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Hemorragia TD Alto
Hemorragia TD Alto
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
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La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la prdida hemtica proximal al ngulo
de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin en
patologa digestiva. Aunque podra esperarse un descenso en su incidencia con relacin al
tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori, la HDA sigue teniendo una incidencia y
mortalidad importantes probablemente debido al envejecimiento de la poblacin asociado
a un mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. Segn datos de 2005, la
incidencia de HDA en Espaa fue de 47 casos por 10.000 habitantes y ao con una mortalidad del 5,5%. Su coste es elevado (coste medio por episodio 2.000-3.000 euros).
La mayora de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa siendo la lcera pptica la
patologa ms frecuente (40-50%). En nuestro medio, ms del 95% de las lceras estn
asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori. Otras causas de HDA menos
frecuentes son las erosiones gstricas o duodenales, el sndrome de Mallory-Weiss, la
esofagitis pptica, las lesiones tumorales benignas y malignas y las lesiones vasculares
(lesin de Dieulafoy, angiodisplasia, fstula aortoentrica, etc.). Finalmente hay que sealar
que en un 5-8% de las ocasiones no se logra determinar la causa de la hemorragia, a pesar
de las exploraciones pertinentes. En este Captulo nos centraremos en la HDA de origen no
varicoso, especialmente la causada por lcera pptica.
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II. Estmago
Hemorragia
confirmada?
No
Diagnstico alternativo
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Hemodinmicamente
estable?
No
Reanimacin agresiva
Estabilizacin
despus de
reanimacin
agresiva?
Ingreso en UCI
Endoscopia inmediata
Endoscopia
antes de 24 horas
Ir a
fig. 9-2
Figura 9-1. Tratamiento inicial de la hemorragia digestiva alta (HDA). IBP: inhibidores de la bomba de protones; UCI: unidad de cuidados intensivos.
son de origen alto y la manifestacin inicial puede ser una rectorragia. Por ello, en caso de
duda, puede ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica que permite confirmar
la hemorragia si se objetivan restos hemticos. Algunos estudios sugieren, adems, que
un aspirado con sangre roja tiene valor pronstico: puede predecir una mayor probabilidad
de recidiva, e indicar la necesidad de una endoscopia precoz. Sin embargo, la evidencia
sobre la utilidad de la sonda nasogstrica no es concluyente. Por ello, no debe utilizarse de
forma sistemtica, quedando su colocacin a criterio del mdico. En todo caso, el sondaje
nasogstrico no ha demostrado ser til ni para la monitorizacin de la recidiva ni para la
limpieza del estmago previa a la endoscopia, por lo que, si se utiliza, debe retirarse tras
valorar el aspirado gstrico.
El aspirado gstrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa (p. ej., con sangrado duodenal y ploro continente). En consecuencia, es necesario realizar una endoscopia
alta como medida inicial en pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinmica, incluso si el aspirado nasogstrico es normal.
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II. Estmago
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Valoracin pronstica
Tanto antes como despus de la endoscopia se debe realizar una valoracin pronstica.
Como instrumento de soporte para la estratificacin se recomienda el uso de escalas pronsticas. Las ms conocidas son las de Rockall (tabla 9-1) y la de Blatchford (tabla 9-2).
La escala de Blatchford utiliza datos clnicos y de laboratorio, mientras que la escala de
Rockall incluye tambin variables endoscpicas. Una puntuacin de cero en la escala de
Blatchford permite identificar un pequeo subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo que
podran ser dados de alta incluso sin necesidad de realizar gastroscopia urgente.
Tras la endoscopia los pacientes de bajo riesgo de recidiva pueden ser dados de alta
inmediatamente si cumplen los criterios adecuados. El alta hospitalaria temprana en estos
pacientes reduce significativamente los costes y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad. Los criterios para el alta precoz son: lcera de base limpia o mancha de hematina,
estabilidad hemodinmica, ausencia de enfermedades graves, fcil acceso al hospital y
adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.
