Toxicologia Clinica Libro PDF

Morn / Baldir
Marruecos / Nogu
Toxicologa Clnica
Toxicologa Clnica
La Toxicologa en su vertiente clnica es una disciplina desarrollada en el seno

de la Patologa Mdica y que se expresa en la prctica clnica en la asistencia
del enfermo crtico. Las intoxicaciones agudas son generalmente atendidas
por los servicios de urgencias, prehospitalarios y hospitalarios, existiendo un
porcentaje de pacientes que por las caracteristicas de la intoxicacin exijen
un tratamiento y vigilancia en los servicios de Cuidados Intensivos.
El desarrollo especfico de las diversas intoxicaciones ms frecuentes en

nuestro medio asistencial y las potencialmente ms graves se desarrolla en
los apartados de las Intoxicaciones Medicamentosas, las No Medicamentosas y en
las debidas a Drogas de Abuso.
La Intoxicacin Aguda es un ejemplo potencial de patologa multisistmica,
donde los conocimientos que conforman el cuerpo de doctrina de la Medicina
Intensiva se pueden y deben aplicar de forma correcta y precoz.
ISBN: 978-84-95545-52-7
Toxicologa Clnica
Esta monografia dedica su atencin primero a los aspectos generales de las

intoxicaciones, relacionados con la epidemiologa, la clnica, las posibilidades
de diagnstico analtico de una intoxicacin, la comprensin toxicocintica
y toxicodinmica y a los aspectos teraputicos propios de las intoxicaciones.
Indalecio Morn Chorro

