CANCER DE

MAMA
ABRAHAM SOLIS VILLARRUEL
RESIDENTE DE PRIMER AO
CIRUGIA GENERAL

Galeno describi el cncer de mama como

una tumefaccin con venas distendidas y
una forma similar a la patas de un cangrejo.

William Steward Halsted marc un hito en la

historia del tratamiento del cncer de
mama, recomendaba que los tejidos
sospechosos fueran extirpados de una sola
pieza.

El Cncer de Mama es el crecimiento

anormal y desordenado de clulas del
epitelio en los conductos o lobulillos
mamarios y que tiene la capacidad de
diseminarse a cualquier sitio del organismo.

Es la neoplasia maligna mas frecuente en la

mujer en todo el mundo y el 2 tumor que
mayor nmero de muertes produce en la
mujer en nuestro pas.

Supone el 18.2% de las muertes por cncer

en la mujer y la primera causa en mujeres
entre 40 y 55 aos.

A pesar del aumento en la incidencia, la tasa

de mortalidad ha permanecido estable, esto
se atribuye al programa de deteccin precoz
y a los avances en el tratamiento sistmico.

1 de cada 10 mujeres sufrir cncer de

mama a lo largo de su vida.

SOCIEDAD MEXICANA DE
ONCOLOGIA

Promedio de edad de 48.7 aos.

Causa ms frecuente de muerte en

mujeres entre los 39 y 44 aos.

Incremento en la incidencia entre los 45

y 55 aos.

Actualmente en el mundo hay 1 milln 135 mil mujeres

con cncer de mama.

Cada ao se registran 895 mil casos nuevos y 380 mil

muertes.

Ao 2010 la tasa de mortalidad de 13/100,000 mujeres

adultas y cerca de 4500 defunciones por ao en Mxico.

Aguascalientes, a partir de 1994, se constituye como

primera causa de muerte entre mujeres mayores de 25
aos, desplazando al cncer cervicouterino

INCIDENCIA MUNDIAL EN MUJERES*

Europa
Occidental

67.4

Europa Este

36.0

Japn

28.6

Australia/
Nueva Zelanda

71.7

Asia Central

1.- Inglaterra.
2.- Dinamarca.
3.- Suecia.
4.- Irlanda.
5.- Luxemburgo.
6.- Israel.
7.- EUA.
8.- Mxico.

y sur

21.2

Norte de
Africa

25.0

Sudafrica
America
Central

Norteamerica

*Incidencia por 100,000 habitantes.

31.5
25.5
86.3

Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.

Factores de riesgo bajo

Menarquia antes de los 12 aos
Menopausia despus de los 50 aos
Raza caucsica
Consumo de alcohol, tabaco y grasas por arriba de lo
moderado
Uso de AO o terapia de reemplazo hormonal durante
5 aos o ms

Factores de riesgo moderado

Cualquier pariente en primer grado con cncer de

mama (madre, hermana, hija)
Historial personal de cncer ovrico o endometrial
Primera gestacin y/o parto despus de los 30 aos
Nuliparidad
Obesidad
Clase socioeconmica alta

Factores de riesgo alto

Edad avanzada
BRCA-1 y BRCA-2
Historial personal de cncer de mama
Historial familiar de cncer de mama bilateral
premenopusico
Una biopsia de mama que muestre carcinoma
lobular in situ o hiperplasia atpica

 Pariente de primer grado (madre, hija, hermana) triplican el riesgo

Mayor riesgo si parientes con cncer de mama bilateral o
diagnosticadas antes de la menopausia

Dos o ms familiares de primer grado con cncer de mama, el

riesgo incrementa de 5 a 6 veces mas.

5% de las mujeres con cncer de mama son portadoras de uno de

los dos genes relacionados con esta enfermedad, el BRCA1 y el
BRCA2.

Las mujeres con BRCA1 tienen un riesgo igualmente elevado de

desarrollar un cncer de ovario.

1990- Dr. M. C. King identifico BRCA 1.

Primer gen de herencia dominante de la
susceptibilidad de padecer cncer de mama
precoz.

1994- BRCA 2.
Pruebas de deteccin de riesgo de cncer de
mama presintomticas, en pacientes con
antecedentes familiares sugestivos.

BRCA1:

Localizado en cromosoma 17q

Las mutaciones se transmiten con patrn

autosmico dominante.

Asociado a cncer de mama y ovario

- Presente en 45% de los casos familiares de cncer de
mama.
- Son generalmente ductales invasivos, mal
diferenciados y negativos a receptores hormonales

BRCA2:

Localizado en el cromosoma 13q.

