Diagnóstico y Tratamiento de La HUD

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
H EMORRAGIA U TERINA
D ISFUNCIONAL
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-322-10
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional, Mxico: Secretaria de
Salud; 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
N93.8 Otras Hemorragias Uterinas o Vaginales Anormales

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero
Mdica Familiar
IMSS
Coordinacin de Unidades de Alta Especialidad, Divisin Excelencia

Clnica, Mxico DF.
Autores:
Dr. Luis Juan Antonio Matas
Gineco-obstetra
Adscrito al servicio de Ginecologa

UMAE.Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3
CMN La Raza, Mxico DF.
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Gineco-obstetra
Adscrita al Servicio de Perinatologa

IMSS
Dra. Nelly Judith Gonzlez Lpez
Gineco-obstetra

Adscrita al Servicio de Oncologa Ginecolgica
Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero
Mdica Familiar
Coordinacin de Unidades de Alta Especialidad, Divisin Excelencia

Clnica, Mxico DF.
Gineco-obstetra
Adscrito al Servicio de Ginecologa
Validacin Interna:
Dr. Oscar Enrique Jimnez Hernndez
UMAE.Hospital de Gineco-obstetricia No. 3

Dr. Juan Manuel Lpez Carmona
Mdico Familiar
Coordinacin de Educacin Mdica,

Estado de Mxico
IMSS
Dra. Brendha Ros Castillo
Gineco-obstetra
Adscrita al Servicio de Biologa de la Reproduccin

UMAE.Hospital de Gineco-obstetricia No. 3
Dra. Silvia Sanchez Ambrz
Mdico Familiar
Unidad de Medicina Familiar No. 5

Mxico DF.
Validacin Externa:
Dr. Vctor Manuel Vargas Hernndez
Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa
Academia Mexicana de Ciruga
ndice
Autores Y Colaboradores .................................................................................................................................... 3

1. Clasificacin ....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ......................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin................................................................................................................................................. 7
3.2 Objetivo De Esta Gua ................................................................................................................................ 7
3.3 Definicin ..................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones ....................................................................................................................... 9
4.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................................. 10
4.1.1 Definicin De Patrones Normales De La Menstruacin Algoritmo 1 .................................. 10
4.1.2 Interrogatorio Y Exploracin Fsica ........................................................................................... 11
4.1.3 Mtodos Directos E Indirectos Para Medir La Magnitud De Prdida De Sangre
Menstrual .................................................................................................................................................... 12
4.1.4 Exmenes De Laboratorio .............................................................................................................. 13
4.1.5 Ultrasonido ....................................................................................................................................... 14
4.1.6. Biopsia ................................................................................................................................................ 15
4.1.7 Histeroscopa Y Determinaciones Hormonales ......................................................................... 16
4.1.8 Diagnstico Diferencial .................................................................................................................. 18
4.2 Tratamiento ............................................................................................................................................... 20
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico Algoritmo 2, Cuadro 3 ............................................................... 20
4.2.2 Tratamiento Quirrgico Algoritmo 2, Cuadro 4 ...................................................................... 25
4.3 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia .................................................................................. 27
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ................................................................................... 27
4.3.1.1 Referencia Al Tercer Nivel De Atencin ............................................................................ 27
4.3.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia .................................................................... 28
4.3.2.1 Contrarreferencia Al 2 Y Primer Nivel De Atencin ................................................... 28
6. Anexos ................................................................................................................................................................ 29
6.1 Protocolo De Bsqueda .......................................................................................................................... 29
6.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ................................ 30
6.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ........................................................................................ 33
6.4 Medicamentos............................................................................................................................................ 36
Algoritmos ........................................................................................................................................................ 39
6. Glosario ............................................................................................................................................................. 41
7. Bibliografa ....................................................................................................................................................... 43
8. Agradecimientos .............................................................................................................................................. 45
9. Comit Acadmico. ........................................................................................................................................... 46
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .............................................................................. 47
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ....................................................................................... 48
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-322-10

PROFESIONALES DE LA SALUD
Mdico Familiar, Gineco-obstetras
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
N938 Otras Hemorragias Uterinas o Vaginales Anormales
CATEGORA DE GPC
Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES
Mdico Familiar, Gineco obstetra
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE. UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza, Distrito Federal. Coordinacin
de Educacin Mdica, Estado de Mxico Oriente. Unidad de Medicina Familiar nmero 5 D.F. Delegacin Norte
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Mujeres con sangrado transvaginal abundante
Mtodos indirectos y directos para medir la cantidad de sangrado transvaginal

Mtodos diagnsticos para diferenciar entre SUA y HUD
Tratamiento mdico y quirrgico de la HUD
En el primer nivel de atencin:
Incrementar el nmero de mujeres con HUD con diagnstico y tratamiento mdico adecuado
Incrementar el envo oportuno de mujeres con sangrado transvaginal abundante a segundo nivel de atencin.
Incrementar el envo de mujeres con HUD que requieren tratamiento farmacolgico no disponible en primer nivel de atencin o que requieren tratamiento quirrgico.
En el segundo nivel y Tercer de atencin
Incrementar y optimizar el uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la atencin de mujeres con sangrado transvaginal abundante.
Incrementar el nmero de pacientes con tratamiento mdico durante el tiempo correcto antes de pensar en falla teraputica
Incrementar el nmero de pacientes con HUD que utilizan el DIU-L para su control
Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en HUD.
Incrementar el nmero de mujeres con indicaciones precisas para su seguimiento en la contrarreferencia.

Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 30
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2001 y 2009
Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 12
.Reporte de Caso: 2
Revisiones clnicas: 10
Estudio transversal: 1
Estudio de validacin de prueba diagnstica: 1
Estudio de coso-efectividad y calidad de vida ECA. 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-322-10
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta Gua
Diagnstico
Cules son los patrones normales de la menstruacin?
Se recomienda utilizar los mtodos directos e indirectos para medir la magnitud de prdida de sangre
menstrual?
Cul es la causa de la hemorragia uterina disfuncional?
Cules son los puntos clave del interrogatorio y exploracin fsica en una mujer con hemorragia uterina
disfuncional?
Cules son los exmenes de laboratorio y gabinete que influyen en la toma de decisiones del gineclogo
que atiende mujeres con hemorragia uterina disfuncional?
Cul es el diagnstico diferencial de la hemorragia uterina disfuncional?
Tratamiento
Cules frmacos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional?
Alternativas de tratamiento quirrgico para la hemorragia uterina disfuncional?
Cules son las indicaciones para realizar destruccin endometrial?
En qu casos se recomienda la histerectoma como tratamiento en la hemorragia uterina disfuncional?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La hemorragia uterina anormal (HUA) es la segunda causa de consulta ginecolgica, despus de las
infecciones cervicovaginales, por su origen puede ser de tipo anatmica o disfuncional.
La hemorragia uterina disfuncional o anovulatoria (HUD) es la principal causa de hemorragia en la mujer
adulta, su diagnstico es de exclusin. (Cano, 2006) Se estima que alrededor de 10 millones de mujeres en
Mxico sufren de hemorragia uterina y anualmente, solo 6 millones de ellas buscan atencin mdica; el
diagnstico se sospecha mediante el interrogatorio y examen fsico (exploracin ginecolgica), y
posteriormente confirmacin mediante estudios de laboratorio y gabinete. (COMEGO, 2008)
La anovulacin es parte de la fisiopatologa, la cual se presenta en dos grupos principalmente:
Mujeres en edad Reproductiva (19 a 39 aos)
Mujeres en edad reproductiva tarda ( de los 40 aos a la menopausia)
En el primer grupo del 6 al 10% de las mujeres con HUD tiene hiperandrogenismo con anovulacin crnica
(ovarios poliqusticos) acompandose de trastornos en el ciclo menstrual, hirsutismo y obesidad.
(Goldstein.2006)
La anovulacin es la causa ms frecuente de amenorrea secundaria.
La anovulacin crnica resulta de una disfuncin hipotalmica, diagnosticndose con niveles bajos o
normales de hormona folculo estimulante, pudiendo ser resultado de estrs fisiolgico, ejercicio en exceso
o prdida de peso
Como factores de riesgo conocidos son la edad (menores o mayores de 40 aos), y el peso. (COMEGO,
2008)
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre el diagnstico y tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional. Los objetivos de la
presente gua son:
En el primer nivel de atencin:
7
Incrementar el nmero de mujeres con HUD con diagnstico y tratamiento mdico adecuado
Incrementar el envo oportuno de mujeres con sangrado transvaginal abundante a segundo nivel de
atencin.
Incrementar el envo de mujeres con HUD que requieren tratamiento farmacolgico no disponible
en primer nivel de atencin o que requieren tratamiento quirrgico.
En el segundo nivel y Tercer de atencin
Incrementar y optimizar el uso de mtodos diagnsticos ambulatorios para la atencin de mujeres
con sangrado transvaginal abundante.
Incrementar el nmero de pacientes con tratamiento mdico durante el tiempo correcto antes de
pensar en falla teraputica
Incrementar el nmero de pacientes con HUD que utilizan el DIU-L para su control
Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en HUD.
Incrementar el nmero de mujeres con indicaciones precisas para su seguimiento en la
contrarreferencia
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Se entiende por Hemorragia Uterina Disfuncional a la prdida de sangre proveniente de tero en ausencia
de padecimiento orgnico y sin relacin a causas obsttricas (embarazo o puerperio), que produce cambios
en la frecuencia del ciclo menstrual, en su duracin o en la cantidad. La hemorragia uterina puede interferir
fsica, social, emocionalmente en la vida de la mujer, y repercutir en su calidad de vida, pudiendo estar
acompaada de otros sntomas; aunque no se asocia a altas cifras de mortalidad, es una causa frecuente de
consulta y motivo de referencia a ginecologa
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Diagnstico clnico

