Curso Medicina Maternofetal

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X curso intensivo de formacin continuada

Materno-Fetal
Materno-Fetal
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X curso intensivo de formacin continuada
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KIL-306 Ene03
PORTADA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autores: Prof. Ll. Cabero Roura
Prof. V. Cararach Ramoneda
Prof. A. Fortuny Estivill
Prof. A. Martnez de la Riva y de la Gndara
x curso 272 pag.
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GRUPO
MENARINI
x curso 272 pag.
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X CURSO INTENSIVO DE FORMACIN CONTINUADA
MATERNO-FETAL
Coordinador General
Prof. Ll. Cabero Roura
Directores
Prof. V. Cararach Ramoneda
Prof. A. Fortuny Estivill
Prof. A. Martnez de la Riva y la de la Gndara
x curso 272 pag.
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Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento
electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema
de recuperacin, sin el previo permiso escrito de los autores.
2003 Laboratorios Menarini, S.A.
2003 Ergon, S.A.
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 84-8473-145-6
Depsito Legal: M-01986-2003
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Autores
J. BELLART
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa.
Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
V. BOROBIO
Seccin de Ecografa. Instituto Clnicp de Ginecologa,
Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS.
Universitat de Barcelona.
A. BORRELL
Unidad Diagnsticp Prenatal. Instituto Clnico Ginecologa,
Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
J. DELGADO
Unidad de Medicina Fetal, Servicio de Obstetricia.
Hospital Materno-infantil Vall dHebron. Barcelona.
C. FERNNDEZ
HCP Sede Maternidad.
F. FIGUERAS
Seccin UCI Neonatologa
Hospital Clnic. Barcelona.
A. FORTUNY
LL. CABERO
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la
Universidad Autnoma de Barcelona.
Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital
Universitario Vall d'Hebron, Barcelona.
V. CARARACH
Profesor Titular y Jefe de Servicio de Obstetricia.
E. CARRERAS MORATONAS
Unidad de ecografa obsttrico-ginecolgica.
Servicio de obstetricia y ginecologa.
Hospital materno-infantil Vall dHebron. Barcelona.
M. CASELLAS
Programa de Salud Materno-fetal.
Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
M.J. CERQUEIRA
Unidad de Medicina Materna.
Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Profesora Asociada. Universidad Autnoma de Barcelona.
O. COLL
Seccin dd Obstetricia de Alto Riesgo.
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa,
Hospital Clnic. ICGON.

O. GMEZ
Seccin de Ecografa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS.
E. GRATACS
Unidad de Medicina Fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
J.M. JIMNEZ
Seccin de Ecografa.
Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona.
E. LLURBA
Unidad de Medicina Fetal.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona .
A. MARTNEZ DE LA RIVA
Hospital Universitario Marterno-infantil Vall d'Hebron.
Ctedra de Obstetricia y Ginecologa.
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J.M. MARTNEZ
Seccin de Ecografa.
Hospital Clnic, IDIBAPS. Universitat de Barcelona.
P. RUIZ
Servicio de Anestesia
HUMI Vall dHebrn, Barcelona.
J. SAGAL
M. MUOZ
Seccin de Obstetricia de Alto Riesgo.
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologia.
M. PALACIO
Seccin de Obstetricia de Alto Riesgo.
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa.
V. PENALVA
Seccin de Ecografa.
B. PUERTO
Seccin de Ecografa.
J.M. RODRGUEZ-MIGULEZ
Especialista senior en Neonatologa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Unidad de Medicina Fetal

Hospital Vall dHebron, Barcelona.
S. SALCEDO
Jefe de Servicio de Neonatologa. Hospital Materno-Infantil
Vall dHebron. Barcelona. Profesor Asociado de la Ctedra de
Pediatra. Universidad Autnoma de Barcelona.
A. SUY
Secci dObstetrcia dAlt Risc.
M.A. SNCHEZ DURN

Unidad de Medicina Fetal.
Hospital Vall dHebron, Barcelona.
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Sumario
TEMA: ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Estados hipertensivos del embarazo: clasificacin, factores de riesgo, tratamiento
M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Fisiopatologa de la preeclampsia
E. Gratacs, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Alteraciones de la coagulacin en los EHE
J. Bellart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Repercusiones y control de la afectacin materno-fetal
F. Figueras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Sndrome de Hellp y repercusiones maternas
V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo
J. Sagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Control de la diabetes en el embarazo
M.J. Cerqueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
TEMA: PREMATURIDAD
Concepto y factores predisponentes de la prematuridad
A. Martnez de la Riva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Infeccin y prematuridad
E. Gratacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Estudio del bienestar en el gran prematuro
B. Puerto, J.M. Martnez, O. Gmez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Diagnstico ecogrfico y bioqumico
M. Palacio, O. Gmez, O. Coll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Manejo clnico de la amenaza y parto prematuro
M.J. Cerqueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
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Rotura prematura de membranas pretrmino

V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Reanimacin del menor de 1.000 gramos
F. Figueras, J.M. Rodrguez-Migulez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Reanimacin y evolucin del recin nacido deprimido
S. Salcedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina
S. Salcedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
TEMA: DIAGNSTICO PRENATAL Y TERAPIA FETAL

Detectabilidad ecogrfica de las malformaciones fetales en el primer y
segundo trimestre (del Eurofetus al Euroscan)
B. Puerto, V. Borobio, J.M. Jimnez, V. Penalva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Cribaje de aneuploida: ecografa, bioqumica y Doppler en el primer trimestre de gestacin
A. Borrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
Cribaje y diagnstico prenatal en gestaciones gemelares
E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
Deteccin ecogrfica de cardiopatas fetales
O. Gmez, J.M. Martnez, B. Puerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Estudios citogenticos, indicaciones, complicaciones, tcnicas rpidas (FISH, QF-PCR).
Diagnstico prenatal de infecciones fetales
M.A. Snchez Durn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Procedimientos invasivos en medicina fetal
E. Gratacs, J. Delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Transfusin fetal
A. Borrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
Medicina fetal: del diagnstico prenatal a la terapia fetal
A. Fortuny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
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TEMA: TOCOCIRUGA
Parto de nalgas. Situacin actual. Papel de la versin externa
M. Palacio, M. Muoz, O. Coll, V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Maduracin cervical
L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
Induccin del parto
J. Sagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
Parto vaginal despus de cesrea
O. Coll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
Cesrea
J. Bellart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
Anestesia y analgesia obsttrica
C. Fernndez, P. Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
Parto natural
V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
TEMA: MISCELNIA
Nuevos mtodos de control del bienestar fetal intraparto
J. Bellart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
VIH y reproduccin
A. Suy, O. Coll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Transfusin feto-fetal
E. Gratacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Parto en el embarazo gemelar
M. Casellas, J. Sagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
Nuevos lmites en la curva de glucemia?
M.J. Cerqueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
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Estados hipertensivos del embarazo:

clasificacin, factores de riesgo, tratamiento
M. Casellas
FACTORES PREDISPONENTES
Se considera que las pacientes con gestaciones
mltiples, preeclampsia previa, hipertensin crnica
y diabetes insulinodependiente tienen incrementado el riesgo de padecer una preeclampsia en la gestacin actual.
La comunidad mdica considera que la nuliparidad es una circunstancia que aumenta el riesgo.
Segn Sibai, la presin sistlica incrementada al
inicio de la gestacin es ms predictiva que la diastlica con respecto al riesgo de preeclampsia (p<
0,001).
El peso se encuentra asimismo relacionado con el
desarrollo posterior de preeclampsia, el incremento
de peso incrementa el riesgo.
De la misma manera, el antecedente de gestaciones previas disminuye el riesgo de preeclampsia (p=
0,0536), las mujeres con dos o ms embarazos tienen
una baja incidencia, de 1,8%.
El tabaco se encuentra relacionado con la preeclampsia segn Sibai; el riesgo es mayor en aquellas
pacientes que nunca han fumado (5,9), despus en
aquellas que continan fumando durante la gestacin
(3,7) y el menor riesgo se produce en aquellas mujeres que han fumado y lo interrumpen el el momento
de saber que estn embarazadas.
En adiccin a lo anterior, Duffus y MacGillivray
describen que las mujeres que fuman y que desarrollan una preeclampsia tienen unos ms altos ratios de
mortalidad perinatal y de bajo peso en comparacin
con las no fumadoras.
Estas cuatro variables se pueden utilizar para prevenir el riesgo de preeclampsia. As, por ejemplo, en
una nulpara con una sistlica de 134 y un peso que
se encuentra en un 140% del deseable, que nunca ha
fumado y que nunca ha estado embarazada, el riesgo de preeclampsia es de 20,1%; en el campo contrario las pacientes con una sistlica de 95 mm de Hg,
con un 95% del peso deseable, que se trata de su tercer embarazo y que es fumadora, tendr un riego de
preeclampsia de un 1,7%.
Segn Clesley, aproximadamente el 75% de las
pacientes con preeclampsia son nulparas.
Estudios epidemiolgicos reportan que la preeclampsia se incrementa en mujeres con menos de 21
aos y en aquellas con ms de 35 aos, en mujeres de
raza negra y en pacientes obesas; al contrario, la incidencia baja en aquellas pacientes que fuman durante
el embarazo y en las que han tenido abortos previos.
Hace tiempo que se ha sugerido que la preeclampsia tiene un componente inmunolgico. Partiendo de este concepto se ha visto que la exposicin
de la mujer al semen de su pareja antes de la gestacin tiene un efecto protector.
Existe una reduccin en la incidencia de preclampsia cuando no se utilizan mtodos anticonceptivos de barrera, estos efectos no se ven cuando se
utilizan mtodos de barrera como son los preservativos, diafragmas, etc. que no permiten el contacto con
los antgenos que se encuentran en el semen.
La preeclampsia se relacionara tambin con la
corta duracin de la vida sexual antes del embarazo.
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Estados hipertensivos del embarazo: clasificaicn, factores de riesgo, tratamiento
En primigrvidas se asocia la preeclampsia con

una duracin de la actividad sexual antes del embarazo de 7,4 meses, en el caso de no desarrollo de la
preeclampsia la actividad sexual se ha mantenido por
lo menos durante 17,6 meses.
Una nueva recurrencia de preeclampsia se asocia a un cambio de la pareja.
La transfusin sangunea previa puede proteger
por la produccin de anticuerpos bloqueadores.
La preclampsia se incrementa con la altitud, presumiblemente de forma anloga a otras condiciones
en que disminuye el oxgeno tero-placentario.
La altitud se asocia con una disminucin del volumen sanguneo y esto podra favorecer la aparicin
de preeclampsia.
En un estudio realizado por S. Palmer en Colorado se constata que la altitud se asocia con una frecuencia de preeclampsia del 16% a 3.100 metros y
del 3% a 1.260 metros.
Posiblemente, la altitud puede provocar por una
hipoxia crnica una presumible interferencia en los
procesos normales de adaptacin vascular que predispongan al desarrollo de preeclampsia.
In vitro la hipoxia impide la habilidad del citotrofoblasto humano de diferenciarse en un fenotipo
invasivo.
Anormalidades hemostticas en pacientes
con historia de preeclampsia
Los dficits de protena C o la resistencia a la activacin de la protena C, al igual que la mutacin del
factor V, pueden resultar en una predisposicin para
la preeclampsia.
La protena C se sintetiza probablemente en el hgado, se activa por contacto con la trombina y trombomodulina sobre la superficie de las clulas endoteliales y es un potente inhibidor de los factores V
y VIII activados al igual que un activador de la fibrinolisis.
La presencia de anticuerpos antifosfolpidos tambin se asocia a mayor riesgo de preeclampsia
En el estudio realizado por van Pampus se comprueba que las alteraciones en la protena C en el grupo control son de un 1,5%, mientras que en el caso
de las pacientes que tuvieron una preeclampsia son
de un 11,3%.
La mutacin del factor V se encuentra en un 1,5%

de los pacientes del grupo control y en un 6% de las
que tuvieron una preeclampsia.
En cuanto a los anticuerpos anticardiolipina con
valores de IgG o IgM >10 se encuentran en un 7,5%
de las pacientes del grupo control y en un 20,9% de
las que padecieron una preeclampsia.
Las alteraciones o anormalidades en la hemostasia, que incrementan el riesgo trombtico, se encuentran aproximadamente en un 40% de los casos.
El mecanismo por el cual estas anormalidades que
favorecen las trombosis provocan preeclampsia es
desconocido, pero se supone que la produccin de
micro trombosis locales, en el desarrollo de las arterias tero-placentarias puede inducir disfuncin endotelial.
Por lo anterior podramos considerar a la preeclampsia como una primera manifestacin de un
trastorno trombtico, por lo que deberamos de estudiar a estas pacientes en este sentido, ya que lo
anterior puede repercutir en su salud futura por el
riesgo incrementado de problemas de tromboembolismo.
Alteraciones en el calcio intracelular
La incidencia de dietas bajas en calcio en Sudamrica se asocia a un incremento en el riesgo de preeclampsia.
En la preeclampsia se encuentran una serie de alteraciones relacionadas con el calcio, existe una hipocalciuria, incremento de la hormona paratiroidea,
disminucin del calcio ionizado plasmtico y aumento
del calcio intracelular.
La disminucin del calcio plasmtico conlleva
el aumento del calcio libre intracelular que se ha encontrado en los linfocitos, plaquetas y clulas del
msculo liso de los vasos, y que justificara la hiperreactividad vascular asociada a la preeclampsia.
La intensificacin de la concentracin del calcio
libre intracelular puede jugar un papel importante no
slo en la vasoconstriccin sino en la alteracin del
funcionamiento de otros sistemas incluyendo el cardiovascular y el inmunitario.
La mayor actividad del sistema inmunitario en
la preeclampsia podra explicar el aumento del calcio intracelular en los linfocitos?
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M. Casellas
CONDICIONES PARA LA TOMA

DE LA TENSIN ARTERIAL
Preferentemente por la maana, despus de un reposo de como mnimo 15 minutos.
Habitacin tranquila.
Paciente sentada, en el brazo derecho a la altura
del corazn.
Personal adiestrado.
Ruido escogido: es motivo de controversia y por
eso lo citamos como punto a discutir, lo recomendado hasta ahora es registrar la presin diastlica con el 4 ruido de Korotkoff debido a que
en muchas gestantes el 5 ruido se puede oir hasta la diastlica cerca de 0 (puede ser debido a
una presin aumentada del estetoscopio sobre la
arteria simulando al manguito de presin), pero
el sonido 4 es a veces muy difcil de identificar
y Shennan recomienda que dado que el 5 sonido es detectable por el 100% de los observadores, se utilice este ltimo en las gestantes y
que tan slo se utilice el 4 ruido, hacindolo
constar, cuando el 5 se oiga hasta cerca de 40
mm de Hg.
La diferencia entre ambos ruidos es pequea en
las gestantes y se estima que es inferior a 10 mm
de Hg.
CLASIFICACIN DE LAS PREECLAMPSIAS

Preeclampsia leve
Tensin sistlica igual o superior a 140 mm de Hg
y/o diastlica mayor o igual a 90 mm de Hg, en
dos ocasiones, tomada con 6 horas de diferencia
o en su defecto incremento de 30 mm la sistlica
o 15 mm la diastlica con respecto a los valores
preconcepcionales.
La hipertensin aparece por primera vez despus
de las 20 semanas de gestacin.
Tensin antes de la gestacin normal.
Ausencia de historia de HTA o de enfermedad renal.
Normalizacin de la tensin dentro de los tres meses postparto.
Proteinuria superior a 300 mg en orina de 24 horas.
La no existencia de proteinuria no descarta la preeclampsia, puesto que puede aparecer ms tarde.

Existencia de edemas.
Preeclampsia grave
Consideramos una preeclampsia como severa
cuando encontramos cifras de presin sistlica como mnimo de 160 mm de Hg o 110 mm de Hg la
diastlica en dos determinaciones separadas al menos 6 horas con la paciente en reposo.
Proteinuria igual o superior a 5 g en orina de 24
horas.
Oliguria igual o menor a 400 ml en 24 horas.
Alteraciones cerebrales o visuales, cefalea, hiperreflexia, escotomas.
Alteraciones hepticas con elevacin de las transaminasas.
Edema pulmonar o cianosis.
cido rico superior a 5 mg/dL.
Plaquetas por debajo de 100.000.
Eclampsia
En el 50% de los casos aparece intraparto o postparto, generalmente en las primeras 24 horas del
puerperio y es infrecuente que aparezca pasadas
las 48 horas.
Convulsiva: convulsiones tnico clnicas acompaadas por lo general de brote hipertensivo.
Comatosa: prdida de conciencia, inicial o postconvulsiva.
Diagnstico diferencial o descartar los siguientes
procesos:
Accidentes cerebrovasculares.
Encefalopata hipertensiva.
Lesiones del SNC ocupantes de espacio.
Enfermedades infecciosas.
Enfermedades metablicas: hipoglucemias, epilepsia.
Sndrome de HELLP
Criterios diagnsticos de Sibai (1986).
Hemlisis:
Frotis de sangre perifrica anormal con presencia
de esquistocitos.
Aumento de bilirrubina >1,2 mg/dl.
Aumento de LDH > 600 UI/l.
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Estados hipertensivos del embarazo: clasificaicn, factores de riesgo, tratamiento
Elevacin de enzimas hepticas:

GOT > 72 UI/l.
LDH > 600 UI/l.
Plaquetopenia:
N de plaquetas inferior a 100.000.
Martin (1999) hace tres subclasificaciones en el
sndrome de HELLP dependiendo del nmero de plaquetas.
Tipo 1: plaquetas iguales o inferiores a 50.000.
Tipo 2: plaquetas entre ms de 50.000 e igual o
inferiores a 100.000.
Tipo 3: plaquetas inferiores o iguales a 150.000 y
superiores a 100.000.
Barton y Sibai han encontrado que las pacientes dentro de la clasificacin del sndrome de Hellp tipo 1 tienen en un 7,7% de los casos evidencias de hematoma
subcapsular o de hemorragia intraparenquimatosa.
La decisin de acabar una gestacin con sndrome de HELLP depender no tan slo de las cifras de
plaquetas sino tambin de otras variables como son
los niveles de LDH, AST, ALT, cido rico, etc.
Existen sntomas dominantes y que se deberan de
incluir en los factores de riesgo del Hellp como son
el dolor en epigastrio y las nuseas y vmitos.
Hamm considera que mejor marcador que la LDH
sera la haptoglobina, y Steegers describe que el mejor marcador de dao hepatocelular en la preeclampsia
y el sndrome de Hellp es la determinacin de la enzima glutation s transferasa alfa.
Clasificacin de las EHE segn Hudges:
A. Hipertensin inducida por el embarazo:
Preeclampsia leve.
Preeclampsia grave.
Eclampsia convulsiva.
Eclampsia comatosa.
B. Hipertensin crnica: previa al embarazo, de cualquier etiologa.
C. Hipertensin crnica, previa al embarazo (cualquier etiologa), ms hipertensin propia del embarazo:
Preeclampsia leve.
Preeclampsia grave.
Eclampsia convulsiva.
Eclampsia comatosa.
D. Hipertensin tarda, transitoria o no catalogable.
4
BIBLIOGRAFA
1. Hanson U, Persson B. Epidemiology of pregnancy induced hypertension and preeclampsia in tipe 1 (insulin-dependent) diabetic pregnancies in Sweden. Acta
Obstet Gynecol Scand 1998;77:620-624.
2. Brown MA, Buddle ML, Farrell T, Davis G,Jones M.
Randomised trial of management of hypertensive pregnancy by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet
352:777-81.
3. Shennan A, Gupta M, Halligan A, Taylor D, Swiet M.
Lack of reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV as measured by mercuty sphyngomanometry.
Lancet 1996;347:139-42.
4. Perry IJ, Wilkinson LS, Shinton RA, Beevers DG. Conflicting views on the measurement of blood pressure
in pregnacy. Br J Obstet Gynecol 1991;98: 241-243.
5. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1988;158:892-8.
6. Churchill D, Perry IJ, Beevers DG. Ambulatory blood
pressure in pregnancy and fetal growth. Lancet 1997;
349:7-10.
7. Bernheim J. Hypertension in pregnancy. Nephron
1997;76:254-263.
8. Churchill D, MRCOG, Beevers DG. Differences between office and 24 hour ambulatory blood pressure
measurement during pregnancy. Obstet Gynecol
1996;88: 455-61.
9. Hojo M, Suthanthiran M, Geraldine Helseth;RN, Phyllis August,MD. Lymphocyte intracellular free calcium
concentration is increased in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1209-14.
10. van Pampus MG, Dekker GA, Hans Wolf, Peter C. Huijgens, Maria M. W. Koopman. High prevalence of haemostatic abnormalities in women with a history of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:114650.
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 5
M. Casellas
11. Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff

M, McNellis D. Risk factors for preeclampsia in healthy nulliparous women: A prospective multicenter
study. Am J Obstet Gynecol 1995;172:642-8.
12. Smith GN, Walker M, Tessier J, Millar K. Increased
incidence of preeclampsia in women conceiving by intrauterine insemination with donor versus partner sperm
for treatment of primary infertility. Am J Obstet Gynecol 1997;177:455-8.
13. Palmer SK, Moore LG, Young DA, Cregger B, Berman JC, Zamudio S. Altered blood pressure during normal pregnancy and increased preeclampsia at high altitude (3100 meters) in Colorado. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1161-8.
14. Martin JN, May WL, Magann EF, Terrone DA, Rinehart BK, Blake P. Early risk assessment of severe
preeclampsia: Admission battery of symptoms and laboratory test tp predict likelihood of subsequent significant maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol
1999;180: 1407-14.
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E. Gratacs, E. Llurba
INTRODUCCIN
Los estados hipertensivos del embarazo son una de
las complicaciones con mayor repercusin en la salud materna. Continan siendo una de las primeras causas de mortalidad de la mujer embarazada tanto en pases desarrollados como en desarrollo, y son causa tambin de morbilidad potencialmente grave, generalmente
transitoria pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas, hematolgicas o renales. La gran mayora, si no todos, los casos de mal
resultado perinatal se concentran en la preeclampsia.
Aunque clnicamente la definimos como la combinacin de hipertensin y proteinuria, la preeclampsia constituye un complejo estado fisiopatolgico, al que se
puede llegar por mltiples etiologas y, al menos en sus
fases iniciales, con varias vas fisiopatolgicas posibles. Es esencial por tanto diferenciar los casos de verdadera preeclampsia, o enfermedad multiorgnica, del
resto de pacientes con hipertensin inducida por la gestacin, que en la mayora de los casos constituyen alteraciones hipertensivas de carcter leve y con poca o
nula repercusin en los resultados perinatales.
Este captulo trata esencialmente de la hipertensin que definimos como inducida por la gestacin,
y que engloba preeclampsia e hipertensin gestacional. La hipertensin esencial previa a la gestacin
constituye una situacin de mayor riesgo para el desarrollo de preeclampsia, pero si esto no sucede, en
la mayora de los casos puede manejarse correctamente siguiendo las mismas pautas que las establecidas para la hipertensin gestacional, y no ser comentada en este captulo.
DEFINICIONES Y CLASIFICACIN
Las definiciones utilizadas para la clasificacin
actualmente aceptada se resumen en la tabla I. Aproximadamente, slo el 20% de las mujeres que desarrollan hipertensin ms all de las 20 semanas sern finalmente definidas como preeclampsia. El 80%
restante se clasifica como hipertensin gestacional o
transitoria, y el signo clnico que utilizamos para diferenciar estas dos entidades es la proteinuria. La proteinuria debe ser superior a 300 mg en 24 horas y debe determinarse idealmente en orina de 24 horas, aunque es correcto definirla tambin en base a la presencia de 2+ en tira reactiva en dos muestras separadas de orina. La inclusin de proteinuria en las definiciones del American College of Obstetricians and
Gynecologists y de la International Society for the
Study of Hypertension in Pregnancy (Tabla I) las
dos ms utilizadas en las publicaciones internacionales tiene como principal objetivo el establecer un
criterio clnico que permita diferenciar la preeclampsia
de la hipertensin gestacional. La clasificacin aceptada por el Grupo de Consenso de la SEGO sigue los
mismos criterios, aunque la definicin aceptada para hipertensin no proteinrica es la de hipertensin
transitoria.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de hipertensin en el embarazo es
muy variable en diferentes poblaciones y localizaciones geogrficas. Como orientacin vlida para
un gran nmero de poblaciones de pases desarro7
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TABLA I
CATEGORAS DE HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL

EMBARAZO, SEGN LA ISSHP
Hipertensin inducida por la gestacin (HIG)

Deteccin de una presin arterial (PA) diastlica superior o
igual 90 mm Hg despus de las 20 semanas de gestacin, en
dos ocasiones separadas por al menos 4 horas, en una mujer previamente normotensa
Hipertensin gestacional
Criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 horas inferior a 300 mg/L
Preeclampsia leve
Criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 horas igual
o superior a 300 mg/L
Preeclampsia grave: preeclampsia con uno o ms de los siguientes criterios:
PA 160 /110 mm Hg
proteinuria > 5 g / 24 horas
plaquetas < 105 L9
elevacin transaminasas
hemlisis
dolor epigstrico
clnica neurolgica
Eclampsia
Aparicin de convulsiones o coma en una mujer con HIG
llados, podra estimarse una incidencia de preeclampsia del 1-2%, de hipertensin gestacional del
4-8% y de hipertensin crnica del 2-4%. La utilizacin de muestras hospitalarias y por tanto sesgadas, junto con una clasificacin poco estricta, haba motivado que clsicamente se citasen con relativa frecuencia porcentajes elevados de preeclampsia, hasta el 5-10%. Si nos referimos a poblaciones de mujeres blancas en pases desarrollados, esta cifra es claramente exagerada. Estudios de cohortes en el norte de Europa sugieren que la incidencia de preeclampsia se sita alrededor del 2% en
primparas. Parece razonable pensar que, en esta
rea geogrfica, la incidencia global en poblacin
general se situara, como concepto aplicable a la mayora de poblaciones, alrededor del 1-2%. Al contrario, en zonas asociadas a carencias nutricionales
importantes, la incidencia puede aumentar notablemente, e incluso superar el 10%. Existen pocas es8
timaciones realizadas en Espaa, pero probablemente se sitan en el rango inferior de las cifras reportadas, aunque disponemos de poca evidencia concluyente en este sentido.
Factores de riesgo
El factor de riesgo ms antiguamente conocido es
la nuliparidad, y cualquier paciente tiene un riesgo
muy superior a padecer preeclampsia en su primer
embarazo que en los siguientes. Sin embargo, trabajos recientes parecen demostrar que la proteccin
que confiere la gestacin tiene caducidad y se reduce cada ao, de forma que si el intervalo entre la primera y segunda gestacin supera los 10 aos, el riesgo es similar otra vez al de una nulpara. Estos resultados han cuestionado profundamente la entidad
de otro de los factores de riesgo clsicamente mencionados en la preeclampsia, el cambio de paternidad, que aparentemente era una variable de confusin: las mujeres que tardan ms en quedar gestantes tambin tienen ms probabilidad de haber cambiado de pareja. Cuando se corrige el anlisis estadstico por la duracin del intervalo entre gestaciones se ha demostrado que no existe influencia del
cambio de pareja en el riesgo de preeclampsia. En
general, se acepta que la base para la relacin de nuliparidad e intervalo entre gestaciones con la preeclampsia es la posible influencia de estos factores sobre el grado o eficiencia del reconocimiento inmunolgico madre-feto, fenmeno esencial para el xito de la implantacin embrionaria y placentaria, como se comenta ms adelante. El segundo gran factor
parece ser la raza. Las pacientes negras tienen un riesgo superior de preeclampsia, an cuando se corrige
por nivel socioeconmico. Es este caso, la influencia parece ser gentica, pero por el momento no existen hiptesis claras.
Por lo dems, en reas desarrolladas, cualquier situacin o enfermedad que predisponga al mal funcionamiento del endotelio vascular (diabetes, obesidad, hipertensin crnica, dislipemias, vasculopatas) o sistema de coagulacin (sndrome antifosfolpido, enfermedades autoinmunes y trombofilias),
es un factor de riesgo para preeclampsia. Porqu no
todas las mujeres con los mismos factores de riesgo
no desarrollan la enfermedad? Parece claro que es
necesaria la combinacin de dos o ms factores, co-
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mo discutimos ms adelante en este captulo. Por este motivo, la utilizacin de factores epidemiolgicos
de riesgo ha mostrado muy poca efectividad en la
prctica clnica.
A lo descrito hasta ahora, en las poblaciones de
reas subdesarrolladas, debe aadirse el importante peso de factores nutricionales, por la existencia
de dficits crnicos de elementos esenciales en el
funcionamiento normal endotelial, como el calcio,
o en numerosos sistemas enzimticos que regulan
la funcin endotelial y la coagulacin, como zinc
o selenio. Existen seguramente otras carencias todava no bien caracterizadas, pero la lista de candidatos es probablemente larga. Los dficits parecen ser los factores que podran explicar las muy
elevadas incidencias de preeclampsia clsicamente reportadas para algunas zonas especialmente deprimidas. Este hecho tambin explica el importante impacto que determinadas medidas para mejorar
la calidad de la nutricin, por ejemplo suplementos de calcio, han mostrado en este tipo de poblaciones (mientras los mismos suplementos se han
demostrado poco eficaces o intiles en poblaciones
normonutridas).
QU ES LA HIPERTENSIN GESTACIONAL (O TRANSITORIA)?

Es la forma ms comn de la hipertensin inducida por la gestacin, representa una hipertensin
aislada sin evidencias de alteracin multiorgnica y
se asocia a un resultado perinatal normal. El no diferenciar estas dos entidades ha sido causa en dcadas pasadas de importante confusin en la investigacin sobre la enfermedad, especialmente de los
casos de preeclampsia leve, diagnstico en el que
se agrupaban entidades diferentes. Existen suficientes evidencias como para considerar que una parte
importante de los casos de hipertensin gestacional representan formas latentes o no diagnosticadas de hipertensin crnica que se manifiestan ante la sobrecarga hemodinmica de la gestacin. No
obstante, es muy probable que otra parte de estas
mujeres sean verdaderas preeclampsias en las que la
intensidad del cuadro es leve, o en las que la lesin
renal no sea suficiente como para producir proteinuria.
CONCEPTOS ACTUALES SOBRE LA ETIOPATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA

La preeclampsia es, esencialmente, una enfermedad endotelial sistmica. En relacin al estado fisiolgico de vasodilatacin en la gestacin normal, la
preeclampsia representa un estado de marcada vasoconstriccin generalizada secundario a una disfuncin del endotelio vascular. A este estado se puede
llegar por la existencia de mltiples combinaciones,
que en grado muy variable incluyen casi siempre una
implantacin placentaria deficiente, junto con la existencia de uno o ms factores predisponentes en la madre. Esta combinacin resulta en una adaptacin patolgica a los cambios fisiolgicos de embarazo, y
en consecuencia en un profundo desequilibrio de varios sistemas biolgicos implicados en la regulacin
endotelial y inflamatoria.
La enfermedad placentaria en la preeclampsia
Sin placenta no hay preeclampsia, mientras que la
presencia del feto o tero no es imprescindible para
el desarrollo de la enfermedad, como prueban la alta incidencia de preeclampsia en la gestacin molar,
o los casos descritos de preeclampsia en gestacin
abdominal. El problema esencial en la preeclampsia parece ser una perfusin placentaria deficiente,
en general por una implantacin placentaria anormal,
pero tambin en situaciones de desproporcin entre
tejido trofoblstico y capacidad de perfusin sangunea, como en casos de mola hidatidiforme o gestacin gemelar.
En la gestacin normal, la invasin trofoblstica
sustituye la capa muscular de las arterias espirales
por clulas trofoblsticas, permitiendo que las arterias espirales se dilaten marcadamente y puedan transportar varias veces su caudal pregestacional, lo que
parece esencial para garantizar un correcto aporte
sanguneo a la unidad fetoplacentaria. Esta invasin
no se produce o lo hace de forma incompleta en una
parte importante de las mujeres que desarrollan preeclampsia, las arterias espirales conservan su anatoma, y por tanto, vasos sanguneos de alta resistencia persisten hasta el final de la gestacin. La idea
ms aceptada actualmente es que los mecanismos fisiolgicos de reconocimiento y proteccin inmunolgica necesarios para garantizar la implantacin y
desarrollo placentarios se desarrollan de forma su9
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bptima en la preeclampsia. El tejido trofoblstico

de mujeres con preeclampsia presenta un equilibrio
de factores de crecimiento y citoquinas, esenciales
para la implantacin y crecimiento del trofoblasto,
diferente al de la gestacin normal. Por otra parte, el
tejido placentario de mujeres con preeclampsia expresa de forma anormal antgenos no detectables en
gestaciones normales y que podran alterar la respuesta inmune fisiolgica por parte de la madres.
En base a los datos obtenidos estos ltimos aos, el
concepto que parece ms razonable es que se produce
una combinacin de factores. Estos llevan a que finalmente en la preeclampsia se altere el proceso fisiolgico que favorece una respuesta inmunoprotectora materna y el crecimiento del trofoblasto. Una insuficiente exposicin a antgenos trofoblsticos podra combinarse con la predisposicin del trofoblasto a no diferenciarse de forma adecuada o a no producir las seales necesarias que favorecen el cambio inmunolgico
en la interfase maternofetal. Por tanto, tanto factores
extrnsecos como intrnsecos se constituirn una combinacin final que resulte en una deficiente invasin
trofoblstica y conduzca a la isquemia placentaria.
El plasma de la preeclampsia: identidad de los
factores citotxicos circulantes
El plasma de la preeclampsia muestra una capacidad de inducir alteraciones funcionales e incluso
estructurales en el endotelio vascular, que finalmente constituirn la base de las manifestaciones clnicas. En los ltimos aos han aparecido nuevos datos
que sugieren dos conceptos: que los factores plasmticos que actan sobre el endotelio vascular son
varios y que el efecto nocivo sobre el endotelio se
produce a travs de una hiperestimulacin y no por
un efecto txico directo. Los factores ms probablemente implicados son: 1) lpidos, a travs de un mecanismo de estrs oxidativo agudo parecido al de la
lesin endotelial en la arterosclerosis, 2) citoquinas
pro-inflamatorias, y 3) factores pro-coagulantes de
diferente ndole. La proporcin en la que cada uno
de estos factores, y otros todava no descritos, actan es con seguridad muy variable en cada caso, lo
que ha dificultado tradicionalmente la investigacin
en preeclampsia. Una vez ms, la preeclampsia es un
estadio patolgico final al que se puede llegar por diferentes caminos fisiopatolgicos.
10
Las evidencias combinadas de los centenares de

estudios publicados en las dos ltimas dcadas aportan datos a favor de que la hiperactivacin endotelial
en la preeclampsia se produce a travs de un mecanismo multifactorial, en el que los factores implicados se estimularan mutuamente. Es muy probable
que alguno de los factores, por la existencia de una
predisposicin gentica, se inicie de forma ms marcada antes que los otros. Por ejemplo, las vas de estimulacin sern muy diferentes en una paciente con
hiperlipemia familiar que en un anticoagulante lpico o una trombofilia. Sin embargo, la situacin final
se caracteriza por el desequilibrio patolgico de varios sistemas biolgicos que interaccionan y conducen a una situacin de crculo vicioso.
La lesin endotelial en la preeclampsia como clave de las manifestaciones clnicas
El endotelio normal mantiene la integridad vascular, impide la agregacin plaquetaria e influencia
el tono del msculo liso de la pared arterial. El endotelio de las mujeres con preeclampsia presenta importantes alteraciones de tipo funcional y estructural
que constituyen la base para entender la enfermedad.
En la preeclampsia, las clulas endoteliales alteradas
son incapaces de mantener estas tres funciones, lo
que conduce a un incremento de la permeabilidad capilar, trombosis plaquetar e incremento del tono vascular.
Las evidencias en los ltimos aos han modificado sustancialmente el concepto clsico de una accin
directamente txica del plasma sobre el endotelio. Al
contrario, el plasma de la preeclampsia induce inicialmente una estimulacin de varios sistemas que
regulan el tono endotelial, entre los que se encuentran prostaciclina y xido ntrico. Sin embargo, esta
hiperestimulacin de forma mantenida conduce finalmente a un agotamiento de estos sistemas, por la
acumulacin de metabolitos intermedios que finalmente no pueden ser eliminados y distorsionan el funcionamiento de mltiples sistemas enzimticos. La
cadena de sntesis de la ciclooxigenasa se altera de
forma que la sntesis de prostaciclina queda inhibida, mientras que la de tromboxano persiste en forma
de crculo vicioso. La sntesis y el funcionamiento
del xido ntrico se alteran tambin progresivamente. Existen mltiples evidencias de que numerosos
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parmetros y factores involucrados en el tono vascular y el sistema de la coagulacin estn alterados,

pero las interacciones y mecanismos precisos estn
todava por definir con precisin. En definitiva, las
modificaciones del funcionalismo endotelial en la
preeclampsia no se basan en la alteracin de un sistema enzimtico, si no que probablemente son de gran
complejidad y afectan a numerosos sistemas que interaccionan a mltiples niveles. En todo caso, esta situacin desembocar finalmente en la alteracin clave de la preeclampsia: el fallo en los mecanismos vasorreguladores con un estado de vasoespasmo generalizado. Por tanto, el plasma de la preeclampsia induce lesin endotelial a travs de un mecanismo inicial de hiperestimulacin y, finalmente, agotamiento del endotelio.
POR QU UNA MUJER DESARROLLA

PREECLAMPSIA? LA INTERACCIN DE
FACTORES Y EL PAPEL DE LA GENTICA
La reduccin en la perfusin placentaria es imprescindible pero per se no es suficiente para generar el sndrome materno en la preeclampsia. De hecho, muchas alteraciones placentarias descritas no
son exclusivas de la preeclampsia, sino tambin del
retraso de crecimiento intrauterino (RCIU). Por otra
parte, ninguno de los factores de riesgo o cambios fisiopatolgicos descritos en esta revisin se halla alterado de igual forma o est presente en todos los casos de preeclampsia. Por ejemplo, si el papel inmunitario es tan importante porqu algunas mujeres
presentan preeclampsia en la segunda gestacin sin
haber desarrollado la enfermedad en la primera? Como se ha comentado ya varias veces a lo largo de esta revisin, la preeclampsia es un complejo estado de
alteracin de los mecanismos reguladores del tono
vascular y el sistema de la coagulacin. Este estado
se constituye por la interaccin de varios factores en
el contexto de un sistema ya complejo y caracterizado por la hiperestimulacin de varios sistemas como
es la gestacin normal. La existencia de predisposicin en algunos de los niveles alterados en la preeclampsia parece ser fundamental para el desarrollo
de la enfermedad. Los factores predisponentes pueden ser extrnsecos, como dieta (especialmente dficits nutricionales) y duracin de relaciones sexuales,
o intrnsecos, basados en este caso en la influencia

gentica. Un solo factor no es probablemente suficiente para iniciar la cadena de alteraciones fisiopatolgicas de la preeclampsia, pero la combinacin de
varios, s.
Por tanto, la preeclampsia tiene seguramente una
base gentica en una gran parte de los casos. Sin embargo, esta predisposicin no se basa en una nica
alteracin gentica que predisponga a la enfermedad,
como se haban enfocado muchas investigaciones
hasta ahora. Una vez ms, la preeclampsia es un conjunto de alteraciones secuenciales en el tiempo y no
existe un gen nico que pueda explicarlas todas. El
concepto que parece cobrar fuerza en este momento
es que cualquier predisposicin gentica puede aumentar el riesgo al incrementar el riesgo de uno de
los pasos fisiopatolgicos involucrados en la enfermedad. Algunas situaciones podran ilustrar este concepto: enfermedades autoinmunes con afectacin de
microvasculatura (placentacin insuficiente) o de la
regulacin vascular y de la coagulacin, hiperlipemias familiares (aumento de lpidos anormales, fcilmente oxidables, en sangre, y por tanto de la capacidad de transportar la lesin oxidativa en plasma),
polimorfismos gnicos que sobrerregulen la sntesis de citoquinas pro-inflamatorias o angiotensingeno.
Lgicamente, las combinaciones son mltiples, es
muy posible que algunos de los factores sean mucho
ms importantes que otros, y seguramente existen todava algunos no caracterizados, pero este esquema
se aproxima probablemente de forma mucho ms razonable a la realidad que el concepto de preeclampsia como enfermedad con etiologa y fisiopatologa
nicas.
SNTESIS DE LA HIPTESIS ACTUAL SOBRE LA SECUENCIA FISIOPATOLGICA

DE LA PREECLAMPSIA
En algunas mujeres, por la combinacin de varios factores, la implantacin fisiolgica del trofoblasto se produce de forma anmala. Como parte del
propio proceso anormal, o como consecuencia del
mismo, se genera una respuesta inflamatoria con un
desequilibrio del patrn fisiolgico en la secrecin
local de citoquinas, la remodelacin de los vasos ute11
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rinos ocurre de forma incompleta y, finalmente, se

produce una insuficiente perfusin e isquemia placentarias. La reaccin inflamatoria y la isquemia-hipoxia en la interfase maternofetal resultan en una generacin local de estrs oxidativo y activacin granulocitaria. La existencia de factores predisponentes maternos har que esta reaccin local sea exagerada o que se extienda de forma sistmica, resultando en una anormal activacin sistmica de varios
sistemas biolgicos. Potenciales candidatos a actuar
como predisponentes son la sobrerregulacin de la
sntesis de algunas citoquinas inflamatorias, la susceptibilidad a la oxidacin de los lpidos circulantes
a su paso por la interfase materno-fetal, y seguramente otros factores todava no identificados. Otros
mecanismos se unen a las alteraciones iniciales, como la liberacin a plasma de partculas de clulas
trofoblsticas, para resultar en una hiperactivacin
inmunitaria y endotelial generalizadas. La progresiva interaccin mutua entre los diferentes mecanismos implicados conduce finalmente a un estado de
hiperactivacin de varios sistemas que se autoalimenta: tanto estrs oxidativo como partculas trofoblsticas estimulan la sntesis endotelial de citoquinas pro-inflamatorias, y las citoquinas a su vez
estimulan la generacin de lipoperxidos por parte
de la placenta y el endotelio. El grado final del trastorno fisiopatolgico es variable en cada mujer en
funcin de la intensidad de los factores predisponentes, y en casos leves algunos de los componentes podran hallarse mnimamente alterados. La enfermedad puede consistir por tanto en una disfuncin mnima con manifestaciones clnicas leves, pero cuando las alteraciones fisiopatolgicas son muy
marcadas se produce finalmente lesin celular y
muerte de las clulas endoteliales, con desestructuracin de la pared vascular. Esto resulta en una exposicin de la matriz extracelular subendotelial que
acenta an ms el estado de vasoespasmo e hipercoagulacin generalizados, empeora la ya comprometida perfusin tero-placentaria y puede conducir a cuadros clnicos extremadamente graves. El carcter sistmico de estas alteraciones explica la alteracin multiorgnica de la enfermedad, en la que
la hipertensin es un signo caracterstico pero una
consecuencia ms de los cambios fisiopatolgicos
de la preeclampsia.
12
La preeclampsia es por tanto una combinacin de

isquemia placentaria y factores predisponentes maternos. Alteraciones basales en la regulacin o metabolismo de los factores descritos en esta revisin y
otros an no identificados, podrn seguramente explicar porqu algunas mujeres son ms susceptibles
que otras a desarrollar la enfermedad. Sea cual sea el
factor o factores iniciales, el inicio de un desequilibrio probablemente potencia y conduce finalmente a
los dems, en este complejo estado patolgico que
conocemos como preeclampsia. Nuestro conocimiento
sobre la preeclampsia mejora cada da, pero esto no
es suficiente an para permitirnos actuar sobre el curso de este sndrome, que todava no sabemos interrumpir de otra forma que finalizando la gestacin y,
por tanto, eliminando la placenta, el estmulo inicial.
BASES FISIOPATOLGICAS
DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LA PREECLAMPSIA
La lesin endotelial constituye la lesin fundamental de la preeclampsia, y en base a sta se explican todas las manifestaciones clnicas. Ahora bien,
la preeclampsia es un cuadro extremadamente inconstante en su desarrollo, puede debutar con cualquiera de estas manifestaciones, y de la misma forma pueden estar ausentes algunas en cuadros extremadamente graves.
Hipertensin. Sistema cardiovascular
Como hemos comentado, la preeclampsia se caracteriza por un vasoespasmo generalizado, y la hipertensin es su consecuencia lgica, aunque inicialmente la gravedad de la misma no se corresponde siempre con el grado de lesin tisular en algunos
rganos. El componente de vasoespasmo resulta en
una compresin del espacio intravascular y un volumen plasmtico reducido. Este es un concepto de gran
importancia para el manejo clnico del cuadro en los
casos graves. Mientras la gestacin normal constituye un estado de aumento del volumen plasmtico y
baja resistencia arteriolar, la preeclampsia es un estado de reduccin del volumen y alta resistencia. Por
otra parte, la prdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia constituyen dos factores determinantes para el desarrollo de edema ex-
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tracelular. El edema pulmonar es una complicacin

posible, especialmente en el postparto por la gran movilizacin de fluidos, aunque en la prctica ocurre en
una proporcin muy baja de casos de preeclampsia
grave.
Funcin renal. Proteinuria.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
El endotelio glomerular es especialmente sensible, lo que explica la constancia de la proteinuria
en la enfermedad, y presenta una lesin anatomopatolgica caracterstica, la endoteliosis glomerular.
Sin embargo, el filtrado glomerular no se reduce de
forma significativa en la preeclampsia. En casos graves, las lesiones microvasculares renales pueden conducir a fallo renal agudo, aunque sta es una complicacin poco frecuente. El sistema renina-angiotensina-aldosterona presenta marcadas alteraciones.
Mientras que en la gestacin normal los niveles de
renina y angiotensina se encuentran elevados, secundariamente a la resistencia fisiolgica del endotelio vascular a factores vasoactivos, en la preeclampsia se hallan disminuidos. Esto ha llevado a
la conclusin de que no existen alteraciones primarias de este sistema en la preeclampsia, y que los cambios son reactivos a las modificaciones de la enfermedad sobre el volumen plasmtico y la presin sangunea.
Plaquetas. Hemlisis. Coagulacin
Las plaquetas presentan unas caractersticas muy
similares a las del endotelio vascular, por lo que los
cambios descritos para el endotelio vascular son aplicables a las plaquetas. Existe hiperagregabilidad plaquetaria, con secuestro de plaquetas en la pared vascular, por lo que en la mayora de casos existe una
reduccin significativa del recuento plaquetar y un
aumento del tamao medio, indicativo de la hiperproduccin plaquetar. Cuando el grado de lesin vascular es importante, se produce hemlisis por destruccin de hemates a su paso por arteriolas y capilares. El estado de hipercoagulabilidad fisiolgico de
la gestacin normal se acenta en la preeclampsia,
pero es poco habitual el desarrollo de un sndrome
de coagulacin diseminada clnico. La alteracin heptica grave o la asociacin de desprendimiento de
placenta incrementan mucho el riesgo.
Hgado
La lesin vascular a nivel heptico conduce al desarrollo de manifestaciones en los casos de preeclampsia grave. Normalmente asociada a dolor epigstrico y vmitos, la alteracin ms habitual es una
necrosis hepatocelular con depsitos de fibrina, que
conduce a la caracterstica elevacin de transaminasas, considerada uno de los signos de preeclampsia grave. La rotura o el infarto masivo hepticos son
complicaciones fatales, pero en la actualidad muy infrecuentes.
La asociacin de necrosis heptica con trombocitopenia y hemlisis se ha definido como sndrome
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Esta definicin ha contado desde su inicio con
detractores que afirman que no es ms que una preeclampsia grave con tres manifestaciones caractersticas del cuadro grave, ya que no se ha podido demostrar de forma clara que estas mujeres presenten
caractersticas diferentes como para ser consideradas
un sndrome con fisiopatologa diferente. En este sentido, es lgico que estos casos se asocien generalmente a muy mal pronstico perinatal. Hasta en un
20% de pacientes, el sndrome se presenta inicialmente sin hipertensin o proteinuria, aunque en la
mayora de casos estos signos aparecen ms tarde.
Es posible que las mujeres con preeclampsia grave y
sndrome HELLP constituyan un grupo con especial
susceptibilidad a la lesin heptica, aunque este extremo no se ha demostrado. Por ltimo, es posible
tambin que una pequea parte de los sndromes
HELLP se originen por otras causas, bien generalizadas o que afecten de forma primaria al hgado, con
lo que la ausencia de hipertensin en este sentido no
sera de extraar. Por el momento y desde el punto
de vista clnico, parece coherente considerar a los casos de sndrome HELLP como preeclampsias graves
hasta que no se demuestre lo contrario.
Vasoespasmo cerebral.
Manifestaciones neurolgicas
El sistema vascular a nivel cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia. Un porcentaje
muy elevado de mujeres con preeclampsia grave presentan un marcado vasoespasmo cerebral. El grado
de vasoespasmo no siempre se correlaciona de manera clara con la tensin arterial, y hasta en un 20%
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la eclampsia puede debutar con cifras normales o

lmite de tensin arterial. Aparte del desarrollo de
eclampsia y el riesgo de hemorragia cerebral, el rea
occipital presenta un porcentaje mayor de manifestaciones clnicas, al ser una zona intermedia entre dos
territorios vasculares, y por tanto, especialmente sensible a las situaciones de vasoespasmo y reduccin
de la perfusin. Esto explica el claro predominio sobre otras manifestaciones de fotopsias y escotomas,
e incluso ceguera cortical transitoria en casos de preeclampsia grave.
CONTROL Y TRATAMIENTO
DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA
POR LA GESTACIN: PREECLAMPSIA
E HIPERTENSIN GESTACIONAL
La preeclampsia es una enfermedad extremadamente inconstante en su presentacin clnica, y por
tanto es esencial conocer de forma adecuada su fisiopatologa, dado que el control de la gestante con hipertensin de carcter leve se orienta hacia la identificacin precoz de los casos de verdadera preeclampsia y, despus del diagnstico, de la deteccin precoz de una evolucin a preeclampsia grave. El captulo se estructura desde un punto de vista clnico, con
las tres situaciones con las que puede encontrarse el
mdico en un consultorio o una sala de urgencias.
Gestante con hipertensin leve (140-160/90-110
mmHg): hipertensin gestacional y preeclampsia
leve
El primer paso es establecer el tipo y la severidad
de la misma. Es mucho ms importante un adecuado
control clnico que el tratamiento antihipertensivo,
que por otra parte no estar indicado en la mayora
de los casos. Una conducta inicial razonable sera:
Control 1-2 veces/da de la presin arterial (PA).
Proteinuria en orina de 24 horas (identificacin de
preeclampsia).
Analtica general (marcadores de gravedad de preeclampsia): cido rico, recuento de plaquetas,
transaminasas y marcadores de hemlisis (GOT,
LDH, esquistocitos).
Control de bienestar fetal (monitorizacin de frecuencia cardaca fetal (FCF), Doppler uteroplacentario y perfil biofsico fetal).
14
Hipertensin gestacional (HTA leve, proteinuria

negativa, no signos analticos de preeclampsia):
Se acepta de manera prcticamente unnime que
no se requiere tratamiento hipotensor.
Seguir control PA/1-3 das y proteinurias semanales (descartar posible preeclampsia que debute sin proteinuria). Si la PA evoluciona a valores
de hipertensin grave, an sin proteinuria, se orientar el caso como una preeclampsia.
Preeclampsia leve (PA leve + proteinuria, resto
analtica normal):
Ingreso: no imprescindible si: 1) feto en buen estado e hipertensin leve, 2) el equipo mdico tiene experiencia y 3) la paciente sigue adecuadamente las indicaciones mdicas. Ante la duda, ingresar para asegurar control.
Control estricto: la parte ms importante del manejo de estas pacientes, ya que la enfermedad puede empeorar bruscamente. Una importante proporcin de preeclampsias graves presentan signos
analticos aislados de empeoramiento (aumento
de proteinuria o disminucin de plaquetas) das
antes de debutar de forma sbita con hipertensin
grave, y sin un adecuado control no sern detectados.
Control PA mnimo 2/da.
Proteinuria cualitativa diaria y en orina de 24 horas 1-2/semana.
Control marcadores de gravedad + p.coagulacin
y PDF 1-2/semana.
Tratamiento:
Reposo: aunque obviamente no modifica el curso o progresin de la enfermedad per se, parece razonable y es prctica comn que una mujer con preeclampsia debe seguir reposo, como
mnimo relativo, y evitar actividades o situaciones estresantes.
Hipotensores: en la prctica, es habitual tratar
a las mujeres con preeclampsia leve, aunque numerosos estudios han aportado evidencias de
que el tratamiento hipotensor no previene o modifica el curso de la enfermedad ni se obtiene
ningn beneficio fetal. En grupos con experiencia, se suele intentar no tratar, lo que permite observar mejor la evolucin de la PA, y se
intenta individualizar las decisiones. En gene-
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ral, los criterios para tratar o no son parecidos

a los enumerados respecto al ingreso, y ante
la duda o en pacientes en las que no se pueda
realizar un control adecuado quizs sea ms prudente tratar. En mujeres con tensiones cercanas
a la hipertensin grave tambin parece razonable iniciar tratamiento. Los posibles tratamientos son inicialmente por va oral: labetalol 50
mg/6 horas, o hidralazina 10 mg/6 horas, aumentando 50 mg y 10 mg respectivamente hasta conseguir un control de la tensin alrededor
de valores de 140/90 mm Hg. Otras pautas: metildopa 250 mg/12 horas, nifedipina 10-20 mg/68 horas. Contraindicados: atenolol e inhibidores de la ECA. Es esencial si se trata con hipotensores extremar el control de la tensin arterial, ya que la reduccin excesiva de la presin arterial tiene consecuencias negativas para la perfusin tero-placentaria.
Otros tratamientos: no tiene ninguna utilidad establecer dieta sin sal y, excepto en casos excepcionales, nunca deben utilizarse diurticos (ver
comentario ms adelante).
Finalizacin de la gestacin: a trmino (a partir
de 37 semanas) y segn el protocolo habitual del
centro. Contraindicacin absoluta de la utilizacin
de uterotnicos ergticos por el riesgo de crisis
hipertensiva.
Seguimiento postparto: como mnimo hasta normalizacin de cifras de tensin arterial.
Preeclampsia grave
Patologa potencialmente muy grave que puede
progresar de forma brusca a un deterioro de madre
y/o feto. Las complicaciones ms frecuentes se citan
en la tabla II. Es esencial iniciar un tratamiento precoz y un seguimiento estricto con el fin de prevenir
las potenciales complicaciones graves maternas, y
obtener un hijo vivo en las mejores condiciones posibles. Aunque estrictamente una preeclampsia grave puede presentar cifras de hipertensin leve, nos
referiremos aqu al manejo de la preeclampsia con
hipertensin grave persistente, que constituye el cuadro habitual en las urgencias mdicas. Ante una hipertensin de carcter grave, el primer objetivo es
controlar la tensin arterial y prevenir las convulsiones maternas. Por tanto:
TABLA II
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y

ECLAMPSIA
Riesgos maternos
Riesgos fetales
Convulsiones (eclampsia)
Hemorragia cerebral
Desprendimiento de placenta
CID
Edema pulmonar
Fallo renal
Hemorragia heptica
RCIU grave
Hipoxia
Acidosis
Prematuridad
Muerte fetal
Secuelas neurolgicas graves
Tratamiento hipotensor
Monitorizacin PA.
Inicio inmediato de tratamiento endovenoso.
Objetivo: mantener la presin diastlica entre 90
y 105 mm Hg (descensos bruscos pueden producir la muerte fetal).
Pautas:
Dosis de inicio: labetalol 50 mg (o hidralazina 10
mg) / bolus o en 10 min / ev hasta reducir la tensin
al rango deseado.
Pautado: labetalol 50-600 mg/6 h o hidralazina
10-50 mg/6 h. Una pauta til es iniciar tratamiento
con labetalol (50 mg/6 h) y aumentar la dosis en intervalos de 50 mg. A partir de 200 mg/6h se asocia
hidralazina (10 mg/6 h) que se aumentar de forma
paralela al labetalol en intervalos de 10 mg.
Otros grupos utilizan con buenos resultados otros
hipotensores: metildopa, nifedipina y, de forma ms
reciente, ketanserina. El uso de nifedipina parece ms
popular que el de hidralazina en Estados Unidos, pero en Europa la mayora de grupos utilizan hidralazina y/o labetalol. En Europa principalmente se ha
popularizado tambin la utilizacin de ketanserina,
que puede considerarse una alternativa teraputica
vlida. De hecho, ms que un hipotensor en concreto, lo relevante es utilizar frmacos con los que se
tenga experiencia y con bajo riesgo de hipotensin
brusca. En nuestra opinin, si un grupo obtiene buenos resultados respecto al control de la hipertensin
con un hipotensor de los descritos, no existen razones para variar sus protocolos clnicos en este sentido.
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Tratamiento anticonvulsivante
Sulfato de magnesio: utilizado durante dcadas,
recientemente varios ensayos clnicos han demostrado cientficamente su utilidad y superioridad respecto a otros anticonvulsivantes en la prevencin o
tratamiento de la eclampsia.
Dosis: 4 g bolus ev + 1 gr/hora/ev. Control estricto horario de reflejos, frecuencia respiratoria y
diuresis. Magnesemia cada 2-6 horas (niveles teraputicos 4,8-9,6 mg/dL). Disponer de gluconato clcico (1 gr en 3-4 min/ ev) en caso de hipermagnesemia comprobada analticamente o sospecha clnica.
En caso de anestesia general puede potenciar el
efecto de los relajantes musculares. Debe mantenerse hasta 48 horas postparto como mnimo.
Monitorizacin del estado fetal
Ante:
Una hipertensin no controlable mdicamente,
La presencia de prdromos de eclampsia (cefalea
intensa, alteraciones visuales, aspecto estuporoso
franco o hiperexcitabilidad que no cede con sulfato de magnesio).
Signos de sufrimiento fetal agudo grave, debe finalizarse el embarazo de forma inmediata independientemente de la edad gestacional.
En ausencia de estos supuestos, y si se consigue
controlar la hipertensin, la actitud que parece ms
razonable en base a la experiencia actual:
Gestacin de ms de 34 semanas: finalizacin del
embarazo de la forma ms coordinada posible con
los servicios implicados para asegurar el mejor resultado materno y neonatal, lo que implica valorar el traslado de centro.
Gestacin de menos de 34 semanas: debe intentarse prolongar la gestacin al menos 48 horas,
con el fin de realizar una dosis completa de maduracin pulmonar fetal con corticoides. El control consistir en:
Monitorizacin PA y hemodinmica, incluyendo oximetra y presin venosa central.
Control materno estricto:
- plaquetas, perfil heptico, hemlisis, p. coagulacin y PDF.
- diuresis, balance hdrico.
16
- aparicin de clnica neurolgica, dolor abdominal o vmitos.

- proteinuria 24 h.
Control bienestar fetal estricto.
Despus de 48 horas, si el estado materno y fetal
es estable, no est estrictamente indicado finalizar la
gestacin, si puede disponerse de una unidad de vigilancia intensiva maternofetal en un centro con experiencia. El manejo y decisiones en estos casos son
completamente individualizados en base a la disponibilidad de recursos y la experiencia.
Otros aspectos:
Diurticos: nunca deben utilizarse como hipotensores, la preeclampsia es una enfermedad hipovolmica. Slo en caso de edema agudo de pulmn,
fallo cardaco u oliguria (< 400 ml / 24 h). Furosemida 20-40 mg en bolus o pautada, segn la evolucin bajo estricta monitorizacin de diuresis y estado hemodinmico.
Anestesia: puede realizarse anestesia regional si
no existe contraindicacin a la misma (pruebas de coagulacin normales muy recientes) y no existen prdromos de eclampsia que aconsejen anestesia general.
Consideracin final: muchos casos de preeclampsia grave han debutado horas o incluso das antes con clnica inespecfica como cefalea, alteraciones visuales o dolor abdominal. Ante una mujer con
hipertensin leve y con cualquier manifestacin clnica de aparente origen digestivo o neurolgico es
importante descartar adecuadamente una posible evolucin a preeclampsia grave.
Eclampsia
Si exista diagnstico previo de hipertensin o preeclampsia no hay dificultad en establecer el diagnstico, pero esto no siempre es as. Despus de una
convulsin en una embarazada no conocida como hipertensa previamente, los dos diagnsticos ms probables son crisis epilptica o preeclampsia grave complicada con eclampsia. Una PA normal no descarta
absolutamente la eclampsia, pero en estos casos el
tratamiento con fenitona, aunque de forma inferior
al sulfato de magnesio, es tambin efectivo en la prevencin de nuevas crisis.
En caso de duda debe intentarse descartar lo antes posible un diagnstico de eclampsia porque, a di-
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ferencia de en el caso de una crisis epilptica, sta es

indicacin de finalizar inmediatamente la gestacin,
aunque las cifras de PA en ese momento sean de hipertensin leve o haya un control clnico aparente.
Este criterio no est universalmente aceptado, especialmente en pases con alta incidencia de eclampsia,
pero creemos que en nuestro medio, dada la rareza
del cuadro y la imposibilidad de prevenir con seguridad absoluta nuevas convulsiones y otras potenciales complicaciones graves asociadas, una muerte
materna o el desarrollo de secuelas neurolgicas permanentes en una mujer ya diagnosticada constituyen
riesgos difcilmente justificables en base a mejorar
el pronstico fetal prolongando la gestacin.
El manejo ser el mismo que el de la preeclampsia grave con crisis hipertensiva. Debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante (pauta:
sulfato de magnesio 4 g/ev bolus y 2 g/ev/hora) y
controlar la tensin con hipotensores va endovenosa. Al igual que en los casos de preeclampsia grave,
y como norma general, es preferible perder unos minutos e incluso pocas horas si con ello se consigue
estabilizar a la paciente al mximo, lo que incluye
una valoracin clnica y analtica lo ms completas
posible. Precipitarse a realizar una cesrea urgente
sin una adecuada terapia anticonvulsivante o sin descartar una coagulopata, por poner dos ejemplos habituales, puede contribuir a empeorar la ya comprometida situacin materna. No es descabellado tampoco realizar un traslado de la paciente si se puede
realizar en condiciones de seguridad, en poco tiempo, y con ello se accede a un nivel terciario. En caso
contrario, el traslado se realizara despus de la extraccin fetal.
POSTPARTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Es el perodo de mximo riesgo para el desarrollo de edema agudo de pulmn. Por otro lado, una
parte importante de las complicaciones neurolgicas
en la actualidad se concentran en el postparto. Por
tanto, seguir control estricto con monitorizacin hemodinmica y sedacin hasta al menos 48 horas despus de normalizar tanto la tensin como los eventuales marcadores de gravedad alterados (plaquetas
y coagulacin, transaminasas, proteinuria).
PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA
En los ltimos aos se ha generalizado entre muchos clnicos la idea de que el tratamiento con aspirina a bajas dosis o los suplementos de calcio reduciran la incidencia de preeclampsia. En esto ha influido sin duda la difusin de varios estudios realizados en pequeas muestras de pacientes que sugeran la utilidad de estas conductas.
Respecto a la aspirina, los resultados de los primeros ensayos clnicos aleatorizados, realizados todos ellos en un solo centro, sugeran reducciones tan
importantes como del 70% en el riesgo de preeclampsia con la utilizacin de aspirina a dosis anticoagulantes. Sin embargo, los estudios multicntricos han aportado datos que no permiten apoyar el uso
de la aspirina. En total, estos estudios incluyen ms
de 25.000 pacientes. Ninguno de ellos ha podido demostrar en ningn tipo de paciente una diferencia significativa que sugiera el beneficio de utilizar aspirina para la prevencin de la preeclampsia. La base de
datos Cochrane ha evaluado recientemente el tema,
y confirma que el beneficio obtenido con la aspirina es marginal y el nmero necesario de pacientes a
tratar para evitar un caso de preeclampsia es muy elevado. El principal problema es la seleccin de casos.
Es muy difcil obtener un beneficio mesurable tratando a toda la poblacin, o a todas la nulparas, en
una patologa con una incidencia tan baja. Sin embargo, si se pueden definir grupos de riesgo con incidencias de preeclampsia de ms del 10% la probabilidad de demostrar un efecto sera mucho mayor.
En este sentido, una reciente revisin Cochrane sugiere que si se seleccionan mujeres de riesgo por un
Doppler de arteria uterina positivo a las 24 semanas,
el impacto podra aumentar mucho, y el nmero de
pacientes necesario para evitar un caso se reduce a
16. Existen varios estudios amplios en esta direccin
y es posible que en los prximos aos se disponga de
resultados.
Respecto al calcio, existen en este momento amplios ensayos clnicos publicados que demuestran
que la utilizacin de suplementos de calcio no representa ningn beneficio para reducir la incidencia
de preeclampsia en poblaciones de mujeres nulparas sin ningn dficit nutricional. Conviene remarcar que la administracin de calcio en poblaciones
con dficit en la ingesta s parece reducir la inci17
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dencia de preeclampsia, de acuerdo a un reciente estudio. Desde un punto de vista fisiopatolgico esta
idea es lgica, pero en este caso no estaramos hablando de prevencin de preeclampsia, si no de correccin de un dficit que predispone a desarrollar
una enfermedad.
En este mismo sentido se podran situar otros estudios aleatorizados publicados que evalan el aporte suplementario de oligoelementos, como zinc o magnesio, o de aceites de pescado con lpidos supuestamente beneficiosos al ser difcilmente oxidables. Ninguno de esto estudios ha podido demostrar diferencias razonables como para justificar la administracin de suplementos para prevenir la preeclampsia.
En nuestra opinin, la patognesis de la preeclampsia no se conoce de forma definida, pero parece evidente que diferentes factores de riesgo a varios niveles interactan en el desarrollo de la enfermedad,
y esta interaccin es probablemente variable en diferentes pacientes. Si se consiguen caracterizar dficits concretos asociados a un aumento del riesgo de
la enfermedad, la utilizacin de polticas para corregir estos dficits parece tener sentido, pero la utilizacin indiscriminada de sustancias en poblaciones
con niveles adecuados de las mismas tendr seguramente pocas probabilidades de tener xito.
Quizs la aspirina y el calcio actuaran a niveles
ms comunes de la enfermedad, y ms independientes de los factores de riesgo, como las alteraciones
en los mecanismos moleculares que regulan el tono
vascular y la coagulacin. Sin embargo, parece lgico pensar que hasta que no se defina de forma ms
precisa la patognesis de la enfermedad, y probablemente hasta que no consigamos identificar de forma
razonablemente eficaz aquellas pacientes con un riesgo elevado de desarrollar una preeclampsia, la prevencin de la preeclampsia mediante la utilizacin
sistemtica de cualquier modalidad teraputica en la
poblacin general parece muy improbable.
Por tanto, y como conclusin general, en base a
la evidencia disponible hasta el momento y a la espera de nuevos resultados, no est indicada la administracin de aspirina, calcio o suplementos nutricionales a ninguna mujer gestante con el fin de prevenir una preeclampsia, fuera de su uso en protocolos de investigacin.
18
BIBLIOGRAFA
1. Perry IJ, Beevers DG. The definition of pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:587-91.
2. Grupo de Consenso sobre Estados Hipertensivos del
Embarazo. Documentos de Consenso de la Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia, 1999.
3. Roberts JM, Redman CWG. Preeclampsia: more than
pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993;341:
1447-51.
4. Zuspan FP. The hypertensive disorders of pregnancy:
Report of a WHO study group. Technical Report Series 758: Geneva, WHO, 1987.
5. Consensus Report. National high blood pressure education program working group report on high blood
pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:
1689-1712.
6. Brown MA, Buddle ML. The importance of nonproteinuric hypertension in pregnancy. Hypertens Pregnancy 1995;14:57-65.
7. Brossens I. Morphological changes in the utero-placental bed in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573-93.
8. Skjaerven R, Wilcox AJ, Lie RT. The interval between pregnancies and the risk of preeclampsia. N Engl
J Med 2002;346:33-8.
9. Gratacs E, Torres PJ, Cararach V, Quint L, Alonso
PL, Fortuny A. Does the use of contraception reduce
the risk of pregnancy-induced hypertension? Hum Reprod 1996;11:2138-41.
10. Gratacs E. Inmunologa, estrs oxidativo y preeclampsia. Prog Obstet Ginecol 1999;42:267-81.
11. Davidge ST, Signorella AP, Hubel CA, Lykins DL,
Roberts JM. Distinc factors in plasma of preeclamptic
women increase endothelial nitric oxide and prostacyclin. Hypertension 1996;28:758-764.
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 19
12. Conrad KP, Benyo DF. Placental cytokines and the

pathogenesis of preeclampsia. Am J Reprod Immunol
1997; 37(3):240-9.
13. Redman CW, Sacks GP, Sargent IL. Preeclampsia: An
excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506.
14. Williams DJ, De Swiet M. The pathophysiology of preeclampsia. Intensive Care Med 1997;23:620-9.
15. Sibai BM. Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1275-8.
16. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brossens I.
Inadequate maternal vascular response to placentation
in pregnancies complicated by preeclampsia and by
small for gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93:1049-59.
17. The Eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from
the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:
1455-63.
18. Coomarasamy A, Papaioannou S, Gee H, Khan KS.
Aspirin for the prevention of preeclampsia in women
with abnormal uterine artery Doppler: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001;98(5 Pt 1):861-6.
19. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD001059.
20. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.
Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:
CD000492.
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J. Bellart
INTRODUCCIN
Varios estudios han demostrado que los sistemas
de la coagulacin y fibrinlisis estn activados en la
preeclampsia (PE), y se ha sugerido la existencia de
un factor plasmtico en estas pacientes que inducira
la activacin de la clula endotelial, conducindola a
un estado procoagulante que explicara el estado de
hipercoagulabilidad caracterstico de este sndrome.
La correlacin entre el proceso clnico y los cambios
en el sistema de la coagulacin sugieren una estrecha relacin entre activacin de la coagulacin y progresin de la enfermedad.
PLAQUETAS Y VOLUMEN PLAQUETAR

En la hipertensin inducida por el embarazo se han
encontrado un nmero bajo de plaquetas. No obstante, niveles inferiores a 100 x109 plaquetas/l, slo se
han descrito en un 15% de las gestantes con PE severa, recuperndose los valores normales dentro de la
primera semana postparto.
A diferencia de lo que ocurre en la gestacin normal, en la PE el tiempo de vida media plaquetar disminuye, mientras que el volumen plaquetar est significativamente aumentado. Estos hallazgos se interpretan como un incremento en el consumo de plaquetas. Asimismo, se ha hallado relacin entre nmero de
plaquetas y peso del recin nacido en los casos de PE.
En los casos en que existe trombocitopenia, diferentes evidencias indican que sta es debida a un incremento de la destruccin perifrica. La hiperdestruccin perifrica plaquetar puede ser mediada o no
por la trombina. En la PE se han puesto de manifiesto ambos tipos de mecanismos.

La activacin plaquetar est incrementada en la PE;
as, se ha demostrado un aumento de los niveles de tromboglobulina (-TG) y factor 4 plaquetario (FP4)
en estas pacientes. Este incremento es secundario a la
secrecin de los grnulos plaquetares que tiene lugar
durante la activacin plaquetar. Los niveles de -TG
estn relacionados con la severidad del cuadro y se hallan elevados en la PE leve y severa. En cambio, los
resultados referentes al FP4 no han sido confirmados
por todos los autores.
En cuanto a agregacin plaquetar, se ha demostrado una disminucin de la agregacin plaquetar inducida por el colgeno, vasopresina y cido araquidnico en gestantes con PE leve, mientras que la respuesta al ADP no est afectada. Estos resultados podran explicarse si las plaquetas, despus de la agregacin intravascular, se desagregaran y secretaran sus
principos activos dentro del plasma.
El calcio intracelular (Ca2+) acta como segundo mensajero en los procesos de activacin de muchos tipos de
clulas, entre ellos las plaquetas. La ocupacin de receptores de membrana especficos induce a un rpido
influjo de Ca2+ hacia el interior de la clula. Las tcnicas de medicin del Ca2+ intracelular, desarrolladas durante estos ltimos aos, han sido aplicadas al estudio
de las plaquetas en la PE, pero existe una gran controversia en los resultados. Algunos autores no han encontrado diferencias en los niveles basales de Ca2+, mientras que otros autores los han hallados elevados y han
demostrado alteraciones en la respuesta a la estimula21
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cin con vasopresina-arginina. Esta alteracin en la respuesta se pone de manifiesto en etapas muy precoces de
la gestacin final del primer trimestre por lo que se
ha sugerido su utilidad como predictor de la PE.
FACTORES DE LA COAGULACIN
Desde hace aos, existe un gran inters en el estudio de las alteraciones de la coagulacin en la PE. Los
factores de la coagulacin muestran diferente comportamiento en la PE. As, el fibringeno ha sido testado por diferentes autores sin haberse podido demostrar modificaciones significativas respecto a la gestacin normal. Tampoco se han hallado diferencias significativas en los niveles de los factores V, X, XI y XII.
En cambio, los factores VIII R:Ag y VIII:C se encuentran elevados en la PE. Esta elevacin, ms intensa
para el VIII R: Ag, hace que la relacin VIII R:Ag /
VIII:C sea asimtrica. El incremento de esta relacin
se ha correlacionado con la severidad del proceso, la
mortalidad perinatal y el retraso del crecimiento. Algunos autores han sugerido que los cambios en el factor VIII son debidos a una coagulacin intravascular
diseminada (CID) leve secundaria a la activacin de
la trombina en la circulacin tero-placentaria, ya que
la trombina es capaz de inactivar el factor VIII:C, pero no el VIII R:Ag. No obstante, sta es una conclusin
no compartida por todos los autores.
Por ltimo, se ha descrito una disminucin de la actividad del factor VIII y un incremento de la relacin
factor II antgeno/factor II actividad en la PE.
ACTIVIDAD TROMBNICA
La activacin de la coagulacin en la PE es un evento que no parece discutible hoy en da. El estudio de
diferentes parmetros de la coagulacin ha contribuido de forma importante a su mejor conocimiento.
El tiempo de tromboplastina parcial activado se ha
encontrado alargado en pacientes con PE en relacin
a la gestacin normal, aunque los niveles son inferiores a los hallados en casos de CID.
La presencia de complejos solubles de monmeros
de fibrina es indicativa de una hiperactividad trombnica. En la PE, estos complejos se han hallado elevados. Este incremento sera comparable a una situacin de CID de bajo grado.
22
Los complejos trombina-antitrombina III (TAT)

son indicadores de la actividad trombnica intravascular. A diferencia de otros parmetros de la coagulacin, los TAT se hallan elevados en todas las formas
de hipertensin inducida por el embarazo. No obstante, es en la PE donde los niveles son ms altos (Fig.
1A).
El fibrinopptido A (FPA) es un buen indicador de
la formacin de fibrina inducida por la trombina y, en
consecuencia, un marcador especfico de la actividad trombnica. Los niveles de FPA tambin se han
hallado aumentados en la PE (Fig. 1C).
VA EXTRNSECA DE LA COAGULACIN:
FACTOR TISULAR
El hecho de que el TTPA se halle elevado en pacientes con PE sugiere una alteracin en la va extrnseca de la coagulacin.
Los resultados obtenidos in vitro sugieren que la
interrupcin de la cascada de la coagulacin es una de
las principales funciones de la clula endotelial in vivo. El factor tisular (TF) es una protena latente de la
membrana celular que acta como el mayor iniciador de la coagulacin in vivo; de este modo, la induccin o el incremento de la expresin de TF es uno de
los mecanismos por el que la clula endotelial puede
ser transformada a un estado procoagulante e iniciar
la cascada de la coagulacin por la va extrnseca. El
TF se expresa en distintos tipos celulares, incluidas las
clulas endoteliales, cuando stas han sido expuestas
a un estmulo apropiado. La activacin del TF tiene
como resultado la formacin de complejos TF-factor
VII (TF:VII) en la superficie celular. Estos complejos
activan el factor X, el cual, a su vez, convierte la protrombina en trombina, activando la formacin de fibrina y la funcin plaquetaria. Estudios recientes enfatizan la participacin del TF y de los complejos TF:
VII en distintos procesos patolgicos. As, se ha relacionado la expresin de TF con fenmenos de trombosis y con procesos inflamatorios asociados a sepsis,
arterosclerosis y cncer.
El incremento del TF plasmtico en pacientes con
CID sugiere que su determinacin puede informar sobre el estado de hipercoagulabilidad y ser til en la
evaluacin de la lesin y destruccin celulares en embarazos normales y complicados por enfermedades hi-
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J. Bellart
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50
50
0
200
Normal
Preeclampsia
PCa, %
200
150
150
100
100
50
50
Normal
HCII, %
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
PSt, %
Normal
Preeclampsia
Figura 1. Actividad trombnica y marcadores endoteliales. Concentracin de complejos trombina-antitrombina III (grfico A), factor tisular (grfico B), fibrinopptido A (grfico C) y fibronectina (grfico D) en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 27, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin. *p<0,01 (U-Mann
Whitney test). Las lneas de puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
pertensivas, ya que se ha asociado la expresin del TF

con la capacidad para activar la coagulacin despus
de una lesin tisular. Se ha demostrado un incremento de los niveles de TF en el lquido amnitico a medida que avanza el embarazo. En cambio, los niveles
plasmticos de TF durante el tercer trimestre de embarazo en mujeres normotensas se encuentran dentro
de los lmites considerados normales fuera del embarazo. No obstante, al igual que en los procesos de
CID, los niveles de TF son ms altos en las pacientes
con PE (Fig. 1B).
El inters de este resultado radica en la relacin
existente entre las alteraciones descritas en la PE y los
procesos celulares con los que se ha relacionado la expresin y activacin del TF: lesin celular y apoptosis, radicales libres, secrecin de prostaciclina y xido ntrico, y participacin de citoquinas. As, las alteraciones morfolgicas de las clulas endoteliales de
mujeres con PE se han relacionado con mecanismos
de apoptosis y desendotelizacin. Este tipo de lesin

puede relacionarse con la expresin y activacin del
TF en la superficie de la clula endotelial, ya que se
ha demostrado que el TF no se activa completamente,
a menos que la clula est lisada.
Trabajos in vitro muestran que puede inducirse la
expresin de TF en clulas endoteliales mediante lipopolisacridos, citoquinas, monocitos, neutrfilos y
lipoprotenas. La activacin del TF por estas ltimas
sugiere que la hiperlipidemia es un factor implicado
directamente en los procesos trombticos. En la PE se
ha demostrado un incremento de la actividad lipoltica, que se asocia a un incremento de los perxidos
lipdicos y de los radicales libres, a alteraciones en la
secrecin de prostacilina y a la expresin de TF.
Varios estudios apoyan la idea de que la lesin endotelial, en la PE, podra estar causada por un factor
plasmtico; si este factor activara el TF, el endotelio
alcanzara un estado procoagulante que explicara la
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hiperactividad trombnica caracterstica de esta patologa. No obstante, se ha demostrado que el suero de

PE incrementa la fibronectina en cultivos de clulas
endoteliales, pero no parece afectar a la expresin del
factor von Willebrand y del TF, ambos alterados in vivo. Este resultado, inicialmente contradictorio, podra
explicarse por la corta exposicin de las clulas endoteliales al suero de PE, en cambio una exposicin
ms larga podra reproducir lo que sucede in vivo, tal
y como ha sido descrito para la prostaciclina.
Una de las relaciones interesantes entre la expresin del TF y la PE es el papel del factor de necrosis
tumoral (TNF) en la base etiopatognica de esta patologa. El TF es un miembro de la superfamilia de los
receptores de citoquinas y su actividad puede ser inducida por TNF y otras citoquinas. Se ha demostrado que el TNF tiene capacidad para activar la produccin de aniones superxidos a travs de la protena quinasa C, la cual a su vez, puede afectar la accin
de la xido ntrico sintasa, alterando su nivel de fosforilacin y, as, disminuir la secrecin de xido ntrico en la clula endotelial. Es interesante especular
que un agente que podra actuar a travs de la protena quinasa C, quizs relacionado con el TNF, podra
inducir la expresin de TF con la consecuente disminucin en la secrecin de prostacilina, reduccin
de la actividad anticoagulante y fenmenos de apoptosis y simultneamente disminuir la liberacin de
xido ntrico por alteracin de la actividad de la xido ntrico sintetasa. Esta hiptesis permitira explicar las alteraciones fisiopatolgicas observadas en la
PE: activacin de la coagulacin, incremento de la razn tromboxano A2/prostacilina y disminucin en la
secrecin de xido ntrico.
INHIBIDORES DE LA COAGULACIN
La antitrombina III (ATIII) es el principal anticoagulante fisiolgico. La ATIII ha sido extensamente
estudiada durante el embarazo y, especficamente,
en los estados hipertensivos del embarazo. Los resultados indican una disminucin de la ATIII (Fig.
2A), tanto funcional como antignica, en la PE, demostrndose, adems, una correlacin positiva entre
la severidad del proceso y los niveles de ATIII, apuntando la posibilidad de que el descenso se producira
antes de la aparicin de la sintomatologa clnica. Tam24
bin se ha demostrado la existencia de una correlacin

inversa entre los niveles de ATIII y la morbilidad materna valorada en relacin a las dems alteraciones
del funcionalismo heptico y renal. Esta correlacin
tambin existe con el grado de infartacin placentaria.
En la dcada de los 90, se realiz un estudio preliminar en el que se analizaba la relacin entre la actividad ATIII y el resultado histopatolgico de la biopsia renal en un grupo de gestantes con PE de inicio precoz. En este trabajo se observ que la actividad ATIII
era capaz de predecir los hallazgos en biopsia en un
82% de los casos. No obstante, los niveles bajos de
ATIII (<80%) no diferencian entre PE pura y PE sobreaadida a otra patologa renal.
A pesar de que estos resultados son generalmente
aceptados, algunos autores slo hallan una disminucin de la actividad ATIII en la PE y eclampsia, no encontrando diferencias en la PE leve.
La causa por la que la ATIII funcional est disminuida en la PE no se conoce con exactitud. Existen hiptesis que apuntan hacia una disminucin de la produccin, ya que el hgado puede estar afectado. A pesar de ello, muchas pacientes, con niveles bajos de
ATIII presentan niveles de actividad enzimtica heptica normales. Tambin se han intentado relacionar
los niveles bajos de ATIII con la prdida proteica por
orina. Contradiciendo esta hiptesis se ha constatado
que, pacientes con hipertensin sin proteinuria, tambin presentan niveles bajos de ATIII. La hiptesis
ms aceptada en la actualidad es la de un aumento del
consumo de ATIII debido a un incremento de la actividad trombnica. As, confirmando esta hiptesis, los
niveles de TAT en la PE son ms elevados que en la
hipertensin sin proteinuria.
La protena C (PC) ha sido menos estudiada que la
ATIII. Diversos autores no han observado variaciones
en los niveles de PC en la PE (Fig. 2C). No obstante,
en el caso de PE grave los niveles de PC, medidos por
tcnicas inmunolgicas y funcionales, muestran un
descenso significativo al tercer trimestre de gestacin
respecto a los determinados en la gestacin normal.
Asimismo, los niveles del inhibidor de la PC estn aumentados en la PE leve y grave.
La protena S ha sido poco estudiada en la PE, aunque por los resultados aportados no parecen existir variaciones en los niveles de esta protena en las gestantes con PE respecto a las gestantes normales, aun-
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J. Bellart
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tPA, ng/ml
*
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Normal
Preeclampsia
PAI-1, ng/ml
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D-dimero, ug/ml
Normal
Preeclampsia
PAI-2 ng/ml
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100
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Normal
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Figura 2. Inhibidores de la coagulacin. Actividad de la antitrombina III (grfico A) y concentracin de cofactor II de la heparina (grfico B), protena C antignica (grfico C) y protena S total (grfico D) en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones
(N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 12 y N=27 para el cofactor II de la heparina, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin. *p< 0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas de puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
que algunos autores han hallado un ligero aumento en

la PE moderada (Fig. 2D).
El estudio de los niveles plasmticos del cofactor
II de la heparina merece una especial atencin. El papel del HCII en la poblacin no gestante no est suficientemente definido. As, se ha hallado un incremento
en los niveles de HCII en pacientes con dficit de ATIII
y se ha demostrado que el HCII puede inhibir la formacin de trombina in vitro formando complejos HCIItrombina. Esta reaccin se produce de forma lenta en
condiciones fisiolgicas, pero puede ser activada y
acelerada en presencia de heparina o dermatn sulfato. En presencia de dermatn sulfato, la trombina forma preferencialmente complejos HCII-trombina en lugar de TAT. Durante el embarazo, se ha puesto de manifiesto un incremento de los niveles de HCII (Fig. 2B)
y de los complejos HCII-trombina. Asimismo, la presencia de actividad dermatn sulfato en el plasma de
gestantes procedente de la placenta sugiere que el
HCII podra actuar como el principal inhibidor de la

trombina en el embarazo. Despus del parto, en la gestacin sin complicaciones, los niveles de HCII se recuperan rpidamente, hallndose dentro de los considerados normales en la poblacin no gestante y coincidiendo con la desaparicin de actividad dermatn
sulfato.
No se han hallado diferencias en los niveles de HCII
entre gestantes normotensas e hipertensas sin proteinuria. En cambio, existe una disminucin significativa de los niveles de HCII en mujeres con PE que se
correlaciona con la severidad del proceso (Fig. 2B).
El consumo intravascular de HCII es, probablemente,
la causa de la depresin de HCII en la PE. Un resultado similar ha sido hallado en pacientes con CID, asocindose la disminucin de HCII a un incremento de
los complejos trombina-HCII. Al tercer da postparto,
en las gestantes con PE los niveles de HCII permanecen disminuidos y los de TAT elevados, mostrando
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la persistencia de activacin trombnica en el puerperio.

Los resultados sugieren que los bajos niveles de
HCII pueden ser un marcador especfico de la PE (valor predictivo 98,7%), ya que las gestantes con hipertensin sin proteinuria muestran unos niveles plasmticos de HCII similares a los de las gestantes normotensas y, consecuentemente, superiores a los considerados normales en la poblacin no gestante. Asimismo, gestantes normotensas portadoras de fetos con
retraso de crecimiento intrauterino, tambin presentan
niveles elevados de HCII. Este resultado sugiere que
el HCII puede ser un buen marcador de PE y pone de
manifiesto su potencial utilidad en el diagnstico diferencial entre hipertensin sin proteinuria y PE.
SISTEMA FIBRINOLTICO
El sistema fibrinoltico acta como una cascada enzimtica que, cuando se activa, forma proteasas de serina que rompen la fibrina insoluble, dando lugar a
productos de degradacin solubles. Durante la gestacin, el sistema fibrinoltico sufre importantes cambios; no obstante, en los primeros das postparto se
produce una rpida recuperacin de los valores considerados normales en la poblacin no gestante. Se ha
propuesto que el incremento en los depsitos de fibrina especialmente en la circulacin tero-placentaria, est asociado a un incremento compensatorio
de la fibrinlisis.
En la gestacin normal, aunque no existe acuerdo
unnime, parece que la actividad fibrinoltica tiende a
disminuir. En cambio, en la PE, el papel de la fibrinlisis es un tema controvertido.
Durante el embarazo normal se producen una serie
de cambios fisiolgicos en el sistema hemosttico, que
se traducen en un aumento progresivo de la concentracin plasmtica de activador tisular del plasmingeno (t-PA), D-dmero y de los inhibidores del plasmingeno (PAI-1 y PAI-2). La rapidez en la recuperacin de los niveles de referencia en el puerperio depende del factor analizado. De este modo, al tercer da
postparto, la concentracin de t-PA y PAI-1 muestra
una recuperacin de los niveles considerados normales en la poblacin no gestante, mientras que el PAI2 y el D-dmero permanecen aumentados. La lenta desaparicin del PAI-2 se ha justificado como un meca26
nismo de proteccin contra la actuacin rpida de la

plasmina en los vasos tero-placentarios y, en consecuencia, como un mecanismo de proteccin contra las
hemorragias. Las diferencias cinticas observadas entre PAI-1 y PAI-2 pueden ser atribuidas a su distinto
origen: endotelial en el caso del PAI-1 y placentario
para el PAI-2.
Los niveles de D-dmero han sido menos estudiados durante la gestacin. Este producto de la degradacin de fibrina se incrementa progresivamente durante
el embarazo, demostrando un aumento de la actividad
fibrinoltica y permanece elevado al tercer da postparto,
indicando una lenta desaparicin del plasma.
En las gestantes afectas de PE, el sistema fibrinoltico muestra alteraciones mucho ms profundas que
en las gestantes hipertensas sin proteinuria y normotensas. Los niveles de t-PA se han hallado aumentados respecto a los otros grupos de gestantes, sugiriendo una activacin del sistema hemosttico y una alteracin del endotelio vascular (Fig. 3A). Los niveles de PAI-1, segn distintos autores, estaran aumentados, disminuidos o invariables en las gestantes con
PE (Fig. 3C). Diferencias estadsticamente significativas slo han podido hallarse en un grupo de PE grave, mostrando un aumento de los niveles. El PAI-2
muestra un descenso significativo en la PE (Fig. 3D),
mientras que en la hipertensin sin proteinuria no se
observan diferencias significativas en este parmetro.
Dado el origen placentario del PAI-2, la disminucin observada en la PE refleja una importante disfuncin placentaria, demostrada por la correlacin entre niveles plasmticos de PAI-2 y peso de los recin
nacidos. La relacin entre PAI-2 y peso de los recin
nacidos, tambin se ha puesto de manifiesto en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo II. Estos resultados permiten sugerir que la valoracin de los niveles plasmticos de PAI-2 puede ser un buen indicador del correcto funcionamiento de la unidad feto-placentaria.
La disminucin global de inhibidores del activador
del plasmingeno y el incremento de t-PA no parecen
justificar el gran aumento del fragmento E y del D-dmero (Fig. 3B), productos finales en el proceso de degradacin de la fibrina. Del mismo modo, a los tres das postparto, mientras los niveles de t-PA y PAI-1
no difieren de los observados en el grupo de gestantes
normotensas, los niveles de D-dmero permanecen au-
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TAT, ng/ml
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Normal
Preeclampsia
FPA, ng/ml
C
*
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Normal
Preeclampsia
Fn, ng/ml
*
750
500
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250
0
Normal
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Figura 3. Sistema fibrinoltico. Concentracin de activador tisular del plasmingeno (grfico A), D-dmero (grfico B), inhibidor
del activador del plasmingeno de tipo 1 (grfico C) y de tipo 2 (grfico D) en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 12, N= 27 para el D-dmero, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin.
*p< 0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas de puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
mentados en este grupo de pacientes. Ello es debido a

que estos resultados no pueden ser analizados exclusivamente como una depresin/activacin del sistema
fibrinoltico, sino que han de entenderse como balance/disbalance del sistema hemosttico.
Se ha descrito una disminucin de la actividad fibrinoltica en pacientes con PE medida por el tiempo
de lisis de las euglobinas. Asimismo, se ha demostrado que el activador del plasmingeno permanece
bajo, por lo menos hasta dos das despus del parto,
mientras que en la gestacin normal los niveles se
recuperan dentro de la primera hora postparto. La valoracin de la actividad fibrinoltica mediante el tiempo de lisis de las euglobinas tiene el inconveniente de
que est influido por la tasa de fibringeno plasmtico y los resultados pueden ser parcialmente invalidados, ya que durante la gestacin el fibringeno plasmtico aumenta.
No existe un acuerdo general sobre la evolucin de
los niveles de plasmingeno en las PE. Algunos autores han podido demostrar una disminucin de ste en
la PE grave, mientras que otros no hallan diferencias.
Se ha sugerido que la 2-antiplasmina tiene tendencia a disminuir en la PE, pero no todos los autores hallan diferencias respecto a la gestacin normal. No obstante, cuando se han estudiado los complejos 2-antiplasmina-plasmina, se ha demostrado, al igual que con
los TAT, un aumento significativo de sus niveles en
las gestantes con PE.
ENDOTELIO VASCULAR
La PE presenta en su base patogentica la lesin o
disfuncin de la clula endotelial, pero su etiologa
sigue siendo desconocida. La clula endotelial cuando
se lesiona, no slo pierde la capacidad para mantener
su funcionalismo normal sino que responde a la agresin desarrollando nuevas actividades. Este hecho, que
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es adecuado como respuesta a una lesin puntual, resulta totalmente inapropiado cuando se produce de manera generalizada como respuesta a agentes circulantes lesivos. Los sistemas de la coagulacin y fibrinlisis estn marcadamente activados en la PE y el aumento
en los niveles plasmticos de factor tisular (TF), factor
von Willebrand, activador tisular del plasmingeno, fibronectina (Fig. 1D) y endotelina demuestran una disfuncin de la clula endotelial en la PE.
Algunos autores han demostrado niveles elevados
de fibronectina antes que los primeros signos clnicos
sean evidentes, sugiriendo que ste podra ser un buen
marcador para predecir la PE. No obstante, trabajos
ms recientes muestran su baja especificidad, ya que
se han hallado niveles altos de fibronectina en la hipertensin gestacional transitoria y en embarazos complicados por retraso de crecimiento intrauterino sin
hipertensin. Estos resultados permiten concluir que,
si bien la fibronectina puede ser un marcador til para el estudio de la lesin endotelial, otros parmetros indicadores de la activacin de la coagulacin
(TAT, HCII) podran reflejar mejor la severidad del
proceso.
EQUILIBRIO COAGULACIN/FIBRINLISIS:
RELACIN FIBRINOPPTIDO A/D-DMERO
En el embarazo normal, los marcadores de coagulacin y fibrinlisis sugieren un estado procoagulante. A pesar de ello, el balance entre formacin de fibrina y fibrinlisis parece mantenerse en equilibrio.
La gran activacin de la coagulacin que tiene lugar en la PE, fundamentalmente relacionada con la lesin endotelial, induce a un desequilibrio coagulacin/fibrinlisis con tendencia a los fenmenos trombticos. As, a pesar del incremento de los parmetros
fibrinolticos, ste no parece ser suficiente para compensar el estado procoagulante.
La PE se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad, microtrombosis y fallo de la circulacin uteroplacentaria. Las alteraciones de la coagulacin y de
la fibrinlisis, as como el desequilibrio entre estos
dos sistemas, pueden estudiarse mediante dos marcadores: el FPA y el D-dmero. El primero es un indicador de la formacin de fibrina inducida por la
trombina y, en consecuencia, un marcador especfico
de la actividad trombnica. El D-dmero, en cambio,
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12
FPA/D-dimero
9
6
3
Normal
Preeclampsia
Figura 4. Relacin fibrinopptido A / D-dmero en el plasma de

gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 27, barras oscuras) al tercer trimester
de gestacin. *p< 0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas en
puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no
gestante.
es un marcador de la degradacin de fibrina. Los niveles de FPA y de D-dmero estn elevados en el embarazo normal respecto a los niveles de referencia fuera del embarazo. Este resultado sugiere una activacin trombnica y una hiperfibrinlisis compensatoria que mantiene equilibradas la formacin y resolucin de fibrina en el embarazo normal (Fig. 4). En
la PE, los niveles de ambos marcadores estn incrementados respecto al grupo de mujeres normotensas;
no obstante, el aumento de D-dmero no parece ser
suficiente, ya que la razn FPA / D-dmero es mucho
mayor en la PE que en el grupo control (Fig. 4). Un
incremento de esta relacin tambin ha sido puesto
de manifiesto en la CID y parece ser til para evaluar
el desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis. As,
en la PE el incremento en la generacin de trombina
no es paralelo a un incremento de la actividad fibrinoltica, sugiriendo una hipofrinolisis relativa en esta patologa.
BIBLIOGRAFA
1. Andersson TR. Consumption of heparin cofactor II (dermatan sulfate factor) and antithrombin during coagulation. Thromb Res 1987;46:355.
2. Ballegeer VC, Spitz B, De Baene LA, et al. Platelet ac-
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 29
J. Bellart
tivation and vascular damage in gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 1992;166:629.
vement in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol

1995;172:202.
3. Bellart J, Gilabert R, Fontcuberta J, et al. Coagulation

and fibrinolysis parameters in normal and in hypertensive pregnancies. Hypertens Preg 1998;17:115.
12. Gilabert J, Galbis M, Aznar J, Monleon J. Clnica ginecolgica: Alteraciones de la hemostasia en obstetricia. Salvat ed. Barcelona. 1988.
4. Bellart J, Gilabert R, Miralles RM, Monasterio J, Cabero L. Endothelial cell markers and fibrinopeptide A
to D-dimer ratio as a measure of coagulation and fibrinolysis balance in normal pregnancy. Gynecol Obstet
Invest 1998;46:17.
13. Gilabert J, Fernandez JA, Espa AF, Aznar J, Estelles A.

Physiological coagulation inhibitors (protein S, protein
C, and antithrombin III) in severe preeclamptic states
and in users of oral contraceptives. Thromb Res 1988;
49:319.
5. Bellart J, Gilabert R, Cabero L, et al. Heparin cofactor

II: a new marker for preeclampsia. Blood Coag Fibrinol 1998;9:205.
14. Gilabert R, Bellart J, Jove M, Miralles RM, Piera V. Endothelial cell lesion in preeclampsia. Ginecol Obstet Invest 1999;47:95.
6. Bellart J, Gilabert R, Fontcuberta J, et al. Levels of coagulation inhibitors and thrombin-antithrombin III complexes in normal pregnancy. Med Sci Res 1997;25:699.
15. Gilabert R, Piera V, de la Flor M, Jove M, Miralles RM,

Bellart J. Umbilical endothelial cell cultures: a model
to study the endothelial lesion in preeclampsia in vitro. Lab Invest 1998;78:507.
7. Bellart J, Gilabert R, Fontcuberta J, Borrell M, Miralles

RM, Cabero L. Fibrinolysis changes in normal pregnancy. J Perinat Med 1997;25:368.
8. Bellart J, Gilabert R, Angles A, et al. Tissue factor levels and high ratio of fibrinopeptide A:D-dimer as a measure of endothelial procoagulant disorder in preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:594.
9. Camerer E, Kolsto AB, Prydz H. Cell biology of tissue factor, the principal initiator of blood coagulation.
Thromb Res 1996;81:1.
10. De Boer K, Ten Cate JW, Sturk A, Borm JJJ, Treffers PE.
Enhanced thrombin generation in normal and hipertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160: 95.
11. Friedman SA, Schiff E, Emeis JJ, Dekker GA, Sibai
BM. Biochemical corroboration of endothelial invol-
16. Koyama T, Nishida K, Ohdama S, et al. Determination

of plasma tissue factor antigen and its clinical significance. Br J Haematol 1994;87:343.
17. Perry IJ. Plasma factors and disturbance of endothelial
function in preeclampsia. Lancet 1994;343:923.
18. Rodgers GM, Taylor RN, Roberts JM. Preeclampsia
is associated with a serum factor cytotoxic to human endothelial cells. Am J Obstet Gynecol 1988;159:908.
19. Terao T, Maki M, Ikenoue T, et al. The relationship between clinical signs and hypercoagulable state in toxemia of pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1991;31:74.
20. Wada H, Wakita Y, Shiku H. Tissue factor expression
in endothelial cells in health and disease. Blood Coagul
Fibrinolysis 1995;6:26.
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Repercusiones y control de la afectacin materno-fetal

F. Figueras
INTRODUCCIN
En la prevencin de cualquier enfermedad existen
tres niveles: el primer nivel, la prevencin primaria,
representa el conjunto de medidas posibles para que
no se inicie la enfermedad; la prevencin secundaria
acta antes de que se inicien las manifestaciones clnicas, y, finalmente, la terciaria intenta minimizar las
repercusiones una vez se ha establecido el cuadro clnico.
Prevencin primaria: en los ltimos aos se han
identificado una serie de factores de riesgo epidemiolgico para los estados hipertensivos del embarazo
(EHE). Algunos factores de riesgo bien identificados
(raza, antecedentes personales o familiares de preeclampsia tanto maternos como paternos) no son modificables. Otros son poco modificables o su modificacin comportara trasgresin de opciones personales (nuliparidad, primipaternidad, edad materna y paterna, gestacin mltiple, exposicin previa al semen).
Otro subgrupo son factores de riesgo comunes para
otras patologas, sobre los cuales ya existen amplias
recomendaciones (obesidad, estrs, diabetes pregestacional, hipertensin crnica, etc.). As pues, el espacio que quedara a la prevencin primaria de los trastornos hipertensivos del embarazo es muy limitado.
Prevencin secundaria: una ptima prevencin
secundaria requiere de un screening y profilaxis eficaces y eficientes. Entre los mtodos de screening
descritos estn la medicin de la presin arterial, el
incremento de peso materno, la determinacin de
cido rico en plasma materno, la determinacin
cualitativa y cuantitativa de proteinuria, los niveles
de -fetoprotena o -HCG y la evaluacin del flujo vascular tero-placentario mediante Doppler. No

obstante, ninguno de estos tests de screening tienen
un perfil clnico que permita aplicarlos de manera
eficaz y eficiente a la prctica obsttrica. Probablemente, el origen multifactorial de la preeclampsia
es el responsable del bajo valor predictivo que se ha
observado. Aunque se han propuesto modelos predictivos multiparamtricos, su eficacia est pendiente de ser validada. Adems, aunque tuviramos
un buen screening, para poder conseguir una prevencin secundaria til requeriramos de una profilaxis eficaz. La administracin de aspirina y el suplemento de calcio son las estrategias que mejor se
han evaluado. El metaanlisis Crochane sobre el suplemento de calcio slo evidencia un beneficio en
poblacin de riesgo con ingesta de calcio inadecuada. Con respecto a la administracin de aspirina a bajas dosis, una revisin reciente del Crochrane concluye que, aunque se observa una disminucin de la incidencia de preeclampsia de un 15%,
no existe una evidencia suficiente como para hacer
recomendaciones claras.
Prevencin terciaria: debido a la limitada eficacia clnica de los enfoques preventivos primarios y secundarios, en la actualidad, la prevencin terciaria es
la estrategia ms eficaz para prevenir las complicaciones de los estados hipertensivos del embarazo. La
prevencin terciaria se debe basar en dos puntos: un
buen control de las repercusiones materno-fetales y un
correcto tratamiento. Este captulo aborda el primer
punto.
31
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Estados hipertensivos del embarazo: repercusiones y control de la afectacin materno fetal
CONTROL DE LA AFECTACIN MATERNA

Qu EHE se pueden controlar ambulatoriamente?
Existen numerosos estudios observacionales(1) y
randomizados(2) que evalan este punto. Existe un buen
nivel de evidencia (ACOG, 2002)(3) de que los casos
de hipertensin gestacional (HTG) y de preeclampsia
(PE) sin criterios de severidad y pretrmino pueden
ser controlados ambulatoriamente sin empeorar los resultados perinatales, siempre que los controles maternos y fetales sean frecuentes, que no exista empeoramiento clnico o analtico, que la gestante no tenga
problemas de acceso al hospital y no se prevea que va
a ser baja cumplidora de los controles.
Puede ser tratatada de manera conservadora

la preeclampsia severa de inicio precoz?
En los EHE la correcta actuacin obsttrica vendr
determinada por el balance entre los riesgos maternos
y fetales del episodio frente a los riesgos de la prematuridad a los que expondramos al feto si finalizramos la gestacin. Existen dos estudios randomizados(4, 5) que demuestran que la conducta expectante mejora los resultados perinatales sin aumentar los riesgos maternos. Son estudios realizados en centros de
nivel III con amplia experiencia en el manejo de EHE,
por lo cual esta afirmacin slo puede hacerse extensiva a centros que cuenten con personal e instalaciones adecuadas para el control intensivo materno-fetal.
Parmetros de control de la afectacin materna

Una prueba ptima de control de la afectacin materna debera permitir seleccionar de las pacientes con
hipertensin cules son las que evolucionarn a preeclampsia, y entre las preeclampsias cules tienen un
mayor riesgo de resultado adverso. Finalmente, a efectos teraputicos, debera poder predecir la eclampsia
de manera fiable. En esta seccin se evalan segn estos parmetros las diferentes pruebas que son usadas
en la clnica.
Tensin arterial
Es el signo clnico cardinal de los EHE. No obstante, un discreto aumento de la TA al final de la gestacin incluso se asocia a un mejor resultado perina32
tal(6), probablemente mejorando la perfusin placentaria. Se acepta que la TA ptima para el crecimiento fetal est cercana al tradicional 140/90 que se utiliza como punto de corte entre normalidad y anormalidad. Debido a este estrecho margen, los aspectos tcnicos de la medida de la tensin arterial son de importancia clnica:
Cmo debemos tomar la tensin arterial (TA)?
La presin diastlica corresponde al V sonido de
Korotkoff (cuando el sonido desaparece). La diferencia entre el 4 y el 5 es de hasta 15 mmHg.
Adems, el IV slo puede ser identificado en un
50% de las determinaciones ambulatorias en gestantes(7). El 4 selecciona un 17% ms de gestantes pero no se corresponde con un aumento clnico del riesgo.
El brazal debe ser el apropiado: 1,5 veces el dimetro del brazo.
La paciente en posicin sentada o en decbito lateral derecho con el brazo a la altura del corazn.
Al menos 10 min previos de reposo.
Abstinencia de tabaco y caf 30 min antes de la
exploracin.
Aunque se pueden usar dispositivos electrnicos,
el esfingomanmetro de mercurio es el mtodo
ms exacto.
Se acepta que la severidad de la hipertensin (HT)
no es til para predecir la evolucin a preeclamsia, como tampoco lo es el incremento entre las sucesivas visitas(8). Solamente el momento de aparicin predice
significativamente la evolucin a preeclampsia: mientras que cuando la HT se detecta a partir de las 36 semanas slo un 10% evoluciona, cuando ocurre antes
de las 30 semanas lo hace un 40%. El resto de datos
tanto clnicos como analticos aportan muy poco valor predictivo(8).
El grado de HT no se correlaciona de manera lineal con los resultados perinatales; no obstante, se ha observado un aumento de la morbilidad materna y fetal
a partir de 160/110, por lo que es considerado como
un criterio de severidad (ACOG, 2002)(3).
En estudios retrospectivos se ha evidenciado que
hasta un 40% de las eclampsias tienen una tensin normal 24 horas antes de convulsionar(9). Solamente una
TA media > 160 es significativamente predictora de
eclampsia (OR 2,39)(10).
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Proteinuria
La presencia de proteinuria cualitativa 1+ o superior es predictiva de excrecin >300 mg/da en un
92% de los casos. Por el contrario, la ausencia de
proteinuria cualitativa slo tiene un valor predictivo negativo del 34% en gestantes hipertensas. La
presencia de 3+ o 4+ slo predice la proteinuria
severa (> 500 mg/d) en un 36% de los casos(11). Es
siempre aconsejable la valoracin cuantitativa de
la proteinuria.
La combinacin de proteinuria e hipertensin se
asocia de manera significativa no slo a la morbilidad sino tambin a la mortalidad perinatal. La
Odds Ratio para morbilidad materna o fetal significativa de la proteinuria en mujeres hipertensas
es casi de 5(12). Es pues un criterio de severidad
aceptado (ACOG, 2002)(3).
En un 80% de los casos se inicia despus de la hipertensin, a los 10 das de media(8). La presencia de proteinuria cuantitativa per se (sin hipertensin arterial) no se asocia a un peor resultado
perinatal ni a morbilidad materna significativa(13).
La proteinuria severa tiene un limitado valor predictivo para predecir la ocurrencia de eclampsia(9)
y el sndrome de Hellp(14).
Datos de laboratorio
El clearance de cido rico disminuye de manera
ms precoz que el de creatinina, debido al patrn de
afectacin de la funcin renal en la preeclampsia:
primero se afecta la funcin tubular (de la que depende el clearance de cido rico) y luego la glomerular. La sensibilidad y especificidad de la hiperuricemia (>8,1 mg/dL) para predecir qu hipertensiones gestacionales evolucionarn a preeclampsia es de un 50 y 80% respectivamente, mientras que para la hipercreatinemia es slo del 10 y
80% (Saudan, 1998). Aunque es un buen indicador
de la severidad de la preeclampsia y tiene mayor
valor predictivo para resultados perinatales adversos que la hipertensin(15), su presencia no aporta
prediccin independiente y significativa a malos resultados perinatales, por lo que no se considera un
criterio de severidad. Finalmente, en anlisis univariantes se ha demostrado significativamente asociada a la eclampsia(9), aunque no mejora la capacidad predictiva de los sntomas neurolgicos(10).
La plaquetopenia (<100.000/ L) ocurre en un 5%

de las preclampsias y en menos de un 1% de las
HTG(12) y se debe probablemente a un estado de
hiperagregacin plaquetar. No ha demostrado ser
un buen predictor de evolucin de HTG a preeclampsia, pues su aparicin es tarda e inconstante(8). Se correlaciona casi linealmente (a mayor plaquetopenia mayor riesgo) con la presencia de resultados perinatales adversos(16), por lo que se incluye entre los criterios de severidad (ACOG,
2002)(3). Tampoco ha demostrado en modelos multivariantes que prediga de manera significativa la
eclampsia(10).
La elevacin de las enzimas hepticas no ha demostrado ser un buen predictor de evolucin a preeclampsia(8). Tampoco ha demostrado ser un predictor significativo en la prediccin de eclampsia(10). Se acepta como un criterio de gravedad
(ACOG, 2002)(3).
Semiologa neurolgica
La cefalea y los trastornos visuales son considerados criterios de severidad (ACOG, 2002)(3). Aunque
se conoce desde hace tiempo su valor como signo prodrmico de convulsin, su valor slo haba sido evaluado en casos aislados o series cortas. La serie prospectiva de mayor casustica(10), con una cohorte de 445
preclampsias severas, demuestra una OR para eclampsia de 2,13 y 2,09 de cefalea y trastornos visuales respectivamente. Recientemente, ha sido publicada(9) una
serie retrospectiva de 53 casos de eclampsia que observa como un 64 y un 32% de las gestantes refirieron
cefalea y trastornos visuales respectivamente dentro
de las 24 antes de la convulsin. La cefalea fue en la
mayora de casos referida como muy intensa, punzante
o pulstil. Los trastornos visuales fueron desde visin
borrosa, escotomas o fotopsias. La presencia de un reflejo rotuliano 3+ tambin se ha observado asociada
de manera significativa al posterior desarrollo de
eclampsia(10). Aunque las valores predictivos de los
signos neurolgicos son bajos, si tenemos en cuenta
que slo un 15% de los casos tienen otros criterios
de severidad (aparte de la cefalea y los trastornos visuales), debemos aceptarlos como los parmetros ms
predictivos. El labetalol cuenta entre sus efectos secundarios visin borrosa, y el nifedipino puede producir cefalea. Por lo tanto, debemos considerar la po33
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sibilidad de que sean un efecto secundario del tratamiento hipotensor.

