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Gua de Referencia

Rpida

Abordaje y manejo del


Clico Renoureteral
secundario a litiasis
en el servicio de urgencias

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-635-13

Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el servicio de urgencias

Gua de Referencia Rpida


N20.- Clculo del rin y del ureter, el clico es su manifestacin.
GPC
Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a
litiasis en el servicio de urgencias
ISBN en trmite
DEFINICIN
El clico renoureteral secundario a urolitiasis se define como el dolor de tipo clico agudo, unilateral
o bilateral localizado en el flanco e irradiado a ingle o genitales, que se origina por la obstruccin del
urter. El dolor es causado por espasmo del urter alrededor del clculo causando obstruccin y
distencin del urter, sistema pielocaliceal y cpsula renal.

DIAGNSTICO CLNICO
1.

Considerar el diagnstico clnico de clico renoureteral en el paciente que presenta:


Dolor de inicio sbito uni o bilateral , intenso, localizado en fosa lumbar y ngulo costo
vertebral que sigue el margen inferior de la 12 costilla y se irradia siguiendo el trayecto
ureteral antero-descendente hasta vejiga, escroto, labios menores o cara interna del muslo.
El paciente se sujeta la fosa renal y busca una posicin antilgica imposible de encontrar.
Sntomas vegetativos como nusea, vmito, agitacin, inquietud y diaforesis.
Hematuria micro o macroscpica.
A la exploracin fsica puo-percusin renal positiva.

EXAMENES DE LABORATORIO
1. En todos los pacientes que se presenten en el servicio de urgencias, con dolor agudo en la
fosa renal debe efectuarse:
Anlisis general de orina (buscar eritrocitos, leucocitos, bacterias y nitritos) y si no se
cuenta con l, realizar estudio con tira reactiva
Biometra hemtica completa
Determinacin de creatinina srica
2. En los pacientes con fiebre y dolor en la fosa renal, realizar tambin protena C reactiva y
urocultivo.
3. Cuando exista vmito agregar determinacin srica de sodio y potasio.
4.

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EXAMENES DE GABINTE
1. Los estudios de imagen que se recomiendan en los pacientes con clico renoureteral son:
Tomografa helicoidal sin contraste (THSC), en caso de no existir esta posibilidad, solicitar
tomografa computarizada abdomino plvica con cortes finos.
Si no es factible ninguna de las opciones anteriores, realizar radiografa simple de tracto
urinario (rin, urter y vejiga) ms ultrasonido renal bilateral.
2. En caso de contar con ultrasonido Doppler con ndice de resistencias solicitar sta
modalidad.
3. No es recomendable realizar urografa excretora en el paciente con clico renoureteral
agudo.
4. En la mujer gestante se recomienda :
Como estudio de primera eleccin: ultrasonido renal bilateral.
Si se cuenta con ultrasonido Doppler con ndice de resistencias, realizarlo.
No realizar THSC debido a la mayor dosis de exposicin a radiacin.

TRATAMIENTO
ANALGSICOS EN EL CUADRO AGUDO Y PARA PREVENCIN DE RECADAS
1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

Se sugiere iniciar tratamiento del dolor con cualquiera de los siguientes medicamentos:
Diclofenaco 75 mg IV en bolo.
Ketorolaco 30 mg IV en bolo.
Metamizol 1 a 2 gramos en infusin lenta.
Si despus de media hora de haber iniciado la terapia analgsica, el paciente persiste con
clico renoureteral, se puede repetir la dosis del frmaco utilizado.
Se recomienda el uso de opioides en los siguientes casos:
Contraindicacin o hipersensibilidad a los anti inflamatorios no esteroideos (AINES)
Insuficiencia renal
Falta de respuesta a los AINES o metamizol
Embarazo
Si se requiere de un opiceo, se recomienda iniciar con una dosis de morfina de 5 mg y
valorar la respuesta, en caso de que el dolor persista se podr ofrecer una segunda dosis de 5
mg 40 minutos despus de la primera.
La dosis de tramadol recomendada es de 100 mg. Se podr proporcionar una segunda dosis
de 100 mg, 40 minutos despus de la primera, en caso de que persista el dolor.
Para evitar recadas y una vez controlado el cuadro agudo, es recomendable continuar con el
analgsico empleado, se debe indicar por va oral y con horario establecido durante 7 das o
hasta que sea valorado por el urlogo.
No se recomienda utilizar butilhioscina como parte del manejo del dolor en el paciente con
clico renoureteral.

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LQUIDOS, ANTIEMTICOS Y SEDANTES


1. No se recomienda la administracin de volumen elevado de lquidos ni el uso de diurticos.
2. En los pacientes que cursen con nusea o vmito, indicar metoclopramida 0.5 mg/kg/24
horas en 3 dosis.
3. Se recomienda una dosis de 10 mg de diazepam intravenoso, en caso de que el paciente
curse con datos de ansiedad durante el episodio de clico renoureteral. Considerar la
administracin cautelosa de benzodiacepinas, cuando se ha utilizado un opiceo como
analgsico, ya que se potencializa el efecto depresor respiratorio y de sedacin.
4. Utilizar compresas o bolsas con agua caliente en la zona del flanco del lado afectado para
control del dolor.