4.1.1 Definicin de patrones normales de la menstruacin Algoritmo 1
Nivel / Grado
En la hemorragia uterina disfuncional se producen cambios
en la frecuencia del ciclo menstrual, en su duracin, o en la
cantidad de la prdida sangunea.
En un ciclo anovulatorio el cuerpo luteo no se desarrolla, el
ovario pierde su capacidad para producir progesterona,
IV
pero la produccin estrognica contina, esta situacin
[E: Shekelle]
trae como consecuencia una proliferacin endometrial sin
Speroff L, 2004
una descamacin inducida por progesterona que culmine
en una menstruacin, el resultado clnico es una
hemorragia no cclica, impredecible e inconsistente en
cuanto al volumen.
Estudios clnicos sobre diarios e historias menstruales
determinaron que:
La duracin de la menstruacin normal es de 2-7 das, con
un promedio de 4.
2+
El intervalo menstrual normal tiene un rango de 25 a 35 NICE 2007
das, con un promedio de 31.
La cantidad normal de prdida sangunea se encuentra en
un rango de 40 a 80 ml con un promedio de 60 ml.
10
Es importante conocer las caractersticas de la

menstruacin consideradas normales y tomarlas como
marco de referencia, para determinar si una paciente se
encuentra con menstruaciones normales o bien con
alteracin en el patrn menstrual.
C
R
A toda paciente se debe interrogar su historia menstrual NICE, 2007
habitual considerando duracin, intervalo y cantidad, ya
que dentro de los patrones normales de la menstruacin
existen variaciones individuales consideradas como
habituales en cada paciente.
Estudios observacionales concluyeron que la edad influye

en la cantidad de prdida hemtica menstrual, ya que
2+
mujeres de 15 aos sangraban 33.8 ml comparados a
NICE, 2007
49.7 ml en mujeres de 30 aos.
Es importante considerar la edad de la paciente ya que en

los extremos de la vida reproductiva son ms frecuentes los
D
ciclos anovulatorios, como principal causa de hemorragia
[E: Shekelle]
uterina disfuncional (HUD).
Speroff L, 2004
4.1.2 Interrogatorio y exploracin fsica
Nivel / Grado
Para el abordaje diagnstico del sangrado uterino anormal
se deben considerar las alteraciones gestacionales en
III
mujeres en edad reproductiva como: Amenaza de aborto,
[E: Shekelle]
embarazo ectpico, enfermedades del trofoblasto o
Hatasaka, 2005
complicaciones puerperales (cuadro 2)
Una historia clnica es fundamental para deteccin de
hemorragia uterina disfuncional, con un interrogatorio
orientado y un adecuado examen fsico incluyendo toma
C
de signos vitales, peso y talla, coloracin de piel y mucosas,
[E: Shekelle]
nivel de conciencia, presencia de petequias, equimosis o
Hatasaka, 2005
hematomas, exploracin mamaria, abdominal, heptica y
D
de tiroides.
NICE 2007
En pacientes que ya iniciaron vida sexual debe incluir
exploracin bimanual y especuloscopia vaginal.
11
En el interrogatorio y exploracin fsica investigar:

Caractersticas del sangrado, sntomas relacionados que
puedan orientar a anomalas anatmicas o histolgicas,
impacto en la calidad de vida y presencia de enfermedades
concomitantes.
Tratamientos
farmacolgicos
(anticoagulantes,
D
anticonceptivos hormonales) o utilizacin de dispositivos NICE 2007
intrauterinos.
Si existen sntomas como sangrado intermenstrual o
poscoital, presin y/o dolor plvico, debern efectuarse
otros estudios como ultrasonido.
Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con

hemorragia uterina disfuncional tiene hiperandrogenismo
IV
con anovulacin crnica, lo cual incluye trastornos del ciclo
[E: Shekelle]
menstrual, hirsutismo y obesidad
COMEGO
En toda paciente con HUD se debe determinar la presencia

de obesidad y datos de hirsutismo.
D
En pacientes de 19 a 39 aos con obesidad, irregularidad
[E: Shekelle]
menstrual y datos de hiprandrogenismo buscar datos de
COMEGO
ovarios poliqusticos
IV
La rpida progresin de hirsutismo y virilizacin puede ser
[E: Shekelle]
secundaria a tumor suprarrenal
COMEGO
D
Interrogar datos de sospecha de tumor suprarrenal y
[E: Shekelle]
tiempo de evolucin del hirsutismo y virilizacin.
COMEGO
4.1.3 Mtodos directos e indirectos para medir la magnitud de prdida

de sangre menstrual
Nivel / Grado
Existen mtodos directos , indirectos y subjetivos para
calcular el volumen de la prdida hemtica durante la
menstruacin. La determinacin de Hematina/alcalina es
2un mtodo directo que cuantifica entre 95 y 100% de la
prdida. Los mtodos subjetivos como la anamnesis NICE, 2007
pueden orientar el diagnstico de hemorragia uterina, sin
embargo la percepcin de la paciente puede no
corresponder a la realidad.
12
Existen mtodos indirectos como el de Higham, que otorga

una puntuacin de acuerdo al nmero de toallas, tampones
Ia
o si la paciente refiere la presencia de caogulos. Con un
[E: Shekelle]
punto de corte de 100 tiene una sensibilidad de 86% y
Fraser S, 2001
una especificidad de 89% para el diagnstico de
Matteson KA, 2009
Hemorragia. (cuadro 1)
Algunos estudios diagnsticos muestran que los mtodos

directos son ms exactos para el clculo, sin embargo
D
generalmente no son accesible en la prctica clnica, y no NICE 2007
son recomendables en forma rutinaria.
A
Los metdos subjetivos son los ms utlizados en la prctica
[E: Shekelle]
clnica y ayudan en el protocolo de estudio de pacientes
Fraser S, 2001
con hemorragia uterina
Matteson KA, 2009
4.1.4 Exmenes de laboratorio
Nivel / Grado
A medida que se incrementa el sangrado uterino puede
existir disminucin de eritrocitos y/o hemoglobina.
Se report que 19% de pacientes con menorragia
presentaron desordenes de coagulacin.
La menorragia es ms frecuente cuando existen
3
alteraciones de la coagulacin (por ejemplo, enfermedad de
NICE 2007
Von Willebrand), uso de anticoagulantes, mujeres que han
tenido hemorragia uterina desde menarqua y/o tienen
antecedentes familiares o personales que sugieran
desordenes de la coagulacin.
Se debe realizar una biometra hemtica en todas las
pacientes que tengan hemorragia uterina.
Las pruebas para trastornos de coagulacin, deben de ser
C
realizadas en mujeres que tienen menstruacin abundante
NICE 2007
desde la menarca o con una historia familiar o personal
sugestiva de trastornos de la coagulacin.
13
Las pruebas con ferritina srica no deben ser realizadas

