ATLAS

DE

DERMATO.
VENEROLOGIE
Dr. OLGA

SIMIONESCU

Prof. Dr. DAN FORSEA

Dermatologie, Spitalul Clinic Colentina

Facultatea de Medicinl
Universitatea de Medicinl gi Farmacie "Carol Davila", Bucuregti

Clinica

EDITURA UNIVERSITARA'CAROL DAVILA

BUCURESTI

Motto: Courtesy of choice

Tbe concept and symbol of Courtesy of Cboice

reflect the centuries-old philosoplry that

achnozaledges dffirences zohile allozuing

them to exist togetber in barmony.

Harbour Plaza, Kozuloon

GnfrnIiffite
tDuzrohorea impresionanla a czrcplarllnr la nwel czlular
si molecnlar
dermatalogte se insuie

mtlenii.

3l

specialitnte

in areiast pararnetrt ncred.btli co si trecerea nnastra prin

puttn insa progresul amintlt sa unthreascn

prn

exrnJenta

in

"xorlnnul

dintc intr-o

dn"n si deopotrwa morfolngrcu?! "r%flastl ih

DanolrUawdogie" a fost conreput

cDor"

in

ctl un argument ci. nu.

zil"eb noastre, svnpb cnrtele mngnetkz, unnln mlniatarale

d.srhit portl grgante d" ot"l saubetnn, d" c r-o, fi wwninea l,qrt"ln abzunlnr
cnluwte - dnnin"uta mei 2il" curu se ua inilwia optunist?
,71,"1t"

lntr"

cuzt il" prezentate sunt drarne utrulne cnrora am ircercnl

cu respert si inteb4ere in fatn suferintei, su b gasim ulrnor",

,2.m dnri ca ,%tlosul sa dwlnn un ghrfl. uttl sfulentilnr no5tri, medrclnr
rez^denti si un ?rrl"i d" ,"fI*tU pentru colr4ii nostrt dermatalngi, cnre ingrtjesc
cu diluire, in anonimnt, tn fnrnre zi, "riLni" ob pnlti, dnr si ob tuJbtoloi.

"O *"g t

inteluptii chhwzi...

ualnreazi mal malt d"rnt o mie de uwinte", ginfuou

Va propur*n 682

de imngini,

,Z.utnrii

Cuprins

Leziuni elementore cutonote

lnfecfi i cutonote virole

17

lnfecfii cutonote

39

bocteriene
lnfecili fungice superficiole 9i profunde
lnfecili cutonote porozitore

Dermotite(eczeme)eiolteofecfiuniinflomotorii

7
8

67
89

..

lichenoide
Urticorii si olte reoclii olergice
Vosculite cutonote
Lichen ei erupfii

....

]03

. . . . . 133
...

151

. ]63

l0

Cologenoze 9i olte ofecfiuni outoimune

179

1l

Tulburdri de kerotinizore si olte genodermotoze

211

12

Psoriozis

229

13

Afecfiuni veziculo-buloose

14

t5
l6
17
18
19

20
21

22
23
24

neinfecfioose
Tulburdri pigmentore
Boli degenerotive 9i metobolice
Afecfiuni induse de foctorii de mediu
Potologiepsihiotricodermotologico
Tumori benigne cutonote
Preconcerecutonote
Concere gi metostoze cutonote
Nevi si melonom molign
Afecfiuni citoproliferotive
Treponemotozegi oltelTS-uri
Porticuloritofi topogrofice dermotologice

.249

....265
. .277
. . .299

....325
. .329

.....351
. ' 363
. . 395

......421
....437
. 467

Fig. 1.1. Macul6 depigmentatit:

deprimare in raport cu pielea inconjurdtoare;

leziunea depaqegte lcm; in maculele

depigmentate din vitiligo sediul leziunii este
exclusiv epidermic, culoarea alba fiind

termenul este sinonim cu pata, atunci cAnd

rezultatul

zond circumscrisa de modificare cromaticd a

pielii (in lat.

spot), lipsita de elevatie sau

absenf ei melanocitelor.

l'

Fig. 1.2. PaE hiperpigmentar[ postinflarnatorie:

lipsita de reliefare sau deprimare palpator,
macula eritematoasd dispare la vitropresiune
spre deosebire de o leziune purpurica;

culoarea bruna a leziunii din imagine se

datoreazd alterarii pigmentare postinflamatorii in dermatita de contact la nichel.

,\":
'\

\___rF_

^t'
' r-1

l---_.
\I

-tr|lr

*_.

?:,tF

--\.1,

:/

l*
b

Fig. 1.3. Papula:

(in lat.
btttctn). nonveziculos, nonpustulos, cu diame-

tml sub 0.5 crn; elevalia este deteminata in

(amiloid); examcnul clinic al papulelor trebuie s[ precizeze: culoarea, conturul. suprafafa,

asocierea cu foliculii pilogi. distribu{ia 9i

imagine de prezenfa depozitelor mctabolice

configuraJia.

zond circurnscrisa cu confinut solid

Fie

Fig. 1.4. Papul6 urticarianI:

reprezinta un tip parlicular de papula. cu
valoare diagnostica: roz, edematoasi, tranzitorie (dispare in 24-48 dc ore), fu_qace (noi
leziuni apar in locul altora). cu rnodificari de
talie. acompaniata de prurit: fonna papulei
4

urticariene poate fi rotunda, figurata (geografica) sau neregulafii (cu prelungiri pseudo-

tr.-

podice); orice papula care persistd pcste 72 de

ore impune biopsie, traducdnd un fenomen

..

vasculitic.

Fig. 1.5. PIac6

elevati discret in raport cu tegumentul inconjur6tor, cu un diametru de minimum 2 cm,
placa poate aparea prin reunirea mai multor

papule sau ca o leziune fundamentala; examenul clinic trebuie sa ii precizez.e culoarea,

suprafa{a, delimitarea periferica.

Fig. 1.6. Placard:

se deosebegte de placa prin dimensiunt

suprafaJa (in irnagine cu o ulcera{ie centrala),

(dep[gegte dimensiunea clasica a unui "pod

de palma") gi/sau prin infiltrarea periferica;

delir-nitarea - sunt parametri care faciliteaza

incadrarea diagnostica a unui placard.

localizarea, culoarea, temperatura locala.

5

----+

Fig. 1.7. Nodul:

leziune solida (in lat. mic nod), palpabila,
fen-na, rofund-ovalard, mai profunda gi rnai
mare (peste lcrn diamctru) comparativ cu

papula; suprafafa nodulului poate

fi

ulceratd
sau netedd; de remarcat exantemul macular gi
leziunca pustuloasA dc vccinatate.

Fig. 1.8. Noduli faciali indolori:

in

descrierea unni nodul sunt:

aualnneza trebuic sa rcleve prezenla sau

precizatc

absenla durcrii 1a nivelul fonnaliunilor

nodularc, cdci nodulii indolori traduc o
rnaladie sistemic[; alte elemcntc care trebuic

consistcn{a la palpare gi eventuala infiltrare

pcriferica (utila

in

distinc{ia leziunilor

benigne de cele maligne).

##ffi;*
.:r]'.

-::f.'1"

,li:i':4q

:;;:l-.1, -

ifi,'
!r?;

i,:'

'

. P'.

':'-

...''

Fig. 1.9. Nodozitate:

este mai profunda comparativ cu nodulul,
fiind localizatd in dermul profund sau in
hipoderm; leziunile eruptive din eritemul
nodos au un aspect de macula, dar se

palpeazd

ca

noduh derrno-hipodermici
(dermato-patologic au aspect nespecific, de
paniculita septala).

Leziuni elementare cutanate

.
,

]. '\t

.1i.

t : .,,,

1' :--.

41"

jt:"

'

i,

t!j.

Fig. 1.10. Veziculd:

leziune circumscrisi, al carei diametru

este

mai mic de 0,5 cm, avdnd un conJinut lichidian; este totdeauna in tensiune, spre
deosebire de bula; veziculele eruptive carac-

terizeaza mai ales infecfiile virale; in confi gura{ia herpetiforma veziculele sunt dispuse
"in buchef'.

.#

1,^r

Fig. 1.11. Erupfie veziculoasi pe cale de pustulizare:

suprainfeclia veziculelor gi transfonnarea temporale evolutive in herpesul zoster.
acestora in pustule ajuta la stabilirea reperelor
8

,/
.i;:
t F;u'

\,

--- )r/ts''

i{

,r"''

Fig. 1.12. hrstul[:

leziune elementarf, circumscrisl ce contine un
exudat purulent; eventuala legatura cu
foliculul pilos trebuie precizata, cele mai multe
pustule fiind consecin{a unor infectii cutanate

(stafilococice); pustulele sterile, amicrobiene,

formate

prin

mecanism imunologic,

se

intdlnesc in psoriazisul pusfulos, consecutiv

expunerii la traumatisme sau toxine.

Leziuni elementare cutanate

Fig. 1.13. Bul6:

leziune circumscrisi, elevatd, cu diametrul de
peste 0.5cm, produsl prin clivaj (intraepidermic sau subepidermic); mecanismul cel mai

frecvent incriminat in formarea bulelor

intraepidermice este acantolia; leziunile bu-

loase subepidennice (in imagine) sunt rezultatul acumulani eozinofi lelor (sau neutrofi lelor)

in vdrful papilelor dermice; eozinofilele contin

fermenfi litici care produc decolarea epidermului de pe derm (dermatita herpetiforma).

Fig. 1.14. Bule superficiale confin6nd fluid:

au aparut prin mecanism alergic declangat de o

festare nespecifica in infeclia cu Sarcopfes

infecfie parazitard; leziunile reprezinti o mani-

scabiae.

10

J.j

*"i

-*r
.,

,r*!i

# i;ji's
Fig. 1.15. Scuamtr:
leziune elementarf, formata ca rezultat al unet

epidermic, culoarea, dimensiunile, aderenla,

tulburari de keratinizare; in psoriazis, scuamele sunt alb-sidefii, lamelare, pluristratificate, datorate accelerarii tum-over-ului

dispozilia, constituie elemente-reper de

diagnostic.

.,.;.r,:,.m

oti:_iF
.1r.

,d:'*ffi

\
i

./
/,/'
.t.:. :. ./. /,../1
y',r/ ,/'2

"/

./-,.

./

-/rj

Fig. 1.16. Crust5:

leziune elementarl formata prin uscarea unet
secrejii la suprafa{a pielii (ser, sAnge, exudat

purulent);

in

descrierea unei cruste trebuie

precizatd aderenla gi culoarea (crustele melicerice sunt patogomonice pentru streptoco-

ciile cutanate).

ll

!I

tT*

Fig. 1.17. Ulcerafie:

leziune elementard cu pierdere de substanJa

(in lat. ulcus) aparuta pe lesut patologic;

profunzimea intereseazd cel pulin dermul

papilar (caracter care o deosebegte de eroziune), motiv pentru care se vindecd cu

Leziuni elementare
t2

cutanate

cicatrice; descrierea unei ulcerafii trebuie sa

cuprinda: localizarea, forma, diametrul

maxim,

suprafaf

a,

n-rarginile, aspectul

tegumentului inconjurator, simptomatologia

de acompaniament.

/
t/
Fig. 1.18. Plag6
se deosebegte de ulcera{ie prin faptul cd apare

plagile multiple mugcate impun profilaxia

pe lesut s6natos, fiind adesea traumaticd;

rabiei qi a altor infec{ii.

e
lr.l

%,

d$

Fig. 1.19. Escoriatie:

pierdere de substanfa cutanat6 produsa prrn
traumatizare mecanicd (adesea grataj); poate
fi superficiala sau profunda; cele superficiale

injuriaza exclusiv epidermul, motiv pentru

care nu determina cicatrici.

l3

Fig. 1.20. Cicatice afroficd:

sechela cutanati in care se inlocuiegte cu tesut
fibros un alt tip de lesut care a fost distrus; la

palpare se simte deprimarea

Leziuni elemelrtare cutarnte

t4

in

raport cu

tesutul inconjurator; in lupusul eritematos,

prezenla cicatricii orienteazl, spre forma
cronicd de boala.

&',:

.ffi i
$'

-.r,! '

:-

fin."r'.rr
..,$a:{.

.:.:
:::,

'

Fig. 1.21. Cicatrice hiperfroficS:

tip particular de cicatrizare in care exist6, un
exces de lesut fibros, care rdmdne cantonat la

locul injuriei, spre deosebire de cicatricea

cheloidiana (vezi cap. l8)

Leziuni elementare cutanate

l5

,!

r '''?
'/,'

,,o

.',.
,:'

,tl-e

,*

l.{t

r..{

-t

tl

,{,-I
''t,,
"P
.

'z

4f

''.t

I
a

.i

.I"
:

.,

i*

:."i.1

.*

Fig.2.l.

*t
,&il{ltl'
'ffi',
,Y tF:,.'
-ji
ii'

Veruci plane faciale:

papule cu aspect eruptiv determinate de

papiloma virusul uman (IIPV3); dimensiunile
lor sunt rnici, de ordinul milimetrilor; au
culoarea pielii sau roz-cenu$ie, fiind discret

elevate sau aplatizate; localizarea la nivel

facial este clasica; confluarea unora (aspect
vegetant) sugereazd un grad de imunodepresie.

Infecfii cutanate virale

l9

papulc rotund-ovalarc, bine circumscrise. cu

a dennatoglifclor. rcintoacerea la

suprafala keratozicd, dc culoarca piclii. unelc

f-iind confluate in placi: elc rup linia uormala

glife fiind un sclnn dc rezolu{ie a verucilor.

20

dennato-

8i9.2.4. Veruci wlgare

palmare:

sunt considerate hiperplazii epiteliale benigne

induse viral; principalul diagnostic diferential

Fig.2.5. Venrci

se face la

nivel palmar cu durioanele.

plane gi rnrlgare la imunodeprimat:

papulele cu aspect eruptiv sunt de dimensiuni

mai mari, unele confludnd intr-un aranjament

linear (pseudok<ibner prin autoinoculare),

semn caracteristic infecliilor virale cu HPV;

aspectul eruptiv sugereazi imunodepresia,
copilul avdnd leucemie acuta.
2L

Fig.2.6. Verucd ggantlt vulgarl recrdrvatl

papula cu suprafafa hiperkeratozica localizata
la nivelul rnediusului; recidivata dupa un

Infecfii cutanat
22

tq.t.

tratament incomplet, veruca impune diferen{ierea de un verucom.

ii,
'':.

Fig.

2.7.

tt"

t"r:'.".' ,-..
.

.::_.:

's-'

-.

i*":,

-..-,:..
:r

'

Venrci plantare multiple:

verucile de la nivelul plantei au predilec{ie

pentru zonele hiperkeratozice de frictiune;
cele superficiale sunt determinate de HPV2 qi
formeazd leziuni reticulate, "in mozaic"; spre
deosebire de verucile profunde, leziunile

superficiale sunt nedureroase gi au o evoluJie

mai indelungat6; prezenta punctelor maroniiroqietice gi intreruperea traiectului normal al

dermatoglifelor diferenJiazd veruclle de alte

forma{iuni (corn, calus).

Infecfi cutanate virale

23

'#w
Fig. 2.8 9i Fig. 2.9. Papiloame virale (veruci
formaliuni exofitice determinate de HPV2;au
un aspect digitat sau filiform; sunt autoinoculate prin grataj sau prin coliere abraz\ve;
cele mai frecvente localizari sunt cervicala 9i
24

filiforme):
axilara; principalele diagnostice diferenliale
sunt keratoza seboreicf, 9i nelul nevocelular,
cu care papiloamele se Pot asocia'

Fig. 2.10. Condiloame acuminate peniene:

leziuni tipice, roz-rogietice, filifotme, acuminate, "crestatd' gi pediculate, determinate
de infeclia cu HPV; impun diagnostic diferenfial cu: condiloma lata, neoplazia intra-

epiteliala (PD.I), papuloza bowenoida, keratozele seboreice, balanita candidozica,

molluscum contagiosum, lichenul plan,
nodulii scabioqi.

Infeclu cutanate virale

25

Fig. 2.11. Condilomatozl gqgantL (tumora

Buschke-Ltiwenstein) :
tumord vegetanti cu dezvoltare exuberant6 ce
simuleaza un carcinom invaziv, in pofida aspectului benign dermato-patologic; au fost
evidenfiate genomuri de HPV tipurile 6 qi 11;
este considerata o forma de carcinom verucos
(imagine din colecfia Prof.Forsea).

*rr*^
2.12. Condilomatozd genitallmixtit (virat[ gi bacterianr):
diagnosticul diferenlial intre condiloamele rice fhra aspect conopidiform) 9i serologic
Fig.

acuminate (vegetafiile veneriene conopidi- (VDRL, PIn); tratamentul este esenjial

forme) gi condiloma lata din sifiiisul secundar diferit, ambele fiind boli cu transmitere
se face clinig (vllirnele sunt papule hemisfe- sexuala.

26

Fig.

2.I3.

Condilomatozl perianall

vcgctalirlc vcncricuc sc pot clczvolta pcrianal

minarc din rcgiunca vulvo-vaginallr

cit ur-lrarc a contactului anal sau prin disc-

\\

\ --1

,/\

Fig.2.l4. Condiloame acuminate perianale pe cale de fransformare:

papulc ;i nodr.rli pcclunculali vcruco;i clisplazic gcnitala 5i carcirtotratoza. scol-lul
pcrianali cu aspcct conopiclitbn ("in crca.srzi biopsici flind in principal clif'crcnf rcrca
lczir-rnilor viralc clc carciuott.tul spirtocclular
c/c coco,s'): sunt proclusc clc HPV (cclc urai
in sittt salt itrvazir.
ll'ccve-ntc scrotipuri fiincl 6, 11): inftclia cu
altc

scrotil-rLrri

(16, 18, 31, 33)

asociaz.r

27

v "t
ltlq.
-'"

r*:rr*

"t's$

au Lln caracter reciclivant $i impun dif'ererl- rc) dc naturd itnunologtcd'

lierca de aftele bucalc (rnajorc, rncdii 9i mirlo-

Fig.2.16. Afte orale de etiologie herpeticd:

ulceralii dttrcroase trenantc $i recllrcl.)te carc
sc pot asocia 5i cu lczitrrti tipicc stolnatitei
herpctice (vczicr.rlc grlrpatc "in bLrcllc'/');
28

localizarile celc mai frccvcutc cuprind limba,

vestibuiul br.rcal. semimLlcoascle.

Fig.2.l7. Herpes simplex form[ cutanatS puril:

placard veziculo-pustulos la nivelul obrazului herpesul zoster); etiologia virala (herpes
drept al unei lauze; distribu{ia leziunilor este simplex tip 1) poate asocia gi germeni, prin
herpetiforma, dar nu gi metamerici (caracter suprainfeclie; recidiva este posibila.
care diferenliazd leziunile de cele din

Infeqii cutanate virale

29

*r!
'.,1.:F.

-'S

Fig. 2.18. Herpes simplex suprainfectat:

buchet dc vezicule acoperitc partial de crustc

rnclicerice, cu localizare in unghiul intem al

ochiului drept; diagnosticul diferenlial se face

cu: orjcletul, leziunile papuloasc din parazrtoze (pcdiculoza). celulita dupi in{epatura de
insecte.

4F

;)

r.

{l

* *,

,*f

Fig.

2.19. Stomatiti herpeticl

suprainfectat5:

placd veziculoasd pe setnitnucoasa buzelor. irl

vecindtatea cornisurii, ce trcbuic difcrentiata
dc sifilomr-rl cxtragenital (prin Lrltramicrosco-

30

pia negativa); leziunea este acompaniati dc

durere de intensitatc marc gi dc adenopatic
urrilatcrala irtfl arnatoric.

1j

lry

i-

Fig.

2.20. Stomatitl herpeticl

severd (prodromall

in erizipel):

vezicule cu grupare herpetiformd, cu ulceralii poate avea o evolu{ie trenanti dac[ pacientul
gi cruste hematice; infecfia cu herpes simplex are o cauza de imunodepresie (diabet zaharat
la aceastd pacienta).
tip I poate precede instalarea erizipelului cu

24-48 ore anterior apariliei placardului

Fig.2.2l.

qi

Herpes simplex genital:

"in buchef' la nivelul tecii

penisului, acompaniate de durere vie; produsa
dc herpesul simplex tip 2 (in cea mai marc
'n'ezicule grupate

parte a cazurilor), infeclia are

evoluqic

ondulanta,

cu recideri; aceasti boala

cu

transmitere sexuala a scazut ca gravitate

odata cu introducerea tratamentului cu

Aciclovir.

3t

Fig.2.22.

Herpes zostr

(tl

st6ng) la debut:

papule gi vezicule herpetiforme dispuse pe un

fond inflamator; durerea precede, este concomitentd gi succede eruptiei in95%o din cazuri;
in evolulie se produce crustificarea, ce con-

stituie un criteriu de monitorizare a vindecarii; distibufia lombo-sacratd a eruptiei este

apalra ca frecvenla (ll%).

,1.:]

' 'i1{':

Fig.2.23. Herpes zostr (zona) pe dermatomunic:

eruplie veziculoasd interes6nd dermatomul
stdng; fondul eritematos pe care sunt
dispuse veziculele arati un debut relativ

L3
32

recent al afectiunii; de remarcat deplgirea

discretd a liniei mediene.

Fig.2.2A. Herpes zoster maxilar formtr necrcticd:

interesarea ramurii maxilare a trigemenulut
asociazd de obicei vezicule pe uvula gi pe aria

constituie markeri de severitate (imunodepresie).

tonsilard; prezenla necrozei gi lipsa durerii

Infeqii

cutarurt virale

)i
,t

\,,

fl

=;fr+,

lr--f:,1

- '' f'$
ltr' ,"'-

JlE

\
'''r"

Fig.2.25. Herpes zoster interes6nd rarnura mandibulard a trigemenului:

pc un fbnd critcrratos, veziculc grupatc
irnunodeprcsic: crustclc dc pc sLrprafala

("in buchcf') cu traicct nrcta-

lrcrpetilonrr
nrcric: prezenta pustulclor la distanla (varicclizarc) rcprezinta uu scnlr irlportarrt de

subrr-raudibularc semniflca
infccliei bactcricnc.

.i:
,.'r

^,{

..r-#.'.
,is+{+

Fig.2.26. Zona necroticI - detaliu:

prczcntra nccrozci cor.rstitr-ric- un f actor clc
scveritatc a bolii, sttpruirt Icr'tilr l.lrt 1.'r'iurta
34

fiind o complicalic fi'ccve'nta.

placii

prczcn!a supra-

I'

-./:,,P

'-;-.-la'4
.

. ,;i/'./)/-.-;;'1''..?
-..:r=

'],
y''-r:.:::::

-.<-

Fi9.2.27. Afectare faciald in varicelE:

erupfie veziculoasi ce intereseazf, masivul
facial in debutul unei varicele la o pacienta
tdnara; pruritul de acompaniament (sever

uneori) gi febra mare sunt elemente importante de diagnostic; incubalia este de l4-23 de
z.ile.

Fig.2.28. Varicel[ la debut:

erupfie veziculoasi cu elemente ce evolueazd
spre pustule, cruste gi uneori cicatrici, adesea

siunea termici poate ajunge pdna la 40'C);

primoinfeclia la adult se complica frecvent cu

acompaniate de simptome generale (ascen-

pneumonie qi encefalita.

35

,.s

iiu.

...

t..:..'

1.

-:'.^+1i.r

Fig. 2.29. 9i Fig. 2.30. Varicel[:

eruplie veziculoasa Pruriginoasa la adultul tinar, care trebuie diferenJiati de eruplia de tip

prurigo, precum gi de restul exantemelor

febrile: pacienrul este contagios anterior exan-

36

temului (cAteva zile) 9i pdna la aparilia ultimelor vezicule. Administrarea Aciclovirului previne complicaliile pulmonare gi meningeale.

ffir;
;'-;.il

. :,:.t :;
'.'j.j

l'-.

.+:;ril
.,

':,

' a{l

..,

\- l1:
rii| r
-' )'2 1'," .f'
,
.

..1

Fig.2.3l. Rujeol[:
exantem febril maculo-papulos cu elemente
confluate in placarde ce las6 mici spalii
sanatoase (exantem morbiliform); apare dupa
care
cdteva zile de evolutie a bolii,

in

catar, febrd mare, tulburari digestive); semnul

Koplik (spoturi albicioase pe mucoasa bucala
in dreptul molarilor) este pe cale de disparilie

in momenful instalarii exantemului.

predomina simptomatologia generala (triplu

Infeclu cutanat virale

37

Fis.2.32.

ff:

papulo-nodul cu o ulceralie centrala rezultata

prin cdderea crustei; apare la persoanele

ce

vin in contact (profesional) cu oi gi capre atinse de ect7maconbgiosum; determinata de un

parapox-vinrs, infecfia are o incubalie de 3-

13 zile. Principalul diagnostic diferen{ial se

face cu eritemul polimorf, cu care se poate
asocia mai tArziu (imagine din colec{ia Prof.
Forsea).

Fig. 2.33. Molluscum contagiosum:

papule de culoarea pielii sau roz-perlat, cu
ombilicare centrald, localizate la nivelul fe{ei

unui copil; sunt determinate de un pox-vin$,

la imunocompetenli leziunile fiind izolate gi
38

in

nurndr redus; continutul cazeos

al

leziunilor (" graunfii de molluscum") se poate

exprima prin intepare cu un ac de seringi.

d
L..

?.

f.
9,.

&,

,f

.r
. r{,!
'I

'j at

.:'

!.

.rt<.."

',

'.1

'ttr.rl.

Fig.

3.1.

',

Impetigo steptococic:

(zona dc clcclie) cu valoare diagnostica;

r indccarca spontand (2-3 siptarnAni) nu este
tunratd dc cicatrizare ; factorii favorizan!i

mcrdrile, afecliunile cutanatc prcexistcntc;

etiologia acestci infeclii epidennice superficiale este fic steptacocicd (gr. II Lancefield
A, G, C), fie mktt(caz.in care primo-infeclia

suut: igicna precara, vArsta pregcolara, aglo-

este cea strcptococica).

crustc urcliccrice la nivclul rnasivului facial

Infectii cutanat bacteriene

4t

Fig. 3.2.9i Fig. 3.3. Ectime

multiple (ulcere infeclioase)
ale me'mbrelor inferioare:

ulceralii cu fundul fibrinos, acoperite de cruste aderente, formate prin uscarea unor secrelii la
suprafala pielii; Precedate de
bule gi pustule dezvoltate Pe o
bazi eritematoasi, se vindecd cu

cicatrici; explicalia

acestora

consta in profunzimea leziunilor,

mai mare comparativ cu imPetigo-ul; prezenla ectimelor sem-

nifica un grad redus de igiena

personala.

'!
I

42

.-+
''!a:.:..''ir'
" '-..,1:
:.'tal

l--::fial-.

i: :,i.::*l:

-., t;5'
r
:r ,!i

l::i

l;*;,
'.;': ilit'."i
::$.-.
!.xi::

: ..,,., :.. t ,\'i

Fig.

3.4. Cheili6 angulad (perleche):

fisuri dureroase acoperite de cruste melicerice,

dezvoltate pe un fond eritematos la nivelul comisurii bucale; etiologia este sfueptooocicS; diagnosticul diferential se face cu: alte ca.uze infeclioase
de perleche (candidozic, stafilococic, sifilide fisurare), cheilita angulard: mecanicd, din deficite nu-

trilionale (fier, proteica, riboflavinit), cheilita actinica, afecliunile neinflamatoii ale buzelor.

Fig. 3.5. Erizipel culimfangrg supraiac'ng"

av6nd ca poaffi dc intrar ulcera{ii tamatice:
debuteaza cu febr6, frison, stare generala alterata

ce acompaniazd m placard eritematos (inflamator) bine delimitat, cu margini supradenivelate

(burelet marginal); vasele limfatice sunt interesate

cu limfedem gi limfadenopatie

inflamatorie;

trebuie deosebit de celulita erizipelatoidd care debuteaza mai insidios, nu are burelet marginal, fiind
mai profunda decdt erizipelul; delimitarea termenilor este imprecisa, unii autori considerdnd erizipelul o forma de celulita.

43

rf
i/

i{

Fig.

3.6. Erizipel al fetei:

nivelul hernifelei stAn-ut.

de etiologie streptococicd, redutabil prirr
cornplicaliilc pe carc le poatc gellcra: trolnboza de sit.tus cavcmos. abcesc cerebralc,

placard inflamator

1a

Infecfii cutanat bacteriene

44

ningita, scptice mie, accasta urgenti

dcrrnatoltlgiea l)cccsita ull tratament antibiotcrapic susJinut.

me

o poafia frecventd de intrare este tinea pedis;

dc

obicei are un caractcr recidivant; cle remarcat

prezenta lcziuniior vcziculo-buloasc cu con{inul

hernoragic in suprafala placardului gambier.

Infectii cutanate bacteriene

45

Fig. 3.8. Erizipel formd buloasd gi hemoragicd la rm pacient cu leucemie limfaticd cronic6:
formele particulare de erizipel la imunodeprirnafi raspund mai greu la terapia antibiotici,
determinAnd frecvent complicaJii: fasceita,

impun diagnostic diferenlial cu: tromboza

venoasd profunda, fitofotodermatite, infeclii
fungice la imunodeprimat, dermatite de

miozita, abcese subcutanate, septicemie;

contact.

Fig.

3.9. Erizipel formf,

se remarca bureletul

buloas6 cu limfangitit supraiacent5:

marginal, treneul limfan-

gitic ai buleie fbra conlinut hemora,uic de

46

pe

fala posterioari a gambei la o pacientd obezd.

41

*:+:
_ffi

J*flE:*"

:r\;
i

f
,f'

ffi
:-; [*A

tffi

ir

--'-

.i:,
+

.L

,
r"tn

Fig. 3.10. Fasceita (gangrena sfreptococicl):

placard eritemato-edematos dureros, cu debut
brutal; in evoluJie formeazd bule hemoragice
gi escare pdna la fascia muscular4, Jesuturile

subiacente necrozAndu-se; boala poate fi

produsa gi de asocieri de bacterii aerobe sau
anaerobe.

Infeclri cutanate bacteriene

47

j .. i-'. '

:l

'%k

Fig. 3.11. Furuncul narinar la un copil:

pustula pe o bazd inflamatorie la nivelul
vestibulului nazal, care va deveni necrotica,
eliminAnd burbionul (secrelie purulenti, detritus celular, tesut necrotic); furunculele dezvoltate in regiunea nazo-geniana se pot inso{i

Infeclii cutanate bacteriene

48

de edem marcat al buzei superioare, nasului,

pleoapei, acompaniate de semne generale; se
pot complica cu tromboflebita de sinus
cavemos ("furuncule maligne ale feSei').

ill,
(

;l

tr

I
\

Fig.3.L2. Furuncul abcedat cu celuliti perilezionald in regiunea

dupa eliminarea burbionului s-a produs o
ulceraJie locala inconjurata de un placard
inflamator; exprimarea furunculului de cdtre
pacient, ftra protecfie antibiotici (gi mai ales
intr-o etapa incipienta de evolulie) este total

fesierd:

contraindicat6, deoarece declangeaza un

proces de celulita erizipelatoida; furunculul
cu aceasta localizare se poate complica cu
fistule care au adesea un potenJial recidivant.

Infeqii cutanate bacteriene

49

:'r;

$i
t+.

*:
tv4 ,.#
'.!
:.

i'!

r. \i i!

1i,

: ,.."1
'q

,t

'

ul

'i;-

.. *
' f,.i ..:
jr'

ft
r.

-'

Fig. 3.13. Furuncul antacoid toraco-lombar:

placard celulitic centrat de pustule ce dreneaza
puroi, avand aspectul clasic de "stropitoard';

Infecfii cutanate bacteriene

format prin confluarea mai multor flrruncule,

este acompaniat de o durere vie.

_-F

**f#
Fig. 3.14. Furuncul antacoid (carbuncul) la nivelul scalpului:

foliculul pilos este interesat la un nivel

profund, astfel ca inflama{ia se extinde in
denn,

p eri

foli cular; etio

lo gi

principalul diagnostic diferenfial este kerionul

celsii.

a este stafilococicI;

Infeqii cutanate bacteriene

5l

Fig. 3.15. Hidrosadenite axilard:

nodul eritematos dureros axilar, produs ca o
consecinlb a afectarii glandelor sudoripare,
printr-un mecanism incert; are doud cai de
evolutie: rezolulia spontana sau abcedarea, cu

drenarea unui material purulent; are un

caracter recidivant la persoanele cu anumili
factori predispozanti: genetici, obezitate,
infecfii bacteriene secundare.

Fig. 3.16. Hidrosadenitl axilare cu traiecte fistuloase:

extensia subcutanati cu formarea de sinusun

allii considera
relatie cu foliculii pilogi,

bacteriana fiind secundara), iar

reprezinta stadiul complet de dezvoltare al

cd nu exista o

inflamaliei supurative cu origine in glandele

apocrine; unii autori considera ca ocluzia
foliculara este fenomenul declanqator (infecfia

hidrosadenita interesdnd regiunile in care exista

glande sudoripare: axilar6, inghinala, perineala,
mamar6.

52

Fig. 3.17. Erizipeloid -formtr localizatl:

placard eritemato-violaceu bine delimitat,
aparut la 3 zile dupd o inJepatura cu os de
pe$te; spre deosebire de erizipel, dimensiunea
placardului rar depagegte l0 cm; localizarea
de eleclie la nivelul m6inii, la locul de

inoculare, este frecvent ocupa[ionala: contact

cu carne de porc, pegte, zburltoare vii sau
moarte; agentul etiologic este Erysipeloftrix
frusiapaftiae (o corynebacterie gram-pozitiva).

Infecfii cutanate bacteriene

53

Fig. 3.18. Lupus vulgar (tbc) la nivelul masivului facial:

tatea acestor pacienJi fiind moderata leztplaci infiltrate cu margini neregulate produse
unile se vindeci foarte rar lbri tratament;
cutanat'
latent
prin reactivarea unui focar
diagnostic diferenlial: sarcoide cutanate'
ganglionar, osos sau pulmonar; in suprafala
limfocitom, leishmanioz4, lepr6, limfom,
se remarci noduli care la vitropresiune au
carcinom, sifilis terfiar (imagine din colecfia
aspectul de "jeleu de merd'; aceasta localiProf. Forsea).
zare de elec{ie poate fi desfiguranta, itnuni-

Fig. 3.19. Gome tuberculoase neulcerate:

leziuni nodulare infiltrate, brun-violacee,

produse prin diseminare de 1a un focar
pulmonar sau visceral (imagine din coleclia
Prof. Forsea).

54

Fig. 3.20. Gome firberculoase ulcerate (scrofuloderma):

placard eritemato-violaceu cu ulceralii

necro-

minAnd ulceralii gi sinusuri; dupa vindecare

focarului (de obicei ganglioni lirnfatici);

acegti
deter-

coleclia Prof. Forsea).

tice anfractuoase, cu localizare (electiva) ramAn cicatrici inestetice, intradermorcaclia la

cervicala; leziunilc se dezvolta inilial ca
tuberculina este intcns pozitiva; diagnosticul
noduli subcutanali rogii-albastrui, supraiacer-rt diferenfial se face cu: goma sifilitica, miconoduli se ramolesc r;i fistulizeazd,

Fig.

3.21*.

Scrofuloderma axilar6 - asipect sechelar:

noduli lirnfatici persistenfi gi cicatrici, la un

an dupa cvadrupla tcrapie tuberculostaticd:
Noti: imaginile

zele profunde, hidrosadenita (imagine din

diagnosticul diferenJial cuprinde: hidrosadenita, goma luetica.

notate cu * au fost efectuate in Departanienful de Dermatologie gi Venerologie din

All India Institute

of Medical Sciences- New Delhi, prin amabilitatea getirlui Clinicii, Profesor Dr. V.ILSharma.

55

Fig.3.22*. Noduli tbc penieni:

la un pacient circumcizionat, noduli infiltrali

indolori, ce deseneazd coroana glandului,

impunAnd diagnostic diferenJial cu: infeclia

luetica - leziuni de secundarism, fibroame ale

penisului, sarcoidozd, limfom'

Fig.3.23. Tuberculoz[ velucoasd a me,mbrului inferior placard unic hiperkeratozic, dur, cu margine
neregulatd, aparut pe gamba unei persoane
sensibilizate in prealabil la Mycobacterium
tuberculosis; sursa bacilar[ este frecvent

exogena, dar
56

nu exclusiv (este posibila

aspectul clasic:

autoinocularea); aspectul verucos a sugerat

denumirea de "verucile prosectorilor", categorie profesionala expusd la infecJii (imagine
din coleclia Prof. Forsea).

Fig.

3.24.

T[berculozi venrcoasd a

membrului inferior:
leziuni verucoase pseudotumorale perimaleolar (imagine din coleclia Prof. Forsea)

Fig. 3.25. Tirberculozl venrcoasI (tubawlosis vefiucosa artis):

placard infiltrat roz-violaceu, cu suprafa{a
crateriforma, dispus perimaleolar extern;
prezintd dermato-patologic hiperkeratoza
epidermica, hiperplazie pseudoepiteliomatoas5, granuloame cu celule epitelioide,

necrozd, neutrofile, limfocite gi celule

gigante. Diagnosticul diferenfial se face in
primul rAnd cu micetomul, apoi cu lichenul
verucos, leishmanioza, piodermitele vegetante (imagine din colectia Prof. Forsea).

