articulaciones. La linfadenopata es inconstante, ausente hasta en 75% de ellos.
En el laboratorio hay elevacin de RFA, leucocitosis y neutrofilia; las plaquetas
se elevan hasta 1 milln/mm3, anemia y clulas blancas (monocitos) en el sedimento urinario. Se elevan transaminasas y puede haber patrn obstructivo. Se altera el perfil de lpidos elevando triglicridos y lipoprotenas, excepto las de alta
densidad. Puede haber hiponatremia y se asocia con riesgo de aneurismas coronarios. El diagnstico es con fiebre de ms de cinco das ms cuatro de los siguientes: conjuntivitis bulbar bilateral, cambios en mucosa oral, cambios en extremidades, rash polimorfo y linfadenopata cervical (ms de 1.5 cm). El tratamiento
es importante para disminuir las complicaciones. Se inicia con inmunoglobulina
en infusin de 12 h y AspirinaR 100 mg/kg/da en cuatro dosis. Slo en casos
refractarios (fiebre persistente) se agrega esteroide y dipiridamol.
PRPURA DE HENOCHSCHNLEIN
Es una vasculitis sistmica de pequeos vasos y es la ms comn en nios; se autolimita y tiene una ttrada: prpura palpable sin trombocitopenia ni coagulopata (100%), artritis/artralgias (75%), dolor abdominal (25%) y falla renal (20 a
50%). Se supone una causa infecciosa como disparador de la enfermedad. La histologa caracterstica es vasculitis leucocitoclstica con depsitos de IgA1. Los
sntomas se presentan en un lapso de semanas y se inician con prpura y artralgias. El rash es eritematoso o urticarial, coalescente, y evoluciona a petequias y
prpura palpable. Es simtrico, en racimos y en zonas de declive. Puede haber
edema subcutneo. La artritis es migratoria, oligoarticular, no deformante y de
predominio en miembros plvicos, aunque tambin pueden presentarse slo artralgias. Puede haber desde dolor y nusea hasta sangrado o isquemia y puede retrasarse hasta meses despus del rash. La complicacin ms comn es la intususcepcin. Se presenta con hematuria o proteinuria aislada hasta insuficiencia renal
aguda o hipertensin. Los adultos tienen mayor riesgo de tener dao renal persistente. Puede haber orquitis, queratitis, cefalea o dficit focal neurolgico. El
276
(Captulo 15)
diagnstico es clnico. Cuando queda duda, est indicada una biopsia renal o de
piel. Del laboratorio se menciona elevacin srica de IgA en 60% de los casos,
y se encontrar leucocitosis ms por la infeccin gatillo que por la propia enfermedad. La cuenta plaquetaria y el coagulograma deben ser normales. En el examen de orina puede haber eritrocitos, cilindros y se debe monitorear la creatinina
srica. Las radiografas de abdomen pueden mostrar leo y si se piensa en intususcepcin se deber hacer un ultrasonido. El principal tratamiento es de soporte;
los pacientes se hospitalizarn en caso de intolerancia a va oral, dolor abdominal
o sangrado y por datos de insuficiencia renal. Lo sintomtico se trata con AINEs
(excepto en sangrado activo o glomerulonefritis) o acetaminofn. El uso de esteroides es controversial, pero para disminuir sntomas se sugiere prednisona 1 a
2 mg/kg/da en caso de dolor abdominal severo, aunque no se acorta el tiempo
de duracin. En adultos se han usado varios esquemas inmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, plasmafresis) para disminuir el dao renal crnico, aunque prcticamente sin xito.
VASCULITIS PRIMARIA DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Afecta de forma difusa los vasos en parnquima de SNC y meninges sin afectar
los vasos extracraneales. Se sabe poco de la patogenia de esta enfermedad, que
puede confundirse con vasculitis secundarias a enfermedades de la colgena. En
la histologa es una vasculitis granulomatosa de predominio en parnquima y leptomeninges en reas subcorticales. Clnicamente afecta ms a hombres en la
quinta dcada de la vida y se inicia con sntomas generales ms cefalea, encefalopata, cambios de personalidad, debilidad, neuropata craneal o prdida de conciencia. Se presentan convulsiones en 25% e isquemia en 15% de los pacientes.
En el laboratorio no hay nada especfico. Puede haber elevacin de sedimentacin globular. En el LCR hay presin de apertura elevada, elevacin de protenas,
pleocitosis, predominio linfoctico, con glucosa normal. Se debe descartar sfilis.
Se han encontrado ANA y ANCA en algunos pacientes, pero no tienen valor
diagnstico. En la imagen lo ms til es la angiografa, aunque la TAC y RMN
(slo en vasos grandes) pueden servir. El SPECT se muestra promisorio. Las arterias de grande, mediano y pequeo calibre muestran aneurismas, irregularidades,
oclusiones y cortes abruptos. El paciente mejora despus del tratamiento, que no
es 100% sensible ni especfico y tiene riesgos en pacientes con inflamacin vascular como de isquemia o hemorragia. Para el diagnstico se deben excluir otras
causas (vasculitis sistmicas, colgena, trombticas, emblicas, infecciosas).
Para el diagnstico se usan dos tcnicas: la angiografa y la biopsia de meninges;
ambas son invasivas y habr que valorar el riesgobeneficio. Se ha visto que si
Vasculitis
277
la TAC, la RMN y el LCR son normales, la angiografa tiene pocas probabilidades de ser anormal. El tratamiento recomendado es esteroides en dosis altas o ciclofosfamida (o ambos) con duracin de 6 a 12 meses posteriores a la mejora clnica.
VASCULITIS ASOCIADA CON MEDICAMENTOS

Una de las reacciones a frmacos de especial importancia es la vasculitis. Afecta
a pequeos vasos y es un subtipo de hipersensibilidad. Hay frmacos que tienen
bien establecido este fenmeno, como propiltiouracilo e hidralazina, pero son
muchos ms los que se han relacionado ms de una vez. El mecanismo de esta
reaccin en los medicamentos de bajo peso molecular (menor de 1 000 Da) es que
son capaces de inducir respuestas inmunitarias cuando se fijan a macromolculas
ya dentro del organismo (protenas). Las clulas dendrticas inician estas respuestas inmunitarias captando inmungenos y estimulando a las clulas T contra
el complejo haptenofrmaco. Estas clulas T a su vez pueden activar a CMHI
o CMHII. Slo cuando el receptor de la clula T reconoce a su AgCMH se produce activacin. La resultante activacin de ms clulas T conduce a la produccin de linfocinas y tambin a la muerte de clulas presentadoras de Ag.
Un mecanismo fundamental para producir vasculitis es el depsito de complejos inmunitarios circulantes. Esto facilita liberacin de aminas vasoactivas, activacin del complemento, liberacin de radicales libres y dao al endotelio. Se
postula tambin que los metabolitos reactivos de los medicamentos son citotxicos, estimulan la produccin de citocinas y aumentan la expresin de molculas
de adhesin.
Se puede presentar de varias formas: vasculitis cutnea de pequeos vasos,
vasculitis urticariana, prpura de HenochSchnlein, vasculitis ANCA positiva,
vasculitis pulmonar y del sistema nervioso central.
En la de pequeos vasos existe el antecedente de ingestin de medicamento
los 7 a 21 das previos (pero pueden ser meses), y en la biopsia hay vasculitis leucocitoclstica de vnulas poscapilares e infiltrados linfocitarios y por eosinfilos,
as como depsitos inmunitarios. Hay extravasacin de eritrocitos. Se caracteriza
por lesiones tipo prpura palpable y ppulas que remiten espontneamente en semanas o meses. Tienen predominio por miembros plvicos, aunque hay en otras
localizaciones y con otras lesiones drmicas. Se puede acompaar de fiebre, malestar general, artralgias, nusea y vmito. Entre los estudios que deben obtenerse: BH, creatinina, AST, ALT, complemento, EGO, ES, ANA, FR, ANCA, VSG,
serologa de hepatitis y radiografa de trax. El tratamiento es la suspensin del
medicamento, AINEs y antihistamnicos (H1 y H2 como primera lnea, antimal-
278
(Captulo 15)
rico, colchicina, dapsona y esteroides de segunda lnea, azatioprina, inmunoglobulina IV, ciclosporina, metotrexate y ciclofosfamida de tercera lnea).
La vasculitis urticariana es rara, no es mediada por complemento y los frmacos ocupan slo menos de 2% en su etiologa. Se presenta con ppulas dolorosas
que mejoran en 96 h y dejan hiperpigmentacin residual. No da angioedema. En
la biopsia es una vasculitis leucocitoclstica, con depsitos de IG y complemento. No hay terapia estndar y se inicia con antihistamnicos, AINEs (indometacina, prednisona, dapsona y citotxicos).
Ya se han mencionado las caractersticas de la prpura de HenochSchnlein,
pero hay varios medicamentos que se han relacionado como factores condicionantes: ampicilina, penicilina, eritromicina, quinina, cloropromazina, vancomicina, enalapril, claritromicina, losartn y vacuna meningoccica. El cuadro es sbito con fiebre, prpura palpable en miembros plvicos, y remite al dcimo da.
Puede haber sntomas generales. Hay afeccin renal en 5% de los casos. En los
estudios de laboratorio algo especfico es la elevacin de IgA1, as como su depsito en el tejido. El tratamiento es controversial, mostrando utilidad de los esteroides, sobre todo en afeccin gastrointestinal, hemorrgica o renal. Se utiliza tambin el factor XIII (para dolor abdominal y sangrado gastrointestinal), ranitidina
(disminuye la duracin y severidad de la enfermedad) e Ig IV (mejora dermatolgica, gastrointestinal y renal).
Acerca de la vasculitis ANCA positiva inducida por medicamentos, se han relacionado claramente el propiltiouracilo y la hidralazina, aunque hay muchos
otros. La mayora inducen pANCA, aunque el mecanismo no se conoce. Se especula el potencial del medicamento para inducir respuestas autoinmunitarias tipo
lupus con la capacidad para servir como sustrato para mieloperoxidasa. Clnicamente hay dao al endotelio en diferentes rganos: piel, pulmn y rin. El tratamiento incluye suspensin del medicamento, esteroides, inmunosupresores, plasmafresis e Ig IV.
La prevalencia de vasculitis pulmonar por medicamentos se desconoce. El medicamento induce varios cambios que llevan a esta hemorragia: capilaritis pulmonar, comn despus de DFH, cido transretinoico, quimioterpicos, enfermedad pulmonar vasooclusiva por bleomicina y carmustina, hipersensibilidad
pulmonar (tipo ChurgStrauss) por frmacos antagonistas de leucotrienos y sndrome urmico hemoltico por mitomicina. La presentacin clnica es sbita, con
insuficiencia respiratoria y hemoptisis. La vasculitis de SNC asociada con medicamentos se ha relacionado con anfetaminas, cocana, seudoefedrina, metilfenidato y herona. Se manifiesta por cefalea, encefalopata y EVC. Por RMN se documentan lesiones hiperintensas en T2 que corresponden a isquemia o infarto. El
tratamiento es suspensin del frmaco, esteroide y citotxico.
El pronstico en general es bueno, aunque con mortalidad de 10% de los pacientes en casos de afeccin sistmica.
Vasculitis
279
VASCULITIS ASOCIADA CON INFECCIN

El papel de las infecciones en pacientes con vasculitis se puede ver desde dos
perspectivas: los agentes infecciosos como parte de su patogenia y la susceptibilidad del paciente con vasculitis a desarrollar infecciones. Las infecciones asociadas con vasculitis son: Streptococcus, Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae y Rickettsia; virales como hepatitis B y C, HIV, herpes, HTLV1, parvovirus
B19, en los hongos Aspergillus, Mucor, Coccidioides immitis y Nocardia; en
cuanto a los parsitos, cisticercos, Toxocara canis, Loa loa y Angiostrongylus.
Los microorganismos desencadenan vasculitis por tres mecanismos:
1. Invasin directa a la clula endotelial.
2. Participacin de complejos inmunitarios que producen dao vascular.
3. Estimulacin de linfocitos B y T.
Aunque no est claro, las vasculitis primarias se han relacionado con ciertos organismos:
S Arteritis de clulas gigantes: parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae.

S Enfermedad de Kawasaki: Streptococcus, Staphylococcus, VEB, retrovirus y parvovirus B19.
S Poliarteritis nodosa: hepatitis B y C, VIH, CMV, y en nios Streptococcus
pyogenes.
S Granulomatosis de Wegener: parvovirus B19 ( en nios), Staphylococcus
aureus (en adultos).
S Sndrome de ChurgStrauss: Ascaris, Aspergillus fumigatus y VIH.
S Prpura de HenochSchnlein: Streptococcus, Staphylococcus, Neisseria, CMV, VIH, VHB, VHC y parvovirus B19.
Entre las vasculitis secundarias a infecciones por invasin directa a vasos estn
Pseudomonas y Legionella, que causan vasculitis necrosante pulmonar; Fusobacterium necrophorum, que produce tromboflebitis de vena yugular interna seguida de faringitis, y Aspergillus, Mucor o micobacterias que dan vasculitis
granulomatosa necrosante. Otro mecanismo es la diseminacin hematgena por
mbolos spticos o invasin de vasos daados previamente en una bacteremia.
La lesin resultante es un aneurisma mictico. Son sitios frecuentes la aorta, arterias intracraneales, la mesentrica superior y las femorales. En la endocarditis
bacteriana, los agentes asociados son Staphylococcus aureus y Salmonella. Antes de la penicilina haba aortitis por Treponema pallidum. Otros organismos que
dan vasculitis son las rickettsias.
En cuanto a virus, el VHB se asocia con dos sndromes vasculticos: el de pequeos vasos mediado por complejos inmunitarios que afecta piel y la poliarteri-
280
(Captulo 15)
tis nodosa. El primero se presenta incluso antes de la ictericia de la hepatitis y la

segunda despus del primer ao de infeccin. El VHC se asocia con crioglobulinemia, el VIH se asocia con poliarteritis nodosa y la vasculitis del SNC, principalmente. El virus herpes 3 se asocia con vasculitis de grandes vasos, oftlmica
y diseminada en SNC. Rara vez se presenta despus de las seis semanas de infeccin cutnea de cabeza y cuello.
Una de las vasculitis ms asociadas con infeccin es por hipersensibilidad leucocitoclstica entre 10 y 36% de los casos de vasculitis por hipersensibilidad. El
depsito de complejos inicia la inflamacin, activa complemento y libera citocinas. Clnicamente hay petequias, prpura palpable color rojo violceo de 3 a 10
mm, que cambian de color hasta caf y, ms raro, puede haber otras lesiones elementales. Puede haber afeccin sistmica. El diagnstico de certeza se establece
con estudios bacteriolgicos, aunque tambin ayudan una biopsia y otros estudios de gabinete. Para el estudio bacteriolgico y segn la historia clnica se obtendr cultivo de expectoracin, lquido cefalorraqudeo para conteo celular,
aglutinacin, Gram, tinta china, PCR y otras tinciones, coprocultivo con tinciones, urocultivo y biopsia del tejido involucrado. El tratamiento es con antibiticos y se debe evitar el uso de esteroides e inmunosupresores. Debe iniciarse intravenoso y el tiempo depender del organismo aislado. En cuanto a infecciones
virales, ya se ha hablado del tratamiento.
VASCULITIS ASOCIADA CON NEOPLASIA

Este tipo de vasculitis es poco frecuente y se da principalmente con procesos linfoproliferativos y mieloproliferativos, y generalmente precede a la identificacin
de la neoplasia. Afecta a pequeos vasos y generalmente slo a piel. Las neoplasias ms relacionadas son leucemia de clulas peludas, no Hodgkin, mieloma
mltiple, enfermedad de Hodgkin, cncer de pulmn, de colon, de mama, de
prstata, renal y melanoma.
Los sndromes mielodisplsicos se han asociado con enfermedad de Behet.
En el cncer, las clulas malignas producen molculas con accin biolgica paraneoplsica y sus mecanismos incluyen:
S
S
S
S
S
Protenas de origen tumoral.

Formacin de complejos inmunitarios.
Autoinmunidad.
Produccin de receptores ectpicos o de hormonas tumorales.
Liberacin de enzimas.
Histolgicamente hay infiltracin linfoctica, granulomatosa o leucocitoclstica.

Clnicamente es ms comn en la quinta y sexta dcadas, hay afeccin de piel y
Vasculitis
281
raras veces visceral, con prpura palpable, erupcin maculopapular, petequias,

urticaria y lceras. Los estudios de laboratorio de tipo inmunitario son negativos.
El tratamiento es a base de esteroides, aunque tambin est encaminado a la
neoplasia base. El pronstico es variable y depende de factores como edad, tipo
de neoplasia y extensin.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS
El sndrome antifosfolpidos (SAF) se caracteriza por una vasculopata donde

hay infiltrado inflamatorio alrededor de los vasos, pero con una pared intacta, una
perivasculitis. De forma confusa tambin puede ocurrir en pacientes con SAF
una verdadera vasculitis que por lo general es secundaria a otra enfermedad subyacente (lupus eritematoso sistmico).
La vasculopata de SAF puede afectar a grandes y pequeos vasos, histolgicamente con trombos, proliferacin vascular y endarteritis obliterante. Acerca de
la patognesis se sabe que las clulas endoteliales producen IL1 y stas a su vez
son estimuladas por los anticuerpos antifosfolpidos con la consiguiente proliferacin de fibroblastos. Otra molcula involucrada podra ser el PDGF liberado
por plaquetas. A diferencia de las vasculitis sistmicas, la vasculopata por SAF
no presenta depsito de inmunoglobulina ni complemento. El hallazgo inicial es
la trombosis oclusiva parcial o total formada por fibrina y componentes plasmticos y celulares. La consecuencia es la disminucin del flujo sanguneo; si ste es
sbito producir necrosis tisular. Dependiendo del sitio de oclusin ocasionar
un infarto blanco o hemorrgico.
Los lechos vasculares ms comprometidos son:
S Piel: livedo reticularis, principalmente lceras; tambin necrosis, gangrena, anetoderma y seudovasculitis. Se manifiestan como prpura, eritema
palmar, ndulos o pstulas.
S Cardiovascular: trombosis coronaria temprana, hipertensin pulmonar y
enfermedad endocrdica.
S Patologa vascular pulmonar: se asocia con enfermedad tromboemblica
principalmente; sin embargo, se ha descrito SIRPA, hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica y capilaritis con hemorragia pulmonar.
S Vascular cerebral: los hallazgos en autopsias muestran arterias leptomenngeas con trombos de fibrina y proliferacin de ntima, con infartos en la
sustancia gris subyacente. No se ha demostrado vasculitis. La hiptesis indica que estos cambios derivan de una microangiopata trombtica crnica.
S Vascular renal: estn comprometidos los vasos de gran calibre, as como
las arterias intraparenquimatosas y la microvasculatura. Los pacientes cur-
282
(Captulo 15)
san con hipertensin arterial e infartos renales. Se ha identificado MAT y

clnicamente se ve como HAS, proteinuria e insuficiencia renal.
Hoy en da el tratamiento del SAF es la anticoagulacin con INR entre 2 y 3 con
o sin cido acetilsaliclico (81 a 100 mg/da). No hay recomendaciones especficas para la vasculopata; sin embargo, podran funcionar medicamentos tiles
para el endotelio, como las estatinas.
CRIOGLOBULINEMIA
Es una vasculitis caracterizada por la presencia de protenas que precipitan en fro
y se disuelven al recalentarse. Las crioglobulinas estn formadas por inmunoglobulinas y complemento. Generalmente es secundaria a infeccin por hepatitis C.
Hay tres tipos:
S Tipo 1: es una Ig monoclonal generalmente secundaria a mieloma o Waldenstrom.
S Tipo 2: la crioglobulina contiene tanto una IgG policlonal como una IgM
monoclonal que va contra la IgG (factor reumatoide), y aunque existe en
infeccin por EBV y hepatitis B, su causa ms comn es la hepatitis C.
S Tipo 3: tambin es una crioglobulina mixta, con IgG e IgM, aunque ambas
son policlonales. Estn presentes en inflamacin crnica, malignidad y hepatitis C. Se encuentran en 50% de las hepatitis crnicas por virus C. Se han
encontrado tambin en 27% de pacientes con VIH.
La crioglobulinemia sintomtica es por produccin aumentada, as como por eliminacin heptica disminuida de estas protenas y su depsito en vasos de pequeo y mediano calibre. Clnicamente hay prpura palpable, artralgias, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, neuropata e hipocomplementemia. Se asocia
con linfomas no Hodgkin de bajo grado. Hay alteracin renal en 20% de los casos
al diagnstico y en la histologa hay trombos, depsito de IgM en capilares y subendoteliales. Clnicamente hay hematuria o proteinuria, raras veces IRA o sndrome nefrtico. El diagnstico es clnico y por demostracin de las crioglobulinas. Por biopsia de lesiones drmicas se puede confirmar la presencia de
crioglobulinas. Es importante obtener serologa para hepatitis C. En cuanto al tratamiento, se puede dividir en etiolgico, patogentico y sintomtico. Para el primero se intenta erradicacin del VHC con IFNa ms rivabirina. Si no se logra
erradicar, su utilidad es transitoria y puede haber importantes complicaciones
como neuropata, poliartritis y alteraciones endocrinas. En el segundo grupo se
Vasculitis
283
usa ciclofosfamida en ciclos cortos, 1 a 2 mg/kg/da por dos o tres meses para prevenir nueva formacin de anticuerpos con esteroides en dosis altas: metilprednisolona 1 g/8 h y despus prednisona o plasmafresis, un volumen circulante tres
veces por semana por tres semanas para tratar las complicaciones que ponen en
peligro la vida, como glomerulonefritis, vasculitis diseminada y neuropatas de
reciente inicio. Los citotxicos no han mostrado afectar la progresin del VHC
ni el dao heptico. El cido monoclonal rituximab se ha usado con xito y tiene
pocos efectos adversos, aunque aumenta al doble la viremia. Se piensa usar esto
en combinacin con antivirales. Las dietas bajas en antgenos mejoran el aclaramiento de complejos inmunitarios por medio de la restauracin del sistema reticuloendotelial. En lo sintomtico, la poliartritis mejora con hidroxiclorocina o ciclosporina A.
Se usa IFNa (pegilado en funcin renal normal y rivabirina). La rivabirina
se ajustar en caso de insuficiencia renal moderada y se vigilar cifra de Hb.
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284
(Captulo 15)
16
Vacunacin en el adulto
Julia Rbago Arredondo, Jos Halabe Cherem
Cuando se habla de vacunacin casi siempre se piensa en los nios; la segunda

mitad del siglo XX fue testigo del surgimiento de una cultura de vacunacin infantil, no slo como poltica de salud pblica implementada por las autoridades
gubernamentales, sino como parte de una conciencia ciudadana que asuma la tarea de prevenir las enfermedades de sus hijos a travs de la accin consciente y
el convencimiento incuestionable de los beneficios de la vacunacin. El esfuerzo
a nivel nacional e internacional de las instituciones sanitarias mundiales y de cada
pas llev a alcanzar una meta que pareca increble: la erradicacin de enfermedades como la poliomielitis y la viruela. En la dcada de 1980, los avances cientficos y su aplicacin en el mbito de la medicina podan vanagloriarse de haber
mejorado la calidad de vida de los habitantes del planeta, as como la expectativa
de vida de stos. Ciertamente, la incidencia epidemiolgica de la inmunizacin
ha sido uno de los grandes logros de la ciencia.
A pesar de que las vacunas han demostrado su eficacia, no han logrado prevenir una gran cantidad de enfermedades que an diezman la salud de los seres humanos. Los desafos son muchos y variados, incluso han surgido padecimientos
relativamente nuevos para los cuales no hay cura y que tienen el potencial de convertirse en verdaderas epidemias con alcances de morbilidad y mortalidad inimaginables, como p. ej. la gripe aviar y el SARS. Gran parte de los esfuerzos de la
medicina actual estn dirigidos al tratamiento de enfermedades que padecen los
adultos; no obstante, el enfoque que privilegia la prevencin a la curacin o reparacin del dao se considera cada vez ms como el de mayor eficacia, por lo que las
vacunas han llegado a constituir un recurso privilegiado de intervencin sanitaria.
285
286
(Captulo 16)
Los esquemas de vacunacin en el adulto han dejado de ser vistos como complemento de los esquemas de inmunizacin infantil para constituir un rea de rpido desarrollo denominada inmunoterapia. No obstante, la generalizacin de la
vacunacin en el adulto ha enfrentado serias dificultades, entre ellas la insuficiente cultura preventiva de la sociedad mayor de 18 aos de edad incluyendo al personal de salud, los costos de establecer esquemas poblacionales y la falta de programas sanitarios al respecto. Sin embargo, hay aspectos que ya han sido
superados gracias a la experiencia que en vacunacin infantil tienen las instituciones de salud, como la distribucin, la logstica de la aplicacin, el almacenamiento y las reacciones diversas, as como la conceptualizacin de la accin de
las vacunas en la preservacin de la salud.
Desde un punto de vista biolgico, la vacunacin del adulto resulta incluso
ms sencilla que la del nio, pues el adulto cuenta con un sistema inmunitario maduro que garantiza una mejor respuesta que la que ocurre en muchos sujetos peditricos; no existe el inconveniente de la transmisin transplacentaria de anticuerpos que pudiera interferir o modular la respuesta a la inmunizacin. Adems,
el adulto entiende mejor que el nio la necesidad de que se le aplique una vacuna.
Los adultos estn expuestos a ciertos riesgos, como los laborales o los relacionados con la actividad sexual, que pueden propiciar enfermedades prevenibles a travs de la vacunacin.
Habra que mencionar que en el mbito de la investigacin inmunitaria, a pesar
de los importantes avances que ha tenido, an hay muchos retos por enfrentar,
incluso en lo que se refiere a la vacunacin infantil. P. ej., se ha descubierto que
algunas vacunas aplicadas en la niez deben ser reforzadas en la edad adulta, pues
la inmunidad no es permanente en todos los casos y la vacunacin slo pospone
la enfermedad. Tambin es importante hacer notar que los criterios para la vacunacin en los adultos an se estn estableciendo y es comprensible que las indicaciones varen conforme se acumule informacin relacionada con ellas. Mientras
la efectividad contundente de las vacunas no se haya demostrado plenamente, las
controversias mdicas en torno a la conveniencia de la vacunacin en los adultos
seguirn siendo un freno a la aplicacin de esquemas precisos en la inmunizacin
en la edad adulta. No obstante, se considera que deben darse pasos certeros hacia
la sistematizacin de la vacunacin en el adulto, por lo que se propone el diseo
de una cartilla de vacunacin del adulto, similar a la de los nios, que incluya el
cumplimiento del esquema recomendado para el adulto sano, as como el confeccionado de acuerdo con el perfil de riesgo de cada persona.
La diversidad de las vacunas aplicables en la edad adulta puede prevenir padecimientos en distintos grupos de edad (cuadro 161); p. ej., en adultos de 18 a 24
aos de edad es recomendable la aplicacin de las vacunas contra el ttanos y la
difteria, contra la hepatitis B, contra el sarampin y contra la rubola, esta ltima
en mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa. Para
287
Cuadro 161. Vacunacin en el adulto sano por grupos de edad

Grupo de edad
18 a 24 aos
25 a 64 aos
65 aos en adelante
Vacuna
Ttanos y difteria
Sarampin
Rubola*
Hepatitis B
Ttanos, difteria y rubola*
Ttanos y difteria
Neumococo
Influenza
* Mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa.
personas entre 25 y 64 aos de edad se recomienda tambin la vacuna contra el

ttanos y la difteria y contra la rubola, y para los adultos sanos de 65 aos en
adelante la del ttanos, la difteria, el neumococo y la influenza. La mayora de
las vacunas mencionadas tienen una eficacia alta, por lo que todas las personas
deben recibirlas.
VACUNA CONTRA TTANOS,

DIFTERIA Y PERTUSSIS ACELULAR
El toxoide combinado Td/Tdap (tetnicodiftrica) es la preparacin preferida de
la vacuna, cuya serie primaria consiste en dos dosis de 0.5 mL por va intramuscular a la semana 0, al mes y a los 6 meses. Aquellos adultos que no recibieron al
menos tres dosis de toxoide deben completar un esquema primario con el toxoide
combinado Tdap o Td; las dosis de refuerzo, administradas a intervalos tan prolongados como 25 a 30 aos, producen un incremento significativo en los valores
de antitoxinas de la difteria y el ttanos. El refuerzo con Td o T se aplica tradicionalmente cada 10 aos. En pacientes embarazadas que hayan recibido la vacuna
hace ms de 10 aos se deber administrar la vacuna Td durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. Si la mujer recibi la vacuna de Td hace menos de
10 aos se le podr administrar la vacuna Tdap en el puerperio inmediato.
VACUNA DE RUBOLA Y SARAMPIN

La rubola es una enfermedad de origen viral, de curso agudo, normalmente benigna, exantemtica, con morbilidad y mortalidad bajas. Por lo general se consi-
288
(Captulo 16)
dera una enfermedad de la infancia, que puede tener efecto teratgeno si la infeccin se presenta durante el embarazo. La vacuna para prevenir la rubola se
implementa en programas de vacunacin con diferentes estrategias, ya que en general est dirigida a proteger al feto ms que a la madre. Las dos estrategias propuestas han sido: vacunacin universal en la niez y vacunacin selectiva de nias y mujeres en edad frtil, aunque tambin puede considerarse como estrategia
no aplicar el producto biolgico. La experiencia despus de casi tres dcadas de
autorizado el uso de la vacuna contra la rubola sera la aplicacin de programas
conjuntos para abarcar ambas poblaciones, ya que se ha demostrado que la vacunacin universal no modifica la frecuencia de seropositividad en las mujeres
adultas; se ha observado un aumento en los casos de rubola en mayores de 15
aos de edad, as como un incremento en los casos de rubola congnita y posnatal. La dosis es de 0.5 mL por va subcutnea. Aunque se considera que la aplicacin de una sola dosis brinda proteccin hasta por 18 aos y a veces hasta de por
vida, la revacunacin de la rubola est recomendada a los seis aos de edad. En
adultos no se recomienda la revacunacin, aunque s la aplicacin de la vacuna
por primera vez.
La vacuna del sarampin est indicada para la inmunizacin activa de nios
y adultos. La edad ptima del nio para la vacunacin es entre los 12 y los 15 meses de edad. Debido a que el sarampin en adultos puede ser grave, se recomienda
la vacunacin de adultos no vacunados, sin antecedentes de haber padecido la
enfermedad y haber nacido despus de 1957. Los adultos nacidos antes de 1957
se consideran inmunes al sarampin. Para los adultos nacidos despus de 1957 se
recomienda una dosis de MMR a menos que exista alguna contraindicacin mdica, tengan documentos que demuestren que ya fueron vacunados o evidencia
clnica y serolgica documentada de haber contrado sarampin. Se deber administrar una segunda dosis a adultos que:
1. Hayan estado recientemente expuestos a un brote de sarampin.
2. Hayan sido vacunados con una vacuna de origen o tipo desconocido durante
1963 a 1967.
3. Trabajen en instituciones de salud.
Puede administrarse la vacuna contra sarampin sola o combinada en forma de
vacuna triple (sarampin, rubola y parotiditis), conocida con el nombre de
MMR, en una sola administracin, con lo que se produce seroconversin prolongada en 95% de los vacunados. Aunque la inmunidad lograda con la vacuna perdura toda la vida, algunas personas recomiendan una segunda dosis en los nios
de 4 a 6 aos u 11 y 12 aos de edad. Hoy en da se sabe que los brotes de sarampin en adultos que en algn momento se atribuyeron a la falta de permanencia
de los anticuerpos inducidos se debieron a la aplicacin demasiado temprana de
la vacuna en los nios, en la poca en que los anticuerpos maternos circulantes
289
impedan una respuesta inmunitaria. No se deber aplicar la vacuna a personas

inmunocomprometidas ni a pacientes con VIH/SIDA.
VACUNA CONTRA HEPATITIS B

Las vacunas contra la hepatitis B estn disponibles desde 1982 y desde 1986 se fabrican con ingeniera gentica. Para las generaciones actuales de adultos no vacunados, la vacuna se recomienda en la preexposicin de subgrupos con alto riesgo
de contraer la infeccin por virus B y en combinacin con inmunoprofilaxia pasiva
(gammaglobulina hiperinmune) para la posexposicin. El esquema de vacunacin
de la hepatitis B en adultos es de 20 ug administrados a los 0, 1 y 6 meses (seroconversin de 97%); en neonatos y nios menores de 15 aos de edad 10 ug a los 0,
1 y 6 meses (seroconversin de 97%); cuando se requiere proteccin rpida, se recomienda aplicar los esquemas anteriores a los 0, 1 y 2 meses.1 La duracin exacta
de la proteccin se desconoce, por lo que la necesidad de refuerzos de la vacuna
an no est determinada. Dado que el virus de la hepatitis B es muy contagioso y
se puede transmitir por medio de todos los lquidos corporales, en el adulto hay algunos grupos con mayor riesgo debido a hbitos sexuales, riesgos laborales, drogadiccin y viajes a zonas endmicas, entre otros (cuadro 162).
VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE

La medida de prevencin ms importante de la influenza es la vacuna derivada
de los virus A y B. Esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su composicin se modifica anualmente de acuerdo con las caractersticas de los virus
que circulan en la siguiente temporada; por esto no deben usarse vacunas de aos
previos. Las indicaciones de vacunacin estn actualmente en proceso de modificacin, dado que hay un creciente cmulo de informacin que demuestra beneficios no slo para los grupos de alto riesgo (mayores de 65 aos de edad, residentes
en asilos o en cuidado mdico a largo plazo, pacientes con enfermedades pulmonares o cardiovasculares, sujetos en cuidado mdico permanente como diabticos, con insuficiencia renal, anemia de clulas falciformes, hemoglobinopatas
o inmunodeficiencia), sino para la poblacin en general. Los grupos de alto riesgo deberan ser vacunados de manera obligatoria cada ao por va intramuscular
en el rea deltoidea en dosis de 0.5 mL entre septiembre y noviembre.
VACUNA CONTRA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

(NEUMOCOCO)
La vacuna del neumococo debe ser aplicada a los mismos grupos de alto riesgo
mencionados en el prrafo anterior y se puede aplicar simultneamente a la de la
290
(Captulo 16)
Cuadro 162. Vacunacin en grupos especiales de poblacin