B
rutinariamente en mujeres con sangrado menstrual
NICE 2007
abundante.
Para el abordaje diagnstico del sangrado uterino anormal

se deben considerar las alteraciones gestacionales en
III
mujeres en edad reproductiva como: Amenaza de aborto,
[E: Shekelle]
embarazo ectpico, enfermedades del trofoblasto o
Hatasaka, 2005
complicaciones puerperales (cuadro 2)
La realizacin de pruebas inmunolgicas de gonadotropinas

C
corinicas deben ser realizadas en toda mujer con sangrado
[E: Shekelle]
uterino anormal
Hatasaka, 2005
4.1.5 Ultrasonido
Nivel / Grado
Fase del ciclo
El ultrasonido ginecolgico nos permite valorar la lnea
III
endometrial (LE) estableciendo una conducta en funcin
[E: Shekelle]
del grosor de dicha lnea. Es conveniente realizarla en la
Manrique, 2009
primera mitad del ciclo, despus de la menstruacin.
El ultrasonido (USG) transvaginal es til para el

diagnstico de lesiones focales como leiomiomas ya que
IIb
detecta alteraciones, en mujeres premenopausicas hasta en
[E: Shekelle]
97% de los casos.
COMEGO
El ultrasonido es la primera eleccin de mtodos

A
diagnsticos, en pacientes con hemorragia uterina para
NICE 2007
identificar anormalidades estructurales.
El rango de sensibilidad del USG transvaginal para

2++
identificar anormalidades uterinas se encuentra en 48NICE
2007
100% y su especificidad es de 12 a 100%.
14
El lmite superior considerado normal para el espesor del

endometrio en el ultrasonido transvaginal depende de la
etapa del ciclo menstrual. En mujeres premenopusicas con
sangrado, un espesor mayor de 16mm tiene una
sensibilidad del 67%, una especificidad del 75% y valor
predictivo positivo de 14% para demostrar la patologa
IV
relevante. Para las mujeres posmenopusicas con sangrado,
[E: Shekelle]
un espesor mayor de 5 mm tiene una sensibilidad de al ACR , 2006
menos 82% para la deteccin de anormalidades del
endometrio, y para detectar el cncer de endometrio tiene
una sensibilidad del 80% -100% y una especificidad del
60%.
El ultrasonido transvaginal en mujeres con hemorragia

uterina es til en la evaluacin inicial, limitando a la
B
histeroscopa de consultorio a los casos positivos o
[E: Shekelle]
dudosos.
COMEGO
Las indicaciones de ultrasonido en mujeres con sangrado

menstrual abundante:
tero palpable abdominal
D
En el examen vaginal se detecta masa palpable de origen
NICE 2007
incierto
Falla de tratamiento farmacolgico
La histeroscopa deber realizarse cuando los resultados de

ultrasonido no son concluyentes.
A
NICE 2007
4.1.6. Biopsia
Las indicaciones para una biopsia incluyen:
-Lnea endometrial igual o mayor a 12 mm por USG
-Hemorragia uterina persistente principalmente
mayores de 40 aos o con peso igual o mayor a 90 Kg
Nivel / Grado
en
Mujeres menores de 35 aos sin respuesta a tratamiento

mdico son candidatas a biopsia
15
1a
NICE 2007
IV
[E: Shekelle]
COMEGO
En general la toma de biopsia del endometrio, no es

necesaria si el espesor es menor de 5 mm
La biopsia endometrial se debe realizar para excluir el

cncer endometrial o la hiperplasia anormal, excepto en
mujeres que no han iniciado vida sexual.
1a
Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de
NICE 2007
98%.
Se ha determinado que, para la toma de biopsia, la cnula
de Novak tiene 9.5% de falla y la de Pipelle 12.8%
La biopsia de endometrio con cnulas de aspiracin

C
endometrial representa una tcnica sensible y segura, pero
[E:
Shekelle]
deber considerarse con cautela la presencia de falsos
COMEGO
negativos
Cuando la toma de biopsia con cnulas, AMEU o

IV
histeroscopa no sea posible, el legrado uterino
[E: Shekelle]
instrumental es la ltima instancia debido al riesgo de
COMEGO
eventos adversos y mayor costo.
IV
[E: Shekelle]
ACR , 2006
4.1.7 Histeroscopa y determinaciones hormonales
Nivel / Grado
La histeroscopa puede identificar cncer endometrial con
una sensibilidad de 86.4% y una especificidad de 99.2%,
disminuye para identificar enfermedad endometrial
2++
benigna con una sensibilidad de 78% y especificidad de NICE 2007
98.7%
La histeroscopa parece ser la mejor prueba en trminos de
sensibilidad y especificidad, en la deteccin de
padecimientos intrauterinos, sin embargo no se ha
IIb
evaluado en trminos de costo-beneficio y requiere de
[E: Shekelle]
entrenamiento y equipo especial; es particularmente til COMEGO
para identificar anormalidades intracavitarias uterinas
16
Las mujeres con enfermedad tiroidea en un estudio de

2+
casos y controles demostr que el 78.5% tiene ciclos
NICE 2007
menstruales regulares, y 21.5% ciclos irregulares.
Las pruebas de funcin tiroidea no son necesarias de

manera rutinaria en la evaluacin inicial; y debern
C
realizarse si existen signos y sntomas de enfermedad
NICE
2007
tiroidea.
Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con

IV
hemorragia uterina disfuncional tiene hiperandrogenismo
[E: Shekelle]
con anovulacin crnica, hirsutismo y obesidad
COMEGO
La determinacin de niveles de testosterona-sulfato de

dehidroepiandrosterona y 17-hidroxiprogesterona est
D
indicada en mujeres con hirsutismo acompaada de
[E: Shekelle]
virilizacin.
COMEGO
Deber descartarse sndrome de ovarios poliqusticos en el

D
pacientes de 19 a 39 aos con obesidad, irregularidad
[E: Shekelle]
menstrual y datos de hiprandrogenismo
COMEGO
La rpida progresin de hirsutismo y virilizacin puede ser

secundaria a tumor suprarrenal
Ante la rpida progresin de hirsutismo y virilizacin se

debe descartar un tumor suprarrenal.
III
[E: Shekelle]
COMEGO
C
[E: Shekelle]
COMEGO
El tumor ovrico de Sertoli o tumor de clulas de Leydig

tambin conocido como arrenoblastoma se ubica dentro
III
de los tumores ovricos de los cordones sexuales en donde
[E: Shekelle]
la produccin excesiva de testsosterona se manifiesta con
Kiran A, 2009
alto grado de virilizacin y distencin abdominal
17
Ante la rpida progresin de hirsutismo y virilizacin se

debe descartar tumor Sertoli.
C
[E: Shekelle]
Kiran A, 2009
4.1.8 Diagnstico diferencial
Nivel / Grado
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de