57

Fig. 3.26. Tuberculozd mixomatoasd:

Fig. 3.27. Lupus tumidus:

nodul infiltrat violaceu auricular cu aspect

pseudotumoral (lupus tumidus); tuberculoza
mixomatoasd este considerati o fonna de
lupus lulgar determinati de particularitali
imunologice ale subiectului (imagine din

impune diagnostic diferen{ial cu sarcoidoza

cutanata, limfocitoma cutis, lepra, leishmanioza, lupusul eritematos cronic chilblain (cu
aspect de degeritura), precum gi cu lirnfoame
qi carcinoame cutanate (imagine din coleclia
Prof. Forsea).

colcc!ia Prof. Forsca).

Fig. 3.28. Tuberculide papulo-necrotice:

leziuni eruptive papulo-scuamoase, unele cu
o micf, ulcerafie rezultata din dcsprinderea
crustei, la un pacient cu tubcrculoza pulmonara; distribulia tubcrculidelor cste simetrica
58

pe fefele exteme ale mcmbrelor, dupa ulcera!ii ramdndnd cicatrici hiperpigmentate; sem-

nifica o rcaclie de hipcrscnsibilitate \a Mycob ac t e r ium fub erculo.s t-s.

'ftr

*';l

-*rl;,r'i

Fig. 3.29*. qi 3.30*. Leprd lepromatoasl borderline (BL):

papulc 5i noclLrli infiltrali, in nurnar hrartc marc
(ajr-rn_rt pAna la l(X)). cu sirnctric; clcrncntul individual. lepromul. cstc discret critcuratos 5i arrr,rr.r

ciiar.nctnr clc pina la 2

crl;

r.rnclc

lcziuni

sr.rnt

conf-luatc. dctcnriuAncl facicsul lconin: alopc-

cia sprAnccnara;i a -rlenclor cstc rczultatul infiltllrii plogrsir c-: pc fi'otiu sc idcntifica MycoL';actcriunt lcytrac, tcstLrl la lcpronrina tiind nt-gatir'.

59

Fig.

3.31*.

Adenopatie cervicalt in lepr6:

ntie ropoliaclcnopatic la un pacicnt carc prcz!'ntu 5i rtirruc-rca

Fig.

3.32.* Lepri

lepromatoasd borderline

tttaci-tlc critcnratoasc rlc urici rlinr,--nsiLrni.

ealc

llrczititlt tt iltliltrarc cliscre-tii. e rrn:trtuinrl

ti(

ganglionilor poplitci.

detaliu:
stadiul incipicnt rlc lcprir Lll-: sc insolcsc dc o
af'cctarc ncurologie u pcri lcrica crtcnsir a.

Fig.

3.33.*

Lepra lepromatoasd:

noduli (leproame) la nivelul pavilionului auricular, cu infiltrare marcatd, la un pacient indian.

Infeqii cutanate bacteriene

6l

Fig.

3.34*. Lepr[

lepromatoasS:

eruplie nodulara generalizatd la un pacient indian.

Infecfi cutanate bacteriene

Fig.

3.35*. Lepr[ lepromatoas6

detaliu al leproamelor.

Infecli

cutanate bacteriene

Fig.

3.36*.

Lepre bordeline-tuberculoidI:

leziuni nodulare asimetrice, numeroase (minrmum 5), asemanatoare lepridelor; frotiul cuta-

Infecfi cutanate bacteriene

nat este negativ, reacJia la lepromina fiind

pozitiva.

Fig.

3.37*.

Lpr6 lepromatoasI:

degete ingrogate (dactilita leproasd) cu prezenta de noduli, mai ales periarticulari (leproame).

Infeqii cutanate bacterie,lre

Fig. 3.38. 9i Fig. 3.39. Acropatie mutilantl in lepr6:

consecutivtulburarilor senzitive(hipo/aneste- amiotrofie (fig. 3.38 reprezinta o imagine din
zie) 9i motoii (paralizie), apar amputalii ale coleclia Prof. Forsea).
degetelor cu deformiri importante, precum 9i

gi

Fig. 3.40. Amiofiofie gi deformlri ale degetelor tn le'pre:

hipertrofia nervilor periferici (cubital, determina pozilii vicioase, fiind acompaniata
median) este semnul neurologic cel mai de un deficit senzitivo-motor (imagine din
important in lepra; aceasta hipertrofie colectia Prof. Forsea).

66

.J

Fig.

4.1.

Tinea corporis:

la nivelul brafului, placarde superficiale cu

margini serpiginoase. mai intens colorate
comparativ cu zona centrala; pe suprafaJa

remarca prezenla unor scuame fine, albicioase; pruritul de acompaniament este intens.

se

'"q

\
+
Fig.

4.2.

Tinea corporis:

placard cu margine policiclica, elevati. cu

tendin{a la palidare centrala; aspectul serpiginos (tricofitoid) rezulti din eliminarea fungilor din centrul leziunii (diseminare centri-

fuga); leziunile papulo-nodulare centrale se

datoreazd aplicarii gregite de dermatocorticoizi topici (tinea maltratata de steroizi).

69

4::

tf ''

"i

:;

'{

":4|Fe,

j,,F

Fig.

4.3.

Tinea corporis

detaliu:

placa cu aspect numular ce impune diferenlierea de o eczema; periferia elevatA este

bogata in filamente miceliene, locul ideal

pentru prelevarea materialului in vederea

Fig.

4.4.

examenului micologic direct; este o dermatofitoza circinati ce a condus la denumirea

nerecomandabila de "herpes circinaf'.

Tinea incognito:

la un pacient cu lupus eritematos sistemtc

care a urmat un tratament corticolerapic

loase gi chiar noduli dermici; marginea activa

topic, aspectul clinic este bulversat. avand pe

are un aspect tricofitoid; prezen{a infecliei

fungice la acest pacient este un semn de

suprafaJa placardului leziuni papulo-pustu-

imunodepresie.

70

cu
cu
papule inf'larnatorii in periferie; leziunilc au o
tcndin{a la extindere spre rcgiunca lomboplaci inghinalc critematoasc. arcifomc.
rnargini elevatc gi contur binc precizat.

sacrati; ctiologia micotici (E. floccosttnl 5i

rubntm)trebuiediferenliatadcccabacterianr
o fluorescenJa orange la
lampa Wood), prccum gi clc un intcrtrigo

(eritrasma prezintd
candidozic.

*id**,,rr

Fig.

4.6.

Tinea faciae la un adult:

placard facial critcrnato-pustulos cll contlrr

tricofitoid ce intereseaza piclca glabra a f'c1e'i:

sc rcrnarcd ccntrul palid gi pcriferia eritematoasi. activd.

71

W
lr

i.;

placa rnalard eritemato-papulo-scualnoasa cu

coutur policiclic, unilaterala (sprc deosebire

de eczemd). transmisibild prin contact direct;

realiz,eaz.it aspectul clasic de "herpcs

circinaf'
(tennen nerecotnandat astazi) gi cste acolnpaniata dc prurit.

F
Fig. 4.8. Tineamanum, formtruscatll:
descuamarea este accentuatd in
aceasta infecJie dermatofitica a
palmelor; de obicei unilaterah.
infeclia fungica se poate extinde gi la cealalta palma, precum

gi pe fafa dorsala a mAinilor

f
i
\

72

ldilcrcnlicrea dc eczema croni-

il

ca fiind dificila); in etiologie

sunt incriminali: 7'. rubrum, E.
tl oc

cos

tnn, T. mcntagrophytes.

'h
Fig.

4.9.

Tinea nunum, forma exudativd (dishidrozicl):

placard unilateral palmar cu vezicule, scuarre impundnd diferenfierea de o eczemd acut6.

si cruste, ce pastreaza marginea serpiginoasir,

Fig.

mI

4.10. Tinea pedis for-

hiperkeratozicl scuamoas6 ('picionl de atlef):

discret eritematoase, leziunile

sunt acoperite de scuame

argintii; de la nivel plantar,
aceasta infec{ie cu T.rubrum
sau E.floccosum poate avea o

dezvoltare extensivi, determindnd "piciorul in mocasin".

73

Fig.

4.11.

debuteaza

Tinea unguium (onicomicoza distala gi laterald subunghial[):

(in capatul distal al unghiei sau

adiacent repliului unghial lateral) printr-o

pata decolorata alb-galbuie, ftra luciu; lama
unghiala este ingrogatd, cu depozite hiper-

keratozice care o vor detaga de pe patul

unghial; diagnosticul diferenJial se face cu
alte onicoze gi onicodistrofii.

i;ir

.ri.\

Fig.

4.12. Tinea unguium forml

exte,nsiv6:

de remarcat absen{a po(iunilor distale unghtale, alaturi de modificari de culoare: diagnos-

74

ticul diferenlial se face in primul rAnd

onicofagia din cadrul nevrozei motorii.

cu

Fig. 4.13. Microsporie:

placa alopecicd mare, rotund6, bine delimitata, cu inflamalie discreta gi cu suprafa{a
acoperita de scuame; perli parazitali sunt
cenugii, lbra luciu gi se rup la cdliva milimetri

de la emergen{a; la lampa Wood se observ6, o

fluorescen{i verzuie, principalul diagnostic
diferenJial se face cu tricofilia, unde placile
alopecice sunt mici gi numeroase.

Infeclii fungice superficiale gi profunde

75

Fig.4.14.

Fi

Farnrs:

scuamele de culoarea sulfului sunt centrate de

fire de pdr parazitate endotrix, leziunile emandnd un miros neplacut asem6n6tor"urinei de

soarecd'; spre deosebire de microsporie gi

tricofilie, favusul nu se vindeca la pubertate;
determind alopecie cicatriceala.

dt
et
dt

el

Infectii fungice zuperficiale 9i profirnde

*j-,

.+-{F.rr.

.#ir

.,..

'

t,.

4i:

.\

,,'f

,,I

',,

'ls,\
,r

.r

V"t

t'

t,

.Jr,,'

-rr.t

l'l

.
+. r,

Fig.

4.15.

debuteaza

Sicozis micotic la adult:

prin papule confluate in

placr

eritemato-scuamoase, pruriginoasc, care

dezvolta pustule foliculare; prin rupere, ele
expriml un puroi galbui; perii irnplicaJi se rup

la ci{iva milimetri de la emergenfa gi sunt

ugor detagabili prin pensare; principalul
diagnostic diferen(ial trebuie licut cu sicozisul stafilococic, care este mai inflamator.

Infeclii fungice superficiale gi profunde

/
:f
d#,.::i. - .t
' ;' ..' -
,..'.-i"'i* :.

'--g,'---

t.-s
't

...' l

:t

#"" "a
.F

,d
'l-.'

It

l;..*..1'

h
&-i

suprainfcclia bactcriana a survenit ca o

cornplicalie a sicozisului rnicotic, detcrmindnd rnanifestari inflarnatorii severe cLl
pustule (confluatc) acompaniate de adcno-

InfecJii fungice superficiale qi profunde

78

patic latero-ccrvicala inflamatoric; sicozisul

rnicotic estc sinonirn cu tinca barbae (sicozis
sernnificd "srnochina" in lirnba greaca).

i\

't/

lr
.#.

l.-.-

,t ,-V

J.

I'A

,i.

.\

V,*
t" I'
,',

Fig. 4.17. Kerion celsii:

pseudotumora inflamatorie cu perii afectali in

limba greaca); este determinat de dermatofili

care foliculii descarca puroi din orificii

zoofili sau geofili ce paraziteazi ecto/ endotrix firuI de par.

multiple, ca intr-un fagure de miere (kerionin

Infecfii fingice superficiale gi profunde

!r.

$".i1r,,

i.::i',,'
tli

Fig. 4.18. Interhigo candidozic la o pacientd diabeticd gi obez6:

placarde eritematoase, exudative, zemuinde,

caracterul recidivant; impune diagnostic dife-

afectAnd suprafele cutanate adiacente (candida flexurala); diabetul qi obezitatea reprezintl

pso riaz

factori favorizanli importanJi, explicAnd gi

Infectii firngice superficiale gi profirnde

80

ren{ial cu intertrigo-ul micotic, stafilococic,

i sul inversat, bo ala llailey-Ilailey.

Fig. 4.19. Balano-postiti candidozicl acut5.

placard eritemato-scLlamos pruriginos cu

localizare la nivelul prepufului, gan{ului
balano-prepulial 9i glandului (contaminare
scxuala la adult); secre!ia este albicioasa,

cazeoasa, formati din ruperea precoce a

veziculo-pustulelor ce caracteriz.eaz.a fonna
acutd de boala.

Infecfii firngice superficiale gi profunde

8l

-'!**

'

"&,

Fig.4.20. Candidozd genitald cu intertrigo la o fetit5:

forma infantila de candidoza genito-fesiera placile eritemato-scuamoase din pliurile ineste in general complica{ia unei candidoze ghinale sunt acompaniate de prurit gi de o
digestive; papulo-veziculele eritematoase

gi

senzaJie de arsura.

-.i:.,

J
'fi:.

..1' '

{.i
'#,

- -r+'.Iii*r'.f,

..".!';

.$;vi?4
.i

st'

{,.;
-i

'

i.lca.

\,

Fig. 4.21. Candidoz[ de scutece la un sugar:

leziunile eritemato-papulo-veziculoase sunt favorizate de urniditate crescut?r. maceralie. contact cu alergeni gi iritanli. igiena deficitara a

sugarului; reprezinta cunoscuta "dennailfi

82

antoniacala" (rash-ul urinar de scutece); infec1ia cu candida albicans este secundari, principala cauza a afecliunii fiind purtarea timp indelungat a unor scutecc ocluzive, iritante.

Fig. 4.22. Cheilita angulara candidozicd:

fisura la comisura dreapta angulara (ragada)
care trebuie diferenjiati de alte cauze de
cheilita angulard: infec{ie bacteriana (cu care

adesea se complica), factori mecanici,

deficite nutrilionale, dermatita atopica.

Fi9.4.23. Pitiriazis versicolor profiE cu leziuni hiperpigmentate:

leziuni rnaculare extinse, hiperpigmentate,
determinate de Pityrosporum orbiculare, o
levura lipofila, cantonatd in stratul comos
epidermic; aceasta localizare explica hiperkeratoza ugoarl care se exprima clinic prin
scuame fine, pitiriaziforme; cre$terea in dimen-

siune gi nu in numdr a melanozomilor explica

hiperpigmentarea placardelor cu contur policiclic rezultate din confluarea leziunilor; exista
numeroase forme recurente, in absen{a tratamentului notdndu-se exacerbari gi remisiuni
dependente de climat.

83

Fig.4.24. Pitiriazis versicolor cu leziuni hipo / depigmentate:

rlcoarccc macr.rlclc clcpigmcrttatc apar pc
tcgumcutul bronzat s-a suspcctat rolul clc
ccran fbtoprotcct()r al scuanrclor pitiriazilbrmc: sc parc ca acizii carboxilici proclr-r;i rlc
lcvura lipofila (clc cxcmplu. acttlLrl azclaic)

inhiba compctitiv tirozinaza mclatiocitara, sc

producc in consccit't{ir un cf'cct citotoxic pc
rurclanocitclc hipcractivc. scaclc sirttcza clc
nrcIarrina. rczrrItiIt,l ltipoerorttir.t.

Fig. 4.25. Pitiriaeis versicolor:

placarcl hipcrpigmcntat clr coulLrr policiclic.
in aric fbtoprotcjata, provcnit diu r'-uiun.'a
ccntrald anlcrioara (crtcnsic' la rlttlaeina

rncrrbrclor)

84

. Pityros;tttruut ttrbtc'uIa rd CSte-

L)

ln,ura saprofitfi 5i lipofila a piclii. proprictali

to1-rouralia lczionala (in ariilc
scborcicc) atuttci ctincl clcvinc conclilionat-

cc .lustifica
pat()gcua.

Fig.

4.26*. Micetom actinomicotic

la nivelul brafului:

infeclie cronic6 produsa de bacterii filamentoase actinomicete (M.mycetomi qi

M.madurae fiind cel mai frecvent implicate

etiologic

in India); din punct de vedere

etiologic se distinge de eumicetom, care este

determinat de fungi adevarafi.

Infectr fimgice superficiale gi profirnde

Fi5.4.27*. Micetom actinomicotic - detaliu:

noduli multipli, pe alocuri confluati, ce
descarcd un material sero-sangvinolent qi
purulent; inflamatia repetatd, drenajul gi

Infectii fungice superficiale

;i

profirnde

frbrcza subsecvente conduc

deformarea ariei afectate.

la largirea gi

Fig.

4.28*. Micetom

al picionrlui:

localizarea pe fa[a dorsala a piciorului este

electiva; procesul infectios poate disemina

la nivelul fasciei, muqchilor, articulaJiilor.

Infeclu firngice superficiale gi profunde

87

/aIf::i.

':..'

:-

-.

,..*
'r
'rt

,-!

Fig.

4.29*. Aspergilozd cutanatil:

placard cicatriccal cu mici zone ulceratc

acoperite de cruste la nivclul umarului unci
pacicnte care avea gi o irnplicare naz.ald.
afectarea cutanata implica dc obicci discminarc (agentul etiologic fiind A. funtigatus),

Infeclii fungice superficiale qi profunde

88

apdrea gi ca cvenimcnt primar

(agentul ctiologic fiind A. /7arus): biopsia
cLltanata identifica hife septate. iar culturilc

dar poate

sunt ncgative.

#;

t'
'l

..1.

,+rs

Fig.

5.1.

Scabie cu leziuni specifice:

Sanlul acarian este o leziune sinuoasd, ugor

supradenivelatd, maronie, cu o lungime de
cdliva milimetri; sapat de femela parazit,

ganful nu este limitat la stratul comos, ci

patrunde milimetric in epiderm; la capatul
distal se afla vezicula perlatd, cea de-a doua

leziune specifica. Leziunile specifice conlin

parazili, ou6, larve gi dejecte parazitare,
avdnd localiziri de electie: articulafia radiocarpian4, faf a laterala a mAinii, spaJiile
interdigitale, teaea penisului la barbat.

Infectii cutanate parazitare

9l

Fig.5.2. qi Fig. 5.3. Prurigo scabios:

lczi un

cri tctnato-vczicr.rlo-cr-r-rstt'asc Irrlrri si -

IroASc. cu localizarc axilara. pcriare-olal'a.

pcriombilicala. cubitala. fcsie-ra: 1,'ziLrnilr-' nr-r

92

confin parazili. fiintl proclusc prin rnccanisr.r'r

alcrgic: sunt consirlu'ratc nranif-cstari ncspccif-rcc in cctoparazitozc.

t*

,'

t+tir

*
t

!,y.

'ir

*,

i:ri.
'!:

'

, il''*{,:
r..\''

.f'

5.4. Prurigo generalizat in scabie gi pediculozd:

in forma generalizatit, leziunile nespecifice forma generalizata se asociazd
intereseazd peste 85% din suprafala corporala imunodepresia.
Fig.

sau nu respectd nici

adesea cu

o regiune topografica;

\"

-4': '

'. t'!
r
:r

.:,

,'{i*t

2r
. r-.

jJ

!i.rt

Fig.

5.5. Prurigo escoriat tn regiunea periombitcald:

eroziunile produse consecutiv gratajului sunt aria periombilicala (de elecfie pentru prurigoul parazitar) are importanla in diferenlierea
intrepitrunse de macule hiperpigmentare reexogen de cel endogen.
prurigo-ului
ziduale ce tradeazit o parazitare indelungatal

93

jl'I

l.:

"1.'"1

, ;fti

.*qL ..ut

I **
#.'
{$

s
#
s

$' *F
ltlh;r.

*sl'

fi|a'

E..L -t,

Fig.

-.:

5.6. Pnnigo cu leziuni facticiale:

eroziunile qi ulceraJiile sAngerAnde impun

diagnostic diferen{ial cu o maladie buloasa;
examenul parazitologic negativ (leziuni
produse prin mecanism alergic) determina

ori a

solicitarea de multe
dermatopatologic

ai

examenului
imunofluorescen{ei

directe cutanate.

d
Fig.
:L

Infectii cutanate panzitarc

.;

Fig.

5.7.

Scabie cu leziuni specifice gi nespecifice la un copil:

confirmarea diagnostica se facc nun-rai

examen microscopic

al con{inutului

prin

capatul distal al tunelului acarian.

din

"<w!.r$ii-!

Fig.

5.8.

.'

Scabie cu afectaxea fetei la copil:

spre deosebirc de adulli, la copii afcctarea

faciala estc o regula, irnpunAnd difercnlicrc'a

in prirnul rdnd dc o dennatitd atopica infantila

(cu care paraz.itoza poatc coexista).

95

%-

Abr

-p'

.;,i*-:.

-'r6f f ::"''

'"iS:

+-

Fig.

5.9.

Scabie buloas6:

veziculo-bulele reprczintd o manifestare

nespecificd, expresie a hipersensibilitalii
intdrziate; diagnosticul diferenlial se face cu
dermatita buloasa cronici a copilului

(acropustuloza infantila), care (aparuta de

cele mai multe ori la nagtere) este recidivanta,

asociind pustule.

q.

s,

Fig. 5.10. Pnrigo stophulus:

leziuni

eritemato-veziculo-buloase foarte
pruriginoasc, aparute la copii ;i tine-rr acom-

96

paniate de escorialii consecutive gratajului;

cle evocit o cctoParaziluza.

Fig. 5.11. Scabie norvegianf,:

scrnnit'ica Lrn rirsplurs irnun altcrat. fiincl incadrata in fbnnclc hipo / ancr-eicc de scabic; cstc
fbartc contagioasa; lcziunile groasc scuarno-

crllstoasc au uu aspcct psoriazifonn 5i conJrn

ur.r rrurnar rnare cle paraz)li (l-2 milioanc /

individ).

Infecfli cutanate

parazitaxe

97

Fig. 5.12. Scabie nodularl la un copil:

noduli rogii infiltra{i, pruriginoqi, cc apar la
indivizii cu hipcrsensibilitatc fafa de antigenele parazitare (fonna hiperergica de scabie)l

Infectii cutanate parazttare

98

leziunile rdspund la un tratamcnt cu corticoizi

injectabili ;;i PUVA.

- -_Jll

{Lt},

.ll\-\!
i-\;"

Fig. 5.13. Noduli scabioqi petaacapenisului la adult:

snnt foartc persistenli (luni dc zile): nu chiar la injcc{ii cu corticoizi
rdspund la tratament scabios, ci la topicc sar"r

'

1 1.'

i,,

;
.i

r.",t

.ri

Fig. 5.14. Scabie nodularf, scrotaltr la adult:

nodulii acopcrili de cmste hernaticc rcprc'ziuta rr reactic grauulomatoasa la rcstllri sau la

oui

de artropode.

99

tN'

.,;+.i-'#
-'.lS

;
't''.,,!.

,**'-'

#""

J;l*t''- .-,itI

,.lii :.t':,'
;
'

t-.

.-.,t\#|;lf ' '

t4--,

:":[s

'

-,..*.

.*'\
1

.,

rl

fl'

i.';

Fig. 5.15. Scabie eozemaizatL gi suprainfectatL - detaliu:

suprainfcclia, lichcnificarea. eczelnaliz,area, caracterul nocturn gi intcnsitatca pruritului
scabios, gi sc insoJeq;tc dc o scnzaJie de arsurd.
sunt contplicalii frecvente ale lcziunilor ncglijate: pruritul de acornpanianrcrrt pastreaza

't

Fi

Infecfii cutanate parantarc

roo

l.

A
l!

r.l

;!
E
ti
;'

Fig. 5.16. Piodermiti secundar[ pediculozei capului:

"leucotnelanodennia vagabondulul' cu dispozilie "in pelerina" semnificd sechele cica-

triceale depigmentate

in infec{iile

parazitare

crouice.

Fig. 5.17. Pediculozl a capului:

ouale albicioasc sunt parasite de paduchi:
ouxle se frxeazd stabil de tija firului de par:
pruritul intens resimlit de pacient cste

determinat de rnigcarile parazitului viu care

este hematofag (nutrilia are loc frecvent in
jurul rnarginilor scalpului).
101

',r \ 't1.

Fig. 5.18. "Toracehe in pelerint':

a

soc

crc clc pruri go para'.tlar cu lcuconrclanoclcnuia " v a gabo n tlu l u i'

Fig. 5.19. Demodecidozd facial6:

placi critcrnatoasc.

1-lc f ondul ciirora sc

clczvolta papulc 5i scuan.tc 1lnc. consccr-rtir infcctarii cLr rrn acarian: Dctttor/c'r lbllic'ulorunt'.
sc asociaza fl-ccvcnt lczir"rnilor din ue tr,-'ca rozaccc ;i Vtrl-u,ara. scttrnifica Lln ()arL'e i.lr-r' grarl clc

102

irnur.roclcprcsic ( I a ado lcsccn{i prczenla facial a

a acarianulni impunc tL-starc HIV)l principalul

diagnostic cliftrcnlral

lcspcftillti' clin

se-

lu1-rusLtl

facc cu critemul "in

critct.uatos.

Fig.

6.1. Dermatitl

de iritalie acutl la parfirm:

nucala, tcstele epicutane fiind ncgativc; tcnncuul

cu rnarginilc binc delirnitate, ce sugcreaza "dennatita dc iritaSid'estc prcfcrat cclui
placard critcmato-scualros in rcgiunca

fbarte precis contactul cu alergcnul; apamt la

-1 ore dupa aplicarca parfurnului, ncccsita un

dc
dc
"eczemA clc contact iritativa @rtocrgical'; dc
altfel tablor-rl dennato-patologic al dennatitci
de iritalic prezint6 selrnc dc altcrarc cattstica

al iritantului cu tcgumentul:
lcziunilc sunt strict lirnitatc la locul expus a epidcmului gi foartc rar spongiozd; in cazr"rl
contactului, crup{iilc la distanla fiind abscntc; parfurnului trebuic considerat gi efectLrl fotoluu se producc prin rnccanism imunologic. dinarnic (fototoxic) al acestuia.
sir-rgur contact

Dermatite (eczeme) gi alte afecfiuni inflamatorii

r05

I
i

Fig.

6.2. Dermatitit

de

iritatie acutL afefei la un produs din plante (gdlbenelQ:

sc rernarci limitele bine precizate ale placardelor lezionale, parcd "taiarc cu cttsituf'.

Fig.

6.3. Eczemlde

contact la cosmetice - formd acutS:

zile
dupa prirnul contact cu produsul chimic; se
produce prin mccanism ir.nunrrltrgic dc tip IV
placard eritemato-veziculos aparlrt la 5-7

106

Gell-Coombs ;i prr'ziltta tcste epicutatte

pozitive pclttnl a['rgellul ir-rcrirninat; markeru1

dermato-patologic cstc spol.lgioza.

Fig.

6.4. Eczeml

de con-

tact la produse naturiste

pe fclclc anterioare ale antebralelt-rr. placardc critcrnatoveziculoasc, simetrice; prczenla scuamclor sugercaza lcziurri dc vArsta diferila; se rcmarca eruptia secunda la dis-

tanta, precurn gi eroziunile

consecutivc gratajului, pmritul
de acompaniament fiind o
regula.
l','
-.

)j

'!;

Fig.

6.5.

Eczemh de contact alergicd - formi acutil:

placi

eritemato-veziculoase
localizate la nivelul lobulului

urechii la o pacienta ce a
purtat rcpetat cercei din
nichcl: alccliunca irnpune
diferenticrca de o dermatita
seboreici, unde testele epicutane sunt negative.

Fig. 6.6. Fr;zemnde contact

alergici - forml cronic6:
spre deosebire de forma acuti
unde predomind veziculcle, in

forma cronici lcziunile sunt

dominate de prezcnfa scuarnclor; anarnncza rclcva utilizarca
rcpclala a cercei lor- laulczie.

t07

?lj

:-'
i|'

Fig.

6.7.

fi

Dermatitit de iritafie la anfralinb (difianol):

folosit in tratamentul topic al leziunilor din

psoriazis, induce o colorafie bruna perilezionala gi un eritem viu iritativ ("eritem crisofanic"); aparilia sa poate fi evitata prin aplicarea produsului exclusiv pe placile

qi prin utilizarea cremei cu trietanolamina

l}oh ce ac\ioneazd ca neutralizant; antralina
se concentreazd

scuamoase, LTB4,

Dermatite (eczeme) $l atte afectiuni inflamatorii

108

in mitocondrii (autooxidare)

gi inhiba migrarea neutrofilica indusa de

ca gi expresia receptorilor 12IIETE.

,-,fr'r&lo,;'
Fig.

6.8.

Eczemd de contact periorbitar[ la o lofiune cosmeticf,:

se remarcd edernul de acompaniament; diagnosticul diferenlial se facc cu eritemul viola-

Fig.

;:

6.9. Eczemhde contact

ceu (heliotrop) din dennatomiozita,

precum;i

cu cdemul Quincke.

a gambei la fenilbutazonE:

limitele placardului sunt rclativ imprecis.'. pacientul relatAnd un prurit intens.

l09

Fig. 6.10. Dermatitl (eczemi) atopicd infantila:

atingcrca f-clci cstc sir-nctricd. respcctAntl zona rncdiana. lcziunilc avaucl un aspcct inilial "scboreic"

Dermatite (eczeme) gi alte afecaiuni inflamatorii

llo

{
,l'
't'
tr
I

,ffi

Jilir'

t
dtiai

-r* iv\c

/rifrt

-q+-.

Fig.

6.11.

Semnul Dennie-Morgan tn dermatita atopicl infantild:

pliurile subpalpebrale nete constituie

un

criteriu minor de diagnostic; persistenla sa gi

in viaJa adulta constituie un serln important

de atopie.

f+

-.F1

Fig.6.12. Dermatitil (eczemd) atopicd a copilului:

placile eritemato-veziculoase impun difcren-

fierea de acro-pustuloza infantila. scabic.

tinea faciae, dermatita seboreicd; buzele sunt

uscate gi fisurate; afectarea cutanatd este

uneori insolita de astm brongic.

l1'l

Fig. 6.13.

fuzeffi flexurald tn dermatita

pe un fond de xerozd te gumentara (ce

favorizeazd suprainfeclia bacteriand gi paraz.itarit), placi eritematoase gi leziuni escoriate
consecutive gratajului; pruritul este caracteristic dermatitei atopice; zonele flexurale ale

atopicd la o adolescent6:
articulafiilor rnari sunt zone bastion ce impun
diagnosticul difercnlial cu alte intertrigouri
(bacterian, candidozic, dennatofitic), precum
gi cu psoriazisul inversat.

Dermatite (eczeme) gi alte afeclruni inflamatorii

tt2

Fig. 6.14. Eczemiperimamelonar6 impetiginizatit:

placile eritemato-scuamo-crustoase areolare diagnostic diferenlial cu boala Paget mamar6,
dar 9i cu scabia.
mamare constituie o forma particulara de
gi
impun
femeilor
tinere
atopica
a
dermatita

Dermatit (eczeme) gi alte afecfiuni inflamatorii

l13

Fig. 6.15. Eczemdnumularl

detaliu:

placa rotundd eritemato-scuamoasd, de forma

unei monede (lat. nummulus), cu contur bine
precizat, localizata de obicei la membrele

inferioare; afecliunea trebuie diferenfiata de

dermatofi 1ii, psoriazis, eczernd de contact.

Fig. 6.16. kzem6, cronict a membrelor inferioare:

placi eritemato-scuamoasc. bilaterale (trasaturA ce o diferenfiaza de o demratofilie). impre114

cis delimitate. acol-npaniate de prurit sever;

gratajul poate produce. iu timp, lichenificare.

Fig. 6.17. Bczemh cronicf, a membrelor inferioare:

leziunilc confluate in placarde pc fctelc

dorsale ale rncrnbrclor infcrioarc bilatcral

dcnnatoza pigmentara purpurica prouresiva

(boala Schamberg).

trebuie diferen{iate de leziunile purpurice din

furtirinttclios
flzio-

placi dcpiglrcntatc cu scuaura fina.

racee, ca rcacfic sccunda la un fbcar

(bacterian, rnicotic) al carui nrccanisr.n

patologic cste astdzi incertl aspcctul cruptiv

f'ace ca lcziunile sd fic fi-ecvcr.rt confilndatc cu
parapsoriazisul in placi.
115

'"-N-

,l'

.:**.--

I-

o '|.\.*

-.+n&lltia-

\
Fig. 6.19. Eczematide seboreice la nivelul fefei:
eruptive pe toate ariile seboreice (toracele
localizate in ariile seboreice gi caracterizate
anterior, spaJiul interscapular), fiind echiliprin placi eritematoase ce dispar la vitrobrata din punct de vedere neuropsihic; zonele
presiune, eczematidele impun diagnostic dide extensie gi fanerele erau respectate, leziferenfial cu: pemfigusul eritematos, escoriaunile
evoludnd de 14 zlle, acompaniate de
faciale,
psoriasisul
leziuni
cu
Jiile neurotice,
prurit moderat.
eczema numularI; pacienta prezenta leziuni

Fig.6.20. Dermatitl (eczem6) seboreicd

placi eritematoase cu distribu{ie topografica
specifica: ganluri nazo-labiale cu extensie
asimetrici pe obraji, infra- gi suprasprdncenos
la un adult ce relateaza prurit moderat de
acompaniament, precurn gi eracerbari in
perioadele de stress; raporfurilc- seboreei cu
ecT.ema sunt indirecte. in sensul cd seboreea
116

a fetei:

permite levurilor lipofile sa prolifereze in

piele, jucdnd un rol (neacceptat de toli autorii)
in geneza eczemei; tabloul detmato-patologic
gi prezenla clinica a leziunilor sternale gi
frontale (la lizereul de irnplantare a parului)
apropie afecJiunea de sebo-psoriazis, cu care
trebuie fbcut principalul diagnostic diferenlial.

Fig. 6.21. Br;zemL dishidrozicd plantar[ zuprainfectattr:

placard veziculo-pustulos plantar dezvoltat pustulos, pustulele care suprainfecteazd o
pe un fond eritematos (trasatura ce distinge tinea pedis, scabia buloasa (examenele
leziunile de cele intdlnite in dishidroza micologic, bacteriologic ai parazitologic sunt
simpla); diagnosticul diferenfial include primii pagi ai algoritmului de investigatie
leziunile pustuloase sterile din psoriazisul paraclinica).

Dermatite (eczeme) gi alte afecluni inflamatorii

It7

Fig. 6.22. Fr;zemil,dishidrozic6 a m6inilor:

leziuni veziculoase pe fetele laterale ale

degetelor, care se pot suprainfecta, determin6nd un miros fetid; trebuie diferenfiate in

primul rdnd de orf, ectyma contagiosum,

psoriazis pustulos, dar gi de un panariliu
herpetic (mai ales in afectarea unilaterala).

Fig. 6.23. Pitiriazis rozat Gibert la debut:

o leziune eritemato-scuamoasa, rotund-ovalari,
cu o scuaml discreta in suprafala; aparilia ei va

dimensiuni mai mici de 1-5 cm; pe toracele

posterior distribulia lor amintegte de crengile
unui brad ("Christmas rree"); pruritul poate fi

fi urmata de noi leziuni "fiicd'diseminate, cu

moderat, sever sau absent.

placa " heraldicd' sau placa

118

"

mami' reprezintit

Fig. 6.7,4. Pitiriazis rozat Grlbert:

placi critcrnato-scuamoase cu evolutie autolirnitata (4-6 saptamAni); frecventa la tineri.

afec{iunea nu arc o ctiologie confinnata. in
ciuda presupuncrii cd este o maladie infcclioasa
(se pare cd dennatologii dezvolta boala de 4 on

mai frecvcnt comparativ cu medicii O.R.L.):

elcctronomicroscopic s-au obselat particule de

picoma-viidae qi structuri Mycoplasrna-like,
reacJia de arnplificarc genicd (PCR) detectdnd
fragmente dc ADN viral apa(inAnd herpesvirusului de tip 7; aspectLrl clinic trcbuic difcrenJiat
in pnmul rdnd de parapsoriazisul in placi mari.
:r

e-d

5+

Fig.6.25. Pitiriazis rczatffitrri.,cu lezfuni de talie foarte mic6:

violaceu al papulelor
micropapule confluate in placi critetnatofoarte prtrrigittoase. ctl i-tspL-ct
lichenoid (nu au insa strdlucirea 5i itsl-r.'cttr1

scual-l-Ioase,

clin lichcnul plan gi nu

prczintd nici striurile Wickhaml.

ll9

rl.,

#
4i+,,

''

iE.
It

i$,

t{

#i

Fig. 6.26. Acnee papulo-pustuloasl juvenild:

papulele gi pustulele rezulta din ruperea
peretelui microchistelor, consecutiv amestecului keratinei cu coloniile bacteriene (intr-un
folicul sebaceu obstruat de sebum); exista o

rela{ie intre severitatea acneei gi producfia de

sebum; diagnosticul diferenlial se face cu

erup{iile acneiforme (postmedicamentoase,
hormonale), precum gi cu alte tipuri de acnee.

Dermatite (eczeme) gi alte afecfiuni inflamatorii

120

lii-.i

i.'ttr-$iir 'l'
It, l': . t
:

6.27.

''.i

in acneeajuvenild:
reprezintL infundiri de keratina ce se

este mare gi deschis, comedoanele sunt negre,

acumuleazi in ostiumul folicular (patognomonice in acneea vulgari); dacd ostiumul

prin oxidarea keratinei; comedoanele inchise

sunt albe, unele cu aspect microchistic.

