Economía de Fichas para La Esquizofrenia

Economa de fichas para la esquizofrenia
McMonagle T, Sultana A
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6
RESULTADOS.............................................................................................................................................................6
DISCUSIN.................................................................................................................................................................7
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7
AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8
NOTAS.........................................................................................................................................................................8
FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8
REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8
TABLAS......................................................................................................................................................................10
Characteristics of included studies.....................................................................................................................10
Excluded studies.................................................................................................................................................11
CARTULA................................................................................................................................................................13
RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................14
GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................14
01 TOKEN ECONOMY versus STANDARD CARE............................................................................................14
01 Leaving the study early...........................................................................................................................14
02 Mental state: Change - by 3 months (SANS-C)......................................................................................15
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Esta revisin debera citarse como:
McMonagle T, Sultana A. Economa de fichas para la esquizofrenia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificacin ms reciente: 24 de abril de 2000
Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 24 de abril de 2000
RESUMEN
Antecedentes
La economa de fichas es una tcnica de terapia comportamental en la cual se logra el cambio deseado mediante la administracin
de fichas para el desempeo de comportamientos predefinidos de acuerdo con un programa. Aunque los programas de economa
de fichas se expandieron en la dcada de los aos setenta, se restringieron posteriormente a un campo en donde los pacientes
crnicos institucionalizados son preparados para su traslado a la comunidad y en donde se pretenda particularmente cambiar los
sntomas negativos de la esquizofrenia: baja motivacin, mala atencin y aislamiento social.
Objetivos
Revisar los efectos de la economa de fichas para personas con esquizofrenia o con otras enfermedades mentales crnicas severas,
en comparacin con la atencin estndar.
Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas electrnicas en los Biological Abstracts (1985-1999), CINAHL (1982-1998), La Biblioteca Cochrane
(The Cochrane Library) (Tomo 1, 1999), El Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (The Cochrane
Schizophrenia Group's Register of Trials) (Febrero 1999), EMBASE (1980-1999) y PsycLIT (1987-1998). Estas se complementaron
con bsquedas de referencias, bsquedas manuales y contactos con los autores de los ensayos.
Criterios de seleccin
Estudios aleatorios que compararan un rgimen de economa de fichas (en el cual el cambio se logra mediante el uso de fichas
que no tienen un valor monetario ni son consumibles) versus la atencin estndar para aquellos sujetos con esquizofrenia o con
enfermedades mentales crnicas similares.
Recopilacin y anlisis de datos
Los estudios fueron seleccionados de manera confiable; se evalu su calidad y se obtuvieron sus datos. Para los datos dicotmicos,
se calcularon riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC). Cuando fuera posible, se calcul tambin la
estadstica del nmero necesario a tratar (number needed to treat) (NNT). El anlisis fue por intencin de tratar (intention-to-treat
analysis). Los datos normales continuos fueron resumidos mediante diferencias ponderadas de promedios (DPP). Los datos
derivados de escalas se presentaron solamente para aquellos instrumentos que hubieran alcanzado niveles predeterminados de
calidad.
Resultados principales
Solamente pudieron incluirse en los anlisis tres ensayos controlados aleatorios (n total = 110). No hubo datos utilizables sobre
comportamientos definidos o no definidos. Unicamente un pequeo estudio favoreci el enfoque de economa de fichas para el
resultado de "cambios en el estado mental" en la escala SANS-CV con una mejora en los sntomas negativos a los 3 meses (n=40,
DPP -12.7, IC -21.44 a -3.96).
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Conclusiones de los autores

El abordaje de economa de fichas puede tener efectos sobre los sntomas negativos, pero no es claro si estos resultados son
reproducibles, clnicamente significativos y si se mantienen ms all del programa de tratamiento. La economa de fichas continua
siendo un abordaje que vale la pena ser evaluado a partir de ensayos aleatorios que sean bien diseados, bien conducidos y bien
reportados.
ANTECEDENTES
La economa de fichas es una tcnica de terapia comportamental
en la cual el cambio deseado se logra mediante la administracin
de fichas de acuerdo con el desempeo en conductas
predefinidas segn un programa (Kazdin 1977). Las fichas no
tienen un valor en s mismas, pero pueden ser cambiadas por
alguna cosa que tenga valor. La tcnica puede ser
potencialmente utilizada para cambiar algn comportamiento.
La economa de fichas puede ser especialmente til para
personas con esquizofrenia, ya que hay evidencia que indica
que estos sujetos pueden responder menos que lo normal a las
recompensas sociales de la vida cotidiana, como los elogios
(Layne 1982).
Las economas de fichas empezaron siendo usadas para grupos
grandes de sujetos con esquizofrenia durante los aos sesenta
(Slade 1989) y continuaron utilizndose paralelamente con las
drogas, particularmente en los centros de rehabilitacin. A pesar
de que los programas de economas de fichas fueron
ampliamente aplicados en la dcada de los aos setenta
(McReynolds 1972) se empezaron a restringir a centros en
donde los pacientes crnicos institucionalizados eran preparados
para su traslado a la comunidad. La economa de fichas
pretendan particularmente cambiar los sntomas negativos de
la esquizofrenia - como baja motivacin, baja atencin y
aislamiento social. Han venido siendo reemplazadas en su
funcin primero por entrenamientos en habilidades sociales y
de vida, y de manera ms reciente, por entrenamientos en
habilidades cognoscitivas (Slade 1989). Es poco probable que
los nuevos medicamentos antipsicticos tengan tanto impacto
sobre los sntomas negativos como inicialmente se esperaba
(Kennedy 1999) de manera que contina habiendo un lugar
para enfoques no farmacolgicos para estos sntomas tan
problemticos.
En consecuencia, es importante considerar los posibles efectos
y el papel que cumplen las intervenciones comportamentales
como la economa de fichas. La esquizofrenia en particular,
contina siendo una enfermedad con un alto nivel de resistencia
al tratamiento, con baja adherencia y con discapacidades
sociales, que afectan la capacidad de vivir de manera
independiente (Harrison 1996). El uso de la economa de fichas
puede todava considerarse en este grupo. Adems, el uso global
de la economa de fichas es desconocido y puede ser ms
prevalente en servicios de salud mental que tengan menos
recursos (Li 1994).
OBJETIVOS
Revisar los efectos de la economa de fichas para las personas
con esquizofrenia o con otras enfermedades mentales crnicas
severas, en comparacin con la atencin estndar. Se pretenda
que cuando se compararan diferentes programas de economa
de fichas, estos tambin seran presentados como comparaciones
separadas de inters secundario.
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIN
Tipos de estudios
Todos los ensayos controlados aleatorios que fueran relevantes.
Se excluyeron los estudios cuasi-aleatorios, como aquellos que
asignaban los participantes segn das de la semana. Se
presentaron los datos de aquellos ensayos que utilizaban
esquemas de aleatorizacin por bloques (como pabellones
enteros como su unidad de aleatorizacin), pero no se agregaron
a los datos de aquellos estudios que aleatorizaron a los
individuos directamente. En caso de que las personas recibieran
tratamientos adicionales dentro de un ensayo de economa de
fichas, se incluyeron los datos nicamente si el tratamiento
adicional era distribuido uniformemente entre los grupos y solo
cuando se hizo la aleatorizacin segn la economa de fichas.
Tipos de participantes
Personas con esquizofrenia o con cualquier otra enfermedad
mental crnica, diagnosticada mediante cualquier criterio e
independientemente de la edad o el gnero. En lo posible, se
excluyeron aquellos estudios que incluan sujetos con
enfermedad mental orgnica o con diagnstico doble
(enfermedad mental severa y abuso de sustancias).
Tipos de intervencin
1. Economa de fichas: intervencin con la que se esperaba
lograr cambios mediante el uso de fichas sin valor monetario
y no consumibles. Las fichas son administradas como
recompensa, por un comportamiento definido con antelacin.
Las fichas no deben tener un valor en s mismas, pero pueden
ser intercambiadas por una variedad de bienes y privilegios.
2. Atencin estndar: el nivel normal de atencin psiquitrica
proporcionado en el rea en la cual se realizara el ensayo.
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Tipos de medidas de resultado