IV
exclusin, por lo cual el clnico debe descartar inicialmente COMEGO
cualquier enfermedad orgnica o endocrinolgica
El diagnstico diferencial se realizar con otras etiologas,

C
causantes de sangrado uterino anormal incluyendo
[E: Shekelle]
complicaciones del embarazo, y otras patologas
Hatasaka, 2005
ginecolgicas (cuadro 2)
En un estudio aleatorizado de mujeres con sangrado

1+
uterino se determin que en 11.5% se asocia a plipos
NICE, 2007
uterinos.
En un grupo de pacientes italianas con menorragia se

2+
realiz histeroscopa y ultrasonografa detectando que el
NICE, 2007
19.5% presentaron plipos endometriales.
18
En un estudio retrospectivo de casos clnicos mediante

estudio histopatolgico se encontr hiperplasia
endometrial en 3.3% de las pacientes. En otro estudio se
realiz
histeroscopa con estudio histopatolgico
endometrial y se encontr que 8.5% de las pacientes
tenan hiperplasia endometrial adenomatosa.
En un estudio retrospectivo de casos que incluy 1 033
mujeres con hemorragia uterina anormal se encontraron 5
casos con cncer endometrial y 45 con hiperplasia. Los
factores de riesgo asociados con cncer de endometrio
3
fueron exceso de peso, antecedentes familiares e NICE, 2007
infertilidad.
En mujeres con hemorragia uterina anormal entre los 35 y
54 aos la incidencia de cncer de endometrio es de 1 por
cada 10,000 mujeres
Un estudio transversal de 1 120 mujeres con menorragia
se identific por histeroscopa que 0.3% tenan carcinoma
endometrial
En una serie de casos que incluy 215 mujeres

diagnosticadas con endometritis se encontraron que 76%
2+
tenan una historia de menorragia.
NICE 2007
En el Reino Unido un estudio de diagnstico en 1 120
mujeres con menorragia 8 (0.7%) tenan atrofia genital
documentada por histeroscopa.
E
En una serie de casos en donde se realiz legrado se
encontr 0.8% endometrio atrfico
NICE, 2007
Estudios observacionales reportan que 73% de mujeres

con endometriosis tienen historia de sangrado menstrual
3
abundante correlacionndolo
con el
reporte
NICE, 2007
histopatolgico.
En varios estudios se ha reportado que en pacientes con

3
enfermedad de Von Willebrand se presentan sangrados
NICE, 2007
cclicos abundantes hasta en 15.4% de los casos.
19
Estudios clnicos de mujeres con menorragia (n = 215) se

2+
diagnostic endometritis en un 76% a travs de estudio
NICE,
2007
histeroscpico.
El sitio, el tamao y el nmero de fibromas estn ligados al

nivel de hemorragia uterina, como se evidenci en un
estudio diagnstico por histeroscopa reportando que el
3
27% de las pacientes con hemorragia uterina anormal NICE 2007
tenan miomas submucosos.
Para establecer el diagnstico de HUD se deber descartar:

Plipos, miomas, trastornos de la coagulacin,
C
endometritis, atrofia genital, endometriosis, hiperplasia
NICE
2007
endometrial, cncer endometrial, endometrio atrfico.
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico Algoritmo 2, Cuadro 3
Nivel / Grado
La revisin de ensayos clnicos determin que un DIU-L

mejora la calidad de vida de las mujeres con menorragia tan
efectivamente como el tratamiento quirrgico, mientras
Ia
que una minora de mujeres prefiere la medicacin oral a
[E: Shekelle]
largo plazo. Aunque todos estos tratamientos tienen Marjoribanks J, 2006
potenciales efectos secundarios, la histerectoma tiene ms
probabilidades de causar complicaciones graves.
El tratamiento de primera eleccin para la HUD es el

IV
manejo mdico. Su finalidad es evitar episodios agudos de
[E: Shekelle]
hemorragia, prevenir la anemia, y mejorar la calidad de vida COMEGO
de las pacientes.
Cuando un tratamiento mdico no ha sido efectivo se
D
recomienda utilizar un segundo tratamiento mdico antes
NICE
2007
de considerar los tratamientos quirrgicos.
20
EL DIU-L reduce el sangrado en ms de 95% de los casos

tratados con beneficio mximo a los 6 meses.
Un meta-anlisis, report que no existen trabajos
1+
controlados en donde se compare el uso de DIU-L con
NICE 2007
noretindrona continua.
La disminucin de la prdida hemtica con el DIU con
Ia
levonorgestrel fue menor en comparacin con la ablacin
COMEGO
endometrial, pero con ms efectos adversos en el grupo del
DIU (mastalgias y sangrado intermenstrual)
El uso de DIU-L es la opcin que mejores resultados ofrece

A
en el control de la HUD. Se deben considerar los efectos NICE 2007
secundarios
El sistema liberador de levonorgestrel es ms efectivo que

la noretisterona cclica (durante 21 das) como
tratamiento para el sangrado menstrual abundante. Las
Ia
mujeres con este sistema estn ms satisfechas y desean
[E: Shekelle]
continuar con el tratamiento pero experimentan ms Lethaby AE, Cooke I,
efectos secundarios como sangrado intermenstrual y 2008
sensibilidad mamaria.
Norestisterona oral dosis de 15mg por da; del 5 al 16

2da del ciclo menstrual reduce el sangrado en ms de 83%
NICE
2007
de los casos.
El uso de progesterona por 21 das parece reducir de

manera significativa la prdida sangunea en mujeres con
HUD. Un meta-anlisis concluy que ste tratamiento no
proporciona ventajas, a largo plazo, para el control de la
Ia
hemorragia uterina disfuncional, comparado con
[E: Shekelle]
antiinflamatorios no esteroideos, DIU-L y Danazol, sin
COMEGO
embargo puede administrarse de manera inmediata para el
control de la hemorragia y slo como un tratamiento
temporal.
A
El progestgeno oral slo, durante la fase lutea, no deber
NICE 2007
administrarse.
21
El uso de progesterona cclica en la 2 fase del ciclo

menstrual (a partir del da 15 del ciclo durante 10 das)
parece ser igual de eficaz que los AINEs, Danazol.
Ia
[E: Shekelle]
Lethaby AE, Cooke I,
2008
Anlogos de GnRh (Goserelina)

subcutneamente
mensual de 3 a 6 meses, reduce el sangrado en ms de 89
%.
1+
Sin embargo se asocia con importantes efectos adversos NICE 2007
incluyendo sntomas perimenopusicos.
cido tranexmico reduce el sangrado en el 88% de los

1+
casos
NICE 2007
El tratamiento antifibrinoltico provoca una mayor

reduccin en las mediciones objetivas del sangrado
menstrual abundante en comparacin con el placebo u
otros tratamientos mdicos (AINE, progestgenos orales
de la fase lutenica y etamsilato). Este tratamiento no se
asoci con un aumento en los efectos secundarios
comparado con placebo, AINE, tratamiento con
Ia
progestgenos orales en la fase lutenica y etamsilato. Las
[E: Shekelle]
hemorragias, las manchas y la vida sexual mejoraron
significativamente despus del tratamiento con cido Lethaby A, Farquhar C,
tranexmico cuando se compar con tratamiento con 2008
progestgenos orales en la fase lutenica, pero no se
evaluaron otras medidas de calidad de vida. Ningn estudio
present como medida de resultado el coste de recursos
utilizados. No existen datos disponibles dentro de ECA que
registren la frecuencia de eventos tromboemblicos con
este medicamento.
A
El etamsilato no deber utilizarse en forma rutinaria para el
NICE
2007
tratamiento del sangrado menstrual abundante.
3
Antiinflamatorios no esteroideos, reducen el sangrado en el
NICE,
2007
49 % de los casos
22
En un pequeo ensayo que us un diseo cruzado, slo se

