uncin lumbar

INTRODUCCION
La puncin lumbar es hoy en da un mtodo diagnstico y teraputico de rutina en el que si se
guardan rigurosamente las indicaciones y se respetan las claras contraindicaciones, los riesgos a
correr son mnimos. Debe realizarse siempre en
perfectas condiciones de asepsia.

Material estril.
Mascarilla y guantes.
Anestesia local.
Agujas de 25-de 4 cm.
Agujas de 22-de 1,5 cm.
Jeringa de 3 ml.
Lidocana de 1 %, 10 ml.

Puncin lumbar.

INDICACIONES
Examen del lquido cefalorraqudeo para el diagnstico de afecciones inflamatorias, infecciosas o
neoplsicas del sistema nervioso central.
Administracin intratecal de agentes para el diagnstico (contrastes) o medicamentos.

CONTRAINDICACIONES
Edema de la papila o cualquier otro signo de
hipertensin endocraneal; ausencia de signos neurolgicos focales que permitan descartar la presencia de tumor.
Procesos infecciosos en la zona prevista para la
puncin (infeccin cutnea).
Coagulopata.

EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles.
Solucin de povidona yodada.
Solucin de alcohol-acetona o alcohol de 900.
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Trcares de puncin lumbar con fiador, calibre

18-de 8 cm y 20-de 8 cm.
Conexin con llave de 3 pasos.
Manmetro.
Tres tubos estriles para recoger las muestras.
Apsitos.
Gasas estriles.
Esparadrapo.

Posiciones recomendadas.
Decbito lateral, con la espalda en el borde de la
cama y rodillas, caderas, espalda y cuello flexionados al mximo. Posicin fetal o genupectoral
(figura 1). Espalda y pelvis perpendiculares al plano de la cama. Soporte bajo la cabeza y, si es
necesario, entre la cresta ilaca y el reborde costal
inferior, para mantener la espina dorsal paralela al
plano horizontal.
Posicin alternativa. Para localizacin ms exacta
de la lnea media en los pacientes con obesidad,
espondilosis lumbar, artritis anquilosante: Sentado
en el borde de la cama, con la cabeza apoyada
sobre dos almohadas voluminosas colocadas en
un soporte que sobrepase el borde de la cama
(figura 2).

Figura 1. Posicin en decbito lateral en flexin mxima.

A veces conviene que un ayudante mantenga al enfermo en esta posicin.

Figura 2. Posicin sentado.

Una pequea almohada contribui - a

mantener ms cmodo al enfermo.

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TCNICA
1. Usar mscara y guantes.

2. Preparacin de la piel y colocacin de campo

estril en el sitio de la puncin.
Utilizar la lnea media.
Puncin entre L3 y L4 o entre L4 y L5 ( la cresta
ilaca queda a nivel de la apfisis espinosa de
la L4).

3. Infiltrar anestesia local.

Hacer un pequeo habn en la piel y en el
tejido celular subcutneo con la aguja calibre
25 e infiltrar con lidocana al 1 % el rea intervertebral con la aguja calibre 22, a mitad de
distancia entre las dos vrtebras que se hayan
elegido, inyectando aproximadamente 3 cm3.
4. Introducir el trcar de puncin en el tejido
subcutneo (figuras 3A, 3B y 3C).
Se introduce en el punto medio entre las apfisis espinosas.

Figura 3A. Introducir el trcar de puncin lumbar en el tejido celular subcutneo.

En el adulto la mdula desciende hasta el nivel de L2. Por debajo se encuentran los nervios
de la cola de caballo, colocados a ambos lados de la lnea media. Es por ello que la puncin
debe realizarse por debajo de L3.

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Figura 3B . Introduccin del

trcar y su fiador en posicin
de sentado; el pulgar derecho
empuja y el ndice y dedo
medio izquierdos guan.

Figura 3C. Introduccin

del trcar en decbito
lateral.

Fiador

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5. Avanzar el trcar hasta dentro del espacio

subaracnoideo (figura 4).

dre; 1 mm despus ya se alcanza el fondo de

saco dural.

Introducir el trcar calibre 20 con el bisel paralelo al eje de la vrtebra.

Si se encuentra resistencia sea, retirar el trcar hasta el tejido subcutneo, cambiar de

ngulo y volver a avanzar.

En pacientes artrticos u obesos, utilizar el trcar calibre 18; lo puntos de referencia se

encuentran ms rpidamente con agujas
mayores.
ngulo de la aguja, 10 grados en el plano
horizontal (ligera inclinacin ceflica), mantenindose perpendicular en el plano sagital.
Avanzar lentamente hasta que se produzca un
pequeo chasquido (o una disminucin brusca de la resistencia) cuando el trcar atraviese
el ligamento amarillo. Al llegar a este punto (o
a una profundidad de 4 cm en un adulto),
hasta que produzca expulsin de LCR, retirar
el fiador y avanzar a intervalos de 2 mm en 2
mm hasta lograr la salida de lquido cefalorraqudeo.

