PSICOTERAPIA GRUPAL EN TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Brolrzovich Zuloeta, Evelyn.

Crdenas Huaraca, Gardelia.
Chuchn Achulli, Brenda.
Jurado Delgado, Carol.
Pauccara Navarro, Elizabeth.
Venancio Reyes, Guiovanne.

Lima, 2014

INTRODUCCIN
Se han propuesto muchos tratamientos psicolgicos para el abordaje de los trastornos de
personalidad, realizndose gran variedad de estudios para comprobar la eficacia de los
mismos. Y aunque hasta la fecha no se ha podido demostrar empricamente que exista
ningn tratamiento establecido como eficaz, si se ha demostrado que los tratamientos
cognitivo conductuales y conductuales resultan probable- mente eficaces para el
tratamiento de estos trastornos, en concreto y de forma ms especfica para el Trastorno
Lmite de Personalidad.
Los Trastornos de personalidad (a los que nos referiremos en este artculo como TP) han
cobrado gran importancia en los ltimos aos dada su cada vez mayor incidencia entre la
poblacin. Segn Roca y Bernardo (1998) la prevalencia global de todos estos trastornos
se encuentra entre un 10 y un 13%.
El TP se define como: un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de
comportamiento, que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto,
tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable a lo largo del
tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales-IV, [APA], 1994-1995).
El tratamiento de estos trastornos presenta una importante dificultad a la hora de
determinar la eficacia o no de los mismos, debido a que los estudios existentes son poco
numerosos, con muestras escasas y heterogneas y, en algunos casos, no cumplen las
necesarias condiciones de diseo y de control. De entre todos estos estudios realizados, y
aunque hoy en da no se podra hablar de Tratamientos psicolgicos (bien establecidos)
para los TP como eficaces para todos los trastornos en conjunto, si se podra hablar de
tratamientos probablemente eficaces para un TP en concreto como es el Trastorno Lmite
de Personalidad. Se trata de tratamientos de orientacin cognitivo-conductual y
conductual, sobre los cuales va a centrarse este artculo, a saber, la Terapia cognitivo
conductual Dialctica, la Terapia de aceptacin y compromiso y la Psicoterapia analtico
Funcional, encuadradas dentro de las terapias de conducta de tercera generacin (Hayes,
Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004). Se har una breve introduccin a aspectos
conceptuales bsicos de estas terapias, para pasar posteriormente a describir cada una
de ellas y sus aportaciones empricas.

NDICE
1. Definicin Operacional
1.1 Personalidad.
1.2 Trastorno de la Personalidad.
2. Clasificacin de los Trastornos de la Personalidad
3. Modelo de Abordaje psicoteraputico
4. Objetivos
4.1 Objetivos generales.
4.2 Objetivos especficos.
5. Formacin de grupo teraputico
6. Encuadre
7. Tnicas cognitivas conductuales
8. Sesin teraputica

1. DEFINICIN OPERACIONAL
1.1 Personalidad:
El concepto de personalidad en psicologa ha sido objeto de diversas definiciones. No
obstante, se puede decir que todas ellas apuntan a designar patrones tpicos de conducta
que caracterizan la adaptacin del individuo a situaciones de la vida. Como seala
Eysenck (Eysenck, 1971), a pesar de no existir un consenso general para una definicin
de personalidad, existe cierto acuerdo en que es un concepto que se refiere a ciertas

disposiciones duraderas en la constitucin del individuo y sera la realidad bsica

subyacente a las importantes diferencias individuales de la conducta. (Paya, 2012) Por
otro lado la personalidad contiene elementos:

Constitucin: Conjunto de aspectos exteriores e interiores de base gentico-

hereditaria, origen de la reaccin funcional.

Temperamento: Tono o disposicin afectiva, se refiere a la naturaleza emocional

del individuo. Se nace con el temperamento.

Carcter: Forma concreta y estable que adquieren en un individuo los rasgos

afectivos-dinmicos heredados.
Actitudes:
Predisposiciones

desfavorablemente ante una situacin dada.

Aptitudes: Aptitud es la capacidad para hacer algo.
Rasgos: Caractersticas constantes del comportamiento del individuo en una gran

persistentes

responder

favorable

variedad de situaciones.
El termino personalidad, descrito por Allport como una de las palabras ms abstractas de
nuestro lenguaje, se utiliza de diferentes maneras, desde una forma coloquial hasta la
ms tcnica empleada por los profesionales de la salud mental. Como explica Michael
Stone (1993), el origen de la palabra se remonta a los anfiteatros griegos y romanos, en
los cuales a los actores les resultaba difcil hacerse or por lo que a alguien se le ocurri
colocar un pequeo megfono tras la abertura de la boca de las mscaras que llevaban
por (per-) el sonido (zona) poda ser magnificado. La personalidad, entonces,
representaba la intensificacin de los rasgos individuales de cualquier carcter que el
actor intentaba representar. Persona era, de hecho, la palabra latina Mscara,
subrayando as lo externo de los aspectos de lo que se entiende ordinariamente por
personalidad. El trmino griego actual para personalidad es prosopikotes, procede del
antiguo para mscara prosopeion; nicamente esta mscara derivaba de la palabra
cara (prosopon), es decir, lo que estaba ante (pros) el ojo (ops). De nuevo se enfatiza lo
que uno muestra al mundo exterior, aunque la palabra griega lo haca sobre lo que se ve y
la latina sobre lo que se oye.
1.2 Trastorno de la personalidad:
La delimitacin definicional de trastorno de personalidad est aceptada por toda la
comunidad cientfica desde el momento en que se acoge por el manual diagnstico de
trastornos mentales de la Asociacin de Psiquiatra Americana (DSM-III / DSM IV) y por la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades editada por la Organizacin Mundial de la

Salud (CIE 10). Ambos manuales se han elaborado en base al consenso logrado por un
grupo de especialistas y se utiliza por la comunidad internacional, prctica e
investigadora.
Teniendo en cuenta que los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas
de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno de uno mismo, que se manifiestan en
diferentes contextos personales y sociales, la definicin del DSM III y IV considera que:
() en el caso de que los rasgos de personalidad sean inflexibles y desadaptativos,
causen incapacitacin social significativa, disfuncionalismo ocupacional o malestar
subjetivo, se habla de trastornos de la personalidad.
La definicin del DSM IV siendo muy similar a la anterior, incluye la especificacin de la
relatividad cultural y el periodo evolutivo del inicio: Un trastorno de personalidad es un
patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la
adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta
malestar o perjuicios para el sujeto (American Psychiatric Association, 1994).
Finalmente, la definicin de la CIE 10 es bastante similar a la del DSM IV, pero ms
puntual: Los trastornos de personalidad son trastornos graves del carcter constitutivo y
de las tendencias de comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios
aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompaan de alteraciones personales
y sociales considerables. Los trastornos de personalidad tienden a presentarse en la
infancia, adolescencia y a persistir durante la edad adulta. () No son secundarios a otros
trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de que pueden preceder a otros
trastornos o coexistir con ellos () Representan desviaciones extremas, o al menos
significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe,
piensa, siente y, sobre todo, se relaciona con los dems. Estas formas de comportamiento
tienden a ser estables y a abarcar aspectos mltiples de las funciones psicolgicas y del
comportamiento.