Transmitido por patrn autosmico dominante.

Asocia:
Cncer de mama en varn.
Cncer de prstata.
Cncer de colon, pancreas.

Son generalmente ductales invasivos, bien

diferenciados y expresan receptores hormonales

1.

Mutaciones de genes: 5-10% de canceres de

mama y algo menos de la mitad de los sndromes
de cncer de mama hereditario.

2.

Las mutaciones asociadas con enfermedad en uno

de estos dos genes representa un riesgo del 5080% de padecer cncer de mama a lo largo de la
vida.

3.

El cancer que padecen las portadoras de BRCA 1 y

BRCA2 tienen un pronostico similar que los de
aparicin espordica

Mastectomia Profilactica
Se reduce la posibilidad, sin embargo si tejido
restante existe el riesgo de mutacion de linea
germinal.

Seguimiento a partir de los 25 aos

Examen clinico cada 6 meses y Mamografia cada
12 meses

Masa palpable o engrosamiento unilateral.

Consistencia firme
Aspecto slido
Bordes irregulares
Escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal
o los tejidos que le rodean
Unilateral
No dolorosa
Presencia de adenopatas axilares.

48%

15%
17%

11%

6%

3%
DIFUSA

Secrecin por el pezn

Siempre debe ser estudiado
Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de
que la secrecin contenga restos hemticos y est
asociado a masa.

Dolor
Motivo de consulta mas frecuente
Est asociado con mayor frecuencia a cambios
fibroqusticos en la mama premenopusica.

Sntomas Cutneos
La retraccin del pezn o de la piel de presentacin
reciente debe ser cuidadosamente evaluada.
Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema,
induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser
indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico.
En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a
un cncer ulcerado

El cncer de mama se caracteriza habitualmente por su

larga evolucin, pero frente a ello, hay que decir que pocos
cnceres tienen una evolucin tan imprevisible

El crecimiento preclnico del tumor se estima que es

logartmico y continuo, y puede palparse cuando alcanza
un tamao de 1 cm, momento en que aproximadamente
contiene 109 clulas.

La extensin local del tumor ocurre por infiltracin directa

del parnquima, por los conductos mamarios, por los
linfticos de la mama y por va hemtica. La infiltracin
directa produce ramificaciones que ofrecen una imagen
estelar al examen macroscpico

Se muestra fibrosis productiva en 80% casos que incluye tejido

epitelial y estromico.

El crecimiento e invasion de tejido circundante, produce respuesta

desmoplasica que atrapa y acorta ligamentos Cooper produciendo
retraccion de piel.

Las celulas ingresan a la red linfatica y llegan a los ganglios

regionales, tornandose blandos y congestivos, si esto continua se
tornan duros y fijos. Si el tumor crece aun mas, se altera el
drenaje linfatico de la piel, causando edema localizado.

Las celulas cancerigenas invaden la piel, produciendo ulceracion.

El carcinoma in situ se encuentra limitado al

tejido mamario, sin invadir a traves de
la
membrana basal. Puede ser ductal o lobulillar.

En la actualidad es >15% de todos los cnceres

de mama diagnosticados en Estados Unidos, con
una proporcin mucho mayor en los grupos de
edad ms jvenes.

Este incremento es resultado de una mejora en

la deteccin precoz de la enfermedad

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma lobulillar in situ
(CLIS)

Origina en unidades lobulillares de

conductos terminales

Se

observa

en

microcalcificaciones

mamas
en

adyacentes (caract. Unica)

Entre 44-47 aos

Mujeres caucasicas

con
tejidos

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma ductal in situ
(CDIS)

Proliferacion de epitelio de
conductos menores
Entre 54-58 aos
Microcalcificaciones propias
del tejido necrotico en la
mamografa

Las clulas tumorales epiteliales revisten los conductos mamarios

adoptando distinta arquitectura, lo cual justifica las variantes de carcinoma:
comedo, slido, cribiforme y micropapilar.

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma ductal infiltrante (o invasivo) (IDC)
Los tumores ductales y lobulares
invasivos son los tipos histolgicos de
cncer
invasivo
ms
frecuentes
(aproximadamente el 90%)
A: Clula normal del conducto
B: Clulas neoplsicas
rebasando la membrana basal
C: Membrana basal.

