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NM

Manual NEUMOLOGÍA
AMIR Y CIRUGÍA TORÁCICA

6.a edición
MANUAL AMIR NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA
(6.ª edición)

ISBN DE LA OBRA COMPLETA


ISBN-13: 978-84-611-2176-2

ISBN
ISBN-13: 978-84-616-5386-7

DEPÓSITO LEGAL
M-22416-2013

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cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
NM NEUMOLOGÍA Y
CIRUGÍA TORÁCICA

ERRNVPHGLFRVRUJ
NM NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

AUTORES

Dirección editorial
JAIME CAMPOS PAVÓN (8) JORGE ASO VIZÁN (8)
BORJA RUIZ MATEOS (10) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

Autores
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) EDUARDO FRANCO DÍEZ (2)
SERGI PASCUAL GUARDIA (38) CARLOS FERRE ARACIL (11)
BORJA RUIZ MATEOS (10) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) VÍCTOR MANUEL GONZÁLEZ COSANO (40)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12)

Relación general de autores

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (2) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (27)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (2) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (4)
ALBERTO CECCONI (2) ESTELA LORENZO HERNANDO (8) MARÍA GÓMEZ ROMERO (28)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (3) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (18) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (6)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (4) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (11) MARÍA MOLINA VILLAR (29)
ANA DELGADO LAGUNA (5) FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (12) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (30)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (6) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (12) MIGUEL ALSINA CASANOVA (31)
ANDRÉS ENRIQUE MADRID VALLENILLA (7) GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (19) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (6)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (2) INMACULADA GARCÍA CANO (20) ORIOL MOLINA ANDREU (32)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (8) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (21) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (7)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (8) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) PABLO BARRIO GIMÉNEZ (33)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8) JAIME CAMPOS PAVÓN (8) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (34)
BORJA IBÁÑEZ CABEZA (9) JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO (3) PABLO SOLÍS MUÑOZ (35)
BORJA RUIZ MATEOS (10) JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (22) PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (11)
CARLOS FERRE ARACIL (11) JORGE ADEVA ALFONSO (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (26)
CARMEN GUERRERO MORALES (12) JORGE ASO VIZÁN (8) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (26)
CARMEN OLMOS BLANCO (2) JOSÉ LOUREIRO AMIGO (17) ROCÍO ÁLVAREZ MARÍN (36)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (6) JOSÉ LUIS CUÑO ROLDÁN (11) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (9)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (2) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (6) SALVADOR PIRIS BORREGAS (8)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (8) JOSÉ MARÍA BALIBREA DEL CASTILLO (17) SARA BORDES GALVÁN (37)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (8) JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (23) SARA PÉREZ RAMÍREZ (7)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (24) SERGI PASCUAL GUARDIA (38)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (13) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (25) SILVIA PÉREZ TRIGO (2)
DAVID BERNAL BELLO (14) KAZUHIRO TAJIMA POZO (5) TERESA BASTANTE VALIENTE (13)
DAVID PRIEGO CARRILLO (15) LUIS BUZÓN MARTÍN (7) TOMÁS PASCUAL MARTÍNEZ (8)
DIANA ZAMBRANO-ENRÍQUEZ (16) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (8) VANESA CRISTINA LOZANO GRANERO (11)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (2) MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (26) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (39)
ELENA FORTUNY FRAU (2) MANUEL GÓMEZ SERRANO (2) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (5)
ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (17) MARÍA ANDREA LÓPEZ SALCEDO (2) VIVIANA ARREO DEL VAL (6)

(1) H. Infanta Elena. Madrid. (13) H. U. de la Princesa. Madrid. (27) H. U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid.
(2) H. U. Clínico San Carlos. Madrid. (14) H. U. de Torrejón. Madrid. (28) H. U. Joan XXIII. Tarragona.
(3) H. U. de Sant Joan d’Alacant. Alicante. (15) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (29) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(4) H. U. de Getafe. Madrid. (16) H. U. Santa Cristina. Madrid. (30) H. Virgen del Camino. Pamplona.
(5) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (17) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (31) H. Sant Joan de Déu. Barcelona.
(6) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (32) Mútua Terrassa. Terrassa.
(7) H. U. Gregorio Marañón. Madrid. (19) Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. (33) H. U. Clinic. Barcelona.
(8) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (20) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (34) H. de Manacor. Mallorca.
(9) H. U. Clínico San Carlos y Centro Nacional de (21) U. D. Catalunya Central. F. Althaia. Manresa. (35) King’s College Hospital. Londres.
Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. (22) H. General de Alicante. Alicante. (36) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(10) H. U. Clínico San Carlos y (23) H. U. Virgen Macarena. Sevilla. (37) H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.
H. Central de la Cruz Roja. Madrid. (24) H. General U. de Ciudad Real. Ciudad Real. (38) Parc de Salut MAR. Barcelona.
(11) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (25) H. Infanta Cristina. Madrid. (39) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(12) H. U. de Bellvitge. Barcelona. (26) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (40) H. U. Reina Sofía. Córdoba.

Autores Pág. 5
NM ORIENTACIÓN MIR Rendimiento
por asignatura
(preguntas
Número medio
de preguntas
(de los últimos
Eficiencia MIR
(rendimiento de la
asignatura corregido
por página) 11 años) por su dificultad en
el MIR)

2,53 16 7,5

Asignatura fundamental en el MIR, siendo la 5.ª-6.ª materia que más preguntas aporta. Además, la aparición de preguntas con
imágenes en las últimas ediciones del MIR, hace que haya en cada edición 2-3 imágenes referentes a esta asignatura, por lo que es
fundamental integrar los conocimientos teóricos con la interpretación de radiografías y TC de tórax. El cáncer de pulmón, el asma, la
EPOC, y las enfermedades de la pleura (derrame pleural y neumotórax) son los temas estrella. El TEP está de moda en los últimos años.
Ten en cuenta además que Neumología es la asignatura que más preguntas con imágenes aporta en el MIR. Todos los años caen varias
radiografías de tórax y, en general, una TC torácica. Completa el repaso de estas pruebas radiológicas con el manual de Radiología AMIR.

Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2003-2013 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,63% 10,19%
IM DG
2,07% OF ET 9,06%
2,11% OR IF 7,87%

2,69% DM CD 7,07%

2,90% UR MC 6,74%

3,16% TM NM 6,24%

3,45% PD NR 6,09%

3,88% NF GC 5,80%
16 14 16 17 15 15 16 15 15 15 18 ED 5,76%
4,24% RM PQ HT
año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 4,28% 4,93%

Distribución por temas

Tema 2. Neoplasias pulmonares 3 4 2 2 1 3 3 4 5 2 2 31

Tema 3. Enfermedades de la pleura 2 2 3 3 1 1 2 1 2 2 3 22

Tema 4. Enfermedad pulmonar


1 0 2 2 3 1 2 2 1 2 4 20
obstructiva crónica (EPOC)

Tema 5. Asma 2 0 1 1 3 3 0 1 1 2 1 15

Tema 11. Enfermedades intersticiales 3:


1 1 1 1 1 0 2 3 1 1 3 15
neumonitis asociadas a...

Tema 1. Fisiología y fisiopatología 1 2 1 3 2 1 0 0 1 1 2 14

Tema 6. Tromboembolismo pulmonar 1 1 1 1 0 1 1 2 3 1 1 13

Tema 9. Enfermedades intersticiales 1:


1 1 1 0 1 1 0 1 0 2 8
neumonitis intersticiales idiopáticas
Tema 10. Enfermedades intersticiales 2:
0 1 2 2 1 0 1 0 0 1 8
neumonitis de causa conocida

Tema 7. Trastornos de la ventilación 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 6

Tema 8. Síndrome de dificultad 0 0 2 0 1 2 0 0 0 1 6


respiratoria aguda
Tema 22. Semiología respiratoria 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 5

año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Orientación MIR Pág. 7


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Distribución por temas


Tema 20. Anatomía 1 0 0 0 0 1 2 4

Tema 12. Enfermedades del mediastino 0 0 0 1 0 0 1 2

Tema 18. Trasplante pulmonar 0 1 1

Tema 19. Malformaciones 1 1

Tema 21. Ventilación mecánica 0 0 0 0 0 0 1 1


año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Pág. 8 Orientación MIR


ÍNDICE

TEMA 1 FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA.......................................................................................................11


1.1. Mecánica ventilatoria.............................................................................................................................. 11
1.2. Valoración del intercambio gaseoso........................................................................................................ 16
1.3. Hipoxemia.............................................................................................................................................. 17
TEMA 2 NEOPLASIAS PULMONARES.............................................................................................................20
2.1. Nódulo pulmonar solitario...................................................................................................................... 20
2.2. Neoplasias malignas de pulmón.............................................................................................................. 21
2.3. Neoplasias pulmonares benignas............................................................................................................ 28
TEMA 3 ENFERMEDADES DE LA PLEURA......................................................................................................29
3.1. Derrame pleural...................................................................................................................................... 29
3.2. Neumotórax............................................................................................................................................ 31
3.3. Tumores pleurales................................................................................................................................... 33
TEMA 4 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)...........................................................34
4.1. Concepto y anatomía patológica............................................................................................................ 34
4.2. Características diferenciales de enfisema y bronquitis crónica................................................................. 36
4.3. Diagnóstico............................................................................................................................................. 36
4.4. Estadificación GOLD............................................................................................................................... 37
4.5. Tratamiento............................................................................................................................................ 37
4.6. Comorbilidades en el paciente EPOC...................................................................................................... 40
4.7. Pronóstico............................................................................................................................................... 40
TEMA 5 ASMA...............................................................................................................................................41
TEMA 6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR...................................................................................................46
TEMA 7 TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN..................................................................................................50
7.1. Hipoventilación alveolar.......................................................................................................................... 50
7.2. Hiperventilación alveolar......................................................................................................................... 50
7.3. Síndrome de apnea del sueño................................................................................................................. 51
TEMA 8 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA........................................................................53
TEMA 9 ENFERMEDADES INTERSTICIALES 1: NEUMONITIS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS..........................54
9.1. Fibrosis pulmonar idiopática.................................................................................................................... 55
9.2. Otras neumonitis intersticiales................................................................................................................. 56
TEMA 10 ENFERMEDADES INTERSTICIALES 2: NEUMONITIS DE CAUSA CONOCIDA......................................57
10.1. Neumonitis intersticiales por inhalación de polvos inorgánicos: neumoconiosis....................................... 57
10.2. Neumonitis intersticiales por inhalación de polvos orgánicos................................................................... 58
10.3. Neumonitis intersticiales asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas........................................... 59
10.4. Neumonitis intersticiales por fármacos.................................................................................................... 59
TEMA 11 ENFERMEDADES INTERSTICIALES 3: NEUMONITIS ASOCIADAS A PROCESOS
NO BIEN CONOCIDOS......................................................................................................................60
11.1. Sarcoidosis.............................................................................................................................................. 60
11.2. Linfangioleiomiomatosis e histocitosis X.................................................................................................. 63
11.3. Eosinofilias pulmonares........................................................................................................................... 65
11.4. Proteinosis alveolar................................................................................................................................. 67
TEMA 12 ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO.................................................................................................68
12.1. Masas mediastínicas............................................................................................................................... 68
12.2. Mediastinitis........................................................................................................................................... 68
TEMA 13 HIPERTENSIÓN PULMONAR.............................................................................................................69
13.1. HTP primaria (HPP).................................................................................................................................. 69
13.2. HTP secundarias...................................................................................................................................... 70
TEMA 14 BRONQUIECTASIAS..........................................................................................................................71
TEMA 15 BRONQUIOLITIS................................................................................................................................72
TEMA 16 SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA...........................................................................73
17.1. Hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI)................................................................................................. 73
17.2. Enfermedad de Goodpasture . ............................................................................................................... 73
TEMA 17 ENFERMEDAD DEL DIAFRAGMA......................................................................................................74
17.1. Parálisis del diafragma............................................................................................................................ 74
17.2. Hernias diafragmáticas............................................................................................................................ 74
TEMA 18 TRASPLANTE PULMONAR................................................................................................................74
18.1. Indicaciones de trasplante de pulmón..................................................................................................... 74
18.2. Complicaciones....................................................................................................................................... 74

Índice Pág. 9
TEMA 19 MALFORMACIONES..........................................................................................................................75
19.1. Deformidades de la pared torácica.......................................................................................................... 75
19.2. Anomalías traqueobronquiales................................................................................................................ 75
TEMA 20 ANATOMÍA.......................................................................................................................................76
20.1. Histología............................................................................................................................................... 76
20.2. Radiografía de tórax............................................................................................................................... 76
TEMA 21 VENTILACIÓN MECÁNICA................................................................................................................77
21.1. Fundamentos.......................................................................................................................................... 77
21.2. Indicaciones generales............................................................................................................................ 77
21.3. Indicación de las distintas modalidades................................................................................................... 77
TEMA 22 SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA............................................................................................................78

VALORES NORMALES EN NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA............................................................................79

Pág. 10 Índice
Curiosidad

NM NEUMOLOGÍA El asbesto se ha utilizado durante miles de años por sus excelentes


propiedades aislantes e ignífugas. Por ejemplo, Carlomagno tenía un
mantel de fibras de asbesto que limpiaba tras los banquetes echándo-

Y CIRUGÍA lo al fuego, y que luego volvía a sacar intacto (con lo que asombraba
a sus invitados). Sin embargo, sus riesgos también son conocidos desde
hace siglos. Ya en el siglo I, Plinio el Viejo, describió una enfermedad

TORÁCICA de los pulmones en los esclavos que tejían ropa de asbesto. Los pri-
meros trabajos científicos que relacionaron el asbesto con el cáncer
datan de 1935, pero su uso no se prohibió hasta la década de los ‘80.

TEMA 1 FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Enfoque MIR aérea superior (nariz, boca, faringe, laringe y tráquea) presenta
la mayor resistencia, mientras la pequeña vía aérea contribuye
Éste es un tema que debes dominar con soltura porque, además sólo al 10-20% de la resistencia total de la vía aérea.
de ser uno de los más preguntados dentro de la Neumología, te
ayudará a entender la fisiopatología de las distintas enfermedades
respiratorias. Es importante que comprendas los distintos patrones 2. Volúmenes pulmonares
espirométricos y sepas diferenciar el patrón obstructivo del restrictivo. - Volúmenes estáticos.
Determinan la cantidad de aire que hay en los pulmones, te-
niendo en cuenta las distintas posiciones que adopta la caja
La principal función del aparato respiratorio es la de permitir torácica. Para calcularlos se utiliza la espirometría.
una adecuada oxigenación de la sangre y eliminar el anhídrido Distinguimos cuatro volúmenes estáticos:
carbónico producido. Esto se logra gracias a cuatro procesos: • Volumen Corriente (VC) o “Tidal Volume” (VT).
ventilación, difusión, perfusión y distribución. El resultado es Volumen de aire que entra en los pulmones durante una
el intercambio gaseoso. Cualquier trastorno en estos procesos respiración normal (500 ml aproximadamente).
puede provocar hipoxemia, siendo la causa más frecuente de la • Volumen Residual (VR).
misma el trastorno en la relación ventilación-perfusión. Volumen de gas que permanece en los pulmones despues
de una espiración máxima (1.200 ml aproximadamente).
• Volumen de Reserva Espiratorio (VRE).
1.1. Mecánica ventilatoria Volumen de gas expulsado durante una maniobra espi-
ratoria máxima después de haber eliminado el volumen
corriente, o el volumen que se puede espirar tras una espi-
La mecánica ventilatoria es el conjunto de fuerzas capaces de ración normal (1.100 ml aproximadamente).
vencer la resistencia que ofrecen la caja torácica y el parénqui- • Volumen de Reserva Inspiratorio (VRI).
ma pulmonar, para llevar a cabo la ventilación. Una respiración Volumen de gas inhalado durante una maniobra inspiratoria
normal consta de una fase inspiratoria y una fase espiratoria. máxima tras una inspiración normal (3.000 ml aproximada-
La inspiración es un proceso activo que consume energía, por- mente).
que requiere la utilización de los músculos inspiratorios para
vencer las resistencias que se oponen a la entrada de aire en La suma de dos o más de los volúmenes anteriores determina
los pulmones. Estos músculos son los intercostales externos, cuatro capacidades:
paraesternales, esternocleidomastoideo, escaleno y, el más • Capacidad Pulmonar Total (CPT o TLC) (MIR).
importante, el diafragma. La espiración normal es pasiva. Cantidad de aire que contienen los pulmones cuando se
hallan totalmente distendidos. Es la suma de todos los volú-
menes (aproximadamente 5.800 ml).
Ventilación • Capacidad Funcional Residual (CFR) (MIR).
Es el movimiento de gas desde la atmósfera hasta el interior de Es el volumen de gas que permanece en los pulmones des-
los pulmones durante la respiración. Intervienen los siguientes pués de una espiración normal. Es la posición de reposo del
elementos: aparato respiratorio (2.300 ml aproximadamente) = VR +
VRE.
• Capacidad Vital (CV).
1. Sistema conductor: árbol traqueobronquial Volumen de gas expulsado durante una espiración máxima
Existe una zona de conducción que no participa en el inter- a partir de una inspiración máxima (4.600 ml aproximada-
cambio gaseoso, llamada espacio muerto anatómico (desde mente) = VT+VRE+VRI = CPT-VR.
nariz hasta bronquiolos terminales, que consta de unos 150 • Capacidad Inspiratoria (CI).
cc). Debemos diferenciarla del espacio muerto alveolar, que Volumen de gas inspirado durante una maniobra forzada
se corresponde con el aire contenido en alvéolos no perfun- máxima a partir de la CFR (3.500 ml aproximadamente) =
didos y que aumenta en determinadas patologías, como las VRI + VT.
enfermedades intersticiales, enfermedades vasculares pulmo- Para calcular el VR, y por tanto la CPT y la CFR, es necesario
nares (TEP), etc. Se denomina espacio muerto fisiológico a realizar la técnica de dilución de helio o la pletismografía cor-
la suma del espacio muerto anatómico y del espacio muerto poral. El resto de volúmenes estáticos se pueden calcular con
alveolar. la espirometría.
La resistencia al paso de aire por la vía aérea depende sobre
todo de la sección transversal del conducto, por lo que la vía

Fisiología y fisiopatología Pág. 11


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Recuerda...
CPT = 5.800 Todos los volúmenes pulmonares (tanto estáticos como dinámicos)
CV = 4.600
CI = 3.500 dependen de la raza, edad, sexo y peso del individuo y se consi-
CFR = 2.300 dera como normal valores comprendidos entre el 80% y 120%
CI del esperado, excepto el FEF 25%-75%, que se considera como
VRI = 3.000 normal a partir del 60% del teórico.
CV
VT = 500 ml.
CPT 3. Volumen de cierre
A volúmenes inferiores a la CFR, la presión pleural inspiratoria
puede hacerse positiva en las bases y originar un cierre distal
VRE = 1.100 de las vías aéreas, probablemente en los bronquiolos respira-
CFR torios. Este volumen aumenta con la edad, pudiendo superar
a la CFR en ancianos aparentemente sanos. En otras situacio-
nes en las que la retracción elástica del pulmón está reducida
VR = 1.200
(EPOC) puede producirse esta misma situación, de forma que
las porciones basales de los pulmones sólo son ventiladas
intermitentemente.
Figura 1. Volúmenes pulmonares estáticos.

(Ver figura 3 en la página siguiente)


- Volúmenes dinámicos.
Miden cantidad de gas en condiciones de movimiento del
mismo, fundamentalmente durante una espiración forzada. Podemos distinguir dos conceptos teóricos: la ventilación total
Al introducir el factor tiempo estamos refiriéndonos a flujos o volumen/minuto y la ventilación alveolar. Sabiendo que la
(volumen/tiempo). Para calcularlos utilizamos el espirómetro. frecuencia respiratoria (FR) es 12-16 respiraciones minuto:
• VEF1 o FEV1 (ver figura 2).
Volumen de gas espirado en el primer segundo de una es- Ventilación total = VT × FR
piración forzada.
• Capacidad Vital Forzada (CVF). Así, la ventilación total es el volumen total de aire movilizado
Volumen total que el paciente espira mediante una espira- en un minuto.
ción forzada máxima.
Sin embargo, la ventilación alveolar o volumen real de aire
• Flujo mesoespiratorio.
sigue la fórmula siguiente:
Flujo espiratorio forzado de aire en la parte media de la
espiración (FEF 25%-75% o VMFM, velocidad máxima del
flujo mesoespiratorio). Es la medida más sensible para va- Ventilación Alveolar (VA) = (VT – espacio muerto) × FR
lorar la obstrucción precoz de la pequeña vía aérea (vías de
diámetro menor a 2 mm) y suele ser la primera alteración Es decir, la VA representa el volumen real de aire que participa
detectada en fumadores. Se mide en litros/segundo (MIR en el intercambio gaseoso en un minuto.
07, 249). El parámetro fundamental que determina la ventilación
• Índice de Tiffeneau (IT). en un persona sana es la presión parcial de CO2 en sangre
Se define como VEF1/CVF y su valor normal es de 0,8, e arterial (PaCO2).
indica obstrucción si es menor de 0,7 (MIR 05, 40).

Volumen

75%

CVF

50%
FEV1

25%

VR
Tiempo
0 1 2 3 4 5 6

Figura 2. Volumen espirado en el primer segundo (FEV1).

Pág. 12 Fisiología y fisiopatología


Neumología y Cirugía Torácica NM
4. Elasticidad pulmonar (retracción elástica) • Enfermedades con patrón restrictivo con disminución
Representa la resistencia a la expansión que ofrecen las estruc- del VR.
turas elásticas del pulmón y la caja torácica o, dicho de otro Se incluyen enfermedades en las que predomina la dificul-
modo, la tendencia a volver a la configuración inicial cuando tad para llenar de aire los pulmones y el VR suele disminuir.
la fuerza de distorsión inspiratoria cesa. Depende de las fibras Dentro de éstas, encontramos las enfermedades restrictivas
elásticas del tejido pulmonar y de la tensión superficial del sur- parenquimatosas, como la sarcoidosis, la neumoconiosis y
factante pulmonar. La elastancia está disminuida típicamente algunas enfermedades intersticiales, como la fibrosis pul-
en el enfisema pulmonar por destrucción de tejido pulmonar. monar idiopática (MIR). También se incluyen alteraciones
extraparenquimatosas con disfunción principalmente inspi-
- Distensibilidad pulmonar (compliance).
ratoria, como la obesidad (enfermedad restrictiva más fre-
Es la inversa de la elastancia; refleja la facilidad para la insufla-
cuente), la cifoescoliosis y enfermedades neuromusculares,
ción pulmonar. Mide los cambios de volumen en relación con
como la parálisis diafragmática, pues el diafragma es un
los cambios de presión (MIR) y es una medida estática, esto
músculo exclusivamente inspiratorio (MIR).
es, cuando el flujo es cero. Está disminuida en patologías que
Otros parámetros que tienen interés en la patología restrictiva
ofrecen una resistencia a la entrada de aire en los pulmones,
son la presión espiratoria (PEM) e inspiratoria máximas (PIM),
como el edema pulmonar, las enfermedades intersticiales y las
que valoran la fuerza muscular que se tiene que desarrollar
alteraciones esqueléticas torácicas. Está característicamente au-
en una espiración o inspiración forzada ante una vía aérea
mentada en los procesos en los que se produce destrucción del
ocluida.
tejido elástico, como en el enfisema. Las características presión-
En la enfermedad restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria
volumen del pulmón no son lineales. Cuando aumenta mucho
y espiratoria, tanto el PIM como el PEM pueden ser normales
el volumen pulmonar, los elementos elásticos se distienden al
o estar disminuidos, mientras que en la extraparenquimatosa
límite, y los cambios en la presión transpulmonar a partir de
inspiratoria el PEM será normal, pero el PIM puede estar dis-
entonces apenas modificarán el volumen pulmonar. Por tanto,
minuido (parálisis diafragmática). Es por este motivo que los
la compliance es menor a elevados volúmenes pulmonares.
pacientes con parálisis diafragmática empeoran en decúbito,
puesto que al tener dificultad para inspirar, el aumento de la
5. Patrones de función anormal presión abdominal sobre la caja torácica en el decúbito difi-
- Restrictivo. culta todavía más la inspiración (MIR 13, 55; MIR 12, 58).
Existe una dificultad para llenar de aire el pulmón, por lo que Tanto en la patología obstructiva como en la restrictiva paren-
todos los volúmenes pulmonares están disminuidos, sobre quimatosa, el PIM y el PEM son normales.
todo la CPT y la CV (MIR 04, 40). El patrón restrictivo se
define por una CPT <80% y un índice de Tiffeneau normal
(>0,8). Para su diagnóstico es imprescindible el cálculo del vo- ENF. EXTRAPARENQUIMATOSA
lumen residual mediante una pletismografía (MIR 06, 40) o ENF. PAREN-
por métodos de dilución de gases. QUIMATOSA INSPIRATORIA
INSPIRATORIA
A su vez, dentro de las alteraciones restrictivas y en función ESPIRATORIA
del VR, podemos distinguir:
CPT ↓
• Enfermedades con patrón restrictivo con aumento del VR
(MIR 07, 39).
VR ↓ ↑
Se trata de alteraciones extraparenquimatosas en las que,
tanto la inspiración como la espiración están afectadas. Por
IT Normal o aumentado Variable
lo tanto, al pulmón le cuesta tanto llenarse como vaciarse
de aire y por ello el VR suele aumentar. Son ejemplos típicos
PIM Y PEM Normales PIM puede ↓ Normales o ↓
algunas alteraciones de la caja torácica, como la espondili-
tis anquilosante y enfermedades neuromusculares, como la
miastenia gravis, Guillain-Barré, distrofias musculares, etc. Tabla 1. Patrón restrictivo.

Volumen

75%

CVF

50%
FEV1

25%

VR
Tiempo
0 1 2 3 4 5 6

Figura 3. Espirometría dinámica. En verde, curva normal; en rojo discontinuo, patrón restrictivo.

Fisiología y fisiopatología Pág. 13


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- Sarcoidosis Es importante recordar, respecto a las enfermedades que cur-


PARENQUI- san con patrón obstructivo, que la primera alteración de los
- Neumoconiosis
MATOSAS parámetros funcionales es la disminución del PEF25-75%.
- Fibrosis pulmonar idiopática
(VR ↓, IT ≥0,8) En los trastornos obstructivos, durante el ejercicio, aparece un
- Otras enfermedades intersticiales
fenómeno denominadado hiperinsuflación dinámica. La ta-
EXTRA- INSPIRATORIAS- quipnea, al acortar el tiempo de espiración, impide el vaciado
INSPIRATORIAS alveolar completo, con el consiguiente aumento de VR y CFR,
PARENQUI- ESPIRATORIAS
(IT= 0,8; VR ↓) y descenso concomitante de la CVF. No hay empeoramiento
MATOSAS (IT VARIABLE, VR ↑)
de la obstrucción: el VEMS no decae, a menos que el tiempo
ENFERMEDADES Miastenia gravis espiratorio se haga inferior a un segundo.
Parálisis Guillain-Barré
NEURO-
diafragmática Distrofias musculares
MUSCULARES 6. Control de la ventilación
- Centros respiratorios.
ALTERACIONES Las conexiones neuronales entre el centro respiratorio y la cor-
Obesidad Espondilitis
DE LA teza cerebral permiten el control voluntario de la ventilación.
Cifoescoliosis anquilosante
CAJA TORÁCICA Los centros respiratorios involuntarios se localizan en la sus-
tancia reticular del bulbo (núcleos inspiratorio y espiratorio)
Tabla 2. Principales enfermedades respiratorias con patrón restrictivo.
y de la protuberancia (centro neumotáxico y apnéustico). El
centro neumotáxico regula la duración de la inspiración, de
manera que la estimulación de este centro acortará las inspira-
- Obstructivo. ciones e incrementará la frecuencia respiratoria; si se lesiona,
Se caracteriza por la dificultad para el vaciamiento de los pul- aparece una respiración típica regida por el centro apnéustico
mones. Por tanto, la CPT estará normal o aumentada (MIR) y (respiración apnéustica con inspiración prolongada).
el VR estará aumentado. Sabiendo que CPT = CV+VR, la CV A pesar de que el principal estimulante directo a nivel bulbar
estará normal o disminuida. El FEV1 estará disminuido y por es el ion H+, éste atraviesa la barrera hematoencefálica con
tanto el índice de Tiffeneau estará disminuido (<70%). El PIM dificultad, a diferencia del CO2. Por ello, el principal estímulo
y el PEM serán normales (MIR). El FEV1 permite clasificar la para la inspiración es sin duda la hipercapnia. Sin embargo,
gravedad de la obstrucción desde un punto de vista espiro- en los pacientes con retención crónica de CO2, como en la
métrico (MIR 13, 54): EPOC, el centro bulbar se habitúa a elevadas concentraciones
de CO2 y se hace insensible a su incremento, pasando a ser
OBSTRUCCIÓN LIGERA FEV1 65-80% la hipoxemia el principal estímulo. Esto ocurre porque, en
respuesta al incremento de CO2, el riñón retiene HCO3 que
OBSTRUCCIÓN MODERADA FEV1 50-64% pasa al LCR y se une al ion H+ disminuyendo su concentración.
Por esta razón, en los pacientes con retención crónica de CO2
OBSTRUCCIÓN SEVERA FEV1 35-49% no se deben emplear altos flujos de oxígeno para no inhibir el
estímulo que supone la hipoxemia, que es el principal en estos
OBSTRUCCIÓN MUY SEVERA FEV1 <35% pacientes.
- Receptores.
Tabla 3. Grados de alteración obstructiva según la SEPAR. Pueden distinguirse tres tipos en función de su localización
anatómica:
• Pulmonares (mecanorreceptores).
Son patologías que cursan con patrón obstructivo: la EPOC, el - Bronquiales y bronquiolares.
asma, la fibrosis quística, las bronquiectasias, la bronquiolitis Responden a estímulos de estiramiento del parénquima
y algunas enfermedades intersticiales, como la histiocitosis X pulmonar, enviando señales inhibitorias a través del ner-
y la linfangioleiomiomatosis. vio vago, que tienden a hacer más corta la inspiración,
aumentando así la frecuencia respiratoria (reflejo de He-
ring-Breuer). Protegen así de una posible hiperdistensión
Recuerda...
pulmonar.
FEV1 it vr cpt cv - Vía respiratoria.
Responden a la irritación con estornudos o tos.
Obstructivas ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↓ - Receptores J (yuxtacapilares).
Responden a cambios del intersticio o por aumento del
Restrictivas ↓ Nó↑ Variable ↓ ↓ volumen capilar.
• Quimiorreceptores.
1. El VR no se calcula con la espirometría, sino mediante Periféricos o arteriales (aórticos y bifurcación carotídea), que
pletismografía o la técnica de dilución del helio. responden a cambios en el pH, PCO2 y PO2 de la sangre
2. Toda enfermedad con ↑ VR es una enfermedad obstructiva (fundamentalmente a la PO2) y centrales (probablemente
(con la excepción de las enfermedades restrictivas extra- localizados en el bulbo raquídeo), que sólo reconocen cam-
parenquimatosas con disfunción inspiratoria y espiratoria). bios en los dos primeros (siendo el estímulo de la PCO2 más
3. Toda enfermedad con IT <0,7 es una enfermedad obstructiva potente que el del pH).
(sin excepciones). • Musculares.
4. El FEV1 no sirve para el diagnóstico de nada; sólo sirve para el Situados en el huso de los diferentes músculos respiratorios.
pronóstico. Responden a reflejos de estiramiento.
5. Un IT normal o ↑ en un sujeto enfermo indica enfermedad
restrictiva (sin excepciones).

Pág. 14 Fisiología y fisiopatología


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Consecuentemente el patrón ventilatorio se modifica por:
1. Efecto de la voluntad.
2. Cambios en el pH, la PO2 y/o la PCO2 arteriales. Zona 1 (patológica):
3. Depresión SNC (sedantes).
- Virtual ausencia de flujo sanguíneo
4. Estimulación de los receptores intrapulmonares (embolia - P. alveolares > P. sistólica
pulmonar, neumonía, asma) o estimulación de los quimio-
rreceptores periféricos.
5. Obesidad, mixedema, enfermedades neurológicas o esti- Zona 2 (bipedestación):
mulación de los quimiorreceptores centrales (ácido acetil- - Flujo intermitente
salicílico, naloxona, enfermedades neurológicas). - P.S > P.a > P.D
- Perfusión pulmonar.
En el parénquima pulmonar existen dos sistemas circulatorios Zona 3 (en decúbito):
diferentes: la circulación pulmonar propiamente dicha, que - Flujo sanguíneo constante
interviene de manera directa en el intercambio de gases (la - P. diastólica > P. alveolares
más importante cuantitativa y cualitativamente) y la circula-
ción bronquial. La función de esta última es nutrir las vías
aéreas, constituyendo una fracción mínima del gasto cardiaco
(1-2%), por lo que, excepto en algunas enfermedades (bron- Figura 4. Flujo sanguíneo regional pulmonar.
quiectasias, insuficiencia ventricular izquierda), su trascen-
dencia funcional es escasa. De hecho, la función pulmonar se
mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulación
bronquial (trasplante pulmonar).
La circulación pulmonar a diferencia de la circulación sistémica,
posee presiones muy bajas (entre 25 mmHg en la sístole y
8 mmHg en la diástole, con una presión media de la arteria
pulmonar de 14 mmHg) y unas resistencias vasculares pulmo-
nares (RVP) mínimas y que se modifican muy poco frente a 160 O2 0,2 CO2 104 O2 40 CO2 120 O2 27 CO2
aumentos notables del gasto cardiaco. Ello se debe, por una
parte, a que se produce distensión de capilares previamente CO2 O2
perfundidos y, por otra, a que se perfunden nuevos territorios
capilares (fenómeno de reclutamiento o “recruitment”). De
esta forma, se reduce el trabajo del ventrículo derecho nece-
sario para mantener una perfusión capilar constante.
Otra diferencia respecto a otros órganos es que ante la hi-
poxia se produce vasoconstricción, para impedir que zonas 40 O2 45 CO2 104 O2 40 CO2
mal ventiladas sean perfundidas, creándose una redistribución
del flujo hacia zonas oxigenadas. Este mecanismo mantiene
la relación ventilación/perfusión (V/Q), pero si se mantiene
mucho en el tiempo, se desarrollan cambios proliferativos que
conducen a una hipertensión pulmonar irreversible (MIR).
La distribución del flujo sanguíneo viene condicionada por un
efecto gravitacional. Cuando la presión diastólica es mayor
que la alveolar se produce una perfusión continua, mientras
que si la presión del aire alveolar es mayor que la presión
sanguínea capilar, los capilares se cierran y no existe flujo san-
guíneo.
Podemos dividir el pulmón en tres zonas, según el flujo sea
constante, intermitente o nulo.
Normalmente, los pulmones sólo tienen zonas de los tipos 2
y 3 de flujo: la zona 2 (flujo intermitente) en las zonas apica-
les y la zona 3 (flujo continuo) en todas las zonas inferiores. CO2 O2
Cuando un sujeto está en posición de bipedestación, el flujo
sanguíneo por los vértices pulmonares es intermitente, con 40 O2 45 CO2 100 O2 40 CO2
flujo durante la sístole y cese del mismo en la diástole, dado
que en los vértices la presión alveolar supera la presión dias-
tólica. Cuando un sujeto está en decúbito, no existe ninguna
zona pulmonar que quede por encima de unos pocos centí-
metros sobre el corazón, por lo que el flujo sanguíneo es en <40 O2 >45 CO2
su totalidad de zona 3, incluidos los vértices.
Figura 5. Presiones parciales de PO2 y PCO2 (MIR).

Fisiología y fisiopatología Pág. 15


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- Adecuación ventilación/perfusión. • PaCO2 (MIR).