2. CLASIFICACIN
PERSONALIDAD

PAUTAS

DIAGNSTICAS

DEL

TRASTORNO

DE

A. Patrn permanente de conducta y experiencia interna que se desva notablemente de

las expectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas:
cognicin, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos
B. El patrn de personalidad es inflexible y desadaptativo y causa malestar subjetivo o un
deterioro funcional significativo
La clasificacin del DSM-IV de los trastornos de personalidad:
A. GRUPO A: sujetos extraos o excntricos
1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD: Desconfianza excesiva o
injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restriccin afectiva
2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD: Dificultad para establecer
relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la
aprobacin o crtica.
3. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD: Anormalidades de la
percepcin, pensamiento, del lenguaje y de la conducta; que no llega a reunir los criterios
para la esquizofrenia.
Segn M. Valdes (1991) los sujetos de este grupo serian: introvertidos, mal socializados,
desajustados emocionalmente e independientes.

B. GRUPO B: sujetos teatrales y/o impulsivos

1. TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD: Conducta teatral, reactiva y
expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la superficialidad,
el egocentrismo, la hipocresa y la manipulacin.

2. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD: Sentimientos de importancia y

grandiosidad, fantasas de xito, necesidad exhibicionista de atencin y admiracin,
explotacin interpersonal.
3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD: Conducta antisocial continua y
crnica, en la que se violan los derechos de los dems. Se presenta antes de los 15 aos
y persiste en la edad adulta.
4. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD: Inestabilidad en el estado de nimo, la
identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.
Segn M. Valdes (1991) los sujetos de este grupo se caracterizan por ser: extravertidos,
mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes.
C. GRUPO C: sujetos ansiosos o temerosos
1.

TRASTORNO

DE

LA

PERSONALIDAD

POR

EVITACIN:

Hipersensibilidad al rechazo, la humillacin o la vergenza. Retraimiento social a pesar

del deseo de afecto, y baja autoestima.
2.

TRASTORNO

DE

LA

PERSONALIDAD

POR

DEPENDENCIA:

Pasividad para que los dems asuman las responsabilidades y decisiones propias.
Subordinacin e incapacidad para valerse solo. Falta de autoconfianza.
3.

TRASTORNO

OBSESIVO-COMPULSIVO

DE

LA

PERSONALIDAD:

Perfeccionismo, obstinacin, indecisin, excesiva devocin al trabajo y al rendimiento.

Dificultad para expresar emociones clidas y tiernas.
OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1. Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
2. Trastorno depresivo de la personalidad
3. Trastorno autodestructivo de la personalidad
4. Trastorno sdico de la personalidad
*Causas de los trastornos de la personalidad

En la formacin de la personalidad intervienen una serie de factores que no solo moldean

la personalidad de un modo u otro, sino que pueden tambin influir en la aparicin de un
trastorno.
Aunque los factores genticos ejercen una influencia, tambin es muy importante el efecto
del ambiente, lo que significa que la personalidad no es algo fijo con lo que venimos al
mundo, sino que, en gran parte, se ve influenciada y modificada por las experiencias
vividas. Los principales factores que intervienen en el desarrollo de un trastorno de la
personalidad son los siguientes:
Gentica
Aunque an son pocas las investigaciones realizadas, es posible que existan ciertos
factores genticos que intervengan directamente en la aparicin de determinados
trastornos de la personalidad. Por ejemplo, se ha identificado un gen cuyo funcionamiento
es incorrecto en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Por otra parte, la influencia de la gentica depende del tipo de trastorno. En algunos,
como el trastorno antisocial de la personalidad, la gentica parece jugar un papel
importante, mientras que en otros casos, como el trastorno por dependencia, parece que
el ambiente ejerce una mayor influencia. No obstante, en general, suele existir una
interaccin entre ambos factores (genticos y ambientales).
Traumas infantiles
El maltrato, abuso o negligencia emocional en la infancia parecen jugar un papel
especialmente importante en el desarrollo de diversos trastornos de personalidad. En
particular, entre las personas con trastorno lmite, el 55% ha sido vctima de abuso sexual.
Esto no significa necesariamente que el abuso sexual sea la causa, sino ms bien puede
implicar que, en una personalidad con cierta predisposicin, el trauma del abuso actu
como desencadenante. Problemas organicos cerebrales, esquizofrenia, retardo, demencia
La negligencia emocional es otro aspecto importante a tener en cuenta en la aparicin de
este tipo de trastornos. Consiste en ignorar o no prestar atencin a las necesidades
emocionales de los nios.
En algunos casos, la personalidad de un nio puede ser (por motivos genticos) tan difcil
de manejar que los padres no sepan cmo hacerlo y acaben respondiendo con abuso o
negligencia, agravando los problemas del nio y propiciando la aparicin del trastorno.

El abuso verbal puede tener tambin un impacto. En un estudio realizado con 793
madres, los investigadores les preguntaron si haban gritado a sus hijos y les haban dicho
que no los queran o amenazado con echarlos. Los nios que haban experimentado este
tipo de abuso verbal tenan el triple de probabilidades de desarrollar trastorno de
personalidad lmite, narcisista, obsesivo-compulsivo o paranoide en la edad adulta.
La personalidad altamente sensible
Aproximadamente el 20% de las personas tienen lo que se llama una personalidad
altamente sensible. Se trata de un patrn normal de la personalidad que no tiene por qu
crear problemas, aunque son nios muy sensibles a diversos tipos de estmulos, como la
luz, el ruido, las texturas, que reaccionan con gran intensidad ante ellos. Pueden tener
una mayor predisposicin a desarrollar fobias sociales o trastorno de personalidad por
evitacin. No obstante, tan solo el 10% de estos nios desarrolla este tipo de trastornos,
por lo que no puede considerarse un factor especialmente importante.
Amistades, personas significativas, experiencias
Incluso los compaeros, profesores u otras personas significativas pueden ejercer un
impacto, tanto positivo como negativo. Un nio con una predisposicin a desarrollar un
trastorno de personalidad, puede no desarrollarlo nunca si se encuentra en un ambiente
sano y protector, pero si se encuentra en situacin de maltrato o abuso es muy probable
que acabe padeciendo el trastorno.
Las experiencias vitales tambin juegan un papel importante. Por ejemplo, explica Judith
Beck, directora del Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, un nio con
tendencias obsesivo-compulsivas que tiene padres alcohlicos puede asumir la
responsabilidad de cuidar de sus hermanos menores, lo que puede ampliar su propensin
hasta que aparece el trastorno.
Como vemos, la gentica puede hacer que tengas una predisposicin, pero el ambiente y
experiencias que vives pueden influir, para bien o para mal, tanto en el desarrollo del
trastorno como en su manejo y tratamiento.

3. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD

De los trastornos de personalidad se ha ocupado fundamentalmente el psicoanlisis, que

ha hecho propuestas sobre el origen y tratamiento de este tipo de problemas.
El progresivo acercamiento de la terapia de conducta a los trastornos de personalidad en
la dcada de los 90 (Beck y Freeman, 1995) se explica por dos razones:
a. La evidencia acumulada por los clnicos sobre la dificultad de producir o mantener
cambios en estados emocionales (ansiedad, depresin, etc.) cuando figuran de forma
subyacentes pautas de conducta inadaptativas relativamente estables que no se deben ni
pueden ignorar.
b. El mayor desarrollo explicativo de modelos sobe la organizacin cognitiva humana y su
influencia en la conducta (por ejemplo, procesamiento de la informacin, constructivismo,
etc.). En el tratamiento de estos problemas han predominado los enfoques ms cognitivos
de la terapia de conducta.
En concreto, los diferentes puntos en comn de las diferentes terapias cognitivas son los
siguientes (Wessleer, 1993):
a) Inclusin de procesos no conscientes. No se trata de aceptar el inconsciente freudiano,
pero si procesos encubiertos que operan habitualmente fuera de nuestra conciencia,
como las cogniciones (Beck), los esquemas (Young) y la reglas personales.
b)

nfasis

en

los

procesos

interpersonales

(Safran)

c) Inters por los procesos emocionales (Wessler), que actan en interdependencia con la
cognicin, como se ha puesto de relieve en las propuestas teraputicas de Safran, Young
y Wessler.
d) Importancia de la relacin teraputica. En la terapia cognitiva de Beck se trataba de
una serie de tecnicas para examinar y corregir los pensamientos, en donde la relacin
terapeuta paciente era secundaria. En estas terapias, por el contrario, la tarea del
terapeuta es fundamental: encontrar evidencia a partir de la cual inferir procesos y
contenidos no conscientes, atender a la conducta interpersonal que tiene lugar dentro de
la sesin y provocar experiencias emocionales.
No obstante, algunas terapias cognitivas no son propiamente tales. Las tcnicas
utilizadas, adems de cognitivas, son conductuales, emocionales e interpersonales. Por
otra parte, los objetivos de cambio son bsicamente conductuales. En realidad, solo es
cognitivo el modelo o la teora, ero, incluso desde esta perspectiva, la cogicion no es sino

un elemento ms de un sistema inerdeendiente de pensamientos, emocipnes y conductas

(impersonales e interpersonales)
Los aspectos ms concretos del tratamiento de los trastornos especficos de personalidad
figuran

3.1 Terapia cognitiva de Beck y Freeman

Segn Beck y Freeman (1995), que, por otra parte, o han intentado desarrollar una teora
sistemtica de la personalidad, las pautas habituales de pensamiento se denominan
esquemas cognitivos. De ellos dependen no solo los sntomas emocionales (ansiedad,
depresin, etc.), sino tambin estilos de comportamiento relativamente estables.
Segn el enfoque cognitivo, hay que identificar los esquemas nucleares origen de las
pautas de conducta disfuncionales-, pero, a diferencia de lo postulado por el psicoanlisis,
son fcilmente accesibles a la conciencia con el entrenamiento adecuado, al ser los
esquemas estructuras inferidas, una persona puede no darse cuenta de sus propios
esquemas ni de cmo operan en el procesamiento de la informacin (Caballo, 1998).
Los esquemas son las unidades fundamentales de las que dependen los patrones
cognitivos, afectivos y motivacionales idiosincrsicos y relativamente estables que se
denominan personalidad, que es resultado del temperamento y de la interaccin con el
medio.
Los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperceptuan sesgando las
interpretaciones de las experiencias posteriores.
Los esquemas se pueden clasificar de la siguiente manera:
a. Esquemas cognitivos: asignan significado a los estmulos.
b. Esquemas afectivos: son responsables de la generacin de sentimientos.
c. Esquemas motivacionales: estn relacionados con los deseos.
d. Esquemas instrumentales: preparan para la accin.
e. Esquemas de control: estn involucrados en la inhibicin o direccin de las
acciones.

Un esquema particular puede situarse en el continuo de dos dimensiones, que van desde
lo activo (hipervalente o valente) a o inactivo (reposo o latente) y desde o impermeable a
lo modificable.
En los pacientes con trastornos de personalidad, sus esquemas nucleares se sitan ms
en polos activos e impermeables que en las personas sin este tipo de trastornos, estn
muy generalizados, tienen un carcter ms compulsivo y son ms resistentes al cambio.
Es ms difcil de tratar la hipervalencia y la falta de permeabilidad que el contenido
especfico de los esquemas (Ruiz, 1998).
Cada trastorno de la personalidad presenta un perfil cognitivo especfico. Queda excluido,
sin embargo, el trastorno lmite debido a que su contenido es menos especifico que el de
otros trastornos. El cambio de los esquemas y creencias, al estar vinculados al
autoconcepto ser desarrollados en la primera infancia, requieren mucho ms esfuerzo y
tiempo de tratamiento que los requeridos en la depresin o en os trastornos de ansiedad.
La relacin teraputica es un aspecto crucial. En estos casos el arte del terapeuta puede
tener ms peso a la hora de utilizar qu tcnicas, en qu momentos del proceso y segn
con que persona que en el caso de los trastornos mentales.
3.2 Esquemas cognitivos en la configuracin de la personalidad
La personalidad y los trastornos de personalidad se conceptualizan como organizaciones
de esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas
cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrsicas de reglas sobre la vida, las
relaciones con otros y el autoconcepto, que se han formado a lo largo del desarrollo.
Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos lo activan (por ejemplo
situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psicoevolutivo, ciertas
condiciones vitales.) presentando el sujeto ciertos patrones de conducta.
Las experiencias tempranas infantiles conformaran el contexto de formacin de estos
esquemas, sobretodo los mensajes y refuerzos provenientes de los otros significativos;
adems, en trminos piagetianos estos esquemas tendran una alta capacidad de
asimilacin (interpretar los hechos en funcin de los significados previos) y una baja
capacidad de acomodacin (modificar los significados en funcin de los hechos). Esto
resultara

en

que

el

sujeto

est

convencido

de

la

credibilidad

de

sus

significados (egosintnicos). Determinadas experiencias infantiles influiran en la

tendencia asimilativa (egocntrica) de los esquemas, de modo que el sujeto tendra
dificultades para desarrollar esquemas ms acomodativos de tipo alternativo a lo largo de
su

evolucin

personal.

Esta

caracterstica

distinguira a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos

(p.e depresin) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y acomodativos (aunque
predominen los primeros durante el trastorno).
ESQUEMAS COGNITIVOS TPICOS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (A.
Freeman, 1988)
1) T. P. PARANOIDE:
1- "La gente tiene intencin de daarme".
2- "Si confo en la gente, tendrn ventaja sobre mi".
3- "La gente intenta fastidiarme o irritarme".
4- "Yo no estoy mal, ellos estn mal".
5- "Si alguien me insulta, debo castigarlo".
6- "Hay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor".
7- "Transigir es rendirse".
8- "Tengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me
encuentren mis puntos dbiles y me hagan dao".
9- "Si estoy alerta tendr el poder y ellos no podrn daarme".

