CARDIOLOGA

Valvulopatas

Valvulopatas mitral
Estenosis artica
Etiologa: Congnita, aorta bivalva (1-2%), reumtica y degenerativa (calcificada). En la estenosis
subvalvular puede haber una membrana fibromuscular y la supravalvular se asocia a Sx Williams
e hipercolesterolemia familiar
Fisiopatologa: Obstruccin progresiva de la va de salida del ventrculo izquierdo sobrecarga
de presin hipertrofia del VI y disfuncin diastlica desequilibrio aporte/demanda
Manifestaciones clnicas:
S: Angina, sncope e insuficiencia cardiaca, muerte sbita (<2%).
EF: levantamiento sistlico sostenido, frmito sistlico, S4, soplo mesotelesistlico
creciente-decreciente, spero que se irradia a vasos de cuello, S2 nico o con
desdoblamiento paradjico, pulso carotdeo parvus et tardus. En la EAo calcificada
puede haber fenmeno Gallavardin. En aorto bivalva hay chasquido de apertura.
Estudios diagnsticos:
ECG: dilatacin del AI, desviacin del eje aQRS a la izquierda, BRIHH e hipertrofia del VI con
sobrecarga sistlica (ST).

Rx de trax: silueta cardiaca redondeada y aorta desenrollada y calcificacin de la vlvula.

Ecocardiograma: dilatacin del AI, hipertrofia concntrica del VI, Vel Ao, gradiente
transvalvular medio y disminucin del AVM.

Gravedad
Leve
Moderada
Grave

AVM
2
>1.5 cm
2
1.0-1.5 cm
2
<1.0 cm

Gradiente medio
<25 mmHg
25-40 mmHg
>40 mmHg

Dr Jos Luis Romero Ibarra

Vel Ao
<3 m/s
3-4 m/s
>4 m/s

Coronariografa: En >40 aos con angina o factores de riesgo (Clase I). Puede haber enfermedad
coronaria en 50% de pacientes con angina y 25% sin ella.
Cateterismo izquierdo: permite medir el gradiente pico-pico VI-Ao y D2VI
S72

MG J Gaspar H

1000 ms

200

VI

100
Ao

Estenosis artica

Fig. 9. Estenosis artica: registro simultneo de presiones en VI y Ao. La diferencia de presin sistlica mxima
entre aorta y ventrculo de 39 mm Hg (gradiente pico-a-pico) sugiere estenosis leve, sin embargo, en este
paciente con gasto cardaco reducido, el rea valvular calculada fue de 1.2 cm2, lo que corresponde a una estenosis moderadamente severa. Se seala en el primer latido el calcado de la presin artica en sstole y su
correccin temporal por el retraso en su inscripcin.

Tratamiento:
Tratamiento mdico: Diurticos e iECAs en caso de insuficiencia cardiaca
Cambio valvular artico (CVAo): Pacientes sintomticos con EAo grave (Vel Ao >4m/s,
gradiente medio >50mmHg y AVM <edigraphic.com
1 cm2) o asintomticos con FEVI 50% o progresin
rpida
Vlvula artica percutnea (TAVI): Pacientes >75 aos con alto riesgo quirrgico (STS
>10) y FEVI >35%
Pronstico: En la EA sin tratamiento la sobrevidacuando aparecen los sntomas: angina (5 a),
sncope (3 a) e insuficiencia cardiaca (2 a)
malidad hemodinmica a la que corresponde
(descritas adelante).
3) Identificacin de la interrelacin de presiones que existen a lo largo del aparato cardiovascular. Para ello, los registros se deben obtener de
manera simultanea en las cavidades o vasos que
se estudian para establecer si existen gradientes
(e.g., articos, mitrales), ecualizacin anormal
(e.g. pericarditis constrictiva, tamponade), desproporcin o inversin de las diferencias normales (e.g. miocardiopata restrictiva).
4) En los casos en que la precisin diagnstica
lo requiere, efectuar maniobras provocativas especiales y establecer si la respuesta es normal o
anormal. En caso de esta ltima, definir la anormalidad hemodinmica a la que corresponde.
Las medicin de presin y gradientes proveen
informacin adicional cuando se computan con
otros datos recabados durante el cateterismo para
calcular resistencias y reas valvulares, procedimientos que no sern discutidos en este artculo.