Jaume Baldir Martnez de Irujo
Lus Marruecos - Sant
Santiago Nogu Xarau
Toxicologa
Clnica
Autores
Varios 2011
Editor
Difusin Jurdica y Temas de Actualidad S.A.
C/ Magallanes, 25, 3
28015 Madrid
Tel. 91 426 17 84 - Fax 91 578 45 70
e-mail: info@difusionjuridica.com
Depsito Legal:
ISBN-13: 978-84-95545-52-7
Maquetacin: lvaro Enrique Ching Ortz y Silvia Gutirrez Caballero
Impresin: Publidisa
No est permitida la reproduccin de esta obra, ni su transmisin en forma o medio alguno, sea electrnico, mecnico, fotocopia,
o de cualquier otro tipo sin el permiso previo y por escrito del autor.
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establezca, como a cualquier otro criterio mejor fundado. Ni el editor, ni el autor, pueden responsabilizarse de las consecuencias,
favorables o desfavorables, de actuaciones basadas en las opiniones o informaciones contenidas en esta publicacin.
Toxicologa
Clnica
Santiago Nogu Xarau
EDITORES
Servicio de Medicina Intensiva,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau,
Universitat Autnoma de Barcelona
Santiago Nogu Xarau
Seccin de Toxicologa, Servicio de Urgencias.
Hospital Clnic,
Universitat de Barcelona
COLABORADORES
Sergio Abanades
Unitat de Farmacologa, Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM) Hospital del Mar, Universitat Autnoma de Barcelona
Jos-Ramn Alonso
Toxicologa Clnica, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Montserrat Amig
Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
ngel Bajo
Servicio de Urgencias, Hospital Universitario de Salamanca
Jaume Baldir
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Olivia Castillo
Subdireccin General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, Direccin General de Salud Pblica,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
Emilia Civeira
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clnico Universitario, Universidad de Zaragoza
Isabel Cremades
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario Reina Sofa, Murcia
Antonio Dueas
Unidad Regional de Toxicologa Clnica, Hospital Universitario Ro Hortera. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Espaa
Jos Luis Espinosa
Mag Farr
Unitat de Farmacologa, Institut Municipal dInvestigaci Mdica (IMIM) Hospital del Mar, Universitat Autnoma de Barcelona
Toxicologa Clnica__________________________________________________________________________
Rosa Farr
Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Francisco Felices
Edurne Fernndez de Gamarra
Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Ana Ferrer
Unidad de Toxicologa Clnica, Hospital Clnico Universitario, Zaragoza
Silvia Garriga
Unidad de Toxicologa Clnica, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Mara Dulce Gonzlez
Servicio de Urgencias. Hospital de Yecla, Murcia
Jose Mara Inoriza
Unidad de Medicina Hiperbrica, Servicio de Urgencias, Hospital de Palams, Serveis de Salut Integrats del Baix Empord, Palafrugell
Josep Lloret
Unidad de Semicrticos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Meritxell Lluis
Seccin de Toxicologa, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Beatriz Lpez
Seccin de Toxicologa, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Carmen Lpez
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Torrecrdenas, Almera
M Antonia Mangues
10
_________________________________________________________________________________________________________ Colaboradores
Lus Marruecos
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de
Barcelona
Sergio Martnez
Ftima Martnez-Lozano
Jos Carlos Martn-Rub
M Cristina Martn-Sierra
Servicio de Medicina de Familia, Hospital de San Jorge, Huesca
Sebastin Menao
Mara Montero
Elisabet Montori
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Indalecio Morn
Barcelona
Jos Mara Nicols
Toxicologa Clnica, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Santiago Nogu
Seccin de Toxicologa, Servicio de Urgencias, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona
Joan Nolla
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital del Mar, Universitat Autnoma de Barcelona
11
Karla Nez
Barcelona
Gemma Oliu
Unidad de Medicina Hiperbrica, Servicio de Urgencias, Hospital de Palams, Serveis de Salut Integrats del Baix Empord, Palafrugell
Lisa Ortn
Csar Palazn
Mercedes Palomar
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall dHebron, Universitat Autnoma de Barcelona
Josep Piqueras
Unidad de Hematimetra Automatizada, Laboratorio Clnico, Hospital Universitari Vall dHebrn,
Mnica Ponsirenas
Josep Maria Queralt
Servicio de Bioqumica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autnoma de Barcelona
Miguel Rivas
Servicio de Urgencias, Hospital Clnico Universitario, Universidad de Zaragoza
Juan Jose Rodrguez
Raquel Mara Rodrguez
Roco Rodrguez
12
_________________________________________________________________________________________________________ Colaboradores
Elisabet Rovira
Romn Royo
Daniel Snchez
Pere Sanz-Galln
Antonia Socias
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca
Jessica Souto
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall dHebrn, Universitat Autnoma de
Barcelona
Carmen Mara Susarte
Francisco Vargas
Subdireccin General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral, Direccin General de Salud Pblica,
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid
Paula Vera
Barcelona
Martn Vigil
Llus Zapata
Barcelona
13
PRLOGO
La Toxicologa Clnica es una especialidad de la medicina focalizada en el diagnstico y tratamiento de las intoxicaciones. La era moderna de la Toxicologa Clnica naci en los aos 60 del pasado siglo y coincidi con un importante cambio epidemiolgico de los productos txicos al eclosionar la industria farmacutica y socializarse el consumo de drogas de abuso. Frente a estos fenmenos
se perfeccionaron las tcnicas analticas, se introdujeron nuevos antdotos y tcnicas depurativas,
se mejoran los conocimientos txicocinticos, se racionalizaron las descontaminaciones digestivas
y, sobre todo, se desarrollaron las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) para poder atender los
casos graves, consiguiendo con todo ello una drstica reduccin de la mortalidad.
Espaa, con un poco de retraso, se incorpor tambin a esta nueva era y una somera bsqueda
bibliogrfica demuestra que diversas UCIs y Servicios de Urgencias vienen liderando la Toxicologa
Clnica centrada, sobre todo, en la atencin de las intoxicaciones agudas, ya que, una mejora en
las medidas de seguridad e higiene en los trabajos redujo considerablemente la prevalencia de las
intoxicaciones crnicas de origen laboral. La experiencia acumulada en todos estos aos es la que se
ha vertido en el presente libro, justificando as la presencia mayoritaria de especialistas provenientes
de los campos ya citados.
Son muchas las personas que en nuestro medio han contribuido a expansionar la Toxicologa
Clnica y, algunas de ellas, no slo han aportado su sabidura cientfica sino que nos han contagiado
su entusiasmo por esta patologa. Entre ellas queremos hacer especial mencin al Dr. Josep Lloret,
que desarroll su carrera profesional en el Hospital de Sant Pau de Barcelona y que aunque un da
no muy lejano se ausent, su huella permanece indeleble, sigue con nosotros y a l le dedicamos
este libro.
Indalecio Morn
Jaume Baldir
Llus Marruecos
Santiago Nogu
15
PREFACIO
Para la Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crtica, SOCMIC, este libro supone una enorme
satisfaccin porque significa el resultado del esfuerzo continuado de un grupo de trabajo nacido al
amparo de esta sociedad hace 30 aos, el Grup Inter-UCI de Toxicologa Aguda de Barcelona, GITAB. Este grupo ha servido de base y modelo para la creacin del Grupo de Trabajo de Toxicologa
de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMICYUC), en la dcada de los 80, y de la Seccin
de Toxicologa Clnica, dentro de la Sociedad Espaola de Toxicologa (AET), una dcada despus.
Todos ellos se anan ahora en la redaccin de este brillante texto.
Recientemente tuvimos la oportunidad de celebrar esos 30 aos de trabajo ininterrumpido del
GITAB, en una sesin de nuestra sociedad, pudiendo repasar la enorme actividad realizada en estos
aos y el vigor con el que afronta los retos de futuro. Como presidente de la SOCMIC, me congratulo por contar con profesionales de tal categora en nuestra sociedad y les felicito por el trabajo
que este libro sintetiza.
Francisco Baigorri
Presidente de la SOCMIC
17
Sumario
A) GENERALIDADES
1.- Perfil epidemiolgico actual de las intoxicaciones agudas en urgencias ....... 27