2) T.P. ESQUIZOIDE:
1- "Por qu debo estar cerca de la gente?".
2- "Importa poco estar cerca de otros".
3- "Yo soy mi mejor amigo".
4- "Tengo que estar tranquilo, y evitar exponerme a emociones embarazosas e
innecesarias".
5- "El sexo est bien pero solo para liberarse".
3) T.P. ESQUIZOTIPICO:

4) T.P. ANTISOCIAL:
1- "Las normas de otros son malas".
2- "Solo los tontos siguen las normas".
3- "Las normas tienen que eliminarse".
4- "Miradme: soy el mejor!".
5- "Lo primero para mi es el placer".
6- "Si otros sufren por mi conducta es su problema".
7- "Tiene que ser ahora, sino me frustrar!".
8- "Tengo que tener cualquier cosa que desee".
9- "Yo soy muy listo en casi todo".
5) T.P. HISTRINICO:
1- "Las apariencias son muy importantes".
2- "La gente juzga por las apariencias externas".
3- "Yo debo tener la atencin de la gente importante para mi".
4- "Mi vida nunca debe frustrarme".
5- "Yo debo tener siempre lo que quiero".
6- "Las emociones hay que expresarlas rpida y directamente".
7- "El atractivo es lo mas importante de mi mismo".
6) T.P. BORDERLINE:
1- "Estoy muy inseguro de mi mismo".
2- "Tiendo a abandonarme".
3- "Mi dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo".
4- "Mi clera domina mi conducta, no puedo controlarla".
5- "Mis sentimientos me arrollan no puedo con ellos".
6- "El/Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo".
7- "Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio)".
7) T.P. NARCISISTA:
1- "Yo tengo mi camino en cada interaccin".
2- "Nadie debe frustrar mi bsqueda de placer y status".
3- "Yo soy ms especial que lo dems".

4- "Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy".

5- "Yo debo de admirarme".
6- "Una vez que deseo algo, debo tenerlo".
8) T.P. DEPENDIENTE:
1- "No puedo funcionar sin el apoyo de otros".
2- "No puedo vivir sin el apoyo y consejos de otros".
3- "Es probable que me equivoque si hago las cosas solo
4- "Estoy acabado si otros me abandonan".
5- "Necesito tener gente cerca".
6- "Si estoy solo puedo sufrir dao".
7- "Trabajar con otros es mejor que trabajar solo"
9) T.P. OBSESIVO-COMPULSIVO:
1- "Hay que tener reglas severas en la vida".
2- "Hay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores".
3- "Una persona se define por lo que hace".
4- "Debo ser el mejor en cada tarea que emprenda".
5- "Las reglas deben seguirse sin alteracin".
6- "Nunca se deben tirar las cosas que tengan algn valor".
7- "Las emociones deben ser controladas".

10) T.P. PASIVO-AGRESIVO:

1- "Solo me gusta tener lo que yo quiero".
2- "La gente es muy exigente conmigo".
3- "Otros no valoran mi trabajo y mi valor".
4- "La gente es autoritaria e injusta conmigo".
5- "Me exigen solo mucho trabajo".
6- "Solo me opongo cuando me meten prisas y son exigentes con mi trabajo".
7- "No puedo expresar mi clera directamente".
8- "Tengo que evitar mi clera ya que eso es peligroso".

9- "Cualquiera puede dejar las cosas para otro da".

10- "Cualquiera puede darte la espalda".
11) T.P. EVITACIN:
1- "Tengo que tener afecto".
2- "Debo de parecer tonto cuando la gente me mira".
3- "El mundo es un lugar peligroso".
4- "Yo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro".
5- "Aislarse es mejor que exponerse al dao que pueda hacerte otros".
6- "Toda crtica es mala y condenable".
7- "Tengo que tener garantas absolutas de que voy a ser aceptado por la gente".

4. OBJETIVOS TERAPUTICOS
4.1. Objetivos Generales
Los objetivos generales (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son:
a) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados ideosincrticos.
b) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales.
c) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos
automticos y significados personales.
Dentro del contexto de objetivos el primer paso consiste en evaluar los problemas que el
paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos cognitivos-conductuales.El
proceso que encarna pasos generales de la evaluacin y conceptualizacin seran:
1 Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes
conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello
supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales. Esto
se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino de "Anlisis
topogrfico"-

2 Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas" del
sujeto, y el como estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado "Anlisis
funcional conductual"
3 Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores precipitantes,
tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes familiares..).
4 Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya que
los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones conductuales. Los
problemas

se

agrupan

clasifican

en

categoras

"inferenciales"

cognitivas;

fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos

personales.
4.2 Objetivos Especficos
Segn Freeman (1988) los objetivos de tratamiento con los trastornos de la personalidad
son:
1 Trabajar los sntomas presentes (p.e depresin o ansiedad) asociados. Se
suelen emplear de 10 a 20 sesiones durante 2 a 5 meses.
2 Trabajar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. Se
suelen emplear de 40 a 80 sesiones durante 12 a 20 meses (1 a 2 aos).

5. SELECCIN DE LOS INTEGRANTES

La realidad clnica nos muestra que los pacientes con Trastornos de Personalidad son un
grupo de trastornos heterogneos desde el punto del estrs sintomtico y deterioro
funcional. Un nmero bastante significativo de estos pacientes necesitan un tratamiento
ms intensivo del que les es ofrecido en los tratamientos ambulatorios clsicos (Mirapeix,
2006)
Para la seleccin de integrantes en un grupo teraputico se requiere como criterio de
inclusin especfico la presencia de trastorno de la personalidad de la clasificacin tipo A,

B o C. Es decir que no sera posible unir un paranoide con un histrinico o un obsesivo

compulsivo con un esquizoide ya que no cumplen con ciertos rasgos similares. En el tipo
de tratamiento de psicoterapia grupal se requiere cohesin de grupo para trabajar una
temtica en comn y lograr el xito, es decir la rehabilitacin de las personas que lo
conformen.

6. EL ENCUADRE
Es el conjunto de factores que deben mantenerse constantes dentro del campo
psicoteraputico. Es decir, es la suma de los elementos de las estructuras y dinmica del
grupo teraputico.
Su invariabilidad garantiza la posibilidad de entender todo aquello que se modifica como
producto del proceso que desarrollan los pacientes de un grupo en tratamiento.
El encuadre est constituido por las constantes dentro de las cuales se da el proceso.
Los elementos del encuadre son:
El lugar, la composicin, la cantidad de personas que van a componer el grupo, la
frecuencia de las sesiones y la duracin.
El Lugar
Es el lugar fsico en que se desarrollan Las sesiones grupales. Se acostumbra a
acondicionar el mbito de manera que posibilite la accin espontnea de los pacientes.
Esto equivale a habilitar un lugar confortable, sin objetos peligrosos o frgiles;
habitualmente se procura un ambiente cmodo con cojines o lugares no determinados
para favorecer efectos regresivos filogenticamente -- evocando imgenes tribalesy
ontogenticamente --favoreciendo la emergencia de vivencias infantiles--, adems de
intentar lograr un clima nico, creativo y plstico que se diferencie de otros mbitos
sociales.
Composicin
Otro factor importante es la composicin del grupo. En relacin a la psicoterapia
psicoanaltica grupal se considera que la

heterogeneidad en edades,

sexos,

sintomatologa y estructura de personalidad posibilita con mayor efectividad la puesta en

