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MDULO 1: LESIONES ELEMENTALES, PRURITO Y

PSICODERMATOSIS
Residente: Dr. Roberto Arellano, Felipe Ruiz

Tutor: Dra. M Graciela Crdenas

Lesiones elementales

Introduccin
Las lesiones elementales son la base de la semiologa dermatolgica porque permiten
describir a cabalidad las alteraciones cutneas, poniendo nfasis en rasgos
caractersticos que permiten llegar al diagnstico. Esta revisin tiene como objetivo
recabar las definiciones principales de las lesiones elementales y aplicarlas a la prctica
dermatolgica y ejemplificando los hallazgos semiolgicos en diversas enfermedades
cutneas. El detalle de dichas patologas sern tratadas con mayor profundidad en otros
mdulos.
Morfologa. En dermatologa este trmino se usa para describir el aspecto general
de una o ms lesiones de la piel al margen de su etiologa o fisiopatologa subyacente.
Por ejemplo, una pequea ampolla cutnea, se considera una vescula, al margen que
responda a un origen infeccioso, como un herpes zoster, o un origen inmunitario como un
penfigoide ampolloso.
Color. El color de las lesiones cutneas ofrece importantes indicios de la
naturaleza del proceso morboso. En ocasiones, la palpacin modifica la percepcin del
color. As como muchas lesiones de la piel parecen tener un color rojo purpura, conviene
establecer si existe un eritema blanqueable, (es decir que desaparece con la presin), lo
que hace pensar que el color se deba a una vaso dilatacin, o si obedece a la
extravasacin de eritrocitos a los tejidos (purpura) y no se blanquea. Por otro lado, no es
raro que el cambio de color de la piel se deba a fuentes exgenas de pigmento, como
medicacin, por va tpica u oral.
Clasificacin
Las lesiones elementales, segn su temporalidad, se clasifican en primarias y
secundarias. Las lesiones primarias corresponden a aquellas que ocurren primero en la
historia natural de la enfermedad, por lo que aparecen en piel previamente sana. En
cambio, las lesiones secundarias son las que aparecen en piel alterada o como evolucin
de las lesiones primarias.
LESIONES

Lesiones elementales primarias


A) Cambios de coloracin en la piel, no palpable. Segn su tamao pueden ser
mculas (< 1 cm) o manchas (> 1 cm). Para orientar el proceso diagnstico es til
identificar si corresponden a lesiones pigmentarias, las cuales no palidecen, o
vasculares
- Pigmentos que determinan color de la piel: melanina, hemoglobina (Hb) oxidada, Hb
reducida y caroteno
1) Lesiones pigmentarias: alteraciones en la cantidad de pigmento en relacin a la
piel normal.
a) Lesiones hiperpigmentadas: tienen aumento de pigmento. Clnicamente el
color de las lesiones est determinado por el nivel histolgico de los depsitos
de pigmento.
- Ejemplos segn nivel de la pigmentacin:
1. Estrato crneo: lentigo solar
2. Estrato basal: melasma
3. UDE: melanosis postinflamatoria, manchas caf con leche
4. Dermis: mancha monglica, nevo de Ota, nevus de Ito, nevo azul, amiloide
- Lntigo: mcula pigmentada redondeada y pequea
1. Lntigo senil o solar: muy frecuentes, son mltiples mculas de color caf,
de 3 - 12 mm localizados en zonas fotoexpuestas, aparecen en pacientes
mayores de 30 aos.
2. Lntigo Simple: mcula pequea, generalmente < 5 mm, parda y
homognea que puede presentarse en zonas expuestas o no al sol.
3. Otros lntigos: L. de mucosas, L. palmo-plantar, L. Post-PUVA terapia
4. Lentiginosis: mltiples lntigos en la superficie cutnea. Clnicamente se
clasifican en lentiginosis aisladas (sin manifestaciones extracutneas) y
lentiginosis asociadas a sndromes.
- Ejemplos de lentiginosis aislada: Nevo de Spilus, lenmtiginosis perianal
- Ejemplos de lentiginosis asociada a sndromes: Sd. Peutz-Jeghers
(lentiginosis oral + plipos intestinales), Sd. LEOPARD, Neurofibromatosis.
- Eflides o pecas: mculas pequeas de una tonalidad caf rojiza ligera y que se
aumentan
con
la
exposicin
solar.
Histolgicamente
hay
una
hiperpigmentacin de la basal sin objetivarse aumento de lo melanocitos. Se
presentan en pacientes con fototipos I y II.
- Manchas caf con leche: son manchas hiperpigmentadas, de color uniforme,
bordes bien definidos e irregulares que pueden aparecer en gente sana, pero
tambin asociadas a mltiples dermatosis, incluyendo genodermatosis tales
como: Neurofibromatosis I, Sd. McCune-Albright, entre otros.
- Muchas lesiones pigmentarias pueden ocurrir como consecuencia de
fenmenos de mosaicismo cutneo. El mosaicismo se refiere a la existencia
de dos poblaciones de queratinocitos que originan piel visiblemente distinta y
se debe a errores de la mitosis durante las primeras fases de la organognesis,
en que se originan dos poblaciones de clulas somticas en un mismo
individuo. El error ocurre durante la migracin de clulas precursoras de
queratinocitos desde la cresta neural. El trayecto que siguen corresponden a
las lneas de Blashko. Es importante no confundir el mosaicismo con una
quimera, que es tambin un organismo compuesto por dos o ms poblaciones

celulares pero derivadas de diferentes cigotas. A menudo los mosaicos siguen


las lneas de Blaschko, dependiendo este hecho de la fase del desarrollo
embrionario en que se produzca el error. Por ejemplo, en la meiosis se
producira afectacin multiorgnica, mientras que en el primer trimestre pos
organognesis slo se producira la alteracin de la piel. Tambin depende del
tipo de clula que se vea afectada. As, los queratinocitos dan lugar a un patrn
que sigue las lneas de Blaschko; los fibroblastos un patrn segmentario; las
clulas nerviosas, siguen los dermatomas, etc.
-

ENFERMEDADES CUTNEAS EN LAS QUE SE HA COMPROBADO


MOSAICISMO Y AO DE SU IDENTIFICACIN:
1983 Mosaicismo hipermelantico siguiendo las lneas de Blaschko.
1988 Mosaicismo hipormelantico siguiendo las lneas de Blaschko
Hipomelanosis de Ito
1991 Sndrome de McCune-Albrigth
1994 Nevo epidrmico, no epidermoltico.
1995 Nevo epidrmico, tipo epidermoltico. Esclerosis tuberosa.
1996 Nevo melanoctico adquirido
1997 Epidermolisis bullosa atrfica benigna generalizada.
1998 Sndrome de Apert.
2000 Neurofibromatosis I
Enfermedad de Darier.
Incontinencia Pigmenti.
Sndrome CHILD
Hipomelanosis Filoide
2001 Nevo de Spitz

