DE CENTRO DE SALUD A CENTRO DE SALUD FAMILIAR

UNA EVOLUCIN NATURAL

El proceso de transformacin del Centro de Salud a Centro de Salud Familiar, se
enmarca en una poltica nacional de Reforma al Sistema Sanitario que releva a la APS
como un eje fundamental para el logro de una mejora en la calidad de vida de la
poblacin.
El MINSAL intenciona el desarrollo de los Centros de Salud Familiar a nivel de
todo el pas, con polticas de fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar y de apoyo a la
gestin local. En esta tarea se suman los Servicios de Salud, cuyo rol se caracteriza por
impulsar o potenciar el cambio, acompaar al equipo de salud, sensibilizar a los
funcionarios y autoridades comunales sobre la necesidad de la implementacin del nuevo
Modelo de Atencin Integral con Enfoque familiar y comunitario, y, en algunos casos,
crecer en este proceso junto al equipo de APS.
Los Municipios tienen como tarea ejercer el liderazgo en el desarrollo local
integrado, velando por el logro de ms y mejores oportunidades, que permitan un
incremento en la calidad de vida de sus comunidades. Se establece as, una unin de
objetivos entre los Servicios de Salud, las autoridades comunales, los Centros de Salud y
la Comunidad. En este marco, el Municipio juega un rol fundamental, en la gestin
adecuada de los recursos traspasados y propios.

CAMBIO:

De lo biomdico a lo biopsicosocial

Cambio en el pensar
el proceso salud
enfermedad
Cambio relacional

De lo individual a lo familiar y comunitario

Del paternalismo a la autodeterminacin

Cmo gestionar el cambio?

EL PROCESO DE TRANSFORMACIN:

La tarea de avanzar hacia la transformacin de los CES y Consultorios, a Centros de

Salud Familiar, pone a los equipos de salud el desafo de acoger los elementos del
cambio e introducirlos en un sistema en marcha.
La experiencia desarrollada por los equipos que han sido pioneros en este proceso,
permite distinguir algunas etapas en el camino de transformacin, las que generalmente
cursan de manera progresiva. Sin embargo, los elementos que caracterizan a cada una
de ellas suelen no tener un avance homogneo y es usual observar aspectos de distintas
etapas en un mismo momento.

La duracin de cada etapa, es muy variable de un equipo a otro y depende de factores

tales como, el grado de claridad, la madurez y la organizacin del equipo o de los apoyos
externos con los que cuenta, entre otros.
El ciclo de desarrollo de un Centro de Salud Familiar se asemeja al Ciclo Vital Familiar,
con tareas y crisis. El paso de una etapa a otra, marca oportunidades de crecimiento, pero
tambin mayor estrs y riesgo de crisis. Una gua planificada y acompaada del cambio,
ayudar a los equipos, al igual que una Gua anticipatoria, a comprender los procesos que
estn viviendo y dar sentido a cada etapa.
Esta etapificacin tiene un sentido didctico y orientador del proceso. Las etapas definidas
son las siguientes:

ETAPAS EN LA TRANSFORMACIN A CESFAM

1
2
3
4

Etapa de Motivacin y Compromiso

Etapa de Desarrollo
Etapa de Fortalecimiento
Etapa de Consolidacin

La tensin entre ambos Modelos es fuerte, por lo que los procesos de reflexin deben
resguardarse. La tendencia natural ser volver a lo antiguo.

ETAPA DE MOTIVACIN Y COMPROMISO:

La motivacin al cambio puede generarse por un darse cuenta interno, de la necesidad de

producir una modificacin en la forma de responder a las necesidades de salud de las
personas, o bien inducido por condiciones externas, como por ejemplo, los cambios
legales promovidos por la Reforma a la salud o efecto demostracin de Centros con
mayor desarrollo del modelo.
Esta etapa se caracteriza por un cuestionamiento del quehacer habitual, confrontndolo
con signos que indican insatisfaccin tanto del equipo, como de los usuarios.
Los procesos predominantes en esta etapa son la reflexin, la participacin y la
capacitacin, que ayuden a la motivacin, sensibilizacin y toma de decisiones para iniciar
el camino de cambio.

Motivacin al cambio: Esta no siempre est presente en todos los miembros del
equipo, por lo que se debe generar espacios para la informacin y la reflexin,
donde las personas puedan compartir su visin, sus temores e ideas innovadoras.

Esta etapa es un llamado a la creatividad a travs de la incorporacin planificada, de

espacios flexibles, en los que la expresin de sueos y valores de todos, sean acogidos.

Sensibilizacin sobre la necesidad de cambio y las ventajas de incorporar el

Modelo de Salud Familiar:
Al Equipo de Salud
A las autoridades comunales
A la comunidad

Este rol suele ejercerlo una persona o un conjunto de personas motivadas y capacitadas
en el modelo de Salud Familiar. La experiencia muestra, entre otros, que luego de una
pasanta en el pas o en el extranjero, o alguna vivencia de capacitacin enriquecedora,
se adquiere la motivacin para promover al interior de su Centro el cuestionamiento que
inicia el proceso.

Toma de decisin de iniciar el camino de cambio

La consecuencia natural de la reflexin interna es asumir el desafo de iniciar el cambio,

aunque siempre surgen resistencias, que son esperables y deben ser asumidas como
tales, pero trabajadas conscientemente.
Para que exista un avance sostenido se requiere lo siguiente:
1

Orientacin y gua del proceso:

Existencia de un grupo de personas que pueda promover el proceso de implementacin

del Modelo, abordar las resistencias que se generen y ser capaz de convocar, seducir,
sumar. Capaz de incorporar una visin de futuro y de dinamizar los procesos existentes.
Este grupo surge desde un Consejo Tcnico pre existente o, se crea explcitamente para
este fin, adquiriendo su funcin por delegacin directa de la Direccin. A este grupo se ha
dado en llamar Equipo gestor.
Este equipo est al servicio de los procesos, con vinculacin permanente a las tareas
habituales del Centro y retroalimenta permanentemente a la Direccin.
Lo usual es que est conformado por integrantes del equipo de salud, de diferentes
disciplinas, reconocidos por sus pares, comprometidos con el cambio de modelo y en un
nmero tal que permita un trabajo efectivo.
La permanencia de este equipo en el tiempo, estar determinada por la evolucin de los
procesos al interior del Centro, independientemente que en el futuro se pueda reactivar
ste, o formar otro equipo, si las circunstancias lo requieren.
2

Capacitacin

Tiene como principal objetivo comprender los alcances del modelo, sus principios y cmo
ste puede ser respuesta a las insatisfacciones percibidas por el usuario y por el equipo
de salud.

Temticas:
Problemas de salud y sus respuestas actuales
Situacin de salud del pas
Atencin primaria, Alma Ata
Fundamentos del cambio
Modelo y principios de la salud familiar
Brechas en cuanto Modelo
Cambio
Resistencia al cambio
Influencia del Modelo en lo asistencial y en lo organizacional
En la Etapa de Motivacin y Compromiso las metodologas ms recomendables a utilizar
son las que toman los principios de la educacin de adultos, con experiencias vivenciales
(ponerse en el rol de usuario, equipo de salud, autoridades, etc), para desde all ir
construyendo una sensibilidad distinta en el hacer salud.
3

Direccin participativa:

Se requiere un liderazgo flexible, que se va adecuando al equipo, dependiendo de su

grado de madurez. Un liderazgo creble, que establece vnculos y se gana la confianza.
Establece mecanismos permanentes de comunicacin y flujo de informacin. Favorece la
retroalimentacin permanente con el equipo. Reconoce el momento que vive el equipo,
sus motivaciones, su necesidad de capacitacin. Recoge, escucha las opiniones del
equipo. Es sensible a los conflictos y los aborda.
Esta Direccin participativa toma decisiones en conjunto con otras personas del equipo.
Se concreta en la conformacin del Consejo Tcnico o en otra instancia decidida
localmente. El trabajo coordinado facilitar el diseo de estrategias coherentes con los
principios fundamentales del Modelo de Salud Familiar, que permitan su desarrollo
sustentable en el tiempo
La tarea fundamental de la Direccin, en esta etapa, es planificar los cambios necesarios
que sustenten una estructura fsica y organizativa que sea funcional a la implementacin
del Modelo de Atencin y trabajar en conjunto con el Equipo gestor, ya sea integrndolo o
apoyndolo.
Un instrumento de gran valor en esta etapa es el anlisis FODA, con la definicin de
fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas. Para este anlisis el trabajo en grupos
pequeos, incorporando a los menos convencidos, pareciera ser el ms conveniente.
El anlisis FODA da insumos para una planificacin coherente con la realidad evaluada,
permite visualizar el mandato de la Reforma como una oportunidad, a la vez que
identificar los factores crticos (diagnstico organizacional).
Las debilidades evidenciadas en el anlisis FODA permitir al equipo establecer las
brechas de habilidades y destrezas para que el equipo enfrente con menos tensiones el
cambio y se adapte a los nuevos requerimientos, as como los cambios necesarios en
materia de organizacin e infraestructura.

Planificacin:

Un supuesto bsico de este Modelo es la participacin y el crecimiento armnico de los

miembros del equipo. El ejercicio de la planificacin brinda esta oportunidad al permitir
crear en forma colectiva, aprender por ensayo y error, ejercitar la tolerancia, el respeto por
el otro y aceptar las diferencias.
Un Diagnstico basal sanitario es conveniente que el equipo evidencie su realidad
sanitaria sin entrar en diagnsticos demasiado exhaustivos en esta etapa. Esta actividad
busca que el equipo de salud mire y analice la informacin disponible, construya su
realidad sociosanitaria y demogrfica, e identifique las brechas de informacin existente,
como base para posteriores evaluaciones del impacto en la salud de la poblacin, por los
cambios implementados
Habitualmente se incorpora a la comunidad en la ejecucin de diagnsticos locales.
Tambin se le informa sobre los principios del modelo de Salud Familiar, acogiendo sus
sugerencias e inquietudes.

Cronograma del cambio:

Es necesario planificar cules son los mbitos a trabajar y que sern implementados en la
siguiente etapa, como una forma de preparar al equipo para enfrentar los desafos o
requerimientos del modelo. El objetivo es establecer los mbitos, asignar
responsabilidades y determinar metas, que sean evaluables al corto plazo (idealmente 3
a 6 meses).
El cronograma incluir a lo menos las siguientes 6 grandes reas:

Desarrollo de registros de familia y pre diseo de sistemas de informacin,

coordinacin, monitoreo y evaluacin,
Reorganizacin interna: Sectorizacin y conformacin de equipos
Desarrollo del RRHH: capacitacin, determinacin de brechas de competencias
Adecuacin de la infraestructura
Sistemas de atencin al usuario
Relacin con la Comunidad

Con la definicin del cronograma concluye la primera etapa.

La Etapa de Motivacin y Compromiso es fundamental para la sustentabilidad y desarrollo
del modelo. Omitirla o apurarla, imponiendo el nuevo Modelo tiende a aumentar las
resistencias y retrasar el desarrollo de competencias que posibiliten al equipo de salud
hacerse cargo de la salud de su poblacin.

PRODUCTOS ESPERADOS DE LA ETAPA DE SENSIBILIZACIN Y MOTIVACIN:

Equipo y autoridades motivados y sensibilizados: Equipo adhiere al cambio

Diagnstico inicial organizacional y sanitario
Equipo con diagnstico de competencias para comenzar la implementacin del
Modelo de Salud familiar
Planificacin y cronograma de cambio
Relaciones establecidas con la Comunidad para informacin e inclusin en el
proceso de cambio

Cambio guiado
Capacitacin universal

Disminuir las tensiones que todo proceso de cambio genera

IDEAS FUERZA:
Motivacin

Participacin
Capacitacin
Reflexin
Reflexin
Participacin
Capacitacin

Sensibilizacin

Toma de decisin
De
Iniciar cambio

ETAPA DE DESARROLLO:
Esta etapa est caracterizada por el crecimiento como equipo y la incorporacin o
desarrollo de las estrategias que permiten la implementacin del modelo. Est, por lo
tanto, centrada en los procesos principalmente internos y que fueron sealados en el
cronograma del cambio.