Valores absolutos
Los valores normales de las cavidades cardacas
y vasos se sealan en la Tabla I.
El hallazgo de un valor normal no descarta por
s solo un diagnstico clnico, siendo imprescindible tomar en consideracin el estado del paciente en el momento del estudio, sobre todo en
relacin a los efectos del tratamiento farmacolgico que recibe (e.g. el tratamiento con diurticos y digital pueden explicar un gradiente mitral
insignificante en quien tiene diagnstico de estenosis mitral severa; en la estenosis subartica
por miocardiopata hipertrfica es comn no detectar gradiente por el efecto de betabloqueadores). Como con cualquier dato de laboratorio, el
significado de los hallazgos hemodinmicos deben ser analizados en el contexto clnico global
y de los resultados de los estudios no invasivos.
Las incongruencias del diagnstico clnico con
las presiones encontradas deben ser identificadas durante el cateterismo para detectar errores

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Consideraciones especiales:
En los pacientes con EAo y FEVI 40% se puede distinguir:

Subgrupo
Gradiente medio
Fisiopatologa
Respuesta al CVAo
>40 mmHg
Se normaliza la FEVI
EAo de gradiente
poscarga
<30 mmHg
EAo de gradiente
contractilidad
FEVI cuando hay reserva contrctil
Reserva contrctil se define por un el flujo transvalvular >20% con dobutamina

Pseudoestenosis artica: Existe contractilidad primaria y EAo leve. El uso de dobutamina o

nitroprusiato GC, sin aumento del gradiente transvalvular a diferencia de la EAo verdadera


Insuficiencia artica
La IAo se presenta por afeccin primaria de las valvas o por anomalas de la raz artica o aorta
ascendente
Etiologa:
IAo aguda: Rotura traumtica, endocarditis infecciosa aguda, disfuncin valvular aguda
y diseccin artica
IAo crnica: Reumtica, aorta bivalva, conectivopatas (Marfan, Ehlers-Danlos,
espondilitis anquilosante, Sx Reiter y arteritis de clulas gigantes), prolapso valvular,

Dr Jos Luis Romero Ibarra

sfilis o enfermedad e la raz artica (ectasia del anillo artico y necrosis qustica de la
media).
Fisiopatologa: El reflujo diastlico del volumen sistlico VI volumen
telediastlicotensin transmural e hipertrofia excntrica (Ley Laplace)FEVI y GC
antergrado
Manifestaciones clnicas:
IAo aguda: Edema agudo pulmonar, inestabilidad hemodinmica y sncope
IAo crnica: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y angina
nocturna
EF: impulso del pex sostenido e hiperdinmico (cpula de Bard), soplo diastlico de
carcter soplante, decreciente, que se ausculta mejor el borde esternal superior
izquierdo. El soplo de Austin-Flint es un retumbo mesotelediastlico que se ausculta en
el pex y se origina por el cierre de la mitral cuando recibe el chorro de reflujo, S
Signo
Pulso de Corrigan
Musset
Traub
Duroziez
Mller
Quincke
Hill
Becker

Descripcin
Ascenso rpido del impulso sistlico, seguido por colapso diastlico
Balanceo de la cabeza con cada latido
Auscultacin de pistoletazo en art. femorales en sistle y distole
Soplo sistlico femoral al comprimirla proximalmente y diastlico al
hacerlo distalmente
Pulsacin sistlica de la vula
Pulsacin capilar visible en la lnula del lecho ungueal
P sistlica popltea 60 mmHg de la P sistlica braquial
Pulsacin visible de las arterias retinianas en la oftalmoscopia