Los resultados de inters fueron 1. Comportamientos definidos:
1.1 continuacin del comportamiento definido;
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA

IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS
1.2 recada del comportamiento definido; 1.3 cambios

clnicamente significativos en los comportamientos definidos,
segn fuera establecido por cada estudio; 1.4 grado de cambio
en el comportamiento definido.
1. Bsquedas electrnicas
En lo posible, todos los datos relacionados con algn

comportamiento fueron resumidos. Sin embargo, se presentaron
adems de manera separada aquellos comportamientos
peligrosos y no peligrosos.
2. Cambios en otros comportamientos distintos al
comportamiento definido: 2.1 continuacin de comportamientos
distintos al comportamiento definido;
2.2 recada de comportamientos distintos al comportamiento
definido;
2.3 cambios clnicamente significativos en comportamientos
distintos al comportamiento definido;
2.4 grado de cambio en comportamientos distintos al
comportamiento definido.
3. Efectos adversos: 3.1 muerte - estratificada por suicidio o
por otras causas;3.2 abandono del estudio; 3.3 agresin /
violencia.
4. Estado Mental: 4.1 recada;
4.2 cambios clnicamente significativos en el estado mental;
4.3 grado de cambio en el estado mental
5. Utilizacin de servicios: 5.1 alta del hospital; 5.2 cambio en
el estado de hospitalizacin, por ejemplo, cambio de un rgimen
cerrado a un rgimen abierto;5.3 cambios en la necesidad de
medicacin.
6. Satisfaccin con la atencin - pacientes, profesionales o
cuidadores: 6.1 satisfecho/no satisfecho; 6.2 cambio
significativo en la satisfaccin; 6.3 grado de cambio en la
satisfaccin.
7. Resultados econmicos: 7.1 costos debido al tratamiento;
7.2 ahorros debidos al tratamiento.
Los resultados se presentaron de acuerdo con periodos de tiempo
especficos. A corto plazo fue definido hasta ocho semanas; a
medio plazo definido hasta seis meses y a largo plazo como
mayor a seis meses durante el programa de economa de fichas.
Una vez los programas hubieran finalizado, se utilizaron los
mismos periodos de tiempo para ayudar a presentar los datos
de una manera clara.
Ver: Estrategia de bsqueda del Grupo Colaborador de Revisin

(Collaborative Review Group)
a. Se realizaron bsquedas en los Biological Abstracts en Silver

Platter (1985 - Febrero 1999) utilizando los trminos del Grupo
Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group)
para ensayos aleatorios controlados y esquizofrenia combinados
con la frase:
and [token* or reward* or (operant* and condition*) or (behav*
near3 (contingen* or change* or modific* or regime or train*
or progr* or target)) or punish* or ((positive or negative) near3
reinforc*) or milieu]
b. Se busc en CINAHL (Enero 1982 - Diciembre 1999)
utilizando los trminos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia
(Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios
controlados y esquizofrenia combinados con la frase:
reinforc*) or milieu or "reinforcement / ALL / ALL"]
c. Se realizaron bsquedas en la Biblioteca Cochrane (The
Cochrane Library) (Tomo 1, 1999) utilizando los trminos del
Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia
Group) para esquizofrenia combinados con la frase:
d. Se busc en el Registro del Grupo Cochrane de Esquizofrenia
(The Cochrane Schizophrenia Group's Register) (Febrero 1999)
utilizando la frase:
token* or reward* or (operant* and condition*) or (behav* and
(contingen* or change* or modific* or regime or train* or
progr* or target)) or punish* or ((positive or negative) and
reinforc*) or milieu
e. Se hicieron bsquedas en EMBASE (Enero 1980 - Febrero
1999) utilizando los trminos del Grupo Cochrane de
Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos
aleatorios controlados y esquizofrenia (ver estrategia de
bsqueda del Grupo) combinados con la frase:
f. Se busc en PsycLIT (Enero 1987 - Diciembre 1998)
utilizando la frase del Grupo Cochrane de Esquizofrenia
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(Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios

controlados y esquizofrenia (ver estrategia de bsqueda del
Grupo) combinada con el trmino:
2. Bsquedas de referencias citadas
a. Base de datos ISI - Science Citation Index and Social Science
Citation Index Cada uno de los estudios incluidos se busc
como una referencia citada en las anteriores bases de datos. Se
examinaron los reportes de artculos que hubieran citado estos
estudios con el fin de identificar ensayos adicionales.
b. Listas de referencias Se examinaron las referencias citadas
en todos los estudios incluidos con el fin de identificar estudios
perdidos.
3. Contacto personal Se contact a los autores de los estudios
inicialmente seleccionados para la inclusin con el fin de
identificar ensayos relevantes adicionales.
4. Bsquedas manuales
Se identificaron mediante bsquedas electrnicas aquellas
revistas de alta circulacin, y si estaban disponibles y no haban
sido buscados manualmente an, eran escogidos para una
completa inspeccin pgina por pgina.
MTODOS DE LA REVISIN
1. Seleccin de los estudios Todos los reportes fueron
examinados por el revisor principal (TM) y fueron
inspeccionados de nuevo por AS con el fin de garantizar una
seleccin confiable. Cuando surgieron desacuerdos, estos eran
resueltos mediante discusin y, en caso de persistir dudas, se
adquira el texto completo del artculo para una inspeccin
adicional. Una vez obtenidos los artculos completos, TM y AS
trabajaban de nuevo de manera independiente y decidan si se
cumplan los criterios de inclusin. Nuevamente, cuando
surgieron disputas, se intent llegar a un acuerdo mediante
discusin; pero si esto no era posible, los datos no eran
introducidos y el ensayo era asignado a la lista de evaluaciones
pendientes mientras que se lograba contacto con sus autores.
2. Evaluacin de la calidad metodolgica
Los ensayos fueron asignados por cada revisor a tres categoras
de calidad, segn se describe en el Manual de la Colaboracin
Cochrane (Cochrane Collaboration Handbook) (Clarke 2000).
Cuando surgan desacuerdos acerca de la categora a la cual
asignar un ensayo, se intent resolver el punto mediante
discusin. Cuando esto no era posible y se necesitaba de ms
informacin para clasificar un ensayo, sus datos no eran
introducidos y este era asignado a la lista de evaluaciones
pendientes. Solamente se incluyeron en la revisin aquellos

ensayos ubicados en las categoras A o B.
3. Recoleccin de los datos Los datos de los ensayos
seleccionados fueron obtenidos de manera independiente por
TM y AS. Cuando surgieron desacuerdos, se intent resolverlos
mediante discusin. Cuando esto no era posible y se necesitaba
de informacin adicional para resolver el dilema, los datos no
era introducidos y este resultado del ensayo era agregado a la
lista de aquellos con evaluacin pendiente.
4. Sntesis de los datos 4.1 Datos incompletos Reconociendo
que la mayora de programas de economa de fichas operan en
centros psiquitricos de larga estancia, los revisores
consideraron que una tasa de prdidas >30% colocara en
entredicho el valor del estudio. Aquellos estudios que perdieron
a ms del 30% de sus participantes al reportar resultados
relevantes fueron excluidos.
4.2 Datos dicotmicos (si / no)
4.2.1 Estadsticas: para resultados binarios, como por ejemplo,
reduccin o no reduccin a un nivel significativo de una
conducta definida, se calcularon riesgos relativos (RR), con
intervalos de confianza del 95% (IC), utilizando un modelo de
efectos aleatorios. En lo posible, se calcul la estadstica
ponderada del nmero necesario a tratar (number needed to
treat) (NNT).
4.2.2 Intencin de tratar (Intention to treat): en lo posible, los
datos se presentaron con base en el principio "una vez
aleatorizado - siempre analizado". Cuando se perdieron sujetos
en el seguimiento, se asumi que haban tenido un mal resultado
(a excepcin del resultado de muerte). Esta suposicin se evalu
en un anlisis de sensibilidad.
4.3 Datos continuos 4.3.1 Intencin de tratar (Intention to treat):
en el caso de datos continuos, se present un anlisis con
aquellos sujetos que "completaron".
4.3.2 Datos normales: Los datos continuos sobre salud mental
a menudo no estn distribuidos normalmente. Para evitar el
peligro de aplicar pruebas paramtricas a datos no paramtricos
se aplicaron los siguientes criterios a todos los datos antes de
su inclusin: (i) las desviaciones estndar y los promedios
estaban reportados en el artculo o era posible obtenerlos con
los autores; (ii) cuando una medida continua comienza a partir
de un nmero finito (como por ejemplo 0), al multiplicar la
desviacin estndar por 2, el valor era menor al promedio (ya
que de lo contrario, era poco probable que el promedio fuera
una medida apropiada del centro de la distribucin; Altman
1996). Los desenlaces finales en las escalas a menudo tienen
una puntuacin finita inicial y una puntuacin finita final y esta
regla fue aplicada a ellos. Los datos que no cumplieron el
segundo criterio no fueron presentados en los grficos de
RevMan ya que el mtodo de clculo asume una distribucin
normal. Estos datos se reportaron el la seccin de resultados de
"Otros tipos de datos" si haban sido analizados con pruebas
no paramtricas apropiadas.
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Los datos de cambio son an ms problemticos, ya que no

