Artculos de revisin

Uso racional de imgenes en pancreatitis aguda e ictericia obstructiva

Rational use of imaging in acute pancreatitis and obstructive jaundice
Humberto Perea Guerrero1, Mal Arias Schreiber Barba2, Eduardo Zumaeta Villena3
RESUMEN

ABSTRACT

La patologa biliopancretica es una de las causas ms frecuentes de consulta en la especialidad de gastroenterologa. En los tiempos actuales esta
rea del cuerpo humano es explorada por diversas imgenes (US, TAC,
RM). El uso de ellas sin una adecuada orientacin puede resultar de alto
costo y retardo diagnstico. En este artculo tomamos dos casos clnicos
que se presentaron en el Departamento del Aparato Digestivo y con ellos
pretendemos facilitar su uso e indicaciones. Al final presentamos algoritmos de diagnstico para el manejo de este tipo de pacientes.
Palabras clave: patologa biliopancretica, gastroenterologa. imgenes

The biliopancreatic pathology is one of most frequent causes of consultation in the gastroenterology specialty. In the present times this area
of the human body is explored by diverse images (U.S., TAC, and RM).
The use of them without a suitable direction can be from high cost and
retardation diagnosis. In this article we took two clinical cases that
they appeared in the Department of the Digestive Apparatus and with
them we try to facilitate its use and indications. In the end we presented
algorithms of diagnosis for the handling of this type of patients.
Key words: biliopaccreatic pathology, gastroenterology, images

Los avances de la medicina y la tecnologa hacen necesario

que exista la concurrencia de grupos de trabajo que facilitan
el diagnstico y el tratamiento de nuestros pacientes. En los
tiempos actuales cuando se habla de pancreatitis aguda o de
ictericia obstructiva un especialista en gastroenterologa no
puede estar desligado de las imgenes proporcionadas por los
especialistas en radiologa.
La mayor comprensin de los procesos patolgicos y de las
tcnicas diagnsticas ha puesto a disposicin del mdico una
gran variedad de procedimientos de investigacin.
La eleccin del mtodo apropiado para cada caso depende,
en gran medida, de la disponibilidad de los distintos centros
de trabajo. Sin embargo, es necesario, desarrollar un enfoque
sistemtico, en particular para los sndromes clnicos comunes,
para optimizar el uso de las distintas tcnicas y lograr un
equilibrio entre el objetivo de un diagnstico correcto y el
abuso de estudios que, a menudo, son invasivos y costosos.
Una evaluacin preoperatoria es importante ya que permite
planificar una estrategia teraputica que tome en cuenta factores
tales como la condicin general del paciente, la presencia de
una enfermedad benigna o maligna, la extensin de la misma,
decidir si es pasible o no de tratamiento quirrgico, o si debe
recurrirse a tcnicas endoscpicas o percutneas1.
Las alteraciones pancreatobiliares comprenden enfermedades
que comprometen el sistema biliar produciendo una ictericia
obstructiva.
En los ltimos aos hemos sido testigos de una rpida y
contina evolucin en el diagnstico de la enfermedad
obstructiva biliar. Las metodologas tradicionales tales
1. Mdico Residente III del Departamento del Aparato Digestivo HNERM.
Lima, Per.
2. Mdico Jefe de la Unidad de Radiologa Vascular e Intervencionista HNERM.
Lima, Per.
3. Mdico Jefe del Departamento del Aparato Digestivo. HNERM. Lima, Per.

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como la ultrasonografa, tomografa computarizada,

pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica
y colangiografa transheptica percutnea han sido
reemplazadas por la colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CRM) y colangiotomografa computada2.
Slo como ejemplo, en el Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins (HNERM) EsSalud de Lima, Per, se
realizan anualmente aproximadamente 70 drenajes biliares
externos (DBE), 300 pancreato colangiopancreatografas
retrgradas endoscpicas (CPRE) y 14400 tomografas (TAC)
de abdomen.
La colangiopancreatografa por resonancia magntica es
un mtodo no invasivo que nos permite obtener imgenes
tridimensionales de la va biliar y de los conductos
pancreticos, comparables a las de la colangiografia
percutnea transparietoheptica (CTPH) o a las de la va
retrgrada endoscpica (CPRE).
La ventaja de la CRM sobre estas colangiografas es la
ausencia de contraste en la va biliar y la no manipulacin de
dicha va. Esta prueba es de gran fiabilidad en los pacientes
con colestasis y sospecha de coledocolitiasis o estenosis
benigna de la va biliar3.
Debido a su naturaleza no invasiva, el procedimiento no tiene
riesgos de complicaciones que se asocian a CPRE y CTPH.
La pancreatitis aguda es usualmente evaluada con una
tomografa computrizada con contraste con la finalidad
de evaluar la severidad del proceso inflamatorio y detectar
en forma precoz las complicaciones4. As las imgenes por
resonancia magntica de la pancreatitis aguda dependen de
la severidad de la inflamacin. La pancreatitis edematosa es
identificada por el incremento en el grosor de la glndula
con una prdida de sus lobulaciones normales, la intensidad
de la seal puede estar disminuida en T1 especialmente
cuando se obtienen por supresin de grasa e incrementados

Acta Med Per 24(3) 2007

Humberto Perea Guerrero, Mal Arias Schreiber Barba, Eduardo Zumaeta Villena
en la frecuencia T2 (T1 y T2 constituyen tipos diferentes
de recuperacin de la magnetizacin o relajacin de los
protones, responsables de los diferentes contrastes de los
tejidos en cada uno de ellos)5.
Las imgenes por resonancia magntica son conocidas por
su capacidad para detectar pequeas variaciones en el lquido
contenido por los tejidos y para detectar productos de la
degradacin de la sangre en estos fludos. La mayora de
los efectos patolgicos de una pancreatitis sobre la glndula
pancretica son debidos a un incremento en el contenido
lquido y en la aparicin de necrosis hemorrgica6-7.
En este artculo presentamos dos casos clnicos que
involucran el uso de imgenes. Nuestros objetivos sern:
1. Solicitar en forma racional los mtodos de diagnstico
ms apropiados para los casos.
2. Sistematizar la utilizacin de las distintas tcnicas
diagnsticas por imagen para mejorar resultados.
3. Lograr, a travs de esta sistematizacin, un .diagnstico
acertado y eficiente con un tratamiento correcto.

CASOS CLNICOS
Caso clnico 1
Paciente mujer de 29 aos, natural y procedente de Lima,
docente, conviviente. Sin antecedentes de enfermedades
importantes ni cirugas previas.
Tres das antes del ingreso present dolor abdominal tipo
clico en hipocondrio derecho luego de ingesta de alimentos,
cedi con antiespasmdicos. Al da siguiente curs con
ictericia as como coluria. El da del ingreso curs con dolor
de similares caractersticas pero de mayor intensidad, asociado
a nauseas, vmitos y fiebre por lo que acudi a emergencia
del HNERM.
Al exmen fsico: PA: 100/50 FC: 100x min. FR: 20 x min.
T: 38 C. Mal estado general y de hidratacin. Ictericia
moderada de piel y escleras. Dolor a la palpacin profunda en
hipocondrio derecho. Murphy (+). En los exmenes auxiliares:
Hemograma: leucocitos 16 000, abastonados: 6%, Hb 12
g/dl, plaquetas 300 000. Perfil heptico: BT 3.5 mg/dl., BD
2,9 mg/dl. , FA 300 u/l, GGTP 100 u/l, TGO 84, TGP: 96.
amilasa 110 mg/dl. El perfil bioqumico y examen de orina
fueron normales. Se solicit una ecografa abdominal: Hgado:
No lesiones focales. Dilatacin de vas biliares intrahepticas.
Coldoco proximal 12mm. Vescula biliar piriforme de
30 x 38mm, pared 4 mm. con halo hipoecoico alrededor.
Contiene dos formaciones ecorrefringentes de 6 y 7 mm, uno
de ellos en el infundbulo. Diagnstico: colecistitis aguda +
coledocolitiasis. Se le realiz una colecistectoma convencional
+ exploracin de vas biliares + extraccin de clculos + dren
de Kher. Curs en el posoperatorio con una pancreatitis aguda
grave, con shock distributivo, falla renal aguda con apoyo de
hemodilisis e insuficiencia respiratoria (APACHE: 18). Fue
manejada en la unidad de cuidados intensivos. A las 72 horas
se le tom una tomografa sin contraste, aprecindose lquido
libre en cavidad abdominal y plvica interasas y parietoclicos.
Edema pancretico y peripancretico, no necrosis.

