IMSS 162 09 HemorragiaObstetrica

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
H EMORRAGIA O BSTTRICA
en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-162-09
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Puerperio Inmediato
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
ISBN en trmite

Puerperio Inmediato
O72 (hemorragia postparto)

O72.0 hemorragia asociada a retencin o adherencia de la placenta
(acretismo)
O44 placenta previa, O45 desprendimiento prematuro de la placenta
O72.1 hemorragia asociada a atona uterina
O71.0 ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto
O71.1 ruptura del tero durante el trabajo de parto
GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la
Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Agustina Consuelo Medcigo
Micete
Autores:
Mdico Familia
Instituto Mexicano del Seguro Social
Tito Sergio Anaya Coeto
Ginecologa y
Obstetricia
Rosa Mara Arce Herrera
Ginecologa y
Obstetricia
Ernesto Caldern Cisneros
Ginecologa y
Obstetricia
Jos Juan Castaeda Vivar
Ginecologa y
Obstetricia
Federico Cruz Hernndez
Ginecologa y
Obstetricia
Mary Flor Daz Velzquez
Ginecologa y
Obstetricia
Joaqun Oliva Cristerna
Ginecologa y
Obstetricia
Sergio Arturo Luna Garca
Ginecologa y
Obstetricia
Teresa Ros Casillas
Ginecologa y
Obstetricia
Nivel Central / Coordinador de Programa

Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE
Nivel Central/ rea de Salud Materna/ Mxico D.F./ Jefe
de rea
Delegacin Sur /UMAE Gineco-Obstetricia No 4 LCA/
Mxico DF/ Jefe del Departamento de Ginecologa y
Obstetricia
Nivel Central/ rea de Salud Materna/ Mxico D.F./
Coordinador de programas mdicos
Delegacin Sur /UMAE Gineco-Obstetricia No 4 LCA/
Mxico DF/ Mdico no familiar adscrito al Departamento
de Ginecologa y Obstetricia
Delegacin Sur /Hospital General Zona 1 A Venados/
Delegacin Norte /UMAE Gineco-Obstetricia La Raza/
Delegacin Norte /Hospital de Gineco-Obstetricia
Tlatelolco/ Mxico DF/ Mdico no familiar adscrito al
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
Validacin Interna:
Delegacin Nuevo Len/ Coordinacin de Salud
Reproductiva Monterrey, NL./ Coordinador Auxiliar de
Salud Reproductiva
Delegacin Len/UMAE Gineco-Obstetricia 48
Guanajuato
Len Guanajuato / Jefe del Departamento de Obstetricia
Validacin Externa:
Dr. Javier Ramrez Mancilla
Dr. Francisco
Ochoa
Ibarrengoitia
Ginecologa y
Obstetricia
Ginecologa y
Obstetricia
Academia Mexicana de Ginecologia y Obstetrcia
Validacin Externa:
Dr. Vctor Manuel Vargas
Hernndez
Dr. Rafael Gerardo Buitrn Garca
Figueroa
DR. Jess Carlos Briones
Garduo
Academia Mexicana de Cirurgia


Puerperio Inmediato
ndice
Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin..................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo De Esta Gua .................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ......................................................................................................................................... 8
4 Evidencias Y Recomendaciones ............................................................................................................ 9
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................... 10
4.1.1 Deteccin De Factores De Riesgo...................................................................................... 10
4.2 Diagnstico .................................................................................................................................... 12
4.2.1 Diagnstico Clnico .............................................................................................................. 12
4.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................... 13
4.3 Tratamiento ................................................................................................................................... 15
4.3.1 Tratamiento No Farmacolgico Y Farmacolgico........................................................ 15
4.4 Manejo De La Prdida Sangunea Masiva ................................................................................ 21
4.5. Tratamiento Quirrgico De La Hemorragia Obsttrica ..................................................... 24
4.6 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ...................................................................... 26
4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ....................................................................... 26
4.7 Vigilancia Y Seguimiento ............................................................................................................. 26
4.8 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad Cuando Proceda .................... 27
6. Anexos .................................................................................................................................................... 29
6.1 Protocolo De Bsqueda .............................................................................................................. 29
6.2. Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ................... 30
6.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................................................ 33
6.4 Medicamentos................................................................................................................................ 34
6.5 Algoritmos ..................................................................................................................................... 36
6. Glosario ................................................................................................................................................. 40
7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 42
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 43
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 44
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................. 45
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 46

Puerperio Inmediato
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-162-09

PROFESIONALES DE LA
SALUD
Mdicos con especialidad en Gineco-Obstetricia
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CIE 10: O72 (hemorragia postparto), 072.0 hemorragia asociada a retencin o adherencia de la placenta (acretismo), O44 placenta previa, O45 desprendimiento prematuro
de la placenta. O72.1 hemorragia asociada a atona uterina. O71.0 ruptura del tero antes del inicio del trabajo de parto. 071.1 ruptura del tero durante el trabajo de parto.
CATEGORA DE GPC
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Deteccin pacientes con riesgo

Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES
Mdicos Generales, con especialidad en Medicina Familiar y Ginecologa - Obstetricia
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Delegaciones Norte ( UMAE GO La Raza y HGO Tlatelolco) y Sur (UMAE GO No 4 LCA y HGZ 1 A Venados)
Mxico D.F. Nivel central (rea de Salud Materna)
POBLACIN BLANCO
Mujeres embarazadas con y sin factores de riesgo para presentar hemorragia obsttrica y con presencia de la misma
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Deteccin temprana de factores de riesgo

Referencia oportuna para su manejo adecuado
Criterios clnicos de diagnstico
Diagnstico con ultrasonido (US)
Laboratorio bsico: BH, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, Examen General de Orina y Urocultivo
Manejo mdico
Manejo quirrgico
Disminucin de la morbilidad y mortalidad materna secundaria a hemorragia obsttrica
Promocin de uso de tratamientos conservadores
Optimizacin del uso de los recursos institucionales
Disminucin de la morbilidad y mortalidad perinatal
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
Clnica
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
Catlogo Maestro: IMSS-162-09
Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la
actualizacin)
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Puerperio Inmediato
2. Preguntas a responder por esta Gua
Cules son los factores de riesgo, que se asocian a hemorragia obsttrica de la segunda
mitad del embarazo y puerperio inmediato?
Cules son los datos clnicos que orientan al diagnstico de placenta previa, acretismo
placentario, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ruptura y atona
uterina?
Cul es el mejor mtodo de gabinete para realizar el diagnstico de placenta previa y
acretismo placentario?
En qu momento debe ser referida la paciente con riesgo de hemorragia obsttrica a una
unidad de segundo o tercer nivel?
Cules son los puntos clave, en el manejo de prdida sangunea masiva?
Cules son las indicaciones para mantener hospitalizada a una paciente con placenta previa
y acretismo placentario?
Cul es el momento oportuno de la intervencin quirrgica para la interrupcin del
embarazo en placenta previa y acretismo placentario?
Cules es el tipo de incisin uterina que debe realizarse en pacientes con placenta previa y
acretismo placentario?
Cul es el momento y la secuencia de uso de frmacos en la atona uterina?