Por otro lado, es necesario ingresar a los pacientes de mayor gravedad que son fundamentalmente aquellos con estigmas endoscpicos de alto riesgo que han requerido tratamiento endoscpico. Dado que la mayor parte de recidivas acontecen durante este perodo,
se recomienda un ingreso mnimo de 72 h. Debe valorarse el ingreso de los pacientes con
hemorragias ms graves en unidades de cuidados intensivos o unidades de sangrantes,
en especial si presentan inestabilidad hemodinmica y/o hemorragia activa persistentes.
Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad
tras el tratamiento endoscpico son: a) clnicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock
hipovolmico, y b) endoscpicos: causa del sangrado (la lcera pptica presenta un peor
pronstico que las erosiones gastroduodenales o el sndrome de Mallory-Weiss), lceras
de tamao superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia, especialmente hemorragia pulstil y la localizacin en la cara posterior de bulbo o porcin alta de la
curvatura menor gstrica.
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Puntos
A. Edad (aos):
> 80
60-79
< 60
2
1
0
B. Shock:
PAS < 100 mmHg, pulso > 100 lat/min
PAS 100 mmHg, pulso > 100 lat/min
PAS 100 mmHg, pulso < 100 lat/min
2
1
0
C. Comorbilidad:
Insuficiencia renal, insuficiencia heptica, malignidad diseminada
Insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica o cualquier otra comorbilidad mayor
Ausencia de comorbilidad mayor
3
2
0
D. Diagnstico endoscpico:
Cncer gastrointestinal alto
Resto de diagnsticos
Ausencia de lesin, ausencia de EESR, sndrome de Mallory-Weiss
2
1
0
E. EESR
Sangre en el tracto gastrointestinal alto, cogulo adherido, vaso visible
o sangrado activo
Base negra o EESR ausentes
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2
0
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II. Estmago
102
Puntos
A. Urea (mmol/l)
25
10-25
8-10
6,5-8
< 6,5
6
4
3
2
0
B. Hemoglobina (mg/l)
< 10 en varones y mujeres
10-12 en varones
10-12 en mujeres
12 en varones y mujeres
6
3
1
0
3
2
1
0
D. Otros parmetros:
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
Presentacin con sncope
Presentacin con melenas
Pulso 100 lat/min
2
2
2
1
1
Tratamiento mdico
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la somatostatina tienen una eficacia
limitada y son inferiores a los IBP. No se recomienda su uso en ningn caso en la HDA no
varicosa.
Tras la terapia endoscpica, en pacientes con estigmas endoscpicos de alto riesgo es
necesario administrar IBP por va intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva
hemorrgica, la necesidad de ciruga y la mortalidad. La dosificacin recomendada es un
bolo inicial de 80 mg seguido de perfusin intravenosa continua (8 mg/h) durante 72 h.
Tras el tratamiento intravenoso debe administrarse un IBP a dosis estndar por va oral
durante, como mnimo, el tiempo necesario para la cicatrizacin de la lcera (4 semanas
para una lcera duodenal y 8 para la gstrica).
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Iniciar dieta
IBP oral
Alta precoz
No
S
No
Tratamiento endoscpico
Eficaz?
103
S
No
IBP 72 h en perfusin
Recidiva HDA?
S
Retratamiento endoscpico
Fracaso o recidiva HDA?
Embolizacin
arterial
o ciruga
No
IBP oral
Prevencin recidiva
Ir a
fig. 9-3
Figura 9-2. Tratamiento tras la endoscopia. HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba
de protones.
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II. Estmago
104
EESR
Ia-Ib
IIa
IIb
IIc
III
Recidiva, %
67-95
22-55
15-30
4-7
0
SITUACIONES ESPECIALES
Aunque la evidencia al respecto es ms limitada, el manejo de la hemorragia en pacientes con otras causas de HDA (tabla 9-4) es similar a la descrita para la lcera, ya que tanto
el tratamiento endoscpico como el farmacolgico son igualmente efectivos: en los casos
en que no sea posible el tratamiento endoscpico o ste se demuestre ineficaz, se deber
recurrir a la arteriografa o a la ciruga.