HISTOLOGIA DEL CA MAMA

Carcinoma lobulillar infiltrante (o invasivo) (ILC)

15% de los cnceres invasivos

A: Clula normal del lobulillo

B: Clulas neoplsicas
rebasando la membrana basal
C: Membrana basal

Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificacin del

cncer de mama invasivo:
I

Enfermedad de Paget del pezn

II

Carcinoma ductal infiltrante (escirro, simple)

80%
A.- Adenocarcinoma con fibrosis productiva
B.- Carcinoma medular 4%
C.- Carcinoma mucinoso (coloide) 2%
D.- Carcinoma papilar 2%
E.- Carcinoma tubular 10%

III

Carcinoma lobulillar infiltrante 10%

IV

Cncer raros (adenoide qustico, clulas

escamosas, apocrino)

No ha demostrado reduccin de la
mortalidad; tiene una sensibilidad del 2640% y una especificidad de 70%.

Sin embargo algunos estudios consideran

que puede tener utilidad para mantener
una cultura de sensibilizacin y vigilancia
frente al cncer de mama.

Retraccin del pezn

Tumor palpable

Edema de la piel

La mamografa rutinaria reduce la mortalidad por cncer de

mama en un 25 a 35% en mujeres asintomticas >50 aos y
probablemente en un porcentaje menor en mujeres <50 aos.

En
los
estudios
de
deteccin
selectiva
(screening),
aproximadamente un 40% de los cnceres se identificaron
mediante mamografa pero no con la exploracin fsica

En mujeres
anualmente.

Las recomendaciones para mujeres entre 40 y 50 aos incluyen

una mamografa anual (American Cancer Society), una
mamografa cada 1-2 aos (The National Cancer Institute)

>50

aos

debe

realizarse

una

mamografa

 Tiene una sensibilidad prxima al 90% y una

especificidad superior al 95%.
Falsos positivos 10%, falsos negativos 7%
Se ha demostrado que realizarlo como cribado entre
los 50 y 70 aos disminuye la mortalidad.
Importante recordar que el 10-15 % de los cnceres de
mama no son detectables, por lo que es necesario un
examen clnico cuidadoso.
Masa palpable que no se ve en la mamografa debe
completar su estudio diagnstico con ultrasonidos y
biopsia con aguja.

Signos sospechosos de malignidad

Lesiones espiculadas con aumento de densidad
Lesiones de bordes mal definidos
Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente 5, no
diseminadas, lineales o ramificadas
Perdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido
mamario
Densidades focales asimtricas

1.- Ndulos

Pueden ser bien delimitados

Contornos lisos (tpicos de quistes o fibroadenomas)
Irregulares o espiculados (Tpicos de Cncer de mama)

2.- Microcalcificaciones

Pueden presentar diferentes morfologas

Numerosas, en lneas finas o ramificadas son las ms
preocupantes

3.- Asimetras

Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular

Compara una mama con la misma zona de la contralateral

4.- Distorsin arquitectural

Alteracin en el patrn en panal o en encaje del tejido glandular

La espiculacin es una forma de distorsin

Las caractersticas especficas que sugieren el diagnstico de

Cncer de mama comprenden:
- Masa slida con caractersticas estelares o sin ellas
- Engrosamiento asimtrico de tejidos mamarios
- Microcalcificaciones agrupadas

Puntilleo fino de calcio en la lesin sospechosa y alrededor de ella

sugiere Ca de mama.
- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables
- Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jvenes

MAMOGRAFIA

Opacidad

Espculas

Calcificaciones

CATEGORIA BI-RADS

RECOMENDACION

1 - Negativa (ningn
hallazgo)

Revisin rutinaria

2.- Apariencia benigna

Revisin rutinaria

3.- Apariencia probablemente

benigna, seguimiento estrecho

Seguimiento a los 6 meses y

durante 2 aos

4.- Hallazgos sospechosos de

Cncer de Mama
a) leve, b) intermedia,
c)moderada

Considerar biopsia

5.- Hallazgos altamente

sospechosos de malignidad

Considerar biopsia

0.- Estudio incompleto

Pruebas adicionales, comparar

previas.

til para diferenciar entre masas mamarias slidas y qusticas

Cuando una masa palpable no es vista en la mamografa,

sobre todo en el caso de mujeres jvenes con tejido mamario
denso

No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de dimetro o

menos

til para detectar adenopatas axilares

Incapaz de detectar microcalcificaciones

Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones

Signos de malignidad
Imagen solida
Irregular
Hipoecognica
Heterognea con bordes mal definidos
Perdida del eco posterior

Masas benignas:
- Muestran contornos lisos
- Formas redondas u ovales
- Ecos internos dbiles y mrgenes anterior y posterior bien definidos

Masas malignas:
- Paredes irregulares
- Puede tener mrgenes lisos con realce acstico

PAAF (Puncin aspiracin con aguja fina)

Prueba econmica, fcil de realizar y sin
morbilidad importante. (Aguja 22 de 4cm con
jeringa 10ml)
Sensibilidad del 91% y especificidad del 96%.
Necesidad de patlogo capacitado, debido a que
en ocasiones las lesiones profundas suelen pasar
inadvertidas.
No distingue entre cncer invasivo y no invasivo.