Ferrer A, Nogu S , Dueas A, Civeira E , Bajo A , Royo S , Menao S, Rivas M,

Vargas F, Castillo O y los miembros del Sistema de Toxicovigilancia
2.- Epidemiologa de las intoxicaciones agudas que requieren ingreso en la UCI ..... 39

Palomar M, Socias A.
3.- El laboratorio de toxicologa clnica ........................................................... 49

Queralt JM
4.- Diagnstico general de las intoxicaciones .................................................. 57

Nogu S, Montori E, Lloret J.
5.- Conceptos fundamentales de Toxicocintica .............................................. 67

Farr R, Rodrguez RM, Mangues MA.
6.- Descontaminacin digestiva de txicos. Tcnicas e indicaciones ............. 79

Lloret J, Nogu S, Amig M.
7.- Descontaminacin cutnea .......................................................................... 93

Dueas A.
8.- Depuracin renal en el tratamiento de las intoxicaciones ....................... 101

Nogu S, Marruecos Ll, Lloret J.
9.- Indicaciones de la depuracin extrarrenal en el tratamiento

de las intoxicaciones agudas ...................................................................... 109

10.- Antdotos .................................................................................................. 121

Farr R, Fernndez E, Ponsirenas M.
19
B) INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS
11.- Intoxicacion aguda por salicilatos .......................................................... 151

Ferrer A.
12.- Intoxicacin aguda por paracetamol ...................................................... 159

Ferrer A.
13.- Intoxicacion por benzodiacepinas y barbitricos .................................. 167

Nolla J.
14.- Intoxicacin medicamentosa por frmacos antidepresivos ................... 177

Nogu S, Montero M.
15.- Intoxicacin aguda por neurolpticos .................................................... 189

Palomar M, Souto J.
16.- Intoxicacin por ltio ............................................................................... 197

17.- Corazn e intoxicaciones ......................................................................... 207

Civeira E.
18.- Intoxicaciones por colchicina, isoniacida, teofilina y cloroquina ......... 231

Marruecos L, Morn I, Baldir J, Nez K.
19.- Sndrome serotoninrgico ....................................................................... 243

C) INTOXICACIONES NO MEDICAMENTOSAS
20.- Intoxicaciones por insecticidas organoclorados y carbamatos .............. 255

20
Martn-Rub JC, Martnez S, Lpez C, Snchez D, Rodrguez R.
_____________________________________________________________________________________________________________ Sumario
21.- Intoxicaciones por insecticidas organofosforados ................................. 263

22.- Intoxicaciones por herbicidas no biperidlicos ...................................... 275

Espinosa JL, Palazn C, Felices F, Cremades I, Martnez-Lozano F, Ortn L,

Vigil M, Susarte CM, Rodrguez JJ, Gonzlez MD.
23.- Intoxicacin por paraquat ....................................................................... 295

Souto J, Palomar M.
24.- Intoxicacin por humo de incendios ...................................................... 303

Dueas A.
25.- Intoxicacin por monxido de carbono ................................................. 311

Oliu G, Inoriza JM.
26.- Intoxicacin por gases irritantes: cloro, sulfhdrico y gases nitrosos ........ 323

Nolla J.
27.- Sndromes por armas qumicas ............................................................... 333

Dueas A.
28.- Intoxicaciones por plantas ...................................................................... 247

Piqueras J.
29.- Intoxicaciones por setas .......................................................................... 365

Piqueras J.
30.- Metahemoglobinemias de origen txico ................................................. 381

Nolla J.
31.- Intoxicaciones por metales ...................................................................... 389

Sanz-Galln P, Nogu S.
32.- La acidosis metablica en toxicologa ..................................................... 399

Morn I, Marruecos Ll, Zapata Ll, Vera P.
21
33.- Intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Indicaciones del fomepizol ..... 413

Marruecos Ll, Nogu S, Morn I.
34.- Intoxicacin por ingesta de productos casticos ................................... 423

Nogu S, Rovira E.
35.- Intoxicacin aguda por raticidas ............................................................ 431

Nogu S, Garriga S.
36.- Intoxicaciones por animales venenosos .................................................. 437

Martn-Sierra MC, Nogu S.
D) INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO

37.- Intoxicacin por alcohol etlico .............................................................. 457

Alonso JR, Nicols JM, Nogu S.
38.- Intoxicacin aguda por derivados del cannabis ..................................... 463

Lloret J.
39.- Intoxicacin y sobredosis de cocaina ..................................................... 473