tienen un punto final finito; aunque la escala va de 0 a 100 el
cambio en la escala puede ir desde -100 hasta +100. Aunque
es probable que la mayora de puntuaciones de cambio estn
dispersas, esto no puede probarse a partir de la regla establecida
anteriormente, de modo que fueron presentados en los grficos
de RevMan. En caso de contar con datos de desenlaces y datos
de cambio para resultados especficos, se prefiri reportar los
primeros.
4.3.3 Clasificacin 4.3.3 Escalas de clasificacin: Se cuenta
con un amplio grupo de instrumentos para medir resultados en
salud mental. Estos instrumentos varan en calidad y muchos
son ad hoc (provisionales) o no estn validados. Para estos
instrumentos, se establecieron unos criterios mnimos. Estos
fueron: (i) las propiedades psicomtricas del instrumento deban
haber sido descritas en una revista revisada por pares; (ii) el
instrumento deba ser (a) una medida de autoreporte (b)
completada por un evaluador independiente o un familiar (no
el terapeuta); y (iii) el instrumento debe ser una medida global
no modificada de un rea de funcionamiento.
5. HeterogeneidadJunto con la inspeccin de las presentaciones
grficas, los revisores intentaron verificar si las diferencias entre
los resultados de los ensayos eran mayores a lo esperado
solamente por el azar mediante la aplicacin de pruebas de
heterogeneidad (Ji-Cuadrado). Se preestableci un nivel de
significacin menor al 0.10 como evidencia de heterogeneidad.
Cuando haba heterogeneidad, se realizara un anlisis de
sensibilidad. Aquellos estudios que se desviaban bastante de
los resultados seran removidos de la medida combinada si
causaban un cambio importante en los hallazgos globales y sus
datos eran presentados y discutidos de manera separada. Sin
embargo, la ausencia de datos quera decir que esto no era
necesario.
6. Evaluacin de la presencia de sesgos de publicacin Se
pretenda introducir en un grfico de embudo los datos de todos
los ensayos incluidos (efecto del ensayo versus tamao del
ensayo o "precisin") con el fin de investigar la probabilidad
de un sesgo de publicacin evidente. Se realizara una prueba
formal de asimetra del grfico de embudo (funnel plot) (que
sugiere un potencial sesgo de publicacin) cuando fuera
apropiado, de acuerdo con los mtodos de Egger 1997. Se
preestablecieron niveles de significacin de p <0.1 para aceptar
la presencia de asimetra. Sin embargo, como solamente tres
estudios reportaron resultados utilizables y hubo poca
variabilidad en el tamao de muestra (o en los estimativos de
precisin) entre los estudios, las pruebas de asimetra no eran
apropiadas.
7. General En lo posible, los datos fueron introducidos en
RevMan de manera que el rea a la izquierda de la lnea de no
efecto indicara un resultado favorable para la economa de
fichas.
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Ver Tabla de Estudios Incluidos y Excluidos.
1. Estudios excluidos De los 14 estudios excluidos, nueve no
eran estudios de economa de fichas. Se referan a otras
intervenciones comportamentales, psicoteraputicas o de
rehabilitacin. Un estudio, McCreadie 1978, compar dos
drogas neurolpticas utilizadas con economa de fichas. Otro,
Elliott 1978, compar fichas contingentes versus no
contingentes, mientras que el estudio a seis semanas de Cohen
1972 compararon el inicio con dos semanas de fichas no
contingentes versus el uso de fichas contingentes desde el
comienzo. Dilling 1971 utiliz recompensas con valor monetario
en vez de fichas. Siete estudios no mencionaron que hubieran
utilizado una asignacin al azar.
2. Evaluaciones pendientes Un estudio, Xu 1988, an est por
obtenerse.
3. Estudios incluidos
3.1 MtodosSe incluyeron nicamente tres estudios; todos
fueron reportados como aleatorios.
3.2 Participantes Los tres estudios incluidos se centraron en
personas que tenan enfermedades crnicas, una hospitalizacin
prolongada y un diagnstico de esquizofrenia. Solamente Li
1994 utiliz criterios publicados (Criterios de la Asociacin
Mdica China - Chinese Medical Association Criteria) para el
diagnstico. Adicionalmente,
los
pacientes
tenan
predominantemente sntomas negativos mayores a 25 en el
SANS (versin China). Hall 1977 incluy solamente pacientes
hombres, Maley 1973 solo mujeres, y Li 1994, sujetos de ambos
sexos. El promedio de edad estaba alrededor de los 41 aos y
todos los participantes estaban hospitalizados.
3.3 Intervenciones 3.3.1 Grupo de tratamiento Hall 1977 report
que el grupo experimental reciba un programa de economa
de fichas con elogios, explicaciones y fichas contingentes. En
Li 1994, dos enfermeras proporcionaron un entrenamiento
regular en habilidades de vida, como organizacin de las
pertenencias personales y actividades organizadas de tipo
ocupacional, recreativas y deportivas. Las dos enfermeras haban
recibido un entrenamiento de una semana para esta funcin.
Las fichas eran administradas si la puntuacin en la escala de
evaluacin del comportamiento exceda la puntuacin promedio
diaria para el grupo experimental en la semana anterior en la
que aumentaba la complejidad de las metas esperadas durante
tres meses de tratamiento. El entrenamiento en habilidades de
vida en Li 1994 fue considerado por los revisores como una
parte integral de una intervencin con economa de fichas, de
modo que el estudio fue incluido. 3.3.2 Grupo control Hall 1977
intent contar con un placebo que consista de elogios,
explicaciones y pagos de valor monetario no contingentes y
regulares para seis pacientes en el pabelln con economa de
fichas. Un grupo control adicional de seis sujetos permaneci
en sus pabellones de larga estancia y recibieron un tratamiento
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habitual no especificado. El nico resultado disponible para el