Sntomas digestivos (dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho)
No est claro si son secundarios a una necrosis hepatocelular o a un edema que distiende la cpsula de
Glisson. La mayora de veces se asocian a la elevacin
de las enzimas hepticas y es considerado un criterio
de severidad (ACOG, 2002)(3): en un 90% de casos es
el primer sntoma clnico del Hellp(14).
CONTROL DE LA AFECTACIN FETAL

Fisiopatologa de la afectacin fetal
A lo largo de la gestacin, se observa un crecimiento
placentario que histolgicamente se corresponde con
un aumento del nmero de pequeas arterias musculares del stem villi terciario, lo que supone una expansin del rbol vascular con una disminucin progresiva de la resistencia que ofrece al flujo sanguneo.
La segunda oleada de invasin trofoblstica que tiene
lugar entre las 14 y 24 semanas, provoca una destruccin de la lmina elstica y de la fibra muscular lisa
de las arterias espirales, haciendo de la placenta un sistema vascular de baja resistencia(17). La teora del conflicto gentico del origen de la preeclamsia postula que
los genes placentarios (fetales) favorecen este proceso de invasin, mientras que los maternos lo limitaran. A nivel endotelial, el conflicto se produce entre los
genes de origen paterno (favorecedores) y los de origen materno (limitadores). El desequilibrio de este
imprinting gentico se traduce en una alteracin de
la invasin trofoblstica que histolgicamente se manifiesta en forma de una reduccin del calibre terminal de los vasos de stem villi (vasoconstriccin) y de
isquemia tisular terminal. Aunque tenemos un conocimiento limitado de la fisiopatologa de la afectacin
fetal, parece claro que la hipertensin no tiene ningn
efecto negativo sobre el feto y que las causas de la
afectacin fetal son intrnsecas a la fisiopatologa del
proceso.
Abruptio placentae
Ocurre en un 10% de las preeclampsias severas(18)
y es una importante causa de mortalidad perinatal en
34
los EHE. Su fisiopatologa depende de los cambios

histolgicos descritos, as como de las alteraciones de
la coagulacin que ocurren en la preeclampsia. El anlisis prospectivo de los casos de preeclampsia severa(10) demuestra que la variable que mejor predice (y
la nica que lo hace significativamente) la aparicin
de abruptio es la plaquetopenia, sobretodo si es inferior a 60.000/L (OR 3,4).
Asociacin entre EHE y CIR

La consecuencia clnica de esta implantacin patolgica es la insuficiencia placentaria, que es la responsable del crecimiento intrauterino restringido (CIR)
y de la prdida crnica del bienestar fetal que se han
observado asociadas a los EHE. Epidemiolgicamente,
un tercio de los EHE cursan con CIR, mientras que un
tercio de los CIR se asocian a EHE. Esta observacin
se basa necesariamente en la definicin clsica de CIR:
peso neonatal por debajo del percentil de normalidad.
No obstante, el concepto de CIR est en la actualidad
sometido a una amplia revisin cientfica. Si aceptamos la definicin terica de que el CIR es la incapacidad del feto para adquirir su potencial de crecimiento,
habra un porcentaje de CIR con peso normal y otro
subgrupo de fetos de peso bajo para su edad gestacional que no podran ser considerados CIR, pues su
potencial de crecimiento es constitucionalmente bajo. El hecho de que los fetos pequeos para su edad
gestacional sin signos de insuficiencia placentaria tengan resultados perinatales comparables a los de la poblacin general, hace que la mayora de opinion-makers crean que debe limitarse el concepto de CIR a
los que s tienen signos de insuficiencia placentaria,
es decir, tengan una resistencia de flujo aumentada a
nivel de la arteria umbilical. Este cambio conceptual
probablemente conllevar la observacin de una mayor asociacin entre estas dos patologas. Otro concepto clsico en relacin al CIR que est en controversia es la aceptacin de que los EHE del embarazo
se asocian a un CIR asimtrico: el que ocurre en fase de hipertrofia celular y que conlleva una mayor
afectacin abdominal que ceflica. De hecho, el fenotipo de la mayora de CIR en los casos de preeclampsia severa es de alteracin simtrica del crecimiento(19), al contrario de lo esperable si aceptramos
la plausibilidad de la teora clsica. El subgrupo de fe-
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tos con CIR y EHE no presenta un patrn de severidad ni una evolucin diferente de los casos de CIR sin
EHE con signos Doppler de insuficiencia placentaria,
observndose cmo la severidad de la restriccin biomtrica abdominal aumenta de manera lineal en el
tiempo(20).
Un reciente metaanlisis(21) del efecto del tratamiento hipotensor oral en los EHE ha puesto de manifiesto que a mayor reduccin de la tensin arterial
media, mayor es el porcentaje de fetos con CIR. No se
han encontrado diferencias entre los diferentes frmacos hipotensores. Este metaanlisis hace reconsiderar el beneficio neto del tratamiento hipotensor oral
en casos leves y moderados de hipertensin gestacional.
Test no estresante (TNS)

Existen varios estudios transversales en fetos con
insuficiencia placentaria en los que se ha correlacionado el patrn computerizado NST con el estatus gasomtrico, tanto valorado mediante cordocentesis(24) como en arteria umbilical despus
de una cesrea electiva(25): demuestran cmo la presencia de una variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida es el parmetro que mejor identifica a los
fetos con acidosis e hipoxia severa.
Estudios longitudinales en fetos con insuficiencia
placentaria(26) han observado cmo la disminucin
de la VCP ocurre slo unos das antes de la descompensacin fetal, sugiriendo que refleja los cambios ms agudos en el estatus fetal que ocurren
al final del proceso de deterioro.
Madurez pulmonar y EHE

El concepto clsico de que el feto con insuficiencia placentaria presenta una maduracin pulmonar acelerada est tambin en profunda revisin. Series recientes y en las que se controlan los factores de confusin demuestran, por el contrario, una mayor asociacin con sndrome de distrs respiratorio(22). Por lo
tanto, forma parte del manejo de los casos de EHE la
maduracin pulmonar con corticoides. Aunque no est claro si tienen o no beneficios maternos en caso de
HELLP, s que existe evidencia de que no empeoran
el cuadro materno(23). En situaciones de conducta expectante de la gestacin, la comprobacin de la madurez pulmonar mediante amniocentesis nos aporta
una variable importante para poder optimizar la finalizacin de la gestacin.
Test estresante (TE)

No existen estudios en poblacin de EHE. La elevada tasa de falsos positivos que presenta no justifica su uso clnico. Cuando se le ha comparado
con el NST o el Doppler no ha demostrado aportar ningn beneficio(27).
Control del bienestar fetal anteparto

La presencia de CIR en el contexto de una preeclampsia ha sido recientemente considerada por la
ACOG un criterio de severidad clnica (ACOG, 2002)(3).
No obstante, su diagnstico no justifica, de manera general, la finalizacin de la gestacin, pues no se correlaciona per se con la obtencin de peores resultados
perinatales. La disponibilidad e integracin de varias
pruebas de control de bienestar fetal nos permiten inferir, de manera no invasiva, el grado de afectacin fetal y nos permiten optimizar el timing de la extraccin fetal, que es el tratamiento ltimo de los EHE.
Perfil biofsico (PBF)

La serie publicada de mayor casustica(28), con
54.617 tests en 15.482 gestantes de alto riesgo (la
mayora CIR y EHE), muestra una muy buena tasa de falsos negativos para distrs (0,8/1.000) pero un 60% de falsos positivos. El test fue la causa de prematuridad en un 1,5% de los casos. Los
componentes que ms contribuyeron a esta alta tasa de falsos positivos fueron el NST y la cantidad de lquido amnitico.
Estudios longitudinales en fetos con insuficiencia
placentaria(29), han observado cmo la alteracin
del PBF ocurre una media de 4 das despus de
la descompensacin Doppler venosa. De entre los
parmetros de PBF, los movimientos respiratorios
son el primer parmetro que se afecta, mientras
que el tono y los movimientos fetales son los ltimos.
Doppler de la arteria umbilical (AU)
Series transversales(30) que comparan poblacin con
EHE, CIR y EHE + CIR no han encontrado diferencias a nivel de la AU entre fetos con CIR aislado y fe35
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tos con EHE ms CIR, lo que refuerza que la fisiopatologa de la afectacin fetal en los EHE es la insuficiencia placentaria.
Un reciente metaanlisis(31) sobre los beneficios
del estudio Doppler de la AU que incluye 13 estudios randomizados (n= 8.755) en poblacin de alto
riesgo, observa cmo en el subgrupo de EHE existe
una disminucin significativa de la mortalidad perinatal de un 29%, as como de las cesreas electivas
y de la necesidad de ingreso anteparto. Aunque en
las ltimas recomendaciones del Working Group on
High Blood Preassure in Pregnancy 2000(32) no se cita al Doppler como prueba de control antenatal en fetos con EHE, creemos que su inclusin ser imminente.
Series longitudinales bien diseadas(20) no observan diferencias significativas en la evolucin del ndice de pulsatilidad (IP) de la AU entre fetos CIR y fetos CIR + EHE. Podemos inferir que la afectacin placentaria en los EHE es comparable a la observada en
el CIR normotensivo. Esta misma serie observa cmo
el IPAU se altera de manera simultnea a la restriccin biomtrica abdominal.
La incidencia descrita de EHE en las series de flujo diastlico umbilical ausente o revertido publicadas
va del 30 al 75%(33), reflejando diferentes criterios de
inclusin. Histolgicamente corresponde a las formas
ms severas de insuficiencia placentaria: Gagnon et
al.(34), en 1996, en un modelo animal de embolizacin
crnica observaron que slo cuando se embolizaba
ms del 70% de la placenta desapareca el flujo diastlico. Estos patrones Doppler se asocian con muerte
perinatal con una OR de 4 y 10 respectivamente. Adems, la presencia de flujo reverso se correlaciona bien
con la hemorragia cerebral. No se han demostrado otras
asociaciones (enterocolitis necrotizante, distrs respiratorio)(35). Aunque se acepta como un buen criterio de
afectacin fetal severa, su presencia no justifica siempre la finalizacin de la gestacin inmediata en fetos
muy prematuros, y siempre y cuando se disponga de
los medios para un control intensivo del bienestar fetal.
Doppler de la arteria cerebral media (ACM)
No hay diferencias ni transversales(30) ni longitudinales(20) en la afectacin de la circulacin cerebral entre fetos con CIR aislado y CIR + EHE. La vasodila36
tacin cerebral aparece de media dos semanas despus

de la alteracin en AU, y empeora progresivamente
hasta el parto(26). Estudios transversales mediante cordocentesis en fetos con CIR han demostrado una asociacin entre la vasodilatacin cerebral y la hipoxia.
Los mismos estudios no han podido demostrar que se
asocie a acidosis(36). La vasodilatacin cerebral no se
asocia a malos resultados obsttricos(37) y existe consenso en considerarla un mecanismo de adaptacin fisiolgica a una situacin de hipoxia(38). El seguimiento neurolgico hasta los 2 aos de los fetos con vasodilatacin cerebral no ha demostrado alteraciones significativas(39). Por lo tanto, de per se, no puede ser
tomada como una indicacin de finalizacin de la gestacin antes de las 34 semanas. Tampoco puede ser
considerado un signo que contraindique el parto vaginal.
Doppler venoso
No existen series en poblacin exclusivamente con
EHE. No obstante, el conocimiento actual va a favor
de que la afectacin fetal de la preeclamsia es la misma entidad clnica que la observada en otros CIR de
causa placentaria, por lo podemos extrapolar el conocimiento actual:
Estudios transversales mediante cordocentesis en
fetos con CIR han demostrado una asociacin de
la OVF de flujo anormal en el ductus venoso tanto con hipoxia como con acidosis(36).
Estudios longitudinales han sugerido que la alteracin de los flujos venosos precede en pocos das a la aparicin de desaceleraciones en el NST(40).
Estudios recientes(26, 29) han observado cmo la disminucin de la variabilidad a corto plazo y las alteraciones del ductus venoso se inician en el mismo momento y empeoran progresivamente.
Las alteraciones de los flujos venosos han demostrado correlacionarse clnicamente con muerte perinatal y Apgar < 7 a los 5 min(26, 41). An no
existen series de seguimiento neurolgico a largomedio plazo. Tampoco hay estudios randomizados que nos permitan valorar el impacto en los resultados perinatales
Se ha objetivado(42) en fetos con flujos venosos
anmalos un aumento de la troponina-T, lo cual
demuestra la hiptesis de que la base fisiopatolgica es la destruccin de la fibra miocrdica.
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PROTOCOLO DE MANEJO
Adaptado del informe Working Group on High Blood Preassure in Pregnancy 2000(32).
Control ambulatorio (pretrmino, formas leves, con
buena compliance)
Visita semanal (comprobacin de la compliance de la paciente y anamnesis dirigida).
Control mnimo diario de la TA (siguiendo las recomendaciones tcnicas).
Control de peso diario.
Control semanal de hemograma, funcin renal y
heptica.
Control semanal de proteinuria cuantitativa (12 o
24 horas).
Control PBF y/o NST semanal.
Control ecogrfico biomtrico cada 2-3 semanas.
Control hospitalario (establece mnimos que deben
ajustarse a la severidad del proceso)
Control mnimo diario de la aparicin de sntomas
o signos neurolgicos y digestivos.
Control de peso diario.
Control de proteinuria mnimo cada 2 das.
Monitorizacin de la TA mnimo cada 4 horas. Si
la TA a medianoche es normal puede retrasarse la
siguiente toma hasta la maana siguiente.
Hemograma, funcin renal y heptica mnimo cada 2 das.
NST mnimo diario.
PBF mnimo semanal (no menciona al Doppler pero creemos que hay suficiente evidencia como para recomendar estudio semanal o bisemanal).
Control ecogrfico biomtrico mnimo bisemanal.
PUNTOS SIN DISCUSIN

En casos de EHE sin criterios de severidad, pretrmino y siempre que no existan impedimentos
ni por parte de la gestante ni por parte del sistema
sanitario, el control ambulatorio es seguro.
En los casos de EHE severos y pretrmino, la conducta expectante es segura en centros de nivel III
donde se pueda controlar de manera intensiva a la
gestante y al feto.
La afectacin fetal en los EHE no es ni clnica ni
fisiopatolgicamente diferente que el CIR normotensivo de origen placentario.

El estudio Doppler de la AU mejora la mortalidad
perinatal en los EHE.
PUNTOS EN DISCUSIN
El parmetro que mejor predice la evolucin a preeclamsia es el momento de aparicin de la hipertensin. La introduccin del resto de variables clnicas y analticas no mejora significativamente
la prediccin.
Los criterios de severidad de la preeclamsia seleccionan un subgrupo de especial riesgo de resultado perinatal adverso.
Las variables que mejor predicen la evolucin a
eclampsia son las neurolgicas (cefalea, trastornos visuales e hiperreflexia). La introduccin del
resto de variables tanto clnicas como analticas no
mejora significativamente la prediccin.
El NST, PBF y Doppler de la cerebral y flujos venosos nos permiten optimizar la finalizacin de la
gestacin en los casos de EHE.
BIBLIOGRAFA
1. Barton JR, Stanziano G, Sibai BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994;170:765-8.
2. Horsaguer R, Adams M, Richey S, Leveno KJ. Cunningham FG. Outpatient management of mild pregnancyinduced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1995;
172:383-6.
3. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin 2002;99:159-66.
4. Maage LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Management
of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:1332-36.
5. Many A, Kupferminc MJ, Pausner D, Lessing JB. Treatment of severe preeclampsia from term: a clinical dilemma. Obstet Gynecol Surv 1999;54:723-27.
6. Long PA, Abell DA, Beischer NA. Fetal growth retar37
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 38
dation and preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 1980;87:

13-18.
cular development. Adv Exp Med Biol 1999;474:259275.
7. Sheenan A, Gupta M, Halligan A, Taylor DJ. Lack of

reproducibility in pregnancy of Korotkoff phase IV as
measured by mercury sphygmomanometry. Lancet
1996;347:139-142.
18. Sibai BM. Diagnosis and management of chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 1991;78:45161.
8. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia. Br J Obstet Gynecol 1998;105:1177-84.
9. Katz VL, Farmer R, JA Kuller. Preeclampsia into
eclampsia: toward a new paradigm. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1389-96.
10. Witlin AG, Saade GR, Mattar F, Sibai BM. Risk factors
for abruptio placentae and eclampsia: analysis of 445
consecutively managed women with severe preeclampsia. Am J obstet Gynecol 1999;180:1322-9.
11. Meyer NL, Mercer BM, Friedman SA, Sibai BM. Urinaty dipstick protein: a poor predictor of absent or severe proteinuria. Am J Obstet Gynecol 1994;170:137-40.
12. North RA, Taylor RS, Schellenberg JC. Evaluation of
a definition of pre-eclampsia. Br J Obstet Gynecol 1999;
106:767-73.
13. Halligan AW, Bell SC, Taylor DJ. Dipstick proteinuria:
a caveat emptor. Br J Obstet Gynecol 1999;106:11135.
14. Sibai MB, Ramadan MK, Usra I, Salama R, Mercer BM,
Friedman SA. Maternal morbidity and mortality y 442
pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-5.
15. Dekker GA, Sibai BM. Early detection of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:160-72.
19. Salafia CM, Minior VK, Pezullo JC, Pipek EJ, Rosenkrantz TS, Vintzileos AM. IUGR in infants of less than
32 weeksgestation: associated placental pathologic features. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1049-52.
20. Harrington K, Thompson MA, Carpenter RG, Nguyen
M, Campbell S. Changes observed in Doppler studies
of the fetal circulation in pregnancies complicated by
pre-eclampsia or the delivery of a small-for-gestationalage baby. II Longitudinal analysis. Br J Obstet Gynecol
1999;106:453-466.
21. Von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, Logan AG,
Koren G, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and
fetal growth restriction in pregnancy induced hypertension: a neta-analysis. Lancet 2000;355:87-92.
22. Spinillo A, Capuzzo E, Piazzi G, Baltaro F, Stranati M,
Ornetto A. Significance of low birthweight for gestational age among very preterm infants. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:668-73.
23. Maagan EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin
RW, Martin JN. Antepartum corticosteroids: disease
stabilization in patients with HELLP syndrme. Am J
Obstet Gynecol 1994;171:1148-52.
24. Ribbert LSM, Snijders RJM, Nicolaides KH, Visser
GHA. Relation of fetal blood gases and data from computer-assisted analysis of fetal heart rate patterns in small
for gestation fetuses. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:820823.
16. Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, Mitchell P, Cotton

DB. Coagulation profile in severe preeclampsia. Obstet
Gynecol 1992;79:14-8.
25. Guzman ER, Vintzileos AM, Martins M, Benito C, Houlihan C, Hanley M. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting aidemia at birth in
growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 1996;87:869874.
17. Kingdom JC, Kaufmann P. Oxygen and placental vas-
26. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackeler
38
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 39
F. Figueras
H, Kok J, Senat MV, Visser GHA. Monitoring fetuses

with intrauterine growth restiction: a longitudinal study.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-570.
27. Lagrew D. The contraction stress test. Clinical Obstet
Gynecol 1995:11-25.
28. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: Antepartum testin in the 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996;174(3):812-817.
29. Baschat AA Gembruch U, Harman CR. The sequence
of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571-577.
30. Harrington K, Carpenter RG, Nguyen M, Campbell S.
Changes observed in Doppler studies of the fetal circulation in pregnancies complicated by pre-eclampsia or
the delivery of a small-for-gestational-age baby. I. Crosssectional analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6(1):
19-28.
31. Westergaard HB, Langhoff-Roos J, Lingman G, Marsl K, Kreiner S. A critical appraisal of the use of umbilical artery Doppler ultrasound in high-risk pregnancies: use of meta-analyses in evidence-based obstetrics.
Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17(6):466-476.
32. Report of the National High Blood Preassure Education
Program Working Group on High Blood Preassure in
Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:s1-s22.
33. Pattinson RC, Odendal HJ, Kirsten G. The relatioship
between absent end-diastolic velocities of the umbilical
artery and perinatal mortality and morbidity. Early Human Dev 1993;33:61-69.
34. Gagnon R, Johnston L, Murotsuki J. Fetal placental embolization in the late-gestation ovine fetus: Alterations
in umbilical blood flow and fetal heart rate patterns. Am
J Obstet Gynecol 1996;175(1):63-72.
35. Karsdorp VH, VanVugt JM, VanGeijn HP, Kostense

PJ, Arduini D, Montenegro N, Todros T. Clnical significance of absent or reversed end diastolic velocity
waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:16641668.
36. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Congenital heart disease/Kawasaki Disease:
Assesment of fetal compromise by Doppler ultrasound
investigation of the fetal circulation: arterial, intracardiac, and venosus blood flow velocity studies. Circulation 1995;91:129-138.
37. Kingdom JC, Rodeck CH, Kaufmann P. Umbilical artery Doppler- more harm than good. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:393-396.
38. Black RS, Campbell S. Cardiotocography versus Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:148-151
39. Chan FY, Pun TC, Lam P, Lam C, Lee C, Lam YH. Fetal cerebral Doppler studies as a predictor of perinatal
outcome and subsequent neurologic handicap. Obstet
Gynecol 1996;87:981-988.
40. Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Romanini C. The value of fetal arterial, cardiac and venous flows in predicting pH and blood gases measured in umbilical blood at cordocentesis in growth retarded fetuses. Br J Obstet Gyneacol 1995;102:963-969.
41. Ozcan T, Sbracia M, dAncona RL, Copel JA, Mari
G. Arterial and venous Doppler velocimetry in the severely growth-restricted fetus and associatios with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
1998;12:39-44.
42. Makikallio K, Vuolteenao O, Jouppila P, Rasanen J. Association of severe placental insuffiency and systemic
venous pressure rise in the fetus with increased neonatal troponin T levels. Am J Obstet Gynecol 2000;183:
726-731.
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V. Cararach
El sndrome de Hellp fue descrito por primera vez

como tal por Louis Weinstein en 1982, tomando las
iniciales de los hechos que consider fundamentales
de dicho sndrome: (H) Hemlisis, (EL) Elevacin de
las Enzimas Hepticas (Elevated Liver) y (LP) Plaquetopenia (Low Platelet). En su primer artculo(1) del
American Journal of Obstetrics and Gynecology en
1982, ya reconoce que dicha entidad ya haba sido descrita por Pritchard(2), McKay(3), Killam(4) y parcialmente por Goodlin(5,6), formulada en el contexto de
complicaciones de la hipertensin durante el embarazo, y sin reconocerlo como entidad independiente,
punto que hoy da contina an discutido.
En su primera descripcin de 29 casos, Weinstein
describi los datos fundamentales para el diagnstico
aunque no los precis numricamente, propuso la patogenia principal, una anemia hemoltica microangioptica, y orient el cuadro como de grave pronstico
y que requera por tanto una teraputica agresiva para evitar riesgos maternos y mejorar la elevada mortalidad perinatal.
En su segundo artculo, tres aos ms tarde, en el
Obstetrics and Gynecology(7) lo presenta de forma clara como una variante de preeclampsia severa que puede desarrollarse ante o postparto. Adems, ya formula una observacin muy interesante como es el que los
sntomas ms evidentes en la gran mayora de casos
son de tipo gastrointestinal (Tabla I), por lo que con
frecuencia son pacientes que ingresan en servicios
de Medicina Interna o de Aparato Digestivo donde a
veces se tarda varios das en reconocer el sndrome retrasando su definitivo diagnstico y tratamiento.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Antes de entrar en la discusin de su etiologa y patogenia, pensamos que conviene describir bien este
sndrome (conjunto de sntomas y signos que corresponden a una entidad clnica) cuyo nombre viene definido por los resultados de exploraciones complementarias como son la plaquetopenia, la elevacin
de las enzimas hepticas y signos de hemlisis.
Para ello hemos seguido los datos de Baha M. Sibai que tiene publicadas las series ms importantes con
un total de 112 primero y 304 casos despus(8,9). Suele presentarse el sndrome en una gestante antes de las
36 semanas. Segn Sibai, con frecuencia es una multpara, con malos antecedentes obsttricos y, en los lugares donde hay varias razas, parece que se presenta
con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca.
Los primeros sntomas suelen ser digestivos: dolor
en epigastrio o en hipocondrio derecho en ms del 90%
de los casos en una gestante que, tambin en ms del
90% de los casos, nota malestar indefinido desde unos
pocos das antes, todo lo cual hace que consulte directamente o remitida por el mismo obstetra a un internista o especialista en aparato digestivo que suele
etiquetar el cuadro de una probable viriasis. La hipertensin y la proteinuria pueden ser en este momento
leves o incluso ausentes. Por ello no es extrao que se
retrase el diagnstico y la nica manera de hacerlo precozmente sera hacer unas determinaciones de pruebas hepticas y, especialmente, un anlisis de sangre
que incluya un recuento de plaquetas, en toda gestante que se presente con los sntomas citados sea o no
hipertensa. A la exploracin fsica se aprecia en un
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TABLA I
SNTOMAS CLNICOS
Malestar general
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho
Nuseas y/o vmitos
Edemas
Hipertensin leve
Hipertensin grave
TABLA II
100%
86%
84%
67%
30%
50%
Sibai, 1993
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hemlisis
Bilirrubina
LDH
Enzimas hepticas
Transaminasas
LDH
Plaquetas
> 1,2 mg/100 ml

> 600 UI
GOT >70 UI
> 600 UI
< 100.000/ml
Sibai, 1990
TABLA III
POCA DE PRESENTACIN
Antes del parto

< 20 sem.
21-26 sem.
27-36 sem.
> 36 sem.
Despus del parto
TABLA IV
69%
3,9%
11,1%
56,4%
29,6%
31%
80% de los casos dolor a la presin en hipocondrio derecho, y en un 60%, edema o aumento de peso reciente.
En cuanto a la hipertensin arterial es grave en un 50%,
pero leve en un 30% e inexistente en un 20%.
Estos son los signos y sntomas ms frecuentes, pero a veces se acompaan de ictericia, sangrado gastrointestinal, hematuria, convulsiones o incluso dolor en los hombros. No es pues de extraar que si no
se busca especficamente se hagan otros diagnsticos.
Los criterios generalmente aceptados para establecer el diagnstico de sndrome de Hellp son los descritos en la tabla II. De ellos, el ms constante es la
plaquetopenia, seguido de la elevacin de las enzimas
hepticas quedando como el ms difcil de evidenciar
las pruebas de hemlisis, hasta el punto que hay autores como el mismo Sibai que hablan de otro sndrome llamado Ellp cuando faltan estas ltimas. Este criterio no se ha impuesto y la mayora lod consideran
cuadros incompletos o en evolucin.
Respecto al tiempo de presentacin en la serie de
Sibai (Tabla III) de 304 casos, en 209 (69%) se present el cuadro antes del parto y en 95 (31%), despus.
Entre los 209 anteparto, 8 (4%) apareci antes de la
semana 20, en 23 (11%) entre la semana 21 y la 26,
42
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL S. DE HELLP
Hepatitis
Gastroenteritis
Litiasis biliar
Litiasis renal
Pielonefritis
Ulcus gstrico
Trombocitopenia idioptica
PTI
S. urmico hemoltico
Glomerulonefritis aguda
Encefalopata
Apendicitis
Brote de LES
Hgado graso del embarazo
y en los 178 restantes (86%) despus de la semana 27.

Entre la semana 17 y la 26 hubo 15% de casos y entre
ellos hubo una muerte materna, una rotura de hematoma subcapsular heptico, 5 casos de fallo renal agudo y 12 de CID. Todo ello no hace sino subrayar la
importancia de la bsqueda de este signo en toda paciente que presente en cualquier momento de la gestacin dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho.
En el grupo de postparto, 20 pacientes (21%) no tenan signos o sntomas de preeclampsia en el momento
del parto (Tabla IV).
FISIOPATOLOGA
Una vez descrito el cuadro clnico podemos intentar exponer los aspectos fisiopatolgicos que, aunque no bien conocidos, se supone que son los causantes del proceso.
Aunque el cuadro clnico y el analtico presentan
evidentes diferencias con el cuadro habitual de la preeclampsia, y entre ellas hay que reconocer que en al
menos el 20% de casos de sndrome de Hellp se producen sin hipertensin al menos en el momento de debutar, la mayora de autores que han estudiado el te-
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ma sitan este sndrome dentro de y como una variante de la preeclampsia. La razn estara en que, con la
hipertensin, varios de los procesos fisiopatolgicos
son comunes. En efecto, en la preeclampsia hay un vasoespasmo que afecta a muchos rganos, incluyendo el
hgado y el lecho placentario, as como la activacin
del sistema de coagulacin intravascular. Parece demostrado que se acompaa de lesiones en las clulas
endoteliales, y de activacin y consumo de plaquetas.
El por qu de la especial evolucin de los cuadros de
Hellp dentro de la preeclampsia es an desconocido(9).
No ha sido descrita ninguna causa precipitante de este
sndrome hasta la actualidad. El sndrome de Hellp est constituido por una serie de manifestaciones patolgicas que conducen a una activacin intravascular de
las plaquetas y a alteraciones del epitelio de los pequeos vasos. Ello dara lugar a liberacin de tromboxano A y de serotonina causantes de vasoespasmo, de
la aglutinacin y agregacin de las plaquetas y al posterior dao endotelial. ste conducira a una reduccin
en la produccin de prostaciclina y de xido ntrico
(NO), y a alteraciones de la pared vascular que a su vez
activaran las plaquetas. El crculo vicioso as establecido y que coincide en parte con el mecanismo fisiopatolgico de la preeclampsia slo puede, al igual que
aquella, ser solucionado definitivamente por el parto.
Algunos autores(10,11) creen que el proceso se podra
iniciar o al menos llegar al desarrollo completo con una
CID, aunque la verdad es que sta no se manifiesta
en las pruebas analticas habituales hasta que se halla
en fase avanzada, por lo que otros autores como Sibai(9)
no se atreven a opinar sobre si es primero la CID o bien
sta es secundaria a otro proceso patolgico. Vandam
y Aarnoudse opinan que las pruebas habituales son insuficientes para detectar fases iniciales de la coagulacin intravascular, por lo que al menos habra que aadir algunos anlisis ms sensibles como pueden ser la
determinacin de fibringeno y de sus productos de degradacin (PDF), y la actividad de la antitrombina III,
adems del tiempo de protrombina y del recuento de
plaquetas. Con ello, los porcentajes de participacin de
los fenmenos de CID aparecen mucho ms frecuentemente en los sndromes de Hellp.
Los fenmenos de hemlisis, en forma de anemia
hemoltica microangioptica, constituyen en general
la caracterstica que elimina cualquier duda en el diagnstico de sndrome de Hellp. Se cree que se produce
por el paso de los hemates a travs de capilares y precapilares con la ntima daada por el espasmo y los
depsitos de fibrina, sobre todo cuando los hemates
ya tienen en la preeclampsia la membrana alterada, y
an ms en los casos de alteracin heptica. Ello da
lugar a la aparicin de las tpicas clulas en rueda dentada, esquistocitos, esferocitos y fragmentos triangulares de hemates.
La lesin tpica del sndrome de Hellp en el hgado es la necrosis periportal o focal en el parnquima,
en el que se pueden observar gran cantidad de material fibrinoide en los sinusoides hepticos(12). Estas lesiones explicaran la elevacin de las enzimas hepticas, as como el dolor en el hipocondrio derecho. En
algunas ocasiones, en la afectacin heptica puede producirse una hemorragia intraheptica, y a veces, la formacin de un hematoma subcapsular que puede conducir a una rotura heptica.
En la mdula sea de los pacientes con el sndrome de Hellp se halla un aumento de megacariocitos en
respuesta a un aumento del consumo o destruccin de
plaquetas. Se piensa que el mecanismo de la agregacin de las plaquetas es la respuesta de las mismas al
dao en el endotelio vascular, as como en el dficit
de prostaciclina, y que la agregacin plaquetaria se debe al aumento del tromboxano. As, una vez ms coincide el mecanismo del sndrome de Hellp con el mecanismo de la preeclampsia en el que el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano en favor de este ltimo es uno de los mecanismos de las alteraciones que se producen.
TRATAMIENTO
Como hemos mencionado anteriormente, diversos
signos de patologa mdica o quirrgica se asocian
al cuadro de sndrome de Hellp, por lo que muchas veces dichas pacientes son sometidas a procedimientos
diagnsticos o a intentos teraputicos que retrasan el
tratamiento definitivo y llevan asociados diversos grados de morbilidad.
Cuando se diagnostica o se sospecha un sndrome
de Hellp, la gestante debe ser remitida a un centro de
tercer nivel, al igual que en una preeclampsia grave,
ya que la vigilancia y los posibles tratamientos necesitan grados de vigilancia y tecnologa propia de estos
hospitales.
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Una vez ingresada la paciente y comprobado el

diagnstico, se debe: 1) estabilizar a la gestante, sobre
todo en lo que toca a alteraciones de la coagulacin
y en el tratamiento de la hipertensin si sta existe, y
de la hiperreflexia que suele acompaar al cuadro con
sulfato de magnesio. 2) Comprobar la situacin de bienestar fetal con NST o perfil biofsico, y con Doppler
para ver si el feto tiene margen de compensacin. 3)
Iniciar tratamiento con corticoides a altas dosis (dexametasona 10 mg/12 horas, o betametasona 12 mg/24
horas) que normalmente mejoran los indicadores del
cuadro clnico (plaquetas, transaminasas y LDH). El
hallazgo de que los corticoides mejoraban la situacin
clnica del sndrome de Hellp fue casual a raz del tratamiento para madurar el pulmn fetal, observada por
Tan y formulada posteriormente por Martin, durante
tres das para mejorar la situacin materna en todos
los casos. En algunos casos, el efecto es tan importante
que llegan a normalizarse las cifras de los indicadores, pero al igual que con el tratamiento hipotensor, en
la preeclampsia que es capaz de revertir uno de los sntomas prnceps de la misma, ello no significa que se
haya curado el cuadro y normalmente antes de 10
das la situacin rebrota a pesar del tratamiento. 4) Una
vez tenemos los datos de los dos anteriores, tomar la
decisin de acabar la gestacin una vez hayamos comprobado la madurez pulmonar fetal, o independientemente de ella en casos de compromiso materno (Tabla V), o en casos seleccionados, sobre todo entre las
semanas 24 y 28 o 30 podemos, siempre que dispongamos de vigilancia intensiva y continuada (UCI obsttrica), aplicar el llamado tratamiento conservador
con corticoides y vigilancia intensiva.
De acuerdo con Sibai en los casos de verdadero
Hellp, si adems aparecen signos de CID, se debe terminar la gestacin independientemente de la edad gestacional(9). Sin embargo, en la mayora de casos aunque dependiendo del estado de la madre, se podr aplazar la decisin de extraccin fetal durante 48 horas para permitir la maduracin con corticoides. Durante este perodo, como hemos dicho, la paciente debe estar
en una unidad de cuidados intensivos maternofetales
para evaluar continuamente la situacin tanto de la madre como del feto, y obrar en consecuencia de forma
inmediata si se precisa.
Algunas veces, sobre todo en cuadros incompletos,
despus del ingreso, del uso de corticoides y/o de ex44
TABLA V
PLAN DE TRATAMIENTO
1. Traslado a la paciente a un centro adecuado

2. Comprobacin y estabilizacin del estado materno:
hipotensores, SO4Mg y corticoides
3. Comprobacin del bienestar fetal
4, Decisin sobre la extraccin fetal
Segn Magann y Martin, 1999.
pansores del plasma se aprecia una mejora transitoria, aunque normalmente antes de 10 das debe terminarse el embarazo ya sea en inters materno o fetal
(tratamiento conservador).
En cualquier caso el diagnstico de sndrome de
Hellp no supone una cesrea de urgencia(17). Esto podra ser peligroso para la madre o para el feto. Una vez
estabilizada la madre y valorado el estado del feto,
se deber tomar la decisin de extraer o no al feto. Si
la gestante inicia el parto, ste se puede permitir por
va vaginal, al igual que si las condiciones del cuello
son favorables se puede iniciar una induccin. Si no
lo son, pueden puede mejorarse las condiciones del
mismo con prostaglandinas intracervicales siempre
que la situacin sea estable. Si la gestacin fuera de
menos de 32 semanas, a menos que las condiciones
sean muy favorables y la presentacin ceflica, ser
aconsejable realizar una cesrea.
Antes de iniciar un procedimiento invasivo o quirrgico es preciso comprobar que el recuento de plaquetas no est por debajo de 50.000, en cuyo caso se
debern transfundir varias unidades de plaquetas hasta alcanzar dicha cifra. Tambin se administrarn plaquetas aunque no se realicen procedimientos quirrgicos o invasivos si el recuento de plaquetas bajara de
20.000. Despus de una transfusin de plaquetas, el
procedimiento debe iniciarse cuanto antes ya que estas plaquetas transfundidas tienen una vida media corta, sobre todo si van destruyndose. Las pacientes que
tiene una CID antes de iniciar procedimientos invasivos o quirrgicos, precisarn adems de la administracin de plasma fresco congelado para corregir las
alteraciones de la coagulacin. En las intervenciones
es prudente y recomendable dejar drenajes cerrados
tipo Redn en las diferentes capas para detectar posibles hematomas.
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La analgesia durante el parto deber ser preferiblemente por va endovenosa con mrficos y para las
intervenciones, anestesia general a fin de evitar el riesgo de hematomas en el canal medular o al hacer las infiltraciones en las anestesias locorregionales.
Finalmente despus del parto es preciso mantener
la paciente monitorizada y, dependiendo del caso, en
una unidad de cuidados intensivos. Hay que recordar
que en estas pacientes el riesgo de hacer un cuadro
eclmptico est aumentado, y por tanto, deber ser prevenido con la correspondiente sedacin con sulfato de
magnesio. En el estudio de Chandran, Serra-Serra y
Redman(13) se comprob que el tiempo medio en el que
las plaquetas recuperaron valores > 100.000 fue de 67
horas, o sea, unos tres das con un rango entre 14 y 111
horas. Los signos de hemlisis se recuperan antes,
mientras que las pruebas hepticas lo hacen de forma disociada siendo las fofatasas alcalinas a las que
les cuesta ms recuperarse(14).
PRONSTICO
El riesgo materno es alto habindose descrito una
mortalidad de entre 0 y 24%, estas ltimas probablemente recogidas en la primera etapa en la que se realizaban los diagnsticos ms tardamente. Una parte
de estos fallecimientos se produjeron por CID, abruptio, fallo renal agudo, edema pulmonar, rotura de un
hematoma heptico y eclampsia. En las ltimas publicaciones, desde que el sndrome es ms conocido y
se diagnostica antes, se controlan mejor sus complicaciones y se trata con corticoides, y de forma expeditiva si es necesario la mortalidad materna se mantiene por debajo del 10%.
La mortalidad perinatal oscila entre 7 y 60%, cifras
muy elevadas debido a la prematuridad extrema, a retraso de crecimiento intrauterino o a asfixia intrauterina, todo lo cual nos hace insistir en la necesidad de
ser atendida en un centro con una unidad de cuidados intensivos materno-fetales.
Consejo materno posterior
Estas pacientes, si una vez recuperadas no estn hipertensas, pueden ser tratadas con anovulatorios, segn
la experiencia de Sibai. Tambin este autor refiere que
de 80 embarazos posteriores, en 59 pacientes slo se
produjo una recurrencia del sndrome de Hellp en un
3,4% de embarazos, por lo que en principio, aceptando este pequeo riesgo, se podran permitir los embarazos posteriores. El otro autor que estudia la recurrencia
es Martin, tambin con gran experiencia en el cuadro,
cree que se acerca al 18% y, aunque la experiencia de
los centros que recibimos tales pacientes no suelen evidenciar recurrencias, habra que ser prudente y someterla a vigilancia especial en una nueva gestacin.
PUNTOS CONTROVERTIDOS
1. El sndrome de Hellp es una entidad independiente o es un grado ms en la evolucin de una preeclampsia.
2. Los tres datos analticos que configuran el diagnstico son igualmente necesarios.
3. El diagnstico de sndrome de Hellp, supone la
terminacin inmediata del embarazo?
4. Si el tratamiento con corticoides para madurar el
pulmn fetal produce una mejora en los datos que
constituyen los elementos diagnsticos fundamentales del sndrome de Hellp, permite ello pensar
que se ha curado?
5. Es peligroso para la mujer un embarazo despus
de un sndrome de Hellp?
DISCUSIN
1. Esta es una discusin que no est cerrada, y que ya
se plante al principio de la descripcin del sndrome. Por un lado, la coincidencia con la hipertensin se da en el 80% de casos en el momento de
su presentacin y en el 20% restante, suele aparecer en los das siguientes. Adems los elementos
fisiopatolgicos que pone de manifiesto el sndrome de Hellp, se dan en forma larvada, y as los describimos cuando exponemos su fisiopatologa en
la preeclampsia.
En cambio, habitualmente los signos de gravedad
de la preeclampsia evolucionan hacia el descontrol
de la HTA, el aumento de la proteinuria, y hacia
signos de irritabilidad cerebral que pueden llegar a
la eclampsia, pero en ellos, al igual que en el sndrome de Hellp, hay un desequilibrio entre tromboxano y prostaciclina, vasoespasmo y lesin capilar endotelial que se acompaa de un cierto grado de CID subclnica. Sigue sin conocerse el mo45
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2.
3.
4.
5.
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tivo de la diferente evolucin y presentacin del

sndrome de Hellp de la de la preeclampsia.
De los tres criterios diagnsticos del sndrome de
Hellp, el ms frecuente es la plaquetopenia, seguido de la elevacin de las transaminasas, y finalmente
la hemlisis. sta es la ms difcil de poner de manifiesto, ya que los signos de hemlisis en sangre
perifrica desaparecen rpidamente en cuanto deja
de producirse la hemlisis, al igual que la bilirrubina si la funcin heptica global es normal. Adems,
los signos de hemlisis en sangre perifrica no suelen solicitarse de rutina y, por tanto, no se suelen
efectuar en los anlisis de ingreso, y a posteriori es
posible que no se obtengan si hemos tratado la paciente con corticoides que parece que controlan parcialmente el cuadro. Por ello ya dijimos que a pesar de que algunos autores han propuesto hablar de
un sndrome de Hellp, la mayora prefiere considerarlos cuadros incompletos o en evolucin.
El diagnstico de sndrome de Hellp supone la indicacin de terminar la gestacin aunque ello no
quiere decir de forma inmediata, ya que hay que
estabilizar a la madre primero, valorar el estado materno y la madurez fetal despus, de forma que es
posible muchas veces el tratamiento con corticoides que, por un lado, controla los sntomas maternos y, por otro lado, permite extraer el feto en mejores condiciones.
En general, el tratamiento con corticoides mejora
aunque sea transitoriamente el cuadro clnico, de
forma que las plaquetas se recuperan, y desaparecen de la sangre los signos de hemlisis. Ello no
significa que la enfermedad haya sido vencida sino solamente que ha revertido uno de sus sntomas
ms significativos. Habitualmente despus de unos
das de estabilizacin, y en un plazo mximo de
una, dos o mximo tres semanas, aparece algn signo de empeoramiento del cuadro que obliga a finalizar la gestacin, en inters materno o fetal.
Este es otro de los puntos en los que hay coincidencia entre el sndrome de Hellp y la preeclampsia.
En efecto, si no hay una enfermedad crnica subyacente que condicione el cuadro, la recurrencia en un
embarazo posterior es inferior a un 5% segn los datos obtenidos por Sibai en una de las series publicadas ms importantes, aunque segn los datos del grupo de Martin el riesgo sera ms elevado.
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. Una microangiopata parece ser la lesin fundamental del sndrome de Hellp que acaba produciendo una coagulacin intravascular diseminada
que dar lugar a signos de hemlisis, y a una afectacin del parnquima heptico.
2. La forma clnica de presentacin habitual pasa por
sntomas de tipo digestivo que favorecen la mala
orientacin general del cuadro en un porcentaje elevado de casos, lo que suele retrasar el diagnstico
y el tratamiento adecuado.
3. El cuadro es potencialmente muy grave y requiere ser tratado en un centro perinatal de nivel adecuado, para vigilar y tratar de forma rpida sus posibles complicaciones.
4. Aunque la curacin del proceso pasa por la finalizacin de la gestacin, ello no debe hacerse de forma inmediata, sino despus de estabilizar el cuadro y comprobar la madurez pulmonar fetal.
5. El tratamiento con corticoides suele lograr ambos
objetivos durante un cierto tiempo que hay que saber utilizar en beneficio materno y fetal.
BIBLIOGRAFA
1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1982;142:159.
2. Pritchard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vosburg GJ. Intravascular hemolysis, thrombocytopenia other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of
pregnancy. N Eng J Med 1954;250:89.
3. Mckay DG. Hematologic evidence of disseminated intravascular coagulation in eclampsia. Obstet Gynecol
Surv 1972;27:339.
4. Killam AP, Dillard SH, Patton RC, Pederson PR. Pregnancy-induced hypertension complicated by acute liver
and disseminated intravascurlar coagulation. Am J Obstet Gynecol 1975;123:823-828.
5. Goodlin RC. Severe pre-eclampsia: another great imitator. Am J Obstet Gynecol 1976;125:747.
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 47
V. Cararach
6. Goodlin RC, Cotton DB, Haesslein HC. Severe edema

proteinuria hypertension gestosis. Am J Obstet Gynecol
1978;132:595.
7. Weinstein L. Preeclampsia/eclampsia with hemolysis,
elevated liver enzymes and thrombocytopenia. Obstet
Gynecol 1985;66:657-600.
8. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, Amon E, Mahie
BC, Ryan GM. Maternal-Perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990;155:501-509.
9. Sibai BM. The HELLP Syndrome (hemolysis, elevated
liver enzymes and low platelets):Much to do about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-316.
10. Martin JN, Perry Jr.KG, Moles JF, Blake PG, Magan
EF, Roberts WE, Martin RW. The interrelationship of
eclampsia, HELLP Syndrome, and prematurity: cofactors for significant maternal and perinatal risk. Br J Obtet Gynaecol 1993;100:1095-1100.
11. Van Damm PA, Ren ier M, Baekelandt M, Buytaert P,
Uyttenbroek F. Disseminated intravascular coagulation
and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes
and low platelets in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1989;93:145.
12. Aarnoudse JG, Houthoff HF, Weits H. A syndrome of
liver damage and intravascular coagulation in the last
trimester of normotensive pregnancy. A clinical and histopathological study. Br J Obstet Gynecol 1986;93:145.
13. Barton JR, Riely CA, Adamec TA, Shanklin DR, Khoury
AD, Sibai BM. Hepatic histopatologic condition does
not correlate with laboratory abnormalities in HELLP
syndrome (hemolysis, Elevated liver enzymes and low
platelet count). Am J Obstet Gynecol 1992;167:15381543.
14. Chandran R. Spontaneous resolution of preeclampsia
related thrombocytopenia. J Obstet Gynecol 1992;99:
887-890.
15. McMahon LP, OCoigligh S, Redman CWG. Hepatic
enzymes and the HELLP Syndrome: a long-standing

error? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:693-695.
16. Magann EF, Roberts WE, Perry KG, Chauhan SP, Blake PG, Martin JN Jr. Factors relevant to mode of preterm delivery with syndrome of HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets). Am J Obstet Gynecol 1994;170:1828-1834.
17. Magann EF, Bass D, Chauhan SP, Sullivan DL, Martin
RW, Martin JN Jr. Antepartum corticosteroids: Disease stabilization in patients with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets
(HELLP). Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-1153.
18. Magann EF, Martin JN Jr. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clinical Obstet & Gynecol 1999;42:532-550.
19. Martin JN Jr, Files JC, Blake PG, Perry KG, Morrison
JC, Norman PH. Postpartum plasma exchange for atypical pre-eclampsia as HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1107-1127.
20. Casals G, Gmez O, Gratacs E, Cararach V. HELLP:
Epidemiologa, clnica y evolucin. Estudio retrospectivo de 21 casos. Comunicacin al Congreso Nacional
de la SEGO, Zaragoza, 1999.
21. Sibai BM, Ramadan MK, Cari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP sndrome (hemolysis,
elevated liver enzymes and low platelets): Subsequent
pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:125-129.
22. Sullivan CA, Magann EF, Perry KG Jr, Roberts WE,
Blake PG, Martin JN Jr. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994;171:940-943.
23. OBrien JM, Milligan DA, Barton JR. Impact of high
dose of corticosteroid therapy for patients with HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet
count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000;183(4):
921-924.
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Tratamiento de los estados hipertensivos

del embarazo
J. Sagal
TRATAMIENTO DE LA EHE
El tratamiento ms efectivo radica en la estabilizacin de las condiciones maternas seguido del parto?
Es incuestionable el papel curativo que presenta,
para los casos de preeclampsia, la finalizacin de la
gestacin. La problemtica viene dada por las semanas de amenorrea. No son comparables las circunstancias de una preeclampsia grave en una gestacin
prcticamente a trmino, en que la finalizacin del embarazo es resolutivo para un buen estado materno, sin
poner en peligro la supervivencia del recin nacido,
con los casos de preeclampsias graves de aparicin
precoz es donde se debaten diversas conductas obsttricas que pueden modificar en uno u otro sentido la
morbimortalidad materna o fetal.
La terapia consiste en la expansin del volumen del
plasma seguido de medicamentos vasodilatadores, utilizacin de drogas anticonvulsivantes acompaado de
monitorizacin materna y fetal.
PROTOCOLO PARA TRATAR

LAS PREECLAMPSIAS SEVERAS
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
El tratamiento agresivo con parto inmediato conlleva una alta mortalidad neonatal y en las pacientes en
que se lleva a cabo un tratamiento conservador hay un
significativo nmero de complicaciones neonatales.
Jenkins, describe los resultados en gestaciones con
preeclampsia severa y menos de 24 semanas de amenorrea. La incidencia de estos procesos representa menos del 1% de todos los casos de preeclampsia, en to-
tal describe 39 casos, con una supervivencia fetal del

10% (4 casos).
La preeclampsia severa en estas semanas de gestacin presenta una morbilidad materna del 54%, se describen 5 pacientes afectas de desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta, 9 gestantes con
sndrome de Hellp, presencia de insuficiencia renal en
5 enfermas y 3 casos de Eclampsia.
Los fetos supervivientes tuvieron una hospitalizacin en la UCI neonatal de entre 108-155 das y presentaron graves problemas de morbilidad. A corto plazo displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular grado 2-4 y enterocolitis necrotizante. A largo
plazo retraso cognitivo, retraso motor, displasia broncopulmonar, y defectos visuales y auditivos.
Sibai recomienda en las gestantes de < 24 semanas
la finalizacin de la gestacin por las bajsimas posibilidades de supervivencia.
En el caso de gestaciones entre 24 y 27 semanas se
aconseja el tratamiento conservador.
En las pacientes que aceptan el tratamiento conservador, el tratamiento inicial consiste en sulfato de
magnesio y bolus de hidralazina para mantener las tensiones diastlicas por debajo de 100 mm Hg, posteriormente se contina con medicacin por va oral, hidralazina, labetalol, metildopa o nifedipino.
La presencia de severo retraso de crecimiento intrauterino es considerada una indicacin para acabar
la gestacin.
El perfil biofsico con valores iguales o inferiores
a 4 sobre un total de 8, realizado dos veces con 6 horas de intervalo, es indicacin de finalizacin. La pun49
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tuacin mxima es de 8 ya que en estas semanas de

gestacin lo normal es que la NST no sea reactiva y,
por lo tanto, no la consideramos y no la puntuamos.
La NST se considera anormal cuando es no reactiva con la presencia de deceleraciones espontneas.
El nmero de muertes perinatales en el caso de pacientes por encima de 24 semanas que eligen tratamiento conservador es de un 23,6%, y en el caso de
las pacientes que deciden finalizar la gestacin de forma inmediata la mortalidad perinatal es de un 64,5%.
La hemorragia intraventricular es de un 41% en
el caso de tratamiento conservador y de un 71% en los
casos de parto inmediato (p < 0,007).
Las indicaciones para el parto fueron maternas en
un 22,2% de los casos y en el resto, tuvieron una indicacin fetal.
En el caso de las gestantes menores de 24 semanas
que solicitaron un tratamiento conservador, tan solo
tuvieron un caso de supervivencia perinatal de 15 casos (6,7%), con una morbilidad materna significativa
del 27%.
Odendaal no tiene ningn caso de supervivencia
perinatal.
Entre las semanas 24-27 se suele conseguir una prolongacin de la gestacin de unas 2 semanas, que conlleva una disminucin de la morbilidad y mortalidad
perinatal sin incremento de la morbilidad materna, si
lo comparamos con el grupo que decide un parto inmediato.
La supervivencia perinatal es de un 76,4% en el caso del tratamiento conservador, por tan slo un 35,5%
en el caso del parto inmediato.
La incidencia de DPPNI en este estudio es del 5,6%
al igual que la incidencia de eclampsia; en otros estudios la incidencia de complicaciones es mucho mayor.
Este tipo de tratamientos slo se debe llevar a cabo en centros muy especializados y con unidades muy
entrenadas en tratar este tipo de pacientes.
DURACIN DE LA GESTACIN
EN EL CASO DE PREECLAMPSIA
La decisin entre parto inmediato o conducta expectante depender de las condiciones maternas y fetales en el momento de la evaluacin, de la edad de
gestacin, presencia de dinmica de parto y del deseo
materno.
50
Preeclampsia moderada
Si la edad de gestacin es inferior a 37 semanas,
somos partidarios del ingreso en un hospital, con reposo en cama y tratamiento antihipertensivo; la duracin depender de la evaluacin del estado materno
fetal y de la respuesta al tratamiento.
En los casos en que no se opte por el ingreso hospitalario, la paciente debe controlarse diariamente la
tensin y proteinuria, haciendo reposo en cama en su
domicilio y debiendo acudir al hospital si hay evidencia
de progresin del proceso.
Tratar con antihipertensivos o no tratar?
Hay trabajos que encuentran una disminucin de
la morbilidad neonatal, en el caso de tratamientos mdicos, y otros no encuentran variaciones. Lo que s parece seguro es que con la prctica de tratamientos, es
menor la incidencia de enfermas que sufren una evolucin hacia formas severas.
En las preeclampsias moderadas y si la edad de gestacin es de 37 semanas, con crvix favorable (Bishop
igual o superior a 7) procederemos a la induccin; en
el caso de crvix inmaduro procederemos a la maduracin con prostaglandinas.
Es preciso el reposo?
Magee y cols. en una revisin de 6 trabajos, con un
total de 607 pacientes con hipertensin leve, no encuentra beneficios maternofetales en la restriccin
de la actividad fsica. Se precisan ms datos acerca de
la postura a adoptar, en los casos de hipertensiones
moderadas o graves.
En una revisin de 15 trabajos, con un total de 1.926
gestantes afectas de hipertensin leve-moderada, los
medicamentos ms utilizados fueron la metildopa y el
labetalol.
La utilizacin de antihipertensivos disminuye la
incidencia de hipertensin severa, las necesidades
de asociar antihipertensivos adicionales y la presencia de proteinuria en el momento del parto. Entre los efectos perinatales, los tratamientos antihipertensivos disminuyeron la incidencia de sndrome
de distrs respiratorio. La utilizacin de beta bloqueantes incrementa la incidencia de bradicardia neonatal y se produce una tendencia hacia un aumento en la incidencia de fetos pequeos para la edad
gestacional.
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J. Sagal
Preeclampsia severa
Hemos pasado de la administracin de corticoides y finalizacin del embarazo a las 48 horas, a demorar el parto si la situacin del binomio materno-fetal se mantiene estable.
Si la tensin se puede controlar farmacolgicamente,
los valores de laboratorio se mantienen estables y el
perfil biofsico fetal es normal, recomendamos tratar
a estas pacientes de forma conservadora hasta las 3436 semanas de gestacin.
La indicacin de finalizacin se llevar a cabo en
las siguientes circunstancias: trombocitopenia, presin
que no se puede controlar, distrs fetal, dolor en epigastrio, cefalea intensa o visin borrosa, prdidas hemticas, RPM y 34 semanas de gestacin.
Con el tratamiento conservador, la supervivencia
neonatal pasa segn Sibai de un 35% a un 76,4%, con
baja morbilidad perinatal y sin cambios en la morbilidad maternal.
Una consideracin que Sibai recalca numerosas veces es que, en el caso de decidir un tratamiento conservador, se debe llevar a cabo en un hospital de Nivel 3.
No se recomiendan los tratamientos conservadores
por debajo de las 24 semanas.
Magee compara los resultados de dos trabajos con
133 pacientes con hipertensin severa (usualmente preeclampsia) antes de las 34 semanas, confrontando la
conducta agresiva de finalizacin de la gestacin con
la conducta expectante.
El comportamiento agresivo conlleva una morbilidad materna equivalente, menor nmero de fetos
pequeos para la edad gestacional y un incremento
de los marcadores de morbilidad neonatal. Sin embargo, estos trabajos adolecen de poco poder estadstico.
De 11 estudios relevantes con 570 participantes, no
se extraen conclusiones favorables a favor de la hidralazina endovenosa, en comparacin con labetalol
endovenoso o nifedipina sublingual.
En el grupo de no uso de hidralazina, el nmero de
hipotensiones maternas es menor, al igual que el nmero de cesreas o el del desprendimiento precoz de
placenta normalmente inserta; de forma similar los resultados perinatales en cuanto a puntuaciones del test
de Apgar son igualmente desfavorables al uso de la hidralazina.
El uso de labetalol comporta un incremento en el

nmero de bradicardias neonatales, aunque slo un nio de los 6 afectados requiri tratamiento.
CANDIDATAS A NO REALIZAR
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Indicaciones maternas
Uno o ms de los siguientes signos:
Hipertensin no controlable.
Eclampsia.
Plaquetas < 100.000.
AST o ALT > de 2 veces por encima del lmite normal, con dolor en epigastrio.
Edema pulmonar.
Funcin renal comprometida.
Cefalea persistente o alteraciones visuales.
Sibai considera que la proteinuria por encima de
5 g/24 horas no es indicacin de interrumpir la pauta conservadora.
Indicaciones fetales de finalizacin de la gestacin
Uno o ms de los siguientes signos:
Distrs fetal diagnosticado por registro cardiotocogrfico o por la realizacin de un perfil biofsico.
Doppler umbilical revertido.
Oligoamnios marcado.
Peso fetal estimado por debajo del percentil 5.
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA
SEVERA
Las pacientes se tratan con reposo en cama; en las
primeras 24 horas se utiliza sulfato de magnesio; hipotensores para conseguir cifras de tensin diastlicas
por debajo de 100 mm Hg y administracin de corticoides para maduracin pulmonar
Infusin de ringer lactato con 5% de dextrosa: 100125 mL/hora.
Utilizamos hidralazina ev o labetalol y por va oral,
hidralazina, nifedipina o labetalol para el control de la
tensin.
Bolus de hidralazina ev a dosis de 5-10 mg que se
repiten a los 10 min si la tensin no se ha controlado; se contina con perfusin continua a dosis de 310 mg/hora.
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Vasodilatador sin efectos anticonvulsivantes, disminuye las resistencias perifricas, disminuye la perfusin placentaria?
Dosis por va oral: 40-200 mg/da repartidos cada 6 horas.
Efectos secundarios: taquicardia, vmitos, cefalea,
temblor, sofocacin.
Contraindicaciones: esclerosis coronaria, antecedentes de AVC, insuficiencia renal.
Labetalol ev en inyeccin lenta, 50 mg (1/2 ampolla). Repetir a los 5 min si no se controla la tensin, no
sobrepasar la dosis de 200 mg.
Bloqueador alfa y beta adrenrgico, disminuye las
resistencia perifricas, no disminuye la perfusin placentaria.
Dosificacin: por va oral 100-200 mg/8 horas con
un mximo de 2.400 mg/da (600 mg/6 horas).
Efectos secundarios: hipotensin ortosttica, dolor
en epigastrio, nuseas, vmitos, hormigueo en cuero
cabelludo.
Contraindicaciones: bloqueo auriculo-ventricular
o insuficiencia cardaca.
Dosis inicial de nifedipino: 10 mg/6 horas, con
un mximo de 120 mg/da (20 mg/4 horas).
Se ha demostrado que los bloqueadores de los canales del calcio tienen accin protectora e impiden el
vasoespasmo cerebral en el caso de las hemorragias
subaracnoideas en pacientes no gestantes.
El nimodipino aparece como uno de los ms selectivos vasodilatadores cerebrales y se ha utilizado
en diversos estudios en eclampsias, deberemos ver y
ensayar su posible utilizacin como preventivo en la
preeclampsia severa; en la XVIII Reunin de la Sociedad de Medicina Perinatal, celebrada en Miami
en 1998, se present un estudio comparando el uso de
nimodipino con el tratamiento estndar a base de sulfato de magnesio y las diferencias no fueron significativas en ambos grupos en cuanto a prevencin de
convulsiones.
Alfa Metildopa
Bloqueador adrenrgico central, disminuye las resistencias perifricas y aumenta el filtrado glomerular.
Dosis: 250-500 mg/8 horas.
Efectos secundarios: hipotensin postural, somnolencia, depresin, retencin hdrica, hemlisis, hepatotoxicidad.
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Comparacin entre ketanserin e hidralazina

Ketanserin es un antagonista de los receptores de
la serotonina con menores propiedades bloqueantes de
los receptores alfa, se opone a la vasoconstriccin inducida por la serotonina, a la agregacin plaquetar y
a la formacin de trombos.
El gasto cardaco es mucho mayor en las pacientes
tratadas con hidralazina comparado con aquellas en
las que se ha utilizado ketanserin.
La hidralazina es la droga ms comnmente usada
en el tratamiento de la preeclampsia, tiene el inconveniente que provoca taquicardia, cefaleas, nuseas,
vmitos, pudiendo crear confusin con sus sntomas
y simular agravamientos.
Los niveles de serotonina plasmtica estn elevados durante la preeclampsia.
La serotonina puede provocar vasoconstriccin o
vasodilatacin dependiendo de la integridad del endotelio vascular. En el caso de integridad del endotelio endovascular, al contactar con los receptores de serotonina provocan una vasodilatacin, en el proceso
de lesiones o de disfuncin endotelial, reacciona con
los receptores de serotonina de las clulas musculares
de los vasos sanguneos y de las plaquetas, produciendo
una vasoconstriccin y una agregacin plaquetaria con
la formacin de trombos, estos efectos que se producen en la preeclampsia seran bloqueados con la utilizacin de ketanserin con la ventaja sobre la hidralazina de que la respuesta de la tensin arterial es rpida
y controlada, disminuye las resistencias vasculares de
forma moderada y el gasto cardaco permanece inalterado, no producindose la taquicardia refleja.
Prevencin de las convulsiones
Sulfato de magnesio: bloqueador neuromuscular
sin accin hipotensora.
Dosis de ataque de 2-4 g ev a pasar en 5-10 min.
Dosis de mantenimiento: 1-1,5 g ev por hora.
Su antagonista en caso de intoxicacin es el gluconato clcico.
Controles:
Reflejo patelar.
Frecuencia respiratoria (>16/min).
Diuresis horaria: ms de 40 cc/hora.
Tensin arterial.
Diacepan: tensioltico y ansioltico con accin relajante muscular.
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J. Sagal
Dosis: 40 mg ev seguidos de una perfusin continua a dosis de 10 mg/hora.
mite debido al riesgo materno incrementado en el caso de realizar una cesrea.
Controles
Exmenes de plaquetas, niveles de creatinina, cido rico, GOT, GPT, LDH y orina de 24 horas para
determinacin de protenas y aclaramiento de creatinina.
Monitorizacin fetal continua y estudio ecogrfico
con estudio Doppler, volumen de lquido amnitico y
perfil biofsico.
El objetivo del tratamiento es mantener unas sistlicas entre 130-150 mm y unas diastlicas entre 80100 mm Hg.
Sibai preconiza, en las primeras 24 horas de observacin, la administracin de dos dosis de 12 mg
de betametasona con 24 horas de intervalo, las pacientes reciben sulfato de magnesio a dosis de 6 g en
20 min seguidos de 1-2 g/hora de mantenimiento,
despus de las 24 horas se interrumpe el tratamiento.
Las pacientes refieren instrucciones para que avisen en caso de presentar cefaleas, alteraciones visuales, dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, dinmica uterina, prdidas hemticas o disminucin de
los movimientos fetales.
Sibai al igual que otros muchos autores, no encuentra relacin en la produccin de hipotensiones graves en el caso de asociacin de sulfato de magnesio
con nifedipina (Waisman, 1988).
La va del parto estar basada puramente en indicaciones obsttricas.
Xenakis recomienda la utilizacin de prostaglandinas para maduracin cervical, amniotoma precoz e
infusin de oxitocina.
En el Sndrome de Hellp el parto por va abdominal se asocia a una mayor incidencia de complicaciones maternas; con respecto a los accidentes cardiopulmonares (segn Martin), en las cesreas la incidencia es de un 18% y de un 9,4% cuando el parto
se produce por va vaginal; en las complicaciones hematolgicas y de coagulacin la morbilidad es del 17%
en las cesreas y del 8% si el parto se produce por va
vaginal, y en cuanto a la morbilidad infecciosa pasa
del 19% en la va vaginal al 41% si se practica una cesrea. Por lo tanto debemos de ser precavidos con la
utilizacin de la va abdominal si el estado fetal lo per-
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN
CRNICA DURANTE EL EMBARAZO
La existencia de hipertensin crnica triplica el riesgo de mortalidad perinatal, dobla el riesgo de DPPNI,
incrementa la morbimortalidad fetal incluso en el caso que no se produzca una preeclampsia sobreaadida, el riesgo en caso de hipertensin leve parece ser
bajo.
Numerosos estudios demuestran beneficios tanto
para la madre como para el feto si tratamos a estas enfermas.
Alfa metildopa: dosis inicial de 750 mg/da que
se puede ir incrementando hasta un mximo de 4 g/da.
Labetalol con una dosis inicial de 300 mg/da hasta un mximo de 2.400 mg/da.
Hidralazina: Dosis mxima de 300 mg/da.
Las pacientes tratadas presentan cifras ms bajas
de presiones sistlicas y diastlicas que las que no reciben tratamiento; sin embargo, Sibai no encuentra diferencias en el nmero de preeclampsias superpuestas
o DPPNI entre el grupo de pacientes tratadas y el de
no tratadas.
En cuanto a las complicaciones perinatales no existen tampoco diferencias entre los grupos de tratadas y
no tratadas en cuanto a partos pretrmino, RCIU o puntuaciones de Apgar bajas; estos resultados son discordantes con los encontrados por otros autores y hace que el tratamiento sea controvertido.
Segn este autor se debe reservar el tratamiento para pacientes con hipertensin severa, aunque es posible que como mnimo en hipertensiones moderadas
sea menor el nmero de enfermas que evolucionan hacia formas ms graves de hipertensin.
Magee efectu una revisin de 7 trabajos publicados (623 pacientes) sobre hipertensin crnica y embarazo, comparando tratamiento con no tratamiento.
Tan slo encuentra beneficios a favor del tratamiento antihipertensivo en el nmero de procesos que precisan tratamientos antihipertensivos adicionales y en
el nmero de pacientes que evolucionan hacia una hipertensin severa. No se encuentran variaciones estadsticamente significativas con respecto a la morbilidad perinatal, ni en las puntuaciones del test de Ap53
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gar. En resumen, el tratamiento antihipertensivo beneficia a la madre; el impacto en los resultados perinatales es poco claro.
BIBLIOGRAFA
1. Ascarelli MH, Jhonson V, May WL, Martin RW, Martin JN. Individually determined postpartum magnesium
sulfate therapy with clinical parameters to safely and
cost-effectively shorten treatment for preeclampsia. Am
2. Bernheim J. Hypertension in pregnancy. Nephron
1997;76:254-263.
3. Bolte AC, van Eyck J, Strack van Schijndel RJ, van
Geijn HP. The hemodynamic effects of Ketanserin versus dihydralazine in severe early-onset hypertension
in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1998;105:723-731.
4. Churchill D, MRCOG, Beevers DG. Differences between office and 24 hour ambulatory blood pressure measurement during pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:
455-61.
5. Jenkins SM, Head BB, Hauth JC. Severe preeclampsia at <25 weeks of gestation: Maternal an neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002;186:790-5.
6. Khan KS, Chien PF. Seizure prophylaxis in hypertensive pregnancies: a framework for making clinical decisions. Br J Obstet Gynecol 1997;104:1173-1179.
7. Leveno KJ, Alexander JM, McIntire D, Lucas MJ. Does magnesium sulfate given for prevention of eclampsia affect the outcome of labor? Am J Obstet Gynecol
1998; 178:707-12.
maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1999;180:

1407-14.
10. Martin JN JR, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Dom
A. Terrone, Pamela G. Blake . the spectrum of severe
preeclampsia: Comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated enzyme levels, and low platelet count)
syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999;
180:1373-84.
11. Parazzini F. Nifedipine versus expectant management
in mild to moderate hypertension in pregnancy. Br J
12. Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1994;84:626-30.
13. Sibai BM, Akl S, Fairlie F, Moretti M.. A protocol for
managing severe preeclampsia in the second trimester.
Am J Obstet Gynecol 1990;163:733-8.
14. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F,Villar M, Anderson
G. A comparison of no medication versus methyldopa
or labatalol in chronic hypertension during pregnancy.
15. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-22.
16. Sibai BM, Barton JR, Akl S, Sarinoglu C,Mercer BM.
A randomized prospective comparison of nifedipine and
bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992;
167:879-84.
8. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly

review: management of hypertension in pregnancy. BMJ
1999;318(7194):1332-6.
17. van Pampus MG, Dekker GA, Hans Wolf, Peter C. Huijgens, Maria M. W. Koopman. High prevalence of hemostatic abnormalities in women with a history of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1146-50.
9. Martin JN, May WL, Magann EF, Terrone DA, Rinehart BK, Blake P. Early risk assessment of severe preeclampsia: Admission battery of symptoms and laboratory test tp predict likelihood of subsequent significant
18. Zlatnik MG, Buhimschi I, Chwalisz K Liao P, Saade

Gr, Garfield RE. The effect of indomethacin and prostacyclin agonists on blood pressure in a rat model of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1191-5.
54
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M.J. Cerqueira
INTRODUCCIN
La diabetes es el trastorno metablico que con mayor frecuencia interfiere en el curso del embarazo. La
meta del control obsttrico es evitar las complicaciones ligadas a la enfermedad y conseguir el nacimiento de un neonato sano sin que la salud de la madre quede comprometida. Ello implica:
1. Evitar las complicaciones del embarazo asociadas
a la diabetes (amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas, hipertensin, hidramnios e infecciones).
2. Evitar la embriopata y la fetopata diabtica (aborto, malformaciones, muerte fetal, sufrimiento fetal,
alteraciones del crecimiento, alteraciones de la maduracin orgnica, metabolopata y complicaciones a largo plazo).
3. Evitar descompensaciones de la metabolopata materna (hipoglicemias, cetoacidosis y empeoramiento
de complicaciones crnicas).
Todas las complicaciones en el curso de la gestacin, tanto las que afectan a la madre como al feto, estn relacionadas con el grado de control metablico. Aunque en algunos casos la fisiopatologa
sea poco conocida (amenaza de parto, preeclampsia,
etc.), lo que s se puede afirmar respecto a cada una
de las complicaciones es que cuanto peor sea el control metablico de la gestante ms probable es que
aparezcan. Por ello, el objetivo principal del tratamiento es conseguir que el perfil glicmico de la gestante con diabetes sea lo ms parecido posible al
de las embarazadas con metabolismo hidrocarbonado normal.
El tratamiento de la diabetes asienta sobre tres pilares con importancia relativa distinta: la alimentacin,
el ejercicio fsico y la administracin de insulina. En
todas las diabticas pregestacionales la insulina es indispensable durante la gestacin, tanto si antes la empleaban como si utilizaban antidiabticos orales. Por
el contrario, en el caso de las diabticas gestacionales
la alimentacin es la base del tratamiento, siendo necesario recurrir a la insulina en un porcentaje variable
de pacientes que se situara aproximadamente en el
30-40%. Recientemente se han publicado algunas experiencias en el tratamiento de la diabetes gestacional
con antidiabticos orales de ltima generacin, con resultados positivos.
ALIMENTACIN
La alimentacin es fundamental para mantener perfiles glucmicos equilibrados. La dieta de las diabticas debe ser normocalrica y no restrictiva, y ha de
adaptarse a las necesidades nutricionales y de estilo
de vida de cada paciente. La idea fundamental no es
suprimir alimentos sino distribuir los nutrientes de forma racional. La cantidad diaria de caloras debe ser
suficiente para cubrir las necesidades de la gestante
y del feto. En una mujer con normopeso debera conseguirse un aumento de 9 a 11 kg durante la gestacin,
para ello puede ser adecuada la toma de 30-35 kcal/kg
de peso y da. En cada caso hay que adecuar la dieta
al nivel de actividad de la paciente y a su peso previo,
debiendo incrementarse el nmero de caloras en pacientes con peso bajo y disminuirse en las obesas.
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La composicin de la dieta ha de ser equilibrada.

No se han de restringir los hidratos de carbono (HCO),
pero s favorecer la toma de los de lenta velocidad de
absorcin y limitar los de absorcin rpida. No se recomienda la toma de sustancias con gran contenido de
HCO de rpida velocidad de absorcin y baja calidad nutritiva (azcar, bebidas azucaradas o productos
de pastelera). Es conveniente controlar la cantidad de
colesterol y disminuir las grasas saturadas y poliinsaturadas. La mayora de las grasas de la dieta deben
ser monoinsaturadas. Se recomienda tambin la ingesta de fibra vegetal, porque retrasa el vaciamiento
gstrico y la absorcin intestinal.
Las recomendaciones respecto a la distribucin de
nutrientes ha ido cambiando a lo largo de los aos,
mantenindose una proporcin casi constante de protenas (10-20%) y un balance variable entre HCO y lpidos. La American Diabetes Asociation recomienda,
para todos los diabticos, una dieta normocalrica compuesta por un 10-20% de protenas, menos del 10% de
grasas saturadas y un 60-70% de grasas no saturadas
y carbohidratos. Por su parte, el 4 Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus sugiri un 2025% de protenas, 35-45% de hidratos de carbono y
35-40% de grasas. Sin embargo, las dietas no pueden universalizarse sino que deben adaptarse al entorno. La dieta anglosajona es sensiblemente distinta
a la mediterrnea y no mejor que sta. Las diferencias
afectan tanto al tipo de alimentos utilizados como a la
composicin de las comidas, los horarios en que se realizan o la proporcin de nutrientes en cada una de
ellas. En nuestro medio, respetando los principios bsicos de la dieta mediterrnea, recomendamos una alimentacin normocalrica con una proporcin de 20%
de protenas, 50% de HCO y 30% de grasas. De hecho, las recomendaciones dietticas para las diabticas no difieren significativamente de las que se hacen
a la poblacin general; probablemente, la mayor diferencia sea la insistencia en el cumplimiento.
La distribucin de alimentos a lo largo del da es
tambin una cuestin importante. Para evitar los dos
extremos caractersticos de las diabticas embarazadas, la hipoglicemia en ayunas y la hiperglucemia postprandial, se recomienda realizar 6 ingestas diarias, las
tres principales ms tres suplementos a media maana, media tarde y antes de dormir. El perodo entre ingestas debe ser de 3-3,5 horas y el de descanso noc56
turno no mayor de 8 horas. La manera de preparar los

alimentos debe ser lo ms cercana posible a los gustos de la paciente, siempre que en los platos complejos sea capaz de valorar los diferentes nutrientes que
ha introducido. El intento de imponer dietas demasiado estrictas a veces slo lleva a su incumplimiento. En
la medida que el programa de alimentacin sea fcil
de aceptar por la paciente y no suponga una distorsin
importante en sus hbitos, es ms posible que se lleve
a cabo. Los productos precocinados deben evitarse, en
lo posible, porque pueden resultar engaosos en su
composicin; por ejemplo, la gestante puede creer que
est tomando protenas cuando en realidad ingiere una
buena cantidad de fculas.
EJERCICIO
El ejercicio aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Los resultados observados en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente hizo pensar que tambin podra tener
un efecto teraputico en la diabetes gestacional, por la
similitud fisiopatolgica entre ambas. Aunque la experiencia an es escasa, es razonable recomendar la
realizacin de un ejercicio fsico moderado y regular
en estas pacientes para favorecer la normalizacin de
los perfiles glucmicos.
En el caso de las diabetes pregestacionales, especialmente las tipo 1, el ejercicio no tiene tanto peso especfico para situarlo al nivel de la dieta o la insulina
como herramienta teraputica, pero s debe ser tenido
en cuenta porque puede dificultar la obtencin de perfiles satisfactorios, especialmente si se producen diferencias muy marcadas en la actividad fsica en das diferentes. No se recomienda restringir la actividad de la
gestante, si no hay alguna otra causa para ello, pero s
equilibrarla, de manera que no se alternen das de ejercicio intenso con otros de prctica inmovilidad. En pacientes que realizan deporte puede ser necesario ajustar las dosis de insulina para evitar descompensaciones.
INSULINA
La insulina debe emplearse en todas las diabetes
pregestacionales. Las diabticas tipo 2 que reciban
frmacos hipoglucemiantes han de sustituirlos por insulina durante el embarazo, ya que con ellos no es po-
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sible conseguir niveles de glucemia normales de manera continuada.

En las diabetes pregestacionales, los programas de
mltiples dosis son la opcin habitual, aunque ocasionalmente las diabticas tipo 2 pueden pasar parte del
embarazo (especialmente las primeras semanas), recibiendo nicamente insulina de accin intermedia. Las
dosis iniciales suelen ser de 0,3 UI/kg de peso y da para estas ltimas y de 0,7 UI/kg de peso para las diabetes tipo 1, aunque en todos los casos las pautas deben
ajustarse continuamente tanto a las necesidades individuales segn el grado de alteracin metablica como
al desequilibrio originado por el progreso de la gestacin. El efecto de la insulina no depende nicamente
del tipo o de la dosis utilizada. La variacin del lugar
de inyeccin y cuando se utiliza insulina regular, las
pautas mviles para compensar la glucemia actual y la
ampliacin del tiempo que transcurre entre la administracin de insulina y la ingesta alimentaria, segn sean
los niveles de glucosa capilar, permiten tambin realizar pequeos ajustes en el perfil glucmico. La administracin de insulina en bomba de perfusin continua puede resultar tambin adecuada en diabticas tipo 1. En general, no se consiguen mejores perfiles que
con una pauta intensificada clsica, pero s mayor confort y mayor grado de libertad para la paciente.
En las diabticas gestacionales se recurre a la insulina cuando con la alimentacin o la alimentacin
ms el ejercicio no es posible mantener dentro de la
normalidad los perfiles glucmicos. Las dosis iniciales se sitan en 0,2 UI/ kg de peso administrada en una
sola o en dos inyecciones, en funcin del momento del
da en el que se produzcan las hiperglucemias.
La principal complicacin del tratamiento con insulina son las hipoglicemias, infrecuentes en las diabetes gestacionales si se respeta la dieta. En las diabetes pregestacionales son relativamente frecuentes,
tanto por el estricto ajuste del tratamiento como por
los cambios metablicos que se producen en el primer
trimestre de la gestacin. En general son bien toleradas por la madre y por el feto, y preocupan ms porque descompensan el perfil metablico que por sus posibles efectos negativos. Las nicas hipoglicemias peligrosas son las que se acompaan de neuroglucopenia. En pacientes con un metabolismo muy inestable
a veces es preferible tolerar glucemias ligeramente elevadas.
Los anlogos de la insulina pueden resultar tambin

de utilidad en el manejo de las diabticas embarazadas.
La insulina lispro tiene un perfil de accin ms corto
que la insulina regular con un efecto mximo una hora despus de su administracin, lo que puede mejorar
de modo manifiesto las hiperglucemias postprandiales.
Adems regula de modo ascendente los receptores de
insulina y, segn parece, no atraviesa la barrera placentaria. En diabticas gestacionales se han conseguido mejores perfiles metablicos que con insulina
regular sin aumentar los episodios de hipoglicemia. Los
estudios de eficacia y seguridad de la insulina lispro
durante el embarazo estn en proceso.
CONTROL METABLICO MATERNO

Los niveles de glucemia se elevan progresivamente durante el embarazo debido al incremento, tambin
progresivo, de las hormonas anti-insulnicas: cortisol,
prolactina, progesterona y lactgeno placentario. Por
ello, el perfil metablico obtenido en un momento determinado tiene valor puntual pero no pronstico si se
toma de manera aislada. Las protenas glucosiladas
(Hb, fructosamina, albmina, etc.) informan sobre niveles medios de glucosa en las semanas anteriores y
son, por tanto, indicadores genricos del buen o mal
control metablico global que se ha producido. Comunican una informacin retrospectiva, til como criterio de control de calidad pero no en la toma de decisiones clnicas.
La cantidad de determinaciones diarias de glucemia capilar y el momento de realizacin de las mismas pueden variar, segn los autores, tanto como las
pautas de insulina, aunque lo ms adecuado es la realizacin de un perfil completo diario en las diabticas pregestacionales y determinaciones postprandiales en las gestacionales. Los niveles de glucemia preprandrial son indispensables para calcular de manera
ajustada las dosis de insulina regular necesarias en cada una de las ingestas principales e informan sobre
la adecuacin de la dosis de insulina intermedia precedente, mientras que las glucemias postprandriales
informan sobre la bondad de la dosis de insulina regular administrada y son las que guardan mayor relacin con la aparicin posterior de macrosoma. El
control postprandrial puede realizarse una o dos horas
despus de la ingesta alimentaria. Nosotros optamos
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por el control al cabo de una hora porque es el momento en que se produce la elevacin mxima y nos
aporta ms informacin sobre la posible repercusin
fetal que la comprobacin tarda.
Aunque puede haber cambios sensibles en cuanto
al concepto de buen control metablico, se acepta,
en general, que el objetivo es la euglicemia. La normalizacin de la glucemia se acompaa de la de otras
sustancias energticas como cidos grasos libres, colesterol, triglicridos y algunos aminocidos, que pueden actuar tambin como estimuladores del pncreas
fetal. Es conveniente asimismo determinar la cetonuria, especialmente a primera hora de la maana,
ya que es durante la noche cuando la gestante tiene
mayor tendencia a presentar hipoglucemias por el ayuno.
Objetivos metablicos
a. Glucemias capilares preprandriales menores a 95
mg/dl.
b. Glucemias capilares 1 hora postprandriales menores a 140 mg/dl.
c. Glucemia media semanal entre 80-100 mg/dl.
d. Hb glucosilada (HbA1c) normal.
e. Ausencia de hipoglucemias, especialmente con neuroglucopenia.
f. Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno.
Es preciso tener en cuenta que los criterios de buen
control metablico son distintos fuera que dentro de
la gestacin y que esto est determinado no por necesidades maternas sino fetales. Niveles de glucemia
que pueden considerarse tolerables e incluso buenos
fuera del embarazo son inaceptables durante el mismo. La euglicemia se ha convertido en el objetivo de
la gestacin porque es la nica manera de ofrecerle al
feto un ambiente favorable para su desarrollo. Es el
feto y no la madre quien determina los objetivos y la
intensidad del tratamiento. ste es un concepto claro
que el equipo teraputico debe tener presente y saber
transmitirlo a la embarazada para poder contar con su
colaboracin. Aunque generalmente al hablar de control fetal acostumbramos a referirnos al control ecogrfico o al de bienestar, no hay que perder de vista
que el primer mtodo de control fetal durante el embarazo de la diabtica es precisamente el control metablico de la madre.
58
CONTROL FETAL
Control morfolgico fetal
El hijo de madre diabtica presenta malformaciones con una frecuencia 3 o 4 veces superior a la poblacin de referencia, de modo que el diagnstico de
las mismas debe ser un objetivo prioritario en el manejo de estas pacientes. El riesgo de desarrollar una
malformacin es ms alto en mujeres con mal control
metablico en el perodo periconcepcional, lo que puede valorarse de manera indirecta analizando los niveles de HbA1 en el primer trimestre de gestacin. Sin
embargo, esto no significa que el rastreo de malformaciones deba circunscribirse a aquellas mujeres con
HbA1 elevada. La ecografa de las 18-22 semanas, realizada por personal capacitado, es inexcusable en mujeres diabticas. La realizacin de una ecocardiografa es tambin recomendable, porque las malformaciones que se observan con mayor frecuencia son las
cardacas y son ms difciles de detectar con una ecografa convencional. Las malformaciones de los hijos
de diabtica no estn relacionadas con alteraciones
cromosmicas, por lo que las tcnicas invasivas no deben practicarse a no ser que exista una indicacin distinta de la diabetes para ellas.
Control del crecimiento fetal
Aunque el estmulo que provocar la macrosoma
puede originarse en el primer o segundo trimestre de
la gestacin, sta no es detectable ecogrficamente
hasta las 28-30 semanas. A partir de este momento,
y en funcin de la severidad del caso, las biometras
del hijo de madre diabtica (HMD) empiezan a desviarse de la normalidad. El macrosoma de madre diabtica no es un feto de crecimiento armnico, sino un
feto obeso a expensas de la hipertrofia e hiperplasia
de los tejidos insulinsensibles. Se desarrollan preferentemente en el tejido celular subcutneo y rganos
como corazn o hgado, mientras el tejido esqueltico est muy poco afectado. Ello ocasiona que el crecimiento ecogrfico sea disarmnico, alterndose sobre todo las biometras de partes blandas como la circunferencia abdominal. La realizacin de ecografas
seriadas es el nico mtodo que permite realizar un seguimiento estrecho del crecimiento fetal, si bien se ha
de tener en cuenta que su margen de error no es despreciable. Aunque el riesgo mayor es el desarrollo
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de macrosoma, no puede olvidarse la posibilidad de

encontrar un retraso de crecimiento intrauterino. Generalmente, stos se producen en diabetes de larga evolucin con lesiones vasculares, pero tambin pueden
observarse en otras pacientes obedeciendo a causas
distintas, como por ejemplo el estrs, una dieta inadecuadamente restrictiva o una dosificacin insulnica excesiva.
Control del bienestar fetal
El riesgo de muerte intratero sine causa es mayor en el HMD que en la poblacin normal. Alguna
de estas muertes se produce de manera brusca en un
feto aparentemente sano, pero en general sucede en
los que presentan fetopata. Aunque la percepcin clnica es muchas veces de muerte sbita e inesperada es plausible pensar que lo sbito y lo inesperado es ms el diagnstico que el proceso en s. El
macrosoma precisa un consumo de oxgeno mayor de
lo normal para mantener su metabolismo y es, por
tanto, ms fcil que entre en situacin deficitaria. En
embarazos a trmino antes de iniciarse el parto, se ha
visto que los niveles medios de pH de cordn umbilical eran menores en fetos de madres con diabetes
que en los de mujeres normales. En esta situacin de
hipoxia relativa crnica, descompensaciones maternas o episodios de hipoxia agudas que podran no
ocasionar problemas a un feto sano, pueden suponer la puntilla de un feto en estado ya muy lbil.
Evitar episodios de acidosis y, por supuesto, muertes
intratero, justifica el control precoz y frecuente del
bienestar fetal de los HMD, tanto ms precoz y ms
frecuente cuanto ms grave y peor controlada est la
diabetes materna. La posibilidad de un sufrimiento
fetal obliga tambin a una monitorizacin continua
de FCF y DU durante el parto, con determinacin del
pH fetal siempre que se presenten patrones patolgicos.
Control de la madurez fetal
La incidencia de distrs respiratorio, sobre todo en
su forma grave (membrana hialina) es cada vez menos frecuente en los HMD, habindose reducido prcticamente a 0 o cifras cercanas en las Unidades de Diabetes con protocolos de tratamiento intensivo. En madres con buen control metablico, el principal factor
relacionado con la inmadurez pulmonar es la prema-
turidad, de modo que, en caso de decidir la finalizacin de la gestacin antes de las 37 semanas cumplidas, debe confirmarse el estado de madurez pulmonar
del feto.
BIBLIOGRAFA
1. American Diabetes Association. Nutritional recomendations and principles for individuals with diabetes mellitus. Diabetes Care 2000;23(suppl 1).
2. American Diabetes Association. Insulin administration.
Diabetes Care 2000;23(suppl 1).
3. Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy
in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998; 21
(suppl2) B91-8.
4. Buchanan TA, Kjos A, Siri L, et al. Utility of fetal measurements in the management of gestational diabetes
mellitus. Diabetes Care 1998;21(suppl2):B99-106.
5. Marshall W, Carpenter MD. Papel del ejercicio en la embarazada diabtica. Clin Obstet Ginecol 2000;1:51-8.
6. Diabetes. En: Cabero L, Cerqueira MJ (eds). Protocolos de medicina materno fetal. Hospital Materno-infantil
Vall dHebron L. Ergon, Madrid 2000.
7. Summary and recomendations of the fourth international Workshop-Conference on Gesational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998;21(suppl 2):B161.
8. Cerqueira MJ, Cabero L. Diabetes y gestacin. En: Cabero L (ed). Riesgo Elevado Obsttrico. Ed. Masson
1996; pag. 169-97.
9. Jovanovic L, Peterson CM, Reed GF, et al: Maternal
postpandrial glucose levels and infant birth weight: The
Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol 1991;164:103.
10. Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, et al. Relationship of fetal macrosomia to maternal postpandrial
glucose control during pregnancy. Diabetes Care
1992;15:1251.
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Concepto y factores predisponentes

de la prematuridad
A. Martnez de la Riva
CONCEPTO
Definicin
En 1935, la American Academy of Pediatrics defini como nio prematuro al nacido con un peso de
2.500 g o menos. Este criterio fue generalmente el utilizado hasta que result evidente que en algunas ocasiones haba discrepancias entre el peso y la edad del
embarazo, casos como los de retardo del crecimiento
(menos de lo esperado), en los de diabetes (ms de
lo esperado) y otros. Los pesos fetales no correspondan por menos o por ms, con lo esperado para amenorrea. En 1961, la Organizacin Mundial de la Salud
defini el parto prematuro o pretrmino como el parto que acontece antes de la 37 semana de amenorrea
y que da lugar al nacimiento de un neonato prematuro o pretrmino, estableciendo por lo tanto la diferencia entre recin nacido de bajo peso y recin nacido
prematuro.
Se ha de considerar la amenorrea desde el primer
da de la ltima menstruacin.
El concepto de recin nacido prematuro ha ido evolucionando desde criterios de peso exclusivamente
(menos de 2.500 g), condiciones de madurez, longitud, desarrollo, etc. hasta los criterios actuales en los
cuales el parmetro que se valora exclusivamente es
la amenorrea.
El lmite inferior no se halla tan bien definido.
Depende de las escuelas. En unas, el lmite inferior
es las 20 semanas y en otras, las 22. En nuestro medio dentro de la cultura europea, en la definicin del
lmite inferior tienen especial importancia los as-
pectos de tipo legal (la Ley de despenalizacin del

aborto en muchos pases hace referencia a las 22 semanas como lmite para la interrupcin de la gestacin).
As pues, generalmente la terminacin de la gestacin antes de la 23 semana es denominada ABORTO.
Antes se aada el trmino parto inmaduro al que aconteca entre las 23 y 27 semanas.
Resumiendo, las acepciones con relacin a cundo
acontece la finalizacin de la gestacin seran las siguientes:
Aborto (de 0 a 22 sem)
Aborto precoz: terminacin del embarazo entre
la primera semana y la 12 semana de amenorrea
(aborto muy precoz antes de la semana 6).
Aborto tardo: terminacin del embarazo entre
la 13 y la 22 semana de amenorrea.
Parto prematuro (de la 23 a la 36 sem)
Parto inmaduro: terminacin del embarazo entre la 23 semana y la 27 semana de amenorrea.
Parto prematuro: terminacin del embarazo entre la 28 y la 36 semana de amenorrea.
Parto a trmino: el parto que acontece entre la 37
y la 42 semana de amenorrea.
Parto post-trmino: parto que acontece despus de
la 42 semana de amenorrea.
Se ha de tener claro que los conceptos de madurez,
desarrollo y amenorrea no son necesariamente coincidentes en el mismo feto. Lo ms frecuente es encontrarse que a una amenorrea (tiempo transcurrido
desde el primer da de la ltima regla) determinada,
corresponde una determinada madurez y un determi61
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TABLA I
Tipo de
prematuridad
Prematuro leve
Muy prematuro
Prematuro extremo
Semana de
amenorrea
Frecuencia entre
los prematuros
32 a 36 semanas
31 a 28 semanas
Menos de 28 semanas
70%
20%
10%
nado desarrollo (eutrofismo), pero pueden existir RNs

que, para una amenorrea concreta, sean hipertrficos
y no necesariamente maduros y al contrario, fetos hipotrficos que son ms maduros de lo esperado para
esa amenorrea. Por lo que se han de considerar los conceptos madurez (maduro vs inmaduro), trofismo (eutrfico vs hipotrfico vs hipertrfico) amenorrea (trmino vs pretrmino vs postrmino) como independientes pero muy frecuentemente coincidentes en los
recin nacidos.
Con relacin a las caractersticas de la prematuridad y con cierto valor pronstico, Keirse en el 1995,
propuso una clasificacin que puede tener su valor (Tabla I).
EPIDEMIOLOGA
El parto prematuro (PP) acontece en el 8 a 10% de
todos los embarazos con una banda de oscilacin del
5 al 15% dependiente de los grupos poblacionales que
se analizan.
Se conoce que las mujeres pobres, las de grupos
minoritarios o las de grupos socioeconmicos deprimidos tienen una mayor probabilidad de acabar su embarazo prematuramente. En general se ha encontrado
relacin entre la alimentacin deficiente en calidad y
cantidad, y la prematuridad.
Igualmente, las mujeres de raza negra tienen mayor probabilidad de PP y no necesariamente en las
de grupos deprimidos, pues las diferencias se mantienen en todos los estratos sociales
La edad extrema de la fase reproductiva, por debajo de los 20 aos y por encima de los 35 (esta cifra
sera necesario revisarla en la actualidad) se informa
como predisponente para el PP. La edad de ms de 35
aos, slo si es la primera gestacin.
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FACTORES DE RIESGO
Existen una serie de factores de muy diversa ndole que se conocen como factores de riesgo del PP:
1. Nivel socioeconmico.
2. Historia obsttrica.
3. Hbitos y estado emocional y fsico durante el embarazo.
4. Complicaciones durante el embarazo.
Nivel socioeconmico
1. Bajo nivel: entendido como familias con deficiente nivel educacional, laboral y, por lo tanto, muy
probablemente deficitarias alimentariamente.
2. Raza: la incidencia de partos prematuros en las mujeres de raza negra es del doble aproximadamente
de la de raza blanca sin estar relacionado con el nivel socioeconmico.
3. Edad: el PP es ms frecuente en las gestantes de
menos de 20 aos y de mas de 35 aos.
Historia obsttrica
1. Antecedentes de PP previos: el riesgo aumenta despus de cada parto prematuro.
2. Incompetencia cervical: falta de capacidad por parte del tero de mantener cerrado su orificio cervical interno. Incompetencia que puede ser congnita o adquirida. La incompetencia cervical congnita aislada es rara y suele ser el acompaamiento
de otras malformaciones uterinas como teros bicornes; la adquirida es la consecuencia de lesiones
traumticas sobre el cuello en abortos o partos previos o por alteraciones derivadas de ciruga del cuello uterino.
3. Malformaciones uterinas: el anlisis de las pacientes con malformaciones uterinas determina una probabilidad de PP del 23 al 25%. Dependiendo de
la malformacin uterina, esta probabilidad puede
ser mucho ms alta como lo es en gestantes con tero bicorne bicolis, que llega al 80%.
4. Patologa tumoral uterina: los miomas uterinos nicos grandes o mltiples dan un incremento de la
aparicin de PP.
Hbitos y estado emocional y fsico durante
el embarazo
1. Toxicomanas y drogodependencias: se ha demostrado una mayor probabilidad de parto prematuro
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en las pacientes con hbito tabquico importante,

y es directamente proporcional al nmero de cigarrillos diarios. Otras toxicomanas y drogodependencias tienen un aumento de los PP. En las cocainmanas y heroinmanas este incremento se ha
visto de una manera importante.
2. Estado emocional: es bien conocido y est demostrado la circunstancia de que el estado de estrs laboral, familiar, personal, aumenta la probabilidad
de PP. Igualmente, los traumas emocionales provocados por hechos transcendentes pueden tener
esta accin
3. Excesiva actividad fsica: igualmente que en la sobrecarga psquica, la sobrecarga fsica produce un
aumento de los PP. Es probable que ambas circunstancias, que casi siempre van juntas, se potencien entre ellas para crear esta circunstancia.
Complicaciones durante el embarazo:
enfermedades propias y enfermedades asociadas
al embarazo
1. Infecciones genitales y no genitales: las endotoxinas liberadas por determinados grmenes, sobre todo los gramnegativos son capaces de desencadenar
el parto (se trata en otro captulo).
2. Bacteriuria asintomtica: asociada a tasas altas de
PP si se asocia a insuficiencia renal o va seguida
de pielonefritis aguda.
3. Preeclampsia: no es nada infrecuente la relacin
entre PP y EHE. Ser tanto ms probable el PP
cuanto ms grave sea la EHE.
4. Enfermedades asociadas a la gestacin. Mdicas o
quirrgicas: mayor probabilidad de PP en las gestantes que adems tienen una enfermedad asociada. Cardiopatas, hepatopatas, tiroidopatas. Es bien
conocido entre los obstetras la mayor facilidad para desencadenar un parto prematuro en las gestantes con una enfermedad grave. Gestantes objeto de
ciruga abdominal.
5. Hiperdistensin de la fibra uterina: en los casos de
gestacin multifetal y polihidramnios.
6. Defectos congnitos: es m frecuente el PP en las
gestantes portadoras de un feto malformado. Esta
probabilidad lo ser tanto ms cuanto ms grave
sea el defecto congnito del feto.
7. Gestacin producto de reproduccin asistida: adems de la que se determina por las gestaciones mul-
TABLA II
NDICES DE RIESGO
Mayores
Menores
Gestacin mltiple
Exposicin a DES
Polihidramnios
Anomala uterina
Crvix dilatado >1 cm en 32 s
Crvix de < 1 cm de longitud
2 abortos II trim.
Parto prematuro previo
Amenaza de PP previa
Ciruga abdominal en la gestacin
Antecedente de conizacin
Irritabilidad uterina
Abuso de cocana
Enfermedad febril
Sangrado genital > 12 s
Antec. pielonefritis
Tabaquismo > 10c da
Un aborto del II trim
> 2 abortos I trim
La existencia de uno o ms factores de riesgo mayor y de dos o

ms factores de riesgo menor sitan a la gestante como: gestante de alto riesgo de parto prematuro
tifetales se ha encontrado un mayor ndice de PP

en las gestaciones unifetales derivadas de reproduccin asistida,
8. Hemorragias uterinas: se ha encontrado tambin un
cierto incremento de los PP en las gestantes con hemorragias del I y II trimestre.
IDENTIFICACIN DE LAS GESTANTES

CON RIESGO DE PARTO PREMATURO
Los enfoques obsttricos tradicionales se han centrado fundamentalmente en las medidas teraputicas
para evitar el nacimiento prematuro y los tratamientos
para disminuir los problemas derivados de la inmadurez. Sin embargo, algunos autores como Papiernik,
Kaminsky (1974) y Creasy (1980) y algunos otros han
enfatizado la importancia de la identificacin temprana de las pacientes de riesgo de parto prematuro para
poder desarrollar medidas de prevencin y, para ello,
han propuesto sistemas de puntaje, otros autores han
valorado otras circunstancias o caractersticas.
NDICES DE RIESGO DE PARTO PREMATURO

ndice de Papiernik modificado por Creasy (Tabla II).
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TABLA III
Primer
nacimiento
Segundo
nacimiento
Siguiente
nacimiento %
A trmino
Pretrmino
Trmino
Pretrmino
Pretrmino
Pretrmino
5%
15%
24%
32%
ANTECEDENTES DE NACIMIENTOS
PRETRMINO
De Carr-Hill y Hall en 1985 propusieron un cuadro en el que se pona en evidencia la trascendencia
de partos prematuros anteriores (Tabla III).
EXMENES CERVICALES SISTEMTICOS

DURANTE LA GESTACIN
Es un punto controvertido.
Existen autores (Cook y Ellwood, Papiernik) que
encontraron beneficios en la exploracin sistemtica
del cuello antes de la 37 semana tanto por exploracin
clnica (tacto vaginal) como ecogrficamente, pues encontraron que esta sistemtica tena cierta capacidad
para identificar a las embarazadas con mas riesgo de
parto prematuro. Los resultados no son concluyentes,
trabajos posteriores no lo han confirmado. Si bien es
cierto que en algunas mujeres ha servido para prevenir el parto prematuro, su utilizacin sistemtica no es
capaz de disminuir el nmero de nacimientos prematuros.
Si no est claro que sean eficaces para prevenir los
partos prematuros en general, al menos al parecer no
son perjudiciales al no tener complicaciones, pues
no aumentan los PP ni las RPM.
FIBRONECTINA FETAL
Tampoco han resultado concluyentes.
La fibronectina es una glucoprotena de origen celular con formas moleculares muy diferentes dependiendo del grupo celular que la produce. Es producida por el amnios fetal y se encuentra en grandes concentraciones en sangre materna y lquido amnitico.
Se piensa que su funcin es la de favorecer la adhe64
rencia celular durante la implantacin y el mantenimiento de la adherencia de las membranas amniticas

y placentarias a la decidua.
Algunos autores han encontrado significado aumento de la fibronectina en la vagina de las embarazadas que luego acaban en parto prematuro. Pero tambin es cierto que la fibronectina est aumentada en
muchas otras situaciones, y que las propias clulas cervicales son capaces de segregar fibronectina.
Leeson y Peaceman (1996) han encontrado que la
positividad de las pruebas de fibronectina, si bien esta asociada a la aparicin de parto prematuro, esto
no es concluyente y lo que s parece que es capaz de
predecir es a las embarazadas que no tendrn un parto prematuro. La negatividad de la fibronectina significa segn estos trabajos parto a trmino.
REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO
AMBULATORIO Y SISTEMTICO
DE LA ACTIVIDAD UTERINA
Igualmente controvertido en relacin a su capacidad predictiva. Seguramente el registro cardiotocogrfico tiene capacidad de discernir si una gestante en
el momento del registro tiene una amenaza de parto
prematuro instaurada, pero no existe consenso en aceptar la capacidad del registro cardiotocogrfico para
identificar a las gestantes con riesgo de parto prematuro.
CONCEPTO DE PARTO PREMATURO

Puntos no controvertidos
Parto prematuro es el que acontece entre la 23 y
la 36 semana de amenorrea.
Recin nacido prematuro es el que nace antes de la
37 semana de amenorrea.
FACTORES DE RIESGO
DE LA PREMATURIDAD
Factores de riesgo de prematuridad
no controvertidos
Bajo nivel socioeconmico. Alimentarios. Fsicos.
Raza negra.
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Incompetencia cervical. Malformaciones uterinas.