Puerperio Inmediato
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La mortalidad materna en nuestro pas, a pesar de haber disminuido en la ltima dcada, an
se presenta con una frecuencia alta en relacin a los pases desarrollados.
El embarazo a edades ms avanzadas y el aumento en la frecuencia de nacimientos por
cesrea, pueden incrementar la incidencia de patologas asociadas a hemorragia obsttrica.
En el rgimen ordinario del IMSS, las hemorragias obsttricas son la segunda causa de
mortalidad materna, slo precedidas por preeclampsia-eclampsia.
En los ltimos aos se han realizado diferentes estudios para mejorar la deteccin,
diagnstico y tratamiento oportunos de mujeres con riesgo y/o presencia de hemorragia
obsttrica para disminuir la mortalidad materna y perinatal.
El desarrollo de la investigacin en este campo ha mostrado aspectos que deben ser
incorporados y otros que deben ser abandonados en la prctica clnica.
3.2 Objetivo de Esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la

Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. Forma parte de las Guas que integrarn
el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa
de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de:
1) Mejorar la calidad asistencial en la paciente obsttrica con riesgo y/o presencia de
hemorragia, en el segundo y tercer nivel de atencin del IMSS.
2) Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible,
que puedan aplicarse en la mayora de las unidades hospitalarias con atencin obsttrica de
segundo y tercer nivel de atencin.
3) Servir como una herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las pacientes con
riesgo y/o presencia de hemorragia obsttrica, sin sustituir el criterio mdico y de acuerdo a
las caractersticas especficas de cada paciente.

Puerperio Inmediato
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Se define a la hemorragia obsttrica grave, como la prdida sangunea de origen obsttrico, con
presencia de alguno de los siguientes criterios: prdida del 25% de la volemia, cada del hematocrito
mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de 150 ml/min.
La hemorragia postparto se refiere a la prdida sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto
vaginal, o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una cesrea. Tambin se ha definido como la
disminucin del nivel de hematocrito de 10%. (ACOG 2006). Se considera como primaria, si ocurre
dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atona uterina
(80% de los casos). (Protocolo Argentina)
La hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo, se asocia con mayor morbilidad y
mortalidad de la madre y el feto, a pesar de los avances en la tecnologa y el conocimiento mdico
para la atencin a la salud de la mujer, alcanzados en nuestra poca. La mortalidad materna an se
considera un problema de salud pblica en los pases en desarrollo, en donde puede presentarse con
una frecuencia 100 veces superior a la reportada en los pases desarrollados.
Nuestro pas, clasificado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), como de mortalidad
materna en cifras intermedias, qued incluido en los acuerdos establecidos por la OMS (metas de
desarrollo del milenio), para disminuir la mortalidad materna en 75 % en relacin con las cifras
registradas en 1990 (Vitelio 2008).
En el IMSS, la mortalidad materna se debe principalmente a causas obsttricas directas, es decir a
patologas propias del estado grvido-puerperal:
1. En el rgimen obligatorio de nuestra institucin, se report una tasa de mortalidad materna
por 100 000 nacidos vivos, de 39 en el ao 2000 y de 28.7 en el 2007.
2. De las 151 muertes maternas reportadas en el ao 2007, 103 casos (68.2%),
correspondieron a muerte obsttrica directa; 37 casos (24.5%) a preeclampsia eclampsia
y 28 (18.5%) a hemorragias y parto. En el anlisis de estos casos, se detect
inconsistencia en la vigilancia del trabajo de parto as como en su atencin y/o del
puerperio; en ocasiones las decisiones mdicas o quirrgicas son inoportunas o tardas.
(Fuente: Comits Institucionales de Estudios en Mortalidad Materna, aos 1998 2007).

Puerperio Inmediato
4 Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
complicaciones en 30% y el uso general de

antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

Puerperio Inmediato
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Deteccin de Factores de Riesgo
Edad materna mayor de 35 aos, multiparidad,
cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos
de aspiracin manual uterina,
cesreas,
miomectomias) y tabaquismo son factores de riesgo
para placenta previa y acretismo placentario
R
/R
Nivel / Grado
II - 3
Sangrado tardo en el
embarazo
Am Fam Physician 2007
Identifique a pacientes con factores de riesgo

Nivel B
asociados a placenta previa y realice ultrasonido para
corroborar sitio de implantacin placentaria despus Sangrado tardo en el
embarazo
de las 28 semanas de gestacin
Envi a las pacientes con riesgo alto de hemorragia
obsttrica (2 o ms cesreas previas, cesrea
corporal previa, miomectomia o 2 o ms legrados), a Punto de Buena Prctica
2 y/o 3 nivel de atencin a la semana 28 de
gestacin
10

Puerperio Inmediato
Edad materna mayor a 35 aos, multiparidad,

tabaquismo, uso de cocana (OR 5 a 10),
sobredistencin
uterina,
enfermedades
hipertensivas
del
embarazo
(OR
7.8),
III
colagenopatias, ruptura prematura de membranas
Yinka Oyelese
(OR 1.8 a 5.1); antecedentes de desprendimiento
ACOG 2006
de placenta en embarazo anterior o de traumatismo
abdominal y trombofilias, son factores de riesgo,
para presentar desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
/R
Identificar y corregir en lo posible los factores de

riesgo que predisponen al desprendimiento
Punto de Buena Prctica
prematuro de placenta normoinserta
/R
Referir a 2 o 3 nivel a pacientes con enfermedad

hipertensiva identificada y colagenopatas, para su Punto de Buena Prctica
control desde el momento de su deteccin
Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas

previas, malformaciones uterinas, uso iatrognico de
III
oxitcicos, trabajo de parto prolongado, utilizacin
Postpartum hemorrhage
de maniobra de Kristeller, antecedente de
ACOG 2006
infecciones uterinas y adenomiosis; tienen riesgo de
Protocolo Argentina 2007
sufrir ruptura uterina
/R
Deber de considerarse la aplicacin de frceps

profilctico en pacientes con antecedente de cesrea
previa y recordar que la maniobra de Kristeller est Punto de Buena Prctica
proscrita
/R
Pacientes con antecedente de miomectoma, dos

cesreas previas, endometritis o cesrea previa
corporal, debern de ser programadas para cesrea
entre la semana 37 y 38 de gestacin
La sobredistencin uterina, trabajo de parto

prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el
antecedente de atona uterina as como el uso de
III
frmacos relajantes del msculo uterino
(betamimticos, sulfato de magnesio, inhibidores de
ACOG 2006
los canales de calcio) son factores de riesgo que se
asocian con atona uterina
11

Puerperio Inmediato
Identifique a las pacientes con factores de riesgo

para presentar atona uterina y realice manejo activo
Nivel C
del tercer perodo del parto. (Uso de frmacos
uterotnicos y aplicacin simultnea de masaje
ACOG 2006
suave y sostenido del cuerpo y fondo uterino,
posterior al alumbramiento)
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico
Sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad
variable, que se presenta al final del segundo
trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad
uterina y/o posterior al coito, orientan al
diagnstico de placenta previa
R
E
/R
En pacientes con sospecha de placenta previa se

recomienda: hospitalizacin, revisin directa
mediante especuloscopa para observar el origen del
sangrado y estimar la cantidad del mismo, realizar
ultrasonido obsttrico, para confirmacin del
diagnstico
Hipertona uterina o polisistolia y sangrado
transvaginal, con dolor abdominal y repercusin fetal
en grado variable, con o sin trabajo de parto, as
como presencia de factores de riesgo; orientan al
diagnstico de desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta
Nivel / Grado
No especificado
embarazo
Consenso Encycl. Med.
Chir Obstetrique Paris Fr.
1996 5069-A-10 Pag23
No especificado
embarazo
III
Yinka Oyelesse
ACOG 2006
En pacientes con sospecha de desprendimiento

C
prematuro de placenta normoinserta, se recomienda:
hospitalizacin, permeabilizar una o ms vas Sangrado tardo en el
parenterales y RESOLUCIN QUIRRGICA embarazo
INMEDIATA, en caso de compromiso fetal
Dolor sbito a nivel suprapbico, acompaado de
hipotensin y taquicardia,
prdida de la
presentacin, alteraciones de la frecuencia cardiaca
fetal que indiquen compromiso en diferentes grados
e incluso la muerte; son datos que indican ruptura
uterina
Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina,
uso controlado y supervisado de frmacos oxitcicos
durante el trabajo de parto, dejando evidencia por
escrito en el partograma
12
Encycl. Med. Chir