Para que exista un correcto intercambio de gases, es necesario Presión arterial de CO2.
que los alvéolos bien ventilados estén además bien perfundi- • R.
dos, es decir, debe existir una adecuada relación ventilación/ Cociente respiratorio, o relación entre la producción de CO2
perfusión (V/Q). Las alteraciones extremas posibles son las si- y el O2 consumido (0,8).
guientes:
• Unidad de espacio muerto. 7. Capacidad de difusión
Zona alveolar normalmente ventilada pero no perfundida.
Se valora con la difusión pulmonar medida con monóxido de
La relación V/Q tiende a infinito. La poca sangre que atra-
carbono (DLCO). Depende de cinco factores:
viese estas unidades tendrá valores de PO2 y PCO2 similares
a las del aire inspirado (MIR). - La superficie y grosor de la membrana alveolocapilar.
• Unidad de shunt. Siendo la causa más frecuente de disminución de la DLCO
Zona alveolar normalmente perfundida pero no ventilada. la destrucción del parénquima pulmonar bien por rotura de
La relación V/Q tiende a cero. La composición de la sangre tabiques (como ocurre en el enfisema pulmonar) (MIR 03,
que sale de dicha unidad será similar a la de la sangre ve- 37) o bien por engrosamiento de la membrana alveolo-capilar
nosa que entró en el capilar pulmonar. (como ocurre en las enfermedades intersticiales).
• Unidad silente. - Adecuación de la relación ventilación-perfusión.
Unidad alveolar no perfundida ni ventilada. - Concentración de hemoglobina en sangre, ya que es la en-
cargada de fijar el CO.
Por ello, en enfermedades que presentan hemorragia alveolar
Recuerda... (Wegener, PAN microscópica, LES, hemosiderosis pulmonar
idiopática, síndrome de Goodpasture, etc.) existe un aumento
Recuerda que, aunque tanto la ventilación como la perfusión son
de la difusión. En la anemia se subestima la difusión, pues el
mayores en las bases, la relación ventilación/perfusión es mayor en
CO difunde bien pero no hay hemoglobina que lo pueda fijar
los vértices, por lo que la sangre que sale de los vértices sale mejor
apareciendo un valor de DLCO falsamente descendido (MIR);
oxigenada que la que sale de las bases.
justo lo contrario ocurre en la poliglobulia.
- Volumen de sangre en capilares pulmonares.
Cuanto mayor sea la perfusión alveolar, mayor será la difu-
- Difusión. sión.
Consiste en el paso de gases a través de la membrana alveo-
Así, sucede que en las fases iniciales de la insuficiencia cardia-
locapilar.
ca congestiva, debido al elevado volumen sanguíneo capilar,
El CO2 tiene una capacidad de difusión 20 veces mayor que
aumentará la difusión; sin embargo, en fases más tardías, el
la del O2, por lo que ante un fallo respiratorio lo primero que
edema intersticial y alveolar dificultan la difusión, pudiendo ser
acontece es la disminución de la PaO2, y posteriormente el
normal e incluso llegar a disminuir.
aumento de la PaCO2.
En condiciones normales, para que el intercambio gaseoso Por otro lado, en enfermedades como el tromboembolismo
tenga lugar basta el tercio inicial del recorrido del capilar pulmonar (TEP) y en la hipertensión pulmonar, dado que dis-
(tiempo de tránsito de hematíes a través del capilar), y en los minuyen tanto el volumen capilar pulmonar como la superficie
dos tercios restantes no hay difusión gaseosa. Ello explica que total de capilares pulmonares, la difusión va a disminuir.
las alteraciones en la difusión no suelan producir hipoxemia
en reposo ya que se utilizarían los dos últimos tercios del reco-
rrido para el intercambio gaseoso. Solamente cuando el paso DLCO DESCENDIDA DLCO AUMENTADA
de la sangre a través del capilar debe ser más rápido, es decir
durante el ejercicio, es cuando suele aparecer hipoxemia - Enfisema - Fases iniciales de insuficiencia
como consecuencia de una difusión disminuida. - Enfermedades intersticiales cardiaca congestiva
La eficacia de este intercambio se valora mediante la diferen- - TEP - Hemorragia alveolar
cia o gradiente alveoloarterial de O2 (P(A-a) O2). Se considera - Anemia (falsamente - Poliglobulia (falsamente
como normal un gradiente menor de 15 mmHg en jóvenes, descendido) aumentado)
pero en ancianos puede alcanzar 30 mmHg o más. - Hipertensión pulmonar - Embarazo
Para calcular el gradiente utilizamos la siguiente fórmula (MIR - Edema pulmonar - Asma bronquial
06, 250):
Tabla 4. Alteraciones de la DLCO.
D (A-a) O2 = PAO2 − PaO2
PAO2 = FiO2 × (Pb- PH2O) – PaCO2
1.2. Valoración del intercambio gaseoso
R

El intercambio gaseoso depende de la ventilación, de la perfu-


• PAO2.
sión, de la relación V/Q y de la difusión.
Presión alveolar de O2.
• FiO2. Para valorar el intercambio gaseoso, podemos usar la gasome-
Fracción de O2 en el aire inspirado (0,21). tría, la pulsioximetría y la capacidad de difusión del CO (DLCO).
• Pb. Mediante la gasometría podemos diferenciar diversas situa-
Presión barométrica ambiental (760 mmHg). ciones patológicas:
• PH2O.
Presión parcial de vapor de agua del aire inspirado (47
mmHg).

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- Hipoxemia.
PaO2 <80 mmHg. SaO2%
- Hipercapnia. 100%
PaCO2 >45 mmHg
- Insuficiencia respiratoria parcial.
PaO2 <60 mmHg.
- Insuficiencia respiratoria global. 75%

PaO2 <60 mmHg y PaCO2 >45 mmHg.
PaCO2
Normalmente, la gasometría también proporciona el pH, el
P50
P50
[H+]
50%
bicarbonato, el exceso de bases y el gradiente alveoloarterial
2,3-DPG
de oxígeno.
Es muy importante asegurarnos de que la muestra de sangre
es arterial y no venosa. Ante un paciente clínicamente asinto- 25%
mático que presenta una PO2 ≤40 mmHg y/o una PCO2 ≥46 Afinidad: Liberación O2 a los tejidos
mmHg debemos sospechar que la extracción no se ha realiza-
do correctamente y que se corresponde con datos de sangre PaO2
venosa (MIR). 27
20 40 60 80 100
El mejor parámetro que evalúa el estado de oxigenación del
organismo es el contenido arterial de O2. Para calcularlo se Figura 6. Curva de disociación de la hemoglobina.
utiliza la fórmula:
Desplazan la curva hacia la izquierda los contrarios: el
Contenido O2 en sangre arterial = aumento del pH, el descenso de la PaCO2, el descenso del DPG
O2 disuelto + O2 combinado y el descenso de la temperatura.
Se denomina P50 al valor de PaO2 para el que la hemoglobina
Tan sólo el 3% del total del O2 va disuelto en el plasma; se encuentra saturada al 50%; en condiciones normales es
concretamente 0,0031 ml de O2 por decilitro de sangre por cercano a 27 mmHg.
mmHg. En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, la oxigenote-
El O2 se transporta fundamentalmente combinado junto a la rapia intenta conseguir una PaO >60 mmHg y una SaO ≥90%
hemoglobina, formando la oxihemoglobina, de forma que que asegura un aporte suficiente de oxígeno a los tejidos. Si
cada gramo de hemoglobina saturada transporta 1,34 ml de con flujos bajos de oxígeno suplementario no aumentamos
O2. El porcentaje de saturación (SaO2) se puede extraer de la la PaO2, habrá que aumentar el aporte de oxígeno vigilando
curva de disociación de la hemoglobina conociendo la PaO2. la ventilación (PaCO2) y el nivel de conciencia (MIR). Si no
hay una respuesta adecuada, habrá que pasar a la ventilación
Por tanto: mecánica para mantener un pH normal y una PaO2 >60 mmHg.

Contenido O2 arterial =
(0,0031 × PaO2) + (1,34 × [Hb] × SaO2) Recuerda...
Efecto Bohr
El trasporte de CO2 es diferente. Tan sólo un 7% del CO2 va Aumento de la liberación de oxígeno a los tejidos cuando el dióxi-
disuelto en plasma. El resto se distribuye del siguiente modo: do de carbono y los hidrogeniones desplazan la curva de disocia-
70% en forma de anión bicarbonato y un 20-30% en forma ción de la oxihemoglobina a la derecha. Esto determina
de carbaminohemoglobina. que cuando la sangre alcanza los capilares tisulares, el dióxido de
La SaO2 es el mejor parámetro para valorar el transporte de carbono que penetra en la sangre procedente de los tejidos des-
oxígeno. Se mide mediante la pulsioximetría. plaza la curva a la derecha, lo que suelta oxígeno de la
hemoglobina y por tanto se libera más oxígeno a los tejidos.

Curva de disociación de la hemoglobina Efecto Haldane


La SaO2 de la hemoglobina se relaciona con la PaO2 mediante La unión del oxígeno a la hemoglobina reduce su afinidad por el
la curva de disociación de la hemoglobina; en ella se observa dióxido de carbono. Este efecto determina que en los pulmones se
cómo diversos factores la desplazan haciendo que aumente o produzca un aumento de la liberación del dióxido de carbono al
disminuya la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (ver captar oxígeno la hemoglobina.
figura 6).
Los factores que desplazan la curva hacia la derecha y por
tanto hacen que disminuya la SaO2 y que se ceda O2 más fácil- 1.3. Hipoxemia
mente son (MIR):
- La acidosis (↑ H+ y ↓ pH –efecto Bohr–).
- El aumento de la temperatura. La hipoxia consiste en el déficit de aprovechamiento de O2
- El aumento del 2.3 difosfoglicerato (DPG). por los tejidos. Existen distintas causas de hipoxia (ver tabla 5
- El aumento de la PaCO2. en la página siguiente), y la hipoxemia es sólo una de ellas.

Fisiología y fisiopatología Pág. 17


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4. Alteración de la difusión.
CAUSA EJEMPLO
Limita el intercambio gaseoso; sólo provoca hipoxemia de
HIPOXÉMICA Disminución de la PO2 EPOC esfuerzo dado que en reposo el flujo sanguíneo pulmonar
lento permite que el intercambio gaseoso, aunque dismi-
Disminución del Anemia nuido, sea suficiente. Cursa con D(A-a)O2 aumentado y
ANÉMICA corrige con oxigenoterapia. Se ve en el enfisema y las enfer-
contenido de O2 Intoxicación por CO
medades intersticiales.
Disminución del Shock La única enfermedad en la que la alteración de la difusión
CIRCULATORIA provoca hipoxemia en reposo sin otro mecanismo asociado
caudal de O2 Obstrucción local
es la fibrosis pulmonar idiopática.
Disminución de 5. Efecto Shunt.
Intoxicación por
CITOTÓXICA la utilización celular Es debido a la presencia de alvéolos perfundidos pero no
cianuros
de O2 ventilados. La relación V/Q es 0 y la sangre que sale de esa
unidad alveolar será muy parecida a la sangre venosa que
Tabla 5. Causas de hipoxia. llegó al capilar pulmonar. Las unidades de efecto shunt no
participan del intercambio gaseoso, por lo que la sangre
pasa de cavidades derechas a izquierdas sin oxigenarse. El
Se define como hipoxemia el descenso de O2 en la sangre, D(A-a)O2 está aumentado, y no corrige con oxigenote-
definido como una PaO2 <80 mmHg. Un grado mayor es la rapia. Aunque la administración de oxígeno no corrige la
insuficiencia respiratoria, con PaO2 <60 mmHg. hipoxemia (MIR), en la práctica clínica se suele emplear oxí-
La PaO2 es el mejor parámetro para evaluar el intercam- geno como tratamiento, para que ayude a elevar la PaO2
bio pulmonar de gases. En la intoxicación por CO o en la según se vaya resolviendo el proceso.
metahemoglobinemia, el valor de la PaO2 puede ser equivo- Se debe a ocupación alveolar (edema agudo pulmonar, sín-
cadamente normal (puesto que el O2 se desplaza de la Hb al drome de distrés respiratorio del adulto, neumonía extensa),
plasma arterial). En estos casos, así como en el paciente crítico, atelectasia (o colapso alveolar), existencia de cortocircuitos
es mejor utilizar la SaO2 (MIR). vasculares pulmonares (adquiridos, como la cirrosis, o here-
ditarios como la enfermedad de Rendu-Osler), o cardiopatías
congénitas con shunt derecha-izquierda.
Mecanismos causales de hipoxemia (ver tabla 6)
1. Hipoxia ambiental. Algoritmo diagnóstico del mecanismo causal de hipoxemia
El paciente respira un aire pobre en oxígeno (escapes de gas,
Para identificar el mecanismo responsable ante un paciente
hacinamiento, grandes alturas). La mecánica ventilatoria y el
con hipoxemia, lo primero que debemos mirar es la PaCO2:
intercambio gaseoso son adecuados, luego cursa con PaCO2
y D(A-a)O2 normales. 1. PaCO2 aumentada.
2. Hipoventilación. El mecanismo responsable más probable será la hipoven-
La mecánica ventilatoria está disminuida, limitando la reno- tilación. Debe calcularse a continuación el D(A-a)O2: si es
vación del aire alveolar. La PaCO2 estará aumentada (MIR normal existe hipoventilación aislada; si está aumentado,
11, 57; MIR 06, 39; MIR). Puede ser mecanismo único (in- pensaremos en la existencia de un mecanismo adicional
toxicación por depresores, enfermedades neuromusculares (shunt, alteración de la ventilación-perfusión, etc.) que con-
(MIR), SAOS…) o asociar alteración del intercambio gaseoso tribuya a la hipoxemia. Una excepción es la obesidad, donde
(neumonía con fatiga muscular, EPOC con hipoventilación…) la hipoxemia por hipoventilación aislada puede acompañarse
por alguno de los mecanismos siguientes; para diferenciarlo de aumento del D(A-a)O2 en las bases pulmonares (MIR).
es preciso el cálculo del D(A-a)O2. 2. PaCO2 normal o disminuida.
3. Discordancia ventilación/perfusión (V/Q). Debe evaluarse el D(A-a)O2:
Un incorrecto acoplamiento limita el correcto intercambio • D(A-a)O2 normal (<15 mmHg).
gaseoso. Es el mecanismo más frecuente (EPOC, asma, TEP, Hipoxia ambiental. Mejorará con oxígeno.
enfermedades alveolares, infección respiratoria…). Corrige • D(A-a)O2 aumentado (>15 mmHg):
con oxigenoterapia, y provoca hipoxemia de reposo. Debemos evaluar la respuesta a la administración de oxí-
geno a alto flujo:

¿CORRIGE CON ¿HIPOXEMIA DE


PaCO2 D(A-a)O2
OXIGENOTERAPIA? REPOSO?
HIPOXIA Normal Normal Sí Sí

HIPOVENTILACIÓN ↑ Normal Sí Sí
(AISLADA)

EFECTO SHUNT Normal / ↑ ↑ No Sí

ALTERACIÓN V/Q Normal / ↑ ↑ Sí Sí

ALTERACIÓN Normal / ↑ ↑ Sí No
DIFUSIÓN

Tabla 6. Resumen de los mecanismos causales de hipoxemia.

Pág. 18 Fisiología y fisiopatología


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- Corrige la hipoxemia.
VALORES NORMALES
La causa más habitual será la alteración de la relación
ventilación/perfusión (V/Q), especialmente si hay hi- ph 7,35-7,45
poxemia de reposo, aunque si la hipoxemia es tan sólo
con el ejercicio sospecharemos alteración de la difu- hco3 22-28 mEq/l
sión.
- No corrige la hipoxemia. Pco2 35-45 mmHg
La causa es un efecto shunt.
Po2 >80 mmHg

PO2 <80 mmHg Tabla 7. Valores normales de la gasometría arterial (MIR 08, 39).

¿PCO2? Mecanismos de corrección de hipoxemia


La hipoxemia desencadena una serie de mecanismos compen-
sadores en el organismo. Los mecanismos más inmediatos
PCO2 PCO2 n ó son:
- Taquipnea.
Hipoventila No hipoventila Aumenta el aporte de aire a los alvéolos.
- Taquicardia.
¿Aa O2? ¿Aa O2? Aumenta la sangre que pasa por la circulación pulmonar para
oxigenarse.
Normal Aumentado Normal - Vasodilatación local periférica.
Mayor aporte de sangre a los tejidos hipóxicos.
Hipoventilación Patología Hipoxia ambiental - Vasoconstricción local pulmonar.
parenquimatosa Las zonas con peor intercambio gaseoso sufren mayor vaso-
constricción, distribuyendo la sangre hacia las áreas con mejor
¿Responde O2? intercambio.

A medio plazo aparece un aumento de la eritropoyesis, que


No Sí aumenta la capacidad de transporte de oxígeno a tejidos, y un
aumento de eliminación renal de bicarbonato (para compensar
la alcalosis respiratoria inducida por la hiperventilación).
Efecto Shunt Alteración V/Q Alteración difusión

Figura 7. Algoritmo resumen de las causas de hipoxemia (MIR 04, 39). Síntomas de hipoxemia
La hipoxia aguda provoca, por descenso del aporte de oxíge-
no al SNC, inicialmente un estado de nerviosismo o ansiedad,
Recuerda...
seguido de euforia y posteriormente somnolencia. Aparece
Del tema de Fisiología y Fisiopatología, fatigabilidad muscular, torpeza motora y mental, náuseas y
los conceptos más importantes son: vómitos, y, si la hemoglobina reducida supera 5 g/dl, cianosis
1. Mejor indicador del estado de ventilación: PaCO2 (↑ ventilación central, que es por tanto un dato de gravedad. Si además hay
→ ↓ PaCO2). hipercapnia aparecerá la encefalopatía hipercápnica (bradip-
2. Mejor indicador del estado de oxigenación: contenido arterial siquia, bradilalia, somnolencia y flapping tremor), que puede
de O2. conducir a un coma hipercápnico.
3. Mejor indicador del transporte arterial de O2: SaO2. La hipoxemia crónica presenta los mismos síntomas pero
4. Mejor indicador del intercambio pulmonar de gases: PaO2. de forma más larvada. Además, la hipoxia crónica conduce a
En la intoxicación por CO y metahemoglobinemia puede ser fal- debilidad muscular y osteopenia, por activación inflamatoria.
samente normal → usar la SaO2. Incluso puede aparecer a largo plazo un cuadro caquéctico y
5. Para el seguimiento y pronóstico de las enfermedades obstructi- anemia de enfermedad crónica. Por otra parte, pueden apare-
vas se utiliza el FEV1, mientras que en las enfermedades restric- cer síntomas derivados de los mecanismos de compensación:
tivas se usa la DLCO.
6. El enfisema ↑ la distensibilidad y ↓ la DLCO. - Hiperviscosidad.
7. El principal factor que genera hipertensión pulmonar es la hi- Por el aumento de eritropoyesis.
poxemia: cualquier enfermedad que produzca hipoxemia a la - Cefalea.
larga puede producir hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Por vasodilatación cerebral o por hipercapnia.
8. Ante una hipoxemia, para diferenciar entre efecto shunt y alte- - Hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico.
ración de la relación ventilación/perfusión, se debe realizar una Por la vasoconstricción pulmonar.
gasometría con FiO2 100% y valorar si existe respuesta a la ad- - Arritmias supraventriculares.
ministración de oxígeno (MIR). Por dilatación de aurícula derecha secundaria a hipertensión
pulmonar.

Fisiología y fisiopatología Pág. 19


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TEMA 2 NEOPLASIAS PULMONARES

Enfoque MIR • PET.


Dado su alto coste y baja disponibilidad, sólo se realizará
Es un tema muy preguntado. Es importante dominar la actitud si siendo la probabilidad clínica baja o intermedia tiene un
diagnóstico-terapéutica ante un nódulo pulmonar solitario así TAC sospechoso, o si siendo probabilidad alta el TAC no
como las características propias de cada tipo de tumor pulmonar. muestra signos de malignidad. La positividad del PET obliga
El estadiaje del cáncer de pulmón es uno de los pocos que de cara a realizar directamente una resección. Si es negativo, se
al MIR debes dominar a la perfección, pues dependiendo de éste puede valorar una punción transtorácica con aguja fina o
cambiará la actitud a llevar a cabo. También es importante dominar asumir benignidad.
los criterios de irresecabilidad e inoperabilidad tumoral así como el • La punción transtorácica con aguja fina.
pronóstico de los mismos. Es una prueba fundamental en los pacientes con probabili-
dad clínica intermedia, especialmente útiles para los nódu-
los periféricos.
2.1. Nódulo pulmonar solitario • La fibrobroncoscopia con toma de biopsia.
Es una técnica en claro desuso en nódulos periféricos, aun-
que muy útil ante nódulos centrales.
Se define nódulo pulmonar solitario (NPS) como la presencia
(MIR 10, 14; MIR 10, 15)
de una densidad radiológica de 1-3 cm, de bordes circunscritos
y completamente rodeada de parénquima pulmonar normal
(MIR 10, 13). Se denomina masa cualquier opacidad mayor de
3 cm, con independencia de sus características radiológicas;
dado su alto riesgo de malignidad, el planteamiento ante una
masa debe ser más agresivo, debiendo obtener una muestra
histológica y generalmente optando por la resección.
Ante un nódulo pulmonar solitario, son datos de benignidad
la coexistencia de:
- Edad menor a 35 años.
- Paciente no fumador.
- Algún criterio radiológico de benignidad.
• Tamaño menor de 2 cm o ausencia de crecimiento a los 2
años del diagnóstico (es importante al diagnóstico compa-
rar la imagen con radiografías previas del paciente, si las
hubiera) (MIR).
• Tiempo de duplicación menor a 30 o mayor a 300 días.
• Presencia de lesiones satélites o imágenes radiográficas de
calcificaciones en palomita de maíz (hamartoma), en ojo
de buey (granuloma), nido central denso o múltiples focos
puntiformes.
Figura 1. Nódulo pulmonar solitario: radiografía de tórax.

Si reúne criterios de benignidad el manejo es conservador:


se vigilará con radiografías o TAC trimestrales durante el
primer año y, posteriormente una prueba de imagen anual,
generalmente hasta el quinto año; si se produce variación del
nódulo se procederá a su diagnóstico anatomopatológico, o
directamente se realizará resección (dependiendo del grado de
sospecha de malignidad).
Si el paciente no reúne criterios de benignidad, se debe proce-
der en función de la probabilidad de malignidad.
- Si no reúne criterios de benignidad, pero la probabilidad de
malignidad es baja, puede optarse por seguimiento radioló-
gico estrecho.
- Si el paciente presenta alta probabilidad clínica y radiológica
de malignidad, se debería proceder directamente a la resec-
ción bien mediante VATS (video-assisted thoracoscopic sur- Figura 2. Nódulo pulmonar solitario: TC del mismo paciente.
gery), mínimamente invasiva y con baja morbimortalidad, o si
resultara inaccesible mediante toracotomía.
- Si la probabilidad de malignidad es intermedia o hay discor- Recuerda...
dancia entre la probabilidad clínica y radiológica se deberá Todo NPS es maligno mientras no se demuestre lo contrario.
estimar la posibilidad de que sea maligno a la hora de pedir
nuevas pruebas. Básicamente tendremos tres opciones: En todo paciente con un NPS de reciente diagnóstico se debe reali-
zar un TAC torácico con contraste.

Pág. 20 Neoplasias pulmonares


Neumología y Cirugía Torácica NM
gen c-myc puede verse en los carcinomas de células no peque-
- Realizar CT tórax ñas (CNCP), así como en los carcinomas de células pequeñas
Nódulo pulmonar - Comparar con Rx previas (CCP “oat cell”).

¿Criterios benignidad? Clínica


- <35 años El cáncer de pulmón puede producir síntomas locales (que
- No fumador
- Imagen radiológica benigna: dependerán de si la localización del tumor es central o periféri-
duplicación <1 mes; ca), así como manifestaciones por invasión de órganos vecinos,
no crecimiento en 2 años; por afectación metastásica linfática o a distancia, y síntomas
calcificacion palomita de maíz paraneoplásicos.
(hamartoma), ojo de buey
(granbuloma), nido central, En el momento del diagnóstico, un 20% de los pacientes tiene
puntiforme; lesiones satélites enfermedad localizada, un 25% afectación linfática regional y
un 55% metástasis (casi un 95% en el de células pequeñas, que
es el que con más frecuencia metastatiza por vía sanguínea).
Sí: benigno No: sospecha maligno En cuanto a los síntomas locales, los tumores que se presentan
¿Riesgo de malignidad? con localización central (carcinoma epidermoide y micro-
cítico) dan clínica por obstrucción bronquial: cursan con tos
productiva (lo más frecuente) con/sin hemoptisis (ante todo
Seguimiento Intermedio o discordancia fumador mayor de 40 años con aumento de la tos y/o expecto-
radiológico Bajo Alto ración hemoptoica se debe realizar una broncoscopia aunque
clinicorradiológica
la radiografía de tórax sea normal) (MIR). Asimismo, cuando
obstruyen completamente la luz bronquial pueden ocasionar
- Si periférico: PET atelectasia (la neoplasia pulmonar es la causa más frecuente
Resección:
punción transtorácica
videotoracoscopia de colapso obstructivo), y, si se infecta el parénquima pul-
- Si central: monar distal, producen neumonías de repetición en el mismo
fibrobroncoscopia _ + o toracotomía
lóbulo (MIR). La atelectasia de un bronquio principal asociada
a derrame pleural maligno (típico del subtipo epidermoide)

crecimiento puede dar lugar a una imagen radiológica de pulmón blanco
ipsilateral sin desviación del mediastino (a diferencia del
pulmón blanco por derrame o atelectasia masivos, que despla-
Figura 3. Manejo del nódulo pulmonar solitario.
zarían el mediastino contra o ipsilateralmente) (MIR 04, 48).
El carcinoma anaplásico de células grandes y el adenocarcinoma
2.2. Neoplasias malignas de pulmón suelen presentarse como una masa periférica y suelen ser asin-
tomáticos hasta fases avanzadas; la clínica local deriva de irrita-
ción pleural, cursan con dolor pleurítico, tos irritativa y disnea.
Generalidades Todos ellos pueden invadir estructuras vecinas y presentarse
Su máxima incidencia ronda los 60 años. con un cuadro de afectación regional que curse con disfonía
La mayoría de tumores pulmonares son primarios y malig- (por infiltración del nervio laríngeo recurrente), enfermedad
nos. El pulmón, no obstante, es también uno de los principales pleural con/sin derrame (por extensión pleural), elevación
lugares de aparición de metástasis a distancia. de hemidiafragma (por infiltración del frénico), síndrome de
En España el tipo histológico más frecuente era el epidermoi- Horner, síndrome de vena cava superior, arritmias e insufi-
de, aunque últimamente está aumentando la frecuencia relati- ciencia cardiaca (por infiltración miocárdica), taponamiento
va del adenocarcinoma. La estirpe histológica más frecuente en cardiaco (por infiltración pericárdica), etc.
no fumadores es el adenocarcinoma. En EE.UU. la estirpe más
frecuente es adenocarcinoma, y la incidencia en mujeres se ha
igualado a la de varones.

Etiología
Se ha demostrado que existe una relación entre el número de
cigarrillos consumidos y algunos tipos de cánceres pulmonares
(prácticamente en todos salvo en el adenocarcinoma). La rela-
ción es dosis dependiente. El riesgo de desarrollar un cáncer de
pulmón en los exfumadores se aproxima al de los no fumado-
res al cabo de 10 años. Sin embargo, aunque disminuye el ries-
go de cáncer, éste no llega a igualarse al de los no fumadores.
Existen otros carcinógenos pulmonares como el asbesto, que
presenta un papel sinérgico con el tabaco en el desarrollo del
cáncer de pulmón (el carcinoma pulmonar que más frecuente-
mente se relaciona con la exposición a asbesto es el carcinoma
epidermoide).
En las células tumorales se encuentran lesiones genéticas
adquiridas responsables de la activación de oncogenes como
el K-ras, implicado en el adenocarcinoma; cambios en el onco- Figura 4. Metástasis cerebral de un CCP.

Neoplasias pulmonares Pág. 21


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La afectación linfática regional consiste en adenopatías y, Carcinoma epidermoide o escamoso


en ocasiones, linfangitis carcinomatosa, que cursa con disnea Era clásicamente el cáncer de pulmón más frecuente en
e infiltrados intersticiales. España (MIR). Afecta sobre todo a lóbulos superiores y suele
Las acropaquias son típicas del carcinoma no microcítico (MIR presentarse como una masa central. En el momento del
11, 13) y su aparición en un paciente fumador obliga a des- diagnóstico puede presentar metástasis extratorácicas en el
cartar esta entidad (MIR 10, 53). Además, pueden aparecer en 50% de los casos, a pesar de lo cual es el tipo histológico
enfermedades intersticiales, bronquiectasias, etc. de mejor pronóstico. Histológicamente, se caracteriza por la
Las regiones donde con más frecuencia metastatiza el carci- formación de puentes intercelulares y/o queratina (globo o
noma pulmonar son hígado, hueso, suprarrenales (sobre todo perla córnea, pero puede faltar en subtipos muy indiferencia-
los CNCP) y cerebro (sobre todo los CCP). Es rara la disemina- dos). Es la causa más frecuente de masa maligna cavitada
ción hematógena al pulmón contralateral. (cavitan el 20%) y de síndrome de Pancoast. El síndrome
de Pancoast aparece en tumores que asientan en los vértices
pulmonares, fundamentalmente carcinomas epidermoides,
que producen destrucción de la primera y segunda costillas así
como afectación de las raíces nerviosas C8, T1 y T2. Cursa con
dolor localizado en hombro-brazo, especialmente de la región
cubital, y/o atrofia de músculos de la mano (por afectación del
plexo braquial), así como síndrome de Horner (por afectación
del simpático cervicotorácico) que consiste en miosis, ptosis
(MIR 08, 47), enoftalmos, y, en ocasiones, trastornos de la
sudoración facial (anhidrosis ipsilateral). Este tipo de tumor es
el que con más frecuencia puede secretar una sustancia PTH-
like (MIR), pudiendo producir hipercalcemia e hipofosfatemia.

Figura 5. Metástasis hepáticas de cáncer de pulmón.

Figura 7. Síndrome de Horner provocado por un tumor de Pancoast.

Periférico Centrales proximales

Tipos: Tipos:
- Adenocarcinoma - Epidermoide N
- Anaplásico de - Anaplásico de
células grandes células pequeñas

Clínica: Clínica:
- Asintomático - Tos
- Dolor pleurítico - Hemoptisis Mi
- Derrame pleural - Atelectasia: causa
maligno más frecuente de
colapso obstructivo
- Neumonía:
recidivante, no
resolución con ATB

Ma

N = zona de necrosis. Mi = mitosis en célula escamosa atípica. Ma: actividad


Biopsia transbronquial Biopsia bronquial macrofágica, que indica un elevado turnover celular.

Figura 6. Clínica según la localización del tumor. Tomada de Master Evo6 © Figura 8. Anatomía patológica de carcinoma epidermoide de pulmón. Tomada
Fondo editorial Marbán. de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

A continuación se exponen las características más importantes Adenocarcinoma


de cada tumor: Es el tumor que característicamente asienta sobre las cicatrices
pulmonares crónicas, como son las cicatrices tuberculosas

Pág. 22 Neoplasias pulmonares


Neumología y Cirugía Torácica NM
(MIR 11, 30), y cuando así ocurre se llama "scar cancer". Es
el más frecuente entre los no fumadores. Suele presentarse
como una masa periférica bien delimitada y no suele cavitarse.
Es la causa más frecuente de nódulo pulmonar solitario
maligno. Característicamente afecta a la pleura, siendo la
causa más frecuente de derrame pleural maligno. Puede
producir osteoartropatía hipertrófica, que consiste en la pre-
sencia de acropaquias junto con periostitis y que cursa con
dolor y tumefacción (MIR). Presenta metástasis extratorácicas
en el 80% de los casos. Dentro de los CNCP es el que tiene
más tendencia a metastatizar vía hematógena.
En el subtipo de carcinoma bronquioloalveolar, las células
neoplásicas se disponen dentro de los alvéolos y tienden a
diseminar por vía endobronquial, sin infiltración del parénqui-
ma adyacente. Puede presentarse como un nódulo periférico o
como un infiltrado parenquimatoso intersticial en la radiografía Figura 9. Anatomía patológica de carcinoma microcítico de pulmón.
de tórax. Es característico, aunque no frecuente, la broncorrea
abundante blanquecina, siendo la citología de esputo más ren-
Carcinoma anaplásico de células grandes
table que en el resto de tumores. Suele tener mejor pronóstico
por la menor tendencia a infiltración y metástasis linfática y Es el subtipo con más tendencia a cavitarse después del car-
hematógena, aunque puede dar siembra broncógena. cinoma epidermoide. Suele presentarse como una masa peri-
férica o nódulo. Presenta metástasis extratorácicas en el 80%
de los casos. Como síndrome paraneoplásico puede producir
Carcinoma anaplásico de células pequeñas (CCP), en ginecomastia.
grano de avena, microcítico u “oat cell”
Radiológicamente es típica la presencia de una masa central
Tumores pulmonares metastásicos
(MIR 13, 7; MIR 13, 8) y adenopatías. Es el tumor que más fre-
cuentemente secreta hormonas-péptidos, por lo que es el que Clínicamente, los tumores pulmonares metastásicos cursan
con más frecuencia produce síndromes paraneoplásicos: más frecuentemente con linfangitis carcinomatosa que los
primarios.
- Hiponatremia por secreción inadecuada de ADH (MIR 09, 43)
o por secreción del péptido atrial natriurético. La enfermedad metastásica pulmonar suele ser incurable, pero
- Hipopotasemia por secreción ectópica de ACTH. en ocasiones es posible extirpar metástasis pulmonares únicas
- Es la causa más frecuente de síndrome de vena cava o múltiples con intención curativa. Para ello se deben cumplir
superior (MIR 06, 46; MIR) (junto con los linfomas), del estas condiciones:
síndrome de Eaton-Lambert, de la ceguera retiniana, de la - Tumor primario tratado y sin evidencia de enfermedad resi-
degeneración cerebelosa subaguda y de la disfunción cortical dual.
paraneoplásica. - Ausencia de metástasis extrapulmonares.
- Todas las metástasis quedan incluidas en la resección prevista.
Presenta metástasis extratorácicas en el 95% de los casos. Se - El paciente puede tolerar la resección pulmonar que se con-
considera diseminado al diagnóstico casi por definición. templa.
En el 90% de los CCP se encuentra la delección 3p.
El tumor primario con mejores tasas de éxito de la metastasec-
tomía pulmonar es el osteosarcoma.

LOCALIZACIÓN DATOS CARACTERÍSTICOS

- Es el más frecuente
- Es el que se cavita con mayor frecuencia
EPIDERMOIDE
- Síndrome de Pancoast
- PTH-like (hipercalcemia)
Central (atelectasia)
- El de peor pronóstico
ANAPLÁSICO DE CÉLULAS - Síndrome de vena cava superior
PEQUEÑAS U “OAT CELL” - Síndromes paraneoplásicos
- Degeneración cerebelosa subaguda

- El más frecuente en no fumadores


- Más frecuente sobre áreas cicatriciales (TBC)
ADENOCARCINOMA
- Afecta a pleura
- Osteoartropatía hipertrófica
Periférico
ANAPLÁSICO DE - Cavita 20%
CÉLULAS GRANDES - Ginecomastia

Tabla 1. Características principales de los tumores pulmonares.

Neoplasias pulmonares Pág. 23


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Para llevar a cabo la evaluación de la extensión tumoral intra-


torácica, la técnica de elección es la TAC torácica que permite
evaluar la presencia de adenopatías mediastínicas. Como
norma, se considera que la presencia de adenopatías mediastí-
nicas mayores a 1 cm de diámetro en la TAC obliga a confirmar
su naturaleza neoplásica mediante histología por exploración
quirúrgica del mediastino (mediastinoscopia, mediastinoto-
mía o toracoscopia) antes de plantearse la exéresis tumoral
(MIR 09, 48; MIR).
La exploración quirúrgica está contraindicada cuando exista
enfermedad neoplásica diseminada más allá del mediastino,
y cuando el enfermo no pueda tolerar una futura cirugía de
resección pulmonar (inoperable). Están indicadas ante la
existencia de adenopatías patológicas en la TAC torácica en
los CNCP, y en los carcinomas de células pequeñas en estadio
I. En ausencia de adenopatías en el TAC se debe valorar la rea-
lización de estas técnicas en los tumores hiliares o en el tumor
de Pancoast; no obstante, hay centros en los que se realiza de
forma sistemática antes de la cirugía con intención curativa.
La tendencia actual es a valorar la necesidad de exploración
Figura 10. Carcinoma broncopulmonar central. quirúrgica mediante PET. La técnica de exploración quirúrgica
del mediastino más habitual es la mediastinoscopia.
- La mediastinoscopia.
Regla mnemotécnica Es la técnica de elección en la evaluación de las adenopatías
El carcinoma ePidermoide se asocia a paratraqueales derechas (MIR 04, 51), traqueo-bronquiales
la secreción de PTH y al tumor de Pancoast proximales y subcarinales. Esta técnica es útil para ver el me-
diastino medio. De su uso pueden surgir diversas complicacio-
El aDEnocarcinoma produce DErrame pleural nes, de las que las más frecuentes son la parálisis del nervio
recurrente izquierdo y la infección de la herida quirúrgica y,
El carcinoma de células en aVENA (oat cell) se asocia a las más graves, la mediastinitis y la hemorragia. Las adeno-
síndrome de VENA cava superior patías situadas en la ventana aortopulmonar y las cadenas
preaórticas son inaccesibles a la mediastinoscopia y requieren
El carcinoma de células GRANDES se asocia a de mediastinotomía anterior o toracoscopia.
mamas GRANDES (ginecomastia) - La mediastinotomía.
Se indica en carcinomas del lóbulo superior izquierdo y en los
del bronquio principal izquierdo. Esta técnica es útil para ver
el mediastino anterior.
Diagnóstico, técnicas de estadificación y estadiaje
Tanto la historia clínica como la exploración física son dos
aspectos fundamentales a tener en cuenta en la evaluación del Estudio ganglionar
paciente con sospecha de cáncer de pulmón.
Ante la sospecha clínica de cáncer de pulmón, lo primero a Tumor LSI o
Mediastinoscopia
realizar es una radiografía de tórax (MIR 11, 14). Como la bronquio principal izquierdo
mayor parte de tumores se desarrollan en la vía aérea principal, Medio
los signos radiográficos más frecuentes van a ser el ensancha- - Paratraqueales - Paratraqueales
miento hiliar (por el tumor o por la presencia de adenopatías - Subcarinales - Subcarinales
mediastínicas) y la atelectasia. La obstrucción de un bronquio
principal o lobar provoca una imagen de atelectasia parcial o Mediastinotomía Mediastinotomía
total, que se asocia con frecuencia a una condensación distal Anterior
(denominada signo de Golden). izquierdo - Prevasculares - Preaórtico
El diagnóstico específico (histológico) de los tumores malignos (preaórticos) - Ventana
en la mayoría de casos es obtenido a partir de la fibrobron- - Ventana aortopulmonar
aortopulmonar
coscopia (MIR 12, 9). Para que la rentabilidad diagnóstica sea
la adecuada se deben realizar 3-4 biopsias y combinarlo con Mediastinotomía
el correspondiente estudio citológico del broncoaspirado. En Toracoscopia
el caso de los tumores centrales bastará con la realización de
una biopsia bronquial, mientras que en los periféricos y de - Aortopulmonar
tamaño <3 cm, la rentabilidad diagnóstica será menor, por lo - Paratraqueales
derechos
que deberá realizarse una biopsia transbronquial o incluso - Paraesofágicos
una punción transtorácica o transparietal (MIR 11, 29; - Ligamento
MIR 03, 41). Una vez diagnosticado, es necesario establecer pulmonar
la extensión tumoral, encaminada a descartar la afectación
mediastínica o la presencia de metástasis a distancia que con-
traindiquen la cirugía con intención curativa. Figura 11. Técnicas quirúrgicas para el estadiaje ganglionar.

