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Anestesiologia Clinica
Anestesiologia Clinica
Clnica
d
Ciudad de La Habana, 2006
DE LOS AUTORES
PRLOGO
La necesidad de formar nuevos recursos humanos, tanto de pre como de posgado, as como perfeccionar los ya existentes, constituye un objetivo permanente de todas las especialidades mdicas en Cuba.
Por otra parte, los avances en las ciencias mdicas han ocurrido tan vertiginosamente en los ltimos aos, que siempre se agradecen los esfuerzos por sistematizar e integrar los conocimientos
actuales en cualquier campo de nuestra profesin.
La Anestesiologa es una de las especialidades que ms progresos alcanz durante el pasado
siglo XX, gracias a ellos, tambin se desarrollaron aceleradamente las que denominamos especialidades quirrgicas.
En Cuba, el impetuoso crecimiento de los servicios de salud, ha incluido un nmero creciente y
calificado de profesionales de la Anestesiologa, que hoy constituyen un ejrcito de cientos de
especialistas, ubicados a todo lo largo y ancho del pas.
Un conjunto de autores en el que se han combinado prestigiosas personalidades con especialistas
jvenes, superando muchas dificultades, nos presenta el resultado de ms de dos aos de trabajo,
que abarca 26 temas sobre los aspectos ms importantes del Programa vigente de la Residencia de
Anestesiologa y Reanimacin en Cuba.
Como toda obra colectiva y de espectro tan amplio, a pesar de los esfuerzos, existen algunas
diferencias de estilos, en la profundidad en el tratamiento de las temticas e, incluso, solapamiento
de contenidos entre temas; sin embargo, estos aspectos quedan sobrepasados por los beneficios
que representa contar con un texto actualizado, que tiene en cuenta las necesidades de capacitacin en esta especialidad en nuestras condiciones concretas, y que viene a llenar un vaco como
bibliografa bsica en la formacin de residentes y especialistas de Anestesiologa en desarrollo.
Por todo lo hasta aqu expuesto, considero que el libro de Anestesiologa Clnica, bajo la direccin de la Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa, constituye un importante resultado cientfico,
que responde exitosamente al reclamo de las autoridades docentes cubanas, de escribir obras por
colectivos de autores, que respalden el inmenso empeo de formacin de profesionales calificados de la salud, a la altura de lo que nuestro pueblo necesita.
Dr. C.M. Alfredo D. Espinosa Brito
Profesor Titular Medicina Interna
Miembro de la Academia de Ciencias
Vicepresidente Sociedad Cubana
de Medicina Interna
ndice
Historia de la anestesia/ 1
Historia de la anestesia en Cuba/ 25
Desarrollo de la especialidad en la provincia de Cienfuegos/ 29
Situacin actual/ 30
Resumen/ 31
Bibliografa/ 32
Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa/ 33
Introduccin/ 33
Mecnica de la ventilacin pulmonar/ 33
Bases fsicas de recambio gaseoso. Difusin del oxgeno y del dixido de carbono
a travs de la membrana respiratoria/ 37
Difusin de gases a travs de la membrana respiratoria/ 37
Transporte del oxgeno por la sangre/ 40
Transporte de dixido de carbono en la sangre/ 42
Regulacin de la respiracin/ 44
Msculo cardiaco. El corazn como bomba/ 47
Fisiologa del msculo cardiaco/ 48
Regulacin de la funcin cardiaca/ 51
Electrocardiograma normal/ 55
Fsica de la sangre. La circulacin y la presin: Hemodinmica/ 57
Resumen/ 59
Bibliografia/ 59
Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico/ 61
Introduccin/ 61
Consulta preanestsica / 61
Historia clnica/ 62
Hoja anestsica/ 62
Estratificacin del riesgo/ 71
Seleccin de la conduccin anestsica/ 73
Resumen/ 74
Bibliografa/ 74
Anestesia y enfermedades asociadas/ 75
Introduccin/ 75
Enfermedades cardiovasculares/ 75
Enfermedades respiratorias/ 91
Enfermedades obstructivas pulmonares/ 91
Enfermedades restrictivas pulmonares/ 92
Enfermedades endocrinas/ 96
Enfermedades hematolgicas/ 105
Enfermedades renales/ 107
Enfermedades hepticas/ 111
Obesidad/ 112
Miastenia gravis (MG)/ 115
Resumen/ 118
Bibliografa/ 119
Monitorizacin intraoperatoria/ 121
Introduccin/ 121
Principios bsicos de la monitorizacin/ 122
Resumen/ 137
Bibliografia/ 138
La va area y su abordaje/ 139
Introduccin/ 139
Va area artificial/ 140
Valoracin preoperatoria del paciente/ 141
Mtodos de abordaje/ 144
Resumen/ 146
Bibliografa/ 147
Anestesia intravenosa/ 149
Elementos de farmacocintica/ 149
Barbitricos/ 154
Benzodiazepinas (BZD)/ 161
Ketamina/ 170
Etomidato/ 176
Propofol/ 180
Opioides agonistas y antagonistas/ 183
Principios generales de las tcnicas de infusin/ 195
Resumen/ 196
Bibliografa/ 197
Agentes anestsicos inhalatorios/ 199
Introduccin/ 199
Propiedades ideales/ 199
Farmacocintica/ 200
Farmacodinamia/ 205
Halotano/ 207
Enflurano/ 211
Isoflurano/ 213
Sevoflurano/ 216
Desflurano/ 219
xido nitroso/ 221
Resumen/ 225
Bibliografa/ 226
Farmacologa de los relajantes musculares/ 227
Introduccin/ 227
Aspectos farmacolgicos/ 228
Reversin del bloqueo neuromuscular/ 230
Resumen/ 231
Bibliografa/ 231
Ventilacin mecnica/ 233
Introduccin/ 233
Anatoma respiratoria/ 233
Equipamiento/ 235
Clasificacin de los ventiladores/ 235
Modalidades ventilatorias/ 241
Criterios clsicos de destete/ 249
Complicaciones de la terapia con presin positiva en la va area/ 250
Resumen/ 254
Bibliografia/ 254
Locorregional: Raquianestesia y peridural/ 257
Raquianestesia/ 257
Tcnicas de raquianestesia/ 267
Consideraciones perioperatorias de la raquianestesia/ 270
Anestesia espinal continua/ 277
Anestesia peridural/ 278
Tcnica de la anestesia peridural/ 289
Anestesia caudal/ 300
Tcnica combinada espinal-epidural/ 302
Anestsicos locales/ 309
Resumen/ 312
Bibliografa/ 313
Dolor/ 315
Introduccin/ 315
Manifestaciones clnicas y clasificacin del dolor/ 316
Historia de la Anestesia
Tema 1
HISTORIA DE LA ANESTESIA
Desde los albores de la historia el hombre ha buscado medios para aliviar los
golpes de la espada implacable y a veces mortal del dolor. En la noche de los
tiempos se pierden los esfuerzos de su lucha que, desgraciadamente, tuvieron poco
xito.
Una fuente constante de dolor lo constituyen las enfermedades, por sobre el trfago
de los siglos nos llega la splica de la hija de un rey de Babilonia, escrita sobre una
placa de arcilla de Nippar: el dolor se ha asido a mi cuerpo.
El hombre ha escrito esta historia para comprender en qu forma se ha vencido al
dolor y se ha logrado la anestesia. Es necesario conocer las contribuciones que a lo
largo de los siglos hicieron muchos hombres. Una de las primeras descripciones de la
anestesia la encontramos en la Biblia:
Entonces Dios el seor hizo caer al hombre en un sueo profundo y, mientras
dorma, le sac una de las costillas y le cerr otra vez la carne. De esa costilla
Dios el Seor hizo una mujer y se la present al hombre... (gnesis 2,21).
Carentes de recursos y conocimientos, su primer asidero fue la magia; mas, hechizos y encantamientos no cumplieron la funcin de atenuar este calvario.
Otro asidero fue el empleo de recursos naturales, que se puede denominar
fitoanestsicos. El primer documento al respecto es un papiro egipcio descubierto
por Ebers. De l se desprende que la mandrgora (Atropa mandrgora) de la familia
de las solanceas, era el componente principal de una preparacin para aliviar el
dolor.
Numerosas alusiones del antiguo Egipto, el Tamud, la Biblia y otras fuentes no
acaban sin embargo de despejar todas las dudas. Pero est claro que la adormidera
(Papaver somniferum), cicuta manchada (Conium maculatum), beleo (Hyoscyamus
niger), camo (Cannabis sativa) y otras especies, en forma de coccin o esponja
somnfera, han jugado un gran papel en los esfuerzos por suprimir el dolor.
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Desgraciadamente no han sido legadas recetas exactas, pero aunque conociramos las cantidades de las sustancias de partida, seguira siendo incierto el contenido
de principio activo en las preparaciones.
Esponjas somnferas que, humedecidas con agua, se mantenan delante de la boca
y la nariz debieron ser intiles. En cambio, si se introducen trozos empapados en
ambos orificios nasales y en la boca, como sugieren algunas obras de literatura, cabe
esperar perfectamente su efecto. Dioscrides cuenta que en Alejandra se realizaban
ciertas operaciones aplicando estos mtodos. Nuestra fe en documentos de aquel
entonces se ve fortalecida por la queja de diversos pacientes como Cicern y Sneca,
entre otros, contra los mdicos que no suministraban ningn tipo de anestesia y
simplemente los dejaban sufrir.
El estudio de la ciencia experimental fue un don que leg Grecia a la humanidad;
debido a esto los trminos cientficos son casi enteramente griegos en sus orgenes,
no es excepcin la palabra anestesia, la cual est compuesta por el prefijo an y el
sufijo aisthesis, sensibilidad.
Clsicamente esta palabra expresaba un determinado estado moral y no solo fsico, en este sentido fue empleada por Platn. El empleo en el sentido "moderno" de la
palabra recae en Dioscrides, el que la emplea en este nuevo sentido al hablar sobre
la mandrgora, al final del siglo I o principio del siglo II de nuestra era.
Para otros quien primero la utiliz en este sentido fue Areteo el Capadocio en el
siglo II d.c., al tratar sobre:
Las causas y signos de las enfermedades agudas, en su libro Opera Omnia:
Porque si tal vez el tacto faltara, lo que ocurre muy rarsima vez, Anestesia (sin
privacin de los sentidos) sera mejor utilizada que pareca.
Respecto a las condiciones operatorias somos, sin embargo, escpticos; pues la
fitoanestesia no procuraba analgesia, arreflexia, ni miorrelajacin, elementos obligados de anestesia en nuestros das. En cambio, la amnesia para el tiempo que duraba el proceder quirrgico fue probablemente un progreso sobre el que merece la
pena reflexionar; al fin y al cabo, la amnesia durante la fase operatoria, significa
tambin hoy en da un beneficio para el paciente y un honor para la ciruga.
El empleo de alcohol en los siglos XVIII y XIX fue bastante popular, la bebida
favorita fue el vino y se sola ingerir grandes cantidades de la bebida hasta que se
llegaba al estupor, despus de lo cual entraba en accin el cirujano.
Existan adems mtodos exticos de anestesia, entre los que se encontraba la
estrangulacin parcial empleada por los sirios para aliviar el dolor de la circunscicin
de los nios. La asfixia y la consiguiente prdida del conocimiento disminuan el
dolor en el momento de la intervencin y facilitaban la labor del cirujano. La anestesia por estrangulacin hasta llegar a la inconsciencia se practic en Italia incluso
hasta el siglo XVII.
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Historia de la Anestesia
Historia de la Anestesia
Historia de la Anestesia
Este experimento fue un xito completo; animado por esto, Wells usa xido nitroso
en aproximadamente 12 pacientes. Rigg, en una ocasin practica en un mismo paciente, en una sola sesin, 6 extracciones sin causar sufrimiento alguno.
Wells comunica su descubrimiento al Cirujano Jefe del Massachusetts General Hospital, Profesor John Collins Warren, quien lo autoriza a efectuar una demostracin con
un voluntario.
Desafortunadamente la demostracin fracasa debido a que el baln usado para
administrar el anestsico se vaci con demasiada rapidez y obtiene una anestesia
parcial, por lo que el paciente emiti un grito cuando la muela fue extrada; Wells
abandona el hospital en medio de las burlas y empujones de los estudiantes.
La posterior carrera de Wells fue corta y a la vez trgica. Despus de este fracaso,
se dedica a varias ocupaciones, dirigi su atencin al cloroformo, a punto tal que se
convierte en un adicto, lo que lo lleva a la muerte mientras se encontraba alojado
en la Penitenciaria de Tombs en Nueva York, cumpliendo una pena como consecuencia de un verdadero acto de insana, al arrojar vitriolo sobre una prostituta
durante una fiesta.
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Historia de la Anestesia
Desde 1880, hasta prcticamente las 3 primeras dcadas del siglo XX, el cirujano
fue el hroe del mundo mdico, pero a partir de esta fecha el desarrollo de la medicina y los continuos avances en anestesia y resucitacin, introducen una nueva modalidad quirrgica, hacindola ms cuidadosa, desde el momento en que el tiempo ya no
incide en forma fundamental; lo que le quita el dramatismo y brillo de las primeras
pocas.
Los primeros cincuenta aos de vida de la anestesia fueron ocupados primero por
la controversia relativa a quin era el padre de esta, y luego por la disputa de los
mritos atribuidos al ter y al cloroformo.
Luego de su exitosa demostracin con el ter, Morton se afan en explotar su
descubrimiento publicando en la prensa 2 anuncios semanales encabezados por el
ttulo Importante descubrimiento, donde se ofrece como anestesista y se describe a s
mismo como "un hombre que posee completa competencia para aplicar este remedio", a la vez que se pona en guardia expresamente contra el empleo de este narctico al que llamaba Letheon, a pesar de que todava no le haban concedido los derechos
de patente.
El que le haba dado a Morton muchos y tiles consejos sobre el ter, fue el qumico y gelogo Charles Thomas Jackson, quien le aconsej construir un aparato de
inhalacin.
Todo esto hace que Jackson reclame para s la paternidad de este invento, surgiendo muy pronto entre ambos una tenaz disputa de prioridad, la cual lleg a ser sometida al dictamen del Senado de los Estados Unidos y de la Academia de Medicina de
Francia; quien concedi el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton.
Jackson enloqueci al poco tiempo y Morton muri en la mayor miseria.
La noticia de la anestesia se difunde rpidamente, y el 12 de diciembre de 1846, en
una reunin de la academia de Medicina de Pars, Malgaigne comunica 5 anestesias
realizadas por l. Su uso se va extendiendo por toda Europa, siendo empleada no solamente en la odontologa, sino tambin en la obstetricia. El 19 de enero de 1847 el
toclogo de Edimburgo Sir James Young Simpson asiste por primera vez un parto de
una mujer narcotizada, y Eduard von Siebold de Gotinga realiza una anestesia etrea el
25 de febrero de 1847 con el mismo fin. En La Habana y por primera vez en
Latinoamrica, el cirujano Vicente Antonio de Castro, el 11 de marzo de 1847, realiza
por primera vez una anestesia etrea para la puncin de un hidrocele bilateral (Fig. 1.5).
Pero el ter no siempre satisfaca las condiciones que el cirujano exiga de una
narcosis, y a menudo esta no era de profundidad suficiente. Tratndose de alcohlicos y obesos era frecuente que no se lograran los efectos deseados con los mtodos
empleados en aquella poca. Aparte de esto, la induccin tormentosa con este agente
y su olor molesto para los mdicos y pacientes, indujo a la bsqueda de otras sustancias narcticas; fue as como se desarrolla el empleo del cloroformo.
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Historia de la Anestesia
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como dentista en aquella extraccin un tal Dunhan, quien qued tan impresionado
por los resultados que comienza a usarlo en su propia prctica.
Un ao despus se asocia con H. J. Smith y abren la Colton Dental Association en
Nueva York, con lo cual en muy poco tiempo el xido nitroso se convierte en el
anestsico de eleccin para odontologa en los Estados Unidos.
La noticia llega a Gran Bretaa, donde el odontlogo Rymen realiza algunas experiencias en el National Dental Hospital; pero si bien los resultados fueron estimulantes, tuvieron poca difusin y la introduccin del xido nitroso en Gran Bretaa se vio
diferida.
Una de las dificultades que encontr Rymer fue la de no obtener suficiente suministro de gas. Este problema fue solucionado en Estados Unidos por A. W. Sprague,
de Boston, quien disea un aparato para producir xido nitroso calentando nitrato de
amonio y haciendo pasar el gas por frascos lavadores; lo almacena en un pequeo
gasmetro, para que pudiera ser usado directamente o almacenado dentro de vejigas
para su uso fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fcil
manejo y daba buenos resultados.
En 1867 Colton viaja a Pars, donde hace demostraciones de su tcnica y de este
aparato; logra interesar al odontlogo estadounidense T. W. Evans, quien al ao siguiente se traslada a Inglaterra llevando consigo el aparato de Sprague, efecta una
serie de demostraciones en el nombrado National Dental Hospital y en otros lugares,
y consigue persuadir al notable Alfred Coleman para usar este gas, pero contando con
la oposicin de B. W. Richardson, quien sostiene que el xido nitroso no es seguro,
basndose en la teora de que la anestesia que produce es el resultado de un estado de
asfixia. Posteriormente, en 1868 la Sociedad Odontolgica constituye un comit para
examinar la cuestin, pero su informe nunca fue considerado.
El extendido uso del xido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar con
algn mtodo simple para su distribucin. Cilindros de aire comprimido ya eran usados desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 la
Medical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofreca xido nitroso y otros gases en
cilindros, pero sin despertar mayor atencin; la principal dificultad era alcanzar dentro del cilindro la presin suficiente para conseguir la licuefaccin del gas.
El uso del gasmetro de Sprague es abandonado en 1869 al ser sustituido por
cilindros. El gas en forma lquida comienza a estar disponible en el mercado estadounidense a partir de 1873.
A principio de 1869 el profesor Andrews, de Chicago, describe el uso de una mezcla de xido nitroso y oxgeno. En esta misma poca Coleman introduce el uso econmico del xido nitroso por reinhalacin, haciendo pasar el aire exhalado a travs
de cal apagada, este fue el primer uso de la absorcin del anhdrido carbnico en
anestesia.
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Historia de la Anestesia
En 1878, el obstetra ruso Klikowich introduce la mezcla de xido nitroso y oxgeno como analgesia en el parto, mtodo que encuentra gran aceptacin en Escandinavia
e indirectamente lleva a la invencin del aparato de analgesia gas-aire por Minnitt en
el ao 1934.
Una de las causas contribuyentes a la extensin del uso del xido nitroso fue el
desarrollo de mquinas prcticas para su administracin.
Clover disea en 1857 un regulador porttil de ter, ideado exprofeso para la secuencia xido nitroso-ter, el cual, con algunas modificaciones, es usado durante
ms de 50 aos.
A principio del siglo XX el desarrollo de la aparatologa anestesiolgica tena su
centro en los Estados Unidos, principalmente durante los primeros 20 aos. En 1910
Mc. Keesson perfecciona su vlvula mezcladora, y Bothby y Cotton abren las puertas
para los modernos aparatos de flujo continuo, al introducir los flowmeter de agua.
Estos eran algo incmodos y fueron mejorados por J. T. Gwathmey. En 1912 los
mismos Bootby y Cotton introducen el uso de vlvulas reductoras de presin dentro
de la prctica anestesiolgica. De esta misma poca son los aparatos de Heindbrink y
Foregger.
Este desarrollo despierta el inters de Boyle en Gran Bretaa, quien disea su
primer aparato en 1917, el cual, sometido a una continua serie de modificaciones, se
convierte en el ms popular en las Islas Britnicas.
En 1928, aparece el aparato de Magill que tiene como avance la incorporacin de
los flowmeter secos de Gorman; estos fueron sustituidos en 1937 por los rotmetros,
cuyo valor en anestesiologa fue destacado por Magill primero y ms tarde por Mr.
Salt, del Departamento de Anestesia de Nuffield.
La situacin anestesiolgica a fines del siglo XIX, estaba limitada al uso de los
agentes anestsicos iniciales: cloroformo, ter y xido nitroso; solos o combinados,
por parte de mdicos a menudo sin experiencia y todos sin excepcin, carentes de la
formacin adecuada. El especialista en anestesia no exista y el estudiante de medicina reciba una instruccin mnima, prcticamente despreciable al respecto y por supuesto no exista ningn tipo de enseanza formal de la anestesia, la cual an
permaneca en estado embrionario en manos de un practicante, enfermero o hermana
religiosa.
En un clima as pocos progresos podan esperarse y a pesar del impulso otorgado
por hombres como Snow y Clover, las tcnicas se estancaron y los progresos cesaron
por completo.
A consecuencia de esto es que adquiere su creciente popularidad la analgesia local
como contrapartida a las imperfecciones de la anestesia general.
En 1884, Koller demuestra el efecto analgsico de la cocana sobre la crnea del
conejo, y un ao despus Halsted en Nueva York, practica el primer bloqueo regional
mediante la inyeccin de cocana en un tronco nervioso.
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Historia de la Anestesia
aguja, juntamente con mucho lquido cefaloraqudeo. A pesar de esto, se obtuvo una
relativa anestesia, seguida de tan intensa cefalea y mareos que Bier debi permanecer
en cama durante 9 das.
Se debe tambin a l la anestesia regional endovenosa, al describir en 1908 un
mtodo distinto para producir la analgesia de un miembro. Dejaba exange el mismo
mediante una venda de Smarch ajustada por encima de la lesin. Un segundo vendaje
era colocado por debajo, marcndose previamente una vena entre ambos vendajes, la
cual era disecada con infiltracin local y canulada en direccin distal; se inyectaba
una solucin de novocana al 0,50 %, cantidad que en algunos casos poda llegar a los
80 mL. El resultado era una rpida anestesia entre los 2 vendajes y una ms lenta en
la extremidad distal del miembro, la que era atribuida al bloqueo del tronco nervioso
que pasaba por el rea anestesiada. Pero a pesar de comunicar su tcnica mediante
varias publicaciones esta no se difunde, fue reactualizada a principio de la dcada de
1960 por varios autores.
Casi al mismo tiempo que Bier, Theodore Tuffier haba desarrollado el mismo
mtodo de anestesia lumbar en Francia y posteriormente a comienzos de 1920 Labat
practica y ensea los principios de la raquianestesia en Pars y luego en la Clnica
Mayo y Nueva York; fue el primero en utilizar la posicin de Trendelemburg para
controlar el descenso de la tensin arterial y prevenir la isquemia cerebral. Informa
en 1928 su experiencia de 14 aos con la anestesia raqudea sin ninguna muerte,
fundamenta su xito con estas palabras:
La introduccin de la anestesia espinal para operaciones por debajo del
diafragma, es absolutamente segura a condicin de que todos los detalles de
tcnica sean observados escrupulosamente.
En 1927 el inters por la raquianestesia declina a consecuencia de complicaciones
y muertes, derivadas fundamentalmente de errores en el dosaje y uso de los agentes
empleados. Este es el momento en que Pitkin, de Nueva Jersey, establece las normas
definitivas para su uso correcto, fue el primero en usar la efedrina como preventivo
de la hipotensin causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su tcnica de una manera entusiasta e infatigable a travs de los Estados Unidos, Gran Bretaa y el resto de Europa. Es, segn Evans, quien revive el inters por la anestesia
espinal tanto en los Estados Unidos como en Inglaterra.
Si bien es cierto que el neurlogo James Corning haba ya inyectado en 1885 un
anestsico local en el tejido paravertebral de un enfermo que padeca fuertes dolores,
y propuesto el bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener anestesia quirrgica
localizada, abandona su mtodo. El primer xito de la anestesia peridural es obtenido
simultneamente por Sicard y Cathelin en 1901, mediante la inyeccin de un agente
medicamentoso en el hiatus sacral.
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Cathelin utiliza un bloqueo caudal para el tratamiento de un paciente con incontinencia de orina, en 1903 publica un amplio tratado en el que incluye un detallado
informe sobre 80 casos en los cuales utiliza esta tcnica, anticipa el uso de este mtodo en ciruga, obstetricia y teraputica.
Sicard y Forrestier en 1906, inyectan soluciones radio opacas dentro del espacio
extradural y demuestran la factibilidad de la inyeccin de sustancias medicamentosas
sin punzar la duramadre.
El primer informe sobre el uso de anestesia extradural en obstetricia lo hace, en
Alemania, Stockel en el ao 1909 usando una dosis nica de novocana en 141 partos
normales, con resultados dispares, obtiene algn grado de anestesia en el 80 % de los
casos.
En Cuba, en el ao 1916, el Dr. Aurelio Alioti presenta una interesante tesis de
doctorado sobre Inyeccin Epidural, preconizando este mtodo como de primer orden para obtener analgesia.
En 1925, en Espaa, Pags describe la posibilidad de producir anestesia por el
mtodo extradural y Dogliotti, en 1933, contina en Italia estas investigaciones,
describiendo una tcnica para su realizacin.
El Dr. Alberto Gutirrez realiza sus primeras experiencias con bloqueo peridural
en el Hospital Espaol de Buenos Aires entre los aos 1929 y 1933, describiendo la
tcnica conocida como gota colgante, para la localizacin del espacio peridural,
basndose en la presin negativa existente en este espacio virtual. Esta tcnica constituye una alternativa a la tcnica de la prdida de la resistencia de Dogliotti-Pags.
Sus excelentes resultados fueron de tal magnitud que en el ao 1933 dicha tcnica
desplaza a la anestesia general en un 75 %. Gutirrez presenta sus experiencias en un
trabajo aparecido en el "Da Mdico" en 1932 y posteriormente en el IV Congreso
Argentino de Ciruga.
Posteriormente, en Cuba, Po Manuel Martnez Curbelo se esculpe una "estatua de
oro" cuando en el Hospital de Emergencias Freyre de Andrade, de La Habana, crea la
tcnica de Anestesia epidural continua empleando catter ureteral, la cual da a conocer al mundo en el Congreso de la International Research Society, de 1946 y es
publicada en la revista Anestesia and Analgesia de EE.UU.
La analgesia prolongada usando tcnicas regionales continuas es en la actualidad
posible y relativamente sencilla: un catter colocado en el espacio peridural o adyacente al plexo o al nervio perifrico escogido no ofrece mayores dificultades para el
anestesilogo entrenado; es una prctica corriente para el control del dolor agudo
consecuente a la ciruga o a traumatismos, as como en el manejo del dolor crnico
intratable; pueden administrarse por este mtodo, agentes anestsicos locales u
opioides, lo cual influye en la utilizacin de la anestesia regional.
La mayor parte de las tcnicas usuales de anestesia regional fueron desarrolladas
en la primera parte del siglo XX, su posterior progreso es el resultado de disponer de
mejores agentes anestsicos.
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Historia de la Anestesia
Entre los aos 1905 y 1923 se perfeccionan otros mtodos regionales de anestesia,
fundamentalmente con fines teraputicos, tales como la anestesia paravertebral, desarrollada en 1905 y 1911 por Hugo Schellheim y Max Kappis respectivamente, la
anestesia sacra propuesta por Artur Lawen y en 1923 la anestesia del esplcnico por
Hans Finsterer. En 1911 Kulenkampff describe la tcnica supraclavicular y Hirshd la
va axilar para el bloqueo del plexo braquial.
El perodo comprendido entre 1880 y 1920 seala el apogeo de la ciruga, desde el
momento que las cavidades torcica y craneana se suman a la abdominal como esfera
normal de la actividad del cirujano, con las consecuencias que este avance supone,
porque la magnitud de muchas de las intervenciones exigan anestesistas ms expertos y hbiles, con conocimientos profundos de fisiologa y farmacologa. El
"narcotizador" pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba un
apndice de la ciruga, alcanza a ser un campo independiente de investigacin, a la
vez que el anestesista -ya convertido en verdadero anestesilogo- pasa a formar parte
activa del staff de todos los hospitales.
Se instalan departamentos especficos de anestesiologa, se fundan institutos para
la enseanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaesthetics
de la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital de
Nueva York, de la Clnica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston. Se
agrupan los anestesilogos en sociedades nacionales y regionales que en la dcada de
los aos aos 50 se convierten en internacionales. Otro de los progresos alcanzados
en este perodo fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. Y en 1868 Greene,
en Estados Unidos, recomienda el uso de la morfina inyectable preoperatoria. En
1880 varios autores recomiendan el uso de la atropina para evitar los efectos vagales
del cloroformo y luego como preventivo de la excesiva salivacin con el ter. Es en
esta poca que la combinacin de ambas drogas comienza a usarse rutinariamente
como medicacin preanestsica.
Con el incremento de la raquianestesia y la anestesia local, se hace evidente la
necesidad prctica de mantener a los pacientes a la vez que sedados, colaboradores
durante el transcurso de la intervencin. Fue propiciada para tal efecto por el Prof.
Kirshner de Heidelberg una combinacin de escopolamina, eucodal y efetonina, conocida comnmente en la jerga hospitalaria de la poca como la "Mezcla de las tres
E" y denominado comercialmente en nuestro pas como Escofedal Merck, en sus dos
formas: fuerte y dbil segn la dosificacin de sus componentes: 0,0005 g de
escopolamina, 0,01 g de eucodal y 0,025 g de efetonina para el dbil; estas dosis
fueron duplicadas para la forma denominada fuerte, utilizando cada una de las formas segn la contextura y condiciones del paciente.
As se va avanzando en este tema hasta ser aceptado hoy, universalmente, que el
objetivo buscado con la medicacin preanestsica es obtener el bloqueo mental,
sensitivo y autonmico del paciente.
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La I Guerra Mundial demostr la necesidad de los planos superficiales de anestesia para los heridos en shock, se desarrolla as la tcnica consistente en la administracin continua de xido nitroso-oxgeno, con el agregado de bajas concentraciones de
ter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impuls el reciente recurso de
la administracin de lquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, las
que ya haban sido utilizadas en el ao 1832 por Thomas Latta con gran xito en el
tratamiento del clera.
Otro progreso, de gran avance para la anestesiologa, se da con el trabajo de
Rowbotham y Magill titulado Anestesia en la ciruga plstica mxilo facial, aparecido en 1920; donde proponen la introduccin de una sonda endotraqueal como tcnica
auxiliar sistemtica de la narcosis por inhalacin, este mtodo constituye una nueva
evolucin en la aplicacin de la tcnica inhalatoria; se puede afirmar que es el ms
importante avance en la tcnica anestesiolgica desde su inicio.
Este mtodo resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la va de
aire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo larngeo, el que se presentaba
muy frecuentemente como fenmeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubacin,
ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar la
cada de la lengua; de tal modo que el anestesista poda apartarse de la cabeza del
enfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la ciruga de
cabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este mtodo.
Por ltimo, la posibilidad de poder aspirar las secreciones a travs de la sonda
endotraqueal, eliminndolas fcilmente, disminuy significativamente las complicaciones pulmonares posoperatorias, lo que es ms evidente en la ciruga torcica.
Rpidamente se puso de manifiesto que la libre respiracin a travs de la sonda
endotraqueal era tranquila y regular, permitiendo que el silencio abdominal estuviese
considerablemente facilitado, desde el momento que los movimientos respiratorios se
transmiten a los rganos abdominales.
En los pases anglosajones, la intubacin endotraqueal es rpidamente adoptada,
se le asign tanta importancia como a la inyeccin endovenosa.
Una derivacin de la tcnica endotraqueal y tambin uno de los grandes progresos
de la anestesia moderna lo constituy la introduccin en 1923, por Ralph Waters, de
la tcnica de la reinhalacin. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato de
anestesia en el cual emplea el rebreathing con absorcin del anhdrido carbnico
contenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesia
un filtro de cal sodada, a travs del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta,
lo que determina la denominacin de To and Fro. Esta tcnica posibilit el uso de
agentes gaseosos tales como el ciclopropano.
La accin sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas y
Henderson en 1923, fue usado clnicamente por vez primera en 1933 por Waters y
Rovenstine en Estados Unidos, alcanza rpida difusin debido a su potente accin,
18
Historia de la Anestesia
En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya caracterstica principal es su gran solubilidad en los lpidos, lo que le otorga un alto poder anestsico.
Los ms recientes anestsicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 y
lanzado en los Estados Unidos en 1972 y en Inglaterra en 1978, el sevoflurano sintetizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano.
Otros de los hechos de importancia decisiva fue el uso de la va endovenosa. La
administracin de drogas endovenosas se halla estrechamente ligada al de la transfusin sangunea. En 1628 William Harvey demostr en Exercitatio Anatomica de Motu
Cordis et Sanguinis in Animalibus, que la sangre venosa era conducida hacia las
arterias y de ah a los rganos del cuerpo por el corazn. Esto fue reconocido inmediatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas poda rpidamente alcanzar el cuerpo completo. De hecho, en 1657, Christopher Wren inyect
opio por va endovenosa, usando una pluma y una vejiga, en perros y humanos, llevndolos a la inconsciencia.
Los mtodos para la administracin de drogas anestsicas han dependido del paulatino desarrollo tecnolgico. La pluma y la vejiga usadas por primera vez por Wren
no fueron significativamente mejoradas hasta que Alexander Wood, en 1853, emple
por primera vez una aguja y una jeringuilla para administrar medicacin intravenosa.
La aguja hipodrmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla funcional por Charles Pravaz.
Sin embargo, la historia de la va endovenosa es menos coherente que la de la
transfusin, la administracin de drogas por va endovenosa fue descuidada ms de
doscientos aos antes de que se realizaran las primeras experiencias. No hay duda de
que esto es debido a la falta de una jeringa adecuada, pero la invencin de la jeringa
hipodrmica por Pravaz y el de una aguja desmontable por Alexander Wood en 1853,
provee al clnico de las herramientas requeridas.
No fue hasta 25 aos despus del descubrimiento de la anestesia, que este tema
recibe mayor atencin. En 1872 Cyprien Ore, profesor de Fisiologa en Burdeos,
describe la anestesia en animales mediante la administracin endovenosa de una solucin de cloral, informando 2 aos despus a la Academia Francesa de Ciencias el
primer uso de este anestsico en el hombre; pero el cloral no es un agente satisfactorio y el mtodo no se generaliza.
La va endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleo
del edonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente en
combinacin con el cloroformo por Krakow hasta fines de 1908.
En 1909, Ludwig Burkhardt usa una solucin de cloroformo endovenosa y 4 aos
despus Noel y Souttar usan paraaldehdo por esta misma va, ms tarde fue introducido el isopral. Graefe informa sobre una serie de 359 casos en los cuales la anestesia
es inducida con isopral y mantenida con ter.
20
Historia de la Anestesia
corteza, pero no son asociados; se denomina por este motivo "anestesia disociativa" a
esta forma de sueo que experimenta el paciente, el cual puede ser grato, indiferente
o en algunos casos desagradable, acompaado de alucinaciones visuales en ocasiones
terrorficas este es su principal inconveniente. Es un potente anestsico y
potencializador analgsico.
Con la introduccin del curare en 1942 por los mdicos canadienses Griffiths y
Johnson, comienza un nuevo captulo en la evolucin de la anestesia, que segn Cecil
Gray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaa, tuvo la misma importancia para
la anestesiologa que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la ciruga.
Este hecho tuvo lugar merced a los esfuerzos de Lewis Wright, obstetra de la firma
Squibb & Sons, quien pudo convencer a los citados anestesilogos para ensayar el
uso del Intocostrin, nombre comercial de la d-tubocurarina en anestesia, lo que
hicieron con xito desde el 23 de enero de 1942.
La introduccin del curare en Europa es atribuida a Sir Walter Raleigh; pero
quien contribuy sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de los
indios del Amazonas, es el Abate Fontana, quien en 1781 demuestra lo que el llama
"efectos irritativos" del curare sobre los msculos esquelticos, los que no afectaban el corazn.
Es el mismo Brodie quien advierte sobre la peligrosa asociacin del ter con el
curare, por la potenciacin resultante de la misma, atribuye la muerte de varios animales de experimentacin a este hecho.
En 1850 Claude Bernard, estudiando diversos venenos, observa que la inyeccin
de curare a la rana, produca parlisis de la musculatura esqueltica, a pesar de lo
cual, el msculo responda si se lo estimulaba directamente. Mediante una serie de
sencillos experimentos, pudo demostrar que ni el propio msculo ni los nervios eran
afectados por la droga, sino que en algn punto situado entre ambos se bloqueaba la
transmisin neuro muscular.
En 1862, a Khune, antiguo discpulo de Bernard, es a quien le corresponde el
mrito de despertar el inters en la unin neuromuscular, tal como se le conoce
hoy da.
Hacia fines del siglo XIX, el cientfico alemn Boehn, pblica una serie de artculos donde esclarece mucho sobre la verdad del curare.
Es Boehn quien entusiasma a su compatriota Lawen para que comience a emplearlo en clnica, quien lo inyecta por va intramuscular a dosis que hoy consideramos
subclnicas, con el fin de disminuir las concentraciones de ter necesarias para obtener una buena relajacin abdominal, sus resultados fueron publicados en 1912. La I
Guerra Mundial malogra estas experiencias.
En 1935 King procede a aislar el alcaloide puro, la d-tubocurarina, extrada de las
races de un pequeo arbusto, el Chondodendron tormentosus.
22
25
anestesia del plexo braquial: Ventajas de esta tcnica regional en clnica ortopdica
en la Revista Mdica Cubana; se trata de una modificacin del abordaje supraclavicular
para el bloqueo del plexo braquial, lo cual permitira un mejor acceso a la vaina
perineurovascular. En 1945 realiz Martnez Curbelo por primera vez un bloqueo
lumbar epidural contnuo, mediante la introduccin de un catter ureteral al espacio
epidural, procedimiento que public en el volumen 28 de la revista Anesthesia Analgesia del ao 1949. Contribuy con el uso de esta tcnica a la analgesia del trabajo de
parto y al tratamiento de las insuficiencias arteriales. Fue distinguido por numerosas
Universidades y organizaciones internacionales de anestesiologos.
Es justo destacar que en la dcada de 1930 se haban establecido el evipan primero y el thiopental despus como agentes de induccin de la anestesia general; el ter
vinlico haba sustituido al ter sulfrico y la intubacin endotraqueal impulsada por
Fernndez Rebull era empleada con mayor frecuencia. El tricloroetileno se emplea,
por la demanda de las pacientes obsttricas, en la analgesia del parto y el curare
introducido en la anestesia por Griffith y Johnson en 1942 es utilizado por primera
vez en Cuba por Alberto Fraga. Poco despus es introducida la succinilcolina que
facilita y extiende las indicaciones de la intubacin endotraqueal; es la poca de las
sondas de goma roja sin manguito. A finales de la dcada de1940, Rumbaut clama ya
por la consulta preanestsica.
En 1958 se da un gran paso de avance al introducirse el halotano como lquido
voltil con potencia de anestsico mayor no inflamable. Se ampla ms el diapasn
de la ciruga al permitir usar sin peligro la hemostasis y el corte elctrico; hasta ese
momento todos los anestsicos mayores en uso eran inflamables o explosivos. A
partir de ese momento, la anestesiologa mundial se beneficia en los siguientes 40
aos con la aparicin de una amplia familia de agentes inhalatorios no inflamables: el
ethrane, el isofluorane, el sevofluorane y ltimamente, el desflurane. En 1985 Sainz
Cabrera introduce el isofluorane y en 1996 el sevofluorane en la anestesia
cardiovascular.
Es tambin en esa dcada que la especialidad ampla su perfil al tratamiento del
dolor crnico y a la analgesia del parto. Sus mayores exponentes en La Habana fueron los doctores Prez Martnez, Alberto Fraga, Fernando Polanco, Martnez Curbelo,
Porro de Zayas y otros, que con su trabajo sentaron las bases de las actuales clnicas
del dolor.
Con relacin al desarrollo como sociedad cientfica, en la dcada de 1940 exista
una Seccin de Anestesiologa en la Sociedad Cubana de Ciruga, y ya se concibi la
necesidad de constituir una sociedad que para entonces no fructific. Eminentes
doctores de la poca se dedicaron a la anestesia de forma sistemtica; mencionemos
slo a Jos Lastra, Evaristo Gmez y Ramn Montenegro. Segn el Directorio Mdico Cubano 1949-50, para la fecha existan 26 mdicos anestesilogos en el pas, 19
de ellos ubicados en la capital. Durante todo este perodo las ciencias quirrgicas y la
28
Aos despus, en 1951, aparecieron las figuras de Hctor Meruelo Osejo, Germn
Gonzlez Longoria, Juan Oscar Hernndez y Rodrguez que anestesiaban en las clnicas privadas que existan en esos momentos: el Sanatorio de la Colonia Espaola,
el Hospital Civil, la Clnica Moderna, la Clnica Cienfuegos, la Clnica de Villarvilla,
y la Clnica de Carlos Lpez.
En la dcada de1960, se destacan las figuras de Francisco Daz de Villarvilla,
Gonzlez Longoria y Arturo Moiss Bcquer, quienes se dedicaban enteramente a la
anestesia, y en 1959 comienza, Manuel Daz Buergo, quien realiz sus estudios de
anestesiologa en los Estados Unidos y que an permanece trabajando en nuestro
servicio, brindando su valiosa experiencia. Le siguieron, Dorgis Gonzlez Ramos y
Rubn Lpez Salas.
Fig. 1.6. Alfredo Mndez. Cirujano que aplic anestesia con cloroformo o ter a la reina para apendicectomas
y herniorrafias en Cienfuegos desde 1901.
SITUACIN ACTUAL
Cuantiosos recursos materiales se han invertido para el desarrollo de la anestesiologa
en Cuba, se han modernizado los quirfanos y adquirido nuevos equipos; con esto se
resolvi el problema de la mala calidad y escasez del equipamiento del pasado as como
el de la centralizacin de los recursos, se ampli la red asistencial a todos los municipios de la nacin. Tambin se llev la docencia de la especialidad a todas las provincias
del pas, promoviendo los cursos de posgrado y la investigacin cientfica.
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RESUMEN
La historia describe la manera en que siempre el hombre ha tratado de aliviar el
dolor a travs de los aos, realizando innumerables esfuerzos para lograrlo y ha
escrito parte de las diferentes formas que ha empleado. Se destaca el origen cientfico de esta disciplina que est relacionado con la historia de Grecia, as como el
desarrollo de los diferentes mtodos hasta los empleados en los siglos XVIII en lo
que se ingeran grandes cantidades de bebidas. Se describe el desarrollo de agentes
anestsicos tanto inhalatorios, desde el ter y cloroformo, hasta nuestros das, como
los endovenosos. Se seala el inicio del siglo XX, en EE.UU., con la aparatologa
anestesiolgica, y luego Gran Bretaa, en 1917 al disear los Boyles. La aparicin
de los agentes anestsicos locales desde 1884, en que Koller muestra el efecto
analgsico de la cocana sobre la crnea del conejo, su evolucin posterior hasta
nuestros das, con la introduccin de agentes actuales. El desarrollo de los relajantes
musculares marc pautas diferentes en la evolucin de la especialidad. Se destacan
personalidades tanto del mbito extranjero como nacional por los aportes a la especialidad. Se hace un bosquejo de la situacin asistencial y cientfica actual de la
especialidad.
31
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32
Tema 2
FISIOLOGA CARDIORRESPIRATORIA
DE INTERS EN ANESTESIOLOGA
INTRODUCCIN
La funcin del sistema respiratorio es mantener la presin parcial de oxgeno y de
anhdrido carbnico de la sangre arterial de modo que ayuden a mantener un estado
cido bsico normal. Los pulmones son un eslabn de una compleja cadena de sistemas, y proporcionan los mecanismos de intercambio del oxgeno y anhdrido carbnico
entre la sangre y el aire. En esta funcin intervienen 3 factores principales: ventilacin,
difusin y flujo sanguneo pulmonar. No basta con que la ventilacin sea suficiente
para desplazar un volumen adecuado de aire, sino que su distribucin en los pulmones
debe estar de acuerdo con la distribucin y cantidad del flujo sanguneo pulmonar.
Finalmente, cada gas tiene que difundirse con facilidad a travs de la membrana alveolar.
El proceso de la respiracin puede dividirse en 4 etapas mecnicas principales:
1. Ventilacin pulmonar, que significa entrada y salida de aire entre la atmsfera y los
alveolos pulmonares.
2. Difusin del oxgeno y dixido de carbono entre los alveolos y sangre.
3. Transporte de oxgeno y dixido de carbono por la sangre y lquidos corporales a las clulas, y viceversa.
Una mezcla de lipoproteinas, llamada sustancia tensoactiva, es secretada por clulas especiales que existen en el epitelio alveolar. Esta mezcla, que contiene en especial el fosfolpido dipalmitoil lecitina, disminuye la tensin superficial de los lquidos
que recubren los alveolos.
Papel de la sustancia tensoactiva para estabilizar los alveolos
El volumen residual representa el aire que no puede ser eliminado de los pulmones
ni con una espiracin forzada. Es importante porque proporciona aire al alveolo para
airear la sangre entre 2 respiraciones. De no ser por el aire residual, las concentraciones de oxgeno aumentaran y disminuiran netamente por cada respiracin, lo que
sera desventajoso en el proceso respiratorio.
Significado de la capacidad vital
Aparte de la constitucin anatmica de un sujeto, los factores principales que afectan la capacidad vital son:
1. La posicin de la persona mientras que se mide la capacidad vital.
2. La fuerza de los msculos respiratorios.
3. La distensibilidad pulmonar y la caja torcica, que es llamada adaptabilidad
pulmonar.
Espacio muerto
Efecto del espacio muerto sobre la ventilacin alveolar. El aire que llena las vas
respiratorias con cada respiracin es llamado aire del espacio muerto. En la inspiracin gran parte del aire nuevo debe primero llenar las diferentes zonas de espacio
muerto -vas nasales, la faringe, trquea y bronquios- antes de llegar a los alveolos.
Ms tarde en la espiracin todo el rea del espacio muerto es expulsado antes que el
aire alveolar llegue a la atmsfera. El volumen de aire que entra en los alveolos
(incluyendo tambin los conductos alveolares y los bronquiolos respiratorios) con
cada respiracin es igual al volumen de ventilacin pulmonar menos el volumen del
espacio muerto.
Espacio muerto fisiolgico y espacio muerto anatmico
El mtodo descrito para medir el espacio muerto mide el volumen de todos los
espacios del aparato respiratorio, adems del alveolar; esto se designa como espacio muerto anatmico. Sin embargo, en ocasiones algunos alveolos no son funcionales o solo funcionan en parte por falta de flujo sanguneo o disminucin del
mismo en los capilares pulmonares adyacentes y, en consecuencia, tambin deben
4
son muy delgadas y en ellas hay una red casi slida de capilares intercomunicados.
De hecho, el riego de sangre en la pared alveolar se ha descrito como una capa de
sangre que fluye. Resulta evidente que los gases alveolares se hallan en estrecha
proximidad con la sangre de los capilares. En consecuencia, el recambio gaseoso
entre el aire alveolar y la sangre pulmonar se produce a travs de las membranas de
todas estas porciones terminales de los pulmones. Estas membranas en conjunto se
denominan membranas respiratorias, o tambin, membrana pulmonar.
Membrana respiratoria
Muestra tambin la difusin de oxgeno del alveolo hacia el glbulo rojo y la difusin de dixido de carbono en sentido inverso. Obsrvense las siguientes capas de la
membrana respiratoria:
1. Una capa de lquido que reviste el alveolo y contiene una mezcla de fosfolpidos, y
quizs otras substancias, que disminuyen la tensin superficial del lquido alveolar.
2. El epitelio alveolar constituido por clulas epiteliales muy delgadas.
3. Una membrana basal epitelial.
4. Un espacio intersticial muy delgado entre el epitelio alveolar y la membrana capilar.
5. Una membrana basal capilar que en muchos lugares se fusiona con la membrana
basal del epitelio.
6. La membrana endotelial capilar.
El dimetro medio de los capilares pulmonares slo es de unas 8 micras, lo cual
significa que los glbulos rojos en realidad deben deformarse para atravesarlos. En
consecuencia, la membrana de glbulo rojo suele tocar la pared capilar, de manera
que el oxgeno y el dixido de carbono no necesitan atravesar el plasma cuando
difunden entre el hemate y el alveolo. Evidentemente, esto aumenta la rapidez de
difusin.
Factores que afectan la difusin gaseosa a travs de la membrana
respiratoria
Los factores que determinan la rapidez con que pasar un gas a travs de la membrana son:
1. El espesor de la membrana.
2. La superficie de dicha membrana.
3. El coeficiente de difusin del gas en la sustancia de la membrana, o sea, en el agua.
4. El gradiente de presin entre los 2 lados de la membrana.
Habamos sealado que los gases se mueven de un rea tisular a otra por un proceso de difusin, y que la causa es siempre un gradiente de presin de un sitio a otro.
En consecuencia, el oxgeno difunde de los alveolos a la sangre de los capilares
pulmonares porque su presin (pO2) en aquellos es mayor que la pO2 de la sangre
pulmonar. En los tejidos, una pO2 ms alta en la sangre capilar, hace que el oxgeno
difunda hacia las clulas.
Por el contrario, cuando el oxgeno se metaboliza en las clulas, la presin del
dixido de carbono (pCO2) aumenta a un valor alto, que determina que se difunda
hacia los capilares tisulares. De igual forma, sale de la sangre hacia los alveolos
porque la pCO2 en estos ltimos es ms baja que en la sangre de los capilares
pulmonares.
La curva de disociacin de oxgeno-hemoglobina demuestra el aumento progresivo en la cantidad de hemoglobina unida al oxgeno cuando la presin del oxgeno
aumenta. Este es el llamado porcentaje de saturacin de la hemoglobina.
Como la sangre que deja los pulmones suele tener pO2 en los limites de 100 mm Hg,
puede verse por la curva de disociacin que la saturacin habitual de oxgeno de la
sangre arterial es de aproximadamente 97 %. Por otra parte en la sangre venosa normal que regresa de los tejidos, la PO2 es alrededor de 40 mm Hg y la saturacin de
hemoglobina de un 70 % .
Factores que provocan desplazamiento de la curva de disociacin
de la hemoglobina
cha. Sin embargo en condiciones hipxicas que duren ms de unas pocas horas, la
cantidad de DPG en sangre aumenta mucho, con lo cual se desplaza la curva de
disociacin de la hemoglobina todava ms hacia la derecha.
Al iniciarse el transporte del dixido de carbono, este sale de las clulas en forma
gaseosa (en muy pequeo grado en forma de bicarbonato, porque la membrana celular es menos permeable a este ltimo que al gas disuelto).
Transporte de dixido de carbono en estado disuelto
Una pequea porcin del dixido de carbono se transporta en forma disuelta hacia
los pulmones. Recurdese que la pCO2 de la sangre venosa es de 45 mm Hg, y en la
sangre arterial es de 40 mm Hg.
Transporte de dixido de carbono en forma de in de bicarbonato
Reaccin del dixido de carbono con el agua dentro de los glbulos rojos;
efecto de la anhidrasa carbnica. El dixido de carbono disuelto en la sangre
reacciona en el agua para formar cido carbnico, sin embargo, esta reaccin se
producira demasiado lenta para que tuviera importancia si no fuera por el hecho
de que dentro de los glbulos rojos hay una enzima denominada anhidrasa
carbnica, que cataliza la reaccin entre el dixido carbnico y el agua, multiplicando su rapidez unas 5 000 veces. En consecuencia, en lugar de necesitarse
varios segundos para que se produzca, como ocurre en el plasma, la reaccin
tiene lugar tan rpidamente en los glbulos rojos que alcanza un equilibrio casi
completo en una fraccin de segundo. Esto permite que enormes cantidades de
dixido de carbono de los tejidos reaccionen con el agua del glbulo rojo incluso
antes que la sangre los abandone.
10
Adems de reaccionar con agua, el dixido de carbono tambin reacciona directamente con la hemoglobina. La combinacin de dixido de carbono con hemoglobina
es una reaccin reversible que ocurre en forma muy laxa. El compuesto formado por
esta reaccin se denomina carbaminohemoglobina una pequea cantidad de dixido
de carbono tambin reacciona en esta forma con las protenas del plasma, pero es
mucho menos importante porque la cantidad de estas protenas en sangre es slo la
cuarta parte.
Curva de disociacin del dixido de carbono
Un aumento de dixido de carbono en la sangre originar desplazamiento del oxgeno de la hemoglobina y este es un factor importante para promover el transporte de
11
REGULACIN DE LA RESPIRACIN
El sistema nervioso ajusta el ritmo de ventilacin alveolar casi exactamente a las
necesidades del cuerpo, de manera que la presin sangunea de oxgeno (pO2) y la de
dixido de carbono (pCO2) difcilmente se modifican ni durante un ejercicio intenso
ni en situaciones de alarma respiratoria.
Centro respiratorio
12
El centro neumotxico, localizado en la protuberancia, trasmite continuos impulsos al rea inspiratoria. Su efecto principal es ayudar a detener la seal inspiratoria
antes que los pulmones se llenen demasiado de aire. En consecuencia, la principal
funcin del centro neumotxico es limitar la inspiracin.
Centro apnustico en la protuberancia inferior
En las paredes de los bronquios y los bronquiolos de todos los pulmones se localizan receptores de estiramiento que trasmiten seales al centro inspiratorio a travs de
los vagos cuando son estirados en exceso, estas seales limitan la duracin de la
inspiracin. As, cuando los pulmones se inflan en exceso, los receptores de estiramiento activan una respuesta de retroalimentacin adecuada para limitar la inspiracin. Este fenmeno se llama reflejo de Hering Breuer, que tambin tiene el mismo
efecto que las seales neumotxicas para aumentar la frecuencia respiratoria reduciendo el periodo de inspiracin. Por esto el reflejo es, al parecer, un mecanismo de
proteccin para evitar una inflacin pulmonar excesiva ms que un factor importante
en el control normal de la ventilacin.
13
rea espiratoria
Esta rea permanece inactiva durante la mayor parte de la respiracin normal tranquila, porque en ella slo se contraen los msculos inspiratorios, en tanto que la
espiracin depende del retroceso pasivo de las estructuras elsticas del pulmn y de
la caja torcica que las rodea.
Control qumico de la respiracin
rea quimiosensible del centro respiratorio. Hemos comentado tres reas del centro
respiratorio, sin embargo ninguna de ellas es afectada directamente por los cambios en
la concentraciones sanguneas de CO2 o de iones de hidrgeno. En cambio hay un rea
quimiosensible muy sensible a los cambios en la concentracin sangunea del CO2 o los
iones hidrgenos que a su vez, excita las otras partes del centro respiratorio.
Valor del CO2 regulador de la ventilacin alveolar
La estimulacin del centro respiratorio por dixido de carbono brinda un importante mecanismo de retroalimentacin para regular la concentracin del gas en toda
la economa. En otras palabras:
1. Un aumento de pCO2 estimula el centro respiratorio.
2. Aumenta la ventilacin alveolar y disminuye el CO2 alveolar.
3. En consecuencia la pCO2 de los tejidos vuelve a normalizarse. En esta forma el
centro respiratorio mantiene la pCO2 en los lquidos tisulares en un valor relativamente constante y por tanto pudiera calificarse como presostato del dixido de
carbono.
14
ventrculos. Los ventrculos son los que proporcionan la fuerza principal e impulsan
la sangre a travs de los pulmones y de todo el sistema circulatorio perifrico.
Mecanismos especiales del corazn conservan el ritmo cardiaco y transmiten los
potenciales de accin a toda la musculatura del rgano para iniciar su contraccin.
16
intacto, el potencial de accin pasa tambin desde las aurculas a los ventrculos.
Esto es lo que se llama el principio de todo o nada.
Potenciales de accin en el msculo cardiaco
te a veces puede iniciar una nueva espiga al final de la meseta del potencial de accin,
pero esta espiga no se propaga a lo largo del msculo. En consecuencia, el perodo
refractario del corazn suele considerarse en trminos de perodo refractario funcional, o sea el intervalo en el cual un impulso cardiaco normal no es capaz de excitar
nuevamente una zona ya excitada de msculo cardiaco.
Hay un perodo refractario relativo, adicional, de aproximadamente 0,05 s, durante el cual el msculo es ms difcil de excitar que normalmente, pero de todas maneras puede ser excitado, segn lo demuestra la contraccin prematura temprana.
Contraccin del msculo cardiaco
El msculo cardiaco empieza a contraerse unas pocas milsimas de segundos despus que comienza el potencial de accin, y sigue contrado unas milsimas de segundo despus que dicho potencial de accin termin. Por tanto, la duracin de la
contraccin del msculo cardiaco es funcin principalmente de la duracin del potencial de accin - aproximadamente 0,15 s en el msculo auricular y 0,3 s en el
msculo ventricular.
18
Ciclo cardiaco
Uno de los principales factores que rigen el volumen de sangre impulsada por el
corazn cada minuto es la intensidad de la penetracin de sangre en el corazn, procedente de las venas, el llamado retorno venoso.
19
El corazn debe adaptarse en cada momento, incluso cada segundo, a los ingresos
muy variables de sangre, que a veces alcanzan cifras tan bajas como dos o tres l- min
y otras veces se elevan hasta 25 o ms l-min.
Esta capacidad intrnseca del corazn de adaptarse a cargas cambiantes de sangre
que le llega, recibe el nombre de Ley de Frank-Starling del corazn, en honor de
Frank y Starling, dos de los grandes fisilogos de hace medio siglo. Bsicamente la
ley Starling afirmaba que cuanto ms se llena el corazn durante la distole, mayor es
el volumen de sangre impulsado hacia la aorta. Otra forma de expresar esta ley es la
siguiente: dentro del lmite fisiolgico, el corazn impulsa toda la sangre que le llega
sin permitir un remanso excesivo de la misma en las venas. En otras palabras, el corazn puede impulsar un pequeo volumen de sangre o un volumen considerable, segn la
cantidad que le llega por las venas; automticamente se adapta a la carga que llega, siempre que tal carga total no pase de un lmite fisiolgico que el corazn puede impulsar.
Excitacin rtmica del corazn
Las fibras de Purkinje, que salen del nodo A-V siguiendo el haz A-V y penetran en
los ventrculos, tienen caractersticas funcionales muy diferentes de las que tienen
las fibras del nodo A-V; son muy voluminosas, e incluso mayores que las fibras musculares ventriculares normales, y transmiten impulsos con velocidad de 1,5 a 4,0 m/s,
o sea, unas 6 veces la velocidad que hay en el msculo cardiaco usual y 150 veces las
de la fibras de unin. Esto permite una transmisin casi inmediata del impulso cardiaco
por todo el sistema ventricular.
La transmisin muy rpida de potenciales de accin por fibras de Purkinjes probablemente dependa del nmero elevado de nexos entre las clulas cardiacas sucesivas
que constituyen las fibras de Purkinje.
Distribucin de las fibras de Purkinje en los ventrculos
Las fibras de Purkinje, despus de nacer en el nodo A-V forman el haz A-V, que
sigue entre las vlvulas del corazn, y desde all penetran en el tabique ventricular. El
haz A-V se divide casi inmediatamente en rama derecha y rama izquierda, situadas
por debajo del endocardio de los respectivos lados del tabique. De cada una de estas
ramas se difunde hacia abajo en direccin del vrtice del ventrculo correspondiente,
pero luego se dividen en ramas pequeas y se difunde alrededor de cada cavidad
21
ventricular; finalmente, regresan hacia la base del corazn siguiendo la pared externa
del mismo. La fibras de Purkinje terminales forman remolinos por debajo del
endocardio y penetran aproximadamente el tercio del camino en la masa muscular
para acabar en las fibras musculares.
Desde el momento en que el impulso cardiaco penetra el haz A-V hasta que
alcanza las terminaciones de las fibras de Purkinje el tiempo total slo es de 0,03 s;
as, cuando un impulso cardiaco penetra en el sistema de Purkinje, casi inmediatamente difunde a toda la superficie endocrdica del msculo ventricular.
Transmisin del impulso cardiaco en el msculo ventricular
Una vez que el impulso cardiaco ha alcanzado los extremos de las fibras de Purkinje,
es transmitido a travs de la masa muscular del ventrculo por las propias fibras
musculares ventriculares. La velocidad de transmisin ahora slo es de 0,4 a 0m por s,
o sea la 6ta. parte de la velocidad en fibras de Purkinje.
El msculo cardiaco est enrollado alrededor del corazn en una doble espiral con tabiques fibrosos entre ellas; el impulso cardiaco no necesariamente
viaja directo hacia la superficie del corazn, ms bien se angula hacia afuera
siguiendo la direccin de las espirales. En consecuencia, la transmisin desde
la superficie endocrdica a la epicrdica del ventrculo requiere bastante tiempo, hasta otro 0,03 s, aproximadamente el mismo tiempo que se necesit para la
transmisin siguiendo todo el sistema de Purkinje. As, el tiempo total de transmisin del impulso cardiaco, desde el origen del sistema de Purkinje hasta las
ltimas fibras musculares ventriculares, es de aproximadamente 0,06 de s.
Control de la excitacin y conduccin en el corazn. El nodo S-A como
marcapaso del corazn
Por qu el nodo S-A controla la ritmicidad del corazn en lugar del nodo
A-V o las fibras de Purkinje? La contestacin es, simplemente, que la frecuencia del nodo S-A es considerablemente mayor que la del nodo A-V de las
fibras de Purkinje, cada vez que el nodo S-A descarga su impulso va a parar al
nodo A-V y a las fibras de Purkinje, descargando sus membranas excitables.
Luego estos tejidos se recuperan del potencial de accin y pasan a estar
hiperpolarizados. Pero el nodo S-A se recupera mucho ms rpido que los otros
dos, y emite otro impulso antes que ninguno de aquellos halla alcanzado su
propio umbral de autoexcitacin. El nuevo impulso descarga nuevamente al
nodo A-V y las fibras de Purkinje. Este proceso contina una y otra vez; el
nodo S-A va excitando constantemente estos otros tejidos potenciales
autoexcitables antes que pueda producirse una verdadera autoexcitacin. As, el
22
nodo S-A controla el latido del corazn, porque su frecuencia de descarga rtmica
es mayor que la de ninguna otra parte del corazn. En consecuencia, se dice que
el nodo S-A es el marcapaso del corazn.
Efecto de la estimulacin parasimptica (vagal) sobre la funcin
cardiaca; escape ventricular
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
La transmisin de la onda de despolarizacin, llamada comnmente el impulso
cardiaco por el corazn, ya ha sido estudiada. Cuando atraviesa el corazn, se difunden corrientes elctricas hacia los tejidos que lo rodean y una pequea parte de estas
llegan hasta la superficie corporal. Si se colocan electrodos sobre el cuerpo en lados
opuestos del corazn, pueden registrarse los potenciales elctricos generados por los
mismos; el registro se denomina electrocardiograma.
23
Est formado por una onda P, un complejo QRS y una onda T. El complejo QRS
en realidad incluye 3 ondas separadas, la Q, la R y la S.
La onda P depende de corrientes elctricas generadas cuando las aurculas se
despolarizan antes de la contraccin, y el complejo QRS es producido por corrientes
nacidas cuando los ventrculos se despolarizan antes de contraerse. La onda de
despolarizacin se difunde por los ventrculos. Por lo mismo, tanto la onda P como
los componentes del complejo QRS son ondas de despolarizacin. La onda T es
causada por corrientes nacidas cuando los ventrculos se recuperan del estado de
despolarizacin y esta onda se conoce como onda de repolarizacin.
Derivaciones electrocardiogrficas
Para que la sangre pueda atravesar los pequeos vasos de resistencia, el corazn
manda la sangre hacia las arterias a presin elevada hasta aproximadamente 120 mm
Hg en la sstole para la gran circulacin y 22 mm Hg para la sstole en la circulacin
pulmonar.
Como primer paso para explicar la presin global de la circulacin, en este tema
consideraremos las caractersticas fsicas de la sangre, luego los principios fsicos
del curso de la misma a travs de los vasos, incluyendo especialmente las relaciones
entre presin, flujo y resistencia. El estudio de estas relaciones y otros principios
bsicos de la circulacin sangunea se denominan hemodinmica.
Caractersticas fsicas de la sangre
26
RESUMEN
La importancia de este tema, lleva implcito los avances en el conocimiento de la
fisiologa de estos sistemas, por la repercusin que tienen en el trabajo de los especialistas. Los pulmones son un eslabn de una compleja cadena de sistemas, y proporcionan los mecanismos de intercambio del oxgeno y anhdrido carbnico entre
las sangre y el aire. En el acto quirrgico el anestesilogo est tambin abocado a la
funcin del sistema cardiovascular para asegurarse de que los rganos vitales reciben
una suficiente provisin de sangre oxigenada. El adecuado control del comportamiento de los parmetros vitales, ha permitido que los anestesilogos hoy tengamos
una visin diferente y mucho ms dinmica respecto a las funciones cardiorespiratorias.
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28
Tema 3
EVALUACIN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE QUIRRGICO
INTRODUCCIN
La evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico, constituye uno de los eslabones
fundamentales de nuestra actividad clnica, puede considerarse como la fase en que la
bsqueda y hallazgo de informacin relacionada con el paciente y su entorno forman un
fuerte pilar sobre el cual se sustenta gran parte del perioperatorio. Del anlisis e interpretacin que de ella obtengamos, trazaremos las pautas correspondientes con vista a obtener
buenos resultados, orientados a disminuir la morbimortalidad perioperatoria.
CONSULTA PREANESTSICA
Toda evaluacin va encaminada a conocer el estado de reserva funcional de los
principales sistemas del organismo, estados de compensacin y capacidad de reaccin de los mismos frente a la accin de los agentes anestsicos y la ciruga.
Mltiples resultan las situaciones que caracterizan a cada uno de los enfermos y la
evaluacin preoperatoria debe ir en correspondencia con sus particularidades, tratando siempre de individualizar los enfoques. Es de destacar que para todos los enfermos contamos con instrumentos comunes que resultan imprescindibles y que se agrupa
a continuacin:
HISTORIA CLNICA
HOJA ANESTSICA
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
HISTORIA CLNICA
Constituye el documento oficial de mayor implicacin legal, sobre el cual se obtendrn y aportarn datos que pueden ser brindados por el propio paciente y en algunos casos por el acompaante. Este registro debe acompaar siempre a todo paciente
quirrgico ante la necesidad de una consulta inmediata en determinado momento.
Debe recopilar los estudios correspondientes a las enfermedades del paciente, incluyendo las no quirrgicas.
Consentimiento informado: documento que debe incluirse y abordar la informacin que se le debe brindar al paciente sobre la afeccin quirrgica, el plan teraputico trazado con sus posibles alternativas y complicaciones potenciales incluyendo
aquellas no definidas, y recoja la aceptacin o no del paciente o familiar. Se exceptan la situaciones de emergencias.
HOJA ANESTSICA
Interrogatorio
Un elemento fundamental en la evaluacin, lo constituye el interrogatorio; va encaminado a recoger toda informacin de mayor inters que permita prever en lo
posible la repercusin que pudieran tener determinadas situaciones del paciente en
nuestro trabajo. Esto resulta posible con una adecuada anamnesis. Entre las preguntas se encuentran las relacionadas con:
1. Presencia de sntomas que sugieran alteracin de algn sistema de la economa.
2. Enfermedades asociadas.
3. Medicamentos previos.
4. Hbitos: tabaquismo-alcoholismo.
5. Antecedentes alrgicos.
6. Historia anestsica.
Presencia de sntomas
Buscar su relacin con el grado de afectacin de la enfermedad de base o presencia de alguna enfermedad concomitante. Destacar los que se correspondan con
aquellos sistemas donde los agentes anestsicos pudieran provocar alguna modificacin. Las enfermedades asociadas juegan un importante valor pronstico ya que
pueden modificar el curso perioperatorio. (ver tema Anestesia y enfermedades
asociadas).
Debemos tener presente que existen una serie de frmacos que pueden interactuar
con los diferentes agentes anestsicos y analgsicos empleados durante el
perioperatorio. Dentro de los ms usados estn:
Aspirina: produce tendencia al sangramiento, debe recomendarse su supresin 1
semana previa a la ciruga, por tratarse de un antiagregante plaquetario en bajas dosis.
Antidepresivos tricclicos: parecen actuar por inhibicin de la captacin de
adrenalina en las terminaciones nerviosas. Son hipotensores, aunque leves. A pesar
de que algunos autores sealan que su uso no requiere ser interrumpido antes de la
ciruga, se prefiere su interrupcin 3 a 7 das previos, para evitar reacciones de
interaccin medicamentosa.
Antihipertensivos: su administracin no debe interrumpirse. Los bloqueadores de
los canales lentos de calcio potencian la depresin del miocardio producida por los
agentes inhalatorios (el halotane, el isoflorane); prolongan la duracin de los
bloqueadores neuromusculares de accin perifrica, acentan la bradicardia producida por otros agentes o por reflejos vagales surgidos por estmulos quirrgicos. Los
bloqueadores de los receptores beta adrenrgicos (no suspender fenmeno de rebote) reducen la concentracin mnima alveolar (MAC) de los agentes inhalatorios y
acentan la depresin del miocardio causada por concentraciones elevadas de agentes inhalatorios. Adems, interactan con los agentes bloqueadores de los canales de
calcio provocando trastornos de la conduccin aurculo ventricular.
Antiarrtmicos: la amiodarona tiene una duracin de efecto muy prolongado y
aumenta los intervalos A-H favoreciendo la bradicardia y la hipotensin
intraoperatoria. Todos los agentes antiarrtmicos son depresores del miocardio y predisponen a la hipotensin arterial.
Diurticos: la ingestin prolongada de diurticos de asa favorece posibles e importantes cadas tensionales como consecuencia de la reduccin de la volemia, particularmente en hipertensos arteriales de larga evolucin; por su expoliacin de cloruro
de potasio en la orina, llevan paulatinamente a un estado de alcalosis hipoclormica
e hipopotasmica, capaz de inducir arritmias por esa razn.Los diurticos ahorradores
de potasio como la espironolactona pueden causar arritmias por hiperpotasemia.
IMAO (phenelzine, poriniazid, trianyleypramine e isocarboxazid): deben ser
descontinuados 2 a 3 semanas antes de la ciruga electiva. Se reportan reacciones
adversas en pacientes que han recibido petidin, fentanil, fenopiridina y morfina. Las
reacciones incluyen depresin severa, coma, contraccin muscular, hipotensin
arterial, parlisis ocular, excitacin y respiracin de Cheyne Stokes. Se ha obtenido
alivio con la administracin de hemisuccinato de prednisolona 25 mg.
Anticonceptivos (tab): despus de la ciruga mayor el riesgo de trombosis venosas
es mayor sobre todo en aquellos que contienen estrgenos. La anestesia presenta
3
efecto aditivo porque tambin disminuye la actividad de la antitrombina III. Se recomienda su suspencin 4 semanas antes de la ciruga y recomenzar 2 semanas despus. De no ser posible por tratarse de una ciruga no esperada, se ha considerado la
administracin de fraxiheparina o dextran 70. Ante una ciruga menor o ambulatoria
no se requiere que sea suspendido, si el contenido es progesterona.
Hbitos txicos
como objetivo fundamental valorar el estado fsico, prever en lo posible los riesgos
y sealar el plan estratgico a seguir y la tcnica anestsica, con vistas a brindarle al
enfermo una mayor proteccin y seguridad. Se plasma en un documento (Historia
anestsica) que recoge las valoraciones realizadas y un estimado del pronstico. En
el cuadro 3.1 se aprecia la valoracin del estado fsico:
Cuadro 3.1
Existe una categorizacin del estado fsico, diseado desde 1940 por la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA) con una versin modificada por Dripps y
col., empleada en la actualidad, y que comprende 5 grupos ordenados segn el impacto de la enfermedad sobre la capacidad fsica del enfermo.
Examen fsico
Aparato respiratorio
FVC: Capacidad vital forzada; FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 s.; RV. Volumen
residual; TVC: Capacidad pulmonar total; DLC0: Capacidad de difusin del monxido de
carbono y MVV: Ventilacin mxima voluntaria.
6
Se cita la prueba de Sneider o test del fsforo que consiste en hacer que el paciente
apague un fsforo con la boca abierta a unos 15 cm de distancia; lo cual mide la
velocidad de flujo desarrollada durante la espiracin forzada. En los cuadros
obstructivos en la medida en que se reduce la capacidad funcional pulmonar se hace
ms difcil lograr la prueba.
Prueba de Sebarese: se le pide al paciente, despus de 3 4 inspiraciones profundas, que retenga la siguiente todo el tiempo que pueda. Si el tiempo de retencin es de
30 s o ms resulta normal, pero si es menor de 15 s existe alteracin de la funcin
pulmonar.
Shapiro elabor una escala de riesgo que permite predecir las complicaciones respiratorias, la cual se muestra en la tabla 3.2.
Tabla 3.2
Aparato circulatorio
Aparato renal-heptico
Cuadro 3.4
Sistema endocrino
Mantener el paciente euglicmico. Para ayudar al control metablico de la diabetes y evitar la cetoacidosis y la deshidratacin.
Estos exmenes deben ser dirigidos de acuerdo con los resultados hallados en la
historia clnica: interrogatorio y examen fsico, limitndose a los necesarios para no
encarecer los costos, provocar demoras en conocer resultados que no variarn el
curso perioperatorio y molestias al paciente, y realizarse antes del ingreso hospitalario en el caso de la ciruga electiva. Resultan tiles cuando orientan sobre el estado
evolutivo del enfermo, para conocer la presencia de alguna enfermedad asintomtica
que pudiera entorpecer el perioperatorio.
Entre los exmenes prequiurrgicos aconsejamos:
Hemograma: a todo paciente
Glicemia: aquellos pacientes diabticos o con familiares diabticos
Urea y electrolitos: pacientes mayores de 60 aos o con otros trastornos que requieran del conocimiento del funcinamiento renal y electroltico.
Coagulograma: Fundamentalmente en aquellos enfermos que presenten historia de
sangramiento.
EKG: todo paciente con afecciones cardiacas, hipertensin o mayor de 45 aos de
edad.
Rayos X de trax: pacientes mayores de 50 aos de edad, o portadores de afecciones respiratorias, ciruga torcica, o siguientes a traumatismo lo cual pudiera
resultar muy til para la evolucin posoperatoria.
Ecocardiograma-coagulograma-potasio srico: en pacientes sintomticos.
Pruebas funcionales respiratorias: ciruga intratorcica, abdomen superior o
neumpata y en deformidades de caja torcica.
Otras pruebas, que estarn en dependencia de las particularidades propias del
paciente.
perioperatorio. Lo constituyen todas aquellas situaciones o condiciones bien definidas, que puedan entorpecer el buen desarrollo del trabajo y se reflejen en los resultados finales. Su valoracin resulta de complejidad, por influir una serie de elementos
con una composicin diferente que hacen difcil de cuantificar. El riesgo se encuentra muy vinculado con los pronsticos.
11
conocimiento y experiencia profesional del anestesilogo. Es de destacar que el apoyo tecnolgico actual contribuye en gran medida en la seleccin del proceder anestsico, y se encuentra muy relacionado con la enfermedad quirrgica, el estado del
enfermo y las disponibilidades de recursos que brinde la unidad asistencial.
RESUMEN
La evaluacin preoperatoria constituye un pilar fundamental en el trabajo por resultar la etapa donde se recopilan todas la informaciones correspondientes al paciente y su medio, las cuales ayudan a comprender en cierta medida las diferentes
reacciones del enfermo durante el perioperatorio. Presenta gran valor el anlisis clnico que se le realiza al paciente. Permite trazar una estrategia de trabajo consecuente, al establecer una balanza entre riesgos y beneficios, y que el proceder elegido le
aporte al paciente mejora, incluyendo la calidad y expectativa de vida.
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14
Tema 4
ANESTESIA Y ENFERMEDADES
ASOCIADAS
INTRODUCCIN
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
El ordenado manejo del paciente con enfermedad cardiovascular no difiere
sustancialmente de otras situaciones ms comunes, porque descansa sobre las mismas bases; est apoyado en la interpretacin clnica y de laboratorio disponible para
1
conocer el estado de cada paciente en forma individual. Todo esto, unido al conocimiento del efecto cardiovascular de los agentes anestsicos y drogas coadyuvantes,
as como la monitorizacin hemodinmica, proporcionar la gua adecuada para la
conducta intra y posoperatoria que, junto al juicio clnico, permitir un adecuado
plan de conduccin de la anestesia.
MIOCARDIOPATAS
Puede haber insuficiencia del miocardio como consecuencia de enfermedad primaria, por enfermedades bsicas que afectan en forma especfica al miocardio, exceptuando las anomalas de otras estructuras cardiacas, o secundaria, por estados
hipercinticos o cardiopata valvular o isqumica, asociados a otras enfermedades
sistmicas.
Brook las agrupa de acuerdo con su fisiopatologa en:
1. Congestivas:
a) Inflamatorias, donde se encuentran las miocarditis por:
Bacterias.
Espiroquetas.
Leptospirosis. Riketsias.
Virus.
Micosis.
Protozoos.
Parsitos.
b) No inflamatorias:
Nutricionales. Qumicas y txicas.
Metablicas.
Poducidas por radiaciones.
Sindrmicas.
Miocardiopata posparto.
Sarcoidosis.
Enfermedades producidas por neoplasias.
Hematolgicas.
2. Obstructivas:
Hipertrofia concntrica idioptica.
Estenosis subartica hipertrfica idioptica o hipertrofia asintomtica de tabique.
Infecciones:
a) Tuberculosis.
b) Sfilis.
c) Actinomicosis.
Sndromes sistmicos:
a) Sarcoidosis.
b) Almacenamiento de glucgeno.
c) Sndrome Noonan (obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo).
d) Lentiginosis (derecho e izquierdo hipertrofia del tabique A-V).
e) Tumores cardiacos (dependiendo de su localizacin y tamao).
2
3. Restrictivas:
Estado final de miocarditis aguda.
Metablica: amiloidosis-hemocromatosis.
Drogas: metisrgida.
Endocarditis restrictivas.
Miocardiopatas congestivas
Fisiopatologa
En las miocardiopatas congestivas, cuando el msculo comienza a fallar, se dilata en
un esfuerzo para mejorar la fuerza de contraccin que resulta de un aumento de longitud
de la fibra miocrdica. Como el radio del ventrculo aumenta, la tensin de la pared
tambin, e incrementa el consumo de oxgeno del miocardio y el trabajo del msculo.
Cuando el miocardio falla, cae el gasto cardiaco y aumenta la actividad compensatoria
simptica en un mayor esfuerzo por mantener la tensin arterial y el gasto cardiaco. El
msculo pierde la habilidad de mantener el volumen sistlico ante un aumento de la
impedancia arterial a la eyeccin. Este aumento de la actividad simptica que acompaa
a la falla del ventrculo izquierdo inicia un crculo vicioso de mayor resistencia al flujo
sanguneo, disminucin del volumen sistlico y del gasto cardiaco que evoca mayor actividad simptica.
La caracterstica hemodinmica fundamental de la miocardiopata congestiva est
en la elevada presin de llenado, en la cada de la fuerza de contraccin muscular, y
en la marcada relacin inversa entre impedancia arterial y el volumen sistlico.
El cuadro clnico responde a dos presentaciones. Fallo antergrado: relacionado
con la cada del volumen sistlico en el que hay una reducida perfusin, encontramos
fatiga, hipotensin arterial y oliguria. Fallo retrgrado: cuando est relacionado con
aumento de la presin de llenado del ventrculo por la cada ventricular. La dilatacin del VI provoca la regurgitacin mitral y los sntomas incluyen disnea paroxstica,
edema pulmonar y ortopnea. Cuando la falla ventricular es derecha se presenta
hepatomegalia, ingurgitacin yugular y edemas.
Enfoque anestsico
Monitorizacin obligatoria: se impone un control electrocardiogrfico ya que las
arritmias ventriculares y los bloqueos cardacos son frecuentes, as como los cambios isqumicos que requieren un diagnstico rpido y tratamiento efectivo.
La toma de presin arterial invasiva y no invasiva, automtica o frecuente, aporta
informacin valiosa. Las presiones de las cavidades, medidas a travs de la
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Fisiopatologa
Usualmente son resultado de hipertrofias del msculo ventricular. La miocardiopata
hipertrfica se caracteriza por la obstruccin de la salida del ventrculo izquierdo
producida por la hipertrofia asimtrica del tabique interventricular.
Existen otras condiciones como la infiltracin de la pared ventricular por acumulacin de glucgeno, que provoca obstruccin al flujo de salida del ventrculo.
La obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo es provocado por esta
hipertrofia muscular y la obstruccin de la mitral al final de la sstole. La complicance
del msculo cae y el llenado pasivo del ventrculo durante la distole est disminuido, su llenado depende de la contraccin auricular.
Puede permanecer asintomtico hasta la tercera dcada. Los sntomas ms frecuentes son la disnea, el dolor torcico atpico, las palpitaciones y el sncope, particularmente
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posejercicio. En rayos X encontramos signos de aumento de aurcula izquierda, alteraciones electrocadiogrficas con un QRS de mayor voltaje y cambios en ST/T. En el
ecocardiograma se aprecia un mayor grosor de la pared del tabique que la libre del
ventrculo y deformidad anterior de la vlvula mitral.