Biopsia por aspiracin con aguja fina

(BAAF)

Extrae

Directo
Succin
Final

Succin

30-45

CORE-BIOPSIA (TRU-CUT)
Con aguja 14 o dispositivo automatico.
Sensibilidad del 89% y especificidad del 100%.
No precisa de patlogo capacitado.
Distingue entre cncer invasor y no invasor.

BIOPSIA EXCISIONAL
Mtodo diagnostico mas certero y confiable
Utilidad transoperatoria.
Tumoraciones pequeas permite extirpacin de la
misma con mrgenes libres.

BIOPSIA
*Una parte de la muestra de biopsia debe analizarse de rutina para
determinar los receptores de estrgenos y progesterona.

*Aproximadamente 2/3 de las pacientes tienen un tumor con receptores de

estrgenos positivos (RE +)

*Las pacientes con receptores de estrgenos tienen un pronstico mejor y

es ms probable que se beneficien del tratamiento hormonal

*El conocimiento de la cantidad de receptores en el momento del

diagnstico puede ser til en la seleccin del tratamiento adyuvante (tras
tratamiento quirrgico o radioterapia) y del tratamiento paliativo cuando
existen metstasis.

BIOPSIA GANGLIO
Basado en la existencia
CENTINELA
de un primer ganglio
linftico receptor del
drenaje linftico del sitio
del tumor primario

Siendo el primer ganglio

en metastatizar en la
diseminacin tumoral

Si la biopsia de este
ganglio revela negatividad
de malignidad no existira
todava diseminacin
regional del tumor
evitando as la
linfadenectoma.

Tcnica:
Inyeccin intradermica en la zona del tumor primario de azul de
isosulfan
Posterior examen con diseccin y biopsia del primer ganglio
captante de esa sustancia
Biopsia del ganglio centinela es una tcnica vlida en el manejo
del cncer de mama, evaluando de manera ptima el estado
axilar sin necesidad de una linfadenectoma axilar completa.

La biopsia del GC (BGC) en cncer de mama se

define como el nuevo estndar de tratamiento en
estadios iniciales (tumores de 3 centmetros o
menores).
Estadificacin del cncer de mama

CLASIFICACION TNM
TUMOR :
T- IS : carcinoma in situ preinvasor.
T-0 : ausencia de tumor demostrable en mama
T-1 : tumor igual menor de 2 cm.
T-2 : tumor de entre 2 y 5 cm.
T-3 : tumor de 5 cm mayor sin infiltracin de la piel
T-4 : tumor de cualquier tamao con infiltracin de la piel

GANGLIOS AXILARES :
N-0 : no se palpan ganglios
N-1 : ganglios axilares movilizables
N-2 : ganglios axilares fijos entre s a estructuras adyacentes
N-3 : afectacin de ganglios de la cadena mamaria interna

METSTASIS :
M0 : no hay evidencia de metstasis
M2 : con evidencia de metstasis.

ESTADIFICACION
Etapa general

Categora T

Categora N

Categora M

Etapa 0

Tis

N0

M0

Etapa I

T1

N0

M0

Etapa IIA

T0
T1
T2

N1
N1
N0

M0
M0
M0

Etapa IIB

T2
T3

N1
N0

M0
M0

Etapa IIIA

T0
T1
T2
T3
T3

N2
N2
N2
N1
N2

M0
M0
M0
M0
M0

Etapa IIIB

T4
Cualquier T

Etapa IV

Cualquier T

N3
Cualquier N
Cualquier N

M0
M0
M1

Etapa I
T1a: T 0.5 cm

T1 N0 M0

T1b: 0.5 cm < T 1 cm

T1c: 1 cm < T 2 cm

T1

T 2 cm

N0 = no metstasis linfticas regionales

M0 = no metstasis distantes

Etapa IIA

T0
T1

N1 M0

T2 N0 M0

T0 No evidencia
de tumor

T2
2 cm < T < 5 cm

N1 = metstasis a gnglios ipsilaterales desplazables

M0 = no metstasis distantes

Etapa IIB
T2 N1 M0

T3 N0 M0

T3

T > 5 cm

N1 = metstasis a gnglios ipsilaterales desplazables (p) N1a, N1b

M0 = no metstasis distantes

Etapa IIIA
T0
T1
T2
T3

T3 N1 M0

T3 > 5 cm

Metstasis a gnglio(s) axilares ipsilaterales

N1 = desplazable
N2 = fijo a uno o a otras estructuras
M0 = no metstasis distantes

