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11 - Guia Practica Clinica - Bronquiolitis PDF
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Resumen
Este artculo es un enfoque prctico de la bronquiolitis, patologa que afecta en especial a
lactantes, resalta aspectos generales acerca de la etiologa, epidemiologa, clnica y abordaje
teraputico actual, mostrando, adems, las condiciones clnicas relevantes para considerar
el manejo intrahospitalario en sala o cuidados intensivos; seala tambin los principales
diagnsticos diferenciales y la secuencia lgica de ayudas diagnsticas de acuerdo con cada
paciente. En general se describen los aspectos ms importantes de sta.
Abstract
This article is a practice approach of bronchiolitis a patology that affects infant principally.
It highlights general aspects about the etiology, epidemiology, clinical and therapeutic
approach today, besides showing the clinical conditions relevant to consider in handling
hospital room or intensive care, it also presents the main differential diagnosis and logical
sequence of diagnostic aid according to each patient. In general the most importante aspect
of this patology are described.
Keywords: Bronchiolitis, handling, viruses.
1
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DEFINICIN
Se considera la bronquiolitis como el primer
episodio de sibilancias asociado a evidencia
clnica de infeccin viral en un nio menor
de dos aos. Es una inflamacin difusa y
aguda de las vas areas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clnicamente
por obstruccin de la va area pequea (1).
Las lesiones principales son edema peribronquial y obstruccin de la luz por los tapones de moco y detritus celulares; por esto
el aire queda atrapado ms all de las lesiones bronquiales, provocando hiperinflacin
alveolar; si la lesin es mayor, los pulmones
mostrarn signos de hiperinsuflacin (2) (3).
EPIDEMIOLOGA
En Estados Unidos, cerca del 1% de las
hospitalizaciones en nios son por bronquiolitis, desencadenando costos anuales
que exceden los 800 millones de dlares.
Estadsticas norteamericanas muestran que
el virus sincitial respiratorio causa aproximadamente 700.000 casos de bronquiolitis
en lactantes por ao, de los cuales cerca
de la tercera parte requirieron hospitalizacin (4). En el 2005, aproximadamente, una
cuarta parte de los 2.4 millones de hospitalizaciones de nios menores de 15 aos se
debi a enfermedades respiratorias; es la
categora de diagnsticos para hospitalizacin ms grande de este grupo de edad. De
estas hospitalizaciones 31% fueron por neumona, 25% por asma, 25% por bronquitis
aguda y bronquiolitis y 19% por otras enfermedades respiratorias, incluidas laringotraqueobronquitis y enfermedades crnicas de
las amgdalas y adenoides (5) (6).
La bronquiolitis afecta al 10% de los lactantes durante una epidemia, de los que un
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ETIOLOGA
El virus sincitial respiratorio (VSR) es claramente el principal patgeno, seguido del
virus parainfluenza, en especial el parainfluenza tipo 3 (tabla 1). El recientemente
descubierto metapneumovirus humano
tambin se encuentra involucrado en la
etiologa de la bronquiolitis y parece tener
las caractersticas clnicas y epidemiolgicas del virus sincitial respiratorio (VSR)
(12) (13). La transmisin del VSR se hace
por partculas de saliva contaminada y por
autoinoculacin de material infectado proveniente de superficies. El contagio intrafamiliar y en guarderas o jardines infantiles
es frecuente; son tambin comunes las infecciones hospitalarias entre el personal de
salud y los lactantes, las cuales tienen un
impacto significativo sobre morbimortalidad, as como sobre el tiempo de hospitalizacin (14).
El virus respiratorio sincitial es un virus
RNA de cadena sencilla, que pertenece a la
familia Paramixoviridae (15). Su genoma
codifica 10 protenas, 5 de ellas asociadas a
membrana: protena F (fusin), protena G
Estructura del virus sincitial respiratorio (VSR) y el virus parainfluenza (VP). 1) Doble bicapa lipdica. 2) Hemaglutinina neuraminidasa (solo VP) o receptor protico (solo VSR).
3)Proteinas de fusin. 4) Protena hidrofbica pequea (solo
VSR). 5) Matriz proteica. 6) Complejo largo de la polimerasa.