Pág. 24 Neoplasias pulmonares


Neumología y Cirugía Torácica NM
- La toracoscopia. rina. Se considera también T4 la existencia de nódulo/s tu-
Está indicada cuando se observan en la TAC torácica adeno- morales en distintos lóbulos ipsilaterales.
patías paratraqueales derechas, aortopulmonares, paraesofá- Asimismo, son T4 la infiltración del nervio recurrente y el
gicas y en el ligamento pulmonar y en el estudio del derrame síndrome de vena cava superior, cuando son producidos
pleural. por invasión directa tumoral (pueden producirse también
por metástasis ganglionares).
La resonancia magnética es superior a la TAC en las siguien-
tes situaciones: Regla mnemotécnica
- Adenopatías en la región subcarinal y/o ventana aortopulmonar.
T3: “DIME PAPÁ ESQUIZOFRÉNICO”
- Afección de la vena cava superior, arterias pulmonares y corazón.
Se considera T3 la afectación de
- Evaluación de los tumores apicales (tumor de Pancoast) pues
DIafragma,
delimita mejor la invasión del plexo braquial, arteria subclavia
Pleuras MEdiastínica y PArietal,
y canal medular.
PAred torácica (tumor de Pancoast) y
el nervio FRÉ/NI/CO (3 sílabas)
La gammagrafía ósea está indicada si hay dolores óseos u
otros datos indicativos de metástasis óseas (hipercalcemia, ↑ T4: “4 RECURREN AL CAVA”
fosfatasa alcalina…) Se considera T4 la afectación del
La TAC craneal está indicada cuando existe sintomatología Nervio RE/CU/RREN/TE (4 sílabas) y
neurológica y en el microcítico de pulmón. el síndrome de vena CAVA superior, entre otros

Estadiaje TNM: carcinoma no microcítico (CCNP) (MIR 06,


49; MIR 05, 49; MIR) - N (ganglios).
- T (tumor). • Nx.
• T0. Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.
No hay evidencia de tumor a distancia. • N0.
• Tx. No hay afectación ganglionar (para poder afirmar que estamos
Células tumorales (en esputo o muestra del lavado bron- ante un estadio N0 debemos biopsiar seis o más ganglios).
coalveolar) sin que el tumor sea visible por imagen ni por • N1.
fibroscopia. Afectación de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales.
• Tis. • N2.
Cáncer in situ. Afectación de ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subca-
• T1. rinales.
Tumor ≤3 cm (diámetro mayor) rodeado de parénquima o • N3.
pleura visceral, sin evidencia de invasión más allá del bron- Cualquier otro: afectación de ganglios hiliares o mediastí-
quio lobar. Se subdivide en T1a, ≤2 cm, y T1b, >2 cm y ≤3 nicos contralaterales, escalenos o supraclaviculares (ipsi o
cm. contralaterales).
• T2.
Se considera T2 con cualquiera de las siguientes caracterís- N1: Peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, extensión directa
ticas:
- Tumor >3 cm y ≤7 cm. N2: Mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales
Se subdivide en T2a, >3 cm y ≤5 cm, y T2b, >5 cm y ≤7
cm. N3: Mediastínicos o hiliares contralaterales; escalenos o
- Cualquier tamaño si produce: supraclaviculares ipsi o contralaterales
• Invasión de pleura visceral, sin invasión de la parietal
• Atelectasia y/o neumonitis postobstructiva lobar o bilo-
bar.
• Invasión del bronquio principal a más de 2 cm de la
carina.
• T3.
Tamaño mayor de 7 cm (sin límite superior) o:
- Cualquier tamaño con invasión de pleura parietal y por
tanto de: Ca pulmón
• Pared torácica (típico de Pancoast) (MIR 03, 253). Dia-
fragma.
• Pleura mediastínica.
• Pericardio parietal.
• Nervio frénico.
- Invasión del bronquio principal a menos de 2 cm de la
carina, pero sin afectación carinal.
- Tumor asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de
todo un pulmón. NX: No se puede valorar los ganglios regionales
- Nódulos múltiples en un mismo lóbulo pulmonar. N0: Sin metástasis ganglionares regionales
• T4.
Cualquier tamaño con afectación de mediastino, corazón, Figura 12. Estadificación ganglionar del cáncer de pulmón. Tomada de Master
grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales o ca- Evo6 © Fondo editorial Marbán.

Neoplasias pulmonares Pág. 25


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Regla mnemotécnica - Enfermedad limitada (30%).


Enfermedad confinada en el hemitórax ipsilateral a la lesión
N1 que se puede abarcar en un campo de radioterapia. Puede ser
1 estación ganglionar: perihiliar o peribronquial ipsilateral cualquier T (excepto con multiples nódulos en un hemitórax
que no pueden abarcarse en un campo para la RT), N1/N2,
N2 M0.
2 estaciones ganglionares: mediastínicos ipsilaterales - Enfermedad diseminada (70%).
y/o subcarinales Enfermedad que afecta al hemitórax contralateral a la lesión.
Puede ser cualquier T (incluye los múltiples nodulos en un he-
N3 mitórax que no pueden abarcarse en un campo para la RT),
3 estaciones ganglionares: cualquiera contralateral, escalenos o cualquier N, M1a/b.
supraclaviculares ipsilaterales

Cirugía en el cáncer de pulmón


- M (metástasis). La mejor opción terapéutica en el cáncer de pulmón, especial-
• Mx. mente en el no microcítico (CNCP) donde es el tratamiento
No se puede valorar la presencia de metástasis. de elección, es la exéresis quirúrgica. Para poder proceder a
• M0. la cirugía, se debe confirmar la resecabilidad del tumor y la
Sin metástasis. operabilidad del paciente:
• M1.
Enfermedad metastásica. Se subclasifica en:
- M1a. Resecabilidad
Metástasis intratorácica, definida como nódulos pulmo- Es la posibilidad de conseguir una extirpación completa; depen-
nares contralaterales, derrame pleural (cambio importante de de características del tumor (su localización y extensión).
respecto al TNM de 1997) o implantes pleurales. Indican irresecabilidad las siguientes situaciones:
- M1b.
- CNCP estadio IV (aunque en ocasiones concretas como metás-
Metástasis a distancia, extratorácica.
tasis cerebral única se plantea la resección)
- CNCP estadio IIIb.
T2a
- CNCP estadio IIIa-T4, en algunos casos con afectación de ór-
T1 T3 T4 ganos nobles.
T2b
- Carcinoma microcítico en estadio >I.
Ib
N0 Ia IIb IIIa
IIa Operabilidad
IIa Los criterios de operabilidad definen el riesgo de mortalidad
N1 IIa IIIa IIIa
IIb perioperatoria del paciente, no la tolerancia funcional tras la
cirugía (MIR 07, 49). Así, la operabilidad depende de caracte-
N2 IIIa IIIa IIIa IIIb rísticas del paciente.
El principal criterio de operabilidad se basa en el FEV1 (MIR
05, 51):
N3 IIIb IIIb IIIb IIIb
- FEV1 <1L o <60% del teórico.
Inoperable. En casos dudosos, se realizará una prueba bron-
codilatadora; si el FEV1 se hace mayor a 1L (o 60%), se debe
T2a calcular el FEV1 postoperatorio predicho (MIR).
T1 T3 T4
T2b - FEV1 = 1-2 L o 60-80% del teórico.
QX ¿± QT? Se debe calcular el FEV1 postoperatorio predicho a través de
N0 QX QX ± QT QT + RT una gammagrafía de perfusión; si es <0,8 l o <30% del teó-
QX ± QT ¿± QX?
rico, el paciente es inoperable.
QX ± QT - FEV1 >2L o >80% del teórico.
N1 QX ± QT QT + QX QT + RT
¿± QX? Operable.
QX ± QT

N2 QT ± QX QT ± QX QT ± QX QT ± RT Otros criterios de inoperabilidad son:


- DLCO <60% del teórico (se calcula si se sospecha EPID o si se
administró QT de inducción).
N3 QT ± RT QT ± RT QT ± RT QT ± RT - CV <45% del teórico irreversible.
- PaCO2 >45 mmHg irreversible.
- Hipertensión pulmonar severa.
Figura 13. Estadios del CNCP. - Prueba de esfuerzo con consumo máximo O2 <15 ml/kg/min.
- IAM en los 3 meses previos
- Arritmia ventricular no controlable.
Estadificación del carcinoma microcítico (CCP) - Enfermedades asociadas graves e incontrolables.
Recientemente el CCP también se estadifica mediante el TNM - Mal estado clínico (Karnofsky ≤40%).
y se utilizan los mismos criterios que para el CNCP, pero en
general se definen 2 estadíos:

Pág. 26 Neoplasias pulmonares


Neumología y Cirugía Torácica NM
Complicaciones posquirúrgicas Estadios IIIb-IV
Las principales complicaciones posquirúrgicas inmediatas tras Los estadios IIIb y IV son no resecables (recuerda que un N3
la realización de una lobectomía o neumectomía para el trata- (MIR 03, 49) independientemente del T, siempre es una con-
miento del cáncer de pulmón son: traindicación absoluta para la cirugía), y su tratamiento con-
- Derivadas de la propia intervención. siste en quimiorradioterapia; la terapia combinada mejora
Hemorragia, insuficiencia respiratoria, fístula bronquial, ate- la supervivencia en un año respecto a la radioterapia exclusiva
lectasia, neumotórax, torsión lobar, enfisema subcutáneo e (MIR 04, 136). Los regímenes de QT con cisplatino mejoran la
infecciones (del pulmón, líquido pleural o herida quirúrgica). supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.
- Derivadas del tratamiento anestésico.
Hipoventilación, insuficiencia respiratoria, atelectasia, acú-
mulo de secreciones… Recuerda...
- Derivadas de las comorbilidades. Estadios I-IIIa:
Broncoespasmo, TEP, edema de pulmón, IAM, arritmias… Cirugía con intención curativa
(IIIaN2: QT neoadyuvante y cirugía sólo si ↓ N)
Tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón
(CNCP) Estadios IIIb-IV:
QT + RT con intención paliativa
Carcinoma in situ
Podemos optar por la resección conservadora o por la adminis-
tración de la hematoporfirina intravenosa.
Nuevos fármacos biológicos en la QT del CNCP
Estadios I-IIIa - Erlotinib, gefitinib (MIR 09, 133).
Anticuerpos monoclonales contra la tirosín kinasa del EGFR
Estos estadios son en general candidatos a cirugía con inten-
(receptor del factor de crecimiento epidérmico). Tienen efecto
ción curativa. La extensión de la resección dependerá de la
antiangiogénico. Se emplean como tratamiento de rescate en
localización del tumor, siendo lo más habitual la lobectomía,
el CNCP localmente avanzado o metastásico con mutación
pero posibles tanto resecciones más amplias (bilobectomía,
de EGFR y sin mutación de K-ras. Además, se emplean como
neumectomía) como más conservadoras (segmentectomía).
primera línea de QT en algunos casos de adenocarcinoma.
Si el paciente es inoperable, se puede usar ablación por radio- - Cetuximab.
frecuencia o crioablacion (preferible en tumores pequeños) o Anticuerpo monoclonal anti-EGFR. Efecto antiangiogénico. Se
radioterapia ablativa (preferible en grandes). emplea como tratamiento compasivo en el CNCP epidermoide
En este grupo de tumores lo principal es la cirugía, pero en sin mutación de EGFR. Su principal indicación es en el cáncer
determinados estadios la quimioterapia (QT), especialmente la de colon K-ras positivo y en los carcinomas epidermoides de
preoperatoria (QT neoadyuvante) es fundamental. cabeza y cuello.
- Estadio I. - Bevacizumab.
Cirugía sin QT. En el estadio Ia, la QT está contraindicada. En Anticuerpo monoclonal anti-VEGF (factor de crecimiento del
el estadio Ib, la adición de quimioterapia podría considerarse endotelio vascular). Efecto antiangiogénico. Se emplea en el
en pacientes seleccionados. CNCP no epidermoide. Tiene un alto riesgo de hemorragias.
- Estadio II. - Crizotinib.
Cirugía + QT adyuvante postoperatoria, que ha demostrado Inhibidor de la proteína ALK. Empleado en CNCP estadio IV
mejorar la supervivencia (MIR 08, 257). Hay casos selecciona- con reordenamiento del gen ALK. Resultados prometedores.
dos en los que se realiza cirugía aislada (MIR 11, 61).
- Estadio IIIa-T3N1. Otras terapias en el tratamiento del CNCP
QT neoadyuvante + cirugía. La QT mejora las posibilidades de La radioterapia local ayuda al control de los síntomas locales.
remisión completa y aumenta la supervivencia. Sin embargo, Se puede aplicar radioterapia paliativa ante metástasis óseas
se establece como norma que la QT neoadyuvante no debe dolorosas, compresión medular, disnea, parálisis de cuerda
retrasar la cirugía, por lo que a veces no se administra, o se vocal, o taponamiento cardiaco por derrame pericárdico
da postoperatoriamente. tumoral.
- Estadio IIIa-N2.
En el tumor de Pancoast está indicada la cirugía precedida de
QT neoadyuvante, y en el caso de que el estadio N baje a N0/
RT neoadyuvante. Si el paciente rechaza la cirugía, una alter-
N1, se realizará posteriormente cirugía.
nativa válida sería el tratamiento exclusivamente con RT local,
- Estadio IIIa-T4 por nódulos múltiples ipsilaterales.
que en ausencia de afectación ganglionar (T3N0M0, estadio
QT neoadyuvante + cirugía con intención curativa.
IIb) presenta supervivencias sólo ligeramente inferiores a los
- Estadio IIIa-T4 por afectación mediastínica.
pacientes sometidos también a cirugía (MIR 04, 49).
El tratamiento es paliativo. Se administra QT y RT, y ade-
más se debe evaluar el grado de afectación mediastínica, La radioterapia también está indicada como tratamiento
que definirá la resecabilidad o no del tumor en función de los adyuvante ante resecciones incompletas, con márgenes de
órganos afectados (MIR 08, 50). Si es posible la resección, resección afectos, para disminuir la tasa de recidivas locales.
se realizará cirugía con intención paliativa. La resección de En caso de derrame pleural maligno, se procederá a su drenaje
la carina se realiza en casos muy seleccionados y comporta y, si recidiva, se realizará pleurodesis. El tratamiento de elec-
una elevada mortalidad postoperatoria, así como una nota- ción en el síndrome de vena cava superior se basa en diuréti-
ble morbilidad (neumonía, fístulas broncopleurales, rotura de cos, corticoides y radioterapia locorregional (MIR).
vasos, empiema e insuficiencia del muñón).

Neoplasias pulmonares Pág. 27


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Pronóstico
Sospecha clinicorradiológica
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer.
La estirpe de peor pronóstico es el microcítico por su rápida
CT Tórax – extensión local capacidad de metastatizar (la supervivencia a los 5 años en
Fibrobroncoscopia / PTT – confirmación histológica
estadios localizados es del 31%, mientras que en estadios
extendidos no supera el 2%).
Resecabilidad: estudio extensión
- Adenopatias: PET, mediastinoscopia Para el resto de tumores (CNCP) el tamaño del tumor primario
- Metástasis: TAC craneal, TAC abdomen, gammagrafía influye en la supervivencia en estadio I, mientras que el número
de ganglios afectos (N1) es el factor pronóstico más importante
en el estadio II. La supervivencia a los 5 años oscila entre el
Resecable: Irresecable: 50% en estadios IA a tan solo el 1% en estadios IV.
estudio operabilidad quimiorradioterapia

FEV1 preoperatorio con tratamiento 2.3. Neoplasias pulmonares benignas


broncodilatador completo

Representan <5% de los tumores pulmonares primarios. Los


>80% <80% tipos más frecuentes son el adenoma bronquial (el más fre-
cuente (MIR)) y los hamartomas.
FEV1 postoperatorio

Adenoma bronquial
>40% 30-40% <30% De ellos, el 80-90% son tumores carcinoides (MIR). Aunque
también puede presentarse como un tumor periférico, en
Valorar otros criterios
el 80% de los casos el carcinoide suele ser de localización
(consumo O2, DLCO) central, y suele cursar con tos crónica, hemoptisis (ya que
Operable Inoperable
para decidir está muy vascularizado), o atelectasia (MIR). Ante un pacien-
operabilidad te joven menor de 40 años, no fumador, que presenta una
tumoración pulmonar central deberemos sospechar un tumor
Figura 14. Algoritmo diagnosticoterapéutico del CNCP. carcinoide.

Tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón (CCP)


El carcinoma microcítico es por historia natural una enferme- Recuerda...
dad sistémica. Por este motivo la base del tratamiento es la Carcinoide, Central, y < Cuarenta años
QT (MIR 12, 10), tanto en la enfermedad limitada como en la
extendida.

El carcinoide es un tumor derivado de las células de Kultchitzsky


Enfermedad localizada del sistema APUD, que presentan gránulos neuroendocrinos y
En algunos casos excepcionales en los que el tumor se diag- secretan sustancias vasoactivas, por lo que puede presentar
nostica muy precozmente (equivalente al estadio I del TNM) se síntomas característicos (pero poco frecuentes) de síndrome
puede aplicar cirugía + QT posterior. Si al extirpar los ganglios carcinoide (MIR): rubor facial, hipotensión, fiebre, diarrea y
mediastínicos durante la intervención se detecta malignidad en vómitos. El síndrome carcinoide puede aparecer sin metástasis
alguno de ellos se añadirá RT. hepáticas, ya que las sustancias vasoactivas se secretan direc-
En el resto de casos, el tratamiento de elección es QT + RT tamente a la circulación sistémica (en cambio, los carcinoides
coadyuvante sobre el tumor y los ganglios afectados. Si se del tracto digestivo necesitan de la presencia de metástasis
observa remisión con el tratamiento, se debe realizar RT holo- hepáticas que secreten las sustancias).
craneal profiláctica. (Ver manual de Endocrinología)

Enfermedad diseminada En un 10% de ocasiones se comporta como un tumor agresivo


El tratamiento de elección es la QT con intención paliativa (carcinoide atípico, maligno o tipo 2), y presenta metástasis,
asociada a un tratamiento de soporte. Si se observa remisión fundamentalmente en hígado y en ganglios linfáticos.
también se debe realizar RT holocraneal profilactica. A pesar de ser tumores muy vascularizados, el diagnóstico
debe hacerse con biopsia.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.
Recuerda...
Enfermedad localizada:
QT + RT (estadio I: cirugía + QT)

Enfermedad diseminada:
QT

Si remisión completa:
RT holocraneal profiláctica

Pág. 28 Neoplasias pulmonares


Neumología y Cirugía Torácica NM
Hamartoma
Es un tumor derivado de tejido pulmonar normal, que suele
debutar en mayores de 60 años, de localización periférica.
Suele ser silente. No precisa tratamiento. Radiográficamente
presenta una imagen patognomónica que es la “calcificación
en palomita de maíz” (MIR). Si ésta no aparece, se debe
proceder a la resección quirúrgica para descartar un posible
origen maligno.

Figura 15. Hamartoma pulmonar. Calcificaciones en palomita de maíz.

TEMA 3 ENFERMEDADES DE LA PLEURA

Enfoque MIR
Es importante saber distinguir los dos tipos de derrame pleural (exu-
dado y trasudado), así como la actitud terapéutica a seguir en cada
caso. Debes conocer los ejemplos más representativos de exudado
y trasudado y sus características.
Del neumotórax debes dominar la presentación clínica, su diagnós-
tico y su tratamiento.
No descuides el estudio de los tumores pleurales, pues han apareci-
do preguntas al respecto en los últimos años.

3.1. Derrame pleural

Por sus características, y con fines diagnósticos, se clasifican en


trasudados y exudados.

Clínica
Es característico el dolor pleurítico (manifestación clínica más
frecuente), agudo, punzante que aumenta con los movimien-
Figura 1. Derrame pleural izquierdo.
tos inspiratorios, tos o estornudo. Suele localizarse en el cos-
tado, aunque puede tener otras localizaciones por la diferente
inervación de la pleura. Otros síntomas con los que puede Ante la sospecha de un derrame pleural, lo primero que debe
cursar son disnea (depende más de la rapidez de instauración realizarse es una radiografía de tórax en proyecciones PA y
que de la cantidad de líquido), tos improductiva o fiebre. lateral para el diagnóstico; la proyección en decúbito lateral
sobre el hemitórax afecto permite valorar si es significativo
(>1 cm). Lo más frecuente es ver el borramiento del ángulo
Diagnóstico costofrénico posterior en la radiografía lateral de tórax. Si la
En la exploración física destaca la disminución del murmullo cuantía del derrame es mayor, se puede apreciar también el
vesicular, con abolición de las vibraciones vocales y matidez a borramiento del ángulo costofrénico lateral en la radiografía
la percusión, en la zona del derrame (MIR 05, 38). En la aus- posteroanterior. Pero la imagen más típica de derrame pleural
cultación pulmonar puede oírse el típico roce pleural. es la presencia de una opacidad homogénea de borde cóncavo
superior (menisco pleural o línea de Ellis-Damoisseau). Otras

Enfermedades de la pleura Pág. 29


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posibilidades, más atípicas, son la elevación de un hemidia- La biopsia pleural cerrada o ciega es un método poco cruen-
fragma en el derrame subpulmonar o la opacificación de todo to que suele realizarse cuando no se ha llegado a un diagnós-
un hemitórax con desplazamiento contralateral del mediastino tico etiológico del exudado con la toracocentesis. Si la biopsia
ante un derrame masivo. pleural cerrada tampoco es diagnóstica, se realizará toracos-
La ecografía torácica es la prueba más sensible para detectar copia o videotoracoscopia con toma de biopsias dirigida.
derrame pleural y es muy útil para detectar formas atípicas,
como los derrames loculados o encapsulados. Diagnóstico diferencial de los trasudados
Si se confirma la presencia de líquido pleural libre, se debe rea- Insuficiencia cardiaca congestiva
lizar una toracocentesis para el estudio bioquímico, microbio-
lógico y citológico del líquido. El estudio bioquímico permite Es la causa más frecuente de trasudado (MIR). Además, es la
la clasificación de los derrames pleurales en exudados y trasu- causa más frecuente de derrame en países desarrollados.
dados. Si el derrame cumple al menos uno de los siguientes Casi siempre es bilateral (si es unilateral suele localizarse en el
criterios de Light se clasificará como exudado (MIR 03, 46): lado derecho). El diagnóstico es clínico, no siendo necesario
- Proteínas en líquido pleural / proteínas séricas >0,5. realizar toracocentesis, excepto cuando el derrame sea unilate-
- LDH en líquido pleural / LDH sérica >0,6. ral, curse con dolor pleurítico o fiebre, o no se resuelva con el
- LDH en líquido pleural >2/3 del límite de la normalidad en tratamiento de la ICC (MIR 04, 47).
suero.
Síndrome nefrótico y cirrosis hepática
Además permite analizar otros parámetros como la glucosa El derrame está en relación con la hipoalbuminemia. El trata-
(<30 mg/dl típico del derrame reumatoideo), colesterol, TAG, miento es el de la patología de base (MIR).
amilasa (típico de las pancreatitis, neoplasias o en perforación
esofágica) (MIR).
Diagnóstico diferencial de los exudados
El estudio citológico también puede orientarnos:
Derrame paraneumónico
- Hematocrito (líquido sanguinolento con hematocrito >1%
pensamos en derrame pleural maligno, TEP o traumático) Es la causa más frecuente de exudado. Se asocia a neumonía
(MIR). bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
- Predominio de polimorfonucleares. En general se debe obtener una muestra del líquido pleural
Se correlaciona con procesos agudos (>10.000/cc derrame (toracocentesis) en los derrames paraneumónicos (MIR 13,
paraneumónico o empiema) y TBC inicial. 57), salvo si el derrame es menor de 10 mm en decúbito
- Predominio mononuclear. lateral.
Procesos crónicos (linfocitos >50% orienta a origen tubercu- Hablamos de empiema cuando existe en el líquido pleural pus
loso o tumoral). y/o tinción de Gram o cultivo positivos. (MIR). La presencia de
- Eosinofilia en el líquido. un pH menor de 7,20 favorece el desarrollo de un empiema.
Puede aparecer en presencia de sangre, hidroneumotórax, y La mayoría de empiemas proceden de un derrame paraneumó-
en derrames secundarios a vasculitis o fármacos. nico y los gérmenes más frecuentemente implicados son el S.
aureus y el H. influenzae.
El estudio microbiológico se realizará mediante la determi- El tratamiento dependerá de las características del exudado
nación de Gram, de BAAR (bacilos ácido-alcohol-resistentes) y (MIR 10, 59):
cultivo del líquido.
- Si la glucosa en el líquido pleural es mayor de 50 mg/dl y el pH
es mayor de 7,20, el tratamiento será médico.
- Si la glucosa en el líquido pleural es menor de 50 mg/dl o el pH
ICC es menor de 7,20 o se visualiza pus macroscópico o microor-
ganismos en el gram, se requiere la colocación de un tubo de
drenaje para vaciar el líquido pleural (MIR 12, 112; MIR 08,
No Sí 49; MIR 06, 50).
- Ante la presencia de un empiema tabicado, se debe proceder
- Asimétrico a la instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural y, si éstos
Toracocentesis - Dolor pleurítico
- Fiebre fracasan, se practicará una toracotomía con desbridamiento
de la cavidad. En última instancia, se procederá a la decortica-
Criterios de Light: ción (MIR).
- Prot lp/ Prot suero >0,5 Sí No
- LDH lp / LDH suero >0,6
- LDH lp >2/3 límite Derrame neoplásico
superior normalidad suero Diuresis y Es la causa más frecuente de derrame sanguinolento y la
observación
segunda causa más frecuente de exudado. Lo más frecuente
S 98% es que sea secundario a metástasis de cáncer de pulmón (sobre
No Sí E 83% Persiste >3 días todo adenocarcinoma), mama y linfoma. La citología es diag-
nóstica en el 60-80% y la sensibilidad aumenta con la biopsia
Trasudado: Exudado: pleural. El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si el
- ICC - Recuento celular
- Cirrosis - Glucosa derrame es sintomático con disnea intensa, se debe realizar
- Nefrosis - Cultivo evacuación del derrame con tubo de drenaje. En los derrames
- Anatomía patológica malignos que precisan toracocentesis evacuadoras repetidas
está indicada la realización de pleurodesis química (con talco o
Figura 2. Esquema diagnóstico del derrame pleural. bleomicina) (MIR). Previamente debemos descartar que exista

Pág. 30 Enfermedades de la pleura


Neumología y Cirugía Torácica NM
atelectasia secundaria a una obstrucción bronquial tumoral, - Quilotórax.
porque en ese caso no habría reexpansión pulmonar y provo- Se caracteriza por la acumulación de triglicéridos (TG >110
caría un neumotórax permanente. mg/dl) y quilomicrones en el espacio pleural (la presencia de
quilomicrones es patognomónica), siendo el colesterol normal
o bajo (índice colesterol/triglicéridos <1). El aspecto del líquido
Derrame tuberculoso
es lechoso.
(Ver manual de Infecciosas y Microbiología) Se debe, en la mayoría de los casos, a la rotura del conducto
(MIR 12, 64; MIR 05, 46; MIR 04, 46; MIR) torácico por un traumatismo (MIR) o por invasión neoplá-
sica, generalmente a partir de adenopatías malignas (espe-
cialmente en linfomas). Es la principal causa de derrame en el
Enfermedades autoinmunes
neonato.
- Artritis reumatoide. El tratamiento en los de origen traumático consiste en la co-
En un 5% de las artritis reumatoides (sobre todo en las de locación de un drenaje endotorácico con la consiguiente cica-
larga evolución, en varones y si hay nódulos subcutáneos), trización espontánea. Se plantea la reconstrucción quirúrgica
puede aparecer derrame pleural. Suele ser de localización uni- si no se resuelve en 14 días (MIR 07, 51). Puesto que el qui-
lateral derecha, tipo exudado, rico en linfocitos, con un pH lotórax es causa importante de malnutrición, siempre se debe
menor de 7,20, una glucosa menor de 30 mg/dl (MIR) y valo- instaurar nutrición parenteral o enteral rica en triglicéridos de
res elevados de factor reumatoide (FR). Puede existir aumento cadena media (que pasan directamente al sistema porta sin
de colesterol y descenso del complemento. No suele tratarse necesidad de pasar por el sistema linfático).
y responde mal al tratamiento de la AR.
- Pseudoquilotórax.
- Lupus.
Comparte con el quilotórax el aspecto lechoso y se diferen-
Derrame bilateral con glucosa y pH normales, anticuerpos an-
cia por el bajo contenido en triglicéridos (TG <50 mg/dl) y el
tinucleares (ANA) positivos y complemento bajo. La presencia
elevado nivel de colesterol (>250 mg/dl). Suelen ser derrames
de células LE en el líquido pleural es patognomónica. Suele
crónicos, en los que en ocasiones existen cristales de coles-
responder a los esteroides.
terol. Las causas más frecuentes de pseudoquilotórax son la
artritis reumatoide y la tuberculosis.
Recuerda...
El derrame pleural más frecuente es el de la ICC,
que es un trasudado Derrame lechoso

El exudado más frecuente es el derrame paraneumónico Colesterol

El exudado sanguinolento más frecuente es el tumoral


Normal o disminuido Elevado (>250 mg/dl)

Exudados con características peculiares Quilotórax Pseudoquilotórax


- Derrame sanguinolento-hemotórax.
Dos etiologías
• Derrame sanguinolento. Confirmar posibles
Hematocrito <50% del hematocrito sanguíneo. Las prin-
cipales causas son el derrame neoplásico (causa más fre- - TG >110 mg/dl
cuente), el TEP y el derrame traumático (MIR). - Índice colesterol/TG <1 - TBC: glucosa , C
- Qm elevados - AR: glucosa ,C
• Hemotórax. (patognomónico)
Hematocrito >50% del hematocrito sanguíneo. La principal
causa son los traumatismos. Otras causas son la rotura vas-
Figura 3. Diagnóstico diferencial del quilotórax y pseudoquilotórax.
cular (aórtica, arteria intercostal, arteria mamaria interna),
lesiones del parénquima pulmonar, y iatrogénico (biopsia
pleural, anticoagulación).
El tratamiento dependerá de la cuantía del hemotórax: Recuerda...
• Si es <350 ml se tomará una actitud expectante. Ante un pH <7,20 y glucosa <60 se debe hacer el diagnóstico
• Si es >350 ml requiere colocación de un tubo de drenaje. diferencial entre: tuberculosis, artritis reumatoide, derrame para-
• Si el sangrado inicial es >1500 ml en las primeras 24 horas neumónico complicado, neoplasia y rotura de esófago.
o la velocidad de sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas
consecutivas, se procederá a la realización de toracotomía
urgente.
3.2. Neumotórax

Recuerda... Es la presencia de aire en el espacio pleural. Puede ser espontá-


neo (sin traumatismo torácico previo) o traumático. Dentro de
Ante un derrame serosanguinolento siempre los traumáticos encontramos los penetrantes (puñalada) y los
debes descartar las tres T: cerrados; otro tipo son los yatrógenos producidos por técnicas
Tumor como la toracentesis, cateterización vías centrales, etc.
TEP
Trauma Si la presión intrapleural es positiva en todo el ciclo respiratorio
se llama neumotórax a tensión (MIR) y es una urgencia vital.

Enfermedades de la pleura Pág. 31


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Diagnóstico Neumotórax catamenial


Debe sospecharse en pacientes con dolor y disnea brusca con Se produce coincidiendo con el ciclo menstrual. Su mecanismo
abolición del murmullo vesicular. de producción es incierto, pero no suele aparecer durante el
Ante un paciente con dolor torácico la primera exploración embarazo y la lactancia, por lo que la amenorrea es probable-
radiológica que se hace es una Rx PA y lateral del tórax en mente el factor más eficaz para evitar este tipo de neumotórax.
inspiración (MIR 09, 51), pero si se sospecha neumotórax
y en los casos dudosos se debe practicar una radiografía de El tratamiento convencional de pleurodesis y hormonoterapia
tórax en inspiración y espiración máxima (técnica también útil tiene una elevada tasa de fracasos. En pacientes que requieran
para el diagnóstico de cuerpos extraños bronquiales (MIR)), histerectomía o anexectomía por otro motivo, este tratamiento
que mostrará despegamiento de las hojas pleurales, colapso sería la solución definitiva.
pulmonar subyacente, hiperclaridad donde el aire sustituye al
parénquima pulmonar (MIR 11, 9) y, si es a tensión, desviación
contralateral del mediastino. Tratamiento
El tratamiento inicial del neumotórax espontáneo primario
depende de la cuantía del neumotórax:
Tipos
- Si es <20-30%:
Neumotórax idiopático (espontáneo primario) (MIR 13, 9)
La reexpansión del pulmón se puede conseguir espontánea-
Suele deberse a la ruptura de una bulla apical subpleural mente manteniendo al paciente en reposo y observación. Si a
(MIR). Es típico de varones jóvenes, de hábito asténico (altos los 5 días no se ha resuelto, se procederá a la colocación de
y delgados) y, en más del 90% de los casos, fumadores (MIR un tubo con aspiración.
06, 51). Recidiva en la mitad de los casos, siendo la recurrencia - Si es >20-30% o sintomático:
la complicación más frecuente del neumotórax espontáneo Colocación de un tubo de drenaje endotorácico bajo sello de
(MIR). agua o Pleur-Evac (3 compartimentos) (MIR 13, 10; MIR 03,
48; MIR). Si no existe burbujeo espontáneo, se procederá a la
Neumotórax espontáneo secundario aspiración (aplicación de presión negativa). Cuando se consiga
la reexpansión pulmonar, se debe pinzar el drenaje durante 24
Se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar, sobre horas, hacer una radiografía de tórax, y si el neumotórax no
todo EPOC, fibrosis pulmonar idiopática o secuelas de tuber- se ha reproducido, se retira el drenaje. Se considerará fracaso
culosis (MIR 11, 10). Suelen ser mucho más sintomáticos que terapéutico cuando al cuarto día persiste burbujeo. Debere-
los anteriores y de evolución más tórpida. mos pensar en una fuga aérea, y el tratamiento de elección
El tratamiento inicial debe ser más agresivo (tubo de tórax y/o entonces será la bullectomía o la pleurodesis física (en desuso)
pleurodesis). o química (por talcaje).

Neumotórax traumático
Es frecuente el hemoneumotórax. El tratamiento consiste en
colocar dos tubos de drenaje simultáneamente, uno superior
(para evacuar aire) y otro inferior (para evacuar sangre).
En el neumotórax traumático abierto es típico encontrar un
bamboleo mediastínico.

Neumotórax a tensión Paciente


Suele producir compromiso respiratorio y/o hemodinámico
(disnea, hipotensión). No debe esperarse a la radiografía de
tórax, ya que es una situación urgente que requiere la rápida
descompresión de la cavidad pleural (MIR 05, 50). Succión

Cámara Cámara Cámara de


colectora de sello control de
hidráulico succión

Figura 5. Drenaje endotorácico.

Neumotórax normal Neumotórax a tensión

Figura 4. Neumotórax normal y a tensión.