Vacuna
Influenza
Neumococo
Hepatitis B
Meningococo
Fiebre Q
Haemophilus influenzae tipo b
Grupo de riesgo
Pacientes con trastornos renales crnicos
Diabticos
Pacientes con neoplasias hematolgicas
Neumpatas
Personal de salud
Residentes en asilos
Diabticos
Alcohlicos
Pacientes con neoplasias
Neumpatas
Asplnicos
Pacientes con trastornos renales crnicos
Personal de salud
Personal en contacto con sangre o derivados
Prisioneros
Enfermos mentales
Drogadictos
Sujetos en promiscuidad sexual
Contacto con individuos con meningococo
Veterinarios
Personas en contacto con ganado
Anemia de clulas falciformes
Pacientes con neoplasias hematolgicas
Asplnicos
influenza, aunque en una regin corporal distinta. La vacuna ha sido usada de forma amplia aunque an no masiva y todava se cuestiona su utilidad,2 pues la eficacia ha variado en diferentes estudios controlados y al azar en distintas poblaciones.
No obstante, se recomienda comenzar la vacunacin a la edad de 50 aos en pacientes en riesgo. Se recomienda, p. ej., aplicarla a sujetos que egresan de estancias
hospitalarias, especialmente ancianos o quienes son ingresados por neumona,
pues se ha visto que en este tipo de pacientes es posible prevenir un nuevo episodio
neumnico hasta en 15 a 30% de los casos. Se considera conveniente revacunar
seis aos despus de la vacunacin a pacientes con muy alto riesgo de infeccin
neumoccica fatal. Se ha sugerido tambin revacunar a los mayores de 65 aos de
edad que tengan por lo menos seis aos de haber sido inmunizados.
VACUNA PARA NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO)

La vacuna contra el meningoco se debe aplicar en adultos con asplenia anatmica
o funcional, pacientes con deficiencia del complemento y personal de salud ex-
291
puesto frecuentemente al agente (microbilogos). La vacuna conjugada suele

aplicarse en la poblacin adulta menor de 55 aos de edad con cualquiera de las
caractersticas ya mencionadas, aunque la vacuna de polisacridos (MPSV4)
puede utilizarse alternativamente con la indicacin de colocar un refuerzo a los
cinco aos en pacientes a los que se les haya aplicado esta ltima y que permanezcan en situaciones de alto riesgo.
En el cuadro 163 se describen las reacciones secundarias y las contraindicaciones de las vacunas en los adultos que deben ser tomadas en cuenta por el personal de salud que aplica la inmunizacin3 y por los mdicos que atienden a los pacientes y la poblacin en general.
Adems de las vacunas mencionadas, existen otras que deben ser aplicadas a
grupos especiales de poblacin, como la vacuna para la fiebre Q a personas que
estn en contacto con ganado y a los veterinarios.
Existen vacunas que los viajeros deben aplicarse al trasladarse a distintas regiones del mundo (cuadro 164); p. ej., se recomienda aplicar la vacuna contra
la fiebre amarilla a personas que viajen a frica, sudeste asitico y Amrica del
Sur; la vacuna contra la encefalitis japonesa a quienes viajen al Lejano Oriente
(China, Japn, Tailandia); la vacuna contra la hepatitis A a quienes visiten Mxico, Centroamrica y Sudamrica; la vacuna contra el meningococo a quienes vayan al Subsahara y la vacuna contra el clera a quienes viajen a Asia, frica,
Amrica Latina y la India.
ASPECTOS GENERALES DEL

MANTENIMIENTO DE LOS VIALES
S Equipar el refrigerador con un termmetro en el cuarto del compartimiento
de almacenaje.
S Mantener una temperatura constante entre 2 y 8 _C.
S Trabajar con un contacto de seguridad para evitar que el frigorfico se desconecte accidentalmente.
S Verificar diariamente la temperatura del interior.
S Preferentemente contar con un sistema de alarma en caso de falta de energa
elctrica.
S Descongelar el refrigerador peridicamente, porque el cmulo de escarcha
limita la capacidad de enfriamiento del aparato.
S Colocar prximos al recipiente de vacunas varios recipientes acumuladores
de fro con suero, para los casos de falla de energa.
S Almacenar las vacunas en las bandejas del frigorfico y no en las puertas.
S Evitar abrir con frecuencia el refrigerador.
S No almacenar en el frigorfico productos diferentes a las vacunas.
292
(Captulo 16)
Cuadro 163. Vacunacin en el adulto:

reacciones secundarias y contraindicaciones
Vacuna
Reacciones secundarias
Contraindicaciones
BCG
Eritema local, lcera y linfadenitis regional
Clera
Diarrea leve
Difteria
Encefalitis japonesa
Eritema y dolor local

Reaccin local, fiebre, mialgias y sntomas
gastrointestinales
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad
Fiebre amarilla
Fiebre, cefalea, debilidad muscular

Fiebre, eritema, tumefaccin
Inmunosupresin grave
Hipersensibilidad, embarazo
Hepatitis A
Dolor en el sitio de la inyeccin, fiebre, encefalitis, fatiga, nusea e hiporexia
Hipersensibilidad
Hepatitis B
Nusea, fiebre, malestar general, artralgias,

mareo, prurito, ictericia, sntomas gripales,
dolor abdominal
Dolor en el sitio de la aplicacin, febrcula,
malestar general, mialgias
Hipersensibilidad
Meningococo
Dolor local, eritema, tumefaccin, fiebre, convulsiones febriles
Neumococo
Eritema, dolor leve, induracin en el sitio de

la aplicacin, exantema, mialgias
Hipersensibilidad
Parotiditis
Fiebre, inflamacin leve de las partidas,

erupcin, prurito, prpura y, de forma muy
ocasional, sordera y encefalitis
Cefalea, vmito y diarrea
e inmunosupresin grave
Influenza
Polio
Rabia
Rubola
Cefalea, mialgia, nusea, edema y fiebre

Artritis aguda y crnica, neuropata, trombocitopenia
Sarampin
Fiebre entre los das 5 y 12, exantema mnimo, malestar general, tos, coriza y cefalea.
Dolor y eritema en el sitio de la inyeccin
Eritema y dolor local
Exantema y fiebre
Ttanos
Varicela
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida, leucemia, embarazo

Inmunosupresin grave,
embarazo
embarazo, diarrea
embarazo
e inmunosupresin grave
Hipersensibilidad
embarazo
Recomendaciones para el almacenamiento de vacunas

S Ubicar cerca del congelador las vacunas de virus vivos, ya que son ms sensibles al aumento de temperatura.
293
Cuadro 164. Vacunacin en viajeros

Vacuna
Viajeros
Fiebre amarilla
Encefalitis japonesa
Hepatitis A
Meningococo
Clera
frica, sudeste asitico y Amrica del Sur

Asia (China, Japn, Tailandia)
Mxico, Centroamrica, Amrica del Sur
Subsahara
Asia, frica, Amrica Latina, la India
Cuadro 165. Va de administracin de las vacunas, tipo de vacuna y dosis

Vacuna
VA
BCG
ID
IM
Profunda o SC
Bacteria viva
Toxoide
Diftrico
Fiebre amarilla
Haemophilus
influenzae
IM
IM
Hepatitis A
IM (regin deltoidea)
IM
Virus atenuados
Conjugacin del polisacrido con una protena transportadora
Virus inactivados
Hepatitis B
Regin deltoidea IM
Tipo de vacuna
Meningococo
SC
Neumococo
SC o IM (m.
deltoides)
SC
Oral
SC
SC
SC
IM profunda o
SC
Parotiditis
Poliomielitis
Rabia
Rubola
Sarampin
Ttanos
Varicela
SC
Ingeniera gentica
Virus completos inactivados, subviriones y
antgeno de superficie purificado
Antgenos
Capsulares
Virus atenuados
Virus vivos atenuados
Rin de mono (VERO)
Virus atenuados
Virus vivos atenuados
Toxoide tetnico
Virus atenuados
Dosis
0.5 mL
0.5 mL cada 10 aos a personas
con esquema de inmunizacin
previa completa. En caso de inmunizacin incompleta, proporcionar 0.5 mL a los 0, 1 y 6 meses
1 000 LD 90
0.5 mL
1.0 mL en los meses 0 y 1

0.5 mL
0, 1 y 6 meses
0.5 mL
0.5 mL
0.5 mL
Una dosis
0.5 mL das 0, 3, 7, 14, 30 y 90
0.5 mL
0.5 mL
0.5 mL cada 10 aos en personas
con esquema de inmunizacin
completa previa. En caso de inmunizacin incompleta, administrar 0.5 mL a los 0, 1 y 6 meses
0.5 mL
VA: va de administracin; ID: intradrmica; IM: intramuscular; SC: subcutnea.
294
(Captulo 16)
Cuadro 166. Almacenamiento, transporte y conservacin de las vacunas

Vacuna
Temperatura de almacenamiento
Estabilidad
Antiparotiditis
Antipoliomieltica
Antirrubola
Antisarampionosa
BCG
2 a 8 _C
0 a 8 _C
2 a 8 _C
2 a 8 _C, proteccin contra la luz
2 a 8 _C para la presentacin liofilizada, proteccin contra la luz
DPT
2 a 4 _C, a menos de 2 _C o ms de 25 _C,

durante 24 h se produce precipitacin
Fiebre amarilla
conjugada
Ambiente
2 a 8 _C
2 aos
2 aos
Hepatitis A inactivada
Hepatitis B
2 a 8 _C, no congelar
2 a 8 _C, no congelar, estable a temperatura
de 40 _C por un mes
1 ao
2 aos
Meningococo
Neumoccica polivalente
Toxoide tetnico
2 a 8 _C
2 a 8 _C
0 a 8 _C
1 a 2 aos
1 ao
1 a 2 aos
1 a 2 aos
1 ao
7 aos
S Respetar las recomendaciones que proporciona el fabricante para el almacenamiento de las vacunas. Desechar las vacunas inmediatamente al llegar
su fecha de caducidad. De preferencia, etiquetar cada remesa con notas visibles con las fechas de caducidad.
S Vigilar que las vacunas en frascos mpula multidosis no se contaminen; si
ya estn contaminados se deben desechar inmediatamente
S Los frascos mpula que no tengan incluidos productos bacteriostticos se
deben desechar 24 h despus de abrirlos.
Medidas para el transporte de vacunas

S Deben estar el menor tiempo posible fuera del refrigerador.
S Su transporte se har en contenedores isotrmicos o en hieleras.
S Los contenedores utilizados para transporte debern tener en su interior
varias bolsas acumuladoras de fro, o suero congelado.
S Las vacunas deben cubrirse con cartn para evitar su contacto directo con
las bolsas acumuladoras de fro.
S Los contenedores se abrirn un mnimo de ocasiones.
Manejo de los materiales de vacunas para su aplicacin

S Tanto los envases de las vacunas como sus residuos se debern desechar siguiendo los lineamientos para desecho de material biolgico.
295
S Los materiales utilizados para la aplicacin de vacunas debern desecharse

como se hace con todo material de curacin, es decir, en biocontenedores
de seguridad.
REFERENCIAS
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W. B. Saunders, 2004:419438.
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adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000422.
3. Vaccine preventable diseases: improving vaccination coverage in children, adolescents and
adults. A report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services.
MMWR 1999:48;RR8.
4. Bencomo V, FernndezSantana V, Hardy E et al.: A synthetic conjugate polysaccharide
vaccine against Haemophilus influenzae type b. Science 2004;305:522525.
5. CDC Recommendations for use of Haemophilus type b conjugate vaccines and a combined
diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007.
6. Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis
among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine. MMWR 2006;55:137.
7. Footnotes: Recommended Adult Immunization Schedule, October 2006 September 2007,
CDC www.cdc.gov/mmwr/preview.htm.
8. Delore V, Salamand C, Marsh G et al.: Longterm clinical trial safety experience with
inactivated split influenza vaccine, VaxigripR. Vaccine 2006;24:15861592.
9. Horwood F, Macfarlane J: Pneumococcal and influenza vaccination: current situation and
future prospects. Thorax 2002;57(Suppl II):ii24ii30.
10. Marshall H, Ryan P, Roberton D: Uptake of varicella vaccine a cross sectional survey
of parental attitudes to nationally recommended but unfunded varicella immunization. Vaccine 2005;23:53895397.
296
(Captulo 16)
17
Aspectos sociolgicos
de las pruebas genticas
Javier Macas Amaya, Alicia Hamui Sutton
INTRODUCCIN
Una de las disciplinas que prometen mayores desarrollos en el rea biomdica es
la disciplina genmica. El conocimiento nanoscpico del cuerpo humano sera
prcticamente imposible sin los recursos actuales de la ingeniera gentica. La
genmica no empez de la nada en el ao 2000 con el descubrimiento del primer
borrador del genoma humano, sino que tiene races que se extienden a siglos pasados. Gregor Mendel es considerado como el padre de la gentica; en el siglo
XIX trabaj en las matemticas que subyacen a la herencia de los genes singulares. El modelo de la herencia del gen singular puede utilizarse para comprender
una gran variedad de padecimientos genticos. Segn la manera en que los genes
interactan, hay en promedio dos portadores por cada hijo normal o enfermo. El
patrn de la herencia utilizando un solo gen recesivo se denomina apropiadamente herencia mendeliana. Muchas enfermedades (como la dislexia) siguen
un patrn oligognico de herencia, pues se refieren a un nmero pequeo de genes. De la misma manera, muchas caractersticas y algunos padecimientos son
polignicos, pues involucran a un gran nmero de genes, cada uno de los cuales
tiene un mayor o menor efecto. La estatura y el color de la piel son lneas de herencia polignicas. Las matemticas de la herencia de un solo gen son la clave para
el entendimiento de las enfermedades genticas en la modernidad, por lo que
Mendel y su trabajo constituyen la base de los conocimientos en el rea.
Por la misma poca en que Mendel descubra la herencia gentica, en el frente
de la microbiologa Frederich Miescher logr aislar el DNA del esperma. El des297
298
(Captulo 17)
cubrimiento del DNA, as como el descubrimiento de las protenas cuatro dcadas antes, fue un paso fundamental hacia la comprensin de que los genes son
simples recetas para las protenas. A finales del siglo XIX ya se haba observado
que el ncleo de las clulas contena una sustancia fcilmente coloreable con colorantes qumicos de carcter bsico, por eso se le denomin cromatina (del griego cromos, color). Asimismo, se observ que en el momento de la divisin celular, la cromatina se condensaba formando unas estructuras alargadas visibles al
microscopio que se denominaron cromosomas. Entre 1901 y 1904 diversos bilogos coincidieron en que exista una correspondencia entre la transmisin de los
factores mendelianos de padres a hijos y el comportamiento de los cromosomas
durante la produccin de los gametos (espermatozoides y vulos) y su fecundacin. Basndose en estos descubrimientos y en los estudios realizados con la
mosca del vinagre, la Drosophila melanogaster, la gran escuela americana de gentica, dirigida por Thomas Hunt Morgan, pudo confirmar en 1910 la teora cromosmica de la herencia, que propone que los cromosomas son portadores de genes y que cada cromosoma puede llevar los genes de muchos caracteres.
Durante el siglo XX, los descubrimientos de las interacciones de virus y bacterias fueron clave en el desarrollo y entendimiento de la gentica. Enmarcaron el
paso a una nueva etapa en el desarrollo del DNA recombinante, el cual, p. ej., utiliza virus para infectar intencionalmente bacterias y que stas produzcan artificialmente protenas, como la insulina. Los bilogos norteamericanos George
Beadle y Eduard Tatum se plantearon analizar los efectos bioqumicos de los genes. En 1941 concluyeron que exista una correspondencia entre genes y enzimas
y propusieron la hiptesis de un gen, una enzima, segn la cual un gen contena
informacin para producir una determinada enzima, la cual intervena en un paso
metablico que transformaba una sustancia precursora (un sustrato) en un producto, p. ej. una vitamina, un aminocido, etc. Si la informacin para fabricar la
enzima fuera incorrecta, no se producira una enzima funcional y, en consecuencia, no podra formarse el producto. Descubrieron que las clulas posean la informacin para producir todas las protenas que necesitaban, y que esa informacin era la que se transmita hereditariamente de clula a clula y de generacin
en generacin a travs de los cromosomas. Beadle y Tatum fueron los pioneros en
el campo de la gentica bioqumica. A raz de sus trabajos se identificaron y localizaron en los cromosomas un gran nmero de genes responsables de la sntesis
de otras tantas protenas. No obstante, faltaba concretar la manera en que esta informacin se inclua en el material hereditario. Los resultados de los ensayos del
microbilogo y bioqumico norteamericano Oswald Avery en 1944 constituyeron la primera prueba experimental de que el DNA era la molcula qumica portadora de la informacin hereditaria.
Los primeros 40 aos del siglo XX constituyeron la era de la citogentica clsica; los nuevos conocimientos genticos aplicados al estudio de las poblaciones
Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
299
permitieron reinterpretar los mecanismos evolutivos propuestos por Darwin. De

la unin de las nuevas teoras genticas y la teora darwinista surgi el paradigma
de la biologa molecular moderna: la teora sinttica de la evolucin o neodarwinismo.
Uno de los movimientos asociados a la gentica es la eugenesia. sta se entiende como la procreacin selectiva o el apareamiento de humanos para maximizar las posibilidades de lograr una inteligencia superior, un desempeo fsico
sobresaliente o algn otro atributo positivo. Aunque tambin habra que decir que
la eugenesia puede entenderse como la posibilidad de reducir el riego de las enfermedades, dependiendo del grado de manipulacin del proceso natural reproductivo. Las definiciones y percepciones de la eugenesia en el imaginario colectivo estn influidas por relatos, mitos e historias, aunque tambin por experiencias
previas en el mbito de la realidad.
Una de las causas que motivan a rechazar la eugenesia o la procreacin selectiva, por lo menos en parte, surge de la percepcin de que podra proveerse a un
grupo de personas ciertas ventajas innatas sobre otros, lo que se considera polticamente incorrecto, como una especie de sociologa aplicada. A fines del siglo
XIX y principios del XX, el gobierno de EUA promovi programas eugensicos,
en parte por los beneficios econmicos que se vislumbraban y en parte porque
se crea que el manejo cientfico de la sociedad podra llevar a mejores condiciones de vida para todos. Incluso haba la creencia de que el ambiente poltico que
estimulaba la idea de la eugenesia podra acabar con los padecimientos sociales.
Para 1944, 30 pases tenan leyes de esterilizacin, que resultaron en ms de
40 000 casos entre los dbiles mentales y los que presentaban algn trastorno psiquitrico. Muchas de estas leyes de esterilizacin forzosa se mantuvieron en los
libros cientficos hasta entrada la dcada de 1970 y este asunto controversial sigue discutindose con frecuencia.
Las polticas mundiales y el nacionalismo tambin desempearon un papel en
la popularizacin de la eugenesia, p. ej. en la competencia entre cientficos britnicos y alemanes por ubicarse a la vanguardia de los descubrimientos. De manera
similar, filsofos como Wagner y Nietzsche cargaron el imaginario colectivo del
romanticismo alemn con conceptos ligados favorablemente a la eugenesia. En
la Alemania nazi encabezada por Hitler, el concepto de la eugenesia fue acogido
y se adoctrin a la profesin mdica. Los mdicos desempleados y otros que
crean en la ideologa racista del rgimen encontraron el entorno propicio para
cultivar su estatus poltico, econmico y social a cambio de la lealtad partidista.
Para 1935, a los estudiantes de medicina se les orden usar el uniforme nazi y el
estudio de la eugenesia se volvi obligatorio. La eugenesia fue abordada desde
la perspectiva negativa que buscaba eliminar a los indeseables. Al final de la Segunda Guerra Mundial, los efectos de horror provocados por el Holocausto nazi,
que buscaba la solucin final para lograr la supremaca de la raza aria, origina-
300
(Captulo 17)
ron el descrdito del estudio de la eugenesia, as como el deslinde de los cientficos de esta rea cientfica.
Las preocupaciones expresadas ante la eugenesia y el alarde negativo de la
diferenciacin racial y clasista del movimiento en sus etapas tempranas, as como
la asociacin recurrente con el nazismo, desacreditaron a la gentica. Para mediados del siglo XX, la gentica humana no era ya una disciplina atractiva, y tampoco se la vea como particularmente til en el mbito de lo mdico y lo social. No
obstante, en las siguientes dcadas se vieron importantes adelantos que fortalecieron a la biologa molecular y la ciencia mdica. Desde entonces, la gentica
se aline con la medicina clnica para estudiar rasgos bien definidos que pudieran
ser medidos con exactitud. Sus ligas con la eugenesia han sido reconfiguradas y
hoy en da se habla de una eugenesia reformada que se enfoca en la medicina
preventiva y teraputica.
En la segunda mitad del siglo XX, los trabajos de los investigadores interesados en la biologa molecular se centraron en elucidar cul deba ser la estructura
del DNA para explicar sus funciones, como contener la informacin para construir todas las protenas celulares, y tener la capacidad de replicacin, es decir,
la capacidad de dejarse copiar y de esta manera hacer rplicas idnticas para su
transmisin hereditaria.
A finales de la primavera de 1952, la cristalgrafa britnica Rosalind Franklin
obtuvo una serie de fotografas del DNA por difraccin de rayos X. En una de
ellas, la famosa fotografa 51, se observa una estructura muy simtrica y repetitiva. A partir de la interpretacin de esta foto y de los datos conocidos de la composicin del DNA, el investigador estadounidense James Watson y el britnico
Francis Crick establecieron en 1953 la clebre hiptesis de la doble hlice para
explicar la estructura molecular del DNA. Segn este modelo, el DNA est constituido por una doble cadena polinucletida. Ambas cadenas estn emparejadas
de forma complementaria y enrolladas la una alrededor de la otra formando una
doble hlice.
Esta estructura simple revela el secreto de la herencia: primero, la informacin
hereditaria est contenida en la secuencia de nucletidos o, lo que es lo mismo,
en la secuencia de bases nitrogenadas; es decir, de alguna manera, a una determinada secuencia de bases de una cadena polinucletida le corresponde una determinada secuencia de aminocidos de una protena; y segundo, la capacidad de
replicacin se explica gracias a la complementariedad de las cadenas: cuando la
clula inicia su reproduccin duplica su contenido gentico. El descubrimiento
de Watson y Crick ha sido considerado como el ms importante del siglo XX y
por l recibieron el premio Nobel de Medicina en 1962. El modelo de la doble
hlice del DNA abri un inmenso campo de investigacin en una nueva rama de
la biologa, la gentica molecular, a la que est dedicada una buena parte de los
esfuerzos de los investigadores en la actualidad.
301
En la siguiente dcada se esclarecieron los mecanismos de replicacin del

DNA, as como la clave mediante la cual la informacin gentica est codificada
en la molcula y los procesos por los cuales se traduce la informacin. Los dems
componentes importantes de la maquinaria de la sntesis de las protenas, como
el cido ribonucleico de transferencia (tRNA) y el cido ribonucleico mensajero
(mRNA), fueron descubiertos poco tiempo despus, lo que desemboc en la descomposicin del cdigo gentico a mediados de la dcada de 1960. Antes de que
finalizara dicha dcada ya se estaba produciendo la primera enzima sinttica ribonucleica, una de las herramientas ms relevantes en la investigacin en microbiologa.
Durante la dcada de 1970 se logr sintetizar el primer gen y as naci la ingeniera gentica, convirtindose la secuencia automatizada de DNA en una realidad prctica. Como explica el Dr. Ruy Prez Tamayo, el desarrollo histrico de
la gentica moderna puede dividirse en dos etapas: la primera o terica, en la
que se fueron acumulando los conocimientos sobre la herencia, los cromosomas,
los genes, las protenas, las enzimas, el DNA con sus estructuras, su replicacin
y la forma de codificar las instrucciones contenidas en l, as como los mecanismos de su expresin; y la segunda o tecnolgica, que se inicia en la dcada de
1970 con el descubrimiento de las enzimas llamadas nucleasas de restriccin
y ligasas, que junto con los plsmidos y los fagos permitieron la manipulacin
experimental del DNA y los genes.
El proceso tecnolgico que utiliza DNA recombinante se da cuando el segmento gentico insertado en el fago representa un gen que codifica a una protena
y las nuevas protenas codificadas por el fago son reintroducidas en el citoplasma
bacteriano. Con esta tecnologa se ha hecho posible clonar miles de genomas parciales o completos de otros seres vivos y aplicarlos con fines preventivos y teraputicos en vacunas y medicamentos diseados con ingeniera gentica.
Las huellas del DNA y la variedad de otras tcnicas basadas en el anlisis del
DNA se hicieron posibles gracias al desarrollo de la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) por el qumico norteamericano Kary Mullis, quien recibi el premio Nobel de Qumica en 1993. La RCP es un amplificador molecular que permite tomar una sola clula y clonarla miles de veces de tal manera que la molcula
pueda ser fcilmente detectada en el tejido comn. De forma simplificada, la tcnica consiste en hacer mltiples copias artificiales de un DNA original en forma
controlada mediante la enzima polimerasa del DNA; este proceso se conoce
como amplificacin del DNA. Con instrumentos accesibles como la RCP y las
computadoras personales en manos de los investigadores fluy una gran cantidad
de datos genmicos. Las tecnologas que lograron conjuntar a numerosas bases de
datos posibilitaron a los investigadores de EUA, Europa y Japn el establecimiento de una base de datos fundamentada en la colaboracin internacional de
secuencias de nucletidos en 1982 (Internacional Nucleotides Sequence Data-
302
(Captulo 17)
base Collaboration). Esta colaboracin result en la formacin de tres bancos de

datos de DNA: el GenBank de Los Alamos National Laboratory, el EMBL Database de European Molecular Biology Laboratory y el Banco de datos de DNA
de Japn. En la dcada de 1980 tambin se descubrieron los priones, agentes causantes de enfermedades como la encefalopata espongiforme bovina o mal de
las vacas locas, la enfermedad de CreutzfeldtJakob y el virus del VIH.
A causa de la amenaza del SIDA y gracias a la comprensin de lo mucho que
se poda aprender de la anatoma humana a nivel molecular, en el decenio de 1980
se intensificaron las negociaciones para financiar la investigacin en gentica.
Como resultado, el Proyecto del Genoma Humano se dio a conocer en 1988 con
el objetivo de identificar a todos y cada uno de los genes que componen el genoma
humano, la localizacin cromosmica de cada gen y su estructura qumica, es decir, la secuencia de bases del DNA, a fin de determinar su funcin y, sobre todo,
su relacin con la salud y la enfermedad. El ao 1988 fue tambin testigo del desarrollo del primer ratn transgnico con genes humanos. La aparicin del ratn
transgnico elev la perspectiva de nuevos descubrimientos mdicos en reas
como la regeneracin de rganos, las pruebas de nuevos medicamentos y las ganancias potenciales en los proyectos pblicos de las agencias de financiamiento
y de los investigadores en medicina. En ese mismo ao tambin se dio a conocer
la primera cosecha comercial modificada con ingeniera gentica, plantas de tabaco resistentes a ciertos virus, desarrollada en China.
En 1994 fue descubierto un gen relacionado con el cncer de mama, dndole
al Proyecto del Genoma Humano otro impulso tanto en su perfil pblico como
en el incremento de los fondos gubernamentales. Poco tiempo despus el gen de
la enfermedad de Parkinson fue identificado y secuenciado. En 1997 el mundo
presenci el nacimiento de la oveja Dolly, producto de la clonacin. El nacimiento de Dolly gener una gran expectativa en los mbitos cientficos, polticos y
pblicos relacionados con temas ticos y eugnicos.
En esta poca muchas de las investigaciones acadmicas, incluyendo las mdicas y las genmicas, se realizaban a travs de Internet, utilizando sobre todo el
correo electrnico. El desarrollo del primer buscador en la Red en 1993 no slo
estimul la economa punto com, sino que posibilit a los laboratorios del mundo la colaboracin para secuenciar el genoma humano y proyectos similares. Las
bases de datos internacionales de secuencias de genes y protenas fueron las primeras bases de datos amplias accesibles en la Red. P. ej., la base de datos denominada Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), como parte del portal Entrez, provee a los clnicos y pacientes un acceso abierto a detalles de informacin
con bases genticas de muchos padecimientos.
El Proyecto del Genoma Humano (PGH) parti de la necesidad de describir
el polimorfismo gentico, es decir, la secuencia de las bases pricas y pirimdicas
de un gen determinado que vara de un individuo a otro, lo que vino a cambiar
303
por completo la comprensin de la gentica, sobre todo con el conocimiento de

las protenas denominadas enzimas de restriccin, que separan las molculas
de DNA en sitios con ciertas secuencias de base. Se estudiaron los polimorfismos
en varias generaciones de familias especficas donde se haba detectado que haba formaciones genticas similares en los mismos cromosomas. Esto fue el principio de los descubrimientos genticos ms precisos, independientemente de las
frmulas mendelianas. Se consider que lo ptimo era conocer la secuencia completa de la molcula humana normal de DNA, y a partir de ah buscar y comparar
las secuencias anormales de bases pricas y pirimdicas de DNA. Los avances
tcnicos computacionales y los mtodos de anlisis electrnicos permitieron que
este objetivo fuera viable. El proyecto denominado Proyecto del Genoma Humano (PGH) tardara 15 aos en implementarse y se llevara a cabo en dos etapas:
en la primera se coleccionara el mayor nmero de marcadores de polimorfismos
de DNA, y en la segunda se procedera al arreglo secuencial de los segmentos clonados de DNA en grupos grandes con traslape. El PGH se convirti en uno de
los planes multimillonarios ms notables en la historia de la ciencia. Para este
proyecto se establecieron alianzas entre diversos organismos estadounidenses,
como el Departamento de Energa de EUA, interesado originalmente en las mutaciones genticas causadas por las radiaciones, y los Institutos Nacionales de
Salud (NIH, National Institutes of Health), que tradicionalmente financiaban los
proyectos federales relacionados con las ciencias de la vida.
El PGH fue posible por la asociacin entre la gentica y el entendimiento de
las enfermedades. Esto lo volvi una exploracin aceptable y valiosa a la vez que
imperativa, pues la salud y la prevencin de los padecimientos son valores sociales incuestionables. Los protagonistas promovieron activamente el PGH destacando su utilidad en el rea del cuidado a la salud, de la prevencin de las enfermedades, el diagnstico y los tratamientos. Los cientficos utilizaron los medios
de comunicacin para promocionar el proyecto y lograr financiamientos, elevando las expectativas del pblico y las polticas de gobierno. Sin embargo, hubo
cuestionamientos en cuanto a la posibilidad de crear ghetos genticos y posibilitar el diseo humano al manipular los genes. En 1989 se cre en EUA el Centro
Nacional para la Investigacin del Genoma. Al ao siguiente se puso en marcha
el proyecto de investigacin del genoma humano con la participacin de un consorcio internacional de laboratorios subvencionados con dinero pblico. Inicialmente, la finalizacin del proyecto se haba previsto para el ao 2010; no obstante, hacia 1994 los avances tcnicos y la automatizacin de los diferentes procesos
del laboratorio genmico, entre ellos la secuenciacin del DNA, ya haban permitido adelantar el plazo previsto. Una frentica carrera por desentraar el genoma
se haba desatado entre el sector pblico y el privado en una dura competencia.
En 1999, la empresa Craig Venter comenz la secuenciacin del genoma humano e inyect recursos al PGH con la perspectiva de lucrar al patentar millones
304
(Captulo 17)
de secuencias genticas. Utilizando una nueva estrategia basada en la secuenciacin completa del genoma y gracias a la ayuda de frmulas matemticas y computadoras ms potentes, pudo concluir la fase de obtencin de datos en el ao
2000, antes de lo previsto. Ante el riesgo o temor de que Celera culminara su proyecto primero y patentara el descubrimiento, lo cual la habra convertido en
duea del genoma humano, el consorcio pblico internacional se vio obligado a
trabajar a marchas forzadas. El 26 de junio de 2000, el entonces presidente de
EUA, Bill Clinton, y el entonces primer ministro britnico, Tony Blair, anunciaron pblicamente la cumplimentacin del borrador del genoma humano. El 15
de febrero de 2001 se hizo la presentacin simultnea de los dos borradores del
genoma humano, obtenidos respectivamente por el consorcio pblico del PGH
y Celera Genomics.
Una de las conclusiones ms sorprendentes de la investigacin sobre el genoma humano se refiere al nmero de genes. Antes de empezar la investigacin se
especulaba que el nmero de genes humanos oscilaba entre 100 000 y 150 000.
Ahora se estima que en realidad son aproximadamente 35 000, cantidad similar
a la que poseen, p. ej., los ratones, y slo el doble de los que tienen las lombrices.
La investigacin ha confirmado tambin que 95% del DNA del genoma no es codificante, es decir, no contiene informacin y por lo tanto no forma parte de los
genes. Este DNA basura son fragmentos de DNA inactivo desde hace millones
de aos que venimos arrastrando de generacin en generacin. Otra de las conclusiones interesantes es que no existen argumentos genticos que justifiquen el
concepto de raza humana, pues las coincidencias entre los distintos grupos tnicos son de 99.9% de sus pares de bases; el restante 0.01% marca las diferencias
entre unos y otros. Incluso personas de grupos tnicos diferentes tienen ms genes en comn que individuos del mismo grupo. Con el descubrimiento del mapa
del genoma humano se han encontrado asociaciones entre genes y enfermedades,
entre ellas el cncer de mama, el cncer de prstata, la hemocromatosis, la enfermedad maniacodepresiva, la obesidad, la diabetes mellitus y muchas otras. Se
calcula que ms de 6 000 enfermedades tienen un origen hereditario, aunque no
se han identificado an todos los genes responsables.
Alcances mdicos y sociales de las pruebas genticas