7)Protena del ncleo. 8) Fosfoptoteina.
Fuente: tomada de N Engl J Med 2001; 344.
Tabla 1.
Etiologia de la bronquiolitis
AGENTE
PORCENTAJE
OCURRENCIA EPIDEMIOLOGICA
40-80
Tipo 3
815
Tipo 1
512
Principalmente en otoo
Tipo 2
15
Principalmente en Invierno
Rinovirus
38
Adenovirus
310
Virus Parainfluenza
137
PATOGNESIS
Tiene un perodo de incubacin de 2 a 8 das
y presenta replicacin en el epitelio de la
nasofaringe, diseminndose hasta el epitelio
de la va respiratoria inferior en el transcurso de 1 a 3 das. En las vas areas pequeas
ocasiona necrosis del epitelio, lo que unido
a la respuesta local, edema de la submucosa
y formacin de moco, son los responsables
de la hiperinsuflacin, atelectasias y sibilancias que se presentan en los pacientes (16).
La mejora histolgica comienza a producirse a los pocos das, pero la recuperacin
total puede tomar varias semanas. En la neumona por VSR hay infiltrado intersticial de
clulas mononucleares con hipertrofia de la
pared muscular bronquiolar (17).
FACTORES DE RIESGO
Los siguientes han sido sealados como los
factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir bronquiolitis (18) (19):
Asistencia a guarderas.
Presencia de hermanos mayores cuando
comparten habitacin.
Falta de alimentacin materna.
Habito de fumar en los padres.
Bajo peso al nacer.
Sexo masculino.
poca epidmica (noviembre - marzo).
Menores de 12 meses (sobre todo < 6
meses).
Estrato socioeconmico bajo.
Hacinamiento.
Medio urbano.
Patologa respiratoria neonatal.
Los factores de riesgo para enfermedad severa son (18):
138
Prematurez.
Displasia broncopulmonar.
Enfermedad cardaca congnita (cortocircuito de izquierda a derecha con hipertensin pulmonar).
Enfermedades respiratorias crnicas (fibrosis qustica).
Inmunodeficiencias (quimioterapia, tras
plante mdula sea, rganos, defecto inmunidad celular).
Enfermedades neurolgicas y metablicas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Inicialmente los afectados presentan rinorrea hialina y tos seca durante los primeros
3 a 5 das; progresivamente, la tos se hace
ms importante y se asocia a sntomas generales, como hiporexia, adinamia, y mayores signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea. La fiebre es leve
o no se presenta; a la auscultacin cardiopulmonar se evidencia taquicardia y la gran
mayora presentan sibilancias de alta y baja
tonalidad, que incluso podran ser escuchadas sin fonendoscopio; ocasionalmente
se pueden auscultar crpitos; se presenta,
adems, espiracin prolongada; el aumento
de la frecuencia respiratoria y la presencia
de cianosis se presentarn de acuerdo a la
severidad de la enfermedad; generalmente,
las apneas se presentan en lactantes menores de 6 meses, prematuros y recin nacidos
de bajo peso (20) (21) (22).
DIAGNSTICO
El diagnstico es eminentemente clnico,
teniendo muy en cuenta el ambiente epidmico. Comienza como un catarro de vas
altas y puede empeorar en el curso de 2 o
CRITERIOS DE McCONNOCHIE
Edad < 24 meses.
Primer episodio.
Disnea espiratoria de comienzo agudo.
Signos de enfermedad respiratoria vrica:
tos, coriza, fiebre, otitis media.
Con o sin signos de distrs respiratorio agudo, neumona o atopia.
Dentro de los estudios paraclnicos en bronquiolitis est el cuadro hemtico, velocidad
de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR), que no son tiles en
el diagnstico de la bronquiolitis; generalmente se encuentran leucocitos normales y
linfocitosis; la radiografa de trax muestra
hiperinsuflacin pulmonar, con signos de
atascamiento areo; se pueden encontrar infiltrados peribronquiales y, ocasionalmente,
atelectasias. Este estudio se solicita de manera rutinaria en los nios con clnica sugestiva
de bronquiolitis sin que exista clara evidencia
de su utilidad en la mayora de los pacientes
(26); la utilidad de las pruebas virales (por
lo general rpida de inmunofluorescencia, la
reaccin en cadena de polimerasa, la cultura
o viral) obtenidas por aspirado nasofarngeo
o cepillado nasal es discutible; la saturacin
Asma.
