Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
EN EL LABORATORIO CLNICO
Ed Cont Lab Cln; 14: 78-102
2010-2011
INTRODUCCIN
El hgado es el rgano ms grande del organismo, gran parte de las clulas del hgado son los
hepatocitos, el resto de celularidad est compuesto por las clulas de Kupffer (sistema reticuloendotelial), clulas estrelladas (almacenamiento de grasas), clulas endoteliales y vasos sanguneos,
clulas de los conductillos biliares y estructura de soporte. Los hepatocitos desempean distintas
funciones de las cuales las ms destacadas son, sntesis de protenas, produccin de bilis y sus
transportadores, regulacin de los nutrientes, metabolismo y conjugacin de compuestos lipfilos para poder excretarlos en bilis u orina.
Existen muchas causas de enfermedad heptica, en la clnica generalmente se presentan agrupadas en tres grupos: enfermedad hepatocelular, colestsicas o mixtas. En las enfermedades hepatocelulares (como hepattis vricas o alcohlicas) predomina lesin, inflamacin y necrosis heptica.
En la enfermedad colestsica (colestasis, cirrosis biliar primaria o enfermedades hepticas inducidas por frmacos) predomina una inhibicin del flujo biliar. En la forma mixta (forma colestsica
de la hepatitis vrica y en transtornos hepticos inducidos por frmacos) se observan signos de
lesin hepatocelular y colestsico.
Por otra parte se puede clasificar en funcin de cmo se ha producido la lesin, reconociendo
dos patrones:
Dao heptico agudo definido como el dao que sufre el hepatocito, que ocurre de forma
abrupta y en un corto perodo de tiempo en la que existe una significativa elevacin de las transaminasas, a menudo acompaada de elevacin de bilirrubina, la sntesis proteica estar afectada
en aquellos casos en los que exista isquemia o dao por ingesta de toxinas.
Dao heptico crnico definido como dao continuo durante largos perodos de tiempo,
definidos como mayor a 6 meses. Existe una leve elevacin de transaminasas, aunque intermitentemente se pueden ver elevadas. La excrecin de bilirrubina y sntesis de protenas suele ser
normal. A pesar que a menudo es posible reconocer el dao heptico, en la mayora de los casos
son necesarias la historia clnica y pruebas de laboratorio adicionales para determinar la etiologa
del mismo.
L. Sahuquillo, A. Lpez
BILIRRUBINA
La bilirrubina es un pigmento tetrapirrlico que proviene del metabolismo del grupo hemo de la
hemoglobina y otras hemoprotenas no hemoglobnicas (Figura 1).
El primer paso para la metabolizacin del grupo hemo ocurre en el retculo endotelial extraheptico principalmente del bazo y mdula sea. Donde tras liberar la molcula de hierro, el grupo
tetrapirrlico se convierte en biliverdina mediante la enzima Hemo oxigenasa y rpidamente
transformado en bilirrubina mediante la biliverdina reductasa.
La bilirrubina es una sustancia lipoflica y potencialmente txica con lo que requiere de un proceso de conjugacin para transformarla en un compuesto soluble para ser eliminada. La Bilirrubina
indirecta o no conjugada se encuentra de forma libre o unida a la albmina en plasma para ser
trasportada al hgado. Una vez en el hepatocito es conjugada en el retculo endoplasmtico con
UDP y cido glucurnico por medio de la enzima UDP-glucuronil transferasa. La bilirrubina conjugada (hidrosoluble) es secretada al canalculo biliar para mezclarse con las distintas sustancias
que forman la bilis.
Una vez en el intestino, la bilirrubina conjugada es desconjugada por la flora intestinal en el leon
79
L. Sahuquillo, A. Lpez
L. Sahuquillo, A. Lpez
Por otra parte la -bilirrubina se produce por reaccin de la bilirrubina conjugada con la albmina; tiene una vida media entre 17-20 das, presentndose en pacientes con ictericia prolongada
que se recuperan de una hepatitis o de una obstruccin.