Enfoque anestsico
Deben monitorizarse en forma continua los parmetros que permitan valorar:
volumen ventricular, frecuencia cardiaca, ritmo y la presin sangunea.
En estos pacientes el registro invasivo intraarterial est indicado para el control de
la eyeccin ventricular. Algunos centros del primer mundo encuentran a la
ecocardiografa intraesofgica muy til y conveniente.
Debe continuarse con la terapia de beta bloqueador y bloqueadores de los canales
de calcio que mejoran la funcin diastlica, mantener ritmo sinusal, pre y poscarga,
evitando incrementar el inotropismo.
En las hipertrofias de tabique el aumento de la frecuencia cardiaca es pobremente
tolerada; la taquicardia aumenta la contractilidad, disminuye el volumen sistlico
ventricular y aumenta la turbulencia del flujo a travs de la obstruccin a nivel del
tractus de salida. El halotane se ha empleado mucho ante estas situaciones, porque
disminuye la fuerza de contraccin ventricular y, junto a un adecuado reemplazamiento de volumen, la disminucin de la frecuencia cardiaca tiende a minimizar la
severidad de la obstruccin. La morfina, al producir venodilatacin e hipotensin, hace
su uso ms difcil; no as el fentanyl que produce pocos efectos secundarios vasculares y
una ligera disminucin del ritmo cardaco. Generalmente se evita el bloqueo subaracnoideo.
Miocardiopatas restrictivas
VALVULOPATAS
La funcin de las vlvulas es mantener la direccin del flujo sanguneo hacia delante y la integridad de un llenado inicial pasivo desde la aurcula izquierda, cuando
la presin excede la presin diastlica del ventrculo izquierdo. Con la contraccin
auricular hay un aumento en el llenado diastlico y como el volumen del ventrculo
aumenta, las valvas de la vlvula mitral empiezan a cerrarse. La contraccin ventricular
est dividida en 2 fases: isovolumtrica e isotnica. Con la contraccin isovolumtrica
la presin en el ventrculo aumenta. La vlvula mitral cierra de golpe apretadamente,
la presin en el ventrculo izquierdo aumenta hasta igualar la presin diastlica artica.
Las vlvulas articas abren y la sangre es expulsada durante la fase de contraccin
isotnica de la contraccin ventricular izquierda hasta que la presin cae debajo de la
artica, tiempo en el cual las vlvulas articas cierran. Cae la presin en la cavidad
ventricular izquierda durante la fase isovolumtrica de relajacin hasta que la presin del ventrculo est por debajo de la presin en la aurcula izquierda. En este momento la vlvula mitral se abre y la sangre otra vez entra en el ventrculo izquierdo.
Las lesiones valvulares estenticas presentan diferentes grados sobre la base del
rea de la vlvula de acuerdo con la frmula de Gorlin, el cual propone que el flujo
que atraviesa la vlvula estentica es proporcional a la raz cuadrada de la diferencia
de las presiones transvalvulares. El flujo tambin est influido por otros factores
como la viscosidad sangunea y la turbulencia a travs de la vlvula. Las lesiones de
regurgitacin son evaluadas en una angiografa o ecocardiografa a travs de una
escala de 1 a 4 + dependiendo del aclaramiento del colorante.
El manejo anestsico est dirigido a preservar los mecanismos compensadores,
por lo que resulta necesaria la comprensin de cmo estas enfermedades influyen en
dichos mecanismos y de cmo los agentes anestsicos interactan sobre estos.
Estenosis artica
Existe un estrechamiento del orificio valvular, que provoca un gradiente de presin. El ventrculo desarrolla una hipertrofia concntrica para vencer la dificultad,
pero como resultado sufre disminucin de la compliance y pierde parte de su capacidad de dilatar. Como resultado de la hipertrofia, la tensin de la pared ventricular por
unidad de superficie est disminuida, pero la demanda de oxgeno en el ventrculo
est aumentada porque aumenta la masa ventricular izquierda. Hay un incremento
del tiempo de eyeccin ventricular que disminuye la turbulencia al flujo sanguneo a
travs de la vlvula y as disminuye la resistencia al flujo, permitiendo un mejor
vaciado del ventrculo.
La aurcula aade un 30 % al volumen diastlico final del ventrculo izquierdo.
La hipertrofia ventricular izquierda de la estenosis artica presenta una disminucin
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Insuficiencia artica
Se aprecia una disminucin del flujo sanguneo que sale del ventrculo izquierdo, ya que
en la distole regresa volumen sanguneo al ventrculo izquierdo. Resulta importante determinar las condiciones de presentacin, si agudo o crnico, sobre todo cuando el paciente es
visto por primera vez.
La insuficiencia artica presenta una sobrecarga de volumen a la cavidad del
ventrculo izquierdo. Este ventrculo responde inicialmente con dilatacin aumentando la longitud de la fibra. La agudeza puede traer fallo cardiaco ya que el aumento
del dimetro del ventrculo aumenta la tensin de la pared y la demanda de oxgeno.
Un aumento agudo del volumen ventricular puede tambin comprometer el anclaje
de la vlvula mitral por cambios en la relacin geomtrica del msculo papilar que
provoca regurgitacin mitral y edema pulmonar.
Sin embargo, en la insuficiencia artica crnica un nmero de cambios
compensatorios minimizan el grado de regurgitacin diastlica. El primer mecanismo compensatorio ocurre en el mismo ventrculo, aumenta el tamao de la cavidad
con hipertrofia excntrica, la compliance ventricular est aumentada la cual produce
un aumento del volumen ventricular a una menor presin de llenado, reduciendo
adems, el estrs de la pared ventricular. El aumento del volumen de la pared ventricular
permite el uso completo del mecanismo de Frank-Starling por medio del cual la fuerza
de contraccin est aumentada por mayor longitud de la fibra, la fraccin de eyeccin
es mantenida ya que aumenta el volumen sistlico y el volumen diastlico final del
ventrculo.
A pesar de estos mecanismos compensadores, un nmero de estudios ha demostrado
que la contractilidad ventricular tiende ligeramente a disminuir. La contraccin de la
aurcula para suplir el volumen diastlico al final de la distole no resulta un mecanismo compensador esencial. Una frecuencia cardiaca rpida parece ser ventajosa, al
reducir el tiempo de llenado diastlico y ayudar a prevenir una sobredistensin diastlica
del ventrculo por una regurgitacin. En la insuficiencia artica la cantidad de flujo
regurgitado aumenta como tambin la resistencia vascular sistmica, as el otro mecanismo compensador es el de mantener una resistencia perifrica baja, ya que el flujo
sanguneo antergrado es inversamente proporcional a la resistencia vascular sistmica.
En nuestro trabajo resulta recomendable, mantenerle una precarga alta y baja
poscarga, buena contractilidad y ritmo sinusal. La resistencia vascular sistmica debe
ser mantenida para preservar la presin de perfusin coronaria, pero no un aumento
que impida el flujo sanguneo antergrado y agrave la regurgitacin artica.
Insuficiencia pulmonar
cia artica, hay sobrecarga de volumen en la cavidad ventricular; pero la forma del
ventrculo derecho facilita el manejo del mismo. El ventrculo derecho normalmente
tiene una alta compliance. El grado de regurgitacin pulmonar est determinado por
los gradientes de presin diastlicos arterial-pulmonar al ventrculo derecho. Por
esta razn, baja resistencia vascular pulmonar junto con baja presin diastlica
pulmonar son esenciales para mantener la salida del flujo hacia delante. Si la
regurgitacin pulmonar es severa puede producirse una hipertrofia excntrica del
ventrculo.
Entre los mecanismos compensadores encontramos que incrementa la compliance
del ventrculo derecho y ritmo rpido, baja resistencia vascular, que pueden ser inferidos por enfermedades, se aprecian pocas posibilidades de dilatacin en el ventrculo
derecho ante un aumento de volumen. Un aumento de la resistencia pulmonar aumenta la poscarga y la regurgitacin como la que puede apreciarse ante una hipoxia
de cualquier causa.
Estenosis mitral
Usualmente est asociada con una estenosis mitral como secuela de una fiebre
reumtica, ya que en forma aislada es muy rara. Los problemas son similares a los de
la estenosis mitral, para mantener un flujo a travs de la vlvula estentica, aumenta
la presin en la aurcula derecha y la fuerza de contraccin con la dilatacin e hipertrofia. Hay un considerable gradiente diastlico de la aurcula al ventrculo.
El comienzo de una fibrilacin auricular puede producir sntomas como cianosis, edemas
perifricos, en lo que se diferencia de la estenosis mitral, la cual produce un dramtico
aumento de la congestin pulmonar y signos de insuficiencia cardiaca izquierda.
Insuficiencia mitral
El dao valvular se produce por fiebre reumtica, por dilatacin del anillo, afecciones del msculo papilar y cuerdas, dao de las hojuelas valvulares como en la
gota, artritis reumatoidea, Marfn, etc. La regurgitacin mitral representa una sobrecarga de volumen a la aurcula y el ventrculo izquierdo, produciendo un incremento
de 4 a 5 veces de volumen diastlico final en el ventrculo izquierdo. La contractilidad del ventrculo est usualmente bien preservada, como la vlvula permanece abierta
y favorece una disminucin de la tensin de la pared del ventrculo durante la sstole.
Los mecanismos compensadores incluyen dilatacin auricular, aumento de la presin de llenado ventricular y el mantenimiento de baja resistencia perifrica. El corazn se beneficia con un ritmo cardiaco relativamente rpido, ya que si est lento se
asocia con un aumento del dimetro diastlico ventricular que puede distorsionar el
aparato valvular y favorecer la regurgitacin.
Resulta conveniente en esta afeccin mantener la precarga sin provocar edema pulmonar,
reducir la poscarga, mejorar la contractilidad y prevenir la elevacin de la resistencia
vascular perifrica.
Insuficiencia tricuspdea
del sistema venoso la presin no se eleva hasta que la compliance se pierde, como
cuando hay una presin de poscarga alta. El principal mecanismo de compensacin
es el adecuado llenado del ventrculo derecho.
La falla ventricular derecha en la hipertensin pulmonar causar insuficiencia
tricuspdea por su repercusin retrgrada. Esta situacin de prdida de la integridad
de la cavidad ventricular por incompetencia valvular, lleva a un aumento de la
regurgitacin que enva el flujo hacia la circulacin pulmonar, reduciendo el volumen liberado al ventrculo izquierdo, lo que provoca una disminucin en el output
cardiaco.
En el manejo anestsico de la lesin valvular se debe evitar depresin de la
contractilidad que resulta el mejor mecanismo de compensacin, especialmente si la
lesin coexiste con miocardiopata en la cual la menor disminucin de la contractilidad puede llevar a una descompensacin cardiaca. El fentanyl puede provocar pocos
cambios cardiovasculares aunque la bradicardia y rigidez pueden existir, lo cual resulta fcil de resolver con el uso de relajantes musculares como el pancuronio, que
disminuye la rigidez torcica y corrige la bradicardia con aumento del ritmo cardiaco.
Debe tenerse presente que el NO2 produce un grado de depresin miocrdica y tiene la
propiedad de aumentar ligeramente la resistencia vascular perifrica. La ketamina no
resulta adecuada por aumentar la actividad simptica; no debe usarse en las lesiones de
regurgitacin y est probablemente contraindicada en lesiones estenticas por aumento
en el ritmo cardiaco. Los relajantes musculares, cuando son usados, deben ser elegidos
de acuerdo a sus propiedades autonmicas, ejemplo.: la gallamina o pancuronium pueden ser tiles en la insuficiencia artica propiamente, por aumentar el ritmo cardiaco.
En la estenosis mitral, la dimethiltubocurarina, el vecuronio y el pipecuronio pueden
ser apropiados ya que parecen tener pocos efectos secundarios sobre el sistema
neurovegetativo. En cuanto a los sedantes, encontramos que las fenotiacinas o
butirofenonas que tienen una moderada accin bloqueadora alfa adrenrgica, pueden
ser tiles en las insuficiencias mitral y artica, donde la disminucin de la resistencia
vascular sistmica puede beneficiar el avance del flujo sanguneo. Las benzodiacepinas
han demostrado disminuir la presin de llenado ventricular izquierdo en la insuficiencia congestiva, puede resultar til su empleo. Donde el tono simptico est aumentado
y es importante un mantenimiento de la hemostasia cardiovascular o donde est elevada la presin de llenado ventricular, deben emplarse estas drogas con cuidado ya que la
prdida de resistencias o el bloqueo alfa pueden resultar perjudiciales, deben emplearse donde la presin de llenado ventricular es crtica.
CORONARIOPATAS
que suele durar varios minutos, aliviarse en reposo y no originar necrosis del miocardio.
Es un sntoma de isquemia del miocardio que ocurre cuando las necesidades de oxgeno de cualquier ventrculo exceden al suministro. El subendocardio del ventrculo
izquierdo es ms vulnerable a la isquemia porque los requerimientos son mayores y
la perfusin est limitada casi enteramente durante la distole. Se inicia tpicamente
en el endocardio donde la tensin de la pared es alta y las fuerzas de compresin
limitan al flujo coronario intravascular y se disemina como un frente de onda hacia el
epicardio. Los principales determinantes de las demandas de oxgeno por el miocardio
incluyen frecuencia cardiaca, la contractilidad y la tensin de la pared ventricular, la
funcin del volumen y la presin ventricular, por lo que el aumento de uno de ellos
o ms, aumenta las necesidades. El suministro de oxgeno por el miocardio est regido por el flujo sanguneo coronario y la capacidad del miocardio para extraer oxgeno de la sangre.
Se agrupan en angina inestable, de inicio reciente, alrededor de dos meses, o que
ha comenzado a intensificarse o presentarse en el reposo o con esfuerzos menores en
el curso de los dos meses anteriores. Angina estable, en la que la manifestacin del
dolor es constante, algunos han considerado la angina de inicio reciente como angina
estable si es precipitada por grados moderados o intensos de esfuerzo y conservan un
umbral constante con el tiempo. La angina variante o de Printzmetal, que se caracteriza por dolor en el reposo acompaado de alteraciones pasajeras del segmento ST, es
una forma de angina inestable causada por espasmos de la arteria coronaria.
La teraputica usual es con nitratos, beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio. Ningn estudio controlado adecuadamente ha demostrado ventajas de
un proceder anestsico sobre otro. La anestesia general permite un adecuado control
respiratorio de la va area; pero puede requerir agentes que afecten el sistema
cardiovascular. La anestesia e.v. y la regional no someten al estrs de la intubacin
endotraqueal. El suministro de oxgeno debe ser igual o exceder las demandas. Deben prevenirse las alteraciones hemodinmicas o ser reconocidas de inmediato para
su tratamiento.
Diferentes estrategias se han recomendado para el cardipata isqumico, pero
no cabe dudas de que los factores determinantes de la morbimortalidad son la
operacin realizada, las urgencias y las enfermedades asociadas. Estudios recientes
muestran que la tcnica anestsica contribuye poco al resultado. Con frecuencia
se piensa que hay pacientes muy graves para recibir una anestesia general. Sin
embargo consideramos que es ms apropiado que los pacientes de mayor riesgo
se beneficien de la atenuacin de la respuesta neuroendocrina que provee la anestesia general. La anestesia regional sola o combinada con anestesia general se
asocia a una mobimortalidad baja. Variados estudios la sugieren, no obstante la
mayor cantidad de estudios no lo confirman aunque sealan mayor estabilidad
hemodinmica. Nuestra experiencia muestra que no hay mayor diferencia en la
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Este tema se encuentra entre los ms controvertidos, por estar dentro de las afecciones ms frecuentes y con dismiles situaciones. Estudios del profesor Macas
Castro, sealan que la prevalencia en Cuba se encuentra entre 38,2 y 25,6 % en los
pacientes de 15 aos y ms de edad. La incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 %
anual. En el Hospital Clnico Quirrgico de Cienfuegos, ao 2000, al analizar en el
preoperatorio a un grupo de pacientes con enfermedades asociadas, encontramos que
54 % de estos eran hipertensos.
De acuerdo a datos revisados, encontramos que las tasas de prevalencia de HTA
indican que las 2/3 partes de los hipertensos se encuentran sin tratamiento, sin control, y sin diagnstico, con una evolucin natural de la enfermedad; sealando que en
pases desarrollados con programas preventivos de una larga duracin los por cientos de hipertensos controlados son muy elevados. En Cuba, el Proyecto Global
Cienfuegos despus de 4 aos, redujo la prevalencia de 43,9 % a 38,5 %, lo que
produce una reduccin de la mortalidad por enfermedades vasculares.
El factor de riesgo est dado por el nivel de presin sanguneo, cada incremento de
presin est asociado con un mayor grado de enfermedad cerebrovascular (del 66 al
75 % de los pacientes con trombosis cerebral tienen HTA. El 90 % de las hemorragias intracraneales no traumticas se asocian con HTA) y enfermedades coronarias.
Un estudio realizado en el servicio de terapia intensiva reporta que del 54 al 65 % de
los pacientes con infartos del miocardio son hipertensos. En el cuadro 4.1 se agrupan
los rganos diana ms afectados y las enfermedades.
Se define como hipertensin arterial cuando la presin arterial sistlica es 140 mm
Hg o una presin diastlica 90 mm Hg, en adultos de 18 aos y ms, como promedio
de 2 3 tomas realizadas en consulta en un intervalo de 2 min entre cada una de ellas.
En el cuadro 4.2 se agrupan las cifras correspondientes a la poblacin cubana. Se ha
podido establecer el ritmo circadiano, de acuerdo con las tomas durante el da, las
cifras ms bajas corresponden al sueo profundo de las 3 de la madrugada, que luego
comienza a subir y su nivel ms alto a las 11:00 y 12:00 a.m., mantenindose hasta las
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La anestesia y la ciruga tienen efectos sobre la funcin pulmonar y la presencia
de enfermedades respiratorias aumenta la posibilidad de complicaciones
posoperatorias. La evaluacin y tratamiento preoperatorio de estos pacientes disminuyen las complicaciones perioperatorias y permiten seleccionar una estrategia de
trabajo favorecedora.
La anestesia general y el decbito supino modifican variables fisiolgicas como:
disminucin de la capacidad funcional residual, limitan las incursiones del msculo
diafragmtico y favorecen la atelectasia. La ventilacin con presin positiva, a diferencia de la respiracin espontnea, empeora la relacin ventilacin/perfusin. A ello
le agregamos las acciones de los gases anestsicos, que tienden a resecar y daar el
epitelio de la mucosa limitando la funcin ciliar; lo que provoca una menor respuesta
ventilatoria al dixido de carbono y la hipoxia, por su accin sobre los mecanismos
reguladores de la respiracin
La ciruga realizada en trax y abdomen superior provoca disminucin de la capacidad vital en un 50 y 65 % respectivamente. Tambin la tos que resulta ineficaz y el
dolor, contribuyen a una ventilacin insuficiente.
Los procesos respiratorios pueden ser clasificados de acuerdo con sus caractersticas mecnicas como enfermedades obstructivas o restrictivas. Las de tipo obstructivo
se caracterizan por impedancia al vaciamiento alveolar, las de tipo restrictivo por
impedancia a la expansin pulmonar. Estos procesos pueden tener componentes agudos o crnicos, si son severos, puede encontrarse hipoxemia y/o hipercapnea debido
a una anormal V/Q e hipoventilacin.
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS PULMONARES
Resultan las ms frecuentes, encontramos aumento de la resistencia al flujo respiratorio provocado por enfermedades en la luz, en la pared bronquial o fuera de las
vas areas, dentro de las cuales citamos:
Bronquitis crnica: excesiva produccin de secreciones durante un periodo de
varios meses o aos.
Enfisema: destruccin de parnquima con prdida de pared alveolar (centrilobularpanlobular-Dficit congnito de a1 antitrypsina-bulas).
Asma bronquial: hiperreactividad del rbol traqueobronquial y constriccin, predominando reaccin inflamatoria, produccin de mucus, edema de la mucosa,
infiltracin leucocitaria y liberacin de mediadores.
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Encontramos limitaciones al vaciado pulmonar. Estn pueden ser tanto intrnsecas como extrnsecas.
Dentro de las intrnsecas se pueden citar:
Fibrosis pulmonar.
Sarcoidosis.
Proteinosis alveolar.
Edema pulmonar.
Neumona.
Sndrome de distrss respiratorio del nio.
Estos procesos tienen un espesamiento de la pared alveolar y aumento de elastance
alveolar; as el alveolo se vuelve menos complaciente y ms resistente a la expansin.
Dentro de los procesos extrnsecos se pueden incluir:
Cifoescoliosis.
Distrofia muscular.
Daos en mdula espinal.
Traumas a nivel de caja torcica.
En estos procesos encontramos que las estructuras alveolares se encuentran dentro de lmites normales; pero son pobremente expandidas debido a fuerzas compresivas
ejercidas en los pulmones desde fuera del parnquima pulmonar.
Valoracin clinica
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Enfoque anestsico
dores o mayores de edad, aunque un poco controvertido por resecar las secreciones.
La correcta hidratacin favorecer la movilizacin de las secreciones.
La seleccin de la anestesia resulta un problema, existe una tendencia a no aplicar
anestesia general con el objetivo de evitar la necesidad de una intubacin y ventilacin mecnica, pero ello debe estar en dependencia de la mayor seguridad para el
paciente. Cuando se presentan severos cambios del aparato respiratorio, la ventilacin tiende a ser ms prolongada y require soporte ventilatorio por las alteraciones en
su cuadro respiratorio. Se recomienda realizar un gran esfuerzo por mantener el PaCO2
y PaO2 que resulte normal al paciente, aunque no lo sea, para el resto de la poblacin
y realizar siempre un anlisis evolutivo individual.
Debe tenerse en cuenta que la anestesia epidural y espinal con bloqueo de los
msculos intercostales de la mitad del trax hacia arriba, afectan la funcin respiratoria con una disminucin de la capacidad vital; tambin la prdida de la funcin de
los msculos abdominales empeora significativamente la habilidad del paciente para
generar una presin positiva intratorcica y la efectividad de la tos.
En las enfermedades obstructivas el agente anestsico est determinado por el
estado de la enfermedad y las necesidades de altas concentraciones de oxgeno, esto
lo permite la administracin de agentes halogenados. En las enfermedades pulmonares
moderadas, resultan recomendables la induccin y recuperacin rpidas, no as ante
las enfermedades avanzadas. Entre los agentes inductores de mayores ventajas se
citan el propofol y la ketamina. La ventilacin, ya asistida o controlada, debe lograr
una adecuada expansin pulmonar para evitar atelectasia. Debe evitarse en lo posible
la manipulacin de las vas areas, se recomienda ante ello el uso tpico de anestsicos
locales.
La presencia de sibilancias e incremento de la presin de insuflacin son signos de
broncoespasmo intraoperatorio, resulta prioritaria una adecuada oxigenacin y ventilacin. Puede convenir tambin el uso de lidocana por va i.v. o tpica, aumentar
las concentraciones de agentes anestsicos voltiles y la administracin inhaladora
de agonistas - adrenrgicos como el albuterol. La ventilacin mecnica puede ser
difcil de mantener producto de la alta presin de insuflacin requerida para mover
el aire por las vas estrechas y necesidad de una fase expiratoria larga para prevenir
el atrapamiento areo; algunos ventiladores disponibles no pueden lograrlo y la
ventilacin manual puede ser necesaria. La presin positiva espiratoria final puede
empeorar el atrapamiento areo y generalmente es evitada en cuadro agudo.
En las enfermedades restrictivas, durante la ventilacin controlada, resulta aconsejable administrar volmenes tidales pequeos y frecuencias respiratorias rpidas
con el objetivo de minimizar la presin inspiratoria; no obstante la presin inhalatoria
debe ser mayor que la propia normal para reducir la compliance pulmonar. Altas
concentraciones de oxgeno inspirados deben ser usados intraoperatoriamente, debindose monitorizar la oxigenacin a travs de la hemogasometra.
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La bulla est formada por espacios areos en los pulmones, limitados por paredes
formadas por pleura, tejido conectivo o parnquima pulmonar comprimido. Casi siempre localizada el los lbulos superiores del pulmn. Puede existir en pacientes con
enfermedades obstructivas o con parnquima normal, y tratarse de un hallazgo
radiolgico o sintomtica por acompaar una enfermedad enfisematosa obstructiva.
La enfermedad bullosa primaria produce mnima alteracin de la funcin pulmonar,
con resistencia de las vas areas; la capacidad vital y flujos se mantienen dentro de la
normalidad. La capacidad de difusin puede estar disminuida si el parnquima pulmonar
cercano est comprimido.
Los cuidados anestsicos estarn en dependencia de enfermedades pulmonares
subyacentes. Si estn asociados a enfermedades obstructivas crnicas, una alta concentracin de oxgeno resultar necesaria. Si la ventilacin es controlada, debe prolongarse el tiempo expiratorio para permitir un adecuado vaciamiento alveolar. Debe
evitarse la administracin de presin positiva hasta que el trax sea abierto , previendo que un incremento de presin aumente de tamao la bulla o ruptura, causando un
neumotrax que empeorara la funcin respiratoria, por lo que la intubacin se recomienda con el paciente respirando espontneamente, ya anestesiado o con anestesia
tpica. Potentes agentes inhalatorios permitirn la administracin de altas concentraciones de oxgeno.
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Diabetes mellitus
Resulta importante destacar aspectos relacionados con los trastornos que esta entidad provoca por el dficit de insulina:
La DMID: es consecuencia de interrelaciones de factores genticos, ambientales y
autoinmunitarios que destruyen en forma selectiva las clulas beta insulingenas.
Son liberados aminocidos desde el msculo esqueltico y cidos grasos libres
del tejido adiposo que son tomados por el hgado, que comienza a producir glucosa y cuerpos cetnicos. El incremento de la glucosa en sangre produce los sntomas clsicos de la diabetes: poliuria, deshidratacin y cetoacidosis. No hay
produccin a nivel del pncreas de secrecin en las clulas beta, lo que provoca el
dficit de insulina, mientras que las clulas alfa sobreproducen glucagn que
contribuye a la hiperglicemia por estimular la produccin de glucosa heptica. La
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Enfermedades mdicas graves y quirrgicas producen un estado de aumento de resistencia a la insulina, relativa deficiencia en su produccin. La hiperglicemia puede
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Enfoque anestsico
Estos pacientes son llevados a estado eutiroideo con el uso de agentes anti-tiroideos,
por un perodo de 2 a 3 meses previos a la ciruga. El agente ms usado es el
propiltiouracilo, ya que no solo inhibe las sntesis de las hormonas tiroideas sino que
tambin bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. La dosis promedio es de 300
mg/d. Ante un paciente hipertiroideo severo puede usarse la dosis de 1 g/d. Otra
droga es el methimazol dosis de 30 a 60 mg/d, se aconseja dar 10 das antes de la
ciruga solucin saturada de ioduro de potasio (10 gotas) por ser un potente antitiroideo, ya que bloquea la liberacin de hormona almacenada. Carbonato de litio
(300 mg/d) puede ser administrado ante alergia al iodo, pues tambin bloquea la
proteolisis y liberacin del almacenaje de la hormona tiroidea. El propanolol constituye un frmaco de eleccin puesto que no solo resulta til para el control de las
arritmias provocadas por la tirotoxicosis; sino tambin evita la conversin de T4 a T3;
en dosis de 40 a 120 mg 2 3 semanas antes de la ciruga; este frmaco no debe ser
empleado si existiera una enfermedad cardiaca tirotoxicxica con moderada insuficiencia cardiaca congestiva, excepto ante una taquiarritmia concomitante.
La premedicacin de estos pacientes debe ir encaminada a lograr una mayor sedacin, la aprensin en estos enfermos contribuye a una mayor liberacin de
catecolaminas e incrementa el metabolismo ya acelerado. Los barbitricos de
accin corta, adems de producir una adecuada sedacin, tambin presentan alguna
accin antitiroidea. Los anticolinrgicos deben usarse con mucho cuidado por la
taquicardia que pueden desencadenar, resultan recomendable pequeas dosis de
escopolamina. Las fenotiazinas (prometazina) tienden a aumentar el ritmo cardiaco y
promueven la hipotensin arterial por lo que deben usarse con precaucin, a pesar de
la buena sedacin que ellas producen.
La anestesia espinal y peridural disminuyen los efectos del hipertiroidismo como
una consecuencia de una menor liberacin de catecolaminas. Puede resultar til el
uso de agentes suplementarios que ayuden a disminuir la aprensin. La tiroidectoma
preferentemente se realiza con anestesia general, por el mejor control que existe
sobre el paciente. El tiopental y el halotane inhiben la liberacin de catecolaminas;
este ltimo adems sensibiliza al miocardio a la aparicin de arritmias cardiacas.
Se crey que estos pacientes eran resistentes a los agentes anestsicos y los requerimientos resultaban mayores; se plantea que presentan una rpida distribucin como
resultado del aumento del output cardiaco y de esta forma un mayor flujo sanguneo
tisular. Durante la anestesia deben tenerse en cuenta las alteraciones circulatorias
como hipertensin, taquicardia, aumento de la masa celular y volumen sanguneo, lo
que incrementa el trabajo del corazn. Tanto la administracin de propanolol como la
lidocana resultan tiles para el control de la taquicardia y arritmias ventriculares. La
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anestesia profunda con los conocidos agentes depresores del miocardio debe ser
evitada.
Debe garantizarse una mayor oxigenacin por un aumento en el consumo de oxgeno, y la ventilacin realizarse a travs de una va area segura. Adems, la
monitorizacin de la temperatura corporal no debe eliminarse; y evitar ante operaciones prolongadas, la posibilidad de enfriamiento con el uso de mantas o aditamentos y
administracin de lquidos intravenosos a temperatura corporal, teniendo en cuenta
la copiosa perspiracin y diuresis.
Crisis hipertiroidea
Puede ser resultado de una descompensacin de su hipertiroidismo por liberacin excesiva de hormonas; su aparicin casi siempre es durante y posterior a la
operacin. Se caracteriza por taquicardia o fibrilacin auricular, nuseas, vmitos, diarreas, excitacin, delirio, hipertermia y deshidratacin. Exige terapia inmediata:
Sedacin: narcticos, barbitricos y fenotiacinas.
Grandes dosis de propil tiouracilo (200 mg cada 4a 6 h).
Ioduro de Sodio 2 a 3 g intra venosos cada 24 h.
Hidrocortisona 300 mg/d.
Enfriamiento al paciente si temperatura elevada.
Propanolol para el control de algunos sntomas.
Medidas generales: hidratacin, aspiracin. Control de infecciones, tratamiento de
nuseas.
HIPOTIROIDISMO
29
Enfoque anestsico
El hipotiroidismo debe ser corregido previamente en pacientes que requieran ciruga. Se recomienda la dosis de 0,1 a 0,2 mg de L-thiroxine, en dependencia del estado
del paciente, se puede comenzar desde 0.025 mg.
Durante la anestesia puede apreciarse colapso cardiovascular. La preparacin con
tiroides desecado/oral puede tomar algunas semanas, mientras la triodotironina puede ser dada intravenosa con efecto en pocas horas. Sin embargo, la terapia sustitutiva
debe ser dada lentamente y con cuidado, bajo control electrocardiogrfico para prevenir parada cardiaca, provocada por un aumento rpido del metabolismo tisular en
un miocardio daado crnicamente.
El dficit de hormonas tiroideas propicia una insuficiencia suprarrenal crnica
mantenida y al imponer tratamiento sustitutivo es necesario acompaarlo con
corticoesteroides, pues al aumentar el metabolismo se puede crear una insuficiencia
adrenal aguda con su efecto final mortal; sobre todo en los pacientes que van a ser
operados.
Debemos ser cuidadosos en la premedicacin, pues dosis promedio en estos pacientes
no resultan bien toleradas. Los narcticos deben ser disminuidos o reducidos al
mnimo, no se recomiendan las fenotiacinas por el peligro de hipotensin que resulta
difcil de corregir. Se aceptan dosis conservadoras de barbitricos de accin corta y
agentes anticolinrgicos como la escopolamina y atropina.
La induccin ocurre rpidamente y el uso de dosis usuales puede ser visto como
sobre dosis. Se le ha atribuido aumento de la sensibilidad a drogas depresoras,
pero algunos autores lo explican sealando que la disminucin del output cardiaco
lleva a estos efectos por un bajo flujo tisular y a consecuencia de esto a una demorada distribucin del agente anestsico, lo que prolonga tambin su tiempo de eliminacin. Es por esto que son preferibles aquellos agentes de eliminacin rpida
como el N2O.
Las prdidas de sangre y el shock son mal tolerados, por lo que no responden bien a la
terapia vasopresora, la que a grandes dosis puede llevar a una taquicardia o fibrilacin
ventricular. Resulta til considerar la administracin intravenosa de hidrocortisona ante
la presencia de un shock resistente. La transfusin de sangre debe ser administrada cuidadosamente evitando la sobrecarga de volumen al corazn. En el aparato respiratorio, una
disminucin progresiva de la compliance puede significar un edema pulmonar. Durante
el transoperatorio deben tomarse medidas para evitar la hipotermia, que puede agravar la
depresin cardiocirculatoria y respiratoria en estos pacientes cuyo metabolismo se encuentra disminuido. Resulta importante una adecuada monitorizacin trans y posoperatoria,
debe tenerse control de las alteraciones electrocardiogrficas, hemogasomtrico, as como
de glicemia, niveles de Na en sangre y temperatura corporal.
30
Monitorizacin intraoperatoria
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Es una enfermedad endocrina que pone en peligro la vida del paciente y afecta su
capacidad de respuesta al estrs. Su presentacin puede ser lenta y progresiva o en
forma aguda y puede obedecer a diferentes causas: primarias -por destruccin primaria de la glndula-, secundarias por un dficit de ACTH u otras afecciones o ante
el tratamiento prolongado con glucocorticoides.
Su cuadro clnico est dado por astenia, dolores abdominales, alteraciones de la
conducta, hipotensin arterial, disminucin de la fuerza muscular, pigmentacin oscura de la piel.
Enfoque anestsico
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
SICKLE CELL ANEMIA
Herrick public en 1910 la primera descripcin clnica de la sickle cell anemia en
un estudiante de 20 aos de edad procedente de Granada. La causa de esta enfermedad fue sealada como una anormalidad en la funcin de la hemoglobina provocada
por una mutacin en el gen b-globin. Existe un trastorno gentico de la sntesis de la
hemoglobina, por anomalas estructurales de los polipptidos de la globina. Estudios
epidemiolgicos demostraron que esta afeccin ocurre con alta frecuencia entre varios grupos tnicos, que fueron expuestos al falciparum malaria. El diagnstico se
realiza por electroforesis de Hb, el tipo ms comn de sickle cell es la HBSS donde el
70 a 80 % de la Hb es S. Estos pacientes son severamente afectados por fibrosis
pulmonar generalizada, disfuncin cardiaca, disminucin del llene ventricular y re31
ducida fraccin de eyeccin en conjunto con disfuncin pulmonar, produce una reducida tolerancia al ejercicio. Su teraputica va encaminada a la prevencin de las crisis, mantenimiento de una adecuada oxigenacin sistmica e hidratacin para mantener
buena perfusin tisular. En algunas instancias, se ha indicado la transfusin con Hb
adulto normal (AA) para atenuar la HbS de eritrocitos y disminuir la viscosidad. Se
han sealado una variedad de tcnicas para prevenir las crisis, tales como:
alcalinizacin, carbamilacin y acetilacin pero con pobres resultados. No se reporta
mayor morbilidad cuando se prev que el paciente mantenga buena oxigenacin y
monitorizacin del output cardiaco. Se reporta una probabilidad de una mayor prevalencia y heterogeneidad de hemoglobinopatas en el mundo en Arabia Saudita.
Enfoque anestsico
Monitorizacin intraoperatoria
doso estudio porque otros sistemas pueden estar alterados, incluyendo hgado, rin,
aparato cardiovascular, sistema nervioso central e inmunolgico.
POLICITEMIA
Significa un aumento de la masa sangunea, aumentando significativamente la concentracin de Hb, el conteo total de glbulos rojos, el hematocrito perifrico est
aumentado como resultado de la contraccin del volumen plasmtico.
Existen diferentes formas:
Primaria: policitemia Vera, de origen desconocido; pero considerada casi siempre
como manifestacin de una afeccin mieloproliferativa con hiperplasia de elementos eritropoyticos.
Secundaria: que generalmente obedece a alguna alteracin como hipoxia por vivir
en altitudes, cardiopatas, enfermedades pulmonares, metahemoglobinemia y
sulfhemoglobinemia.
Pseudopolicitemia: por disminucin del volumen plasmtico que puede ser por un
cuadro de deshidratacin.
Enfoque anestsico
ENFERMEDADES RENALES
Insuficiencia renal
Los riones juegan un papel determinante en el mantenimiento del volumen, composicin y distribucin de lquidos en el organismo y en la excrecin de materiales de
desecho. El flujo sanguneo renal constituye alrededor del 20 a 25 % del output
cardiaco, alrededor de 10 % es filtrado, lo que produce una filtracin glomerular de
125 mL/min. El flujo sanguneo se mantiene dentro de un rango de tensin arterial de
60 a 100 mm Hg.
Entre las funciones fundamentales del rin se encuentran la filtracin, reabsorcin
y secrecin. Presenta un mecanismo de regulacin neurohormonal en la reabsorcin
33
Existe un determinado grupo de enfermos portadores de insuficiencia renal crnica que son atendidos para realizrseles una ciruga bajo anestesia, por lo que resulta
importante destacar las diferentes situaciones que este paciente impone al
anestesilogo:
a) Los problemas y las contingencias clnico-farmacolgicas que el paciente renal
crnico plantea: derivados de la clnica de la uremia, que impacta en todos los
rganos de la economa.
b) Las alteraciones farmacocinticas, farmacodinmicas y toxicolgicas como consecuencia del fallo del rgano responsable de la eliminacin de los frmacos o sus
metabolitos.
La IRCT es la prdida progresiva e irreversible de la masa de nefrones, que se
asocia con una disminucin concomitante de la filtracin glomerular (FG) y por lo
tanto con un fallo en todas las funciones del rin.
El cuadro de IRC se presenta cuando se pierden entre 60 y 90 % de la masa de
nefrones funcionantes y la uremia o IRCT, se establece cuando se pierde ms del 90 %.
Los problemas clnicos de estos pacientes son el producto de la uremia que impacta
en todos los rganos de la economa, presenta aumento del gasto cardiaco, por aumento del volumen intravascular; hipertensin arterial, congestin y edema pulmonar,
tendencia a infecciones, anemia normocrmica, irritabilidad y depresin, entre
otros.
Los pacientes con insuficiencia renal presentan problemas especficos con aquellos frmacos eliminados por el rin en forma inalterada. Estos frmacos, como
34
Monitorizacin intraoperatoria
plasmtica. Las soluciones recomendadas son las isotnicas, las hipertnicas estn relativamente contraindicadas.
La relacin entre concentracin electroltica y osmilaridad puede calcularse
Osmolaridad (mOsm)=
2. Hipernatremia, puede tambin estar asociada con un agua corporal normal, baja o
excesiva. La terapia consiste en la administracin de agua libre (dextrosa 5 % y la
administracin de solucin salina al 0,45 % que el sodio disminuya. Si existe
inestabilidad hemodinmica puede administrarse solucin salina al 0,9 %.
3. Hipocalemia: puede ocurrir por trastornos gastrointestinales, administracin de
mineralocorticoides y glucocorticoides, diurticos u otros frmacos. Por cambios
provocados por alkalosis donde el H+ intracelular cambia al liquido extracelular,
moviendo el potasio dentro de la clula. Una rpida correccin de acidosis respiratoria puede provocar una fatal hipocalemia, as como una vigorosa correccin
de una acidosis metablica con bicarbonato.
Las manifestaciones por dficit raramente aparecen a menos que disminuya menos de 3 mEq/L, o que la disminucin se realice bruscamente. Debe considerarse si previamente existi exceso de mineralocorticoides y glucocorticoides,
diurticos u otros frmacos. Se prefiere no dar tratamiento a menos que existan
sntomas.
4. Hipercalemia: Provocada por disminucin en la excrecin de potasio, liberacin
celular por la ciruga, hemlisis o iatrogenia, y en pacientes con insuficiencia
renal, administracin de sales, sangre de banco, penicilina potsica y otras fuentes
exgenas. Se produce debilidad muscular, parestesias, trastornos cardiacos que
estarn de acuerdo al incremento del K + por encima de 7 mEq/L. Bradicardia e
hipotensin arterial, fibrilacin ventricular y parada cardiaca, alteraciones en EKG
dadas por onda T picos altos, depresin del segmento ST, disminucin de la
amplitud de la onda R, prolongacin del intervalo PR, amplitud del QRS y prolongacin del QT. Su manejo depende del grado de urgencia y las alteraciones
electrocardiogrficas encontradas puede ser corregida con la administracin lenta de cloruro de calcio (CaCl2) o gluconato de calcio. La dosis puede repetirse
cada 5 min si persisten las alteraciones en EKG. El NaHCO3 (50 mL) moviliza K+
dentro de la clula y puede ser dado durante 5 min y repetirlo en 10 15 min.
Puede preparase en una solucin de dextrosa al 50 % 150 ml, aadir 100 mL de
NaHCO3 con 10 a 30 unidades de insulina regular administrada a 25-50 mL/h
para reducir los niveles de bicarbonato. Las concentraciones de K+ pueden ser
tambin disminuidas por dilisis.
36
Monitorizacin intraoperatoria
ENFERMEDADES HEPTICAS
El hgado constituye la mayor glndula del organismo, recibe el 25 % del output
cardiaco por va de la arteria heptica (el 25 %) y vena porta . La arteria heptica
provee el 45-50 % del oxgeno. La presin de la vena porta (7-10 mm Hg) est determinada por la resistencia al flujo a travs del hgado. El sistema nervioso simptico,
por los receptores alfa, influye sobre la resistencia al flujo sanguneo a travs del
hgado y modula las funciones de reserva de este rgano. Durante una hemorragia el
hgado puede infundir a la circulacin sistmica 500 mL. Los agentes anestsicos
pueden interferir con este mecanismo compensador .
En el hgado se producen una serie de funciones metablicas importantes como
almacenamiento de glucgeno, gluconeognesis, mantenimiento de la glicemia,
desaminacin de aminocidos, sntesis de protenas plasmticas, enzimas, produccin de bilis, as como el metabolismo y detroxificacin de diferentes compuestos,
por lo que se puede considerar como un laboratorio biolgico. Slo severas hepatitis
y enfermedades en estados terminales pueden afectar el metabolismo de estas drogas en una forma significativa. Aun en enfermedades con destruccin de clulas hep37
OTRAS ENFERMEDADES
Obesidad
Monitorizacin intraoperatoria
Grado 0:
Grado I:
Grado II:
Grado III:
< 25
25-29
30-40
> 40
En el aparato respiratorio de estos pacientes encontraremos generalmente alteracin en la msculos respiratorios, la presin intratorcica y la abdominal. Resulta
frecuente la hipoxemia, sobre todo en la obesidad grave con cianosis e hipercapnea.
Encontraremos disminucin progresiva de la capacidad de reserva respiratoria y la
compliance pulmonar estar reducida. Esto favorece un aumento del trabajo respiratorio, lo que hace que estos pacientes presenten un aumento de la frecuencia respiratoria.
La fase terminal relacionada con la gravedad es el sndrome de Pickwick en el que la
hipoventilacin es tan notable que la hipoxemia origina perodos prolongados de somnolencia. En estos paciente hay hipertensin pulmonar y puede sobrevenir insuficiencia cardiaca.
La apnea del sueo es un trastorno muy frecuente en pacientes con obesidad importante, aunque no siempre las personas ms obesas son las ms gravemente afectadas. La apnea puede ser obstructiva, por acumulacin local grande de tejido adiposo
que en muchos casos va acompaado con micrognatia e hipertrofia de amgdalas y
adenoides, puede ser central, que se caracteriza por cese de impulsos ventilatorios
de los centros cerebrales de manera que los movimientos diafragmticos se suspenden por perodos de 10 a 30 s.
Encontramos tambin alteraciones en el sistema cardiovascular por incremento de
la masa tisular y del consumo de oxgeno, producindose entonces un aumento del
output cardiaco. Se ha planteado que puede duplicarse el output cardiaco ante un
exceso de 100 Kg de peso, como el ritmo cardiaco se mantiene prcticamente sin
alterarse, este incremento puede ser provocado por un aumento en el volumen sistlico.
Adems se aprecia hipertensin sistmica y pulmonar e hipertrofia ventricular
cardiaca.
La mayora de los obesos son ms propensos a desarrollar diabetes tipo II. La
obtencin de peso despus de los 18 aos es un factor predictor importante para su
desarrollo.
39
Enfoque anestsico
El anestesilogo, frente a estos enfermos, debe tener en cuenta una serie de elementos indispensables en su atencin que surgen desde el traslado del paciente al
quirfano, el abordaje de una va venosa perifrica, colocacin en la mesa quirrgica
cuyas dimensiones no siempre resultan las apropiadas al enfermo y la elemental
toma de signos vitales como la tensin arterial, que resulta en muchas ocasiones ms
difcil.
Estos pacientes pueden ser premedicados en antagonistas H2,metoclopramida y/o
anticidos. Las drogas anticolinrgicas pueden ser usadas ya que puede ser requerida
la intubacin despierta. Debe tenerse presente que casi todos los anestsicos son
liposolubles como thiopental, benzodiacepinas, fentanil, anestsicos voltiles, lo que
pudiera prolongar la vida media de eliminacin de estos agentes. Resulta importante
tener en cuenta desde el punto de vista farmacolgico, adems, que el volumen de
distribucin est aumentado.
La monitorizacin resulta indispensable, sobre todo la medicin de EtCO2 y pulseoximetra por ser pacientes propensos a la hipoxia e hipoventilacin. La realizacin
de electrocardiograma, buscando isquemia, arritmias, hipertrofias. rayos X de trax,
precisar silueta cardiaca, trama vascular pulmonar.
El abordaje de la va area puede resultar difcil y debe estar asegurada la va ante
procederes que se realicen con anestesia general, prefirindose la ventilacin controlada, con FiO2 > 0,5. Resulta recomendable la intubacin despierto, previa atomizacin
con anestsico local en base de lengua, faringe, regin de la glotis; si visualizacin de
la epiglotis o cuerdas vocales realizar una intubacin de secuencia rpida.
La anestesia regional puede resultar difcil de aplicar porque la grasa entorpece la
localizacin de las referencias anatmicas que orientan la tcnica anestsica, por lo
que resulta indispensable en ocasiones el uso de estimulador nervioso para facilitar la
localizacin de nervios perifricos. Puede ofrecer como ventaja que adems que el
paciente se mantiene despierto y la relajacin es ms adecuada, no existe compromiso de la ventilacin, se recomienda no usar opioides. Si se selecciona la anestesia
espinal la dosis debe ser menor, reducirle entre el 20 y 25 % de la dosis usada normalmente. La anestesia peridural tambin puede resultar segura, pero tambin debe reducirse la dosis.
En el posoperatorio se cita un incremento de la mortalidad de 6,6 % contra 2,7 en
los no obesos. Se recomienda que debe mantenerse la monitorizacin con pulse
oximetra, oxgeno suplementario, control adecuado del dolor, para lo que se ha recomendado la analgesia controlada por el paciente (PCA). La extubacin debe realizarse cuando el paciente ha recuperado la fuerza muscular y se encuentra despierto,
tratando de colocarlo en posicin semisentado.
40
Monitorizacin intraoperatoria
curarizacin (Ej.: 0,3 mg/kg de d-Tubocurarina) es dado i.v. en incremento al paciente. Tan pronto como ocurre exageracin de los sntomas, el test es parado. Agravacin de los sntomas y comienzo de debilidad aparece antes de una dcima de dosis
normal dada para el diagnstico de MG.
La terapia de la enfermedad consiste en dar agentes anticolinertersicos, el ms
comnmente utilizado es la piridostigmina oral o neostigmina. Los pacientes parecen
preferir la piridostigmina, como la duracin de su accin es ms larga y no causa
muchos efectos secundarios. La efedrina es tambin usada para aumentar la sensacin de bienestar y potenciar los efectos de la anticolinesterasa, aunque el mecanismo de accin no est comprendido. Ms recientemente, grandes dosis de esteroides
han sido dadas con la esperanza de suprimir los anticuerpos sobre el receptor. Otros
agentes inmunosupresivos no son usados ampliamente en la actualidad; porque su
eficacia y los efectos secundarios no han sido bien documentados.
La crisis MG se ha definido como la exacerbacin de los sntomas que no son
severos pero que involucran los sntomas respiratorios. Esto puede resultar directamente de un incremento en la debilidad muscular o ser secundario a una infeccin.
La debilidad orofarngea predispone a infecciones respiratorias. La secrecin aumentada, la infeccin respiratoria y la debilidad muscular hacen un crculo vicioso.
Estos sntomas pueden no responder satisfactoriamente a la terapia anticolinestersica
y los pacientes pueden requerir soporte respiratorio.
Las crisis colinrgicas, las cuales a veces resultan difcil de distinguir de una crisis
de miastenia gravis, son el resultado de un sobretratamiento de los pacientes con
agentes anticolinestersicos, causando un incremento de la debilidad muscular y de
las secreciones. Ha sido recomendado la inyeccin de edrofonio a la dosis de 10 mg.
en un paciente promedio de 70 %. Si mejora la fuerza muscular el paciente est bajo
tratamiento con anticolinestersico. Si no aumenta la fuerza muscular o si el distrss
respiratorio empeora, entonces el paciente se encuentra en una crisis colinrgica. El
soporte respiratorio, si es necesario, no debe esperar el test anticolinestersico. Es
posible que algunos msculos estn sobre tratados, mientras que otros estn por debajo del tratamiento.
Enfoque anestsico
Las publicaciones anestsicas son muchas, sin embargo la mayora de los reportes
son de pacientes con timectoma. El proceder no requiere de relajantes musculares,
y la asistencia ventilatoria es frecuente. Sin embargo, porque la MG puede tener
exacerbaciones de los sntomas y puede desarrollar crisis miastnicas despus de
alguna intervencin, la asistencia ventilatoria puede ser requerida an en cirugas
perifricas y sin el uso de relajantes musculares. Han sido sealadas experiencias con
42
Monitorizacin intraoperatoria
anestesia regional y local. Estas tcnicas pueden resultar preferidas. Sin embargo los
anestsicos locales steres, pueden provocar toxicidad en estos pacientes. Los agentes anticolinertersicos son inhibidores de la pseudocolinesterasa y reducen la hidrlisis
del ster del anestsico local. Pequeas dosis tales como la tetracana en anestesia
espinal, pudieran no estar contraindicadas.
La gran controversia parece ser acerca de si el paciente miastnico debe ser mantenido con anticolinertersico en el preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio.
Los pacientes que estn dependientes del anticolinestersico por bienestar y tienen
ms justamente sntomas oculares pudieran verse mejor tratados con interrupciones
en la dosis usual del rgimen teraputico anticolinestersico usual. As el paciente
que describe severa debilidad con aumento en la maana, quien puede tragar ligeramente la tableta anticolinestersica, y quienes tienen dificultad con la respiracin
antes de la primera dosis de anticolinesterasa deben continuar con la droga, particularmente si la operacin va a tener lugar en la maana o medioda. De otra forma los
pacientes que tienen ligeros sntomas no necesitan medicacin, especialmente si el
proceder va a tener lugar temprano en el da. Los anticolinestersicos complican el
manejo de los agentes anestsicos, pueden potenciar la respuesta vagal y como ya se
mencion, disminuir el metabolismo de los anestsicos locales tipo ster. La relajacin puede ser difcil de producir. Comprendiendo la accin de las drogas, la terapia
anticolinestersica preoperatoria puede producir pequeos problemas al anestesilogo.
Los pacientes con pequeas reservas respiratorias toleran mal los sedantes usados
en la premedicacin. Entonces en el miastnico la premedicacin debe ser cuidadosa
y no excesiva. A los pacientes con el estmago vaco puede administrrseles pequeas dosis de barbitricos para la induccin, profundizando con un anestsico inhalado
e intubado sin el uso de relajantes musculares. El uso de relajantes musculares es
controversial. Si el paciente va a ser ventilado en el posoperatorio, pequeas dosis de
curare o de otro relajante no despolarizante no parece ser una mala recomendacin.
Sin embargo, si el proceder puede realizarse bajo anestesia inhalatoria, el uso de
relajantes puede no estar garantizado.
El uso de succinilcolina para la intubacin tiene ventajas y desventajas. Se dice
que los miastnicos responden menos a la succinil colina que los pacientes normales.
Existen experiencias en que con la dosis usual de succinil colina para la intubacin,
se produce una adecuada relajacin y aparente recuperacin rpida. Sin embargo
estudios cuidadosos sobre su transmisin neuromuscular por EMG han mostrado
disturbios en un nmero de pacientes. La fase II de bloqueos ocurre tempranamente
y es lenta en recuperarse. Se han sealado pacientes que recuperan menos del 50%
de su normalidad y entonces mantienen un grado de bloqueo por varias horas despus de una simple dosis de succinilcolina. El uso de anticolinestersicos, adems,
complica la respuesta de la succinilcolina, ya que sta ser pobremente metabolizada
43
RESUMEN
Hemos tratado de revisar, dentro de un grupo de afecciones, aspectos que pudieran
contribuir a unificar u orientar a educandos en estilos de trabajo. Como elemento
comn en cada una de ellas, resulta imprescindible disponer de una Historia Clnica
completa, conocer el estado evolutivo de la enfermedad asociada, antes de aplicar
cualquier proceder anestsico. Esto permitir diagnosticar ms fcil la aparicin de
cualquier trastorno que pueda estar relacionado con algn estado de descompensacin,
una complicacin provocada por el proceder anestsico o por la propia ciruga y
entonces actuar en correspondencia con ello.
44
Monitorizacin intraoperatoria
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46
Monitorizacin intraoperatoria
Tema 5
MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA
INTRODUCCIN
La mortalidad intraoperatoria de los pacientes en la ciruga moderna ha ido disminuyendo en la medida que se hace una monitorizacin adecuada del paciente, se
logra identificar precozmente las complicaciones que surgen y se toman decisiones
adecuadas con rapidez y energa, mejorando la capacidad de respuesta del
anestesilogo, no solo a las eventualidades sino tambin al crear condiciones ptimas para el trabajo del cirujano, con seguridad para el paciente.
A pesar de que la palabra monitor nos llega de fuentes anglosajonas, se deriva de la
raz latina Monere que significa recuerdo, sealo, advierto. En el significado tcnico ms actual del trmino se dice del monitoreo, monitoraje o monitorizacin a la
accin de operar mediante un monitor, sin embargo revisiones del tema en el mbito
de nuestra especialidad nos muestran que debajo de este tpico aparecen dismiles
situaciones que van desde la vigilancia clnica del paciente, con la semiologa tradicional, el uso de instrumentos para la vigilancia preclnica hasta el ms complejo
como es el monitoraje de la mquina o monitorizacin del monitoreo.
En la relacin mdico-mquina-paciente, solo las decisiones que toma el mdico
no estn monitorizadas mientras que los otros dos elementos que conforman la retroalimentacin del sistema, si lo estn. Se configura de este modo una doble modalidad de la monitorizacin: una dirigida al control del funcionamiento de la tecnologa
aplicada al paciente con diversas alarmas, y la otra dedicada a los signos vitales del
paciente entre los cuales se destacan los dispositivos dedicados a la monitorizacin
de la funcin cardiaca.
La sola vigilancia del anestesilogo no basta para garantizar la seguridad del paciente y por ello debemos auxiliar de los monitores, ellos pueden llegar a cubrir 2/3
de la vigilancia, sin embargo el tercio restante depende del hombre, que comete errores ya sea de tipo cognoscitivo, de comunicacin o de estrs.
A la hora de enfrentar la monitorizacin de un paciente en particular, debemos
tener en cuenta que hay un nmero de informaciones bsicas que el mdico deber
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disponer e interpretar en todos los pacientes, ms un nmero limitado de informaciones provenientes de una monitorizacin diferenciada necesaria por la patologa de
base, magnitud de la operacin y tipo de operacin. Para ello la monitorizacin deber ser personalizada, proporcional al riesgo quirrgico, capaz de brindar una retroalimentacin basada en el paciente, el entrenamiento y experiencia que el mdico posea, debe
ser lo ms sencilla y completa posible, que nos brinde la informacin que necesitamos
sobre un paciente de manera inequvoca, presentada de manera diferenciada y clara.
La monitorizacin no es ms que el conjunto de procedimientos y tcnicas mediante las cuales el mdico puede identificar y evaluar problemas fisiolgicos potenciales gracias al anlisis oportuno de tendencias de los parmetros fisiolgicos y la
comparacin con patrones pronsticos.
Monitorizacin intraoperatoria
MONITORIZACIN HEMODINMICA AVANZADA
Es fundamental ya que se trata de un parmetro que vara en funcin de las caractersticas del paciente, de la tcnica anestsica y de las caractersticas de la ciruga.
Los cambios de la Tensin Arterial Sistlica (TAS) se correlacionan con los cambios
de la demanda miocrdica de oxgeno, mientras que los cambios en la Tensin Arterial
Diastlica (TAD) y los cambios en la Tensin Arterial Media (TAM) reflejan los
cambios en el suministro de oxgeno al miocardio.
Si un operador est midiendo la tensin arterial a un paciente con un
esfigmomanmetro de mercurio o aneroide por el mtodo de Riva-Rocci, al auscultar
los ruidos de Korotkoff, ste, est ejerciendo un control de la presin arterial dentro
de ciertos lmites pues se sabe que este mtodo es muy impreciso para mediciones
por debajo de 60 a 70 mm Hg donde el flujo sanguneo prcticamente deja de ser
pulstil, a pesar de usar un instrumento para revelar la misma no lo hace continuamente ni con una regularidad precisa y mucho menos de modo automtico, no podemos hablar de monitorizacin de la tensin arterial.
La monitorizacin de la TA puede realizarse de manera no invasiva o invasiva,
entre la primera estn: la oscilotonometra (Dinamap), la esfigmomanometra Doppler,
la fotopletismografa digital (Finapres), por la velocidad de la onda pulstil (Artrac)
y por ltimo la tonometra arterial que es otra de las tcnicas de ms futuro que se
estn desarrollando actualmente, a pesar de que estudios informan de una buena correlacin entre las tcnicas no invasivas y el monitoreo intraarterial, ste contina
teniendo vigencia en los casos de alto riesgo donde la observacin continua de la
presin arterial es vital y el muestreo de sangre es esencial. No solo aporta la informacin de los niveles y cifras de presin, sino que el anlisis de la morfologa y el
rea de la curva es de utilidad.
Monitorizacin de la presin venosa central
Aunque el gasto cardiaco puede ser medido por el mtodo de Fick, de dilucin de
colorante y termodilucin, este ltimo se ha convertido en la tcnica standard por su
exactitud cuando se cuenta con un catter de termodilucin en la arteria pulmonar. Su
utilidad diagnstica ha sido demostrada en pacientes crticos. Su mayor limitacin
radica en su registro intermitente, por ello se buscan mtodos continuos de registro
por termodilucin y de alternativas no invasivas. Entre estos ltimos se ensayan
clnicamente la bioimpedancia elctrica intracardiaca para la estimulacin del volumen sistlico y el sistema Doppler Ultrasnico que estima el gasto cardaco a partir
de la velocidad de la sangre en la aorta. La inclusin de la oximetra de fibra ptica en
el catter pulmonar permite el monitoreo continuo del gasto cardaco al medir continuamente la SVO2 de la sangre mezclada.
Ecografa Doppler Transesofgica
Fue introducida para el uso clnico a mediados de la dcada 70-80, consiste fundamentalmente en una sonda montada en la punta de un instrumento que se puede
mover siguiendo los mismos principios de un gastroscopio flexible lo que permite
desde la cmara gstrica , orientar el haz de ultrasonido y obtener mejores imgenes.
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Monitorizacin intraoperatoria
Aporta informacin muy valiosa sobre la funcin del corazn, en particular sobre
la aparicin de trastornos del ritmo, isquemia miocrdica, intoxicaciones por drogas
y trastornos de la conduccin cardiaca. En la prctica las derivaciones ms usadas
por los anestesilogos son D2 y V5 en un sistema de 3 5 derivaciones. La validez de
un monitoreo ECG grfico reside no tanto en el nmero de memorias empleadas o en
el sistema de visualizacin del monitor, sino en el tipo de derivacin electrocardiogrfica
empleada. Lo ideal sera disponer de todas las derivaciones en secuencia. Generalmente los equipos de monitorizacin del saln de operaciones son monocanales, en lo que
se refiere al ritmo cardaco una derivacin es tan buena como cualquier otra, pero en el
caso que sea un paciente con cardiopata isqumica, resulta evidente la necesidad de
disponer de un monitoreo del segmento ST para lo cual se recomienda la derivacin
V5 para la sede en cara anterior y AVF para la sede en cara inferior. Estos eventos
isqumicos incluyen: desplazamiento del segmento ST, cambios en la onda T, arritmias
y defectos de conduccin.
NEUROMONITOREO
Medicin de la PIC
La PIC es un trmino genrico que designa a cualquier presin que se mide dentro
de la cavidad craneal.
El mtodo ms usado en ciruga para medirla es por medio de un catter lleno de
lquido al ventrculo lateral del paciente con un transductor externo y un dispositivo
de amplificacin y registro. Constituye un parmetro evolutivo de neurointensivismo
ms que de neuroanestesia.
Ventajas: confiabilidad, calibracin del sistema de registro in vivo, posibilidad de
extraer LCR para disminuir la presin intracraneal, permite realizar pruebas que determinen las reservas de los mecanismos compensadores de la PIC.
Desventajas: penetracin del catter a travs del parnquima cerebral, prdida de
LCR, dificultad para la colocacin del catter cuando los ventrculos son pequeos,
produccin de sangrado, obstruccin por detritus del catter, riesgo de infeccin.
El lmite superior de la PIC: 15 Torr (20 cm H2O).
Indicaciones para medir la PIC:
Patologas que aumenten la PIC: tumores cerebrales, trauma craneoenceflico,
hidrocefalia, hemorragia intracraneal.
Correlacionar la PIC con otros parmetros (TA, PaO2, PaCO2, EKG, potenciales
evocados, temperatura). Es de utilidad para valorar la efectividad del tratamiento
mdico.
Monitorizacin de la saturacin venosa de O2 en la yugular
Motor: se aplica a los que por medio de estmulos elctricos de los pares craneales
producen electromiogramas. Permite identificar y conservar las funciones de estos nervios durante la tcnica quirrgica de fosa posterior.
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Monitorizacin intraoperatoria
Son usadas tres modalidades: tipo auditivo de tallo cerebral, somato sensoriales,
visuales.
Usos:
1. Potenciales evocados somato sensoriales y motores: operaciones de columna cervical, torcica, o lumbar.
2. Potenciales auditivos y del nervio facial (potencial motor y electromiografa continua de los msculos de la cara), para tumores de pontocerebelo y para
descompresiones microvasculares de la fosa posterior.
3. Potenciales evocados somato sensoriales de nervios mediano o tibial posterior,
colocacin de clips para aneurismas cerebrales, endarterectomas intracerebrales
o carotdeas, ciruga a corazn abierto, clipaje de aneurismas articos.
Electroencefalograma
Refleja la actividad elctrica espontnea de la corteza cerebral, as como la transmisin de impulsos de vas sensitivas especficas. Se altera cuando la perfusin cerebral est comprometida.
En el transoperatorio se usa para: localizacin de focos epilpticos que sern resecados, para la identificacin del rea sensorio motora primaria de tal manera que sta
y su irrigacin correspondiente pueda ser preservada en la extraccin de lesiones
adyacentes, ciruga corazn abierto: para detectar reas susceptibles o sufrimiento
isqumico.
Factores que alteran el EEG:
Si bien es importante recordar que los rganos de los sentidos del anestesilogo
constituyen un sistema de monitorizacin imprescindible, no es menos cierto que el
nmero y el tipo de parmetros sumado a la complejidad que muchas veces comporta
la ciruga , hacen que esta forma de monitorizacin sea insuficiente para detectar
oportunamente variaciones que pueden establecer la diferencia entre la vida y la muerte
o lo que es ms difcilmente detectable, la diferencia entre un buen acto anestsico y
un acto anestsico imposible de calificar; queriendo decir con esto que nunca podremos explicar con fundamento por que todo sali bien o no.
Utilidad de la monitorizacin durante el acto anestsico
Ajuste de la ventilacin segn las caractersticas fisiopatolgicas del sistema respiratorio del paciente, del tipo de intervencin quirrgica, de la posicin (sentado,
decbito lateral, Trendelemburg).
Deteccin de complicaciones (intubacin endobronquial, broncoespasmo, edema
del pulmn, desconeccin).
Evaluacin de los efectos farmacolgicos (anestsicos, relajantes musculares,
broncodilatadores).
Interpretacin del recambio de gases, ya que la relacin V/Q, derivadas de las
variaciones del volumen pulmonar se reflejan en las presiones e impedancia respiratoria asi como en la capnografa y oxigrafa.
Presin en la va area
Monitorizacin intraoperatoria
Con estas presiones y un flujo constante se pueden obtener tres valores de resistencia al flujo:
Resistencia total del sistema respiratorio.
Resistencia inicial (resistencia friccional al flujo, opuesta por las vas areas incluyendo el tubo endotraqueal).
Resistencia adicional, que es la diferencia entre las dos anteriores y refleja la
resistencia debida al aire pendular pulmonar y a las propiedades viscoelsticas del
parnquima pulmonar y de la pared torcica.
Curvas Presin/Volumen y Flujo/Volumen
Es la representacin grfica generada por la exposicin continua de la concentracin de CO2 en las vas areas del paciente, en funcin del tiempo. Su primera aplicacin es la comprobacin de la intubacin. Despus se deben identificar y analizar
las cuatro fases del capnograma.
La fase I es la lnea basal que corresponde a la inspiracin, la II representa el
inicio de la espiracin con una baja concentracin de CO2 inicial, correspondiente al
espacio muerto anatmico y circuito anestsico y se va haciendo mayor a medida que
aumenta la capacidad de gas proveniente de los alveolos. La fase III o de meseta, rica
en CO2 alveolar, termina en el punto ms alto, lugar donde se mide la EtCO2 y la fase
IV de declinacin hacia la lnea basal propia de la inspiracin.
Los valores de la capnometra se aceptan como un reflejo de la pCO2, es muy
efectiva para valorar la eficacia de la ventilacin, la falta de relajacin, obstruccin de la va area, desconexin, aparicin de fenmenos emblicos pulmonares,
as como til para valorar la efectividad de la reanimacin durante una parada
cardiaca.
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Monitorizacin intraoperatoria
Se aceptan valores de pCO2 por encima de 4 a 7 mm Hg ms que la EtCO2, pudiendo aumentar esta diferencia hasta 14 a 25 en pacientes con insuficiencia respiratoria
y trauma multisistmico.
Capnografa
Adems de ser la referencia de la monitorizacin de la efectividad de la ventilacin y del intercambio gaseoso, es imprescindible para los clculos del transporte de
oxgeno, espacio muerto y shunt.
La monitorizacin de la oxigenacin del paciente tiene tres componentes:
Recambio pulmonar de oxgeno: es la valoracin de la oxigenacin arterial en
funcin del aporte de O2 al alveolo, nos indica el grado de disfuncin pulmonar.
Oferta de O2 a los tejidos: es la ms imprescindible puesto que sirve para controlar
el objetivo de la ventilacin que es conseguir una adecuada oxigenacin arterial.
Oxigenacin tisular: se valora el aprovechamiento del O2 aportado.
Monitor de gases vapores anestsicos
La monitorizacin de gases y vapores anestsicos es importante. Resulta imprescindible cuando se utilizan las tcnicas ventilatorias de circuito circular con bajos
flujos, donde hay que monitorizar tanto las concentraciones espiratorias como las
inspiratorias.
MONITORIZACIN DE LA DIURESIS
En el quirfano y en la unidad de recuperacin es necesaria la medicin constante y cuidadosa de la temperatura corporal. Representa el equilibrio entre la
produccin de calor y el metabolismo, por una parte, y la prdida calrica y la
capacidad circulatoria por otra, y por ello la medicin de la temperatura pro12
Monitorizacin intraoperatoria
Indicaciones
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Monitorizacin intraoperatoria
Estimulacin tetnica:
Evaluacin de la relajacin residual: para que una estimulacin sea tetnica debe
ser tambin supramxima, de una frecuencia de 50 Hz y de cinco segundos de
duracin. cuarta respuesta del S4, llegan a ser iguales a partir de un valor de 70
%.Cuando la reversin es completa la contraccin muscular se mantiene, en caso
contrario la fatiga muscular se manifiesta inmediatamente en todos los dedos, si
se estimula el nervio ulnar.
Conteo postetnico (Aplicacin de la facilitacin tetnica): se procede as: primero se produce una estimulacin tetnica (ET) durante cinco segundos y se dejan
transcurrir tres segundos de descanso. Despus se elige el modo manual o el automtico para completar la prueba.
- Modo manual: despus de transcurridos tres segundos se estimula con una S4
y se cuentan las respuestas. A medida que el bloqueo se superficializa se podrn
contar 1, 2, 3, 4 respuestas postetnicas. En este ltimo caso ya el nervio reaccionar a una S4 normal; pero se deben esperar dos minutos antes de proseguir
con el monitoreo de rutina. Igual intervalo debe separar a dos sesiones de C.P.T.
- Modo automtico: cada modelo de estimulador trae instrucciones particulares
para la programacin de la prueba.
Reversin
Si el estado de relajacin se ha monitorizado y conducido de acuerdo a las diferentes etapas, al final es fcil tener al paciente a un nivel de relajacin tal, que al momento de la reversin se puedan detectar una o ms respuestas a una S4. Este nivel de
relajacin coincide a menudo con movimientos respiratorios o verdaderas respiraciones en ausencia de hiperventilacin, de sobredosis de narcticos o de planos profundos de anestesia con halogenados. Slo en estas condiciones una dosis de 40 a 70 g
de prostigmina por kilogramo produce un efecto satisfactorio
Este es el momento ms importante del proceso de monitorizacin y se cuenta con
tres parmetros adicionales para complementarlo:
1. Pedir al paciente que levante la cabeza y la sostenga as cinco segundos.
2. Provocar un estmulo tetnico para observar si la contraccin muscular se sostiene
(en los dedos de la mano si se estimula el nervio ulnar).
3. Realizar la prueba del doble estmulo o S2 si el aparato lo permite.
Importantsimo:
1. El tiempo de accin mximo de la prostigmina tiene lugar a los 15 minutos.
2. La evaluacin de las respuestas debe hacerse manualmente tratando de contrarrestar la abduccin del pulgar ya que la simple observacin conduce a una sobre
estimacin de la respuesta.
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Monitorizacin intraoperatoria
Tcnica
Los nervios que usualmente se estimulan son: el ulnar, el orbicular y el tibial posterior, con agujas percutneas o electrodos epidrmicos. Las agujas se colocan subcutneamente evitando el contacto mutuo o con el nervio, los vasos sanguneos o la masa
del msculo. Los electrodos se fijan a la piel despus de haber removido la grasa.
Si se escoge el nervio ulnar el electrodo positivo se ubica, en el sitio donde la interlnea
articular cruza el tendn del flexor carpi ulnaris y el negativo distalmente a 5 cm.
Antes de la induccin de la anestesia se prueba el estimulador colocndolo en
S1 (Single twitch) aumentando lentamente el amperaje hasta que el paciente perciba los estmulos como un leve golpe. Tan pronto se completa la induccin y antes de
suministrar la dosis del relajante escogido para la intubacin se eleva la potencia al
mximo y despus de inyectar el relajante se observa el momento en que desaparecen
las respuestas para introducir el tubo.
De aqu en adelante se monitoriza la relajacin con S4 cada 10 s. Se espera la
reaparicin de las respuestas antes de dar la primera dosis de relajante. Todo este
proceso se puede programar automticamente si el equipo lo permite.
Si la intubacin se ha realizado con SCH este perodo da una idea de la actividad del
sistema colinestersico del sujeto. La secuencia no es interferida significativamente
por la pequea dosis de RMND utilizada para disminuir las fasciculaciones de la SCH.
Como el diafragma es ms resistente a los relajantes que los msculos perifricos
siempre habr discrepancias que deben ser subsanadas por la constante evaluacin
clnica. De modo que los estimuladores solamente son una ayuda parcial.
Cuando la temperatura de la eminencia tenar baja de 33 C, en caso de elegirse el
nervio ulnar, la sensibilidad del aparato disminuye, situacin que provoca cierta
subdosificacin, inconvenientes que se obvia introduciendo la mano en una bolsa de
plstico.
En pacientes obesos, hirsutos o con tendencia a la diaforesis es difcil lograr respuestas supramximas con electrodos, se recomienda el empleo de agujas
hipodrmicas.
RESUMEN
En este tema, hemos tenido el propsito de revisar la monitorizacin intraoperatoria
coincidiendo con los mtodos actuales y transmitir nuestra experiencia y la de nuestros compaeros en el resto del pas, conociendo la importancia de una monitorizacin
adecuada y completa en todos los procedimientos quirrgicos. Queremos destacar
una vez ms el insustituible papel del mdico anestesilogo permanentemente a la
cabecera del enfermo vigilando clnicamente sus reacciones ante la agresin
nociceptiva de la anestesia y la ciruga, con el auxilio de los medios de monitorizacin
electrnica que la tecnologa moderna ha puesto a nuestra disposicin.
17
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18
La va area y su abordaje
Tema 6
LA VA AREA Y SU ABORDAJE
INTRODUCCIN
En 1880, el cirujano escocs Sir Willian Macewen realiz por primera vez una
intubacin endotraqueal sin necesidad de traqueostoma. En 1895, Kirstein consigui efectuar una intubacin endotraqueal con la ayuda de un laringoscopio, pero fue
el otorrinolaringlogo americano Chevalier Jackson quien sent las bases cientficas
de la laringoscopa directa y la intubacin endotraqueal.
Actualmente, la intubacin endotraqueal constituye una parte esencial de la contribucin del anestesilogo al cuidado del enfermo. Las continuas mejoras utilizadas
en nuestro instrumental, el uso de relajantes musculares y las habilidades tcnicas
del anestesilogo han convertido la intubacin de la trquea en una prctica corriente
dentro de la anestesia moderna. Sin embargo, nos sorprende en ocasiones, la dificultad o la imposibilidad de efectuarla an en manos experimentadas.
ANATOMA
Desde el punto de vista anatmico algunos de los elementos importantes a tener
en cuenta estn dados por el sistema pulmonar, que se divide en 2 grandes partes:
1. La va area superior constituida por: nariz, cavidad oral, faringe (orofaringe,
nasofaringe y laringofaringe), y la laringe.
2. La va area inferior conformada por el rbol traqueobronquial y el parnquima
pulmonar.
Constituye aproximadamente de 30 a 50 % del espacio muerto anatmico.
La laringe: es el rgano principal de la fonacin, se encuentra entre la va area
superior y la inferior. Su estructura en forma de caja se encuentra ubicada en la
porcin anterior del cuello, a nivel de las vrtebras cervicales 4-5-6. Se encuentra
constituida por 9 cartlagos articulados, 3 pares, los aritenoides, los corniculados y
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VA AREA ARTIFICIAL
No es ms que la insercin de una sonda en la trquea, que atraviesa la va area
superior, estructuras larngeas ocupando las partes de la va area total. Debemos
tener presente que elimina funciones importantes como, conduccin, humidificacin,
calentamiento y filtracin del aire. Proteje a las vas areas inferiores del paso de
cuerpos extraos.
Indicaciones de la va area artificial:
1. Evitar obstruccin de la va area.
2. Proteccin de la va area.
3. Facilitar la aspiracin traqueal.
4. Ventilacin mecnica artificial.
En la literatura se describen entidades que producen deformidades anatmicas
importantes, las cuales pueden originar grados diversos de dificultad para la intubacin
traqueal: los pacientes portadores de deformidades del maciso facial, de la columna
cervical o de enfermedades propias de la laringe. Existen numerosas tcnicas descritas de valor predictivo, as como dispositivos que facilitan el abordaje de la trquea.
Mallampati y su grupo desarrollaron una prueba en la cual se evalu la apertura
oral en tres grupos. Este estudio se corrobor con la clasificacin de Cormack y
Lehane al realizar la laringoscopa de acuerdo al grado de visualizacin de la glotis.
stas timas fueron modificada por Samson y Young al agregar una cuarta clasificacin en la cual no era posible visualizar el paladar blando. En su estudio retrospectivo ellos encontraron una correlacin positiva entre anatoma anormal de la
orofaringe y el grado de dificultad en la subsecuente intubacin.
Wilson y su grupo midieron catorce variantes de la cabeza y el cuello, concluyendo, despus de un anlisis discriminativo de los datos obtenidos, que cinco factores
influyeron de forma significativa en la intubacin traqueal, dentro de los sealados
como importantes estn:
1. El peso corporal.
2
La va area y su abordaje
2. La extensin de la cabeza.
3. Los movimientos del cuello y la mandbula.
4. El retroceso mandibular.
5. La protrucin de los dientes.
Horton, Fahey y Chartens utilizaron otros parmetros predictivos dados por la
medicin de ngulos a nivel de la cabeza y el cuello, as como, la determinacin de la
posicin ideal de la cabeza para facilitar la intubacin de la trquea.
Los mecanismos de extensin y flexin de la cabeza han sugerido ser muy relevantes en el mayor nmero de los pacientes estudiados, fundamentalmente los movimientos de la articulacin atlanto-occipital. Su medicin debe precisarse para de
esta forma poder anticiparse a la dificultad y obtener la intubacin traqueal correcta.
Westhorpe realiz una investigacin en la que despus de la induccin anestsica
y previo a la intubacin, realiz radiografas en varias vistas y posiciones y determin el denominado ngulo de intubacin en el nio. Despus de la pubertad este
ngulo se incrementa. El hecho de colocar una almohada en la cabeza del pacientre
mejor en 8 el ngulo de intubacin.
Aunque estas medidas y observaciones no siempre predicen en su totalidad la dificultad para intubar la trquea, hay un 80% de los pacientes que se benefician con sus
mediciones.
Por esta razn, nosotros tenemos la hiptesis de que si utilizamos al menos tres de
estas pruebas, asociadas a datos generales de los pacientes, se obtendran mejores
resultados para precisar la dificultad para abordar la trquea y as poder brindar
mayor seguridad a nuestros pacientes.
1. Anormalidades anatmicas.
2. Tamao de la lengua.
3. Apertura bucal.
Aplicacin de test predictivos
I. Prueba de Mallampati: se coloca al paciente sentado frente al observador, se
tiromentoniana que va del cartlago tiroides al borde del mentn y que es normal si es
mayor de 9 cm y se clasifica de la siguiente forma:
Grado I: Si mide 9 cm o ms.
Grado II: Si mide 8 cm.
Grado III: Si mide 7 cm.
Grado IV: Si mide 6 cm o menos.
Otros autores miden indistintamente la distancia tiromentoniana o la
hiomentoniana.
IV. Prueba de impresin palmar o de Reysell y Orko: en ella se impregna de
tinta la cara palmar de la mano dominante del paciente y se imprime sobre papel
blanco. Se determinan cuatro grados:
Grado 0: cuando fueron visibles todas las reas falngicas.
Grado I: reas visibles en parte, ausencia de impresin de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Grado II: las alteraciones de la impresin palmar incluyen el segundo y tercer
dedo.
Grado III: solo se visualiza la punta de los dedos.
Reissell Salzarulo public en 1986, la primera noticia de dificultad en la
laringoscopa en diabticos juveniles. Es a partir de este momento que cobra relevancia la valoracin preoperatoria del diabtico para prepararse ante una intubacin difcil y prevenir sus posibles complicaciones. Otros hicieron un estudio en pacientes
diabticos insulino dependientes y buscaron una correlacin entre los grados de
dificultad de la intubacin y las alteraciones anatmicas de las manos producidas por
La va area y su abordaje
la glicosilacin de las protenas tisulares en el curso de la enfermedad. Estas alteraciones fueron constatadas al imprimir sobre papel la cara palmar de su mano dominante.
Prueba evaluativa de Cormack y Lehane
Durante la intubacin se realiza una evaluacin del grado de dificultad y se clasifica el paciente en una de las siguientes categoras:
MTODOS DE ABORDAJE
No quirrgicos
1. Cnulas oro o nasofarngeas: como las de Guedel, Roser, Safar, Cath, Guide-
boca para asegurar una va area con los fines de conducir una anestesia general o
para ventilacin mecnica. Existen de diversos materiales, goma revestida de latex,
de plstico o anillados con baln o manguito, as como de diversos dimetros y
escalas para uso pedatrico o de adultos.