Neumona.
Cuerpo extrao.
Fibrosis qustica.
Enfermedad cardaca congnita, anillos
vasculares.
Reflujo con aspiracin.
Enfisema lobar.
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD
Existen numerosas escalas clnicas que combinan signos clnicos y constantes vitales
para valorar la gravedad de la bronquiolitis y la necesidad de tratamiento. Dado que
hay una gran variabilidad entre observadores, la utilidad en la clnica de estas escalas
es limitada. No obstante, proponemos una
escala sencilla que recoge los parmetros
clnicos a valorar (Wood-Downes-Ferres)
(30) (31) (tabla 2) y la escala de o puntaje de
tal (32) (tabla 3).
139
Tabla 2
Escala de Woods-Downes-Ferres
Puntos
0
1
Sibilantes
Tiraje
Entrada de aire
No
Final espiracin
No
Subcostal + intercostal inferior
Previo + supraclavicular +
Toda la espiracin
aleteo nasal
Previo + intercostal superior +
Inspiracin y espiracin
supraesternal
2
3
Buena, simtrica
Regular, simtrica
Cianosis
No
Si
Frecuencia
respiratoria
< 30 rpm.
31-45 rpm.
Muy Disminuida
46-60 rpm.
> 60 rpm
Frecuencia
cardiaca
< 120 lpm.
> 120 lpm
Bronquiolitis leve 1 - 3 puntos, Bronquiolitis moderada 4 - 7 puntos, Bronquiolitis severa 8-14 puntos.
Fuente: Tomado de: Gonzlez Caballero D, Gonzlez Prez-yarza E, Protocolos teraputicos, Bronquiolitis aguda: bases para un
protocolo racional, Anales espaoles de pediatra. vol. 55, (4), 2001 pg. 355-364.
Tabla 3
Escala de Tall
Puntos
0
1
2
3
FC
<120
120-140
140-160
>160
FR
<30
30-45
45-60
>60
SIBILANCIAS
No
Fin espiracin
Inspiracin/espiracin
Sin fonendoscopio
Musc.Accesorios
No
Leve tirajes intercostal
Tiraje generalizado
Tiraje-aleteo
Tabla 4
Esquema de evaluacion en el servicio de urgencias
A
Grupo
Criterios de riesgo
Ausentes
Ausentes
4a7
Presentes (*)
8 o mas
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
La mayora de los casos de bronquiolitis
son leves y su manejo no requiere hospitalizacin; habr necesidad de hacerlo en los
siguientes casos (18) (33):
Paciente menor de 2 meses.
Paciente menor de 6 meses con rechazo
a la va oral.
140
TRATAMIENTO
Es importante determinar la gravedad de
la bronquiolitis en el nio, de acuerdo con
el compromiso respiratorio, para establecer las medidas teraputicas adecuadas.
Los nios afectados por una bronquiolitis
leve se pueden manejar en el hogar con una
adecuada administracin de lquidos y una
observacin cuidadosa. Los nios afectados
por una bronquiolitis moderada o severa
siempre deben ser hospitalizados, aunque
no tengan factor de riesgo asociado. El tratamiento hospitalario comprende unas medidas generales, como aporte de lquidos y
141
Oxigenoterapia
La hipoxemia presente en la mayora de los
lactantes con bronquiolitis es causada por
alteracin V/Q y es generalmente corregida con oxgeno suplementario (36) (40). El
oxgeno suplementario est indicado solo
si la saturacin de oxihemoglobina es inferior a 92% en pacientes previamente sanos
(38). En general, debe usarse de acuerdo a la
oximetra de pulso, un sistema de bajo flujo
(cnula nasal). Si requiere un sistema de alto
flujo, debe usarse cmara ceflica con sistema venturi con flujo de 02 de 5 a 10 litros/
minuto; la fraccin inspiratoria de oxgeno
(FiO2) es necesaria para mantener oximetra por encima de 92%. (Nivel de evidencia B). El monitoreo continuo con oximetra
est idealmente indicado siempre que se
est administrando oxgeno. La suspensin
del oxgeno se hace, por consiguiente, cuando se logren los niveles de saturacin al aire
ambiente previamente anotados (41).