Aumentos en la bilirrubina conjugada son altamente especficos para enfermedad heptica o de
los conductos biliares. Normalmente la concentracin srica de la bilirrubina no supera 1.5 mg/
dL (con < 5% de bilirrubina conjugada). Se hace clnicamente manifiesta cuando el nivel alcanza
los 3 mg/dL, siendo a veces el primer signo de hepatopata
La medida de la bilirrubina se realiza mediante dos ensayos:
1. Bilirrubina Total
2. Bilirrubina Directa: Mide la mayora de la -bilirrubina, la bilirrubina conjugada, y un porcentaje pequeo y variable de bilirrubina no conjugada.
De la diferencia entre ambos resultados se obtiene la bilirrubina indirecta.
El mtodo ms comnmente utilizado en la prctica clnica para la medida de bilirrubina es el de
la reaccin diazo o mtodo de Van der Bergh
RECOMENDACIONES NACB 2000
Los ensayos para bilirrubina deben tener un error analtico total 20 % ( 6,8 mol/L
[0,4 mg/dL] ) en el lmite superior de referencia.
Deben usarse lmites de referencia superiores separados para hombres y mujeres. Mientras que los lmites superiores declinan con la edad en los adultos, ser poco significativos los incrementos ligeros de bilirrubina y no se necesitarn lmites superiores de
referencia ajustados por edades. En poblacin peditrica es necesario utilizar intervalos
de referencia separados.
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
1. Aumento de la produccin de bilirrubina: hemlisis, eritropoyesis ineficaz, transfusiones masivas. Bilirrubina total> 5 mg/dl con predominio bilirrubina indirecta.
2. Defecto de la captacin de la bilirrubina:
Inhibicin competitiva del trasportador de membrana: Rifampicina
Sndrome de Gilbert
3. Disminucin de la conjugacin de bilirrubina
Ictericia del recin nacido: Cligler-Najjar I y Cligler Najjar II.
Ictericia familiares no hemolticas: Sndrome de Gilbert
81
L. Sahuquillo, A. Lpez
AMONIO
El amoniaco es el principal derivado del metabolismo de los aminocidos, ste a su vez es depurado a travs de la sntesis de urea en el hgado. Podemos observar aumento de amoniaco en los
siguientes casos:
La deficiencia de la enzima limitante OTC (ornitina carbamoiltranferasa) en el ciclo de la
urea u otras enzimas del ciclo.
Sndrome de Reye
Enfermedad heptica
Encefalopata aguda o crnica.
82
L. Sahuquillo, A. Lpez
L. Sahuquillo, A. Lpez
FACTORES
Almacenamiento de la muestra Sin cambio a temperatura ambiente hasta 3 das; la refrigeracin acorta el TP
Concentracin de Citrato
Falso aumento de TP
Hematocrito alto
Falso aumento
Otros factores
84
L. Sahuquillo, A. Lpez
L. Sahuquillo, A. Lpez
de alto nivel de infectividad. Por otra parte la aparicin del anti-HBe en el curso de infeccin
aguda indica generalmente buena evolucin y baja infectividad del paciente.
Para el diagnstico de infeccin por el virus de la hepatitis B ya sea actual o pasada se debe solicitar el HBsAg, anti-HBs y anti-HBc. En el caso de infeccin aguda solicitaremos anti-HBc IgM.
MARCADORES DE HEPATITIS D
Anti-VHD total: La presencia de IgG anti-VHD en un paciente portador del HBsAg refleja, casi invariablemente, infeccin crnica por ambos virus, lo que elimina el estudio de otros marcadores
ms especficos del virus como Antgeno Delta, o Anti-VHD IgM
MARCADORES DE HEPATITIS C
Anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (Anti-VHC): La presencia de anti-VHC en suero
indica contacto previo con el virus, pero no es suficiente para establecer diagnstico definitivo.