Fig.

Comedoane

Dermatite (eczeme) gi alte afecfuni inflamatorii

t2r

1r!-

-------;*e*

Fig. 6.28. Acnee juvenilS polimorP6:

asociaza papulo-pustule. noduli gi comedoanc

descriu unnatoarclc fonne clinicc: ncouatald.

la un adolescentt in func{ie dc vArstd sc

infantila, a copilariei. juvenila, a adultului.

Fig.6.29. Acnee vulgarl nodular6:

toracele posterior gi rnasivnl tacial sunt zonc
dc clcclic pcntru clistribulia l.-ziLrrtilor in

acnee: nodulii se forrucazir

122

p1'111

rupr-rca

comcdoanclor in dcu.t.t. urt-nati dc un rdspuns

iuflarnator intcns. cu localizarc profunda;
dimensiunilc nocluiului r ariaza intrc 4- 10 mm.

Fig. 6.30. Acnee vulgarl polimorP6:

asociere de papule, comedoane negrc gi albc,
noduli pe un fond scborcic, la o adulta tAnara
cu ovar polichistic; la fcrneia adulta lcziunilc
sunt persistcntc gi sc asociazA cu hirsutisrn 5i

tulburari honnonale (unele lcziuni

chiar un caracter catarnenial);

asocicrca

tratamcntului topic cu cel honnonal pune in

repaus ovarul gi arnelioreaza acneea, prin
reduccrea cantitalir de tcstostcron.

avAnd

i
,t";

{.

*#:'

,..ff'

Fig. 6.31. Acnee cicatriceald:

lcziunilc scchclare cicatricealc

urmcaza

lcziunilor inflarnatorii, mai alcs celor supurativc, abcedatc; pacientul poate cotttribui la
aparilia cicatricilor prin exprimarca intc-nr-

pestiva a comcdoanclor sau a papulo-pustulclor; prezenJa comedoanelor facilite azd diagrrosticul elirric la accst pacier)1.

r23

J'

"t$-

c{

/til
c*,

&'-

?,

t
.tlh

'

o.

Fig. 6.32. Acnee conglobati la bdrbat:

intereseazd in special toraccle posterior; estc

formd severd de acnee cu prezenld de

chiste. noduli coalescenli qi abcesc; cicaLrizarea extinsd, cheloidiana, este regula
cvolutiva; trebuie dife renJiati de acneea

fitlminans in care apar manifcstdri sistemice:

febra, oboseala, artralgii, lcucocitoT.a, ca o
reac Jie de hipcrs en s ib i I i tate ( Gell-Coombs tip

IV) la P. acnes.

t
*,'

*L

f
&

,I

'+

J
Fig.

6.33.

Sindrom de ocluzie folicularE:

acnee severa nodulo-chistica. ctt cicatrici qi

comedoane la o pacienta du' 2l dc ani, ce

prezcnta concomitct.tt rnLrltiplc tbnna!iurri

\24

chistice ovaricne:

sc

remarca aspectul

dcprirnat sau chcloidian al cicatricilor.

Fig. 6.34. Acnee rozacee stadiul I (cuperozf,):

tclangicctazii flaciale, care
impun difercn{icrca dc: fonna cupcrozicd a lupusului eritematos crolric, telangicctaziile mecritcm pcrsistent

;i

tabolicc (din ctilisrnul cronic, dc cxcrnplu),

tclangicctaziilc farnilialc, expuucrca la soarc ai
caldura poate produce exacerbari.

t
t

Fig. 6.35. Acnee rozacee stadiul tr (papulo-pustulos):

punc problerne de incadrare a eritemului, rnai
critcm persistent, tclangicctazii, papult-- ;i
pustule la o pacienta diabetica. cu clc'nroclc-ci- alcs cd pacienta utilizase inclclrins topice cu

doza asociatd; asocierca r-rltimclor

atieliuni

dcnnatocorticoizi.
125

:'t/

I
'tb

l,:.

,:

):n
l.
".

Fig. 6.36. Acnee rozacee papuloasl cu demodex folliculorum asociat:

un aspect incentro-facial
leziunilor
flamator, congestiv
ale care au distribulia tipica acneei rozacee;

prezenJa parazitului determina

tratamentul trebuie s6 se adreseze in primul

rdnd acarianului, care intrefine leziunile.

Fig. 6.37. Acnee tozacee stadiul Itr:

eritemato-papulo-pustulo-nodular
centro-facial care nu respecta gatiful nazogenian gi nu asociazi comedoanc: agravate de
consumul unor alimente fierbinli sau picante

corelate gi cu expunerea la radiaJii electromagnetice; diagnosticul diferenfial se face cu

gi de consumul de alcool. leziunile pot fi

contact.

placard

r26

lupusul eritcmatos. dermatita

seboreicit,

dermatita de iritalie la cosmetice, eczema de

t
*

t-..irr

Fig.6.38. Rinofima:
acnee rozacee in care proliferarea {esutulut
conjunctiv qi hiperplazia glandelor sebacee
au condus la aspectul caricatural al nasului,
marit de volum, boselat, ro$u; modificirile

hiperplazice se pot localiza la barbie

(gnatofima), la pleoape (blefarofima), la
urechi (otofima).

Dermatite (eczeme) Si alte afectiuni inflanatorii

t27

',

-fl
\:\.

tq.

'q

Fig. 6.39. Carcinom spinocelular denroltatpe rinofima severf,:

unei tumoretc uu cxistir o asociere cefta a rittofimei cu

globuloasc care a obstruat practic narina consumul crouic dc ctanol, a$a cum sc
incrimincaza in stadiul ll.
drcapta; rinofima este considcratd de unii

de

remarcat prczcn{a

aulori stadir,rl IV al acrrcci rozaccc: se parc ca

Dermatite (eczeme) gi alte afecaiuni inllamatorii

128

.r-.r+dri*

Fig. 6.40. Spoturile Fordyce:

heterotopic sebaccc cu aspect clinic dc
rnicropapule albicioase ale semimucoase-i
buzelor. cu localizarc tipica la nivclul buzci
supcrioarc; lcziunilc se pot localiza gi genital

extern (clitoris, labii mici, prepuJ, marginea

anusului), pretdnd la confuzii cu vcrucilc
gcnitalc; leziunile sunt asimptornatice qi dc
obicei nu necesita tratamcut.

6.41. Eritem polimorf form6 minorl cu leziuni papuloine:

bilateral, care dctcnnina
leziunilc " in cocarda" sau "irt fiittii" surtt
Fig.

papulc critcrnatoase cu elevare discrcta. lrrca-

hipcrpiglncutarc rcziduala: se rerrarca induccrca dc noi lcziuni

lizatc clcctiv pe felele dorsalc alc ntainiltrr

(kribnerizare).

129

+
i . i".E:t
"r-+:
, r:-i'
_

'l,i,!fi
J+,,1

fti .:
'.i,_

Fig. 6.42. Leziune in cocardl

bula dispusa pe un fond

detaliu:

inflamator,
realizdnd aspectul de "SintA", caracteristic

Dermatite (eczeme)
I30

9r

-rl
,t ,+F
" t.l
#

pentru eritemul polimorf.

alte afecliuni inflamatorii

t
1,I

!r1

Fig.6.43. Eritm polimorf forml minord cu leziuni veziculo-buloase:

placi eritematoase cu bula centrali la o pacientd ce prezintd episoade recurente de herpes

genital (leziunile "in cocardd" se instaleazd la

scurt timp dupa infecfia herpetica); placile

eritemato-buloase trebuie diferenliate de

leziunile inflamatorii cu vezicule grupate "in
buchei' din infeclia herpetica.

Fig. 6.44. Eritm polimorf formE majorl (Sindrom Stevens-Johnson):

sunt considerate necrolize epidermice focale,
erupfie generalizatd de leziuni cu aspect de
pe
avdnd
cocarda, confluate
zone largi,
o fhra risc de a se transforma intr-un sindrom
tenta purpurica; etiologia in acest caz este Lyell (cu care trebuie fbcut principalul
medicamentoasf, (carbamazepinit), leziunile diagnostic diferenlial).

t3l

Fig.

7.1. Lichen

plan cutanat:

eruplie micropapulara bilaterala, simetricd, in

treimea distala a antebra{elor, pe felele lor

ate in phci; lichenul plan afecteaza mai ales

pacienlii din decadele 5 9i 6 de via1a, fiind

anterioare (cea mai frecventd localizare); unele

foarte rar6 la copii.

leziuni sunt izolate, iar altele grupate, conflu-

Fi9.7.2. Lichen plan cutanat -

detaliu:

elementul individual este o papul6 acuminatd.

rogie-violacee, strdlucitoare, intens pruriginoas6, poligonala, cu o re{ea albicioasa in su-

prafaJa (striurile Wickham); striurile se

observd mai ugor cu ajutorul unei lentile
(dupa aplicare de ulei mineral).

135

Fig.

7.3. Lichen plan -

fenomen Ktibner:

pe fa{a dorsala a mdinii drepte. aranjament

linear al papulelor (consccutiv gratajului),
precum gi papule individualc: aceasti indu-

136

cere de leziuni ca urrnare a unui traumatism

local se mai numegle fenomen izomorfic,

caracteristic ai altor boli: psoriazis, vitiligo.

Fig.7.4. Lichen plan -

Fig.

fenomene K<ibner multiple.

7.5. Lichen plan cutanat:

papule individuale qi fenomen K<ibner

r37

Fi9.7.6. Lichen plan

cutanat:

leziuni grupate intr-un placard la nivelul

genunchiului, impundnd diferenfierea de

psoriazis qi eczema.

i3
1lf

*,

#
t"
v'

s*

f".

$
.t
:rF

-r

d,;

,.y

It tI t * #
,$
*
.,|

, ,n

,{i,t

't*

tr

"

o*s'

Fi9.7.7. Lichen plan cutanat - enrple genenlizalil:

in evolutie,

papulele violacee pdlesc,

hiper-

extensivl cutanatl se face cu: psoriazisul

pigmentarea reziduala fiind o regula (permite gutat, parapsoriazisul in placi mici, urticaria
diagnosticul retrospectiv); boala poate debuta colinergici, pitiriazisul rozat Gitlert, eruptiile
lichenoide, purpura palpabila.
acut sau insidios; diagnosticul diferenfial al

exantemului micropapular
138

in

implicarea

..t

Fig.

7.8.

Lichen plan cutanat:

elecfic, iar extinderea leziunilor simuleazi o
dennatofi{ie.

leziuni in placi ovalarc, cu contllr policiclic.

neregulat; localizarea perimalcolara cstc clc

?i
,,1

>ri

t;

Fig.7.9. Lichen plan inelar:

placi inelare cu localizare submat.nara bilatcrala, cu conturul hiperpigrnentar: lczittttiIr-' ptrt
fi pigmentare de la dcbut sau ptrt dr.'rr-tli

brune in cursul evolu{iei

au Lln aspcct gutat.

bolii:

Lrnele

lemcnte

139

Fig. 7.10. Lichen plan hipertrofic:

leziuni mari, hiperk eratozice, violacee, prurtginoase, in treimea inferioara a gambei gi pe
fala dorsala a piciorului; de remarcat schi{a-

rea semnului Kdbner; varianta hipertrofica

(verucoasa) impune diagnostic diferenfial in
primul rdnd cu psoriazisul vulgar.

Fig. 7.11. Lichen plan hiperEofic pe cale de remisiune:

leziunile gambiere sunt aplatizate, cu hiper- ele raspund favorabil la crioterapie.
pigmentare reziduala, mai ales in periferie;
140

Fig.7.l2.

Lichen plan verucos:

leziunea de talie mare are un aspect

pseudohrmoral, boselat, cu suprafaja

hiperkeratozica:

hiperpigmentarea

in

suprafaja gi perilezional;
leziunea trebuie in principal diferen{iata de un carcinom spinocelular (in
apare

care se poate transforma malign).

.,*sil

Fig. 7.13. Lichen plan zoniform:

eruplia micropapulari zoniforma este conslderata o dennatoza lineara inflamatorie dobAndita ce intereseaza liniile lui Blaschko
(corespund liniilor de migrare a celulc-lor

embrionare pornite

din crestele

diagnosticul diferenJial se face cu eruptra

eritemato-veziculoasd cu distribufie metamerica din herpesul zoster, cu ner.ul vemcos
epidermic, cu lichenul nitidus.

neurale):

r4l

\\
t

l
ir

i
I

Fig. 7.14. Lichen sfriat:

J

I
I

leziuni eritemato-papuloase, roz-roqii,

coalescente intr-o bandi linear6, cu

localizare unilateral6,

la

nivelul

coapsei drepte; topografia LLrmeaza

liniile lui Blaschko; la inceput discret
pruriginoasa, erup{ia devine in evolulie asimptomatica; sexul feminin este
de 3 ori mai frecvent interesat comparativ cu cel masculin (imagine din
coleclia Prof. Forsea).

""aT-H

placardul este eczematos. cu o cornponcntd papuloasi ocazionala (irnaginc din colec{ia Prof. Forsea).

t42

/ -*;-'-*--:'-*.- --]

yt.

..v., i
:,I

..-.:3

\
l.r

i ; {-

i::+i.l,L'J-i

l_+;-{V;.}-l#,.
H

JJ

'.1r.
-lt

i'J;Y

l.i
. .i- lr,
5 \ ' A:'i-.i

R{.8+

Fig. 7 .16.9i Fig. 7.17. Lichen plan folicular (spinulozic):

dupa morfologia papulelor se distinge

tea foliculara,

in

varietaaspect

care papulele au un

acuminat, unele fiind grupate in mici

placarde

numulare; asocierea cu alopecie a scalpului

(ireversibila), pubiana gi axilara (reversibila),
constituie sindromul Graham-Lifi1e-Iaszueur.

r43

l-

:,t

'

,{\.

l,
ri"

i
..t

...t

jr
r\,

Fig. 7.18. Alopecie tn lichenul plan la o pacientii infectatii cu virus hepatitic C:

alopecia scalpului este de tip peudopelada cierea sa cu hepatita cu virus C este puternicd,
Brocq, cicatricealb, ireversibila; deqi etiologia unii pacienli dezvoltAnd chiar carcinoame helichenului plan nu este pe deplin stabilita, aso- patocelulare.

Lichen 9i enrpfii lichenoide

r44

rt

'l*qb*

"t'
-\:
.t

r:i'

* \., li
t

r''

t-

-|,

,;l'h
-f'

Fig. 7.19. Cheilitit liche,nian[:

relea albicioasd pe semimucoasa buzelor,
analoga retelei cutanate Wiclfiam; are o
evolufie cronic6, fiind greu de diferenJiat (in

absenfa leziunilor cutanate) de cheilita lupica

gi de cea actinica (cu care poate fi intricata).

Lichen 9i eruplii lichenoide

145

Fig. 7.20. Lichen plan mucos:

re{ea lcucokcratozicd, dantclata. cu localiza-

re jugala dreapta. comparatd cu " tiunza tlc

fcriga". clatorita aspcctului sau strdlucitor:

prczinta striurile Wickham in abscn{a com-

Lichen 9i erupfii lichenoide

t46

poucntei papuloase (spre dcosebire dc leziunilc cutanatc); atingcrea lnucoasa cste tnai
ficcventd 5i arc o cvolu{ic uai crortici comparativ cu cea cutanata.

Fig. 7.21. Lichen plan mucos:

jugal stdng, placa leucokeratozica ce impune
un diagnostic diferenfial cu afectarea mucoasa
dir-r lupusul eritematos (a cirei localizare de
elecJie este insd palatina pentru forma acutdr Si
la r-rivelul buzelor gi al vestibulului bucal

pentru cea cronicd); deli lichenul plan oral

intrunegte criteriile O.M.S. pentru o afecliune
precanceroasa, riscul de a se transforma intr-un
carcinom spinocelular este numai dublu, comparativ cu populaJia generala.

Lichen

9i

erupfii lichenoide
t47

.,Y
{-

qw'

R.-t
t

"ti'.

Fi9.7.22. Lichen plan bulos al mucoaselor:

placi eritemato-leuco-erozive postbuloase cu
localizare jugala, dureroase gi trenante,
imunofluorescenta directa gi examenul
dermato-patologic ajuta la diferenfierea cu

Lichen
148

li

enrpfu lichenoide

leziunile mucoase din pemfigusul vulgar,

pemfigoidul benign cicatriceal al mucoaselor,
lichenul-pemfigoid.

,*:
1..r
,1,L',

it't

Fi9.7.23. Lichen sclero-afrofic genital la debut:

pctc alb-por'{claucc la nivclr"rl prcpr-r{ului 5r
sclerotic la barbalii nccircumcizionali; lczipcrimcatal; in timp vor fbn.na un incl sclcros
( b a I an i t i s xerot i c a ttb I i t c ran s): tcrrrcnul sc lcros
nu sc rcfcrd la tabloLrl clcnrato-patologic. ci la

aspcctul clinic

al

prcpu{r-rh-ri care clcvir.rc

unilc au un potcn{ial dcgenerativ (transfonrarc

in carcinoatnc spinocclLrlarc); cliagnosticul
difcrcnlial cuprinclc: balanita Zoon, critroplazia Queyat. balanita candiclozica.

Lichen 9i erupfli lichenoide

149

'i**

Fig. 7.24. Lichen sclero-afrofic genital:

balanita cu

o marginc circinata cc llnpulte

difcrcn{ierea dc balanita din sindrornul Reiter,

preclur 5i tlc critroplazia Queyrat (a

cdrcr

leziunc prccurstlarc poatc fi).

Fig.7.25. Lichen sclero-atrofic al regiunii inghinale:

placardc sclero-i ttclurativc a lb-1-lot'!cl ancc carc
trcbuic clif-ercn{iatc tlc lcziunilc dc nrorlcc
(cocxistcnla arnbelor tipLrri dr-- l.-ziLuti a fbst
150

clcscrisd t}ccvcnt. ca ;i
Borrc I i a burgtlo rt cri\.

inftclia pacicntelor cu

I
Fig. 8.1. Urticarie acutil cu manifesttrri de tip boala serului:
sibilitate tip Itr Gell-Coombs (complexe
placarde urticariene inso{ite de artralgii,
febra mica (38'C), prurit de intensitate redusa; sunt rezultatul mecanismului de hipersen-

imune circulante).

:f:u..:.1

Fig.

8.2. Urticarie

;''.::^ i

de contact:

placarde urticariene localizate in plicile cubitale, instalate la 50 de minute dupa contactul tegumentului cu terebentind: mecanismul lor de producere este neimunologrc

(degranulare mastocitard nespecifica); impun

diagnostic diferenfial cu scarlatina, celulita

dupi inlepafura de insect6, urticaria fizicala.

153

.4F

i' ' ..i:

...f

::iii

Fig.

8.3. Urticarie

acut5:

rcrnarci afcctarca foselor poplitee in cazul

formei gcncralizatc de urticaric; critcriul dc
diferenlicre intre fomra acuta $i cronica dc
urticaric este ccl tentporal (6 siptarnAni cic
se

Fig.

subintrantc de urticarie acutd defincsc forma

acuta recitlivanti.

8.4. Urticarie acuta postuedicamentoasd

placi urlicaricne la nivelul masivului f-acial. cu

edcm rnodcrat periorbitar: intpr.rnc clifcrenlierca cle facicsul "pl6ns" (cLr tnplLr catar) al

rujeolci: clementul inc'lividLral e-Ste o papula

roz, tranzitorie (dispare ilt t.ttittr.ttc salt itl orc)'

t54

urticaric cvasipennancntd definind fonna

cronicd dc urticaric); succcsiunea puseclor

@aracetamol):
rnigratorie (noi lczir"rni apar pe tndsurd ce
altelc palcsc). pmriginoasa: este produsa prin
tnecanism dc hipcrscttsibilitate IGell-Coombs
(reaclic anafilactiea).

t.
\-

fl
il
{

A
Fig. 8.5. Urticarie acutd cu leziuni micropapulare:
de remarcat afectarea masir,ului facial fbra sistenJa mai indelungata comparativ cu
angioedem; forma micropapulara are o pcr- urlicaria in placi mari.

Fig. 8.6. Angioedem acut (Edem Quincke) al fepi:

laringiene;
apare prin irnplicarea buzclor gi rcgiuntr

culoarea aproape nemodificata ajuta

pcriorbitare intr-un proces de difuzare masivd a

edemului din dennul superficial in hipodemr:

rnult diagnosticul diferenlial: critemul heliotrop

este insolit de o senzalic dc tensiune 5i prezinta

felei, dernatita de iritalie a feJei.

risc vital prin intercsarea regiuttii

din dcnnatomiozita, celulita erizipelatoida

f-aringtr-

r55

Fig. 8.7., Fig. 8.8. 9i Fig. 8.9. Evolufia edemului Quincke in timpul fratame'ntului:
scurtd corticoterapici (7 ztle), cu o dozd de
este obligatorie administrarea in urgenJa de
atac de 60 rn-q. in scidcre progresivd, nu este
Adrenalina sau Efedrina (aclioncazd in 3
grevata de reacliile advcrse ale corticoterapiei;
rninute), corlicoizi injectabili (aciioneaza in
gi
20 de minute), precum a unui antihistaminic etiologia in cazul drn irnagine a fost medicadegeneraJierecenta(cuacliurterctard):curamentoasd(metarr-rizolsodic).
156

-j,

F*/+tq{rd;

,;i,..

Fig. 8.10. Urticarie acuti figuratE:

placard ccntro-facial cu aspect circinat la

r-rn

copil, aparut dupa administrarc clc lirrazolidon.

Urticarii gi alte reactii alergice

157

Fig.

8.1

1. Eritm figrrat postuedicamentos:

forma geografica (figurata) este

alte dermatoze inelare: dermatofi{ii, eritemul

necrolitic migrator, erythema giratum repens,
eritemul inelar centrifug, granulomul inelar.

sugestivA

pentru o etiologie medicamentoasa; placardele au dimensiuni mari (20 cm) gi o cromatica

periferica mai intensa; impun diferenlierea de

f
I

.;

t\
/'
Fig. 8.12. Imagine de ansamblu
la aceeagi pacienta careia

ii

fusesc adrnini-

strata Penicilina injectabila cu 6 ore anterior

158

erupfiei; faJa de leziunile micropapulare, cele

in placi mari sunt rnai rapid rezolutive.

Fig. 8.13., Fig. 8.14. gi Fig. 8.15.

Urticarie locali r atL dupd tnfepdture
de insecte (insect-bite):
papule cu reliefare discreta, in regiunea poplitee, intr-o urticarie de contact
(inlepatura de purice); diagnosticul
diferenfial se face cu leziunile urticariene nespecifice din scabie.

Fig. 8.16. Dermografism simptomatic tn mastocitoza sistemic[:

grafismul simptomatic fiind descris in cazul
interesarea cutanatd in forma sistemicd de
formei indolente de mastocitoza sistemic6;
mastocitoza este frecventi, semnificdnd un
prognostic Ai un potential de control farmacologic bune; de obicei se intdlnesc urticaria
pigmentosa gi mastocitomul solitar, dermo-

Urticarii gi alte rcacp alergice

r60

pacientii cu mastocitozL cutanatdau foarte rar

o implicare sistemica.

Fig. 8.17. 9i Fig. 8.18. Urticarie facticiald (dermografism adevdrat sau simptomatic):
re{ea lineara papular[ indusa la cdteva minute
urticaria ftzicall qi se asociazd frecvent cu
(grataj);
mastocitozl, hipereactivitate brongica, diabet
dupa fricfiune
acompaniatd de prurit.
zaharat, discrinii tiroidiene; raspunde la
are o rezolu{ie spontani in l0 pina la 30 de
minute; dermografismul face parte din
tratament cu UVB.
161

i:,,{

!t'

$,:
r

t,
E9

r
f

Fig.

9.1.

Sindrom Rapaud (atac episodic):

ischemie acrala episodica cu rnodificiri sccvenfiale de culoare, consecutive expuncrii la

rece sau la stress emo{ional: a.lbu-l corespunde

datorita scadcrii fluxului circulator), iar roSul

corepunde fazei de hiperemie reactiva; sunt
afectate mai ales femeile intre l5-40 de ani.

fazei sincopale (paloarea este esentiala diagnosticului), albastrul corespundc fazei asfixice
(cianoza inlocuie;;te albirea la rcincalzire.

afec{iunea fiind o tulburare vasorntltorie reversibila a extrernitaJilor.

Vasculite cutanate
r65

Fig.9.2.

Sindrom Raynaud (fenomenul Raynaud secundar):

renliat dc boala Raynaud idiopatica (fcnoeste totdeaLrna coltsecutiv ultci tulburari
rrcnul Raynaud printar). clcscris inilial cie
sistcmice (LES, sclcrodcmie. traumatistne,
parizi anul Maurice Ra;rnaud.
hemoglobinurii paroxistice ctc); trcbuie dif-c-

Vasculite cutanate
166

Fig.

9.3. Eritm pernio (eritem la rece):

dupa expunerea [a rece apar arii de eritem

insofite de durere; predilect acrala, distribuJia
acestor leziuni este simetrica; placile pot
dezvolta vezicule in suprafatra sau pot ulcera;

afecJiunea bolii este autolimitata (rezolufia

spontana se produce in 3 saptamAni); exista o
predispozilie geneticd, leziunile aparAnd pe
un fond de acrocianozd sau eritrocianoza.

Vasculite cutanate
r67

i1ry'

j -f**

'-.i_, ii.
vj..

Fig.

''*';il tl
:1 .,

,i

?\

%.
'

',*.i^'\
i' ' :'

9.4.

Purpur6 senila @ateman):

lcziuni cchimoticc la o pacicntd vArstnicd cunoscuti cu fragilitate capilara (printr-un cleficit clc sus{inere a Jcsutuhri conjunctiv perivascular); ele traduc perturbari ale f'actorilor

Vasculite cutanate
168

:'..

$i+*
*

. ---.t.*

coagularii, aparAnd;i la pacienlii carc au

urmat Lrn tratalnel-lt corticotcrapic sistcrnic pe
tcnnen lung.

Fig.

9.5.

Purpur[ palpabilE in frisimptomul Gougerot-Ruiter:

pacientul asocia noduli gi leziuni-lrke

eritem
cu

polimorf; impune diagnostic diferen{ial

erup{iile lichenoide gi cu alte vasculite leucocitoclazice.

Vasculite cutanate
169

-tF .sf:j
:.'C. ij
-'r:!i i
:!

,1.

l.

&r

..,i't

. !1-'

J,r
Fig. 9.6. 9i Fig. 9.7. Purpurd lichenoidl (Gougerot-Blum):
dificila, caci papulclc sunt confluate schildnd
exantem purpuric distribuit pc trunchi gi
membre, format din papule simetricc. purpu- parcd scrnnul K<ibner; dcrmato-patologic
ricc, acompaniatc dc prurit variabil: estc mai prezint?r un aspcct dc vasculita lcucocitofrecvent la barbat; difercnlicrca dc lichcnul clazica (infiltrat cu Pl\{N).
aureus gi de erupliile lichcnoidc cstc fbarte

t70

Fig. 9.8. VasculiEpurpurics:

4?.

i*i-.:i

jr"i,

..,:;Ji':r:i::;r'f.

leziunile maculo-papulare eritematoase dispar la vitroprc-

siune; prezenJa ectaziilor venoase preteazd la confuzii cu

telangiectazia macul aris eruptiva perstans gi cu angiokeratoma corporis diffusun (boala
Fabry).

"'d
s

..!
it'

rt

"j"
,1!

,*-f#
"a

Fig. 9.9. Purpurd fnt-o vasculifit leucocitocl azic6:

leziunile purpurice sunt asociate cu crioglobulinemie

mixta (pacientul fiind infectat
cu virus hepatitic C): imunofluorescenla directa cutanatd
contribuie la diagnostic avdnd
un aspect de fluorescenfa perivasculari dermala in IgG 9i /
sau C3.

t
9.10.

Purpura patpabild tnt-o vasculitd dermicd -,

superficiald - detaliu:

Fig.

papule rogii-violacee, confluate in placi, mai ales pe zonele

declive; ele nu dispar la vitropresiune; procesul inflamator
are loc la nivelul vaselor mici
ale dermului, prin hipersensibilizare la un antigen (vasculi-

'r':

r'\

.'

'si

\1.

\'

&

'#

*'i
-\.

{r

te alergice).

iF

i,t/

/'-

t7l

Fig. 9.11. Hiperpigmentare rezidual6 in dermatita pigmentar[ gi

purpuric6:
pigrnerrtLrl hemosidcrinic. brun-auriu.
rcfractar. poate fi difcren{iat dc melanir-ri printr-o colorajie speciala (Perls)

Fig. 9.12. Dermatitli pigmentarI vascularf,:

emplie maculara atrofica clr clcll!-lttc iltclarc.
cafcnii. hiperpigrncntate pcntcric. tlistribr.ritc
la nivclul fe{clor postcrioar.- alc gambclor
172

bilateral; leziunilc prctcaza la numcroase

confuzii dc cliagnostic ct-t ttecrobioza lipttidica gi lichcnul pignrcntar.

Fig. 9.13. Pitiriazis lichenoid 9i varioliform - form6 acutl (PLEVA):

astirzi, vechiul "parapsoriazis in picaturi'
considerat o reacfie de hipersensibilitate la un
antigen infeclios, cu o etiologie inca

dezbatuta

forma acuta debuteazdbnfial, cu febrd mare.

.1*f:,

tf
$r,

ffi
Fig. 9.14. Pitiriazis lichenoid gi varioliform

- formi acuta (PLEVA) -

detaliu:

Mucha-Ilabennann insista asupra aspectului sau hemoragie centrala; se vindecd cu cicatrivarioliform al exantemului, elementul indivi- ce varioliforma.
dual fiind o papula edematoasa cu veziculalie

t73

rig

**

ft'

i
I

a'
f.1:1

t,,
t',i

qlt.

*r
f

Fig. 9.15. Pitiriazis lichenoid gi varioliform - form6 apvtA@LEVA):

pe toracele posterior este caracteristica limfocite; absenla insS a necrozei fibrinoide
distribu{ia "in pom de Craciun", leziunile incadreazd controversat afecJiunea in cadrul
fiindparalelecucoastele;dermato-patologic vasculitelor.
se remarcd un infiltrat perivascular cu

Vasculite cutanate
t74

t
i.
t'

t.

i.
I

'q

9.17. Eczematide purpurice

crr,rp{ic fonnatd din tnaculc purpuricc inca-

Fig. 9.16. gi Fig.

dratc in catcgoria clenratitclor pi-etrcrttarc yi

purpuricc; sr-rnt cousiclcratc purpurc capilari-

ale membrelor inferioare:

ticc cr"r inflamalic

Prof. fiorsca).

rcclr.rsir

(iuragini din colcclia

Fig. 9.18. Livedo reticularis (livedo formd reticulati):

crup{ic maculara la nivclLrl t.t.rcnrbrcltlr

infcrioarc cu aspcctul r.rtrr.ri clcsclt I'L'tiL'Ltlat.
albastrui-livid, agraval dc fng: aeci-t:tit
l'asculita cronica sc lroatc insoli tlc lczir-tnt

purpuricc cLl potcnlial nccrotizant fr

Lrlccrativ: sprc dcoscbirc clc firnra rcticulatii

livcclo-rrlrri. cca rantific';tt;i traclucc aproapc

ttrtdclrtttta () ci.lr.r/u :i:tCIttit

u.

t75

,.."/+{

Fig. 9.19. Angiodermitl necroticd a membrului inferior:

in treimea mcdie gambieri, ulceralie cu lnar-

1cnt6, numeroasele recdderi descurajdnd trata-

ginea ncregulata, dar bine precizatd, cu

fala acoperit[ de o escara dureroasdL.

mentul; mai poarta dcnumirea de "gangrend

in placi superficiald'.

supranegri-

cioasd, superficiala, aderenta; evolutia este

Vasculite cutanate
176

Fig. 9.20. Eritem nodos:

denno-hipode

rmita nodulari localizatd

la

nivelul gambclor, cu aspect dermato-patologic de paniculita septala; leziunile inflamato-

rii

au un aspcct rnacular. palparea evidenliind

nodulii durerogi ("arata ca macule p^i se simf

ca noduli'); reprezinti o manifestare nespeci-

fica in sarcoidozi (undc sc remit in zile, spre

deoscbire de leziunilc specifice); au rnai fost
incrirninate in ctrologic: infec{iile bacteriene
(M. tuberctLlosl-s, Ycrsinia, streptococul piogcn) gi preparatele hormonale (contraceptivele orale gi locale homonale).

Vasculite cutanat
177

placd eritemato-scuamo-atrofica in zona fotoexpus6; periferia este eritematoasd, scuamele

fiind aderente, dureroase la desprindere; leziunile de lupus eritematos cronic pot aparea ca

eruptie cutanatd in cadrul LE cronic (discoid)

sau ca parte din LE sistemic, fiind un criteriu

de diagnostic ARA (revizuit de Colegiul

Reumatologilor Americani).

Fig. 10.2. Lupus eritematos cronic la debut:

luJiei leziunilor; lentigin oza toracald
placi mici eritemato-scuamoase, infiltrate,
persistente, cu localizare toracald posterioara
(fotodistribuite); centrul placilor are o schila
de atrofie care se va pronunla pe misura evo-

este markeral dermatoheliozei de acompaniament; expunerea la ultraviolete este interzisd la pacien-

fli cu lupus

eritematos.
181

in

fazele complete de dczvoltarc, cicatricea

cstc clerncr.rtul caracteristic, astfel ca placilc
sunt eriternato-scuamo-atrofo-cicatriceale; de
relnarcat aspectul inelar al lcziunilor. cu hipo-

pigmentare centrald. irnpundnd diagnostic

diferenlial cu fonna inelard de lupus subacut:

distribuitc la nivclul pirarnidei nazale gi infrapalpcbral bilateral. lcziunile pot fi confundatc

cu critemul "in vespcl'tt llo" al fomei acutc dc
afectare cutanata: in regiuuea frontala sc
relxarca elcmcnte stabilizate (lcucodermicc).

h
Fig. 10.4. Lupus eritematos cronic:
la aceeagi pacienta, placi facialc in carc se
eviden{iaza aspectul cicatriccal al leziunilor,
caractcristic fonnci cronicc clc aftctare cutanatd: in l'onna cronica clc boala rrociif-rcarilc
imunologice sunt minime (FAN nc-uatir'. celulclc lupicc abscntc ) ; i rnnr.ro f-lr-rore'sc cnla cl irec182

ta cutanata estc pozitiva in 960/o din cazuri rn

lcziuni. ar,dnd rur aspcct caractcristic

de

bandn lupicd (dcpozite- granulare de IgG 5i /

sau C3 clispusc in banda la joncliur-rca dcnno-

cpidermica).

i'*

,,ll

rF.

Fig. 10.5. Lupus eritematos cronic localwat - forma edematoasd (tumidus):

placile eritcrnato-edematoasc indurate nu au
modificarilc cpidemrice specificc fonnci cro-

nice de boala; diferenlicrea se face in principal cu foma cuperozica (telangiectazica).

Colagenoze

$r

alte afectiuni autoimune

r83

Fig. 10.6. Lupus eritematos cronic - placa la nivelul cartilajului nazal:

leziunile eritemato-edematoase agravate de
frig, localizate la extremitali (inilial au fost
descrise la nivelul degetelor mdinilor) consti-

Colagenoze 9l alte afecfiuni autoimune

184

tuie forma ch i lb I ai n; aspectul de " de gerdturd'

mimeaza la aceasti pacienta o leziune specifica de sarcoidoz6 cutanata (lupus tumidus).

Fig. 10.7. Lupus erite,matos cronic dise,minat forml venrcoastr (cretacee sau hipertroficd):
la nivelul decolteului se remarcd placi erite- vulgar, lichenul cu leziuni hipertrofice (mai
mato-scuamoase, pe braful stdng predomi- ales in localizarile de la nivelul membrelor
ndnd leziunile hiperkeratozice; confluarea inferioare); interesarea unor regiuni infeintr-un placard venrcos impune diagnostic rioare celei cervicale incadreazd eruplia in
diferenlial cu scabia norvegiand, psoriazisul forma diseminata.

Colagenoze $i alte afec$uni autoimune

r85

'i.ti.-:

Fig. 10.8. Lupus eritematos cronic diseminat stabilizat:

leziuni atrofo-cicatriceale posteruptive, rezi- leziunile acromiante ale pitiriazisulur verslduale, la nivelul toracelui posterior; aspectul color (care nu au atrofie).
leucodermic extensiv trebuie diferenJiat de

Colagenoze $i alte afecfiuni autoimune

186

Fig. 10.9. Lupus eritematos cronic form[ telangpectazicd (cuperonc6):

telangiectaziilc predomind pe acest placard
centrofacial cc impunc diagnostic diferenlial
cu eritcmul "in vespertillo" al fotmei acute gi
cu acneea rozacee forma cuperozica; telangi-

ectaziilc pot rezulta la nivelul feJei din utilizarea dermatocorticoizilor topici potenJi, constituind alaturi de atrofia faciala ireversibila. o
rcac{ie adversd redutabila a acestora.