Obstetrique Paris Fr.
1995 5080-A-10 Pag5

Puerperio Inmediato
En el postparto inmediato, la presencia de sangrado

transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y
III
tero flcido con poca o nula respuesta a la
estimulacin manual, son datos de atona uterina
ACOG 2006
Vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y del

tono uterino, durante la atencin del parto y el
puerperio inmediato, con estimacin clnica de la
prdida sangunea y vigilancia de los signos vitales,
para establecer el diagnstico oportuno
Encycl. Med. Chir

1998 5082-A-10 Pag10
consenso
4.2.2 Pruebas Diagnsticas
Nivel / Grado
El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo

II b
y tercer trimestres, en mujeres con sospecha de
Royal College of
placenta previa, tiene una sensibilidad de 87,5%,
Obstetricians and
especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de
Gynaecologists 2005
93.3% y valor predictivo negativo de 97.6%
Un ensayo clnico controlado demostr que el

Ib
ultrasonido transvaginal es mejor para realizar el Royal College of
diagnostico de placenta previa, sobre todo en los Obstetricians and
casos en que la placenta se sita en forma posterior Gynaecologists 2005
El uso de ultrasonido transvaginal para el

I b y III
diagnstico de placenta previa, no ha mostrado Royal College of
complicaciones hemorrgicas, confirmando que es Obstetricians and
seguro
Gynaecologists 2005
E
R
II- 3
El ultrasonido abdominal tiene un porcentaje de
SOGC
2007
falsos positivos por arriba del 25%
B
Realizar ultrasonido transvaginal, a toda paciente Royal collage 2005 y
con sospecha de placenta previa, para confirmar el A
diagnstico
SOGC 2007
13

Puerperio Inmediato
/R
De no contar con el ultrasonido transvaginal, deber

de realizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena,
al final del segundo trimestre de gestacin, para el Punto de Buena Prctica
diagnstico de placenta previa
Las mujeres con antecedentes de placenta previa y

III
cesrea anterior, con sospecha actual de placenta
Royal
College
of
previa, presentan un riesgo alto de placenta acreta
Obstetricians and
Gynaecologists 2005
El uso de ultrasonido abdominal doppler, para el

diagnstico de placenta acreta, tiene una
sensibilidad del 82.4% y especificidad de 96.8%, un
valor predictivo positivo de 87.5% y negativo de
96.8
C
Royal
College
of
El ultrasonido doppler es el estudio de eleccin para
Obstetricians
and
el diagnstico de placenta acreta
Gynaecologists 2005
En caso de no contar con ultrasonido doppler,

deber
realizarse
ultrasonido
abdominal
sospechando acretismo placentario cuando se
encuentren los siguientes datos:
a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de
la zona entre miometrio y placenta.
C
b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro
SOG 2007
del parnquima placentario (apariencia de queso
Gruyere)
C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin focal
de la interfase hiperecoica entre las paredes uterina y
vesical
Las pacientes con diagnstico de placenta previa

III
total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y
Royal College of
34 con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de
Obstetricians and
presentar sangrado importante sbito, que requerir
Gynaecologists 2005
cesrea urgente
/R
III
Royal College of
Obstetricians and
Gynaecologists 2005
A las pacientes con diagnstico de placenta previa

y/o acretismo placentario, se le debe realizar
biometra hemtica completa, tiempos de Punto de Buena Prctica
coagulacin, Grupo y Rh
14

Puerperio Inmediato
/R
El estudio de ultrasonido para el diagnstico de

abruptio placentario, puede alcanzar una sensibilidad
de 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos
positivo y negativo de 95 y 69% respectivamente,
utilizando los siguientes criterios de diagnstico con
ultrasonido:
III
1) Coleccin entre placenta y lquido amnitico
Yinka Oyelesse
2) Movimiento como jello de la lmina corionica
Placental Abruption
con la actividad fetal
ACOG 2006
3) Coleccin retroplacentaria
4) Hematoma marginal
5) Hematoma sub corionico
6) Aumento heterogneo en el grosor de la placenta
(> 5 cm en el plano perpendicular)
7) Hematoma intra amnitico
Ante la sospecha clnica de abrupto placentario, si las
condiciones lo permiten, realice el estudio de Punto de Buena Prctica
ultrasonido abdominal
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento No Farmacolgico y Farmacolgico
Nivel / Grado
Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33
semanas de gestacin.
III
total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y
Royal
College
of
34, con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de
Obstetricians
and
presentar sangrado importante sbito, que requerir
Gynaecologists 2005
cesrea urgente
Pequeos ensayos clnicos aleatorizados, realizados

en otros pases, que evaluaron el manejo
intrahospitalario vs el manejo en casa, de las
pacientes con diagnstico de placenta previa y sin
II-2
sangrado activo, no mostraron diferencias SOGC 2007
significativas en frecuencia de sangrados recurrentes
y morbilidad y mortalidad materna y fetal
El manejo extrahospitalario de mujeres con placenta

previa, puede ser apropiado para mujeres estables,
II-1
que cuentan con apoyo en casa, viven cerca del
SOGC
2007
hospital, tienen forma de transportarse rpidamente
al hospital y cuentan con comunicacin telefnica
15

Puerperio Inmediato
/R
En nuestro medio, las pacientes con diagnstico de

placenta previa total y/o acretismo placentario
entre la semana 28 y 34 con o sin sangrado activo, Punto de Buena Prctica
deben ser hospitalizadas
A la paciente hospitalizada deber de:

Mantenerla en reposo absoluto
Vigilancia estrecha de los signos vitales.
Vigilar si hay prdidas transvaginales.
Ultrasonido de control cada 2 semanas o en
caso de presentar sangrado que no ponga en
peligro su vida
Cruce sanguneo actualizado.
Mantener a la paciente con hemoglobina por
arriba de 11 mg/dL realizando biometra
hemtica cada 7 das en caso necesario.
Valorar bienestar fetal (perfil biofsico o
ultrasonido y prueba sin estrs)
La prdida sangunea importante en pacientes con

placenta previa y/o acretismo placentario con
II b
sangrado activo y/o persistente a cualquier edad
SOGC 2007
gestacional, pone en riesgo la vida de la madre y del
producto
En pacientes con prdida sangunea importante y/o

B
persistente que ponga en riesgo la vida; interrumpir
el embarazo a la brevedad posible, utilizando todos SOGC 2007
los recursos existentes.
La anestesia epidural es segura y superior desde el

II
punto de vista hemodinmico materno, en
SOGC
2007
comparacin con la anestesia general
La anestesia regional puede ser empleada en

B
cesreas, en las mujeres con placenta previa
SOGC
2007
hemodinmicamente estables
SOGC 2007
Encycl. Med. Chir
2003. 5069-A-30 Pag 45
No especificado
embarazo
y
Williams de Obt. Y Gin.
2002. Ed.21
Cundo se prev una ciruga prolongada (placenta

B
acreta diagnosticada), o en pacientes con
SOGC
2007
inestabilidad hemodinmica, se prefiere la anestesia
general
16

Puerperio Inmediato
/R
Para la interrupcin del embarazo, en pacientes con

placenta previa acreta persistente, utilizar
anestesia general, NUNCA deber de aplicarse Punto de Buena Prctica
bloqueo peridural
No existe suficiente evidencia de que el cerclaje