Acta Med Per 24(3) 2007

(Baltazar: E; ndice de severidad TAC 4 ptos.). La paciente

evolucion con colecciones peripancreticas y perirenales
en concordancia a las Fotos N 1, 2 y 3.
Recibi nutricin enteral total a los 7 das de iniciado el
cuadro. La paciente evolucion favorablemente saliendo
de alta de UCI al mes del ingreso. La paciente curs con
neumona e infeccin urinaria intrahospitalarias pero a pesar
de varios tratamientos antibiticos cursaba con picos febriles
a pesar de hemocultivos e incluso puncin de colecciones
peri pancretica con resultados negativos. Curs con un
absceso en regin plvica adyacente al iliaco derecho. como
se muestra en la Foto N 4, por lo que se coloc un catter de
drenaje y se realizaron varios lavados de cavidad. La paciente
sali de alta despus de 5 meses de hospitalizacin.
Cuatro meses despus, estando asintomtica en su control
tomogrfico se apreci dilatacin de vas biliares intra y
extrahepticas segn fotos N 5 y 6 , as como un patrn
colestsico en el perfil heptico, por lo que se decidi hacerle
una colangioresonancia, reportando leve dilatacin de vas
biliares intrahepticas y del coldoco con el tercio medio de
13 mm y 7mm en su porcin distal. No hay imgenes a nivel
intraluminal. Pncreas y Wirsung de aspecto normal, ver
Fotos N 7 y 8.
Se concluy en una probable estenosis posquirrgica vs. inflamatoria del coldoco, por lo que fue sometida a una pancreatocolangiografa retrgrada endoscpica (PCRE) confirmndose
el diagnstico y se procedi a colocar 2 prtesis biliares. La
paciente evolucion favorablemente hasta la actualidad.
Caso clnico 2
Paciente de sexo femenino, de 93 aos, natural de Iquitos,
procedente de Lima, jubilada. Antecedentes: HTA desde
hace 30 aos. Colecistectoma convencional por colecistitis
aguda complicada con peritonitis hace 50 aos. Ciruga
de eventracin abdominal hace 40 aos. Apendicectoma
a los 25 aos.
Paciente present 1 mes antes del ingreso astenia, hiporexia
y baja de peso 5 kilos. Dos das antes del ingreso, dolor
epigstrico tipo clico, no irradiado de gran intensidad,
nauseas, vmitos y fiebre. No ictericia, no coluria, no
hipocolia. Acudi a emergencia del HNERM.
Al examen fsico: PA 130/60, FC 72 x min, FR 18 x min,
afebril, regular estado general, hidratacin y nutricin, no
ictericia. En abdomen mltiples cicatrices operatorias, no
dolor ni masas. En los exmenes auxiliares: Hemograma: Hb
10,5, VCM 91,7fl, plaquetas 156 000, leucocitos 14 000,
abastonados 4%. Perfil heptico: BT 1,26 mg/dl, BD 0,90
mg/dl, TGO 56 u/l, TGP 228 u/l, FA 134 u/l , GGTP 136 u/l,
Albmina 3,3 mg/dl. Amilasa 116; Lipasa 27, DHL 247 u/l.
Examen de orina: leucocitos 1-2 x c. Urobilingeno 2++.
Se le realiz una ecografa abdominal observandos
en hgado: Quiste simple de 13 mm en lbulo derecho.
Moderada dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas.
Vescula ausente. Coldoco proximal: 22 mm. Coldoco
distal: 14 mm. No lquido libre. No adenopatas.