PATRONES MOSAICO:
tipo 1 Lneas de Blaschko.
-1a: de banda angosta.
-1b: de banda ancha.
tipo 2 Tablero de ajedrez.
tipo 3 Patrn filoide.
tipo 4 Parches.
Tipo 5 Lateralizado
El tipo 1 es el patrn pigmentario ms frecuente y est representado por las
lneas de Blaschko. Este tipo 1 puede ser dividido en dos subtipos: el tipo 1a o
de bandas angostas, que es el ms conocido, formando una V sobre la columna
vertebral y una S en la regin anterior y lateral del tronco mientras que en los
miembros, las bandas siguen el eje longitudinal observndose una delimitacin
neta en la lnea media. El ejemplo clsico es la incontinencia pigmentaria de
tipo Bloch-Sulzberger. Este tipo 1a se ve tambin en fenotipo mosaicos que
afectan a otros tejidos como los nevus epidrmicos, la hipoplasia drmica focal
o la displasia ectodrmica hipohidrtica. El tipo 1b o de bandas anchas, sigue

tambin las lneas descriptas por Blaschko, siendo el ejemplo tpico el


Sndrome de Mc Cune-Albright, caracterizado por displasia fibrosa sea,
pubertad precoz y bandas anchas de hiperpigmentacin.
El tipo 2 o en tablero de ajedrez se caracteriza por reas cuadradas
hiperpigmentadas alternantes, distribuidas uni o bilateralmente, mostrando
una delimitacin neta en la lnea media, un ejemplo claro de este patrn es el
nevus spilus sistematizado.
El Tipo 3 o de patrn filoide, semejante a hojas, se caracteriza porque las
anomalas pigmentarias se distribuyen en forma de ornamentos florales,
presentando mltiples parches ovales o lanceolados de hiper o
hipopigmentacin. Estos parches no siguen las lneas de Blaschko, pero si
presentan una separacin neta en la lnea media.
El tipo 4 o patrn en parches se caracteriza por parches redondeados o
irregulares que no muestran separacin en la lnea media, lo que lo distingue
del resto de los patrones pigmentarios mosaicos. El prototipo de este patrn es
el nevus melanoctico gigante que puede asociarse a afectacin melanoctica
cerebral (melanosis neurocutnea).
El tipo 5 o patrn lateralizado es el que se manifiesta en el sndrome de CHILD
(Congenital hemydisplasia, Ichthyosiform nevus y Limb defects), el nevo y las
lesiones viscerales asociadas involucran una mitad del cuerpo con lmite
estricto en la lnea media.

Otras lesiones hiperpigmentadas: nevo de Spilus, nevo de Becker, melasma,


acantosis nigricans.
b) Lesiones hipopigmentadas (leucodermias): ocurren por disminucin parcial
(hipocrmicas) o total (acrmicas) de la cantidad de pigmento. Se diferencian
de las pseudoleucodermia que son zonas ms plidas de la piel, sin
hipopigmentacin, resultando en un fenmeno de contraste.
Tabla 1: Clasificacin de las leucodermias
Congnitas

Difusas

Localizadas
-

Acrmicas

Hipocrmicas

Albinismo
Sd. PraderWilli

Fenilcetonuria

Piebaldismo

Mosaicismo
pigmentario
Hipomelanosis de
Ito, Nevo acrmico,
ET

Acrmica
s
Vitligo
universal

Adquiridas
Hipocrmicas
Desnutricin Kwashiorkor

Pitiriasis
versicolor,
P.
alba,
Vitligo
hipomelanosis guttata, micosis
Halo
fungoide,
hipomelanosis
nevus (de
postinflamatoria, etc.
Sutton)

Dermatosis segn morfologa de las lesiones hipopigmentadas


1.
2.

Circunscrita: vitligo, halo nevus, nevus acromico, nevus anmico, ET, pitiriasis alba, Iepra,
sarcoidosis, pitiriasis versicolor, pitiriasis Iiquenoide crnica, micosis fungoide
hipopigmentada, secundaria a drogas, entre otras.
Difusa: vitligo universal, albinismo, fenilcetonuria, discromatosis universal, Ieucemia
mieloide crnica, Iiquen estriado difuso, intoxicacin por arsnico, asociada a melanoma, a
parapleja, espstica con cataratas, etc.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

En gota: hipomelanosis guttata idiopatica, Enf de Darier, papulosis de clulas claras de la


piel.
En gota de agua: anemia de Fanconi, poiquilodermia congnita, intoxicacin por arsnico
Filoide: asociada a trisoma 13 (Sd. Patau)
Lanceolada: esclerosis tuberosa
Lineal: vitligo, hipomelanosis de Ito, liquen estriado, atrofodermia lineal congnita unilateral,
hipomelanosis segmentaria macular, hipoplasia drmica focal, hipomelanosis e hipertricosis
nevoide.
Reticulada: acropigmentacion reticulada y cirrosis biliar
Moteada: pigmentacin moteada generalizada con ampollas postnatales

2) Lesiones vasculares: se sospechan por lesiones eritematosas, pueden ser


mculas o manchas.
a) Lesiones por vasodilatacin de vasos sanguneos (no permanente) Eritema:
mancha color rojo-rosado que se debe. Si bien, los eritemas se blanquean con
la compresin, clnicamente es til realizar diascopa o vitropresin (presionar
con vidrio) para evaluar la velocidad de irrigacin de las lesiones, lo que
permite diferenciarlas en eritemas activos y eritemas pasivos.
1. Eritema activo: se debe a congestin vascular arterial con hemoglobina
oxidada, el cual desaparece a la vitropresin reapareciendo rpidamente.
Puede ser generalizado (exantema en piel, enantema en mucosas) o
localizado (zonas fotoexpuestas, pliegues, cara, etc).
- Una variante especial de eritemas clnicamente relevantes son los eritemas
figurados (con formas): multiforme, anular, flagelado, marginado.
- Eritrodermia (dermatitis exfoliativa): eritema, descamacin, prurito que
afecta > 90% de Ia superficie corporal. Se asocia con sntomas sistmicos y
adenomegalia (linfadenopata dermatoptica). Puede ser primaria o
secundaria a dermatosis, frmacos y enfs. sistmicas.
2. Eritema pasivo: se debe a congestin (estasia) venosa con la presencia de
la hemoglobina reducida, el cual desaparece a la vitropresin reapareciendo
lentamente.
Ejemplos: cianosis, livedo reticularis
Otra clasificacin de los eritemas es segn su morfologa
DIFUSO (Exantema): eritema generalizado compuesto por pequeas mculas
diseminadas. Ej: Exantemas maculopapulares
-

Morbiliforme: presenta zonas de piel sana interpuesta. Ej. sarampin,


rubola, RAM
Escarlatiniforme: no presenta zonas de piel sana interpuesta, rasposo al
tacto. Ej. escarlatina, SSSS
Roseoliforme: compuesto por mculas o manchas plidas y poco
confluentes, por lo que suelen estar separadas por reas de varios
milmetros a varios centmetros de piel sana. Ej PRG, exantema sbito,
rosela sifiltica

LOCALIZADO: Focal, Palmar, zonas fotoexpuestas, pliegues


FIGURADO: Multiforme, anular ,flagelado ,arciforme

b) Lesiones por extravasacin de la sangre la cual se deposita en la piel, no


desaparecen a la presin
1. Petequia: lesin purprica puntiforme de 2 mm debida a alteracin de la
hemostasia
2. Prpura: maculas o ppulas pequeas producidas por extravasacin de
glbulos rojos, lesiones son de color rojo-violceo simtricas, especialmente
en EEII.
Ejemplo: prpura periorbital (amiloidosis sistmica), prpura palpable
(vasculitis)
3. Vbice: extravasacin de forma lineal. Ej: golpe con latigazo
4. Equimosis: mancha roja extensa que puede localizarse en piel y mucosas.
Ejemplo: equimosis periumbilical (Signo Cullen) y FII (Signo Grey-Turner) en
pancreatitis aguda
5. Sugilacin (chupn): equimosis causada por succin
6. Hematoma: hemorragia subcutnea masiva de mayor extensin.
c) Vasos sanguneos dilatados o alterados (permanente)
1. Telangiectasias: pequeos vasos dilatados en forma permanente,
usualmente del plexo venoso subpapilar, con un dimetro < 5 mm. Pueden
ser lesin principal o hallazgo secundario en enfermedad cutnea,
enfermedades sistmicas, tumores y condiciones fisiolgicas. Ejemplos:
a. Lesin principal: Nevo telangiectatico, nevo arcneo, cutis marmorata,
angiomas.
b. Asociada a dermatosis: vrices, roscea, micosis fungoide
c. Enf. Sistmica: LES, lupus discoide, esclerodermia, sarcoidosis, cirrosis
heptica
d. Tumores: CBC, linfomas, Carcinoma telangiectatico, Enf. KlippelTrenaunay, angiosarcoma
e. Fisiolgicas: trax inferior, piernas de Ia embarazada, del anciano
2. Varculas: vasodilatacin de venas por insuficiencia venosa crnica
3. Malformaciones vasculares: anomalas congnitas en la formacin de vasos
sanguneos con la mancha salmn (angioma plano medial), nevus flameus
(angioma plano lateral).

b) Lesiones de contenido slido: segn nivel histolgico que origina la lesin pueden
ser epidrmicas (hipertrofia de la epidermis), drmicas (edema o infiltracin
inflamatoria) o mixtas.
1) Ppula: elevaciones circunscritas < 1 cm, pueden coalescer formando placas.
Semiolgicamente es til diferenciar si son foliculares (centradas por un pelo) o
parafoliculares.
- Tipos morfolgicos de ppulas
1.
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6.