Infecciones genitales y no genitales.
Enfermedades maternas coincidentes con el embarazo.
Gestaciones multifetales.
Defectos congnitos fetales.
Factores de riesgo controvertidos

Factores emocionales. Estrs. Disgustos.
Gestacin producto de reproduccin asistida.
Aumento vaginal de la fibronectina de origen fetal
Modificaciones cervicales antes de la 37 semana.
Registro cardiotocogrfico ambulatorio de actividad uterina antes de la 37 semana.
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INTRODUCCIN
Se considera que aproximadamente un 30-40% de
los neonatos nacidos prematuramente lo son a causa
de un parto prematuro idioptico, es decir, sin una
patologa mdica u obsttrica que haya desencadenado necesariamente el parto o la finalizacin del embarazo por decisin mdica.
El concepto actual es que aproximadamente el 3040% de estos prematuros idiopticos, se producen en
asociacin probablemente de forma causal a una infeccin.
Este captulo se estructura en dos partes. En primer
lugar revisaremos la evidencia disponible a favor de
la asociacin de infeccin a prematuridad.
En segundo lugar, analizaremos si hasta el momento
el conocimiento del que disponemos tiene relevancia
en el manejo clnico de estos casos. Debemos, en base al conocimiento actual, administrar antibiticos a
todas o parte de las mujeres con amenaza de parto prematuro? Existe alguna forma de identificar aquellos
casos de riesgo de infeccin?
EVIDENCIAS A FAVOR DE LA ASOCIACIN

DE INFECCIN A PARTO PREMATURO
La sospecha de que el inicio prematuro del parto
sin causa aparente podra asociarse a una infeccin
ovular o fetal tiene varias dcadas. Varios trabajos desde los 50 haban reseado que las mujeres con parto
prematuro parecan presentar una mayor tendencia a
la infeccin asociada o fiebre pre y postparto. Posteriores estudios aportaron la observacin de que la proporcin de corioamnionitis en placentas procedentes
de partos prematuros era significativamente superior

a la de placentas de partos a trmino. Pero a estas evidencias clsicas se han unido nuevos datos que ayudan a conformar la hiptesis de que una parte de los
partos prematuros idiopticos se originan en una infeccin de las membranas amniticas. Estos datos pueden estructurarse en tres partes.
La proporcin de grmenes aislados
en membranas de partos prematuros es superior
a la de partos a trmino
Quizs uno de los trabajos con mayor impacto en
la evolucin de nuestro concepto actual es el publicado por Hillier y cols. en 1988. Los autores analizaron membranas ovulares procedentes de partos de menos o ms de treinta y siete semanas de gestacin. La
frecuencia de cultivos positivos en los partos prematuros fue del 61%, un porcentaje significativamente
superior al 21% detectado en placentas procedentes de
partos a trmino. Como evidencia adicional, se detectaron de forma significativamente ms frecuente grmenes habitualmente aislados en las infecciones vaginales. Este hallazgo apoyaba de forma indirecta el
concepto de que los grmenes responsables de la infeccin llegaran al espacio intermembranoso a travs
de una ruta ascendente por el canal cervical desde la
vagina.
El aislamiento de grmenes en lquido amnitico
de partos pretrmino es tambin ms frecuente que
en partos a trmino
Trabajos posteriores al de Hillier no han hecho ms
que apoyar por otras vas estos datos. Se ha demostra67
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do que en una parte de las mujeres con amenaza de parto prematuro se detectan signos de la presencia de grmenes en lquido amnitico. Los primeros trabajos se
realizaron con cultivos amniticos, que ya demostraron una diferencia significativa en partos prematuros
en comparacin con partos a trmino. Sin embargo, el
cultivo amnitico presenta una sensibilidad baja, principalmente por que es un compartimento que se infesta de manera clara slo en cuadros avanzados (la infeccin y reaccin inflamatoria inicial se produce en la
interfase placenta-decidua), con lo que la cantidad de
grmenes presentes en lquido amnitico es baja. A esto se une el efecto dilucional de un compartimento relativamente grande como la cavidad amnitica. Quizs
la aportacin ms valiosa a este tema haya sido la introduccin de los estudios de deteccin de DNA bacteriano por medio de PCR (polimerase chain reaction).
Esta tcnica presenta una gran sensibilidad y es capaz
de detectar cantidades muy pequeas de DNA bacteriano, con lo que inculos relativamente limitados pueden detectarse. Los estudios iniciales con PCR han demostrado que la proporcin de mujeres que presentan
signos de paso de bacterias a lquido amnitico es mucho mayor a la que se detectaba por cultivo convencional, lo que representa evidencia adicional del papel de la infeccin en el parto prematuro.
Aislamiento de grmenes en canal cervical
en mujeres con parto prematuro
Aunque existen pocos datos sobre este aspecto, algunos trabajos han demostrado que las mujeres con
parto prematuro presentan cultivos vaginales o cervicales positivos para grmenes gramnegativos con
una frecuencia significativamente elevada con respecto
a mujeres con parto a trmino.
Hiptesis sobre el mecanismo desencadenante
del parto en presencia de infeccin
Los mecanismos que inician la cadena de acontecimientos que desemboca en el establecimiento de dinmica uterina regular en el parto a trmino son todava en parte un misterio. Conocemos el importante papel de la oxitocina y las prostagandinas, pero la seal que origina que esta cadena bioqumica se ponga
en marcha es desconocida. Desconocemos tambin la
causa en el parto prematuro para aquellos casos en los
que no se asocia infeccin.
68
Sin embargo, para los casos de prematuridad asociados a infeccin existe una hiptesis que parece explicar el inicio prematuro de dinmica uterina. Tradicionalmente se haba credo que productos bacterianos como la endotoxina, capaces de estimular la sntesis de prostaglandinas, podran tener un papel responsable en el inicio de acontecimientos, pero el concepto actual se dirige ms bien a la respuesta materna. En efecto, la respuesta inflamatoria que se origina
por parte del sistema inmune materno ante la presencia de grmenes podra desencadenar el inicio del parto, y los mayores candidatos para actuar como efectores son las citoquinas.
Las citoquinas son protenas de pequeo tamao
sintetizadas de forma preferente, pero no nica, por
clulas del sistema inmunitario y que mediatizan la
mayora de las interacciones inmunitarias. El nmero de citoquinas identificadas es creciente. Las acciones biolgicas de las citoquinas son extremadamente complejas, no se limitan a la inmunidad y probablemente varan en diferentes compartimentos biolgicos, ya que participan en numerosos procesos fisiolgicos.
Varias citoquinas son potentes estimuladores de la
sntesis de prostaglandinas a nivel local, que constituyen el primer paso para el establecimiento de dinmica uterina. Tumor necrosis factor- (TNF-) e interleuquina (IL)-1 han demostrado in vitro y en experimentacin animal una importante capacidad de estimular el establecimiento de contracciones uterinas
mantenidas y finalmente, parto prematuro. Por otra
parte, las mujeres con amenaza de parto prematuro y
presencia de infeccin presentan niveles elevados de
TNF-, IL-1 e IL-6 en lquido amnitico. Aparte de
un evidente inters para el estudio de la fisiopatologa
de la prematuridad asociada e infeccin, la determinacin de citoquinas podra ser utilizada para identificar de forma precoz aquellos casos en los que existe una infeccin, aunque de este aspecto tratamos un
poco ms adelante.
RELEVANCIA CLNICA DE LA ASOCIACIN

DE INFECCIN A PREMATURIDAD
Esencialmente, el clnico se plantea tres preguntas,
que vamos a intentar responder razonadamente en base a las evidencias de las que disponemos:
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Debe tratarse sistemticamente con antibiticos

la amenaza de parto prematuro (con membranas
ntegras)?
Hacemos especial hincapi en la aclaracin de que
todo lo que vamos a describir se refiere a parto prematuro con membranas ntegras. El parto prematuro
asociado a rotura de membranas es otra entidad clnica que se trata de forma adecuada en otro captulo,
y que presenta un manejo diferente en algunos aspectos.
Disponemos en la actualidad de un total de siete
ensayos clnicos que han evaluado la posible utilidad
de realizar tratamiento sistemtico en los casos de amenaza de parto prematuro. En cinco de estos estudios
los resultados no demostraron ningn beneficio y en
dos, s. Al realizar un meta-anlisis (tcnica estadstica que rene resultados de estudio comparables con el
fin de aumentar la potencia estadstica de las observaciones) los resultados han sido claramente desfavorables a esta conducta.
Por tanto, como resumen de nuestro conocimiento
actual y respuesta a la pregunta planteada, NO debe
utilizarse tratamiento antibitico de forma sistemtica en el parto prematuro si no existen signos clnicos
que sugiera infeccin materna.
Podra entonces identificarse a aquellas pacientes
con infeccin para realizar un tratamiento
selectivo?
Realmente, la identificacin de pacientes con parto prematuro e infeccin asociada ha representado, y
representa todava, un dificultad importante. Los cultivos cervicales o de lquido amnitico han demostrado muy poca sensibilidad y especificidad como para
ser tiles en la prctica clnica. La positividad clara
del cultivo amnitico sucede nicamente en casos avanzados, y generalmente en estos casos existen ya otros
signos clnicos que nos permiten sospechar infeccin.
Los resultados ms recientes en los dos ltimos
aos han aportado datos que sugieren la utilidad de
dos marcadores en lquido amnitico, esta vez con
grandes posibilidades de resultar tiles en la prctica
clnica. La deteccin de DNA bacteriano por PCR (ya
comentada antes) y la determinacin de interleukina
6, citoquina que se asocia a la reaccin inflamatoria
materna en caso de infeccin. La elevacin de IL6
amnitica en lquido amnitico presenta una buena
correlacin no slo con la presencia de cultivos positivos, si no que es un factor predictivo de infeccin
amnitica y de parto prematuro inminente que no responder al tratamiento tocoltico. Por otra parte, la
PCR detecta como ya hemos comentado de forma muy
sensible y especfica la presencia de material bacteriano en lquido amnitico, an en cantidades pequeas. Estos marcadores permitiran identificar a pacientes con infeccin ovular an en estadios precoces. Recientemente se ha establecido que existe una
buena correlacin entre los niveles de IL-6 y la positividad de PCR inespecfico bacteriano en lquido
amnitico de mujeres con amenaza de parto prematuro.
Sin embargo, estos son todava datos preliminares y tampoco se ha demostrado que tratar a estas pacientes con antibiticos, an demostrando una infeccin, sea til para reducir su riesgo de parir prematuramente, lo cual comentaremos ms adelante.
Por tanto, por el momento, no disponemos de ningn mtodo para identificar de forma fiable a estas pacientes, fuera del contexto de protocolos de investigacin.
Es posible identificar precozmente en la gestacin
algn tipo de infeccin que nos indique pacientes
de riesgo para presentar un parto prematuro?
En este captulo deberamos tratar fundamentalmente de vaginosis bacteriana, que ha sido y es el tema de actualidad en la posible prevencin del parto
prematuro.
PREMATURIDAD Y VAGINOSIS
BACTERIANA: QU SABEMOS HASTA AHORA
Analizamos este tema en apartado separado por su
indudable importancia, ya que la vaginosis bacteriana
(VB) ha ocupado un gran nmero de pginas en revistas internacionales en los ltimos aos. A lo largo
de los ltimos diez aos han aparecido fuertes evidencias epidemiolgicas que asociaban la VB a un riesgo aumentado de amenaza de parto prematuro (APP),
rotura prematura de membranas (RPM) y parto prematuro. Sin embargo, las expectativas despertadas inicialmente se vieron frustradas por los primeros estudios de intervencin. Posteriores estudios analticos o
de intervencin han contribuido a evidenciar que la si69
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tuacin es notoriamente ms compleja de lo que poda haberse deducido de los datos iniciales, y que probablemente sera necesario un replanteamiento crtico del tema.
La VB no es una infeccin, si no una disbacteriosis. La flora habitual de la vagina, con marcado predominio de lactobacilus, altera su composicin y la
concentracin relativa de microorganismos como anaerobios, Gardnerella vaginalis y micoplasmas aumenta
de forma exponencial, mientras que la concentracin
de lactobacilus disminuye en la misma proporcin, lo
que origina el sndrome clnico caracterizado fundamentalmente por una secrecin vaginal maloliente y
homognea, con un pH superior a 4,5 y con presencia
de clulas rebozadas, o clue cells, en el examen en fresco.
Los trabajos ms recientes ilustran la existencia de
importantes lagunas en el conocimiento de la historia natural de la VB en la gestacin y cuestionan de
forma importante el concepto de que la VB constituye una entidad que se asocie causalmente a prematuridad. La mayora de estudios en los que se basaron
las conclusiones iniciales se haban realizado en poblaciones de alto riesgo y con una elevada proporcin
de gestantes de raza negra. Por otra parte, otros estudios no realizaron anlisis multivariados, es decir, ajustando la asociacin de cada factor en funcin de otros
factores evaluados. Por tanto, la asociacin de VB a
prematuridad probablemente existe pero parece depender de otras variables, con lo que es posible que
simplemente constituya un marcador de riesgo de infeccin amnitica y prematuridad.
Los puntos bsicos en los que se podra resumir
el estado de conocimiento actual son:
Existe en casi todas las poblaciones analizadas un
riesgo elevado de parto prematuro en mujeres con
vaginosis bacteriana, PERO
No se ha podido demostrar de forma clara que exista una asociacin independiente (no asociada a otros
factores de riesgo) y menos causal de vaginosis bacteriana a prematuridad.
Parece probable que esta asociacin existir de forma preferente en la raza negra, pero no en otras razas.
No se ha podido demostrar que el tratamiento de
la VB resulte efectivo en reducir el riesgo prematuro.
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Vaginosis bacteriana: actitud del clnico

en base al conocimiento actual
Por tanto, el resumen de nuestro conocimiento actual sobre la vaginosis bacteriana en el embarazo es
que esta condicin se asocia a un aumento del riesgo
de prematuridad, pero existen serias dudas de que esta asociacin sea causal. Los propios mecanismos de
asociacin de infeccin a prematuridad parecen ser
mucho ms complejos de lo inicialmente supuesto, y
probablemente en los prximos aos aparecern nuevos datos que nos ayuden a entender porqu slo algunas mujeres o porqu determinadas razas presentan
una susceptibilidad especial a la infeccin. Esto, unido a los resultados de los diferentes ensayos clnicos
realizados evaluando el tratamiento de VB en la gestante, hacen que en la actualidad no exista indicacin
alguna para establecer programas encaminados a la
deteccin sistemtica y tratamiento de la vaginosis
bacteriana.
Datos preliminares sugieren que en algunas mujeres con antecedente de prematuridad, el tratamiento
con antibiticos orales puede reducir el riesgo de un
nuevo parto prematuro, aunque no queda claro si el
efecto beneficioso se produce al erradicar la VB o al
actuar sobre algn otro factor infeccioso que desconocemos, ya que la VB en estas mujeres podra simplemente constituir una consecuencia ms de una predisposicin a la colonizacin anormal por grmenes
potencialmente patgenos. Es necesario, por tanto,
continuar de forma preferente con la investigacin sobre la fisiopatologa de la vaginosis bacteriana, especialmente en este grupo de mujeres, y su interaccin
con otros factores de riesgo de prematuridad. Hasta no
disponer de ms informacin, en mujeres con antecedente de parto prematuro, y previa valoracin individualizada del caso, se puede detectar y en su caso
tratar en una o ms ocasiones durante la gestacin la
vaginosis bacteriana, con el fin de intentar reducir el
riesgo de esta mujer.
CONCLUSIN FINAL:
INFECCIN Y PREMATURIDAD
En definitiva, el resumen de lo descrito en este captulo sobre el conocimiento actual sobre la posible
asociacin de infeccin a prematuridad se puede concretar de la siguiente forma. Existen suficientes evi-
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dencias para hacernos pensar que una parte de los partos prematuros sin causa aparente tienen su origen
en una infeccin de las membranas ovulares, originada a travs de un mecanismo de ascensin de los
grmenes por el canal cervical. Sin embargo, por el
momento debemos esperar a nuevos resultados y probablemente unos aos para disponer de mtodos eficaces para identificar a aquellos casos en los que existe infeccin, y de estrategias eficaces para su tratamiento.
Por el momento, por tanto, aunque sabemos que
una proporcin de los partos prematuros se asocian a
infeccin, no disponemos de una forma fiable de prevenirlos, detectarlos o tratarlos.
BIBLIOGRAFA
1. Egarter C, Leitich H, Husslein P, Kaider A, Schemper
M. Adjunctive antibiotic treatment in preterm labor and
neonatal morbidity: a meta-analysis. Obstet Gynecol
1996;88:303-309.
2. Goldemberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: the value of new vs standard risk
factors in predicting early and all spontaneous preterm
births. NICHD MFMU Network. Am J Public Health
1998;88:233-8.
3. Hauth JC, Goldemberg RL, Andrews WW, Dubard MB,
Copper RL. Reduced incidence of preterm delivery with

metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Eng J Med 1995;333:1732-6.
4. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK,
Eschenbach DA. A case-controlled study and histologic choriamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;
319:972-8.
5. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery
of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and
Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:17371742.
6. McDonald HM, et al. Impact of metronidazole therapy
on preterm birth in women with bacterial vaginosis flora (Gardnerella vaginalis), placebo controlled trial. Br
7. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, et al. The preterm
prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J
Obstet Gynecol 1995;173:1231-1235.
8. Morales W, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceeding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo controlled, double blind study. Am J Obstet Gynecol 1994;171:345-9.
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B. Puerto, J.M. Martnez, O. Gmez
INTRODUCCIN
La morbimortalidad asociada a la prematuridad justifica que la prevencin del parto pretrmino siga siendo uno de los objetivos ms importantes de la perinatologa actual. Muchas de sus complicaciones y secuelas son el resultado de la interrupcin de una serie de reacciones e interacciones que deben tener lugar de forma perfectamente estructurada desde el punto de vista cronolgico, y a consecuencia de la cual se
produce una alteracin del desarrollo que no se va a
poder recuperar despus del nacimiento. Para la mayor parte de ellas no se dispone de tratamiento adecuado y actualmente representan un problema de impacto personal, familiar y social difcil de solucionar.
En la especie humana, el grado ptimo de maduracin se alcanza a partir de la semana 37 cumplida
in utero y se considera prematuridad al nacimiento antes de la semana 37. Las diferentes tasas de supervivencia y morbilidad a largo plazo registradas
en funcin de la edad gestacional hace que desde el
punto de vista prctico se acepten dos subgrupos definidos por la semana 32. Se considera prematuro moderado el nacido entre las 32 y 37 semanas y gran prematuro al nacido antes de la semana 32. A partir de los
avances en medicina fetal, perinatologa y neonatologa, Keynes en 1995 propuso diferenciar dos subgrupos en los prematuros de menos de 32 semanas: muy
prematuro de la 28 a la 32 y prematuro extremo entre la 26 y 28 semanas. En los ltimos aos, el desplazamiento del criterio de edad gestacional mnima
para considerar la viabilidad fetal ha incorporado un
nuevo subgrupo bien diferenciado que comprende los

fetos de 24 y 25 semanas o micropremies y estn
empezando a aparecer casos de intervencin antes de
la semana 24.
En algunos casos, la situacin clnica puede alcanzar un estado tan crtico que obligue a considerar la
decisin de interrumpir la gestacin incluso a una edad
gestacional muy desfavorable y an con la certeza
de que las probabilidades de que se presenten gran nmero de complicaciones y secuelas sean altas, siendo alguna de ellas muy severas y de la misma naturaleza que las que se trata de evitar al impedir que el
feto permanezca in utero.
El anlisis de la fisiopatologa de la insuficiencia
placentaria explica porqu la mayora de las secuelas
que se pueden presentar por haber permanecido in utero en situacin de hipoxia crnica sean del mismo orden que las asociadas con la prematuridad extrema. A
partir de los estudios realizados en diferentes modelos experimentales, en animales y en la especie humana se ha podido comprobar que el crecimiento fetal y el desarrollo de cada uno de los rganos y el de
sus funciones especficas precisa mantener en ptimas
condiciones el aporte de oxgeno y de sustancias nutritivas a travs de la placenta, y que el grado de alteracin del desarrollo y la severidad de sus secuelas es
proporcional a la intensidad del dficit de aporte.
El reto al que se enfrenta el perinatlogo ante un
feto en situacin comprometida entre las 25 y las 32
semanas es disponer de pruebas para evaluar la unidad fetoplacentaria, definir el punto de corte en el cual
el balance de riesgos entre mantenerlo in utero o in73
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terrumpir la gestacin se desequilibra y para decidir

el grado de urgencia, si la extraccin debe ser inmediata o permite la demora de 24-72 horas. En la mayor parte de los casos, la decisin se puede posponer
hasta permitir la administracin de corticoides con objeto de prevenir la aparicin del sndrome de distrs
respiratorio, reducir el riesgo de hemorragia intraventricular y otros problemas asociados con el nacimiento del gran prematuro.
Los aspectos controvertidos ms importantes que
siguen abiertos y sin respuesta definitiva estn relacionados con tres apartados: prevencin, control y tratamiento.
La prevencin se resume en el siguiente interrogante: Se puede seleccionar el grupo de gestantes con
alto riesgo de presentar esta situacin clnica?, que necesariamente plantea, entre otros: Cules son las entidades clnicas que pueden dar lugar a situacin tan
comprometida?, Est justificado el screening en la
poblacin general?, Se dispone de pruebas que puedan ser utilizadas como tcnica de cribaje para seleccionar la poblacin de riesgo con suficiente efectividad predictiva?, Es recomendable su incorporacin
en los protocolos del control del embarazo? Son pruebas tan precoces que permiten modificar la evolucin?
Resultados preliminares permiten apuntar que el Doppler de la arteria uterina por va transvaginal en el primer trimestre puede desempear un papel importante en este sentido.
En cuanto al tratamiento, el problema planteado es
el siguiente: Se dispone de opciones teraputicas alternativas a la extraccin fetal?, y otros: Hay evidencia cientfica de que ante el deterioro de las pruebas disponibles, las ventajas de la extraccin fetal superan a los inconvenientes? En qu momento se debe interrumpir la gestacin?, Hasta qu edad gestacional se debe plantear a los padres que la situacin es
tan crtica como para no considerar el estado fetal y
permitir la evolucin espontnea incluida la muerte
intrauterina?
A pesar de la importancia de estos temas, vamos
a limitar la exposicin al control antenatal.
1. El primer objetivo es la identificacin de los fetos que estn en situacin comprometida a los que se
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les van a realizar controles extraordinarios a partir del

momento en que hayan alcanzado el umbral de viabilidad. La ecografa es imprescindible para obtener una
imagen completa y precisa del estado fetal antes de
plantear ninguna decisin clnica. Nos informa si el
crecimiento ha sido correcto, descarta la presencia
de anomalas estructurales, valora la cantidad de lquido amnitico y, mediante el Doppler, proporciona el estudio hemodinmico de los diferentes territorios maternos y fetales, desde las arterias uterinas a la
funcin cardaca fetal.
En cuanto a la estimacin del tamao fetal, y a pesar de que la ecografa es el mejor mtodo disponible,
el tema no est resuelto y se estn investigando nuevos mtodos alternativos a las clsicas frmulas que
integran las 3 o 5 biometras ms utilizadas (dimetro
biparietal, circunferencia ceflica y abdominal y longitud del fmur). Se ha comprobado que la precisin
empeora al avanzar la gestacin y que, en general,
en los fetos de menos de 1.500 g el peso es sobreestimado. Se acepta que el error est entre el 12-18%.
Se debe considerar que la sospecha ecogrfica de
que un feto es pequeo para la edad gestacional no
es un diagnstico en s mismo, sino un signo que obliga a investigar las diferentes etiologas posibles. El
primer paso es la elaboracin de la historia clnica para descartar antecedentes familiares de enfermedades genticas de herencia mendeliana e investigar sobre posibles agentes txicos o infecciones. El estudio ecogrfico de la anatoma fetal y la ecocardiografa son de gran importancia para detectar la presencia de malformaciones estructurales o marcadores,
en algunos casos muy poco evidentes, que se encuentran asociados con anomalas cromosmicas, sndromes genticos y, en fases ms avanzadas, a las infecciones congnitas ms frecuentes. No obstante hay que
considerar que la sensibilidad para el diagnstico de
alguna de ellas es limitada por tener escasa o nula expresividad ecogrfica antes de la semana 28 y, en ocasiones, el retraso del crecimiento es el nico signo detectado.
En este mismo sentido el Doppler de la arteria umbilical permite seleccionar el subgrupo de fetos con
riesgo de hipoxemia y de complicaciones perinatales,
de otro subgrupo de fetos pequeos pero sanos que a
pesar de presentar retraso de crecimiento, y si la situacin materna no aconseja lo contrario, pueden per-
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manecer in utero sin empeorar su estado. El Doppler

de la arteria umbilical nicamente expresa lesin placentaria, pero no informa de cmo se est adaptando
el feto al aporte insuficiente y, por tanto, no se puede
utilizar para cuantificar su estado, pero como su alteracin precede al deterioro fetal, nos puede alertar del
riesgo de afectacin y de la necesidad de iniciar el control mediante otras pruebas de bienestar fetal.
2. Una vez identificados los fetos pretrmino que
estn en situacin comprometida por insuficiencia placentaria, se debe controlar cmo se estn adaptando,
cuantificar la reserva placentaria y detectar si estn alcanzando la fase de descompensacin.
1. Cmo se debe realizar el control del crecimiento
fetal?
2. Cul es la utilidad de la cardiotocografa antes de
la semana 32?
3. Cul es el valor del perfil biofsico?
4. Cul es el papel del Doppler fetoplacentario?
5. Se puede establecer un protocolo clnico de actuacin?
6. Cules son las repercusiones neurolgicas a largo plazo de la redistribucin hemodinmica mantenida?
7. Cunto pequeo es muy pequeo?
DISCUSIN
Cmo se debe realizar el control del crecimiento
fetal?
Se considera que la base de la deteccin de las alteraciones del crecimiento fetal es la ecografa seriada, realizando la primera en el primer trimestre alrededor de la semana 12, la segunda en el segundo trimestre alrededor de la semana 20 y la ltima en el tercer trimestre alrededor de la semana 34. En las gestaciones de alto riesgo se recomienda realizar ecografas adicionales a partir de la semana 25 o 2 semanas
antes de que se hubiera presentado el problema en los
casos que presentan antecedente de crecimiento restringido en gestaciones anteriores. El paso siguiente
consiste en establecer el intervalo entre los controles
ecogrficos para averiguar si el crecimiento prosigue
a menor velocidad de lo normal o permanece estacionado. Se desconoce cul es el ritmo del crecimiento
fetal y de los diferentes parmetros; por tanto, no se
puede establecer de forma inequvoca cul debe ser el

intervalo de tiempo ptimo de medicin de cualquier
parmetro. Por ser el hgado fetal uno de los rganos
que ms pronto se afectan por la restriccin del crecimiento, se considera que la circunferencia abdominal es uno de los parmetros ms sensibles y precoces
para identificar las alteraciones, y a pesar de que la recomendacin ms aceptada es la que propone que las
mediciones se repitan a intervalos de 2 semanas, se
dispone de pocos estudios que la avalen. Un reciente
estudio de Mongelli basado en un modelo matemtico demuestra que la tasa de falsos positivos aumenta
de forma estadsticamente significativa conforme se
acorta el intervalo de medicin de la circunferencia
abdominal, siendo del 3,2% si el intervalo es de 4 semanas frente al 30,8% para 1 semana si la ecografa
inicial se ha realizado en la semana 32. Para intervalos de 2 semanas, la tasa de falsos positivos aumenta
en relacin directa con la edad gestacional (11,8%
en la semana 28 y 22,1% en la semana 36). A la espera de nuevos estudios es aconsejable mantener la recomendacin general de no repetir los controles antes
de las 2-3 semanas.
Cul es la utilidad de la cardiotocografa

antes de la semana 32?
La cardiotocografa se ha utilizado durante muchos
aos como prueba de bienestar fetal en la gestacin de
evolucin normal a partir de la edad gestacional en
la que se alcanza la madurez pulmonar. En el prematuro comprometido se ha propuesto como prueba de
bienestar fetal para determinar el momento crtico de
agotamiento de la reserva placentaria, an aceptando
su incapacidad para detectarla desde los estadios iniciales y su limitacin para cuantificarla. Se le reconocen limitaciones importantes, metodolgicas y fisiopatolgicas y se ha comprobado que existen gran cantidad de factores que coinciden durante la gestacin y
deben ser considerados al interpretar los diferentes parmetros evaluados.
De los factores fetales, la edad gestacional es uno
de los ms importantes. La revisin de los diferentes
sistemas que participan en el control de la actividad
cardaca explica la razn de sus limitaciones antes
de la semana 32. Por una parte, el grado de madurez
del sistema nervioso autnomo es fundamental en el
75
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proceso de instauracin de los cambios fisiolgicos

o patolgicos de la FCF como respuesta adaptativa a
una situacin de hipoxia mantenida, adems, la concentracin de receptores adrenrgicos maduros en la
circulacin fetal es muy limitada. Se sabe que las variaciones de la frecuencia cardaca fetal resultan del
equilibrio entre mecanismos aceleradores e inhibidores y ambos son inmaduros antes de la semana 32: el
efecto cardioacelerador ejercido por el sistema nervioso simptico se inicia hacia la semana 24, pero su
influencia no es completa hasta muy cerca de trmino
y aunque el efecto cardioinhibidor de la inervacin parasimptica aumenta conforme avanza la gestacin, su
influencia sobre la FCF no es evidente hasta la semana 34. Estos datos condicionan que todos los parmetros, la variabilidad, el nmero de aceleraciones y
el nmero de movimientos que se acompaan de aceleraciones aumente con la edad gestacional, y permiten considerar que un alto porcentaje de los registros
no reactivos obtenidos en fetos normales de menos de
28 semanas son debidos a la inmadurez del sistema
nervioso central y no al estado real del feto.
El test no estresante tambin se puede alterar por el
estado de reposo-actividad, por la presencia de hipo,
por la existencia de lesiones enceflicas, cardiopatas
congnitas o arritmias y por algunos factores maternos
como la fiebre, el hipertiroidismo o por la administracin de determinados frmacos. Se ha comprobado que
el labetalol induce bradicardia, los sedantes disminuyen la variabilidad, el ritodrine provoca taquicardia y
disminucin de la variabilidad. Un estudio randomizado ha demostrado que con frecuencia los corticoides
(dexametasona y betametasona) dan lugar a supresin
importante de las caractersticas de la FCF y de las actividades biofsicas en el feto pretrmino.
Por otra parte, al tratarse de registros externos, en
determinadas situaciones, como en caso de hidramnios, gestacin mltiple, rotura prematura de membranas o en presencia de corioamnionitis se pueden
presentar dificultades tcnicas que dan lugar a artefactos y a errores de interpretacin. Se acepta que el
nmero de registros de baja calidad, no aptos para la
interpretacin por presentar una prdida de la seal en
ms del 20% del trazado, es muy elevado antes de las
30 semanas.
Por ltimo, la subjetividad de la interpretacin y la
amplia variacin intra e interobservador es otra de las
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limitaciones importantes, no se ha definido un criterio nico y se estn utilizando hasta 21 sistemas diferentes de valoracin. Para contrarrestar los efectos
de la subjetividad derivada de la interpretacin visual
se han propuesto diversos sistemas de anlisis objetivo; no obstante, en el grupo de fetos de menos de 30
semanas siguen habiendo problemas sin solucionar por
no disponer de datos suficientes en los que basar los
criterios de interpretacin. Por ejemplo, se sabe que el
lmite inferior de la variabilidad normal de la FCF debe ser ms bajo que en el tercer trimestre, pero se desconoce hasta qu punto.
Otro problema es que no se ha definido el patrn
cardiotocogrfico asociado a la alteracin precoz del
estado metablico, aunque hay estudios que sugieren
que los resultados mejoran sensiblemente mediante el
anlisis computarizado, por tener ms capacidad para
definir variaciones de la FCF a corto plazo. La alteracin ms severa del registro, definida por la presencia
de deceleraciones repetidas, tiene el mismo valor en
cualquier edad gestacional, pero se presenta en fases
demasiado avanzadas del proceso de deterioro fetal,
casi inequvocamente cuando ya se ha establecido la
acidosis metablica y, por tanto, no est justificado esperar hasta que se presente un registro preterminal para interrumpir la gestacin dado que equivale a obtener malos resultados perinatales.
Por todas estas razones, la cardiotocografa debe
ser valorada con prudencia y es razonable realizar otras
pruebas de evaluacin del grado de compromiso fetal
para establecer el diagnstico y tomar decisiones.
La experiencia acumulada demuestra que mientras
el patrn normal tiene un alto valor predictivo, el de
un resultado patolgico es bajo. La tasa de falsos negativos representa del 0-2% para predecir la mortalidad perinatal y entre el 1-15% para el sufrimiento fetal intraparto, la tasa de falsos positivos es demasiado
alta, alcanza valores del 44-99% en relacin a la morbididad y del 57-100% para la mortalidad perinatal.
Cul es el valor del perfil biofsico?

El estudio combinado de la cintica fetal (tono muscular, movimientos fetales y movimientos respiratorios) y la cantidad de lquido amnitico mediante ecografa, junto a la presencia de aceleraciones de la frecuencia cardaca, es la base de los modelos de perfil
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biofsico diseados por diferentes grupos. Todos y todas sus versiones son similares y ninguno de ellos es
superior a los otros. Se ha comprobado que la respuesta
a la hipoxia y la repercusin en las actividades biofsicas es muy diferente segn la edad gestacional. Se
puede empezar a realizar a partir del momento en que
se alcanza la viabilidad y se puede actuar en funcin
de los resultados (no antes de la semana 24) teniendo
en cuenta que en situaciones de gran inestabilidad por
inmadurez (semana 24-26) puede ser necesario repetirlo diariamente. Sus limitaciones son la necesidad de
un ecgrafo, la duracin de la prueba y la subjetividad
de alguno de los parmetros, como la evaluacin del
tono. Su ventaja es la baja cifra de falsos negativos,
estimada entre 0,5-0,8%. Se ha demostrado que la tasa de falsos positivos es inferior a la de cada una de
las variables consideradas de forma aislada.
El oligoamnios en ausencia de rotura prematura de
membranas se considera un marcador de compromiso fetal crnico. A pesar de que es uno de los componentes ms importante, considerado de forma aislada tiene una capacidad predictiva inferior al perfil
biofsico completo.
Cul es el papel del Doppler fetoplacentario?

Es ms rpido y reproducible que la cardiotocografa, con una variabilidad inter-intraobservador muy
aceptable. El anlisis de la onda de velocidad de flujo y el clculo de los ndices de resistencia es ms objetivo y se dispone de curvas de normalidad en funcin de la edad gestacional, lo que permite realizar
controles seriados evolutivos, interpretar estudios longitudinales de la misma paciente y determinar la respuesta al tratamiento.
Actualmente se reconoce que el estudio hemodinmico mediante Doppler de los diferentes territorios
del sistema cardiovascular materno (arterias uterinas),
placentario (arteria umbilical) y fetal (arterial, venoso
e intracardaco) ha representado un avance importante en la investigacin de la fisiologa y fisiopatologa de la restriccin del crecimiento fetal por insuficiencia placentaria, pero su incorporacin en los protocolos clnicos est siendo ms controvertida.
Se han realizado estudios que confirman la hiptesis de que en el proceso de adaptacin a la hipoxia para establecer la redistribucin del gasto cardaco se de-
sencadenan una serie de acontecimientos hemodinmicos que centrados en el corazn tienen lugar en todo el sistema cardiovascular del feto y pueden ser advertidos mediante el Doppler por la vasodilatacin cerebral, por la alteracin de la relacin placenta/cerebral o aorto/cerebral y por la alteracin del sistema venoso y de la funcin cardaca.
Recientes estudios prospectivos longitudinales diseados para describir la secuencia de los cambios de
las diferentes variables (Doppler y no Doppler) utilizadas para el seguimiento de fetos con crecimiento restringido y su correlacin con el resultado perinatal confirman los resultados de estudios previos, la afectacin
fetal es gradual y progresiva con dos fases bien definidas, la fase de compensacin est marcada por la hipoxemia y puede ser reconocida mediante el Doppler arterial por la disminucin del ndice de pulsatilidad en la arteria cerebral media, oligoamnios y aumento de la ecogenicidad intestinal, y la fase de descompensacin definida por la disfuncin miocrdica
asociada a la acidemia se puede reconocer por la alteracin del Doppler venoso e intracardaco, aparicin
de deceleraciones tardas en el registro de la frecuencia cardiaca fetal y por el perfil biofsico.
El control mediante el Doppler de la arteria umbilical debe iniciarse cuando se detecta la alteracin del
crecimiento. La frecuencia con que debe repetirse depende del resultado y de las circunstancias fetomaternas. En general, en casos de crecimiento restringido
con resultado correcto se debe repetir cada semana.
En caso de detectarse una alteracin inicial se debe
iniciar el estudio fluxomtrico arterial y venoso 2 veces por semana. Ante patologa materna grave con labilidad vascular, como es el caso de preeclampsia grave con importante afectacin fetal, puede ser necesario repetir el estudio hasta 2 veces al da. En la prctica, el estudio de los flujos venosos se inicia en los
casos en que se aprecia alteracin del Doppler arterial.
Se puede establecer un protocolo clnico de

actuacin?
Parece cierto que el prematuro extremo tiene mayor capacidad para adaptarse a la situacin de hipoxemia y acidosis que el feto maduro, pero se desconoce cunto tiempo puede mantenerse tratando de compensar la situacin de aporte insuficiente, ya que el l77
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mite de la capacidad de adaptacin depende de mltiples y diferentes factores en cada caso entre los que
destaca la edad gestacional y la presencia de patologa materna. Los estudios longitudinales realizados para comprobar si se puede establecer la secuencia de alteracin de los diferentes parmetros han demostrado
que el compromiso de la cardiotocografa, del perfil
biofsico y del Doppler no sigue un patrn uniforme
sino que es variable de un feto a otro.
En tanto que algunos trabajos han establecido que
el patrn anormal del Doppler a nivel del sistema venoso (vena cava inferior y ductus venoso) definido por
el aumento de pulsatilidad, la presencia de flujo revertido en el ductus o el aumento del porcentaje de flujo revertido en la vena cava inferior durante la contraccin atrial y la aparicin de pulsaciones en la vena umbilical, preceden a las alteraciones de la frecuencia cardaca fetal y refleja ms exactamente el inicio de la fase de descompensacin de la redistribucin
hemodinmica establecida para preservar la irrigacin
de los rganos principales, estudios ms recientes estn matizando estos resultados. En un reciente estudio
de Ferrazi se constat que ms del 50% de los casos
que se interrumpieron por alteraciones de la frecuencia cardaca fetal no haban presentado alteracin del
Doppler venoso y en otro del grupo de Baschat se comprob que la secuencia se cumple en la mayora de los
casos, pero slo con una antelacin de 24 horas.
La fase de descompensacin es un fallo multiorgnico que afecta cerebro, corazn, pulmones, riones, sistema hemosttico, inmunitario y endocrino; por
tanto, solamente la combinacin de las diferentes pruebas puede proporcionar una aproximacin al conocimiento del grado de deterioro, y a pesar de todo la identificacin del momento ptimo en que debe terminarse la gestacin sigue siendo un problema.
La decisin va a ser difcil en todos los casos, no
se puede establecer un protocolo y cualquier planteamiento que destaque que una tcnica es superior a
otra es emprico y no est respaldado por estudios comparativos. La conducta debe ser siempre individualizada y como norma general se considera que se debera intervenir antes de la fase de descompensacin,
marcada por las alteraciones del Doppler venoso y deceleraciones tardas, con frecuencia asociada al desarrollo de problemas neurolgicos y secuelas postnatales.
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Cules son las repercusiones neurolgicas a largo

plazo de la redistribucin hemodinmica
mantenida?
El resultado neurolgico a largo plazo tiene importantes implicaciones para establecer el momento
de interrumpir la gestacin del gran prematuro con restriccin del crecimiento intrauterino. Varios factores,
como la definicin de viabilidad, la utilizacin de corticoides y otras medicaciones, la calidad de los cuidados postnatales y las caractersticas del seguimiento
entre muchos otros, hacen que la informacin disponible sobre la relacin existente entre las alteraciones del Doppler y de las otras pruebas de control antenatal, y el desarrollo neurolgico a largo plazo, sea
deformada y muy limitada. A pesar de que algunos estudios apuntan que los fetos con hipoxemia moderada, con Doppler umbilical alterado y vasodilatacin
cerebral no tienen mayor riesgo de presentar problemas neurolgicos, se ha demostrado que pueden presentar una aceleracin del proceso de mielinizacin,
fenmeno que puede estar relacionado con la fisiopatologa de cierto grado de disfuncin neurolgica.
Tambin se ha comprobado que los fetos con acidosis metablica mantenida presentan mayor tasa de
secuelas neurlogicas postnatales, y que un importante
nmero de fetos cuyas placentas tienen extensas reas de infarto y que presentaron ausencia de flujo telediastlico en la arteria umbilical y redistribucin hemodinmica tienen amplias zonas de leucomalacia periventricular responsables de la evolucin a parlisis
cerebral. De momento, la evaluacin neurolgica del
efecto potencial de un episodio hipxico-isqumico
en el SNC slo puede ser postnatal. Para que la causa de asfixia se pueda atribuir de origen perinatal, la
encefalopata aguda se debe manifestar invariablemente en las primeras 24 horas de vida.
Cunto pequeo es muy pequeo?

La decisin de no intervenir hasta alcanzar una determinada edad gestacional es un problema mdico
con una vertiente tica muy importante que los padres
deben entender, aceptar y participar. Deben ser informados de que se enfrentan al nacimiento de un individuo con muy alto grado de discapacidad potencial
por la severidad de las secuelas en todos los rganos
debidas a la coincidencia de la prematuridad con la
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anoxia y considerar el alto costo tanto desde el punto

de vista emocional como econmico, a pesar de que
ste pueda ser asumido parcialmente por la Seguridad
Social pblica.
Actualmente hay cierto consenso en recomendar la
intervencin por indicacin y en inters fetal a partir
de la semana 25, nunca antes de la semana 23 y slo
ocasionalmente, entre las 23-24 semanas. Se deben individualizar todos los casos y basar las decisiones en
funcin del peso estimado, de los datos estimados sobre las tasas de supervivencia y de lesiones a largo plazo basados en estudios retrospectivos y teniendo en
cuenta si se han registrado episodios de hipoxia-isquemia-reperfusin que con alta probabilidad habrn
desencadenado el desarrollo de los acontecimientos
hacia la disfuncin cerebral y muerte neuronal.
NUEVAS PERSPECTIVAS
Con objeto de resolver las cuestiones planteadas,
es necesario investigar nuevas estrategias con mayor
capacidad para identificar las causas o al menos detectarlas en fases precoces a fin de establecer a tiempo las medidas adecuadas para prevenir la morbilidad
y mortalidad perinatales. Se estn investigando las ventajas que pueden representar la incorporacin de diferentes marcadores sricos integrados en un sistema
multiparamtrico para la prediccin del riesgo de preeclampsia y crecimiento intrauterino restringido junto al Doppler de la arteria uterina a las 11-14 semanas.
En este sentido se est estudiando la utilidad de marcadores de lesin endotelial, como la concentracin
plasmtica de VCAM-1 y de marcadores placentarios,
como los incrementos de la inhibina A y la activina A,
potencialmente implicadas en la fisiopatologa de la
preeclampsia.
En el marco de las opciones teraputicas, se han
propuesto diferentes estrategias para preservar o mejorar el flujo uteroplacentario. En este sentido, la investigacin se orienta hacia el estudio del efecto vasodilatador umbilical y/o uterino de dadores de xido
ntrico, como la dihidralacina y el gliceril trinitrato,
y del efecto de los expansores del plasma para restaurar la perfusin tisular, en tanto que persiste el debate
sobre la relacin entre la administracin de sulfato de
magnesio y la reduccin de la parlisis cerebral asociada a la prematuridad
Es necesario impulsar la puesta en marcha de estudios comparativos randomizados, multicntricos y

multidisciplinarios, correctamente diseados, de manera que analicen hiptesis cientficas no probadas entre las que se encuentra la evaluacin de la eficacia del
Doppler en el control del bienestar fetal. Se esperan los
resultados del multicntrico GRIT (Growth Restriction
Intervention Trial) coordinado por Steve Thorton y
orientado a analizar las diferencias a largo plazo entre el parto precoz y el parto en fases ms avanzadas,
y del recientemente iniciado TRUFFLE (Trial Randomizing Umbilical And Fetal Flow In Europe) con objetivos paralelos y coordinado por Gerald Visser.
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. Los datos de la historia clnica y en particular los
antecedentes obsttricos son una informacin muy
importante, pero insuficiente para seleccionar un
grupo de gestantes que van a precisar controles extraordinarios, decidir el momento de iniciarlos y
establecer la secuencia e intervalo en el tiempo.
2. El impacto de la prematuridad extrema y de la hipoxia crnica sobre la mortalidad perinatal y la
morbilidad a largo plazo son del mismo orden e
intensidad. Su prevencin es uno de los objetivos de la perinatologa actual.
3. La edad gestacional establece el grado de prematuridad y es el factor pronstico principal en el resultado prematuro extremo, por delante del peso
al nacer.
4. Entre la semana 23 y 26 la tasa de supervivencia
del prematuro extremo aumenta alrededor del 2%
cada da. Es probable que en la morbilidad a largo plazo se produzca un efecto paralelo.
5. Actualmente no se dispone de ninguna prueba con
suficiente efectividad como para ser utilizada de
forma exclusiva en la toma de decisiones. Todas
las tcnicas disponibles en la actualidad son indirectas, informan sobre un aspecto parcial del feto
y permiten observar al feto durante un breve espacio de tiempo.
6. Se dispone de evidencia suficiente que demuestra
la asociacin entre el deterioro de las diferentes
pruebas del estado fetal y el equilibrio cido-base
fetal. La arteria cerebral media es el mejor predictor de hipoxemia, y las deceleraciones tardas
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y la alteracin de los flujos venosos advierten de

acidosis metablica.
7. El Doppler fetal arterial, venoso y cardaco nos
aproximan al estudio de la funcin cardaca y del
proceso hemodinmico de adaptacin a la hipoxia. El estudio cardiotocogrfico y el perfil biofsico expresan el grado de compromiso del sistema
nervioso central.
8. Los padres deben estar continuamente informados
de los riesgos de cada una de las conductas posibles y considerar su punto de vista a la hora de tomar una decisin extrema, deben conocer los datos disponibles sobre las tasas de supervivencia y
el pronstico en funcin de la edad gestacional, el
sexo y el peso al nacer. No deben decidir ellos exclusivamente, pero s participar en la decisin.
9. Todos los recin nacidos que han sufrido episodios de asfixia perinatal que han ocasionado dao
cerebral y secuelas posteriores deben presentar signos de encefalopata hipxico-isqumica aguda los
primeros das de vida. En ausencia de encefalopata aguda, cualquier secuela posterior no puede
ser atribuida a los episodios de asfixia perinatal registrados.
BIBLIOGRAFA
1. ACOG Practice Bulletin No. 38. Perinatal Care at the
Threshold of viability. Obstet Gynecol 2002;100:617624.
2. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence
of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571-77.
3. Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner
CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:407-13.
4. Chammas MF, Nguyen TM, Li MA, Nuwayhid BS, Castro LC. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication
for immediate delivery? Am J Obstet Gynecol
2000;183:853-8.
80
5. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito

A, Pardi G, Bettaglia FC, Galan HL. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and
central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:1407.
6. Florio P, Cobellis L, Luisi S, Ciarmela P, Severi FM,
Bocchi C, Petraglia F. Changes in inhibins and activin
secretion in healthy and pathological pregnancies. Mol
Cell Endocrinol 2001;180:123-30.
7. Gaffney G, Squier MV, Johnson A, Flavell V, Sellers
S. Clinical associations of prenatal ischaemic white matter injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;70:
F101-6.
8. Harrington K, Thompson MO, Carpenter RG, Nguyen
M, Campbell S. Doppler fetal circulation in pregnancies complicated by pre-eclampsia or delivery of a small
for gestational age baby: 2. Longitudinal analysis. Br
J Obstet Gynaecol 1999;106:453-66.
9. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackeler
BJ, Kok HJ, Senat MV, Visser GHA. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-70.
10. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Assessment of fetal compromise by Doppler
ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation 1995;91:129-38.
11. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal
venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship
with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:
10-5.
12. Holmes P, Oppenheimer LW, Gravelle A, Walker M,
Blayney M. The effect of variable heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in preterm infants. J Matern Fetal Med
2001;10:264-8.
13. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Sie-
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 81
mensen B. Ductus venosus blood velocity and the umbilical circulation in the seriously growth-retarded fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:109-14.
14. Malik M, Camm AJ. Components of heart rate variability-what they really mean and what we really measure.
Am J Cardiol 1993;72:821-2.
15. Martn AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides
KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-87.
16. Ozcan T, Sbracia M, dAncona RL, Copel JA, Mari
G. Arterial and venous Doppler velocimetry in the severely growth-restricted fetus and associations with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol
1998;12:39-44.
17. Pardey J, Moulden M, Redman CW. A computer system for the numerical analysis of nonstress tests. Am J
Obstet Gynecol 2002;186:1095-103.
18. Park MI, Hwang JH, Cha KJ, Park YS, Koh SK. Computerized analysis of fetal heart rate parameters by
gestational age. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:15764.
19. Romero R, Kalache KD, Kadar N. Timing the delivery
of the preterm severely growth-restricted fetus: venous
Doppler, cardiotocography or the biophysical profile?.

20. Rotmensch S, Liberati M, Vishne TH, Celentano C, BenRafael Z, Bellati U. The effect of betamethasone and
dexamethasone on fetal heart rate patterns and biophysical activities. A prospective randomized trial. Acta
Obstet Gynecol Scand 1999;78:493-500.
21. Scherjon SA, Oosting H, Smolders-DeHaas H, Zondervan HA, Kok JH. Neurodevelopmental outcome at
three years of age after fetal brain-aparing. Early Hum
Dev 1998;52:67-79.
22. Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ, Balducci J, Campbell WA, Rodis JF. Relationship between fetal biophysical activities and umbilical cord blood
gas values. Am J Obstet Gynecol 1991;165:707-13.
23. Weiner Z, Farmakides G, Schulman H, Penny B. Central and peripheral hemodynamic changes in fetuses with
absent end-diastolic velocity in umbilical artery: correlation with computerized fetal heart rate pattern. Am J
24. Yanagihara T, Ueta M, Hanaoka U, Tanaka Y, Kuno A,
Kanenishi K,Yamashiro C, Tanaka H, Hata T. Late second-trimester nonstress test characteristics in preterm
delivery before 32 weeks of gestation. Gynecol Obstet
Invest 2001;51:32-5.
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M. Palacio, O. Gmez, O. Coll
INTRODUCCIN
El parto prematuro espontneo afecta entre un 711% de las gestaciones de menos de 37 semanas y a
un 3-4% de gestaciones de menos de 34 semanas. Los
avances en medicina perinatal no han disminuido esta incidencia, pero se han estandarizado estrategias que
reducen las complicaciones asociadas a esta prematuridad. La utilizacin de corticosteroides, la posibilidad de un transporte in utero y la aplicacin de cerclajes profilcticos en pacientes seleccionadas de elevado riesgo, intervienen en el manejo ptimo de las
paciente de riesgo. De cualquier modo, la correcta identificacin de las pacientes con riesgo real de parto prematuro es el punto clave para evitar el sobretratamiento
de pacientes con riesgo a priori (parto pretrmino
anterior, dinmica uterina clnica pero no efectiva, etc.)
o el infratratamiento de pacientes sin antecedentes o
clnica de riesgo. La optimizacin de los recursos sanitarios: las pruebas complementarias utilizadas (ecografa, tests bioqumicos, etc.) y las intervenciones
profilcticas (cerclaje) deben ser valoradas frente a los
gastos sanitarios que genera un ingreso hospitalario
innecesario, una estancia media excesivamente larga
o los cuidados requeridos por un prematuro extremo.
Existen diferentes tests que se han descrito como
predictores del parto pretrmino espontneo. La deteccin de infecciones cervicovaginales y/o infeccin
amnitica subclnica han sido propuestos como factores de riesgo y han sido expuestos en otro captulo.
Parmetros bioqumicos como la fibronectina, las interleuquinas y otras sustancias tambin pueden jugar
un papel en la deteccin de pacientes de riesgo. Fi-
nalmente, la exploracin del crvix uterino mediante

ecografa tambin puede aportar datos sobre la prediccin de parto prematuro en determinadas pacientes.
1. Qu mtodos ecogrficos y bioqumicos se han
descrito para la prediccin del parto pretrmino?
Para responder a esta pregunta diferenciaremos dos
situaciones con implicaciones clnicas muy diferentes. Por una parte, tenemos las pacientes no sintomticas, en las cuales podramos hallar datos que nos sugieran un riesgo aumentado de parto prematuro. En
este grupo, podramos plantearnos realizar una profilaxis antes de la aparicin de la clnica.
2. Debe implementarse un screening en el segundo trimestre para deteccin de pacientes de riesgo elevado? Si es que s, en qu semanas debe realizarse este screening? El screening debe realizarse en la poblacin general o solamente en la poblacin de riesgo?Qu se entiende por poblacin
de riesgo?
3. En qu pacientes debe aplicarse un cerclaje profilctico?Qu resultados tiene la aplicacin de un
cerclaje en pacientes de riesgo?
Por otra parte, tenemos un grupo de pacientes que
ya han presentado clnica de dinmica uterina y entre las que sera necesario diferenciar las que van a requerir una toclisis intensiva e ingreso, de las que pueden seguir un manejo menos exhaustivo. Ante esta situacin, cabe preguntarnos:
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4. En pacientes que presentan dinmica uterina,

las determinaciones ecogrficas o bioqumicas nos
permiten diferenciar una poblacin de bajo riesgo
que pueda beneficiarse de una alta precoz o de tratamiento ambulatorio inicial?
5. La informacin que podemos obtener de la ecografa o de los parmetros bioqumicos, es superior a la que podemos extraer de la exploracin clnica (Bishop) nicamente?
DISCUSIN
Mtodos ecogrficos y bioqumicos descritos
para la prediccin del parto pretrmino
La exploracin ecogrfica del crvix uterino ha sido descrita en numerosos trabajos durante la dcada
de los 90 como de utilidad para la prediccin del parto pretrmino. Inicialmente, se dio ms importancia
a criterios cualitativos, como la presencia o no del funneling o embudizacin, pero en los ltimos aos ha
cobrado importancia la medida del crvix restante. El
funneling slo se considera una expresin dinmica del borramiento del crvix. Por lo tanto, su ausencia en un crvix corto no excluye el hecho de que
se trata de una gestacin de riesgo, sino que el borramiento del crvix no se est produciendo en esos momentos. As pues, la medicin del crvix restante parece ser el parmetro con mayor sensibilidad para la
deteccin del parto pretrmino sin que la presencia o
no de funneling mejore los resultados. Un factor limitante en la comparacin de los estudios disponibles, es la falta de estandarizacin en la edad gestacional en el momento de la exploracin y el punto de
corte de la longitud cervical a considerar. La edad gestacional en el momento de la exploracin vara entre
14 y 30 semanas y la longitud cervical que se considera de riesgo oscila entre < 30 mm, < 25 mm y < 15
mm segn los autores. La sensibilidad para el parto
pretrmino < 32 semanas de un crvix < 25 mm es de
19-82%, con un valor predictivo positivo del 6-70%.
Sin embargo, el valor predictivo negativo que se refiere en la literatura es uniformemente muy elevado
(86-91%).
Por el momento, resulta claro que el riesgo de parto pretrmino es inversamente proporcional a la lon84
gitud cervical. Por lo tanto, el hallazgo de un crvix

< 25 o < 15 mm en el segundo trimestre, entre las 14
y 24 semanas debe ser considerado como de riesgo.
La medicin de la longitud cervical mediante ecografa transperineal o translabial ha mostrado resultados comparables a la ecografa transvaginal. La medicin mediante ecografa transabdominal presenta limitaciones como la necesidad de replecin vesical, la
falsa elongacin del crvix por la misma, la interposicin de partes fetales o la mala visualizacin. Sin
embargo, puede ser utilizada como primer eslabn en
la exploracin cervical.
Diferentes marcadores bioqumicos han sido referidos en asociacin al parto pretrmino: alfa-fetoprotena, fosfatasa alcalina, hCG, progesterona, prolactina, PCR, citoquinas (TNF-alfa, IL1 y IL6), colagenasas, CRH, fibronectina, estriol, GCSF, IGFBP y matrix metalloproteinasa. De todos ellos, las citoquinas
se han relacionado con la presencia de infeccin subclnica y sern expuestas en otro captulo. La fibronectina presenta resultados dispares en la literatura,
pero parece ser el parmetro bioqumico ms estudiado. El resto est en estudio o no ha presentado resultados prometedores. La fibronectina es una protena
de la membrana basal producida por el trofoblasto. Se
ha descrito como el pegamento entre las membranas y la decidua. Pueden hacerse determinaciones cuantitativas o cualitativas. En el mercado hay disponible
un kit que determina concentraciones > 50 ng/mL,
las cuales se han relacionado con un mayor riesgo de
parto pretrmino. La sensibilidad descrita oscila entre
un 43-90% con un valor predictivo positivo entre un
13-43%. Precisamente su valor clnico reside en su fcil determinacin y el elevado valor predictivo negativo (81-98%) que puede evitar intervenciones innecesarias. Sin embargo, cabe considerar falsos positivos inducidos por exploraciones vaginales anteriores,
contaminacin por sangre materna y relaciones sexuales en las ltimas 24 horas.
Debe implementarse un screening en el segundo

trimestre para deteccin de pacientes de riesgo
elevado?
Un buen mtodo de screening debe presentar una
elevada sensibilidad (pocos falsos negativos) y una
elevada especificidad (pocos falsos positivos). El va-
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lor predictivo positivo y negativo depende de la prevalencia de la condicin (parto pretrmino) en la poblacin estudiada. Por lo tanto, cuando se analiza la
literatura, es necesario saber si estamos hablando de
poblacin de alto riesgo (alta prevalencia de parto pretrmino: parto pretrmino anterior, ciruga cervical,
raza afrocaribea, fumadora, etc.) o de poblacin general (baja prevalencia de parto pretrmino).
La prevalencia de un crvix extremadamente corto (< 15 mm) en el segundo trimestre, es un hallazgo
infrecuente (< 2%). La sensibilidad que este hallazgo tiene para la deteccin del parto pretrmino < 32
semanas oscila entre un 8-58%. Aunque la especificidad es muy elevada (99%), con esta baja sensibilidad,
el mtodo de screening en la poblacin general no resultara vlido como tal.
Por otra parte, no hay acuerdo sobre en qu momento de la gestacin debe realizarse la exploracin,
pero parece claro que las mediciones realizadas en edades gestacionales ms tardas predicen mejor el riesgo de parto pretrmino.
Los resultados disponibles en cuanto al test de la
fibronectina aplicados en poblacin general refieren
asimismo una relativa baja sensibilidad (43-68%) con
valor predictivo positivo entre 18-43%. As pues, al
igual que para la medicin del crvix, la deteccin
de fibronectina no parece ser un buen mtodo de screening, debido a la baja sensibilidad del mtodo.
No existen estudios prospectivos randomizados

en poblacin de bajo riesgo que compare el beneficio o no del cerclaje ante el hallazgo de un crvix corto.
En qu pacientes debe aplicarse un cerclaje

profilctico?
Aunque se ha demostrado que el cerclaje alarga de
manera objetiva la longitud cervical, siguiendo el principio de que un buen mtodo de screening (crvix corto) debe llevar a una accin teraputica (cerclaje) para evitar la condicin (parto pretrmino), nos encontramos con que la eficacia del cerclaje para prevenir
el parto pretrmino es una cuestin controvertida. Algunos estudios han demostrado una reduccin de hasta 10 veces (de un 52 a un 5%) en la incidencia de parto pretrmino < 32 semanas con la aplicacin del cerclaje en pacientes con crvix < 15 mm. Por el contrario, otros estudios no han demostrado diferencias
significativas entre el grupo tratado con reposo y el
grupo de gestantes tratado con cerclaje (34% de parto pretrmino < 34 semanas).
La informacin que podemos obtener de la

ecografa o de los parmetros bioqumicos, es
superior a la que podemos extraer de la exploracin
clnica (Bishop) nicamente?
Aunque en pacientes asintomticas se ha demostrado la superioridad de la medicin del crvix para la
deteccin de pacientes con riesgo de parto pretrmino, este punto no est del todo aclarado en aquellas
pacientes que se presentan con clnica de amenaza
de parto prematuro, puesto que existe escasa literatura al respecto.
En pacientes sintomticas las determinaciones

ecogrficas o bioqumicas nos permiten diferenciar
una poblacin de bajo riesgo que pueda beneficiarse
de una alta precoz o de tratamiento ambulatorio
inicial?
Dado que tanto la medicin del crvix como la fibronectina presentan un elevado valor predictivo negativo ( 81-95%) para el parto pretrmino < 7 das o
< 34 y 37 semanas, ambas pruebas resultan un buen
mtodo para discriminar las pacientes sintomticas que
pueden beneficiarse de un manejo menos exhaustivo.
Por otra parte, la fibronectina y la longitud cervical< 26 mm parecen mostrar resultados similares
en cuanto a la sensibilidad (70 y 75%), especificidad (70 y 73%), valor predictivo positivo (45 y 50%)
y negativo (86 y 89%) para el parto pretrmino cuando se aplican a pacientes sintomticas. La utilizacin de ambos tests conjuntamente no mejora demasiado el valor predictivo positivo (alrededor de
un 50%) pero s el negativo (llega a ser de hasta un
94%).
PUNTOS NO CONTROVERTIDOS
1. La longitud cervical medida por ecografa transvaginal y el riesgo de parto pretrmino siguen una
correlacin inversa.
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2. La prevalencia de un crvix corto < 15 mm en la

poblacin general es muy baja (< 2%). La prevalencia de un crvix < 25 mm oscila entre un 2-8%.
3. La sensibilidad de ambos tests (longitud cervical
y fibronectina) en pacientes asintomticas para
la deteccin de pacientes con riesgo de parto prematuro es muy baja si queremos evitar los falsos
positivos. Este hecho hace que a priori no sean
un buen mtodo de screening para la poblacin general.
4. No ha sido comprobada la utilidad del cerclaje en
pacientes de bajo riesgo que presentan como hallazgo un crvix corto.
5. Ambas pruebas presentan un excelente valor predictivo negativo para parto pretrmino tanta en
pacientes asintomticas con factores de riesgo como en pacientes sintomticas. Este hecho puede
ayudar a evitar intervenciones innecesarias en ambos grupos. Esta conclusin est claramente expuesta en una reciente editorial de Colombo (BMJ
2002; 325:289-90 ): Predicting spontaneous preterm birth: fetal fibronectin and ultrasonography
help to rule out labour, not rule it in. Es decir, la
fibronectina fetal y la ecografa nos ayudan a excluir el parto pretrmino espontneo, no a predecirlo.
BIBLIOGRAFA
1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A et al. The length of the cervix and the risk
of spontaneous premature delivery. National Institute
of Child Health and Human Development Maternal-Fetal medicine Units Network. N Engl J Med
1996;334:567-72.
4. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic measurement of

uterine cervix at 18-22 weeks gestation and the risk of
preterm delivery. Obstet Gynecol 1998;92:902-7.
5. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: review of the literature. Ultrasound Obstet Gyneol 2002;19:302-11.
6. Odibo AO, Ural SH, Macones GA. The prospects for
multiple-marker screening for preterm delivery: does
transvaginal ultrasound of the cervix have a central role? Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:429-35.
7. Heath VCF, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound
8. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK, Kleijnen J, Khan
K. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in
predicting risk of spontaneous preterm birth:systematic
review. BMJ 2002;325:301-4.
9. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, Moawad AH,
Meis PJ, Das AF, Caritis SN et al. for the NICHD. The
Preterm Prediction Study: Can low-risk women destined for spontaneous preterm birth be identified? Am J
10. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ,
van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): Therapeutic cerclage with bed rest versus bed
rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106-12.
2. To MS, Skentou AW, Liao A, Cacho A, Nicolaides KH.

Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation
in the prediction of spontaneous early preterm delivery.
11. Rust OA, Atlas RO, Reed J, vab Gaalen J, Balducci J.

Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: Why cerclage therapy may not help. Am J Obstet Gynecol 2001;185:
1098-105.
3. Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blacwell

SC, Treadwell MC, Wolfe HM. Patients with an ultrasonographic cervical length < 15 mm have nearly a 50%
risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1458-67.
12. Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida L, Giudicelli Y et

al. Evaluating the risk of preterm delivery: A comparison of fetal fibronectin and transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1997;176:196-9.
86
x curso 272 pag.
16/6/04
11:45
Pgina 87
13. Giles W, Bisits A, Knox M, Madsen G, Smith R. The

effect of fetal fibronectin testing on admissions to a tertiary maternal-fetal medicine unit and cost savings. Am
14. Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Weiner S, Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm
delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:723-30.
15. Gomez R, Galasso M, Romero R, Mazor M, Sorokin Y,

Gonalves L, Treadwell M. Ultrasonographic examination of the uterne cervix is beter than cervical digital examination as a predictor of the likelihood of premature delivery in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;171:95664.
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M.J. Cerqueira
INTRODUCCIN
La prematuridad es la principal causa de mortalidad
perinatal en todo el mundo y constituye uno de los problemas ms severos de la asistencia perinatal en estos
momentos. El riesgo global de un prematuro de morir
es 180 veces superior al de un recin nacido a trmino,
con cifras muy variables en funcin de la semana de
gestacin en que se produzca el nacimiento. Sin embargo, no solamente se trata de un problema de mortalidad sino tambin de morbilidad y de secuelas a largo plazo derivadas de las complicaciones de la prematuridad o de los tratamientos que requieren estos neonatos. Los recin nacidos con prematuridad extrema
generan asimismo un alto coste sanitario: necesidad de
tratamiento intensivo, largas permanencias en UCIs neonatales, existencia de secuelas a largo plazo, requerimiento de atencin especial durante aos por dficits
motores o sensoriales, etc. Aproximadamente un tercio de los prematuros proceden de embarazos en los
que el parto se ha iniciado precozmente de forma espontnea, otro tercio comienzan como roturas prematuras de membranas y el tercio restante son finalizaciones prematuras por indicacin mdica (porque se
considera que la continuacin de la gestacin implica
un riesgo de lesin o de muerte materna o fetal).
A pesar de mltiples intentos de actuacin en diversos sentidos las tasas de prematuridad de han mantenido constantes en los ltimos aos en cifras del 67%. La prematuridad por indicacin mdica es probablemente poco manipulable. Se puede concentrar la
poblacin de riesgo en centros especializados con experiencia en el manejo de embarazos complicados y
esperar de los especialistas una actitud muy estricta en

las indicaciones de finalizacin. Pero la tendencia social acta en sentido contrario, cada vez ms mujeres
con enfermedades severas (cardipatas, nefrpatas, diabticas con complicaciones, etc), acceden a la maternidad. En muchos casos se trata de pacientes a las que
hace 50 aos ni siquiera se les podra haber recomendado razonablemente iniciar una gestacin. Ahora pueden conseguirlo, pero son candidatas de primer orden
a tener que finalizar el proceso antes del trmino.
Todas las mujeres con rotura prematura de membranas tienen recin nacidos prematuros. Con independencia de la semana de gestacin en el momento
de la ruptura, de que pueda existir un problema de base como una corioamnionitis que obligue a la finalizacin inmediata o de que se entre en una situacin de
dinmica que no responda al tratamiento, las roturas
de membranas se inducen por protocolo al llegar a las
32 o 34 semanas, porque se considera que a partir de
ese momento es mayor el riesgo de infeccin materno-fetal que el propio derivado de la prematuridad.
Los esfuerzos de prevencin se han centrado especialmente en la prematuridad espontnea y hay que decir que los resultados han sido desalentadores. Los intentos de prevencin primaria (disminucin de los factores de riesgo de prematuridad) o de prevencin secundaria (actuaciones especficas en poblaciones de
riesgo) no han podido demostrar hasta ahora suficiente
efectividad, excepto en casos muy puntuales. Por ello,
la mayora de atencin se dirige a la prevencin terciaria (tratamiento de las pacientes que ya han iniciado un parto prematuro).
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1. Cmo tratar la amenaza de parto prematuro?
2. Est probada la eficacia de los uteroinhibidores?
3. Cul es el uteroinhibidor ms eficaz?
4. Los uteroinhibidores son frmacos seguros?
5. Cules son las contraindicaciones para la uteroinhibicin?
6. Es til el tratamiento de mantenimiento de la APP?
7. Cmo se ha de atender el parto pretrmino?
DISCUSIN
Como tratar la amenaza de parto prematuro?
Aunque sera deseable poder prescribir un tratamiento etiolgico, en la gran mayora de ocasiones se
acaba realizando un tratamiento sintomtico en el que
pueden considerarse tres partes fundamentales:
a. Descartar causas desencadenantes que puedan ser
o no susceptibles de tratamiento: infeccin urinaria o vaginal, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, DPPNI.
b. Frenar el proceso: inhibir la dinmica uterina con
reposo y/o tocolticos.
c. Mejorar la situacin del feto en previsin de que el
tratamiento no sea efectivo: estimular la maduracin pulmonar fetal.
Probablemente el punto que concita mayor acuerdo sea el ltimo. Deben administrase corticoides siempre que exista un riesgo de parto por debajo de las 34
semanas de gestacin. La administracin sistemtica
de corticoides en estos casos ha sido uno de los factores que ms a contribuido a mejorar el pronstico de
los recin nacidos prematuros y tiene efectos beneficiosos no solo sobre el pulmn sino tambin sobre otras
reas como el sistema nervioso central o el intestino.
Uno de los principales problemas del tratamiento de
la amenaza de parto prematuro es la propia definicin
del proceso. Aunque en sentido estricto solo debera
aplicarse el trmino a la presencia de dinmica uterina regular que se acompae de modificaciones cervicales, una interpretacin ms amplia puede limitarse
a la valoracin de las contracciones uterinas. Las discusiones en este punto suelen ser interminables, con argumentos que pueden considerarse razonables en ambos bandos. En muchos casos, en la clnica habitual o
en las publicaciones, se considera la amenaza de par90
to prematuro nicamente como la aparicin de dinmica uterina regular en un embarazo de menos de 37

semanas. El momento en el que deben prescribirse uteroinhibidores tampoco responde a criterios universales.
La rigidez en el diagnstico o la importancia que se
otorgue al reposo pueden marcar diferencias notables.
Los frmacos uteroinhibidores ms utilizados hasta ahora en nuestro medio eran los B-mimticos, los
antagonistas de los canales del calcio y los inhibidores
de las prostaglandinas. El atosiban (antagonista de la
oxitocina), introducido recientemente en clnica, que
tiene una efectividad similar a los tocolticos clsicos
con menos efectos secundarios probablemente los desplazar en pocos aos. El sulfato de magnesio es una
de los tocolticos de primera eleccin en EEUU y tambin se emplea para tal fin en algunos pases de su rea
de influencia directa, pero en nuestro entorno se reserva para el tratamiento de la preeclampsia severa. Otras
opciones como las metixantinas o la nitroglicerina deben considerarse dentro del campo experimental y no
pueden recomendarse de manera sistemtica.
Aunque existen unas normas genricas de administracin de tocolticos en el tratamiento del proceso
agudo, los criterios se vuelven dispares en los tratamientos de mantenimiento. Como resumen general de
las pautas empleadas podra trazarse el siguiente esquema:
Betamimticos (Ritodrine)
a. Tratamiento de ataque: 50-250 mcg/min por va
endovenosa en dosis creciente o decreciente, durante 12-24 horas.
b. Tratamiento de transicin: 10 mg/4 horas (de 10
mg/2 horas a 20 mg/4 horas) por va oral durante
24-28 horas.
c. Tratamiento de mantenimiento: 10 mg/6 horas por
va oral durante 1 semana o hasta las 34, las 36 o
las 37 semanas.
Antagonistas de los canales del calcio (Nifedipina)
a. Tratamiento de ataque: de 10 a 40 mg por va oral
en un periodo de 2 horas.
b. Tratamiento de transicin: de 1020 mg/2 horas a
10-20 mg/6 horas por va oral durante 24-28 horas.
c. Tratamiento de mantenimiento: 10-20 mg/6 horas
por va oral durante 1 semana o hasta las 34, las 36
o las 37 semanas.
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M.J. Cerqueira
Paciente con DU subjetiva

Exploracin genital
TNS
Crvix no modificado
No DU
Crvix no modificado
DU
Crvix modificado
No DU
Crvix modificado
DU
Alta
Observacin 1 hora
Nueva valoracin
Valorar la necesidad
de tratamiento y/o ingreso
Tratamiento tocoltico
Ingreso en ARO
No DU
No modificaciones
DU
Modificaciones
cervicales
Alta
Ingreso para
observacin
Tratamiento tocoltico
Ingreso en ARO
Figura 1. Conducta ante una paciente con DU subjetiva.
Inhibidores de las prostaglandinas (Indometacina)

a. Tratamiento de ataque: 100 mg/12 horas por va
rectal durante 24 horas.
b. Tratamiento de mantenimiento: 25-50 mg/4 horas
a 25 mg/6 horas por va oral durante 1 semana o
hasta las 34, las 36 o las 37 semanas.
Atosiban
Tratamiento de ataque:
a. 1 paso: Bolo e.v.de 6,75 mg en 0,9 ml de suero
(7,5 mg/ml).
b. 2 paso: Perfusin e.v. 24 ml/hora (300 ug/min) durante 3 horas.
c. 3 paso: Perfusin e.v. de 8 ml/hora (100 ug/mn)
hasta completar 24-48 horas.
Est probada la eficacia de los
uteroinhibidores?
Depende de lo que consideremos eficacia. En teora un uteroinhibidor es eficaz si evita el parto prematuro, pero cuanto tiempo?. Muchas de las publicaciones hablan de xito cuando se consigue alargar el
embarazo 48 horas o una semana. Sin duda esta variacin reporta beneficios porque permite ganar tiempo para que los corticoides ayuden a acelerar la maduracin fetal, pero realmente debemos llamarle xito a esto?. Si xito en medicina se asocia a curacin
no deberamos reservar un trmino tan grandilocuente
para las gestaciones que llegan a trmino y limitarnos

a hablar de mejora?.
Si de las muchas publicaciones que analizan la supuesta eficacia de los uteroinhibidores, escogemos nicamente los estudios randomizados que comparan frmaco contra placebo, los resultados no son tan aplastantemente evidentes como podramos esperar. Por
ejemplo, en el caso de los betamimticos que son los
ms ampliamente utilizados hasta ahora, en 8 estudios
randomizados, de los que 2 consideraban como objetivo la prolongacin del embarazo 48 horas, dos 7 das, uno 14 das y tres comparaban la media de das, se
observ un porcentaje ms alto de xitos en el grupo
tratado con el frmaco, pero nicamente en 3 de ellos
los resultados tenan significancia estadstica. Datos
similares se observan con otros uteroinhibidores incluidos el sulfato de magnesio. Hasta el momento se
han publicado seis estudios randomizados con atosiban, dos comparndolo con placebo y cuatro con betamimticos. Los resultados muestran que es superior
al placebo y similar a los betamimticos cuando se
analiza la prolongacin del embarazo 48 horas.
Los resultados obtenidos estn condicionados en
ocasiones por la metodologa del estudio.Cuando el
criterio diagnstico es muy amplio y se aceptan como
amenazas de parto prematuro las gestantes con dinmica pero con nulas o escasas modificaciones cervicales se est favoreciendo el porcentaje de pacientes
en las que el no tratamiento es tan efectivo como el
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tratamiento. Si no hay una amenaza de parto real no

hacer nada ha de ser una opcin perfectamente til.
Por otra parte, la eficacia de los uteroinhibidores no
es similar en todos los casos; las condiciones cervicales en el momento de iniciar el tratamiento son fundamentales. La inclusin de pacientes con dilataciones avanzadas har disminuir el porcentaje de posibles xitos y el predominio de pacientes con escasos
cambios lo aumentar. Prologan el embarazo los uteroinhibidores?. Si, pero no en todos los casos en que
los utilizamos ni tanto tiempo como desearamos.
Cual es el uteroinhibidor ms eficaz?
Si realizramos una encuesta en nuestro medio la
mayora de obstetras responderan que los betamimticos, porque son los que ms conocen o el atosiban
porque es el de ms reciente incorporacin. Pero cuando intentamos confirmar nuestras seguridades acudiendo a la evidencia cientfica podemos encontrarnos
con sorpresas. Los estudios randomizados comparando indometacina versus ritodrine o sulfato de magnesio, sulfato de magnesio versus betamimticos, nifedipina versus betamimticos o atosiban versus betamimticos, en general, no han podido demostrar ventajas (en cuanto a eficacia terapetica) de un frmaco sobre otro. Es ms, en contra de lo que pudiramos
suponer de entrada, en el nico caso que se observ
diferencias fue al comparar nifedipina contra betamimticos a favor de la primera y no de los segundos.
Cual ha de ser pues nuestro frmaco de primera
eleccin?. El que conozcamos mejor, podamos manejar con mayor seguridad y tenga una ms alta tolerancia y menos efectos secundarios para nuestros pacientes (madre y feto).
Los uteroinhibidores son frmacos seguros?
Razonablemente seguros porque tenemos amplia
experiencia en su manejo, pero no inocuos y, desde
luego, con potenciales complicaciones graves que debemos conocer y estar en situacin de diagnosticar con
prontitud y tratar adecuadamente.
Potenciales complicaciones de los uteroinhibidores:
Betamimticos
Maternas
Cardiopulmonares
Taquicardia
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Hipotensin
Arritmias
Isquemia miocrdica. Infarto
Retencin hdrica
Edema agudo de pulmn
Cardiomiopata periparto
Vasodilatacin perifrica
Metablicas
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Acidosis euglicmica
Neuromusculares
Temblor
Estimulacin del SNC
Isquemia cerebral
Alteraciones neuromusculares
Neurolgicas
Alteracin sensorial
Letargia
Alteraciones visuales
Bloqueo neuromuscular
Disfagia /aspiracin.
Otras
Alteraciones tiroideas
Hepatitis txica
Agranulocitosis
Supresin medular
Anemia hemoltica
Eritema multiforme.
Muerte
Fetales
Cardiopulmonares
Taquicardia
Bradicardia
Arritmias
Isquemia miocrdica
Hipertrofia septal
Necrosis miocrdica
Insuficiencia cardaca
Vasodilatacin perifrica
Alteraciones del flujo placentario
Agravamiento de la hipoxia fetal.
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M.J. Cerqueira
Metablicas
Hiperglucemia
Hipoglicemia
Hiperinsulinemia
Hipocalcemia
Hiperbilirrubinemia
Hipercolesterinemia
Otras
Hemorragia interventricular
Insuficiencia renal
Retinopata
Reaccin leucemoide
Indometacina
Maternas
Irritacin gastrointestinal
Disfuncin plaquetar
Aumento del tiempo de sangrado
Disfuncin renal
Alteracin de la respuesta inmune
Antipiresis
Fetales
Oligoamnios
Cierre del ductus arterioso
Hidrops fetal
Oliguria
Disfuncin renal
Alteracin del flujo cerebral
Exacerbacin de una eventual cardiopata congnita
Persistencia de hipertensin pulmonar
Enterocolitis necrotizante
Perforacin ileal aislada
Lesiones qusticas cerebrales
Hemorragia intraventricular
Alteraciones de la respuesta inmune
Hiperbilirrubinemia
Nifedipina
Maternas
Cardiopulmonares
Taquicardia
Hipotensin
Arritmias
Metablicas
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Gastrointestinales
Hepatitis txica
Otras
Retencin hdrica
Vasodilatacin cutnea
Hipersensibilidad
Fetales
Taquicardia
Alteracin del la circulacin placentaria?
Sulfato de magnesio
Maternas
Cardiopulmonares
Depresin respiratoria
Parada respiratoria
Arritmias
Isquemia subendocrdica
Retencin hdrica
Edema agudo de pulmn
Diuresis osmtica
Dolor torcico
Metablicas
Hipocalcemia
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Hipotermia
Gastrointestinales
Naseas / Vmitos
Ileo paraltico
Constipacin
Neurolgicas
Alteracin sensorial
Letargia
Alteraciones visuales
Bloqueo neuromuscular
Disfagia /aspiracin.
Otras
Vasodilatacin cutnea
Hipersensibilidad
Fetales
Disminucin de la variabilidad
Alteracin de las actividades biofsicas
Hipermagnesemia
Depresin respiratoria
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Hipotona
Ileo meconial
Hidramnios
Inhibidores de la MAO
Antecedentes de complicaciones importantes por
el frmaco (ej edema de pulmn).
Atosiban
Maternas
Nuseas
Vmitos
Cefalea
Vrtigo
Rubor
Taquicardia
Hipotensin
Hiperglucemia
Reaccin local / escozor
Erupcin cutnea
Insomnio
Fiebre
Hipotona uterina postparto
Indometacina
Ulcus pptico
Alteraciones de la coagulacin
Nefropatas
Alergia al frmaco.
Fetales
No se han descrito por el momento efectos fetales
ni neonatales.
Cuales son las contraindicaciones para la
uteroinhibicin?
Contraindicaciones fetales. De manera general, la
uteroinhibicin est formalmente contraindicada en
aquellas situaciones en las que la prolongacin del embarazo no suponga un beneficio para el feto (muerte
fetal, malformacin incompatible con la vida) o en la
que el mantenimiento intratero pueda implicar un
riesgo de empeoramiento de la situacin existente (sufrimiento fetal, corioamnionitis o desprendimiento placentario). En el caso particular de la indometacina existe una contraindicacin absoluta a partir de las 34 semanas de gestacin por el riesgo de cierre del ductus
arterioso.
Contraindicaciones maternas. Las contraindicaciones son distintas para cada uno de los frmacos.
B-mimticos
Cardiopatas.
Ingesta de digital
Diabetes descompensada
Hipertiroidismo
Ingesta de metilxantinas
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Nifedipina
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardaca
Ingesta de digital
Alergia.
Atosiban
Alergia
Es til el tratamiento de mantenimiento de la
APP?
Si respecto al tratamiento de ataque de la amenaza
de parto prematuro se obtienen resultados poco consistentes, respecto al tratamiento de mantenimiento
existen todava menos evidencias.
Porque empleamos tratamiento de mantenimiento de la amenaza de parto prematuro? Porque
en un amplio nmero de casos desconocemos su origen, porque la consideramos como un proceso crnico y no puntual, es respuesta a un estmulo que se
autolimita, porque suponemos que el frmaco elegido es eficaz y que si es efectivo frenando las contracciones en la fase aguda igualmente ha de serlo
en su prevencin. Tambin porque confiamos en los
efectos placebo y porque creemos que las pacientes
se sientes ms seguras cuando les prescribimos un
frmaco que cuando les hacemos recomendaciones
sobre cambios de hbitos (disminuir la actividad fsica, por ejemplo). Nuestra actitud responde ms
al campo de nuestras creencias que al de nuestros
conocimientos.
No hay suficientes evidencias de que el tratamiento de mantenimiento de la amenaza de parto prematuro, una vez frenado el episodio agudo, contribuya
a prolongar la gestacin. Es ms hay estudios randomizados que sostienen lo contrario y los intentos de
prevencin de la prematuridad administrando ute-
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M.J. Cerqueira
roinhibidores de manera profilctica a pacientes de

riesgo no consiguieron disminuir ni el nmero de prematuros ni el de amenazas de parto pretrmino.
Como se ha de atender el parto pretrmino?
El parto prematuro precisa de una atencin especial, tanto ms cuanto menores sean las semanas de
gestacin, porque ms lbil ser el recin nacido. La
atencin a los partos pretrmino, especialmente por
debajo de las 34 semanas, debera realizarse siempre
en hospitales que dispongan de una Unidad de Alto
Riesgo Obsttrico y una UCI neonatal, con capacidad
para realizar una atencin integral y especfica a todo el periodo periparto. De lo que ocurra en l puede
depender la evolucin posterior del recin nacido. El
parto en otro centro y el posterior traslado del neonato no es la mejor opcin, ya que el periodo del desplazamiento cubre un lapso crucial y la llegada del recin nacido a la UCI neoantal nunca ser en mejores
condiciones que si el nacimiento hubiera sido cercano.
El control del bienestar fetal durante todo el parto
ha de ser estricto, evitando hipoxias yatrognicas que
puedan aadir patologa a la que genera la propia prematuridad. El expulsivo ha de ser lo menos traumtico posible para el feto. Esto no incluye la prctica sistemtica de amplias episiotomas o de frceps profilcticos como se haba preconizado. La episiotoma
ha de ser suficiente para facilitar la salida del feto,
no ms, y el frceps se ha de realizar cuando exista
una indicacin concreta para ello. Tampoco la cesrea sistemtica ofrece ventajas para el recin nacido.
Sus indicaciones se han de limitar a las situaciones en
las que para madre o feto est contraindicado el parto vaginal:
Sospecha de un compromiso fetal (sufrimiento fetal, corioamnionitis con malas condiciones obsttricas).
Riesgo o dificultad de control fetal (presentacin
de nalgas con peso estimado inferior a 1500 gr, embarazo mltiple).
Enfermedad materna grave.
Indicaciones obsttricas (placenta previa, situacin
transversal, etc.)
Si bien la defensa de la cesrea sistemtica tiene
como objeto proteger al feto de tericas lesiones en el
canal del parto, su realizacin puede presentar difi-
cultades y efectos distintos al esperado. La adaptacin

respiratoria del recin nacido es mejor en los partos
producidos por va vaginal por el probable efecto beneficioso de las catecolaminas. Las cesreas practicadas en semanas de gestacin tempranas, cuando el tero es de un tamao relativamente pequeo y no existe segmento uterino, pueden comportar serias dificultades tcnicas. El sangrado materno aumenta, la incisin uterina se realiza sobre una zona ms gruesa y
ms estrecha de lo habitual, lo que ofrece un peor campo para la extraccin del feto. Esto obliga a veces a realizar maniobras intempestivas, como ampliar la incisin en forma de T. En el caso de que est indicado
practicar una cesrea antes de las 26 semanas, especialmente si la indicacin es la proteccin del feto, la
cesrea corporal ha de ser una opcin a considerar.
Aunque esta afirmacin podra ser objeto de discusin, el mejor parto para el prematuro es el eutcico, sin estmulos excesivos sobre la dinmica uterina,
sin pujos maternos intensos y prolongados y sin instrumentaciones innecesarias. Cuanto menos intervencionismo se produzca menores probabilidades de generar complicaciones.
Un elemento de vital importancia en la atencin del
prematuro es una reanimacin inmediata y adecuada, que puede correr a cargo del anestesista pero que
requiere sin duda de la colaboracin del neonatlogo.
Si bien en otros casos la presencia del neonatlogo en
la sala de partos puede considerarse opcional en los
partos prematuros, especialmente los precoces, nos parece fundamental. Una reanimacin insuficiente o realizada por personal inexperto puede reducir a la categora de intiles todos los esfuerzos que se hayan realizado en el periodo prenatal.
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. La prematuridad es la primera causa de mortalidad
perinatal el todo el mundo.
2. A pesar de todos los esfuerzos las tasas de prematuridad se mantienen constantes.
3. No existe un mtodo de prevencin eficaz de la prematuridad.
4. No disponemos de un marcador clnicamente til
de parto prematuro.
5. La eficacia de los uteroinhibidores se limita a un
corto periodo de tiempo.
95
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6. No hay evidencias de que el tratamiento de mantenimiento sea efectivo.

7. En la eleccin de un tocoltico debe tenerse en cuenta la relacin riesgo/beneficio para la madre y para el feto.
2. Creasy RK, Iamsn JD. Preterm labour and delivery. En:

Creasy RK, and Resnik R (eds). Maternal Fetal Medicine. 4th ed. W.B. Saunders Company Philadelphia
1999:498-531.
BIBLIOGRAFA
3. Pryde PG, Besinger RE, Gianopoulus JG, Mitendorff

R. Adverse and beneficial effects of tocolytic theraphy.
Semin Perinatol 2001;25(5): 316-40.
1. Besinger RE, Iannucci TA. Tocolityc therapy. En: Elder MG, Romero R, lamont RF (eds). Preterm Labour.
Churchill Livingstone, New York 1997. Pag. 243-297.
4. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Khan KS. Oxitocin antagonists for tocolysis in preterm labour- a systematic rewiew. Med Sci Monit 2002;8(11):RA268-273.
96
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V. Cararach
INTRODUCCIN
La frecuencia de la rotura prematura de membranas (RPM) es muy variable (4-25%), aunque la mayora de estudios lo sitan entre un 6 y un 12%. En
concreto, en nuestro hospital sobre 25.346 partos la
frecuencia es de 9,7%. Aproximadamente un tercio de
los partos pretrmino se deben a la RPM antes de trmino, con lo que su frecuencia oscila entre un 2 y un
3%. Esta baja frecuencia no nos debe hacer despreciar
el problema ya que segn diversos autores es el responsable de cerca de un 10% de la mortalidad perinatal, sobre todo como causa de una parte de los grandes prematuros.
El perodo de pretrmino es un perodo demasiado
largo y en el que el pronstico es muy distinto segn
se trate por ejemplo de un feto de 26 o 27 semanas o
de uno de 35 o 36 semanas. Por ello para abordar este tema es imprescindible una divisin en diversas pocas de la gestacin en que se puedan calcular los riesgos de la decisin que se tome en funcin de diversos
grupos de semanas de gestacin.
RIESGOS DE LA RPM PRETRMINO

La RPM es una situacin de riesgo en cualquier
poca de la gestacin en que se produzca. En primer
lugar es una situacin de riesgo de infeccin por posible contaminacin desde la vagina. Pero, adems,
actualmente se cree que cerca de un 30% de casos de
RPM la infeccin es previa y probablemente causa de
la RPM, an en ausencia de sntomas clnicos de infeccin. En estos casos hay mayor frecuencia de co-
roamnionitis que, de producirse, representan un riesgo importante para la madre si no se tratan de forma
adecuada y expeditiva. Tambin para los fetos es una
de las complicaciones ms graves por lo que habr que
valorar, en cada caso y segn las semanas de gestacin de que se trate, qu supone ms riesgo si la prolongacin de la gestacin o el riesgo de infeccin. Hace unos aos que Romero, Gmez y Yoon describieron el sndrome de respuesta inflamatoria fetal que explica que el feto, aunque supere la infeccin, pueda tener secuelas posteriores.
Riesgo derivado del incremento de intervenciones obsttricas, empezando por inducciones en malas
condiciones y siguiendo con las intervenciones obsttricas para solucionar dichas intervenciones, con sus
correspondientes anestesias.
Para el feto hay adems un importante riesgo que
va a depender da la edad gestacional en la que se produzca la RPM: la prematuridad, con los riesgos principalmente respiratorios, infecciosos y de hemorragias
ventriculares, y de enterocolitis necrotizante.
Queda por sealar los cuadros secundarios a oligoamnios que, cuando son severos, pueden producir
hipoxia fetal por compresin del cordn umbilical, a
deformidades fetales, a pseudohipoplasia pulmonar
o si se produce antes de la 26, y especialmente antes
de la 24 semana puede dar lugar a hipoplasia pulmonar que se asocia a elevados ndices de mortalidad neonatal. Sobre su frecuencia han aparecido cifras muy
dispares, aunque en general por debajo de un 5% de
casos en gestantes con RPM de menos de 25 semanas,
excepto en los casos en que el oligoamnios es muy se97
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TABLA I
RPM
Total
% RPM
FRECUENCIA DE RPM DISTRIBUIDAS POR SEMANAS DE GESTACIN

20-22
23-25
26-28
29-31
32-34
35-37
39-41
11
50
22,0
37
92
40,2
41
105
39,0
82
234
35,0
294
590
38,6
440
2.963
14,8
1.111
14.844
7,4
Total partos: 25.346; 2.458 (9,7%). Partos pretrmino: 2.509 (9,9%); RPM-pT: 730 (29,1%).
vero (sin ninguna bolsa vertical de lquido amnitico

que alcance 1 cm) se produzca antes de la semana 25,
y persista por ms de una semana.
Tambin se ha descrito un incremento en la presentacin de DPPNI que representa un aumento del
riesgo tanto para la madre como para el feto.
1. La infeccin amnitica, es causa o consecuencia
de la RPM?
2. En la RPM pretrmino, es mejor la conducta activa de extraccin fetal o la conservadora de esperar a que se produzca el parto espontneamente?
3. Los corticoides, tienen algn riesgo?
4. Los antibiticos, son tiles en la RPM?
5. El riesgo incrementado de infeccin fetal, con la
puesta en marcha del llamado sndrome de respuesta inflamatoria fetal, justificara la extraccin
fetal cuanto antes?
DISCUSIN
1. La corioamnionitis clnica (sndrome febril, hipersensibildad uterina, lquido amnitico maloliente,
leucocitosis, desviacin a la izquierda, etc.) no suele
ocurrir antes de la RPM, pero en cambio an sin estos
signos, cuando se realizan sistemticamente cultivos de
LA obtenido por va transabdominal al ingreso de estas
pacientes, cerca de un 30% dan resultados positivos.
Por otro lado, se ha establecido una cierta correlacin entre la longitud del tiempo de latencia (entre la
RPM y el inicio del parto), y la frecuencia de la corioamnionitis, de forma que cuanto mayor es aqul, se
producira sta con mayor frecuencia. Esta observacin, unida a algunos casos complicados graves inclu98
so con muertes maternas, llev en los aos 50-60 a la

decisin de que en los casos de RPM lo mejor era acabar la gestacin cuanto antes. Esto en principio es cierto si la gestacin es a trmino, pero antes de l habr
que valorar los riesgos derivados de la prematuridad.
2. En la RPM pretrmino se plantea la opcin de
extraer el feto o intentar prolongar la gestacin, siempre que no aparezcan signos de corioamnionitis o de
sufrimiento fetal. A la vista de los riesgos, no slo de
mortalidad sin de morbilidad (Tabla II) pensamos que
electivamente no hay que extraer fetos que no hayan
alcanzado las 31-32 semanas de gestacin aunque pudieran estar maduros. A partir de esta fecha si se comprueba la MPF, la opcin de extraer un feto que va a
pesar entre 1.500 y 2.500 g parece menos arriesgada
que la de esperar el inicio espontneo del parto.
3. La opcin de utilizar corticoides o no para madurar el pulmn fetal ha sido una fuente de discusin
cientfica desde hace muchos aos, ya que se aduca
que la RPM en s ya maduraba el pulmn, y que por
otro lado aumentaba el riesgo de infeccin amnitica
y perinatal. Es cierto que la RPM aumenta la MPF, pero a pesar de ello los corticoides siguen incrementando la MPF y adems son tiles para disminuir la
frecuencia de hemorragias intraventriculares, as como la enterocolitis necrotizante. A pesar de que se
ha discutido que pudiera aumentar el riesgo de infeccin, el ao 1998 el ACOG emiti una recomendacin
en este sentido, este posible riesgo al parecer es inferior a las ventajas de lograr una mayor madurez pulmonar fetal, adems de que puede quedar disminuido si se utilizan antibiticos.
Sin embargo, en los ltimos aos se ha puesto sobre el tapete la discusin de cuntas dosis de corticoides
(beta o dexametasona) hay que administrar. El trabajo
original de Liggins y Howie describa que el efecto se
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V. Cararach
TABLA II
PREDICCIN DEL PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA SEGN LA EDAD GESTACIONAL Y CLCULO DE SU INCREMENTO

SEMANAL Y DIARIO
Edad gestacional
Supervivencia (%)
Incremento semanal (%)
Incremento diario (%)
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
0,0
1,8
9,9
15,5
54,7
67,0
77,4
85,2
90,6
94,2
96,5
97,9
98,7
99,2
99,5
0,0
1,8
8,1
5,6
39,2
12,3
10,4
7,8
5,4
3,6
2,3
1,4
0,8
0,5
0,3
0,0
0,3
1,2
0,8
5,6
1,8
1,5
1,1
0,8
0,5
0,3
0,2
0,1
<0,1
<0,1
Coopers y cols. Am J O G, 1993.
mantena 7 das, por tanto, en los casos en que se prolongaba la situacin, muchos administraban dosis de recuerdo que en Espaa normalmente era de un slo da.
Diversos estudios de los dos ltimos aos han puesto de
manifiesto que si bien las dosis repetidas de corticoides
disminuyen algo el SDR del RN, tambin lo es que aumentan el riesgo de infeccin y parece que disminuyen
la circunferencia ceflica del RN, aunque como referencia podemos decir que algo menos que el hecho de
fumar. Por ello, actualmente se recomienda dar una dosis y quizs una sola de recuerdo si persiste el riesgo muy
alto de parto y haya constancia de la inmadurez pulmonar. Si se decide dar ms dosis hay que valorar convenientemente los riesgos y beneficios de tal decisin.
4. Antibiticos. Varios metaanlisis de han sido publicados sobre este controvertido tema hasta hace unos
aos. Sus resultados son coincidentes en la mayora
de puntos en observar mayor prolongacin de los embarazos, y menos sepsis neonatales y endometritis puerperales, as como una tendencia a disminuir la mortalidad perinatal en el grupo tratado con antibiticos
en las RPM pretrmino. Nuestros resultados del estudio multicntrico efectuado por la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO aboga por hacer este tratamiento tambin en los casos a trmino (Tabla III).
TABLA III
ESTUDIO COLABORATIVO DE RPM. COMPLICACIONES INFECCIOSAS MATERNAS Y NEONATALES EN
RPM DE 36 O MS SEMANAS COMPARANDO EL

GRUPO TRATADO CON ANTIBITICOS (A) CON EL
GRUPO CONTROL (B)
Grupo
n
Maternas
Coroamnionitis
Endometritis puerperal
Neonatales
Sepsis neonatal
A
371 (%)
C
362 (%)
12 (3,2)
0
17 (4,7)
4 (1,1)
1 (0,27)
7 (1,93)
Todas las pacientes fueron sometidas a tratamiento activo. Las

pacientes del grupo control (C) sometidas a cesrea fueron tratadas con antibiticos despus de la extraccin.
Sin embargo, hay dudas de qu antibitico utilizar despus de la publicacin del estudio ORACLE, ya que
uno de los ms utilizados la combinacin amoxicilina-clavulnico, si bien era efectivo en prevenir la sepsis y mejorar el tiempo de latencia, producira un incremento de enterocolitis necrotizante, frente a la eri99
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TABLA IV
ESTUDIO COLABORATIVO DE RPM. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE ROM Y PARTO, COMPARADO CON MORTALIDAD
PERINATAL Y SECUELAS SENSORIALES O NEUROLGICAS POR GRUPOS DE EDAD GESTACIONAL
Grupos de
semanas
Tiempo latencia
(das)*
Mortalidad
perinatal (%)
23-27
28-30
31-33
34-36
33,5
7,1
4,6
1,1
30,7
10,6
2,3
0,8
Secuelas
Graves (%)
Leves (%)
16,0
12,1
14,2
9,3
*Tiempo latencia: tiempo transcurrido entre RPM y parto.
tromicina que en cambio cubrira peor los habituales

grmenes que producen las sepsis neonatales.
5. Aunque los datos experimentales indican que hay
un mayor riesgo para el feto en los casos de infeccin,
tambin hay datos que la mortalidad y la morbilidad
neonatal (Tablas IV y V) dependen de la edad gestacional y que son relevantes antes de la semana 32, por
lo que parece que electivamente no debiramos extraer
los fetos antes de esta semana. Despus de ella, es cierto que los neonatlogos prefieren un nio con 3-4 das menos que un nio infectado. Adems, el estudio
realizado por Botet sobre los datos del estudio multicntrico realizado por la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO en 11 hospitales de nuestro pas, indica que a los 2 aos en todos los nios menos uno del
grupo por debajo de 31 semanas, de los que hay que
decir que en un 50% de casos se produjo una corioamnionitis tenan una evolucin neurolgica satisfactoria. Ello pondra en entredicho la aplicacin de los
datos experimentales de Yoon a la especie humana, o
que el tratamiento con antibiticos y corticoides pueda modificar la respuesta inflamatoria fetal.
Nosotros teniendo en cuenta los factores indicados,
el pronstico de supervivencia y de secuelas en las diversas edades gestacionales, y tambin el tiempo medio que es esperable que podamos prolongar la gestacin, que como es sabido es inversamente proporcional al tiempo de gestacin (Tabla IV), decidimos en
su da dividir los casos de RPM en los siguientes grupos de semanas de gestacin 23-30, 31-35 y 36 o ms.
Para el control de la infeccin amnitica y de signos de sufrimiento fetal, hay que establecer una sistemtica de controles que empieza por control de cons100
TABLA V
ESTUDIO COLABORATIVO DE RPM. RESULTADOS

PERINATALES EN LOS GRUPOS DE 28-30 Y 23-27
SEMANAS DE GESTACIN
Semanas
n
Semanas de RPM
Semanas de parto
Mortalidad perinatal
Mort. postparto inmediat.
Distrs respiratorio
Sepsis neonatal
23-27
35
28-31
33
25,21,80
28,63,40
11/35 (31,4%)
2 (5,7%)
7/33 (21,2%)
7/33 (21,4%)
29,41,36
30,63,40
1/33 (3,03%)
0
7/33 (21,2%)
9/33 (27,2%)
tantes cada 6 horas, por determinaciones seriadas de

leucocitos y frmula de protena C reactiva en la madre, y por FCF cada 6 horas, NST cada 12 horas amplindolo con realizacin del perfil biofsico en casos
de duda, y por supuesto con la realizacin de cultivos
vaginales y endocervicales al ingreso. Si la situacin
se prolonga se podrn suavizar los controles a partir
de la segunda semana tanto porque sera a la larga
insostenible como porque el riesgo de infeccin una
vez superada la primera semana parece que es inferior.
Un esquema del control que nos parece adecuado
en cada grupo de semanas de gestacin es el que exponemos en la tabla V.
RESULTADOS DEL ESTUDIO

MULTICNTRICO SOBRE RPM
Entre 1986 y 1993 realizamos un estudio multicntrico y prospectivo en el que participaron 11 hos-
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V. Cararach
pitales de nuestro pas y en el que se contestan algunas de las preguntas que nos podemos hace al tratar gestantes con RPM. El nmero de casos recogidos fue de 859 que se distribuyeron segn los grupos de semanas de gestacin que antes les hemos expuesto.
En el grupo de 23-27 semanas se han recogido 35
casos, con una prolongacin media de la gestacin de
4 semanas, de forma que de una media de 25 semanas
al ingreso ha habido una media de 28,6 semanas en el
parto (Tabla V), poca de gestacin con un pronstico absolutamente distinto tanto en supervivencia como en secuelas. Ello conlleva, sin embargo, un elevado ndice de corioamnionitis y de infecciones neonatales. De todas formas si observan los resultados podrn ver que son mucho mejores de lo que se poda esperar a priori en un grupo con RPM con una media de
edad gestacional de 25 semanas.
En el grupo de 28 a 30 semanas ya observamos una
sola prdida perinatal entre 33 casos, con una sola sepsis, y a destacar que en estas semanas slo conseguimos retrasar el parto una semana.
En el grupo de 31 a 33 semanas, los mejores resultados los hemos obtenido en el grupo A que es el
grupo que se decide extraer el feto en cuanto se tiene
constancia de la madurez pulmonar del feto. Este grupo los buenos resultados se deben en parte a que se extrae el feto en cuanto hay constancia de que est maduro, y en parte a que es un grupo en el que probablemente hay ms lquido amnitico, lo que es ms favorable para el feto.
En el grupo de 34 y 35 semanas intentbamos
comprobar que se obtenan mejores resultados con el
tratamiento activo que con el conservador y las diferencias fueron nulas, aunque es cierto que las diferencias entre los dos modos de actuar nos llev a
unas 7 horas de diferencia, por lo que pocas diferencias se podan esperar aparte de mayor nmero de inducciones.
PROPUESTA RAZONADA DE TRATAMIENTO

EN LOS CASOS DE RPM PRETRMINO
1. Hasta la semana 30 creemos que el objetivo es intentar alargar la gestacin con posibilidades que hace unos aos parecan impensables.
2. Hasta obtener resultados de los cultivos vaginales,
endocervicales y de lquido amnitico, creemos indicado establecer tratamiento antibitico en todos

los casos.
3. Desde la semana 24 es conveniente en los casos de
RPM que no estn infectados y que han hecho tratamiento antibitico previo, establecer pauta de tratamiento con corticoides para madurar el pulmn
fetal y para prevenir la hemorragia intraventricular. Este tratamiento se ha mostrado eficaz hasta la
semana 34 y hasta ms tarde en los casos en que la
madurez pulmonar no se haya alcanzado en esta fecha. En los ltimos aos se han publicado diversos
estudios sobre los posibles riesgos de las dosis repetidas de corticoides sobre el desarrollo fetal, por
lo que actualmente se recomienda no repetirlas a
menos que haya riesgo claro de parto en las prximas horas y constancia de inmadurez pulmonar.
La discusin no est an cerrada, sobre todo entre
las 23 y las 27 semanas.
4. A partir de la semana 31 en nuestra opinin, si el
feto est maduro y sigue fluyendo lquido, es mejor la extraccin fetal. Si no est maduro es mejor
hacer tratamiento con corticoides bajo proteccin
antibitica.
5. En todos los casos hay que mantener un estricto
control de la infeccin y del sufrimiento fetal, y si
aparecen signos de la primera hay que realizar cultivos, iniciar o cambiar antibiticos y, al igual que
hay que hacer cuando aparecen signos de sufrimiento fetal, terminar la gestacin por la va que se
crea ms oportuna.
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. La RPM, especialmente pretrmino, es una situacin de riesgo maternofetal de infeccin y de riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF).
2. La asistencia debe hacerse en un centro con soporte
perinatal adecuado.
3. A partir de las semanas 31-32 (depende del Servicio de Neonatologa) los riesgos de prolongar la
gestacin pueden ser mayores que los de extraer el
feto, siempre que se haya comprobado la MPF.
4. Los corticoides no hay duda que son tiles en la
MPF en la RPM.
5. Est comprobada la utilidad de los antibiticos en
la RPM pretrmino.
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BIBLIOGRAFA
1. Cararach V, Botet F, Sents J, Arimany MC, Iglesias X.
The maternal and perinatal complications of premature
rupture of membranes. Cont Rev Obstet Gynaecol
1993;5:85-89.
2. Romero R, vila C, Seplveda W. The Role of the Systemic Intrauterine Infection in Preterm Labor. En: Preterm Birth (2 ed.) de Fuchs AR, New York 1993.
3. Gmez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M
Berry SM. The fetal inflammatory response Syndrome.
4. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW. Defining limits
of survival: Letal pulmonary hypoplasia after midtrimester premature rupture of membranes. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:675-681.
5. McGregor JA, French JI. Uso de antibiticos en la rotura prematura de membranas pretrmino: motivos y resultados. Clnicas de Ginec y Obstet: Temas actuales
(ed esp) 1992;2:325-336.
6. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of premature rupture of the membranes. The Lancet 1995;346(Nov 11):1271-1279.
7. Egarter C,Leitich H, Karas H, Wiesser F, Husslein P,
Kaider A, Schemper M. Antibiotic treatment in preterm
premature rupture of membranes and neonatal morbidity: A metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
589-587.
8. Lovett SM, Weiss JD, Diogo MJ, Williams PT and Garite TJ. A prospective, double-blind, randomized, controlled clinical trial of ampicillin-sulbactam for preterm
rupture of membranes in women receiving antenatal corticosteroid therapy. Am J Obstet Gynecol 1997;
176:1030-1038.
9. Cararach V, Botet F, Sents J, Almirall R, Prez-Picaol E, and Spanish Collaborative Group on PROM. Administration of antibiotics in patients with rupture premature of membranes at term: A prospective, randomized and multicentric study. Acta Obstet Gynecol Scand
1998;77:298-302.
102
10. Yoon BH, Jun JK, Romero R, Park KH, Gmez R, Choi
JH, Kim IO. Amniotic fluid inflamatory cytokines (interleukin-6, interleukin-1b, and tumor necrosis factora), neonatal brain white matter lesions and cerebral palsy.
11. Copper RL, Gooldenberg RL, Creasy K, Du Bard MB,
Davis RO, Entman SS, Iams JD, Cliver SP. A multicenter study of preterm birth weight and gestational agespecific neonatal mortality. Am J obstet Gynecol
1993;168:78-84.
12. Jimnez R, Figueras J, Botet F, Lequerica PL. Supervivencia y secuelas del premature extreme. Archivos de
Ped 1991;42:225-233.
13. Botet F, Cararach V, Sents J. Premature rupture of membranes in early pregnancy. Neonatal prognosis. J Perinat Med 1994;22:45-51.
14. Mercer BM. Management of preterm premature rupture of membranes. Clinical Obstetrics and Gynecology
1998;41(4):870-882.
15. ACOG Committee Opinion n 273. Antenatal Corticosteroid Therapy. Obstet Gynecol 2002;99:871-873.
16. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, Lee MJ, MacGregor S, Parilla BV, Davies J, Hanlon-Lunberg K,
Simpson L, Stone J, Wing D, Ogsawara K, Muraskas J.
Single vs Weekly Courses of Antenatal Corticosteroids
for Women at Risk of Preterm Delivery. JAMA 2001;
286:1581-1587.
17. Thorp JA, Jones PG, Knox E, Clark RH. Does Antenatal Corticosteroid Therapy Affect Birth Weight and Head
Circunference? Obstet Gynecol 2002;99:101-108.
18. Quintero RA. New Horizons in the Treatment of Preterm Premature Rupture of Membranes. En: Garite TJ,
Lewis DF (eds). Prelabor Premature Rupture of Membranes. Clinics in Perinatology 2001;28:861-875.
19. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi and ORACLE
Collaborative Group. Broad-spectrum antibiotics for
preterm, prelabour, rupture of fetal membranes: the
ORACLE I randomized trial. Lancet 2001;357:979988.
x curso 272 pag.
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F. Figueras, J.M. Rodrguez-Migulez
Para el prematuro con peso al nacimiento menor de

1.000 gramos es aplicable el protocolo general de la
reanimacin del recin nacido, con las precisiones que
se detallan a continuacin.
Estabilizacin inicial: se insistir en el secado minucioso, que evita el enfriamiento y proporciona estmulos cutneos que favorecen las primeras respiraciones en la fase de apnea primaria. Se desaconseja la
estimulacin agresiva que favorece hipertensin intracraneal y riesgo de hemorragia. En este momento
se colocar el pulsioxmetro que est siempre preparado en Sala de Partos. Se aceptar una saturacin de
Hb entre 85 y 90% para evitar hiperoxia.
Necesidad de reanimacin neonatal: se basa en
los mismos parmetros que el resto de RN, con valoracin de la respiracin, frecuencia cardaca (FC) y
color. La FC se aconseja valorarla con auscultacin
cardaca directa, especialmente antes de tomar la decisin de hacer masaje cardaco o administrar adrenalina, ya que se han descrito errores empleando la palpacin del latido de la base del cordn, incluso en neonatlogos expertos.
Ventilacin con mascarilla +PEEP conectada al
respirador de Sala de Partos: sustituir a la ventilacin con bolsa y mascarilla. Existen datos experimentales, extrados de numerosos estudios con animales,
que sugieren que la actuacin del reanimador en los primeros minutos de vida puede tener una influencia muy
importante en el inicio del proceso de lesin pulmonar,
inflamacin y enfermedad pulmonar crnica. A esta situacin se llegara por dos posibles vas:
a. Baro-volutrauma: provoca rotura del epitelio alveolar y del endotelio capilar, destruccin de neu-
mocitos tipo I, inhibicin del surfactante e inicio de

la cascada inflamatoria (TNF-alfa, IL-Ibeta, IL-6 y
MIP-2). A esto ayudara el hecho de que los prematuros tan extremos tienen menos colgeno y elastina y consecuentemente ms distensibilidad de la
caja torcica, lo cual aumentara el riesgo de hiperinsuflacin. Se protege frente a esta lesin evitando caractersticas ventilatorias inadecuadas, sin
control de las presiones de insuflacin, como puede ocurrir en la reanimacin con bolsa v mascarilla.
b. Atelectrauma (lesin por bajo volumen pulmonar). El dficit de surfactante y el colapso progresivo de los espacios areos hacen que la fuerza
que se requiere para abrir los alveolos colapsados,
incluso con la respiracin espontnea del prematuro, genere rotura del epitelio alveolar y la consecuente puesta en marcha de un mecanismo lesional
similar. Protegen frente a esta lesin la PEEP precoz v, si el prematuro requiere intubacin endotraqueal, el surfactante precoz administrado en sala
de partos a los pocos minutos de ventilacin. La
PEEP precoz iniciada en Sala de Partos se mantendr durante el traslado del RN a la UCI-Neonatal, utilizando el respirador de transporte. Para este tipo de reanimacin es imprescindible un buen
sellado de la mascarilla. Para ello se escoger un
tamao adecuado de la misma y se evitar la compresin de la va respiratoria por los dedos del reanimador. La eficacia de la ventilacin se valorar
por la mejora de la FC y del color, ya que los movimientos respiratorios que proporciona pueden ser
mnimos y apenas perceptibles por el reanimador.
La ventilacin con mascarilla + PEEP permitir,
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Figura 1.
adems, un menor nmero de intubaciones de prematuros extremos en Sala de Partos.