III
cervical reduzca el sangrado en las pacientes con
SOGC 2007
placenta previa
D
No se recomienda el cerclaje cervical en las pacientes
SOGC
2007
con placenta previa
La presencia de placenta acreta, es una condicin

II
con un potencial alto para histerectoma y muerte
SOGC
2007
materna

B
y/o acreta, deben ser manejadas por un equipo
SOGC
2007
multidiciplinario y en sitios que cuenten con los
recursos adecuados
III
Royal collage 2005
En los casos de placenta acreta, el riesgo de
III
hemorragia, transfusin, histerectoma y ligadura de
Tratado EMC Ginecologa
arterias uterinas; es alto
y Obstetricia Captulo E
41-910: pag. 1-9
Informar y discutir con la paciente y su pareja, el

C
consentimiento informado para la posible realizacin Royal collage 2005
de esos procedimientos
/R
Ante el riesgo de hemorragia e histerectoma, en

pacientes con sospecha o confirmacin de placenta
acreta, se debe tener en quirfano paquetes de Punto de Buena Prctica
sangre y el instrumental de histerectoma, previo al
inicio de la ciruga
17

Puerperio Inmediato
La realizacin rpida de la ligadura despus del

III
alumbramiento,
minimizando
el
volumen
Tratado
EMC
Ginecologa
transfusional, parece ser un factor pronstico
esencial para el xito de la tcnica
41-910: pag. 1-9
III
Tratado EMC Ginecologa
41-910: pag. 1-9
Se recomienda tomar la decisin de la ligadura de
III
arterias uterinas con oportunidad para mejorar las Gua didctica para la
posibilidades de xito de la tcnica
capacitacin quirrgica en
ligadura de arterias
hipogstricas.
Abel Garca y cols. IMSS
2003
Abruptio placentario
En casos de abruptio placentario y muerte fetal,
independientemente de la edad gestacional y s las
III
condiciones de la madre son estables y no existen Yinka Oyelesse
contraindicaciones se puede permitir un parto ACOG 2006
vaginal
Permitir el parto vaginal en caso de muerte fetal y

C
madre estable
Yinka Oyelesse
ACOG 2006
Las pacientes con abrupto placentario, tienen un

riesgo elevado de coagulopatia y choque
III
hipovolemico
Yinka Oyelesse
ACOG 2006
Establecer acceso intravenoso en forma inmediata y

reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores
C
de coagulacin que se requieran
Yinka Oyelesse
ACOG 2006
En casos de abruptio placentario y fetos vivos,

cuando se realiza la cesrea pronto, hay mayor
III
porcentaje de fetos vivos en comparacin a dejar Yinka Oyelesse
evolucionar a parto vaginal
ACOG 2006
18

Puerperio Inmediato
En casos de abruptio placentario en embarazos

C
cercanos a trmino o a trmino, con el feto vivo, Yinka Oyelesse
realizar cesrea
ACOG 2006
En embarazos pretrmino (semana 20 a 34 de

No especificada
gestacin), desprendimiento parcial de la placenta, Sangrado tardo en el
sin sangrado activo, madre hemodinmicamente embarazo
estable y bienestar fetal corroborado, se podr Am Fam Physician 2007
manejar conservadoramente
A
embarazo
y no especificado en:
Encycl. Med. Chir
2003. 5069-A-30
y
Hollier LM. Obstet
Gynecol Survey
2005-60: 124-131
En pacientes con placenta previa y/o acreta o

desprendimiento prematuro de placenta en forma
parcial, con 28 a 34 semanas de gestacin y sin
indicacin de urgencia quirrgica, se le deber
administrar esquema de inductores de madurez
pulmonar:
Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis
Betametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosis
Paciente con diagnstico de atona uterina
Tener dos vas parenterales permeables, de

preferencia calibres 14 o 16.
Administracin inmediata de oxitcicos y reposicin
de volumen con cristaloides, coloides y derivados
hemticos.
19
No especificadas
BJH Guidelines on the
management of massive
blodd loss 2006
C
ACOG 2006
Pospartum hemorrhage

Puerperio Inmediato
Los agentes uterotonicos deben ser la primera lnea

de tratamiento para la hemorragia postparto por
atona uterina:
_Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solucin
glucosada, (la oxitocina se precipita en solucin
fisiolgica), en otra va permeable se puede usar
solucin fisiolgica o ringer lactato, para reponer
volmen en infusin contina.
_Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM),
dosis nica (DU) y revalorar nueva aplicacin a los
10 minutos, tomando en cuenta las
C
contraindicaciones.
ACOG 2006
_Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en: Pospartum hemorrhage
Pacientes que tienen contraindicacin para
ergometrina.
En pacientes con pobre respuesta a la
oxitocina o ergometrina, previa liberacin de
receptores aplicando 200 ml de solucin
fisiolgica a infusin contina esperando de
5 a 6 minutos.
En pacientes con alto riesgo de atona
uterina deber utilizarse de primera eleccin.
_Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis nica.
C
Cundo los uterotonicos fallan, se debe realizar
ACOG 2006
laparotoma exploratoria
Paciente con ruptura uterina
Requiere la reparacin quirrgica, para la

C
reconstruccin del tero, si es posible (dependiendo ACOG 2006
del sitio y extensin de la ruptura, las condiciones Pospartum hemorrhage
clnicas de la paciente y el deseo de tener ms hijos)
C
Se puede requerir la histerectoma para salvar la vida
ACOG 2006
de la paciente
20

Puerperio Inmediato
4.4 Manejo de la prdida sangunea masiva

(Ver tabla 1 anexos)
Nivel / Grado
La prdida masiva de sangre disminuye la perfusin

No especificada
y oxigenacin de los tejidos que llevan a la falla
Bjh
2006
orgnica mltiple y a la muerte
Un ensayo clnico controlado, multicentrico

realizado en Australia y Nueva Zelanda, con ms de
7,000 pacientes no encontr diferencias con el uso
Ib
de coloides (albumina al 4%) vs el uso de
Bjh 2006
cristaloides (solucin salina fisiolgica) como primer
paso para el reemplazo de volumen, concluyendo
que eran clnicamente equivalentes
Obtenga una va perifrica permeable, con un catter

del No 14. En caso de ser posible coloque un catter
Bjh 2006
venoso central
Antes de iniciar la restitucin del volumen circulante

tome una muestra sangunea para solicitar al
laboratorio B.H., Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin
Bjh 2006
incluyendo determinacin de fibringeno
Para restaurar el volumen circulante, se puede

utilizar inicialmente una infusin rpida de
Bjh 2006
cristaloides o coloides
La cantidad recomendada de cristaloides guardar

No especificada
una proporcin de 3:1 con relacin a las prdidas
Protocolo
Argentina 2007
medidas o estimadas
La hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica

IV
mltiple y de coagulopata (disminuye la funcin de
Bjh
2006
los factores de coagulacin)
21

Puerperio Inmediato
R
E
R
Entibie los fluidos de resucitacin a 37OC o la

C
temperatura ambiente, mantenga al paciente con Bjh 2006
una temperatura adecuada y en un ambiente tibio y
(use mantas trmicas o calefactores
No especificada
Protocolo Argentina 2007
Paquete globular: los eritrocitos tienen como

funcin llevar oxgeno a los tejidos
No especificada
Bjh 2006
No utilice los paquetes globulares como expansores