N2 M0

Etapa IIIB
T4 any N0 M0

Cualquier T
N3 M0

T4
Tumor de cualquier tamao
con extensin directa a
pared torcica o piel

T4d = Carcinoma
Inflamatorio

N3 = metstasis a gnglio(s) ipsilateral de cadena mamaria interna

M0 = no metstasis distantes

Etapa IV
Cualquier T
Cualquier N
M1

M1 = metstasis distantes (incluyendo supraclavicular ipsilateral , cervical, o

cadena mamaria interna contralateral)

TASA RELATIVA DE SUPERVIVENCIA

EN RELACIN CON EL ESTADIO DEL
CNCER DE MAMA.
Estadio

Tasa relativa de supervivencia a 5

aos.

100%

98%

IIA

88%

IIB

76%

IIIA

56%

IIIB

49%

Clasificacion de Van Nuys

a) Tamao tumoral:

b) Margen tumoral:

ms de 10 mm Calificacin 1
1 a 10 mm Calificacin 2
menos de 1 mm Calificacin 3

c) Clasificacin histopatolgica:

1 a 15 mm Calificacin 1
16 a 40 mm Calificacin 2
ms de 40 mm Calificacin 3

Grado nuclear 1 o 2 sin necrosis Calificacin 1

Grado nuclear 1 o 2 con necrosis Calificacin 2
Grado nuclear 3 con o sin necrosis Calificacin 3

d) Edad de la paciente:

Ms de 60 aos de edad Calificacin 1

De 40 a 60 aos de edad Calificacin 2
Menos de 40 aos de edad Calificacin 3

De acuerdo con la clasificacin de Van

Nuys.

Calificacin de 4-5 y 6 Escisin local amplia.

Calificacin de 7-8 y 9 Escisin local amplia

ms radioterapia.

Calificacin de 10-11 y 12 Mastectoma

total.

No requiere diseccin axilar o procedimiento de

ganglio centinela; excepto:
Tumores con calificacin 10-12 Van Nuys
Tumores de 4 cm o mayores
Tumor de tipo comedocarcinoma

La utilizacin de hormonoterapia es controversial.

Se acepta en casos con receptores positivos la
utilizacin de tamoxifeno 20 mg por 5 aos
Reduce el ndice de recurrencias locales despus de
tratamiento conservador,as como la aparicin de un
segundo-primario.

El tratamiento de eleccin es la escisin de la zona

afectada verificando que no exista lesin clnica,
radiolgica o histolgica residual o adicional.

No est indicada la radioterapia o la terapia

mdica adyuvantes.

Todas las pacientes con CLIS debern incluirse en

un programa de seguimiento y vigilancia estrecho
adems de un asesoramiento en relacin a la
prevencin con tamoxifeno o mastectoma bilateral
profilctica.

TRATAMIENTO
CNCER DE MAMA PRECOZ (ESTADIOS I Y II)
Las

tasas

de

supervivencia

en

pacientes

tratadas

mediante

mastectoma radical modificada (mastectoma simple ms diseccin) y

con ciruga conservadora de la mama (nodulectoma, excisin amplia,
mastectoma parcial o cuadrantectoma) ms radioterapia parecen ser
idnticas, al menos para los primeros 20 aos.
La principal ventaja de la ciruga conservadora con radioterapia es la
esttica, por la consecuente sensacin de integridad corporal.

TRATAMIENTO
Tratamiento del cncer de mama precoz (estadios I y II)

Tumorectoma

70% pueden ser curadas solo con tratamiento local

( mastectoma simple tumorectoma + radioterapia)

CONSERVADOR EN ESTADIOS I Y II

Indicaciones
Tumor primario menor o igual a 3cm y que deseen
conservar la mama aceptando radioterapia
adyuvante.
En casos muy seleccionados, con tumor >3cm y
aun los >5cm (T3), puede iniciar con quimioterapia
neoadyuvante para disminuir tamao del primario
y poder realizar ciruga conservadora.

CONSERVADOR EN ESTADIOS I Y II

Contraindicaciones absolutas
Multicentricidad clnica o radiolgica.
No poder obtener un resultado cosmtico adecuado
por la relacin mama-tumor y localizacin.
No contar con el recurso para radioterapia o haberla
recibido previamente, o cursar 1er trimestre de
embarazo.
Rechazo explcito de la paciente.