Puede producirse una segunda sensacin

cuando el trcar pase a travs de la durama-

6. Si el paciente est en decbito lateral, debe

enderezar las piernas y el cuello.
7. Medir la presin de apertura (figura 5).
Conectar la vlvula, con llave de 3 pasos, al
manmetro. El valor normal de presin de
apertura para lquido cefalorraqudeo es de
70 a 180 mm de H2O.
Comprobar que no existen bloqueos espinales
mediante las maniobras de Valsalva y Queckensteddt (compresin de yugulares), en
ambos casos debe subir la presin.
8. Recoger el lquido cefalorraqudeo (figura 6).
Obtener tres muestras separadas de 5 cm3
cada una para: recuento celular; determinacin de protenas, glucosa y serologa; examen bacteriolgico, cultivo y antibiograma;
estudios especiales, si se requieren.

Figura 4. Avanzar el trcar hasta dentro del espacio subaracnoideo (despus de haber hecho
penetrar el trocar en el espacio interespinoso, se
perfora el ligamento amarillo y despus la duramadre).
La comprobacin de estar en el espacio correcto
se verifica por la salida gota a gota de LCR.

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Figura 6 . Recoger el lquido

cefalorraqudeo, que sale
gota a gota.
La salida en gotas muy rpidas es signo de hipertensin
intrarraqudea.

9. Medir la presin final.

PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS

10. Retirar el trcar con el diador puesto.

Presionando suavemente la zona de puncin
con compresa estril con betadine.
11. Aplicar apsito.
12. Aconsejar al paciente para que permanezca
decbito supino durante 12 a 24 horas.

Mtodo de Taylor. Es una tcnica especial para

penetrar en el espacio L5-S1. El paciente se coloca
en decbito lateral. El lugar de puncin se sita 1
cm por dentro y 1 cm por debajo de la porcin
inferior de la espina ilaca posterosuperior. Se
debe utilizar una aguja de aproximadamente 12
cm de largo, dirigindola medialmente unos 45 y
ceflicamente unos 60. El resto del procedimiento es igual que para la puncin lumbar estrdar.
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COMPLICACIONES
Herniacin transtentorial o de amdgalas cerebelosas. Extraccin de lquido cefalorraqudeo por
debajo de un punto, con impacto total o parcial
del tejido nervioso. No hacer puncin si existe
hipertensin intracraneal, a menos que se pueda
descartar la presencia de un tumor.
Exacerbacin de los trastornos motores de miembros inferiores . Extraccin del lquido cefalorraqudeo hasta completar bloqueo intrarraqudeo.
Extraer un pequeo volumen de lquido cefalorraqudeo al realizar mielografa en aquellos pacientes en que se sospeche lesin tumoral intrarraqudea.
Quiste epidermoide intrarraqudeo . Introduccin
de clulas epiteliales en el canal raqudeo. Introducir siempre la aguja de puncin lumbar con el
fiador montado.
Meningitis o empiema epidural o subdural . Introduccin de microorganismos en el espacio subaracnoideo con una aguja contaminada; inadecuada preparacin de la piel; puncin sobre foco
sptico local. Utilizar una tcnica meticulosamente asptica. No efectuar puncin si existe sepsis
local.
Hematoma subdural . Por extraccin de un gran
volumen de lquido cefalorraqudeo en un paciente de mucha edad, que da lugar a desgarro o
arrancamiento de una vena perforante. En los
pacientes de mucha edad, extraer con lentitud
pequeos volmenes de lquido cefalorraqudeo y
prescribir reposo prolongado en cama (24 horas
despus de la puncin).
Hematoma epidural raqudeo o puncin sanguinolenta. Laceracin del plexo venoso epidural
anterior o lateral, por ello, evitaremos la excesiva
penetracin lateral o profunda.
laceracin del anillo fibroso con posible ruptura del ncleo pulposo . Excesiva profundidad en

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la penetracin de la aguja de puncin lumbar.

Comprobar la profundidad a que ha penetrado
la aguja, retirando el mandril al primer signo de
expulsin o al alcanzar una profundidad de
4 cm.
Puncin seca. Puncin demasiado lateral o situacin
profunda de la punta de la aguja, por lo que trataremos de no desviarnos del plano sagita) medio.
Parlisis transitoria del sexto par. Extraccin de
un gran volumen de lquido cefalorraqudeo, que
da lugar a un estiramiento del sexto par. Se evitar
extrayendo nicamente el volumen de lquido
estrictamente necesario para los estudios que se
desean realizar.
Cefalea transitoria . Traccin de un rea con
sensibilidad dolorosa de la duramadre basa)
como consecuencia de goteo continuado de
lquido cefalorraqudeo. Se produce en un 1530 por ciento del total de las punciones, con
mayor frecuencia en varones jvenes. Dura de 1
a 10 das y normalmente tiene localizacin
suboccipital. Por ello, debemos extraer el volumen de lquido estrictamente necesario para los
estudios que se desean realizar, despus de la
puncin debemos mantener una hidratacin
mayor de la habitual y hacer respetar el reposo
en cama durante 12-24 horas. Utilizar aguja de
puncin lumbar de pequeo calibre: esto puede
disminuir la prdida excesiva de lquido cefalorraqudeo.
Lumbalgia transitoria . Intentos mltiples de puncin, sin anestesia local, que dan lugar a espasmos musculares. Para evitarlo debemos infiltrar
adecuadamente la anestesia local y hacer una sola
puncin lo ms atraumtica posible.
Dolor transitorio radicular . Puncin o roce de
una raz nerviosa con la aguja de puncin lumbar.
Introducir la aguja de puncin lumbar con el bisel
paralelo al eje de la vrtebra; si se produce dolor
en la columna vertebral, retirar ligeramente la
aguja antes de introducirla de nuevo.