Tiroides

GLNDULA TIROIDES
Embriologa
La glndula tiroides aparece en forma de proliferacin epitelial en
el suelo de la faringe, en el sitio que en etapas posteriores corres-
istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello,

por delante de la trquea, la cual se encuentra unida por tejido
fibroso.
ponde al agujero ciego. Contina por delante del intestino farn-
Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio com-
geo en forma de un divertculo bilobulado, durante esta migracin
prendido entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas
va unida a la lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo
cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente.
y desaparece.
La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la cubre totalmente y
Al continuar su crecimiento, la glndula tiroides desciende por
enva tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su
delante del hueso hioides y los cartlagos traqueales, a la sptima
parnquima. Adems la aponeurosis cervical profunda se divide
semana adopta su posicin normal que es por delante de la tr-
en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior
quea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media
dndole un aspecto de pseudocpsula, que es el plano de disec-
y dos lbulos laterales.
cin usado por los cirujanos.
La glndula tiroides comienza a funcionar aproximadamente ha-
En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos in-
cia el final del tercer mes, momento en el cual podemos observar
frahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visce-
los primeros folculos que contienen coloide.
ral del cuello.

En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la
Histologa
llamada cpsula quirrgica (cpsula de tejido conectivo que rodea

a la tiroides) los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja
La glndula est incluida en una cpsula de tejido conectivo que
se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de
se contina con la aponeurosis cervical profunda, por debajo de
la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse
ella se contina con una cpsula verdadera que es ms delgada
a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea.
y que se adhiere ntimamente a la glndula; prolongaciones finas

de la cpsula interna se extienden en forma de tabique y la dividen
en lbulos y lobulillos pocos precisos.
Es de fundamental importancia, la conservacin de esta estructura

en ciruga ya que su lesin puede ocasionar hipoparatiroidismo
temporal o permanente en un caso, y parlisis de las cuerdas vo-
El folculo es la unidad estructural de la glndula tiroides, el cual
cales en otro, con disfona permanente y en caso de ser bilateral
compone a los lobulillos; estos folculos contienen en su interior
puede producir obstruccin respiratoria a nivel de la glotis que
una gelatina espesa denominada coloide, ste tiene abundantes
obligar a realizar traqueostoma.
mucoprotenas, enzimas y tiroglobulina. La forma de las clulas

componentes vara, pero suele ser cbica, el citoplasma es fino,
granulosos y bsofilos, el aparato de Golgi y los centriolos estn
situados por encima del ncleo; adems de las clulas principales
de los folculos, existe una pequea cantidad de clulas parafolculares (clulas C o clulas claras).
La tiroides tiene un abundante riego sanguneo con un flujo normal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroideas superiores, rama de la cartida externa que entran a la glndula por el polo superior; las tiroideas inferiores, ramas del tronco
tirobicervicoescapular que entran por la porcin lateral del polo
inferior, existe adems de manera rara la arteria tiroidea media.
Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas
Anatoma Quirrgica
tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en

la vena yugular interna a travs del tronco tirolingofaringofacial.
La glndula tiroides pesa en promedio 20g., est constituida por
Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembo-
dos lbulos laterales, unidos por una porcin central llamada
can en la vena innominada.
Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el dre-
BOCIO SIMPLE
naje linftico de la glndula tiroides. La alta frecuencia de

metstasis ganglionar de los cnceres tiroideos producen
polmica sobre que constituye una operacin radical eficaz
Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la gln-
en el tratamiento de estas neoplasias.
dula tiroides. No obstante, habitualmente se definen como
Los linfticos que drenan la tiroides son abundantes, van hacia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar
incluso a ganglios yugulo-carotdeos medios y bajos.
bocio slo al agrandamiento de la glndula producido por

un aumento de produccin de TSH, como consecuencia de
un defecto de la secrecin de hormonas tiroideas. Este papel
central del incremento de la TSH en la gnesis del bocio es
El drenaje linftico de la glndula tiroides es muy amplio;
cierto en la mayora de las ocasiones, aunque con frecuencia
puede extenderse verticalmente alcanzando por arriba la
resulta difcil de objetivar. Adems, como se ver ms ade-
parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizon-
lante, otros factores de crecimiento pueden desempear un
talmente hasta la parte lateral del cuello penetrando en la
papel importante en el desarrollo de algunos bocios.
regin retrofringea o en el lado opuesto.
Se aplica la denominacin de bocio simple al aumento de

tamao de la glndula sin presencia de hipertiroidismo, hi-
Fisiologa
Su funcin es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es
necesaria para regular el metabolismo basal.
El funcionamiento de esta glndula se basa en varios procesos como son: metabolismo del yodo; produccin, almacenamiento y secrecin de hormona tiroidea.
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El yodo es extrado de la sangre, oxidado y acoplado intramolecularmente con radicales de tirosina para formar tiroglobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotirosina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en
la luz del folculo.
La T3 y T4 plasmticas estn unidas a la albmina y globulina,
potiroidismo, procesos inflamatorios o neoplsicos. Es la enfermedad ms comn del tiroides.

La frecuencia del trastorno vara segn las diferentes series y
segn se estudie en zonas con endemias del 4% al 7% con
un predominio en la mujer de 7-13:1. En cualquier caso, la
nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de
los aos de forma que en la octava dcada de la vida casi
todas las personas tienen varios ndulos tiroideos.
Estos se encuentran, segn los estudios necrpsicos, en el
15% a 50% de las mujeres mayores de 50 aos. En las zonas
con endemia la frecuencia es mayor y cuando la endemia es
grave, la prevalencia se iguala en ambos sexos y la enfermedad suele aparecer en la infancia.
una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre perifrica

y esta hormona ejerce marcada influencia sobre: desarrollo
y metabolismo celular, consumo de oxigeno, produccin de
calor y crecimiento.
Fisiopatologa
En la inmensa mayora de los casos, la base fisiopatolgica es
La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre to-
la secrecin insuficiente de hormonas tiroideas. Este dficit
dos los procesos que controlan la sntesis y liberacin de la
hormonal produce un aumento de la secrecin de TSH que
hormona tiroidea, tambin acta aumentando la celularidad
ocasiona hipertrofia e hiperplasia de las clulas foliculares ti-
y vascularizacin de la glndula.
roideas y determina el crecimiento de la glndula.
La TSH est regulada por la concentracin de hormona tiroi-
En muchas ocasiones, el aumento del tejido tiroideo con-
dea libre en sangre perifrica por un mecanismo de retroali-
sigue la secrecin de una cantidad suficiente de T4 y T3 y
mentacin negativa.
se normalizan los niveles de TSH. El paciente est entonces
La concentracin de yodo intratiroideo tiene un efecto autorregulador de la funcin tiroidea, la cantidad total de yodo
eutiroideo y presenta bocio. En algunos casos y pese al mecanismo compensador persiste el dficit de funcin tiroidea.
orgnico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de
Al conseguir el eutiroidismo, pueden desaparecer la hipertro-
transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta
fia y la hiperplasia de las clulas y producirse acumulacin de
tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de
coloide en los folculos (bocio coloide).
yodo reducen la velocidad de sntesis y liberacin a la sangre

perifrica de la hormona activa.
Si el trastorno de la hormonosntesis es de corta duracin

el tamao de la glndula puede volver a la normalidad de
forma espontnea. En cambio, si la alteracin ha sido duradera o es permanente la glndula queda definitivamente
aumentada de tamao.
Ciclos sucesivos de hiperplasia e involucin de los folculos
el aceite de girasol, cacahuate y algodn puede aumentar la
originan la formacin de los distintos ndulos que caracteri-
excrecin fecal de tiroxina y producir bocio.
zan al bocio multinodular.
Defectos congnitos de la hormonosntesis tiroidea.

Se conoce una serie de defectos congnitos y genticamente
Etiologa
Los factores etiolgicos del bocio son mltiples y en ocasiones pueden asociarse dos o ms de ellos.
Dficit o exceso en el aporte ydico. Aumento del aclaramiento renal de yodo. El dficit de aporte ydico es el
factor etiolgico ms importante del bocio simple y constituye la causa fundamental, y muchas veces nica, del bocio
endmico. El bocio endmico se define cuando ms del 10%
de la poblacin general de una determinada zona geogrfica
determinados de la hormonosntesis tiroidea que pueden

originar la aparicin de bocio, acompaado o no de hipotiroidismo. As tenemos: defectos en la captacin tiroidea del
yodo y en la organificacin tiroidea, que se producen por
dificultad del sistema enzimtico de las peroxidasas.
Fenmenos autoinmunes. Varios datos apoyan la posibilidad de que alteraciones autoinmunes desempeen un papel coadyuvante en el desarrollo del bocio simple. Entre ellos
destacan: el hallazgo en el suero de algunos pacientes tanto
de anticuerpos antitiroideos como de la existencia de infiltra-
presenta bocio.
cin linfoide (tiroiditis linfocitaria focal) en algunas glndulas
Desde la introduccin de los programas de profilaxis ydica,
individuos con enfermedades tiroideas autoinmunes.
y la mayor incidencia de este tipo de lesiones en familiares de
en muchos pases desarrollados, la prevalencia del bocio endmico ha declinado mucho y en algunas reas casi ha desaparecido. No obstante, la endemia bocigena se halla an
ampliamente difundida en el mundo, en particular en zonas
subdesarrolladas de Amrica del Sur, frica y Oceana.
La situacin inversa, el exceso de aporte ydico tambin
puede originar la formacin de bocio, aunque esta etiologa
es infrecuente.
Otro factor bocigeno importante es el aumento del aclaramiento del yodo por el rin que puede observarse en la
pubertad, el embarazo, la lactancia y el climaterio, especialmente cuando estas situaciones se asocian con cierta insuficiencia en la ingesta de yodo. Estos hechos pueden explicar
Cuadro Clnico
El bocio simple espordico o endmico no suele dar sintomatologa, excepto la relacionada directamente con la compresin de estructuras vecinas. En ocasiones puede aparecer
dolor secundario a hemorragia local.
En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y de
consistencia firme. En fases ms avanzadas se hace nodular,
con zonas ms o menos duras, pudiendo alcanzar un tamao
extraordinario y ocasionar molestias locales. Ver fig. N:1 El
crecimiento intratorcico es relativamente frecuente y puede
causar a veces signos y sntomas de compresin.
en parte la mayor prevalencia de bocio espordico en el sexo

femenino.
Ingesta de Bocigenos. Los bocigenos son sustancias
capaces de producir experimentalmente bocio por interferir
en alguna fase del metabolismo de las hormonas tiroideas
y que pueden intervenir en la bociognesis como cofactor,
cuando se suman a un dficit parcial de la ingesta ydica o
algn defecto de la biosntesis hormonal. Los bocigenos
pueden alterar la captacin tiroidea del yodo, su organificacin intratiroidea, interferir en la liberacin de las hormonas
o aumentar la excrecin fecal de tiroxina.
El tiocianato y otros aniones monovalentes como el perclorato, los glucsidos cianognicos y la linamarina que se encuentra en la mandioca son bocigenos que actan disminuyendo la captacin tiroidea del yodo.
Los frmacos del grupo tiouraclico, como el propiltiouracilo,
el metimazol y el carbimazol, tan utilizados en el tratamiento
del hipertiroidismo, producen un dficit en la organificacin
intratiroidea del yodo y pueden causar bocio.
El consumo de harina de soya, nueces y sus aceites as como
La prctica de una ecografa cervical resulta de gran utilidad

en el diagnstico del bocio simple ya que proporciona informacin tanto sobre su tamao como sobre las caractersticas
de las glndulas y permite identificar los posibles ndulos as
como clasificarlos en slidos o qusticos.
En algunos pacientes puede ser til realizar gammagrafa tiroidea, que mostrar la existencia de un bocio difuso en las
fases iniciales o de una captacin heterognea del trazador
con reas de hipocaptacin e hipercaptacin en casos de
multinodularidad. Mediante esta exploracin puede detectarse tambin la existencia de prolongacin endotorcica del
bocio.
Raras veces es necesario practicar una TAC cervicotracica
para precisar la existencia de prolongacin endotorcica.
El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF
(Puncin Aspiracin con Aguja Fina) debe realizarse en todos
los casos del bocio, punciones mltiples sobre los diferentes ndulos, cuando existe multinodularidad. El diagnstico
citolgico ms frecuente en estos pacientes es el de bocio
coloide, que se basa en el hallazgo de abundante material
coloide y escasa celularidad; en algunos casos pueden detectarse tambin mediante la citologa aspirativa, reas de
tiroiditis linfocitaria focal.