ESTRATEGIAS
Cmo hacer posible los principios del
Enfoque biopsicosocial y familiar y la
continuidad de los cuidados?

Cualquier estrategia gana su sentido cuando se inserta en los

principios que la fundamentan, en este caso, los principios de la
Salud Familiar
En la Etapa de Desarrollo los principales mbitos a considerar son:
1

ORGANIZACIN INTERNA

Objetivo: Adecuar la organizacin a los requerimientos del modelo.

Todos lo elementos que a continuacin se desarrollan deben hacerse con la participacin
del equipo y ste debe comprender el para qu de ellas.
Sectorizacin: esta estrategia tiene como objetivo hacer factible al equipo,
el conocimiento de sus familias y entorno. Tiene que ver con la capacidad
limitada que tenemos como personas de abarcar grandes mbitos. (ver
anexo)
Conformacin de equipos de cabecera: La posibilidad de responder a las
necesidades de cada grupo poblacional pasa por la constitucin de equipos
de sector dentro de cada establecimiento. La conformacin inicial de
estos equipos se har de acuerdo a los recursos humanos existentes.
Suele observarse que los equipos de sector estn conformados por
enfermeras, mdicos, matronas, tcnicos paramdicos y asistente social, y

tienen a cargo poblaciones lo suficientemente pequeas, que les permita

establecer una relacin de continuidad, compromiso y confianza mutua.
Definicin de equipos transversales: Los profesionales y tcnicos de
salud que no integran los equipos de sector, se constituyen en Equipos
transversal que mantienen un vnculo cercano con el trabajo de los
sectores.
Determinacin de flujos de coordinacin con los equipos de apoyo
(actividades complementarias): las actividades de apoyo (laboratorio,
farmacia, esterilizacin, etc.), estarn compenetrados con el Modelo y se
relacionan de manera clara con el trabajo de los sectores.
Adecuacin de la infraestructura: esto significa un reordenamiento de los
espacios fsicos, de manera de permitir la cercana e interaccin entre los
miembros de cada equipo de cabecera.
Redefinicin y reorganizacin del SOME, cumple con el objetivo de
poner al servicio del equipo de cabecera la informacin y los registros que
facilitan su quehacer. Habitualmente se sectoriza e incorpora registros de
familia.
Reuniones de equipos planificadas, con objetivos claros y con tiempos
protegidos. Busca definir elementos propios de desarrollo, adecuados a su
realidad, en un compartir de diferentes miradas. Concluyen con definicin
de tareas, responsabilidades y plazos.

La tarea fundamental de la Direccin en esta etapa es asegurar grados crecientes de

participacin en la toma de decisiones. Lo anterior facilita la madurez del equipo para
aportar creativa y democrticamente en los cambios que se implementen y asumir la
responsabilidad de tener una poblacin a cargo. La participacin interna va modelando la
relacin que el equipo establecer con los usuarios.
2
CAPACITACIN
Objetivo: Cierre de brecha de competencias para el Modelo. En esta etapa se define
necesidades que aparecen al momento de implementar el nuevo modelo, mediado por el
hacerse cargo de una poblacin especfica y la operacionalizacin del enfoque familiar.
Los mbitos de capacitacin son, entre otros:
tica en la atencin de salud.
Competencias clnicas, en temas definidos por los equipos de cabecera y
equipos transversales, segn las necesidades sentidas localmente.
Habilidades para el trabajo con familias, comprensin de las teoras que
sustentan el trabajo con familias y uso de los instrumentos que lo facilitan.
Habilidades comunicacionales bsicas, trabajo en equipo, trato al usuario,
entrevista individual y familiar en salud, consejera en salud.
Metodologas de educacin de adultos, que permiten al equipo de salud
empoderar al usuario, su familia y comunidad en el autocuidado de su
salud.
Habilidades para el trabajo con la comunidad y sus lderes.
Autocuidado del equipo de salud, manejo de stress y desarrollo personal.
Administracin y uso eficiente de recursos

10

Relevancia particular tiene la capacitacin para el trabajo con familias. La definicin de

familia, tipos de familias, formas de priorizar aquellas con las cuales trabajar, introduce
requerimientos de formacin.
3

SISTEMAS DE INFORMACIN, COORDINACIN, REGISTROS.

Objetivos:
Facilitar la continuidad
Incorporar la mirada de familia
Mejorar la eficiencia
En relacin a los principios del nuevo Modelo habitualmente el equipo analiza los registros
clnicos en uso y realiza adaptaciones o innovaciones que faciliten la continuidad en la
atencin y el enfoque familiar. Aparecen entonces, por ejemplo, hojas de ingreso segn
grupo etreo que incorporan la mirada de riesgo biopsicosocial individual y familiar, hoja
de problemas que incluye los factores protectores y de riesgo, cartola o ficha familiar,
cartola nica de patologas crnicas tanto de adultos como de nios y jvenes y otros.
Es necesario plantearse la incorporacin de un sistema de registro de la evolucin de los
problemas de salud de la familia, y mejorar el registro individual existente, con el objeto de
facilitar el seguimiento y monitorear los resultados de las intervenciones.
El registrar problemas de salud y factores protectores y de riesgo biopsicosocial, facilita el
trabajo en equipo y la integralidad de las intervenciones (biolgico psicolgico social,
individual familiar comunitario, fomento promocin prevencin curacin
rehabilitacin - cuidados paliativos acompaamiento en el bien morir). Esto es el reflejo
en la prctica del enfoque biopsicosocial.
Surge la preocupacin por el registro de datos confidenciales y su manejo al interior del
equipo.
Los registros tambin deben facilitar la gestin en y de la red asistencial. Al realizar la
informatizacin es importante considerar esta necesidad, adems de los requerimientos
locales.
4

EVALUACIN, CONTROL y MONITOREO

Objetivos:
Hacer seguimiento del grado de implementacin del Modelo
Evaluar la calidad de atencin y mejora continua
La evaluacin y el monitoreo son herramientas tiles en la identificacin de brechas entre
un momento determinado y la visin a la que se desea llegar. Facilitan un avance con
menos sobresaltos, mas sostenido en el tiempo, con mayor reflexin, lo que permite ir
haciendo los ajustes necesarios y en forma gradual.

11

4.1 Del cambio de Modelo

Monitoreo de la puesta en prctica de los principios del modelo, con el objeto de fortalecer
el cuidado de la poblacin a cargo y medicin sistemtica de indicadores de gestin, y
sanitarios que den cuenta del estado de salud de la poblacin.
El equipo de salud se pregunta:
Estamos aplicando el enfoque biopsicosocial?
Estamos preservando la continuidad de la atencin?
Cules son los cambios estructurales y de gestin que se han implementado y hacen
posible el Modelo?
Monitoreo del Modelo es tener presente las etapas de este cambio y de acuerdo a cada
una, evaluar los elementos esperados.

4.2 De la calidad de la atencin

Un mbito relevante es la percepcin, expectativas y grado de satisfaccin usuaria en
relacin a la continuidad con su equipo de cabecera, al tiempo de espera, al trato, la
acogida, la relacin funcionario usuario, la accesibilidad a las prestaciones, la respuesta a
los problemas, la educacin en autocuidado, la utilizacin de la red social y asistencial u
otros.
5

RELACIN EQUIPO, USUARIO, FAMILIA

Una primera seal de cambio observable por los usuarios es la modificacin de la manera
de relacionarse del equipo de salud con ellos, quienes perciben un trato amable,
respetuoso, comprensivo

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Esto traduce una mirada distinta hacia el usuario, distinguindolo como...

El otro biopsicosocial
El otro persona
El otro capaz
El otro con derechos y deberes
El otro diferente (cultural, tnico, religioso, gnero, etc)

Si bien el cambio actitudinal pareciera ser el ms fcil, el ms inmediato y que no requiere

inversin econmica, salvo aquella destinada a la capacitacin, la profundidad de l,
requiere de un darse cuenta que habitualmente necesita un proceso educativo vivencial.
El equipo redefine el concepto de familia en funcin de las propias definiciones de los
usuarios y la realidad sociolgica. Esta definicin tiene como objetivo facilitar el proceso
de atencin, es decir su aplicabilidad a la familia como unidad de atencin.
6

CENTRO DE COSTO
Objetivos:
Corresponsabilidad en el uso de los recursos
Eficiencia en el uso de recursos

El Centro de salud conoce sus recursos disponibles por servicio (farmacia, laboratorio,
RRHH, etc.), planifica y gestiona adecuadamente segn las necesidades locales.
El equipo de salud comprende que cada accin genera un gasto y de esta forma se hace
responsable de la utilizacin de los recursos asignados.
Es importante que el equipo se vea como un recurso en s, un valioso recurso que puede
autogestionar (ejemplo: Cantidad de tiempo que destina a determinada actividad) y tome
conciencia de que sus decisiones tienen un impacto financiero en el sistema (exmenes,
medicamentos, etc.) y en los recursos de los usuarios (tiempo, pasajes, etc.)
(ver anexo: Centro de costo)
7

TRABAJO CON LA COMUNIDAD

Desde distintos mbitos el equipo recibe seales de la importancia de la participacin de

la comunidad en salud y comienza a crear espacios estables de dilogo, anlisis y
bsqueda conjunta de soluciones a problemas detectados, establecindose una relacin
de confianza y colaboracin mutua. .

13

Tambin en esta etapa suele observarse en el equipo de salud una explicitacin ms

clara de los temores que la participacin comunitaria le produce.
Cmo se ve la participacin en esta etapa?
Como flujo de informacin continua
El equipo y la comunidad establecen espacios de intercambio de informacin sobre
aspectos que a unos y otros le son de inters. Producto de ello ambos amplan su visin
del otro. Se pierden los miedos y se establecen lazos de confianza. De a poco cambia el
tipo y profundidad de la informacin.
Como incorporacin de sugerencias
El equipo acoge las sugerencias de usuarios y comunidad y viceversa, mediante cauces
formales e informales, tratando de dar respuesta a las mismas.
Como fortalecimiento de la OIRS como herramienta de participacin.
En esta etapa, la gestin del reclamo es comprendida como un derecho de los usuarios y
como una oportunidad de mejora en la calidad de la atencin.
El equipo asume su responsabilidad en la entrega de informacin oportuna, veraz y til,
realizando las gestiones internas que lo permitan.
Como interaccin mantenida con la comunidad organizada.
El Consejo de desarrollo local, del cual salud es parte, realiza acciones sistemticas en
beneficio de la salud de la comunidad.
Existe una planificacin anual de actividades con responsabilidades definidas.
Adicionalmente ayuda a un mejor logro de las metas sanitarias y eficiente uso de los
recursos comunitarios y de salud.

PROBABLES CRISIS EN LA ETAPA DE DESARROLLO:

El desarrollo trae aparejadas situaciones de crisis, que como toda crisis significa dolor,
oportunidad y desafos:
Cmo nos van a evaluar?
La confrontacin de los desafos del nuevo Modelo con los desafos y exigencias del
trabajo habitual genera un cuestionamiento de la coherencia de los sistemas de
evaluacin.