Frmacos: las indicaciones y dosis de adrenalina
son las mismas que para el resto de neonatos. Se insiste en tener en cuenta el volumen muerto de sondas y catteres, que oscila habitualmente entre 0,3 y
0,6 mL, por lo que despus de la administracin del
frmaco se lavar siempre la sonda o catter con 1 mL
de suero fisiolgico. El bicarbonato se administrar
con criterios muy estrictos (reanimacin prolongada
con mala respuesta a las medidas de reanimacin) y
se administrar a la misma dosis que en el resto de RN
(1-2 mL/kg de bicarbonato 1M, diluido al 50% con
agua estril), pero de forma ms lenta, 3-5 minutos,
por el riesgo de yatrogenia. Los expansores de volumen tambin se indicarn con criterios estrictos por el
riesgo que conlleva la sobrecarga de volemia, aunque
ello no debe significar retardo en el inicio del tratamiento. En caso de evidencia o alta sospecha de hipovolemia (mala respuesta a una correcta reanimacin,
palidez, antecedente de desprendimiento de placenta...) se administrar en forma de bolus de suero fisiolgico a la dosis de 10 mL/Kg, durante 10 minutos,
a travs de la vena umbilical. Se indicar tratamiento
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con surfactante, a las dosis habituales, si se requiere

intubacin endotraqueal en Sala de Partos. Se proceder a su administracin una vez se ha estabilizado
al recin nacido y se han proporcionado las primeras
ventilaciones, alrededor de los 10 minutos de vida.
El algoritmo de la reanimacin neonatal del menor
de 1.000 gramos, con sus aspectos ms especficos, se
detalla en la pgina siguiente, en forma de pster para facilitar su aplicacin en Sala de Partos.
BIBLIOGRAFA
1. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: an
excerpt from the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
Resuscitation Emergency Cardiovascular Care: Intemational Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106:
e29.
2. Finer NN et al. Cardiopulmonary Resuscitation in the
very low birth weight infant: The Vermont Oxford Network Experience. Pediatrics 1999;104:428-434.
3. Linder W et al. Delivery Room Management of Extremely Low Birth Weight Infant: Spontaneus Breathing
or Intubation? Pediatrics 1999;103:961-967.
4. Stenson B. Review of Very Low Birth Weight Resuscitation. Libro de Comunicaciones. Hot Topics 2000 in
Neonatology. Washington. Pg. 296-312.
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S. Salcedo
INTRODUCCIN
Aunque la mayora de los recin nacidos (RN) desarrollan con xito la adaptacin cardiorrespiratoria a
la vida intrauterina, en aproximadamente un 10% de
ellos hay que aplicar maniobras de reanimacin ms
o menos enrgicas para facilitarla(6-7).
Del total de RN que precisan reanimacin, en aproximadamente las dos terceras partes de los casos esta
circunstancia era previsible por la existencia de factores de riesgo identificados prenatalmente. Cuando
ocurre as, y si en la clnica donde est siendo atendida la gestante no se puede asegurar la existencia de todos los recursos humanos y tecnolgicos para la ptima asistencia del RN, es fundamental el transporte in
utero a un centro con toda la dotacin necesaria. Es
obvio que una ptima comunicacin entre los equipos
de Obstetricia y Neonatologa permitir discutir y decidir, si lo permiten las condiciones obsttricas, el momento ms adecuado para el nacimiento, y preparar los
recursos necesarios para el mejor cuidado del neonato. En el tercio de casos restantes, la necesidad de llevar a cabo la reanimacin es imprevisible. Es por ello
fundamental que el personal de la sala de partos est
capacitado para llevar a cabo una correcta reanimacin
neonatal. A la pregunta quin debe reanimar? la
contestacin ser la persona ms capacitada entre las
que estn presentes en el momento del parto(5-7).
Para la valoracin postnatal inmediata del estado
del recin nacido a trmino se aplica el test descrito
por la Dra. Virginia Apgar (Tabla I) en la dcada de
los cincuenta. El test no es de tanta utilidad en el caso
de los recin nacidos prematuros que, dependiendo de
la edad gestacional, muestran respuestas variables en

la valoracin del tono muscular y la irritabilidad refleja(1-3). Obviamente, la determinacin del estado del
equilibrio cido-base ofrece informacin sobre la necesidad de ampliar la reanimacin y la eficacia de la
misma(2).
REANIMACIN DEL RECIN NACIDO

A la hora de proceder a la reanimacin de un RN
se manejan fundamentalmente tres criterios clnicos
que nos guiarn durante la misma: coloracin de la
piel, respiracin y frecuencia cardaca(1-7).
La reanimacin comprende tres etapas:
1 etapa. La reanimacin se inicia, si es necesario,
tras proceder al secado, aspiracin de secreciones y
estimulacin del recin nacido. Tras el secado se envuelve al neonato en tallas secas y precalentadas y se
le coloca bajo una fuente de calor radiante (cuna trmica). Deben evitarse las corrientes de aire en la zona en la que se efecta la reanimacin. En los casos de
prematuridad extrema se pueden utilizar medios adicionales de preservacin de la temperatura.
Se favorecer el inicio de la respiracin mediante
estimulacin tctil de la planta de los pies o de la espalda. Aunque la mayora de los recin nacidos inician respiracin espontnea durante los primeros diez
segundos de la vida extrauterina, aproximadamente el
10% de ellos no muestran una respiracin regular al
cabo de un minuto del nacimiento. Puede ser necesario aspirar las secreciones que pueden ocluir la va area (lquido amnitico, meconio). Se debe aspirar
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TABLA I
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DEL TEST DE APGAR
Frecuencia cardaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Color
Ausente
Ausente
< 100/minuto
Llanto dbil
Hipoventilacin
Flexin +/++
Gestos
Cuerpo rosado
Extr. cianticas
> 100/minuto
Llanto fuerte
Ausente
Ausente
Plido o azul
siempre primero la boca y despus la nariz! Si se hace al revs existe el peligro de aspiracin de las secreciones presentes en la orofaringe por el estmulo de
la respiracin que supone la aspiracin de las fosas nasales. Durante la maniobra de aspiracin es necesario controlar que no aparezca bradicardia (estimulacin vagal). La potencia del sistema de aspiracin debe ser limitada a 200 mbar para evitar lesiones en la
mucosa. No est indicada la aspiracin sistemtica de
todos los recin nacidos!
Se procede a valorar la coloracin de la piel y las
mucosas. Si se observa cianosis central se iniciar la
administracin de oxgeno colocando un tubo por el
que fluya oxgeno delante de la nariz y la boca. A pesar de la polmica existente sobre la administracin
de oxgeno durante la reanimacin neonatal (generacin de radicales libres de oxgeno) no existe evidencia suficiente para no ofrecer oxgeno al recin nacido ciantico. Es obvio que lo deseable es evitar tanto
la hipoxia como la hiperoxia. Lo ideal es controlar la
oximetra durante la reanimacin mediante la colocacin de un pulsioxmetro que permitir determinar el
porcentaje de saturacin de la hemoglobina (ser suficiente conseguir saturaciones entre 93-95%).
Durante esta etapa, y mientras se efectan todas las
maniobras descritas, se descartar la existencia de malformaciones mayores.
2 etapa. Valoracin de la respiracin y la frecuencia cardaca: si al cabo de 30 seg del nacimiento
el esfuerzo respiratorio es insuficiente o se detecta
bradicardia se inicia ventilacin con mascarilla (mascarillas redondas de silicona) y amb administrando
oxgeno al 100%. Se deben aplicar dos-tres ventilaciones que favorezcan el desplegamiento alveolar (30106
Movimientos activos
Grito, resistencia
Rosado uniforme
40 cm H2O de presin inspiratoria, 3-5 seg de tiempo inspiratorio). Con ellas se intenta favorecer la reabsorcin del lquido intraalveolar y el establecimiento
de una adecuada capacidad residual funcional. Despus se contina con un ritmo de 40-60 respiraciones/min (tiempo inspiratorio 0,4-0,6 seg). Para que la
maniobra obtenga resultados ptimos es necesario vigilar la correcta posicin de la cabeza y la perfecta
adaptacin de la mascarilla a las estructuras faciales
del paciente. Nunca se aplicar ventilacin con mascarilla en casos de sospecha de aspiracin meconial,
hernia diafragmtica y asfixia neonatorum grave. En
los casos de prematuridad extrema la ventilacin con
mascarilla debe iniciarse inmediatamente despus del
nacimiento para evitar la hipoxia seguida de bradicardia, y minimizar el riesgo de fluctuaciones en la
perfusin cerebral que favorecern la hemorragia periintraventricular. Se recomienda comprimir el amb
con un nmero de dedos igual al del peso en kilogramos del RN.
Si la ventilacin con mascarilla fracasa (apnea, bradicardia) o en los casos en que est contraindicada, se
proceder a iniciar la ventilacin de los pulmones tras
intubacin de la trquea (tubo endotraqueal de 2,0-3,5
mm dependiendo del peso del RN). Durante la maniobra de intubacin y durante los minutos siguientes
deber vigilarse estrechamente la evolucin de la frecuencia cardaca (si se presenta bradicardia hay que
interrumpir la maniobra y volver a la ventilacin con
mascarilla) y de la saturacin de hemoglobina mediante
la aplicacin de un pulsioxmetro para evitar la hiperoxia (recordar que es suficiente con mantener saturaciones de hemoglobina entre 93-95%!). La complicacin ms frecuente de la maniobra de intubacin
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es la malposicin del tubo (esfago, intubacin selectiva inadvertida del bronquio derecho). La perforacin
del esfago o la hipofaringe son complicaciones mucho menos frecuentes. Se han descrito perforaciones
gstricas tras la intubacin y reanimacin de pacientes afectos de una fstula traqueoesofgica.
Se ha discutido mucho acerca de la necesidad de
intubacin traqueal sistemtica de todos los prematuros de peso al nacer inferior a 1.000 g. En un momento en que la tasa de maduracin de los parnquimas fetales mediante la administracin de betametasona a las madres en amenaza de parto prematuro alcanza cifras superiores al 95% en casi todos los centros, nuestra experiencia es que no est indicada la intubacin sistemtica de estos pacientes. No es infrecuente que algunos de estos neonatos muestren una
gran vitalidad en la sala de partos y no debemos olvidar que durante la maniobra de intubacin se pueden producir fases de hipoxemia transitoria con repercusin en la circulacin cerebral. La indicacin de
la intubacin debe ser selectiva! Dependiendo de la
gravedad del sndrome de dificultad respiratoria que
presente el prematuro, de su edad gestacional y del peso al nacimiento, una alternativa a considerar es la aplicacin de presin positiva continua en la va area
(CPAP) a travs de cnulas nasales.
Eventualmente, en esta etapa puede ser necesaria la
administracin de naloxona en aquellos RN de madres
que durante el parto han recibido opiceos. Mediante
la administracin endovenosa de naloxona (0,01 mg/kg)
se antagoniza la depresin del centro respiratorio provocada por los derivados mrficos que han atravesado
la placenta. Dado que la vida media de los analgsicos
opiceos es mayor que la de la naloxona no es infrecuente tener que repetir la dosis de sta al cabo de unas
horas. Los hijos de madres adictas a la herona no deben recibir naloxona, pues sta puede condicionar mayor gravedad del sndrome de abstinencia.
3 etapa. La mayora de las bradicardias observadas durante la reanimacin son secundarias a hipoxia,
por lo que desaparecern tras corregir el problema ventilatorio. En el caso de que a pesar de una adecuada
ventilacin persista la frecuencia cardaca inferior a
100 ser necesario aplicar una o varias de las maniobras siguientes: masaje cardaco, administracin de
adrenalina, correccin de la acidosis administracin
de expansores de la volemia.
El masaje cardaco externo debe ser aplicado a todos los RN con frecuencia cardaca inferior a 60 latidos/min y a aquellos en los que tras conseguir una adecuada ventilacin persista la bradicardia. Para ello se
rodea el trax del recin nacido con ambas manos y,
mediante compresin de la porcin inferior del esternn con ambos pulgares, se deprime sta 1-2 cm a
un ritmo de 100 compresiones/min. Se deben aplicar
de tres a cinco compresiones a nivel del esternn por
cada maniobra ventilatoria con el amb. Es obvio que
la aplicacin de esta maniobra comporta que se disponga de dos personas expertas para llevar a cabo las
maniobras de reanimacin (una para asegurar la correcta ventilacin de los pulmones y la otra encargada del masaje cardaco). Cuando slo exista una persona para llevar a cabo la reanimacin, aqulla deber utilizar una mano para ventilar con amb y efectuar
las compresiones sobre el esternn con los dedos ndice y corazn de la otra mano. Se intentar determinar la causa de la bradicardia y, si se consigue, corregirla.
Cuando no se consigue revertir la bradicardia se
procede a la administracin inmediata de adrenalina
(1:10.000) a travs del tubo endotraqueal (0,1 ml/kg
de peso). Si la maniobra no tiene xito se procede a
repetir la administracin de adrenalina (0,01-0,03
mg/kg de peso) a travs de un catter colocado en la
vena umbilical o por una vena perifrica. No hay que
olvidar que el efecto de la adrenalina es escaso si coexiste acidosis metablica importante.
La administracin de bicarbonato sdico estar indicada nicamente cuando exista acidosis metablica persistente (frecuente en casos de hipoxia intrauterina) y cuando no haya respuesta a la adrenalina.
Debe administrarse por va endovenosa y diluido (1:1
con suero glucosado al 5%) a una dosis de 1-3 mEq/kg
en perfusin lenta (15 min). En RN prematuros se debe administrar en una o dos horas ya que, debido a su
elevada osmolaridad, si se administra rpidamente
puede favorecer la aparicin de hemorragias a nivel
del SNC. No se debe administrar bicarbonato en casos de acidosis respiratoria grave, pues la metabolizacin del mismo conllevar un aumento en las cifras
de paCO2.
Cuando por los datos anamnsicos y/o por la exploracin clnica se sospeche que el recin nacido ha
perdido una parte importante de su volemia ser ne107
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cesario proceder a la administracin de expansores de

la misma. Aunque durante muchos aos se emple la
seroalbmina humana al 5%, hoy en da es preferible
administrar 10-15 ml/kg de concentrado de hemates
(sangre O Rh negativa si no se pueden efectuar pruebas cruzadas) en 30-60 min, con estrecho control de
la frecuencia cardaca y, si es posible, de la presin venosa central. En ocasiones ser necesario repetir la expansin de la volemia hasta la estabilizacin hemodinmica del paciente.
EVOLUCIN DEL RECIN NACIDO

DEPRIMIDO
El concepto de asfixia perinatal implica que el feto y/o el recin nacido han sufrido un insulto condicionado por hipoxia y/o isquemia acompaadas de acidosis metablica, antes o durante el nacimiento, y que
conduce a graves alteraciones de la adaptacin cardiorrespiratoria tras el mismo. Es muy importante resear que ni la existencia de una puntuacin baja del
test de Apgar ni un valor bajo del pH(1,2) sirven por s
solos para asegurar que nos encontramos ante una situacin de asfixia neonatorum. Algunos autores propugnan hoy en da el abandono del trmino asfixia
neonatorum y proponen sustituirlo por el de prdida aguda del estado de bienestar fetal.
El trmino de asfixia neonatorum debe reservarse
para describir a aquellos recin nacidos que renen todas las condiciones siguientes(2):
Acidosis metablica o mixta importante (pH < 7,0)
en una muestra de sangre obtenida de la arteria umbilical (si se pudo obtener).
Puntuacin del test de Apgar al cabo de 5 min del
nacimiento entre 0 y 3 y al cabo de 10 min inferior
a 5.
Manifestaciones neurolgicas neonatales (convulsiones, coma, hipotona muscular).
Disfuncin multiorgnica: cardiovascular, gastrointestinal, renal, hematolgica o pulmonar.
Prenatalmente son muchos los factores que pueden
condicionar una situacin de riesgo para desarrollar
una asfixia perinatal (Tabla II).
Cualquiera que sea el factor desencadenante conduce a bradicardia, hipotensin arterial, disminucin
del gasto cardaco y acidosis metablica. El dficit de
sustratos asociado a la situacin de hipoxia/isquemia
108
TABLA II
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE

UNA ASFIXIA PERINATAL
Enfermedades maternas: hipertensin arterial, hipotensin arterial, diabetes, infecciones, otras enfermedades
Trastornos placentarios: corioamnionitis, infarto, fibrosis, desprendimiento prematuro (es fundamental el examen histolgico de la placenta en todos los casos de asfixia neonatorum!
Trastornos funiculares: prolapso, nudos, compresin. insertio
velamentosa con rotura vascular
Patologa fetal: prematuridad, infeccin, retraso de crecimiento,
postmadurez
conduce a una lesin cerebral irreversible al cabo de

12 min de asfixia total y al cabo de 30 min de asfixia
incompleta. La rapidez en la respuesta a la reanimacin del recin nacido asfctico es inversamente proporcional a la gravedad del insulto.
Los casos de hipoxia/isquemia prenatal se suelen
manifestar por alteraciones en el cardiotocograma (FC
fetal > 160/min, prdida de la variabilidad de la FC fetal, patrn silente, deceleraciones tardas). Cuando nos
enfrentamos a un caso de asfixia crnica intrauterina
solemos observar disminucin de los movimientos fetales y oligohidramnios (diving reflex que deja los
riones del feto hipoperfundidos en su intento de derivar la perfusin a los parnquimas ms nobles como
son miocardio y cerebro).
En los casos de hipoxia//isquemia perinatal lo que
suele predominar en el cuadro clnico es un grave trastorno en la adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina: bradicardia, cianosis, apnea, hipotona muscular y ausencia de movilidad espontnea. Las consecuencias de las lesiones derivadas de la situacin de
hipoxia/isquemia se pueden manifestar con diversa
frecuencia en todos los rganos de la economa(7):
Rin (50%): oliguria, anuria. Hemos de ser muy
rigurosos a la hora de calcular el aporte hdrico (balance) y a la de administrar los frmacos potencialmente nefrotxicos (ajustar dosis e intervalos).
Sistema nervioso central (28%): encefalopata hipxico-isqumica.
Corazn (25%): miocardiopata asfctica con disminucin del gasto cardaco. Hay que monitori-
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zar la evolucin de la tensin arterial. Es fundamental para el diagnstico y control evolutivo el

estudio ecocardiogrfico.
Pulmn (23%): lesin pulmonar postasfctica tipo
distrs respiratorio del adulto, hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (sndrome de
persistencia de la circulacin fetal).
Hgado: elevacin de las transaminasas, coagulopata por dficit de produccin heptica de los factores de la coagulacin, colestasis tarda.
Microcirculacin: coagulacin intravascular diseminada con plaquetopenia, lesin endotelial (edemas).
Hay que tener en cuenta siempre que pueden existir causas distintas de la asfixia que condicionan una
mala adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina:
Estmulo vagal intenso: compresin de la cabeza
fetal o traccin del cordn umbilical durante el expulsivo. El pH a nivel de sangre de cordn suele
ser normal (> 7,20) y el neonato, a pesar de mostrar una baja puntuacin del test de Apgar, reacciona inmediatamente a la ventilacin con mascarilla. No se detectan sntomas de afectacin multiorgnica.
Depresin respiratoria fetal/neonatal secundaria a
la administracin a la madre de anestsicos u otros
medicamentos (sulfato de magnesio). El valor del
pH a nivel de los vasos umbilicales es normal. No
se establece una adecuada respiracin espontnea.
La respuesta a la reanimacin es buena, aunque puede ser necesaria la ventilacin mecnica durante
perodos variables.
Enfermedades neuromusculares del recin nacido.
Malformaciones del SNC, traumatismos obsttricos con afectacin de la mdula espinal.
Malformaciones de laringe/trquea, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica, derrame pleural.
Infeccin fetal.
Los RN afectos de malformaciones cardacas cia-
nosantes se suelen adaptar sin dificultad a la vida extrauterina. Cuando se inicia el cierre del conducto arterioso es cuando aparece la cianosis.
Existe un grupo de recin nacidos que muestran una
importante acidosis metablica en el momento del nacimiento, pero en los cuales los valores del equilibrio cido-base en sangre de cordn son normales, no
muestran dificultad alguna en la adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina ni desarrollan sntoma alguno relacionado con la hipoxia/isquemia. Suelen ser nacidos por cesrea y/o cuyas madres han recibido anestesia epidural. El pronstico es excelente
pero deben ser vigilados estrechamente durante los dos
primeros das de vida y se les debe monitorizar la evolucin de la glucemia.
BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Pediatrics, American College of
Obstetricians and Gynecologists. Use and abuse of the
Apgar score. Pediatrics 1996;98:141-142.
2. American Academy of Pediatrics, American College of
Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 4th ed. 1997.
3. British Paediatric Association, Royal College of Obstetrics and Gynaecology. Resuscitation of babies at birth.
London, BMJ Publishing Group, 1997.
4. Cruz M. Tratado de Pediatra. Espaxs, Barcelona, 1994.
5. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation. Elsevier, Amsterdam, 1998.
6. Kurjak A. Textbook of Perinatal Medicine. Parthenon
Publishing, New York, 1998.
7. Speer ChP, Gahr M. Pdiatrie. Springer, Berlin, 2001.
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S. Salcedo
PREMATURIDAD
Los problemas neonatales relacionados con la prematuridad se concentran fundamentalmente en el grupo de recin nacidos (RN) de edades gestacionales
comprendidas entre 24 (lmite inferior de la viabilidad) y 31, cuyos pesos al nacer oscilan entre 500 y
1.500 gramos. La importancia clnica de este grupo de
nios supera en mucho a su importancia numrica (el
0,87% de los nacimientos ocurren antes de completarse la 31 semana de embarazo y el 0,85% lo hacen
con un peso igual o inferior a los 1.500 gramos). Es
en el cuidado de este grupo de neonatos en donde los
cuidados intensivos peri y neonatales adquieren su mxima trascendencia. Si excluimos las muertes por malformacin congnita, en este grupo inciden el 84% de
las muertes neonatales. Tanto la mortalidad como la
morbilidad en el perodo neonatal y posteriormente
(secuelas) pueden ser minimizadas con un adecuado
cuidado. Vamos a analizar los diversos aspectos que
afectan a la atencin de los fetos/RN que van a nacer
o han nacido prematuramente.
CONSIDERACIONES OBSTTRICAS
Aunque la tasa de prematuridad ha alcanzado cotas difciles de reducir, hay que insistir en que el papel del obstetra es fundamental si queremos mejorar
el pronstico de nuestros recin nacidos.
Los agentes tocolticos permiten controlar en muchas ocasiones la amenaza de parto prematuro, y contribuir al tratamiento conservador de las hemorragias
preparto, la preeclampsia y de la rotura prematura de
las membranas ovulares. Con una hospitalizacin precoz, reposo en cama y tocolticos endovenosos se puede conseguir la prolongacin del embarazo durante das o incluso semanas. En el perodo comprendido entre la 24 y la 28 semanas de gestacin, cada semana
que ganemos en diferir el expulsivo mejora el pronstico de supervivencia del neonato en un 15-20%
(2-3% cada da que ganemos).
El diagnstico precoz del embarazo mltiple (mediante ecografa) permite aconsejar a la gestante modificaciones en su actividad laboral, tanto fuera como
dentro de su domicilio, para intentar alargar al mximo la duracin de la gestacin. Tambin podremos
instruirla sobre cmo reconocer los primeros signos
de la amenaza de parto prematuro para que con ello
acceda lo ms precozmente posible al tratamiento de
los mismos.
La infeccin intrauterina juega un papel importante en la etiologa de un porcentaje considerable de los
partos prematuros. Su deteccin, que requiere un elevado ndice de sospecha por parte del obstetra, permitir iniciar el tratamiento correspondiente que en
ocasiones llegar a frenar la dinmica uterina, y siempre contribuir a minimizar el efecto sobre el feto y el
recin nacido.
La administracin de esteroides a la madre en todos los casos de amenaza de parto prematuro que se
inician antes de la semana 34, permite inducir la maduracin de los parnquimas fetales (pulmn, intestino y endotelio vascular de los plexos periependimarios) y con ello minimizar tres de las patologas (enfermedad de las membranas hialinas, enterocolitis ne111
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crotizante y hemorragia periintraventricular) que ensombrecen con ms frecuencia el pronstico del RN

prematuro (RNPT).
Cada vez se decide con ms frecuencia que los grandes prematuros nazcan por cesrea en un intento de reducir el trauma del expulsivo en una poblacin tan vulnerable. Los resultados de esta poltica son discutibles
en algunos de sus aspectos, por lo que no se ha convertido en una prctica universalmente aceptada.
Actitud en la sala de partos
Tras el expulsivo, la primera decisin a tomar es
cundo hay que pinzar el cordn umbilical. Si retrasamos la maniobra desde los 30 a los 60 seg aumentaremos la volemia del RN en un 25%. Ello contribuir
a aumentar la presin arterial, la capacidad de transporte de oxgeno y posiblemente reducir la necesidad
de efectuar posteriores transfusiones. Comporta el riesgo de provocar hiperviscosidad (riesgo de hipoglucemia y enterocolitis necrotizante) y contribuir a agravar la hiperbilirrubinemia que desarrollan todos los
RNPT. Actualmente se recomienda pinzar el cordn
a los 45 seg del expulsivo en todos los RNPT que no
presenten retraso de crecimiento intrauterino (RCIU)
o sufrimiento fetal, pues en esos casos suele existir ya
una policitemia previa.
Actualmente es sorprendente el nmero de prematuros extremos que se mueven con vigor en el momento del nacimiento e inician rpidamente la respiracin. Puntajes del test de Apgar a los cinco minutos
superiores a 7 se observan en el 75% de los RN de peso al nacer entre 1.000-1.500 gramos y en un 40% de
los que pesan menos de 1.000 gramos. Un 30% de los
RN de peso inferior a 1.500 gramos inician la respiracin sin necesidad de aplicar maniobras de resucitacin con presin positiva. Del resto, un 40% precisa ventilacin con mascarilla y el 30% restante intubacin endotraqueal (50% de los de menos de 1.000
gramos). Cuando se requiere resucitacin es necesario utilizar oxgeno al 100% (recordar la importancia
de una adecuada ventilacin alveolar y oxigenacin
de la sangre para que se produzca el descenso de las
resistencias vasculares a nivel de las arteriolas pulmonares y evitar la persistencia del patrn de circulacin fetal). La normalidad o patologa en la coloracin
de las mucosas, movimientos de la caja torcica, en la
auscultacin de la entrada de aire en ambos pulmones,
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junto con la valoracin de la frecuencia cardaca nos

indicar la necesidad de aumentar o no la agresividad
de la asistencia respiratoria (intubacin, aplicacin de
presin positiva espiratoria final y/o presin positiva
intermitente). La valoracin posterior de la clnica, los
gases sanguneos y la monitorizacin no invasiva de
la saturacin de hemogobina (pulsioximetra) permitirn decidir sobre la necesidad de continuar o no la
asistencia respiratoria. No existen actualmente estudios que sostengan la necesidad de intubar y ventilar
mecnicamente de forma profilctica a los RN de menos de 1.000 gramos de peso al nacer. La casi sistemtica administracin de esteroides a las gestantes y
la mejora en la monitorizacin y asistencia perinatal
han modificado pautas que hasta hace pocos aos se
consideraban inamovibles.
Hay que insistir en la necesidad de minimizar el trauma y la prdida de calor durante las maniobras de resucitacin en la sala de partos (secado del recin nacido, manipulacin con material previamente calentado y bajo una fuente de calor radiante). El traslado
de estos recin nacidos hasta las unidades de Cuidados
Intensivos neonatales comporta someterlos a riesgos
adicionales. Nunca insistiremos bastante en los beneficios del transporte in utero hasta un centro de tercer nivel donde se puedan ofrecer al binomio madrefeto las mximas posibilidades de atencin perinatal.
PROBLEMAS COMUNES A TODOS

LOS RECIN NACIDOS
Durante los nueve meses de vida intrauterina se producen, paralelamente al crecimiento, fenmenos de
maduracin en la funcin de la mayora de los rganos fetales que permiten al RN afrontar con xito las
necesidades fisiolgicas sin la ayuda de la placenta.
Adaptacin cardiorrespiratoria
Tras el nacimiento, el pulmn tiene que sustituir
a la placenta como lugar de recambio de gases. Para
que el pumn desarrolle esta funcin perfectamente
son necesarios una serie de prerrequisitos:
a. Morfognesis y crecimiento normales del aparato
respiratorio.
b. Maduracin pulmonar suficiente.
c. Maduracin del centro respiratorio.
d. Adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extraute-
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S. Salcedo
200
300
261
250
187
160
214
200
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150
167 174
126
100
89
65
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66
42
50
12
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
Figura 1. Interrupciones legales del embarazo (ILE) HMIVH

1986-1997).
rina: eliminacin del lquido intrapulmonar fetal,

descenso de las resistencias vasculares pulmonares
y cierre de los canales de circulacin fetal.
e. Mecnica pulmonar normal .
EL RN puede presentar problemas en lo que hace
referencia a cualquiera de estos requisitos. Cuando
asistimos a un recin nacido enfermo en la sala de partos o en la unidad de Neonatologa nos enfrentamos a
un paciente que lleva viviendo nueve meses en el claustro materno (o mucho menos tiempo en el caso de los
prematuros) y que durante ese perodo ha podido sufrir mltiples problemas que pueden condicionar patologa respiratoria neonatal. Actualmente, los avances experimentados en la medicina obsttrica y en la
perinatologa permiten detectar, tratar y/o prevenir muchas de las situaciones que van a influir de forma desfavorable en la adaptacin del pulmn fetal a la vida
extrauterina.
Morfognesis y crecimiento normales del aparato
respiratorio
Los avances experimentados en el campo del diagnstico prenatal y la legalizacin en nuestro pas de la
interrupcin del embarazo antes de la 22 semana cuando existen indicaciones para ello (embarazo post-violacin, patologa materna o patologa fetal) han condicionado que las malformaciones pulmonares ms
graves (las que se inician en las fases ms precoces de
177
180
153
151
140
120
100
86
83
80
60
84*
76 76
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0
91
92
Pat. Materna
93
27
23
14
0
94
Pat fetal
95
96
97
Violacin
* 63 VIH (+)
Figura 2. Interrupciones legales del embarazo (ILE) HMIVH

1991-1997).
la gestacin) sean cada da menos frecuentes. La figura 1 muestra el nmero creciente de interrupciones legales del embarazo realizadas en nuestro hospital en el perodo 1986-1997, y la figura 2 las indicaciones que justificaron las mismas. Como se puede
apreciar, la indicacin ms frecuente es la patologa
fetal, prcticamente siempre malformativa, lo que explica la cada vez menor frecuencia de malformaciones graves en nuestra poblacin neonatal.
El bienestar fetal depende, entre otros muchos factores, de la existencia de una adecuada cantidad de lquido dentro de la cavidad amnitica. La ausencia o
disminucin del volumen del lquido amnitico (LA)
durante los dos primeros trimestres de la gestacin
se asocia a deformidades por compresin (secuencia
oligohidramnios o secuencia Potter) y a hipoplasia pulmonar. La causa ms frecuente de oligohidramnios es
la rotura patolgica de las membranas ovulares (RPM).
Si la gestacin se complic con rotura prematura
de las membranas ovulares (antes de la 27 semana y
con una duracin superior a cinco das), tambin puede presentar problemas secundarios a la falta de desarrollo del pulmn (hipoplasia pulmonar), que como
es obvio tambin se presentan (igual que en el recin
nacido a trmino) como consecuencia de malformaciones u otras patologas que implican disminucin
del espacio intratorcico (hernia diafragmtica congnita, derrame pleural, etc.).
113
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La presencia de una cantidad suficiente de lquido amnitico es fundamental para el normal desarrollo del rbol respiratorio fetal por varios motivos: su
presencia va a permitir que el feto desarrolle la cavidad torcica sin restriccin de espacio (requisito imprescindible para el normal desarrollo del aparato respiratorio en su interior), y en segundo lugar porque la
existencia de suficiente lquido dentro de la cavidad
amnitica hace que el lquido intrapulmonar se equilibre con aqul y permanezca en cantidad suficiente
dentro del aparato respiratorio, distienda el mismo y
permita que se alcance el desarrollo pulmonar completo. La orina fetal es, a partir del final del primer trimestre de la vida intrauterina, el principal factor contribuyente al aumento del volumen de lquido amnitico. Durante el desarrollo fetal parece que el rin
es una importante fuente de prolina, que se elimina por
la orina. Se cree que la presencia de prolina en el lquido amnitico, que alcanza el pulmn mediante los
movimientos respiratorios fetales, contribuye a la formacin de colgeno y tejido mesenquimatoso en el parnquima pulmonar en desarrollo.
Las principales causas de disminucin del lquido
amnitico son:
a. Rotura prematura de las membranas ovulares
(RPM): permite la salida de LA al exterior a travs
del tracto genital inferior. Es, sin duda, la causa ms
frecuente de oligohidramnios.
b. Enfermedad renal fetal bilateral: hipoplasia o agenesia renal bilateral, displasias renales bilaterales
con o sin formacin de quistes, uropatas obstructivas graves que comportan una disminucin del
volumen de orina producido por el feto y con ello
del de LA.
c. Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) de origen placentario: puede disminuir la produccin
de orina por redistribucin del flujo sanguneo fetal hacia los parnquimas ms nobles, quedando el
rin hipoperfundido y disminuyendo la produccin de orina fetal. Tambin puede contribuir a ello
el estrs a que se ve sometido el feto afecto de este tipo de RCIU. La situacin de estrs intrauterino condiciona un aumento en la produccin de hormona antidiurtica (con la oliguria consiguiente) y
de catecolaminas (disminucin en la produccin de
lquido intrapulmonar).
d. Postmadurez: se produce una disminucin progre114
Amniorrexis 22 sEG
Ecografa uterina
Crecimiento N
Oligoamnios ++/+++
Disminucin PTorcico
Corticoides
6 semanas
IPPV
31 4/7 sEG
Dips II
Cesrea
FiO2
Apgar 7/8
pO2
Distrs R
pCO2
pCO2 mx: 64 mm Hg
Extubacin
14 das
IPPV
FiO2 > 0,4: 31 h (mx. 0,7)
P im: 50 cm H2P
PEEP: 2 cm H2O
FR: 50-60 x
I/E: 1/2
Figura 3.
siva del volumen de LA a partir de la semana 38 de

gestacin.
e. Existen causas menos frecuentes: administracin a
la madre de frmacos inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas (generalmente como teraputica
tocoltica, p. ej. indometacina), transfusin feto-fetal (por lo general en el gemelo donante).
En el ao 1988, McIntosh describe la observacin
de algunos RN prematuros que, con el antecedente de
RPM y oligohidramnios, desarrollan un cuadro de dificultad respiratoria que l denomina dry lung syndrome sndrome del pulmn seco, que revierte y se
normaliza tras un intervalo variable de aplicacin de
elevadas presiones inspiratorias durante la ventilacin
mecnica en la UCI neonatal. Blott reafirma la aseveracin previa de Greenough de que la presencia de movimientos respiratorios in utero preserva al pulmn
de una hipoplasia irreversible como complicacin del
oligohidramnios secundario a RPM durante el segundo trimestre del embarazo. Kitterman en 1993 describe bajo la denominacin de hipoplasia pulmonar transitoria varios pacientes superponibles en sus caractersticas y evolucin a los descritos originalmente por
McIntosh como afectos de pulmn seco o hipoplasia pulmonar funcional. En una amplia revisin del
problema que llevamos a cabo en nuestra unidad encontramos dos pacientes que podran incluirse en el
diagnstico de hipoplasia pulmonar transitoria (Figs.
3 y 4). Por todo ello creemos que en la RPM no com-
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S. Salcedo
Amniorrexis 25 sEG
Ecografa uterina
Crecimiento N
Oligoamnios ++/+++
Disminucin PTorcico
Corticoides
4 semanas
IPPV
29 sEG
Dips II
Cesrea
FiO2
pO2
Apgar 6/9
pCO2
Distrs R
pCO2 mx: 64 mm Hg
Rx trax: anodina
Extubacin
6 das
IPPV
FiO2 > 0,4: 70 h (mx. 0,6)
P im: 20 cm H2P
PEEP: 3 cm H2O
FR: 50-60 x
I/E: 1/2
Figura 4.
plicada que se presenta a partir de la 22 semana hay

que aplicar todos los recursos teraputicos para intentar alcanzar las 34 semanas de edad gestacional o, en
el peor de los casos, la viabilidad fetal. Recientemente se han descrito recin nacidos a trmino afectos de
un cuadro leve de taquipnea persistente, en los que el
estudio de la funcin pulmonar durante los primeros
meses de vida ha permitido establecer el diagnstico
de hipoplasia pulmonar. Se trata de RN en los que no
exista antecedente alguno que favoreciera el desarrollo de la misma. Es obvio que entre los casos de RN
con antecedentes de RPM, que en la evolucin durante el perodo neonatal presentaron problemas respiratorios mnimos, podran existir nios afectos de estas
formas leves de hipoplasia pulmonar. sta podra ser
la explicacin de la morbilidad respiratoria persistente en algunos lactantes nacidos de gestaciones complicadas con rotura prolongada de membranas.
Qu actitud debemos seguir ante un recin nacido con estos antecedentes?
1. Ofrecer la ms enrgica reanimacin en la sala de
partos. En el artculo original en el que McIntosh
describe el dry lung syndrome, el autor agradece explcitamente a sus mdicos de guardia haber
aplicado maniobras de reanimacin agresivas y
mantenidas sin dejarse influir por el mal pronstico que implicaban unos antecedentes obsttricos
tan desfavorables. Probablemente sin ellas, aquellos pacientes hubieran fallecido.
2. Durante la asistencia neonatal ofrecer la teraputica

adecuada (ventilacin de alta frecuencia, xido ntrico inhalado) para revertir las complicaciones que
pueden y suelen presentarse durante los primeros das de evolucin de las formas transitorias de hipoplasia pulmonar: neumotrax y otras formas de aire
ectpico, hipertensin pulmonar persistente (recientemente se ha descrito un aumento en la muscularizacin de la pared de las arterias acinares en RN con
antecedente de RPM y que desarrollan hipoplasia pulmonar, hallazgo que ya estaba descrito en casos de
hipoplasia pulmonar de otras etiologas).
Recientemente se ha descrito un caso de hipoplasia pulmonar transitoria en el que, tras el fracaso
de la ventilacin de alta frecuencia, se consigui
una mejora espectacular mediante instilacin intratraqueal de adrenalina. Se ha descrito dficit de
factores tensioactivos en los pulmones de los neonatos afectos de hipoplasia pulmonar secundaria
a oligohidramnios, motivo por el cual se debe administrar tratamiento sustitutivo siempre que se juzgue necesario. Resulta prometedor un reciente trabajo que describe el efecto beneficioso sobre el crecimiento pulmonar postnatal de la aplicacin de
presiones de distensin continua durante la ventilacin lquida con perfluorocarbono. Se ha demostrado a nivel experimental que acelera el crecimiento
del pulmn sin distorsionar su arquitectura.
3. Atender al diagnstico y tratamiento del resto de
las complicaciones que se pueden presentar (infeccin, deformaciones de los miembros, patologa secundaria a la prematuridad).
4. Efectuar una adecuado seguimiento de todos los
nacidos con antecedentes de RPM para solicitar, en
el caso de presentar patologa respiratoria mnima
persistente (taquipnea) o recurrente, los estudios
necesarios (medicin de la capacidad residual funcional por dilucin con gas inerte) para poder establecer el diagnstico de hipoplasia pulmonar mnima, entidad que realmente puede ser ms frecuente de lo sospechado, sobre todo teniendo en
cuenta que se describen casos de hipoplasia pulmonar diagnosticados durante la edad adulta.
Maduracin pulmonar suficiente
Es fundamental que los neumocitos tipo II sean suficientemente maduros como para producir y excretar
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Factores tensioactivos y estabilidad alveolar
Oveja
Mono
Conejo
Hombre
RNPT + EMH
RNAT
Adulto
6
3
<2
1,7-4
60
50
20
7
7
6
1,5
Fosfatidilcolina saturada micromoles/kg

Jobe AH et al. Am Rev Resp Dis 1987;136:1256-1275
Figura 5.
16
16
14
12
10
10
8
9
8
7
6
5
4
116
a la luz alveolar sustancias tensioactivas (sistema surfactante) que, disminuyendo la tensin superficial, eviten que el alvolo se colapse al final de la espiracin.
La falta de estas sustancias condiciona una grave enfermedad pulmonar, la enfermedad de la membrana
hialina (EMH), tanto ms grave cuanto menor sea la
edad gestacional del recin nacido.
La libre circulacin de lquido entre el pulmn y la
cavidad amnitica permite que el estudio del lquido
amnitico (obtenido por amniocentesis transabdominal) posibilite el estudio del grado de madurez del pulmn fetal. En los casos de inmadurez pulmonar (cociente lecitina/esfingomielina inferior a 2,5) el obstetra puede inducir la maduracin de los neumocitos
tipo II en el feto administrando frmacos a la gestante (corticoides, ambroxol). El mtodo mejor conocido
y ms empleado consiste en la administracin a la madre de dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular separadas 24 horas. Esta prctica carece
de efectos secundarios y consigue, en la mayora de
los casos, la maduracin del pulmn fetal.
Las conclusiones de la National Institutes of Health
Consensus Development Conference celebrada en marzo de 1994, que reuni a ms de 50 expertos en Obstetricia, Neonatologa, Farmacologa, Epidemiologa,
Fisiologa y Biologa celular sobre los beneficios de la
utilizacin de corticoides en la maduracin de los parnquimas fetales, son definitivas.
De cualquier forma, ello no asegura la estabilidad alveolar al final de la espiracin en todos los casos. Parece que en la fisiopatologa del dficit de surfactante, adems de jugar un papel fundamental la
falta o inmadurez de los neumocitos tipo II, tambin
interviene de forma decisiva la inactivacin de los
factores tensioactivos por las protenas que alcanzan
10
II III IV V VI VII VIII IX X XI XI

N pacientes
Figura 6. Utilizacin de Surfactante HMIVH 1999.
la luz alveolar. De dnde provienen estas protenas? Fundamentalmente del plasma y ello ocurre en
todos los partos, incluidos los eutcicos y a trmino. Los trabajos de Jobe ya demostraron que en los
mamferos la Naturaleza, demostrando su sabidura,
dota al pulmn del recin nacido a trmino de cantidades de factores tensioactivos varias veces superiores a las del adulto correspondiente (Fig. 5), con
lo que le protege de la inactivacin del surfactante
por las protenas extravasadas durante el proceso del
parto.
Si analizamos los datos reflejados en dicha figura, vemos que el adulto es capaz de mantener la estabilidad del alvolo al final de la espiracin con unas
cifras de fosfatidilcolina saturada (lecitina) iguales o
inferiores a las del prematuro que, en cambio, desarrollar la enfermedad de la membrana hialina por colapso alveolar al final de la espiracin. La salida de
protenas ser mucho mayor cuando se lesionen el endotelio vascular (hipoxia) y/o el epitelio alveolar (infeccin u otras patologas pulmonares). Ello explica
el desarrollo de la EMH en prematuros previamente
madurados y en algunos recin nacidos a trmino gravemente enfermos (sepsis, etc.). Tambin nos explicamos por este mismo proceso fisiopatolgico la necesidad de administrar en muchas ocasiones ms de
una dosis de surfactante (Figs. 6 y 7).
Parece que el efecto beneficioso de los esteroides
prenatales en la prevencin de la EMH no slo radica
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S. Salcedo
16
Maduracin
14
12
Neumocito
Tipo II
10
Enterocito
Matriz
germinal
Profilaxis
8
ECN
EMH
HPIV
Figura 8. Betametasona a la madre.
4
2
0
III IV V VI VII VIII

10 6 10 2 6 16
6 5 7 2 2 13
1
3 1
3
2
1 1 2
1
N de pacientes con dos dosis: 18/89 (20,2%)
N de pacientes con tres dosis: 10/89 (11,2%)
N de pacientes con cuatro dosis: 1/89 (1,1%)
N pacientes
1 Dosis
2 Dosis
3 Dosis
4 Dosis
I II
7 5
4 5
2
1
IX
4
2
2
X
9
8
1
X XII
6 8
2 4
3 3
1 1
28/89 (32,5%)
Figura 7. Utilizacin de Surfactante HMIVH 1999.
en la induccin de la maduracin de los neumocitos

tipo II sino en la estabilizacin de las membranas de
los epitelios vascular y alveolar minimizando con ello
la salida de protenas que alcanzan la luz alveolar.
La actual disponibilidad de surfactantes sintticos y
naturales permite efectuar un tratamiento sustitutivo
y mejorar la evolucin y el pronstico de los RNPT
afectos de la EMH.
A pesar de la disponibilidad actual de surfactante
para administrar postnatalmente a nuestros recin nacidos, debemos insistir en el enorme beneficio de la
administracin a la madre de esteroides prenatales
pues adems de conseguir madurar el pulmn, aqullos maduran otros parnquimas fetales (enterocitos,
vasos periependimarios a nivel de la matriz germinal,
etc.) (Fig. 8), con lo que se consigue disminuir la incidencia y la gravedad de otras patologas que ensombrecen gravemente el pronstico de nuestros prematuros, como son la enterocolitis necrotizante y la
hemorragia periintraventricular (HPIV).
En la figura 9 se recogen algunas caractersticas de
los RN ms inmaduros (EG inferior a 30 semanas)
atendidos en nuestro servicio a lo largo de un ao. Como se puede ver en la figura, el 62,9% de estos RN no
desarroll HPIV y, si sumamos a ellos los que la de-
HPIV
22 (31,4%)
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Edad gestacional (s)
Peso al nacer (g)
Hipotensin arterial
Corticoides antenatales
Apgar 1/5
Corioamnionitis
Fallecidos
8
5
3
3
No HPIV No investigada
44 (62,8%)
4 (5,8%)
57/70 RN (81,4%)
HPIV: no o grados I/II
27 3/7
895 226
13 (59%)
18 (81%)
4,6/6,4
4 (18,2%)
5 (22,7%)
27 6/7
912 257
9 (20%)
40 (90%)
5,5/7,7
8 (18,2%)
5 (11,4%)
26 3/7
835 474
3 (75%)
1 (25%)
2/5
1 (25%)
4 (100%)
Figura 9. Betametasona a la madre.
sarrollaron de tipo I y II (no secuelas), se ampliara el

porcentaje al 81,4% de los mismos.
Madurez del centro respiratorio
La inmadurez del centro respiratorio junto con la
frecuente incidencia en el RNPT de patologas que deprimen an ms la funcin de aqul (inestabilidad trmica, infeccin, anemia, persistencia del conducto arterioso, etc.) hacen que la apnea sea una patologa que
con frecuencia complica la normal fisiologa respiratoria en los RNPT. La administracin de xantinas (la
ms utilizada es la aminofilina), manteniendo niveles entre 5 y 15 g/ml, permite profilactizar la incidencia de las mismas.
Vaciado del lquido intrapulmonar
Se produce fundamentalmente por reabsorcin a
travs de los vasos linfticos del intersticio pulmonar.
El estrs del parto condiciona la activacin de una enzima ubicua, la Na-K ATPasa y ello, la reabsorcin
del lquido intrapulmonar. Una pequea parte (aproximadamente el 20%) se vaca a travs de la trquea
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hacia el exterior, lo que se ve favorecido por la expresin mecnica del trax fetal durante su paso por
el canal del parto. Ello explica que los fetos que nacen
por cesrea (sobre todo las electivas = sin estrs del
trabajo de parto) sin el efecto mecnico del paso por
el canal del parto, sean especialmente proclives a desarrollar un cuadro de dificultad respiratoria neonatal secundaria a la presencia de lquido retenido en el
interior de los alvolos (pulmn hmedo o taquipnea
transitoria del recin nacido). La mayor utilizacin de
la cesrea electiva en los embarazos de inferior edad
gestacional hace que este factor juegue un papel en la
alta incidencia de dificultad respiratoria en los RN prematuros.
Adaptacin postnatal del sistema circulatorio
Durante la vida fetal, la circulacin tiene lugar de
tal forma que permite que el mayor dbito de oxgeno
alcance los parnquimas ms nobles del feto (cerebro
y miocardio). La sangre ms oxigenada que existe dentro del organismo fetal es la que circula por la vena
umbilical (presin parcial de oxgeno 35-40 mm Hg).
La mitad de ella se dirige al hgado pero la otra mitad evita desaturarse (al unirse con la sangre heptica)
alcanzando la cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio (CVA). Tras ello se producen una serie de sistemas de flujo preferencial. El primero hace
que, al entrar en la cava inferior la sangre que llega
por el CVA, circule por la zona posterolateral izquierda
sin mezclarse prcticamente con la que vuelve procedente del hgado y de la mitad inferior del cuerpo. El
segundo flujo preferencia se produce a nivel de la desembocadura de la cava en la aurcula derecha (AD).
All existe una estructura anatmica, la crista dividens,
que dirige el flujo que asciende por la zona posterolateral izquierda (el proveniente del CVA y por ende de
la VU) hacia el tabique interauricular. A este nivel
existe un orificio (foramen ovale, FO) que permite que
la sangre alcance la aurcula izquierda (AI) y desde
ella el ventrculo izquierdo, la aorta y a partir de sus
ramas, el miocardio y el cerebro. El resto de la sangre
que llega a la AD alcanza el ventrculo derecho (VD)
y se dirige al pulmn a travs de la arteria pulmonar.
Dado que el pulmn no tiene funcin respiratoria in
utero solamente una pequea parte del gasto del VD
(10%) alcanza el pulmn y el resto se dirige hacia la
placenta tras acceder a la aorta por otro conducto fe118
tal, el conducto arterioso (CA). Ello provoca una nueva desaturacin de la sangre que desciende por la aorta, pero la irrigacin del cerebro y miocardio ya haba
tenido lugar antes de aqulla. Parece demostrado que
la vasoconstriccin pulmonar in utero condiciona
una elevada resistencia vascular pulmonar (RVP) que
hace que la sangre de la AP se dirija hacia la aorta. La
elevada RVP se mantiene gracias a la casi nula produccin de prostaciclina por parte del tejido pulmonar. Otras prostagladinas contribuyen a que se mantenga abierto el CA.
Tras el nacimiento y con la primera inspiracin,
los alvolos se llenan de aire y con ello de oxgeno
(presin parcial de oxgeno en el alvolo: 100 mm
Hg). El oxgeno a travs de un efecto directo sobre la
pared vascular e indirectamente tras difundir y disolverse en la sangre del capilar pulmonar (aumento progresivo de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial, paO2), provoca una marcada vasodilatacin de
las arteriolas pulmonares y, con ello, la disminucin
de la RVP. La cantidad de sangre que circula por el
pulmn aumenta exponencialmente y condiciona que
la presin que se alcanza en la AI supere a la de la AD
y se cierre el foramen ovale. El aumento de la paO2
condiciona vasoconstriccin del conducto arterioso,
que si se mantiene a lo largo de unos das evoluciona
a la fibrosis del mismo y con ello a su cierre definitivo.
Cualquier situacin que condicione alteracin en la
correcta ventilacin del pulmn y/o oxigenacin de
la sangre puede condicionar que no desciendan las RVP
y no se cierren foramen ovale y conducto arterioso, con
lo que la circulacin continuar a travs de los canales
fetales. Casi todo el gasto del VD se desviar por el
conducto arterioso sin pasar por el pulmn, lo que provocar una situacin de hipoxia muy grave (sndrome
de hipertensin pulmonar persistente o de persistencia
de la circulacin fetal) (HPPRN/SPCF). La aplicacin
de nuevas modalidades teraputicas (ventilacin de alta frecuencia, administracin de xido ntrico inhalado, perfusin IV de sulfato de magnesio, etc.) permite actualmente revertir esta grave situacin y mejorar
el pronstico en estos pacientes.
Adaptacin del transporte de gases en sangre
El mximo crecimiento del ser humano tiene lugar
durante la vida intrauterina (50 cm de crecimiento en
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S. Salcedo
The suggestion that a number of ill-understood conditions in

Neonatologya, such as retinopathy of prematury,
bronchopulmonary dysplasia, necrotizing enterocolitis,
patent ductus arterious, and possibly periventricular
leucomalacia are not different diseases but different
facets of one disease:
the oxygen radical disease of Neonatology
with clinical manifestations differing according
to the organ injured
Sat Hb (%)
100
Utilizacin oxgeno al 100% en la sala de

partos, en 3 de 11 RN de PN< 1.500 g, se
objetiv una Sat Hb de 100% (paO2?)
50
Acta Paediatr 1996;85:1-4
Figura 10. Saugstadt OD.
(solamente en uno antes de los 5)
Qu hubiera ocurrido con los otros 8 si se hubieran

reanimado con FiO2 0,21?
1
talla en nueve meses). Cmo es posible que las clulas fetales reciban suficiente cantidad de oxgeno para cubrir estas necesidades si la presin parcial de oxgeno en sangre arterial es mucho ms baja que en cualquier otra poca de la vida? Es conocido que el transporte de oxgeno en la sangre se realiza fundamentalmente a travs de la unin con la hemoglobina (Hb)
(1,34 ml de O2 por gramo de Hb saturada) siendo despreciable la cantidad que circula disuelta en la sangre (0,003 ml de O2 por mm Hg de presin parcial de
O2). El feto dispone de una Hb especial, la Hb fetal,
cuya curva de disociacin, desviada a la izquierda, permite que se alcancen elevadas saturaciones a pesar de
las bajas cifras de paO2 (36 mm Hg en la sangre que
circula por la vena umbilical). El segundo mecanismo
fetal para aumentar la capacidad de transporte de O2
es el aumento en la cantidad de Hb circulante (policitemia fetal fisiolgica).
La adaptacin a la vida extrauterina comporta la
sustitucin de la Hb F por hemoglobina adulta, Hb
A. La transicin a Hb A se inicia antes del nacimiento
y se completa despus del mismo. Junto a las ventajas antes referidas, la Hb F presenta un inconveniente que es su mayor avidez por el O2, lo cual hace que lo ceda peor a los tejidos. Ello puede constituir un inconveniente en situaciones de enfermedad
cuando la proporcin de Hb F an es muy elevada
como ocurre en los RNPT. Hay que ser extremadamente cuidadoso en el control de la hematosis en estos pacientes, pues la inmadurez de la vasculatura de
la retina hace que sta responda a la hiperoxia con
vasoconstriccin y ello conduce a fibrosis irreversible de los tejidos (fibroplasia retrolental o retinopata de la prematuridad) que en sus grados ms intensos provoca ceguera. Por ello es fundamental la
5 minutos de vida
Figura 11. Reanimacin en sala de partos y sat. Hb.
monitorizacin continua de la hematosis (pulsioximetra) evitando en todo momento la hiperoxia y la

juiciosa valoracin de la evolucin de la patologa
respiratoria, que permitir adaptar el suministro de
oxgeno a la historia natural de la enfermedad. La elevada cantidad de Hb que era precisa in utero para asegurar un adecuado aporte de O2 a las clulas fetales condiciona un aumento en la viscosidad de la
sangre, y como ya no es necesaria en la vida extrauterina (paO2 > 90 mm Hg) su exceso es rpidamente destruido durante los primeros das despus del
parto (hemlisis fisiolgica).
Durante los ltimos aos venimos asistiendo a una
larga, y an no zanjada, polmica acerca de la necesidad o no de administrar oxgeno durante la reanimacin. Es conocido el dao que provocan los radicales
libres (necrosis celular por apoptosis) durante la reperfusin que sigue a la isquemia. Saugstadt sugiere
que gran parte de las patologas neonatales son debidas al dao provocado por los radicales libres (Fig. 10)
y aboga por la utilizacin de aire ambiente en la reanimacin neonatal.
Nosotros estudiamos la saturacin de hemoglobina en 11 recin nacidos prematuros de peso inferior
a 1.500 g durante la reanimacin con oxgeno al 100%
en la sala de partos. nicamente en tres de ellos se alcanz una saturacin del 100% (es posible que estuvieran hiperxicos durante unos minutos y generramos un exceso de radicales libres) pero los ocho restantes mantuvieron saturaciones inferiores al 98% (Fig.
11). Qu hubiera ocurrido en su adaptacin vascu119
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1994 1995 1996 1997 1998 1999

RN afectos de sepsis
perinatal a EGCB
11
15
7
8
Incidencia sepsis a
EGB/1.000 RN vivos 4,3
3,1
2,2
2,7
Madres con
0/15 1/11 1/7
2/8
screening para EGB* (0%) (9,1%) (14,3%) (25%)
Madres con factores 5/15 6/11 7/7
6/8
(33,3%) (54,5%) (100%) (75%)
de riesgo**
1
4
2
2
Profilaxis AB
(6,7%) (36,4%) (28,6%) (25%)
intraparto
1,4
3/5
0,8
3/3
(40%)
3/5
(60%)
(40%)
(100%)
1/3
(33,3%)
(66,6%)
*Culvito vaginal y rectal en agar ANC y agar Granada a

las 35-37 sEG
**Parto <37 sEG, Fiebre intraparto > 38C, Rotura
membranas > 18 horas
Figura 12. Sepsis por EGB HMIVH 1994-1999 (57 RN-49 nacidos en HMIVH)
lar pulmonar si hubieran sido reanimados con aire ambiente?Hubieran desarrollado un cuadro de HPPRN
por inadecuado descenso de las resistencias vasculares pulmonares? Creemos que nuestros recin nacidos
deben ser reanimados a la carta, con la FiO2 necesaria para asegurar la normoxia, evitando tanto la hipo como la hiperoxia.
Otro de los aspectos fundamentales para que el pulmn desarrolle su funcin tras el nacimiento es preservarle de la infeccin. En nuestro pas, como en el
resto del mundo desarrollado, el germen que con ms
frecuencia infecta el pulmn del neonato es el estreptococo beta-hemoltico del grupo B. Tras la generalizacin de la profilaxis antibitica intraparto mediante la administracin de penicilina G a la madre
colonizada o con factores de riesgo (recomendaciones de la SEGO/SEN) hemos asistido a una marcada reduccin de la patologa asociada a la transmisin
vertical de este germen. La figura 12 muestra la evolucin de la incidencia de septicemia neonatal precoz
en la poblacin neonatal atendida en el servicio de
Neonatologa del Hospital Materno-Infantil Vall dHebron en el perodo comprendido entre los aos 1994
y 1999. Se puede apreciar cmo la implementacin
de las pautas de profilaxis de la transmisin vertical
mediante la administracin de penicilina endovenosa
a la madre desde el inicio del trabajo de parto o la rotura de las membranas ovulares ha conseguido disminuir la tasa de infeccin de 4,3 a 0,8 por cada mil
recin nacidos vivos.
120
El traslado de los recin nacidos enfermos hasta las

unidades de Cuidados Intensivos neonatales comporta someterlos a riesgos adicionales. Nunca insistiremos bastante en los beneficios del transporte in utero hasta un centro de tercer nivel siempre que sea previsible la incidencia de complicaciones postnatales
(prematuridad, malformaciones, etc.), para as poder
ofrecer al binomio madre-feto las mximas posibilidades de atencin peri y postnatal.
Conjugacin de la bilirrubina
La hemlisis fisiolgica que tiene lugar durante los
primeros das de la vida condiciona la sntesis de elevadas cantidades de bilirrubina (Bb) que, para ser excretadas por la bilis, deben ser previamente conjugadas en el hgado. Un elevado nmero de recin nacidos (y prcticamente todos los RNPT) muestran una
insuficiencia en los niveles de actividad de la enzima
responsable de la conjugacin heptica de la Bb, la
glucuronil transferasa. Ello condiciona que se acumule
en la sangre Bb sin conjugar y da lugar al sntoma ms
frecuentemente observado durante la adaptacin del
feto a la vida extrauterina: la ictericia. Dado que la Bb
no conjugada es liposoluble y capaz de atravesar la
membrana lipdica de las neuronas y daarlas, es necesario en muchas ocasiones monitorizar los niveles
hemticos de aqulla para decidir si es preciso iniciar el tratamiento de la hiperbilirrubinemia (fototerapia, exsanguinotransfusin). Es fundamental adaptar las pautas teraputicas a los diversos grupos de edad
gestacional y peso, pues conforme disminuyen stos
aumentan los riesgos de dao neuronal a nivel de los
ganglios de la base.
Hemorragia periintraventricular
El moderno cuidado perinatal ha mejorado el pronstico de los grandes prematuros permitiendo la supervivencia del 85% de los RNPT de peso inferior a
1.500 g. El estudio sistemtico de las estructuras del
SNC mediante ecografa transfontanelar demuestra
que el 40-50% de ellos sufren hemorragias a nivel intraventricular o de la matriz germinal. Desde la casi
sistemtica administracin de esteroides a las madres
en riesgo de dar a luz antes de la semana 34 de la gestacin, ha disminuido de forma drstica la incidencia
de las formas ms graves de la HPIV (grados III y IV).
Se estn desarrollando en la actualidad diversos ensa-
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S. Salcedo
yos encaminados a lograr una an mayor reduccin de

su incidencia mediante la administracin peri o postnatal de diferentes frmacos (fenobarbital, indometacina, vitamina E, etc.).
Regulacin de la temperatura
El feto se ha desarrollado en un ambiente trmico
prcticamente constante. La temperatura del lquido
amnitico es ligeramente superior a la corporal materna (35,5-37C). Tras el nacimiento ha de ser capaz
de mantener estable la temperatura a pesar del descenso y de las mucho ms amplias oscilaciones que
experimenta la de su ambiente. Los recin nacidos de
edad gestacional inferior a 34 semanas muestran con
frecuencia dificultad para mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales y requieren que
se les suministre calor exgeno (incubadora o cuna trmica radiante). Se considera ambiente trmico neutro
el conjunto de condiciones fsicas ambientales en el
cual el RN puede mantener la temperatura central dentro de unos lmites estrechos (36,5-37C) mediante respuestas de adaptacin no metablicas (vasoconstriccin y vasodilatacin).
Nutricin
El tubo digestivo del RN a trmino nacido sin complicaciones suele ser suficientemente maduro como
para tolerar y digerir un aporte de nutrientes progresivamente creciente que suele alcanzar la cifra de caloras necesarias (120 caloras por kg de peso y por
da) entre los 10 y los 15 das de vida. No podemos
decir lo mismo de muchos recin nacido prematuros
ni de algunos RN a trmino afectos de patologas diversas (asfixia neonatorum, policitemia, etc.) que suelen requerir un aumento mucho ms lento del aporte
nutritivo por va enteral. Ello obliga en estos casos a
completar el aporte calrico por va parenteral, inicindose la alimentacin enteral en las segundas 24
horas de vida y aumentndola progresivamente. Si
es bien tolerada se procede a la disminucin progresiva del aporte parenteral, alcanzndose el aporte enteral exclusivo de 120 caloras/kg entre los 10 y los 15
das de vida. Con ello se ha conseguido disminuir drsticamente la incidencia de una de las complicaciones
que con ms frecuencia complicaba la evolucin de
los grandes prematuros en la UCI neonatal: la enterocolitis necrotizante.
BIBLIOGRAFA
1. Aiton NR, Fox GF, Hannam S, Stern CMM, Milner AD.
Pulmonary hypoplasia presenting as persistent tachypnoea in the first few months of life. Br Med J 1996;
312:1149-1150.
2. American Academy of Pediatrics. Committees on Infectious Diseases and on Fetus and Newborn: Guidelines for prevention of group B streptococcal disease
by chemoprophylaxis. Pediatrics 1992;90:75-79.
3. Andreu A, Cabero L, De la Rosa M, Larraz J, Miranda
J, Omeaca F, Salcedo S. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin perinatal por estreptococo del
grupo B. Progresos de Obstetricia y Ginecologa 1998;
41:431-435.
4. Blott M, Greenough A, Nicolaides K, Moscoso G, Gibb
D, Campbell S. Fetal breathing movement as predictor
of favorable pregnancy outcome after oligohydramnios
due to membrane rupture in the second trimester. Lancet 1987;ii:129-131.
5. Blott M, Greenough A. Neonatal outcome after prolonged rupture of the membranes Gibbs RS: Obstetric
factors associated with infections of the fetus and newborn infant. En: Remington Js, Klein JO (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 4th
edition, pp 1241-1263, Philadelphia, WB Saunders,
1995.
6. Greenough A, Blott M, Nicolaides K, Campbell S. Interpretation of fetal breathing movements in oligohydramnios due to membrane rupture. Lancet 1989;i:182183.
7. Jobe AH. Lung development. En: Fanaroff AA, Martin
RJ (ed). Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the
fetus and infant. 6th ed Mosby-Year Book Inc, St Louis,
MO, 1997:995-996.
8. Kitterman JA. Transient severe respiratory distress mimicking pulmonary hypoplasia in preterm infants. J Pediatr 1993;123:969-972.
9. Lauria MR, Gonik B, Romero R. Pulmonary hypopla121
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 122
sia: Pathogenesis, diagnosis and antenatal detection.

10. Mas A, Mirapeix RM, Domingo C, Saudo JR, Torremorell MD, Marn A. Pulmonary hypoplasia presented in adulthood as a chronic respiratory failure: report
of two cases. Embriology, clinical symptoms and diagnostic procedures. Respiration 1997;64:240-243.
11. McIntosh N, Harrison A. Prolonged premature rupture
of membranes in the preterm infant. A 7 year study. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;57:1-6.
12. McIntosh N. Dry lung syndrome after oligohydramnios.
Arch Dis Child 1988;63:190-194.
13. Morales WJ, Talley T. Premature rupture of membranes at <25 weeks. A management dilemma. Am J Obstet Gynecol 1993;168:503-507.
14. National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Year Book of Neonatal and Perinatal Medicine 1995:XXXI-XLVI.
122
15. Nelson NM. Current Therapy in Neonatal-Perinatal

Medecine-2. BC Decker Inc. Toronto. Philadelphia.
1990.
16. Salcedo S, Fina A, Perapoch J, Castillo F, Salmern F,
Peguero G, Cabero L y Gallart A. Aspectos neonatales
de la rotura prolongada de las membranas ovulares en
el embarazo de duracin inferior a las 34 semanas. Anales Espaoles de Pediatra 1995(S73):95-98.
17. Salcedo S, Rodrigo C. Infeccin en el Recin nacido.
En: Natal A, Prats J (eds). Manual de Neonatologa.
1 ed. Mosby/Doyma Libros, Madrid. 1996. Spitzer AR:
Intensive Care of the Fetus and Neonate. Mosby-Year
Book Inc. St. Louis. 1996:127-144.
18. Thibeault DW, Beatty EC, Hall RT, Bowen SK, ONeill
DH. Neonatal pulmonary hypoplasia with premature
rupture of fetal membranes and oligohydramnios. J Pediatr 1985;107:272-277.
19. Thompson P, Greenough A. Chronic respiratory morbidity after prolonged and premature rupture of the membranes. Arch Dis Child 1990;65:878-880.
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Detectabilidad ecogrfica de las malformaciones

fetales en el primer y segundo trimestre
(del EUROFETUS al EUROSCAN)
B. Puerto, V. Borobio, J.M. Jimnez, V. Penalva
INTRODUCCIN
Una de las ventajas que justifican la utilizacin
de la ecografa como tcnica de screening durante el
embarazo es la deteccin de algunas malformaciones
fetales, junto a las que suponen el clculo ms exacto de la edad gestacional por corregir los errores de fecha de la ltima regla, la identificacin precoz de las
gestaciones mltiples y el diagnstico de las gestaciones no evolutivas. No obstante, hay puntos controvertidos y muchos de los aspectos relacionados con la
implantacin de programas de diagnstico prenatal
ecogrfico son tema de debate que interesa no nicamente a los implicados en medicina fetal sino tambin
al resto de especialistas responsables del control de la
gestacin, a neonatlogos, a expertos en tica mdica
y a los gestores de los Sistemas de Salud.
Nuestra aportacin a este debate debe basarse en el
anlisis de la eficacia de la ecografa y en el diseo de
los programas dirigidos a mejorar los resultados actuales.
Ante todo, es importante distinguir entre dos conceptos que con frecuencia se confunden y pueden hacer que la ecografa se presente como la tcnica infalible que no es. Hay una gran diferencia entre capacidad diagnstica y detectabilidad.
La capacidad diagnstica es un dato terico producto de dos factores, de la posibilidad de deteccin
de una malformacin determinada y de las limitaciones que condicionan su identificacin. La revisin
de la literatura especializada muestra que muchas malformaciones se han podido detectar si la ecografa se
ha realizado en circunstancias excepcionalmente fa-
vorables o dirigida por una indicacin muy concreta,

lo que hace que la posibilidad diagnstica terica
sea muy elevada y que actualmente se considere que
la mayora de malformaciones congnitas, incluidas
las aneuploidas, sean tericamente diagnosticables.
La detectabilidad es muy diferente, es la tasa de deteccin real que tiene la ecografa cuando es realizada en circunstancias habituales. Es el dato ms interesante y a la vez ms difcil de calcular, ya que el grado de detectabilidad ecogrfica nicamente se puede
analizar de forma independiente para cada anomala.
Los estudios realizados en un solo centro informan
sobre la eficacia global, sobre la eficacia para detectar las anomalas de los diferentes sistemas y para algunas de las anomalas ms frecuentes, pero el anlisis de estos resultados se ve limitado por la baja prevalencia de muchas de ellas y porque en la mayora de
los casos se trata de centros de referencia y, por tanto,
son datos relativos a pacientes seleccionadas por riesgo de malformacin o porque les han sido remitidas
por sospecha de anomala. Se dispone de gran cantidad de estudios realizados en poblacin de riesgo, pero muy pocos en poblacin general no seleccionada.
Esta falta de series con suficiente nmero de casos
se ha tratado de compensar con los metaanlisis. Se
trata de estudios realizados por grupos de epidemilogos cuya interpretacin requiere la detallada revisin de las normas y criterios utilizados para la inclusin / exclusin de las series seleccionadas y otras
consideraciones antes de establecer conclusiones prcticas. Hay que tener en cuenta que en la evaluacin del
rendimiento de una tcnica es tan importante la aten123
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Detectabilidad ecogrfica de las malformaciones fetales en el primer y segundo trimestre
TABLA I
TASA DE DETECCIN DE LAS ANOMALAS DE LOS DISTINTOS SISTEMAS. ESTUDIO MULTICNTRICO EUROFETUS EN
EL QUE PARTICIPARON 61 CENTROS DE 14 PASES ENTRE 1990 Y 1993(16)
Sistema afectado
SNC
Cardiopatas
Esqueltico
Urogenital
Respiratorio
Digestivo
Labio leporino
Malformaciones mayores
Malformaciones menores
Tasa de deteccin global
Tasa deteccin (%)

Mayores
Menores
Falsos positivos
(%)
Verdaderos positivos
(n)
88,3
,3
9
4,9
16,5
4,3
15,2
0
652
264
382
844
21
123
57
305 (9,9 %)
2.593
38,8
73,6
84,8
5
20,8
18
89,1
70
8/8
53,7
18
73,7
45,7
56,2
cin dedicada a la homogeneidad de los estudios de

acuerdo a todas las variables clnicas incluidas en la
metodologa como la eleccin de las pruebas estadsticas ms adecuadas. A pesar de todo, se siguen presentando dificultades, la mayora de los estudios incluyen con el mismo peso especfico estudios procedentes de diferentes pocas o de varios centros en los
que la ecografa es realizada con protocolos totalmente
diferentes por personal con diferente titulacin y nivel de capacitacin, en Europa suele ser realizada por
mdicos mientras que en Norteamrica es realizada
por tcnicos en su mayor parte. Asimismo, como ya
se ha comentado, los metaanlisis pueden reflejar una
importante deformacin de los resultados motivada
porque la mayor de los estudios disponibles proceden
de centros de referencia y han sido realizados en poblacin seleccionada.
Para superar estas dificultades se han planteado estudios multicntricos prospectivos en poblacin general, realizados en un tiempo limitado en centros dotados de condiciones similares en cuanto a personal,
protocolos e instrumentacin. Los estudios ms importantes de los ltimos aos realizados con suficiente nmero de fetos son el RADIUS realizado en 15.151
gestantes de bajo riesgo de 109 centros de 6 estados
de Estados Unidos entre 1987 y 1991, el EUROFETUS realizado en 191.000 casos de 61 hospitales europeos entre 1990 y 1993 y el ms reciente EUROSCAN realizado entre junio de 1996 y diciembre de
124
TABLA II
TASA DE DETECCIN DE LAS ANOMALAS DE LOS

DISTINTOS SISTEMAS, REGISTRADA EN EL EUROSCAN, ELABORADO A PARTIR DE 20 REGISTROS
PROCEDENTES DE 12 PASES EUROPEOS DE JULIO
DE 1996 A DICIEMBRE DE 1998
Sistema afectado
Tubo neural
Cardiopatas
Reduccin extremidades
Onfalocele
Gastrosquisis
Digestivo
Labio leporino
Tasa deteccin (%)

62-97
11-48
0-64
0-100
18100
38-72
0-75
1998 que incluye los datos de 20 registros de 12 pases de Europa.

El RADIUS demostr la baja tasa de deteccin de
la ecografa en las condiciones en que se estaba practicando en Estados Unidos; esta baja eficacia es mucho ms significativa si se compara con la de diferentes pases europeos en la misma poca. El EUROFETUS y el EUROSCAN deben ser considerados como
las referencias disponibles ms importantes, la revisin
detallada de sus datos proporciona informacin importante sobre resultados globales y parciales de los diferentes rganos, sistemas y determinadas anomalas
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seleccionadas (Tablas I y II) y permiten establecer conclusiones prcticas, pero su interpretacin tambin presenta limitaciones muy importantes. En ambos el seguimiento a largo plazo es insuficiente, lo que hace que
algunas de las malformaciones que no han sido detectadas en el perodo neonatal resulten infraestimadas
y del EUROSCAN, con 8.126 malformaciones en
709.030 fetos, no se conoce la tasa de falsos positivos.
Analizar la detectabilidad supone analizar los aspectos de su efectividad: sensibilidad, especificidad,
falsos positivos y falsos negativos, sus limitaciones
y posibilidades.
Como hemos comentado, la utilizacin de la ecografa sigue siendo tema de debate con mltiples aspectos a tratar. La revisin bibliogrfica demuestra que
hay gran variabilidad en las diferentes guas clnicas y
protocolos de control del embarazo en cuestiones tan
bsicas desde el punto de vista prctico como si la ecografa debe realizarse a la poblacin general o reservarla a poblacin seleccionada, a qu edad gestacional
debe realizarse la primera ecografa, cuntas ecografas se deben realizar o el coste/efectividad de las diferentes estrategias. No hay suficiente evidencia que permita establecer la organizacin ptima por criterios
cientficos, lo ms frecuente es que las decisiones dependan de otros criterios y se realice el nmero de ecografas (con garanta de calidad) que sean asumibles
econmicamente. La SEGO recomienda una en cada
trimestre y establece diferencias entre el contenido de
las ecografas segn estn orientadas al estudio de las
biometras y vitalidad fetal o al diagnstico prenatal.
En la valoracin de la eficacia y la precisin diagnstica en el primer y segundo trimestre algunos de
los puntos controvertidos son:
1. De qu factores dependen la eficacia y precisin
diagnstica de la ecografa para la deteccin de
malformaciones?
2. Cul es la edad gestacional ptima de realizar
la ecografa de las 11-14 semanas?
3. Qu anomalas se pueden detectar en la semana
11-14?
4. Hay algn dato ecogrfico exclusivo de las 1114 semanas?
5. Se puede desplazar la ecografa de la semana 20?
6. Cules son las limitaciones del screening ecogrfico de malformaciones?

7. Qu informacin se debe dar a los padres sobre
las expectativas de la ecografa? Qu espera de
la ecografa? Consentimiento informado.
DISCUSIN
De qu factores dependen la eficacia y precisin
diagnstica de la ecografa para la deteccin de malformaciones?
Clsicamente, los factores determinantes de la sensibilidad de la ecografa para la deteccin de anomalas se han agrupado en 5 apartados:
Metodolgicos-organizativos. Todos los estudios
coinciden en que la tasa de deteccin es ms alta en la
poblacin de riesgo que en la poblacin general, pero
hay ms factores a considerar como el nmero de ecografas realizadas en la gestacin, tiempo dedicado a
la exploracin, nmero de ecografistas simultneos
y otros relacionados con las condiciones de trabajo,
como el nmero diario de ecografas realizadas y el
horario de trabajo.
Titulacin, nivel de capacitacin ecogrfica y experiencia del ecografista. Es importante establecer
programas especficos de formacin y facilitar y potenciar la formacin continuada, orientados a incorporar protocolos actualizados.
Factores tcnicos. Desde la primera utilizacin a
principios de la dcada de los 50, los avances tecnolgicos han sido constantes con el consiguiente progreso en la resolucin y calidad de las imgenes. Las
innovaciones continan y se mantiene la recomendacin de renovar los aparatos cada 5 aos para conseguir los mejores resultados.
Dependientes de la paciente y del feto. ndice de
masa corporal, espesor de la pared abdominal, edad
gestacional, nmero de fetos, cantidad de lquido amnitico y esttica fetal, y localizacin placentaria.
De la anomala. Las posibilidades de deteccin son
diferentes en relacin al rgano afecto, las caractersticas propias de la malformacin, su historia natural y el nmero de anomalas presentes.
Estudios como el EUROFETUS y el EUROSCAN
han permitido matizar la importancia de alguno de estos factores.
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El EUROFETUS diseado para valorar la relacin

coste-efectividad analiza con mayor detalle la tasa
de deteccin para alguna de las anomalas y sndromes ms frecuentes, y concluye:
Para todos los sistemas se cumple que las anomalas mayores e incompatibles con la vida se detectan ms y a edad gestacional ms precoz. Ms
de la mitad de las malformaciones menores se detectan a partir de la semana 28, con ligeras variaciones segn el rgano que se trate.
La tasa de falsos resultados positivos o negativos
es muy diferente segn el sistema implicado. Las
cardiopatas fueron las malformaciones que menos se diagnosticaron (Tabla I).
La sensibilidad aumenta en relacin directa al nmero de anomalas presentes.
El EUROSCAN se caracteriza por la variabilidad.
Al incluir datos procedentes de centros con diferentes
protocolos asistenciales con variado nmero de ecografas realizadas en diferentes momentos de la gestacin permite especular sobre la influencia de otros
factores en la detectabilidad de las malformaciones.
En tanto que en Holanda y Dinamarca no se realiza
ecografa sistemtica en todas las gestaciones y en Inglaterra nicamente se realiza de la semana 20, en Austria, Lituania y Suiza se realizan dos, a las 10 y 20, a
las 20 y 30 y a las 16 y 20 semanas, respectivamente. En Alemania, Croacia, Espaa, Francia e Italia se
recomiendan tres, una ecografa en cada trimestre. Las
conclusiones son:
La ecografa es efectiva en Europa.
El nmero de ecografas realizadas no influye en
la tasa de deteccin.
La experiencia del explorador es ms importante
que las caractersticas del ecgrafo utilizado.
Los casos que se presentan con una sola anomala
tienen una tasa de deteccin ms baja que los casos en que se asocian mltiples anomalas.
Cul es la edad gestacional ptima de realizar

la ecografa de las 11-14 semanas?
Datos embriolgicos demuestran que el ritmo del
crecimiento fetal y el desarrollo de los diferentes rganos fetales desde las 11 a las 14 semanas es tan rpido e intenso que motiva que la informacin ecogrfica que se puede obtener de los diferentes rganos fe126
tales en este perodo de la gestacin sea muy diferente y plantea el problema de decidir cul debe ser el
mejor momento para programar esta ecografa y realizar el estudio de la anatoma y la medicin de la traslucencia nucal. Whitlow y Economides, en un estudio
realizado en 1.288 gestantes de poblacin no seleccionada y publicado en 1998, comprobaron que la semana 13 es la edad gestacional en la que se consigue
la ms completa visualizacin de la anatoma fetal
en mayor porcentaje de gestantes, y que el 10% de las
ecografas realizadas antes de la semana 12 deban repetirse por incompletas. Estudios de otros grupos y
nuestra propia experiencia coinciden en recomendar
que se realice en la semana 13.
Qu anomalas se pueden detectar en la semana

11-14?
La sistemtica de la ecografa es diferente a la utilizada en la semana 20. La dificultad en obtener la serie de planos y cortes estandarizados obliga a que se
plantee la exploracin por rganos o estructuras de
acuerdo con la posicin fetal ms que a un orden preestablecido. A pesar de que la va de eleccin es la
transvaginal, con frecuencia se debe complementar
por va transabdominal, con el fin de que su contenido englobe la exploracin de toda la anatoma fetal.
El desarrollo fetal es un proceso evolutivo muy dinmico con variaciones individuales que hace que las
variantes de la normalidad sean ms numerosas en este perodo que a cualquier otra edad gestacional. Se debe tener en cuenta que el estado evolutivo de muchas
estructuras puede dar lugar a imgenes ecogrficas cuya apariencia puede recordar otras que reconocemos
como patolgicas a una edad gestacional ms avanzada, por lo que es imprescindible ampliar nuestros conocimientos sobre embriologa y sonoembriografa.
Por otra parte, la apariencia ecogrfica de gran nmero de anomalas puede ser diferente de la que se aprecia en etapas ms avanzadas y que no todas se manifiestan con suficiente expresividad en fases tempranas.
Aunque no disponemos de datos suficientes como para cuantificarlo, el nmero de falsos diagnsticos, tanto positivos como negativos, debe ser superior
al de la ecografa de las 18-22 semanas.
Numerosas publicaciones sobre la deteccin precoz y muy precoz de malformaciones y el multicn-
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B. Puerto y cols.
trico IRONFAN (International Registry of the Onset

of the Fetal Anomalies) han demostrado que en el intervalo de las 11 a las 14 semanas se pueden detectar
las malformaciones de inicio precoz, entre las que se
encuentra gran nmero de anomalas intracraneales
como la acrania y el encefalocele, higromas, cardiopatas, malformaciones de la pared abdominal, megavejiga, agenesia renal, displasias esquelticas letales,
agenesia de huesos largos y malformaciones transitorias. En cambio, el diagnstico puede ser muy difcil
para las anomalas de inicio variable y/o de naturaleza progresiva, como algunos tipos de hidrocefalia, hernia diafragmtica, rion poliqustico infantil y las displasias esquelticas no letales, y no es posible detectar las malformaciones de aparicin tarda como la microcefalia, obstruccin gastrointestinal, acondroplasia
heterocigota y algunas cardiopatas. Hay que tener en
cuenta que la mayora de las malformaciones de este
grupo tampoco son detectables en la ecografa de la
semana 20.
Hay algn dato ecogrfico exclusivo de las 11-14

semanas?
Algunas peculiaridades como la actitud del feto con
las manos abiertas y la consiguiente facilidad para contar los dedos y especialmente ciertas caractersticas de
algunas pacientes como la obesidad hacen que algunas estructuras se puedan identificar ms fcilmente
en la semana 13 que en la semana 20, pero la diferencia fundamental es la oportunidad de estudiar diferentes marcadores ecogrficos y hemodinmicos de
cromosomopatas.
Aunque se desconoce su fisiopatologa se cree que
la TN entre las 11-14 no guarda relacin con el pliegue de nuca que se mide a partir de la semana 15 y los
criterios metodolgicos establecidos desde The Fetal
Medicine Foundation han definido los lmites de la
longitud crneo-caudal entre 45 y 84 mm para realizar la medicin.
Evaluar la TN en el primer trimestre es importante porque la experiencia est demostrando que la trascendencia de la medicin de la TN no se limita al cribado de las cromosomopatas. Se ha comprobado que
hay una asociacin importante entre la TN aumentada y la existencia de mltiples problemas fetales. En
un estudio multicntrico coordinado por Nicolaides
desde The Fetal Medicine Foundation y publicado por

Souka en 2001 que recoge el seguimiento de 4.116 fetos con cariotipo normal y TN superior al 95 percentil, se aprecia que la tasa de supervivencia y de recin
nacidos normales disminuye a medida que aumenta la
TN, con elevada tasa de abortos y de mortalidad perinatal ocasionada por un aumento significativo del nmero de sndromes genticos malformativos poco frecuentes y de anomalas estructurales de un solo sistema, especialmente cardiopatas. La aplicacin prctica de estas observaciones establece la recomendacin de instaurar el seguimiento ms estricto de estos fetos y establece una nueva indicacin de ecocardiografa fetal.
El anlisis de la onda de velocidad del ductus venoso mediante Doppler a esta edad gestacional presenta las mismas connotaciones de marcador de aneuploidas y cardiopatas, pero los criterios para su incorporacin en la prctica estn en fase de validacin.
A finales de 2001, el mismo grupo de The Fetal
Medicine Foundation ha publicado los resultados de
un estudio que evala la incorporacin de un nuevo
marcador ecogrfico, la ausencia del hueso nasal entre la semana 11-14 en un grupo de 701 fetos a los que
se realiz la exploracin ecogrfica inmediatamente
antes de realizarse biopsia corial por presentar resultado positivo del screening combinado de la edad materna y la TN. Con esta metodologa no se consigui
identificar el nasal en el 73% de los fetos con sndrome de Down, frente al 0,5% de los fetos normales. En
este mismo estudio, se demuestra que la TN y la ausencia del hueso nasal, al igual que la TN, la edad y
los marcadores bioqumicos, son variables independientes y que mediante la combinacin de las cuatro
variables se pueden alcanzar cifras de deteccin de
hasta el 97,5% frente al 85-92% estimado para la combinacin de edad materna, TN y marcadores bioqumicos.
Se trata de un estudio observacional realizado en
limitado nmero de fetos seleccionados y sus resultados no han sido validados en la poblacin general. Se
cree que la ausencia del hueso nasal podra ser consecuencia de la hipoplasia o retraso de la osificacin originado por la alteracin de la composicin de la matriz extracelular que presentan los fetos con sndrome
de Down, y se propone como un marcador de primer
trimestre.
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TABLA III
NMERO Y PORCENTAJE DE MALFORMACIONES DIAGNOSTICADAS POR TRIMESTRE Y SISTEMA AFECTO EN 6.634 PACIENTES NO SELECCIONADAS. INCIDENCIA DE MALFORMACIONES DE 1,4 % (92 / 6.443)(28)
Sistema
11 - 14 sem
18 - 20 sem
Diagnstico postnatal
SNC
Cara
Cuello
Cardiovascular
Pulmones
Gastrointestinal
Renal
Esqueltico
16 / 19 (84)
0 / 2 (0)
13 / 13 (100)
4 / 10 (40)
1 / 3 (33)
7 / 7 (100)
3 / 5 (60)
0 / 7 (0)
3 / 19 (16)
1 / 2 (50)
0 / 13 (0)
2 / 10 (20)
1 / 3 (33)
0 / 7 (0)
2 / 5 (40)
6 / 7 (86)
0 / 19 (0)
1 / 2 (50)
1 / 13 (0)
4 / 10 (40)
1 / 3 (33)
0 / 7 (0)
0 / 5 (0)
1 / 7 (14)
Se puede desplazar la ecografa de la semana 20?

La ecografa transvaginal se incorpor cuando todava estaba en proceso de anlisis la eficacia de la
ecografa sistemtica de la semana 20 y ha significado un gran avance en la resolucin de la imagen
para identificar los diferentes rganos fetales a una
edad gestacional ms precoz. Por esta razn, frente
a la estrategia universalmente aceptada de programar
la ecografa de screening de malformaciones en la
18-22 semanas, desde principios de los aos 90 se
plantea el desplazamiento a las 12-14, por las potenciales ventajas que comporta la posibilidad de plantear solucin in utero con menos repercusiones futuras, realizar procedimientos invasivos menos agresivos para el estudio cromosmico, la interrupcin
de la gestacin en etapas ms precoces con menor
riesgo materno y la reduccin de la mortalidad perinatal por efecto de la interrupcin de la gestacin.
No obstante, antes de introducir estas modificaciones en los objetivos de la ecografa realizada en cada trimestre, es preciso disponer de datos que demuestren que este desplazamiento hacia el primer trimestre no supone una reduccin de la eficacia para
la deteccin de anomalas.
Las dificultades se presentan cuando se trata de
comparar la eficacia de la ecografa precoz a finales del primer trimestre frente a la de la semana 20,
los estudios comparativos prospectivos en poblacin
no seleccionada son escasos y los aspectos controvertidos, otro tema de debate. Bronshtein, uno de los
especialistas con ms experiencia, publica unos resultados excepcionalmente buenos: en una poblacin
128
de 40.000 fetos de bajo riesgo, con una prevalencia

de 1.700 anomalas en 1.200 fetos, a los que ha realizado la ecografa entre las 14-16 semanas obtiene
una tasa de deteccin del 97%, y el hecho de que la
mayor parte de las que no pudo detectar se presentarn a partir de la semana 22, propone realizar la segunda ecografa a partir de la semana 24 en lugar
de las 18-22. Estos datos demuestran la importancia de la experiencia del ordenador, pero no reflejan el estado de la situacin en condiciones habituales.
Whitlow y cols. realizaron en 1999 un estudio
comparativo mediante ecografa a las 11-14 semanas
y a las 18-20 en un grupo de 6.443 fetos de una poblacin de 6.634 gestantes no seleccionadas con 92
anomalas (1,4%) y comprobaron que la tasa de deteccin aumentaba del 59% a las 11-14 hasta el 81%
entre las 14-20 semanas (Tabla III). Las anomalas
faciales, musculoesquelticas, pulmonares y las cardiopatas fueron las menos diagnosticadas. Estudios
posteriores de otros grupos reflejan resultados similares.
A falta de datos que consigan que esta modificacin de los programas se base en la evidencia cientfica, lo prudente es aceptar que como tcnica de screening la ecografa en la semana 12-14 es una opcin
y no una alternativa. Debe comprender el estudio sistemtico de toda la anatoma fetal, pero es recomendable complementarla con una nueva ecografa tambin dirigida al estudio completo de la anatoma antes
de la semana 22 para detectar la patologa de aparicin
ms avanzada.
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B. Puerto y cols.
Cules son las limitaciones del screening

ecogrfico de malformaciones?
El diagnstico prenatal de las malformaciones presenta una serie de limitaciones derivadas de la ecografa como tcnica diagnstica en s misma, otras del
manejo perinatal de los fetos que se sospecha que son
portadores de una determinada malformacin y otras
que derivan de la cascada de acontecimientos que
se desencadenan con el propsito de dar a los padres
la informacin ms acertada y completa posible sobre
el pronstico, y las consecuencias a largo plazo para
que puedan tomar decisiones sobre la evolucin de
la gestacin:
Algunas malformaciones no son aparentes o tienen poca expresividad ecogrfica prenatal, como
la atresia de esfago con fstula traqueo-esofgica y las asociadas a agentes txicos, infecciosos,
tumorales o cualquier otro de mecanismo evolutivo progresivo.
Hay malformaciones de aparicin tarda o variable como algunos tipos de hidrocefalia, hernia diafragmtica y obstrucciones intestinales.
Entre las anomalas de pronstico difcil o incierto se encuentran algunas de las anomalas intracraneales como la agenesia del cuerpo calloso o la
ventriculomegalia aisladas, la hernia diafragmtica y algunas malformaciones renales.
Dificultad en excluir anomalas asociadas en los
casos en que la orientacin diagnstica y la estimacin del pronstico y del riesgo de recurrencia es totalmente diferente, segn se trate de una
anomala aislada o forme parte de un sndrome gentico determinado como la agenesia de cuerpo
calloso o el labio leporino, entre muchas otras.
La ecografa es una tcnica de screening y en determinados casos tras la sospecha ecogrfica de
una anomala no se dispone de la prueba diagnstica que la confirme o la excluya. La resonancia
nuclear magntica y la ecografa tridimensional
pueden ser tiles en este sentido, pero todava no
estn suficientemente extendidas.
Establecer protocolos clnicos que ofrezcan la opcin de estudio del cariotipo mediante tcnicas invasivas basados en la estimacin del riesgo terico de anomala cromosmica asociada a determinados marcadores ecogrficos o por la aplicacin de modelos de screening secuencial que au-
mentan de forma significativa la tase de falsos positivos.

Interconsultas con especialistas de otras disciplinas con puntos de vista no consensuados.
Para aminorar el efecto de alguna de estas limitaciones se propone el enfoque multidisciplinario desde
los Comits de Defectos Congnitos de los Centros de
referencia en el que entre todos los especialistas se elaboran conductas consensuadas.
Qu informacin se debe dar a los padres sobre

las expectativas de la ecografa? Qu espera de la
ecografa? Consentimiento informado
Las pacientes deben entender que uno de los objetivos de la ecografa que se les va a realizar es la deteccin de malformaciones, pero que no puede detectarlas todas. Con objeto de evitar falsas expectativas se ha propuesto la distribucin de documentos
de divulgacin redactados con terminologa clara, sin
tecnicismos que confundan lo que se quiere transmitir, en un estilo como el siguiente:
La ecografa que se le va a realizar puede aportar informacin muy importante que puede modificar
la evolucin de su embarazo y la de su futuro hijo, y
tiene como objetivo el control del crecimiento y el de
su morfologa anatmica. Si usted no quiere saber si
su hijo tiene algn problema, puede decidir no hacerse
la ecografa.
La ecografa es una tcnica complementaria de
gran utilidad, pero su capacidad diagnstica es limitada. Realizada en ptimas condiciones permite
la deteccin del 60% de las malformaciones del feto,
lo que significa que hay riesgo de que el resultado
de la ecografa sea normal y exista alguna anomala.
No puede descartar la existencia de malformaciones de baja expresividad ecogrfica ni las que aparecen en las ltimas semanas del embarazo o despus
del nacimiento. La cifra de deteccin llega a ser del
80% para las malformaciones ms severas y para las
que son incompatibles con la vida. La ecografa no
puede detectar la discapacidad intelectual y las anomalas de los cromosomas como el sndrome de
Down.
Algunas Sociedades Cientficas, la Seccin de Ecografa de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia entre ellas, recomiendan que en todos los in129
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formes de resultados se incluyan textos similares en

los comentarios, as como la formalizacin de un documento de consentimiento informado que asegura la
compresin y aceptacin de las limitaciones.
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ingls ha editado y distribuye entre todas las embarazadas un documento ms amplio en el que constan, adems de las tasas globales de deteccin de las
malformaciones, un listado con la tasa de deteccin de
algunas de las malformaciones ms frecuentes, imgenes de malformaciones fciles (hidrocefala severa) y difciles (agenesia de mano con persistencia del
carpo) de identificar y otros detalles informativos sobre la metodologa de la exploracin, la utilidad para
el estudio del bienestar fetal y la seguridad en el diagnstico del sexo fetal, estimada en el 95%.
Diferentes estudios a partir de encuestas realizadas
a las gestantes demuestran que la informacin que disponen las pacientes sobre el contenido, objetivo, capacidad diagnstica y consecuencias de la ecografa
es escasa e inadecuada, y confirman la conveniencia
de incorporar estas recomendaciones y el documento
de consentimiento informado.
necesaria en caso de haber realizado una correcta

orientacin diagnstica, y en determinadas patologas tienen un impacto personal, familiar y social importante.
6. La sensacin percibida de la ecografa como tcnica infalible para el diagnstico prenatal de las
malformaciones est dando lugar a que actualmente los falsos diagnsticos sean motivo de un
nmero creciente de problemas mdico-legales
que pueden repercutir en los especialistas en forma de problemas psicolgicos, de prestigio y de
reorientacin profesional. En algunos pases se
empiezan a plantear un incremento importante de
las tarifas por el incremento del importe de las plizas de seguros de responsabilidad civil y otras
acciones como la huelga. La organizacin de la
asistencia sanitaria debe ir dirigida a que la calidad de la praxis mdica sea impecable en todos
los aspectos que puedan aumentar la eficacia de
la ecografa y la prevencin de los problemas mdico-legales.
BIBLIOGRAFA
PUNTOS SIN DISCUSIN
1. La ecografa es la mejor tcnica disponible para la
deteccin prenatal de las malformaciones.
2. Todas las malformaciones se benefician de un diagnstico precoz.
3. A pesar del alto potencial diagnstico, una ecografa normal no excluye de forma definitiva la
presencia de anomalas. No todas las malformaciones detectables se detectan siempre.
4. A pesar de que los falsos positivos son muy pocos (estimados en el 0,05%) y nunca de malformaciones letales, son importantes para la evolucin de la gestacin. Pueden dar lugar a la programacin de otras pruebas complementarias para confirmar la sospecha diagnstica, a la realizacin de pruebas invasivas con riesgo de complicaciones y a una angustia innecesaria a los padres. Aunque hay algn caso descrito, es excepcional que sean el motivo de la interrupcin legal
de la gestacin.
5. Los falsos negativos pueden desencadenar la falta de la atencin mdica extraordinaria que sera
130
1. Barisic I, Clementi M, Husler M, Gjergja R, Kern J,

Stoll C and The Euroscan Study Group. Evaluation of
prenatal ultrasound diagnosis of fetal abdominal wall
defects by 19 European registries. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001;18:309-16.
2. Blaas H-G, Eik-Nes SH. First trimester diagnosis of fetal malformations. En: Rodeck C, Whittle M (ed). Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. London: Harcourt Brace, 1999: 581-97.
3. Boyd PA, Wellesley DG, De Walle HEK, Tenconi R,
Garcia-Minaur S, Zandwijken G, Stoll C, Clementi M.
Evaluation of the prenatal diagnosis of neural tube defects by fetal ultrasonographic examination in different
centres across Europe. J Med Screening 2000;7:169-74.
4. Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M, Neilson J, Roberts T, Martin MA. Ultrasound screening in
pregnancy: a systematic review of the clinical effectiveness, cost-effectiveness and womens views. Health
Technal Assess 2000;4(16).
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 131
B. Puerto y cols.
5. Bronshtein M. Fetal scanning between 18 and 22 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:S1, P11.
romosomal abnormalities in an unselected population.

Br J Obstet Gynaecol 1998;105:58-62.
6. Carrera JM, Torrents M, Mortera C, Cusi V, Muoz A.

Routine prenatal ultrasound screening for abnormalities: 22 years experience. Ultrasound Obstet Gynecol
1995;5:174-79.
15. Garne E, Stoll C, Clementi M and The Euroscan Group.

Evaluation of prenatal diagnosis of congenital heart
diseases by ultrasound: experience from 20 European Registries. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:38691.
7. Chitty LS. Ultrasound screening for fetal abnormalities.

