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Siglo XXI
captulo 22
Ultrasonido obsttrico en la
prctica clnica actual
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Introduccin
Obstetricia integral
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limitado) de anomala fetal (3). Dentro de los exmenes especializados tambin incluimos el doppler fetoplacentario y de insercin placentaria, el perfil biofsico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros
estudios biomtricos adicionales (3,5).
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Este tipo de examen ha de ser realizado por personal adecuadamente entrenado en ello, como especialistas en medicina materno-fetal,
ginecoobstetras, radilogos y cardilogos pediatras (capacitados en
ecocardiografa fetal) (6). El componente principal del examen especializado se fundamenta en individualizar cada caso en particular.
Indicaciones de ultrasonido en
el embarazo
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temprano de patologas de alto impacto perinatal como preeclampsia (PE), la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto
pretrmino (PP). Es por esto que muchos expertos y asociaciones recomiendan actualmente su realizacin en el primer trimestre entre las
semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con
el fin de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expectativas planteadas por la Organizacin Mundial de la Salud y lograr
reducir la mobimortalidad perinatal (6,7).
Biometra fetal
Como lo habamos referido, este paso de la ecografa obsttrica es el
punto final en la evaluacin de cualquier embarazo. Es muy importante, ya que nos da informacin sobre el perfil de crecimiento y peso
fetal estimado por biometra combinada, adems de ayudar a estimar
la edad gestacional (8). Es innegable que uno de los grandes avances
del ultrasonido en los ltimos 20 aos ha sido el diagnstico ms confiable de los fetos con restriccin del crecimiento intrauterino, gracias
a mejores parmetros biomtricos y a la ayuda del doppler fetoplacentario, que aporta mayor exactitud y alta sensibilidad y especificidad
para el diagnstico (Tabla 3).
Este tipo de medidas ha logrado una reduccin de la mortalidad perinatal hasta en un 29% (RRI: 0,71; IC: 95% 0,5-1,01), asociada a una
disminucin de la induccin del parto en un 17% (RRI: 0,83; IC: 95%
0,74-0,93) y de la hospitalizacin en un 44% (RRI: 0,56; IC: 95% 0,430,72) (9, 10).
La biometra fetal debe realizarse en un orden sistemtico (cfalo-caudal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en
cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que
en cada trimestre debemos observar y medir parmetros diferentes,
adems de que cada uno de ellos tiene una indicacin para la valoracin ecogrfica. En trminos generales, stos son los parmetros que
se consideran dentro de la biometra fetal:
La longitud crneo-caudal o crneorabadilla: es la medida biomtrica
ms temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un
plano sagital en donde se visualicen el crneo, el dorso fetal y la nalga;
no se tienen en cuenta las extremidades fetales (Figura 1). Es la medida ms confiable para el clculo de la edad gestacional.
Biometra ceflica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta
de tres medidas, el dimetro biparietal (DBP), el dimetro fronto-occipital (DOF) y la circunferencia ceflica (CC). El DBP se efecta en un
plano donde se observe la sombra de los tlamos, el cavum del septum
pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla
interna del hueso parietal contralateral (Figura 2). El DOF se mide en
el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indica, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a tabla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia
obtenida por el borde externo del corte axial mencionado (Figura 3).
Con base en estas medidas se calcula el ndice ceflico, as:
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Acreditacin en ecografa
Tal vez este punto es el ms importante. La ecografa es un examen
operador dependiente que obliga a tener estndares idneos en la preparacin para realizar este tipo de intervencin. El Colegio Americano
de Radiologa y la AUIM ofrecen facilidades para la certificacin a los
mdicos especialistas que trabajan en esta rea (especialistas maternofetales, gineco-obstetras, radilogos). Este proceso involucra revisin
de los equipos, su uso y mantenimiento, la generacin de los reportes e
historial de imgenes almacenadas, que ms adelante se mencionarn
en detalle, adems de la calidad del personal que realice la ecografa,
quienes deben estar capacitados en la evaluacin e interpretacin de
las imgenes de ultrasonido en obstetricia y ginecologa, as como en
sus limitaciones, adems de estar familiarizados y actualizados con la
anatoma, la fisiologa, la fisiopatologa de la pelvis y el embarazo (35). Mundialmente se destaca la gran labor realizada por la Sociedad
Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG)
y la Fundacin de Medicina Fetal (FMF), que a travs de sus pginas
web (www.isuog.org y www.fetalmedicineusa.com) han logrado certificar a nivel mundial a muchos profesionales en este campo mediante
los diferentes cursos online que ofrece gratuitamente. Este gran avance
ha brindado la posibilidad de unificar criterios de tamizaje y diagnstico a la hora de valorar a las pacientes (14). En Amrica Latina es
importante destacar la labor adelantada por la Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP), que est haciendo grandes esfuerzos para fortalecer la base de datos iberoamericana
de tamizaje prenatal. Su sitio web (www.fetaltest.com), patrocinado
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Posterior a esto, se le debe dar un informe oficial, idealmente en formato avalado por una sociedad cientfica, con datos bsicos de identificacin de la paciente (nombre completo, nmero de identificacin
o de historia clnica, seguridad social a la que pertenece), indicacin
y condiciones al realizar el estudio, descripcin detallada de la tcnica
y equipo ecogrfico utilizado, los datos de los hallazgos y mediciones
ecogrficas, as como los resultados y las recomendaciones oficiales a
seguir.