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Me alcanzar el tiempo?
Una relacin distinta con los usuarios requiere un aumento del tiempo de contacto, lo que
genera la duda respecto a si el tiempo disponible ser suficiente para los nuevos
requerimientos y la necesidad de no tener rechazos.
Es preciso recordar que la adquisicin de nuevas habilidades requiere inicialmente un
perodo de aprendizaje, ejercicio y experimentacin, que con el paso del tiempo se
transforma en una manera ms eficiente de uso del tiempo.
Por otra parte la mayor duracin real del tiempo de contacto exige una mayor flexibilidad
en la organizacin de la atencin, teniendo en cuenta que el conocimiento acumulativo de
personas y familias, permite distribuir los tiempos en funcin de la demanda y el tipo de
consulta.
Los rendimientos establecidos son promedios y sugerencias, que deben adecuarse segn
la necesidad local, pero siempre tendiendo a una buena calidad de atencin, esto es:
recursos suficientes en cantidad y calidad, nfasis en lo preventivo y promocional y
tiempos de contacto con el usuario variables segn necesidad.
Otra pega ms con el mismo sueldo:
Las causas que explican esta percepcin pueden tener distintos orgenes. Entre las ms
habituales se encuentra la desconfianza en la perdurabilidad en el tiempo del cambio
propuesto, el miedo a que se genere de manera permanente mayor sobrecarga laboral y
la presin de seguir respondiendo a la demanda asistencial.
Tambin es usual escuchar esto cuando an no se han adquirido las habilidades para
desenvolverse con seguridad en esta nueva modalidad de trabajo, por lo tanto se torna
amenazante y agotador.
Los equipos que logran ver el cambio como oportunidades que facilitarn el desempeo
de su trabajo en el futuro cercano, se desprenden rpidamente de esta pesada carga,
asumindola como una tarea distinta y ms reconfortante, en lo personal y como equipo.
Este cambio de mirada nos permite seguir trabajando, sin descuidar las metas sanitarias y
compromisos de gestin, y de a poco ir reforzando en el quehacer diario la integralidad en
los cuidados, el enfoque familiar, la prevencin, etc.
El acompaamiento, el compartir responsabilidades, el ejercicio de un trabajo en equipo,
la capacitacin continua, entre otras, logran suavizar este proceso.
Y quin me cuida a mi? Quin se preocupa por m?
Cuando la relacin se establece como relacin de ayuda, implica vnculos ms profundos
con las personas y una posibilidad de desgaste emocional que debe ser considerada y
por lo tanto acogida por los administradores, quienes debieran planificar acciones de
cuidado para el equipo.
Otros lo podrn hacer tan bien como yo?, la institucin podr prescindir de mi
trabajo?
El conocimiento y la certeza de ciertas tcnicas, programas, etc., manejadas hasta el
momento, se pone en cuestionamiento frente a la necesidad de incorporar nuevos

15

conocimientos, habilidades y competencias relacionadas con ciencias de la conducta,

entre otros, as como el compartir con los dems miembros del equipo de salud y
comunidad, temas que le eran propios. Esto genera incertidumbre y sensacin de
prdida.
El conocimiento va asociado a poder. Como el modelo exige transferencia de
conocimientos y habilidades entre los distintos miembros del equipo y desde y hacia el
usuario y comunidad, surgen temores asociados a la prdida del poder que se ostenta y
la posibilidad de ser prescindible.
En la mirada del modelo, son fundamentales los aportes que todos y cada uno hacen
desde su disciplina al cumplimiento de la misin y objetivos. Lo anterior significa respetar
profundamente las especificidades de cada componente del equipo, valorando el rol de
cada uno.
Y si nos equivocamos? Y si nos evalan mal? cmo puedo cuestionar lo que he
hecho siempre? escucharn mis opiniones si son divergentes? valdr la pena
expresarlas?
El sistema jerrquico tradicional hizo que los equipos se acostumbraran a obedecer
normativamente, por lo que el camino de crecimiento hacia la toma de decisiones
fundamentadas, se hace difcil y riesgoso. El equipo es temeroso de asumir la
responsabilidad de sus decisiones, lo que involucra temor a la innovacin y a la
creatividad en el manejo de problemas especficos, como en la implementacin del
Modelo.
Otro factor de tensin es el cuestionamiento a la existencia de encargados de programas.
Normalmente se tiende a pensar que su existencia no es necesaria y que incluso atenta
con los principios del Modelo. La madurez posterior ayuda a comprender la necesidad de
que estos roles persistan como una forma de coordinar normas, organizar respuestas,
dar mirada epidemiolgica, etc.

La Etapa de Desarrollo tiene una duracin variable; lo habitual es que sea entre alrededor
de un ao.

Es necesario tener en cuenta que, por estar esta etapa, centrada en producir condiciones
propicias al modelo, se corre el riesgo de descuidar logros sanitarios ya alcanzados. Por
lo anterior es preciso generar estrategias que velen por el cumplimiento de las metas
sanitarias.

Avance en el
desarrollo del
Modelo

vs

Cumplimiento
de metas

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PRODUCTOS ESPERADOS DE LA ETAPA DE

DESARROLLO:
Equipos de cabecera conformados, con poblacin a cargo y tareas
definidas.
Equipos transversales conformados con tareas definidas
Equipos de apoyo comprometidos con los usuarios
SOME sectorizado
Espacios fsicos readecuados a las necesidades del modelo
Equipo con tiempos protegidos para reflexin, anlisis y
planificacin de tareas.
Plan de capacitacin en ejecucin.
Registros adaptados a las necesidades de informacin.
Sistemas de evaluacin y monitoreo en ejecucin.
Relacin de confianza entre equipos y usuarios. Equipo que escucha
y acoge.
Equipo conoce y se hace cargo de los recursos disponibles.
Interaccin mantenida con la comunidad organizada, en un clima de
colaboracin mutua.

17

ETAPA DE FORTALECIMIENTO:

CESFAM
funcionando

Cuando el Centro se encuentra en esta etapa, es cuando puede ser reconocido como
Centro de Salud Familiar.
Esta etapa, a travs de una profundizacin de los cambios iniciados en las etapas
anteriores, se centra en desarrollar procesos que fortalezcan el trabajo con familias y
comunidad y en hacer cada vez ms efectivo el trabajo del equipo.
La madurez adquirida por el equipo los hace estar centrados en el logro de los objetivos
en salud ms que en la resolucin de conflictos de adaptacin.
El enfoque familiar y la familia como unidad de atencin son abordadas de manera
sistemtica por el equipo de salud incorporndolo como una forma habitual de trabajo. Se
crean metodologas para tal efecto y se usan o adaptan instrumentos de evaluacin y
abordaje de las familias.
Se organizan formas de recogida de informacin familiar y se pone mayor nfasis en el
seguimiento de las personas o familias en estudio.
Se produce una integracin del trabajo de los sectores al quehacer global del centro, con
una misin y visin compartidas.

Los mbitos de mayor desarrollo en esta etapa son los siguientes:

ATENCIN BASADA EN LOS PRINCIPIOS DEL MODELO:

Trabajo con familias
Promocin y prevencin
Compromiso con la poblacin a cargo
Trabajo con la comunidad
EQUIPO DE SALUD
CAPACITACIN
ORGANIZACIN INTERNA
PROGRAMACIN LOCAL
GESTIN DEL RECURSO HUMANO
GESTIN DE LA DEMANDA
SISTEMAS DE INFORMACIN, COORDINACIN, REGISTROS
EVALUACIN, CONTROL Y MONITOREO
CENTRO DE COSTO

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ATENCIN BASADA EN LOS PRINCIPIOS DEL MODELO

En esta etapa el cambio asistencial se hace evidente.

Se aprovecha cada contacto para efectuar acciones de promocin y prevencin,
enfatizando el autocuidado,
Existe una mayor preocupacin por los resultados e impacto de las acciones.
Se trabaja con enfoque biopsicosocial y familiar iniciando una transferencia de
competencias hacia los usuarios y sus familias.
Desarrollo de guas anticipatorias, protocolos, flujogramas. Adaptacin de
registros, en uso en otros lugares.
Definicin de factores de riesgo y protectores. Aplicacin prctica del enfoque de
riesgo, uso de mapas.
Todos los mbitos del CESFAM muestran un desarrollo coherente, armnico.
Los resultados intermedios y finales comienzan a mejorar: mayores coberturas,
ms compensacin, mejor adhesividad a programas, mayor resolutividad.
a)
Trabajo con familias
El trabajo con familias comienza a ser entendido como un proceso de
participacin, en el que los problemas, su priorizacin y el plan de manejo es
cotejado con la opinin de los miembros de la familia. Se incorpora el concepto de
estudio de familia
Comienza la mirada promocional y preventiva sobre la salud de las familias,
mediante el desarrollo y aplicacin de las guas anticipatorias con enfoque familiar.
Se adquiere mayor conciencia de los lmites de la utilidad de los instrumentos para
estudiar a las familias, adecuando su uso.
Se diagnostican problemas y estos son contextualizados.
Se incorpora, en el trabajo habitual, el concepto de ciclo vital familiar, con sus
tareas y crisis, sin dejar etapas no abordadas o descuidadas.
La preocupacin pasa del caso (por ejemplo, paciente terminal) a una
preocupacin por lo que el problema significa para el paciente y su familia.
Hay una identificacin de las familias con su equipo de cabecera.
Al comenzar a trabajar con familias el equipo tiende a focalizar las acciones en familias
con mayor dao en salud, con dificultad de observar resultados de las acciones que se
implementan y ponen los mayores esfuerzos en un nmero limitado de casos con el
consecuente desgaste de los equipos. La experiencia les ensea la ventaja de introducir
acciones anticipatorias en grupos de riesgo y descubren los mbitos en que sus
intervenciones producen mayor impacto.
b)
Promocin y prevencin
Hay una revalorizacin de la educacin para la salud, con innovacin en
metodologas y aplicacin de los conceptos de la educacin de adultos. La
educacin para la salud se establece de manera sistemtica.
Se desarrollan talleres como respuesta a problemas pesquisados y como formas
de anticiparse a ellos.
La entrevista de primer contacto es aprovechada como un espacio para generar
intervenciones de promocin, prevencin o recuperacin de daos.
De manera constante la mirada preventiva se instala en los equipos,
aprovechando la consulta habitual.

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Hay una mirada crtica a las actividades preventivas, destacando sus ventajas,
modificando su conducta frente a una accin rutinaria y un replanteamiento de las
mismas, para lograr sus mayores beneficios en la salud de la poblacin.
Se anticipa a eventuales problemas biopsicosociales de individuos y familia,
mediante la utilizacin de guas anticipatorias o consejeras, acordes al Ciclo Vital
Familiar o individual, aprovechando cada oportunidad de contacto para hacer
prevencin y promocin de la salud, con criterios de pertinencia y oportunidad.
El equipo reconoce la importancia de la intersectorialidad para el mejor desarrollo
de los elementos de la promocin de la salud. Convoca a otros a integrarse a la
tarea y se deja convocar. Los recursos del sector salud se integran a los recursos
del intersector.

c)
Compromiso con la poblacin a cargo
Se disean diferentes espacios, grupos o metodologas (grupos de autoayuda,
talleres, etc) para dar respuesta a necesidades pesquisadas. Se incorporan
nuevas actividades.
Se realiza abordaje de temas que responden a necesidades percibidas por la
poblacin. Esto lleva a generar respuestas a problemas no enfrentados y buscar
soluciones innovadoras, an cuando puedan no ser parte de una normativa oficial.
Se evidencia una actitud responsable frente a los problemas., con un seguimiento
efectivo y consistente con el cambio relacional.
Se revaloriza el servicio como la funcin prioritaria del equipo de salud. Se trabaja
en funcin de la salud de la poblacin.
Se produce un cambio en el sentido de la responsabilidad ante la poblacin a
cargo. Se piensa ms en cuidar a la poblacin, potenciando sus capacidades y
fortalezas.
Se busca impacto en lo que se hace: manejo eficiente de problemas y mejora de
los indicadores sanitarios.
Es preciso tener en consideracin que las expectativas de las personas van
cambiando y el equipo debe tener abiertos los cauces para escuchar y adaptarse o
reorientar dichas expectativas.
d)

Trabajo con la comunidad

El equipo reconoce la participacin comunitaria como un deber y un derecho, abriendo

las puertas a una interaccin sistemtica con la comunidad.
Si en etapas anteriores el Diagnstico participativo era utilizado fundamentalmente para la
identificacin de problemas, en esta adquiere una relevancia especial en la planificacin
conjunta de las acciones para enfrentar los problemas. Se incorpora al intersector en el
diagnstico.
La comunidad organizada es reconocida como la instancia ms sensible para detectar
necesidades no abordadas y seales de cmo est la percepcin de los usuarios, de
manera que, planificar el trabajo conjunto como interaccin continua, favorece el cambio
cultural en los equipos de salud y facilita el empoderamiento comunitario. El equipo de
salud, entonces, acepta la validez del aporte de la comunidad con toda su riqueza para el
mejoramiento de los diferentes procesos en la atencin de salud y la comunidad siente el
deber de hacerse co responsable en los mismos.