La determinacin de los niveles circulantes de TSH y T4 libre
permite confirmar la normofuncin tiroidea caracterstica del
proceso o detectar las infrecuentes alteraciones que pueden
acompaarlo, tanto en el sentido de hipertiroidismo como el
hipotiroidismo. En los pacientes con bocio endmico puede
ser til la determinacin de la yoduria para confirmar la ingestin insuficiente de yodo.
Figura N.1 A, B y C: BOCIO NODULAR COLOIDE,se observa
el crecimiento exagerado de la glndula con presencia de
ndulos
Diagnstico
Los anticuerpos antitiroideos, en especial, las antiperoxidasas, pueden ser positivos a ttulos bajos en algunos pacientes
portadores de bocio simple, tanto en la fase de bocio difusin
como en la del bocio multinodular, y suelen correlacionar
con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal. Tambin
En general, el diagnstico del bocio simple no plantea difi-
se han hallado en estos enfermos, inmunoglobulina T (TGI)
cultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determi-
circulantes.
nan fundamentalmente por palpacin y para su clasificacin

resulta til el mtodo aceptado por la OMS (cuadro 1).
Tratamiento
Cuadro 1. Clasificacin del Bocio, segn la OMS.
Oa) Glndula palpable pero de menor tamao que la
La conducta teraputica frente al bocio simple no puede es-
falange del dedo pulgar del explorado (gradualmente
tandarizarse, en la actualidad la actitud expectante se con-
no se considera bocio).
sidera una buena opcin para aquellos pacientes que por la
Ob) Constituido por un tiroides palpable y no visible,
fase evolutiva en que se encuentran ya no son candidatos
ni siquiera con el cuello en extensin.

I- Puede palparse, pero solo resulta visible con el cuello
de tratamiento mdico y no presentan una clara indicacin

quirrgica.
en extensin.
El tratamiento mdico del proceso se basa en la supresin
II- Es el que puede verse con el cuello en posicin nor-
de la secrecin de TSH mediante la administracin de dosis
mal.
subtxicas de levotiroxina sdica.
III- Es el bocio de gran tamao.

La cantidad de hormona tiroidea que se utiliza oscila entre
150 y 200 ug /da y en cualquier caso debe ser suficiente
NDULOS TIROIDEOS
para mantener inhibida la secrecin de TSH.

El tratamiento para conseguir su mxima eficacia debe prolongarse durante 6-12 meses. En los casos en que existe
respuesta, el bocio no suele recidivar tras la supresin de la
levotiroxina, excepto cuando persiste una clara situacin bocigena.
ADENOMA TXICO
Se define como adenoma txico la presencia de un ndulo
tiroideo nico, gammagrficamente caliente, con caractersticas de autonoma funcional, que origina una inhibicin del
resto del tejido tiroideo. El ndulo autnomo puede produ-
El tratamiento quirrgico del bocio simple se indicar en las
cir una secrecin excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar
siguientes situaciones:
hipertiroidismo.
1.Cuando exista compresin de las estructuras vecinas, cervicales o mediastnicas, en los casos en que presenten progresin retroesternal.
2.Los bocios de gran tamao constituyen una indicacin relativa para la ciruga que debe valorarse junto con otros factores como la edad, sexo e incluso el deseo del paciente.
Etiologa
La etiologa del adenoma txico no es bien conocida. La
teora clsica se basa en admitir, como factor inicial, la accin
estimulante de la TSH sobre una parte del tiroides especialmente sensible al efecto de la hormona tirotropa. De hecho,
3.La evolucin a bocio multinodular txico es una indicacin
la heterogeneidad funcional del tejido tiroideo es bien cono-
para la ciruga, si bien actualmente en algunos de estos pa-
cida y se pone de manifiesto sobre todo en el caso del bocio
cientes portadores de bocios de pequeo tamao se realiza
simple en cuya historia natural existe una evolucin ineludi-
tratamiento con radioyodo.
ble hacia la nodulacin.
4.Cuando se observa crecimiento importante y/o aumento
Modernos estudios han aportado nuevas ideas basadas en la
de consistencia de alguno de los ndulos de un bocio multi-
existencia de clones de clulas foliculares tiroideas autno-
nodular, puede plantearse la sospecha de malignidad.
mas y de otros factores de crecimiento que pueden ayudar a

comprender la etiopatogenia del adenoma txico.
En estos casos debe procederse a una evaluacin cuidadosa

del paciente valorando la edad, el sexo y las caractersticas
del bocio y del ndulo en cuestin mediante la palpacin, la
La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en

el suero de estos demuestra que su etiologa no guarda relacin alguna con la de la enfermedad de Graves-Basedow.
ecografa, la gammagrafa y muy especialmente la citologa

aspirativa. En la mayora de los casos la prctica de todas
estas exploraciones permite establecer el diagnstico con se-
Estadios Evolutivos
guridad. Si ello no es posible debe indicarse el tratamiento
ESTADIO 1. El ndulo activo es isofijante y no inhibe el resto
quirrgico para el posterior estudio histopatolgico de la
del parnquima tiroideo. El estudio gammagrfico no per-
glndula.
mite fijar los lmites del ndulo palpable. En este estadio
El tipo de intervencin indicada en el bocio simple es la tiroidectoma subtotal y como en toda ciruga tiroidea resulta
indispensable que la efectu siempre un cirujano experto.
Como complicaciones postquirrgicas pueden presentarse
hipotiroidismo, hipoparatiroidismo transitorios o definitivos
y raras veces, recidiva del bocio. Para evitar esto, algunos autores recomiendan la administracin de levotiroxina despus
de la ciruga de forma indefinida en todos los pacientes.
tiene gran importancia diagnstica la prueba de la T3, que

consigue delimitar en la gammagrafa del ndulo autnomo
como nica parte del tejido tiroideo que persiste activa tras
la administracin de aqulla.
ESTADIO 2. El ndulo activo inhibe parcialmente el resto del
parnquima tiroideo. La prueba de la T3, que completa la
inhibicin del tiroides parcialmente inhibido, y la de la TSH,
que consigue la estimulacin de este parnquima, permiten
estudiar la situacin funcional del adenoma txico.
ESTADIO 3. En esta fase, el resto del parnquima tiroideo no
nodular est completamente inhibido. En la gammagrafa
se aprecia slo la imagen del ndulo activo. La estimulacin
con TSH permite poner en evidencia el parnquima inhibido
por el ndulo. En este estadio, lo mismo que en los anteriores, no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni
por la exploracin clnica ni por la funcional.
ESTADIO 4. Este estadio es parecido al anterior, pero en l la

secrecin de hormonas tiroideas por el ndulo es excesiva y
pueden observarse signos discretos de hipertiroidismo.
lacin permiten completar el diagnstico.

En los estadios 4 y 5, el diagnstico plantea todava menos
dificultades, ya que existen signos y sntomas de hipertiroi-
ESTADIO 5. Se caracteriza por la existencia de un cuadro flo-
dismo ms o menos patentes, que una determinacin de los
rido de hipertiroidismo producido por un adenoma txico.
niveles circulantes de T4 y T3 confirma.
El estudio gammagrfico y la respuesta a la prueba de la TSH

son iguales a los de los estadios 3 y 4.
La existencia de una neoplasia en el seno de un ndulo

caliente es una eventualidad muy improbable. Es precisamente la caracterstica gammagrfica hiperfijante (caliente)
Cuadro Clnico
la que prcticamente asegura su benignidad. Aunque se

han descrito algunos casos en los que el estudio histolgico
El cuadro clnico del adenoma txico es muy variable segn
de la pieza descubri un carcinoma en el seno del adenoma
el momento evolutivo en que se explore al paciente. Los
txico, ello no invalida la regla general citada ni ensombrece
estadios 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos, pues cur-
el pronstico.
san con eutiroidismo. La exploracin clnica revela slo la

existencia de un ndulo tiroideo de pequeo o mediano tamao, situado en cualquiera de los lbulos o en el istmo,
indoloro y de consistencia firme, pero no dura.
Tratamiento
En general, se considera que el tratamiento ms aconsejable
Dado el tamao moderado del ndulo, as como la ausencia
del adenoma txico es su exresis quirrgico. No obstante,
de sntomas locales y generales, el diagnstico en estas fases
en los estadios 1 y 2 de la afeccin, en que es posible la
iniciales del proceso es casi siempre casual con motivo de un
deteccin del proceso, parece lgico adoptar una actitud
reconocimiento mdico. En el estadio 3, que asimismo cursa
expectante controlando la evolucin. En el estadio 3 tam-
con eutiroidismo, el tamao del adenoma alcanza ya los 3
bin cabe esta actitud, sobre todo teniendo en cuenta re-
cms. de dimetro y su volumen explica que, a menudo, sea
cientes informes relativos a la posible remisin espontnea
descubierto por el propio paciente. Es, por tanto, en este
del ndulo tras fenmenos de hemorragia o necrosis. No
estadio y en los 4 y 5, en los enfermos menos observadores,
obstante, la intervencin quirrgica es quiz la decisin ms
en los que se realiza mayor nmero de diagnsticos. En el
adecuada, que en ocasiones se halla asimismo justificada por
estadio 3, la sintomatologa se limita a la presencia del n-
motivos estticos. Finalmente, en los estadios 4 y 5 el ndulo
dulo que es indoloro, de contorno liso y consistencia firme,
debe eliminarse por ciruga o por radioyodo.
pero no dura. El resto del parnquima tiroideo casi nunca

es palpable.
En los estadios 4 y 5 la existencia del ndulo tiroideo se
acompaa de sntomas y signos de hipertiroidismo de menor
a mayor intensidad. Debe destacarse que a diferencia de lo
que ocurre en la enfermedad de Graves-Basedow nunca se
observa oftalmopata infiltrativa o mixedema pretibial. Con
En caso de escoger la intervencin quirrgica, debe estar

precedida del correspondiente tratamiento con tioderivados,
con propanolol solo o con propanolol y yodo.
La intervencin debe limitarse a la hemitiroidectoma del
lado afecto, si la exploracin quirrgica demuestra la indemnidad macroscpica del lbulo contralateral.
frecuencia el hipertiroidismo del adenoma txico adopta una
El adenoma txico puede tambin destruirse mediante la ad-
forma de presentacin en la que predominan los sntomas
ministracin de I131, pero la dosis son 2 o 3 veces mayores
cardiocirculatorios. No es frecuente que sea el cardilogo
que las utilizadas en la enfermedad de Graves-Basedow.
que atiende una taquiarritmia con insuficiencia cardaca o sin

ella, difcilmente corregible, quien descubra la situacin de
Pese a que el tratamiento es eficaz, la mayora de los autores
tirotoxicosis que ha originado el trastorno.
consideran que el tratamiento de eleccin es el quirrgico,

reservando la teraputica con radioyodo para los casos en los
que la ciruga est contraindicada.
Diagnstico
El diagnstico del adenoma txico es fcil en cualquiera de
sus fases, siempre que se cuente con la ayuda de la gammagrafa y de las pruebas funcionales.
En los estadios 1, 2 y 3, en los que existe normofuncin tiroidea, el diagnstico se orienta tras la palpacin del ndulo
tiroideo al descubrir la gammagrafa que se trata de un n-
dulo isofijante o caliente. Las pruebas de inhibicin y estimu-
Tras la exresis del adenoma o su destruccin con I131, el

paciente debe seguir sin tratamiento y bajo control mdico,
en espera de que la secrecin endgena de la TSH active el
resto glandular inhibido y se normalice la funcin tiroidea.
En esta situacin puede tolerarse un hipotiroidismo leve sin
tratamiento, porque la instauracin de que la medicacin
sustitutiva equivale a renunciar a que el paciente consiga establecer el eutiroidismo por si mismo.
Tras la exresis, el resto del parnquima recupera su funcin

en un plazo relativamente breve estimulado por la TSH endgena, de modo que apenas suele aparecer hipotiroidismo.
Slo en casos excepcionales la recuperacin puede tardarse
hasta un ao o ms, y durante este tiempo el paciente puede
presentar signos y sntomas de hipotiroidismo.
Recientemente se han llevado a cabo intentos de tratar el
adenoma txico mediante inyecciones percutneas de etanol, consiguindose la remisin del hipertiroidismo.
BOCIO MULTINODULAR TXICO

Se denomina bocio multinodular txico al hipertiroidismo
que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple
cuando uno o ms ndulos se hacen calientes, es decir,
hiperfuncionantes, porque secretan una cantidad excesiva
de hormonas tiroideas.
Ms del 50% de los casos aparecen en enfermos portadores
de un bocio endmico.
Etiopatogenia
La enfermedad, predomina en las mujeres con 90% - 95% de
Como ya se ha expuesto en el apartado del bocio simple, los
los casos. Aparece sobre todo a partir de los 50 aos.
episodios sucesivos de hiperplasia e involucin conducen a la
Este predominio en edades avanzadas est relacionado con
Algunos de estos ndulos son fros y corresponden a zonas
el hecho de que la nodularidad representa la ltima fase en
involutivas y funcionales del bocio, as como a quistes o a zo-
la historia natural del bocio simple. Ver Fig. n.2.
nas de fibrosis o hemorragia. Por el contrario, otros ndulos
tercera fase evolutiva o fase de nodularidad del bocio simple.
son calientes, correspondiendo a ndulos pseudoadenomatosos con una rica vascularizacin.