El conocimiento gentico puede ser utilizado con una variedad de objetivos. El
ms recurrente es en el rea mdica, para diagnosticar y tratar enfermedades. El
nmero de padecimientos que pueden ser diagnosticados a travs de las pruebas
genticas es cada vez mayor, y muchos de ellos se derivan de los resultados del
PGH, aunque hay que aclarar que las pruebas genticas se utilizan con frecuencia
no para tratar una enfermedad, sino por la probabilidad de la enfermedad. Es im-
305
portante recordar que los trastornos genticos pueden manifestarse en grados distintos de severidad, lo que no se expresa en la informacin gentica; sin embargo,
es innegable que la genmica ha contribuido significativamente a elevar las capacidades diagnsticas de la medicina.
En ocasiones, un diagnstico gentico puede ir acompaado de una intervencin teraputica a fin de limitar los efectos de la enfermedad, aunque sta no se
pueda curar. P. ej., la fenilcetonuria, un padecimiento metablico con bases genticas, puede ser detectada en los recin nacidos por una simple prueba, y si es
diagnosticada se puede controlar con una dieta especial, previniendo los serios
daos al cerebro que de otra manera sucederan con seguridad. En EUA, la prueba
de la fenilcetonuria por ley se practica de rutina con un examen a todos los recin
nacidos. Un segundo ejemplo es el descubrimiento de una prueba gentica para
la hemocromatosis, un trastorno comn de la sangre que provoca que el cuerpo
absorba mucho hierro, lo que a su vez puede causar dao a los rganos vitales.
El tratamiento en este caso es, irnicamente, el antiguo mtodo de las sangras.
La propuesta de hacer exmenes obligatorios ha enfrentado algunos cuestionamientos: las personas que resulten positivas pueden estar en riesgo de que se les
niegue el seguro mdico?, pueden estar en desventaja cuando busquen trabajo?,
el diagnstico gentico es realmente mejor que las pruebas de sangre que ya
existen para el padecimiento?, cul es ms barato?
El diagnstico gentico, sobre todo en los programas generales de exmenes,
se vincula con temas ligados al consentimiento y la confidencialidad. Las pruebas
tradicionales de laboratorio han sido complementadas con pruebas genticas de
protenas y enzimas especficas ligadas con la actividad gentica y con el anlisis
de los cromosomas. Estas pruebas genticas personales se promocionan para encontrar portadores de enfermedades, diagnsticos prenatales, exmenes a los recin nacidos, exmenes presintomticos para trastornos en la edad adulta (como
la enfermedad de Huntington, la de Alzheimer y ciertos tipos de cncer) o para
verificar la identidad o la paternidad de alguien. Uno de los problemas de estas
pruebas genticas comerciales es que tienen la capacidad de identificar a los portadores de enfermedades que podran no desarrollarse nunca por la interaccin
con otros genes o con factores ambientales. En este sentido, una de las limitaciones ms serias de las pruebas genticas de laboratorio es la dificultad que los
usuarios tienen para interpretar los resultados positivos sin la gua de los conocimientos mdicos.
A medida que ms pruebas se vuelven accesibles, lo que podra llegar a culminar en la secuenciacin genmica personal, se cuestiona la utilidad de las habilidades expertas de los mdicos y surgen preguntas como stas: sern los mdicos,
u otros trabajadores de salud especialmente entrenados para interpretar los datos
genmicos, quienes darn consejos personales?, la preocupacin por la privacidad llevar a los individuos a mantener sus datos genmicos protegidos con m-
306
(Captulo 17)
todos de seguridad en su computadora personal y a usar programas de bsqueda

de secuenciacin para detectar enfermedades que puedan ser obtenidos de Internet?, las personas tienen derecho a la informacin gentica de su pareja? Ms
all de eso, como resulta con frecuencia, si un diagnstico gentico no viene
acompaado de una opcin teraputica para manejar o tratar la enfermedad, podra incrementar la ansiedad en lugar de aliviarla y, peor an, podra estigmatizar
a la gente. As, el uso del conocimiento gentico y las intervenciones pueden resultar moralmente apropiados o inapropiados.
Redefinicin de los conceptos de saludenfermedad

a partir de la medicina genmica
Las pruebas genticas, una de las herramientas de la nueva medicina molecular,
prometen beneficios reales en la lucha de la humanidad contra la enfermedad y
la muerte prematura. Parece factible que las tecnologas genmicas puedan revolucionar la medicina clnica. Las pruebas genticas han hecho posible que los mdicos manejen aspectos prenatales, den diagnsticos ms precisos, predigan condiciones antes de que aparezcan los sntomas, identifiquen predisposiciones a
una variedad de enfermedades, modelen medicamentos a la medida y traten a los
pacientes desde el tero. Sin duda, se trata de desarrollos tiles; sin embargo, habra que reflexionar un poco ms si verdaderamente se trata de una revolucin.
La conjuncin frecuente de los trminos gentica y revolucin no es accidental. Hay quienes argumentan que las investigaciones genticas tambin tienen su
lado oscuro, ya que estn aliadas con otros agentes sociales y pueden convertirse
en un instrumento por medio del cual quienes confeccionan la sociedad detenten
el poder.
Para distinguir lo positivo de las pruebas genticas de sus aspectos negativos,
habra que analizar cuatro dimensiones supuestas en la imagen benevolente que
se presenta. Para evaluar las pruebas genticas en torno a sus efectos sociales habra que analizar la manera en que pueden servir como medios para detentar el
poder, la manera en que contribuyen a gobernar a los individuos y la forma en que
afectan el orden social. Las dinmicas entre ciencia y poder son claras cuando se
analizan a posteriori; p. ej., al revisar la historia de la gentica, sta aparece ligada con la historia de la eugenesia.
Las prcticas contemporneas de la genmica no pueden comprenderse del
todo sin considerar la historia de la eugenesia, que ha moldeado la disciplina de
la biologa molecular. La eugenesia no es slo un asunto del pasado; algunas de
sus suposiciones bsicas siguen vigentes, como la de asociar la inteligencia y la
salud con los valores morales. Es difcil identificar aqullas, pues estn inmersas
en el discurso de la tecnologa gentica y la biomedicina de manera sutil, mucho
menos evidente de lo que se haba mostrado en el movimiento eugensico.
307
De qu manera las nuevas tecnologas genticas le dan a la medicina, y a la

sociedad a travs de la medicina, el poder sobre las vidas de los individuos? Lysaught distingue por lo menos cuatro aspectos en este sentido.
La tecnologa gentica redefine la salud y la enfermedad

Con las transformaciones en la biologa molecular la ciencia mdica dej de creer
que la enfermedad es esencialmente causada por un agente externo, p. ej. un patgeno o un carcingeno, y en su lugar empez a buscar agentes internos. En consecuencia, se estn redefiniendo los defectos genticos como nuevos sitios de intervencin mdica.
Hoy en da la medicina ve a los genes como una fuente de enfermedad y trastornos, ya sea porque los padecimientos se perciban como causados por un gen
nico (porque reducen la inmunidad a ciertos patgenos) o como parte del camino oncolgico. Esta relocalizacin de las causas de las enfermedades cambia el
significado esencial de la enfermedad en al menos tres maneras. Primero, por lo
menos en teora, el individuo puede tener una enfermedad pero no tener sntomas.
Segundo, ahora puede ser identificado como portador de una enfermedad incluso
antes de haber nacido. Tercero, en cierta manera, puede portar una enfermedad
en el cuerpo, nunca sufrir los sntomas y ser su transmisor potencial. stas son,
desde luego, las presuposiciones detrs de las pruebas genticas presintomticas,
prenatales y de los portadores. Las enfermedades han dejado de ser eventos episdicos que surgen, se tratan y se curan, para convertirse en partes esenciales de
lo que son las personas.
No slo se pueden tener enfermedades sin sntomas, tambin es posible ser
diagnosticado como poseedor de un padecimiento todava asintomtico para el
que no exista tratamiento. En efecto, no hay terapias accesibles para la mayora
de las enfermedades que pueden ser identificadas a travs de pruebas genticas.
Esto no es nuevo en la medicina, pues an hoy se carece de tratamientos para muchas enfermedades descubiertas hace mucho tiempo. Sin embargo, el diagnstico les daba tanto al paciente sintomtico como al mdico las respuestas para abordar un problema inminente de salud. Ahora, con las pruebas genticas, las
funciones diagnsticas y la identificacin del estado de las enfermedades se han
vuelto ms ambiguas. La definicin gentica de las enfermedades incrementa exponencialmente el rango de los padecimientos posibles. Con el mapa del genoma
humano, los 35 000 genes identificados se han convertido en sitios para la identificacin de enfermedades.
Las tecnologas genticas redefinen la normalidad
Con la identificacin de las localizaciones de las enfermedades en los genes pueden surgir nuevos sntomas. En cuanto se conocen los sitios en los que la ciencia
308
(Captulo 17)
mdica puede intervenir se incrementa la tentacin de dicha intervencin. Los

rasgos que eran considerados normales tienden a ser reclasificados como apropiados para el tratamiento. Todo lo que pueda ser tratado acaba siendo patolgico. El proceso dinmico de lo que se considera normal y anormal deja de ser
definido por la comunidad en su conjunto, medido por el impacto de las caractersticas en la vida comunal, para ser definido por la industria biotecnolgica, que
decide qu enfermedades y discapacidades pueden ser localizadas y remediadas,
y cules sern un estigma al no ser tratadas.
En este mismo sentido, la presin del reduccionismo gentico sugiere que los
remedios para las anormalidades no deben ser necesariamente desordenados,
complicados u onerosos para ajustar las conductas y las prcticas sociales. Ahora,
los remedios son genticamente tecnolgicos por naturaleza, ms eficientes,
efectivos y racionales. P. ej., por qu un alcohlico problemtico deber someterse a disciplinas que cambien su estilo de vida si una terapia gentica puede resolver el problema?
La estandarizacin de las pruebas genticas puede cambiar sutilmente el paisaje de la normalidad de otra manera: la bsqueda de nuevos acercamientos eficientes de los exmenes genticos ha llevado al desarrollo de pruebas mltiples
para la identificacin de ms de una variante gentica a travs de un dispositivo
particular, el chip gentico o biochip de DNA. Se trata de un silicn anlogo a un
chip que es activado en las computadoras personales y lee el DNA dando a los
bilogos informacin de miles de genes al mismo tiempo. Ahora los mdicos
pueden encontrar anormalidades que nadie sospechara, y medir tal o cual variacin personal en contraste con la norma en un nmero sin precedentes de cifras,
y la prueba tambin podr revelar una gran cantidad de trozos de informacin.
Ante esta avalancha de datos el paciente se siente desubicado, pues no sabe si son
anormalidades o no lo son, si son significativas mdicamente o no lo son, o si
debe actuar al respecto o no hacerlo.
La tecnologa gentica disminuye la autonoma individual
Una vez que se ha definido el sitio de la enfermedad gentica, y una vez que han
sido identificadas un gran nmero de localizaciones asociadas con los padecimientos, ser casi un proceso natural el desarrollo de medicamentos y tratamientos diseados por las industrias biotecnolgicas y farmacuticas para tratarlos.
La lgica interna de la tecnologa biolgica promete un incremento en la medicalizacin de la vida humana.
Esta tendencia amenaza seriamente con disminuir la libertad y la autonoma
de los individuos. Se sabe que el mal uso de la informacin genmica en el mbito
del empleo, la educacin y los seguros es un peligro para asegurar la igualdad de
oportunidades. Pero no slo eso: las pruebas genticas y el conocimiento de la
309
estructura molecular de las personas aumentarn la dependencia de los individuos hacia la profesin mdica. La sola disponibilidad de pruebas para miles de
genes estimular un aumento en la vigilancia mdica del cuerpo. A medida que
sean accesibles ms pruebas y se perfeccione la tecnologa gentica de los chips
de DNA, los especialistas mdicos tendrn acceso a informacin con un rango
infinitamente mayor al actual. El examen para una enfermedad ser el examen
para todas. La pregunta es entonces: qu significa el consentimiento informado
en estos casos? El descubrimiento de muchas enfermedades se ha logrado gracias
al Proyecto del Genoma Humano y las investigaciones en marcha buscan tratamientos para ellas. La vida de los individuos la mapea cada vez ms la medicina.
La lgica de la medicina genmica y la tecnologa que la sustenta tienden a pertenecer al dominio mdico, tanto en sus aspectos mdicos como no mdicos.
Y los pacientes querrn ese tipo de pruebas? Muchos estarn muy dispuestos,
otros querrn informacin relevante para sus preocupaciones mdicas inmediatas, otros ms estarn tentados por la promesa del autoconocimiento, pero aun en
los casos en que las pruebas genticas se practiquen a peticin de los pacientes,
se puede cuestionar la autonoma de dicha accin. En una sociedad tecnolgicamente medicada, los valores, los intereses y los deseos son cultivados por aquellos que controlan la tecnologa y stos estn motivados por el lucro. Una vez que
los investigadores logran romper las barreras tecnolgicas, el enfoque de sus posibles aplicaciones tiende a cambiar, las tecnologas no se restringen a los fines
teraputicos, incluso muchas veces las aplicaciones originales tienden a no realizarse. En su lugar, las tecnologas descubiertas pueden ser accesibles y utilizadas
por el mercado segn sus intereses.
En cuanto las tecnologas son accesibles, las industrias biotecnolgicas deben
encontrarles una aplicacin y crear en la sociedad la necesidad y el deseo por el
producto que se ofrece. Con el tiempo, ciertos inventos tecnolgicos, como p. ej.
el ultrasonido y la amniocentesis, se convierten en componentes estandarizados
del cuidado mdico aunque no provean beneficios mdicos significativos. De
esta manera, los individuos pueden encontrarse a s mismos sometidos a prcticas
tecnolgicas que no necesariamente sean de su inters. La realizacin de pruebas
genticas prenatales es un punto en cuestin; la mayora de los exmenes genticos estn dirigidos a obtener un consejo para tomar decisiones reproductivas o
prenatales, no a disear terapias para el feto. Las parejas que encuentran alguna
anormalidad en el feto deben decidir qu hacer al respecto. Esa libertad tiene
implicaciones amplias, pues la prctica generalizada de terminar con fetos genticamente defectuosos podra derivar en movimientos eugensicos con un significativo impacto social.
En cuanto a la autonoma del paciente, hasta qu punto el conocimiento gentico informado por el mdico puede incidir en las decisiones personales y familiares?
310
(Captulo 17)
Las tecnologas genticas promueven una visin de utopa

Detrs de las pruebas genticas hay una bioutopa; con cada nuevo descubrimiento y desarrollo se refrenda la promesa del fin de las enfermedades. Un ejemplo conocido es la retrica que envuelve la terapia gnica y las clulas embrionarias humanas conocidas como clulas estaminales. Estas visiones utpicas
realzan la ausencia de lmites para el conocimiento humano. Las pruebas genticas se ven como un primer paso fundamental hacia una nueva dimensin sagrada.
La medicina, a travs de la gentica y sus tecnologas aliadas, promete la perfeccin de la vida humana. Se trata de una visin escatolgica, una visin de lo que
ser el mundo cuando la medicina logre salvar a la humanidad. Y es aqu donde
se pasa del mbito de la medicina al de la teologa.
Aunque son muchos los factores que orientan la investigacin gentica, el
mpetu fundamental rebasa a la medicina en s misma, es decir, el deber moral,
la obligacin y la conviccin de aliviar el sufrimiento, de curar las enfermedades
humanas, cuando se tiene la capacidad y la libertad tica para hacerlo. Junto a este
mpetu hay una segunda conviccin menos convencional en la medicina, la
creencia que ubica a la enfermedad en una estructura gentica. Un acercamiento
al enfoque gentico de la medicina no slo redefine lo que significan la enfermedad y la salud; se traslada a los escenarios clnicos, cambia el mbito tradicional
de la medicina, de un modelo de administracin de la crisis en el cuidado agudo
que atiende problemas manifiestos a un modelo que predice y maneja, que se anticipa y busca detener el padecimiento y la enfermedad a travs de los estilos de
vida, el control del entorno y la intervencin gentica.
En la medida en que estas transformaciones continen, los individuos se encontrarn a s mismos inmersos con ms frecuencia en un sistema de salud que
utiliza el lenguaje de la genmica y tendrn que hacer algo con esa informacin.
Las interpretaciones sern variadas segn los esquemas ideolgicos que cada
persona maneje y a partir de stos podrn comprenderse y evaluarse las implicaciones de los posibles cursos de accin.
Conclusiones
Los reportes triunfales sobre los descubrimientos genticos han identificado varias locaciones en distintos cromosomas, pero hasta ahora no se sabe bien a bien
cmo actan. Los mismos cientficos se han vuelto cada vez ms suspicaces ante
la falta de certeza de los anuncios espectaculares de los fundamentos genticos
de los padecimientos complejos o de los rasgos que han sido descubiertos. Aunque ya se conoce la estructura gentica completa del DNA, no se sabe an cmo
leer todos esos cdigos, cmo distinguir las protenas codificadas por los genes
311
de otras, cmo identificar los diversos marcadores polimrficos generados por

los cerca de 35 000 genes que el ser humano posee, cmo establecer la funcin
o funciones que cada una de esas protenas desempea, cmo comprender los mecanismos de coordinacin de las mltiples funciones del organismo. Sin duda,
los genes influyen en la manera en que los organismos responden ante el medio
ambiente y otros agentes externos a la enfermedad, como infecciones e intoxicaciones; en la medida en que los mecanismos responsables de tal intervencin se
vayan descifrando podr verse la posibilidad de utilizarlos positivamente.
La investigacin sobre el genoma humano y la aplicacin de sus resultados
abren grandes perspectivas de mejora para la salud de los individuos y de toda
la humanidad.
No obstante, tambin debe respetar la dignidad, la libertad y los derechos de
las personas, para evitar toda forma de discriminacin basada en las caractersticas
genticas. Por ello, la Conferencia General de la UNESCO en su 290 reunin,
celebrada el 11 de noviembre de 1997, aprob por unanimidad la Declaracin
Universal sobre el Genoma Humano. Un valor relevante de esta Declaracin
reside en el equilibrio que pretende establecer entre la garanta del respeto de los
derechos y las libertades fundamentales de las personas y la necesidad de garantizar la libertad de la investigacin. Para concluir, se presentan los principios ms
importantes de dicha Declaracin, con la esperanza de que los Estados nacionales
adopten las medidas que crean convenientes para salvaguardar los derechos
humanos.
S El genoma humano es la base de la unidad fundamental de todos los miembros de la familia humana y del reconocimiento de su dignidad intrnseca
y su diversidad. En sentido simblico, el genoma humano es patrimonio de
la humanidad (art. 1).
S Cada individuo tiene derecho al respeto a la dignidad y derechos, cualesquiera que sean sus caractersticas (art. 2).
S El genoma humano en su estado natural no puede dar lugar a beneficios pecuniarios (art. 4).
S Una investigacin, un tratamiento o un diagnstico en relacin con el genoma de un individuo slo podr efectuarse previa evaluacin rigurosa de los
riesgos y las ventajas que entrae. En todos los casos se recabar el consentimiento previo, libre e informado de la persona interesada (art. 5).
S Nadie podr ser objeto de discriminaciones fundadas en sus caractersticas
genticas (art. 6).
S Ninguna investigacin relativa al genoma humano podr prevalecer sobre
el respeto de los derechos humanos, de las libertades fundamentales y de
la dignidad humana de los individuos o, si procede, de grupos de individuos
(art. 10).
312
(Captulo 17)
S No deben permitirse las prcticas que sean contrarias a la dignidad humana,

como la clonacin con fines de reproduccin de seres humanos (art. 11).
S La libertad de investigacin, que es necesaria para el progreso del saber,
procede de la libertad de pensamiento. Toda persona debe tener acceso a los
progresos de la biologa, la gentica y la medicina en materia de genoma
humano, respetndose su dignidad y derechos (art. 12).
S Los Estados tomarn las medidas apropiadas para favorecer las condiciones
intelectuales y materiales propicias para el libre ejercicio de las actividades
de investigacin sobre el genoma humano basndose en los principios establecidos en la presente Declaracin (art. 14).
S Los Estados debern hacer todo lo posible para seguir fomentando la difusin internacional de los conocimientos cientficos sobre el genoma humano, la diversidad humana y la investigacin gentica, y a este respecto favorecern la cooperacin cientfica y cultural, en particular entre pases
industrializados y pases en desarrollo (art. 18).
S Ninguna disposicin de las actuales investigaciones podr interpretarse
como si confiriera a un Estado, un grupo o un individuo, un derecho cualquiera a ejercer una actividad o a realizar un acto que vaya en contra de los
derechos humanos y las libertades fundamentales, y en particular los principios establecidos en la presente Declaracin (art. 25).
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314
(Captulo 17)
18
Alteraciones tiroideas subclnicas
Paola Arias Rodrguez, Moiss Mercado Atri
La disfuncin tiroidea subclnica es el problema mdico reconocido con mayor

frecuencia e involucra controversias en cuanto a su escrutinio, evaluacin y manejo.
Por naturaleza es un diagnstico de laboratorio, ya que los pacientes no presentan signos ni sntomas clnicos definitivos.
Se define como un nivel anormal en la hormona estimulante de tiroides (TSH),
cuyo rango de referencia es de 0.45 a 4.5 mU/mL con niveles de tiroxina libre
(T4L) y triyodotironina libre (T3L) en sus rangos normales.
ESCRUTINIO DE DISFUNCIN TIROIDEA

No existe suficiente evidencia para recomendar o no el escrutinio rutinario de disfuncin tiroidea en adultos. La Academia de Mdicos Familiares no recomienda
el escrutinio en pacientes menores de 60 aos de edad debido a la insuficiente informacin disponible para valorar el riesgobeneficio. Sin embargo, algunos expertos recomiendan la medicin rutinaria de TSH; p. ej., la Asociacin Americana de Tiroides (ATA) indica el escrutinio en hombres y mujeres a partir de los 35
aos de edad y posteriormente cada 5 aos; la Asociacin Americana de Endocrinologa Clnica (AACE) recomienda el escrutinio en adultos mayores, y el Colegio Americano de Mdicos lo hace para las mujeres mayores de 50 aos de edad
que tengan uno o ms sntomas causados probablemente por enfermedad tiroi315
316
(Captulo 18)
dea. El panel de expertos del ao 2002 recomienda el escrutinio en grupos de alto

riesgo: mujeres con historia familiar de enfermedad tiroidea, disfuncin tiroidea
previa, sntomas sugestivos de hipertiroidismo o hipotiroidismo, examen tiroideo anormal, diabetes mellitus tipo 1 e historia personal de alguna enfermedad
autoinmunitaria.
Un tpico relacionado con el escrutinio peridico de alteracin tiroidea subclnica es la medicin o no de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) en pacientes
con este padecimiento. Se puede argumentar que el valor de estos anticuerpos es
una valiosa herramienta para la valoracin del hipertiroidismo subclnico porque
predicen un mayor riesgo de progresin a hipotiroidismo franco, de 4.3% anual
a 2.1% anual en pacientes con anticuerpos negativos. A pesar de esto, no existe
informacin suficiente para que varias asociaciones recomienden su medicin,
aunque es una realidad que el endocrinlogo los usa como elemento diagnstico
para tomar la decisin de tratamiento en hipertiroidismo subclnico.
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
El hipotiroidismo subclnico se define como un nivel srico elevado de hormona
estimulante de tiroides (TSH) con un nivel srico de tiroxina libre (T4L) en su rango de referencia. La prevalencia de esta condicin es de 4 a 10% en la poblacin
general y arriba de 20% en mujeres mayores de 60 aos de edad. Se deben excluir
otras causas de TSH elevada, p. ej.: ajustes recientes de la dosis de levotiroxina,
aumento transitorio de TSH durante la recuperacin de un paciente crtico o posterior a tiroiditis e insuficiencia adrenal primaria no tratada, entre otras causas.
La evidencia sugiere que el hipotiroidismo subclnico se asocia con progresin
a hipotiroidismo franco y que pudiera tener consecuencias adversas como enfermedad aterosclerosa y mortalidad por causas cardiacas, elevacin en el nivel srico de lipoprotenas de baja densidad y colesterol total, sntomas neuropsiquitricos o sntomas sistmicos de hipotiroidismo. Se recomienda que los pacientes
que presenten un nivel srico elevado de hormona estimulante de tiroides repitan
la medicin junto con un nivel srico de tiroxina libre en un plazo de dos semanas
pero no mximo de tres meses posterior a la evaluacin inicial.
Si se confirma un hipotiroidismo subclnico, el paciente deber ser revalorado;
se deben buscar intencionadamente signos y sntomas de hipotiroidismo, tratamiento de hipertiroidismo previo (como radioterapia o ciruga), crecimiento tiroideo e historia familiar de enfermedad tiroidea. Se debe obtener el perfil de lpidos de estos pacientes. La determinacin de los valores de los anticuerpos
antiperoxidasa no ha sido recomendada, pues su presencia o ausencia no cambia
el diagnstico de hipotiroidismo subclnico, as como tampoco la eficacia esperada del tratamiento.
317
En los pacientes con hipotiroidismo subclnico no existe un valor de TSH en

el cual se indique o contraindique el tratamiento con levotiroxina. Sin embargo,
cuando existen niveles de TSH mayores de 10 mU/mL, se piensa que el tratamiento es ms forzoso. Los potenciales riesgos en el tratamiento sustitutivo pueden incluir el desarrollo de hipertiroidismo subclnico, que puede presentarse en
14 a 21% de los pacientes a quienes se les administra levotiroxina.
No existen estudios en grupos de pacientes con niveles de TSH entre 4.5 y 10
mU/mL para determinar las posibles consecuencias de la historia natural de la enfermedad, as como el impacto que puede tener la sustitucin temprana con hormona tiroidea. Los datos disponibles no confirman claramente el beneficio en pacientes con estos niveles de TSH, por lo que la nica recomendacin es repetir
las pruebas de funcin tiroidea cada 6 a 12 meses para monitorear el nivel srico
de TSH.
La intervencin teraputica en pacientes con sntomas de hipotiroidismo cuya
concentracin srica de TSH est entre 4.5 y 10 mU/mL no est clara, pero se puede sugerir que los pacientes intenten el tratamiento con levotiroxina por un tiempo y valorar si mejoran los sntomas; en estas circunstancias, el panel de expertos
aconseja continuar el tratamiento slo si existe un beneficio sintomtico real.
Se recomienda el tratamiento con levotiroxina para pacientes con un nivel de
TSH srico mayor de 10 mU/mL. La evidencia no es concluyente respecto a que
el tratamiento en estos pacientes pueda mejorar condiciones clnicas como la elevacin de LDL; sin embargo, y debido a que la tasa de progresin a hipotiroidismo es de 5%, el tratamiento puede prevenir el desarrollo de sntomas en pacientes
cuya fraccin libre de tiroxina sea baja.
Hipotiroidismo subclnico durante el embarazo

El escrutinio de los niveles sricos de TSH se debe realizar en toda mujer embarazada o que planee el embarazo y que adems tenga historia personal o familiar
de enfermedad tiroidea, signos o sntomas sugestivos de bocio o hipotiroidismo,
diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias.
Las mujeres embarazadas o que planeen el embarazo y tengan un nivel elevado
de TSH deben recibir tratamiento sustitutivo con levotiroxina para restaurar el
nivel de TSH dentro de los lmites normales. La principal razn de esta recomendacin es por las posibles consecuencias neuropsicolgicas de la falta de hormona tiroidea en el feto, y aunque no existen estudios controlados respecto a esto,
la relacin beneficioriesgo es mayor y justifica la sustitucin. Durante el embarazo aumentan los requerimientos de levotiroxina, por lo tanto se debe medir el
nivel de TSH cada seis a ocho semanas a fin de monitorear y mantener un nivel
adecuado de la hormona tiroidea.
318
(Captulo 18)
Hipotiroidismo subclnico en pacientes hipotiroideos

Cuando se detecta hipotiroidismo subclnico en pacientes con hipotiroidismo que
ya estn recibiendo tratamiento con levotiroxina se debe realizar el ajuste de la
dosis que permita que la TSH se site dentro de los rangos de normalidad. Cuando
los pacientes en tratamiento continan notando signos y sntomas sugestivos de
hipotiroidismo, es razonable tratar de llevar el nivel srico de TSH al lmite bajo
del rango de referencia.
La rapidez en el ajuste de la dosis depende de la edad y comorbilidades del paciente en cuestin. Las elevaciones pequeas del nivel srico de TSH pueden no
requerir ajuste de la dosis en pacientes sin signos ni sntomas, particularmente si
presentan arritmias u otras alteraciones cardiacas.
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO
El hipertiroidismo subclnico se define como un nivel srico de TSH por debajo
del lmite inferior de normalidad, con niveles de tiroxina libre y de triyodotironina libre dentro de sus rangos de referencia. Tienen hipertiroidismo subclnico
aproximadamente 2% de la poblacin general. Se deben excluir otras causas de
TSH baja con concentracin de tiroxina normal, como embarazo, sndrome eutiroideo enfermo, recuperacin tarda de las clulas hipofisarias posterior a tratamiento de hipertiroidismo y administracin de medicamentos como dopamina,
glucocorticoides y dobutamina. Los niveles indetectables de TSH (menores de
0.01 mU/mL) son raros a menos que el paciente est recibiendo dopamina o esteroides en altas dosis. Aunque los pacientes con falla hipotalmica o hipofisaria
frecuentemente presentan dosis bajas de TSH, la fraccin libre de tiroxina tambin es subnormal.
En muchos pacientes con hipertiroidismo subclnico la evaluacin clnica detallada puede sugerir un diagnstico. La enfermedad de Graves en estadios tempranos es la causa predominante, siendo las siguientes causas el bocio multinodular txico, los ndulos autnomos y la administracin exgena de levotiroxina.
El hipertiroidismo subclnico parece estar relacionado con fibrilacin auricular, disminucin de la densidad sea mineral, disfuncin cardiaca y progresin
a hipertiroidismo clnico en pacientes con enfermedad tiroidea conocida. En el
estudio de Framingham, las personas con hipertiroidismo subclnico tienen un
riesgo relativo de 3 a 1 para desarrollar fibrilacin auricular, en comparacin con
pacientes control a 10 aos.
Se ha clasificado a los pacientes con hipertiroidismo subclnico en dos categoras:
319
1. Aquellos con niveles bajos pero detectables de TSH (0.1 a 0.45 mU/mL).
2. Los que tienen niveles suprimidos de TSH (menores de 0.1 mU/mL).
A los pacientes que no estn recibiendo levotiroxina y que tienen un nivel srico
de TSH entre 0.10 y 0.45 mU/mL se les debe repetir la medicin de TSH para confirmar los niveles bajos; si se confirma, se debe medir tiroxina libre o triyodotironina total y libre en dos semanas a los pacientes con fibrilacin auricular, enfermedad cardiaca conocida u otras condiciones clnicas crticas. Los pacientes
sanos pueden esperar hasta tres meses para repetir la medicin. Cuando el hipertiroidismo subclnico prevalezca se deber realizar un gammagrama con yodo radiactivo, a fin de excluir causas de hipertiroidismo endgeno, como enfermedad
de Graves u otras.
Posterior a la exclusin de estas causas se debe hacer seguimiento de los niveles sricos de TSH cada 3 a 12 meses.
No se ha recomendado el tratamiento con levotiroxina a los pacientes con niveles de TSH entre 0.1 y 0.45 mU/mL, ya que no existe informacin suficiente
que establezca una clara asociacin entre este grado de hipertiroidismo y alguna
consecuencia clnica adversa; sin embargo, debido a que pudiera existir algn incremento en la mortalidad cardiovascular, debe considerarse el tratamiento en los
adultos mayores.
Si la concentracin srica de TSH es menor de 0.1 mU/mL se recomienda repetir la medicin junto con tiroxina libre o triyodotironina libre o total dentro de las
cuatro semanas de la prueba inicial. Si el paciente presenta cualquier condicin
mdica que requiera diagnstico y tratamiento urgente, la medicin podr realizarse antes.
Existen riesgos del tratamiento del hipertiroidismo subclnico con los frmacos antitiroideos y pueden incluir desde reacciones alrgicas leves hasta agranulocitosis. Si el hipertiroidismo subclnico es secundario a tiroiditis, probablemente
se resolver de forma espontnea y slo ser necesario tratamiento sintomtico,
lo que no suceder si el hipertiroidismo es secundario a enfermedad de Graves
o ndulo tiroideo.
Se debe considerar el tratamiento en pacientes mayores de 60 aos de edad y
con riesgo de enfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis o con sntomas que
sugieran hipertiroidismo. A los pacientes jvenes con niveles persistentemente
bajos de TSH (menor de 0.1 mU/mL) se les puede ofrecer tratamiento de acuerdo
con sus caractersticas individuales.
En resumen, la disfuncin tiroidea subclnica es una de las controversias dentro de la endocrinologa en donde no existe evidencia suficiente para apoyar el
escrutinio y el tratamiento. Muchas de las recomendaciones aqu expuestas estn
basadas en la experiencia clnica de los expertos, as como en la limitada informacin disponible, en espera de algo ms definitivo.
320
(Captulo 18)
ALTERACIONES TIROIDEAS INDUCIDAS POR FRMACOS

Existe gran cantidad de sustancias que pueden afectar la funcin de la glndula
tiroidea, as como la accin y el metabolismo de la hormona tiroidea. La cifra aumenta conforme se introducen nuevas sustancias a la prctica clnica. Algunos
frmacos afectan el transporte, metabolismo, accin y excrecin de la tiroxina
(T4), as como su regulacin a nivel central. Otros involucran mecanismos autoinmunitarios que conllevan a hipotiroidismo o tirotoxicosis; sin embargo, y
como dato importante, no siempre el suspender el frmaco restaura el eutiroidismo y esto conlleva implicaciones clnicas que hay que tomar en cuenta al hacer
uso de los medicamentos.
FRMACOS QUE AFECTAN LA SNTESIS Y LA SECRECIN

Los frmacos que afectan la sntesis y la secrecin de la hormona tiroidea pero
que tienen un efecto teraputico son los medicamentos antitiroideos, especficamente el propiltiouracilo, el metamizol y el carbimazol. Estos frmacos se usan
en el tratamiento de la tirotoxicosis. El propiltiouracilo y el metamizol inhiben
la sntesis de la hormona tiroidea al bloquear a la tioperoxidasa; el propiltiouracilo tambin tiene accin sobre la conversin perifrica de T4 a T3. Otros frmacos con efecto sobre la hormona tiroidea de esta manera, aunque no presentan beneficio clnico son la amiodarona, el litio y las citocinas. Se requiere monitoreo
continuo de los niveles de TSH en los pacientes que toman estos medicamentos.
La dopamina inhibe la liberacin de la hormona estimulante de tiroides de la adenohipfisis, al igual que los glucocorticoides y la fenitona. No se conoce el significado clnico de estos efectos.
FRMACOS QUE AFECTAN EL TRANSPORTE

Algunos frmacos afectan el transporte srico de la hormona tiroidea alterando
la concentracin de las protenas transportadoras, o por competencia de la unin
de la hormona tiroidea con sus transportadores. En general, cuando se aumenta
la unin de la hormona con su protena acarreadora existe un incremento en los
niveles sricos totales de tiroxina, y ocurrir lo inverso al disminuir la unin con
el transportador. Los niveles de T3 se afectan menos. No existe efecto clnico en
la concentracin absoluta de T3 libre o de T4 libre, y la cantidad de hormona biolgicamente activa permanecer sin alteraciones.
321
Los salicilatos, los analgsicos no esteroideos, la furosemida, la heparina y la

enoxaparina compiten por los sitios de unin de la hormona tiroidea con sus
transportadores. En una situacin de tirotoxicosis aguda, el uso de estos medicamentos puede conllevar a la exacerbacin de la sintomatologa por liberacin de
la hormona libre a la circulacin. Es por esto que a los pacientes que usan estos
frmacos de forma habitual y que adems tienen alteraciones tiroideas se les monitorea con niveles de T4 libre, T3 libre y hormona estimulante de tiroides.
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO

Existen agentes que pueden alterar el metabolismo extratiroideo de las hormonas
tiroideas. La fenitona, el fenobarbital, la carbamazepina y la rifampicina estimulan el metabolismo heptico, lo que conlleva a un aumento en la degradacin de
la hormona, as como a un incremento en la conversin de T4 a T3.
El hidrxido de aluminio, el hierro, los productos de soya, la colestiramina, el
sucralfato y el carbonato clcico inhiben la absorcin en el intestino cuando se
administra levotiroxina de forma exgena. Los pacientes hipotiroideos que requieren estos frmacos deben recibir altas dosis de hormona tiroidea para mantener un estado de eutiroidismo. Hay otros medicamentos que afectan el metabolismo al inhibir la conversin de T4 a T3 en la circulacin perifrica. Estas sustancias
pueden ser compuestos no yodados, como propiltiouracilo, dexametasona y propranolol, o compuestos yodados, como amiodarona y materiales de contraste liposolubles. El efecto ms importante en estos casos es una disminucin en la produccin de T3 libre, con la consecuente elevacin en los niveles de T3 reversa.
Pueden existir elevaciones en las concentraciones de T4 total y T4 libre con el
uso de insulina o durante la anestesia con halotano, que pueden atribuirse a la liberacin de la hormona depositada en el tejido heptico.
FRMACOS QUE AFECTAN LA ACCIN

La hormona tiroidea puede ser bloqueada por diversas sustancias que interfieren
con su captacin en el tejido o por bloqueo en los receptores. Se ha observado que
la amiodarona puede inhibir la captacin celular y la unin con los receptores nucleares en los hepatocitos y las clulas hipofisarias. Los agentes b bloqueadores
suprimen el efecto de la hormona tiroidea y sus efectos a nivel celular.
Las benzodiazepinas y los bloqueadores de los canales de calcio impiden la
captacin a nivel de clulas hepticas y musculares. La furosemida y los frmacos antiinflamatorios disminuyen la unin de T3 con los receptores en el citosol.
322
(Captulo 18)
AGENTES ESPECFICOS QUE

CAUSAN DISFUNCIN TIROIDEA
Litio
Las sales de litio inhiben la secrecin de la hormona tiroidea, lo cual puede conducir a hipotiroidismo subclnico hasta en 34% de los individuos que toman este
frmaco por cualquier condicin y conlleva a 15% de pacientes con terapia crnica a hipotiroidismo clnico. Por lo tanto, se debe realizar una revisin rutinaria
de los niveles de hormona estimulante de tiroides al iniciar la terapia mdica con
litio y posteriormente cada ao o cada dos aos durante el tratamiento.
Si un paciente presenta historia de tiroiditis autoinmunitaria, el riesgo de inducir hipotiroidismo mientras se estn usando las sales de litio es mayor. Ocasionalmente el litio puede inducir hipertiroidismo y debe considerarse en los pacientes
que durante el tratamiento presentan un episodio de mana. Un porcentaje pequeo de pacientes en terapia crnica desarrollan bocio.
Estrgenos
El hiperestrogenismo de cualquier causa conduce a un incremento en la protena
transportadora de globulinas (TBG) y a una disminucin en los niveles de transtiretina (TTR). Los estrgenos son la causa ms comn de elevacin de la protena
transportadora de globulinas, y en parte ello se debe a la magnitud de la dosis. Las
consecuencias de este aumento son niveles sricos ms elevados de T4, T3 y T3
reversa; en contraste, la concentracin de T4 y T3 libres y la cantidad absoluta de
hormona permanecen intactas.
Andrgenos
Estas sustancias disminuyen la concentracin srica de TBG y por lo tanto los
niveles de T4 y T3; sin embargo, como ya se discuti previamente con los estrgenos, las concentraciones libres de las hormonas tiroideas no se afectan.
Salicilatos
El cido acetilsaliclico es el medicamento que ms comnmente causa alteraciones tiroideas. Los salicilatos compiten por los sitios de unin de las protenas
323
transportadoras de la hormona tiroidea. Por lo tanto, las concentraciones sricas

de T4 y T3 totales disminuyen, al mismo tiempo que aumentan las concentraciones libres. El cido acetilsaliclico se asemeja a algunas acciones de la hormona
tiroidea, pero no revierte las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo.
Heparina
Los pacientes con uso crnico de heparina tienen elevadas las concentraciones
sricas libres de T4 y T3. Este efecto se logra a travs de la activacin de la enzima
lipoprotena lipasa, que incrementa los niveles sricos de cidos grasos libres, los
cuales desplazan a la tiroxina de sus sitios de unin en las protenas transportadoras. Aparentemente este mecanismo es ms significativo cuando el paciente tiene
niveles bajos de albmina y niveles altos de triglicridos que durante la nutricin
parenteral total con soluciones lipdicas.
Glucocorticoides
Estos medicamentos causan mltiples efectos en la economa tiroidea que
depende de la dosis y el estado endocrinolgico del paciente. Entre las acciones
conocidas estn:
1.
2.
3.
4.
5.
Disminucin de la concentracin srica de TBG y aumento de TTR.