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Por otro lado, en los pacientes que requieren tomar cido acetilsaliclico (AAS) a dosis
bajas o clopidogrel, la suspensin prolongada del tratamiento antiagregante provoca un
aumento significativo de la mortalidad asociada a complicaciones de la patologa cardiovascular de base. Por ello se recomienda reiniciar el tratamiento antiagregante lo antes posible
y como mximo a los 7 das de haberlo suspendido. Este importante aspecto se describe
con mayor detalle en el Captulo 11.
105
Biopsia para
H. pylori en
endoscopia inicial?
Positiva para
H. pylori?
No
No
S
Tratamiento
erradicador
lcera gstrica?
S
Endoscopia
y biopsia
en 8 semanas
Neoplasia?
Positivo?
No
No
No
No
Alta
Evaluar
ciruga
Biopsia positiva
para H. pylori?
Tratamiento
H. pylori de rescate
No
Evaluar AINE
IBP de mantenimiento
Figura 9-3. Prevencin de la recidiva. HDA: hemorragia digestiva alta; IBP: inhibidores de la bomba de
protones.
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II. Estmago
106
Las 2 medidas fundamentales para evitar la recidiva tras la HDA por lcera pptica son
el diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori y la adecuada gastroproteccin en
pacientes que requieren tomar AINE. El tema de la gastroproteccin se describe con mayor
detalle en el Captulo 11.
Respecto de la infeccin por H. pylori, la curacin de la infeccin reduce de manera muy
marcada las tasas de recidiva hemorrgica. Por ello, debe investigarse y tratarse la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica, duodenitis o gastritis erosiva. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que las pruebas para H. pylori realizadas durante la
endoscopia y el ingreso iniciales presentan una tasa muy elevada de resultados falsamente
negativos (hasta un 30%). Entre otras posibles causas, esta baja sensibilidad se ha atribuido al efecto bactericida de la sangre en el estmago y/o al uso de IBP. Por ello, en los
pacientes en los que las pruebas iniciales (histologa o test rpido de la ureasa) resulten
negativas debe repetirse una nueva prueba: generalmente un test del aliento con urea
marcada con 13C a las 4-12 semanas de la hemorragia. La prueba debe realizarse en condiciones ptimas, evitando 2 semanas antes los IBP y los antibiticos 4 semanas antes. En
caso de que se detecte la infeccin deber realizarse tratamiento (vase el Captulo 10) y
comprobar la curacin de la infeccin.
Dada la alta prevalencia de infeccin por H. pylori en los pacientes con lcera pptica en
nuestro medio (habitualmente > 90%), una posible estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento emprico de la infeccin en todos los pacientes con HDA por lcera pptica.
Esta estrategia ha sido recomendada por las guas de prctica clnica en nuestro medio y
puede resultar altamente coste-efectiva. En este caso, tambin se recomienda comprobar
la ausencia de infeccin tras el tratamiento.
Recomendaciones teraputicas
EC
GR
1c
1a
1a
1a
1a
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1b
2b
2b
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-57.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding
Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.
Feu F, Brullet E, Calvet X, et al. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de la hemorragia
digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:70-85.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A; en representacin del I Consenso Nacional sobre
el Manejo de la Hemorragia Digestiva por lcera Pptica. Primer consenso espaol sobre el manejo
de la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Deberan aclararse cules deben ser los objetivos y dinteles para la transfusin en la
hemorragia digestiva.
Debera precisarse si el tratamiento endoscpico puede ser nico o debe ser combinado.
Sera necesario especificar si pueden utilizarse inhibidores de la bomba de protones
en bolos o en dosis altas por va oral como alternativa a la perfusin tanto antes de la
endoscopia como despus del tratamiento endoscpico.
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