escena de las fantasas individuales, brindando una gama ms amplia de sujetos que
puedan operar como soportes proyectivos de los objetos internos.
El trabajo sobre las identificaciones se enriquece tambin en relacin directa con la
heterogeneidad del grupo. Sin embargo an en los grupos heterogneos es necesario un
mnimo de homogeneidad en los niveles intelectuales y socioculturales. De no ser as se
corre el riesgo de que en el Grupo falte un cdigo o idioma comn, y que un miembro
diferente sea eliminado o se auto elimine por la incapacidad de comunicacin con los
otros.
Cantidad
En relacin al nmero de pacientes, se considera adecuado un mnimo de tres y un
mximo de nueve, pudiendo variar el nmero ptimo de acuerdo a cada terapeuta o
equipo de coterapeutas. En cualquier caso el nmero debe ser siempre menor a doce, ya
que excedido este lmite comienzan a operar fenmenos grupales diferentes, que tienen
que ver con lo que se denomina grupo amplio.
Frecuencia
La frecuencia de las sesiones puede ser de una o dos veces por semana con una
duracin de alrededor de una hora y media o dos. La mayor frecuencia y duracin
posibilita el establecimiento de fenmenos grupales regresivos y transferenciales que
colaboran con el proceso analtico. En este sentido existen otros encuadres grupales que
pueden complementarse con el trabajo habitual de un grupo teraputico.
Las Sesiones prolongadas tienen la misma dinmica de una sesin habitual pero una
duracin mayor, los laboratorios o maratones adems de tener una duracin mayor, en
general se dedican a una temtica en particular que los terapeutas consideran necesario
profundizar en un determinado momento grupal.
Duracin
Los grupos son de duracin ilimitada, abiertos, con apertura lenta, es decir que se trata de
mantener constante el nmero de pacientes y cuando un paciente interrumpe el
tratamiento o es dado de alta, se incluye otro.
Altas

Sostenemos un criterio de alta individual. A diferencia de otras lneas teraputicas

consideramos que el grupo como tal no es dado de alta, sino que dentro del grupo los
pacientes, de acuerdo a sus posibilidades, van cumplimentando sus procesos individuales
que los lleva, cada uno a su tiempo, a considerar la finalizacin de su tratamiento.
Otras normas y reglas
El grupo consta de una serie de normas verbales y no verbales que regulan los
encuentros y tienen un carcter fijo.
Existen ciertas reglas fundamentales que conforman una institucin simblica, una ley
anunciada por el terapeuta que es quien garantiza su cumplimiento.
Nombramos ahora una serie de reglas que no se dan en todos los grupos teraputicos,
sino que cada director elige cuales utilizar y cuales desechar.
Una es la regla de no omisin que indica a los participantes que podrn hablar entre s
de lo que deseen, no habiendo temas vedados ni privilegiados. Esta regla es el correlato
de la asociacin libre.
La regla de la abstinencia connota la abstencin entre los miembros del grupo a realizar
otro tipo de actividades en conjunto o tener relaciones sociales fuera del mbito.
Otra regla, la de restitucin sugiere que se comuniquen en la sesin los intercambios
que ocurren fuera de la misma y que conciernen al grupo.
El secreto profesional rige solo para el terapeuta, pero se invita a que los integrantes del
grupo observen discrecin en lo que concierne a divulgar el contenido de las sesiones en
mbitos ajenos al encuadre teraputico.
El incumplimiento de estas reglas por parte de los miembros del grupo no es sancionado
por los terapeutas, sino que se toma como parte de las vicisitudes del proceso.
El terapeuta, como portador de la ley, est tambin sometido a ella. Se abstiene de todo
comentario o comportamiento que no sea garantizar las reglas, favorecer la transferencia
e interpretar.
El encuadre organiza y sostiene al grupo. La organizacin espacio-temporal y econmica
de los encuentros constituye el aspecto explcito del mismo, que diferencia al grupo
teraputico de cualquier otra unin de persona
Todos los enfoques psicoteraputicos se llevan a cabo en unas condiciones tcnicas
objetivas que actan como elementos protectores proporcionando seguridad tanto al
paciente como al terapeuta para el correcto desarrollo de la psicoterapia.

Son las reglas del juego, (Gabbard,2004) que en el caso que nos ocupa , el del
tratamiento psicoteraputico de los TP, son particularmente importantes debido a las
caractersticas clnicas ya reseadas de estos pacientes, y que podemos resumir como :
Trabajo Cara a Cara.
Comportamiento natural, en ausencia de actitudes ms neutrales o indiferentes.
Abstinencia estricta, especialmente en lo que concierne a los intercambios
emocionales con los pacientes. Debido a su potencial turbulencia emocional y su alta
sensibilidad, pueden suponer un obstculo insalvable si el terapeuta se deja llevar y
trasgred los lmites de la relacin psicoteraputica.
No gratificacin transferencial.
Cuidado con la idealizacin y la devaluacin, tan frecuentes como forma de
funcionamiento

mental

de

estos

pacientes

(escisin).

El

terapeuta

es

visto

alternativamente en una u otra posicin siendo fundamental que se preserve su espacio

neutral.
Anlisis de la transferencia en todo el rico despliegue que se produce desde la
fantasa del paciente, ocupando para l todo tipo de significaciones en relacin directa a
sus personajes biogrficos ms significativos.
Atencin a la contratransferencia.
Es sabido que estos pacientes consiguen con gran frecuencia, facilidad e intensidad,
provocar intensas emociones en las personas que se relacionan con ellos y por supuesto
en los terapeutas. Puede ser una herramienta muy til si se educa pero puede ser un
obstculo importante si se acta en la relacin teraputica.
Anlisis de las severas regresiones que se producen durante las sesiones con el
paciente.
Intervenciones tcticas que restauren el juicio de realidad.
Al avanzar la Psicoterapia

Variacin del encuadre que se va convirtiendo de forma progresiva en el propio de un

Psicoterapia Psicoanaltica en trminos clsicos (PFT), de interpretacin del conflicto en la
transferencia, con elementos de significacin en el aqu y ahora de la relacin
transferencial y su correspondencia en la fantasa inconsciente del paciente, con sus
correspondientes elementos biogrficos del pasado del paciente (Kernberg, 1994;
Horwitz, 1996;Koenisberg y Kernberg, 2000; Yeomans, 1992).
Establecimiento de Prioridades
La psicoterapia de los pacientes con TP, por sus caractersticas clnicas, debe manejarse
en un rango de posibles intervenciones por parte del terapeuta que estn sujetas a
momentos clnicos muy variados, que pueden plantear dudas en cuanto a su
jerarquizacin a la hora de tomar decisiones. Hay algunas situaciones, por lo dems
bastante comunes, que precisan de una atencin prioritaria y deben tenerse en cuenta
para evitar problemas.
Las ms importantes seran:
Comportamiento suicida u homicida inminente.
Amenazas a la continuidad del tratamiento. De enorme importancia pues son
responsables del alto ndice de abandonos prematuros.
Comunicacin deshonesta o mentirosa, contrastada y confrontada con el paciente.
Si se estructura como forma de conducta habitual constituye una autntica Transferencia
Psicoptica.
Acting-out (conducta impulsiva de descarga) dentro o fuera de sesin psicoteraputica.