Inhibicin de la desionizacin de T4.
Supresin de la secrecin de TSH.
Alteracin de la unin de T4 en el hgado.
Aumento en la excrecin renal de yodo.
La disminucin en la concentracin srica de T3 no solamente se debe a los efectos sobre TBG, sino tambin a la disminucin en la conversin perifrica de T4
a T3 en los tejidos perifricos. Los glucocorticoides reducen el radio T3/T4 y aumentan T3 reversa/T4 en pacientes hipotiroideos en tratamiento con levotiroxina.
Este efecto esteroideo es rpido y se puede observar en las primeras 24 h.
Las dosis farmacolgicas de esteroides disminuyen el nivel basal de TSH en
los pacientes eutiroideos e hipotiroideos; en los pacientes con insuficiencia adrenal se observa una elevacin srica significativa de TSH.
Difenilhidantona
Este frmaco compite por los sitios de unin en las protenas transportadoras, as
como lo hace el diazepam, que es un compuesto relacionado. Tambin acelera la
324
(Captulo 18)
conjugacin y degradacin de T4 y T3 por el hgado y posiblemente tenga un

efecto en el aumento de la conversin de T4 a T3. El resultado neto es la disminucin en la concentracin srica de T4 y T3 reversa y T3 debido a que la degradacin
acelerada de esta ltima compensa el aumento en la degradacin de T4. La importancia clnica de estos fenmenos radica en que los pacientes tienen niveles de
hormona tiroidea disminuidos cuando existen niveles teraputicos de difenilhidantona, lo que no es indicativo de disfuncin tiroidea a menos que exista de
forma consistente un nivel srico elevado de TSH. Este medicamento puede incrementar el requerimiento de levotiroxina en los pacientes que llevan una terapia de sustitucin.
Fenobarbital
El fenobarbital puede aumentar la excrecin fecal de tiroxina cerca de 100%; sin
embargo, debido al aumento en la secrecin de T4, existe una compensacin y los
niveles sricos de T4 total y T4 libre permanecen normales. Los barbitricos no
parecen tener efectos significativos en la accin de las hormonas tiroideas.
Medios de contraste yodados

El principal efecto de estos contrastes radiolgicos es la inhibicin en la conversin de T4 a T3 por inhibicin en la desionizacin. Son los agentes ms potentes
que se conocen que interfieren en este paso del metabolismo tiroideo, lo que causa un aumento en los niveles de T4 y T3 reversa, as como la disminucin en los
niveles de T3. Puede haber un incremento en la concentracin srica de TSH. Estos cambios persisten hasta dos a cuatro semanas posteriores a la administracin
de estos contrastes. Tambin se ha observado una disminucin en la captacin
heptica de T4 y la inhibicin de T3 en sus receptores nucleares; estos efectos reducen los sntomas y los niveles de hormona tiroidea en estado de tirotoxicosis,
incluso cuando la sntesis de hormona tiroidea es mnima.
Agentes dopaminrgicos
La dopamina suprime la secrecin de TSH y es antagnica a la accin de TRH
en el tejido hipofisario. Algunos autores han sugerido que la infusin prolongada
de dopamina puede inducir a un hipotiroidismo secundario y que puede empeorar
el pronstico de los pacientes crticamente enfermos; sin embargo, no existe evidencia de que el tratamiento de forma crnica con los agentes dopaminrgicos
325
induzca hipotiroidismo en pacientes estables. Por lo tanto, se debe tener cuidado

al medir los niveles de TSH e interpretar los resultados como diagnstico de hipotiroidismo primario o secundario en pacientes a quienes se les est administrando
dopamina.
Mencin especial merecen la amiodarona y las citocinas como agentes causantes de disfuncin tiroidea, ya que estos medicamentos han revolucionado la
endocrinologa.
Amiodarona
Es un antiarrtmico tipo III cuyo mecanismo de accin es el bloqueo cardiaco de
los canales de potasio. Es un derivado yodado que estructuralmente se asemeja
a las hormonas tiroideas T3 y T4; cada molcula de amiodarona contiene dos tomos de yodo, lo que constituye 37.5% de la masa molecular, con una vida media
larga por el depsito en tejido adiposo. Los efectos de la amiodarona en otros rganos se deben al depsito del frmaco, mientras que en la glndula tiroidea los
efectos del medicamento se deben a las propiedades de la molcula que contiene
yodo.
La mayora de los pacientes que reciben amiodarona permanecen eutiroideos;
sin embargo, debido a la carga de yodo tan importante, suceden cambios en el
metabolismo a fin de mantener el balance tiroideo. Se producen alteraciones agudas y crnicas. La administracin de amiodarona a sujetos eutiroideos resulta en
una fase aguda (menos de tres meses) de alteraciones en las pruebas de funcin
tiroidea. El primer cambio observado es en los niveles de TSH y posteriormente
en las concentraciones de T4 total y T4 libre, con un incremento paralelo en los
niveles de T3 reversa, en contraste con los niveles de T3, que se encuentran significativamente disminuidos.
Luego de tres meses de tratamiento, los pacientes llegan a un nuevo estado hormonal, en donde los niveles sricos de T4 libre y total y de T3 reversa estn en el
lmite superior del rango de referencia o ligeramente elevados, y los niveles de
T3 permanecen en el lmite bajo del rango de normalidad, a diferencia de los niveles de TSH, que regresan a los niveles normales despus de 12 semanas de tratamiento. A pesar de estos cambios, el paciente se considera eutiroideo porque la
concentracin srica de T3, que es la hormona clnicamente activa, permanece
dentro de los rangos normales.
HIPOTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA

El hipotiroidismo inducido por amiodarona es ms prevalente en las regiones no
deficientes de yodo. Las mujeres estn ms predispuestas a desarrollarlo, con una
326
(Captulo 18)
relacin M:H de 1.5 a 1. El factor de riesgo ms comn para el desarrollo y la

persistencia del hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, lo que podra explicar la predominancia femenina. La presencia de anticuerpos antiperoxidasa o el
sexo femenino conllevan un riesgo relativo de 7.3 y 7.9, respectivamente. Si ambos factores estn presentes, el riesgo aumenta a 13.5. Un nivel elevado de TSH
previo a la administracin de amiodarona puede considerarse un factor de riesgo
para el desarrollo de hipotiroidismo, pues podra reflejar una enfermedad autoinmunitaria de base. No se ha encontrado relacin aparente entre la dosis y la duracin del tratamiento con amiodarona para inducir hipotiroidismo.
Existen mltiples teoras que explican el desarrollo del hipotiroidismo y la
ms aceptada es la incapacidad para escapar del efecto Wolffchaikoff inducido
por la carga de yodo contenida en el frmaco.
Se ha visto que el hipotiroidismo inducido por la amiodarona ocurre tpicamente entre los 6 y los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento. Las manifestaciones clnicas son iguales al hipotiroidismo por otras causas. El diagnstico
incluye un nivel srico elevado de TSH con una concentracin srica normal o
baja de T4 libre. Hay que recordar que la medicin de los niveles sricos de TSH
en los primeros meses de tratamiento no es til.
Se debe iniciar sustitucin con levotiroxina como tratamiento del hipotiroidismo. Si no es posible suspender la amiodarona, la sustitucin hormonal restaura el eutiroidismo; la dosis de levotiroxina necesaria podra ser mayor en estos
pacientes, a diferencia de los hipotiroideos convencionales. Si se puede descontinuar la amiodarona, se observa eutiroidismo hasta dos a cuatro meses despus de
haberse suspendido el tratamiento en pacientes sin enfermedad de Hashimoto. Se
debe recordar que los pacientes con anticuerpos antitiroideos tienden a desarrollar hipotiroidismo incluso al suspenderse el medicamento.
TIROTOXICOSIS INDUCIDA POR AMIODARONA

Se ha relacionado la tirotoxicosis inducida por amiodarona con reas deficientes
en yodo; probablemente esto se deba a la tendencia de los individuos que viven
en estas reas a desarrollar hipertiroidismo cuando se exponen a altas cantidades
de yodo suplementario nutricional o por medicamentos.
Bartalena y col. han clasificado la tirotoxicosis inducida por amiodarona en
dos tipos:
Tipo 1
Se define como el hipertiroidismo inducido por yodo que se desarrolla en individuos que tienen una enfermedad tiroidea de base, y se debe al incremento en la
327
sntesis y liberacin de hormona tiroidea. Ocurre de forma frecuente en pacientes

con bocio multinodular txico preexistente o en enfermedad de Graves latente.
Tipo 2
Es una forma destructiva de tiroiditis inducida por el frmaco que ocurre en individuos en quienes no existe una enfermedad tiroidea de base. En este caso, el hipertiroidismo se debe a la liberacin de la hormona ya sintetizada desde el epitelio folicular tiroideo daado. Como ocurre con otras formas de tiroiditis, puede
existir una fase hipotiroidea posterior y luego recuperarse la funcin; sin embargo, pacientes con autoinmunidad de base pueden permanecer hipotiroideos.
La tirotoxicosis inducida por amiodarona es ms comn en los hombres, probablemente como resultado de la mayor frecuencia de arritmias en esta poblacin. Por lo general, el inicio de la tirotoxicosis es agudo y puede no existir taquicardia debido al bloqueo b adrenrgico de la amiodarona. En ocasiones, puede
sugerir el diagnstico la recurrencia de la fibrilacin auricular en pacientes previamente estables que estn tomando el medicamento. En el examen fsico, la
glndula tiroides puede estar aumentada de tamao y nodular en el tipo 1 y normal en el tipo 2.
Se diagnostica hipertiroidismo cuando exista un nivel suprimido de TSH y niveles elevados de T4 total y T4 libre. No existe ningn estudio de laboratorio que
ayude a diferenciar la tirotoxicosis tipo 1 de la 2. Los anticuerpos antitiroideos
positivos son ms frecuentes en el tipo 1, pero no son sensibles ni especficos
como diagnstico clnico. Bogazzi y col. reportan el uso de ultrasonido Doppler
para la discriminacin de esta patologa; la premisa es que el tipo 1 est asociado
con un aumento en el flujo sanguneo tiroideo, a diferencia del tipo 2, en donde
por tratase de una tiroiditis destructiva el flujo sanguneo es mnimo.
En cuanto al tratamiento, se ha recomendado que los pacientes con tipo 1 suspendan el uso de amiodarona lo ms posible, pero si el riesgo de arritmias recurrentes que amenacen la vida es mayor, se deber continuar con el medicamento.
Tradicionalmente se han usado dosis muy altas de antitiroideos para el tratamiento de la tirotoxicosis tipo 1, esto debido a la reserva de yodo intratiroideo que antagoniza los efectos de estos frmacos; si el paciente no responde a estos medicamentos en dos a tres meses, se puede usar de forma adjunta perclorato de potasio,
el cual reduce las reservas de yodo por ser un inhibidor competitivo del atrapamiento de yodo tiroideo.
Para los pacientes con tirotoxicosis tipo 2, los esteroides se han considerado
el tratamiento de eleccin, aunque no existan estudios aleatorizados al respecto.
La suspensin de la amiodarona puede no ser necesaria. Las dosis altas de prednisona se deben mantener de uno a dos meses, ya que si se disminuyeran rpida-
328
(Captulo 18)
mente podra exacerbarse el hipertiroidismo. La tiroidectoma se recomienda

para pacientes con tirotoxicosis severa que pudiera poner en peligro la vida, as
como para pacientes a quienes no sea posible suspenderles el medicamento.
En conclusin, se recomienda la exploracin fsica tiroidea meticulosa as
como la medicin de los niveles sricos de TSH, T4L, T3L y anticuerpos antiperoxidasa antes de iniciar el tratamiento con amiodarona. Si clnicamente est indicado, se deben repetir estas mediciones a los tres meses de haberse iniciado el tratamiento, luego de los cambios inducidos por la amiodarona. Si las pruebas son
normales, se recomienda la evaluacin de TSH y T4 libre cada tres a seis meses.
Interfern a
Son molculas proteicas pequeas con propiedades antivirales y adems reducen
el crecimiento tumoral y modulan las respuestas inmunitarias; por esto se usan
en el tratamiento de enfermedades neoplsicas, virales y autoinmunitarias.
En pacientes tratados con interfern, la activacin del sistema inmunitario es
importante para el desarrollo de las alteraciones tiroideas. Tambin se observan
efectos inhibitorios en la sntesis, la liberacin y el metabolismo de las hormonas
tiroideas. Se ha visto que para el desarrollo de la disfuncin de esta glndula es
necesaria la predisposicin gentica a las enfermedades autoinmunitarias tiroideas.
La prevalencia de las alteraciones tiroideas en pacientes tratados con interfern es variable, entre 1 y 35%. Las mujeres son ms susceptibles a las alteraciones
inducidas por este frmaco, con un riesgo relativo 3 a 7 veces mayor. Al parecer,
no existe relacin con la dosis del medicamento, no siendo as con la duracin
del tratamiento. El riesgo relativo de desarrollar disfuncin tiroidea, predominantemente hipertiroidismo, parece ser 2 a 14 veces mayor en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa preexistentes, en comparacin con pacientes que tienen
anticuerpos negativos.
Puede observarse tirotoxicosis destructiva, enfermedad de Graves o hipotiroidismo, los cuales pueden ocurrir en un mismo paciente como resultado de los diferentes efectos inmunitarios de la terapia con interfern sobre la glndula tiroidea.
La tirotoxicosis destructiva ocurre usualmente en las primeras semanas del
tratamiento con interfern y existe una relacin temporal con la aparicin de
autoanticuerpos tiroideos, especialmente anticuerpos antitiroglobulina. La duracin de este proceso es variable, de semanas a meses. La progresin a hipertiroidismo se acompaa de un cambio caracterstico en la produccin de autoanticuerpos. En pacientes tratados con interfern, la positividad de los anticuerpos
antitiroglobulina en ttulos bajos es un marcador especfico de destruccin folicular de la glndula tiroidea.
329
El interfern puede inducir enfermedad de Graves en slo 20 a 25% de todos

los pacientes en tratamiento; esto es causado por la existencia de anticuerpos contra el receptor de TSH, por lo que la positividad de los mismos ayuda a confirmar
el diagnstico. Suele ocurrir hipotiroidismo de 2.4 a 19% de los pacientes tratados con interfern, especialmente en aquellos con autoinmunidad tiroidea previa.
Usualmente se encuentran positivos los anticuerpos antiperoxidasa, aunque pueden estar asociados con anticuerpos antitiroglobulina. La severidad del hipotiroidismo inducido por el interfern puede abarcar desde una presentacin subclnica
hasta un franco hipotiroidismo con niveles muy bajos de T4 libre.
Se sugiere que a los pacientes que vayan a recibir tratamiento con interfern
se les midan las concentraciones de TSH, T4 libre, anticuerpos antitiroglobulina
y anticuerpos antiperoxidasa, y que se realice un ultrasonido tiroideo, con el fin
de identificar alguna alteracin. Se debe iniciar el tratamiento con interfern una
vez que se haya corregido sta. Durante el tratamiento se debern realizar mediciones de TSH cada 8 a 12 semanas; si la TSH est disminuida se deben obtener
niveles de T4 libre y T3 libre.
En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo secundario al tratamiento con
interfern se debe iniciar la terapia sustitutiva con levotiroxina sin necesidad de
suspender ste. Al trmino del tratamiento con interfern hay que descontinuar
la levotiroxina, ya que el hipotiroidismo tiende a ser irreversible, excepto en
casos en donde existen en forma previa anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa, pues el riesgo de hipotiroidismo permanente es ms probable. En los pacientes con tiroiditis destructiva, el tratamiento es a base de la administracin de
b bloqueadores, y se debe continuar mientras el paciente est recibiendo interfern; sin embargo, si la sintomatologa no se controla con estas medidas, se sugiere
suspender el tratamiento con la citocina. Se debe reevaluar al paciente a las cuatro
a seis semanas posteriores a la suspensin del interfern; si la funcin tiroidea se
ha restaurado o el paciente desarroll hipotiroidismo y se inicia tratamiento con
levotiroxina, entonces es posible reiniciar el medicamento.
En los pacientes con enfermedad de Graves leve se puede continuar el tratamiento con interfern al mismo tiempo que se administran bajas dosis de frmacos antitiroideos para controlar la produccin excesiva de hormona tiroidea. En
los pacientes con enfermedad severa se prefiere la suspensin del tratamiento
porque es poco probable la remisin de la enfermedad de Graves, y es necesario
el uso de dosis altas de frmacos antitiroideos para el control del hipertiroidismo;
por ello la tirotoxicosis se puede tratar de forma definitiva con yodo radiactivo
o con tiroidectoma seguido de reemplazo hormonal con levotiroxina, especialmente si el paciente requiere continuar con el tratamiento con interfern.
330
(Captulo 18)
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19
Trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas
Karla Adriana Espinosa Bautista, Gabriela Olivia Regalado Porras,
Enrique Gmez Morales
La terapia basada en el uso de clulas progenitoras es un rea prometedora de investigacin para mltiples enfermedades. Su aplicacin potencial ms importante es la generacin de clulas y tejidos que puedan ser utilizados para reparar o
reemplazar los rganos daados. Actualmente se utilizan clulas pluripotenciales
para restaurar la proliferacin de clulas hematopoyticas y la funcin del sistema inmunitario.
Las clulas progenitoras son las que tienen la capacidad intrnseca de dividirse
indefinidamente y diferenciarse en distintos tipos de clulas especializadas, no
slo morfolgicamente sino tambin de forma funcional.
Segn su potencial de diferenciacin se pueden clasificar en:
S Clulas progenitoras totipotenciales. Son capaces de producir tejido embrionario y extraembrionario. Se identifican en la masa celular durante la
etapa de blastocito (cinco das despus de la fertilizacin).
S Clulas progenitoras pluripotenciales. Tienen la capacidad de diferenciarse en tejidos procedentes de cualquiera de las tres capas embrionarias
y estn en etapas tempranas de formacin de la gstrula.
S Clulas progenitoras multipotenciales. Pueden diferenciarse en distintos
tipos celulares procedentes de la misma capa embrionaria.
Las clulas progenitoras cuentan con tres caractersticas importantes:
1. Potencial de clonarse a travs de divisiones simtricas ilimitadas.
331
332
(Captulo 19)
2. Deben tener la capacidad de dividirse, dando la oportunidad de que una clula se multiplique en diversas clulas diferenciadas, y representan las tres
capas embrionarias primitivas (ectodermo, mesodermo y endodermo).
3. Pueden regular su propia vasculatura y tienen la capacidad de migrar a otros
rganos.
Se ha demostrado in vitro que las clulas progenitoras embrionarias pueden desarrollar las tres capas germinales:
S Ectodrmica (clulas de piel y neuronas).
S Mesodrmica (clulas rojas, cardiacas, cartlago y msculo).
S Endodrmica (clulas pancreticas).
Adems, pueden formar somas de clulas de las tres capas y, en cultivos in vivo,
pueden desarrollarse teratomas.
Cuando estas clulas se utilizan en busca de opciones teraputicas, el tejido del
donador es disociado en clulas individuales y stas posteriormente son implantadas directamente en el husped. Tambin se han realizado estudios donde se induce su expansin en cultivos, se agregan a una matriz de soporte y se reimplantan en el receptor. La fuente del tejido donador puede ser heterloga (bovina),
alognica (de la misma especie pero de diferentes individuos) o autloga.
CLULAS PROGENITORAS
En la mdula sea se encuentran poblaciones heterogneas de clulas progenitoras con capacidad de plasticidad o transdiferenciacin. Esta caracterstica se refiere a la condicin inerte que tienen las clulas totipotenciales para generar clulas maduras de tejidos derivados de diferentes capas embrionarias.
Adems de las clulas hematopoyticas (HSC), la mdula sea contiene clulas endoteliales (ESC), clulas mesenquimatosas (MSC), clulas progenitoras
multipotenciales del adulto (MAPC) y clulas pluripotenciales (PCS).
Se han hecho progresos considerables en la identificacin de factores de transcripcin que dirigen la diferenciacin de lneas especficas en la sangre. Sin embargo, an no est claro cmo es que estos factores dirigen la expresin de genes
y estimulan la diferenciacin de las diversas estirpes celulares. Paradjicamente,
cada factor puede actuar como inhibidor en ciertas condiciones, mientras que en
otras clulas promueve la transcripcin.
Clulas progenitoras hematopoyticas

Las HSC representan la poblacin ms numerosa en la mdula sea. Han sido
identificadas tanto in vitro como in vivo y se utilizan clnicamente desde hace ms
Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
333
de 50 aos. El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos ha demostrado que existen clulas multipotenciales tanto en mdula sea como en sangre
perifrica.
Recientemente se ha descrito que las clulas progenitoras en mdula sea contribuyen a la angiognesis y vasculognesis in vivo, de tal forma que no slo contienen progenitores hematopoyticos, sino tambin clulas progenitoras endoteliales.
Hoy en da se acepta que existe un progenitor comn endotelial y hematopoytico llamado hemangioblasto.
El desarrollo y la expansin de los tejidos hematopoyticos se lleva a cabo al
final del segundo trimestre de gestacin y se inicia cuando los fibroblastos y los
osteoblastos de los huesos secretan un factor derivado del estroma alfa quimocina
(SDF1), el cual atrae a clulas hematopoyticas del hgado fetal a la mdula
sea, expresando su receptor CXCR4.
Diversos estudios en ratones en donde se ha suprimido el eje SDF1CXCR4
demuestran que este complejo tiene un papel principal en la colonizacin de la
mdula sea por HSC y en el establecimiento de hematopoyesis en el adulto.
Existe gran evidencia de que el receptor CXCR4 no slo se expresa en HSC,
sino en otras poblaciones de clulas pluripotenciales.
Tambin se le ha dado un papel importante en las metstasis de cncer de
mama, pulmn y prstata, as como en tumores peditricos.
Clulas progenitoras mesenquimatosas

En los ltimos aos se han descrito distintos marcadores de superficie que han
permitido identificar y aislar clulas MSC, tales como SH2, SH3, CD29, CD44,
CD71 y CD90. Experimentos recientes han demostrado in vitro que son capaces
de diferenciarse a tejidos mesodrmicos funcionales, tales como osteoblastos,
condroblastos, adipocitos y mioblastos. Varios grupos afirman haber conseguido
diferenciar MSC a clulas derivadas del neuroectodermo basndose en la adquisicin de ciertos marcadores de origen neuronal; sin embargo, no han demostrado
que adquieran caractersticas funcionales similares a neuronas o clulas de la
gla.
Clulas endoteliales
Se ha demostrado que las ESC se originan de la mdula sea, circulan en sangre
perifrica y contribuyen a la regeneracin de la vasculatura de corazn, pncreas
y pulmn. Estas clulas expresan CD34, VEGFR2, TIE2, y son CD45 negativas.
334
(Captulo 19)
Clulas multipotenciales
Estas clulas fueron descritas inicialmente como clulas progenitoras mesodrmicas; sin embargo, se ha demostrado su capacidad para diferenciarse no slo en
clulas musculares, de cartlago y hueso, sino tambin en hepatocitos (endodermo) y clulas neuronales (ectodermo). Adems son capaces de proliferar in vitro
en ms de 120 divisiones celulares sin aparente envejecimiento, ya que mantienen niveles altos de telomerasa durante el tiempo de cultivo. Al igual que las clulas progenitoras embrionarias, en las MAPC se detecta la activacin de los factores de transcripcin Oct4 nanog y Rex1, necesarios para mantener a la clula
en un estado proliferativo e indiferenciado. stas son negativas para CD34,
CD44, MHCI, MHCII, CD45 y ckit, y expresan niveles altos de CD13 y
SSEA4 humano.
TERAPIAS ACTUALES DE CLULAS PROGENITORAS

Cardiologa
La insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria al deterioro en la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, sigue siendo un problema importante a pesar de los
avances teraputicos.
Tradicionalmente se ha considerado al corazn como un tejido incapaz de regenerarse tras una lesin; sin embargo, en los ltimos aos, al realizarse estudios
para evaluar el papel de las clulas progenitoras, se ha considerado la cardiomioplastia celular o trasplante de clulas miognicas como una terapia prometedora
para limitar las consecuencias de la prdida de la funcin contrctil del ventrculo
daado. An existe controversia acerca de la presencia de regeneracin cardiaca.
Se ha demostrado que algunas clulas adyacentes a sitios de infarto presentan expresin de Ki67 (marcador de replicacin), lo cual sugiere divisin y regeneracin, aunque de manera limitada. En otros estudios se han observado, en anlisis
histolgicos, clulas en fases de mitosis, lo que apoyara esta teora.
No ha sido bien esclarecido cules son las clulas que intervienen en dicha replicacin, aunque evidencia reciente ha comprobado que los receptores de trasplantes de mdula sea presentan cardiomiocitos del donador en el corazn. Esto
indica que la regeneracin podra estar vinculada con clulas precursoras circulantes, originadas en la mdula sea.
Otro aspecto importante en esta nueva terapia es definir qu tipo de clulas
progenitoras son las ms tiles. La primera diferenciacin a cardiomiocitos in
vitro se realiz a partir de clulas embrionarias en 1985. Desde esa fecha se han
empleado diferentes estirpes celulares, todas de diversa complejidad inherente.
335
Los mioblastos, precursores de clulas musculares, han sido una de las terapias
celulares utilizadas. Cuentan con dos caractersticas importantes: habilidad de
contraccin y resistencia a isquemia; sin embargo, no forman puentes de unin
in vivo con los cardiomiocitos y no presentan transdiferenciacin. Adems, su
uso se ha asociado a un aumento en la incidencia de arritmias. A pesar de estas
desventajas, algunos estudios clnicos han demostrado mejora en la fraccin de
eyeccin.
El uso de clulas progenitoras embrionarias es una alternativa interesante. Se
han estudiado en animales, demostrando mejora en la fraccin de eyeccin. Presentan tres desventajas importantes: potencialidad de tumorogenicidad, dificultad para la purificacin y respuesta inmunitaria del husped. La mayora de los
estudios en IAM han utilizado clulas progenitoras mesenquimatosas, factores
estimulantes de colonias de granulocitos o la combinacin de los dos. Los mtodos de eleccin para el trasplante de las clulas son por va transvascular o por
medio de cateterizacin cardiaca.
Se han realizado mltiples estudios con resultados mixtos. Parece existir mayor beneficio en subpoblaciones como aquellas con mayor afeccin en la funcin
del ventrculo izquierdo; sin embargo, an quedan muchas interrogantes antes de
considerar el trasplante celular como una alternativa definitiva en el manejo de
pacientes posinfartados.
Endocrinologa
Diabetes mellitus tipo 1

La DM tipo 1 es causada por la destruccin autoinmunitaria de las clulas secretoras de insulina (clulas beta), dentro de los islotes de Langerhans.
Existe un largo periodo prodrmico antes de la presentacin de DM1 en el cual
se puede intervenir con diferentes tratamientos; entre ellos est el trasplante celular.
Se estn realizando estudios para desarrollar clulas pancreticas a partir de
clulas embrionarias progenitoras. Se desconocen an los estmulos para que se
diferencien hacia clulas tipo beta y aun as se debera continuar utilizando terapia inmunosupresora, para evitar recurrencia de la enfermedad.
Neumologa
Fibrosis qustica
La fibrosis qustica (FQ) es una de las primeras enfermedades pulmonares en las
que se ha estudiado la terapia gentica y celular. Es una enfermedad autosmica
336
(Captulo 19)
recesiva, causada por mutaciones en el gen que codifica para el regulador de conductancia de transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). En 1989 el gen fue
localizado en el cromosoma 7 y se han identificado ms de 1 000 mutaciones,
resultando en transcripciones aberrantes y translocaciones diferentes. Las clulas
mesenquimatosas, cultivadas con clulas epiteliales de la va area, expresan diversos marcadores, incluyendo citoqueratina, ocludina y el CFTR.
Las MSC obtenidas de la mdula sea de pacientes con FQ y estimuladas ex
vivo para expresar CFTR nativo corrigen parcialmente el CFTR afectado. Aunado a esto, estudios in vivo en modelos con ratones sugieren que las clulas progenitoras de la medula sea pueden migrar al pulmn y adquirir marcadores fenotpicos de la va area, as como del epitelio alveolar, del endotelio vascular y de
las clulas intersticiales. En humanos, tejidos de pulmn de los receptores de trasplantes de mdula sea demuestran quimerismos de las clulas epiteliales y endoteliales; sin embargo, el reclutamiento es muy bajo y los mecanismos por los cuales ocurren son poco conocidos, lo que hace que actualmente la terapia celular
sea poco efectiva.
Neurologa
En la ltima dcada se ha acumulado evidencia de que las neuronas y los astrocitos pueden regenerare a partir de clulas de adultos del sistema nervioso central
(SNC). Con base en este fenmeno de plasticidad o neurognesis se ha considerado al trasplante celular como tratamiento para diversas enfermedades, incluyendo enfermedad vascular cerebral, lesin por trauma y enfermedades neurodegenerativas (como la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer). Existen dos
lneas de investigacin principales, una de ellas enfocada en el trasplante de clulas progenitoras exgenas y la otra en la amplificacin endgena a travs de neurognesis.
Enfermedad vascular cerebral

Se ha propuesto el trasplante con clulas progenitoras embrionarias por su capacidad para diferenciarse in vitro e in vivo en neuronas, astrocitos y oligodendrocitos. Por estas caractersticas se ha considerado su uso en enfermedades o lesiones
del SNC, entre las cuales se incluye la enfermedad vascular cerebral (EVC), en
donde est afectada ms de una lnea celular.
La amplificacin de clulas endgenas es una terapia alternativa ms segura,
ya que evita el trauma quirrgico y la posibilidad de rechazo de trasplante, as
como la proliferacin celular no controlada. Entre los agentes de movilizacin
337
celular ms estudiados est el factor estimulante de colonias de granulocitos

(GCSF). Su administracin moviliza a las clulas progenitoras desde la mdula
sea hasta la sangre perifrica, desde donde migran hacia el SNC proporcionando
un efecto protector. Adems de sus propiedades antiinflamatorias y angiognicas, el GCSF tiene un efecto neuroprotector que disminuye la apoptosis a travs
de sus receptores.
El tiempo en el que se recibe el factor estimulante parece influir en el beneficio. Los pacientes a quienes se les administr durante el primer da presentan mejores respuestas que en quienes se realiza despus de las primeras 24 h. La dosis
ptima an debe ser evaluada.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es una de las principales enfermedades neurodegenerativas, afectando a 1 a 2% de los individuos mayores de 60 aos de edad.
Los sntomas cardinales incluyen temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural, asociados a la presencia de degeneracin de las neuronas dopaminrgicas en la pars compacta de la sustancia negra.
La terapia farmacolgica utilizada actualmente se basa en el reemplazo de dopamina con levodopa, o con agonistas sintticos dopaminrgicos; sin embargo,
tiene diversas limitaciones en el control de la sintomatologa. Adems, no tiene
influencia en la progresin de la enfermedad, por lo que la terapia gentica y celular podra ofrecer ventajas potenciales sobre el tratamiento convencional.
Las clulas embrionarias han sido las ms estudiadas y se considera que pueden ofrecer la mejor posibilidad para clonar neuronas dopaminrgicas. Al implantarse estas clulas en el ncleo estriado lesionado de ratas se ha observado
mejora en la sintomatologa motora de la EP, probablemente asociado a una mayor captacin de biomarcadores de la funcin de dopamina en la sustancia negra.
Sin embargo, slo un pequeo nmero de neuronas dopaminrgicas sobrevivieron al trasplante y algunos de los animales desarrollaron teratomas.
Una de las principales preocupaciones por el uso de las clulas embrionarias
progenitoras en el SNC es su crecimiento no controlado, con predisposicin a la
formacin de tumores.
Se han estudiado diferentes estrategias para incrementar la diferenciacin hacia neuronas dopaminrgicas, entre las que se incluye el uso de antioxidantes (ascorbato), Nurr1 (receptor nuclear), factores trficos (FGF8 y SHH) y el aislamiento de clulas TH (+) antes del trasplante. Existen diversos factores que
pueden aumentar la susceptibilidad de las clulas para diferenciarse en neuronas
dopaminrgicas, como la exposicin a la protena antiapoptsica bclx o a citocinas hematopoyticas, factores neurotrficos (NT4) y estrgenos.
338
(Captulo 19)
HEMATOLOGA/ONCOLOGA
Actualmente, las enfermedades hematolgicas malignas siguen siendo la principal indicacin para el trasplante de clulas hematopoyticas.
Tipos de trasplante
Una de las decisiones ms importantes es evaluar qu tipo de trasplante se requiere: autlogo o alognico.
Trasplante autlogo
El trasplante autlogo se utiliza con fines curativos en enfermedades como linfoma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin en segunda remisin y mieloma mltiple (consolidacin de la remisin).
Las clulas progenitoras son recolectadas previa administracin de quimioterapia, y una vez que sta ha sido metabolizada, se reinfunden en el husped, con
lo que se restituye progresivamente el sistema inmunitario, previniendo as efectos aloinmunitarios. Existen dos formas de obtener clulas progenitoras para el
trasplante autlogo: a travs de la mdula sea y movilizando clulas de sangre
perifrica. La primera se realiza con la aspiracin directa de mdula sea en cresta iliaca; en la segunda, el donador es pretratado con colonias estimulantes de granulocitos, con la subsecuente liberacin de clulas del estroma a la circulacin,
de donde son colectadas por mquinas especializadas de afresis.
Trasplante alognico
Principales indicaciones:
S Recada o refractariedad de la leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia
linfoblstica aguda (LLA).
S LMA o LLA de alto riesgo en primera remisin.
S Desrdenes mieloblsticos.
S Sndromes mieloproliferativos, incluyendo a la leucemia mieloide crnica.
Los linfomas pueden ser tratados con trasplante alognico posterior al fracaso
con el procedimiento autlogo.
El trasplante alognico tiene algunas ventajas sobre el autlogo: el receptor se
asegura de recibir clulas progenitoras libres de tumor; adems, existe un efecto
339
protector husped contra tumor que no se observa en el tratamiento autlogo.