anlisis dentro de este estudio fue "abandono temprano del
estudio" de modo que se combinaron los dos grupos control
dentro de esta revisin. Li 1994 report que se pidi a los
pacientes del grupo control (que estaban en el mismo pabelln
que el grupo de tratamiento) que realizaran las mismas tareas
y que participaran en las mismas actividades sociales, pero no
recibieron entrenamiento en habilidades de vida o algn tipo
de recompensa por su participacin. Maley 1973 no describi
el tratamiento del grupo control, sino que solamente mencion
que consista de cualquier tipo de tratamiento disponible en
otros pabellones. A pesar de que Elliott 1978 compar
regmenes, en donde en cada uno de ellos se omiti un elemento
del procedimiento de economa de fichas, no hubo estudios
utilizables que compararan economas de fichas completas en
diferentes formas.
3.4 Resultados3.4.1 ReporteHubo una tendencia dentro de los
tres estudios a presentar sus hallazgos nicamente con valores
p. Tambin fue frecuente el uso de los valores p como una
medida de asociacin entre la intervencin y los resultados, en
vez de mostrar a travs de ellos la fuerza de la asociacin.
Aunque los valores p estn influidos por la fuerza de la
asociacin, tambin dependen del tamao de muestra de los
grupos. Las puntuaciones en las subescalas se presentaron con
frecuencia y no se presentaron habitualmente las puntuaciones
globales. Las solicitudes de datos brutos con los autores han
fracasado.
3.4.2 Resultados perdidos No hubo datos utilizables sobre
resultados comportamentales relacionados con comportamientos
definidos o no definidos. Esto fue decepcionante, ya que la
economa de fichas es una intervencin comportamental y los
cambios en el comportamiento fueron un resultado primario
dentro de esta revisin. Los tres estudios tuvieron datos
utilizables para el resultado de "abandono del estudio", sin
embargo, para dos de ellos, este fue el nico resultado utilizable.
Ninguno de los estudios evalu los resultados de servicios o de
estado de hospitalizacin, ni tampoco resultados econmicos
o de satisfaccin con la atencin. Consideramos que estas fueron
omisiones importantes, ya que la economa de fichas puede
implicar un despliegue de pocos recursos.
3.4.3 Datos derivados de escalas Unicamente un estudio, Li
1994, report datos del estado mental que fueron utilizables, a
partir de la Escala para la Evaluacin de Sntomas Negativos
(Scale for the Assessment of Negative Symptoms) (SANS Andreasen 1989). El SANS es un sistema de clasificacin de
seis puntos (0 a 5) que puede utilizarse para hacer una
calificacin global de sntomas como alogia, embotamiento
afectivo, apata - astenia, anhedonia, asociabilidad y
compromiso de la atencin. Una puntuacin baja indica bajos
niveles de sntomas psicticos.
3.4.4 Periodo de seguimiento La duracin de Hall 1977 fue de
18 meses; Li 1994 fue de tres meses; y Maley 1973 fue
alrededor de seis meses. La esquizofrenia puede ser una
enfermedad con un curso crnico a lo largo de la vida y para

evaluar el impacto de una intervencin como la economa de
fichas, es deseable contar con periodos de seguimiento largos
para ver si las ganancias se mantienen.
CALIDAD METODOLGICA
1. AleatorizacinNinguno de los tres estudios incluidos hizo
explcito el proceso mediante el cual tuvo lugar la asignacin
a los grupos de intervencin. La investigacin emprica ha
demostrado que la ausencia de un adecuado enmascaramiento
en la asignacin se asocia con la aparicin de sesgos (Chalmers
1983).
2. Cegamiento con respecto al resultado Li 1994 mencion que
se realizaron evaluaciones de tipo simple ciego sobre los
resultados del estado mental. Los otros estudios no hacen
alusin al cegamiento. No es posible contar con un abordaje
doble ciego para la economa de fichas, pero para prevenir
sesgos, es importante que los resultados sean calificados lo ms
independientemente posible del tratamiento.
3. Seguimiento Dos estudios reportaron que ninguna persona
abandon prematuramente los estudios. Sin embargo, Li 1994,
tuvo una tasa de prdidas del 23%. Las razones para el abandono
del estudio no fueron reportadas para el grupo experimental.
RESULTADOS
1. La bsqueda
Se ech un vistazo a cerca de 150 registros electrnicos. Las
citas fueron excluidas con base al hecho de no tener una
intervencin relevante o por no ser ensayos controlados. Se
obtuvieron diecisiete estudios en formato completo. Se encontr
que los trabajadores Cochrane haban revisado previamente
revistas de alto impacto. Las bsquedas de referencias no
arrojaron datos utilizables, identificaron un estudio adicional
(Xu 1988). Este est pendiente de ser evaluado, ya que ha sido
difcil adquirirlo. El contacto con los autores de los estudios
incluidos no report datos adicionales.
2. Abandono del estudio Li 1994 no demostr una diferencia
significativa para el abandono temprano del estudio a los tres
meses (RR 1.2, IC 0.4 - 3.3, n=52). Los otros dos estudios no
tuvieron pacientes que abandonaran el estudio temprano en
cerca de seis meses (n=40) y 18 meses (n=18). Se obtuvieron
intervalos de confianza amplios, y no pudo asumirse la
equivalencia de las dos intervenciones.
3. Estado mental Li 1994 favoreci el abordaje de economa
de fichas (n=40,DPP -12.7, IC -21.44 a -3.96) para el resultado
de "cambio en el estado mental" en el SANS-CV. Se perdieron
datos de cinco pacientes del grupo control y de siete en el grupo
experimental debido a abandono temprano del estudio.
Pgina 6
DISCUSIN
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
1. Pocos estudios Considerando que la economa de fichas fue

durante un tiempo, una intervencin de inters, con fuertes
races en la psicologa experimental, es sorprendente que no
haya ms evaluaciones dentro de ensayos aleatorios. Las listas
de espera para admisiones a programas o pabellones de
economa de fichas, han sido prevalentes y, en algunas partes
del mundo, an lo son. La nica manera verdaderamente
permisible de asignar algunos lugares es mediante sorteo o
aleatorizacin.
Implicaciones para la prctica