Por otra parte, pacientes con inmunodeficiencias en la respuesta humoral y en pacientes en
hemodilisis, la negatividad para el anti-VHC no excluye totalmente de la infeccin, se debern
realizar pruebas confirmatorias. Los ensayos actuales para la deteccin del antgeno poseen altas
sensibilidades y especificidades, utilizndose antgenos sintticos o recombinantes.
Anti-VHC confirmatorios: Se realizan mediante sistemas de inmunoblot que emplea distintos
Ag adsorvidos sobre tiras de nitrocelulosa. La reactividad frente a dos ms antgenos confirma
la presencia de Ac frente al virus con un resultado confirmativo. En el caso de reactividad frente
a un solo Ag da un resultado indeterminado.
ARN-VHC: Mediante tcnicas de amplificacin genmica. Su positividad confirma la presencia
de infeccin aguda o crnica. Tcnicas de PCR a tiempo real permiten cuantificar la carga viral y
deteccin de mutaciones.
Genotipificacin: Se basa en la amplificacin del genoma mediante una PCR seguida de hibridacin reversa en tira LiPA o en la secuenciacin del amplicn.
86
L. Sahuquillo, A. Lpez
ENZIMAS SRICAS
Para el diagnstico y control de la evolucin de las enfermedades hepticas, es importante solicitar perfiles de enzimas. Desde el punto de vista conceptual los trastornos en las pruebas de funcin heptica se dividen en dos grupos: patrn citoltico donde se incluyen las aminotransferasas
y patrn colestsico incluyendo la fosfatasa alcalina generalmente acompaado de un aumento
de la -glutamiltransferasa.
AMINOTRANSFERASAS
Las aminotransferasas son enzimas intracelulares que catalizan la interconversin de aminocidos
en alfa-oxocidos mediante la transferencia de grupos amino. Su concentracin en plasma refleja
la liberacin debida a renovacin celular fisiolgica o a lesin celular.
Debido a su mayor especificidad diagnstica, la medicin de alanina-aminotransferasa (ALT) en
plasma es ms adecuada para el estudio de la lesin heptica que la aspartato-aminotransferasa,
(AST) ya que esta ltima podemos verla elevada en enfermedades del msculo esqueltico, infarto agudo de miocardio, enfermedades cerebrovasculares y en hemodilisis.
En muchos tipos de enfermedad heptica la actividad de la ALT es superior a la AST; una excepcin la observaremos en las hepatitis alcohlicas. Las razones de este hecho son varias por una
parte se ha observado que el alcohol incrementa la actividad de AST mitocondrial en plasma y
por otra parte, la mayora de las formas de dao heptico disminuyen la actividad en los hepatocitos de la forma mitocondrial y citoslica de AST, pero el alcohol slo disminuye la actividad de
la forma citoslica La deficiencia de piridoxina, comn en los alcohlicos, disminuye la actividad
de ALT, y el alcohol induce la liberacin de AST mitocondrial desde las clulas sin dao celular
visible. Un patrn caracterstico de estos pacientes es que el cociente AST/ALT >1.
La elevacin de las enzimas de citlisis es leve cuando la cifra de transaminasas es menor de 5
veces el lmite alto de normalidad, moderada si se encuentra entre 5 y 15 veces y grave cuando
es superior a 15 veces el valor. Cuando el incremento de actividad es superior a 15 veces el lmite
superior de referencia, suele estar relacionada con hepatitis agudas.
RECOMENDACIONES NACB 2000
Los ensayos para la actividad de ALT deben tener un error analtico total del 10 % en
el lmite de referencia superior. Los objetivos publicados para AST, con un error total de
15-20 %, son adecuados para uso clnico .
La estandarizacin de los valores de ALT entre mtodos y entre laboratorios es una necesidad prioritaria para el cuidado de los pacientes. Hasta que esto sea logrado debe
ser considerado el uso de resultados normalizados.