Fig. 10.10. Leziuni de lupus cronic cu dispozitie asa[6:

placi atrofo-cicatriceale, de culoare roz. pc
diagnostic diferen{ial cu afectarea vasculitica
acrala de tip acut (lipsita de atrofie, cu un
fala dorsala a mdinii (zona fotoexpusa) cc
indica leziuni tardive de tip cronic: cl.- ilt.tpun

pronuntat caracter inflarnator).

r87

w
i'

Fig. 10.11. Lupus eritematos subacut la nivelul fetei:

inflamator, comparativ cu fotma cronic6,
placi eritcmato-scuamoasc persistente, fbra
atrofie, la o pacienta cu fotosensibilitate rnarcata gi artralgii; aspectul leziunilor estc mai

anticorpii anti-Ro fiind pozitivi.

t'f+
tr
\
t

Fig. 10.12. Lupus eritematos acut facial:

placard eritemato-edematos fbra atrofie, cu
dispozilie centro-faciala " in fluture" (" in
vespertillo"), respectdnd ganful nazo-labial;
forma acuti de afectare cutaltata in lupusul
eritematos cstc sugestiva pentr-Ll LES. in 85%
din cazuri criteriile ARA (rn'izr.rit.' cic Colegiul
Reumatologilor Americani) tlind pozitive;

r88

rnodificarile imunologice sunt importante

(FAN pozitiv omogcrl, cclule lupice prezente),

banda lupica

fiind

iu

prezentf,
toate
gi
fragmentele lezionale in mare parte din cele

prelevatc din tegumetitul sindtos fotoexpus;

se

azi cu fl uor.'scc'n!e pedvasculara dermala

in IgG gi/ sau C3 {irragine de vasculita).
asoc

t
Fig. 10.13. Lupus eritematos cutanat acut:
placi eritemato-violacee {br6 atrofie, cu dispozilie acrala; traduc vasculopatia unei paciente cu LES.

Fig. 10.14. Lupus eritematos cutanat acut:

placi eritemato-violacee pe fala dorsala a mdrnilor reprezentdnd modific[ri vasculitice nespecifice la un pacient cu LES; dia-unosticul

diferenlial se face cu alte colagenoze (erythe-

ma elevatum et diutinum. dermatomiozita)

precum gi cu eritemul pemio).
r89

1/'
)r_

t.
1

.tI
:

'4*r,

.,.

Fig. 10.15. Cheilitii lupic6:

lczir-rtti discoidc pc vcmrilion ;i la rtivclr"rl
r.nLlcoasei bucalc. cu cvolu{ic cronicn;i
asimptomatica; prczcltta supraiaccnt a placii
cutauatc crot.ticc facilitcaza cliagnosticul
clif-crcn{ial cu altc chcilitc: actinica. alcrgica.

Colagenoze $i alte afecaiuni autoimune

190

dcscuarnativa. facticialii. glandulara. lichenianir, ciin ot'cr1ap-sindrotnul lupr,rs-lichcn:

clicilita lupica cstc o afcclir.rnc clegcncrativa
pc carc sc pot clczvolta carcittoat.t-tc spinocclularc.

'F's-i
,r.tl

.\.1

'.,+l

't{+
i:

Fig. 10.16. Leziune mucoas6 in lupusul eritematos:

LES); spre deosebire de acegtia, pacienJii cu
la nivelul palatului dur, plac6 eritematofonnd cronici de boala au leziuni discoide la
leuco-eroziva delimitata de o margine finA
nivelul buzelor gi mucoasei bucale; princikeratozica; un sfert dintre pacientii cu formii
palul diagnostic diferenlial sc face cu reteaua
leziuni
cu
prezinti
sistemica de boala
" dantelatd" leucokeratozica din lichenul plan,
localizare electiva 1a nivelul palatului dur
cu localizare jugala.
(constituind criteriu ARA de diagnostic al

Colagenoze $i alte afecliuni autoimune

l9r

Fig. 10.17. Alopecie tn lupusul eritematos cronic:

ceale, de tip pseudopelada Brocq; in suprafafi

la nivelul scalpului, placard atrofo-cicatriceal

in care orificiile foliculare sunt complet dis-

se remarcd placi eritemato-scuamoase cu un

aspect sclerotic.

pirute, leziunile fiind ireversibile, cicatri-

.+
,.t .-

Fig. 10.18. Alopecie tn lupusul eritematos acut:

placarde eritemato-scuamoase la nivelul
bila, necicatriceala. in placi sau difuza; conscalpului pe suprafa{a carora se remarca presecinfa a efluviului telogen, se coreleazd cu
zenla foliculilor pilogi; spre deosebire de
modificarile FAN-ului. traducAnd pusee de
forma cronica de boala, alopecia este reversi-

r92

evolufie a bolii.

-fi.

a-

bF-

Fig. 10.19. Plac6 alopecicd la o pacientd cu LES:

prezenla a numerogi foliculi pilogi in centrul eritematoasi cu discretd atrofie marcheaz.d'
coexistenfa cu leziuni de tip discoid (cronic),
placii reliefeaza caracterul necicatriceal al
alopeciei; la polul superior al placii, zona aspect clinic mai rar intdlnit.

Colagenoze $i alte afecliuni autoimune

193

-.t,,

ij i
Fig. 10.20. Morfee la debut:
placa violacee de consisten{a dura cu locaIizare pe tegumentul abdominal; pe mbsura

Fig. 10.21. Morfee tn pldci:

la nivelul antebrafului, placa indurata albivorie inconjurata de un halou inflamatoq la un
pacient cu serologie pozitiva pentru Borrelia
burgdorferi; infecfia borreliana (inoculata de
pilda prin inlepatura de capuga) poate precede
debutul morfeei, fiind consideratd un factor
tigger, etiologia morfeei este controversatl, in

794

evolu{iei, aspectul liliachiu va

unul ocru-brun.

fi inlocuit de

favoarea infecliei incriminate inregistr6ndu-se

rdspunsul bun la terapia cu amoxicilina; unii
autori coreleazi morfeea cu varicela, expunerea la uraniu gi la solventi organici; semnalarea recentd in literatura a morfeei la sugari
reconsiderd etiologia bolii.

Fig. 10.22. Morfee in pldci tnt-o colagenozd mixtil:

prezenta simultan gi diateza lupici (VSH crescut, eozinofilie, anticorpi anti ADN dublu ca-

hiperpigrnentarea leziunii sclero-indurative

este un marker al evoluliei indelungate aleziunii; debutul lezional a coincis cu interesarea
in totalitate a membrului superior in cadrul
bolii Schulnann (fasceita cu eozinofile con-

tenar, anticorpi anticardiolipinici); lipsa de

incadrare in sindromul Sharp se datoreazd
absenJei anticorpilor anti-RNP, a miozitei gi

finnati prin biopsie musculara); pacientul

serozitei.
tl

h.

'

"h"

Fig. 10.23. Morfee in pldci:

placa ovalari porf elanee cu o margine
liliachie, indurati, de consistenta dura: pe
suprafala netedd gi stralucitoare sc rctrarca
fire de par, sernnificAnd o fazd prccocc- dc
dezvoltare lezionala; principalul diagno:tiu
diferenlial se face cu lichenul sclero-atrt'fie

unii autori considerd

lichenul sclero-atrofic o formd de morfee

cutanat (extragenital);

superficiala, dar el a rnai fost incadrat gi ca

variantd dc lichen plan sau ca afec{iune dc

sine-stdtitoare (avAnd un tablou dennatopatologic distinct).

r95

lli

'-'

indurativ, cu suprafa{a alb-poreJelanee 9i

periferia hiperpigmentata, avdnd o dimen-

196

{'.

"

ig. 10.24. Sclerodermie localiz'atil (morfee)

la nivelul trunchiului, placard sclero-

l-,

siune de peste 20 cm; consistenJa sa este durd,

lemnoasd,

iar sudora{ia qi secre{ia sebacee

sunt absente (lipsesc glomerulii sudoripari).

Fig. 10.25. Morfee linear[ frontoparietal[:

banda sclero-indurativa ivorie cu localizare
frontal-paramediand, consacrati ca denumire:
lovitura "en c,oup de gM'; extinderea acestei
benzi in po(iunea superioarl produce alopecie

cicatriceala a scalpului; asocierea sa cu hemiatrofie faciala (indusa de sclerodermie) constituie S indromul Parry-Romberg.

Colagenoze gi alte afecliuni autoimune

t97

+i\.+-

Fig. 10.26. Sindrom CREST:

telangiectazii in spot la nivelul fefei uner
paciente cu anticorpi anticentromer pozitivi;
Sindromul Thibierge-Weisenbach (descris

prin acronimul CREST: C

sistemica.

Colagenoze $i
198

calcinoza cutis,

dte afecfiuni autoimune

fenomen Raynaud,

E:

disfuncJie esofagia-

n6, S : sclerodactilie, T: telangiectazie) este

considerat o forma limitata de sclerodermie

Fig. 10.27. Sclerodactilie la debut:

in sclcrodcrmia sistemici, iutercsarca dcgctelor pAna la niveiul arliculaJici MCF sc nutnegte
sclerodactilic: tegumetrtul cstc sublirc, lucios,

violaccu, degetclc capatAnd cu tintpul o efilare

distala ("in vLrf dc lu'nlnard').

Colagenoze $i alte afecfiuni autoimune

199

Fig. 10.28. Sclerodactilie:

o manifestare precoce cutanata in sclerodemta

sistemica o reprezintd edemul acral, eventual

Colagenoze gi alte afecaiuni autoimune

asociat cu fenomcnul Rapaud.

I
I

,l
j,;

Fig. 10.29. Sclerodactilie asociati fenomenului Raynaud:

se va producc o afbctarc sclero-indurativa
rnodificarile trilazicc dc culoarc alc sindroscrnui flcativa acrala. invalidanta.
nrului Raynaud pot prcccclc cu ani clc zilc
irrslalarca selcrodcnrrici sistcnlicc: cu tirnpul

-f
Fig. 10.30. Amputafli digitale in sclerodactilia din sindromul CREST:
e-xistancl ulcera!ii clurcroasc. col.nparatc cLr
pc fala anterioard a palmclor sc obs.-n I
" r()sAtura r/c
tclangicctazii in spot, resorblia artieularl
,soarccc": Lrlccraliile traduc
nccrozc alc pulpei digitalc.
clctcrminAnd picrclcrca falangclrrr tlt:t.tlc':
piclea cstc atrofica. sLrblirc. la pLrlpcl.- ,-iistt.'lc

20r

Fig.10.31.9iFig. 10.32. Sclerodactiliectrfixareadegetelorinse,miflerde(sindromCREST):

("rositura de Soarece"); modificlrile scleroconsecutiv sclerozei cutanate ce intereseazi
tice se instaleaza progresiv, motiv pentru care
manunchiul vasculo-nervos digital. se produsclerodermia sistemicd se mai nume$te
ce retracJia degetelor in serniflexie. cu durere
" sclerozd sisfemtcd".
vie qi impotenla funclionala uarcatd: ulceralia distala este secundarA ocluziei vasculare

202

r:-\''1,-

:+]i

Fig. 10.33*. Gangrenl gi necroza digital6 in sclerodactilia avansati:

acoperite de necroz6, ulceraliile
tulburarile trofice acrale au aspect de acropatte
mutilanti, degetele fiind efilate, fixate in flexie;

dureroase

compromit grav gi definitiv func1ia mdinii.

Colagenoze $i alt afecfiuni autoimune

203

Fig. 10.34*. Afectare facialitn sclerodermia sistemicE:

nepotrivita, aspectul dramatic al acestor
sclerodactilia este avansata atunci cdnd
pacienJi neavdnd nimic din frumusefea gi
faciesul devine caracteristic; de remarcat
aspectul inexpresiv, "ca o masca"; comexpresivitatea simbolurilor ortodoxe.
paraJia clasica cu "icoana bizantindr" este

Fig. 10.35. Afectare faciald tn sclerodermia sistemic[:

liniile faciale normale pierdute, buzele subliri
in raport cu vArsta cronologicd; scleroza qi
cu microstomie, ridurile radiare periorale,
telangiectaziile faciale. pArul negru gi uscat
nasul efilat - realizeaza un facies cu mimica
absenti, dar cu un aspect ingelator de tinerefe

204

completeazd aspectul de "mascd faciald".

f ercicsul "cil o l?ta.sczi" fiapcazir prin aspcctul

irnobil tlatorat disparilici pliurilor f t'outal.-

;i Ilicrostotrtici

cliscrctc.

s.,i$t$;

*l:'i-14
-\,''-,

.r'tr

*, '.'.i--1
i,'";:"'r {;':'
;*--,

's1'''

f'
',

1
r

/t

Fig. 10.37*. Semnul Gottron in overlap-syndrome (sclerodermie-dermatomioAtz):

la accca;i pacicnta sc- rcllarcit plaei !'ntL-nrir- laliilor intcrlalallgicnc. llatogtrotllottieeto-scLlautoasc pc fclclc clc crtcnsic,11r'

.rrli!ri-

ltctttrll clcrtllatot.t.tirrzitlt.

..;

Fig. 10.38. Dermatomiozitl acutj a adultului:

renlial cu edemul Quincke gi cu dermatita de
facies caracteristic cu eritem violaceu
iritalie a felei; aspectul clinic impune
periorbitar (" heliotrop"), simetric. edematos,
dozarea enzimelor "tnusculare" gi efectuarea
scuamos, care reduce fanta palpebrala;
electromiogramei.
acompaniat de prurit sau dc o senzalic dc
difediagnostic
tensiune locala, impune

Fig. 10.39. Dermatomiozitl pamneoplazic5,

instalat
la o pacienti cu neoplasm lrlamar stadiul IV

la

eritemul infrapalpebral bilateral edematos, cu

cateva luni dupa diagnosticul

neoplaziei; de obicei dennatomiozita precede

tenta liliachie este izolat. subcutanat 9i nu

neoplazia. asocicrea fiind reciproc dezavan-

reduce fanta palpebrala; leziunile cutanate s-au

tajoasa.

206

.:i.

1;ri;

.. r\''

Fig. 10.40. DermatomiozitLacuti a adultului:

placard eritemato-papular la nivelul decol- diagnostic diferenlial cu lupusul eritematos.
teului (in zond fotoexpusa) ce impune un

Fig. 10.41. Semnul Gotfion tn dermatomiozittr:

scuamoase, confluente, localizate pe supraplaci simetrice eritemato-violacee la nivelul
felele de extensie ale articulaIiilor intercubitale:
genunchilor.
m6inilor,
articulaliilor
este patognomonic pentru dermatomiozita. ca

gi papulele Gottron

falangiene).

(eritemato-purpuricc.

207

'1

Fig. 10.42. Semnul'tnanichiruii" tn dermatomiozftn:

telangiectazii periunghiale cu distrofie de cuticula la o pacienta cu dermatomiozitd confirmati.

Colagenoze

alte afecfuni autoimune

,i

;.i:r

Er
,i'4

Fig. 10.43*. Maladia gref6 contr gazd6 - form[ cronic6:

la un pacient cu leucemie acutd care a suferit un
transplant medular, se observl o retea maculard

nocompetente, histoincompatibile) impotriva

lesuturilor gazdei relativ imunocompromise;

gi papuloasa, cu tenti violacee qi aspect lichenoid; este incadrata in afectiunile imune deter-

criteriul temporal distinge forma acuta (in

primele trei luni dupa transplant) de forma
cronicd (peste 100 de zile de la transplant).

minate de rdspunsul limfocitelor donore (imu-

Colage,noze

$i alte afecluni autoimune

209

,lb*
Fig. 11.1. Ihtioz6 vulgar6:
placarde hiperkeratozice confluate (pAna la
generalizarc), aparute la virsta de -3 saptamdni;
la palpare sunt rugoase, scutnele avAud o
culoare brun - negricioasa; evolulia leziunilor
este cronic6, cu remisiuni in sezonul cald (cli-

matul tropical este mult mai bine tolcrat, comparativ cu cel temperat, datorita urniditalii
sale); accastd genodennatozd transmisir aufozomal -dout inant pcrsistd loatA viata.

Fig. 11.2. Ihtioz[ vulgar6:

afectarea zonelor dc cxtensie ale metnbrelor

din

estc simetrica; xeroza estc marcata. dc;i se

pare cd in stratul cornos al tcgumentului atectat, cantitatea de apa nu este inferioara c.'lei

scuamoasi confera suprafelei placardelor un

aspect dc " solzi de pe,srci'.

tegurnentul ulnan normal; reteaua

213

I
.i

t.
tr,:'

t
!

$.

-t
,t

.1.

...'

'*t

Fig. 11.3. Ihtiozl vulgari - detaliu:

cu o tenta palida, ftra a deveni eritrodermice,
scuamele se suprapun peste xeroza tegumentar6, rebelI la tratament; scuamele se forneaza ca rezultat al diminuarii (pAna la absenJa) a
stratului granulos, ce conduce la o hiperkeratozd de retenlie; granulele de keratohialina
sunt absente sau prezinta anomalii structurale,

probabil prin modificarea ptofrlagrinei, componenta proteica principala a acestor granule;

deoarece procesul de keratinizare decurge

norrnal in ihtioza vulgar6, rezultA cA aceste

modificari ale profilagtinei nu prezinta o
importan{a capitala in patogenia bolii.

Tulbur[ri de keratinizare $i alte genodermatoze

2r4

{:-i: ..:.. {'

.. : " :.Ar'1

'&

J.

rt

.:l

Fig. 11.4. Keratodermie Thost-Unna:

placarde hiperkeratozice plantare familiale
(mama gi fiica) cu un lizereu eritematos in
zona de demarcalie; se insolegte de hiperhidroza gi intereseaza de obicei gi palmele; este

non-gradientd,

ftrd tendinfa de extindere

pe

suprafelele extensoare; genetica molecularS a

identificat muta{ii genetice pe cromozomii 12q
qi 17q, keratina I - intr-o regiune vitala a interacliunii desmozomale keratinocitare, Vl (imagine din colectia Prof. Forsea).

Fig. I 1.5. Keratodermie Papillon-Lef0ue:

placarde hiperkeratozice difuze plantare care
au tendinta de interesare a tendonului achi-

lean; hiperhidroza de acompaniament

este

responsabila de mirosul neplacut degajat de

leziuni, favorizdnd suprainfecJiile bacteri ene :

transmisl autozomal-recesiv (mutalii

ale

cromozomului 1 1 ql j.5- 1 4), maladia include

gi periodontoza (imagine din colecfia Prof.
Forsea).

215

,JT
..

{y
.:J

*'.'.,:

.a4t*

t..:
f i'I-',i

.:t'1:(

Fig. 11.6. Keratodermie plantafr transgredientit (boala Meleda):

este o keratodermie difuza cu transmitere (progredienrd); mutaliile genice nu sunt
autozomal-recesivd, in care leziunile hiperke- precis identificate, fiind suspectatd interesarea crorlozomilor 1p36.2-p34 (imagine din
ratozice plantare au tendinta de extindere pe
fala dorsala a picioarelor qi mdinilor (trans- colec{ia Prof. Forsea).
gredienta); evolueazd pe tot parcursul vielii

Fig. I 1.7. Keratodermie punctatil plantari @rocq-Mantoux):

papule keratozice translucide. inclavate in
epiderm, ce las6 dup[ eliminare depresiuni
punctiforme; debuteaza la vArsta adolescentei
sau chiar in decada a III-a de r iala: dennato-

2r6

patologic se remarca diskeratoza acantolitica

focala; poate fi mogtenitd genetic (transmitere
autozomal-doninanta\ sau sporadic[ (au fost
descrise asocieri cu neoplazii interne).

\*-

&--

;;.;;*x-l{3

Fig. 11.8. Keratodermie palmarf, dob6nditil:

infec!ie gonococica); impune diagnostic
hipcrkeratozi cu aspect neinflamator la uu
dif,erenlial cu alte keratodermii dobAndite.
pacierrl cu oligoartrita reactivd (genunchi
stAng), conjunctivita (la scurt timp dupa o

#
Fig. 11.9. Keratodermie palmarf, secundaxd psoriazisului:
placarde eritemato-scuarroase 1a nir clr.rl diagnosticul difcrcnlial se face cu

eczelna

ambelor emincnJe palmare, cu hiperkr-ratr)za

irnporlanta gi cu afectare unghiala spc-citica: sare unilaterala).

acuta $i eu tinea manulrl (frecvent cu intere-

217

{r;

,lr--

Dv

IT li

.".ffit
*.0

'i

'"-.

Fig. 11.10. Kera/,rlze folicular[ (boala Darier-White):

placarde eritematoase dispuse la nivelul prima decadi de viata qi se insotegte de retard
flancurilor, interesdnd pliul submamar; mental, epilepsie, tulburari psihice (acestea
leziunile se localizeaza de electie in ariile din urma pot fi consecinta izolarii sociale a
seboreice; transmisd autozomal-dominant acestor pacienti, ale c6ror leziuni au un aspect
(cromozomul 12q 23-24.1), debuteazi in
"murdar", degajdnd un miros neplacut).

Tulburtri de keratinizare gi alte

218

geNrodermatoze

-.'-

i"*

r.

tt

**'
*
j"'

..1'.-

+j

,r

,1

.t.

.{r

4
-*ti'

}rf.,

rJ>
i

F
'L i

.t

a1

.4,.th,
*|jx,
-1 ..

*{'

,(

_t

..:

't

.t

'

,1r.:
:-

'l{rr'

A:fr "'i

-.it
t)

t.'"

,:.S,*;:;

1t

'"

tl .r,
'.tj

..r'i

,.t

b.

' :1

'in'.

*t
-

:.

,is*

,1 ,i,

n, \"?-

'.'.rr'.
,t

e.
.;-

Fig. 11.11. KEratoz,Lfolicularl (boala Darier-White) - detaliu:

elementul individual este o papula maronie, bacteriene, astfel ci s-a presupus existenla
centrata de cele mai multe ori de o cmsta unui deficit irnunologic, in principal prin
bruni, aderenti, care confera erupliei un alterarea func{iei de bariera; exista totuqi
aspect rugos; pacienJii au o predispozitie pacienti fbra alterari imunologice consecutive
diskeratozei acantolitice focale.
pentru infec!ii virale (herpes simplex) 9i

Tulbruari de keratinizare Si alt genodermatoze

2t9

Fig.

ll.l2.

Pitiriazis rubra pilar- forma clasicd a adultului:

exantem eritemato-scuamos care se deosebegte de psoriasis prin: leziunile papuloase

foliculare proeminente, prezenla unor "msu1e
de cruSar' printre leziunile hiperkeratozice,
absen{a pitting-ului unghial, culoarea orange

hiperkeratozei palmare, evolu{ia descendentd (cranio-caudala) 9i limitata (cdliva

ani) a exantemului; cauza maladiei este

necunoscut6, fiind sugerati o etiologie virala

(la pacien{ii HIV-pozitivi, PRP evolueazd

favorabil dupa tratamentul cu zidovudina);

in prezent nu a fost izolat nici un virus
la pacientii cu PRP, existdnd asocieri gi cu
alte cauze de imunodepresie decdt HIV

pdna

(cancere viscerale).

Fig. I 1.13. Xeroderma pigmentosum:

genodermatoza cu transmitere autozomalre c e s i v d caracteizatd printr-o erupfi e fotod i stribuita, formata din efelide dispuse pe un tegument xerotic; pacienlii pot prezenta 9i lezi-

uni buloase, ulceralii superhciale, cicatrici

desfigurante, kertoacantoame, consecutiv
unei anomalii enzimatice in repararea ADNului; leziunile cutanate au un potenfial de
transformare neoplazicd, apardnd cu timpul
carcinoame (bazo- gi spinocelulare) sau
melanoame maligne; asociaza leziuni oculare
qi deficite neurologice (imagine din coleclia
Prof. Forsea).

220

t::
.t*; **
-:t

;.{
rf

:1.

r
t

.'i-.':,j

'

Fig. 1 1.14. Neurofibromatozdtrp

.,

-';J

,1.

r..'j

.r

l:.

,,.:J

'

1:

neurocristopatie cu transmitere autozomaldominanta (gena localizat pe bralul lung al

cromozomului 17), cunoscuta sub denumirea

de maladia Recklinghausen, (neurofibroma-

toza clasica sau periferica); jumatate din

ca )ri par sa fie determinate de mutatii
spontane, ftra ca acestea sa fie corelate cu
variabilitatea expresiei fenotipice.

Tutbulri de keratinizare Si alt

genodermatoze

22r

t,t

:tr"

,t?:i

I .t t

j1'

.:

'.n

it,
.r'
! ''
,'l

''..";.r;;1
''
..lii
:.:t:r,;!'i.
r : ,;i:i

nj

.t

i.;

.t
ar

&

,*.i,,

l.
'i

r., '; j

'''

.:r
rf

lt,

i. ri

,,

oi

t-,
i.,iI|*
. :.,' ,i,.

', r: :: 't:f'
-t

:-t:

&ior;:,:
"..!' i

.- il -.a,

,,

r.S'.,', -. .

t'''FI
4 | q'
)'
''

lt

Fig.l 1.15. NeurofibromatozA ttp

l:

multiple macule cafe-au-lait cu diametrul de

peste 1,5 cm, lentiginoza generalizata $i
neurofibroame la o pacienta ce indeplinegte
trei criterii Riccardi de diagnostic (peste 6
pete caf6-au-lait cl dimensiunea superioara
valorii de 1,5 cm la adult, prezenta a doua
neurofibroame indiferent de tip sau a cel

pufin unui neurofibrom plexiform, efelide

axilare sau genitale); aceste pete cafe-au-lait
reprezinta primele manifestari ale bolii, fiind
frecvent congenitale;totugi, numdrul gi forma
acestora nu au valoare diagnostica, daca
minimum 2 (din 7) criterii de diagnostic nu
sunt intrunite.

TUlburari de keratinizare $i alte genodermatoze

222

"*
,ry,8
r'{ ''

s' 'i
,#

-3$.,"7

{ks;:
Fig. I 1.16. Neurofibromatozdtrp

l:

neurofibroame dermice multiple areolare gi

perimamelonare, asimptomatice, dezvoltate
dupa pubertate; de culoarea tegumentului,

tumorile sunt mobile, cu un aspect

molluscum pendulum; numdrul lor variaza de

la cAteva pdna la aproape o mie; se mai
remarca numeroase efelide.

de

Tulbur[ri de keratinizare gi atte genodermatoze

223

t ttr
I

"tu".arrr*l_,

Fig. 11.17. Neurofibromatozdtip I - neurofibrom nodular periferic (plexiform):

tumord de consistenli ferm6, cu valoare traiectul trigemenului sau al nervilor cervicali
patognomonica de diagnostic; se

formeazdpe

superficiali), putAnd determina parestezii.

trunchiurile nervoase (cel mai frecvent pe

Tuhur[ri de keratinizare gi alte

getrodermatoze

Fig. 1 1.18. Neurofibromatozd ttp l:

elefantiazis (neurofibromatozis) al membrului inferior care apare desfigurat; neurofibromatoza difuza a {esutului subcutanat

echivalentul celei care intereseazi

trunchiurile nervoase (imagine din colecJia
Prof. Forsea).
r epr ezinta

Fig. I1.19. Scleroza hrberoasd @ourneville):

oculare 9i modificiri cardiace gi renale;
angiofibroame in regiunea mentonierd
transmisd autozomal-dominant, maladia se
aparute in copilarie, clinic cu aspect de
datoreaza unei mutalii genice pe cromozonul
ferma;
gi
roz,
de
consistenJi
papule
noduli
(an-uio16 (tuberin), existAnd asocialii cu sindromul
boala prezintd o interesare cutanati
Wolff-Parkinson-White ( imagine din co lecl ia
fibroamele asociind qi macule cafe-au-lait.
Prof. Forsea).
neurogingivale).
periunghiale,
fibroame
logic[ (retard mental, epilepsie). selttnL225

Fig. I 1.20. Lentiginozd periorificiald (sindromul PzuE-Jegers):

lentigine ale buzelor gi periorale la o pacienta gi plantelor; polipii se localizeazd pe tot
ce asociazi polipoza intestinala; transmisi tractul digestiv, cu excepfia esofagului; riscul
autozomal-dominant, pigmentarea periorifi- de malignizare nu este cunoscut; impune
diagnostic diferenlial cu telangiectaziile din
ciala se poate insoti de macule dispuse la
nivelulmucoaseibucale, degetelor,palmelor sindromulRendu-Osler.

Fig. 11.21. Telangiectazie hemoragicd ereditard (sindromul Re'lrdu-Osler):

telangiectazii punctate la nivelul buzelor unei recurente de epistaxis in copilarie (imagine
paciente care prezenta fistule arterio-venoase din colecJia prof. Forsea).
pulmonare in contextul unor episoade

226

Fig. 11.22. Sindromul Eblers-Danlos (tipul Itr):

hiperlaxitate ligamentara ce explica hipermo- genice ale colagenului; luxaliile frecvente
bilitatea articulara intr-o afecliune cu mutalii asociaz4 aspectului catifelat al pielii.

se

\j

Fig. 11.23. Sindromul Ehlers-Danlos (cutis hiperelastica):

precizie mecanismele biochimice ale
hiperlaxitate a pielii care este catifelata. cu o
tip de genodermaloza.
deosebita fragilitate; nu s-au identificat cu

acestut

227

t:
\-4
-.

.:11-

'

#-.f
,.r,

*;

"t
*".

;:, t.
''

':t

{.'--"< ,. t'

*-.ll|
il. .....

'arir
'

-Q

-r'?1

rii:*

c''

d.,

..,u'-1

'it", . '
Lirr "

;:;;
[,tr

,u

*1;*;

f;.qir

t-.

*'

$Y

ln'5{*

Fig. 12.1. Psoriazis vulgar:

zonele de extensie (lombo-sacrata, cubitalA,
rotuliana) sunt zone de eleclie pentru leziunile de psoriazis vulgar; placardul eritematos (dispare la vitro-presiune) prezintf, scuame alb-sidefi i, lamelare, pluristratifi cate, con-

secinta a accelerdrii tum-overu1ui epidermrc

(prin alterarea kineticii celulare keratinoci-

tare); aspectul placardului este figurat (geografic), cu cAteva elemente gutate paravertebral stdng.

Psoriazis

23r

b".:'I

1\

t..

.
'r

.-

*-r
+ _:J]*

'/

Fig. 12.2. Psoriazis vulgar:

plAci eritemato-scuamoase de culoare rozsomon, cu hiperkeratozA accentuata la nivel
cubital; scuamele groase, sidefii, pluristratificate, sunt u$or detagabile, prezentend la
gratajul metodic ddre albe pulverulente (sem-

Psoriazis
232

:,1

nul "lumdnarii de spennanfef', caracteristic

bolii); inducerea acestor ddre este posibila ca
urrnare a patrunderii aerului intre straturile
scuamelor.

,i1."

:.,

'ii;
i!

-lj,

rlx
fttret#S
tl.x s

,ii\:lrff
7.

'ii!b'

,fil

sr'

*\,,3j

t*

+t
,'^ ,^r
i " ,:'u

.'s'
#"'
'rt

.t

,'qb
*

qt
.il[.

I t.*

*!.

aa

.l'* *

t'
Fig.l2.3. Psoriazis wlgar cu leziuni polimorfe:
(Kiibner), caracteristic, dar nu patognomonic
asocierea de leziuni in placi, numulare gi
gutate, realizeazd un aspect polimorf; indu- psoriazisului (se intdlnegte gi in lichenul plan,
cerea lineara de noi leziuni prin

traumatizare vitiligo etc.); leziunile

reprezintf, fenomenul leziunii

izomorfice

sunt rar acompaniate

de prurit.

{^

-' : '-i]

! . :... "
Y

_:'.

++i

**
Fig.l2.4. Psoriazis vulgar cu leziuni numulare gi gutate:
la desprinderea mecanicd a scuamei se obser- datoreazd amputarii

anselor capilare din der-

va mici hemoragii punctiforme. constituind mul superficial gi are valoare patognomonica

pentru diagnostic.
semnul AuspiE (roua sdngerdnda): acesta se
233

q,

lt

,rt

Tn

Fig. 12.5. Psoriazis vulgar polimorf:

la nivelul antebraJului, leziuni

eritemato-

scuamoase, in placi, numulare (ca o moneda),

gutate (ca o picaturi), cu fenomcn Ktibner

ptezent gi semn Auspitz pozitiv; psoriazisul
poate fi familial (antecedente hcrcdo-colate-

rale pozitive) sau sporadic (factorii trigger

incrimina{i fiind: honnonii, infec{iile, consumul abuziv de etanol, unele medicamente,
constelaf ia psihica particulara).

Fig.12.6. Psoriazis vulgar polimorf cu elemente

ombilicale reprezinta o interesarc clltauata de tip

afectarea pliului submamar gi a regiunii

234

de tip inversat:

inversat (flexr"rral) in psoriazisul lulgar (uscat);

se mai relnarca ele-tnctrtc gutate gi nutnulare.

;i
:

Fig. 12.7.9i Fig.12.8. Psoriazis wlgar formi gutattr:

debutul psoriazisului se face frecvent cu placi asocierea unui antibiotic (Eritromicina,
mici eritemato-scuamoase, "ca piciturild' Augmentin) pe o perioada de 7-10 zile
contribuie evident la ameliorarea leziunilor;
(gouttes in lb. francezir), in principal la
pacienfii tineri; urmeaza aproape totdeauna de altfel, infecliile ritmeazd puseele cutanate,
unei infecfii (frecvent streptococice), astfel

ca

preceddnd erupfia cu c6teva zile.

i--

'1-

,,. #,

.,

'"ii

irr.

tl'.:,1
.:'.

*
l*hriii''ir

r.

s.t, -l!

:-l:

r*|

Fig. 12.9. Psoriazis rnrlgar:

leziuni gutate gi numulare in regiunea lombosacrata, coexistAnd cu macule reziduale

depigmentate (rezultat al tratamentui topic cu

keratolitice 9i citoreductoare).

'. 6 ,*,?.
--,,t,

':i
tl

"*
r

#,r

jit

;sll.t

4f'

'tt"t1,'

t!*
#.
:l .

.i.,"

'

,.i

Fig. 12.10. Psoriazis rnrlgar

cu leziuni gutate gi cu elemente de tip inversat (periombilicale).

Psoriazis

236

.t
.

I 't

Fig. 12.11. Psoriazis rnrlgar inversat cu localizare orilaril:

intertrigo-uri infeclioase (bacterian, micotic),
culoarea roz-somon a placii (care dispare la
dermatita de contact.
vitropresiune) este caracteristica; impune
diagnostic diferen[ial cu hidrosadenita, alte

:,*4'-

Fig.l2.l2.

Psoriazis vulgar cu leziuni inversate:

placl de un rogu-viu, strllucitoare gi netedA.

care preteaza la confuzii cu o candidoza
interfesiera (cu care se poate complica):
aspectul scuamos este mai pulin vizibil.

localizarea facdnd

dificil

tratamentul

(regiunea este vulnerabila la atrofia indusd

de steroizi).

237

t
,t.

!.

Fig. 12.13. Interfrigo psoriazic suprainfectat:

retroauricular, placi zemuinda de culoare
rogie, cu cruste melicerice care bordeaz?r
periferia; suprainfeclia bacterian[ este posibila

Psoriazis

238

prin afectarea funcliei de bariera cutanat6 in

cadrul psoriazisului; impune diferenlierea de o
dermatita seboreicd suprainfectata.

Fig.l2.l4. Psoriazis al pliurilor

(inversat)

aspectul inflamator ale leziunilor aproape

lipsite de scuam6 din regiunea inghinala
(ocluzia naturald limiteaza acumularea

scuamelor), orieteazd cu dificultate diagnosticul, prin excluderea unei dermatofilii, a

unei candidoze gi a unei dermatite de iritalie.

Fig. 12.15. Afectare faciald in psoriasis:

leziuni eritemato-scuamoase cu distibulre

nos), greu de diferenliat de leziunile din

seboreicd (aripi nazale, supra- gi intersprAnce-

dennatita seboreic6.

lffir,,

< r'_-:*

Fig. 12.16* 9i Fig. 12.17. Psoriazis facial sever:

afec{iune rari, ce intereseaza intrc'gul rnasiv este interesat cu alol-rc'cic difuz[l semnifica
facial, de obicci cru{at in psoriasis: scalpul fonnf, grava dc psr)riazis.
240

Fig. 12.18. Psoriazis rnrlgar:

pe fata dorsala a picioarelor, leziunile cu
aspect ectimatos insotesc un perionixis
eritemato-scuamos (greu de diferenJiat de

unul candidozic) ; unghiile halucelo r prezintlt

modificari de culoare latero-distale ("pata de
ulei'), caracteristice psoriazisului.

Psoriazis
247

Fig. 12.19. Psoriazis vulgar al scalpului:

placi eritemato-scuamoase ce respecta firul
de par lira a determina alopecie; ele insotcsc
de obicei leziunile cutanate gi unghiale;

Psoriazis
242

PUVA-terapia nu inregistreaza ameliordrt;

diagnosticul difercn{ial se face cu dermatita
seboreici gi cu pilomicozcle scalpului.

\N

-'-l i*::*
*.. *,;1+.-...1

Fig. 12.20. Sebo-psoriazis al scalpului:

interesarea liniei frontale de implant a parului, ca gi a ariilor

seboreice, constituie aceasta

forma particulari, ce reune$te (controversat)

trasituri din ambele rnaladii.