Estudios diagnsticos:
ECG: dilatacin del VI con sobrecarga diastlica, levorrotacin (Q1S3) y onda q profunda en DI,
aVL y V3-V6, y extrasistolia auricular y ventricular frecuente

Radiografa de trax: cardiomegalia (cor bovis), aorta desenrollada e hipertensin venocapilar

Ecocardiograma: dilatacin del VI, aleteo diastlico de la vlvula mitral (modo M), prolapso
valvular, dimensiones del anillo y raz artica, con doppler evaluar el chorro y volumen de reflujo

Dr Jos Luis Romero Ibarra

Gravedad
Leve
Moderada
Grave

Vena contracta
<0.3
0.3-0.69
<0.7

Rel. del chorro x doppler/TSVI

<25%
25-65%
>65%

Volumen regurgitante
<30 mL/latido
30-59 mL/latido
>60 mL/latido

Cateterismo cardiaco: presin diferencial debido a en la presin diastlica, ausencia de la

onda dicrtica
S71

Registros de presin

II

240
220

VI

200
180

41
80

160
140
120
100

231
LV 10
75

Ao

80
60
40
20
0

Doble lesin artica

Fig. 8. Doble lesin artica: registro simultneo en VI y Ao. Adems del gradiente sistlico de 83 mm Hg indicativo de
estenosis artica severa, el trazo de aorta carece de incisura y la presin diastlica desciende hasta 40 mm Hg por la
insuficiencia valvular severa. En insuficiencia artica pura y grave, la presin diastlica final de aorta y la del VI pueden
llegar a igualarse.

Tratamiento:
Tratamiento de IAo aguda: estabilizacin hemodinmica, considerar el uso de
vasodilatadores e inotrpicos.
edigraphic.com
Tratamiento de mantenimiento: Diurticos
de asa e iECAs en caso de insuficiencia
cardiaca
Tratamiento quirrgico: Pacientes sintomticos con IA grave independiente de la FEVI,
asintomticos con FEVI <50%, o con dilatacin grave del VI (DDVI >75 mm o DSVI >55
mm)
Pronstico: Cuando aparecen los sntomas (disnea y angina), la tasa de mortalidad 10-20%
anual
se puede tambin ocluir inflando un catter con
globo distal sin necesidad de avanzar el catter
hasta vasos menores de 3 mm de dimetro. Con
esto, la presin registrada (presin en cua) ya
no es la del vaso en que se encuentra el catter
sino del vaso que se encuentra al otro lado del
lecho capilar que se encuentra ocluido.
Este procedimiento se hace con frecuencia en
una rama distal de las arterias pulmonares para
conocer la presin de las venas pulmonares, que
en ausencia de cor triatriatum u obstruccin de
venas pulmonares, permite inferir la presin de
la aurcula izquierda.4 A esta presin en cua de
las arterias pulmonares se le describe comnmente como presin capilar pulmonar (PCP, Fig.
2) de la cual se debe tomar en cuenta el retardo
de su registro cuando se utiliza para medicin
del gradiente medio y clculo del rea valvular
mitral. La presin en cua de las venas suprahe-

pticas sirve para medir la presin de la vena

porta.

Anlisis de los registros de presin

El anlisis de los registros de presin requiere el
conocimiento de los eventos que normalmente
se suceden a lo largo del ciclo cardaco (atriales,
ventriculares y valvulares), de las morfologas y
valores normales de las ondas de presin y de
los cambios fisiopatolgicos de la anormalidad
que se estudia. As, la adquisicin y el anlisis
de los registros de presin incluye realizar algunos o todos los siguientes pasos:1-4
1) Medicin de los valores absolutos de la presin para establecer su categora como normal o
anormal (alta, baja).
2) Descripcin de la morfologa de las curvas de
presin para establecer su categora normal o
anormal. En caso de esta ltima, definir la anorMG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S65-S78