Prenat Diagn 1995;15:1241-57.
8. Clementi M, Tenconi R, Bianchi F, Stoll C and Euroscan study group. Evaluation of prenatal diagnosis of
cleft lip with or without cleft palate by ultrasound: experience from 20 European Registries. Prenat Diagn
2000;20: 870-5.
9. Comas Gabriel C, Galindo A, Martnez JM, Carrera JM,
Gutirrez-Larraya F, De La Fuente P, Puerto B, Borrell
A. Early prenatal diagnosis of major cardiac anomalies
in a high-risk population. Prenat Diagn 2002;22:58693.
10. Crane JP, Le Fevre ML, Winborn RC, Evans JK, Ewigan BG, Bain RP, Frigoletto FD, McNellis D, RADIUS
Group. A randomized trial of prenatal ultrasonographic
screening: impact on the detection, management and
outcome of anomalous fetuses. Am J Obstet Gynecol
1994;171:392-9.
11. Den Hollander N S, Wessels MW, Niermeijer M F, Los
FJ, Wladimiroff JW. Early fetal anomaly scanning in
a population at increased risk of abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:570-74.
12. D'Ottavio G, Meir YJ, Rustico MA, Pecile V, FischerTamaro L, Conoscenti G, Natale R, Mandruzzato GP
Screening for fetal anomalies by ultrasound at 14 and
21 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:37580.
13. Economides DL, Whitlow BJ, Braithwaite JM. Ultrasonography in the detection of fetal anomalies in early
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:516-23.
14. Economides DL, Whitlow BJ, Kadir R, Lazanakis M,
Verdin SM. First trimester sonographic detection of ch-
16. Grandjean H, Larroque D, Levi S and the Eurofetus

Study Group. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus study.
17. Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RJM, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency at 10-14 weeks of gestation as a marker for major cardiac defects.
18. Levi S, Schaaps JP, De Havay P, Coulon R, Defoort
P. End-result of routine ultrasound screening for congenital anomalies: The Belgian Multicentric Study 198492. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:366-71.
19. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library.
1, 2002, Oxford: Update Software.
20. Rottem S. IRONFAN: new time-oriented malformation
work-up and classification of fetal anomalies. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:373-4.
21. Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylostalo P, Heinonen OP. Ultrasound screening and perinatal mortality: Controlled trial of systematic one-stage screening
in pregnancy: The Helsinki Ultrasound Trial. Lancet
1990;336:387-91.
22. Smith-Bindman R, Hosmer W, Feldstein VA, Deeks
JJ, Goldberg JD. Second-trimester ultrasound to detect
fetuses with Down Syndrome. JAMA 2001;285:104455.
23. Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides
KH. Outcome of pregnancy in chromosomally normal
fetuses with increased nuchal translucency in the first
trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:9-17.
131
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 132
24. Souka AP, Nicolaides KH. Diagnosis of fetal abnormalities at the 10-14-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:429-42.
S, Clementi M and Euroscan study group. Evaluation

of prenatal diagnosis of limb reduction deficiencies. Prenat Diagn 2000;20:811-8.
25. Stoll C, Dott B, Alembik Y, Roth MP. Evaluation of

routine prenatal diagnosis by a registry of congenital
anomalies. Prenat Diagn 1995;15:791-800.
28. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, Kadir RA,

Economides DL. The value of sonography in early pregnancy for the detection of fetal abnormalities in an unselected population. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:
929-36.
26. Stoll C, Garne E, Clementi M and Euroscan study group.

Evaluation of prenatal diagnosis of associated congenital heart diseases by fetal ultrasonographic examination
in Europe. Prenat Diagn 2001;21:243-52.
27. Stoll C, Wiesel A, Queisser-Luft A, Froster V, Bianca
132
29. Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational

age to examine fetal anatomy and measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:258-61.
x curso 272 pag.
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Cribaje de aneuploida: ecografa, bioqumica

y Doppler en el primer trimestre de gestacin
A. Borrell
ANTECEDENTES: CRIBAJE
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
El estudio del cariotipo fetal precisa de clulas procedentes del feto y su obtencin mediante un procedimiento invasivo de diagnstico prenatal conlleva un
riesgo asociado de prdida fetal. Es por ello que no se
ha propugnado el estudio universal del cariotipo fetal sino la seleccin de las gestaciones con mayor riesgo de aneuploida. Clsicamente se han considerado
tres motivos de alto riesgo de aneuploida fetal: la existencia de una cromosomopata parental (habitualmente
una translocacin equilibrada), de una cromosomopata en una gestacin previa o una edad materna avanzada (habitualmente a partir de los 35 aos). La aplicacin de esta estrategia de deteccin prenatal de aneuploida durante varias dcadas no consigui resultados muy favorables, ya que slo una cuarta parte de
los casos de trisoma 21 eran detectables y su impacto poblacional (reduccin de nacimientos de fetos afectos de trisoma 21) fue mnimo.
A finales de los aos 80 se describi el Triple Screening que consista en modificar el riesgo propio de
la edad materna con los valores obtenidos de tres parmetros sricos maternos: la alfa-fetoprotena, la gonadotrofina corinica y el estriol no conjugado. Aplicando esta estrategia a toda la poblacin, la modulacin matemtica prevea detectar el 65% de los fetos
con trisoma 21 seleccionando un 5% de la poblacin
gestante de segundo trimestre como alto riesgo. Este
porcentaje (5%) coincida con el que clsicamente representaba la edad materna avanzada. As pues, realizando el mismo 5% de amniocentesis se detectara el
doble de fetos afectos. La implementacin del Cribaje Bioqumico de segundo trimestre a partir de los aos
90 ha mostrado unos excelentes resultados obtenindose unos ndices de deteccin para la trisoma 21 coincidentes con los previstos. Concretamente, en Catalua la aplicacin del screening bioqumico en las gestantes menores de 38 aos y la oferta de amniocentesis a las gestantes mayores ha supuesto desde el ao
1998 un aumento considerable en la deteccin prenatal de la trisoma 21.
CRIBAJE ECOGRFICO
El cribaje ecogrfico de aneuploida basndose en
el diagnstico de malformaciones fetales ha tenido bajo rendimiento, ya que la trisoma 21, la aneuploida
ms frecuente, presenta pocas malformaciones detectables ecogrficamente. Las cardiopatas, que son las
malformaciones que ms comnmente se asocian a la
trisoma 21, tienen una baja detectabilidad ecogrfica
en la realidad.
Debido a estas limitaciones, desde los aos 80 se
describieron los marcadores ecogrficos, que son signos ecogrficos, no propiamente malformaciones, asociados a aneuploida. Desde entonces se han descrito
un gran nmero de marcadores de segundo trimestre,
siendo el engrosamiento del pliegue nucal el de mayor relevancia. En el primer trimestre de la gestacin,
el engrosamiento del tejido subcutneo en la zona nucal se ha denominado translucencia nucal (TN).
La sistemtica para el cribaje de aneuploida utilizando la TN y la edad materna fueron descritas en 1994
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Cribaje de aneuploidia: Ecografa, bioqumica y doppler en el primer trimestre de gestacin
por el grupo de Nicolaides. Aunque hay centros que

presentan unos resultados muy desfavorables, el estudio multicntrico de la Fetal Medecine Foundation
muestra un ndice deteccin cercano al 70% con un
porcentaje fijo del 5% de casos seleccionados para procedimiento invasivo. La translucencia nucal tambin
se halla aumentada en otras cromosomopatas distintas a la trisoma 21: las trisomas 18 y 13, la monosoma X y la triploida. Asimismo, tambin se halla
engrosada en otros defectos congnitos no cromosmicos como son los siguientes: las cardiopatas, la hernia diafragmtica grave, displasias esquelticas y diversos sndromes de origen monognico.
La sistemtica en la medicin de la TN, segn la
Fetal Medecine Foundation, es la siguiente:
Ecogrfo de alta calidad provisto de la funcin video-loop y con calipers que presenten una exactitud de medicin de 0,1 mm.
El tiempo dedicado a cada ecografa debe ser como mnimo de 10 min.
El ecografista ha de ser capaz de medir de manera correcta la longitud craneocaudal (CRL) y de
obtener un corte sagital del feto.
El CRL mnimo debe ser de 45 mm y el mximo
de 84 mm. El perodo gestacional ptimo para la
medicin de la TN es 11-13,6 semanas, con una
tasa de xito para la medicin de la TN del 98100%. En la semana 14 dicha tasa disminuye al
90%.
Se debe obtener una correcta seccin sagital del
feto.
La imagen debe ser ampliada hasta que el feto ocupe las 3/4 partes de la pantalla. Bsicamente, esta ampliacin es necesaria para que cada incremento en la distancia medida entre los calipers sea
de 0,1 mm.
Se debe tener especial consideracin en distinguir
entre la piel fetal y el amnios, ya que a esta edad
gestacional ambas estructuras se visualizan como
una membrana fina. Ello debe conseguirse esperando un movimiento fetal que lo separe de la
membrana amnitica.
Los calipers deben colocarse de manera que incluyan el mximo grosor de la translucencia subcutnea on-and-on. Durante la exploracin se
deben tomar varias medidas y la mxima ser la
vlida.
134
TABLA I
INDICES DE DETECCIN PARA LA TRISOMA 21 OBTENIDOS MEDIANTE DIVERSAS COMBINACIONES DE

MARCADORES BIOQUMICOS DE PRIMER TRIMESTRE
Y EDAD MATERNA PARA UN 5% FIJO DE FALSOS POSITIVOS
Edad materna +
f-hCG
PAPP-A
PAPP-A + f-hCG
TN
TN + f-hCG
TN + PAPP-A
TN + f-hCG + PAPP-A
Wald
(77 T21)
Spencer
(210 T21)
Cuckle
(579 T21)
62
63
68
75
80
46
48
67
73
81
82
89
42
52
65
73
78
81
88
El feto debe estar en posicin neutra, ni en hiperextensin ni en hiperflexin fetal.

El cordn umbilical alrededor del cuello puede dar
falsas imgenes de TN aumentada.
La cualidad de las mediciones aumenta con la experiencia y se considera que los resultados son buenos despus de 100 mediciones.
CRIBAJE BIOQUMICO
En el primer trimestre, los valores sricos de alfa-fetoprotena slo estn discretamente disminuidos en las
gestantes portadoras de un feto afecto de trisoma 21,
mientras que los valores de gonadotrofina corinica estn sustancialmente aumentados. Asimismo se encontr
una protena placentaria, la protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A), muy disminuida en las gestaciones con trisoma 21, pero este efecto discriminativo se observa exclusivamente en el primer trimestre. As
pues, en relacin al screening de segundo trimestre que
utiliza la edad, la alfa-fetoprotena y la gonadotrofina corinica, se deba sustituir nicamente la alfa-fetoprotena por la PAPP-A. Los estudios retrospectivos y la modelacin matemtica mostraban unos ndices de deteccin muy similares a los de segundo trimestre: 65% para un 5% fijo de falsos positivos (Tabla I).
La PAPP-A tiene mayor efecto discriminativo en
las semanas 8-10 que en un perodo posterior gonadotrofina corinica. As, la media de los valores de
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A. Borrell
TABLA II
INDICES DE DETECCIN DE TRISOMA 21 OBTENIDAS POR EL TEST COMBINADO (EDAD+TN+ PAPPAA + F-HCG) EN SERIES RETROSPECTIVAS
Brizot (1995)
Orlandi (1997)
Biagiotti (1998)
de Graaf (1999)
De Biasio (1999)
Spencer (1999)
CLINIC (2000)
T21
(n)
Indice
deteccin (%)
Falsos
positivos (%)
80
11
32
37
13
210
20
89
87
76
85
85
89
87
5
5
5
5
3.3
5
5
PAPP-A obtenidos en un metaanlisis de gestaciones afectas de trisoma 21 presentan las siguientes medias en funcin de la edad gestacional: 0,35 (6-8 semanas), 0,40 (9-11 sem.), 0,62 (12-14 sem.), 0,96 (1517 sem.). La gonadotrofina corinica aumenta discretamente su valor discriminativo y preferentemente se
utiliza su fraccin libre (f-hCG). De manera similar al segundo trimestre, las trisomas 18 presentan un
perfil bioqumico con valores disminuidos de todos
los marcadores bioqumicos. Un perfil similar lo presentan la mayora de las trisomas 13 y triploidas.
CRIBAJE COMBINADO BIOQUMICOECOGRFICO

La inclusin de la TN como un nuevo parmetro
en un programa de cribaje combinado bioqumico-eco-
TABLA III
Autor
grfico se propuso a finales de los aos 90. La TN se

convierte en mltiples de la mediana para la edad gestacional y se pondera con los marcadores bioqumicos
de primer trimestre, modificndose posteriormente
el riesgo de trisoma 21 propio de la edad materna. Los
estudios retrospectivos predecan que el ndice de deteccin para la trisoma 21 aumentara hasta un valor
cercano al 85% (Tabla II).
Aunque el algoritmo utilizado para la deteccin de
la trisoma 21 permite la deteccin de la mayora de
las trisomas 18 y 13, monosomas X y triploidas porque comparten los dos marcadores con mayor peso
dentro del clculo combinado: un aumento de la TN y
una disminucin en la PAPP-A, es recomendable proveer de un riesgo de trisoma 18 (aumento de TN y disminucin de PAPP-A y f-hCG). En las gestaciones
mltiples, la adicin de la bioqumica de primer trimestre no parece aumentar de manera significativa los
ndices de deteccin obtenidos con la TN.
Los estudios prospectivos de aplicacin del Test
Combinado estn confirmando las predicciones favorables de los estudios retrospectivos, con una deteccin global del 88% para la trisoma 21 y del 96% para las trisomas 18-13, con un 6,1% de tasa de falsos
positivos (Tabla III).
En nuestro centro, la implementacin del Test Combinado en la poblacin gestante general en el primer
trimestre ha supuesto detectar los 4 casos de trisoma
21 y de los de trisoma 18 con una tasa de falsos positivos del 3,4%. En comparacin con los resultados
obtenidos en nuestro centro con el cribaje bioqumico
de segundo trimestre, la tasa de falsos positivos es 4
veces menor.
INDICES DE DETECCIN OBTENIDOS EN LOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS PUBLICADOS DEL TEST COMBINADO
N
Edad gestacional
Indice deteccin
T21 (%)
Indice deteccin
T18-13 (%)
Tasa falsos
positivos (%)
Spencer,00
Krantz,00
Niemimaa,01
Schuchter,02
Spencer,02*
ICGON,02
4.190
5.809
1.602
4.939
11.788
1.786
10,0-13,6
10,4-13,6
10-13
10,0-12,6
10,0-13,6
8-13,6
86 (6/7)
91 (30/33)
80 (4/5)
86 (12/14)
87 (26/30)
100 (4/4)
100 (9/9)
100 (13/13)
100 (2/2)
NS
NS
75 (3/4)
6,7
8,7
5,4
5,0
5,8
3,4
Total
25.924
88 (76/86)
96 (27/28)
6,1
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Cribaje de aneuploidia: Ecografa, bioqumica y doppler en el primer trimestre de gestacin
TABLA IV
SERIES PUBLICADAS EN RELACIN A LA EFECTIVIDAD DEL DUCTUS VENOSO EN LA DETECCIN PRENATAL DE ANEUPLOIDA
Autor
Parmetro
estudiado
Edad
gestacional
ndice
deteccin (%)
Tipo
aneuploida
Falsos
positivos (%)
Matias (1998)
Borrell (1998)
Bilardo (2001)
Antolin (2001)
486
534
186
1.371
AC
PIV
AC+PIV
PIV
330
AC
90 (57/63)
73 (8/11)
65 (30/45)
65 (13/20)
77 (10/13)
70 (23/33)
AT+TS+Tr
T21
All
All
T21
All
3
5
21
5
Zoppi (2002)
10-14
10-18
10-17
10-16
10-13
11-14
5.307
PIV
10-17
10-14
51 (63/123)
76 (31/41)
All
T21
ICGON (2002)
CRIBAJE MEDIANTE DOPPLER

Diversos parmetros hemodinmicos fetales han
sido considerados como de posible ayuda en la deteccin prenatal de aneuploida. Est claro que una proporcin importante de fetos con trisoma 13 o monosoma X presentan taquicardia y que el Doppler umbilical est alterado en la mayora de las trisomas 18,
en concordancia con la aparicin precoz de una restriccin de crecimiento. Es de destacar que la observacin de una reversin de flujo telediastlico en la
arteria umbilical se asocia en su mayora a aneuploida, habitualmente trisoma 18, as como con cardiopata, y por tanto es un signo de mal pronstico perinatal.
El estudio hemodinmico de mayor correlacin con
aneuploida es, en la actualidad, el ductus venoso. Ya
que la translucencia nucal aumentada corresponde a un
estado de pre-hidrops se pens que el retorno venoso
136
39 (NT)
1 (NT)
5
podra estar afectado en los fetos aneuploides como expresin de un fallo cardaco precoz. Se han utilizado
dos estrategias diferentes en la aplicacin del Doppler del ductus venoso. La estrategia preconizada por
el grupo de Montenegro en que se utiliza como segunda
parte de un screening secuencial, es decir, se aplica en
las gestaciones seleccionadas por edad materna y TN
aumentada. Esta reseleccin permite detectar el 90%
de los fetos afectos de trisoma 21 reduciendo los falsos positivos al 3%. La segunda estrategia ha sido propuesta por nuestro centro y consiste en estudiar el ductus venoso en todas las gestaciones en paralelo a la TN
y permite comparar los dos marcadores de manera adecuada. Nuestros resultados muestran que, utilizando el
percentil 95 para la TN y para el PI del ductus venoso
en el perodo gestacional 10-14 semanas, se seleccionan un porcentaje similar de fetos con trisoma 21, 18
y 13, siempre superior al 70% (Tabla IV).
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Cribaje y diagnstico prenatal en gestaciones

gemelares
E. Carreras
INTRODUCCIN
Las gestaciones gemelares son gestaciones de alto riesgo que cada vez cobran myor importancia dado el aumento de este nmero de gestaciones debido
a las tcnicas de reproduccin asistida.
Conceptualmente cabe distinguir entre gestaciones gemelares bicoriales (las ms frecuentes) y monocoriales, ya que las patologas que presentan son
distintas y por tanto su manejo prenatal de be ser distinto.
En un contexto amplio de medicina fetal al hablar
de cribaje y diagnstico prenatal debemos hacer mencin de varios aspectos:
Edad materna.
Amniocentesis.
Biopsia corial.
Marcadores bioqumicos.
Marcadores ecogrficos.
Malformaciones e infecciones.
Control ecogrfico del crvix uterino.
Evaluacin Doppler de las arterias uterinas.
Seguidamente pasaremos a establecer un somero
resumen de cada uno de estos puntos.
EDAT MATERNA
En una gestacin bicorial cada feto presenta un riesgo independiente de anuploida y globalmente el riesgo de que alguno de los dos gemelos presente una alteracin cromosmica es el doble al de una gestacin
simple. Por este motivo el riesgo por edad se ve aumentado en estas gestaciones. Esto hace que el riesgo
por edad materna avanzada sea trasladado a edades

ms precoces. Segn los centros se practica estudio de
cariotipo sistemtico por edad entre los 31 y los 34
aos.
En las gestaciones monocoriales, en las que generalmente los dos gemelos presentan el mismo cariotipo, el riesgo de anuploida es el mismo al de la gestacin nica.
AMNIOCENTESIS
En las gestaciones bicoriales ambos gemelos deben ser obligatoriamente testados. Esto puede realizarse mediante dos punciones uterinas o mediante una
sola puncin, atravesando la membrana amnitica. El
utilizar un sistema u otro est en funcin de la accesibilidad de los sacos y suele decidirse en el momento
de la intervencin. En estos momentos ya no se utiliza la instilacin de colorantes en el lquido amnitico para comprobar que se ha extrado muestra de bolsas distintas. Se considera que el control ecogrfico
debe ser suficiente para asegurar que se toman muestars independientes de ambos fetos. En este sentido la
nueva tcnica de cariotipado rpido QF-PCR es de
gran utilidad para disntinguirlos, en caso excepcional de duda.
En las gestaciones monocoriales se han descrito
discrepancias en algunos cariotipos entre gemelos. Por
este motivo se recomienda tambin obtener lquido
amnitico de ambos.
Hecho primordial en la prctica de la amniocentesis es la identificacin detallada de quien es quien,
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Cribaje y diagnstico prenatal en gestaciones gemelares
con el fin de no tener dudas en caso de tener que realizar una reduccin selectiva por hallarse afecto uno
de los gemelos. En las gestaciones bicoriales esta reduccin se realiza mediante la instilacin intracardaca de cloruro potsico. El riesgo de prdida global
de la gestacin oscila entre en 5 y 20% segn las series y el trimestre de gestacin en la que se realice.. En
el caso de monocoriales que presenten algn tipo de
discordancia (de cariotipo, de malformacin o de crecimiento) que requiera interrupcin selectiva, sta deber ser realizada mediante oclusin de cordn del
afecto, generalmente realizada con fetoscopia y coagulacin laser del cordn.
En la literatura existen discrepancias en las cifras
de prdida fetal tras amniocentesis en gemelares. Normalmente el riesgo se considera equiparable al de gestacin nica.
BIOPSIA CORIAL
Gracias al detalle alcanzado por la ecografa en la
determinacin de la corionicidad y localizacin del tejido corial, tanto por va abdominal como por va vaginal, es posible realizar biopsia corial en gemelares.
De hecho algunos grupos la realizan de manera sistemtica, incluso combinando la tcnica transabdominal con la transvaginal. La gran ventaja es la precocidad del diagnstico. Los problemas de mosaicismos son superponibles a los que se hallan en gestaciones nicas, as como el riesgo de prdida fetal. Evidentemente este procedimiento slo puede ser realizado por personal muy experto.
MARCADORES BIOQUMICOS
Este es el tema ms controvertido en el screening
de gemelares. Algunos grupos lo consideran inaceptable, ya que se determina un riesgo global de aneuploida que posteriormente se divide entre dos. Los valores de alfafetoprotena y beta-HCG deben ser corregidos. En cualquier caso, incluso entre los grupos
que lo utilizan, la sensibilidad del mtodo es sensiblemente inferior que para gestaciones nicas (73%
en monocorilaes, 43% en bicoriales).
Exactamente el mismo problema se plantea con
el incremento de alfafetoprotena en los casos de defecto de tubo neural de alguno de los gemelos.
138
MARCADORES ECOGRFICOS
El valor de los marcadores ecogrficos de segundo
trimestre (quiste de plexo coroideo, foco hiperecognico intracardaco, edema retronucal, etc) que evaluan
el fenotipo fetal no debera ser distinto para gestaciones nicas o gemelares si su valor fuera corregido
a tenor de la edad materna considerando el incremento a prior de gestacin mltiple.
Especial atencin merece la determinacin de la
translucencia nucal en el primer trimestre. Como consideraciones previas debe establecerse que la dificulatd tcnica en la realizacin de la determinacin se ve
incrementada por el hecho de ser una gestacin gemelar. Sin embargo la tasa de deteccin de trisoma
21 es la misma que para gestaciones nicas, alrededor
del 80%.
A pesar de ello debe destacarse que la tasa de falsos positivos se ve incrementada en el caso de gestaciones monocoriales (no en las bicoriales). Este hecho
se debe a que casos de transfusin feto-fetal pueden
manifetarse con un incremento precoz en la translucencia del gemelo receptor (como signo muy precoz
de sobrecarga cardaca).
La realizacin cuidadosa de la ecografa de 10-14
semanas adems de la identificacin de los casos que
presentan una translucencia elevada, permite identificar malformaciones fetales de manera precoz, algunas
exclusivas de la gestacin monocorial, como la presencia de gemelos siameses.
MALFORMACIONES E INFECCIONES
El riesgo de malformaciones fetales se ve incrementado en las gestaciones bicoriales, a expensas de
la suma de los riesgos individuales de cada gemelo, y
tambin las monocoriales, que adems pueden presentar patologa especfica, tipo gemelos siameses
en las monoamniticas, como se ha comentado anteriormente. Por este motivo las exploraciones ecogrficas deben ser realizadas por personal experimentado y utilizando muy buenos equipos ecogrficos. No
es infrecuente la confusin entre ambos gemelos y esto requiere buena valoracin y supervisin.
Una de las cosas ms importantes en cuanto al diagnstico de gemelaridad es la determinacin de la zigosidad de la gestacin que debe ser establecida obligatoriamente en la primera ecografa practicada. Du-
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E. Carreras
rante el primer trimestre la sensibilidad en la determinacin de corionicidad es del 100% pero se reduce al 60-80% duante el segundo trimestre.
En una gestacin bicorial deben practicarse ecografas a las 12, 20, 30, 32, 34, 36, 38 semanas, para
descartar marcadores de aneuploida, malformaciones y retrasos de crecimiento. Sin embargo una gestacin monocorial debe ser controlada ecogrficamente cada 2 semanas desde la semana 12, para descartar de manera precoz la transfusin feto-fetal y las
grandes discrepancias de crecimento, con el fin de poder establecer tratamiento intrauterino de manera adecuada.
En cuanto a la infeccin fetal debe destacarse que
se han descrito discrepancias en la afectacin de ambos gemelos, en casos de infeccin por Parvovirus B19
y toxoplasma. Por este motivo , ante la sospecha de
infeccin, ambos gemelos deben ser evaluados.
Finalmente en gemelares la prevalencia de corioamnionitis en amenazas de parto prematuro es similar
a la de gestaciones nicas, por este motivo el manejo
de estos casos debe ser idntico para cualquier tipo de
gestacin. Slo destacar que la presencia de grmenes
es sensiblemente superior en el saco del primer gemelo
(56%), que en ambos sacos (33%) y que en el saco superior (11%).
CONTROL ECOGRFICO DEL CRVIX

UTERINO
Dado el incremento de prematuridad en gestaciones gemelares la estimacin de la longitud cervical por
ecografa transvaginal se ha considerado como una herramienta muy til de control. A las 20 semanas una
longitud cervical igual o inferior a 20 mma presenta
una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo en la presencia de parto prematuro antes de las
30 semanas de 97%, 99% y 80% respectivamente. Ade-
ms de la longitud cervical como valor puntual tiene

importancia el acortamiento rpido del crvis por lo
que se aconseja un contro seriado del crvix en estas
gestaciones.
CONTROL DOPPLER DE LAS ARTERIAS

UTERINAS
La prevalencia de preeclampsia en gestaciones gemelares est incrementada, oscilando entre el 6 y el
31% segn las series. Sin embargo trabajos recientes
demuestran que la incidencia es la misma para gestaciones bicoriales que para monocoriales. El valor del
Doppler en las arterias uterinas para control en estos
casos es un tema de estudio en la actualidad.
Rcnica invasiva ms eficaz para el estudio de aneuploidas.
Screening bioqumico de cromosomopatas.
Gestaciones de alto riesgo que deben ser controladas estrictamente.
Importancia del manejo distinto de bicoriales y monocoriales.
BIBLIOGRAFA
1. Jenkins TM and Wapner RJ. Tha challenge of prenatal
diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:87-92.
2. Dommergues M. Prenatl diagnosis for multiple pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:169-175.
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O. Gmez, J.M. Martnez, B. Puerto
INTRODUCCIN
Las cardiopatas congnitas (CC) son las anomalas congnitas graves ms frecuentes afectando aproximadamente a 8 de cada 1.000 recin nacidos vivos.
Son 6 veces ms frecuentes que las cromosomopatas
y 4 veces ms que los defectos de tubo neural, ejemplos de anomalas para las que se dispone de programas de screening en la poblacin general.
Aproximadamente la mitad de las CC corresponden a defectos menores de fcil correcin quirrgica.
El resto son consideradas como severas y corresponden a CC letales o que precisan de una correccin quirrgica compleja, en la que la mortalidad en nuestros
hospitales, a pesar del avance de la ciruga cardaca en
las dos ltimas dcadas, sigue siendo elevada. As pues,
las CC son responsables del 20-30% de muertes neonatales, cifra que ascendera si considerramos los
abortos espontneos y de ms del 50% de las muertes
infantiles por anomala congnita.
Por otra parte, la prevalencia de cromosomopatas en las CC es alta, especialmente cuando su diagnstico es en vida fetal y cuando existen otras anomalas congnitas asociadas.
Por ltimo, se conoce que ms del 90% de las CC
aparecen en la poblacin general, en gestaciones sin
factores de riesgo conocidos y en las que la exploracin ecogrfica bsica del corazn va a ser la nica herramienta para el diagnstico prenatal.
El papel de la ecografa prenatal no slo es fundamental en el screening y diagnstico de las CC, sino
que es imprescindible para el manejo obsttrico adecuado y la correcta planificacin del parto en un centro adecuado para el manejo del postparto inmediato.
En el momento actual podemos plantearnos las siguientes preguntas:

1. Estudio ecogrfico bsico del corazn fetal: qu
estudio ecogrfico debemos realizar en el screening de CC en la poblacin general? se deben utilizar el Doppler color y espectral en el estudio bsico de corazn?
2. Capacidad diagnstica ecogrfica y limitaciones en
la actualidad: Qu CC podemos diagnosticar?, cules son las limitaciones diagnsticas prenatales?
3. Indicaciones de ecocardiografa fetal: a quin?
cundo?
4. Actitud mdica y asesoramiento prenatal ante el
diagnstico de una CC: cul es el pronstico global de las CC?, se debe ofrecer estudio de cariotipo fetal?, existe alguna opcin teraputica fetal?,
cul es la actitud obsttrica?
5. Marcadores ecogrficos precoces de CC en la actualidad: podemos introducir en la clnica el estudio de la traslucencia nucal y del ductus venoso entre las semanas 11-14 de gestacin como marcadores precoces de cardiopata?
6. Ecocardiografa precoz: cules son sus ventajas y
limitaciones?
ESTUDIO ECOGRFICO BSICO

DEL CORAZN FETAL
El estudio estructural del corazn fetal se realiza
bsicamente en la ecografa de las 19-22 semanas de
gestacin. El corte tetracameral es el primer paso para el cribaje de las CC y nos da informacin morfolgica sobre la cruz cardaca y los tractos de entrada
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Figura 2. Salida de la aorta del VI demostrndose su continuidad con el tabique interventricular. Demostracin de flujo antergrado con Doppler color.
Figura 1. Corte tetracameral: permite la valoracin de la cruz

cardaca, tractos de entrada y simetra de cavidades cardacas.
(Fig. 1). El estudio bsico de corazn debe iniciarse a

nivel abdominal comprobando el situs visceral. El corte tetracameral se obtiene a partir de un corte transversal del trax a nivel de la cuarta costilla y debe comprender el estudio de los siguientes puntos:
Eje y tamao cardaco: se evaluar que el pex del
corazn se dirija a la izquierda (45 20) y que el
dimetro transversal del mismo a nivel de las vvulas aurculo-ventriculares ocupe < 1/2 del dimetro transversal del trax.
Simetra cardaca: se valorar el tamao de aurculas y ventrculos. A la vez, se comprobar que el
ventrculo derecho es el anterior en el trax y se caracteriza ecogrficamente por la presencia del moderator band, estructura hiperecognica en el pex
del ventrculo y traduccin ecogrfica de la insercin apical de los msculos papilares. El ventrculo izquierdo carece de esta estructura ya que los
msculos papilares tienen una insercin lateral.
Contractilidad y ritmo cardaco: se estudiar la contractilidad de aurculas, ventrculos y la relacin
entre la frecuencia auricular y ventricular.
Insercin de las vvulas aurculo-ventriculares: se
comprobar que existen dos vlvulas bien diferenciadas que se abren en distole, se cierran en sstole y que la vlvula tricspide tiene una insercin
ms apical que la vlvula mitral.
Septos cardacos: se debe evaluar el septo interventricular, prestando especial atencin a su por142
Figura 3. Salida pulmonar del ventrculo derecho y bifurcacin

de la misma.
cin membranosa y el septo interauricular, comprobando que la fosa oval se abre hacia la aurcula izquierda.
El estudio tetracameral no permite la valoracin de
los tractos de salida y consecuentemente el diagnstico del grupo de CC denominadas conotruncales. Por
tanto, es imprescindible ampliar la exploracin del corazn identificando la salida de la arteria aorta del ventrculo izquierdo, comprobando su continuidad con el
tabique interventricular (Fig. 2) y de la arteria pulmonar del ventrculo derecho (Fig. 3), evaluando que ambas arterias se encuentran cruzadas a su salida del corazn.
No debemos olvidar que existen CC que son evolutivas durante la gestacin y tienen una expresin tar-
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TABLA I
DIAGNSTICO ECOGRFICO PRENATAL DE CC
No diagnosticable
DA persistente
CIAOS (15%)
Muy difcil diagnstico
CIV < 2 mm (25-30%)
Estenosis vlvulas Ao-P leve/moderada
Coartacin aorta leve/moderada
4 cmaras normales
Todas las anteriores
Tetraloga Fallot*
Transposicin grandes vasos*
Trucus arterioso*
Ventrculo leve
Ebstein leve
Retorno anmalo venas pulmonares* 25%
da. Las anomalas valvulares y los defectos septales

por ejemplo pueden hacerse ms evidentes en el tercer trimestre, de manera que la exploracin completa
del corazn fetal vuelve a ser imprescindible en la ecografa de la semana 32-34. Existen evidencias recientes de que el pronstico de determinadas CC mejora
cuando su diagnstico se realiza prenatalmente y el
parto tiene lugar en el centro adecuado.
Por ltimo, existe una controversia abierta sobre el
requerimiento del Doppler color y espectral en la exploracin bsica cardaca. El Doppler espectral es imprescindible en la ecocardiografa fetal para la valoracin de los flujos cardacos, no as en la exploracin
bsica. Se ha estudiado que el Doppler color aadido
a la ecografa, no aumenta la tasa de deteccin de CC
y se podra considerar una segunda herramienta a utilizar, que cobra gran importancia en aquellos casos
desfavorables por obesidad materna o mala posicin
fetal, acortando el tiempo de exploracin y aumentando la precisin diagnstica.
CAPACIDAD DIAGNSTICA ECOGRFICA

Y LIMITACIONES EN LA ACTUALIDAD
El diagnstico de las CC sigue siendo hoy en da
el aspecto ms problemtico del diagnstico ecogrfico prenatal. Basndonos en los factores de riesgo cl-
TABLA II
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA FETAL
Historia familiar o materna (hijo anterior o CC parenteral)

Indicaciones fetales
Sospecha en la ecografa bsica
Malformaciones extracardacas
Aneuploida
CIR
Hidramnios
Gestacin mltiple monocorial
Trastornos del ritmo cardaco
TN > p 97-99, DV anormal
Indicaciones maternas
Teratgenos (frmacos, txicos, radiaciones e infecciones)
Enfermedades maternas (autoinmunes y metabolopatas)
Ecocardiografa gentica (edad materna)
sicos nicamente se detectan el 10% de las CC, con

los programas de screening en la poblacin general,
se alcanza una sensibilidad del 30-40% con el estudio
tetracameral y del 60-70% con el estudio de los tractos de salida. La realidad es mucho ms decepcionante, datos recientes del Registro de Defectos Congnitos de la ciudad de Barcelona muestran una tasa de deteccin prenatal de CC inferior al 20%.
Existen numerosas limitaciones diagnsticas prenatales derivadas de los siguientes factores: la complejidad intrnseca de la morfologa del corazn, el tamao de alguna de las estructuras cardacas, la expresividad tarda de algunas CC, la existencia de CC que
no tienen una traduccin ecogrfica fetal (Tabla I) y
la misma variabilidad en los programas de screening
utilizados.
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA
FETAL
Existe una creciente demanda de ecocardiografa
fetal debido a la reciente introduccin de los nuevos
marcadores ecogrficos de CC, a las mejoras tcnicas
de los aparatos y a la formacin especializada de los
ecografistas. Realizada entre las semanas 19-22 permite el diagnstico de la mayora de CC ms graves
con una tasa de deteccin cercana al 90%. Para su re143
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alizacin existen unos factores de riesgo conocidos

que se pueden resumir en ambientales, familiares, maternos y fetales (Tabla II).
La ecocardiografa se ha desarrollado durante las
dos ltimas dcadas y el avance desde las primeras publicaciones de CC fetales ha sido espectacular. La mejora en las condiciones tcnicas de los aparatos ha permitido incrementar nuestro conocimiento sobre el desarrollo del corazn in utero. El Doppler color y espectral son parte importante de la evaluacin morfolgica y funcional cardaca, permitiendo la evaluacin
de vlvulas y vasos cardacos. La introduccin del power Doppler a principios de los 90 ha permitido mejorar notablemente la sensibilidad del Doppler color
convencional, haciendo posible estudiar pequeos vasos como las arterias coronarias.
La ecocardiografa tiene un futuro prometedor no
slo en el diagnstico de las CC, sino tambin con otras
indicaciones como el estudio del corazn en el feto
macrosoma de madre diabtica, en la restriccin de
crecimiento intrauterino e hidrops fetal entre otras.
ACTITUD MDICA Y ASESORAMIENTO

PRENATAL ANTE UNA CC
El pronstico de las CC depende de diferentes factores: del diagnstico prenatal preciso, de la edad gestacional en el momento del diagnstico, de la posible
asociacin con cromosomopata, con malformaciones
extracardacas, de la historia natural de la CC y de las
opciones teraputicas existentes.
Las CC presentan un rango variable de expresividad ecogrfica en funcin de su severidad. Existen CC
que no presentan traduccin ecogrfica prenatal, como la persistencia del ductus arterioso o las comunicaciones interauriculares de tipo ostium secundum y
otras que van a ser de muy difcil diagnstico, como
los defectos septales de dimetro inferior a 2 mm o
la coartacin de aorta. El espectro de las CC que se
diagnostican prenatalmente difiere notablemente del
de las series peditricas, en vida fetal destacan las lesiones complejas y severas. Postnatalmente adquieren
mayor relevancia los defectos ms leves, difciles o
imposibles de detectar in utero.
La edad gestacional en el momento del diagnstico tambin va a condicionar el pronstico. Existen CC
que pueden presentar una evolucin intrauterina pro144
gresiva, como las alteraciones valvulares o el sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico, y otras que
pueden incluso progresar hacia la descompensacin y
el xitus intrauterino, como la anomala de Ebstein o
casos de truncus arterioso. Ante el diagnstico de estas CC se precisar del seguimiento ecocardiogrfico
seriado, para descartar los signos de fallo cardaco e
hidrops y del perfil biofsico para el correcto control
de bienestar fetal.
Las CC acumulan gran parte de las aneuploidas.
Ante el diagnstico de una CC, el riesgo de cromosomopata oscila entre un 15-30% segn diferentes series. Tambin se asocian a otras malformaciones extracardacas con una frecuencia de alrededor de un 1020%, en tal caso la incidencia de cromosomopata aumenta hasta un 40%. Ante el diagnstico de CC debemos recomendar el estudio de cariotipo y realizar
un estudio sistemtico anatmico para descartar otras
anomalas. Las CC conotruncales merecen una mencin especial en el estudio del cariotipo ya que se asocian a la microdelecin 22q11. En este grupo, el estudio del cariotipo se debe completar con el estudio de
la microdelecin del cromosoma 22.
La ciruga peditrica ha avanzado notablemente
en las dos ltimas dcadas, no obstante las cifras de
mortalidad alcanzadas en nuestros centros no es despreciable. A groso modo, se puede considerar que
aquellas CC que precisen de una reparacin quirrgica biventricular, presenten las grandes arterias permeables y competentes, con cariotipo normal, sin
malformaciones asociadas y sin signos de fallo cardaco, tienen buen pronstico con cifras de mortalidad de alrededor del 5%. Por el contrario, las que precisen de una reparacin quirrgica univentricular,
grandes arterias obstruidas, isomerismo, cromosomopata o malformacin asociada y signos de fallo
cardaco, tienen mal pronstico. Por el momento no
se dispone de ninguna intervencin fetal teraputica in utero.
La conducta obsttrica en el parto no debe variar
ante la presencia de una CC. Se recomienda el parto a
trmino y va vaginal si no existen signos de fallo cardaco. Es imprescindible que el parto se realice en
un centro de referencia de forma coordinada con los
neonatlogos.
El riesgo de recurrencia ante una CC vara entre un
2-10%. Si la madre presenta una CC, el riesgo de re-
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cidiva alcanza el 10%, si es el padre el que presenta la

CC el riesgo se cifra en un 2%. La existencia de un hijo previo afecto de CC confiere un riesgo de recurrencia
del 2% y si son dos hijos previos los que se hayan afectos, el riesgo asciende a un 10%.
Todos estos datos muestran la complejidad del asesoramiento prenatal y justifican la necesidad de una
orientacin multidisciplinar ante el diagnstico de una
CC, en la que participen ecografistas, genetistas, obstetras, cardilogos peditricos y neonatlogos (Tabla
III).
ta el 24% en aquellos con TN > 6 mm. Por ello, el aumento de la TN constituye hoy en da una indicacin
adicional para la realizacin de una ecocardiografa
fetal ya que en este grupo la prevalencia de CC graves
es 10 veces superior a la de la poblacin general y tambin es superior a la de gestantes diabticas o con antecedente de CC, indicaciones ambas clsicas de ecocardiografa.
En la misma lnea, el grupo de Matias y Montenegro en 1999 van ms all sugiriendo que de los fetos con TN aumentada nicamente aquellos con alteracin en el flujo del ductus venoso son los que estn
afectos de CC. Esta hiptesis est pendiente de confirmarse prospectivamente y por otras series, de ser as
del grupo de fetos con TN aumentada deberemos prestar especial atencin a aquellos con flujo alterado en
el ductus venoso y proponerles tambin un estudio ecocardiogrfico. El mecanismo patognico entre la TN,
ductus venoso, cromosomopata y presencia de CC no
est claro, no se sabe cul es la relacin entre cromosomopata y CC, con la TN u otros factores como el
ductus venoso.
MARCADORES ECOGRFICOS PRECOCES

DE CARDIOPATA
La complejidad del diagnstico ecogrfico prenatal y el elevado nmero de falsos negativos en la deteccin de CC, ha llevado a la bsqueda de nuevos
marcadores de riesgo de CC. Marcadores que sean menos complejos, rpidos de evaluar, precoces y ms predictivos que los factores de riesgo clsicos. Estos permitiran seleccionar a la poblacin de riesgo de CC de
forma rpida y precoz. As, en los ltimos aos se ha
introducido la translucencia nucal (TN) como marcador precoz de cromosomopata. El grupo de Nicolaides sugiri que la TN entre las semanas 11-14 poda ser un marcador eficaz para otras malformaciones
congnitas y en especial para las CC. En un primer estudio en 1997, Hyett demuestra que en los fetos cromosmicamente normales, el riesgo de CC aumenta
cuando la TN > percentil 95 y es directamente proporcional al grosor de la TN. Esto ha sido demostrado por otros grupos y recientemente se ha realizado
un estudio multicntrico prospectivo en nuestro pas
que ha comprobado una prevalencia de CC del 5,3%
cuando la TN > 95 percentil-3,9mm, que asciende has-
ECOCARDIOGRAFA PRECOZ:
VENTAJAS E INCONVENIENTES
La asociacin antes mencionada entre algunos marcadores ecogrficos precoces y las CC ha sugerido la
necesidad de la relizacin de un despistaje ms precoz
de stas. Durante la dcada de los 90, diferentes grupos con amplia experiencia en el diagnstico prenatal
han podido comprobar que la mayora de CC pueden
detectarse entre las semanas 12-16 combinando la va
vaginal con la abdominal, si se dispone de aparatos de
alta resolucin y de la experiencia en ecocardiografa adecuada.
La ecocardiografa precoz se propone como una indicacin principal en aquellas gestantes con alto riesgo de CC: TN > 97-99 percentil, familias de alto riesgo, diabetes pregestacional con mal control glicmico preconcepcional y anomalas fetales. Ofrece la ventaja de la precocidad en el diagnstico abriendo la posibilidad del consejo pregestacional y estudio de cariotipo temprano.
El entusiasmo ante la ecocardiografia precoz no debe hacernos olvidar que esta tcnica tiene una serie de
desventajas: la movilidad va vaginal es menor, la
TABLA III
ACTITUD MDICA ANTE EL DIAGNSTICO DE UNA

CC
Seguridad diagnstica: segunda opcin
Estudio de cariotipo: cultivo, FISH
Ecografa de alta resolucin
Seguimiento ecocardiogrfico, perfil biofsico
Aproximacin multidisciplinar
Parto en centro de referencia
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Figura 5. Signo de la V: confluencia del ductus arterioso e

itsmo artico (Yagel 2001). Doppler color muestra flujo antergrado de ambos vasos en la misma direccin.
Figura 4. Corte transversal mediastnico de los grandes vasos

(Yoo 1997). Estudio del dimetro y direccin de la arteria aorta y pulmonar.
orientacin espacial ms difcil y el tamao del corazn a esta edad gestacional es limitante a la hora de la
exploracin. Ello hace que la mayora de veces el tiempo requerido para la correcta realizacin de la ecocardiografa sobrepase el que disponemos por la presin
asistencial. A su vez, el pequeo tamao de las estructuras cardacas y el carcter evolutivo de determinadas CC hacen necesaria la exploracin complementaria en las semanas 19-22, de ah que la ecocardiografa precoz nunca debe sustituir a la clsicamente realizada en el segundo trimestre.
NUEVAS PERSPECTIVAS
Debemos ampliar el estudio bsico de corazn con
nuevos cortes ecogrficos?
Hemos planteado cules son las dificultades y limitaciones diagnsticas en el estudio bsico de corazn. Ya en 1997, Yoo describe el corte transversal mediastnico de los grandes vasos (Fig. 4) que permite la
valoracin del tamao y trayecto de las grandes arterias. Recientemente, Yagel y otros grupos establecen
la necesidad de ampliar el estudio del corazn evaluando las grandes arterias no slo a su salida sino tambin a lo largo de su trayecto. As se ha descrito el corte de la V (Fig. 5), punto en el que la arteria pulmonar confluye a travs del ductus arterioso con la
146
aorta. Este punto de estudio permite una valoracin

indirecta del arco artico y del ductus arterioso, posibilitando la valoracin del tamao de stos y del flujo a este nivel. La obtencin de este corte es fcil desde el corte tetracameral y aumenta la sensibilidad para la sospecha de cardiopata de una manera sencilla.
Quizs en el futuro lo introduzcamos dentro del estudio bsico del corazn junto a las cuatro cmaras y
salida de las grandes arterias.
Existen nuevas indicaciones de ecocardiografa
fetal?
La ecocardiografa es una tcnica relativamente
nueva con un pasado de 20 aos. Ha demostrado sobradamente su eficacia en el diagnstico de CC y hoy
en da se le empiezan a reconocer otras aplicaciones
en el campo de la medicina fetal:
Ecocardiografa gentica: como screening de aneuploida en pacientes con riesgo de cromosomopata elevado que declinan el diagnstico invasivo o
antes de la realizacin del mismo.
Restriccin del crecimiento intrauterino: el corazn fetal es el rgano que permite la adaptacin fetal a la hipoxia. El estudio de los flujos intracardacos no slo ha permitido una mayor comprensin
de estos mecanismos de adaptacin fetal sino que
permite identificar signos precoces de claudicacin
de stos, incluso antes de que se alteren los flujos
venosos y otras pruebas de bienestar fetal.
Valoracin de la circulacin pulmonar: evaluando el riesgo de hipoplasia pulmonar.
Diabetes mellitus: el estudio del tabique interventricular, la contractilidad cardaca y el flujo a la salida de la aorta, permiten el diagnstico de la miocardiopata hipertrfica en fetos macrosomas de
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madres diabticas. Ello tiene una elevada importancia para el control postnatal inmediato de estos
recin nacidos.
Frmacos maternos: el estudio del flujo en el ductus arterioso y transtricuspdeo permite controlar el
efecto de la indometacina y otros frmacos sobre
la circulacin fetal.
Enfermedades fetales: el estudio del corazn fetal
es de extrema importancia en la identificacin de
signos de fallo cardaco en enfermedades metablicas, autoinmunes e infecciones fetales, entre otras.
As, la ecocardiografa fetal no es nicamente la
exploracin del corazn fetal para descartar CC sino
que sirve para evaluar el estado fetal en mltiples situaciones. Quizs algn da la ecocardiografa fetal
pueda servir para predecir o prevenir enfermedades
cardacas del adulto.
dicacin de ecocardiografa fetal es la sospecha de

CC en la exploracin ecogrfica bsica.
5. El asesoramiento ante el diagnstico prenatal de
una CC debe ser multidisciplinar. Se debe descartar la existencia de otras malformaciones extracardacas y recomendar estudio del cariotipo fetal.
6. La TN > percentil 97-99 constituye hoy en da una
nueva indicacin de ecocardiografa ya que en este grupo la prevalencia de CC graves es 10 veces
superior a la de la poblacin general.
7. La ecocardiografa precoz no debe sustituir a la ecocardiografa convencional del segundo trimestre.
Todo estudio ecocardiogrfico precoz normal debe ser reevaluado posteriormente.
Qu papel tiene la ecografa 3D en el estudio

de corazn?
El uso de la ecografa 3D sobre el corazn tiene actualmente una limitacin tcnica debido al movimiento
del mismo y del feto. Ello dificulta la adquisicin de
seales para composicin de la imagen en sstole y
distole. La combinacin del power Doppler con la
ecografa 3D permite una visualizacin espacial del
sistema vascular.
1. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Choi HK, Cho KS, Kim A.
Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an
easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:173-83.
PUNTOS SIN DISCUSIN

1. Las CC son las anomalias congnitas severas ms
frecuentes y aparecen en el 90% de las ocasiones
en la poblacin sin factores de riesgo conocidos.
2. El estudio bsico de corazn debe realizarse en la
ecografa de las 19-22 semanas y repetirse en la
ecografa de las 32-34 semanas. Se debe valorar el
corte tetracameral y la salida de los grandes vasos
del corazn.
3. El diagnstico de las CC sigue siendo hoy en da
el aspecto ms problemtico del diagnstico ecogrfico prenatal. La sensibilidad para el diagnstico de CC (corte tetracameral y la salida de las grandes arterias) alcanza en las mejores condiciones cifras del 60-70%.
4. La ecocardiografa realizada entre las semanas 1922 permite el diagnstico de la mayora de CC graves con una sensibilidad del 90%. La principal in-
BIBLIOGRAFA
2. Hyett JA, Perdu M, Sharland GK, Snijders RSM, Nicolaides KH. Increased nuchal translucency at 10-14
weeks of gestation as a marker for major cardiac defects.
3. Montenegro N, Matias A, Areiras JC, Castedo S, Barros H. Increased fetal nuchal translucency: posible involvement of early cardiac failure. Ultrasound Obstet
Gynecol 1997;10:265-8.
4. Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities at
10-14 weeks: the role of the ductus venosus blood flow.
5. Hyeet J, Perdu M, Sharland G, Snijders R, Nicolaides
KH. Using fetal nuchal translucency to screen for major
congenital cardiac defects at 10-14 weeks of gestation:
population based cohort study. BMJ 1999;318:81-5.
6. Matias A, Huggon I, Areiras JC, Montenegro N, Nicolaides KH. Cardiac defects in chromosomally normal
fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at 10147
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 148
14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol

1999;14:307-10.
7. Allan LD. The normal fetal Herat. In: Allan L, Hornberger L, Sharland G. Texbook of Fetal cardiology. London: Greenwich medical media Limited, 2000: 55-102.
8. Campbell S. Isolated major congenital heart disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:370-9.
9. Chaoui R. Fetal echocardiography: state of the art of the
state of the Herat. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;
17:277-84.
10. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart by five short-axis views: a proposed screening
method for comprehesive cardiac evaluation. Ultrasound
148
11. Comas C, Galindo A, Martnez JM, Carrera JM, Gutirrez-Larraya F, De la fuente P, Puerto B, Borrell
A. Early diagnosis of major cardiac anomalies in a
high risk population. Prenatal Diagnosis 2002;22:
586-93.
12. Ben-Ami M, Peleg D, Haddad S, Perlitz Y. Normal cardiac flow velocities at 14-16 weeks of gestation measured by transvaginal ultrasoun. Ultrasoun Obstet Gynecol 2002;19:47-50.
13. Bronshtein M, Zimmer EZ. The sonographic approach
to the detection of fetal cardiac anomalies in pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:360-5.
14. Vials F, Tapia J, Giuliano A. Prenatal detection of ductal-dependent congenital Herat disease: how can things
be made easier? Obstet Gynecol 2002;19:246-9.
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Estudios citogenticos, indicaciones,

complicaciones, tcnicas rpidas (FISH, QF-PCR).
Diagnstico prenatal de infecciones fetales
M.A. Snchez Durn
ESTUDIOS CITOGENTICOS,
INDICACIONES, COMPLICACIONES,
TCNICAS RPIDAS (FISH, QF-PCR)
La determinacin del cariotipo fetal a partir de cultivos celulares de lquido amnitico es la tcnica de
diagnstico citogentico ms utilizada (Steele 1966).
Combina seguridad, sensibilidad y fiabilidad, pero a
pesar de ser el estndar de oro, presenta diversas desventajas y limitaciones, como son:
Demora diagnstica larga (de aproximadamente 23 semanas en el caso del lquido amnitico).
Dificultad de realizar el anlisis cromosmico en
el 100% en los casos en que la muestra es escasa o
el cultivo celular fracasa.
Dificultad de detectar determinada patologa cromosmica como son:
Microdeleciones.
Translocaciones cromosmicas de pequeo tamao.
Posibilidad de contaminacin celular materna que
pueda comportar un cariotipo fetal errneo.
Una limitacin que afecta a la inmensa mayora de
las muestras analizadas es la larga demora diagnstica, sobre todo en situaciones en que es deseable la obtencin de resultados citogenticos rpidos, por la presencia de hallazgos ecogrficos sugestivos de cromosomopata o una edad gestacional avanzada.
Diversas tcnicas se han desarrollado para acelerar el diagnstico prenatal de anomalas cromosmicas, como son la biopsia de corion, la amniocentesis precoz o la amniofiltracin. Todas estas tcni-
cas tienen la ventaja de la precocidad con respecto

a la amniocentesis clsica realizada entre las 15-18
semanas, pero cada una de ellas tiene tambin inconvenientes con respecto a la amniocentesis ms
tarda. La biopsia de corion no permite una calidad
cromosmica adecuada y adems puede existir la posibilidad de contaminacin con clulas maternas o
discrepancia de resultados entre placenta y feto, lo
que obliga a la extraccin posterior de lquido amnitico. Por otra parte se han relacionado posibles
problemas respiratorios neonatales y de malposicin
de pies con las amniocentesis realizadas precozmente antes de las 15 semanas y sobretodo antes de las
13 semanas de gestacin. La amiofiltracin, tcnica
en la que el lquido extrado se hace pasar por un filtro que retiene los amniocitos para estudio y el lquido libre de clulas es reinyectado a la cavidad amnitica, surgi con la idea de evitar los inconvenientes de la biopsia de corion (mosaicos placentarios y
contaminacin celular materna) y las complicaciones asociadas a la amniocentesis muy precoz (fallos de cultivo, anomalas respiratorias y malposicin
de pies). La amniofiltracin es una tcnica cara y con
mayor riesgo de complicaciones que la amniocentesis clsica.
Para solventar parte de los problemas de la citogentica clsica se han desarrollado tcnicas complementarias al anlisis cromosmico como son la hibridacin in situ fluorescente (FISH) o el anlisis molecular mediante la reaccin en cadena de la polimerasa fluorescente y cuantitativa (QF-PCR).
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Estudios citogenticos, indicaciones, complicaciones, tcnicas rpidas ...
Hibridacin in situ fluorescente (FISH)

Combinando las tcnicas de la citogentica y la gentica molecular se ha desarrollado la hibridacin in
situ. La reciente aplicacin de marcajes no radioactivos ha permitido su utilizacin en la rutina diagnstica. La FISH presenta un gran nmero de aplicaciones en las que es insustituible, complementando y en
ocasiones superando al anlisis citogentico convencional. La discusin que sigue se cie estrictamente a
su vertiente ms polmica: el diagnstico prenatal rpido de anomalas cromosmicas de tipo numrico.
Fundamento
El DNA codifica la informacin mediante un cdigo especial de palabras de tres letras o bases. Existen un total de cuatro bases diferentes, la adenina, guanina, citosina y timina. El DNA est formado por dos
cadenas exactamente complementarias unidas en una
doble hlice, en la que cada base halla su complementaria en la otra cadena: una citosina nicamente
se une a una guanina, mientras una adenina slo lo hace con una timina. Un determinado segmento de DNA,
denominado sonda, slo podr unirse a un segmento
de DNA de secuencia estrictamente complementaria.
Si es de suficiente longitud, su secuencia de bases ser nica en el genoma y la sonda de DNA se unir a
un nico punto en la larga cadena de DNA.
En las tcnicas de FISH, esta unin se realiza sobre
un portaobjetos en el que se han fijado ncleos y cromosomas. La sonda de DNA es marcada de forma fluorescente, lo que permite su visualizacin en un microscopio ptico equipado con fluorescencia. Si se utilizan sondas complementarias a alguna zona del cromosoma 18, en una clula con trisoma 18 se deberan producir tres seales de hibridacin mientras que
en una clula normal slo dos. Por tanto, la tecnologa
FISH puede ser utilizada para estimar el nmero de copias de un cromosoma en el ncleo inferfsico, sin necesidad de un largo y delicado proceso de cultivo celular y posterior obtencin de metafases.
El tiempo necesario para el informe es de 2-4 das.
Aplicaciones
La rapidez diagnstica de las tcnicas FISH en interfase ha hecho que se piense en ella para avanzar resultados en casos de gran angustia materna, en casos
en que el esperar los resultados citogenticos conven150
cionales limitara opciones teraputicas o en casos

en los que no ha sido posible la obtencin de material
adecuado para la citogentica convencional.
Puntos controvertidos
1. Existen diversas variantes tcnicas con caractersticas diferentes. En general, la hibridacin in situ
sobre clulas amniticas no cultivadas es tcnicamente difcil. Se obtiene un nmero limitado de ncleos aptos para el anlisis, a veces con menos seales de las debidas (quizs como consecuencia de
superposiciones en el ncleo o hibridaciones parciales), a veces con un mayor nmero (probablemente clulas tetraploides). Debido a ello, el diagnstico se realiza en base a unos porcentajes mnimos para diagnosticar normalidad y anormalidad
(del 98%). Esto provoca que en aproximadamente un 10% de las muestras los resultados no sean
valorables.
2. Hibridaciones parciales y polimorfismos (variaciones normales en las secuencias a las que se unen
las sondas utilizadas en FISH, que pueden representar en casos extremos su prctica ausencia) pueden dar falsos negativos.
3. Un aspecto extremadamente importante es que las
tcnicas de hibridacin in situ slo van dirigidas
a un nmero limitado de cromosomas y que no detecta la mayora de las anomalas estructurales, incluso en los cromosomas analizados. Analizando
un estudio colaborativo europeo clsico sobre diagnstico prenatal en lquido amnitico se observa
que las anomalas presuntamente detectables con
tcnicas de FISH constituyen el 80% del total. Sabemos que el riesgo de anomalas cromosmicas
de tipo estructural en un feto es independiente de
la edad materna. Se estima que una gestante de 35
aos tiene un riesgo de anomala estructural de aproximadamente el doble del riesgo de anomala numrica. Ambos riesgos se igualan a los 37 aos, y
a partir de entonces es mucho mayor el riesgo de
anomala numrica. Esto implica que las tcnicas
de FISH podran ser poco eficaces en gestantes jvenes.
4. La FISH no va a detectar la existencia de contaminacin materna.
5. Aunque los mosaicismos pueden no detectarse, en
general, es una tcnica que se utiliza para el diag-
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Figura 1. Resultado de Mltiplex 1 y 2 en una muestra de DNA normal.
6.
7.
8.
9.
nstico ms preciso de mosaicismos encontrados

en el estudio citogentico convencional.
Tras una gran euforia inicial, y a la vista de estas
limitaciones, queda claro que la FISH debe ser utilizada slo en conjuncin con un anlisis citogentico estndar, y no deben iniciarse acciones teraputicas basndose nicamente en los resultados
de la FISH.
El resultado de la hibridacin puede ser subjetivo
o de difcil interpretacin, por lo cual se aconseja
la interpretacin por dos operadores distintos (esto reduce el nmero de muestras que pueden ser
procesadas simultneamente).
Prdida de especificidad de la hibridacin en edad
gestacional ms avanzada (cuando las clulas contienen ms citoplasma); esto produce altos porcentajes de resultados no informativos.
El coste de las sondas y del procedimiento es elevado.
QF-PCR
Se puede obtener un diagnstico rpido y fiable utilizando la amplificacin por PCR Cuantitativa Fluorescente de secuencias de DNA altamente polimrficas
conocidas como microsatlites. Estas secuencias suelen estar formadas por dos, tres, cuatro o cinco nucleticos que se repiten varias veces. Son llamadas comnmente STR (Short Tandem Repeats). Los STRs se
pueden analizar mediante amplificacin por PCR. La
mayora de los individuos presentan, para un determinado STR, dos alelos con un nmero de repeticiones diferente (heterocigotos). La electroforesis los separa por
tamao migrando ms rpidamente el ms corto.
La QF-PCR se basa en el principio de que, durante la fase exponencial de la amplificacin, se genera
una cantidad de producto que es directamente proporcional a la cantidad de DNA inicialmente presente en la muestra (PCR cuantitativa). La incorporacin
de una molcula fluorescente en la reaccin de amplificacin, permite una medicin detallada de la cantidad del producto amplificado mediante un secuenciador automtico de DNA. Los STRs, amplificados
con esta tcnica, permiten determinar el nmero de copias de cada cromosoma. En una muestra heterocigota normal, los dos alelos producen dos productos
con la misma fluorescencia.
Para la deteccin prenatal de las aneuploidas ms
frecuentes, tras extraccin de DNA a partir de una cantidad mnima de lquido amnitico (o biopsia de corion), se realiza la amplificacin en dos PCR mltiplex de un mnimo de 9 secuencias diferentes de DNA.
La primera que siempre se incorpora en la prueba es
la amelogenina. Esta secuencia genera dos productos
de tamao diferente para los cromosomas X e Y permitiendo la determinacin del sexo de la muestra (Fig.
1). Simultneamente se amplifican dos STR para cada uno de los autosomas en estudio (21,13,18), uno ligado al cromosoma X y otro pseudoautosomal. La elec151
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troforesis en el secuenciador automtico de DNA de

los productos amplificados y marcados, permite un
anlisis cualitativo (identificacin por tamao molecular y fluorocromo) y cuantitativo (medir la cantidad
de producto generado por PCR) preciso y fiable. Ambos tienen que ser evaluados para cada una de las PCR
y para cada uno de los STR.
Un resultado tpico de las PCR en una muestra de
DNA extrado a partir de 0,5 mL de lquido amnitico y normal para los cromosomas estudiados, se ilustra en la figura 1. En este caso, la muestra es heterocigota para todos los STR empleados, se producen dos
alelos de tamao diferente, correspondientes a dos picos de fluorescencia. El pico correspondiente al cromosoma Y en PCR1 indica la presencia de un feto
de sexo masculino, la presencia de un nico cromosoma X es confirmada por el nico pico del correspondiente STR en PCR2 (anlisis cualitativo).
El secuenciador automtico permite tambin evaluar la cantidad de producto amplificado que corresponde al rea (o altura) del pico de fluorescencia.
En el ejemplo de la figura 1 se puede establecer que
la muestra es normal para el nmero de copias de los
cromosomas en examen siendo igual el rea (y altura)
de los dos picos en todos los STRs (ratio 1:1) (anlisis cuantitativo).
En la figura 2 se presenta el resultado de la amplificacin de dos STR del cromosoma 21, se pueden detectar o bien como tres picos con la misma rea
(ratio 1:1:1), o bien si los picos son dos, uno tendr el
doble de rea (ratio 2:1).
La incorporacin a la prueba de ms de un STR por
cromosoma mediante amplificacin multiplex, permite reducir virtualmente a cero el nmero de muestras no informativas (homocigotas).
Los resultados pueden obtenerse en un corto intervalo de tiempo (24-48 horas).
Despus del anlisis cuantitativo de las intensidades de fluorescencia relativa, se pueden observar los
siguientes tipos de patrones:
Individuos normales:
Dos picos con una ratio1:1 (patrn dismico diallico).
Un nico pico (patrn monoallico).
Individuos trismicos:
Tres picos con una ratio 1:1:1 (patrn trismico
triallico).
152
Figura 2. STR del cromosoma 21 de DNA de sndrome de Down.

El STR 1 presenta dos picos con ratio 2:1, el STR presenta tres
alelos con ratio 1:1:1.
Dos picos con una ratio 2:1 (patrn trismico diallico).

Individuos monosmicos:
Los resultados que pueden obtenerse con la QFPCR son:
Resultado informativo (normal o anormal para los
cinco cromosomas).
Resultado no informativo para un cromosoma e informativo para los dems cromosomas.
Deteccin de contaminacin celular materna, ya
que ver cromosomas de diferente tipo, de la madre y del feto.
Ventajas de la QF-PCR
1. La amplificacin de DNA mediante PCR fluorescente es mucho ms sensible que la hibridacin in
situ. Se necesita un volumen mnimo de lquido
amnitico (0,5 mL).
2. La edad gestacional avanzada no afecta la PCR.
Por ello, los resultados no informativos son menores que en la FISH.
3. Se puede aplicar tambin a vellosidades coriales
y sangre fetal.
4. Ms rpida. El resultado est al da siguiente de la
amniocentesis, o incluso en 6 horas en casos urgentes.
5. Los resultados son objetivos. Se obtienen por simples clculos numricos.
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M.A. Snchez Durn
TABLA I
COMPARACIN ENTRE CITOGENTICA CLSICA, FISH Y QF-PCR
Caractersticas
Informacin
Anlisis
Fiabilidad
Demora
Volumen
Edad gestacional
Contaminacin materna
Origen parental
Cigosidad
Nmero de muestras
Coste econmico
Citogentica
FISH
QF-PCR
Completa
Objetivo
Mxima
10-20 das
15-20 ml
Dependiente
Feto masculino
No
No
Bajo
Alto
Parcial
Subjetivo
Muy alta
24 horas
5 ml
Dependiente
Feto masculino
No
No
Bajo
Alto
Parcial
Objetivo
Muy alta
24 horas
0,5-1,5 ml
Independiente
Masculino y femenino
S
S
Alto
Bajo
6. La automatizacin permite a un nico operador

procesar hasta 24 muestras simultneamente.
7. Siempre se incluyen en el estudio los 5 cromosomas responsables de las aneuploidas ms frecuentes (21,18,13,X,Y), al igual que en la FISH.
8. Es posible determinar el origen parental del cromosoma extra en una muestra trismica.
9. El coste es inferior al del FISH.
10. Permite tambin, a diferencia de la FISH, la deteccin de la contaminacin celular materna con
independencia del sexo fetal (tanto en presencia
de fetos de sexo masculino como femeninos).
11. Permite el anlisis de la cigosidad en las gestaciones mltiples.
12. El anlisis de varios marcadores hace ms fiable
el resultado que en la FISH y probablemente pueden realizarse acciones teraputicas irreversibles
basadas nicamente en los resultados de la QFPCR. En la tabla I se observan las principales diferencias entre la QF-PCR y la FISH comparadas con la citogentica convencional.
13. Permite, a diferencia de la FISH, la deteccin de
contaminacin materna.
1. Al igual que en la FISH, slo mira lo que se va a
buscar, las anomalas estructurales quedan pendientes del estudio citogentico posterior. En una
mujer joven decir que no hay aneuploidas de los
cromosomas ms frecuentes, es decir, poco, puesto que tiene mayor riesgo de anomalas estructura-
les que de aneuploidas. Es imperativo la realizacin paralela de un cariotipo convencional.

2. Los casos con mosaico, favorecen tanto los falsos
positivos como los falsos negativos.
DIAGNSTICO PRENATAL
DE INFECCIONES FETALES
Introduccin
Las infecciones fetales gravan de una forma importante la morbimortalidad perinatal. Desde las primeras descripciones sobre la fetopata lutica y la embriopata rubelica, el tema de las infecciones fetales
ha estado en constante evolucin, aadindose nuevos
agentes a la lista de posibles infecciones con repercusin nociva sobre el feto. De ah que la mnemotecnia
TORCH utilizada en la dcada de los aos 70-80 haya quedado obsoleta.
Las infecciones que pueden dar lugar a un resultado fetal o neonatal adverso son: rubola, citomegalovirus (CMV), virus de la varicela-zoster (VVZ), parvovirus B19, toxoplasma, sfilis, estreptococo del grupo B, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
virus del herpes simple (VHS), virus de la hepatitis B
y C y virus del papiloma humano (VPH).
La mayora de estas infecciones pueden cursar de
forma subclnica en la madre, por lo que los sntomas
y la historia no son suficientes para identificar a la embarazada infectada. El cribado serolgico prenatal para infecciones especficas intenta identificar a muje153
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res con riesgo que requerirn medidas preventivas, o

estudios adicionales a la madre y al feto, y/o un tratamiento especfico. Las polticas de cribado varan
considerablemente de unos pases a otros, reflejo de
las diferentes percepciones y las distintas prevalencias
de una misma infeccin.
El efecto de una infeccin determinada sobre el feto depende de factores como la edad gestacional y el
tipo de infeccin (primaria o recurrente). La edad gestacional influye en la tasa de transmisin vertical y
la gravedad de la afectacin fetal. La reactivacin de
una infeccin materna tiene menos repercusin que
una infeccin primaria, puesto que el estado inmune
confiere cierto grado de proteccin.
Los posibles resultados nocivos asociados a infecciones en la gestacin incluyen: aborto espontneo,
anomalas congnitas, muerte intratero, retraso del
crecimiento intrauterino, prematuridad, enfermedad
aguda o muerte neonatal y anomalas del desarrollo
a largo plazo; algunos de ellos detectables por ecografa prenatalmente y otros slo al nacimiento e, incluso, slo posteriormente.
La sospecha clnica o serolgica de infeccin materna con posible repercusin fetal, obliga a una evaluacin serolgica ms especfica que confirme la infeccin y pueda ofrecer un diagnstico prenatal de infeccin fetal. El primer problema con el que nos encontramos es que la IgM puede estar presente durante meses o incluso aos despus de una infeccin. Los
ttulos seriados de IgG e IgM, junto con la IgA y la
avidez de IgG, ayudan a establecer el momento de la
infeccin.
Una vez establecida la confirmacin de la infeccin materna, el diagnstico prenatal de la infeccin
fetal incluye el estudio directo o indirecto en lquido
amnitico y sangre fetal. El estudio directo incluye el
aislamiento del agente en cultivo, y la deteccin y cuantificacin del genoma del agente infeccioso mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En
los estudios indirectos se evala la respuesta inmunolgica fetal especfica. Tanto el cultivo del agente como la serologa fetal tienen una baja sensibilidad. La
PCR, sin embargo, tiene una sensibilidad y un valor
predictivo negativo mucho ms elevado.
Un factor importante que influye en la sensibilidad
de las pruebas, es el tiempo transcurrido desde la infeccin materna hasta que se realizan los exmenes
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diagnsticos, ya que se necesita un tiempo para que

el feto se infecte y para que ste excrete el agente infeccioso en el tejido a estudiar. Por otra parte, antes de
las 20 semanas y debido a la inmadurez inmunolgica
del feto, la IgM especfica en sangre fetal es poco fiable ya que el feto no produce cantidades detectables de
anticuerpos. Adems, en algunas infecciones, la produccin de IgM es muy fugaz lo que hace poco fiable
la determinacin de IgM incluso en pocas ms tardas de la gestacin. El estudio bioqumico y hematolgico de la sangre fetal proporciona datos adicionales
que ayudan a la evaluacin de una infeccin fetal activa.
No hemos de olvidar que la confirmacin de una
infeccin fetal no implica necesariamente la existencia de una repercusin fetal adversa; el feto puede superar la infeccin sin secuelas a largo plazo. Ante el
diagnstico de infeccin fetal, con una ecografa normal, se establece un problema de decisin para la pareja, sobre todo en los casos en que no existe la posibilidad de tratamiento intrauterino.
1. Son tiles los cribados gestacionales para agentes
infecciosos?
2. Cmo estar seguro de que nos encontramos ante
una infeccin materna actual y no residual?
3. Es igual el riesgo de afectacin para el feto en el
caso de una primoinfeccin o de una reinfeccin
materna?
4. Qu hallazgos ecogrficos nos han de hacer pensar en una infeccin fetal?
5. Es siempre necesario el estudio en lquido amnitico y en sangre fetal para el diagnstico de infeccin fetal?
Discusin
Son tiles los cribados gestacionales
para agentes infecciosos?
Todas las infecciones de transmisin vertical pueden cursar de forma subclnica, por lo que son necesarios programas de cribado serolgico que permitan
detectar precozmente a los fetos en peligro, para poder iniciar las investigaciones pertinentes.
Existe poca uniformidad en los criterios de aplicacin de los cribados para infecciones de transmisin
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vertical en los diferentes grupos de trabajo, lo que explica la falta de concordancia de resultados entre ellos.
La utilidad del cribado depender del agente, de su
repercusin feto-neonatal y de las posibilidades de actuacin disponibles frente al agente cribado. Es evidente la utilidad del cribado para rubola, hepatitis B,
sfilis y VIH. Existen en la mayora de pases muchas
objeciones al cribado de citomegalovirus porque se
considera que: no disminuye la frecuencia de la enfermedad; la reactivacin, que es teratgena, es asintomtica y generalmente cursa con IgM negativas, por
tanto difcil de detectar, y el diagnstico de afectacin
fetal puede hacerse por ecografa. Sin embargo, el riesgo teratgeno de la primoinfeccin no supera el 5%.
Y es mucho ms importante el diagnstico de la primoinfeccin para poder establecer el diagnstico de
infeccin fetal mediante tcnicas que no sean slo la
ecografa, puesto que existen determinadas secuelas
no detectables a travs del estudio ecogrfico prenatal.
Mucho ms controvertido es el cribado gestacional
a toxoplasma. La aplicacin sistemtica del cribado
serolgico para Toxoplasma gondii se justific en base a su capacidad para detectar las gestantes seronegativas capaces de desarrollar la infeccin durante la
gestacin. Un cribado racional implicara a la gestante seronegativa, mediante dos determinaciones de
IgM especfica durante la gestacin. La utilidad del
cribado en este caso se justificara por la posibilidad
de realizar un tratamiento intrauterino de los fetos
infectados para disminuir al mximo las posibilidades
de secuelas posteriores.
El cribado intragestacional para rubola contina
siendo obligado ya que a pesar de la vacunacin la tasa de gestantes inmunes frente al virus no es tan alta
como sera de esperar. Por otra parte, la reinfeccin se
produce ms frecuentemente en personas inmunizadas por la vacuna que en la inmunizacin natural, y el
riesgo de reinfeccin aumenta con el tiempo transcurrido entre la vacunacin y el momento del contacto
con el agente. No obstante, el riesgo de rubola congnita es del 5% en los casos de reinfeccin y slo si
sta se produce durante las primeras 12 semanas de
gestacin.
El cribado serolgico de la varicela en la gestacin
no tiene sentido, puesto que la clnica de la enfermedad es muy evidente y en la mayora de los casos exis-
te un contacto identificado, que hace iniciar el estudio

serolgico a la gestante para conocer su inmunidad.
En casos en que no se demuestra inmunidad es necesario realizar un seguimiento serolgico estricto, puesto que existe un 10% de pacientes que sufren la infeccin de forma subclnica. De la misma forma, en
nuestra experiencia encontramos un 10% de casos de
erupcin variceliforme evidente en la que no se identifica el virus de la varicela como causante de la erupcin.
Cmo estar seguro de que nos encontramos ante
una infeccin materna actual y no residual?
Para el planteamiento de la posible repercusin fetal hemos de estar seguros de que nos enfrentamos a
una infeccin realmente con riesgo de efectos nocivos. En determinadas ocasiones esto se hace difcil por
la persistencia de la IgM especfica durante meses e
incluso aos. Esto no es problema cuando hablamos
del virus de la varicela-zster ni del parvovirus B19,
pero s para infecciones como CMV, toxoplasma y rubola.
Para el diagnstico de infeccin materna a toxoplasma se utiliza la determinacin de anticuerpos especficos anti-toxoplasma del tipo IgG, IgM e IgA. La
IgM y la IgA son indicadores especficos de infeccin
reciente. La IgM se halla aumentada slo en la primoinfeccin, aunque pueden detectarse ocasionalmente
ttulos elevados de IgM hasta tres aos despus de la
misma. La IgA aumenta en la primoinfeccin y en las
reactivaciones o reinfecciones por el agente. La presencia de IgG elevada con IgA positiva pero con IgM
negativa es diagnstica de reinfeccin-reactivacin y,
por lo tanto, no nos hallamos frente a un feto de riesgo a menos que la madre se halle gravemente inmunodeprimida. Para considerar la infeccin como reciente se necesita un ndice positivo de las tres inmunoglobulinas especficas. Aunque la IgA especfica
anti-toxoplasma tiene una vida media menor que la
IgM, se han descrito persistencias de IgA de hasta 612 meses de evolucin, por esto se recurre al estudio
de la avidez de la IgG especfica. Los valores de avidez menores o iguales al 30% se consideran diagnsticos de infeccin reciente (menos de tres meses) y por
lo tanto, indicativos de riesgo fetal ya que la toxoplasmosis es una entidad clnica de curso largo an
cuando se trate de una forma subclnica.
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Para la confirmacin de una primoinfeccin a rubola se utiliza la IgM, pero en el 10% de casos de
IgM positiva, estos anticuerpos son residuales y falsamente reactivos. Por otra parte no todas las reinfecciones cursan con elevacin de IgM especfica. Para distinguir la primoinfeccin de los resultados falsamente positivos de IgM se utiliza la avidez de IgG.
Durante la gestacin, el cut-off para la avidez de IgG
a rubola es el 50%. Una avidez menor del 50% implica una infeccin reciente y de ms del 50% implica una IgM persistente o reinfeccin. Sin embargo, la avidez de IgG no distingue entre la reinfeccin
(con posible efecto teratgeno) y los anticuerpos IgM
residuales. En cualquier caso nos encontraramos ante un muy bajo riesgo de repercusin fetal no superior al 5%.
En el 10% de los casos de infeccin recurrente a
CMV se positiviza la IgM especfica, existiendo tambin la posibilidad de IgM persistentes durante meses.
Por tanto, una IgM especfia CMV positiva no distingue entre primoinfeccin, infeccin recurrente o persistencia de IgM. Nuevamente, la avidez de IgG a
CMV nos ayuda a distinguir una infeccin primaria
de una infeccin recurrente o una IgM persistente. Diferenciar una recurrencia de la persistencia de IgM es
ms difcil, pero al igual que en el caso de la rubola
el riesgo de transmisin vertical y de repercusin en
estos casos es muy bajo.
Aunque el diagnstico de varicela siempre es de
primoinfeccin, es importante diagnosticar todos los
casos, incluso los asintomticos (10%). Ante un contacto materno conocido es fundamental realizar un seguimiento serolgico cada 15 das, aunque no exista
erupcin, para detectar este pequeo porcentaje de infecciones subclnicas. El riesgo de repercusin fetal
ante una infeccin materna es el mismo para pacientes sintomticas y asintomticas.
Es igual el riesgo de afectacin para el feto en el
caso de una primoinfeccin o de una reinfeccin
materna?
En el caso de la varicela, no existe posibilidad de
reinfeccin por el virus, pero s de reactivacin del virus latente en forma de herpes zster. En este caso
no hay problema serolgico de distincin ya que la clnica del zster es muy florida. Tampoco se ha descrito riesgo de afectacin para el feto o neonato. El
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riesgo de afectacin fetal ante una varicela ocurrida

antes de las 20 semanas es del 2%.
Slo nos hemos de preocupar de la posible repercusin fetal en el caso de una reinfeccin a toxoplasma, si se trata de una paciente muy inmunodeprimida. El riesgo de transmisin vertical es inversamente proporcional a la edad gestacional a la que se produce la infeccin materna. Por el contrario, el riesgo
de secuela para el feto se relaciona de una forma directa con la precocidad de la infeccin fetal en la gestacin.
El riesgo de transmisin vertical al feto del CMV
se estima en 15-70% para los casos de primoinfeccin
materna. Sin embargo, es del 0,2-2% en los casos de
infeccin recurrente debido a la inmunidad celular y
humoral materna. Estos casos no suelen ser sintomticos al nacimiento ni con secuelas posteriores. Este
hecho explica la importancia para la pareja de establecer una clara distincin entre recurrencia y primoinfeccin, que influir en las actitudes tanto diagnsticas como teraputicas que la pareja est dispuesta a asumir. De los fetos infectados prenatalmente, el
90% son asintomticos al nacimiento de los cuales el
5-15% desarrollarn algn tipo de sntoma en los dos
primeros aos. Del 10% sintomtico al nacimiento, la
mortalidad es del 20% y de los que sobreviven, el 90%
lo harn con secuelas.
El riesgo de transmisin vertical es independiente
de la edad gestacional a la que se produce la infeccin,
a diferencia de la toxoplasmosis.
La reinfeccin a rubola representa un riesgo de
lesin congnita inferior al 5%, bien diferente del
riesgo en la primoinfeccin. Despus de una primoinfeccin antes de las 6 semanas de gestacin se
detecta una infeccin congnita en el 50% de recin
nacidos; esta cifra disminuye hasta el 25 y 10% en
una infeccin materna entre las 6-10 semanas y entre las 10-14 semanas. El riesgo a partir de aqu es
slo del 1%.
Qu hallazgos ecogrficos nos han de hacer
pensar en una infeccin fetal?
Dado que la mayora de infecciones con posible repercusin fetal suelen ser asintomticas o poco especficas, en ocasiones son los hallazgos ecogrficos los
que nos hacen pensar en una posible infeccin de transmisin vertical. Muchas veces nos encontramos ante
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un feto morfolgicamente normal pero en el que se observan unas alteraciones mnimas que van a ser tributarias de investigacin fetal y que incluyen: la hiperrefringencia intestinal, la ventriculomegalia lmite,
calcificaciones intracraneales o intrahepticas y el derrame pleural.
En otras ocasiones se observan alteraciones morfolgicas evidentes como son la hidrocefalia, holoprosencefalia, microcefalia, microftaloma, hipoplasia de extremidades e hidrops fetal.
El problema de la deteccin ecogrfica de anomalas fetales sospechosas de infeccin fetal es que en
este momento el dao fetal ya est establecido total
o parcialmente y pocas veces contamos con la posibilidad de tratamiento intratero. Ms difcil es la decisin cuando se trata de lesiones mnimas en el que
la investigacin etiolgica ser crucial, y en ocasiones
apremiante, para tomar cualquier tipo de decisin por
parte de la pareja.
Es siempre necesario el estudio en lquido
amnitico y en sangre fetal para el diagnstico
de infeccin fetal?
Si partimos del diagnstico de infeccin materna,
disponemos para el estudio de la infeccin fetal, de la
ecografa que nos detectar el dao ya consumado y
del estudio en lquido amnitico y sangre fetal que pretende diagnosticar la posible infeccin fetal.
El cultivo del agente en el lquido amnitico tiene
en general una baja sensibilidad. Sin embargo se acepta que la PCR en lquido amnitico es una tcnica fiable y segura en el diagnstico de infeccin fetal, aunque con posibilidad de falsos positivos y negativos.
Esto condiciona que todava muchos grupos de trabajo no prescindan todava del estudio en sangre fetal. El perfil hematolgico y heptico nos puede hablar de una infeccin fetal de gravedad que ayude a
la pareja a tomar una decisin definitiva, siempre sopesando el riesgo de prdida fetal que supone la cordocentesis. La determinacin de anticuerpos IgM en
sangre fetal es muy variable, poco sensible y depende de la edad gestacional. Por ejemplo, en el caso de
la toxoplasmosis, slo el 10% de los fetos infectados evidencian una IgM positiva antes de las 24 semanas; esta cifra aumenta al 30% entre las 25-30 semanas y es superior al 60% a partir de este perodo.
La sensibilidad de la PCR a toxoplasma en lquido
amnitico vara segn los grupos alrededor del 6070% y depende sobre todo del tiempo transcurrido entre la infeccin y el estudio en lquido amnitico. Utilizando la PCR y el cultivo en lquido amnitico la
sensibilidad alcanza el 90%. Sin embargo, la especificidad de la PCR se sita alrededor del 100%, hecho
muy importante para prevenir potenciales tratamientos txicos innecesarios, por no hablar de la posibilidad de interrupcin de la gestacin. Por otra parte,
la cuantificacin de la carga viral o parasitaria en lquido amnitico determinada mediante PCR cuantitativa representa un avance importante para predecir
el resultado fetal. La presencia de >103 genomas/mL
en lquido amnitico predice una infeccin fetal con
el 100% de probabilidad y la presencia de >105 genomas/mL predice el desarrollo de una infeccin sintomtica.
La indicacin de un estudio en sangre fetal va a depender siempre del nivel de seguridad que la pareja
est dispuesta a asumir respecto al diagnstico de infeccin fetal, y del grado de afectacin fetal en el caso de tener una PCR positiva en lquido amnitico con
una ecografa aparentemente normal.
Puntos sin discusin
1. Existen una serie de agentes infecciosos con efecto sobre el desarrollo fetal claramente reconocidos
y en los que est claramente indicado el estudio fetal de la infeccin y la posible repercusin fetal o
neonatal.
2. Los programas de cribado serolgico, independientemente de las diferentes polticas, son beneficiosos para el diagnstico de infecciones maternas
con posible repercusin fetal adversa.
3. La ecografa no puede detectar todas las posibles
secuelas que pueden aparecer tras una infeccin fetal, aunque est claro su papel fundamental en muchos casos para establecer la sospecha de infeccin
que de otra forma pasara desapercibida.
4. El estudio de PCR en lquido amnitico se ha impuesto en los ltimos aos como eslavn fundamental en la valoracin de la infeccin fetal por encima de los estudios en sangre fetal clsicamente
introducidos hace aos. Sin olvidar la necesidad de
estos ltimos en diversas ocasiones como recurso
para complementar la posible infeccin-afectacin
del feto.
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BIBLIOGRAFA
1. Eiben B, Trawicki W, Hammans W, Epplen JT. Falsenegative finding in rapid interphase FISH analysis of
uncultured amniotic cell. Prenat Diagn 1999;19(9):8923.
2. Quilter CR, Holman S, AL-Hammadi RM, Theodorides D, Hastings RJ, Delhanty JD. Aneuploidy xcreening
in direct chorionic villus samples by fluorescence in situ hybridisation: the use of commercial probes in a clinical setting. BJOG 2001;108(2):215-8.
3. Toth A, Tardy EP, Hajdu K, Batorfi J, Doszpod J, Egyed J,Gati I. Fluorescence insitu hybridization of chorionic interphase cells for prenatal screening of Down
syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2001;94(1):46-50.
4. Cirigliano V, Ejarque M, Caadas MO, Lloveras E, Plaja A, Perez MM, Fuster C, Egozcue J. Clinical aplication of multiplex quantitative fluorescente polymerasechain reaction (QF-PCR) for the rapid prenatal detection of common chromosome aneuploidies. Mol Hum
Reprod 7:1001-6.
5. Pertl B,Kopp S, Kroisenl PM, Hausler M, Sherlock J,
Winter R, Adinolfi M. Quantitative fluorescente PCR
for the rapid prenatal detection of common aneuploidies and fetal sex. Am J Obstet Gynecol 1997;177:899906.
6. Adinolfi M, Pertl B, Sherlock J. Rapid detection of aneuploidiesby microsatellite and the quantitative fluorescente polimerase chain reaction. Pren Diag 1997; 17(13):
1299-1311.
7. Cirigliano V, Sherlock J, Conway G, Quilter C, Rodeck
C, Adinolfi M. Pren Diag 1999;19:1099-1103.
8. Pertl B, Kopp S, Kroisel PM, Tului L, Brambati B, Adinolfi M. Rapid detection of chromosome aneuploidiesby
quantitative fluorencence PCR: firt application on 247
chorionic villus samples. J Med Genet 1999;36: 300-3.
9. Fowler SL. A light in the darkness:Predicting outcomes
for congenital cytomegalovirus infections. J Pediatr
2000;137:4-6.
10. Liesnard C, Donner C, Brancart F, Gosselin F, Delforge ML, Rodesch F.Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection: Prospective study of pregnancies at risk. Obstet Gynecol 2000;95:881-8.
11. Lazzarotto T, Varani S, Guerra B, Nicolosi A, Lanari
158
M, Landini MP. Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus. J Pediatr 2000;137:90-5.

12. Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham
C, Gilbert R. Mother-to-child transmission of toxoplasmosis:risk estimates for clinical counselling. Lancet 1999;353:1829-33.
13. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, Pollak A, Lappalainen M, Decoster A, Villena I. Prenatal diagnosis
of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation
of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol 1999;181:843-847.
14. Jones JL, Lopez A, Wilson M, Schulkin J, Gibbs R. Congenital toxoplasmosis: a review. Obstet Gynecol Surv
2001;56:296-305.
15. Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F,
Dumon H. Prenatal diagnosis using Polymerase chain
reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 2001;97:296-300.
16. Mouly F, Mirlesse V, Meritet JF, Rozenberg F, Poissonier MH, Lebon P, Daffos F. Prenatal diagnossis of fetal varicella-zoster virus infection with polymerase chain
reaction ofe amniotic fluid in 107 cases. Am J Obstet
Gynecol 1997;177:894-898.
17. Snchez Durn MA. Estudio de la repercusin feto-neonatal de la varicela materna antes de las 20 semanas.
Tesis doctoral. Universidad Autnoma de Barcelona.
ETD.SA. Micropublicacioens. Barcelona 1998.
18. Rodis JF, Borgida AF, Wilson M, Eagan JF, Leo MV,
Odibo AO, Campbell WA. Managemente of parvovirus
infection in pregnancy and outcomes of hydrops: a survey of members of the Society of Perinatal Obstetricians. Am J Obstet Gynecol 1998;179:985-988.
19. Enders G, Jonatha W. Prenatal diagnosis of inrauterine rubella. Infection 1987;15:162-64.
20. Forsgren M, Soren L. Subclinical rubella reinfection in
vaccinated women with rubella-specific Igm response
during pregnancy and transmission of virus to the fetus.
Scand J Infect Dis 1985;17:337-41.
21. Lee JY, Bowden DS. Rubella virus replication and links
to teratogenicity. Clin Microbiol Rev 2000;13:571-87.
22. Niedzielska G, Katsaka E, Szymula D. Hearing defects
in children born of mothers suffering from rubella in the
first trimester of pregnancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;54:1-5.
x curso 272 pag.
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E. Gratacs, J. Delgado
INTRODUCCIN
Una amplia variedad de procedimientos invasivos
pueden ser aplicables al feto en el contexto de la medicina y terapia fetales. Aunque en trminos absolutos la inmensa mayora de procedimientos invasivos
en pases desarrollados se realizan para diagnstico
prenatal de aneuploidas, existe un importante arsenal
de procedimientos de carcter teraputico que, en condiciones muy seleccionadas, puede ser de utilidad. Hasta hace pocos aos, los procedimientos invasivos se
limitaban a aquellos que podan realizarse de forma
ecoguiada. En la ltima dcada se ha producido la incorporacin, aunque para casos muy seleccionados,
de la ciruga fetal, endoscpica o abierta, que se tratar de forma especial en otros captulos.
En este captulo se revisan los aspectos genricos
de los procedimientos invasivos ecoguiados utilizados
en medicina y terapia fetal, sus consideraciones generales y la experiencia o tcnica seguida por la mayora de grupos lderes en el campo de la medicina y
terapia fetal. Los procedimientos e intervenciones concretos son tratados en los captulos correspondientes.
ASPECTOS GENERALES
Examen ecogrfico detallado
Es una necesidad evidente, pero lgicamente es imprescindible cuando se trata de procedimientos complejos o que pueden requerir medicacin, sedacin o
incluso anestesia materna. Es completamente injustificado no realizar un examen detallado antes de so-
meter al feto y la madre al riesgo implicado necesariamente en cualquier procedimiento invasivo. La ecografia, adems de evaluar la morfologa general, es imprescindible para la correcta planificacin del punto
de entrada y va a seguir en el procedimiento. Es imprescindible disponer de ecografa de alta definicin
para realizar un procedimiento invasivo? Este es un
punto que ha generado gran discusin en diferentes
sociedades de pases de nuestro entorno. Es evidente
que para practicar una amniocentesis no es necesario,
pero los procedimientos complejos se deberan realizar siempre con un ecgrafo de calidad media-alta y
equipado con Doppler color, para la correcta localizacin de estructuras vasculares fetales, pero tambin
maternas, especialmente cuando se va a utilizar un trcar de dimetro superior a 1 mm.
Entrenamiento del especialista
El entrenamiento requerido es tambin muy variable, pero una experiencia mnima es fundamental para garantizar buenos resultados, incluso para procedimientos aparentemente sencillos como la amniocentesis. Las tcnicas invasivas ms complejas deberan
ser realizadas nicamente por especialistas con experiencia en todos los aspectos de la ecografa obsttrica. Es importante no slo tener una buena orientacin espacial a partir de la imagen en dos dimensiones, si no que el conocimiento anatmico es fundamental cuando se ha de acceder al feto. Para adquirir
prctica, y dado que la mayora de los procedimientos
usan una tcnica muy similar, el entrenamiento puede
ser realizado inicialmente con procedimientos ms f159
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ciles (por ejemplo: amniocentesis) y posteriormente

pasar a procedimientos ms difciles como la cordocentesis. Las unidades que ofrecen procedimientos invasivos complejos deben tener suficiente trabajo para
mantener el nivel de prctica y experiencia en su equipo e idealmente un considerable nmero de referencias desde otros hospitales.
Aspectos generales y preparacin
Un procedimiento invasivo nunca es realizado por
una sola persona. En general, el concepto de que un
procedimiento invasivo debe ser lo ms rpido posible es vlido para todos. Aunque no demostrado en
estudios formales, parece evidente y es un concepto
generalizado entre los grupos con experiencia, que la
duracin y manipulacin influyen sobre el riesgo posterior tanto de rotura de membranas como de complicaciones. La preparacin es esencial para garantizar un procedimiento rpido y efectivo que minimice el trauma a membranas y/o feto y permita asegurar que la muestra de inters se obtiene en las condiciones adecuadas, o que el procedimiento deseado se
puede realizar satisfactoriamente. Es esencial que el
equipo est entrenado para trabajar de manera conjunta y en coordinacin. La obtencin, procesamiento y transporte de la muestra son una parte tan importante como el procedimiento. La planificacin mental por parte del operador y la previsin de los posibles movimientos que puede hacer el feto es muy importante. Como regla general debe planearse siempre
el procedimiento que implique un trayecto ms sencillo, y sobre todo que nos de un margen de seguridad. No es raro que, an utilizando parlisis fetal, el
feto pueda hacer movimientos que cambien absolutamente la situacin que habamos planeado. En general, es muy til observar los movimientos y la tendencia que puede seguir el feto, y el tamao del tero y el espacio que tiene el feto para moverse cuando
se debe acceder a un compartimiento fetal muy especfico. Procedimientos aparentemente muy fciles se
pueden convertir en inaccesibles simplemente porque
el feto se desplaza a la otra parte del tero, y puede
ser necesario repetir la puncin. Por mucha experiencia
que se tenga, estos son problemas imposibles de evitar en todos los casos pero su frecuencia puede minimizarse notablemente siguiendo unas mnimas precauciones.
160
En la realizacin de procedimientos largos, como

una transfusin intrauterina o la colocacin de un drenaje, debe evitarse el decbito. Una hipotensin supina materna puede ser un cuadro aparatoso asociado a
hiperventilacin, lipotimia e incluso vmitos, circunstancias que obviamente no son las que uno deseara como ideales en estos casos. Puede ser motivo
de suspender un procedimiento por movimientos bruscos de la aguja e incluso desgarros y/o hemorragias.
Un ligero decbito lateral izquierdo evita estos problemas casi con seguridad.
Los procedimientos complejos deben realizarse
en quirfano? Depende de las necesidades. La realizacin de una fetoscopia, por ejemplo, necesita un
equipamiento especfico y una anestesia que hace necesario la utilizacin de quirfano, pero gran parte
de procedimientos invasivos incluso complejos, como
una transfusin intrauterina, no. Estos procedimientos
pueden realizarse en la propia unidad, lgicamente si
sta se encuentra adecuadamente equipada. La edad
gestacional puede ser tambin un factor limitante, pero si el acceso a sala de partos es rpido y se puede
contactar previamente con anestesia, la gran mayora
de procedimientos ecoguiados incluso complejos se
realizan mejor en la propia unidad con el equipo y facilidades habituales que en un quirfano.
Aspectos tcnicos
La longitud de la aguja o trcar requerido depende
de la obesidad, volumen de lquido y la posicin del
feto y la placenta. La obesidad materna afecta tanto la
distancia al objetivo como la calidad de la imagen al
ultrasonido. Si hay alguna duda, es importante medir
el ancho desde la superficie de la piel al objetivo por
ultrasonido antes del procedimiento para evitar un cambio de aguja cuando ya se ha pinchado a la paciente.
El sitio de insercin en piel es escrupulosamente
limpiado con una solucin antisptica tal como clorhexidina o yodo povidona. Si se va a utilizar anestsico local (en general para dimetros iguales o superiores a 18 Ga), lo ideal es inyectar el anestsico hasta la pared uterina bajo control ecogrfico. Muchas veces la pared uterina y la manipulacin sobre la misma
producen dolor y es conveniente evitar movimientos
bruscos de la paciente con una correcta anestesia de
todos los planos. La inyeccin anestsica previa puede utilizarse tambin como ayuda para confirmar el
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ngulo de la aguja y evitar errores de clculo durante

el procedimiento. En general, no se utiliza anestesia
local para dimetros de agujas iguales o menores a 20
Ga.
Tcnica y nmero de operadores
Para procedimientos ecoguiados, algunos especialistas prefieren tener una persona diferente controlando la imagen de la aguja desde el transductor. Esta tcnica es relativamente utilizada por grupos americanos,
pero muy poco habitual en Europa. La prctica ms
utilizada en nuestro entorno es la de operador simple,
por la cual una mano sostiene la aguja y la otra el transductor. Esta es la tcnica seguida por la mayora de
grupos en Europa, y segn nuestra impresin es la mejor forma de garantizar la visin de la aguja o instrumento en todo momento. Permite realizar procedimientos de forma ms rpida y precisa, ya que los pequeos cambios en la posicin fetal o en el ngulo necesario son inmediatos, y no requieren de una coordinacin entre dos personas que muchas veces puede ser
difcil. El asistente realiza entonces el resto de funciones como retirar el estilete de la aguja, fijar una jeringa, aspirar al mismo tiempo o llevar a cabo otras
acciones tales como transfusin sangunea o insercin
de un catter.
Como hemos comentado, la mayora de centros al
menos en Europa utilizan la tcnica de un solo operador. Dentro de esta modalidad pueden diferenciarse
dos tcnicas: guiada con aguja y de manos libres. La
tcnica guiada con aguja utiliza un dispositivo unido
al transductor y que permite guiar la aguja a travs de
un canal. La aguja est siempre en lnea con el transductor y, por tanto, siempre se visualiza; adems, si se
dispone de gua de aguja en la pantalla del ecgrafo,
opcin actualmente habitual, es fcil calcular con precisin el punto diana ya que slo hay que colocar el
objetivo en las lneas en la pantalla y sabemos que la
aguja pasar necesariamente por ese punto. Esta tcnica permite utilizar agujas delgadas de 22-24 Ga. Sin
embargo, mientras es muy til para otras disciplinas,
el hecho de que el blanco o diana sea mvil en la mayora de los casos la hace poco apropiada para la medicina fetal, ya que la aguja fija imposibilita modificar el ngulo o direccin durante el procedimiento. La
tcnica de manos libres, en la que la aguja se sostiene
y dirige con la mano, es la preferida por la mayora de
especialistas. Requiere mucho ms entreno, pero una

vez dominada permite ajustes durante el procedimiento
y puede ser usada para todos los procedimientos invasivos guiados por ultrasonido. La aguja siempre se
inserta en la misma direccin que la sonda, de forma
que todo el trayecto de la aguja se visualiza en la pantalla. La modalidad de puncin con el transductor perpendicular a la aguja es muy limitante, y aunque al
principio puede ser aparentemente ms fcil de aprender, en el futuro va a impedir la realizacin de procedimientos ms complejos.
Parlisis fetal/analgesia
Ocasionalmente, la actividad fetal puede dificultar
los procedimientos ms complejos. Algunos centros
usan temporalmente inmovilizacin del feto por inyeccin intramuscular o intravascular de un bloqueador neuromuscular tal como pancuronio o vencuronio
(0,1-0,3 mg/kg). Nuestro grupo lo utiliza en la mayora de ocasiones con procedimientos de cordocentesis con transfusin fetal intrauterina y prcticamente siempre para acciones complejas sobre el feto. Aunque sta no es una impresin compartida por todos los
grupos, el procedimiento ms sencillo aparentemente se puede complicar por un inicio brusco de los movimientos fetales, y preferimos ante la mnima duda
utilizar la inyeccin intravascular o intramuscular de
vencuronio. La parlisis fetal es completa durante 60120 min. y permite un procedimiento ms seguro. En
aos recientes se ha propuesto la utilizacin de 1 mg/kg
de atracuronio, como alternativa al pancuronio debido a la duracin mucho ms corta de su efecto y retorno ms rpido a los movimientos fetales normales;
no obstante, debe valorarse bien la duracin del procedimiento ya que en algunas ocasiones hemos observado el reinicio de actividad fetal antes de lo deseado. En nuestra opinin, la duracin de la parlisis fetal es poco relevante mientras no se produzcan efectos indeseables sobre el feto y, por tanto, seguimos utilizando vencuronio.
La pregunta de si el feto sufre dolor genera en los
ltimos aos importante controversia, e incluso se han
dedicado jornadas monogrficas a este tema, que por
el momento sigue siendo bastante especulativo. Parece bien establecido tanto por estudios en animales
como por datos en humanos, que el feto reacciona con
una respuesta hormonal de estrs a los procedimien161
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tos invasivos, y se han detectado elevaciones significativas en el cortisol y beta-endorfinas. Estas evidencias bioqumicas indican con certeza una reaccin
refleja. Sin embargo, la imposibilidad de demostrar
si esto se asocia a cualquier tipo de percepcin consciente en el sentido en el que los seres humanos lo entendemos, puede generar discusiones interminables.
Inevitablemente y ante la falta de datos concluyentes
cada grupo acaba tomando una postura personal. Nuestra impresin es que resultar muy difcil si no imposible demostrar alguna hiptesis en este tema. En
general, y para procedimientos rpidos y con poca
manipulacin del feto, no utilizamos anestesia fetal.
En algunos procedimientos que impliquen manipulacin importante hemos utilizado fentanil 15 m/kg peso estimado fetal (iv o im). Aunque no relacionado
con el posible dolor fetal, en casos con importante manipulacin, y ya normalmente en procedimientos cercanos a la ciruga fetal, hemos utilizado atropina (20
mg/kg iv o im) para evitar bradicardias por reacciones vagales fetales, sobre todo cuando se va a manipular o comprimir de forma marcada cordn o partes
del feto.
Despus del procedimiento
La frecuencia cardaca fetal debe ser revisada y
mostrada a la paciente. Los sitios de puncin uterina
y fetal deben ser observados ultrasonogrficamente
para descartar sangrado persistente, y en este caso esperar a que haya cesado. Los sangrados de pared cesan habitualmente a los pocos minutos. Si se ha usado anestsico local, en algunos casos la paciente puede notar una sensacin de quemadura durante unas horas. En casos de feto previable, la necesidad de ingreso es relativa, pero en nuestra prctica si el procedimiento ecoguiado era complejo solemos dejar a la paciente 24 horas ingresada. Si el feto es viable, realizamos monitorizacin sistemtica de la frecuencia cardaca por cardiotocografa de media a dos horas. Si se
ha utilizado parlisis o anestesia fetal es posible observar trazados no reactivos.
La globulina anti-D se administra sistemticamente a mujeres con grupo Rh negativo a menos que estn ya isoinmunizadas. El rango de dosis usado es de
250-1500 UI, equivalente a 50-300 mg, dependiendo
de los protocolos utilizados. El riesgo de causar isoinmunizacin puede ser minimizado, evitando la pun162
cin transplacentaria y usando agujas de pequeo calibre. En casos raros, con marcado trauma placentario,
se puede realizar el test de Kleihauer-Betke para evaluar si se requieren mayores dosis de globulina antiD.
Complicaciones
La evaluacin del riesgo realmente asociado a un
procedimiento invasivo es compleja, ya que toda gestacin presenta un riesgo basal de prdida fetal y de
rotura de membranas, aumentados en caso de patologa fetal. En general, los principales riesgos de cualquier procedimiento invasivo son dos: rotura prematura de membranas y muerte fetal. Otros riesgos asociados posibles pero infrecuentes, puede ser corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, embolia de lquido amnitico e isoinmunizacin Rh.
La incidencia de rotura de membranas para procedimientos sencillos, como amniocentesis, ha sido
clsicamente considerada muy baja y clnicamente poco relevante. Sin embargo, datos de ensayos clnicos
prospectivos sugieren cifras de hasta el 2,4%. Aunque
en una mayora de estos casos lo que se produce es una
prdida escasa de lquido amnitico que desaparece
con el reposo, esta complicacin implica en el mejor
de los casos un perodo de reposo mnimo de das y
ms habitualmente semanas, adems de la inevitable
ansiedad de la familia. En un procedimiento que se realiza por decenas de miles en los pases desarrollados,
una complicacin del 2,4% no es irrelevante desde un
punto de vista epidemiolgico, o por lo menos justifica que se investiguen los factores que podran influir.
En estudios experimentales hemos demostrado que el
orificio que se produce en las membranas es mucho
menor si la puncin se realiza de forma oblicua que si
se hace perpendicular, aunque la extrapolacin de estos datos a la prctica clnica es compleja por la cantidad de factores que podran realmente influir en una
rotura de membranas. Para procedimientos ms complejos, los riesgos se incrementan de forma exponencial con el dimetro del o los instrumentos utilizados,
el nmero de punciones, y la duracin y complejidad
del procedimiento.
No existe acuerdo sobre el uso del trmino prdida relacionada con el procedimiento. Aunque para
muchos autores significa una muerte fetal dentro de
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las dos semanas siguientes, lgicamente esta definicin falla en muchos aspectos. En general, tendemos
a considerar como prdida relacionada con el procedimiento, la que ocurre en los primeros das o en aquellos en los que se puede evidenciar claramente una causa, por ejemplo un hematoma fetal en la zona del procedimiento o retroplacentario. La edad gestacional en
el momento del procedimiento es un importante determinante de las tasas de prdida fetal observadas debido a que en fases iniciales de la gestacin existe un
riesgo basal de prdida relativamente elevado. Por
ejemplo, a las 9-11 semanas, aproximadamente un 2%
de las mujeres presentan de forma espontnea una prdida fetal despus de identificar un embrin con desarrollo aparentemente normal. Por tanto, la tasa de
prdida del embarazo espontneo debe ser considerada al valorar la tasa de prdida post-procedimiento observada. Para los casos particulares es difcil estimar
con certeza la causa y lo ms correcto probablemente es guiarse por los criterios antes mencionados.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
ECOGUIADOS
Esta definicin no es perfecta, ya que prcticamente
todos los procedimientos invasivos en medicina fetal
son ecoguiados, incluso la ciruga abierta lo es en las
primeras fases de la intervencin. Con este trmino
nos referimos a aquellos procedimientos que se realizan exclusivamente bajo gua ecogrfica.
Amniocentesis
Amniocentesis significa aspiracin de lquido amnitico. La amniocentesis es el procedimiento guiado por ultrasonido ms comn en medicina fetal. Aunque tcnicamente es posible realizar una amniocentesis desde las primeras semanas de gestacin, estudios randomizados recientes han demostrado que, en
comparacin al perodo clsico de 15-16 semanas, la
amniocentesis a las 11-12 semanas se asocia a una incidencia superior de rotura de membranas (ms del doble) y de talipes equinovarus, malformacin del pie
que se cree asociada a un posible impacto mayor de
retirar lquido amnitico en estas semanas. Sea cual
sea la verdadera causa, lo cierto es que en base a la
evidencia disponible no deberan realizar amniocentesis antes de la 13 semanas salvo en casos particula-
res y con consentimiento de la paciente. Respecto al