1. Para las personas con esquizofrenia y sus familias
2. Estudios con bajo poder El nmero total de personas

aleatorizadas a los ensayos de economa de fichas que fueron
relevantes para esta revisin fue de 110. Incluso si todos los
datos estuvieran disponibles para los metanlisis, es poco
probable que estos estudios tan pequeos produzcan datos que
sean significativos para la atencin clnica.
3. Abandono temprano del estudio El abandono temprano del
estudio es una medida bruta aproximada para la aceptacin del
tratamiento. Aunque se obtuvieron intervalos de confianza
amplios, y no pueda asumirse nada, no hay indicios de que la
economa de fichas tuviera del todo un efecto sobre la voluntad
de las personas para adherir con el protocolo del ensayo. Dos
de los tres estudios no tuvieron pacientes que abandonaran el
tratamiento. Esto puede reflejar el hecho de que los participantes
en los ensayos eran pacientes de larga estancia. Tambin es
factible que las circunstancias dentro de estos ensayos fueran
menos propicias para el abandono temprano del estudio, que
lo que se encuentra en los ensayos de drogas contemporneos.
Sin embargo, esto no fue claro a partir de los informes de los
estudios.
4. Estado mental No hubo diferencias en las puntuaciones del
SANS en la lnea de base en Li 1994, el cual fue un estudio que
seleccion especficamente aquellos pacientes con altos niveles
de sntomas negativos. Sin embargo, los datos sobre el estado
mental muestran una mejora que es prometedora sobre los
sntomas negativos alrededor de los 3 meses. Estos son datos
importantes que son generadores de hiptesis, incluso si su
significacin clnica no es clara. Hay pocas intervenciones que
tengan algn efecto significativo sobre los sntomas negativos
de apata, pobreza de pensamiento y de lenguaje y la anergia.
Por supuesto, dada la naturaleza crnica y discapacitante de
estos sntomas (Harrison 1996), se necesitan estudios de mayor
duracin. Los ensayos deben evaluar si los efectos se mantienen
ms all del ambiente con economa de fichas. Sin embargo,
incluso si esto no es as, es factible que variantes simplificadas
de la economa de fichas puedan utilizarse bien, ms all de las
grandes instituciones para las cuales fueron desarrolladas
originalmente.
Las personas que se enfrentan con la discapacidad que a menudo

acompaa a los sntomas negativos, pueden querer evaluar el
abordaje con economa de fichas.
2. Clnicos Si se va a utilizar la economa de fichas, debe ser
fomentada dentro de los confines de un ensayo aleatorio.
3. Para gerentes, promotores y gestores de polticas La economa
de fichas puede ser til en instituciones con pocos recursos, en
donde puede ser aplicada a un gran nmero de pacientes como
una ayuda dentro de la rehabilitacin y cuando no hay
alternativas realistas. La economa de fichas puede representar
una alternativa econmica frente a las modernas intervenciones
psicosociales como la terapia cognitivo-conductual o el (Jones
2000) entrenamiento en habilidades cognoscitivas (Hayes 2000).
Sin embargo, no tiene un beneficio que an haya sido probado
y por lo tanto, debe utilizarse dentro de ensayos clnicos bien
diseados.
Implicaciones para la investigacin
1. GeneralesSi los ensayos dentro de esta revisin se hubieran
atenido a las sugerencias contempladas en la declaracin
CONSORT sobre reporte de ensayos (Begg 1996) se conocera
ms sobre el efecto de la economa de fichas para personas con
esquizofrenia. Los autores de ensayos deben usar nicamente
medidas de resultado estandarizadas y revisadas por pares
(Marshall 2000). Se necesitan medidas dicotmicas concretas
sobre comportamientos definidos, tales como "continuacin
del comportamiento definido" y "recada del comportamiento
definido" para tener claridad y relevancia. Un abordaje similar
para medir los comportamientos no definidos ayudara a evaluar
el grado de generalizacin de un posible beneficio. Los
resultados referentes a comportamientos agresivos como
"necesidad de aislamiento" habran sido de inters. Se hubiera
contado con ms datos si los autores hubieran presentado
medidas de asociacin entre la intervencin y los resultados;
por ejemplo, riesgos relativos, odds-ratios, junto con los datos
brutos. Habra sido preferible contar con resultados dicotmicos
en lo posible, ya que son ms fciles de interpretar y son
clnicamente ms relevantes. Si se utilizan valores p - el valor
exacto debe informarse.
2. Especficas La economa de fichas, un tratamiento que fue
ampliamente utilizado en los pases desarrollados, ha entrado
en desuso en estos pases sin contar con una evaluacin que
cumpla los estndares actuales. Sin embargo, puede ser todava
un tratamiento potencialmente importante. En pases en
desarrollo en los cuales todava existan instituciones de larga
estancia, puede ser una tcnica de manejo efectiva subvalorada.
Li 1994 report una promisoria mejora en un grupo de
pacientes discapacitados con aparentes recursos limitados, pero
para un periodo corto de tiempo. Si este enfoque se contina
Pgina 7
utilizando, entonces se necesitan ensayos pragmticos "del

mundo real". Dichos ensayos deben ser grandes y tener periodos
de seguimiento de un ao o ms y, una vez discontinuado el
programa, deben verificar si el beneficio se mantiene. Podran
usarse resultados "duros" que son fciles de medir para el
seguimiento a largo plazo, tales como "nmero de altas exitosas
del hospital". A pesar de que Elliott 1978 y Hall 1977 intentaron
descubrir los componentes activos de la economa de fichas,
sus cifras son bajas y llegan a conclusiones algo diferentes. Los
revisores consideran que mientras la pregunta "funciona?"
permanezca sin responder, la pregunta de "cmo funciona?"
es de importancia secundaria.
en casa durante el viaje a Oxford y durante las horas de trabajo