CONSERVADOR EN ESTADIOS I Y II

Contraindicaciones relativas
Enfermedad de Paget
Mujeres menores de 40 aos
Enfermedad activa de la colgena (esclerodermia
y lupus).

RADICAL EN ESTADIOS I Y II

Indicaciones para mastectoma radical

modificada
Preferencia de la paciente posterior a una informacin completa
Enfermedad multicntrica
Relacin mama-tumor desfavorable
Sin posibilidades de hacer un seguimiento adecuado
Sin posibilidades de administrar radioterapia posoperatoria
Cursar primer trimestre del embarazo.

RADICAL EN ESTADIOS I Y II

Tratamiento quirrgico de axila

En todo carcinoma invasor deber efectuarse
tratamiento quirrgico de axila.
El tratamiento de axila clnicamente negativa en
tumores <5 cm permite utilizar la tcnica de
mapeo linftico y biopsia ganglio centinela

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SISTMICO ADYUVANTE
La quimioterapia o el tratamiento hormonal iniciados precozmente tras completar
el tratamiento primario y continuados durante meses o aos, retrasan la recidiva
en casi todas las pacientes y prolongan la supervivencia en algunos casos.
La quimioterapia adyuvante disminuye las tasas anuales de muerte en un 25 a
35%.
La quimioterapia adyuvante puede administrarse en mujeres posmenopusicas
con tumores RE -, pero el tratamiento conjunto con tamoxifeno y quimioterapia en
este grupo de pacientes tiene un beneficio escaso.

Para mujeres con Ca mama metastsico y con receptores negativos,

la quimioterapia es la primera opcin.

QUIMIOTERAPIA
FAC: ciclofosfamida, adriamicina y 5-fluororacilo
A

FEC: 5-fluororacilo, epirulicina y ciclofosfamida

CAF: ciclofosfamida, doxorrubicina y fluororacilo
AC+ paclitaxel: doxorrubicina, ciclofosfamida y paclitaxel
CEF: ciclofosfamida, epirrubicina y fluororacilo

nuseas y vmitos, mucositis, fatigabilidad fcil, alopecia entre leve

y severa, mielosupresin y trombocitopenia.
Si el cncer tiene altas cantidades de HER-2/neu o se ha propagado a los
ganglios linfticos, se administra generalmente un rgimen que contenga una
antraciclina (doxorrubicina o epirrubicina).

La mayora se tratan inicialmente con:

Ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluoruracilo (CMF)
Ciclofosfamida, doxorrubicina y 5-fluoruracilo (CAF).

Las tasas de respuesta a los regmenes que incluyen

doxorrubicinason mayores y proporcionan pequeo beneficio sobre
la supervivencia.

Ninguna otra combinacin (p. ej., con paclitaxel) ha mostrado ser

superior al rgimen CAF.

En las pacientes refractarias a la ciclofosfamida y doxorrubicina el

tratamiento paliativo con taxano, navelbina, mitomicina C o
vinblastina puede ser adecuado aunque sin producir una remisin
prolongada.

TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN ETAPAS OPERABLES
Cuando exista al menos uno de los siguientes
factores:
Tumor mayor de 1 cm*
Con receptores hormonales negativos
Con tumor con alto grado histolgico
En pacientes menores de 35 de aos
Con tumor que sobre expresa el
oncogn
HER2neu
Tumor con invasin vascular o linftica.
*Mayor de 3 cm con histologa favorable
mucinoso, tubular y medular.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HORMONAL
El tamoxifeno durante 5 aos, en la paciente postmenopusica, con tumor
RE+, disminuye las tasas anuales de muerte en cerca del 25% de las
mujeres.
Tiene efectos antiestrognicos sobre el tejido mamario y efectos
estrognicos en endometrio. Se incrementa el riesgo de desarrollar cncer
endometrial.
El tamoxifeno puede utilizarse en lugar de la quimioterapia en las mujeres
premenopusicas con tumores RE +, especialmente en las de bajo riesgo,
pero

su

administracin

junto

con

quimioterapia

premenopusicas no tiene ventajas demostradas.

en

las

mujeres

TRATAMIENTO HORMONAL

La hormonoterapia es preferible a la quimioterapia en:

Pacientes con tumores RE +
Intervalo libre de enfermedad >2 aos o en enfermedad que no amenaza la vida

Es especialmente efectiva:
En mujeres premenopusicas en la dcada de los 40 aos
En mujeres posmenopusicas con ltima menstruacin >5 aos antes.

La medroxiprogesterona o acetato de megestrol suelen utilizarse

como tratamiento hormonal de 2. lnea.

Los inhibidores de la aromatasa, disminuyen disponibilidad de

estrgenos, pueden utilizarse como 2. o 3. lnea en mujeres
posmenopusicas.