Bjh 2006
de volumen
Se recomienda utilizar transfusin de paquete

globular cundo se ha perdido un volumen
sanguneo de 30 a 40 % y en forma urgente s es de
Bjh 2006
ms de 40%
Realizar transfusin de paquete globular cundo las

concentraciones de hemoglobina sean <6 g/dL, o
menores a 10 g/dL y exista una perdida rpida de Bjh 2006
sangre
Un consenso de expertos aconseja que no debe

permitirse que la cuenta de plaquetas, disminuya por
debajo del nivel crtico de 50 x 109 /L
IV
Bjh 2006
Se recomienda la transfusin de plaquetas en un

paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 75
x 109 /L
S la cuenta de plaquetas es mayor de 100 x 109 /L,
la transfusin de plaquetas, slo se recomienda en Bjh 2006
pacientes politraumatizados o con dao del sistema
nervioso central
La dosis recomendada de plaquetas es:

Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso
No especificada
corporal (por cada unidad transfundida se eleva el
3
Protocolo
Argentina 2007
recuento entre 5,000 y 10,000/mm )
22

Puerperio Inmediato
E
E
R
R
R
R
La transfusin de plaquetas debe realizarse con un

equipo nuevo
Puede presentarse deficiencia de factores de

coagulacin cundo se utiliza el reemplazo de
volumen con cristaloides y paquetes globulares. La
IV
disminucin al nivel crtico de fibringeno (100 Bjh 2006
mg/dL), se alcanza despus de una prdida del
volumen sanguneo de 150%
La prolongacin del tiempo de tromboplastina
parcial activada y de protrombina (PT), a 1.5 veces
IV
el valor del promedio normal, se asocia con un riesgo
Bjh 2006
aumentado de coagulopatia clnica
Monitorear
las
frecuentemente
pruebas
de
coagulacin
C
Bjh 2006
Considerar la transfusin de plasma fresco

congelado, despus de que se ha perdido un
volumen sanguneo y la cantidad debe ser suficiente
para mantener los niveles de coagulacin por arriba Bjh 2006
del valor crtico
No especificada
Utilice una dosis de plasma fresco congelado de 10 a
Protocolo
Argentina 2007
15 mL/kg peso
S los valores de fibringeno, permanecen
crticamente bajos (100 mg g/dL 1.0 g/dL), se
debe considerar el tratamiento con crioprecipitados:
C
Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 g de Protocolo Argentina 2007
fibringeno, adems que tambin contienen factor
VIII, XII y factor de von Willebrand)
No existe suficiente evidencia o es contradictoria,
para recomendar el uso de frmacos antifibrinoliticos
No especificada
(cido
tranexamico
y
aprotinina)
para Bjh 2006
recomendarlos
El uso de factor VII recombinante, ha sido aprobado
23
/R

Puerperio Inmediato
en hemoflicos para prevenir o tratar o el sangrado Punto de Buena Prctica

activo en cirugas. Su uso como agente
hemosttico universal no est aprobado y solo
existen reportes anecdticos de su xito en
sangrados masivos.
Su uso como ltima alternativa de tratamiento en
pacientes con hemorragia masiva ha mostrado ser
inefectivo, adems de que es costoso.
No se puede recomendar su uso en nuestro medio
4.5. Tratamiento quirrgico de la hemorragia obsttrica

Paciente con hemorragia obsttrica
Nivel / Grado
Atona uterina:
Ciruga conservadora
a) Desarterializacin escalonada del tero.
b) Ligadura de artrias hipogstricas.
c) Tcnica de B-Lynch.
Ciruga radical
Deber de realizarse cuando la hemorragia no
responda a tratamiento conservador o el cirujano no
domine las tcnicas quirrgicas conservadoras.
Realizar histerectoma total o subtotal dependiendo
del estado hemodinmico.
Realizar histerectoma total abdominal en caso de
placenta previa central total y/o acretismo
placentario, en casos de sangrado de la regin
istmicocervical y con ruptura uterina que no
responda a manejo quirrgico conservador.
No especificada
Edit. Sapiens
Pag. 292-97
y
Protocolo Argentina
2007
No especificada
Encycl. Med. Chir
1998 . 5082-A10
2001 E-5103- A10
No especificada
Hemorragies du postpartum inmediat
techniques et indications
de la chirurgie
J. Gynecol Obstet Biol
Reprod 2004 ; 33 No. 8 :
4S 103-19
No especificada
Edit. Sapiens
Pag. 292-97
y
Protocolo para
tratamiento y prevencin
de las hemorragias
obsttricas graves.
Argentina 2007
Paciente con hemorragia obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical
24

Puerperio Inmediato
(histerectoma total abdominal)
No especificada
Clinical
Obstetrics and
Realizar ligadura de arterias hipogstricas en caso de
Gynecology Vol 45 No. 2,
no haberla realizado previamente
330-344 junio 2002
No especificada
An Effective Pressure
Pack for Severe Pelvis
Realizar empaquetamiento plvico tipo Mikculicz Hemorrhage
solo o con presin
Gary A. Obst. & Gynecol
Vol 108, No. 5. Nonember
2006 Pag. 1222-26.
Pacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente
a cualquier edad gestacional.
Interrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando

todos los recursos existentes. El tipo de anestesia
B
deber ser valorado por el anestesiolgo, de acuerdo SOGC March 2007
al estado hemodinmico de la paciente
Pacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 semanas.
Consenso
Programar interrupcin del embarazo por va
Encycl. Med. Chir
abdominal realizando histerotoma corporal, anterior
o fndica, NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr)
2003. 5069-A-30 Pag. 7
Pacientes con acretismo placentario con edad gestacional entre 34 y 35 semanas.
Programar interrupcin del embarazo por va

Consenso
abdominal realizando histerotoma corporal, anterior
Encycl. Med. Chir
o fndica, NUNCA a nivel de la placenta, NO tratar
de desprender la placenta e inmediatamente
2003. 5069-A-30 Pag 7
despus, realizar histerectoma total abdominal
25

Puerperio Inmediato
4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.6.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.6.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atencin
Nivel / Grado
Pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de
placenta previa y/o acretismo placentario, al final del
segundo trimestre de la gestacin, deben ser enviadas
al segundo o tercer nivel de atencin:
/R
A la consulta externa, en caso de no presentar Punto de Buena Prctica

sangrado transvaginal. Enviar con exmenes de
laboratorio prenatales y tiempos de coagulacin, as
como resumen clnico completo en base a la NOM
168 del expediente clnico
/R
En caso de sangrado activo y unidad mdica

especializada, envo urgente, en ambulancia, con
canalizacin de va venosa perifrica y acompaada Punto de Buena Prctica
de un mdico para vigilancia en el traslado
/R
En caso de sangrado activo y no contar con unidad

cercana, de atencin especializada a nivel
institucional, apegarse a la norma institucional para la Punto de Buena Prctica
atencin de estas pacientes
4.7 Vigilancia y Seguimiento
Nivel / Grado
A toda paciente que haya presentado hemorragia

obsttrica se le debe vigilar continuamente:
Signos vitales
C
Yinka Oyelesse
Cantidad de prdida sangunea
ACOG 2006
Volumen urinario
Tono uterino, en caso de haberse
conservado el tero
Paciente con hemorragia obsttrica grado III en Punto de Buena Prctica
26
/R

Puerperio Inmediato
/R
adelante, posterior al manejo quirrgico:

Deber de continuar control y manejo en la
unidad de cuidados intensivos, de no contar
con el recurso trasladarla ESTABLE a donde
corresponda
Deber de llevar resumen completo o nota
de envo que cumpla con la NOM 168 SSA
del expediente clnico
Paciente con hemorragia obsttrica, que se resolvi

con la aplicacin de Mickulicz y que se encuentra en
la unidad de cuidados intensivos:
El empaquetamiento abdominal deber retirarse
despus de 48 y antes de 72 horas posterior a su
aplicacin, siempre y cuando el estado de la paciente
lo permita. Al salir de quirfano continuar su
manejo en la unidad de cuidados intensivos
C
An Effective Pressure
Pack for Severe Pelvic
Hemorrhage
Obst. Gynecol vol. 108
no.5 Nov. 2006
Toda paciente que haya conservado su capacidad

reproductiva deber egresar del hospital con mtodo Punto de Buena Prctica
para control de la fertilidad
4.8 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

cuando proceda
Nivel / Grado
Paciente trabajadora, con diagnstico de placenta

previa sin presencia de sangrado transvaginal,
requiere incapacidad por enfermedad general en
lapsos de 7 a 14 das a partir de la semana 28, hasta
llegar a la semana 34 de gestacin, momento en que
se otorgar la incapacidad prenatal
Reglamento de
prestaciones mdicas para
incapacidades del IMSS
2006
Paciente trabajadora, con diagnstico de placenta

previa total y presencia de sangrado transvaginal,
requiere hospitalizacin e incapacidad por
enfermedad en lapsos de 7 a 14 das a criterio
mdico, hasta llegar a la semana 34 de gestacin,
momento en que se otorgar la incapacidad prenatal
Reglamento de
prestaciones mdicas para
2006
27

Puerperio Inmediato
Pacientes a quienes se les realizo intervenciones Reglamento de

quirrgicas en el postparto inmediato, quedan prestaciones mdicas para
cubiertas con la incapacidad postnatal
2006
Pacientes con nacimiento de producto de menos de Reglamento de

34 semanas de gestacin, se extiende incapacidad prestaciones mdicas para
postnatal inicial
2006
Reglamento de
Pacientes con nacimiento de producto de trmino prestaciones mdicas para
deber expedirse incapacidad postnatal
2006
28

Puerperio Inmediato
6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la
Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre sobre factores de riesgo, diagnstico y tratamiento
oportunos de la hemorragia obsttrica.en las siguientes bases de datos: Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron las siguientes 6 guas::
Review: Yinka Oyelese, MD, and Cande V. Ananth, PhD, MPH Placental Abruption.
Obstetrics & Gynecology. 2006
ACOG. Postpartum Hemorrhage: Clinical Management Guidelines for
ObstetricianGynecologists. 2006
Royal College of Obstetricians and Gynecologists: Placenta praevia and placenta praevia
accreta: Diagnosis and management. Guideline 2005
Review: Ellen Sakornbut et al. Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007
Protocolo para Tratamiento y Prevencin de las Hemorragias Obsttricas Graves. Argentina
2007.
SOGC. Diagnosis and Management of Placenta Praevia. 2007
Guidelines on the management of massive blood loss. British Committee for Standards in
Hematology 2006
O
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: hemorrhage in o during pregnancy, uterine
bleeding in pregnancy, antepartum bleeding, placenta praevia and accreta, placental abruption,
diagnosis and treatment o management, practice guidelines y postpartum hemorrhage.
29

Puerperio Inmediato
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
30

Puerperio Inmediato
Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia

categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia

categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
ACOG clasifica la evidencia y recomendaciones con la escala utilizada por la U.S. Preventive Services
Task Force:
I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico
controlado aleatorizado y metodolgicamente
adecuado.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos clnicos bien
diseados, pero sin aleatorizacin.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analticos bien
diseados: cohortes o casos-control,
preferiblemente multicentricos.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series en el
tiempo con y sin la intervencin y resultados
dramticos de experimentos no controlados.
III. Opiniones de autoridades respetadas, basados
sobre la experiencia clnica; estudios descriptivos, o
reportes de comits de expertos.
A. Recomendaciones basadas en evidencia
cientfica buena y consistente
B. Recomendaciones basadas en evidencia

cientfica limitada o inconsistente
C. Recomendaciones basadas principalmente

en consenso y opinin de expertos
Fuente: ACOG PRACTICE BULLETIN. Postpartum Hemorrhage. October 2006: 76: 1047
31

Puerperio Inmediato
Clasificacin de las recomendaciones utilizadas en el documento:

Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007;75:1199-206
A= Evidencia orientada al paciente de buena calidad, consistente
B= Evidencia orientada al paciente de calidad limitada, inconsistente
C= Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, prctica usual, opinin de expertos o series de
casos
(Sistema de clasificacin de la evidencia de SORT: http://www.aafp.org/afpsort.xml.)
Clasificacin utilizada en la Gua: Guidelines on the management of massive blood loss

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
A. Directamente basada en evidencia
categora Ia y Ib
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
32
B. Directamente basada en evidencia

categora IIa, IIb y III
C. Directamente basada en evidencia

categora IV

Puerperio Inmediato
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad

Clasificacin de prdida sangunea por el ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Mujer 70 Kg.
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Perdida sangre ml
750
750 - 1500
1500 - 2000
> 2000
Perdida sangre %
> 15 %
15 - 30 %
30 40 %
> 40 %
Pulso x min.
< 100
> 100
> 120
140 o >
Presin sangunea
Normal
normal
Hipotensin
Hipotensin
Pulso frecuencia
Normal o
aumentada
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Prueba de llenado
capilar
Respiracin x min.
Normal
Positivo
Positivo
Positivo
14 - 20
20 - 30
30 - 40
> 35
Orina ( ml hr)
30 o >
20 - 30
5 - 15
Negativa
Estado mental
Ligeramente
ansioso
Cristaloides
Medianamente
ansioso
Cristaloides
Ansioso y
confuso
Cristaloides +
sangre
Confuso y
letrgico
Cristaloides +
sangre
Reemplazo lquidos
Fuente: Manual del curso terico prctico ATLS 2005, 7 Ed. Pag 79. Colegio Americano de Cirujanos.
Tabla 2. Terapia con componentes sanguneos

Producto
Volumen (mL)
Contenido
Efecto (por unidad)
Paquete de clulas rojas
240
Eritrocitos, leucocitos Aumento del
y plasma
hematocrito en 3% y
el valor de
hemoglobina 1 g/dL
Plaquetas
50 mL
Plaquetas, eritrocitos, Aumenta el conteo de
leucocitos, plasma
plaquetas 5,000 a
10,000 /mm3
Plasma fresco congelado
250
Fibrinogeno,
Aumenta el
antitrombina III,
fibringeno 10
factores V y VIII
mg/dL
Crioprecipitado
40
Fibrinogeno, Factores Aumenta el
VII y XIII; factor von
fibringeno 10
Willebrand
mg/dL
Fuente: Modificado de Martin SR, String TH Jr. Componentes de la transfusin de sangre y sus derivados en la paciente obsttrica en
cuidado intensivo. Obstetric intensive care manual. 2 Ed. New York: Mac Graw Hill 2004.
33
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato
6.4 Medicamentos
Cuadro I Medicamentos indicados en el tratamiento de: Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio
Inmediato
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Caja con 50
ampolletas de 1
ml.
Dosis respuesta
100 g en un
minuto. Dosis
nica.
Intravenosa.
Envase con una

ampolleta.
Dosis nica
10 a 20 UI en
infusin continua
Envase con 50
ampolletas con 1
ml.
Dosis nica
0.2 a 0.5 mg
Cada ampolleta contiene:
Maleato de ergometrina
0.2 mg
Carbetocina 100 g
Hemorragia posparto.
Oxitocina: 5 UI
Administrar diluido en
soluciones intravenosas
envasadas en frascos de
vidrio.
Efectos adversos
Interacciones
Nusea, vmito, astenia,

convulsiones.
Con anestsicos
regionales, dopamina
y oxitocina
intravenosa, se
presenta
vasoconstriccin
excesiva.
Nusea, dolor abdominal, prurito,

vmito, bochornos, hipotensin,
cefalea.
Potencializa su accin
con oxitocina.
Hipertona uterina, espasmos y

contraccin tetnica, ruptura
uterina, nuseas, vmito, arritmia
cardiaca materna.
Otros oxitcicos,
vasoconstrictores y
prostaglandinas
aumentan su efecto.
Mximo dos dosis

con intervalo de dos
horas
34
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco,
induccin de trabajo de parto y
aborto espontneo.
Precauciones: Hipertensin
arterial sistmica; insuficiencia
cardiaca, heptica o renal.
Contraindicaciones:
enfermedad vascular.
Precauciones: Diabetes mellitus
y coagulopatas
desproporcin falo-plvica,
hipotona uterina, sufrimiento
fetal y preeclampsia severa.
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato
Misoprostol
Tabletas 200 mcg
800 a 1000 mcg

rectal
Frasco con 20
tabletas
Dosis nica
Dexametasona
6mg IM c/12 hrs.