Agminada o acuminada: aspecto puntiagudo Milliaria rubra


Aplanada: Liquen plano
Corimbiforme: en racimos sarcoidosis, tuberculosis
Cupuliforme: Molusco contagioso.
Umbilicada: queratoacantoma
Edematosa: edema en dermis papilar urticaria, picaduras y mastocitosis

7.

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12.
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15.

Escamosa: cubierta por escamas psoriasis guttata, Enf. Reiter, lupus discoide, lupus subagudo
y lupus neonatal
Folicular: en folculo filoso siflide folicular, pitiriasis rubra pilaris, queratosis pilar, LP pilar
Necrtica: ppula que se necrosa tuberculosis, vasculitis
Ulcerada: leishmaniasis
Vesicular: vescula en la cspide de la ppula: prurigo, mastocitosis.
Purprica: prpura palpable
Hiperqueratsicas: con escama gruesa Queratosis seborreica, verruga, Enf. Darier
Seca: ppula inicial del chancro sifiltico.
Vegetante (Vegetacin): elevacin en la superficie cutnea. Ej: verrugas, condilomas

Lesin relacionada Comedn: folculo pilosebceo dilatado lleno de queratina


(acn)

2) Placa: elevaciones planas > 1 cm de dimetro, implica infiltracin.


Tipos de infiltrado: inflamatorio, clulas neoplsicas, depsitos, quistes, alteracin
de tejido conectivo
Ejemplos:
a. Anulares (anillo): psoriasis vulgar, tia, lepra, Borreliosis, poroqueratosis,
granuloma anular
b. En roseta (circulares): eritema multiforme, Sd. Rowell, NET, sfilis secundaria,
metstasis cutneas,
c. Otras: eritemato-escamosa, micosis fungoide, morfea, piel de Zappa, Querion,
tia, erisipela
3) Ndulos: lesin circunscripta, slida, solevantada redonda >1cm, por definicin
hipodrmica o subcutnea pudiendo hacer o no relieve sobre la piel. Es ms
palpable que visible.
- Ndulos de relevancia clnica
1.
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16.

Acelerado (nodulosis acelerada): inflamacin eritematosa y aumento de tamao de los ndulos


reumatoideos preexistentes en pacientes con AR al recibir tratamiento con metotrexato o
infliximab.
Adiposo plantar (ppulas podlicas del RN): tejido hipodrmico protruido, es normal, bilateral y
simtrico
Calcificado congnito solitario de Winer: ndulo firme pequeo localizado en cabeza o
extremidades de nios.
Calcificado de taln y muecas: en recin nacidos sujetos a cuidados intensivos.
Calcificados solitarios: en pilomatrixomas, nevus melanocticos, quistes epidrmicos, dermoides
y tricolmicos, tricoepitelioma, calcinosis idioptica escrotal, granulomas por cuerpo extrao,
condromas, queloides, etc.
De Bhn (Perlas de Epstein): pequeos ndulos blanquecinos localizados en el paladar, lejos de
la lnea media
Artrosis: ndulos de Bouchard y Heberden en articulaciones IFP e IFD, respectivamente.
De Haygarth: tumefaccin articular en la artritis deformante por engrosamiento de articulacin
IFD
De Jeanselme (tumores de Steiner): ndulos periarticulares mviles observados en la sfilis
(rodilla, codo, tibia)
Del ciclista: induracin perineal que se puede observar en los ciclistas por efecto de los trauma
local repetido
Del atleta: ndulos de consistencia duro elstica que se localizan en los sitios de presin
De la Hermana Mara Jos: ndulo periumbilical por cncer oculto (estmago, ovario, intestino,
pncreas, vejiga)
De Lisch: hamartoma melanoctico del iris, patognomnico de la neurofibromatosis
De Orf (ectima contagioso, ndulo del ordeador): ppula eritematosa tipo target crecimiento
y supuracin ndulos eritematosos indoloros en manos, acompaados de linfadenopata
regional por infeccin virus parapox.
De Osler: ndulos dolorosos en las yemas de los dedos (manos y/o pies) por microembolias en
endocarditis (70%)
De Parrot: ndulos en la lmina externa de los huesos del crneo en nios con sfilis congnita

17. De Picker o Pautrier: liquenificaciones gigantes excoriadas y circunscritas en pacientes con


prurigo nodular
18. De torsin: presente en displasias pilosas como el pili torti y la tricorrexis invaginata
19. Dolorosos del hlix en la condrodermatitis nodular crnica del hlix, de causa desconocida
20. Hemorroidal: ndulo perianal que corresponde a hemorroide externo trombosado
21. Necroticos mltiples: manifestacin de neumocitosis cutnea, presentacin muy rara del SIDA
22. Tiroideo lingual: masa nodular cerca de la base de la lengua, con frecuencia en la lnea media
23. Escabioticos: asociado a sarna
24. Reumatoideos: presentes en el 30% de los pacientes con AR, asociado a ttulos elevados de FR
(+). Son de color piel, en zonas extensoras de miembros superiores y cuero cabelludo. Aumentan
con uso de metrotrexato.
25. Pseudoreumticos: variante de granuloma anular, histologa similar a ndulos reumticos pero
en ausencia de AR o LES
26. Yuxtaarticulares: ndulos simtricos y mltiples en cercana de articulaciones, de consistencia
dura con piel de revestimiento eritemato-azulada. Presentes en la acrodermatitis crnica
atrofiante, sfilis y pinta (trepanomatosis)

Lesiones relacionadas con los ndulos


a) Tumor: masa > 2 cm que crece y se desarrolla en la piel, constituida por
material normal o patolgico pudiendo ser benigna o maligna. Ejemplos:
lipoma, hemangioma, etc.
b) Plipo: tumor pediculado o excrecencia que nace en piel o mucosas.
c) Quiste: lesin cavitaria, localizada en dermis o hipodermis y constituida por la
dilatacin de una estructura preformada. Puede estar llena de lquido, pus u
otro material
d) Goma: lesin granulomatosa necrtica que se reblandece o se abre al exterior.
Etapas: crecimiento (crudeza), reblandecimiento, ulceracin (pus) y reparacin
cicatricial
Ejemplos: Sfilis terciaria, tuberculosis y micosis profundas (esporotricosis y
actinomicosis)
e) Tubrculo: lesin elevada, circunscrita que hace relieve sobre la piel, producida
por infiltracin en la dermis y que cuando se resuelve deja cicatriz. Son
lesiones ms grandes que una ppula, pero ms pequeas y superficiales que
un ndulo (los ndulos estn en la hipodermis).
Ejemplos: fornculo, lepra, sfilis terciaria, lupus vulgar, micosis profunda.
f) Absceso: Coleccin de pus localizada en la piel o tejido celular subcutneo
dentro de una cavidad formada por desintegracin o necrosis de los tejidos.
Formas especiales de abscesos:
1.
2.

Bucales recurrentes: manifestacin de la enfermedad de Crohn.