analizaron datos desde el primer periodo de tratamiento
(ciclos 3 y 4). No hubo diferencias significativas en la
prdida sangunea menstrual entre aquellas pacientes
Ia
tratadas con anticonceptivo oral combinado, danazol, cido
[E: Shekelle]
mefenmico o naproxeno.
Farquhar C, 2009
Anticonceptivos orales combinados, 1 tableta diario por 21
das, reduce el sangrado en 43 %.
El Danazol es un esteroide sinttico que suprime a los

receptores endometriales de estrgeno-progesterona
produciendo atrofia endometrial, lo cual reduce la cantidad
de prdida sangunea en mujeres con HUD hasta en 70%,
COMEGO
y ocasiona amenorrea en 20% de los casos, sin embargo
presenta efectos adversos con gran frecuencia.
Aunque el Danazol es efectivo para el sangrado menstrual

abundante, su uso puede estar limitado por sus efectos
secundarios y la necesidad de un tratamiento continuado.
A
Las recomendaciones para la atencin clnica son limitadas
[E: Shekelle]
debido al escaso nmero de ensayos clnicos y a los Beaumont H, 2007
pequeos tamaos de muestra de los ensayos incluidos.
El danazol no se debe utilizar rutinariamente para el

tratamiento de sangrado menstrual abundante.
Ib
A
NICE, 2007
El tratamiento farmacolgico est indicado cuando se

descartaron anormalidades estructurales o histolgicas del
tero. Se recomienda considerar el siguiente orden de las
alternativas de tratamiento mdico:
1.- DIU-L Es una opcin efectiva de manejo a largo plazo

sobre todo cuando es necesario conservar la fertilidad. Con
este mtodo se obtiene una alta satisfaccin de parte de
las pacientes.
2.- Acido tranexmico, Aines .
3.- Noretisterona 15 mg diarios del 5 al 26 da del ciclo
menstrual o progesterona de accin prolongada
(medroxiprogesterona). Este esquema es el que mejor para
controlar la prdida hemtica a corto plazo.
23
A
NICE, 2007
4. El uso de Anlogo GNRH, puede ser considerado previo

a un manejo quirrgico, o cuando algunas alternativas de
tratamiento como la ablacin endometrial o la
embolizacin de arterias uterinas est contraindicado.
5. Considerar Danazol como una alternativa efectiva en
A
reducir el sangrado uterino, pero sus efectos adversos
[E: Shekelle]
pueden limitar su utilizacin a largo plazo. Existen un Apgar BS, 2007
pequeo nmero de trabajos, por lo que no es posible
emitir una recomendacin adecuada para su uso en la
prctica clnica en pacientes con HUD.
Se recomiendan los anticonceptivos combinados como

alternativa al cido tranexmico o AINEs
B
NICE, 2007
La revisin sistemtica proporciona pruebas limitadas de la

eficacia de los AINE (entre los cuales el ms
frecuentemente estudiado es el cido mefenmico) como
tratamiento para reducir el sangrado menstrual profuso.
Sin embargo la eficacia de los AINE es superada por el
danazol, el cido tranexmico y el DIU-L. Los otros
tratamientos mdicos parecen ser igualmente eficaces
Ia
comparados con los AINE aunque hay una indicacin de
[E: Shekelle]
que el cido mefenmico puede ser ms eficaz que el
etamsilato o el progestgeno oral. El danazol tambin Lethaby A, Augood C,
reduce los das de sangrado pero causa mayor frecuencia 2009
de eventos adversos comparado con los AINES. Los
efectos gastrointestinales que se producen a menudo con
el tratamiento con AINE, son menos probables con el cido
mefenmico que con el naproxeno. No obstante, los
beneficios de los AINE demostrados en esta revisin son
moderados.
GPP
Cuando la HUD coexiste con dismenorrea se aconseja
NICE, 2007
utilizar AINE
La utilizacin de AINES o cido tranexmico deber ser

GPP
retirada si no se observa mejora dentro de los 3 primeros
NICE, 2007
ciclos de tratamiento
24
4.2.2 Tratamiento Quirrgico Algoritmo 2, cuadro 4
Nivel / Grado
En un meta-anlisis de ECA se encontr que en 58% de las
mujeres con tratamiento mdico requirieron tratamiento
Ia
quirrgico a los dos aos; la reseccin endometrial fue ms
[E: Shekelle]
efectiva significativamente que el tratamiento mdico para
Marjoribanks J, 2006
el control del sangrado
En un estudio de costo-efectividad se determin que
durante el primer ao el DIU-L fue la mejor alternativa
comparado con la histerectoma en costos y sin diferencias
para la calidad de vida. El 20% de las mujeres con DIU-L
1a
requirieron histerectoma en el primer ao de seguimiento.
[E: Shekelle]
La reduccin del sangrado con el DIU-L se present dentro
Hurskainen R, 2001
de los primeros 3 a 6 meses posinsercin. El DIU-L es
econmico a corto plazo, pero no existen estudios
suficientes para determinar si es costo-efectivo a largo
plazo.
Se observ un efecto teraputico similar para tratamiento

de la hemorragia menstrual abundante a los 6, 12 y 24
meses, en un meta-anlisis de 6 ensayos clnicos
aleatorizados, que compararon el DIU-L (196 mujeres)
con la ablacin endometrial (194 mujeres). Tres estudios
incluyeron ablacin de primera generacin y tres de
a
segunda generacin, se realiz anlisis por separado sin
[E: Shekelle]
encontrar diferencias significativas. La frecuencia de Kaunitz AM, 2009
histerectoma fue similar (11 y 10% respectivamente.
La perforacin uterina no se observ en ninguno de los dos
procedimientos (Incidencia referida en la bibliografa de 1
por 1000 inserciones de DIU-L y 3-25 por 1000
procedimientos de ablacin.
Se recomienda el DIU-L para mujeres que puedan desear

futuros embarazos.
A
Las mujeres que sean sometidas a ablacin endometrial y
[E: Shekelle]
que tengan riesgo de embarazo deben utilizar metodos Kaunitz AM, 2009
anticonceptivos.
La ablacin endometrial debe ser considerada cuando el

C
sangrado uterino tienen un impacto severo en la calidad de
NICE, 2007
vida de la mujer que no desea embarazo en el futuro.
25
La ablacin endometrial puede ser considerada para

mujeres con utero sin anomalas anatmicas ni histolgicas
A
y tambin para las que tienen pequeos fibromas (menos
NICE,
2007
de 3 cm de diametro)
La destruccin edometrial ofrece una alternativa a la

histerctoma como tratamiento quirrgico para el sangrado
menstrual profuso. Ambos procedimientos son efectivos y
las tasas de satisfaccin son altas. Aunque la histerectoma
se asocia con un tiempo de operacin ms prolongado, un
Ia
perodo de recuperacin ms prolongado y tasas ms altas
[E: Shekelle]
de complicaciones postoperatorias, sta ofrece un alivio
Lethaby A, Shepperd S,
permanente del sangrado menstrrual profuso. El coste de
1999
la destruccin endometrial es significativamente menor
que la histerctoma pero debido a que el re-tratamiento es
a menudo necesario la diferencia de coste se reduce con el
trascurso del tiempo.
La ablacin endometrial debe preferirse a la histerectoma