El exceso de aporte ydico y otras causas no conocidas producen el aumento de funcin de uno o varios de estos ltimos ndulos, lo que origina hipertiroidismo. En esta fase, la
actividad de los ndulos es independiente de la regulacin
por la TSH endgena, y la hipersecrecin de hormonas tiroideas por aquellos produce una inhibicin de la secrecin de
la TSH, que origina el reposo funcional del resto del parnquima tiroideo.
Cuadro Clnico
Est centrado en las caractersticas que ofrece el hipertiroidismo del bocio multinodular txico. No obstante, rara vez
se produce la tirotoxicosis florida descrita en la enfermedad
de Graves-Basedow.
La prdida de peso suele ser moderada y con cierta frecuenFigura N. 2: BOCIO MULTINODULAR TXICO. Mujer
cia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y su-
embarazada de 38 aos con presencia de signos clnicos de
doracin caliente. En cambio a menudo se comprueban
hipertiroidismo
aumento del nerviosismo, tendencia al insomnio y temblor

moderado.
Un signo clnico constante es la taquicardia, que con fre-
cuencia se acompaa de arritmia por fibrilacin auricular y
Tambin puede resultar til la determinacin de los anticuer-
de otras manifestaciones de la terrible cardiopata tirotxica.
pos antitiroideos, ya que en el bocio multinodular txico son
Una de las formas clnicas poco llamativas que puede adoptar el hipertiroidismo en estos pacientes es la forma aptica
de Lahey, ya que ocurre tambin en la enfermedad de Graves-Basedow. En ella los fenmenos circulatorios suelen estar
ausentes, destacando la apata y la indiferencia del enfermo,
negativos o positivos a ttulos bajos y en la enfermedad de

Basedow es frecuente ttulos elevados, pero la prueba de mayor utilidad es la determinacin de anticuerpos antireceptores de la TSH, ya que si su hallazgo es positivo resulta decisivo
para el diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow.
la notable prdida de peso y la aparicin de una miopata

tirotxica.
La ausencia de oftalmopata infiltrativa y de mixedema pretibial es un hecho constante, de modo que su presencia obliga
a excluir el diagnstico de Graves-Basedow.l
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma subtotal. La
preparacin para la intervencin quirrgica puede seguir
cualquiera de las pautas indicadas para el adenoma txico.
El tratamiento con yodo 131 es factible tericamente e in-
Diagnstico
Si la clnica de hipertiroidismo es importante, su diagnstico
cin.
no ofrece dificultad alguna, una vez comprobada por palpa-
No obstante, el control del hipertiroidismo con radioyodo en
cin la existencia de un bocio multinodular.
esta afeccin no es fcil de conseguir, porque incluso utili-
Si los sntomas y signos de tirotoxicosis son poco aparentes,

el diagnstico puede pasar fcilmente inadvertido si no se
piensa en l. Al realizar las obligadas determinaciones horlibros virtuales intramed
cluso algunos autores lo defienden como terapia de elec-
zando inicialmente dosis elevadas (50mCi) la remisin solo se

consigue en la mitad de los pacientes, debiendo proseguirse
en la otra mitad con dosis adicionales de yodo 131.
monales stas no deben limitarse a la concentracin srica
Por tanto, el tratamiento con radioyodo de bocio multino-
de T4 sino que deben incluir la de T3 ya que no son raras en
dular txico quedara reservado para los casos en que, por la
esta entidad las formas de T3-tirotoxicosis.
causa que fuere, no puedan ser intervenidos.
El estudio gammagrfico pone en evidencia una notable heterogeneidad en la captacin del istopo. Existen ndulos
calientes y casi siempre otros fros, mientras que el resto del
parnquima est total o parcialmente inhibido. Ver figura
VALORIZACIN DE UN NDULO TIROIDEO

Historia
N.3
Quiz el hecho ms importante es un antecedente de radiacin externa en cabeza o cuello, ya que cuando existe un
ndulo tiroideo aislado o mltiple, un 35% a 40 % de los
pacientes presentan un carcinoma de la glndula. Con frecuencia, el cncer no se presenta en el ndulo palpable.
Tambin es muy importante el tiempo de inicio. Por ejemplo,
un ndulo que se ha presentado en fecha reciente o est creciendo preocupa mucho ms que otro que no ha cambiado
en muchos aos.
Figura N.3 Gammagrafa de Tiroides. Se observa la presencia
de ndulos captantes y el parenquima tiroideo inhibido
Tambin son crticos la edad y sexo del paciente. Cualquier

ndulo que se desarrolla en un nio o un adolescente es inquietante y es probable que sea cncer. Un ndulo nuevo en
un varn mayor de 40 aos de edad o en una mujer de ms
En raras ocasiones, la enfermedad de Graves-Basedow puede
de 50 aos tambin causa inquietud.
asentar sobre un bocio preexistente, originando dificultades
Los varones tienen menos ndulos benignos que las muje-
de diagnstico diferencial con el bocio multinodular txico.
res. En consecuencia, cualquier ndulo debe preocupar. No
En caso de duda, casi siempre por existir algn signo de oftal-
hay que olvidar que la presencia de voz ronca puede indicar
mopata infiltrativa, puede ser til la prueba de estimulacin
deterioro de la funcin del nervio larngeo recurrente por un
con TSH que no modifica la gammagrafa de la enfermedad
tumor. La disnea y disfagia pueden deberse a compresin
de Basedow y, en cambio, evidencia las zonas inhibidas en
traqueal o esofgica por un ndulo grande o con menor fre-
el bocio multinodular txico.
cuencia representar la invasin cancerosa de estas estructu-
ras.
nstico. En ocasiones es difcil hacer una biopsia de ncleo

y puede acompaarse de cierta morbilidad, en especial si el
ndulo tiroideo es pequeo. Por esta razn la mayora de los
Examen Fsico
endocrinlogos prefieren hoy en da la aspiracin por aguja

fina del ndulo con examen citolgico.
En general, un ndulo solitario tiene mayor riesgo de ser canceroso que los mltiples. La excepcin son los pacientes con
Se inserta en el ndulo una aguja nmero 18 a 22 con una
antecedentes de radiacin externa de cuello, en quienes el
jeringa y se aspira tirando del mbolo. Se pasa la aguja por
riesgo de cncer es igual con ndulos mltiples o nicos.
varios sitios dentro del ndulo; se deja de aspirar, se extrae la

aguja del ndulo y se vierte el material aspirado en un porta
objetos para un frotis y examen microscpico. Este estudio es
Pruebas de funcin tiroidea

No son muy tiles como estudios diagnsticos ya que la
mayora de los pacientes con cncer de tiroides, son eutiroideos. Cuando existe hipertiroidismo es menos probable que
rpido, tiene, pocos riesgos y puede repetirse con facilidad.

En manos de un citlogo de tiroides es posible clasificar histolgicamente de manera correcta 90% o ms de los ndulos. (Cuadro 2).
un ndulo sea canceroso.

Cuadro N. 2 Clasificacin Histolgica de los Ndulos
Tiroideos
Diagnstico
Frecuencia aproximada %
Ndulo coloide
65
Los estudios de centelleo localizan el sitio de acumulacin de
Hojas de clulas foliculares
20
yodo radioactivo o pertecnetato en la glndula tiroides o en
Maligno
tejido tiroideo ectpico.
No diagnstico
10
Gammagrama de la Tiroides
Los ndulos tiroideos pueden clasificarse como hiperfun-
Tomado de Schwartz, Shires & Spencer 1996.
cionales o calientes, es decir con mayor radiactividad de

la usual con la tiroides normal suprimida; funcionales o tibios, o sea, ndulos que concentran radiactividad igual que
el resto de la glndula o, por ltimo, hipofuncionales o ndulos fros, con menor actividad que el resto de la glndula.
Todos los pacientes con citologa deben operarse, rara vez

hay un diagnstico positivo falso. Quienes presentan hojas
Casi todos los carcinomas se presentan como un ndulo
de clulas foliculares tambin se operan. En la mayor parte
fro sin embargo, slo un 10% de todos los ndulos fros
de los ndulos en que se encuentran estas ltimas el exa-
aislados y la mayor parte de los mltiples son benignos (n-
men citolgico comprueba que son adenomas foliculares
dulos coloides, adenomas, tiroiditis localizada o quistes). En
benignos; sin embargo, los cnceres foliculares muestran la
consecuencia, operar todos los ndulos fros, como se lle-
misma citologa y no pueden diferenciarse con esta tcnica.
vaba a cabo con frecuencia, origina casi un 90% de ope-
Slo el examen histolgico cuidadoso despus de la extirpa-
raciones por lesiones benignas. En ocasiones se observan el
cin quirrgica permite diferenciar entre carcinoma folicular
carcinoma medular de la tiroides o sus metstasis en una cen-
y adenoma.
telleografa con talio 201 (201 TI).
La regulacin del crecimiento de la glndula tiroides y de

los tumores tiroideos fue estudiada primordialmente a la luz
Imgenes de Tomografa por Computadora y Reso-
del impacto del yodo y de la hormona estimulante del cre-
nancia Magntica.
cimiento tiroideo (TSH). Estudios posteriores han incluido

los factores de crecimiento de actividad local tales como
Estas modalidades definen con claridad la anatoma de la
el factor de crecimiento epidrmico (egf siglas en ingls), el
masa tiroidea, metstasis a ganglios linfticos cervicales, la
factor de crecimiento similar a la insulina (igf siglas en in-
relacin del ndulo con estructuras anatmicas de cuello y
gls) y los factores de transformacin del crecimiento tisular
trax y definen muy bien la compresin traqueal.
alpha y beta (tgf alpha, tgf- beta ). Estudios adicionales

sobre la regulacin del crecimiento por diferentes factores
de crecimiento, principalmente en tirocitos normales sobre el
Biopsia por aguja

Las biopsias por aguja Vim Silverman o Tru-Cut, proporcionan un ncleo pequeo de tejido que puede examinarse al
microscopio y pueden ser muy tiles como un medio diag-
impacto de mutaciones tumorales especficas en oncogenes

y en genes supresores han demostrado cambios definidos
en cuanto a especificidad y sensibilidad tisular a estmulos
externos.
El aumento en el conocimiento de los procesos regulatorios

puede conducir al desarrollo de nuevos enfoques teraputi-
TUMORES TIROIDEOS
cos especficos sobre el tumor y el paciente, en especial en

lo referente a la prevencin de la recurrencia de un bocio
Para empezar a estudiar los tumores de la glndula tiroides
benigno y al tratamiento del cncer folicular y papila.
es conveniente primero conocer la clasificacin histopatol-
Los avances en biologa molecular, patologa y gentica de
gica de las neoplasias benignas y malignas. (Cuadro 3).
la enfermedad tiroidea deben conducir en el siglo XXI a enfoques mas individualizados. El adiestramiento actual de los
Cuadro N. 3 Clasificacin Histopatolgica. (WHO)
residentes de ciruga tiroidea y en otros tipos de ciruga en-
I. Tumores Epiteliales
docrina es muy variado, lo cual puede contribuir a mayores
A) Benigno:
tasas de complicaciones y a un nmero indebido de opera-
Adenoma folicular
ciones secundarias.
Adenoma papilar
El liderazgo en cuanto a analizar tales diferencias y a promover un estudio ms organizado del manejo de las enfermedades tiroideas debe provenir de las asociaciones nacionales de
ciruga endocrina y de sus lderes.
Otros
B) Malignos:
1. Carcinoma folicular
a. Encapsulado
b. Invasivo
Es obligacin de los cirujanos endocrinos mantener un papel
2. Carcinoma papilar
central en el manejo de muchos aspectos de la enfermedad
3. Carcinoma de clulas escamosas
tiroidea. La organizacin de equipos de especialistas en cen-
4. Carcinoma indiferenciado (Carcinoma anaplsico)
tros de tiroides (centros de excelencia) llevar a:
a) tipo spindle cell

b) tipo de clulas gigantes
1.Mayor eficiencia
2.Mejor calidad de atencin

3.Disminucin de costos
4.Estmulos hacia un enfoque ms individualizado de la ciruga
5.Menores tasas de complicaciones
6.Impulso a la innovacin tecnolgica en el manejo de la
enfermedad.
c) tipo de clulas pequeas