Una de sus principales desventajas es que predispone a enfermedad de injerto
contra husped (EICH), que es un ataque contra los tejidos del receptor, mediado
por clulas T. Se puede presentar hasta en 50% de los trasplantes de donador vivo
no relacionado y los rganos con mayor afeccin son piel, tracto digestivo e hgado.
La tasa de supervivencia posterior al trasplante de clulas hematopoyticas aumenta cuando el donador y el receptor son genticamente compatibles.
Se ha demostrado la correlacin entre enfermedad de injerto contra husped
y el nivel de disparidad en los antgenos de histocompatibilidad.
El gen del HLA se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 y se compone
de tres grupos de genes: clase I (HLAA, HLAB, HLAC), clase II (HLADR,
HLADQ, HLADP) y clase III (complemento y beta2 microglobulina). Las
pruebas de compatibilidad se realizan para seis loci: HLAA, HLAB y HLA
DRB1. Los genes de clase I y II son pleomrficos, con cientos de variaciones allicas, por lo que es difcil encontrar un mapeo 100% compatible.
Diferencias entre clulas progenitoras
Existen diferencias importantes entre las clulas obtenidas del cordn umbilical,
la mdula sea y la sangre perifrica. En comparacin con las clulas obtenidas
de la mdula sea, las clulas de sangre perifrica tienen una proporcin mayor de
CD34 (marcador conocido en clulas pluripotenciales). Esto se traduce en menor
tiempo para que se lleve a cabo un trasplante exitoso; sin embargo, tambin poseen mayor cantidad de clulas T, lo que predispone a un mayor riesgo de EICH.
Con las clulas obtenidas del cordn umbilical ocurre lo contrario: tienen un
nmero menor de clulas CD34 (+) y clulas T, resultando en mayor tiempo para
que el trasplante pegue en el husped, por lo que hay que utilizar varios cordones para garantizar un trasplante efectivo.
Para un trasplante exitoso se requiere un acondicionamiento quimioteraputico previo. Los agentes utilizados tienen actividad contra el tumor y proveen inmunosupresin para prevenir el rechazo del trasplante por parte del sistema inmunitario del husped. La terapia de acondicionamiento puede ser con un solo
agente o varios combinados, y puede incluir radioterapia. Se administran altas
dosis por periodos cortos, lo contrario que con la quimioterapia convencional. No
existe evidencia convincente que sugiera que un tipo de quimioterapia es mejor
que otro.
Actualmente se estn utilizando regmenes menos txicos (trasplante no mieloablativo), que consisten en el uso de anlogos de purinas como la fludarabina
con otros agentes quimioteraputicos, bajas dosis de radiacin o globulinas antitimocticas. Este medio teraputico no suprime la hematopoyesis del husped y
su objetivo es inmunosuprimir al receptor para permitir el injerto, esperando que
340
(Captulo 19)
la respuesta del trasplante sea suficiente para combatir las clulas malignas. Ya
que tiene menor toxicidad, podra ser la eleccin en pacientes mayores o con comorbilidades.
Mecanismos de lesin
El dao a las clulas trasplantadas puede deberse a una gran variedad de mecanismos. Las altas dosis de quimioterapia utilizadas son directamente txicas para las
clulas en divisin, incluyendo lneas no hematopoyticas, mientras que la tormenta de citocinas, que ocurre como respuesta al acondicionamiento, es la responsable de la patognesis de enfermedades como lesin pulmonar aguda y enfermedad de injerto contra husped.
El rechazo agudo de trasplante ocurre cuando hay suficiente funcin en el sistema inmunitario para dar una respuesta celular contra las molculas de histocompatibilidad. Se previene mediante mieloablacin con radiacin o quimioterapia para destruir a las clulas inmunocompetentes, y mediante el mapeo de
histocompatibilidad entre el donador y el receptor.
Enfermedad de injerto contra husped
La enfermedad de injerto contra husped se origina como resultado de la actividad de clulas T del donador, que activan diferencias dentro del sistema de histocompatibilidad y montan una respuesta celular contra el husped. Ocurre dentro
de los primeros 100 das posteriores al trasplante y se caracteriza por la triada de
rash, anormalidades en funcin heptica y diarrea.
Los glucocorticoides son la terapia de primera lnea. El mecanismo por el cual
actan no se conoce por completo. Se asume que su actividad linfoltica es de primera importancia; sin embargo, tambin se ha visto que disminuye la liberacin
de citocinas como IL1, IL2, IL6, INFg y FNTa. Otras terapias utilizadas
son globulinas antitimocito (con pobre respuesta en tracto gastrointestinal e hgado), tacrolimus, anticuerpos monoclonales, OKT3, anticuerpos antiCD3, daclizumab, fotoquimioterapia extracorprea con infusin de linfocitos perifricos
autlogos; sin embargo, an se necesitan ms estudios.
Los estudios realizados en este campo han avanzado rpidamente y ofrecen
grandes esperanzas para la nueva teraputica con trasplante celular; sin embargo,
an queda mucho por investigar antes de considerar seriamente esta nueva teraputica.
REFERENCIAS
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as treatments for Parkinson disease. Neurology 2006;66:89103.
342
(Captulo 19)
20
Esplenomegalia
Manuel Solano Genesta, Yvette Neme Yunes
El bazo es una estructura que aparece en la quinta semana de gestacin como un

engrosamiento del mesnquima del mesenterio dorsal del estmago. Durante la
gestacin tiene funciones hematopoyticas que en circunstancias normales desaparecen poco despus del nacimiento.
El bazo se localiza en la regin intraperitoneal, junto al fondo gstrico, por debajo del diafragma y cubierto por la parrilla costal. Es irrigado por la arteria esplnica, rama del tronco celiaco que drena a la vena esplnica y a su vez a la vena
porta.
Anteriormente, basndose en los estudios de Galeno, se pensaba que el bazo
formaba parte del aparato digestivo. Fue hasta 1686 cuando Malpighi describi
la estructura trabecular y folicular del bazo, as como la circulacin arterial y venosa propias de l.
Anatmicamente consta de una cpsula, formada principalmente de tejido conectivo, algunas fibras musculares lisas y las pulpas esplnicas, que a su vez se
dividen en pulpa blanca, pulpa roja y zona marginal.
La pulpa blanca es una vaina periarterial de linfocitos que se presentan como
tejido linftico difuso (vaina periarterial) y nodular (ndulos linfticos tpicos),
ricos en linfocitos T y B, respectivamente. La pulpa roja ocupa todo el lugar no
utilizado por las trabculas y la pulpa blanca, est infiltrada por todos los elementos sanguneos adems de macrfagos; en condiciones normales esta pulpa roja
no tiene facultades mielopoyticas en el adulto. La zona marginal es el espacio
mal delineado entre la pulpa blanca y la pulpa roja que contiene principalmente
343
344
(Captulo 20)
macrfagos, y en esta zona se atrapan los antgenos circulantes, como se comentar ms adelante.
Al entrar en el hilio esplnico, la arteria esplnica se divide en arterias progresivamente ms pequeas; cada una de stas se llama arteria central y est rodeada
por la pulpa blanca. Los vasos del interior del bazo no tienen una continuidad de
arteriolascapilaresvnulas como en el resto de la economa, sino que las primeras terminan generalmente de forma abrupta en la pulpa roja o en la zona marginal
y a su vez drenan en senos venosos.
A finales del siglo XVIII Ehrlich y Vulpius sugirieron la funcin de resistencia
del bazo. En 1919 Morris y Bullock mostraron la influencia del bazo en la resistencia a la infeccin en experimentos animales. Posteriormente se demostr la
susceptibilidad a la infeccin en pacientes esplenectomizados.
Las funciones del bazo son la evaluacin y la destruccin de eritrocitos deficientes y la presentacin de antgenos. En la zona marginal y la pulpa roja, que
son ricas en macrfagos y clulas interdigitantes, se lleva a cabo la funcin de
fagocitar eritrocitos deficientes, agentes infecciosos o plaquetas, as como la presentacin de antgenos a las clulas T. Debido a la anatoma de la pulpa roja, que
tiene fenestraciones de 0.5 mm, se pueden secuestrar o atrapar eritrocitos con inclusiones grandes y rgidas, as como eritrocitos unidos a anticuerpos. La funcin
inmunitaria que se presenta en el bazo se inicia con la captacin de antgenos en
la pulpa roja y en la zona marginal por parte de los macrfagos y las clulas interdigitantes, que presentan antgenos a los linfocitos que estn en la pulpa blanca
alrededor de la arteria central; esto promueve la produccin de anticuerpos y el
desarrollo de clulas plasmticas. En circunstancias patolgicas en las que la mdula sea no puede cumplir con los requerimientos de hematopoyesis, como en
la etapa embrionaria del desarrollo, el bazo puede adquirir nuevamente esta capacidad. En condiciones normales, el bazo en un adulto debe ser menor de 250 g;
su incremento en volumen ms all de este valor se denomina esplenomegalia.
Clnicamente, el incremento en el tamao del bazo puede transcurrir asintomtico o presentarse como sensacin de pesantez en el cuadrante superior izquierdo, saciedad gstrica o dolor en el cuadrante superior izquierdo; este ltimo
generalmente corresponde a un incremento agudo en el tamao del bazo con distensin de la cpsula, infarto esplnico o inflamacin de la cpsula, y en algunos
casos hay irradiacin del dolor a hombro izquierdo que puede presentar caractersticas de dolor pleurtico. El infarto esplnico puede acompaarse adems de
un dolor pleurtico sin frote pleural.
La esplenomegalia se detecta al palparse el polo inferior del bazo ms all del
borde costal y se expresa de acuerdo con los centmetros que protruye ms all
del borde costal. En la literatura se han descrito diversas maniobras para la deteccin de la esplenomegalia, y la ms aceptada es la maniobra de palpacin: inicialmente, el explorador se debe cerciorar de que la pared abdominal se encuentre
Esplenomegalia
345
relajada antes de proceder a realizar la palpacin; en sta se coloca la mano izquierda del examinador en la porcin baja de la caja torcica izquierda ejerciendo
traccin hacia el examinador, y con la mano derecha se ejerce una presin suave.
Se solicita al paciente que inspire y se inicia la palpacin desde el cuadrante inferior izquierdo, ascendiendo con cada inspiracin hasta deprimir la piel por debajo
del borde costal. Esto permite identificar el polo inferior del bazo y cuando esto
sucede se debe registrar en centmetros la distancia de ste por debajo del borde
costal izquierdo. Otras maniobras son el peloteo y la palpacin desde arriba (maniobra de Middleton).
Las tcnicas de percusin para matidez esplnica son el mtodo de Nixon, Castell y la percusin del espacio semilunar de Traube, que es el rea timpnica sobre
el estmago que representa la burbuja gstrica, cuyo lmite superior es la sexta
costilla; lateralmente est delimitada por la lnea medioaxilar izquierda e inferiormente por el borde costal izquierdo, y se encontrar desplazada en presencia
de esplenomegalia. Esta maniobra tiene una sensibilidad de 67% y una especificidad de 75%. La sensibilidad y la especificidad de estos mtodos han sido evaluadas recientemente con resultados que varan con cada examinador, careciendo
generalmente de sensibilidad aunque con buenos resultados en cuanto a especificidad. Se ha mencionado un rango de 50 a 60% y hasta 100% en algunos estudios.
Aun con estos resultados la combinacin de un mtodo de palpacin y uno de percusin incrementa la acuciosidad diagnstica. Estos resultados han sido cotejados con la medicin ultrasonogrfica del bazo para obtener un parmetro objetivo
de esplenomegalia. Actualmente los estudios de gabinete ms ampliamente aceptados para valorar el tamao del bazo y la presencia de esplenomegalia son el ultrasonido, la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la gammagrafa hepaticoesplnica.
En estudios comparativos de individuos a los que se les practic autopsia y a
quienes tres semanas antes se les haba realizado ultrasonido con medicin del
volumen del bazo se obtuvo una correlacin significativa entre el peso del bazo
en la autopsia y el peso calculado con el ultrasonido, utilizando la siguiente frmula: largo x dimetro transverso x dimetro vertical x 0.6. Hoy en da el estudio
de gabinete ms ampliamente utilizado con esta finalidad es el ultrasonido, debido
a su accesibilidad, alta sensibilidad, especificidad y seguridad. Se denomina esplenomegalia la presencia de un dimetro cefalocaudal del bazo mayor de 13 cm.
Una vez demostrada la esplenomegalia se deber realizar un anlisis con la
historia clnica del paciente y una exploracin fsica en busca de signos y sntomas, adems de la esplenomegalia, que puedan orientar al mecanismo fisiopatolgico que llev a la esplenomegalia, y de esta forma dirigir los estudios complementarios para llegar a un diagnstico definitivo. En forma general se buscarn
datos de aumento en la presin o flujo del sistema porta, como telangiectasias cutneas y trombocitopenia; signos de autoinmunidad como cada de cabello, flo-
346
(Captulo 20)
gosis, eritema malar, eritrosedimentacin elevada, hipocomplementemia; datos

de hemlisis como ictericia, anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, deshidrogenasa lctica elevada, haptoglobinas bajas; datos de infeccin como fiebre, leucocitosis e inclusiones intracitoplasmticas; signos y sntomas sugestivos de malignidad como sndrome de desgaste, diaforesis y adenopatas perifrica. Como se
ve, el abordaje de la esplenomegalia es muy amplio. En la figura 201 se mencionan las causas de esplenomegalia por grupos.
Presin de
sistema portal
Infiltrativas
Esplenomegalia masiva
Amiloidosis
Gaucher
NiemannPick
Tangier
Hurler
Hiperlipidemias
Anemia hemoltica autoinmunitaria

Leucemias crnicas
Leucemia de clulas pilosas
Mielofibrosis con metaplasma mieloide
Policitemia vera
Sarcoidosis
Enfermedad de Gaucher
Hemangiomatosis esplnica difusa
Malaria
KalaAzar
Otras
Causas de
esplenomegalia
Neoplsicas
Hematopoyesis extramedular
Idioptica
Beriliosis
FECGM
Tratamiento con IL2
Benignas
Fibroma
Granuloma
eosinoflico
Histiocitosis X
Hamartoma
Hemangioma
Linfangioma
Quiste esplnico
Malignas
Angiosarcoma
Leucemia
Linfoma
Tumor metasttico
Sx. mieloproliferativo
Autoinmunitarias
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
Anemias hemolticas
Trombocitopenia
Neutropenia
Sarcoidosis
Tirotoxicosis
en la infeccin
Infecciosas
Anemia clulas
falciformes
Esferocitosis
Hemoglobinuria
paroxstica nocturna
Hemoglobinopatas
Reticuloendotelial
Talasemias
CMV
Mononucleosis
Hepatitis
Tuberculosis
Malaria
Leishmania
Toxoplasma
Endocarditis
Absceso esplnico
Esquistosoma
Figura 201. Causas de esplenomegalia.
Esplenomegalia
347
BIOPSIA DE BAZO
Es un procedimiento poco difundido para el estudio de la esplenomegalia o alteraciones morfolgicas del bazo, debido a que se ha relacionado con un alto riesgo
de sangrado y complicaciones mayores. Se han llevado a cabo varios estudios
para analizar la seguridad y la eficacia de la biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido de bazo, y en ellos se ha encontrado que en efecto este procedimiento
est relacionado con un riesgo de sangrado, aunque en general la informacin que
se puede obtener del procedimiento es mayor que el riesgo. El porcentaje de complicaciones mayores en estudios es variable (6 a 11%) y el de complicaciones menores es de 10%. En un estudio con 49 pacientes el procedimiento fue til para
el diagnstico en 90% de los casos, detectndose padecimientos neoplsicos en
25% de ellos. Los pacientes que presentan alteraciones en el parnquima por ultrasonido son los que con mayor frecuencia tienen biopsias patolgicas. En un
estudio de 32 pacientes sometidos a biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido
se encontraron alteraciones en el parnquima esplnico en 25% de ellos, y en
87% se document una patologa por este mtodo.
La biopsia guiada por ultrasonido con aguja fina es un mtodo diagnstico
adecuado sobre todo para pacientes con alteraciones del parnquima por ultrasonido u otro mtodo de imagen. La biopsia de bazo por minilaparoscopia tambin
se ha empleado con resultados similares, y tiene la ventaja de poder evaluar el
sangrado y corregirlo en caso de presentarse en el mismo tiempo quirrgico.
ESPLENECTOMA
El primer reporte que se tiene de esplenectoma data del siglo XVI; fue realizada
por Zaccarello de Palo, y desde entonces hasta mediados del siglo XX los casos
reportados son anecdticos y por diversas causas. Actualmente las tcnicas quirrgicas para la esplenectoma han evolucionado gracias a la llegada de la ciruga
laparoscpica.
Existe una variedad de indicaciones para realizar la esplenectoma y pueden
dividirse en relacin con la finalidad: diagnstica, teraputica, para estadiaje e
incidental. En una revisin de 1 280 pacientes esplenectomizados, la principal indicacin fue teraputica secundaria a diversas patologas, incluyendo trauma en
44% de los casos; 9% con intencin diagnstica, 20% para estadiaje de enfermedad de Hodgkin y 26% incidental por otro procedimiento quirrgico. En relacin
con la esplenectoma diagnstica, est indicada cuando se han agotado las opciones diagnsticas no invasivas, ya que en un alto porcentaje de pacientes (40%)
se han encontrado neoplasias malignas primarias, principalmente linfoproliferati
348
(Captulo 20)
Cuadro 201. Indicaciones de esplenectoma

Anemias hemolticas
Esferocitosis
Eliptocitosis
Talasemia
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Idioptica
Neoplsicas
Linfoma
Enfermedades mieloproliferativas
y lilinfoproliferativas
f
lif
i
Metstasis
Quiste esplnico (excepto parasitario)
Hamartomas
Fibromas
Otras citopenias
Purpura trombocitopnica idioptica
Purpura trombocitopnica trombtica
Hiperesplenismo
Pancitopenia en sndrome de Felty
Otras
Absceso esplnico
Sarcoidosis
Enfermedad de Gaucher
Infarto esplnico
Lesin esplnica (trauma/iatrgena)
Diagnstica
Estadiaje de enfermedad de Hodgkin
vas y metastsicas; por esto es de suma utilidad en estos casos de esplenomegalia

idioptica. La esplenectoma laparoscpica est indicada cuando el bazo es de tamao normal o su eje largo sonogrficamente no rebasa los 20 cm, aunque se han
reportado con xito esplenectomas en bazos de hasta 4 800 g de peso. En el cuadro 201 se mencionan las principales indicaciones de esplenectoma. Todos los
pacientes programados para este procedimiento debern vacunarse contra neumococo y meningococo.
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21
Actualidades en el tratamiento
de la diabetes mellitus
Marco Arturo Montell Garca, Oded Stempa Blumenfeld
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas con mayor prevalencia

en el mundo y Mxico no es la excepcin, ya que la diabetes mellitus es una de
las primeras causas de muerte en el pas. Segn las estadsticas, la incidencia de
diabetes a nivel mundial va en aumento, muy probablemente debido a los cambios actuales en el estilo de vida, los cuales implican un mayor sedentarismo, y
el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, lo cual favorece la obesidad
y la resistencia a la insulina.
Los pacientes con diabetes experimentan una importante morbilidad y mortalidad derivadas principalmente de las complicaciones microvasculares (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovasculares (enfermedad cardiovascular,
eventos vasculares cerebrales y enfermedad vascular perifrica). Asimismo, la
diabetes es la causa principal de insuficiencia renal terminal, ya que 1 de cada 3
pacientes que entran a programa de dilisis o trasplante renal es diabtico; es la
primera causa de ceguera a nivel mundial en la poblacin adulta de 20 a 74 aos
de edad. Durante las primeras dos dcadas de evolucin de la enfermedad, casi
100% de los diabticos tipo 1 y ms de 60% de los diabticos tipo 2 tienen algn
grado de retinopata.
Se ha comprobado que un control glucmico estricto disminuye la incidencia
y retrasa la aparicin de complicaciones crnicas tanto en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 como tipo 2, segn resultados de los dos estudios ms grandes
efectuados al respecto: el DCCT (Diabetes Control & Complications Trial) y el
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), respectivamente.
349
350
(Captulo 21)
Cuadro 211. Metas de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus

Parmetro
Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
Glucosa capilar preprandial
Glucosa capilar posprandial
Meta
< 7%
90 a 130 mg/dL
< 180 mg/dL
En este captulo se har mencin de los mtodos de tratamiento disponibles

para el adecuado control glucmico de los pacientes con diabetes mellitus, as
como de los avances ms recientes que han permitido el desarrollo de nuevas opciones teraputicas.
METAS DE TRATAMIENTO
La American Diabetes Association (ADA) ha propuesto recientemente las metas
de tratamiento que se ilustran en el cuadro 211, basndose en ensayos clnicos
en los que se demuestra una importante disminucin en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes a partir de estos puntos de corte.
La ventaja que muestra la medicin de la hemoglobina glucosilada sobre la
glucemia es que la primera refleja el estado de la glucemia en los ltimos dos a
tres meses, siendo ste un reflejo ms confiable del control glucmico del paciente.
DIETA Y EJERCICIO
La terapia nutricional en el paciente con diabetes es la piedra angular del xito
del tratamiento. Dicha terapia est compuesta por elementos sumamente complejos, por lo que es imperativo apoyarse en personal experto en el rea de la nutricin. Sin embargo, todos los integrantes del equipo multidisciplinario deben
conocer las guas de alimentacin para este grupo de pacientes.
Todos los pacientes diabticos deben contar con un aporte de azcares en su
rgimen alimenticio. Se ha comprobado que es la cantidad de hidratos de carbono
la que determina la respuesta glucmica de los pacientes, no la fuente ni el tipo.
Por ello, es trascendental que exista constancia de la cantidad de azcares ingeridos diariamente.
Se recomienda que los azcares simples no rebasen 10% del aporte calrico
diario y que los azcares complejos contribuyan con 40 a 50% de las caloras diarias.
Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
351
El aporte de fibra para el paciente con diabetes debe ser igual que para cualquier otra persona. Por otra parte, la FDA ha aprobado para los pacientes con diabetes el uso de edulcorantes artificiales como sacarina, sucralosa, aspartame y
acesulfame potsico.
Las protenas deben contribuir con 15 a 20% de la carga calrica diaria y en
pacientes con dao renal debe considerarse su restriccin a 0.8 g/kg/da.
En cuanto a las grasas, la meta principal es reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol a menos de 7% del aporte calrico total y menos de 200 mg diarios,
respectivamente. Los cidos grasos poliinsaturados omega 3 se recomiendan para
pacientes diabticos debido a los efectos cardioprotectores observados y a la reduccin conocida en las concentraciones de triglicridos en plasma.
El alcance de un peso lo ms cercano posible al ideal y la conservacin del mismo deben ser la prioridad en todo paciente, ya que con ello se mejorar la sensibilidad a la insulina en tejidos perifricos y ser ms sencillo alcanzar el control
glucmico. El implemento de un programa de actividad fsica moderada es esencial como adyuvante para lograr dicho objetivo. El ejercicio que debe recomendarse a pacientes con diabetes mellitus es aerbico, al menos cuatro veces por semana y de 40 a 60 min de duracin. Adems de ser un elemento muy til en la
bsqueda de prdida ponderal, se ha demostrado que favorece la expresin de
transportadores de glucosa tipo GLUT 4 en la membrana plasmtica de fibras
musculares, mejorando as la accin perifrica de la insulina.
Debido a que la diabetes mellitus es considerada un factor de riesgo mayor
para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, debe irse en busca de complicaciones microvasculares y macrovasculares, as como realizar una historia clnica
minuciosa antes de iniciar un programa de ejercicio. De ser necesario, el paciente
deber ser evaluado por especialistas del rea cardiovascular a fin de implementar un programa individualizado y acorde a las necesidades y riesgos de cada paciente en particular.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Actualmente existen en Mxico seis diferentes tipos de hipoglucemiantes orales,
los cuales pueden ser utilizados como monoterapia o en ciertas combinaciones
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Los hipoglucemiantes orales estn indicados en todo paciente con diabetes
mellitus tipo 2 a quien la terapia con dieta y ejercicio no le baste para alcanzar
las metas de glucemia y hemoglobina glucosilada establecidas.
A continuacin se revisan brevemente los principales grupos de estos agentes,
haciendo nfasis en el mecanismo de accin, eficacia, dosis y efectos adversos
de cada uno de ellos.
352
(Captulo 21)
Cuadro 212. Sulfonilureas disponibles en Mxico

Nombre genrico
Clorpropramida
Tolbutamida
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida
Glimepirida
Nombre comercial
Dosis diaria
Primera generacin
100 a 500 mg
InsogenR
500 a 2 500 mg
DiavalR
Segunda generacin
5 a 20 mg
EuglucnR
5 a 20 mg
MinodiabR
40 a 320 mg
DiamicronR
1 a 8 mg
DiaprideR
Duracin de la accin*
24 a 30 h
6 a 12 h
12 a 24 h
12 a 24 h
12 a 24 h
16 a 24 h
* En el caso de las sulfonilureas de segunda generacin existe una discrepancia importante entre
el tiempo de vida media del frmaco y la duracin de su accin, siendo generalmente la segunda
mucho ms prolongada.
Sulfonilureas
ste es uno de los grupos de hipoglucemiantes orales ms utilizados y con el que
se tiene ms experiencia, ya que fue el primer grupo en ser utilizado para mejorar
la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Las sulfonilureas se pueden dividir en dos grandes grupos: de primera y de segunda generacin; la diferencia fundamental entre ellos es que las de segunda generacin tienen una potencia cerca de 100 veces mayor que las de primera, por
lo que la dosis necesaria es menor (cuadro 212).
Las sulfonilureas ejercen su efecto al unirse al receptor de sulfonilureas (SUR)
en la membrana de la clula b, lo cual provoca el cierre de un canal de K+ dependiente de ATP despolarizando la membrana plasmtica, lo que favorece la entrada de Ca2+ y con ello un cambio en la conformacin del citoesqueleto celular, y
causando la translocacin de los grnulos secretorios que contienen insulina a la
superficie celular. Esto tiene como efecto neto un aumento en la cantidad de insulina circulante.
Se ha reportado una disminucin promedio de la glucemia de 60 a 70 mg/dL
y una disminucin de la HbA1C de 1.5 a 2 puntos porcentuales.
Aproximadamente de 50 a 60% de los pacientes tendrn una buena respuesta
inicial, en tanto que de 10 a 20% tendrn una respuesta pobre o subptima (disminucin < 20 mg/dL en la glucosa de ayuno).
De los pacientes que presentan una adecuada respuesta teraputica inicial,
entre 5 y 10% presentarn falla teraputica secundaria por ao, de modo que despus de 10 aos la mayora de los pacientes en tratamiento con sulfonilureas requerirn un segundo frmaco.
Entre los efectos secundarios ms frecuentes de este grupo de frmacos est la
ganancia ponderal, debido al efecto orexignico de la insulina, lo que posterior-
353
mente puede ser causa de falla secundaria de dicha terapia, por aumento de la
resistencia a la insulina con la obesidad. La frecuencia de efectos adversos es
baja, de 2 a 5%, siendo el efecto adverso ms grave la hipoglucemia, que se presenta con mayor frecuencia en los pacientes ancianos. Esto puede evitarse iniciando el tratamiento con dosis bajas y recomendando al paciente que tome alimento antes de 30 min de haber ingerido el medicamento.
Aproximadamente de 10 a 15% de los pacientes, en especial los que estn en
tratamiento con clorpropramida, pueden desarrollar un cuadro de cefalea intensa
y rubor facial, parecido al causado por el disulfiram, en caso de ingerir etanol. El
uso de este tipo de frmacos est contraindicado en pacientes con falla renal (depuracin de creatinina menor de 10 a 15 mL/min) o heptica.
Biguanidas
Actualmente la metformina es el nico frmaco de este grupo de hipoglucemiantes que est disponible en el mercado.
A pesar de que la metformina se ha utilizado por varios aos con buenos resultados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se desconoce con exactitud su mecanismo de accin preciso. Sin embargo, se sabe que el principal beneficio de este
frmaco se obtiene gracias a que mejora la sensibilidad a la insulina, principalmente en el hgado y en menor grado en tejidos perifricos como msculo y tejido
adiposo. Al permitir a la insulina ejercer su accin, el proceso de gluconeognesis
heptica es inhibido. El resultado de lo anterior es la reduccin de la tasa de produccin endgena de glucosa, lo que se refleja en mejoras sensibles tanto en las
concentraciones de glucosa plasmtica de ayunas como en las de glucohemoglobina. Varios ensayos clnicos demuestran que la terapia con metformina disminuye la glucosa de ayuno en un promedio de 60 a 70 mg/dL y la HbA1C en 1.5 a
2.0 puntos porcentuales, presentando una eficacia idntica a las sulfonilureas
cuando es utilizada como monoterapia. Considerada como efecto pleiotrfico, la
terapia con metformina ha demostrado disminuir los niveles de triglicridos y colesterol LDL en 10 a 15% de los casos. La mayora de los estudios reportan una
ligera prdida de peso de 2 a 3 kg en los primeros seis meses de tratamiento, muy
probablemente en relacin con la prdida del apetito que los pacientes experimentan debido a los efectos secundarios gastrointestinales.
La dosis inicial de metformina es de 500 mg dos veces al da con las comidas
principales para minimizar los efectos adversos; la dosis puede irse incrementando cada dos semanas para alcanzar la meta adecuada de glucemia, sin sobrepasar
la dosis mxima, que es de 2.5 g/da.
Debido al mecanismo de accin de la metformina, sta no causa hipoglucemia.
Los principales efectos adversos se presentan a nivel gastrointestinal, hasta en 20
354
(Captulo 21)
a 30% de los pacientes, e incluyen molestia abdominal inespecfica, distensin,

diarrea, nusea, sabor metlico y anorexia.
La incidencia de acidosis lctica se ha reportado en 3 de 100 000 pacientes/ao
y se ve incrementada en enfermos con falla renal (creatinina > 1.4 mg/dL en mujeres y > 1.5 mg/dL en hombres) o falla heptica terminal, as como con enfermedades concomitantes graves, como choque cardiognico o sptico.
Tiazolidinedionas
Actualmente existen en Mxico dos frmacos en este grupo: rosiglitazona y pioglitazona (cuadro 213). Las tiazolidinedionas actan a travs del receptor nuclear PPAR gamma, lo cual tiene como resultado un aumento de la sensibilidad
a la insulina, principalmente en tejido muscular estriado y en tejido adiposo. En
menor medida, este efecto puede ser aparente tambin a nivel heptico. Por ello,
al igual que las biguanidas, los frmacos de este grupo son conocidos como sensibilizadores a la accin de la insulina.
En dosis mximas, tanto la pioglitazona como la rosiglitazona han demostrado
disminuir los concentraciones de hemoglobina A1C en aproximadamente 1 a 1.5
puntos porcentuales. Se ha observado tambin disminucin en la concentracin
de triglicridos, as como incrementos en el colesterol HDL, en cerca de 10% de
los pacientes con ambos frmacos; se ha reportado incremento en las concentraciones de LDL de 8 a 16% con el uso de rosiglitazona. Asimismo, se ha observado
un incremento de peso promedio de 2 a 3 kg con ambos frmacos a consecuencia
de su efecto lipognico, ya que los receptores PPAR gamma son esenciales para
la diferenciacin y proliferacin de adipocitos, as como para la captacin y almacenamiento de cidos grasos. Entre los efectos adversos conocidos se ha descrito
desarrollo de edema en 4 a 6% de los pacientes tratados, al grado de que puede
asociarse con un incremento en la incidencia de insuficiencia cardiaca al utilizar
tiazolidinedionas en combinacin con insulina, por lo cual se recomienda utilizar
con precaucin esta combinacin.
A diferencia de la toxicidad heptica observada con la troglitazona, motivo por
el que fue retirada del mercado, la incidencia de dao hepatocelular reflejada en
la elevacin de transaminasas en plasma ha sido mnima con rosiglitazona y pio-
Cuadro 213. Tiazolidinedionas disponibles en Mxico