Como mnimo, los laboratorios deben tener separados los lmites de referencia superiores para hombres y mujeres adultas; los lmites de referencia tambin deben ser esta
87
L. Sahuquillo, A. Lpez
blecidos para los nios y para los adultos con edad por encima de los 60 aos a travs
de esfuerzos cooperativos
Valores inesperadamente elevados de ALT y/o AST deberan ser evaluados por pruebas
repetidas; en el caso de individuos sometidos a ejercicio intenso, la repeticin debera
ser realizada despues de un perodo de abstinencia de ejercicio. Se requieren otros ensayos para determinar el intervalo de tiempo apropiado.
FOSFATASA ALCALINA
La fosfatasa alcalina (ALP) es una enzima presente prcticamente en la totalidad de los tejidos
corporales. Su papel biolgico no es bien conocido, aunque se le atribuye la participacin en
procesos de absorcin y transporte.
La concentracin de ALP en plasma es la magnitud bioqumica con mayor sensibilidad diagnstica para las colestasis. Cuando se produce una obstruccin hepatobiliar, se induce la sntesis
enzimtica en los hepatocitos adyacentes al canalculo biliar y se forma una mayor cantidad de
fosfatasa alcalina, que pasa a los sinusoides.
Las elevaciones ms acusadas se dan en obstrucciones extrahepticas, ya sea por clculos biliares
o por cncer de la cabeza del pncreas, en las que se alcanzan concentraciones ms de 10 veces
superiores al lmite de referencia superior. La concentracin en plasma disminuye despus de
retirar la obstruccin por medios quirrgicos.
En la colestasis intraheptica debida a infiltracin neoplsica, cirrosis biliar primaria, los niveles
de ALP suelen ser menores, llegando slo a triplicar los valores fisiolgicos, y no necesariamente
se acompaan de hiperbilirrubinemia. Las enfermedades que afectan al parnquima heptico,
como la hepatitis infecciosa, no provocan una elevacin de las concentraciones de la enzima en
plasma si no se asocian con lesiones en los canalculos biliares o con stasis biliar, situacin que
se puede dar en los ltimos estadios de la enfermedad.
Pueden producirse ligeras elevaciones despus de comidas grasas o bien, por enfermedades diversas, como diabetes, lcera gstrica, etc.
88
L. Sahuquillo, A. Lpez
paciente en ayunas; de no ser as, se pueden encontrar valores moderadamente elevados que deben ser reevaluados en estado de ayuno antes de proseguir con la evaluacin.
Las determinaciones de las isoenzimas de fosfatasa alcalina o la medicin de otras enzimas asociadas (tales como -glutamiltransferasa) son necesarias slo, cuando la fuente
de una actividad de fosfatasa alcalina elevada no es obvia a partir de datos clnicos y de
laboratorio
-GLUTAMILTRANSFERASA
La concentracin de -glutamiltrasferasa (-GT) se eleva en la ictericia obstructiva, la colecistitis
o enfermedades infiltrativas y de forma ms temprana que la fosfatasa alcalina. Pero a pesar de
tener mayor sensibilidad diagnstica, su especificidad es mucho menor ya que tambin puede
verse aumentada en otros tipos de lesin heptica.
Generalmente se ha de reservar su determinacin para los casos en los que encontramos la ALP
elevada, para averiguar la procedencia de la misma o bien en el estudio de la hepatitis de causa
alcohlica. Adems del alcohol existen varios frmacos que pueden inducir la sntesis de -GT,
como la fenitona, fenobarbital o warfarina.
L. Sahuquillo, A. Lpez
L. Sahuquillo, A. Lpez
Tabla 3. RE: retculo endoplsmico; HC: hepatitis C; HCC: hepatitis crnica; SPA-1: sndrome poliglandular autoinmune tipo 1. Interpretacin del resto en el texto. Tomado parcialmente de Strassburg et al.