4. Mscara larngea: es un dispositivo descrito por Brain al principio de los aos
La va area y su abordaje
5. Fastrach: es una modalidad de la mscara larngea utilizada para abordar la
RESUMEN
El establecimiento de una va area permeable por intubacin endotraqueal descansa en el conocimiento de la anatoma de las vas areas superiores, del uso apropiado del instrumental y de las tcnicas diseadas para su abordaje. Es sumamente
importante la prediccin de la facilidad o dificultades que nos ofrezcan las caractersticas anatmicas de cada paciente y el conocimiento de planes alternativos para
afrontarlos.
La va area y su abordaje
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10
Anestesia intravenosa
Tema 7
ANESTESIA INTRAVENOSA
Entre los sueos del hombre hay uno hermoso, suprimir la noche.
J.M.
Dr. Victor M. Navarrete Zuazo
ELEMENTOS DE FARMACOCINTICA
Resulta imposible abordar el estudio de la anestesia intravenosa sin dedicar un
tiempo, mayor que el que desafortunadamente siempre se le dedica, al estudio de la
farmacocintica. En la medida en que esto se haga de forma ms profunda y sistemtica, desaparecer la sensacin de pavor y confusin, que a menudo conocemos que
se produce en los residentes y en muchos especialistas en anestesiologa, cuando
durante la lectura de un artculo cientfico sobre agentes intravenosos, aparece una
frmula matemtica, que paradjicamente est colocada precisamente para aclarar el
texto de dicho artculo.
En la prctica anestsica las drogas son administradas con la expectativa de que se
produzca un efecto teraputico especfico anticipado. Ocasionalmente, los efectos
teraputicos pueden ser insuficientes o mayores de lo esperado. El espectro de los
resultados clnicos indeseables oscila entre el despertar intraoperatorio hasta la depresin cardiorrespiratoria y el despertar tardo. La comprensin amplia de los conceptos de farmacocintica y farmacodinamia en relacin con la anestesia intravenosa,
constituyen la base para disear cualquier rgimen de administracin de la droga e
incrementa la probabilidad de producir el efecto teraputico deseado.
I- Disposicin de las drogas
Cuando se administra un agente farmacolgico, lo primero que ocurre es la absorcin a travs de las barreras epiteliales, usualmente por difusin pasiva y/o captacin
activa, hacia la circulacin sistmica. En el caso de la administracin intravascular,
la absorcin es instantnea y completa; sin embargo todas las otras rutas realizan este
paso con la posibilidad de que slo una fraccin de la droga administrada pueda ser
absorbida.
La circulacin sistmica, por lo tanto, acta como un sistema de entrega a todas las
clulas del cuerpo al tiempo que varios procesos paralelos compiten por esta droga.
Cualquier droga puede unirse de forma reversible con protenas (albmina,
glicoproteinas) en el plasma y de igual manera ocurre con protenas tisulares. La
importancia de esto est en que las drogas libres pueden escapar desde los capilares y
atravesar la membrana. A estos dos procesos se les llama en su conjunto distribucin.
El hgado (la bilis), los riones y los pulmones son rganos capaces de extraer la
droga que no ha sufrido cambios de la circulacin sistmica y a este proceso se le
conoce con el nombre de extraccin. De forma alternativa, la droga puede ser
metabolizada por enzimas que se localizan frecuentemente en todos los tejidos, pero
fundamentalmente en el hgado, tracto gastrointestinal, rin y pulmn. Este proceso, conocido como metabolismo, produce metabolitos que son qumicamente diferentes a la droga administrada y que generalmente son ms rpidamente excretados
del cuerpo (menor liposolubilidad). Con frecuencia la actividad farmacolgica del
metabolito es reducida en comparacin con la de la droga original pero a veces puede
ser mayor. La excrecin y el metabolismo en su conjunto constituyen la eliminacin.
La concentracin de la droga que alcanza la circulacin sistmica y tambin los tejidos, est determinada por la interaccin de los procesos de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin (ADME). La medida del comportamiento temporal de los niveles
de la droga despus de su administracin se describe con el trmino de farmacocintica.
En otras palabras, el objetivo de cualquier rgimen de administracin de anestsicos
intravenosos es alcanzar una concentracin efectiva, no txica, de la droga en el sitio
efector (biofase). Esto est determinado por la farmacocintica de dicha droga en el
paciente en particular en un momento tambin particular.
La respuesta teraputica a la concentracin de una droga en particular en la biofase
es descrita por la farmacodinamia de esa combinacin especfica paciente/droga.
Esta interaccin es usualmente reversible y se caracteriza por ser dependiente de la
concentracin. La farmacodinamia describe la relacin entre la concentracin de la
droga y su efecto, mientras que la farmacocintica describe la relacin entre el rgimen de administracin de la droga y la concentracin que alcanza en sangre (ms
comnmente medida) o en la biofase (ms difcilmente medible).
Parmetros farmacocinticos
El anlisis de los datos farmacocinticos se basa en observaciones empricas despus de administrar una dosis conocida de la droga y ajustando los datos por medio
de ecuaciones descriptivas o modelos compartimentales matemticos. Esto permite
resumir las mediciones experimentales (nivel sangre/plasma-perfil de tiempo) y predecir bajo otras condiciones experimentales. Por ejemplo, despus de la administra2
Anestesia intravenosa
cin rpida intravenosa, los niveles de la droga, con frecuencia, caen de forma monoexponencial (eliminacin o cintica de primer orden) con respecto al tiempo.
Si se concibe el cuerpo como un compartimento nico bien mezclado en el cual la
droga es introducida y desde el cual es eliminada hablamos de un modelo monocompartimental.
Si el equilibrio entre la droga en el compartimento central (sangre) y el perifrico
(tejidos) no es rpido, se usan perfiles multi-exponenciales y modelos ms complejos
bi y tri- compartimentales.
La capacidad del cuerpo de eliminar la droga desde la circulacin sistmica por
todas las vas y procesos se mide por su aclaramiento (Cl). En otras palabras, el
aclaramiento es el volumen virtual de sangre/plasma desde el cual se extrae completamente la droga en la unidad de tiempo. Esto est en relacin con determinantes
fisiolgicas intrnsecas (flujo sanguneo de los rganos, actividad enzimtica, etc.) y
de forma muy relevante el aclaramiento es una medida de la eficiencia sumada de
todos los procesos de eliminacin por separado (Cls= Cl renal+Cl metablico+Cl
otro). Para la mayora de las drogas el aclaramiento es un valor constante independiente de la concentracin plasmtica de la droga.
Las drogas son administradas en cantidades, o sea unidades de masa, sin embargo
los niveles plasmticos se miden en unidades de concentracin, masa x volumen-1.
La interrelacin de estas dos mediciones requiere obviamente un trmino de volumen y es el volumen de distribucin (V). Este parmetro es una medida de la distribucin de la droga y aun cuando est determinado por factores fisiolgicos, su magnitud
no tiene significado fisiolgico; es simplemente un factor de proporcionalidad entre
una cantidad y la concentracin medida.
Se trata del volumen terico en el cual la sustancia es capaz de disolverse. La
solubilidad y el potencial de unin a protenas condicionan en gran medida la capacidad de una molcula para llegar a un tejido. Cuando un medicamento es fcilmente transferible, es decir liposoluble, no ionizado y con peso molecular inferior
a 500, su distribucin cuantitativa en los diferentes rganos puede, a priori, ser
considerada como comparable a la de su perfusin sangunea, con respecto a los
rganos que han tenido una mejor perfusin recurrirn la mayor parte de la dosis
requerida administrada.
El aclaramiento y el volumen de distribucin se combinan para determinar el ritmo de eliminacin. De forma convencional esta combinacin se expresa como el
tiempo requerido para que el nivel plasmtico de la droga caiga de su valor original a
la mitad de este valor; esto se llama tiempo de vida media (t1/2).
Despus de la administracin endovenosa de un anestsico, la distribucin y el
metabolismo son los nicos dos procesos disponibles que pueden disminuir la concentracin plasmtica de la droga.
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La distribucin de las drogas a las vsceras es funcin del flujo sanguneo a los
tejidos, la afinidad hstica por la droga y el gradiente de concentracin entre el tejido
y la sangre. La distribucin inmediata ocasiona una fase de cada rpida en los niveles plasmticos a medida que la droga es rpidamente transportada al grupo de tejidos ricos en vasos (cerebro, corazn, hgado y rin). Simultneamente hay una
redistribucin hacia tejidos menos perfundidos como msculo y piel. Esta
redistribucin es responsable de la cada inicial rpida de la concentracin del frmaco en el cerebro que caracteriza la recuperacin rpida del thiopental.
En el tiempo, la droga tambin es distribuida hacia los tejidos pobremente
perfundidos, como hueso y grasa. Aunque el compartimento graso tiene una perfusin pobre puede acumular grandes cantidades de frmacos lipoflicos en el curso de
infusiones prolongadas. Esta acumulacin puede contribuir a la demora en la recuperacin de la anestesia si la droga es vuelta a liberar al compartimento central, al cesar
la administracin de la droga. La contribucin relativa de la redistribucin y del
metabolismo dependen de las propiedades fisicoqumicas de la droga.
El tiempo medio de eliminacin ha sido usado frecuentemente como parmetro
fundamental que refleja la duracin de la accin de una droga. Esto es vlido para
modelos monocompartimentales donde efectivamente representa el tiempo para que
la droga alcance la mitad de su concentracin inicial despus que cesa su administracin ya que es la eliminacin el nico factor que puede alterar la concentracin de la
droga. No obstante, la mayora de los anestsicos intravenosos tienen propiedades
farmacocinticas que satisfacen a los modelos multicompartimentales.
El tiempo medio sensible a contexto describe el tiempo requerido para que la concentracin plasmtica caiga en un 50 % despus de terminar una infusin de duracin
particular. Como quiera que el tiempo para el despertar depende de cuanto tenga que
caer la concentracin plasmtica a niveles compatibles con ello, este parmetro cobra una importancia particular en la descripcin de cualquier frmaco. Tanto ms
cuanto es el reflejo actualmente ms cercano a la disminucin de la concentracin en
el sitio efector.
El equilibrio en el sitio efector es un concepto importante particularmente relevante para la anestesia intravenosa. Cuando se administra una droga en bolo o en
infusin rpida, transcurre un tiempo antes de que comience su efecto clnico. Este
retraso ocurre debido a que, en el caso de los anestsicos intravenosos, no es el plasma el sitio de accin, sino apenas la va por la cual la droga llega al sitio efector. La
rapidez con la que se equilibre la sangre con el encfalo determina de manera importante la forma en que se administrar la droga a nivel clnico. El tiempo medio de
equilibrio entre la concentracin de la droga en sangre y en el sitio efector se abrevia
comnmente como t1/2 keo. Cuanto menor es este parmetro ms rpidamente comenzar el efecto de la droga.
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Anestesia intravenosa
Se encuentra muy ligada a la demostracin que hizo William Harvey (1628) sobre
la circulacin sangunea, y la inyeccin de opio por via endovenosa en 1657
Christopher Wren, llevando a la inconciencia a perros y humanos. Los mtodos para
la administracin de drogas anestsicas han dependido del paulatino desarrollo tecnolgico (ver tema: Historia de la anestesia).
La induccin de la anestesia por va endovenosa se populariz con la introduccin
del thiopental en 1934 por Lundy y Waters. Desafortunadamente la ausencia de comprensin de la farmacocintica llev al uso del hexobarbital y del thiopental para la
induccin y mantenimiento de la anestesia general, de la misma forma que el ether y
el cloroformo, muchas veces con resultados desastrosos.
BARBITRICOS
Los barbitricos comparten como caracterstica comn el ser depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). La clasificacin de los barbitricos que posiblemente se
haya usado ms es la que los divide de acuerdo con sus efectos clnicos en:
1. Barbitricos de accin prolongada.
2. Barbitricos de accin intermedia.
3. Barbitricos de accin corta.
4. Barbitricos de accin ultracorta.
No obstante, con mucha lgica, esta clasificacin no es recomendada por otros ya
que errneamente infiere que la accin de estas drogas termina abruptamente despus de un intervalo de tiempo especfico, lo que no es obviamente as para los barbitricos, habida cuenta que sus efectos persisten durante varias horas; incluso despus
de la administracin de agentes de accin ultracorta para la induccin de la anestesia.
Relacin entre la estructura qumica y la accin farmacolgica
Los barbitricos derivan del cido barbitrico, que carece de actividad sobre el sistema
nervioso central. Es un compuesto cclico obtenido por la combinacin de la urea y el
cido malnico.
Los barbitricos con propiedades hipnosedantes son producto de sustituciones a
nivel de los tomos de carbonos 2 y 5 del cido barbitrico. Un barbitrico de cadena
ramificada con sustitucin en el carbono 5 tiene casi siempre mayor poder hipntico
que su homlogo correspondiente de cadena lineal. Si la sustitucin en el carbono 5
se hace con un grupo fenilo, como el caso del fenobarbital, se incrementa su actividad anticonvulsiva. En cambio si la sustitucin se lleva a cabo con un grupo metilo,
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Anestesia intravenosa
como el methohexital, le confiere a la droga actividad proconvulsiva, que se manifiesta por actividad muscular esqueltica involuntaria.
Los barbitricos que conservan un tomo de oxgeno en el carbono 5 del anillo se
denominan oxibarbitricos. Si el tomo de oxgeno es reemplazado por un tomo de
azufre se les llama tiobarbitricos, los cuales son ms liposolubles que los
oxibarbitricos. La sulfuracin, adems de incrementar la liposolubilidad, se asocia
a mayor poder hipntico, ms rpido comienzo de accin y menor tiempo de duracin de la accin. La adicin del grupo metilo disminuye el tiempo de duracin de la
accin. Por lo tanto cualquier modificacin que incremente la liposolubilidad de un
barbitrico hipntico, generalmente, incrementa tanto su potencia como su velocidad
de comienzo de accin mientras que se acorta la duracin de sta.
Otro aspecto importante de la relacin entre la estructura qumica y la accin
farmacolgica es el efecto del estereoisomerismo. Los L-ismeros del pentobarbital,
secobarbital, thiopental y tiamilal son casi el doble ms potente que los d ismeros, a
pesar de su casi igual capacidad de acceder al SNC. El methohexital posee 4
estereoismeros debido a que tiene un centro asimtrico en el carbono 5, as como un
carbono asimtrico en una de las cadenas laterales que se unen a ese tomo de carbono.
Mecanismo de accin
Anestesia intravenosa
Anestesia intravenosa
Renales
arterial o por inyeccin subclavia, el bloqueo simptico regional (bloqueo del ganglio estrellado o del plexo braquial) y la heparinizacin sistmica.
Reacciones alrgicas
Anestesia intravenosa
BENZODIAZEPINAS (BZD)
Las benzodiazepinas que actan como agonistas en el receptor benzodiazepnico
poseen cuatro propiedades farmacolgicas fundamentales:
Ansiolisis.
Sedacin.
Accin anticonvulsivante.
Relajacin muscular.
Estas propiedades estn presentes en diferentes medidas en todas las
benzodiazepinas. Esto determina el perfil benzodiazepnico particular. Al diferir la
curva de dosis respuesta para cada propiedad, es obligatorio establecer la dosificacin para cada perfil particular.
Se destacan sobre todo por 4 caractersticas farmacolgicas favorables que incluyen:
1. Produccin de amnesia antergrada.
2. Depresin mnima de la ventilacin y del sistema cardiovascular.
3. Sitio especfico de accin como anticonvulsivantes.
4. Seguridad relativa ante sobre dosis.
5. Raro desarrollo de abuso o dependencia fsica significativa.
Como los barbitricos, las BZD tienen un comienzo de accin rpido y duracin
corta de la misma y carecen de efectos analgsicos.
Relacin entre la estructura qumica y la accin farmacolgica
La mayora de las BZD derivan de un mismo ncleo, 1-4 benzodiazepina a, partir del
cual y mediante diferentes sustituciones se han sintetizado los distintos derivados que
existen en la actualidad. El trmino benzodiazepina se refiere a la parte de la estructura
compuesta por un anillo benzeno unido a un anillo diazepnico de siete miembros.
El anillo en posicin 5 es imprescindible para la actividad farmacolgica, ya que
todas las BZD que deprimen el SNC tienen uno sustituyente en dicha posicin. La
introduccin de tomos halogenados en posiciones 7.2 y 6 incrementa la potencia y
en 8 y 9 la disminuye.
Fsicamente son sustancias liposolubles que cristalizan con facilidad, tienen carcter bsico y se alteran con la luz.
Mecanisno de accin
Los receptores de las BZD son sitios modulatorios localizados en las subunidades
alfa del receptor GABA en el SNC. Las BZD intensifican la funcin de compuerta de
13
los canales de cloro del GABA al facilitar la unin de ese neurotrasmisor inhibitorio
a su receptor. El aumento resultante de la apertura de los canales de cloro lleva a la
hiperpolarizacin de la membrana celular, hacindola ms resistente a la excitacin
neuronal. La ocupacin del receptor impedira que una protena especfica
(gabamodulina) bloqueara la accin del GABA, ya que la protena referida inhibe la
accin del neurotrasmisor por un doble mecanismo:
1. Disminuye sus puntos de unin.
2. Disminuye la afinidad.
Los receptores benzodiazepnicos se encuentran casi exclusivamente en las terminaciones nerviosas postsinpticas en el SNC. Esta distribucin anatmica de los
receptores concuerda con los efectos mnimos de estas drogas fuera del SNC (efectos
circulatorios mnimos). La densidad de los receptores de BZD en orden decreciente
es: hipotlamo, cerebelo, mesencfalo, hipocampo, bulbo y mdula espinal.
La afinidad por el receptor determina la potencia. Se estima que una ocupacin del
20 % de los receptores produce un efecto amnesiante, del 30 a 50 % produce sedacin y que por encima del 60 % se produce prdida de la conciencia. Sobre los receptores BZD pueden actuar: agonistas selectivos (BZD), agonistas inversos que
antagonizan su efectos pero poseen efectos farmacolgicos inversos a los de las BZD
y antagonistas especficos (flumazenil).
La interaccin con el GABA permitir explicar el sinergismo de las BZD con los
halogenados, barbitricos y el propofol, a nivel medular la interaccin con la unidad
alfa del GABA produce efecto analgsico.
Farmacocintica
Anestesia intravenosa
(vida media 53 h) son ejemplos del metabolismo heptico del diazepam, llevado a
cabo por una enzima microsomal heptica cuya actividad es inducida por barbitricos y otros anticonvulsivantes y es inhibida por la cimetidina, que prolonga su
semivida. La concentracin de diazepam puede tener uno o dos picos secundarios
despus de 6 a 10 h en relacin con el crculo enteroheptico con reabsorcin intestinal de uno de sus metabolitos excretados por la bilis.
El 4 hidroximidazolam y el alfa-hidroximidazolam son metabolitos del midazolam
pero tienen poco efecto. Su metabolismo puede ser retardado por la eritromicina con
marcada depresin del SNC. Existe un pequeo grupo de pacientes conocidos como
metabolizadores lentos del midazolam, con el consiguiente incremento de la vida
media >7 h.
EFECTOS SOBRE RGANOS Y SISTEMAS
SNC
Las BZD son capaces de producir modificaciones en al actividad del SNC como
alteracin del estado de la conciencia y amnesia y a nivel medular en el caso del
midazolam, analgesia. Estos agentes tambin afectan el EEG, la presin intracraneal
(PIC), el flujo sanguneo cerebral, el consumo de oxgeno cerebral (CMRO2) y la
presin intraocular (PIO). Clnicamente, los efectos deseables incluyen reducciones
del flujo sanguneo, el metabolismo y las presiones en el SNC as como patrones de
sueo en el EEG. Estos efectos son dosis dependientes.
Las BZD producen, en un intervalo entre 2 a 3 min, en primer lugar sedacin y
disminucin del conocimiento y posteriormente sueo en relacin con la dosis. La
amnesia es ms intensa para el midazolam que para el diazepam y el flunitrazepam.
Se puede establecer una correlacin entre el efecto clnico y la concentracin
plasmtica, que es difcil para el diazepam por mltiples razones (fijacin a grasa
cerebral, produccin de metabolitos activos, tolerancia aguda) pero para el midazolam
est mejor definido: bajas concentraciones: ansioltico y anticonvulsivante; dosis intermedias: sedacin y amnesia y altas hipnosis; se explica as la distinta duracin de
cada uno de los efectos clnicos. As, son necesarias altas dosis de BZD para inducir
y mantener la hipnosis, lo que producir una sedacin prolongada durante el perodo
posoperatorio.
Aparato respiratorio
La depresin respiratoria es dosis dependiente. Esta depresin respiratoria es mayor con el midazolam que con el diazepam y el lorazepam. La disminucin pico del
volumen minuto despus del midazolam (0,15 mg/kg e.v.) es casi idntica a la pro16
Anestesia intravenosa
ducida en pacientes normales a los que se le administr diazepam (0,3 mg/kg) determinado por la respuesta al CO2. El pico del comienzo de la depresin ventilatoria con
midazolam (0,13 a 1,2 mg/kg) es rpido (alrededor de 3 min) y se mantiene de forma
significativa de 60 a 120 min. El ritmo de administracin del midazolam afecta el
tiempo para alcanzar el pico para la depresin ventilatoria. sta aparece ms rpidamente cuanto ms veloz es el ritmo de administracin. Tambin se produce una depresin diafragmtica, disminuyendo la ventilacin abdominal y aumentando la
contribucin torcica a la ventilacin.
Las enfermedades respiratorias crnicas, enfermedades debilitantes y el uso de
opioides, aunque acten en receptores diferentes, incrementan los efectos depresores
respiratorios de las BZD.
La incidencia de apnea despus de la induccin con thiopental o midazolam es
similar, con diazepam o lorazepam no es conocida, pero probablemente sea menor.
La respuesta a la hipoxia bajo condiciones de hipercapnia se ve deprimida, por
ello es necesario administrar oxgeno y una estrecha vigilancia en pacientes con sedacin intravenosa.
Sistema cardiovascular
Las BZD usadas solas producen un efecto hemodinmico modesto. Existe una
disminucin de las resistencias vasculares perifricas por descenso moderado de la
tensin arterial, mantenindose la frecuencia cardaca, la presin de llenado y el dbito cardaco. El mecanismo por el cual las BZD mantienen una hemodinamia relativamente estable tiene que ver con la preservacin de mecanismos homeostticos
reflejos, aunque hay evidencia de que los barorreflejos estn de alguna manera alterados tanto por el midazolam como por el diazepam.
Puede aparecer hipotensin en pacientes con mal estado general por disminucin
de las resistencias vasculares perifricas que estn incrementadas en situaciones de
hipertensin y de estrs mental (previo a la intervencin). Debe tenerse especial precaucin en el shock hipovolmico y preshock, donde deben ser administradas a dosis
bajas. Adems se ha descrito la posibilidad de un incremento de la frecuencia cardaca por un posible efecto atropnico del diazepam.
Los efectos hemodinmicos del midazolam y del diazepam son dosis dependientes; cuanto mayor es el nivel plasmtico, mayor es la disminucin de la presin sangunea sistmica, sin embargo hay una meseta en el efecto de la droga por encima del
cual ocurren muy pequeos cambios en la presin. El nivel plasmtico meseta es 100
ng/mL y para el diazepam es alrededor 900 ng/mL. La frecuencia cardaca, las presiones de llenado ventricular y el gasto cardiaco se mantienen despus de la induccin de la anestesia con BZD. En pacientes con presiones de llenado ventricular
izquierdo elevadas, el midazolam y el diazepam producen un efecto "tipo nitroglicerina" al disminuir la presin de llenado e incrementar el gasto cardaco.
17
Las BZD son usadas para la sedacin como medicacin preanestsica, en la induccin de la anestesia general, en el transoperatorio de la anestesia regional y local y en
el posoperatorio. Las ventajas del uso de las BZD son sus efectos ansiolticos, amnesia
y la elevacin del umbral para las convulsiones por anestsicos locales.
Las BZD pueden ser utilizadas por va i.m. en la medicacin preanestsica, en
este sentido se han comparado el midazolam (0,1 mg/kg) y el diazepam (0,2 mg/kg).
Los efectos sedativos aparecan a los 5 a 10 min, siendo mximos entre los
30-45 min para el primero y de 30 a 90 min en el caso del diazepam. En caso de
administrar midazolam i.m. se recomienda una antelacin de 15 min a la induccin
de la anestesia. Para el diazepam la va i.m. es dolorosa e impredecible su absorcin. Sin embargo, es excelente su absorcin digestiva, con dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg.
El pico plasmtico se alcanza despus de 55 min., esto ha restado inters a la administracin i.m. en la premedicacin, quedando relegada a aquellos casos en los que
la va oral no se puede usar.
El midazolam es la BZD de eleccin para la induccin de la anestesia, sobre todo
por su rpido comienzo de accin y la ausencia de complicaciones venosas. La induccin con midazolam se complementa cuando se pierde la capacidad de responder
rdenes y el reflejo palpebral. Cuando es usado en dosis apropiadas (0,1-0,2mg/kg)
la induccin es algo ms demorada que con el thiopental, pero la amnesia es ms
segura. Los factores que influyen en la velocidad de accin del midazolam y otras
BZD, cuando son usadas para anestesia general son: dosis, velocidad de inyeccin,
grado de premedicacin, edad, estado fsico ASA y las drogas anestsicas concurrentes. En casos bien premedicados (0,2 mg/kg. administrados en 5 a 15 s) induce la
anestesia en 28 s, mientras que con el diazepam (0,5 mg/kg. administrado en 5 a 15 s),
la induccin ocurre en 39 s. Los pacientes ancianos requieren dosis menores que los
ms jvenes, posiblemente debido a un incremento en la sensibilidad del anciano a
las BZD. Los pacientes con ms de 55 aos con estado fsico ASA III requieren una
reduccin de un 20 % o ms en la dosis de induccin del midazolam.
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Anestesia intravenosa
Anestesia intravenosa
El flumazenil tiene una vida media corta y un aclaramiento elevado con relacin al
conjunto de las BZD, lo que implica que su duracin de accin es ms breve que los
agonistas, y existe el riesgo de la reaparicin de estos ltimos (resedacin). Su escasa unin a protenas contribuye a su rapidez de accin y a su aclaramiento elevado(30-150 mL/min). Tiene dos metabolitos inactivos (cido N-desmetilflumazenil y
cido flumazenil).
El flumazenil antagoniza todos los efectos conocidos de las BZDs sobre el SNC de
una manera dosis dependiente.
El flumazenil se utiliza en la prctica clnica para antagonizar los efectos de las
BZD al final de la anestesia general o sedacin (evaluacin neurolgica, ayudar al
destete en ventilacin mecnica, etc.) como antdoto en los servicios de urgencia, en
sobredosis para desenmascarar el componente benzodiazepnico de las intoxicaciones.
El flumazenil es capaz de revertir completamente la sedacin inducida por el
midazolam, pero es parcialmente efectivo para algunos parmetros relacionados con
la depresin respiratoria. Sin embargo puede revertir reacciones paradjicas al
midazolam. La dosis inicial es de 0,2 mg e.v. administrados en 15 s. Su efecto es de
rpida instauracin en 30 a 60 s. Si transcurrido un minuto no existe la recuperacin
deseada, se administra 0,1 mg. Esta ltima dosis se puede repetir cada un minuto
hasta 1 a 2 mg. En algunos casos se puede llegar hasta 3 mg.
En pacientes con PIC aumentada e inestable, el flumazenil causa un incremento
ulterior de la PIC, lo que no sucede en pacientes con control adecuado de la PIC.
En la administracin rpida se producen nuseas, vmitos, rubor, taquicardia, ansiedad, sudacin, agitacin y temblor, a veces importantes al despertar.
Las hepatopatas disminuyen su metabolismo y la insuficiencia renal la eliminacin de sus metabolitos.
Se puede usar una dosis en forma de perfusin de 0,1-0,5 mg/h en casos de
resedacin.
KETAMINA
La ketamina es un derivado de la fenciclidina que produce anestesia disociativa, la
cual se caracteriza por evidencia en el EEG de disociacin entre los sistemas lmbico
22
Anestesia intravenosa
Anestesia intravenosa
Anestesia intravenosa
27
Delirio al despertar
Reacciones alrgicas. La ketamina no provoca liberacin de histamina y raramente causa reacciones alrgicas.
La ketamina aumenta la presin intraocular.
La incidencia de nuseas y vmitos es inferior al 10 %.
No es irritante por va e.v., ni por va i.m.
Aunque se ha usado sin problemas en pacientes con porfiria, parece que incrementa
los niveles de la ALA sintetasa en animales de experimentacin.
ETOMIDATO
El etomidato es un compuesto imidazlico carboxilado, qumicamente no relacionado con ninguna otra droga de induccin de la anestesia.
Posee un margen de seguridad (DL50/DE50) alto de 26, 4 veces superior al
thiopental. El ncleo imidazol lo hace soluble en agua a pH cido, mientras que a pH
fisiolgico es liposoluble. Su fijacin a proteinas plasmticas, fundamentalmente la
albmina, es moderada (75 %). Se comporta como una base dbil (pka 4.2) que no se
ioniza a pH fisiolgico, con carcter lipoflico. Esto, junto a una fraccin libre
del 25 %, le proporciona un rpido acceso a nivel cerebral.
Se presenta en ampollas de 10 mL con 20 mg (2 %), utilizando propilenglicol
al 35 % como solvente, que le proporciona estabilidad y disminuye la irritacin local.
Una nueva preparacin utilizada como solvente hidroxipronilciclodextrina parece
que le confiere mejor tolerancia local y menor incidencia de flebitis.
Farmacocintica
Anestesia intravenosa
Con la edad se observa una disminucin del Vd (42 %) y del Cl (2 mL/kg/min por
cada 10 aos). En la insuficiencia heptica se prolonga la vida media de eliminacin
al disminuir el dbito heptico y, por tanto, su aclaramiento. El Vd podra aumentar
si se asocia hipoalbuminemia, con lo que la fijacin a proteinas est disminuida, por
lo que el efecto del etomidato se vera igualmente aumentado.
EMPLEO ANESTSICO
Con una dosis de induccin de 0.3 mg/kg se consigue la hipnosis a los 30 s (equivalente al tiempo de circulacin brazo-cerebro) y su efecto se prolonga entre 5 y 10
min. La duracin es dependiente de la dosis. Administrado en infusin (0.1 mg/kg/
min) el sueo aparece a los 136 segundos. Las dosis recomendadas para infusin
seran: dosis de carga de 0.1 mg/kg/min durante 7 a 10 min, seguida de dosis de
mantenimiento de 0,01 mg/kg/min, que debera reducirse tras 2 h de infusin hasta
0,005 mg/kg/min. Actualmente su uso clnico se limita a la induccin anestsica por
su efecto inhibidor de la esteroidognesis.
La Cp eficaz que se consigue con la induccin anestsica es de 0,2-0,3 ng/mL. El
despertar se produce con Cp inferior a 0,2 ng/mL.
29
El etomidato es un potente vasoconstrictor cerebral que disminuye el FSC (3540%) y el VO2 cerebral (40 a 45 %) sin disminucin de la PIC. Acta de forma eficaz
disminuyendo la PIC sin alterar la presin de perfusin cerebral, lo que le confiere
gran utilidad en neurociruga. La reactividad cerebral al CO2 est conservada.
El mecanismo de accin hipntico se produce por depresin de la sustancia reticular.
Su efecto, demostrado experimentalmente, se realiza por estimulacin de los receptores gabargicos. Esta accin gabamimtica puede producirse por antagonistas del
GABA. No tiene efecto analgsico.
Sobre el EEG y la actividad cortical tiene un comportamiento similar a los barbitricos. Ocasionalmente la aparicin de mioclonas se corresponde con la aparicin de
brotes bilaterales de polipuntas de breve duracin.
Posee propiedades anticonvulsivantes, aunque paradjicamente puede activar los
focos epilpticos persistentes, por lo que se contraindica en epilepsias focales. Modifica los potenciales auditivos corticales aumentando su periodo de latencia y disminuyendo su amplitud; los potenciales motores pueden ser deprimidos transitoriamente.
30
Anestesia intravenosa
Efectos indeseables
8. Porfiria:
In vitro inhibe la sntesis del cido aminolevulmico y aunque ha sido empleado
en pacientes con porfiria sin desencadenar crisis agudas, no parece, sin embargo,
que sea un agente de eleccin.
PROPOFOL
Es el 2-6 diisopropilfenol y pertenece al grupo de los alquifenoles. Se administra
e.v. como solucin al 1 % (existe al 2 % para sedacin en UCI) en solucin acuosa de
aceite de soya al 10 %, glicerol al 2,25% y fosftido de huevo purificado al 1,2 %. La
administracin de propofol de 2 a 2,5 mg/kg e.v. en 15 s o menos, produce inconsciencia en alrededor de 30 s (equivalente a 4-5 mg/kg de thiopental; 1,5 mg/kg de methoexital
e.v.). El despertar es ms rpido y completo que el que sigue a la induccin de la
anestesia con thiopental o methoexital. El regreso de la conciencia ms rpido, con
efectos residuales mnimos a nivel del SNC, parece ser la ventaja ms importante del
propofol sobre otras drogas usadas para la induccin de la anestesia.
Farmacocintica
Anestesia intravenosa
La eliminacin del propofol en el modelo tricompartimental es bifsica. La primera fase es rpida con una vida media (t1/2 beta) de 30 a 60 min., seguida de la fase de
eliminacin terminal ms lenta (t1/2 gamma) de 180 a 300 min. Cuando se administra
en infusin, la t1/2 gamma se prolonga hasta 210 a 405 min, como consecuencia de un
cierto grado de acumulacin de propofol en el tejido graso.
USOS CLNICOS
En pacientes con dao cerebral, el propofol a 2 mg/kg e.v. seguido de una infusin
de 150 mcg/kg/min reduce la presin de perfusin cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la PIC. En este mismo tipo de paciente el propofol no ejerce efecto consistente
sobre la resistencia vascular cerebral y la diferencia arteriovenosa del contenido de
oxgeno no cambia. La reactividad vascular cerebral a los cambios de PaCO2 se mantiene durante la anestesia con propofol, lo que aumenta la latencia y disminuye la
amplitud de los potenciales evocados somatosensoriales.
33
Efectos cardiovasculares
Dosis de induccin de 2,5 mg/kg provocan una disminucin de la TAS y TAD del
20 a 30 %, disminucin del GC y la RVS del 10-30 % y mnimos cambios en la FC.
Administrado en infusin, los descensos de la TA y RVS pueden ser ms significativos.
La depresin cardiovascular se debe fundamentalmente a su efecto vasodilatador
arterial y con probabilidad a un moderado efecto inotrpico negativo.
La FC no aumenta como correspondera al mecanismo compensador de los
barorreceptores ante los descensos de la presin arterial. No parece que el propofol
altere la sensibilidad de los barorreceptores, por lo que quizs habr que justificarlo
por un aumento del tono vagal.
El flujo coronario y el VO2 miocrdico estn disminuidos durante la anestesia
con propofol. A veces este descenso no es proporcional, puesto que se ha observado en situaciones hemodinmicas inestables la produccin de lactato en el seno
coronario como indicador de un desequilibrio entre el aporte/demanda de O2
miocrdico. En condiciones habituales de estabilidad anestsica parece que los
cambios en el flujo coronario, VO2 miocrdico y extraccin miocrdica de lactato
son mnimos.
Efectos respiratorios
Anestesia intravenosa
Los alcaloides del opio pueden ser divididos en dos clases qumicas distintas:
fenantrenos y benzilisoquinolinas.
35
Mecanismo de accin
Anestesia intravenosa
Existen diferentes tipos de receptores opioides que producen una respuesta determinada tras la estimulacin por parte de los diferentes agonistas. El opioide ideal es
aquel que tiene una especificidad alta por los receptores produciendo respuestas deseadas: analgesia y escasa o nula especificidad por los receptores asociados con los
efectos indeseables (hipoventilacin, nuseas y dependencia fsica). En general se
considera que cada sndrome farmacolgico se debe a la activacin de un tipo especfico de receptor y a este se le denomin con la inicial griega del frmaco opioide
considerado como prototipo de cada familia: mu para la familia de la morfina, kapa
37
para ketaciclazocina y delta para la N-alilnormetazocina, posteriormente se ha identificado el receptor sigma sensible a ciertos opioides y se ha propuesto la existencia
del receptor (mu1 y mu2) desechndose el delta.
OPIOIDES ENDGENOS
La presencia de receptores altamente especficos va paralela a la presencia de sustancias de unin (alfa, beta, gamma y delta endorfinas; leukencefalinas y
metencefalinas) que activan estos receptores.
El trmino endorfina es la combinacin de endgeno y morfina y se aplica a los
pptidos con actividad. El lbulo anterior de la hipfisis contiene pptidos: dinorfina
y beta lipoproteinas que son prohormonas a partir de las cuales se liberan las endorfinas.
La metionina encefalina y laucina encefalina son dos pentapptidos cerebrales con
una afinidad elevada por las zonas de fijacin de los opioides y sus efectos opioides
son bloqueados por la naloxona (Nx). Adems existen las endorfinas y la dinorfina.
Se forman las 3 familias a partir de tres molculas precursoras codificadas por genes
distintos. La propiocortina prohormona da lugar a la hormona adrenocorticotropa
(ACTH) y la beta lipotropina (beta LPH), carece de actividad opioidea, pero da lugar
a la beta endorfina.
La beta endorfina se encuentra en el intestino delgado, en la placenta y en el plasma. Las encefalinas estn ampliamente distribuidas en la amgdala, ncleo plido,
estriado, hipotlamo, tlamo, tronco cerebral y en las lminas I, II y IV del asta dorsal
de la mdula que reciben informacin nociceptiva aferente. Tambin estn en los
ganglios perifricos, sistema nervioso autnomo (SNA), mdula suprarrenal, en el
plasma y en el sistema gastrointestinal. La dinorfina en el eje hipotlamo-hipofisario,
sustancia gris periacueductal, tracto lmbico, tlamo y lminas I-V del asta posterior
de la mdula.
Las encefalinas, las endorfinas y las dinorfinas actan a nivel perifrico y medular
(proceso primario de la informacin nociceptiva aferente). A nivel del cerebro medio, tronco y tlamo (estaciones de retrasmisin ascendente y descendente de la
nocicepcin) actan las dinorfinas , encefalinas y betaendorfinas. En los centros cerebrales superiores involucrados en el componente afectivo del dolor (sistema lmbico,
amgdala y corteza) existen dinorfinas, encefalinas beta- endorfina. La beta-endorfina
modula la informacin nociceptiva en el estrs y la angustia. Las encefalinas intervienen en la analgesia mediada por la acupuntura.
Farmacocintica
Los opioides en general se absorben por va oral a travs del tracto gastrointestinal.
El primer paso reduce el total dando una biodisponibilidad baja y aun con la morfina
38
Anestesia intravenosa
rrgica profunda. Esta hipertensin est relacionada con la actividad simptica y los
reflejos cardiognicos, ya que puede aumentar la actividad simptica.
Todos los que estimulan el receptor mu producen una disminucin de la frecuencia
cardaca, esta disminucin es dependiente de la velocidad de administracin ms que
de la dosis y no siempre es atenuada por la atropina y el glicopirrolato.
Producen liberacin de histamina con la consecuente hipotensin, la que puede
minimizarse al disminuir el ritmo de infusin, colocando al paciente ligeramente en
Trendelemburg y optimizando los fluidos.
Aparato respiratorio
Todos los opioides que estimulan los receptores mu y sigma producen depresin
respiratoria dosis dependiente por accin directa sobre el tronco cerebral (centro
respiratorio). Producen un aumento de la presin arterial y alveolar de CO2. Disminuyen la respuesta a la hipoventilacin y a la hipoxia. Asimismo disminuyen la respuesta del tronco cerebral al CO2 por lo que hay una disminucin de las pendientes de
la curva de respuesta al CO2 y de la presin de oclusin, producindose un desplazamiento a la derecha de la curva de respuesta de la ventilacin minuto al aumento de la
presin arterial de CO2. Reduce el estmulo respiratorio hipxico. Eliminan o atenan el funcionamiento de los quimiorreceptores del cuerpo carotdeo. No afectan la
vasoconstriccin pulmonar hipxica. Disminuyen el estmulo respiratorio asociado a
aumentos de carga y a aumento de las resistencias de las vas areas. Sobre las vas
respiratorias tienen efectos diferentes. Disminuyen el movimiento broncociliar, producen una disminucin de la frecuencia respiratoria con un aumento compensatorio
del volumen corriente y aumentan la resistencia de las vas areas.
Sistema nervioso
En ausencia de hipoventilacin disminuyen el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. A nivel del EEG aparecen cambios con aparicin de onda delta. No
alteran la respuesta a los bloqueantes neuromusculares.
Pueden determinar fenmenos neuroexcitadores como nistagmo, movimientos
oculares inespecficos a la flexin de una extremidad y actividad tnicoclnica de
una o varias extremidades pero slo en dosis elevadas. Al parecer estos fenmenos
estaran producidos por cambios en la concentracin de catecolaminas en las vas
dopaminrgicas. Contraen el iris y actan sobre la inhibicin cortical del ncleo de
Eddinger-Westphal lo que puede ocasionar contraccin pupilar.
Termorregulacin: La meperidina a dosis de 25 a 50 mg/70kg. e.v. es capaz de
disminuir los temblores en el 70 a 80 % de los pacientes en el posoperatorio.
40
Anestesia intravenosa
Acciones sobre el sistema gastrointestinal y renal. Vas biliares
En dosis clnicas no afectan para nada la musculatura pero a altas dosis el fentanilo
por va i.v. puede producir un cierto grado de rigidez, apareciendo con dosis de 80 a
200 mcg/kg, tanto en el periodo trans como en el posoperatorio y lo mismo podra
ocurrir para el sufentanilo.
El mecanismo por el que se produce la rigidez no est totalmente esclarecido y se
han invocado determinadas teoras. Lo que s se ha encontrado es una glotis rgida
cerrada y una obstruccin de las vas areas supraglticas.
Reacciones alrgicas
OPIOIDES AGONISTAS
Morfina
Es el prototipo de opioide con el que se comparan todos los dems. Produce las
acciones mencionadas anteriormente: analgesia, euforia, sedacin y disminucin de
la capacidad de concentracin. Se absorbe bien pero tiene una biodisponibilidad baja
debido al primer paso heptico. Cuando se administra por va i.m. tiene una duracin
de 4 h. Tras su administracin i.v. las concentraciones plasmticas no se correlacionan
con su actividad farmacolgica, probablemente por la dificultad para atravesar la
barrera hematoenceflica debido a su escasa liposolubilidad, alto grado de ionizacin,
pH, fijacin proteica y rpida conjugacin con el cido glucurnico. Se metaboliza
en el hgado dando 2 metabolitos 3 y 6 glucurnido. La administracin de 1 mg/kg
i.v. en pacientes normovolmicos en decbito supino no produce bradicardia ni
hipotensin, pero al cambiar de la posicin supina a ortostatismo da hipotensin y
sncope. Puede producir hipotensin por liberacin de histamina. Puede ejercer una
accin directa sobre el ndulo sinoauricular.
42
Anestesia intravenosa
Fentanilo
Alfentanilo
Es un anlogo del fentanilo de una potencia inferior de 1/3 a 1/50, con una
liposolubilidad menor y una fijacin proteica ms elevada. Su vida de eliminacin
est prolongada en el cirrtico y disminuida en el nio. Se metaboliza mediante Ndealquilacin y glucuronoconjugacin. Su metabolismo puede ser inhibido por la
eritromicina.
Clnicamente, dosis de 100 a 300 mcg/kg produce una prdida de la conciencia en 45
minutos. En el mantenimiento se usa de 25 s 150 mcg/kg/h, combinado con anestsicos
inhalatorios. Aumenta la presin de las vas biliares de forma semejante al fentanilo
pero con una duracin menor.
Ramifentanilo
OPIOIDES ANTAGONISTAS
Modificaciones mnimas en la estructura de los opioides los convierten en antagonistas. Fundamentalmente existen dos: la naloxona (Nx) y la naltrexona (Ntx) carentes
de actividad agonista con cierta afinidad de los receptores mu y menor por los kapa y
sigma.
Naloxona
Anestesia intravenosa
EMPLEO ANESTSICO
Los opioides son empleados en determinadas ocasiones por el anestesilogo.
Son utilizados comnmente para la premedicacin en las intervenciones quirrgicas ya que producen analgesia y somnolencia. Se utilizan frecuentemente en combinacin con sedantes y tranquilizantes. Las dosis de eleccin, va de administracin
y el opioide dependen de varios factores como: el momento en que se va a administrar la droga al paciente, si se va a administrar en la sala, en el rea preoperatoria o
en el quirfano. En general los de accin larga como la morfina o la meperidina se
dan por va IM y se administran cuando el paciente est en la sala. Estas drogas
pueden darse de 1 a 3 horas antes de que el paciente llegue al quirfano. Los de
accin corta como el alfentanilo o el sufentanilo son menos utilizados como
premedicacin a no ser en el rea operatoria. Se utilizan mucho ms en el rea
operatoria y en la sala de operaciones porque pueden ser fcilmente dosificados y
sus efectos se van viendo a medida que se administran dosis sucesivamente crecientes.
El alfentanilo probablemente no se utiliza como premedicacin debido a su accin extremadamente corta. Los opioides se usan tambin en la induccin de la
anestesia; bajas dosis reducen la necesidad de otros agentes, mientras que altas
dosis pueden ser utilizadas como agentes de induccin nicos. La rpida accin del
fentanilo se ha utilizado de forma importante para disminuir el tiempo de induccin con otros frmacos o con la propia morfina. La morfina se puede dar lentamente a 5 mg/minuto para evitar la liberacin de histamina, aunque teniendo en
cuenta que su periodo de latencia es muy lento habra que evitarla. La meperidina
tiene un periodo de latencia relativamente rpido, puede ser utilizada en altas dosis
pero se debe evitar debido a la frecuente afectacin cardaca. Los opioides tambin
pueden utilizarse en el mantenimiento anestsico o bien solos o combinados con
N2O o agentes inhalatorios potentes.. Las altas dosis de opioides disminuyen las
necesidades de otros agentes, pero teniendo en cuenta la depresin miocrdica de
los agentes inhalatorios potentes, es importante utilizar altas dosis de morfnicos
en pacientes con afectacin cardaca, sin embargo no todos estn de acuerdo al
respecto.
46
Anestesia intravenosa
La mayora de los opioides utilizados en clnica se usan en infusin. Las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas sugieren que los opioides ms comnmente usados sean utilizados en perfusin.
El alfentanilo y el remifentanilo se reservan para la ciruga de corta duracin.
Los opioides tambin se usan en el periodo posoperatorio para el dolor, habindose puesto muy de moda actualmente la va epidural.
Tambin se utilizan para la sedacin en cuidados intensivos.
La forma geomtrica en su forma logartmica seguir siendo una progresin aritmtica. Por ejempl:. Tomando logaritmos en base 2:
La serie geomtrica: 1, 10, 100, 1000
Se transforma en: 0, 3 322, 6 644, 9 966, etc.
Esta serie de logaritmos de base 2 es aritmtica con un incremento gradual a 3 322
en el valor de log2, que representa un aumento de 10 veces en el calor del antilogaritmo;
esto es log2 10 = 3 322.
Cuando se representan parmetros que aumentan su valor aritmticamente, se
usan escalas cuyas divisiones forman una progresin aritmtica, por ejemplo: tiempo. Las escalas cuyas divisiones iguales representan trminos de una progresin
geomtrica son tiles al representar parmetros cuyos valores aumentan
exponencialmente.
RESUMEN
En este tema se destacan aspectos importantes, relacionados en la farmacocintica
y farmacodinamia como arma fundamental para la comprensin de los diferentes
agentes anestsicos endovenosos. La evolucin que han presentado stos, en diferentes etapas de la especialidad. Se particulariza en las caractersticas farmacolgicas de
los agentes anestsicos ms usados.
48
Anestesia intravenosa
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50
Tema 8
AGENTES ANESTSICOS INHALATORIOS
INTRODUCCIN
Los agentes anestsicos inhalatorios constituyen un importante grupo en la prctica
anestesiolgica mundial. Su empleo se remonta al inicio mismo de la prctica de la anestesia moderna con la introduccin del xido nitroso y el ether por Horace Wells y William
T G Morton respectivamente, entre diciembre de 1844 y octubre de 1846. (ver tema
Historia de la Anestesiologa).
Varios son los agentes inhalatorios utilizados en la anestesia general desde aquel
entonces, pero en el presente captulo se hace referencia slo a aquellos de uso actual, incluyendo los de ms reciente introduccin en la prctica clnica.
Las propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de estos agentes los hacen muy
atractivos para la anestesia general, por su eliminacin fundamentalmente por la propia
va respiratoria, con lo cual se puede controlar fcilmente su administracin y la recuperacin del paciente de sus efectos.
Es nuestra intencin ofrecer al lector, ms que un tratado al respecto, una serie de
consideraciones sobre sus caractersticas y las particularidades de su empleo prctico
en numerosas situaciones en el ejercicio de la anestesia cotidiana.
PROPIEDADES IDEALES
La va de administracin de la anestesia general resulta muy conveniente ya que el
propio hecho de asegurar una va de soporte y control de la respiracin en el paciente
anestesiado, proporciona a su vez una va expedita y de fcil acceso para el suministro, paralelo a la oxigenacin, de agentes anestsicos capaces de producir un estado
anestsico adecuado para los requerimientos quirrgicos.
Un agente anestsico general inhalatorio, debe poseer idealmente las siguientes
caractersticas:
a) No ser irritante del tracto respiratorio y poseer un olor que no resulte desagradable
al paciente, permitiendo as una induccin anestsica placentera.
b) Debe poseer una solubilidad sangre/gas baja, que permita una induccin y
recuparacin rpidas.
1
c) Debe ser qumicamente estable, de manera que no reaccione con los materiales de
uso comn en los circuitos anestsicos ni con la cal sodada y adems permita su
almacenamiento por perodos prolongados sin que pierda sus propiedades.
d) No debe ser inflamable ni explosivo, para poderlo emplear con seguridad en el
ambiente del quirfano.
e) Su potencia debe ser tal que permita usarlo con concentraciones elevadas de oxgeno en la mezcla inspirada (FiO2>0,3).
f) Su administracin a dosis analgsicas debe ser capaz de producir una hipnosis
satisfactoria.
g) A dosis anestsicas debe producir un cierto grado de relajacin muscular.
h) Sus efectos sobre los aparatos respiratorio y cardiovascular deben ser mnimos.
i) No deben presentar efectos de interaccin de drogas con los dems agentes
anestsicos y las drogas de uso comn en el paciente anestesiado.
j) No deben ser metabolizados en el organismo, evitando as depender de la funcin
renal y/o heptica para su eliminacin, ni producir metabolitos que puedan ser
nocivos al ser humano.
k) No deben poseer propiedades txicas per se, ni provocar reacciones alrgicas.
Hasta el presente no se cuenta con ningn agente que reuna todas estas caractersticas, pero s varios poseen propiedades que los hacen muy tiles en la prctica
anestsica actual.
Al estudiar cualquier droga de uso en organismos vivos y en especial en humanos,
resulta imperativo analizar la relacin entre dichas drogas y el organismo en el que se
emplea. Para estudiar esta relacin se emplean los conceptos de farmacodinamia y
farmacocinesis.
Para entender adecuadamente el comportamiento clnico de los agentes anestsicos
inhalatorios, es necesario pues, estudiar sus propiedades farmacocinticas y
farmacodinmicas.
FARMACOCINTICA
Los efectos de estos agentes anestsicos generales que producen la prdida de la
conciencia, abolicin de los reflejos protectores, analgesia y relajacin muscular, se
producen por acciones sobre el sistema nervioso central (SNC)
Varias son las etapas que deben recorrer estos agentes para alcanzar el SNC, desde el
equipo de anestesia, suministrados desde cilindros a presin en el caso de los gaseosos
o de los vaporizadores en el caso de los voltiles. A travs del circuito respiratorio,
alcanzan las vas areas del paciente hasta llegar a los alveolos cruzando la barrera
2
alveolo capilar y penetrando en la circulacin sangunea pulmonar, desde donde alcanzan el cerebro. Su eliminacin se realiza por la circulacin venosa hasta alcanzar de
nuevo los pulmones y de ah al circuito respiratorio de la mquina de anestesia, para ser
eliminados al exterior o ser reinhalados en dependencia del tipo de circuito que se emplee.
Factores que determinan el suministro de estos agentes al cerebro
1. Flujo de gases frescos (FGF): estar controlado por el operador segn los valores
que seleccione del flujo de gases y el por ciento del agente voltil a emplear.
2. Concentracin inspirada de gas (CIG): dado que los gases frescos se mezclan con
los gases reinhalados antes de ser suministrados al paciente, la concentracin seleccionada no es exactamente la seleccionada en el vaporizador. A mayor flujo de
gases frescos, menor ser el volumen absorbido por el circuito respiratorio y la
concentracin del gas inspirado se semejar ms a la concentracin de gases
frescos; esto se traduce en una induccin anestsica ms rpida.
3. Concentracin arterial de gases (CaG): depende fundamentalmente de la relacin
ventilacin/perfusin
4. Concentracin alveolar de gas (CAG): el consumo de un agente anestsico por el
organismo provoca que la concentracin alveolar del gas no alcance el valor de la
concentracin inspirada del mismo, CAG/CIG< 1. A medida que sea mayor el
consumo, la elevacin de la concentracin alveolar ser ms lenta y la relacin
CAG/CIG ser menor.
La concentracin de gas alveolar es directamente proporcional a la presin parcial
del gas (PA gas) y esta a su vez determina la presin parcial arterial (Pa gas) y
subsiguientemente en el cerebro.
Por esta razn una mayor captacin del agente anestsico producir mayor diferencia entre la concentracin alveolar y la inspirada, lo cual hace que la induccin
anestsica sea ms lenta.
La captacin de un agente anestsico depende de 3 factores:
a) Solubilidad en sangre.
b) Flujo sanguneo capilar pulmonar de gas.
c) Diferencia de la presin parcial alveolar y de la sangre venosa mezclada.
Solubilidad en sangre
Un anestsico insoluble provoca que su concentracin alveolar se eleve ms rpidamente y la induccin sea a su vez ms rpida. La solubilidad relativa de un agente
en el aire, sangre y los tejidos, se conoce como coeficiente de particin y consiste en
el grado de concentracin de un agente entre dos fases en equilibrio.
3
VENTILACIN
La ventilacin pulmonar (alveolar), actua de manera tal que se opone a la captacin de gas por la circulacin sangunea pulmonar en cuanto a mantener la concentracin alveolar de dicho gas. Este efecto es ms marcado en los agentes anestsicos
solubles ya que a mayor solubilidad, la captacin es mayor y esto provoca una reduccin de la concentracin alveolar del gas, de forma tal que para contrarrestar esto es
necesario incrementar el ritmo de ventilacin. En los agentes insolubles o poco solubles como el xido nitroso, la ventilacin influye mucho menos en mantener la concentracin alveolar pues la captacin es mucho ms lenta y como el efecto prctico
de esto es que la induccin anestsica es ms rpida mientras ms insoluble es el
agente, en estos casos el incremento de la ventilacin apenas tendr efecto en aumentar ms la rapidez de induccin. Por el contrario en los agentes solubles con un
volumen mayor de ventilacin se acelera la induccin.
CONCENTRACIN
El proceso de recuperacin de la anestesia depende de la disminucin de la concentracin tisular cerebral del agente anestsico.
La eliminacin del agente inhalatorio depende de:
a) Biotransformacin.
b) Prdida transcutnea del gas.
c) Exhalacin.
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La biotransformacin del xido nitroso es virtualmente cero pues es un gas prcticamente inerte.
El metoxiflurano sufre la mayor biotransformacin de todos los halogenados.
El halotano posee mayor grado de biotransformacin que el enflurano, lo que explica la rpida eliminacin del halotano con relacin al enflurano a pesar de ser ms
soluble.
La difusin transcutnea de los anestsicos inhalatorios es clnicamente insignificante.
La va ms relevante de eliminacin lo constituye la exhalacin alveolar de estos
agentes.
Otro aspecto importante a tener en cuenta en el proceso de eliminacin de los
anestsicos inhalatorios es el tiempo de duracin de la anestesia. El proceso de captacin de estos anestsicos por los diferentes tejidos es un proceso constante y determinado por los gradientes de presiones parciales y sus coeficientes de particin. Los
tejidos grasos por la gran afinidad que tienen por estos anestsicos, mantienen la
captacin durante perodos muy largos. En los procederes anestsicos cortos, cuando
la captacin por los tejidos musculares y grasos aun no han alcanzado el equilibrio y
se descontinua el suministro del anestsico, estos tejidos continuarn la captacin de
gas por lo que se incrementa de esta forma la reduccin de la presin parcial alveolar
del gas, acelerando la recuperacin.
Por otra parte, en las anestesias de larga duracin estos tejidos ya han reducido su
ritmo de captacin y la presin alveolar de gas se mantiene elevada a expensas del
paso de gas de la sangre a los alveolos a un ritmo ms rpido y la recuperacin se
prolonga por ms tiempo. Esto es un elemento prctico que el anestesilogo debe
tener en cuenta ya que a mayor tiempo de duracin de la anestesia mayor demora en
lograr la adecuada recuperacin.
FARMACODINAMIA
Aunque los mecanismos intrnsecos de accin de los anestsicos inhalatorios an
no se conocen, se considera que su efecto depende principalmente de las concentraciones tisulares de estos agentes a nivel del cerebro.
La presin parcial de gas a nivel cerebral guarda una relacin muy estrecha con la
concentracin alveolar de dicho agente. Dada esta relacin, se ha establecido un parmetro
evaluativo del nivel anestsico, que permite la estandarizacin de los modelos experimentales y la comparacin de la potencia anestsica de diferentes agentes. Este parmetro
es la concentracin alveolar mnima (conocida por sus siglas en ingls MAC), que se
define como la concentracin alveolar de un agente anestsico inhalatorio que es capaz de
producir la inmovilizacin del 50 % de los pacientes sometidos a un estmulo estndar
7
HALOTANO
Es un agente anestsico inhalatorio voltil (2-bromo-cloro-1,1,1, tricloroetano),
sintetizado en 1951. Es un lquido incoloro de olor relativamente agradable, que se
descompone en presencia de la luz por lo que se almacena en frascos de cristal de
color ambar y se emplea el timol al 0,01 % como preservativo. Se descompone en
contacto con la soda lime, pero puede emplearse con seguridad en su presencia. Es
corrosivo de la mayoria de los metales y en presencia de humedad corroe el aluminio,
estao, plomo, y el magnesio. No es inflamable ni explosivo.
El halotano posee una relativamente baja solubilidad (coeficiente de particin sangre/gas de 2,4), por lo que la induccin con este agente es bastante rpida. La MAC
del halotano es de 0,75 %. La concentracin alveolar puede demorar alrededor de
30 min en alcanzar el 50 % de la concentracin inspirada de gas a esa MAC. En la
prctica anestsica se emplea la tcnica de sobrepresin para acortar el perodo de
induccin con los agentes inhalatorios voltiles en general, que consiste en elevar 23 veces la concentracin MAC de 0,75 % a 1,5, 2,0, 3,0 % hasta alcanzar los niveles
estables de profundidad anestsica, tras lo cual se reduce la concentracin a valores
de mantenimiento de 0.5-1.0 %, generalmente potenciado por la mezcla de N2O al
30 a 50 % con O2, especialmente en nios no se debe sobrepasar el valor de 2,5 % y
solo por el tiempo ms breve posible para evitar la aparicin de efectos colaterales
potencialmente dainos.
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METABOLISMO
En el perodo posoperatorio, puede presentarse cierto grado de disfuncin heptica cuyas causas pueden ser: hepatitis viral, hipoperfusin heptica transoperatoria,
enfermedad heptica preexistente, hipoxia heptica, sepsis, hemlisis, colestasis
intraheptica posoperatoria y hepatitis medicamentosa. La hepatitis por halotano es
rara (1 caso en 30 000-40 000 casos). Los pacientes ms susceptibles a sufrir esta
lesin, son aquellos expuestos a varias anestesias con halotano en un perodo corto
de tiempo (menos de tres meses), mujeres obesas, y pacientes con historia de predisposicin familiar a sufrir de toxicidad heptica. Actualmente se invoca un mecanismo autoinmune como agente causal de la hepatitis por halotano.
EFECTOS SOBRE DIFERENTES RGANOS Y SISTEMAS
Respiratorio
El halotano es un potente depresor de la contractilidad miocrdica, reduce la actividad metablica del msculo cardiaco por la reduccin del consumo de glucosa.
Provoca una reduccin de la presin sangunea arterial directamente proporcional a
la dosis empleada (2,0 MAC producen un 50 % de reduccin de la presin arterial y
del gasto cardiaco desde sus valores basales). La depresin miocrdica provoca una
elevacin de la presin en aurcula derecha.
El halotano posee un efecto vasodilatador coronario, el flujo sanguneo coronario
se reduce por la cada de la presin arterial sistmica; pero la perfusin coronaria
resulta suficiente porque al reducirse la contractilidad, disminuye a su vez la demanda de oxgeno.
Sobre el nodo sinoauricular el halotano provoca una reduccin de la conduccin,
ocasiona bradicardia sinusal o ritmo de la unin A-V, tambin produce una prolongacin del intervalo QT. Esto puede potenciar el efecto hipotensor del halotano.
Los efectos cardiodepresores del halotano se ven potenciados por la utilizacin
previa de agentes betabloqueadores.
Durante la administracin de halotano se producen arritmias cardacas, mucho
ms frecuentes que con el uso de otros agentes halogenados como el enflurano,
isoflurano, el desflurano y el sevoflurano. Estas arritmias se producen por:
a) Aumento de la excitacin del miocardio, que se potencia en presencia de hipercapnia,
hipoxemia y/o elevacin de las catecolaminas circulantes.
b) Bradicardia por la estimulacin vagal.
El halotano incrementa la sensibilizacin del msculo cardiaco a los efectos
arritmognicos de la epinefrina, lo cual puede ser causado por la interferencia del
halotano con la conduccin de los canales lentos del calcio. Por estos motivos, se
recomienda evitar el uso de epinefrina o restringirla a dosis menores de 1,5 mcg/kg.
En general en la anestesia con halotano se debe evitar la hipoxemia y la hipercapnia
ya que pueden ser causas potenciales de arritmias ventriculares graves.
Durante la anestesia general con halotano con ventilacin controlada se produce
una reduccin del gasto cardiaco relacionado con la dosis empleada, con poco efecto
sobre las resistencia vascular perifrica, provoca una cada de la presin arterial y
elevacin de la presin de la aurcula derecha. Por el contrario durante la respiracin
espontnea estos efectos son contrarrestados en cierta medida por el efecto que sobre
el aparato respiratorio produce el halotano con elevacin de la PaCO2, que provoca
11
CONTRAINDICACIONES
Se recomienda no emplear halotano en pacientes que hayan estado expuestos al
agente con anterioridad por espacio menor de 3 meses y en pacientes con historia de
hiperpirexia o ctero sin causa aparente.
En pacientes con procesos expansivos intracraneales, es preferible no emplear
halotano o, si su uso es imperativo, debe ser administrado con cautela y en concentraciones bajas y establecer una hiperventilacin moderada (llevar la PaCO2 a 30 mm
Hg) previamente a su uso.
En pacientes hipovolmicos y en casos de enfermedad cardaca severa como la
estenosis artica, no debe emplearse el halotano. La sensibilizacin del corazn a las
catecolaminas, limita el empleo de este agente en casos en que sea necesario el uso de
epinefrina o en paciente con feocromocitoma.
En casos en que se est utilizando betabloqueadores y agentes bloqueadores del
calcio dado que exacerban la depresin miocrdica, no debe emplearse la anestesia
con halotano.
Los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa empleados
en pacientes anestesiados con halotano, pueden acentuar las variaciones de la presin
arterial y la aparicin de arritmias cardacas y debe evitarse su uso simultneo.
Se ha reportado que el empleo de aminofilina durante la administracin de halotano
provoca arritmias ventriculares severas incluyendo la fibrilacin ventricular.
ENFLURANO
Es el 2 cloro-1,1,2- trifluoroetil difluorometil eter, sintetizado en 1963 y empleado
por primera vez en Inglaterra en 1966 e introducido en los EE.UU. en 1971. Es un
agente incoloro, de olor muy semejante el ter, no es inflamable, estable en contacto
con la soda lime y no es corrosivo de los metales.
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METABOLISMO Y TOXICIDAD
Al igual que el halotano, deprime la contractilidad miocrdica segn la dosis empleada, provocando hipotensin arterial, reduccin del gasto cardiaco y disminucin
del consumo de oxgeno. El enflurano produce una pequea reduccin de la resistencia vascular perifrica, produce un incremento de la frecuencia cardaca, porque no
posee efectos vagales. Aunque el enflurano tambin sensibiliza al miocardio a las
arritmias por uso de epinefrina, lo hace en menor grado que el halotano y generalmente dosis hasta 4,5 mcg son bien toleradas.
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Sus efectos son similares a los del halotano, reduce el flujo sanguneo renal, la
filtracin glomerular y la produccin de orina.
Aunque el metabolismo final del enflurano produce fluoruro, sus niveles no son
capaces de producir dao renal.
El enflurano relaja la musculatura uterina en relacin directa con la dosis empleada.
CONTRAINDICACIONES
ISOFLURANO
Agente 1-cloro-2,2,2-trifluoroetil, difluorometil ter. Es un ismero del enflurano,
sintetizado en 1965, incorporado al uso clnico en 1970 y aprobado en los EE.UU. en
1980, luego de descartarse reportes iniciales de sus posibles efectos carcinogenticos.
15
Es un lquido incoloro, voltil, con un ligero olor irritante, estable, que no reacciona
con los metales ni otras sustancias, no requiere de preservativo y no es inflamable.
METABOLISMO Y TOXICIDAD
Al igual que el halotano y el enflurano, en dependencia de la dosis produce depresin de la respiracin, reduce el volumen corriente, aumenta la frecuencia respiratoria, pero en menor grado que los otros dos agentes. Dado su accin irritante de las
vas areas no es adecuado para la induccin anestsica.
Aun niveles bajos de isoflurano (MAC 0,1), bloquean la respuesta ventilatoria a la
hipoxia e hipercapnia. Se considera un buen agente broncodilatador.
Aparato cardiovascular
El isoflurano causa un mnimo efecto cardiodepresor, el gasto cardiaco se mantiene por el aumento de la frecuencia cardaca que produce. Posee un moderado efecto
de estimulacin beta adrenrgica, incrementando el flujo sanguneo en el aparato
musculoesqueltico, disminuye la resistencia vascular sistmica y reduce la presin
arterial. Las arritmias son raras con el uso del isoflurano y produce muy poca sensibilizacin del miocardio a las catecolaminas.
El isoflurano produce dilatacin de las arterias coronarias. Este efecto ha provocado grandes controversias con relacin a su empleo en pacientes con enfermedad
coronaria por el posible efecto del Sndrome de Robo Coronario, que consiste en la
desviacin del flujo sanguneo de las reas de estenosis coronarias hacia las arterias
coronarias normales dilatadas por el efecto vasodilatador del isoflurano, creando una
isquemia miocrdica regional en las zonas distales a las estenosis, efecto que se puede agravar en los perodos de taquicardia y/o hipotensin arterial con reduccin de la
presin de perfusin.
Actualmente se acepta que en aquellos pacientes en que se mantienen condiciones
hemodinmicas estables, la anestesia con isoflurano no produce isquemia y por el
16
Las pruebas funcionales hepticas solo se alteran mnimamente. Produce reduccin del flujo sanguneo heptico pero el suministro de oxgeno heptico se mantiene
mejor que con el halotano ya que preserva la perfusin heptica.
tero
Los efectos del isoflurano sobre el tero son similares a los del halotano y enflurano
produciendo relajacin de la musculatura uterina, aunque con menor tendencia a
elevar el sangrado que con el halotano.
CONTRAINDICACIONES
SEVOFLURANO
Fluorometil 2,2,2,-trifluoro-1-(trifluorometil)etil ter, fue aislado en 1970, pero
slo se comenz su uso clnico en 1981 de forma espordica. En 1990 se generaliza
su empleo en Japn y en 1992 se aprueba su uso en los EE.UU. Su solubilidad en
sangre/gas es de 0,65, el ms bajo despus del desflurano entre los anestsicos
inhalatorios voltiles, con una potencia ligeramente menor que el enflurano (MAC
2,0). Posee un olor agradable, no irritante, por su muy baja solubilidad la concentracin alveolar alcanza rpidamente la concentracin de gas inspirada y esto lo convierte en un agente excelente para la induccin anestsica. No es inflamable.
METABOLISMO Y TOXICIDAD
19
El sevoflurano provoca un ligero aumento del flujo sanguneo cerebral con cierto
grado de elevacin de la presin intracraneal a normocapnia, efecto que se contrarresta con hiperventilacin moderada. Como efecto beneficioso, reduce los requerimientos de oxgeno por el cerebro. No se ha reportado actividad epileptgena con su
uso. Su empleo en casos de neurociruga es limitado a aquellos casos sin hipertensin
intracraneal previa. Estudios ms completos al respecto sern necesarios antes de
extender su empleo en estos casos.
Aparato msculo esqueltico
Este agente produce relajacin muscular estriada y en nios se reporta que la relajacin obtenida resulta suficiente para la intubacin endotraqueal. Este agente tambin potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.
Aparato urogenital
Produce una reduccin ligera del flujo sanguneo renal. Se ha reportado que el uso
de sevoflurano produce cierto grado de dao tubular reduciendo la capacidad
concentradora, pero estudios ms recientes establecen que este dao tubular resulta
menor que con el uso de enflurano y tiene pocas implicaciones clnicas con recuperacin de la funcin renal normal a los cinco das del posoperatorio.
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Las contraindicaciones del sevoflurano estn dadas por su posible relacin con el
dao renal en pacientes con afecciones previas de la funcin renal, por lo que se
recomienda evitar su uso en estos pacientes. Como todos los agentes voltiles se
contraindica en los estados hipovolmicos severos.Tambin se contraindica en pacientes con historia familiar o personal de hipertermia maligna. Dado su efecto de
elevacin de la presin intracraneal, no se recomienda su uso en pacientes con presin intracraneal elevada.
DESFLURANO
Su estructura qumica es muy similar a la del isoflurano, slo cambia el tomo de
cloro por uno de flor. Se emple por primera vez en humanos en 1988. Su coefeciente
de particin es de 0,42, lo cual lo hace el agente anestsico voltil menos soluble de
cuantos se dispone en la actualidad. Es estable en contacto con la cal sodada, no
requiere de preservos. Dado su punto de ebullicin bajo (23,5 C), no puede emplearse en los vaporizadores convencionales y requiere de uno particularizado para
este agente.
Su olor recuerda al del ter, pero resulta menos irritante de las vas areas que el
isoflurano. Debido a su baja solubilidad, la induccin es muy rpida as como la
recuperacin anestsica. Esta caracterstica permite controlar muy efectivamente la
profundidad anestsica. Su potencia es aproximadamente de la de otros anestsicos
voltiles pero mucho ms que el xido nitroso.
METABOLISMO
El desflurano posee cierto grado de depresin respiratoria, reduce el volumen corriente e incrementa la frecuencia respiratoria. Se produce una reduccin de la ventilacin alveolar, observndose una elevacin del contenido final de CO2 en la
espiracin. El desflurano tambin deprime la respuesta a la hipercapnia.
Posee un olor penetrante y produce una irritacin moderada de las vas areas, con
aumento de la salivacin, apnea voluntaria, tos y laringoespasmo, por todo lo cual no
es adecuado para la inducin anestsica.
Como los dems anestsicos inhalatorios voltiles, el desflurano produce
broncodilatacin en una proporcin similar a la del isoflurano.
Aparato cardiovascular
Sus efectos son similares a los del isoflurano, reduce la resistencia vascular perifrica
a medida que se aumenta la dosis, produce disminucin de la presin arterial. El
gasto cardiaco se modifica poco con dosis de MAC hasta 2. Provoca elevacin moderada de la presin venosa central y la presin de arteria pulmonar. La frecuencia
cardaca se acelera tambin pero de forma moderada. Con el uso del desflurano no se
ha observado robo coronario.
Sistema nervioso central
Este agente provoca cierto grado de relajacin muscular similar al resto de los
agentes anestsicos voltiles.
Aparato renal
Descubierto por J. Priestley en Inglaterra en 1772, su efecto analgsico fue reportado por primera vez en 1778 por H. Davy. Es el nico gas inorgnico con propiedades anestsicas de uso clnico, su frmula qumica es muy simple (N2O). Es inholoro
e incoloro, no es explosivo ni inflamable. Se mantiene en estado gaseoso a la temperatura y presiones ambientales. Se almacena en cilindros a presin de 50 Bar. No es
irritante de las vas areas.
El N2O es un agente con buen efecto analgsico pero pobre accin anestsica. Su
coeficiente de particin sangre/gas es de 0,47 y presenta un MAC de 105 % dado porque
se requieren condiciones de hiperbaricidad para alcanzar una MAC de 1. Sus concentraciones analgsicas tiles y seguras son de entre el 30 y el 50 % empleado en una mezcla
con oxgeno. Esto hace que a estas concentraciones el xido nitroso resulte insuficiente
para producir una profundidad anestsica adecuada y su uso sea para complementar y
potenciar la anestesia con otros agentes inhalatorios y/o endovenosos.
Debido a su baja solubilidad, la concentracin alveolar se equilibra muy rpidamente con la concentracin de gas inspirada, y su efecto se consigue con rapidez.
El N2O es una gas inerte y no sufre biodegradacin metablica en el organismo y
se elimina sin modificaciones por la exhalacin.
Efecto de concentracin: A mayor concentracin inspirada ms rpidamente se
alcanza el equilibrio entre la concentracin alveolar y la inspirada y su efecto es ms
rpido. El xido nitroso es ms soluble en sangre que el nitrgeno por lo que el
volumen de N2O que penerta a la circulacin desde los alveolos es mayor que el
volumen de nitrgeno eliminado en direccin opuesta, por lo que el volumen de gas
alveolar se reduce y las concentraciones fraccionales de los dems gases aumentan.
Este efecto tiene dos consecuencias:
23
1. A mayor concentracin inspirada de xido nitroso mayor ser el efecto de concentracin del nitroso remanente en los alveolos.
2. Cuando se emplean altas concentraciones de N2O, la reduccin del volumen gaseoso alveolar causa un incremento de la presin alveolar de dixido de carbono.
El equilibrio entre la presin alveolar y la sangre capilar pulmonar provocan a su
vez una elevacin de la presin arterial de CO2.
Otro efecto de la administracin del xido nitroso, es su efecto sobre otros gases,
efecto conocido como efecto del segundo gas; cuando el N2O se administra a concentraciones elevadas (60 a 70 %), junto con otro anestsico inhalatorio como el
halotano por ejemplo, la reduccin del volumen de gas alveolar causado por la rpida
absorcin del N2O, aumenta la concentracin alveolar de halotano lo que a su vez
aumenta la velocidad de equilibrio con la concentracin inspirada del halotano, acelerando la velocidad de induccin anestsica de este gas.
Este efecto de segundo gas tambin provoca un pequeo incremento de la PaCO2 y
la PaO2.
Al trmino de la anestesia con N2O, al reanudarse la respiracin con aire ambiental la mezcla inspirada de gases cambia de N2O/oxgeno a nitrgeno/oxgeno. El
volumen de N2O que difunde de la circulacin venosa hacia los alveolos resulta mayor que el volumen de nitrgeno que pasa de los alveolos a la circulacin pulmonar,
esto produce una dilucin de la concentracin de gases alveolares por el N2O, llevando a una reduccin del PAO2 y PACO2, con lo que puede producirse una hipoxemia
considerable (fenmeno conocido como hipoxia por difusin). Este efecto puede durar hasta unos 10 min, por lo que se recomienda la administracin de oxgeno al
100 % durante 10 min posteriores a la descontinuacin del suministro de N2O.
Otro de los efectos secundarios de la administracin del N2O es el efecto de gas en
espacios cerrados. El xido nitroso circulante en sangre sufre un intercambio con
cualquier espacio cerrado que contenga gases en su interior hasta que se alcance el
equilibrio de presiones parciales. Dado su efecto concentrador ya explicado, el volumen de N2O que difunde a dichas cavidades cerradas ser mayor que el volumen de
nitrgeno que escapa de esas reas. En cavidades adaptables, es decir, extensibles
tales como los intestinos, cavidad pleural o peritoneal, se producir un aumento del
volumen de dichos espacios distendiendo los mismos. En las cavidades cerradas rgidas como el oido medio, senos perinasales, cavidad craneal, etc., se producir por el
contrario un aumento de la presin.
Este efecto posee una importante significacion clnica en casos con oclusiones
intestinales, neumotrax, ciruga ocular, ciruga del tmpano, ciruga cardiovascular
con circulacin extracorprea. En este ltimo caso se recomienda no administrar
N2O en el perodo post By pass cardioplumonar.
24
El N2O, al contrario de los agentes inhalatorios voltiles, no produce relajacin muscular y no se considera capaz de descencadenar episodios de hipertermia maligna.
26
Parece poseer un efecto de reduccin del flujo sanguneo renal mediante el aumento de la resistencia vascular renal, provocando cada de la filtracin glomerular y
disminucin de la produccin de orina.
Funcin heptica
Posiblemente produzca una disminucin del flujo sanguneo heptico pero en menor
medida que los agentes voltiles. No afecta las pruebas funcionales hepticas.
Aparato digestivo
Algunos reportes sealan la relacin del empleo del xido nitroso con una mayor
incidencia de nuseas y vmitos posoperatorios por activacin de quimiorreceptores
en el centro del vmito en la mdula espinal.
CONTRAINDICACIONES
La utilizacin de los agentes anestsicos inhalatorios dio inicio a la anestesia moderna desde 1845, mucho se ha avanzado desde ese entonces y hoy en da estos
agentes tienen un bien ganado lugar en la prctica anestesiolgica cotidiana. El halotano
27
introducido en 1956 es an en muchos lugares el agente anestsico voltil ms empleado y junto con el xido nitroso asumen un porcentaje considerable de todas las
anestesias generales administradas hoy en da. La introduccin de otros agentes
inhalatorios cuyos empleos tienen vigencia como el enflurano, y el isoflurano en la
dcada de los 70 y ms recientemente el sevoflurano y el desflurano han provisto al
anestesilogo de un amplio rango de productos de fcil manejo, preciso control anestsico transoperatorio y rpida recuperacin.
Los nuevos agentes han desplazado al halotano por presentar menores efectos
hemodinmicos, poca sensibilizacin a las arritmias, ms rpida induccin anestsica
y menor incidencia de sangrado en las operaciones de cesrea.
En el presente tema se discuten las propiedades generales de los anestsicos
inhalatorios, su farmacocinecia y farmacodinamia y se revisan en detalle los efectos
individuales que sobre los principales aparatos y sistems poseen los agentes de uso
en la actualidad, con nfasis en las indicaciones y contraindicaciones especficas a la
luz de los conocimientos actuales.
BIBLIOGRAFA
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Ed. Philadelphia Lippincott-Raven; 1998 .p.135-93.
13. 50 th Annual Refresher Course: Lectures and Clinical Update American Society of
Anesthesiology, Dallas E.U., 1999, October 9-13.
28
Tema 9
FARMACOLOGA DE LOS RELAJANTES
MUSCULARES
INTRODUCCIN
Hoy en da, existen numerosos relajantes musculares que se han introducido en
la prctica anestesiolgica, cada vez con nuevas y mejores propiedades
farmacolgicas, con menos reacciones adversas y con diversos tiempos de inicio
de accin y de duracin total.
La bsqueda de un relajante muscular con un perodo de latencia menor y escaso
poder acumulativo, mnimos efectos sobre el aparato cardiovascular, escasa o nula
liberacin de histamina y poseedores de una mejor maniobrabilidad, ha hecho que
muchos investigadores estudien la conducta transoperatoria de estos compuestos y
la introduccin cada vez mayor de nuevas drogas, as como la cuantificacin y
monitorizacin de su respuesta y el seguimiento perioperatorio de las mismas.
En 1971, Karis, estableci estos como los prerrequisitos del relajante muscular
ideal. Hasta el momento actual ningn frmaco, por s solo, incorpora todas estas
caractersticas, aunque los potentes agentes recientemente sintetizados exhiben, al
menos, varias de ellas.
Los relajantes neuromusculares ms utilizados en nuestro medio son: el bromuro
de pancuronio, el bromuro de pipecuronio, el bromuro de vecuronio y el besilato de
atracurio. Ms recientemente se han incorporado otros como el bromuro de
rocuronio, el besilato de cisatracurio, clorhidrato de doxacurio y el clorhidrato de
mivacurio. Todos poseen un amonio cuaternario en su estructura (Cuadro 9.1).