Pág. 32 Enfermedades de la pleura


Neumología y Cirugía Torácica NM
como densidades que forman ángulos agudos con la pared
INDICACIONES DE TUBO DE DRENAJE ENDOTORÁCICO torácica, a diferencia de las lesiones de origen extrapleural
- Derrame o neumotórax con inestabilidad hemodinámica o (aquéllas que afectan a la pared torácica, p.ej. plasmocitoma)
compromiso ventilatorio. que aparecen como densidades de contornos nítidos que
- Empiema (ph<7,20, glucosa <50, pus o baciloscopia +). forman ángulos obtusos con la pared torácica (“signo de la
- Quilotórax (TG>110, índice col/TG<1, QM). embarazada”) (MIR 06, 48).
- Hemotórax (Hcto >50%) >350 ml.
- Neumotórax gran tamaño (>30%).
Mesotelioma
Clínicamente cursa con dolor torácico, tos y derrame pleural.
Tabla 1. Indicaciones de tubo de drenaje endotorácico.
Hay dos tipos muy diferentes:
Si el neumotórax es espontáneo secundario, el manejo es más
agresivo, optándose por drenaje o pleurodesis. Si el neumotó- Localizado
rax es traumático abierto, primero se reparará la pared torácica Benigno, resecable y sin relación con la exposición a asbesto.
y luego se tratará como uno espontáneo. Puede ser asintomático o presentar síndromes paraneoplásicos
El segundo episodio de un neumotórax siempre precisará de como osteoartropatía hipertrófica o hipoglucemia.
cirugía, a no ser que ésta estuviese contraindicada.
Indicaciones de cirugía torácica (por toracotomía o videotora- Difuso
coscopia) en el neumotórax (MIR 09, 49):
Maligno, relacionado con la exposición al asbesto (MIR) e
- Neumotórax espontáneo primario bilateral simultáneo. independiente del tabaquismo. Es poco frecuente. Se presenta
- Segundo episodio de neumotórax (sea ipsilateral o contralate- con un periodo de latencia de más de 20 años. La manifesta-
ral al episodio previo). ción inicial suele ser un derrame pleural seroso o serosanguino-
- Falta de reexpansión pulmonar tras tratamiento con tubo de lento. El diagnóstico en raras ocasiones se consigue con biopsia
drenaje permeable y aspiración, o fugas aéreas mantenidas en pleural a ciegas y suele requerir toracoscopia o toracotomía. Si
sistema de drenaje más de 72 h. el derrame presenta glucosa o pH bajos, el pronóstico es aún
- Indicaciones quirúrgicas por enfermedad subyacente. peor.
- Motivos ocupacionales (pilotos, buceadores).
No hay tratamiento eficaz y su supervivencia suele ser inferior
a 6 meses.

Figura 6. Neumotórax. Puede apreciarse que el pulmón derecho aparece más


negro por colapso del parénquima pulmonar (punta de flecha superior). A su
vez aparece borrado el hemidiafragma derecho por presencia de líquido que
aparece formando un nivel hidroaéreo o hidroneumotórax (punta de flecha
inferior). La imagen del TAC corresponde al mismo paciente. Una vez colocado
un tubo de tórax el pulmón se expandió y se apreció la presencia de una masa
pulmonar central que comprimía el bronquio principal derecho.

Se puede valorar el tratamiento quirúrgico en caso de primer Figura 7. Mesotelioma pleural maligno.
neumotórax de gran tamaño.

Metástasis pleurales
3.3. Tumores pleurales
Los tumores pleurales más frecuentes son las metástasis, sobre
todo de adenocarcinomas (MIR); los primarios más frecuentes
Las lesiones de origen pleural, al igual que las de origen pulmo- son los de pulmón y mama.
nar periférico, pueden presentarse en la radiografía de tórax

Enfermedades de la pleura Pág. 33


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TEMA 4 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Enfoque MIR presenta EPOC en la espirometría, ni es inevitable su evolución


a EPOC.
Tras la fisiopatología, los tumores y la patología pleural, el asma
Anatomopatológicamente encontramos en los bronquios
y la EPOC comparten un lugar importante en el MIR. En concreto
grandes (cartilaginosos), hiperplasia e hipertrofia de las glán-
debes saber realizar el diagnóstico diferencial entre enfisema y
dulas submucosas, con un índice de Reid (relación entre el
bronquitis crónica. Son bastante preguntadas las indicaciones de
espesor glandular y el espesor de la pared bronquial) mayor a
oxigenoterapia crónica domiciliaria, que debes dominar, así como
0,6 (normal menor a 0,25).
el tratamiento adecuado tanto en la fase aguda como en la fase de
mantenimiento de un paciente con EPOC.

Normal Bronquitis crónica


La EPOC es una enfermedad definida espirométricamente por
la presencia de obstrucción no reversible al flujo espiratorio.
Agrupa a dos entidades clínicamente diferenciadas, bronqui-
tis crónica y enfisema, que en la práctica suelen coexistir
en el mismo paciente. Comparten unas características comu-
nes, como son la asociación con tabaco, clínica de disnea de
Inflamación Moco
esfuerzo progresiva e hiperreactividad bronquial. Sin embargo,
anatomopatológicamente están bien diferenciadas; la bronqui-
tis crónica es una enfermedad propia de vías aéreas, mientras
que el enfisema afecta al parénquima pulmonar.
El tabaco es el principal factor de riesgo, aunque sólo un 15%
de los fumadores desarrollará una EPOC. El humo del tabaco
produce una inflamación crónica con acumulación de neutró-
filos en el pulmón (aumento de la actividad elastasa y destruc-
ción de las fibras elásticas de la pared alveolar), hipertrofia e Figura 2. Bronquitis crónica.
hiperplasia de las glándulas secretoras de moco, constricción
del músculo liso bronquial, inhibición de la función de los
macrófagos, disminución de la movilidad ciliar y aumento de la Enfisema
resistencia de las vías aéreas (MIR). Se define por la anatomía patológica. Se trata de un atrapa-
miento aéreo distal al bronquiolo terminal (bronquiolo respi-
ratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos), con
dilatación anormal y destrucción de la pared alveolar (MIR). En
su génesis intervienen enzimas elastolíticas (como la elastasa
de los neutrófilos y de los macrófagos alveolares).

Alvéolos normales Alvéolos enfisematosos

Figura 1. El tabaco es el principal factor de riesgo de EPOC.

Figura 3. Esquema de alvéolos enfisematosos. Nótese también la diferencia y


4.1. Concepto y anatomía patológica
desestructuración alveolar condicionada por el atrapamiento aéreo.

Bronquitis crónica (BC) Clínicamente, los enfisematosos tienen mayor sensibilidad a


Es un concepto clínico y se define por tos y/o expectoración la disnea. Las complicaciones, como la insuficiencia cardiaca
crónica al menos 3 meses al año durante al menos 2 años derecha (MIR) y la insuficiencia respiratoria global, aparecen
consecutivos (MIR). No todo paciente con bronquitis crónica en fases más avanzadas de la enfermedad.

Pág. 34 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Neumología y Cirugía Torácica NM
Anatomopatológicamente pueden diferenciarse tres variantes medad hepática, debe evitarse el consumo de alcohol porque
de enfisema: aumenta la velocidad de desarrollo de la cirrosis. El trasplante
hepático puede estar indicado en niños con hepatitis neonatal
o cuando evoluciona a cirrosis o hepatocarcinoma.
Normal Enfisema centrolobulillar Enfisema panlobulillar

RB RB RB
TB TB TB Deficit α1-antitripsina
A

A Inhibición:
A Enfisema panacinar Cromosoma 14
A A Cirrosis hepática - Elastasa neutrófilos
A - Tripsina

TB: bronquiolo terminal; RB: bronquiolo respiratorio; A: alvéolo. Herencia


- >70 alelos
Figura 4. Tipos de enfisema. - 20 producen enfermedad
- Alelos M, S, Z

Enfisema panacinar - PiMM normal


- PiMS >50% enzima
Se afecta todo el acino de forma uniforme. Es típico del déficit - PiSS >50% enzima
de α1-antitripsina y afecta fundamentalmente a los lóbulos - PiZZ enfisema <35% (80 mg/dl)
inferiores (MIR). - PiZM enfisema >60 años <35% (80 mg/dl)
El déficit de α1-antitripsina es la única alteración genética que
conduce a EPOC (MIR). La α1-antitripsina es una proteína que Tratamiento: prolastina i.v.
inhibe la elastasa de los neutrófilos, la tripsina y otras enzimas.
Genéticamente se hereda de forma autosómica codominante Figura 6. Características del déficit de α1-antitripsina.
por un gen pleomórfico con varios alelos (M, S, Z, etc.) situado
en el cromosoma 14. Se considera normal si un paciente tiene
Enfisema centrolobular (centroacinar)
dos genes M y su fenotipo se denomina PiMM. El nivel protec-
tor de la enzima debe ser al menos un 35% de su valor normal. Afecta a la parte central (acino proximal): bronquiolo respira-
En pacientes heterocigotos con un alelo S y homocigotos SS, torio y conductos alveolares centrales. Es el tipo de enfisema
el nivel del enzima es mayor del 50%, por lo que pueden no relacionado con el tabaco y a menudo se asocia a bronquitis
desarrollar enfermedad. En los pacientes con fenotipo PiZZ crónica. Afecta predominantemente a lóbulos superiores.
(homocigotos ZZ) hay riesgo de enfisema precoz, y en hetero-
cigotos ZM aparece enfisema en mayores de 60 años.
El déficit de α-1-antitripsina afecta también al hígado. Las
manifestaciones hepáticas incluyen la hepatitis crónica, la
cirrosis (hasta un 40% de los pacientes con fenotipo PiZZ la
desarrolla en edad avanzada) y el hepatocarcinoma. En niños
se puede producir una hepatitis neonatal, más frecuente en el
fenotipo PiZZ. Estos a su vez son más susceptibles de acabar
desarrollando una cirrosis juvenil.
Se sospecha ante pacientes con antecedentes familiares de
EPOC, enfisema en una mujer, en hombres menores de 40
años o en no fumadores.
El diagnóstico se establece por los niveles plasmáticos de α1-
antitripsina (normal entre 150-350 mg-dl).
El tratamiento consiste en la inyección intravenosa de prolas-
tina o la terapia sustitutiva vía inhalada. En cuanto a la enfer-
Figura 7. Enfisema centrolobular: afectación central en los campos pulmonares
superiores en TC de tórax.

Enfisema:
- Atrapamiento distal al bronquio
terminal (bronquiolo respiratorio,
conductos alveolares,
sacos alveolares y alvéolos)
Panacinar
- Afecta a todo el acino Centrolobular o centroacinar Pareseptal
EPOC - Localización: - Afectación bronquiolo - Distal (ductus y sacos
• Campos inferiores respiratorio alveolares)
• Difuso en déficit ATT - Afectación campos superiores - Bullas subpleurales en
Bronquitis crónica: • Ocasionalmente afectación - Tabaquismo campos superiores en gente
- Hiperplasia e hipertrofia focal en campos superiores, joven
glándulas mucosas si asociado a tabaquismo
- Aumento células caliciformes
- Indice de Reid >0,6

Figura 5. Anatomía patológica de la EPOC.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Pág. 35


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Enfisema paraseptal 4.2. Características diferenciales de enfisema y


Afecta a la parte distal del lobulillo: ductus y sacos alveolares bronquitis crónica (MIR 07, 38; MIR)
de la periferia del acino (en relación con bullas subpleurales
fundamentalmente en campos superiores). Es más frecuente
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
en jóvenes, en quienes ocasiona neumotórax espontáneo.

La causa más frecuente de hemoptisis de cualquier cuantía es


Es importante realizar el diagnóstico diferencial del enfisema
la bronquitis o las bronquiectasias (MIR).
con algunas situaciones de hiperinsuflación pulmonar (mal lla-
madas enfisema), en las que no existe destrucción de la pared La EPOC se asocia con frecuencia a otras enfermedades (sín-
alveolar, como el enfisema lobar congénito (generalmente drome de overlap o solapamiento), siendo la más frecuen-
en el lóbulo superior izquierdo, es una urgencia vital que te el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Esta
requiere lobectomía), el enfisema compensador (del pulmón asociación debe sospecharse ante pacientes con poliglobulia
contralateral en caso de colapso, destrucción o resección pul- o hipercapnia desproporcionadas para el grado de EPOC y,
monar), enfisema unilateral (síndrome de McLeod-Swyer- para descartarla, debe realizarse un estudio polisomnográfico
James) y el enfisema valvular o por oclusión bronquial (es (MIR).
localizado).

Figura 8. Enfisema paraseptal: afectación subpleural (periférica) en los campos


pulmonares superiores en TC de tórax.

Regla mnemotécnica

Figura 9. Imagen radiográfica del enfisema.

4.3. Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquitis crónica es clínico y el del enfise-


ma anatomopatológico (aunque suele establecerse por clínica
y radiología compatible). Ante todo paciente con sospecha de
EPOC realizaremos inicialmente una espirometría con prueba
broncodilatadora y una radiografía del tórax (MIR 12, 61). El
diagnóstico de EPOC requiere demostrar la presencia de una
obstrucción bronquial crónica no reversible con tratamiento
(MIR 08, 253). Este hecho se confirma a través de la espirome-
tría: disminución del FEV1, capacidad pulmonar total conserva-
da o aumentada y disminución del índice de Tiffeneau (MIR).
El índice de Tiffeneau menor a 0,7 es el criterio de patrón
obstructivo, aunque la clasificación de la gravedad se establece
por el FEV1. Sin embargo, el primer parámetro que se afecta
en fumadores es la disminución de los flujos mesoespiratorios
(MMEF o FEF 75/25) (MIR). La primera alteración respiratoria
El humo del tabaco asciende al centro
demostrable en fumadores, reversible tras suspender el hábito
tabáquico, es la obstrucción de vías aéreas distales (MIR). En
El enfisema por tabaco (centroacinar)
fases avanzadas, dado el atrapamiento aéreo característico de
predomina en lóbulos superiores
la EPOC, hay un incremento del volumen residual, a expensas

Pág. 36 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


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BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA

EDAD 50 años 60 años

ASPECTO Cianótico, abotargado, pícnico No cianóticos. Sopladores rosados, asténico

ESPUTO Abundante, purulento Escaso, mucoso

INFECCIONES RESPIRATORIAS Frecuentes Escasas

IC
COR PULMONALE Frecuente Raro, excepto en fases finales
HTP

- Aumento trama broncovascular - Oligohemia pulmonar


- Engrosamiento paredes bronquiales - Atrapamiento aéreo
RX TÓRAX
- Cardiomegalia - Silueta cardiaca alargada
- Hemidiafragma - Hemidiafragmas aplanados

PaO2 45-60 60-75

PaCO2 Aumentada Normal

POLIGLOBULIA Sí No

DLCO Normal/poco disminuida Disminuida

DISTENSIBILIDAD Normal Aumentada

RETRACCIÓN ELÁSTICA Normal Muy disminuida

DISNEA Leve Grave

REAGUDIZACIONES Frecuentes Fases terminales

AUSCULTACIÓN PULMONAR Roncus, sibilantes que se modifican con la tos Disminución MV

Tabla 1. Características diferenciales de los tipos de EPOC (MIR).

de la capacidad pulmonar total (aumento VR/CPT). En esta GOLD 1 (LEVE) FEV1 ≥80%
fase, el índice de Tiffeneau no será valorable. Por otra parte,
el parámetro que mejor indica la gravedad del enfisema es el GOLD 2 (MODERADO) FEV1 50-79%
DLCO, que está en relación con la cantidad de parénquima
pulmonar destruido, aunque no tiene valor pronóstico. GOLD 3 (GRAVE) FEV1 30-49%

GOLD 4 (MUY GRAVE) FEV1 <30%


4.4. Estadificación GOLD (MIR 10, 52; MIR 07, 42)
Tabla 2. Clasificación GOLD 2011 de la obstrucción espirométrica en la EPOC
La estadificación GOLD clasifica la gravedad del EPOC en fun- (MIR 09, 38).
ción del grado de obstrucción (MIR 13, 54). Antiguamente
se incluía un estadio 0 (paciente en riesgo), con clínica de
bronquitis hipersecretora pero sin obstrucción espirométrica 4.5. Tratamiento (MIR 10, 55; MIR 07, 40; MIR 05, 42)
(IT >0.7); se eliminó por haber datos de que dicha clínica no
implica progresión a EPOC en el tiempo.
Está demostrado que lo único que aumenta la supervivencia
Desde 2011 existe una nueva clasificación espirométrica (GOLD
en estos pacientes es el abandono del hábito tabáquico
1-4), así como una clasificación global del paciente (estadios A,
(actualmente se prefiere la vareniclina sobre el bupropión) y la
B, C, D) que se utiliza para elegir el tratamiento farmacológico:
oxigenoterapia cuando esté indicada (MIR).

(Ver tabla 3 en la página siguiente)


Broncodilatadores
Son el pilar fundamental del tratamiento, preferiblemente
inhalados:

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Pág. 37


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OBSTRUCCIÓN REAGUDIZACIONES SÍNTOMAS TRATAMIENTO


- β2 agonista a.c. a
ESTADIO A Escasos demanda
- Valorar anticolinérgico a.c.
GOLD 1-2 Y Infrecuentes
(FEV1 ≥50%) (≤1 al año) - β2-agonista a.c. a
demanda
ESTADIO B Frecuentes
- Anticolinérgico a.p.* y/o
β2-agonista a.p.

- β2-agonista a.c. a
ESTADIO C Escasos
demanda
GOLD 3-4 Frecuentes
(FEV1 ≤49%) O (≥2 al año)
- Anticolinérgico a.p.* y/o
ESTADIO D Frecuentes β2-agonista a.p.
- Corticoides inhalados

*En general, se prefieren los anticolinérgicos de a.p. sobre los β2-agonistas de a.p.
a.c. = acción corta. a.p. = acción prolongada.

Tabla 3. Clasificación GOLD 2011 global del paciente EPOC.

Agonistas beta-2 adrenérgicos estable (MIR 13, 52) junto con los β2-agonistas de acción
Existen fármacos de acción corta (duración de 4-5 horas: sal- prolongada, pues además del efecto broncodilatador, reducen
butamol, fenoterol y terbutalina), de acción larga (duración la secreción bronquial.
de 12 horas: salmeterol y formoterol), y de acción muy larga
(duración de 24 horas: indacaterol). Se emplean por vía inha- Teofilinas
lada como norma general, aunque en crisis graves pueden
emplearse por vía subcutánea o intravenosa, y su efecto adver- Se usan por vía oral a nivel ambulatorio, y por vía intravenosa
so más común es el temblor dosisdependiente. No carecen de en las reagudizaciones. Cuando se superan los niveles terapéu-
efectos cardioestimulantes pese a ser β2selectivos, por lo que ticos, pueden aparecer náuseas, vómitos, cefalea e inquietud;
el uso sistémico se asocia a riesgo arritmogénico y se reserva si superan los 30 μg/dl los efectos secundarios pueden ser
para casos muy graves, de forma casi excepcional. Son los graves llegando a causar convulsiones, hipotensión o arritmias.
broncodilatadores más potentes, superiores a los anticolinér- Su efecto broncodilatador es muy escaso; su efecto beneficioso
gicos (y éstos a las aminofilinas). Actúan sobre vías aéreas de se basa en la estimulación del centro respiratorio, el aumento
pequeño calibre (bronquiolos) y gran calibre (bronquios) (MIR de la resistencia de la musculatura respiratoria, la mejora de la
09, 40). Aunque a nivel experimental producen un efecto función cardiaca y el aclaramiento mucociliar.
antiinflamatorio sobre algunas células inflamatorias, carecen Puesto que sufren metabolismo hepático, pueden presentar
de efecto antiinflamatorio a nivel bronquial, a diferencia de los múltiples interacciones. Aumentan el metabolismo de la teofi-
corticoides. También carecen de efecto antisecretor, a diferen- lina: el tabaco (MIR), la marihuana, edad menor de 16 años,
cia de los anticolinérgicos. bajo peso, dieta rica en proteínas o fármacos como el feno-
Los de acción corta son de elección en los episodios de reagu- barbital, fenitoína o la rifampicina. Lo disminuyen las edades
dización, mientras que los de acción larga lo son en la enfer- extremas de la vida, obesidad, insuficiencia cardiaca, estados
medad estable. Por su rapidez de acción, los β2-agonistas de febriles, dieta rica en hidratos de carbono y fármacos como los
acción corta inhalados constituyen el tratamiento de elección esteroides, cimetidina, eritromicina, propanolol, etc.
en situaciones agudas, por lo que se recomienda su empleo
en las reagudizaciones, y en pacientes con EPOC estable cuan- Regla mnemotécnica
do, de forma circunstancial, exista deterioro sintomático. En
Factores que modifican el metabolismo de la teofilina:
pacientes que requieren el uso regular de broncodilatadores
de acción corta, el uso de dispositivos que asocian bromuro de
Disminuyen los niveles
ipratropio y salbutamol tiene mayor efecto que el de ambos de
“Jóvenes fumadores, delgados, tuberculosos y epilépticos”
forma aislada. El uso de β2-agonistas de acción larga se con-
Son factores que disminuyen los niveles de teofilina (por aumento
sidera indicado en pacientes con síntomas persistentes, ya sea
del aclaramiento) la edad jóven, el tabaco y la marihuana, el bajo
en monoterapia o generalmente asociados a anticolinérgicos.
peso, y fármacos como tuberculostáticos (isoniacida, rifampicina)
y antiepilépticos (fenitoína y fenobarbital).
Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio y de tiotropio)
Son inhibidores competitivos del receptor muscarínico de Incrementan los niveles
acetilcolina. Se consideran de acción corta (ipratropio, 8-12 “Ancianos obesos, cirróticos en insuficiencia cardiaca
horas) o acción larga (tiotropio, 24 horas). Tiene efecto bron- con infección, protector gástrico y corticoides”
codilatador (menos que los beta-agonistas) y además reducen Son factores que incrementan los niveles de teofilina (por disminu-
la secreción bronquial. Se usan por vía inhalada o nebulizada ción de su aclaramiento) la edad avanzada, la obesidad, la cirrosis
(bromuro ipratropio). Como efectos secundarios pueden pro- e insuficiencia cardiaca y fármacos como los macrólidos, quinolo-
ducir xerostomía, tos, midriasis o glaucoma. Son el fármaco nas o la clindamicina, la cimetidina y los esteroides. También la
más importante para el manejo sintomático del EPOC en fase hipoxemia grave (<45 mmHg) y la acidosis respiratoria.

Pág. 38 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Neumología y Cirugía Torácica NM
Corticoides (budesonida, beclometasona, fluticasona) Importante
Los corticoides inhalados ejercen un efecto beneficioso en un Indicaciones de oxigenoterapia crónica o domiciliaria
porcentaje variable de pacientes, gracias a la disminución de (MIR 05, 258; MIR):
la inflamación, del tono y de la reactividad bronquiales. No - Si tras el abandono del tabaco y tras tratamiento broncodilatador
obstante, no existen unos criterios que permitan identificar qué correcto y completo, el paciente en situación estable presenta:
pacientes se beneficiarán del tratamiento corticoideo. Para ello, • PaO2 ≤55 mmHg (o bien SatO2 ≤88) en situación basal.
suele realizarse un prueba terapéutica con corticoides orales o • PaO2 entre 55-60 mmHg (o bien SatO2 = 89) y alguna de las
inhalados durante 2-4 semanas. En caso de ser positiva la prue- siguientes situaciones: reducción del intelecto, policitemia
ba, se continuará con el tratamiento inhalado a largo plazo. (hematocrito >55%), trastornos del ritmo cardiaco, insuficiencia
Por tanto, actualmente se preconiza el uso de corticoides en cardiaca congestiva, hipertensión pulmonar o cor pulmonale.
tres situaciones: - Si presenta una PaO2 mayor a 60 mmHg durante el día pero
1. Por vía inhalada. alcanza niveles menores a 55 mmHg con el esfuerzo o con el
En pacientes con importante hiperreactividad bronquial y sueño.
prueba terapéutica positiva.
2. Por vía inhalada.
En pacientes estadio III-IV con reagudizaciones frecuentes Trasplante pulmonar
(tres o más en un año). El enfisema es la indicación más frecuente de trasplante pul-
3. Por vía sistémica. monar. Éste se reserva para los pacientes menores de 65 años
En ciclo corto, en las reagudizaciones, si no ha habido res- con EPOC muy avanzada, es decir, aquellos que presentan
puesta al tratamiento con broncodilatadores. un FEV menor del 25% del previsto a pesar del tratamiento
médico, con hipertensión pulmonar o cor pulmonale, con una
Los dispositivos de coadministración de β2-agonistas de acción PaCO2 mayor a 55 mmHg. Sin embargo, no se ha demostrado
prolongada y corticoide han demostrado mejor eficacia en que el trasplante pulmonar aumente la supervivencia.
cuanto a reducción de exacerbaciones y calidad de vida, aun-
que aumentan el riesgo de neumonía (sin aumento de mortali-
dad asociado). En algún estudio se ha encontrado descenso de Cirugía de reducción de volumen
la tasa de caída del FEV1 en pacientes estadio III-IV. La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es un
procedimiento quirúrgico dirigido a la resección de las áreas
con mayor grado de destrucción parenquimatosa, en pacientes
Roflumilast con enfisema grave de distribución heterogénea. Esta cirugía
Nuevo fármaco para el manejo de la EPOC. Inhibidor de la fos- tiene como objetivo resecar el tejido pulmonar enfisematoso,
fodiesterasa 4 (PDE-4), actúa como antiinflamatorio bronquial. para descomprimir el tejido pulmonar y mejorar la retracción
NO tiene efecto broncodilatador pero mejora el FEV1 por des- elástica del parénquima pulmonar restante. Se emplea fun-
censo del daño bronquial inflamatorio progresivo. damentalmente en pacientes con bullas únicas localizadas,
En GOLD 3-4 ha demostrado reducir las reagudizaciones en en quienes se obtienen los mejores resultados. La complica-
comparación con β2-agonistas de acción prolongada y corti- ción más frecuente de esta cirugía es la fuga aérea (MIR).
coides orales, pero no hay estudios que lo comparen con los Se utilizan criterios de operabilidad similar a los del cáncer
corticoides inhalados (que son el fármaco de elección para broncogénico para valorar el riesgo quirúrgico (no predicen la
reducir las reagudizaciones), por lo que su utilidad real es capacidad funcional posquirúrgica, sino el riesgo de mortalidad
dudosa. perioperatoria).
Tiene más tasa de efectos secundarios que los fármacos habi-
tuales (cefalea, náuseas, hiporexia, dolor abdominal, diarrea).
Tratamientos quirúrgicos (trasplante/CRVP)
Se sugiere que podría ser útil en pacientes en estadio C o D con
mal control a pesar de medicación habitual. Oxigenoterapia domiciliaria

Glucocorticoide inhalado
Rehabilitación
Rehabilitación
Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio físico regular debe
Agonista-β2 de larga duración
recomendarse de forma generalizada a todos los pacientes Teofilina (si respuesta favorable)
con EPOC.
Anticolinérgico inhalado
Según las guías nacionales sobre la EPOC, la rehabilitación
pulmonar en estos pacientes mejora la disnea, la calidad de Agonista-β2 a demanda
vida y la capacidad de ejercicio, y disminuye la utilización de
Abandono del tabaco
los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios. No se ha
observado una mejora en la supervivencia en estos pacientes Leve Moderada Grave
(MIR 12, 63).
FEV1

Oxigenoterapia
Figura 10. Plan de tratamiento progresivo de la EPOC.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria incrementa la supervi-
vencia de aquellos pacientes con EPOC en los que esté indicada
(MIR 06, 42) y siempre que se emplee un mínimo de dieciséis
horas diarias, incluidas las nocturnas. Además, los pacientes Reagudizaciones
con EPOC deben recibir vacunación anual antigripal, y anti- Las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de
neumocócica los mayores de 65 años o con EPOC muy grave. reagudización en la EPOC. Antiguamente se consideraba que

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Pág. 39


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el principal agente eran los virus (rinovirus), siendo las bacterias


(H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis) responsables de MEDIDAS GENERALES
las reagudizaciones más graves y sintomáticas (MIR)); hoy día
- Mantener su tratamiento habitual
se admite que la principal causa es bacteriana tanto en el ámbi-
- Tratamiento broncodilatador en urgencias: anticolinérgico +
to hospitalario como en atención primaria. Sospecharemos
agonista-ß2 de acción corta a dosis altas, inhalado o nebulizado
una reagudización ante la presencia de los siguientes criterios
- Antibioterapia, si están presentes dos o más criterios de
de exacerbación: aumento de la expectoración, purulencia del
exacerbación
esputo y/o aumento de la disnea. En cuanto al tratamiento,
- Considerar la administración de glucocorticoides sistémicos
habrá que optimizar el tratamiento broncodilatador por vía
- Considerar necesidad de oxigenoterapia si presenta insuficiencia
inhalada y utilizar antibióticos en los casos que cumplan dos o
respiratoria
más criterios de exacerbación. El antibiótico de elección ante
- Considerar necesidad de ventilación mecánica si presenta
una reagudización infecciosa en la EPOC es la amoxicilina-
bajo nivel de conciencia, inestabilidad hemodinámica, fatiga
clavulánico. De acuerdo con el espectro bacteriano, también
muscular o acidosis respiratoria progresiva
pueden emplearse macrólidos y fluorquinolonas (MIR 03, 45).
- Considerar necesidad de ingreso hospitalario si no hay mejoría
Cuando la reagudización se acompañe de broncoespasmo,
o concurren datos de gravedad
o sea moderada o grave, o no evolucione favorablemente,
- Optimizar el tratamiento broncodilatador domiciliario al alta:
deberán añadirse corticoides sistémicos al tratamiento. Si hay
• Incrementar dosis anticolinérgico / agonista-ß2 de acción corta
datos de cor pulmonale deben añadirse diuréticos. Puede estar
• Añadir agonista-ß2 de acción prolongada
indicada tromboprofilaxis para prevenir el desarrollo de ETEV.
• Valorar corticoide inhalado si presenta broncoespasmo.
Cuando, a pesar del tratamiento médico pautado, el paciente Valorar ciclo corto de corticoides orales
no evoluciona favorablemente y presenta elevación progresiva • Añadir diuréticos si insuficiencia cardiaca derecha
de la PaCO2 junto a descenso del pH (acidosis), implica que - Valorar necesidad de tromboprofilaxis
tiene insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica (MIR - Valorar evolución a las 48-72 horas. Si no hay mejoría,
13, 50), siendo necesaria la ventilación mecánica (invasiva considerar intensificación de tratamiento, causa alternativa,
o no). En el caso de tratarse de un paciente sin gran repercu- complicación intercurrente, y necesidad de ingreso hospitalario
sión del nivel de consciencia y acidosis con pH >7,20, estaría
indicada la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) (MIR
11, 58). Si el paciente está inconsciente o con pH <7,20, esta- Tabla 5. Tratamiento de la EPOC reagudizada.
ría indicada la intubación orotraqueal y ventilación mecánica
invasiva (VMI).
4.6. Comorbilidades en el paciente EPOC

MEDIDAS GENERALES La EPOC se asocia a múltiples comorbilidades derivadas de la


Abandono del consumo del tabaco, exposición a factores de riesgo común (tabaquismo principal-
inclusión en programa de deshabituación si es preciso mente) como el cáncer de pulmón, infarto agudo de miocar-
Practicar ejercicio de forma regular dio, vasculopatía periférica...
También se asocia a comorbilidades derivadas del tratamiento
EPOC LEVE Y MODERADA recibido (osteoporosis por el tratamiento corticoideo) o de su
limitación funcional (ansiedad/depresión).
Pacientes pocos sintomáticos Los pacientes con EPOC e hipoxemia inicialmente pueden
Agonista-β2 de acción corta inhalado a demanda presentar poliglobulia, pero en estadíos avanzados de la enfer-
Pacientes sintomáticos medad es habitual encontrar anemia (MIR 13, 231) o incluso
1. Anticolinérgico inhalado o agonista-β2 de acción prolongada caquexia de enfermedad crónica.
inhalado, en pauta fija
2. Asociación de ambos
3. Añadir teofilina. Retirar si no se comprueba su efectivad
4.7. Pronóstico
4. Considerar glucocorticoides inhalados

EPOC GRAVE La gravedad de la EPOC se clasifica en función del FEV1 (ver


Estadificación GOLD). El valor de FEV1 en el momento del
1. Si no existe mejoría sintomática con los broncodilatadores diagnóstico y el ritmo de disminución anual del FEV1 son los
anteriores, añadir glucocorticoides inhalados mejores índices aislados para predecir el pronóstico de un
2. Ensayo terapéutico con glucocorticoides orales. Si existe paciente estable. El mejor predictor global es el índice BODE
mejoría, aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados o (Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Exercise). En cambio,
continuar con dosis bajas de glucocorticoides orales la tasa de supervivencia de los enfermos con EPOC que requie-
3. Considerar la inclusión en programa de rahabilitación ren ventilación mecánica depende fundamentalmente del nivel
4. Evaluar la posible indicación de oxigenoterapia domiciliaria de actividad física que tuvieran antes del ingreso (MIR).
5. Evaluar la severidad del enfisema pulmonar. Si es severo
considerar la posibilidad de cirugía de reducción de volumen
pulmonar
6. En pacientes menores de 65 años, considerar la posible
indicación de trasplante pulmonar

Tabla 4. Tratamiento del paciente con EPOC estable.

Pág. 40 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Neumología y Cirugía Torácica NM
TEMA 5 ASMA

Enfoque MIR
Infecciones:
Es fundamental dominar la clasificación clínica y el tratamiento de Factores - Niños:
un paciente asmático tanto en la fase aguda o de crisis como en la predisponentes • VRS
de mantenimiento. Asimismo es importante conocer los criterios de Predisponen al asma: • Parainfluenza
• Atopia - Adultos:
gravedad y de ingreso en UCI en situación de crisis asmática. • Intolerancia AINE • Adenovirus
• Influenza

Concepto
Factores causales
Es un proceso inflamatorio crónico de la vía aérea, que se Sensibilización y comienzo:
caracteriza por hiperreactividad traqueobronquial, que condi- • Alérgenos del interior Factores
ciona una obstrucción reversible de la vía aérea. (ácaros, cucarachas, desencadenantes
pelos y pieles animales, Asma estable Provocan exacerbaciones:
La reacción asmática se debe a un mecanismo de hipersensi- hongos) • Alérgenos
bilidad de tipo inmediato (tipo I), con liberación de histamina, • Alérgenos del exterior • Ejercicio
bradiquinina y SRS-A (sustancia de reacción lenta: leucotrienos (polen, hongos) • Frío, cambios
C4 y D4). • Aspirina y AINE temperatura
• Gases irritantes
• Estrés y emociones
• Infecciones víricas
Tipos Factores favorecedores Exacerbación • Conservantes /
- Asma extrínseca (alérgica). Aumentan posibilidad asmática colorantes
desarrollo asma ante • AAS, AINE
Suele debutar en la infancia (<10 años) en sujetos con ante-
factor causal:
cedentes personales y familiares de enfermedades alérgicas • Tabaco
(atopia, rinitis, urticaria…). Las crisis se desencadenan ante • Polución
alérgenos (polvo, epitelios animales, fármacos…) por un me- • Infecciones víricas,
canismo de hipersensibilidad tipo I, y existe intradermorreac- parasitarias
ción positiva (Prick test) ante el alérgeno responsable. Hay ↑ • Baja talla al nacer
IgE sérica.
- Asma intrínseca (idiosincrásica). Figura 1. Factores de riesgo para el asma bronquial.
Debuta en adultos jóvenes (<40 años) sin antecedentes de
enfermedades alérgicas. El Prick test es negativo y la IgE sérica
normal. Se desconoce el mecanismo inmunológico que desen-
cadena las crisis.
Un subgrupo de pacientes asocian intolerancia a la aspirina y
poliposis nasal (tríada ASA).

Patogenia (MIR)
El desencadenante más común de crisis asmática son las
infecciones, principalmente víricas: virus respiratorio sincitial
y el parainfluenza en niños y rinovirus (el más frecuente) e
influenza en adultos.
Especial interés merece la tríada ASA (o tríada de Widal),
que afecta al 10% de los asmáticos y consiste en la asociación
de asma, poliposis nasal e intolerancia a la aspirina y otros
AINE. En estos pacientes debe evitarse la administración de
aspirina ya que puede desencadenar un episodio severo de
asma. En general, el paracetamol (acetaminofén) es bien tole-
rado (MIR 04, 41; MIR).

Anatomía patológica Figura 2. Bronquiolo asmático. Mucosa inflamada, acúmulo de moco y bron-
El dato macroscópico más llamativo es la hiperinsuflación coconstricción.
pulmonar, con ausencia de colapso alveolar al abrir la cavidad
pleural en la necropsia.
se desprende, manteniendo la forma tubular del bronquio),
Microscópicamente destaca la hipertrofia de las células muscu- cristales de Charcot-Leyden (productos de degeneración de
lares bronquiales, el aumento de glándulas y células mucosas, los eosinófilos), y cuerpos de Creola (agregados de células
inflamación de la mucosa, el edema e infiltrado eosinófilo y la epiteliales).
descamación epitelial.
Al finalizar las crisis de asma suele aparecer tos productiva,
encontrándose en el esputo espirales de Curschmann
Clínica
(material mucinoso acumulado en los bronquios distales que Los síntomas típicos son tos, disnea, sibilancias espirato-
rias y sensación de opresión torácica, de carácter variable.