Estenosis mitral
Etiologa: Cardiopata reumtica (95%), congnita, deformidad en paracadas de la vlvula,
mixoma atrial, vegetaciones, trombos, calcificacin y sndrome de Lutembacher (EM + CIA).
Fisiopatologa: Estenosis progresiva de la vlvula mitral dilatacin del AI (FA) presin
pulmonar insuficiencia del VD
Caractersiticas: La principal causa de EM es la cardiopata reumtica, predomina en mujeres y
ocurre entre la 4ta y 5ta decada. La calcificacin de la vlvula ocurren en ancianos.
Manifestaciones clnicas:
Disnea con el ejercicio, tos, hemoptisis, palpitaciones y disfona (Sx Ortner).
EF: Ritmo de Duroziez (S1 intenso, chasquido de apertura mitral (Ch), soplo
mesodiastlico (retumbo), y refuerzo presistlico), pulso irregular en FA, S2 reforzado en
hipertensin pulmonar. El intervalo S2-Ch en la EM grave.
Estudios diagnsticos:
ECG: FA (50%), dilatacin del AI (onda p mitral), puede haber desviacin del aQRS a la
derecha, BRD y signos de hipertrofia del VD.
Rx trax: imagen de 4 arcos con signos de hipertensin venocapilar pulmonar.

Dr Jos Luis Romero Ibarra

Ecocardiograma: prdida del recierre diastlico EF, movimiento anormal hacia delante de la
valva posterior, disminucin del rea valvular mitral (AVM), gradiente transmitral medio e
hipertensin pulmonar
Gravedad
Leve
Moderada
Grave

AVM
2
>1.5 m
2
1.0-1.5 cm
2
<1.0 cm

Gradiente medio
<5 mmHg
5-10 mmHg
>10 mmHg

S67

Registros de presin

PSAP
<30 mmHg
30-50 mmHg
>50 mmHg

Cateterismo cardiaco: Estimacin del gradiente transmitral por medicin directa por puncin
transeptal o indirecta por PCP
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

05/11/03 11:01:20 AM(Speed: 50 mm/s)

278638 1

GRADIENTE E. MITRAL (im +)

500 ms

II

50

50
45
P1 LVEN

P2 CVP

PCP

45

40

40

35

35

30

30

25

25

20

20
15

y
x

v
a

VI

15

10

10

5
0

Estenosis mitral grave

11:01:21 AM

11:01:22 AM

11:01:23 AM

11:01:24 AM

11:01:25 AM

Fig. 2. Registro simultneo de presin capilar pulmonar (PCP) y VI. Se definen con precisin las ondas y
descensos de la PCP, fiel reflejo de lo que sera un trazo directo en la aurcula izquierda. El descenso lento de y
y el gradiente medio de 34 mm Hg (sombreado) es propio de estenosis mitral severa (rea calculada = 0.8 cm2).
La onda v relativamente grande con tiempo de inscripcin normal de su pico traduce restriccin auricular
izquierda.

Tratamiento:
Tratamiento mdico: restriccin de Na+ en la dieta, diurticos de asa, -bloqueadores, y
anticoagulacin y control de frecuencia en caso de FA asociada
Valvuloplasta mitral con baln: pacientes con score de Wilkins 8 pts, sin trombo en AI
(x EcoTE), y sin insuficiencia mitral importante (>3+)
Tratamiento quirrgico: AVM <1cm2, gradiente medio >10 mmHg e hipertensin
2
pulmonar. Cuando hay IM moderada-grave
edigraphic.comla Cx est indicada con <AVM 1.5 cm .
Pronstico: La EM sintomtica tiene una sobrevida a 10 aos <15% sin tratamiento quirrgico.
Los factores de pronstico desfavorable son: el gradiente transmitral, Wilkins >11, FA y PSAP
>50 mmHg
neas, sobre todo para los vasos o cavidades de
presin baja (la colocacin de la referencia de
cero abajo del nivel correcto sobrestima la presin verdadera y viceversa).
3. Preparacin de los sistemas que emplean columna de agua. Es indispensable la verificacin
minuciosa de que los catteres estn correctamente conectados, purgados y libres de burbujas de
aire. La presencia de aire en el sistema de registro modifica el valor de referencia cero y la morfologa y valores pico de las ondas de presin.
4. Posicionamiento del catter. Cuando se emplea catter con orificios mltiples se debe colocar todo el segmento con orificios en una sola
cavidad o vaso para evitar errores por contaminacin. El empleo de catter con orificio distal
nico requiere evitar que ste se aboque perpendicularmente a la pared de la cavidad en estudio
para no obtener registros defectuosos por amortiguamiento intermitente, lo que puede ocurrir
incluso con catteres que tiene tres orificios (uno
distal y dos laterales cerca de la punta, (Fig. 1).
El artefacto producido por chicoteo se puede reducir logrando la posicin ms estable posible