5. Carcinoma medular
II.Tumores no epiteliales
a) benigno
b) maligno
1. fibrosarcoma
2. otros
III. Tumores varios
1.- Carcinosarcoma
2.-Hemangioendotelioma maligno
3.- Linforma maligno
4.- Teratoma
IV. Tumor secundario
La mayor parte de estas masas solitarias resultan ser ndulos
V. Tumor no clasificados
dominantes dentro de un bocio nodular, por lo cual, en sn-
VI. Lesiones pseudotumorales
tesis podemos decir lo siguiente:
-Quiste hidatdico o equinocococis
Es ms probable que un ndulo solitario sea neoplsico que

un ndulo mltiple.
Cuadro 3. Tomado de Hedinger C. Histological typing of

thyroid tumours:WHO international histological classifi-
Los ndulos funcionantes que captan yodo radioactivos apa-
cation of tumours, 2nd ed. Berlin-Heidelberg-New York:
recen calientes en la gammagrafa y es ms probable que
Springer-Verlag 1988.
sean benignos.
Cuanto ms joven sea el paciente (< de 40 aos de edad)
mayor es la probabilidad de neoplasia, por que la nodularidad no neoplsica, como puede ser producida por la tiroiditis de Hashimoto, o el bocio multinodular suele aparecer en
personas ancianas.
Un ndulo en un hombre es ms amenazador desde el punto
de vista de mortalidad que en una mujer aunque la mayor in-
10
cidencia de los trastornos neoplsicos tiroideos corresponde

a las mujeres.
TUMORES BENIGNOS
Otros tumores benignos son los lipomas, quistes dermoides,

hematomas.
Los adenomas son neoplasias benignas con una estructura

glandular dentro de una cpsula, estos adenomas se presentan como masas discretas solitarias.
Los quistes del canal tirogloso: Constituyen la mayora

de los anomalas congnitas del cuello, ocurre en cualquier
sitio del trayecto de emigracin de la glndula tiroides y se
presentan clnicamente como una masa suprahioidea, indo-
En las reas geogrficas donde no existe deficiencia de yodo
lora y ubicada sobre la lnea cervical media. No representan
4% - 7% de la poblacin exhiben anormalidades en la gln-
problemas de diagnstico.
dula tiroides.
Manifestaciones clnicas
Los tumores benignos se clasifican en:
Los pacientes suelen presentar antecedentes de una masa de
Adenoma folicular.- El adenoma folicular tiene un di-
crecimiento lento, que debe alcanzar 1 cm. de tamao para
metro de 3 cms. (algunos mucho mayor de 10 cms.), son
ser palpable, estas lesiones crecen lentamente y por lo regu-
blandos y carnosos y estn completamente encpsulados,
lar, son asintomticos.
los adenomas son muy bien diferenciados, son los ms frecuentes y los que mejor simulan la funcin del tejido tiroide
normal aunque a veces responden a la estimulacin con TSH,
en general se diferencia del tejido tiroideo normal por su autonoma, es decir, por que su actividad basal no depende
Esta masa puede aumentar bruscamente debido a hemorragias intralesionales. En raras ocasiones sintetizan T3 T4 y
causan hipertiroidismo, el cual puede ser leve y no asociarse
con oftalmopata.
de la estimulacin con TSH. Este tipo de adenoma suele ser
La mayor parte de los adenomas son fros, pero algunos aso-
unifocal y se manifiesta como un ndulo solitario.
ciados con hiperfuncin acumulan el radio yodo y aparecen
Histopatologicamente muestra una cpsula fibrosa rodeada
calientes en las gammagrafas.
por una zona de parnquima tiroideo comprimido, los ade-
A medida que el ndulo crece de tamao aumenta su fun-
nomas foliculares estn compuestos por folculos llenos de
cin de modo que al final se suprime la TSH. En ocasiones,
coloides separados por cantidades variables de estroma.
la tirotoxicosis es producida por un gran adenoma funcional,
Se clasifican en tres tipos
mayor de 3 cms., y en esta situacin es muy remota la probabilidad de cncer.
a) Adenoma coloide: este tiene semejanza histolgica con los

ndulos mltiples que aparecen en el bocio multinodular.
b) Adenoma fetal: se aplica este trmino cuando el adenoma
est integrado totalmente por folculos pequeos
c) Adenoma embrionario: cuando las clulas estn dispuestas
en cordones slidos
Diagnstico
El diagnstico de un ndulo tiroideo ya fue descrito en los
enunciados anteriores, sin embargo, podemos mencionar lo
siguiente:
1. Ecosonograma para ver los lbulos de la tiroides.
Variante de clulas Hurthle: contienen clulas con agrandamiento diverso, hipercromasia nuclear, citoplasma granu-
2. Estudios gammagrficos con istopos.

3. El ABC (aspirado, biopsia y citologa).
lar que se tie fuertemente con eosina. Este agrandamiento

de clulas eosinfilas y granulares son idnticas en las encontradas en las tiroiditis de Hashimoto.
Tratamiento
Papilar: no se ha dilucidado si el adenoma papilar es una
Una vez confirmado de que sea adenoma benigno, el pa-
entidad independiente o si habra que considerar a todos los

tumores papilares como carcinoma. Ciertos anatomopatlogos consideran que unos cuantos tumores papilares son
adenomas benignos mientras que para otros suelen ser malignos.
Teratomas: son raros y por lo regular se los identifican en la
lactancia, suelen ser benignos como pueden ser malignos.
ciente debe someterse al tratamiento supresor con hormonas

tiroideas. La dosis debe ser bastante grande para suprimir
la TSH pero no tanto como para producir hipertiroidismo.
En caso de que siga creciendo el adenoma se recomienda
la reseccin quirrgica. Se puede hacer una lobectoma con
extirpacin del istmo y tambin reseccin total del lbulo
contralateral.
11
TUMORES MALIGNOS
El receptor de tirotropina (TSH- R), y el Gs-alpha se hacen oncognicos mediante mutacin puntual (aquella que resulta
El cncer tiroideo es poco frecuente; segn las estadsticas

mundiales, en una ciudad como Rosario (Argentina) de
1000.000 hab. aparecern 40 nuevos casos de cncer por
ao y slo 6 casos moriran por su enfermedad. La incidencia
del cambio de un solo par de bases en la molcula de ADN)

y se hallan asociado con el desarrollo de adenomas txicos.
El oncogn RAS est implicado en las etapas iniciales del desarrollo de varios tipos de tumores tiroideos.
clnica de cncer de tiroides es de 36-60 nuevos casos por
El P53 parece estar involucrado en el proceso de transforma-
milln de habitantes al ao mientras que la mortalidad de
cin al fenotipo anaplsico y en el gen PTEN en el desarrollo
esta neoplasia asciende a 9 casos por 1000.000 de personas
de adenomas foliculares pero no de carcinoma. Estudios so-
al ao. Es ms frecuente en mujeres que en hombre 3/1 y
bre la prdida de heterogenicidad han permitido la identifi-
su incidencia aumenta con la edad y por antecedentes de
cacin de genes supresores y sus resultados tambin sugie-
radioterapia cervical. La mxima incidencia ocurre entre los
ren diferencias en la patognesis de los CPT, en comparacin
60 y 70 aos de edad y los pacientes suelen tener metstasis
con los cnceres foliculares, el H ras, N ras tienen algunas
en los linfticos cervicales.
demostraciones incluyendo en cncer mdular de tiroides.

En conclusin, el 20% de los carcinomas medulares tienen
Etiologa
puede originar la aparicin de carcinoma medular familiar
cuencia de prcticas por radiaciones en la cabeza y reas cer-
aislado o en el contexto de neoplasia endocrina mltiple-
vicales para muchas afecciones benignas, como la hipertrofia
MEN tipo 2.
durante las 2 primeras dcadas de vida es carcinognica para

el tiroides. Entre el 4% y 9% de los lactantes irradiados han
tosmico dominante con un elevado nivel de penetracin y
Se piensa que una parte significativa representa la conse-
amgdalina o tmica, el acn y otros trastornos. La irradiacin
desarrollado carcinoma tiroideo tras un perodo de latencia
Tambin se ha podido demostrar que el sndrome de Gardner y la enfermedad de Crowden se pueden asociar entre sus
manifestaciones con el carcinoma de tiroides.
medio de 10 20 aos o hasta 40 aos. La incidencia de
Tambin se ha asociado la aparicin de cncer con otras en-
cncer aumenta con la dosis de radiacin que ha recibido la
fermedades tiroideas como son:
glndula pero cuando se supera los 200 rads, la carcinognesis disminuye.

El tratamiento con yodo no favorece la aparicin de cncer tiroideo. Sin embargo, varios estudios realizados en zonas con
bocios endmicas antes y despus de la prctica de la profilaxis ydica, no han podido demostrar la existencia de relacin entre el estmulo bocigeno y el cncer tiroides, aunque
no puede negarse que los niveles altos de TSH desempea
cierto papel en el desarrollo de algunas neoplasias tiroideas
en particular de tipo folicular como carcinomas hallados en el
seno de bocios dishormonogenticos.
Algunos datos han ganado terreno en cuanto a los posibles
orgenes genticos del carcinoma tiroideo papilar. Sin duda
todos son monoclonales y la activacin de un nuevo oncogen denominado PTC (carcinoma papilar tiroide), se ha identificado un 20% a 30% de estos tumores. El PTC parece ser
producto de la recombinacin de un dominio de tirosina del
protooncogen RET del cromosoma 10 con un gen no caracterizado para crear una secuencia hbrida RET/PTC.
Al protooncogen RET tambin se lo ha implicado en la gnesis de carcinoma tiroideo medular y feocromocitoma que
se presenta en el sndrome IIa-de NEM (Neoplasia Endocrina
Mltiple) familiar. El oncogen RET tiene un rol establecido en
lo pertinente al desarrollo tanto del carcinoma papilar (CPT)
12
un mecanismo de transmisin hereditaria, que es de tipo au-
como el carcinoma medular (CMT) de la tiroides.
-El bocio simple espordico y endmico

- Enfermedad de Graves Basedow y varias tiroiditis.
- Otras causas: Las inorgnicas como el carbonilo de niquel, cadmio, asbesto, plomo y orgnicas como son el humo
del petrleo, alquitrn, holln otras como colorantes azoico
como son el dimetilaminoazobencena (cuadro 4).
Resumen de los factores de riesgos para cncer de Tiroides

Factor de Riesgo
Comentario
Radiacin
Radiaciones durante la niez por un tiempo largo.
Dieta
La deficiencia y el exceso de yodo puede causar Cncer de Tiroides.
TSH
TSH elevada se asocian al crecimiento de la Tiroides y posiblemente al Cncer de Tiroides.
Paridad y Aborto
Una asociacin dbil entre la paridad y el aborto con el Cncer de Tiroides.
Sndromes
El cncer de Tiroides ocurre como parte del Sndrome de Gardner, la enfermedad de Crowden y MEN
Familiares
I y II.
Oncogenes
Las mutaciones: la expresin anormal o a la amplificacin de los ras, PTC-ret,c-myc y c-fos.

Cuadro 4. Tomado de Cncer, Epidemiology and Prevention. 1996
CARCINOMA PAPILAR
Es el ms frecuente de los cnceres de tiroides y tiende a
ginaciones del citoplasma.
CARCINOMA FOLICULAR
ocurrir generalmente en personas jvenes. La edad promedio

de este grupo de paciente es de 43.10 + 16.34 aos, rango
Comprende del 10% 20 %. Se lo observa en regiones de
= 12-87 aos. Son ms frecuentes y se encuentran entre el
bocio endmico donde hay gran prevalencia de bocio no-
50% y 60% en adultos y 80% en nios.
dular, este carcinoma es ms comn en reas de deficiencias
Estos carcinomas son ms frecuentes en las mujeres de 2 a 3:

1que en hombres y se lo encuentra con ms frecuencia entre
los 30 y 50 aos de edad.
La mayora de estos pacientes son eutiroideos y presentan
una masa indolora en la glndula que con frecuencia se
de yodo; la incidencia se incrementa un 25% y 40% en esta

zona.
Este cncer ocurre con mayor frecuencia en una edad ms
avanzada que el papilar.Su incidencia mxima est entre los
50 aos de edad con predominio en mujeres.
acompaa de ganglios linfticos crecidos en cuello, en espe-
La diferenciacin entre el carcinoma folicular y el adenoma
cial en personas jvenes.
folicular es difcil pero el criterio fundamental de diferencia-
La presencia de disfagia y ronquera son signos de afeccin

avanzada. Este tumor no tiene relacin con el bocio nodular.
cin son los signos de invasin capsular y de vasos sanguneos.
Su crecimiento parece estar estimulado por la TSH. El 40%
Tambin existe una diferenciacin entre el CPT y CFT ya que,
de los carcinomas contienen cuerpos de psamomas, que son
por lo general, el primero tiende a extenderse a los ganglios
estructuras calcificadas concntricas tambin llamadas cal-
linfticos del cuello y mediastino mientras que el segundo
cosferitas o microlitas.
tiene mayor frecuencia a producir metstasis sea, pulmonar,
Este tumor se disemina primero a los ganglios linfticos del

compartimento central que incluye el espacio entre las dos
cerebral, heptica por va hematgena, y tambin linftica

o regional.
arterias cartidas y tambin el mediastino superior y gan-
Es importante mencionar que entre el 70% y 80% de los cn-
glios yugulares del tringulo cervical lateral, y a pulmones,
ceres foliculares y papilares pueden captar yodo radioactivo.
huesos y otras partes; tambin pueden invadir la trquea y

el esfago.
Existen algunas variaciones del CPT como son: el llamado
CARCINOMA DE HURTHLE
resto tiroideo aberrante lateral casi siempre es un carcinoma

papilar que ha reemplazado a un ganglio en cuello.
El carcinoma papilar oculto se refiere a lesiones primarias menor de 1.5 cms de dimetro y con frecuencia no se palpa,
signo caractersticos de stas neoplasias son: ncleos hipocromticos vacos desprovistos de ncleo (ojos de hurfanos de Annie), tambin presenta hendiduras nucleares,
inclusiones intranucleares, eosinfilos que representan inva-
Los tumores de clulas de Hurthle contienen hojas de clulas

con citoplasma eosinfilo, que en la microscopa electrnica
se observa lleno de mitocondrias. Muchos autores piensan
que los tumores de clulas de Hurthle son variantes de las
neoplasias foliculares. Es ms difcil tratarlos que a estas ltimas porque:
13
a) La frecuencia de carcinoma vara de 5,3 a 62% en diferentes series clnicas.

b) Los tumores de aspectos benignos en la histologa han
dado metstasis posteriormente en un 2,5 a 11,5% de los
pacientes.
1) La mayor parte secreta calcitonina

2) Mucho de estos tumores tiene un estroma amiloideo caracterstico
3) El 20% a 25% se asocian a los sndromes de MEN IIa y IIb;
con menos frecuencia estos tumores pueden producirse tam-
c) Es mucho menos factible que los cnceres de clulas de
bin con otros patrones familiares. Puede estar asociado con
Hurthle concentren yodo radiactivo que las neoplasias folicu-
la enfermedad Von Hippel Lindau y neurofibromatosis.
lares usuales lo que dificulta en particular el tratamiento de la

enfermedad metastsica.
El CMT puede elaborar una gran variedad de productos enFactores que influyen en la sobrevida: depende de diversos factores, del tipo histolgico y el tamao del tumor, el
estadio de la enfermedad, la edad y el sexo.
tre estos la somatostatina, prostaglandina, serotonina, ACTH,

antgeno carcigeno embrionario,
enolasa
especfica de
neuronas, histaminasa, etc.

Los picos de incidencia estn entre los 40 y 60 aos de edad;
los sndromes de MEN se dan a los 30 y 40 aos de edad.
Histologa del Tumor
Este tumor se origina en las clulas C, que derivan de la cresta
El cncer papilar es el tipo histolgico que tiene mejor pro-
neural, o como se postula recientemente del cuerpo ltimo
nstico mientras que el carcinoma folicular tiene el peor pro-
bronquial lo que explicara las formas mixtas; integran el
nstico. En las experiencias estudiadas muestran que 3.7%
sistema APUD (Amine Precursor Up Take Descarboxylation),
de los pacientes con cncer papilar fallecieron, comparado
estas clulas se caracterizan por presentar una elevada ac-
con el 21,4% con carcinoma folicular.
tividad biosinttica, as mismo almacenan y secretan una
amplia variedad de pptidos hormonales derivados de la

procalcitonina (PDN-21 y PAS-57).
Estadio de la Enfermedad
El descubrimiento de que las mutaciones en el protoonco-
Estadio 1: los pacientes con carcinoma diferenciado, clni-
gen RET, se asocian con los sndromes MEN 2, fue de alta
camente localizados en la glndula tiene buen pronstico,
significacin por cuanto se demostr clara relacin con el
sobre todo cuando su tamao no excede de 1.5 cm.
fenotipo y lo ms importante es que a travs de ste mtodo

se puede identificar los familiares en riesgo por el anlisis di-
Estadio 2: las metstasis en ganglios son comunes en carci-
recto del ADN.
nomas papilares y son ms frecuentes en jvenes (80%) que

en adultos (10 a 20%).
Los pacientes con MEN 2A, y MEN 2B desarrollan CMT y por

lo tanto hay clara indicacin de practicar tiroidectoma tan
pronto como se haya identificado la mutacin RET. Debido a
Edad y sexo
que el CMT parece ser mucho ms agresivo en pacientes con

MEN 2B se debe practicar la tiroidectoma en el primer ao
La edad y el sexo son factores importantes en el pronstico
de vida. En tanto que en los pacientes con el MEN 2A donde
de sobrevida. Los pacientes con carcinoma folicular tienen
el tumor es ms indolente se puede aplazar la tiroidectoma
un promedio de 10 a 15 aos ms que aquellos con carci-
hasta la edad de 5 aos. Para continuar es necesario conocer
noma papilar.
las caractersticas del Sndrome MEN 2:

El MEN 2 esta relacionado con el carcinoma medular del tiroide (CMT):
CARCINOMA MEDULAR (CMT)
MEN 2A existe una hiperplasia de clula C, CMT, feocromocitoma y de hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con
Fue descrita por Hazard y col. en 1959. Constituye el 3.6%

al 10% de los cnceres de tiroides. Tambin se lo ha llamado
MEN 2B tambin llamado fenotipo de ganglio neuroma
carcinoma slido de estroma amiloidea.
contiene: CMT, feocromocitoma, neuronas mltiples de
Son neoplasias neuroendcrinas de origen de clulas parafoliculares (clulas C). Este tipo de neoplasia tiene 3 categoras
14
MEN 2A se diagnostican tardamente.
importantes:
mucosa (lengua y/o labio) caractersticas marfoanoides (sndrome de Marfn). El MEN 2B se diagnostica en la niez.
Manifestaciones clnicas
pronstico.
El CMT se presenta en forma espordica y familiar, y consti-
Hoy en da se acepta que no se obtiene ninguna ventaja con
tuye la segunda, el 25% de los casos
la reseccin quirrgica y radioterapia en el tratamiento de

linfoma.
Espordico
La edad promedio es entre 45 y 55 aos, en relacin al sexo
Carcinoma Metastsico
la relacin varn /mujer es de 1/ 1.4 o sea menor que en los
En los pacientes que mueren de afeccin maligna, se encuen-
de estirpe molecular.
tran metstasis de la tiroides en un 2% a 4%. Los carcinomas
Estos pacientes presentan un ndulo aislado o mltiples n-
broncgenos causan 20% de metstasis tiroides.
dulos en la tiroides. El 15% al 20% tienen adenopata cervical
Los carcinomas metastsicos ocurren especialmente a partir
cuando se diagnostica por primera vez, 10% tiene ronquera
del cncer de mama, pulmn, esfago, estmago y de me-
y/o disfagia y un 30% presentan diarrea.
lanomas malignos.
Es el nico tumor de la tiroides que se asocia a sndrome de

Cushing, ya que en un 2% a 4% de los pacientes con CMT
hacen hiperplasia cortico suprarrenal con secrecin excesiva
de cortisol.
De acuerdo al MEN asociado van a presentar las caractersticas clnicas respectivas.
Diagnstico
Los datos clnicos como ocurren en el caso del carcinoma
medular pueden ser tiles, la historia familiar o la existencia
de un cuadro diarreico. La forma de presentacin clnica
de las neoplasias tiroideas es la
aparicin de un ndulo
cervical, y ocurre en un 75% de los casos. La exploracin

Carcinoma anaplsico
fsica resulta diagnstica
de malignidad ante un ndulo
tiroideo. Los antecedentes de radiacin de la cabeza siempre
Constituye el 10% de los tumores malignos del tiroides y
es bueno preguntar debido a que esto influye en el gnesis
ocurre despus de los 50 aos, el 50% se encuentra entre los
del carcinoma tiroideo.
70 y 80 aos de vida con edad promedio de 66 aos. Este

tumor suele crecer muy rpido y puede extenderse ampliamente fuera de los lmites de la glndula e invadir las estructuras vecinas.
Se divide en 2 tipos:
EXAMENES DE LABORATORIOS
Marcadores tumorales
Para el carcinoma papilar y folicular, el marcador tumoral de
- Tipo de clulas pequeas, que son en realidad linfomas y
eleccin es la tiroglobulina
deben de tratarse como linfomas.
miento de la deteccin de niveles postoperatorios que indica
- Tipo de clulas grande.

Los pacientes suelen presentar un crecimiento doloroso de
la tiroides que a menudo est fija y se mueve poco durante
la deglucin. Existen metstasis pulmonares ms que seas;
estos pacientes pueden tener fiebre, debilidad y sntomas sistmicos. Esta enfermedad es de evolucin rpida y generalmente son masas grandes.
(TG), que debe hacerse segui-
la persistencia tumoral o metstasis e inclusive, toda la vida

ya que puede haber recidiva hasta 30 aos despus.
Para el carcinoma medular de tiroides (CMT), el marcador de
eleccin es la calcitonina (CT), cuando hay CMT existe una
hipersecrecin de CT, la sensibilidad aumenta mediante la estimulacin de secrecin de calcio. Otro marcador que puede
hallarse elevado es el antgeno carcigenoembrionario (CEA).
Otras pruebas que se utilizan son la radiografa de partes
blandas del cuello, ecografa tiroidea, la gammagrafa tiroi-
Linfoma
dea y el ABC. Aspirado con aguja fina (ACAF). Este indica un

gran porcentaje de malignidad. Tambin tenemos la biop-
El 5% de los casos ocurre en mujeres de edad avanzada,
sia intraoperatoria por congelacin y la citologa, que son
son de crecimiento rpido y por lo general indoloro, duro y
mtodos muy buenos para el diagnstico de carcinoma de
firme. Prcticamente en todos los casos se debe a un linfoma
tiroides.
no Hodgkin, la diseminacin extratiroidea del tumor por

invasin directa de tejidos blandos o afeccin de ganglios
PAAF: Se diagnostican un 95% de los casos, puede ser te-
linfticos regionales. Tiene un efecto adverso preciso en el
raputica ya que consigue hacer desaparecer entre 20% y

65% de lesiones qusticas. El PAAF es el mejor mtodo que se
15
PET (Tomografa por emisin de positrones)
dispone en la actualidad para el diagnstico de los ndulos

tiroideos y para el carcinoma tiroideo.
ECO DOPPLER COLOR (Para patologas cardacas en caso
Cuando se diagnostica un carcinoma medular deben rea-
de que exista un soplo)
lizarse siempre el estudio familiar para determinar la calci-
TAC: Es para ver calcificaciones de masas tiroideas
tonina basal y tras estimulacin con pentagastrina y calcio,

con el fin de efectuar el diagnstico precoz de otros posibles
familiares afectos. Igualmente en los casos de MEN2, deben
En conclusin, teniendo en cuenta la metodologa diagns-
practicarse exploraciones necesarias y diagnosticar los posi-
tica realizaremos un algoritmo de estudio para un ndulo
bles tumores asociados.
tiroideo: se debe realizar ecografa tiroidea ante la sospecha

de patologa tiroidea nodular; si es positiva, se debera con-
Otros mtodos importantes tenemos:
tinuar con la centellografia tiroidea para evaluar si el ndulo
Centellografia con Tc + metoxiisobutilsonitrilo (MIBI), es
ecogrfico es fro o caliente. En el caso de un ndulo fro, se
til para la ablacin tiroidea
puede proseguir con puncin biopsia con aguja fina guiada

por ecografa para determinar la naturaleza histolgica del
Otro mtodo importante es T1- Tc, Tc tetrofosmin, estos son
ndulo. La TAC y la RMI deberan realizarse en aquellos ca-
tiles en casos de metstasis no yodo captantes.
sos en que se desea determinar la extensin extra glandular
SPECTL (Tomografa computarizada con emisin de fotones
del tumor, en metstasis pulmonares o ganglionares y para
nicos) es til en paciente con tiroidectoma total por carci-
evaluar la recidiva si no se obtuvieron resultados con los otros
noma medular.
mtodos. (Cuadro 5).