7. TCNICAS Y ESTRATEGIAS
La planificacin y la aplicacin de las tcnicas y estrategias especficas tienen que tener
en cuenta no slo la patologa del paciente sino tambin sus mtodos singulares para
integrar y utilizar la informacin sobre s mismo. Los distintos pacientes aprenden de
diferentes modos. Adems, los mtodos eficaces en un momento y con un paciente
determinado pueden ser ineficaces en otro momento. Los terapeutas deben emplear su
mejor criterio para disear planes de tratamiento y seleccionar las tcnicas ms tiles
entre la amplia variedad de las existentes, o bien idear otras nuevas.

La aplicacin ms eficaz de las tcnicas depende no slo de un planteamiento conceptual

claro del caso y del establecimiento de una relacin de trabajo amistosa, sino tambin del
arte del terapeuta. El arte de la terapia supone el uso juicioso del humor, de ancdotas, de
metforas y de la automostracin de sus experiencias por parte del terapeuta, as como
de las tcnicas estndar cognitivas y conductuales. Los terapeutas hbiles saben cundo
extraer material sensible, retroceden cuando es necesario y salen al cruce de las
evitaciones. Pueden caldear un relato montono o enfriar otro demasiado caldeado.
Cambian de palabras, estilo y modo de expresin. Dentro de la sesin, la flexibilidad es
importante: el terapeuta puede cambiar de enfoque, pasando de una escucha activa a un
recentramiento, un sondeo o un moldeado de nuevos estilos conductuales.
En este trastorno se hace uso de las tcnicas en las primordialmente "cognitivas" y las
"conductuales". Debemos tener presente que ninguna tcnica es puramente cognitiva o
conductual. Adems las estrategias cognitivas pueden producir cambios conductuales, y
los mtodos conductuales por lo general inducen alguna reestructuracin cognitiva. Entre
las herramientas ms eficaces para tratar los trastornos de la personalidad se cuentan las
denominadas tcnicas experimentales; por ejemplo, la evocacin de acontecimientos de
la niez y las imgenes. Esas tcnicas dramticas parecen abrir las compuertas a un
nuevo aprendizaje o desaprendizaje. Una regla prctica es que el cambio cognitivo
depende de un cierto grado de experiencia afectiva (Beck, 1987). Las tcnicas cognitivas
y conductuales desempean papeles complementarios en el tratamiento de los trastornos
de la personalidad. El impulso principal tiende a desarrollar nuevos esquemas y a
modificar los antiguos. Desde luego, en ltima instancia es probable que las tcnicas
cognitivas sean las que provocan la mayor parte de los cambios (Deffenbacher, Storey,
Stark, Hogg y Brandon, 1987). El trabajo cognitivo, lo mismo que el conductual, requiere
una precisin y persistencia mayores de lo comn cuando los pacientes tienen trastornos
de la personalidad. Puesto que los esquemas cognitivos especficos de esos pacientes
siguen siendo disfuncionales aun despus de que desarrollen conductas ms adaptativas,
lo tpico es que se necesite una mayor variedad de reelaboracin y durante ms tiempo.

Estrategias y tcnicas Cognitivas

Algunas de las tcnicas cognitivas tiles para tratar los trastornos de la personalidad son:

 El descubrimiento guiado, que le permite al paciente reconocer las pautas de

interpretacin disfuncionales estereotipadas.

la rotulacin de las inferencias o distorsiones inadecuadas, para que el paciente

tome conciencia del carcter no razonable o distorsionado de ciertas pautas
automticas de pensamiento.

El empirismo cooperativo, o sea el trabajo con el paciente para poner a prueba la

validez de sus creencias, interpretaciones y expectativas.

El ordenamiento en escalas, es decir la traduccin de las interpretaciones a

expresiones graduales para contrarrestar el tpico pensamiento dicotmico.

La exageracin deliberada, que lleva una idea a su extremo, lo que realza las
Situaciones y facilita la reevaluacin de una conclusin disfuncional;

el examen de las ventajas y desventajas de Conservar o cambiar creencias o

conductas, y la clarificacin de los beneficios secundarios.

La descatastrofizacin, o sea permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la

tendencia a pensar exclusivamente en trminos del peor desenlace posible de una
situacin.

Los "sondeos cognitivos"

Las mismas tcnicas utilizadas para suscitar y evaluar los pensamientos automticos
durante la depresin o en el trastorno por ansiedad generalizada (Beck y otros, 1979;
Beck y Emery con Greenberg, 1985) sirven con los problemas de la personalidad. En
concreto, el terapeuta y el paciente identifican incidentes que esclarecen los
problemas de la personalidad, y centran la tencin en las bases cognitivas de esos
incidentes.

Abordar los esquemas

Al examinar o dilucidar los esquemas con el paciente, los rtulos diagnsticos de

"paranoide", "histrinico" o "lmite" pueden inducir a una cierta distorsin en el modo
de ver del terapeuta. El estilo del paciente puede traducirse a trminos operacionales.
Por ejemplo, el estilo esquizoide puede describirse y discutirse como "muy
individualista" o "no dependiente de otras personas". El trastorno de la personalidad
por dependencia puede caracterizarse por "la fuerte creencia en el valor de aferrarse a
otros", o "el gran nfasis en la importancia de ser una persona ms sociable". En todo
caso se le puede ofrecer al paciente una descripcin no crtica, adaptada a su
particular sistema de creencias. Un programa teraputico amplio aborda todos los

esquemas cognitivos, conductuales y afectivos. La densidad, amplitud, actividad y

valencia de los esquemas a los que se apunta son todos factores que intervienen en
la determinacin de la combinacin teraputica. Utilizando las distorsiones cognitivas
del paciente como postes indicadores que sealan el camino hacia los esquemas, el
terapeuta primero le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su
vida, y despus trabaja para realizar las modificaciones o alteraciones que exige un
funcionamiento adaptativo. En el trabajo con los esquemas, el terapeuta dispone de
varias opciones. La eleccin de una en particular se basa en las metas y en el
planteamiento conceptual del caso. A la primera opcin la denominaremos
"reestructuracin esquemtica". Se la podra comparar a la renovacin urbana.
Cuando se llega a la conclusin de que una cierta estructura o un complejo de
estructuras son enfermizos, se toma la decisin de demolerlos de manera gradual,
para erigir en su lugar otros nuevos. Durante muchos aos, sa fue la meta de
muchos enfoques teraputicos (en especial el psicoanlisis y las ramas dinmicas de
las escuelas psicodinmicas). Pero no todos los esquemas disfuncionales pueden
reestructurarse, ni hacerlo es siempre una meta razonable, en vista del tiempo, la
energa o las aptitudes de las que dispone el paciente (o el terapeuta). Un ejemplo de
transformacin esquemtica total sera convertir a un individuo que padece un
trastorno paranoide de la personalidad en una persona completamente confiada. Se
habran eliminado los esquemas sobre el peligro

potencial e inminente que

representaban los otros, y en su lugar habra creencias distintas sobre la confiabilidad