199

Uso racional de imgenes en pancreatitis aguda e ictericia obstructiva

Foto N 1: TAC: pancreatitis aguda grave. Gran edema pancretico y peripancretico.

Foto N 2: TAC: corte a travs de la cabeza y cuerpo que muestra tumefaccin difusa de la glndula y presencia
de colecciones peripancreticas
Foto N 3: TAC: secuencia de corte TAC en sentido crneo caudal que muestra colecciones perirenales.
Foto N 4: catter colocado en forma percutnea en coleccin en el parietoclico izquierdo.
Foto N 5: corte TAC a nivel heptico muestra imgenes hipodensas adyacentes a a las vasculares en relacin a
presencia de dilatacin de vas biliares intrahepticas.
Foto N 6: imagen circular hipodensa en cabeza pancretica correspondiente a va biliar principal dilatada por
obstruccin distal.

200

Acta Med Per 24(3) 2007

Humberto Perea Guerrero, Mal Arias Schreiber Barba, Eduardo Zumaeta Villena

Foto N 7: corte axial a nivel heptico de Resonancia magntica con leve dilatacin intrahepatica.
Foto N 8: colangioresonancia que permite una visualizacin de todo el rbol biliar en su conjunto donde se
confirma la dilatacin.
Con el diagnstico presuntivo de colangitis aguda, recibi
tratamiento con ciprofloxacino + metronidazol EV por siete
das, evolucionando favorablemente. Para completar el
estudio de la causa de coldoco dilatado, se solicit Ca 19-9:
3,6 U/ml (0-37); CEA 3,9 ng/ml (0-3) y una TAC en la que
se reporta hgado con escasas lesiones focales hipodensas
de densidad qustica, la mayor de 1,5 cm. Dilatacin
difusa de la va biliar de 2 cm. hasta la desembocadura
duodenal. D/C coldocolitiasis. No adenopatas ni ascitis.
Debido a la duda diagnstica ya que el cuadro clnico es
inusual y no compatible con coledocolitiasis, se decidi,
debido a su avanzada edad y antes de realizar alguna
intervencin teraputica, realizarle una colangioresonancia
informada como severa dilatacin de vas biliares intra y
extrahepticas. El coldoco alcanza los 20 mm a nivel distal
con una terminacin brusca e irregular. No se observan
imgenes a nivel intraluminal. El wirsung alcanza 3 mm.,
dentro del lmite superior. No lesiones slidas en pncreas.
Ver Fotos N 9, 10, 11, 12 y 13.
Debido a este resultado se program para una PCRE
donde se confirmaron dichos hallazgos, compatible con un
colangiocarcinoma de coldoco distal. Debido a la edad
avanzada se coloc una prtesis biliar en forma paliativa.

DISCUSIN
En el caso de la primera paciente, mujer joven con
enfermedad biliar litiasica y que se complica inmediatamente
con una pancreatitis aguda grave, el primer examen no
invasivo indicado fue la ecografa, la que se tom previa a la
ciruga y que diagnostic litiasis vesicular con inflamacin
de sus paredes, pero adems dilatacin del coldoco y de las
vas biliares intrahepticas, evidente signo de obstruccin
del drenaje biliar, lo cual estaba tambin en relacin con
la bioqumica de la paciente compatible con colestasis:

Acta Med Per 24(3) 2007

elevacin de bilirrubina directa, transaminasas y fosfatasa

alcalina.
En cuanto al uso de la imgenes en casos de pancreatitis
aguda el protocolo instaurado por la Unidad de Pancreatitis
Aguda del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
EsSALUD es el siguiente. Luego de 72 horas de iniciarse
el proceso de pancreatitis se procede a tomar una TAC,
este es el tiempo mnimo en el cual este procedimiento nos
va a servir no solo para diagnstico del dao producido
sino tambin para el pronstico de la enfermedad, es un
error el tomar una imagen tomogrfica inmediatamente
de iniciado el proceso. Otra cosa importante es indicarla
helicoidal con contraste y en fase dinmica, puesto que
con ello lograremos definir las zonas de necrosis y las
zonas respetadas. Para el monitoreo de las complicaciones
tardas la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave ha logrado
protocolizar la TAC helicoidal a las 72 horas de inicio del
cuadro, a la cuarta semana, a la sexta semana y octava
semana; a menos que el paciente presente deterioro clnico
significativo10.
Los hallazgos tomogrficos que confirman una pancreatitis
aguda incluyen el alargamiento del pncreas con edema
difuso, heterogenicidad del parnquima pancretico, edema
peripancretico y colecciones lquidas peripancreticas, asi
como zonas de complicacin como colecciones, abscesos,
pseudoquistes, etc11.
Con el uso de contraste endovenoso se puede establecer
la necrosis pancretica. La pancreatitis intersticial se
caracteriza por una microcirculacin intacta por lo que
hay un realce de contraste difuso glandular. En cambio
en la necrosis pancretica hay una disrupcin de la
microcirculacin por lo que se ve reas desvitalizadas que
no realzan el contraste12--14.

201

Uso racional de imgenes en pancreatitis aguda e ictericia obstructiva

Foto N 9: corte TAC a nivel heptico que muestra imgenes hipodensas tubulares paralelas a las venas portales
contrastadas que parecen converger hacia el centro en relacin a dilatacin biliar intrahepticas
Foto N 10: imgenes secuenciales a la anterior, en direccin crneo caudal, se observa imagen circular hipodensa
en cabeza pancretica correspondiente a coldoco dilatado sealando el nivel de obstruccin distal
Foto N 11: secuencia anterior.
Foto N 12: corte axial de resonancia magntica al mismo nivel de la imagen TAC en la Figura 11 que muestra la
seal hipo intensa del coldoco dilatado dentro de la cabeza pancretica.
Foto N 13: colangioresonancia que permite apreciar la dilatacin del rbol biliar intra y extraheptica ya apreciada
en las imgenes TAC. La terminacin del coldoco es abrupta e irregular

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Acta Med Per 24(3) 2007

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Luego de la ciruga con exploracin de vas biliares y
habindose recuperado del episodio de pancreatitis aguda
la paciente asintomtica a los 4 meses de su alta persiste con
dilatacin de vas biliares intra y extrahepticas y el patrn
colestsico, siendo necesario ubicar el lugar de obstruccin
del flujo biliar se decide solicitar una colangioresonancia,
determinar el nivel de obstruccin biliar es clave en el
algoritmo de trabajo radiolgico en pacientes con sospecha
de obstruccin de la va biliar. 15
La colangioresonancia tiene una exactitud de diagnstico para
coledocolitiasis: sensibilidad: 57,1%, especificidad: 100%;
valor predictivo positivo: 100%; valor predictivo negativo:
50%. Tiene el inconveniente que litiasis menores de 6 mm
son generalmente omitidas con un resonador estndar. 16-17
La CRM report dilatacin de vas biliares intrahepticas
hasta el tercio medio del coldoco y la va biliar distal de
7mm, lo que unido al antecedente de ciruga y manipulacin
de las vas biliares con colocacin de kher hace sospechar de
una estenosis posquirrgica. Para determinar el diagnstico
definitivo y poder realizar un tratamiento se decidi
realizar una PCRE, con este procedimiento se confirm el
diagnstico y luego de la colocacin de dos prtesis a travs
de la estrechez la paciente evolucion favorablemente.
En la actualidad la PCRE (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica), debe de usarse ms en el campo
teraputico que en el diagnstico debido a que es un
procedimiento invasivo para diagnosticar y tratar patologa
pancretica y de la va biliar pero tiene una tasa de
complicaciones desde 5 10 % que van desde pancreatitis
aguda, colangitis hasta la perforacin duodenal y hemorragia
posesfinterotoma. 18
El segundo caso clnico es el de una paciente anciana de
sexo femenino con antecedentes de ciruga de la va biliar
y peritonitis que ingresa a emergencia por cuadro de dolor
clico en epigastrio, acompaado de nausea, vmito y
fiebre, baja de peso e hiporexia. No se objetiva ictericia.
En los exmenes auxiliares existe una leve alteracin de la
bioqumica heptica, anemia, leucocitosis sin desviacin
izquierda y en la orina urobilingeno 2++.
Por la localizacin del dolor abdominal y el antecedente
quirrgico se solicita una ecografa abdominal.
Ante la sospecha diagnstica de una ictericia obstructiva,
el clnico debe aclarar tres preguntas:
1. Es realmente un proceso de ictericia obstructiva?
2. Cul es el nivel de obstruccin?
3. Cul es la etiologa de la obstruccin?
Cualquiera de los mtodos de diagnstico por imagen que se
usen pueden y deben contestar estas peguntas que permitirn
determinar si el tratamiento a de ser paliativo o curativo y si
ste a de ser quirrgico, endoscpico o percutneo.
En un estudio ecogrfico o tomogrfico normal las vas
biliares intrahepticas no deben ser observadas y la va