Asma Pág. 41
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No obstante, en algunos pacientes la única manifestación es test de broncodilatación: el aumento del FEV1 mayor o igual
la tos crónica escasamente productiva (MIR). Los síntomas al 12% o 200 ml tras la administración de un broncodilatador
de asma suelen aparecer de forma episódica, muchas veces inhalado confirma el diagnóstico (MIR 07, 41; MIR); pero la
relacionados con factores desencadenantes o con el esfuerzo. negatividad de la prueba broncodilatadora no lo descarta.
Es característica la aparición de los síntomas durante la noche La variabilidad de la obstrucción bronquial se valora con la
o en las primeras horas de la mañana. medición del pico de flujo espiratorio máximo (FEM, PEF o
peak espiratory flow). Existen medidores portátiles del PEF que
Diagnóstico permiten realizar mediciones diarias matutinas y vespertinas.
Variabilidad mayor del 20% del PEF es diagnóstica de asma.
El diagnóstico de sospecha de asma se basa en la historia clí- Ante la exacerbación de una crisis asmática, el PEF es mejor
nica, pero la confirmación se establece por la exploración fun- indicador de gravedad que los signos clínicos. Además, permite
cional que objetive una obstrucción bronquial. Puede demos- valorar la respuesta al tratamiento.
trarse la hiperreactividad de la vía aérea frente a los distintos
estímulos, la reversibilidad de la obstrucción bronquial y la
variabilidad de la misma. La ausencia de obstrucción o de
reversibilidad en un momento dado no descarta el diagnóstico
de asma.

Exploración física
En las crisis de asma la auscultación pulmonar muestra sibi-
lancias y espiración alargada. En casos leves, las sibilancias
(de predominio espiratorio) aparecen en las dos fases del ciclo
respiratorio y son de tonalidad más grave. En casos graves, se
vuelven más agudas e incluso pueden desaparecer en situacio-
nes extremas, existiendo silencio auscultatorio. Puede haber
tiraje o uso de muscualtura accesoria. Debe presentar taquip-
nea, su ausencia es dato de gravedad. En crisis graves pueden
aparecer signos de fatiga muscular.

Gasometría arterial Figura 3. Peak flow.


Es la prueba que mejor indica el estado de oxigenación en una
crisis asmática (MIR). Durante la crisis suele haber hipoxemia
Prueba de provocación bronquial
y alcalosis respiratoria por hiperventilación (PaCO2 menor a 35
mmHg). El agotamiento de la musculatura respiratoria o una Puesto que el asma es una enfermedad reversible y episódica,
obstrucción más grave condicionan una normo o hipercapnia, la espirometría puede ser normal si se realiza en un momento
que es un signo de gravedad importante (MIR), con acidosis puntual en el que el paciente se encuentra asintomático. En
respiratoria, que al final puede asociarse a una acidosis láctica estos casos, se debe realizar una prueba de provocación bron-
apareciendo acidosis mixta (MIR). quial para poner de manifiesto la hiperreactividad bronquial, es
decir, una respuesta exagerada de la vía aérea frente a ciertos
agentes inhalados o a estímulos físicos. Los tests más utilizados
Analítica son el de la provocación con metacolina o el ejercicio, pero
Tanto en el asma intrínseco como en el extrínseco suele existir también pueden realizarse con histamina. La prueba se consi-
eosinofilia. Sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico. dera positiva si se detecta una caída del FEV1 superior al 20%
Por otro lado, cifras muy altas sugieren otras enfermedades, respecto al valor basal tras la administración del estímulo.
como la aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonía eosi-
nófila crónica, etc.

Pruebas de atopia Historia clínica sugestiva


Test cutáneo (prick test), pruebas de provocación bronquial
y determinación de IgE total. Sirven para identificar agentes Espirometría
desencadenantes, pero no tienen utilidad para el diagnóstico.

Radiografía de tórax Obstrucción Normal


Es poco útil en intercrisis, donde suele ser normal (MIR 08,
44). En la fase aguda muestra datos de hiperinsuflación, y es Test broncodilatador Test de provocación
necesaria para descartar procesos concomitantes y posibles
complicaciones (neumotórax, neumomediastino).
Positivo Negativo Positivo Negativo

Pruebas funcionales
ASMA Descartar
La espirometría demuestra un típico patrón obstructivo, con - Valoración de gravedad asma
disminución del FEV1 y de la relación FEV1/CVF. Asimismo se - Valoración etiología
objetiva un aumento del VR de hasta un 400% y una CVF
menor al 50%. La reversibilidad se evidencia mediante un Figura 4. Algoritmo diagnóstico del asma bronquial.

Pág. 42 Asma
Neumología y Cirugía Torácica NM
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) • Anticuerpos anti IgE.
El NO se sintetiza por tres isoformas de NO-sintasa, la endo- Omalizumab, subcutáneo y de administración mensual,
telial (eNOS), la neuronal (nNOS) y la inducible (iNOS). En indicado en el tratamiento del asma extrínseca grave mal
el asma, las células inflamatorias y el epitelio presentan un controlada con el tratamiento convencional, y con niveles
aumento de iNOS, que condiciona un aumento de NO en el de IgE en sangre superiores a 100 UI/ml (MIR 13, 51).
aire exhalado. La cuantificación de FeNO se correlaciona con el
grado de inflamación traqueobronquial. Es dudosa su utilidad Asma crónica
práctica, aunque podría guiar el tratamiento, conduciendo a El tratamiento del asma debe ser individualizado y se debe
menores dosis de corticoides inhalados. definir un plan terapéutico escalonado. Se debe evitar la expo-
sición a los factores desencadenantes y vacunar anualmente
Tratamiento contra la gripe. Asimismo es conveniente realizar una valora-
ción periódica de la respuesta al tratamiento mediante el PEF.
Objetivos:
En el caso de coexistir asma con rinitis también es importante
- Eliminar la sintomatología o disminuirla, de manera que no tratarla.
entorpezca la actividad cotidiana del paciente, ni altere su ca-
Se puede establecer un tratamiento según la gravedad del
lidad de vida.
asma (clasificación útil para establecer el tratamiento inicial)
- Mantener una función pulmonar normal o cercana a la nor-
o según el grado de control (útil en el seguimiento evolutivo,
malidad.
especialmente tras una reagudización).
- Prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración.
- Evitar al máximo los efectos secundarios de la medicación. Según la gravedad del asma (ver tabla 1 en la página
siguiente) tenemos asma intermitente, leve persistente, [per-
sistente] moderado y [persistente] grave:
A nivel terapéutico, los fármacos de uso en el asma se divi-
den en controladores (mejoran el grado de control al reducir - Asma intermitente.
la inflamación subyacente) y aliviadores o sintomáticos o de ß2-adrenérgicos de acción corta, inhalados o nebulizados, a
rescate (proporcionan un alivio sintomático). El tratamiento de demanda. En el asma de esfuerzo o profesional pueden usarse
rescate fundamental es el beta-agonista de acción corta. el cromoglicato o nedocromil sódico o antagonistas de los re-
ceptores de leucotrienos como el montelukast, vía oral, antes
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento del asma pue-
de la exposición al posible desencadenante (MIR).
den dividirse fisiológicamente en:
- Asma persistente leve.
- Broncodilatadores (ver EPOC). ß2-adrenérgicos de acción corta a demanda + corticoides in-
• Agonistas ß2-adrenérgicos. halados a dosis bajas (budesonida, beclometasona y flutica-
• Xantinas. sona) (MIR 08, 40; MIR 06, 41). Se asocian ß2-adrenérgicos
• Anticolinérgicos. de acción larga o teofilina si hay síntomas nocturnos (MIR 11,
- Antiinflamatorios. 233). En niños y jóvenes, como alternativa y con la intención
• Corticoides. de ahorrar corticoides, se pueden usar cromoglicato o nedo-
Son los fármacos antiinflamatorios por excelencia en el tra- cromil.
tamiento del asma bronquial (MIR). Sin embargo, no ejer- - Asma persistente moderada.
cen ningún efecto frente a la respuesta broncoconstrictora ß2-adrenérgicos de acción corta a demanda + corticoides inha-
inmediata al alérgeno o al ejercicio, pero sí que inhiben la lados a dosis medias-altas + broncodilatadores de acción pro-
respuesta tardía y disminuyen la hiperreactividad bronquial. longada (MIR 12, 62; MIR 08, 187; MIR 05, 41; MIR 03, 43).
Se pueden administrar por vía inhalatoria o por vía sisté- - Asma persistente severa (MIR).
mica. Por vía inhalada no inducen supresión suprarrenal ni Similar al del asma persistente moderado pero a dosis más
efectos sistémicos, siendo los efectos secundarios más fre- altas, probablemente combinando broncodilatadores de ac-
cuentes la disfonía y la candidiasis orofaríngea (MIR). Los ción prolongada y antiinflamatorios, y si no es suficiente, se
preparados inhalados son la budesonida, el dipropionato de añaden corticoides orales (prednisona, prednisolona).
beclometasona y la fluticasona. Por vía oral se emplean la
prednisona y prednisolona, cuando el asma no se controla Según el grado de control se puede definir el asma controlada,
con corticoides inhalados. La vía intravenosa se emplea en parcialmente controlada, o incontrolada (ver tabla 2 en la
las exacerbaciones graves. página siguiente). Su tratamiento sería:
• Cromonas.
- Asma controlada.
El cromoglicato sódico y el nedocromil sódico no tienen
Mantener tratamiento, intentar reducción progresiva.
un efecto broncodilatador, sino que actúan estabilizando
- Asma parcialmente controlada.
la membrana de los mastocitos, impidiendo la degranula-
Valorar mantener tratamiento o escalar, según tolerancia del
ción de éstos y la consiguiente liberación de mediadores
paciente.
(MIR). Se emplean vía inhalada. El cromoglicato sódico es
- Asma mal controlada o inestable.
un fármaco muy seguro, por lo que con frecuencia se em-
Escalar uno o dos peldaños el tratamiento hasta conseguir
plea en niños con asma leve. También está indicado en el
control.
tratamiento de fondo del asma ocupacional y en el asma de
esfuerzo.
• Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Los “escalones” de tratamiento del asma según grado de
Son el montelukast y el zafirlukast. Están especialmente in- control son:
dicados en el tratamiento del asma inducida por el esfuerzo 1. Solo tratamiento de rescate, sin medicación de control.
y en la tríada ASA. También son útiles como tratamiento 2. Corticoides inhalados dosis bajas.
complementario en el asma leve y moderada. No se usan 3. Subir corticoide inhalado a dosis media, O añadir β2 de ac-
en monoterapia o como primera elección en el tratamiento ción prolongada (mejor opción), o añadir antileucotrieno, o
del asma (MIR 07, 223). añadir teofilina.

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CRISIS VARIABILIDAD
CRISIS PEF BASAL OTROS TRATAMIENTO
NOCTURNAS PEF
- β2-adr acción corta a demanda
INTER-
≤1/sem ≤2/mes ≥80% <20% Asma esfuerzo - Cromoglicato/nedocromil*
MITENTE
- Antagonistas leucotrienos*

- β2-adr acción corta a demanda


PERSISTENTE >1/sem y
>2/mes ≥80% 20-30% - Corticoides inhalados
LEVE <1/día
- Niños: cromoglicato**

- β2-adr acción corta a demanda


PERSISTENTE Síntomas diarios Limita actividad
>1/sem 60-80% >30% - Corticoides inhalados
MODERADO no continuos física y sueño
- β2-adr acción larga

- β2-adr acción corta a demanda


PERSISTENTE Actividad física y - Corticoides inhalados
Continuos Diario ≤60% >30%
SEVERO sueño limitados - β2-adr acción larga
- Corticoides orales*

*Considerar
**Alternativa para ahorrar corticoides

Tabla 1. Clasificación en estadios clínicos y tratamiento del asma crónico según gravedad.

CONTROLADA PARCIALMENTE CONTROLADA


INCONTROLADA
(TODOS LOS DATOS) (1 O 2 EN UNA SEMANA)

SÍNTOMAS DIURNOS Máximo 2/semana >2/semana

LIMITACIÓN ACTIVIDAD No Sí
Tres o más datos de asma
SÍNTOMAS NOCTURNOS
No Sí parcialmente controlada en la
O DESPERTAR
misma semana
NECESIDAD RESCATE Máximo 2/semana >2/semana

PEF O FEV1 Normal, >80% <80%

REAGUDIZACIÓN No en año previo En año previo En última semana

Tabla 2. Clasificación y tratamiento del asma crónica según grados de control.

4. Subir corticoide inhalado a dosis media o alta Y añadir beta- paradójico toracoabdominal, el silencio auscultatorio y la dismi-
agonista de acción prolongada (mejor opción) y/o antileuco- nución del nivel de conciencia.
trieno y/o teofilina. El fármaco de elección para el tratamiento de las crisis asmáti-
5. Añadir a lo anterior corticoides orales (MIR 10, 54) y/o anti-IgE. cas es un ß2-adrenérgico de acción corta por vía inhalada, aña-
diéndose corticoides sistémicos si la crisis es moderada o grave
Crisis asmática (MIR 03, 38) (incluso en niños) (MIR 12, 60; MIR 07, 187; MIR). Cuando la
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios vía aérea es poco permeable se pueden usar ß2-adrenérgicos
agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo por vía subcutánea e incluso vía intravenosa. Se debe reevaluar
de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y el PEF a los 20-30 min para asegurarse de la evolución (MIR).
opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo Los anticolinérgicos son útiles en las reagudizaciones graves.
espiratorio (PEF o FEV1). La valoración de la gravedad de una crisis Los mucolíticos pueden empeorar la tos y por vía nebulizada
asmática se realiza mediante datos clínicos, gasométricos y la provocar broncospasmo, por lo que están contraindicados.
medición del PEF, lo que permite clasificar las crisis asmáticas en
leves, moderadas y graves (ver tabla 3 en la página siguiente). Valorar clínica y PEF

Son signos de gravedad la presencia de disnea en reposo mode-


rada, la participación de músculos accesorios (MIR), sibilancias Crisis asmática Crisis asmática Crisis asmática
intensas, diaforesis, pulso paradójico mayor a 10-25 mmHg, leve PEF >80% moderada PEF 60-80% grave PEF <60%
taquicardia mayor de 120 lpm y taquipnea mayor de 30 rpm.
Son signos de extrema gravedad o de riesgo vital inmediato,
β-agonista inhalado y
y por lo tanto de ingreso en UCI (MIR), la disnea muy intensa, β-agonista inhalado
corticoides intravenosos
Valorar UCI
la cianosis, bradicardia, bradipnea, hipotensión, el movimiento
Figura 5. Manejo de la crisis asmática.

Pág. 44 Asma
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LEVE MODERADA GRAVE

TRABAJO RESPIRATORIO… Al caminar Al hablar En reposo

AL HABLAR NO TERMINA... Párrafos Frases Palabras

FRECUENCIA RESPIRATORIA Aumentada Aumentada >30/min

USO DE MÚSCULOS
No es habitual Habitual Fatiga, movimientos paradójicos
ACCESORIOS
Moderadas,
SIBILANCIAS Intensas Silencio auscultatorio
al final de la espiración

FRECUENCIA CardiacA <100 100-120 >120

PULSO PARADÓJICO Ausente o <10 mmHg Posible, 10-25 mmHg Frecuente, >25 mmHg

PEF (% DEL TEÓRICO) ≥80% 60-80% <60

PEF (VALOR ABSOLUTO) >300 l/min 150-300 l/min <150 l/min

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

PaO2 Normal >60 mmHg <60 mmHg

Sat O2 >95% 91-95% <90%

Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la crisis asmática.

Recuerda... Recuerda...
Recuerda que en el diagnóstico del asma se debe demostrar: Ante un paciente cuya única sintomatología es la tos crónica, se
- Reversibilidad: aumento del FEV1 un 15% tras broncodilatadores debe hacer el diagnóstico diferencial entre:
- Hiperreactividad: disminución del FEV1 un 20% tras el test de - Asma
metacolina o el ejercicio - RGE
- Variabilidad: se demuestra mediante el PEF - Patología de ORL (goteo nasal posterior)

Con respecto al diagnóstico también debes saber que una espiro- Para ello se sigue el siguiente plan diagnóstico de forma
metría normal no descarta el diagnóstico de asma pero un test de escalonada, ante la normalidad de las pruebas previas:
metacolina normal sí lo descarta. 1. Abandono del tabaco y de los fármacos tusígenos
2. Radiografía de tórax (suele ser normal en el asma, RGE y
No confundas las clasificaciones: patología ORL)
- Del asma crónico (intermitente/persistente leve, moderada, 3. Espirometría con test broncodilatador
severa): según criterios clínicos y espirométricos 4. Test de metacolina
- De la crisis asmática (leve/moderada/severa): según el PEF 5. pHmetría de 24 horas
6. TAC, broncoscopia
En un caso clínico, sospecha un asma persistente moderada ante
la aparición de síntomas nocturnos o síntomas que aparecen con
las actividades habituales.

Asma Pág. 45
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TEMA 6 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Enfoque MIR Diagnóstico


Debes conocer los factores de riesgo, la clínica y la utilidad de cada El abordaje diagnóstico inicial incluye la anamnesis, explora-
una de las técnicas diagnósticas. Es importante que tengas claro ción física, radiografía de tórax, gasometría arterial y ECG.
el algoritmo diagnóstico-terapéutico del TEP, pues te ayudará a Con estos datos se construye la sospecha clínica de TEP,
acertar muchas preguntas MIR. que permite iniciar tratamiento si dicha sospecha es muy alta.
El diagnóstico definitivo de TEP se consigue mediante la
angioTC, la gammagrafía o la angiografía. Otras pruebas que
Factores de riesgo pueden ser útiles en el diagnóstico son la ecografía Doppler
Más del 95% de los casos de tromboembolismo pulmonar de miembros inferiores y la determinación de D-dímeros, que
(TEP) se deben a trombosis en el sistema venoso profundo evalúan la existencia de enfermedad tromboembólica pero no
(TVP) en las extremidades inferiores (sobre todo en el territorio de TEP en particular.
suprapoplíteo) (MIR). Se ve favorecido fundamentalmente por - Radiografía de tórax.
el inmovilismo, el estasis venoso y estados procoagulantes. Lo más frecuente es que sea inespecíficamente anormal,
Entre los principales procesos que favorecen el TEP destacan: siendo la anomalía más frecuente la elevación del hemidia-
fractura de extremidades inferiores, poscirugía, posparto, repo- fragma; otras son atelectasias laminares o pérdida de volu-
so prolongado en cama, insuficiencia ventricular, insuficiencia men. Las manifestaciones específicas de TEP son el signo de
venosa profunda crónica, obesidad, carcinomas (el que más Westermark (hiperclaridad pulmonar debida a oligohemia
frecuentemente se asocia al TEP es el adenocarcinoma de focal), la asimetría de las arterias pulmonares (arteria pulmo-
pulmón), hiperestronismo, embarazo, anticonceptivos (MIR), nar descendente derecha de mayor tamaño) y la joroba de
niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos, anticoagu- Hampton, que es una condensación pulmonar triangular pe-
lante lúpico y otros estados de hipercoagulabilidad, como el riférica con base en la superficie pleural, típica del TEP con
déficit de antitrombina III, factor V de Leiden (trastorno de infarto pulmonar y que con frecuencia asocia derrame pleural
coagulación más frecuente en la población), o el déficit de las serohemático (infartos periféricos) (MIR).
proteínas C o S.
Fisiopatológicamente, el TEP produce los siguientes efectos:
1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar.
Por reducción del lecho vascular con alteración de la hemo-
dinámica de cavidades derechas.
2. Hiperventilación alveolar.
Por estímulo de receptores pulmonares de distensión e irri-
tación, con PCO2 normal o disminuida.
3. Alteración en la relación ventilación/perfusión.
Por el aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstric-
ción de pequeñas vías aéreas y colapso alveolar por pérdida
de surfactante en zonas hipóxicas, con la consiguiente hi-
poxemia.
4. Reducción de la distensibilidad pulmonar.
Por acumulación de líquido en las zonas afectadas (MIR).
5. Alteración del intercambio gaseoso.
Debida al aumento del espacio muerto, discordancia V/Q,
aparición de shunt derecha-izquierda y alteración de la difu-
Figura 1. Anomalías radiológicas del TEP (elevación del hemidiafragma derecho
sión (por el descenso de la superficie de intercambio). y joroba de Hampton).

Clínica - Gasometría arterial.


El síntoma más frecuente es la disnea de aparición brusca e Suele existir hipoxemia (consecuencia de la pérdida de volu-
inexplicable, en ocasiones acompañada de taquipnea (signo men e hipoperfusión pulmonares, la insuficiencia ventricular
más frecuente) y taquicardia. El síncope es raro, revela alte- derecha y la disminución del gasto cardiaco) e hipocapnia.
ración hemodinámica transitoria (MIR 08, 48). Puede ser Asimismo, es frecuente la existencia de un aumento del gra-
asintomático. diente alveoloarterial de oxígeno.
- Electrocardiograma.
En el TEP masivo (obstrucción mayor al 50% de la arteria
Lo más frecuente es que sea inespecíficamente anormal; la
pulmonar u oclusión de al menos dos arterias lobares) puede
alteración más común es la taquicardia sinusal. Si el TEP es
existir además, dolor retroesternal, galope ventricular derecho
extenso, aparecen signos de sobrecarga derecha: desviación
o desdoblamiento del segundo tono.
del eje a la derecha, patrón SI-QIII-TIII (es lo más específico),
Cuando existe dolor pleurítico, hemoptisis, febrícula y derrame bloqueo de rama derecha y ondas “P pulmonale”.
pleural hemático, hay que sospechar complicación con infarto - Determinación de dímero-D mediante ELISA.
pulmonar (normalmente periférico). Es la primera prueba a realizar cuando la sospecha clínica de
El TEP crónico puede cursar exclusivamente con disnea. Ante TEP es baja. Tiene un elevado valor predictivo negativo (MIR),
una hipoxemia con hipertensión pulmonar, radiografía de de forma que ayuda a excluir el diagnóstico de TEP si resulta
tórax normal y pruebas funcionales respiratorias normales, negativo (MIR 04, 42). Si es positivo, los D-dímeros pueden
hemos de descartar un TEP crónico (MIR). estar elevados por otras causas que producen también fibri-

Pág. 46 Tromboembolismo pulmonar


Neumología y Cirugía Torácica NM
nólisis endógena como el IAM, la cirugía, los carcinomas, o La gammagrafía de perfusión aislada es tan solo test de scree-
casi cualquier enfermedad sistémica. Esta determinación está ning, muy útil para descartar un TEP agudo clínicamente im-
disponible en casi todos los servicios de urgencias y se realiza portante. Una gammagrafía de ventilación/perfusión de baja
rápidamente y con un bajo coste. probabilidad en un paciente con alta sospecha clínica no des-
- AngioTC con contraste (MIR 10, 10): prueba de elección carta el diagnostico (MIR 03, 47).
ante la sospecha de TEP (MIR 11, 60).
Es útil para visualizar TEP centrales (de grandes arterias) pero
tiene dificultades para detectar trombos periféricos. Tiene una
sensibilidad similar a la gammagrafía para descartar TEP (S
80%, E 90%) pero aporta información añadida sobre otras
entidades diagnósticas (p. ej., valorar la presencia de disec-
ción de aorta ante un cuadro de dolor torácico con elevación
de D-dímeros, compatible tanto con TEP como con síndrome
aórtico agudo).
Está especialmente indicada en pacientes con inestabilidad
hemodinámica o cuando la radiografía de tórax ha resultado
patológica.
Debe evitarse en insuficiencia renal (es relativamente segura
con niveles de creatinina <2 mg/dl), durante el embarazo y en
alérgicos a contrastes yodados.

Figura 4. Gammagrafía de ventilación/perfusión en una paciente con embolia


pulmonar masiva bilateral. Obsérvense los múltiples defectos de perfusión (P)
en zonas correctamente ventiladas (V).

- Angiografía pulmonar.
Es la prueba de certeza o gold standar, es decir, la más sensi-
ble y específica (MIR). Permite establecer el diagnóstico defi-
nitivo de TEP mediante la visualización de defectos de llenado
intraluminal en más de una proyección. Su mayor utilidad
aparece cuando la probabilidad clínica de TEP difiere del re-
sultado de la gammagrafía pulmonar, o cuando ésta tiene una
probabilidad intermedia de TEP. Cuando la sospecha clínica
sigue siendo alta y las pruebas diagnósticas negativas, debe
realizarse una angiografía.
- Tanto la angiografía pulmonar como el angioCT con contraste
están contraindicados en la insuficiencia renal y en pacientes
Figura 2. AngioTC que muestra un TEP bilateral que afecta a las dos arterias
pulmonares principales (flechas). con alergia a contrastes yodados, siendo de elección en estos
casos para el diagnóstico la gammagrafía de ventilación/ per-
fusión (MIR 05, 44).
- Otras.
La ecografía venosa de miembros inferiores es la prueba
más disponible ante el paciente con sospecha de TEP. No sirve
para hacer el diagnóstico de TEP, pero sí de TVP, que a su
VD VI VD vez apoya el diagnóstico de TEP. La ecografía de miembros
inferiores es de elección en mujeres embarazadas con sos-
pecha de TEP. La ecocardiografía se emplea ante pacientes
con sospecha de TEP y clínicamente graves. Permite visualizar
VI
trombos importantes (baja sensibilidad) y signos de disfunción
del ventrículo derecho, lo que permite estratificar el riesgo y
definir el pronóstico.

Pronóstico
Figura 3. TEP masivo con dilatación del ventrículo derecho (VD), que comprime
secundariamente al ventrículo izquierdo (VI). Izquierda: proyección apical 4 Ante un diagnóstico de TEP, el siguiente paso es evaluar la
cámaras. Derecha: proyección paraesternal eje corto. gravedad del mismo para determinar si el paciente precisa
solamente tratamiento anticoagulante (heparina), o si se puede
beneficiar de medidas más agresivas como la fibrinólisis o la
- Gammagrafía de ventilación/perfusión. trombectomía. La principal causa de mortalidad en estos
Prueba de elección cuando la angioTC está contraindicada. pacientes es la disfunción ventricular derecha secundaria a
Es de alta probabilidad diagnóstica la existencia de dos o más la hipertensión pulmonar producida por el TEP (MIR 11, 12). Es
defectos segmentarios de perfusión moderados o extensos, por ello que debemos evaluar el estado del ventrículo dere-
con ventilación normal (MIR). No es interpretable en pacien- cho. En el paciente estable, el primer paso es la determinación
tes con patología pulmonar, como EPOC, en los que coinciden de los niveles de troponina y BNP o ProBNP, y en el caso de
defectos de perfusión y ventilación, siendo necesaria entonces resultar positivos, la realización de un ecocardiograma. En el
la realización de una angioTC o una arteriografía. paciente inestable se realiza directamente el ecocardiograma.

Tromboembolismo pulmonar Pág. 47


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Abordaje diagnóstico inicial / Sospecha clínica

Baja Intermedia Anticoagulación Alta

Técnica de imagen

Dímero-D Gammagrafía V/Q angio TAC

Negativo Positivo Baja probabilidad Alta probabilidad Negativo Positivo

Descarta TEP Confirma TEP Confirma TEP

ECO-Doppler MMII

Negativo Positivo

Confirma TVP
PC baja PC alta

Descarta TEP Arteriografía

Figura 5. Algoritmo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar. PC (probabilidad clínica) (MIR 10, 58).

El TEP se clasifica en tres categorías pronósticas: la anticoagulación con HBPM en vez de con anticoagulantes
- TEP masivo. orales. En el embarazo están contraindicados los anticoagu-
Aquel TEP que se presenta con inestabilidad hemodinámica lantes orales durante el primer trimestre y en las semanas pre-
(TAS <90 más de 15 minutos). vias al parto, pero no la heparina (MIR).
- TEP submasivo.
Estabilidad hemodinámica pero disfunción ecográfica de ven- La HNF se administra vía intravenosa y requiere monitorización
trículo derecho o marcadores de daño miocárdico elevados mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT).
(troponina, BNP). El rango terapéutico se consigue prolongando el aPTT de 1,5
- TEP leve. a 2,5 veces el valor del control. Las HBPM se administran vía
Estabilidad hemodinámica y no datos ecográficos de disfun- subcutánea y no precisan de controles.
ción de VD ni analíticos de sobrecarga miocárdica. El tratamiento con heparina se mantiene durante 5-7 días.
El tratamiento a largo plazo se realiza con anticoagulación
Tratamiento oral (ACO) con dicumarínicos, manteniendo un INR entre
Si existe una sospecha clínica media o alta (MIR 09, 47), se 2-3 (MIR). No se inicia tratamiento directo con dicumarínicos
debe iniciar antes del diagnóstico de certeza (e independien- aislados por tener un efecto protrombótico en las primeras
temente del estado del paciente), tratamiento anticoagulante 24 horas y tardar 3-5 días en alcanzar rango terapéutico. Los
con heparina. nuevos anticoagulantes dabigatran y rivaroxaban han mos-
trado resultados esperanzadores en comparación con la ACO
convencional, pero aún no se encuentran aprobados para el
TEP leve y TEP submasivo sin datos de disfunción grave tratamiento del TEP.
del VD por ecocardiografía La duración del tratamiento depende de los factores de riesgo:
El tratamiento va dirigido a la prevención secundaria (evitar - Primer episodio y causa reversible.
nuevos episodios de TEP) mediante anticoagulación, inicial- 3-6 meses (MIR).
mente con heparina. En el TEP submasivo con disfunción - Episodios recurrentes o causa intratable.
leve-moderada del VD, debe vigilarse al paciente y considerar La anticoagulación se mantiene de por vida. En el paciente
fibrinólisis si se inestabiliza o empeora la disfunción del VD. oncológico se prefieren las heparinas a la ACO en caso de que
La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso esté en tratamiento con QT.
molecular (HBPM) son igual de eficaces y seguras, por lo que
pueden usarse una u otra indistintamente, con dos excepciones: Son contraindicaciones absolutas para la anticoagulación el
- Pacientes con alto riesgo de sangrado (MIR). sangrado activo (pero no la hemoptisis, que puede formar
Se prefiere el uso de HNF, dado que tiene un efecto rápida- parte del cuadro clínico, ni el derrame pleural serohemático,
mente reversible con sulfato de protamina. propio del TEP que asocia infarto pulmonar periférico (MIR 06,
- Embarazadas. 47)), la HTA severa, la hemorragia intracraneal, la presencia
Se prefiere utilizar HBPM, ya que posteriormente continuará de aneurisma intracraneal, y la cirugía intracraneal, retiniana o
medular reciente.

Pág. 48 Tromboembolismo pulmonar


Neumología y Cirugía Torácica NM
¿Estabilidad hemodinámica?

Estable Inestable o disfunción VD

¿Contraindicacion ¿Contraindicacion
anticoagulación? fibrinólisis?

Sí No No Sí

- AC inicial con heparina Tromboembolectomía


(HNF o HBPM) (quirúrgica)
Filtro de vena cava - AC definitiva con ACO Fibrinólisis
Trombectomía endoarterial
para INR 2-3 (percutánea)

¿Estabilidad hemodinámica?
Sí No

¿Contraindicacion anticoagulación? Se estabiliza Persiste inestable

Figura 6. Algoritmo terapéutico del tromboembolismo pulmonar.

TEP masivo y TEP submasivo con signos de disfunción Recuerda...


grave del VD por ecocardiografía
Ante la sospecha clínica alta de TEP debe iniciarse la anticoagu-
El tratamiento de elección son los trombolíticos (MIR 12, 65; lación inmediatamente con heparina, incluso antes de confirmar
MIR 11, 11), siempre que no exista alto riesgo de sangrado. el diagnóstico. Pero ante un TEP masivo es necesario confirmar el
Los trombolíticos se inician una vez se llegue al diagnóstico diagnóstico antes de instaurar tratamiento con fibrinolíticos, dado
de certeza (MIR 13, 95) (si se inicia tratamiento antes debe el elevado riesgo de sangrado que producen éstos.
ser anticoagulación) y los más empleados son los derivados
recombinantes del activador tisular del plasminógeno (rete-
plase, alteplase, tenecteplase). Posteriormente se continúa
la anticoagulación con HNF y después con ACO. En los TEP Prevención del TEP
masivos que no responden a la trombólisis se debe realizar Está indicada tromboprofilaxis en pacientes con procesos médi-
fragmentación mecánica con tromboembolectomía (cirugía cos o quirúrgicos de alto riesgo para desarrollar enfermedad
muy agresiva mediante una esternotomía y extracción del tromboembólica venosa. Se debe incentivar la deambulación
trombo) o una trombectomía endoarterial (lisis del trombo en cuanto sea posible. Según el perfil de riesgo, basta con
in situ mediante cateterismo arterial). medidas físicas (compresión neumática intermitente, medias
de compresión elástica) o puede ser precisa anticoagulación
profiláctica con heparina (típicamente, enoxaparina 40 mg/
Filtro de vena cava inferior dia), o si hay contraindicación incluso filtro de VCI. Es precisa la
En los casos de contraindicación para la anticoagulación, TEP tromboprofilaxis mientras dure el inmovilismo, pero puede ser
recurrentes a pesar de la anticoagulación y presencia de gran recomendable hasta 4 semanas tras la cirugía (sobre todo, frac-
trombo flotante en la vena cava inferior, se procederá a la tura de cadera). En fracturas de cadera y rodilla se han ensa-
colocación de un filtro en la cava inferior o a la ligadura de yado nuevos anticoagulantes orales, el rivaroxaban (anti-X) y
la misma (MIR). La ligadura de la vena cava inferior también se dabigatran (antitrombina), con resultados similares a la HBPM.
realiza en las tromboflebitis sépticas de origen pélvico. Estas medidas se emplean para evitar la trombosis venosa pro-
funda, lo que a su vez previene la aparición de TEP (MIR), por
lo que se denominan globalmente “prevencion de la ETEV”.

Tromboembolismo pulmonar Pág. 49


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TEMA 7 TRASTORNOS DE LA VENTILACIÓN

Enfoque MIR ga del ventrículo derecho y favorece el desarrollo de insuficien-


cia cardiaca. Es frecuente la asociación con apnea obstructiva
Es importante conocer bien la clínica, el diagnóstico y el tratamiento del sueño (la obesidad favorece el colapso de la via aérea supe-
del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), y reconocer la rior), y con hipoventilación alveolar primaria (favorecida por la
hiperventilación psicógena. obesidad, y que puede causar apneas centrales del sueño). Su
tratamiento etiológico es la pérdida de peso, puede emplearse
la progesterona como analéptico respiratorio, y como soporte
7.1. Hipoventilación alveolar ventilatorio está indicada la VMNI con BiPAP

Hipoventilación alveolar primaria (MIR)


La hipoventilación alveolar produce como trastornos gaso- Clínica
métricos hipercapnia e hipoxemia (MIR), salvo que se respire
aire enriquecido en oxígeno en intensidad proporcional a la Se debe a alteración de la sensibilidad del centro ventilatorio,
hipercapnia concomitante (pues el CO2 desplaza al O2). La con descenso del impulso ventilatorio involuntario. Durante el
diferencia alveoloarterial de oxígeno suele ser normal (MIR), día mantienen ventilación normal de forma voluntaria, pero
salvo que haya trastorno parenquimatoso acompañante. Sus por la noche presentan hipoventilación y pueden incluso hacer
repercusiones dependen del exceso de CO2 y de la rapidez con pausas centrales de apnea (“maldición de Ondina”). Es más
la que el gas se ha retenido (hipoventilación alveolar aguda y frecuente en varones de edad media y se ve favorecida por
crónica) (MIR). la obesidad. Generalmente se diagnostica cuando se produ-
ce una depresión respiratoria grave tras la administración de
sedantes (MIR) o anestésicos.
Clínica y diagnóstico
La gasometría arterial basal, además de mostrar la hiper- Diagnóstico
capnia, sugiere si se trata de un proceso agudo o crónico
Suelen presentar hipercapnia e hipoxemia crónica, pero tienen
(aumento del HCO3) o si se trata de un trastorno mixto del
capacidad para hiperventilar voluntariamente, por lo que pue-
equilibrio ácido-base.
den no mostrar hipercapnia al realizar una gasometría durante
el día; no obstante, siempre tendrán una alcalosis metabólica
Hipercapnia aguda compensadora, con bicarbonato elevado.
Suele deberse a una insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
Produce trastornos del SNC (mareo, desorientación temporoes- Tratamiento
pacial, obnubilación, coma y muerte) y una respuesta cardio-
La mayoría requiere ventilación mecánica de tipo BiPAP. En
vascular mixta: vasoconstricción (por hiperestimulación simpá-
ocasiones se recurre a marcapasos diafragmático.
tica) y vasodilatación (por la acción local del CO2). Puede existir
sudoración, taquicardia y normo, hipo o hipertensión arterial.