Cuadro 9.1. Drogas de reciente uso y su clasificacin
Aspectos farmacolgicos
Algunas drogas actan en los mismos locales de alfa reconocimiento de la protena receptora como agonistas anlogos de la acetilcolina, la que causa despolarizacin
antes de la parlisis (bloqueo despolarizante) o se une al receptor de manera competitiva e impide el acceso de la acetilcolina a ellos y as evitan la despolarizacin
(bloqueo no despolarizante).
Las drogas bloqueadoras no despolarizantes son molculas grandes que no poseen
la flexibilidad giratoria de los relajantes despolarizantes. Por lo menos, cada una
tiene un grupo amonio cuaternario, que se liga electrostticamente al receptor
colinrgico nicotnico, compitiendo con la acetilcolina.
Adems de los efectos producidos en la unin neuromuscular, los compuestos de
amonio cuaternario tienen el potencial de activar o bloquear otros sitios receptores y
causar efectos colaterales indeseables. Estos incluyen los receptores muscarnicos
del corazn, bloqueo de ganglios autonmicos y efectos simpaticomimticos indirectos por liberacin endgena de aminas vasoactivas.
Cuando se estudia la funcin neuromuscular, con relacin al grado de ocupacin
de los receptores por un antagonista competitivo, podemos sealar que se produce
una brusca cada y una acentuada disminucin en la funcin neuromuscular despus
que el 75 % de los receptores se encuentran bloqueados. Se deduce, que basta que el
25 % de los receptores sean estimulados por un agonista, para que exista una transmisin normal. As, hay ms receptores en la unin neuromuscular, que las necesarias
para que ocurra el proceso fisiolgico.
Existe una importante diferencia entre los trminos bloqueo neuromuscular y bloqueo del receptor, que no son permutables. El primero, se refiere a una medida
cuantificable, tal como la fuerza de contraccin muscular se expresa como porcentual de fuerza bloqueada.
El bloqueo del receptor se refiere a una situacin farmacodinmica, que no es
cuantificable en la prctica clnica. No existe ninguna tcnica, hasta el momento
actual, que pueda determinarlo. Su concepto es muy til para comprender el grado
de seguridad que existe en la unin neuromuscular.
En relacin con la farmacocintica y la farmacodinamia de estos relajantes
neuromusculares podemos decir que son drogas muy solubles en agua y poco solubles en grasas. Son compuestos polares ionizados que presentan pequea capacidad
para atravesar membranas y su volumen de distribucin es semejante al del lquido
extracelular. . El volumen de distribucin de los relajantes musculares oscila entre 80
y 140 mL/kg, lo que no es mucho mayor que el volumen sanguneo. Si el volumen de
distribucin se reduce, la potencia del relajante aumenta (Tabla 9.1).
2
zar el producto original. No tienen actividad neuromuscular ni cardiovascular de importancia clnica. El proceso de eliminacin de Hoffman no es biolgico, por lo que no
necesita de ninguna funcin heptica, renal ni enzimtica. La otra va de eliminacin es
la esterhidrlisis que puede ser una va ms importante de lo que se pensaba inicialmente. Se ha sealado recientemente, que importantes cantidades de atracurio pueden
eliminarse por diferentes vas. La laudanosina ha recibido enorme atencin por su toxicidad y es metabolizada en el hgado. Por los riones se elimina del 43 al 67 % de estos
frmacos, de forma inalterada por la orina en 24 h.
Desde la introduccin de los relajantes musculares de accin intermedia, como el
vecuronio y el atracurio, la monitorizacin neuromuscular adquiere mayor importancia
pues las caractersticas farmacodinmicas de estas drogas les hacen poseer una duracin de efectos y un ndice de recuperacin ms corto que los utilizados anteriormente
y que por sus propiedades farmacocinticas son aptos para su utilizacin de forma
continua, lo que hace que el control subjetivo de estos frmacos, no sea adecuado para
mantener una relajacin ptima durante la anestesia y su recuperacin.
La dosis efectiva o DE 95 del bloqueo neuromuscular, se refiere a la dosis eficaz
para producir un bloqueo mximo promedio en el 95 % de la poblacin estudiada.
Este concepto contrasta con el de eficacia de las drogas que es el efecto mximo
producido por una droga que determina la dosis necesaria para producir un efecto
especfico en el 95 % de la poblacin. La eficacia y la potencia no tienen necesariamente correlacin. As la DE 95, representa una media de la respuesta que puede ser
menor o mayor, representado por individuos relativamente sensibles o relativamente
resistentes. Como es deseable tener una adecuada relajacin durante la intubacin, se
recomienda utilizar 2 o ms veces el valor de la DE 95.
Para algunos de los relajantes musculares el tiempo de relajacin de los msculos
larngeos es mucho ms rpido que el de los msculos perifricos. Algunas de estas
drogas como el vecuronio, producen relajacin de los msculos larngeos en la mitad
del tiempo necesario para la relajacin de otro tipo de msculos.
RESUMEN
Se destaca en este tema, los relajantes musculares ms utilizados en la prctica
anestesiolgica, sus propiedades farmacolgicas y efectos adversos, sobre todo los
efectos sobre algunos sistemas como el aparato cardiovascular, su mecanismo de
accin a nivel de la funcin neuromuscular y la importancia que presentan el perodo
de latencia. Como complicacin ms temida se cita la recurarizacin parcial por la
falla respiratoria que produce, se seala la importancia de la reversin del bloqueo
as como una adecuada monitorizacin neuromuscular.
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6
Ventilacin mecnica
Tema 10
VENTILACIN MECNICA
INTRODUCCIN
El desarrollo de la anestesia y la ciruga est estrechamente vinculado al desarrollo
de la ventilacin mecnica.
La ventilacin mecnica se fundamenta en principios cientficos y como tal es una
disciplina, un arte, que exige gran sensibilidad no solo del equipo de ventilacin, sino
tambin del equipo mdico que la dirige.
Apoyados en la fisiologa, clnica y sentido comn, es necesario individualizar
cada paciente y cada momento de la evolucin del paciente, para poder aprovechar al
mximo todas las posibilidades que nos brinda esta especialidad.
Para los anestesilogos es de capital importancia el conocimiento de los principios teoricoprcticos de la ventilacin mecnica y los equipos de ventilacin, por la
gran cantidad de situaciones clnicas a que se enfrentan en su prctica diaria.
En los salones de operaciones, utilizamos la ventilacin controlada en los pacientes intubados sometidos a anestesia general con relajacin muscular, en operaciones
que requieran altas dosis de narcticos, o anestesia inhalada profunda; as como en
pacientes con funcin cardiaca o pulmonar disminuidas.
En la sala de recuperacin, mientras se esperan las condiciones ideales para la
extubacin o su traslado a una unidad de terapia intensiva, es necesaria la ventilacin
mecnica.
En las unidades de terapia intensiva, el manejo de las modalidades ventilatorias,
cobra gran inters, as como durante el traslado de pacientes con funcin respiratoria
comprometida.
ANATOMA RESPIRATORIA
La estructura de los pulmones est diseada ingeniosamente para que puedan cumplir con su funcin primordial, el intercambio de gases entre el aire inspirado y la
sangre. El pulmn derecho se divide en tres lbulos; el pulmn izquierdo slo tiene
dos, pues el equivalente al lbulo medio es la lngula. Los pulmones normales adul233
tos pesan unos 1 000 g de los que 500 g son de sangre y los otros 500 g son de tejido
pulmonar; con una capacidad residual funcional (CRF) aproximada de 3 l, la densidad media de los pulmones es de 0,25 g/mL.
Las vas respiratorias incluyen la trquea, que presenta una longitud aproximada
de 11 cm con un dimetro de 1,8 cm, soportada por cartlagos dispuestos en U y
unidos posteriormente por bandas musculares. Su mucosa es un epitelio cilndrico
columnar que contiene muchas clulas secretoras de mucus. Los bronquios principales (derecho e izquierdo) parten de la trquea y a continuacin se ramifican por
dicotomas sucesivas, dando lugar a vas respiratorias cada vez ms pequeos. El
trayecto del bronquio principal derecho es mas vertical y esta mas alineado con la
traquea que el izquierdo.
Acompaando a las ramificaciones bronquiales existe una doble circulacin arterial
en los pulmones, las arterias pulmonares y las arterias bronquiales. Las divisiones
sucesivas de los bronquios, forman los bronquiolos, que a diferencia de los primeros
carecen de cartlagos y de glndulas submucosas en sus paredes. Los bronquiolos al
seguir ramificndose, dan lugar a los bronquiolos terminales cuyo dimetro interno
es de 1 a 0,5 mm, constituyen la 12da a 16ta generacin de conductos respiratorios en
un nmero de 4 000 a 5 000, tienen una fuerte banda muscular en disposicin helicoidal
con un epitelio cuboidal, la contraccin de estas bandas provocan un pliegue de la
mucosa en sentido longitudinal, lo que causa una disminucin sustancial del dimetro interno. La nutricin de este segmento es por las arterias bronquiales, estando
influenciada por los cambios de los gases sanguneos, su funcin de este segmento es
de conduccin y humidificacin.
A continuacin estn los bronquiolos respiratorios que constituyen una zona de
transicin, con cambios progresivos en cuanto a estructura y funcin, hacia los conductos alveolares; de cuyos lados salen de 5 a 12 alvolos por unidad generacional
(17, 18 y 19) para un total de 69 alvolos en este segmento, se continan con los
conductos alveolares (20 a 22 generacin es de 1ro, 2do y 3er orden) conteniendo el
siguiente nmero de alveolos por cada segmento: 160, 320 y 640; estos conductos se
ramifican inmediatamente y desembocan en los sacos alveolares, extremo ciego de
las vas respiratorias, cuyas paredes estn formadas completamente por alveolos. Los
racimos formados por tres a cinco bronquiolos terminales cada uno de ellos con sus
acinos correspondientes, suelen denominarse lobulillos pulmonares, existe cerca de
130 000 lobulillos con un dimetro de 0,5 a 0,3 mm conteniendo 2 277 alvolos cada
uno.
La estructura microscpica de las paredes o tabiques alveolares consta desde el
lado del capilar a la superficie alveolar, de las siguientes estructuras:
El endotelio capilar que tapiza la red entrelazada de los capilares anastomosados.
Una membrana basal y el tejido intersticial circundante, que estn separando a las
clulas endoteliales de las clulas epiteliales del revestimiento alveolar. En las
234
Ventilacin mecnica
zonas delgadas del tabique alveolar, las membranas basales del epitelio y del
endotelio estn adosadas, mientras que en las partes mas gruesas estn separadas
por un espacio intersticial , que contiene finas fibras elsticas, pequeos haces de
colgeno, algunas clulas musculares lisas, mastocitos y escasos linfocitos y
monocitos.
El epitelio alveolar, consta de una capa continua con 2 tipos de clulas principales: los neumocitos tipo I (o neumocitos membranosos) aplanados, como un pavimento en forma de lminas que cubre el 95 % de la superficie alveolar y los
neumocitos tipo II, que son redondeados y son importantes por 2 razones:
1. Producen sustancia tensoactiva (surfactante) pulmonar que esta contenido en
los cuerpos lamelares osmiofilos visibles al microscopio electrnico.
2. Son las principales clulas que intervienen en la reconstruccin del epitelio
alveolar cundo las clulas de tipo I son destruidas.
Los macrfagos alveolares, que derivan de los monocitos sanguneos y pertenecen al sistema mononuclear fagoctico, estn ligeramente adheridos a las clulas
epiteliales o se encuentran sueltos en el espacio alveolar. Es frecuente que estas
clulas estn llenas de partculas de carbn y otras sustancias fagocitadas.
Las paredes alveolares no son continuas, sino que estn perforadas por los numerosos poros de Kohn, que permiten el paso de bacterias y los exudados entre los
alvolos adyacentes.
EQUIPAMIENTO
Las mquinas de anestesia son definidas como el conjunto de elementos que se
utilizan para la administracin de gases anestsicos y medicinales durante la anestesia. La Norma Internacional ISO/DIS 8835-1,2 (1996) define lo que se ha dado a
llamar Estaciones de Trabajo, que incluyen junto a la mquina de anestesia, la
monitorizacin y los sistemas de alarma y proteccin.
La ventilacin mecnica es un procedimiento en el cual se sustituye temporalmente la funcin pulmonar normal con el uso de un ventilador mecnico, proporcionando
de forma cclica una presin suficiente en la va area que sobrepase las resistencias
al flujo areo y permita una insuflacin pulmonar intermitente.
Clasificacin de los ventiladores
Ventilacin mecnica
2. Circuito de ventilacin.
3. Ventilador mecnico.
La mayora de los hospitales dispone de un sistema centralizado de aporte de gases
(O2, N2O, Aire comprimido) que son entregados a una presin de 4 atmsferas que es
con la que trabajan la mayora de los equipos de anestesia. Estos tienen adems la
posibilidad de permitir adaptarles pequeas balas de reserva de gases. Estas balas
contienen los gases a elevada presin (entre 50 y 140 atmsferas) por lo que es necesario incorporar vlvulas reductoras de presin. Las balas son de diferentes colores
(segn el gas que contenga) y las conexiones de los gases estn protegidas con el
sistema Pin Index System (PIS) que incluye pequeas espigas en diferentes posiciones para evitar los errores de conexin.
La concentracin, volumen y mezcla de los gases se regula a travs de los
caudalmetros. Existen 3 tipos fundamentales: de flotador, de paleta y electrnicos.
Los ms frecuentes son los caudalmetros de flotador (rotmetros) que estn compuestos por un tubo graduado, transparente (generalmente de cristal), mas estrechos
en la base que en el extremo superior, llamado tubo de Thorpe; un flotador y una
vlvula reguladora que generalmente es de aguja. Son de presin constante y flujo
variable, porque es constante la presin que mantiene suspendido el flotador, variando solamente el dimetro del orificio. Se calibran segn las propiedades fsicas del
gas que van a medir; a bajos flujos (menor dimetro) lo mas importante es la viscosidad del gas y a flujos altos (mayor dimetro del tubo), la densidad del gas es lo que se
tiene en cuenta para medir el flujo.
El flujo se mide en el extremo superior del flotador, menos en los de bola que se
mide en el medio; se le coloca un punto en el medio para ver que el flotador gira
libremente y no se ha pegado a una de las paredes del tubo.
Los modernos traen un sistema de proteccin mecnico o neumtico que evita
concentraciones de O2 menores del 25 % y no permiten utilizar el N2O sin O2.
Los caudalmetros de paleta o Gauthier son de orificio constante y presin variable. Estn formados por una cmara redonda, donde la entrada de gas se puede medir
por el movimiento de la paleta, la cual se sostiene por un muelle espiral.
Los sistemas electrnicos miden el flujo por la variacin de la temperatura, registrada por un sensor trmico situado en el centro de la corriente de gas, y traducen sta
a un sistema de visualizacin.
Los circuitos anestsicos son los responsables de conducir los gases desde la fuente de alimentacin hasta el paciente y permitir su eliminacin o reutilizacin. Varios
de estos elementos son comunes a la mayora de los equipos de anestesia.
Los tubos anillados, son generalmente de material flexible (caucho negro antiesttico,
silicona o plstico), con un diametro interior de 22 mm y una longitud entre 110 y 130 cm,
teniendo una capacidad de aproximadamente el volumen corriente de un adulto.
237
Las bolsas reservorios son habitualmente de caucho o plastico, con una capacidad
mnima igual al volumen corriente de un adulto. Permiten grandes volmenes sin
grandes cambios de presin, disminuyendo la posibilidad de barotrauma. Permiten la
ventilacin asistida controlada o espontnea.
Las vlvulas de sobrepresin (o de escape regulable, de Heidbrink, de Waters, de
pop-off o espiratoria) segn el tipo de circuito, permiten la salida a la atmsfera de
una parte o la totalidad de los gases espirados. Se abren a una presin regulable,
prefijada entre 0,5 y 80 cm de H2O.
Las vlvulas unidireccionales permiten el paso de forma pasiva en una sola direccin. Las ms frecuentes son las de cpula con disco mvil de plstico o metal, que
ejercen una baja resistencia al flujo de gas y tienen una baja presin de apertura
(0,2 cm H2O).
Existen conectores y adaptadores que unen los diferentes elementos del circuito.
Tienen un dimetro interno las hembras de 22 mm y los machos de 15 mm, pudiendo tener forma de cono, acodadas, en Y, en T o rectas.
Los absorbedores de CO2 son recipientes de diferentes tamaos, transparentes,
con una capacidad aproximada de 1kg de cal sodada o baritada por cada dos litros de
capacidad. Su funcin es absorber parte del CO 2 espirado en los circuitos de
reinhalacin parcial o total. Las partculas tienen un dimetro entre 3 y 6 mm y se
ajustan para obtener la mejor eficacia del absorbedor con un mnimo de resistencia.
Se coloca el absorbedor en posicin vertical porque los gases circulan generalmente en sentido ascendente a travs de este. La absorcin se consigue por medios
qumicos, aplicando el principio de la neutralizacin de un cido (cido carbnico)
por una base (hidrxido de calcio)
La cal sodada (soda lime) est compuesta por hidrxido clcico (80 %), hidrxido
sdico (4 %) e hidrxido potsico (1 %). En el caso de la Cal baritada (baralyme) se
sustituye el hidrxido de sodio por hidrxido de bario. Completan la frmula alrededor de 12 a 14 mL % de agua y pequeas cantidades de silicatos que evitan la pulverizacin de los grnulos.
El indicador es un cido o una base dbil que forma una sal cuyo color depende de
la concentracin de iones H. La capacidad absorbente es de 26 L por 100 gramos de
absorbente.
Existen varios tipos de absorbedores de CO2 los que se expresan en el cuadro 10.1.
Cuadro 10.1.
238
Ventilacin mecnica
Los vaporizadores son equipos que permiten la transformacin de un agente anestsico lquido en vapor anestsico. El volumen del vapor liberado se expresa en volmenes %
o lo que es lo mismo nmero de volmenes de vapor en relacin con un total de 100
unidades de volumen de la mezcla gaseosa. La vaporizacin del anestsico lquido depende principalmente de la presin de vapor, calor latente de vaporizacin, calor especfico,
temperatura, presin atmosfrica y conductividad trmica.
Existen diferentes clasificaciones , la mas utilizada es la de Dorsch y Dorsch:
Segn el mtodo de vaporizacin pueden ser de arrastre, de inyeccin de anestsico lquido, de inyeccin de vapor y de pulverizacin.
Segn la regulacin de la concentracin de salida del anestsico, pueden ser de
cortocircuito variable o de flujo de vapor controlado.
Pueden tener o no compensacin trmica para mantener una salida del vaporizador
constante en un margen amplio de temperaturas.
Diseado para un agente inhalatorio especfico o no.
Los de uso ms generalizado son los de arrastre con circuito variable. Estos equipos
cuentan con un mecanismo de seguridad, pero existen adems ciertas normas para su
uso como no utilizar un agente inhalatorio diferente para el que est calibrado. Al ser
desconectado el vaporizador no debe ser inclinado para evitar que el anestsico penetre
en la cmara de cortocircuito y aumente la concentracin de salida. Tambin puede
pasar anestsico al circuito si se llena demasiado el equipo.
El tercer componente de las mesas de anestesia es el ventilador que se acopla al
circuito para la anestesia controlada. Estn compuestos por dos unidades: el mdulo
de control donde se fijan los parmetros ventilatorios (volmenes, frecuencia respiratoria, relacin inspiracin-espiracin, etc.) y las alarmas. La segnda unidad es el
ventilador que genera la presin que insufla el gas cclicamente segn los parmetros
fijados en el mdulo control.
Los ventiladores pueden o no readministrar los gases espirados o tener un sistema
mixto. Los que reutilizan los gases espirados cuentan con un circuito circular y el ventilador puede tener un circuito nico o doble. Los simples tienen solo el circuito del
paciente que es una concertina u otro sistema que tiene en su interior la mezcla de
gases a entregar en la fase inspiratoria. Los de doble circuito tienen adems un circuito
motor constituido por una cmara hermtica que aloja en su interior la concertina del
circuito paciente. En inspiracin la concertina se comprime hasta vaciarse por la entrada en la cmara de un gas que puede ser O2 o aire comprimido.
Los respiradores que no readministran los gases espirados, son los llamados adaptados a la anestesia, en los cuales la mezcla de gas est presente a una presin superior a la atmosfrica. Su circuito no permite la reinhalacin por comportar un segmento
inspiratorio y otro espiratorio con vlvulas unidireccionales en su interior. En estos el
239
gas llega al generador que lo insunfla al paciente a una frecuencia y volumen constantes.
Los ventiladores de funcin mixta aseguran la ventilacin con recuperacin de gases
espirados o su eliminacin total. Tienen el mismo mecanismo motor del ventilador, solo
se modifica el circuito.
Existen varias clasificaciones de circuitos anestsicos, segn el flujo de gas fresco
(FGF) utilizado, Cuoto da Silva y Aldrete, y Orkin los clasifican en cerrados,
semicerrados, abiertos y semiabiertos. Se basa en la ecuacin de Brody para el consumo de O2 (VO2:10 por 3-4 kg).
El lmite para el circuito cerrado ser de hasta 25 mL de FGF por kg 3-4, el circuito
de bajos flujos tiene un FGF entre 25 y 60 mL por kg 3-4, flujos intermedios para
rangos de 60 a 150 y flujos altos para mayores de 150.
Esta clasificacin basada en el flujo hace referencia solo al modo de utilizacin de
los circuitos circulares con reutilizacin total o parcial de los gases espirados y con
absorbedor de CO2, excluyendo los otros circuitos.
Otros autores como Conway y Miller los clasifican en circuitos de no reinhalacin,
con reinhalacin sin sistema de absorcin de CO2 y con reinhalacin con absorbedor
de CO2.
I. Circuitos con reinhalacin de gases espirados y absorcin de CO2.
El circuito circular con flujo unidireccional es el mas usado actualmente. Previene
la reinhalacin de CO2 mediante la absorcin por la cal sodada, pero permite la
reinhalacin parcial del resto de los gases espirados; reponiendo el O2 y el resto de
los gases consumidos con un FGF. Sus componentes estn dispuestos en forma circular y su posicin relativa da lugar a mltiples circuitos diferentes, variando fundamentalmente la posicin de las vlvulas unidireccionales , la entrada de FGF, la bolsa
reservorio y la vlvula espiratoria. Los otros componentes son los tubos corrugados
inspiratorios y espiratorios con un conector en Y al paciente, vlvula de sobrepresin
y recipiente del absorbedor de CO2. Completan el circuito un respirador y el sistema
de aporte de gases y vapores anestsicos.
Este circuito permite utilizar FGF muy cercanos al paciente (circuito cerrado) o
flujos altos (circuito abierto).
II. Circuito con reinhalacin de gases espirados sin absorbedor de CO2.
Incluyen la clasificacin de Mapleson. No presentan absorbedor de CO2, vlvulas
unidireccionales ni vlvulas de no reinhalacin. Son muy sencillos y con pocas conexiones. Debido a la falta de separacin entre el gas inspirado y espirado, se produce una reinhalacin parcial, que es mayor cuando el FGF es bajo y/o la ventilacin
minuto es elevada. Requiere un alto consumo de gas fresco para evitar una reinhalacin
importante de CO2, con la consiguiente prdida de calor y agua y mayor polucin.
240
Ventilacin mecnica
MODALIDADES VENTILATORIAS
En las Unidades de terapia intensiva que incluyen la atencin de pacientes
posquirrgicos, la mayora de los pacientes ventilados corresponden al posoperatorio
inmediato de ciruga de urgencia, torcica, cardiaca, etc., de los cuales alrededor del
80 a 90 % son extubados en las primeras 24 h, permitiendo una retirada rpida de la
ventilacin. Segn diferentes estudios, existe entre un 9 y 25 % de pacientes que
requieren apoyo ventilatorio continuo por varios das o unas pocas semanas; de ah la
importancia del conocimiento de las diferentes modalidades ventilatorias con que
contamos para el mantenimiento y destete de estos pacientes.
El mtodo ventilatorio idneo de mantenimiento y destete depende de la patologa
que desencaden la insuficiencia respiratoria, la calidad y recursos de los cuidados
de enfermera, el comportamiento de los diferentes modelos de ventiladores y de la
experiencia del equipo mdico que atiende al paciente.
Comentaremos las tcnicas de uso ms difundido, haciendo mencin a otras tcnicas que han aparecido en los ltimos aos y que requieren mayores estudios clnicos
y experimentales para ser establecidas como tcnicas ventilatorias.
Habitualmente son conocidas por sus siglas en ingls.
Presin Positiva Telespiratoria (PEEP).
Presin Positiva Continua de las Vas Areas (CPAP).
241
Sin lugar a dudas los dos efectos pulmonares de la PEEP parecen ser la redistribucin
del agua extravascular y el aumento de la CFR. Se han propuesto otros mecanismos
para explicar los efectos pulmonares beneficiosos de la PEEP, pero al parecer se limitan
a circunstancias especficas.
Redistribucin del agua extravascular pulmonar: Es el efecto de la PEEP sobre el
agua pulmonar intersticial, es el que tiene ms significado clnico. La PEEP facilita
el movimiento del agua desde los espacios intersticiales menos distensibles hacia los
espacios intersticiales ms distensibles (las reas peribronquiales e hiliares); esta
redistribucin mejora la difusin de oxigeno a travs de la membrana alveolo capilar,
desempeando un papel importante en la mejora de la oxigenacin y la mecnica
pulmonar en los casos de edema pulmonar no cardiognico grave.
Aumento de la capacidad residual funcional: La PEEP aumenta la CFR al distender
los alvolos permeables pequeos y reclutar los alveolos colapsados previamente. Los
niveles bajos de PEEP (10 cm H2O) logran la distensin alveolar, mientras que los superiores a 10 cm H2O resultan necesarios en general para el reclutamiento alveolar.
Efectos sobre el cortocircuito intrapulmonar: El cortocircuito intrapulmonar
(QS/QT ) es reflejo matemtico de todos los factores pulmonares que influyen en la
oxigenacin arterial. La aplicacin de terapia con PEEP puede provocar la distensin de alveolos poco ventilados y el reclutamiento de alveolos colapsados. En consecuencia, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y se produce una hipoxemia que
responde mejor a la oxigenoterapia.
Alteraciones de la ventilacin del espacio muerto: El espacio muerto es aquella
parte de la ventilacin que no establece intercambio con el flujo sanguneo pulmonar. La
aplicacin de PEEP con patologas no uniformes puede sobredistender los alveolos normales comprimiendo los capilares perialveolares y disminuyendo por tanto, la perfusin
de estos alveolos, lo que conduce a un aumento de la ventilacin del espacio muerto.
Cuando se aplica el nivel apropiado de PEEP a una patologa relativamente difusa, el
242
Ventilacin mecnica
La PEEP suficiente o mnima es la menor PEEP que proporciona una perfusin adecuada, una PaO2 mayor de 60 mm Hg y una FiO2 menor de 0,5.
Normalmente se consideran 7 factores para monitorizar la terapia con PEEP:
1. Tensin arterial de O2.
2. Gasto cardaco.
3. Diferencia del contenido de oxigeno entre la sangre arterial y venosa.
4. Suministro de oxgeno.
5. Cortocircuito fisiolgico pulmonar.
6. Ventilacin del espacio muerto.
7. Distensibilidad pulmonar.
CPAP
Modo controlado
Ventilacin mecnica
Su aplicacin debe ser el menor tiempo posible por la posibilidad de aparecer adaptacin y atrofia de los msculos respiratorios, dificultando el destete ventilatorio y
prolongando la ventilacin
MODO CONTROLADO
Requiere para su aplicacin que el paciente presente buen automatismo respiratorio, fuerza muscular respiratoria, estabilidad hemodinmica, nivel de conciencia aceptable y no tenga altos requerimientos ventilatorios.
El paciente ventila espontneamente y el ventilador es sensible a los esfuerzos
inspiratorios (presin negativa) del paciente, respondiendo con una presin positiva.
En los ventiladores ciclados por volumen, se prefija el volumen corriente que ser
administrado al paciente en respuesta al esfuerzo inspiratorio y en los ciclados por
presin, se prefija la presin inspiratoria mxima. La frecuencia respiratoria es la
propia del paciente. En la actualidad este modo se ha visto desplazado por otros mas
modernos como el soporte de presin, por lo que muchos ventiladores ya no lo incluyen como modalidad pura.
MODO VENTILACIN ASISTIDA
Requiere que el paciente presente automatismo respiratorio con buen ritmo y frecuencia, buena fuerza muscular respiratoria y estabilidad cardiorrespiratoria.
Consiste en la combinacin de ciclos de ventilacin espontnea (con suplemento
de aire/O2 por el ventilador) con ciclos prefijados del ventilador.
245
MODO SIM
246
Ventilacin mecnica
Modo ventilacin con soporte de presin (SP)
247
Ventilacin mecnica
En el ventilador se ajusta una frecuencia respiratoria ideal para ese paciente, basndose en que la presin de soporte adecuada es la que mantiene una frecuencia
respiratoria normal. El equipo comienza con un nivel mnimo de presin de soporte
(determinado) que vara en dependencia de la frecuencia respiratoria ajustada. Si la
frecuencia respiratoria del paciente es superior a la fijada, aumente la presin de
soporte y viceversa.
Un inconveniente de esta modalidad es que la frecuencia respiratoria no responde
slo a los cambios en la carga y el esfuerzo ventilatorio, sino tambin a otros factores
como la ansiedad, dolor, depresin por frmacos, etc.
Modo ventilacin proporcional asistida (PAV)
Esta modalidad en fase de estudios clnicos y experimentales, se apoya en incrementos de la presin generada por el ventilador en relacin al esfuerzo del paciente.
Se trata de un sistema de retroalimentacin positivo, considerando la elastancia y
resistencia del sistema respiratorio. Esta modalidad permitira ajustar instantneamente el flujo respiratorio, respetando el patrn espontneo.
Modo patrn espontneo amplificado (PEA)
Ventilacin mecnica
1.
2.
3.
4.
Las alteraciones fisiolgicas no deseables atribuibles a un procedimiento teraputico no son necesariamente complicaciones, ya que quiz no contribuyan directamente a la mortalidad ni a la morbilidad, sin embargo tales efectos secundarios pueden
alterar de forma considerable las funciones de sistemas vitales y ejercer un impacto
sobre el plan teraputico general.
Disfuncin mecnica
251
Infeccin pulmonar
Factores mecnicos:
1. Presin inspiratoria mxima.
2. Niveles altos de PEEP.
3. Volumen corriente grande.
4. Frecuencia del ventilador.
5. Ventilador ciclado por volumen versus por presin.
252
Ventilacin mecnica
Efectos psicolgicos
Los pacientes en situacin crtica se suelen mostrar aprensivos, asustados, deprimidos y expuestos a un gran sufrimiento emocional. La dependencia de los dispositivos de respiracin mecnica limitan la autosuficiencia y la autoestima. El sentimiento
de dependencia y el temor al fallo de las mquinas constituyen una fuente constante
de estrs en el paciente con ventilador. Es necesario el esfuerzo comn del personal
de asistencia para potenciar las formas de comunicacin y proporcionar analgesia,
sedacin y tranquilidad adecuadas. El hecho de explicarle con calma ayudar a cubrir
las necesidades intelectivas y emocionales del paciente.
RESUMEN
El desarrollo de la anestesia y dentro de ella la atencin al grave, est muy vinculado con el de la ventilacin mecnica, su manejo exige una mayor sensibilidad en el
personal mdico/paramdico y un mximo de conocimientos, adems precisin en
este equipamiento En este tema destacamos principios tericoprcticos de la ventilacin mecnica, los equipos de ventilacin, por la gran cantidad de situaciones clnicas a que se enfrentan en su prctica diaria. Es por ello que sealamos cmo se
encuentran estructurados los pulmones, los diferentes ventiladores y su clasificacin,
los circuitos, las modalidades ventilatorias y sus particularidades, criterios de destete, las complicaciones ms frecuentes.
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256
Tema 11
LOCORREGIONAL: RAQUIANESTESIA
Y PERIDURAL
RAQUIANESTESIA
La introduccin de la raquianestesia en Francia se remonta a 1899, ao en que
Tuffier present a la sociedad de Biologa su comunicacin sobre la analgesia quirrgica por inyeccin subaracnoidea lumbar de cocana.
La puncin lumbar haba sido descrita por Quincke en 1891, en tanto que en 1885
Leonard Corning observ los efectos de una inyeccin fortuita de cocana en el lquido cefalorraqudeo (L.C.R.) de un perro, durante sus experiencias sobre la aplicacin
interespinosa de diversas sustancias.
La paternidad de la tcnica corresponde a Auguste Bier y a su colaborador quienes
en 1888 se introdujeron mutuamente 20 mg de cocana en el L.C.R. y describieron las
consecuencias, al ao siguiente publicaron una serie de seis raquianestesias bajas. En
1900 Baimbridge subray la superioridad de la raquianestesia sobre el cloroformo en
ciruga infantil, y Kreis mostr su inters en obstetricia. Le Filiatre preconiz el
bombeo, practic la raquianestesia total (1902) y en 1921 public su compendio de
raquianestesia general. Las otras tcnicas surgieron a continuacin: hiperbara, Chaput
1907, continua Dean 1907, hipobara Babcock 1909, y nuevos agentes anestsicos
locales reemplazaron a la cocana, cuya toxicidad fue reconocida rpidamente (Sicard
1889). Surgi as la stovaina, Fourneau 1904, y la novocana Einhorn 1905.
Tras la segunda guerra mundial, la introduccin en clnica de los curarizantes favoreci y facilit la anestesia general, y a partir de esos momentos fue menos utilizada la raquianestesia, que se vio perjudicada por ciertos accidentes neurolgicos, sus
implicaciones mdico legales y el problema de las cefaleas. A pesar de todo, su sencillez, su eficacia y su bajo costo aseguraron a la raquianestesia supervivencia, sobre
todo en los pases en va de desarrollo.
Durante los ltimos diez aos se ha escrito mucho sobre esta tcnica, referente a la
farmacologa de los anestsicos locales y los vasoconstrictores, se ha insistido sobre
la proteccin contra el estrs quirrgico, la prevencin de la enfermedad
257
El raquis est formado por apilamiento de sus 33 vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales o torcicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccgeas.
La superposicin de los cuerpos y los discos por delante, y de los arcos vertebrales
y sus ligamentos, por detrs, delimita el canal raqudeo que contiene la mdula espinal,
sus meninges y sus vasos, el lquido cefalorraqudeo y las races raqudeas que originan los nervios raqudeos.
Las vrtebras estn unidas entre s por ligamentos: ligamento supraespinoso,
interespinoso, amarillo: los dos ligamentos amarillos tapizan el arco vertebral y se
unen por detrs en la lnea media como las pginas de un libro, representan el lmite
posterior del espacio peridural. Los cuerpos vertebrales estn unidos por delante por
el ligamento longitudinal anterior y por detrs por el ligamento longitudinal posterior, lmite anterior del espacio peridural.
Las meninges raqudeas: la duramadre raqudea o teca es continuacin de la
duramadre craneal a nivel de agujero occipital.
La aracnoides es una membrana delgada, avascular, adosada a la cara interna de la
duramadre.
La piamadre fina y muy vascularizada tapiza toda la superficie de la mdula, a la
cual se adhiere ntimamente.
CINTICA DE LA RAQUIANESTESIA
La extensin de la raquianestesia est determinada por la distribucin en el espacio subaracnoideo del anestsico local que all se ha inyectado, el tiempo de fijacin
de la anestesia y su duracin dependen por tanto de la evolucin de la concentracin
del anestsico en el lquido cefalorraqudeo.
258
259
Nivel de inyeccin, baricidad y posicin del enfermo determinan la zona de concentracin mxima del anestsico local, cuanto ms se aleje de esta zona, ms se
diluir la solucin inyectada en el LCR, hasta resultar ineficaz.
4. Volumen del espacio subaracnoideo: Cuando el espacio subaracnoideo disminuye
el volumen, aumenta la dispersin de una cantidad dada de anestsico local y esto
sucede sea cual fuere la causa de esta disminucin de volumen: ingurgitacin de
los plexos venosos peridurales, producido por el embarazo, consecuente a compresin de la vena cava inferior, tumoracin abdominal, ascitis u obesidad importante, o bien por acumulacin de grasa en el espacio peridural .
Las diferencias interindividuales de volumen del espacio subaracnoideo en funcin de la talla pueden explicar las diferencias de nivel para un mismo volumen
inyectado.
5. Turbulencias en el LCR: La introduccin de anestsico local en el espacio
subaracnoideo genera turbulencias en el LCR tanto mayores cuanto ms rpida
sea la inyeccin o ms fuerte sea la presin con que se aplique. Para idnticas
velocidades de inyeccin el calibre de la aguja puede desempear un papel notable.
6. Otros factores:La adicin de vasocontrictores no modifica la extensin del bloqueo siempre que no modifique ni la baricidad ni el volumen de la solucin.
Fijacin de la raquianestesia
Eliminacin de los anestsicos locales: El metabolismo no desempea ningn papel en la eliminacin de los anestsicos locales inyectados por va subaracnoidea. La
absorcin sangunea desempea un importante papel. Las dosis de anestsicos o de
vasocontrictores empleadas para una raquianestesia no son suficientes para producir
efectos sistmicos. La posibilidad de reacciones alrgicas no dosis dependientes es
discutida.
Duracin de la raquianestesia
mas necesarias para bloquear los diferentes tipos de fibras nerviosas explican que el
bloqueo sensitivo sobrepase en valores medios, en dos metmeras al bloqueo motor,
es de 2 a 6 metmeras menor que el bloqueo del sistema autnomo.
El bloqueo del sistema autnomo: determina las consecuencias fisiopatolgicas de
la raquianestesia. Aparece rpidamente, pero su duracin es variable: las zonas de
bloqueo simptico exclusivo pueden recobrar su funcionalismo normal antes de
que haya cesado el bloqueo sensitivo. Las consecuencias clnicas para el bloqueo
simptico son la persistencia del riesgo de vasoplegia despus de haber cesado un
bloqueo sensitivo externo, y para el sistema parasimptico, la incidencia frecuente de retencin urinaria pos raquianestesia.
El bloqueo sensitivo se ejerce sobre dos estructuras: las races posteriores y los
ganglios raqudeos. El nivel de bloqueo sensitivo se refiere usualmente al nivel de
abolicin del dolor cutneo al pinchazo. Pero no todas las modalidades sensitivas
estn afectadas de forma homognea bajo el nivel cutneo analgesiado, lo cual se
explica por:
a) Diferencias del nivel de penetracin subaracnoidea de las aferencias que discurren segn las vas autnomas.
b) Diferencias de concentraciones mnimas (Cm) necesarias para bloquear unos u
otros componentes somestsicos. As la sensibilidad termoalgsica desaparece
antes que las de tacto y presin, la artrocinesia es la que persiste ms tiempo.
El orden creciente de Cm explica que la actividad motora ms fcilmente bloqueada sea la de las fibras de Bucle Gamma, despus quedan afectados los reflejos
osteotendinosos, en tanto que la motilidad voluntaria es la que persiste ms tiempo.
Los efectos de los anestsicos considerados a nivel medular se conocen mal y con
frecuencia son imperceptibles. El concepto de seccin medular farmacolgica ya
no se admite. Se han podido realizar raquianestesias suspendidas, durante las
cuales se han abolido solamente el tacto y la sensibilidad trmica en los territorios
situados por debajo del bloqueo.
REPERCUSIN FISIOLGICA
Sistema cardiovascular
Un bloqueo sensitivo por debajo de T10 no modifica las RPT, pues se instaura una
vasoconstriccin refleja en los territorios en los que la inervacin simptica permanece intacta. Un cierto tono arterial de base persiste en las zonas de
simpaticopleja, pero desaparece en situaciones tales como la acidosis y la hipoxia.
La vasodilatacin arterial se hace mxima y la hipotensin se acenta rpidamente. El tono de base se conserva mejor en el sujeto joven que en los de ms edad.
Para un nivel dado, las consecuencias del bloqueo simptico sobre la presin arterial
estn directa y ampliamente en funcin del terreno, el sujeto de edad, el hipertenso,
el hipovolmico y el dbil presentan riesgo elevado de hipotensin importante.
La hipotensin se produce rpidamente, alcanza su descenso mximo a los 25 min
de realizada la raquianestesia, si se acenta a partir de ese momento por lo general
es consecuencia de una cada del gasto cardaco ocasionada por hemorragia o mala
posicin del paciente. La vasopleja persiste ms tiempo que la anestesia, es necesario, por ello, vigilar la tensin arterial en el pos operatorio y eventualmente corregirla: posicin en la cama, adaptacin de la volemia, vasoconstriccin. Levantar
de inmediato a un paciente, incluso si ha recuperado sus funciones sensitivo motoras, puede ocasionarle un sncope por colapso.
Principios para el tratamiento de la hipotensin: En ausencia de cualquier patologa, un descenso del 25 % de la presin arterial sistlica sera tolerable si se
debiera exclusivamente al bloqueo simptico. Medidas sencillas que afectan a los
dos factores etiolgicos de esta hipotensin (descenso de la precarga y poscarga)
permiten prevenir situaciones peligrosas:
Postura: la posicin de trendelenbourg es obligada ante cualquier caso de cada
tensional importante. Una buena posicin del paciente es la condicin sine cua
non para el tratamiento de la hipotensin y ha de realizarse como primera medida
teraputica.
Relleno vascular: la perfusin rpida de 1000 a 1500 mL de solucin electroltica
equilibrada, inmediatamente antes o durante la raquianestesia, permite limitar la
repercusin de la apertura del lecho vascular. Los lmites de este mtodo estn
relacionados con la hemodilucin, que ocasiona riesgos per y pos anestsicos en
pacientes con patologas cardiacas o renales y con la frecuencia de globos vesicales
pos operatorios.
Vasoconstrictores: todos los vasoconstrictores venosos tienen simultneamente un
efecto arterial y cardaco. La efedrina permite aumentar las resistencias venosas
3.3 veces ms que la RPT, se considera el vasopresor de referencia por su buena
tolerancia y su cintica bien adaptada, sin embargo existe una marcada taquifilaxia.
La dihidroergotamina es una alternativa interesante.
Otras medidas: la oxigenoterapia es un elemento teraputico de toda hipotensin
importante, en cuanto dicha situacin afecta la ventilacin pulmonar. La adminis263
264
La interaccin mnima raquianestesia-ventilacin es el fundamento de la indicacin de esta tcnica en ciertos insuficientes respiratorios, incluso si se llegase a una
situacin de parlisis de todos los msculos intercostales, el diafragma, cuyo recorrido est facilitado por la relajacin abdominal, sera suficiente para asegurar el mantenimiento de una hemostasis normal en reposo.
Todo factor mecnico, constitucional, quirrgico o postural, susceptible de limitar
el recorrido diafragmtico, compromete directamente la ventilacin y obliga a discutir la indicacin de la tcnica.
Las anestesias raqudeas no garantizan la proteccin de las vas areas en pacientes con estmago lleno.
Los paros respiratorios observados son debido a una hipotensin importante .La
aparicin de un cierto murmullo, asociado a tiraje y angustia obliga a controlar la
ventilacin y corregir la hipotensin para evitar el paro respiratorio, al que seguira
rpidamente el cardaco.
La motilidad bronquial est poco influida por la raquianestesia.
Hgado
TCNICAS DE RAQUIANESTESIA
I Raquianestesia hiperbara: actualmente es, con mucha diferencia la tcnica ms
empleada.
a) Las soluciones de anestsicos locales se convierten en hiperbaras mediante la adicin de glucosa.
b) Para realizar una anestesia en silla de montar con soluciones hiperbaras, se efecta
la puncin con el paciente sentado, que permanecer de 6 a 10 min en la misma
posicin y despus en decbito dorsal con la espalda ligeramente elevada.
c) En posicin horizontal, cuando se practica la inyeccin por debajo de L4; la solucin tiene una migracin caudal y produce una raquianestesia baja. Si la inyeccin se realiza por encima de L3 la migracin ceflica del anestsico hacia la
parte alta de la concavidad dorsal (T 5) produce un bloqueo alto.
d) Despus de inyectar el agente anestsico, debe vigilarse cuidadosamente el nivel
alcanzado por el bloqueo. Si la extensin alcanza hasta por debajo del nivel deseado, despus de esperar unos minutos, se puede colocar al paciente en posicin
de Trendelenbourg, volvindolo a poner horizontal cuando el bloqueo sensitivo
est a dos metmeras por debajo del nivel real que se desea obtener.
La extensin es completa, por lo general a los 30 min de administrado el anestsico: la raquianestesia se ha fijado. Se han descrito modificaciones tardas, y su
eventualidad obligan a una vigilancia continua del nivel durante toda la anestesia.
e) Una aplicacin particular de la raquianestesia es el bloqueo unilateral que se realiza colocando al paciente en decbito lateral sobre el lado a intervenir, en el momento de aplicar la inyeccin. Si la intervencin requiere que el paciente est en
decbito dorsal, la difusin del anestsico ser bilateral aunque la mxima impregnacin se halla producido hacia el lado elegido.
267
Las mejores indicaciones quirrgicas estn representadas por aquellas intervenciones que requieren un bloqueo en silla de montar o una raquianestesia baja, cuyo
nivel de bloqueo sensitivo no sobrepase T10. Las repercusiones hemodinmicas son
en dichas situaciones imperceptibles, moderadas y fciles de corregir.
Para las cirugas inframesoclicas y pelvianas es necesario producir un bloqueo
que ascienda hasta T6 y que permita movilizar el intestino cuyo peritoneo est inervado
por las races T6L. La raquianestesia proporciona una analgesia y una proteccin
neurovegetativa de calidad, facilitada por una relajacin muscular satisfactoria que
permite exponer y manejar las vsceras sin tracciones excesivas. La indicacin de la
tcnica durante anastomosis digestiva permanece en controversia. La repercusin
respiratoria es moderada si el funcionalismo diafragmtico no est limitado por la
posicin del paciente, o por la colocacin de separadores o de campos abdominales.
La utilidad de la raquianestesia en la ciruga abdominal alta es muy discutible. Las
consecuencias cardiorrespiratorias de los bloqueos a nivel alto, necesario para intervenciones supramesoclicas son importantes y limitan el inters de la tcnica.
En conclusin, a causa de los problemas planteados por la tcnica, no recomendamos la raquianestesia para intervenciones en las que se necesite un bloqueo superior a T10.
Los progresos de la anestesia general han reducido considerablemente la
aceptabilidad de las perturbaciones fisiolgicas inducidas por los bloqueos
subaracnoideos altos. Por lo mismo, si se sospechan prdidas sanguneas importantes
la raquianestesia no hace que el enfermo est en las mejores condiciones de adaptacin homeostsica; finalmente las intervenciones de varias horas de duracin no son,
por razones farmacolgicas y de comodidad del enfermo, buenas indicaciones para
las tcnicas usuales. Sin embargo, la raquianestesia es una alternativa interesante
cuando la anestesia general ve elevarse sus riesgos por ciertas patologas. Se realiza
con una mnima cantidad de anestsico local y su extensin permanece limitada al
campo quirrgico sin necesidad de controlar la ventilacin.
Las insuficiencias renales, hepticas (sin trastornos de la crasis sangunea) y respiratoria representan buenas indicaciones de raquianestesia baja. Esto es tambin vli269
do para pacientes que padezcan miopatas, asma, terreno atpico (sin alergia a los
anestsicos locales, antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna,
porfiria y edad avanzada). Los pacientes con choques, desnutridos, hipovolmicos, o
con insuficiencia cardaca descompensada no representan buenas indicaciones. Finalmente, la raquianestesia baja representa una solucin electiva cuando debe realizarse una intervencin quirrgica en el miembro inferior o el perineo de un paciente
de riesgo elevado, tipo ASA IV.
1. Deben ejecutarse todas las medidas y tomar todas las precauciones previas y comunes a toda anestesia locorregional.
2. Puncin lumbar e induccin de la raquianestesia:
a) Posicin del enfermo.
La sedestacin: cuando es posible facilita las referencias seas y hace ms
cmoda la puncin, permite realizar la raquianestesia en silla de montar con
un frmaco hiperbaro. El paciente est sentado sobre la mesa de operaciones:
sus pies reposan sobre un taburete, cruza los brazos sobre una almohada o
cojn colocado sobre sus muslos y apoya la cabeza contra el hombro de un
ayudante y arquea la espalda.
270
Bloqueo
Nulo
Parcial
Casi total
Completo
Movimiento residual
Flexin completa de la rodilla y de pie
Movimiento apenas posible de la rodilla
Posibilidad de mover el pie nicamente
Inmovilidad de la rodilla y del pie
La hipotensin debe prevenirse o tratarse: en pacientes de edad avanzada, o insuficientes renales o cardiacos, el empleo de vasopresores permite evitar la perfusin
de volmenes importantes y la aparicin de una sobrecarga aguda despus de cesar el
bloqueo simptico.
El anestesilogo mantendr el contacto con el paciente para tranquilizarle y para
detectar cualquier tendencia a la somnolencia no explicable por administracin de
sedantes, a los bostezos o a la aparicin de un estado confusional. Estos signos de
hipoxia cerebral ceden con la administracin de oxgeno y al corregir la hipotensin.
Para la prevencin de las nuseas y vmitos resulta til la administracin de atropina
y la oxigenoterapia por va nasal.
Cuando se ha conseguido la estabilizacin de la anestesia puede lograrse una mayor
comodidad en el enfermo, mediante pequeas dosis de benzodiacepinas (por ejemplo
0,4 mg/kg de diazepm, 0,18 mg/kg de midazolm).
Al final de la intervencin debe prestarse una atencin especial a la movilizacin, evitando maniobras bruscas y peligrosas en un sujeto cuyo sistema simptico
est todava bloqueado.
El paciente debe instalarse en su cama acostado, con las piernas ligeramente elevadas. Es recomendable que permanezca en la sala de despertar bajo vigilancia hasta la
desaparicin completa del bloqueo. La reaparicin de retencin urinaria se tratar
mediante sondaje nico.
Los fracasos de la raquianestesia
Contraindicaciones absolutas:
1. Negativa del enfermo o incapacidad para cooperar.
2. Alergia a los anestsicos locales.
3. Hipertensin intracraneal.
4. Migraas graves.
5. Hipovolemia grave, choque.
6. Cardiopatas complicadas.
7. Afecciones neurolgicas centrales o perifricas.
8. Infeccin sistmica o del lugar de puncin.
9. Alteraciones espontneas o inducidas de la crasis sangunea.
Contraindicaciones relativas:
1. Deformaciones del raquis, artrosis, dorsalgias.
2. Predisposicin a las neuropatas (diabetes descompensada, Biermer, porfiria, sfilis terciaria).
3. Inestabilidad psquica.
4. Tratamiento con IMAO.
5. Oclusiones intestinales orgnicas.
Complicaciones
Las principales formas neurolgicas reagrupan los sndromes menngeos: Sndrome de la arteria espinal anterior, sndrome de la cola de caballo, aracnoiditis adhesiva,
afecciones radiculares y compresiones medulares.
Los grandes tipos etiolgicos estn representados por:
1. Traumatismos durante la puncin subaracnoidea que pueden afectar a una raz y se
manifiestan por una parestesia, o un vaso, donde puede aparecer un hematoma
compresivo.
2. Toxicidad del frmaco inyectado: el papel de la adrenalina contina siendo discutido, las lesiones qumicas se prevn utilizando material desechable, fragmentos
cutneos pueden ser arrastrados por la aguja, originando tumores epidermoides
subaranoideos, el empleo de mandril en la aguja permite prevenir esta complicacin.
3. Las complicaciones spticas estn relacionadas con falta de asepsia.
4. Accidentes vasculares medulares: una isquemia medular puede ser consecuente a
hipotensin prolongada, adicin de vaso constrictores a la solucin anestsica o a
una compresin aorto cava.
5. Agravacin de una lesin neurolgica preexistente desconocida las mismas pueden ver su evolucin natural precipitada en el curso de una raquianestesia.
6. Accidente neurolgico pos cefalea hemos recordado la aparicin de accidentes
vasculares cerebrales, afectacin de nervios craneales en especial IV par (motor
ocular externo), generalmente transitorias y carentes de gravedad.
El tratamiento profilctico de las complicaciones neurolgicas se basa en:
1. Asepsia en la realizacin de todas las maniobras.
2. Medidas destinadas a impedir la introduccin en el espacio subaracnoideo de productos no deseados.
3. Control riguroso de la naturaleza y concentracin de los frmacos administrados.
4. Postura peroperatoria adecuada.
5. Respetar las contraindicaciones y abandonar el mtodo en caso de dificultades
tcnicas persistentes.
sobre el tema. Sus aplicaciones en analgesia obsttrica fueron obvias: analgesia eficaz y duradera, con mnimo o nulo bloqueo motor y lograda con muy pequea dosis
de frmaco.
En el caso de la anestesia espinal de inyeccin nica en pacientes no embarazadas,
la mayora de los anestesilogos prefieren administrar una dosis mayor que una menor, ya que el riesgo de que una anestesia espinal falle debido a un nivel inadecuado
de sensibilidad es muy superior al riesgo de un bloqueo espinal total. En el caso de
una anestesia espinal en la embarazada es cierto todo lo contrario. Una diferencia de
1 a 2 mg en la dosificacin puede suponer la diferencia entre un bloqueo quirrgico
eficaz y la aparicin de dificultades respiratorias. Lo ideal para anestesia espinal en
pacientes obsttricas y de elevado riesgo es el uso de la tcnica continua que permite
la titulacin de la dosis a realizar. Sin embargo esta tcnica espinal continua est
actualmente sometida a reevaluacin despus de la controversia suscitada por el papel de los microcatteres espinales como causantes de secuelas neurolgicas, pues se
han descrito varios casos de sndrome de cauda equina (prdida sensitiva perineal y
alteracin de la funcin sensitiva). La causa probable parecen ser las elevadas concentraciones de frmacos en un rea limitada. Los nervios de la cauda equina no
tienen vainas epineurales protectoras, y en consecuencia es ms probable que resulten daados por los grandes volmenes de anestsicos locales hiperbricos de concentracin elevada, especialmente la lidocana. Es similar a la neurotoxicidad que
puede producirse si se administran en el espacio subaracnoideo volmenes importantes de clorprocana con metabisulfito sdico (conservante), destinado al espacio
epidural. Lo mismo puede decirse si se inyectan en el LCR butorfanol o dosis elevadas de sufentanilo destinados a la administracin epidural. El mecanismo para estas
lesiones neurales es similar, es decir, se ha inyectado demasiado frmaco en el lugar
errneo. Estos datos ilustran la eficacia de la duramadre como barrera frente a los
efectos nocivos de los frmacos. Estos factores han hecho aflorar dudas sobre la
utilizacin de la tcnica espinal continua. Aunque no se han realizado comparaciones
controladas, los indicios actuales sugieren que la tcnica combinada espinal- epidural
es ms segura que la tcnica espinal continua, en particular en pacientes sometidas a
cesrea.
ANESTESIA PERIDURAL
La anestesia peridural es una anestesia raqudea de conduccin, obtenida inyectando una solucin de anestsico local en el espacio extradural (epidural o peridural).
El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta la membrana sacro
coccgea, a nivel de la segunda vrtebra sacra. El abordaje puede hacerse en la regin
cervical, torcica, lumbar o sacra. Los trminos extradural, epidural, o peridural son
278
La anatoma del canal vertebral, de la mdula de las races raqudeas, de las meninges
y el lquido cefalorraqudeo ha sido descrita. El espacio peridural tiene una forma generalmente cilndrica y presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjuncin. Sus lmites son:
Por arriba: el agujero occipital, donde el periostio del canal vertebral y la duramadre
medular se fusionan para formar la duramadre intracraneal.
Por abajo: el hiato sacrococcgeo o escotadura sacra (hiatos sacralis) y la membrana sacrococcgea.
Lateralmente: el periostio de los pedculos y los agujeros de conjuncin.
Por delante: el ligamento vertebral comn posterior, que recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.
Por detrs: el periostio de la cara anterior de las lminas, las apfisis espinosas y
los espacios interlaminares ocupados por los ligamentos amarillos (ligamentum
flavum).
280
281
Regin torcica: tras inyeccin en la regin torcica media, la analgesia se extiende hacia arriba y hacia abajo de forma sensiblemente idntica. La inyeccin en la
regin torcica media permite obtener una anestesia suspendida por mantenimiento
de la sensibilidad y de la motilidad a nivel de los miembros inferiores.
Regin lumbar: tras una inyeccin lumbar, la analgesia se extiende de forma
relativamente rpida y homognea hacia los segmentos torcicos inferiores y los primeros segmentos lumbares.
Inyeccin caudal: despus de la inyeccin caudal la analgesia se instaura con
lentitud.
Factores que influyen en la extensin de la anestesia peridural
Ciertos factores fsicos como la talla, la posicin y la velocidad de inyeccin tienen una influencia relativamente pequea sobre la extensin de la analgesia. En trminos generales puede decirse que se observa un aumento de las dosis necesarias
para obtener un nivel dado de analgesia cuando aumenta la talla. Sin embargo, la
correlacin es bastante dbil, y el factor talla no debe ser tomado en consideracin
sino en los sujetos muy altos o muy bajos. Otros factores como el volumen y la
concentracin de las soluciones anestsicas, la edad y la existencia o no de la
arteriosclerosis tiene una influencia mucho mayor sobre la extensin de la analgesia
peridural.
Volumen y concentracin de las soluciones anestsicas: un volumen importante
permite un bloqueo extenso en tanto que un aumento de la concentracin del anestsico local permite obtener un bloqueo ms limitado pero ms intenso, demostrando
que el factor ms importante en la extensin de la anestesia peridural es la cantidad
de anestsico local por segmentos medulares. La concentracin influye, sobretodo,
en la intensidad del bloqueo sensitivo y motor.
Influencia de la edad: el volumen de anestsico local por segmentos aumenta
progresivamente de los 10 a los 20 aos y disminuye hasta los 80 aos o por encima
de esta edad. Estos datos clsicos son discutidos actualmente por diversas publicaciones, que no encuentran una correlacin tan perfecta entre la edad y la extensin de
la anestesia peridural.
Arteriosclerosis: la dosis por metmera es reducida en los arteriosclerticos y en
los diabticos. La arteriosclerosis comporta una extensin de la analgesia ms importante, pero ms retardada.
Embarazo: en el curso del embarazo, las dosis necesarias para obtener un nivel
analgsico dado deben reducirse en alrededor de 1 a 3.
Algunas observaciones clnicas durante la anestesia peridural, tales como la disociacin del nivel superior de las diferentes modalidades de sensibilidad y la modificacin de los reflejos en los miembros inferiores, pueden parecer paradjicas.
283
En la raquianestesia se observa una disociacin muy clara entre los niveles superiores de supresin de la sensibilidad termoalgsica y de la sensibilidad al pinchazo.
Habitualmente, la abolicin de la sensibilidad termoalgsica se extiende a 3 4 segmentos ms all de la analgesia al pinchazo. Clsicamente se considera que esta
disociacin de la sensibilidad es debida a una dilucin progresiva del anestsico local
en el lquido cefalorraqudeo. Esta diferencia entre raquianestesia y epidural podra
explicarse por una fijacin medular ms o menos homognea del anestsico local
durante la peridural. La posible disociacin entre las intensidades del bloqueo motor
y el sensitivo. Esta disociacin es difcil de explicar en trminos de accin sobre los
nervios perifricos pero se hace comprensible si se considera la accin medular de
los anestsicos locales. Durante la instalacin del bloqueo peridural, la anestesia se
extiende hacia arriba segn el perfil metamrico clsico. Durante la regresin de la
analgesia, se comprueba que el lmite superior tiene una regresin geomtrica diferencial en el plano horizontal. Es precisamente el tipo de regresin que se puede
esperar en caso de absorcin medular del anestsico local.
Durante una anestesia peridural torcica suspendida, se pueden observar reflejos
osteotendinosos ms vivos a nivel de los miembros inferiores, un mismo clonas transitorio, e incluso un signo de Babinski. Esta comprobacin qumica que a priori resulta paradjica, est a favor del bloqueo medular de ciertas vas inhibidoras.
Repercusin sobre diferentes sistemas
paa de un aumento importante del flujo sanguneo muscular y cutneo de los miembros inferiores.
El territorio esplcnico recibe el 25 % del gasto cardaco, por ello la vasodilatacin
esplcnica es verdaderamente un elemento importante en el determinismo de la
hipotensin arterial, en especial en los sujetos hipovolmicos. En voluntarios jvenes, sanos, un bloqueo peridural con extensin media de T3 a S1, realizado con
lidocana al 2% sin adrenalina, se acompaa de tensin arterial estable, aumento de
la frecuencia cardiaca del 22 %, aumento del gasto cardaco del 21 %, reduccin de
las resistencias arteriales sistmicas del 17%, aumento del flujo sanguneo a nivel de
los miembros inferiores (+287 %) y reduccin del 51 % en el flujo sanguneo de los
miembros superiores. Otros autores observan una reduccin de la presin arterial del
5 % al 20 % como media. La anestesia peridural puede pues, tener efectos
hemodinmicos limitados en el sujeto sano, caracterizados esencialmente por
hipotensin arterial moderada y estimulacin cardiovascular con aumento del gasto
cardaco y vasodilatacin perifrica. Estos efectos cardiovasculares limitados se deben a mecanismos compensadores y, sobretodo, a una vasoconstriccin refleja en el
territorio situado por encima del bloqueo. Se observa as una disminucin del flujo
sanguneo y de la capacitancia venosa en la extremidad ceflica y miembros superiores, el aumento de la actividad simptica es debido sin duda a una activacin de los
barocectores y de las fibras vasoconstrictoras de T1 a T5 . El bloqueo parcial de las
fibras simpticas de los nervios esplcnicos (T5 a L1) permite un aumento de la
secrecin de catecolaminas a partir de la medula suprarrenal. La taquicardia observada se debe parcialmente a un aumento de actividad de las fibras simpticas cardacas
Bloqueo peridural de T1 a T4: en pacientes premedicados, de edad avanzada o con
hipovolemia relativa, los efectos hemodinmicos pueden ser ms importante. En estas situaciones, puede prevenirse la hipotensin arterial mediante un relleno vascular
previo y, en ocasiones, mediante la inyeccin de vasopresores como la efedrina o la
aramina.
Bloqueo peridural de nivel superior a T4: el bloqueo peridural de los segmentos
T1 a T3 ocasiona un bloqueo segmentario de los reflejos cardacos, un bloqueo de las
eferencias centrales del centro vaso motor bulbar, que se proyecta sobre las fibras
simpticas cardiacas, y un bloqueo de los nervios vasoconstrictores a nivel de la
extremidad ceflica y de los miembros superiores. Un bloqueo peridural torcico alto
suspendido (C5-T4) se acompaa de hipotensin arterial moderada, reduccin de la
frecuencia cardiaca (17 %) y discreta elevacin de las resistencias arteriales sistmicas
(+ 8 %).
Factores que modifican los efectos hemodinmicos de la anestesia peridural.
Efectos sistmicos de los anestsicos locales y de la adrenalina: los niveles
plasmticos de anestsicos locales no tienen sino una discreta repercusin
hemodinmica, la adrenalina de las soluciones anestsicas, tras su reabsorcin, pro286
duce una estimulacin beta adrenrgica, produce taquicardia, disminucin de la presin arterial media, aumento del gasto cardiaco y vasodilatacin perifrica.
Hipovolemia y anestesia peridural: la hipovolemia agrava la depresin
cardiovascular de la anestesia peridural. En voluntarios sanos, una hipovolemia conseguida extrayendo alrededor del 13 % del volumen sanguneo circulante se acompaa durante la anestesia peridural, de una reduccin importante de la frecuencia cardaca,
de la presin arterial media y del gasto cardaco. Los parmetros cardiovasculares se
mantienen mejor con las soluciones anestsicas con adrenalina. La anestesia peridural,
debe utilizarse con muchas precauciones en presencia de hipovolemia absoluta o
relativa.
Anestesia peridural y anestesia general: esta asociacin se acompaa de efectos
hemodinmicos variables segn los pacientes. El efecto hemodinmico ms constante es la hipotensin arterial con estabilidad de la frecuencia y del gasto cardiaco. La
importancia de la hipotensin arterial puede limitarse previniendo la bradicardia
mediante la administracin de pequeas dosis de atropina que mantendrn la frecuencia cardaca entre 90 y 100 latidos por minuto.
Disminucin del retorno venoso: durante la anestesia peridural, la vasodilatacin
perifrica como aumento de la capacitancia venosa ocasiona una reduccin del retorno venoso, por ello, se debe evitar cualquier factor que pueda agravar la disminucin
del retorno venoso que puede estar disminuido durante el aumento de la presin
intratorcica media (ventilacin artificial), o durante la compresin de la vena cava
inferior. La causa ms clsica de compresin de la cava inferior es la observada en
decbito dorsal en mujeres con embarazo a trmino, o prximo a l. Igualmente
puede existir compresin de la vena cava en oclusiones intestinales, ascitis importantes o tumoraciones intraabdominales voluminosas. Posiciones forzadas, sobretodo
en la mesa quirrgica pueden producir tambin compresin de la vena cava inferior.
Tal es el caso de la posicin genupectoral, la de lumbotoma y la de litotoma con
hiperextensin. Por ello estas posiciones extremas deben evitarse.
Anestesia peridural y disminucin de la hemorragia peroperatoria: la anestesia
peridural puede reducir la hemorragia quirrgica peroperatoria por diversos mecanismos. Los ms importantes son la hipotensin arterial, la vasopleja venosa, el
bloqueo simptico que evita las crisis hipertensivas, y la vasoconstriccin observada
con frecuencia durante la anestesia general. El mantenimiento de la ventilacin espontnea limita igualmente el aumento de la presin venosa perifrica. Intervenciones quirrgicas del tipo de la prtesis total de cadera pueden beneficiarse de una
reduccin de hasta el 50 % de las prdidas sanguneas bajo anestesia peridural. Esta
disminucin de la hemorragia es tambin muy neta durante ciruga urolgica.
Respiratorio: la anestesia peridural puede interferir con la ventilacin mediante
numerosos mecanismos cuya importancia prctica es variable. La anestesia peridural
reduce la eficacia de la ventilacin, sobretodo por la extensin e intensidad del blo287
queo motor que afecta a los msculos respiratorios. As, la parlisis de los msculos
abdominales disminuye considerablemente la eficacia de los esfuerzos de la tos. En
ausencia de afectacin diafragmtica, la ventilacin en reposo es suficiente, aunque
en algunas ocasiones el paciente se queje de dificultad respiratoria. La anestesia
peridural no complicada, rara vez se acompaa de una afectacin frnica. Durante la
anestesia peridural la aparicin de apnea no suele ser el resultado directo del bloqueo sensitivo motor.
En efecto, la causa habitual radica en un bloqueo simptico extenso con disminucin
importante del gasto cardaco y el riego cerebral. Habitualmente, la anestesia peridural,
tiene por ello efectos limitados sobre la ventilacin. Las modificaciones de las propiedades mecnicas toraco pulmonares (compliancia, resistencias de las vas areas) y las
de la distribucin intrapulmonar del gasto cardiaco y del aire inspirado (falta de homogeneidad de la relacin VA-Q) son menos marcadas bajo anestesia peridural que bajo
anestesia general.
Durante el pos operatorio en los traumatismos torcicos, la analgesia peridural
realizada con Bupivacana al 0,25 % con opiceos, permite una notoria mejora de
la capacidad vital .
Renal: la retencin vesical habitualmente es transitoria y rara vez es necesario el
sondeo.
Digestivo: este bloqueo simptico favorece la contractilidad intestinal por predominio parasimptico. La anestesia peridural puede acelerar la reaparicin del trnsito
intestinal tras ciruga digestiva, pues est favorecida la contractilidad intestinal
Termorregulacin: la vasodilatacin cutnea provocada por la anestesia peridural
favorece a la perdida de calor, pero esto no es suficiente para explicar los escalofros
que se observan a veces inmediatamente despus de la inyeccin del anestsico local.
Se han mencionado diferentes factores para explicarlos: vasodilatacin cutnea,
estimulacin de receptores trmicos en el espacio peridural, prdida de la sensibilidad al calor, que a veces aparece ante la prdida de la sensibilidad al fro. Los escalofros son ms frecuentes despus de la bupivacana, quizs a causa de un perodo de
instauracin ms prolongado para el bloqueo sensitivo.
Endocrinometablico: Los ms importantes son: estimulacin simptica, activacin de la corteza suprarrenal y modificaciones del metabolismo intermediario, con
hiperglucemia, disminucin de la sensibilidad de los tejidos perifricos a la accin de
la insulina, aumento de los cidos grasos libres y catabolismos proteicos. La anestesia peridural, realizando una autntica desaferentacin del campo operatorio, puede
influir favorablemente en la respuesta neuroendocrina al estrs quirrgico. En efecto,
un bloqueo peridural de nivel T5 produce abolicin simultnea de hormona antidiutica
(ADH) o de hormona adenocorticotropica (ACTH), entre los efectos endocrinos o
metablicos esenciales de la anestesia peridural, debemos sealar:
288
Las agujas de peridural : su extremidad distal, algo encurvada hacia arriba, reduce
indiscutiblemente la probabilidad de puncionar la duramadre y tiene que deslizarse
con facilidad para evitar la obstruccin de la luz de la aguja con fragmentos de piel o
de tejidos subcutneos, que podran contaminar los tejidos subyacentes e incluso el
espacio peridural. Se han descrito muy diversos tipos de aguja, pero presentan pocas
ventajas sobre las Touhy (Aguja de Cheng, aguja de Crawley). Las agujas con aletas
refuerzo ancho se utilizan fundamentalmente para la tcnica de la gota pendiente,
ya que permiten mantener la aguja con firmeza dejando libre la parte central y el
pabelln con buena visualizacin de la gota pendiente o del menisco lquido.
Realizacin prctica de la puncin peridural: la posicin del paciente se decide
en funcin de su estado clnico y de las costumbres del anestesilogo. La sedestacin
es la ms frecuente, tanto para la peridural lumbar, como para la torcica. El paciente
puede estar sostenido por un ayudante colocado frente a l, que le ayude a mantener
la posicin sin desviacin lateral. Esta posicin permite tambin una flexin correcta
de la columna vertebral con buena apertura de los espacios interespinosos especialmente en la regin lumbar. Algunos pacientes aquejan con bastante facilidad, malestar en sedestacin, sobre todo si han recibido una premedicacin importante en esos
casos es preferible el decbito lateral. El examen de la espalda permite al anestesilogo
seleccionar el espacio interespinoso ms apropiado para la puncin. En la regin
lumbar, los espacios ms utilizados son L2-L3 y L3-L4. La palpacin de las apfisis
espinosas permite identificar la lnea media. Debe realizarse una asepsia rigurosa
mediante una triple desinfeccin de la piel, realizada de forma concntrica, desde el
punto de puncin hacia el exterior, con una solucin antisptica (alcohol iodado, o
una solucin de iodo orgnico tipo povidona iodada. Despus de hacer un botn
intradrmico, infiltrando lidocana al 0,5-1 %, una aguja 22 g ms larga, permite
infiltrar los tejidos ms profundos, y ligamentos supraespinosos e interespinosos. En
el abordaje paravertebral, la aguja debe intentar localizar la profundidad a que se
encuentra la lmina. Sea cual fuere la tcnica utilizada, puede ser til preparar el
trayecto de la aguja peridural, perforando la piel y los tejidos subcutneos con una
aguja de grueso calibre (18 a 16 g).
Estructuras anatmicas atravesadas durante la realizacin
de la anestesia peridural
La tcnica de la inyeccin nica contina emplendose mucho. Est perfectamente adaptada, siempre que el anestesilogo pueda prever con suficiente precisin la
duracin del acto quirrgico. Es posible gracias al empleo de anestsicos con larga
duracin de accin. Sin embargo es posible alargar la duracin de la anestesia mediante tcnicas continuas que requieren la colocacin de un catter en el espacio
peridural. En ciertos tipos de bloqueos teraputicos, el catter puede permanecer
colocado durante varios das, e incluso varias semanas. Los catteres de peridural
son de diferentes materiales, entre los ms habituales est el cloruro de polivinilo, el
polietileno, el tefln y ms raramente el nylon.
El catter ideal debe reunir las siguientes caractersticas:
El material debe ser inerte, no irritante, suave, sin ser demasiado rgido ni frgil.
Debe tener la resistencia suficiente para no romperse cuando es sometido a una
cierta traccin.
Su carcter radioopaco es accesorio, pues la mayor parte de los catteres que se
dicen radioopacos son difcilmente identificables en la opacidad de la columna
vertebral.
Su longitud debe ser suficiente para permitir su fijacin en la regin anterior del
trax tras pasar por encima del hombro.
Su dimetro debe ser suficientemente pequeo para permitir su introduccin fcil
a travs de una aguja de Tuohy 18 G.
Su calibre interior debe permitir la inyeccin de liquido sin ofrecer una resistencia
excesiva.
Sus paredes deben tener el suficiente grosor para evitar todo riesgo de obstruccin
o de acodadura, especialmente a nivel del punto de introduccin cutnea.
Su punta debe ser roma, regular, para evitar punciones venosas o de la duramadre.
El orificio de salida debe encontrarse en el extremo discal del catter.
Un orificio lateral situado en la proximidad del extremo discal es til para posibilitar la inyeccin de la solucin anestsica en caso de obstruccin del orificio
discal por los tejidos vecinos. Este segundo orificio debe encontrarse muy prximo de la extremidad discal para evitar el riesgo de acodaduras a dichos niveles.
Debe poseer graduaciones centimtricas que permitan determinar con precisin la
longitud introducida en el espacio peridural.
293
1. Hipotensin arterial.
La intensidad y la extensin del bloqueo simptico producido por la anestesia
peridural explican en gran parte la importancia de la hipotensin arterial. Numerosos factores como la hipovolemia, los antecedentes cardiovasculares, ciertas
posiciones, la compresin de la vena cava inferior y cualquier otro tipo de impedi294
extrao no produce ninguna reaccin local y casi ningn autor aconseja la exploracin quirrgica.
La retirada del catter a veces resulta difcil, una traccin suave del catter, manteniendo una flexin mxima de la columna vertebral, permite su extraccin.
Con las precauciones de asepsia habituales, el riesgo de infeccin peridural durante el empleo de catteres es escaso. Para aumentar la seguridad algunos autores aconsejan el empleo sistemtico de filtros miliporos.
5. Trastorno de la miccin: los trastornos de la miccin y la retencin urinaria no son
raros en el perodo posoperatorio, independientemente, del tipo de anestesia utilizado. Tras anestesia peridural, los trastornos de la miccin son transitorios y desaparecen al cesar el bloqueo nervioso.
6. Lumbalgias: la inyeccin accidental de un volumen importante de solucin
anestsica en los tejidos vecinos del espacio peridural pueden ser el origen de las
lumbalgias. Habitualmente duran algunos das y se exacerban con los esfuerzos
fsicos.
7. Errores sobre la naturaleza del frmaco inyectado en el espacio peridural: estos
accidentes son debido exclusivamente a error humano y pueden tener consecuencias de gravedad variable.
8. Complicaciones neurolgicas: la posibilidad de complicaciones neurolgicas graves implica que la anestesia peridural debe ser realizada por un anestesilogo
experimentado. Los principales incidentes o accidentes neurolgicos descritos en
la literatura son:
Sndrome de Claude, Bernard-Horner.
Bloqueo sensitivo motor prolongado con regresin inhabitualmente lenta de la
anestesia.
Hematoma extradural, hematoma subdural.
Isquemia medular con mielomalacia, en especial por sndrome de la arteria
espinal anterior.
Descubrimiento, con motivo de una anestesia peridural, de una malformacin
vascular medular (hemangioma vertebral o medular).
Complicaciones infecciosas locales: acceso peridural, aracnoiditis.
Parlisis radiculares o tronculares que afectan particularmente al plexo
lumbosacro.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA PERIDURAL
Indicaciones
ANESTESIA CAUDAL
La anestesia caudal, forma particular de anestesia peridural, se realiza, inyectando la solucin anestsica en el canal sacro a travs del hiato sacrococcgeo. Dicho
hiato aparece como una abertura en forma de U V invertida, y se produce como
consecuencia de la falta de fusin de las lminas de las ltimas vrtebras sacras. Los
bordes laterales del hiato sacro se terminan por dos tubrculos: las astas del sacro.
Estas astas sacras son una referencia palpable importante para la realizacin de la
anestesia caudal. En sujetos obesos y en las parturientas los tejidos que cubren el
300
sidad de utilizar ms volumen de solucin anestsica que en anestesia peridural lumbar para obtener un mismo nivel de analgesia. Esto se debe al importante volumen
del canal sacro. Son necesarios alrededor de 3 ml de solucin de anestsico local para
bloquear una metmera. Segn el volumen inyectado, la extensin de la anestesia
ser ms o menos importante, pudiendo realizar un bloqueo sacro (anestesia caudal
baja), o un bloqueo lumbosacro, e incluso torcico inferior (anestesia caudal alta).
Por ello, para una anestesia perineal, normalmente son suficientes entre 8 y 10 mL de
anestsico, en tanto que para una torcica inferior el volumen debe ser de 20 a 30 mL.
Indicaciones
Existen distintas opciones para realizar el bloqueo CSE. Distintas opciones para la
tcnica combinada espinal-epidural:
Aguja doble-interespacios separados.
Aguja doble (aguja a travs de aguja) interespacio nico.
Catter doble (catteres en los espacios epidural y subaracnoideo).
Catter doble (aguja junto a aguja) interespacio nico.
303
Gua para la aguja espinal fijada a lo largo de la pared exterior de la aguja epidural.
Gua para la aguja espinal incorporada en la pared de la aguja epidural.
La tcnica ms comn es la tcnica de aguja a travs de aguja. La tcnica brevemente es como sigue: paciente en sedestacin o en decbito lateral, se introduce
aguja epidural en el espacio intervertebral deseado debajo de L2 y el espacio epidural
se identifica del modo habitual. Despus se introduce una aguja espinal extralarga de
27G (o un dimetro menor) a travs de la aguja epidural y hacerla avanzar hasta notar
que la punta de la aguja penetra la duramadre (el clic dural). Utilizando una aguja
epidural sin modificar, la aguja espinal se dobla aproximadamente 30 con la punta
Touhy. El clic dural suele notarse mejor cuando se utiliza una aguja epidural especial
con un agujero en la punta que permite el paso de la aguja espinal sin doblarse. La
colocacin correcta de la aguja se confirma con el flujo libre o aspiracin de LCR, y
se utiliza la prdida de la resistencia al aire para identificar el espacio peridural,
cualquier fluido claro que salga de la aguja espinal ser LCR. Se inyecta la dosis
adecuada de anestsico local y/o opiode y a continuacin se retira la aguja espinal,
despus se introduce un catter unos 4 a 5 cm en el espacio epidural a travs de la
aguja de Touhy. Se comprueba la incorrecta colocacin del catter mediante la aspiracin de sangre o LCR. A continuacin se inyecta aproximadamente 1 mililitro de
suero fisiolgico en el interior del catter para comprobar su permeabilidad. El catter
se fija con esparadrapo y ya est preparado para ser utilizado durante o despus de la
ciruga.
En ocasiones puede resultar difcil introducir un catter en el espacio epidural
despus de inyectar el anestsico local a travs de la aguja espinal. Si se dedican unos
segundos a volver a colocar la aguja epidural, el bloqueo puede quedar fijado en el
rea dependiente y es mejor retrasar la introduccin del catter hasta despus de la
ciruga. Tambin existe el riesgo de que la anestesia espinal impida percibir la parestesia
durante la introduccin del catter epidural. Adems, puede resultar difcil verificar
la posicin del catter epidural debido a la dificultad de identificar las inyecciones
subaracnoideas no intencionadas en presencia de anestesia espinal. Estos problemas
pueden superarse si el catter epidural se introduce antes del bloqueo espinal. La
opcin preferible consiste en realizar primero la inyeccin espinal para lograr una
analgesia rpida y a continuacin colocar el catter epidural cuando el paciente est
ms calmado y se muestra ms cooperativo.
Tcnica CSE secuencial
Esta tcnica se parece mucho a la descrita anteriormente, pero presenta las siguientes diferencias principales:
304
Hay defensores tanto de las tcnicas CSE de interespacio doble como nico. Para
la tcnica de interespacio nico existen dos posibilidades: aguja a travs de aguja y
aguja junto a aguja (doble cilindro), la cual permite la colocacin del catter antes
del bloqueo espinal.
En comparacin con la tcnica de introduccin de agujas en dos interespacios, es
de esperar que la tcnica de interespacio nico reduzca las incomodidades, el trauma
y la morbilidad ocasionada por la penetracin del espacio interespinal, y que incluyen dolor de espalda, puncin de la vena epidural, hematomas, infecciones y dificultades tcnicas. Sin embargo, no tenemos estudios que comparen la morbilidad posterior
a la tcnica de interespacio doble frente a la de interespacio nico, ni se ha comparado la morbilidad entre las tcnicas de aguja a travs de aguja y de aguja de doble
cilindro.