A
para mujeres con sangrado menstrual abundante con utero NICE, 2007
equivalente, no mayor de 10 semanas de embarazo.
Comparando las tcnicas de ablacin endometrial de

segunda generacin con las de primera generacin no se
Ia
han determinado diferencias significativas en relacin a las
[E: Shekelle]
tasas de xito y satisfaccin de la paciente, sin embargo,
Lethaby A, Hickey M,
las de segunda generacin paracen ser mas seguras en
2009
trminos de complicaciones.
Las mujeres que requieran ablacin endometrial deber

preferirse las de segunda generacin cuando sea posible.
El adelgazamiento del endometrio antes de la ciruga

histeroscpica al inicio de la fase proliferativa del ciclo
menstrual para la menorragia, mejora las condiciones
operatorias para el cirujano y el resultado postoperatorio a
corto plazo. Los anlogos de la hormona liberadora de
Ia
gonadotropina producen un adelgazamiento del
[E: Shekelle]
endomentrio ligeramente ms efectiva que el danazol,
Sowter MC, 2002
aunque ambos agentes producen resultados satisfactorios.
El efecto de estos agentes sobre resultados
postoperatorios a ms largo plazo como la amenorrea y la
necesidad de intervencin quirrgica adicional se reducen
con el tiempo.
26
GPP
NICE, 2007
/R
La evidencia apoya el uso de anlogos de GnRH o danazol

antes de la reseccin y ablacin del endometrio en la fase
proliferativa temprana del ciclo. Los primeros pueden
producir mayor inhibicin del endometrio que el danazol,
pero los efectos clnicos de estas diferencias son pequeos
y cualquier dedcisin sobre qu agente utilizar puede ser
mejor si se basa en el costo y los efectos secundarios. Los
beneficios a largo plazo son an inciertos.
A
Se debe considerar que , aunque la frecuencia de efectos
[E: Shekelle]
secundarios ser variable, es probable que los anlogos de Sowter MC, 2002
GnRH y el danazol produzcan efectos secundarios en una
proporcin significativa de las mujeres en particular si se
utilizan durante dos meses.
La utilizacin de progestagenos para este fin no se ha
estudiado por lo cual no se pueden recomendar fuera de
ensayos clinicos controlados.
En pacientes con falla a tratamiento farmacolgico sin
enfermedad rganica, en que este indicada la
histerectoma, se puede utilizar como alternativa una
ablacin endometrial principalmente en pacientes con:
Edad mayor de 40 aos
Tamao del tero menor de 11 cm
Con enfermedades sistmicas que incrementen el riesgo
anestsico
Sin deseos de embarazo posterior
Punto de Buena Prctica
4.3 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.3.1.1 Referencia al Tercer Nivel de Atencin
Nivel / Grado
Las mujeres con fibromas a la palpacin abdominal o

D
quienes tienen fibromas y/o tero mayor de 12 cm
NICE 2007
detectado por ultrasonido o por histeroscopa debern
referirse inmediatamente a ginecologa.
27
/R
En caso de las siguientes sospechas diagnsticas la

paciente debe ser referida al tercer nivel de atencin
mdica:
Sospecha de cncer
Persistencia del sangrado despus de 3 meses de
tratamiento regular.
Envi por riesgo quirrgico elevado para
tratamiento quirrgico.
Anemia severa refractaria al tratamiento.
Pacientes con sospecha de dao en rganos
subyacentes
4.3.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.3.2.1 Contrarreferencia al 2 y primer nivel de atencin
/R
El envo de pacientes tratadas con resolucin de su

problema benigno de HUD debe ser enviada a 2 y 1er nivel
de atencin mdica con plan de vigilancia a futuro.
28
Nivel / Grado
6. Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional en
las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
Idioma ingls y espaol
Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Fleischer AC, Andreotti RF, Allison SO, Angtuaco TL, Horrow MM, Lee SI, Javitt MC, Lev-Toaff AS,
Scoutt LM, Zelop C, Expert Panel on Women's Imaging. ACR Appropriateness Criteria abnormal
vaginal bleeding. American College of Radiology (ACR); 2007. 5 p. [25.
Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13688 [acceso
febrero de 2009]
2. Guas de Prctica Clnica 2008, Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia A.C. (COMEGO)
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional pag. 215-233. Editorial:
COMEGO. www.comego.org.mx [acceso febrero de 2009]
3. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ,Heavy menstrual bleeding, MidCity
Place 71 High Holborn London,WC1V 6NA www.nice.org.uk National Institute for Health and
Clinical
Excellence,
January
2007
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG44NICEGuideline.pdf [acceso febrero de 2009]
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: bleeding uterine, abnormal vaginal bleeding, menstrual blood loss, sangrado
uterino.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
29
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
30
a). LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia categora

III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-559.
31
b) NIVELES DE EVIDENCIAS PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIN DE LA GUA DE NICE 2007,

HEMORRAGIA UTERINA
1++
1+
12++
2+
2-
Niveles de evidencia cientfica

Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de confusin , estudios con un riesgo
significante de no causalidad
3
4
Estudios no analticos (reporte de casos, o casos en serie)

Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ o
consensos formales.
D(GPP) Buena prctica, es una recomendacin basada en la mejor prctica en la experiencia del Grupo
que desarrollo la gua
32
6.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad

Cuadro 1. Mtodo Indirecto para Evaluar la Magnitud de Sangrado Menstrual
Puntos
Indicador
1
5
10
Por cada tampn vaginal ligeramente manchado

Por cada tampn vaginal moderadamente manchado
Por cada tampn vaginal completamente empapado
1
5
20
Por cada compresa ligeramente coloreada

Por cada compresa moderadamente manchada
Por cada compresa completamente empapada
1
5
Por un pequeo cogulo

Por un gran cogulo
Fuente: Higham y cols
Cuadro 2. Causas Frecuentes de Sangrado Uterino Anormal en Mujeres en Edad Reproductiva

Complicaciones del Embarazo
Anovulacin
Alteraciones Anatmicas
Miomatosis
Plipos endometriales
Medicamentos
Hiperplasia endometrial
Cncer endometrial
Infecciones
Coagulopatas
Anoralidades mullerianas
Dispositivo intrauterino
Fuente: Hatasaka, 2005
33
Cuadro 3. Tratamiento Mdico de Hemorragia Uterina Disfuncional

MEDICAMENTO
DIU-L
INDICACIONES
No nbiles
Deseo de anticoncepcin
Cavidad uterina normal
Haber descartado embarazo
Sin infecciones genitales
Sin enfermedad plvica inflamatoria
Sin neoplasia uterina cervical
Sin enfermedad arterial severa previa activa
Anti-inflamatorios no esterideos
Que no requieran anticoncepcin

Con contraindicacin a anticonceptivos hormonales
Con dismenorrea
Que no presenten gastritis severa o lcera, hemorragia del tubo digestivo
cido trenexmico
Que no requieran anticoncepcin

Con contraindicacin a anticonceptivos hormonales
Anticonceptivos hormonales
orales
Pacientes en edad reproductiva

Que requieran anticoncepcin
Tabaquismo negativo
Bajo riesgo cardiovascular ( hipertensin, obesidad, Diabetes)
Progestgenos
En casos de anovulacin crnica

Casos con contraindicacin de los anticonceptivos orales
Con riesgo de troboembolismo
Anlogos de GnRh (Goserelina )
En casos de falla de otros tratamiento farmacolgicos.

Como manejo previo a procedimientos quirrgicos (Ablacin endometrial)
No usarse por ms de 6 meses
* El tratamiento con Aines o Acido trenexmico debe extenderse por tres ciclos, en caso de no dar adecuados
resultados deber optarse por otro tratamiento mdico.
En el caso de progestinas orales el tratamiento por 20 das es mejor para reducir la prdida sangunea, en
comparacin al tratamiento de segunda fase.
34
Cuadro 4. Tratamientos Quirrgicos

PROCEDIMIENTO
Legrado uterino instrumental
INDICACIONES
En mujeres con HUD severa que no responden a tratamiento
mdico con fines hemostticos
til para toma de biopsia endometrial en caso de no haber
realizado estudio en consultorio
No debe ser utilizado como medida teraputica de primera
eleccin
Ablacin endometrial con baln trmico

(aebt)
Mujeres con HUD con impacto sobre calidad de vida, sin

deseo de fertilidad
tero con cavidad uterina normal
Requiere supresin endometrial prequirrgica (Anlogos de
GnRH o LUI) Pacientes con riesgo quirrgco-anestsico
elevado
Histerectoma*
En caso de falla de tratamiento mdico.