4 dosis
Envase con un
frasco mpula o
ampolleta con 2
ml que contiene:
Fosfato sdico de
dexametasona
equivalente a 8
mg de fosfato de
dexametasona.
Envase con un
frasco mpula o
ampolleta de 2 ml.
Betametasona
12 mg IM c/24
hrs. 2 dosis
Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: Fosfato
sdico de
betametasona
5.3 mg
equivalente a 4
mg de
betametasona.
Envase con un
frasco mpula o
ampolleta de 1 ml.
FUERA DE CUADRO
BASICO INSTITUCIONAL
E INTERINSTITUCIONAL
Bronco-espasmo, robo coronario

por vasodilatacin, nuseas
vmitos diarreas, cefaleas, flush
cutneo, escalofros por efecto de
la vasodilatacin inflamacin
venosa e hipertermia de origen
central
Hipertensin arterial, edema,
glaucoma, lcera pptica, euforia,
insomnio, hiperglucemia,
erupcin, sndrome de supresin.
Irritacin gstrica, lcera pptica,

trastornos psiquitricos,
hipopotasemia, hiperglucemia,
aumenta susceptibilidad a
infecciones, osteoporosis,
glaucoma, hipertensin arterial.
En nios se puede detener el
crecimiento y desarrollo, con el
uso crnico.
Se potencializa su
efecto con el uso de
oxitocina
No usar durante el embarazo
Hipersensibilidad al frmaco.
Infecciones micticas sistmicas.
Precauciones:
El uso prolongado de
corticoesteroides puede causar
cataratas subcapsulares
posteriores y glaucoma con
posible lesin de los nervios
pticos. Los pacientes que estn
recibiendo tratamiento con
corticoesteroides no deben
someterse a procedimientos de
inmunizacin. Se aconseja
precaucin en pacientes con
herpes simple ocular, debido a la
posibilidad de perforacin
corneal.
Contraindicaciones:
Micosis sistmica.
Hipersensibilidad al frmaco o a
otros corticoesteroides.
35

Puerperio Inmediato
6.5 Algoritmos
36

Puerperio Inmediato
Algoritmo No. 2 Tratamiento de Hemorragias de la Segunda Mitad del

Embarazo
Permeabilizar 2 vas parenterales.

Toma de BH, TP,TTP y Cruce
Reposicin de volumen sanguneo
Desprendimiento
prematuro de
placenta
normoinserta
Ruptura uterina
Placenta previa
Laparotoma
Presenta estabilidad
hemodinmica?
Cesrea
urgente
No
Cesrea
corporal
Valorar edad gestacional

Pruebas de bienestar
fetal: USG y Perfil
biofisico Prueba sin
estres
Presenta
infiltracin
uterina?
(De acuerdo a
hallazgos)
Cierre Primario
o
Histerectoma
No
S
Vigilancia
estrecha y
aplicacin de
oxitocicos
Valorar
histerectoma
Acretismo
diagnosticado
por ultrasonido
Programar
Cesrea histerectoma
a las 34-35 SDG
Edad
gestacional
entre 28-33
semanas de
gestacin
Hospitalizacin
Ultrasonido cada 2
semanas
Inductores de
maduracin pulmonar
Llevarla a 34-35
semanas de
gestacin (SDG)
37
Bienestar
fetal?
34-35 semanas de
gestacin
No
Cesrea
corporal
Hallazgo de
acretismo
Histerectoma total
abdominal

Puerperio Inmediato
Algoritmo 3. Diagnstico de Hemorragia

Postparto Inmediato
Hemorragia
transvaginal
Revisin bajo anestesia del canal de parto
Presenta
lesiones del
canal de
parto?
No
Bsqueda de
otra etiologa
Reparacin
quirrgica
Factores de riesgo:
Sobredistensin uterina
Trabajo de parto prolongado
Corioamnioitis
Uso de frmacos tero-relajantes
Factores de riesgo:
Prematurez
Corioamnioitis
Cicatrices uterinas
Alumbramiento
incompleto
Sangrado
activo
Flacidez Uterina
Sangrado Activo
Atona Uterina
Retencin de restos
placentarios
38
Factores de riesgo:
Cirugia uterina previa
Malformaciones uterinas
Uso iatrognico de Oxitcicos
Maniobra de Kristeller
Antecedente de Endometritis
Frceps
Dolor
Dehiscencia de
cicatriz uterina
Ruptura uterina

Puerperio Inmediato
Algoritmo 4. Tratamiento de Hemorragia

Postparto Inmediato
Canalizar 2 vas parenterales.

Reposicin de volumen (cristaloides,
coloides, hemoderivados)
Tomar BH,TP,TTP,Cruce
Retencin de
restos
placentarios
Revisin de cavidad
uterina:
Manual o
instrumentada
Atona uterina
Ruptura Uterina
Masaje uterino
y
Tratamiento
farmacolgico
Laparotoma
Respuesta
adecuada?
Ruptura
parcial
completa
No
S
Tratamiento quirrgico conservador

Desvacularizacin uterina
Ligadura de arterias hipogstricas.
B-Lynch
Valorar
Cierre Primario
Histerectoma
Respuesta
adecuada?
No
Tratamiento
quirrgico
radical:
Histerectoma
Vigilancia
estrecha
No
Vigilancia
Unidad de Cuidados Intensivos
Adultos
Continua
sangrado?
Ligadura de arterias hipogstricas