De la glndula sudorpara o periporitis estafiloccica: complicacin de una miliaria en nios
desnutridos, con abscesos de las glndulas sudorparas especialmente en espalda y glteos.
3. De Luc: absceso del pabellon auricular por complicacin de una otitis media
4. De enfermedades granulomatosas: tuberculosis, lepra, sfilis, enfermedad de Crohn, colitis
ulcerosa, sarcoidosis
5. De hematopatas: inmunodeficiencias congnitas, linfomas
6. Dermatosis neutroflicas: Sweet, pioderma gangrenoso
7. Escrofuloderma: ndulos supurativos en cuello o en cara anterior del trax, manifestacin
extrapulmonar de TBC
8. Fros (aspticos): Sd hiperinmunoglobulinemia E
9. Mamario del recin nacido: entre das 14 - 30, ms frecuente en el sexo femenino
10. Miscelneos: acn, paniculitis, celulitis, vasculitis, osteomielitis, miasis, carcinoma verrugoso,
RAM, post radioterapia, brucelosis, inmunosupresin en adictos a drogas, endometriosis,
mucosa intestinal ectpica, enfermedad de Pott (tuberculosis esqueltica), abscesos del
pericondrio auricular (por piercing), pancreatitis.
11. Pilonidal: absceso o seno de drenaje crnico, localizado en el surco intergluteo

4) Habones (pseudoppulas): lesin elevada circunscrita secundaria a retencin


de lquido (edema) por exudacin en dermis superficial. Tiene color rosado y
duracin fugaz (< 24 hrs). Ejemplo: urticaria

Lesin relacionada angioedema: lesin por exudacin de lquido en dermis


profunda, que se puede presentar en piel y mucosas. Tiene fisiopatologa comn
con fenmenos urticariales. Sinnimos: urticaria gigante de Milton, urticaria edematosa de
Hardy, edema esencial agudo, edema de Quincke o edema circunscrito agudo

5) Lesiones solevantadas lineales: surco es lesin lineal por tnel en la capa crnea
de la epidermis (surco acarino), cuando es ms profundo se llama cordn, es ms
palpable que visible (tromboflebitis).

c) Lesiones de contenido lquido


1) Vescula: lesin de contenido liquido <1cm de dimetro, de paredes delgadas que
deja traslucir su contenido el cual puede ser suero, linfa, sangre o lquido
extracelular.
- Clasificacin histolgica
1. Acantoltica: prdida primaria de cohesin intercelular por disfuncin de los
desmosomas con keratinocitos indemnes. Ejemplos: pnfigo, Sd. Piel escaldada
estafiloccico (SSSS)
2. Balonizante: degeneracin intraepidrmica producida por diferentes tipos de
virus. Queratinocitos se hinchan, pierden los puentes de unin, algunos
multinucleados. Ejemplo: herpes cutneo
3. Cambios degenerativos de la zona basal: prdida de elementos de la unin
dermo-epidrmica.
Ejemplos: penfigoide, porfiria cutnea tarda, epidermlisis bulosa
4. Espongitica: por edema intercelular epidrmico con aumento de los espacios
intercelulares.
Ejemplo: dermatitis de contacto
5. Por despegamiento de la capa crnea. Ejemplo: miliaria cristalina, imptigo,
pnfigo foliceo
- Tipos de vesculas de relevancia clnica: agrupadas (herpes cutneo), gotas de
roco (miliaria cristalina), tipo target (eritema multiforme)
2) Ampollas o bulas: lesin de contenido lquido > 1 cm dimetro. Clnica e
histolgicamente pueden ser intraepidrmicas (pnfigos) o subepidrmicas
(penfigoides).
3) Pstulas: elevacin circunscripta de la piel debida a una coleccin estril o
purulenta. Se forma en la epidermis o en los anexos. Pueden ser foliculares o
parafoliculares. Segn su contenido: vacas (porfiria), suero (ampollas friccionales),
sangre (hemorrgicas) o turbias/ pstulas (leucocitos)
a. Generalizadas: psoriasis pustulosa de von Zumbusch, Pustulosis exantemtica
generalizada aguda (PEGA), eritema txico, incontinencia pigmentaria.
b. Acrales: acrodermatitis continua de Hallopeau, tia, dishidrosis
c. Localizadas: acn, roscea, miliaria pustulosa
Lesiones elementales secundarias
A) Temporales

1) Escama: fina lmina del estrato crneo compuesta por clulas epiteliales
queratinizadas, situada sobre la superficie de la piel o desprendida de sta
- Escamas de relevancia clnica:
1.
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Crea: blanquecina, adherente. Ej: psoriasis


De doble filo: escama exfoliativa eritematosa. Ej: Ictiosis lineal circunfleja
Latente: se pone en evidencia slo mediante el rascado. Ej: pitiriasis rosada y pitiriasis versicolor
Enclavo de tapicero: lupus discoide.
En collarete: escama fina, anular, centro adherido y periferia despegada. Ej: PRG, miliaria,
fornculos, eritema nodoso.
En copo de maz: escamas hiperqueratsicas de 2 a 3mm. Ej: pnfigo foliceo
Escamocostra adherente: leishmaniasis cutnea
Furfurcea: escama fina. Ej: pitiriasis versicolor
Grasosa: escama amarilla o parda, untuosa. Ej: DS, Enf. Darier
Ictiosiforme: escamas grandes poligonales (como las del pescado)
Membranosas: laminas grandes que se despellejan.
Tipo papel de lija: una escama firme, adherente, seca y rugosa. Ej: queratosis actnica
Tipo plato: escama grande, poligonal, rgida y muy adherida que se dispone como un mosaico.
Ej: ictiosis lamelar

2) Costra: formacin superpuesta a la piel constituida por desecacin de secreciones,


exudados o hemorragias. Pueden ser delgadas, gruesas, delicadas, friables o
adherentes
- Costras de relevancia clnica
1.
2.
3.
4.

Azul-violcea: infeccin por anaerobios o Gram negativos. Ej: Ectima gangrenoso (Pseudomonas)
Ectima: piodermia con lcera de borde eritematoso, cubierta por costra adherente amarilla-gris
Por quemadura (profunda): costra blanco-griscea
Esctula: costra pequea amarillenta con forma de copa caracterstica de la infeccin micotica
superficial del cuero cabelludo por Trichophyton Schonleinii
5. Grasa: desecacin del sebo. Ej: Dermatitis seborreica, Enf. Darier
6. Lctea: en cuero cabelludo por dermatitis seborreica avanzada en lactantes
7. Hemtica: por desecacin de sangre
8. Melicrica: Costra amarillenta brillante, que simula miel, caracterstica del imptigo.
9. Necrtica: costra negra que se observa por ejemplo en la gangrena, escaras, acn necrtico
10. Ostrcea o rupioide: sucesivas capas de discos con forma de media luna de color pardo,
negruzco o verdoso que adoptan la forma de una ostra. Ej: sfilis (se llama rupia), psoriasis
rupioide
11. Serosa: de color pardo amarillento. Ej: eczema.

B) Permanentes
1) Atrofia: lesin deprimida por prdida de una de las capas de la piel. Se caracteriza
clnicamente por el adelgazamiento y prdida de elasticidad de la piel con
aumento de los pliegues cutneos y generalmente disminucin o desaparicin de
los anexos.
- Tipos de atrofia: Generalizada, Poiquilodermia, Cicatrices atrficas, Anetodermia
(atrofia primaria), Acrodermatitis crnica atrofiante, Atrofodermias, Nevus
atrfico, Panatrofia.
- Poiquilodermia: placas de piel atrfica, salpicadas de telangiectasias, con zonas
de hiperpigmentacin y hipopigmentacin que dan a la piel afectada un aspecto
moteado.
Por
ejemplo:
micosis
fungoide,
amiloidosis
macular
y
mesenquimopatas.
2) Esclerosis: induracin de la piel con prdida de su elasticidad provocada por
fibrosis de la dermis.
3) Liquenificacin: Engrosamiento crnico de la epidermis con exageracin de sus
pliegues normales, a menudo como consecuencia del rascado o friccin.
Histolgicamente se observa acantosis e hiperqueratosis.
4) Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza al tejido normal destruido por traumatismo o
enfermedad. La epidermis cicatrizada es delgada y por lo general est desprovista
de las lneas cutneas y los fanreos que normalmente estn presentes en la piel.