Nombre genrico
Pioglitazona
Rosiglitazona
Nombre comercial
Dosis diaria
ZactosR
AvandiaR
15 a 45 mg
4 a 8 mg
355
Cuadro 214. Inhibidores de la aglucosidasa disponibles en Mxico

Nombre genrico
Acarbosa
Miglitol
Nombre comercial
Dosis diaria
GlucobayR
DiastabolR
25 a 300 mg
50 a 300 mg
glitazona. El uso de tiazolidinedionas est contraindicado en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Inhibidores de las glucosidasas intestinales

Actualmente estn disponibles en Mxico dos frmacos de este grupo: acarbosa y
miglitol (cuadro 214). Estos frmacos actan mediante la inhibicin de la a-glucosidasa, enzima que se encuentra en las microvellosidades intestinales y cuya
funcin es escindir los oligosacridos y disacridos en monosacridos para su
adecuada absorcin.
Estos frmacos no causan malabsorcin de carbohidratos, simplemente la retrasan, retardando la entrada de glucosa en la circulacin sistmica y dando suficiente tiempo a las clulas b para aumentar la secrecin de insulina, teniendo esto
como efecto final una disminucin importante en el pico de glucemia posprandial. Estos frmacos no bloquean ninguno de los procesos fisiopatolgicos conocidos de la diabetes mellitus tipo 2.
Para la evaluacin de su eficacia, varios ensayos clnicos han demostrado que
la potencia hipoglucemiante de los inhibidores de la aglucosidasa es inferior a
la de la metformina y las sulfonilureas, demostrando como monoterapia una disminucin promedio de la glucosa en ayuno de 25 a 30 mg/dL, y de la hemoglobina A1C de 0.7 a 1 punto porcentual.
Estos frmacos estn indicados principalmente en pacientes con DM2 de reciente inicio con hiperglucemia en ayuno leve, y tambin como adyuvantes en
el tratamiento con metformina o sulfonilureas en pacientes que requieren una disminucin adicional de 25 a 30 mg/dL en la glucemia de ayuno para alcanzar las
metas teraputicas. Estn indicados tambin en aquellos pacientes diabticos que
presentan hiperglucemias predominantemente posprandiales, los cuales se reconocen por presentar adecuadas cifras de glucemia en ayuna con una HbA1C desproporcionadamente elevada.
En la bsqueda de efectos pleiotrficos de los inhibidores de las glucosidasas
intestinales, algunos estudios han demostrado un decremento moderado en las
concentraciones plasmticas de triglicridos; no se han reportado cambios significativos en el peso. Los efectos adversos ms frecuentes se presentan principalmente en el aparato digestivo, incluyendo distensin abdominal, diarrea o flatu-
356
(Captulo 21)
lencia, lo cual ocurre hasta en 30% de los pacientes; sin embargo, estos efectos
tienden a disminuir con el uso continuo del frmaco. Iniciar con dosis bajas y aumentarlas lentamente ayuda a disminuir estos efectos indeseables. No se han reportado episodios de hipoglucemia ocasionada por estos agentes cuando se utilizan como monoterapia; en caso de ocurrir al utilizarse como terapia combinada,
se recomienda la administracin de glucosa pura para revertir adecuadamente el
episodio de hipoglucemia. La administracin de este tipo de hipoglucemiantes
est contraindicada en casos de falla renal o heptica terminal y en aquellos pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Secretagogos de insulina no sulfonilureas

Entre este grupo es posible englobar a dos frmacos, ambos disponibles en Mxico: repaglinida y nateglinida.
Repaglinida
Este frmaco representa actualmente el nico agente del grupo de las meglitinidas, derivados del cido benzoico. Para ejercer sus efectos, la molcula de repaglinida se une al receptor de sulfonilureas (SUR) en un sitio distinto de unin al
de dichos medicamentos. Con ello aumenta la secrecin de insulina a travs de
la inhibicin de un canal de K+ dependiente de ATP en la membrana de la clula
b. Su accin es ms breve y de inicio ms rpido que el de las sulfonilureas. Al
usarla como monoterapia se obtiene una disminucin en la glucemia de ayuno y
las concentraciones de HbA1C muy similares a las logradas con sulfonilureas.
Para estos frmacos no se han observado modificaciones en las concentraciones de
lpidos.
En los pacientes que inician tratamiento con este frmaco se ha observado discreto incremento del peso corporal, en promedio 2 a 3 kg.
La hipoglucemia es el principal efecto adverso que se ha observado, al igual
que con el uso de sulfonilureas. En un estudio realizado se encontr que la incidencia de sta es ligeramente menor que la encontrada con el tratamiento con sulfonilureas. La recomendacin para evitar este problema es siempre ingerir alimentos unos 15 min despus de haber tomado la pastilla.
Cuadro 215. Secretagogos de insulina no sulfonilureas

Nombre genrico
Repaglinida
Nateglinida
Nombre comercial
Dosis
NovonormR
StarlixR
0.5 a 16 mg
60 a 180 mg
357
Est contraindicada en pacientes con insuficiencia heptica, ya que 90% del

frmaco se excreta a travs del intestino. Es posible utilizarlo en dosis bajas en
pacientes con insuficiencia renal, puesto que este rgano no es el responsable de
su metabolismo y eliminacin.
Nateglinida
La nateglinida es un derivado de la Dfenilalanina que, al igual que las sulfonilureas y la repaglinida, acta mediante la inhibicin de un canal de K+ dependiente
de ATP en la membrana de la clula b posterior a su unin con el receptor SUR,
incrementando con esto la produccin y secrecin de insulina. Tanto su inicio de
accin como su vida media son an menores que los de la repaglinida, por lo que
su mayor eficacia se ha identificado en trminos de glucosa posprandial. Por ello
no se ha comprobado que sea un buen frmaco si se utiliza solo. Las principales
desventajas de este frmaco son la necesidad de mltiples dosis al da, as como
su alto costo.
Incretinas
Los frmacos de este grupo, junto con los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP IV), son los hipoglucemiantes orales de ms reciente lanzamiento
al mercado.
Las incretinas fueron identificadas como hormonas producidas y segregadas
en el intestino delgado; su funcin es transmitir el mensaje desde el intestino hasta el pncreas una vez que se ha ingerido alimento, para que se produzca insulina
y se libere a la circulacin. Se describi este fenmeno al observar que la respuesta insulnica luego de la administracin intravenosa de glucosa era mucho menor
comparada con la administracin de glucosa por va oral. Dichas hormonas se
conocen como GLP1 (glucagonlike peptide 1) y GIP (gastrointestinal insulinotrophic peptide). Ejercen sus efectos hipoglucemiantes mediante diferentes
mecanismos de accin:
1. Aumentan la secrecin de insulina dependiente de glucosa.
2. Suprimen la secrecin de glucagn disminuyendo la liberacin de glucosa.
3. Retrasan el vaciamiento gstrico, disminuyendo la tasa de absorcin de glucosa desde el intestino.
4. Disminuyen el apetito.
Usualmente el GLP1 se libera rpidamente en respuesta a la ingesta de alimentos; sin embargo, se ha visto que en pacientes diabticos esta respuesta se encuentra alterada.
358
(Captulo 21)
La exendina 4, anlogo del GLP1, se logr extraer de la saliva del reptil Heloderma suspectum, conocido como monstruo de Gila, y ya est disponible en
el mercado. Ha demostrado lograr reducciones de 0.8 a 1.0 punto porcentual en
las concentraciones de glucohemoglobina. Asimismo, se ha demostrado que el
tratamiento con exendina 4 se acompaa de una disminucin del peso corporal
de 1.8 a 2.6 kg.
Datos de fases preclnicas han mostrado la posibilidad de que los anlogos de
GLP1 tengan un efecto antiapoptsico y neognico en las clulas b; de demostrarse en fases clnicas, ello abrira nuevos horizontes en el tratamiento de la diabetes.
Representa una buena opcin de tratamiento en pacientes con diabetes de diagnstico reciente, quienes se sabe que cuentan con una buena reserva pancretica.
En cuanto a la posologa, la exendina 4 se aplica por va subcutnea y la dosis
usual es de 5 a 10 ug dos veces al da,
El principal efecto adverso de estos medicamentos es nusea, de leve a moderada, que ha demostrado disminuir con el uso prolongado y con una titulacin
oportuna del frmaco. Con este agente no se ha observado hipoglucemia clnicamente significativa. Este tipo de frmacos estn contraindicados en pacientes con
insuficiencia renal, con una depuracin de creatinina < 30 mL/min.
Inhibidores de la DPP IV
Actualmente en Mxico existe un solo frmaco de este grupo, la sitagliptina.
La dipeptidil peptidasa IV (DPPIV) es una enzima que degrada a diferentes
pptidos bioactivos en el organismo, entre ellos al GLP1. Se ha demostrado que
la actividad de DPP IV se encuentra incrementada en los pacientes diabticos, por
lo que los inhibidores de la DPP IV bloquean la actividad de esta enzima, aumentando el tiempo de accin del GLP1.
Se ha demostrado una reduccin de aproximadamente 0.6 de punto porcentual
en la HbA1C con el uso de estos frmacos. No se han observado modificaciones
respecto al peso corporal. La dosis usual de sitagliptina es de 50 mg/12 h y, al igual
que los anlogos de GLP1, puede ser una buena opcin teraputica en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnstico. Los preparados con mezcla
de sitagliptina y metformina han empezado ya a salir al mercado. En cuanto al
estudio de los efectos adversos, an es escasa la experiencia con estos frmacos.
Los episodios de hipoglucemia descritos han sido escasos y leves; se han reportado tambin diarrea, nusea y mareo, pero en general tienen una buena tolerancia.
Existe preocupacin respecto al efecto que pueda tener a largo plazo la inhibicin
de la DPP IV dada su amplia distribucin en el organismo, adems de que es una
enzima que degrada aproximadamente 20 pptidos diferentes; las consecuencias
de esta particularidad slo podrn saberse al realizar estudios prospectivos.
359
INSULINA
Desde 1922 se ha utilizado la insulina como modalidad de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y aquellos con DM2 que han agotado ya su reserva
insulnica del pncreas. Las primeras insulinas utilizadas se obtuvieron del cerdo.
Posteriormente, por tcnicas de DNA recombinante, fue posible sintetizar la molcula de insulina humana, que vino a sustituir a la porcina.
El uso de insulinas humanas es muy amplio hoy en da. Sin embargo, se ha querido dedicar el captulo de insulinas a un grupo selecto que recibe el nombre de
anlogos de insulina.
Debe entenderse como anlogo de insulina una molcula generada a partir de
la modificacin estructural de la insulina humana mediante tcnicas de biologa
molecular y que adquiere nuevas propiedades biolgicas, fisicoqumicas y farmacodinmicas.
La necesidad de desarrollar estas nuevas molculas surgi de la observacin
de que las insulinas humanas no lograban reproducir el comportamiento normal de
la secrecin de insulina de pacientes sanos, impidiendo as un control glucmico
ptimo. El ejemplo ms claro es que el pico de accin de la insulina regular es
ms lento y su vida media es ms prolongada cuando se compara con el comportamiento fisiolgico de la insulina nativa.
Anlogos de accin rpida

Fueron diseados para imitar el pico fisiolgico de insulina posprandial en respuesta al aporte de glucosa. Las insulinas humanas rpidas tienden a asociarse
en dmeros o hexmeros, lo cual retrasa su absorcin desde el sitio de aplicacin,
fenmeno que no se observa con los anlogos. La principal ventaja de esto es que
puede evitarse la hiperglucemia del posprandio temprano.
Insulina lispro
Esta insulina tiene una inversin de los aminocidos 29 y 28 de la cadena B de
la molcula de insulina, de modo que la lisina de la posicin 29 se invierte con
la prolina, que usualmente ocupa el lugar 28 en la cadena de aminocidos. Este
cambio morfolgico provoca que la insulina lispro se disocie en monmeros en
el tejido subcutneo y de esta manera se absorba ms rpidamente. Del mismo
modo, su eliminacin de la circulacin es ms rpida, lo que puede ayudar a evitar
en el posprandio tardo una hipoglucemia que muchas veces se experimenta con
las insulinas humanas.
360
(Captulo 21)
Cuadro 216. Anlogos de insulina

Tipo de insulina
Lispro
Aspart
Glargina
Inicio de accin
Pico de accin
Duracin efectiva
5 a 15 min
5 a 15 min
2a4h
30 a 90 min
30 a 90 min
No hay
4a6h
4a6h
20 a 24 h
Insulina aspart
En este anlogo de insulina la prolina de la posicin B28 se sustituye por cido
asprtico, lo cual le confiere propiedades farmacocinticas muy similares a las
de la insulina lispro, evitando su asociacin en polmeros en el sitio de aplicacin.
Uso
Como ya se mencion, el principal uso de estas insulinas es en el periodo preprandial para evitar los picos de glucemia posprandial, para lo cual han demostrado
ser definitivamente superiores a la insulina regular.
Anlogos de accin larga

Las alteraciones estructurales de esos anlogos buscan retrasar su absorcin desde el sitio de aplicacin y estabilizar su farmacocintica. Una forma de lograrlo
es elevando el pH de la insulina humana (5.4) hacia la neutralidad provocando
cierto grado de cristalizacin, lo que retrasa su absorcin.
Insulina glargina
Se produce sustituyendo glicina por asparagina en la posicin A21 de la molcula de
insulina y aadiendo dos molculas de arginina en la posicin B30. Estos cambios
provocan que la molcula de insulina sea menos soluble y que se precipite en el tejido
subcutneo formando un depsito del cual la insulina es lentamente liberada.
Al no existir pico de accin, la insulina glargina es til como insulina basal. Esta
insulina no debe mezclarse en la misma jeringa con otras, puesto que las alteraciones mencionadas en el pH afectaran las propiedades de la insulina aadida.
Insulina inhalada
Es un producto de reciente lanzamiento en el mercado, bastante atractivo porque
la va de administracin puede resolver, al menos en parte, la dificultad que mu-
361
chos pacientes experimentan con mltiples aplicaciones subcutneas durante el

da.
La insulina inhalada es de accin rpida, se presenta en forma de aerosol y se
administra de manera similar a las preparaciones utilizadas en el manejo del
asma; el sitio de absorcin es el lecho alveolar.
Varios ensayos clnicos han demostrado una eficacia muy similar al tratamiento
con insulina inhalada e insulina subcutnea. Asimismo, este tipo de prerrogativa
puede favorecer que el paciente tenga un apego ms firme al tratamiento.
Al igual que con las dems insulinas, uno de los principales efectos adversos
de la insulina inhalada es la posibilidad de que se cause hipoglucemia. En varios
estudios clnicos se ha demostrado que la incidencia de hipoglucemias causadas
por insulina inhalada es muy similar a las causadas por insulina subcutnea.
Otro de los principales efectos adversos es la tos no productiva ocasionada inmediatamente despus de la aplicacin; usualmente se presenta al inicio del tratamiento y con el tiempo suele disminuir en intensidad y frecuencia.
Tambin se ha demostrado que se presentan alteraciones en las pruebas de funcin respiratoria con el uso de la insulina inhalada, principalmente disminucin
de la FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo).
Debido a sus aparentes efectos adversos a nivel pulmonar, existe preocupacin
por los efectos a largo plazo sobre la funcin de dicho rgano y la potencial accin
mitognica que la insulina inhalada pudiera ejercer en el epitelio pulmonar.
La insulina inhalada est contraindicada en el caso de personas con el hbito
del tabaquismo, ya que la inhalacin de tabaco altera la farmacocintica de la insulina inhalada, aumentando la tasa de absorcin e incrementando el riesgo de
hipoglucemia; esta contraindicacin se extiende a aquellas personas que han dejado de fumar recientemente. De la misma forma, no debe prescribirse esta preparacin a pacientes asmticos o que padezcan cualquier tipo de patologa pulmonar, como procesos infecciosos, tumores o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
CONCLUSIN
La diabetes mellitus representa un reto y un problema de salud pblica no slo
en Mxico sino en el resto del mundo. Los grandes estudios multicntricos no han
dejado lugar a duda en cuanto a que un control glucmico estricto retrasa la aparicin de complicaciones crnicas de la enfermedad. Por ello es menester que todo
mdico conozca los procedimientos necesarios para lograr dicho objetivo. La terapia nutricional y la implementacin de un programa de ejercicio aerbico moderado son un pilar fundamental en el manejo de todo paciente con diabetes. Si
362
(Captulo 21)
con estas intervenciones no se ha logrado alcanzar las metas propuestas por los
comits expertos, se puede echar mano de una amplia gama de herramientas farmacolgicas que resultan benficas cuando se indican con los fundamentos necesarios. Tanto el rea de los frmacos hipoglucemiantes orales como el de las insulinas han ido sufriendo modificaciones influidas por descubrimientos y el
desarrollo de tcnicas ms complejas, ofreciendo as al paciente y al profesional
de la medicina ms y mejores instrumentos para el manejo de la enfermedad.
REFERENCIAS
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S41.
2. ADA: Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care 2007:30
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in adults with diabetes mellitus. Ann Intern Med 2006;145:665675.
4. De Fronzo R: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;
131:281301.
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new paradigms for the treatment of type 2 diabetes. JABFM 2006;19:612619.
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Clin N Am 2005;34:155197.
8. YkiJarvinen H: Thiazolidinedions. N Engl J Med 2004;351:11061118.
22
Tuberculosis.
Actualidades en el diagnstico
Mara Elena Hernndez Bribiesca, Laura Juregui Camargo,
It is profoundly disturbing that means of combating tuberculosis

a disease that kills someone every 16 seconds are a 100 yearold diagnostic test,
a vaccine that was developed 80 year ago, and drugs that have remained
fundamentally unchanged for the past 40 years.1
La tuberculosis (TB) es causada por Mycobacterium tuberculosis, que forma parte de un complejo de bacterias cercanamente relacionadas y que incluye Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti. Entre estos organismos, M. tuberculosis es el patgeno humano; sin embargo, M. bovis
puede causar una enfermedad similar. Otras especies de Mycobacterium tambin
son patgenas, aunque poco transmisibles entre humanos, y por lo tanto conllevan una significancia diferente en salud pblica.
EPIDEMIOLOGA
La TB es un problema de salud pblica de tal magnitud y trascendencia que la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar que la meta de erradicarla en
el ao 2000 tendra que aplazarse varios aos y la ha declarado una emergencia
mundial.
Gagneoux S, Small PM: Global phylogeography of Mycobacterium tuberculosis and

implications of tuberculosis product development. Lancet Infect Dis 2007;7:328337.
363
364
(Captulo 22)
En la actualidad se estima que 2 000 millones de personas, un tercio de la poblacin mundial, estn infectadas por M. tuberculosis; 8 millones desarrollan TB
activa y 2 millones mueren cada ao en el mundo a causa de la TB, la mayora
en Asia, frica y Amrica Latina. En general, los pases occidentales industrializados han experimentado disminucin en la prevalencia de TB a travs del siglo
XX. El movimiento sanitario ha contribuido a esta disminucin mediante el aislamiento de los casos.
Los factores que tradicionalmente se han asociado con la adquisicin de la infeccin, el desarrollo del padecimiento y la mortalidad son complejos, ya que
para su presentacin influyen aspectos sociales, econmicos, culturales, biolgicos, mdicos, etc. Los factores que con mayor frecuencia se mencionan se refieren a tpicos tales como pobreza, desnutricin, hacinamiento, ventilacin e iluminacin de la vivienda deficientes, abuso de alcohol, tabaco y otras drogas, el
embarazo, el tratamiento prolongado con corticosteroides, la falta de acceso a los
servicios de salud y la presencia de otros padecimientos asociados, como la diabetes mellitus.
Desafortunadamente, los beneficios del moderno control de TB se han difundido lentamente por todo el mundo. Ms an, poblaciones con poca exposicin
previa han experimentado las consecuencias de la industrializacin, incluyendo
tasas elevadas de TB. A finales del siglo XX, la nueva epidemia de VIH aceler
de manera importante las tasas de enfermedad y muerte por TB. La infeccin por
TB y VIH parece magnificar las consecuencias de cada una de ellas. La TB es una
de las infecciones oportunistas a las que son ms vulnerables los pacientes infectados por VIH, y esto ha resultado en una mayor proporcin de muertes por VIH
directamente relacionadas con TB.
En EUA, de 1953 a 1984 el nmero anual de casos declin a una tasa de 5%
por ao. En 1985 se detuvo esta disminucin en el nmero de casos. El resurgimiento result en un aumento de 20% entre 1985 y 1992. Este resurgimiento se
atribuy convincentemente a varios factores: una falla en las polticas de salud
pblica durante la dcada anterior, el desarrollo de la epidemia de VIH y la continua inmigracin desde pases donde la TB nunca ha podido ser controlada. El reconocimiento del desarrollo y la transmisin de nuevos casos multirresistentes,
aunado a la infeccin por VIH, hizo que se valorara este resurgimiento como una
emergencia nacional.
En Mxico, la pobreza y la falta de acceso a los servicios de salud son algunas
de las causas por las que la TB sigue siendo un problema de salud pblica. En
2004 se registraron 13 526 casos de TB y 2 600 muertes. Tan slo de enero a julio
de 2005 se identificaron 7 597 casos nuevos de TB pulmonar. De acuerdo con las
cifras notificadas, ha ocurrido un exceso en el nmero de casos esperados en los
ltimos aos, principalmente en adultos jvenes de ambos sexos; se estima una
tasa de 51.7 casos por cada 100 000 habitantes.
Tuberculosis. Actulidades en el diagnstico
365
Recientemente, la infeccin por VIH se ha sumado a la larga lista de factores

de riesgo, y en la actualidad constituye el de mayor asociacin con el desarrollo
de TB. En el ao 2000, la OMS report 11.4 millones de adultos coinfectados en
el mundo con M. tuberculosis y VIH; de stos, 70% estn en el frica Subsahariana y en estas reas la prevalencia estimada de VIH en pacientes con TB es cercana a 20 y 50% en diferentes regiones. A la epidemia de VIH/SIDA se le adjudica la proliferacin de casos en el nmero y la alta letalidad de los ltimos aos
en muchas regiones del mundo.
En Mxico, la TB en los pacientes con SIDA ocupa el tercer lugar como entidad infecciosa, despus de la candidiasis y la neumona por Pneumocystis jiroveci. De 19 352 casos de SIDA notificados hasta julio de 1994 en 17 entidades de
Mxico, 8.3% de los pacientes presentaron TB como manifestacin inicial. De
acuerdo con encuestas realizadas entre 1990 y 1994, la prevalencia de infeccin
por VIH en pacientes con TB fue de 3% en hombres y de 1% en mujeres.
Entre las personas infectadas con TB, aproximadamente 10% progresan a tuberculosis activa, que es la forma clnicamente importante (e infecciosa); el resto
de los pacientes permanecen en estado latente. La mayora de los casos activos
provienen de pacientes con infeccin latente; por este motivo se debe tratar a los
pacientes con TB latente (TBL), en especial a aquellos con alto riesgo de progresar a enfermedad activa. El riesgo de progresar a TB activa es mayor en personas
con VIH concomitante (> 20%), evidencia de antecedente de TB en la radiografa
de trax (> 20%) o infeccin reciente por M. tuberculosis (10 a 20%). En la mayora de las personas infectadas, la respuesta inmunitaria del husped contiene la
replicacin de M. tuberculosis y previene el desarrollo de la enfermedad. Entre
las personas infectadas que desarrollan la enfermedad activa, la progresin ocurre poco despus de la infeccin inicial (enfermedad progresiva primaria) o subsecuentemente cuando existe una falla en la respuesta inmunitaria del husped.
El mayor riesgo de progresar a enfermedad activa se presenta durante los dos primeros aos despus de la infeccin por M. tuberculosis. Otros factores de riesgo
para la progresin a enfermedad activa son: silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, desnutricin, prdida de peso, leucemia, linfoma, cncer de
cabeza, cuello y pulmn, antecedente de gastrectoma y derivacin yeyunoileal.
En EUA, el nmero estimado de pacientes con TBL que recibieron tratamiento
en el ao 2002 fue de 291 000 a 433 000 casos; si se asume un riesgo de 5% de
adquirir TB sin tratamiento y una efectividad del tratamiento para TBL de 20 a
60%, se podra decir que se previnieron cerca de 4 000 a 11 000 casos de TB. Por
lo tanto, en la actualidad el tratamiento y la deteccin de casos de TBL es una de
las estrategias centrales para erradicar la TB. Se ha demostrado que por cada 83
personas a las que se les realizan estudios para deteccin temprana de TB hay un
caso de TB activa; sin embargo, en el caso de la TBL se detecta un caso por cada
cinco examinados.
366
(Captulo 22)
DIAGNSTICO
El diagnstico de TBL se ha basado tradicionalmente en una prueba de tuberculina positiva; esta prueba conlleva una pobre sensibilidad y especificidad. Sin embargo, actualmente se han desarrollado nuevas pruebas diagnsticas que permiten realizar el diagnstico de forma ms confiable.
Las herramientas empleadas para realizar el diagnstico de TB activa incluyen
sospecha clnica, respuesta al tratamiento, radiografa de trax, tincin para bacilos cidoalcohol resistentes (BAAR) o baciloscopia, cultivo para micobacterias
y recientemente ensayos de amplificacin de cidos nucleicos (EAAN). La tincin de BAAR carece de una adecuada sensibilidad y especificidad, y el cultivo
proporciona resultados lentamente, lo que limita la capacidad de diagnosticar
rpidamente la enfermedad activa. Los EAAN y muchas otras pruebas experimentales se pueden sumar de manera significativa al armamento diagnstico de la
enfermedad activa. Sin embargo, la posibilidad de realizar estas nuevas pruebas
diagnsticas vara con cada poblacin de acuerdo con sus recursos econmicos.
En pases de pobres recursos, donde las opciones son limitadas, el diagnstico
de la enfermedad activa recae casi exclusivamente en la baciloscopia, lo que deja
un nmero significativo de pacientes sin detectar. Aunque los casos con baciloscopia positiva son los ms infecciosos, los falsos negativos (aproximadamente
50% de los casos) aumentan la morbilidad y mortalidad de la enfermedad en estos
pacientes, sin tomar en cuenta la alta tasa de transmisin que se les atribuye
(17%).
El aumento en la probabilidad de obtener una baciloscopia negativa en pacientes con VIH, particularmente en aquellos con inmunosupresin severa, hace que
el diagnstico en esta poblacin sea especialmente problemtico. Por otro lado,
en los pases ricos el problema fundamental es el costo alto que conlleva el sobrediagnstico.
Una prueba diagnstica ideal para TB activa sera aquella que arrojara resultados rpidamente (un da), con alta sensibilidad y especificidad, de bajo costo, reproducible en todos los mbitos, automatizada o de fcil elaboracin, y adems
debera proveer susceptibilidad a frmacos. Idealmente este estudio debera distinguir entre la TBL y la activa. En el caso de la TBL sera ideal que distinguiera
entre enfermedad verdadera y vacunacin con el bacilo de CalmetteGuerin
(BCG) e infeccin por otras micobacterias no tuberculosas (MNT). En casos de
enfermedad activa, sera til poder determinar la virulencia y la respuesta al tratamiento y distinguir entre M. tuberculosis y MNT. Desgraciadamente, ninguna
prueba diagnstica rene todas estas caractersticas, aunque en la actualidad existen algunas que estn bajo investigacin que han incorporado varias de las caractersticas mencionadas con la posibilidad de mejorar el diagnstico de TBL y
enfermedad activa.
367
PRUEBAS PARA TB LATENTE
Tuberculina
Esta prueba, descrita por primera vez en 1891 por Robert Koch con un propsito
curativo y perfeccionada en 1934 con la introduccin del PPD (purified protein
derivative), ha sido utilizada durante un siglo y es la nica prueba diagnstica
para TBL aceptada universalmente. Sin embargo, padece de muchas limitantes
significativas; para entender estas limitantes es til revisar su mecanismo. La infeccin por M. tuberculosis produce una respuesta inmunitaria de tipo celular
mediada por linfocitos T sensibilizados (CD4+ y CD8+) dirigidos contra antgenos
de M. tuberculosis. La estimulacin por los antgenos propios de M. tuberculosis
origina liberacin de interfern gamma (IFNg) por parte de los linfocitos T. La
tuberculina funciona al producir esta respuesta en individuos previamente sensibilizados. En estos individuos, una inyeccin intradrmica de PPD evoca la respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por clulas T sensibilizadas que
resulta en induracin cutnea. Sin embargo, el PPD es un precipitado del sobrenadante del cultivo de M. tuberculosis que contiene casi 200 antgenos; muchos de
ellos se comparten con otras micobacterias, incluyendo varias MNT y BCG. Por
lo tanto, una respuesta al PPD puede significar infeccin por M. tuberculosis, as
como infeccin por otras MNT o vacunacin con BCG. Esta reaccin cruzada es
lo que limita seriamente la sensibilidad de la tuberculina en varias poblaciones.
La prueba de la tuberculina es menos confiable en aquellos que ms necesitan
ser sometidos a pruebas de escrutinio, dado que entre 25 y 50% de los casos nuevos de TB se presentan en pases desarrollados entre inmigrantes de pases con
alta prevalencia, y sta es exactamente la poblacin que probablemente fue vacunada con BCG y que ha estado expuesta a MNT. Adems, su sensibilidad es tambin pobre en los pacientes con alto riesgo de desarrollar TB; los pacientes inmunocomprometidos tienden a desarrollar anergia ante la prueba dando resultados
falsos negativos (especialmente los pacientes con VIH o inmunosupresin inducida por medicamentos). Los falsos negativos tambin pueden ocurrir durante las
primeras 10 semanas despus de la infeccin por M. tuberculosis.
La sensibilidad y especificidad exactas de la prueba para TBL son imposibles
de calcularse con certeza, dado que no existe una prueba de referencia con la cual
compararla.
Otras limitantes que hacen de la tuberculina una prueba bastante imperfecta
son que su interpretacin es subjetiva con varias diferencias entre lector y lector,
la existencia del fenmeno booster, la falta de estandarizacin de las preparaciones de PPD, la necesidad de que el paciente regrese a que la prueba sea leda y
que no distingue entre TB activa y latente. Adems, existe controversia acerca
de si la induracin y su extensin pueden predecir el desarrollo de la enfermedad.
368
(Captulo 22)
Cuadro 221. Interpretacin de la prueba de tuberculina positiva (PPD)

Induracin
5 mm
Contacto reciente con un caso
Diagnstico o sospecha de VIH
Radiografa de trax sugestiva de TB
inactiva (no incluye calcificaciones
aisladas ni engrosamiento pleural
mnimo)
Pacientes con inmunosupresin
severa (p. ej., postrasplante)
10 mm
15 mm
Inmunosupresin no severa:
diabetes, insuficiencia
renal, gastrectoma y corticoterapia
PPD previo negativo o un
aumento en la induracin
de 10 mm en dos aos
Combe positivo
Sin factores de riesgo
Sin embargo, a pesar de sus limitantes, la tuberculina sigue siendo el mtodo

ms utilizado en la deteccin temprana de TBL. En el ao 2000 el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), la Sociedad Americana de Trax
(ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) publicaron
en conjunto las guas para el uso de la tuberculina en la deteccin de casos de
TBL. El punto ms importante que establecen las guas es que la prueba no debe
realizarse a menos que exista la posibilidad de dar tratamiento si resultara positiva. Los puntos de corte de induracin (5, 10 y 15 mm) para determinar una prueba
positiva a las 48 a 72 h varan segn la categora de riesgo en que se encuentre
el paciente antes de realizarla (cuadro 221).
Pruebas alternativas a la tuberculina

El desarrollo de nuevas pruebas diagnsticas para TBL est obstaculizado por el
hecho de que no existe una prueba estndar real de referencia. Sin esta prueba, el
mejor mtodo podra ser aplicar una prueba nueva en una poblacin controlada,
observar a todos los pacientes positivos con la nueva prueba y la de referencia,
y determinar cul prueba es ms precisa para predecir el desarrollo de enfermedad activa. Este mtodo est limitado por consideraciones ticas y prcticas.
Recientemente se ha desarrollado una nueva generacin de pruebas para el
diagnstico de TBL: QuantiFERONTBR y QuantiFERONTB GoldR (QFN
Gold) y la prueba T SPOTTB. La base de estos estudios es la deteccin en suero
de IFNg o la estimulacin de clulas T sensibilizadas por antgenos de M. tuberculosis in vitro (QuantiFERONR) o la deteccin de las clulas T (T SPOTTB).
Similar a la tuberculina, el QuantiFERONTBR detecta inmunidad celular
contra M. tuberculosis. En este caso la sangre es incubada con PPD de M. tuberculosis y posteriormente se cuantifica IFNg por ELISA, que es liberado por los
linfocitos sensibilizados. Como ya se discuti, los antgenos de PPD son compar-
369
tidos por varias especies de micobacterias, por lo tanto una respuesta positiva al
ensayo completo de IFNg carece de sensibilidad.
Se han descrito varios antgenos especficos de M. tuberculosis, entre ellos el
antgeno MPT64, el ESAT6 (early secreted antigenic target 6) y la protena
filtrada de cultivo (CPF10); todos estos antgenos son altamente inmunognicos.
MPT64 ha sido ampliamente estudiado, pero como est presente en algunas cepas
de BCG y es un blanco menos potente para la respuesta inmunitaria, tiene una utilidad limitada. Por otra parte, ESAT6 y CFP10 han demostrado gran potencial.
La secuencia completa del genoma de M. tuberculosis fue determinada en 1998,
identificando tambin as una regin genmica conocida como RD1. Los productos de este gen se encuentran nicamente en M. tuberculosis, en cepas patgenas
de Mycobacterium bovis y en cuatro MNT (M. kansasii, M. szulgai, M. flavescens
y M. marinum). De stas, nicamente M. kansasii se sobrepone clnicamente con
M. tuberculosis; sin embargo, se presenta en raras ocasiones. Por tanto, los antgenos codificados en la regin RD1 se consideran especficos para M. tuberculosis.
Entre estos antgenos se encuentran ESAT6 y CFP10, as como MPT64.
La prueba por ELISA que utiliza el QuantiFERONTBR y los antgenos de
RD1 (ESAT6 y CFP10) es an ms especfica y se conoce como QFNGold.
De forma similar, la prueba T SPOTTB utiliza los antgenos de RD1 y los une
a un ensayo de ELISPOT que identifica ESAT6 o CFP10, IFNg especfico y
linfocitos CD4+ secretores. Estos estudios son prometedores y han demostrado
ser ms especficos para enfermedad activa y TBL que la prueba de tuberculina.
Se han realizado estudios controlados que demuestran que el ensayo completo
para IFNg podra ser til en el seguimiento de pacientes con TBL al detectar
conversiones y tambin para valorar la respuesta al tratamiento. En varios estudios se ha reportado una prdida significativa en la sensibilidad de estas pruebas,
que se ha asociado con el uso de la tuberculina como prueba de referencia.
Actualmente existe una prueba que detecta IFNg in vitro, conocida como
IFNGRA; esta prueba utiliza antgenos de la regin RD1 (ESAT6 y CFP10
CyaA). En esta prueba CFP10 fue perfeccionada al agregarle adenilciclasa de
Bordetella pertussis detoxificada, que sirve como una protena de fusin. Estudios que comparan esta prueba con la tuberculina han demostrado que no todas
las cepas de M. tuberculosis inducen la produccin de citocinas asociadas con el
desarrollo de la hipersensibilidad tarda. Por lo tanto, la tuberculina puede detectar muy pocos casos de TBL; en un estudio su resultado fue de 2.7%, comparado
con 21.3% con IFNGRA.
Diagnstico de enfermedad activa