7.2. Hiperventilación alveolar


Hipercapnia crónica
Casi siempre está relacionada con una insuficiencia respira-
toria crónica (IRC), por lo que mecanismos de compensación Clínica
permiten tolerar niveles de PaCO2 de hasta 100 mmHg (que Gasométricamente produce hipocapnia y, si la situación de
serían mortales de forma aguda). Suelen existir cefalea (MIR), hiperventilación es crónica, el bicarbonato estará disminuido
mareo, sensación de embotamiento, somnolencia, asterixis y como consecuencia de la compensación renal de la alcalosis
papiledema (por la vasodilatación cerebral, que puede inducir respiratoria (MIR 09, 39). Las consecuencias clínicas más rele-
a confusión con un tumor cerebral). vantes dependen de la vasoconstricción cerebral y de la alca-
losis respiratoria: debilidad y vértigo, visión borrosa, opresión
torácica, disnea –síntoma más frecuente–, ansiedad, pareste-
Tratamiento sias periorales y en extremidades, confusión mental e incluso
Se basa en tratamiento etiológico de la IRA o IRC. Mientras en espasmos musculares y tetania por la hipocalcemia, y síncope
la IRA es frecuente recurrir a la ventilación mecánica endotra- o incluso parada respiratoria.
queal, en los cuadros de hipoventilación crónica el tratamiento
es menos agresivo: conservador (EPOC), ventilación no invasiva
por BiPAP (enfermedades neuromusculares o deformidades Diagnóstico
de la caja torácica) o CPAP (en los trastornos ventilatorios del Es fundamental establecer un diagnóstico etiológico, pues la
sueño). causa de una hiperventilación puede ser grave. Las situaciones
que con mayor frecuencia producen hiperventilación inexpli-
cable son la ansiedad y el TEP recurrente. Para diferenciarlas,
Síndrome de obesidad-hipoventilacion (SOH) podemos calcular la diferencia alveoloarterial de O2, que en
También denominado síndrome de Pickwick. Es una de las el segundo caso se hallará elevada (MIR). Los pacientes que
causas más frecuentes de hipoventilación. La obesidad con- hiperventilan por enfermedad vascular pulmonar presentan
diciona un trastorno ventilatorio restrictivo, con insuficiencia disnea de esfuerzo y el gradiente alveoloarterial de O2 está
ventilatoria crónica. Suelen presentar insuficiencia respiratoria elevado, mientras que los pacientes con hiperventilación psi-
crónica hipercápnica, bien tolerada. Puede provocar sobrecar- cógena presentan disnea fundamentalmente en reposo con

Pág. 50 Trastornos de la ventilación


Neumología y Cirugía Torácica NM
gradiente alveoloarterial de O2 normal, y la hiperventilación lo que pueden coexistir apneas centrales con las obstructivas.
suele desaparecer con el ejercicio. Por ello, hoy día se tiende a hablar de Síndrome de Apnea-
Hipopnea del Sueño (SAHS).
Tratamiento
Es el etiológico. En la hiperventilación psicógena (lo más fre-
cuente son crisis de ansiedad) es útil hacer respirar al enfermo
en una bolsa cerrada de plástico (inhalación de una concentra-
ción baja de CO2), porque al mejorar la alcalosis respiratoria
remiten los síntomas y se consigue control de la crisis de
ansiedad.

7.3. Síndrome de apnea del sueño

La apnea del sueño consiste en la presencia de episodios de


cese del flujo aéreo nasobucal, de duración igual o superior a
10 segundos, durante el sueño. La hipopnea consiste en una
reducción del flujo aéreo mayor del 30%, junto a una desatu-
ración de oxígeno cíclica igual o superior al 4%.
En sujetos normales se pueden producir hasta diez apneas-
hipopneas por cada hora de sueño (índice apnea-hipopnea:
IAH) (MIR 08, 43). Se considera patológico un IAH >10/hora,
y diagnóstico de SAOS >15/hora.
Via aérea bloqueada
Las apneas pueden ser de tres tipos:
- Centrales.
La interrupción del flujo aéreo se produce debido a una pausa Figura 1. Patogenia de la apnea obstructiva del sueño.
en los movimientos respiratorios toracoabdominales por cese
del estímulo ventilatorio. Clínica (MIR)
- Obstructivas.
Predomina en varones obesos de edad media y en mujeres
Ocurren en las fases de sueño profundo (III-IV) y en el sueño
posmenopáusicas. Presenta tanto síntomas nocturnos, como
REM. Son debidas a la atonía muscular que ocurre durante
las apneas, ronquidos, movimientos corporales bruscos y
estas fases del sueño, con lo que las estructuras de la faringe
microdespertares o arousal, como diurnos, siendo la manifes-
e hipofaringe se relajan y obstruyen la vía aérea superior. Este
tación más frecuente la somnolencia excesiva (MIR 03, 44). La
tipo de apnea es la más frecuente.
valoración de la somnolencia se realiza mediante la escala de
- Mixtas (MIR).
Epworth, que consiste en un test que evalúa la probabilidad de
Consisten en episodios centrales seguidos de otro episodio
quedarse dormido en diferentes situaciones. La escala es de 0
obstructivo. Suelen ocurrir en las fases de sueño REM (y al
a 24, donde 0 es no tener ninguna probabilidad de quedarse
principio de las fases no-REM).
dormido y 24 es tener mucha somnolencia diurna. Se conside-
ra excesiva somnolencia una puntuación de 10-15.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Además, es común que estos pacientes presenten trastornos
Mecanismo productor y factores de riesgo neuropsiquiátricos (como depresión y agresividad), intelectua-
Las apneas obstructivas se deben a oclusiones inspiratorias les o reducción de la libido, mediados por la fragmentación del
repetitivas de la vía aérea superior (VAS), durante el sueño. La sueño y la falta de sueño profundo. Pueden presentar cefalea
aparición de apneas está relacionada con la atonía muscular matutina, debida a la vasodilatación cerebral ocasionada por la
que se produce en las fases del sueño profundo (fases III/IV y hipercapnia nocturna.
REM), lo que aumenta la resistencia al paso del aire y colapsa Las posibles complicaciones del síndrome de apnea del sueño
las paredes de la faringe. Pueden contribuir factores anató- incluyen: hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, polici-
micos: obstrucción nasal, macroglosia, hipertrofia amigdalar, temia secundaria y arritmias cardiacas durante el sueño (posi-
micro/retrognatia, trastornos neuromusculares orofaríngeos, blemente con aumento del riesgo de muerte súbita nocturna).
obesidad, hipotiroidismo, acromegalia. Aumenta el riesgo cardiovascular, favoreciendo el infarto y la
Las apneas, hipopneas o el aumento de resistencia en las VAS insuficiencia cardiaca.
dan lugar a un breve despertar o arousal (que no debe con-
fundirse con el despertar normal del sueño, del que el paciente
Diagnóstico
no es consciente y no interrumpe el sueño). Este arousal man-
tiene al paciente en fases I y II del sueño en la mayor parte de El diagnóstico definitivo del síndrome de apnea del sueño se
la noche (sueño no profundo y no reparador) (MIR 06, 44) y realiza mediante polisomnografía nocturna o poligrafía car-
restablece el tono de los músculos dilatadores de la VAS. El diorrespiratoria nocturna, considerándose como diagnóstico
paciente realiza varias respiraciones profundas, la PaO2 y la de SAOS un IAH mayor o igual a 15.
PaCO2 vuelven a sus niveles basales y el paciente se vuelve a Se consideran pruebas de screening la poligrafía o la pulsioxi-
dormir, reiniciándose el ciclo. metría domiciliaria.
Es frecuente la asociación de SAOS con hipoventilación alveo-
lar primaria, dada la asociación de ambos con la obesidad, por

Trastornos de la ventilación Pág. 51


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Tratamiento Síndrome de apnea central del sueño


- Medidas generales. Representa un 10% de los casos con síndrome de apnea del
Reducir el sobrepeso y evitar el consumo de alcohol y sedantes sueño y se produce por un fallo transitorio del estímulo central
(sobre todo antes de dormir) (MIR). dirigido a los músculos respiratorios. Aparece en trastornos de
- Medidas específicas. diversa índole (metabólicos, neurológicos, farmacológicos, etc.)
El tratamiento de elección del SAOS consiste en la aplicación cuyo denominador común es una alteración en el control de la
nocturna de una presión positiva continua en la vía aérea respiración: situaciones que desencadenen una respiración de
(CPAP), mediante una mascarilla nasal u oronasal (MIR). El Cheyne-Stockes, parálisis diafragmática e incluso presencia de
tratamiento nocturno con CPAP mejora la oxigenación y re- alteraciones de las VAS. Ello explicaría por qué en ciertos casos
duce el número de eventos ventilatorios, con lo que mejora el la CPAP nasal es útil en el tratamiento de las apneas centrales.
sueño y las manifestaciones diurnas (MIR 07, 44).
La CPAP está indicada en casos de IAH >30 apneas/hora, y
también en casos de IAH >15 apneas/hora que asocien mucha Clínica
somnolencia o comorbilidades (HTA mal controlada, antece- Depende del trastorno subyacente. Cuando el origen son las
dentes de ictus, IAM, etc.). En los pacientes con IAH <15 o alteraciones metabólicas o neuromusculares, predominan los
entre 15-30 sin síntomas se recomiendan sólo las medidas síntomas propios de la hipoventilación alveolar y la hipercap-
higiénico-dietéticas generales (MIR 13, 53). nia diurna. Por el contrario, los enfermos con inestabilidad en
- Otras medidas, indicadas en casos refractarios, son la uvulo- el control del impulso respiratorio mantienen un buen nivel
palatofaringoplastia y, excepcionalmente, la traqueostomía, de ventilación durante la vigilia (no tienen hipercapnia) y sus
pero por lo general no dan muy buenos resultados (MIR). síntomas son fundamentalmente consecuencia de las apneas
nocturnas y alteraciones del sueño (y por tanto los síntomas
son similares a los del SAOS).

Diagnóstico
Se basa en la polisomnografía.

Tratamiento
- Apnea central del sueño hipercápnica (por alteraciones
metabólicas o neuromusculares).
Pueden emplearse los estimulantes respiratorios (medroxipro-
gesterona) y la oxigenoterapia nocturna (con precaución, ya
que puede prolongar las apneas y empeorar la hipercapnia).
Si fracasan estas medidas médicas o la causa es enfermedad
neuromuscular, está indicada la VMNI con BiPAP.
- Apnea central del sueño no hipercápnica.
En los pacientes con apnea central por inestabilidad en el
impulso, el tratamiento incluye oxígeno nocturno y también
pueden emplearse estimulantes respiratorios del tipo de la
acetazolamida e incluso la CPAP, si con el oxígeno no es sufi-
ciente.

Figura 2. CPAP, presión continua en la vía aérea.

Pág. 52 Trastornos de la ventilación


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TEMA 8 SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

Enfoque MIR El diagnóstico definitivo (MIR 12, 66; MIR 07, 47; MIR 05, 39)
requiere la presencia de insuficiencia respiratoria grave (cociente
Debes conocer las posibles causas y su clínica para poder reconocer- PaO2/FiO2 <200; en ocasiones lo han preguntado como PaO2 <55
lo en un caso clínico y diferenciarlo del edema pulmonar de origen mmHg con FiO2 >50%, o bien PaO2 <50 mmHg con FiO2 >60%),
cardiogénico. Entiende su fisiopatología y así deducirás la clínica. con descenso de distensibilidad, junto con una causa desencade-
Debes estudiar también su tratamiento aunque esto ha sido menos nante y la existencia de infiltrados pulmonares bilaterales, des-
preguntado. pués de descartar la presencia de edema pulmonar cardiogénico.

Concepto Clínica
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o distrés El cuadro clínico se caracteriza primeramente por la aparición
respiratorio agudo es un síndrome caracterizado por la presen- de taquipnea, junto con taquicardia, sudoración, cianosis,
cia de insuficiencia respiratoria aguda grave, disminución disnea e insuficiencia respiratoria grave. En un principio, la
de la distensibilidad pulmonar e infiltrados pulmonares hipoxemia mejora con la oxigenoterapia, pero es típico que,
difusos en la radiografía de tórax. según avanza la enfermedad, se instaure una hipoxemia refrac-
taria al tratamiento con oxígeno suplementario (por el efecto
shunt) (MIR 05, 260).
Etiología
Las causas más frecuentes de SDRA son:
Estudios complementarios
- SRIS.
Sepsis, politraumatismo, politransfusión, gran quemado, pan- - Radiografía de tórax.
creatitis aguda... Pueden apreciarse en la fase inicial infiltrados intersticiales
- Inflamación pulmonar. bilaterales de predominio basal y, posteriormente, infiltrados
Neumonía grave, embolia grasa, aspiración de contenido gás- alveolares bilaterales y difusos (forma parte del diagnóstico
trico, ahogamiento... diferencial del pulmón blanco bilateral junto con el edema
- Fármacos que aumentan permeabilidad (opiáceos) o inducen agudo de pulmón) (MIR 08, 51).
inflamación pulmonar (nitrofurantoína).

Fisiopatología
El SDRA se produce como consecuencia de una respuesta
inflamatoria anormal, desencadenada por diversos estímulos
exógenos, que llegan al pulmón por vía inhalada o sistémica.
En consecuencia, se produce una lesión de la membrana alveo-
locapilar, produciéndose un aumento de su permeabilidad
(MIR) que provoca la extravasación de plasma rico en proteí-
nas hacia el intersticio y los alvéolos (se lesionan los neumocitos
tipo II y se altera la síntesis del surfactante). Todo ello causa un
edema intersticial y un colapso alveo­lar, con las siguientes
consecuencias:
- Alteración de la relación ventilación/perfusión y shunt.
- Disminución de la distensibilidad pulmonar (es la alteración
más precoz y constante en la fase aguda) (MIR), con el con-
siguiente aumento del trabajo de los músculos respiratorios,
aparición de fatiga muscular y disminución de los volúmenes
ventilatorios.
- La hipoxia alveolar determina una vasoconstricción arteriolar
Figura 1. Características radiológicas del SDRA.
pulmonar reactiva que produce un incremento de las resisten-
cias vasculares y, por tanto, hipertensión pulmonar.
- Gasometría arterial.
Finalmente, si la lesión del epitelio alveolar es grave, o hay un En la gasometría inicialmente sólo se observan hipocapnia y
reparo epitelial insuficiente, se produce fibrosis, pudiéndose aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno, pero en
demostrar histológicamente incluso a partir del 5-7 día. La alte- fases más avanzadas hay hipoxemia grave.
ración funcional más frecuente en los pacientes que sobreviven - Estudio hemodinámico.
a un SDRA es el descenso de la DLCO (MIR 08, 38). Es característico el aumento de la presión en la arteria pulmo-
nar, pero con la presión capilar enclavada normal (aspecto que
lo diferencia del edema pulmonar cardiogénico).
Diagnóstico
El diagnóstico del SDRA es clínico pero, en casos de duda,
debe utilizarse un catéter de Swan-Ganz para medir la presión
Pronóstico
capilar pulmonar enclavada, que será normal o estará dismi- Si no se corrige a tiempo puede aparecer fibrosis a partir de la
nuida (MIR). segunda o tercera semana de su instauración.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda Pág. 53


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Tratamiento (PEEP) para evitar el colapso de los alvéolos (MIR), y volúmenes


El de la enfermedad de base, junto con soporte respiratorio: corrientes bajos para evitar el volutrauma (lesión de los alvéolos
oxigenoterapia y, si es necesario, ventilación mecánica. La ven- por distensión excesiva durante la inspiración).
tilación mecánica debe utilizar presión teleespiratoria positiva

ENFERMEDADES INTERSTICIALES 1:
TEMA 9
NEUMONITIS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS

Enfoque MIR (DLCO) suelen ser necesarias para su estudio inicial, y también
son útiles en su seguimiento como pruebas funcionales perió-
Es importante conocer el patrón radiológico típico de cada enfer- dicas. El patrón espirométrico típico es el restrictivo, aunque
medad así como la zona del pulmón que más afecta. Recuerda los hay excepciones (ver tabla 1). Independientemente de su
datos anatomopatológicos y clínicos típicos de cada enfermedad patrón espirométrico, todas las enfermedades intersticiales
que te permitan distinguir unas de otras así como su lavado bron- cursan con ↓ DLCO, salvo las hemorragias alveolares.
coalveolar típico. Por último debes conocer las pruebas más adecua-
Radiológicamente se manifiestan por presentar patrón inters-
das para su diagnóstico y el tratamiento específico en cada caso.
ticial, que engloba la presencia de líneas en retícula, nodulillos
y quistes, existiendo numerosos patrones según la presencia o
Clasificación de las enfermedades intersticiales no de estos elementos (ver tabla 2 y tabla 3 en la página
siguiente). El patrón intersticial suele tener un predominio
Neumonitis intersticiales idiopáticas (ver Tema 9. en las bases pulmonares, con algunas excepciones (ver
Enfermedades intersticiales 1: neumonitis intersticiales tabla 4 en la página siguiente).
idiopáticas)
La radiografía de tórax es la prueba de imagen inicial, pero
- Fibrosis pulmonar idiopática. tanto el diagnóstico como el seguimiento se basan en la TC
- Otras neumonitis intersticiales idiopáticas. torácica de alta resolución.
Para llegar al diagnóstico de cada enfermedad intersticial
Neumonitis de causa conocida (ver Tema 10. Enfermedades concreta, en ocasiones es necesaria la realización de lavado
intersticiales 2: neumonitis de causa conocida) broncoalveolar y/o de biopsia pulmonar.
- Por inhalación de polvos inorgánicos: neumoconiosis.
- Por inhalación de polvos orgánicos.
- Asociadas a enfermedades autoinmunes sistémicas. Linfangioleiomiomatosis
- Por fármacos. PATRÓN OBSTRUCTIVO
Histiocitosis X

Neumonitis asociadas a otros procesos no bien conocidos Sarcoidosis


(ver Tema 11. Enfermedades intersticiales 3: neumonitis PATRÓN MIXTO Silicosis
asociadas a procesos no bien conocidos) (PUEDE SER OBSTRUCTIVO Neumonitis eosinofílica crónica
O RESTRICTIVO) Neumonitis por
- Sarcoidosis.
hipersensibilidad crónica
- Linfangioleiomiomatosis e histiocitosis X.
- Eosinofilias pulmonares.
- Proteinosis alveolar. Tabla 1. Enfermedades intersticiales con patrón espirométrico obstructivo.

Aspectos comunes de las enfermedades intersticiales


Las enfermedades pulmonares intersticiales son un grupo PATRÓN RETICULAR
heterogéneo de procesos que afectan a estructuras alveoloin-
Los más frecuentes
tersticiales y que tienen manifestaciones clínicas, radiológicas y PATRÓN
fisiopatológicas similares. RETICULONODULILLAR
La clínica suele consistir en disnea, tos seca y crepitantes
teleinspiratorios. PATRÓN NODULILLAR Silicosis, antracosis…
Fisiopatológicamente, el daño pulmonar produce inicialmen-
te una alteración de la difusión (que se manifiesta como PATRÓN Típico de la
NODULOQUÍSTICO histiocitosis X
hipoxemia con el esfuerzo), y en estadios más avanzados Derrame
una alteración del patrón ventilación/perfusión (↑ V/Q) pleural y
Típico de la
(que se manifiesta como hipoxemia en reposo). Así, la gaso- neumotórax
PATRÓN QUÍSTICO linfangioleio-
metría en reposo es útil en su seguimiento (MIR 10, 227) ya
miomatosis
que si estamos en estadios avanzados aparecerá hipoxemia.
La espirometría y la medición de la capacidad de difusión
Tabla 2. Patrones radiológicos comunes de las enfermedades intersticiales.

Pág. 54 Enfermedades intersticiales 1: neumonitis intersticiales idiopáticas


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Sarcoidosis 9.1. Fibrosis pulmonar idiopática
ADENOPATÍAS
Silicosis
PERIHILIARES También llamada neumonitis intersticial usual o alveolitis fibro-
Beriliosis
sante criptogenética.
INFILTRADOS
PERIHILIARES Proteinosis alveolar
(EN ALAS DE MARIPOSA)
Patogenia
Consiste en una respuesta inflamatoria del tejido alveolo-
INFILTRADOS intersticial (alveolitis), de etiología desconocida, que puede
PERIFÉRICOS abocar en fibrosis. Aunque se desconoce la causa, se sabe que
Neumonitis eosinofílica crónica
(NEGATIVO DE ALAS DE se produce una fijación de inmunocomplejos a los macrófagos
MARIPOSA) alveolares. Los macrófagos así activados producen citocinas (LT
B4 e IL-8), que atraen polimorfonucleares (PMN) y eosinófilos
BONO (cuyos productos provocan lesiones locales y aumentan la
Churg-Strauss permeabilidad de los neumocitos tipo I), y sustancias estimu-
INFILTRADOS
Neumonías eosinofílicas: lantes de los fibroblastos del intersticio y paredes alveolares.
PARCHEADOS
- Neumonitis eosinofílica aguda Finalmente, la fibrosis afecta a los vasos, oblitera los alvéolos
MIGRATORIOS
- Síndrome de Löeffler y retrae las vías aéreas terminales, formándose áreas quísticas
- ABPA recubiertas de epitelio bronquial.

Tabla 3. Patrones radiológicos especiales de las enfermedades intersticiales. Clínica (MIR 12, 7; MIR 04, 44; MIR)
Suele tratarse de pacientes alrededor de los 50 años. Además
de disnea de esfuerzo y tos seca, aparecen síntomas genera-
les (astenia, anorexia, pérdida de peso, artralgias).
Regla mnemotécnica La exploración puede evidenciar crepitantes secos (“en
velcro”) bibasales al final de la inspiración (teleinspiratorios),
FITNESS taquipnea, cianosis, acropaquias (dato frecuente pero tardío)
Fibrosis quística y, en casos avanzados, cor pulmonale y fallo cardiaco derecho.
Istiocitosis X
Tuberculosis
Neumonitis por hipersensibilidad crónica Diagnóstico (MIR)
Espondilitis anquilosante Radiografía de tórax
Sarcoidosis
Inicialmente, en fase de alveolitis aguda, se observa un patrón
Silicosis (MIR 07, 45)
en vidrio deslustrado o esmerilado, que traduce un aumen-
Tabla 4. Enfermedades intersticiales con predominio radiológico en campos
to difuso del tejido intersticial. Después se forman infiltrados
superiores. nodulares y reticulonodulares y, finalmente, en la fase de
fibrosis, aparece un patrón reticular difuso, en panal de
abeja o queso suizo, que constituye el estadio final y está
caracterizado por la presencia de espacios quísticos de paredes
gruesas. Estas alteraciones radiológicas predominan en lóbu-
Patrón típico de las los inferiores y son de predominio periférico, subpleural (MIR
enfermedades intersticiales 08, 42). No son exclusivos de esta enfermedad, sino que pue-
PREDOMINIO - ↑ CD4/CD8: sarcoidosis den aparecer en otras enfermedades pulmonares intersticiales;
LINFOCÍTICO - ↓ CD4/CD8: neumonitis por en la FPI suelen aparecer de forma secuencial, no simultánea
hipersensibilidad crónica, BONO (MIR 05, 43).

Fibrosis pulmonar idiopática


PREDOMINIO Neumonitis por
PMN hipersensibilidad aguda

Eosinofilias pulmonares
PREDOMINIO Neumonitis por fármacos
EOSINÓFILO (excepto amiodarona)

PREDOMINIO Proteinosis alveolar (PAS+)


MACRÓFAGOS Neumonitis por amiodarona

C. LANGERHANS >5% Histiocitosis X

Tabla 5. Lavado broncoalveolar en las enfermedades intersticiales.

Figura 1. Fibrosis pulmonar idiopática en fase avanzada. Patrón en panal de


abeja, constituido por bronquiectasias arrosariadas de predominio periférico
(subpleural) en campos inferiores.

Enfermedades intersticiales 1: neumonitis intersticiales idiopáticas Pág. 55


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TC de Alta Resolución (TCAR) durante largos periodos de tiempo sin tratamiento. Se trata de
Detecta alteraciones más precoces que la radiografía y permite pacientes con poca sintomatología y alteraciones funcionales
diferenciar las zonas de alveo­litis de las más evolucionadas, respiratorias de carácter leve. En estos casos, y hasta que se
siendo la técnica más empleada para valorar la actividad de disponga de fármacos antifibróticos eficaces, puede optarse
la enfermedad. Para esto último, también pueden realizarse por no iniciar el tratamiento hasta que se observen cambios clí-
estudios isotópicos con galio-67. nicos y funcionales indicativos de progresión de la enfermedad.

Pruebas funcionales respiratorias 9.2. Otras neumonitis intersticiales


El patrón funcional se caracteriza por un trastorno restrictivo
(MIR 03, 39).
Además, es muy frecuente la disminución de la capacidad de
difusión del CO (DLCO) (MIR 12, 8), hipoxemia y elevación del En fumadores
gradiente alveoloarterial de oxígeno durante el ejercicio. NEUMONÍA BAS con macrófagos hiperpigmentados
INTERSTICIAL Dx biopsia
DESCAMATIVA Tratamiento: no fumar + corticoides
Lavado broncoalveolar Superv. 70% 5 años
Muestra aumento de PMN y de eosinófilos; los macrófagos
alveolares están aumentados y activados. El aumento de linfo- NEUMONÍA Clínica y Rx de SDRA
citos es raro, pero si aparece implica mejor pronóstico (MIR). INTERSTICIAL Mal px, mortalidad 50% 2 meses
AGUDA Posible curación completa o
Toma de biopsias (= PULMÓN Evolución a neumonitis intersticial
HAMMAN-RICHS) crónica
El diagnóstico definitivo de FPI es histopatológico, para lo
cual se deberán tomar biopsias. La técnica inicial es la biopsia
transbronquial (broncoscopia), pero no suele ser útil, requi- Asocia otros trastornos autoinmunes
riéndose entonces la biopsia quirúrgica (videotoracoscopia o NEUMONÍA Clínica insidiosa disnea + mialgias +
toracotomía). INTERSTICIAL cuadro constitucional
LINFOCÍTICA BAS y biopsia infiltrado linfocítico
Tratamiento corticoides, buena respuesta
Tratamiento
Se trata de una enfermedad de mal pronóstico, falleciendo el Clínica subaguda constitucional
50% de los pacientes a los 5 años. No existe ningún tratamien- NEUMONÍA Rx: infiltrados parcheados migratorios
to que modifique el pronóstico de la enfermedad. La estrategia ORGANIZATIVA
CRIPTOGENÉTICA Espirometría restrictiva
terapéutica más utilizada consiste en la administración de glu- AP: fibrosis intraalveolar
(ANTERIORMENTE
cocorticoides asociados a ciclofosfamida o azatioprina, con el LLAMADA BONO) Tratamiento corticoides, buena
objetivo de detener la alveolitis y así evitar la evolución a fibro- respuesta, frecuentes recaídas
sis. Cuando se observa un deterioro progresivo de la enferme-
dad a pesar del tratamiento, debe plantearse la posibilidad del
trasplante pulmonar. Algunos pacientes permanecen estables Tabla 6. Diagnóstico diferencial de las otras neumonitis intersticiales idiopáticas.

Pág. 56 Enfermedades intersticiales 1: neumonitis intersticiales idiopáticas


Neumología y Cirugía Torácica NM
ENFERMEDADES INTERSTICIALES 2:
TEMA 10
NEUMONITIS DE CAUSA CONOCIDA

Enfoque MIR - Silicosis acelerada.


Exposición más corta e intensa que la simple, pero clínica y
De las enfermedades por inhalación de polvos debes saber que la radiográficamente es muy similar a la anterior. Es frecuente
asbestosis es la más preguntada, por lo que su estudio resulta muy su asociación a esclerodermia.
rentable. La neumonía por hipersensibilidad crónica es un clásico - Silicosis complicada o fibrosis masiva progresiva.
bastante preguntado. Del resto de enfermedades por inhalación de Ocurre incluso cuando la exposición al sílice ha cesado, los
polvos debes estudiar los rasgos diferenciales (factor de exposición, nódulos confluyen y forman conglomerados mayores de 1 cm
datos clínicos, radiológicos y LBA) que te permitan distinguirlas en en lóbulos superiores.
los casos clínicos. Clínicamente hay marcadas alteraciones funcionales obstruc-
tivas y restrictivas y, en casos avanzados, insuficiencia respira-
toria. Pueden presentar infecciones bacterianas recurrentes.
10.1. Neumonitis intersticiales por inhalación de - Silicosis aguda.
polvos inorgánicos: neumoconiosis Se caracteriza por un patrón miliar. Se asocia a exposiciones a
polvos de sílice muy intensas (p. ej., chorros de arena) en cor-
tos espacios de tiempo (semanas a meses). Puede ser mortal
Comprende un conjunto de enfermedades pulmonares provo- en menos de dos años. Radiográficamente presentan un pa-
cadas por la inhalación y penetración de polvo inorgánico, que trón alveolar difuso fundamentalmente en lóbulos inferiores
ocasiona una lesión histológica. con o sin broncograma aéreo.

Silicosis Complicaciones
Concepto La exposición al sílice potencia los efectos nocivos del taba-
Neumoconiosis producida por la exposición a SiO2 (sílice o co, incrementando en esta población el riesgo de EPOC.
cuarzo cristalino), por lo que tienen riesgo los trabajadores de Asimismo, la silicosis predispone a la tuberculosis (MIR) y a la
minas de carbón, fundiciones, cerámica y canteras de granito. infección por micobacterias atípicas. Por último, la prevalencia
de neumotórax también está aumentada entre los pacientes
silicóticos.
Formas clínicas
- Silicosis simple, crónica o clásica.
Diagnóstico
Las lesiones aparecen al cabo de 15-20 años de exposición.
Consiste en fibrosis pulmonar que, aunque diseminada, está Se basa en la presencia de antecedentes de exposición y de
focalizada en nódulos silicóticos menores de 1 cm, sobre todo radiografías compatibles. Las pruebas funcionales permiten
en lóbulos superiores y adenopatías hiliares, a veces con cal- valorar el grado de incapacidad. No suele ser necesario realizar
cificación en cáscara de huevo (MIR 05, 48; MIR 04, 45). biopsia pulmonar para llegar al diagnóstico.
Puede ser asintomática o manifestarse con tos, expectoración
crónica y disnea de esfuerzo, debido a la patología asociada, Tratamiento
generalmente bronquitis crónica, producida por el frecuente
No existe. Se debe insistir en la prevención (disminuir los niveles
hábito tabáquico en esta población.
de polvo y SiO2 en el ambiente laboral) y diagnóstico precoz
(chequeos periódicos).
Dada la asociación entre silicosis y tuberculosis, está indica-
do iniciar tratamiento específico ante la sospecha clínica de
tuberculosis, y quimioprofilaxis secundaria en caso de Mantoux
positivo.

Antracosis
Concepto
Es la neumoconiosis de los mineros del carbón.

Formas clínicas
- Antracosis simple.
Inicialmente hay un patrón reticular, al que se añaden nódulos
de 1-5 mm de diámetro. Cursa como bronquitis crónica (tam-
bién contribuye la asociación con tabaquismo).
- Antracosis complicada (fibrosis masiva progresiva).
Figura 1. Patrón radiológico de la silicosis clásica. Nódulos mayores de 1 cm confluentes, sobre todo en campos
superiores.

Enfermedades intersticiales 2: neumonitis de causa conocida Pág. 57


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En la antracosis, al igual que en cualquier otra enfermedad ciado más frecuentemente al asbesto (más que el mesotelio-
pulmanor intersticial, puede asociarse la presencia de nódulos ma). Aparece al cabo de 15-20 años de la exposición. Los tipos
pulmonares reumatoideos, formando lo que se denomina sín- histológicos no difieren de los encontrados en la población
drome de Caplan. general (el epidermoide es el más frecuente) y está demostrado
el efecto sinérgico entre el asbesto y el tabaco.
Beriliosis El mesotelioma difuso maligno es el cáncer que más carac-
terísticamente se asocia al asbesto (MIR). Puede ser pleural o
La exposición al berilio (cerámica, electrónica de alta tecnología peritoneal. Produce derrame pleural que ocupa más del 50%
y tubos fluorescentes antiguos) puede producir una neumonitis del hemitórax afecto, lo que dificulta el diagnóstico porque
intersticial crónica que se manifiesta radiológicamente con un enmascara el tumor subyacente. Es independiente del tabaco,
patrón reticulonodular a veces con adenopatías, similar al de aparece tras 25-30 años de exposición. No hay tratamiento
la sarcoidosis. En la anatomía patológica se encuentran granu- eficaz. La supervivencia mediana es de 7 meses tras el diagnós-
lomas idénticos a los de la sarcoidosis, pero centrados en un tico. El tratamiento con cirugía + QT (en enfermedad localiza-
cristal de berilio. da) o QT combinada (cisplatino + pemetrexed, en enfermedad
avanzada) eleva la supervivencia mediana a 12-18 meses.
Asbestosis
Concepto 10.2. Neumonitis intersticiales por inhalación de
La exposición laboral a asbesto o amianto ocurre en la cons- polvos orgánicos
trucción (aislantes térmicos y eléctricos, tuberías, calderas,
uralita) (MIR 06, 45) y también se usa este compuesto en la
elaboración de los trajes de neopreno, frenos.
Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica
extrínseca
Clínica
Concepto
La disnea es el síntoma más frecuente y que más precozmente
Es una inflamación de las vías respiratorias distales mediada
presentan las personas expuestas.
inmunológicamente, secundaria a la inhalación repetida de
Las manifestaciones radiológicas (MIR 09, 45) más frecuentes sustancias de origen orgánico, como antígenos derivados de
de la exposición a asbesto son las lesiones pleurales benignas. bacterias, hongos, animales o plantas, o también por la inha-
Dentro de ellas, la más frecuente es la presencia de placas lación de productos químicos. En la mayoría de los casos, los
pleurales en la radiografía de tórax, sobre todo en campos antígenos son inhalados en el curso de una exposición laboral:
inferiores y diafragma (MIR). Sin embargo, las placas pleurales granjeros, cosechadores de caña de azúcar (begazosis), criado-
sólo indican exposición a asbesto (MIR). Además, aunque son res de aves, trabajadores de productos de la madera, etc.
típicas de la asbestosis, no son exclusivas de esta neumoconio-
Los dos tipos más frecuentes son el pulmón del granjero (por
sis. Funcionalmente, se caracteriza por un trastorno restrictivo
actinomicetos termofílicos del heno y otros vegetales) (MIR 06,
con alteración de la transferencia gaseosa e hipoxemia. La
43) y el pulmón del cuidador de aves (por proteínas de los
disminución de la DLCO es un dato de enfermedad grave.
excrementos, plumas y escamas de determinadas aves) (MIR).
Otras lesiones pleurales benignas causadas por la exposición al
asbesto son el derrame pleural benigno, las atelectasias redon- El tabaco parece ejercer un efecto protector en esta enfermedad.
das y la fibrosis pleural difusa.
Clínica
Podemos distinguir varias formas en función del tiempo de
exposición:
- Forma aguda-subaguda.
Clínicamente cursa con tos seca, disnea, fiebre y malestar ge-
neral después de la exposición (4-8 horas en la aguda y varias
semanas en la subaguda).
- Forma crónica.
Es una enfermedad pulmonar intersticial de instauración gra-
dual, asociada a la exposición prolongada a bajas dosis de
antígeno. La clínica es similar a la de un bronquítico crónico,
pero en un paciente no fumador.

Diagnóstico
Se basa fundamentalmente en la historia clínica, incidiendo
sobre la exposición a ciertos polvos orgánicos.
Hay neutrofilia y linfopenia tras la exposición aguda pero no
hay eosinofilia ni elevación de IgE (MIR).
La radiografía de tórax, en la fase aguda-subaguda, es
Figura 2. Imagen radiográfica de placas pleurales en un paciente con asbestosis. normal o aparecen infiltrados alveolares mal definidos, foca-
les o difusos, de predominio en lóbulos inferiores. En la fase
crónica se observa un infiltrado reticulonodular difuso de pre-
La exposición a asbesto puede dar lugar también a la aparición dominio en lóbulos superiores que puede producir un pulmón
de cáncer de pulmón. El cáncer de pulmón es el tumor aso- en panal.

Pág. 58 Enfermedades intersticiales 2: neumonitis de causa conocida


Neumología y Cirugía Torácica NM
El estudio de la función pulmonar indica la existencia de un
- Cuarzo, canteras de piedra, fundiciones, cerámica
patrón restrictivo con disminución de la DLCO, en la forma
aguda. En la forma crónica también predomina un patrón
SILICOSIS - Adenopatías calcificadas en cáscara de huevo
- Aumento de riesgo de TBC
restrictivo, pero frecuentemente asocia un defecto obstructivo
debido a bronquiolitis asociada. - “Neumoconiosis por carbón”
Los estudios serológicos pueden mostrar precipitinas séricas ANTRACOSIS
- Síndrome de Caplan
frente al antígeno responsable.
- Cerámicas, tubos fluorescentes
El lavado broncoalveolar demuestra en las fases aguda BERILIOSIS
- Radiología e histología similares a sarcoidosis
y crónica un incremento de linfocitos T, con predominio de
los CD8 (cociente CD4/CD8 disminuido) (MIR 07, 43; MIR) y - Amianto, frenos, aislantes
macrófagos espumosos. - Placas pleurales
ASBESTOSIS
En la fase aguda, puede aparecer neutrofilia acompañada de - Cáncer de pulmón ↑ ↑
una elevación de linfocitos T CD4. - Mesotelioma maligno ↑
La biopsia pulmonar (transbronquial o abierta) está indicada
si el resto de los datos son insuficientes para el diagnóstico. - Granjero, criador de aves
NEUMONITIS
- No hay eosinofilia ni aumento de IgE
POR HIPER-
- Característica la neutrofilia con linfopenia
Anatomía patológica SENSIBILIDAD
- Aumento de CD8 (↓ CD4/CD8)
Anatomopatológicamente, se pueden observar macrófagos de
- Algodón
citoplasma espumoso, infiltrados intersticiales de linfocitos y BISINOSIS
- “Opresión torácica del lunes”
células plasmáticas en las formas agudas; granulomas aislados
no necrotizantes en las subagudas y crónicas, y fibrosis pulmo-
Tabla 2. Rasgos característicos de las enfermedades por inhalación de polvos.
nar en las crónicas (MIR 05, 45).