perodo de 13-14 semanas, no se dispone de datos concluyentes, y aunque la mayora de grupos utilizan el
intervalo de 15-16 como el habitual, lo cierto es que
en determinados casos y especialmente si hay una indicacin clara, no suele retrasarse la amniocentesis por
una semana. La realizacin de una amniocentesis es
habitualmente sencilla y slo precisa identificar una
columna de lquido amnitico. La puncin debe ser
siempre que se pueda extraplacentaria? Aunque clsicamente pareca que debera realizarse siempre que
se pueda la amniocentesis extraplacentaria, lo cierto
es que muchos grupos recientemente han venido utilizando la puncin transplacentaria, utilizando el margen de la placenta, siempre evidentemente que la paciente no sea Rh negativo. Con esta prctica se cree
que el riesgo de rotura de membranas se minimizara.
Nosotros estamos de acuerdo con esta idea y desde hace aos realizamos las punciones de esta manera siempre que se pueda. No obstante, como en muchos otros
aspectos de la medicina, no existen pruebas concluyentes a favor y, por tanto, debe aceptarse que no sabemos con certeza si es la mejor prctica.
La amniocentesis para cariotipo en las 15-16 semanas se utilizan agujas finas (22 Ga) y a partir de
cierta edad gestacional, que puede variar en cada centro, se pasa a agujas de 20 Ga. En todo caso, estos dimetros hacen la anestesia local innecesaria, y en estudios comparativos las pacientes puntuaban ms alto
en la escala de dolor cuando se haba administrado
anestesia que cuando no, probablemente por el mayor
dimetro de la aguja y por el ardor que habitualmente produce el anestsico al ser inyectado. La puncin
en s no ofrece mayores dificultades pero idealmente, una vez identificada la direccin deseada debe realizarse de la forma ms rpida posible. Aparte de reducir el dolor en la paciente, el paso por las membranas es probablemente menos traumtico. No debe olvidarse que las membranas son muy extensibles y siempre tienen tendencia a hacer un fenmeno de tienda de
campaa al paso de la aguja en mayor o menor medida. En algunos casos, como comentamos ms adelante, en fases muy precoces este efecto puede ser muy
exagerado y puede ser muy difcil perforarlas si no se
sigue una tcnica adecuada. Cuando se realiza un estudio de cariotipo, es importante desechar los primeros 1-2 ml y sacar la jeringa antes de retirar la aguja
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para evitar contaminar la muestra con clulas maternas. La prctica habitual para la amniocentesis es que
cuando la aguja se halla en la posicin deseada el ayudante retira el estilete y aplica la jeringa para aspirar.
Especialmente con la aguja de 22 Ga es habitual que
la aspiracin sea dificultosa por el dimetro pequeo
y la jeringa de 20 ml, y el ayudante tiende siempre a
desviarnos la aguja por la fuerza que debe aplicar. Esto es especialmente habitual para punciones con ngulos difciles o para ayudantes poco entrenados o que
cambian con facilidad. Para evitarlo, algunos grupos
utilizan una conexin-alargo de plstico, de unos 1015 cm, que se conecta a nuestra aguja, quedando el
otro extremo libre para que el ayudante realice la aspiracin. Lo cierto es que esta solucin no es habitual
en las amniocentesis diagnsticas de segundo trimestre, pero puede ser til en punciones difciles en las
que hay que extraer mayor cantidad de muestra o aprovechar la misma puncin para una puncin fetal. En
estos casos, la utilizacin de una conexin evita notablemente los movimientos indeseados de la punta de
la aguja producidos por cambios de jeringas y aspiraciones forzadas.
Aunque el objeto de este captulo no es tratar conceptos de diagnstico prenatal de aneuploidas, un aspecto tcnico habitualmente debatido es si la amniocentesis en embarazos gemelares biamniticos debe
realizarse mediante una o dos punciones. La puncin
nica atravesando despus la membrana interfetal es
claramente ms rpida. Sin embargo, el riesgo de contaminacin y el de complicaciones secundarias, como
la septostoma indeseada que convierte la gestacin en
monoamnitica, hacen que la mayora de grupos utilicen dos punciones separadas.
Dificultades. Una dificultad poco habitual pero que
cualquier especialista con experiencia conoce es la imposibilidad de aspirar lquido, an cuando la aguja aparece apropiadamente colocada en el lago. Lo habitual es que la aguja est bloqueada por alguna partcula o, si la edad gestacional es muy precoz, el amnios
que en este momento es muy laxo, no ha sido perforado y hace un fenmeno de tienda de campaa, que
muchas veces no se ve claramente. Es importante recordar este problema y especialmente en edades anteriores a las 15 semanas valorar bien la imagen antes
de puncionar, porque en algunos casos se puede observar perfectamente que el espacio extracelmico no
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se ha colapsado todava. Si la separacin es importante

lo ms recomendable si no hay una indicacin estricta o urgente es no puncionar. En todo caso y si el problema ya ha ocurrido, debe reinsertarse el estilete y
avanzar la aguja, con suavidad pero idealmente con
cierta rapidez o golpe seco. Si hay certeza de la posicin correcta de aguja y a pesar de ello no se consigue
aspirar, se puede inyectar un pequeo volumen de suero estril que intenta eliminar las posibles partculas
atascadas en la luz de la aguja. Con todas estas medidas es excepcional que no se consiga finalmente aspirar, pero siempre existen casos en los que una partcula se incrusta en la punta de la aguja y acta con
un mecanismo valvular, de forma que permite introducir lquido pero no aspirar, y no habr manera de solucionar el problema. Se puede diferir la puncin o en
el mismo acto realizar una segunda puncin en otra localizacin, aunque si la edad gestacional es muy precoz el riesgo de que ocurra lo mismo es alto. En general se recomienda que si dos intentos fallan, el procedimiento debe ser abandonado.
Complicaciones. La ms importante es la rotura
de membranas, ya comentada anteriormente en este
captulo. Aunque en la mayora de los casos se trata
de prdidas escasas que se autolimitan con reposo, en
casos ms excepcionales conducen a oligoanhidramnios con mal resultado perinatal, por alto riesgo de infeccin o hipoplasia pulmonar grave. Es inevitable
observar un aumento de las prdidas gestacionales
despus de cualquier procedimiento invasivo, pero
los estudios randomizados realizados con amniocentesis a las 15-16 semanas muestran que el incremento sobre la tasa basal es muy bajo, y en principio debera considerarse inferior al 1% en grupos con experiencia.
Biopsia de vellosidades coriales
La biopsia de corion es un procedimiento de diagnstico fundamentalmente de primer trimestre. En la
actualidad se acepta mayoritariamente por todos los
autores reconocidos que es el procedimiento de eleccin en el primer trimestre para diagnstico prenatal
de aneuploidas u otras enfermedades hereditarias, y
sta es prcticamente su nica aplicacin. Aunque
en teora la biopsia de corion puede realizarse en fases ms tardas, sta es una prctica muy poco habitual. Para realizar el procedimiento es necesario un en-
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trenamiento superior al requerido para la amniocentesis, pero en general no ofrece grandes dificultades a
un especialista con experiencia acumulada en amniocentesis. La biopsia de corion puede realizarse por va
transcervical o transabdominal, en teora basndose en
la localizacin placentaria y posicin uterina. En la
prctica, muchos grupos tienen una va preferente motivada por su mayor experiencia o seguridad con una
de ellas. Realmente no existen evidencias concluyentes a favor de una u otra, y en grupos con experiencia cualquiera de las dos vas ha mostrado resultados
parecidos en trminos de calidad de la muestra y prdida post-procedimiento. Sea cual sea la tcnica, la
biopsia de corion necesita inevitablemente dos operadores, idealmente con experiencia, para evitar problemas ya que la sincronizacin es esencial.
La biopsia transcervical se realiza con espculo.
Aunque no siempre es necesario, puede ser til fijar
el cuello con una pinza de Pozzi. El instrumento se introduce a travs del crvix bajo visualizacin continua
(el ayudante aguanta el transductor por va abdominal) hasta llegar al espesor del corion, y en ese momento se toma la muestra. sta puede obtenerse por
aspiracin existen diferentes modelos de cnula rgida o flexible o ms recientemente con frceps.
Nuestra preferencia sera el frceps por su sencillez
de utilizacin con una pinzada se obtiene una cantidad de muestra ms que suficiente en la gran mayora
de casos pero hay pocos modelos en el mercado, no
siempre son fciles de conseguir y adems son instrumentos delicados que suelen romperse peridicamente, lo que encarece ligeramente el coste para el
centro. Si se utiliza cnula, nuestra preferencia clara
es la cnula rgida, ya que las cnulas flexibles tienden a desviarse del objetivo y a veces son muy poco
manipulables. El dimetro de la cnula hace que en
general no sea necesario, pero algunos autores prefieren heparinizarla. Una vez situada la cnula se procede a aplicar aspiracin continua con una jeringa de
20 ml (puede utilizarse una pistola de aspiracin pero
no todos los grupos la usan) y mediante un movimiento
suave se avanza y retira la cnula en el espesor del tejido corial para facilitar la aspiracin de vellosidades,
en general una o dos veces son suficientes para obtener muestra adecuada. Es importante que en la jeringa a utilizar haya un poco de medio de cultivo para
evitar la desecacin y facilitar la recuperacin de las
vellosidades. Tanto con frceps como con cnula, en

general con el primer intento se consigue una muestra
suficiente que permite obtener diagnstico en la gran
mayora de casos. Si no se ha obtenido, se puede repetir el procedimiento, aceptndose en general como
lmite los tres intentos.
La tcnica de la puncin abdominal es parecida a la
de la amniocentesis, pero lgicamente obliga a una mayor precisin. Es importante tambin realizar la puncin del tero rpidamente para evitar por un lado dolor, pero tambin el desplazamiento del mismo, que a
veces podra cambiar completamente la situacin. Para la puncin abdominal hay tambin diferentes mtodos de aspiracin. Quizs la ms utilizada es la de la
aguja de 20 Ga que se introduce en el corion y una vez
producido el vaco, se desplaza en sentido longitudinal
(1-2 cm) 2 o 3 ocasiones. Aunque no hay un mtodo
ptimo para calcular cundo hay que retirar, algo muy
utilizado por los especialistas es aspirar hasta observar
la salida de una gota de sangre por la jeringa. En este
momento puede retirarse la aguja y la probabilidad
de haber conseguido muestra satisfactoria es muy alta.
Una segunda tcnica es la utilizacin de una aguja de
18 Ga que se avanza hasta el corion, y entonces a travs de la misma se introduce un segundo instrumento,
que puede ser una aguja de 21 Ga (lo ms habitual) o
un frceps fino. En este caso es necesario el uso de
anestesia por el grosor de la aguja. De utilizar esta tcnica, nuestra preferencia sera la del frceps.
En grupos con experiencia la tasa de xito (obtencin de muestra) en la biopsia de corion es superior al
95%. La complicacin o efecto secundario ms frecuente es la presencia de algias plvicas leves inespecficas, ms habitual en la transabdominal, y sangrado leve en algunas pacientes, que suele ser ms bien
un manchado que se autolimita en 1-2 das. La infeccin es posible pero ha sido descrita como una complicacin excepcional, y en todo caso inferior al 1% si
se siguen las precauciones habituales. En la ltima dcada, se ha generado de forma peridica cierta alarma
por la aparicin de algunos trabajos en muestras relativamente pequeas que sugeran un posible aumento
de incidencia de los defectos reduccionales de extremidades tras la biopsia de corion. Esto no ha sido confirmado en trabajos con amplias muestras publicados
recientemente y en la actualidad es un tema no discutido en ningn foro cientfico, por tanto no debera
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ser utilizado como argumento en contra del procedimiento. La tasa de prdida de embarazo atribuible al
procedimiento se sita alrededor del 1% en la mayora de series amplias en grupos con experiencia.
Muestra de sangre fetal. Cordocentesis
Aunque no hay un lmite estricto y puede variar en
funcin de las caractersticas del caso, se puede obtener muestras de sangre fetal desde las 17-18 semanas. Aunque la muestra de sangre fetal se obtiene en
prcticamente todos los casos mediante cordocentesis, en algunos casos puede utilizarse la porcin intraabdominal de la vena umbilical. En general, en la
mayor parte de este apartado trataremos de cordocentesis, con alguna referencia cuando sea necesario a la
puncin intraabdominal.
La cordocentesis como procedimiento avanzado en
diagnstico y terapia fetal experiment un auge en la
dcada de los 80, pero su uso ha ido disminuyendo a
lo largo de la dcada de los 90. Como se comenta en
algunos captulos de este libro, el desarrollo de tcnicas de amplificacin de DNA, como la polimerase
chain reaction (PCR) para diagnstico en lquido amnitico tanto para la deteccin rpida de aneuploidas como de infecciones, ha hecho reducir mucho las
indicaciones de cordocentesis. Para algunas infecciones o metabolopatas, una causa habitual anteriormente, la fiabilidad de una determinacin en lquido
amnitico en un laboratorio con experiencia es igual,
y a veces superior, a las determinaciones en sangre fetal. En otro caso hace aos habitual, la presencia de
marcadores de riesgo de sndrome de Down detectados en la ecografa de las 20 semanas, un diagnstico provisional de normalidad por PCR es suficiente
para muchas parejas para esperar al resultado definitivo del cultivo de amniocitos. A las 20 semanas de
gestacin, y por mucha experiencia que tenga el operador, la cordocentesis es una tcnica con una tasa
de prdida post-procedimiento del 1-3%, y en la prctica una gran parte de parejas cuando son informadas
objetivamente optan por un mtodo con menor riesgo
como la amniocentesis. Por esta combinacin de causas, todas las grandes unidades de medicina fetal que
implantaron y difundieron el uso de esta tcnica en los
80, han reducido en una gran proporcin su tasa de
procedimientos anuales. Dicho esto, evidentemente la
cordocentesis sigue siendo una tcnica fundamental
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de la medicina fetal, y cualquier subespecialista debe

dominarla.
La cordocentesis se puede realizar de forma transplacentaria cuando la placenta es anterior o incluso a
veces lateral, de forma que se punciona el vaso en el
espesor del tejido corial. sta es la va ideal, ya que el
riesgo de sangrado en estos casos es mnimo. Si no hay
ms remedio que puncionar el cordn directamente,
el sitio habitualmente elegido es lo ms cerca posible de una de sus dos inserciones, idealmente la placentaria. Por un lado, se evita el riesgo de movimientos bruscos en el caso de la insercin fetal, y por otro,
la gelatina de Wharton suele ser ms gruesa cerca de
la placenta, mientras que en los 2 cm finales de la insercin abdominal se caracterizan por presentar una
adelgazamiento hasta casi la desaparicin de la gelatina. Por estos motivos, si no es posible acceder a la
insercin del cordn placentario debe considerarse la
puncin de la porcin intraheptica de la vena umbilical. Esta va no ofrece grandes dificultades tcnicas
pero presenta el riesgo de un movimiento fetal indeseado, por lo que debera realizarse slo para punciones diagnsticas rpidas y de la forma ms rpida
y precisa posible. Si no hay movimientos fetales presenta un riesgo de sangrado bajo ya que el tejido circundante heptico acta probablemente de soporte y
estabilizacin del vaso y permite una puncin limpia.
Lgicamente para la transfusin fetal, procedimiento
mucho ms largo que una simple muestra, la posibilidad de movimientos o salida de la aguja debe evitarse en lo posible y en estos casos, la parlisis fetal es
de gran utilidad.
El vaso diana es evidentemente la vena umbilical,
y debe intentarse lgicamente no lesionar o puncionar
una arteria, ya que esto resulta en un sangrado en jet
en muchas ocasiones, de ms o menos duracin. Actualmente, con los ecgrafos de alta definicin y Doppler color se consigue una puncin selectiva de la vena en casi todos los casos. Es muy til usar la visin
zoom de muchos ecgrafos de alta gama para poder
dirigir con precisin los movimientos de la aguja en
los ltimos centmetros. Con un ltimo movimiento
de avance rpido se introduce la aguja en el vaso y al
retirar el estilete por el ayudante se comprueba la salida de sangre fetal, procediendo a aspirar la muestra
necesaria lo ms rpido posible. El volumen fetoplacentario es de unos 140 ml/kg, de forma que a las 18
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semanas la obtencin de hasta 5 ml si es necesario se

puede realizar sin problemas. En general y a edades
gestacionales precoces, puede ser de ayuda realizar
una estimacin de peso fetal previa si es necesario extraer ms de 2-3 ml. Cuando no se obtiene sangre inicialmente, se puede rotar, avanzar o retirar discretamente la aguja, idealmente recolocando el estilete y
retirndolo hasta observar salida de sangre. Una situacin que puede ocurrir en punciones difciles es
la obtencin de lquido amnitico al aspirar. En estos
casos debe recordarse al puncionar finalmente el vaso desechar los primeros 0,2 ml obtenidos para purgar
la aguja y evitar contaminacin. Estos problemas son
muy poco habituales con los ecgrafos actuales, pero en edades gestaciones precoces y en pacientes obesas con placenta posterior, es todava posible necesitar varios intentos e incluso no conseguir muestra. Si
tras varios intentos no se ha conseguido obtener muestra, lo ideal sera posponer el procedimiento unos das y no empearse en acabar como sea ya que lgicamente el riesgo de accidentes se aumenta. Si es necesario saber en qu vaso (arteria o vena) nos encontramos para valorar una medicin de gases (aunque esta es una valoracin casi nunca utilizada), algunos autores recomiendan la infusin de 1 ml de suero fisiolgico para observar la direccin que toma el lquido
instilado.
Otros sitios de puncin. Bsicamente son la vena
umbilical en su trayecto intraheptico, ya comentada,
y el corazn fetal. La cardiocentesis debera reservarse a situaciones desesperadas o en muestras obtenidas
en gestaciones que en todo caso sern interrumpidas.
En este ltimo caso, es una va relativamente habitual
para obtener sangre fetal, sobre todo en edades gestacional muy precoces en las que la cordocentesis puede ser dificultosa. En gestaciones viables, aunque tcnicamente la cardiocentesis es ms fcil que la cordocentesis, por el tamao del corazn, el riesgo de hematoma con taponamiento cardaco y muerte fetal es
relativamente elevado, y esta tcnica es generalmente evitada salvo en las circunstancias mencionadas.
Complicaciones. Como se ha comentado, en las
mejores manos una cordocentesis no est exenta de
riesgo por la incapacidad de actuar sobre las posibles
complicaciones. La complicacin principal de la puncin de sangre fetal es el sangrado. Especialmente en
las punciones en cordn libre, en una proporcin va-
riable de casos al retirar la aguja se observa un sangrado en jet, que en la mayora de casos cede en 12 min, gracias a las propiedades hemostticas del lquido amnitico, la gelatina de Wharton y la propia
coagulacin fetal. Una situacin ms temible es la presencia de un jet masivo y que no cede, lo que puede
conducir a la muerte fetal en pocos minutos. En estos
casos poco puede hacerse, excepto si se trata de una
transfusin y todava se dispone de sangre para intentar transfundir de nuevo con la esperanza de que
la prdida se autolimite. Una segunda complicacin
es el hematoma, con posible taponamiento, de cordn. En estos casos, el sangrado se acumula en el espesor de la gelatina de Wharton y las consecuencias
dependen de la magnitud del sangrado, pero en los casos de hematomas importantes suelen ser tan catastrficas como en el sangrado masivo, y llevan a una
bradicardia severa y muerte fetal en pocos minutos.
Es evidente que la precisin de la puncin y suavidad
con la que transcurra el procedimiento influyen en estos riesgos, pero como en la mayora de actos mdicos, procedimientos impecables se han seguido de
sangrados importantes y complicaciones. Debe recordarse que se punciona un vaso con flujo elevado,
incluso las velocidades medias de la vena umbilical
pueden ser hasta de 15-20 cm/seg, y que al retirar la
aguja no disponemos de ningn medio para favorecer la coagulacin, por lo que en mayor o menor medida la cordocentesis siempre se asociar a un riesgo inevitable.
El primer determinante de riesgo es evidentemente la edad gestacional, y la tasa de prdidas puede reducirse a la mitad cuando se comparan perodos muy
precoces con ms tardos. Un segundo determinante
de la tasa de prdida fetal observada est relacionado
con la indicacin del procedimiento. En alguna serie
clsica se clasificaba el riesgo segn la indicacin con
los siguientes porcentajes: diagnstico prenatal (1,5%),
anomala estructural (7%), evaluacin fetal en casos
de restriccin del crecimiento intrauterino, infeccin
o prpura trombocitopnica idioptica (14%) e hidrops
fetal no inmune (25%). Es importante recordar que algunos artculos que reportan la tasa de prdidas tienen
tasas de seguimiento inferiores al 90%, lo que limita
notablemente la fiabilidad de las estimaciones. La prdida fetal ocurre en 1-3% de casos, y por tanto el no
incluir 2-3 casos en una serie de 200 cambia comple167
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tamente los porcentajes. Pensar que la proporcin de

prdidas es la misma en las pacientes que se perdieron para seguimiento que en el resto es un poco ingenuo desde un punto de vista epidemiolgico. Por
tanto, para evaluar la tasa de prdida deben utilizarse
estudios con tasas de seguimiento elevadas. Cuando
se usan estos estudios, la tasa ms aceptada de prdida atribuible a procedimiento para la cordocentesis de
segundo trimestre es del 1,4-1,9% y del 1,4% despus
de las 28 semanas.
Amnioinfusin
La amnioinfusin puede estar indicada en situaciones muy concretas asociadas a oligoanhidramnios.
Excluimos de esta discusin la amnioinfusin intraparto. La indicacin principal es la necesidad de obtener imgenes ecogrficas concluyentes en casos de
sospecha de agenesia renal (u otras malformaciones)
y oligoanhidramnios. La amnioinfusin permite mejorar de manera obvia la calidad de las imgenes y establecer el diagnstico en la mayora de casos. Si se
sospecha rotura de membranas es aconsejable realizar
la amnioinfusin con algn colorante biocompatible,
como fluorescena o ndigo carmn, para valorar de
forma ms eficaz la posible hidrorrea.
Para realizar la amnioinfusin es de mucha ayuda disponer de Doppler color para identificar la existencia de asas de cordn y diferenciarlas de las verdaderas columnas de lquido. Con frecuencia se evidencia que lo que se crean lagos de lquido estn ocupados por asas. Sin embargo, este hecho, que sera un
impedimento importante en caso de pretender aspirar
lquido, no sera muy relevante para una amnioinfusin. De hecho, una de las formas de realizar una amnioinfusin en una situacin de anhidramnios es precisamente buscar un repliegue lleno de asas de cordn. La introduccin lenta de la aguja no resulta prcticamente nunca en la perforacin del cordn, al contrario de lo que sucede con la piel fetal. Una vez la
punta de la aguja est situada entre las asas no es necesario aspirar, se introduce un poco de suero estril
bajo visin directa (idealmente con Doppler color) e
inmediatamente se observa si el lquido difunde bien
entre las asas. Es importante introducir primero una
cantidad mnima, ya que si la punta se halla en la gelatina de Wharton se podra producir un taponamiento del cordn, pero sta es una posibilidad muy in168
frecuente y que en nuestra experiencia no ha sucedido nunca. Los intentos en la espalda fetal u otras partes fetales siguen la misma tcnica, y tambin suelen ser exitosos pero requieren mayor experiencia, y
se corre un riesgo mayor de inyectar lquido de forma subcutnea, pero lo que es peor, de producir un
despegamiento retroamnitico o retrocorial al inyectar con la aguja todava en la pared. Aunque se disponga de experiencia, algunos casos ofrecen imgenes muy engaosas y parece difcil an en manos muy
expertas evitar de forma absoluta este problema.
Una vez confirmada la posicin y entrada correcta
de lquido, al continuar con la infusin lenta se observar la creacin de un pequeo lago que ir creciendo progresivamente. La aguja se conecta entonces a una empalme corto de vas para infusin y sta
a una jeringa de 50 ml. La utilizacin de una llave de
tres vas permite utilizar una secuencia de infusin con
dos jeringas ms rpida, si se dispone de dos ayudantes. Se puede utilizar suero fisiolgico o solucin de
Hartmann, precalentadas a temperatura corporal. Lo
habitual es introducir la cantidad mnima necesaria
hasta conseguir un ndice de lquido amnitico que
permita un estudio correcto; depende de la edad gestacional, pero habitualmente 200-400 ml son suficientes.
Puncin vesical para muestra de orina
Trataremos aqu del concepto general de puncin
de la vejiga, dejando las indicaciones y tcnicas de los
drenajes permanentes para el captulo correspondiente a obstruccin urinaria. El anlisis bioqumico de orina fetal ayuda a establecer el pronstico en casos de
obstruccin urinaria baja en los que se sospeche una
anomala aislada a nivel uretral, como se comenta en
el captulo correspondiente. Adicionalmente, en la misma muestra de orina puede estudiarse el cariotipo fetal, si la cantidad de lquido amnitico est muy disminuida. La puncin vesical normalmente se utiliza
sobre vegijas extremadamente distendidas y no ofrece mayor dificultad tcnica. Debera realizarse siempre con ayuda de Doppler color para evitar puncionar
a travs de una de las arterias umbilicales en su trayecto paravesical, que adems en estos casos suele estar distorsionado por la distensin. Aunque siempre se
intenta una puncin lo ms central posible para evitar
este problema, ocasionalmente la posicin del feto lo
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impide y es en estos casos donde el Doppler es especialmente til. Idealmente, la puncin debe realizarse
de abajo a arriba para evitar la puncin indeseada de
otras estructuras, especialmente un asa intestinal, que
podra producir una ascitis por perforacin. La punta
de la aguja debe dirigirse al punto ms central de la
vejiga para evitar el colapso que suele producirse con
las punciones muy laterales, que obligan a girar varias
veces la aguja para continuar la aspiracin. Aunque
normalmente con una pequea cantidad de orina es suficiente para el diagnstico, debe intentarse vaciar la
vejiga al mximo para permitir un diagnstico adecuado en una segunda puncin (ver captulo correspondiente), y por que, aunque raramente, un vaciamiento vesical puede resultar en una resolucin del
problema obstructivo.
Puncin abdominal
De forma excepcional, y en casos muy seleccionados puede estar indicada una puncin abdominal. La
primera indicacin es la presencia de un quiste abdominal. Como principio general, la puncin de un quiste abdominal fetal slo est indicada si el volumen de
la masa qustica produce una compresin evidente
de los dos diafragmas o se asocia a ascitis de rpida
evolucin. La puncin debe realizarse por el punto de
mayor proximidad de la masa a la pared abdominal fetal, e idealmente desde la pared anterior, ya que las
punciones laterales o posteriores tienen mayor probabilidad de lesionar rganos intraabdominales. El lquido obtenido ser en la mayora de los casos de aspecto seroso u opalescente y el anlisis citolgico ofrece muchas veces poca informacin. Debe recordarse
que se han descrito complicaciones y secuelas secundarias a punciones de estructuras qusticas intraabdominales, por otra parte muchos casos de quiste
pueden resultar en malformaciones urinarias o duplicaciones intestinales, y la puncin resulta en la generacin de una ascitis que no exista y en una posible
peritonitis meconial. Por tanto y como concepto general, ante una falta de efectos compresivos claros,
la conducta expectante, seguimiento y coordinacin
con ciruga peditrica para el nacimiento son la mejor
actitud.
Los mismos conceptos desde un punto de indicacin y tcnica deben aplicarse a la ascitis fetal. Aunque el riesgo de complicaciones es claramente me-
nor en este caso, slo en situaciones de ascitis muy importante y a tensin, con compresin del paquete intestinal y probable compresin diafragmtica, parece
adecuado realizar un drenaje hasta reducir el lquido
asctico.
Puncin torcica
Igual que con la puncin vesical, las indicaciones
y tcnica para la colocacin de drenajes permanentes
se discuten en el captulo correspondiente a hidrotrax. Discutiremos aqu algunos conceptos generales
sobre la puncin torcica. La puncin torcica es raramente necesaria como procedimiento nico, excepto cuando se realiza como puncin descompresiva previa a una cesrea o parto. En el resto de casos forma
parte de la puncin inicial del manejo de un hidrotrax bilateral, que como se comenta en el captulo correspondiente, en la mayora de los casos recidiva. La
nica consideracin importante en la puncin torcica es recordar que el paso a travs de la pared torcica obliga en general a una puncin rpida y decidida
para evitar que el feto rebote al no poder traspasar
la pared. En edades ms avanzadas se puede usar el
zoom e intentar encontrar el espacio intercostal con el
fin de evitar una entrada traumtica de la aguja.
Infusin intraperitoneal o intratorcica
Se ha descrito en casos excepcionales, como tcnica para facilitar la visualizacin ultrasonogrfica,
por ejemplo para la demostracin de agenesia renal.
En este momento se considera una tcnica poco justificable en la mayora de casos, y parece difcil que con
una ecografa de alta definicin se haga necesario realizar esta modalidad para establecer un diagnstico.
Biopsia fetal (piel, msculo o tejido heptico)
La biopsia fetal es una exploracin extremadamente
infrecuente que puede ser til para el diagnstico de
metabolopatas o enfermedades hereditarias que no
puedan diagnosticarse en DNA fetal mediante amniocentesis o biopsia corial. Las indicaciones para biopsia fetal han disminuido en frecuencia con los avances del diagnstico molecular, y en este momento quedan muy pocas indicaciones, que se espera que disminuyan an ms con el tiempo. Para la biopsia heptica se introduce la aguja por el costado fetal, sobre
el margen costal derecho, y se avanza dentro de la sus169
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tancia heptica. La tcnica es parecida a la de una biopsia de corion, y puede utilizarse una aguja de 20 Ga
o un sistema de doble aguja, con aguja externa de 18
Ga e interna de 21 Ga. Con presin negativa continua
se mueve la aguja adelante y atrs en el espesor del tejido heptico. La biopsia muscular es difcil y arriesgada en fetos pequeos, el espesor del tejido muscular puede ser mnimo y puede ser difcil evitar lesionar estructuras vasculares o neurolgicas. En la experiencia de los autores se ha realizado dos veces el procedimiento en el glteo fetal utilizando una pistola de
biopsia para mama ajustada para una penetracin de
5 mm. Finalmente, la biopsia cutnea puede realizarse bajo control ecogrfico. En casos difciles podra
utilizarse un embrioscopio de 1,2 mm con frceps y
obtener la biopsia bajo visin directa. En cualquiera
de estos procedimientos, la muestra obtenida debera
revisarse microscpicamente para comprobar la obtencin de tejido.
BIBLIOGRAFA
1. Ghidini A, Seplveda W, Lockwood Ch, Romero R.
Complication of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;165:1339-41, 1993.
2. Petrikovsky B, Schneiner E, Klein V, Wyse L. Cordocentesis using the combined technique: needle guideassisted and free-hand. Fetal Diagn Ther 1997;12: 252254.
3. Douglas R. Amniocentesis and chorionic villus sampling. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:81-86.
4. Papantoniou N, Daskalakis G, Tziotis J, Kitmirides S,
Mosigitis S, Antsaklis A. Risk factors predisposing to
fetal loss following a second trimester amniocentesis.
Br J Obstet Gynecol 2001;108:1053-1056.
5. Gratacs E, Devlieger R, Decaluwe H, Wu J, Nicolini
U, Deprest J. Is the angle of needle insertion influencing the created defect in human fetal membranes? Evaluation of the agreement between specialists opinions
and ex vivo observations. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:646-9.
170
6. The Canadian Early and Mid-trimester Amniocentesis

Trial (CEMAT) Group: Randomised trial to assess safety and fetal outcome of early and midtrimester amniocentesis. Lancet 1998;361:242-7.
7. Wijnberger L, Van der Schouw Y, Christiaens G. Learning in medicine: chorionic villus sampling. Prenat
Diagn 2000;20:241-246.
8. Brambati B. Chorionic villus sampling. Current Opin
9. Daffos F, Cappella-Pavlovsky M, Forestier F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: a study of 606 consecutive cases. Am
J Obstet Gynec 1985;153:655-60.
10. Forestier F, Cos WL, Daffos F, Rainaut M. The assessment of fetal blood samples. Am J Obstet Gynec 1988;
158:1184-8.
11. Fisk NM, Bower S. Fetal blood sampling in retreat. BMJ
1993;307:143-4.
12. Tongsong T, WanapiraK Ch, Kunavikatikul Ch, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapath Ph. Cordocentesis at 16-24 weeks of gestation: experience of
1320 cases. Prenat Diagn 2000;20:224-228.
13. Nicolini U, Nicolaides K, Fisk NM, Tannirandorn Y,
Rodeck Ch. Fetal blood sampling from the intrahepatic
vein: analysis of safety and clinical experience with 214
procedures. Obstet Gynecol 1990;76:47-53.
14. Orlandi F, Damiani G, Jakil C, Lauricella S, Bertolino
O, Maggio A. The risks of early cordocentesis (12-21
weeks): analysis of 500 procedures. Prenat Diagn 1990;
10:425-8.
15. Sikovanyecz J, Horvth E, Sallay E, Gelln J, Pl A,
Szabo J. Fetomaternal transfusion and pregnancy outcome after cordocentesis. Fetal Diagn Ther 2001;16:8389.
16. Wilson RD, Farquharson DF, Wittman BK, Shaw D.
Cordocentesis: Overall pregnancy loss rate as important
as procedure loss rate. Fetal Diagn Ther 1994;9:142-8.
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 171
17. Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W,Chanprapaph P. Fetal loss

rate associated with cordocentesis at midgestation. Am
20. Lam CW, Sin SY, Lau ET, Lam YY, Poon P, Tong SF.
Prenatal diagnosis of glycogen storage disease type 1b
using denaturing high performance liquid chromatography. Prenat Diagn 2000;20(9):765-8.
18. Duchatel F, Oury JF, Mennesson B, Muray JM. Complications of diagnostic ultrasound-guide percutaneous umbilical blood sampling: Analysis of a series of
341 cases and review of the literature. Eur J Obstet Gynaecol 1993;52:93-104.
21. D'Alton ME. Prenatal diagnostic procedures. Semin Perinatol 1994;18(3):140-62.

22. Purkiss S, Brereton RJ, Wright JM. Surgical emergencies after prenatal treatment for intraabdominal abnormality. Lancet 1988;I:289-90.
19. Lameier LN, Katz VL. Amnioinfusion: a review. Obstet Gynecol Surv 1993;48(12):829-37.
171
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Transfusin fetal
A. Borrell
LA TRANSFUSIN FETAL INTRATERO

La primera transfusin fetal intratero fue descrita por Liley en 1961 para tratar la anemia hemoltica
de causa isoinmune. En una poca que todava no se
utilizaba la ecografa, la transfusin se realiz en la
cavidad intraperitoneal fetal. En 1964 se describi una
tcnica alternativa mediante histerotoma, externalizacin del feto y canalizacin de la arteria femoral fetal. Una tcnica con menores complicaciones y ms
efectiva fue la utilizacin de fetoscopia para la puncin de los vasos del cordn umbilical, descrita por
Rodeck en 1981. Finalmente, en 1982 Bang propuso
la puncin percutnea del abdomen fetal bajo control ecogrfico para acceder al torrente circulatorio fetal, inicialmente el trayecto intraheptico de la vena
umbilical. En la actualidad, quizs es ms utilizada la
tcnica de puncin percutnea ecoguiada del cordn
umbilical. Bsicamente, cuando hablamos de transfusin intrauterina nos referimos a la isoinmunizacin
Rh, aunque no de manera exclusiva.
ISOINMUNIZACIN Rh
La isoinmunizacin, habitualmente del sistema Rh,
es la causante de la enfermedad hemoltica perinatal.
Inicialmente existe una produccin materna de anticuerpos (Ac) de clase IgM en contra de un antgeno
(Ag) eritrocitario fetal ausente en la madre y por tanto de origen paterno, que rpidamente cambia a una
produccin de IgG. Para que exista una sensibilizacin materna tiene que existir un paso suficiente de
hemates fetales a la circulacin materna. Ante una
nueva exposicin antignica hay una produccin muy

rpida de IgG que aumentan el ttulo materno. Con
el paso transplacentario de las IgG maternas, stas producen una reaccin Ag-Ac en la membrana eritrocitaria, producindose una destruccin de hemates en
del sistema retculo-endotelial fetal. La hemlisis masiva resulta en una anemia fetal de grado variable, y
de aqu la denominacin de enfermedad hemoltica
perinatal, aunque sta no sea la nica causa de anemia hemoltica. Ms imprecisa todava era la antigua
denominacin de eritroblastosis fetal, que haca referencia al alto nmero de formas jvenes de la serie
roja presentes en la sangre fetal. La forma anglosajona isoinmunizacin Rh, por su mayor precisin, est ganando adeptos delante de enfermedad hemoltica perinatal.
La prevalencia de la isoinmunizacin Rh se sita
actualmente en un 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa
del 10% observada previamente a la introduccin de
su profilaxis. La mortalidad perinatal relacionada es
del 1,5/ 10.000.
EL SISTEMA Rh
El sistema Rh est constituido por 5 Ag codificados por 2 genes independientes situados en el cromosoma 1, el gen RhD y el gen RhCE. Su transmisin
es autosmica dominante, no siendo posible todava
en la actualidad la determinacin por biologa molecular del genotipo CcEe. Los individuos D negativos
(D-) presentan una delecin del gen o de algunos de
sus 10 exones, en sus dos alelos (dd), representando
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Transfusin fetal
un 13% de la poblacin caucsica. Los individuos D

positivos (D+) pueden ser homozigotos (DD) o heterozigotos (Dd) en una proporcin del 45 y 55% respectivamente. Debido a que los genes del sistema Rh
se encuentran muy cercanos entre s, el estudio del fenotipo eritrocitario permite predecir con la ayuda de
tablas de probabilidad el estatus (homozigosis/heterozigosis) de los padres D+.
ETIOPATOGENIA DEL HIDROPS INMUNE

El hidrops inmune se sita en el extremo ms grave del espectro de la isoinmunizacin Rh, observndose cuando la anemia es severa (Hb < 4 g/dL). En
la etiopatogenia del hidrops inmune se han aducido diversos factores. En primer lugar, es conocido que la
anemia fetal provoca un incremento de la hematopoyesis extramedular, principalmente de origen heptico, lo que conlleva una disminucin del parnquima
heptico funcionante y la compresin de las venas umbilical y porta. Se producira una hipoxia de los hepatocitos, resultando en una sntesis disminuida de protenas y una hipoproteinemia fetal, lo que facilitara la
extravasacin de lquido al espacio extravascular. Asimismo, la hipoxia causada por la anemia severa producira un dao celular endotelial que permitira un
aumento de la permeabilidad capilar. El dao renal
producido por la hipoxia podra facilitar tambin una
prdida de protenas por la orina fetal.
DIAGNSTICO DE LA ANEMIA FETAL

La aparicin de un hidrops fetal representa un estadio terminal de la isoinmunizacin Rh. Es por tanto
crucial detectar y tratar la anemia fetal antes de la instauracin de un hidrops inmune. El diagnstico de la
afectacin fetal y del grado de anemia se puede efectuar mediante mltiples mtodos, aunque no todos presentan la misma precisin.
Antecedentes. Debido a que existe un agravamiento
de la isoinmunizacin en gestaciones sucesivas, debe realizarse un procedimiento invasivo, cuando el feto es D+, 10 semanas antes de la edad gestacional en
que se realiz una transfusin o exanguinotransfusin
en la gestacin previa.
Cuantificacin de Ac circulantes en sangre materna. El test de Coombs indirecto permite identificar
174
y cuantificar los Ac circulantes en sangre materna. Se

considera como titulacin crtica un valor entre 1:8 y
1:64, en funcin del centro, a partir del cual se considera que ya se ha establecido una isoinmunizacin.
Debe tenerse en cuenta que no existe una correlacin
estricta entre la titulacin del Ac en el suero materno
y la gravedad de la hemlisis en el feto, sobretodo
cuando no se trata de la primera gestacin afectada.
Actividad de los Ac. Hay ensayos que han intentado determinar la actividad de los Ac, la cual presentara una mejor correlacin con la severidad del
cuadro que su simple cuantificacin.
Estatus eritrocitario paterno. Es conveniente conocer si el padre es homozigoto o heterozigoto, ya que
la posibilidad de feto D+ es del 100 o del 50%, respectivamente.
Tipaje fetal en amniocitos. Si el padre es heterozigoto, es importante realizar el tipaje fetal. Mediante tcnica de PCR es posible determinar si el feto es
D+ en lquido amnitico, con un margen de un 1,5%
de error. Para minimizar el riesgo de error se recomienda tipaje en paralelo de la sangre paterna, si el resultado de la PCR es D+, o materna en caso de resultado D-. La utilizacin de DNA fetal libre en plasma
materno para tipaje fetal est actualmente en estudio.
Ecografa convencional. La ecografa convencional no es fiable en la deteccin de un grado de anemia
fetal previo (leve y moderada) a la instauracin del hidrops. Se han propuesto diversos parmetros para evaluar el grado de anemia: dimetro de la vena umbilical, grosor placentario, y los permetros abdominal,
heptico y esplnico.
Estudios Doppler. La anemia fetal se asocia a un
estado de hiperdinamia circulatoria con un aumento
del gasto cardaco y una disminucin de la viscosidad
de la sangre. Se han estudiado mediante estudios Doppler distintos vasos: la vena umbilical, y las arterias
aorta descendente, cartida comn y cerebral media.
Los mejores resultados se han hallado en la arteria cerebral media con la medicin de la velocidad sistlica pico. Mari y cols. han propuesto utilizar como punto de corte 1,50 MoM para la velocidad sistlica, lo
cual permitira detectar todas las anemias moderadas
y severas (< 0,65 MoM) con slo un 10% de falsos positivos.
Concentracin de bilirrubina en lquido amnitico. La concentracin de bilirrubina en lquido am-
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A. Borrell
nitico refleja el grado de hemlisis fetal y se mide

mediante espectofotometra. La nueva curva de Queenan, pendiente de confirmacin en estudios prospectivos, se ha propuesto con el objetivo de superar las limitaciones de la curva de Liley, que slo es aplicable en el tercer trimestre. Las determinaciones deben
ser seriadas y en todo caso deben evitarse las amniocentesis transplacentarias, para evitar una hemorragia
feto-materna.
Hemograma fetal. La cordocentesis es el mtodo diagnstico ms fiable de la anemia fetal, permitiendo en un mismo procedimiento invasivo su tratamiento mediante transfusin intravascular. Sin embargo, es el mtodo que conlleva mayores riesgos: empeoramiento del cuadro si la puncin es transplacentaria, prdida fetal en el segundo trimestre y cesrea
de emergencia en el tercero.
TRANSFUSIN INTRAVASCULAR
(PROTOCOLO ICGON-HOSPITAL CLNIC)
En nuestro centro, en 1990 se inici un programa
de tratamiento de la anemia fetal mediante transfusin
intravascular. En nuestro protocolo, las indicaciones
de cordocentesis son las siguientes:
Isoinmunizacin previa (a una edad gestacional 10
semanas antes de una transfusin, hidrops, o exitus en una gestacin previa).
Hidrops fetal.
Test de Coombs 1:16 o 1:64 en primera gestacin afecta que debuta a las 25-26 semanas.
Transfusin intravascular fetal
Indicada cuando el Hto < 30%.
Se remonta hasta un Hto 40%.
Control ecogrfico de burbujas en la luz vascular
y de la FCF.
Transfusiones repetidas
Cada 3 semanas hasta las 34 semanas.
Amniocentesis
En isoinmunizacin tarda ( > 27 semanas) sin antecedentes.
El concentrado de hemates preparado para la transfusin debe ser de grupo ABO y Rh compatibles con
la madre y el feto (O negativo, cuando se desconozca el grupo sanguneo el feto), compatible tambin con
cualquier Ac irregular presente en el suero materno
y de reciente extraccin. Es conveniente desleucoci-
tarla por filtracin para prevenir la transmisin del citomegalovirus (CMV) (o alternativamente que proceda de donantes CMV negativos), e irradiarlo (2.500
cGy) para prevenir la enfermedad del injerto contra el
husped. El Hto del concentrado de hemates debe situarse entre el 70-80%.
Las complicaciones descritas de la transfusin intravascular fetal son las siguientes:
Laceracin de cordn con los movimientos fetales: debe realizarse parlisis fetal?
Infeccin vrica fetal (CMV, hepatitis, HIV) por
transmisin del donante.
Hematoma de cordn: debe comprobarse continuamente la turbulencia en el vaso umbilical.
Vasoespasmo arterial: debe puncionarse electivamente la vena umbilical.
Bradicardia fetal (se presenta en un 30% si se punciona la arteria umbilical): debe monitorizarse la
FCF. Si persiste ms de 10 min debe indicarse la
extraccin fetal.
Hemorragia feto-materna: debe evitarse la placenta,
ya que es mucho ms importante en punciones
transplacentarias.
APP, RPM, corioamnionitis.
Prdida fetal del 3%.
EXPERIENCIA DEL ICGON-HOSPITAL CLNIC

Entre los aos 1990 y 2002, el grado de isoinmunizacin se consider suficientemente severo para
indicar una cordocentesis en 30 gestaciones, realizndose un total de 42 transfusiones intravasculares
fetales. En 13 gestaciones no se realiz ninguna transfusin. Se realiz una nica transfusin en 4 embarazos, 2 transfusiones en 66, 3 transfusiones en 2 y
finalmente, 4 transfusiones en 5 gestaciones. En 5
gestaciones entre las 20-24 semanas, se observaron
signos ecogrficos de hidrops y el Hto fetal se observ con valores inferiores al 15%. La edad gestacional del parto estuvo comprendida entre las 31 y
40 semanas, a excepcin de 3 gestantes que decidieron realizar una interrupcin voluntaria del embarazo fuera de nuestro centro. La mayora de los recin nacidos precisaron de al menos una transfusin
y alguno de ellos, exanguinotransfusin. Todos los
neonatos fueron dados de alta en buen estado general.
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Transfusin fetal
EXPERIENCIA INTERNACIONAL DE LA
TRANSFUSIN INTRAVASCULAR FETAL
Los resultados de 19 series, publicadas entre los
aos 1982-1994, incluyen 411 gestaciones. La supervivencia fetal fue del 84% (347/411), siendo del 74%
(130/175) en fetos con hidrops fetal instaurado y del
94% (88/201) en fetos sin signos ecogrficos de hidrops. Ya que a menudo se produce una supresin de
la eritropoyesis in utero, es habitual la aparicin de
anemias hiporregenerativas neonatales que precisen
de transfusiones o tratamiento con eritropoyetina, pero raramente exanguinotransfusin. Tenemos noticia
de 3 estudios que evalan la evolucin de fetos afectos tratados satisfactoriamente con transfusiones intrauterinas hasta los 2-6 aos de vida, y los resultados
son favorables, no encontrndose un nmero aumentado de complicaciones en relacin a la poblacin general. Asimismo, tampoco en los nios supervivientes que haban presentado un hidrops inmune in utero no se han detectado alteraciones en el desarrollo
psicomotor.
PAUTAS ALTERNATIVAS
Se han propuesto conductas muy diversas en el tratamiento de la isoinmunizacin Rh, con el objetivo comn de minimizar el nmero de procedimientos invasivos y especialmente las cordocentesis. Inicialmente
se utiliz la via intraperitoneal para transfundir sangre
al feto, pero en la actualidad ha quedado como va complementaria a la va intravascular, que ayudara a poder espaciar las transfusiones intravasculares. Tambin se ha propuesto utilizar exclusivamente la amniocentesis en la monitorizacin del grado de severidad de la anemia fetal, sea cual sea la edad gestacional, aplicando la curva de Queenan.
Hay otras pautas de tratamiento que evitan la prctica de procedimientos invasivos intrauterinos. Se ha
propuesto, por ejemplo, no intervenir hasta que se observe por ecografa la instauracin de un hidrops inmune. Se podran ahorrar as una gran cantidad de procedimientos invasivos, pero el pronstico de los fetos
hidrpicos es peor que los fetos con anemia moderada. As pues, parece ms razonables la utilizacin del
Doppler en la evaluacin no-invasiva de la anemia fetal para restringir las cordocentesis, que la ausencia de
hidrops. El estado de hiperdinamia circulatoria se176
cundario al grado de anemia fetal parece abrir paso a

un mtodo de evaluacin no-invasivo de la isoinmunizacin con un futuro inmediato muy prometedor.
El uso de plasmafresis e inmunoglobulinas endovenosas a altas dosis est especialmente recomendado en casos de hidrops inmune recurrente de aparicin
muy precoz (< 20 semanas). La plasmaferesis se ha
utilizado para disminuir la concentracin de Ac en sangre materna y las inmunoglobulinas a altas dosis parece que bloquearan el sistema retculo-endotelial y
el paso transplacentario de los Ac. El uso combinado
de ambos tratamientos se realiza en algunos centros
en la primera mitad de la gestacin a la espera de poderse efectuar una transfusin intravascular y est claramente contraindicado ante la presencia de un hidrops
fetal en la segunda mitad de la gestacin. Hay centros
en Espaa y America Latina que proponen su uso como tratamiento electivo de la isoinmunizacin Rh. En
padres heterozigotos, existe la posibilidad de una fertilizacin in vitro y transferencia posterior de los
embriones D-. Finalmente, como propuesta de futuro
se ha sugerido un tratamiento basado en una inmunomodulacin materna selectiva.
OTRAS ANEMIAS FETALES

Como resultado de los programas de profilaxis de
la isoinmunizacin anti-D, en los pases industrializados estn aumentando (relativamente) los casos de
isoinmunizacin por otros antgenos eritrocitarios.
Dentro del sistema Rhesus son potencialmente graves
las isoinmunizaciones anti-c y anti-e. La isoinmunizacin anti-Kell presenta la particularidad de baja correlacin entre grado de hemlisis y grado de anemia
fetal, por lo que los estudios de espectofotometra en
lquido amnitico no estn recomendados.
Existen anemias fetales de origen no inmune que
son tributarias de transfusin intrauterina, por hemorragia feto-materna, hemorragia feto-fetal o por causa infecciosa. La hemorragia feto-materna puede diagnosticarse mediante un test de Kleinhauer. La hemorragia feto-fetal puede producirse durante la agona de
un gemelo monocorial y es la causa de las graves secuelas que puede presentar el gemelo superviviente.
La transfusin fetal del gemelo superviviente ha sido
propuesta como mtodo de prevencin de dichas secuelas. Finalmente, en la infeccin fetal por parvovi-
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A. Borrell
rus B-19 existe una miocarditis asociada a una anemia

aplsica transitoria que puede producir un hidrops fetal. La transfusin intratero en los casos ms graves
sera el tratamiento de eleccin para prevenir la muerte intrauterina.
CONCLUSIN
La ecografa de alta resolucin ha facilitado la obtencin de muestras de sangre fetal. As, el concepto
de transfundir el feto in utero se ha convertido en un
concepto simple, pero para que tenga xito se precisa un equipo con gran dedicacin y experiencia, y un
buen laboratorio de soporte. De esta manera, se puede evaluar el feto anmico con precisin y tratarlo racionalmente, mejorando substancialmente los resulta-
dos perinatales, sobretodo en los fetos hidrpicos terminales (Ryan & Morrow, 94).
BIBLIOGRAFA
1. Moise K. The fetus with immune hidrops. En: Evans MI,
Adzick NS, Holzgreve W. The unborn patient. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, pp. 513-24.
2. Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunisation. En:
Rodeck CH, Whittle MJ. Fetal Medicine. London: Churchill Livindstone, 1999, pp. 785-804.
3. Moise KJ. Management of Rhesus alloimmunization in
pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:600-11.
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Medicina fetal: del diagnstico prenatal a la

terapia fetal
A. Fortuny
INTRODUCCIN
Contemplar el presente sin mirar al pasado carece
de perspectiva. En la evolucin de la obstetricia conviene mirar hacia atrs para objetivar la dimensin del
progreso y cambios en las ltimas dcadas, y reconocer las limitaciones que todava permanecen.
Hasta principio de los aos 50 gran parte de la atencin clnica obsttrica fue asumida por la matrona, y
el obstetra (toclogo), en la prctica privada y en menor medida en medios hospitalarios, era requerido para partos distcicos, suturar episiotomas, desgarros
perineales o complicaciones del alumbramiento y del
postparto.
El toco-gineclogo fue asumiendo gradualmente la responsabilidad directa en la atencin antenatal
y asistencia al parto, normal o distcico, al tiempo que
el pediatra asuma la atencin al recin nacido en la
sala de partos y nursery (Fig. 1).
Con esta evolucin, en los aos 60 se introduce el
concepto de gestacin de alto riesgo y se pasa de la
obstetricia clsica al desarrollo de la medicina perinatal o perinatologa, definida por la actuacin coordinada de obstetra y pediatra en el perodo perinatal.
En los aos 70, con la incorporacin a la clnica de
diversos avances cientficos y tecnolgicos para explorar el estado fetal in utero, se introducen los conceptos de diagnstico prenatal y teraputica fetal. Paralelamente se define ya una subespecializacin con
aspectos especficos de formacin, y en EE.UU. se establece la subespecialidad en Medicina Materno-Fetal, como criterio de cualificacin para atender ges-
taciones de alto riesgo, con la primera certificacin en

1972. Ms tarde (1975) se establece la subespecializacin y certificacin en neonatologa para la atencin del nacido de alto riesgo en unidades de cuidado intensivo neonatal.
Actualmente, en EE.UU. alrededor del 4% de obstetras y 5% de pediatras acceden respectivamente a estas subespecializaciones. En Europa, esta certificacin
no se ha establecido formalmente, aunque existen de
facto programas post-residencia con esta finalidad,
comnmente desarrollados en centros terciarios con
afiliacin acadmica.
En los aos 90, dentro de la Medicina Materno-fetal, se delimita sutilmente el concepto de Medicina
Fetal con mayor nfasis en el estado fetal, y el feto
se convierte en protagonista. La madre asume la funcin de interlocutora entre el mdico y el feto, y las
decisiones estn mayormente influenciadas por la informacin que es posible obtener.
El desarrollo de la medicina fetal es el resultado de
la progresiva incorporacin de tecnologa y medios de
acceso directo al feto, tanto para el diagnstico preciso de anomalas y enfermedades fetales como para
explorar las posibilidades teraputicas basadas en un
diagnstico prenatal preciso.
DEL DIAGNSTICO PRENATAL

A LA TERAPIA FETAL
El inicio tanto del diagnstico prenatal como de
la teraputica fetal debe legtimamente situarse a principios de los aos 60 con el diagnstico y teraputica
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De Obstetricia clsica a Medicina fetal

Obstetricia clsica
Perinatologa
Neonatologa (CIN)
I. Donald (58)
E. Hon (58) E. Saling (62)
Ecografa
Monit. Electr. Sangre fetal
Gentica fetal (Steele y Breg 66)
Diagnstico prenatal
Transfusin fetal, W. Liley (63)

Teraputica fetal
Medicina materno-fetal (EE.UU. 1972)

Atencin a gestaciones de alto riesgo
Medicina fetal
Protagonista: Feto Madre: Interlocutor
Screening - Diagnstico - Tratamiento
Enfermedad hemoltica Rh
40s: Mortalidad 50%: 25% in utero + 25% neonatal
1946: Exanguinotransfusin neonatal (Wallerstain)
1953: Anticipar el parto. En base a ttulo T. Coombs (Mollison)
Mortalidad global 25%
1961: Bilirrubina en L.A. (Liley) Dx. ms precioso afectacin
1963: Transfusin I.P.F. (Radiologa)
1981: Transfusin I.V. (Fetoscopia) (Rodeck. UK)
1982: Transfusin I.V. (Ecoguiada percutnea) (Bang, Dnk.)
1990: Supervivencia en formas severas:
Con hidrops: 74%
1087 TIV. 389 fetos. 16 Centros
Sin hidrops: 94%
4th Int Conf. on PUBS. USA
Figura 2.
Figura 1.
de la enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh,

mediante la amniocentesis diagnstica para medicin
espectrofotomtrica de productos de la hemlisis fetal y estimacin del grado de anemia fetal (Bevis 1956,
Liley 1961) y, poco despus, la incorporacin de la
transfusin intraperitoneal fetal como primera actuacin teraputica clnica (Liley, 1963). Con ello se puso en evidencia que el feto poda ser considerado como un paciente, accesible al diagnstico y tratamiento, al igual que en la vida extrauterina (Fig. 2).
El concepto y trmino de diagnstico prenatal se
introduce ya en los aos 60 con la posibilidad de diagnstico gentico precoz en clulas fetales en el segundo
trimestre (Steele y Breg, 1966), y las posibilidades en
diagnstico gentico fetal en clulas amniticas se han
ampliado enormemente a lo largo de las tres ltimas
dcadas.
Aunque la ecografa se introduce a final de los aos
50 (Donald, 1958), no es hasta los aos 70 que el desarrollo tecnolgico de la ecografa en tiempo real permite tanto el escrutinio estructural del feto para deteccin de anomalas fetales con expresin morfolgica, como tambin el acceso ms preciso mediante
procedimientos invasivos a la cavidad amnitica, placenta o vasos umbilicales y otras estructuras fetales
(Fig. 3).
El acceso para la obtencin de clulas representativas del feto, razonablemente inocuo mediante control ecogrfico, ha ido de la mano con el progreso en
diagnstico gentico (citogentica, gentica molecular y citogentica molecular), y la creciente identificacin y secuenciacin de genes responsables de buen
nmero de enfermedades genticas.
180
Muestra fetales
Sangre:
Fetoscopia: Rodeck y Campbell, 1978
Ecografa (tiempo real):
Puncin percutnea (Daffos, 1983)
Cardiocentesis (Bang, 1983)
V. Umbilical intra-heptica (Nicolini, 1990)
Otros tejidos (piel, hgado, msculo):
Percutnea (Rodeck, 92. Nicolini, 92. Evans 91)
Figura 3.
Del Diagnstico prenatal a la Terapia fetal

Secuencia lgica
Diagnstico
Terapia
Historia natural
Fisiopatologa evolutiva
Pronstico
El diagnstico correcto es la clave para tener opcin a una
posible terapia adecuada
Figura 4.
En el binomio Diagnstico Prenatal-Terapia Fetal se ha puesto nfasis en que la secuencia lgica para el paso del diagnstico a la terapia fetal pasa no slo por el diagnstico preciso, sino por el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, su fisiopatologa evolutiva y pronstico, para lo cual es necesaria con frecuencia una actuacin multidisciplinaria
(Fig. 4).
POSIBILIDADES EN TERAPUTICA FETAL

Actualmente se contemplan distintas modalidades en teraputica fetal (Fig. 5). La terapia materna
preventiva (administracin periconcepcional de fola-
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A. Fortuny
Ciruga fetal (materno-fetal)
Teraputica fetal
Preventiva: DTN (folatos), infeccin (transmisin HIV)
Transplacentaria (farmacologa):
corticoides (H.A.C., M.P.F.)
antiarrtmicos, antibiticos
Procedimientos invasivos ecoguiados: Transfusin fetal, shunts,
fetoscopia operatoria
Futuro?: Defectos genticos (lesin a nivel molecular)
Terapia gnica
Trasplante de clulas madre (shunt cells)
Figura 5.
W. Liley (63) TIP

V. Freda (64) Acceso directo a vasos fetales (abandonada)
Ecografa: tiempo real (70s)
Ciruga fetal abierta (Histerotmica): M. Harrison (81)
Restringida MQAP y teratoma SC con hidrops
Ciruga fetal endoscpica: Menos invasiva
Shunts: Derrame pleural idioptico
Obstruccin urinaria
Oclusin traqueal (HDC)
Ablacin vascular TTS: lser
Oclusin de cordn
Figura 6.
tos, tratamiento antirretroviral en transmisin vertical

de VIH, control de diabetes materna).
La terapia fetal transplacentaria tuvo que esperar
los conocimientos en fisiologa fetal para mostrar por
primera vez (1972) la efectividad de los corticoesteroides para la maduracin pulmonar, y evitar el sndrome respiratorio como importante causa de morbimortalidad comnmente ligada a la prematuridad. La
administracin oportuna de corticoides para evitar la
virilizacin de fetos hembra, en casos de hiperplasia
suprarrenal virilizante congnita, fue el primer tratamiento preconizado en 1985 para prevenir los efectos
de un defecto congnito. Otras posibilidades en defectos metablicos congnitos se han ido abriendo como es la administracin de dosis progresivas de vitamina B12 para reducir los niveles de cido metil-malnico en la aciduria metilmalnica.
CIRUGA FETAL
El acceso quirrgico directo al feto con finalidad teraputica, inspirado por el xito de Liley con la transfusin intraperitoneal fetal, llev al intento de acceso
a los vasos fetales mediante ciruga abierta (histerotoma) para realizacin de una exanguinotransfusin
(Freda y Adamsons, 1964), y aunque sta se consigui,
el parto pretrmino y muerte por prematuridad extrema oblig a su abandono. Los intentos de ciruga fetal
directa se reinician slo despus de la mejora en identificacin y observacin de malformaciones, con su seguimiento seriado, historia natural, fisiopatologa y pronstico. Se contemplaba la posibilidad de correccin
de malformaciones anatmicas de elevada letalidad y
sin tratamiento satisfactorio neonatal (Fig. 6).
El primer intento mediante histerotoma a final del
segundo trimestre para tratar un feto con hidronefro-
Ciruga fetal: Indicaciones generales

Anomalas fetales con
opcin teraputica que
seran letales a pesar de
terapia neonatal ptima
(Harrison, 1992)
Validacin de nuevas Tx
Tx. Innovadora vs investigadora
Anomalas fetales no letales

pero que sin tratar producen
discapacidad postnatal
E. Bfida-Mielomeningocele
No Tx
Terapia IU?
Hidrocefalia-Shunt
Parlisis-Incontinencia
Figura 7.
sis (Harrison, 1981) y a pesar de toclisis satisfactoria y parto a las 35 semanas, el feto muri mostrando
displasia renal bilateral e hipoplasia pulmonar. La aplicacin de mejores criterios de seleccin condujo al
xito en la realizacin del mismo procedimiento tres
aos ms tarde.
Desde entonces, distintas tcnicas para diversas patologas se han seguido experimentando en varios centros especializados de distintos pases, aunque la lista de situaciones consideradas tributarias de ciruga
materno-fetal se ha reducido substancialmente.
La aplicacin de shunts para drenaje en distintas
situaciones obstructivas o de acmulo lquido que compromete la funcin de determinados rganos se inici
en los aos 70, persistiendo como opcin en casos de
obstruccin urinaria (vesico-amnitico para megavejiga por VUP) o pleural (pleuro-amnitico en derrame
pleural idioptico), o drenaje de MQAP macroqustica. El shunt ventrculo-amnitico para la hidrocefalia
ha sido abandonado por sus malos resultados.
Los beneficios de la ciruga fetal (o mejor materno-fetal) deben siempre considerarse en el contexto de
los principios bsicos para su indicacin (Fig. 7) y
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Terapia fetal invasiva

Amniodrenaje: T.T.S.
Transfusin percutnea ecoguiada
Rh, trombopenia aloinmune
PB19
Shunts: vesico-amnitico, pleuro-amnitico
Endoscpica
Oclusin vascular selectiva (T.T.S.)
Feticidio selectivo
Oclusin traqueal PLUG (HDC)
Extirpacin tumoral (TSC)
Ciruga fetal: Riesgos

Parto pretrmino
Tocolisis
Edema pulmonar
RPM
Corioamnionitis
Sepsis
Evidencia riesgo-beneficio
Pocos estudios randomizados demostrando
Inocuidad y eficacia
Figura 8.
de los riesgos potenciales tanto para la madre como

para el feto (Fig. 8).
La ciruga fetal endoscpica se ha introducido como una alternativa menos agresiva en determinadas
actuaciones teraputicas en casos adecuadamente seleccionados (ablacin vascular en TTS, oclusin de
cordn en gemelar discordante) o en perodo experimental (oclusin traqueal para evitar hipoplasia pulmonar en casos seleccionados de hernia diafragmtica) (Fig. 9).
Figura 9.
Enfermedades congnitas potencialmente tributarias

de tratamiento prenatal
Hemoglobinopatas
Talasemia (, ), anemia clulas falciformes
Inmunodeficiencias
I. combinada severa congnita
Enfermedades metablicas congnitas
Mucopolisacaridosis, mucolipidiosis
Trombocitopenia aloinmune, isoinmunizacin Rh
Otras hemopatas
A. Fanconi, osteopetrosis, S. Diamon-Blakfan
Figura 10.
POSIBILIDADES FUTURAS
Existen ya actualmente algunas enfermedades congnitas (hemopatas, inmunodeficiencias, enfermedades metablicas) potencialmente tributarias de tratamiento prenatal (Fig. 10).
El hecho de que la inmunocompetencia fetal no
se inicia hasta las semanas 15-16 sugiri la posibilidad de tratar algunos trastornos hematolgicos congnitos mediante el trasplante de stem cells en este perodo de tolerancia evitando el rechazo. Esta modalidad, todava en fase experimental humana, ha sido efectiva en casos de inmunodeficiencia severa congnita (Fig. 11).
La terapia gnica se mantiene igualmente en fase
experimental, aunque los criterios esenciales para su
desarrollo todava no se han conseguido, incluyendo:
a. El gen normal pueda ser insertado en las clulas
diana y permanezca en ellas el tiempo suficiente
para desarrollar el efecto deseado.
b. El nivel de expresin gnica en el nuevo gen sea
adecuado.
c. El nuevo gen no lesione la clula o el individuo.
182
Trasplante prenatal de clulas progenitoras

(Hematopoietic Stem Cells)
Mdula sea: Limitaciones de trasplante post-natal
Escasez de clulas de donante inmunocompatibles y dificultades de
control de respuesta inmune del receptor
Sangre cordn-placenta: Menos inmunognicas
Utilizaciones potenciales en terapia fetal
Trasplante in utero de HSC
Perodo ideal < 14 semanas (todava sin linfocitos T circulantes)
Probablemente ms largo en inmunodeficiencias congnitas
No exigencia de compatibilidad HLA
Innecesaria supresin medular farmacolgica (txica)
El tero es una cmara estril ideal (evita aislamiento post-trasplante)
Evita morbilidad prenatal precoz de la enfermedad
Figura 11.
EL OBSTETRA EN LA PRCTICA CLNICA

Y EL MDICO FETAL
En la actividad actual del obstetra en la prctica clnica adquiere una gran relevancia la deteccin de riesgo a travs de la atencin preconcepcional y prenatal
precoz. Proporcionar informacin vlida y actualizada sobre riesgo de anomalas comunes (hereditarias o
no), estrategias de cribaje y establecer los circuitos
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A. Fortuny
El obstetra en la prctica clnica

Creciente importancia:
Medicina fetal:
Quin es el mdico fetal?
Deteccin de riesgo
Equipos o unidades multidisciplinarias

Concepcin
Atencin preconcepcional y prenatal

Informacin sobre anomalas ms comunes (hereditarias o no)
Establecer los circuitos adecuados de consulta y estudio
Post-natal
Cada actuacin realizada por miembros

del equipo capaces del mejor resultado
Figura 12.
Figura 13.
adecuados de consulta y estudios especficos es base

esencial para la efectividad en su utilizacin (Fig. 12).
El mdico fetal debe entenderse como parte de
un equipo o unidad multidisciplinaria cuya atencin
al feto como paciente se va a desarrollar desde la concepcin hasta el perodo post-natal. Sin embargo, cada actuacin se va a realizar por los miembros del equipo que en conjunto sean capaces de generar el mejor
resultado (Fig. 13).
En perspectiva podra decirse a modo de conclusin que el mpetu en el progreso de la Medicina Materno-Fetal en las ltimas dcadas ha sido y seguir
siendo el resultado de distintas fuerzas: progreso tecnolgico, con frecuencia marginal a la propia especialidad, el espritu de observacin e inquietud de profesionales con tiempo para armchair research (reflexionar y discutir en un silln) e incremento en motivacin y recursos para investigacin bsica y clnica multidisciplinar.
BIBLIOGRAFA
1. Rodeck CH, Whittle MJ. Fetal Medicine. Churchill Livingstone. London 1999.
2. Fisk NM, Moise KJ. Fetal Therapy. Invasive and Transplacental. Cambridger University Press. U.K. 1997.
3. Whittle MJ, Connor JM. Prenatal Daignosis in Obstetrical Practice. Blackwell Science. UK. 1995.
4. Harrison MR, Evans MI, Adzik NS, Holzgarave W. The
Unborn Patient. The art and science of fetal therapy.
WB. Saunders Co. 2001. USA.
5. Drapkin Lyerly A, Gates EA, Cefalo RC, Sugarman J.
Toward the ethical evaluation and use of maternal-fetal
surgery. Obstet Gynecol 2001;98:689-97.
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Parto de nalgas. Situacin actual.

Papel de la versin externa
M. Palacio, M. Muoz, O. Coll, V. Cararach
INTRODUCCIN
La presentacin de nalgas en un feto a trmino se
da en un 4% de las gestaciones a trmino. La morbimortalidad asociada al parto de nalgas frente a los riesgos de una cesrea electiva ha sido motivo de debate
durante la ltima dcada en el mundo de la obstetricia. Los defensores del parto de nalgas argumentaban
que en manos experimentadas, el parto de nalgas no
aumentaba significativamente la morbimortalidad neonatal o que, por lo menos, era comparable a la morbimortalidad materna derivada del incremento en el
nmero de cesreas. Sus detractores defendan que en
el contexto de la obstetricia actual, no es posible defender la morbimortalidad neonatal derivada del parto de nalgas aunque se incrementen los costos por el
aumento del nmero de cesreas. Aducan adems que,
en nuestro contexto, la cesrea electiva presenta una
morbimortalidad muy reducida.
Aunque en la literatura podan encontrarse estudios
que comparaban los resultados del parto de nalgas y
de la cesrea electiva, la mayora de ellos eran retrospectivos o el tamao de la muestra no era suficiente.
La ausencia de estudios randomizados y con un diseo apropiado ha mantenido el interrogante sobre la
cuestin parto de nalgas versus cesrea electiva durante largos aos hasta que en el ao 2000, se han publicado los resultados de un estudio prospectivo, multicntrico y randomizado, en el que despus de asignar aleatoriamente a 2.088 mujeres en cada una de las
dos opciones, se concluye que la cesrea electiva presenta menos morbimortalidad fetal que el parto de nalgas.
Este estudio ha significado un giro en el manejo

obsttrico de las mujeres con el feto en presentacin
de nalgas a trmino, de modo que los protocolos actuales en la mayora de los centros han sido modificados y se le recomienda a la pareja la conveniencia
de finalizar la gestacin mediante cesrea electiva. En
este sentido, se han manifestado tambin la Seccin
de Medicina Perinatal (SEMEPE) de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y el Comit de Opinin del Colegio Americano (ACOG) que
han emitido unas recomendaciones en las que se ratifica este abordaje y que el parto de nalgas ser nicamente realizado bajo explcito consentimiento informado.
Sin embargo, otros autores nos recuerdan que la
morbimortalidad asociada a la cesrea es superior a la
del parto vaginal en ceflica y que es necesario aplicar nuevas estrategias para reducir el nmero de cesreas electivas. En este contexto es donde resurge la
tcnica de la versin externa.
La versin externa es una tcnica donde de forma
manual y bajo seguimiento ecogrfico, se logra que
un feto a trmino en presentacin de nalgas cambie a
una presentacin ceflica. Aunque haba sido una tcnica que gozaba de relativo xito, fue abandonada porque se realizaba alrededor de las 32 semanas, cuando
una extraccin urgente del feto no estaba exenta de
riesgos y la tasa de versiones espontneas hasta el trmino era muy elevada. Con la incorporacin de los betamimticos como relajantes uterinos y de la ecografa obsttrica actual, esta tcnica puede realizarse casi a trmino (cuando el porcentaje de versiones es185
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pontneas es muy reducido) y bajo vigilancia ecogrfica constante. La conveniencia de recomendar la versin externa como paso previo a la cesrea electiva en
la presentacin podlica ha sido ratificado por mltiples autores y la SEGO ha elaborado un protocolo al
respecto.
En este estado de la cuestin, cabe hacernos algunas preguntas:
1. La indicacin de cesrea ante una presentacin podlica es aplicable en todas las situaciones?
2. En el trabajo de Hannah et al, cules son los puntos claros y cules los puntos no aclarados?
3. Es segura la versin externa?
4. Qu porcentaje de xitos presenta la versin externa?Qu porcentaje hay de reversiones a podlica?
5. La aplicacin sistemtica de la versin externa,
reducir el porcentaje de cesreas? Qu posibilidades hay de parto vaginal despus de una versin
exitosa?
La indicacin de cesrea ante una presentacin

podlica es aplicable en todas las situaciones?
Publicaciones posteriores al trabajo de Hannah resaltan que los resultados obtenidos en el mismo se refieren a gestaciones a trmino y cesreas electivas. Por
lo tanto, los resultados no son extrapolables a las gestaciones pretrmino, ni a la presentacin de nalgas
de un segundo gemelo ni cuando el parto en presentacin podlica es inminente. La actitud obsttrica ms
oportuna en estas situaciones est an por dilucidar.
versus el 3,3% en el grupo de intencin de parto vaginal.

El beneficio del parto mediante cesrea se demostr ms significativo en pases industrializados con tasas de mortalidad perinatal ms bajas que en pases con
tasas de mortalidad perinatal elevadas. Considerando
que el 43,3% de pacientes asignadas a parto vaginal,
finalmente dieron a luz por cesrea, se estim que en
pases con mortalidad perinatal baja seran necesarias 7 cesreas para prevenir una muerte perinatal o
una morbilidad severa, mientras que en pases con elevada mortalidad perinatal seran necesarias 39 cesreas para prevenir un caso de mortalidad o morbilidad
neonatal severa.
Los mismos autores reconocen que si se hubieran excluido algunos casos como los de fetos con restriccin del crecimiento, si se hubiera podido disponer de una monitorizacin continuada anteparto y intraparto, pelvimetra y asesoramiento ecogrfico para
deteccin de circulares de cordn, los resultados hubieran podido ser diferentes. En el mismo sentido se
expresan algunos autores que remarcan el hecho de
que en su contexto, los criterios para iniciar un parto
vaginal de nalgas son ms estrictos. Puede que parte
de la morbimortalidad observada en el Term Breech
Trial sea debida a una incidencia aumentada de fetos
con restriccin del crecimiento que nunca debieran haber sido sometidos a un intento de parto vaginal, ya
que su reserva placentaria era limitada.
En cuanto a la morbilidad o mortalidad materna
a corto plazo, no se demostraron diferencias significativas, pero a los tres meses de seguimiento se demostr un mayor riesgo de incontinencia en el grupo
de parto vaginal.
En el trabajo de Hannah et al, cules son los

puntos claros y cules los puntos no aclarados?
En el trabajo de Hannah, en el que se compara el
intento de parto vaginal de nalgas versus la cesrea
electiva, se observ una disminucin de la mortalidad
perinatal y neonatal (RR 0,23) y de la combinacin de
mortalidad y morbilidad neonatal severa (RR 0,33) en
el grupo de cesrea electiva respecto al del grupo de
parto vaginal (1,6% vs 5,0%). En un subanlisis posterior excluyendo los casos ms complejos, el riesgo
de morbimortalidad perinatal y morbilidad neonatal
severa fue del 1,6% en el grupo de cesrea electiva
Es segura la versin externa?

La versin externa ha sido sometida a un riguroso
anlisis en 6 estudios randomizados que incluyen hasta 600 mujeres. El intento de versin externa conduce
a una reduccin del riesgo de cesrea sin un riesgo aparente para el feto. Aunque se han referido bradicardias
transitorias, y algunos casos de desprendimientos de
placenta y roturas uterinas, estos casos resultan ocasionales en el conjunto de la literatura. Estos resultados se hallan resumidos en una revisin Cochrane reciente. La conclusin al respecto es clara: la versin
externa debe ser recomendada a todas las mujeres con
DISCUSIN
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M. Palacio y cols.
una presentacin de nalgas a tmino sin otras complicaciones. Su realizacin debe llevarse a cabo en reas donde pueda realizarse una cesrea urgente en caso de necesidad.
En la misma lnea, su seguridad y la reduccin del
porcentaje de cesreas hace que sea una tcnica til en
trminos de coste-efectividad. Todas las ventajas de
la versin externa pueden verse incrementadas en el
futuro como consecuencia de las conclusiones del trabajo de Hannah.
Qu porcentaje de xitos presenta la versin
externa? Qu porcentaje hay de reversiones
a podlica?
El porcentaje de xitos de la versin externa depende de muchos factores: la experiencia en la tcnica, el tipo y encajamiento de la presentacin de nalgas, la paridad, la cantidad de lquido amnitico, etc.
Sin embargo, parece ser que el encajamiento de la presentacin, la dificultad en palpar la cabeza y el tero
tenso a la palpacin junto con la nuliparidad son los
factores de peor pronstico: si se presentan dos factores, existe menos de un 20% de xito, mientras que
si no existe ninguno, la versin resulta exitosa en ms
de un 90% de las ocasiones.
La literatura refiere un 38-86% de xitos segn los
autores. Una reciente revisin Cochrane refiere que
el nico mtodo comprobado que parece mejorar los
resultados del intento de versin externa es la toclisis
(ritodrine u otros betamimticos). Queda por comprobar el beneficio de otros tocolticos como la nitroglicerina, la analgesia peridural, la estimulacin vibroacstica y la moxibustin. Existe tambin un estudio
randomizado dirigido por el grupo de Hannah que propone la versin externa antes del trmino. Puesto que
este estudio se halla ya cerrado, es de esperar que pronto veremos los resultados en la literatura.
Aunque la reversin de ceflica a nalgas nuevamente es infrecuente, puede presentarse hasta en un 45% de los casos, y es ms frecuente en multparas.
La aplicacin sistemtica de la versin externa,
reducir el porcentaje de cesreas?
Qu posibilidades hay de parto vaginal
despus de una versin exitosa?
Aunque el xito de la versin externa depende de
muchos factores, un reciente estudio Cochrane refie-
re que incluso en unidades donde se refiere una baja

tasa de xitos, puede observarse una reduccin en la
tasa de cesreas.
Por otra parte, alrededor de un 20% de las presentaciones ceflicas despus de una versin exitosa, sern finalizadas mediante cesrea. En la mayora de los
casos, la indicacin de la cesrea es por distrs fetal o
falta de progresin del parto. Por este motivo, resulta
razonable recomendar una monitorizacin continua en
estos casos.
1. En la prctica obsttrica actual, todos los organismos nacionales e internacionales recomiendan la cesrea electiva para la finalizacin de la gestacin a
trmino si el feto se halla en presentacin podlica.
2. Esta directiva no es aplicable en gestaciones pretrmino, presentacin de nalgas en el segundo gemelo y ante la situacin de un parto de nalgas inminente.
3. Esta poltica es an ms importante en aquellos pases donde la mortalidad perinatal es baja.
4. La versin externa es una buena alternativa para el
manejo de las gestaciones a trmino con el feto
en presentacin podlica.
5. La versin externa es una tcnica segura, que se facilita con la administracin de tocolticos y que reduce el nmero de cesreas.
6. En general, el debate actual ante la presentacin
podlica a trmino no es parto vaginal versus cesrea electiva sino versin externa versus cesrea electiva.
BIBLIOGRAFA
1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED,
Saigal S, Willan AR for the Term Breech Trial Collaborative Group. Planned caesarean section versus
planned vaginal birth for breech presentation at term:
a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:137583.
2. Acin. Breech presentation in Spain,1992: a collaborative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:
19-24.
187
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 188
3. Rodrguez R, Aceituno L, Barqueros A, Mpreno G, Quesada J, Salgado F. Parto en podlica. Revisin global
y anlisis del multicntrico Term Breech Trial. Prog
Obstet Ginecol 2002;45:287-299.
12. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chamlers B et

al. Outcomes at 3 months after planned cesarean versus
planned vaginal delivery for breech presentation at term.
JAMA 2002;287:1822-1831.
4. Recomendacin del Grupo de Expertos de la Seccin

de Medicina Perinatal de la SEGO.
13. Muchada BR, Garrido R, Polo J, Lacalle J. Versin externa anteparto en presentaciones pelvianas a trmino.
Progr Obstet Ginecol 1997.
5. ACOG Committee Opinion. Mode of term singleton

breech delivery. Obstet Gynecol 2001;98:1189-90.
6. Hannan A, Bewley S. How to manage term breech deliveries. BMJ 2001;323:244-5.
7. Protocolos de la SEGO. Versin externa en presentacin
de nalgas. Prog Obstet Ginecol 2002;45(6): 269-71.
8. Richmond JR, Morin L, Benjamin A. Extremely preterm vaginal breech delivery en caul. Obstet Gynecol
2002;99:1025-30.
9. Hofmeyr GJ. Interventions to help external cephalic version for breech presentation at term (Cochrane Review).
Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000184.
10. Halmesmaki E. Vaginal term breech delivery: a time for
reappraisal? Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:187-190.
11. Correspondence:Term Breech Trial. The lancet 2001;
357:225-228.
188
14. Lau TK, Lo KWK, Wan D, Rogers MS. Predictors of

successful external cephalic version at term: a prospective study. Br J Obstet Gynecol 1997;104:798802.
15. Aisenbrey GA, Catanzarite VA, Nelson C. External cephalic version: predictors of success. Obstet Gynecol
1999;94:783-786.
16. Hofmeyr GJ, Kulier R. External cephalic version for
breech presentation at term. Cochrane Database Syst
Rev 2002.
17. Chan LY, Leung TY, Fok WY, Chan LW, Lau TK. High
incidence of obstetric interventions after successful external cephalic version. BJOG 2002;109:627-631.
18. Young PF, Johanson RB. The management of breech
presentation at term. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:
589-593.
x curso 272 pag.
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Maduracin cervical
L. Cabero
Se ha podido constatar en multitud de ocasiones

que el xito de una induccin depende, entre otros factores, de las condiciones cervicales. Cuando ms inmaduro es un crvix, ms probabilidad de fracaso de
la induccin; por ello se explor la posibilidad de provocar una maduracin cervical, para que sta tuviese
ms oportunidades de xito.
La maduracin debe practicarse de la forma ms
fisiolgica posible y, en este sentido, vale la pena tener presente todas aquellas caractersticas que componen los distintos procesos fisiolgicos involucrados,
a fin de aplicarlos de manera controlada. Sin embargo, antes de proceder con cualquier estrategia madurativa, se ha de comprobar la situacin de bienestar fetal, ya que su utilizacin puede desencadenar contracciones uterinas, y stas afectar la perfusin del espacio intervelloso.
MTODOS UTILIZADOS PARA

LA MADURACIN CERVICAL
Existen una gran cantidad de mtodos supuestamente tiles para provocar la maduracin del crvix.
Entre ellos se destacan los siguientes:
Medios mecnicos.
La amniotoma.
Otras tcnicas.
Medios mecnicos
Maniobra de Hamilton. Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de la bolsa amnitica
para favorecer la liberacin de prostaglandinas. Es de
observacin corriente que la misma suele ser capaz de

estimular la dinmica del tero, lo cual no significa
que sea capaz de desencadenar el parto. Los actuales
conocimientos sobre la liberacin de enzimas (en especial, fosfolipasa) de los lisosomas de las clulas deciduales que, al actuar sobre los fosfolpidos de la membrana celular, dan lugar a la formacin de cido araquidnico, precursor inmediato para la sntesis de prostaglandinas, parecen poder explicar, junto a estmulos
reflejos, los resultados de la maniobra de Hamilton.
Sin embargo, este procedimiento presenta riesgos
de infeccin, de rotura prematura de membranas y
de hemorragia si la placenta es previa.
Tambin, y por el mismo mecanismo, actuaran las
amnioscopias frecuentes. Sin embargo, la eficacia de
estos mtodos no est bien establecida.
Globos sonda. Se han utilizado desde sondas de
Foley con globo hinchado con 40 cc de suero, hasta el
globo doble de Atad y cols (1996), que es una especie
de sonda con dos globos, el primero de los cuales queda por enzima del orificio cervical y el segundo, por
debajo. El supuesto mecanismo de actuacin sera a
travs de la estimulacin mecnica del tero.
En este apartado se deben incluir tambin las laminarias y los dilatadores higroscpicos. La utilizacin de estos ltimos producen cambios en el test de
Bishop despus de 12 horas de aplicacin (incremento medio de 2,5 puntos). Estos cambios no tendran relevancia sino desciende el nmero de cesreas, que segn Gilson y cols. (1996) est en unas cifras del 36,6%.
Krammer y cols. (1995) hicieron un estudio comparativo entre la utilizacin de dilatadores higroscpi189
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Maduracin cervical
cos y las PGE-2, con el fin de madurar el crvix, antes

de la induccin del parto. En un grupo utilizaba un
dilatador de 4x65 mm colocado durante 6 horas y, en
el otro, PGE-2 gel colocada intracervicalmente a una
dosis de 0,5 mg; a las 6 horas se iniciaba una infusin
de oxitocina. Entraban en fase activa de parto un 45%
del grupo de PGE versus 28% despus de 6 horas con
oxitocina (diferencias significativas). Sin embargo, los
cambios en la puntuacin del test de Bishop no fueron
predictivos de la buena marcha de la induccin. As, el
porcentaje de cesreas en el grupo de PGE fu de
23,5%, por 31,8% con dilatadores higroscpicos. Los
cambios en el test de Bishop fueron de 2,14 puntos con
los dilatadores y de 2,34 puntos con las prostaglandinas. La incidencia de rotura prematura de membranas
fue igual en ambos grupos, y no hubo diferencias en el
test de Apgar. Hubo ms infecciones neonatales y maternas en el grupo de los dilatadores aunque las diferencias no fueron significativas; adems, hubo ms endometritis maternas postpartum y ms das de estancia
en el grupo en que se utilizan dilatadores.
Amniotoma
Otro mtodo usado para la maduracin cervical
es la amniotoma, que ms adelante ampliaremos cuando se hable de la tcnica de induccin propiamente dicha. La rotura de las membranas estimula la secrecin
endgena de prostaglandinas y la secrecin posthipofisaria de oxitocina por el reflejo de Fergusson o por
las PGE-2 endgenas. Se ha de ser precavido en el caso de presentaciones altas o si la madre es portadora
de E. agalactiae. Como inconvenientes se citan el aumento del riesgo de infeccin (sobre todo si se sobrepasan 24 horas) y que es un mtodo irreversible.
Otras tcnicas
Estimulacin mamaria. Descrita por Hipcrates,
quien apuntaba que la mujer que no para reciba el
prstamo de un lactante. Con tal fin se utiliza un sacaleches, 15 min en cada mama y despus de 15 min
de reposo, nueva estimulacin. Tiene como ventajas
que es inofensiva, y que produce un parto fisiolgico,
til en los casos en que puede estar contraindicada la
oxitocina, con menor riesgo en los teros cicatriciales, y parece ser que establece que la lactancia sea ms
eficaz. Sin embargo, su probabilidad de xito es muy
baja.
190
Acupuntura con o sin estimulacin elctrica. Se

basa en la colocacin de 4 agujas, en cada mano y en
cada pierna. Sus defensores informan que produce un
trabajo de parto fisiolgico, y adems, aporta una analgesia durante el trabajo de parto, y no representa riesgo para la madre ni para el feto, y no tiene contraindicaciones. Su eficacia se sita alrededor de un 65%.
Antagonistas de la progesterona. La mifepristona
es un antagonista de la progesterona que, en teora,
puede poner fin al mantenimiento de la gestacin. Es
una sustancia activa por va oral con una tasa de absorcin del 70%. Su afinidad por los receptores de progesterona y de glucocorticoides, son propiedades que
provocan la maduracin cervical. Con su utilizacin a
dosis de 200 mg/2 das se obtienen diferencias significativas con el grupo del placebo en cuanto a nmero de pacientes que inician un parto espontneo (54%
/ 28%) y en el intervalo de inicio del parto. No apreciaron diferencias en cuanto al nmero de cesreas.
Sin embargo, la informacin disponible es muy escasa y los estudios ampliamente sesgados, por lo que
se requieren ms trabajos para valorar su eficacia.
Utilizacin de estrgenos. Hace aos se utiliz la
administracin parenteral de estrgenos para iniciar el
parto, y es posible que actualmente y con los conocimientos acerca de los receptores hormonales y de los
cambios previos al parto as como del aumento de los
receptores de oxitocina, puedan tener un papel en la
maduracin cervical. En este sentido, Miklica y cols.
(1995) utilizaron para la preinduccin 150 mg de estradiol en gel en un pesario colocado en el portio uterino 24 horas antes de la induccin como mtodo para provocar la maduracin cervical, con resultados
alentadores.
Relaxina. Es una hormona producida por el cuerpo amarillo, decidua y corion. No se dispone de preparados comerciales; acta formando proteasas y activando las colagenasas. Su mayor ventaja consiste en
que inhibe las contracciones uterinas, por lo que sera
muy til su empleo en el caso de tener que madurar el
crvix en gestaciones con un importante compromiso
fetal en las que debemos evitar las hiperestimulaciones.
Oxitocina a bajas dosis. Se ha utilizado la administracin de dosis bajas de oxitocina (2 mlU/min) durante horas (ms de 10 horas), pero es poco efectiva y
adems requiere una monitorizacin fetal continua.
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Segn diversos autores, en aproximadamente un 7%

de las pacientes se consigue el inicio de la dinmica
activa de parto.
Enemas. La distensin de la musculatura lisa intestinal provocara la liberacin de prostaglandinas endgenas. De todas maneras, no ha sido probada su eficacia.
Prostaglandinas. Es el preparado farmacolgico ms
fisiolgico que podemos utilizar para la maduracin cervical. Von Euler en 1936 aisl esta sustancia en el tracto genital, pero no se utilizaron en clnica hasta 1960.
En 1970, PGE-1 y PGE-2 fueron utilizadas para la induccin del parto en diversos estudios realizados en Oxford. Son cidos grasos de 20 tomos de carbono, cclicos, polioxigenados e insaturados. Las prostaglandinas utilizadas para la maduracin cervical fueron primero la PGF-2 alfa y actualmente la PGE-2 y la PGE1 aunque esta ltima no est aprobada por la FDA. Existen toda una serie de circunstancias que impiden su utilizacin y que se resean a continuacin:
Alergias.
Asma.
Patologa coronaria.
Insuficiencia cardaca.
Glaucoma.
Bronquitis espstica.
Placenta previa.
Abruptio placentae.
Existen diversos procedimientos de administracin,
aunque el ms utilizado es la va vaginal.
La PGE-1 se aplica exclusivamente por va vaginal. Es un preparado muy estable y ms barato que
la PGE-2. La posibilidad de alteraciones en la dinmica uterina con este preparado son al parecer superiores que con la PGE-2, posiblemente porque an no
se haya encontrado la dosis adecuada. PGE-2 se puede utilizar por va vaginal y/o intracervical. La utilizacin por va vaginal conlleva dosis ms altas y una
absorcin mayor, provocando mayor nmero de hiperestimulaciones que la aplicacin intracervical.
Aplicacin y dosis
Va endocervical
La PGE-2 por va endocervical se utiliza en dosis
de 0,5 mg/cada 6 horas, 2 o 3 dosis. El frmaco est
disuelto en gel y, mediante una jeringa estril con una
sonda, se coloca en el canal endocervical, nunca por

encima del orificio cervical interno pues se podran
producir hiperestimulaciones.
Va vaginal
Es ms sencilla pero las dosis son mucho ms altas, entre 1-4 mg/ 6 horas, 2-3 aplicaciones. La eficacia es buena con 2 mg y se producen menos complicaciones. Por otro lado, las aplicaciones horarias no
mejoran los resultados. Las prostaglandinas se colocan en el fondo de saco vaginal posterior y en contacto
con el cuello uterino.
La tcnica implica tener un control monitorizado
de la FCF y de la dinmica uterina con una duracin
de 1/2 hora antes de la colocacin de las prostaglandinas para tener la certeza de que el feto se encuentra
en buenas condiciones; tambin es adecuado la prctica de una amnioscopia.
Despus de la colocacin de las prostaglandinas, la
paciente ha de permanecer en decbito y, si no presenta dinmica uterina, se monitoriza la FCF durante
dos horas. En el caso de que en el curso de la maduracin la paciente presente dinmica activa de parto o
dinmica irregular, el control de la paciente y del feto se llevar a cabo con monitorizacin continua.
Si antes del plazo de tiempo o de la colocacin de
las dosis de PGE se consigue un Bishop superior a 7,
se aceptar que el crvix est maduro y se proceder
a la infusin de oxitocina, inicindose la induccin del
parto. Cuando la paciente consiga dinmica adecuada
y el cuello sea permeable a 1-2 cm, se procede a la amniorrexis y a la monitorizacin interna (precaucin en
las madres portadoras de E. agalactiae).
En los casos de bolsa rota se aconseja la utilizacin
de prostaglandinas vaginales y no las endocervicales,
aunque hay autores que tambin lo desaconsejan por el
riesgo de infeccin y recomiendan la infusin de oxitocina. Siguiendo las teoras de Prins, segn las cuales
la maduracin cervical es ms una cuestin de horas para que se produzca la remodelacin del cuello que de
dosis, se puede colocar una dosis de PGE-2 de 1 mg intracervical 12-16 horas antes de la hora prevista para la
induccin. Kupietz y cols. (1994) obtuvieron mejores
resultados cuando colocan 0,5 mg endocervicales a
las 22 horas que cuando la aplicacin es a las 6 horas.
Ulmsten y cols., en 1981 las utilizaron en 95 casos,
obteniendo en el 54% de los mismos el inicio espon191
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tneo del parto; en los otros, el Bishop mejor al menos 3 puntos. Casualmente, no hubo cesreas en su serie. Posteriormente, en 1983, Ekman y cols. refieren
una incidencia de cesreas del 7%. En 1985, Dennemark y Raht publicaron una serie de 204 casos en los
que se hizo una aplicacin intracervical de 0,5 mg de
PGE-2. Obtuvo unas cifras de parto en 24 horas del
74% y de un 94% en 48 horas; adems, un 6% de cesreas e hipercinesias o hipertonas en un 22% de casos.
Desde entonces se han publicado infinidad de trabajos que sugieren la utilizacin de diversos preparados con el fin de madurar el crvix. Hemos escogido
algunos recientes, por su especial diseo y por sus interesantes resultados. Entre stos, destacamos el de Carlan y cols. que en 1995 publicaron un estudio randomizado con PGE-2 en el que utiliz dosis de 2,5 mg intravaginales cada hora o cada 6 horas hasta que el test
de Bishop fuese superior a 7. Se siguieron colocando
prostaglandinas hasta que el test de Bishop fue superior a 7 o la paciente entr en curso de parto o se requiri intervencin. No se apreciaron cambios significativos en la puntuacin de la maduracin cervical ni
en el nmero de cesreas (15%/1 h-20%/6 h).
Darroca y cols. (1996) utilizaron PGE-2 a dosis de
1 mg, intracervical o placebo. A las 14-16 horas se explor a la paciente y si el test de Bishop fue inferior
a 6 se coloc una segunda dosis y una infusin de oxitocina; si fue superior, se inici tan slo una infusin
de oxitocina. Los resultados mostraron diferencias significativas en cuanto a la segunda dosis y a los requerimientos de oxitocina. En cuanto al nmero de cesreas, en el grupo del placebo obtuvieron unas cifras
del 31,6% mientras que si se utilizaron PGE-2 la incidencia de cesreas fue de un 13,1% (diferencias significativas). El nmero de cesreas baj un 60% con
la utilizacin de prostaglandinas.
Wing y cols. (1996) hicieron un estudio comparativo en 552 pacientes con Bishop inferior a 4 y con la
utilizacin de Misoprostol o PGE-1 intravaginal. Las
dosis fueron de 25 g cada 3 o 6 horas con un mximo
de 8 o 6 aplicaciones. Las complicaciones ms frecuentes fueron taquisistolias con una incidencia de entre 14,6-11,2% y las hipertonas, las diferencias no fueron significativas entre los dos grupos. La dosis cada
3 horas est asociada a una menor incidencia de cesreas por fallo de induccin, aunque la cifra global de
192
cesreas es igual en los dos grupos (20,8%). Hay una

disminucin de las necesidades de oxitocina y el intervalo para el parto por va vaginal es de unas 3 horas
menos (Wing y cols., 1995).
Buser y cols., en 1997 publicaron los resultados
de la comparacin entre induccin con misoprostol o
dinoprostone. La dosis de misoprostol era de 50 g cada 4 horas intravaginales un mximo de 3 dosis, y la
de dinoprostone 0,5 g intracervicales cada 6 horas,
tres dosis. Los cambios en el test de Bishop de 4-9 puntos se produjeron en un 50% de los casos de la utilizacin del misoprostol y tan slo en un 26,5 con la PGE2. El misoprostol fue ms efectivo en cuanto al nmero de pacientes que entraron en dinmica de parto
y se necesitaron dosis ms bajas de oxitocina en este
grupo. No hubo diferencias significativas en el nmero de cesreas, pero fueron ms numerosas en el grupo del misoprostol (35 por 21,5%) debido a las hiperestimulaciones. Se debera valorar segn este autor la
utilizacin de dosis ms bajas de PGE-1. En este mismo sentido se manifestaba Calder (1997) cuando haca una serie de referencias en cuanto al coste de las inducciones con diniprostone.
En un estudio metaanaltico (Sanchez Ramos y
cols., 1997) se compararon diversos trabajos con dosis de 50 o de 25 g de misoprostol. Estos autores realizaron trabajos randomizados entre la terapia con misoprostol y la utilizacin de oxitocina + PGE-2, placebo, PGE-2 vaginal, infusin de oxitocina o PGE-2
intracervical (0,5 g/6 h x 3 por 2 cada 4 h por 5).
La utilizacin del misoprostol conllev una reduccin
de 5 horas desde la primera dosis hasta el parto, reduccin significativa del nmero de cesreas, reduccin de la duracin del parto y de las necesidades de
oxitocina, aumento del nmero de partos vaginales en
24 horas y una mayor incidencia de dinmica espontnea. Sin embargo, tambin detectaron una serie de
inconvenientes: la incidencia de hiperestimulaciones
es similar en ambos grupos, las taquisistolias fueron
ms frecuentes en el grupo del misoprostol, sobre todo si se utilizaban dosis de 50 microgramos (36,8%),
aunque la incidencia desciende a un 17,4% con la dosis de 25 g, si bien parece ser que se alarga la duracin del parto.
Tambin se ha estudiado la utilizacin de PGE-2
intravaginal versus bajas dosis de oxitocina. Pollnow
y cols. (1996) hicieron un estudio comparativo, do-
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ble ciego y randomizado, utilizando dos dosis intravaginales de PGE-2 intravaginal de 4 g cada 4 horas y 10 horas con bajas dosis de oxitocina (2 miliunidades/min). En el primer grupo se utiliz PGE-2
ms infusin de placebo y, en el segundo, colocacin
de un gel de placebo ms infusin de oxitocina. Obtuvo cambios de ms de tres puntos en el test de Bishop con la utilizacin de prostaglandinas en un 60%
de las pacientes y con la oxitocina en un 31%. En
cuanto a la presencia de dinmica activa, con las prostaglandinas fue de un 27,3% versus 7,4% con la oxitocina. No se obtuvieron cambios significativos en el
nmero de cesreas pero se acort el tiempo de duracin del parto. La PGE-2 produjo un 4% de hiperestimulaciones.
Snchez Ramos y cols. (1997), en casos con rotura prematura de membranas, utilizaron misoprostol a
dosis de 50 g cada 4 horas hasta conseguir dinmica
activa de parto (mxima dosis de 600 g) y comprar
los resultados con la infusin clsica de oxitocina. Los
resultados obtenidos no mostraron una reduccin de la
morbimortalidad materno-fetal con el misoprostol, ni
cambios en el nmero de cesreas; sin embargo, observ una reduccin significativa del intervalo desde
la induccin al parto en el grupo del misoprostol. En
un 85,7% de los casos, slo se requiri una dosis de
PGE-1, y las dosis de oxitocina y el total de oxitocina
fue menor con la utilizacin de prostaglandinas.
Farah y cols. (1997) hicieron un estudio randomizado de la utilizacin de dosis de 25 o 50 g de misoprostol para la induccin del parto. Las dosis se repitieron cada 3 horas hasta conseguir dinmica adecuada. Los resultados mostraron que el tiempo de duracin hasta el parto fue ms corto con la utilizacin
de dosis de 50 g; asimismo, con una sola dosis, la
incidencia de parto vaginal fue del 38,2% con 50 g
y del 25% con 25 g. No hubo diferencias en cuanto al nmero de cesreas en ambos grupos, si bien la
incidencia de taquisistolia ms alta con la dosis de 50
g (32,8% vs 15,6%). La incidencia de hiperestimulaciones fue similar en ambos grupos.
Complicaciones de las prostaglandinas
En todas las series estudiadas se citan una serie de
complicaciones, aunque en pocos casos se describe
la definicin de la complicacin. A modo de resumen
podemos indicar que las taquisistolias oscilan desde
el 4,2 al 36,8% con misoprostol. Naturalmente, esta

complicacin es directamente proporcional a la dosis y va utilizada, y es por lo que deben valorarse las
aplicaciones de 25 g como las ms idneas. Con la
oxitocina la frecuencia mxima de taquisistolias descrita en los anteriores trabajos es del 14,1%. En cuanto a las hiperestimulaciones con misoprostol se describen una incidencia que va desde el 1,3 al 10,9%.
Con PGE-2 vaginal se han citado el 4% y con la oxitocina un 5,6%. Ha de considerarse la taquisistolia
como la complicacin ms frecuente en la utilizacin
del misoprostol, sobre todo si se utilizan dosis de
50 g.
Por lo tanto, las complicaciones ms frecuentes son:
Taquisistolias.
Hipertonas.
Hiperestimulaciones.
Es conveniente insistir una vez ms que cuanto ms
bajas sean las dosis utilizadas ms difcil ser que aparezcan complicaciones derivadas de alteraciones en la
dinmica, lo cual es muy importante en el caso de pacientes con sospecha de insuficiencia placentaria en
las que puede aparecer fcilmente un sufrimiento fetal, y en las que debemos de conseguir evitar todo tipo de hiperestimulaciones que nos pueden llevar a tener que practicar una cesrea de urgencia
Tratamiento de las complicaciones
de las prostaglandinas
En el caso de que se presenten hiperestimulaciones
procuraremos extraer el gel que se encuentre en vagina con una esponja, colocar a la paciente en decbito
lateral y administrar un uteroinhibidor.
Porcentaje de cesreas
El porcentaje de cesreas vara mucho entre un trabajo y otro, y no es de extraar. En realidad, en cada
centro se utilizan una serie de protocolos que hacen que
en unos casos se opte por la finalizacin por cesrea,
mientras que en otros no. Por lo tanto, es difcil poder
comparar adecuadamente los resultados. As, al comparar la utilizacin de misoprostol versus oxitocina en
los casos de RPM, las tasas oscilan 11,4% vs 12,7%,
respectivamente. Si se compara el misoprostol vs otros
mtodos, los resulatdos son de 15,6% vs 21,5%. Si se
utiliza PGE-2 cada hora o cada 6 horas, intravaginal
2,5 mg, las tasas publicadas son del 15% vs 20%. Al
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Maduracin cervical
utilizar misoprostol 25 g/ cada 3 o 6 horas, las tasas

son del 20% y tambin del 20%. Al comparar la utilizacin de PGE-2 endocervicales o dilatadores higroscpicos, las cifras son de 23,5% y 31,8%. En los grupos placebo, la tasa es de 31,6% de cesreas. Por lo tanto, como puede apreciarse, los resultados son muy discrepantes, y en medida alguno conclusivos.
BIBLIOGRAFA
1. Atad J, Hallak M, Auslender R,Tammy Porat-Packer,
Zoron Zarfati, Haim Abramovici. A randomized comparison of Prostaglandin E2, Oxytocin, and the doubleballon device in inducing labor. Obstet Gynecol 1996;87:
223-7.
2. Buser D, Mora G, Arias F.A randomized comparison
between misoprostol and dinoprostone for cervical ripening and labor induction in patients with unfavorable
cervices. Obstet Gynecol 1997;89:581-5.
3. Calder AA Embrey MP. Prostaglandins and the unfavorable cervix. Lancet 1973;2:1322.
4. Calder AA. An economic analysis of the cost of labour
induction with diniprostone. Br J Obstet Gynaecol 1997;
104:15.
5. Darroca RJ, Bouttino L, Miller J, Khamis HJ. Prostaglandin
E2 gel for cervical ripening in patiens with an indication
for delivery. Obstet Gynecol 1996;87:228-30.
6. Dennemark N, Rath W. Lokale prostaglandinetherapie
zur geburtseinleitung bei risikoschwangerschaften. Gynkol Prax 1985;9:657-667.
7. Farah LA, Snchez Ramos L, Rosa C, Del Valle GO, Gaudier FL, Delke I, Kaunitz. AM Randomizad trial of two
doses of the prostaglandin E-1 analog misoprostol for
labor induction. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:364-71.
8. Gilson GJ, Rusell DJ, Izquierdo LA, Qualls CR, Curet
LB. A prospective randomized evaluation of a higroscopic cervical dilator, Dilapan, in the preinduction ripening of patiens undergoing induction of labor. Am J
194
9. Krammer J, Williams MC, Sawai SK, O Brien WF. Preinduction cervical ripening: a randomized comparisos of
two methods. Obstet Gynecol 1995;85(4):614-8.
10. Kupietz R, Faber J, Heidegger H. Comparison of the effectiveness of prostaglandin E 2 gel in evening and morning induction of labor. Zentralbl Gynakol 1994;116(8):
468-473.
11. Miklica J, Roztocil A, Novotn M, Pilka L, Jelinek J. Induction of cervical maturation using vaginal administration of estrogens. Ceska Gynekol 1995;60(2):78-80.
12. Pollnow DM, Broekhuizen FF. Randomized, double-blind
trial of prostaglandin E2 intravaginal gel versus lowdose oxytocin for cervical ripening before induction of
labor. Am J Obstet Gynecol 1996;174(6):1910-3.
13. Snchez Ramos L, Farah LA, Kaunitz AM, Adair CD,
Del Valle GO, Fuqua P. Preinduction cervical ripening
with commercially avilable prostaglandin E2 gel: a randomized, double blind comparison with a hospital-compounded preparation. Am J Obstet Gynecol 1995;173:
1079-84.
14. Snchez Ramos L, Kaunitz AM, Wears RL, Delke I,
Gaudier FL. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1997;
89:633-42.
15. Snchez Ramos L, Chen AH, Kaunitz AM, Gaudier FL,
Delke I. Labor induction with intravaginal misoprostol in term premature rupture of membranes: A randomized Study. Obstet Gynecol 1997;89:909-12.
16. Ulmstein U, Wingerup L, Belfrage P, Ekman G, Wiqvist N. Intracervical aplication of prostaglandin gel for induction of term labor. Obstet Gynaecol 1981;59:336-339.
17. Wing DA, Paul RH. A comparison of differing dosing
regimens of vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripening and labor induction. Am J Obstet Gynecol 1996;75:158-64.
18. Wing DA, Rahall A, Jones MM Goodwin TM, Paul RH.
Misoprostol: an effective agent for cervical ripening and
labor induction. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1811-6.
x curso 272 pag.
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Induccin del parto

J. Sagal
En muchas ocasiones, el obstetra considera que el

feto se encuentra en una situacin precaria en tero y
su exclaustracin aumenta las posibilidades de disminuir la morbimortalidad. Es evidente que llegado ese
momento se plantea una de las situaciones ms incmodas de la prctica tocolgica, dado que debe dilucidarse si la extraccin fetal se hace mediante induccin
del parto o bien mediante intervencin cesrea. Tal decisin en uno u otro sentido est condicionada por las
genuinas caractersticas de cada caso. As, la propia indicacin de finalizacin del embarazo, las condiciones
obsttricas, el grado de bienestar materno-fetal, etc. son
factores que determinan la solucin que hay que tomar.
Sin embargo existe otro factor que creemos que puede
ser de inters en el momento de tomar la actitud y es el
hecho de si disponemos o no en la actualidad de una
metodologa de induccin del parto que aporte unos
beneficios reales, en relacin con la exclaustracin mediante cesrea electiva en todos los casos. En este sentido existe acuerdo general en que la maduracin cervical con prostaglandinas y posterior induccin propiamente dicha mediante amniotoma y administracin
de oxitocina constituye un mtodo eficaz de induccin
del parto. La eficacia viene determinada, entre otros
factores por el nmero de pacientes cuyo parto se produce en las primeras 24 horas desde el inicio de la induccin, incidencia de cesreas, frecuencia de sufrimiento fetal intraparto, nmero de recin nacidos deprimidos, mortalidad inmediata y mediata y cmo no,
en trminos de mortalidad perinatal.
La induccin consiste en la iniciacin de una serie de actuaciones tendentes a provocar de forma arti-
ficial, pero lo ms fisiolgicamente posible, que se desencadene el parto. De manera semejante a lo que ocurre en el parto espontneo, tambin en las inducciones
ocurren los fenmenos propios del mismo, es decir,
en primer lugar la maduracin cervical y endometrial y posteriormente, el establecimiento de los mecanismos que configuran el parto en s. Por lo tanto,
cuando se habla de induccin debemos considerar como procesos separados la maduracin cervical de la
induccin propiamente dicha.
En Europa varan las cifras de inducciones segn
los diversos pases, pero las ms habituales se sitan
entre el 10,4% (Francia) y el 36% (Pas de Gales,
1980). En nuestro centro (Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall dHebron), con un nivel de
complejidad alto, la tasa de inducciones es de un 9,12%
en el ao 2000.
Como es lgico no existe un mtodo nico para realizar una induccin, adecundose la estrategia de actuacin a cada caso en particular, as como las caractersticas de la zona de trabajo. Ello hace que se deba
elegir el mtodo que mejor se adecue a las caractersticas obsttricas y al grado de bienestar fetal, es decir, en el caso de un feto con un cierto compromiso, si
se ha de madurar el crvix (condiciones obsttricas
muy desfavorables) se utilizar el mtodo que pueda
afectarle en menor medida.
De todas maneras, no siempre el parto se consigue
por va vaginal, y las tasas de cesrea no son bajas, debido a las propias connotaciones del caso (sufrimiento fetal en casos de retraso de crecimiento, diabetes,
hipertensin, etc.), fracaso de la tcnica y por apari195
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Induccin al parto
cin de nuevas complicaciones que as lo indiquen. El

mejor sistema de que disponemos para evitar las tasas, demasiado altas, de cesreas por fallo de induccin es hacer las estrictamente necesarias.
INDICACIONES DE LA INDUCCIN
Para realizar una induccin debe existir una indicacin de acabar la gestacin. Si el cuello uterino se encuentra en buenas condiciones obsttricas realizamos
una induccin directamente, si no es as, procederemos
de forma previa a realizar una maduracin cervical.
Las indicaciones de finalizacin de una gestacin
por una causa mdica permanecen estables, pero no as
las indicaciones por otros motivos no mdicos, que tienen una tendencia a ir aumentando. Veamos a continuacin las indicaciones ms frecuentes de induccin
del parto, as como las contraindicaciones, lo cual obligar, en su caso, a la finalizacin por cesrea electiva.
Indicaciones
Mdicas:
La continuacin del embarazo puede poner en peligro la vida de la madre o del feto.
Patologa materna:
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Neuropatas.
Cardiopatas.
Diabetes.
Neoplasias.
Otras .
Complicaciones obsttricas:
Embarazo prolongado.
Rotura precoz de membranas.
Corioamnionitis.
Otras.
Complicaciones fetales:
Isoinmunizacin Rh.
Crecimiento intrauterino retardado.
Feto muerto.
Anomalas congnitas.
Indicaciones no mdicas o programadas por diversos
motivos maternos o fetales
Distancia al hospital desde el domicilio de la paciente.
196
Patologa fetal que debe ser tratada en un Hospital de tercer nivel.