En caso de falla de ablacin endometrial.
Pacientes sin inters de embarazo
Procedimiento de ltima eleccin
* Procedimiento con tasa alta de satisfaccin, sin embargo conlleva mayor tiempo de ciruga, mayor tiempo
de recuperacin y mayor porcentaje de complicaciones.
35
6.4 Medicamentos
Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Hemorragia Uterina Disfuncional
Clave
2208
3423
Principio
Activo
Dosis recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de uso)
DIU-L (Levonorgestrel)
Aplicacin nica
(20
microgramos/da)
Dispositivo de
plstico intrauterino
52 microgramos en
el dispositivo
12 meses como
mnimo
cido tranexamico
1 gramo cada 8 a
6 hrs por da
Tabletas de 500 mg
600 mg al da
dosis unica
Tabletas 600 mg
Ibuprofeno
Meloxicam
Tableta 15 mg
10 tabletas
Interacciones
Contraindicaciones
Hemorragia
irregular,
mastalgia, acn,
cefalea, nusea,
vmito, edema,
ictericia e
hiperglucemia.
Rifampicina,
ampicilina,
tetraciclina,
cloramfenicol,
benzodiacepinas y
barbitricos
disminuyen el efecto
anticonceptivo.
Hipersensibilidad al frmaco y a los

progestgenos, enfermedad
tromboemblica, cncer mamario,
insuficiencia heptica, hemorragias
gastrointestinales, diabetes
mellitus, migraa, enfermedad
cardiaca, asma y trastornos
convulsivos.
Los primeros 4 das

del ciclo menstrual
uterino durante tres
ciclos
Diarrea,
dispepsia, cefalea
Fuera de cuadro
bsico
interinstitucional.
Hipersensibilidad
Embarazo y lactancia
Iniciar el primer da
de sangrado hasta
ausencia del mismo.
Mximo 3 ciclos
Irritacin gstrica,
diarrea, sangrado
de tubo de
digestivo.
Fuera de cuadro
bsico
interinstitucional.
Reaccin de
hipersensibilidad,
diarrea, dolor
abdominal,
nusea, vmito y
flatulencia. Puede
producir sangrado
por erosin,
ulceracin y
perforacin en la
mucosa
gastrointestinal.
Disminuye el efecto
antihipertensivo de
inhibidores de la ECA
y beta bloqueadores.
Con colestiramina
disminuye su
absorcin. Con otros
AINEs aumentan los
efectos adversos.
Puede aumentar los
efectos de los
anticoagulantes y
metotrexato. Con
diurticos puede
producir
Insuficiencia renal
aguda.
Hipersensibilidad, lcera pptica

activa, ltimo trimestre del
embarazo
A largo plazo en dosis altas se debe
considerar interrumpir la lactancia
Hipersensibilidad al frmaco y al
cido acetilsaliclico, irritacin
gastrointestinal, lcera pptica.
15 mg cada 24
horas.
Mximo 3 ciclos
36
Efectos
adversos
Naproxeno
250 mg 6 a 8 hrs
Tabletas 250 mg
Mximo tres meses
Nusea, irritacin
gstrica, diarrea,
vrtigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con
aspirina y otros
antiinflamatorios
no esteroides.
Estradiol Valerato
1 Tableta diaria
de 2 mg durante
21 das
Grageas de 2 mg
6 meses
Aumento de peso,
acn hirsutismo,
edema
Noretisterona/
etinilestradiol
Tableta de
.400 /.035 mg
1 mg
.400 /.035
diariamente
Medroxiprogesterona
1 ampula 150 mg
IM cada 12
semanas
Frasco mpula de
150 mg
3407
1495
Compite con los

anticoagulantes
orales, sulfonilureas
y anticonvulsivantes
por las protenas
plasmticas.
Aumenta la accin
de insulinas e
hipoglucemiantes y
los anticidos
disminuyen su
absorcin.
Disminuyen su
efecto teraputico:
Barbitricos,
fenilbutazona,
hidantoina,
rifampicina y
ampicilina. Con
aprepitant y
ariprprazol
incrementan sus
niveles
De 6 a 12 meses
3044
6-12 meses
37
Aumento de peso,
acn hirsutismo,
edema
La rifampicina,
ampicilina,
tetraciclinas,
cloramfenicol,
benzodiacepinas y
fenobarbital,
disminuyen su
efecto
anticonceptivo.
Aumento de peso,
amenorrea,
sndrome
premenstrual.
La Aminoglutetimida
disminuye su
biodisponibilidad.
Hipersensibilidad al frmaco,
hemorragia gastrointestinal, lcera
pptica, insuficiencia renal y
heptica, lactancia.
sangrado vaginal no diagnosticado;
cncer estrgeno dependiente, de
mama y
heptico; histerectoma,
tromboembolia arterial,
tromboembolia venosa.
Precauciones: Enfermedades
cardiovasculares, colestsis,
hiperlipoproteinemia,
hipertrigliceridemia.
Cncer genital, antecedentes o
presencia de tumores mamarios,
enfermedad heptica, enfermedad
tromboemblica,
diabetes mellitus, hipertensin
arterial sistmica, en mujeres
fumadoras de ms de 35 aos de
edad.
neoplasia genital o de mama,
osteopenia y/o osteoporosis
confirmada.
Precauciones: Antecedente
tromboemblicos, disfuncin
heptica. El uso de
medroxiprogesterona, como
anticonceptivo de larga accin,
deber limitarse a no ms de 2 aos
de uso continuo.
3049
GnRH-a
Goserelina
1093
Danazol
3.6 mg mensual
Subcutneo
Un implante
1 Implante
Subcutaneo mensual
por 6 meses
100 200 mg
por da
Tabletas de 100 mg
3 meses
38
Sntomas
Menopusicos,
parestesias,
artralgias,
osteoporosis.
Acn, edema
hirsutismo leve,
piel o cabello
graso, aumento de
peso, Sndrome
Climaterico,
cambio de voz,
diminucin de
tamao de
mamas,
hipertrofia del
clmatricos.
Con antiandrgenos
aumentan efectos
adversos.
Hipersensibilidad al frmaco.
Precauciones: Valorar riesgo
beneficio en pacientes resistentes al
tratamiento con estrgenos,
antiandrgenos o con orquiectoma.
Con warfarina
prolonga el tiempo
de protrombina.
Puede aumentar los
requerimientos de
insulina en pacientes
diabticos. Puede
aumentar la
concentracin de
carbamacepina.
Hipersensibilidad al frmaco.
insuficiencia heptica, cardiaca y
renal, tumor dependiente de
andrgenos
Precauciones: Migraa,
hipertensin arterial, diabetes
mellitus y epilepsia
Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico de la Hemorragia Uterina Disfuncional.
Paciente con sangrado uterino anormal
Interrogatorio y exploracin fsica

Biometra hemtica y prueba
inmunolgica de embarazo
Ver GPC de
aborto
Anemia confirmada con

biometria hemtica
iniciar tratamiento
Presencia de
embarazo ?
si
no
Buena
respuesta a
tratamiento ?
si
Continuar
tratamiento y
vigilancia
si
Sospecha de
anomalia estructural o
histolgica?
no
Iniciar
tratamiento
mdico de
HUD
no
Sospecha de
coagulopatia?
si
Pruebas
coagulacin
Atencin por
hematologa o
endocrinologa
Sntomas y/o
signos de
enfermedad
tiroidea
Perfil
tiroideo,
no
sospecha de
endocrinoptia?
si
Ultrasonido plvico
Obesidad, hirsutismo
y/o virilizacin
Engrosamiento endometrial
mayor de 12 mm
Otra alteracin estructural