Fig. 12.21. Afectare unghialE severl in psoriazisul exudativ:

onicodistrofie gi pcrionixis psoriazic cu Lln periunghial, scuamele sunt groase, moloaspect extensiv care traduce o in-runodeprcsie zoase, cu un lizereu eritematos in po4iunca
sistemici (ciroz.it hepatic[ in acest caz): sc- distala; hiperkcratoza subunghiald este rezul-

rernarcd onicontadesr.s (ilesprinderea unghici tatul agregarii keratinei gi a acumularii stratului cornos, consectttive accelerarii tumde pe patul unghial in po(iunea sa prorinrala t.
a
ov'erului epidermic.
crt.-tt.ir
pata
ulet
dc
deformari ale unghiei,

243

Fig. 12.22. Psoriazis vulgar al palmelor:

hiperkeratozl marcati bilaterala, cu fisurt
s6ngerdnde, ce prezinti dermato-patologic

Psoriazis
244

microabcese Munro-Sabouraud,
pustulei spongiforme Kogoj.

in

absenJa

t
\
l

i
,')
1

Fig. 12.23. Psoriazis arfiopatic:

artrita simetrica a articula{iilor MCF, instalati
la ciJiva ani dupa prezenta leziunilor cutanate; afectarca multiunghiala prccede gi ca

leziunile articulare; artrita psoriazica este o

artrita seronegativd (factor reumatoid negativ), mutilanta gi anchilozanta.

.,;:i.

'::l':o;;
'.:
' -.
.,"fr={.

.I','3,:;f;:

.*f,r
':i

nj

i.'
.,]

ar: . ni

Fig. 12.24. Psoriazis arfiopatic:

artrita a articulaJiilor IFD, cu leziuni r,rnghial.-minime; considerate de rnajoritatea autr)rilrrr
o eutitalc unica, asocierea arlritci e Lt 1eziun i1.-

cutanate de psoriazis este controversatf,; untt

sus!in, de pilda, ca acestc doua afec{iuni pot
aparca accidcntal.

245

It

\
\
\

\
I

1
I
:

\
!

,l.a

Ji
Fig.12.25. qi Fig. 72.26. Psoriazis pustulos palnar:
pustule sterile, amicrobiene. pc un fond inflamator, fonnatc printr-uu nrr'eallisln iuruttologic; degetele au un aspcct cliscrct dc rctrac1ic in flexie; leziunile rasl-ruucl rnai dit-ici1 la

246

tratamcnt,

fi

ind utila UVA-tcrapia localiz.aft;'

dcrmato-patolo

gi c

cstr' patogrlotnott icit pustu-

la spongiforma Kogoj-Iapidre.

Fig.

12.2i7

. Psoriazis pnsulos

gemeralizat (Von Zumbuch)

reprezinta o forma grava de

psoriazis care se insolegte de
stare generala alterata, cu febra
mare; pustulele acopera supra-

fala placardelor de

culoarc

rogie.

.F,:

,t

'dei

&'

Fig. 12.28. Psoriazis eritodermic:

afectarea generalizata (peste
85% din suprafafa corporala)
sugereazd aspectul clasic de
"om rost)" descris de llallopeau; eritrcrdermia din imaginc
lru a aparut de novo. ci pnn
transformarea unor leziuni de
psonazis r.ulgar in utma unui
tratament local eronat; este o
urgen{a prin afectarea termoreglarii, deperditria masiva hidroclectrolitica (consecutivc picrderii funcJiei de bariera), ca 9i
prin suprasolicitarea cordului.

Fig. 12.29. Psoriazis eritrodermic - detaliu:

neccsita diagnostic diferenlial , r'.
cu alte cauze de eritrodennic '' '
(limfom, eczema complicata)
gi cu exantemul morbilifonn , .,

(postmedicamentos sau
inlecliile virale).

din

'.'

.,,1,

I '1 *..

,: ..

1"

. ^{.
ir'

j':

'e'

:4:'f'.. .

a.:

247

Fig. 13.1. Pemfigus vulgar:

.;:.

,"r[i'-'

bule flasce, largi, superficiale, nepruriginoase, in tegumenlul apa-

rent sdnitos; semnul Nikolsky

este pozitiv, traducdnd epidermofragilitate; el consta in indu-

'.r.l"is

cerea unei leziuni buloase prin

presiune in tegumentul indernn
sau in extinderea leziunii buloase prin presiune laterala a bulei;
bulele se rup rapid, formdnd
eroziuni rnarginite de un lambou
epidermic decolat.

SSu

-.

"'t"

:-ilq.*

+:i

..;:

'-"rt*.

*!m
-ji;r

:|I

Y*I

l-'i{

$r.

s,

,t
I*-

Fig. 13.2. Pemfigus vulgar:

toacele posterior este sediul de elcclie al
erup{iei, aici in ctapa de desicare (uscarc) a
bulelor, cu ulcera{ii, cruste qi lcziuni hipe4ri:rmentare reziduale; acantoliza estr' prr)lllnda

i-qhiana) ; IFD cutanata evidenfiazd o fluorescentra reticulata interi

ntraepidemica ( suprarnalp

celulara intraepidennica in IgG gi / sau C3.

251

q
*{}{-

JLI
'{ff
t'.

Fig. 13.3.* Pemfigus vulgar:

la nivelul masivului facial, eroziuni postbuloase produse prin ruperea bulelor flaccide'
cu impetiginizare la nivelul semimucoasei

Afecliuni veziculo-buloilie neinfecfq.se

252

buzei inferioare gi
ochiului drept.

.,1

ry

in unghiul

extern

al

* ,g*:7
.

':1i &:

'i

l,

':'.,7t'

..!l

.::,,:

trr'

il

*$
a'W

{}'

' ,.t-f

t,

h[1

r.+
.tb

Fig. 13.4. Pemfigus seboreic (eritematos):

la nivelul toracelui postcrior, dccolari intitlse
epidermicc dupd ruptura br-rlclor: locurile

Fig. 13.5*

crodate sAngcrcaza la traurnatist.tle tniniurc.

lii nd ltraltc dul'.'t'oasc.

Pemfigus eritematos:

lcziuni scuallo-cl.t.tstoasc 1a nivclltl

intre-gtt

ft1e, cu aspcct psoriazifomr. implrtrancl tliagnostic dif-crcnlial cLr lupr-rsul critct"llattr: e rt)11i.
verucos, psoriazisul fe{ci, scalria Iltila !'L1311.1.

boala Darier: accst pacicrtt prczcnta qi lcziuni

buloasc la nivclul toraccltti postcrior, carc all
tacilitat cliagnosticul clinic.

253

r
'' -:'l-'.
:.r{

|.;

Fig. 13.6. Pemfigus seboreic (eritematos):

placard eritemato-scuamo-crustos pruriginos,
cu evolulie trenanta, localizat paranazal drept;
impune diagnostic diferenlial cu dermatita seboreic6, lupusul eritematos, tuberculoza cutanati; dermato-patologic acantoliza este inalta,

Afecliuni veziculo-buloase nemfecfioase

254

subcornoasi (superficiala), iar tabloul IFD

poate imbina aspecte mixte ale pemfigusului 9i
lupusul ui eri temato s ; d escri s a de Senear-Usher,

aceasti varietate de pemfigus foliaceu este

localizati in ariile seboreice.

i'l

r'i i

,,i{ -ii

.'',

'i l{i
il/ \,}:I
I

rl

',,',

Fig. 13.7. Pemfigus foliaceu:

leziuni superficiale, eritemato-crustoase, pe
fala anterioari a toracelui unui pacient c6ruia
i se iniliase un tratament cu inhibitori de

enzimd,de conversie (captopril) in urma cu l4

zile; pemfigusul indus medicamentos repre-

zintd o varietate de pemfigus foliaceu.

Afecfiuni veziculo-buloase neinfectioase

255

c1

t
#

{
*

ffi

$
*

Fig. 13.8. Leziuni mucoase in pemfigusul vulgar:

pcstc trei sf-crturi clin pacicnlii cu petrfigus
placi crozivc trcnante localizatc la nivclul
vulgar gi vcgctant prczintd leziuni oralc ca
palatului dur. durcroasc. sAngcrAnde. cc
nanifestarc iniliala a bolii; lcziunile buloasc
ingrcuneazd rnasticaJia; lcziunile prcccd cu 6constituic o raritatc. obscrvAndu-se mai alcs
l2 luni instalarea lcziunilor cutanatc. iutcrcroziuni palat inc. -qingivalc. faringicnc,
prctarca lor corecti fiind pe cAt dc imporlaringicnc; lrlucoasa gcnitala (vaginul) poatc
tanta. pe atAt de dificila; sut.tt cotrfunclatc
frccvcr.rt cr-r lczir-rnilc aftoasc

5i

hcrpeticcl

Afecliuni veziculo-buloase neinfecfioase

256

prczcnta acclagi tip cle lcziuni.

Fig. 13.9. Pe,mfigrrs cutaneo-mucos cu leziuni impetiginizate:

crustele melicerice (marker al suprainfecliei) bire de pemfigusul vulgar, varianta eritemafac dificila observarea coleretului epidermic toas6 respecta de obicei mucoasele; leziunile
perilezional; trenante, aceste leziuni impun impun diferentierea de afectarea periorificiala
administrarea corticoterapiei sistemice sau a
azatioprinei sau ciclofosfamidei; spre deose-

severb din pemfigusul paraneoplazic.

Afectiuni veziculo-buloase neinfectioase

Fig. 13.10. Pemfigus paraneoplazic:

decolari intinse epidermice,

cu

contur
serpiginos, la o pacientd cu timom; leziunile

mucoase extensive (cu afectare periorificiala), aspectul dermato-p atolo gic ce asociazd
acantoliza cu necroza keratinocitard, IFD at

tablou de pemfigus imunologic, gi

alte

trasaturi de IFID constituie criterii de

diagnostic ale acestei varietafi, recent
descrise; nu toli pacienlii indeplinesc toate
criteriile, aspectul cutanat polimorf sugerdnd
de multe ori eritem polimorf sau pemfigoid
bulos.

Fig. 13.11. Pemfigusbenignfrmilial(boalaHailey-Hailysaudrmatozaacanblitic{frnitiab):

bine
boala

placarde veziculoase cu aspect vegetativ,

cu implicare flexurala preteazd la confuzii de

diagnostic cu boala Darier, unde se observl
insa papule keratozice foliculare; acantoliza
este suprabazala Si poate ajunge pdn[ la nivel

delimitate, localizate latero-cervical;

face parte din categoria pemfigusurilor
neimunologice (desmozomii anormali fiind
mogtenifi genetic), motiv pentru care IFD este subcornos (imagine
negativa; transmiterea autozomal-dominantd Forsea).
25a

din colecfia

Prof.

\
I

Fig. 13.12. Dermati6 herpetiformi (maladie

eruplie eritcmato-buloasd cu lcziuni grupatc
lrerpetifonn ("in buchel'), acompaniati dc
prurit intens; aspcctul trebuie dferenfiat de
leziunile mai tricofitoide 9i de talie difcrita

D'rihring-Brocq) la un copil:
(rnai polimorfe) ale rnaladiei cu IgA lineara,
carc apare mai ales la copii; distinc{ia certd se
facc pe baza aspcctului IFD (pattem linear in
IgA in ultima afecJiune).

Fig. 13.13. Dermatitl herpetiforme (maladie Diihring-Brocq) la adult:

la nivelul antcbrafului, vezicule grupate herpetifonn gi papulc urticariene acompaniate de

prurit intens; semnul Nikolsky estc ncgatir'.

cdci nu existd acantolizA gi nici epidcn-rrtiagilitate; in vdrful papilelor dennicc Sc- dculttu-

leazd eoz.inofile (neutrofilc dupa unii autori) ce

con{in fenncnJi litici raspunzatori de decolarea

epidennr,rlui dc pe denn: la IFD se obscrva
dcpozite granulare de IgA in vArful papilclor
dcnnice in tcgument penlczional.

259

t .'f
I

llt

sl

'a

Fig. 13.14. Dermatittr herpetiformIla adult:

tic diferenfial cu tinea corporis, mai ales cd
de remarcat conturul serpiginos al placilor
ambele afecliuni sunt acompaniate de prurit.
bordate de vezicule pe un fond eritematos;
palidarea centrall a placilor impune diagnos-

Afectiuni veziculo-buloase neinfeclioase

260

,.i
f

#'

$ffir

'

I erE*i.

a.l#"
Fig. 13.15. Pemfigoid cicatricial (benign) al mucoaselor:
vulgar. aceste lcziuui prczinta la IFD dcpozite
croziuni postbr-rloasc jugalc cu cicatrizarc 5i
lcucokcratoza. asclraltatoarc lczilrnilor r.r.u- lincarc dc IgG gi / saLr C3 (uncori dc IgA) la
coasc din lichenul plart; tre'rtattlr-. t-xtcltstvc joncfiunea denro-cpidcmrica; r.rr-rr.nai un sf-crt
(la nivelLrl csofagr-rlui ;i faringclui). clar Itu diltrc paciclli au leziuli cutapatc.
atdt dc durcroasc ca cclc din pcntigusul

rs

't

,'t

'1/ i

Fig. 13.16. Pemfigoid cicatricial (benign) al mucoaselor - atingere oculari stadiul2:

scmnificativ in abscnla tratatncutulni; rasconjunctivita sincchianta (cLr sitlblctarrurt
pLrrttlc lavolubil la eot'tieotcrlpic sistcrttiea.
printr-un
ilLlt(,irtrLLrt:
urceanisttt
constituita
riscul dc cccitatc prin opacificrc crint!-Jrt.1 '-\t"
261

Fig. 13.17. Epidermolizl buloasl ereditarI:

tozd cu transmitere autozomal-dontinantd in
cicatrici postbuloase la nivelul -eenunchiului
carc IFD cstc ncgativa.
(zona de extensie); reprezintd o getlodenna-

.- l: .
-l1E!+

,'c::-

'- t'i -

Fig. 13.18. Epidermolizl buloasi ereditarI:

Liuni
262

cicatriceale gi erorir c pc

t'a1a

dorsala a mAinii cu distrofic sevL-ra unghiala la un copil'

Fig. 13.19. Epidermoliz[ buloasl a4tisita:

placarde ulcerate gi cicatriciale plantar
bilateral, desfigurante, pe un fond de fragilitate cutanata foarte greu de controlat tera-

peutic; ele apar consecutiv producerii de

autoanticorpi dirija{i impotriva unui antigen
identificat

ca

(proteinele 290lEDa 9i 145 lDa); asocierea

epidermolizei buloase aquisita cu numeroase
alte maladii este foarte frecventd, pacienta

prezentdnd

gi lupus eritematos cronic

cu

alopecie de tip pseudopeladic.

procolagen tip VII - porfiunea C

iifrli*',':.?-,:
:.*: .-o,'"-.t,'.'.

Fig. 13.20. hrstulozI subornoas[ (Sneddon -Wilkinson):

pustule flasce, discret pruriginoase, configurate arciform, care se vindeca cu cicatrici;
principalul diagnostic diferenlial include

dermatoza veziculo-pustuloasa cu IgA intracelular6, in cadrul pemfigusului in IgA; clinic,

diferenlierea este aproape imposibila.

263

:'w

:,1,

Fig. 14.1. Patil mongoloidl (spot):

hiperpigmentare congenitala a regiunii sacrococcigiene care dispare de obicei in prirnii ani
ai copilariei, sau se atenueazf, in via{a adulta;
se datoreazl numdrului crescut de melanocite

in derm, printre fasciculele colagenice; estc

frecvent intilnita la asiatici gi negri, avdnd gi
un caracter etnic (rromi).

,j-ffie

Fig.l4.2. Melasmd:
hiperpigmentare dobAndita sub fbnna unet
placi maronii zigomatice (aric fotoerpusi t la

un pacient (fototip Itr) cu expunere cumulativa, profesionala

1a

ultraviolete.

267

#w-

/
Fig. 14.3. Melasmtr la o hispanicd:
placA hipcrpigmentata cu evolu{ie favorabila

dc protccJic cu a_eenji ccran de blocarc totala

la tratarncnt topic cu

hiclrochinona 30% yi
(in
tretinoin
condilii de cvicliunc solara sau

r
r|}

U.V.B.

SPF > l5

).

\
\

Fig. 14.4. Melasmt gravidicd (cloasmtr):

lira

hiperpigrncntare maculara faciala dobandita in

sarcina, fotodistribuita; stirnularca honnonald

sirnetric pcrfecta; numdrul r-nclanocitelor

nu este modificat, c'lar sunt in hipcrftlnclie;

;i

pattcrn-ul

ultravioletelc reprezinta factorii ctiolo_qici;

fcrncile carc utilizeazd r.r-rctodc cttntraccptivc
homtonalc pot facc ;;i clc hipe'qri'lrcntAri de
tip cloasmatic, cu acclagi aspcct: bilatcralc. dar

268

din imaginc cstc centroficial,

cxistAnd qi altc rnodele dc distribu{ie: rnalar 9i

rnandibr"rlar; melasrna
femeile

cr-r

fototipr"rri

Itr

gi

af'ccte

IV.

aza

frccvcnt

rd

Fig. 14.5. Hiperpigmentare indusd chimic:

placi brunc. tranzitorii. dobanclitc

(clr-rpa

contactul tcgur.nenti.tlui cu iclcl), carc cletcr-

n-rina ur.r aspcct

artificial al piclii (simulcaza o

imprcgnare cu t-narot.t).

Tulburfi

pigmentare

*.

L
*
To
l'i:
,'k
'1

.,i
-..t
"f1,

' t*'
ti;"

:'q.'
'"-r.t

t'

'*;.,j'q,

,"
\.\

t.

Fig. 14.6. Efelide:

macule hipcrpigrncntatc, numcroasc, de micl

dimensiuni, dispuse pe fata unui copil;

acccntuarea dupa expunerea la soare cste
clasica (spre deosebire de lentigine); predomina la subicc{ii cu l'ototip cutanat I (celtic
sau irlandcz) gi sc trausnrit cu caractcr

Tulbureri pigmentare
270

autozontal-dominant: culoarea este variabila,

maroniu-roqcata; se inso!esc de fotosensibilitatc, sunt datorate unei creSteri in

melanina epidennica (melanozomii au un

confinut granulos); popular sunt consacratc
ca denumire'. pistrui.

Fig. 14.7. Efelide:

macule numeroase pe bralul unui adult

(se

inmullesc cu vdrsta), accentuate de expunerea

la ultraviolete; impun diagnostic diferen{ial
cu xeroderma pigmentosum (ambele afecliuni fi ind caracterizale prin fotosensibilitate

marcata) gi cu lentiginele (au o culoare mai

inchisa, brun-neagra, nefiind modificate dupa

expunerea 1a ultraviolete; lentiginele au

hipermelanocitoza epidermica cu macromelanozomi).

Tulbueri pigmentare
27t

,j;fr*;

.t

Fig. 14.8.* Vitiligo la o pacientl indiand:

contrastul crescut dintre aria depigmentata gi
restul tegumentului la fototipul V ridica probleme psihologice privind percepJia sociala a

Tulbur[ri pigmentare
272

acestei paciente de 16 ani; in plus, terapia este

ingreunatd, expunerea la ultraviolete fiind

limitata din considerente religios-educalionale.

Fig. 14.9. Vitiligo:

depigrnentare intinsa la nivelul fetei dorsale a
miinii, intr-un pattem focal; fiul pacientului
prezenta gi el vitiligo (30% dintre pacienJi au o
mogtenire genetica); in forma familiala lezi-

unile debuteazd pdnd la sfDrgitul adolescenlei;

melanocitele qi melanina sunt absente in cpidermul regiunilor afectate; de remarcat simetria gi dernarcarea neta a leziunilor.

Fig. 14.10. Vitiligo:

insule maculare de depigmentare pe lelele
dorsale ale mdinilor. simetrice: c0uZ? C?rc- Stzl
la baza acestei depigmentari estc ttcettttrrs-

cuta, fiind probabil consecinfa unci distrugerr

a melanocitelor proprii de catre sistemul
imun al pacientului.

273

Fig. 14.11. Vitiligo:

macule depigmentate fbra atrofie, dispuse pe

bila, relativ pulin modificate de

felele dorsale ale mdinilor (bilateral) 9i la

nivelul tecii penisului (localizare de elecfie);

leziunile din vitiligo se asociazd cu discrinii

tiroidiene (in special hipertiroidii), anemie
Biermer, boala Addison; la nivelul penisului,
leziunile trebuie diferenfiate in primul rdnd
de lichenul sclero-atrofic.

maculele depigmentate nu prezinta alte modificari (atrofie sau.hiperkeratozd), afecliunea

fiind asimptomatica; cu o evolutie imprevizi-

TulburAri pigmentare
274

terapie,

%
F'

ui

kl.
fl.tf

i
ir
t'

tt
I

t
trr,

Fig.l4.l2.9i Fig. 14.13. Vitiligo

al areolelor mauure:

maculele amelanotice se gdsesc in special in

ariile care sunt notmal hiperpi-urncntate: at:c-

liunea impune diagnostic diferenlial cu lichenul

sclero-atrofic, tnorfec gi boala Paget mamara.

275

Fig. 14.14. Vitiligo in regiunea ptrroastr

barbii:

parul alb sau incdruntit prcmatur constituie trasaturi cutanate asociate vitiligo-ului.

Fig. 14.15. Hipomelanozi

gatata:
erupJie maculard hipomelanotica

pe membrele infcrioare, cu elemente de talie mici, la un pacient

cu tireotoxicozi; impune diagnostic diferenlial cu vitiligo, lichen
sclero-atrofic extragenital gi cu
maculele cu aspect de confetti ale
sclerozei tuberoase.

276

Fig. 15.1. Dermatitil ln pellagrt:

placard eritemato-scuamos cu tentd bruna pe
fata dorsala a mdinii unui etilic cu manifestari
gastro-intestinale gi neurologice; legatura cu

consumul cronic de etanol se datoreaz6

intereferenfei metabolice cu triptofanul (la
nivel hepatic), acesta fiind precursorul

nicotinamidei; pellagra (din it.

pelle: piele 9i

arsurd sau asperitate) este boala celor

4 D-uri: Diaree, Dermatita, Demenfa gi Death
(moarte); leziunile cutanate rdspund la

agra:

supliment de niacina (imagine din coleclia

Prof. Forsea).

Fig. 15.2. Eritm pelagroid:

placi eritemato-scuamoase fotodistribuite, la
o pacienta cu deficit de niacina (acidul
nicotinic este una dintre substanlele vitaminei
PP); localizarea pe felele dorsale ale mdinilor

un caracter
recidivant; prezenta scuamelor certifica
vechimea lezionala (10 zile). in forma acutd
este electivi, afecJiunea avdnd

predomin6nd eritemul.

279

Fig. 15.3. Amiloidozd papuloasE:

formd exclusiv cutanata de amiloidoza,

cunoscuta gi sub mai vechea denumire de
lichen amiloid: placarde brune pe fejele
anterioare ale membrelor inferioare, foarte
pruriginoase; este cea mai frecventa fonna de

amiloidoza cutanata gi impune diagnostic

diferen{ial cu ami lo ido

z.a macular a (macule le

pruriginoase hiperpigmentate apar mai ales in

ariile interscapulare, membrele

inferioare

fiind implicate mult mai rar).

.t

t\+

",
i[a: riF '
.

$i*. -.

rt
3,

Fig. 15.4. Amiloidoza papuloasl (lichen amiloid):

papulele de mici dimensiuni conflueaza, lezileziunile survin mai ales la pacienJii cu
unile mature fiind hiperpigrnentate. lichenifi- fototip IV; diagnosticul diferenfial se face cu:

cate, hiperkeratozice (determinat de pruritul lichenul (nitidus, simplex, plan hipertrofic),

violent, gratajul are o contribulie irnportanti); prurigoul nodular, mixedemul pretibial.

280

+
I

.i
j

f;'_
,;"..
ri

:rl

t.
d

't.iI

.. 1

{
)

Fig. 15.5. Amiloidoza papuloasS (lichen amiloid) - detaliu:

lipsitc
dc

cstc foarte intens; indifcrcnt dc cauza agreslupapule violaccc cu o schila de conf'luarc,

nii kcratinocitarc, apoptoza repezinta prirtta
de stralucirca papulelor din lichenul plan gi
striurilc Wiclfiam; pruritul de acompaniarncr.rt treapta a tnecauistnului patogenic.

Fig. 15.6. Mal perforant plantar la

o pacienti diabeticI:
ulceralic neurolrofica. cu tnargittca
$tanlata, cu supraf'ala acoperita de dcpozitc galbui. couscciula a nutropatici
(pierderii cutauate a neuropeptidelor)

$i a vasculopatiel; afccliunca

cste
gi
aproapc nedureroasi, pcrforanta are

un potcnlial de suprainfcclic.

281

ii

1l
rl
t1

Fig. 15.7. Picior diabetic neglijat:

arnputa{ic chirurgicala a de-qctLrlui V colrsccutiva arteritei (stadiu IV) intr-un diabct

Boli degenerative gi metabolice

ncglijat; microangiopatia
gangrena.

conducc

la

i-:-'l'

Fig. 15.8. Mal perforant calcanean:

ulceralie calcaneand rotund6, cu diametrul de
2 cm, cu margine gtanlata, avdnd suprafala
curati gi un gulera$ scuamos la exterior;
manifestare cutanatd in diabetul zaharat,

aspectul sau solitar faciliteazd diagnosticul

diferenlial clinic cu ulceraliile toxico-carenfiale, precum gi cu cele din lepra.

Boli degenerative gi metabolice

283

ir
,,1

Fig. 15.9. Mal perforant calcanean la un diabetic

(imagine din coleclia Prof. Forsea).

Fig. 15.10. Tineamanum 9i internigo candidozic la o diabeticd:

fitice nu sunt mai frecvente la diabeticr
placard eritemato-scuarlos cu margine tricocu populafia normala, in schimb,
a
comparativ
direct
fitoida la care examenul micologic
vindecarea lor este mai dificila; infec{iile
eviden(iat filamente miceliene; de remarcat
candidozice sunt insi foarte frecvente la
prezenla in spaliul secund interdigital a unei
pacien(ii
diabetici, de obicei fiind un marker
cu
pruriginoase,
placi eritemato-scuamoase,
candida albicans pr ezentl;

284

in fec

1i

il e de rma

to

fidel al decompensdrii acestuia.

I
s

Fig. 15.11. Granulom inelar localizat:

pe fa{a dorsala a mdinii unui copil, placa
ovalari formata din confluenJa unor papule
roz, crr aspect discret inflamator; forma loca-

lizati

este frecventi

la copii, jumatate

din

persoanele afectate avdnd o rezolulie spontani intr-un interval de pdna la doi ani.

Fig. 15.12. Granuloame inelare multiple enrptive la un copil:

papule dermice cu configuraJie inelarA; relie-

fate, multiple, de culoare toz, impun clinic

diagnostic diferen{ial cu eritemul fix postmedicamentos gi cu eritemul polimorft

dermato-patologic se disting de necrobioza

lipoidica printr-o localizare mai superficiala
(in dermul superficial qi mijlociu).

285

"

*.

4t"
c.k
.- " .{r,*

-:ir

Fig. 15.13. Granulom inelar elastolitic:

eruplie eritemato-papulara cu elemente conttgurate arciform; afecliunea este considerati o

variantd de granulom inelar in care se remarc6 fragmentarea fibrelor de elastinA

286

(evidenfiata pe colora{ie cu orceina); diagnosticul diferenlial se face cu leishmanioza,

eritemul inelar centrifug, larva migrans
cutanata.

\-r-lf

Fig. 15.14. Porifirie cutanati tardivf,:

hipertricoza rnalard ;i pcriorbitara. hipe rpigmentarca f-c{ci gi pliurile accelttlrate reprczinta rnanifcstari dc fototoxicitate tardiva:

configura{ia clcctronica

a trolccltlclor

dc

Fig. 15.15. Porfirie cutanati tardiv6:

lacics porfiropat cu hipcrlricoza a lc!.-i. ,,-lastoza, hiperpigmcntarc; aspectul de irttbatrartirc

prcmatura sitrulcazi un tablou t1t- tlc-tllatiti.i

':'w&'!

porfirina lc pennitc accstora si absoarba

raclialia lnrninoasa, fototoxicitatea tarclivd
fiincl indusa dc protcinc hidrofrlice itnplicate
in calea clc sinteza a hctt-t-ului.

actinica cror.ricd la o pacicnta cu cirozit

hcpatica; fibroza hepatica cstc o complica{ie
rccur.roscnti a porfirici cutaltatc tarclivc.
287

Fig. 15.16. Porfirie cutanatl tardiv6:

de fototoxicitate acutd (imediata) sunt indusc
de proteine hidrofobe irnPlicate in calea de

bulc ai eroziuni postbuloasc pe felele dorsalc

ale miinilor gi antebrafelor' ea expresie a
hiperfragilita{ii cutanate; aceste rnanifcstari

sintcza a hem-ului.

*'t
Fig. 15.17. Porfirie cutanatl tardiv6:
eroziuni superficiale postbuloase. uuele
acoperite de cruste localizate pe fa{a dorsala

284

mdini

i ( lotodistribuitc)

Fig. 15.18. Porfirie cutanatil tardiv6:

pe un fond eritematos, bule gi eroziunt
crustificate postbuloase, localizate pe felele
dorsale ale mdinilor bilateral; impun diagnostic diferen{ial cu eritemul pelagroid gi cu

leziunile din orf; traumatismele minime favorizeazd aparilia leziunilor buloase care se vindeci cu cicatrici 9i milium.

Fig. 15.19. Xantelasm6:

placi galbui, reliefate, de consistenld moale,
cu localizare palpebrala (in unghiurile interne
ale ochilor); reprezintd un semn clinic important al tulburarii metabolismului lipo-proteic:

descoperite precoce, pot contribui

la profr-

laxia aterosclerozei cardiovasculare gi a pan-

creatitei; xantelasma corepunde localizirii

palpebrale a xantoamelor.

289

'*r"j;
t'

.*

t*

.**

s,k.

i'''-

{
't

\r,

t
!r. C

-'.

F
"q.frf.

'li '

Fig. 15.20. Pyodetma gangreno$tm:

ulceralii crateriforme, debilitante, cu margint
neregulate, cu aspect inflamator in jurul unor
baze necrotice purulente; extinderea este

Boli degenerative gi

metabolice

profunda pAni la nivelul fesutului subcutanat; este o maladie ulcerativi rarf,, cronicd
gi recurenti.

Fig. 15.21*. 9i Fig. 15.22*. Pyodetma gatgrenontm:

ulceralii multiple necrotice 9i cicatriceale la
liuni inflamatorii intestinale, limfoproliferaun pacient indian; boala se asociazd cu

afec-

tive qi artrita.
291

*.':'.ittl.'
r.i
it-_,

tJ$.

Fig.15.23.

SteluJe vasculare (angioame telangtrectazice sau

new$ aranew):

di- ciroza alcoolica; stelufele vasculare mai apar

latate care iradiazit dintr-o arteriola centrali in hiperestrogenemia din sarcina, contrajustificd cepfia hormonala, hepatita cronicl viralb sau
Qtunctum); aspectul de "pdianjen"
terminologia anglo-saxoni de "angioma alcoolica; la tineri se pot remarca fbra nici o
spidei'; pacienta din imagine suferea de semnificaJie'

re{ele telangtectazice formate din capilare

292

Fig. 15.24. Calcinozacutis secundarb:

noduli inflarnatori la nivelul brafelor, de
consistenli dura, la o pacienta cu sclerodennie
sistemicd; impun diagnostic diferen{ial cu altc

fonnc dc calcinoza (prirnara sau secundard),

cu paniculita profunda Kaposi-Irgang,

cu

sclcrcdemul Biischke, cu lipodistrofi i.

rt

t,

,l

Fig. 15.25. Insuficienfl circulatorie venoastr gradul I:

recunoagterea aceshri prim grad de severitate
ectazti velroase dispuse "in coroand" la nivch-rl
al insuficienlci circulatorii vt--ttoasc cstc cseltmembrului inferior, asimptornatice. cottsiinsut'icic-lllc-i
precocc
a
derate o rnanifestare
liala pentru profi laxia decompcnsarii vasculare
venoasc circulatorii; pot insoJi ulcentl \L-l.trrr:

cu pierdere dc substanfa.

293

Fig.15.26. Dermatitd de stazil multiplu ulceratl a membrelor inferioare:

a rea ulceraliilor venoase de cele arteriale sau

incompetenlei valwlare la nivelul venelor neurotrofice; ea este consecinla acumularii in
macrofage a hemosiderinei, prin extravazarea
profunde gi comunicante; pacientul are un
istoric de trombozd venoasd profunda, in derm a eritrocitelor; ulceraliile traduc o
incompeten{a valvulara fiind agadar dobAn- insuficien{a circulatorie cronicd gradul III.
dita; dermatita de staza faclliteazd diferen{ieulceraJii venoase produse ca o consecinJa

LL:i..- -,

'fj'fil{..-HK"
Fig.15.27. Dermatitr de staz6 suprainfectaui la un obez:
obezitatea favorizeazd insuficienla circu- manifestari cutanate reversibile ale insulatorie venoasd a membrelor inferioare; ficienlei venoase.
dermatita de staza 9i infecliile reprezintir
294

:.:

',l+
t.

,.ab

'i

Fig. 15.28. Ulcer venos cu evolutie indelungatll:

mangonul sclcrodermiform din jurul ulcera- mii lezionalc gi severitatea prognosticului.
liei este scrnnif-rcativ pentru stabilirea vechi-

Boli degenerative gi metabolice

295

,#tt'{:
\}{1i*':i!:
-r;i,'1;r.
"r.

'r

i"*i5i'i"W
.;),

'.'

\-'#

,'ji.',

.'L-,'-!-..''L

,r.f.- ..ril,, : il'{.f*.

t\trft
.+
...

'..

"' t"5'

' '-::

s.

..
'$'

:\

.o-::'.

Fig. 15.29. Vageturi Gftiuri) alb-sidefii:

in regiunea ombilicala, depresiuni lineare alb-

sidefii orientate dupa liniile de tensiune cutanat6, unele paralele intre ele, altele anastomozate; asimptomatice, vergeturile traduc o sc6dere a fibrelor elastice asociata cu sarcina,

Boli degenerative gi metabolice

296

obezitatea, activitatea fiziclt, tratamentele

medicamentoase (corticoizi sistemici gi locali), infectiile grave; culoarea alba semnifica
o evolufie indelungata, aspectul inilial fiind
inflamator, violaceu.

\,ilry

Fig. 15.30. Ulceratii tofice multiple ale piciorului:

cu sensibilitate pierduta; leziunile pot evolua
consecutiv afectarii neurologice toxicocaren[iale la un pacient cu etilism cronic, apar
ulcera{ii dupa presiunea gi fricliunea zouelor

pdna la veritabile acropatii ulcero-mutilante.

Fig. 15.31. Dermatitil de stazd ulcerattr gi suprainfectatl a membrului inferior:

ulcerafie supramaleolara cu suprafala aco- arteriale, neurotrofice. precum gi de o goma
perita de depozite cremoase, din care exame- luetica (pacienta prezenta gi o serologie
nul bacteriologic a eviden{iat stafilococ auriu: sechelari treponemici).
ulcerul cronic trebuie diferenliat de c.-lc

Fig. 16.1. Erythema ab igne:

retrea maculara eritematoasd la nivclul
decolteului dupi aplicare prelungitd dc sare
al imentard fi erb inte (izolatd intr-un sacu le1 de
pdnzd); energia caloricd este insuficientA

pentru a produce o arsur6; afec{iunea a fost

descrisd clasic la vdrstnicii care se sprijina de
sobe fierbin{i.

Fig. 16.2. Injurie caloricd prin conducfie:

placard poikilodermic sechelar la 3 ani dupa
contactul direct al tegumentului cu fierul de
calcat fierbinte: induclia calorica rnai poate fi
transmisd prin interpunerea iutre tegument 5i

factorul injuriant a unui mediu (aer fierbinte

sau apa), mecanism de producere cunoscut
sub denumirea de .'t-rllucc'1rc.

301

it#
"

'l

',.d.ilti

#''o'
--.

Fig. 16.3. Injurie caloricl prin conducfle:

placarcl sclcro-ittdurativ clc cotlsistcn{a clura. cu
po(iunca ccntrald liliachic. strdlttcitoarc. loca-

lizat la ui'''ch-rl coapsci. la 6 lurti dupd cor-rtactul

tcgunre utultti cu rcsoul clcctric aprins.

ir

L,[
Fig. 16.4. Actinitd acuti (arsuri solarl severf,):
consecutiv cxputrcrii la UVB (raclialiilc
placarclc inf'larratorii clc ttt.t ro;u-r'ir-t. fbtolultraviolctc mcclii. cl'itc'llratogcllc-. ett L)
distribuitc. plistrdncl perfcct lirllitclc itllpttsc
dc ccranul f'rzic (costulnr-rl clc baie'): strprafa{a
cstc vcziculoasd. simptotllt-lc- tlc ltet'lllpltllia-

mcnt flind fcbra. grcala. rttrsattrrilc. tlttre-rca;

clc sr'tut t'czltltatul clibcrarir t'rtIitl'- dc IL-6

302

lungiu-rc cic r.rnda cupriusd intre 290-320 nm):

af'cctcazii prcdilcct pcrsoanclc cu fbtotipuri I.

tr. Itr li lt()atc rcprc./r'llta o tll'ucllta tnajura.