general de las personas, sobre la improbabilidad de que sea atacado y daado, y
sobre el hecho de que por lo general se podr contar con que otras personas
brindarn ayuda y socorro. Es obvio que este tratamiento es sumamente difcil y
tomara un tiempo considerable. Por lo tanto, habra que llegar a una solucin de
transaccin entre los esquemas sobreactivados y los esquemas ms beneficiosos. En
otras palabras, la reestructuracin consistira en atenuar los esquemas disfuncionales
y desarrollar esquemas ms adaptativos. Muchos pacientes nunca han elaborado
esquemas adecuados para incorporar experiencias que contradigan sus creencias
disfuncionales bsicas: no pueden integrar las nuevas experiencias positivas y siguen
filtrando los hechos con sus esquemas preexistentes. La consecuencia es que sus
experiencias vitales reciben una forma tal que confirma las creencias disfuncionales
(por lo general negativas) que el paciente tiene respecto de s mismo y de las otras
personas. Los pacientes con trastornos ms graves en especial los que padecen un

trastorno lmite de la personalidad suelen tener una o ms zonas sin acceso posible
a esquemas adaptativos. Por lo tanto deben erigir estructuras adaptativas para
almacenar las nuevas experiencias constructivas.
Para construir nuevos esquemas o apuntalar los defectuosos se pueden emplear
diversas tcnicas. A fin de organizar y almacenar las nuevas observaciones es posible
recurrir a diarios. Por ejemplo, una persona que cree "Soy un inepto" puede llevar un
cuaderno dividido en varias secciones, rotuladas "trabajo", "vida social", "paternidad",
"en soledad". Da tras da registrar en cada seccin pequeos ejemplos de aptitud. El
terapeuta ayuda al paciente a identificar esos ejemplos y controla la regularidad del
registro. El paciente repasa el cuaderno para contrarrestar su creencia absoluta en el
esquema negativo en momentos de estrs o "fracaso", cuando las creencias negativas
familiares se activan enrgicamente (Goldfried y Newman, 1986). Un tipo distinto de
diario sirve para debilitar los esquemas negativos y respaldar la necesidad de
esquemas alternativos. En los diarios predictivos el paciente prev lo que suceder en
ciertas situaciones si sus esquemas negativos son correctos. Despus escribe lo que
ocurri realmente y lo compara con lo previsto. Por ejemplo, una mujer con trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad crea que cada da la aguardaban catstrofes
terribles y que ella era totalmente inepta para enfrentarlas. Llev un diario en el que
enumeraba en la primera columna todas las catstrofes previstas. En la segunda
columna anotaba si la catstrofe se haba producido o no, y tambin cualquier
catstrofe imprevista que hubiera sucedido realmente. En una tercera columna
evaluaba su manejo de las "catstrofes" reales. Al cabo de un mes, esta mujer repas
su diario y descubri que de cada cinco catstrofes previstas slo una se produca
realmente, y que ella poda manejarla con un 70 por ciento de aptitud. Un tercer tipo
de diario analiza ms activamente las experiencias cotidianas en los trminos de los
esquemas viejos y nuevos. Los pacientes que han empezado a creer en sus
esquemas nuevos, ms adaptativos, evalan los incidentes crticos durante la
semana. Por ejemplo, una paciente que crea no ser agradable si no gustaba a otros,
analiz las experiencias cotidianas en las que se activaba su vieja creencia. Durante
un incidente critic a un empleado por su bajo rendimiento en el trabajo. En el diario
escribi: "Pareci molesto conmigo porque critiqu su trabajo. Con mi antiguo
esquema habra sentido que era terrible y demostraba ser incapaz de agradar. Ahora
puedo ver que es mi responsabilidad corregir el trabajo, y si l se enoj conmigo es
cosa suya. No necesito que todos estn constantemente contentos conmigo para

sentir que puedo gustar". De este modo, los "diarios de esquema" ayudan a erigir
esquemas adaptativos, aseguran que las siguientes experiencias los refuercen, y
contrarrestan los viejos esquemas no adaptativos en el procesamiento de los hechos
nuevos y la reformulacin de los antiguos. Desde luego, los tipos de "esquema
funcional" que deben desarrollarse varan segn la naturaleza de los problemas del
paciente y la categora diagnstica. Si bien lo ideal sera convertir a alguien que
padece un trastorno de la personalidad en una persona completamente madura, que
funcione en el climax de sus capacidades, es infrecuente que esto se logre en la
terapia. Pero la mayora de los pacientes siguen madurando despus del tratamiento,
y en ltima instancia pueden acercarse a aquel ideal. La segunda posibilidad en la
escala del cambio es la "modificacin esquemtica", que supone cambios en la
manera bsica de responder al mundo, ms pequeos que en el caso de la
reconstruccin. La metfora adecuada sera la renovacin de una casa vieja.
Tendramos un ejemplo clnico en el cambio de los esquemas de una personalidad
paranoide acerca de la confianza por creencias menos desconfiadas y suspicaces;
tambin habra que experimentar induciendo al paciente a tener confianza en algunas
personas en algunas situaciones, y a evaluar los resultados. La tercera posibilidad en
la escala es la "reinterpretacin de los esquemas". Esta supone ayudar a los pacientes
a comprender y reinterpretar sus estilos de vida y sus esquemas de modos ms
funcionales. Por ejemplo, una personalidad histrinica reconocera la disfuncionalidad
de la creencia de que ser amado o admirado es necesario. Pero esa persona seguira
contando con el afecto como fuente de gratificacin por ejemplo al ensear a nios
en edad preescolar, que besan y abrazan al maestro. Si una persona narcisista
quiere ser buscada y respetada, por ejemplo por tener un ttulo (profesor o doctor),
debe satisfacer su deseo de status sin estar dominada por creencias compulsivas
acerca del valor del prestigio.

Estratgias yTcnicas conductuales

Las metas de las tcnicas conductuales son tres.
En primer lugar, el terapeuta necesita a veces trabajar muy directamente para
modificar las conductas autodestructivas.

 Segundo, si el paciente tiene una capacidad deficiente, la terapia debe incluir un

componente de construccin de la capacidad.
Tercero, se pueden plantear tareas conductuales para realizar en casa a fin de
poner a prueba las cogniciones.
Entre las tcnicas conductuales tiles se cuentan: (1) la observacin y la programacin
de la actividad, que permiten la identificacin retrospectiva y la programacin prospectiva
de los cambios; (2) la programacin de actividades de dominio y placer, para realzar la
eficacia personal y validar el xito con las experiencias modificadas (o su falta), y el placer
derivado de ello; (3) el ensayo de conductas, el modelado, el entrenamiento en asertividad
y la dramatizacin para desarrollar habilidades antes de los primeros esfuerzos tendientes
a responder con ms eficacia en situaciones problemticas antiguas o nuevas; (4) el
entrenamiento en relajacin y distraccin conductual, para que esas tcnicas se empleen
cuando la ansiedad se convierte en un problema amenazante mientras se intenta el
cambio; (5) la exposicin I/I vivo, en la que el terapeuta acompaa al cliente a un
escenario problemtico y le ayuda a abordar esquemas y acciones disfuncionales que
(por la razn que fuere) no se pudieron tratar en el marco comn del consultorio; (6)
encargos graduales de tareas para que el paciente pueda experimentar los cambios paso
a paso, proceso durante el cual se puede ajustar la dificultad de cada componente y lograr
el dominio por etapas.

Empleo de la dramatizacin

La dramatizacin puede utilizarse para desarrollar aptitudes y superar inhibiciones,

como en el "entrenamiento asertivo". Cuando el tema tiene carga emocional, por lo
general se suscitan cogniciones disfuncionales. Estas son susceptibles de
"elaboracin", lo mismo que cualquier otro pensamiento automtico. Invirtiendo los
roles, el terapeuta "modela" la conducta adecuada, y tambin visualiza con ms
facilidad la perspectiva de la otra persona. Esa inversin de roles es un componente
crucial del entrenamiento en empatia.