informtico.
Clive Adams (Grupo Cochrane de Esquizofrenia - Cochrane
Schizophrenia Group, Reino Unido) realiz las bsquedas y
proporcion una inestimable ayuda en la preparacin del
protocolo, seleccin y adquisicin de los estudios, obtencin y
resumen de los datos y en la elaboracin del artculo. Su
entusiasmo y energa son contagiosos!.
Los revisores tambin desean agradecer a la afectuosa Nancy
Owens (Grupo Cochrane de Esquizofrenia - Cochrane
Schizophrenia Group, Reino Unido) por su eficiente ayuda
administrativa y por su apoyo.
El ambiente con economa de fichas ha sido ampliamente

descartado como una intervencin viable en los servicios de
salud mental del mundo desarrollado. Esto puede no estar
justificado. Una evaluacin dentro de los confines de un ensayo
aleatorio bien planeado, conducido y reportado probablemente
slo posible en los pases en vas de desarrollo en donde an
se practique le economa de fichas. Dichos ensayos ofrecen una
oportunidad para pases con un bajo nivel de ingresos de
responder finalmente a la pregunta referente a los efectos de la
economa de fichas. Los efectos sugeridos a partir de esta
revisin debieran ser reales, aun si no se mantienen ms all
del ambiente en que se practica la economa de fichas; mucho
puede aprenderse acerca del manejo de las personas
discapacitadas con esquizofrenia en el mundo entero.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS
NOTAS
Cochrane Schizophrenia Group internal peer review complete
(see Module).
External peer review scheduled.
FUENTES DE FINANCIACIN
Recursos externos
La informacin sobre los recursos de apoyo no est
disponible
AGRADECIMIENTOS
Elaine Sultana ayud con la correspondencia y fue siempre
tolerante y una fuente de apoyo durante las horas de trabajo
informtico. A Siobhan NiBhriain por esperar pacientemente
Recursos internos
St Patrick's Hospital, James's Street, Dublin IRELAND
REFERENCIAS
Referencias de los estudios excluidos de esta revisin
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

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Baker R, Hall JN, Hutchinson K, Bridge G. Symptom changes in chronic
schizophrenic patients on a token economy ward: a controlled experiment.
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research and therapy 1977;15:261-83.
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British Journal of Psychiatry 1989;155(supplement 7):133-5.
* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
Pgina 9
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Hall 1977
Methods
Allocation: random, matched blocks of 3, method not described.

Blindness: no mention.
Duration: 18 months.
Raters: mental state - psychiatrists; behaviour - ward nurses and psychologists, none
stated to be independent of treatment.
Participants
Diagnosis: schizophrenia.
Inclusion criteria: chronic illness, inpatient >2 years.
N=18.
Sex: all male.
Age: mean ~ 43 years.
Setting: inpatient.
Interventions
1. Contingent tokens. N=6.

2. Non-contingent tokens. N=6.
3. Praise, explanation, regular monetary payments. N=6.
Outcomes
Leaving the study early.

Unable to use Mental state: (Wing Psychiatric Scale, Hamilton-Lorr Scale - no data given, significance
tests only).
Behaviour (Modified Wing Ward Behaviour Scale - modified scale, graphical data only;
Structured Clinical Interview - modified scoring, no SD; Occupational Therapy Rating
Scale - no data for own ward controls).
Notes
Quality
Study
Li 1994
Methods
Allocation: random, in 2 blocks defined according to severity of negative symptoms,

method not described.
Blindness: single.
Duration: 3 months
Raters: mental state - one nurse, one doctor (1 week training in use of SANS-CV,
inter-rater reliability coefficient 0.79, stated to be independent of treatment); behaviour
- treating nurses.
Participants
Diagnosis: schizophrenia ('Yellow Mountain' criteria)*.

Inclusion criteria: predominantly negative symptoms (SANS>25), no agitation,
depression, suicidal behaviour, aggressiveness, catatonic rigidity, long stay patients
mean stay ~9 years.
N=52.
Sex: 28 men, 24 women.
Age: mean ~41 years.
Setting: inpatient.
Interventions
1. Tokens: administered if score on behavioural rating scale > the mean daily score
for experimental group in the previous week, training in daily life skills, behavioural
expectations of staff explained. N=28.
2. Behavioural expectations of staff explained. N=24.
Pgina 10
Characteristics of included studies

Outcomes
Mental state (SANS-C end score).

Unable to use Behaviour (Modified Nurses Observation Rating Scale - modified scale, skewed data).**
Notes
*Chinese Medical Association's diagnostic criteria for schizophrenia.

**unclear from text if modified scale has been published (Wang 1989) - more information
sought from authors.
Quality
Study
Maley 1973
Methods
Allocation: random, method not described.

Blindness: no mention.
Duration: mean 25.4 weeks, range 22-31weeks on token economy ward for experimental
group.
Rater: one experimenter, not stated to be independent of treatment.
Participants
Diagnosis: schizophrenia.
Inclusion criteria: chronic illness, mean inpatient stay 87.4 months.
N=40.
Sex: female.
Age: mean 36.8 years.
Setting: inpatient.
Interventions
1. Token economy, positive, negative reinforcers for specified behaviours, work,

individualised programs, group treatments. N=20.
2. Any treatment available on other wards. N=20.
Outcomes

Unable to use Behaviour (MACC behavioural adjustment scale - incomplete scale used).
Notes
Quality
Excluded studies
Study
Reason for exclusion
Allen 1974
Allocation: random.
Participants: those with schizophrenia.
Intervention: effect of interpersonal censure versus no censure on the performance of a single
test, not token economy.
Appleby 1963
Allocation: random.
Intervention: rehabilitation delivered using one to one therapy versus group versus treatment
as usual on experimental ward versus treatment as usual on another ward, not token economy.
Bellack 1986
Allocation: random.
Intervention: social skills training in a day hospital versus treatment as usual in a day hospital,
not token economy.
Pgina 11
Excluded studies
Blankertz 1996
Allocation: random.
Intervention: group with employment specialist who developed skills versus group without,
not token economy.
Cohen 1972
Allocation: not clear.