20

Es as como:

Se utilizan las redes comunitarias en la bsqueda de respuestas integrales.

Se establecen formas de manejo conjunto de problemas: Se estimula la
participacin de la comunidad en la bsqueda de soluciones alternativas a
problemas especficos. La seleccin de las soluciones planteadas considera
distintos criterios en la cual la posicin de la comunidad se suma a los criterios
tcnicos. Esta interaccin genera mayor compromiso con las soluciones elegidas y
su implementacin y permite a todos los involucrados cambiar las perspectivas,
crecer juntos e incorporar una mirada ms integradora.
Se produce una mayor movilizacin de la comunidad en la bsqueda de recursos
cuando estos no estn disponibles.
Hay una identificacin cercana de la comunidad con su equipo
La OIRS se establece como elemento de control social.
Existe un reconocimiento explcito de una constatacin del cambio por parte de las
autoridades

El Consejo de desarrollo u otra estructura creada, mantiene roles claros de

funcionamiento y se independiza de un liderazgo del sector salud, buscando formas
propias de organizacin, de gestin de recursos y de colaboracin en distintas temticas.

EQUIPO DE SALUD:

El equipo recupera el orgullo de trabajar en APS, reconocindola como su opcin de

desempeo permanente y como lugar de crecimiento personal y profesional. Este equipo
se identifica con su Centro de Salud, compartiendo los logros y sintindose responsable
de los desafos pendientes.
Se observa una actitud de lucir y compartir sus logros con otros equipos.
Se reconoce como equipo y demuestra claridad en sus objetivos.
Es habitual que el equipo detecte sus debilidades en cuanto a conocimientos, habilidades
y destrezas y busca activamente la forma de superarlas.
Adquiere mayor seguridad en las nuevas tareas; es ms diestro en sus habilidades.
La creatividad se focaliza hacia el desarrollo de nuevas estrategias para dar respuesta a
los problemas detectados.
Se observa con mayor frecuencia la aparicin de felicitaciones al equipo, a travs de las
OIRS.

CAPACITACIN

La capacitacin adquiere una fundamental importancia en la preparacin del equipo para

cumplir con las funciones que a cada uno y como equipo le competen en el logro de la
misin.

21

Es necesario profundizar en la experticia de cada profesional y tcnico, permitiendo

desarrollar y fortalecer la complementariedad entre los distintos miembros del equipo. El
trmino complementariedad indica que el aporte de cada uno completa la visin de los
dems. Lo anterior refuerza la idea de mantener las especificidades disciplinarias, en pro
de mejores logros en salud y mejor uso de los recursos.
La profundidad con que los diferentes temas se desarrollen, depende del rol que cada uno
cumpla en funcin de sus responsabilidades.
El plan de capacitacin se hace acorde a los objetivos institucionales, abandonando la
bsqueda de cursos que responden a objetivos particulares.
Entre los temas ms frecuentes a desarrollar estn:
Mejoramiento de las destrezas clnicas
Profundizacin del trabajo con familias: anlisis crtico de instrumentos y su utilidad,
diagnstico de salud familiar e intervencin planificada.
Manejo de situaciones difciles
Autocuidado del equipo de salud
tica en el trabajo con familias
Actualizacin de Guas Clnicas y Problemas GES
Centros de responsabilidad y costos
El avance en la adquisicin de habilidades para la educacin de adultos, de trabajo con
familias, de consejera, de trabajo en equipos multiprofesional, etc., junto al compromiso
por el desarrollo de la APS, a nivel nacional, se expresa en una apertura al intercambio de
experiencias con otros equipos, en la docencia en temas especficos y en la incorporacin
de docencia a alumnos de pregrado de distintas carreras del rea de la salud, dando
cuenta adems, de cmo el cambio de modelo ha impactado en el desarrollo de
expertizaje que hace valorar la APS como un excelente escenario formativo para las
actuales y futuras generaciones de profesionales de la salud.

ORGANIZACIN INTERNA

Objetivo:
Profundizar el cambio en la estructura organizacional, que de sustento a un estilo
relacional coherente con el Modelo, permita la plena expresin de las potencialidades
individuales y como equipo y asegure la democratizacin en la toma de decisiones.
Se asignarn nuevos roles, se fortalecer el trabajo de los sectores, lo que se traduce en
mayor cohesin y estabilidad de los miembros del equipo, mayor permanencia en las
funciones y menor rotacin profesional.
Los mbitos a considerar son:
Coordinadores de sector y equipos de cabecera
En esta etapa clarifican sus roles, funciones y responsabilidades. La estructura del trabajo
sectorizado se hace parte natural del funcionamiento del CESFAM.
Los equipos logran la madurez suficiente para diferenciar claramente las
responsabilidades de los coordinadores y encargados de programas.

22

La definicin de nuevas jefaturas y nuevos sistemas de informacin y coordinacin, es

coherente a la nueva estructura.
Gestin sanitaria sectorizada:
El mayor logro de esta etapa es la gestin sanitaria sectorizada
El equipo est informado de las acciones que se realizan.
Dispone para su gestin de un diagnstico local de salud, consensuado con su poblacin
a cargo y planifica su quehacer compatibilizando las normas ministeriales con la realidad y
demandas locales y con los recursos con los cuales cuenta. Planifica intervenciones
especficas para sus familias a cargo
El equipo de sector gestiona su demanda basado en un compromiso con las personas y
familias bajo su responsabilidad
Reorganiza y readecua sus rendimientos en bsqueda de lograr mayor efectividad en sus
intervenciones.
EI equipo de sector se identifica como la unidad mas pequea de trabajo de su Centro de
Salud y se genera una gran identidad como equipo.
Fsicamente puede ubicarse tanto en su Centro de Salud como en lugares mas cercanos
a la poblacin a cargo (minicentros, estaciones mdicas de barrio, CECOF, Unidades de
salud familiar, etc.)
El equipo de sector es reconocido y validado por su poblacin a cargo.
Equipos Transversales y/o de Apoyo
Equipos fundamentales para el logro del trabajo de cada equipo de sector, por lo tanto es
de gran relevancia la coordinacin entre ellos y el respeto por las especificidades de cada
uno. Corresponde a los profesionales y tcnicos que no forman parte de los equipos de
cabecera o de sector.
El trabajo transdisciplinario constituye la base de la colaboracin entre los equipos de
trabajo. Es signo de madurez de los equipos el reconocer la responsabilidad compartida
en el manejo de los problemas de salud a travs de su aporte especfico.
La comunicacin entre los equipos es cercana, en funcin de dar respuestas concretas a
las demandas de salud, de manera que no se produzca superposicin de roles,
multiplicacin o descoordinacin en las intervenciones.
En esta etapa los equipos transversales y de apoyo han incorporado el enfoque familiar
en su tarea diaria aunque no trabajen con poblacin a cargo.
A su vez incluyen el enfoque promocional y preventivo en el contacto con los usuarios,
cuando corresponde.
Su labor es reconocida y valorada por los equipos de sector. Planifican sus actividades en
relacin a las demandas generadas por ellos.

23

En esta etapa estos equipos clarifican sus roles, funciones y responsabilidades.

Jefaturas de Programas
Las competencias desarrolladas permiten a los jefes de programas, liderar la gestin
tcnica en temas especficos, trabajando en conjunto con los equipos de sector,
facilitando la elaboracin y/o actualizacin de guas anticipatorias, flujogramas y
protocolos de atencin.
Cumplen un rol de gran relevancia en el monitoreo de la productividad y calidad de las
intervenciones por ciclo vital.
Se hacen cargo de la protocolizacin, evaluacin y monitoreo de los problemas GES,
acompaando a los equipos de sector.
El cumplimiento de metas traduce un compromiso de los jefes de programas con el
proceso de mejora en la calidad de la atencin, en concordancia con las normativas
ministeriales y en la mejor evidencia epidemiolgica disponible.
Direccin
La Direccin mantiene y fortalece su carcter participativo, a travs de la instancia
denominada habitualmente Consejo Tcnico, conduciendo el proceso junto a los
Coordinadores de Sectores y Jefes de Programas
Como funciones relevantes se puede destacar:
Su rol integrador, cuidando el desarrollo armnico de los equipos y sus integrantes.
La coordinacin de la gestin de los equipos de sector y equipos transversales,
permitiendo y respetando los espacios para la creatividad y autogestin local.
El cuidado de la cohesin del Centro de Salud, de manera que los diferentes equipos de
cabecera se mantengan como un todo coherente frente a la salud de la poblacin y como
institucin.
Integracin a los Planes de Salud Comunales.
Ser el rostro visible ante el municipio, SS, MINSAL, Intersector y comunidad.
Mantener funciones centralizadas como el manejo presupuestario, la gestin de RRHH y
de recursos fsicos.
Lidera proyectos innovadores y mantiene una visin sobre el entorno que le permite
detectar oportunidades de desarrollo y buscar recursos externos.
Mantiene una mirada global sobre los distintos procesos y orienta al equipo de manera
permanente hacia el cumplimiento de la Misin. Analiza la evolucin de la marcha del

24

Centro de Salud, con nfasis en la calidad de atencin y da cuenta de todos los procesos
y resultados ante las autoridades comunales, de los Servicios de Salud y el MINSAL.

PROGRAMACIN LOCAL

Desde el momento que el eje del accionar pasa a ser la persona y su ciclo vital, los
programas ministeriales adquieren un rol ordenador, normativo referencial, cuya
aplicacin tomar en cuenta la realidad sanitaria local.
La Programacin estar orientada a resultados.
El trabajo de los sectores busca responder de manera cercana a las necesidades de las
personas, incorporando en la programacin los nfasis que den cuenta de las prioridades.
El gran desafo para los equipos ha sido el ensayar metodologas que les permitieran
reflejar en su programacin el enfoque familiar, enfoque promocional y preventivo, por
ciclo vital y trabajo con familias, as como la necesidad de programar actividades
relacionadas con el diagnstico local y las metas sanitarias nacionales.
Otro hecho de relevancia frente al nuevo modelo ha sido cambiar desde un enfoque
centrado en problemas biomdicos especficos de los individuos a una programacin
centrada en la persona, su familia y comunidad.
Tambin se agrega la programacin del seguimiento de los problemas detectados.
Se transita hacia la bsqueda de indicadores de resultados y de impacto y su evaluacin
peridica.
En esta etapa se introducen metodologas innovadoras de intervencin, orientadas a
mejorar calidad de atencin.
El equipo reevala los registros y busca sistemas de informacin coherentes, con una
programacin enfocada a obtener resultados, perdiendo importancia relativa, la cantidad
de actividades.
Los posibles riesgos en materia de programacin son disponer de una planificacin
interna que pasa a ser llevada por programas que vienen desde afuera, la
descoordinacin con otras demandas y la confrontacin con decisiones centralizadas.

GESTIN DEL RECURSO HUMANO

En las etapas anteriores las exigencias del cambio de modelo han estado ms centradas
en la creacin de equipos ms que en el trabajador, pero en esta etapa surge el
cuestionamiento de cul es el perfil que se necesita en el actual Modelo.
Se siente la necesidad de disponer de equipos expertos en salud familiar y comunitaria,
ante lo cual se requiere de mecanismos adecuados de seleccin del personal, orientacin
y mantenimiento.