Contraindicaciones
Existen una serie de circunstancias que contraindican la maduracin cervical y la induccin, que no finalizacin del embarazo, lo cual probablemente signifique la realizacin de una cesrea electiva. Estos
casos son:
Desproporcin pelvi-fetal.
Placenta previa.
Presentacin anmala.
Antecedentes de dos cesreas anteriores, cesrea
clsica o incisin uterina en T.
Sufrimiento fetal agudo.
Carcinoma de crvix invasor.
Infeccin herptica activa.
Condilomatosis importante del canal vaginal.
VALORACIN DE LAS CONDICIONES

PREVIAS A LA INDUCCIN
El xito y/o fracaso del procedimiento est directamente relacionado con una serie de factores condicionantes, de ah la trascendental importancia de la valoracin de stos antes de su inicio. Previamente a la
realizacin de una induccin se han de tener en cuenta una serie de requisitos:
Indicacin de finalizacin de la gestacin.
Ausencia de contraindicaciones de induccin.
Valoracin del estado fetal.
Descartar una desproporcin pelvi-fetal.
Valoracin del cuello uterino.
El mtodo ms utilizado para al valoracin cervical es el Test de Bishop que se basa en determinar la
dilatacin, el borramiento, la consistencia, la posicin
del cuello uterino y la altura de la presentacin. Se ha
podido observar que cuanto ms inmaduro est un crvix, ms probabilidad existe de que se produzca un fallo de la induccin, o que aparezcan complicaciones.
Es por ello que ya en 1974, Calder y cols.(1) introdujeron el concepto de maduracin cervical, como paso previo a la induccin, a fin de mejorar las condiciones cervicales y con ello los resultados en funcin
de diversos puntos finales (tasa de cesreas, tiempo de
induccin, utilizacin de dosis mximas de oxitocina,
etc.). Con esa base, dependiendo de la puntuacin del
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J. Sagal
TABLA I
TEST DE BISHOP
Puntuacin
Posterior
Media
Centrado
Consistencia
Dura
Media
Blanda
Longitud, borramiento
3 cm
0-30%
2 cm
40-50%
1 cm
60-70%
Borrado.
> 70%
Dilatacin
0 cm
1-2 cm
3-4 cm
> 4 cm
Plano Hodge
Libre
I-II
III
IV
Posicin crvix
test de Bishop, se valora como paso previo a la induccin la realizacin de una maduracin cervical.
Cuando el test de Bishop es superior o igual a siete se
acepta que el cuello uterino est maduro y en estos casos procedemos a realizar directamente una induccin
(Tabla I).
INDUCCIN DEL PARTO PROPIAMENTE

DICHA
Ya hemos citado anteriormente las indicaciones para la induccin del parto, cuyo objetivo es la finalizacin de la gestacin. En este caso nos encontramos
con unas condiciones cervicales favorables, es decir,
que segn el test de Bishop, tenemos una puntuacin
igual o superior a 7.
La induccin del parto clsica se basa en la amniotoma e infusin de oxitocina, tambin se puede realizar de forma previa una amniotoma e infusin posterior de oxitocina a las 6 horas si no aparece dinmica espontnea, o proceder a la infusin de oxitocina y romper la bolsa cuando la dinmica se encuentre
instaurada.
La amniotoma provoca liberacin de prostaglandinas y dinmica uterina.
Existen diversos tipos de actuacin con respecto
a la amniorrexis artificial y cuando debe de realizarse, en los pases del Norte de Europa son partidarios
de esperar el mximo de tiempo posible con la bolsa
ntegra, ya que se considera que esta integridad preserva al feto y a la cavidad uterina del riesgo de infeccin; sin embargo, la integridad de las membranas no significa que no pueda haber una infeccin
fetal y a la vez tiene el inconveniente de aumentar la
duracin del parto, lo cual tambin representa un inconveniente incluso desde el punto de vista de la morbilidad infecciosa.
Otro problema es la imposibilidad de realizar un
registro interno para poder valorar exactamente la situacin del bienestar fetal y de la dinmica uterina.
La situacin ideal sera la de mantener la bolsa ntegra durante la fase latente o de preparto, hasta llegar
a la fase activa del mismo. Cuando la dilatacin llega a los 3 cm, somos partidarios de la rotura artificial de membranas y de la realizacin de un registro
cardiotocogrfico interno.
En el caso de rotura espontnea de la bolsa se debe realizar de inmediato un control del latido fetal, si
no estamos realizando una monitorizacin continua y
un tacto vaginal para comprobar, aparte de las condiciones obsttricas, que no se haya producido un prolapso de cordn umbilical.
Tcnica
Utilizamos una lanceta estril para su rotura, a la
vez que con los dedos ndice y medio de la otra mano realizamos un tacto vaginal buscando el sitio de
mayor procidencia de las membranas. Debemos procurar que la rotura sea lo ms puntiforme posible, de
forma que se produzca una salida pausada del lquido
amnitico. Lo anterior es vlido sobretodo en el caso
de presentaciones libres o insinuadas que presentan un
riesgo incrementado de prolapso de cordn umbilical.
Indicaciones
Induccin del parto.
Comprobacin de la coloracin del lquido amnitico.
Registro cardiotocogrfico interno.
Realizacin de pH fetal.
Placentas previas marginales.
Alteraciones o incoordinaciones de la dinmica uterina.
Riesgos
Prolapso del cordn umbilical.
Rotura de vasa previa.
Incremento del riesgo de infecciones materno-fetales en determinadas circunstancias.
Precauciones en el caso de portadoras de E. agalactiae.
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Infusin de oxitocina
La oxitocina se sintetiza por los ncleos suprapticos y paraventricular del hipotlamo y se almacena en la neurohipfisis; provoca un aumento
del calcio libre intracelular por aumentar la accin
de las fosfodiesterasas que provocan una disminucin del adenosn monofosfato cclico, que a su vez
hace que se libere calcio desde el retculo endoplsmico.
El calcio activa la contraccin muscular y favorece la propagacin y sincronizacin de las contracciones uterinas.
Siempre realizamos la administracin por medio
de una bomba de infusin, debido a la variabilidad de
la sensibilidad a la oxitocina.
Preparacin: se diluyen 5 U de oxitocina en 500 ml
de suero fisiolgico, la solucin preparada contiene
1 U de oxitocina por cada 0,1 ml de lquido.
La dosis inicial es de 1 mU/ml, se van doblando las dosis cada 20 min si la dinmica no es adecuada (3-4 contracciones cada 10 min con una duracin de 45-60 seg), hasta llegar a 16 mU/ml. A
partir de esta dosificacin, sera peligroso el seguir
doblando dosis, por lo que son preferibles los incrementos de 4 en 4 mU/min, hasta un mximo de
40 mU/min.
Duracin de la induccin: depende de las diversas escuelas obsttricas. Si en un perodo de 12 horas no conseguimos llegar a la fase activa del parto,
debemos hacer un replanteamiento de la situacin, bien
decidiendo suspender la induccin de forma momentnea dejando que la paciente descanse y se rehidrate
(valorando el peligro de infeccin si hemos roto la bolsa, el riesgo se incrementa a partir de 24 horas de amniorrexis), o proceder a practicar una cesrea por fallo de induccin.
Complicaciones de la oxitocina
Hiperestimulacin uterina por hipersensibilidad a
la oxitocina o por utilizar dosis altas.
Efectos cardiovasculares: son realmente raros si se
siguen las pautas recomendadas. Se puede producir
una vasodilatacin y una depresin miocrdica
Intoxicacin acuosa: debida al efecto antidiurtico
de la oxitocina, la podemos provocar si superamos las
dosis de 40 mU/ml, acompaado de un aumento en el
aporte de lquidos sin electrlitos.
198
Ictericia neonatal: puede aparecer cuando se utilizan dosis altas de oxitocina (superiores a 20 unidades)
La complicacin de la rotura uterina no se puede
achacar a la utilizacin de la oxitocina en s, sino a la
existencia de una desproporcin pelvi-fetal, o por sobredosificaciones que provocan taquisistolias e hipertonas.
CONTROL DE LA DINMICA UTERINA

Para un eficaz control de la dinmica uterina precisamos la utilizacin de una monitorizacin o registro cardiotocogrfico interno. Con los registros externos tan slo podemos saber el nmero de contracciones en un determinado perodo de tiempo, pero nunca
sabremos la intensidad de las contracciones.
Monitorizacin interna
Se ha achacado a la monitorizacin interna, realizada de forma precoz, un incremento en el nmero de
infecciones. En la literatura se describen, entre otros
factores condicionantes de infeccin, la duracin del
parto, la amniotoma precoz, la monitorizacin interna y el nmero de tactos vaginales.
De los factores citados como de riesgo de infeccin, tan slo entran en la actualidad en esta categora
el nmero de tactos vaginales y la duracin del parto; los otros, son hoy en da muy discutidos.
Con el registro interno podemos saber la frecuencia e intensidad de las contracciones. En las multparas, en el momento de inicio del parto el tono basal es
de 8 mm Hg, las contracciones se suceden con una frecuencia de 3 en 10 min y una intensidad media de unos
28 mm Hg. La actividad uterina es de 100 unidades
Montevideo.
Pasada esta fase la intensidad llega a 30-40 mm Hg
y posteriormente, a 40-50 mm Hg, la frecuencia de las
contracciones aumenta al final de la dilatacin a 4 cada 10 min, lo cual supone que la actividad uterina es
de 120-200 unidades Montevideo.
En el perodo expulsivo la frecuencia de las contracciones es de 5 cada 10 minutos, con un tono basal de 12 mm Hg, la intensidad de las contracciones alcanza hasta 55-60 mm Hg. La actividad uterina en el expulsivo es de 200-240 unidades Montevideo.
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J. Sagal
MEDIDAS DE CONTROL DURANTE

LA INDUCCIN
Desde la introduccin del control intraparto, tanto
del grado de bienestar fetal (mediante el registro de la
FCF y el anlisis del equilibrio cido base del feto),
as como del estudio de ciertos parmetros del parto
(como su mecanismo motor mediante el registro de la
dinmica uterina), se ha observado una disminucin
importante de los ndices de morbimortalidad perinatal. No puede olvidarse que cuando se toma la decisin de finalizar el embarazo, es porque existe una
indicacin, la mayora de las veces de origen fetal, que
as lo requiere. Por lo tanto, ello implica que en la mayora de las ocasiones el grado de bienestar fetal ya est comprometido. De ah la trascendental importancia
que adquieren todos los mtodos de control, especialmente fetales, que detecten de la manera ms eficaz y
precoz posible el eventual deterioro del estado fetal,
con el fin de poder actuar adecuadamente.
Sin embargo, la induccin no slo tiene repercusiones en el feto, sino que ya sea por su duracin (la
mayora de las veces superior al parto espontneo), por
los frmacos administrados o por la manipulacin o
yatrogenia, tambin las tiene sobre la propia madre.
As pues, el esfuerzo realizado para controlar la situacin fetal debe ir parejo al realizado para controlar
la situacin materna.
Control de la dinmica uterina
La incidencia de distocias dinmicas en un parto
inducido es mucho mayor que en un parto normal.
El origen nace de la aplicacin de prostaglandinas para la maduracin cervical o de utilizacin de dosis excesivas de oxitocina, pero a veces las dosis utilizadas
son normales y pueden aparecer de forma espontnea.
La trascendencia de las distocias dinmicas sobre el
bienestar fetal estn fuera de toda duda, de ah que uno
de los factores que ms debemos de controlar sea el
de la dinmica uterina y as detectar la aparicin de taquisistolias e hipertonas, que adems de afectar al feto provocan alteraciones en el progreso de la induccin.
Riesgo de roturas uterinas en cesreas anteriores
El American College of Obstetricians and Gynecologists cita tasas de parto vaginal del 75-82%, con
una incidencia de roturas uterinas del 0,2-0,8%. En
nuestro centro, la tasa de parto vaginal post cesrea

anterior es del 67%, y la tasa de rotura o dehiscencia
de la cicatriz anterior es del 0,5%. Valero, en su tesis
doctoral, revis 21.676 intentos de parto por va vaginal, encontrando roturas completas en un 0,4%, dehiscencias en un 0,9% y, si se practicaba una revisin (imperativa) de las cicatrices anteriores, encontr pequeas dehiscencias en un 4%.
Zelop, en un estudio sobre parto en 2.774 pacientes con antecedentes de una cesrea anterior y ningn
otro tipo de parto, diferencia los resultados obtenidos en cuanto a roturas uterinas, segn el parto sea espontneo o inducido con prostaglandinas u oxitocina.
As, en el caso de parto espontneo, la incidencia de
roturas es del 0,7%, en comparacin con el 2,3% cuando se precisa una induccin.
Segn Zelop el uso concomitante de varios mtodos, como la aplicacin de prostaglandinas y oxitocina, puede asociarse a ms altos porcentajes de roturas uterinas.
Los anteriores resultados difieren de los publicados por Flamm, que no encuentra diferencias significativas entre los espontneos y los inducidos (0,7% de
roturas en espontneos, por 1,3% en inducidos).
Ravasia describe en un estudio sobre 2.119 gestantes con antecedentes de una cesrea anterior, un
27% de inducciones, con una incidencia total de roturas del 0,71%. En partos inducidos, la incidencia es de
1,4% y en los espontneos, del 0,45%. La utilizacin
de dinoprostone, para este autor, incrementa el riesgo
de rotura en ms de 6 veces con respecto a los partos
espontneos, en pacientes con antecedentes de cesrea anterior.
BIBLIOGRAFA
1. Bishop EH. Pelvic Scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964;24:266-268,
2. Bromage PR. Analgesia epidural. Salvat. Barcelona.
1984.
3. Cabero Roura Ll. Perinatologa. cap 27 (Tomo I). Salvat Editores, S. A. Barcelona, 1986.
4. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Vigilancia fetal
199
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 200
Induccin al parto
durante el parto. pgs. 3-93 (Vol. 1). Ed. Interamericana. Madrid, 1986.
5. Creasy RK, Resnik R, eds. Maternal-Fetal Medicine.
Principles and practice. 3th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994.
6. Coleman FH, Rayburn WF, Burks LS, Farmer KC, Larson JD, Turnbull GL. Patterns of uterine activity. Using
oxytocin after intracervical PGE2. J Reprod Med
1997;42(1):44-8.
7. Esteban Altirriba J. Direccin Mdica del Parto. Edit.
Jims. Barcelona, 1968.
8. Esteban-Altirriba J. Monitorizacin fetal intraparto. Salvat Editores, SA, Barcelona, 1976.
9. Flamm BL, Anton D, Goings JR, Newman J. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a multicenter study of
patients with prior caesarean delivery. Am J Perinatol
1997;14:157-60.
10. Foong LC, Vanaja K, Tan G, Chua S. Membrane sweeping in conjunction with labor induction. Obstet Gynecol 2000;96(4):539-42.
11. Friedman EA. Labor: Clinical evaluation and managemet. New York: Appleton-Century-Crofts. 1978.
12. Frogoletto F jr. Liebberman E, Lang J, Cohen A, Barss
V, Ringer Setal. A Clinical Trial of active management
of labor. New Engl JK Med 1995;333:745-750.
13. Manual de Asistencia al Parto y Puerperio normal. Edit.
E. Fabre. Zaragoza 1996.
200
14. Monlen Alegre FJ, Domnguez Rodrguez R, Mnguez

Sanz JA. Asistencia al parto normal. In: Cabero Roura
L (coordinador). Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa: Protocolos Asistenciales en Obstetricia y Ginecologa. Tomo I. Obstetricia. Medicina Materno Fetal de la SEGO. Protocolo 3, 1994:37.
15. Olson DM, Mijovic JE, Sadowsky DW. Control of human parturition. Sem Perinatol 1995;19(1):52-63.
16. Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;183(5):
1176-9.
17. Uk Amniotomy Group. A multicentre randomised trial
or amniotomy in spontaneus first labor term. Obstet Gynaecol 1994;100:307-309.
18. Williams M.C, Krammer J, OBrien W.F. The Value
of the cervical score in predicting successful outcome
of labor induction. Obstet Gynecol 1997;90:784789.
19. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: Current concepts and clinical implications. Obstet Gynecol 1997; 89:873-83.
20. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey
AB, Lieberman E. Uterine rupture during induced or
augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1999;181(4):8826.
x curso 272 pag.
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O. Coll
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un importante aumento en la tasa de cesreas en parte debida a la
cesreas previas. En este captulo se evala la informacin epidemiolgica, los riesgos de la prueba de
parto despus de cesrea y se presentan unas recomendaciones.
En los Estado Unidos, Edwin Cragin postul en
1916(1) de que una vez cesrea, siempre cesrea. Este postulado domin la obstetricia norteamericana durante cerca de 70 aos. Aunque en Europa y especficamente en nuestro entorno no se ha seguido este
postulado, no dej de tener un impacto.
La poltica iniciada por Cragin intentaba reducir
el riesgo de rotura uterino en estas pacientes con cicatriz uterina previa. Posteriormente, varios factores
han favorecido una transicin gradual al intento de
parto vaginal. El ms importante ha sido la introduccin de la cesrea segmentaria transversa, en substitucin de la cesrea corporal clsica, que conlleva
menor riesgo de rotura uterina. Otros adelantos que
han hecho posible este cambio en la conducta han sido la presencia de bancos de sangre seguros y eficientes, la introduccin de los antibiticos tanto profilcticos como teraputicos y tambin la introduccin en sala de partos de la monitorizacin materna
y fetal que permiten controlar de forma muy estrecha la aparicin de posibles complicaciones intraparto.
En 1980, los National Institutes of Health (NIH)
concluyeron que la prueba de parto era segura en pacientes con cicatrices segmentarias transversas(2).
Los estudios realizados al inicio de los aos 90

indicaron:
Que la probabilidad de que una mujer con el antecedente de una cesrea diera luz posteriormente por
va vaginal era del 60-80%(3-6).
Que las mujeres con PPDC presentan una menor
morbilidad materna (fiebre e infecciones postparto, riesgo de transfusin, un ingreso menos prolongado) sin incrementar morbilidad perinatal(6).
En 1999, el American College of Obstetricians and
Gynecologists emiti unas recomendaciones en las
que especifican que la mayora de las mujeres con incisiones segmentarias transversas sin contraindicacin para el parto vaginal era candidatas para una
PPDC(3).
Debido a otros motivos, la tasa global de cesreas en los EE.UU. pas del 5% en el 1970 al 25% en el
1987.
Esta preocupacin llev a las a las aseguradoras y
a las agencias gubernamentales a presionar al U.S.
Department of Health and Human Services que emiti un documento titulado Healthy People 2000 que
recomendaba la tasa nacional de cesreas al 15% incluyendo un uso generalizado de un intento de PVDC(7).
Gracias al cambio en las recomendaciones la tasa baj de forma significativa. Por desgracia, esta volvi
a aumentar desde1996 al 22% en 1999. Esto representa
en los EE.UU. unas 900.00 cesreas al ao del as cuales 300.000 son de repeticin(8). La sensacin general en los EE.UU. es que esta tasa es demasiado alta.
Los resultados para las madres son peores y el coste
sanitario superior.
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TABLA I
PARTO VAGINAL EN MUJERES CON CESREA

PREVIA EN CALIFORNIA(9)
TABLA II
OBJETIVOS TASA DE CESREA EEUU

HEALTHY PEOPLE 2010(12)
PVDC California
Pacientes con C previa
Parto vaginal
1996 (%) 1999 (%) Objetivo (%)

1996
55.985
23%
2000
58.005
15%
(reduccin 35%)
Tasa de PVDC
En cuanto a esta, aument del 1989 al 1996 en casi un 50% pero desde entonces no ha dejado de disminuir. En el 1996 era 26,3% y en 1999 del 23,4%
(disminucin del 17%). En 1999 el 30% de las cesreas en los EE.UU. fueron en pacientes con cesrea
previa(6). El hecho de que casi 1/3 de las cesreas sean de repeticin indica que no se puede reducir la tasa global sin reducir las de repeticin(8).
En la tabla I se detallan los datos del estado de California.
Por tanto despus de unos aos esperanzadores la
situacin ha vuelto a empeorar en los EE.UU. de forma clara.
A no cumplirse los objetivos del informe Healthy
People 2000 el American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG) emiti en agosto del 2000
unas recomendaciones con el objetivo de reducir la tasa de cesreas(10). Una estrategia clave es: reducir la
tasa de cesreas de repeticin i promover el PVDC como alternativa a la cesrea de repeticin. Para alcanzar estos objetivos en el 2010: es necesario aumentar
el PVDC al 37%(3,11).
En la tabla II se detallan los nuevos objetivos del
informe de Healthy people 2010, el nuevo objetivo
para el 2010 los nuevos objetivos se detallan en la
tabla II(12).
Para ello es esencial que cada hospital monitorice
sus tasas. Estos objetivos del 2010 van a ser difciles
de cumplir dado que existen en contra la presin medico-legal, la preferencias de las pacientes, la conveniencia de los profesionales y el miedo al parto prolongado entre otros(3,8).
En Europa la visin histrica es diferente. En general no ha habido una poltica oficial impidiendo las pruebas de parto en mujeres con cesrea previa Por ejemplo
en Inglaterra exista suficiente informacin desde 1957
para que Dewhurst publicara que un parto vaginal pue202
SEGN
Primigestas
17,9
Mujeres con cesrea previa 28
TABLA III
INCIDENCIA
15,5
37
23
DEL PARTO VAGINAL DESPUS DE
CESREA(6)
%
Sufrimiento fetal
Gemelaridad
Nalgas
Distocia
71-75
72
84-88
65-68
de hacerse con suficientes garantas despus de una cesrea segmentaria transversa(13). Desde entonces en Inglaterra se acepta el PVDC. A pesar de ello, en Europa
las tasa de cesrea tambin se han incrementado de forma significativa en los ltimos y la actitud frente al
PVDC tambin est cambiando de forma lenta. Desde
la publicacin a finales delos 80 de numerosos artculos apoyando la prueba de parto despus de cesrea, las
tasa de PVDC son en Suiza del 60%(14), 56% en Galway
(Irlanda)(15), y del 63% en un hospital de Londres(16). Se
estima que si en el reino Unido se ofreciera un parto vaginal a todas las gestantes con cesrea previa y que la
mitad parieran por va vaginal, la tasa de cesreas pasara del 19 al 15%(16). En Francia en 1995, la tasa de cesreas en mujeres sin cesrea previa fue del 11.0% y en
mujeres con cesrea previa del 62,9%(17).
La tasa habitual segn los estudios publicados es
de 60-80% partos vaginales en las PPDC(6) y depende
de la indicacin inicial (Tabla III).
TASA DE XITO DE LA PPDC

Las tasas de xitos de la PPDC corresponde a lo
observado en al clnica diaria?
El problema de los estudios publicados sobre la tasa de xito de las PPDC es que los resultados son en-
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O. Coll
TABLA IV
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
TASA DE XITO DE LAS PPDC SEGN EL NIVEL HOSPITALARIO EN OHIO (EEUU)(21)

Ofrecen
PPDC %
Obstetra
presente %
Anestesista
presente %
Equipo complemento
presente %
77 (93,9)
35 (100)
13 (100)
27,3
62,9
100
39
100
100
15,6
62,9
100
gaosos al no incluir a todas las mujeres con cesrea

anterior (las no apropiadas fueron excluidas). Segn
un estudio Californiano (10 aos y ms de 12,000 pruebas de parto) la tasa de xito fue del 83%, incluyendo
mujeres con ms de una cesrea(18). Pero solo se intent la prueba de parto en el 54% de las mujeres con
2 cesreas anteriores y solo en el 30% de las mujeres
con 3 cesreas o ms. Esto demuestra el sesgo de seleccin.
Esta sesgo tambin se observa en el caso-control
de Harrington y cols en 300 mujeres en trabajo de parto y atendidas por comadronas(19). La tasa de xito fue
del 98,3% y incidencia de dehiscencia uterina del 0,3%
pero solo incluy a las candidatas ptimas.
Cuando la cesrea previa no fue por indicacin
obsttrica, la tasa de xitos fue similar a la de las mujeres sin cesrea previa(20). El antecedente de un parto vaginal previo aumenta tambin la probabilidad de
un parto vaginal. Incluso, la mayora de las mujeres
que tuvieron una cesrea por desproporcin paren despus por va vaginal, pero la tasa de xitos es menor
(50-70%)(6). Incluso la mayora de las mujeres que tuvieron una cesrea por distocia, parirn por va vaginal el hijo siguiente de tamao superior(6).
El obstetra debera ser capaz de predecir la probabilidad y aconsejar en consecuencia. Los escores desarrollados hasta el momento no han resultados fiables en la clnica prctica(6).
El tipo de hospital es importante en la tasa de
PPDC?
Uno de ellos es el tipo de centro donde se realiza
el parto. Segn un estudio realizado en todos los 130
hospitales de Ohio, la incidencia de PPDC se relacion de forma muy significativa con el nivel del centro
y por tanto segn la disponibilidad de realizar una cesrea de forma inmediata (Tabla IV)(21).
Dos hospitales pararon de hacer PPVDC y 10 lo estaban considerando. Segn este estudio la mayora de
los hospitales de nivel 1 y 2 realizan una PPVDC en
condiciones de personal insuficientes. Esto parece indicar que se necesitan cambios en las dotaciones de
personal para cumplir con seguridad los objetivos.
Los factores emocionales tienen un impacto sobre
la tasa de xito de las PPDC?
A pesar de la evidencia cientfica y de las recomendaciones de las diferentes sociedades cientficas,
existen factores emocionales que dificultan un aumento
de los PPVC
Los obstetras siguen haciendo muchas cesreas electivas porqu el PVDC tiene riesgo de rotura uterina con riego para la madre y el feto, y porqu consideran que la cesrea electiva carece de riesgo
Las mujeres cada vez ms tienden a influir en la va
de parto. En Inglaterra e Italia las mujeres tienen
actualmente el derecho a escoger la va de parto.
Cualquier poltica no adecuada sobre un tema tan
frecuente comporta no solo la mayor aparicin de complicaciones si no tambin un mayor coste sanitario.
Resultados en el Hospital Clnico de Barcelona
Los resultados ms recientes del Hospital Clnic se
detallan en la tabla V.
La poltica de nuestro centro favorece el parto vaginal despus de cesrea. En esta tabla se observa que
en el momento actual casi dos terceras partes de las
mujeres con cesrea previa paren por va vaginal lo
cual representa una tasa muy aceptable
COMPLICACIONES
Para establecer la idoneidad de realizar o no una
PPDC hay que conocer la morbi-mortalidad asocia203
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TABLA V
TASA
CESREA EN MUJERES CON GESTACIN
TABLA VI
INCIDENCIA ESTIMADA DE ROTURA UTERINA(26)
HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA

(ENERO A NOVIEMBRE 2002)
NICA EN EL
Gestaciones nicas: 3351

Primparas: 1984 (59,2%)
Tasa cesreas en gestaciones nicas
n
Cesreas
Primparas
Multparas
No cesrea previa
Cesrea previa
1 cesrea
2 cesreas
559/3351
309/1984
250/1367
117/1117
107/250
78/218
29/32
%
16,7
15,6
18,3
10,5
42,8
35,8
90,6
da a cada una de estas conductas. Las mujeres con

PPDC que terminaron finalmente en cesrea en curso
de parto presentan una incidencia superior de morbilidad febril, infecciones y estancia prolongada que las
mujeres con PVDC o cesrea electiva(4). Pero las mujeres con cesrea electiva tuvieron ms complicaciones en partos ulteriores que las mujeres con partos vaginales despus de cesrea(3,4,8).
Riesgos del parto vaginal
No hay que olvidar que este puede tener implicaciones a largo plazo a causa de lesiones del suelo plvico: aumenta el riesgo de incontinencia urinaria, de
prolapso y puede ser responsable de un cambio en la
sexualidad.
Las complicaciones son escasas en los partos vaginales pero superiores en los fallos de prueba de parto que terminan en una cesrea
Existe acuerdo en que la cesrea electiva tiene ms
mortalidad materna que la PPDC?
Globalmente, la mortalidad materna despus de una
cesrea es 3 a 7 veces superior pero existe un sesgo(6).
Pero hay que tener en cuenta que las mujeres a las que
se realiza u a cesrea tiene ms patologa de base. En
1983, Sachs publicaron Massachussets Maternal Mortality Review Committee indicaron que no hubo un
aumento de la mortalidad directa asociada a la cesrea(22). La mejora en la tcnica quirrgica y en la anes204
%
Cicatriz uterina clsica
Incisin en T
Incisin vertical baja
Incisin transversa baja
4-9
4-9
0,5-6,5
0,2-2,3
tesia deben ser los responsables de este resultado. Por

tanto este tema es todava objeto de discusin
Mortalidad perinatal
Segn Wing(6) (10 aos de experiencia), la mortalidad perinatal fue del 0,24/1,000 pruebas de parto
(comparable a la de otros estudios extensos(18,23,24).
Existen una asociacin clara entre PPDC y
rotura uterina?
Hay dos formas antomo-clnicas bsicas: la dehiscencia y la rotura uterina completa. La dehiscencia es
una disrupcin de la incisin uterina previa descubierta
de forma casual (laparotoma/exploracin digital) despus de un parto vaginal.
La rotura uterina es la separacin de la incisin previa pero asociado a una ampliacin severa (que requiera laparotoma inmediata, en general por perdida
del bienestar fetal o por hemorragia materna aguda sintomtica. Puede ser mortal tanto para el feto (posible
asfixia) como para la madre(6) y puede requerir una histerectoma, una transfusin masiva.
En las mayora de los casos se produce una dehiscencia que presenta una morbilidad relativamente baja.
Algunos estudios sugeran la existencia de una asociacin entre PPDC y rotura uterina(11). Un estudio norteamericano reciente que inclua 20,000 mujeres con
cesrea previa hall que las mujeres con PPDC, especialmente si maduracin cervical con prostaglandinas
tenan un riesgo superior que las mujeres con cesrea electiva(25). La incidencia estimada de rotura uterina se detalla en la tabla VI.
Los sntomas ms frecuente son la aparicin de alteraciones severas del registro fetal(27,28), el dolor abdominal, la prdida de la altura de la presentacin, el
sangrado vaginal con hipotensin materna.
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O. Coll
En el caso de una gestacin siguiente a una rotura

uterina, debe realizarse siempre cesrea electiva. El
riesgo de recidiva (rotura uterina o dehiscencia) es muy
alto (si rotura del segmento inferior del 6% y si rotura corporal del 32%)(6).
La PPDC tiene une un coste beneficio superior a
la cesrea electiva?
Los estudios de coste beneficio no terminan de ponerse de acuerdo sobre el impacto econmico a largo
plazo de cada una de las posturas (PVDC o cesrea
electiva)(29). El gran problema es la posible aparicin
de complicaciones que aunque infrecuentes van a ser
mal aceptadas por las pacientes. Pero por desgracia,
en el momento actual el debate respecto al coste efectividad del TOL versus una cesrea electiva programada no ha terminado
Morbilidad infecciosa
Las mujeres con fallo de prueba de parto tienen un
mayor riesgo de infeccin y de otras morbilidades (histerectoma, rotura uterina, lesin intraoperatoria, transfusin de sangre fiebre puerperal e infeccin de la herida quirrgica(6).
Es importancia comparar la incidencia de complicaciones maternas y neonatales entre las mujeres que
hacen una prueba de parto y las que se hace una nueva cesrea electiva: Por desgracia, al ser infrecuentes
las complicaciones mayores, no es posible hallar el nmero de casos necesario para realizar un ensayo clnico.
Existe una evidencia definitiva que la PPDC
tiene menor morbilidad global que la cesrea
electiva?
No estudios randomizados que estudian esto en mujeres con cesrea previa. Ahora difcil ya hacer este
estudio. The Clinical audit. Unit del Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (1997) recomend
el considerar la prueba de parto en estas mujeres(30) (estos datos se apoyan en meta-anlisis).
Los datos disponibles de estudios de cohortes prospectivos indican una prueba de parto en 68,5% de las
pacientes. En estas pacientes, se obtienen una tasa de
parto vaginal del 80%(13). Los estudios retrospectivos
avalan estos datos(13). La tasa de dehiscencia o rotura
uterina hallada en los estudio prospectivos es en mu-
jeres con prueba de parto es del 0,5 al 3,3% y en mujeres con cesrea electiva del 0,5 al 2%(13). Todava
ms importante: en la gran mayora de dehiscencias /
roturas, estos complicaciones fueron menores y no tuvieron repercusiones serias para madre y recin nacido
En un estudio reciente suizo el riesgo relativo.
SITUACIONES ESPECFICAS
Presentacin de nalgas
Versiones externas en pacientes con cicatriz uterina y presentacin de nalgas. Un estudio de Flamm(31)
describe en pacientes con cesrea previa y con presentaciones de nalgas una tasa de xito en versin externa del 82% en 56 pacientes. El autor concluye que
en las gestaciones a trmino, la versin externa puede
ser una tcnica segura en estos casos. El autor especifica que el escaso nmero de pacientes no asegura que
no exista un riesgo de rotura uterina durante el a versin externa
Gestacin mltiple
Aunque tericamente la sobredistensin uterina aumenta el riesgo de rotura, los datos publicados no apoyan este riesgo terico. Miller(32) public su experiencia en una serie de 92 mujeres sin observar un aumento
de la morbilidad materna o neonatal ni un aumento de
las roturas uterinas. Solo hubo una dehiscencia en una
mujer que haba tenido mltiples cesreas haba recibido oxitocina con el antecedente de varios partos
vaginales instrumentados.
Gestacin cronolgicamente prolongada
En un estudio con 112 pacientes en el que se permiti el parto vaginal al 69,9% de las mujeres, 73,1%
dieron a luz por va vaginal sin que se observara un
aumento de la morbilidad materna o neonatal respecto a las mujeres que dieron a luz por cesrea electiva(33).
Sospecha de macrosoma
Como la estimacin de peso por ecografa por encima delos 4.000 g es poco fiable, los fetos estimados
macrosomas deben poder hacer una prueba de parto.
En una serie de ms de 300 casos Flamm y Goings(34)
205
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hall una tasa de xitos del 58% en nios entre 4.000g

y 4.499g y del 43% en nios de ms de 4.500g. Tampoco se observ un incremento en la morbilidad materna o neonatal respecto a las mujeres sin cicatriz uterina previa. Pelan en un estudio retrospectivo(35) hall que el 67% de los nios macrosomas (peso al nacimiento 4kgs) dieron a luz por va vaginal sin un
incremento de la morbilidad.
Cicatrices desconocidas, cicatrices verticales bajas
y cicatrices mltiples
En el caso de cicatrices desconocidas, la mayora
han sido probablemente bajas segmentarias. En las mujeres en las que la indicacin pude requerir una incisin uterina como el prematuro de nalgas, la placenta previa, lo ms prudente es hacer una cesrea electiva(18). Respecto a las incisiones verticales bajas, estudios limitados estiman que el riesgo de rotura uterina despus de una prueba de parto vaginal es del 0 al
1,3%(6). La preocupacin es por que este tipo de incisiones se suelen sobrepasar el segmento con el subsiguiente riesgo de rotura.
En el caso de las cicatrices mltiples, las mujeres
con ms de 2 cesreas segmentarias pueden ser candidatas a una prueba de parto. Estos datos indican que
el riesgo de rotura uterina aumenta con el nmero de
cesreas anteriores(6), pero estos casos son poco frecuentes. Hay controversia respecto a la actitud en estos casos. En un estudio de Phelan en mujeres que tuvieren las 2 cesreas por alteraciones en el parto, la
probabilidad de xito fue solo del 56%(35).
Pueden realizarse una induccin de parto y usar
oxcitocina/prostaglandinas?
Aunque existen casos aislados de rotura uterina (estudios no controlados), la induccin del parto con oxitocina segn la mayora de los estudio es segura en
mujeres con cicatrices previas(6). En todo caso el riesgo es algo superior en la fase latente del parto que en
la fase activa. Por tanto, la oxitocina no est contraindicado ni para la induccin del parto ni para la estimulacin.
En cambio, el uso de prostaglandinas en la maduracin cervical en mujeres con cuellos no modificados no est plenamente establecido. No existen ensayos clnicos que comparen la maduracin con prostaglandinas con el uso de oxitocina. La mayora de los
206
estudios realizados en mujeres con cesreas anteriores sugieren que esta conducta es segura(6). Existe algn informes aislados sobre roturas uterinas con el uso
de PGE2 local(6) pero sin denominador. No es pues posible estimar su incidencia de.
Su administracin debe realizarse con mucha cautela al no poder ser retiradas.
Debe explorarse la cicatriz uterina despus de
parto vaginal con xito?
No hay consenso sobre la necesidad de explorar la
cicatriz despus de un parto vaginal. Adems, la correccin de una dehiscencia uterina asintomtica no
parece mejorar el resultado de futuras gestaciones. Probablemente la mayora de las dehiscencias cicatricen
bien curan o cicatrizan y causan problemas mnimos
en la prueba de parto vaginal siguiente.
Segn los datos disponibles, parece que el rendimiento de la revisin de la cicatriz uterina es bajo. La
tasa de deteccin de la dehiscencia uterina es del 0 al
1,94%(36-38). Algunos clnicos no realizan una exploracin de la cicatriz despus de un parto vaginal. As
un 1-2% de las dehiscencias uterinas no son diagnosticadas. Muchas de estas mujeres sern sometidas a
una nueva prueba de parto sin consecuencias. Si que
se recomienda que si la paciente tiene un sangrado vaginal profuso o signos o sntomas de shock despus
del parto, se realice una exploracin para evaluar la cicatriz y la totalidad el aparato reproductor.
PROTOCOLO DE ACTUACIN
Para mejorar la tasa de PPDC deben realizarse una
serie de estrategias que se detallan a continuacin:
Educar sobre riesgos complicaciones y beneficios
del PVDC
Realizar una seleccin cuidadosa de las candidatos
Desarrollar recomendaciones sobre el manejo del
parto
Educar a los sanitarios sobre como reducir los riesgos del PVDC.
Cuales son las candidatas para una prueba de
parto vaginal?
Todas las mujeres con antecedente de cesrea segmentarias transversas y sin contraindicacin para una
cesrea.
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O. Coll
Existen contraindicaciones absolutas a la PPDC?

Las contraindicaciones formales son las siguientes(2):
1. Cesrea clsica o incisin en T o otra ciruga uterina corporal
2. Pelvis reducida
3. Complicaciones mdicas u obsttricas que contraindicacin el parto vaginal.
4. Imposibilidad de realizar una cesrea inmediata por
falta de cirujano, anestesista, personal de soporte o
instalaciones (centros sin presencia continua de alguno de ellos)
5. Gestaciones siguientes a una rotura uterina.
Por tanto en ausencia de contraindicaciones absolutas de prueba de parto la mayora de las mujeres deben ser candidatas para una prueba de parto.
Por tanto la mayor dificultad estriba en que somos incapaces de predecir que mujeres tendrn un parto vaginal.
Las instalaciones deben cumplir idealmente unas
condiciones especficas para poder realizar pruebas de
PVDC?:
Segn lA ACOG formula una serie de requisitos
para que se puedan realizar PPDC:
Mdico responsable disponible durante todo el parto
Monitorizacin continua intraparto
Posibilidad de realizar una cesrea de forma inmediata(2) ( 300 min.).
Consentimiento informado
Un tema cada vez ms importante la opinin de la
gestante. La tasa de aceptacin de la prueba de parto
es variada, pero los datos acumulados de los diferentes estudios indican que el 40-50% de las mujeres rechazan la prueba de parto(6). Las razones ms frecuentes
de rechazo son las experiencias negativas relacionadas con el parto anterior, el miedo al parto vaginal,
la preocupacin por el estado fetal y la percepcin
de la seguridad de las cesrea electiva. Debe darse una
informacin muy detallada sobre los riesgos y beneficios de cada una de las opciones
Manejo del parto
Induccin
El uso de oxitocina es seguro tanto para la induccin del parto como para la estimulacin(6). Aplicar
prcticamente las mismas recomendaciones que en ausencia de rotura uterina. Evitar la hiperestimulacin y
tratar de forma inmediato cualquier alteracin.
Prostraglandinas y maduracin cervical
No criterio establecido. Se pueden administrar con
mucha cautela al no poder ser retiradas.
Monitorizacin intraparto
Debe monitorizarse todo el parto para detectar signos de rotura uterina como son las alteraciones del registro de la FCF. En el caso de administrar oxitocina
es aconsejable la colocacin de un registro interno
de la dinmica uterina. hallazgos no son constantes(6).
Analgesia
No hay ninguna videncia de que la analgesia peridural enmascare los signos y sntomas de rotura uterina ni de que aumente la tasa de cesrea(28,39,40). La
analgesia peridural permite adems una exploracin
inmediata de la cicatriz uterina y realizar una laparotoma en caso de ruptura probable.
Por tanto, la cesrea anterior no es una contraindicacin para la anestesia peridural en pacientes en
prueba de parto. Esta circunstancia favorece la aceptacin de las mujeres de la prueba de parto.
Amnioinfusin
La amnioinfusin provoca un sobredistensin de la
cavidad uterina, y por tanto podra predisponer a una
rotura uterina. El riesgo es mnimo cuando el volumen
prefundido no sobrepasa los 500ml(6).
Parto
No existe una estrategia nica en el manejo de estos casos. No deben realizarse frceps medios. Por
lo dems, puede finalizarse el parto mediante frceps
o vacuum, pero no existe ninguna evidencia que de la
necesidad de su uso (acortamiento del expulsivo) para reducir la incidencia de rotura uterina.
Exploracin de la cicatriz uterina despus de parto
vaginal con xito
Segn el protocolo de la SEGO sobre rotura uterina, es imprescindible la exploracin digital o manual
intrauterina tras el parto vaginal en mujer con cicatriz
uterina. Pero es necesario saber que no hay consenso
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sobre la necesidad de explorar la cicatriz despus de

un parto vaginal por la tasa de falsos negativos de dicha exploracin ms la escasa importancia de una
dehiscencia asintomtica para una ulterior gestacin.
CONCLUSIONES
La mayora de las mujeres con una cesrea segmentaria transversa previa son candidatas a una PPVDC
y pueden esperar una probabilidad de xito del 80%.
Por desgracia alrededor del 50% de las mujeres candidatas al PVD declinaran la prueba por razones variadas.
Por este motivo y por los motivos relacionados con la
seguridad, es improbable que el PPVCD se aplique a
todas las mujeres con antecedente de cesrea.
No hay que olvidar que a pesar de todas las polticas oficiales, la eleccin del tipo de parto est influenciada por aspectos culturales maternos y que existen a causas difciles de establecer que obstaculizan la
disminucin de la tasa de PVDC.
ABREVIACIONES
PVDC: parto vaginal despus de cesrea.
PPDC: prueba de parto despus de cesrea.
BIBLIOGRAFA
1. Cragin E. Conservatism in obstetrics. NY Med J
1916;104:1-3.
2. U.S. department of Health and Human Services: Public
Health Service, National Institutes of Health: Repeat
Cesarean Birth. In: Cesarean Childbirth. Washington
CD: U.S. Government Printing Office, 1991;351-374.
NIH Publication n. 82-2067.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Evaluation of cesarean delivery. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000.
4. McMahon M. Vaginal birth after cesarean. Clin Obstet Gynecol 1998;41:369-381.
5. Gregory K, Korst L, Cane P, Platt L, Katherine K. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California. Obstet Gynecol 1999;94:985-989.
208
6. Wing D, Pal R. Vaginal Birth after Cesarean Section:

selection and management. Clin Obstet Gynecol 1999;
42:836-848.
7. National Institutes of Health. Cesarean childbirth. Washington, DC: National Institutes of Health, 1981. (NIH
publication no. 82-2067).
8. Sachs B. Vaginal Birth after Cesarean Section Contemporary Issues. Clin Obstet Gynecol 2001;44:552.
9. Vaginal Birth After Cesarean Birth.. California, 19962000. MMWR 2002;51:996-998.
10. ACOG. Evaluation of cesarean delivery Task Force on
Cesarean Delivery Rates. Washington DC: ACOG,
2000:33-36.
11. Martin J, Hamilton B, Ventura S, Menacker F, Park M.
Births: final data for 2000. National and vital statistics reports. Hyattsville, Maryland: National Center for
Health Statistics, 2002.
12. U.S. Department of Health and Human Services. Healthy people 2010, 2nd ed. With understanding and improving health and objectives for improving health (2
vols). Washington, DC: U.S. Department of Health and
Human Services, 2000.
13. Beckett VA, Regan L. Vaginal birth after cesarean: the
European experience. Clin Obstet Gynecol 2001;44:594603.
14. Rageth J, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group
of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol 1999;93:332-337.
15. Bolaji I, Meehan F. Caesarean section survey in Galway--1973 through 1987. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 1993;48:1-8.
16. Wilkinson C, McIlwaine G, Boulton-Jones C, Cole S.
Is a rising caesarean section rate inevitable? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:45-52.
17. Guihard P, Blondel B. Les facteurs associes a la pratique d'une cesarienne en France. Resultats de l'enquete
nationale perinatale de 1995. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:444-543.
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 209
O. Coll
18. Miller D, Diaz F, Paul R. Vaginal birth after cesarean:

a 10-year experience. Obstet Gynecol 1994;84:255-258.
29. November M, Cost analysis of vaginal birth after cesarean. Clin Obstet Gynecol 2001;44:571-587.
19. Harrington L, Miller D, McClain C, Paul R. Vaginal

birth after cesarean in a hospital-based birth center staffed by certified nurse-midwives. J Nurse Midwifery
1997;42:304-307.
30. Benbow A, Sample D, Maresh M. Effective procedures

in maternity care suitable for audit. London: Royal College of Obstetricians and Gynecologists 1997:34.
20. Bedoya C, Bartha J, Rodriguez I, Fontan I, Bedoya J,

Sanchez-Ramos J. A trial of labor after cesarean section
in patients with or without a prior vaginal delivery. Int
J Gynaecol Obstet 1992;39:285-289.
21. Lavin J Jr, DiPasquale L, Crane S, Stewart J Jr. A State-Wide Assessment of the Obstetric, Anesthesia, and
Operative Team Personnel Who Are Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who Attempt Vaginal Birth After
Cesarean Delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;187: 611614.
22. Sachs B. Vaginal birth after cesarean: a health policy
perspective. Clin Obstet Gynecol 2001 Sep;44(3):55360.
23. Rosen M, Dickinson J, Westhoff C. Vaginal birth after cesarean: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol 1991;77:465-70.
24. Flamm B, Newman L, Thomas S, Fallon D, Yoshida M.
Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;
76:750-754.
25. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling T, Martin D.
Risk of uterine rupture during labor among women with
a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:348.
31. Flamm B, Fried M, Lonky N, Giles W. External cephalic version after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991;165:370-372.
32. Miller D, Mullin P, Hou D, Paul R. Vaginal birth after
cesarean section in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1996;175:194-198.
33. Yeh S, Huang X, Phelan JP. Postterm pregnancy after
previous cesarean section. J Reprod Med 1984;29:4144.
34. Flamm B, Goings J. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication?
35. Phelan J, Ahn M, Diaz F, Brar H, Rodriguez M. Twice a cesarean, always a cesarean? Obstet Gynecol
1989;73: 161-165.
36. Lurie S, Hagay Z, Goldschmit R, Insler V. Routine previous cesarean scar exploration following successful vaginal delivery. Is it necessary? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;45:185-186.
37. Kaplan B, Royburt M, Peled Y, Hirsch M, Hod M, Ovadia Y, Neri A. Routine revision of uterine scar after prior
cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand
1994;73:473-475.
26. Pridjian G. Labor after prior cesarean section. Clin Obstet Gynecol 1992;35:445.
38. Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M, Friger M, Mazor

M. Routine revision of uterine scar after cesarean section: has it ever been necessary? Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1998;78:29-32.
27. Farmer R, Kirschbaum T, Potter D, Strong T, Medearis

A. Uterine rupture during trial of labor after previous cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991;165:996-1001.
39. Phelan J, Ahn M, Diaz F, Brar H, Rodriguez M. Twice a cesarean, always a cesarean? Obstet Gynecol
1989;73: 161-165
28. Flamm B, Mac Donald D, Shearer E, Mahan C. Should

the electronic fetal monitor always be used for women
in labor who are having a vaginal birth after a previous
cesarean section? Birth 1992;19:31-35.
40. Sakala E, Kaye S, Murray R, Munson L. Epidural analgesia. Effect on the likelihood of a successful trial of labor after cesarean section. J Reprod Med 1990;35:88690.
209
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Cesrea
J. Bellart
INTRODUCCIN
Las ventajas que han supuesto la bipedestacin y
el aumento de la capacidad cerebral dentro de la evolucin de la especie humana han condicionado una serie de problemas no resueltos desde el punto de vista
evolutivo. Uno de estos problemas es el parto; as fetos con cabezas grandes tienen que atravesar pelvis estrechas y curvadas para poder nacer. Como consecuencia de este conflicto se produce un incremento
considerable de la morbimortalidad tanto materna como neonatal.
La cesrea, o sea, la extraccin del feto, la placenta y las membranas mediante una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y otra en el tero (histerotoma), ha contribuido sin lugar a dudas a la reduccin de la mortalidad materna y neonatal. No obstante, en las ltimas dcadas se ha asistido a un incremento progresivo y probablemente excesivo de su tasa, pasando de cifras del 5% en los aos 70, a cifras
del 20-25% en los aos 90. En Catalunya en 1999 la
tasa fue del 23,5%, siendo la segunda forma ms frecuente de finalizar el parto. Algunos autores han justificado este incremento sugiriendo que es el factor
que ha jugado un papel ms importante en la reduccin de la mortalidad perinatal. Otros, por el contrario, hacen notar el impacto negativo que sobre la salud materna (incremento de 4-5 veces del riesgo de
muerte materna, as como de placenta previa, placenta acreta e histerectoma postparto en embarazos posteriores) y el coste asistencial obsttrico ha tenido
este incremento. Algunos autores han estimado en
un 50% el nmero de cesreas innecesarias.
QU FACTORES ESTN INVOLUCRADOS

EN EL INCREMENTO DE LA TASA
DE CESREAS?
Para desarrollar acciones encaminadas a reducir
la tasa de cesreas es necesario conocer qu factores
contribuyen a este incremento. Una primera aproximacin al problema sera valorar la tasa de cesrea primaria y la tasa de cesrea de repeticin. As,
se puede observar que aproximadamente dos tercios
de las cesreas son primarias y el tercio restante se
realiza en gestantes con antecedentes de cesrea previa. Si se realiza un estudio ms detallado de las indicaciones de cesrea se observa que aproximadamente el 35% tienen como antecedente una cesrea
anterior, en un 30% la indicacin es la distocia, la
presentacin de nalgas es responsable del 11% y el
riesgo de perdida del bienestar fetal del 10%, el resto lo componen un grupo heterogneo de indicaciones.
Toda esta serie de factores que podramos denominar clnicos no parece que sean suficientes para explicar el incremento de la tasa de cesreas. Varios estudios sugieren que factores no clnicos podran influir
en la utilizacin excesiva de la cesrea. Estos factores
incluiran aspectos relacionados con las gestantes (edad,
estatus socio-econmico, paridad, etc.), el hospital (tipo de hospital publico vs privado, docente vs no docente nmero de partos asistidos, disponibilidad de
UCI neonatal, etc.) y del mdico (edad, formacin mdica, experiencia, sexo, agenda, etc.). Otro factor que
probablemente ha contribuido de forma importante al
incremento de las cesreas es la progresiva judiciali211
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Cesrea
zacin de la prctica mdica y, como consecuencia, la

prctica de la denominada medicina defensiva. Sin embargo, diferentes estudios no han podido demostrar
ninguna relacin entre procesos por mala prxis mdica y tasa de cesreas.
EXISTE UNA TASA IDEAL

DE CESREAS?
Es difcil definir cul sera la tasa ideal de cesreas, a pesar que por los datos aportados en la literatura se podran considerar excesivas tasas superiores al
15%. Asimismo, tal como han sugerido algunos autores, no se puede determinar una tasa de cesreas ideal, ya que sta depende del tipo de poblacin asistida.
As, un hospital de referencia, con un elevado porcentaje de gestantes de riesgo elevado, tendra una tasa de cesreas ms grande.
Para intentar obviar este problema se han descrito varios mtodos, como la correccin de la tasa por
el Case Mix del Centro. En 1991, Paterson y cols.
describieron el mtodo de la primpara estndar como una forma de aumentar la validez de las comparaciones inter e intra-centros en perodos diferentes. A diferencia de los otros mtodos de valoracin,
la primpara estndar no realiza ninguna correccin
de resultados, sino que identifica un subgrupo de casos que pueden encontrarse en todas las maternidades.
CMO SE PUEDE REDUCIR LA TASA

DE CESREAS?
Con el fin de disminuir la tasa de cesreas se han
propuesto diferentes estrategias como: a) la educacin
y formacin continuada de los obstetras; b) la revisin
por un organismo externo de la utilizacin de la cesrea; c) informar a la opinin pblica de la tasa de cesreas; d) cambios en la retribucin econmica de los
obstetras, y e) cambio en la retribucin econmica
de los hospitales. Sin embargo, muchas de estas estrategias no han sido evaluadas completamente. En general, las estrategias que han tenido ms xito en la reduccin de la tasa de cesreas se han llevado a cabo
en entornos caracterizados por un importante control
organizativo de la toma de decisiones (hospitales jerarquizados).
212
EN QU INDICACIONES EXISTE
EVIDENCIA CIENTFICA QUE LA CESREA
SEA LA MEJOR FORMA DE FINALIZAR
EL PARTO?
A pesar de que hay algunas indicaciones claras de
cesrea (antecedentes de cesrea clsica, placenta previa oclusiva, abruptio placentae con repercusin fetal,
etc.) stas slo representan un pequeo porcentaje del
total de cesreas que se realizan. Por el contrario, no
existe evidencia de buena calidad que indique que la
cesrea sea la forma de parto ptima en los casos de
distocia, gemelos, cesrea segmentaria anterior, etc.,
que por otra parte son las indicaciones ms frecuentes
de cesrea.
La distocia es la indicacin ms frecuente de cesrea primaria. Dentro del concepto distocia, que significa trabajo de parto difcil, se incluyen aquellas indicaciones por desproporcin pelvi-fetal, distocias de
dilatacin y de descenso, parto estacionado o induccin fallida. La distocia es la responsable de una tercera parte de las cesreas, en nuestra poblacin se realizan por esta indicacin el 39% de cesreas, esto supone que alrededor de un 7% de todos los partos finalizan en cesrea por esta indicacin. Estos resultados son sensiblemente diferentes a los de otros pases
desarrollados como Suecia, Noruega o Escocia, donde la cesrea por distocia representa el 3,5% del total
de partos, o sea, la mitad de la observada en nuestra
poblacin. No se conocen las variables que pueden ser
responsables de esta variabilidad en la prctica clnica; no obstante, podran influir factores relacionados
con las gestantes (intolerancia al parto difcil) o con el
mdico (miedo a las demandas). Por otro lado, existe
suficiente evidencia que otros factores, como la utilizacin de la anestesia peridural, no son responsables
del incremento de las cesreas por distocia.
Para intentar disminuir las cesreas por distocia se
han propuesto una serie de acciones, a pesar de que no
se han mostrado efectivas en todos los estudios, parece que podran ser de utilidad para tal fin. Estas acciones se podran englobar dentro de lo que se conoce
como conducta activa en la conduccin del parto:
Monitorizacin interna de la dinmica uterina para una correcta adecuacin de las contracciones en
aquellos casos de distocia de dilatacin o de descenso.
Utilizacin de oxitocina.
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Amniorrexis precoz.
No realizar el diagnstico de desproporcin pelvi-fetal antes de la dilatacin completa.
No realizar el diagnstico de expulsivo prolongado en mujeres con anestesia peridural antes de las
3 horas en nulparas y 2 horas en multparas.
Utilizar el partograma para el diagnstico precoz
de las disfunciones del parto.
Utilizar definiciones explcitas de la duracin de
las diferentes fases del parto.
Limitar las inducciones al parto a los casos estrictamente indicados.
No realizar anestesia peridural hasta la fase activa
del parto.
Evitar los ingresos a parto en fase latente.
Como ya se ha comentado, el antecedente de cesrea es junto a la distocia el factor que contribuye de
forma ms importante a la alta tasa de cesreas.
Quede claro que cuando el antecedente es de cesrea clsica, dado el riesgo de rotura uterina, la indicacin es de repeticin de cesrea. No obstante, en la actualidad slo se realiza una cesrea clsica en un porcentaje marginal de gestantes y, por tanto, en la mayor parte de cesreas la incisin es segmentarea transversa. La seguridad del parto vaginal tras cesrea ha
sido uno de los temas ms estudiados en la ltima dcada. La conclusin de todos estos estudios indica que,
a pesar de existir un discreto aumento del riesgo materno-fetal (incidencia de rotura uterina < 1%) es una
conducta segura y con una alta probabilidad de xito
(superior al 75%). A pesar de los resultados de estos
estudios, en los pases con tasas elevadas de cesreas
el porcentaje de partos vaginales en gestantes con cesrea previa es inferior al 30%. Los motivos de estas
discrepancias no se han estudiado, pero probablemente
estn relacionados con las preferencias de la madre o
del obstetra.
El diagnstico de la prdida del bienestar fetal intraparto es difcil, ya que los mtodos biofsicos utilizados son de baja especificidad. Adems, existe suficiente evidencia que demuestra que la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal, con relacin a la auscultacin intermitente de la misma, incrementa el nmero de cesreas sin disminuir la mortalidad fetal global. No obstante, su utilizacin disminuye las complicaciones hipxicas neonatales (convulsiones y muerte por hipoxia). Para incrementar la
especificidad de este mtodo, en la actualidad slo

se dispone del estudio cido-base fetal, mediante la
obtencin de sangre de calota, a pesar que la informacin que aporta este mtodo es puntual y necesita
ser repetida de forma peridica. En los ltimos aos
estn apareciendo otros mtodos de valoracin del bienestar fetal intraparto, como la pulsioximetra fetal y
el anlisis del ECG fetal; sin embargo, aun no existe
suficiente evidencia para aconsejar su uso.
La presentacin de nalgas se da alrededor del 4%
de los partos, la incidencia disminuye a medida que
aumenta la edad gestacional. Desde hace poco tiempo se dispone de evidencia de buena calidad con relacin a la forma ms segura de finalizar el parto en la
presentacin de nalgas a trmino. En Octubre del 2000
se publicaron los resultados del Term Breech Trial Collaborative Group, en el que se demostraba que la cesrea electiva se asociaba a menos morbimortalidad
perinatal sin observarse diferencias en la morbilidad
materna. En fetos pretrmino, por debajo de los 1.500
g tambin existe evidencia en el mismo sentido, en
el grupo de gestaciones entre 32 y 36 semanas no existe evidencia de qu tipo de parto es el mejor.
En el grupo de indicaciones de cesrea por hemorragias anteparto se incluyen el desprendimiento de
placenta normalmente inserta (DPPNI), la placenta
previa y la vasa previa. El DPPNI es una patologa grave que se asocia a una alta mortalidad perinatal. La cesrea en los casos graves se acompaa de una menor
mortalidad perinatal que el parto vaginal. En placentas previas oclusivas totales o parciales, la cesrea es
el mtodo de parto recomendado. En los casos de placentas previas marginales o laterales, en fetos en presentacin ceflica y en centros donde se disponga de
la infraestructura necesaria para practicar una cesrea
urgente, se puede intentar el parto vaginal. La vasa
previa es una patologa infrecuente y difcil de diagnosticar. En casos de realizar el diagnstico anteparto, la cesrea electiva es el tipo de parto de eleccin.
En las gestaciones mltiples existe poca evidencia
de calidad para recomendar el parto vaginal o la cesrea. En el caso de gestaciones gemelares, la eleccin
de la va del parto depender de la corionicidad, de
la edad de gestacin al parto, la concomitancia de patologa fetal o materna y, sobre todo, de la presentacin de los fetos en el momento del parto. As, cuando ambos fetos estn en presentacin ceflica existe
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Cesrea
consenso de que el parto vaginal es seguro. Cuando el

primer feto est en presentacin ceflica y el segundo
en presentacin no ceflica tambin parece adecuado
el parto vaginal, a pesar de existir slo un ensayo aleatorizado, realizado en pocas pacientes, que informa
de iguales resultados perinatales, indistintamente del
tipo de parto. En los casos de primer gemelo en presentacin no ceflica o en los embarazos gemelares
monoamniticos, a pesar de que existe poca evidencia, s parece existir un cierto grado de consenso en
que la cesrea es el tipo ms adecuado, en el primer
caso por los hipotticos problemas secundarios al choque de gemelos y en el segundo, por la alta incidencia
de problemas funiculares. En las gestaciones triples o
superiores la prctica de una cesrea reduce la incidencia de Apgar bajo al nacer y la muerte perinatal,
a pesar de que estos resultados se han obtenido en
estudios retrospectivos.
En el prolapso de cordn, la cesrea urgente es el
factor que ha contribuido de manera ms importante
en la reduccin de la mortalidad perinatal.
En los ltimos aos, las indicaciones de cesrea electiva por patologa materna han ido disminuyendo, probablemente por el mejor conocimiento de la fisiologa
de la mujer gestante, as, por ejemplo, en las gestantes
cardipatas o con alteraciones congnitas de la coagulacin, la cesrea comporta ms perjuicios que ventajas. En otros procesos como la diabetes pregestacional
o la prpura trombocitopnica inmunolgica, la cesrea electiva slo estara indicada en caso de macrosoma fetal muy importante o plaquetopenia fetal grave.
Al igual que sucede con otras muchas indicaciones
de cesrea, no existe evidencia de cul es la mejor forma de finalizar el parto en los casos de malformacin fetal. En los defectos abiertos del tubo neural o
defectos de la pared anterior del abdomen, la prctica de una cesrea es controvertida, ya que los resultados perinatales dependen ms de la calidad del equipo neonatolgico y del momento en que se realice la
ciruga reparadora que de la va del parto. No obstante, precisamente debido a estos condicionantes, la
cesrea podra estar indicada para obtener al feto en el
momento ms indicado para su tratamiento. La situacin no longitudinal fetal es indicacin de cesrea
siempre que no se pueda corregir mediante versin externa. Por otra parte, con relacin a la macrosoma fetal, la evidencia actual sugiere que la cesrea no es214
tara indicada a menos que el peso fetal estimado fuera superior a los 5.000 g.
En los ltimos aos se esta asistiendo a un aumento de las cesreas por deseo materno en ausencia de
indicacin materna. Este tema ha llevado a encendidas discusiones entre obstetras que defienden el principio de autonoma de las pacientes despus de discutir las diferentes opciones y los que consideran que
la cesrea a demanda representa la abdicacin real
de la responsabilidad del mdico hacia su paciente.
A pesar de que la cesrea se ha asociado a un incremento de la mortalidad materna y a incrementos de
la morbilidad infecciosa y hemorrgica en estudios retrospectivos, y el parto vaginal se ha asociado a lesiones a largo trmino del suelo plvico, as como a
un riesgo de muerte fetal estimado en 1 de cada 1.500
partos, en fetos de peso superior a los 1.500 g y adicionalmente, a encefalopata hipxico-isqumica en 1
de cada 1.750 partos, lo cierto es que no existe evidencia de calidad que informe de incrementos de la
morbimortalidad materna de la cesrea electiva realizada bajo anestesia regional, con cobertura antibitica y profilaxis de la enfermedad tromboemblica.
CONSIDERACIONES TCNICAS
Los principios bsicos de la ciruga abdominal son
aplicables en su totalidad a la cesrea. As, el cirujano ha de conocer la historia clnica de la paciente antes de realizar el procedimiento, sobre todo en lo que
hace referencia a cirugas abdominales previas y a toda una serie de factores que pueden condicionar la tcnica quirrgica (edad gestacional, presentacin, tamao y nmero de fetos, enfermedades maternas y
grado de urgencia).
No existen estudios controlados con relacin a qu
tipos de sutura son las ms adecuadas en la cesrea,
por tanto, en este caso se han de seguir las directrices establecidas en caso de ciruga abdominal. Las suturas naturales del tipo catgut ya no se utilizan ya que
provocan ms reaccin inflamatoria y pueden ser puerta de entrada de infecciones. Las suturas sintticas, ya
sean monofilamento tipo polidioxanona (PDS) o poligliconato (Maxon), o multifilamento tipo poliglactin 910 (Vicryl) o cido poligliclico (Dexon), causan
menos reaccin inflamatoria y, por tanto, seran de
eleccin en la cesrea.
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El nudo es la zona ms dbil de la sutura y en la

que se da la mayor reaccin inflamatoria por ser donde hay ms material extrao. Diferentes estudios han
demostrado que los nudos planos son los ms seguros
y que superponer ms de tres nudos no aumenta la seguridad y s la reaccin inflamatoria asociada al aumento del material.
Otras consideraciones importantes que se han de
tener en cuenta son la asepsia adecuada, el intentar lesionar el mnimo posible los tejidos y la hemostasia
cuidadosa. Tambin se ha de intentar no isquemizar
los bordes de la herida, por lo que es preferible utilizar puntos sueltos o suturas continuas, evitando siempre que sea posible las suturas continuas con puntos
cruzados.
Un aspecto importante a tener en cuenta es la proteccin del personal sanitario que realiza la intervencin. Existen una serie de normas bsicas para disminuir este riesgo. No utilizar el bistur fro para ampliar
incisiones en la fascia, peritoneo o miometrio, ya que
las tijeras son ms seguras para esta finalidad. Utilizar valvas y separadores para ampliar el campo quirrgico evitando hacerlo con las manos. Evitar la manipulacin manual de las agujas. Utilizar doble guante ya que disminuye por 6 la posibilidad de lesin. La
utilizacin de gafas o mascarillas con protector ocular disminuye el riesgo de contacto con fluidos (sangre, lquido amnitico, etc.) de la paciente.
Con relacin a la tcnica quirrgica hay diferentes
puntos que se han de tener en cuenta:
Preparacin de la paciente. El sndrome de hipotensin supina como consecuencia de la compresin
de la vena cava por el tero y la subsiguiente disminucin del retorno venoso, ha hecho que se recomiende la lateralizacin de la gestante entre 10 y 15 grados
durante la realizacin de la cesrea. No obstante, no
existe evidencia de calidad que avale esta prctica, a
pesar de que algunos estudios han demostrado una disminucin del pH de vasos umbilicales y tests de Apgar ms bajos cuando la paciente est en decbito supino. El sondaje vesical permanente sera adecuado en
casos de anestesia peridural o raqudea para evitar las
retenciones urinarias posteriores; sin embargo, en caso de anestesia general sera suficiente con la cateterizacin vesical previa a la intervencin. El rasurado de
la zona pbica es mejor realizarlo previo a la ciruga,
ya que comporta una menor tasa de infecciones que si
se hace horas antes. La desinfeccin de la piel se tendra que realizar con soluciones sin yodo para evitar
las posibles repercusiones que su absorcin y paso al
feto puedan tener sobre ste.
Apertura de la pared. La laparotoma media infraumbilical, a pesar de ser una incisin de apertura
rpida poco sangrante y que ofrece un excelente campo, tanto del abdomen como de la pelvis, su utilizacin ha disminuido por los peores resultados estticos
con relacin a las incisiones transversales. No obstante, existen una serie de situaciones clnicas donde
esta incisin es de eleccin: en caso de cesreas de urgencia, cuando es necesaria la exploracin del abdomen superior, en caso de hemorragia masiva, en gestantes anticoaguladas o que presenten una coagulopata hemorrgica, o en aquellos casos que por motivos
religiosos no se acepten derivados sanguneos.
La incisin de Pfannestiel (incisin suprapbica arqueada de concavidad superior) es probablemente la
ms utilizada en la actualidad. Tiene unos excelentes
resultados estticos y adems se ha asociado a una menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. Por el contrario, incrementa el tiempo quirrgico y comporta
el despegamiento de la vaina anterior de los rectos del
abdomen con seccin de vasos perforantes, lo que condiciona un incremento del riesgo hemorrgico.
Incisin uterina. Se han descrito tres posibles incisiones sobre el tero: segmentaria transversa, segmentaria vertical y corporal vertical o clsica.
La incisin segmentaria transversa es la ms utilizada ya que tiene muchas ventajas sobre las dems:
menor hemorragia, mejor cicatrizacin, menor incidencia de infeccin y menor riesgo de rotura uterina
en gestaciones posteriores. Por el contrario, existe
un mayor riesgo de lesin de los vasos uterinos en caso de prolongacin de los ngulos de la incisin.
La incisin segmentaria vertical no muestra diferencias significativas en el riesgo de hemorragia, infeccin o rotura uterina con respecto a la incisin segmentaria transversa. A pesar de ello, dado que hay un
incremento del riesgo de lesin vesical, es un tipo de
incisin que slo se realiza en casos que sea difcil realizar una incisin segmentaria transversa.
La incisin corporal vertical o clsica prcticamente
se ha abandonado debido al incremento del riesgo hemorrgico, infeccioso y, sobre todo, al de rotura uterina en gestaciones posteriores. No obstante, aun hay
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Cesrea
algunas situaciones donde puede ser utilizada: parto

pretrmino (< 26 semanas) en que no est formado
el segmento uterino inferior, situacin transversal con
segmento inferior no formado y dorso fetal anterior,
miomas cervicales de gran volumen, adherencias importantes en el segmento uterino inferior, cesrea post
mortem y placenta previa con vasos muy dilatados en
segmento uterino inferior.
Extraccin del feto y placenta. Algunos autores
han informado de disminucin del pH de vasos umbilicales y test de Apgar ms bajos a medida que se incrementa el tiempo entre anestesia/incisin de piel y
extraccin fetal en cesreas electivas, a pesar que otros
no han encontrado esta relacin.
Tanto la incisin uterina como la extraccin fetal
pueden comportar lesiones fetales. Las lesiones durante la incisin uterina (incisin de la presentacin
fetal) pueden evitarse con una tcnica cuidadosa. Las
lesiones fetales durante la extraccin (fracturas de huesos largos) son consecuencia habitualmente de extracciones difciles, en estos casos puede ser de ayuda la relajacin uterina con nitroglicerina o algn anestsico halogenado.
Clsicamente la extraccin de la placenta se ha realizado manualmente. Esta prctica no se puede recomendar a la vista de diferentes estudios aleatorizados,
en que se demuestra un incremento del sangrado y
de morbilidad infecciosa cuando se compara con el
desprendimiento espontneo de la placenta.
No existen estudios que demuestren la utilidad de
la dilatacin cervical despus del alumbramiento placentario en casos de cesrea electiva.
Cierre del tero y de la pared abdominal. Diversos estudios han demostrado que el cierre de las histerotomas segmentarias en dos capas no aporta ningn beneficio con respecto al cierre en una sola capa
y s que comporta un mayor tiempo quirrgico, por
tanto las recomendaciones actuales son de suturar el
tero en una sola capa. Las incisiones clsicas, debido al grosor miometrial, se deben suturar en tres capas. La exteriorizacin del tero durante la sutura no
parece que comporte un incremento de la morbilidad.
Con relacin al cierre de la pared abdominal, cuatro estudios aleatorizados han estudiado las ventajas
del cierre del peritoneo en la cesrea. De los resultados de estos estudios se desprende que el dejar abiertos los peritoneos parietal y visceral se asocia a menor
216
tiempo quirrgico, a una disminucin de la morbilidad postoperatoria y a requerimientos ms bajos de

analgesia. Para el cierre de la fascia es preferible utilizar puntos simples ya que la isquemia del tejido es
inferior, en caso de suturas continuas se ha de evitar
entrecruzar los puntos. Para aumentar la seguridad de
la sutura los puntos se deben de dar a 1 cm del borde
y con 1 cm de separacin. La sutura del tejido celular subcutneo es recomendable en pacientes obesas.
Asimismo, la utilizacin de drenajes en estas pacientes disminuye la incidencia de seromas. El cierre de la
piel se puede realizar con sutura intradrmica, puntos simples, en U o con grapas. Los mejores resultados se han obtenido con la sutura intradrmica que
se asocia a menos dolor y a unos mejores resultados
estticos.
Profilaxis antibitica. De la revisin de 51 estudios controlados y aleatorizados se desprende que la
utilizacin de antibiticos profilcticos en la cesrea
disminuye de forma significativa la incidencia de morbilidad infecciosa postoperatoria. El tipo de antibitico no parece que tenga influencia en esta reduccin.
As, tanto la ampicilina como las cefalosporinas de primera generacin se han mostrado igual de eficaces, no
siendo superiores a stas las cefalosporinas de segunda o tercera generacin. Tampoco parece que tenga
valor la utilizacin de dosis repetidas.
Profilaxis tromboemblica. La cesrea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboemblica como se desprende de diversos estudios poblacionales. Esto ha condicionado que diferentes autores aconsejen la profilaxis con heparina de bajo peso molecular en aquellas pacientes sometidas a una cesrea y que presenten otros factores de riesgo trombtico. La pauta de tratamiento ms recomendada ha
sido: heparina de bajo peso molecular 5.000 U / 24 horas sc. Durante 72 horas o hasta la movilizacin de
la gestante si es posterior a este perodo, en aquellos
casos que se den alguna de las siguientes condiciones:
Edad materna > 35 aos.
Obesidad.
Varices importantes.
Infecciones con repercusin sistmica.
Preeclampsia.
Patologa materna asociada a riesgo trombtico (patologa pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico o neoplasia).
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J. Bellart
BIBLIOGRAFA
1. Burns LR, Geller SE, Wholey DR. The effect of physician factors on the cesarean section decition. Med Care 1995;33:365-82.
2. Cleary R, Beard RW, Chapple J, et al. The standard primipara as a basis for inter-unit comparisions of maternity care. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:223.
3. Cruikshank DP. Informed consent, patients choice, and
physician responsibility. Obstet Gynecol 1999;94:1423 (Editorial).
4. Gregory KD. Monitoring, risk adjustment and strategies
to decrease cesarean rates. Cur Opin Obstet Gynecol
2000;12:481-6.
5. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett DE, Saigal S for the Term Breech Trial Collaborative Group.
Planned caesarean section versus planned vaginal birth
for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Lancet 2000;356:1375-83.
6. Hema KR. Techniques for performing cesarean section.
Best Prac Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:17-47.
7. Low JA, Victory R, Derrick J. Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asfixia with
metabolic acidosis. Obstet Gynecol 1999;93:285-91.
8. Macara LM, Murphy KW. The contribution of dystocia
to the cesarean section rate. Am J Obstet Gynecol
1994;171:71.
9. Meyers SA, Gleicher N. The Mount Sinai cesarean section reduction program: an update after 6 years. Soc Sci
Med 1993;37:1219.
10. Newton ER, Higgins CS. Factors associated with hospital-especific cesarean birth rates. J Reprod Med 1989;
34:407.
11. Paterson CM, Chapple JC, Beard RW, et al. Evaluating
the quality of maternity services: a discussion paper. Br
J Obstet Gynecol 1991;98:1073.
12. Paterson-Brown S, Fisk NM. Caesarean section: every
womans right to choice? Curr Opin Obstet Gynecol
1997;9:351-5.
13. Paul RH, Miller DA. Cesarean birth: How to reduce the
rate. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1903-11.
14. Penn Z. Indications for cesarean section. Best Prac Res
Clin Obstet Gynaecol 2001;15:1-15.
15. Porreco RP, Thorp JA. The cesarean birth epidemic:
Trends, causes, and solutions. Am J Obstet Gynecol
1996;175:369-74.
16. Rubin GL, Peterson HB, Rochat RW, McCarthy BJ,
Terry JS. Maternal death after cesarean section in Georgia. Am J Obstet Gynecol 1981;139:681.
17. Stafford RS. Alternative strategies for controlling rising
cesarean section rates. JAMA 1990;63:683.
217
x curso 272 pag.
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C. Fernndez, P. Ruiz
INTRODUCCIN
Actualmente, las tcnicas de anestesia locorregional se consideran las de eleccin en analgesia obsttrica, ya que son eficaces no slo en el parto eutcico sino que tambin permiten la realizacin de cualquier maniobra tocrgica, incluida la cesrea, siendo
las ms inocuas para la madre y el feto. As, en el ao
1993 el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa determina que el dolor del trabajo de parto per
se es una indicacin para el empleo de tcnicas locorregionales.
Sin embargo, existen an situaciones en que la anestesia general es la tcnica de eleccin.
TCNICAS LOCORREGIONALES
Son aquellas en las que se coloca un anestsico
local en la proximidad de una o ms fibras nerviosas, producindose un bloqueo sensitivo reversible.
En obstetricia, el bloqueo epidural y el intradural
son los que con mayor eficacia nos permiten controlar el dolor a lo largo de todo el proceso del parto o en
la prctica de la cesrea.
Otras tcnicas como el bloqueo de nervios pudendos quedan relegadas a muy pocas situaciones, ya que
slo son eficaces para el alivio del dolor del expulsivo.
La analgesia epidural consiste en la colocacin de
un catter en el espacio epidural a travs del cual se
administrarn anestsicos locales (AL) o una mezcla
de los mismos con opiceos. La forma de administra-
cin puede ser mediante infusin continua, bolus a demanda o mediante bomba controlada por la paciente
(PCEA). En el bloqueo intradural, los frmacos son
inyectados directamente a travs de una aguja fina
en este espacio.
Con la tcnica intradural la analgesia es de rpida
instauracin y con muy pocos fracasos, pero su efecto es limitado en el tiempo, por lo cual la tcnica ms
utilizada es la epidural, en la cual a lo largo del parto
se ir administrando AL a las dosis necesarias en cada momento. Otra ventaja de la epidural es que debido a su mayor tiempo de instauracin los trastornos
hemodinmicos son mucho menos acentuados que con
la intradural.
La analgesia epidural est indicada en cualquier
mujer en curso de parto que la solicite, aunque es preferible esperar hasta que exista una dinmica bien instaurada, con dilatacin cervical de ms de 3 cm y presentacin fetal en primer plano, si bien en ocasiones
puede iniciarse la analgesia sin cumplirse todos esto
requisitos. En algunas patologas, como ciertas cardiopatas, preeclampsia, miopa muy acentuada, aneurismas cerebrales, etc., la analgesia epidural reduce la
aparicin de complicaciones.
Las contraindicaciones principales son las alteraciones de la hemostasia, utilizacin de frmacos anticoagulantes, infecciones locales en la zona de puncin, sepsis y algunas enfermedades del SNC.
El bloqueo nervioso afecta no slo a las fibras sensitivas, sino tambin a las simpticas, con el consiguiente riesgo de hipotensin arterial, y a las fibras
motoras, con la consiguiente disminucin de la fuer219
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za en extremidades inferiores y musculatura abdominal.
de la implantacin generalizada de las tcnicas locorregionales esta prctica ha sido abandonada.
Complicaciones de la anestesia epidural

Cefalea post puncin dural (CPPD).
Hipotensin.
Sobredosificacin:
Por administracin intradural.
Por administracin intravascular.
Prurito.
Temblores.
Nuseas y vmitos.
Dolor de espalda.
Complicaciones neurolgicas.
Lesiones radiculares aisladas.
Compresin medular por hematomas.
Absceso epidural.
URGENCIAS OBSTTRICAS
Podemos definir la urgencia obsttrica como aquella situacin que se da en la gestante, que precisa de
un tratamiento en ocasiones agresivo, de una forma
ms o menos inmediata y que generalmente incluye la
extraccin fetal. Dicha situacin exige una buena coordinacin entre obstetra, anestesilogo y perinatlogo para un buen resultado tanto materno como fetal.
Estas situaciones pueden ser de muy diversa etiologa
y darse a lo largo de todo el embarazo, durante el parto o en el perodo postparto.
La hemorragia obsttrica preparto puede estar ocasionada por un desprendimiento precoz de placenta,
una placenta previa o una rotura uterina. En el postparto la causa puede ser atona uterina, retencin de
restos placentarios o bien por laceraciones vaginales
o cervicales. Otras patologas como la placenta accreta
o la inversin uterina son mucho ms infrecuentes.
El manejo anestsico de la paciente comprende dos
actuaciones simultneas: la reanimacin, que variar segn la magnitud de la prdida sangunea (administracin de cristaloides, coloides, sangre y derivados, y aporte de O2) y la anestesia, que permitir, en su caso, la extraccin fetal, as como el tratamiento de la causa de la
hemorragia. Para la intervencin cesrea, generalmente
es preferible la AG por las ventajas que esta tcnica ofrece: rapidez de instauracin y ausencia de un gran trastorno hemodinmico. Si se presenta la hemorragia en el
transcurso del parto y la paciente ha recibido analgesia
epidural, la revisin obsttrica podr hacerse en la mayor parte de los casos, ampliando este bloqueo.
El sufrimiento fetal agudo (SFA) es la causa ms
frecuente de cesrea urgente. En el momento que aparece un SFA intraparto deben realizarse maniobras de
reanimacin fetal (cambio de posicin materna, administracin de O2, toclisis, etc.) las cuales en muchos casos evitarn la realizacin de cesrea.
El SFA que requiere extraccin fetal inmediata es
una de las principales indicaciones de AG. Durante el
parto, cuando existen factores de riesgo de sufrimiento fetal o cuando la paciente presenta signos de intubacin difcil, es conveniente colocar lo antes posible
un catter epidural, por la eventualidad de tener que
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general es aquella en la que mediante la administracin de diversos frmacos se produce
en la paciente un estado de inconsciencia e insensibilidad al dolor y a cualquier otro estmulo. Lo ms
habitual es administrar un inductor (que produce la inconsciencia), un mrfico (analgsico) y un relajante
neuromuscular (para facilitar la intubacin traqueal
y la ventilacin mecnica). Una vez dormida e intubada la paciente, la anestesia suele mantenerse mediante frmacos administrados por va inhalatoria a
travs de la mquina de anestesia.
La anestesia general es de inicio inmediato y completamente eficaz para la realizacin de una instrumentacin por va vaginal. Sin embargo, en la embarazada el riesgo de aspiracin bronquial del contenido gstrico es mayor que en el resto de pacientes, por lo cual su utilizacin se limita a aquellas situaciones de emergencia extrema (desprendimiento de placenta, prolapso de cordn, hemorragia copiosa, etc.) en las que rpidamente puede acontecer la muerte del feto o la aparicin de secuelas neurolgicas.
Hace algunos aos era frecuente la utilizacin de
inductores anestsicos (sobre todo el tiopenthal sdico) durante el trabajo de parto para mantener a la paciente sedada y respirando espontneamente, pero des220
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C. Fernndez, P. Ruiz
realizar una cesrea urgente, permitiendo que sta pueda realizarse bajo ALR.
La preeclampsia es, con frecuencia, motivo de cesrea urgente ya sea por causa materna o fetal. Si hay
tiempo y las pruebas de coagulacin no se hallan muy
alteradas, cosa que suele acompaar a esta patologa,
sobre todo si se trata de un S. Hellp, la tcnica de eleccin es la anestesia epidural; en caso contrario, deber practicarse AG.
Hay otras situaciones como el embolismo pulmonar, la embolia de lquido amnitico o las complicaciones graves derivadas de la anestesia locorregional
(anestesia intrarraqudea total, toxicidad por AL) que
pueden conducir a una situacin de extrema urgencia requerindose la actuacin urgente del anestesilogo y del equipo obsttrico.
La mayora de estas patologas o complicaciones
requerirn un postoperatorio en cuidados intermedios
obsttricos.
En qu momento ha de iniciarse una anestesia
epidural?
La anestesia epidural favorece o perjudica el curso del parto?
Es mejor una anestesia epidural a dosis bajas con
el fin de evitar el bloqueo motor o utilizar concentraciones elevadas de anestsico?
Son imprescindibles las pruebas de coagulacin
antes de realizar una anestesia epidural?
Debe administrarse un anticido antes de realizar
analgesia epidural?
Cul es la cifra inferior de plaquetas que permite analgesia epidural?
Puede realizarse anestesia locorregional en el S.
Hellp?
BIBLIOGRAFA
1. ACOG Committee Opinion: Committee on Obstetrics:
Maternal and fetal Medicine. Number 118 - January
1993. Int J Gynecol Obstet 1993;42:73.
2. Cheek TG, Gutsche BB, Gaiser RR. The pain of childbirth, its effect on the mother and fetus. En: Chesnut DH
(ed). Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. San
Louis: Mosby, 1994: 314-329.
3. Ostheimer GW, Leavitt KA. Epidural anesthesia: technique. En: Van Zundert A, Ostheimer GW (eds). Pain
relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996: 288-295.
4. Chesnut D. Epidural analgesia: impact on progress and
outcome of labor. ASA Refreser Course Lectures. 50 th
Dallas. 1999; 221.
5. Palmer CM. Obstetric Emergencies and Anesthetic Management. Annual Refresher Course Lectures. ASA
52rd. N. Orleans 2001; 522: 1-7.
6. Biehl DR. Antepartum and postpartum hemorrhage. En:
Shnider SM, Levinson G (ed). Anesthesia for Obstetrics.
3 ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1993; 385-394.
7. Hogg B, Hauth JC, Caritis SN et al. Safety of labor epidural anesthesia for women with severe hypertensive
disease. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5 Pt 1):10961101.
8. Fernndez MC, Blasi A, Gomar C. Anestesia para un
parto prematuro en una paciente con sndrome HELLP.
En: Gomar C, Villalonga A (ed). Casos Clnicos, Anestesiologa II. Barcelona: Masson 1999, 548-555.
221
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Parto natural
V. Cararach
Entendemos por parto natural el que es asistido

con la mnima intervencin mdica posible, o sea, las
solamente justificadas para resolver algn problema.
En efecto, hay un grupo de poblacin que solicita, y a veces pide y reclama, ser asistido de esta forma
ya que considera que en la mayora de hospitales la
asistencia est demasiado medicalizada, incluso en
los casos en que no es preciso ninguna intervencin
mdica. Las mujeres que lo solicitan suelen haberse
preparado para, en lo posible, tolerar las contracciones dolorosas del parto por medio de entrenamiento,
relajacin y conocimiento de lo que sucede en el parto y lo que deben realizar para tolerarlo mejor, evitando as el miedo a lo desconocido que provoca tensin, angustia, a veces incoordinacin de las contracciones, y mayor sensibilidad a las mismas al estar pendiente de si le va a doler o no. Adems, la pareja suele haberse preparado con ella, con lo que al estar acompandola se siente ms segura y reconfortada que si
le asiste solamente personal que ella sabe que probablemente es muy cualificado pero que no conoce ni le
tiene confianza, y por este motivo no sabe cmo va a
responder ante sus expresiones de dolor o de ternura
en los diversos momentos del parto.
Hemos de reconocer que en los Hospitales y/o Clnicas, con la mejor intencin se haban aplicado una
serie de medidas que no han resistido el anlisis cientfico de la Medicina Basada en la Evidencia, como
pueden ser el aislamiento del marido en aras de mayor esterilidad, el rasurado vulvar sistemtico con el
mismo objetivo anterior, la episiotoma sistemtica para prevenir los prolapsos genitales, o el enema de ru-
tina que la experiencia de todos nos indica que a veces es peor el remedio que la enfermedad.
Otros medios que son sin duda muy tiles cuando
estn indicados, como la oxitocina, se aplican muchas
veces sin motivo concreto o slo con la finalidad de
acelerar un parto, aunque no est estacionado y evolucione correctamente. Y como todos los medicamentos
pueden tener sus efectos indeseables ya que al aumentar
la intensidad y la frecuencia de las contracciones acelera el parto pero tambin puede producir efectos nocivos en el feto y en la propia madre, y este grupo de
gestantes prefiere que no se utilice sin un motivo claro y que les sea explicado.
Hay pues un grupo de personas que, sensibles a esta crtica desean un parto con mayor participacin de
la mujer y de su pareja en la toma de decisiones ante
cualquier actitud teraputica a aplicar durante el parto, y sobre todo poder vivir con profundidad y disfrutar de unos momentos nicos para la pareja como es
el de tener un hijo, que actualmente se dan muy pocas
veces en la vida de una pareja, y que habitualmente
estn mediatizados ms de lo estrictamente necesarios
por el equipo obsttrico, con el supuesto fin de preservar al mximo la seguridad de la madre y del feto
y/o recin nacido.
Evidentemente, la vigilancia del parto hay que adaptarla a los factores de riesgo del embarazo y parto (que
no siempre son equivalentes), y si existen factores de
riesgo habr que aplicar los protocolos de seguridad
establecidos pero cuando no existen el parto puede dejarse evolucionar manteniendo el equilibrio entre la
seguridad y el respeto a su natural evolucin.
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Parto natural
TABLA I
RESULTADOS PERINATALES-INTERVENCIONES
n
Eutcicos%
Cesreas%
Vaginal int.%
2000
2001
2002
Control
12
33,3
66,6
27
74
14,8
11,1
59
81,4
6,8
11,9
1228
54,6
15,7
29,5
Para terminar esta introduccin creemos que lograr

cambiar la mentalidad de nuestros equipos para acepten con naturalidad este tipo de parto cuando se cumplan las condiciones idneas, es un reto importante para los hospitales pblicos ya que si no respondemos
a l una parte de nuestra poblacin puede optar por
el parto en casa que nos parece mucho ms arriesgado. En el fondo hay muchas parejas que aceptan las
condiciones que imponemos y que pedimos que acepten previamente para impedir el regateo en cada decisin que se deba tomar y se les proponga, ya que se
sienten tambin ms seguros dando a luz en el hospital siempre que se les trate del modo pactado.
1. Es posible mantener la seguridad de la buena evolucin fetal con una auscultacin intermitente, en
partos de bajo riesgo?
2. Qu proporcin de mujeres cuando se lo propone
logra un parto en estas condiciones?
3. Cul sera el % adecuado de episiotomas en un
parto natural?
4. Qu resultados perinatales se obtienen en los partos naturales?
DISCUSIN
En realidad hay diversos estudios, como el de Nelson en 1996, e informes recientes como el de la Cochrane Library que ponen en evidencia que en partos de
bajo riesgo se obtienen idnticos resultados perinatales con la monitorizacin continua cuando se compara con la intermitente, eso s correctamente realizada.
En cuanto a la proporcin de mujeres que logra
su objetivo de un parto natural cuando se lo propone,
224
TABLA II
RESULTADOS PERINATALES
2002
Control
n
Sin anestestesia %
Anestesia local %
Anestesia perid. %
59
26,8
27,1
42,4
1228
5,8
5,2
88,5
Episiotoma %
Desgarros III-IV g %
37,3
1,7
51,4
2,2
T. de apgar <7 a 5%
pH en AU <7,10 %
0
1,7
0,7
3,4
vara con el soporte y la experiencia del equipo que la

asiste, con el tipo de preparacin que han realizado,
con el grupo de riesgo de la poblacin y con el grado
de convencimiento de la misma mujer y de su pareja. En nuestro servicio ha variado notablemente en los
dos aos y medio desde que se reinstaur al cambiar
de ubicacin el Servicio de Obstetricia del Hospital
Clnic (Tablas I y II).
En ellas podemos dar respuestas de la experiencia
a los puntos controvertidos 2 y 4 y parcialmente al punto 3. En efecto en el ltimo ao hemos obtenido que
el 56% de las mujeres que lo pretendan dieran a luz
sin anestesia (28,8%) o con anestesia local (27,1%) lo
que supone el 56% de las mujeres (sin excluir las que
tuvieron que ser sometidas a cesrea o a parto instrumental que en conjunto supone cerca de un 15% de
partos), por lo que si descontramos este grupo de intervenciones indicadas se acercara al 75% de las mujeres que lo deseaban. El % de anestesia peridural en
el grupo control es del 88,5.
En cuanto al % de pH<7,10 es de 1,7% en el grupo de parto natural frente a un 3,4% en el grupo control de gestantes de los mismos grupos de riesgo (I y
II).
Finalmente en cuanto al % idneo de episiotomas, es difcil de establecer pero sera aquel en que los
desgarros de tercer y cuarto grado fueran los menores
posibles. Algunos estudios sugieren que cuando se baja del 30% en primigestas aumentan este tipo de desgarros por lo que a nuestro entender lo situaramos en
los alrededores de esta cifra.
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V. Cararach
BIBLIOGRAFA
1. Nelson KB, Dambrosia JM, Ting TY, Grether JK. Uncertain value of electronic monitoring in predicting cerebral palsy. N Eng J Med 1996;334:613-618.
4. Althabe F, Belizn J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study. Br Med J 2002;324:945-946.
5. Carroli G, Belizn J. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review). The Cochrane Library 2002, Issue I. Oxford:Update Software.
2. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart monitoring for fetal assessment during labor.
(Cochrane Review). The Cochrane Library 2002;Issue
I. Oxford: Update Software.
6. Lebrero E. El part natural fa ms segur el part hospitalari. Annals de Medicina 2002;85:45-47.
3. Langer A, Villar J. Promoting evidence based practice

in maternal care. Br Med J 2002;324:928-929.
7. O'Driscoll K, Meagher D, Boylan P. Asistencia activa

en el parto. Mosby/Doyma Libros, SA. Madrid, 1996.
225
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Nuevos mtodos de control del bienestar

fetal intraparto
J. Bellart
INTRODUCCIN
Durante el parto normal, las contracciones uterinas
causan una reduccin temporal en el intercambio de
gases. En situacin normal, el feto es capaz de compensar la reduccin del intercambio. No obstante, si
los mecanismos fisiolgicos de compensacin estn
comprometidos sobreviene una acidosis hipxica.
Cuando la acidosis es de grado y duracin suficiente
puede causar dao cerebral con las consiguientes secuelas neurolgicas en el recin nacido, lesin de otros
rganos o muerte fetal o neonatal(1).
Para poder realizar el diagnstico de la acidosis
intraparto es necesario que el anlisis del equilibrio cido-base de vasos umbilicales demuestre la
existencia de una acidosis metablica (pH < 7,0 y
exceso de bases 16 mmol/L). El anlisis de la sangre de los vasos umbilicales informa de la severidad
de la acidosis, pero no de su duracin. Un porcentaje importante de casos de acidosis tiene lugar poco antes del parto y acostumbra a ser de corta duracin. Es poco probable que esta situacin cause un
incremento importante de la morbimortalidad perinatal. Sin embargo, cuando la acidosis se acompaa
de signos de afectacin neonatal, la probabilidad de
que se produzcan lesiones neonatales es alta, indicando que el insulto hipxico ha sido lo suficientemente intenso y prolongado. Los signos de afectacin neonatal incluyen la disfuncin multiorgnica
en el perodo neonatal inmediato, las secuelas neurolgicas neonatales (hipotona, convulsiones, coma) y test de Apgar inferior o igual a 3 a los 5 min.
La ausencia de estos signos no permite concluir que
la acidosis sea la responsable de dficits neurolgicos posteriores(2,3).

La finalidad del control fetal intraparto es mejorar los resultados perinatales mediante la identificacin de los fetos con acidosis en un estadio en que el
proceso sea completamente reversible mediante la recuperacin fetal intratero o el parto inmediato.
La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es, en la actualidad, el mtodo ms utilizado en la valoracin del estado (oxigenacin) fetal durante el parto. Desde su introduccin, las muertes intraparto han pasado a ser acontecimientos raros, reducindose, igualmente, la morbilidad neonatal(4,5). Es
un mtodo de fcil realizacin y con escasos efectos
secundarios. Sin embargo, la cardiotocografa ha tenido pocos efectos en los resultados a largo trmino.
Adems, debido a su baja especifidad para diagnosticar la asfixia perinatal, ha incrementado el porcentaje de cesreas y partos instrumentados por riesgo de
prdida del bienestar fetal(6).
La obtencin de sangre de calota fetal para el estudio del equilibrio cido-base permite mejorar la especificidad de la cardiotocografa, consiguindose una
reduccin del porcentaje de cesreas(7). Sin embargo,
es una tcnica invasiva para el feto, molesta para la
madre y no siempre fcil de realizar ya que requiere
destreza y experiencia. Si a lo expuesto le aadimos
que la medicin no es continua y, por tanto, es necesario en muchas ocasiones obtener muestras repetidas,
no es de extraar que desde hace algunos aos exista
un inters creciente en desarrollar nuevos mtodos de
control fetal intraparto.
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El mtodo ideal de control del bienestar fetal tendra que ser seguro, directo, continuo, no invasivo y
que tuviera una sensibilidad y especificidad aceptables. En los ltimos aos se han investigado nuevos
mtodos de monitorizacin fetal. De entre ellos, la monitorizacin del ECG fetal y la pulsioximetra fetal han
sido los nicos que se han utilizado en la clnica diaria, a pesar que la evidencia disponible no permite asegurar de forma inequvoca que mejoren la especificidad de la cardiotocografa en el control del bienestar
fetal intraparto. Este hecho ha llevado a organizaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos a desaconsejar su utilizacin fuera del mbito de la investigacin clnica(8).
PULSIOXIMETRA FETAL
La pulsioximetra fetal se basa en los principios de
la plestismografa ptica y la espectrofotometra para determinar la frecuencia del pulso y la saturacin
de oxgeno fetal (FSpO2). De forma breve se basa
en la diferencia en la absorcin de la luz de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, medidas a dos
longitudes de onda en el espectro del rojo e infrarrojo, durante la sstole y la distole. Adems de la hemoglobina arterial, la luz puede ser absorbida por otras
estructuras no pulstiles, como la hemoglobina venosa, los tejidos y los huesos. No obstante, como solamente se tiene en consideracin la relacin entre la
absorcin en sstole y distole, la contribucin de
las dems estructuras no pulstiles es nula. Por tanto,
la pulsioximetra slo medir los cambios de absorcin de la luz de los elementos pulstiles (hemoglobina arterial).
Los sensores utilizados en la pulsioximetra fetal
son de reflectancia (el diodo emisor de luz LED
y fotodetector estn situados en la misma superficie,
uno al lado del otro), a diferencia de los usados en neonatologa o anestesia que son de trasmisin (LED y
fotodetector situados en lados opuestos del tejido),
lo que permite la medicin de la FSpO2 en la piel de
la cara o cabeza fetal(9).
Diferentes estudios han evaluado la correlacin de
la pulsioximetra con los patrones de frecuencia cardaca fetal, observndose una buena correlacin entre
ambos, tanto en el primer (dilatacin) como en el segundo estadio del parto (expulsivo)(10-12).
228
Ms interesante es la correlacin de la pulsioximetra con los resultados del anlisis de la sangre de

calota fetal, ya que si la pulsioximetra debe ser un reflejo del estado de oxigenacin fetal, debe existir una
buena correlacin entre sta y el resultado del estudio
del equilibrio cido-base de sangre de calota. Luttkus y cols.(12) estudiaron esta correlacin observando
que con el sensor FS-14 los valores de FSpO2 eran un
6% ms altos que los obtenidos por anlisis de sangre
fetal, con un coeficiente de correlacin del 0,74. El estudio multicntrico francs(13) compar el valor predictivo de la pulsioximetra fetal con el estudio cidobase de sangre de calota fetal en relacin al mal resultado perinatal, concluyendo que el valor predictivo
de la pulsioximetria era similar al del estudio de sangre de calota fetal (valor predictivo positivo: 56% vs
55%, valor predictivo negativo: 81% vs 82%, sensibilidad: 29% vs 33% y especificidad: 93% vs 91%).
Un punto importante a considerar desde el punto de
vista clnico es cul es el punto de corte o umbral crtico que nos diferencie los fetos acidticos de los que
no lo estn. Diferentes estudios han demostrado que
el valor predictivo de unos niveles de saturacin de oxgeno inferiores al 30% es comparable al de un pH inferior a 7,20 obtenido en sangre de calota(13,14). Correlacionndose igualmente con una disminucin del pH
en vasos umbilicales(14,15), se ha calculado que el pH disminuye de 0,002-0,004 unidades cada minuto cuando
la saturacin arterial de oxgeno es inferior al 30%, observndose, igualmente, que disminuciones superiores a 0,05 unidades pH slo tendran lugar cuando la saturacin de oxgeno inferior al 30% se prolongase por
perodos superiores a 10 min(16). A pesar de lo apuntado hasta ahora, no todos los estudios encuentran una
buena correlacin entre los resultados de la pulsioximetra y la hipoxia y acidosis fetal(17,18). Una de las posibles explicaciones de estos resultados discordantes es
que ninguno de los estudios donde no se observ correlacin tenan en cuenta la duracin de la hipoxia.
La posible disminucin de las cesreas y partos instrumentados que la introduccin de la pulsioximetra
podra conllevar ha sido evaluado en un estudio reciente(19), observndose una disminucin significativa
de las cesreas por indicacin de riesgo de prdida del
bienestar fetal; sin embargo y de forma paradjica,
el porcentaje total de cesreas no se modific, ya que
en el grupo de estudio (pulsioximetra) se incremen-
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J. Bellart
taron las cesreas por distocia. Los resultados perinatales entre ambos grupos tampoco mostraron diferencias significativas.
La pulsioximetra presenta algunas limitaciones
metodolgicas, as, la precisin en la medida de la saturacin de oxgeno se puede afectar por el lugar de
colocacin y el contacto del sensor con la piel, la presencia de edema, las pulsacin venosa y la variable penetracin de la seal. Asimismo, la vasoconstriccin
cutnea, con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo secundaria a la hipoxia, puede afectar a la utilidad del mtodo.
Otros aspectos importantes son los referentes a la
seguridad tanto para la madre como para el feto. Con
la utilizacin de la pulsioximetra no se han informado de un incremento de las complicaciones maternas
o fetales(20).
ANLISIS DEL ECG FETAL

El anlisis de la onda ST del ECG aporta informacin valiosa, en el adulto, de cmo el miocardio
responde a un incremento de las demandas durante
el ejercicio. En las ltimas dos dcadas ha existido
un inters creciente en el estudio del ECG fetal
(ECGF). Los estudios iniciales realizados en animales de experimentacin han aportado los conocimientos bsicos de la respuesta elctrica fisiolgica
del corazn a los cambios secundarios a la hipoxia.
La mayora de las circunstancias en las que se produce una elevacin de la onda ST pueden explicarse
por una discrepancia entre el trabajo cardaco y el
aporte de oxgeno. Dentro de ciertos lmites los descensos de pO2 quedan compensados por aumentos en
el flujo coronario y en la masa de hemates, para mantener el metabolismo aerobio. Si se produce una discrepancia, la energa proviene del metabolismo anaerobio y este proceso altera las corrientes inicas
en torno a la clula y eleva la onda ST. Durante la hipoxemia, la negatividad de la onda ST se asocia a fallo del metabolismo anaerobio, de tal modo que se
origina un patrn diferencial isqumico(21). Estas observaciones experimentales llevaron al desarrollo de
un analizador de la onda ST (STAN) que pudiera aplicarse al feto humano junto a la cardiotocografa para mejorar el valor predictivo de la monitorizacin
fetal intraparto.
En un estudio randomizado se compar el control

intraparto con cardiotocografa sola o asociada a un
analizador de la onda ST. Los resultados mostraron
una reduccin del 46% de parto operatorio por riesgo de prdida del bienestar fetal, sin que se observara
una disminucin por otras causas. Los resultados perinatales no fueron significativamente diferentes en
los dos grupos, aunque s se observ una tendencia a
un porcentaje menor de Apgar bajos y acidosis metablica en el grupo que asociaba el anlisis del segmento ST a la cardiotocografa. Recientemente se ha
publicado un estudio en el que se compara la cardiotocografa sola con la cardiotocografa asociada a un
analizador automtico de la onda ST en el control fetal intraparto. En dicho estudio se han incluido 4.966
gestantes. Observndose, adems de una disminucin
significativa de los partos operatorios, una mayor facilidad de los obstetras en identificar la hipoxia y, como resultado, una mejora en los resultados perinatales(22).
Una limitacin importante para la utilizacin de esta tecnologa es la necesidad de un entrenamiento considerable, ya que la toma de decisiones depende del tipo de trazado tococardiogrfico (normal, intermedio,
patolgico o preterminal), el tipo de variacin del
T/QRS (incremento episdico o incremento de la lnea de base) y de la forma del segmento ST (ST bifsico tipo 1, tipo 2 o tipo 3).
ESPECTROSCOPIA CERCANA
AL INFRARROJO
La espectroscopia cercana al infrarrojo puede medir la concentracin de oxihemoglobina y desoxihemoglobina del lecho vascular. Esta medida depende
de los cambios en absorcin de la luz cercana al infrarrojo transmitida por los tejidos durante un cambio
en la situacin hemodinmica (flujo, volumen u oxigenacin sangunea).
Esta tecnologa se ha estudiado como un mtodo
no invasivo para la monitorizacin de la oxigenacin
cerebral en el neonato y en el feto durante el trabajo
de parto.
Existen dos estudios observacionales en los que se
demuestra una buena correlacin entre los valores de
oxigenacin cerebral fetal obtenidos dentro de los 30
min antes del parto y el resultado del anlisis de gases
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en vasos umbilicales, as como con los valores obtenidos con la pulsioximetra. No obstante, no existen
hasta la fecha estudios aleatorizados que demuestren
su eficacia(23, 24).
of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;72:5761.