SOBREEXPRESIN HER2/NEU
Gen HER-2/neu sobrexpresado
en 25% al 30% de pacientes con cncer de
mama

Disminucin significante en la sobrevida a 5 aos en pacientes con HER2/neu

Disminucin significante en la sobrevida a 5 aos en pacientes con HER2/neu y gnglios positivos

Estudios in vitro demuestran que HER-2/neu incrementan la actividad de las

clulas malignas:
Sntesis de DNA
Crecimiento celular
Potencial metastsico

Slamon DJ. Chemotherapy Foundation Symposium. 1999;46. Abstract 39. Goldenberg MM. Clinical
Therapeutics. 1999;21(2):309-318.

Positivo (3+): Tincin de membrana intensa

y uniforme en >30% de clulas neoplsicas.

Indeterminado (2+): Tincin de membrana

completa, dbil en >10% de clulas
neoplsicas.

Negativo (0-1+): No se identifica tincin o

sta es dbil e incompleta.

TRATAMIENTO
TERAPIA CON ANTICUERPOS MONOCLONALES
El trastuzumab es un anticuerpo dirigido al receptor de HER-2/neu que se
encuentra en la superficie de las clulas malignas.
Debido a que las clulas miocardicas tienen este receptor, puede causar
daos cardacos cuando se combina con la doxorrubicina y la
ciclofosfamida.
Actualmente se usa solamente para mujeres con propagacin
comprobada del cncer de mama con tumores HER-2/neu positivos y que
estn participando en un estudio clnico.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL CM METASTSICO
Pese a los avances en el Dx precoz y Tx del CM locorregional,
cerca del 50% de las pacientes terminarn presentando enfermedad
metastsica a lo largo de su vida.
El CM metastsico es, esencialmente, una enfermedad incurable,
la finalidad del tratamiento es paliativa.
El tratamiento de las metstasis aumenta la supervivencia en 3 a
6 meses.
La eleccin del tratamiento depende del estado de receptores
hormonales en el tumor primario o la lesin metastsica, la duracin
del intervalo libre de enfermedad, el nmero de zonas y rganos
afectados por metstasis y el estado menopusico o no de la
paciente.

Altas dosis de quimioterapia y trasplante de mdula sea se encuentra en

estudio en cncer de mama metastsico.
Resultados prometedores, pero an no est claro si mejora la supervivencia
en quienes no responden a la dosis estndar.
Cuidados terminales. Llegado el momento en el que el tratamiento
agresivo no es apropiado, la asistencia deber orientarse a mitigar el dolor y
el sufrimiento. (prolongar la vida y control del dolor, tanatologa)

Tipo de
Neoplasia
Mamaria
Carcinoma
ductal in situ
(CDIS)

Carcinoma
Lobulillar in
situ (CLIS)

Cncer de
Mama etapas
I, II y IIIA

Tratamiento
- Ciruga conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal.
- Mastectoma total con o sin terapia hormonal.
- Biopsia para diagnosticar el CLIS por medio de exmenes regulares y mamografas
regulares a fin de detectar cambios tan pronto como fuera posible. Esto se denomina
observacin.
- Mastectoma total profilctica bilateral. Esta opcin de tratamiento se utiliza en algunas
instancias en mujeres que tienen un alto riesgo de padecer cncer de mama. La mayora de
los cirujanos opina que en estos casos este es un tratamiento ms agresivo que el que se
necesita.
- Ciruga preservadora de la mama para extirpar solo el cncer y parte del tejido
circundante a la mama, seguida por radioterapia. Tambin se extirpan algunos de los
ganglios linfticos bajo el brazo.
- Mastectoma radical modificada , con o sin ciruga para la reconstruccin mamaria.
- Un estudio clnico que evale la biopsia de ganglios linfticos centinela
- La terapia coadyuvante
oRadioterapia despus de mastectoma radical modificada.
oQuimioterapia sistmica con o sin terapia hormonal.
oTerapia hormonal.

Tipo de Neoplasia
Mamaria

Tratamiento

Cncer de mama en
las etapas IIIB, IIIC,
IV y metastsico

- Quimioterapia sistmica.
- Quimioterapia sistmica seguida por ciruga (ciruga
conservadora de la mama o mastectoma total), con extirpacin de
ganglios linfticos seguida por radioterapia. Puede administrarse
terapia sistmica adicional (quimioterapia, terapia hormonal o
ambas).