25

El valor que la organizacin pone en el recurso humano se traduce en la bsqueda de

formas para mejorar las condiciones para retenerlo.
La satisfaccin por el trabajo, la adquisicin de habilidades y un sistema de gestin del
RRHH acorde, produce gran estabilidad de los equipos.
Las etapas tpicas del ciclo de personal son miradas en funcin de competencias
globales, ms que habilidades especficas, ya que las primeras aseguran una mejor
integracin y apertura a la adquisicin de las segundas.
Entre las habilidades globales que deben mirarse en la bsqueda de personal nuevo
estn:
Sentido tico
Capacidad para trabajar en equipo
Sentido de autocrtica
Compromiso con el autoaprendizaje
La etapa de induccin adquiere especial significado, por cuanto la insercin a un equipo
con modalidad de trabajo distinta y con una experticia fuerte en el modelo centrado en la
familia, debe ser efectuada de manera armnica.
Lo anterior implica un diseo de la induccin que considere estrategias tales como:
modelaje, pasantas, observacin participante, etc., que muestren en la prctica lo que se
espera del personal recin ingresado.
El valor de la persona y la inversin efectuada en su formacin, justifica la existencia de
acciones protegidas para el cuidado de ellas. Se considera deseable la estabilidad del
equipo como un bien tcnico y un bien social. En este sentido se hace efectiva la
reciprocidad. Lo que el trabajador da al sistema es retribuido con el reconocimiento y
valoracin de la institucin.
La gestin del recurso humano, por lo tanto, invierte en mantener a las personas, pero
tambin en producir una transicin suave cuando el alejamiento es inminente,
estableciendo las condiciones para un eventual regreso.
An cuando se espera que una persona se mantenga en la institucin, su alejamiento
debiera ser mirado como una oportunidad de generalizacin del Modelo a nivel nacional.
Otro aspecto que puede ser introducido en la gestin del recurso humano, es la
flexibilidad laboral de manera de permitir a los trabajadores y trabajadoras compatibilizar
intereses personales con institucionales. Esta flexibilidad, adems, favorece el trabajo
comunitario.

GESTIN DE LA DEMANDA:

La demanda se enfrenta de manera proactiva, buscando estrategias que permitan dar

respuesta oportuna y asegurando el cumplimiento de los requerimientos establecidos,
tales como metas, ndices, etc.

26

El trabajo matricial que relaciona programas y sectores toma su amplio sentido, velando
por una mirada de ciclo vital, pero sin olvidar el enfoque colectivo en cuanto cobertura y
proteccin de la poblacin en su conjunto.
Existe un manejo ms racional y deliberado de los recursos en funcin de mejores
resultados. Los servicios alcanzan una mayor cobertura (justicia social), con mejor
oportunidad, y se amplia la capacidad de respuesta ante problemas antiguos o nuevos, no
abordados (diversificacin de la oferta).
Las caractersticas esperadas, como consecuencia de la gestin de la demanda es la
ausencia de rechazos, existencia de mecanismos para responder al eventual aumento de
la demanda, minimizacin de los cambios de horas o existencia de respuestas
alternativas cuando esto es inevitable y control sobre los tiempos de espera. Lo anterior
en un marco de mnima burocracia.
Es deseable en un sentido tico, la ausencia de rechazos, por cuanto esto vulnera el
derecho humano a una atencin en funcin de las necesidades percibidas por las
personas. Existir, entonces sistemas de dacin de horas escalonadas, diferidas por
sector y flexibles a las necesidades de los usuarios.
Otra caracterstica observada en la gestin de la demanda es el respeto a la privacidad de
las personas, la que se evidenciar en la existencia de espacios protegidos para recabar
informacin, y una preocupacin por evitar la exposicin a preguntas en pblico que
vulneren el derecho de las personas a su intimidad.
Se observa tambin en esta etapa, una preocupacin por el seguimiento de los casos
derivados, asegurando la continuidad en el proceso clnico de manera de cerrar casos o
ingresarlo a un programa de control sistemtico. Esto es una importante seal de la
continuidad de los cuidados, cerrando el flujo del paciente desde y hacia otros puntos de
la red, de manera que cualquier temtica, sea que quede abierta a otras intervenciones o
cerrada por resolucin del caso, exista de ello la debida constancia en su ficha clnica.
Al incorporar nuevas respuestas el equipo buscar las evidencias existentes del impacto
de dicha medida en el problema en cuestin. Como complemento a lo anterior hay un
planteamiento crtico a la composicin del equipo de salud, sumando otros profesionales
tales como, terapeutas ocupacionales, profesores de educacin fsica, orientadores
familiares, etc.
La Gestin de la demanda, determinar en ocasiones la provisin de respuestas de nivel
especializado ya sea por inexistencia de estas respuestas en la red o por una evaluacin
costo efectividad que as lo justifique.
En los mecanismos de gestin de la demanda se comienza a incorporar elementos del
enfoque de gnero, pertinencia cultural, rol del voluntariado, etc.

27

8 SISTEMAS DE INFORMACIN, COORDINACIN, REGISTROS.

Objetivos:
Asegurar el uso continuo y generalizado de los sistemas diseados y evaluar su utilidad,
dificultades, pertinencia y eficiencia.
El equipo y/o su Consejo Tcnico, suele preguntarse sobre la efectividad de sus
intervenciones. Con esta mirada es imprescindible contar con sistemas de registros que
puedan proporcionar la informacin requerida, registros que pueden ser de uso temporal o
permanente. Es as que el equipo se organiza para evaluar la pertinencia de stos y la
necesidad de cambiarlos o corregirlos.
A partir de la informacin estadstica generada, los equipos pueden realizar anlisis de la
calidad de los servicios, a nivel local, en distintas reas.
Desde este anlisis, que como producto nos entrega el resultado de la evaluacin de los
procesos y resultados, lo que constituye su nuevo diagnstico sanitario, el equipo planifica
nuevas intervenciones, refuerza las existentes efectivas y elimina las inefectivas.
Es as, que un buen sistema de registros constituye la base de un buen plan de salud,
permitiendo una efectiva gestin local de los problemas de salud, as como de la gestin
de la demanda, tiempos de espera, satisfaccin usuaria.
Se busca que los registros sean tiles, pertinentes, simples y adecuados a las
necesidades de informacin. Se evita el exceso de informacin a travs de la separacin
entre registros de uso peridico o circunstancial, y otros de uso continuo. El equipo
determinar cul informacin ser objeto de estudios especiales.
La recopilacin de informacin de individuos y familias pasa a tener un objetivo socio
epidemiolgico mas all del caso. El poder sistematizar, a partir de los registros en uso,
informacin sobre los conglomerados de familias y la poblacin en general, permitir al
equipo de salud orientar la toma de decisiones para el diseo de respuestas que
enfrenten los hallazgos ms frecuentes.
La confeccin de mapas epidemiolgicos sectorizados, avanza desde el registro de casos
de notificacin obligatoria a registros de:
familias segn categoras de riesgo
redes institucionales
redes comunitarias e intersectoriales
focos de riesgo ambiental
Esto permite tener un diagnstico grfico local de los riesgos y daos (con delimitacin
geogrfica, grupos de mayor vulnerabilidad), y de las redes disponibles. La gestin del
riesgo pasa a ser un elemento factible para los equipos, adems de servir de base para la
planificacin de actividades sanitarias, tanto del mbito de accin del CESFAM, como de
la comuna.
En esta etapa hay una mayor conciencia de la tica de la informacin, lo que lleva a la
toma de decisiones sobre qu preguntar, cmo preguntar y qu registrar. Se espera
resguardar la intimidad de las familias, a travs de procedimientos claros de registro.

28

Entre los riesgos del manejo de informacin est la incorporacin de programas

computacionales y otras formas de informatizacin sin evaluacin crtica de su utilidad y el
diseo de registros, con exceso de informacin, que no tendr un uso factible.

9 EVALUACIN, CONTROL Y MONITOREO

El monitoreo del cambio de modelo incorpora la medicin del grado de profundizacin de
la implementacin de los elementos del mismo.
En esta etapa los sistemas de evaluacin han pasado desde una postura reactiva a la
exigencia externa, y se encuentran en una bsqueda proactiva que busca dar
sistematizacin a este proceso, midiendo el impacto de las medidas implementadas.
Se incorpora la autoevaluacin como una forma de mejorar los propios procesos fijndose
estndares ms exigentes.
Las metas se plantean en funcin de las necesidades de la poblacin y no como
respuesta exclusiva a un estndar del Sistema.

10 CENTRO DE COSTO
El Centro de salud mantiene informacin actualizada de los gastos que el sistema
determina, lo que le permite efectuar anlisis de los costos de sus actividades y por lo
tanto orientar la oferta de acuerdo a lo observado.
Centro de responsabilidad (definicin)

PROBABLES CRISIS EN LA ETAPA DE FORTALECIMIENTO:

Crecimiento disarmnico del sistema: APS que se desarrolla con otros puntos de
la red que se mantienen igual. Para los equipos es ms notoria la discontinuidad
generada por respuestas tardas en otros puntos de la red que se hacen
discordantes con su propia capacidad de respuesta. El equipo cuestiona la

29

resolutividad al no encontrar respuestas a los problemas de las personas, en los

recursos de la red.

Se percibe incoherencia en los principios con el resto de la red: lo planteado en el

punto anterior tambin se plantea en relacin a los elementos del modelo. Si el
resto de la red mantiene un enfoque biomdico, centrado en el equipo, con
relaciones de poder con el usuario, produce inconsistencia en el transitar de los
pacientes.

En el marco de lo anterior, aumentan las exigencias desde la Atencin primaria al

Servicio de Salud, en trminos de mayor resolutividad, oportunidad y coordinacin
en el seguimiento, as como mayor autonoma en las decisiones.

Sobrevaloracin de las propias habilidades dificultan el establecimiento de lmites

tanto propios, como de la comunidad: Hay una prdida de perspectiva en el
alcance de las propias intervenciones, en la bsqueda de ms y mejores
respuestas.

Ser receptor de capacitaciones diseadas en otros niveles y no ser consultados

por sus necesidades: esto genera alteraciones en las agendas que los equipos del
nivel local tienen organizadas

Seguir siendo considerados de un nivel de baja complejidad

La tarea de la APS en escenarios sociosanitarios complejos, puede no ser valorada, en
toda su magnitud, desde los otros puntos de la red, generando impotencia y desgaste en
los equipos, quienes no ven facilitada su tarea, de manera coherente a la mirada centrada
en el usuario.
Ponerse en tensin con los requerimientos poco o nada fundamentados, desde otros
niveles.
La fundamentacin de requerimientos circunstanciales de informacin, a veces por
trabajos de investigacin, no siempre cuenta con los fundamentos para ser asumidos por
los equipos y muchas veces se presentan con urgencia no justificada, lo que tensiona a
los equipos ya que los obliga a abandonar tareas planificadas.
Retrocesos en cuanto modelo
La planificacin de diversos programas de intervencin, diseados en otros niveles, no
siempre preserva la mirada biopsicosocial de los problemas y pre determina respuestas
parciales (muchas veces biomdicas) a los mismos. El equipo debe tener una mirada
crtica de los programas generando respuestas que reviertan tal situacin.
La falta o escasez de recursos necesarios para responder a la demanda asistencial,
desorganiza la accin planificada en cada equipo de cabecera y centra el accionar en lo
curativo, en desmedro de la promocin y prevencin. El diseo de mecanismos de
respuesta alternativos deben ser considerados para abordar este tipo de situaciones,
independiente de que los recursos deben ser adecuados en cantidad y calidad.

30

Exigencia de mltiples datos, que, sin mecanismos informatizados, sobrecarga a los

equipos. Riesgo adicional: deshumanizar la atencin al dar ms tiempo a las tareas
administrativas de llene de registros, que a la atencin del usuario.
Prdida de integrantes del equipo, por renuncias, traslados, etc., genera tensin y
displacer (duelo), tanto por los vnculos existentes como por la experticia adquirida,
debiendo enfrentarse a un nuevo integrante que requiere ser capacitado.
Burn out: la cercana a la realidad de los problemas de las familias, establece una
sobrecarga emocional fundamentalmente en los equipos de cabecera, por lo que el
autocuidado de los mismos, pasa a ser una necesidad impostergable que requiere la
planificacin de tiempos propios, recursos y actividades claramente establecidas. Frente a
esto debe existir una modificacin de la cultura, que promueva, desde la administracin, el
autocuidado del equipo.
Sensacin de desigualdad en la carga de trabajo:
Las tareas de los equipos de cabecera en el cuidado continuo de sus familias determina
un estar permanentemente alerta a los requerimientos de los usuarios, usar nuevos
instrumentos, llenar nuevos registros, asistir en el domicilio, etc., lo que produce
cansancio y sensacin de inequidad en la distribucin del trabajo. Lo anterior debe llevar a
un anlisis de las tareas que pueden ser relevadas de los equipos de cabecera, segn los
recursos disponibles, los que sern adecuados segn la poblacin.