El estndar de referencia en el diagnstico de enfermedad activa sigue siendo un
aspecto clnico y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, siempre ser preferible
370
(Captulo 22)
el diagnstico microbiolgico. La baciloscopia, el cultivo para micobacterias y

los EAAN pueden utilizarse en conjunto para confirmar el diagnstico de enfermedad activa (pulmonar y extrapulmonar). Despus de identificar M. tuberculosis, lo ms importante es determinar la sensibilidad a frmacos.
Tuberculina
La sensibilidad de esta prueba para el diagnstico TB activa vara considerablemente (65 a 94%). Como se ha mencionado, cuenta tambin con una pobre sensibilidad y especificidad. Por este motivo, se considera que su utilidad en el diagnstico de enfermedad activa es poca.
Diagnstico en pruebas de esputo
Para establecer el diagnstico de TB pulmonar, las muestras de esputo deben ser
sometidas a una tincin para BAAR o baciloscopia y a un cultivo para micobacterias. Los EAAN pueden utilizarse tambin en el algoritmo diagnstico.
La tcnica por la que se obtiene una muestra respiratoria influye mucho en la
habilidad para detectar M. tuberculosis. Se deben obtener tres muestras en tres
das diferentes y posteriormente se tien para BAAR. La utilidad de colectar tres
muestras es controversial y finalmente la efectividad de la tincin aunada al cultivo es superior al obtener varias muestras. Las muestras se envan generalmente
de forma simultnea a tincin y cultivo, ya que el cultivo es esencial para confirmar el diagnstico. En pases de pocos recursos el costo del cultivo es muy alto,
por esto en ocasiones el diagnstico recae exclusivamente en la baciloscopia.
La sensibilidad de la baciloscopia es muy variable (entre 34 y 80%) y gran
parte de este dficit est determinado por la dificultad de detectar los bacilos en
un frotis de esputo, ya que se requieren entre 5 000 y 10 000 bacilos por milmetro
para que puedan ser detectados. La sensibilidad tiende a ser alta en pacientes con
lesiones cavitadas y menor en pacientes con dificultad para toser o enfermedad
ms avanzada. De ninguna forma una muestra de esputo BAAR negativa excluye
el diagnstico, particularmente en pacientes en quienes exista una sospecha clnica alta. En este caso los pacientes deben recibir tratamiento mientras se espera
el resultado del cultivo.
Se ha descrito que hasta 30% de los pacientes en quienes se sospeche de TB
pulmonar son incapaces de expectorar o, si lo hacen, la muestra es negativa; en
estos casos existen varias tcnicas para obtener una muestra: la induccin de esputo (IE), la broncoscopia fibroptica (BFO) y el lavado gstrico (LG). De estas
tres tcnicas, la IE parece ser la ms efectiva y la que genera menos costos; adems, realizar ms de tres aumenta significativamente la tasa de cultivos positivos
(96.3%). El LG ha quedado en desuso en adultos. En cuanto a la BFO, se la ha
371
comparado ampliamente con la IE y ha demostrado tener menor sensibilidad y

un costo mucho ms alto.
En la actualidad se recomienda realizar la IE seguida de la BFO nicamente
en pacientes con cultivos negativos y datos de TB pulmonar en la radiografa de
trax; esta estrategia no pierde casos positivos, pero tiene un costo 2.5 veces mayor que la IE como nica tcnica.
Broncoscopia
La mayor utilidad de la BFO en el diagnstico de TB pulmonar es en pacientes
que no producen esputo o que tienen baciloscopias negativas, as como en casos
en los que existe duda diagnstica y la biopsia podra producir una alternativa en
el diagnstico. Como parte de la BFO se puede realizar lavado broncoalveolar
(LBA), lavado bronquial (LB), cepillado bronquial (CB), biopsia transbronquial
(BTB) y coleccin de esputo posbroncoscopia (CEPB). Los resultados con cada
una de estas tcnicas son bastante similares; sin embargo, el CB es el que ha arrojado mejores resultados, sobre todo si se hace el cepillado en un rea de aspecto
caseoso. La mayor ventaja de estos mtodos es que proveen rpidamente una
muestra diagnstica en 30 a 70% de los casos.
Cultivos
Los cultivos para M. tuberculosis requieren nicamente entre 10 y 100 organismos para que stos puedan ser detectados. Su sensibilidad vara entre 80 y 93%,
con una especificidad alta de 98%. Los cultivos aportan gran sensibilidad en el
diagnstico de M. tuberculosis y adems permiten determinar la sensibilidad a
frmacos y si se necesita el genotipo. Por estos motivos, idealmente todas las
muestras deberan ser enviadas a cultivo.
Existen tres tipos de medios de cultivo: medios slidos, que incluyen medios
a base de huevo (LowensteinJensen, LJ), medios de agar (Middlebrook 7H10
y 7H11) y medios lquidos (Middlebrook 7H12 y otros). Los medios slidos, que
por mucho tiempo fueron el estndar para cultivar micobacterias, son ms lentos
que los medios lquidos. Actualmente los medios lquidos son utilizados aunados
a los medios slidos; este tipo de medios aumentan la sensibilidad y disminuyen
el tiempo de recuperacin de microorganismos. De hecho, los medios LJ, 7H10
y 7H11 pueden detectar micobacterias por lo menos en cuatro semanas, pero requieren ser incubados hasta por seis a ocho semanas antes de ser clasificados
como negativos. En contraste, los medios combinados con pruebas de DNA proveen rpidamente la identificacin de especies; tpicamente proveen resultados
en menos de dos semanas cuando las muestras son BAAR positivas, y de alguna
forma en mayor tiempo cuando son BAAR negativas. Las frmulas de estos me-
372
(Captulo 22)
dios incluyen sistemas manuales y automatizados que utilizan mtodos radiomtricos o por calorimetra para detectar micobacterias. Ejemplos de ellos son el
BACTEC 460TB y el BACTEC MB900, que son mtodos radiomtricos; el tubo
indicador de crecimiento de micobacterias (MGIT), que es un mtodo no radiomtrico; el sistema manual SeptiChek AFB; el MB/Bac T; el sistema Myco
ESPculture II, y el kit de susceptibilidad BacT/ALERT MB.
Algunos medios permiten tambin la determinacin rpida de la sensibilidad
a antifmicos, particularmente si se utilizan pruebas directas con este fin. Las
pruebas directas se pueden realizar en muestras con baciloscopia positiva que simultneamente son inoculadas en botellas que contienen o no antibiticos. Con
esta tcnica puede conocerse la sensibilidad al mismo tiempo que se tiene el resultado del cultivo. Actualmente est en desarrollo una nueva tecnologa en cultivos.
P. ej., el medio TK utiliza tinciones de mltiples colores para identificar rpidamente M. tuberculosis, y tambin puede determinar susceptibilidad y diferenciar
especmenes contaminados.
Ensayos de amplificacin de cidos nucleicos
Estos ensayos amplifican las secuencias especficas de M. tuberculosis utilizando
sondas de cidos nucleicos. Permiten detectar de forma directa M. tuberculosis
en muestras clnicas y complementan las pruebas convencionales de diagnstico
de TB activa.
Como ya se ha comentado, la baciloscopia es un mtodo rpido pero con pobre
sensibilidad y especificidad, y el cultivo es un mtodo sensible y especfico, aunque puede tardar entre dos y ocho semanas en dar resultados. Los EAAN proveen
resultados rpidamente y son sensibles y especficos para M. tuberculosis. La
sensibilidad de los EAAN comerciales actuales vara entre 80 y 90% y se requieren nicamente 10 bacilos por muestra para detectar cidos nucleicos. Sin embargo, su sensibilidad puede ser menor en muestras con baciloscopia negativa, entre
70 y 80%. Este aspecto ha podido ser mejorado en los ensayos ms nuevos que
han aumentado la sensibilidad en muestras BAAR negativas, as como la sensibilidad en general. La especificidad de estos ensayos para M. tuberculosis vara entre 98 y 99%, y el valor predictivo negativo de tres muestras consecutivas es de
100%.
Actualmente la FDA aprob los siguientes ensayos comerciales: el AMPLICOR M. tuberculosis y la prueba Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct
(MTD). Estos ensayos han sido comparados directamente y se ha visto una pequea ventaja con MTD, ms an con el nuevo ensayo EMTD, que es el nico
aprobado en la actualidad para muestras con baciloscopia negativa.
Existen otros nuevos ensayos que se encuentran en estudio, pero ninguno ha
sido aprobado en EUA; son ms rpidos (1 h) y utilizan PCR de tiempo real.
373
En el ao 2000, la CDC actualiz sus recomendaciones para el empleo de

EAAN; en resumen, las guas sugieren:
1. Realizar baciloscopia y un EAAN en la primera muestra de esputo.

2. Si ambas son positivas, el diagnstico se establece con certeza.
3. Si la baciloscopia es positiva y el EAAN es negativo, se recomienda buscar
inhibidores en el esputo.
4. Si no se encuentran inhibidores, se repite el proceso con nuevas muestras.
5. Si el esputo persiste positivo para BAAR, sin inhibidores y negativo por
EAAN, hay que sospechar de infeccin por otras MNT.
6. Si una muestra BAAR negativa es positiva por EMTD, la CDC recomienda examinar nuevas muestras por este mtodo, y si stas resultan positivas
se deber establecer el diagnstico de TB pulmonar.
7. Si las nuevas muestras resultan negativas por EMTD, deber descartarse
el diagnstico de TB pulmonar.
Las recomendaciones concluyen resaltando que el diagnstico de TB pulmonar
deber basarse siempre en el juicio clnico y que, finalmente, el diagnstico definitivo recaer en la respuesta al tratamiento.
En conclusin, estos estudios deben utilizarse como pruebas confirmatorias.
Cuando una baciloscopia es positiva, los EAAN confirman la presencia de M. tuberculosis y establecen el diagnstico de TB pulmonar con certeza. Por otra parte, en casos en que exista una sospecha clnica intermedia o alta y la baciloscopia
sea negativa, se recomienda realizar un EAAN que de ser positivo confirmara
el diagnstico.
Estas pruebas no deben realizarse en casos en que la sospecha clnica sea baja
y la baciloscopia sea negativa, as como en pacientes que recientemente hayan
recibido tratamiento para enfermedad activa.
La desventaja principal de estas pruebas es su alto costo, que limita su uso en
pases en vas de desarrollo. De hecho, se ha demostrado que la baciloscopia es
1.8 veces ms costoefectiva que los EAAN.
Otras limitantes de estas pruebas son que no proveen informacin acerca de
la sensibilidad a frmacos y son incapaces de distinguir entre organismos vivos
y muertos, por lo que pueden dar resultados falsos positivos en pacientes con historia de enfermedad activa reciente que hayan recibido tratamiento adecuado. En
este aspecto, los estudios que utilizan PCR en tiempo real y detectan RNA mensajero (que tiene una vida media de pocos minutos) son buenos indicadores de viabilidad para M. tuberculosis y, por lo tanto, permanecen positivos nicamente
ante la presencia de micobacterias viables.
Esta caracterstica particular se encuentra en estudio, y probablemente en el
futuro se pueda utilizar como indicadores de respuesta al tratamiento y de sensibilidad a frmacos.
374
(Captulo 22)
Tuberculosis extrapulmonar
El diagnstico de la TB extrapulmonar (TBE) representa un gran reto, ya que en
estos pacientes la mayora de las muestras son paucibacilares, lo que disminuye
la sensibilidad de las pruebas diagnsticas. Los principios para su diagnstico son
los mismos que para la TB pulmonar; sin embargo, la certeza diagnstica de estas
pruebas es menor, por lo que es necesario basarse ms en el juicio clnico y en
la respuesta al tratamiento.
En la actualidad existe un aumento importante en la incidencia de TBEP en
pacientes con VIH y se ve en ms de 50% de los pacientes con VIH y TB. El riesgo
de TBEP aumenta cuando la inmunosupresin es mayor.
Las tinciones para BAAR y el cultivo para micobacterias pueden utilizarse en
el diagnstico de TBEP, pero en general las muestras no respiratorias tienen una
menor sensibilidad. Las muestras respiratorias pueden ser efectivas en el diagnstico de ciertos tipos de TBEP; p. ej., en el caso de TB pleural, el diagnstico
puede establecerse ante el hallazgo de M. tuberculosis en el esputo de un paciente
con derrame pleural; sin embargo, estos pacientes no pueden expectorar con facilidad. En estos casos, la IE ha mostrado tener una sensibilidad de 52% para M.
tuberculosis comparada con la biopsia pleural, que tiene una sensibilidad de 60
a 80% pero es un mtodo invasivo.
En pacientes con sospecha de TB miliar el diagnstico se puede establecer a
travs de una muestra de esputo; cuando la baciloscopia es negativa, la BFO puede llegar a desempear un papel importante. La BFO es rpida y establece el diagnstico en 73 a 83% de los casos con baciloscopias negativas. La mejor tcnica
para obtener muestras durante una BFO es la BTB, ms an si se toman varias
muestras; este mtodo ha demostrado ser efectivo en 73% de los casos, comparado con 57% si se realiza CB.
El papel de los EAAN en el diagnstico de TBEP no est bien definido. La sensibilidad del MTD y el AMPLICOR en muestras no respiratorias en general vara
entre 67 y 100%, con una especificidad que permanece alta. En muestras BAAR
negativas la sensibilidad se encuentra entre 52 y 100%. Sin embargo, estos ensayos no son igualmente efectivos en todo tipo de muestras, y hoy en da se ha demostrado que son ms sensibles en lquido cefalorraqudeo (LCR) que en lquido
pleural. En el caso de la meningitis tuberculosa, la baciloscopia aunada a MTD
en LCR ha mostrado una sensibilidad de 64%, que llega a ser de 83% en la tercera
muestra examinada.
La determinacin de los niveles de adenosn deaminasa (ADA) en el diagnstico de TBEP es prometedora, especialmente en muestras de lquido pleural. Tiene sensibilidad y especificidad similares, que varan entre 55 y 92%. Algunos autores recomiendan utilizar los niveles de ADA en combinacin con un anlisis
con PCR para TB (juntos tienen sensibilidad de 87.5%), aunque se ha demostrado
375
que la determinacin de ADA por s sola es suficientemente efectiva. En el caso de

la pleuritis por TB se han detectado niveles mayores de 47U/L en 99% de los casos;
sin embargo, en pases con baja prevalencia de TB los niveles normales o bajos en
lquido pleural tienen un alto valor predictivo negativo. Fuera de la cavidad pleural
el uso de ADA ha demostrado ciertas limitaciones, especialmente en meningitis.
En el caso de la pericarditis por TB tambin ha demostrado ser sensible.
Otra prueba que ha recibido atencin es la determinacin de IFNg en lquido
pericrdico o pleural. En algunos estudios ha demostrado resultados comparables
o an mejores que ADA. Finalmente, los ensayos de IFNg en sangre continan
en estudio.
Multirresistencia a frmacos
En 1994, la OMS y la Unin Internacional de Lucha contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) se unieron para llevar a cabo una vigilancia
global de resistencias a frmacos de primera lnea. Al principio se encontr resistencia a mltiples frmacos (definida como resistencia simultnea a isoniacida
y rifampicina, TBRMF) en 35 pases. En el ao 2000 la vigilancia se extendi a
72 pases y se documentaron prevalencias alarmantes de RMF, hasta 35%, en pases del Este de Europa.
Existe una preocupacin mundial por tratar a los pacientes con TBRMF, ya
que, a pesar de establecerse un estricto control en el tratamiento, pueden presentarse fracasos en ste y el costo de este fracaso es altsimo (hasta 100 000 dlares
en Inglaterra). Por esta razn, en 1997 la OMS desarroll el programa Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) o DOTS, por sus siglas en ingls
(Directly Observed Treatment Strategy). Esta estrategia ha demostrado ser muy
efectiva; sin embargo, sigue siendo muy costosa, y en muchos pases su implementacin requiere grandes recursos.
En Mxico se registran anualmente entre 15 000 y 16 000 casos nuevos de TB
con una prevalencia de TBRMF de 2.9%. En este pas la TBRMF es un problema
regional; en algunos estados, como Oaxaca, Veracruz, Baja California y Sinaloa,
se reportan tasas globales de hasta 10.8 y 21%. La estrategia TAES por s sola
tiene una tasa de xito teraputico de hasta 85%; sin embargo, en casos TBRMF
la tasa es de 60% con frmacos de primera lnea. En un estudio multinacional realizado en el ao 2000 se report que hasta 21% de los pacientes nunca antes tratados presentaban ya resistencia a algunos de los frmacos (resistencia primaria)
y 16% de ellos eran RMF; el riesgo relativo de fracaso teraputico en los casos
nuevos RMF fue 15.4 veces mayor, y aun con TAES el riesgo de fracaso de los
casos RMF fue 16.9 veces mayor. Por este motivo, en el ao 2004 la Secretara
de Salud instituy la Gua TAESplus para la atencin de pacientes con TBRMF.
376
(Captulo 22)
Deteccin rpida de resistencia a frmacos

La habilidad para detectar rpidamente la resistencia a frmacos es de vital importancia en los esfuerzos para el control de la TB, ya que facilita la administracin de un tratamiento apropiado y disminuye la transmisin de cepas RMF. Los
mtodos tradicionales para detectar la sensibilidad a frmacos se basan en cultivos inoculados con M. tuberculosis a los que se les agregan antibiticos; estos
mtodos pueden tardar semanas en brindar resultados. La deteccin de resistencia a rifampicina (RIF) se utiliza como una seal de TBRMF, ya que la mayora
tambin son resistentes a isoniacida (INH), y esta resistencia obliga a utilizar frmacos de segunda lnea.
Actualmente es posible detectar con rapidez la resistencia a RIF. Una posibilidad es detectar anormalidades en el genotipo de la micobacteria, y esto se logra
al identificar mutaciones primarias en una regin del gen rpoB de M. tuberculosis, regin asociada con la mayora de las cepas resistentes a RIF. Utilizar varios
estudios que identifican mutaciones (ensayos con sondas lineales y faros moleculares) aunadas a PCR o tecnologas relacionadas permite una rpida deteccin de
la resistencia a frmacos en muestras respiratorias con baciloscopia positiva o especmenes de cultivo. Otros mtodos detectan resistencia fenotpica, y esto se logra al notar que un organismo persiste en un medio que contiene RIF (p. ej., los
ensayos con fago reportador de luciferasa).
Ensayos que utilizan sondas lineales
Estos estudios utilizan PCR e hibridacin reversa con sondas de oligonucletidos
especficos que se fijan a tiras de nitrocelulosa en lneas paralelas. Pueden utilizarse para detectar e identificar especies de micobacterias o para identificar rpidamente mutaciones en el gen rpoB. El ensayo comercial INNOLiPA MYCOBACTERIA v2R y el GenoType MycobacteriumR utilizan sondas para la
deteccin e identificacin de micobacterias, y los dos son muy sensibles. El ensayo INNOLiPA Rif.TBR detecta M. tuberculosis y es muy sensible para determinar resistencia a RIF.
Faros moleculares
Estas pruebas utilizan sondas de hibridacin de cidos nucleicos diseadas para
unirse a blancos de secuencias de DNA donde se sabe que ocurren las mutaciones
que confieren resistencia, como rpoB. Los faros moleculares fluorescen nicamente cuando se unen al blanco, por lo tanto una mutacin (aun la sustitucin de
un nucletido) produce fluorescencia. Estas pruebas pueden identificar resistencias a frmacos en muestras de esputo en menos de 3 h y son sensibles y especfi-
377
cas. La sensibilidad y especificidad para detectar resistencia a INH es de 82.7%

y 100%, respectivamente, y en el caso RIF es de 97.5 y 100%, respectivamente.
Amplificacin con fagos
La amplificacin con fagos utiliza bacterifagos para detectar M. tuberculosis en
una muestra en 48 h. El ensayo comercial FASTPlaque TBR utiliza una tecnologa de amplificacin de fagos que detecta M. tuberculosis viable en muestras de
esputo; este ensayo posee una excelente especificidad (96 a 99%) pero una menor
sensibilidad (70 a 87%). FASTPlaque TBMDRiR o FASTPlaque TBRIFR
determinan resistencia a RIF en cultivos o esputo; estas pruebas han demostrado
una sensibilidad y especificidad de 100% al determinar resistencia a RIF directamente en muestras de esputo BAAR positivas, con resultados disponibles en 48 h.
Fago reportador de luciferasa
La liblula luciferasa cataliza la reaccin de luciferasa en presencia de ATP generando fotones y as emitiendo luz. Los micobacterifagos que expresan el gen de
la luciferasa pueden ser introducidos en micobacterias viables. La presencia de
ATP celular en micobacterias viables causa una luz visible cuando se agrega luciferina exgena; posteriormente la luz emitida es medida por un luminmetro o
una pelcula. En presencia de un tratamiento adecuado la luz se extingue; en cambio, las cepas de M. tuberculosis resistentes continan produciendo luz en presencia de antifmicos, revelando de esta forma su resistencia. Este mtodo puede determinar la sensibilidad a frmacos en uno a cuatro das, y es tambin un medio
sensible y especfico para identificar micobacterias.
El costo y la necesidad de tecnologas avanzadas y habilidades en el laboratorio limitan la aplicabilidad de la mayora de estas tecnologas.
REFERENCIAS
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ndice alfabtico
benzoico, 356
flico, 217
gstrico, 227
retinoico, 223
silico, 201
transretinoico, 278
rico, 27
valproico, 152
acidosis
lctica, 11, 354
metablica, 191
tisular, 11
acolia, 126
Actinobacillus, 43
Actinomyces, 248
actividad convulsiva, 2
adalimumab, 213, 217, 223
adefovir, 134, 135, 137, 138, 139
adenitis salival, 159
adenocarcinoma, 226
adenoma, 52
hipofisario, 53
adenopata, 115
abacavir, 122
abciximab, 177, 178
absceso, 152, 158
abdominal, 38, 42
esplnico, 43, 348
heptico, 41, 126
amibiano, 43
pigeno, 43
intraabdominal, 40
mediastnico, 160
odontognico, 38
pancretico, 160
plvico, 38, 42
perirrenal, 43
acarbosa, 355
acesulfame potsico, 351
acetaminofn, 74, 252, 276
aciclovir, 249, 252
cido
acetilsaliclico, 25, 266, 282,
322, 323
379
380
mediastinal, 40
adinamia, 92
aerofobia, 246
afasia, 4, 67
afeccin
miocrdica, 185
pulmonar, 119
hemorrgica, 270
agranulocitosis, 319
alcoholismo, 155
agudo, 159
alefacept, 223
alemtuzumab, 75
alergia cutnea, 42
alimento contaminado, 127
alopurinol, 38
alteracin
cardiaca, 318
endocrina, 282
gentica, 207
tiroidea, 315, 316
alveolitis activa, 99
amantadina, 76, 203
amaurosis, 266
amigdalitis
bacteriana, 184
viral, 184
amiloidosis, 210, 212, 267, 274,
346
amiodarona, 83, 320, 321, 325, 326
amitriptilina, 77
amonia, 49
amoxicilina, 232, 233, 234, 236
ampicilina, 252, 278
anafilaxia, 59
Anaplasma, 247
anemia, 107, 146, 215, 266, 346
de clulas falciformes, 289
hemoltica, 346, 348
autoinmunitaria, 98, 346, 348
normoctica normocrmica, 261
(ndice alfabtico)
perniciosa, 97
por deficiencia de hierro, 230
aneurisma, 262
artico, 171
coronario, 275
de arteria renal, 32
mictico, 279
anfetamina, 278
anfotericina B, 252
angina
estable, 165
inestable, 165
intestinal, 27
por isquemia miocrdica, 184
angioedema, 12, 132
angiomatosis basilar, 113
angiomiolipoma, 32
angiosarcoma, 346
Angiostrongylus, 279
anistreplasa, 175
anorexia, 125, 140, 159, 183
anormalidad tiroidea, 74
anquilosis, 209, 211, 222
espinal, 215
ntrax, 190
aortitis, 56, 279
apendicitis, 43, 159
apoptosis, 51
arenavirus, 182
arma biolgica, 181
arritmia, 318
cardiaca, 3, 9, 11
ventricular, 177
arsnico, 252
arteritis
coronaria, 268
de clulas gigantes, 40, 257, 259,
264, 265, 266, 279
de la temporal, 38, 44
de Takayasu, 257, 258, 259, 264,
267, 268
ndice alfabtico
necrosante, 264
artralgia, 92, 115, 125, 132, 219,
266
artritis, 27, 55, 84, 207, 208, 212,
266, 268
aguda, 217
no purulenta, 214
crnica, 217
de la cadera, 209, 212
deformante, 220
destructiva, 216, 220
distal, 220
infecciosa, 216
inflamatoria, 220
interfalngica, 221
mutilante, 220, 221, 223
perifrica, 212, 213, 217
por cristales, 216
psoritica, 216, 220, 223
reactiva, 207, 211, 214, 217,
219
reumatoide, 38, 83, 97, 99, 216,
259, 346
del anciano, 267
sptica, 219
artropata perifrica, 218
asbestosis, 85, 88, 99
Ascaris, 279
ascitis, 126, 142, 273
pancretica, 160
asma, 259, 265, 272, 361
aspartame, 351
Aspergillus, 36, 248, 279
fumigatus, 279
AspirinaR, 14, 15, 173, 230,
275
astenia, 92
atazanavir, 122
atelectasia, 8, 18, 160
aterosclerosis, 2, 50
acelerada, 268
381
atorvastatina, 76
atrovaquona, 118
autoinmunidad tiroidea, 329
azatioprina, 83, 152, 213, 217, 219,
251, 266, 272, 274, 276
azitromicina, 119
B
baclofn, 76, 77
bacteremia, 18
por Mycobacterium avium complex, 116
por neumococo, 116
por Salmonella, 116
recurrente, 114
balanitis circinada, 215
Bartonella, 43
benzodiazepina, 321
beriliosis, 346
bilirrubina, 126
bismuto, 231, 232, 233, 234
bleomicina, 83, 278
bocio, 317, 322
multinodular txico, 318, 327
Bordetella pertussis, 369
broncoaspiracin, 17
broncoespasmo, 59
bronquiolitis
asociada a neumopata intersticial, 82
obliterante, 81
respiratoria, 96, 97
bronquitis, 114
Brucella, 43, 267
brucelosis, 211
bulimia, 159
bunyavirus, 182
bursitis, 266
busulfano, 83
butanol, 49
382
C
calcificacin coronaria, 56
calcio, 27
clculos, 28
Campylobacter, 152, 214, 217
pyloridis, 226
cncer, 228, 280
colorrectal, 51
de cabeza, 365
de clulas transicionales, 26
de colon, 38, 44
de cuello, 365
de mama, 44, 280, 302, 304, 333
de pncreas, 38, 159
de pelvis renal, 26
de prstata, 28, 280, 304, 333
de pulmn, 280, 333, 365
de vejiga, 28, 29, 33
del tracto genitourinario, 23
gstrico, 227, 228, 229
temprano, 235
gastrointestinal, 44
renal, 26, 38, 280
uroepitelial, 32
urotelial, 32
Candida, 36, 248
candidiasis, 120, 365
bronquial, 114
esofgica, 114, 116
oral, 116
orofarngea, 113
traqueal, 114
vaginal, 113
capilaritis pulmonar, 278
captopril, 25, 38, 177
carbamazepina, 38, 77, 251, 321
carbimazol, 320
carcinoma, 113
broncoalveolar, 91, 93
cervical invasivo, 114
(ndice alfabtico)
de clulas renales, 32
hepatocelular, 125
linfangtico, 85
pulmonar, 51
renal, 44
carcinomatosis
linfangtica, 85
menngea, 241
Cardiobacterium, 43
cardiomegalia, 186
cardiopata isqumica, 56, 165
carmustina, 83, 278
cataratas, 212, 268
cefalea, 3, 66, 74, 114, 183, 184,
353
cefuroxima, 252
ceguera, 119, 212, 266, 349
clula progenitora, 332
cervicitis, 208
Chlamydia, 214, 215, 216, 217, 246
pneumoniae, 64, 265, 279
choque, 155
cardiognico, 167, 173, 190, 354
sptico, 190, 354
ciclofosfamida, 25, 33, 83, 258,
269, 270, 271, 272, 273, 274,
276, 277, 283
ciclosporina, 223, 274, 283
cidofovir, 252
cilindruria hemtica, 31
cimetidina, 38
ciprofloxacino, 25
cirrosis, 38, 42, 125, 128, 131, 140
biliar primaria, 98
heptica, 146
cistina, 27
cistinuria, 30
cistitis, 27, 28
hemorrgica, 25
citomegalovirus, 37, 92, 119, 125,
244
ndice alfabtico
claritromicina, 119, 232, 233, 236,

278
resistencia a, 235
claustrofobia, 8
clevudina, 138
clindamicina, 118, 120
clonacin, 302
clonazepam, 77
clopidogrel, 15, 173, 177, 178
cloropromazina, 278, 352
clorpropramida, 353
Clostridium difficile, 36
coagulacin intravascular diseminada, 161, 187, 191, 253
cogulo, 28
coagulopata, 3, 127
cocana, 83, 166, 278
Coccidioides immitis, 121, 279
coccidioidomicosis, 116, 121, 248
extrapulmonar, 114
colagenopata, 37
colangitis, 163
colapso
cardiopulmonar, 190
cardiovascular, 187, 189
colchicina, 274
colecistitis, 162
aguda, 159
coledocolitiasis, 152, 155
colestasis centrolobulillar, 127
colesterol, 122
colestiramina, 321
colitis, 36, 119
ulcerativa, 208, 211, 217
coluria, 126
coma, 120, 155
complicacin
cardiaca, 9
hemorrgica, 14, 18
neurolgica, 19
compromiso respiratorio, 8
383
congestin pulmonar, 173

conjuntivitis, 202, 203, 215, 275
bilateral, 265
bulbar, 275
constipacin, 67
control glucmico, 350
contusin, 2
convulsin, 2, 5
coriomeningitis, 242
linfoctica, 242, 246
coriorretinitis, 119
coronariopata, 142
Coxiella burnetti, 43
coxsaquievirus, 182
crecimiento
ganglionar, 117
tiroideo, 316
crinofagia, 153
crioglobulinemia, 26, 44, 258, 261,
265, 282
criptococosis
extrapulmonar, 114
menngea, 116, 120
criptosporidiosis intestinal crnica,
114
crisis convulsiva, 119, 162
Cryptococcus, 247, 248, 249
neoformans, 243, 251
Cryptosporidium, 120
D
daclizumab, 75, 340
dactilitis, 214, 221, 222
danaparoide, 14
dao
alveolar difuso, 81, 86
capilar, 182
celular, 130
heptico, 127, 129, 145, 283
pulmonar, 182
384
renal, 274
tisular, 201
vascular, 10
dantrolene, 76
dapsona, 118, 278
darunavir, 122
debilidad muscular, 199
dficit neurolgico, 3, 13
deformidad articular, 218
delirium, 3
demencia, 70
dengue, 242
depresin, 116
cardiognica, 189
dermografismo, 274
derrame
articular, 219
pericrdico, 161, 186, 210, 275
pleural, 93, 100, 118, 156, 157,
160
descompensacin heptica, 135
descontrol hipertensivo, 173
desmielinizacin, 63
desmopresina, 77
desnutricin, 116, 365
destruccin
articular, 222
celular, 183, 186, 261
deterioro
inmunitario, 117
neurolgico, 9, 10, 16, 19
dexametasona, 321
dextrosa, 1
diabetes, 3, 42, 171, 368
descontrolada, 142
inspida, 245
mellitus, 2, 11, 24, 140, 167,
304, 316, 317, 349, 364, 365
diaforesis, 59
diaminopiridina, 75
diarrea por Cryptosporidium, 116
(ndice alfabtico)
diazepam, 76, 77
diclorfenamina, 25
didanosina, 122, 145
difenilhidantona, 323, 324
dificultad respiratoria, 193
dilatacin cardiaca, 186
dipiridamol, 275
diplopa, 66
disartria, 4, 67
diseccin artica, 10, 167, 175
disfagia, 67, 266
disfona, 17
disfuncin
autonmica, 72
cardiaca, 318
del tallo enceflico, 8
heptica, 3
multiorgnica, 154, 155
orgnica, 152
tiroidea, 315, 316, 319, 324, 325,
328
dislipidemia, 166, 171
dispepsia no ulcerosa, 229
displasia, 228
cervical, 113
distensin venosa yugular, 2
disulfiram, 353
disuria, 24
diverticulitis, 42, 43, 159
dobutamina, 193, 318
dolor
abdominal, 27, 155, 158, 237
articular, 220
de espalda, 208, 209
espinal, 208
glteo, 208, 209
inflamatorio crnico, 212
ocular, 195
pleurtico, 344
precordial, 166
testicular, 264
ndice alfabtico
torcico, 83, 167, 184

dopamina, 320, 324, 325, 337
doxiciclina, 252
drogas, abuso de, 2
E
echovirus, 182
edema, 19, 354
agudo de pulmn, 10
cerebeloso, 20
cerebral, 3, 6, 9, 11, 19, 20
fatal, 19
isqumico, 19
hidrosttico, 93
intersticial, 152, 192
pulmonar, 166, 173, 176, 183,
185, 190
fulminante, 189
no cardiognico, 190
vascular, 153
efavirenz, 122
Ehrlichia, 184, 247
Eikenella, 43
embarazo ectpico, 159
embolismo
arterioarterial, 16
graso, 161
pulmonar, 17, 18, 36
recurrente, 14
mbolo pulmonar, 18
emtricitabina, 138
enalapril, 278
encefalitis, 119, 183, 184, 185, 197,
198, 199, 241, 242, 244
alrgica experimental, 63
de San Luis, 194, 197, 243
del Oeste del Nilo, 195, 196, 251
del valle de Murray, 194
equina, 251
385
del Este, 243