91
L. Sahuquillo, A. Lpez
92
L. Sahuquillo, A. Lpez
ceptor heptico de membrana que se encuentra principalmente en los hepatocitos periportales y cuyos anticuerpos van dirigidos contra la subunidad RHL-1. Su principal funcin
consiste en la internalizacin de asialoglucoprotenas mediante la unin de la galactosa
terminal y se especula sobre su participacin en los mecanismos patognicos de la HAI.
Los anti-ASGP-R se consideran marcadores universales de la HAI puesto que son positivos
en ambos tipos, se correlacionan con la actividad clnica y disminuyen como respuesta a
la inmunosupresin. Por otra parte no son suficientemente especficos, ya que tambin se
pueden encontrar en otras afecciones hepticas pero con menor frecuencia: hepatitis B
crnica, hepatitis alcohlica y Cirrosis biliar primaria (CBP). La cuantificacin de anticuerpos anti-ASGP se determina por tcnicas de enzimoinmunoanlisis.
93
Estmago
CLULAS HEP-2000
Rin
L. Sahuquillo, A. Lpez
Hgado
CBP
CLULAS Hep-2000
Ac mitocondriales en el
citoplasma y alrededor de la
mb nuclear
Figura 2. Hallazgos en un paciente con cirrosis biliar primaria (CBP). Se observa por inmunofluorescencia indirecta (IFI) partrones caratersticos en clulas de triple tejido, clulas Hep-2000 y por tcnicas de dot blot,
el anticuerpo M2+.
L. Sahuquillo, A. Lpez
enfermedad heptica es elevada. Si todos los resultados son normales, la probabilidad de haber
pasado por alto una enfermedad heptica oculta es baja (Figura 3).
En cambio el patrn de las alteraciones de alguna de estas pruebas generalmente apunta a una
enfermedad heptica hepatocelular o colesttica y ayuda a decidir si la alteracin es aguda o
crnica y si hay cirrosis e insuficiencia heptica. Basndose en estos resultados se pueden solicitar pruebas diagnsticas adicionales. Otras pruebas de laboratorio de gran utilidad son determinacin de glutamiltranspeptidasa, serologa de hepatitis, marcadores autoinmunitarios, para
diagnosticar cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondriales AMA), colangitis esclerosante
(anticuerpo anticitoplasma neutroflico perinuclear P-ANCA]), hepatitis autoinmunitaria (anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y antimicrosomas hepticos-renales), etc.
Figura 3. Ejemplo de algoritmo de estudio bsico de la funcin heptica. Tomado de: Algoritmos. Guas Clnicas
de ayuda a la peticin de exploraciones del laboratorio clnico (Roche).
95
L. Sahuquillo, A. Lpez
Enfermedad
Hepatitis viral
Hepatitis alcohlica
Dao txico
Dao isqumico
<1
>2
>1 temprano
>1 temprano
Pico de bilirrubina
Prolongacin TP (s)
(mg/dl)
<15
<3
<15
1--3
<5
>5 (transitorio)
<5
>5 (transitorio)
L. Sahuquillo, A. Lpez
L. Sahuquillo, A. Lpez
L. Sahuquillo, A. Lpez
99
L. Sahuquillo, A. Lpez
Normal
Anormal
Finalizar el estudio
Datos relevantes
Resultados
concluyentes
Resultados
no concluyentes
Establecer
el diagnstico
y tratar si procede
Frmacos
VHC
VHB
Autoinmune
Hemocrotosis
Esteatosisesteatohepatitis
ASAT/ALAT 2:1
GT
Retirar todos los no imprescindibles
Anticuerpos frente a VHCPCR VHC
HbsAg, antiHBs, antiHBc
Gammaglobulinas
ANA, ASMA, antiLKM
Biopsia heptica
Hierro/capacidad total: IS
Hierro en tejido seco
Estudio gentico
Otros factores: obesidad,
hiperlipidemia, DM,
ecografa heptica
Ceruloplasmina
Enfermedad
de Wilson
Dficit de
alfa 1 antitripsina
alfa 1 antitripsina
Descartar causas extrahepticas
Enfermedad celaca
Patologa muscular
Resultados concluyentes
Establecer el diagnstico
y tratar si procede
Antigliadina, antiendomisio
CPK, aldolasa
Resultados no concluyentes
Seguimiento
Biopsia heptica
Algoritmo de actuacin ante un sujeto con hipertransaminasemia y sin sntomas. ASAT: aspartato aminotransferasa: ALAT: alaninaaminotransferasa;
y-GT: gammaglutamiltransferasa; VHC: virus C de la hepatitis; VHB: virus B de la hepatitis; HBsAg: antgeno de superficie; antiHBs y antiHBc: anticuerpos frente antgeno de superficie y el core; ANA: anticuerpos antinucleares: ASMA: anticuerpos antimsculo liso; antiLKM: anticuerpos anticromosomas
de hgado y rin; DM: diabetes mellitus; VN: valor normal; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.