ESTRATEGIAS DESARROLLADAS PARA INCREMENTAR LA MOTIVACIN Y

CENTRAR AL EQUIPO EN EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS:

Mantener espacios protegidos para reuniones de equipos de cabecera.

Evaluaciones sistemticas
Espacios de cuidado del equipo
Compartir los logros con usuarios y Comunidad
Presentar avances en jornadas, seminarios, congresos.
Fomentar creatividad en innovacin
Liderazgos coherentes

31

PRODUCTOS ESPERADOS DE LA ETAPA DE FORTALECIMIENTO:

Equipos de cabecera estables, con roles definidos, que conoce su poblacin a

cargo (maneja informacin relacionada con la situacin de salud de sus
familias y entorno), que programa y evala su actividad anual (de
consolidacin?)

Equipos transversales trabajando de manera coordinada con los equipos de

cabecera, con manejo de criterios, lenguaje comn.

SOME sectorizado que armoniza su relacin con el usuario a los

requerimientos del modelo: amabilidad, respeto, disposicin a resolver
problemas y minimizar la burocracia.

Infraestructura en consonancia con las necesidades de atencin. Se han

mejorado los espacios para la atencin de familias. Una caracterstica es la
eliminacin de todas las barreras fsicas que impiden una relacin cercana con
los funcionarios: rejillas, vidrios, etc.

Equipo con tiempos protegidos y autogestionados para reflexin, anlisis,

planificacin de tareas y actividades de autocuidado.

Plan de capacitacin que se genera desde las necesidades especficas de los

equipos y estamentos, en plena concordancia con la Misin de la Institucin.

Registros validados y de uso generalizado, de utilidad prctica para los

procesos de evaluacin de intervenciones y monitoreo de indicadores.

El perfil de consulta muestra cambios con aumento explcito de motivos de

consulta del mbito psicosocial.

Los profesionales no temen abrir preguntas a mbitos psicosociales, por

disponer de herramientas para su abordaje y las familias confan en que
aquellas demandas sern acogidas.

Equipo gestiona los recursos disponibles (conoce los recursos, fundamenta su

utilizacin).

El equipo tiene una interaccin mantenida con la comunidad organizada y se

relaciona sistemticamente con el intersector.

32

ETAPA DE CONSOLIDACIN: MODELO INSTALADO

LA VISIN
Es una etapa caracterizada por el dinamismo de los procesos en cuanto asegurar
respuestas creativas a las necesidades de la poblacin a cargo. El equipo es capaz de
detectar oportunidades de mejora, a travs de una mirada crtica a los procesos
establecidos y a sus resultados.
El trabajo es claramente integrado a la red de salud y comunitaria, reconociendo en esta
su potencialidad para encontrar las mejores respuestas para el fomento y proteccin de la
salud, as como a los diversos problemas de las personas y sus familias. Est centrado,
en el cuidado de la salud y resolucin de problemas, impactando efectivamente en la
situacin de salud de la poblacin a cargo.
EL CENTRO DE SALUD:
Un Centro de Salud Familiar es el espacio donde se establece una relacin de
continuidad entre un equipo de salud y su poblacin, relacin caracterizada por la
confianza y vnculos de afectividad y respeto mutuo, para el logro de un mayor bienestar
de familias y comunidad.
Se caracteriza por su alta capacidad en el cuidado de la salud, orientado a resultados y
utilizando las evidencias disponibles, mediante una slida organizacin, que le permite
garantizar la calidad de la atencin.
El CESFAM es reconocido y validado en la red.

EL EQUIPO Y SU TRABAJO:

Un aspecto esencial en esta etapa es la estabilidad de los Equipos, lo que facilita un

mantenido desarrollo institucional.
Una caracterstica del Equipo de salud es la posesin de habilidades y destrezas que le
permiten interaccionar con usuarios, familias y comunidad de manera efectiva, utilizando
adecuadamente las instancias establecidas y los recursos. Esto genera crecientes niveles
de calidad en los procesos y en los resultados en salud, y por ende, satisfaccin tanto de
los integrantes del equipo, como de los usuarios.
Algunos de los mbitos en los que se evidencia la madurez del equipo son:
Equipo articulador de las redes (social red intersectorial-, comunitaria y asistencial red
sectorial-)
Calidad de atencin:
Los conocimientos adquiridos le han permitido operacionalizar el enfoque biopsicosocial
en su prctica diaria, lo que se evidencia en el registro en la ficha clnica y en el
enfrentamiento integral de los problemas. Como impacto se produce un cambio en el perfil

33

y nmero de consultas, y al largo plazo disminucin en la incidencia de problemas de

salud ligados a factores de riesgo prevenibles y controlables.
Los planes de intervencin, son negociados con la persona o familia, siempre en un
marco tico. La preocupacin por el respeto a la individualidad, autonoma, la justicia
social, la no maleficencia, se materializa con la creacin de un Comit de biotica y/o
espacios de reflexin sobre el tema, de manera de favorecer la toma de decisiones
acordes a estos principios.
Desarrolla fortalezas en el aspecto tico, creando las instancias que protejan los derechos
de los usuarios y el respeto a su dignidad, autonoma y bienestar, controlando la
negligencia y asegurando las buenas prcticas.
Se preocupa de elaborar y/o adaptar guas clnicas y/o protocolos con el objeto de
resguardar la calidad de la atencin con criterios claros del actuar profesional. Permite
agilizar la atencin y la equidad en la calidad. Igualmente, se preocupa de generar los
registros necesarios que faciliten su accionar, el seguimiento y la evaluacin de sus
intervenciones. Estos registros incluyen datos de factores protectores, de riesgo y de
problemas de salud y su seguimiento.
Planifica sus intervenciones en base a las metas sanitarias nacionales y locales.
Es capaz de percibir la demanda implcita en poblacin policonsultante, patologa
psicosomtica o de difcil resolucin y de crear formas de enfrentamiento de estos
problemas, de manera de controlar la policonsulta y responder de manera satisfactoria a
sus necesidades.
El equipo hace uso de la evidencia existente o la genera cuando no existe. Define lneas
de investigacin en base a temas que le plantean interrogantes a nivel local y que le
permitirn el diseo de intervenciones. El foco est puesto en el mejoramiento de los
procesos de atencin, por lo tanto el tipo de investigacin ser de tipo operativa,
experimental o cuasi experimental, cuantitativas y cualitativas, concordante con una
permanente preocupacin por el mejoramiento continuo de la calidad.
Maneja informacin relevante de la comunidad (epidemiologa) y de la red asistencial, lo
que le permite una adecuada toma de decisiones y manejo de recursos.
Realiza un anlisis crtico de los recursos profesionales y no profesionales que deberan
incorporarse a los equipos, para dar respuesta eficiente y efectiva a los riesgos y/o
problemas de salud de su poblacin a cargo.

Desarrollo del equipo:

El equipo de salud se preocupa de su desarrollo personal y profesional, mediante una
educacin continuada, como respuesta a las exigencias de cuidar de manera integral y
continua la salud de su poblacin a cargo y de fomentar el mayor bienestar posible. Lo
anterior asegura una atencin de calidad tcnica y humana y un ambiente laboral
satisfactorio.
Hay una autovaloracin realista de las competencias desarrolladas en el equipo, con una
aceptacin de los propios lmites y reconocimiento de la especificidad profesional de cada

34

miembro del equipo. En esta valoracin se considera experto en atencin primaria y

salud familiar, y visualiza claramente el rol complementario de los otros integrantes de la
red, para dar respuestas integrales. Este criterio de realidad se manifiesta tambin en la
visin sobre el rol de la comunidad y sus mbitos de accin.
Existe preocupacin por la formacin de Generaciones de reemplazo, compartiendo
conocimientos y experiencias, como una forma de dar estabilidad a los procesos. El
equipo se acepta como docente para las generaciones venideras, asumiendo el rol de
modelo en la formacin de pre- y postgrado, de profesionales y funcionarios, as como de
integrantes de otros equipos de salud.
Es capaz de utilizar estrategias innovadoras frente a recursos limitados y los conoce,
analiza y gestiona de manera eficiente. Se caracteriza adems por su proactividad,
atento a las oportunidades de desarrollo, a la captacin de nuevos recursos, de espacios
para presentar proyectos, de nuevas formas de capacitacin, anticipndose a los
escenarios siempre cambiantes en salud.
En su interaccin mantiene relaciones horizontales y acepta un liderazgo flexible y
compartido. Colabora con la direccin, y se responsabiliza de su quehacer.
El respeto a la diversidad se hace parte del quehacer con la incorporacin de la
pertinencia cultural, el enfoque de gnero y, en general, la aceptacin de las diferencias.
Participa con la comunidad y familias en la solucin de sus problemas, teniendo presente
el respeto a las diferencias culturales.

Trabajo en Red:
El equipo trabaja en forma armnica y coordinada con la comunidad y sus organizaciones
e instituciones, siendo la promocin y prevencin de la salud su preocupacin
fundamental.
A travs del conocimiento de las redes, favorece el uso ptimo de estas, recurriendo en
primer lugar a las redes familiares y comunitarias que son las ms cercanas y de menor
costo, y en su defecto a otras redes institucionales. Lo anterior valida las redes primarias
de la familia y aumenta su empoderamiento, constituyndose en un potenciador del
desarrollo social.
El concepto de red se encuentra incorporado a su quehacer cotidiano, lo que se
manifiesta en una revisin peridica de la funcionalidad de los flujos establecidos, para
poner precozmente los elementos de mejora necesarios y asegurar fluidez en los canales
de informacin as como un transito expedito de las personas en la red,
Uso de los recursos:
El equipo es responsable de sus recursos y de su quehacer, tornndose altamente
resolutivo.
En este sentido, conoce, valora, cuida y optimiza los recursos, reconocindolos como un
bien pblico limitado, por lo tanto se preocupa de instalar o favorecer sistemas de
autocontrol y control de su uso.

35

Se reconoce a s mismo como el recurso ms valioso y fundamental en el quehacer de

salud y en el logro de los objetivos sanitarios, por lo cual se ocupa de potenciar su
desarrollo y el cuidado de su propio bienestar.
Relacin con las familias y comunidad:
El equipo tiene una interaccin mantenida con la comunidad organizada, en un trabajo
conjunto, planificado y evaluado.
Su compromiso con las familias y comunidad se manifiesta en una gran responsabilidad
en el cumplimiento de las agendas comprometidas ya sea a nivel de la atencin como en
las actividades comunitarias.
Se siente co responsable del cuidado continuo de la poblacin a cargo, tomando todas las
medidas necesarias que favorezcan el conocimiento y el desarrollo de una relacin de
confianza con sus usuarios y familias.
Abre las puertas a la comunidad y sus cauces de expresin.
Actitud anticipatoria:
En conjunto con usuario y/o familia se preocupa de la salud, fomentando el autocuidado y
los hbitos de vida saludables, incluyendo el desarrollo de factores protectores, la no
adquisicin de conductas de riesgo y la prevencin de los problemas prioritarios.
El diagnstico familiar considera adems de sus factores de riesgo, los factores
protectores, entre ellos, sus redes de apoyo primarias y secundarias.
En relacin a la poblacin beneficiaria que no consulta, se preocupa de potenciar sus
recursos, fomentar estilos de vida saludables, a travs de estrategias comunitarias y de
disear en conjunto con ella formas de acercamiento a las diversas prestaciones
existentes, en caso de que esta poblacin est en riesgo o presente problemas.
2

LIDERAZGO:

El tipo de liderazgo concordante con la misin es visionario y motivador hacia un futuro

claro y compartido.
Es respetuoso con el ritmo del equipo y flexible con los tiempos de desarrollo y
crecimiento de su integrantes (liderazgo situacional), fomentando el desarrollo de las
capacidades de los integrantes del equipo y de la comunidad organizada.
Es democrtico, asegurando espacios claros y definidos de participacin, comparte
informacin y la responsabilidad en la toma de decisiones.
Es analtico y propositivo en la bsqueda de respuestas a las necesidades del recurso
humano.
Es clido, emptico, convocante, favoreciendo el compromiso y el sentido de pertenencia
al equipo. Valida a las personas permitiendo que aporten lo mejor de s mismas.