Todo esto con el fin de mejorar el cuidado clnico y dar garanta de la
calidad de los estudios realizados (3,5,6,18). Con estos parmetros de
calidad el mdico podr brindar retroalimentacin permanente a su paciente y aportar un mejoramiento continuo a la prctica mdica (3,5).
Seguridad de la paciente
La seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de
adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada higiene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se
recomienda realizar la limpieza de stos con soluciones antispticas
previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos
similares (3,20). La Sociedad Americana de Ultrasonido en Medicina,
el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades de Atlanta (CDC) y la Administradora de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) se han pronunciado, dando pautas de manejo en estas
situaciones (3,20,21).
Por otro lado, con el fin de mantener la adecuada seguridad del feto,
se debe limitar el uso de la ecografa nicamente a las indicaciones
previamente referidas (Tabla 3), pues si bien es cierto que este examen
es seguro para el producto, no hay una clara evidencia de su inocuidad
en algunas etapas del embarazo (primer trimestre).
El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) public
las directrices de inocuidad de la ecografa, basadas en el informe del
Consejo Nacional sobre medidas de proteccin en radiacin, donde se
estableci la tolerancia del feto a la elevacin de la temperatura segn
el tiempo de exposicin al ultrasonido (Tabla 7) (21-23). El ultrasonido, adems de cambios en la temperatura de los tejidos, causa una
vibracin mecnica referida como efecto de cavitacin, por tal motivo
la FDA ha exigido que los equipos actuales tengan como lmite una
potencia de emisin de energa de 720 mW/cm2, con el fin de incrementar la capacidad diagnstica de los equipos y a la vez garantizar los
estudios ecogrficos sin riesgos (21).
Estos equipos estn obligados a registrar en su pantalla los indicadores vinculados con los bioefectos del ultrasonido tales como el ndice
trmico o ndice termal (IT), que expresa el poder acstico requerido
para aumentar la temperatura en 1 C en un tejido determinado. Lo
recomendado es un IT de 1 o menos, ya que por cada unidad que
aumente el IT incrementar en 1 C la temperatura a lo largo del haz
de ultrasonido y por ende en los tejidos evaluados. El otro indicador
de bioseguridad de importancia es el ndice mecnico (IM), utilizado
para medir el efecto de cavitacin de los tejidos al exponerse al ultrasonido (valor normal menor que 1). Este efecto se ve principalmente con
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tica mdica actual, con indicaciones reconocidas segn la edad gestacional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente
requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos
actualizados en anatoma, fisiologa y fisiopatologa de la pelvis materna y el embarazo.
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Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistemtico a la hora de realizar la ecografa, siguiendo los protocolos oficiales, adems de acompaar a la paciente, ejerciendo una gran empata y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la prctica
mdica.
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Conclusin
La ecografa obsttrica es una herramienta de gran utilidad en la prc-
REFERENCIAS
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Tabla 3
Criterios ecogrficos tradicionales y doppler en el diagnstico de restriccin del crecimiento intrauterino
Criterios Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Maduracin placentaria
62
64
- Relacin FL/AC
34-49
78-83
- DBP
24-88
62-94
- Peso fetal estimado
59
86
- ILA
24
98
- Relacin HC/AC
82
94
AC < Percentil 10
62
91
Doppler arteria umbilical
79
93
Modificado de las referencias 8, 9, 10
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Tabla 4
Indicaciones de realizar ecografa en el primer trimestre
1. Confirmar presencia de embarazo intrauterino o de embarazo ectpico
2. Para valorar viabilidad fetal (confirmar actividad cardiaca)
3. Para estimar la edad gestacional
4. Para confirmar y evaluar embarazo gemelar
5. Para evaluar el dolor plvico
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6. Para evaluar las causas de sangrado vaginal (amenazas de aborto, abortos retenidos, embarazos
anembrionados, enfermedad trofoblstica gestacional, etc.).
7. Adyuvante en procedimientos invasivos (biopsia de vellosidades coriales, retiro de DIU,
transferencia de embriones).
8. Como tamizaje de aneuploidias y malformaciones congnitas (ecografa semanas 11-14)
9. Para evaluar la pelvis materna: masas anexiales o anomalas uterinas.
Modificado de las referencias 3, 4-6.
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Tabla 6
Marcadores blandos ecogrficos en el 2 trimestre y su probabilidad de aneuploida (trisomas 21, 18)
Aneuploida
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Razn de probabilidades
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17
6
9
2
-
5,6
7,5
2,7
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Tabla 7
Relacin del ndice trmico (IT) con el tiempo de exposicin no peligroso para aumentar
la temperatura del tejido expuesto al ultrasonido
IT
de la T en C Temperatura absoluta Tiempo de exposicin
no peligroso en minutos
1
1
38
1.000
2
3
39
251
3
2
40
63
4
4
41
16
5
5
42
4
6
6
43
1
Modificado de las referencias 19, 20.
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Tabla 8
Errores frecuentes como causas de demandas en la prctica de ultrasonido obsttrico
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Figura 1
Ecografa del primer trimestre. A. embarazo gemelar biamnitico-monocorial (B-M). B.
Longitud cfalo-caudal, para calcular edad gestacional (LCC), en un feto de 12 semanas.
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Figura 2
El dimetro biparietal
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Figura 3
La circunferencia ceflica
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Figura 4
La circunferencia abdominal
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Figura 5
La longitud del fmur
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