Fig. 16.5. Enrplie polimorFi la lumin[ (ucit5 polimorfb):

singur pacient predomina numai doua tipurr
este considerata o fotodermatoz6 acut6,
heterogend, idiopatica, recidivantd, dob6ndita; debuteazdbrfial prin leziuni polimorfe
(macule, papule, placi, vezicule); totugi, la un

Fig. 16.6. FitofodermatitS:

placi eritemato-veziculoase la nivelul membrului superior, pruriginoase, rezultate din
acJiunea complementard a ultravioletelor gi a
unei substanle fotosensibilizante; reprezinti o
reaclie fototoxicn la o substanla chimica din

de leziuni; diagnosticul diferenlial cu lupusul

eritematos se face dermato-patologic, prin

IFD 9i explorari fotobiologice.

de contact al tegumentului cu planta

qi

orihiperpigmentare reziduala; afecfiunea poate imbrdca un

caracter profesional (lucratori in sere de
legume qi flori).
determina de cele mai multe

strucfura pastdrnacului; respecti precis locul

303

J-t-

Fig. 16.7. Reacfie fototoxice de contact:

placard eritemato-veziculos in regiunea
nucala, aplrut la 2 ore dupa aplicarea
accidentala de pesticide, in contextul

Afecfiuni induse de factorii de mediu

304

expunerii brutale la ultraviolete; raspunde

favorabil la o curd scurtd corticoterapicA, in
contextul evic[iunii solare.

Fig. 16.8. Reactie fotoalergic[ de contact:

placarde gambiere eritemato-veziculoase,
dureroase, bilaterale, cu erup{ie secunda la dis-

tan{a, dupa expunerea la ultraviolete a tegumentelor pe care s-a aplicat metoxipsoralen.

Fig. 16.9. Fotosensibilitate indus6 postuedicamentos (fotoalergie):

placard hiperpigmentaq pe arie fotoexpusa. eritemul pelagroid gi cu acantosis nigricans;
consecutiv unui tratament cu sulfamide al unei culoarea bruna traduce vechimea lezionala.
agricultoare; impune diagnostic diferenlial cu
305

Fig. 16.10. Porokeratozd Mibelli (tn pl6ci):

placa discret keratozic6, bine delimitati, cu o
margine scuamoasd reliefata, avAnd centrul

discret atrofic; afecliunea estc trattsmisi

autozomal-dominant, leziunile fiind rezultatul

probabil stirrulate de agresiunea actinicit;

latnella cornoida este markerul structural al
porokeratozelor, dar ea nu permite diferen{ierea intre variantele acestora.

proliferarii unor clone anormale keratinocitare,

Fig. 16.11. Dermatitri actinicl cronice:

modificari pseudolimfomatoase qi eczematoase la un pacient cu fotosensibilitate' elasto26, accentuarea pliurilor facialc: maladia survine frecvent dupa 50 de ani 5i are o evolulie

cronicd; eritemul infrapalpebral poate fi

306

agrav at pdna I a eritrodermi

; cunoscutd clasi c

drept "reficuloid actinicj" dermatita actinica

cronici este privita astdzi ca un sindrom ce
inclucle: reticuloidul actinic, fotosensibilitate
gi rnanifestari pseudolirnfomatoase.

j"

--

,'/- ,'
t

'->r
-jbl

.,- q ..'

'"+.$

Fig. 16.12. Cutis rhomboidalis nuchae Gatul de fermier sau de marinar):

ricluri indusc clc crpuncrca cronicir la radia{ia gic) fibrc clasticc attort'nalc produsc dc f'rbroactinica. apiirute pc tcguntcntul nucal. intr-un blagtii dcrrt-rali; af'ccliurlca cstc cot.tsitlcratA ttt.t
rrrodel dc gan{uri tipic rornboiclal; tcgumcutr:l ntarkcr al dcrnlatohcliozcr.
rugos. brutn-ro;cat. prczi ntit ( clcnnato-pattl lo-

Afecfiuni induse de factorii de mediu

307

t
I

Fig. 16.13. Dermatoheliozd,

picle faciala. irnbatrAnitd prematur. cr-r riduri
(acccntuate paraorbitar cxtcrn). nioclificari de
cnloare, elasticitatc picrduta; trautnatismclc
solare repctate pot antrena ;i 1a longuc insu-

Afecfiuni induse de factorii de mediu

a func{iei 9i

structurtt
clltanate, probabil prirt agrcsiunea cumulativa
a ADN: este o imbatrAnirc cutanata indusir
actinic, extrit.tsccit.

ficien{a graduala

,{"

Fig. 16.14. Dermatoheliozi avansatl:

riduri severc. clastoza. lcntiginoza 5i rtutleroase keratozc actinicc. unclc pc calc cle trausformare; in vArsta dc 61 de ani, pacienta este o

agricr-rltoarc cu cxpuucre cumulativd Deprotcjata la ultraviolctc; accst tip de pacicn{i cot-tsti-

fuie cate-qoria lucrf,torilor de cxtedor (outdoor).

Afecfiuni induse de factorii de mediu

it

r)t

\,j

l"i
t,Jti

'r
,"ii

tv

Fig. 16.15. Sindrom Fawe-Racouchot:

clc rcrnarcat cotnedoauelc scnilc (o vcritabila

acnee solard), alaturi clc chistc infundibulare

folicularc ai rnodificari elastoticc dcgcncrati-

vc; sccliul periorbitar estc elcctiv, clinic

Afectiuni induse de factorii de mediu

310

evidcnliindu-sc papulo-uoduli de consistcn{a

f'cnna. ugor tratrslucizi, alaturi de comcdoaue
descltise 1i hiPcrtricoza.

ry

,\F

;
i.

f,

E&i

;ta-',+-''nF'

Fig. 16.16. 9i Fig. 16.17. Fototip cutanat Fit4patrick I (celtic sau irlandez):
persoanele cu riscul maxim de carcinogeneza pielii nebronzate dupa sezonul de iarna), ei se
cutanatd au pielca alba, parul rogu sau blond. ard totdeauna, niciodata nu se bronzeaza;
ochi albagtri; la expunerea la ultravioiete lprinrele 30-60 de minute de expunere la soare a

fotoproteclia trebuie s6 constituie regula lor

debazd.

31r

...'.*--

. iil*

Fig. 16.18. Fototip cutanat II:

indivizii au pielea alba 9i parul blond

(este

considerat un subtip al fototipului f ; totdeauna

se ard dup6 expunere la ultraviolete, se bron-

Fig. 16.19. Fototip cutanat m:

culoarea pielii neexpuse la ultraviolete este
alba. indivizii se ard minim. se brouzeaza
gradual gi uniform: degi se pal'c'

312

c2l

tlu cxistd

zeaz.a minimal; persista riscul foarle mare de a

dezvolta callccre cutanatc (fototipurile

9i tr

sunt conside rate melanocomprcmise).

o corelare a fototipurilor

cutanate cu rasa

umanf,, studii personale au confirmat cd in

Romdnia acest fototip

III

este predominant.

Fi5.16.20. Fototip cutanat IV (asiatic):

culoarea pielii neexpuse la ultraviolete este
maron deschis; indivizii se ard minim (deloc)
qi totdeauna se bronzeaza bine; acest fototip

cutanat se mai intAlnegte la latini, cu menfiunea ca o parte din hispanici gi asiatici se

regdsesc in fototipul II.

Fig. 16.21. 9i Fig. 16.22. Fototip cutanat V (indian):

indivizii au o pigmentare constitulionala moenii gi persoanele din Estui Mijlociu constituie
grupa fototipuri lor melanocompetmte, aldturi
deratd, culoarea pielii neexpuse fiind maron:
rar se ard dupa expunerea la ultraviolete gi se
bronzeaza profund, intr-o nuanla inchisa: indi-

de cei cu fototip Itr.

313

Fig.l6.23.9i Fig. 16.24. Fototip

indivizii

cutanat

au o pigmentare constitulionala rnar-

cata, culoarea pielii neexpuse fiind

inchis; este intdlnita de obicci la rasa neagra;

maron-

3t4

VI:
ei nu se ard niciodatd, se bronzeaza inchis; au
un factor de proteclie solara anti-UVB (SPF)
de 5 (mostenit genetic).

Fig. 16.25. Arsur6 cutanatil limitatf superficialI (gradul2):

placard ulcerat eritematos, dureros, postflictenulaq produs prin contacful tegumentului cu
alcool fierbinte; sunt interesate epidermul (in
totalitate) gi dermul (numai o mica parte); la
producerea leziunii s-a sumat ac{iunea chimica
a substanfei exterioare tegumentului cu cea

calorica; extinderea qi profunzimea arsurii se

precizeaza conform regulii lui 9 (Pulaski gi

lVallace), fiecare segment corporal fiind

multiplu sau submultiplu de 9 (exceplie fac
palmele, mdinile gi degetele, evaluate fiecare

cu loh).

Fig. 16.26. Arsure chimicd profimda pe tegumeft cicatriceal:

placard poikilodermic ulcerat pe fala poste- (consecin{a unei duble arsuri in acelagi loc, la
rioari a antebrafului stdng, membrul superior un interval de 40 de ani).

prezent6nd

retracJie

in flexie digitala

315

Fig. 16.27. Sechele dupa arsrui elecfic[:

placarde intinse cicatriceale, retractile, cu
zone centrale cheloidiene distribuite in relea,

Afecfiuni induse de factorii de mediu

3i6

la l2 luni dupi explozia unui aparat casnic'

.&

Fig. 16.28. Arsurf, cutanatl superficiald recentS:

ulceralie ovalard cu margini anfractuoase gi
suprafafa zemuinda, dupa desprinderea unei
flictene cu conlinut sero-citrin; a survenit ca

urrnare a contactului tegumentului cu apa

clocotita.

,'j

^,Lft1.t

t.

.-aa'-

^{?

Fig. 16.29. Radiodermitit cronicl:

placa poikilodcnnica in regiunea nucala. la o
pacienta care a unnat un tratarneut dc iradierc'

pentru un carcinom bazocelular.

317

Fig. 16.30. Alopecie indusd ds shimioterapie:

un potenfial reversibil; trebuic diferenliata de
intereseazd toata suprafata scalpului, este
alopecia neoplazicd, sediu al metastazdrii
lipsita de atrofie gi prezinta fire de pir; este
neoplazice intr-un cancer visceral (unde foliconsecinla unei cure chimioterapice cu dacarculii piloqi sunt pierdufi), precum qi de alte
bazinA gi ciclofosfamida (in protocolul terapeutic al unui carcinom ovarian): alopecia are

cauze de alopecie de tip peladic.

.),{+.-:--.'

I -{
!r.

a,/

,i7R

'!'*
fi

'r:,

Fig. 16.31. Eritem fix poshedicamentos:

placd criternatoasi ovalard aparutd consecutiv
administrarii de furazolidona; in el'oluJie va
deveni brun6, cu hiperpigmentare reziduala;
readministrarea medicamentului determind
formarea unei noi leziuni. cu acceagi locali-

318

z-are: alte medicamente incriminate sunt:

fenolftaleina, tetraciclina, contraceptivele
orale, agen!ii psihoactivi, anticonvulsivantele, antiinflamatoarele nesteroidiene.

'rI 7tl *' .r.

tH']i
'j- ';r'

i
a

'at

.f

'Y'

iI

.t

,.

-r'

ir !l
!

[,,i

,.,

a:'

)rt

.'

pi
5.

t
I

' rlrf.
\j

t;

r
I

Fig. 16.32. Eritem fix postmedicame,lrtos in regiunea inghinalE:

eroziuni multiple mucoase postbuloase (ale
glandului gi regiunii balano-prepuJiale) 9i
cutanate (scrot) dupa furazolidona; suprafa{a
zemuinda gi crustificarea sunt semne de
suprainfecJie; eritemul fixpostmedicamentos

este patognomonic pentru toxidermie; leziunile impun diagnostic diferenlial cu scabia

suprainfectatd, eritemul polimorf, sifilisul

primar, balano-postita candidozici, eritroplaziaQueyrat.

Afecfiuni induse de factorii de mediu

319

'"it-t
Itftj
1f*

'.:

*dF

'&.
..

Fig. 16.33. Eritem figurat posmedicamentos - detaliu:

idiene; impune diferenJierea de urticaria
eruptie cu contur policiclic, aparuta duPa
administrarea de antiinflarnatoare nestero-

figurata sau de eritemul inelar centrifug.

Fig. 16.34. Eritem fix postuedicamentos:

placd rotunda eritemato-buloasa 1a nivelul
brafului, aparuta dupi administrarea de
preparate hormonale (in scopul scaderii ponderale); diferenlierea de lezir-rnile in cocarda

320

ale eritemului polimorf este dificila; deburcazA cu prurit gi arsurd localizata, in evolufie
determindnd hiperpi grnentare rezidual6.

I;..'4 t

-Or

Fig. 16.35. Toxidermie postudicamentoasd:

exantern maculo-papulos generalizat, pruri-

aproximativ 7-10 zilc; se remit cu descuatnarc

ginos, aparut dupa consumul dc antiinf-lamatoare nesteroidiene; de remarcat confluarea

rczidualat impun diagnostic diferenf ial cu

urticaria potmedicarnentoasa, cu exantemul

in placarde mari a lcziunilor maculopapuloase,

rujeolic gi scarlatinifonn, cu eritrodermia.

a caror evolulic

dureaz,a

in mod obignuit

Afecfiuni induse de factorii de mediu

32r

,di':
.i:.

a,

-ir.
'x;

{f

r):

'..

t'

1.':tj.I

{.-'
--4

,
,.t i

l.r' i ---':

tl;

i:i

il

i {.,
Fig. 16.36. Toxidermie posfinedicamentoasd la preparat naturiste:
exantem rnorbilifonn (rasll gcncralizat critc- distins de exantemclc fcbrile emptivc din
mato-papulos), foarte asclnauator cxal-ltc- bolile virale (rLtjcola); ultcori poate rcprenrelor virale; asocierea dc rnr-rlte ori cu febra z.enta faz.a proclromali a necrolizei epidcr-

il

gi prczenla artralgiilor

facc 5i mai greu

de

male toxice.

.':
4'::.'

\
\
,..

Fig. 16.37. Eritodermie postuedicarnentozxd - detaliu:

pc fclclc posterioare alc ntainilor. placardc difcrenlial
eriternato-scualnoase cu tegurnu-ntul cle- aspect
cartonat, cu elasticitatc picrclula: cliagnosticul

322

sc facc cll alte

cauzc

critrodennic (psoriazis. cczema, lirnforn).

de

,:.

Fig. 16.38. Toxidermie postuedicamentoasE:

exantcm scarlatinifbnn, cu clcscuatrarc tu
lar-nbouri, pe cale c1e remisiunc; dcsctiat.narca

rezidualA estc o trasatllra constantd iu

cxanternclc toxidcnricc.

Afecfiuni induse de factorii de mediu

323

'.\

t.

,fl'i1,,!fi'

J-,
Fig. 17.1. Escorialii neurotice la nivelul scalpului:
esconalll multiple la nivelul scalpului, acoperite de cruste, autoprovocate cu ajutorul
unghiilor; se remarcd producerea lor in arii
accesibile pacientului. dispensarizal pentru

Fig. 17.2. Onicotilomanie (onicofagie):

brahionichie autoindusd prin detagarea
porliunii distale unghiale, extremitalile avind
un aspect "in ba1de tuba"; afecliunea este mai

"tt,$ifr

nevrozir; escoria{iile neurotice trebuie deosebite de leziunile facticiale (patomimice) care

necesita pentru provocare obiecte mai
elaborate (cu!it, tigari, substanle chimice).

frecventi la vArsta gcolara. interesdnd mar

ales copiii stresatri; asociaza uneori manifestari ale nevrozei motorii.
327

Fig. 17.3, Fig.l7.4.9i Fig. 17.5. Tatuaje permanente:

desene produse ca rez;trltat al plasarii in derm a
unor materiale exogene; de obicei nu determina
un rispuns granulomatos semnificativ; frecvenIa extrem de mare in populaJia globului, ca gi
rurtilizarealor din cele mai vechi timpuri, arataca

328

posesorii tatuajelor

le fiilizeazd in

scopuri

decorative sau de identificare; dorite putemic in

tinerete, la vdrsta adulta tatuajele devin adesea

incomode, astfel ca se solicita indepartarea lor

prin laserterapie.

".*
.i

Fig.18.l. Kerutozl, seboreicd -

detaliu:

formd ovalard, cu suprafafa uscata, papilo-

ne diagnostic diferenlial cu nevul pigmentaq

ner,ul epidermic verucos, epiteliomul bazo-

matoasa, brivdatd de dopuri keratozice; impu-

celular pigmentar,si melanomul malign.

tumoreta brun-negricioasf,, sesi16, exofitici, de

Tumori benigne cutanate

331

Fig. 18.2. KerutazL seboreicd solitard:

placa keratozica bruna, discret elevata, cu
contur neregulat; dopurile keratozice pe su-

prafaJa verucoasa sur-rt virtual patognomonice

pentru aceasta tumora benigna.

Fig. 18.3. Kerutozlseboreicd:

in

regiunea temporald, tumoreta ncgricioasd,

pediculata, hiperkeratozica (sc rnai uurnegte gi
v e ruc d s eb o re i c a) cu suprafala p api lornatoasd,

332

evoluAnd de scurt timp pe un fond de dermatohelioza; poate fi confundatl cu lentigo-ul malign sau cu lentigo naligna melanoma.

Fig. 18.4. Kerutozi seboreicd pe fond de dermatoheliozf,:

lbr[ elevafie, rugoasd la palpare. uneori dermatoheliozei de acompaniament).
confundati cu keratoza actinica (datoriti
placa

,it{1

., j

+
t:::

Fig. 18.5. Kentozlseboreic[:

pe linia axilara anterioari, tumoreta sesila,
papilomatoasa. cu cromatica neuniforma

diferenliata de un nev papilomatos gi de un

(altemanla de roz, brun qi negru) ce trebuie

preziuta zone hipcrkeratozie e rtegricioasc.

carcinom bazocelular;

la polul inferior
333

. tr5

l*

.s

,''

t
a

r .*.*"
)

"t

"*i

ft

' 8t

"

l I

i*r

fl,$

,l
,.\,
l1

On,i

4t

I
I

3rt*r

i | .'

c.t

\'.'l

'rSrSffi

!dl

q
Y.ul'_

il

'

.:

*.j

'

Fig. 18.6. 9i Fig. 18.7. Semnul

L"tqTtaot'
neoplasme viscerale (adenocarcinom gastric, carcinom bronqic, lirnfoame
cutanate) este controversatl, fiind int6mpla-

cu

keratoze seboreice multiple, cu aspect eruptiv,

asocierea

dezvoltate la adult intr-un inten'al scurt de

timp, acompaniate de prurit: creqterea lor
rupida constituie un semn de paraneoplazie;

toare dupa unii autori.

,//'

Fig. 18.8. Keratozl seboreicl gi carcinom bazocelular:

degi incadrate in categoria tumorilor benigne,
frecvcnt in carcinoame spinocelulare; imagikeratozcle scboreice (aici in regiunea temponea rcprczinta o asociere cu carcinomul
rala stdnga) pot suferi transfonniri malignc.
bazocelular pe un fond de dermatohe lioza.

Fig. 18.9. Keratoacantom solitar:

nodul exofitic u$or rogietic la nivelul

obrazului drept, cu centrul keratozic.

patologic (turnord cu origine in foliculii

pilogi) fac difercntierea de un carcinom

dezvoltat in aproximativ 40 dc zile: evoluyia

(spre rernisiune spontana chiar gi in abscnla
tratamentului) gi a.ipecful bcnign dcnnato-

tomul lasa o ulccratic crateriforma, tapetata

spinocelular cutanat: la detagare, keratoacandc cpiteliu tumoral.

335

.:rt_

Fig. 18.10. Hidrocistom axilar:

tumord apocrina cu baza de irnplantare sesila,

cu confinut lichidian de culoarc roz cu tenta

Fig.

l8.ll.

Siringoame:

papule mici, numeroase, dc culoarca pieltt

sau galbui, cu localizare clcctir a subpalpebrala; au o cvolufie cronicd. rdnranAnd localizatc infrapalpebral, sau sc pot L-\tinde, de336

bleu-liliachic; ltu sc transfotmd rnalign, degi

poate crc$te in dirncnsiuni.

tennindnd siringoamele eruptivc, asimptomatice, acestc tumori sudoripare ecrine preteaz.a

la confuzii de diagnostic cu verucilc plane gi
xantoamele.

Fig. 18.12. Cicatrice cheloidI:

fibrocitare; reprezintd o formf, abcranta de
vindecare a unei leziuni, marginile sale

tumoreta sesila, bosclatd, roz-violacee, localiz,ata toracal po steri oq cu cxpans iuni "p.seudopodice" periferice; sensibili 1a palpare,
tumora este rezultatul proliferarii benigne

depagind totdeauna leziunea iniliala.

..:.2'
{

-ffi,.''*"

+':f'lffilt:...

Fig. 18.13. Cicatrice cheloidd:

forma{iune tumorali protuberantd prestemala, cu suprafaJa gi rnargini nercgulate. aparuta

cea hipertrofic[ prin durata de aparilie relativ

posttraumatic (dupa injuria unei leziuui

expansiunile marginale " pseudopodice", evolu1ia indelungata ;;i aspectul dennato-pato-

in regiunea sternald): cle consistenfa ferma, tumora dcpigegtc cu tnult marginile leziunii iniliale; sc difercn{iaza dc cicatriacneifonne

tardiva (pdna la 6 luni de la injuria iniliala),

logic (prczinta rnucind abundenti,

spre

deosebire dc cicatricea hipcrtrofica).

oon

JJ/

Fig. 18.14. Cicatrice hiperfioficd:

prolifcrarca tumorala violaccc respcctd precis
ana de incizic, avdncl mar-eini paralele, fhra
cxpansiuni "in labula dc crab". aparuti la circa

Tumori benigne cutanate

o lund dupd interuenlia chirurgicald, cicatricea

hiperlrofica are un aspect fibros; r-ru sc extindc
dincolo dc rnar-ei ni le traumati srnului pri mar.

).i-

-.

Fig. 18.15. Fibrom moale (molluscum pendufum):

tumoreta exot'rtica pediculata, de culoare roz,
cu suprafa{a plicaturati, neregulat boselata gi

discrct pigrnentata; consistenla sa este moalc.

Tumori benigne cutanate

339

i:.
" ,!.' ,.'

Fig. 18.16. Fibrom moale (molluscum pen&fi;ian'1:

masi camoasa de consistenla moale, implan- diferenliata de un fibrom in pastila, de un
tatd cutanat printr-un pedicul fin; trebuie papilom sau de o tumorA chistici.
.

'..

._.\.

1.,

::

-ti: '

I
*

l-\

,{t

Fig. 18.17. Fibrom moale (mollusatm pen&ilum):

baza de implantare este pediculata. iar aspectul tumorii este cerebriform.

340

.t.

I
F'

.-:-

,r:

'^ \- .r...

..

'

':\

'.*

-'

,.L!
,r.-

:r

:'.

1\'|"::''

'{ xrffTf

,#$:

.:f.'

+.-,.'1

Fig. 18.18. Papilom lingual:

tumoretd exofitica pediculata, de culoare roz palid, avand o etiologie virala (HPV).

Ttrmori beirigne cutanate

341

{&''
:.43''
}'{=
.'?

klli-

''ih

Fig. 18.19. 9i Fig.18.20. Granulom piogenic (botriomicom):

noduli vasculari, sdngerdnzi, ct-r suprafala miuore; tumora angiomatoasd cu dezvoltarc
rapida, granulornul piogenic este adesea
acoperita de o crusta negricioasd. prctaud la
confuzii de diagnostic cu mclanomul rnalign, consecinla unci inJcpaturi septice sau a unui
carcinomul bazocelular. angionratoza bacila- tnicrotrautnatistl.
16; sAngereazd spontan sau du1.ra trautnatisme

342

;;

Fig. 18.21. Granulom piogenic:

placa tumorald preauriculara cu suprafaJa
acoperita de o crusti hematicl; amprenta

't'.

tumorala negativa este utila pentru o orientare

diagnostica rapida.

Tumori benigne cutanate

343

\7.
i

.tl

Fig. 18.22. Chist fichilemal al scalpului:

tumorl benignd cu aspect familial, cunoscutA
sub denumirea veche de chist sebaceu; lezi-

tumori frra legaturl cu epidermul; abcedarea

este o complicafie posibila dupa traumatizare

unile sunt de obicei multiple, noduli

locala.

Tlmori benigne cutanate

344

sau

...;ilJI*'",.-.:.
Fig. 18.23. Calctnozltumoral6 gi nev albastru:
etiologia este necunoscuta, fiind probabil o
calcificare distrofica; in vecinitatea tumorii
se remarcl un nev albastru.

pe fa[a dorsala a mdinii drepte (paraarticular),

tumoreta sesila albicioasa cu aspect pseudo-

chistic, suprafata neregulata brazdata

de

striuri rogietice gi consistenfa dur6, lemnoasd;

f+
i-1r

**

.*.

Fig. 18.24. Angiom plan la un copil:

desen macular eritematos, congenital, de
culoare rogie; releaua capilara din dermul superficial este densd, dar lbra proliferare
celulara; diagnosticul este clinic. formulele

de tratament incluzdnd crio- sau laserterapia;

este considerat o malforma{ie vasculara, fiind
inactiva sau cu circulajie lenta.

345

Fig. 18.25. Hemangiom cavernos la un copil:

inflama[ie cu aspect reticulat a dermului mul superficial; este o malformaJie vasculara
profund, cu prezenld de telangiectazii in der- profunda, capilaro-veno-limfatica.

Tumori benige cutanate

346

Fig. 18.26. 9i Fig.18.27. Angiom plan zoniform:

macula eritematoasd este localizati la nivelul

membrului superior gi impune diagnostic

diferenlial cu sindromul Klippel-Tr6naunay

(care asociazi clinic o hipertrofie globala

membrului afectat).

Tumori benigne cutanate

347

h
t$
s

\&
Fig. 18.28. Angiom refroauricular:
tumoreta rogie de consistenfa moale, cu
aspect benign dermato-patologic; impune

Tumori benigne cutanate

diagnostic diferenlial clinic cu un botriomrcom sau chiar cu un nodul kaposian.

s
Fig. 18.29. Angioame se,nile (angioamele viginii sau spoturile Campbell de Morgan):
leziuni vascularc globuloase, distnbuite prefe- lag melanomul malign, angiokeratom, botriorenlial pe trunchi, asirnptomaticc; necesita micom; disconfortul cosmctic se poate remediagnostic diferenlial cu carcinomul bazocelu- dia prin electro- sau laser tcrapie.

1. Lipomilozaetanolicd (Launois

Fig. 18.30. Angiomul plan rigeminal

Fig.

(sindromul Sturge-Weber-Krabe)

- Bensaude):

angiomatoza faciala (interesdnd ramurile

oftalmica gi rnaxilara a trigenrenului) care asociazd anomahi neurologice (cize corniliale),
oculare (glaucorn) gt malfonnalii ale leptomeningelui; afectarea cutanata este un marker al
unei angiodisplazii prof,rnde, 1?rd rnogtenire
genctica (malfonnafie sporadica) (imaginc din

8.3

mase lipomatoase voluminoase, pseudotumora-

le, distribuite pcctoro-abdorninal la un etilic

cronic, aspectul clinic este pseudoatletic; abstinenla detcnnina o regrcsie pa(iala lezionala;
diagnosticul diferenlial cuprindc altc forme dc
lipomatoza (Dercum, lvladelung) qi alte lipodistrofii (imagine din coleclia Prof. Forsea).

colec{ia Prof. Forsea).

349

Fig. 18.32. Hemangiom plan:

malformafia intereseazd etajul inferior al fe{ei
qi decolteul unei paciente asiatice; rezultate
bune ale laser-terapiei se inregistreazdla vArsta

Tirmori benigne cutanat

adulta, spre deosebire de cea a copilariei, unde

se poate inilia un tratament crioterapic.

ii+^:

'a

r-i. :

*{

, il.
'.4'lo

,if- " f

fumoretd exofitica hiperkeratozica galbencenu$ie a carei infiltrare la bazd sugereaza

potenJialul de transformare in carcinom
spinocelular; leziunile degenerative preneoplazice sunt consecinJa unei expuneri cumu-

lative la agresiunea actinica (fapt dovedit de

prezen[a markerilor dermatoheliozei: riduri,
elastoz6, xerozit tegumentara, modificari
cromatice gi lentigo solar).

Precancere cutanate
353

fi
t
q

.t'

\':^

\
Fig. 19.2. Com cutanat dertoltatpe keratoacantom - detaliu:
hiperkeratoza cu aspect lurnoral in centrul helioza; dc remarcat fonna discrct piramidala

unui kcratoacantom, pc un fond de

dennato-

a lcziunii tumorale.

II

Fig. 19.3. Com cutanat denoltatpe keratoacantom:

tumora hiperkeratozica drcapta in centrul baza lipsita
unui keratoacantom localizat rr-nrpr)ral

354

stang

de infi ltrare su-{ereazd absen{a

transfonnarii in carc inorn spinocelular.

Fig. 19.4. Corn cutanat ggant la nivelul scalpului:

tumoretd hiperkeratozica incurbata in regiu- mare la baz6; cornul cutanat aminteqte
nea temporo-parietala stang6,

liri transfor-

de

cornul unui animal (rinocer).

Precancere cutanate

355

Fig. 19.5. Corn cutanat glgant in regiunea frontalI (imagine din colec{ia Prof.

Fig. 19.6. Com cutanat infrapalpebral drept:

de remarcat aspectul incurbat al fumorii care
configureaza acvilin masirul facial (imagine

356

din coleclia Prof. Forsea).

Forsea).

f--F

w
Fig. 19.7. Boal6 Bowen multicentricl cutanat5:
toracal posterior, pl5ci tumorale eritematoase,
discret scuamoase, cu contur policiclic, una
prezentdnd o ulcera{ie centrala; pacienta suferea de un neoplasm de col uterin metastazat;
boala Bowen multicentrica a fost consideratd

de unii autori paraneoplazicd, dar asocierea

ramdne controversata; leziunile trebuie diferenfiate de epiteliomul bazocelular pagetoid,
eczema numulari, boala Paget extramamarl.

r';i
.1.1

Fig. 19.8. Boala Bowen cutanatli - detaliu:

placa tumoral5 superficiala, cu contur
policiclic, periferie hiperpigmentat6, cu o
ulcera!ie central6 rotunda, acoperita de
detritusuri alb-galbui; degi este un carcinom
spinocelular in situ,lipsa de invazie a dispus
incadrarea sa in preneoplazii, intr-o oarecare

discordan{a cu concepJia oncologica; boala

Bowen cutanatd poate aparea pe orice
suprafafa cutanata, inclusiv in ariile fotoprotejate, fiind cel mai frecvent cauzatd de
radialia ultravioleta sau de infecfia cu HPV.

357

tr,&

Fig. 19.9. Eritroplazie Queyrat:

la nivelul glandului, placa eritematoasi cu
contur policiclic, cu suprafala lacuita,
catifelata la palpare, cu aspect dermatopatologic de carcinom spinocelular in situ;
eritroplazia Queyrat reprezinti boala Bowen

Precancere cutanate
358

a mucoaselor; la nivelul mucoaselor metastazarea este mai frecventa comparativ cu boala

Bowen a pielii glabre, degi tabloul dermatopatologic este identic in ambele forme.

;;pe..:
.,
,'.

.'1
.,,.\.
.'+

Fig. 19.10. Erifioplazie Queyrat dewoltaape lichen sclero-ahofic:

carcinomul spinocelular in situ s-a dezvoltat atrofic fiind considerat o leziune degenerativa
o leziune preexistenta, lichenul sclero- preneoplazica.

pe

Precancere cutanate
359

#!L
':'

/ 'i

!:

t.
!
i

f,

{E"

^# +*.

4-

-n

Fig. 19.11. Eritroplazie Queyrat:

placa tur-norald critctlatttasii cxt"tdativa carc
cuprinclc ;i 5an{ul balano-prcptr{ial; irrpunc
cliagnostic clif-crcnlial cu balanita Zoon.

Precancere cutanate
360

psoriazisul gcnital. balanita crozivd. critcuul

lix postmcdicantcrttos, inf'ccfia luctica. Iichcnul scIcnr-atrotlc. balanita cancliclozica.

Fig. 19.12. Vulvitl cu plasmocite la o pacientit cu haurozis:

placard lulvar eritematos cu suprafaJa lacuita, afectiunea este extrem

de rari, fiind o forma de

echivalent al balanitei cu plasmocite (Zoon); in
sindrom vestibulitic vulvar; se acompanizd de
suprafa{a se remarcl mici macule albicioase, dispareunie introitala, iar tactul vaginal efeccomparate cu"boabele de piper de Cayennd'; tuat cu bldndele determina sensibilitate.

Precancere cutanate
361

l[
'lr j

Fig. 19.13. Balanopostitii cu plasmocite (Zoon):

placa eritematoasa peniana cu suprafafa diagnostic difercnlial cu balano-postitele
lacuita gi umeda, neinfiltrata, cu contur infccJioase, balanita din sindrornul Reitsr,
neregulat; este o afec!iunc inflamatorie eritroplazia Queyrat, lichenul sclero-atrofic,
benigndL, care survine la subiec{ii rnaturi psoriazisul glandului gi infeclia spirochetica.
(peste 50 de ani) necircumcizionati; impune

Precancere cutanate

362

j-

&"
t.

dFi,k'

\{
I

f,

.{

Fig. 20.1. Carcinom bazocelular perlat ulcerat:

papr,rlelc mici, roturtde, translucidc carc
bordeaza perit'cria sc uumesc pe rlc bazaliontatoasc prczcnla ulccraliei traduce o
cr olulic irrdclurtgata a ltrrnorii.

tulnorctd boselata cu suprafa{a ncrcgulata,

contllr rnicropapular, cu o n-rica ulccra{ic
acopcrita dc cl crustd hcrnatici; ridLirilc accclltuate gi e lastoza tc-surnentului inconjurdtor
traduc dermatohelioza dc acornpauiatlcnt:

''ft
t:

.L;;

.-;1

n':.

"

le

:.rd

fi";

w\

Fig.20.2. Carcinom bazocelular perlat ulcerat paranazal

stSng:

de rcr.narcat fonna rotunda, localizarea. ulce- corrsccutiv unci expur.tcri cumulativc, croulcc
ra{ia gi aspectLrl perlat. la o tumord dezvoltata la agrcsiunea ultraviolcta.

l.'

Fig. 20.3. Carcinom bazocelular nodular:

tumora nazogcniani, fonnatd clin noduli translucizi, telangicctazici, la o agricLrltoare; cxpuncrca cronicA la agrcsiunea ultravioleta estc un

factor irnplicat indiscutabil in gcncza carcinornulr.ri bazocclular. indivizii fiind inclugi in

catcgoria " Iucratorilor tle cxtcrioi' (outdoor).

'i*
-..ft'

ll

'.n.

Fig. 20.4. Carcinom bazocelular tanslucid, telangiectaeic:

tumoretasolitarainfrapalpcbrala.slobuloasa, celular cste cxclusiv cutanatd. la nivelul
translucida, cu suprafa{a brazclata clc tclangi- rnucoaselor fiind rezultatul cxtcnsici dc
ectaT.ii fine; clezvoltarca carcinontului bazcl- vecindtatc.
366

\ '-1-.' q:$\\

Fig. 20.5. Carcinom bazocelular globulos translucid telangiectazic:

lcoalizarca

in

unghir-rl intcrn

al

de dificLrltatc al abordarii tcrapcuticc.

ochir,rlur

constituic un factor clc scveritatc ai un critcriLr

Fig. 20.6. Carcinom bazocelular globulos:

turnorcta solitara cle culoarea piclii. dc
consistcn{A uroalc. cu aspect dcn.natopatologic cle- prolifcrarc lrouonrorfa a cclr"r-

lelor stratului bazal cpiclermic: poatc fi

confi;nclat clinic cu papula flbroasA a nasului
sau cu rnollusctun l"tcntlulunt.

367

Fig. 20.7. Epiteliom bazocelular ulcerat:

ulceralie

rnici a aripii nazale

dreptc ale carci margini prezinta microperlc; suprafala sa

este acoperiti dc crustc hcmatice; in jurul tumorii se obscrvd
lentigo solar gi riduri, markerj
ai dermatoheliozei; tennenii de
cpitcliorn gi carcinorn sunt sinonirni, scmnificdnd o proliferare tumorala a keratinocitelor;
unii auton considerd ci termenul dc carcinom este rnai sugestiv pentru invazia tumorali.

Fig. 20.8. Carcinom bazocelular perlat-ulcerat :

tllmoreta rofunda cu infiltrare
discreta, cu suprafaJa crodata

a:=-_'-i:tr

-r:.=,.J$;-__-_:_

-/4/-1
\ {'

/l|-.,-

,- :..
--t/-

j.\-

#*,
'&q

',

\ti

'i*"\

rh
,ii' \]
\\\^
\
\

&"

gi acoperita de scuamo-cruste,
perlata; localizarca in cele
doua treimi superioare ale ma-

sivului facial este o caracteristica a carcinomului bazocelular.

Fig. 20.9. Carcinom bazocelular perlat ulcerat :

placa tumorall roz, localizata

preauricular,

cu

marginile

conturate de perle epiteliornatoase. cu centrul ulcerat acoperit dc scuamo-cruste; abordarca chirurgicala cu margini
de securitate oncologica in suprafala gi profunzime este metoda elcctiva dc tratarncut. inclr"rsiv pentru profilaxia rccidivelor.