- Clasificacin: cicatriz normal, hipertrfica, queloidea, atrfica


5) Hipertrofia y Queratosis: aumento del grosor de la epidermis
- Ejemplo: Queratodermia Hipertrofia adquirida o congnita de la capa crnea,
especialmente de la palma de las manos y de los pies.
6) Estras: lneas, bandas o vetas en la piel, atrficas, rosadas o de color prpura,
producidas por la rotura del tejido elstico.
C) Soluciones de continuidad: pueden ser primarias por trauma o secundarias a lesiones
previas
1) Fisura: lesin de la piel en forma de surco, pequea y profunda, de color rojo, tpica
en pliegues.
2) Erosin: solucin de continuidad superficial que involucra la epidermis superficial o
alguna de sus capas, sin dejar cicatriz. Ejemplo: chancro sifiltico, quemadura
superficial.
3) lcera: prdida de sustancia profunda que involucra epidermis, dermis y/o tejido
celular subcutneo con extensin y forma variable. Cura con cicatriz.
4) Escoriacin: solucin de continuidad que involucra la porcin superior de la piel y
es ocasionada por violencia mecnica (rascado, trauma). Puede ser puntiforme,
lineal o irregular.
Ejemplos: eccema, la escabiosis, el acn excoriado, excoriaciones psicgenas
5) Escara: solucin de continuidad que crece en profundidad por necrosis (gangrena)
6) Fstula: comunicacin anormal entre dos o ms cavidades que permite el drenaje
de lquido

PRURITO

Sensacin desagradable que produce el deseo


de rascarse
El prurito afecta la piel, las mucosas (incluyendo la traqueal) y la crnea, y es el sntoma
dermatolgico ms frecuente que tambin puede acompaar a muchas enfermedades sistmicas
llegando a presentar una prevalencia de hasta 20%. Puede definirse indirectamente como una
Sensacin que si es suficientemente intensa, provocar el rascado o el deseo de rascarse (John
Andrew Slavin 1998). La finalidad biolgica es provocar el rascado para eliminar un agente
pruritgeno (inicialmente parsitos). Aumenta su incidencia con la edad y en algunos pacientes, la
condicin puede ser tan grave que llega a afectar el sueo y la calidad de vida. Independientemente
de la causa a menudo se ve exacerbado por la inflamacin de la piel, xerosis, calor ambiental,
vasodilatacin cutnea y estrs psicolgico.
Puede tener su origen en un trastorno cutneo primario o ser un sntoma de una enfermedad
sistmica (10-50% de los casos).

Clasificacin y Tipos de Prurito (Twycross, 2003)

Pruritognico o Pruritoceptivo: originado en una afeccin de la piel por inflamacin, xerosis


u otra lesin, transmitido por fibras nerviosas C, ej. Sarna, Urticaria, Picaduras de insecto.
Neurognico: debido a una disfuncin molecular o neurofisiolgica en el sistema nervioso ej.
colestasia, uremia, prurito opioide-inducido. Sin dao neurologico
Neuroptico: por una patologa del sistema nervioso ej. Postherptico, Esclerosis mltiple
(paroxismos), Tumores cerebrales. Dao anatmico del sist nerviso central o perifrico.
Psicgeno o Psiquitrico: asociado a trastornos psiquitricos, presentndose como sntoma
aislado en una piel clnicamente normal ej. Parasitofobia y Prurito Generalizado sine materia.

FISIOPATOLOGA

Mecanismos de Transmisin Neural del Prurito

Una caracterstica del prurito es que los nicos tejidos perifricos de los cuales se puede
evocar son la piel, las mucosas y la crnea. La sensibilidad pruriginosa no est distribuida de manera
uniforme, sino que en puntos de distribucin irregular con su mxima sensibilidad en el estrato basal
de la epidermis. Cuando las sustancias pruriginosas se inyectan profundamente en la piel producen
dolor y cuando se elimina la epidermis o la piel es denervada (herpes zoster o la lepra) el prurito no
puede ser generado.
El prurito pruritoceptivo deriva de unidades receptoras no especializadas, con terminaciones
nerviosas libres, localizadas en la epidermis basal. Desde estas unidades receptoras, el prurito es
transmitido por las fibras aferentes primarias A- (mielinizadas, de dimetro pequeo) y C (no
mielinizadas), nociceptores aferentes primarios. Se ha identificado un subgrupo de neuronas C (<15%
del total) con una velocidad de conduccin excepcionalmente lenta, que son sensibles a estmulos
pruritognicos y trmicos, pero no a estmulos mecnicos (disociacin del dolor). Existe una
asociacin entre estos estmulos, ya que el calor disminuye el umbral del prurito.

Activacin de las neuronas C nociceptoras:

Activacin primaria (directa): estmulo - dao celular - liberacin de potasio, prostaglandinas y


descenso del pH estimulo de terminacin nerviosa libre.

Activacin
secundaria:
propagacin
del
estmulo a mdula espinal y a otras
terminaciones libres liberando localmente
sustancia P

Estimulacin de Mastocitos: Receptores NK-1


- unin sustancia P - liberacin de Histamina
(produce prurito en receptores H1 neural), TNF a
y Triptasa

Activacin de neuronas C nociceptoras:


Receptores neurales para TNF a y Triptasa con
accin activadora y estimula la mayor liberacin
de sustancia P

Las neuronas C sinaptan con neuronas de


transmisin secundarias en la sustancia gris del
asta dorsal de la mdula espinal. Estas ltimas
cruzan la lnea media y ascienden por el tracto
espinotalmico lateral hasta el tlamo (lesiones
del tlamo producen prurito central). Dentro de
estas neuronas secundarias, tambin se ha
identificado un subgrupo que responde en forma
especfica y selectiva a la histamina liberada en la
epidermis (lmina 1 del TETL), por lo que se cree
que el prurito se transmitira a travs de neuronas
especializadas no slo en la periferia, sino
tambin a nivel central.
Aunque an no est claro si existe un centro del prurito en la corteza, se ha observado que el
procesamiento del prurito inducido por histamina podra localizarse en la zona anterior de la corteza
cingular y en el rea motora suplementaria. La coactivacin sustancial del rea motora es de apoyo a
la observacin clnica que el prurito est inherentemente vinculado al deseo de rascarse. La
activacin de mltiples sitios en el cerebro despus de la induccin del prurito sugiere que no hay un
nico centro de picazn, y pone de manifiesto la multidimensionalidad de esta sensacin.

Mecanismos centrales del prurito: Control de compuerta

Rascarse y frotarse estimula neuronas conductoras mielinizadas tipo A de bajo umbral, que
conducen tacto y presin, inhibiendo as la respuesta de la mdula espinal al estmulo de las
neuronas C (inhibicin lateral). Rascarse tambin activa los nociceptores, que tambin reducen el
prurito ya que el dolor inhibe al prurito.
As como hay vas aferentes que conducen estmulos de prurito hacia el encfalo, tambin hay
vas descendentes, tanto inhibitorias como excitatorias, que permiten que los centros superiores
ejerzan un control sobre los estmulos que llegan al asta posterior de la mdula espinal. Esto es lo
que se conoce como control de compuerta, y podra explicar el hecho de que el prurito tienda a
aumentar durante la noche.