del catter y reduciendo las curvaturas redundantes que se hubieran formado al avanzarlo al
sitio deseado. Las extrasstoles auriculares y ventriculares que puede provocar el catter cuando
se encuentra en una cavidad auricular o ventricular se pueden evitar con un giro lento y discreto del catter en sentido horario o antihorario.
5. Ganancia, velocidad y duracin del registro.
Ganancia. Con los equipos actuales (polgrafos fisiolgicos), la ganancia describe de manera convencional a la presin de referencia cuya
inscripcin se desplaza 100 mm en el papel de
registro. Las ganancias o escalas comunes utilizan seales de referencia de 40 50, 100, 200
y 300 mm Hg desplazados en 100 mm.
La ganancia con la que se registra la presin se
selecciona de acuerdo con la presin mxima de
la estructura en estudio o el evento que se desea
analizar. Para las estructuras de presin baja (e.g.
corazn derecho, PCP, aurcula izquierda) o para
la medicin de eventos diastlicos, se emplean
ganancias altas que amplifican el registro (e.g.
escalas de 40 50). Para los vasos o cavidades
con presiones mayores se eligen ganancias meMG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S65-S78

Insuficiencia mitral
Etiologa:
Aguda: disfuncin del msculo papilar (isqumica), rotura de cuerda tendinosa
(mixomatosa, trauma o endocarditis), ruptura de msculo papilar (infarto, trauma),
perforacin de la vlva mitral (endocarditis)

Dr Jos Luis Romero Ibarra


Crnica: Reumtica (35-40%), degeneracin mixomatosa (Marfan, Ehlers-Danlos y
pseudoxantoma elstico), calcificacin mitral, prolapso de la vlvula mitral (Sx Barlow)
Fisiopatologa: cierre inadecuado de la(s) valva(s) flujo retrgrado al AI precarga del
VIhipertrofia excntrica dilatacin del VI y contractilidad del VI
Manifestaciones clnicas:
S: Disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio, ascitis y edema perifrico.
EF: latido hiperdinmico, frmito sistlico, impulso apical desplazado lateralmente y
soplo holosistlico en pex que parte del S1 y se irradia a la axila o espalda (c/
empuamiento), puede haber retumbo de hiperflujo y S3 en caso de IM grave. En la IM
aguda grave puede haber un S4 y el soplo corto y poco audible.
Estudios diagnsticos:
ECG: puede mostrar dilatacin del AI, FA, eje aQRS a la izquierda y sobrecarga del volumen del
VI.
Rx de trax: imagen de doble contorno auricular, cardiomegalia a expensas del perfil izquierdo,
puede haber calcificacin del anillo mitral y signos de hipertensin venocapilar.

Ecocardiograma: muestra chorro regurgitante mitral, efecto Coanda y dilatacin de cavidades
izquierdas.