Algunos aspectos controvertidos de la CSE
Riesgo de penetracin del catter a travs del agujero dural: la migracin del
catter epidural en el espacio subaracnoideo es potencialmente muy grave, puesto
que si no se reconoce la colocacin incorrecta del catter y se inyecta la dosis
epidural habitual se producir una anestesia espinal total. Estudios realizados en
Europa informan que todas las migraciones de catter ocurrieron mientras se realizaban los bloqueos, y en todos los casos se identificaron por flujo espontneo de
LCR o por pruba de aspiracin.
Extensin del bloqueo espinal mediante inyeccin epidural del anestsico local: la
dificultad para controlar el nivel superior de bloqueo espinal y el consiguiente
temor de no poder conseguir una analgesia adecuada parecen haber motivado la
utilizacin de dosis subaracnoideas de anestsico local relativamente elevadas en
los caos de cesrea. Se ha descrito bloqueo espinal extenso o total despus de la
inyeccin de anestsicos locales posteriormente a la puncin dural accidental con
306
una aguja epidural. Sin embargo, cuando la duramadre se punciona con una aguja
espinal fina como parte de la tcnica CSE , el papel del agujero dural en el flujo
del frmaco y la extensin del bloqueo espinal despus del llenado epidural resulta ligeramente controvertido. Nuestro conocimiento de las presiones en el interior
de los espacios epidural y subaracnoideo y del papel de la filtracin de LCR en la
cefalea pospuncin dural sugiere que es ms probable que se produzca un flujo de
fluidos lejos del espacio subaracnoideo que cerca del mismo. Numerosos estudios
no han demostrado ningn aumento clnicamente significativo en la extensin del
bloqueo sensitivo con la tcnica combinada, lo cual sugiere que no se produce
ningn paso sustancial del anestsico local inyectado epiduralmente a travs de la
apertura dural producida por la aguja espinal.
Para resumir, aunque la filtracin de anestsico local epidural hacia el espacio
subaracnoideo es posible, la rapidez con la que se produce la extensin del bloqueo sugiere la existencia de algn mecanismo adicional y ms importante.No
obstante, es preciso actuar con precaucin cuando se inyectan en poco tiempo
grandes volmenes de frmacos cerca del agujero dural, ya que la presin epidural
puede hacerse positiva. Hay que destacar que la extensin de la anestesia
subaracnoidea slo es posible hasta que el bloqueo se fija (aproximadamente
15 a 20 min); despus, la influencia de la administracin epidural del anestsico
local en el bloqueo subaracnoideo es mucho menos notable.
Riesgo de bloqueo espinal elevado: en teora, el agujero menngeo realizado por la
aguja espinal puede permitir que concentraciones peligrosamente elevadas de
frmacos epidurales administrados posteriormente alcancen el espacio
subaracnoideo. La posibilidad de este riesgo se apoya en comunicaciones de bloqueo espinal alto o total durante la anestesia epidural despus de la perforacin
dural accidental con la aguja epidural, aunque, indicios actuales, afirman con
seguridad que el riesgo de bloqueo espinal total despus de una CSE realizada
correctamente es mnimo.
Riesgo de meningitis: la perforacin de la duramadre con una aguja espinal y la
rotura de la barrera protectora del sistema nervioso central comporta un aumento
del riesgo de extensin de agentes infecciosos. Cuando se consideran las secuela
tales como la meningitis o la formacin de absceso epidural espinal, debe tenerse
en cuenta la prctica frecuente de realizar mezclas extemporneas de soluciones
de frmacos junto a la cama del paciente para la administracin epidural y
subaracnoidea. Tales mezclas deberan llevarse a cabo en una farmacia o en un
laboratorio de fabricacin de productos farmacuticos. Para minimizar la transmisin de infecciones cuando se lleva a cabo una mezcla extempornea, deben
seguirse estrictamente precauciones aspticas, tales como la utilizacin de ampollas envasadas estrilmente y el uso de filtros estriles de 0,2 micras adecuados
para eliminar bacterias y otros materiales extraos, tales como fragmentos de vi307
drio. En la actualidad no existen indicios convincentes de que el riesgo de meningitis sea mayor con CSE que con la anestesia espinal.
Rotacin de la aguja epidural: se ha planteado que la aguja Touhy debe hacerse
rotar 180 entre la inyeccin subaracnoidea y la introduccin del catter epidural
para que el lugar de la puncin dural se encuentre a cierta distancia del punto en el
que se introduce el catter. Con ello se reducira el riesgo de migracin del catter
hacia el espacio subaracnoideo. Sin embargo se ha demostrado que la rotacin de
la aguja epidural puede causar una puncin o desgarro dural.
Tasa de fallo: al comentar los aspectos tcnicos de CSE, algunos autores concluyen que la tcnica combinada es aprendida con rapidez tanto por los anestesilogos
veteranos como por los que estn en formacin, obtenindose unelevado porcentaje de bloqueos tcnicamente perfectos y una baja incidencia de cefalea pospuncin dural. Se ha comentado que la combinacin de los bloqueos espinales y
peridurales parece engorrosa, sin embargo, en manos experimentadas todo el proceso sueledurar menos de 4 a 6 min.
Longitud ptima de la aguja espinal en el bloqueo CSE: la distancia desde el
ligamento amarillo hasta la pared posterior del saco dural en la lnea media vara
segn los pacientes (de 0,3 hasta 1,5 cm), adems, el dimetro anteroposterior del
saco dural vara durante la extensin y la flexin de la columna vertebral. En
algunos equipos de CSE, la base de la aguja espinal queda fijada a la de la aguja
de Touhy, sobresaliendo una longitud fija de la aguja espinal por el extremo de la
aguja de Touhy. La longitud que sobresale puede variar desde 10 mm (equipo
CSE Vygon) hasta 13 mm (equipo CSE Braun). En un estudio reciente en el que se
compararon estos equipos, los autores concluyeron que la longitud que sobresale
debe ser 13 mm como mnimo. Con el equipo Vygon se observ una tasa de fallo
del 15 %. En el equipo CSE Durafase de B-D, la aguja espinal de punta de lpiz de
27 G sobresale 15 mm de la punta de la aguja epidural de Touhy Weiss.
Vandermeersch considera ptimo que sobresalga como mnimo 17 mm, y que
tambin recomienda la seleccin de agijas espinales largas separadas con una
longitud suficiente para obtener la mxima flexibilidad, en lugar de las agujas con
protrusin fija y provistas de baes que pueden fijarse. El tipo de aguja espinal
tambin puede influir en la tasa de xito del bloqueo CSE; debido al diseo de la
aguja, en las agujas de punta de lpiz la longitud que sobresale debe ser superior
a las de las agujas de punta Quincke.
CSE y disminucin del riesgo de cefalea pospuncin dural (CPPD): se trata de una
causa importante de morbilidad posoperatoria. No hay datos de estudios controlados relativos a la frecuencia de la CPPD asoiciada con la tcnica CSE. Los motivos posibles pueden ser:
- La aguja Touhy en el espacio epidural sirve como introductor y permite una
puncin meticulosa de la duramadre. De este modo se evitan los intentos mltiples para identificar el espacio subaracnoideo.
308
ANESTSICOS LOCALES
Raquianestesia
309
A las dosis utilizadas habitualmente, estos frmacos parecen desprovistos de toxicidad local o sistmica, cuando son inyectados en el espacio subaracnoideo.
La lidocana al 5 % convertida en hiperbara mediante glucosa al 7,5 % es sin duda,
el producto ms utilizado en muchos pases.
En Estados Unidos la tetracana, ms potente y de accin ms prolongada, contina siendo el principal agente. Su cintica, en raquianestesia, est prxima a la
bupivacana, de introduccin ms reciente.
Peridural
310
neurotoxicidad local. En clnica, por las dosis utilizadas habitualmente, este problema de neurotoxicidad local es prcticamente inexistente.
Farmacocintica de los anestsicos locales durante la anestesia
peridural
311
Bupivacana:
Ciruga: Excelente al 0,5%-0,75 %. Instauracin unpoco lenta 0,5 %: bloquoe motor a veces insuficiente.
Analgesia posoperatoria: 0,25 % solucin empleada con mayor frecuencia.
Obstetricia: 0,125 a 0,25 % analgesia durante el trbajo de parto; 0,5 a 0,75 %
cesrea.
Otro usos teraputicos: til para bloqueos teraputicos de larga duracin de accin. 0,25 % buena analgesia sin excesivo bloqueo motor.
Etidocana:
Ciruga: muy satisfactorio. Instauracin rpida de bloqueo motor intenso.
Analgesia posoperatoria: contraindicado por producir bloqueo motor importante.
Obstetricia: contraindicado para la analgesia a causa del bloqueo motor. Puede
emplearse para las cesreas.
Otros usos teraputicos: bloqueo motor demasiado intenso.
Los vasoconstrictores
Los dos efectos que se buscan aadiendo adrenalina a la solucin anestsica son
una reduccin de la absorcin sistmica y una prolongacin de la duracin de accin.
Estos dos efectos resultan simultneamente de la naturaleza del anestsico local, de
la dosis, de la concentracin y del tipo de vasoconstrictor, as como del lugar de
inyeccin. De los frmacos cuyo uso ha sido descrito ,la adrenalina contina siendo
el ms empleado.
Se obtiene la misma prolongacin del bloqueo aadiendo 0,1; 0,2; 0,3 mg de
adrenalina a 75 mg de lidocana hiperbara. 1 2 mg de neosinefrina produce un
efecto similar a 0,2 mg de adrenalina.
La concentracin ms eficaz para la peridural es de 1/200 000, es decir, 5 mcg/mL
de adrenalina (Cuadro 11.2).
RESUMEN
Hemos intentado realizar una revisin exhaustiva acerca de la anestesia regional,
sus beneficios e inconvenientes que son conocidos, pero es preciso dominar para el
uso combinado en muchos procedimientos quirrgicos y obsttricos, para el cuidado
de nuestros pacientes, es por esto que merece toda nuestra atencin.
312
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314
Dolor
Tema 12
DOLOR
INTRODUCCIN
El dolor se considera una respuesta neurofisiolgica muy compleja, que se diferencia notablemente de cualquier otra experiencia sensorial. Se entiende como la
percepcin de la nocicepcin, y se define como la actividad producida en el sistema
nervioso por efecto de estmulos que real o potencialmente lesionan los tejidos.
Desde el punto de vista etiopatolgico, el dolor se valora como signo de especial
importancia diagnstica en virtud de las caractersticas particulares con que se presenta. Pero en ciertas circunstancias el dolor se constituye en s mismo en una entidad
patolgica propia que hay que tratar debidamente.
La complejidad de la respuesta dolorosa hace difcil definirlo adecuadamente.
Recogemos aqu la definicin establecida por la Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor, (IASP, 1979), El dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable asociada a lesin tisular real o potencial que se describe en trminos de
dicha lesin; y necesaria para la conservacin de la vida (Ceraso, 1982).
La experiencia o vivencia dolorosa consta, pues, de 2 componentes. Uno es el
propiamente sensorial, por el que se detectan las caractersticas del estmulo
nociceptivo y que permite precisar su localizacin, intensidad, modificacin temporal, etc. Este componente constituye el elemento objetivo bsico de la sensacin
dolorosa y es conocido como algognosia. El otro es de orden afectivo-emocionalalgotimia, que se presenta con carcter desagradable y que tiene tambin un sustrato
morfofuncional especfico en el sistema nervioso central. Este componente lleva primariamente a un cambio de comportamiento que conduce a una serie de modificaciones motoras, posturales o de hbitos, orientados a rechazar o detener el dolor tan
pronto cmo sea posible y por el medio que sea. En determinadas circunstancias
puede dar lugar a reacciones depresivas, de ansiedad, temor o aislamiento.
Inseparablemente unidas al componente afectivo de sufrimiento se producen una serie de modificaciones vegetativas, no suficientemente estudiadas y valoradas, y que
van a completar la respuesta dolorosa. As, se pueden observar variaciones
cardiovasculares, respiratorias, digestivas, hormonales, etc., que pueden alterar el
equilibrio orgnico.
315
Aunque el dolor presenta bsicamente un significado biolgico orientado a la deteccin de alguna anomala orgnica relacionada con el dao tisular, no siempre hay proporcin entre la magnitud de la lesin y la intensidad del dolor percibido. Presenta,
pues, una gran variabilidad que va a estar determinada por una serie de circunstancias
personales y del entorno familiar y sociocultural del sujeto. El grado de atencin, el
estado psicolgico (ansiedad, sugestin, depresin, etc.), las experiencias previas y el
aprendizaje adquirido, las motivaciones, tipo de valores y creencias de cada individuo,
van a explicar las diferencias con que es percibido el dolor.
De ah la importancia que para el tratamiento del dolor, especialmente del dolor
crnico, tiene no slo la aplicacin de una buena teraputica farmacolgica, sino la
eleccin de una estrategia adecuada dirigida a modificar ciertos aspectos relacionados con la actitud del paciente ante el dolor. Para ello es preciso conseguir un soporte
psicoafectivo individual y familiar bajo el cual el paciente aprenda a convivir
sosegadamente con el dolor, a constituirse en colaborador activo del personal mdico
sanitario y a ir enriqueciendo su existencia profundizando en aspectos de su vida que
trascienden la propia situacin. En gran medida esos objetivos constituyen aspectos
prioritarios de las unidades de dolor y de las unidades de cuidados paliativos que han
venido a dar un nuevo enfoque al tratamiento global del paciente con dolor crnico,
con lo que consiguen una mejora sustancial en su calidad de vida.
Dolor
Dolor somtico
Se trata habitualmente, de una sensacin dolorosa de corta duracin que puede ser
transitoria y fugaz despus de un traumatismo moderado, o de alguna otra causa
medicoquirrgica.
El dolor agudo se puede, a su vez, dividir en 2 fases sucesivas:
Una primera sensacin dolorosa que se manifiesta inmediatamente y que frecuentemente cesa en poco tiempo. Se le conoce como dolor primario o dolor rpido. Se
ha sugerido que en este tipo de dolor la informacin nociceptiva es conducida por
fibras mielnicas delgadas Ab. Este dolor instantneo, especialmente si es de origen somtico, tiene un gran valor topogrfico, pues permite localizar inmediatamente y con total precisin el origen exacto de la agresin. Esta sensacin
317
Dolor
sona que lo padece. El dolor rebelde no tiene ya el sentido de alarma descrito para el
dolor agudo y su cronicidad va a dar lugar a un autntico crculo vicioso.
Hoy se considera al dolor crnico como un autntico sndrome grave, que puede ir
acompaado de un cuadro de alteraciones psicolgicas, ms o menos severas, que
pueden alterar profundamente la calidad de vida del paciente.
Dolor nociceptivo
Constituye otro subgrupo ocasionado por lesiones del sistema nervioso central. Dentro de este tipo se incluye el dolor talmico, ocasionado por lesiones de estructuras
talmicas. El llamado dolor por desaferenciacin se utiliza, tal vez confusamente, para
incluir tipos diversos de dolor, ya que suele entenderse en un sentido amplio e incluye
tanto los llamados dolor de origen central como los debidos a neuropatas perifricas.
Dolor psicgeno
Dolor
sino que con frecuencia son determinantes en el agravamiento del estado del enfermo, debido a los efectos yatrognicos y secundarios de los frmacos empleados.
Dolor oncolgico
Dolor
abdominal, o incluso por inspiraciones profundas, especialmente los de localizacin heptica. Los de localizacin digestiva se suelen asociar a situaciones de anorexia, nusea o vmitos.
La mayora de los dolores relacionados con el tratamiento oncolgico se producen por alteracin de la integridad tisular en los que se establece una situacin
mantenida de incremento en la estimulacin nociceptiva. En ocasiones estos
sndromes aparecen en una fase tarda de la aplicacin teraputica, por lo que resulta difcil precisar si el dolor es debido o no a la teraputica aplicada.
El sndrome doloroso puede estar causado por el tratamiento quimioterpico, aparece como consecuencia de neuropatas debido a los efectos citotxicos, o bien por la
existencia de osteonecrosis femoral o humeral. As, pueden producirse a veces
plexopatas lumbosacras o braquiales por la infusin de ciertos tipos de citostticos
en la arteria ilaca o axilar, respectivamente. La cefalea suele ser frecuente en el
tratamiento citosttico intratecal. La inmunodepresin secundaria al tratamiento
citosttico puede dar lugar a la aparicin de herpes zoster y neuralgia posherptica.
Se puede presentar, por otra parte, dolor crnico asociado a tratamientos hormonales, como ocurre con la administracin de antiandrognicos en el cncer de prstata, con aparicin de ginecomastia, o la aparicin de pseudoreumatismo en la
teraputica esteroidea.
Como consecuencia del tratamiento quirrgico del tumor pueden presentarse
sndromes dolorosos crnicos. As se puede observar ocasionalmente despus de
nefrectoma, esternotoma, craniotoma, diseccin inguinal, o dolor posmastectoma
en un porcentaje reducido de mujeres intervenidas. Este dolor se caracteriza por
sensacin constrictiva en brazo, axila o pared anterior y superior del trax. Tambin se presentan sndromes dolorosos tras intervencin quirrgica del cuello, trax, extremidades, regin plvica, etc.
Por ltimo, se presentan una serie de sndromes dolorosos crnicos que son consecuencia de los efectos de la irradiacin teraputica, que pueden originar
plexopatas, mielopatas o mucositis, se manifiestan con enteritis, proctitis y afectacin perineal que se asocia a diarreas y dolores clicos.
Desde hace muchos aos se pensaba que el dao tisular debido a la injuria produca aumento en la sensibilizacin de los nociceptores perifricos y que esta era la
base para la hiperalgesia en el lugar de la lesin. Tambin se pensaba que la lesin
perifrica aumentaba la excitabilidad en el asta posterior de la mdula espinal. Estos
conceptos tienen significacin clnica pues parece evidente que la excitabilidad de
los tejidos lesionados en la periferia puede ser disminuida y la excitabilidad central y,
por ende el dolor, podran tambin disminuirse. Actualmente estos conceptos, inicialmente tericos, han sido documentados y verificados. El sistema codificador del
dolor consiste en dos partes:
1. Los estmulos (distorsin mecnica extrema, estmulos trmicos: mayor de 42 oC o
cambios en el medio qumico: productos plasmticos, pH, K+) evocan actividad
en los grupos especficos de aferentes primarios mielinizados y no mielinizados,
que hacen sinapsis con varias poblaciones distintas de neuronas del asta posterior. Por tractos espinales largos y a travs de diversos sistemas intersegmentarios,
la informacin gana acceso a los centros supraespinales que se encuentran en el
tallo cerebral y en el tlamo. Este sistema de proyeccin rostral o ceflico representa el sustrato mediante el cual los estmulos no condicionados, somticos y
viscerales de alta intensidad dan origen a conductas de escape y a la comunicacin
verbal de dolor. Este circuito constituye el componente aferente de la va
nociceptiva.
2. La codificacin de los mensajes nocivos depende, no solo de las caractersticas
fsicas de los estmulos sino, tambin, de las propiedades de los sistemas intrnsecos que modulan la transmisin a travs de las interconexiones aferentes del sistema. Esta organizacin, en conjunto, se conoce como nocicepcin, y comprende
cuatro procesos neurofisiolgicos conocidos como:
a) Transduccin: es el proceso por el cual los estmulos nociceptivos son convertidos en actividad elctrica (potenciales de accin) en las terminaciones sensoriales de los nervios.
b) Transmisin: es la propagacin de los impulsos nociceptivos a travs del sistema nervioso sensorial.
c) Modulacin: es el proceso mediante el cual se modifica la transmisin
nociceptiva a travs de diversas influencias neurales, similares a aquellos procesos inherentes a cualquier otra sensacin y que son intrnsecos de la dimensin sensorio-discriminativa del dolor.
d) Percepcin: es el proceso final mediante el cual la transduccin, transmisin y
modulacin interactan con la psicologa propia del individuo para crear la
experiencia emocional final y subjetiva que percibimos como dolor; y, que
siempre lleva con ella sensaciones de desagrado y deseo de evasin, que integran la experiencia dolorosa y que nos indica los aspectos afectivosmotivacionales del dolor.
324
Dolor
Sistema nervioso somtico
del nervio trigmino. La prolongacin perifrica sale del crneo como nervio trigmino
para inervar los dos tercios anteriores de la cabeza.
Microscpicamente, al estudiar un nervio perifrico vemos que est formado por
fibras mielnicas y no mielnicas. Habitualmente los aferentes perifricos se clasifican por su velocidad de conduccin (VC), dimetro y grado de mielinizacin (que es
proporcional a su velocidad de conduccin), o por su funcin.
Segn la clasificacin de Lloyd-Hunt las fibras somticas mielnicas son llamadas
fibras A y se dividen en cuatro grupos de acuerdo a su tamao decreciente: a, b, c, d. Las
mayores son las fibras Aa que conducen impulsos que sirven, principalmente, en la funcin motora y cumplen cierta funcin propioceptiva (receptor corpuscular sensible a la
energa mecnica y vibratoria) y actividad refleja. Las fibras Ab (grupo II, VC > 40-50 m/
s) tambin inervan msculos y conducen sensaciones de tacto y presin, son activados a
umbrales bajos, denominados tambin mecanoceptores de umbral bajo. Algunos autores
incluyen en esta denominacin a las fibras Ag que controlan el tono del receptor de estiramiento del msculo. Las fibras Ad (grupo III, VC >10 y < 40 m/s) actan en las sensaciones dolorosas y trmicas; las fibras que conducen a velocidades Ad pueden pertenecer
a una poblacin de neuronas que pueden ser activadas a umbrales bajos, pero la mayora
se activan a umbrales altos y responden a estmulos moderadamente intensos o estmulos
mecnicos decididamente nocivos, se denominan mecanoceptores de umbral alto; no
responden a sustancias algsicas o calor nocivo (Tabla 12.1).
Las fibras mielnicas finas B son axones preganglionares autonmicos que inervan
msculo liso. Las fibras C grupo IV, VC < 2 m/s) no mielinizadas transmiten impulsos nociceptivos.
Las fibras mielinizadas estn rodeadas por las capas concntricas de la membrana
plasmtica de la clula de Schwann, que dan origen a la hoja de mielina. Las fibras no
326
Dolor
mielinizadas estn rodeadas slo por el citoplasma de la clula de Schwann. La presencia o no de mielina es proporcional a la velocidad de conduccin.
De esta manera, sabemos que los aferentes mecanosensitivos (fibras Ab) responden al toque suave y tienen una VC de 40 m/s o ms, mientras que las fibras que
responden al fro y la estimulacin nociva de la piel son tanto las fibras Ad cuando la
VC es mayor de 2 m/s, o fibras C cuando esta es de 2 m/s o menos.
La fibra aferente sensorial primaria relacionada con la nocicepcin se denomina
nociceptor, ya que su receptor, con frecuencia, no esta bien definido; el trmino se
utiliza de manera indistinta tanto para la fibra como para su receptor.
La informacin que proviene tanto del mundo exterior como del interior se presenta en diferentes formas de energa tales como: presin, gradiente de temperatura, luz,
etc.; pero solamente los receptores pueden mediar estas formas de energa. El resto
del SNS puede extraer solo los potenciales de accin. De ah que cualquiera que sea
la forma de energa se deba traducir al lenguaje de los potenciales de accin.
Existen varios tipos de receptores, cada uno de los cuales es especfico, es decir,
responden ms rpidamente a una forma de energa que a otra aunque virtualmente
todos pueden ser activados por diferentes formas de energa.
Los nociceptores representan la capacidad de la unidad sensorial de distinguir
efectivamente los eventos inocuos y nocivos en las seales que lleva al SNC. Se trata
de terminaciones especializadas de las fibras nerviosas sensitivas que pueden ser
directa: estmulo-umbral, o indirecta segn la siguiente secuencia: estmulo dao
tisular liberacin de sustancias algognicas.
De esta forma producen cambios qumicos y metablicos que disminuyen el umbral de las fibras finas mielinizadas y no mielinizadas, estimulan los nociceptores y
producen sensibilizacin perifrica que ser responsable de la sensibilizacin central.
La seal generada (potenciales de accin) es trasmitida a lo largo de las fibras
nociceptivas al asta posterior de la mdula espinal (o ncleos sensoriales si se trata de
nervios craneales). Al arribar la seal al asta posterior se produce su modulacin
(amplificacin o supresin) antes que sea proyectada a distintos niveles del neuroeje
y reas sensoriales de la corteza cerebral. La compuerta espinal incluye moduladores
opioides Nmetil de aspartate (NMDA), noradrenalina y amplificadores (sustancia p).
Utilizar bloqueo central con anestsicos locales, opioides o agonistas a2 (clonidina o
dexmedetomidina) puede bloquear estas seales.
Todo dolor tiene un componente emocional que explica la conducta de dolor aun
en presencia de un bloqueo de conduccin efectivo. El individuo est motivado a
emprender una actividad cuyo objetivo es eliminar el dolor, lo que produce un impulso de aversin.
No siempre que se produce un estmulo nociceptivo la respuesta inmediata es dolor. Estn descritos periodos sin dolor, como sucede con los deportistas durante la
327
Dolor
Medir es el proceso de asignar nmeros a las propiedades especficas de acontecimientos, procesos, objetos o personas; la medicin del dolor es vital tanto para el
diagnstico de los pacientes que lo padecen como para la valoracin de las diferentes
tcnicas de tratamiento. Se ha intentado medir el dolor desde el siglo diecinueve. Los
estudios psicofsiolgicos realizados por Keele, tras la Segunda Guerra Mundial, han
servido para entender mejor las tcnicas de medicin del dolor.
Segn puede deducirse de las definiciones, el dolor agudo es ms fcil de medir,
ya que suele ser un acontecimiento limitado en el tiempo, unidimensional y corto. El
dolor experimental es ms parecido al fenmeno doloroso agudo. La medicin del
dolor agudo es reproducible y no resulta significativamente afectado por otras muchas variables.
Por el contrario, el dolor crnico, con los numerosos factores psicolgicos, sociales, ambientales, culturales y econmicos que influyen sobre l, constituye un fenmeno mucho ms complejo de medir.
En la prctica, para poder examinar un cuadro lgico y realizar una evaluacin de
la severidad de su estado, se dispone de una batera de datos complementarios: el
interrogatorio del paciente; el examen clnico, neurolgico y general; la utilizacin
de escalas de autoevaluacin que van a permitir realizar una estimacin global de la
intensidad del dolor en un paciente determinado; el anlisis del vocabulario utilizado
por el paciente. Esto es posible gracias a una serie de cuestionarios cuyo objetivo es
realizar una disociacin entre los componentes sensoriales y afectivos del dolor, establece escalas medidoras del comportamiento y test psicolgicos y psicomtricos que
permiten hacer una evaluacin ms especfica del comportamiento psicolgico del
paciente. Pero todos estos medios no deben ser utilizados de una manera sistemtica
329
en todos los enfermos, sino, al contrario, su uso debe ser selectivo y en funcin del
tipo y variedad del dolor.
INTERROGATORIO DEL PACIENTE
Es primordial, pero al mismo tiempo difcil, ya que el mdico se encuentra con una
pobreza de vocabulario por parte del paciente, que le impide expresar su propia experiencia dolorosa. ste tender a utilizar expresiones generales como: sufro mucho;
me encuentro muy mal, etc.
Siempre es necesario realizar el interrogatorio del paciente siguiendo un esquema
previamente establecido. La metodologa a seguir debe ser la siguiente:
1. Modo de inicio: si ha sido espontneo, secundario a una enfermedad anterior, a un
accidente, a una intervencin quirrgica, etc.
2. Antecedentes patolgicos: esto es fundamental en todo examen mdico y es esencial en los enfermos con un cuadro lgido, ya que se trata de encontrar una justificacin a la hora de poder evaluar un cuadro de dolor rebelde. Hay que hacer un
esfuerzo por encontrar una relacin causa-efecto, para ello es muy til precisar la
existencia de posibles patologas anteriores. Tiene especial importancia conocer la
existencia de alteraciones psicolgicas anteriores y la valoracin que hace el sujeto de su dolor actual en relacin con dolores ya pasados anteriormente.
3. Evolucin inicial: su duracin puede ser muy variable, de das hasta varios aos.
Las circunstancias de la vida del enfermo pueden jugar un papel muy importante
favoreciendo o agravando el cuadro. Algunos de estos factores pueden ayudar a
realizar un diagnstico inmediato. Por ejemplo, la importancia de los factores alimenticios u hormonales en la aparicin de las crisis de migraa. Su modo de evolucionar tambin es muy caracterstico.
4. Las caractersticas clnicas: sobre todo tienen una gran importancia las siguientes:
Topogrficas:
- Localizacin.
- Punto de inicio.
- Trayecto de irradiacin.
Cualitativas:
- Intensidad.
- Modo de comienzo: sbito o progresivo.
- Evolucin temporal.
- Ritmo horario.
Signos asociados:
- Reacciones vegetativas.
- Modificaciones circulatorias.
- Respiratorias.
- Digestivas.
Factores o circunstancias que modifican su intensidad:
330
Dolor
- Metabolismo.
- Hbitos de vida.
5. Tratamientos anteriores: es muy importante conocer los medicamentos que ha
tomado el paciente y de qu forma lo ha hecho, qu dosis ha utilizado y cules son
los efectos secundarios que han llevado a interrumpir alguno de ellos. Es completamente intil prescribir un medicamento que previamente ha sido ineficaz o mal
tolerado.
6. Evaluacin de las consecuencias funcionales y socioprofesionales: la limitacin
de las actividades habituales, la interrupcin de las actividades deportivas, el insomnio, las faltas repetidas al trabajo, los cambios de humor, la prdida del apetito, etc., son indicadores de la evolucin del dolor. Tambin tiene una gran
importancia el contexto socioprofesional, ya que el dolor crnico rebelde es la
causa ms frecuente de interrupcin del trabajo, con la consiguiente repercusin
econmica general.
7. Examen clnico: no se debe nunca eludir y debe ser repetido de una forma regular.
Especial inters puede tener la realizacin de una exploracin neurolgica y
musculoesqueltica completa. Con el examen clnico se cubren tres objetivos:
- Verificar el carcter agudo o crnico del dolor, es decir, asegurar que se trata
de un dolor sintomtico en el cual se pueda suprimir la causa desencadenante,
o bien se trata de un dolor crnico instaurado que tiene un grado determinado
de respuesta a los analgsicos utilizados.
- Determinar el mecanismo generador del dolor. Si se trata de un dolor por un
aumento de estimulacin nociceptiva o por desaferenciacin. Y en lo posible
tratar de conocer que factores concretos lo desencadenaron.
- Evaluar la importancia del dficit funcional secundario a un dolor sobre todo si
es crnico, cuantificar la autonoma del paciente, su movilidad articular y vertebral, etc., as como el grado de afectacin psicolgica producida.
ESCALAS DE AUTOEVALUACIN
Son una serie de escalas elementales y, por tanto, criticables en cuanto a su exactitud cientfica, pero con la gran ventaja de ser simples y fcilmente comprensibles. En
la prctica se han venido utilizando varios tipos que seexpresa acontinuacin:
Ordinal de Keele
331
Sostiene que la autntica valoracin del dolor debe hacerse no solo con el paciente
en reposo, sino tambin con el paciente en movimiento, para ello utiliza la misma
escala de Keele.
En general, este tipo de escalas ordinales categricas que utilizan adjetivos suelen
ser muy bien comprendidas por los pacientes, independientemente de su nivel intelectual o cultural y por ello son de fcil aplicacin.
Test de Lee
Dolor
te marca en la raya horizontal el sitio que cree que se corresponde con su dolor y
posteriormente se mide la distancia en milmetros desde el punto marcado hasta el
que representa la ausencia del dolor y se asume como medida representativa del
dolor padecido en ese momento.
VSA Huskisson 1986
333
2
3
4
5
Las escala descritas hasta ahora valoran el dolor en el nico aspecto de su intensidad, sin valorar otros aspectos tambin muy importantes, como pueden ser la incapacidad, las alteraciones afectivas, etc.
Test de Lattinen
334
Dolor
Cuadro 12.1.
El cuestionario de McGill
se basa, fundamentalmente, en la experiencia clnica; se analizan los trminos utilizados para describir el dolor, la cara ms o menos crispada que traduce una expresin
dolorosa, las posiciones antilgicas del paciente, as como su comportamiento en los
movimientos y en los actos de la vida cotidiana.
Todos estos signos de observacin son subjetivos y son percibidos de una forma
ms o menos consciente por el mdico, el cual los integra para hacerse una idea de la
organicidad y de la severidad del cuadro doloroso.
Esta escala es aplicable a los nios y se evalan los siguientes criterios que se
expresan en el cuadro 12.2:
Escala del comportamiento de Bourhis
Dolor
Desde hace aos se acepta que los aspectos neurticos asociados al dolor crnico pueden ser reversibles si se reduce o se ha abolido el dolor. Sin embargo, tambin es cierto que la bsqueda de beneficios secundarios despus de un accidente o
de una intervencin quirrgica pueden contribuir a amplificar y prolongar un cuadro doloroso.
Del mismo modo, es posible que frente a un problema real de la personalidad, que
se diagnostica como un estado neurtico, como un sndrome hipocondraco, una histeria de conversin o un estado depresivo, el dolor puede ser el nico sntoma manifiesto. No obstante, una verdadera personalidad histrica puede perfectamente
presentar un dolor de origen orgnico.
Para poder confirmar la existencia y apreciar la gravedad de un estado de ansiedad
o de una depresin asociada, es conveniente usar escalas de evaluacin. As pues,
con la ayuda de estas escalas es posible determinar con precisin, no solamente el
nivel de inteligencia de un sujeto, sino tambin sus aptitudes y ciertos rasgos de su
personalidad.
Entre los tests psicomtricos utilizados, el ms clsico es el MMPI (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory). Este instrumento est destinado a reunir, en un
solo test, las evaluaciones precisas de los principales elementos de la personalidad.
Las caractersticas de la personalidad pueden ser determinadas despus de los resultados obtenidos sobre nueve escalas clnicas: hipocondra, depresin, histeria, personalidad psicoptica, masculinidad, femeneidad, psicoastenia, esquizofrenia y manas.
Sin embargo, est insuficientemente marcada la diferencia entre la parte orgnica y el
componente funcional de un cuadro de dolor crnico.
El MMPI, en su formato original, es un instrumento de evaluacin al cual es necesario dedicar ms de dos horas de trabajo tanto por parte del paciente como del examinador:
Medicin de parmetros fisiolgicos: medicin de la actividad bioelctrica.
Puede hacerse en distintas regiones corporales:
En nervio perifrico, tiene el inconveniente de ser vlida exclusivamente para el
dolor por incremento de la estimulacin nociceptiva e inviable desde el punto de
vista de su aplicacin clnica habitual.
337
Se pueden valorar modificaciones de ciertas funciones vegetativas que permitan sugerir cambios en el sistema nervioso autnomo, que pueden ser las variaciones de la presin
arterial, frecuencia cardiaca, sudoracin, temperatura, etc. Aunque estos parmetros cambian en presencia de dolor, tambin lo hacen en presencia de situaciones de estrs agudo
de orgenes muy diversos, por lo que no resultan especficas. Modificaciones en los
parmetros respiratorios, como la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la ventilacin alveolar, incluso la capacidad vital, capacidad residual, funcional, etc., tienen cierta validez, sobre todo en la determinacin del dolor agudo posoperatorio, secundario a
intervenciones abdominales altas y torcicas, aunque no tanto en otros tipos de dolor.
Mtodos bioqumicos
Este tipo de comprobacin lleva consigo la estrecha colaboracin con un laboratorio de bioqumica clnica. Entre las exploraciones analticas que presentan mayor
inters estn:
a) Valoracin de endorfinas en lquido cefalorraqudeo y en plasma. Es conocida la
estrecha correlacin entre el nivel de 3-endorfinas y particularmente el dolor agudo.
b) Valoraciones hormonales en plasma de catecolaminas, cortisol, ACTH, glucagn,
etc. Salvo casos particulares, su estudio servir sobre todo para valorar el grado de
estrs asociado a la respuesta dolorosa.
Finalmente, hay que sealar que aunque algunos de los mtodos indicados han
mostrado gran utilidad en la prctica clnica, ninguno presenta la garanta deseable
para conseguir una medida satisfactoria del dolor. En cada caso, segn las posibilidades y circunstancias, se podrn utilizar unos u otros.
Dolor
Radiologa convencional.
Mielografia.
Tomografia axial computarizada.
Resonancia magntica nuclear.
Ultrasonido (ecografa).
Escner seo (centellograma).
Electromiografa
Los potenciales evocados son respuestas elctricas del sistema nervioso a estmulos externos. La utilidad de los PE se funda en su capacidad para proporcionar datos
objetivos y reproducibles del estado del sistema nervioso sensitivo. La exploracin
de los PE puede demostrar anomalas del sistema sensitivo cuando los sntomas y los
signos clnicos son ambiguos. Adems, se pueden obtener pruebas de lesiones
clnicamente ocultas cuando la historia y la exploracin fsica son normales. La exploracin de los PE puede contribuir a delimitar la distribucin anatmica de las
lesiones del sistema nervioso y ayuda a monitorizar su progreso o su regresin; esta
prueba se usa para demostrar la integridad de las vas del sistema nervioso colocadas
en situacin de riesgo durante la intervencin quirrgica.
Aunque los PE pueden ser desencadenados por una amplia variedad de estmulos, los
que se usan con ms frecuencias son los visuales, los auditivos y los somatosensoriales.
Se originan potenciales evocados visuales (PEV), auditivos del tallo cerebral (PEAT) y
somatosensoriales (PES).
Radiologa en el diagnstico y tratamiento del dolor
sos, el objetivo est en establecer la etiologa especfica del dolor para que sea posible orientar medidas teraputicas correctas.
Las radiografas convencionales se suelen utilizar como evaluacin inicial, especialmente en los pacientes con dolor musculoesqueltico. La fina resolucin anatmica no es igualada por ninguna otra tcnica y hace mxima la precisin del diagnstico
de anomalas, fracturas, artritis, tumores seos, etc.
Mielografa
Dolor
T2, en los planos sagital y axial, se pueden delimitar bien la mayor parte de las estructuras espinales. La RM es aplicable a algunas otras patologas espinales como
subluxacin, osteomielitis vertebral, disquitis, neoplasias, malformaciones
arteriovenosas, siringomielia y neoplasias intramedulares.
Desventajas en su utilizacin: tiempos de exposicin largos, incomodidad del paciente y necesidad de sedantes, as como los riesgos magnticos.
Otras aplicaciones de la resonancia magntica:
Deteccin de la necrosis avascular, los trastornos internos de la rodilla, (desgarros
de menisco o del ligamento cruzado).
Deteccin y caracterizacin de lesiones isqumicas y neoplsicas. Es la modalidad de eleccin en el diagnstico de la esclerosis mltiple.
En la imagen imprescindible en la cara y el cuello.
La anatoma plvica se delimita bien, al igual que el retroperitoneo, el mediastino,
los grandes vasos y el hgado.
Ecografa
El escner seo con radioistopos es conocido hace mucho tiempo por su grado de
sensibilidad en la deteccin de varias lesiones seas. En los ltimos aos, las aplicaciones del escner seo en diversos procesos infecciosos, neoplsicos, traumticos u
ortopdicos ha demostrado la utilidad de esta tcnica para la deteccin de problemas
clnicos trascendentes, a menudo difciles y esquivos con la radiografa. Se realiza
por inyeccin IV de 99 m tecnecio-metiln difosfonato (99m Tc-MDP) u otros
difosfonatos anlogos. Entre 2 y 3 h despus de la inyeccin se obtienen las imgenes escintigrficas con una gammacmara, incluyendo las reas especficas de inters o todo el esqueleto. En algunos casos se utiliza el escner seo trifsico:
Indicaciones:
- Tumores metastsicos.
- Traumatismos.
- Artritis.
341
- Enfermedad de Paget.
- Distrofia simptico refleja.
- Dolor dorsolumbar.
- Osteonecrosis.
- Osteoma osteoide.
- Infeccin.
- Formacin de hueso
heterotpico.
TRATAMIENTO
Recordemos que frente a un paciente con dolor, lo primero que debemos determinar es la causa del dolor, para evaluar su posible erradicacin, es decir:
Eliminar la causa del dolor, cuando sea posible, determinando si su eliminacin es
quirrgica o es mdica.
Decidir si el dolor es agudo o crnico, puesto que su enfoque teraputico es
distinto.
Si el procedimiento quirrgico fue desestimado, determinar si el tratamiento debe
ser farmacolgico, no farmacolgico o combinado.
Por medios no farmacolgicos, farmacolgicos, quirrgicos, solos o combinados:
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Dolor
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Este tratamiento incluye:
343
1. Analgsicos no opioides.
2. Analgsicos opioides.
3. Adyuvantes.
4. Analgesia locoregional.
Para hablar de tratamiento farmacolgico tenemos que mencionar la escalera
analgsica que se usa para agrupar los analgsicos y que el tratamiento sea ms
efectivo. Queda constituida de esta manera:
1. Analgsicos no opioides.
2. Analgsicos opioides dbiles (Se pueden asociar AINES).
3. Analgsico opioide fuerte.
Dentro de los analgsicos no opioides se encuentran los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Como sabemos, el dolor que acompaa a los procesos
inflamatorios y a la lesin celular resulta de la estimulacin local de las fibras del
dolor, del aumento de la sensibilidad y del aumento de la excitabilidad de las neuronas
centrales de proyeccin en la mdula espinal. Se han descrito distintos mediadores
del dolor (bradikinina, histamina, TNF-alfa, IL-1, IL-8, sustancia P, CGRP, pptido
relacionado al gen de calcitonina, PGE2 y PGF2alfa) que participan activamente en
el inicio y perpetuacin del mismo al estimular las terminales nerviosas libres. La
inhibicin de la va final prostaglandnica por los AINES es la base de la accin
analgsica de stos en los procesos dolorosos de origen inflamatorio.
Clasificacin de los AINEs segn el grupo qumico del que derivan:
1. Derivados del paraaminofenol:
- Paracetamol.
- Fenacetina.
- Proparacetamol
.
2. Derivados del pirazolonico:
- Aminopirina.
- Fenilbutazona.
3. Derivados del indolactico:
- Indometacina.
- Sulindac.
4. Derivados del fenilactico
- Diclofenac.
- Aceclofenac.
5. Derivados del cido saliclico:
- Ac. Acetilsaliclico.
- Acetilsalicilato de lisina.
344
Dolor
- Diflunisal.
6. Derivados del cido propinico:
- Ibuprofeno.
- Ketoprofeno.
- Naproxeno.
7. Derivados del cido antranlico: Ac. Flufenmico.
8. Derivados del oxican: Piroxican.
9. Derivados pirrlicos: Ketorolaco.
10. Derivdos del cido nicotnico: Clonixina.
11. Derivados de las sulfonanilidas: Nimesulide.
12. Derivados de la naftilalcalona: Nabumetona.
Clasificacin de los AINES segn sus acciones teraputicas:
Analgsicos antipirticos:
- Derivados del paraminofenol.
- Derivados del pirazol.
Analgsicos antipirticos antiinflamatorios:
- Derivados del cido actico.
- Derivados del cido saliclico.
- Derivados del cido antranlico.
- Derivados del oxicam.
- Derivados pirrlicos.
Analgsicos puros:
- Nabumetona.
- Nefopam.
Analgsicos antiespasmdicos: Clonixina.
Los analgsicos opioides son un grupo de frmacos que poseen gran actividad
analgsica, mediada por la activacin de receptores especficos en el sistema nervioso central y perifrico; son derivados del opio, bien semisintticos o anlogos sintticos con muchas caractersticas en comn.
Habitualmente la aplicacin de un opioide sobre el sistema de transmisin neuronal
produce la depresin de la descarga espontnea de la neurona y disminucin de la
cantidad de neurotransmisor liberado por ella. Estos efectos inhibidores son la consecuencia de la activacin de tres subtipos de receptores. Esta activacin produce
modificaciones en el intercambio inico a travs de la membrana.
Los receptores se denominan segn las letras del alfabeto griego:
- Mu (m) para el grupo de la morfina.
- Kappa (k) para el grupo ketociclazocina.
- Delta (d) para el grupo de las encefalinas.
345
Dolor
347
los tricclicos bloquean el aumento del calcio intracelular inducido por serotonina
y adems los antagonistas de Ca potencian el efecto de una dosis nica de un
antidepresivo. Se postula tambin una interaccin con adenosina debido a que la
teofilina que antagoniza el receptor A1 y A2, bloquea el efecto antinociceptivo de
los antidepresivos en la prueba de las contorsiones. Ahn y otros, 1998, han reportado la participacin del xido ntrico en la analgesia de desipramina, nortriptilina
e imipramina.
FRMACOS UTILIZADOS
Dolor
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Anestsicos locales: los anestsicos locales son sustancias qumicas que producen
insensibilidad reversible en un rea circunscrita del cuerpo sin alterar la conciencia.
En otras palabras, bloquean de forma reversible la conduccin nerviosa.
Se clasifican segn su estructura qumica en dos grupos:
1. Aminoesteres:
Cocana.
Tetracana.
Prilocana.
Benzocana.
Clorprocana.
2. Aminoamidas
Dibucana.
Bupivacana.
Prilocana.
Etidocana.
Lidocana.
Ropivacana.
Mepivacana.
Segn su duracin de accin se clasifican en:
a) Accin media
Prilocana.
Lidocana.
Mepivacna.
b) Accin larga
Tetracana.
Dibucana.
Bupivacana.
Ropivacana.
Etidocana.
El mecanismo de accin de los anestsicos locales es impedir la despolarizacin
axonal, detener las seales elctricas a lo largo de estas estructuras al bloquear las
fibras aferentes y eferentes provocando analgesia y parlisis respectivamente. Siempre ha existido el inters en saber si algunos axones se bloquean con ms facilidad que
otros; aparentemente, puede lograrse el bloqueo de los pequeos axones autonmicos y
349
los sensoriales con estos frmacos a una concentracin baja; mientras quedan funcionando los axones gruesos, tanto motores como sensoriales.
Los anestsicos locales de tipo ster se metabolizan rpidamente en el plasma por la
hidrolsis de la seudocolinesterasa plasmtica, dando lugar a metabolitos que son inactivos, potencialmente txicos y alergizantes. Los anestsicos locales de tipo amida sufren un metabolismo lento, sobre todo por la orina, estos metabolitos tambin podrn
ser potencialmente txicos.
Corticosteroides: Los glucocorticoides o corticosteroides son un grupo de frmacos
derivados del cortisol o hidrocortisona, y por ello con estructura esteroide, que se
emplean teraputicamente no slo por sus propiedades hormonales (terapia de reemplazo) sino porque presentan, a dosis mayores, efectos antiinflamatorios, antialrgicos,
antineoplsicos e inmunosupresores.
Tienen estos efectos porque ellos provocan:
Inhibicin de la produccin de citokinas y quimiokinas proinflamatorias (fundamentalmente IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-a, IFN-g y GM-CSF)
Inhibicin de la acumulacin de clulas macrofgicas y de neutrfilos en los sitios
de inflamacin.
Inhibicin de la liberacin de autacoides como el PAF (acilhidrolasas), NO (INOS)
y PG (COX-2). Tambin impiden la estimulacin de la produccin de protenas de
fase aguda y metaloproteinasas por las citokinas.
Inhibicin de la respuesta de los mastocitos a la IgE (los glucocorticoides inhiben
la recaptacin extraneuronal de catecolaminas) o a una accin directa sobre la
sealizacin mastocitaria (efecto estabilizante membranar).
Supresin de la citotoxicidad espontnea, la mediada por clulas T y las reacciones de hipersensibilidad retardada.
Leve disminucin de los niveles de inmunoglobulinas, sin decremento de la produccin de anticuerpos especficos.
Disminucin del clearance de las clulas recubiertas por anticuerpos (efectuado
por las clulas retculoendoteliales).
Aumento de los neutrfilos circulantes.
En los modelos de dolor no inflamatorio, los glucocorticoides no son analgsicos.
En el dolor debido a inflamacin, producen analgesia como efecto secundario de la
disminucin de la inflamacin. En ciertos pacientes con dolor por cncer, los
glucocorticoides pueden aumentar la eficacia de drogas analgsicas por un mecanismo no conocido. En pacientes mayores de 60 aos (no en los mas jvenes) se ha
demostrado que el tratamiento con glucocorticoides disminuye la duracin del dolor
350
Dolor
Es el bloqueo que se realiza con agentes neurolticos. Esto lleva implcito la intencin de lesionar uno o varios nervios o races nerviosas por un periodo prolongado.
El agente neuroltico puede ser depositado en el espacio epidural o subaracnoideo. El
agente neuroltico por esta va causa lesin de todos los axones de una o varias raices
y se obtienen resultados similares a los de la rizotoma quirrgica. Adems se pueden
realizar bloqueos directos de los ganglios del sistema simptico, como es el ganglio
de Gasser en el que la destruccin de los cuerpos celulares causa una lesin permanente y su consecuente interrupcin permanente de la aferentacin. Estos efectos en
el tiempo dependern del grado de destruccin provocado en la raz o en el ganglio
por el agente neuroltico.
Dentro de los agentes empleados estn:
Sales de amonio.
Cloroformo.
Acido smico.
Secapin.
Capsaina.
Solucin salina caliente.
Glicerol.
steres del alcohol.
Clorocresol.
Fenol.
351
Nitrato de plata.
Ricina.
Agua destilada.
Alcohol etlico.
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRRGICOS
RESUMEN
A pesar de todos los avances en el campo de la farmacologa y las nuevas tcnicas
para alivio del dolor, este contina siendo un problema para todos los que necesitan
de nuestra atencin. Nos enfrentamos a una falta casi absoluta de informacin sobre
la importancia del dolor que experimenta el paciente y su repercusin sobre los
distintos sistemas del organismo, desde los estudiantes de medicina, enfermera hasta mdicos en general. La poblacin contina con la errnea creencia que es normal
padecer dolor en determinadas circunstancias. Es tarea de los anestesilogos enfrentarnos da a da a la prevencin y/o tratamiento del dolor, para que los pacientes se
operen y vivan sin l, es por ello que intentamos realizar una revisin lo ms amplia
posible acerca de cmo poder recurrir a mtodos alternativos para el alivio del dolor,
la aplicacin de estos por personal debidamente entrenado, con el fin de brindar una
mejor calidad de vida a nuestros pacientes que sufren por una u otra causa dolor.
352
Dolor
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353
354
Neuroanestesia
Tema 13
NEUROANESTESIA
INTRODUCCIN
La neuroanestesia ha contribuido en gran medida a mejorar los resultados correspondientes a esta ciruga, destacndose en ello el conocimiento de la neurofisiologa
y comprensin de sus particularidades. La monitorizacin y su adecuada interpretacin han permitido mayor precisin en la aplicacin de los diferentes procederes lo
que nos motiva en forma general, resaltar en los diferentes tpicos los aspectos ms
sobresalientes.
NEUROFISIOLOGA
METABOLISMO CEREBRAL
Neuroanestesia
El aumento de los niveles de CO2 causa vasodilatacin y aumenta el FSC, constituyendo el principal mediador qumico. Si se duplica el CO2 de 40 a 80 mm Hg, se
duplica el flujo, al igual que si se reduce el CO2 de 40 a 20 mm Hg, el FSC se reduce
a la mitad. Estos cambios son transitorios y el flujo regresa a la normalidad en 6 a
8 h aunque se mantengan alterados los niveles de CO2. Resumiendo, la PaCO2 en el
rango de 20 a 80 mm Hg modifica el FSC de forma lineal en individuos normooxicos.
Estos efectos estn relacionados con la concentracin del H + en el lquido
extracelular. Todo esto tiene implicaciones clnicas ya que en el paciente
hiperventilado se disminuye el FSC, pero si la normocarbia se restablece rpidamente, el pH del lquido extracelular puede disminuir y el FSC puede incrementarse
dramticamente, quizs aumentando la presin intracraneal por aumento del volumen cerebral.
Si el paciente est hipoventilado, la PaCO2 aumenta, el pH disminuye y el FSC
se incrementa. Las arteriolas del tejido cerebral en forma general se dilatan, impidiendo dirigir el flujo hacia las reas con alta demanda metablica; este fenmeno
es conocido como robo del flujo sanguneo desde reas que requieren oxgeno extra y producen metabolitos. Si se reduce la PaCO2 con hiperventilacin o se disminuye el metabolismo con agentes como el tiopental, se podra reducir el flujo
sanguneo en muchas reas del cerebro, mientras que los vasos de las reas
isqumicas se mantienen dilatados al mximo por el pH bajo; esta manipulacin ,
muchas veces llamada robo inverso o efecto Robin Hood, tiene como fin maximizar
el flujo sanguneo hacia reas comprometidas. La relevancia clnica de la
redistribucin del flujo debido a la hipocarbia ha sido cuestionada.
El FSC tambin es modificado aunque en menor cuanta por el O2 y el pH. El
incrementos de la PaO2 sobre 100 mm Hg disminuye el flujo sanguneo, y la inhalacin de 80 a 100 % de O2 puede disminuir el FSC en un 10 %. Con la alcalemia
(pH>7.45) se puede reducir ligeramente el FSC y con la acidemia (pH<7,35) puede
incrementarse discretamente.
El FSC y espinal se autorregula respecto a los cambios de presin, permitiendo
que en estas reas se mantenga un flujo sanguneo constante en un amplio rango de
presiones. Los lmites de autorregulacin cerebral y espinal parecen ser iguales en
individuos normotensos, estando el lmite inferior entre 50 y 60 mm Hg, y el superior
en el rango de 140 a 160 mm Hg de la presin arterial media. Este fenmeno est
dado por una respuesta miognica de las arteriolas, debido a su habilidad de lograr
constriccin en respuesta a una presin de distensin elevada, y aparece a los pocos
minutos (1 a 3 min). Cuando la presin arterial media cae por debajo de 50 a 60 mm Hg,
el flujo sanguneo se hace pasivo y a 40 mm Hg ocurren sntomas ligeros de isquemia
317
cerebral; por el otro extremo, cuando de 140 a 160 mm Hg, la barrera hematoenceflica
se afecta y ocurre edema cerebral.
En los pacientes hipertensos existen cambios en estos lmites de presiones. El
lmite inferior est por encima de 60 mm Hg y el lmite superior de autorregulacin
est tambin aumentado. Estos cambios, debido a una hipertrofia de la pared vascular,
toman 1 a 2 meses en establecerse. Esto tiene importancia durante la anestesia, debido a que en un paciente con hipertensin arterial crnica, una presin arterial media
por debajo o igual al rango de 70 a 60 mm Hg puede causar isquemia cerebral, retardando el despertar de la anestesia.
El fenmeno de autorregulacin puede ser abolido por trauma, hipoxia y ciertas
drogas anestsicas y/o coadyuvantes de la anestesia.
La vasculatura cerebral est tambin regulada por factores neurognicos que influyen mayormente en los grandes vasos cerebrales que controlan el flujo en grandes
reas del cerebro y juegan un papel menor en la regulacin local. La inervacin incluye los sistemas colinrgicos, adrenrgicos, y serotoninrgicos. La activacin simptica lleva a un incremento de la presin sangunea media y cambia la curva de
autorregulacin hacia la derecha, incrementando la presin sobre la cual ocurre un
vencimiento de la autorregulacin.
El concepto de adecuada perfusin cerebral est, por supuesto, relacionado a
la autorregulacin cerebral. La presin de perfusin cerebral (PPC) es definida
como la diferencia entre la presin sangunea arterial media (PAM) y la presin
intracraneal (PIC).
PPC = PAM-PIC
Los valores normales de la PPC estn entre 90 y 100 mm Hg. Debido a que el FSC
se hace pasivo cuando el lmite inferior de autorregulacin es igual o inferior a 50 a
60 mm Hg de PAM, la relacin se hace crtica, especialmente durante los perodos de
hipotensin arterial inducida. En individuos normales la PAM es el factor ms importante en la determinacin de la PPC debido a que la PIC se mantiene relativamente
constante.
Neuroanestesia
Tabla 13.1. Composicin del LCR y el plasma humano
Las clulas endoteliales del capilar cerebral (BHE) tienen estrechas uniones
que previenen el paso de sustancias hacia el exterior. Ellas adems tienen bajo nivel
de pinocitosis lo cual reduce el paso de grandes molculas a travs de la clula. A esto
se aade que prolongaciones de los astrocitos son interpuestas entre las neuronas del
cerebro y los capilares, la importancia funcional de esto an es desconocida pero est
localizado donde quiera que la BHE est presente y parece que es necesaria para el
funcionamiento y quizs para el mantenimiento de la barrera.
La BHE impide el flujo de iones como el potasio, calcio, magnesio y sodio; molculas polarizadas como la glucosa, aminocidos y manitol; y macromolculas como las
protenas. Compuestos liposolubles, agua y gases como el CO2, O2 y anestsicos voltiles, pasan rpidamente a travs de la BHE. Muchas sustancias que no cruzan la BHE,
pero que son requeridas para el funcionamiento cerebral, son transportadas a travs de
las clulas endoteliales capilares por procesos mediados por transportadores. Estos procesos consisten en transporte activo, que requiere energa; y transporte pasivo, que no
la necesita. El transporte pasivo slo puede mover molculas hacia el cerebro si su
concentracin sangunea es mayor que la cerebral. (glucosa). Todos estos procesos de
transporte tienen capacidad limitada. La BHE puede daarse cuando se presenta
hipertensin arterial aguda, shock osmtico, tumor, trauma, irradiacin e isquemia.
El LCR se forma primariamente en las vellosidades de los plexos coroideos de los
ventrculos cerebrales; fundamentalmente en los ventrculos laterales, luego fluye
hacia el III y IV ventrculo y desde all, a travs de los orificios de Magendie y Luschka,
a la cisterna magna, y de esta a todo el espacio subaracnoideo de los hemisferios
cerebrales, cerebeloso y de la mdula espinal.
El LCR es un filtrado de plasma sanguneo. Los capilares de los plexos coroideos
tienen fenestraciones y aberturas intercelulares que permiten un libre movimiento de
molculas a travs de las clulas endoteliales, sin embargo, estas estn rodeadas por
clulas epiteliales del plexo coroideo, las cuales estn estrechamente unidas y forman la base de la barrera.
La barrera hematocerebroespinal es similar a la BHE, en ella se permite el libre
movimiento de agua, gases y compuestos liposolubles; pero requiere procesos de
319
Neuroanestesia
4. Mixtas:
Sangramiento por aneurisma cerebral o malformacin arteriovenosa.
Condiciones mdicas (encefalopata heptica, hipertensin arterial maligna,
paro cardiorrespiratorio con edema cerebral y otros).
Curva presin-volumen
Elastancia versus compliancia:
La PIC en humanos normalmente tiene un valor inferior a 10 mmHg. Dentro de
circunstancias normales, pequeos incrementos en el volumen intracraneal no producirn aumento notable en la PIC debido a la elastancia de los componentes localizados en el crneo. La terminologa de compliancia intracraneal ha sido identificada
como conceptualmente inexacta cuando es aplicada a la curva de compliancia
intracraneal comnmente aceptada. El clnico se interesa fundamentalmente en los
cambios en la presin intracraneal (variante dependiente) que ocurre con los cambios en el volumen intracraneal (variable independiente) (dp/dv); esta relacin, que
es la elastancia intracraneal, es muchas veces llamada compliancia intracraneal.
Compliancia, sin embargo, actualmente se refiere a la relacin entre volumen (variable dependiente) y presin (variable independiente) (dv/dp). Cuando la elastancia es
incrementada (ej. pequeos cambios de volumen resultan en grandes cambios de
presin), la compliancia es reducida. Por lo tanto, la curva debe ser llamada curva de
elastancia intracraneal donde la PIC depende del volumen intracraneal.
Compensacin espacial:
Dentro de condiciones patolgicas, la expansin de un componente intracraneal
que no sea LCR, resulta en el desplazamiento de alguna cantidad de LCR desde la
bveda craneal a travs del foramen magnum hacia el espacio subaracnoideo espinal
que es ms distensible. Un volumen adicional de compensacin puede estar dado por
el aumento en la reabsorcin del LCR por las vellosidades aracnoideas, lo cual es
dependiente de presin hasta un lmite superior de PIC de cerca de 30 mm Hg.
Reabsorcin de LCR transependimal intraventricular puede ocurrir con elevaciones
patolgicas de la PIC. Cuando la compensacin espacial isobrica del LCR est
exhausta, la PIC comienza a incrementarse. Por lo tanto, cuando la funcin buffer del
volumen del LCR est agotada, la compensacin espacial patolgica puede ser lograda por la va de la reduccin del volumen sanguneo cerebral (VSC), el cual puede
ocurrir primero por la compresin del sistema venoso de baja presin y posteriormente por el colapso capilar que lleva a la isquemia cerebral.
La localizacin y velocidad de expansin de la lesin son determinantes adicionales del grado de la accin compensatoria isobrica buffer del LCR. Con lesiones de
rpida expansin, situacin que origina un bloqueo temprano o distorsin de las vas
del LCR, la PIC se incrementa a rpida velocidad. La obliteracin de las vas del
321
La curva de elastancia indica la importancia de la vigilancia anestsica, asegurando el uso de drogas y coadyuvantes de la anestesia que no produzcan incrementos del
volumen intracraneal, que se usen adecuadas tensiones de oxgeno y que se empleen
tcnicas ventilatorias que produzcan hipocarbia.
La forma de la curva de elastancia vara en grupos de individuos debido a factores
como el tamao de la lesin, la localizacin y velocidad de expansin. La apertura de
la bveda craneana, herniacin de tejido cerebral, niveles de presin arterial sangunea y la PaCO2 tambin afectan la forma de la curva.
Hipertensin intracraneal
Neuroanestesia
Algunos autores justifican la hipertensin intracraneal cuando la elevacin sostenida de la PIC est sobre los 20 mm Hg (medida en posicin supina); el impacto de la
PIC incrementada en la viabilidad y funcionamiento del SNC vara con el tipo y
localizacin del proceso patolgico. Breves incrementos de la PIC sobre los 30 mm Hg
son tolerados sin consecuencias adversas y comnmente ocurren durante la tos, los
esfuerzos y el forcejeo.
La PIC elevada puede ser el estadio final de un nmero de diferentes insultos
cerebrales como son:
Encefalopata hipertensiva.
Infarto cerebral.
Infecciones del SNC.
Tumor cerebral.
Trauma craneal.
Encefalopata metablica.
Posisquemia-hipoxia.
Seudotumor cerebral.
Hidrocefalia.
Imbalance osmolar.
Complicaciones de la dilisis.
Enfermedad pulmonar aguda o crnica.
Neuroanestesia
Edema cerebral
Es definido como un aumento del contenido de agua en el cerebro y ocurre de
diferentes formas; est determinada por la integridad de la BHE.
Edema cerebral vasognico: forma clsica comn de edema cerebral, es debido a
un defecto vascular, determinado por la ruptura de las uniones endoteliales constituyentes de la BHE, lo cual permite el paso de fluidos y protenas al espacio
parenquimatoso extracelular cerebral. Entre los mecanismos que contribuyen a la
disfuncin de la BHE estn la disrupcin fsica por la hipertensin arterial o trauma,
y la liberacin de componentes destructivos endoteliales y vasoactivos facilitados
325
Neuroanestesia
cerebro e incrementar su osmolaridad, lo cual traera consigo un aumento de rebote de la PIC, lo cual puede preveerse con el mantenimiento de un dficit moderado
de los fluidos endovenosos (administrando solo 1/2 de las prdidas urinarias). Est
demostrado que el manitol causa una relajacin del msculo liso vascular, el cual
depende de la dosis y tasa de administracin; esta vasodilatacin afecta los vasos
intracraneales y de las extremidades, lo cual puede aumentar transitoriamente el
volumen sanguneo cerebral y la PIC mientras que, tambin de forma transitoria,
disminuye la presin arterial. Debido a que el manitol inicialmente aumenta la
PIC, este debe ser administrado cuidadosamente y en conjunto con maniobras que
disminuyen el volumen intracraneal (ej. esteroides o hiperventilacin). Este agente hipertnico debe ser administrado cautelosamente en pacientes con fallo cardiaco
congestivo (ya que el aumento transitorio del volumen intravascular puede causar
edema cerebral y congestin pulmonar), siendo el agente de eleccin en estos casos la furosemida. El uso prolongado del manitol puede producir deshidratacin,
trastornos electrolticos, hiperosmolaridad y empeoramiento de la funcin renal
(el lmite superior de los estados hiperosmolares inducidos teraputicamente
es de 320 mOsm, ms all de este nivel puede producirse disfuncin neurolgica
y renal). Este agente est relativamente contraindicado previo a la apertura quirrgica del crneo en pacientes con lesiones vasculares como aneurismas y malformaciones arteriovenosas.
Diurticos de asa: la furosemida ha sido el ms usado y aparentemente produce
descompresin intracraneal por tres mecanismos: diuresis mediada por deshidratacin cerebral y corporal, disminucin de la produccin de LCR y reduccin del
edema cerebral por la va del mejoramiento del transporte de agua celular. Existe
controversia respecto a la eleccin entre un diurtico osmtico y uno de asa, pero
ambos son efectivos. Los agentes osmticos tienen un inicio de accin cerebral
ms rpido (15 min) respecto a la furosemida (30-45 min). Los diurticos de asa
disminuyen la PIC sin aumentar el volumen sanguneo ni la osmolaridad sangunea, pero no son tan efectivos como el manitol en la disminucin de la PIC. La
furosemida es el agente de descompresin intracraneal a elegir en los pacientes
con fallo cardaco congestivo. Pueden administrarse combinados los diurticos
osmticos y de asa en pacientes con hipertensin intracraneal extrema, donde la
furosemida potencializa los efectos del manitol a expensas de una mayor prdida
de volumen intravascular y desequilibrio hidroelectroltico; por lo tanto es necesario una cuidadosa monitorizacin y restitucin hidroelectroltica cuando se acerca
a lmites peligrosos.
Corticoesteroides: son tiles en el tratamiento del edema vasognico asociado con
lesiones de masa (neoplasia o absceso intracerebral). Requiere muchas horas o
das antes que la reduccin de la PIC se haga aparente. Su uso preoperatorio causa
mejoramiento neurolgico que puede preceder la disminucin de la PIC (se cree
328
Neuroanestesia
la combinacin alfa-beta-bloqueadores son efectivos en la disminucin de la presin arterial en los pacientes con PIC elevada.
Reduccin de la presin venosa cerebral: el volumen sanguneo de este sistema
de capacitancia se incrementa rpidamente cuando es impedido el egreso venoso
cerebral o aumenta la presin venosa central.
Posicin: la ms comn es la cabeza en posicin neutral pero sobre el nivel
del trax (con 30o de elevacin), lo cual disminuye la PIC al mejorar el retorno
venoso. La flexin o giro de la cabeza puede obstruir el egreso venoso con
aumento de la PIC; al igual que el descenso de la cabeza, que tambin empeora
el drenaje venoso cerebral.
Ventilacin mecnica: La PEEP (presin positiva al final de la espiracin) y
otros patrones ventilatorios que incrementan la presin intratorcica media
producen un aumento potencial de la PIC al elevar la presin venosa central,
empeorando el egreso venoso cerebral y el gasto cardaco. Cuando la PEEP es
requerida, se debe aplicar cuidadosamente con monitorizacin del gasto cardaco y de la PIC, aunque niveles bajos de PEEP de hasta 10 cm H2O han sido
usados sin incremento significativo de la PIC ni disminucin de la presin de
perfusin cerebral.
Drogas que incrementan la resistencia vascular cerebral: agentes farmacolgicos
como el tiopental, propofol, etomidato y la lidocana, causan vasoconstriccin cerebral sustancial y pueden disminuir la PIC al reducir el metabolismo cerebral con
una subsecuente disminucin del FSC y VSC. Estas drogas tienen una amplia aplicacin en la anestesia neuroquirrgica, ya sea durante la induccin anestsica, la
aplicacin previa a un estmulo importante (fundamentalmente los relacionados a
las vas areas como la intubacin endotraqueal y la aspiracin del rbol
traqueobronquial). El tiopental y pentobarbital han sido usado en altas dosis en las
UCI para el tratamiento de la PIC persistentemente elevada.
Hipotermia: la disminucin de la temperatura cerebral reduce el metabolismo
cerebral, el FSC, el VSC y la tasa de produccin de LCR, con la resultante disminucin de la PIC. Las tcnicas hipotrmicas requieren el uso de drogas que centralmente suprimen los temblores, de relajantes musculares y la aplicacin de
ventilacin mecnica. Las arritmias cardacas son desencadenadas por temperaturas inferiores a 28 oC; y pueden ocurrir otras complicaciones relacionadas con el
mtodo. Las tcnicas hipotrmicas son usadas frecuentemente en pacientes
neuroquirrgicos en las UCI (unidades de cuidados intensivos) para disminuir la
fiebre.
Drenaje del LCR: la hipertensin intracraneal puede ser rpidamente controlada
mediante el drenaje del LCR o por disminucin de la tasa de secrecin de LCR. En
los hidroceflicos se puede obtener un control satisfactorio de la PIC elevada con
330
Neuroanestesia
MANEJO NEUROANESTSICO
PREOPERATORIO
Como parte de la valoracin preanestsica, es importante realizar un examen
neurolgico breve, el cual se debe repetir en el quirfano, justamente previo a la
induccin de la anestesia. Esto se debe a que pueden producirse cambios en el
estado neurolgico del paciente durante la noche y/o ser precipitados por la
premedicacin u otras maniobras relacionadas con la anestesia. Este examen consiste en valorar el nivel de conciencia del paciente, la funcin de los nervios
craneales, la presencia de dficits neurolgicos focales y la presencia de PIC
elevada.
Durante la valoracin preoperatoria, todas las condiciones mdicas del paciente deben ser consideradas e integradas para la formulacin de un plan para el
manejo anestsico. Las intervenciones neuroquirrgicas tienden a ser bastante
prolongadas y requieren de procedimientos especiales como posicin inusual,
institucin de tcnicas como hiperventilacin, deshidratacin cerebral, e
hipotensin arterial deliberada, entre otras, las cuales no son toleradas o pueden
ser peligrosas en algunos pacientes teniendo en consideracin sus condiciones
clnicas.
Los trastornos neurolgicos pueden conducir al agotamiento muscular. Cuando los procesos degenerativos son de inicio reciente o crnicamente prolongados, el uso de relajantes musculares despolarizantes est contraindicado; por lo
tanto, la visita preoperatoria debe dedicar un momento a valorar el estatus dinmico de los msculos denervados.
La localizacin de la patologa en el compartimento supratentorial o
infratentorial altera la presentacin clnica y el manejo anestsico. Lesiones localizadas en la incisura transtentorial producen sntomas caractersticos de ambos compartimentos. Las enfermedades supratentoriales, usualmente conducen a
problemas anestsicos relacionados con el manejo farmacolgico de la PIC elevada. Las operaciones infratentoriales complican el manejo anestsico en virtud
de las diferentes posiciones quirrgicas, la proximidad de las operaciones a las
estructuras vitales del tallo cerebral relacionadas con el control respiratorio y
circulatorio, y a PIC elevada debido al hidrocfalo.
Sntomas y signos neurolgicos relacionados con la localizacin de la
332
Neuroanestesia
lesin cerebral
Hay que tener mucho cuidado al premedicar con sedantes o con narcticos a pacientes con enfermedades del SNC, aunque, una premedicacin de este tipo puede
ser requerida en pacientes con patologa dolorosa de la columna espinal. La
premedicacin tambin puede ser usada en pacientes con enfermedad intracraneal no
complicada por hipertensin intracraneal o afectacin del tallo cerebral inferior. Los
pacientes con aneurisma intracraneal roto estn muchas veces profundamente sedados
antes de recibirse en el quirfano, y esta sedacin debe continuarse. La premedicacin
con narcticos y sedantes lleva a una retencin de CO2 que debe ser evitada en pacientes con niveles de conciencia reducidos y/o posibilidades de desarrollar o mantener hipertensin intracraneal. Cuando se desea sedacin-amnesia en pacientes que
no se ajustan estrictamente en las categoras antes mencionadas, las drogas que producen vasoconstriccin cerebral (ejemplo benzodiacepinas) pueden ser tiles.
Cuando el proceder quirrgico se realiza en horas de la maana, es habitual que se
permita que el paciente ingiera un alimento ligero (lquidos claros) la noche previa;
despus de medianoche no se administra ningn tipo de alimento. En pacientes operados de urgencia puede ser necesario el uso de metoclopramida (pera acelerar el
334
Neuroanestesia
vaciamiento gstrico e incrementar el tono del esfnter esofgico inferior) y antagonistas de los receptores histamnicos H2 (inhiben la secrecin gstrica cida), para
proteger al paciente de la broncoaspiracin y la neumonitis qumica por pH cido.
TRANSOPERATORIO
Monitorizacin intraoperatoria (ver tema 5)
Cuando un paciente presenta alguna enfermedad quirrgica intracraneal, las tcnicas especializadas de monitorizacin ofrecen informacin valiosa de la circulacin y
funcin cerebral y pueden extender el margen de seguridad durante la anestesia
neuroquirrgica. En la actualidad la aplicacin de equipos modernos, complejos y
computarizados, permiten la recoleccin de datos fisiolgicos y bioqumicos ms
exactos, as como su anlisis.
Monitorizacin de las enfermedades neurolgicas (Cuadro 13.1)
Monitorizacin empleada
Presin sangunea arterial
335
Las lneas de monitorizacin de la PVC han sido usadas para detectar cambios
circulatorios agudos, para evaluar el volumen sanguneo, y para diagnosticar el
embolismo areo agudo (EAA) y evacuar el gas intravascular. En el paciente
neuroquirrgico el acceso al sistema venoso central va yugular interna debe evitarse
siempre que sea posible; las razones para esto incluyen el requerimiento de una posicin cabeza abajo durante la insercin del catter, la necesidad de rotar la cabeza y el
posible desarrollo de un hematoma. Toda estas maniobras conllevan el riesgo de
impedir el flujo venoso cerebral, elevando la PIC. El abordaje venoso profundo por
va subclavia requiere seguridad radiolgica de que no halla ocurrido un neumotrax,
ya que el neumotrax a tensin en el paciente sentado crea un dilema diagnstico
entre este y el EAA, mientras precipita una crisis vascular mayor. La colocacin de
un catter a travs de una vena perifrica del brazo tambin tiene inconvenientes en
la ubicacin exacta de la punta del catter, en el desplazamiento de la misma al mover
el brazo y en la dificultad para avanzar el catter por un trayecto largo hacia los vasos
centrales.
Existen controversias respecto a cul es la posicin idnea o ms efectiva de ubicacin de la punta del catter para lograr extraer el aire intravascular, pero la mayora
de los autores actualmente sugieren que el punto de unin entre al vena cava y la AD
es el sitio ms eficaz. Un mbolo grande que penetra sbitamente puede ser extrado
por cualquier tipo de catter; pero cuando la entrada es de pequeas burbujas de aire,
las mismas pueden moverse alrededor de la punta del catter y hacerse este inefectivo en su extraccin. Actualmente existe un tipo de catter venoso central con mltiples orificios en la punta, los cuales son ms efectivos en esta situacin.
Debido a la dureza y rigidez de los plsticos usados en la fabricacin de los catteres
(poliuretano, polivinilo y polietileno), estos pueden penetrar en la pared de la AD;
actualmente se prefieren los catteres de silicona cubiertos de caucho que son menos
rgidos. La ubicacin de los catteres venosos centrales puede ser facilitada mediante
336
Neuroanestesia
el uso de guas de alambre (tipo Seldinger), pero estas deben usarse con cautela por la
posibilidad de sangramiento o rotura de estructuras cardacas o vasculares. Durante
la insercin de cualquier catter intracardaco se debe realizar monitorizacin
electrocardiogrfica, la cual nos advierte sobre la aparicin de arritmias; adems puede
usarse un sensor en la punta del catter, el cual, en dependencia al trazado
electrocardiogrfico que nos ofrece (electrocardiograma intravascular), orienta en
relacin con la ubicacin de la punta.
Cateterizacin de la arteria pulmonar
Neuroanestesia
339
Una sonda vesical es extremadamente importante para seguir la respuesta del paciente a los diurticos de asa y/o agentes hiperosmolares, al igual que para evaluar la
funcin renal durante la hipotensin profunda o prolongada.
Hemoqumica, gases sanguneos y ventilacin
El desarrollo de tcnicas microqumicas y polarogrficas rpidas hacen relativamente simple la obtencin de un perfil metablico casi constante. As, las correcciones metablicas intraoperatorias, en el balance cido-bsico y en los requerimientos
ventilatorios pueden hacerse rpidamente. El control de los niveles de la PaCO2 es
crtico en el manejo del FSC y la PIC. El volumen tidal, volumen minuto y las presiones en las vas areas son medidos fcilmente por las mquinas de anestesia y los
ventiladores.
Neuromonitorizacin (ver tema 5. Monitorizacin Intraoperatoria)
POSICIN
340
Neuroanestesia
El conocimiento preoperatorio del requerimiento de una posicin especial es necesario en la planificacin de la monitorizacin, en la valoracin del riesgo que esta
pueda producir en el paciente, y la posibilidad del mismo de tolerar con seguridad un
proceder quirrgico en una posicin especfica. Las posiciones comunes supino, prono, lateral y sentado son habituales en estos pacientes y comnmente se acompaan
de muchas modificaciones en dependencia del proceder o ciruga especfica.
Ciertos procederes neuroquirrgicos son de larga duracin y durante los mismos
pueden ocurrir complicaciones relacionadas con las posiciones anormales mantenidas, por lo que se requiere de cuidados como almohadillamiento profilctico de los
puntos de apoyo y fijacin de la cabeza para evitar la hiperflexin e hiperextensin.
La flexin de la cabeza puede potenciar complicaciones orofarngeas debido a su compresin por las vas areas artificiales y los tubos endotraqueales. La incidencia de
tromboembolismo debido a la inmovilizacin intraoperatoria prolongada puede ser disminuida por el uso de aparatos neumticos de compresin venosa en las piernas.
Posicin supino
Esta se puede acompaar con rotacin de la cabeza hacia un lado para las incisiones occipitales, parietales o temporales. Es usual en posicin neutral para la
craneotoma bifrontal y transesfenoidal. La posicin supina, muchas veces combinada con traccin de la cabeza, es usada para el acceso anterior de la mdula espinal
cervical. La posicin de la mesa con algn grado de Trendelenburg inverso, asociado
a una modesta flexin y elevacin de la espalda de la mesa, promueve el drenaje
venoso central y disminuye la tensin de los msculos paravertebrales. La rotacin
extrema de la cabeza puede obstruir el sistema venoso yugular, pero la elevacin de
los hombros ayuda a atenuar este problema a la vez que mejora la visibilidad del
cirujano al campo quirrgico. La posicin semisupino o lateral puede ser usada para
la exploracin lateral de la fosa posterior, donde se encuentran los nervios craneales,
ofreciendo una alternativa a la posicin sentada.
Posicin prono
car. La cabeza debe ser mantenida en posicin neutral durante y despus de colocar al
paciente en posicin prona. Para completar la posicin se necesita sostener la cabeza
ya sea con un sostenedor en forma de herradura, una mesa quirrgica con depresin
en la porcin ceflica, un abrazador de cabeza de pinchos o cualquier otro mtodo
similar disponible.
El cuff del esfigmomanmetro debe ser colocado en la parte alta del brazo para
prevenir la compresin neuromuscular de la fosa antecubital si el brazo se flexiona.
Los contactos del ECG deben ubicarse en la espalda o a los lados del paciente para
evitar que cuando sea colocado en posicin prona descanse sobre los mismos. Durante el cambio de posicin es importante mantener sin desconectar algunos medios de
monitorizacin por el riesgo que representa este momento para el paciente, siendo
posible mantener un estetoscopio esofgico, un pulso-oxmetro y la palpacin de los
pulsos perifricos. En los individuos con enfermedad cardiovascular severa o con
lesin alta de la mdula espinal (propensos al shock espinal), se debe medir continuamente la presin intraarterial durante el posicionamiento prono.
Una complicacin temida durante la posicin prona es la isquemia de la retina y
la ceguera, debido a la compresin ocular, posiblemente combinada con baja PA y
pobre drenaje venoso cerebral. Algn grado de necrosis por compresin de la piel
de la frente puede ocurrir, especialmente durante procederes espinales prolongados. Deben ser chequeados otros puntos de presin que incluyen las mamas, axilas,
crestas ilacas, vasos inguinales, rodilla y genitales. El paciente debe ser colocado
sobre unos calzos almohadillados para lograr el movimiento libre del trax y del
abdomen, lo cual reduce la presin en la vena cava inferior y el sangramiento venoso, adems permite la expansin torcica. Tambin, durante la ciruga de fosa posterior en posicin prona, la cabeza debe ser elevada para disminuir la congestin
venosa y el sangramiento, sin embargo, esto favorece el riesgo de embolismo areo
venoso (EAV).