368

Fig. 20.10. gi Fig. 20.11. Carcinoame bazo-celulare superficiale (pagetoide):

mare a placilor perlat periferic, criteriu de distinc{ie fa{a
tumorale, suprafafa scuamoasd, cu aspect boala Bowen cutanata.
hiperpigmentar reticulat, precum gi conturul

de remarcat dimensiunea

de

l_

Fig. 20.12. Ca,rcinom bazocelular plan-cicatriceal - detaliu:

placl tumorala cu confurul discret tricofitoid diagnostic diferenlial cu boala Bowen cutagi bordat de micropapule (perle), cu suprafa{a nat6, precum qi cu alte forme de carcinom
regulatd, de culoare roz-somon; impune bazocelular (pagetoid gi pigmentar).
369

.J1'

'i

Fig. 20.13. Carcinom bazocelular nodular dezvoltat pe un carcinom bazocelular pagetoid:

nodul hemisferic central dezvoltat pe o placd
tumorald superficiala cu contur perlat;
impune diagnostic diferenlial cu melanomul

Cancere gi metastaze cutanate

37rJ

malign nodular gi cu carcinomul spinocelular

invaziv dezvoltat pe boala Bowen cutanati.

"*#fi*t$r.r:\i-rFig. 20.14. Carcinom bazo-celular recidivat:

fronto-temporal, placa cicatriccala marouie cu
perle perifence gi cu zone hiperpigrnentare;

aspectul este rczultatul unor multiple interuen1ii chirurgicale locale, inclusiv grelb cutanatir.

Cancere gi metastaze cutanate

37r

,./
v.,

Fig. 20.15. Carcinom bazo-celular recidivat:

placa tumorala cicatriceala albicioas6, cu
margine perlata de culoare roz, localizata
zigomatic drept la o pacienta ftindrd; suprafa{a neteda este subdenivelati; in porfiunea

Cancere gi metastaze cutanat

372

a tumorii, limitele sunt greu de

precizat; impune diagnostic diferential cu
carcinomul bazocelular sclerodermiform,
precum qi cu morfeea.
superioara

I
I

,J
!

+a

.t\
.:

-l

';_

.s

Fig. 20.16. Carcinom bazocelular (ulcerat) terebrant:

placard tumoral ulccrat ce intercseazd regiunea

auriculari gi preauriculard, cu un aspect

mutilant (extensiv gi dcstructiv); s-a produs
invazia lesuturilor rnoi subiacentc

;i

a carlilaexcep-

jului pavilionar; degi metastazelc sunt

{ionale, destruc{ia tisulara locala este redutabila, impundnd lirnitc in terapie; exista in plus
posibilitatca unor cornplicalii (frecvente),
constAnd in hemoragii gi chiar in afectare
rneningcal6, prin perforarea craniului.

Cancere gi metastaze cutanate

.) /

.-)

Fig. 20.17. Epiteliomatozd facial6:

temporal drept), ulcerati (in collul intern al

carcinoame bazocelulare multiple localizate

in doua treimi superioare ale felei la un
pacient cu dermatoh eliozit; aceste carc i noame
de mici dimensiuni se prezintd sub forme

clinice diferite: perlata (infrapalpebral

iului drept ), p i gmentara (par anazal drept) ;

localizarea in unghiul intern al ochiului drept

ch

agrav eazd progno sticul.

qi

'
'-,' .rt
. , .r1-:. .-,
,..r
.'.&;,t .''.j.
'

*,.r

F.

ijy

'

1-.

_.,i:ai..

Fig. 20.18. Epiteliomatozf,:

multiple placi tumorale superficiale cu aspect
eruptiv, pe toracele posterior: pacientul relateazd, o expunere profesionala la radia!ii, cu-

374

mulativ6, posibil implicata in carcinogenezd;

diagnosticul diferenlial se poate face cu boala
Bowen cutanata rnulticentrica.

Fig. 20.19. Sindromul nevoid bazocelular:

placi rnultiple elevate, intens
hiperpigmentate, cu dimensiuni variabile, dispuse paraauricular, tumorile au un cert
determinism genetic, asociind
alte anomalii cutanate; clinic
seamana cu nevii melanocitari, dar tr[saturile dermato-

patologice sunt apropiate car-

cinomului bazocelular, rnai

ales in faza de debut (imagine
din coleclia Prof. Forsea).

Fig. 20.20. Carcinom intermediar:

pe aripa nazala dreapta, tumo-

reta exofitic6 sesi16, boselati,

de consistenJa moale, cu suprafafa acoperita de cruste
hematice; dermato-patologic
se remarcf, proliferarea unor
celule cu o rnorfologie intermediara intre keratinocitele
bazale gi spinoase, fiind (controversat) considerat metatipic.

f ".

TH:

Fig. 20.21. Carcinom spinocelular cutanat:

temporal drept, nodul erodat,

friabil, sdngerAnd, zemuind, de

consisten{a moale; impune
diagnostic diferenJial cu botriomicomul, cu o tumori de

glande sudoripare sau

,,J

db*

cu

rnelanomul malign acromic.

..ta\\

375

tr.
..t
I

}\.

d.

'

,-

dl'

.'t

-1

t'..

Fi9.20.22. Carcinom cu celule Merkel:

tumord solida derivata din celulele Merkel cu
aspect ulcerat, a cirei localizare la extremitali

Cancere

376

$r

metastaze cutanate

este clasica; in etiologie este incriminata expu-

nerea cumulativa la agresiunea ultravioleta.

\.
\\
Fig. 20.23. Carcinom spinocelular burjonant:
pc fata dorsala a rndinii dreptc (zona fotocdnroasc clr aspect "condilonatcrs" (imagine
cxpusa), tumora vcgetanta cubaza de in-rplantare sesi16, formata prin confluarea unor masc

din colec{ia Prof. Forsea).

Fig. 20.24. Carcinom spino-celular ulcero-vegetant:

tumora vegetanta cu suprafata burjonata. ulcc9i acopenta de cruste; dirncnsiunile ;;i localizarea fac ertrcm de dificila abordarea tr'rrpc-

ratl

utica; injectarea intralezionala de metotrexat la

aceasta pacienta a rcdus scmnificativ volumul
fumoral (irnaginc din colcclia Prof. Forsea).

377

Fig. 20.25. Carcinom spinocelular nodular:

tumord nodular6, cu aspect cirnos, de
melanomul malign fbrma acromicd qi cu
carcinomul bazocelular.

consistenfa moale, dezvoltata pe dermatoheliozir; impune diagnostic diferenf ial cu

*
tr

.'tl

,r-.1. .
a

I"
Fig.20.26. Carcinom spinocelular nediferenfiat:
placI tumorald violacee cu localizare keratozeactinice; aspecfultrebuiediferenfiat
frontala, infiltrata. de consisteula ferm6, in
vecinitatea cdreia se rernarca multiple

378

de un limfom.

Fig.

20.27.

Carcinoma
(ep ithe 1 i o ma) cwnicul atum:

filnna particulara dc cArcllloln

vcnlc()s cu localizarc clcclivit la
ruivclul piciorLrlui: invazta locorcgionala iurporlautit coutrastcaza cu aspcctr,rl clcrmatopalo-

logic (carcinonr spinocclular cu

difcrcnlicrc inalta): masclc

tunroralc nrtli intcrcliuitalc sc
clczvoltlr pro1'uncl yi cIinrina
rttutc|iltl ( ()n)()\ \i putl)i. 5rt)lt)
elirtie ett r lrltttrt'c tliirr:rtrr:tielr
(iuraginc clin colcclia Prof-.
Irorsca ).

\
i,

L'q

't

J1

t-. -'L
&
:-,
r.li ,,

)"

'

j'

.r i | :
* J
' t't t:, ...

plici tunroralc r-rlccratc

_.:

a ,. ,; j:l

t,: '

clczr

ollatc pc

lczir-rnc dcgcncratira prccr-istcnlii (chcilita

rrctinie il ):

in

Ir'r'litttzittte

inftrioarc (localizarc dc clcclic) sc palpcazir

lun norlul fcnr. intlolor.

l \crltirtttlc(,ir\ri
:i79

placa tumorala infiltrata. crustoasa, cu

potcrt{ial ulccratir: exarncnul clirric trcbuic

sa

dccclcze cvcutuala adcnopatic turnorala

satclita hornolatcrala,

in

vcclcrca

incadririi

"tu,

prognostice; localizarea pe scmimucoase ;i

nrucoasc arc o sravitalc tnai tnarc colnparaliv
cu cca cutanata. lrctastazarca producAndu-se
rnai fi'ccvent 5i mai rapicl.

".^'#

)
I

,i

Fig. 20.30. Carcinom spinocelular al semimucoaselor:

placa infiltrata iniliala a prosrr-sat rapid sprc cumulativd la agrcsiunca ultravioletd cstc r-rr.r
o turnord vegctanta;i infiltrata: clc rcrnarcat irnportant factor ctiologic, alaturi de abuzul
clastoza ;i accentuarea ridu|iltrrl r--\pLlncrco clc tutun gi clentiiiu 11l'ceura.

380

Fig. 20.31. Carcinomqpino-

celular de,nrcltat pe

liche,n

sclerc-atnofic:

placd tumorala eritemato-leuco-erozivd la nivelul glandului

qi ganfului balano-prepulial; lichcnul sclero-atrofic ai eritroplazia Queyrat constituie entita{i degenerative pe care se dez-

volta un neoplasm penian, in

etiologie fiind incriminat HPV
tip 16 (irnagine din coleclia
Prof. Forsea).

Fig.

20.32.

Carcinom

spinocelular dezvoltat pe
eritoplazie Queyrat:
tumori vegetanta, papilomatoasa, infiltrata, localizata la
nivelul glandului qi in gan{ul
balano-prepulial: ea a rczultal
din invazia dcnnica a unui
carcinom spiuocelular in situ.
consecutiv ruperii membranei
bazale (imagine din coleclia
Prof. Forsea).

Fig. 20.33.

Boal6 Paget

mamar6:
placard mamar periareolar, r"uiila-

teml, eritcmatos, cu margini bine

prccizate qi cu suprafala discret
scuamoasi, (aspect pseudoeczematos); de remarcat infiltrarea periferica gi resorblia pa4iala a mamelonului; debutul este insidios
(luni sau ani), induralia dezvol-

tdndu-se

pe misura

r*

evolu{iei

tumorale; acest cancer cutanat se

asociazd intotdeaum cu carcinom
rlamar intraductal (imagine din
colecfia Prof. Fonca).

\
381

Fig. 20.34.

Boal6 Paget

mamard:

placard marlar unilateral cu

infiltrare pronunlata, a c6rui
suprafafI este acoperita de
scuamo-cruste; mamelonul
este retractat, fiind decelati
adenopatie tumorald locoregionala; dermato-patologic
este patognomonicd prezenta
intraepidermici a celulelor
Paget (imagine din coleclia
Prof. Forsea).

Fig.

20.35.

Boal6 Paget

mamar6:

multipli noduli tumorali perimamelonari 9i periareolari, care

traduc o faza tardiva de dezvoltare a bolii; localizarea unilate-

rald este specifica maladiei

Paget, masele palpabile subiaccute fiind totdeauna asociate

metastazelor limfo-ganglionare; diferenJierea trebuie fbcuti

in principal cu tumorile benignc nodulare ale regiunii perimamelonare gi cu dermatofibrosarcomul protuberant (imagine din colecJia Prof. Forsea).

ry

Fig.

20.36. Boal[ Paget

extamamara:
placard tumoral perianal, cu
margini bine definite, discret
infiltrate, cu suprafa{a acoperita de depozite keratozice: pa-

cienta nu asocia o malignitate

subiacent6, investiga{iile de
extensie sistemica fiind negative; diagnosticul diferenfial se
face cu: boala Bowen, psoriazis inversat, intertrigo candi-

dozic, lichen sclero-atrofic,

dermatita de iritalie. carcinom
spinocelular.

382

ii!"
i!"

$r
.1 *,i ., f,i
d;7
r-{

.f :,

.i
,#

l:..

3rr

:t

,tt
{f

Fig. 20.37. Carcinoma erysipelatoides:

placard tumoral mamar drept, cu aspect
inflamator care mimeaza un erizipel; incadrarea leziunii ca marker cutanat al neoplaziilor
interne estejustificata de aparilia sa in cance-

rul mamar (la aceasta pacienta), pancreatic,

parotidian, colonic, gastric, rectal, pelvin,
ovarian, uterin, prostatic, pulmonar.

Cancere

$r

metastaze cutanate
383

Fig. 20.38. Angioendoteliomul

malif

cefalic:

este o formd clinica de sarcom endotelial care

difuzeazi rapid local gi metastazeazd limfohematogen; localizarea clasica a placardului

tumoral inflamator este cefalica, debutdnd

mai ales la vdrstnici; dermato-patologic,

criteriile de severitate fac distincfie intre

aceastd forma clasic6, cu malignitate inaltd qi

alte angiosarcoame cu malignitate redusd,

descrise recent: hemangioendoteliom epitelioid, hemangioendoteliom retiform, gi

tumora Dabska (imagine din coleclia Prof.
Forsea).
J5"

Fig. 20.39. Sindromul Stewart-Treves:

placard tumoral vegetant, format prin
confluarea unor noduli hiperkeratozici la
extremitatea distala a membrului superior
drept; este rezultatul proliferarii neoplazice a
celulelor endoteliului vascular (sarcom endo-

telial); limfedemul survine de obicei

384

dupa

interven{ia radicala llalstdt in cancerul de

sdn, sau ca o consecinla a unui sindrom cronic de staza (venolimfatica sau congenitala);

prognosticul vital este rezervat in absenja

amputaliei precoce (imagine din colec{ia
Prof. Forsea).

;t
y.t
11,.
+-..r

qt.'F

t#'
ry
.r{

'f

tt':i

i,
t
'l

ltr

Fig. 20.40. Sarcom al scalpului:

tumori multiple de consistenta dura, la nivelul
scalpului, care impun diagnostic diferenlial

cu limfornul cu celule B gi cu

chiste lc

trichilernale rnultiple.

Cancere gi metastaze cutanate

385

,#

dr{f,la.

,Y

*./*,

1x:, I
I

s/
:

*
.ii$sio".-.-

\
Fi9.20.41. Determinari

cutanate de neuroblastom la nou ntrscut:

sute de noduli subcutana{i dc culoarea piclii,

lilor rnirrcaz.it "sentnul afinci' din hematopoeza extramedularA, toxoplasmozd sau infecviolacei sau purpurici. uncle lcziuni avind o
tenta echimoticd, cu vasoconstriclie consccu- lia citorncgalica; alte diagnosticc diferenliale
tiva vitro-presiunii; aspectul cmptiv al nodu- sunt: neurofibror-natoza cutanata gi limfomul.

+q

',sflxfrFb{

.J
jiL

"/+
Fig.20.42. Determinf,ri

cutanate de neuroblastom - detaliu:

nodulii tumorali sunt lnctastazc cr-rtanate alc

unui neuroblastom clasic cu trriginc- adreucrgica. putAnd rcgresa spontau pin,r la r iirsta de
386

6 luni; tumorilc pot deriva extrem de rar drn

{esut heterotopic ncuroectodennal primitiv
pcrifcric.

..].
l.j"]":...

'*,a

\
\.
)
'..;.,c.

.it

'*.

Y.v
.N

Fig.20.43. Metastaze cutanate de carcinom spinocelular:

la nivelul gambei drepte, doi noduli dermo-

ciuda stabilizarii dimensionale dupa o cre$tere

epidermici de consisten{a dura, cu dimensiuni

de 1,2-2 cm, rezultali prin diseminarea limfo-

relativ rapida; cicatricile postoperatorii

hematogena a unor carcinoame spino-celulare;

nodulii tumorali nu au tendin{a de a regresa, in

de

vecin6tate semnifica sediul tumorilor primitive, metastazele cttanate fiind localizate de

obicei in vecindtatea tumorii primitive.

Cancere gi metastaze cutanat

387

..4,n
t.*ti
i9

#''J
.jd

Fig.20.44. Metastaze cutanate in carcinomul

placard tumoral ulcerat inghinal stdng, pe un

limfedem marcat conse cutiv obstruc!iei

tumorale pelvine; leziunile cutanate au
constituit prima manifestare a unei malig-

Cancere gi metastaze cutanate

de col uterin:

nitali nedcscoperite, prin neprezentarea pacicntei la controalele ginecologice de rutina;

un proccrrt mic (2%) din adenocarcinoamele
dc col utcrin mctaslaz.eazA cutanat.

Fig. 20.45. Metastaze cutanate in neoplasmul mamax:

noduli dcrrrici rnultipli

in

rcgirruca ccrvicala. dc corrsistcn{d clurd. cu dirrcnsiuni dc

pAna la I crrr. indolori. carc

impun difcrcnlicrca clc adcnopati i latcro-ccrvicalc; ficcvcnIa mctastazdrii cutanatc in
canccrul dc sAn cstc rclativ
crcsclrta

{.{o9%).

Fig. 20.46. Metastaze cutanate de melanom malign:

papulo-noduli in numar foartc
mare (50), violacci, dc mici
dimensiuni (0,-5 cm). cll aspect
cruptiv; ei au aparut la circa
urr an dc la c'xcizia turrrorii prirnitir e 1cu linritc elc sccrrritatc

oncologicd in sLrprafata gi
profunzirne); tratarnentul a

fost cornpletat cu interferon 5i

citostaticc. iar nodulii au fost
cxcizati sccvenlial.

Fig. 20.47. Metastazf, cutanatl de melanom malign detaliu:

nodul violaceu axilar drcpt, al

cirui

diagnostic difcre nlial

cuprindc: tulnora -ulornica,
le iorniomul. chistul sebaccu.
ncvul albastru.

389

:i*
';*ig::l
:16
: ri:...i.

{"ft*.i
iftL"
.-+*:-

,rL',.
if' ;'.
.,

,i"'"

']:

J.

'l*i !4

'4

,:tsrl{..

#?.
i. ,

,,,11.

I
..

, 'r: -i .r,'i:

,r:.tj:

.1.

..

_a*i

Fig. 20.48. Metastazl oculax6 de melanom malign:

mclanomul malign tnetastazcaza rapid, oricc
organ putAnd fi intcrcsat; tratalncntlll ;;i controlul sdu irnpun o abordare pluridisciplinara:

Cancere gi metastaze cutanate

dcnnatologic6, oncologica, irnunologica, scncralista, auatomo-patologica, oftaltrologica etc.

Fig.20.49. Metastaze cutanate zoniforme

eruptie papulo-nodulara pigmentara cu
distribu{ie zoniformi, aparuta la circa doi ani
de la excizia tumorii primitive; diagnosticul
diferen{ial clinic cuprinde: herpesul zoster,

nevul epidermic verucos, lichenul zoniform qi

alte metastaze cutanate (imagine din coleclia

prof. Forsea).

* *;ffiil

&.

t.

*" Ge

".l.-

{t'

o"c

+
I

ll

fr:F:ot';

*..Fr;
*

de melanom malign:

*n
|F

t
I

"v'*

tr"- ;

{F{F
it

qF
Fig. 20.50. Metastaze cutanate zoniforme de melanom malign:
erupfie papulara violacee, cu sute de elemente, in parte confluate, reprezentdnd metastaze

ani; aceste metastaze survrn dupa excizia

chirurgicala completata cu interferon gi

cutanate epidermotrope intr-un melanom

chimioterapie convenIionala; prezenla lor

malign aparut la un pacient in vdrsta de 20 de

intuneca prognosticul.

391

..:

,'-J{4'.
-_.d.-'
ir'-

,*i

,"i

.-;d*-

Lg-'-5
-""'

Fig. 20.51. Boala Kaposi - forma benignd europeanI:

placi violaccc multiplc. palpabrle,

clc

consistcnta f-cnna, cu localizarc acrali la

ur.r

vdrstnic HW-negativ. leziunilc

asimpton-raticc ;ii pot ulccra in timp;

sul-rt

suut
adcsea inso{itc de cclcrn distal unilateral sau

Cancere gi metastaze cutanate

392

simctric: boala a fbst dcscrisa dc Moritz

Kaposi tlx72l la cvrcii din Europa dc Est,
ctiolo-r{ia fi incl probabil o infeclic cu herpes
simplex virus tip 8.

#t{"

$
.a

../:
'! !

,?
/-

I t
.4 i

Fig.20.52. Boala Ikposi - forma benig[ european[:

placi palpabile de brun-violacee, la un pacient face cu celelalte forme de boala IGposi

o
dezvoltare lenta gi neagresivd, din acest punct
de vedere denumirea de sarcom fiind

HlV-negativ; aceasta forma clasici are

(sidatica, determinata de imunodepresie in

afara infecliei cu retrovirus limfotrop,
endemica africana), precum gi cu vasculitele

nerecomandabila;diagnosticuldiferenlialse purpurice.

Cancere gi metastaze cutanate

393

.i,,t:l-;

{:

Fig. 20.53. Boala Kaposi

forma benig@ european[:

placard nodular la un pacient cu un istoric al

bolii de 14 ani, HlV-negativ, asociind o malignitate subseventi (neoplasm gastric); se re-

Cancere gi metastaze cutanat

394

marcd edemul masiv de acompaniament gi

aspecful tuberos, confluent al leziunilor, intr-o
afectare unilaterali.

Fig.2l.l.

Nev congenital mediu pilos:

macula bruna cu foliculi pilogi in suprafa{a, la

un adult care relateazd cregterea leziunii odata
cu vArsta; riscul de a dezvolta melanom este
redus; expectativa este cea mai buna metoda

profilactica; nelul pigmentar maculos are o

reliefare foarte discreta, pastrdnd de obicei
ganfurile normale ale pielii; in forma medie,
diametrul este cuprins intre 1,5 - 20 cm.

Nevi gi melanom malip

397

Fig.2l.2.

Nev melanocitar compus:

nodul in forma de dom, de culoare brun6, cu

centrul mai infunecat, avAnd o delimitare

Fig.2l.3.

sa

Nev mediu congenital la rasa neagrd:

pata pigmentari de mari dimensiuni (insa sub

20cm) rezultata din proliferarea benignd

melanocitara (hamartom cutanat); celulele
melanocitice nevice se dezvolta din creasta
neurala ca gi melanocitele, dar au unele dife398

precisd, fbra halou pigmentar; suprafafa

este papilomatoasi.

rente: nu au dendrite mai lungi, nu distribuie

melanin6 keratinocitelor vecine, gi sunt pufin

active metabolic; caracterul congenital este

determinat de aparilia sa la nagtere sau in
decursul primului an de viaja.

Fig.2l.4.

Nev melanocitar compus pilos la un pacient cu pseudoxantom elastic:

de remarcat foliculii pilogi care brindeazd mici dimensiuni (l-3mm), care confera
suprafafa, constituind un caracter de aspectul clasic de "piele de pui'.
benignitate, precum gi papulele alb-galbui de

L
t

*t.,.:o

hH.,:::,

diametrul leziunilor prezente la nagtere este xantomului elastic este reticular, zona de
sub l,5cm; modelul de organizare al distribulie a erupJiei fiind tipica: infraclavimicropapulelor galbui caracteristice pseudo- culari gi cervicala.
399

'.r

Fig.2l.6. Sindrom

de nevi atipici (displazici)

detaliu:

ABCDE siuni de peste 6 mm, E : eleva{ie gi extindere

asimetrie,
aspect neregulat al
in suprafafa) - sunt susceptibili de a se
marginii, C: culoare neomogend, D: dimen- transforma in melanom malign.
nevii care indeplinesc criteriile regulii

(A :

B:

t#

C
\

Fig. 21.7. Sindromul nevilor atipici familiali:

nevi multipli, cu aspect eruptiv gi caracter
histo-patologic displazic, la o pacienti cu
antecedente heredo-colaterale pozitive; sa400

geata albastrd marcheaza leziunea transformata in melanom malign.

t!

Fig. 21.8. Nev melanocitar joncfional pilos:

tumord solitara infraauricular stAng la un
copil; suprafata este uniform pigmentata gi
discret keratozici, iar peritumoral se remarcd
un halou deschis la culoare, marcdnd

activitatea jonctrionala;

diagnosticul
diferenlial se face cu melanomul malign gi cu

nelul epidemic verucos.

Nevi gi melanom maligp

401

Fig.21.9. Nev congenital mediu cu un nodul incipient

placa pigmentari neagrd la nivelul genunchiului unui copil in vdrsta de de 4 luni;
pliurile cutanate sunt pAstrate, pe suprafala
tumorii remarcAndu-se un nodul de cre$tere

Nevi gi melanom malign

de transformare:

vertical; marginile forma{iunii sunt bine

delirnitate, cu numeroase indentalii Si fuga de
pigment.

Fig. 21.10. Nev cu halou (fenomen Sutton):

de remarcat depigmentarea (halou) acromicd

circular6 dezvoltata in jurul nevului,

rezultat

al

ca

indepartarii imunologice

nevocitelor; impune diagnostic diferentrial cu

vitiligo-ul in care leziunile prez,intd o hiperpigmentare periferica.

Iit

Fig. 21.11. Nevi Sutton cu aspect eruptiv:

multiple formaliuni nevice, inconjurate

de

halouri depigmentate, dobdndite; de remarcat

forma ovala cu spotul central brun; sistemul
imun al organismului ataca ocazional nevul
(celulele nevice 9i chiar melanocitele),

indepartAndu-l cu timpul; acest atac survine

prin ac[iunea anticorpilor citotoxici circulanli
(antimelanocitici) gi / sau a unei reacfii
citotoxice cu limfocite T.

403

':.q'+'sia{. a"&r.:s"

i*Sj*r;*a-.r'.

r"

Fig.2l.l2.

Nevi Sutton ln stadii diferite:

stadiul primar al fenomenului Sutton va fi

ulterioarf, a haloului.

unnat de disparilia ncvului gi repigmentarea

li

Fig.2l.l3.

Nev Sutton in stadiul de halou complet:

diagnosticul diferenlial se face cr.r dcpigmen- rne de nevi, vcruci. mclanom malign, neurotari care survin hr jurul altor le-zir"rni: altc forfibrom, pata rnoneoloida.

404

{
-:tr-

':''.'.

'

/a

j!'
iT

Fig.2l.l4.

"*
Nev epidermic verucos:

hamartom caracterizat prin hiperplazia structurilor epidermice; de remarcat leziunea

solitara

in

regiunea temporald, de culoare

brun - rogcati, formata din papule verucoase

alipite; preteaza la confuzii cu

keratoza

seboreicd sau cu nevul Jadassohn.

Nevi gi melanom malig

Fig. 21.15.

Nw

epidermic verucos:

placard hiperkeratozic

in

regiunea

nucal6, cu altemanla cromatici de rogu,

brun gi cenuqiu inchis, carez,,tltat al unor

mutalii somatice in via{a fetala; este

consideratl o proliferare hamartomatoasa alcatuita aproape exclusiv din
keratinocite; asocierea acestui tip de nevi
cu anomalii sistemice poarta denumirea
de sindromul nevilor epidermici (imagme
din colec{ia prof. Fonea).

Fig.2l.16. Nev SpiE:

nodul roz solitar de mici dimensiuni, care a
fost denumit melanom juvenil benign (Sophie
SpiC), datorita asemanarii dennato-patologice cu melanomul malign: celulele nevice
406

sunt pleomorfice gi atipice citologic, avind

un aspect epitelioid; din acest motiv se mai

numegte nevul cu celule epitelioide (imagine
din colec{ia Prof. Forsea).

;r*,B, '

';,ikF'
I 4,-*

s*t
-' q-i'

.i

*'

" i :.
'.iF , *!

,d.
'l34

''7

>;

-!'

,1,,,1-.ti

Ntt''r,

Fig.2l.l7.

Nev spilus - detaliu:

zona maculard de culoare mai inchisa in raporl

cu tegumentul inconjurdtor, congenitala, cu

central (lat. spillus :

spoturi hiperpigmentate
spot), avAnd un aspect asemdndtor maculei

cafe-au-lait, punctele hiperpigmentate mai

inchise la culoare (spoturile) corespund der-

mato-patologic unor nevi jonclionali sau

micgti; s-a suspectat o asociere cu neurofibromatoza, care nu a putut fi dovedita; incidenla
este foarte redusi (1-3%).
.i-.:ldt'

'.t;:,i:

i;lr

"{F
s-

,.!&

,i"...,

riffil'
'j;l_

.
;..

';:|l

#.h .1 'rr'
t' . '':lr
I
it;'

''

{.*

Fig. 21.18. Nev spilus:

de remarcat spoturile brune foarte evidente, gi
dimensiunea mare, de peste l5 cm; principa-

(in localizarile faciale), cu macula cafe-auIait, cu ner,ul Becker (care asociazd hiper-

lul diagnostic diferen{ial se face cu nevul Ota

tricoza).

407

irl*,jlli'

'

'

hfieitrc

ior,v*

lrrrflB-ku-

17 i

Fig. 21.19. Nevul Meyerson:

halou papulo-scuamos pruriginos in jurul
unui nev melanocitar, avdnd aspect clinic ai

tan in decursul lunilor, spre deosebire de nev,

care nu regreseazd; din acest punct de vedere,

trasaturi dermato-patologice de eczema; pruritul este un simptom constant de inso{ire;

haloul eczematos perinevic regreseazd spon-

ner,ul Meyerson se deosebegte de nevul cu

halou (Sutton), cu care poate coexista
(imagine din colecfia Prof. Forsea).

Fig.21.20. Nev recidivat (activat traumatic sau pseudomelanom):

pata pigmentara aparuta pe cicatricea
un tablou dermato-patologic asemanator
rezultat dintr-o excizie incornpleta a unui
melanomului malign precoce; termenul de
pseudomelanom trebuie evitat, deoarece
nev melanocitar; excizia incompleta permite
proliferarea {esutului nevic restant. sugerdnd

408

poate produce anxietate.

l_-.

--

-<+r.-.

+--- --+- -

'\'

\, -'.

i1

1T1-i--rti -'

\lvl \. r{

Fig. 21.21. Nev albastm:

papula solitara benigna, albastrd, cu margini

bine precizate, rezultata din

acumularea

din crestele neurale; nu prezinta un potenJial

crescut de transformare in melanom malign.

dermica a melanocitelor in perioada migrarii

Nevi gi melanom malig

-;

.rl
il.'L

_..1F-

Fig. 21.22. Melanom malign nodular:

nodul tumoral exofitic, sesil, friabil, sdngerdnd, cu crornatica neunifonni ce reunegtc
nuan{c de rogu, brun qi negru, cu crustc
hematice in suprafaja; prezinta la polul supe-

Nevi gi melanom malign

4to

rior o schila dc halou pigrncntar, sernnificdnd

aga-numita "tbga de pigmenl'; intereseazd
mai frecvent barbalii din dccadclc 5-6 de
viafa.

Fig. 21.23. Melanom malign nodular:

tumora pigmentara a apdrut pe tegument
indemn, avdnd o cregtere relativ rapida; marginea bine precizata, dar ncregulatd, crornatica neunifonna. releaua pigmentara vizibila

la dermatoscopie ajuta diagnosticul diferenlial cu alte "tumori negre": keratoz.a seborcica, epiteliomul bazocelular pigmentar, nevul
pigrnentar.

Fig. 21.24. Melanom malign nodular:

nodul tumoral exofitic, negru cu nuante

cenugii, dezvoltat pe o fonna(iune nevica
prcexistenta: tru-buie diferentiat de nodulul de
crcgtere r ertical din fonna extensivd in supra-

fa\6

a melanomului rnalign; prin defini1ie,

melanomului nodular ii lipsegte componenta rn

siru, probabil prezent[ precoce, dar depagita
rapid (imagine din colectia Prof. Forsea).

411

,#.
.t

{:,,,

..'

rrr

Fig.2l.25.9i Fig. 21.26. Melanom malip nodular:

noduli solitari rogii, friabili. care pot fi confundafi cu granulomul
412

piogenic sau cu un carcinom.

Fig. 21.27. Melanom malign extensiv tn suprafafl cu noduli de cregtere pe vertical6:

tumorii; sexul feminin este susceptibil de a
placa lumorala pigrnentara solitara, cu centrul
dezvolta mclanom rnalign de trei ori mai
negru-albastrui gi periferia maronie, avAnd un
frecvent, comparativ cu sexul masculin.
contur neregulat gi imprecis; prezenta
nodulilor semnificd invazia verticala a

Fig.21.28. Melanom matig nodular denroltatpe un extnsiv in suprafaJs:

trala din vecinf,tatca noduiului
de remarcat extinderea "in pata de ulei' a
pigmcntului 5i resorblia sa in porliunea

cen-

(imagine din

colecfia Prof. Forsea).

4t3

[:M

ru
tqi

\,, t\tt

Fig.21.29. Melanom malign extensiv in suprafatS:

este centralf, traduce regresia pa4iala tumorala, iar

pagetoid, motiv pentru care aceasti forma clizona bruni periferica, extinderea "in pata de
nica se mai numegte pgetoidd; depigmentarea ulei" (imagine din colectia Prof. Forsea).
aspech-rl superficial

al placii pigmentare

Fig. 21.30. Melanom malign extensiv in suprafap:

placa tumorala pigmentara arc uu contur verticala; indiccle Breslow a fost sub 0,76
foarte bine precizat, dar ncrcuulat. poli- mm, semnificAnd o supravietuire la 5 ani de
morfism cromatic gi rnici nociuli dc cregtere 100% (irnagine din colecJia Prof. Forsea).

4t4

F.

tu

.;:,-#J

Fig.2l.3l.

malig extensiv ln suprafati:

localizarea gambiera a oricirei tumori
cromatic central (negru, gri, albastrui) qi
Melanom

pigmentare la o femeie ridica o suspiciune de

melanom malign; se remarcd polimorfismul

nuanfele de maron gi beige periferic (extinderea"in pata de ulei').

Nevi gi melanom malign

415

-.i
t.

i,

.i{

fi'

Fi9.21.32. Melanom malign extensiv in suprafafl cu nodul de cregtere vertical:

resorblia centrala a pi-rlmcntului cu deplasarca punde fazci "radiale" de cregtere, nurnite yi
sa

in perifcrie la nivclul placii turnoralc

cstc

intraepidcrnllcd; cste aqa-numita "perioada de

utila pentru diagnosticul diferen{ial cu grafie", neinvaziva, in care cclulele tumoralc

melanoza Dubreuilh; marginile neregulate sunt localizate in cpidenn sau in dennul
prczinta indcntalii; placa tumorala

Nevi gi melanom malign

4t6

corcs-

superficial.

Fig.
dezv

21.33.

Melanom malign nodular

oltat pe lentigo mali gn :

aria hiperpigmentara este policromd,

cu

nuante de cenugiu gi albastru, cu dimensiuni

relativ mari (aproape 10 cm); melanoza

Dubreuilh intereseazd vdrstnicii, fiind

corelata cu expunerea la ultraviolete (imagine
din coleclia Prof. Forsea).

Fig. 21.34. Lentigo maligna melanoma:

de remarcat cromatica (cu nuanfe variabile de

brun), dimensiunile relativ mari qi conturul

imprecis; corelarea etiologica cu expunerea la
ultraviolete aduce in zona d,e risc crescut
persoanele cu fototip cutanat I, tr qi chiar III
(imagine din colecJia Prof. Forsea).

Fig. 21.35. Melanom malign lentiginos:

Fig. 21.36. Melanom malign lentiginos:

placa tumorala plantard (acrala) cu pigmentare neomogend, cu cregtere lenta (ani), fiind
descoperita tardiv (atunci cdnd exista deja
noduli); reprezinta 10% din formele clinice
ale melanomului malign, fiind mai frecventa
la asiatici, populafia subsahariana qi afroamericand (imagine din coleclia Prof. Forsea).

traumatismele repetate

ale

leziunilor

precursoare (mai ales la negri) cu localizare

acrala, explica dezvoltarea tumorii maligne

pe o formatiune preexistenta; in afara plantei,
sunt interesate palma, degetele, buzele, regiu-

nea genitala gi anusul (imagine din colecfia

Prof. Forsea).

4t7

Fig.21.37. Melanom malign lentiginos acral:

afectarea tumorald a halucelui drept, cu
numele de "panariSiu melanic"; leziunea
invazia patului unghial, semnifica un
trebuie diferenfiata in principal de o afecliune
prognostic sumbru; varietatea mai poarta

Nevi gi melanom malign

418

vasculari (gangrena a halucelui).

Fig. 21.38. Melanom malign lentiginos acral gi vitiligo:

unghia policelui este invadata in totalitate, cu

destruc{ia larnei unghialc; tumora poate fi

confundata cu o leziune posttraurnaticd sau

chiar cu o veruca; pe fa{a dorsala a rndinii se

remarc6 macule depigmentate (irnagine din
colcclia Prof. Forsea,1.

.(}i

: ,/.i

{-

Fi9.21.39. Melanom malign nodular cu metastaze

incizia unei tumorete pigmcntare malinterpretate poatc grabi aparilia metastazclor de

t:-

...

ffi
..

de vecindtate:

vecinitatc, detcnnindnd gi recidiva tumorala.

419

'l

lt
t

Fig.21.40. Melanom malign nodular glgant cu metastaze

cutanate de vecintrtate:

de notat prognosticul sumbru vital (imagine din coleclia Prof. Forsea).

Fig. 21.41. Melanom malign recidivat:

nodul tumoral aparut pe linia de excizie a
unui melanom malign la un pacic-nt de 20 de
420

ani; dennato-patologia distinge cu certitudine

recidiva de metastaza tumorali.