Intervention: two weeks non-contingent tokens then four weeks contingent tokens versus six
weeks contingent tokens.
Dilling 1971

Participants: those with schizophrenia
Intervention: four different schedules for delivering money in exchange for performing work
therapy tasks, not token economy.
Elliott 1978
Allocation: random.
Intervention: social reinforcement versus non-exchangeable contingent tokens versus
non-contingent exchangeable tokens.
Gripp 1971
Allocation: not random, 'patients were selected on the basis of being chronically ill'.
Intervention: token economy versus treatment as usual.
Outcome: no usable data.
Hart 1980

Intervention: modelling plus reinforcement versus modelling only versus treatment as usual,
not token economy.
May 1981
Allocation: random.
Intervention: individual psychotherapy versus neuroleptic versus psychotherapy + neuroleptic
versus ECT versus milieu therapy, not token economy.
McCreadie 1978

Intervention: pimozide versus chlorpromazine, token economy to all patients.
Sermat 1965
Allocation: random.
Intervention: information versus social punishment versus non social punishment, not token
economy.
Stramke 1983
Allocation: not random

Participants: those with schizophrenia
Intervention: comprehensive pschological training in groups versus attention placebo group
versus treatment as usual, not token economy.
Wilson 1965

Intervention: reinforcement with pennies for verbalising versus no reinforcement versus no
exposure to the model or reinforcement, not token economy.
Pgina 12
CARTULA
Titulo
Autor(es)
Contribucin de los autores
Tom McMonagle - prepared protocol, study selection, data extraction, report

writing.
Alec Sultana - support during writing of protocol, study selection, data extraction,
summation of data, report writing.
Nmero de protocolo publicado

inicialmente
1999/2
Nmero de revisin publicada

inicialmente
2000/3
Fecha de la modificacin ms
reciente"
24 abril 2000
"Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms reciente
24 abril 2000
Cambios ms recientes
El autor no facilit la informacin
Fecha de bsqueda de nuevos

estudios no localizados
Fecha de localizacin de nuevos

estudios an no
incluidos/excluidos
Fecha de localizacin de nuevos

estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificacin de la
seccin conclusiones de los
autores
Direccin de contacto
Dr Tom McMonagle
Senior Registrar in Psychiatry
St. Ita's Hospital, Portrane, Co. Dublin, Ireland
Tlefono: 353 1 8436337

E-mail: mcmonagt@cs.tcd.ie
Facsimile: 353 1 8164291
Nmero de la Cochrane Library
CD001473
Grupo editorial
Cochrane Schizophrenia Group
Cdigo del grupo editorial
HM-SCHIZ
Pgina 13
RESUMEN DEL METANLISIS

01 TOKEN ECONOMY versus STANDARD CARE
Resultado
No. of
studies
No. of
participants
Statistical method
Effect size
01 Leaving the study early
110
Relative Risk [Random]

[95% CI]
1.20 [0.44, 3.29]
02 Mental state: Change - by 3

months (SANS-C)
40
WMD [Fixed] [95% CI]
-12.700 [-21.439,
-3.961]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 TOKEN ECONOMY versus STANDARD CARE
01.01 Leaving the study early
Pgina 14
01.02 Mental state: Change - by 3 months (SANS-C)
Pgina 15

Economía de Fichas para La Esquizofrenia

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Economa de fichas para la esquizofrenia

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Conclusiones de los autores

Economa de fichas para la esquizofrenia

Tipos de medidas de resultado

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA

1.2 recada del comportamiento definido; 1.3 cambios

En lo posible, todos los datos relacionados con algn

Ver: Estrategia de bsqueda del Grupo Colaborador de Revisin

a. Se realizaron bsquedas en los Biological Abstracts en Silver

Economa de fichas para la esquizofrenia

(Cochrane Schizophrenia Group) para ensayos aleatorios

pendientes. Solamente se incluyeron en la revisin aquellos

Economa de fichas para la esquizofrenia

Los datos de cambio son an ms problemticos, ya que no

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Economa de fichas para la esquizofrenia

habitual no especificado. El nico resultado disponible para el

enfermedad con un curso crnico a lo largo de la vida y para

Economa de fichas para la esquizofrenia

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

1. Pocos estudios Considerando que la economa de fichas fue

Implicaciones para la prctica

2. Estudios con bajo poder El nmero total de personas

Las personas que se enfrentan con la discapacidad que a menudo

Economa de fichas para la esquizofrenia

utilizando, entonces se necesitan ensayos pragmticos "del

en casa durante el viaje a Oxford y durante las horas de trabajo

El ambiente con economa de fichas ha sido ampliamente

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Referencias de los estudios excluidos de esta revisin

Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

Economa de fichas para la esquizofrenia

Referencias de los estudios en espera de evaluacin

Economa de fichas para la esquizofrenia

Allocation: random, matched blocks of 3, method not described.

1. Contingent tokens. N=6.

Leaving the study early.

Allocation: random, in 2 blocks defined according to severity of negative symptoms,

Diagnosis: schizophrenia ('Yellow Mountain' criteria)*.

Economa de fichas para la esquizofrenia

Characteristics of included studies

Mental state (SANS-C end score).

*Chinese Medical Association's diagnostic criteria for schizophrenia.

Allocation: random, method not described.

1. Token economy, positive, negative reinforcers for specified behaviours, work,

Leaving the study early.

Reason for exclusion

Economa de fichas para la esquizofrenia

Allocation: not clear.

Allocation: not clear.

Allocation: not clear.

Allocation: not clear.

Allocation: not random

Allocation: not clear.

Economa de fichas para la esquizofrenia

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Contribucin de los autores

Tom McMonagle - prepared protocol, study selection, data extraction, report

Nmero de protocolo publicado