(miomatosis, adenomiosis
plipos endometriales, etc.)
Reporte sin
alteracin
Diagnstico y tratamiento de
HUD
Histeroscopia y/o biopsia de

endometrio
Diagnstico y tratamiento de
HUA (origen anatmico)
Determinacin de niveles de
testosterona-sulfato de
dehidroepiandrosterona y 17hidroxiprogesterona
Descartar sndrome de
ovarios poliqusticos, tumor
ovrico de Sertoli
39
Algoritmo 2. Manejo de la Hemorragia Uterina Disfuncional.
Hemorragia uterina
disfuncional
Tratamiento
Mdico 3-4
meses
Inicio vida
sexual?
no
si
DIU-L
Acido
Tranexmico
Aines
Acido
Tranexmico
Aines
Continuar vigilancia en UMF o

2o nivel cada 6 a 12 meses
si
Mejora?
Menores de 40
Aos Fertilidad
no satisfecha
Revaloracin por
Tercer nivel
Descartar
anomalas
estructurales o
histolgicas
no
no
Mejora?
no
Mejora?
si
Continuar vigilancia
rutinaria en UMF o 2o
nivel cada 6 a 12 meses
Mayores de 40
aos fertilidad
satisfecha
ablacin
endometrial
Histerectoma
ACO
Danazol,
Gosereleina;
3-6 meses
si
Continuar vigilancia
rutinaria en UMF o 2o
nivel cada 6 a 12 meses
40
6. Glosario
Acetato de Medroxiprogesterona: Progestgeno sinttico de depsito, derivado de la 17 alfa

hidroxiprogesterona, se aplica intramuscularmente para efecto de anticoncepcin en los siguientes
12 meses.
cido tranexmico: Inhibidor competitivo de la activacin del plasmingeno, actuando como un
agente antibrinoltico, no tiene efecto sobre la coagulacin en los vasos sanguneos sanos, sin
efectos sobre el nmero y agregacin plaquetaria.
Anlogos de la Hormona liberadora de Gonadotropinas: Pptido sinttico con accin similar a la
GnRh hipotalmica, pero con una vida media biolgica ms prolongada, aproximadamente al 10 da
tiene un efecto hipogonadal profundo,, el cual es reversible. Suprime la produccin de FSH, Y LH no
se desarrollan los folculos, no hay produccin de estrgenos, no ovulacin ni produccin de
progesterona y consecuentemente no hay menstruacin.
Anticonceptivos orales combinados(AOC): contienen estrgenos y progesterona en
combinacin, la mayora son monofsicos, correspondiendo a la misma dosis a lo largo de 21 das de
tratamiento, actan sobre el eje hipotlamo hipfisis suprimiendo la ovulacin y la fertilidad.
Posterior a los 21 das de tratamiento siguen 7 das de descanso, durante los cuales existe el
desprendimiento endometrialAnti-inflamatorios no esteroideos (Aines): Agentes que reducen la sntesis de prostaglandinas
mediante la inhibicin de la ciclo-oxigenasa.
Ciclo anovulatorio: Es el ciclo menstrual en el cual no ocurre la ovulacin
Danazol: Esteroide andrognico sistmico, con actividad antiestrognico y antiprogestacional,
inhibe la produccin de gonadotropinas hipofisiarias ocasionando anovulacin y tiene un efecto
antiproliferativo a nivel endometrial.
DIU-L: Mtodo anticonceptivo intrauterino de liberacin prolongada de progesterona programado
para 5 aos de uso, que libera una dosis diaria de 20 microgramos de Levonogestrel, con sus efectos
previene la proliferacin endometrial, espesa el moco cervical, suprime la ovulacin.
Estrgenos: Hormonas esteroides de 18 tomos de carbono que se producen principalmente en el
ovario y en menor proporcin en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En la
mujer postmenopusica predomina la estrona, cuya formacin ocurre en tejidos perifricos a partir
de andrgenos ovricos y suprarrenales.
Etamsilato: Producto que reduce el sangrado capilar a travs de la correccin de anomalas en la
adhesin plaquetaria, sin afectar la cascada de la fibrina.
41
Hemorragia Uterina anormal (HUA):

Trastornos menstruales manifestados en la duracin, cantidad e intervalo, as como la presencia de
sangrados intermenstruales secundarios a alteraciones anatmicas uterinas
Hemorragia Uterina disfuncional (HUD): Prdida de sangre proveniente de tero en ausencia de
patologa anatmica uterina y sin relacin a causas obsttricas (Embarazo o puerperio), que
produce cambios en la frecuencia del ciclo menstrual, en su duracin o en la cantidad.
Menorragia: Sangrado menstrual cclico abundante.
Menstruacin: Perdida mensual de sangre transvaginal como consecuencia del desprendimiento
del endometrio que ha sufrido efectos hormonales ciclicos.
Metrorragia: Sangrado uterino anormal que se presenta fuera de la menstruacin, con ciclos
irregulares.
Progesterona oral: Hormona natural producida durante la fase ltea del ciclo menstrual,
responsable de la transformacin secretora del endometrio
SIGLAS O ABREVIATURAS:
AE
AINE
AOC
DIU-L
EAU
ECA
ECC
HMA
HTA
HUA
HUD
HV
M
RM
SOB
TRH
USP
USTV
ABLACIN ENDOMETRIAL
ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
SISTEMA INTRAUTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
EMBOLIZACIN DE ARTERIAS UTERINAS
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO
ENSAYO CLINICO CONTROLADO
HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE.
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
HISTERECTOMIA VAGINAL
MIOMECTOMIA ABDOMINAL
RESONANCIA MAGNTICA
SALPINGOOFORECTOMA BILATERAL
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
ULTRASONIDO PLVICO.
ULTRASONIDO TRASNVAGINAL
42
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Williams & Wilkins; 2004. P. 547-572
44
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez
CARGO/ADSCRIPCIN
Director
UMAE HGO 3 CMNR ,Mxico DF
Dr. Samuel Octavio Pealva Rosales
Jefe de Servicio
UMAE HGO 3 CMNR ,Mxico DF
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
45
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra
Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
46
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
47
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
48
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente

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GUA DE PRCTICA CLNICA

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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional

N93.8 Otras Hemorragias Uterinas o Vaginales Anormales

Coordinacin de Unidades de Alta Especialidad, Divisin Excelencia

Adscrito al servicio de Ginecologa

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Adscrita al Servicio de Perinatologa

Dra. Nelly Judith Gonzlez Lpez

CMN La Raza, Mxico DF.

Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero

Coordinacin de Unidades de Alta Especialidad, Divisin Excelencia

Adscrito al Servicio de Ginecologa

UMAE.Hospital de Gineco-obstetricia No. 3

Coordinacin de Educacin Mdica,

Dra. Brendha Ros Castillo

Adscrita al Servicio de Biologa de la Reproduccin

Dra. Silvia Sanchez Ambrz

Unidad de Medicina Familiar No. 5

Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa

Academia Mexicana de Ciruga

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional

Autores Y Colaboradores .................................................................................................................................... 3

Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Uterina Disfuncional

Catlogo Maestro: IMSS-322-10

Mdico Familiar, Gineco-obstetras

N938 Otras Hemorragias Uterinas o Vaginales Anormales

Primero, Segundo o Tercer Nivel de Atencin

Mdico Familiar, Gineco obstetra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mujeres con sangrado transvaginal abundante

Instituto Mexicano del Seguro Social

Mtodos indirectos y directos para medir la cantidad de sangrado transvaginal

Disminuir el nmero de histerectomas como tratamiento de primera lnea en HUD.

Incrementar el nmero de mujeres con indicaciones precisas para su seguimiento en la contrarreferencia.

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

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Es importante conocer las caractersticas de la

Estudios observacionales concluyeron que la edad influye

Es importante considerar la edad de la paciente ya que en

4.1.2 Interrogatorio y exploracin fsica

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En el interrogatorio y exploracin fsica investigar:

Aproximadamente entre 6 a 10% de las mujeres con

En toda paciente con HUD se debe determinar la presencia

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