Piel pruriginosa: Alocinesia


Existen dos tipos de respuesta del prurito pruritoceptivo: un prurito bien localizado al sitio de
estimulacin, de corta duracin al remover el estmulo (prurito espontneo) y un prurito difuso, no
espontneo pero de gran intensidad frente a estmulos menores o al contacto suave (alocinesia o piel
pruriginosa). Alocinesia es anlogo a la alodinia que corresponde a la percepcin dolorosa bien
localizada y de corta duracin rodeada por un rea difusa de hiperalgesia ante estmulos mecnicos
generalmente en una piel inflamada.
Esto puede deberse a que estos dos tipos de respuesta son transmitidas por fibras de
conduccin rpida o A delta (prurito espontneo) y lenta o fibras C (alocinesia) y adems en la piel
inflamada, los estmulos mecnicos pueden ser percibidos como prurito (reactividad anmala),
probablemente por un cambio en los mediadores cutneos liberados ante el estmulo.
Ejemplos de este fenmeno se observan en la urticaria con ronchas (prurito espontneo) con
una zona circundante que responde con prurito a cualquier estmulo mecnico (alocinesia). El mismo
fenmeno puede explicar, en mayor o menor grado, el prurito de los pacientes con eccema atpico,
que con frecuencia experimentan episodios de intenso prurito debido a la sudoracin o al uso de
lanas.
MEDIADORES DEL PRURITO
Chemical Mediators of Itch
Amines

Porteases
and Kinins

Histamine

Trypsin

Serotonin

Bradykinin

Prostaglandins
Cytokines

Neuropeptides

Opioids

PGE1 y PGE2

Substance P

Met-enkephalin

IL2

Substance K

Leu-enkephalin

Kallikrein

Endothelin

Morphine

Papain

Vasoactive intestinal
peptide (VIP)

Adapted from Lerner EA. Chemical mediators of itching. In: Bernhard JD, ed. Itch: Mechanisms and Management of Pruritis.
New York: McGraw-Hill, 1994:23.

Histamina

En la piel est contenida principalmente en los grnulos de los mastocitos drmicos, que se
yuxtaponen a las fibras desmielinizadas, posibilitando una relacin pseudosinptica. La histamina
puede ser liberada a travs de la estimulacin de distintos receptores en los mastocitos, incluyendo el
receptor de alta afinidad para IgE (FcR1), el receptor KIT para el factor de clulas madre, los
receptores para neuropptidos (Sustancia P), y C5a.
La histamina provoca con facilidad taquifilaxia en la piel humana, por lo cual no produce
prurito, vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular prolongado.
La inyeccin intradrmica de histamina produce un intenso prurito, mediado por receptores
H1, y no por receptores H2 (favorecida por PGE), pero su inyeccin ms profunda causa dolor.
Ejemplos clsicos de enfermedades con prurito mediado por histamina son las urticarias agudas y
crnicas, las mastocitosis (urticaria pigmentosa) y el prrigo agudo (utilidad de antihistamnicos).

Serotonina (5-Hidroxitriptamina o 5-HT)

Es un pruritgeno dbil, pero con la inyeccin intradrmica simultnea de prostaglandina E1,


produce intenso prurito (almacenado en plaquetas, no en mastocitos). Uno de los mecanismos por los
que la 5-HT produce prurito sera la activacin de los mastocitos drmicos, desencadenando
liberacin de histamina. Otro de sus efectos estara a nivel central con accin moduladora, con una
probable intervencin de los opioides.
Ejemplos son la colestasia, cuyo prurito se alivia con un antagonista especfico del receptor de
serotonina tipo 3 (5-HT 3), el ondasentron, el Prurito Paraneoplsico y de la Policitemia vera que
disminuye con paroxetina.

Sustancia P

Es sintetizada por las neuronas C, y activa los mastocitos en forma independiente del FcR1,
produciendo liberacin de histamina. Adems de prurito, la liberacin de sustancia P produce
vasodilatacin local y aumento de la permeabilidad vascular (inflamacin neurognica).
La capsaicina tpica ejerce su accin antipruriginosa local atribuible a la deplecin de
sustancia P en las terminaciones nerviosas de las neuronas C.

Triptasa

Es una endopeptidasa (proteasa) producida por los mastocitos drmicos liberada frente a su
activacin. La triptasa activa el receptor PAR-2 (receptor 2 activado por la proteinasa), localizado en
las terminaciones de las fibras C, desencadenando liberacin de neuropptidos como la sustancia P.
Esta ltima, activa a su vez a los mastocitos, completando el ciclo.

Eicosanoides: Prostaglandina E (PGE)

Aunque no es pruritognica por s sola, la inyeccin drmica de PGE1 aumenta el prurito


producido por histamina y serotonina (disminuye el umbral). Recientemente se ha descrito que los
niveles de PGE1 y PGE2 en la mdula espinal se relacionaran con el prurito de origen central. Un
ejemplo es la disminucin del prurito observada en pacientes VIH (+) con el uso de AINEs
(Indometacina).

Citoquinas

La IL-2 es la nica citoquina que hasta el momento ha demostrado ser pruritognica. Aunque
su mecanismo exacto se desconoce, se cree que actuara en forma indirecta, ya que entre su
administracin y el inicio del prurito existe un periodo de latencia de varias horas, asocindose a
edema e infiltrado mononuclear. Adems, el prurito desencadenado por IL-2 no responde a
antihistamnicos ni AINEs.

Opioides

Los pptidos opioides actan a nivel central y perifrico. A nivel central la activacin de los
receptores opioides provoca inhibicin del dolor, e inhibicin de neuronas inhibitorias del prurito (es
decir, aumenta el prurito); en cambio, la activacin de los receptores opioides produce inhibicin del
dolor y estimulacin de neuronas inhibitorias del prurito (es decir, disminuye el prurito). La respuesta a
nivel de los receptores es inhibida con Naloxona (antagonista ) siendo importante este mecanismo
en la colestasia y uremia. Tambin podran actuar a travs de vas serotoninrgicas ya que el prurito
central puede inhibirse con ondasentron.
A nivel perifrico, en cambio, el eritema y el prurito producidos por la inyeccin intradrmica de
morfina slo son inhibidos en forma parcial por Naloxona, pero responden al pre-tratamiento con
doxepin (antihistamnico H1). Esto sugiere que los opioides desencadenaran la degranulacin de los
mastocitos en forma independiente de los FcR1.
Otro sitio de accin de los opioides es en el ganglio de la raz dorsal o a nivel de la mdula
espinal, debido a que pequeas dosis de morfina epidural causan prurito segmentario.

ASPECTOS CLNICOS DEL PRURITO

Prurito en las enfermedades dermatolgicas:

Skin Disorders Associated With Pruritus*


Inflammatory

Infections and Infestations

Neoplastic

Urticaria

Scabies

Cutaneous T-Cell lymphoma


(Mycosis fungoides)

Dermatitis herpetiformis

Pediculosis

Pemphigoid

Dermatophytosis

Lichen planus

Impetigo

Atopic eczema

Foliculitis

Irritant contact dermatitis

Varicela

Allergic contact dermatitis


Asteatoic dermatitis (dry skin)
Mastocytosis
(urticaria pigmentosa)
Lichen simplex chronicus
Psoriasis
Miliaria
Drug eruptions
*Generalized or localized depending on extent of disease. Adapted from Bernhard JD. Pruritus in skin disease. In: Bernhard
JD, ed. Itch: mechanisms and management of Pruritus. New York: McGraw-Hill, 1994:37.