Posicin lateral
Esta posicin puede ser usada para ciruga de la mdula espinal, vertebral y de la
fosa posterior lateral, es una alternativa razonable a las posiciones prona y sentada
durante ciertos procederes neuroquirrgicos. Para facilitar la estabilidad del paciente
en posicin lateral, este debe ser adecuadamente fijado. Al igual que en la posicin
prona, hay que proteger los puntos de apoyo. Es importante evitar que el paciente se
mueva despus de fijada la cabeza ya que se podra producir una lesin medular por
estiramiento cervical.
Posicin sentado
342
Neuroanestesia
Neuroanestesia
1. Avisar al cirujano.
2. Ventilar con O2 al 100 %.
3. Intentar aspirar el aire del lado derecho del corazn con un catter.
4. Prevenir la entrada de aire adicional mediante la oclusin de la herida (puerta
de entrada).
5. Aumentar la presin venosa cerebral mediante la aplicacin de compresin venosa
de la yugular (unilateral o bilateral), o bajando el nivel de la cabeza.
6. Administracin de drogas vasoactivas como soporte circulatorio.
Se debe evitar el aumento de la presin en las vas areas con el objetivo de incrementar la PVC, ya que esto disminuye el retorno venoso al corazn. La insuflacin
rpida de un traje G puede proveer un soporte cardiovascular transitorio durante este
perodo crtico al aumentar la presin venosa. Si el aparato cardiovascular no responde rpidamente a estas medidas, el paciente debe colocarse en posicin supina e
iniciarse las maniobras de reanimacin. La posicin lateral izquierda se sugiere como
una posibilidad de extraer el aire bloqueador de la regin proximal de la arteria
pulmonar o del VD.
Neumocfalo
Algn grado de neumocfalo puede ocurrir durante la exploracin de la fosa
posterior en el paciente sentado. La descompresin quirrgica, los diurticos y
la hiperventilacin usada en estos casos, pueden facilitar la entrada de aire. El
efecto de masa creado por el aire cavitario puede ser asintomtico o estar asociado a cefalea, confusin, empeoramiento de la memoria y letargia. Estos sntomas
generalmente no progresan y resuelven a los pocos das. La radiografa de crneo y la tomografa axial computarizada (TAC) pueden detectar el aire
intracraneal. En ausencia de cambios cerebrales extensos y/o empeoramiento de
la funcin neurolgica, est indicado el tratamiento conservador. La ventilacin
con O 2 al 100 % puede acelerar la reabsorcin del neumocfalo. Algunos
anestesilogos consideran que cuando entra N2O a la cavidad area intracraneal
durante el acto anestsico, se promueve la expansin del neumocfalo, y es una
causa de que se haga a tensin; ellos estn a favor de retirar el N2O 30 min
previos al cierre dural. Otros autores afirman que el N2O puede mantenerse con
seguridad hasta que la ciruga est completada, ya que la reexpansin cerebral
usualmente ocurre despus del cierre quirrgico; pero lo contraindican, por ser
346
Neuroanestesia
Est demostrado que es un dilatador cerebrovascular, que aumenta el FSC y disminuye la tasa metablica de O2. En pacientes con hipertensin intracraneal moderada,
el halotano puede causar incremento transitorio de la PIC. Esto puede muchas veces,
pero no siempre, ser minimizado o eliminado por la hiperventilacin, debido a la
hipocapnia inducida. Despus del uso del halotano se pueden desarrollar cambios en
la PIC siguiendo a alteraciones en la PPC secundarias a hipotensin arterial causada
por este agente.
Enflurano
Este agente puede aumentar el FSC y la hiperventilacin (con hipocapnia acompaante) podra no ser satisfactoria en atenuar la hipertensin intracraneal. Un aumento
en la PIC mas una disminucin en la PAM (debido al efecto del enflurano en la
contractilidad miocrdica), pueden causar una disminucin en la PPC. El enflurano,
tiene tambin la capacidad de estimular la actividad convulsiva cuando existe disminucin de la PaCO2.
Isoflurano
Agente til en la prctica neuroanestsica; debido a que cuando se usa en pequeas concentraciones inspiradas de ms de 1 %, solamente produce pequeos incrementos en el FSC. Estudios experimentales recientes, sin embargo, parecen indicar
que el isoflurano puede causar robo del flujo sanguneo desde la corteza isqumica
hacia el tallo cerebral y cerebelo.
xido nitroso (N2O)
348
Neuroanestesia
El tiopental, propofol, lidocana, etomidato, opioides y benzodiacepinas, disminuyen tanto el consumo de O2 para el metabolismo cerebral como el FSC, lo cual conlleva a una disminucin de la PIC.
Barbitricos
Est bien demostrado que producen una constriccin cerebrovascular dosis-dependiente con una reduccin concomitante del FSC y el consumo de O2 cerebral. El
incremento de la resistencia cerebrovascular encontrado despus de la administracin de barbitricos, tiende a disminuir la PIC y por esto minimiza la respuesta a la
hipoxia. El tiopental puede proporcionar proteccin cerebral cuando se administra a
niveles que mantienen silencio EEG.
Etomidato
349
Propofol
Este agente reduce simultneamente el FSC y el consumo de O2. Su rpido metabolismo permite que al terminar la infusin el paciente recupere la conciencia de una
forma tambin rpida. Uno de los problemas asociados a esta droga es que la
hipotensin arterial se desarrolla al mismo tiempo en que se comienza a administrar
la infusin, especialmente en pacientes con contraccin del volumen sanguneo.
Narcticos, Neurolpticos y Benzodiacepinas
Este es el nico agente anestsico parenteral de uso habitual que est demostrado
que aumenta el FSC, el consumo de oxgeno cerebral y la PIC, an en pacientes con
las vas del LCR normales. Por eso este agente debe ser evitado en pacientes sospechosos de tener una PIC alta.
Relajantes musculares
Neuroanestesia
Una tcnica de induccin en el paciente neuroquirrgico debe obedecer a los siguientes requisitos:
1. Evitar la cada de la PA, minimizando la disminucin del GC y la resistencia
vascular perifrica.
2. Evitar el aumento de la PIC por taquicardia e hipertensin arterial.
3. Reducir la PIC a travs de la hipocapnia sin causar isquemia enceflica.
4. Utilizar drogas que no aumenten el metabolismo enceflico.
5. Utilizar drogas que disminuyan la PIC.
6. Con los anestsicos halogenados, preceder con hipocapnia.
7. Evitar el enflurano y la ketamina.
8. La lidocana puede ser usada para disminuir la PIC durante las manipulaciones
orofarngeas.
9. Evitar la hiperglicemia.
10. Controlar la anemia aguda preoperatoria.
11. Asegurar una adecuada relajacin neuromuscular.
12. Conocer bien la patologa neurolgica en lo que concierne a las alteraciones del
FSC, autorregulacin e integridad de la BHE, antes de escoger la tcnica anestsica.
Por estas razones, la tcnica consiste en una preoxigenacin adecuada con O2 al
100 % mediante mscara facial, seguido de bolos de opioides y luego puede administrarse un agente hipntico o una benzodiacepina. Hay que enfatizar que no se debe
hacer restriccin de lquidos endovenosos, ya que muchas veces el paciente
neuroquirrgico est con hipovolemia marcada, teniendo tanto el volumen plasmtico
como la masa globular disminuida, y aumentados los niveles de hormona antidiurtica
y catecolaminas. De aqu que una hipotensin arterial severa puede ocurrir durante la
induccin anestsica, especialmente cuando se usan barbitricos, debido a que ellos
afectan la contractilidad miocrdica; cuando se usa tiopental, este debe administrarse
lentamente, calculado a 3 mg/kg. Despus de administrar un relajante neuromuscular
351
adecuado y proteger al paciente contra los reflejos de las vas areas (lidocana) que
producen aumento de la PA y de la frecuencia cardaca; se inicia la laringoscopa y la
intubacin endotraqueal. Se prefieren los tubos armados con alambre en espiral y
cuff de baja presin. Posteriormente el paciente se debe acoplar a un ventilador anestsico, ciclado por volumen, para mantener una ventilacin controlada con una PaO2
sobre los 100 mm Hg y una PaCO2 entre 25 y 30 mm Hg. A continuacin se procede
a colocar al paciente en posicin adecuada.
El mantenimiento anestsico se prefiere con una mezcla de O2 y aire ambiental,
fentanyl o sufentanyl en infusin, y la adicin de isoflurano en una concentracin
inhalada que generalmente no excede el 1 %. Hay que tener cuidado con el uso del
N2O, debido a su tendencia a aumentar el FSC y a disminuir el consumo de O2.
Cuando se usa la posicin sentada, generalmente se usa el O2 al 100 %, sin mezclar
con aire ambiental.
Es clnicamente imprudente permitir que ocurra una hipovolemia significativa por
el miedo de que se exacerbe el edema cerebral (principalmente en los pacientes con
tumores cerebrales), ya que esto puede traer aparejado hipotensin arterial mantenida con disfuncin de otros rganos y sistemas (ejemplo renal). Hay que tener mucho
cuidado en la eleccin del tipo de lquido que se va a administrar. Aunque es aceptado
que los lquidos hipotnicos no deben ser usados en los pacientes con elastancia
intracraneal aumentada, la eleccin entre un cristaloide y un coloide sigue siendo
controversial. Se han realizados muchos estudios al respecto en animales de experimentacin, y de forma general se concluye que al cambiar el gradiente de presin
osmtica entre la sangre y el cerebro se alterar el contenido de agua cerebral y la
PIC. El uso transoperatorio de cantidades isoosmticas o ligeramente hiperosmticas,
permitirn el mantenimiento de un volumen intravascular razonable sin producir edema, ingurgitacin cerebral o hipertensin intracraneal. La anemia severa tambin
debe corregirse ya que producir un aumento del FSC y en algunos pacientes
hipertensin intracraneal, por lo que se debe mantener el hematocrito entre 30 y 35 %.
El uso de glucosa est suprimido por aumentar el dao neurolgico despus de la
isquemia severa. Si se hace necesario administrar coloides, se debe elegir entre la
albmina y el hetastarch, teniendo cuidado de que este ltimo puede producir trastornos de la coagulacin cuando se administra ms de 1 litro.
Hipotensin inducida
Neuroanestesia
De los agentes que actualmente se usan para realizar esta tcnica, el nitroprusiato
de sodio (NTP), que acta directamente en la pared vascular, es considerado por muchos el agente a elegir para la induccin de la hipotensin controlada por su habilidad
para modificar constantemente la PA y la aparente ausencia de taquifilaxia. Sin embargo hay que tener siempre presente el dao potencial que representa, por la posible toxicidad
por cianuro que puede aparecer (la cual puede aumentar la PIC), y por la prdida de la
autorregulacin cerebral si se disminuye rpidamente la PA.
La nitroglicerina (NTG) tambin es usada para producir hipotensin inducida,
esta ejerce su accin primeramente en los vasos de capacitancia y, al contrario del
NTP, incrementa el flujo al miocardio isqumico y mejora la funcin del VI sin un
aumento de la frecuencia cardaca. Al igual que el NTP, la NTG puede afectar la
autorregulacin y producir incrementos en la PIC. La NTG tiene un inicio de accin
ms lento que el NTP y parece que existe una mayor resistencia a su efecto hipotensivo.
Teniendo en cuenta la baja toxicidad y los efectos positivos en la circulacin coronaria,
se prefiere el uso de la NTG para inducir la hipotensin (con el crneo abierto) y
luego, previendo la tolerancia se cambia para el NTP.
Otras drogas usadas como agentes para realizar hipotensin inducida incluyen el
labetalol (un bloqueador combinado alfa-beta adrenrgico), el captoprn (un antagonista de la renina) y el esmolol (bloqueador beta de accin ultracorta). Otras drogas
en estudio incluyen a la adenosina. El uso de altas concentraciones del agente
inhalatorio isoflurano para inducir hipotensin durante el clampeamiento del aneurisma, tambin ha sido descrito; su efecto hipotensor se debe a la vasodilatacin
perifrica que produce, con poca afeccin del GC y del FSC.
Se ha reportado una hipertensin arterial de rebote despus de la terminacin de la
infusin de NTP debido a la activacin del sistema renina-angiotensina. El propranolol
(como antagonista de la renina) ha sido usado profilcticamente previo al uso del
NTP para atenuar esta respuesta.
La hipotensin inducida no debe realizarse sin una lnea arterial, sin ECG, ni sin
medicin del gasto urinario. La medicin de la PVC o el uso de un catter de SwanGanz ayudan en la evaluacin cardiovascular. Durante la ciruga de aneurismas o
malformaciones arterio-venosas se debe disponer de un gran nmero de unidades de
glbulos rojos listos para ser administrados en caso de ser necesario. Como mnimo
se deben tener dos accesos venosos de grueso calibre, los cuales se deben mantener
abiertos, para ser usados como rutas de transfusin.
Independientemente del agente a elegir para realizar la hipotensin arterial inducida, el paciente debe tener un adecuado volumen de sangre previo a la disminucin
de la PA, esto se debe a que la hipotensin oligohemica provoca efectos adversos en
el metabolismo cerebral. Las drogas hipotensoras deben administrarse mediante un
sistema calibrado, especialmente a travs de bombas de infusin. El tipo y la profundidad de la hipotensin inducida depende de factores quirrgicos y de las condiciones generales del paciente. Muchos neurocirujanos manifiestan que la PAM debe
353
Las operaciones neuroquirrgicas de la vasculatura cerebral que requieren perodos de isquemia cerebral focal o general, son una indicacin corriente de hipotermia
electiva. Muchas veces estos procederes requieren paro circulatorio sistmico o selectivo de la circulacin cerebral. La hipotermia protege al cerebro del dao isqumico
y traumtico. Los aneurismas gigantes de la arteria basilar son una de las indicaciones corrientes de hipotermia profunda y paro circulatorio. Est demostrado que la
hipotermia ligera es un mecanismo neuroprotector, que reduce la liberacin de compuestos neuroexitatorios destructores.
POSOPERATORIO
354
Neuroanestesia
RESUMEN
En la neuroanestesia es de vital importancia el conocimiento de algunos aspectos
anatomofisiolgicos de SNC como la presin intracraneal; la elevacin de la misma
puede ser el estado final de numerosos insultos cerebrales, de ah la importancia de
355
la adecuada seleccin de los agentes y procederes anestsicos los cuales pueden influir en su incremento o disminucin. Esta ciruga requiere por lo tanto estricta
monitorizacin de diferentes parmetros que nos permitan conocer y orientar sobre
la situacin neurolgica, hemodinmica, respiratoria y renal, tanto en el trans como
en el posoperatorio, as como en unidades de cuidados progresivos. Resulta interesante la interpretacin y experiencia acumulada por el personal que atiende a este
grupo de pacientes.
BIBLIOGRAFA
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356
Tema 14
ANESTESIA PARA CIRUGA DE TRAX
INTRODUCCIN
La ciruga de trax, en su gran mayora, se realiza para la reseccin o reparacin
quirrgica de los bronquios y pulmones, fundamentalmente por cncer u otras masas
tumorales o patologas pleurales; esto es independiente de la ciruga cardiaca y de la
aorta torcica, que presentan determinadas particularidades que no sern analizadas
en este tema.
Es esencial tener en consideracin las reservas cardiacas y pulmonares de todos
los pacientes que vayan a ser intervenidos quirrgicamente, pero esto es particularmente importante en aquellos que se sometern a una ciruga mayor de trax.
PREOPERATORIO
El paciente que se prepara para ciruga de trax puede ser joven y saludable, pero
tpicamente es de mediana edad y/o anciano con problemas clnicos asociados, posiblemente debilitado por cncer, y muchas veces afectado por anormalidades significativas de la funcin pulmonar. Las anormalidades pulmonares pueden surgir de la
exposicin ocupacional, del tabaquismo o de procesos patolgicos primarios. As,
est indicado recoger una cuidadosa historia cardiorrespiratoria en estos pacientes,
sin restarle importancia a otros rganos y sistemas.
ANAMNESIS
de episodios francos de hemoptisis, puede ser una alerta para el anestesilogo sobre
la posibilidad de un tumor que invade el tracto respiratorio, lo cual podra interferir
con la intubacin bronquial. La disnea ocurre cuando los requerimientos de ventilacin del paciente son mayores que su habilidad para responder apropiadamente. Este
sntoma debe ser cuantificado por el grado de actividad fsica que se requiere para
que se produzca; su interpretacin depende de la edad del paciente, su estado fsico y
capacidad ventilatoria. La ausencia de disnea tras subir dos tramos de escalera es
ndice de que la funcin cardiorrespiratoria es aceptable. El dolor, especialmente si
es pleurtico, debe valorarse para descartar una enfermedad pleural o de la pared
torcica.
Durante el interrogatorio tambin hay que tener en cuenta la presencia de otros
sntomas que aparecen en los pacientes con neoplasia de pulmn, relacionados con la
infiltracin de otras estructuras intratorcicas (ejemplo: ronquera, disfagia) o por
manifestaciones paraneoplsicas, en las que son de importancia para el anestesilogo
los trastornos hidroelectrolticos y las miopatas.
EXAMEN FSICO
Algunas de las pruebas de laboratorio habituales, que se realizan en todos los pacientes, tienen particular importancia en la valoracin preoperatoria del enfermo con
una masa bronquial o pulmonar. As, en el hemograma se comprueba a veces
policitemia o puede aparecer una anemia; una leucocitosis puede revelar una infeccin pulmonar en fase activa. La eritrosedimentacin puede estar acelerada, igual316
Los estudios tomogrficos computarizados (TAC) ofrecen una informacin superior acerca de la localizacin y tamao del tumor, con relacin a las radiografas de
trax.
Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) son necesarias en los pacientes que se
sometern a una ciruga pulmonar o torcica y fundamentalmente en aquellos a los que se
les realizar extirpacin de determinada cantidad de tejido pulmonar. Las PFR nos pueden orientar acerca de qu cantidad de tejido pulmonar se puede extirpar sin convertir al
paciente en una persona con pulmones inservibles, ya que el pulmn restante puede estar
afectado por los efectos de una historia prolongada de consumo de cigarrillos.
317
Antes de practicar una neumectoma se deben seguir tres fases en las PFR, las
cuales aparecen en la siguiente tabla, en orden adecuado de realizacin y agresividad.
Cuadro 14.2.
VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo, CRM: Capacidad respiratoria mxima, CVF:
Capacidad vital forzada, VR: Volumen residual, CPT: Capacidad pulmonar total.
aguda durante varios minutos por un derrame de sangre y/o pus del pulmn operado
al contralateral; o bien porque el pulmn no operado es incapaz de tolerar un periodo
prolongado en la situacin declive y compresiva que ocasiona el decbito lateral.
Podemos resumir que de forma general se persiguen tres finalidades con las PFR
y la evaluacin de la resectibilidad pulmonar. El primer fin es identificar los pacientes con riesgo de mayor morbilidad y mortalidad posoperatoria. En segundo lugar
identificar pacientes que podran necesitar soporte ventilatorio posoperatorio por corto
o largo tiempo, y por ltimo el efecto beneficioso y la reversibilidad de la obstruccin de las vas areas con el uso de broncodilatadores.
No se puede olvidar que para el anestesilogo es importante conocer, mediante las
PFR, las alteraciones tpicas en diversos tipos de enfermedades pulmonares en comparacin con los valores normales.
Cuadro 14,3
319
La mayora de los pacientes con tumores pulmonares presentan una larga historia
de consumo de cigarrillos y por lo tanto de EPOC; la cual puede llevar, debido a la
respuesta del aparato cardiovascular frente a las lesiones de las vas areas, a la aparicin de hipertensin pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP)
y posteriormente a la dilatacin e hipertrofia del VD. El aumento de la RVP tiene
implicaciones muy importantes para los pacientes sometidos a reseccin pulmonar.
Normalmente, la vasculatura pulmonar es distensible y capaz de adecuarse a grandes
incrementos del flujo sanguneo pulmonar (hasta aproximadamente 2-2.5 veces superiores a lo normal, como ocurrira en el pulmn contralateral despus de una
neumonectoma), con un aumento mnimo de la presin en la arteria pulmonar (PAP).
Por el contrario, en los pacientes con enfermedad pulmonar crnica el lecho vascular
del pulmn es relativamente rgido y restringido, por lo cual no puede recibir incrementos, por mnimos que sean, del flujo sanguneo pulmonar (FSP) sin que aumente
simultneamente la presin vascular pulmonar.
En el perodo preoperatorio el aumento de la RVP puede sospecharse de modo
no invasivo por la presencia de los signos auscultatorios y radiolgicos de hipertensin
pulmonar, as como signos electrocardiogrficos de hipertrofia de la AD y el VD. La
aparicin del reflujo hepatoyugular, ascitis y edema perifrico sealan el inicio de un
corpulmonale.
Adems del estado preoperatorio de los vasos pulmonares, en anestesia y ciruga
existen otras causas de aumento agudo de la RVP como son: episodios de hipoxia,
acidosis, aumento de la resistencia de las vas respiratorias durante la espiracin
espontnea (produce atrapamiento de aire, aumento de la presin alveolar y compresin de los vasos intra-alveolares de pequeo calibre), la presin positiva al final de
la espiracin (PEEP) y la sepsis, entre otros.
Valoracin de la funcin del VI
Los pacientes con enfermedad pulmonar pueden tener asociados una disfuncin
del VI por las siguientes causas:
1. Enfermedades coronarias.
2. Valvulopatas.
3. Hipertensin arterial sistmica.
4. Presencia de carboxihemoglobina.
5. Acidosis.
6. Hipoxemia sistmica.
7. Alteraciones de la presin intratorcica.
8. Disfuncin del VD.
De todas las anteriores, las enfermedades coronarias representan la causa ms frecuente de disfuncin del VI, teniendo en cuenta que los pacientes que se van a some320
ter a ciruga torcica son en su mayora de mediana edad, fumadores crnicos y con
frecuencia llevan una vida sedentaria.
Para el anestesilogo es importante conocer si existen antecedentes personales
sugestivos de angina de pecho, para efectuar una valoracin preoperatoria ms detallada de la funcin coronaria. A estos pacientes se les debe realizar estudios ECG,
ecocardiografa y pruebas funcionales no invasivas. Si los mismos no son concluyentes, se deben valorar por cardiologa para realizar estudios ms complejos e invasivos,
que pueden incluir hasta la coronariografa. Si el paciente presenta una enfermedad
coronaria importante, antes o durante la reseccin pulmonar es preciso tambin realizar injertos para derivacin coronaria. Cuando sea necesario realizar reseccin importante en pacientes con mal estado, debe realizarse primero el injerto para derivacin
coronaria y posponer la reseccin pulmonar por un perodo de 4 6 meses.
Entre los principales factores que favorecen la aparicin de complicaciones respiratorias posoperatorias ms frecuentes est el grado de disfuncin respiratoria presente antes de la operacin, el cual es ms marcado en los pacientes fumadores; este
factor puede disminuirse notablemente mediante la aplicacin de medidas profilcticas
de preparacin antes de la intervencin
RGIMEN DE CUIDADOS RESPIRATORIOS PREOPERATORIOS
Estas cinco modalidades teraputicas deben iniciarse y realizarse de forma paralela para lograr su mutua interaccin y hacerlas ms efectivas.
Abandono del hbito de fumar
322
323
TRANSOPERATORIO
MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA
La mayora de los agentes de inhalacin y muchas de las drogas intravenosas usadas en la anestesia han sido estudiadas en relacin con sus efectos en la VPH, pero
los resultados de los estudios no han sido consistentes. De forma general, parece ser
que los anestsicos inhalatorios tienen la propiedad de reducir la VPH.
Otros determinantes de la VPH
Aparte de los agentes potentes inhalados, otras drogas y maniobras usadas durante
la anestesia pueden tener un efecto inhibitorio de la VPH regional o total. Los factores asociados con un aumento en la presin arterial pulmonar antagonizan el efecto
del incremento de resistencia causado por la VPH y resultan en un flujo incrementado
hacia la regin hipxica (ver fisiologa de la ventilacin monopulmonar, en el presente captulo).
AGENTES Y TCNICAS ANESTSICAS
Para elegir una tcnica anestsica para un proceder torcico se debe tomar en consideracin el status respiratorio y cardiovascular del paciente, y en particular los
efectos de las drogas anestsicas en stos y otros rganos y sistemas.
Los pacientes anunciados para ciruga torcica presentan, con mayor frecuencia
que otros pacientes quirrgicos, una hiperreactividad de las vas areas y propensin
a desarrollar broncoconstriccin. Esto se debe a que muchos de estos pacientes son
fumadores inveterados y/o tienen EPOC; adems la manipulacin quirrgica de las
vas areas y el rbol bronquial, ya sea por un tubo de doble luz o por el instrumental
quirrgico, facilita la aparicin de esta complicacin.
Caractersticas de los anestsicos inhalados versus endovenosos
El tiopental como agente de induccin anestsica puede usarse con seguridad, aunque ha sido asociado con broncoespasmo en pacientes asmticos, porque la reactividad
bronquial en estos casos puede estar relacionada con niveles inadecuados de anestesia previo a la manipulacin de las vas areas.
Existen estudios que sugieren que el propofol no produce abolicin de la VPH
durante la ventilacin a un solo pulmn; pero se debe usar en bajas dosis por ser un
agente que deprime el miocardio y en altas dosis puede liberar histamina.
El etomidato tambin puede usarse con seguridad como agente inductor en la ciruga torcica de los pacientes con patologa cardiovascular asociada, pero hay que
tener en cuenta que puede producir supresin adrenocortical aun con dosis nica de
induccin. Este agente no libera histamina.
Con el droperidol y las benzodiacepinas se han obtenido buenos resultados en los
pacientes hipertensos, cardipatas y con pocas reservas, sometidos a ciruga torcica.
OTROS AGENTES
durante la espiracin con el aire procedente del pulmn cerrado (declive); esta inversin del movimiento del aire pulmonar es la denominada respiracin paradjica.
Este fenmeno aumenta si la incisin de la toracotoma es amplia, y si en el pulmn
del trax cerrado aumenta la resistencia de las vas areas. La respiracin paradjica
puede evitarse mediante el colapso manual del pulmn proclive o usando la ventilacin controlada con presin positiva.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL DL Y CON EL TRAX ABIERTO
329
Absolutas:
1. Aislamiento de cada pulmn para prevenir contaminacin o inundacin del
pulmn sano:
Infeccin (abscesos, quistes infectados).
Hemorragia masiva.
2. Control de la distribucin de la ventilacin:
Fstula broncopleural.
Fstula broncopleural cutnea.
Quiste o bula gigante unilateral.
Apertura quirrgica o traumtica de una va area principal.
3. Lavado pulmonar unilateral:
Proteinosis alveolar pulmonar.
4. Transplante pulmonar unilateral.
Relativas:
1. Exposicin quirrgica de alta prioridad:
Aneurisma de la aorta torcica.
Neumectoma.
Lobectoma superior.
2. Exposicin quirrgica de baja prioridad:
Ciruga esofgica.
Lobectoma media e inferior.
Toracoscopa bajo anestesia general.
Intervenciones de columna torcica.
Coartacin de la aorta.
3. Extirpacin de mbolos pulmonares unilaterales crnicos causantes de oclusin total.
Indicaciones absolutas
La separacin de los pulmones para prevenir derrame de pus o sangre desde una
zona infectada o sangrante es una indicacin absoluta de la ventilacin monopulmonar.
Las complicaciones que comprometen la vida como las atelectasias masivas, sepsis y
neumonas pueden ser el resultado de una contaminacin bilateral. Tanto las fstulas
broncopleurales como las broncocutneas representan vas de baja resistencia para el
volumen tidal entregado por ventilacin a presin positiva y ambas impiden una adecuada ventilacin alveolar. Los quistes gigantes o bulas unilaterales pueden romperse durante la ventilacin a presin positiva, esto puede ser evitado mediante la
ventilacin pulmonar selectiva. Finalmente, durante el lavado broncopulmonar, una
separacin efectiva de los pulmones es imprescindible para evitar un derrame accidental de fluidos desde el pulmn lavado hacia el ventilado.
330
Indicaciones relativas
En la prctica clnica, un tubo de doble luz es comnmente usado para la lobectoma
o neumectoma, representa una indicacin relativa de la separacin pulmonar. La
lobectoma superior, neumectoma y reparacin de aneurismas de la aorta torcica
son indicaciones relativas de alta prioridad. Estos procederes son tcnicamente difciles y durante los mismos es necesario una exposicin quirrgica ptima y un campo
operatorio quieto. Las lobectomas medias e inferiores y las resecciones esofgicas
son de baja prioridad; sin embargo, muchos cirujanos estn habituados a operar con
un pulmn colapsado, lo cual minimiza el trauma pulmonar por retractores y manipulacin, ayuda al cirujano a mejorar la visualizacin de la anatoma pulmonar y facilita la identificacin y separacin de estructuras anatmicas. La toracoscopa, si no se
realiza con un bloqueo intercostal con el paciente respirando espontneamente, se
facilita enormemente mediante la examinacin del pulmn colapsado. Finalmente, a
veces es muy til la separacin de los dos pulmones tras la extirpacin de mbolos
pulmonares unilaterales crnicos (con circulacin extracorprea) por la posibilidad
de que ocurra una trasudacin masiva de lquido hemorrgico a travs de la membrana alveolo-capilar en la regin pulmonar irrigada por el vaso sanguneo antes ocluido
(reperfusin de un lecho vascular pulmonar previamente no reperfundido).
MTODOS DE SEPARACIN PULMONAR
Muchos mtodos han sido descritos y utilizados para separar la regin interesada
del pulmn. La eleccin de la tcnica est determinada por algunas consideraciones
como la naturaleza de la ciruga, enfermedad pulmonar previa, morfologa alterada
de las vas areas y experiencia del anestesilogo.
Tcnicas de bloqueo pulmonar
1. Bloqueadores bronquiales:
Crafoord.
Magill.
Thompson.
Fogarty.
Tubo Univent.
2. Tubos endobronquiales de luz simple:
Machray (izquierdo).
Macintosh-Leartherdale (izquierdo).
Bromptom (izquierdo).
Gordon-Green (derecho).
3. Tubos endotraqueales de doble luz:
Carlens (izquierdo).
331
White (derecho).
Bryce-Smith (derecho e izquierdo).
Robertshaw (derecho e izquierdo).
Pero independientemente a lo antes expuesto, existen razones que explican la superioridad de los tubos de doble luz sobre los dems mtodos, por lo que son actualmente los ms usados.
Ventajas de los tubos de doble luz
a) Dificultad para realizar la aspiracin deslizando una sonda, por ser la luz del tubo
estrecha (actualmente existen tubos de doble luz desechables que poseen catteres
de aspiracin no adherentes que se deslizan con facilidad por el tubo).
b) La luz estrecha puede aumentar la resistencia de las vas areas, lo cual puede
vencerse con el uso de ventilacin a presin positiva.
TIPOS MS FRECUENTES DE TUBOS DE DOBLE LUZ
332
1. Previo a efectuar la intubacin hay que comprobar todos los manguitos y conexiones.
2. Revestir con lubricante (preferiblemente un anestsico local) la porcin distal del
tubo para proteger los manguitos del filo de los dientes.
3. Si se prevee que la visin de la laringe no ser buena, colocar una gua y curvarla
apropiadamente.
333
4. La laringoscopa es mejor con un laringoscopio con pala curva tipo Macintosh (es
el que ms se aproxima a la curvatura del tubo y proporciona el mximo espacio
para pasar el tubo).
5. Introducirlo inicialmente con su curvatura distal en posicin cncava anterior.
Cuando la punta del tubo ha atravesado la laringe, se retira la gua (si se ha utilizado). Seguidamente, rotar el tubo con mucho cuidado, unos 90o, para permitir as la
intubacin endobronquial del lado deseado. Finalmente, avanzar el tubo hasta que
la mayor parte de l se encuentre dentro del paciente, y/o encontrar un grado moderado de resistencia.
Comprobacin de la colocacin del tubo de doble luz
Cuando la posicin del tubo endotraqueal de doble luz es correcta, los ruidos respiratorios son normales (si el paciente no tena sonidos anormales antes de la
intubacin) y siguen el patrn unilateral esperado en caso de pinzamiento de un solo
lado; adems el trax asciende y desciende en concordancia con los ruidos respiratorios, existe una distensibilidad aceptable en el pulmn ventilado, no hay fugas; y
finalmente, con cada respiracin aparece y desaparece el vaho producido por los
gases respiratorios. Por otro lado, si el tubo est mal colocado puede ocurrir cualquiera (o todas) de las siguientes situaciones: los ruidos respiratorios se auscultan
mal y no se relacionan con el pinzamiento unilateral, los movimientos torcicos no
siguen el patrn esperado, se advierte una falta de distensibilidad en el pulmn ventilado, hay fugas y el vaho formado por los gases espirados es relativamente estacionario. Sin embargo, es importante tener en cuenta que aun cuando el tubo de doble
luz parezca bien colocado por los signos clnicos ya mencionados, la fibrobroncoscopa
realizada posteriormente revelar una incidencia de mala colocacin hasta en 48 %
de los casos. El fibrobroncoscopio se puede utilizar tanto para determinar la posicin
exacta del tubo de doble luz como para insertarlo. Otro mtodo que se puede utilizar
para determinar la posicin del tubo de doble luz es mediante la radiografa de trax,
siempre que el tubo tenga los marcadores radioopacos en el extremo de las luces
izquierdas y derecha. Este mtodo es menos til que el fibrobroncoscopio, requiere
mucho tiempo, es ms costoso y requiere movimientos del paciente lo que puede
ocasionar que el tubo se salga de su sitio. Existen otros mtodos de comprobacin
pero menos prcticos como la capnografa selectiva, la fluoroscopa y el mtodo de
sello de agua (ste comprueba la hermeticidad del manguito).
Complicaciones de los tubos endotraqueales de doble luz
Con el uso de los tubos de doble luz pueden aparecer las mismas complicaciones
que se describen para los tubos de luz simple, no obstante, existen algunas que estn
ms relacionadas con los primeros, como son:
334
mediante pinzamiento, aunque esto nos limita de muchas de las bondades del tubo de
doble luz.
BLOQUEADORES BRONQUIALES
izquierdo. Por ejemplo, si el pulmn izquierdo presenta una hemorragia y es necesario aislarlo, se introduce un tubo endotraqueal de una sola luz y se hace avanzar hasta
notar una moderada resistencia; por las caractersticas anatmicas del pulmn derecho, en la mayora de los casos el tubo endotraqueal se desviar hacia el bronquio
principal derecho, aislndolo del izquierdo. En estos casos es muy probable que se
bloquee tambin el lbulo superior del pulmn derecho. La ventilacin de un pulmn
derecho patolgico, o solo de los lbulos derechos medio e inferior (an sin ser patolgicos), implica el riesgo de aparicin de una hipoxemia notable (debida al cortocircuito transpulmonar que origina necesariamente la intubacin endobronquial de un
solo pulmn).
Para aislar el pulmn izquierdo del derecho se puede maniobrar de dos formas. La
primera maniobra puede realizarse a ciegas, girando la cabeza del paciente a la derecha y haciendo avanzar el tubo de una sola luz, de modo que su parte cncava mire
hacia atrs. El segundo mtodo consiste en hacer avanzar el tubo a travs de un
fibrobroncoscopio y dirigirlo al bronquio izquierdo.
Histricamente se han diseado varios tipos de tubos endobronquiales de luz simple para facilitar la separacin pulmonar. Sin embargo, hoy en da son raramente
usados debido a dificultades tcnicas y a una menor ejecucin satisfactoria.
Este pulmn recibe mayor cantidad de flujo sanguneo, debido tanto a los efectos
pasivos de la accin de la gravedad como a los efectos vasoconstrictores activos
sobre el pulmn proclive. Sin embargo, el pulmn declive puede presentar tambin
un compartimento hipxico (reas con atelectasias o cociente ventilacin/perfusin
{V/Q} bajo) que puede estar motivado por:
338
FR: Frecuencia respiratoria; VD/VT: Relacin volumen de espacio muerto/ volumen tidal.
1. Complicaciones cardiovasculares:
Hipotensin arterial o sndrome de bajo gasto.
Arritmias cardacas (especialmente fibrilacin auricular o taquicardia auricular
multifocal).
Isquemia miocrdica y/o infarto agudo del miocardio.
Hipertensin arterial posoperatoria.
Fallo cardaco congestivo.
Herniacin cardaca.
2. Complicaciones pulmonares y de las vas areas:
Embolismo pulmonar.
Fstula broncopulmonar.
Empiema.
Torsin pulmonar o lobar.
Hemotrax.
Quilotrax.
Efusin pleural neumotrax
(que puede hacerse a tensin).
Colapso pulmonar.
Atelectasia.
342
aritenoides.
Aspiracin de contenido gstrico.
Edema pulmonar posreexpansin. Fallo respiratorio.
Retencin de secreciones.
3. Otros:
Dolor.
Hemorragia.
Infeccin (superficial o profunda). Enfisema subcutneo.
Trombosis venosa profunda.
Trastornos neurolgicos centrales o
perifricos.
VENTILACIN MECNICA Y EXTUBACIN ENDOTRAQUEAL EN EL PERIODO
POSOPERATORIO
Esto es importante para asegurar el bienestar del paciente, reducir las posibles
complicaciones pulmonares y permitir que pueda respirar normalmente y con profundidad. Si existe dolor, se bloquea la profundidad de la inspiracin y la tos se hace
ineficaz; esto trae consigo la retencin de secreciones, el cierre de las vas respiratorias y la aparicin de atelectasias.
Los pacientes a los que se les realiza esternotoma media parecen requerir
sustancialmente menor cantidad de narcticos posoperatorios que los que se les realiza toracotoma lateral. Esto parece que se debe a la naturaleza de la incisin quirrgica, la cual afecta menor cantidad de tejidos blandos, a la seguridad de la
inmovilizacin del tejido seo (esternn) que no est afectada por la retraccin o
trauma de algn nervio cutneo.
El alivio del dolor sistmico puede ser realizado con opioides por va endovenosa,
intramuscular o subcutnea, pero se corre el riesgo de depresin respiratoria. Los
picos y valles farmacocinticos de la administracin parenteral intermitente de opioides
pueden ser minimizados mediante el uso de tcnicas de infusin continua de narcticos lo que resulta en una dosis total inferior y en una menor depresin respiratoria.
La analgesia controlada por el paciente (ACP) modifica esta tcnica, provee una
infusin basal y le permite al paciente autoadministrarse una cantidad de analgsicos
predeterminada, en intervalos mnimos especficos. La ACP puede realizarse por va
endovenosa o subcutnea. Existen nuevos agentes no opioides potentes, como por ej.
los inhibidores de las prostaglandinas (ketorolaco) que ofrecen una alternativa viable
a los opioides.
El bloqueo de los nervios intercostales realizado antes, durante y despus de la
ciruga de trax reduce el dolor y mejora la funcin respiratoria posoperatoria. Cuando se realiza durante la ciruga, el cirujano bloquea, bajo visin directa, con bupivacana
al 0,5 % (2-3 mL) los 5 espacios intercostales alrededor de la incisin, y donde sern
ubicados los tubos de drenaje. Esto produce un alivio del dolor de 6 a 24 h. Hay que
tener precaucin de no excederse en la dosis. La ubicacin de catteres,
intraoperatoriamente, en las ranuras intercostales permiten el bloqueo continuo
posoperatorio de los nervios intercostales.
344
Una duracin prolongada del bloqueo de los nervios intercostales puede conseguirse
mediante la crioanalgesia (aplicacin de hielo al nervio intercostal). Esto produce
una degeneracin de los axones nerviosos pero sin lesionar sus estructuras de sostn
(neurolema), con lo cual se consigue interrumpir la actividad nerviosa de forma reversible. El rea de anestesia es la correspondiente a los dermatomas tratados. Durante las 2 3 semanas siguientes a la aplicacin del fro se restaura plenamente la
estructura y funcin nerviosa.
El uso de opioides como la morfina por va peridural ha mostrado que produce
profunda analgesia hasta un tiempo mximo de 16 a 24 h despus de la toracotoma y
no causa bloqueo simptico ni prdida sensorial o motora. Si se usa la tcnica con
catter peridural puede prolongarse el tiempo de analgesia. La morfina se puede administrar satisfactoriamente tanto por la ruta peridural torcica como lumbar en una
dosis de 5 a 7 mg diluidos en 10 a 20 mL de fluidos; aunque algunos autores recomiendan dosis menores (2 mg) por haber obtenido buenos resultados con insignificantes efectos secundarios. Tambin se ha reportado, en los pacientes operados de
trax, el uso de otros opioides (meperidina, fentanyl, sufentanyl, hidroximorfona),
anestsicos locales y clonidina.
La morfina, libre de preservantes, tambin ha sido usada de forma satisfactoria por
va subaracnoidea (intratecal) en los pacientes operados de trax a una dosis de 0,2 a
1 mg. Con esta tcnica la droga acta directamente en la mdula espinal y la analgesia se produce con dosis inferiores a las usadas por va peridural o endovenosa.
Otro mtodo de analgesia posoperatoria es la regional interpleural, la cual consiste en la introduccin percutnea de un catter (por lo general un catter peridural) en
el interior del trax, entre la pleura parietal y visceral. El catter se coloca a travs del
espacio intercostal situado por debajo del que se corresponde con el nivel de la incisin quirrgica. Por este catter se administran anestsicos locales (comnmente
lidocana o bupivacana) en forma de bolos intermitentes o en infusin continua. Un
bolo simple de bupivacana al 0,5 % con epinefrina produce un alivio del dolor torcico
entre 3 y 10 h.
RESUMEN
Realizamos un breve bosquejo sobre elementos fundamentales a tener en cuenta
por el anestesilogo en la ciruga de trax, que incluye desde la valoracin
preoperatoria, especificidades de monitorizacin as como del empleo de agentes
anestsicos donde resulta destacable la seleccin de acuerdo a sus propiedades
farmacolgicas sobresaliendo siempre el que ms domine el anestesilogo. Sealamos aspectos sobre la controvertida respiracin espontnea con trax abierto as como
lo relacionado con la ventilacin monopulmonar y su manejo transoperatorio. Dada
345
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346
Tema 15
ANESTESIA PARA CIRUGIA VASCULAR
INTRODUCCIN
La anestesia tiene como fin minimizar la morbilidad del paciente y maximizar el
beneficio quirrgico. La mortalidad en estos procederes ha disminuido con el tiempo
en forma relativamente rpida, desde una mortalidad a los 6 das del 25 % en la
reconstruccin artica mayor, en la mitad de los aos 60, hasta una mortalidad de 1 a 2 %
actualmente.
La ciruga de la aorta y sus principales ramas, es lograda en la actualidad con una
apreciable seguridad, tanto quirrgica como anestsica, prcticamente en todos los
lugares donde se realiza. Un mejor conocimiento de la historia natural de las enfermedades vasculares, una indicacin ms certera del tratamiento quirrgico y el impacto de las enfermedades coexistentes en el desenlace quirrgico, han llevado a una
mejor seleccin del paciente; y esto, junto con los avances en las tcnicas quirrgicas
y los cuidados intensivos de los pacientes de alto riesgo, han sido los factores determinantes de una reduccin significativa de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.
El corazn sigue siendo el rgano que ms contribuye a la morbimortalidad en
estos pacientes, por lo que un control de las alteraciones relacionadas con el mismo,
la aplicacin de pautas de tratamiento intervencionista junto con mtodos de
monitorizacin invasivos, son elementos que han contribuido a la seguridad de la
anestesia en la ciruga vascular mayor.
CONSIDERACIONES GENERALES
El primer objetivo es la evaluacin preoperatoria para determinar los factores de
riesgo que presenta el paciente, los cuales atentan contra el resultado de la operacin
(ver tema 3: Evaluacin preoperatoria). El anestesilogo debe conocer los factores
de riesgo que inciden en la ciruga vascular mayor para poder lograr una adecuada
preparacin y manejo preoperatorio, lo cual maximiza la seguridad del paciente en el
quirfano.
Una variedad de esquemas han sido usados para obtener un estimado cuantitativo
del riesgo en estos pacientes, basados en un nmero de factores de riesgo conocidos,
315
y la fuerza que ejerce cada uno de estos factores en el desenlace adverso de los casos
operados de patologas vasculares mayores.
FACTORES DE RIESGO
316
Del 50 al 70 % de los pacientes anunciados para ciruga vascular presentan manifestaciones clnicas de enfermedad cardiaca isqumica. Un IAM previo puede ser
detectado en un 30 a 50 % de estos individuos. Se conoce que un grupo de pacientes
con enfermedad coronaria experimentan isquemia miocrdica sin sntomas clnicos,
condicin conocida como isquemia silente. Por lo tanto, el IAM previo, la angina de
pecho y la isquemia silente incrementan significativamente el riesgo de complicaciones perioperatorias fatales y no fatales en los pacientes sometidos a ciruga vascular.
Se ha reportado que los pacientes que presentan IAM perioperatorio, tienen una mortalidad del 55 % en el posoperatorio, lo cual se eleva a un 70 % en los que se les
realiz ciruga vascular. El IAM se mantiene a la cabeza de las muertes que siguen a
las operaciones electivas de la aorta y sus ramas principales con un 40 a 60 % de
muertes perioperatorias y de 3 a 4 veces el nmero de muertes por cualquier otra
causa. Estos datos estadsticos nos refuerzan la importancia que tiene una profunda
evaluacin preoperatoria de la funcin cardiaca.
Durante la anamnesis y el examen fsico se deben buscar manifestaciones clnicas
de isquemia miocrdica, identificar factores de riesgo y determinar las limitaciones
del paciente a la actividad y la tolerancia al ejercicio.
En el electrocardiograma (ECG) en reposo se debe revisar la onda Q y precisar
cambios isqumicos en la onda T y segmento ST. Muchas veces el ECG en reposo no
aporta elementos propios de la isquemia y hay que recurrir a otros mtodos. La
arterioesclerosis coronaria est muchas veces confinada a las arterias coronarias
epicrdicas, y sus efectos en la perfusin miocrdica pueden ser mitigados por la
dilatacin progresiva de las arteriolas de resistencia intramiocrdicas, esto mantiene
el flujo coronario en reposo en niveles normales hasta que el dimetro de la arteria
epicrdica se reduzca en un 80 % o ms. Durante las fases iniciales de este proceso el
paciente puede estar asintomtico en reposo y durante las actividades cotidianas, con
un ECG en reposo normal. Sin embargo, cuando se incrementan las demandas de
oxgeno miocrdico durante el esfuerzo, este mecanismo compensador se hace insuficiente para mantener un flujo sanguneo adecuado y aparecen alteraciones isqumicas
en el ECG. De aqu la importancia del ECG de esfuerzo, el cual puede orientar sobre
317
los lmites de las reservas cardiacas del paciente ante un aumento de las demandas de
oxgeno, hecho que puede surgir en los momentos crticos de la anestesia (ejemplo:
laringoscopa e intubacin endotraqueal). Existen tcnicas farmacolgicas para obtener imgenes durante el estrs, las cuales pueden usarse con este mismo objetivo,
particularmente en pacientes a los que no se les puede realizar pruebas de carga
mediante ejercicios; dentro de estas tcnicas se encuentran las imgenes de perfusin miocrdica con talio-dipiridamol, ecocardiografa con dipiridamol y
ecocardiografa con dobutamina.
Un proceder muy debatido, defendido por algunos autores, es realizar en pacientes
de alto riesgo con cardiopata isqumica, una angioplastia coronaria transluminal
percutnea preoperatoria o someterlo a una intervencin cardiaca para colocarle puentes coronarios previos a la ciruga vascular mayor. Otros autores recomiendan obtener un control mdico mximo de la isquemia miocrdica con la combinacin de
bloqueadores beta-adrenrgicos, nitratos y/o anticlcicos.
Hipertensin arterial (HTA)
elevada presin de llenado ventricular. Por esta razn el paciente con HTA puede
presentar un dramtico deterioro hemodinmico en respuesta a la hipovolemia,
taquicardia o cualquier arritmia que resulte en una disminucin del tiempo apropiado
de contraccin auricular. Adems, el mantenimiento del flujo coronario normal en
reposo en el VI hipertrofiado requiere de una vasodilatacin sostenida de los vasos
de resistencia intramiocrdicos, especialmente en la regin subendocrdica, convirtindose en un factor de riesgo de isquemia miocrdica perioperatoria.
El paciente con HTA crnica, que se somete a ciruga vascular, est expuesto a los
riesgos que implican los cambios importantes en la circulacin cerebral, como los
lmites del flujo sanguneo cerebral que son ms altos que en los pacientes normales;
por lo que cuando ocurre una disminucin de la presin arterial (PA) pueden aparecer
sntomas de isquemia cerebral. Tambin estos pacientes estn expuestos al riesgo de
un accidente vascular enceflico tipo hemorrgico.
En el paciente hipertenso que se somete a una ciruga vascular se recomiendan los
siguientes cuidados preoperatorios:
1. Tener un adecuado tratamiento antihipertensivo antes de la intervencin.
2. Presentar la PA bien controlada previo a la induccin de la anestesia.
3. Todos los medicamentos antihipertensivos deben ser continuados hasta la induccin de la anestesia (con la posible excepcin de los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA).
4. Proponer un manejo anestsico que incluya:
Una cuidadosa titulacin de las drogas anestsicas.
Tcnicas de monitorizacin capaces de detectar isquemia miocrdica y sbitos
cambios en la PA.
Una ventilacin suficiente para mantener una tensin arterial de dixido de carbono (PaCO2) normal o cerca de lo normal.
Fallo cardiaco congestivo
320
321
Muchos de los pacientes que se preparan para la ciruga vascular toman uno o ms
medicamentos para sus problemas cardiovasculares. Es importante que el anestesilogo
conozca esto ya que estos medicamentos pueden interactuar desde el punto de vista
farmacolgico con las drogas usadas durante la anestesia general, tambin influyen
modificando las respuestas normales del organismo ante los cambios funcionales que
se producen al aplicar determinada tcnica quirrgica o maniobra coadyuvante de la
anestesia durante la intervencin vascular. A continuacin se describen los de uso
ms frecuente.
Bloqueadores beta-adrenrgicos
El propranolol es el prototipo de este grupo de medicamentos y uno de los ms
usados, por lo que haremos la descripcin en referencia al mismo. Su mecanismo de
322
Clonidina
Es un agonista alfa-adrenrgico que acta tanto en el sistema nervioso central como
en el perifrico. Su efecto antihipertensivo fundamental es de accin central debido a
la disminucin de las eferencias simpticas. El anestesilogo debe conocer que la
supresin brusca del tratamiento con clonidina puede precipitar un sndrome de retirada, con una HTA de rebote severa y un fallo agudo del VI, asociados a una marcada
elevacin de los niveles de catecolaminas en el plasma; este sndrome tambin puede
aparecer por la administracin de naloxona debido a que antagoniza sus efectos. La
clonidina disminuye los requerimientos anestsicos, tanto durante la anestesia inhalada
como durante la anestesia a base de opioides, prolonga los bloqueos regionales y
favorece la analgesia posoperatoria.
IECA
Se usan para el control mdico de la HTA y del fallo cardiaco congestivo crnico,
debido a que atenan la vasoconstriccin inducida por la angiotensina II, y la liberacin de aldosterona, a travs de la inhibicin enzimtica de la conversin de la
angiotensina I en angiotensina II. Esta droga debe descontinuarse en los pacientes
que se van a someter a la anestesia general, ya que se ha demostrado que pueden
producir episodios de hipotensin arterial severa.
Drogas anticoagulantes y antiplaquetarias
Pueden ser usadas para prevenir las complicaciones tromboemblicas en los pacientes con enfermedad vascular. Predisponen al paciente quirrgico a un mayor
sangramiento intraoperatorio y posoperatorio. El anestesilogo debe tener cuidado si
utiliza anestesia regional (espinal o epidural), por la posibilidad de producirse un
hematoma en el canal espinal en un paciente anticoagulado.
SISTEMA RESPIRATORIO
324
325
cia renal preoperatoria deben mejorarse mediante una adecuada hidratacin y supresin de frmacos nefrotxicos.
ANESTESIA Y CIRUGA DE LA AORTA ABDOMINAL Y SUS PRINCIPALES
RAMAS
Las operaciones de la aorta abdominal (AA) y sus principales ramas, aunque difieren en detalles tcnicos, comparten los requerimientos comunes de una incisin grande, diseccin retroperitoneal y el clampeo intraoperatorio de la aorta. Estos son los
mayores determinantes del estrs intraoperatorio, as como de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.
Teniendo en cuenta que los requerimientos anestsicos son muy parecidos en estas
operaciones, se har una breve descripcin de la clnica y el tratamiento quirrgico, y
luego se abordarn los cuidados anestsicos de forma general.
ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL
Ninguna de las tcnicas anestsicas es ideal para todos los pacientes a los que se
les va a realizar ciruga de la AA. Varias tcnicas han sido aplicadas satisfactoriamente, incluyendo la neuroleptoanalgesia, la anestesia con oxgeno y opioides, la
anestesia basada en opioides con N2O + O2 y/o un agente voltil, la anestesia peridural
327
TCNICAS ANESTSICAS
ANESTESIA GENERAL
Induccin
Se debe realizar pasando suavemente y libre de excitacin desde el estado despierto hasta la anestesia profunda; evitando la estimulacin o depresin intensa e indebida del sistema simptico o parasimptico, lo cual nos puede producir inestabilidad en
la dinmica cardiocirculatoria. La velocidad de la induccin en los pacientes en mal
estado es importante y en ocasiones es peligrosa; en estos casos es fundamental que
la induccin se realice por una persona hbil y experimentada. La eleccin de un
anestsico en particular, es probablemente menos importante que la forma en que
ste se administre.
Con una titulacin cuidadosa y deliberada de los anestsicos EV o de los agentes
inhalados, usualmente se logra consumar una induccin anestsica segura, suave y
una intubacin endotraqueal sin tos ni bucking.
Los anestsicos EV utilizados con eficacia en la induccin de este tipo de paciente
son el tiopental, el etomidato, propofol, los opioides y las benzodiacepinas. Hay quienes
prefieren el etomidato por su mnimo efecto sobre la funcin cardiovascular, a una
dosis de induccin de 0,3 mg/kg produce un cambio inferior al 10 % de la PAM, de la
presin media de la AP, de la PVC, del ndice cardiaco (IC) y de la RVS. Los principales inconvenientes derivados de su utilizacin son: la inhibicin de la sntesis de
cortisol a nivel suprarrenal, la produccin de movimientos mioclnicos y el aumento
de la actividad epileptiforme.
Los anestsicos voltiles inhalados pueden ser empleados para profundizar la anestesia y facilitar la intubacin endotraqueal, aunque su uso para este propsito queda
reservado para los pacientes con buena funcin ventricular.
Los pacientes con fallo cardiaco tienen un tiempo de circulacin lento y experimentan retardo en el inicio de accin de las drogas EV, pero por otro lado la concentracin alveolar de los anestsicos voltiles aumenta ms rpido que en los pacientes
con GC normal. En los estadios iniciales de la insuficiencia cardiaca, el sistema nervioso simptico est activado para mantener la PA. Esta respuesta neurognica aumenta el tono de los vasos de capacitancia y de resistencia, y redistribuye el GC para
mejorar la eficiencia circulatoria. Los opioides pueden disminuir la PA al deprimir
este mecanismo vasoconstrictor, por lo que este grupo de drogas, junto con otros
depresores del SNC, deben ser titulados cautelosamente en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Los cuidados aplicables a los anestsicos son vlidos para los relajantes musculares. Como la taquicardia y la HTA son generalmente indeseables, grandes bolos de
330
Anestesia inhalatoria:
El N2O produce, a concentraciones superiores al 50 %, amnesia y cierto grado de
analgesia, pero no producir anestesia a no ser que se administren otros frmacos.
Provoca efectos depresores miocrdicos, habitualmente enmascarados por su ligera
accin simpaticomimtica, produce un discreto aumento de la presin en la arteria
pulmonar y no se halla sujeto a metabolismo alguno.
Todos los anestsicos inhalatorios voltiles potentes originan cierto grado de depresin miocrdica, por lo que hay que tener mucho cuidado cuando se utilizan en los
pacientes con fallo cardiaco, ya que esto se suma a la depresin miocrdica ya existente. Cuando se administran en dosis excesivas, cualquiera de los anestsicos voltiles puede disminuir la presin diastlica artica, y consecutivo a esto reducen la
presin de perfusin miocrdica.
Existen trabajos que demuestran que el isoflurano incide menos sobre el inotropismo
cardiaco, pero genera mayor vasodilatacin perifrica y aumenta la frecuencia cardiaca.
El uso de este agente inhalatorio requiere precaucin adicional por ser un vasodilatador
miocrdico, el cual en dosis suficientes disrumpe la relacin autorreguladora normal
de perfusin miocrdica y metabolismo. Por todo lo anterior se recomienda limitar la
concentracin inspirada del isoflurano a un 0,75 % o menos durante la ciruga artica
en pacientes con enfermedad cardiaca isqumica.
Se ha reportado el uso satisfactorio del halotano durante la ciruga artica para
aliviar el vaciado del VI en fallo, en pacientes con insuficiencia cardiaca y elevada
POAP. Cuando se realiza el clampeo artico sobre las ramas celaca o mesentrica
superior, se debe tratar de preservar el flujo sanguneo residual a los intestinos y
vsceras abdominales aportado por los vasos colaterales; para lograr este objetivo, el enflurano tiene la ventaja de no producir la vasoconstriccin esplcnica
que se observa con las dosis usuales del isoflurano y el halotano. Los efectos del
desflurano y el sevoflurano en la circulacin esplcnica no han sido an completamente aclarada.
Anestsicos endovenosos:
Muchas veces se desean niveles ligeros de anestesia para los pacientes con fallo
cardiaco avanzado, lo cual se puede lograr con drogas como los opioides y en casos
selectos la ketamina, la cual preserva la funcin contractil del miocardio y mantiene
el nivel de catecolaminas circulante.
Los opioides son los que proporcionan mayor estabilidad hemodinmica, menor
incidencia de arritmias y menos depresin de la funcin contractil del miocardio;
pero si se administran a dosis altas provocan la necesidad de prolongar la ventilacin
332
La asociacin de bloqueo epidural y anestesia general aporta bsicamente dos ventajas: por un lado, la reduccin de las necesidades de los agentes anestsicos generales y por otro los beneficios o efectos favorables que se pueden obtener del bloqueo
epidural. Entre ellos se han descrito a nivel cardiovascular una disminucin de la
demanda miocrdica de O2 y de la precarga, as como una menor fluctuacin del
efecto simptico sobre la PA; a nivel endocrino, inhibe la respuesta al estrs quirrgico, reducindose la liberacin de adrenalina y cortisol.; a nivel renal se ha sugerido
un incremento del flujo sanguneo en la corteza y una disminucin de la
vasoconstriccin renal. Otras ventajas son la precocidad de la extubacin, un mejor
control del dolor posoperatorio y una disminucin en la duracin del leo paraltico
por la menor utilizacin de morfnicos. Por otro lado, se ha sugerido que la anestesia
epidural mejora el estado mental posquirrgico en los pacientes geritricos.
Entre los posibles inconvenientes de la utilizacin de la anestesia epidural combinada con anestesia general se pueden enumerar: un mayor tiempo invertido en el acto
anestsico, difcil control de la PA, control deficitario de los dolores viscerales con
irradiacin alta, riesgo de despertar intraoperatorio en caso de anestesia general demasiado superficial y difcil determinacin del bloqueo epidural alcanzado. El nico
efecto adverso que requiere especial atencin es el referente al control de la PA.
Durante la anestesia existe una depresin del control reflejo de la PA, de modo que la
asociacin de la anestesia general y epidural puede exacerbarlo, ya que la anestesia
general acta esencialmente sobre los centros hipotlamo-bulbares mientras que la
anestesia epidural acta a nivel de las neuronas preganglionares del sistema nervioso
simptico. En el caso de la anestesia epidural suele abolirse la actividad de todas las
fibras simpticas en el rea de analgesia sensorial. Por ello algunos autores precisan
terapia vasopresora e inotrpica en la anestesia combinada. Muchos anestesilogos
utilizan bupivacana al 0,5 % para la induccin y al 0,25 % para el mantenimiento de
la anestesia epidural, sin embargo, otros la utilizan al 0,5 % tanto para la induccin
como para el mantenimiento.
MANEJO DEL CLAMPEO AORTICO
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Los cuidados en el posoperatorio inmediato deben considerarse como continuacin del acto operatorio, teniendo en cuenta que las complicaciones generales se
presentarn durante las primeras 24 a 48 h tras la intervencin. En este sentido es
fundamental mantener la monitorizacin de los parmetros fisiolgicos y detectar
prontamente sus alteraciones. Adems la valoracin global del paciente, en el
postoperatorio de ciruga artica existen tres reas que requieren una atencin especial: estado hemodinmico, situacin respiratoria y funcin renal.
En la unidad de recuperacin posquirrgica se debe mantener la monitorizacin
con ECG continuo, medicin de la PA, la saturacin perifrica de oxgeno, la PVC, la
diuresis horaria y los parmetros medibles de la arteria pulmonar cuando estn indicados. Durante las primeras 24 h del posoperatorio se realizarn determinaciones
frecuentes de hemograma, glicemia, urea, creatinina, iones y gases arteriales. Hay
quienes realizan sistemticamente CPK-MB en las primeras 72 h para detectar
isquemia miocrdica silente.
CONTROL DE LA HEMODINAMIA
da, o mejor, con POAP disminuida, el objetivo inicial debe ser administrar lquidos
hasta conseguir una POAP entre 10 y 15 mm Hg, utilizndose soluciones cristaloides.
Deben tenerse en cuenta los valores de la hemoglobina y del hematocrito para considerar la necesidad de reposicin sangunea. La hemorragia intrabdominal debe sospecharse
cuando el nivel del hematocrito no vara tras la transfusin de dos unidades de glbulos. A aquellos pacientes en los que la valoracin intraoperatoria evidencia sangramiento
difuso no susceptible de hemostasia mecnica, se les debe realizar de forma rutinaria
estudio de la coagulacin y recuento plaquetario. Las alteraciones de la coagulacin se
tratan de acuerdo a los resultados de dichos estudios, resolvidose generalmente con
reposicin de plasma fresco congelado y ms raramente con plaquetas o crioprecipitados.
En general, con recuentos plaquetarios superiores a 50 000/mm3 no es importante el
riesgo de hemorragia, aunque no debe olvidarse la posible disfuncin plaquetaria en
pacientes que han sido sometidos a tratamiento con anticoagulantes.
En aquellos casos con bajo GC y presiones de la arteria pulmonar elevadas deben
administrarse inotrpicos como la dopamina o dobutamina. La dopamina es muy til en
el manejo de estos pacientes y se administra de forma rutinaria en el postoperatorio inmediato a bajas dosis ya que provoca vasodilatacin renal y tiene un efecto diurtico muy
beneficioso. Cuando se aumenta la dosis (ms de 10 ug/Kg/min.) se produce taquicardia
y aumentan las RVS. La dobutamina es de especial valor cuando se trata de una insuficiencia cardiaca por una lesin isqumica, y disminuye la precarga y la poscarga.
Las causas ms frecuentes de arritmias posoperatorias son las alteraciones
electrolticas, el desequilibrio cido-bsico y el IAM postoperatorio. Las taquicardias
deben tratarse ya que aumentan el consumo miocrdico de O2. En casos de taquicardia
supraventricular severa con HTA puede intentarse el masaje del seno carotdeo, o la
administracin de beta-bloqueadores. Las extrasstoles ventriculares deben tratarse
cuando son muy frecuentes (ms de 6 por minuto), se asocian a bigeminismo o
trigeminismo, o se presentan en forma de rachas de taquicardia ventricular, y tambin
cuando son multiformes o se presentan en forma de R en T R en P. En estos casos la
lidocana es la droga de eleccin, inicialmente en bolos y luego en infusin continua.
Las arritmias ms graves como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular precisan de cardioversin o desfibrilacin respectivamente. Las bradicardias severas pueden tener una grave repercusin hemodinmica ya que disminuyen de forma gradual
la PA y la perfusin coronaria; generalmente responden bien a la administracin de
atropina, pudiendo ser necesario en caso contrario la implantacin de un marcapaso.
SITUACIN RESPIRATORIA
RESUMEN
La anestesia para ciruga vascular en la actualidad ha alcanzado mayores logros en
los diferentes lugares donde se realiza, favorecido por un mejor conocimiento de la
historia natural de las enfermedades vasculares, una indicacin mas certera del tratamiento quirrgico y el impacto de las enfermedades coexistentes en el desenlace quirrgico, han llevado a una mejor seleccin del paciente. En este tema hemos resaltado
los avances en las tcnicas quirrgicas y los cuidados intensivos de los pacientes de alto
riesgo, que han sido los factores determinantes de una reduccin significativa de la
morbilidad y mortalidad perioperatoria y la importancia de la aplicacin de pautas de
tratamiento intervencionista junto con mtodos de monitorizacin invasivos, son elementos que han contribuido a la seguridad de la anestesia en la ciruga vascular mayor.
Se han sealado aspectos importantes como, la preparacin preoperatoria, la determinacin de factores de riesgo, la presencia de enfermedades asociadas, el uso prolongado de medicamentos, la localizacin de la ciruga vascular, requerimientos del manejo
anestsico, monitorizacin exhaustiva, procedimientos anestsicos, tcnicas quirrgicas, recomendaciones para proteccin renal, fluidoterapia, cuidados posoperatorios.
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342
Tema 16
ANESTESIA Y TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
INTRODUCCIN
Dentro de los pacientes traumatizados que acuden a los hospitales se encuentran
aquellos que sufren trauma mxilofacial;, en estudios realizados en el Hospital Provincial de Cienfuegos del ao 1990 al 2000 se reporta que los egresados por esa
causa constituyeron el 25 al 19,4 %, con un fuerte predominio en el sexo masculino,
su incidencia en nios resulta muy baja. La evaluacin rpida de estos enfermos,
incluye la historia recogida sobre su mecanismo de produccin unido al examen
fsico, que nos permitir trazarnos una teraputica ms certera. Cuando se acompaa
de politrauma, requiere de mltiples disciplinas quirrgicas para optimizar los resultados tanto funcionales como estticos.
El manejo de la va area comprometida por trauma representa para el anestesilogo
un interesante reto en la evaluacin perioperatoria y cuidados posoperatorios.
Son muchas veces dramticas y severas, con prdidas de tejidos y de las estructuras que soportan las vas areas. Puede haber sangramiento fresco, abundante,
con cogulos, fragmentos de huesos y dientes, y tejido edematoso y macerado que
se agrupa en la boca, orofaringe y nasofaringe, comprometiendo seriamente la
ventilacin.
Trauma cerrado
No debe dejarse pasar por alto la mnima sospecha de trauma ya que algunas
fracturas faciales no evidencian signos externos de daos. Aun una lesin que aparente ser mnima puede producir suficiente trauma seo, sangramiento y edema secundario que comprometa la va area.
316
Para garantizar la permeabilidad de la va area es necesario tener en cuenta, adems del estado de conciencia y la mecnica ventilatoria, los siguientes aspectos:
1. La presencia de una fractura de base de crneo asociada, ya que la intubacin
nasotraqueal est absolutamente contraindicada por la posibilidad de introducir
la cnula endotraqueal en el espacio subaracnoideo y se debe evitar la ventilacin a presin positiva con mscara y bolsa.
2. Lesin espinal cervical: no movilizacin del cuello, asegurar la va area mediante
la intubacin despierta por va oral con traccin lneal axial. El uso de fibroscopio
o laringoscopio de Bullard puede facilitar la intubacin orotraqueal mientras se
mantiene la cabeza y el cuello en posicin neutral.
317
Medidas preoperatorias
1. Valorar las lesiones asociadas mediante el examen fsico.
2. Premedicar segn estado de conciencia.
3. Recordar que el dolor, la hipoxia y la hipoglicemia son causas de agitacin, por lo
que debemos tratarlos adecuadamente.
4. Utilizar antisialogogos si abundantes secreciones.
5. Valorar estado hemodinmico.
6. Realizar abordajes intravenosos e intraarteriales segn se considere necesario.
7. Monitorizar con electrocardiografa u osciloscopio y oximetra de pulso.
Manejo intraoperatorio
La anestesia general con intubacin endotraqueal es la de eleccin, a menos que
exista la posibilidad de intervenciones quirrgicas, que puedan ser realizadas con
anestesia local por tratarse de lesiones limitadas de partes blandas.
Induccin
La seleccin del agente inductor estar en dependencia del estado hemodinmico,
respiratorio y neurolgico del enfermo.
En los pacientes estables: dosis habituales de hipnticos, benzodiacepinas en las
que presenta buena aceptacin el midazolam, as como neurolpticos y opioides.
318
RESUMEN
El trauma mxilofacial se caracteriza porque puede comprometer la va area del
enfermo y causar diversos daos que lo agraven. Debemos tomar una serie de medidas de acuerdo a sus particularidades; resulta importante una adecuada valoracin
preoperatoria que recoja la mayor informacin sobre el enfermo, su estado ventilatorio,
hemodinmico y neurolgico. La mayor complejidad en su atencin casi siempre
est dada por el grado de comprometimiento que presente la va area y su inmediato
abordaje. Tiene gran importancia la habilidad y experiencia del personal asistente.
BIBLIOGRAFA
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320
Tema 17
ANESTESIA PARA CIRUGA
LAPAROSCPICA
INTRODUCCIN
En el ao 1882 Karl Langebuch public en Berlin el primer informe de una
colecistectoma a cielo abierto; desde ese entonces esa tcnica se considera como el
tratamiento de eleccin para la litiasis vesicular sintomtica, pero requiere de una
gran incisin para el abordaje, lo que condiciona mayor dolor, disconfort, leo y complicaciones pulmonares, y prolonga la estada hospitalaria. Von Otti, en Petrogrado,
realiz la primera laparoscopa en humanos en los primeros aos del siglo XX, que se
fue perfeccionando y en 1933 se realiza el primer proceder quirrgico: lisis de bridas,
por Forves; en 1936, Boesch, en Suiza, realiz la primera esterilizacin tubrica
laparoscpica. Con el decursar de los aos se continan perfeccionando los
instrumentales endoscpicos. En la dcada de los 60 Kurt Samm fue el pionero de la
insuflacin automtica intrabdominal y en realizar una apendicectoma laparoscpica
de forma incidental, o sea, sin proceso inflamatorio. En Cuba durante esa dcada, en
el Instituto de Gastroenterologa el Dr. Raimundo Llanio desarroll extraordinariamente las tcnicas laparoscpicas y sent las bases para la ciruga de mnimo acceso
que, iniciada en la dcada de los aos 90, ha alcanzado un notable desarrollo a lo
largo y ancho del pas.
La verdadera revolucin de la ciruga endoscpica ve la luz cuando en 1986 avances tecnolgicos le ofrecen un regalo a la endoscopa, un microvideo cmara que
acoplado a los lentes ya existentes permita la visualizacin de nuevas estructuras a
travs de un monitor de televisin. Un ao despus Phillipe Mouret, en Lyon, Francia, realiz la primera colecistectoma en humanos por va laparoscpica; este hecho
conmovi a la comunidad cientfica internacional y constituy el punto de partida
para la explosin ulterior de la ciruga de mnimo acceso que es una realidad hoy, por
los beneficios que reporta.
Durante la ciruga convencional las alteraciones en la fisiologa son mayores, por
citar algunas, encontramos que en el aparato respiratorio los volmenes pulmonares
321
Provoca un aumento de la presin intraabdominal (PIA) que influir sobre la cavidad torcica por elevacin de los diafragmas, lo que a su vez ocasiona desrdenes
fisiolgicos tales como:
A nivel del sistema respiratorio:
Disminucin de la compliance pulmonar (CP).
Disminucin de la capacidad funcional residual (CFR).
Aumento de la presin arterial de CO2 (PaCo2).
Aumento del CO2 alveolar (PACO2).
322
A nivel cardiovascular:
Aumento de la resistencia vascular sistmica.
Aumento de la tensin arterial, fundamentalmente la diastlica.
Disminucin del gasto e ndice cardacos.
Arritmias cardacas.
El gas utilizado para el neumoperitoneo es el CO2, cuyas principales caractersticas son las siguientes:
- Alta solubilidad. Coeficiente de solubilidad = 0,57.
- Difunde rpidamente
- Es absorbido por el peritoneo y vasos, y se elimina por los pulmones.
- Proporciona un margen de seguridad, si accidentalmente es inyectado por va
endovenosa.
- No es comburente.
El gradiente de presin de CO2 entre el peritoneo y la sangre que perfunde el
abdomen hace que pase CO2 al compartimiento sanguneo. La mayor parte del CO2
entra en el eritrocito mientras una pequea parte queda disuelta en el plasma. El CO2
disuelto ejerce una presin (Ley de Henrry) que se mide como presin arterial de
CO2. Esta pequea porcin es un factor crtico que determina el movimiento del CO2
hacia y desde la sangre.
2- Monitorizacin
En la prctica anestsica de la cirugia laparoscpica resulta imprescindible utilizar el monitoreo del dixido de carbono que habitualmente se hace por mtodos no
323
perfusin hacen que aumente el espacio muerto y por ende esta ser mucho menor
que la PaCO2.
Interpretacin del capnograma
La onda del capnograma, llamada tambin capnofante en alusin a la obra literaria
de El Principito, debe ser interpretada igual que la onda electrocardiogrfica.
Sus fases son:
FASE # I: Coincide con el cero de la lnea basal o puede estar en un rango de 0 a 0,3 mm Hg.
Coincide con el final de la inspiracin, pausa inspiratoria, y la salida del aire del espacio
muerto en el comienzo de la espiracin.
FASE # II: En ella se observa el rpido incremento del CO2 que ocasiona el comienzo de la
salida del aire alveolar.
FASE # III: Describe una meseta, coincide con la verdadera concentracin de CO2 alveolar.
Generalmente no es horizontal debido al tiempo de vaciamiento alveolar.
FASE # IV: Coincide con el inicio de la inspiracin y a su vez con la tensin ms baja de CO2.
Variaciones de la grfica.
Si en la fase I la lnea basal no retorna a cero tenemos que pensar de inmediato en
que hay una reinhalacin de CO2
Si en la fase II la pendiente disminuye; por definicin, la elevacin de la concentracin de CO2 en el gas espirado est enlentecida. Este enlentecimiento puede estar
causado por variaciones en el vaciamiento alveolar o por una prolongada fase
espiratoria en una enfermedad obstructiva o por broncoespasmo, tambin por retardo
en el flujo espiratorio inducido por un problema mecnico como sera la torcedura u
obstruccin parcial del tubo endotraqueal.
En la fase III la lnea tiende hacia la horizontalidad, un aumento de la pendiente en
esta fase es ocasionado por un retardo en el flujo espiratorio con los mismos diagnsticos diferenciales que para la disminucin de la pendiente de la fase 2; ondulaciones
irregulares en la meseta de la fase 3 pueden ser atribubles a incursiones de ventilacin espontnea en un paciente que est a bajas dosis de relajantes musculares o
325
3- Posiciones antifisiolgicas
Posicin de Trendelemburg:
Esta posicin resulta requerida para la realizacin del neumoperitoneo y se utiliza
generalmente durante todo el desarrollo de tcnicas quirrgicas ginecolgicas como
la esterilizacin tubrica. Exige permanente control sobre las vas areas y la fijacin
de sus dispositivos, evitando la posibilidad de intubacin selectiva de bronquios.
Pueden apreciarse las siguientes alteraciones.
Aparato respiratorio:
- Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
- Disminucin de la CFR.
- Disminucin de la CV.
Aparato cardiovascular:
- Aumento del volumen sanguneo desde los miembros inferiores hacia la cir
culacin central.
- Incremento inicial del gasto cardaco.
- Estimulacin de los barorreceptores, causando una vasodilatacin general
refleja.
- Aumento del volumen sistlico y del gasto cardaco.
Posicin de anti-Trendelemburg:
Encontramos tambin repercusin en algunos sistemas y aunque algunos pueden
resultar beneficiosos, otros no.
Aparato respiratorio:
- Aumenta la capacidad funcional residual (puede ser contrarrestado por el
neumoperitoneo)
Aparato cardiovascular:
- La accin de bomba de la musculatura de los miembros inferiores est
abolida(remanso de sangre).
- Disminucin del retorno venoso.
- Reduccin del llenado y presin en la aurcula izquierda.
- Disminucin en la velocidad del llenado ventricular.
- Cada del volumen sistlico y gasto cardaco.
- Cada inicial de la tensin arterial media.
Por tanto, de la fisiopatologa de la posicin de antitrendelemburg salen sus propias contraindicaciones:
327
IMPLICACIONES ANESTSICAS
Todas estas situaciones ponen en marcha mecanismos compensadores a travs de
la estimulacin de los barorreceptores, determinando un aumento de la frecuencia
cardaca, aumento de la resistencia perifrica total as como de la presin diastlica
y media con escasa variacin de la sistlica.
Por esta razn no es muy aconsejable utilizar tcnicas de anestesia inhalatoria
nada ms por tratarse de potentes depresores del miocardio, y algunos, como el
isoflurane tienen una gran accin vasodilatadora. Recordar tambin la accin
inhibitoria del reflejo barorreceptor que posee el halotane. Todo esto puede hacer que
se agote la reserva compensadora y el resultado final sera una cada brusca de la
tensin arterial que podra llevar al paciente a un colapso cardiovascular irreversible.
A nivel pulmonar ocurre una disminucin del flujo circulatorio en las zonas apicales,
incrementndose en las inferiores, lo que condiciona el aumento del espacio muerto
fisiolgico.
Por otra parte el flujo coronario podr verse afectado, sobre todo si existe un lecho
coronario estrechado, con un sistema de arterias rgidas y por ende con poca capacidad de autorregulacin.
CONSULTA PREOPERATORIA
Los pacientes deben ser vistos por un equipo multidisciplinario formado por:
anestesilogos, cirujanos y psiclogos. Se elaborar plan teraputico acorde a las
necesidades que presenten.
328
En la preanestesia se mantienen los mismos principios que en la ciruga convencional, teniendo siempre en cuenta que se trata de un proceder de menor tiempo de
duracin
La medicacin preanestsica la realizamos con los medicamentos habituales,
aunquehacemos hincapi en la utilizacin de combinaciones tales como el droperidol
2,5 mg y fentanilo 0,05 mg E.V, o metoclopramida 10 mg.
La hidratacin de los casos se realiza a razn de 8 a 10 mL/kg/h, con solucin
Ringer lactato o sol. salina fisiolgica; con ello logramos un relleno vascular que nos
prevendr de la hipotensin arterial que puede presentarse en el paciente cuando lo
ponemos en posicn de antitrendelemburg en presencia de neumoperitoneo.
PROCEDER ANESTSICO
Los opiceos son muy utilizados en este tipo de intervencin. Dentro de los mismos, el fentanilo es de gran utilidad, aunque tiene sus inconvenientes, pues su forma
de presentacin es en citrato que al metabolizarse en el hgado pudiera influr ms en
la acidosis que se presenta como consecuencia de la utilizacin del CO2 y del
neumoperitoneo. Adems se relaciona con la produccin de espasmo del esfnter de
Oddi, lo cual puede aparecer como un clculo enclavado en el coldoco cuando realizamos colangiografa y llevar a una conversin de la tcnica operatoria. No obstante, la incidencia de espasmos ha sido muy baja.
La utilizacin de anestsicos halogenados es discutida, debido a la hipotensin
arterial y depresin miocrdica que puede provocar, lo que agravara ms los cambios fisiolgicos que producen las posiciones antifisiolgicas y el neumoperitoneo.
No conviene utilizar halotano, pues ste, en presencia del CO2 sensibiliza al miocardio
a la accin de las catecolaminas y por consiguiente a la aparicin de arritmias. Una
alternativa es la utilizacin de sevofluorane e isofluorane que tienen la ventaja de
tener bajos coeficientes sangre-gas, lo que favorecera su eliminacin del organismo.
El uso del xido nitroso combinado con narcticos es una tcnica que reduce la
utilizacin de los halogenados, aunque no deja de tener inconvenientes por la difusin de ste en aquellas vsceras con contenido de aire en su interior. Tambin se ha
reportado por varios autores incidencia de nuseas y vmitos con el uso de este gas.
Otros lo hacen responsable de la aparicin del dolor escpulo braquial que puede
aparecer en los pacientes durante la recuperacin inmediata. A pesar de estos inconvenientes se recomienda el uso del xido nitroso en una mezcla que no sobrepase el
50 % combinado con fentanilo a razn de 5 mcg/kg.
El uso del alfentanil y remifentanil en infusin continua, es una combinacin muy
bien aceptada en la literatura actual. El uso del propofol en infusin continua combinado con nitroso y narcticos no parece ser desacertada, aunque se ha reportado
hipotensin en estos pacientes. Una infusin intravenosa de midazolan y ketamina
puede ser empleada con buenas ventajas.