Grupos de riesgo basados en los factores pronsticos
Memorial Sloan Kettering Center. Nueva York

Factores Pronsticos
Bajo Riesgo
R. Intermedio
Alto Riesgo
Edad (aos)
<45
<45 >45
>45
Tamao Tumor(cm.)
<4
>4
>4
Extensin extratiroidea
Ausente
Pres. o Aus
Presente
Metstasis Distantes
no M
si M
si M
Grado Histolgico
Papilar
Folic. y-o Pap
Folic.y-o Pap.
Alto grado
Alto grado
<4
no M
Cuadro 5. Tomado de Oncologa rgano Oficial de Comunicacin del Instituto Oncolgico Dr. Juan Tanca Marengo (ION SOLCA) Dic.1999
Antes de iniciar a comentar sobre los diferentes tratamientos
rio conocer los Estadios segn el TNM. (Cuadro 6).
para las neoplasias de la glndula Tiroides es necesaCncer de Tiroides TNM

T
Tumor primario
Nota: Todas las categoras deben ser subdivididas en: a) Ndulo solitario, b) Tumor multifocal (el ms grande determina la clasificacin)
TX tumor primario no diagnosticado
T1 Tumor de 2 cms. o menor limitado al tiroides
T2 Tumor mayor de 2cm. pero no ms de 4cm. limitado al tiroides
T3 Tumor mayor de 4cm. limitado al tiroides o cualquier tumor con mnima extensin extratiroidea (por ej.: extensin al
msculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos)
T4a Tumor de cualquier tamao extendido fuera de la cpsula tiroidea e invade tejidos blandos subcutneos, laringe, trquea, esfago o nervio larngeo recurrente.
T4b Tumor que invade fascia prevertebral o engloba a la arteria cartida o vasos mediastnicos.
Todos los carcinomas anaplsicos son considerados T4.
T4a Carcinoma anaplsico intratiroideo Quirrgicamente resecable
T4b Carcinoma anaplsico extratiroideo Quirrgicamente no resecable
16
N Ganglios regionales
NX Ganglios no diagnosticados
N0 No metstasis ganglionar
N1 Ganglios metstasicos
N1a metstasis a Nivel VI (pretraqueal, paratraqueal y prelarngeo/ndulos linfticos delfianos.
N1b metstasis unilateral, bilateral medial o contralateral cervical o ganglios mediastinales superiores.
M Metstasis a distancia
MX No diagnosticadas
M0 No metstasis
M1 metstasis a distancia
ESTADIOS
Papilar y Folicular
Bajo 45 aos
MEDULAR
Estadio 1 Cualquier T cualq. N M0
Estadio 1
T1 N0 M0
Estadio 2
T2 N0 M0
Estadio 3
T3 N0 M0
Estadio 2 Cualquier T cualq. N M1

Papilar y Folicular
45 aos o ms
Estadio 1
T1 N1a M0
T1 N0 M0
T2 N1a M0
Estadio 2
T2 N0 M0
Estadio 3
T3 N0 M0
T3 N1a M0
Estadio 4a
T4a N0M0
T1 N1a M0
T4a N1aM0
T2 N1a M0
T1 N1bM0
T3 N1a M0
T2 N1b M0
T3 N1b Mo
Estadio 4a
T4a N0M0
T4a N1aM0
T1 N1bM0
T2 N1b M0
Estadio 4b
T4b Cualq. N M0
Estadio 4c
Cualq. T Cualq. N M1
T3 N1b Mo
Estadio 4b
T4b Cualq. N M0
Estadio 4c
Cualq. T Cualq. N M1
Carcinoma anaplsico
Todos los carcinomas anaplsicos son considerados Estadio IV
Estadio 4
T4a cualquier N M0
Estadio 4b
T4b cualquier N M0
Estadio 4c
Cualq. T cualq. N M0
INDIFERENCIADO
Todos son estadios 4
Estadio 4 cualquier T cualquier N cualquier M.
17
Adems tenemos otra clasificacin que nos determina el
linfticos del compartimento. Se recomienda su diseccin
riesgo del paciente para el ndice de mortalidad:
profilctica.
BAJO RIESGO (2% de mortalidad)
Siempre se deben revisar los ganglios del compartimiento
a) Todos los pacientes sin metstasis a distancia, mujeres menores de 50 anos y hombres menores de 40 anos
b) Todos los pacientes mayores con :
-Carcinoma Papilar intratiroideo o tumor mnimo
-Tumor primario menor de 5 cm.
lateral y si estn afectados practicar la linfadenectoma.

En el anaplsico y el linfoma, la ciruga resulta intil y resulta
mejor las intervenciones paliativas (quimioterapias).
En las lesiones de 2 cms. o de menor tamao o multicntricas
sin metstasis, algunos recomiendan la lobectoma parcial
contralateral. Pero por lo general, se prefiere la tiroidectoma
subtotal.
-Carcinoma Folicular sin invasin vascular, ni capsular, ni

linftica.
El carcinoma folicular requiere una tiroidectoma completa

debido a su tendencia a producir metstasis a distancia.
ALTO RIESGO (40% de mortalidad)

La clave de la ciruga tiroidea efectiva se basa en una adea) Paciente menores de 45 aos
b) Cncer primario mayor o igual a 5 cms.
cuada capacitacin y una buena comprensin de la anatoma

y patologa de la glndula tiroides. La diseccin capsular de
la tiroides fue descrita por primera vez por Halsted en 1907
c) Extensin extratiroidea y toma la cpsula (Ca.Folicular in-
y se mantiene como fundamento de seguridad de la tcnica
vasivo )
quirrgica mediante tcnicas apropiadas como son la lobec-
d) Metstasis a distancia
toma total o tiroidectoma total (que es simplemente una

lobectoma total bilateral realizada en el mismo acto opera-
torio).
Tratamiento
La necesidad de ablacin del resto del tiroides en el postoperatorio y de gammagrafas peridicas subsiguientes con
El tratamiento de eleccin es la ciruga, despus de la ciruga
radioistopos en busca de enfermedad residual o recidivante
se administra a los pacientes yodo radioactivo por va oral.
vara en funcin del tipo anatomopatolgico del tumor y del
Este tratamiento no se usa en el tratamiento medular ana-
tamao de la lesin o de la presencia de metstasis.
plsico porque no concentra este radioistopo. La quimioterapia se usa solamente para el tratamiento del cncer tiroideo
La retraccin de la glndula hacia la lnea media permite la
avanzado y los resultados no son prometedores.
diseccin del aspecto lateral del lbulo tiroideo. La debida

proteccin de los nervios larngeos recurrentes y de la irri-
Los pilares del tratamiento son:

1. La ciruga
2. El radioyodo
3. Medicacin con hormonas tiroideas
4. La quimioterapia
gacin de las glndulas paratiroideas se logran mediante la

tcnica de diseccin capsular, ligando la ramas terciarias de
la arteria tiroidea inferior sobre la superficie de la glndula.
Cuando no sea posible preservar una glndula paratiroides,
o cuando resulte isqumica luego de disecarla de su pedculo
vascular, sta debe ser seccionada de inmediato y autotransplantada en el msculo esternocleidomastoideo ipsilateral.
La tiroidectoma minimamente invasora utilizando tcnicas
La ciruga: Constituye el pilar bsico de la teraputica del

cncer de tiroides y su finalidad fundamental consiste en ob-
endscopicas puede modificar la prctica de la ciruga tiroidea a futuro.
tener la excresis de la totalidad del tejido neoplsico.

En el cncer papilar y folicular, el tratamiento de eleccin es
la tiroidectoma bilateral. Esta tcnica respeta una cantidad
mnima de tiroides.
PROCEDIMIENTO DE LA TCNICA QUIRRGICA

CIRUGA DE LA TIROIDES
En el carcinoma medular es prcticamente obligada a hacer

la tiroidectoma total ya que constituye la nica posibilidad
de curacin ya que ni el tratamiento con yodo radioactivo
ni la TSH ayuda a controlar la enfermedad debido a que la
18
incidencia aumenta un 50% de afectacin de los ganglios
Intervencin
En los pacientes sometidos a intervenciones del tiroides por
la patologa oncolgica en general, no hace falta ninguna
rante toda la intervencin.
terapia mdica preoperatoria porque por lo general se trata

de ndulos normofuncionantes o hipofuncionantes. nicamente en las formas txicas se debe hacer un tratamiento
Incisin de los Planos Fasciales Musculares
mdico adecuado para que el paciente llegue al quirfano
Para poder llegar al tiroides en este punto, se incide longi-
en condiciones endocrinolgicas ptimas. La omisin de esta
tudinalmente con el bistur la lnea blanca cervical desde
regla en estos casos puede causar graves accidentes intrao-
el extremo superior hasta el inferior del campo operatorio
peratorios o postoperatorios que van desde la aparicin de
mientras el cirujano y el ayudante la evidencian y la tensan
una crisis tirotxica hasta temibles hemorragias del tejido ti-
estirando hacia fuera los msculos pretiroideos de los lados.
roideo, que en estas situaciones siempre es muy friable ya

que est abundantemente vascularizado.
La incisin del rafe medio formado por la superposicin de la

fascia cervical superficial y media a este nivel, permite hacer
La operacin se hace bajo anestesia general con intubacin
una penetracin rpida y totalmente exange en el espacio
orotraqueal. Se coloca al paciente sobre la mesa operato-
peritiroideo. Una medida importante es tratar de seccionar
ria en decbito dorsal con el busto elevado unos 25 grados
previamente entre dos ligaduras la rama venosa anastom-
sobre el plano en la mesa y la cabeza en lnea con el tronco
tica que a menudo une a las dos venas yugulares anteriores
moderadamente hiperextendido. Con campos estriles se
en el espacio de Gruber.
delimita un campo que va desde el borde de la mandbula

hasta la clavcula y se prolonga haca atrs hasta el borde
Para obtener una buena exposicin de la glndula y de sus
posterior de los esternocleidomastoideos, a nivel de los cua-
pedculos hay que penetrar en el plano comprendido entre la
les los paos se fijan con dos puntos de seda o de lino. El
vaina peritiroidea y el msculo esternotiroideo.
cirujano suele colocarse del mismo lado que el lbulo que

opera, el ayudante se pone enfrente y el asistente est detrs
de la cabeza del enfermo.
En algunos casos la extirpacin de los lbulos puede obtenerse simplemente tomando y separando lateralmente a los
msculos desprendidos de la superficie glandular con un pequeo separador de Farabeuf, pero cuando se quiere obtener
una visualizacin completa de los pedculos vasculares o si el
Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos.

En la hemitiroidectoma y en la tiroidectoma total, la incisin
clsica es a nivel del collar de Kocher. Esta es una incisin
ndulo es grande, es preferible seccionar transversalmente

las diversas estructuras musculares procediendo por planos
desde la superficie hacia la profundidad.
cutnea transversal curvilnea de ligera concavidad superior,
Para este fin, antes de incidir el msculo esternohioideo se
trazada entre ambos msculos esternoicleidomastoideos dos
asla y se secciona entre dos ligaduras la vena yugular an-
dedos por encima de la fosa supraesternal. Al hacer el corte
terior, que corre sobre el msculo en el espesor de la fascia
se debe procurar al mximo que la incisin coincida con uno
cervical superficial. Luego, el esternohioideo se puede sec-
de los pliegues cutneos que existen a ese nivel porque as se
cionar con tijera o electrobistur, con preferencia en la unin
garantiza mejores resultados estticos a largo plazo.
del tercio superior.
Si los ndulos son grandes se pueden desviar hacia arriba el
Habiendo incidido y separado el plano muscular superficial,
extremo de la incisin para facilitar as el acceso a los pedcu-
se evidencia el msculo esternotiroideo, el cual, como se ha
los superiores, pero esta eventualidad es rara en oncologa.
dicho, entabla relaciones muy ntimas con la fascia peritiroi-
La incisin interesa el plano cutneo y el msculo cutneo
dea.
subyacente y se extiende por encima de la fascia cervical su-
Es un requisito importante para hacer una exposicin co-
perficial. Desplazando hacia arriba el borde superior con una
rrecta del lbulo.
compresa sostenida con la mano izquierda, se puede iniciar

la preparacin del colgajo cutneo superior. Esta maniobra se
Una vez seccionado tambin este msculo y separado, se ob-
facilita por laxitud de los tejidos a este nivel, que se pueden
tiene una visualizacin ptima de la glndula y, en particular,
disecar con bistur incidiendo un plano prcticamente. Los
del pedculo vascular superior.
pequeos vasos se controlan mediante electrocoagulacin.

El colgajo se libera hasta llegar arriba al cartlago tiroides y
por fuera al cuerpo muscular de los esternocleidomastoideos
Ligadura de los Pedculos Vasculares
y luego se fija su superficie profunda a los bordes del campo
Se inicia ligando el pedculo vascular superior, que debe ser
con dos suturas de lino.
precedido por un aislamiento exacto del pedculo.
Luego se desprende el colgajo inferior para llegar a la fosa
Una torunda despega progresivamente el polo superior de la
supraesternal. Este borde se suele dejar libre y separado du-
glndula respecto de las estructuras circundantes a las cuales
19
se haya adherido laxamente.

