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Formulario 19 05 2014 PDF
Formulario 19 05 2014 PDF
Reporte ROOM
de Urgencias
REPORTING FORM
Codigo Triage (CIRCULE UNO)
ROJO: Lesin o enfermedad grave o inestable; atencin inmediata (1)
AMARILLO: Lesin o enfermedad menos grave; atencin prioritaria (2)
T
R
I
A
G
E
Autobus o taxi(2)
Ambulancia/policia/bomberos (3)
Otro (4):
Referido al DU por:
Mdico privado (2)
Otro(4):
T
R
I
A
G
E
C
O
N
S
U
L
T
A
D
E
M
E
D
I
C
O
Hora de triage
hr
Gastrointest (2)
urinario (8)
Intervenciones Realizadas
Respiratorio (3)
Neurolgico (4)
Musculoesquel (5)
Endocrino(11)
Piel(12)
Ocular (6)
Sicologico(13)
Medicamentos Administrados
Immobilizacin yeso/tabla(1)
Curacines/vendajes (2)
Suturas (3)
RCP (8)
Anlisis de orina(8)
Trombolitico (7)
antiarrtmico (8)
PEP (9)
ECG (11)
Corticosteroides (10)
Radiografa (12)
analgsicos parenterales(12)
Otras (11):
Otras (14):
Otros (14):
MSF 1.1
Falleci
C
O
N
S
U
L
T
A
S(1)
No (0)
Causa de Fallecimiento
Trauma accidental (1)
Violencia, incluidas herida de bala, pualada,
y
golpe (2)
Suicidio (3)
Cardiaca (4)
Respiratoria (5)
ACV/derrame (6)
Sepsis(7)
Metablica (8)
D
E
M
E
D
I
C
O
Otra (9):
Lesin o herida
S (1)
No (0)
Localizacin de Lesin
Causa de lesin
Trauma accidental, no incluida quemadura (1)
Cabeza (1)
Abdomen (2)
Torax (3)
Espalda (4)
Extremidades (5)
Quemadura (6)
Si(1)
%
No (0)
Otra (7):
A
L
T
A
(DR)
minuto
mes
da
fecha
(si es diferente de la fecha de
llegada)
ao
UCI (1)
Cirug (5)
Falleci(3)
Alta Vol(4)
Gine-obst(2)
Medicina Interna(6)
Trasladado(5)
Pediatra(3)
Internado (6)
Neonatologa(4)
Otro (7)
MSF 1.1
A
L
T
A
Asma(4)
ORL(5)
Faringitis/Amigdalitis Aguda(6)
Colelitiasis/colecistitis(8)
ACV (21)
(DR)
Trauma-Accidental (34)
Trauma-Violencia (35)
OPH (36)
otros (37):
Se llen el protocolo clnico relacionado al diagnstico
s (1)
no (0)
no aplicable (99)
A
L
T
A
(DR)
hora
minuto
dia
fecha
(si diferente de fecha de admisin)
mes
/
ao
/
Trasladado(2)
Fallecido(3)
Alta voluntaria(4)
A
L
T
A
Especialista(2)
(DR)
Nombre:
Firma:
MSF 1.1