Check list Trabajador Nuevo

1. Antecedentes Generales:
Nombre
Rut:
Fecha de nacimiento:
Residencia

Correo electrónico
Teléfono:

Área de trabajo
Cargo
Supervisor

2. Antecedentes mórbidos : (marque con una X si Ud. Posee alguna de las siguientes enfermedades)

Diabetes mellitus
Hipertension arterial
Dislipidemia
Antecedentes de infarto cardiaco
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Asma
Epilepsia
Obesidad
Enfermedades auditivas
otras
(si registró "otras" indique cuál)

¿corresponde derivación al programa Cardiovascular ? si no

3. Exposicion: De acuerdo a su área de trabajo / cargo, Ud se encuentra expuesto a ..

Sílice
Ruido
Neblina ácida (ácido sulfurico)
Plomo
Material particulado diesel
Radiacion ionizante
Radiacion UV

¿Corresponde derivación al programa de Vigilancia médica? si no

4. Conducción: de acuerdo a su rol, ¿ud conduce alguno de los siguientes equipos?

Equipo de alto tonelaje

(caex, bulldozer, etc)
Grúas
Buses de traslado de
trabajadores
equipos de emergencia
Camionetas

¿Corresponde derivación al programa de Fatiga y somnolencia? si no

Si Ud. Fue derivado a alguno de los programas descritos en los puntos anteriores, se pondrá en contacto el equi
Salud para coordinar la evaluación correspondiente.

Yo __________________________, trabajador de empresa __________, con fecha _____________ confirmo la informa

entragada y tomo conocimiento de los programas realizados por el equipo de salud.

Firma: __________________________________________
guientes enfermedades)
se pondrá en contacto el equipo de

__________ confirmo la información