En las primeras horas del posoperatorio existe una disminucin de la actividad
diafragmtica, sobre todo en las primeras 4 h. El sntoma que aparece con ms frecuencia es el dolor, por lo que se deben tomar una serie de medidas por su efecto
deletreo. Diferentes autores han reportado el uso de anestsicos locales en combinacin con la anestesia general, infiltracin periportal o en peritoneo parietal. Se preconiza la analgesia preventiva, que es un tratamiento antinociceptivo aplicado antes
del dao tisular mediante el empleo de antagonistas de los receptores N-Metil-DAspartate (NMDA) como la ketamina en dosis bajas y dextromethorphan. Nos
resulta muy recomendable, al igual que en otros procederes quirrgicos, lograr una buena analgesia trans y posoperatoria, tratando de mantener un buen estado anestsico.
Entre otros sntomas se encuentran las nuseas y los vmitos , se insiste siempre en
una adecuada premedicacin con agentes antiemticos; Bisgaar recomienda el uso
330
Durante el desarrollo de estas tcnicas operatorias pueden aparecer complicaciones como consecuencia de las maniobras que se realizan, sobre todo con el
neumoperitoneo entre las que se encuentran:
- Puncin de vsceras por la entrada de la aguja de Veres.
- Puncin de vsceras por la entrada de los trcares, sobre todo del primero, ya que
no existe control visual sobre l.
- Neumotrax, neumopericardio y neumomediastino, por la utilizacin de presiones
muy altas en el neumoperitoneo, por la presencia de hernias diafragmticas o por
defectos del hiato esofgico.
- Embolismo gaseoso a cualquier parte de la economa: fundamentalmente
pulmonares. Pueden aparecer por la inyeccin accidental de CO2 directamente en
un vaso, por la utilizacin de altas presiones en el neumoperitoneo o la ruptura de
un vaso peritoneal.
- Enfisema subcutneo, que puede aparecer por la utilizacin de altas presiones en
el neumoperitoneo o como consecuencia de entradas traumticas de los trcares.
De todo lo expuesto podemos entender la importancia que tiene para el anestesilogo
el seguimiento estricto de los cambios de posicin y las presiones intraabdominales
prefijadas al paciente por la repercusin que tiene en la fisiologa del enfermo.
RESUMEN
La va laparoscpica constituye un xito de la tecnologa moderna y ha reportado
grandes beneficios a los pacientes. La anestesia para la ciruga laparoscpica constituye un mtodo seguro, siempre que se conozca la repercusin que tiene este proceder sobre los diferentes sistemas del organismo, fundamentalmente cardiovascular y
respiratorio. Requiere de una adecuada monitorizacin transoperatoria donde se encuentra priorizado el manejo de los gases sanguneos y el CO2, as como el uso de
frmacos que favorezcan una pronta recuperacin anestsica con adecuada analgesia
intra y posoperatoria
331
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332
Tema 18
ANESTESIA PARA CIRUGA
AMBULATORIA
INTRODUCCIN
Cuando en 1919, Ralph Waters describi su clnica anestsica ambulatoria, predijo: "El futuro de esta empresa es radiante". Efectivamente, a ms de 80 aos despus,
se ha notado un incremento espectacular en la demanda de la ciruga realizada de
forma ambulatoria.
Hace ms de tres dcadas, solo se practicaban, en pacientes externos o de corta
estancia hospitalaria, algunas intervenciones quirrgicas menores y efectuadas comnmente bajo anestesia por infiltracin local o con tcnicas locorregionales acompaadas de sedacin ligera del enfermo; se hacia responsable de su aplicacin el
cirujano que los operaba.
Sin embargo, no es hasta 1970 cuando el autntico sentido de la prctica quirrgica ambulatoria relaciona a anestesilogos y cirujanos ante la variedad de procedimientos quirurgicos y teraputicos que requieren de otros procederes anestsicos sin
la hospitalizacin del enfermo. Durante la ltima dcada, la asistencia quirrgica
ambulatoria se ha convertido en una de las reas de mayor crecimiento dentro del
sistema de salud, en muchos hospitales ha llegado a ser un componente inevitable de
su plan asistencial. Existen pases que han formado grupos organizados de
anestesilogos, as como programas o sistemas que han sido establecidos en algunas
instituciones para la aplicacin de la anestesia a pacientes no ingresados: ambulatorios
La creacin de dichos programas o sistemas, hace imperativo que el anestesilogo, con
sus conocimientos, adquiera nuevas habilidades y experiencias para poder enfrentar los
retos de una ciruga que habitualmente tiene una duracin menor a la de los efectos de las
drogas anestsicas existentes. En nuestro hospital, comenzamos a dar los primeros pasos
en esta modalidad de la ciruga en 1986, y a finales de la dcada de los 90, ms del 60 %
de la ciruga electiva se realiza de esta forma.
Los procedimientos quirrgicos de corta estancia intrahospitalaria se realizan en
mayor nmero debido a la eficacia en la utilizacin de recursos, favoreciendo la
disminucin de costos, reduccin de las infecciones nosocomiales y la pronta incorporacin del paciente a su medio.
315
MANEJO ANESTSICO
MEDICACIN PREANESTSICA
318
319
RECUPERACIN
Los criterios de recuperacin de estos pacientes sern los que a continuacin sealamos:
1. Evaluacin mdica por ndice de recuperacin.
2. Alivio del dolor.
3. Mejora clnica subjetiva.
4. Ausencias de complicaciones.
Un ndice de recuperacin que recomendamos es el de Alderete Kroulic y que est
basado en los siguientes aspectos:
Adems de los criterios de alta de Alderete, debemos tener presente antes del egreso
hospitalario:
a) Actividad muscular, respiracin, circulacin, estado de conciencia y coloracin de
tegumentos, en decbito dorsal y en posicin sentado, hasta obtener 10 puntos en
ellas, con estabilidad en los datos obtenidos en las diferentes posiciones.
b) Tolerar de 30 a 60 mL de lquidos claros por va oral.
c) Haber tenido una miccin normal.
d) No sufrir dolor intenso en la herida quirrgica y que sea capaz de controlarse con
analgsicos orales o intramusculares tipos AINES.
320
RESUMEN
Los anestesilogos hemos adquirido nuevas experiencias con la aplicacin de tcnicas anestsicas en pacientes ambulatorios, resulta necesario el conocimiento y
manejo de diferentes drogas en existencia utilizadas en estos pacientes, prefirendo
las de menos efectos indeseables, y de menor tiempo de duracin. Ello representa
mayores facilidades para el manejo perioperatorio de los pacientes, proporcionando
una anestesia de alta calidad con grandes beneficios y reduciendo los costos. Es por
ello que el xito de la ciruga ambulatoria est reconocido en todo el mundo, gracias
al mejor servicio brindado al paciente y la existencia de programas creados al efecto
que incluyen desde la seleccin del enfermo hasta el uso de drogas ms adecuadas,
tcnicas quirrgicas y anestsicas ms apropiadas, recursos materiales-humanos con
ms calidad y un adecuado seguimiento posoperatorio que puede ser desarrollado en
la atencin primaria.
321
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322
Tema 19
ANESTESIA EN EL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
INTRODUCCIN
El trauma es la primera causa de muerte en la poblacin menor de 40 aos. Como
causa global de muerte slo es superado por el cncer y la arterioesclerosis. Algunos
reportes sealan que en EE.UU. ocurren ms de 145 000 muertes al ao. Se producen aproximadamente 60 millones de lesiones, el 50 % de ellas requiere atencin
mdica, y se hospitalizan en un 12 %, cerca de un 30 % deja secuelas, ya sean temporales o permanentes.
En Cuba el nmero de traumatizados por accidentes de trnsito durante los aos
1980 a 1990 alcanz la cifra de 26 362 muertos, o sea, se produjo una muerte por
cada 4 h. Las prdidas materiales ascendieron a ms de $4 566 528 sin incluir los
gastos por medicamentos y hospitalizacin.
En el ltimo ao en la provincia de Cienfuegos se produjeron 266 accidentes de
trnsito que ocasionaron 260 lesionados y 51 fallecidos.
Se debe tener en cuenta que por cada vctima fatal se producen al menos tres
lesionados graves y cinco con lesiones leves, de los cuales dos quedan con discapacidad
severa.
El politraumatizado o herido con lesiones mltiples constituye una entidad dotada
de fisiopatologa propia, con progresin geomtrica, a causa de la asociacin de varias afecciones traumticas concurrentes, que originan dificultades para el diagnstico y el tratamiento es considerado como polifocal y polipatognico.
La muerte de los pacientes que sufren traumatismos presenta una distribucin
trimodal muy bien definida, en la que se conjugan distintos factores, como localizacin del dao orgnico, tiempo transcurrido y actuacin mdica calificada.
Primera etapa
En esta etapa la muerte sobreviene en los primeros minutos despus de recibido el
trauma y se debe por lo general a lesiones cerebrales o medulares graves, lesiones
315
cardiacas o de grandes vasos; muy pocos pacientes pueden ser salvados, aun cuando
se brinde una atencin rpida en centros especializados.
Segunda etapa
La muerte ocurre en las primeras dos horas y generalmente es debido a consecuencia de lesiones como hematomas del SNC, hemo-neumotrax, ruptura de parnquimas,
visceras o fracturas mltiples graves asociadas. Esta etapa se denomina Hora de
Oro, ya que el manejo correcto del politraumatizado y una resucitacin rpida pueden reducir la incidencia de muertes.
Tercera etapa
La muerte sobreviene varias horas despus del traumatismo inicial y casi siempre
es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple, aunque la calidad y rapidez de la
evaluacin y el tratamiento inicial tienen la posibilidad de modificar las expectativas
de vida de los politraumatizados.
Actualmente el Colegio estadounidense de cirujanos present los lineamientos
ptimos para el cuidado de pacientes politraumatizados cuyo objetivo es cumplir con
la regla de las TRES A: llevar al paciente adecuado a un hospital adecuado en el
momento adecuado, pero como la mayora de los pacientes con traumatismos requieren de ciruga, creemos oportuno destacar que es necesario tambin la aplicacin de
una tcnica o proceder anestsico adecuado, ya que de no cumplirse con este
ltimo aspecto peligrara la vida del paciente.
En este tema comentaremos algunos aspectos generales del enfoque del trauma en
su fase prehospitalaria, el manejo inicial del politraumatizado en el hospital y el
manejo general que le debe dar el anestesilogo al paciente vctima de un trauma y
establecemos las prioridades fundamentales.
Fase prehospitalaria
Los pases del tercer mundo presentan una gran dificultad para la atencin de
pacientes durante los primeros minutos que siguen al accidente o a la lesin traumtica,
aunque en nuestro pas con la creacin del SIUM (Servicios Integrados de Urgencia
Mdica), que cuenta con un personal mdico y paramdico debidamente adiestrados
y el equipamiento tecnolgico necesario para la atencin a pacientes crticos, posibilita brindar los primeros cuidados in situ. Esto ha mejorado ostensiblemente el
pronstico de los politraumatizados, evitando muertes que antiguamente ocurran
por falta de una atencin especializada en el lugar del accidente.
316
Centro de trauma
Lo ideal para una atencin adecuada de los politraumatizados sera contar con un
centro de trauma donde se tenga experiencia en el manejo de este tipo de pacientes,
donde a su llegada, sea rpidamente evaluado. La valoracin inicial presenta dos
partes fundamentales, en la primera de las cuales se debe determinar como prioridad
absoluta el estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico con la adopcin inmediata
de las medidas de reanimacin (ver tema 26: Reanimacin cardiopulmonar y cerebral) y se le adiciona la segunda parte, control de la hemorragia y reparacin del
dao provocado. Por el alto valor diagnstico y su gran repercusin en el pronstico,
la valoracin de la va area encabeza la actividad teraputica, teniendo siempre presente la posibilidad de existencia de fractura y/o luxacin cervical, para evitar las
maniobras de hiperextensin del cuello, excesiva traccin cervical y la temida posibilidad de aspiracin de contenido gstrico. Resulta importante la instauracin de
vas venosas con cnulas de calibre e iniciacin del monitoraje hemodinmico. La
evaluacin neurolgica es importante y tiene como medida la escala de coma de
Glasgow, que adems de indicarnos el estado neurolgico en el momento de la medicin, nos sirve como referencia para posteriores evaluaciones y tiene tambin valor
pronstico. De manera simultnea se deben iniciar las pesquisas diagnsticas.
En este centro de trauma los pacientes deben ser clasificados en dos grandes grupos:
1. Los que por su gravedad o tipo de lesin deben ser intervenidos de inmediato.
2. Aquellos en que se puede postergar la intervencin, facilitndole al equipo de
trauma un lapso de tiempo para estabilizarlos y estudiarlos mejor.
EL ANESTESILOGO Y EL POLITRAUMATIZADO QUE REQUIERE CIRUGA
318
Como premisa fundamental, tener presente que todos los pacientes vctimas de
trauma son potencialmente hipovolmicos y por lo tanto hay riesgo de inestabilidad
hemodinmica.
Resulta muy til la canalizacin de dos venas perifricas con trcares de buen
calibre (G14 G16). Se recomienda el abordaje venoso profundo slo despus que
el paciente se ha estabilizado. En nuestra experiencia la vena yugular externa, en
casos de extrema urgencia, nos ha sido muy til.
En relacin al tipo de lquido a infundir existen controversias en cuanto al tipo de
las soluciones a administrar. Casi siempre estn determinadas por los de mayor eficacia. Las soluciones cristaloides son tiles y poco costosas, generalmente se requieren mayores cantidades por estar menos tiempo en el compartimento intravascular.
Cuando se infunden cantidades importantes de cristaloides en pacientes traumatizados,
con grandes prdidas sanguneas, gran parte del lquido infundido se traslada al espacio intersticial, generando edema a este nivel por lo que se puede producir edema
pulmonar, aumento de la distancia entre el capilar y las clulas, hipoxia tisular y
acidosis lctica. Las soluciones de dextrosa pueden agravar el dao por isquemia
cerebral, causan edema celular y deben ser evitadas.
Las soluciones hipertnicas tales como la solucin salina al 7,5 % pueden tener
eventualmente un importante papel en el mbito extrahospitalario, sobre todo en pacientes que no pueden tolerar la formacin de edemas como en los traumas cerrados
de crneo. Las soluciones coloidales suelen ser ms costosas, pero ms efectivas para
el restablecimiento del volumen intravascular. Los fluidos deben ser calentados previamente antes de ser administrados, lo cual contribuir tambin a mantener la temperatura corporal. La cantidad de lquidos a administrar est basada en la mejora de
los signos clnicos.
SHOCK EN EL POLITRAUMATIZADO
El shock se define como una anormalidad circulatoria que conduce a una perfusin orgnica inadecuada. El primer paso que debemos dar es conocer su presencia;
319
Signos en el ECG:
Arritmias cardiacas (extrasstoles).
Taquicardia sinusal inexplicada.
Fibrilacin ventricular.
Bloquueo de rama.
Cambios del ST.
Taponamiento cardiaco
TRAUMAS FRECUENTES
TRAUMATISMOS TORCICOS
Las lesiones torcicas son causa frecuente de muerte, pueden evitarse con un diagnstico certero y un tratamiento precoz. Los traumatismos torcicos frecuentemente
conducen al desarrollo de hipoxia, resultado de un inadecuado aporte de oxgeno a
los tejidos debido a hipovolemia, alteracin de la relacin V/Q pulmonar como resultado de contusin, hematoma, colapso alveolar, etc; as como cambios en la relacin
de presin intratorcica, producidas por neumotrax abierto y neumotrax a tensin.
Adems de la hipoxia se produce con mucha frecuencia hipercapnea, que significa
alteraciones en la ventilacin y la acidosis respiratoria causada por una ventilacin
inadecuada, cambios en las relaciones de presin intratorcica o un nivel de conciencia deprimido.
Los signos de hipoxia como resultado de lesiones torcicas incluyen aumento de la
frecuencia respiratoria con respiracin superficial (respiracin antlgica), tiraje y
cianosis, aunque la ausencia de sta, no indica un aporte adecuado de oxgeno a los
tejidos o una va area expedita.
Neumotrax a tensin
Cuando ocurre un escape de aire unidireccional, bien sea del pulmn o a travs de
la pared torcica se produce un neumotrax a tensin, sus causas ms frecuentes son
la ventilacin mecnica con PEEP, el neumotrax espontneo y el trauma cerrado del
trax. El diagnstico es clnico y se caracteriza por dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensin arterial, desviacin de la trquea, ausencia de murmullo vesicular unilateral, ingurgitacin de las venas del cuello y cianosis. El cuadro clnico es muy similar al del taponamiento cardiaco, aunque en el neumotrax a tensin hay timpanismo
a la percusin del trax. El tratamiento es la descompresin inmediata mediante la
insercin de una sonda de drenaje torcico.
Neumotrax abierto
Es muy frecuente en las heridas penetrantes del trax, el aire entra a travs del
defecto de la pared torcica durante la inspiracin, se altera la ventilacin efectiva,
lo que conduce a la hipoxia. El neumotrax abierto se trata inicialmente con un ven322
daje oclusivo pero su tratamiento definitivo es la insercin de una sonda en la cavidad pleural, en un rea distante de la herida torcica y sutura del defecto de la misma.
Hemotrax
Su causa ms comn son las heridas penetrantes que lesionan los vasos sanguneos o hiliares, aunque puede producirse por traumatismos torcicos cerrados. Su
diagnstico se realiza por la ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusin, asociada a shock. Su tratamiento consiste en la restauracin de la volemia mediante la infusin rpida de cristaloides y coloides. La sangre puede emplearse para
mantener la capacidad de transporte de oxgeno. Simultneamente se debe insertar
una sonda de drenaje torcico. Si la cantidad de sangre drenada inicialmente sobrepasa los 1 500 mL o si supera los 200 mL/h hay que exigir una toracotoma de urgencia.
Trax batiente
Esta lesin ocurre como resultado de fracturas costales mltiples, lo que provoca
inestabilidad en una porcin de la pared torcica. Si se lesiona el parnquima pulmonar
aparece la hipoxia, aunque el movimiento paradjico del trax durante la inspiracin
y espiracin, per s, no causa habitualmente hipoxia; la respiracin superficial antlgica
puede conducir a ella. El tratamiento va encaminado a proporcionar una ventilacin
adecuada, a la administracin de oxgeno, a la estabilizacin quirrgica del trax
(osteosntesis) y en ocasiones la estabilizacin neumtica interna que requiere
intubacin y asistencia respiratoria mecnica. La analgesia epidural continua es de
gran utilidad en las fracturas torcicas mltiples. Si no existe hipotensin arterial,
debemos ser cautelosos en la administracin de soluciones cristaloides para no provocar una sobrehidratacin.
Taponamiento cardiaco
TRAUMA ABDOMINAL
Las lesiones abdominales ocasionadas por un trauma cerrado de abdomen son difciles de diagnosticar ya que en ocasiones los signos peritoneales son sutiles y se ven
enmascarados por el dolor ocasionado por un trauma extraabdominal, por prdida de
la conciencia producto de un traumatismo craneoenceflico y tambin por la ingestin de bebidas alcohlicas, sustancias txicas, etc. Hay que recordar que la cavidad
abdominal puede ser reservorio de una cantidad considerable de sangre antes de que
se produzcan signos de shock hipovolmico. La puncin abdominal diagnstica y
lavado (LPD), debe ser practicado precozmente cuando hay antecedentes de un trauma cerrado de abdomen y el paciente se encuentre hipotenso sin otra causa aparente.
La nica contraindicacin absoluta para este proceder es cuando hay una indicacin
precisa de una laparotoma. El tratamiento definitivo es una laparotoma exploradora
con el fn de reparar las lesiones que se encuentren. Es preferible una laparotoma
blanca, que un cadver despus de unas horas de ocurrida la lesin. El proceder
anestsico en un trauma aislado de abdomen va encaminado a corregir la hipovolemia,
el imbalance metablico y a asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuadas. La
eleccin del agente anestsico depender de la gravedad, edad del paciente y de las
enfermedades asociadas que sufra.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
324
326
TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES
Ante un traumatismo raquimedular la manipulacin inadecuada puede causar lesin medular y empeorar el pronstico general del paciente. Se debe sospechar la
existencia de una lesin asociada de la columna cervical en todo paciente que haya
recibido un traumatismo por encima de la clavcula o un trauma craneoenceflico y
est inconsciente. Los signos clnicos de lesin de la columna cervical en un paciente inconsciente son:
Respiracin diafragmtica.
Arreflexia flcida.
Hipotensin con bradicardia en ausencia de hipovolemia.
Disfuncin autonmica. Un signo poco frecuente pero caracterstico es el
priapismo.
Ausencia de funcin motora y sensitiva (lesin medular completa).
Cuando se sospeche lesin cervical est contraindicada la hiperextensin del cuello, lo correcto es hacer traccin manual axial en lnea por un ayudante. Se debe
intentar la intubacin nasotraqueal si no est contraindicada. La intubacin con
fibrolaringoscopio es una buena opcin, as como la intubacin retrgrada o la colocacin de una mscara larngea. Si la intubacin endotraqueal resultara imposible y
se hiciera necesario oxigenar y ventilar al paciente, hay que recurrir a la
cricotiroidotoma y en ltima instancia a una traqueostoma, ya que la preocupacin
ms importante en el preoperatorio es el compromiso respiratorio.
MANEJO ANESTSICO
Si importante es la reanimacin inicial del politraumatizado, lo es tambin un
manejo anestsico adecuado, ningn agente anestsico resulta inocuo, aun en pacientes sin patologas asociadas, aunque s la pericia del anestesilogo influye para poder
lograr un acto quirrgico libre de complicaciones. Los pacientes con un traumatismo
severo no requieren medicacin preanestsica. La induccin y la intubacin representan el reto ms alto en el cuidado de un paciente inestable.
El equipo anestsico debe estar chequeado y listo para usar incluyendo los lquidos a infundir.
ANESTESIA GENERAL
La induccin anestsica puede ser causa de hipotensin por lo que debemos reducir las dosis de los frmacos utilizados, esta etapa de la anestesia es para prevenir una
327
La eleccin del agente anestsico depender del estado del paciente y de las enfermedades asociadas y factores de riesgo.
328
mente el remifentanilo son quizs los frmacos que producen una menor depresin
cardiovascular.
A nuestro juicio, si el paciente nos llega inconsciente, utilizamos un relajante
muscular y oxgeno. Si mejora el estado hemodinmico administramos opioides. Si
nos llegara un politraumatizado relativamente estable, el mtodo a usar es la oxigenacin y la administracin de un relajante muscular de latencia corta, previa administracin de midazolan como agente inductor y seguimiento con oxgeno y fentanilo
tan pronto como sea posible, al tener en cuenta la posibilidad de que el paciente est
despierto.
La indicacin de extubacin en el posoperatorio, estar dada por el grado de compromiso que presentaba el enfermo desde el preoperatorio, as como la extensin y
lugar de la operacin realizada. Antes de extubarlo aconsejamos medir la capacidad
vital funcional y la presin negativa inspiratoria al esfuerzo.
Tambin es necesario prevenir daos adicionales al raquis, prevenir y tratar las
complicaciones hemodinmicas y pulmonares que surjan y tratar el dolor con todos
los recursos y habilidades que posee un anestesilogo. La neumona, el embolismo
pulmonar y la sepsis son las causas mas frecuentes de muerte en las primeras
semanas.
RESUMEN
La atencin del paciente politraumatizado debe ser iniciada en el sitio en que se
produce la lesin, siempre que existan las condiciones, ello influye favorablemente
en los pronsticos. Reviste particular importancia asegurar la va area con el objetivo de garantizar una adecuada ventilacin, oxigenacin y lograr la estabilizacin
hemodinmica lo ms inmediatamente posible. La intubacin oral con traccin cervical en lnea es la mejor opcin. La intubacin nasotraqueal no es aconsejable si hay
fracturas faciales. La maniobra de Sellick previene la broncoaspiracin de contenido
gstrico. Una alternativa siempre til es la mscara larngea o su variante, el fasttrach.
La reanimacin hemodinmica debe iniciarse igualmente de inmediato. La
hipertensin intracraneana o la isquemia cerebral pueden ser el resultado de una
hipotensin arterial prolongada. Si la hipotensin arterial y la bradicardia obedecen a
una lesin raquimedular, la expansin del volumen sanguneo con cristaloides y/o
coloides, asociada a drogas vasoactivas y a la atropina, recuperarn la perfusin cerebral. La hipertensin arterial, frecuente despus de los traumas de crneo, no necesita tratamiento pues es una respuesta fisiolgica que mantiene la presin de perfusin
cerebral en presencia de hipertensin intracraneana.
330
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332
Tema 20
HIPOVOLEMIA Y REEMPLAZO DE
VOLUMEN
INTRODUCCIN
La fluidoterapia endovenosa fue usada por primera vez en 1832 durante una epidemia
de clera en Irlanda, donde observaron que la administracin endovenosa de agua y
sal no curaba a sus enfermos, pero les serva como soporte a la circulacin. Despus
que la epidemia se extendi a Europa y Norteamrica, el uso de solucin salina
endovenosa no fue de rpida aplicacin y slo se emple en pacientes moribundos,
exista entonces graves problemas que incluan las condiciones de esterilidad de las sustancias a administrar, los equipos de infusin y la hipotonicidad de dichas sustancias.
El uso de transfusiones de sangre s fue reportado tempranamente, pues fueron
usadas a gran escala durante la guerra civil norteamericana.
Reportes de indicacin de fluidoterapia endovenosa no demoraron mucho tiempo
en ser publicados, mientras que el concepto de shock como entidad diagnstica fue
emitido por primera vez alrededor del 1850; el primer estudio de shock fue realizado
por Crile en 1899, quien usaba infusin endovenosa de solucin salina tibia en la
reanimacin de animales en shock.
Durante le primera y la segunda guerra mundial tambin fue usada y estudiada
la fluidoterapia endovenosa por mdicos con la colaboracin de fisilogos. Uno
de los ms importantes artculos fue publicado en 1943, donde describieron detalladamente los cambios fisiopatolgicos que ocurren durante el shock
hipovolmico, con el descenso de la tensin arterial y del gasto cardiaco, sin embargo
no fue bien descrita la respuesta fisiolgica ante la hipovolemia.
En cuanto a la calidad del fluido intravenoso a administrar, aun existe controversia
entre las sustancias cristaloideas y las coloidales, pero lo que s est bien definido es
que esta depende de un exhaustivo examen clnico del paciente y saber, en primer
lugar, qu compartimiento est depletado y en segundo lugar si hay ms de un compartimiento en dficit.
Para comprender la importancia y los lmites del uso de las sustancias
reemplazadoras de volumen en la compensacin de las prdidas sanguneas y/o de
fluidos, es indispensable conocer algunos parmetros que influyen en los movimientos lquidos dentro del organismo, as como los mecanismos de expansin volmica
causado por los mismos.
333
ASPECTOS FISIOLGICOS
DISTRIBUCIN Y MOVIMIENTO DEL AGUA DENTRO DEL ORGANISMO
334
- Presin hidrosttica capilar: provoca paso de lquidos hacia el exterior del capilar,
su valor promedio es de 17 mm Hg.
- Presin hidrosttica intersticial: su valor promedio es aproximadamente -6 mm
Hg, este valor negativo hace que provoque una atraccin de lquido fuera del capilar.
Al no ser todos los poros capilares de tamao inferior al de las protenas plasmticas,
cantidades variables segn los tejidos, pasan al intersticio donde se unirn nuevamente a la corriente sangunea a travs del sistema linftico, son las protenas las que
ejercen una presin osmtica por ambas partes de la membrana capilar, lo que se le
denomina presin coloidosmtica o presin onctica.
- Presin onctica intersticial: La cantidad de protenas intersticiales es superior a
las presentes en el plasma, pero el volumen intersticial es tres veces superior al
volumen plasmtico y la concentracin promedio de protenas intersticiales representa aproximadamente la tercera parte de su concentracin plasmtica. A esta
concentracin de protenas intersticiales corresponde una presin onctica promedio de 5 mm de mercurio.
- Presin onctica plasmtica: Representada en un 70 % por la albmina y slo
el 30 % corresponde a las globulinas y al fibringeno, su valor normal es de aproximadamente 28 mm Hg y tambin tiende a atraer lquidos hacia el compartimiento
vascular.
Despus de este anlisis podemos relatar los tipos de hipovolemia con la entidad
nosolgica a que da origen: el shock; y las caractersticas fundamentales de algunas
de las sustancias de uso endovenoso que nos ayudan a combatirlo.
HIPOVOLEMIA
Es la condicin de prdida de lquido del sistema vascular. Esta puede ser:
1. Absoluta: Reduccin del volumen intravascular por prdida de lquidos corporales.
2. Relativa: Reduccin del volumen intravascular secundario a un incremento de la
capacidad en el espacio intravascular.
335
rganos vitales.
La clasificacin de shock es expuesta en los grficos siguientes.
dida sangunea y su compensacin juegan un papel primordial, de igual modo la evaluacin hemodinmica del estado volmico es esencial en la vigilancia del paciente.
La hipovolemia es frecuente durante el perodo perioperatorio y es por lo general
consecuencia de prdidas sanguneas y lquidas como nos habamos referido en la
clasificacin, esta se caracteriza inicialmente por una vasoconstriccin perifrica predominante a nivel del territorio visceral. En un estado ms severo, las presiones de
llenado, el dbito cardiaco y la diuresis disminuyen. En el sujeto consciente slo se
produce hipotensin arterial debido a una hipovolemia mayor. La anestesia altera
considerablemente la respuesta del organismo a la hipovolemia. Experimentalmente,
se demostr que, durante una hemorragia progresiva, la presin arterial es mantenida
durante mucho tiempo en el animal consciente, mientras que en el animal anestesiado,
la baja de la presin arterial es proporcional a la hemorragia. Esta respuesta a la
hipovolemia es consecuencia de los efectos de las drogas anestsicas sobre el sistema
simptico por su accin sobre los centros y los receptores perifricos.
Estas variaciones en la adaptacin cardiovascular a la hipovolemia, nos hacen enfatizar en la necesidad de interpretar la sintomatologa en funcin del contexto, paciente anestesiado o despierto.
Monitoreo clnico y paraclnico
339
La tcnica de ecocardiografa bidimensional por va transesofgica fue desarrollada debido a la dificultad para obtener imgenes de buena calidad en los pacientes
obesos, broncpatas crnicos o sometidos a ventilacin artificial, la que permite obtener imgenes de buena calidad debido a las estrechas relaciones anatmicas que
existen entre el esfago y el corazn, y tiene la ventaja de hacer posible el monitoreo
transoperatorio sin estorbar el acto quirrgico. La confrontacin de datos
ecocardiogrficos y hemodinmicos permiten tericamente una mejor evaluacin de
la precarga ventricular izquierda y, en consecuencia, optimizar el llenado vascular en
estos pacientes. Sin embargo, la ecocardiografa transesofgica no est aun lo suficientemente difundida para ser considerada una tcnica de monitorizacin.
HIPOVOLEMIA INDUCIDA POR LA ANESTESIA
La anestesia general o locorregional induce frecuentemente una hipovolemia relativa secundaria al aumento de la capacitancia venosa, con disminucin del retorno
venoso y del gasto cardiaco. La importancia de estos efectos depende ciertamente del
tipo de anestesia, pero igualmente del estado de hidratacin preoperatoria. Desde
este punto de vista, se deben distinguir las situaciones de ciruga electiva y de emergencia. La dieta hdrica respetada durante las 6 a 12 h previas a la intervencin slo
es, por lo general, responsable de un dficit hdrico moderado, pero que puede ser
agravado por una aspiracin gstrica, una diarrea o un preparado intestinal. Con frecuencia, el estado de hidratacin de los pacientes que se benefician de intervenciones
quirrgicas de emergencia, son ms severamente perturbados, particularmente en casos
de emergencias digestivas, peritonitis, pancreatitis u oclusin intestinal.
Durante el perodo preoperatorio y perioperatorio, la administracin de cristaloides
es la mejor eleccin para compensar una deshidratacin generalmente limitada al
compartimiento extracelular. A veces, la emergencia puede justificar una restauracin rpida de la normovolemia, entonces se preferir el uso de coloides debido a su
mejor eficacia inmediata.
Si el uso de cristaloides como perfusin estndar en el bloque operatorio es un
poco discutible, la prctica habitual, que consiste en compensar los efectos
cardiovasculares de la anestesia mediante el llenado vascular, puede ser ms
discutida. Con mucha frecuencia, los efectos cardiovasculares de la anestesia pueden
ser fcilmente compensados por la administracin de dosis bajas de drogas
simpaticomimticas como la efedrina. Esta estrategia contribuye a una economa de
los productos sanguneos, evitando cualquier reduccin del hematocrito no provocado por prdidas sanguneas. Sin embargo, existen ciertamente situaciones en las que
340
341
REEMPLAZO DE VOLUMEN
Importancia: prevenir y tratar la hipovolemia para evitar las consecuencias clnicas de la misma.
Contamos con diferentes tipos de sustancias para este fin, las cuales son expuestas
en el siguiente grfico.
CLASIFICACIN DE LAS SUSTANCIAS REEMPLAZADORAS DE VOLUMEN
ALBMINA HUMANA
Es una protena globular soluble en agua con peso molecular de 60 mil dalton, su
dimetro hidrodinmico es de 14,1 x 4,2 nm, pequea extravasacin y total retencin
durante el filtrado glomerular, constituye el 60 % de las protenas plasmticas y aporta el 70 % de la presin coloidosmtica, transporta aminocidos y sustancias poco
solubles en agua como por ejemplo la bilirrubina, cidos grasos de cadenas largas y
algunas drogas, participa en el equilibrio entre las formas ionizadas y no ionizadas
del calcio y del magnesio en el plasma.
Soluciones de albmina humana e indicaciones
345
- Son polmeros de glucosa en los cuales predominan cadenas lineales y pocas ramificaciones.
- Son obtenidos de la sacarina por una bacteria llamada Leuconostoc mesenteroides.
- El llamado dextrn entero tiene un peso molecular de 10 000 dalton.
- En clnica son usados los dextranes con peso molecular de 40 000 dalton en soluciones al 3,5 y al 10 % y 70 000 dalton en solucin al 6 %, estos son obtenidos por
hidrlisis y fraccionamiento del dextrn entero, su uso en los ltimos aos tiene
tendencia a disminuir.
- Un gramo de Dextrn 40 retiene 30 mL de agua y un gramo de dextrn 70 retiene
de 20 a 25 mL de agua.
- El dextrn 1000 es usado como hapteno para reducir las incidencias de reacciones
anafilcticas, la aplicacin de 20 mL de esta solucin por va endovenosa, minutos
antes de la infusin de cualquier dextrn, reduce considerablemente la aparicin
de reacciones anafilcticas.
- Interfieren con el mecanismo de la coagulacin al disminuir la agregacin
plaquetaria, aumentan el tiempo de sangramiento, alteran la polimerizacin de la
fibrina, los cogulos formados son lisados con mayor facilidad por la plasmina.
- Pueden ocasionar insuficiencia renal oligoanrica, exclusivamente relacionado con
la administracin de dextrn 40 al 10 %.
- Su mejor indicacines la de los dextranos 40 al 3,5 %, para la realizacin de una
hemodilucin teraputica de carcter reolgico.
- Despus de ser hidrolizados por dextranasas, dos tercios son excretados por la
orina y el tercio restante es oxidado para la posterior formacin de glucosa, su
eliminacin es completa en pocos das, especficamente el dextrn 40, y despus
de varias semanas el 70.
GELATINAS
Son derivados del colgeno, una protena con tres cadenas y configuracin
helicoidal, en la que se pueden separar sus cadenas, son hidrolizadas por el organismo en pequeas molculas, sus derivados qumicos tienen reducido el punto de
gelificacin, no interfieren con el mecanismo de la coagulacin ni con las pruebas de
tipificacin sangunea. Producen una expansin volmica igual al volumen perfundido,
su enorme ventaja en relacin a los dextranos y a los almidones contina siendo la
ausencia de una dosis mxima, actualmente es el coloide ms usado en el mundo. Su
346
Es obtenido de la amilopectina, un polmero de glucosa con muchas ramificaciones (similar al glucagn). La amilopectina es hidrolizada e hidroxietilada en las
posiciones C2, C3 y C6 de los puentes de glucosa para formar este expansor, tambin
interfieren en el mecanismo de la coagulacin prolongando el tiempo de sangramiento
e interfiriendo al igual que los dextranes en la agregacin plaquetaria, las caractersticas del almidn hidroxietlico se basan en:
- Su peso molecular medio.
- La sustitucin molar.
- El grado de sustitucin.
Esto le confiere las caractersticas, en cuanto a vida media plasmtica, excrecin y
volumen efectivo de expansin. Actualmente ya no se producen ni se usan los almi-
Una vez conocidas las causas fundamentales de hipovolemia y las principales sustancias con las cuales podemos tratarla, se hace oportuno representar esquemticamente el tratamiento de la prdida de sangre en el transoperatorio, pues es tarea del
anestesilogo el reemplazo de volumen en este momento tan importante, y recordar
que un descenso del hematocrito por debajo del 25 % compromete la oxigenacin
348
RESUMEN
El uso de fluidos endovenosos data del siglo XIX, donde se emple inicialmente
agua y sal y ha sufrido diversas transformaciones apoyadas por el desarrollo. En la
actualidad contamos con muchas sustancias reemplazadoras de volumen y cada una
de ellas tiene sus indicaciones especificas, sin caer en la famosa controversia
cristaloides/coloides; no obstante, hay una fuerte tendencia mundial al uso de las
sustancias coloidales y especficamente las gelatinas, por una serie de bondades que
nos ofrecen, entre las cuales est la no interferencia con los factores de la coagulacin, vida media de eliminacin y la ausencia de dosis mxima. La hipovolemia y el
shock, en todas sus formas de presentacin, son entidades cotidianas de la prctica
anestesiolgica, por esta razn se deduce que su conocimiento es de vital importancia. La adecuada monitorizacin de los parmetros vitales contribuye a la obtencin
de mejores resultados.
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350
Tema 21
TCNICAS DE AHORRO DE SANGRE
INTRODUCCIN
El uso de transfusin de sangre autloga data del siglo pasado en que Jonh Blundel
utiliz sangre vaginal en diez pacientes con sangramiento severo postparto, no fue
hasta 1874 en que aparece la primera publicacin en la revista Lancet por Higmore,
de Inglaterra.
La hemodilucin fue utilizada por vez primera por Kronecker (1886) segn refiere
Messmer, quin demostr cmo la dilucin de la sangre hasta un 15 % era compatible con la supervivencia y enumeraba los mecanismos compensadores de la hemostasia
en dicha situacin. Grant le extrtajo, en 1921, a un paciente con policitemia que iba a
ser intervenido de un meningeoma, sangre previa a la intervencin, reponiendo la
sangre extrada durante el acto quirrgico. Boerena y Fierstra (1955) publicaron sus
experiencias en animales hemodiluidos, con objeto de verificar la eficacia de la oxigenacin hiperbrica. Turner en 1968 publica su experiencia en la autotransfusin en
humanos. En 1974 Henry Cowel y Joseph Swichard, tienen en comn el hecho de
realizar las extracciones en humanos a distancia de la intervencin y, por primera
vez, lo hacen en nios y adultos jvenes que van a ser sometidos a intervenciones de
artrodesis intervertebral para corregir su escoliosis, durante este perodo les administraban preparados de hierro, siendo pues una extraccin de sangre con hemodilucin
fisiolgica a costa del propio paciente y por ello se comporta como una hemodilucin
hipovolmica, que no todos los pacientes pueden compensar y tolerar.
En estos ltimos diez aos, la estrategia transfusional ha sido considerablemente
modificada y se ha desarrollado la transfusin autloga bajo todas sus formas. La
hemodilucin normovolmica, descrita hace ya 20 aos por Messmer en Alemania,
ocupa un lugar de eleccin en esta nueva estrategia transfusional. Desde comienzo de
la dcada de 1980, numerosos equipos utilizan esta tcnica de manera rutinaria y sobre
todo despus de la aparicin de la pandemia de SIDA.
CLASIFICACIN DE LAS TCNICAS AHORRADORAS DE SANGRE
1. Tcnicas especficas de recoleccin sangunea o componentes sanguneos y
autotransfusin:.
519
ser utilizada en personas con antecedentes de infarto del miocardio reciente, angina
inestable, o con una funcin del ventrculo izquierdo disminuida. Adems, en un paciente enfermo del corazn no se debe permitir la cada del hematocrito por debajo del
30 %.
La presin de oxgeno tisular no se altera hasta que el valor del hematocrito no cae
por debajo del 20 %. Igualmente durante una hemodilucin moderada cuando el
hematocrito permanece entre el 25 y el 30 %, la oxigenacin perifrica permanece
inalterada gracias al mejoramiento del flujo local y del transporte de oxgeno, en una
hemodilucin severa cuando el hematocrito cae por debajo del 20 %, intervienen
otros mecanismos para mantener una oxigenacin tisular adecuada. Esto incluye el
aumento de la extraccin de oxgeno perifrico, un desplazamiento hacia la derecha
de la curva de disociacin de la hemoglobina o una mejor afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno.
Se ha sealado que la hemodilucin reduce los constituyentes del plasma en una
cantidad mayor al que diluye los glbulos rojos, y la reducida concentracin de
albmina interfiere con la presin onctica del plasma y la distribucin del fluido
extracelular.
En teora, la dilucin de los factores de la coagulacin y las plaquetas, combinado
con un aumento del flujo sanguneo capilar, podra aumentar el riesgo de hemorragia;
estudios sugieren que este efecto terico es de poca importancia clnica, por otro
lado se seala una ligera prolongacin del tiempo de coagulacin combinada con una
reduccin en la viscosidad de la sangre, es til en el perodo postoperatorio inmediato para prevenir las trombosis venosas profundas. Esta tcnica tambin ha demostrado recientemente no interferir con la inmunidad humoral, hay descritos aumentos de
la IgM en relacin con el procedimiento y hasta se han reportado reducidas incidencias de infecciones postoperatorias.
Tcnica
Ser tomada como tipo de descripcin la hemodilucin normovolmica intencional realizada despus de la induccin de la anestesia, recordando que se puede realizar con el paciente despierto.
La consulta de anestesia
Es durante esta consulta, despus de un interrogatorio que permita conocer los
antecedentes y las terapias seguidas, y de un examen clnico del paciente donde se
definir la estrategia transfusional teniendo en cuenta el tipo de ciruga prevista, las
condiciones locales y las contraindicaciones eventuales relacionadas con el estado
del paciente. Si se decide realizar una hemodilucin, el balance perioperatorio ser el
522
Volumen a extraer
Pueden utilizarse diferentes mtodos que presenten una extracin sistemtica de
de 10 a 20 mL/kg o clculos ms precisos derivados de diferentes frmulas (Bourke,
Dubousset y Duruble, Gross), aqu proponemos la frmula de Borke-Smith modificada, que nos plantea:
VSC (hcto i hcto f)
Volumen a extraer =
hcto f x 3
Donde:
VSC: Volumen sanguneo circulante.
Hto i: Hematocrito inicial.
Hcto f: Hematocrito final.
El volumen sanguneo circulante se calcula del 7 al 8 % del peso corporal.
Lugar de extraccin
La extraccin es generalmente realizada por puncin de una vena del antebrazo
por medio de aguja o brnula corta calibre 14 16. El lugar de puncin es indicado
por el lugar de la operacin, y as sern utilizadas tanto las venas de los miembros
superiores o inferiores, as como las del cuello, indistintamente.
Recoleccin e identificacin de la sangre
Debe ser recolectada con la mayor asepsia posible por gravedad simple, en bolsas de
450 mL con 63 mL de solucin anticoagulante (CPD, ACD), se pueden usar bolsas
dobles que permiten separar el plasma de los glbulos por simple decantacin. Las
bolsas son identificadas con el nombre y apellidos del paciente, su fecha de nacimiento,
orden de extraccin, el hematocrito de la bolsa o la tasa de hemoglobina y una etiqueta
autoadhesiva enumerada que proviene de la pulsera que se coloca en la mueca del
paciente. En todos los casos se mencionar el grupo sanguneo.
Mantenimiento de la normovolemia
El mantenimiento de la normovolemia es obligatorio durante la extraccin, a lo
largo de la intervencin y en la fase posoperatoria. A menudo la compensacin del
sangrado se efecta de manera simultnea a la extraccin, a travs de la va venosa
que sirvi para la induccin de la anestesia, siempre que su calibre permita un flujo
suficiente (puede tolerarse un retraso mximo de 500 mL); si no, debe proponerse
524
y realizar un cateterismo derecho con SvO2, lo que permitir evaluar de mejor manera la tolerancia a la hemodilucin. La dosificacin de lactatos aporta datos complementarios. Durante toda la intervencin se medir el hematocrito y la tasa de
hemoglobina. Una sonda urinaria es til debido a un aumento frecuente de la diuresis
por el llenado. En el posoperatorio, se continuar una vigilancia mnima (pulso, TA,
diuresis). Para descartar cualquier hipovolemia; ser necesario asegurarse de un adecuado aporte de lquidos en el posoperatorio.
Acondicionamiento y destino de la sangre extrada
La sangre extrada y etiquetada es conservada en el saln de operaciones a temperatura ambiente durante cuatro a seis horas. Las prdidas sanguneas sern evaluadas
en el perioperatorio pesando las compresas y los campos, y/o realizando mediciones.
Se retransfundir en funcin de las necesidades, y por lo general, bajo forma de
sangre total, en orden inverso a la extraccin, es decir, comenzando por las ltimas
bolsas extradas.
Indicaciones
La hemodilucin puede ser utilizada para intervenciones quirrgicas diversas, programadas o de emergencia, y puede ser utilizada sola o como complemento de otras
tcnicas de ahorro de sangre.
Debido a las mayores ventajas reolgicas y microcirculatorias mencionadas, y la
importancia de la hemorragia previsible, esta tcnica es utilizada con frecuencia en
ciruga plstica y en ortopedia. La vascularizacin de plastias de restablecimiento de
la continuidad digestiva en ciruga oncolgica del estmago, puede ser mejorada por
una hemodilucin razonable. La hemodilucin est igualmente indicada en ciruga
vascular y cardiaca. Tambin existen indicaciones mdicas: artritis, sordera repentina, trombosis de la vena central de la retina y en ciertos accidentes vasculares cerebrales, donde estara indicada la hemodilucin hipervolmica.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones apuntan a las patologas presentadas por el paciente, que
comprometen sus posibilidades de adaptacin de la tasa de hemoglobina y por lo
tanto al mantenimiento de un transporte de oxgeno suficiente:
- Cardiopata con limitacin de la capacidad de adaptacin del gasto cardiaco: estenosis artica severa, cardiomiopata obstructiva, insuficiencia cardiaca
descompensada, ritmo controlado por marcapaso.
526
529
Los pacientes con grupos sanguneos raros, poliinmunizados o afectados por problemas de la hemostasis tambin estn dentro de las indicaciones privilegiadas del
mtodo.
Las indicaciones ms favorables de la autotransfusin son:
- Los actos quirrgicos hemorrgicos.
- Los pacientes poliinmunizados y con grupo sanguneo raro.
- La ciruga cardiaca, la ciruga vascular y la ciruga ortopdica.
- Ms anecdticos, los testigos de Jehov.
PREDEPSITO DE SANGRE AUTLOGA Y AUTOTRANSFUSIN
Est basado en el principio de que un volumen de sangre extrado a un paciente
puede ser rpida y fcilmente regenerado, lo que permite extracciones repetidas. De
hecho, el predepsito de sangre provoca una anemia moderada que estimula la secrecin de eritopoyetina por el rin y activa la diferenciacin medular de los precursores de los eritocitos. Esta capacidad de regeneracin aparece progresivamente, se
comprueba en la sangre perifrica por un aumento en la tasa de reticulocitos que
alcanza su mximo despus de aproximadamente quince das.
Este mtodo no debe improvisarse y es necesario contar con reglas para su organizacin, sin embargo estas reglas no deben ser demasiado inflexibles para que mayor
nmero de pacientes pueda beneficiarse con este mtodo.
Criterios de inclusin
La inclusin en este programa debe estar precedida por la consulta de anestesia. El
paciente debe ser informado sobre las ventajas y la finalidad de la transfusin autloga,
las modalidades de desarrollo del programa; tambin debe indicrsele las restricciones como anemia moderada o necesidad de un tratamiento de suplemento de hierro.
Es deseable el consentimiento informado del paciente, ya que este subraya su participacin activa.
Volmenes y ritmo de extraccin
La American Association of Blood Banks (Asociacin Americana de Bancos de
Sangre) recomienda una extraccin de 8 ml por kilogramos de peso corporal, con un
volumen mximo de 450 mL de sangre.
Puede extraerse una unidad de sangre cada semana en el transcurso de cinco a
seis semanas antes de la intervencin, lo que corresponde a la duracin legal de conservacin a cuatro grados centgrado y en la fase lquida de concentrados de eritrocitos
532
moderada y que deben beneficiarse con una ciruga electiva mayor, que necesitan al
menos cuatro unidades de sangre que no podran ser obtenidas por un programa de
predepsito sin la administracin de eritropoyetina.
En los pacientes con un hematocrito normal, se han documentado algunas ventajas
de la eritropoyetina y particularmente la posibilidad de donar un nmero ms elevado
de unidades de sangre. De este modo los pacientes tratados con eritropoyetina pueden donar por lo menos cinco unidades de sangre.
Aprotinina
La aprotinina es un inhibidor proteasa serina, no especfico, que inhibe la
plasmina, tripsina, calicrena plasmtica y tisular y en un menor grado la elastasa
leucocitaria. Como antiplasmina, es un potente compuesto antifibrinoltico. En 1987,
se propuso una segunda indicacin para la aprotinina, para reducir el sangrado
perioperatorio en ciruga a corazn abierto. La molcula fue usada de manera
profilctica inmediatamente antes del inicio de la circulacin extracorprea y luego como infusin continua durante toda la operacin. La prdida sangunea y las
transfusiones de sangre fueron significativamernte reducidas. Estos datos han sido
confirmados por diversos grupos, lo que no slo ha conducido a la ampliacin del
uso de altas dosis de aprotinina en ciruga cardiovascular, sino tambin en transplante
heptico ortotpico.
Se ha demostrado que el uso de dosis ms bajas es tan efectivo como el de
dosis altas en estos campos. El mecanismo de accin de la aprotinina contina
siendo controversial, abarcando la potente actividad antifibrinoltica
(antiplasmina), el efecto directo sobre la glicoprotena plaquetaria I b (GP Ib), y
la inhibicin de la calicrena plasmtica y tisular. No se ha descartado del todo la
existencia de un posible riesgo trombognico. Este riesgo deber ser tomado en
cuenta en pacientes de alto riesgo no heparinizados, especialmente en pacientes
con revascularizacin aortocoronaria, y en ciruga ortopdica y urolgica. Otro
de los problemas delicados de este antifibrinoltico es la anafilaxia que, aunque
infrecuente, ha provocado ya varias muertes y han ocurrido en pacientes que
haban recibido la droga previamente.
Acido epsiln amino caproico (EACA)
El EACA es un antifibrinoltico sinttico, que se excreta por va renal y tiene una
vida media cercana a los 80 min. En dosis de 2,5 g, pre y postcirculacin extracorprea,
ha demostrado disminuir el sangramiento en un 10 a un 20%, en especial cuando se
da en forma profilctica. Cuando la droga se utiliza durante un sangramiento activo
los resultados son muy inferiores o ineficaces, a diferencia de lo que ocurre cuando
se utiliza antes de que se inicie la ciruga. No debe ser utilizado en pacientes con
sangramiento del tracto urinario superior o coagulacin intravascular diseminada.
Si durante un sangramiento activo demostramos un aumento de los productos de
degradacin del fibringeno mayor a 10 g/mL, se deber considerar la utilizacin de
EACA.
535
Acido tramexmico
Existen escasos trabajos de la literatura metodolgicamente bien realizados con
esta droga, y tampoco hay un consenso sobre la dosis til, por ello va desde 1,5 hasta
10 g. Este antifibrinoltico tambin debe ser usado en forma profilctica para obtener
real disminucin del sangramiento.
Se ha demostrado que esta droga preserva el adenosindifosfato (ADP) de las
plaquetas. Trabajos de Horrow han demostrado una reduccin del sangramiento superior al 30 % en trabajos randomizados a doble ciego.
Acetato de desmoprecina
Es un anlogo sinttico de la hormona antidiurtica que estimula los receptores
del tipo V2, induciendo de esta forma la liberacin por parte de las clulas
endoteliales de ciertos constituyentes, en especial el factor Von Willebrand y el
activador tisular del plasmingeno. Se ha demostrado tambin que estimula la actividad del factor VIII y en forma no especfica la funcin plaquetaria. Desde un
punto cintico la actividad fibrinoltica aparece rpidamente (15 minutos), pero
desaparece tambin ms rpidamente que el efecto sobre el complejo factor VIIIcfactor Von Willebrand, el cual dura al menos 3 h. Es necesario destacar que esta
droga est contraindicada en pacientes con enfermedad de Von Willebrand tipo
IIB. Aunque los resultados en estudios de ahorro de sangre en pacientes no portadores de enfermedad de Von Willebrand no han sido muy estimulantes, su efectividad en pacientes con hemofilia tipo A o enfermedad de Von Willebrand tipo I no
esta cuestionada.
USO DE ERITROPOYETINA
Los procedimientos posibles y establecidos, hasta ahora, de transfusin
autloga, experimentan en los ltimos aos una posibilidad complementaria interesante con la utilizacin de eritropoyetina recombinante (r-HuEPO). La r-HuEPO,
que hasta ahora se ha utilizado con xito exclusivamente en el tratamiento de la
anemia en el curso de la insuficiencia renal crnica; se ha autorizado en 1993 por la
European Health Authority para el tratamiento en el mbito de la transfusin de
sangre autloga. Aqu se abren perspectivas fascinantes para la utilizacin
preoperatoria y perioperatoria de un factor de crecimiento hemopoytico, el que
puede facilitar, junto a un aumento del rendimiento en la donacin de sangre autloga
536
537
RESUMEN
En la actualidad existe una tendencia generalizada a no usar la sangre homloga y
sus derivados, siempre que no sea estrictamente necesario, pues ella puede ser fuente
de contaminacin de diferentes agentes, sobretodo virales. La hemodilucin
normovolmica y autotransfusin puede ser una alternativa til, no obstante, su uso
no est muy generalizado debido en muchas ocasiones a dificultades tcnicas por
parte del personal implicado en estas funciones. En cuanto a otras tcnicas, como el
salvado de sangre intraoperatoria, son muy efectivas en determinados tipos de cirugas, como la ciruga cardiovascular y la transplantologa, el equipamiento es muy
costoso y no est exento de complicaciones. Un mtodo muy til a emplear sera el
predepsito de sangre autloga, donde una donacin a distancia del da de la ciruga
puede evitar el uso de una transfusin homloga.
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538
539
540
Tema 22
ANESTESIA EN EL PACIENTE
ANCIANO
No hay cosa ms bella que amar a los ancianos. El respeto es un dulcsimo placer.
J .M.
Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa
INTRODUCCIN
Existe un notable incremento de la poblacin anciana en Cuba, el proceso de
envejecimiento de la poblacin en los ltimos 30 aos ha estado influido por
el descenso de la fecundidad y de la mortalidad como consecuencia del desarrollo social. Este crecimiento trae aparejado un mayor nmero de pacientes
que requerirn ser operados. En el Hospital Clinico Quirrgico de Cienfuegos,
en el primer semestre del ao 1998, los pacientes mayores de 60 aos ocuparon
el 24 % de la ciruga electiva realizada. Aunque exista tendencia a la disminucin de la morbi-mortalidad de estos pacientes, sigue siendo elevada con relacin al adulto joven.
Estudios demogrficos realizados entre 1980 y 2000 en Amrica Latina, demostraron un aumento del 120% de la poblacin total, en tanto que a las personas mayores
de 60 aos corresponde el 236 %, dos veces ms que el porcentaje de la poblacin
como un todo. En Cuba, la expectativa de vida al nacer es de 75 aos y el 12 % de los
cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que segn estimados ascender a 20,1 en el ao
2025. Estudios realizados en EE.UU. predicen que el promedio de expectativa de
vida se incrementar en 83 aos para el ao 2050 y que en el 2030 habr 8,8 millones
de individuos mayores de 85 aos.
El proceso de envejecimiento es un fenmeno natural y universal que se pone de
manifiesto en el hombre, donde influyen una serie de distintos factores, que aparecen a continuacin. Trae aparejado alteraciones degenerativas en los distintos rganos y sistemas en forma muy diversa, en distinto grado, con una disminucin de
las reservas fisiolgicas y de la capacidad de adaptacin del individuo, que lo hace
ms vulnerable a las enfermedades y candidato a mayores complicaciones
perioperatorias.
541
CONSIDERACIONES GENERALES
No existe justificacin para no aplicar un proceder anestsico con fines quirrgicos por
motivo de la edad solamente, la decisin quirrgica debe tomarse en aquellos pacientes
en los que las probabilidades de mejoras o beneficios superan los riesgos posibles, por lo
que resulta importante tener en cuenta una serie de elementos que se encuentran muy
interrelacionados y de cuyo anlisis depender la seleccin del proceder anestsico y se
trazar una estrategia de trabajo que influir en gran medida en los resultados.
ELEMENTOS
cia de enfermedades sintomticas o no, cuya prevalencia aumenta con la edad, as como
por las influencias que ejerce el estilo de vida que tambin repercute en este sistema.
En el corazn envejecido puede apreciarse mayor cantidad de grasa subepicrdica
y aparece tejido graso en la entrada de las venas pulmonares, la cava superior y base
de la aorta, tejido adiposofibrtico blanquecino en el endocardio y msculos papilares,
fibrosis y endurecimiento de las vlvulas, mayor espesor de la pared ventricular izquierda y disminucin de la cavidad. Encontramos en el tejido de conduccin degeneracin e infiltracin de material fibroso. Se incrementa la prdida de las clulas de
la rama de haz de His, aparece fibrosis, grasa y depsitos amiloideos. Las clulas del
ndulo sinusal diminuyen en nmero despus de los 60 aos. Hay cambios en los
vasos sanguneos, las paredes son menos elsticas y entonces menos capaces de
acomodar amplios cambios en la presin arterial.
Entre los cambios fisiolgicos que estas alteraciones provocan, podemos destacar
la disminucin del output cardiaco, desde un promedio de 6,5 L/min a 3,8 l de 25 a
los 80 aos de edad respectivamente. Ello es resultado de la disminucin del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca. El output cardiaco es mantenido durante el
ejercicio porque el volumen diastlico final y el volumen sistlico aumentan con la
edad. Hay disminucin del consumo de oxgeno y de la fraccin de eyeccin. El
tiempo circulatorio es prolongado. La arterioesclerosis, proceso degenerativo que
avanza con la edad, provoca estrechamiento de la luz de los vasos sanguneos, causa
del aumento de la resistencia vascular y disminucin de la perfusin tisular.
Se aprecian cambios en el grupo neuronal que modula el funcionamiento
cardiovascular, producindose alteraciones en las respuestas autonmicas y capacidad adaptativa de este sistema. Hay disminucin en la sensibilidad a la estimulacin
de los receptores b adrenrgicos.
Existen condiciones que proporcionan una mayor prevalencia de enfermedades
cardiovasculares: coronariopatas y valvulopatas, as como una mayor incidencia de
insuficiencia cardiaca que en un alto por ciento pueden estar asociadas a las alteraciones mencionadas.
La progresiva rigidez del sistema arterial incrementa la resistencia vascular, esto
favorece el desarrollo de una hipertrofia ventricular izquierda. La mayor manifestacin clnica de elevacin de la poscarga es el aumento de la presin arterial sistlica.
Se ha sealado en el proceso de envejecimiento un aumento de l mm Hg por ao en el
hombre y en la mujer hasta los 70 aos, aunque en ella sigue aumentando a 1,2 por
ao despus de esta edad. La presin diastlica aumenta moderadamente hasta la
sexta dcada y disminuye ligeramente sobre los 20 aos siguientes.
Las complicaciones cardiacas (arritmias, infarto del miocardio, insuficiencia
cardiaca y parada cardiaca) asociados a la anestesia general y ciruga se han reportado en un 0,2 %. El mejor manejo cardiaco ha disminuido los riesgos. Goldman y col.,
han establecido criterios predictivos de complicaciones posoperatorias en pacientes
543
respiratorio
Existe una serie de situaciones que pueden provocar disnea, como insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar intersticial o embolia pulmonar, cuyo
conocimiento resulta til para el diagnstico diferencial. Sin embargo, la reserva
disminuida en estos pacientes, limita la realizacin de determinadas pruebas para
diagnstico, por lo que la terapia debe seguirse estrechamente. Debe tenerse presente
que los agentes que afectan el sistema neurovegetativo, usados para diagnstico y
tratamiento de enfermedades pulmonares, afectan al corazn. Los enfermos
pulmonares geritricos deben ser evaluados y tratados en el contexto de primum non
nocere.
Debe destacarse que estos pacientes presentan una reducida reserva renal, como
resultado de las mencionadas alteraciones provocadas por el envejecimiento, que los
lleva a una disminucin de sus reservas, por lo que exigen una adecuada atencin
hidroelectroltica y proteccin renal para la prevencin de un fallo renal agudo.
Entre las afecciones renales ms frecuentes se citan la pielonefritis y nefroesclerosis.
La diabetes mellitus es, dentro de las afecciones endocrinas, la ms frecuente. En
Cuba la tasa de prevalencia reportada en pacientes dispensarizados de 65 aos y ms,
es de 73,4/1000 habitantes (1996). Estudios realizados en EE.UU. sobre edades de
80 aos, han sealado que 16 % de esta poblacin presenta diabetes mellitus. Constituye una de las mayores enfermedades crnicas de la poblacin anciana y la hace
propensa a afecciones que requieren tratamiento quirrgico y hospitalizacin. La
diabetes tipo 2 es la ms comn.
Moderada intolerancia a la glucosa ocurre con el incremento de la edad, as, por
encima de los 50 aos hay un aumento de 1 2 mg/dL de glucosa en ayuno y un
aumento 5 a 10 mg/mL en 2 horas en glicemias pospandriales, con cada dcada en
ancianos no diabticos. Los niveles de hemoglobina glicosilada estn tambin elevadas en el anciano normal, lo cual sugiere que la glicosilacin proteica ocurre con la
hiperglicemia del envejecimiento. Esta glicosilacin proteica parece jugar su papel
en la patognesis de cataratas y enfermedades microvasculares. Esta intolerancia a la
glucosa en el envejecimiento ha sido asociada con un aumento en enfermedades
cardiovasculares ateroesclerticas.
La mayor causa de intolerancia a la glucosa en el envejecimiento es la resistencia
a la insulina, que est basada en cambios en el receptor y un defecto posreceptor, que
conduce a un incremento de la insulina consecuente de una carga de glucosa y
asociada a comidas en el anciano. Adicionalmente, hay una disminucin en la degradacin y remocin de la insulina con el envejecimiento. Finalmente el anciano tambin muestra un defecto en la respuesta de las clulas beta y un aumento en los
niveles circulatorios de glucagn.
Los pacientes que comenzaron la diabetes mellitus antes de los 75 aos de edad
tienen una mortalidad mayor, comparados con el resto de la poblacin, en muchos
casos debida a enfermedades cardiovasculares.
549
Etomidato: su aclaramiento plasmtico est reducido como resultado de una disminucin del flujo sanguneo heptico y metabolismo.
Pancuronio, metocuronio, vecuronio: estos relajantes, por las modificaciones en
su farmacocintica, pueden presentar mayor duracin, por lo que se necesita reajustar los intervalos de las dosis para evitar los efectos acumulativos.
La anestesia general puede ser segura en el paciente anciano ante una adecuada
ventilacin pulmonar y toilette bronquial. Esto es vlido aun en presencia de enfermedades respiratorias. En estos casos la anestesia debe consistir en analgsicos, alto
volumen de ventilacin mecnica y soporte circulatorio. Se aprecia gran mejora
cuando, durante la anestesia, se realiza limpieza traqueobronquial y presin de insuflacin positiva. A la anestesia general, aunque garantiza la va area y permite un
mejor control hemodinmico, se le sealan inconvenientes como la mayor elevacin
de las hormonas de estrs inmediatamente despus de la extubacin traqueal.
Existen otros tipos de complicaciones inherentes a las alteraciones del envejecimiento, como la limitacin a la apertura de la boca en el caso de deformidad en la
articulacin temporomaxilar y lo ms frecuente, la remocin o rotura de dientes;
aunque existe una alta incidencia de adentes.
Anestesia regional
Son frecuentemente recomendadas las anestesias espinales y epidurales, a pesar
del inconveniente que representa la inevitable hipotensin por bloqueo simptico,
resulta beneficioso la administracin suplemantaria de oxgeno.
La anestesia espinal la aplicamos con mayor frecuencia en nuestro medio con
anestsicos en soluciones casi siempre hiperbricas, y la realizamos preferentemente a nivel L4-L5 con buenos resultados, por minimizar el efecto depresor simptico.
Adems debemos realizar un bloqueo sensorial unilateral, colocando al paciente en
decbito lateral, sobre todo para herniorrafias inguinales y afecciones quirrgicas
localizadas en extremidades inferiores.
La tcnica epidural tambin resulta recomendada en estos enfermos, provoca un
bloqueo simptico de comienzo ms lento, que permite una estabilizacin de la presin arterial. Hay disminucin de los requerimientos de anestsicos locales por va
epidural, por existir una menor compliance a ese nivel, lo que favorece una difusin
ceflica del agente.
Estos procederes suelen ser de prefencia para algunos pacientes por mantenerse
concientes; tambien resultan tiles para monitorizar el estado de conciencia y detectar la aparicin de estados confusionales, agitacin, presencia de dolor, pero a su vez
puede ser una desventaja en pacientes poco cooperadores.
Los bloqueos e infiltraciones, a nivel del rea quirrgica, resultan otras tcnicas
tiles ante determinados procederes quirrgicos y tienen como ventaja la rpida
ambulacin del paciente y la poca repercusin sobre otros sistemas.
554
En forma general podemos insistir en que deben tenerse presentes las modificaciones somticas por las implicaciones en la realizacin de las diferentes tcnicas
anestsicas. Greenburg reporta problemas anestsicos en el 1,9 % de las muertes
quirrgicas en ancianos, y atribuibles slo a la anestesia el 0,1 % o menos de la
mortalidad perioperatoria.
La analgesia posoperatoria constituye un factor importante en la evolucin del
paciente, existe cierta tendencia al uso de anestesia combinada a travs de una anestesia general ligera asociada a una peridural, lo cual ha permitido una disminucin
de la morbimortalidad. El trauma tisular favorece la liberacin de potentes mediadores inflamatorios y neuroendocrinos. Son activados varios mecanismos, la cascada
del cido araquidnico y mediadores como histamina y sustancia P son liberados.
Como consecuencia encontramos vasodilatacin, disminucin de la contractilidad
del miocardio, hipoperfusin de los rganos y un balance nitrogenado negativo, los
amino cidos son llevados a la produccin de protenas inflamatorias. Se aprecian
alteraciones por mayor estimulacin simptica con aumento del cortisol, epinefrina
y otros neuropptidos. Esto induce a la produccin de efectos deletreos como
taquicardia con aumento de los requerimientos de oxgeno del miocardio, que favorecen la isquemia. El dolor contribuye a que la tos resulte menos eficaz, y a que la
funcin del diafragma est ms disminuida, lo cual favorece la atelectasia y la neumona y limita la deambulacin precoz; adems de la poca cooperacin que esto
provoca en el paciente, lo que entorpece an ms su evolucin. Existe diversas formas para su atencin que sern atendidas en el captulo correspondiente a dolor.
RESUMEN
La Anestesiologa enfrenta un noble reto, por existir una mayor demanda asistencial
en la poblacin ms endeble y heterognea, que se caracteriza por presentar diferentes formas de reaccin frente al estrs que impone cualquier evento quirrgico. Se
enfatiza en el conocimiento de las particularidades fisiopatolgicas del anciano, estudio individual de las particularidades de cada uno de estos pacientes, apoyados por
una adecuada informacin, examen clnico, anlisis de los complementarios y la seleccin y aplicacin meticulosa del proceder anestsico seleccionado, con un adecuado y riguroso seguimiento; influyen decisivamente en la obtencin de mejores
resultados. Resulta importante conocer el grado de disminucin de las reservas fisiolgicas y la severidad de las enfermedades asociadas que con frecuencia presentan.
Se destaca este grupo de pacientes por la dificultad que en muchas ocasiones existe
para diferenciar las transformaciones normales de la tercera edad de lo patolgico y
su deficiente capacidad de adaptacin. Debemos tratar de orientarnos a la ciruga
planificada, evitando en lo posible las urgencias. Nuestra teraputica debe encaminarse a mejorar la calidad de vida de estos enfermos, con un adecuado control de
aquellas variables que pueden ensombrecer los resultados de nuestro trabajo.
555
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556
Tema 23
ANESTESIA Y ANALGESIA OBSTTRICA
Las madres son amor, no razn; son sensibilidad exquisita y dolor inconsolable.
J.M.
Dra. Soraya Mil Ziga; Dra. Yamila Mil Ziga;
Dra. Zoraida lvarez Figueredo; Dr. Carlos E. Zerquera lvarez
INTRODUCCIN
Desde abril de 1853, cuando John Snow administr anestesia a la Reina Victoria
durante el nacimiento de su hija Beatriz, se han utilizado diversos mtodos con creciente seguridad y xito en pos de la analgesia-anestesia en obstetricia. El creciente
desarrollo de los mtodos analgsicos, anestsicos y farmacolgicos constituy el
motor impulsor hacia el estado actual.
El anestesilogo debe lograr un equilibrio entre la mejor analgesia y la menor
interferencia con la contractilidad y tono uterino y al mismo tiempo evaluar cuidadosamente el estado clnico -obsttrico de las pacientes.
La administracin de analgesia o anestesia, tanto en las pacientes con embarazo
normal como en la obsttrica crtica, constituye un reto importante para el
anestesilogo en la actualidad, pues en este campo es donde el especialista es responsable del binomio maternofetal, tratando de lograr su nico objetivo: s a la analgesia,
no a las complicaciones, no a la mortalidad maternofetal.
Es de vital importancia para el anestesilogo conocer la fisiologa fetal, neonatal y
de la placenta como rgano de intercambio; las alteraciones fisiolgicas y anatmicas que se producen durante el curso de la gestacin; los primeros cambios que aparecen al inicio del embarazo, producidos por el incremento de las demandas
metablicas del feto, placenta, tero, la elevacin de los niveles hormonales
(progesterona y estrgenos); y los cambios que aparecen en la mitad del embarazo,
de naturaleza anatmica, debido a la presin mecnica ejercida por el tero en crecimiento.
De esta forma el mdico anestesilogo puede lograr un adecuado control de la
paciente obsttrica, utilizando los mtodos apropiados, al lograr un gran margen de
seguridad para la madre y el feto.
557
Maternos:
1. Disposicin de las drogas en tejidos maternos, por ejemplo: Volumen de distribucin, unin a las protenas y eliminacin.
559
NEONATO
Circulacin del recin nacido
Al expandirse los pulmones disminuye sustancialmente la resistencia de los vasos
pulmonares, incrementndose el flujo sanguneo en dicho circuito. Al disminuir la
resistencia en la arteria pulmonar y en el ventrculo derecho, no pasa sangre por el
ductus arterioso y ste comienza a reducir su calibre.
La diminucin de la presin en el ventrculo derecho determina el descenso de la
presin en la aurcula, a la vez que se produce el aumento del flujo en las venas
pulmonares, esto determina el cierre del agujero oval (Botal).
Luego de la primera inspiracin se observa el colapso de la vena y las arterias
umbilicales. El conducto venoso de Arancio se cierra al no recibir la sangre proveniente del territorio placentario.
Sistema respiratorio
Existen estmulos que ayudan el inicio de la primera respiracin en el neonato al
nacer como:
Compresin de la caja torcica, que establece las bases para la expansin de los
pulmones al nacer.
Hipoxia (ligera-moderada).
El clampeo del cordn umbilical.
Estimulacin tctil.
El medio ambiente relativamente fro de la Sala de Parto.
Con el primer esfuerzo respiratorio el neonato slo genera una presin intrapleural
negativa de 40 a 80 cm H2O (30-60 ).
El volumen corriente vara entre 20-75 mL y la frecuencia respiratoria de 30-40
respiraciones.
Regulacin de la temperatura
El neonato pierde temperatura por:
1. Evaporacin por superficie corporal hmeda.
2. Radiacin hacia el medio ambiente.
3. Conduccin al ponerse en contacto con superficies fras.
4. Conveccin: ante corrientes de aire.
Esto se evita utilizando mantas tibias y fuentes de calor durante la reanimacin y
cuidados rutinarios del neonato.
El neonato, al nacer, no tiembla en un ambiente fro, porque mantiene la temperatura corporal por un proceso llamado termognesis.
562
LA MUJER
Durante el curso de la gestacin y el parto se desarrollan modificaciones fisiolgicas y anatmicas en muchos sistemas, los cuales pueden influir en el manejo anestsico de la paciente obsttrica. Los cambios que se producen con el embarazo varan
generalmente en un sentido u otro, para desaparecer, algunos bruscamente, durante el
puerperio. Representan una respuesta fisiolgica del organismo a las crecientes exigencias hemodinmicas, endocrinas y metablicas del feto.
Las mujeres sanas se adaptan sin dificultad al embarazo, en cambio para las que
presentan enfermedades no manifiestas o compensadas en el estado no grvido, el
embarazo puede ser un importante factor de estrs.
Generales
- Aspectos generales: el nmero de mujeres que se adaptan mal al embarazo es
reducido.
563
564
Aparato cardiovascular
Simultneamente al volumen sanguneo se produce un incremento del dbito
cardiaco. A las 8 a 10 semanas de gestacin hay un incremento de dbito cardaco en
un 30 a 40 % ms que antes del embarazo.
- Frecuencia cardaca: aumenta hasta 15 latidos/min.
- Volumen sistlico: aumenta.
- Diferencia arteriovenosa de oxgeno: disminuye.
- Presin arterial: no se modifica durante el embarazo y aumenta transitoriamente
con cada contraccin uterina. En efecto, en la mitad del embarazo se observa una
ligera disminucin de la presin arterial diastlica, la presin en la arteria pulmonar
se mantiene constante. El tono vascular es ms dependiente del control simptico
que en la no embarazada, por lo que la hipotensin es ms marcada y se desarrolla
con mayor rapidez como consecuencia del bloqueo simptico ocasionado por el
bloqueo subaracnoideo o epidural.
- Presin venosa: la presin venosa central yvenosa braquial se mantienen sin
modificaciones; pero la presin en la vena femoral se va incrementando progresivamente a causa de factores mecnicos. Aumenta en el sector venoso por debajo
del diafragma, en especial en los miembros inferiores. A partir de las 30 semanas
de gestacin es un hecho de observacin constante. Este aumento de la presin
venosa lleva a la formacin de vrices en los miembros inferiores, vulva y vagina,
as como a la formacin de hemorroides, adems a la formacin de edemas de los
miembros inferiores.
- Resistencia perifrica: disminuye.
- Compresin aorto-cava: a partir del segundo trimestre del embarazo, cuando la
paciente embarazada se encuentra en posicin supina, el tero aumentado de
tamao comprime tanto la vena cava inferior como la aorta abdominal, esta compresin de la vena cava inferior hace que se reduzca el retorno venoso en la embarazada no anestesiada, es ah donde actan los mecanismos de compensacin,
incrementando la resistencia vascular y aumentando la frecuencia cardaca, hecho
que no ocurre en la embarazada sometida a anestesia donde hay una disminucin
565
o abolicin de estos mecanismos compensatorios, por lo que se produce rpidamente la hipotensin, que puede comprometer al feto por un insuficiente intercambio gaseoso transplacentario.
- Corazn: se desplaza hacia arriba y delante, aumenta el rea cardaca sin hipertrofia; pueden aparecer soplos funcionales sin alteracin orgnica y sin insuficiencia
funcional.
A pesar de la sobrecarga del trabajo cardaco que se produce durante la gestacin
y la labor de parto, la embarazada sana no tiene afectada su reserva cardaca. Mientras que en la embarazada cardaca con baja reserva cardaca, el incremento del trabajo del corazn puede ocasionar la suficiente sobrecarga como para precipitar un
edema pulmonar. Deben tomarse medidas para corregir los efectos provocados por
el dolor.
- Electrocardiograma: pueden comprobarse desviaciones del eje elctrico hacia la
izquierda y onda T y segmento ST aplanados, menos frecuentes son el bajo voltaje del complejo QRS y la aparicin de ondas Q profundas.
- Dilatacin venosa: las venas se encuentran dilatadas aproximadamente en un 15 %.
Estas modificaciones contribuyen al enlentecimiento de la absorcin de sustancias
inyectadas por va subcutnea o intramuscular. La dilatacin de las venas extradurales
aumenta el riesgo de dao vascular durante la realizacin de bloqueos regionales,
provocando una disminucin de la capacidad de los espacios extradural o intratecal,
lo que favorece la difusin de las drogas inyectadas en estos espacios.
- Otros constituyentes sanguneos: estado de relativa hipercoagulabilidad, tanto el
fibringeno como los niveles corporales totales y plasmticos de factores VII, X y
XII estn marcadamente incrementados. El nmero de plaquetas tambin est
elevado aunque no por encima de los lmites superiores normales, combinado con
una disminucin en la actividad fibrinoltica, estos cambios tienden a prevenir un
excesivo sangrado durante la labor del parto.
Al final del embarazo la gestante, para evitar el sndrome de compresin aortocava, al colocarse en decbito debe ser lateral izquierdo; durante la operacin cesrea
el tero debe desplazarse hacia la izquierda, colocando una cua rgida debajo de la
cadera derecha o inclinando la camilla con el lado izquierdo ms bajo.
Aparato respiratorio
Despus de las 20 semanas aumenta la ventilacin alveolar por el incremento del
volumen minuto respiratorio, determinado por un mayor aumento del volumen corriente sin modificarse la frecuencia respiratoria. La oferta de oxgeno supera a la
demanda y hay una verdadera hiperventilacin. A veces la respiracin se hace consciente (seudodisnea), la pCO2 alveolar disminuye significativamente.
566
mente la miopa.
Odo: disminucin de la agudeza auditiva.
Gusto: perturbacin caprichosa y grosera de la alimentacin.
Olfato: hiposmia, hipersensibilidad de rechazo para ciertos olores.
Tacto: ligera disminucin.
IMPLICACIONES ANESTSICAS
Las variaciones fisiolgicas que se producen en la gestacin hacen que las respuestas a las drogas anestsicas se encuentren modificadas y as encontramos una
disminucin en los requerimientos de agentes anestsicos empleados tanto en la anestesia regional como en la general.
La seleccin de la tcnica anestsica debe hacerse de acuerdo al estado de la madre y el feto, sitio e indicacin obsttrica. (ver ms adelante: Reglas bsicas de la
anestesia obsttrica).
570
Anestesia regional
Desde finales del primer trimestre hasta el puerperio inmediato se requieren dosis
menores de anestsicos locales para obtener los niveles deseados del bloqueo espinal
o epidural. Durante los ltimos meses de gestacin se necesitan aproximadamente
uno o dos tercios de la dosis normal. Esta respuesta se mantiene hasta los 2 a 3
primeros das del posparto.
Anestesia general
Con la anestesia inhalatoria, la induccin y los cambios de profundidad ocurren
con mayor rapidez en la mujer embarazada, esto se debe al incremento de la ventilacin de reposo que entrega ms agente anestsico al alvolo por unidad de tiempo y
por otro lado a la reduccin de la capacidad funcional que favorece el rpido reemplazo del aire pulmonar por el agente inspirado.
Debemos conocer que:
1. El peligro de la broncoaspiracin es menor cuando se administra anestesia regional.
2. Si aplicamos anestesia general debe protegerse la va area (sonda endotraqueal
con manguito). La intubacin vigil es la tcnica ms segura, pero no se realiza con
frecuencia por ser laboriosa y molesta a la paciente.
3. Debe realizarse la induccin y la intubacin endotraqueal en secuencia rpida.
4. Debe evitarse durante la induccin anestscia, la ventilacin a presin positiva
por encima de los 15 cm H2O, igualmente la posicin de litotoma, y no ejercer
presin sobre el tero, al mismo tiempo un ayudante debe presionar firmemente el
cartlago cricoides contra la columna cervical (maniobra de Sellick). Y de esta
forma evitaremos la posibilidad de regurgitacin y broncoaspiracin.
5. Disminuir la acidez gstrica con anticido oral, no particulado (por ejemplo 30 mL
de citrato de sodio 0,3 molar) , esto debe darse 30 min antes de la induccin de la
anestesia. En la noche o en la maana administrar un antagonista de los receptores
H2 de histamina como cimetidina, ranitidina o famotidina para disminuir la secrecin de cido clorhdrico. El uso de metoclopramida 15 min antes de la induccin de la anestesia es especialmente beneficioso en la cesrea de emergencia.