Terapia respiratoria
Las diferentes tcnicas de fisioterapia del trax han sido utilizadas en los pacientes con
bronquiolitis sin que por estudios clnicos
controlados se haya comprobado variacin
en la duracin de la hospitalizacin y en el
puntaje clnico de la enfermedad, excepto la
limpieza de las fosas nasales, pues previene, adems, la aparicin de atelectasias; su
utilidad est comprobada en caso de atelectasias (36) (38). (Nivel de evidencia B).
Broncodilatadores
El uso de broncodilatadores en el tratamiento de lactantes y nios con bronquiolitis ha
sido controvertido. Sin embargo, as son comnmente usados. Un estudio canadiense
142
Corticoides
Los corticoides no deberan ser utilizados de
manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis. La revisin de mltiples estudios
demuestra que no existe mejora en los parmetros clnicos (frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, reingresos o tiempo de
estancia hospitalaria) del paciente en comparacin con placebo (38) (48) (49) (50). En
un metaanlisis publicado en Pediatrics en
abril del 2000 se encuentra un efecto favorable de los corticosteroides sobre la duracin
de la hospitalizacin y la duracin de los sntomas. Este metaanlisis rene los estudios
realizados sobre el efectos de los corticoides
en la bronquiolitis, y encuentra 6 estudios
aleatorizados y controlados con placebo que
agrupan 181 pacientes tratados con esteroides
y 166 controles. Al evaluar la duracin de los
sntomas y la duracin de la hospitalizacin
se encontr un efecto favorable, aunque moderado del medicamento(51). Por otra parte,
recientemente, Shub y cols. realizaron una
investigacin aleatorizada, doble ciego, controlada con placebo, donde se demuestra un
efecto benfico de los corticoides (1mg/kg/
da) en pacientes con bronquiolitis moderada a severa, con mejora clnica significativa
cuatro horas despus de administrado el
tratamiento y disminucin de la tasa de hospitalizacin; no obstante, se necesitan ms
pruebas clnicas que confirmen estos hallazgos. Sin embargo, en los pacientes hospitalizados con enfermedad severa podra considerarse su uso (36). (Nivel de evidenciaB).
Epinefrina
La epinefrina es un agonista simptico-mimtico con efecto tanto alfa como beta agonista. Su uso en bronquiolitis se fundamenta
en la posibilidad de accin sobre el edema
143
144
Esquema de
tratramiento
(W-D-F cualquier
valor) con R
Tratramiento
ambulatorio
Hospitalizacin
UNIDAD DE
CUIDADO
INTENSIVO (UCI)
HOSPITALIZACIN
SALA O CUIDADO
INTERMEDIO
Gua de prctica clnica para bronquiolitis Rev. Hosp. Ital. B. Aires 2005;25(1).
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INFORMACIN E INSTRUCCIN A
LOS PADRES DE PACIENTES CON
BRONQUIOLITIS AGUDA
1. Fisiopatologa y evolucin de la enfermedad (evitar lenguaje tcnico).
2. Mantenimiento de la va area permeable:
Tcnicas de desobstruccin de la va
area superior o maniobras o pauta (a
demanda, antes de las tomas).
Lavados nasales con gotas de suero
salino fisiolgico.
Posicin de cbito supino, elevacin
30, cuello en ligera extensin.
3. Importancia de una adecuada hidratacin y tcnica de alimentacin:
Desobstruccin va area antes de las
tomas.
Fraccionamiento de tomas.
Espesantes (cuando estn indicados).
4. Signos de deterioro del estado clnico
del nio (ante los cuales debern buscar
atencin mdica inmediata).
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Aumento del trabajo respiratorio, uso
de msculos accesorios.
Crisis de apnea y/o cianosis.
Intolerancia alimentaria oral parcial o
total.
Empeoramiento del estado general
del nio.
5. Condiciones medioambientales idneas:
No ambiente de humo de tabaco.
Reposo, tranquilidad, en domicilio.
Temperatura ambiental adecuada
(36.5C).
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REFERENCIAS
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