(en caso de no haberse realizado).
Empaquetamiento abdominal
39

Puerperio Inmediato
6. Glosario
Abruptio placentrio o desprendimento prematuro de placenta: es la separacin prematura de la
placenta (antes del nacimiento) implantada normalmente, este desprendimiento puede ser central o
lateral, por lo que puede no, dar sangrado transvaginal. El desprendimiento puede ser total
acompaandose frecuentemente de muerte fetal; o parcial con desprendimiento de una porcin de
la placenta.
Acretismo placentario: es la adherencia anormal de la placenta al miometrio, debido a la ausencia
localizada o difusa de la decidua basal.
Atona uterina: consiste en la falta de contraccin del tero, posterior al alumbramiento.
B. Lynch. Tcnica quirrgica que se refiere a la aplicacin de compresin uterina mecnica a travs
de dos suturas en el tero, para control de sangrado.
Cesrea corporal. Incisin longitudinal a nivel del cuerpo uterino, para la extraccin del feto.
Desgarros del canal del parto: solucin de continuidad en los tejidos, que se produce al pasar el feto
a travs del crvix y canal vaginal o en su expulsin por el perin.
Especuloscopa: exploracin instrumentada de la vagina y crvix, que permite la visualizacin
directa con ayuda de un espejo vaginal.
Grvida: mujer que est o estuvo embarazada independientemente del resultado del embarazo.
Ligadura de arterias hipogstricas (LAH): tcnica quirrgica, mediante la cual se ligan las arterias
iliacas internas (hipogstricas) en su rama anterior.
Hemorragia obsttrica: es la prdida sangunea mayor a 500 ml despus de un parto o de 1000 ml
despus de una cesrea y en las primeras 24 horas.
Madurez pulmonar fetal: es cuando los neumocitos tipo II del feto son capaces de producir factor
surfactante.
Multpara: una mujer que completo dos embarazos hasta la viabilidad del feto. La paridad est
determinada por la cantidad de embarazos que llegan a la viabilidad fetal y no por la cantidad de
fetos paridos.
Placenta previa: implantacin de la placenta en el segmento inferior del tero. Se clasifica de
acuerdo a su relacin con el orificio cervical interno:
Placenta previa central total, es aquella que cubre en su totalidad el orificio cervical
interno.
Placenta previa marginal, es aquella cuyo borde se encuentra a 2 cm o menos del orificio
cervical.
Placenta de insercin baja, es aquella cuyo borde se encuentra de 2 a 3.5 cm del orificio
cervical interno.
Polisistolia: presencia de 5 ms contracciones uterinas con duracin de ms 60 segundos cada
una, en un lapso de 10 minutos.
Puerperio: es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente despus de l y que
tiene una duracin de 6 semanas y se divide en inmediato, mediato y tardo.
Ruptura uterina: es la prdida de la continuidad completa o incompleta de la pared del tero
gestante.
Taponamiento, empaquetamiento o Mickulicz: Aplicacin en el hueco plvico (lecho sangrante)
de compresas quirrgicas en cantidad necesaria, doblndolas en cuatro partes una sobre otra
40

Puerperio Inmediato
haciendo compresin continua y sostenida. La cantidad de compresas debern de ser las suficientes
hasta llegar a la pared abdominal donde se fijarn.
Taponamiento con presin: Es el empaquetamiento al cual se le aplica traccin continua con
contrapeso a travs de la vagina. El contrapeso deber de ser de uno a dos Kg.
Ultrasonido doppler: estudio de imagen, mediante el uso de ondas sonoras de alta frecuencia para
crear imgenes de rganos y sistemas dentro del cuerpo.
Ultrasonido obsttrico abdominal: es un examen imagenolgico que utiliza ondas sonoras para
ver cmo se est desarrollando el feto en el tero. Tambin se emplea para inspeccionar los rganos
plvicos de la mujer durante el embarazo.
Ultrasonido transvaginal: estudio de imagen que permite examinar los rganos reproductores de
una mujer, incluyendo el tero, ovarios, cuello uterino y la vagina, mediante un transductor vaginal.
41

Puerperio Inmediato
7. Bibliografa
1.
ACOG Practice Bulletin. Postpartum Hemorrhage. Obstetric & Gynecology 2006; 108 (4): 1039 47
2.
Christopher B-Lynch , Louis G. Keith, Andr B. Lalonde , Mahantesh Karoshi. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. A
comphresive guide to evaluation, management and surgical intervention. Octubre 2006
3.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1992;268:2420-2425
4.
G.Boog. Placenta Previa. Encycl. Med. Chirur. (Elsevier Paris-France) Obstetriqu , 5069-A-10, 1996,26.p
5.
Georges Boog , Philippe Merviel Placenta Accreta. Encyclopdie Mdico Chirurgicale -E- 5-069-A-30, 2003
6.
Garca Abel y cols. Gua Didctica para la Ligadura de Arterias Hipogstricas. IMSS 2004.
7.
Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin
(Barc) 1996;107:377-382.
8.
Guidelines on the management of massive blood loss. British Commmittee for Standars in Haematology: D Stainsby, S
MacLennan, D Thomas, J Isaac and PJ Hamiltn. British Journal of Haematology 2006; 135:634-41.
9.
Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA
1993: 270 (17); 2096-2097
10. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323
(7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
11. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743
12. M.Kon, S.Diarra. Roturas Uterinas durante el Embarazo. Encycl. Med. Chir. (elsevier Paris-France) Obstetrique 5080A-10, 1995,9.p
13. N. Aflak , M. Levandom . Hemorragias Graves del Alumbramiento. Encycl. Med. Chirur. (elsevier Paris-France) Obstetrique
5103-A-10 2001 .10.p
14. P. Barbarino Monnier, A. Barbarino, F.Bayomeu, V.Bonnenfant-Mezeray , P.Judlin. Hemorragias graves durante el
embarazo y el parto, choque hemorrgico. Encycl.Med,Chirur (Elsevier Paris-France ) Obstetrique 5082-A-10, 1998,12.p
15. Placenta Praevia and Placenta Praevia Accreta: Diagnosis and management. Guideline. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist. 2005 (RCOG No 27):1-12
16. Protocolo para el tratamiento y prevencin de las hemorragias obsttricas graves. Argentina 2007: 1-98
17. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt.
BMJ 1996;312:71-72.
18. Sakornbut Ellen, Leeman Lawrence, Fontaine Patricia. Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007; 75:1199-206
19. SOGC Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Management of Placenta Previa. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):
261-66
20. Tratado EMC Ginecologa y Obstetricia Captulo E 41-910: pag. 1-9
21. Vitelio Velasco-Murillo, Eduardo Navarrete-Hernndez, Leticia de la Cruz-Meja. El descenso de la mortalidad materna en
el IMSS, 2000-2005. Azar o resultado de acciones especficas? Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2008; 46 (2): 211-218
22. Yinka Oyelese and Cande V. Ananth. Placental Abruption. Obstetric & Ginecologists 2006; 108 (4): 1005-16.
42

Puerperio Inmediato
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE
Dr. Santiago Rico Aguilar
Dr. Dr. Francisco Rodrguez Ruiz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
CARGO/ADSCRIPCIN
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Campeche, Campeche
Director
HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
43

Puerperio Inmediato
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
44

Puerperio Inmediato
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial.
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
45
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Puerperio Inmediato
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
46
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

IMSS 162 09 HemorragiaObstetrica

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GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

O72 (hemorragia postparto)

Instituto Mexicano del Seguro Social

Tito Sergio Anaya Coeto

Instituto Mexicano del Seguro Social

Rosa Mara Arce Herrera

Instituto Mexicano del Seguro Social

Ernesto Caldern Cisneros

Instituto Mexicano del Seguro Social

Jos Juan Castaeda Vivar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Federico Cruz Hernndez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mary Flor Daz Velzquez

Instituto Mexicano del Seguro Social

Joaqun Oliva Cristerna

Instituto Mexicano del Seguro Social

Sergio Arturo Luna Garca

Instituto Mexicano del Seguro Social

Teresa Ros Casillas

Instituto Mexicano del Seguro Social

Nivel Central / Coordinador de Programa

Academia Mexicana de Ginecologia y Obstetrcia

Academia Mexicana de Cirurgia

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Catlogo Maestro: IMSS-162-09

Mdicos con especialidad en Gineco-Obstetricia

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Deteccin pacientes con riesgo

Mdicos Generales, con especialidad en Medicina Familiar y Ginecologa - Obstetricia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Deteccin temprana de factores de riesgo

Catlogo Maestro: IMSS-162-09

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

2. Preguntas a responder por esta Gua

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

3.2 Objetivo de Esta Gua

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

complicaciones en 30% y el uso general de

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Identifique a pacientes con factores de riesgo

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Edad materna mayor a 35 aos, multiparidad,

Identificar y corregir en lo posible los factores de

Referir a 2 o 3 nivel a pacientes con enfermedad

Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas

Deber de considerarse la aplicacin de frceps

Pacientes con antecedente de miomectoma, dos

La sobredistencin uterina, trabajo de parto

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda Mitad del Embarazo y

Identifique a las pacientes con factores de riesgo