venezolana, 243
japonesa, 194, 243
necrosante, 248
por flavivirus, 197
por herpes B, 243
por herpesvirus, 249
por Naegleria, 248
por rubola, 247
por virus Nipah, 243
posinfecciosa, 242
primaria, 242
viral, 242, 244
encefalomielitis
aguda diseminada, 61
hemorrgica necrosante aguda,
61
encefalopata, 115, 127, 161, 202
espongiforme bovina, 302
heptica, 142
hipertensiva, 3, 10
por VIH, 114
endarteritis obliterante, 281
endocarditis, 38, 42, 267
bacteriana, 43, 279
infecciosa, 9
endometriosis del tracto urinario, 30
enfermedad
abdominal, 43
arterial coronaria, 56
articular, 212
aterosclerosa, 316
autoinmunitaria, 140, 316, 326
biliar, 43
cardiaca, 2
cardiopulmonar, 85
cardiovascular, 165, 210, 349,
351
coronaria, 56, 171
de Alzheimer, 305, 336
de Bal, 61
386
de Behet, 252, 258, 273, 280

de Berger, 26
de Castleman, 98
de CreutzfeldtJakob, 302
de Crohn, 208, 211, 217, 218
de Gaucher, 83, 346, 348
de Goodpasture, 26
de Graves, 318, 319, 327, 328,
329
de Hashimoto, 97, 326
de Hodgkin, 43, 280, 338, 347,
348
de Huntington, 305
de injerto contra husped, 340
de Kawasaki, 259, 265, 274, 279
de la colgena, 36, 44, 82, 83
de Lyme, 38, 184, 246, 247
de MarchiafavaBignami, 61
de membrana basal delgada, 26
de membranas delgadas, 26
de NiemannPick, 83
de Parkinson, 302, 336, 337
de Still, 38, 44
de transmisin sexual, 106
de Wegener, 26
de Whipple, 219
del suero, 132
del tejido conectivo, 261
del tracto biliar, 126, 158
desmielinizante, 61, 213, 217
inflamatoria, 67
endocrdica, 281
febril, 198
gastroduodenal, 225, 227
gentica, 297
glomerular, 31
gonoccica diseminada, 216
granulomatosa, 44
pulmonar, 87
hematolgica, 30
maligna, 338
(ndice alfabtico)
heptica, 128, 133

infecciosa, 181
inflamatoria intestinal, 38, 208,
218, 274, 356
intestinal, 218
maniacodepresiva, 304
manopieboca, 183
multiinfarto, 266
multivascular, 177
neurodegenerativa, 336
perianal, 218
poliqustica, 26
por araazo de gato, 40
por reflujo gastroesofgico, 229
pulmonar, 5
intersticial progresiva, 92
obstructiva crnica, 82, 361
renal, 28, 39, 140
poliqustica, 28, 32
respiratoria, 200
sexual, 106
tiroidea, 315, 316, 317
trivascular, 177
ulcerosa, 228, 230, 235
pptica, 228, 229, 231
vascular
cerebral, 1, 262, 336
de tipo isqumico, 1
no cardiaca, 166
perifrica, 275, 349
retiniana, 262
viral, 73
emergente, 181
neuroinvasiva, 196
enfisema, 97
centrilobulillar, 94, 95
enfuvertide, 122
enoxaparina, 321
entecavir, 134, 135, 138, 139
enteropata, 208
enterovirus, 182
ndice alfabtico
entesitis, 214
bacteriana aguda, 218
extraespinal, 209
entesopata, 209, 212, 217
epidemia por microorganismos, 181
epididimitis, 274
eptifibatide, 177
equimosis, 262
eritema
labial, 275
malar, 84, 346
nodoso, 274
eritromicina, 38, 278
eritropoyetina, 146
erupcin vesicular, 183
Escherichia coli, 73, 279
escleritis, 272
esclerosis, 61, 211
concntrica, 61
mltiple, 61, 62, 63, 64, 70, 72,
252
crnica progresiva, 74
sistmica progresiva, 99
tuberosa, 83
esferocitosis, 346, 348
esofagitis, 119, 230
esomeprazol, 233
esplenomegalia, 343
espondilitis, 212, 215, 216, 218,
220
anquilosante, 207, 209, 211, 215,
216, 217
juvenil, 210
enteroptica, 207
psoritica, 207
espondiloartritis, 208, 218
de inicio juvenil, 207
indiferenciada, 207
juvenil, 210
espondiloartropata, 207, 208, 212,
220
387
estavudina, 145
estenosis, 56
coronaria, 171
intracraneal, 8
ureteral, 26
estomatitis aftosa, 184
estreptocinasa, 12, 175
estrs
hipermetablico, 154
oxidativo, 261
estriol, 76
estruvita, 27
etambutol, 83, 117, 119
etanercept, 213, 217, 219, 223, 258,
272, 274
etopsido, 83, 271
eugenesia, 299
evento
cardioemblico, 14
isqumico, 6
agudo, 56
vascular
cerebral, 2, 167, 266, 349
isqumico, 13
recurrente, 15
exantema, 114
F
falla
cardiaca, 2, 19, 56, 142, 268
heptica, 133, 353
fulminante, 132, 147
terminal, 354, 356
hipofisaria, 318
hipotalmica, 318
multiorgnica, 152, 154, 202
renal, 11, 353
aguda, 10
progresiva, 26
terminal, 356
388
respiratoria, 187
faringitis, 115
fenacetina, 33
fenilcetonuria, 305
fenitona, 38, 77, 253, 320, 321
fenobarbital, 321, 324
fentanilo, 162
fibrilacin
atrial, 9
auricular, 3, 11, 318
fibroma, 32, 346, 348
fibromialgia, 209
fibrosis, 81, 87, 89, 141
intersticial, 271
pulmonar, 86, 87, 210
familiar idioptica, 88
idioptica, 82, 88
qustica, 335
fiebre, 8
de las montaas Rocallosas, 184,
246
de origen desconocido, 35, 43,
44
del Oeste del Nilo, 194
facticia, 38
familiar del Mediterrneo, 37
hemorrgica, 187
con sndrome renal, 187
de Lassa, 182
del bola, 181, 182
viral, 182
inducida por medicamentos, 36
medicamentosa, 37, 38, 41
reumtica, 38, 268
fulminante, 259
tifoidea, 41
viral hemorrgica, 181
filovirus, 182
finasterida, 30
fstula pancreatopleural, 159
flavivirus, 182
(ndice alfabtico)
flemn pancretico, 160

flucitosina, 252
fluconazol, 120, 162, 252
fludarabina, 339
fluormetano, 49
fosamprenavir, 122
foscarnet, 119, 252
fosfatasa alcalina, 126
fosfato clcico, 27
fotofobia, 184, 210, 245
fotosensibilidad, 237
fractura
aguda, 55
vertebral, 210
furazolidona, 234
furosemida, 25, 321
Fusobacterium necrophorum, 279
G
gabapentina, 77
ganciclovir, 119, 252
gangrena, 281
gastritis, 226
activa crnica, 227
atrfica, 228, 229, 230, 231
crnica, 226, 228
erosiva, 161
por H. pylori, 230
gastroenteritis, 273
genmica, 297
gentamicina, 252
gingivorragia, 202
glatiramer, 73, 74
glaucoma, 212
glibenclamida, 352
gliclazida, 352
glimepirida, 352
glioma, 252
glipizida, 352
ndice alfabtico
glomerulonefritis, 261, 268, 276,

283
membranoproliferativa, 140
posinfecciosa, 26, 28
proliferativa, 274
glutetimida, 77
gota poliarticular, 214
granuloma eosinoflico, 346
granulomatosis de Wegener, 44,
257, 258, 262, 265, 271, 272,
279
gripe, 74
aviar, 285
H
Haemophilus
influenzae, 289
spp., 43
halotano, 321
hamartoma, 346, 348
Helicobacter pylori, 230
hemangioma, 32, 346
hemangiomatosis esplnica difusa,
346
hematoma, 32
hematuria, 23, 132
asintomtica, 24
benigna, 28
familiar, 26
facticia, 28
familiar benigna, 26
glomerular, 23
intermitente, 24
macroscpica, 24
microscpica, 24
no glomerular, 24
persistente, 24
por ejercicio, 28
recurrente, 24
389
sintomtica, 24
transitoria, 24
hemiparesia, 242
hemipleja, 69
hemocromatosis, 304, 305
hemofagocitosis, 202
hemoglobinopata, 289
hemoptisis, 84
hemorragia
alveolar, 202
cerebral, 12
digestiva, 158
en astillas, 262
gastrointestinal, 161
interna, 175
intracerebral, 16
intracraneal, 12, 175
intraparenquimatosa hiperaguda,
7
parenquimatosa, 19
pulmonar, 93, 183, 185
subaracnoidea, 5, 7
heparina, 13, 14, 18, 38, 178, 321,
323
hepatitis, 39, 125, 130, 131, 147,
253, 280
A, 126, 127, 269
aguda, 126, 159
alcohlica, 38
anictrica, 132, 149
autoinmunitaria, 127, 142
B, 129, 269, 270, 279, 282
crnica, 131
C, 116, 139, 269, 279, 282
colestsica, 127
crnica, 126, 128, 133, 140, 159
activa, 97
E, 148
fulminante, 126, 128, 131, 140
granulomatosa, 38, 40, 118
ictrica, 149
390
sintomtica, 130
viral, 125, 152
aguda, 125, 126
hepatocarcinoma, 38, 44, 130
hepatomegalia, 155
hepatopata, 133
crnica, 128, 129, 139
no viral, 128
herencia mendeliana, 297
herniacin cerebral, 19
herona, 83, 278
herpangina, 183, 184, 186
herpes, 64
de varicela zoster, 62
simple, 116, 242
zoster, 113, 115, 116
hidralazina, 38, 277, 278
hidrocefalia, 244
hidroclorotiazida, 38
hidroefedrina, 49
hidrofobia, 246
hidronefrosis, 26
hiperamilasemia, 160
hiperbilirrubinemia, 346
hipercalcemia, 152
hipercalciuria, 26
hipercarbia, 20
hipercitocinemia, 154
hiperesplenismo, 348
hiperestrogenismo, 322
hiperglucemia, 11, 58, 161
hiperinsulinemia, 58
hiperplasia
linfoide
difusa, 98
nodular, 99
prosttica benigna, 24, 30
hipertensin, 2, 19, 26
arterial, 9, 25
sistmica, 167
intracraneal, 8, 10, 245
(ndice alfabtico)
pulmonar, 82
hipertermia, 20
hipertiroidismo, 135, 142, 316
inducido por yodo, 326
subclnico, 317, 318
hipertrigliceridemia, 152, 161
hiperuricosuria, 26
hipoalbuminemia, 154
hipocalcemia, 154, 161
hipocomplementemia, 346
hipoglucemia, 1, 3, 11, 126
hipotensin, 59
arterial, 10
hipotermia, 9
hipotiroidismo, 76, 135, 316, 326
inducido por amiodarona, 325
hipoxemia, 5, 20
hipoxia, 8, 51
tisular, 153
histiocitosis
de clulas de Langerhans, 99
pulmonar, 82
histoplasmosis, 121
diseminada extrapulmonar, 114
Hystoplasma capsulatum, 37
I
ibuprofeno, 38, 241
ictericia, 3, 126, 132, 140, 155,
163, 280, 346
obstructiva, 160
ifosfamida, 25
imipramina, 76
incidentaloma tiroideo, 52
incontinencia urinaria, 18
incretina, 357
indinavir, 25, 27, 122
indometacina, 278
infarto
agudo del miocardio, 3, 10, 165
ndice alfabtico
cerebeloso, 19
cerebral, 11, 14, 17, 19, 20
agudo, 16
cortical, 6
crnico, 7
del miocardio, 2, 13, 159, 171
silente, 190
del nervio ptico, 266
del tallo cerebral, 17
esplnico, 344, 348
maligno, 19
mesentrico, 159
multilobar, 13
mltiple, 17
recurrente, 10
renal, 26
subcortical, 6
infeccin, 2, 36, 50, 55, 151
asociada a catter, 36
bacteriana, 250, 253
crnica, 225
oportunista, 36
de la aracnoides, 241
de senos paranasales, 36
de vas respiratorias, 184
altas, 25
del tracto urinario, 27
gastrointestinal, 107, 116
nosocomial, 41
por arbovirus, 184
por citomegalovirus, 114
por enterovirus, 186
por Helicobacter pylori, 225, 227
por VIH, 98, 106, 123, 159
por virus herpes simple, 184
respiratoria, 28, 116
sistmica, 125
urinaria, 18, 23, 24, 28, 43
viral, 67
del sistema nervioso central,
241
391
inflamacin, 81
intersticial, 88
aguda, 93
menngea, 241
infliximab, 213, 217, 219, 223, 258,
267, 272, 274
influenza, 64, 249
aviar, 199, 201, 202, 204
espaola, 199
humana, 200, 201, 203
ingeniera gentica, 297
inmunidad celular, 118
inmunizacin, 285
infantil, 286
inmunodeficiencia, 289
insuficiencia
adrenal, 316, 323
artica, 210, 215, 221, 268
cardiaca, 176, 202, 354
congestiva, 190, 334, 355
derecha, 86
heptica, 126
mitral, 176
pulmonar, 158
renal, 25, 26, 31, 137, 145, 154,
182, 187, 202, 276, 289, 368
crnica, 142, 365
terminal, 159
progresiva, 31
terminal, 349
respiratoria, 96, 182, 202
aguda, 92, 196
valvular aguda, 166
insulina, 2, 11, 57, 321, 352, 354
aspart, 360
glargina, 360
inhalada, 360, 361
lispro, 359, 360
resistencia a la, 349, 353
interfern, 131, 142, 143, 144, 145,
199, 258, 270, 328, 329
392
intoxicacin por plomo, 159

isoniacida, 38, 117, 252, 375, 376
isosporiasis crnica, 114
isquemia, 165, 169, 176
aguda, 5, 7
cardiaca, 3, 11
cerebral, 7
recurrente, 19
medular, 262
mesentrica, 159
miocrdica, 5, 15, 186
progresiva, 19
K
keratoderma blenorrgico, 215
Kingella, 43
L
labetalol, 10
lamivudina, 122, 134, 135, 137,
138, 139, 270
lansoprazol, 233
leflunamida, 223
Legionella, 43, 246, 279
leiomioma, 26, 32
lesin
adrenal, 52
benigna, 50
cerebral, 8, 9
cortical, 7
cutnea, 220
nodular, 268
del cerebelo, 7
del tallo cerebral, 7, 253
drmica, 262, 274
en la mdula, 72
en pelvis renal, 33
(ndice alfabtico)
esplnica, 348
hemisfrica, 17
heptica, 131, 133
histolgica pulmonar, 93
inflamatoria focal, 62
maligna, 50
neuronal, 183
ocular, 274
por trauma, 336
pulmonar, 202
aguda, 340
sinovial, 220
subcortical, 7
subendocrdica, 167
subepicrdica, 167
tumoral, 126
ungueal, 222
urogenital, 215
vascular hemorrgica, 153
leucemia, 32, 44, 346, 365
crnica, 38, 346
de clulas pilosas, 346
mieloide
aguda, 338
crnica, 338
leucocitosis, 19, 155, 261
leucodistrofia adrenal, 252
leucoencefalopata multifocal progresiva, 114, 250
leucopenia, 146
leucoplasia oral vellosa, 113
levodopa, 337
levofloxacino, 18, 234
levotiroxina, 316, 317, 318, 321,
323, 324
linfadenopata
abdominal, 40
generalizada persistente, 113,
115
linfangioleiomiomatosis, 82
linfangioma, 346
ndice alfabtico
linfocitosis, 87, 126

linfoma, 32, 37, 38, 40, 44, 51, 54,
58, 91, 99, 140, 252, 338, 346,
348, 365
cerebral primario, 114
de Burkitt, 114
gstrico, 226
inmunoblstico, 114
MALT, 228
gstrico, 227, 229, 235
no Hodgkin, 282, 338
linfopenia, 126
lipoatrofia, 122
lipodistrofia, 122
lipoma, 32
lisis viral, 110
litiasis biliar, 151, 156, 163
litio, 320, 322
lito, 163
renal, 27
lopinavir, 122
losartn, 278
lupus, 267
eritematoso, 346
generalizado, 38
sistmico, 83, 252, 259
Lysteria, 247, 248, 251
monocytogenes, 243
M
mcula eritematosa, 262
mal de las vacas locas, 302
malaria, 41, 346
malformacin arteriovenosa, 26, 32
malignidad, 42
malnutricin, 128
MALToma, 231
maprotilina, 77
masa renal, 32
393
meduloblastoma, 252
megatrombocitopenia, 26
melanoma, 280
meningioma, 252
meningitis, 115, 120, 184, 197,
241, 242, 249, 375
adhesiva, 244
asptica, 120, 183, 184, 186,
197, 198, 241, 242, 247
bacteriana, 184, 242, 248, 250
crnica por hongos, 244
del Oeste del Nilo, 195
infecciosa, 241
tuberculosa, 374
viral, 250
meningoencefalitis, 194, 197, 241,
242, 247, 269
bacteriana, 248
viral, 249
mercurio, 252
mesotelioma, 51
mesotripsina, 153
metabolismo cerebral, 50
metadona, 83
metamizol, 320
metaplasia, 228
intestinal, 229
metstasis, 32, 38
cerebral, 50
musculosqueltica, 58
osteoblstica, 58
metformina, 353, 355, 358
metildopa, 38
metilfenidato, 278
metilprednisolona, 73, 271, 283
metilprednisona, 266
metoprolol, 173
metotrexate, 83, 213, 217, 219,
223, 266, 267, 269, 272
metronidazol, 152, 162, 232, 233,
234, 236
394
resistencia a, 235
mialgia, 92, 183
miastenia gravis, 98
micobacteria, 37
micosis, 36, 118
endmica, 121
microangiopata trombtica crnica,
281
mielina, 61, 63
mielinlisis central pontina, 61
mielitis, 197
mielofibrosis con metaplasma mieloide, 346
mieloma, 32
mltiple, 44, 267, 338
mielopata, 115
miglitol, 355
migraa, 2, 66
complicada, 3
minociclina, 38, 83
miocarditis, 183, 273
miopericarditis, 171, 184, 186
mirtazapina, 25
mitomicina, 83, 278
mitoxantrona, 75
modafinil, 76
mofetil micofenolato, 258, 269,
271, 272
monoartritis, 219
transitoria, 214
mononeuritis mltiple, 261, 262,
264
monxido de carbono, 49
mordedura de lengua, 2
morfina, 162
sulfato de, 173
mortalidad
infantil, 107
por hepatopata, 131
Mucor, 279
Mycobacterium
(ndice alfabtico)
africanum, 363
avium, 37, 114, 118
complex, 37
bovis, 363, 369
flavescens, 369
kansasii, 114, 369
marinum, 369
microti, 363
szulgai, 369
tuberculosis, 37, 363, 369
Mycoplasma, 43, 152, 246
pneumoniae, 265, 279
N
Naegleria, 248
natalizumab, 75
nateglinida, 356
necrosis, 152, 165, 169
avascular, 219
fibrinoide segmentaria, 270
grasa, 153, 161
infectada, 163
lingual, 266
miocrdica, 171
pancretica, 153, 155, 163
papilar, 24, 25, 26, 30
por coagulacin, 153
tisular, 281
nefritis, 25, 30
hereditaria, 26, 28
intersticial, 25
nefroblastoma, 32
nefrolitiasis, 23, 26, 27
nefropata, 349
crnica, 31
de la membrana basal delgada,
31
lpica, 26
por IgA, 28, 31
Neisseria, 279
ndice alfabtico
meningitidis, 290
neoplasia, 36, 37, 84
benigna, 50
de la vejiga, 30
hematolgica, 43, 267
linfoproliferativa, 97
maligna
de prstata, 30
de vejiga, 30
neumatocele, 118
neumona, 8, 9, 17, 18, 67, 114,
116, 118
atpica, 83, 203
bilateral, 202
con derrame, 159
criptognica organizada, 90
de clulas gigantes, 81
de Loffler, 273
de origen
bacteriano, 190
viral, 190
descamativa, 81
eosinoflica, 82, 83, 85, 87, 90
aguda, 92
crnica, 273
intersticial
aguda, 82
crnica, 86
descamativa, 82, 91, 93
linfoctica, 82, 83, 91
no especfica, 82, 87
por asbestosis, 87
usual, 81
linfoctica, 81
organizada criptognica, 82, 87
por broncoaspiracin, 17
por Pneumocystis jiroveci, 365
recurrente, 114
neumonitis, 160, 253, 271
inducida por frmacos, 92
por hipersensibilidad, 87
por insensibilidad, 92
neumopata, 94
granulomatosa, 82
intersticial, 81, 96
neuralgia del trigmino, 67
neuritis ptica, 67, 274
isqumica, 266
neurofibroma, 32
neurofibromatosis, 83
neuropata, 115, 183, 349
perifrica, 237
sensitiva, 262
neutropenia, 126, 346
nevirapina, 106, 122
nicardipina, 10
nifedipina, 38
nistagmo, 66
alternante, 77
horizontal, 77
nitrofurantona, 38
nitroglicerina, 173, 184
nitroprusiato, 10
Nocardia, 248, 279
ndulo
subcutneo, 262
tiroideo, 319
normeperidina, 162
O
obesidad, 304, 349, 353
obstruccin
del coldoco, 159
del urter, 28
intestinal, 159
prosttica, 30
oclusin
carotdea aguda, 16
de arteria intracraneal, 16
octretide, 162
odinofagia, 183
395
396
oligoartritis, 210, 212, 217, 219,

221
asimtrica, 214, 220
omeprazol, 25, 233, 234
oniclisis, 215, 221
oro, 83
orquitis, 275
oseltamivir, 203, 204
ostetis, 212
osteomielitis, 38, 43, 55
de la mandbula, 43
vertebral, 43, 55
osteopenia, 319
osteoporosis, 319
yuxtaarticular, 215, 219
osteosarcoma, 58
oxalato clcico, 27
oxibutinina, 76
P
paciente
afsico, 1
asmtico, 361
con anquilosis, 210
con cirrosis, 148
con dactilitis, 216
con dao renal, 351
con diabetes, 349
mellitus, 24, 350
con edema cerebral, 253
con encefalitis, 196, 252
con endocarditis, 43
con enfermedad coronaria, 56
con esclerosis mltiple, 62, 66
con Helicobacter pylori, 225
con hematuria, 23
con hipoxemia, 85
con infarto
cerebral, 14, 19
(ndice alfabtico)
del tallo cerebral, 17

con insuficiencia
heptica, 357
renal, 357
con meningitis, 241
asptica, 186
con meningoencefalitis, 245
con miocarditis, 186
con miopericarditis, 186
con nefrolitiasis, 27
con SIDA, 118, 119, 120, 269,
365
con tuberculosis, 42
con VIH, 36, 37, 115, 138
febril, 37
inmunocomprometido, 100
trasplantado, 119
paclitaxel, 83
padecimiento gentico, 297
pamidronato, 213
pancitopenia, 134, 348
pancreatitis, 151, 153, 159, 162
aguda, 157, 158, 160
crnica, 159
hemorrgica, 161
intersticial edematosa, 152
leve, 152
necrosante, 152
severa, 152
panencefalitis subaguda esclerosante, 247
paniculitis, 268
pantoprazol, 233
papiledema, 245
parainfluenza, 249
parlisis, 245
craneal, 17
flcida, 183, 242, 246
intestinal, 245
vesical, 245
parapleja, 69
ndice alfabtico
paro cardiorrespiratorio, 9, 253

parotiditis, 152, 246, 247, 248, 249
penicilamina, 83
penicilina, 25, 38, 233, 251, 278
G, 252
pentamidina, 152
pentoxifilina, 269
pericarditis, 273, 375
periostitis, 222
peritonitis, 17
petequia, 3, 182, 262
picadura de escorpin, 152
pielonefritis, 26, 27
aguda, 27
pimozide, 77
pioderma, 274
gangrenoso, 218
pioglitazona, 354
pirazinamida, 117, 252
pirimetamina, 120
piuria, 24, 27
Plasmodium falciparum, 247
pleconaril, 186
pleuritis, 271, 375
pleurodinia, 185
Pneumocystis
carinii, 114, 118
jiroveci, 37, 92, 97, 116, 118
poliangetis microscpica, 26, 258,
259, 270
poliarteritis
microscpica, 265
nodosa, 44, 257, 258, 259, 261,
262, 264, 269, 270, 279
poliartritis, 214, 221, 282, 283
no erosiva migratoria, 273
simtrica, 220
policitemia vera, 346
polimialgia reumtica, 38, 44, 265,
267
polimiositis, 44, 99, 267
397
polimorfismo gentico, 302

polineuritis, 259
poliomielitis, 244, 285
del Oeste del Nilo, 195, 196
plipo nasal, 273
plipos uretrales, 28
polirradiculoneuropata, 119
polivirus, 182
prednisolona, 73
prednisona, 266, 267, 270, 271,
272, 273, 276, 278, 283, 327
primaquina, 118
primidona, 77
procainamida, 38
prolapso de vlvula mitral, 210
propantelina, 76
propiltiouracilo, 277, 278, 320, 321
propranolol, 77, 321
prostatitis, 28, 38
protamina, 175
proteinosis alveolar, 93
proteinuria, 25, 31, 132
prourocinasa, 12
Proyecto del Genoma Humano,
302, 303, 309
prueba gentica, 297
prurito, 126
Pseudomonas, 279
aeruginosa, 64
psicosis, 161
psoriasis, 208, 211, 219, 220
cutnea, 222
pustular, 223
prpura, 3
de HenochSchnlein, 27, 159,
257, 258, 259, 265, 275, 277,
278, 279
palpable, 262
trombocitopnica
idioptica, 348
trombtica, 348
398
Q
quemadura, 159
queratitis, 275
ulcerativa perifrica, 272
quinidina, 38
quinina, 278
quiste, 32
esplnico, 346, 348
renal, 30, 31
R
rabdomilisis, 171
rabeprazol, 233
rabia, 244, 246
racloprida, 49
radiacin ultravioleta, 223
ranitidina, 38, 233, 278
reaccin alrgica, 59
recurrencia tumoral, 50
regeneracin cardiaca, 334
reinfarto, 170
repaglinida, 356, 357
replicacin viral, 129, 132
retencin urinaria, 18, 67
retinitis, 119
por citomegalovirus, 116
retinopata, 349
de Purtscher, 161
hipertensiva, 268
ribavirina, 142, 143, 144, 145, 182,
193, 199
Rickettsia, 244, 246, 279
rickettsi, 243
typhi, 243
riesgo
de hemorragia, 6
de infarto cerebral, 14
de sangrado, 167
(ndice alfabtico)
rifabutina, 119, 234

rifampicina, 25, 38, 117, 234, 252,
321, 375, 376
rimantadina, 203
rinitis alrgica, 272
ritonavir, 25
rituximab, 258, 271, 283
rivabirina, 258, 282, 283
rofrecoxib, 241
rosiglitazona, 354
rubola, 242
congnita, 288
posnatal, 288
ruptura de quiste ovrico, 159
S
sacarina, 351
sacroiletis, 208, 209, 210, 211,
215, 220, 222
asintomtica, 218
Salmonella, 114, 214, 216, 217,
279
salpingitis, 159, 274
sangrado, 2
de tubo digestivo, 230, 231
glomerular, 25
saquinavir, 122
sarampin, 242, 243, 244, 249
sarcoidosis, 38, 40, 44, 55, 85, 87,
90, 91, 97, 99, 214, 252, 346,
348
sarcoma, 32, 38, 58
de Kaposi, 37, 114
Schistosoma haematobium, 28, 30
seroconversin, 107
seudoefedrina, 278
seudoquiste, 152, 158, 160, 161
pancretico, 159, 160
seudovasculitis, 281
Shigella, 214, 217
ndice alfabtico
shigelosis, 245
SIDA, 53, 54, 115, 302
sfilis, 244, 247, 276
sildenafil, 77, 173
silicosis, 365
sncope, 59
sindesmofito, 209, 212, 215
sndrome
antifosfolpidos, 281
cardiopulmonar, 187
cerebral crnico, 70
clnico aislado, 66
coronario agudo, 165, 166
de Alport, 25, 26, 31
de Behet, 219
de ChurgStrauss, 83, 257, 258,
259, 262, 264, 265, 272, 279
de Cogan, 259
de cola de caballo, 210
de desgaste, 346
de Devic, 61
de dificultad respiratoria
aguda, 92
del adulto, 160
de emaciacin por VIH, 114
de entesopataartropata seronegativa, 210
de Felty, 348
de HermanskyPudlak, 83, 88
de HughesStovin, 274
de inmunodeficiencia adquirida,
53
de parlisis
flcida similar a la polio, 185
similar a la polio, 184
de reconstitucin inmunitaria,
119
inflamatoria, 117
de Reiter, 38, 214
de respuesta inflamatoria sistmica, 121, 154
de Reye, 252
de Sjgren, 97, 259
eutiroideo enfermo, 318
febril inespecfico, 183
ganglionar mucocutneo, 274
gripal, 134
mielodisplsico, 38, 280
mieloproliferativo, 338, 346
mononuclesido, 114
nefrtico, 39, 270, 282
neurolgico, 198
parkinsoniano, 246
pulmnrin, 262, 270
retroviral agudo, 37, 113
urmico hemoltico, 278
sinovitis, 214, 266
asimtrica, 208
inflamatoria, 218
sinusitis, 38, 262
de repeticin, 271
erosiva, 272
sitagliptina, 358
soplo carotdeo, 2
sordera, 25
sensorineural, 26
Staphylococcus, 279
aureus, 271, 279
stavudina, 122
Streptococcus, 242, 279
pneumoniae, 289
pyogenes, 279
sucralfato, 321
sulfa, 38
sulfadiazina, 120
sulfasalazina, 83, 212, 217, 219,
223
sulindaco, 38
T
tabaquismo, 88, 116, 166, 171
399
400
talasemia, 28, 348

talidomida, 83, 213
tazaroteno, 223
telbivudina, 134, 135, 137, 139
tendinitis, 215
tenofovir, 122, 138
tenosinovitis, 221
teratoma, 332, 337
tetraciclina, 152, 232, 234
tiazolidinediona, 354
timidina, 49
tipranavir, 122
tirofiban, 177
tiroiditis, 74, 140, 316
autoinmunitaria, 322
de Hashimoto, 326
destructiva, 327
tirotoxicosis, 320, 346
destructiva, 328
inducida por amiodarona, 326,
327
tizanidina, 76
tolbutamida, 352
tolterodina, 76
toxicidad
farmacolgica, 88
heptica, 354
medular, 134
por interfern, 145
toxina botulnica, 76
Toxocara canis, 279
Toxoplasma gondii, 119
toxoplasmosis, 53, 54, 119
cerebral, 114, 116
transformacin hemorrgica, 20
transfusin sangunea, 194
trasplante
cardiaco, 142, 146
celular, 335, 336
de mdula sea, 75
de rganos, 194
(ndice alfabtico)
heptico, 129, 139, 143

ortotpico, 145
pulmonar, 142, 146
rechazo de, 336
renal, 142, 146, 349
trastorno
de la deglucin, 17
desmielinizante, 61
hereditario, 151
plaquetario, 3
trauma, 2, 42, 151
craneal, 13
facial, 175
quirrgico, 336
renal, 26
traumatismo
craneoenceflico, 175
muscular, 171
Treponema
pallidum, 279
whippelii, 246
triamcinolona, 274
triamtereno, 25
trimetoprim, 235
trimetoprim/sulfametoxazol, 25,
118, 241
Tripanosoma, 243
tripanosomiasis, 247
tripsina, 153
trombo, 93
intraarterial, 14
intracardiaco, 14
intracoronario, 165
venoso, 18
trombocitopenia, 187, 346
asociada a infeccin por VIH,
113
idioptica, 230
trombocitosis, 261, 266
tromboembolia pulmonar, 18
tromboflebitis, 39, 274
ndice alfabtico
tromblisis, 171
farmacolgica, 14
intraarterial, 12
mecnica, 14
trombosis
arterial, 161
coronaria, 281
de la vena
porta, 161
renal, 32
venosa profunda, 17, 18, 38
tuberculina, 366, 367, 368
tuberculoma cerebral, 117
tuberculosis, 30, 37, 38, 41, 42, 91,
115, 116, 117, 211, 217, 244,
267, 363, 365
extrapulmonar, 40, 42, 114, 374
latente, 213
pulmonar, 114, 364
renal, 26
tularemia, 190
tumor, 24, 43, 51, 54, 55
cerebelar, 245
cerebral, 6
de ovario, 159
endocrino del pncreas, 53
hipofisario, 51, 53
mamario, 49
metastsico, 346
pancretico, 52
primario, 50
supratentorial, 245
tiroideo, 52
vesical, 28
tumoracin, 28
vesical, 28
U
lcera, 235, 262
401
duodenal, 228, 229, 237

en mucosas, 115
gstrica, 161, 228, 229, 231, 238
genital, 106, 274
mucocutnea, 114
oral, 84, 215
pptica, 175, 226, 227, 228, 230,
231
perforada, 158
por presin, 17
sangrante, 231
uretritis, 27, 28, 208, 215, 216
urolitiasis, 24, 25, 30, 32
urticaria, 59
uvetis, 212, 215, 216, 218, 221,
268, 272, 274, 275
anterior no granulomatosa, 210
ataques de, 213
V
vacuna
contra el sarampin, 286
contra el ttanos y la difteria, 286
contra la hepatitis B, 286
contra la rubola, 286
meningoccica, 278
triple, 288
vacunacin, 285
en el adulto, 285
infantil, 285, 286
vaginitis, 27
vancomicina, 235, 278
vanganciclovir, 119
varicela, 184, 246
zoster, 242
varices, 161
por hipertensin portal, 126
vasculitis, 37, 41, 53, 54, 84, 91,
244, 252, 257
asociada con medicamentos, 277
402
coronaria, 273
cutnea, 261
de arteria
ciliar, 266
oftlmica, 266
de grandes vasos, 56
del SNC, 265
diseminada, 283
granulomatosa, 83, 261, 272
leucocitoclstica, 275
livedoide, 262
necrosante, 257
pulmonar, 279
por hipersensibilidad, 257, 265
pulmonar, 277, 278
renal, 270
retiniana, 274
sistmica necrosante, 258
urticariana, 277
vidarabina, 270
VIH, 35, 36, 37, 38, 39, 42, 103,
129, 131, 138, 241, 242, 244,
247, 248, 261, 279, 302
epidemia de, 106
viremia sistmica, 245
viruela, 285
virus
de hepatitis
B, 261
C, 261
de inmunodeficiencia
adquirida, 125, 241
humana, 35, 103, 220
de la coriomeningitis, 241
(ndice alfabtico)
de la encefalitis japonesa, 246

de la hepatitis
A, 125
B, 125
C, 125
D, 125
E, 125
de la influenza, 242
de la parotiditis, 241, 242
de la varicela zoster, 241
del herpes simple, 241
del Oeste del Nilo, 194, 241,
242, 243
EpsteinBarr, 42, 62, 64, 125
herpes simple, 125
sincicial respiratorio, 203
vitamina C, 23
X
xeroftalma, 83
xerostoma, 83
Y
Yersinia, 214, 216
yodo, 38
Z
zalcitabina, 122
zanamivir, 203, 204
zidovudina, 121, 122, 145
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404
(ndice alfabtico)
404
(ndice alfabtico)

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