36

PARA LOS QUE LIDERAN LOS CAMBIOS

Cules son los principales temores de sus colaboradores?
Qu medidas concretas ha tomado para disminuir esos temores?
Cunto ha informado del por qu y para qu del cambio?
Qu medidas concretas ha tomado para que las personas entiendan y asuman
los nuevos requerimientos?
Cunto tiempo de la semana dedica a escuchar a las personas?
Cunto ha hecho participar a las personas en el proceso de transformacin de su
empresa?
LIDERAZGO SITUACIONAL:
(AGREGAR GRFICO)

ESTILOS DE LIDERAZGO
En el pasado se requera un tcnico que:
En el futuro se necesita un dirigente que:

3
LA GESTIN
El estilo de liderazgo mencionado se materializa en una gestin democrtica, innovadora,
competente, resolutiva, eficiente y flexible, coherente con el modelo de salud familiar.
Se caracteriza por tener un objetivo claro: poblacin sana, lo que se entiende como una
poblacin con mayores grados de bienestar, con acciones de auto cuidado y con mayor
desarrollo de factores protectores.
Para un mejor logro de los objetivos sanitarios considera las necesidades de la poblacin
y los recursos disponibles, organizando stos de manera de dar respuestas efectivas,
con visin epidemiolgica y de salud pblica..
Lo anterior se basa en una adecuada utilizacin de la informacin epidemiolgica y de
recursos, lo que permite:
Efectuar el diagnstico de situacin de salud
Establecer las brechas entre lo existente y lo deseado
Determinar prioridades en funcin de criterios de vulnerabilidad,
frecuencia, gravedad, impacto, costo u otros.
Definir los recursos involucrados.
La planificacin de acciones se realiza a corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a la
realidad objetivada, con misin y visin conocida y compartida.

37

La ejecucin de las actividades se desarrolla dentro de un marco tico que incluye el

enfoque familiar y comunitario, y considera la red intersectorial como un elemento
contribuyente a la calidad, teniendo presente la bsqueda del progresivo empoderamiento
de los usuarios.
La evaluacin es permanente en relacin al logro gradual de los objetivos, utilizando la
informacin generada de manera sistemtica, abarcando estructura, proceso y resultados.
Tiene la caracterstica de ser reflexiva al darle un sentido del por qu y para qu, lo que
determina el qu evaluar y la necesidad de producir informacin nueva, cuando esto sea
pertinente. Involucra las miradas cuantitativas y cualitativas de los diferentes mbitos.
Busca establecer el impacto en la salud de la poblacin con las intervenciones
planificadas y ejecutadas.
El proceso de diagnosticar, planificar, actuar y evaluar se realiza en cada sector y el
Centro en su totalidad, considerando las metas comunales, y como estndares las metas
de los Servicios de Salud y las metas nacionales.
Es proactiva, utilizando las oportunidades de desarrollo, atenta a los escenarios
cambiantes, efecta las adecuaciones necesarias en coherencia con estos. Atrae y
gestiona recursos externos.
Progresivamente desarrolla el Centro de costo, buscando una mayor corresponsabilidad
en el uso de los recursos.
La gestin es participativa, permitiendo el desarrollo y la creatividad de sus equipos. Se
basa en la confianza, compartiendo responsabilidades. Al delegar funciones, la direccin
asume con mayor preponderancia el rol de coordinacin, tanto dentro del centro de salud
como con la comunidad, el Municipio, la red asistencial, el intersector, las universidades,
otras instituciones y organizaciones, favoreciendo la participacin en el ms amplio
sentido, creando, integrando y fortaleciendo redes.
Cultura de la calidad:
La calidad se acepta como un principio necesario, posible e ineludible en el proceso de
atencin de salud. Su evaluacin es sistemtica y abarca todos los mbitos, facilitando un
mejoramiento continuo.
Asumiendo la calidad como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel
profesional ptimo con los recursos disponibles y logrando la adhesin y satisfaccin del
usuario (**), su medicin y el mejoramiento estn integrados al quehacer habitual.
Traduce, en esencia, el cambio cultural en el desempeo del equipo de salud.
(** Adaptacin de R. H. Palmer)
Qu se espera?
Espacios de evaluacin y mejoramiento continuo (EMC) funcionando de manera
peridica, con mbitos definidos.
Competencias establecidas para la ejecucin de los procesos de EMC.

38

Mejorar la resolutividad es un resultado esperado del cambio de modelo. La

Resolutividad en este Modelo ampla su alcance a todas las reas relacionadas con
mantener el mejor estado posible de salud individual y familiar. Esto implica monitorear la
resolutividad en la promocin de la salud (ejemplo: familias realizan habitualmente
actividad fsica), en el manejo de los factores de riesgo (ejemplo: disminucin del
consumo de cigarrillos), en el manejo de los problemas de salud (ejemplo: compensacin
de una persona con patologa crnica), en la rehabilitacin (ejemplo: mantener la
capacidad funcional en la vida diaria), en el bien morir (ejemplo: preparacin al paciente y
su familia).
Impacto
Prevalencia de Diabetes
% de pacientes DM amputados anualmente
Prevalencia de Depresin en mujeres en edad media
Prevalencia de consumo de drogas en escolares
Incidencia de accidentes cerebrovasculares
Extensin:
Se facilita la interaccin y accin docente, ya sea como Centro de pasanta, campo
clnico, etc.
Integrado al desarrollo comunal, parte de su comuna.
Busca posicionar al Centro en los mejores niveles dentro del pas, en los mbitos
asistencial, preventivo, acadmico.
Se busca difundir las diversas experiencias, globales o especficas, con los resultados
obtenidos, que sirvan de modelo a otros equipos.
El Centro es validado en su rol por el resto de la red y elegido como lugar de prctica.
Gestin del recurso humano:
Existe una poltica definida y conocida de manejo y cuidado del recurso humano, que
incluye perfiles definidos para roles especficos y trabajo en equipo, mecanismos de
seleccin, incorporacin, mantencin, desarrollo y alejamiento. Define sistemas de
evaluacin peridica de desempeo y de incentivos.
En el mbito del desarrollo busca fortalecer al equipo con conocimientos, habilidades y
destrezas que le permitan enfrentar de manera adecuada la tarea de cuidado efectivo y
dotarlo con las herramientas y recursos suficientes que le permitan manejar el estrs y
sustentar saludablemente la relacin de ayuda.
Considera las expectativas personales y profesionales de sus funcionarios,
implementando medidas que brinden mayor satisfaccin en diversos mbitos:
capacitacin, recreacin, autocuidado, espacios fsicos adecuados, equipos de trabajo
formadores, carreras funcionarias, estabilidad laboral, entre otros.

39

Se fortalecen polticas que promueven el autocuidado del personal, favoreciendo

ambientes saludables de trabajo, con gratos climas laborales y espacios de cuidado
continuo.
mbitos del cuidado de la salud de los trabajadores:
Desarrollo de habilidades personales para el manejo del estrs.
Desarrollo de habilidades tcnicas para un mejor afrontamiento de la demanda
Espacios de recreacin
Manejo de conflictos en el equipo.
Perspectiva de gnero (rol social de las mujeres)
La gestin fomenta el trabajo en equipo, la responsabilidad y la colaboracin entre las
distintas disciplinas e intenciona la autonoma en la gestin de los equipos de salud y
unidades de atencin.
Los equipos cuentan con profesionales formados, capaces de asumir el cuidado de la
poblacin de manera eficiente y oportuna ante eventuales ausencias, especialmente de
integrantes de los equipos de cabecera.
La organizacin del equipo considera la adecuacin de horarios de trabajo y atencin de
acuerdo a la realidad local, facilitando el acceso del usuario a las distintas prestaciones y
el cuidado de la jornada laboral de los funcionarios.
Se espera que el equipo cada vez desarrolle ms actividades fuera del centro de salud,
con nfasis en actividades de prevencin a nivel familiar en los domicilios, e institucional,
por ejemplo en las escuelas.
4
RECURSOS Y EQUIPAMIENTO
Los recursos y equipamiento sern acordes a la cartera de servicios y en funcin de la
mejor capacidad resolutiva posible, de acuerdo a las polticas establecidas.

Disponibilidad de R y E de acuerdo a lo requerido por el Plan de salud integral familiar.

Existencia de apoyo tecnolgico apropiado y acorde al nivel de desarrollo.
Planta fsica que responde a la necesidad de introducir el trabajo con familias

comunidad. Acogedora, limpia, con adecuada sealizacin.

5

CAPACITACIN

La capacitacin es un proceso continuo programado y ejecutado en funcin de los

requerimientos de esta etapa.
Se asegura el perfeccionamiento de todos los miembros del equipo, de manera equitativa
en relacin a los roles y necesidades determinadas por la tarea.
Se estructuran programas de actualizacin permanente, favoreciendo la reflexin crtica y
el mejoramiento continuo de calidad.
Entre los temas emergentes se consideran, entre otros, los siguientes:
Biotica

40

Investigacin y publicaciones
Habilidades docentes
Formacin continuada en temas clnicos
Mejoramiento continuo de calidad
Profundizacin en destrezas para el trabajo con familias
Autocuidado y evaluacin del impacto del mismo
Interculturalidad, Enfoque de gnero
Capital social y desarrollo
Medio ambiente.
En habilidades en trabajo en redes sociales y asistenciales (etapa consolidacin, no
olvidar)

EL USUARIO Y SU FAMILIA
Contento, satisfecho, porque se siente bien tratado, se le escucha y considera su opinin,
percibe preocupacin por su familia, se le orienta, se responde a sus necesidades y se
acogen sus reclamos y sugerencias.
Propositivo respecto a las demandas hacia el equipo de salud y en relacin a su propio
cuidado, el de su familia y vecinos.
Hace uso de su red comunitaria y social.
Aumenta su comprensin de los factores de riesgo y protectores y su compromiso con el
cuidado personal, el de su familia y comunidad.
Conoce la gama de acciones comunales en salud, y hace un uso apropiado de estas.
Ampla sus motivos de consulta ms all de la morbilidad tradicional, como reflejo de la
percepcin del cambio experimentado por el equipo de salud, de los nuevos vnculos
establecidos y del mejoramiento de las competencias para manejar efectivamente la
demanda.
Participa en la elaboracin del plan de cuidado continuo y en un clima de confianza y
respeto es capaz de reconocer sus limitaciones en la comprensin de los planes
acordados y/o en sus dificultades para ponerlo en prctica.
Es capaz de pedir ayuda por y para otros integrantes de su familia, en el convencimiento
de que se estructurarn diversos tipos de ayuda, de acuerdo a la situacin planteada y en
la confianza de que se realizar un manejo cuidadoso de la informacin entregada al
equipo, especialmente en temas ms sensibles.
Reconoce a su equipo, y se establece una relacin de afectividad que lo lleva a
manifestar formas de reconocimiento y cuidado hacia su equipo, generndose una mayor
comprensin con este, ante eventuales cambios en las acciones planificadas.
El mayor conocimiento de sus derechos, como por ejemplo las garantas de atencin y
tratamiento, de un ms amplio manejo de informacin sobre temas de salud as como de

41

sus deberes, favorece su empoderamiento, lo que se manifiesta en mayor participacin y

el ejercicio del control social.
Tiene ms conciencia de los recursos involucrados en el proceso de atencin, que se
traduce en el cuidado de los mismos, a travs de el cumplimiento de los acuerdos,
contratos y planes, asistencia a sus controles, evita prdida de horas, avisa cuando no
puede asistir, entre otros elementos.