TRATAMIENTO MEDICO EXPULSIVO


1. En los pacientes con clico renoureteral secundario a litiasis, indicar al momento de
egresarlo del servicio de urgencias, tamsulosina 0.4 mg va oral diariamente. El tratamiento
se debe mantener hasta que el paciente sea valorado por el urlogo.

TRATAMIENTO EN LA MUJER GESTANTE


1. La disponibilidad de literatura sobre analgesia especifica en el embarazo es limitada, con
base a lo revisado se recomienda:
Inicialmente se puede indicar una combinacin de analgsico oral como acetaminofn (500
mg cada 4-6 horas) ms oxicodona (20 mg al da).
Si la ingesta oral de analgsicos est restringida como resultado de vmito, se requerirn
medicamentos para el dolor por va intravenosa, en stos casos se recomienda morfina 5 a
20 mg cada 4 horas en bolo, de acuerdo a criterio mdico.
Si persiste el dolor la paciente deber ser valorada por anestesiologa o por la clnica del
dolor, para evaluar infusin epidural continua de narcticos.
2. En caso de vmito indicar metoclopramida 10 mg va oral cada 8 horas.
3. No es recomendable el tratamiento mdico expulsivo durante el embarazo.

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN Y EVALUACIN UROLGICA


1. Las indicaciones para hospitalizar a un paciente con dolor clico renoureteral son:
Edad mayor de 60 aos (riesgo de aneurisma de aorta abdominal con sintomatologa clnica
idntica al cuadro de clico renoureteral)
Rin nico
Rin trasplantado
Alta sospecha de uropata obstructiva bilateral
Alta sospecha de sepsis de origen urinario (fiebre mayor a 37.5 grados centgrados, eritema
facial, taquicardia)

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2.
3.

Hipotensin
Obstruccin completa de ms de una hora de evolucin
Clculo ureteral mayor de 6 mm
Funcin renal alterada
Aumento importante en el conteo de clulas blancas
Cuando despus de una hora, la analgesia no haya sido eficaz para controlar el dolor (por el
riesgo de afectacin de la funcin renal)
Nauseas refractarias a tratamiento
Fiebre o infeccin
Anuria
Enfermedades debilitantes concomitantes
Mujer gestante
Se recomienda que los pacientes que cumplan con los criterios para hospitalizacin, arriba
enunciados, reciban valoracin por el especialista en urologa y se hospitalicen en el servicio
de urologa.
El paciente que no tenga que hospitalizarse deber egresar con las siguientes indicaciones:
Manejo analgsico del dolor
Tratamiento mdico expulsivo
Indicacin de regresar al servicio de urgencias en caso de dolor incontrolable, fiebre, vmito
o anuria
Interconsulta al servicio de urologa

Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el servicio de urgencias

ALGORITMOS
1. Abordaje inicial en el servicio de urgencias del paciente con dolor de inicio agudo
en fosa lumbar.

Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el servicio de urgencias

Manejo del paciente con clico renoureteral que no mejor con la primera dosis de
analgsico

Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el servicio de urgencias

Manejo del paciente con clico renoureteral que mejor con analgsico
Paciente con mejora del dolor posterior
a la administracin de analgesicos

En todos los casos realizar biometria hematica completa


y creatinina srica.
En caso de vmito agregar sodio y potasio sricos.
En caso de fiebre agregar proteina C reactiva y
urocultivo.

NO

Realizar radiografa simple de


tracto urinario (rin, urter y
vejiga) y ultrasonido renal

Cuenta con
*THSC o **TC ?

1. Alta con analgsicos va oral


2.Referir a urologa

SI

NO

Se identifica
litiasis?

NO

Tiene criterios para


hospitalizacin?

SI

Tiene criterios para


hospitalizacin?

*THSC= tomografa helicoidal sin contraste


**TC = tomografa computarizada
abdominoplvica

SI

Evaluacin por urologa y


hospitalizacin

NO

1. Alta con analgsicos va oral


2. Iniciar tratamiento mdico expulsivo
3.Referir a urologa

Abordaje y manejo del clico renoureteral secundario a litiasis en el servicio de urgencias

Abordaje y manejo inicial en el servicio de urgencias de la mujer gestante con dolor


de inicio agudo en fosa lumbar.
Paciente embarazada con dolor en fosa
lumbar uni o bilateral de inicio agudo

Investigar otras
causas de dolor

NO

Tiene cuadro
clnico de *CR?

Realizar biometra hemtica, creatinina, sodio y


potasio
Si tiene fiebre solicitar protena C reactiva y urocultivo
Realizar ultrasonido renal bilateral
Valoracin por urologa y hospitalizacin

SI

Realizar examen general de


orina o tira reactiva

1. Hidratacin oral
2. Acetaminofn mas
oxicodona

NO

Presenta nusea o
vmito?

SI
SI

Mejor el
dolor?

1. Lquidos intravenosos
2. Morfina
3.Metoclopramida

NO

Mejor el
dolor?

NO

SI

Realizar biometra hemtica, creatinina, sodio y


potasio.
Si tiene fiebre solicitar protena C reactiva y urocultivo.
Realizar ultrasonido renal bilateral.
Valoracin por urologa y hospitalizacin.

Valorar con anestesiologa analgesia epidural.


Valoracin por urologa y hospitalizacin.
Realizar biometra hemtica, creatinina, sodio y potasio.
Si tiene fiebre solicitar protena C reactiva y urocultivo.
Realizar ultrasonido renal bilateral.

*CR = clico renoureteral