10.3. Neumonitis intersticiales asociadas a


AGUDA CRÓNICA
enfermedades autoinmunes sistémicas
Exposición breve a Exposición prolongada a
EXPOSICIÓN
grandes dosis de Ag dosis de Ag menores
La presencia síntomas sistémicos en un paciente en estudio de
Disnea, tos seca, Clínica de EPOC un patrón intersticial en la radiología del tórax debe hacernos
CLÍNICA
fiebre, MEG en un no fumador pensar en una enfermedad intersticial asociada a enfermeda-
des del colágeno (MIR 12, 228).
RADIO- Infiltrados alveolares en
Fibrosis en LLSS - Esclerodermia.
GRAFÍA LLII
Es la conectivopatía que con mayor frecuencia produce enfer-
Patrón restrictivo pero medad intersticial. Predomina en lóbulos inferiores.
FUNCIÓN Patrón restrictivo con también asocia - Lupus eritematoso sistémico.
PULMONAR disminución de DLCO patrón obstructivo La afectación pulmonar más frecuente es la pleuritis con o sin
derrame. A su vez, la conectivopatía que más frecuentemente
LBA Neutrófilos Aumento de CD8 produce derrame pleural es el LES.
- Artritis reumatoide (MIR).
Inflamación alveolar e intersticial Las manifestaciones pleuropulmonares en la AR son más fre-
BIOPSIA Granulomas cuentes en varones. La afectación pulmonar más frecuente es
Fibrosis intensa también la pleural, pero también puede haber afectación pul-
monar intersticial por los fármacos usados como tratamiento
TRATA- Evitar la exposición al agente y corticoides de esta enfermedad. La presencia de nódulos pulmonares en
MIENTO pacientes afectos de artritis reumatoide y neumoconiosis se
denomina síndrome de Caplan.
Tabla 1. Características principales de la neumonitis por hipersensibilidad. - Síndrome de Sjögren.
La afectación pulmonar es más frecuente en el Sjögren prima-
rio. Se caracteriza por una infiltración linfocítica intersticial, que
Tratamiento puede llegar a comportarse como un linfoma de bajo grado.
Debe evitarse el contacto con el antígeno responsable. - Dermatomiositis.
La enfermedad intersticial aparece fundamentalmente en pa-
Los corticoides parecen útiles en formas agudas y subagudas,
cientes con anticuerpos anti-JO1 positivos.
mientras que en las formas crónicas probablemente no modi-
- Espondilitis anquilosante.
fiquen la evolución.
El paciente suele estar asintomático y, en fases avanzadas,
puede aparecer fibrosis bilateral de lóbulos superiores, que
Bisinosis adopta un patrón quístico.
Provocada por la inhalación de polvo de algodón, que ocurre
sobre todo durante el proceso de cardado.
10.4. Neumonitis intersticiales por fármacos
Se manifiesta por un cuadro clínico de disnea y opresión torá-
cica junto con reducción del FEV1 el primer día de la semana
laboral (opresión torácica de los lunes), aunque luego se Los fármacos que más frecuentemente pueden ocasionar
puede hacer persistente. Se trata evitando el contacto con el enfermedad pulmonar intersticial son la amiodarona, el meto-
polvo de algodón y con broncodilatadores y antihistamínicos. trexate, la nitrofurantoína, el busulfán y la bleomicina.

Enfermedades intersticiales 2: neumonitis de causa conocida Pág. 59


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Amiodarona Metotrexate
Puede ocasionar una neumonitis intersticial generalmente La clínica es idéntica a la producida por la amiodarona pero
con afectación de lóbulos superiores; ello ocasiona tos seca, además, es característica la presencia de granulomas y eosino-
febrícula y disnea. El riesgo es muy bajo con dosis menores de filia. No es dosisdependiente. El proceso es casi siempre reversi-
400 mg/día (MIR). En el LBA y AP hay macrófagos espumosos ble, con o sin corticoides. No hay disminución de la DLCO hasta
y neumocitos con inclusiones lamelares. Mejora suspendiendo que no aparece la clínica.
el fármaco y añadiendo corticoides.
Nitrofurantoína
Bleomicina Característicamente puede producir neumonitis eosinófila
El antineoplásico con mayor toxicidad pulmonar (20%), dosis- aguda, como consecuencia de la toxicidad aguda, que se
dependiente y edad-dependiente. Se precede de descenso de manifiesta con fiebre, tos y disnea. La toxicidad crónica por
la DLCO. Revierte o mejora con suspensión y corticoides. nitrofurantoína produce una neumonitis intersticial por fibrosis
que se manifiesta con tos seca y disnea (MIR).

ENFERMEDADES INTERSTICIALES 3: NEUMONITIS


TEMA 11
ASOCIADAS A PROCESOS NO BIEN CONOCIDOS

Enfoque MIR de esfuerzo y tos seca (aunque los pacientes pueden estar
asintomáticos).
La sarcoidosis es muy preguntada en el MIR; lo más importante
Las manifestaciones torácicas se suelen clasificar en función de
es saber reconocerla en un caso clínico y sus aspectos diagnós-
la afectación ganglionar y/o pulmonar según su forma de pre-
ticos. La linfangioleiomiomatosis e histiocitosis X, pese a su
sentación en la radiografía de tórax del siguiente modo (MIR):
escasa prevalencia, también son muy preguntadas; acuérdate de
sus características típicas, diferentes del resto de enfermedades
intersticiales, y de las diferencias entre ellas. El resto de temas son
poco preguntados. ESTADIOS

I Adenopatías hiliares bilaterales sin afección parenquimatosa


11.1. Sarcoidosis Adenopatías hiliares bilaterales con afección parenquimato-
II
sa reticulonodular
Epidemiología III Afección parenquimatosa sin adenopatías hiliares
Suele afectar a individuos entre los 20 y los 40 años, con pre-
dominio en el sexo femenino y raza negra. Parece ser que el IV Fibrosis pulmonar
tabaco ejerce un papel protector.
Tabla 1. Clasificación radiológica de la sarcoidosis.
Anatomía patológica
El granuloma sarcoideo, aunque es típico, no es patognomó- La afectación ganglionar se localiza, por orden de frecuen-
nico (MIR 05, 83). Se trata de un granuloma no caseificante cia, en ganglios hiliares bilaterales (80-90% de los casos), para-
(MIR 12, 214) formado por un acúmulo de macrófagos, célu- traqueales derechos, ventana aortopulmonar y subcarinales.
las epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans Suele ser asintomática (a no ser que compriman estructuras
rodeadas por linfocitos T CD4+ y, en menor medida, linfocitos vecinas). También es común la afectación de ganglios linfáticos
B. El conjunto de linfocitos T, monocitos y granulomas repre- supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
senta la enfermedad activa. Las adenopatías son indoloras y móviles. La afectación del
Las células gigantes pueden contener inclusiones inespecí- parénquima pulmonar se suele tolerar bastante bien hasta
ficas como corpúsculos asteroides, cuerpos concoides o de que se alcanzan formas muy evolucionadas. Además pueden
Schaumann y cuerpos de Hamasaki-Weisenberg. En el centro aparecer granulomas en el tracto respiratorio superior, que
hay, a veces, necrosis fibrinoide (no caseosa). pueden producir rinorrea u obstrucción nasal junto a pólipos
nasales, y en la tráquea y bronquios, provocando estenosis.
También pueden aparecer granulomas laríngeos, que se aso-
Clínica cian con lupus pernio.
Manifestaciones torácicas
Aparecen en más del 90% de los casos y constituyen la mayor
causa de morbimortalidad. Se caracterizan por una afecta-
ción intersticial que produce como síntomas típicos disnea

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Neumología y Cirugía Torácica NM
- Cardiovasculares.
Cardiopatía (20-30% en necropsias) con poca repercusión clí-
nica, pero son frecuentes las arritmias.
- Renales.
• Hipercalciuria (60%), hipercalcemia (10-20%) y nefropatía
cálcica (nefrocalcinosis, litiasis renal, uropatía obstructiva).
• Glomerulopatías (membranosa, proliferativa, membrano-
proliferativa, focal).
• Nefritis intersticiales agudas y crónicas.
- Endocrinológicas.
Las más frecuentes son las lesiones hipotalamohipofisarias
(diabetes insípida, hipopituitarismo).
- Osteoarticulares.
• Osteopatía (5%).
Falanges de manos y pies (osteítis cistoide de Jüngling),
metacarpianas, metatarsianas, cuerpos vertebrales, calota
y pelvis.
• Artritis aguda o crónica (artritis granulomatosa, de evolu-
ción tórpida hacia la destrucción articular), ambas general-
mente de grandes articulaciones y migratorias.
Figura 1. Adenopatías hiliares bilaterales en la sarcoidosis. • Miopatía sarcoidea (la biopsia muscular es rentable).
- Glándulas exocrinas.
Es típico el aumento bilateral de las parótidas, pero sólo dan
clínica en el 10% de los casos. Puede haber afectación de las
glándulas salivales, apareciendo xerostomía.
- Aparato reproductor.
En las mujeres, puede haber afectación del útero pero no
suele afectar el curso del embarazo (pueden mejorar en el em-
barazo y recaer tras el parto). En los varones lo más frecuente
es el agrandamiento testicular asintomático y la epididimitis.

Formas clínicas especiales


Cabe destacar dos síndromes en la forma aguda de la enfer-
medad: el síndrome de Heerfordt-Waldenström o fiebre
uveoparotídea (fiebre, uveítis, parotiditis y parálisis facial) y el
síndrome de Löfgren que reúne eritema nodoso, adenopa-
tías hiliares (generalmente bilateral y simétrica), fiebre y artral-
gias (MIR 13, 105). Este último es muy frecuente en nuestro
Figura 2. Afectación parenquimatosa en la sarcoidosis. país (30- 40% de todos los casos).

Manifestaciones extratorácicas de la sarcoidosis Regla mnemotécnica


- Cutáneas (35%). El síndrome de Löfgren es una FAENA:
La más frecuente es el eritema nodoso, sobre todo en las for- Fiebre
mas agudas, pero la lesión más característica es el lupus per- Artralgias
nio (MIR 06, 84). Eritema Nodoso
- Oculares (25%). Adenopatías hiliares
Lo más frecuente es la uveítis anterior y también, aunque
menos frecuente, puede presentar coroiditis. Autor: Víctor Manuel González Cosano
- Hígado.
Pese a que la expresión clínica es rara, la afectación histológica
es frecuente, apareciendo en un 60-90% de los pacientes, (Ver figura 3 en la página siguiente)
lo que hace que la biopsia hepática sea muy rentable para el
diagnóstico. El síntoma más común de la sarcoidosis hepática Diagnóstico (MIR 10, 17; MIR 10, 18)
es la fiebre prolongada.
Radiografía de tórax
- Médula ósea (20-40%).
El 90% de los pacientes presenta anomalías en la radiografía
Leve anemia, neutropenia y/o trombopenia.
de tórax en algún momento de la evolución de la enfermedad
- Bazo (5-10%). (MIR). Lo más característico es la presencia de adenopatías
Esplenomegalia e hiperesplenismo. hiliares bilaterales y simétricas (MIR 09, 84) que, en ocasiones
- Neurológicas (5%). aparecen calcificadas en “cáscara de huevo”. Cuando hay
Parálisis de pares craneales (especialmente del VII, produ- afectación pulmonar aparecen infiltrados intersticiales bila-
ciendo una parálisis facial unilateral que suele ser brusca y terales, especialmente en campos superiores, y, en formas
transitoria). Meningitis linfocitaria. terminales, fibrosis pulmonar. La clasificación de la sarcoidosis,

Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos... Pág. 61


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Diabetes insípida
Uveítis anterior

Parálisis facial
Hipertrofia parotídea
Congestión y pólipos nasales
Adenopatías no dolorosas Fibrosis pulmonar
Adenopatías hiliares
Cardiopatía subclínica

Afectación histológica Esplenomegalia

Artralgia/artritis migratoria de Hipercalciuria


grandes articulaciones

Citopenias

Eritema nodoso

Figura 3. Órganos afectados en la sarcoidosis.

según su forma de presentación en la radiografía de tórax, está Prueba de Kwein


muy extendida, pero no tiene valor predictivo de la actividad Consiste en la inyección intradérmica de un extracto de bazo
ni valor pronóstico. con sarcoidosis y posterior biopsia. Ha perdido valor por la
dificultad para obtener antígeno homologado, por una estan-
Pruebas de función respiratoria darización deficiente y por ser potencial transmisor de enfer-
medades. La respuesta a las pruebas cutáneas de hiper-
Demuestran las alteraciones típicas de las enfermedades inters-
sensibilidad retardada puede estar disminuida durante los
ticiales: disminución de la DCLO con patrón restrictivo (dismi-
periodos de actividad de la enfermedad (anergia cutánea).
nución de la CPT y la CV). La CV es el indicador más sensible
en el curso de la enfermedad. En ocasiones puede haber una
limitación al flujo aéreo en fases avanzadas, dando un patrón LBA
obstructivo. Muestra un aumento de linfocitos (fundamentalmente lin-
focitos T helper, CD4), por lo que el cociente CD4/CD8 está
Estudios de laboratorio aumentado (los valores normales del índice CD4/CD8 son de
0,4-1,8, y se considera muy sugestivo de sarcoidosis los niveles
Muestran linfopenia, a veces eosinofilia, hipergammaglobu-
superiores a 3,5) (MIR 11, 59).
linemia y aumento de la VSG. Hay también elevación de los
niveles séricos del enzima de conversión de la angiotensina
(ECA) (MIR). No obstante, la elevación de la ECA no es tan Confirmación histopatológica
fiable para valorar la actividad de la sarcoidosis como se
Para el diagnóstico de sarcoidosis resulta imprescindible la
pensaba hace unos años. Hoy en día se utilizan la progresión
demostración de granulomas sarcoideos en muestras histoló-
clínica, radiológica y funcional para valorar la actividad de la
gicas dentro de un contexto clínico y radiológico compatible.
enfermedad.
La biopsia transbronquial es la más útil para la demostración
de los granulomas, por su alta sensibilidad (MIR). La elección
Gammagrafía con galio-67 de otros órganos para la práctica de biopsias dependerá de su
Suele estar alterada, mostrando un patrón de captación difusa. afectación.

Pág. 62 Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos...


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Tratamiento sarcoidosis
L

Indicaciones absolutas tratamiento No indicado


- Estadio IV - Estadio I o II asintomáticos
- Estadio III con indicios actividad y con pruebas funcionales
- Estadio II cuando: respiratorias normales o
• Empeora clínica pulmonar levemente alteradas
• Deterioro función pulmonar
• Progresión lesiones en Rx o TAC
- Estadio I: Corticoides (8-12 meses)
• Adenopatías persisten >6 meses - (0,5 mg/kg/día), reduciendo
• Progresión enfermedad progresivamente
CEp - 1 mg/kg/día:
• Afectación cardiaca
Indicaciones extratorácicas • Afectación SNC
- Cardiacas
- Renales Corticoides tópicos
CEp = núcleo central de células epitelioides, sin necrosis. L = corona linfocitaria - SNC - Sarcoidosis cutánea
periférica. - Lesiones deformantes piel - Iritis
- Vía aérea superior - Uveítis
- Insuficiencia hepática - Afectación vía aérea
Figura 4. Biopsia ganglionar de un paciente con sarcoidosis que muestra - Debilidad, artralgias, fatiga
un granuloma no necrotizante. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento - Hipercalcemia Recurrencias postrasplante
Médico. Marbán.

Recuerda... Figura 5. Manejo de la sarcoidosis.

El LBA en la sarcoidosis se caracteriza por


un cociente CD4/CD8 aumentado. Recuerda...
El diagnóstico de sarcoidosis requiere siempre: En la mayoría de los casos, la evolución de la sarcoidosis es
1. Manifestaciones clinicorradiológicas compatibles benigna autolimitada, por lo que generalmente no se trata. Sólo
2. Demostración de granulomas sarcoideos en muestras histológicas se instaura tratamiento a partir del estadio II en la afectación
pulmonar y cuando existe afectación extrapulmonar grave.

Tratamiento
Pronóstico
El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que
Es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desco-
la enfermedad puede remitir espontáneamente, y a la varia-
nocida, con tendencia a la resolución (ya sea espontánea o con
bilidad de las manifestaciones clínicas iniciales, su gravedad y
tratamiento esteroideo).
evolución.
En un tercio de los casos se produce remisión espontánea en
El tratamiento inicial consiste en la administración de gluco-
1-2 años; otro tercio muestra progresión y el resto permanecen
corticoides. No existe consenso respecto al inicio, duración,
estables.
dosis e indicaciones. No obstante, como resultado de estudios
controlados y de otros estudios abiertos, se deducen pautas La mortalidad atribuible a la sarcoidosis es de un 10%.
más o menos uniformes. Su indicación está bien definida en
la sarcoidosis extrapulmonar grave, principalmente en las
afecciones cardiaca, neurológica, ocular, hepática, muscular y 11.2. Linfangioleiomiomatosis e histocitosis X
cutánea, y en la hipercalcemia.
En la sarcoidosis pulmonar, los glucocorticoides son efica-
ces a corto y a medio plazo, pero no está demostrado que Recuerda...
modifiquen el curso de la enfermedad. En el estadio I no La linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X son enfermedades
está indicado el tratamiento debido a la elevada frecuencia “raras” con características propias, distintas del resto de
de resolución espontánea (MIR). En los estadios II y III, se enfermedades intersticiales:
instaurará tratamiento si existe sintomatología y/o alteraciones - Debutan como neumotórax o derrame pleural en lugar de con
funcionales respiratorias; cuando no hay sintomatología o disnea de esfuerzo.
alteraciones funcionales, el tratamiento debe iniciarse a los 6 - El patrón radiológico es quístico o noduloquístico.
meses del diagnóstico si persisten los infiltrados intersticiales - El patrón espirométrico puede ser restrictivo u obstructivo.
o cuando existan signos de progresión de la enfermedad. En - No responden a los corticoides.
el estadio IV, deben tratarse todos los pacientes, aunque en - No se hace trasplante pulmonar, porque recidivan.
general responden mal a los glucocorticoides.
La dosis inicial es de 40 mg/día de prednisona, o dosis equiva-
lente de otro glucocorticoide por vía oral durante un mes, que
se disminuye de forma paulatina. Linfangioleiomiomatosis
El tiempo de tratamiento debe ser como mínimo de 1 año para La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad multisisté-
la forma pulmonar y de 2 años para la extratorácica. mica de causa desconocida, que afecta casi exclusivamente a
mujeres en edad fértil, por lo que es probable que intervengan

Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos... Pág. 63


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factores hormonales en su patogenia. Se caracteriza por la pro- Histiocitosis X o granulomatosis de células de Langerhans
liferación anormal de células musculares lisas en localización o granuloma eosinófilo
peribronquiolar, perivascular, perilinfática y en el intersticio
La histiocitosis X se caracteriza por una infiltración bronco-
pulmonar.
vascular por células del sistema monocítico-macrofágico que
ocasiona progresivos cambios estructurales en el pulmón, y
Clínica termina produciendo una fibrosis, que determina una insufi-
Aparte de los síntomas propios de las EPI, la linfangioleiomio- ciencia respiratoria.
matosis se caracteriza por presentar neumotórax recidivante En la patogenia de la histiocitosis X se ha implicado el taba-
(69%), quilotórax (23%), hemoptisis (20%) (MIR 04, 43). quismo, debido a que la enfermedad es rara en no fumadores
La presencia de quilotórax, aunque es muy infrecuente, es y a que el pulmón de los fumadores contiene más células de
muy característica de esta enfermedad. Existe una frecuente Langerhans que el de los no fumadores.
asociación (60% de los casos) con angiomiolipomas renales.
En las fases más evolucionadas de la enfermedad, la radio- Clínica (MIR 10, 56)
grafía de tórax y la TACAR muestran imágenes quísticas de
La enfermedad afecta a adultos jóvenes, fumadores, y se
pared fina, sin predominio zonal (MIR 09, 42). En un con-
manifiesta con tos y disnea de esfuerzo progresiva. Un 25% de
texto clínico apropiado, las imágenes de la TACAR son muy
los casos debuta en forma de neumotórax espontáneo. En
indicativas del diagnóstico. El patrón espirométrico muestra
ocasiones se asocia a quistes óseos solitarios en el cráneo,
generalmente un trastorno obstructivo, junto con un aumento
huesos largos, costillas y pelvis. También puede asociarse a
de volúmenes pulmonares. Es característica la disminución de
diabetes insípida en un 15% de los casos, teniendo en estos
la DLCO.
casos un peor pronóstico.

Figura 6. Linfangioleiomiomatosis: patrón quístico con imágenes quísticas


múltiples y difusas de pared fina. Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento
Médico. Marbán.

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio histo-
lógico por biopsia transbronquial o biopsia pulmonar abierta.
El anticuerpo monoclonal HMB-45 tiñe de forma selectiva la
proliferación muscular de la linfagioleiomiomatosis.

Tratamiento
Dada la posible intervención de factores hormonales en la
patogenia, se han empleado diversas terapias hormonales, con
resultados variables. Los mejores resultados se han obtenido
con la administración de acetato de medroxiprogesterona.
Si no se produce respuesta, se recomienda la realización de
ooforectomía.

Pronóstico
Se trata de una enfermedad de mal pronóstico. La mayoría de
los casos evoluciona hacia la destrucción microquística difusa
de los pulmones, que conduce a la insuficiencia respiratoria
grave, muriendo a los 7-8 años del diagnóstico. Figura 6. Quistes óseos en fémur en paciente con histiocitosis X (flechas).

Pág. 64 Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos...


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La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales con Recuerda...
pequeños espacios quísticos de predominio en campos supe-
riores (MIR 13, 11; MIR). En fases avanzadas aparecen zonas Penicilamina en el MIR
con patrón en panal de abeja. En la TACAR se observan con “La penicilamina H A C E 3 efectos adversos:
claridad los quistes aéreos, con paredes bien definidas, y gastrointestinales (más frecuentes), leucopenia (más grave) y
sus hallazgos orientan al diagnóstico. El patrón ventilatorio síndrome nefrótico (más típico)”
también muestra aumento de los volúmenes pulmonares y Enfermedades que se tratan con penicilamina:
disminución de la DLCO. Aunque puede mostrar un patrón Histiocitosis X
obstructivo, según progresa la enfermedad predomina la alte- Artritis reumatoide
ración ventilatoria restrictiva (MIR 13, 12). Cistina (litiasis por cistina)
Esclerodermia
→ Wilson

W
Diagnóstico
Se establece por los hallazgos de la TACAR, la biopsia trans-
bronquial y el LBA, en el que las células de Langerhans supo-
nen más del 5% de las células (MIR 03, 237). En caso de duda, 11.3. Eosinofilias pulmonares
debe recurrirse a la biopsia transbronquial o pulmonar abierta.
Las células de Langerhans de la histiocitosis X tienen antíge- Las eosinofilias pulmonares son un grupo heterogéneo de
nos en su superficie que pueden ser identificados mediante neumonitis intersticiales caracterizadas por la presencia de
anticuerpos monoclonales, como el CD1 o la proteína S-100 y infiltrados pulmonares eosinofílicos y de eosinofilia en
por la presencia de inclusiones citoplasmáticas, denominadas sangre periférica.
gránulos de Birbeck, visibles con microscopia electrónica.

Síndrome de Löeffler
Tratamiento
Puede ser tanto idiopática como debida a fármacos o a hiper-
El pronóstico es variable, ya que la enfermedad puede resol- sensibilidad al Ascaris lumbricoides, en cuyo caso el tratamien-
verse espontáneamente, permanecer estable o evolucionar to será el mebendazol. Tiene un curso benigno y cursa con
a la fibrosis pulmonar. La sintomatología y las alteraciones infiltrados pulmonares intersticiales y/o alveolares migratorios
funcionales y radiográficas pueden mejorar con el abandono y mínimas manifestaciones clínicas.
del hábito tabáquico. Se han empleado la penicilamina y los
corticoides, con resultados variables.
Neumonía eosinófila aguda
Debuta con una clínica similar a la de una neumonía infecciosa,
LINFANGIOLEIO-
HISTIOCITOSIS X con fiebre alta, tos, disnea, mialgias, crepitantes auscultatorios
MIOMATOSIS e hipoxemia grave. La radiografía de tórax muestra infiltrados
pulmonares alveolointersticiales bilaterales (similares al síndro-
EPIDEMIO-
Varón joven fumador Mujer en edad fértil me de dificultad respiratoria del adulto) y ausencia de historia
LOGÍA
de asma. Existe eosinofilia objetivable en el LBA, pero no es
FACTORES constante en sangre periférica. Suele evolucionar bien, con
Tabaco Estrógenos buena respuesta a los corticoides sistémicos y no recidiva.
IMPLICADOS
Neumotórax recurrentes
Neumonía eosinófila crónica
CLÍNICA Neumotórax recurrentes Quilotórax (derrame pleural)
Hemoptisis Suele afectar a mujeres de edad avanzada y tiene una evolu-
ción subaguda, con importantes síntomas generales (fiebre,
ASOCIACIÓN sudoración nocturna, tos, anorexia, pérdida de peso) de sema-
Quiste óseo solitario
EXTRA- Angiomiolipomas renales nas o meses de duración (MIR). Suele asociarse a una historia
Diabetes insípida
PULMONAR de asma en la mitad de los casos. Típicamente la radiografía
de tórax muestra infiltrados bilaterales periféricos (imagen en
Rx: negativo del edema agudo de pulmón) (MIR). Es característica
- Patrón reticulonodular TACAR: de esta enfermedad la presencia de una eosinofilia del 30-50%
PRUEBA DE
y quistes en LLSS - Quistes de pared fina en el lavado broncoalveolar y es muy frecuente la eosinofilia
IMAGEN
- Patrón en panal de sin predominio zonal periférica. Tiene una respuesta espectacular a los corticoides,
abeja con rápida mejoría de la clínica, radiología y disminución de la
eosinofilia sanguínea. Sin embargo, son típicas las recaídas tras
LBA: >5% de células Biopsia: la suspensión del tratamiento, lo que obliga a la administración
ESTUDIO
de Langerhans, CD1+ Células de músculo liso de una dosis de mantenimiento de corticoides a largo plazo.
CITOLÓGICO
ME: gránulos de Birbeck HMB-45+

Abadono del tabaco Progesterona (Ver tabla 3 en la página siguiente)


TRATA-
Penicilamina Ovariectomía
MIENTO
Trasplante. Recidiva Trasplante. Recidiva

Tabla 2. Características diferenciales de la histiocitosis X y la linfangioleiomio-


matosis (MIR 10, 56).

Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos... Pág. 65


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La eosinofilia pulmonar por fármacos suele cursar con tos,


disnea, fiebre y escalofríos. Radiográficamente presentan un
patrón reticulonodular en las bases y su tratamiento consiste
en la retirada del fármaco y si no responde se puede probar
con corticoides.

Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)


La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es debida a
una reacción inmunológica de hipersensibilidad, fundamental-
mente de tipo I o III, frente a la colonización crónica de la vía
aérea por Aspergillus fumigatus.
La ABPA suele afectar a pacientes de cualquier edad, con
historia previa de asma bronquial, sobre todo si han sido
tratados con corticoides, pues éstos favorecen el crecimiento
intrabronquial del hongo. Se manifiesta típicamente por clínica
de asma (tos, disnea y sibilancias), junto con febrícula, malestar
y expectoración de auténticos tapones mucosos marronáceos.
La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares recu-
rrentes junto a bronquiectasias centrales en dedo de guante
(MIR 07, 46).
Existen unos criterios mayores y otros menores para el diagnós-
tico de la enfermedad.
El tratamiento de la ABPA son los corticoides por vía sistémica.

Figura 8. Imagen radiológica característica de la neumonía eosinófila crónica,


con infiltrados bilaterales periféricos.

NEA NEC
EPIDEMIO- Cualquier edad,
Mujeres adultas
LOGÍA cualquier sexo
Similar a una tbc o tumor
Similar a una neumonía (fiebre y sudoración
infecciosa (fiebre, tos, nocturnas, astenia y
CLÍNICA
disnea, crepitantes, pérdida de peso, tos,
hipoxemia) disnea) con asma

Infiltrados bilaterales
RADIO- Infiltrados bilaterales,
periféricos
LOGÍA perihiliares, migratorios
(negativo del EAP)
Eosinófilos en LBA pero
LABO- Eosinófilos en LBA y
no siempre en sangre
RATORIO sangre periférica
periférica Figura 9. Bronquiectasias centrales en el TAC de un paciente con ABPA.

RECIDIVA No Sí
- Asma bronquial crónica
TRATA- - Infiltrados pulmonares transitorios
Corticoides
MIENTO - Prueba cutánea de hipersensibiliadad inmediata
positiva a Aspergillus
Tabla 3. Principales características de la neumonía eosinófila aguda (NEA) y - Precipitinas séricas IgG frente a Aspergillus
neumonía eosinófila crónica (NEC). MAYORES
- Aumento de IgE total sérica
- Bronquiectasias centrales o proximales
Síndrome hipereosinofílico - Eosinofilia sanguínea (>1.000/μl)
- Aumento de IgG e IgE específicas positiva a
Es más frecuente en varones de edad media. Se caracteriza por Aspergillus
eosinofilia periférica (>1.500/µl) durante 6 o más meses (en
ausencia de una causa objetivable) y disfunción de múltiples - Cultivo de Aspergillus en esputo
órganos y sistemas por infiltración difusa por eosinófilos (cora-
MENORES
- Tapones mucosos en esputo
(O SECUNDARIOS)
zón, pulmón, hígado, piel, sistema nervioso). El corazón es el - Reacción cutánea retardada a Aspergillus
órgano más afectado y la principal causa de morbimortalidad.
Se trata con corticoides y/o hidroxiurea. El diagnóstico de ABPA requiere cinco criterios mayores
Las eosinofilias pulmonares pueden ser también debidas a o mayores mayores y dos menores
infestaciones parasitarias o reacciones a fármacos como
sulfamidas, hidralacina, nitrofurantoína o clorpropamida. Tabla 4. Criterios diagnósticos de la ABPA (MIR).

Pág. 66 Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos...


Neumología y Cirugía Torácica NM
11.4. Proteinosis alveolar Diagnóstico
Radiografía de tórax
Se trata de una rara enfermedad caracterizada por la acumu- La radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares bilaterales
lación anormal en los alvéolos de los constituyentes normales y simétricos más marcados en las regiones perihiliares (en alas
del surfactante. de mariposa), que recuerdan al edema pulmonar.

Clínica LBA
Se corresponde con la clínica general de cualquier enfermedad El diagnóstico suele establecerse por los hallazgos del LBA. El
intersticial, con tos seca y disnea. Estos pacientes tienen un líquido obtenido con el LBA tiene un aspecto lechoso y está
riesgo aumentado de padecer infecciones oportunistas por P. formado por macrófagos cargados de lípidos y material PAS
jiroveci, M. avium y Nocardia. positivo (MIR).

Anatomía patológica
En ocasiones es necesario recurrir a la biopsia transbronquial
o incluso abierta, que muestra macrófagos alveolares cargados
de inclusiones (cuerpos laminares), estando las paredes alveo-
lares típicamente respetadas.

Tratamiento
Se trata con LBA repetidos.

Figura 10. Infiltrados radiológicos en la proteinosis alveolar.

Enfermedades intersticiales 3: neumonitis asociadas a procesos... Pág. 67


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TEMA 12 ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

Enfoque MIR Masas del mediastino medio


Debes estudiar los tumores de los distintos compartimentos del Quistes congénitos
mediastino, así como la etología más frecuente de la medistinitis Son la causa más frecuente de masa en el mediastino medio:
aguda. pericárdicos, broncogénicos (son los más frecuentes) o enté-
ricos.

12.1. Masas mediastínicas Otros


Las masas vasculares, hernias diafragmáticas como la de
Los tumores mediastínicos más frecuentes, considerando su Morgagni y tumores de células germinales (MIR) (muy malig-
frecuencia global (adultos y niños) son los neurogénicos nos y de mal pronóstico), son también más frecuentes en el
(MIR). Para el diagnóstico suele realizarse una radiografía de mediastino medio.
tórax, que aporta información muy valiosa, pero la prueba de
imagen de elección es la TC de tórax. El diagnóstico definitivo
Masas del mediastino posterior
es histológico y para ello suelen emplearse técnicas invasivas,
puesto que la obtención de muestras por punción-aspiración Tumores neurogénicos
con aguja fina sólo da una aproximación citológica (MIR). Así, (Schwannomas, neurofibroma, neuroblastoma, paraganglio-
para obtener tejido para estudio histológico, suele realizarse ma, feocromocitoma). Son los más frecuentes de este com-
una mediastinotomía anterior, mediastinoscopia o videotora- partimento.
coscopia, según la masa se sitúe en mediastino anterior, medio
o posterior, respectivamente.
Otros
Hematopoyesis extramedular, hernia de Bochdaleck y pseudo-
Masas del mediastino anterior quiste pancreático.
Timoma
Masa más frecuente en este compartimento. Puede asociarse
a miastenia gravis (10-50%) (MIR 09, 50), aplasia pura de Recuerda...
la serie roja (MIR), hipo/agammaglobulinemia, síndrome de
Masas en madistino anterior: “4 T”
Cushing, megaesófago y colagenosis (MIR 06, 260).
Timo
Tiroides
Teratoma
Terrible linfoma

12.2. Mediastinitis

Mediastinitis aguda
Las causas más frecuentes son la perforación esofágica, sobre
todo la iatrogénica tras realización de una panendoscopia oral
(MIR), y la infección postoperatoria precoz tras una esterno-
tomía media.

Diagnóstico
El paciente con mediastinitis aguda presenta un dolor torácico
retroesternal, intenso y transfixiante, clínica infecciosa (fiebre,
escalofríos) y disnea. La auscultación puede evidenciar el signo
de Hamman, aunque éste no es específico, que consiste en la
percepción de un crujido retroesternal sincrónico con el latido
Figura 1. Timoma. Masa bien delimitada y de bordes nítidos en mediastino
anterior (la flecha señala su límite posterior).
cardiaco. Las radiografías en bipedestación pueden mostrar
aire en el mediastino (neumomediastino), neumotórax o hidro-
neumotórax.
Masas tiroideas
- Linfoma. Tratamiento
Son radiosensibles y pueden asociar hipercalcemia.
Se trata mediante desbridamiento, drenaje quirúrgico y anti-
- Teratoma.
bióticos de forma precoz.
Puede asociar tirotoxicosis, ginecomastia e hipoglucemia. Ra-
diográficamente se caracteriza por la presencia de calcificacio-
nes (MIR).

Pág. 68 Hipertensión pulmonar


Enfermedades del mediastino
Neumología y Cirugía Torácica NM
Pronóstico
En el caso de la rotura de esófago, el pronóstico depende de la
precocidad en el tratamiento quirúrgico.

Mediastinitis crónica
Diagnóstico
El cuadro clínico es subagudo y se sospecha ante la presencia
de antecedentes compatibles como son inflamaciones crónicas
tuberculosas pleurales o pericárdicas, histoplasmosis, silicosis,
ciertos fármacos (como la metisergida), etc.

Clínica
Puede ser desde asintomática hasta manifestarse con pulso
paradójico y edema en esclavina. Figura 2. Mediastinitis necrotizante con neumomediastino (flecha).

Tratamiento
El tratamiento incluye toracotomía y exéresis de la fibrosis
existente.

TEMA 13 HIPERTENSIÓN PULMONAR

Enfoque MIR - Hemangiomatosis capilar pulmonar.


- Arteriolar.
Debes conocer sobre todo la etiología, los métodos diagnósticos y • Hipertrofia de la media.
su tratamiento. • Arteriopatía plexogénica.
Existe hipertrofia de la media, proliferación concéntrica de
la íntima y lesiones plexiformes, con necrosis y trombosis
Concepto localizadas.
La hipertensión pulmonar (HTP) se define como la presencia de • Arteriopatía trombótica.
una presión media en la arteria pulmonar (PAP) mayor de 25 Además de hipertrofia de la media y fibrosis excéntrica de la
mmHg en reposo o superior a 30 mmHg durante el ejercicio. íntima, aparecen placas fibroelásticas en arterias y arteriolas
Se puede clasificar la HTP según su origen sea precapilar o pos- y recanalización de trombos antiguos. Afecta por igual a
capilar, o según tenga una causa desconocida (HTP primaria) o varones y mujeres.
conocida (HTP secundaria).
Clínica
El cuadro clínico típico es la presencia de disnea creciente en
13.1. HTP primaria (HPP) una mujer joven. Posteriormente, puede aparecer dolor torá-
cico y síncope. En la exploración se observa un aumento de la
presión venosa yugular e incremento del 2.º tono.
Suele afectar a mujeres entre 30-40 años y es de etiología
desconocida.
Diagnóstico
El diagnóstico es de exclusión tras descartar posibles causas de
Anatomía patológica hipertensión pulmonar secundaria, fundamentalmente EPOC y
La anatomía patológica de la HTP primaria es inespecífica y cardiopatía. Suele establecerse tardíamente (2-3 años) desde
heterogénea. La alteración patológica más precoz es la hiper- el inicio de los síntomas y, por lo general, requiere de muchas
trofia medial, pero también suele aparecer fibrosis de la íntima exploraciones para su diagnóstico:
y trombos recanalizados. - Gasometría arterial basal.
Casi siempre existe hipoxemia e hipocapnia.
- Radiografía de tórax.
Variantes
Aparecen unas arterias pulmonares centrales prominentes con
Hay varias formas diferenciadas: disminución de la vascularización periférica, junto con creci-
- Enfermedad venooclusiva. miento de aurícula y ventrículo derechos.
Es característica de niños. Se caracteriza por una proliferación - Electrocardiograma.
de la íntima y fibrosis de las venas y vénulas intrapulmonares, Signos de hipertrofia del ventrículo derecho, con eje desviado
ocasionalmente extendidas al lecho arteriolar. a la derecha.