LA COMUNIDAD
El empoderamiento que caracteriza al usuario tambin se observa en la comunidad, lo
que resulta de la serie de interacciones puestas en marcha en las mltiples instancias de
participacin que progresivamente se han ido creando.
Se manifiesta en:
Capacidad para detectar problemas
Buscar alternativas de solucin
Recabar recursos
Exigir, en un marco de respeto, resolucin a los problemas de salud, presentes en
la comunidad.
Manifestar de manera oportuna los reclamos pertinentes, frente a demandas no
abordadas o parcialmente abordadas.
Preocupacin por el cuidado del ambiente utilizando las redes municipales para su
manejo.
El ejercicio del control social frente a los procesos que dan cuenta de la atencin de salud,
es efectuado a travs de su participacin en los diferentes espacios donde su opinin
puede ser manifestada. Por ejemplo: Consejo de desarrollo local, anlisis y seguimiento
de los reclamos planteados en la OIRS, participacin en la elaboracin de las Cuentas
Pblicas, Consejos municipales, presupuestos participativos, etc.
La comunidad organizada participa en todas las etapas del diagnstico participativo, tales
como planificacin, ejecucin y evaluacin.
Se crean otras instancias de trabajo con la comunidad dependiendo del contexto:
Las llamadas Mesas de trabajo son estructuras ms operativas que los Consejos de
Desarrollo local, o complementarios a estos, y definen claramente los mbitos concretos
de trabajo. Estas estructuras son ms afines al trabajo de los Centros Comunitarios de
salud familiar o Postas de salud rural.
EL MUNICIPIO
El Municipio reconoce su rol en el desarrollo comunitario. Por lo anterior, conoce y apoya
el trabajo del Centro de Salud, estimula la participacin y crea instancias de trabajo
intersectorial, buscando un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles.
Respalda y facilita el trabajo de los equipos de salud familiar con una gestin participativa
que favorezca el conocimiento y manejo de los recursos a nivel de los CESFAM .

42

Desarrolla polticas comunales que hacen nfasis en la prevencin y promocin de la

salud, potenciando el desarrollo individual, familiar y social, que se expresa en un
fortalecimiento de la red social y comunitaria, para el logro de una Comuna saludable. El
Municipio fomenta la acreditacin de Escuelas promotoras de la salud, la consolidacin
de Barrios y espacios laborales saludables, proyectos de promocin de la salud familiar
(talleres de padres, de crianza, de habilidades para la vida, comunicacin al interior de la
familia, etc.). Estrategias que fomenten estilos de vida sana, grupos de autoayuda,
creacin de espacios de cultura, deporte y recreacin, accesible a los distintos grupos,
convivencia comunitaria saludable, son seales de la confluencia de un municipio
comprometido, de una comunidad propositiva y de un equipo de salud facilitador.
Preocupado de mantener sana a su poblacin, mantiene relaciones fluidas y de respeto
con el Servicio de Salud y sus equipos de salud.
Fortalece polticas de desarrollo y cuidado del recurso humano, ocupndose de la
existencia de redes que lo protejan.
Tiene espacios regulares de participacin ciudadana. Acoge propuestas de la comunidad
organizada. Facilita y asesora a la comunidad en la implementacin de proyectos
financiados que aborden problemas planteados por ella.
Fortalece la red intersectorial y el trabajo conjunto, evitando duplicidad de acciones e
ineficiencia en el uso de los recursos.
LA UNIVERSIDAD
Se reconoce la relacin docente asistencial como una interaccin mutuamente
beneficiosa, tanto en la salud de la poblacin como en el desarrollo profesional.
La Universidad est presente con todas las funciones acadmicas en los CESFAM:
docencia de pre- y postgrado, investigacin y extensin.
Visualiza al CESFAM y a su comunidad como campo clnico importante en la formacin
de los profesionales de la salud.
Participa de todas las actividades del CESFAM, colaborando en su desarrollo y
mejoramiento del modelo de atencin. Con su reflexin acadmica y compromiso de
excelencia contribuye a la mejora de la calidad del quehacer en el CESFAM, impulsando
el desarrollo de espacios de reflexin y educacin continuada.
Ayuda a crear el ambiente docente asistencial, que permite a los profesionales y no
profesionales, funcionarios del CESFAM, a desarrollarse como modelo - docente para los
alumnos de las carreras de la salud y para otros equipos de salud. Esto crea una
necesidad de los funcionarios de constante perfeccionamiento.
Sus docentes son considerados parte y formadores del recurso humano del CESFAM,
modelando el perfil profesional deseado.
Asesora y colabora en la respuesta a los desafos de investigacin local, apoyando la
bsqueda de recursos adicionales, aportando recursos docentes calificados en

43

investigacin de manera de asegurar la calidad de los estudios que se realicen. La

eleccin de los temas de investigacin responden a intereses locales, pero tambin a
intereses acadmicos, siempre resguardando los aspectos esenciales de la biotica.
La Universidad se relaciona con la comunidad y se hace parte en la misin de cuidar su
salud.
RIESGOS EN ESTA ETAPA:
Asumir que el modelo est instalado y descuidar mbitos relevantes
Menospreciar la dinmica de la consolidacin.
No estar atento al front office (lo que el usuario ve)
Descuidar la evaluacin de la percepcin de los usuarios
Mecanizar la participacin de la comunidad

PROBABLES CRISIS EN LA ETAPA DE CONSOLIDACIN:

Falta de polticas de cuidado del equipo: cansancio

Prdida de efectividad en estrategias implementadas, en relacin a participacin.
Cambio de autoridades o liderazgos externos no respetuosos con los procesos locales.
Emergencia de nuevas necesidades de capacitacin no contempladas.
Entrar en una rutina consolidada, sin descubrir las innumerables oportunidades de mejora.

44

Para lograr el paso de una etapa a otra y garantizar su sustentabilidad en el tiempo, lo

que no puede faltar es el incondicional apoyo a los equipos locales de salud para que
vivencien, con profundidad, su proceso de cambio:
Tomen conciencia de la necesidad del cambio y acepten el desafo.
Expresen su voluntad de cambo en gestos tangibles.
Asuman que la resistencia al cambio es un hecho natural e inevitable, que con
frecuencia genera temor e incertidumbre.
Interpreten los signos de resistencia como seales de advertencia:
se est en la direccin correcta?
el ritmo ser el adecuado?
qu aspectos del proceso se han descuidado?
qu estrategia debe ser corregida?
Formulen como equipo, el planeamiento estratgico para su propio proceso de
cambio.
Implementen organizadamente las estrategias acordadas.

Estrategias bsicas:
a) desarrollo del RRHH

PROPUESTA CESFAM
NUEVA MANERA DE ATENDER
NUEVA MANERA DE GESTIONAR
Atencin integral
Disposicin al cambio
Centrada en la persona
Integracin del equipo
Orientada al autocuidado y a la promocin Preocupada por el clima laboral
de la salud
Oferta proactiva y con enfoque de riesgo
Organizacin matricial, sectorizacin
Abierta a la comunidad, equipo no slo Capacidad resolutiva, trabajo en red de
ofrece servicios dentro del establecimiento
servicios (red asistencial y red local)
nfasis en la calidad de la relacin usuario- Participacin, intersectorialidad, flexibilidad
equipo de salud
y creatividad
Preocupada de los ms pobres y de la Focalizacin de los recursos
eficacia de las acciones
Descentralizacin

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RESUMEN PRCTICO:
Estrategias que hacen posible el enfoque biopsicosocial
En lo asistencial:
Personalizar la atencin: sectorizacin, poblacin a cargo, continuidad de los cuidados.
Diagnsticos de salud que incluya datos de las familias como conjunto.
Estudios de familias que incluyan descripcin de problemas y planes integrales.
Registros que permitan un enfoque de riesgo en la atencin de salud: mapas de riesgo,
etc.
Registros que evidencien un abordaje integral de la atencin individual.
Reuniones con discusin de casos individuales y familiares con enfoque
multidisciplinario.
Participacin de la comunidad desde los diagnsticos hasta la aplicacin de soluciones
En lo organizacional:
Cambio en los registros que permitan la recopilacin de informacin integral.
Trabajo en red: intra y extra sistema de salud.
Trabajo en equipo.
Reorientacin del SOME, hacia un servicio de acogida.

En lo actitudinal:
Congruencia entre el discurso y la actitud: respeto, honestidad, amabilidad, empata.
Apertura al trabajo en equipo.
En la infraestructura:
Planta fsica que responda a dicho principio: limpieza, temperatura, privacidad (desde
SOME hasta boxes de atencin), redistribucin de boxes para facilitar el trabajo en
equipo, flujograma claro. Idealmente existencia de un box de acogida que permita la
planificacin de una entrevista de primer contacto.

Estrategias que hacen posible la continuidad de los cuidados

Recursos: humanos, financieros, fsicos suficientes en cantidad y calidad
Disminuye rechazos
Disminuye carga
Actitud: congruencia, respeto, honestidad, empata, vnculos satisfactorios:
aumenta adhesividad
aumenta cobertura
mejora satisfaccin
Registros: integrales, legibles, tiles
mejora calidad de atencin
mejora satisfaccin del usuario

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Coordinacin con otros niveles: adecuada, expedita, oportuna

evita prdidas de pacientes
mejora capacidad resolutiva
satisfaccin usuaria
satisfaccin proveedor
Alta capacidad resolutiva, acorde a los conocimientos actuales y a la tecnologa
disponible (requiere actualizacin, disponibilidad de laboratorios e implementacin
diagnstica as como adecuada coordinacin con otros niveles intra y extrasistema de
salud)
aumenta calidad de atencin
mejora imagen del Centro de Salud
mejora satisfaccin del usuario
mejora satisfaccin del proveedor
Enfoque biopsicosocial: mejora los diagnsticos de motivos implcitos, plantea
soluciones integrales, evita repeticin de consultas, mejor uso de recursos.
Satisfaccin de necesidades sentidas por la poblacin.
Satisfaccin de administradores y proveedores directos.
Participacin Comunitaria: implica diagnsticos participativos y posibilidad de
adecuada expresin de las demandas comunitarias
Mejora la informacin.
Mejora la coordinacin
Priorizacin de problemas acorde a las necesidades
Visitas domiciliarias: permite seguimiento, recaptacin, aumentar coberturas, etc.
Entrevistas de primer contacto: recopilacin de informacin fuera del contexto de la
atencin de salud a fin de catalogar riesgos, planificar acciones preventivas, de
seguimiento, etc.
Ayuda a focalizar recursos
Facilita toma de decisiones
Integra la prevencin de manera realista.

Organizacin

Estmulo al trabajo en equipo

Oficina de informacin: claridad de horarios, roles, recoge sugerencias y reclamos.
Ayuda a evitar prdidas de tiempo.
Velar por:

Adecuada acogida
Proteger privacidad

Sistemas de dacin de horas, rediseo del SOME, etc.

Asegura accesibilidad
Evita prdidas de horas
Disminuye rechazos

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Cules son las seales de un equipo de trabajo productivo?

Cumplen metas
Fijan objetivos realistas
Se escuchan unos a otros
Solucionan conflictos de manera constructiva.
Dan retroalimentacin

IMPLICANCIAS DEL MODELO

Individuo:
Sentirse escuchado, respetado, con posibilidad de opinar
Activo en la toma de decisiones
Conocer y opinar sobre los riesgos de las indicaciones mdicas
Exigir el respeto a sus derechos
Tener claridad sobre sus deberes
Co responsable en el cuidado de su salud
Reconocido como persona
Reconocer la posibilidad de desarrollo personal
Familia:
Fortalecimiento de la familia
Anticipacin a crisis normativas
Acompaamiento en crisis no normativas
Mayor involucramiento de los varones en las tareas de crianza
Fortalecer los roles asumidos libremente por las personas al interior de sus familias
Cuidado de los cuidadores
Anlisis del proceso salud enfermedad:
Mayor protagonismo del usuario en su diagnstico
Mejor resultado en problemas del mbito psicosocial, patologas psicosomticas,
policonsultas.
Mayor integralidad en las respuestas
Comunidad:
Corresponsabilidad en el cuidado de la salud de la poblacin y del medio ambiente
Sentido de deberes y derechos
Determinantes de la salud:
Fortalecimiento de la asociatividad
Hacer uso del tejido social

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Ejercicio prctico de la democracia

Equipo:
Mayor satisfaccin con la relacin con usuarios
Mas resolutivo
Relaciones ms horizontales entre los componentes del equipo

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