Acta Med Per 24(3) 2007

biliar extraheptica en un paciente menor de 60 aos y

sin antecedentes de colecistectomia debe tener un calibre
menor de 7mm. Los pacientes mayores de 60 aos y/o con
el antecedente de colecistectomia deben tener una va biliar
extraheptica (tambin llamada principal) que no exceda
los 10 mm de calibre. La aparicin en estos estudios de las
vas biliares intrahepticas o un calibre del conducto biliar
principal que sobrepase las dimensiones antes mencionadas
son signos inequvocos de proceso obstructivo. Sin embargo,
hasta el 8% de pacientes con patologa obstructiva no dilatan
la va biliar, como es el caso de los que tienen una obstruccin
aguda que no ha dado tiempo a un acomodamiento de las
vas biliares o algunos cirrticos en los que el proceso fibroso
no permite la dilatacin biliar, por lo que si los estudios
de laboratorio sugieren un problema de obstruccin y los
estudios por imagen no demuestran dilatacin, debe tenerse
en cuenta estas consideraciones.
El nivel de obstruccin y la etiologa son importantes por las
implicancias diagnsticas y teraputicas que conllevan.
La presencia de dilatacin de vas biliares intra y
extrahepticas estn en relacin a un proceso distal mientras
que la dilatacin intraheptica sin dilatacin extraheptica
sealan una obstruccin proximal. La obstruccin proximal
o tambin llamada alta est relacionada en un 90%
con procesos neoplsicos y la ciruga o el tratamiento
endoscpico poco podrn ofrecer desde el punto de vista
teraputico en este nivel, por lo que se tendr que escoger
mtodos percutneos. Sin embargo, ante el informe de
procesos distales la PCRE debe ser considerada como
alternativa de primera eleccin.
La etiologa terminar de definir la opcin teraputica. La
ciruga es de primera eleccin en procesos neoplsicos
resecables, como primera reparacin luego de un dao biliar
quirrgico o tratamientos paliativos dstales. Los mtodos
percutneos se emplean en procesos obstructivos altos si
no existe opcin quirrgica o endoscpica.
La ultrasonografa es muy til en la evaluacin de la
ictericia obstructiva. Por su accesibilidad, inocuidad, costo
y eficacia debe ser el primer estudio de imagen que se escoja
ante la sospecha de esta patologa. Si con la ecografa se
contestan las tres preguntas inicialmente mencionadas se
tiene los argumentos suficientes para tomar una decisin
teraputica. El ultrasonido tiene una sensibilidad de 95 %
en detectar dilatacin de las vas biliares. En caso que no se
resuelvan las tres preguntas o se requiera hacer un estadiaje
por el hallazgo de una neoplasia se puede escoger entre un
estudio tomogrfico o una resonancia. La tomografa tiene
la desventaja de utilizar radiacin ionizante y medios de
contraste nefrotxicos pero en nuestro medio an tiene un
costo menor a la resonancia y los aportes de ambos estudios
son similares.
Una vez aclarados los cuestionamientos diagnsticos la
opcin teraputica para resolver el problema fsico que
causa la obstruccin se escoger entre la ciruga, la PCRE
o mtodos percutneos considerando el nivel y la etiologa
de la obstruccin.