11. Butterwegge M. Fetal pulse oximetry and non-reassuring heart rate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;
72:63-6.
BIBLIOGRAFA
1. Parer JT, King T. Fetal heart rate monitoring: is it salvageable? Am J Obstet Gynecol 2000;1882-7.
2. Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ.Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications.
3. Sehdev HM, Stamilio DM, Macones GA, Graham E,
Morgan MA. Predictive factors for neonatal morbidity
in neonates with an umbilical cord pH less than 7.00.
4. Thacker SB, Stroup IF, Peterson HB. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetal monitoring: an update. Obstet Gynecol 1995;86:613-20.
5. Hornbuckle J, Vail A, Abrams KR, Thornton JG. Bayesian interpretation of trials: The example of intrapartum electronic heart rate monitoring. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:3-10.
6. Van den Berg P, Schmidt S, Gesche J, Saling E. Fetal
distress and the condition of the newborn using cardiotocography and fetal blood analysis during labour. Br J
Obstet Gynaecol 1987;94:72-5.
7. Neilson JP. Fetal blood sampling as adjunct to heart
rate monitoring. Oxford: Cochrane Database of Systematic Reviews; 1995. Issue 2.
8. ACOG Comit Opinion. Number 258, September 2001.
9. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Intrapartum fetal pulse oximetry. Part I: Principles and technical issues. Obstet Gynecol Surv 2000;55:163-72.
10. Langer B, Carbonne B, Goffinet F, et al. Fetal pulse oximetry and fetal heart rate monitoring during stage II
230
12. Luttkus AK, Friedmann W, Homm-Luttkus C, et al. Correlation of fetal oxygen saturation to fetal heart rate patterns: Evaluation of fetal pulse oximetry with two differents oxisensors. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;
77:307-12.
13. Carbonne B, Langer B, Goffinet F, et al. Multicenter
study on the clinical value of pulse oximetry and fetal
blood analysis. Am J Obstet Gynecol 1997;177:5938.
14. Khnert M, Seelbach-Gbel B, Butterwegge M. Predictive agreement between the fetal arterial oxygen saturation and fetal scalp pH: results of the German multicentre study. Am J Obstet Gynecol 1998;178:330-5.
15. Dildy GA, Thorp J, Yeast J, et al. The relatioship between oxygen saturation and pH in umbilical blood : Implications for intrapartum fetal oxygen saturation monitoring. Am J Obstet Gynecol 1996;175:682-7.
16. Seelbach-Gbel B, Heupel M, Khnert M, et al. The
prediction of fetal acidosis by means of intrapartum fetal pulse oximetry. Am J Obstet Gynecol 1999;180:7381.
17. Chua S, Yam J, Razvi K, et al. Intrapartum fetal oxygen saturation monitoring in a busy labor ward. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:185-9.
18. Goffinet F, Langer B, Carbonne B, et al. Multicenter
study on the clinical value of fetal pulse oximetry. I.
Methodologic evaluation. Am J Obstet Gynecol 1997;
177:1238-46.
19. Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the
intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2000;183:104958.
x curso 272 pag.
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Pgina 231
J. Bellart
20. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Intrapartum fetal pulse oximetry. Part II: Clinical application. Obstet Gynecol Surv 2000;55:173-83.
nitoring: a Swedish randomized controlled trial. Lancet

2001;358:534-38.
21. Greene KR, Westgate J. The ST waveform. In: Van

Geijn HP, Copray FJA. A critical appraisal of fetal surveillance. Elsevier Sciencie B.V. Amsterdam. 1994. pp.
388-398.
23. Aldrich CJ, Antona D,Wyatt JS, Spencer JAD, Peebles

DM, Reynolds EOR. Fetal cerebral oxygenation measured by near-infrared spectroscopy shortly before birth
and acid-base status at birth. Obstet Gynecol 1994;84:
861-6.
22. Amer-Wahlin I, Hellsten C, Noren H, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal mo-
24. Seelbach-Gobel B. Correlation between NIR spectroscopy and pulse oximetry in the fetus. J Perinat Med
1996;24:69-75.
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VIH y reproduccin
A. Suy, O. Coll
INTRODUCCIN
El nmero total de casos de Sida comunicados en
Espaa desde el principio de la epidemia es de 63.574,
con 2.336 nuevos casos en el 2001 y 1.201 en el primer semestre del 2002, lo que supone un estancamiento
en el descenso del nmero de casos con respecto al
ao 2001.
Del total de casos del 2001, un 80,3% eran hombres y la va de transmisin ms importante, la inyeccin intravenosa de drogas (52%), si bien la transmisin por relaciones heterosexuales no protegidas asciende hasta el 24%, pero adquiere especial relevancia en las mujeres, donde representa el 40% de los casos (Figs. 1 y 2).
Aproximadamente 16,5 millones de mujeres conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) en el mundo, y alrededor de 600.000 nios se
infectan anualmente por el VIH (1.600/24 horas), en
muchos de estos casos la va de infeccin es la transmisin vertical (TV)(1). La transmisin madre-hijo del
VIH en Espaa ha sido identificada en un total de 878
nios (Junio del 2002). El mximo nmero de casos
se alcanz en 1988 (90 nios, 4% del total de casos),
mantenindose entre 80 y 90 desde entonces hasta
1995. A partir de ese momento se produjo un gran descenso en la incidencia. Las comunidades autnomas
ms afectadas son Madrid, Catalua y Andaluca. En
2001 se comunicaron 7 nuevos casos y durante el primer trimestre del 2002, un solo caso(2).
La transmisin vertical constituye la va de adquisicin para aproximadamente el 100% de los nios infectados en el mundo desarrollado. La tasa de trans-
misin vara desde un 13 a un 45%, dependiendo del

mbito en que se desarrollan los estudios epidemiolgicos y de la lactancia materna(1).
Desde 1996 se monitoriza la seroprevalencia de
VIH en mujeres que dan a luz un nacido vivo en siete comunidades autnomas (Baleares, Canarias, Castilla y Len, Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Melilla) por el procedimiento annimo y no relacionado.
En el conjunto de las siete comunidades, la seroprevalencia en el ao 2001 se situ en 1,4 por mil. La
alta prevalencia encontrada podra relacionarse con un
incremento en el nmero de embarazos que llegan al
trmino, gracias a la extensin de las terapias de tratamiento de alta eficacia (TARGA) y de la efectividad
de la prevencin de la transmisin vertical con ZDV
y otros frmacos, pero podra reflejar tambin un aumento de la incidencia de infeccin VIH en mujeres
en edad reproductiva y/o un subdiagnstico de la infeccin en las embarazadas.
Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica del
ao 2002, se estima que entre 500 y 800 nios nacieron
de madres infectadas por el VIH. Extrapolando dichos
datos con la prevalencia de VIH encontrada en el estudio anteriormente citado, se estima que en Espaa el
nmero de mujeres en edad reproductiva infectadas por
el VIH est entre 13.000 y 20.000. De ellas, una buena proporcin desconoce su infeccin y, por tanto, es
susceptible de un mayor riesgo de transmisin durante
el embarazo, si no se diagnostica antes o durante el perodo gestacional. As pues no nos hallamos ante un problema minoritario, sino un problema que afecta a un
porcentaje no despreciable de nuestra poblacin(2).
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VIH y reproduccin
25000
140000
120000
N de personas
N de personas
20000
15000
10000
5000
100000
80000
60000
40000
20000
0
82
84 86 88 90
Incidencia de VIH
92
94 96 98 00
Incidencia de sida
Muertes por sida
82
84 86 88 90
Incidencia de VIH
92
94 96 98 00
Incidencia de sida
Muertes por sida
Figura 1. Evolucin de la epidemia de VIH y sida en Espaa.
Figura 2. Evolucin de la epidemia de VIH y sida en Espaa.
En los pases desarrollados, el xito de los tratamientos

antirretrovirales de gran actividad (TARGA) y de los diferentes mtodos para disminuir la tasa de transmisin
vertical (cesrea, tratamiento antirretroviral durante la
gestacin y el parto, etc.) ha reavivado el inters de muchas parejas afectadas por el VIH (uno o ambos miembros de la pareja) por la procreacin. La prevencin de
la transmisin vertical, por tanto, se debe situar en un
contexto amplio en el que se incluya el consejo preconcepcional, la educacin sanitaria y la prevencin de la
transmisin sexual del VIH y otras enfermedades, el
diagnstico precoz de la infeccin por el VIH en la mujer gestante. Finalmente, hay que considerar en ciertos
casos la interrupcin legal del embarazo.
La fertilidad masculina parece claramente afectada

por la infeccin VIH. El volumen espermtico y el nmero de espermatozoides con movilidad rpida son significativamente menores en los hombres infectados por
el VIH, y el nmero de clulas no espermticas es significativamente mayor en el semen de los hombres afectos. Las causas de tales diferencias siguen por el momento sin aclararse. Recientemente se ha publicado la
presencia de deleciones del DNA mitocondrial en el
semen de hombres tratados con anlogos nuclesidos
durante ms de 12 meses, ello podra ser la causa de la
disminucin de la movilidad espermtica observada en
pacientes en tratamiento antirretroviral, puesto que para una correcta movilizacin se precisa el consumo
de una gran cantidad de ATP.
Afecta la gestacin el curso de la enfermedad?

En el mundo subdesarrollado parece que la gestacin acelera la progresin de la enfermedad, si bien se
trata de estudios con un nmero de pacientes insuficiente, mal seleccionados y con sesgos en la realizacin de la prueba de determinacin del VIH(3). Estudios desarrollados en EE.UU. y Europa encuentran,
sin embargo, un riesgo relativo ajustado a progresin
a Sida del 0,7% (IC del 95%: 0,4-1,2)(4).
Afecta la infeccin VIH a la fertilidad?

La infeccin VIH aumenta la tasa de abortos
espontneos?
Los escasos resultados disponibles sobre el efecto
de la infeccin por VIH y la fertilidad femenina proceden, por lo general, del frica subsahariana y sugieren una disminucin de la misma, pero el gran nmero de factores implicados en la fertilidad hacen
difcil evaluar su efecto.
En cuanto a los abortos espontneos, parece que las
mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo de aborto espontneo 4 veces superior a las mujeres seronegativas para el VIH (IC 95% 2,75-5,96)(3).
234
Cul es el efecto de la infeccin por VIH sobre los

resultados perinatales?
El efecto de la infeccin por VIH es un tema controvertido y ha sido motivo de numerosos estudios.
Aunque en este colectivo se observa un aumento de
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J. Bellart
los malos resultados perinatales (retraso de crecimiento,

parto prematuro o bajo peso por edad gestacional) estos parecen ms debidos a otros factores asociados (tabaco, uso de drogas, estilo de vida, etc.) que al propio
efecto de la infeccin(5). En cambio, en las mujeres con
estados avanzados de la enfermedad, s que se observa un aumento de la mortalidad infantil independientemente de otros factores. En pacientes no tratadas, un
bajo porcentaje de CD4 se convierte en un factor de
riesgo adicional asociado a los malos resultados perinatales(6). Por contra, en gestantes tradadas con ZDV,
la carga viral materna y el nmero de CD4 no estn
directamente relacionados con malos resultados perinatales(7).
Segn todos los estudios publicados, la infeccin
VIH no produce un aumento de las malformaciones
en hijos de madres afectas(5,8). Desde la introduccin
de la terapia TARGA, el efecto de la enfermedad sobre los resultados perinatales resulta ms difcil de establecer, puesto que al efecto de la propia enfermedad,
hay que sumar el efecto del tratamiento: la teratogeneicidad de algunos antirretrovirales, los efectos secundarios o la toxicidad de los mismos. Mltiples estudios han tratado de establecer el efecto de los diferentes tratamientos:
PACTG 076(9) (peso fetal/edad gestacional): no encuentra diferencias entre grupo placebo y grupo tratado con ZDV.
Cohorte Suiza(10): estudia un total de 37 gestantes
con triple terapia con/sin IP. Encuentra efectos secundarios tpicos del tratamiento en un 80% de las
gestantes y un incremento del riesgo de parto pretrmino del 2,7 (IC 95% 1,4-6,9) comparando notratamiento vs tratamiento combinado sin IP y del
2,3 (IC 95%: 1,2-7,2) con IP. No encontrando diferencias entre los que reciben terapia combinada
con o sin IP.
ECS y cohorte Suiza(3): encuentra mayor riesgo de
parto pretrmino entre los tratados con terapia combinada, pero sin diferencia entre los tratados o no
con IP (no-tratamiento vs tratamiento combinado
sin IP: 1,8 (IC 95% 1,1-2,9); dem con IP: 2,6 (IC
95% 1,4-4,8).
PACTG 185(5): no encuentra diferencias en el riesgo de parto pretrmino entre tratamiento combinado y monoterapia.
WITS(11): no encuentra diferencias entre el trata-
TABLA I
FACTORES ASOCIADOS A UN MAYOR RIESGO DE

TRANSMISIN VERTICAL
1. Carga viral materna: es el factor de riesgo ms importante

(pero ausencia de dintel por debajo del cual no hay transmisin)
2. Factores maternos: gestantes en fases avanzadas o con CD4
< 500/mm3
3. Factores virales
4. Factores placentarios: tabaco, drogas, infecciones
5. Factores fetales y neonatales: prematuridad
6. Factores obsttricos: procedimientos invasivos (amniocentesis, funiculocentesis, etc.), rotura prematura de membranas
7. Lactancia materna
miento con ZDV en monoterapia y tratamiento combinado con/sin IP.

Meta-anlisis (2.123 gestantes)(12): los resultados
obtenidos no muestran deferencias entre los grupos
de tratamiento con respecto a la prematuridad, tampoco con el bajo peso al nacer (< 2.500 g) o el test
de APGAR. S en cambio, parece encontrarse un
incremento en la tasa de nacidos de muy bajo peso(< 1.500 g), en el grupo de mujeres tratadas con
terapia combinada con IP.
Cules son los factores ms directamente
relacionados con la TV?
La tasa de transmisin madre-hijo sin tomar ningn tipo de prevencin oscila entre el 14-25% (en poblaciones que lactan a sus hijos oscila entre 35-45%)(13).
En la mayora de los casos, la infeccin se produce en
el perodo periparto y la lactancia materna aumenta
significativamente el nmero de casos(14,15). El factor
principalmente asociado a la transmisin vertical es la
carga viral materna, pero no existe un nivel de carga
viral por debajo del cual podamos asegurar que no existe riesgo de transmisin. La carga viral no es el nico factor asociado a un aumento del riesgo de transmisin: la immunodeficiencia (fases avanzadas de la
enfermedad, CD4 bajos), el tabaquismo, el consumo
activo de drogas, la corioamnionitis, la prematuridad,
los procedimientos invasivos obsttricos (amniocentesis, cordocentesis, instrumentaciones, microtomas
intraparto) y el tiempo de rotura de membranas. Este
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VIH y reproduccin
ltimo refleja el tiempo de exposicin del feto a las secreciones maternas potencialmente contaminadas, y a
la sangre del canal del parto (Tabla I).
En mujeres correctamente tratadas con TARGA,
aproximadamente la mitad de las infecciones se producen in utero y la otra mitad en el momento del
parto.
Podemos realizar pruebas invasivas a una gestante
VIH positiva?
Debemos ofrecer a la gestante la posibilidad de realizar el test de cribaje para la deteccin de anomalas cromosmicas ms adecuado. En caso de salir positivo, la nica forma que tenemos por el momento de
realizar cariotipo fetal ser mediante una prueba invasiva, que debe ofrecerse a la gestante VIH positiva,
siempre que sta se halle bajo tratamiento antirretroviral ptimo, y preferiblemente con una carga viral
plasmtica negativa (en cualquier caso se evitar la realizacin de una biopsia corial).
No existen datos disponibles sobre el incremento
del riesgo de transmisin vertical en gestantes tratadas con TARGA; sin embargo, segn los escasos datos disponibles, en mujeres no tratadas se observa un
incremento del riesgo de transmisin por 2-4(3).
No deben realizarse amniocentesis tardas, para determinar la madurez pulmonar, dado el potencial riesgo incrementado de transmisin vertical.
Qu criterios deben seguirse para tratar
a la gestante VIH positiva?
En general, los criterios para iniciar la medicacin
sern los mismos que para los adultos VIH positivos
no gestantes, es decir CD4 < 350 cl./ml o ARN VIH
> 55.000 copias. Sin embargo, debe ofrecerse a todas las gestantes la posibilidad de realizar una profilaxis de la infeccin fetal adecuada. Para ello es necesario una pauta que reduzca la carga viral plasmtica a niveles indetectables, con el fin de disminuir al
mximo la transmisin vertical del virus(2). Esta recomendacin se basa en que el riesgo de transmisin
aumenta con el incremento de la carga viral plasmtica materna(16); de todas maneras, no existe una correlacin directa entre el nivel de ARN VIH-1 en plasma y en secreciones vaginales. La exposicin a las
partculas virales durante el parto constituye un factor de riesgo para la transmisin vertical. Por tanto,
236
aunque el ARN plasmtico se asocie a la transmisin

vertical, una carga viral plasmtica baja intraparto no
es suficiente para descartar una transmisin fetal.
En estos casos, la profilaxis con antirretrovirales est justificada, an con cargas virales plasmticas negativas. El estudio ACTG 076(19) demostraba el papel
protector de la ZDV, de forma independiente del valor del ARN VIH-1. La terapia antirretroviral ha demostrado por s misma ser efectiva en la disminucin
de la tasa de transmisin, y por ello en cualquier caso se debe ofrecer a la gestante, an cuando su carga
viral plasmtica sea <1.000 copias, un mnimo tratamiento con ZDV(16).
El tratamiento debe ser comentado detenidamente
y ser consensuado con la paciente. ste no deber ser
interrumpido salvo en caso de efectos adversos importantes para la madre o el feto.
Deben las gestantes realizar siempre terapia
combinada?
El rgimen elegido en general ser el mismo que
para el adulto no gestante. La monoterapia puede considerarse en aquellas mujeres en que la carga viral sea
<1.000 copias, siempre que sta consista en la administracin de ZDV (riesgo de TV 1/834)(17). El riesgo
de aparicin de resistencias en estos casos es bajo, dado la baja replicacin viral.
Cundo debe iniciar el tratamiento la gestante
VIH positiva?
El manejo del tratamiento ARV en mujeres VIH
positivas depender de si han estado previamente tratadas o no, de la edad gestacional en el momento del
diagnstico, del estado clnico de la paciente y del tipo de tratamiento que est recibiendo(3) (Tabla II).
Pueden los inhibidores de la transcriptasa
inversa no nuclesidos ITINN- producir
disfunciones mitocondriales en los hijos de madres
tratadas con estos frmacos durante la gestacin?
Los inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos atraviesan la placenta. No han demostrado teratogeneicidad en animales a dosis similares a las utilizadas en humanos. La tasa de defectos congnitos de
nios nacidos de madres tratadas durante el embarazo con zidovudina o lamivudina no parece diferente
de los hijos de madres no tratadas(16). Estos frmacos
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J. Bellart
TABLA II
PROTOCOLO DE INICIO DE TRATAMIENTO ARV EN

GESTANTES VIH POSITIVAS
1. Gestantes no tratadas anteriormente

Iniciar el tratamiento a partir de la semana 14 de gestacin
con una pauta combinada que incluya de preferencia ZDV
con NVP o un IP
ZDV intraparto y tambin en el postparto al recin nacido durante 6 semanas
2. Gestantes tratadas previamente
Deberemos continuar preferentemente con el mismo tratamiento o bien modificarlo si incluye efavirenz o delavirdina
En caso de optar por suspender el tratamiento durante el
primer trimestre, debemos retirar todos los frmacos de
forma simultnea y actuar de igual forma al reintroducirlos (a partir de la semana 14 de embarazo)
ZDV intraparto y en el postparto al neonato durante 6 semanas
En caso de optar por la opcin de suspender el tratamiento durante el primer trimestre, debemos tener en cuenta
que puede producirse un rebote de la viremia
En cualquier caso se suspender el tratamiento con hidroxiurea, dado su alto potencial teratognico(16)
tienen afinidad por la DNA polimerasa gamma mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales
en la gestante, que pueden manifestarse como miopata, cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica, pancreatitis o esteatosis heptica. La hepatomegalia y la
esteatosis heptica tienen una incidencia de 1,3 casos/1.000 personas ao en mujeres tratadas y la acidosis lctica sintomtica, de 8/1.000. El potencial efecto inhibidor de la DNA polimerasa mitocondrial es
mayor para la zalcitabina (ddC), seguido de la didanosina (ddI), estavudina (d4T), 3TC, ZDV y abacavir
(ABC)(16). Esta toxicidad suele ser reversible al parar
el tratamiento, se produce con ms frecuencia en tratamientos de larga evolucin (< 6 meses) y es potencialmente ms grave en la gestante.
Se ha sugerido que las disfunciones mitocondriales
podran desarrollarse en nios expuestos intratero a
ITIN. Se publicaron 8 casos de posible toxicidad mitocondrial en nios expuestos a ZDV o/y 3TC con dos
muertes secundarias al cuadro neurolgico(6). Posteriormente, un estudio de cohortes que evaluaba 16.000
nios expuestos a ITIN, no encontr asociacin entre
exposicin y muerte por toxicidad mitocondrial. No
mostraba diferencias entre los expuestos a ITIN y los

no expuestos(19). Tampoco se encontraron diferencias
entre los 1.798 nios incluidos en el Perinatal Transmission Trial, distribuidos en diferentes grupos de tratamiento (placebo, AZT/3TC antes del parto, durante
y una semana despus; AZT + 3TC durante el parto y
postparto; AZT/3TC slo durante el parto)(20).
A pesar del riesgo segn el tipo de tratamiento in
utero con ITIN que asocie a disfunciones mitocondriales, la incidencia de estas alteraciones severas es
tan poco frecuente que no es comparable con el potencial beneficio en la reduccin de la transmisin vertical demostrada por la ZDV. De todo ello se deduce
la importancia del seguimiento a largo plazo de todos
los hijos de madres tratadas con antirretrovirales.
Podemos considerar la Nevirapina como un
tratamiento adecuado en monodosis para reducir
la tasa de TV?
Los datos disponibles sobre ITINAN son escasos,
si bien se conoce que la nevirapina y el efavirenz atraviesan la placenta.
La nevirapina es el frmaco de este grupo ms extensamente estudiado, principalmente su uso como
profilctico de transmisin vertical en pautas ultracortas.
Recientemente se han publicado los datos del estudio PACTG 316, ensayo clnico randomizado doble
ciego (EE.UU., Europa incluida Espaa, Brasil y Bahamas), que estudi si la administracin de nevirapina (vs placebo) a la madre intraparto + neonato, aumentaba la eficacia de las pautas habituales. La tasa
de transmisin madre-hijo fue similar en los dos grupos (nevirapina 1,4%, placebo 1,6%). De ello se dedujo que en las mujeres con tratamientos efectivos, la
administracin de nevirapina intraparto y neonatal no
mejora el riesgo de transmisin vertical(21).
Sin embargo, el estudio HIVNET 012, realizado en
Uganda en una poblacin que lacta a sus hijos, demostr que la pauta ultracorta de nevirapina durante
el parto y al recin nacido 48 horas postparto, resultaba eficaz en la disminucin de la tasa de transmisin.
En este estudio result preocupante la rpida seleccin
de resistencias inducidas por nevirapina en ausencia
de supresin viral completa. Se observ una mutacin
en la posicin K103N en 7 de 30 (23%) mujeres analizadas tratadas con NVP a las 6 semanas postparto y
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VIH y reproduccin
en dos de siete nios analizados que resultaron infectados(22).

Qu frmacos debemos evitar durante
la gestacin?
La mayora de los frmacos se catalogan como C
y, por los resultados de los estudios teratognicos en
animales o por la muy escasa informacin disponible,
se tiende a no utilizar los siguientes antirretrovirales:
zalcitabina, efavirenz, abacavir, amprenavir e hidroxiurea. Si existen otras alternativas se desaconseja tambin el uso de indinavir por el riesgo de ictericia neonatal. La informacin disponible respecto a lopinavir es tambin muy limitada(1).
El efavirenz ha demostrado ser teratognico en un
estudio realizado en primates (en un 15% de los casos
aparecan defectos tales como anencefalia, anoftalmia o
labio leporino), est especialmente prohibido su uso durante el primer trimestre de gestacin, reservndose para el final de la misma en los casos en que el tratamiento antirretroviral con otros frmacos no sea efectivo(16).
La delavirdina se ha asociado a altas dosis a defectos del corazn en roedores, por lo que, al igual que
el efavirenz, debemos reservarlo para los ltimos estadios del embarazo y en el caso que resulte imprescindible(16).
Cundo deben realizarse estudios de resistencia a
antirretrovirales?
El estudio de las resistencias a antirretrovirales estara indicado en las mismas situaciones que en la no
gestante, es decir, en la primoinfeccin, en caso de rebote de la viremia, o en casos en que persiste la viremia, an recibiendo un tratamiento de alta eficacia. Otros
grupos recomiendan el estudio de resistencias a toda
mujer gestante con viremia detectable, incluso en el caso que no haya recibido tratamiento antirretroviral previamente, con el fin de maximizar la respuesta a los antirretrovirales. No existen datos que demuestren una mejora en los resultados perinatales en tales casos(16).
Cul es la va del parto ms adecuada?
La decisin de la va del parto en la gestante VIH
positiva se ve influenciada por mltiples factores, y el
papel de la cesrea electiva en la disminucin del riesgo de TV ha sido largamente debatido.
238
En mujeres que no reciben tratamiento antirretroviral, la transmisin madre-hijo se produce en ms del

50% de los casos en el perodo periparto. Dos grandes
estudios han demostrado la eficacia de la realizacin
de una cesrea electiva antes del inicio del trabajo de
parto y antes de la rotura de membranas amniticas en
la disminucin de la TV, en mujeres no tratadas o tratadas con ZDV sola. Un metaanlisis de 15 estudios
de cohortes prospectivas concluy que la cesrea electiva prevena la mitad de los casos de TV, tanto en mujeres que no reciban tratamiento como en aqullas que
reciban ZDV sola (OR ajustado 0,42, IC 95% 0,330,56)(12). El ensayo clnico Europeo que incluy 370
parejas madre-hijo (cesrea electiva vs parto vaginal) demostr la eficacia de la cesrea electiva (transmisin vertical: 1,8 vs 10,5%, p<0,001)(23).
Todos estos estudios se realizaron antes de la introduccin de la TARGA. Por tanto, es difcil evaluar
cul es el papel de la cesrea electiva en mujeres con
terapia combinada altamente efectiva, que tienen una
carga viral <1.000 copias/ml, dado que en ellas la tasa de TV estimada sera de un 1-2%. En estos casos
deberamos individualizar el tratamiento, tomando en
consideracin los potenciales beneficios, pero tambin
la morbi-mortalidad de la cesrea. La tasa de complicaciones mayores (definidas como fiebre de ms de
48 horas, tratamiento antibitico, ciruga posterior o
transfusin sangunea) fue mayor en las mujeres infectadas (32,3%) que en las negativas (11,3%) (OR
3,1; IC 95% 1,4-7,2)(1).
Los datos actuales son insuficientes para poder asegurar que el efecto protector de la terapia combinada
es de por s independiente de la disminucin de la carga viral plasmtica. Recordemos que se conocen casos de TV con niveles indetectables de ARN VIH-1.
Es igualmente difcil evaluar el potencial beneficio de
la realizacin de una cesrea despus de la rotura de
membranas o despus de iniciado el trabajo de parto.
En mujeres que reciben ZDV sola o bien no reciben
tratamiento, la tasa de transmisin vertical aumenta
a medida que aumenta el intervalo entre la rotura de
membranas y el parto.
En sntesis podemos decir pues que la cesrea disminuye el riesgo de transmisin vertical en nios nacidos de madres que no reciben antirretrovirales. Hay
datos que sugieren (aunque no demuestran de una forma definitiva) la utilidad potencial de la cesrea en
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TABLA III
PROTOCOLO DE ELECCIN VA DE PARTO
Estudio de la carga viral plasmtica a las 34-36 semanas de gestacin. Eleccin de la va del parto segn resultado:
1. Cesrea electiva (37-38 semanas) ante las siguientes circunstancias
No TARGA durante la gestacin
Carga viral preparto > 1.000 copias/ml
Inmunodeficiencia (CD4 < 200)
Previsin de parto largo o de rotura prematura de membranas + malas condiciones obsttricas
Prematuridad
2. Parto vaginal
En el resto de los casos siempre que sea aceptado por la gestante
mujeres tratadas con ZDV. Se desconoce si la cesrea

puede aportar algo en la reduccin de la transmisin
vertical en mujeres en tratamiento antirretroviral combinado con carga viral indetectable (con un riesgo ya
bajo de entrada). Adems, es preciso recordar que la
cesrea se acompaa de un aumento del riesgo de morbilidad postoperatoria(1).
Finalmente, la decisin deber tomarla la propia
gestante, despus de discutir los conocidos y potenciales beneficios y riesgos para ella y para su hijo, con
el equipo multidisciplinario que controla su embarazo. La decisin de la mujer deber respetarse, y deberemos facilitar las condiciones ptimas par obtener los
mejores resultados posibles, sea cual sea la decisin
tomada(16) (Tabla III).
Qu debemos hacer ante una mujer en trabajo de
parto con serologa VIH desconocida o ante un
recin nacido de madre seropositiva que no ha
recibido tratamiento?
Se realizar una determinacin urgente de anticuerpos anti-VIH. Si ste es positivo se iniciar de inmediato TRA (p. ej., ZDV iv + nevirapina y lamivudina orales) y posteriormente, tratamiento al recin nacido con tratamiento triple. Las recomendaciones americanas slo recomiendan el uso de terapia doble con
ZDV y lamivudina.
Si conocemos la seropositividad de la madre y sta no ha recibido tratamiento, debemos iniciar tan pronto como sea posible (6-12 primeras horas) tratamien-
to con ZDV vo durante 6 semanas. Algunos autores

recomiendan la terapia combinada para estos nios, si
bien las dosis no estn plenamente establecidas ni tampoco se ha demostrado por el momento que disminuyan el riesgo de transmisin (9% TV en nios tratados
en las primeras 48 horas postparto, 18% en los tratados pasadas 48 horas)(16).
Papel de la TARGA en la disminucin de la TV
El xito de la introduccin de la TARGA en 1996
hizo que rpidamente se generalizaran las pautas combinadas de medicacin en la gestante, con el doble objetivo de tratar de la forma ms efectiva posible la enfermedad materna y, por otra parte, intentar disminuir
al mximo la tasa de TV.
En EE.UU. se pas de una tasa de TV del 20% en
la era pretratamiento, al 10,4% con tratamiento con
ZDV sola y al 3,8% en mujeres con TARGA sin inhibidores de las proteasas, y del 1,2% en las pautas
combinadas con inhibidores de las proteasas(11).
La profilaxis de la transmisin vertical, no slo conlleva el tratamiento durante el embarazo y el parto, sino que la profilaxis postexposicin (tratamiento del
recin nacido) tambin ha demostrado claramente su
eficacia(16). En la tabla IV se detalla la clasificacin de
los antirretrovirales segn la FDA.
Papel de la zidovudina intraparto
Debe iniciarse la perfusin intravenosa de zidovudina lo antes posible, una vez iniciado el trabajo de
parto o la rotura de membranas. En caso de cesrea
electiva se iniciar la perfusin de ZDV 3-4 horas antes de la intervencin. La pauta a seguir ser la marcada por el ACTG 076 (2 mg/kg inicial+1 mg/kg/h
hasta ligar el cordn). En el caso de cesrea, y dado el
mayor riesgo de infeccin, se administrar profilaxis
antibitica.
No debe cesar la administracin de los dems antirretrovirales durante el preparto y perodo de parto,
excepto en el caso de la estavudina (d4T), que puede
antagonizar los efectos de la zidovudina, y deber suspenderse durante la administracin ev de ZDV.
No debe realizarse una amniorrexis artificial, con el
fin de disminuir al mximo la exposicin del feto a las
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VIH y reproduccin
TABLA IV
TIN
ZDV
ddC
ddI
3TC
D4T
Abacavir
Tenofovir
USO DE ANTIRRETROVIRALES DURANTE LA GESTACIN. CLASIFICACIN DE LA FDA

Clase
ITINN
Clase
IP
Clase
Otros
Clase
C
C
B
C
C
C
B
Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz
Indinavir
Amprenavir
C
C
C
C
C
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
B
B
B
Hidoxiurea
Lopinavir/ritonavir
ITIN: Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos. ITINN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos. IP: Inhibidores de la proteasa. A: Ensayos clnicos bien controlados en los que no se observa un riesgo para el feto durante el 1 trimestre
del embarazo (ni en los dems trimestres). B: Los estudios en animales no demuestran un riesgo fetal, pero no existen ensayos clnicos bien controlados en embarazadas. C: Los estudios en animales son positivos para el riesgo o no se han realizado. La seguridad en humanos no ha sido demostrada. Slo deben utilizarse si las ventajas son superiores a los riesgos potenciales fetales. D: Existe evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los potenciales beneficios pueden hacer necesario su uso durante el embarazo a pesar del riesgo.
secreciones potencialmente contaminadas. Tambin

deber evitarse la realizacin de pruebas de bienestar
fetal invasivas, la instrumentacin del parto y la episiotoma, para disminuir al mximo las posibilidades
de lesin del feto y, por consiguiente, de infeccin.
Se debe evitar la administracin de midazolam y
ergticos en mujeres en tratamiento con inhibidores
de las proteasas, efavirenz y delavirdina (enlentecen
su metabolizacin).
El beneficio de la inhibicin de la lactancia
materna
La inhibicin de la lactancia materna debe ser una
norma, puesto que incrementa el riesgo de transmisin
en un 15-20%(3).
Necesidad de cribaje VIH a todas las gestantes
Para una correcta prevencin de la transmisin
vertical de la infeccin por VIH es imprescindible el
conocimiento de la situacin de infectada por parte
de la mujer embarazada(1). Por ello, desde un punto
de vista clnico: es obligado ofrecer a toda mujer embarazada, independientemente de sus antecedentes
epidemiolgicos, la realizacin de la serologa frente a VIH. Este primer paso es bsico para poder ser
efectivos en la disminucin de la transmisin vertical. Ello se debe indicar en la primera visita, para re240
alizarse previa informacin, lo antes posible. En caso de que la mujer se niegue a hacerse la prueba, debera existir un documento firmado de la negativa de
la misma.
En mujeres susceptibles de infectarse durante el
embarazo, se debe repetir la prueba una vez por trimestre.
Necesidad de consejo preconcepcional en mujeres
VIH positivas
Un 60-70% de las embarazadas infectadas lo saben
antes de quedarse en estado. En este grupo, muchas
estn tomando tratamiento, y aproximadamente un
40% requerirn una variacin del mismo durante el
embarazo. Es, por tanto, muy necesario realizar un
consejo preconcepcional en las mujeres infectadas por
el VIH. En esta visita se debe estudiar el estado de la
infeccin materna e inmunolgico, la carga viral y el
tratamiento que recibe. Se debe, a su vez, informar a
la gestante sobre los potenciales riesgos y las posibles
estrategias para disminuir al mximo la transmisin
vertical del virus.
TRA Y VIH
Los espectaculares cambios observados en los ltimos aos en el pronstico de la infeccin por VIH
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han conllevado el frecuente deseo de procreacin, en

parejas serodiscordantes y en parejas en que ambos
miembros estn infectados.
Mujer infectada-varn no infectado
En estos casos, se recomiendan, en general, mtodos caseros de recogida de esperma e introduccin
del mismo en la vagina de la mujer, por ejemplo mediante una jeringa. Si despus de un ao de intentarlo no resulta efectivo, se puede plantear la posibilidad de realizar tcnicas de reproduccin asistida.
Varn infectado-mujer no infectada
A pesar de que el semen est infectado, el virus no
est integrado en los espermatozoides al no poseer receptores para el VIH. Semprini public en 1992 la obtencin de 12 gestaciones en parejas serodiscordantes
mediante inseminaciones artificiales tras separacin
de los espermatozoides mviles del resto del eyaculado lavado seminal sin que se detectara ninguna infeccin materna ni de los recin nacidos. Desde entonces, la misma metodologa ha sido utilizada por este y otros grupos.
La tcnica del lavado seminal requiere un estudio de esterilidad completo de la pareja, una carga viral < 3.000 copias/ml y la estabilizacin de la infeccin, la estimulacin de la ovulacin, para aumentar
la tasa de embarazos y reducir as el nmero de in-
seminaciones a realizar, y por tanto, el potencial riesgo de infeccin.

En caso de no conseguir gestacin, o bien que la
pareja presente alguna patologa severa que contraindique la inseminacin, se pueden ofrecer tcnicas ms
complejas como la FIV-ICSI(1). En este sentido, la Comissi assessora sobre tcniques de reproducci humana assistida a Catalunya ha publicado un documento sobre tcnicas de reproduccin asistida e infeccin VIH en el que contempla esta posibilidad y facilita criterios de actuacin. Asimismo, Francia y Alemania tambin han publicado recomendaciones recientes regulando y facilitando la posibilidad de inseminaciones artificiales y fecundaciones in vitro en pacientes infectados por el VIH.
BIBLIOGRAFA
1. Kim LU, Johnson MR, Barton S, Nelson MR, Sontag
G, Smith JR, et al. Evaluation of sperm washing as a potential method of reducing HIV transmission in HIVdiscordant couples wishing to have children. AIDS
1999;13:645-51.
2. Semprini A, Levis-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Tagliorelli A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive
partners. Lancet 1992;340:1317-1319.
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El sndrome de transfusin feto-fetal (TFF) grave

se desarrolla en aproximadamente el 15% de las gestaciones monocoriales(1). Considerando una frecuencia de gestacin monocorial de 3/1.000, la TFF ocurrira por tanto en 1 de cada 2.000 embarazos. Cuando el caso debuta en el segundo trimestre y cumple criterios de gravedad, la mortalidad es del 80-100%(1). La
TFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms tiempo y recursos de las unidades
de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia mdica ante sus dramticas consecuencias. El desarrollo del conocimiento sobre la fisiopatologa de la enfermedad y de nuevos tratamientos ha cambiado sustancialmente esta situacin en los
ltimos aos. Actualmente es posible identificar la situacin de riesgo (gestacin monocorial), diagnosticar de forma precoz sus complicaciones mediante un
adecuado seguimiento ecogrfico y ofrecer a las familias afectas alternativas teraputicas para mejorar
de forma sustancial el hasta hace pocos aos infausto pronstico de esta entidad. El tratamiento de la TFF
es actualmente una de los condiciones en terapia fetal
en los que es posible mejorar ms claramente el pronstico fetal.
Importancia del diagnstico de corionicidad
Aunque ante el diagnstico de gestacin gemelar
la preocupacin ms inmediata de los progenitores es
conocer la zigosidad, el objetivo del especialista es
identificar lo antes posible la corionicidad. La gestacin mltiple que representa el 1,25% de las gestaciones con el 10% de la morbilidad neonatal, y una
gran parte de este riesgo se acumula en las gestaciones monocoriales(2). Si bien el riesgo materno es similar en gestaciones bicoriales (dos tercios de los gemelares) o monocoriales (un tercio), el de complicaciones fetales difiere sensiblemente. Como ejemplo,
se estima que aproximadamente el 30% de los neonatos de gestaciones monocoriales presenta signos compatibles con lesion cerebral, mientras que esto sucede
en el 3% de las bicoriales(3). El hecho esencial para explicar esta elevada morbilidad es la existencia de una
circulacin compartida a travs de las anastomosis vasculares placentarias.
Asumida la importancia de establecer el diagnstico, ste debera intentar establecerse antes de las 15
semanas, cuando los signos ecogrficos tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%(4). En la ecografa vaginal antes de las 11 semanas, la observacin
de dos sacos amnioticos y un nico espacio extracelmico que contiene las dos vesculas vitelinas es diagnstica de gestacin monocorial Al contrario, la visualizacin de dos imgenes de corion envolvente que
separan dos embriones con vesicular vitelina en cada
saco corial es diagnstica de gestacin bicorial. De las
11 a las 14-15 semanas, cuando los dos sacos ya contactan claramente y la membrana interfetal se adelgaza progresivamente, el diagnstico se establece por la
forma que muestra la unin de la membrana interfetal
con la pared uterina. La presencia de corion entre las
dos membranas amniticas hace que en la gestacin
bicorial se forme un signo caracterstico en forma de
v invertida, o delta griega, llamado signo delta o en
algunos artculos twin peak sign. Al contrario, la au243
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sencia de corion entre las dos membranas amniticas

configura una forma de T invertida, o signo T, en la
gestacin monocorial. Hasta aproximadamente las 15
semanas, y segn la literatura existente, estos signos se
observan en el 100% de las gestaciones bi o monocoriales, respectivamente. Ms adelante, el diagnstico
ecogrfico pierde eficacia. Por ejemplo, a las 16 semanas el 3% de las gestaciones bicoriales no muestra
ya el signo delta, aunque la presencia del mismo sigue
siendo diagnstica(4). A medida que avanza la gestacin resulta ya muy difcil o imposible establecer con
certeza un diagnstico. La utilizacin de la medicin
del grosor de la membrana interfetal por ecografa ha
dado resultados generalmente malos, especialmente en
fases avanzadas de la gestacin, por lo que por el momento no parece un metodo fiable para establecer el
diagnstico(4). Finalmente, la utilizacin del sexo fetal
es evidentemente muy til para descartar monocorionicidad en caso de que los sexos sean discordantes, pero si coinciden, el diagnstico sigue siendo incierto.
Fisopatologa de la transfusin feto-fetal
Las anastomosis vasculares feto-fetales constituyen la base anatmica para el desarrollo de transfusin
feto-fetal. Sin embargo, la existencia de comunicaciones interfetales, y por tanto, de transfusin bilateral, se da en prcticamente todas las placentas monocoriales(5). Las anastomosis pueden ser arterio-arteriales (AA), veno-venosas (VV), o un tipo ms complejo, que se ha venido a llamar anastomosis arteriovenosa (AV). De hecho, sta no es realmente una anastomosis anatmica, sino funcional. Se trata en realidad de un cotiledn compartido, que es perfundido por
una arteria procedente de uno de los fetos pero drenado por una vena del feto contralateral(5). En una proporcin de gemelos monocoriales estimada en un
15%(1) (1/2.000 embarazos), la distribucin en el tipo,
nmero y tamao de las anastomosis entre los dos fetos conduce a un desequilibrio en la transfusin de sangre que desemboca en el sndrome de transfusin feto-fetal. Es suficiente un desequilibrio en nmero y
tamao de anastomosis en una direccin para explicar
el desarrollo del sndrome en su mxima expresin?
Probablemente no. Es muy posible que una vez iniciada una situacin de transfusin, tanto donante como receptor entren en crculos viciosos que implican
la secrecin de sustancias vasoactivas y alteraciones
244
profundas en la regulacin del balance hdrico. Aunque la evaluacin de estos factores es muy limitada,
algunos trabajos recientes en fetos muertos demuestran la existencia de modificaciones marcadas en la
produccin renal de renina-angiotensina en el donante(6), y la presencia de importantes lesiones tubulares(6,
7). Estos datos nos ofrecen slo una visin parcial de
todo el cuadro, pero ilustran que la transfusin fetofetal en estadios avanzados representa un complejo estado hemodinmico. Por otra parte, el momento de debut del sndrome y su gravedad dependern seguramente de nmero y dimetro de las anastomosis, pero tambin de su crecimiento relativo durante la gestacin, tamao fetal, tensin arterial fetal y presin de
lquido amnitico. La potencial combinacin de factores es tan amplia y compleja que puede explicar todas las numerosas evoluciones y presentaciones que
encontramos en esta patologa. En todo caso, e independientemente de los factores etiopatognicos que
puedan intervenir en su desarrollo, el nico requisito
para el desarrollo de la TFF son las conexiones vasculares interfetales, y su eliminacin revierte las anomalas asociadas al sndrome.
Diagnstico de transfusin feto-fetal
El signo sine qua non es la presencia de la secuencia polihidramnios-oligohidramnios. Los valores
ms utilizados actualmente son que la columna vertical mxima de lquido amnitico sea mayor de 8 cm
antes de las 20 semanas, ms de 10 cm antes de las 23
y ms de 12 antes de las 26 semanas(8). El lmite se establece en 26 semanas, no porque no puedan debutar
cuadros despus de estas semanas si no porque en estos casos el pronstico no es tan grave y generalmente permiten un manejo hasta edades gestaciones de viabilidad fetal. El oligohidramnios se define como una
columna mxima inferior a 2 cm. La discordancia de
lquido amnitico debe acompaarse de una vejiga distendida en el receptor y una vejiga colapsada o no visible en el donante la mayor parte de la exploracin.
El feto donante suele observarse enganchado a la
pared uterina debido a que est envuelto en sus membranas y casi sin lquido amnitico, lo que dio lugar a
una de las definiciones del sndrome, stuck twin syndrome.
La diferencia de peso o biometras es un criterio secundario y nunca se debe utilizar para establecer el
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E. Gratacs
diagnstico. Este signo indica una discordancia en la

proporcin de placenta que ha correspondido a cada
feto en el momento del desarrollo embrionario, pero
no la existencia de una transfusin feto-fetal, que se
traduce por un desequilibrio hemodinmico, reflejado
en la poliuria y oliguria fetales. La diferencia de peso puede existir o no, pero tambin existe en muchas
gestaciones monocoriales sin transfusin feto-fetal.
TRATAMIENTO DE LA TFF
El dramtico resultado perinatal asociado de forma
casi invariable a los casos de TFF grave ha motivado
el desarrollo de numerosas estrategias para intentar
mejorar el pronstico. Histricamente, los intentos teraputicos han ido desde la fetectoma hasta el feticidio selectivo(1). Sin embargo, los nicos tratamientos
que han demostrado un impacto significativo sobre el
pronstico fetal son el amniodrenaje y la coagulacin
lser de las anastomosis placentarias. En los ltimos
aos se ha propuesto tambin la utilizacin de septostoma (rotura o perforacin intencional de la membrana interfetal) como procedimiento teraputico(9).
La experiencia clnica con esta tcnica (que se utiliza junto con el amniodrenaje) es anecdtica y las bases tericas para su utilizacin son prcticamente inexistentes, por lo que no es considerada por ningn grupo como tratamiento primario y no la discutiremos en
esta revisin.
Amniodrenaje
Bases para la utilizacin
El amniodrenaje, o eliminacin del lquido amnitico excesivo caracterstico de la TFF, es un tratamiento
encaminado esencialmente a prevenir las complicaciones asociadas al polihidramnios extremo de la TFF.
Tambin es posible que esta descompresin de la superficie placentaria ejerza algn efecto favoreciendo
ms flujo por algunos vasos, y esto en algunos casos
podra contribuir a re-equilibrar el intercambio circulatorio interfetal. Estas hiptesis son difciles de demostrar, pero en todo caso es cierto que en casos border-line o en edades gestacionales avanzadas la realizacin de un amniodrenaje agresivo (ver ms abajo)
consigue revertir el curso de la enfermedad. En los casos graves, sin embargo, lo habitual es que el efecto
sea paliativo y es necesario repetir el procedimiento

de forma peridica, por la reacumulacin rpida de lquido al persistir el cuadro. Con esto se intenta prolongar la gestacin hasta fases de viabilidad neonatal.
Tcnica
No hay un protocolo estricto sobre la forma ms
adecuada de drenar el lquido, pero como concepto general el procedimiento correcto consiste en drenar la
cantidad de lquido amnitico necesaria hasta llegar a
niveles de normalidad segn la valoracin ecogrfica(10). Este concepto es muy importante, y puede llevar a evacuar hasta 5 litros en una sesin. En este sentido, en los ltimos aos se ha popularizado en algunas publicaciones la denominacin de agresivo, para remarcar este extremo. Parece claro que sta es la
forma correcta de realizar el procedimiento, y la actitud de drenar una cantidad prudencial carece totalmente de sentido: con el mismo riesgo de complicaciones del procedimiento, se deja a la paciente todava en niveles de polihidramnios y elevada presin
intrauterina, y por tanto, no se consigue ningn efecto teraputico. Diferentes grupos utilizan diferentes
dimetros de aguja, pero en general lo utilizado por la
mayora de grupos es un dimetro de 16 a 18 Ga. Tambin parece comnmente aceptado que el concepto,
antes ampliamente difundido, de que el drenaje debe
ser lento no tiene mucha base. El riesgo de desprendimiento de placenta tras un procedimiento invasivo
en fases tempranas de la gestacin es muy bajo (al contrario que en fases tardas del tercer trimestre) y, por
tanto, la estrategia ms utilizada por los grupos con
experiencia es drenar lo ms rpido posible, con el fin
de minimizar las complicaciones. Siguiendo con este
concepto, es muy importante destacar la importancia
de que el amniodrenaje lo haga una persona con experiencia y que la aguja se visualice con la mayor regularidad posible. El concepto de dejar la aguja puesta e irse para que el lquido drene por cada espontnea es la mejor manera de tener complicaciones. La
gran columna de lquido libre suele dar una falsa sensacin de confianza, pero la experiencia demuestra que
es habitual que con los movimientos el feto receptor
llegue a mover significativamente la aguja, aumentando mucho el riesgo de laceraciones de las membranas o grandes septostomas con riesgo de sndrome de banda amnitica posterior. Cualquier sistema
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TABLA I
RESULTADO PERINATAL CON DIFERENTES TRATAMIENTOS PARA LA TFF
Tratamiento
Conducta expectante(1-4)
Amniodrenaje(13, 14)
Laser surgery(16-22)
Supervivencia global neonatal
Al menos 1 neonato vivo
Morbilidad neurolgica
10-20%
50-55%
60-68%
20%
60%
80-85%
25-46%
20%
5-6%
de aspiracin rpida es bueno, como la aspiracin de

vaco de pared o sistemas de drenaje quirrgicos (tipo Redon), aunque en este ltimo caso pueden llegar
a utilizarse hasta 8 o 10 ampollas de vaco.
En la mayora de los casos (70 a 90% segn autores)(9-12), es necesario repetir el amniodrenaje una o
ms veces, con un rango de 2 a 8 segn los casos. La
necesidad viene marcada por la velocidad en la reacumulacin de lquido. La principal complicacin del
amniodrenaje es la rotura de membranas, que ocurrira con un riesgo del 1% aproximadamente por procedimiento(9, 10). El desprendimiento de placenta es una
complicacin descrita pero infrecuente (<1%), y obliga lgicamente a realizar el amniodrenaje siempre
en un contexto hospitalario.
Resultados
La principal limitacin en la interpretacin de resultados obtenidos con amniodrenaje es la gran heterogeneicidad de las series que se pueden encontrar en
la literatura. Es esencial recordar que los ndices de alta mortalidad se refieren a los casos que cumplen los
criterios de gravedad antes definidos. Lamentablemente, es todava posible encontrar series recientes publicadas en revistas de impacto en las que la mitad de
los casos no cumplan estos criterios(11, 12). Parece de
poco inters reportar los resultados obtenidos con amniodrenaje a las 30 semanas, cuando una tanda de maduracin pulmonar fetal y la extraccin programada
consiguen ya buenos resultados. Existen pocas series
homogneas en las que se incluyan casos verdaderamente graves. En las series ms estrictamente recogidas, la supervivencia neonatal (28 das postparto) media es del 60% para los dos fetos(13, 14). Existen pocos
casos en los que sobreviva uno de los dos fetos (aproximadamente 5-10%)(13, 14). Esto parece lgico, ya que
al persistir las anastomosis vasculares, la muerte de un
feto conduce rpidamente a complicaciones en el otro.
246
Quizs lo ms relevante de estas series es la tasa de

complicaciones neurolgicas. En la mejor serie disponible hasta el momento, en un estudio multicntrico con 223 casos diagnosticados antes de las 28 semanas (por tanto, con una proporcin de casos > 26
semanas, es decir, no graves segn las definiciones actuales), la proporcin de neonatos con lesin neurolgica en la ecografa neonatal fue del 25%(14). Esta cifra podra ser mayor, hasta el 35-40% segn otros estudios con menor tamao de muestra, pero en los que
se realiz un seguimiento estricto(12). La interpretacin
habitual de este alto porcentaje de dao neurolgico es
el hecho de que no se realiza ningn tratamiento causal y, por tanto, las profundas alteraciones hemodinmicas persisten hasta la finalizacin de la gestacin.
Por tanto, los resultados del amniodrenaje mejoran notablemente los obtenidos en caso de abstencin teraputica, pero son aparentemente inferiores a los que se
puede obtener con la coagulacin de las anastomosis.
Coagulacin fetoscpica lser de las anastomosis
placentarias
Bases para la utilizacin
La identificacin fetoscpica y coagulacin por lser de las anastomosis placentaria para el tratamiento de la TFF se propuso por primera por De Lia(15),
pero no empez a popularizarse hasta que Ville y Nicolaides(16) modificaron la idea de De Lia a travs
de una tcnica percutnea (De Lia utilizaba inicialmente una laparotoma amplia materna). La exploracin sistemtica de la placenta permite establecer un
mapa vascular y determinar el nmero y tipo de conexiones vasculares existentes entre los dos fetos. En
este sentido, la definicin de las anastomosis AA y
VV como superficiales y de las AV como profundas ha ganado cierta aceptacin en la literatura(17)
y ha contribuido a generar una remarcable confusin
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E. Gratacs
respecto a la base terica para la coagulacin con lser. Estas definiciones no corresponden a ningn concepto anatmico o endoscpico y deberan ser abandonadas. Sin embargo, es todava posible leer en revisiones relativamente recientes el uso de estas definiciones para cuestionar la base tcnica para realizar
el tratamiento lser (si las anastomosis ms importantes son profundas, cmo es posible identificarlas?). La utilizacin de estos argumentos para desacreditar la utilizacin del lser tiene poca base anatmica, ya que la simple observacin de la placa corial de una placenta (monocorial o no) permite comprobar que los vasos placentarios, siempre y por definicin, discurren por la superficie placentaria hasta que se hunden en la placa corial para forma cotiledones(5). Por tanto, no existen vasos profundos cuando uno examina la estructura anatmica de una placenta, que no es ms que un rbol vascular. En general, en cualquier placenta se puede identificar un cotiledn de forma fcil, ya que arteria y vena se introducen en la placa corial siempre muy cerca una de
la otra. En las placentas gemelares monocoriales, la
nica diferencia en los cotiledones compartidos (o
anastomosis AV) es que la arteria proviene de un feto y la vena que drena el cotiledn no vuelve al mismo feto si no que se dirige a su gemelo, lo que permite identificarlos de forma fiable.
Tcnica
La coagulacin por lser se realiza a travs de fetoscopia, con endoscopios de 1,2 a 2 mm y cnulas externas de dimetro mximo aproximado de 2,5 a 3,5
mm. En Europa, algunos grupos utilizan anestesia local(18, 19) y otros, como nosotros(20), prefieren anestesia
peridural. Los grupos norteamericanos utilizan preferentemente anestesia general(21, 22). La identificacin
fetoscpica y coagulacin de las anastomosis intenta
interrumpir la conexin vascular que une a los dos fetos y, por tanto, el proceso de transfusin. La exploracin de la placenta es posible en prcticamente todos los casos, ya que en casos de placentas anteriores se dispone de vainas curvadas y de endoscopios
con visin de 30 que permiten eliminar el problema
de la visin tangencial o limitada de la pared anterior.
En un pequeo nmero de casos el punto de entrada
es muy cercano al lmite placentario, y la zona que
queda inmediatamente cerca del punto de entrada no
puede ser visualizada por el endoscopio. En estos casos se puede optar por una segunda puncin contralateral para visualizar la zona no explorada, aunque sta es una solucin que nosotros hemos utilizado slo
en una ocasin.
Una confusin habitual que puede presentarse al
leer la estrategia de coagulacin seguida es la denominacin que diferentes grupos dan a la tcnica que
ellos utilizan. As, algunos autores utilizan el mismo
trmino, coagulacin sistemtica, para referirse a
estrategias diferentes, y lo mismo puede decirse de
la definicin coagulacin selectiva. De hecho, slo
hay una forma lgica de separar a los dos fetos: coagular todas y cada una de las comunicaciones que les
unen, sean del tipo que sean, es decir, convertir una
placenta monocorial en una bicorial. Esto se consigue
realizando un correcto mapa placentario y coagulando slo las comunicaciones interfetales. Algunos grupos llaman a esto coagulacin selectiva (slo las anastomosis) y otros, coagulacin sistemtica (de todas las
anastomosis), pero son formas diferentes de llamar a
la misma tcnica. Para agravar la confusin, como
en los inicios de la prctica clnica por una instrumentacin y experiencia ms precarias la visualizacin era difcil, el grupo de Ville y Nicolaides en Londres decidi utilizar como estrategia el seguimiento de
la membrana interfetal y la coagulacin sistemtica
de todos los vasos que cruzaban la membrana(16). Esta tcnica era demasiado radical ya que la membrana
interfetal no siempre coincide con el ecuador vascular (la lnea imaginaria que divide el territorio placentario de cada feto) y, por tanto, se coagulaban vasos que no interconectaban a los fetos, lo que aumentaba el riesgo de muerte fetal por insuficiencia placentaria yatrognica. Esta tcnica ya se ha abandonado hace aos por estos autores(18), pero la denominacin utilizada contribuye una vez ms a la confusin de la que hablamos. Lo que puede ocurrir en la
actualidad es que, por condiciones de visualizacin
sub-ptima o porque la posicin del donante tapa
una zona placentaria, existan algunos vasos que no se
pueden seguir en su totalidad y quede una duda sobre si son o no comunicaciones entre los dos fetos. En
la mayora de estos casos, lo que se decide es coagular estos vasos dudosos. La necesidad de realizar estas coagulaciones de algn vaso a ciegas se da, en
nuestra experiencia, en menos del 10% de los casos,
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ya que en la mayora de casos se puede visualizar correctamente toda la zona de inters.

Resultados
Impacto en la evolucin hemodinmica. Cuando
se realiza la intervencin, en aproximadamente el 95%
de los casos se observa la mejora de los signos que
indicaban la transfusin, por un lado la ausencia de
reacumulacin de lquido en el receptor y la normalizacin de su vejiga, como la reaparicin de lquido amnitico y vejiga visible en el donante(20, 23). Evidentemente, es posible evidenciar cambios un poco
ms sutiles que la observacin de los lquidos amniticos y las vejigas, aunque finalmente sern estos los que nos indicarn siempre que el caso se ha
solucionado. En recientes trabajos, nuestro grupo
ha demostrado que el receptor mejora de forma progresiva su sobrecarga hemodinmica, lo que se traduce en una mejora progresiva de la pulsatilidad del
ductus venoso y una desaparicin de la regurgitacin
tricuspdea en la mayora de casos que presentaban
este signo antes del tratamiento(24). Por su parte, el
donante experimenta una sobrecarga relativa que se
manifiesta por un incremento en la pulsatilidad del
ductus venoso, aparicin de regurgitacin tricuspdea
en el 30% de los casos y aparicin de uno o ms signos de hdrops en el 25%. Todas estas alteraciones
son transitorias, y creemos que se deben a la hipervolemia relativa que se produce en el donante despus de interrumpir la conexin entre los dos fetos.
Resultados perinatales con lser. La coagulacin
lser de anastomosis placentaria es la operacin fetoscpica utilizada ms frecuentemente y los resultados son hoy relativamente constantes entre centros.
Debe considerarse en primer lugar que las series publicadas son homogneas en cuanto a los criterios de
inclusin y que, al contrario que lo que sucede incluso con la mejor serie de amniodrenaje, incluyen slo
casos < 26 semanas. Con ms de 600 casos en total(1822), los resultados de estas series contabilizan una supervivencia neonatal global del 60-65%, con un 7885% de gestaciones en las que al menos un feto sobrevive. El porcentaje de lesin neurolgica en la ecografa neonatal se sita alrededor del 5-6 %(18-22).
Aunque la respuesta al tratamiento se observe en
un 95% de casos, los resultados en trminos de supervivencia son obviamente inferiores por una serie
248
de causas. El principal riesgo, como en todas las tcnicas invasivas, es la rotura de membranas, que ocurre aproximadamente en un 8-12% de los casos y puede suceder en cualquier momento despus del tratamiento. Lo que interesa al clnico y a la paciente es la
rotura en fases de prematuridad ms importante, y sta es ms baja que el porcentaje mencionado. Por ejemplo, en nuestra experiencia slo en un 4% se produjo
antes de las 30 semanas(25). Por otro lado, en un porcentaje de casos la rotura de membranas no conduce
a oligohidramnios grave o infeccin y permite mantener la gestacin hasta fases de viabilidad fetal, pero inevitablemente hay una parte de casos que se pierden por esta complicacin. Otra parte importante de
malos resultados que explica porqu hay tantos casos con slo un superviviente es porque porque la
distribucin de placenta es extremadamente desigual.
En este sentido, es posible que el feto donante (ms
frecuentemente, pero tambin a veces el receptor) tenga una proporcin de placenta tan pequea que est
condenado a desarrollar un retraso de crecimiento grave semanas despus de la intervencin, o que sobreviva gracias a la sangre oxigenada que recibe del otro
feto (sobre todo en receptores con RCIU). La interrupcin de las anastomosis conduce a la muerte de
este feto. En estos y otros casos particulares, se realiza la intervencin asumiendo el alto riesgo de muerte de un feto. La intervencin sigue estando indicada, ya que la separacin de las dos circulaciones es
esencial para evitar complicaciones graves en el superviviente en caso de muerte de unos de los fetos. Finalmente, una parte de malos resultados se producen
porque los casos se remiten en fases muy avanzadas
con gran deterioro fetal, aunque en la actualidad intentamos detectar de la forma ms fiable estos casos
con una estricta evaluacin hemodinmica, ecocardiogrfica y cerebral (con estudio mediante resonancia magntica si se considera necesario) con el fin de
evitar en lo posible intervenciones con mal resultado
previsible. Ms raramente (aproximadamente 5% como se ha mencionado antes), la intervencin es tcnicamente no satisfactoria o incompleta, lo que conduce a una persistencia de la transfusin.
La morbilidad materna asociada a la fetoscopia es,
en teora, mnima. En nuestra experiencia combinada de Barcelona y Lovaina (ms de 150 casos), el caso de mayor importancia fue un caso de desprendi-
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E. Gratacs
miento de placenta, que se inici como despegamiento retrocorial extraplacentario al final de la intervencin y finaliz a los 2 das de la intervencin, lo que
parece situarse dentro del riesgo de < 1% atribuible a
cualquier tcnica invasiva. En ningn caso existi corioamnionitis, y slo conocemos un caso reportado de
esta complicacin. Finalmente, de mayor relevancia
es el caso descrito de muerte materna en una fetoscopia realizada en EE.UU. (comunicacin personal R
Quintero, International Fetal Medicine and Surgery
Society Meeting 2000). Este caso se debi a un embolismo de lquido amnitico, una complicacin terrible pero inevitable en cualquier procedimiento invasivo. Debe recordarse que existen varios casos descritos en el curso de amniocentesis diagnsticas en
el segundo trimestre(26) y, aunque no publicado, tambin tras la realizacin de amniodrenajes (comunicacin personal R Quintero, IFMSS Meeting 2000). Afortunadamente es una complicacin muy infrecuente,
y si se consideran las aproximadamente 7.000 fetoscopias realizadas desde los aos 70, no parece que el
riesgo sea superior al de otras tcnicas invasivas utilizadas en medicina y terapia fetal. En todo caso, es
obvia la necesidad de informar convenientemente a
cualquier paciente de los riesgos y beneficios de la fetoscopia, pero tambin es necesario hacerlo con el amniodrenaje ya que como hemos comentado, tambin
se asocia a importantes riesgos. No debe olvidarse que
se est trabajando con una gestacin gemelar con polihidramnios extremo, y que el riesgo de base es ya
muy elevado.
Lser o amniodrenaje?
Esta es una discusin que se prolonga ya durante
varios aos, a la que contribuye el problema antes
mencionado de la falta de rigor en la seleccin de casos publicados tratados con amniodrenaje. Cuando
los resultados se analizan rigurosamente y por estadios de gravedad, parece evidente que el tratamiento con lser permite ofrecer mejores y definitivos resultados(27). Esto tiene sentido ya que la coagulacin
lser es un tratamiento causal. Lamentablemente, por
razones difciles de entender, sigue existiendo una
tendencia a incluir los trabajos poco rigurosos en las
comparaciones, que lleva a conclusiones cientficamente invlidas. Cuando uno lee estos artculos, algunos de ellos muy recientes, es cierto que los auto-
res cuidan mucho su terminologa y no utilizan el trmino grave o severa para referirse a la TFF, pero sta es una sutileza que puede escapar a muchos
lectores si no se remarca claramente este punto. Esto es equivalente a comparar tratamientos antineoplsicos en pacientes con estadios y, por tanto, pronsticos a priori muy diferentes de enfermedad. Con
este tipo de informacin slo se consigue confundir
a los lectores poco especializados y se hace poco favor a la valoracin cientfica de este tema. Es importante por tanto referirse a trabajos que, si bien no
incluyen pacientes tan graves como los incluidos en
estudios con lser, al menos presentan un rigor en
su realizacin que los convierte en la mejor comparacin posible por el momento(13, 14).
Por este motivo, y para intentar aportar una evidencia
concluyente que permita establecer con datos fiables
cules son las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento, se ha establecido una iniciativa europea, coordinada en el contexto del programa Eurofetus(8). La
iniciativa consiste en un estudio randomizado, y lo que
es ms importante, un estudio no randomizado prospectivo, en el que los centros pueden registrar sus casos de forma prospectiva. A estos estudios, y a informacin en general sobre la TFF y los tratamientos disponibles, se puede acceder a travs de internet (www.eurofoetus.org).
Algoritmo teraputico ante un caso de TFF grave
Es evidente que el tratamiento con amniodrenaje
es extremadamente mejor que la abstencin teraputica, pero en nuestra opinin en los casos verdaderamente graves las garantas de xito son bajas. Segn
nuestro criterio, el tratamiento lser sera la primera
opcin teraputica, siempre, lgicamente, que se disponga de esta modalidad en nuestro medio o sistema
sanitario. La intervencin con lser se indica despus
de un estricto diagnstico de transfusin feto-fetal grave, que incluye la edad gestacional inferior a 26 semanas y una evaluacin estricta de anatoma fetal, con
especial atencin a las estructuras enceflicas,y evaluacin del crvix, otro aspecto de gran importancia.
No tiene sentido realizar intervenciones en fetos tericamente viables (> 26 semanas).
Por tanto, ante un caso de TFF grave por debajo de
las 26 semanas de gestacin, nuestra conducta es proponer sistemticamente el tratamiento con coagula249
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cin lser. En nuestra experiencia, aproximadamente

el 90% de pacientes aceptan el tratamiento, y un 10%
optan por la interrupcin legal del embarazo si estn
en plazo legal. En casos de evidencia clara de lesin
cerebral o deterioro franco de un feto con el otro normal, puede estar indicada la oclusin selectiva de cordn del feto afecto mediante fetoscopia, y evitar los
riesgos de un feto superviviente con secuelas graves.
En casos de dilatacin cervical franca o sospecha de
rotura de membranas, aunque sea una rotura poco evidente (habitualmente llamadas roturas altas), en general contraindicamos el procedimiento, ya que, aunque no publicada, la experiencia disponible es que el
riesgo de parto a los pocos das del procedimiento es
muy alto. En estos casos se suele ofrecer a la paciente las opciones de amniodrenaje o interrupcin de la
gestacin, si se est dentro de plazo legal.
Por encima de las 26 semanas de gestacin parece ms adecuado realizar un amniodrenaje para intentar prolongar al mximo la gestacin. En edades
gestacional ms avanzadas (> 32-34 semanas) se puede indicar directamente la finalizacin de la gestacin
previa maduracin pulmonar fetal si procede. Aunque
es difcil encontrar esta informacin publicada, en nuestra experiencia y en la de otros grupos, los casos de
TFF que debutan despus de las 26 semanas raramente
son muy graves, y en general con un solo amniodrenaje se consigue prolongar la gestacin de forma sustancial, ya que se produce en la mayora de los casos
una estabilizacin del proceso.
BIBLIOGRAFA
1. Ville Y. Monochorionic twin pregnancies: 'les liaisons
dangereuses'. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10:825.
2. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The hidden mortality of monochorionic
twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 12037.
3. Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, Solana C, Benirschke K, Berry C, Coen R, Resnik R. Antenatal origin of
neurologic damage in newborn infants. II. Multiple gestations. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1230-6.
250
4. Bajoria R, Kingdom J. The case for routine determination of chorionicity and zygosity in multiple pregnancy.
Prenat Diagn 1997;17:1207-25.
5. Machin GA, Keith LG. Can twin-to-twin transfusion
syndrome be explained, and how is it treated? Clin Obstet Gynecol 1998;41:104-13.
6. Mahieu-Caputo D, Dommergues M, Delezoide AL, Lacoste M, Cai Y, Narcy F, Jolly D, Gonzales M, Dumez
Y, Gubler MC. Twin to twin transfusion syndrome: role of the fetal renin-angiotensin system. Am J Pathol
2000;156:629-636.
7. Barr M, Sedman AB, Heidelberg KP. Renal tubular dysgenesis in twins. Pediatr Nephorol 1998;12:408-13.
8. Gratacs E, Deprest J. Current experience with fetoscopy and the Eurofoetus registry for fetoscopic procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:1519.
9. Hubinont C, Bernard P, Pirot N, Biard J, Donnez J.
Twin-to-twin transfusion syndrome: treatment by amniodrainage and septostomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:141-4.
10. Jauniaux E, Holmes A, Hyett J, Yates R, Rodeck C. Rapid and radical amniodrainage in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diagn
2001;21: 471-6.
11. Battin MR, Cowan F, Azzopardi D, Edwards AD, Fisk
NM. Neonatal cranial ultrasonographic findings in preterm twins complicated by severe fetofetal transfusion
syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;178:479-83.
12. Mari G, Detti L, Oz U, Abuhamad AZ. Long-term outcome in twin-twin transfusion syndrome treated with
serial aggressive amnioreduction. Am J Obstet Gynecol
2000;183:211-7.
13. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, Hansmann M, Hackeloer BJ. Endoscopic laser surgery compared to serial
amniocentesis in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999;180-71724.
x curso 272 pag.
16/6/04
11:46
Pgina 251
E. Gratacs
14. Mari G, Roberts A, Detti L, Kovanci E, Stefos T, Bahado-Singh RO, Deter RL, Fisk NM. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol 2001;185:70815.
cidence and clinical relevance. Ultrasound Obstet Gynecol (in press).

21. De Lia JE, Kuhlmann RS, Lopez KP. Treating previable twin-twin transfusion syndrome with fetoscopic
laser surgery: outcomes following the learning curve. J
Perinat Med 1999;27:61-7.
15. De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR Jr. Fetoscopic neodymium:YAG laser occlusion of placental vessels in
severe twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol
1990;75:1046-53.
22. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW,

Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550-5.
16. Ville Y, Hecher K, Hyett J, Sebire N, Nicolaides K. Nd

YAG laser treatment in twin-to-twin transfusion syndrome. A preliminary study. New Engl J Med 1995;
333(6):387-89.
23. Zikulnig L, Hecher K, Bregenzer T, Baz E, Hacheler

BJ. Prognostic factors in severe twin-twin transfusion
syndrome treated by endoscopic laser surgery. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:380-38.
17. Duncan KR, Denbow ML, Fisk NM. The aetiology and
management of twin-twin transfusion syndrome. Prenat Diag 1997;17:1227-36.
24. Gratacs E, Van Schoubroek D, Carreras E, Devlieger

R, Roma E, Deprest J. Impact of laser coagulation on
fetal hemodynamic parameters and blood flow volume in severe twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol (in press).
18. Ville Y, Hecher K, Gagnon A, Sebire N, Hyett J, Nicolaides K. Endoscopic Laser Coagulation in the Management of Severe Twin Transfusion Syndrome. Brit
19. Hecher K, Diehl W, Zikulnig L, Vetter M, Hackeler
BJ. Endoscopic laser coagulation of placental anastomoses in 200 pregnancies with severe twin-twin transfusion syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000;92:135-9.
20. Gratacs E, Van Schoubroeck DV, Carreras E, Devlieger R, Roma E, Cabero L, Deprest E. Transient hydropic signs in the donor fetus after fetoscopic laser coagulation in severe twin-twin transfusion syndrome: in-
25. Coagulacin lser de las anastomosis placentarias: resultados perinatales y evolucin neonatal.
26. Gratacs E, Carreras E, Bonato A, Roma E, Cabero L.
Progresos Obstet Ginecol (en prensa).
27. Hasaart TH, Essed GG. Amniotic fluid embolism after
transabdominal amniocentesis. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1983;16:25-30.
28. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW,
Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19:550-5.
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M. Casellas, J. Sagal
Las consideraciones importantes en la atencin al

parto en el embarazo gemelar deben contemplar la va
del mismo, la actitud en los casos de embarazo gemelar
con antecedente de cesrea anterior y la repercusin
del intervalo entre el nacimiento de los gemelos.
VA DE PARTO
La presentacin fetal es uno de los condicionantes ms importantes de la va de parto.
Ceflica/ceflica
La mayora de autores estn de acuerdo que el parto por va vaginal es de eleccin en ausencia de complicaciones maternas u obsttricas para el nacimiento de fetos en presentacin ceflica. Tal consideracin
es independiente del peso fetal. La cesrea se ha sugerido como va de parto en aquellos casos en que el
peso fetal se sita por debajo de los 1.500 g. Diversas
publicaciones realizadas entre fetos nicos de bajo y
muy bajo peso indican que la cesrea no supone beneficios respecto al parto vaginal en este colectivo, ni
siquiera en trminos de incidencia de hemorragia intraventricular.
Ceflica/No ceflica
En esta combinacin de presentacin, la decisin
es controvertida, particularmente en aquellos casos en
los que el peso fetal es inferior a 1.700 g.
Por encima de 1.500 g parece razonable abordar el
parto por va vaginal del gemelo B. Algunos autores
(Chevernak) recomendaron en esta situacin la reali-
zacin de una versin externa para convertir en ceflica la presentacin del gemelo B (VCE). En su serie, la VCE para el segundo gemelo se intent en 25
embarazos gemelares despus del parto del primer gemelo, resultando exitosa en 18 de ellos (72%). Basados en esta publicacin, el ACOG recomend la VCE
como opcin razonable para el nacimiento del segundo gemelo en presentacin no ceflica. Aunque muchos autores coinciden con los resultados de Chevernak, otros publican tasas de cesreas superiores cuando se intenta VCE que cuando se realiza extraccin en
presentacin de nalgas. En cuatro estudios retrospectivos, publicados entre 1989 y 1997 y que incluyen un
total de 282 embarazos gemelares en presentaciones
C/NC, la extraccin en presentacin de nalgas versus la maniobra de VCE se asoci significativamente a un menor porcentaje de parto por va vaginal y a
una mayor incidencia de distrs fetal (Tablas I a III).
La opcin es menos clara para los fetos con peso
inferior a 1.500-1.700 g. Houlihan y cols. analizan en
1996 16 estudios en los que se evala la evolucin del
gemelo B en presentacin no ceflica. De estos estudios, 8 recomiendan la prctica de cesrea y 8 el parto por va vaginal. Cabe sealar que, para los fetos
de edad inferior a 24/25 semanas, resulta muy difcil
diferenciar entre la morbilidad inherente a la va del
parto y la propia de la prematuridad extrema. En este
colectivo, Houlihan recomienda la va vaginal.
No ceflico/Ceflico o no ceflico
En aproximadamente un 20% de los embarazos gemelares, el primer feto se presenta intraparto en pre253
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TABLA I
TASA
DE XITOS DEL TIPO DE PARTO.
VCE
VS
TABLA II
TASA DE CESREAS SEGN EL MTODO DE PARTO
EXTRACCIN DE NALGAS
Autor
Autor
Gocke (1989)
Wells (1991)
Chauan (1995)
Smith ( 1997)
Total
VCE
Extraccin nalgas
19/41 (46%)
11/23 (48%)
10/21 (48%)
13/33 (39%)
53/118 (45%)
53/55 (96%)
42/43 (98%)
22/23 (96%)
42/43 (98%)
159/164 (97%)
sentacin no ceflica. Aunque en menor grado que en

el apartado anterior, esta variedad es objeto de controversia. Las posibilidades contemplan la prctica de
cesrea electiva, parto vaginal del primer feto en presentacin de nalgas o incluso versin ceflica externa
del primer feto. El mayor temor se centra en la posibilidad de engatillamiento de las cabezas fetales. Aunque este es un aspecto clsico, la verdadera frecuencia de esta complicacin parece baja. En una revisin de 41 casos de engatillamiento de las cabezas fetales, realizado por Rydhstrom y Cullberg en Suecia
en el perodo comprendido entre 1961 y 1987, los autores observaron que la incidencia global fue de 1/645
embarazos gemelares. La complicacin fue ms frecuente entre embarazos en presentacin nalgas/vrtice (1/91) que en otras presentaciones (1/1982, p<
0,001).
La recomendacin del ACOG es la prctica de cesrea electiva para la asistencia al parto de estos embarazos gemelares. Sin embargo, diversos estudios sugieren que en estas condiciones y en casos seleccionados, el parto vaginal de un primer feto en presentacin de nalgas es una opcin razonable. En efecto,
Blickstein compara los resultados de 24 pares de gemelos en presentacin nalgas/ceflica con los de 35
gemelos con la misma presentacin a quienes se practic cesrea. En todos los casos, el peso estimado se
situ entre 1.500 y 3.500 g. No se observaron diferencias en trminos de morbimortalidad entre ambos
grupos. Con una aproximacin diferente, Buekens tampoco observa diferencias en los resultados perinatales
de 38 primeros fetos en presentacin de nalgas en quienes se permiti parto vaginal, comparados con un grupo similar de fetos nicos en presentacin tambin de
nalgas. Ninguno de los dos estudios observ casos de
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VCE
Gocke (1989)
Wells (1991)
Chauan (1995)
Smith ( 1997)
Total
TABLA III
Extraccin nalgas Valor de p
16/41 (39%)
11/23 (48%)
10/21 (48%)
8/33 (24%)
45/118 (38%)
2/55 (4%)
1/43 (2%)
1/23 (4%)
1/43 (4%)
5/164 (23%)
< 0,001
< 0,001
0,001
< 0,008
< 0,001
INCIDENCIA DE SUFRIMIENTO FETAL DEPENDIENDO

DEL TIPO DE PARTO
Autor
Gocke (1989)
Wells (1991)
Chauan (1995)
Smith ( 1997)
Total
VCE
5/41 (21%)
4/17 (24%)
4/21 (19%)
8/33 (24%)
21/118 (18%)
Extraccin nalgas Valor de p

0/55
0/43
0/23
1/43 (2%)
1/164) (0,6%)
0,01
0,01
0,04
0,008
<0,001
engatillamiento de la cabeza fetal. Finalmente, otro estudio realizado por Opai-Tetteh tampoco observa diferencias en los resultados perinatales en un grupo
de 68 embarazos gemelares en presentaciones nalgas/nalgas o nalgas /transversa en quienes se practic
cesrea electiva (n= 27) o parto vaginal (n= 41). Si
bien el estudio tiene el importantsimo hndicap de
que la asignacin a un tipo de parto u otro se realiz
no de forma aleatoria sino de acuerdo con las preferencias o capacidades del especialista que atenda el
parto, no se observaron diferencias ni en las puntaciones de Apgar ni en la mortalidad neonatal. El autor concluye que, en determinadas circunstancias, el
parto vaginal puede considerarse en fetos nalgas/nalgas o nalgas/transversa si el peso estimado se sita entre 1.500 y 3.500 g, la cabeza fetal no est hiperextendida, la pelvis es adecuada y la variedad de presentacin de nalgas es tambin adecuada.
Intervalo de tiempo entre el parto
de los dos gemelos
Tradicionalmente se ha admitido que el intervalo
de tiempo transcurrido entre el nacimiento del primer
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M. Casellas, J. Sagal
y segundo gemelo no deba ser superior a 30 minutos,

ya que se admita que, conforme aumentaba dicho intervalo, ms aumentaba el riesgo de hipoxia en el segundo gemelo como consecuencia de la disminucin
de la circulacin placentaria. Esta asuncin surgi cuando no exista an posibilidad de monitorizacin fetal
intraparto o unidades de cuidados intensivos postnatales. La literatura ms reciente apoya la idea de que
el intervalo entre el nacimiento no es importante en el
resultado perinatal. Pero aun ms no slo no existe correlacin ente los ndices de Apgar y el intervalo al nacimiento sino que algunos autores sugieren que la morbilidad perinatal disminuye con el tratamiento expectante y el parto vaginal espontneo, independientemente de la presentacin fetal. Algunos autores han
publicado intervalos entre el nacimiento de los dos gemelos tan largos como 70 minutos (con normalidad de
los patrones de FCF) sin que ello supusiera impacto
sobre el pH de cordn umbilical ni sobre la evolucin
postnatal.
Otro planteamiento distinto es la posibilidad de la
prolongacin de la gestacin en aquellas gestaciones
en las que, tras el nacimiento del primer gemelo, no se
produce el parto del segundo. En la literatura se han
recogido prolongaciones espontneas tan largas como
incluso de 131 das. Cabe preguntarse por la posibilidad de realizar prolongaciones intencionadas en determinados casos. Ello podra considerarse en la eventualidad de la prematuridad extrema. En estos casos
podra considerarse la posibilidad de la ligadura del
cordn del primer feto tan prximamente al crvix como sea posible, asociando tratamiento tocoltico, antibioticoterapia y cerclaje cervical. Obviamente, este
manejo supone un riesgo significativo y debe usarse
slo en aquellos casos riesgo/beneficio aceptables en
los que la paciente asume el riesgo que dicha actitud
conlleva tras una informacin adecuada de los riesgos
que dicha actitud conlleva.
con antecedente de cesrea anterior. Dicha preocupacin se basa en la asuncin razonable de que la actividad uterina del trabajo de parto en un tero sobredistendido puede comportar un riesgo significativo de rotura. Algunos autores han abogado por la cesrea electiva en estas circunstancias. No obstante, diversas publicaciones no han observado una asociacin
entre parto vaginal y riesgo de rotura uterina. Un estudio de 56 mujeres con embarazo gemelar y antecedentes de cesrea previa informa de parto vaginal exitoso en 40/56 (72%) de las pacientes, sin episodios de
rotura uterina y tan slo con un 4% de dehiscencias de
cicatriz asintomticas. El porcentaje de roturas fue menor que el grupo control de cesreas anteriores con embarazo subsiguiente con feto nico en el que se permiti el parto por va vaginal.
En base a estos resultados, la cesrea iterativa no
parece ser indefectiblemente la va de parto en embarazos gemelares con el antecedente de cesrea anterior, sino que la prueba de parto vaginal puede intentarse en casos seleccionados.
Parto vaginal tras cesrea anterior

Tradicionalmente ha constituido motivo de preocupacin el parto vaginal en los embarazo gemelares
4. Papiernik E, Grange G, Benachi A. Embarazo gemelar un reto para la Perinatologa. Folia Clnica en Obstetricia y Ginecologa 2000;19:8-32.
BIBLIOGRAFA
1. Stone J, Eddleman KS, Patel S. Controversias in the intrapatum management of twin gestations. Obstetrics and
Gynecology Clinics of North America 1999;26(2):327345.
2. Levinsky E, Barret JFR. Intrapartum management of
twin gestations. Fetal and Maternal Medicine Review
1998;10:207-212.
3. Blickestein J. When and how to deliver twins? In: The
Second World Congress on Controversies in Obstetrics
and Gynecology. Paris (France9 September 6-9 2001.
93-98. 2001.
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M.J. Cerqueira
INTRODUCCIN
El diagnstico de la diabetes gestacional (DG) es
un tema no adecuadamente resuelto. Uno de los principales problemas parte de un definicin amplia e imprecisa, en el que tienen cabida trastornos de muy distinta intensidad. Entendemos por diabetes gestacional
una intolerancia a los hidratos de carbono que comienza
o se diagnostica por primera vez durante el embarazo actual, con independencia de que exista o no antes de la gestacin, del grado de afectacin, de la necesidad de emplear o no insulina para su tratamiento
o de su evolucin. El otro gran problema es el punto
de corte para el diagnstico. La diabetes gestacional
afecta a corto plazo ms al feto que a la madre. Sin
embargo, los criterios diagnsticos se establecieron en
funcin del riesgo de la gestante de desarrollar diabetes en etapas posteriores de su vida, no en funcin del
riesgo de que se produjeran complicaciones gestacionales o fetales en el curso del embarazo.
Las primeras referencias en la literatura que sugieren la diabetes gestacional se sitan alrededor de 1950.
Se empez a considerar el embarazo como una situacin diabetgena, y se empez a investigar la DG como una posible complicacin aparecida durante el embarazo, aunque empleando los mismos criterios diagnsticos que en la poblacin no diabtica y limitndose a aquellas mujeres con antecedentes sugestivos o
con patologa desarrollada en el curso de la gestacin.
Un punto de inflexin fundamental fue la publicacin de OSullivan y Mahan, en 1964. Realizaron
test de tolerancia oral (TTOG) con 100 g de glucosa
en 752 gestantes, y calcularon los niveles patolgicos
teniendo en cuenta su capacidad predictiva de presentar

diabetes futura. Los valores anmalos en la curva de
glucemia eran de 90 mg/dl en ayunas, 165 mg/dl una
hora despus de haber administrado la sobrecarga de
glucosa, 145 mg/dl a las 2 horas y 125 mg/dl a las 3
horas. Para evitar practicar test de tolerancia oral a la
glucosa a un amplio nmero de gestantes, los mismos
autores propusieron en 1973 un mtodo de despistaje que se conoci a partir de entonces como test de OSullivan y que consiste en la determinacin de la glucemia una hora despus de haber ingerido 50 g de glucosa por va oral. Para un nivel de corte del 140 mg/dl
se obtienen una sensibilidad y una especificidad del
79 y 87%, respectivamente. Disminuyendo el nivel la
sensibilidad aumenta, llegando al 100% si se sita en
130 mg/dl pero, por supuesto, la especificidad baja, en
este caso hasta el 78%. El gran mrito de OSullivan
y Mahan fue establecer, por primera vez, criterios especficos para las gestantes, el gran problema de su estudio es que el diagnstico lo basaron exclusivamente en criterios maternos, sin tener en cuenta los resultados perinatales.
Los criterios con ms amplia aceptacin en la actualidad respecto al diagnstico de la diabetes gestacional son los que se han establecido en los diferentes
International Workshop Conference on Gestational
Diabetes Mellitus. El primero recomend en 1979 la
utilizacin de los criterios de OSullivan y Mahan para diagnosticar la DG, aunque corrigiendo los valores
originales, teniendo en cuenta las variaciones en la tcnica de laboratorio. Los nuevos valores fueron de 105
mg/dl en ayunas, 190 mg/dl, 165 mg/dl y 145 mg/dl
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TABLA I
CRITERIOS
DE CRIBADO Y DIAGNSTICO DE LA
DIABETES GESTACIONAL. III WORKSHOP
Cribado
Test de OSullivan (50 g de glucosa administrada por va
oral)
Realizado a todas las gestantes (universal) entre las 24 y las
28 semanas que han sido identificadas previamente como diabticas
El criterio para continuar la exploracin con una curva de glucemia es un valor de glucemia plasmtica igual o superior a
140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Diagnstico de diabetes gestacional
TTOG con 100 g de glucosa tras un ayuno nocturno de 8-14
horas, despus de tres das de dieta no restringida en carbohidratos (150 g/da o ms
Para el diagnstico de diabetes gestacional dos valores deben
igualar o exceder los lmites siguientes:
Ayunas: 105 mg/dl
(5,8 mmol/l)
1 h.:
190 mg/dl
(10,6 mmol/l)
2 h.:
165 mg/dl
(9,2 mmol/l)
3 h.:
145 mg/dl
(8,1 mmol/l)
al cabo de 1, 2 y 3 horas, respectivamente. Se recomend tambin realizar el despistaje de diabetes gestacional en todas las embarazadas, mediante una sobrecarga de glucosa realizada entre las 24 y las 28 semanas. El 2 Workshop consider patolgicos los valores del test de OSullivan iguales o superiores a 140
mg/dl. En el 3, celebrado en 1990, se plantearon dudas sobre la idoneidad del nivel de corte aceptado sin
llegar a conclusiones definitivas y finalmente, en el 4
Workshop, en 1997, se volvieron a cambiar los criterios. En primer lugar se dej de recomendar el despistaje universal, porque la probabilidad de tener una
DG es mnima en mujeres menores de 25 aos, con
peso corporal normal, sin antecedentes de diabetes en
familiares de primer grado, que no tengan antecedentes obsttricos desfavorables y que no pertenezcan a
determinados grupos tnicos (hispanas, africanas, nativas americanas, indgenas australianas y nativas del
sudeste asitico o las islas del pacfico). En segundo
lugar, se cambiaron los valores de la curva de glucemia: 95 mg/dl en ayunas, 180 mg/dl una hora despus
de haber administrado la sobrecarga de glucosa, 155
mg/dl a las 2 horas y 140 mg/dl a las 3 horas.
258
TABLA II
CRITERIOS
DE CRIBADO Y DIAGNSTICO DE LA
DIABETES GESTACIONAL. IV WORKSHOP
Cribado
Valoracin del riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal
Bajo riesgo
No es necesario realizar despistaje sistemtico si se cumplen
todas las condiciones siguientes:
Pertenecer a un grupo tnico de bajo riesgo de DG
No tener familiares de primer grado con diabetes
Tener menos de 25 aos
Tener un peso normal antes del embarazo
No tener historia de intolerancia a la glucosa
No tener antecedentes obsttricos desfavorables
Riesgo medio
Realizar el despistaje de DG a las 24-28 semanas de gestacin
mediante:
En dos tiempos: 1 test de OSullivan y despus TTOG
si el primero est alterado
En un tiempo: practicando directamente un TTOG
Alto riesgo
Realizar el despistaje tan pronto como sea posible. Si no se ha
diagnosticado previamente repetir el procedimiento a las 2428 semanas o en cualquier momento si aparecen signos o sntomas sugestivos
Diagnstico de diabetes gestacional
TTOG de 100 g de glucosa en ayunas de 8-14 horas, despus de tres das de dieta no restringida en carbohidratos (150
g por da o ms) paciente sentada y sin fumar durante la prueba
Para el diagnstico de diabetes gestacional dos valores deben
igualar o exceder los lmites siguientes:
Ayunas: 105 mg/dl
(5,8 mmol/l)
1 h.:
190 mg/dl
(10,6 mmol/l)
2 h.:
165 mg/dl
(9,2 mmol/l)
3 h.:
145 mg/dl
(8,1 mmol/l)
Determinacin de la poblacin de riesgo
La posibilidad de presentar una diabetes gestacional no es la misma para todas las gestantes, este no es
un concepto nuevo. Determinados factores de riesgo
se asocian a una mayor probabilidad, pero no pueden
considerarse un buen mtodo de despistaje. Son muy
prevalentes, poco sensibles y con escaso valor predictivo. En nuestra poblacin slo se identifican fac-
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M.J. Cerqueira
TABLA III
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
Historia familiar de diabetes

Historia personal de glucosuria o intolerancia a los HCO
Sobrepeso
Edad
Macrosoma de la propia gestante al nacimiento
Antecedentes obsttricos desfavorables y factores de riesgo
durante la gestacin actual:
Aborto habitual
Feto muerto sin causa
Malformaciones
Macrosoma
Hidramnios
tores de riesgo en el 50% de las diabticas gestacionales. Adems, buena parte de los factores de riesgo
clsicos se refieren a complicaciones que aparecen en
el embarazo, es decir, no son aplicables en las primparas o permiten detectar la diabetes no de manera precoz sino por sus complicaciones.
Cuando los americanos recomiendan que el cribado no sea sistemtico, en un intento de aumentar
la relacin coste-eficacia del mismo, probablemente
estn tomando una decisin adecuada para su poblacin, pero no est claro que sea extensible a otras.
Uno de los criterios de discriminacin ms repetidos
ha sido el de la edad. El incremento de la edad materna se asocia a un aumento de diabetes y en mujeres muy jvenes la prevalencia es realmente baja. El
nmero de mujeres que tienen hijos antes de los 25
aos, es bajo en nuestro medio, en Catalua menos
del 15%. Slo por este punto ya deberamos analizar
al 85% de las embarazadas. Si sumamos a esto las
mujeres con sobrepeso previo o las que tienen antecedentes familiares, probablemente nos quedaramos
con un nmero muy bajo de gestantes exentas del cribado. Pero es que, adems, es dudoso que no debemos ser considerados como grupo tnico de riesgo
cuando nos movemos en cifras que duplican fcilmente las americanas. En la encuesta realizada desde el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE) en 1995, se situaron en una amplia gama que oscilaba entre el 3 y el 18%, puede ser orientativo repasar una publicacin australiana donde analizan la
prevalencia de diabetes gestacional en funcin del
origen de la poblacin. El porcentaje de DG hallada

en mujeres nacidas en el rea mediterrnea era del
7%, similar al de mujeres del sudeste asitico o de
pases rabes y casi el doble de la observada en norteamericanas.
Mtodo de cribado
El test de OSullivan no ha sido el nico propuesto para el cribado de la diabetes gestacional, e incluso cuando ya se haba recomendado formalmente su
utilizacin de forma general, se han continuado investigando otras posibilidades que podran resultar,
aparentemente, ms sencillas. Lo cierto es que los otros
mtodos propuestos hasta la fecha: glucosuria, glucemia basal, glucemia postprandial, protenas glicadas,
presentan inconvenientes que los invalidan.
El test de OSullivan es, frente a todas las otras propuestas, el mtodo de cribado que en este momento
ofrece mejor sensibilidad y especificidad, y el nico
que est validado al menos para complicaciones maternas. Sin embargo, no todo son ventajas y algunas
cuestiones como la de la reproductibilidad, no es todo
lo buena que sera deseable. Se han comprobado valores normales en mujeres que ya haban sido diagnosticadas de diabetes gestacional y diferencias de valor en test realizados en da sucesivos en mujeres diabticas y no diabticas, hasta el extremo de que puede cuestionarse su valor en mujeres de elevado riesgo.
Momento del estudio
El momento recomendado para la realizacin del
test es el comprendido entre las 24 y 28 semanas de
gestacin porque es el que ofrece mayor rentabilidad
diagnstica. La realizacin de un nico cribado durante el embarazo puede ser la mejor opcin en poblaciones con baja incidencia y, por supuesto, el perodo comprendido entre el final del segundo trimestre
y el inicio del tercero es el ms adecuado si slo se
practica un estudio durante el embarazo. No se debe
olvidar que las hormonas diabetgenas, que condicionan en buena medida la aparicin de la diabetes
gestacional, alcanzan algunos de sus niveles mximos
en este perodo. Sin embargo, en poblaciones con incidencia ms alta, como la nuestra, la realizacin de
un solo test es cuestionable. En nuestra poblacin, el
30% de las diabticas gestacionales se diagnostican
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antes de las 24 semanas, el 45% entre las 24 y las 28

y el 23% despus de las 32 semanas. Se puede argumentar que con el test de las 24-28 semanas se diagnostica igualmente a aquellas pacientes cuya diabetes
ha debutado antes, pero tambin es cierto que si el
tiempo de evolucin del trastorno es mayor, la probabilidad de que aparezcan complicaciones tambin puede serlo. Adems, aquellos que no practican un test de
OSullivan antes de las 20 semanas, acostumbran a solicitar una glucemia basal en la primera visita. Es decir, estn poniendo en marcha un mecanismo de deteccin de diabetes, pero mucho menos efectivo que
el test de sobrecarga. Ms discutible puede ser la realizacin del tercer test, puesto que la ausencia de diagnstico, especialmente en etapas muy avanzadas del
embarazo, posiblemente no tenga un efecto relevante sobre el resultado perinatal.
Criterios diagnsticos
Los valores propuestos originariamente por OSullivan y Mahan no son exactamente los que corresponden a dos desviaciones estndar de las cifras medias obtenidas en cada extraccin, sino que los redondearon para que fueran ms fciles de memorizar
de manera que fueran mltiplos de 5. Cuando se rectificaron los valores de la curva de glucemia en 1979,
los elevaron un 14% porque las determinaciones de
glucemia en el laboratorio haban pasado de sangre total a plasma, pero no se tuvo en cuenta que tambin
haba cambiado el mtodo de determinacin: primero
era el de Somogyi-Nelson y despus el de la glucosa-oxidasa. Carpenter y Coustan, volviendo a calcular
los valores en base a esta segunda diferencia, comprobaron que el incremento del 14% era excesivo y la
traduccin adecuada de los niveles publicados por OSullivan era la que se recoge en la tabla IV. Cuando el
4 Workshop, acept la correccin de Carpenter y
Coustan corrigi un error con el que habamos estado
trabajando durante ms de 15 aos.
La rectificacin es impecable desde el punto de vista acadmico, pero lo que debemos cuestionarnos despus de tantos aos de trabajar con la curva equivocada es si tambin existen razones clnicas para aceptar el cambio ahora. Cuando la sustitucin de valores
puede suponer el incremento en el diagnstico de diabetes gestacional de aproximadamente un 15% es lcito preguntarse si a este grupo de gestantes a las que
260
TABLA IV
0h
1h
2h
3h
VALORES PATOLGICOS DEL TTOG
OSullivan y Mahan
NDDG
Carpenter y Coustan
90 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
125 mg/dl
105 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl
95 mg/dl
180 mg/dl
155 mg/dl
140 mg/dl
antes considerbamos normales y ahora podramos etiquetar de diabticas, les vamos a evitar algn tipo de
complicacin o no.
Dejadas a libre evolucin, no todas las diabetes
gestacionales desarrollaran complicaciones. Un dato significativo es que antes de la introduccin del estudio sistemtico, cuando slo investigbamos diabetes en pacientes con antecedentes o con complicaciones gestacionales tenamos, en nuestro medio, un
2% de mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional. La introduccin del cribado universal supuso identificar como diabticas gestacionales al 12% de la poblacin. Descubrimos y, por lo tanto, tratamos a aquellas mujeres con un trastorno en el metabolismo de
los hidratos de carbono que no provoca alteraciones
en el curso del embarazo o malos resultados perinatales. La mayora de los profesionales que trabajamos
en el campo de la diabetes gestacional somos conscientes de que estamos sobretratando a parte de la poblacin. Adems, sin posibilidad de rectificar fcilmente, porque una vez diagnosticadas no tenemos criterios clnicos o analticos que nos permitan diferenciar limpiamente aquellas pacientes con riesgo de tener complicaciones y que, por tanto, se beneficiarn
del tratamiento, de aquellas cuyo embarazo no se va
alterar y que, podran no necesitar ninguna intervencin. Este es uno de los desafos ms importantes que
tenemos en el futuro.
QU CRITERIOS DEBEMOS UTILIZAR?

La correccin realizada por el 4 Workshop es acadmicamente correcta, pero clnicamente cuestionable. El grupo de mujeres que hemos dejado de diagnosticar durante los ltimos 20 aos (las que son metablicamente normales con criterios del 2 Workshop
y diabticas gestacionales segn el 4) deberan haber
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M.J. Cerqueira
presentado complicaciones caractersticas de la diabetes gestacional en mayor medida que la poblacin

normal, porque no han recibido tratamiento alguno.
Sin embargo, no est claro que esto sea as, al menos
de manera significativa.
Se han obtenido resultados que confirman esta hiptesis en poblacin norteamericana, donde se ha constatado una mayor frecuencia de macrosoma y preeclampsia en este colectivo, pero ellos parten de prevalencias ms altas de estas complicaciones y menores de DG. La alta prevalencia de diabetes gestacional
en nuestro medio y la baja incidencia de las complicaciones ligadas a ella, han cuestionado la efectividad
de cambiar los criterios. Podramos estar incrementando los diagnsticos de manera significativa sin mejorar de forma suficiente los resultados.
La SEGO no ha cambiado por el momento sus recomendaciones en espera de que dispongamos de resultados clnicos que avalen la decisin. En este momento est a punto de finalizar un estudio colaborativo llevado a cabo por el GEDE (Grupo Espaol de
Diabetes y Embarazo, constituido por miembros de la
SEGO y de la Sociedad Espaola de Diabetes) en el
que se pretende comprobar el porcentaje de complicaciones que se observan en las pacientes que seran
diabticas con los criterios de 4 Workshop, pero que
en este momento no estamos calificando como tal y,
por tanto, no reciben tratamiento. Pendientes de resultados definitivos, los parciales no apoyan por el momento la bondad del cambio. Probablemente, el momento de replantear el diagnstico sea cuando finalicen los estudios prospectivos en marcha, que intentan
identificar la diabetes gestacional en funcin de las
complicaciones perinatales. Esto permitir cerrar definitivamente la discusin respecto al diagnstico y
podremos circunscribir el control y el tratamiento a

aquellas gestantes con verdadero riesgo de desarrollar
complicaciones
BIBLIOGRAFA
1. O'Sullivan JB y Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:27885.
2. OSullivan JB, Mahan CM, Charles D y Dandrow RV.
Screening criteria for high-risk gestational diabetic patients. Am J Obstet Gynecol 1973;116:895.
3. Freinkel N, Gabbe SG, Hadden DR y col. Summary and
recommendations of the Second International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1985;34(suppl2):123,
4. Jovanovic L, Peterson CM. Screening for gestational
diabetes. Optimum timing d criteria for retesting. Diabetes 1985;34(Suppl 2):21.
5. Carpenter NW, Coustan DR. Criteria for screening tests
for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;
144:768-73
6. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998;
21(suppl2) B-161-67.
7. Cerqueira M J. El diagnstico de la diabetes gestacional.
Progresos en Obstetricia y Ginecologa 2001;44:8-16.
261

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