Hipertensión pulmonar Pág. 69


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- Ecocardiograma. Otras medidas


Aumento del tamaño del ventrículo derecho, anormalidad del En los casos avanzados, está indicado el trasplante cardiobi-
tabique por sobrecarga derecha y llenado del ventrículo iz- pulmonar (actualmente, sin evidencia de recidiva de la HPP).
quierdo anormal.
- Pruebas funcionales respiratorias.
Patrón restrictivo o normal y disminución de la capacidad de SIEMPRE: Anticoagulación oral
difusión del CO (DLCO).
- Gammagrafía de perfusión. Test vasorreactividad pulmonar
En la HTP primaria la gammagrafía es normal o muestra defec- (NO inhalado, adenosina i.v., prostaciclina i.v.)
tos de perfusión subsegmentarios, a diferencia del TEP, donde
aparecen múltiples y grandes defectos segmentarios.
- Arteriografía pulmonar. Test positivo Test negativo
Se realiza si persiste la sospecha de TEP y la gammagrafía de ( significativo PAP) (no significativo PAP)
perfusión no es concluyente.
- Cateterismo cardiaco. Tratamiento oral
El diagnóstico definitivo de HTP es hemodinámico, mediante Ca2+ antagonistas
la realización de un cateterismo del hemicardio derecho que
demuestra un aumento en la presión de la arteria pulmonar,
siendo la presión de enclavamiento capilar pulmonar normal Respuesta No respuesta Clase Clase
sostenida sostenida funcional II-III funcional III-IV
(MIR), a diferencia de lo que ocurre en la HTP secundaria a
enfermedad cardiaca como la estenosis mitral. En los casos
en los que la presión capilar pulmonar esté elevada, se debe Tto. crónico: Vasodilatadores
realizar un cateterismo del corazón izquierdo. ACO + (Bosentan,
Ca-antag. Teprostinil sc,
Sildenafilo)
Tratamiento
Vasodilatadores
Responde No responde
La razón para el uso de vasodilatadores se basa en que la
vasoconstricción es un factor importante en la patogenia de
Tto. crónico:
la enfermedad. La respuesta al tratamiento vasodilatador en ACO + VD
un determinado paciente es impredecible, por lo que se debe
valorar la reactividad vasodilatadora pulmonar mediante la No respuesta
realización de un test agudo con vasodilatadores de corta sostenida
duración antes de iniciar el tratamiento a largo plazo. Los fár-
macos empleados para el test agudo son la prostaciclina intra- Epoprostenol i.v.
venosa, la adenosina intravenosa o el óxido nítrico inhalado.
Los calcioantagonistas (nifedipino, diltiazem) sólo están reco-
Trasplante cardiopulmonar
mendados en pacientes que responden al test agudo, sin que
se haya demostrado su utilidad en el resto de pacientes. Se ha
Figura 1. Manejo terapéutico de la hipertensión pulmonar primaria (HPP) (MIR).
comprobado que la prostaciclina en perfusión intravenosa
continúa la mejora en la hemodinámica y aumenta la tole-
rancia al ejercicio, alargando la supervivencia en la HPP grave
(clase funcional III-IV de la NYHA), de los pacientes que no han 13.2. HTP secundarias
respondido al test vasodilatador agudo, por lo que se usa como
tratamiento en dichos pacientes, en los pacientes que pierden
la respuesta a calcioantagonistas y como puente al trasplante. La HTP secundaria es aquella que aparece en el contexto de
Otros vasodilatadores se utilizan en clases funcionales II-III enfermedades respiratorias crónicas que cursan con hipoxemia
y mejoran la tolerancia al ejercicio sin conseguir mejoría de o enfermedades cardiacas. La más frecuente, con mucho, es
supervivencia. Se utilizan antagonistas de endotelina (bosen- la que aparece en los pacientes afectos de EPOC. Otras enfer-
tan), análogos de prostaglandinas (teprostinil sc) o inhibidores medades capaces de ocasionar HTP secundaria son enferme-
de la fosfodiesterasa (sildenafilo). dades cardiovasculares como valvulopatías, miocardiopatías y
otras cardiopatías, embolismo pulmonar crónico, colagenosis,
parasitosis pulmonares, fármacos anorexígenos, inhalación
Anticoagulantes de cocaína, aceite de colza, VIH, etc. Se denomina cor pul-
Estarían indicados en todos los pacientes, ya que existe eviden- monale a la situación de sobrecarga de cavidades cardiacas
cia suficiente de que producen un aumento de la supervivencia derechas, consecutiva a una HTP, cuya etiopatogenia obedece
en todos los grupos de pacientes con HPP, especialmente en a una patología primariamente respiratoria (MIR).
aquellos que no responden al test vasodilatador agudo.

Pág. 70 Hipertensión pulmonar


Neumología y Cirugía Torácica NM
TEMA 14 BRONQUIECTASIAS

Enfoque MIR • Síndrome de uñas amarillas.


Cursa con bronquiectasias, sinusitis crónica, neumonía re-
Es un tema poco preguntado, recuerda fundamentalmente su etio- currente, linfedema, derrame pleural y uñas amarillas.
logía y diagnóstico.
- Síndrome de Mounier-Kuhn.
Junto con las bronquiectasias produce traqueobronquiomegalia.
Concepto
Las bronquiectasias son dilataciones anormales e irreversibles (Recuerda que cuando se asocien bronquiectasias + esterilidad
de los bronquios grandes (mayores a 2 mm) debidas a una deberemos pensar en Kartagener, Young o fibrosis quística).
destrucción del tejido elástico, muscular y cartilaginoso de la
pared bronquial. Bronquiectasias localizadas
- Infecciones.
Generalmente virus (influenza y adenovirus) y bacterias (S. au-
reus, Klebsiella y anaerobios, y micobacterias).
Bronquios normales - Obstrucción endobronquial.
Tumores endobronquiales, cuerpo extraño, compresión ex-
trínseca, tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas,
enfisema, etc.
- Otras causas.
Síndrome de Swyers-James-Macleod o síndrome del pulmón
hipertransparente unilateral, que asocia bronquiectasias loca-
lizadas e hipoplasia de la arteria pulmonar ipsilateral.

Bronquioectasias Clínica
La clínica es similar a la de un paciente EPOC pero más grave.
Se caracteriza por la presencia de tos crónica productiva con
expectoración purulenta de más de 150 ml/día (la secreción
Figura 1. Bronquiectasias. bronquial de un sujeto sano es de unos 100 ml/día) (MIR).
También puede manifestarse como hemoptisis y, si la enferme-
dad es grave, aparecen acropaquias.
Etiología
Bronquiectasias diseminadas
Diagnóstico
- Causa infecciosa.
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus La radiografía de tórax es poco sensible y puede mostrar infil-
que producen bronquiectasias. Las infecciones por bacterias trado y pérdida de volumen (lo más frecuente), lesiones quís-
necrotizantes, como Staphylococcus aureus, Klebsiella, anae- ticas agrupadas, a veces con niveles hidroaéreos, imágenes en
robios y tuberculosis son también causa de bronquiectasias “nido de golondrina”, “en raíl de vía” o “en anillo de sello”.
difusas. Asimismo, éstas pueden encontrarse en la infección Aunque la broncografía ofrece una excelente visualización de
por VIH.
La alteración en los mecanismos de defensa del hospedador
predispone a las infecciones recurrentes y, por tanto, a la apa-
rición de bronquiectasias difusas. Es el caso de las siguientes
enfermedades:
• Fibrosis quística (MIR).
• Discinesia ciliar primaria.
El subgrupo más importante es el síndrome de Kartage-
ner, en el que se asocian bronquiectasias, esterilidad, sinu-
sitis y situs inversus.
• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
Déficit selectivo de IgG, panhipogammaglobulinemia, aga-
mmaglobulinemia de Bruton.
- Causa no infecciosa.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
• Exposición a sustancias tóxicas, como inhalación de amo-
níaco o aspiración del contenido ácido gástrico.
• Déficit de α1-antitripsina.
• Síndrome de Williams-Campbell.
Consiste en una deficiencia del cartílago bronquial.
• Síndrome de Young.
Reúne bronquiectasias, azoospermia obstructiva y sinusitis. Figura 2. Bronquiectasias bilaterales en TC de alta resolución.

Hipertensión
Bronquiectasias
pulmonar Pág. 71
NM Manual AMIR www.academiamir.com

las vías respiratorias bronquiectásicas, hoy en día ha sido susti- Quirúrgico


tuida por la TAC de alta resolución, que además permite plani- Ante clínica severa en un paciente con bronquiectasias loca-
ficar la intervención quirúrgica (MIR). Las pruebas funcionales lizadas y que lleva más de un año con tratamiento médico
suelen demostrar un patrón obstructivo. sin obtener resultado se debe practicar segmentectomía o
lobectomía. Ante un paciente con bronquiectasias y hemopti-
Tratamiento sis masiva resistente al taponamiento broncoscópico, se debe
realizar cirugía o embolización arterial bronquial.
Médico
Hidratación, fisioterapia respiratoria, drenaje postural, bron-
codilatadores y antibioterapia de amplio espectro de forma
precoz ante infecciones respiratorias.

TEMA 15 BRONQUIOLITIS

Enfoque MIR Neumonía organizativa criptogenética y bronquiolitis


obliterante idiopática
Es un tema poco importante de cara al MIR. Debes saber recono-
Los casos idiopáticos de neumonía organizativa criptoge-
cerlo en un caso clínico y saber qué enfermedades pueden estar
nética (NOC) tienen una clínica progresiva de disnea, tos,
asociadas a la bronquiolitis.
expectoración, fiebre, malestar general y pérdida de peso.
Radiológicamente, muestran áreas de consolidación bilaterales
Concepto periféricas y las pruebas de función pulmonar muestran un
La bronquiolitis es una inflamación de los bronquiolos respi- patrón restrictivo (hoy día, se la considera un tipo de neumo-
ratorios. nitis intersticial) y deterioro del intercambio de gases. El LBA
suele mostrar un aumento de linfocitos CD8 (disminución de
la relación CD4/CD8). El tratamiento se basa en los corticoides,
Variantes histológicas generalmente con buena respuesta.
- Bronquiolitis simple. A diferencia de la NOC, los pacientes con bronquiolitis obli-
Inflamación de la pared del bronquiolo. terante idiopática presentan una clínica de tos seca y disnea.
- Bronquiolitis obliterante (MIR). La radiografía de tórax suele ser normal o mostrar signos de
Inflamación de la pared del bronquiolo, a la que se añaden hiperin­suflación. Las pruebas de función pulmonar muestran
tapones fibrosos en la luz. un patrón obstructivo desproporcionado al consumo de tabaco
• Constrictiva. del paciente y no es frecuente que tengan alterado el inter-
Inflamación de la pared del bronquiolo con tapones fibrosos cambio de gases. En el LBA puede haber un aumento de PMN.
en la luz y tejido fibroso alrededor del bronquiolo, que lo Por último, el tratamiento con corticoides sistémicos en estos
comprime. pacientes no suele tener buenos resultados.
• Neumonía organizativa criptogenética (NOC).
El tejido fibroso ocupa, aparte de los bronquiolos, los alvéo- Recuerda...
los adyacentes. Anteriormente se llamaba a esta entidad
bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO). La bronquiolitis obliteRAnte se asocia a Artritis Reumatoide

Variantes clínicas NOC BO IDIOPÁTICA


Bronquiolitis aguda infecciosa
(Ver manual de Pediatría) Áreas de consolida-
Normal o
RX TÓRAX ción bilaterales
hiperinsuflación
periféricas
Bronquiolitis asociada a conectivopatías
La bronquiolitis obliterante puede asociarse en el adulto a la Alteración obstructiva
FUNCIÓN
artritis reumatoide (MIR). Restrictivo desproporcionada al
PULMONAR
consumo de tabaco

Bronquiolitis obliterante postrasplante DLCO Disminuido Normal


Es una complicación que puede aparecer meses o incluso años
después de un trasplante pulmonar, cardiopulmonar o de LBA ↑ CD8 ↑ PMN
médula ósea, como expresión de reacción crónica de injerto RESPUESTA Buena (pero cortico-
contra huésped. Mala
CORTICOIDES dependiente)

Tabla 1. Tabla comparativa de la NOC y BO idiopática.

Pág. 72 Hipertensión pulmonar


Bronquiolitis
Neumología y Cirugía Torácica NM
TEMA 16 SÍNDROME DE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

Enfoque MIR Diagnóstico


Es un tema muy poco preguntado en las últimas convocatorias. Es un diagnóstico de exclusión. Es fundamental descartar un
Debes conocer sobre todo sus posibles causas y sus pruebas diag- Goodpasture.
nósticas.
Tratamiento
Concepto En la fase aguda se utilizan corticoides, aunque no han demos-
trado alterar el curso de la enfermedad a largo plazo.
La hemorragia alveolar difusa es una extravasación sanguínea
que tiene su origen en el territorio alveolar (generalmente por
afectación de los pequeños vasos). Suele cursar con hemoptisis
(aunque puede faltar), disnea y anemia.

Etiología
Incluye entidades que afectan al pulmón y al riñón (como
la enfermedad de Goodpasture (MIR)) y otras que son
exclusivamente pulmonares (característicamente la hemosi-
derosis pulmonar idiopática). Pueden cursar con hemorragia
alveolar, además de los citados anteriormente, las vasculitis,
conectivopatías, estenosis mitral, tromboembolismo pulmonar
(sobre todo, embolia grasa), secundaria a fármacos como la
D-penicilamina, linfografía, linfangioleiomiomatosis, etc.

16.1. Hemosiderosis Pulmonar Idiopática (HPI)

Patogenia
La patogenia es desconocida, aunque se sospecha la participa-
ción de fenómenos autoinmunes (un 50% tiene elevación de
Figura 1. Imagen radiológica de la hemorragia alveolar difusa.
IgA y se asocia a la enfermedad celíaca y la intolerancia a las
proteínas de leche de vaca).
Recuerda...
Clínica Para diferenciar la hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) del
Se caracteriza por hemorragia pulmonar recurrente que afecta síndrome de Goodpasture, recuerda que la HPI:
a niños y a adultos jóvenes sin afectación de otros órganos. - Es más frecuente en niños
Cursa con hemoptisis y disnea. Puede haber síndrome ané- - No afecta al riñón
mico pero no hay afectación renal ni anticuerpos anti-MBG. - No presenta anticuerpos anti MB
En la radiografía de tórax, se observan infiltrados pul-
monares alveo­lares bilaterales difusos. Generalmente el
patrón alveolar evoluciona a un patrón reticular a los 2-3 días
del episodio agudo y, en ausencia de sangrado repetido, la 16.2. Enfermedad de Goodpasture
radiología vuelve a la normalidad. Sin embargo, en caso de
hemorragia persistente o recidivante, el cuadro radiológico
evoluciona a un patrón reticulonodular persistente. Cuando (Ver manual de Nefrología)
hay sangrado activo, es característico el aumento de la DLCO.
Se identifican macrófagos alveolares cargados de hemosiderina
(siderófagos) en el LBA, lo que constituye un dato diagnóstico
relevante.

Síndrome de hemorragia
Hipertensión
alveolar
pulmonar
difusa Pág. 73
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TEMA 17 ENFERMEDAD DEL DIAFRAGMA

Enfoque MIR etiológico. Otra causa posible es la lesión del frénico durante
la cirugía cardiaca.
Es un tema muy poco importante. Conoce las características de las
distintas hernias y de la parálisis del diafragma.
Parálisis bilateral
Se caracteriza por disnea de esfuerzo, ortopnea y respiración
17.1. Parálisis del diafragma toracoabdominal paradójica. La causa más frecuente son
los traumatismos cervicales, por lesión directa de los nervios
frénicos, y los traumatismos torácicos. El tratamiento es la
Parálisis unilateral ventilación positiva por vía nasal e incluso marcapasos frénico,
Es frecuente, pero poco sintomática, por lo que suele ser un si el nervio frénico está intacto.
hallazgo casual al realizar una radiografía de tórax (eleva-
ción de un hemidiafragma). El diagnóstico se confirma con
radioscopia dinámica (MIR), que muestra cómo durante 17.2. Hernias diafragmáticas
la inspiración el diafragma no se mueve o asciende (“movi-
miento paradójico”). La causa más frecuente es la infiltración
del nervio frénico por cáncer de pulmón y el tratamiento es (Ver manual de Pediatría)

TEMA 18 TRASPLANTE PULMONAR

Enfoque MIR - Rechazo agudo (es difícil distinguirlo de una infección, por
lo que suele requerirse una biopsia, generalmente transbron-
Aunque no es un tema muy preguntado, conviene que estudies las quial). El tratamiento son corticoides intravenosos a altas
indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar, así como dosis.
sus complicaciones. - En relación con la cirugía (dehiscencia de anastomosis, etc).

Tardías
18.1. Indicaciones del trasplante de pulmón
- Rechazo crónico.
Suele aparecer entre 8-12 meses y consiste en una bronquioli-
Fundamentalmente se realiza trasplante de pulmón en enfer- tis obliterante. Debe sospecharse por síntomas insidiosos que
medades como el enfisema (es la indicación más frecuente), la simulan una infección respiratoria. El tratamiento consiste en
fibrosis quística, la hipertensión pulmonar primaria y las enfer- incrementar la inmunosupresión con corticoides, y si no hay
medades intersticiales. respuesta puede emplearse globulina antitimocítica.
Además de una repercusión funcional respiratoria, se deben - Complicaciones por la inmunodepresión.
cumplir también otros requisitos como: Como infecciones por citomegalovirus (la neumonía por CMV
debuta entre el segundo y sexto mes postrasplante), seguido
- Ausencia de coronariopatía o disfunción de ventrículo iz-
por Aspergillus, y procesos linfoproliferativos.
quierdo.
- Buen estado nutricional.
- Integración social. La incidencia de neumonía por Pneumocystis carinii es baja,
- Edad (<50-55 años para el trasplante de pulmón bipulmonar debido al empleo sistemático de profilaxis.
y <60-65 años para el trasplante de pulmón unipulmonar).
- Ausencia de enfermedad sistémica que afecte a otro órgano Regla mnemotécnica (MIR 04, 50)
principal. Indicaciones de trasplante de pulmón
1 pulmon (unipulmonar) - 1 palabra:
Las distintas modalidades de trasplante incluyen: unilateral, Enfisema
bilateral y cardiopulmonar. 2 pulmones (bipulmonar) - 2 palabras:
Fibrosis quística
3 órganos (cardiobipulmonar) - 3 palabras:
18.2. Complicaciones Hipertensión Pulmonar Primaria

La primera causa de mortalidad actualmente son las infecciones. Recuerda...


Recuerda que las infecciones son actualmente
Precoces la primera causa de muerte por trasplante pulmonar:
Primeros meses: gérmenes nosocomiales (bacterias)
- Infecciones bacterianas nosocomiales (gramnegativos y estafi-
2.º-6.º mes: CMV
lococos) (MIR).

Pág. 74 Hipertensióndel
Enfermedad pulmonar
diafragma / Trasplante pulmonar
Neumología y Cirugía Torácica NM
TEMA 19 MALFORMACIONES

Enfoque MIR Secuestros intralobares


Son los más frecuentes (generalmente en segmentos poste-
Estudia los tipos de secuestro broncopulmonar y que su aporte
riores de lóbulos inferiores) y tienen mayor repercusión clínica
sanguíneo proviene de una arteria sistémica.
(neumonías de repetición).
El tratamiento de elección es la lobectomía.
19.1. Deformidades de la pared torácica

Las principales son el pectus excavatum (la más frecuente) y


el pectus carinatum (o tórax en quilla).
Otra anomalía es el síndrome de Poland: consiste en la
ausencia congénita del músculo pectoral mayor y puede acom-
pañarse de hipoplasia unilateral de la mama, tejido subcutáneo
e hipoplasia del pulmón ipsilateral.

19.2. Anomalías traqueobronquiales


Figura 1. Secuestro pulmonar intralobar en segmentos posteriores de lóbulo
inferior izquierdo (asterisco), con irrigación arterial procedente de aorta des-
Agenesia pulmonar cendente.
Consiste en la ausencia completa del pulmón, sin que exista
vestigio de irrigación vascular, árbol bronquial o parénquima Secuestros extralobares
pulmonar. La agenesia más frecuente es la agenesia unilateral A diferencia de los anteriores, están rodeados por una pleura
del pulmón izquierdo. La bilateral es incompatible con la vida. visceral propia y tiene un drenaje venoso hacia la circulación
sistémica.
Aplasia pulmonar
Consiste en la existencia de un bronquio rudimentario que
termina en fondo de saco, sin que existan vasos ni parénquima INTRALOBAR EXTRALOBAR
pulmonar.
PLEURA PROPIA No Sí

Hipoplasia pulmonar DRENAJE VENOSO Normal Anormal


El bronquio está totalmente formado pero su tamaño es redu-
APORTE
cido y tiene escasas ramificaciones, generalmente de aspecto Arteria sistémica
SANGUÍNEO
quístico, y rodeadas de parénquima rudimentario con peque-
ños vasos. COMUNICACIÓN
No
El más frecuente es el complejo malformativo de Potter: VÍA AÉREA
hipoplasia pulmonar, agenesia renal, anomalías en los miem-
bros y facies típica.
Tabla 1. Diferencias entre el secuestro pulmonar intra y extralobar.

Secuestro pulmonar
Consiste en una exclusión de un segmento del parénquima Quistes bronquiales congénitos
pulmonar que presenta aporte sanguíneo propio procedente Pueden ser pulmonares (20%) y mediastínicos (80%).
de la circulación sistémica (de la aorta torácica o abdominal, La complicación más frecuente es la infección recidivante.
y no de las arterias pulmonares) y que no presenta comunica- El tratamiento, cuando son sintomáticos, es la resección qui-
ción con la vía aérea (MIR 03, 50). Este tipo de malformación rúrgica.
sucede, en la mayoría de los casos, en el lado izquierdo, siendo
su localización más frecuente el ángulo costofrénico posterior
izquierdo (MIR). Malformación adenoide quística
Clínicamente, el secuestro pulmonar suele ser asintomático Grandes quistes dando la imagen de un queso de gruyer que,
pero puede manifestarse también como procesos infecciosos en ocasiones, es una urgencia vital por atrapamiento aéreo en
frecuentes. alguno de los quistes.
El método diagnóstico de elección es la arteriografía. Previo a
la cirugía, debe realizarse también un esofagograma para des-
cartar que exista una comunicación con el esófago.
Existen dos tipos de secuestros broncopulmonares:

Hipertensión
Malformaciones
pulmonar Pág. 75
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TEMA 20 ANATOMÍA

Enfoque MIR Zona respiratoria


Es un tema poco preguntado; recuerda algunos conceptos como el Constituida por los conductos y sacos alveolares y los alveolos.
de acino y las características histológicas de cada zona. El epitelio alveolar es de tipo escamoso. Consiste en una única
capa celular sobre tejido conectivo (membrana basal) formada
por neumocitos tipo I (aplanados, ocupan el 95% de la super-
ficie alveolar) y tipo II (cuboideos), siendo estos últimos los que
20.1. Histología sintetizan y liberan el surfactante pulmonar, una sustancia rica
en fosfolípidos y proteínas que disminuye la tensión superficial
Zona de conducción en el interior del alveolo pulmonar y con el ello el esfuerzo
necesario para distenderlos.
Incluye la zona comprendida desde la tráquea hasta los bron-
quiolos terminales, es decir, las 16 primeras generaciones. Se El surfactante se puede detectar en líquido amniótico a partir
denomina también espacio muerto anatómico porque no inter- de la 34 semana de gestación, y su déficit está implicado en la
viene en el intercambio gaseoso. Está constituida por: patogenia del síndrome de distrés respiratorio y en la aparición
de atelectasias. El mecanismo responsable de la disminución en
- Esqueleto fibrocartilaginoso. la síntesis de surfactante puede ser un defecto de perfusión del
- Mucosa de epitelio respiratorio (pseudoestratificado). parénquima pulmonar, una alteración de los neumocitos tipo II
Células ciliadas (mayoritarias), células mucosas y basales (entre o una hipoxemia mantenida.
ellas las células neuroendocrinas, o células Kultschitsky).
El acino respiratorio es la unidad funcional pulmonar distal al
bronquiolo terminal. Comprende bronquiolo respiratorio, con-
A partir de los bronquiolos, la estructura de la vía respirato- ductos alveolares, sacos alveolares y alveolos.
ria cambia, siendo característica la desaparición de cartílago,
glándulas submucosas y células caliciformes. El epitelio de los
bronquiolos se aplana progresivamente hasta un epitelio pris-
mático simple, constituido al 50% por células ciliadas y células
de Clara. Estas últimas producen una sustancia tensoactiva que
evita el colapso bronquiolar.
Cavidad nasal

Tráquea
Cilios Laringe
Carina

Lóbulo superior Lóbulo superior


derecho izquierdo

Lóbulo medio Mediastino


Célula calciforme
Lóbulo inferior Lóbulo inferior
derecho izquierdo

Núcleo de célula Figura 2. Anatomía del aparato respiratorio.


epitelial columnar

20.2. Radiografía de tórax

Las proyecciones básicas utilizadas en la radiología simple de


tórax son la postero-anterior (PA) y la lateral, ambas en inspira-
Membrana basal ción (MIR 03, 42). Existen otras proyecciones como la lordótica
o la de parrilla costal. También pueden realizarse radiografías
en espiración (útiles para valorar neumotórax o cuerpos extra-
Figura 1. Mucosa del epitelio respiratorio. ños). Los patrones radiológicos básicos son el alveolar (edema
pulmonar, neumonía, distrés respiratorio o broncoaspiración) y
el intersticial (TBC miliar, EPID, etc.) (MIR 08, 46).
El signo de la silueta de Felson consiste en que cuando dos
Zona de transición estructuras anatómicas (p. ej., masa) contactan, desaparece
Está formada por los bronquiolos respiratorios (generaciones el borde de ambas estructuras, mientras que si contacta una
17 a 19). Los bronquiolos respiratorios ya no presentan epitelio estructura no anatómica (infiltrado) desdibuja el contorno
pseudoestratificado, porque éste se transforma en cuboideo. anatómico. Si la estructura no contacta, sino que se superpone
No tiene células caliciformes pero sí células de Clara. al hacer la proyección bidimensional, el contorno se respeta.

Pág. 76 Hipertensión pulmonar


Anatomía
Neumología y Cirugía Torácica NM
Cuando la silueta cardiomediastínica está borrada, permite - Si borra el hemidiafragma, es lóbulo inferior.
localizar una lesión: - Si borra la aorta ascendente es LSD, segmento anterior.
- Si borra el contorno cardiaco, es anterior y corresponde al - Si borra aorta ascendente y aurícula derecha es el segmento
segmento medial del lóbulo medio (en el hemitórax derecho) apical del LID (segmento 6).
(MIR 09, 46) o a la língula (MIR 09, 44) (en el hemitórax - Si borra la aorta descendente posterior (segmento apical de LII
izquierdo). o segmento posterior de LSI).
- Si no borra el contorno cardiaco, es posterior (segmentos me-
dial o posterior).

TEMA 21 VENTILACIÓN MECÁNICA

Enfoque MIR En caso de insuficiencia respiratoria hipercápnica la ventilación


mecánica debe incluir IPAP. La IPAP se aplica casi siempre
Debes tener claras las indicaciones. sobre una EPAP basal, y proporciona una embolada de aire ins-
piratoria que ayuda a mejorar la ventilación alveolar, por tanto
lavando carbónico. Se puede aplicar IPAP en VMNI mediante
21.1. Fundamentos BiPAP (bilevel positive airway pressure), y en ventilación inva-
siva mediante presión de soporte. La aplicación de IPAP trata
la hipercapnia, por lo que un SAOS con SOH asociada se debe
La ventilación mecánica consiste en suplementar o suplir la tratar con BiPAP, no CPAP. En VMNI el paciente está conscien-
mecánica ventilatoria mediante dispositivos que aportan pre- te y respira por sí mismo, ayudado por las presiones positivas
siones positivas en la vía aérea en diferentes momentos del aplicadas. Algunas BiPAP disponen de la opción de sensar
ciclo respiratorio (durante la respiración espontanea se pro- el volumen/minuto, y en caso de hipoventilación administrar
ducen presiones negativas en la vía aérea en la inspiración, y emboladas extras de aire para asegurar una ventilación míni-
positivas en la espiración). ma: son los llamados ventiladores volumétricos, especialmente
Puede aplicarse de forma no invasiva (VMNI, aplicando presio- útiles en situaciones agudizadas.
nes positivas a través de una mascarilla nasal o nasobucal, con
el paciente consciente) o de forma invasiva (mediante intuba-
ción orotraqueal, generalmente con el paciente sedado y por 21.2. Indicaciones generales
tanto supliendo completamente la mecánica ventilatoria). En
ambos casos, la presión positiva puede ser espiratoria (EPAP,
expiratory positive airway pressure) o inspiratoria (IPAP, inspi- - Insuficiencia respiratoria aguda.
ratory positive airway pressure). • Disminución del nivel de conciencia.
La aplicación de una EPAP mantiene abierta la pequeña vía • Inestabilidad hemodinámica.
aérea impidiendo el colapso alveolar durante la espiración, • Agotamiento muscular u origen neuromuscular.
por lo que su efecto fundamental es mantener el intercambio • Hipoxemia grave (PaO2 <40 mmHg), que no se corrige con
gaseoso durante todo el ciclo respiratorio, mejorando la oxi- oxígeno.
genación sanguínea. También permite la apertura de alveolos • Insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda.
semicolapsados, aumenta el volumen residual pulmonar y - Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.
disminuye el shunt intrapulmonar (MIR). Se puede aplicar • Deterioro del nivel de conciencia (MIR 09, 41).
EPAP mediante CPAP (continuous positive airway pressure) en • Inestabilidad hemodinámica.
la VMNI, y mediante PEEP (positive end-espiratory pressure) • Agotamiento muscular.
en la ventilación invasiva. La CPAP o la PEEP no mejoran la • Acidosis mixta (respiratoria y metabólica).
hipercapnia, excepto en el SAOS, donde la CPAP al impedir • Retención progresiva de CO2 que no se corrige con dismi-
el colapso de las VAS impide la aparición de hipoventilación. nución de la FiO2.

21.3. Indicación de las distintas modalidades

La VMNI se usa de forma domiciliaria para manejar patolo-


gías crónicas:
- La CPAP es el tratamiento de elección del síndrome de apneas
del sueño (MIR).
- La Bi-PAP es el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hi-
percápnica crónica.
• Hipoventilación alveolar primaria refractaria a tratamiento
médico.
• Síndrome de obesidad-hipoventilación.
• Enfermedades neuromusculares y otros trastornos restrictivos.
Figura 1. Ventilación mecánica no invasiva.

Hipertensión
Ventilación pulmonar
mecánica Pág. 77
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La VMNI también se usa de forma aguda en urgencias ante - La presión positiva al final de la espiración (PEEP) se usa en insu-
enfermedades crónicas agudizadas: ficiencias respiratorias hipoxémicas, principalmente en el distrés
- La CPAP puede ser parte del tratamiento de un EAP. respiratorio del adulto, insuficiencia cardiaca y en atelectasias.
- La Bi-PAP puede ser útil en ICC o EPOC agudizado con insufi- - La presión de soporte se usa para tratar insuficiencias respi-
ciencia respiratoria hipercápnica. ratorias hipercápnicas (EPOC, asma, neumonía grave, distrés,
ICC...).
La ventilación invasiva se usa ante patologías agudas o cró-
nicas agudizadas que requieran intubación orotraqueal.

TEMA 22 SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA

Murmullo vesicular disminuido


- Derrame pleural
- Neumotórax
- Enfermedad pulmonar obstructiva
- Condensación

Percusión disminuida Vibraciones disminuidas: Vibraciones


o timpánica: - Derrame pleural aumentadas:
- Enfisema (MIR 11, 56) - Condensación
- Neumotórax - Neumotórax pulmonar

Condensación pulmonar:
- Aumento de vibraciones vocales
- Pectoriloquia áfona: ruidos de susurro se transmiten a pared torácica con
gran claridad
- Egofonía o broncofonía: similar a la pectoriloquia pero cualidad nasal
- Soplo tubárico: condensación pulmonar con bronquio permeable
(respiración bronquial) (MIR 04, 221; MIR 03, 36)
- Soplo anfórico: condensación pulmonar cavitada con bronquio permeable

Sibilancias:
- Ruidos musicales o prolongados
- Luz traqueobronquial
- Aumento turbulencia
- Espiratorios e inspiratorios
- Ejemplos: asma, cuerpos extraños

Estridor (MIR 13, 56):


- Sonido agudo y chillón. Generalmente inspiratorio
- Por obstrucción de la vía aérea superior (estridor laríngeo o traqueal)

Roce pleural:
- Como el cuero. Al final de la inspiración e inicio de la espiración
- Indica inflamación de la pleura

Estertores (crepitantes):
- Producidos por el paso del aire a través de bronquios o alvéolos ocupados
por líquido
- Ruidos húmedos, cortos, burbujeantes e inspiratorios
- Ejemplos: neumonía, edema agudo de pulmón
- El tono depende del tamaño de la cavidad afectada:
• Baja tonalidad:
- Tercio inicial inspiración
- Exudado en bronquios de grande y mediano tamaño
• Tonalidad media:
- Tercio medio inspiración
- Afectación bronquios más periféricos
• Alta tonalidad o finos:
- Tercio final inspiración
- Afectación parénquima pulmonar

Roncus:
- Ruidos similares a ronquidos
- Producidos por el paso del aire a través de las grandes vías aéreas
ocupadas por secreciones
- Ejemplos: infecciones respiratorias, broncoaspiración

Soplo anfórico (MIR 10, 11):


- Ruido similar al producido al soplar por la boquilla de una botella vacía
- Producido por el paso del aire por cavernas o cavidades
- Ejemplos: cavernas tuberculosas grandes, algunos casos de neumotórax

Figura 1. Semiología respiratoria.

Pág. 78 Hipertensiónrespiratoria
Semiología pulmonar
Neumología y Cirugía Torácica NM
VALORES NORMALES EN NM

CONCEPTO VALORES NORMALES


PaO2 >80 mmHg

SpO2 97-100 %

Gradiente A-a Hasta 15-20 mmHg

FEV1/FVC >80

FEV1 >80%

CV >80%

CVF >80%

CPT 80-120%

PEF >80%

PEF 25-75 >60%

DLCO 80-120%

Shunt V/Q = 0

Espacio muerto V/Q = infinito

Unidad silente V/Q = 1

Complianza 60 ml/cmH2O

PaFI (PaO2/FiO2) >300

Ca pulmón no microcítico
T1a <2 cm
T1b 2-3 cm
T2a 3-5 cm
T2b 5-7 cm
T3 >7 cm
T4 Cualquier tamaño
N0 No hay ganglios
N1 Ganglios pulmonares ipsilaterales
N2 Ganglios mediastínicos ipsilaterales
N3 Ganglios contralaterales

EPOC
GOLD I (FEV1/FVC <70) + → FEV1 >80%
GOLD II (FEV1/FVC <70) + → FEV1 50-80%
GOLD III (FEV1/FVC <70) + → FEV1 30-50%
GOLD IV (FEV1/FVC <70) + → FEV1 <30%

SAHS
Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) <5 apneas/h
SAHS Grave >30 apneas/h

Hipertensión pulmonar
PAP media (Presión arteria Pulmonar) <25 mmHg
PAP ejercicio <30 mmHg
PCP (presión capliar pulmonar) <18 mmHg
HTP grave >50 mmHg

Tabla 1. Valores normales en Neumología y Cirugía Torácica.

Valores normales en Neumología


Hipertensión
y Cirugíapulmonar
Torácica Pág. 79
NM Manual AMIR www.academiamir.com

BIBLIOGRAFÍA
- Harrison’s: Principles of Internal Medicine, 18.ª Edición. DL Longo, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, JL Jameson, E Braunwald.
McGraw Hill, 2011.
- Farreras-Rozman: Medicina Interna, 16.ª Edición. C Rozman, F Cardellach, JM Ribera, A de la Sierra, S Serrano. Elsevier, 2009.
- OncoGuia de Pulmó. Actualització 2008. Pla Director d’Oncologia, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques, CatSalut.
Generalitat de Catalunya, 2008.
- Rivas de Andrés JJ, Jiménez López MF, Molins López-Rodó L, Pérez Trullén A, Torres Lanzas J. Normativa SEPAR: Normativa sobre
el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol 2008;44(8):437-48.
- Plaza V, Fernández M, Gómez F, López A, Molina J, Navarro D, et al. Guía Española para el manejo del asma 2009. Arch Bronco-
neumol 2009;45(supl.7): 2–35.
- Guías de práctica clínica de la American Cancer Society (www.cancer.org).

Pág. 80 Hipertensión pulmonar


Neumología y Cirugía Torácica NM
NOTAS

Hipertensión pulmonar Pág. 81


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Pág. 82 Hipertensión pulmonar


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