203

Uso racional de imgenes en pancreatitis aguda e ictericia obstructiva

En el caso presentado se informa dilatacin de vas biliares
intra y extra hepticas. Coldoco proximal 22 mm. Coldoco
distal 14 mm. Ello confirm que la paciente tena una ictericia
obstructiva con nivel de obstruccin distal sin aclararse la
etiologa. En este punto debi elegirse un examen auxiliar
que permitiera hacer el diagnstico diferencial del proceso
obstructivo distal (la litiasis coledociana vs. neoplasia de
la va biliar), por protocolo y por la edad de la paciente se
eligi primero un examen no invasivo y se procedi a una
colangioresonancia, las caractersticas de la terminacin del
coldoco (dilatado y con terminacin abrupta e irregular)
fueron compatibles con tumor de la va biliar. Para certificar
el diagnstico y realizar el procedimiento teraputico
paliativo procede una PCRE, la cual se realiz colocndose
una prtesis para drenaje.

Para la evaluacin tomogrfica de severidad de una

pancreatitis aguda se utilizan los puntajes de Balthazar y el
ndice de severidad tomogrfico. Con este ndice se puede
reducir las probabilidades de mortalidad y complicaciones22.
Ver Tablas 1 y 2.
A continuacin proponemos un algoritmo diagnstico asi
como dos fluxogramas de manejo de la ictericia obstructiva
y de la pancreatitis aguda segn las herramientas de
diagnstico que tenemos disponibles en nuestro medio y
siguiendo un criterio racional y progresivo en el diagnstico
y tratamiento de dichas patologas:
Algoritmo basado en el hallazgo ecogrfico
de dillatacin de va biliar

CONCLUSIN
Por la revisin de los casos presentados hemos tratado
de ejemplificar el modo de actuar en casos que presenten
enfermedades del rea bilio-pancretica y la solicitud de los
exmenes correspondientes en su debido tiempo.
Debido a la escasez de recursos econmicos en nuestro medio
es necesaria la utilizacin de protocolos y fluxogramas de
manejo de las imgenes de las diversas patologas del abdomen.
En los casos de pancreatitis aguda y de ictericia obstructiva se
remarca el uso inicial de la ecografa para observar tamao,
ecogenicidad y presencia de alteraciones en su parnquima,
til para detectar dilatacin de vas biliares, especificar su
causa y nivel de obstruccin para escoger la opcin teraputica
adecuada. Si la ecografa no permite obtener esta informacin
se puede recurrir a la TAC o CRM.

COLESTASIS
Centros de
1, 2 y 3
nivel

4 a 5 das

Dilatacin de
la va biliar

La colangioresonancia tiene su indicacin en procesos

obstructivos dstales sin masa visible en TAC o US; mientras
que la PCRE debera de utilizarse ms como medida
teraputica en algunos casos de pancreatitis biliar (primeras
24 horas) o en obstruccin distal de va biliar persistente
para colocar drenaje19,20.
Si no es posible realizar diagnstico por los procedimientos
anteriores se procede a la CTPH procedimiento percutneo
que tiene la ventaja como la PCRE que en un mismo
tiempo operatorio obtiene diagnstico y lleva a cabo el
procedimiento teraputico21.
Los mtodos de imagen en los pacientes con sospecha de
ictericia obstructiva deben confirmar la presencia de la
misma, el nivel y la causa de la obstruccin y la extensin
y estadio del proceso patolgico. Esta informacin
determinar si el tratamiento es curativo o paliativo y si ha
de ser quirrgico, endoscpico o percutneo.

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No Dilatacin
de la VB

Dilatacin
dudosa

No Diagnstico
etiolgico
Diagnstico
etiolgico

La utilizacin racional de la tomografa con contraste

intravenoso helicoidal o mejor si es espiral multicorte en
la pancreatitis aguda la cual debe de tomarse luego de 72
horas de iniciado el proceso.
La RMN es indicada para pacientes que no pueden
recibir contraste y/o radiaciones (Insuficientes renales con
elevacin de creatinina y gestantes).