6. La aspiracin del contenido gstrico slido puede ocasionar complicaciones como:
atelectasia, neumonitis obstructiva o abscesos pulmonares, mientras que la aspiracin del jugo gstrico cido resulta en una neumonitis qumica (sndrome de
Mendelson).
571
Recordar que la disminucin de la capacidad de almacenamiento de oxgeno, junto con el aumento de su consumo, lleva a un descenso rpido de la tensin de oxgeno arterial en la embarazada bajo anestesia y apnea.
Podemos reafirmar que hay tambin alteraciones en las respuestas de los agentes
intravenosos, con una prolongacin de su vida media de eliminacin, como consecuencia de su mayor volumen de distribucin, debido al incremento del volumen
plasmtico inducido por el embarazo. As tenemos que la vida media de eliminacin
para el thiopental sdico en la mujer embarazada es ms del doble que en una paciente joven no embarazada.
Los niveles de colinesterasa srica descienden en un 24 a 28 % durante el primer
trimestre y se mantienen as durante toda la gestacin. Durante los 7 primeros das
del puerperio los niveles aun estn ms bajos (reduccin de 33 %). Los niveles de
enzimas durante el embarazo son suficientes para la hidrlisis de la succinil colina o
cloropromacina, pero en el posparto aproximadamente 10 % de las mujeres corren el
riesgo de una curarizacin prolongada por la succinil colina.
Podemos agregar que debe evitarse la realizacin de ciruga electiva no obsttrica
en el embarazo sobre todo en el primer trimestre, perodo de organognesis. En caso
de que exista la necesidad, debe esperarse al segundo trimestre avanzado y los mayores cuidados van dirigidos a la no manipulacin del tero.
pudendos, son los dermatomas S2, S3, S4 los ms importantes en la percepcin del
dolor en la fase activa del trabajo de parto.
Efectos colaterales indeseables en el feto y en la misma madre
ocasionados por el dolor obstetrico no controlado
1. Hiperventilacin que puede incrementar entre un 75 y 150 % el volumen minuto
de la paciente, lo que produce un descenso en las cifras de la PaCO 2,
vasoconstriccin en los vasos tero-feto-placentarios y desviacin de la curva de
disociacin de la hemoglobina a la izquierda, todo esto repercute en una reduccin en la oxigenacin del feto.
2. Aumento en el consumo de oxgeno que puede incrementarse en un 40 a 75 %
(hipoxemia materno fetal).
3. Se acenta un incremento del gasto cardaco (GC) a causa de un aumento en el
volumen sistlico.
4. Puede desarrollar insuficiencia cardiaca en enfermas con baja reserva funcional.
5. Se producen elevadas concentraciones plasmticas maternas de: beta-endorfinas,
catecolaminas que disminuye el flujo placentario, as como de renina que estimula la produccin de angiotensina I y II, as como de cidos grasos libres por arriba
de cifras control en pacientes no embarazadas.
6. Mayor incidencia de acidosis metablica en la madre y el feto cuando este dolor
no es controlado por el mdico.
7. Aumento de la incidencia de distocias y prolongacin de su duracin.
Por estas razones el anestesilogo debe luchar para ayudar a disminuir el dolor
obsttrico y de esta manera disminuir o evitar factores de riesgo sobre la madre y el
feto que puedan aparecer en la labor de parto cuando este dolor no es controlado.
Reglas bsicas que el anestesilogo debe tener en cuenta a la
hora de producir analgesia obsttrica independientemente del
mtodo seleccionado
1. No producir depresin en ninguno de los rganos y sistemas de la madre y el
producto de la concepcin.
2. Que no se modifique la dinmica de la labor de parto.
3. Que los medicamentos analgsicos utilizados no atraviesen en lo posible la barrera placentaria (aunque podemos decir que a principio del siglo XXI no contamos
an con las drogas o la tcnica de analgesia ideal para el adecuado control del
dolor obsttrico).
4. Evitar la hipotensin supina colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo.
573
1. Apoyo emocional: se lleva a cabo durante toda la labor de parto, bien sea apoyado
en el esposo, en familiares o personal del hospital con el propsito de disminuir la
soledad y el nivel de ansiedad que experimenta la embarazada durante este evento. Se han obtenido buenos resultados; pero tambin debemos tener en cuenta el
tamao de la sala de labor de parto, el nmero de embarazadas en la sala, lo que
puede afectar la privacidad y cooperacin de la paciente; la falta de cooperacin
de la misma, el nivel cultural bajo o los problemas emocionales importantes ocasionados por el propio embarazo, todo eso puede influir en la calidad ptima que
esperamos obtener con la aplicacin de este mtodo.
2. La estimulacin nerviosa transcutnea elctrica (TENS): es otra de las tcnicas no
farmacolgicas, no invasivas y fcilmente utilizadas para el alivio del dolor obsttrico, algunos autores plantean su efectividad ptima solo en un 30 % lo que
quizs pudiera estar relacionado con la falta de experiencia o del equipo necesario
para su empleo correcto.
Tcnica: se colocan dos pares de electrodos en la espalda de la paciente.
1. El par superior se ubica a cada lado de la columna, sobre los dermatomas de las
races posteriores de T10 a L1.
2. El par inferior se coloca a cada lado del sacro.
3. La parturienta activa el par superior ya conectado a la unidad del TENS durante el primer estado de la labor de parto o si sintiera dolor en la parte inferior de
la espalda.
4. En la primera fase del trabajo de parto se utiliza con baja amplitud.
5. El rango de amplitud vara generalmente entre 1 y 40 mA con un rango de
frecuencia de 40 a 150 HZ y una duracin del pulso de 30 a 250 microsegundos.
Desventaja: Su uso durante el trabajo de parto est limitado por la interferencia
con los medios electrnicos de monitoreo de la frecuencia cardaca fetal.
3. Acupuntura: el mtodo es interesante y constituye un arte dentro de la cultura china
y pudiera ser utilizado en el alivio de dolor durante la primera fase del trabajo de
parto. La insercin de agujas en puntos del meridiano correspondiente pueden calmar el dolor por retornar la energa a niveles normales. Su utilizacin para el control
de este dolor ha tenido resultados diversos poco concluyentes por la influencia que
ejercen diversos factores como, preparacin de la paciente, cultura, entre otros.
4. Hipnosis: es un mtodo que necesita de la seleccin de las pacientes y una amplia
preparacin, mediante sesiones semanales, donde la mujer embarazada aprende a
relajarse, a entrar de forma fcil a un estado hipntico y a la vez mantenerse en
este estado hasta finalizar el parto.
La hipnosis es un estado de alteracin de la conciencia donde sta se restringe y la
concentracin es profunda. Se necesita de un hipnotista, y se ha comprobado que la
analgesia slo se obtiene en un pequeo nmero de pacientes.
575
Contraindicaciones: muchas de ellas son semejantes a las aplicables a otros bloqueos regionales para analgesia.
1. Que el paciente no d su consentimiento para aplicar este mtodo de analgesia.
2. Que el paciente sea poco cooperativo o lleve tratamiento psiquitrico.
3. Shock intenso por hemorragia preparto.
4. Trastorno de la coagulacin o terapia con anticoagulantes.
5. Pacientes hemoflicos.
6. Procesos inflamatorios o infeccin en el sitio de inyeccin.
7. Tumor en sitio de inyeccin.
8. Laminectoma previa.
9. Lesin ocupante intracraneana. Mucha atencin: cuando hay una lesin ocupante
intracraneana, una puncin dural inadvertida puede conducir a una herniacin del
577
cerebelo y muerte sbita por el incremento de la presin intracraneana y el desplazamiento del tronco cerebral.
10. Obesidad mrbida.
11. Deformidades anatmicas.
12. Pacientes con esclerosis mltiple.
13. Paciente con epilepsia.
14. Otras enfermedades actuales o previas del sistema nervioso central son discutibles.
Complicaciones de la analgesia epidural
1. Bloqueo subaracnoideo total.
2. Bloqueo epidural extenso.
3. Inyeccin intravascular de los anestsicos locales.
4. Analgesia fallida.
Bloqueo espinal
En 1979 Wang y colaboradores, utilizaron por primera vez opiceos por va
subaracnoidea en seres humanos, y lograron una analgesia eficaz y duradera con
mnimo o nulo bloqueo motor todo esto con pequeas dosis del frmaco utilizado. La
administracin de opiceos por va intratecal produce un alivio completo del dolor
en el primer estadio del trabajo de parto, las dosis para lograr este efecto son entre 4
y 10 veces menores que la requerida por va peridural, el bloqueo subaracnoideo en
silla de montar es una excelente tcnica para el parto vaginal.
578
Espinal-epidural combinada
Durante el perfeccionamiento de los mtodos de analgesia obsttrica se ha introducido una nueva tcnica espinal-epidural continua. En 1981 Brownridge fue el primero
en describirla cuando fue aplicada para la operacin cesrea, colocando una aguja en
espacio L1-L2 para proveer analgesia posoperatoria y luego una aguja espinal entre el
espacio L3-L4 para producir la anestesia quirrgica.
Dosis de analgesia para el alivio del dolor en analgesia combinada
Esta tcnica de aguja doble a dos espacios fue modificada al paso del tiempo, por
numerosos autores; se hace cada da ms popular en la anestesia obsttrica, utilizando aguja doble a un solo espacio, aguja a travs de trocar. Podemos decir que en la
actualidad se utiliza esta tcnica fundamentalmente para el alivio del dolor obsttrico
ya que durante la fase de latencia utilizamos los opiceos por va intratecal y durante
la fase activa prolongamos la analgesia por va peridural con lo que se logra un equilibrio entre la mejor analgesia posible y la menor interferencia con las fuerzas del
trabajo de parto, es el concepto que todo anestesilogo debe tener presente a la hora
de enfrentarse a una paciente embarazada.
La tcnica espinal epidural combinada constituye una opcin ms para el alivio del
dolor obsttrico, evita demora en la labor del trabajo de parto. Todos los mtodos analgsicos
deben ser empleados solamente por un personal diestro y calificado con un amplio dominio del tratamiento de cada uno de los efectos adversos que pudieran presentarse.
Analgesia inhalatoria en obstetricia
La analgesia inhalatoria es un mtodo que algunos utilizan para el alivio del dolor
durante el trabajo de parto, su mayor efecto lo podemos ver en la primera fase del
mismo, en el dolor que aparece con cada contraccin uterina; mientras que en la fase
580
activa del trabajo de parto ya avanzado en ocasiones, debemos complementar la analgesia con otros mtodos analgsicos para lograr el objetivo trazado, pero siempre teniendo en cuenta no afectar el bienestar madre-producto.
En la actualidad el xido nitroso es el nico agente inhalatorio ampliamente disponible para aliviar el dolor obsttrico, en diferentes partes del mundo.
El xido nitroso es relativamente insoluble en el plasma, por lo que el equilibrio
entre las presiones parciales del alvolo, la sangre y el sistema nervioso central es
rpido, su eliminacin es rpida y existe un corto tiempo entre el periodo de administracin y la produccin de analgesia por lo que debe ser administrado en la primera
fase de trabajo de parto antes de que aparezca el dolor obsttrico, ya que su efecto de
analgesia slo se logra despus de haber inhalado durante 30 s En la fase activa del
trabajo de parto, cuando la paciente tiene ms de 4 cm. de dilatacin, debe ser administrado antes de sentir la primera contraccin.
Existen otros agentes voltiles como el tricloroetileno muy utlizado en el pasado,
que necesita de un mayor tiempo de inhalacin para lograr un adecuado nivel
plasmtico, su eliminacin es ms demorada y tiene efecto acumulativo, por lo que
tiene poco uso. Sin embargo, el enfluorano y el isofluorano no tienen problema de
acumulacin, pero si lo usamos de forma prologada pudieran presentar complicaciones, disminuyen el tono del msculo uterino e inducen hipotensin arterial.
El enfluorano se utiliza a una concentracin del 1 % y el isofluorano al 0,75 %,
ambos producen alivio del dolor y ms depresin de la conciencia que el xido nitroso
que se utiliza a una concentracin del 50 %.
Consideraciones que debemos de tener en cuenta en estos procederes:
1. Para lograr una buena analgesia se requiere de un personal entrenado.
2. Su uso en forma continua, necesita de una vigilancia permanente (ya que puede
producir prdida de la consciencia quedando la va area obstruida y producirse
una broncoaspiracin).
3. No debe haber sedacin excesiva ya que impide que la paciente se ajuste la mscara en forma adecuada.
4. La paciente no debe ser ayudada a respirar porque puede alcanzar la inconciencia
5. El efecto analgsico se logra a los 30 s de haber iniciado la inhalacin del vapor
anestsico y la mxima analgesia se logra a los 45 s.
Principales indicaciones en la paciente obsttrica en trabajo de parto:
1. Primera fase del trabajo de parto.
2. Segunda fase del trabajo de parto.
3. Coronamiento de la cabeza fetal.
4. Para suplir otros mtodos de analgesia como bloqueo pudendo en un parto con
frceps, o a la hora de manipulacin del tero, o durante el desprendimiento
placentario.
5. Partos instrumentados por malposicin fetal.
6. Ruptura artificial de membrana.
581
vascular, modifica las respuestas contrctiles del msculo liso vascular subyacente e
induce la liberacin de sustancia vasoactivas y procoagulantes. Se activan las
plaquetas y se producen trombos en la microcirculacin sistmica y el lecho vascular
tero placentario. Por lo tanto, la lesin endotelial activa un crculo vicioso en el que
intervienen las plaquetas, el sistema de coagulacin y tambin los neutrfilos que
activados liberan radicales libres de oxgeno de gran reactividad que producen la
peroxidacin de los lpidos de membrana, lisis celular, permeabilidad vascular aumentada y vasoconstriccin adicional
Tratamiento especfico
Tratamiento no medicamentoso: la evacuacin uterina sera el tratamiento definitivo de la enfermedad. Esto se determina por la evolucin de la misma y la afectacin materno fetal.
Tratamiento medicamentoso: en las formas leves de la enfermedad se utilizan los
antihipertensivos por va oral. Siendo los ms usados la hidralacina y la
alfametildopa.
En las formas graves se impone la utilizacin de antihipertensivos por la va parenteral.
El frmaco ms utilizado es la hidralacina y el diazxido, existiendo diferentes esquemas
de tratamiento. La utilizacin de diurticos slo est indicada ante la presencia de claudicacin del ventrculo izquierdo.
El sulfato de magnesio es la droga de eleccin como anticonvulsivante, puede ser
utilizado preventivamente en las formas graves de la enfermedad, y en la eclapmsia
el mtodo ms utilizado es el de zuspan para su administracin.
Si hay trastornos de coagulacin. Tratamiento en forma consecuente segn deficit:
Plasma fresco congelado 10 a 15 mL/kg.
Crioprecipitado 2 a 4 unidades.
Concentrados de plaquetas: 2 a 4 unidades.
La sedacin en nestos pacienters debe ser discreta, ya que puede enmascararerse
la evolucin de la enfermedad.
Reglas bsicas para el proceder anestsico en la preeclampsia
eclampsia
1. Se debe seleccionar el momento ideal para el procedimiento anestsico y analgsico.
2. El perodo de estabilizacin hemodinmica no debe excederse ms all de las 6 h.
3. Estas pacientes, para ser sometidas a un proceder anestsico y quirrgico, deben
haber sido estabilizadas previamente.
588
4. Se debe conocer los medicamentos que han sido administrados durante su estabilizacin ya que pueden presentarse interacciones de frmacos con los agentes
anestsicos que van a ser empleados.
5. Monitorizacin continuada de la paciente para medir.
Consideraciones anestsicas
La atencin de la paciente preeclpmtica o eclmptica debe ser dirigido a la prevencin y control de las convulsiones, restauracin del liquido intravascular, normalizacin de la tensin arterial y correccin de las alteraciones de la coagulacin.
A menudo aplicamos anestesia general cuando est indicada una anestesia inmediata en mujeres con preeclampsia - eclampsia con sufrimiento fetal agudo o cuando
est contraindicada la anestesia epidural.
Anestesia general
Estar indicada solamente cuando exista un importante riesgo maternofetal en que
la demora pueda poner en riesgo la vida de la paciente, cuando hay un sufrimiento
fetal agudo en que est comprometida la perfusin placentaria, o cuando existan
trastornos de la coagulacin con plaquetopenia, fibrinolises o cuando exista toma de
la conciencia que no permita una adecuada cooperacin y cualquier otra causa que
contraindique la anestesia regional, fundamentalmente la epidural.
Si se indica una anestesia general y el tiempo nos lo permite debemos colocar un
catter epidural previo en el preoperatorio inmediato o en la sala de preparto para el
control del dolor obsttrico y minimizar el uso de los frmacos por va endovenosa
durante la aplicacin de la anestesia general, adems ayudara a prolongar la analgesia despus de la recuperacin de la paciente en el posoperatorio.
Se deben evitar algunas dificultades mediante la administracin de un
antihipertensivo antes de la induccin de la anestesia, ya que es importante mantener
la presin diastlica materna por debajo de 100 mm Hg o de la PAM en un 20 % con
respecto a la lnea basal. Es importante saber que existe un edema interno de la laringe y estructuras circundantes que pueden dificultar la maniobra de intubacin
endotraqueal por difcil visualizacin y ocasionarnos intentos repetidos de la maniobra, aumentando el edema larngeo y provocando hipertensin grave que puede ocasionar edema pulmonar y finalmente el uso de medicamentos anticonvulsionantes
como el sulfato de magnesio que puede potenciar y prolongar las acciones de los
relajantes musculares despolarizantes administrados como coadyuvantes de la anestesia. Es bueno recordar que la neumonitis qumica provocada por la broncoaspiracin
de contenido gstrico, constituye una causa de mortalidad materna.
Frmacos utilizados para disminuir la reaccin hipertensiva durante la intubacin
endotraqueal
Anestesia regional
La epidural es el mtodo anestsico recomendado cuando las condiciones del
binomio materno fetal lo permiten.
590
Anestesia en pediatra
La espinal pudiera ser otra alternativa; pero ha dejado de ser utilizada por el bloqueo simptico que produce, que lleva rpidamente a la hipotensin arterial materna.
sta se utilizar despus de valorar las condiciones maternofetales y con un control
seriado de tensin arterial.
HEMORRAGIAS OBSTTRICAS Y ANESTESIA
El manejo de las grandes hemorragias obsttricas recae sobre el anestesilogo. En
la actualidad el mejor conocimiento de su mecanismo patognico, el progreso en las
tcnicas de reanimacin y la posibilidad de disponer exmenes de la hemostasa nos
permite aplicar un tratamiento adecuado y oportuno.
Algunas de la patologas que pueden ocasionar con frecuencia hemorragias en el
pre-parto, pueden al mismo tiempo asociarse a trastornos de la coagulacin donde
existe un consumo de factores y plaquetopenia importante, el anestesilogo deber
descartar esta problemtica mediante estudios de laboratorio y de esta forma evitar
daos mayores.
Como explicamos en captulos anteriores existen cambios fisiolgicos importantes en la embarazada, su organismo se prepara para el parto, se produce un aumento
del volumen sanguneo en un 40 %, a expensas de un aumento en el 50 % del volumen plasmtico y de un 20 % de la masa eritrocitaria. Esto les permite a las embarazadas tolerar prdidas sanguneas hasta 1000 mL de sangre durante el parto.
La placenta previa se caracteriza por sangramiento vaginal con cogulos rojos y
con dolor abdominal mnimo. El sangramiento puede variar en cuanta y en ocasiones desaparecer. Se presenta con mayor frecuencia en cesareadas anteriores. La
placenta se encuentra en ocasiones localizada por delante del feto. Esta entidad permite valorar, en dependencia de las condiciones de la paciente, un bloqueo regional.
En el desprendimiento placentario encontramos que la placenta se separa en mayor o menor grado del tero antes del nacimiento del producto. Se asocia con fre591
cuencia a hipertensin arterial, preeclampsia-eclampsia, tabaquismo, trauma abdominal, entre otros. Si la placenta se separa del tero al final del segundo y tercer
trimestre del embarazo se forma un hematoma retroplacentario, que disminuye el
rea de intercambio materno-fetal, se dificulta el aporte de oxgeno o de nutrientes al
feto, y facilita la posibilidad de entrada a la circulacin materna de material
tromboplstico ocasionando trastornos importantes de la coagulacin (coagulacin
intravascular diseminada en un 50 %) que puede comprometer la vida de las pacientes.
El sangramiento del hematoma retroplacentario se caracteriza por sangre de color
oscuro y sin cogulo, el sangrado puede ser oculto y no visulizarse en vagina, por lo que
la sangre se infiltra en el miometrio y produce el llamado tero de Couvelaire, que
puede ser una causa de histerectoma obsttrica por atona uterina. Las pacientes refieren abdomen tenso por contracciones mantenidas.
Otros trastornos de la coagulacin en las pacientes obsttricas
Algunas patologas que ocasionan hemorragias en el llamado periodo periparto
pueden producir al mismo tiempo alteraciones de la coagulacin que modifican secundariamente el mecanismo de la coagulacin, ellas pueden ser: desprendimiento
prematuro de placenta, preeclampsia eclampsia, hematoma retroplacentario, sndrome de Hellp, embolismo del lquido amnitico, sndrome del feto muerto, sepsis,
y transfusin masiva de sangre.
Es bueno recordar que a partir del segundo trimestre del embarazo se detectan
modificaciones importantes en la coagulacin y de la fibrinolisis. El fibrinogno
plasmtico aumenta de valores de 500-600 mg%, al final de la gestacin, los factores
II, VII, X, XII y el factor plaquetario III aumentan, el factor XIII disminuye. Los
factores V, VIII, IX, XI y las plaquetas, presentan resultados variables. Aqu la
coagulabilidad de la sangre se ve favorecida. El tiempo de protrombina y el KPTT
tienden a acortarse a medida que el embarazo progresa, a causa de los procoagulantes
circulantes.
Durante el periparto aparecen modificaciones importantes del sistema de la coagulacin, los factores I, II, IX, X disminuyen, los factores VII, XI, XII no se modifican,
mientras que los factores V y VIII pueden variar, en este momento la coagulabilidad
global de la sangre disminuye.
En el posparto se pudiera observar un aumento de las plaquetas y del fibringeno.
La actividad fibrinoltica durante la gestacin disminuye progresivamente llegando
al mnimo durante el parto y el alumbramiento, el plasmingeno aumenta a pesar de
que la plasmina y sus actividades disminuyen. Los inhibidores de la fibrinolisis vuelven a la normalidad despus del alumbramiento.
Teraputica
En las hemorragias obsttricas de cualquier etiologa, se necesita reponer de inmediato las prdidas sanguneas que en estos casos superan el 30 al 40 % y para ello
592
Anestesia en pediatra
dispondremos de cristaloides, coloides y sangre total. Ante las coagulopatas disponer de plasma fresco congelado, crioprecipitados y concentrados de plaquetas, de
esta forma podremos disminuir el indicador de mortalidad materno y fetal.
El tratamiento correcto y oportuno pudiera atenuar considerablemente el pronstico de la paciente, debemos recordar que el bloqueo regional en estas pacientes no
puede ser utilizado, solo aplicamos anestesia general, si la necesitara, tomando en
cuenta todas las consideraciones anestsicas antes mencionadas, as como la correcta
interpretacin de los exmenes de laboratorio como: conteo de plaquetas disminuido, tiempo de protrombina prolongado, PTT Kaoln prolongado, fibringeno disminuido, tiempo de sangramiento prolongado, cogulo irretrctil productos de la
degradacin del fibringeno aumentados, sulfato de protamina positivo, dosificacin
de los factores de coagulacin disminuidos.
Tratamiento especfico
Tratar el shock, administrar volumen (cristaloides y coloides) segn las prdidas y
el resultado de los exmenes de laboratorio (ver tema 20: Hipovolemia y reemplazo
de volumen).
Al mismo tiempo valorar la interrupcin del embarazo.
Si existiera algn signo de sepsis el obstetra debe valorar la histerectoma.
Si hay coagulacin intravascular diseminada (CID): hiparinoterapia , se sigue con
PTT Kaoln. Dosis:1 mg/kg i.v. cada 4 h, si con esta dosis el tiempo de coagulacin es
mayor de 30 min o el tiempo de coagulacin activada (TCA) es mayor de 400 s, no
administrar la dosis subsiguiente y esperar 2 h. Alternativamente puede utilizar una
dosis de 5 mg/Kg/da en infusin continua.
Es muy importante la valoracin del sistema de coagulacin, as como la correcta
seleccin del mtodo anestsico, debe existir una estrecha colaboracin entre el mdico obstetra, hematlogo y anestesilogo para su correcta evaluacin y tratamiento.
RESUMEN
La seguridad de la anestesia durante el embarazo se basa en un slido conocimiento de las modificaciones fisiolgicas del embarazo, por lo que cuando aplicamos
anestesia a una paciente crtica embarazada debemos cumplir con las siguientes consideraciones: optimizar y mantener la normalidad de la fisiologa materna, optimizar
y tratar de mantener el flujo sanguneo del tero aporte exitoso de oxgeno a la madre
y el feto, tratar de mantener el tono uterino dentro de la normalidad, tratar de evitar
los efectos indeseados de las drogas sobre el feto, as disminuiremos las incidencias
relacionadas con la mortalidad materna y la anestesia. Aunque la mayora de los
anestesilogos coinciden en que las principales causas de muerte se relacionan con la
operacin cesrea de urgencia donde se aplica la anestesia general, debemos solamente cumplir con las consideraciones bsicas de la anestesia, as como con la dis593
ponibilidad de un personal de enfermera y mdico especializado, con todo esto disminuira considerablemente la incidencia de muerte materna relacionada con la anestesia.
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594
Anestesia en pediatra
Tema 24
ANESTESIA EN PEDIATRA
INTRODUCCIN
La anestesia en los pacientes peditricos se ha incrementado en los ltimos aos y
ha permitido el desarrollo en diferentes campos de la medicina, apoyados tambin
por el desarrollo tecnolgico. El anestesilogo debe siempre asegurarse del cumplimiento estricto de las necesidades de estos enfermos incluyendo determinada documentacin relacionada con el consentimiento informado de los padres o tutores.
El xito en el manejo del paciente peditrico depende en gran medida del grado de
conocimiento de las caractersticas fisiolgicas, anatmicas y particularidades
farmacolgicas en los diferentes grupos de edades peditricas, las cuales exigen
modificaciones de los equipos y de las tcnicas anestsicas .
El out put cardiaco del neonato e infante depende del ritmo cardiaco; el volumen
sistlico est determinado por un ventrculo izquierdo poco desarrollado. Ante un
deplecin de lquidos en el espacio intravascular hay hipotensin sin taquicardia.
Otra caracterstica es el difcil abordaje venoso, tanto central como perifrico.
La frecuencia respiratoria est aumentada en el neonato. El volumen corriente de
ventilacin y el espacio muerto permanecen constante. La maduracin alveolar no
est completa hasta ms avanzada la infancia y los alveolos pequeos, estn asociados a una baja compliance pulmonar. Estos factores favorecen el colapso de la pared
torcica durante la inspiracin y un relativo bajo volumen residual pulmonar durante
la espiracin. Esto resulta importante porque limita las reservas de oxgeno durante
perodos de apnea. Su estructura anatmica presenta caractersticas que hacen ms
compleja la maniobra de intubacin, que ser comentada ms adelante.
La dosificacin de los medicamentos se calcula casi siempre por peso corporal.
El peso puede ser estimado de acuerdo a la edad en la forma siguiente:
50 percentil del peso en kg = (edad x 2)+ 9.
El peso no toma en cuenta la desproporcin de los compartimientos de lquidos, la
inmadurez de los procesos metablicos hepticos, el aumento del flujo sanguneo a
595
Anestesia en pediatra
Anestesia en pediatra
Sondas endotraqueales: Se prefieren las sondas plsticas termolbiles sin manguitos hasta los 6 7 aos de edad (5,5 mm). El calibre ideal a utilizar en cada caso debe
permitir un ligero escape a una presin en va area de 15 a 20 cm H2O, aproximadamente 0,5 mm menor del calibre calculado.
GUA PARA LA SELECCIN DE LA SONDA ENDOTRAQUEAL
599
Control de la temperatura
El saln de operaciones debe estar climatizado de 30 a 32 C antes del arribo del
prematuro o recin nacido, y se recomienda la colocacin de una manta de calentamiento sobre la mesa de operaciones. Las extremidades y la cabecita del beb deben
aislarse con papel de aluminio u otro aislante. Los gases deben ser calentados y
humidificados as como las soluciones a emplear en el campo operatorio. Para un
mejor control de la temperatura corporal se debe emplear un monitor de temperatura
con sensor rectal. No es aconsejable utilizar sensores de servo control.
Monitorizacin
Siempre debe ser utlizado un estetscopo precordial o esofgico (ver tema 5:
Monitorizacin intraoperatoria).
Reposicin de lquidos
La solucin estndar para los nios es dextrosa al 5 % en solucin de RingerLactato. Los prematuros y lactantes pueden necesitar de dextrosa al 10 %.
En los nios pequeos, para evitar la sobrehidratacin inadvertida, se recomienda
el uso de buretas de 50 a 150 mL con microgoteos (pedia-perf). Se debe tener mucho
cuidado en la purga del aire del sistema de hidratacin, sobre todo en los nios
pequeos con foramen oval permeable.
Agentes anestsicos
En los lactantes menores de 1 ao es frecuente la induccin con la tcnica de
inhalacin, a menos que se indique una induccin de secuencia rpida. En nios
mayores la canulacin de una vena perifrica permite la induccin endovenosa.
Para la induccin inhalatoria los agentes ms utilizados son el halotane y el
sevoflorane, por su buena tolerancia y escasa irritacin de las vas areas.
La concentracin alveolar mnima de halotane para producir inconciencia se alcanza con una inhalacin de halotane al 4 %, o mediante el aumento gradual de
vapores de halotane de 0,5 a 4 % en incrementos de 0,5 %. El xido nitroso en
concentracin del 50 a 60 % puede ser utilizado como coadyuvante. La mayor parte
de los nios quedarn dormidos en menos de un minuto.
En los nios con retraso mental o irritables, la anestesia puede ser inducida con
ketamina (4 a 10 mg/kg i.m.) lo cual toma 3 a 4 min y se contina la induccin
anestsica con una benzodiacepina. La atropina en estos casos debe administrarse
simultneamente a una dosis de 0,02 mg/kg.
600
Anestesia en pediatra
Proceder anestsico
Preoperatorio
Si el beb se encuentra en una situacin in extremis, no es posible preparacin
alguna antes de la ciruga. De no ser as:
1. El lactante se coloca en una posicin semilateral semisentada, descansando sobre
el lado afecto.
2. Se inserta sonda nasogstrica en el estmago y se mantiene la aspiracin.
3. Procurar una atmsfera enriquecida con oxgeno hmedo.
4. Si la ventilacin est alterada, no bolsa y mascarilla (ello podra distender todava
ms el intestino y aumentar el sufrimiento respiratorio). Realizar la intubacin
con el nio despierto, curarizar al nio y controlar la ventilacin.
5. No usar ventilacin pulmonar a presiones altas.
6. Insertar un catter en la arteria umbilical.
7. Ordenar anlisis de los gases en sangre arterial; si existe acidosis, corregirla.
8. Prescribir sangre para transfundir (250 ml).
Transoperatorio
1. Realizar la intubacin con el nio despierto (si ste no ha sido ya intubado).
2. Mantener la anestesia con halotano en una mezcla idnea de aire/O2.No administrar N2O (podra distender ms la vscera herniada).
3. Revisar a menudo las cifras de gases en sangre.
4. a) Monitorizar la presin en las vas areas: esta no debera rebasar la cifra de 25 a
30 cm H2O (una presin superior puede ocasionar un nuevo prejuicio pulmonar).
b) No intentar expandir el pulmn ipsolateral.
Posoperatorio
1. Si la ventilacin es vigorosa y los gases en sangre son satisfactorios, extubar al
paciente cuando ya est muy despierto y volverlo a colocar en la incubadora.
Administrar suficiente oxgeno para mantener la PaO2 dentro de unos lmites de
60-80 mm Hg.
2. Si el estado respiratorio es dudoso o la PaO2 es algo mejor que en el preoperatorio,
proseguir con la ventilacin controlada.
3. Los drenajes torcicos bilaterales, insertados durante la operacin, deben seguir
conectados al drenaje con sello de agua.
4. Aspiracin gstrica continua y administracin endovenosa de lquidos hasta que
remita la distensin gstrica.
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605
Transoperatorio
1. Aspirar la bolsa superior.
2. Realizar la intubacin con el nio despierto, insertando el tubo con el bisel mirando en direccin posterior (para evitar la intubacin de la fstula).
3. Inmediatamente despus de la intubacin, examinar la ventilacin en los campos
pulmonares.
Si la ventilacin es insatisfactoria, sacar la sonda endotraqueal, administrar oxgeno y reinsertarla.
4. Si se ha logrado una intubacin satisfactoria, proceder a aspiracin traqueobronquial.
5. Mantener la anestesia con N2O+O2 y halotano con ventilacin espontnea.
Si la ventilacin espontnea es inadecuada: Iniciar cuidadosamente una ventilacin controlada, vigilando la insuflacin del estmago.
Si se produce insuflacin del estmago, interrrumpir la administracin de N2O y
permitir al paciente que respire espontneamente (con asistencia manual cuidadosa) hasta que est abierto el trax. Posteriormente, la fstula debe ligarse lo ms
pronto posible.
En muy raras ocasiones, se produce una distencin masiva del estmago.
Ello exige una gastrostoma inmediata.
6. Una vez abierto el trax, administrar un relajante muscular y controlar manualmente la ventilacin en la forma habitual.
7. Monitorizar la ventilacin con sumo cuidado durante la manipulacin quirrgica:
las grandes vas respiratorias se pueden comprimir por la retraccin quirrgica.
Posoperatorio
1. Si la auscultacin del trax est normal, el paciente est despierto y se mueve
vigorosamente, extubarlo.
2. Si existen complicaciones pulmonares o alguna duda acerca de la idoneidad de la
ventilacin, proseguir con la ventilacin controlada.
3. La faringe se aspira con un catter blando que tiene una longitud adecuada y claramente marcada: no debe alcanzar (ni lesionar) el punto de anastomosis.
4. A veces puede ser necesario prolongar la asistencia respiratoria intensiva (en el
posoperatorio no es normal la deglucin y puede ser frecuente la bronco aspiracin).
5. El pronstico despus de la reparacin depende de si existen otras anomalas congnitas o se establecen complicaciones pulmonares, y de la prematuridad del RN.
En ausencia de estas, el ndice de mortalidad debe ser nulo.
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Proceder anestsico
Observar las medidas de precaucin especiales para RN.
Preoperatorio
1. Insertar un tubo gstrico y aplicar aspiracin continua.
2. Rehidratar al paciente, corrigiendo cualquier desequilibrio electroltico.
a) Administrar una solucin de dextrosa al 5 % en solucin salina 2/3:1/3 o solucin salina normal con adicin de KCl, segn lo indiquen las cifras de electrolitos
en suero. El ringer lactato se encuentra contraindicado.
b) Aplazar la ciruga hasta que el nio parezca bien hidratado desde el punto de
vista clnico y presente niveles electrolticos normales, as como tambin un
equilibrio acidobsico normal y un buen gasto urinario.
Transoperatorio
1. Tener en cuenta todas las consideraciones especiales para el RN.
2. Administrar atropina endovenosa.
3. Colocar al paciente en posicin lateral izquierda; aspirar el estmago con un catter blando, aun cuando haya sido sometido a aspiracin gstrica continua.
4. Administrar oxgeno al 100 % mediante mascarilla.
5. Realizar intubacin con el nio despierto.
6. Administrar un miorrelajante y controlar la ventilacin (ello permite el uso de
cantidades mnimas de agentes anestsicos).
La eleccin del relajante se determinar por la probable duracin de la ciruga (es
decir el tiempo quirrgico). Dosis pequeas y repetidas de succinilcolina suelen
ser suficientes para el breve perodo de relajacin necesario para liberar el ploro,
escindir el msculo y cerrar el abdomen.
7. Asegurarse de que el lactante est bien relajado e inmovilizar mientras se escinde
el tumor pilrico (cualquier tos o movimiento puede tener como resultado una
perforacin quirrgica de la mucosa.)
8. El paciente debe estar muy despierto antes de la extubacin (en posicin lateral).
Posoperatorio
1. Mantener la infusin intravenosa de lquidos hasta que la ingesta oral resulte
adecuada, por lo general 24 h (la alimentacin por va oral se inicia a las 6-12 hs
del posoperatorio)
2. Estos neonatos pueden estar en riesgo de sufrir depresin respiratoria o
hipoventilacin debido a alcalosis metablica.
608
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Incidencia
- Onfalocele 1:5000-1:10000 nacidos vivos.
- Gastrosquisis 1:30000 nacidos vivos.
- En ambos cuadros existe una herniacin de los contenidos abdominales a travs
de la pared abdominal anterior.
- En el onfalocele, el cordn umbilical se prolonga con el saco.
- En la gastrosquisis, el defecto se encuentra en posicin lateral respecto al ombligo (usualmente en el lado izquierdo y el cordn umbilical se halla en una posicin normal.
Cuadros asociados
1. Prematuridad.
2. Otras malformaciones gastrointestinales (malrrotacin, hernia diafragmtica, etc.)
3. Anomalas genitourinarias.
4. Cardiopata congnita.
5. Macroglosia.
Tcnicas quirrgicas
El tamao del abdomen en relacin con la lesin determina el procedimiento quirrgico:
1. Cierre primario.
2. Tcnica en etapas (por ej. bolsa de silastic)
Problemas anestsicos especiales
1. Prdida de calor a partir de las vsceras expuestas.
2. Niveles de electrlitos y lquidos gravemente perturbados en el preoperatorio, dando como resultado trasudacin de lquido al intestino.
3. Ventilacin alterada en el posoperatorio si el cierre del defecto abdominal es
tirante.
Proceder anestsico
Observar las medidas de precaucin especiales para RN.
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Preoperatorio
1. El paciente es alimentado en posicin semisentada, con las vsceras expuestas
envueltas en una pelcula de plstico estril.
2. Introducir una sonda gstrica y descomprimir el estmago.
3. Descartar una eventual hernia diafragmtica.
4. Rehidratar al paciente, corregir cualquier desequilibrio hidroelectroltico.
5. Prescribir sangre para transfundir.
Transoperatorio
1. Climatizar el quirfano a temperatura superior o igual a 28 C y disponer de
lmparas y mantas calefactoras, debidamente colocadas.
2. La anestesia local puede utilizarse en algunos pacientes, con estricto control de
dosis.
3. Para la anestesia general:
a) Administrar oxigeno al 100 % mediante mascarilla facial .
b) Realizar intubacin con el paciente despierto.
c) No administrar N2O (ello ocasionara una distensin intestinal).
4. No administrar miorrelajantes (innecesarios, y que, adems, pueden dar lugar a un
cierre abdominal apretado o tirante).
Posoperatorio
1. Valorar la ventilacin espontnea; en caso de duda, proseguir la ventilacin controlada.
2. Ordenar una aspiracin nasogstrica continua.
3. Examinar las cifras de electrlitos en suero y el equilibrio acidobsico.
4. El lactante requerir nutricin parenteral hasta que pueda ser alimentado por va
oral.
610
RESUMEN
Existe un incremento de la anestesia peditrica por el desarrollo alcanzado en los
distintos campos de la ciruga y el apoyo tecnolgico. En este tema sealamos el
conocimiento de las caractersticas fisiolgicas, anatmicas y farmacolgicas, resaltando algunas particularidades en las diferentes edades, que a su vez exigen modificaciones de los equipos y tcnicas anestsicas a aplicar, por influir en gran medida en
el xito de los resultados.
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612
Tema 25
ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO
INTRODUCCIN
Las quemaduras son una de las ms severas formas de trauma en las cuales el paciente puede sobrevivir, constituyen una gran amenaza para la salud en la vida moderna.
En nuestro pas el 6 % de las muertes fueron por trauma los cuales constituyeron la
cuarta causa de muerte para todas las edades y son la primera causa entre 1 y 49 aos
de edad, de 1996-98 segn Vilchez.
Segn datos estadsticos del ao 2000 en nuestra provincia de Cienfuegos el total de
ingresos por quemaduras fue de 1419 pacientes en el hospital de adultos en los
ltimos 7 aos, con una mortalidad neta de 12,7 y 9,35 % en los ltimos dos aos
respectivamente. Los ingresos peditricos en los ltimos trece aos fueron de 1214
pacientes con 8 fallecidos en ese perodo, con una mortalidad descendente, hasta tener
un fallecido en el 1999 y ningn fallecido en el 2000.
En Estados Unidos cada ao 2 millones de personas sufren una quemadura mayor y
12 000 mueren a consecuencia de las mismas.
Los traumas por quemaduras representan un reto para el anestesilogo; desde la
valoracin del difcil acceso vascular, la probable difcil intubacin y difcil manejo
anestsico, teniendo en cuenta los disbalances hidroelectrolticos y cido-bsicos,
disfunciones de rganos y sistemas en dependencia de la magnitud de las quemaduras
en trminos de porcentaje de superficie corporal quemada (S.C.Q.) y profundidad de
las mismas. El 53,3 % de los enfermos quemados desarrollan disfuncin mltiple
secuencial y progresiva de diferentes rganos. Daz demostr que el 67,4 % de los
pacientes quemados desarroll fallo multirgano y la mortalidad se increment hasta el
89,5 % cuando se asoci a fallos del aparato cardiovascular, respiratorio y renal.
El estudio de los grandes quemados ha demostrado que la lesin tisular severa asociada a shock hipovolmico genera un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
que evoluciona generalmente al fallo mltiple de rganos (FMO), aspecto de vital
importancia para el plan anestsico, el cual comprende muchos factores a considerar,
como antecedentes patolgicos personales (APP) que actan como factores contribuyentes o desencadenantes para las complicaciones, que pueden incluso conducirlo a
FMO, aspecto demostrado por estudios en China y en nuestro medio por Hernndez
lvarez. Otro factor a considerar por el anestesilogo es la magnitud de la injuria por
quemaduras, que est relacionada con el por ciento de superficie corporal afectada y
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Hematolgicos
La disminucin del volumen plasmtico aumenta de inmediato el hematcrito y la
viscosidad sangunea, que persiste aproximadamente 5 das despus del trauma, a
pesar de la reanimacin con lquidos. La hematopoyesis puede estar suprimida por la
misma lesin o por sepsis. El aumento inicial de la adhesividad y agregacin
plaquetaria causa trombocitopenia relativa. En la segunda semana la sntesis
plaquetaria aumenta y finalmente resulta una trombocitosis importante y persistente.
Puede verse formacin de macroplaquetas inducidas por la sepsis.
El tiempo de protrombina se prolonga (PT), as como el Kaolin PTT, que tienden
a normalizarse, si no hay complicaciones.
El fibringeno disminuye hasta el segundo da poslesin, sus niveles regresan a la
normalidad antes de los tres meses.
Los factores V y VII permanecen elevados por varios meses. Los productos fragmentados de la fibrina aumentan los primeros das. La constelacin de trombocitopenia,
hipofibrinogenemia y prolongacin del tiempo de coagulacin son caractersticas del
sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID), complicacin que se observa en la sepsis, e incrementa el ndice de mortalidad en las quemaduras y se asocia
a depresin del sistema inmunolgico.
Renales
La caida precipitada del gasto cardaco y el volumen plasmtico se acompaan de
aumento en las catecolaminas plasmticas, renina y hormona antidiurtica, todos repercuten en la disminuucin del flujo sanguneo renal en forma inicial. No es raro
observar varios grados de necrosis tubular aguda. La hemoglobinuria y la
miohemoglobinuria tambin contribuyen al trastorno renal. En las primeras 48 h
poslesin se aumenta el ndice de filtracin glomerular, aumenta rpidamente cuando
el gasto cardiaco alcanza niveles por encima de lo normal, no obstante, el trastorno
tubular puede estar todava presente como lo prueba la inhabilidad para concentrar
orina, aun con un cuadro hiperosmolar. Aunque en esta fase se segrega hormona
antidiurtica, la respuesta renal puede ser ineficaz por lo que la funcin renal que
solo se valora mediante el volumen urinario puede enmascarar un estado hipovolmico.
Hepticos
La hipoperfusin, hipoxemia o hipovolemia pueden afectar en forma adversa los
sistemas de destoxificacin en el hgado. Las lesiones hepatocelulares pueden presentarse sin evidencia clnica de shock y las concentraciones de TGP y TGO, pueden
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elevarse en cinco veces su valor 24 h despus de las quemaduras. Una vez alcanzada
la etapa hipermetablica se incrementan el flujo sanguneo heptico, la
gluconeognesis y el catabolismo proteico por liberacin de catecolaminas y
prostaglandinas, stas aumentan el glucagn y el cortisol promoviendo la
gluconeognesis heptica. Las catecolaminas y el glucagn estimulan la liberacin de aminocidos y cido lctico del msculo esqueltico y la fragmentacin
de la grasa. En la fase final de la lesin por quemadura, la sepsis o la hepatitis
postransfusional pueden causar disminucin en la sntesis de glucosa heptica y
captacin de aminocidos, no obstante la persistencia del flujo heptico aumentado. La inhibicin en la va de enzimas especficas como la citocromooxidasa
P450, pueden presentarse en cualquier momento de la fase de recuperacin de la
quemadura.
Gastrointestinal
Como en el caso de todos los traumatismos, una lesin por quemadura produce
leo temprano. Se describe la gastritis erosiva y duodenitis en las primeras 12 h
poslesin en pacientes con quemaduras mnimas del 30 %. El tiempo promedio de
aparicin de las lceras es entre 72 h y 14 das. La incidencia de ulceracin es mayor
en nios que en adultos. Mientras aumente el porcentaje de superficie corporal quemada, tambin aumentar la incidencia de lceras de Curling.
Los pacientes que reciben tratamiento con anticidos en dosis suficientes para
mantener el pH gstrico por encima de 7,0, tienen una incidencia clnica ms baja de
hemorragia gastrointestinal. Actualmente el empleo de antagonistas de los receptores
de histamina, como la cimetidina probaron ser eficaces en la profilaxis de las lceras
de Curling. La ranitidina muestra mayores ventajas por tener mayor vida media, por
lo que se necesitan menos frecuencia de dosificacin que la cimetidina.
Neurolgico
Los cambios tempranos en el sistema neurolgico pueden ser motivados por hipoxia,
sepsis, desequilibrio electroltico o efectos neurotxicos de los humos inhalados. El
sndrome de encefalopata por quemadura se describi en nios; esta condicin puede presentarse como letargia, delirio, convulsiones, o coma. Los efectos posteriores
incluyen desorientacin persistente que se agrava por el dficit sensorial concomitante. En el EEG se observan ondas lentas no especficas.
Los trastornos de los mecanismos para conservar la temperatura corporal perduran
hasta despus de la fase de recuperacin.
623
Dermatolgicos
El trastorno en la homeostasis que causa la quemadura de la piel es universal. La
prdida de lquidos, protenas y electrolitos a travs de la herida, es un estrs inmediato hemodinmico. La barrera fsica protectora contra la contaminacin bacteriana
se destruye. El edema temprano puede comprometer el riego vascular en las extremidades. La escarotoma puede restaurar la perfusin y prevenir la necrosis hstica. Se
presentan trastornos en los mecanismos para la conservacin del calor corporal. El
centro de la temperatura se mantiene a un nivel ms bajo de lo normal. En la etapa de
recuperacin, con frecuencia, la vctima se somete a programas de terapia fsica por
limitaciones y/o ciruga reconstructiva rehabilitadora o esttica.
Metabolismo
El balance nitrogenado negativo inicial conlleva un aumento en el metabolismo de
carbohidratos, grasas y protenas y por lo tanto aumenta el consumo de oxgeno. La
administracin parenteral de glucosa, aminocidos y lpidos pueden mejorar esta
prdida de nitrgeno, pero da como resultado un incremento en la produccin de
CO2. La hipocalcemia inmediata que se mide como calcio ionizado y total se demostr en adultos y nios. Esta anormalidad metablica contina en etapas posteriores a
la recuperacin y se acompaa de hipermagnesemia e hipofosfatemia. Tambin puede presentarse una cada aguda en las concentraciones de calcio durante la administracin de coloides, como sangre total o plasma fresco congelado, el cual contiene
citrato de sodio como preservativo que se une al calcio ionizado.
FARMACOCINTICA EN EL QUEMADO
Los cambios cardiovasculares inducidos por las quemaduras tambin alteran la
cintica de la mayora de los frmacos. En la fase aguda, la hipoperfusin generalizada provocar en un retraso en la absorcin de frmacos que se administran en forma
subcutnea, intramuscular y enteral. Bajo estas condiciones se prefiere la administracin intravenosa de medicamentos, que proporciona una absorcin ms adecuada.
Durante la fase hipermetablica, el gasto cardaco y el flujo sanguneo renal aumentan en forma significativa. La eliminacin de creatinina aumenta as, como el ndice
de filtracin glomerular. Los frmacos que se eliminan en forma predominante por el
rin se excretarn ms rpido. De igual importancia es la consideracin de los cambios en las concentraciones plasmticas de protenas inducidas por la quemadura. La
concentracin de albmina disminuye poco tiempo despus de la lesin y los frmacos
como las benzodiazepinas y las fenitoinas, que se unen primero a la albmina, aumentan su fraccin libre. Esta fraccin libre es la forma activa del frmaco, pero
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tambin es la forma mediante la cual se filtra a travs de rin. Por lo tanto estos
frmacos aumentan su eliminacin.
En contraste, las quemaduras causan un aumento de la alfa 1-glicoproteina cida,
un reactivo de fase aguda, que se une a los frmacos bsicos.
Despus de la quemadura, la fraccin libre de los relajantes musculares disminuyen por el aumento en la unin con la alfa 1-glicoproteina cida.
Otros factores como sepsis, desnutricin y la induccin enzimtica, tambin pueden ser responsables de la alteracin farmacolgica en pacientes quemados.
Los antibiticos forman parte de la farmacoterapia habitual del paciente quemado.
Se acepta en general que los quemados requieren aumentos en la dosis de antibiticos
para mantener concentraciones plasmticas teraputicas, pues hay un aumento en el
ndice de filtracin glomerular con aumento en la eliminacin y por difusin pasiva
del frmaco a travs de la herida (aminoguccidos = eliminacin principalmente
renal).
La prdida de frmaco a travs de la quemadura es probablemente ms importante
en el nio, debido al rea de superficie corporal mayor respecto al peso.
Ya que es difcil cuantificar la cantidad de frmaco que se pierde por esta va, son
necesarias las determinaciones regulares de la concentracin plasmtica del frmaco.
Las quemaduras causan alteraciones en la permeabilidad de las membranas, por lo
que la administracin tpica de antibitico puede tener efectos significativos. La
aplicacin de yodo pobidona resulta en concentraciones sricas altas de yodo. Si hay
trastorno funcional renal, las concentraciones de yodo pueden alcanzar lmites
txicos.
La aplicacin de sulfadiacina de plata puede resultar en leucopenia si la quemadura es extensa. El nitrato de plata en los apsitos, provoca difusin de agua libre hacia
la quemadura y prdida de potasio, sodio y calcio por la herida. Los antagonistas H2,
en las primeras 48 hrs posteriores a las quemaduras, son suficientes para elevar el pH
del jugo gstrico, durante el estado de hipoperfusin a dosis estndar. Una vez que se
alcanza la fase hiperdinmica de la lesin por quemadura, la eliminacin total de
cimetidina aumenta y su vida media disminuye, por lo que deben aumentarse dosis y
frecuencia para mantener concentraciones plasmticas teraputicas (mayor de
0,5 mcg/mL). La ranitidina en dosis normales controla el pH gstrico en forma satisfactoria
Los ansiolticos como el diazepm representa un subtipo de benzodiazepina, que
muestra alteracin farmacolgica en el paciente quemado. Su alta solubilidad resulta
en una acumulacin en el tejido graso cuando se administra en forma repetida. Una
vez saturado, la biotransformacin por la citocromo oxidaza heptica es el nico
factor responsable para la terminacin del efecto del frmaco. Debido a depresin de
este sistema enzimtico en el paciente quemado, la eliminacin y vida media del
diazepm puede alcanzar las 72 h. Adems la eliminacin del diazepn se inhibe por
la administracin simultnea de cimetidina.
625
CUIDADOS ANESTSICOS
La valoracin inicial del paciente quemado tiene tres parmetros esenciales:
1. Va respiratoria.
2. Oxigenacin.
3. Circulacin.
627
Una valoracin precisa de estas funciones es crucial para el xito futuro en las
medidas de reanimacin (verTema 26: Paro cardiaco, resucitacin cardiopulmonar)
La fase de reanimacin inicial es seguida por escisiones de las quemaduras e injertos.
Luego se suceden procedimientos reconstructivos que pueden prolongarse por dcadas despus de la lesin primaria.
1. Vas respiratorias
Las lesiones trmicas directas a la cara, boca o faringe pueden presentarse con o
sin distorsin de las vas respiratorias. La destruccin de la piel cerca de la cabeza y
cuello sugieren lesin de las vas respiratorias superiores. Las partculas de holln
atrapadas en vas nasales indican inhalacin de humo, el edema pulmonar puede ser
mnimo en la fase inmediata, sin embargo en unas pocas horas, el edema puede ser
importante y devenir la obstruccin de la va respiratoria superior completa. A este
nivel la intubacin es necesaria, pero con frecuencia casi imposible, por lo que en
caso de sospecha de lesin de vas respiratorias, la intubacin temprana debe realizarse en el lugar del incendio o en saln de urgencia. Tener en cuenta las complicaciones de la intubacin prolongada (traqueomalacia, estenosis traqueal, necrosis de
la trquea, entre otras). La lesin larngea puede ser tan grave que requiera
traqueostoma. Debe observarse que la incidencia de sepsis pulmonar en pacientes
con quemaduras extensas y con traqueostoma, se aproxima a 75 % en estudios realizados y el ndice de mortalidad se acerca al 100 %. De todos modos la traqueostoma
debe considerarse como recurso final y reservarse para aquellos pacientes que tienen
una amenaza de obstruccin de la va area superior y en los cuales la laringoscopa
convencional o con fibra ptica, as como los intentos de intubacin son intiles.
Causas
Manifestaciones clnicas
- Estridor.
- Broncorrea.
- Disnea.
- Holln en los esputos.
628
- Ronquera.
Tratamiento
2. Oxigenacin.
Hasta que no se demuestre lo contrario, se supone que todas las vctimas por
quemaduras sufrieron algn grado de lesin por inhalacin. La hipoxia grave y cianosis pueden efectivamente enmascarar el color rojo cereza caracterstico de la intoxicacin por monxido de carbono. Por tanto, debe administrarse oxgeno al 100%
tan pronto como el rescate se lleve a cabo. Una vez estabilizado dentro del medio
hospitalario se calcula la extensin de la intoxicacin por CO y se obtienen gases
arteriales, saturacin de oxihemoglobina, si sta es ms baja de lo que se espera en
relacin al PO2 arterial, indica concentraciones significativas de carboxihemoglobina;
en forma alternativa se puede calcular por medicin directa la concentracin de
carboxihemoglobina. Los oxmetros de pulso, usados actualmente, no reflejan en
forma precisa la disminucin en la saturacin producida por el monxido de carbono
ya que slo analizan concentracin de oxgeno.
La vida media de la carboxihemoglobina depende de la concentracin de oxgeno
inspirado, normalmente es de 4 hrs. con FiO2 de 21 (aire ambiente), pero cae a 30 min
cuando la FiO2 alcanza el 100 %, si la va respiratoria no est obstruida y el paciente
respira espontneamente. La administracin de oxgeno por mscara facial ser suficiente, sin embargo la vctimas con concentraciones altas de carboxihemoglobina,
con frecuencia requieren intubacin traqueal y ventilacin a presin positiva con
oxgeno a 100% sin tomar en cuenta la viabilidad de la va respiratoria.
3. Circulacin.
El mantenimiento de la perfusin de los rganos es decisivo en el cuidado anestsico agudo. El protocolo ptimo para la restauracin del volumen intravascular es
todava un tema en debate (ver tema 20: Hipovolemia y reemplazo de volumen). Sin
embargo, se acepta que la reanimacin temprana slo con coloides, no previene la
disminucin aguda del gasto cardaco, como tampoco mejora la supervivencia. El
aumento en la permeabilidad vascular que se observa en las primeras 24 h de la fase
posquemadura, promueve la prdida de coloides del compartimento intravascular. La
frmula de Brooke sugiere:
629
4 mL de Ringer Lactato por cada porcentaje del rea corporal quemada por peso
corporal en kg
4 mL x % SCQ x kg
Con menor frecuencia se usa la solucin salina hipertnica destinada a reemplazar
prdidas importantes de sodio que se aproximan a 0,5 mg x % de quemaduras x kg
en la fase inmediata posquemadura. Los protocolos aconsejan la administracin de la
mitad del volumen de lquidos calculados en las primeras 8 h; el balance se da
durante las 16 h siguientes. En el segundo da posquemadura, el ndice de infusin
se ajusta de acuerdo a las mediciones de electrlitos y orina, ya que la intolerancia a
la glucosa y la resistencia relativa de insulina son hallazgos tardos de las lesiones
por quemadura. La glucosa se administra slo si est indicada por anlisis de glucosa
srica.
La reanimacin adecuada se valora por varios mtodos: la observacin simple
del paciente y valoracin del estado mental, que proporcionan valiosa informacin
en relacin con el tratamiento:
1. La frecuencia cardaca, la presin arterial y ritmo urinario horario son parmetros
bsicos que se emplean en la valoracin del estado de la volemia.
2. Las pruebas estndar de laboratorio para valorar la perfusin hstica, incluyen: pH
alterial, PO2 arterial, concentracin de hemoglobina, electrlitos sricos y en orina, el nitrgeno ureico en sangre y creatinina, son crticos en la valoracin de la
funcin renal, as como la densidad de la orina.
3. En quemaduras extensas, monitorizar la PVC y/o presiones de la arteria pulmonar
pueden ser necesarias para guiar el reemplazo de lquidos. Determinar el gasto
cardaco por termodilucin o por eyeccin de la fraccin ventricular izquierda por
ecocardiografia, puede ser til en la valoracin de la funcin cardaca; siempre
que las condiciones lo permitan.
En algunos pacientes el gasto cardaco puede deprimirse, no obstante las presiones
de llenado adecuadas, en estos casos el apoyo con inotrpicos como dopamina, es
necesario.
630
Premedicacin
Tranquilizar el estado de ansiedad del paciente, ocasionado por miedo al dolor
relacionado con el traslado al saln de operaciones es muy importante. La asociacin
de benzodiazepinas (diazepn, lorazepam o midazolam) con algn narctico como
fentanilo o sus derivados, es una buena opcin; de usar la va endovenosa, debe estar
631
632
Requerimientos de sangre
La debridacin de quemaduras extensas causa prdidas sanguneas significativas,
de hecho la meta de la escisin es alcanzar una capa drmica viable, que presente
hemorragia. Durante la escisin tangencial, se calcula que se pierden 4 mL de sangre
por cada cm2 de piel escindida. Por tanto, lo mejor es tener productos sanguneos que
se hayan revisado y calentado apropiadamente. Puede comenzarse con plasma y sangre sin aumentar el estrs por la hemorragia quirrgica. Es ms seguro detener la
ciruga, si comienzan signos de desestabilizacin hemodinmica o hay dudas ante
prdidas copiosas. La detencin se aconseja antes de confiar en los presores durante
todo el procedimiento. La ciruga puede reanudarse cuando el paciente se estabiliza,
aunque los agonistas alfadrenrgicos como la fenilefrina, pueden ayudar a mantener
la presin sangunea, hasta corregir la hipovolemia aguda.
Los pacientes quemados exhiben con persistencia bajas concentraciones de calcio
ionizado, por lo que se debe dar atencin especial al reemplazo de calcio durante las
tranfusiones sanguneas masivas.
El plasma fresco congelado (PFC) contiene en forma proporcional ms citrato de
sodio que la sangre total que reacciona con el calcio ionizado y produce hipocalcemia.
En estudios de hipocalcemia sbita, no hubo hipotensin significativa durante cada
transfusin, sin embargo, se observa disminucin ocasional de la presin arterial
media, sobre la base de estos hallazgos, parece razonable administrar cloruro de
calcio (5mL/kg), si la transfusin de PFC es excesiva o rpida (mayor de 1mL/kg/
min), adems si el PFC se administra a travs de una vena central, debe darse cloruro
de calcio concomitante, ya que los efectos depresores miocrdicos de la hipocalcemia,
pueden ser ms pronunciados si se usa esta va.
Consideraciones importantes
1. Usualmente las prdidas de sangre son subestimadas.
2. La prdida de sangre durante la exposicin quirrgica es entre 4 y 8 mL/kg/h/cm2
de tejido escindido tangencialmente.
3. La reposicin de cristaloides debe ser de 2 a 3 veces el volumen de sangre perdido.
4. La mayora de los anestsicos aumentan la capacidad intravascular. Todos estos
factores ocasionan inadecuado reemplazo de volemia, por lo cual contina la
hipoperfusin de los rganos vitales, fallo renal agudo, empeoramiento por acidosis
metablica, entre otras.
5. Algunos estudios recientes abogan por el uso de soluciones hipertnicas, para usar
tempranamente en la resucitacin, pero tienen sus propias complicaciones y no es
aceptada muy ampliamente.
6. Los cristaloides son las primeras soluciones a usar (clorosodio, ringer lactato, solucin salina normal, dextrosa). Los coloides incluyen todos los productos de la
sangre (dextrn de alto peso molecular, albmina), permanecen mayor tiempo en
el espacio intravascular y crean menos edema que los cristaloides, aumentan ms
el gasto cardaco y se repone igual volumen al perdido, sus desventajas incluyen
634
Tipos de fluidos
Depende de la SCQ o de las complicaciones asociadas. As, los pacientes con gran
superficie corporal lesionada o con sndrome de inhalacin, requieren, proporcionalmente ms lquidos. Se sabe que las soluciones salinas hipertnicas producen mejores resultados (menos edema, mejor flujo urinario). En la poblacin peditrica es
aconsejable no usar soluciones superiores a 180 meq/l de Na, para evitar excesiva
retencion de sodio o hipernatremia.
En pacientes con SCQ menor de 40 % sern suficientes las soluciones salinas
isotnicas, tipo ringer lactato.
Las soluciones con albmina se aadiran si las concentraciones sricas de la misma son inferiores a 2.5 g/dL y en todo caso despus de las primeras 8 h poslesin,
para evitar el fenmeno de fuga capilar. Los pacientes pediticos quemados toleran
hipoalbuminemias profundas. La cantidad de albumina a usar es de 1 a 2 g/kg o
segn la frmula, (2,5 g/dL albumina srica actual g/dL)/kg de peso x 3. Administrar plasma fresco a dosis de 10 a 20 mL/kg, en casos graves de coagulopata,
hipoproteinemia o como expansor de volumen.
En nuestro medio se utiliza la fmula de Lund y Browder modificada
La evaluacin preoperatoria del paciente peditrico quemado incluye:
636
RESUMEN
Una lesin por quemadura trastorna la homeostasis, ms que cualquier otro tipo de
traumatismo. El anestesilogo con frecuencia ayuda en la reanimacin inicial, en
donde es decisiva la valoracin de 3 parmetros bsicos: vas respiratorias, oxigenacin y circulacin. Los cambios iniciales de los aparatos cardiovascular, pulmonar,
renal, heptico y sistemas metablicos, alteran la fisiologa en forma crtica, adems
se acompaa de prdidas sanguneas cuantiosas que aade un estrs adicional al paciente. Durante la fase aguda de la lesin, la vctima por quemadura requiere de dosis
ms altas de antibiticos, relajantes musculares, antagonistas receptores de la
histamina, narcticos y sedantes. Estos trastornos farmacolgicos pueden persistir
por aos despus de la quemadura y deben considerarse durante los procedimientos
reconstructivos posteriores. Los pacientes con quemaduras profundas significativas,
deben ser manejados en centros especializados que pueden hacer frente a cuidados
crticos y control de infecciones en el quemado. Las quemaduras circunferenciales
pueden requerir escarotoma para mantener el flujo sanguneo de miembros y la
expansibilidad torcica. Una comprensin adecuada de la fisiopatologa de las quemaduras, gua el tratamiento anestsico a travs de la reanimacin y recuperacin del
paciente.
638
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640
Tema 26
PARO CARDIACO, RESUCITACIN
CARDIOPULMONAR
INTRODUCCIN
El paro cardiorrespiratorio se define como el cese brusco e inesperado de la circulacin y la respiracin causado por fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin
electromecnica, y es la expresin clnica de la llamada Muerte Sbita Cardiaca, el
mayor peligro que afrontan las personas que padecen de la cardiopata isqumica.
Su incidencia ha sido y es difcil de precisar, pues no siempre es presenciado, y no
constituye una enfermedad de declaracin obligatoria. Sus cifras son estimadas; en
Estados Unidos se estima que se presentan unas mil muertes sbitas por da, y en
Europa, el Consejo Europeo de Resucitacin considera que unos 300 000 europeos
mueren cada ao por esta causa que no va siempre acompaada de infarto agudo del
miocardio.
La muerte sbita siempre preocup al hombre y la prctica de la resucitacin se
remonta a tiempos bblicos. Existe la referencia clsica sobre lo antiguo de estas
prcticas en el libro II de Reyes 4:34 que dice:
Y l (Elas) se adelant, y se recost sobre el nio, puso su boca sobre su boca, y
sus ojos y sus manos sobre sus manos, y se abraz el mismo sobre el nio y la
carne se hizo caliente
.
A lo largo de los aos y de los siglos, muchas tcnicas que hacan nfasis exclusivamente en la respiracin fracasaron en su objetivo de resucitar.
Es a partir de los aos 1960 que se inicia la era moderna de la resucitacin
cardiopulmonar, al combinarse las maniobras de la respiracin artificial boca a boca
descrita por Elam, la desfibrilacin elctrica de Prevost y Botelli y el masaje cardaco a trax cerrado informado por Kouwenhoven, Jude y Knickerbocher.
Sin embargo, el por ciento de supervivientes durante estos 37 aos transcurridos
no aumenta a pesar de la mejora de los programas extrahospitalarios y de aplicacin
de algoritmos de resucitacin cardiopulmonar (RCP) y advance cardiac life
support.(ACLS)
Por ello, la fisiologa y la farmacologa de la RCP ha sido sometida a profunda
revisin durante los ltimos 20 aos.
641
642
643
644
CONDUCTA TERAPUTICA
EPINEFRINA
El aumento de la PPC entre las compresiones puede lograrse elevando la presin
artica o disminuyendo la presin de la aurcula derecha. Esto se puede lograr
farmacolgicamente mediante la inyeccin de dosis altas de epinefrina, que aumentan la presin artica por vasoconstriccin, lo que provoca un flujo retrgrado hacia
la aorta torcica, el corazn y el cerebro.
645
Se han recomendado diversas dosis desde 1 mg cada 5 min hasta 200 mcg/kg. Sin
embargo, no se ha demostrado que estas dosis tan altas logren mejorar la supervivencia o el resultado neurolgico cuando se comparan con las dosis de 1-2 mg cada 3 a 5
min.
Efectos similares se pueden lograr con dosis equivalentes de norepinefrina (Levofed)
pero es ms arritmognica y no se prefiere. El isuprel, la dopamina y la dobutamina,
al carecer de un efecto alfa-adrenrgico potente, no han mostrado ser tiles en el
armamentarium de la RCP.
OTROS FRMACOS
La farmacoterapia de apoyo a las maniobras de RCP se basa fundamentalmente en
el objetivo de aumentar la presin de perfusin coronaria y por tanto el flujo coronario
al corazn, as como al cerebro. Hemos sealado que la inyeccin temprana y seriada
(cada 3 5 min) de 1 mg e.v. de epinefrina se asocia, en nuestra experiencia, a una
mayor supervivencia inicial. En aos recientes se ha sugerido a la vasopresina 0,1 U/min
como una alternativa ventajosa en relacin a la epinefrina, particularmente en la reanimacin de paradas cardiacas por exsanguinacin e hipovolemia. En la guas de
ACLS del otoo del ao 2000 se incluye esta recomendacin. En nuestro pas no hay
evidencias slidas acerca de las ventajas de la vasopresina sobre la epinefrina.
Cuando la fibrilacin ventricular se muestra refractaria o recidivante, los frmacos
antiarrtmicos son tiles. En primer lugar, la lidocana en dosis de 1 a 2 mg/kg e.v. es
el frmaco tradicional de primera lnea. El amiodarone en bolo de 300 mg ha sido
recomendado por la American Heart Association. El bretilio a 5 mg/kg o el verapamil
en dosis de 2,5 mg e.v. se recomiendan en situaciones de refractoriedad manifiesta.
Tambin la normalizacin del potasio srico en caso de dficit por uso de diurticos,
es aconsejable.
La va de administracin es otro aspecto a sealar. Se aconseja el uso de las venas
perifricas. No obstante, la llegada de los medicamentos al corazn demora por esta
va, que por otra parte no siempre es asequible en las vctimas de paro
cardiocirculatorio. Esto subraya la conveniencia de administrar los medicamentos a
travs de un catter venocentral introducido de emergencia. La vena subclavia o la
vena yugular interna son las ms idneas. La colocacin de un catter venocentral
debe realizarse sin interrumpir las maniobras de RCP en curso.
En ausencia de la posibilidad inmediata de un acceso venoso y cuando est colocada una sonda endotraqueal, es til recordar que la adrenalina, la atropina y la lidocana
se absorben por la trquea y por la mucosa bronquial. Con este propsito se introducir un catter hasta ms all de la punta de la sonda endotraqueal, de forma tal, que
los frmacos lleguen directamente a la mucosa traqueobronquial. En los nios pequeos la va intrasea es una alternativa eficaz.
646
GOLPE PRECORDIAL
El golpe precordial es un golpe fuerte o impacto que el socorrista aplica con la
parte blanda del puo sobre el tercio medio del esternn. Se recomienda un solo
golpe en los casos de fibrilacin o taquicardia ventricular presenciada y marcapasear
una asistolia por bloqueo auriculo-ventricular completo (Stokes-Adams). El golpe
precordial provoca una corriente de un volt aproximadamente, que en ocasiones,
cuando el corazn est an oxigenado, puede revertir la arritmia ventricular o estimular la contraccin ventricular en el caso de la crisis de Stokes-Adams, hasta que se
instale un marcapaso elctrico interno o externo.
DESFIBRILACIN VENTRICULAR
Desfibrilacin elctrica externa
Epidemiolgicamente, la fibrilacin ventricular es la primera causa de muerte sbita, responsable del 70 % de los paros cardiorrespiratorios y habitualmente representa un hecho primario, no necesariamente vinculado al infarto del miocardio. Si se
revierte de inmediato, mediante desfibrilacin elctrica, la recuperacin puede ser
total.
La desfibrilacin externa es el tratamiento definitivo de la fibrilacin ventricular,
que estadsticamente en nuestro medio y en el mundo, es la primera causa o la ms
frecuente de la muerte sbita cardiaca. Se estima que en nuestro pas, con un perfil de
salud de primer mundo, donde la muerte por enfermedades cardiacas ocupa el primer lugar para todas las edades, anualmente uno de cada mil habitantes muere por
esta causa. Actualmente se considera que la desfibrilacin inmediata es el determinante mayor de supervivencia ante la muerte sbita por fibrilacin ventricular. Por
tanto, todo Sistema de Urgencia y Algoritmo de RCP, debe contar con medios automticos o manuales de desfibrilacin y personal entrenado en la tcnica, y la
desfibrilacin elctrica a ciegas es epidemiolgica y cientficamente aconsejable.
Esto ha quedado demostrado por los buenos resultados obtenidos con la implantacin de desfibriladores automticos internos y externos como el Power Heart. La
desfibrilacin en 20 s muestra una supervivencia de 90 %. Por tanto, la desfibrilacin
precoz y hasta a ciegas no debe ser demorada por la aplicacin de otras maniobras de
RCP. Se recomienda iniciar la desfibrilacin con la aplicacin de 200 J en vctimas
adultas e ir aumentando la intensidad de la corriente directa en secuencia a 300 y
360 J. Debe tenerse siempre en cuenta la impedancia torcica. Siempre debe emplearse la menor corriente necesaria para evitar daos al miocardio y quemaduras a la
piel. La desfibrilacin secuencial de descargas in crecendo parece aportar mayores
beneficios (200-250-300/s) y un por ciento superior de supervivencia.
647
Para ello, los electrodos almohadillados de uso externo, deben ser de un dimetro
de 8 a 12 cm para los adultos, se debe usar pasta conductora o en su defecto suero
salino para facilitar el paso de la corriente a travs de la pared y aplicarlos con fuerza
sobre la piel del trax. Se coloca uno sobre la horquilla esternal, algo a la derecha y
debajo de la clavcula, y el otro en el mbito de la punta del corazn, sobre la lnea
axilar anterior o media izquierda, en la llamada posicin de base a punta. Se carga el
equipo a la dosis indicada y la descarga se realiza, una vez comprobado por el operador de la descarga que todos los socorristas y dems personas se han separado fsicamente del paciente. En casos de recurrencia o fracaso, se deben aplicar hasta tres
descargas en secuencia (200, 300 y 360 J), emplear la farmacoterapia segn se ha
indicado y continuar con las dems maniobras de RCP hasta reiniciar el siguiente
ciclo de descargas.
VENTILACIN
La necesidad de aplicar o no ventilacin boca a boca o con bolsa autoinflable
antes del inicio de las maniobras avanzadas de RCP es muy discutida. Un estudio de
Berg ha querido demostrar que la compresin cardiaca a trax cerrado puede proveer
una ventilacin pulmonar aceptable de 10 12 L/min.
Otro estudio pone en tela de juicio el valor de la ventilacin con aire espirado con
su mezcla de oxgeno y dixido de carbono. Por tanto, se impone investigar profundamente sobre el valor e incidencia que sobre la supervivencia tiene la maniobra
bsica de ventilacin artificial, en particular cuando se emplea el Cardio-Pump, que
ha demostrado ser capaz de crear un intercambio ventilatorio de 6-8 L/m.
Por otra parte, la Gua de ACLS 2000 establece la ventilacin asincrnica adems
de modificar la relacin de una ventilacin por 5 compresiones a 2 ventilaciones por
15 compresiones, independientemente del nmero de socorristas y la reduccin del
volumen corriente de ventilacin boca a boca a 600 u 800 mL, en lugar de los
1500 mL recomendados con anterioridad.
CORRECCIN METABLICA
Las alteraciones del estado cido base son frecuentes durante la RCP, incluyendo
la acidosis severa (mixta). En los ltimos aos se ha desalentado el uso del bicarbonato de sodio durante la RCP y hasta el anlisis de los gases en sangre, sin embargo,
la acidosis no corregida es un ndice del mal pronstico ntimamente ligado a dificultades para reactivar el corazn detenido. La acidosis reduce la eficiencia de la
epinefrina empleada para aumentar la PPC y reactivar el corazn. La accin inmediata del bicarbonato de sodio, al corregir la elevada concentracin del H+ plasmtico,
aumenta la sensibilidad de los alfa y beta adrenoreceptores y ello facilita la reactivacin
648
649
Cuando el paro es refractario a maniobras correctas y eficientes y hay posibilidades tcnicas, se puede considerar la asistencia circulatoria mecnica de la perfusin
cardiopulmonar total.
SOPORTE VITAL POSREANIMACIN
El soporte vital posreanimacin se inicia al restablecimiento de la actividad cardiaca
y de un gasto cardiaco eficaz.
El paciente puede recuperar la conciencia de inmediato y extubarse, en ese caso
slo necesita estar bajo vigilancia hemodinmica en una UCI, con apoyo de frmacos
cardio y/o vasoactivos, antiarrtmicos y oxgeno suplementario, para permitirle
optimizar las funciones vitales y evitar la recidiva. Se debe balancear el equilibrio
cido base y electroltico, as como el volumen intravascular. Una presin arterial de
20 a 40 mm Hg por encima de su normal es aconsejable para ayudar a recuperar las
funciones cerebrales.
En la mayor parte de los casos la vctima no responde, est inestable
hemodinmicamente y en apnea, en lo que se denomina encefalopata isqumica
posreanimacin y que es necesario tratar enrgicamente para evitar una evolucin
hacia el coma irreversible o la falla multiorgnica. Estos casos requieren de apoyo
ventilatorio, hemodinmico y de tratamiento del edema cerebral acompaante de la
lesin isqumica inicial.
Aunque el soporte vital posreanimacin no puede evitar el dao producido por la
isquemia inicial producida durante el tiempo de paro y de la reanimacin, s puede
reducir o evitar el grado de lesin secundaria que puede surgir como consecuencia de
la inestabilidad hemodinmica y el edema cerebral en este periodo.
Las medidas, por tanto, van dirigidas a controlar el imbalance hemodinmico y el
edema cerebral, reducir el metabolismo y garantizar un flujo adecuado de sangre
oxigenada al cerebro.
La hiperventilacin moderada (paCO 2 de 33-38 mm Hg) con una FiO2 correcta
( PaO2 de 120-160 mm Hg) durante las primeras seis horas, la deshidratacin osmtica
(manitol 1g/kg), la hipotermia ligera (33-35C), los esteroides (betametazona
0,5mg/kg) y los anticlcicos selectivos (nimodipina 30 mg), adems del control de
las convulsiones con benzodiazepinas y barbitricos constituyen, junto al soporte
hemodinmico, el fundamento de la reanimacin de muchos cerebros demasiado
buenos para morir. Aunque es controversial, se aconseja no utilizar soluciones
glucosadas y evitar la hiperglicemia que conduzca a la mayor produccin de lactato y
de acidosis cerebral.
En esta etapa, el sostn circulatorio y la prevencin de aumentos adicionales de la
presin endocraneana, evitar las convulsiones, la lucha del paciente con el ventila-
650
dor, el hipo, los temblores y la tos, son medidas de extrema importancia. Por tanto, es
justificable en este periodo el empleo de miorrelajantes.
Es aconsejable la monitorizacin del sistema nervioso central e incluye:
1. Medicin seriada de la presin intracraneana.
2. Examen neurolgico seriado.
3. Tomografa axial computarizada.
4. Potenciales corticales evocados.
5. Ellectroencefalografa seriada.
MUERTE ENCEFLICA
Con una frecuencia mayor de lo deseado e independientemente de los esfuerzos
realizados en todas las etapas de la reanimacin cardiopulmonar y cerebral, el dao
causado por la hipoxia o la isquemia al Sistema Nervioso Central es irreversible. El
diagnstico de muerte enceflica es difcil de realizar y por ello existen diversos
protocolos clnicos e instrumentados para su determinacin en todo el mundo; pero
cualquiera que se adopte, se debe implementar en ausencia de hipotermia, de hipnticos
y/o relajantes musculares. Aparentemente, la medicin de potenciales evocados
corticales, puede ser ms confiable por su sensibilidad y especificidad. A continuacin presentaremos los criterios de muerte enceflica:
CRITERIOS DE MUERTE ENCEFLICA
Coma persistente de ms de 24 h.
Arreflexia osteotendinosa persistente.
Anestesia tctil, trmica y dolorosa.
Midriasis paraltica.
Arreflexia de tallo cerebral.
Apnea persistente frente a PaCO2 normal o alta.
Ausencia de respuesta a la inyeccin de 1 mg de Atropina e.v.
Ausencia de respuesta tensional al estmulo doloroso profundo.
EEG isoelctrico persistente.
Potenciales evocados corticales negativos.
651
RESUMEN
Este tema trata sobre el cese brusco e inesperado de la circulacin y la respiracin
causado por fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica definido
como paro cardiorrespiratorio y expresin clnica de la llamada Muerte Sbita
Cardiaca. La muerte sbita siempre preocup al hombre y la prctica de la resucitacin
se remonta a tiempos bblicos. Es a partir de los aos 60 que se inicia la era moderna
de la resucitacin cardiopulmonar, al combinarse las maniobras de la respiracin
artificial boca a boca descrita por Elam, la desfibrilacin elctrica de Prevost y Botelli
y el masaje cardaco a trax cerrado. Sin embargo, el por ciento de supervivientes
durante estos 37 aos transcurridos no aumenta a pesar de la mejora de los programas extrahospitalarios y de aplicacin de algoritmos de resucitacin cardiopulmonar
(RCP) y advance cardiac life support (ACLS). Se destaca la importancia de restauracin de la funcin cardiaca, dixido de carbono espiratorio final como monitor de la
reanimacin cardiopulmonar, as como la conducta teraputica. Se discute el paro
transanestsico, su incidencia y medidas inmediatas, la necesidad de soporte vital
posreanimacin, se inicia al restablecimiento de la actividad cardiaca y de un gasto
cardiaco eficaz, la importancia de la hiperventilacin moderada (PaCO2 de 33-38
mm Hg) con una FiO2 correcta (PaO2 de 120-160 mm Hg) durante las primeras 6 h, la
deshidratacin osmtica y los criterios de muerte enceflica.
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