Dermatitis Atpica (DA)

El prurito es el sntoma principal en la DA, y no se correlaciona con la severidad clnica, lo que


sugiere un gran componente neurognico. Es frecuente el fenmeno de alocinesia, que se
manifiesta caractersticamente por prurito ante el contacto con el sudor o la lana. Existe un crculo
vicioso de prurito-grataje en los pacientes atpicos, en el que el dao por el grataje aumenta el
prurito. El grataje nocturno es un problema importante en el eccema atpico, se produce durante el
sueo en las etapas 1 y 2 (sueo superficial), y ocupa 10 a 20% del total de tiempo de sueo, dando
lugar a cansancio e irritabilidad.
En cuanto al mecanismo del prurito, al parecer la histamina no jugara un rol importante ya
que los antihistamnicos de segunda generacin, sin efecto sedante potente, no son efectivos en
disminuir el prurito (slo accin antihistamnicos H1 con intensa accin sedante central por
componente neurognico). Tambin la sequedad y la infeccin secundaria son dos causas
importantes y remediables del prurito en estos pacientes. La significativa disminucin del prurito
observada en los pacientes con DA tratados con Ciclosporina A y Tacrolimus, sugiere que la IL-2
participara en su patogenia. Por otra parte, se ha encontrado en pacientes con DA una disminucin

de la expresin de los receptores opioides kappa, con expresin normal de los receptores . Adems
se ha observado que posterior al tratamiento con PUVA, se reestablece la expresin de kappa y
disminuye la expresin de , lo que se correlaciona con una disminucin del prurito en estos
pacientes. Estos hallazgos sugieren que el sistema opioide epidrmico estara relacionado con la
modulacin del prurito en la DA.

Urticaria Crnica

El prurito en la mayora de las urticarias crnicas se debe a la liberacin de histamina por los
mastocitos. Por esta razn, las urticarias crnicas son la principal indicacin de los antihistamnicos
no sedantes en dermatologa. En la urticaria crnica idioptica, el mecanismo exacto de la
degranulacin de mastocitos se desconoce, pero se ha demostrado la presencia de anticuerpos
circulantes contra el FcR1 o contra la IgE.

Prurito en la piel del Anciano

Aparece hasta en el 50% de los ancianos, y puede deberse a una enfermedad primaria de la
piel, a una enfermedad sistmica, a un medicamento especfico (polifarmacia), o al proceso de
envejecimiento cutneo. Siempre deben descartarse las tres primeras causas, antes de determinar
que el prurito se debe a una alteracin en la capacidad de retencin hdrica del estrato crneo
(deshidratacin), secundaria al deterioro de la funcin de barrera, atrofia del tegumento, disminucin
del aporte vascular y disminucin de los niveles de ceramidas (lpidos polares ricos en cido
linoleico).
Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el que la xerosis produce prurito, se cree que
las microgrietas dejaran al descubierto las terminaciones libres intradrmicas de las neuronas C,
provocando cambios osmticos locales que llevaran a la depolarizacin. El que el uso de emolientes
alivie el prurito, concuerda con la hiptesis de que el principal factor pruritognico en los ancianos
sera la alteracin de la barrera cutnea.

Prurito anal

Prurito localizado en el ano y en la piel perianal est presente en el 1-5% de la poblacin,


mayor en sexo masculino 4:1. De origen primario o secundario, el prurito primario se define como el
prurito en ausencia de cualquier etiologa anorrectal o intestinal y constituye el 25-90% de los casos
descritos y se asocia a exceso de caf, escasa higiene personal, perdidas anales y trastornos
psicgenos. Los casos secundarios son en los que existe una etiologa identificable tales como:
hemorroides, fisuras o fstulas anales, psoriasis, liquen escleroso u otras dermatosis, ETS,
antecedentes de radiacin y neoplasias (eventual biopsia ej:enfermedad de Paget extramamaria). En
nios descartar la presencia de oxiuros.

La exploracin fsica vara desde una piel normal a una intensa irritacin, eritema, costras,
liquenificacin y ulceraciones. En casos que no responden a tratamiento habitual puede ser necesario
practicar una colonoscopa o rectosigmoidoscopa (evaluacin desde hemorroides a cncer).

Prurito acuagnico

Generalmente secundario a una enfermedad sistmica o a otro trastorno de la piel. Los casos
idiopticos generalmente presente en ancianos se diagnostican segn los siguientes criterios:
1.-Prurito intenso desencadenado por el contacto con el agua independiente de su temperatura de
inicio en EEII y se generaliza respetando palmas, plantas cabeza y mucosas.
2.-Inicio en minutos (< 30min) posterior al contacto sin cambios visibles en la piel ni sntomas
sistmicos (duracin < 2 hrs).
3.-Excluir enfermedades crnicas de la piel, frmacos y cuadros sistmicos (policitemia vera y otros
trastornos mieloproliferativos)
Mecanismo desconocido, asociado a elevacin de acetilcolina (ACh) e Histamina en dermis
y epidermis.

Prurito cicatricial

El remodelado de una cicatriz puede prolongarse de 6 a 24 meses. El prurito asociado al


proceso de curacin normal de una herida es normal y se resuelve con el tiempo. En casos en que se
prolonga puede asociarse con una cicatrizacin hipertrfica y queloide. Es generado por factores
fsicos (mecnico y calor), qumicos (Histamina y PGE, proporcional a la sntesis de colgeno) y de
regeneracin nerviosa con una mayor proporcin de fibras C.

Prurito asociado a enfermedades sistmicas

Enfermedades Hepatobiliares: Colestasia

El prurito se observa en el 25% de los pacientes con ictericia (primero de ubicacin acral luego
se generaliza, migratorio, > nocturno), y tradicionalmente se atribua a las sales biliares ya que la
reduccin de sus niveles con colestiramina, resulta en disminucin del prurito. Sin embargo, no se ha
podido demostrar una relacin de causalidad (concentracin/efecto), y se cree que habra otros
mediadores implicados y asociados de manera multifactorial, como los pptidos opioides, que estn
elevados en la colestasia. A esto ltimo se suma el alivio del prurito observado con naloxona
(antagonista del receptor opiode u) en estos pacientes.

Insuficiencia Renal Crnica (IRC)

Entre el 20 y el 50% de los pacientes con IRC en dilisis presentan prurito, que puede ser
localizado (en la fstula arteriovenosa) o generalizado afectando principalmente la espalda. Aunque
suele haber xerosis, el prurito slo disminuye parcialmente con el uso de emolientes, por lo que
intervienen otros factores sistmicos. Se ha descrito aumento de la densidad de los mastocitos en la
dermis y aumento de los niveles plasmticos de histamina, pero dado que el prurito no responde a
antihistamnicos, esto no tendra un rol importante en la patogenia del prurito de la IRC. Por otra
parte, la hiperfosfemia debida al hiperparatiroidismo secundario puede producir prurito, el que se
alivia con la paratioroidectoma parcial.
Dentro de los factores que se correlacionan positivamente con el prurito en la IRC se
encuentran el tiempo que lleva el paciente en dilisis, la efectividad de la dilisis, los niveles de calcio
circulantes, y la xerosis. El prurito renal es un marcador independiente de mortalidad en los pacientes
sometidos a hemodilisis.

Prurito Hematolgico y Neoplasias Malignas

Puede haber un prurito generalizado o localizado en la regin perineal o vulvar asociado al


dficit de fierro.
En el Sndrome de Szary (leucemia-T cell) es intenso y generalizado. La policitemia vera se
asocia a prurito acuagnico (50%), principalmente a travs de la liberacin de 5-HT e histamina
secundario a la agregacin plaquetaria.
Todo prurito persistente, inexplicado o generalizado que no responde a tratamiento
convencional, hay que buscar una neoplasia maligna tanto hematolgica como slida subyacente que
puede producir productos txicos, qumicos, reacciones alrgicas y liberacin de histamina que
desencadenen el prurito. Principalmente se asocia a Linfoma de Hodgkin relacionado a un mal
pronstico y mayor recurrencia, tambin puede ser el sntoma de presentacin en 30% de los casos.

Prurito endocrino

El prurito intenso y generalizado puede ser el sntoma inicial de un hipertirodismo (aumento


del flujo sanguneo/ aumento de la temperatura cutnea/disminucin del umbral del prurito) y a su vez
el eccema asteatsico producido por el hipotiroidimo tambin puede producir prurito.
Tambin se puede asociar a Diabetes Mellitus como sntoma inicial generalizado o localizado
en regin vulvar (asociado o no a candidiasis) o como manifestacin de una neuropata diabtica
(cuero cabelludo).