El pedculo se asla cuidadosamente y en forma completa en
todo su contorno.
La ligadura por lo general doble, es de seda y vicryl arriba, y
simple y de vicryl abajo, y la seccin del pedculo entre ambas, debera efectuarse en correspondencia con el polo superior del lbulo tiroideo evitando en la medida de lo posible la
ligadura directa del tronco de la arteria tiroidea superior ms
arriba para no desvascularizar demasiado las paratiroides y
para reducir el riesgo de lesionar la rama motora del nervio
larngeo superior, que corre por dentro de la arteria, aunque
por lo general a una distancia tal que es imposible que se la
seccione.
De esta manera se puede tomar el polo superior de la glndula con una pinza para traccionarlo hacia adentro mientras,
por lo general, el mun superior se retrae algunos milmetros hacia arriba.
En este momento el lbulo tiroideo, liberado arriba, puede
ser elevado y estirado medialmente por el ayudante para evidenciar en la cara lateral de la glndula la emergencia de la
vena tiroidea media, por lo general, de pequeo calibre, a la
cual se liga y se secciona.
Como se dijo a la derecha el nervio tiende a seguir una trayectoria oblicua desde afuera hacia adentro y desde abajo
hacia arriba en comparacin con el nervio izquierdo, que
encima de la cual el dedo lo puede palpar como una fina
elevacin codiforme.
Su aislamiento empieza entre el lbulo tiroideo ya ampliamente luxado y la trquea, empleando pinzas delicadas que
sirven para separar las estructuras fibrosas paratraqueales
hasta que se lo llega a reconocer claramente. En este punto,
con una pinza unida a una torunda se lo desprende, procediendo desde abajo hacia arriba, respecto de la cpsula
tiroidea.
De esta manera se lo puede aislar en todo su recorrido hasta
su ingreso en la laringe, es indispensable disecar minuciosamente su extremo superior detrs de la articulacin entre el
cartlago cricoides y el asta inferior del cartlago tiroides, para
evitar lesiones accidentales del tronco en este punto, donde
sus relaciones con la fascia peritiroidea son muy ntimas.
nicamente despus de haber evidenciado por completo el
nervio se puede aplicar pinzas en tejidos vecinos para asegurar la hemostasia y completar el desprendimiento de la
glndula respecto del plano traqueal.
Desprendiendo el pedculo medio se puede luxar despus

hacia adentro y adelante la glndula para encontrar el espacio cncavo comprendido entre la arteria cartida y la trquea, ocupado por la propagacin fibrosa que une a la vaina
vascular con la fascia peritiroidea. Una vez aislada la arteria,
se la secciona entre dos ligaduras de seda.
Cierre
Durante la lobectoma por adenoma el parnquima se secciona a nivel de la unin entre el istmo y el lbulo. Pero si
se opera por un carcinoma tiroideo diferenciado y se puede
hacer una ciruga conservadora, a la extirpacin del lbulo
Tambin se puede ligar sus ramas una por una, ms cerca
enfermo se le agrega tambin la del istmo, seccionando el
de la glndula en caso de que se aslen oportunamente en el
tejido entre este ltimo y la base del lbulo contralateral.
tronco, pero en este caso se corre mayor riesgo de lesionar

el nervio larngeo inferior por las intimas relaciones que estas
ramas arteriales entablan con el nervio mismo.
Para este fin es til realizar el desprendimiento completo del

parnquima tiroideo respecto del plano traqueal, electrocoagulando los pequeos vasos que aparecen progresivamente
La liberacin del lbulo hacia abajo se completa aislando y
y seccionndolos. De esta manera se puede medializar y re-
ligando con vicryl y seda las venas tiroideas inferiores y even-
batir con facilidad la glndula para exponer su cara posterior.
tualmente la arteria tiroidea media, si est.
Una vez evidenciado el punto del tejido sano en el cual rea-
Estos vasos, tributarios directos del tronco venoso braquioceflico izquierdo, se buscan y se ligan prestando extrema
lizar la seccin, se coloca una pinza hemosttica ms all del

plano de la incisin y se desprende la pieza operatoria.
atencin porque a veces pueden tener dimensiones impor-
El mun stmico se liga con un punto de transfixin que
tantes y su lesin accidental, si no se la detecta inmediata-
contornea completamente el margen de modo que controla
mente, produce copiosas hemorragias.
el sangrado proveniente de los vasos suprastmicos y substmicos, adems de los parenquimatosos.
Aislamiento del Nervio Recurrente

La medializacin ulterior del lbulo despus de haber seccionado todo el pedculo vascular permite poner en descubierto
20
Luego se debe controlar minuciosamente la hemostasia de

toda el rea cruenta realizando pequeas ligaduras y electrocoagulacin de los puntos sangrantes.
el ngulo diedro comprendido entre el esfago cervical y la
Es necesario colocar un fino tubo de drenaje que sale por
trquea, que constituye el rea donde el nervio larngeo infe-
una pequea contraincisin debajo de la herida porque as
rior corre hacia la laringe.
se pueden reconocer inmediatamente las prdidas de sangre

en el postoperatorio. El drenaje se puede sacar al segundo o
tercer da porque en este sitio los derrames serosos siempre
sionar los elementos adyacentes como el nervio recurrente y
son muy escasos. Luego se reconstruye con puntos con vi-
las paratiroides.
cryl o catgut.
Estas pueden estar indicadas en las formas de tumor tiroi-
Tambin en relacin con la lnea cervical media se ponen al-
deo indiferenciado cuyo pronstico siempre es malo a largo
gunos puntos de aproximacin en los mrgenes musculares
plazo.
para separar el comportamiento tiroideo del plano cutneo.
La extirpacin de la tiroides puede constituir una necesidad
En este punto se puede colocar la cabeza del paciente en el
en casos de tumor diferenciado con metstasis a distancia en
plano del tronco eliminando la moderada extensin que se
los cuales la tiroidectoma permite efectuar una terapia meta-
haba utilizado para evidenciar mejor la regin.
blica de remanentes de tejido tiroideo funcionante.
De este modo se reduce la tensin en los bordes de la sutura
En los casos de bocio retroesternal gigante que producen
en el plano cutneo, que han sido seccionados transversal-
compresin, la extirpacin total de la tiroides es lo ms reco-
mente.
mendado. Ver Fig. #5.
El subcutneo se sutura con algunos puntos de catgut fino

simple distanciados el uno del otro ms o menos 1cm.
Estos mrgenes se suturan con puntos separados o por medio de una sutura intradrmica que se retira al cabo de cinco
a seis das, en 3 a 4 das el paciente puede egresar del hospital.
TIROIDECTOMA TOTAL
La extirpacin total del tiroides por va extracapsular est indicada en todos los casos de tumor tiroideo que no pertenecen a los altamente diferenciados localizados en un solo
Figura # 5. Bocio Retroesternal Gigante. Macroscopia
lbulo (T1, T2 de la clasificacin TNM - cuadro 6-). Ver fig.

#4
Las ventaja de esta ciruga es que se pueden realizar con

yodo radiactivo en el postoperatorio para detectar y tratar el tejido tiroideo residual normal y metstasis a distancia,
en el seguimiento los niveles sricos de tiroglobulina son un
marcador ms sensible de enfermedad persistente o recurrente cuando todo el tejido tiroideo ha sido resecado.
La tiroidectoma total o casi total combinada con ablacin
con 131-yodo y terapia de supresin de TSH resulta una mejor supervivencia y menor tasa de recurrencia.
Fig. # 4 Tumor tiroideo. Macroscopia
Como esta operacin se hace por patologa maligna de la

glndula, junto con la pieza operatoria se extirpan el tiroides
y por va extracapsular todos los elementos adyacentes que
TIROIDECTOMA SUBTOTAL
Est indicada en los bocios hiperfuncionantes multinodulares, carcinomas diferenciados localizados en el istmo o en los
adenomas mltiples bilaterales, que son poco frecuentes.
pueden presentar signos de infiltracin, como los msculos
La intervencin contempla la extirpacin subtotal de la gln-
subhioideos.
dula, la cual se secciona en ambos lados siguiendo un plano
Raras veces debe recurrir a la reseccin de partes de la pared

traqueal o esofgica donde ha penetrado el tumor (tiroidectoma ampliada).
Reintervenciones en este sitio significa mayor peligro de le-
oblicuo en sentido antero-posterior y de afuera hacia adentro.

Se extirpa gran parte del parnquima tiroideo y se deja in situ
la parte ms posterior de los lbulos en un espesor de ms
21
o menos 1cm.
Este tipo de reseccin en cua ofrece las ventajas de que
evita un estado de hipotiroidismo postoperatorio, porque el
parnquima residual alcanza para mantener el eutiroidismo,
pero en particular permite evitar el riesgo de lesionar el ner-
Los sangrados de origen venoso, a menudo provienen de las

venas tiroideas inferiores, cuya lesin accidental intraoperatoria puede pasar inadvertida si la pared venosa tiende momentneamente a colapsarse o a retraerse hacia abajo por
debajo del plano esternal.
vio recurrente y las paratiroides, que yacen en un plano pos-
Todos estos sangrados son muy terribles por la compresin
terior respecto del tejido tiroideo residual. La seccin del te-
que la acumulacin de sangre ejerce poco despus sobre la
jido en todo el espesor obliga a realizar una serie de ligaduras
trquea. Ni siquiera la presencia de un drenaje en el rea de
y de hemostasias mediante electrocoagulacin en toda la
la intervencin permite adquirir una nocin exacta del ca-
superficie de seccin evitando una prdida de sangre mucho
rcter real del sangrado actual porque la cantidad de sangre
mayor que la observada en las intervenciones ms anatmi-
que sale al exterior muchas veces es una pequea parte de
cas (hemitiroidectoma).
la que se ha perdido.
La otra complicacin grave, puede presentarse despus de
RESECCIN ISTMICA
una tiroidectoma total y es una intensa disnea postoperatoria que suele deberse a la lesin accidental de los dos nervios
La reseccin del istmo es el tratamiento de eleccin para los
recurrentes. La lesin unilateral del nervio larngeo inferior
quistes y los adenomas pequeos de la regin istmica.
no suele acarrear consecuencias funcionales importantes,
pero si se lesionan los dos troncos nerviosos se puede correr

La incisin, corresponde a la de Kocher para la hemitiroidec-
el riesgo de que aparezca un grave cuadro agudo de insu-
toma y se profundiza hasta el plano fascial. Llega al espa-
ficiencia respiratoria. Es una buena regla solicitar siempre
cio peritiroideo y se asla la glndula separando el margen
que el anestesilogo controle el estado de las cuerdas vocales
inferior y superior respecto al plano traqueal mediante una
en el momento de la extubacin, en particular, en los casos
cautelosa diseccin. Liberado as el istmo a lo largo de toda
en que a causa de las condiciones anatmicas locales no se
la cara posterior, se ligan y se cortan las ramas de los vasos
ha podido aislar, ni visualizar claramente el tronco de los dos
tiroideos que corren a lo largo de sus mrgenes.
nervios larngeos.
Luego se secciona el parnquima en todo su espesor a nivel
Complicaciones tardas.- Existen dos: la disfona posoperato-
de la base de los dos lbulos y las dos superficies de seccin
ria que puede ser transitoria cuando hay microtraumatismo o
se ligan con puntos de transfixin de ctgut para asegurar la
edema del nervio recurrente. Cuando la lesin es por seccin
hemostasia de los vasos marginales y parenquimatosos.
de uno de los troncos nerviosos o de ambos nervios puede
El cierre se hace con las mismas modalidades que en la hemitiroidectona y por lo general no hace falta dejar ningn
tubo de drenaje.
provocar graves consecuencias sobre la fonacin o sobre la

capacidad respiratoria del paciente.
El otro tipo de complicacin tarda debida a intervenciones
en esta localizacin est representado por el hipoparatiroidismo, que se debe a la extirpacin en bloque, junto con el
Complicaciones
La mortalidad por tiroidectoma ha disminuido en los ltimos
decenios, en la actualidad se la calcula en un 1%.
tiroides, de todas las glndulas paratiroides que suelen estar

distribuidas a lo largo de los bordes posteriores de los lbulos. Por lo general, hay que conservar por lo menos una para
asegurar una secrecin suficiente de hormonas paratiroideas.
Las complicaciones ms graves de la tiroidectoma se relacio-
A veces a estas glndulas se las extirpa accidentalmente por-
nan en gran medida con la posicin que esta glndula ocupa
que se las suele confundir con pequeos lobulillos de tejido
en el cuello y las relaciones con importantes elementos ner-
adiposo.
viosos y glandulares.
Las complicaciones pueden distinguirse en:
Muchas veces estas situaciones son transitorias porque la

presencia de paratiroides supernumerarias, en particular mediastnicas, permite compensar en poco tiempo un cuadro
a.)Tempranas cuando se presentan en el postoperatorio in-
de hipofuncin glandular. De todas maneras, a todos los
mediato
pacientes sometidos a tiroidectoma se los debe controlar
b.)Tardas si aparecen en las semanas consecutivas a la intervencin

Complicaciones tempranas.- El sangrado arterial puede de-
22
berse a un aislamiento o ligadura incorrecta de algn pedculo vascular de la glndula.
atentamente en el postoperatorio para detectar a tiempo los

signos clnicos de una hipocalcemia progresiva.
El hipoparatiroidismo persistente, por fortuna ms raro,
es una complicacin grave porque muchas veces no se lo
puede controlar bien y se acompaa de una serie de snto-
mas sistmicos perturbadores para el paciente.
Tcnica Quirrgica
El principio bsico que debera guiar al cirujano en la ejecu-
LINFADENECTOMA LATEROCERVICAL
cin de una linfadenectoma por tumores malignos de origen tiroideo, consiste en extirpar todas las estructuras linfticas afectadas por la enfermedad, evitando en la medida de lo
Reparos Anatmicos
posible, la reseccin de los rganos que las rodean (cuello

conservador). Esto se hace teniendo en cuenta la agresividad
El territorio de drenaje linftico del tiroides comprende una
biolgica relativamente limitada de estas neoplasias y la ju-
regin anatmica muy vasta que va desde el mediastino
ventud de los pacientes sometidos a esta intervencin.
hasta la regin laterocervical y supraclavicular.