Gravedad
Leve
Moderada
Grave

Prolapso de la vlvula mitral

Vena contracta
rea del orificio regurgitante
2
<0.3
<0.2 cm
2
0.3-0.69
0.2-0.39 cm
2
<0.7
>0.4cm

Volumen regurgitante
<30 mL/latido
30-59 mL/latido
>60 mL/latido

Cateterismo cardiaco: amplitud e la onda v en el trazo de presin del AI, la ventriculografia
izquierda permite evaluar la gravedad de la IM (Seller):
Gravedad
Leve
Moderada
Moderada a grave
Grave

Grado
+
++
+++
++++

Descripcin
El AI no se opacifica del todo
El AI se opacifica debilmente
El AI se opacifica completo en 2-3 latidos, con intensidad igual al VI
El AI se opacifica completo en 1 latido, con intensidad mayor al VI

Dr Jos Luis Romero Ibarra

S70

MG J Gaspar H

II

120

VI
110
100
90

44
12
28

80
70
60
50

101
-2
40

AD

40
30
20
10
0

Sys
810 mmHg

Mean
810 mmHg

Das
810 mmHg

R-R
19
ms

SEPTOSTOMI

Onda v gigante

Fig. 6. Insuficiencia de vlvula A-V: insuficiencia tricuspdea grave secundaria a hipertensin arterial pulmonar
primaria severa en clase funcional IV. La presin de aurcula derecha (AD) se encuentra elevada desde la protodistole
(18 mm Hg, indicativo de hipertensin venosa sistmica) con onda a prominente (24 mm Hg, indicativo de restriccin de VD) seguido de onda c-v gigante de 43 mm Hg (insuficiencia tricuspdea grave). En conjunto, stos
determinan una severa elevacin de la presin media de AD (29 mm Hg). La variacin respiratoria de las cifras
sistlicas y diastlicas del VI (87-110 y 0-10 mm Hg) indican su dependencia de volumen (se encuentra a la
izquierda de una curva de Starling normal), mientras que en AD esto no sucede ya que por el estado congestivo
el corazn derecho no es dependiente de volumen (el VD se encuentra a la derecha de una curva de Starling
deprimida).

Tratamiento:
Tratamiento de la IM aguda: nitroprusiato, inotrpicos, diurticos de asa, BIAC y CVM
Tratamiento de mantenimiento: restriccin de Na+ en la dieta, diurticos de asa,
iECA/ARA II e hidralazina
Valvulopasta mitral: se indica en pacientes con prolapso de la vlvula mitral o IM
funcional grave (valvuloplasta quirrgica o implante de mitraclip)
edigraphic.com
Tratamiento quirrgico:
IM grave y sntomas (CF II-IV), con FA o hipertensin pulmonar (PSAP>50 mmHg)
IM grave asintomticos con FEVI 60% y/o DDVI >45 mm.
mmHG
40

40

VI

VI

VD

20

VD

26

20

D2

14

13

10

mmHg

D2

D1

0B

D1

Fig. 7. Restriccin ventricular: ejemplos de miocardiopata restrictiva asimtrica. A, restriccin asimtrica del VI:
la presin del VI al inicio de la distole desciende a 13 mm Hg y bruscamente alcanza su valor mximo (imagen
en raz cuadrada). En el VD se registra una presin diastlica aumentada, sin embargo tiene ascenso lento
durante la meso y teledistole y la elevacin absoluta de la PDFVD (14-10 = 4) representa el 12% del valor
absoluto del pico sistlico (42-10 = 32), indicativo de rigidez del VD por hipertrofia secundaria a HAP moderada,
comn en la restriccin izquierda. B, restriccin asimtrica del VD: el registro en VD tiene imagen en raz cuadrada. El incremento absoluto de la PDFVD de 11 mm Hg representa el 50% del pico sistlico absoluto de 22 mm Hg.
(un valor superior a 30% se considera sugestivo de restriccin).

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Bibliografa recomendada:
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume: Expert Consult
Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 9e
Kanderian A et al. Aortic valvulopathy, in: Griffin B, Topol E, et al. Manual of Cardiovascular Medicine, 4th
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2013, p. 225-251
Halley C et al. Mitral valvulopathy, in: Griffin B, Topol E, et al. Manual of Cardiovascular Medicine, 4th
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2013, p. 252-294
MKSAP-16. Medical Knowledge Self-Assessment Program. Cardiovascular medicine.
Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine (Pocket Notebook
Series)

Dr Jos Luis Romero Ibarra