Evocacin de las experiencias de la niez

El material de la niez no es esencial en el tratamiento de la fase aguda de depresin o

ansiedad, pero tiene importancia en el trastorno crnico de la personalidad. No es
infrecuente que despus de que la depresin y la ansiedad hayan remitido, los pacientes
conserven un resto de pensamiento disfuncional que no se modifica con las tcnicas

cognitivas y conductuales estndar (Beck y otros, 1979; Beck y otro, 1985). La revisin del
material de la niez permite vislumbrar los orgenes de las pautas inadaptadas. Este
enfoque aumenta la perspectiva y la objetividad. Una paciente que constantemente se
criticaba a s misma a pesar de que se le haba demostrado el carcter no razonable y
disfuncional de sus creencias, pudo atenuar ese automatismo cuando volvi a
experimentar escenas de su infancia. "No me critico porque deba hacerlo, sino porque mi
madre siempre me criticaba, y yo hago lo mismo que ella". La dramatizacin y la inversin
de roles en interacciones clave del pasado puede movilizar el afecto y producir la
"mutacin" de los esquemas o creencias nucleares. La recreacin de situaciones
"patgenas" del perodo del desarrollo suele proporcionar la oportunidad de reestructurar
las actitudes que tomaron forma en esa etapa. Estos casos son similares a la "neurosis de
guerra". Para que cambien sus fuertes creencias, es necesario que los pacientes
experimenten una catarsis emocional (Beck y otros, 1985). En el rol de una figura del
pasado, los pacientes llegan a ver con ojos ms benvolos a un progenitor o a un
hermano "malos". Pueden empezar a sentir empata o compasin por los padres que los
traumatizaron. Ven que en s mismos esos padres no eran ni son malos, sino que estaban
perturbados y desahogaban su clera en los hijos. Los pacientes comprenden tambin
que sus progenitores tenan normas rgidas y carentes de realismo, que imponan
arbitrariamente. Como consecuencia, esos pacientes pueden suavizar sus propias
actitudes respecto de s mismos. La conducta de los padres se les vuelve ms
comprensible; advierten que la concepcin que tienen de s mismos no se basa en la
lgica o el razonamiento, sino que es un producto de las reacciones no razonadas de los
padres. Una afirmacin de un progenitor, "No vales nada", es tomada como vlida e
incorporada al sistema de creencias aunque el propio paciente en realidad no crea que
esto es as. La justificacin racional de la "evocacin" de episodios especficos de la
niez es parte del concepto ms general de "aprendizaje dependiente del estado". Para
someter a la "prueba de realidad" los esquemas originados en la niez, estas creencias
tienen que salir a la luz del da. El hecho de volver a experimentar el episodio facilita la
emergencia de las estructuras dominantes (los "esquemas activos" [hot]) y las hace ms
accesibles. Entonces el paciente puede corregirlas.

Empleo de evocacin de imgenes

El empleo de imgenes en los trastornos por ansiedad ha sido descrito extensamente en

otro lugar (Beck y otros, 1985). Los mismos mtodos se pueden usar en los trastornos de

la personalidad, para que el paciente "reviva" acontecimientos traumticos pasados y

reestructure la experiencia y las actitudes derivadas de ella. La justificacin racional de
este procedimiento requiere algunas consideraciones. Por ejemplo, si uno se limita a
hablar sobre un hecho traumtico puede lograr algn insight intelectual de las razones por
las que el paciente tiene una autoimagen negativa, pero no modifica realmente esa
imagen. Para lograr el cambio es necesario retroceder en el tiempo, por as decirlo, y
recrear la situacin. Cuando las interacciones de aquel momento cobran vida, se activa la
construccin defectuosa junto con el afecto y puede producirse la reestructuracin
cognitiva.

9. CONCLUSIONES

La terapia de pacientes con trastorno de personalidad en general y en particular

los TBP, constituye uno de los retos ms importantes entre los profesionales de la
Salud Mental. Por un lado movilizan sentimientos y actitudes en los terapeutas de
forma muy intensa, debido a la enorme emotividad y descontrol que despliegan los
pacientes a lo largo del proceso psicoteraputico y por otro lado es factible, en
parte de estos pacientes, lograr cambios estructurales de su personalidad, a
diferencia de otros trastornos de personalidad ms severos como los
esquizotipicos

paranoides

menos

susceptibles

de

tratamientos

psicoteraputicos.
El objetivo general de las psicoterapias en TP es la disminucin del riesgo de las
conductas suicidas, los actings y la mejora de los sntomas (sobre todo en
pacientes menores de 30 aos).
Ahora bien, Qu tipo de terapia es la ms ptima para los distintos tipos de
presentacin de los pacientes con trastorno de personalidad? Podemos empezar a
contestar obviamente adecuando las caractersticas de las terapias a las
indicaciones generales de las mismas. De este modo, los pacientes con una
depresin

crnica,

alta

motivacin

para

el

tratamiento,

capacidad

de

mentalizacin, cierto control sobre sus impulsos y presencia de un entorno

contenedor, son los que ms pueden beneficiarse de una terapia expresiva y/o de
contencin psicodinmica. Por el contrario, en pacientes con una escasa
tolerancia a la frustracin y un bajo umbral en el control de impulsos (abuso de
sustancias, trastornos alimentarios, etc.) est ms indicado una terapia de grupo,
la terapia interpersonal y las terapias conductuales comportamentales dirigidos
fundamentalmente hacia el control de los impulsos.
El abordaje familiar es til debido a la alta frecuencia de patologa familiar en los
pacientes.
La terapia de eleccin no es fcil. Podemos decir que una gran parte de los TBP
pueden mejorar con cualquier tipo de terapia (analtica, de contencin, grupal,
cognitivo-conductual, etc.), siempre que se lleve a cabo por un terapeuta experto
(y as lo confirman los estudios experimentales de eficacia de las distintas
modalidades psicoteraputicas).
Para otro grupo importante de pacientes con TP, variables socio-culturales,
educacionales y motivacionales, pueden condicionar una eleccin teraputica. Las
terapias "de moda" pueden atraer a un determinado tipo de pacientes
independiente de su indicacin para el tratamiento.

10. SESIN TERAPUTICA

Preguntas en la entrevista
VERIFICACIN DE LA DURACIN Y EDAD DE INICIO
"Cunto tiempo lleva as?
"Desde cundo le pasa?
"Durante cunto tiempo estuvo as?
"Cundo empez?
"Qu edad tena Ud. cuando esto comenz?
"A qu edad comenz?
"Ha sido Ud. as durante mucho tiempo?
VERIFICACIN DE FRECUENCIA
"Con qu frecuencia es Ud. as?
"Con qu frecuencia sucede esto?
"Con qu frecuencia se comporta as?
ESTILO DE VIDA
Relteme un da cotidiano de su vida
En la actualidad tiene pareja algn compromiso sentimental

Qu ideas o pensamientos tengo ltimamente?

Qu situaciones o actividades les produce placer?
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