La diseccin laterocervical se puede hacer junto con la extirEn esta rea existen numerosos grupos linfoganglionares en
pacin del tumor primario o bien despus, en ocasiones al
los que puede alojarse metstasis de carcinoma tiroideo. Los
cabo de algunos aos. La reparacin se hace bajo anestesia
grupos ms numerosos estn distribuidos en dos reas late-
general con intubacin orotraqueal.
rales ms o menos triangulares que estn delante y detrs de

los troncos vasculares del cuello.
El tringulo posterior corresponde a la fosa supraclavicular
propiamente dicha y contiene los ganglios linfticos espinales y supraclaviculares que estn distribuidos paralelamente
al trayecto del nervio y los vasos homnimos.
El rea anterior, ms pequea, contiene el grupo de los ganglios linfticos subdigstricos y est en relacin con el tronco
tirolingofacial.
Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos.

En caso de diseccin metacrnica respecto a la intervencin
en el tumor primario, la incisin ms indicada se hace desde
la mastoides a lo largo del borde posterior del esternocleidomastoideo hasta las cercanas del tercio inferior de ste.
En la incisin interesa el plano cutneo, subcutneo y el msculo cutneo del cuello. De esta manera, se preparan los
Entre estas dos regiones corren la arteria cartida primitiva,
colgajos cutneos anterior y posterior hasta descubrir la lnea
sus ramas y la vena yugular interna, de las cuales son satli-
media por delante, el msculo trapecio atrs y afuera, el
tes los ganglios del grupo yugulocarotdeo, que se extiende
msculo digstrico adelante y adentro.
desde la base del crneo hasta la confluencia de la vena con

el tronco subclavio.
Los colgajos preparados de este modo se pueden rebatir y

fijar en los bordes del campo operatorio para no ejercer sobre
La linfadenectoma laterocervical para tumores tiroides inte-
ellos tracciones excesivas que comprometan su vasculariza-
resa a todos estos grupos linfoganglionares que se extir-
cin.
pan, conservando si es posible, las estructuras anatmicas

nerviosas y vasculares a las cuales estn adheridos al msculo
digstrico, porque es poco probable encontrar metstasis linfoganglionares ms arriba de este sitio.
Diseccin Laterocervical
La diseccin laterocervical consiste en extirpar todo el tejido
Dos grupos linfoganglionares peculiares son los representa-
adiposo y conectivo de la regin y todas las estructuras linf-
dos por los ganglios linfticos mediastinales, paratraqueales,
ticas contenidas en l.
localizados en el sector anterosuperior del mediastino, que

pueden afectarse en la patologa tumoral maligna de origen
tiroideo, y por los ganglios linfticos recurrenciales. Estos
ltimos son un pequeo grupo de ganglios (como termino
medio 3 a 6) dispuestos a lo largo del nervio larngeo en su
Sus lmites estn representados abajo por la clavcula, arriba

por la apfisis mastoides y el vientre del msculo digstrico,
adelante y adentro por la lnea media y atrs por el borde
anterior del msculo trapecio.
porcin subtiroidea. Por lo general, se los asla con facilidad
Al llegar al tercio inferior del borde del msculo trapecio
del tronco nervioso y siempre se los extirpa durante la tiroi-
se debe prestar mucha atencin para reconocer y aislar el
dectoma porque es frecuente que alojen metstasis.
tronco del nervio espinal, que por lo general, entra en el
La red linftica tiroidea suele ser tan vasta y anastomosada

que permite amplias comunicaciones entre los sistemas de
msculo a este nivel, se logra separar el nervio en todo su recorrido hasta el borde posterior del esternocleidomastoideo.
los dos lados, lo cual explica la posible aparicin de metsta-
Durante estas maniobras se suelen sacrificar algunas ramas
sis clnicas en el lado contrario al tumor primario, incluso en
nerviosas sensitivas del plexo cervical que corren por esta
pacientes operados mucho antes.
rea y vasos cervicales transversos, a los cuales se asla, se liga

y se extirpa junto con los ganglios linfticos satlites justo por
encima de la clavcula.
23
En este sitio se encuentra y se secciona el vientre posterior
mores menores de 5 cm tienen un pronstico excelente (car-
del msculo omohioideo y as se puede exteriorizar despus
cinoma papilar).
la pieza quirrgica.
El carcinoma folicular y papilar son capaces de captar yodo.
En este momento la diseccin ha llegado al borde poste-
Esta capacidad se la utiliza para realizar la denominada abla-
rior del esternocleidomastoideo, se utiliza el separador de
cin del resto de tejido tiroideo despus de la ciruga, lo cual
Farabeuf para desplazarlo hacia adelante y visualizar de esta
constituye el segundo paso en el tratamiento de este tipo de
manera el msculo escaleno anterior, a lo largo de cuya cara
neoplasias.
anterior transitan el nervio frnico y el tronco de la vena yugular en todo su recorrido .

El vientre muscular del esternocleidomastoideo se debe aislar
minuciosamente de los elementos circundantes para poderlo
enganchar y traccionar hacia atrs.
El cuerpo muscular se separa de su fascia propia y despus de
Para que el tratamiento con yodo sea ms eficaz, es conveniente que las clulas foliculares estn estimuladas por TSH.
La dosis que se administran de Yodo radioactivo son :
En el carcinoma papilar intratiroideo (estadio 1) se manda
yodo radioactivo de 80 a 50 mci.
haber salido de la base del crneo, lo atraviesa oblicuamente
En el carcinoma folicular estadio 1 la dosis es de 80 a 100
para emerger a nivel del tercio medio de su borde posterior.
mci.
En esta fase se debe ligar la vena yugular externa, que pasa
En el estadio 3 y 4 la dosis es de 90 a 110 mci.
sobre la superficie del msculo y que abajo cruza su borde

posterior para desembocar en la yugular interna.
En el estadio 4 la dosis es de 120-150 mci.
La diseccin contina con externa delicadeza a lo largo de
El tratamiento con yodo radioactivo no resulta til en el trata-
la pared venosa, de la cual se puede separar toda la cadena
miento de los carcinomas anplasicos o medular ni tampoco
linfoganglionar yugulocarotdea incidiendo la tnica adven-
en el linforma tiroideo.
ticia con el bistur

Tratamiento con Hormona Tiroidea
Diseccin Recurrencial
La administracin de levotiroxina es obligada tras la excresis
La diseccin de los ganglios linfticos recurrenciales, se la
de la glndula tiroides. En las neoplasias capilar y folicular, el
suele hacer durante la intervencin para el tumor primario
tratamiento con levotiroxina se utiliza para suprimir la secre-
junto con el aislamiento del nervio laringeo inferior. Los gan-
cin hipofisiaria de TSH por lo que se la administra a dosis su-
glios linfticos que pueden existir en este nivel siempre se
periores a 200 microgramos por da. La hormonoterapia se
pueden desprender del tronco nervioso con una pinza que
inicia despus de finalizado el tratamiento con yodo. Existen
separe delicadamente la cadena linfoganglionar de los teji-
otros tratamientos como las quimioterapias que se utilizan
dos contiguos.
como fines paliativos como ocurre en el linfoma.

Se debe revisar a los pacientes aproximadamente a los seis
meses de la intervencin inicial y al menos cada seis meses
Cierre
Antes de cerrar el plano cutneo se emprende una hemostasia exacta de las reas cruentas en todo el campo operatorio.
Si se ha hecho la linfadenectoma a la izquierda, prstese
durante algunos aos. Se debe palpar el cuello para descartar

la recidiva de las metstasis. Debe efectuarse generalmente
un rastreo gammagrfico de control al ao de la ciruga.
El resumen de las pautas teraputicas es as:
gran atencin para controlar la presencia o no de linforragias

en el rea supraclavicular. Esto puede ser un signo de lesin
Carcinoma papilar y folicular: tiroidectoma casi total, admi-
accidental del conducto torcico ocurrida al disecar a lo largo
nistracin de yodo, levotiroxina (a dosis superiores de TSH) 3
del tronco venoso yugular. La piel se sutura con puntos sepa-
a 4 semanas despus de la ciruga.
rados. Se aplica un apsito moderadamente comprensivo y

no se requiere de antibioticoterapia postoperatoria.
Carcinoma anaplsico: la radioterapia externa asociada con

dosoxorubicina u otros citostticos. Este tratamiento es paliativo.
Tratamiento con Yodo Radioactivo
Carcinoma medular: siempre debe practicarse la tirodectoma total con excrisis ganglionar. En caso de que la ciruga
24
De las enfermedades residuales conocidas asociada a una
sea insuficiente se puede utilizar radioterapia externa y qui-
mejora clnica y de reduccin del ndice de recidiva, los tu-
mioterapia.
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GLNDULA TIROIDES

istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello,

ponde al agujero ciego. Contina por delante del intestino farn-

Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio com-

geo en forma de un divertculo bilobulado, durante esta migracin

prendido entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas

va unida a la lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo

cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente.

La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la cubre totalmente y

Al continuar su crecimiento, la glndula tiroides desciende por

enva tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su

delante del hueso hioides y los cartlagos traqueales, a la sptima

parnquima. Adems la aponeurosis cervical profunda se divide

semana adopta su posicin normal que es por delante de la tr-

en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior

quea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media

dndole un aspecto de pseudocpsula, que es el plano de disec-

y dos lbulos laterales.

cin usado por los cirujanos.

La glndula tiroides comienza a funcionar aproximadamente ha-

En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos in-

cia el final del tercer mes, momento en el cual podemos observar

frahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visce-

los primeros folculos que contienen coloide.

ral del cuello.

llamada cpsula quirrgica (cpsula de tejido conectivo que rodea

La glndula est incluida en una cpsula de tejido conectivo que

se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de

se contina con la aponeurosis cervical profunda, por debajo de

la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse

ella se contina con una cpsula verdadera que es ms delgada

a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea.

y que se adhiere ntimamente a la glndula; prolongaciones finas

Es de fundamental importancia, la conservacin de esta estructura

El folculo es la unidad estructural de la glndula tiroides, el cual

cales en otro, con disfona permanente y en caso de ser bilateral

compone a los lobulillos; estos folculos contienen en su interior

puede producir obstruccin respiratoria a nivel de la glotis que

una gelatina espesa denominada coloide, ste tiene abundantes

obligar a realizar traqueostoma.

mucoprotenas, enzimas y tiroglobulina. La forma de las clulas

tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en

La glndula tiroides pesa en promedio 20g., est constituida por

Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembo-

dos lbulos laterales, unidos por una porcin central llamada

can en la vena innominada.

Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el dre-

naje linftico de la glndula tiroides. La alta frecuencia de

Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la gln-

en el tratamiento de estas neoplasias.

dula tiroides. No obstante, habitualmente se definen como

bocio slo al agrandamiento de la glndula producido por

El drenaje linftico de la glndula tiroides es muy amplio;

cierto en la mayora de las ocasiones, aunque con frecuencia

puede extenderse verticalmente alcanzando por arriba la

resulta difcil de objetivar. Adems, como se ver ms ade-

parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizon-

lante, otros factores de crecimiento pueden desempear un

talmente hasta la parte lateral del cuello penetrando en la

papel importante en el desarrollo de algunos bocios.

regin retrofringea o en el lado opuesto.

Se aplica la denominacin de bocio simple al aumento de

libros virtuales intramed

potiroidismo, procesos inflamatorios o neoplsicos. Es la enfermedad ms comn del tiroides.