Cncer de mama en
la etapa IV o
metastsico

- Terapia hormonal o quimioterapia con trastuzumab (Herceptina)

o sin el.
- Radioterapia o ciruga para el alivio del dolor y otros sntomas.
- Estudios clnicos que examinan quimioterapia o terapia hormonal
nueva. Estudios clnicos que analizan tambin combinaciones
nuevas de trastuzumab (Herceptina) con medicamentos contra el
cncer.
- Estudios clnicos que analizan otros enfoques, incluidas altas
dosis de quimioterapia con trasplante de mdula sea o trasplante
de glbulos primarios perifricos.

Indicada tras la ciruga conservadora en todos los

casos

Postmastectomia con riesgo elevado de recidiva:

4 ganglios axilares, extensin extracapsular, mrgenes de
reseccin afectados

2 semanas despus de ciruga, sin retrasarse mas

de 8 semanas.

Si se administra quimioterapia adyuvante no

retrasar mas de 26 semanas postquirurgicas

Reduce la tasa de recurrencia local de 26 a 6%

Se utilizar cobalto o acelerador lineal hasta 6 MV a la dosis

de 50 Gy en 25 fracciones (cinco semanas).

Se considera til que el cirujano coloque referencias

metlicas en el lecho quirrgico

El incremento ser de 10 a 20 Gy en caso de componente

intraductal extenso (>25%) y/o mrgenes menores de 0.5
cm (no candidata a reescisin) y/o edad <40 aos
Ha demostrado que reduce de manera significativa la
recurrencia e impacta favorablemente en la supervivencia libre
de enfermedad y global.

ETAPA TNM

5 AOS

10 AOS

95%

90%

85

70

IIA

70

50

IIB

60

40

IIIA

55

30

IIIB

30

20

IV

5-10

El mas importante para predecir la

supervivencia global.

Gnglios positivos.
70% recidiva a los 10 aos.

Gnglios negativos.
20 30% recidiva.

PRONOSTICO
El estado de los ganglios linfticos se relaciona con la supervivencia sin
enfermedad y la supervivencia global ms que con cualquier otro factor
pronstico.
El pronstico empeora con cada ganglio linftico adicional positivo:
En las pacientes con 4 o mas ganglios, la tasa de supervivencia libre
de enfermedad a los 10 aos es de un 15% y la tasa de supervivencia
global de aproximadamente un 25%.
En las pacientes con ganglios negativos, la tasa de supervivencia libre
de enfermedad a los 10 aos supera el 70% y la de supervivencia global
el 80%.

Nmero de gnglios

Pronsticamente muy
significativo.

Obtenerse al menos
10 ganglios de la axila

Supervivencia a 5 aos.

Sin evidencia de met ganglionar: 87%

Algn ganglio +: 75%
De 1 a 3 gnglios positivos: 64.5%
4 o ms: 34.5%

Incremento del tamao = incremento de la

mortalidad.

Saiz y col.
0.5 cm o menos: Sin metstasis axilares.
Tumores de bajo grado nuclear: 0.6 1cm
Puede ser innecesario el vaciamiento axilar.

Medirse en almenos 2 dimenciones.

Se utiliza la mayor para estadificacin.
Debe verificarse microscpicamente el tamao.

Riesgo muy bajo de recidiva.

Carcinomas tubulares puros
Carcinomas papilares puros
Carcinomas mucinosos puros.

Asociados a caractersticas favorables

Bajo grado de malignidad
Negatividad axilar.

Neoplasias agresivas.
Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma
inflamatorio).
Carcinosarcomas
Carcinoma inflamatorio (sobrevivencia 11%).

Predictivos de la respuesta al tto hormonal.

55 65% carcinomas primarios
RE+
45 55% de metstasis

Respuesta a la administracin de terapia hormonal

55 60%

Mejor diferenciados
Mejor pronstico.

45 a 60% de Ca de mama primarios y metastsicos

RP positivos

Presencia de RE y RP
55 80% aumenta la respuesta a quimioterpicos.

Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca

de mama

En cultivos celulares

Incremento en las tasas de proliferacin

Comportamientos mas agresivos
Independencia hormonal
Aumento de resistencia a quimioterpicos.

Asociada con:
Grado histolgico pobre, extensin a ganglios axilares y nmero
de ganglios afectados.

Amplificacin del oncogen HER-2

Ausencia de receptores estrognicos.

Examen clnico c/ 3-6 meses durante los

primeros 3 aos.

Cada 6-12 meses hasta los 5 aos, luego

anual.

Mamografa 6 meses despus de finalizado el

tratamiento, luego anual.

No se recomienda BHC, QS, PFH, RX o TAC de

trax, abdomen y/o pelvis en pacientes
asintomticas.