Prurito en Infeccin por VIH

En el 50% de los casos de los pacientes VIH (+) con prurito no se determina la causa, pero
puede deberse a enfermedades cutneas (dermatitis seborreica, escabiosis, foliculitis eosinoflica,
candidiasis, ictiosis adquirida), a enfermedades sistmicas (dao heptico, renal, linfomas, RAM), o
puede ser un sntoma inicial del SIDA. Los casos intratables se asocian a una mayor carga viral y a
una disminucin ms rpida del recuento de linfocitos CD4+. El tratamiento depende de la causa
subyacente, pero en la foliculitis eosinoflica se ha observado una buena respuesta a Indometacina, lo
que sugiere la participacin de PGE en el mecanismo del prurito.

Investigacin del prurito generalizado sin erupcin cutnea


Una cuidadosa historia, incluyendo una completa historia de drogas, y el examen fsico son los
puntos de partida, y este ltimo debe incluir el examen rectal y plvico en las mujeres. La historia
debe tener en cuenta la naturaleza multidimensional del prurito y deber incluir detalles de calidad,
distribucin, y duracin (signo de la mariposa, sin lesiones en la regin media alta de la espalda en
casos psicgenos).
No es preciso practicar estudios de rutina, depende de los antecedentes del paciente. En
casos generalizados de etiologa desconocida deben realizarse estudios complementarios, en un
primer acercamiento: Hemograma con recuento diferencial, VHS, urea y creatininemia, pruebas
hepticas, glicemia en ayunas, funcin tiroidea (TSH y T4 libre), ferritina, radiografa de trax (linfoma
de Hodgkin), estudio en heces de huevos de parsitos y sangre oculta.
Otros posibles exmenes si se justifican son: serologa hepatitis B o C, VIH, electroforesis de
protenas, inmunoelectroforesis. Una tomografa computarizada de abdomen suele ser justificable
para ayudar a descartar un linfoma. La biopsia de piel es til para excluir una mastocitosis cutnea
clnicamente inaparente.

Involucrados en la induccin y el mantenimiento del dolor. La serotonina modula las vas centrales
monoaminrgicas del dolor (lo cual inhibe la sensacin de dolor) y modula las vas descendentes de
la mdula espinal (accin perifrica).

ENFERMEDADES PSICOCUTNEAS
Introduccin
Las enfermedades psicocutneas son todas aquellas patologas que afectan a la
piel, que se asocian factores psicolgicos como causa o consecuencia de stas. Estn
muy relacionadas con alteraciones psiquitricos como trastornos de ansiedad, de nimo,
psicosis y TOC. Son ms frecuentes en mujeres.
Clasificacin etiolgica
1) Enfermedades psiquitricas puras (sin compromiso cutneo)
1. Trastornos delirantes: delirio de parasitosis, delirio dismrfico, delirio de SIDA
2. Fobias (dismorfofobia, bromidrosofobia)
3. Pruritus sine materia
4. Sndromes dolorosos: glosodinia, vulvodinia, escrotodinia, anodinia
2) Enfermedades psiquitricas y dermatolgicas
1.
Trastornos dermatolgicos secundarios a trastornos mentales (psiquis
piel): automutilaciones, trastornos facticios, tricotilomana, tricocriptomana
2.
Trastornos dermatolgicos asociados con trastornos mentales
(psiquis-piel): psoriasis, alopecia areata, dermatitis atpica, urticaria, acn
excoriado
3.
Trastornos mentales secundarios a trastornos dermatolgicos
(desfiguraciones, melanoma, heridas)
4.
Trastornos mentales debidos a tratamientos dermatolgicos (ej:
psicosis esteroidal)
5.
Trastornos dermatolgicos debidos a psicofrmacos (ej: dermatosis
por litio)
3) Problemas dermatolgicos o fsicos que no alcanzan el nivel de enfermedad:
envejecimiento cutneo, consulta cosmtica.
Clasificacin desde la psiquiatra
A) Cuadros psicticos-delirantes:
Delirio de parasitosis: cuadro psictico, forma de trastorno delirante, en que
paciente tiene la conviccin irrefutable de que est siendo parasitado o infestado.
Psicosis monosintomtica que se puede asociar a esquizofrenia, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno bipolar, depresin y ansiedad. Un hallazgo patognomnico es
que el paciente se presente a la consulta con un frasco, caja de fsforos o pedazo de
papel, con fragmentos de piel (escamas) y/o tabaco, insistiendo que son los parsitos
que tiene en la piel.
B) Cuadros facticios: Dermatitis artefacta, Sd. de Munchausen, automutilacin, prpura
psicognica
Dermatitis artefacta o facticia: lesiones en la piel son causadas por el paciente,
en forma consciente (simulacin) o inconsciente (facticio). Lo central es que el
paciente niega su participacin en ello. Clnica depende del mtodo usado para
provocar la lesin. Se debe sospechar frente a lceras perfectamente regulares,
cortes rectos, causa inexplicada, excoriaciones sin prurito, ampollas en paciente
psiquitrico.
C) Cuadros fbicos:
Trastorno Dismrfico Corporal (dismorfofobia): preocupacin exagerada por
algn defecto inexistente o mnimo en la apariencia fsica. Tienen examen fsico
normal.
D) Cuadros por conductas obsesivas y compulsivas:

1. Excoriaciones neurticas (Sd. Pellizcamiento cutneo): Es el resultado de


excoriar la piel de forma compulsiva y repetida, provocando dao cutneo. Hay
trastornos psiquitricos de base TOC, depresin. El paciente reconoce que no
puede parar de hacerse dao.
2. Acne excoriado: excoriaciones y cicatrices en rostro donde las jvenes
adolescentes se manipulan las lesiones del acn. Cuadro clnico que se considera
una variante de las excoriaciones neurticas.
3. Liquen simple crnico: es una forma localizada de prurito cronificado. Son
lesiones tipo placa pruriginosa con ppulas de color rojo-grisceo, con
liquenificacin en la parte central de la placa e hiperpigmentacin perifrica
alrededor de la placa. Es la neurodermitis ms frecuente en dermatologa y est
relacionada con la ansiedad. Se perpeta por efecto placentero posterior al
rascado. Las zonas ms comnmente afectadas son: cara anterior de las piernas
y antebrazos, cuello (Zona posterior), nuca y genitales (anogenital, vulvar y
escrotal)
4. Prurigo nodular: es la perpetuacin del prurito generalizado por cualquier factor
inicial (xerosis, dermatitis, etc). Se asocia a ansiedad y depresin. Cursa con
prurito severo, caracterizado por ndulos firmes que inicialmente son
eritematosos y luego, hiperpigmentados con descamacin adherente. Es ms
frecuente en las extremidades, clsicamente tiene el signo de la mariposa: zona
del dorso respetada por ser reas de la espalda inaccesibles al rascado.
Factores asociados: Trastornos Metablicos, deficiencia Alimentaria, anemia
ferropnica, Hepatopatas, IRC, Enf de Hodgkin y dermatitis atpica.
Diagnsticos diferenciales: Liquen Plano Hipertrfico, Pseudoepiteliomatosa,
Lupus Vulgar, Escrofuloderma, Gomas, Escabiosis
5. Tricotilomana: compulsin crnica de tirarse el pelo. Las lesiones se
caracterizan por parches de alopeca irregular no cicatrizal, ms comn en el
cuero cabelludo de la zona coronal, occipital, parietal, tambin en cejas, pestaas
o zona pbica.
Diagnsticos diferenciales: tia capitis, alopeca por traccin, alopecia
areata, alopeca andrognica, moniletrix, pili torti, alopeca cicatrizal, secundaria
a sfilis, LES, linfoma o endocrinopatas
E) Cuadros por alteraciones del nimo, ansiedad y estrs (exacerbacin): psoriasis,
alopecia areata, dermatitis atpica, urticaria, acn excoriado, etc.

Referencias
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