ECOGRAFA

CPRE
TAC
CRM

Diagnstico
No Diagnstico

Biopsia
heptica
Tratamiento

Diagnstico

Diagnstico
No Diagnstico

Tratamiento

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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www. aac.org. ar/ PDF/UTI202.pdf.
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suspected biliary obstruction. Med Sci Monit, 2005;
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en el sndrome colestsico de etiologa benigna. www.
sepd.org/comunica/P0000386.PDF.

Acta Med Per 24(3) 2007

Humberto Perea Guerrero, Mal Arias Schreiber Barba, Eduardo Zumaeta Villena
Tabla 1 Score tomogrfico de Balthazar
Grado

Hallazgo en la TC

Normal

Agrandamiento focal o difuso del pncreas, incluye irregularidades del contorno y atenuacin no homognea.

Anormalidades de la glndula pancretica en grado B ms inflamacin peripancretica.

Grado C ms una coleccin de fluido

Grado C ms dos o ms colecciones de fluido y/o la presencia de gas dentro o adyacente al pncreas.

Tabla 2 ndice de severidad por TAC

Grado de TC

score asignado

% asignado

Puntaje asignado

A
B

NO

<30

30 -50

<50

Ictericia Obstructiva
Ecografa
Tomografa helicoidal

1. PCRE
2. Ciruga

Colangio RMN
(Ecoendoscopa si hay disponible)

Resecable

No

- Biopsia
- Tratamiento paliativo
1. DBE-TPH
2. DBI
3. DBE+DBI
4. PMAE
5. Ciruga: DBD/GYA

No litiasis / no tumor

Tumor / masa

Litiasis

Incierto

Si

PCRE

Ciruga
- Tomografa espiral Multicorte
(tem)
- RMN
- Eco doppler color
- Ecoendoscopa

Tumor
Indeterminado

Litiasis / Otros

No resecable

Resecable

RMN: Resonancia magntica nuclear, PCRE: Pancreato colangiografia retrgrada endoscpica, DBE - TPH : Drenaje biliar externo transparieto heptico, DBI:
Drenaje biliar interno (Puede ser por PCRE o THP) , PMAE: Prtesis metlica auto expandible (puede ser por PCRE o TPH), DBD: Derivacin Bilio digestiva ya
sea abierta (Heptico-yeyuno anastomosis) o laparoscpica (coldoco duodeno colecisto-yeyuno anastomosis), GYA: Gastroyeyuno anastomosis.

Acta Med Per 24(3) 2007

205

Uso racional de imgenes en pancreatitis aguda e ictericia obstructiva

PANCREATITIS AGUDA
- ECOGRAFA ABDOMINAL
- RX ABDOMEN TORAX

SI

TAC AL INGRESO

DEBE DESCARTARSE OTRA

PATOLOGA ABDOMINAL
SERIA?

NO

CLASIFICACIN DE PANCREATITIS

LEVE

GRAVE
HAY EVIDENCIA DE COLDOCOLITIASIS
O COLANGITIS AGUDA?

MANEJO CONSERVADOR
SALVO ALGUNA
COMPLICACIN

NO

SI

PCRE ANTES DE LAS 72 HR

NUEVA TAC
CONTRASTADA
EN LA EVOLUCIN
HAY EVIDENCIA
DE ICTERICIA
OBSTRUCTIVA?

SI

TAC CONTRASTADA A
LAS 72 HR
EN LA EVOLUCIN HAY
SIRS O DETERIORO CLNICO
SIGNIFICATIVO?
NO

TAC CONTRASTADA A LA 4 SEMANA

TAC CONTRASTADA A LA 6 SEMANA

VER ALGORITMO
DE MANEJO
IMAGENOLGICO
DE LA ICTERICIA
OBSTRUCTIVA
(TABLA 4)

206

TAC CONTRASTADA A LA 8 SEMANA

Acta Med Per 24(3) 2007

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CORRESPONDENCIA
Eduardo Zumaeta
eduardozumaet40@hotmail.com

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