Fig.22.l. Parapsoriazis in pldci mari:

erupfie eritemato-scuamoasd, pruriginoasd,
formata din placi neinfiltrate, cu o delimitare
precisa; potenfialul evolutiv al placilor spre
mycosis fungoides a determinat incadrarea
lor in stadiul I Alibert-Bazin (eritem premi-

cozic); diagnosticul diferen{ial se face cu:

erupfia rozeolica din sifilisul secundar, psoriazisul vulgar cu leziuni numulare, pitiriazisul
rozat Gibert gi pitiriazisul versicolor.

-_
. ,.,..,**..:{*

il

'j';.rJ.+.-

.,S.$
' ..:}

"i

Fi9.22.2. Mycosis fingoides - poikilodetma atophicans

vasculare:

gi nea mai poate fi intdlnita gi in colagenoze

aspect de radiodermita, considerat eritem (lupus eritematos, dermatomiozit[).
premicozic (stadiul I Alibert-Bazin); leziuplacard poikilodennic cu confur geografic

423

i;c
'.'
n,.

.?

.!

i.

;t;;.:

rl

.,

Fi9.22.3. Mycosis fingoides

- stadiul 2 Alibert-Bazin:

placarde infiltrate eritemato-scuamoase, acom- tricofitoid aminteqte de infeclia dermatofitica,

paniate de prurit violent, cu localizare tipica la
sugerdnd denumirea limfomului.
debut (inghinala gi in flancul drept); conturul

424

Fig.22.4. Mycosis fingoides - afectare faciald.

placile eritemato-scuamoase alc lormei
eritemul in vespertillo
cornune de limfom cutanat cu celule T impun
diagnostic difercnlial cu actinita acuta.

erup!ia polimorfa

din lupusul eritematos,

luminf,, dermatita

la

seborcicd gi acneea rozacee.

Fig.22.5. Mycosis ftngoides - stadiul 3 Alibert-Bazin:

noduli violacci infiltra1i, unii confluenli,
bolii; raspund spectaculos la radioterapic.
produgi prin cxtcnsia verlicala (in denn)

425

Fig.22.6. SiFig.22.7. Limfom cutanat cu celule T:

placarde cervicalc bilateralc la r-rn copil
sexual ;i perinatal: s-au dcscris asocieri ale
infectat cu HTLVI; retro.,'irusul cstc cndemic
sale cu mycosisul filnsoidcs gi cu leucernii,
in Japonia, Caraibe gi Arrcrica d,-- Sr"rd. fiind
dar unii autori clcscriu o varianta de limfom
transmis prin transfuzii sancr inL'. e()ntact
cu cclulc T uon-lll_r'co.sis firngoidcs.
426

Fi9.22.8. Limfom cutanat cu celule T:

placarde infiltrate fesiere la acelagi copil infectat cu

IITLVI.

Afeotfuni citoproliferative
427

:,,iip...
d$t?'

Fig.22.9. Limfom cutanat cu celule T (HTLVI pozitiv):

placarde tumorale infiltrate, cu abcedarc proguosticul cste rezelat.
centrala intr-o forma agrcsiva dc boalal

Afecfiuni citoproliferative

Fig.22.10. Limfom cutanat cu celule T (IITLVI pozitiv) la un adolescent:

de remarcat distribufia nodulilor

tumorali

care bordeaza regiunea pavilionara gi

dispun in piele sanatoasa la nivelul fe1ei.

se

Fig. 22.11. Limfom Hodekin

adenopatie tumorald extensivd cu localizare subrnandibulara la un pacient de

5l

de ani.

429

+"

*
_r?

Fig. 22.12. Pseudolimfom (limfocitoma cutis):

nodul cutanat infiltrat, de culoare roz-rogie,
care are o evolulie benigna la un tablou
dermato-patologic asemanator limfomului

Afectiuni citoproliferative
430

(atipii morfologice, mitoze numeroase gi

prezenla unui infiltrat dens).

Fig. 22.13. lvlastocitoz[ maculoas6 enrptivl a adtrlfirlui:

erup{ie monomorft maculoasi
cu aspect pigmentar (pigmentul melanic se remarcd la
vitropresiune); fric{iunea unei
leziuni maculoase produce
elevatia acesteia, semn (Darier)

cu valoare patognomonica.

Fig. 22.14. Mastocitozd

maculoasa eruptiva a
adulhlui

detaliu:

elementul individual este o

macula sau maculo-papula
fbrd scuamd, cu o talie redusa
(pdna la lcm diametru), avdnd
o cromatici beige-bruna.

t*

.*
lt,
q

Fig.

22.15.

Urticarie

pigmentard (mastocitoz[
maculoasl eruptivd)
(imagine din coleclia Prof.
Forsea).

431

.''

+a
.__L

t, " --t

'l
!ll

ir

, 1.
r

-.*
- !t,

'.i

rffi

Fi9.22.16. Boal6

Behget

ulcerafie vasculiticI:

leziunile cutanate constituie un criteriu minor

aspectul asem4nitor cu pyoderma gangreal ulceraliei solitare aparuta pe

de diagnostic al artritei seronegative, inca-

nosum

drata in dermatozele neutrofilice; de remarcat

tegument indemn.

Afecfiuni citoproliferative
432

Fig. 22.17. Boal6 Behget:

prezenta aftelor orale recurente (peste

episoade pe an) constituie criteriul major de

diagnostic conform ultimei revizuiri a Grupului

European de Studiu al Bolii Behget; cregte

astfel importanla in profilaxia primard a
screening-ului din cabinetele stomatologice.

#
Fig. 22.18. Boal6 Behget:
ulceraliile aftoase recurente genitale reprezinta un criteriu minor de diagnostic, alaturi

de leziunile oculare (uveita posterioara)

yi

cutanate (eritem nodos, semnul patergiei).

433

**#

n+-

Fig. 22.19.9i Fig. 22.20. Afte orale recurente de etiologie herpeticI:

ulcera{iile sur.tt clurcroasc ;i potcnlial

rccidivantc, clar nu sc iuclcplin.-se critcriilc
pentru diagnosticul bolii Behget: in
structurile tisulare s-a clctcetlrt prr-zcnta
434

virusului herpetic tip

l.

inrcgistrdndu-se

amcliordri clupa tratamentul antiviral specific

(Aciclovir) ; clia-unosti cr-rl di fcrenlial cr-rpriude
stomatita herpctica 5i cca candidozica.

Fi9.22.21. Sarcoidozd cutanattr - lupus pernio:

noduli infiltra{i roz-rogii, de consistenfa leziune nespecifici, cu evolu{ie
moale, in care se observd dermato-patologic
granulomul sarcoidotic; aceste leziuni specifice sunt persistente (luni de zile gi chiar ani),
spre deosebire de eritemul nodos, considerat

Fig.

22.22.

tranzitorie
(zile); diagnosticul diferenJial cu firberculoza
este dificil atdt clinic, cdt gi dermatopatologic (necesita impregnafie argentic6
Gomori).

Papilomatozd

oral6 floridI:

leziuni leucokeratozice jugale,

papilomatoase. care impun
diagnostic diferen{ial cu leucokeratoza *in frunzd de ferigdr"

din lichenul plan;

este considerata

afec{iunea

forma

de

carcinom verucos cu localizare

orala. caracterizata printr-o

malignitate redus[ (imagine din
colec{ia Prof. Forsea).

435

1,'

Fig.23.l. Sifilis primar (gancru dur genital):

ulceralii cu margini indurate, cu suprafa!a
neinflarnatorie, spontan rezolutiva,
ccnugiu-galbuie. culoare de terminata de
se cre!ia bogata in Trepone nta pallitlunt;
localizat in ganprl balano-prepulial, ;;ancrul
dur (sifilornul) este ncdurcros gi contagios; se
acompaniaza de andenopatie unilaterala,

Fi9.23.2. Sifilis primar

comparatd o
"cioban cu oi'

"clorsci ctt

pui'

clasic
sau cu url

ganglion de volurr relativ

crescut, de consistenfa fcnna, este inconjurat
dc ganglioni mai mici).
(r,rn

(gancru dur genital) ectimatos:

suprainfcclia sccundard (dc obicei

stafilococica). sr.rprafa!a sifllornului cstc

in

dureroasd; sediul Sancr-ului (teaca penisului)

indica locLrl de penetrarc a trcponet-neior.

acopcrita de depozite galbui: leziunca dcvinc

439

Fig.23.3. Sifilis primar

(gancru dur genital):

Iocalizarea labiala a sifilomului este cea mai

frecventi localizare genitala

la

femeie;

aceasta leziune trece de obicei neobservatd;

de remarcat suprafa{a netedd, stralucitoare,

sugerAnd impresia de "lAcuif'; in leziune se

evidenfiaza Treponema pallidum (la examenul ultramicroscopic in c6mp intunecat).

Treponematoze $i alt ITS-ud (inclusiv SIDA)

440

":+*F!!

Fig.23.4. Sifilis secundar

cu persistenfa accidentului primar:

gancrul dur cocxista cu papule hipcrtroficc zolutiv spoutau antcrior dczvoltarii lczir"ruilor
(conclilorna lata); sifllonrul cstc dc obicci rcdc sccr,rndarisr.r.r.

{
i
I

I
'.1

-r*<.jitr
.,

Fi9.23.5. Sifilis secundar (condiloma lata):

papule hipcrtroficc gcnitalc dc consistcnf a
rnoalc. de culoarc piclii saLr roz. care sc pot
cxtinde iu rcgiunca anala; principalul

cliagnostic difcrenlial sc lacc cu concliloarnclc

acurrinatc din infcclia cu HPV.

441

V -yrr,
,Fr

Fig.23.6. Sifilis secundar (condiloma lata)la copil:

la
ridica

prezenta leziunilor papuloase hipertrofice

un copil in vdrsta dc

an qi 8 luni,

probleme medico-legale privind abuzul

scxual infantil.

lf
I

Fig. 23.7

Condilomato z6 genrtall mixt6:

de rcmarcat aspectul papular hipe-rtrofic al con-

diloamelor late, diferit dc ccl conr)piclifonn,

442

"in

creastd dc cocopi'. al condiloamelor acuminate (vegetatiilor vcneriene).

23.8. Sifilis secundar (condiloma lata erodate gi suprainfectate):

la cl pacicnta soclornizata. sc rcrlarca lcziuni prccul-n 5i lcziLrni crodatc cctitratoasc in
papuloasc roz, clispusc aproapc unilatcral. vccinAtatca cotrisurii va-{inale postcrioal'c.
Fig.

Fig.23.9. Sifilis secundax cu leziuni suprainfectate:

papulc hipcrtrof-ice acoperitc dc clctritusr-rri alb-galbui localizatc in-rlhinal

;i

pcrianal.

113

Fig. 23.10. Sifilis secundar:

arii denudate, eritemato-leuco-erozive, caracteristice afectarii mucoase (placi fisurate);
prezenta papulelor hipertrofice faciliteaza

diagnosticul diferenlial cu: sifilisul primaq

lichenul sclero-atrofic genital, displazii gi
carcinoame genitale.

Treponematoze $i alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

444

iri

i)-

Fig. 23.11. Fimozf, luetic6:

imposibilitatca decalotArii penisului ca

in infeclia

unnare a edernului masiv penian

Fig. 23.12. Parafimozf, (lueticd)

spirochetalA este frecvent intAlnita in

secundarism.

reprezinta irnposibilitatea recalotdrii penisulur

prin acumularc masiva lichidiana la nivclul

tccii penisului (in imagine in sifilisul secundar);

urgenta dennatologica, necesitAnd

reducere; impune diagnostic diferentrial cu altc
cauze de parafimozl, in principal gonococici.
este

445

Fig. 23.13. Sifilis secundar:

eritem viu amigdalian, cu o croziune acopenta
de dcpozite galbui in partea dreapta; leziunilc
foartc contagioase (confin un uurnar rnare de
spirochete) sunt acompaniate de disfonie; limba

prezinta depozite albicioase, caracteristicc

infecJiei cu Candida albicans.

Fis. 23.14.

Sifilis secundar

- leziuni

mucoase:

placi leuco-erozive oralc, localizate pe

vermilion gi vestibului bucal; sunt
asimptomatice gi irnpun diagnostic diferen{ial
cu slornatita hcrpctica.

,-rrl'qr

t+!.

./-a

Fig.23.l5.9i Fig. 23.16. Sifilis

secundar:

la nivelul comisurilor bucale. se obsen'i papule infiltrate, ugor fisurate (sifilidc ragadifonne).

446

Fi9.23.17. Sifilis

secundar

rozeole eruptive:

in secunda- rotund-ovalara, de l-2 cm, de culoare roz-palid

(comparata clasic cu "floarea de piersicd'),
de la
infectie); elementul individual este o macul5 asimptomatica; leziunile dispar la vitropresiune.
erupJie maculari instalata precoce

rism (la aproximativ

l0

saptamAni

l.'
-'i

'

4F:':

fj

"rr'

:'ft.

Fig. 23.18. gi Fig. 23.19. Sifilis secundar- rozeole de recidivd:

de remarcat talia mare a leziunilor, precum gi
limitarea la o regiune topografica; aparilia lor
este rezultatul

imunitalii "cu gdui'din sifilis,

care permite reinfectia; leziunile de recidiva

raspund greu la tratament gi impun diagnostic
diferenfial cu parapsoriazisul in placi mici.

447

#
ff*"lil$
.q

Fig. 23.20. Sifilis secundar:

Eczematide purpurice apdrute prin hipersen-

sibilitate la antigenul treponemic, aspect

clinic ce intaregte sintagma "sifilisul-marele

simulanf'; diagnosticul diferenlal se face in

primul rdnd cu vasculitele cutanate

superficiale.

dv&
i-;

ffi,.

*:.. *

;'*
&

Fig. 23.21. Sifilis socundar:

de remarcat intricarea sifilidelor papuloase
eruptive cu rozeolele; gulera;r.rl periferic al

papulei (coleretul
448

lui Biettl faciliteaza

diagnosticul diferenlial cu psoriazisul gutat,

pitiriazisul lichenoid qi varioliform, parapsoriazisul in placi rnici. lichenul plan.

Fig.23.22. Sifilis secundar (sifilid6 psoriaziform[) - detaliu:

ditnensiunilc papulei sunt rnai mari compara- confuzii cu o leziunc gutata de psoriazis
tiv cu nonnalul, scuama pronuntata prctdnd la

qr#

sifilidc papuloase lcnticulare pe antcbralul 5i pahna accluiaq;i pacicrrt.

449

I
*L

Fig. 23.25. Sifilis secundar:

sifiliclc cruptivc cu aspcct varicclifbnr

;i

cctiuratos.

.4

., I
t t,

;. \.
\i.^ i{,i
,_.:."

'/fi

..

'r

.\

,l

I
1- -).',

"'.,'.1'
'(
'

'".J,.I

d'

'*r

;:

\
i;.
. ::l:.

,'-i'"f:lt
.

1r

iI

Fig. 23.26. Sifilis secundax tardiv:

sifilida corimbifonna aparc tarclir' (la

aproximatir,' 8 luni de la infcelrc). irnbrdcand

dimcnsiuni r.nari. in jr-rrul carciar se clispun

papulc satclitc; inr1runc cliagnsotic difcrenlial

aspcctul r-rnci papulc rotuu(lc ecntralc dc

cu goura luctica.

450

Fig. 23.27. Sifilis secundar:

sifilide inelare papulo-scuarroasc plantare,
lripcrkcratozice, care preteaz.a la conlirzii cu

keratodcnnia blcnoragica din boala Reiter

5i

cu tinea pcdis.

Treponematoze

$i alt ITS-uri (inclusiv SIDA)

451

h.
.
' rq+ft!L.';t

t''
\

..n'

'.. ' '-'T'n:t_r,.

"':-*ri*lq

\.

,-'i+'
r\

- -+-i$

, i

--.$:c'

l\
:F"+{f,'

':'ft,..:-*
''

:: r:

rl

Fi9.23.28. Sifilis secundar - alopecie difuzE:

se produce concomitent

efluviului telogen, coexistdnd in imagine cu pediculoza a capului.

r /.

Fig. 23.29. Sifilis secundar:

alopecie sprdncenard care interese aza treimea
distala, fiind reversibila; irnpunc diagnostic

452

diferenlial cu alopecia bolii llansen, mucinoza foliculara sau pelada.

t+/E'

..t

,.:}{tr
f"J*"!r,i
{:*;

Fig. 23.30. Pediculozl (ftiriazA) pubic[ suprainfectattr:

lcziuni polimorfe pubicnc (papLrlo-pustulocrllstoase, rnaculare hipcrpigmcntate $i de tip

pmrigo), acompaniate dc prurit violent; ele sunt

consecutivc parazitarii (cu Phtirius pubi.sl yi suprainfecliei bactcriene; este o vcr-rcrie uriuora,
intdlnita de obicci in cadrul uneia rnajorc.

Treponematoze

$i alt ITS-uri (inclusiv SIDA)

453

Fig. 23.31. Uretritr acuti gonococicd:

dc l-5 zilc, cxar.nenul clircct al

sccrcJici urctralc (colora{ie Cram saLl
cxternporancc) cvidcnliaza coci -erupa!i in

secrelie galben-vcrzuic, abunclcnta. prcdon-rinant rratinald (" pi c at u ra nt at i n a I a" ), acolrpaniata dc disuric, uncori importanta: inflarnalia

clc incubalic

meatului urctral

diplo

(in

af'cctarca urctrci

anterioare) sun,ilrc clc clbicci dupa o pcrioacla

Treponematoze $i alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

454

Nei-ss cri a sh

norrlrocac).

i{.
\.1:-

--..'
R,.r-

i ':lta1;(::.!:

:iF

Fig.23.32. Vulvo-vaginitl ticomoniazicd la o pacientd cu condilomatozi:

secrefia tricomoniazicd este alb-galbuie, brdnzos, precum gi de cea verde gonococica,
fluida, aeratd, intens fetida; se deosebegte adesea acompaniatd de disurie.
clinic de secre{ia candidozica cu aspect

Treponematoze $l alt ITS-uri (inclusiv SIDA)

455

Fi9.23.33. Boala lkposi - forma sidaticE:

placile purpurice cu aspect eruptiv
progreseaza rapid gi se insofesc frecvent de
afectare mucoas6; aspectul se deosebegte net

Trepone,matoze

456

de placile acrale gi evolulia benigna a former

clasice (europene).

$i alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

..j.

1*?

;*

.t

__,-:

&

Fig.23.34. SIDA - Boala Kaposi gi tinea corporis:

noduli violacei gi placard tricofitoid la un homosexual infectat cu retrovirusul limfotrop.

Trepone,matoze Si alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

457

r'*:!''

:l'+8,

]...

-..1

Fig. 23.35. Infecfie HIV:

asocierea cu sifilisul secundar cste reciproc
dezavantajoasa; tabloul clinic este modificat,

serologia neconcordanta, tcrapia dificila

cvoluJia rapida nefavorabila; pitiriazisul

versicolor profuz traduce imunodepresia.

gi

Treponematoze $i alt ITS-uri (inclusiv SIDA)

458

Fig.23.36. SIDA - Criptocoee2[

digsminatS;

papule multiple faciale rezultate prin diseminarea pe cale hematogeni a unei criptococoze
pulmonare; asemanarea papulelor cu lezi-

unile de molluscum contagiosum (frecvente

la sidatici), preteazd de multe ori la confuzii
de diagnostic.

de remarcat fonna profuza a afectarii. precum gi hipertricoza faciala.

459

'/'

.,/

-,

l ',' ,

'il

ii'"

.,.//.,',

t/,/ll

'/;iW.
't/

{l

t r"l)r{
/

,,'

;.^

j:

Fig. 23.38. Infecfie HIV

./

:t

tinea capitis:

placi alopecice mici (tricofilie), rebele la tratament, extensive gi rccurcr.ttc.

Fig.23.39. Modificdri

cutaneo-mucoase tn infecfia

HIV:

leziuni eczematoase suprainfcctatu' ;i impe- ca urrnare a imunodcpresici).

tigo (suprainfecJia stafilococica cstL. posibila
460

-r/

{*

,-*

,ff"

,,

1$
$
.l:'

Fig.23.40. Modificdri cutanate tn infeclia HIV:

placard pustulos ulcerat gi hemoragic in
complicalie a paraziftrii gi poate conduce
bacteriemie gi infeclii diseminate.
regiunea fesier6, alaturi de elemente de tip
prurigo; irnpetiginizarea s-a produs ca o

la

Treponematoze $i alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

461

Fig.23.4l.9i Fig. 23.42. Infeclie HIV

- scabie norvegiand:

placi hipcrkeratozice cu aspcct psoriazifonn, care conlin uu uumar foanc rnare de parazili

462

TC

Fi9.23.43. Modificiri

cutanate tn infeclia

candidoza mucoasi survine prccoce gi este un

markcr al evoluJici bolii; lirrba cu aspect

scrotal dobAndit (irnunodcpresie) are un
aspect leucokeratozic; pustuloza faciala (cu

HIV:
stafilococ auriu) ridica problcmc de
diagnostic intre impetigo, foliculita sau
leziuni irnpetiginizate secundar.

Treponematoze

$i alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

463

.#.

/l

'

---'i.,*. w-* i

&trr

j
ulccraliilc mucoasc sunt niari. ertrniec. rccurentc, hcmoragicc 5i ar-r o locrlizarc clcctiva
464

pc vcrrnilion 5i gingii

sar"r

(sub)lin-quala

r':

ttJ

t,.

,rffit

f" r\

Fig. 23.46. Infectie HIV:

ulceratii aftoase ale palatului dur, dureroase,
cu potenfial de extindere; impun diagnostic

diferenjial cu leziunile herpetice sau cu aftele

din aftoza polara Neumann sau boala Behget.

Treponematoze

alte ITS-uri (inclusiv SIDA)

Fig.23.47*. qi Fig. 23.48*

Infecfie HIV

eruplie postmedicamentoas6:

5i scvcritatca rcac{iilor cLltanatc

1-lostntcclicantcnt()asc suut ercse[itc lu intcctatii HfV: pacicntul cliu irnaginc a tlczrollat o
firnrir scvcrir buloasa 5r hcnrrrlagie a ilLrpir
anroricilinti 5i sullirnanrirlc: lrrLr itrrtcu lcziinciclcnla

466

unilor poatc a.junr:.c 1-rtinit la nccrolizl t-1.riclcnnallr torica. tnai ale-s iu cazr-tl sullbnarnidcltlr. iar tcrapia cstc- ingrcuuata tlc liuritclc ;lc carc lc plc\Irir.lnr' e ()r'tie ()tcrirpia la utt
infictat HfV.

Fig. ?A.1. Alopecie cicahiceal[ ln LEC:

rezultat al distrugerii foliculului pilos, vindeca-

alopecia reversibila din lupusul acut, precum gi

ta cicatriceal, alopecia din forma cronica de

upus eritematos este ireversibila (tip pseudo-

alte boli care determina alopecie ireversibila:

ereditare, infeclioase, neoplazice, fizice.

pelada Brocq); diagnosticul diferen(ial include

Fig.24.2. Catvifie hippocraticd (alopecie androgenetic6) tip fV Hamillsl'

de remarcat pierderea marcata a parului
regiunea frontala (prin actiunea

in

androsenilor

pe o predispozilie genetica); parul ramas este

subliat in regiunea frontala gi vertex.

469

Fig.24.3. Alopecie androgeneticI tip V Hamiftpa'

este interesat aproape tot scalpul, exceptAnd

marginile temporale 9i occipitale; in

patogeneza afec{iunii sunt incriminate

modificari locale (cregte expresia receptorilor

androgenici), in condiliile unor valori serice
normale ale androgenilor.

Fig. 24.4. Alopecie arcata(pelada circumscrisl):

arii alopecice circumscrise, lipsite de eritem,
atrofie, scuama, cicatrice: in sprij inul
etiologiei autoimune sunt citate asocierile cu
47t)

afecJiuni autoimune (vitiligo, tiroidita

Ilashimoto) 9i prezenla de limfocite CD4
CD8 in jurul bulbilor foliculilor afectali.

9i

Fig. 24.5. Alopecie arcata:

de remarcat absenf a atrofiei gi aspectul

foliculilor pilogi rup!i din suprafa!a ariei

alopecice ("sentnul exclamarii'), cu valoare

diagnostica.

Particularitifi topografice dermatologice

471

Fig. 24.6. Pelad6 ofiazic5;

atingerea regiunii occipitale (frecvent 1a
debutul alopeciei) reprezintd o formd

Fig. 24.7. Alopecie $eata.

la nivelul scalpului, placile alopecice sunt
numeroase, extensive, in pafte cotlfluate, re472

particulara de pelada, de obicei rebela la

tratament.

marcdndu-se gi interesarea regiunii occipitale

(atingere ofiazica).

Fig.24.8. Alopecie arcata extensivl la un copil:

copiii sunt afectafi mai frecvent comparativ virsta de 25 dc
cu adullii, debutul bolii fiind de obicei sub

anr.

Particulariuffi topografice dermatologice

473

Fig. 24.9. Peladd universale:

de remarcat pierderea completa a parului pe
intreaga suprafali corporala (scalp, sprdncene, axilar gi pubian) lird ca zona afectatd s0

stadiu final

al alopeciei

areata trebuie di-

feren{iat de pelada totala, care include numai

alopecia scalpului gi sprdncenelor.

prezinte vreun sernn de inflama{ie, acest

: : -

1.

Fig.24.10. Pelad[ a b[rbii:

placI alopecica binc delirnitata (circumscrisa), lipsita de atrofie, scuarni. eritem; este

474

legata de stressul psihic prelungit gi raspunde

lavorabil la crioterapie qi agenfi revulsivi.

Fig. 24.11. Koilonichie:

aspect deprimat median gi concav al lamei
unghiale la o pacienta care relateazd traumatisme repetate fizice gi chimice unghiale (cu
caracter profesional); acest aspect dobdndit

Fig.

(ocupational) trebuie diferenJiat de afectarea

unghiala din sindromul Plummer-Vinson 9i

anemia feripriva.

?tl.l2.

Unghii hipocratice:
afectare a lamei unghiale care are aspect
convex "in sticld de ceai', producdndu-se gi o
largire a structurilor tisulare moi periun-

ghiale; traduc afectiuni pulmonare, cardiovasculare, gastrointestinale, neoplazii intratoracice.

475

'*F'
tr:

la

ffi,:
t!_

;i

'

$:

li

i\-

\
-\*.."

Fi9.24.13. Modificdri unghiale extensive in lichenul plan:

consecutiv inflarnajiei, sc produce sublierca dc remarcat aspectul atrofo-cicatriceal
progresiva a lamei unghiale cu destruc{ia pah:lui unghial.
matricei unghiale (pterigion dosrsal dobAndit);

Particularitlfi topografice dermatologice

476

al

.. i

,;rr
.1:

.l

{l

Fig. 24.14. Hematom subunghial:

pata subunghiala bruna, aparuta ca urrnare a
acurnularii hematicc intre lami gi patul

unghial; diferenlierca de melanomul acrolentiginos estc pe cdt de dificila, pe atAt de

importanta: hcmatomul sc acompaniazd dc

durere, sc rcsoarbe lcnt (luni de zile), nu

detennina distrofie unghiala gi nu se extinde
sub faldul un-sliial proximal (semnul
Hutchinson negariv).

1
Fig. 24.15. Xantoonichie:
colora!ie galben-bruna a un,ehiilor. cu ult
rnodel orizontal "in banda": asociazi de

obicei limfedern gi afectarc respiratorie

(brogiectazii sau chiar neoplazii pulmonarc).
477

Fig.

?A.t6. flurioane multiple tn regiunea palmar6:

papule hiperkeratozice de consistenfa dur6,

padial confluate, dureroase, dobdndite profe-

Fig. 24.17. TromboflebitE superficiald:

cordon inflamator dureros pe traiect venos
superficial, uneori confundat cu erizipelul de

478

sional; pbstrarea dermatoglifelor este un indiciu

important in diferenJierea de verucile vulgare.

gamba; de remarcat delimitarea precisa qi

absenla modificarii fesutului perilezional.

Fig.24.18. Ulceralii

aftoase linguate 9i

glositi candidozicd:

recurente. clureroase, lcziunile lac uncori imposibila degluti{ia; prczenla unci forme scvc-

rc dc canclidoza \L- situcazit foarte probabil in

cotltextul r.rnci attctari rnai largi (csot'agienc).

,{

{\
t

j
J

t,

intcrfcsier facilitcaza diagnosticul clinic

CirtriUulla topografica spcciticA lcziunilor dc
prurigo gi aspcctul trlcofitord ai pl.ie ar,-lulgi pozitiv ;;i dif-crcnlial
479

lndex

A
Acnee rozacee, 125-128
Acnee vulgarS, 120-124
Actinitd acuta, 302
Afte orale herpetice, 434
Afte orale, 28
Alopecie
androgeneti cd, 469-470

areata 452,470-473

in lichenul plan,144
in lupusul eritematos, 192-193, 469
postchim ioterapie,

31

papuloasi, 280-281
Angioame senile, 349
Angiodermiti necrotici, 176
Angioendoteliomul malign cefalic, 384
Am iloidozd

Angiom

plan zoniform,347

plan,345,347
retroauricular, 348
Arsurd cutanati, 315-317
Aspergilozi, 88
B

licheniand, 145
lupicd, 190
chist trichilemal,344
Cicatrice
atrof icd,14

hipertrof icd, 15, 338

cheloidd, 337
Cond i loame acuminale, 25-27
Condilomatozd gigantd, 26
Corn, 353-356
Criptococozd diseminate, 459
Crustd,11

Cutis rhomboidal is nuchae,

81

Boald Behget,432-433
Boald Bowen, 357
Boala Darier-White, 218-219
Boald Kaposi
formd benignd europeand, 392-394
forma sidatice, 456-457
Boala Meleda,216
Boald Paget

extramamara,3S2
mamard,381-382
Botriomicom , 342-343
Bul5,'10

c
Calcinoza cutis secundard, 293
Calcinozd tumorald, 345
Candidozd genitala, 81 -82
Carcinom bazocelular, 365-373
Carcinom ce celule Merkel, 376
Carci nom spinocelu lar, 375, 377 -381
Carc i noma erys i pelatoides. 383

3O7

Dermatitd

actinicd cronicd, 306

atopica, 110-111
de irita!ie, 105-106
pigmentard vasculara, 172
seboreicd, 116
Dermatitd herpetif orm e, 259-260
Derm atof i to zd, c irc inaI6,,7

Balano-postitd

candidozici,
Zoon,362

Cheilitd
angulard 43, 83

Dermatohel iozd, 308-309

Dermatom iozild, 2Q6-2Q7
Dermograf ism si mptomatic, 160-161

Durioane, 478
E

Eclime,42
Eczemi
de contact, 106-110
dishidrozicd, 117
seboreicd, 116
Eczematide, 115-116, 175
Edem Quincke, '155-156
Efelide, 270-271
Epidermolizd buloasd
aquisita, 263
eredilard,262
Epiteliomatozd,3T4
Eritem figurat
postmedicamentos, 158, 319-320
Eritem nodos, 177
Eritem pelagroid,279
Eritem pernio, 167

481

plan mucos, 146-147

plan striat, 142
plan zoniform, 141
plan, afectare cutanatal35-143

Eritem polimorf, 129-131

Eritroplazie Queyrat, 358-360

Erizipel,43-46
Erizipeloid,53
Eruptie polimorfd la lumind, 303
Erythema ab igne,3O1
Escoria!ie,13
Escorialii neurotice, 327

sclero-atrof ic, 149-150

Limfom cutanat, 423-429

Lipomatoza etanol ica, 349
Livedo reticularis, 175
Lupus eritematos

cronic, 181-187
subacut,188
afectare mucoasS,
acut,188-189

Fasceita necrotizantd, 47
Favus,76

Fenomenul Kobner, 136-137

Fibrom moale,339

Fimozd,445
Fitofotodermatitd, 303
Fototipuri cutanate, 311 -314
Furuncul, 48-5'1
G

Gonoree, 454
Granulom inelar, 285-286

Granulom piogenic, 342-343

H

Hemangiom cavernos, 346

Herpes

simplex, 29-31

zosler,32-34
Hidrocistom,336
Hidrosadeni|5,52
H i pomelanozd gulald, 276

19'1

Maculd,3
Mal perforanl,281-284
Maladie grefe contra gazdd,2O9
Mastocitoza, 431
Melanom malign, 41O-42O
extensiv in suprafald, 414-415
lenti g i nos acr al, 417 - 419
nodular, 410-412
Melasmd,267-268
Metastaze cutanate, 386-391
Micetom, S5-87
Microsporie, 75
Molluscum contagiosum, 38
Molluscum pendulum, 339-340
Morfee, 194-197
i neari f ronto-parietala, 197
Mycosis fungoides, 423-429
I

N
I

lhtiozi vulgard,

Neurof ibromatozi
213-214

tip 1, 221-225

Nev

lmpetigo, 41
lntertrigo candidozic, 80

albastru, 345, 409

cu halou, 4O3-4O4
epiderm ic verucos, 405-406

Meyerson, 408

Keratoacantom solitar, 335

Keratodermie
dobdnditS, 217
Papillon-Lef evre,215
punctatd plantarS, 216
Thost-Unna, 215

pigmentar, 3W-397
recidivat, 408
spilus, 407
Spitz, 406
Nodul, 6

Keratoza

foliculard, 218
seboreicd, 331-335
Kerion celsii, 79
Koilonichie, 475

Onicotilomanie, 327

L
Lentig inoza periorif iceald, 226
Leprd, 59-66
Lichen

amiloid, 28O-2A1
plan bulos, 148
plan folicular, 143
plan hipertrofic, 140-141
plan inelar, 139

482

Orf,38
P

Papiloame virale,24
Papilom lingual, 341
Papilomatozd orald f loridd, 435
Papuld,4

Parafimozd,,445
Parapsoriazis in pldci mari,423
Patd mongoloid5,267
Peladd

a bdrbii, 474
universald, 474

Pellagrd,279
Pemf lgoid cicatriceal,

261

Pemf igus

benign familial, 258

eritematos, 253
foliaceu, 255
paraneoplazic, 258
vulgar, leziuni cutanate, 251-252
vulgar, leziuni mucoase, 256
Perleche,43
Picior diabetic, 282
Piciorul de atlet, 73

Pitiriazis
lichenoid gi varioliform, 173-174
rozat Gibert, 11 8-119
rubra pilar,22O
versicolor, 83-84
Placa,5
Plaga,13
Porf irie cutanata tardivd, 287-289
Porokeratozi Mibelli, 306
Prurigo, 92-94
Pseudolimfom, 430
Psoriazis
al scalpului, 243
artropatic,245
eritrodermic, 247
tacial,24O
pustulos palmar,246
vulgar gutat, 233
vulgar inversat, 234, 236, 237-239
vulgar in pl5ci, 231
vulgar numular, 233

Purpurd

lichenoidd, 170
palpabild, 169, 171
senild, 168
Pustuli,9
Pustu lozd subcornoas e, 263
Pyoderm a g ang ren os u m, 29O -291
R

Radiodermita cronice, 317

Reac!ie fotoalergicd de contact, 305
Reac!ie fototoxicd de contact, 304

Rujeoli, 37

Sicozis micolic, TT-78

SIDA, manifestdri
cutaneo-mucoase, 456-466
Sif ilis
primar, 439-440
secundar,441-452
Sindrom

CRESI

198

de nevi displazici, 4OO

Favre-Racouchot, 310
nevoid bazocelular, 375
Raynaud,165-166

Stevens-Johnson,

Sturge-Weber-Krabe, 349
Siringoame, 336
Spoturi Fordyce, 129
Stelule vasculare, 292
T

Tatuaje permanente, 328

Telang iectazie hemorag

Semnul

Dennie-Morgan, 111
Gottron. 205.2O7

ered

itara, 226

cruris,71
taciae,71
incognito,T0

manum,72-73
unguium,T4

pedis, 73
Toxiderm ie postmed icamentoasS, 321 -323
Trombof lebitd superf icia|E,478
Tuberculide, 58
Tuberculozd cutanatd, 54-58
U

Ulcer venos, 294-295

Ulceratie,l2
Unghii
cu nemalom, 477
cu xantoonlchie,4TT
hippocratice, 475
in lichenul plan,476
Urticarie, 153-155

fizicali,

Scuamd.11

ici

Tinea
corporis,69-70

161

localizatd,

Sarcoidozd cutanata, 435

Sarcom al scalpului, 385
Scabie, 91-102
buloasd, 96
nodulard, 98-99
norvegiand, 97
Sclerodactilie, 199-203
Sclerodermie sistemicd, facies, 2O4-2O5
Sclerozd tuberoas5, 225

131

Stewart-Treves, 384

159

V
Variceld, 35-36
Vergeturi, 296
Veruci plane,19, 21
Veruci vulgare,20-23
Veziculd,S
Vitiligo, 272-276

Vulvitd cu plasmocite,

361

Xantelasmd, 289
Xeroderma pigmentosum, 22O

Leser-Trelat. 334

483

Editor: $ef lucr. Dr. Bogdan Voiculescu

Manager administrativ: lng. Aurel Popescu
Redactor de carte: Dr. Bogdan Voiculescu
Teh

noredactare com puterizatd : Olga

Si m

ionescu, Dragog Crelo i u

Format l/8 din 6l/86; B.T. Octombrie 2001;Apdrut 2001

Editura Universitard "Carol Davila" - BucurePti