L. Sahuquillo, A. Lpez
BIBLIOGRAFA
lvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL, Chapman
RW, et al. Internacional Autoimmune Hepatitis Group Report: Review of criteria for diagnosis
of autoimmune hepatitis. J. Hepatol 1999;31(5):929-38.
Anthony S, Dennis L, Stephen L, Longo J, Jameson L and Loscalzo J, Eds. Harrison
Principios de Medicina Interna, 17 edicin. Cap 300: Hepatitis autoinmunitaria. Editorial
McGraw-Hill Interamericana editires, S.A. (2008).
Cercenado E, Cantn R. Serologa de las hepatitis vricas. Procedimientos en Microbiologa
Clnica. 2004. Recomendaciones Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/microbiologia/cap2aindice.htm.
Dalekos GN, Zachou K, Liaskos C, Gatselis N. Autoantibodies and defined target autoantigens in autoimmune hepatitis: an overview. Eur. J. Intern Med 2002;13:293-303.
Fritzler MJ, Manns MP. Anti-mitochondrial autoantibodies. Clin Applied Immunol Rev
2002;(3):87-113.
Garca Caamao M. Marcadores de hepatitis. Guas Clnicas 2001; 1 (6)
Herriz Bayod A, Herrero Santos A. Protocolo diagnstico de la hipertransaminemia en
paciente asintomtico. Medicine 2005, (09) 585-588.
Igual I, Deulofeu R, Navasa M. El laboratorio en el estudio de la fibrosis heptica: de la
biopsia a los marcadores sricos. Qumica Clnica 2006; 25(1) 10-18.
Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N. Engl. J. Med 2005;353(12):126173.
Marcos Toms J, Molina Gasset R, Sastre Pascual J. Algoritmos. Guas Clnicas de ayuda
a la peticin de exploraciones del laboratorio clnico (Roche). Captulo 2. Ed. Roche Diagnostics S.L. 2008.
Moreno A, Gonzlez L, Mendoza J, Garca L, Moreno R. Utilidad de los parmetros analticos en el diagnstico de las enfermedades hepticas. An. Med. Interna 2007; 24(1):38-46.
Orts JA, Ziga A, Alarcn I. Hepatitis autoinmune. An. Med. Interna 2004; 21(7):340354.
101
L. Sahuquillo, A. Lpez
Quesada Luis D, Henry Zamora, Martn A. El enfoque del paciente ictrico. Acta mdica
Vol 1. Enero 2005.
Robert Dufour D, Lott F. S. Nolte, D. R. Gretch, R. S. Koff, L. B. Seeff. Diagnosis and
Monitoring of Hepatic Injury II. Performance Characteristics of Laboratory Test. Clinical Chemistry 2000; 46(12): 2027-2049
Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune hepatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2003;17:291-306.