Lpez B, Llus M, Montori E, Nogu S.
40.- Intoxicacin por opiceos y opioides ..................................................... 483

Nolla J.
41.- Anfetaminas y drogas de sntesis ............................................................ 499

Farr M, Abanades-Len S.
42.- Intoxicacin por ketamina, gammahidroxi-butirato y fenciclidina ......... 513

Nogu S, Alonso JR.
43.- Intoxicacin aguda por inhalantes voltiles ........................................... 521

22
Lloret J.
_____________________________________________________________________________________________________________ Sumario
44.- Intoxicacin aguda por dietilamida del cido lisrgico (LSD) .............. 529

Lloret J.
45.- Intoxicacin aguda por bebidas energizantes (a base de taurina,

inositol y cafena) ..................................................................................... 535

Lloret J.
46.- Intoxicacion aguda por oxicodona ........................................................ 543

Lloret J.
47.- Intoxicacin aguda por carisoprodol y su sndrome de retirada .......... 549

Lloret J.
23
A) GENERALIDADES
Captulo 1
PERFIL EPIDEMIOLGICO ACTUAL DE LAS

INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS
Ferrer A, Nogu S, Dueas A, Civeira E, Bajo A,
Royo S, Menao S, Rivas M, Vargas F, Castillo O
y los miembros del Sistema de Toxicovigilancia (ver Apndice).
1.- inTRoDUccin
ha constituido reuniendo los casos de los principales Centros Antitxicos norteamericanos que,
Las intoxicaciones agudas (IA) constituyen el
a su vez, reciben principalmente llamadas de
objeto principal de atencin de la Toxicologa
particulares y, tambin, de personal sanitario.
Clnica. El aumento de las IA en los Servicios de
Esto supone un sesgo que es imprescindible te-
Urgencias fue aumentando a partir de los aos
ner en cuenta, ya que un porcentaje importante
50 del siglo XX, llegando a hablarse de una au-
de estos casos no son realmente intoxicaciones
tntica epidemia. En la actualidad representan
sino meras exposiciones o incluso simples con-
alrededor del 1% del total de las urgencias en
sultas relacionadas con el riesgo de los produc-
nuestro pas.
tos qumicos. La segunda fuente de datos tiene

su origen en los Servicios de Urgencias hospita-
El conocimiento del perfil epidemiolgico
larios, donde se atiende la mayora de los cua-
de las intoxicaciones agudas es imprescindible
dros clnicos de origen txico. Esta fuente refleja
para su diagnstico y para el desarrollo de las
ms fiablemente el patrn de los casos txicos,
medidas necesarias para su prevencin, diag-
pero su obtencin es notablemente ms difcil y
nstico y tratamiento.
depende del desarrollo de estudios o programas

diseados especficamente para ese fin.
La necesidad de disponer de una informacin fiable sobre la composicin de los produc-
En la segunda mitad del siglo XX se han pu-
tos qumicos, su riesgo y su mejor tratamiento
blicado numerosas series de casos describiendo
dio lugar en todo el mundo, en la segunda mi-
las caractersticas de las intoxicaciones agudas
tad del siglo XX, al desarrollo de los Centros
en los Servicios de Urgencias de distintos hos-
de Informacin Toxicolgica. Estos constituye-
pitales espaoles
ron la primera fuente de datos sobre las IA. La
diferencias, sobre todo, en lo referente a los
mejor base de datos de que se dispone en estos
agentes causales. Estas diferencias ponen de ma-
momentos en el mundo es la norteamericana
nifiesto la necesidad de su control sistemtico.
(TESS), que recoge hasta la fecha ms de 35 mi-
Esto es especialmente interesante y difcil en las
. Este sistema se
IA con baja incidencia, como son el conjunto de
llones de situaciones txicas
(1,2)
(3-6)
. En estas series muestran
27
Toxicologa Clnica _________________________________________________________________________
intoxicaciones por productos qumicos diferen-
bre las mujeres (65% de las intoxicaciones) prcti-
tes de las drogas de abuso y los medicamentos.
camente en todos los grupos de edad, lo que est

muy condicionado por el tipo de agente causal.
Seguidamente describimos el perfil actual de

las IA que se atienden en los Servicios de Urgencias
3.- TiPo DE inToxicacin
en Espaa, sealando los aspectos ms importantes demogrficos, agente causal, tipo de intoxica-
Aunque la terminologa en la bibliografa re-
cin, clnica ms frecuente y tratamiento. Para ello
sulta confusa, clasificamos las intoxicaciones en
hemos utilizando los datos del Servicio de Urgen-
tres grupos;
cias del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza

en el periodo comprendido entre los aos 1999
1/ Denominamos sobredosis a los casos aso-
y 2004. As mismo se muestran los resultados del
ciados al consumo de substancias de abuso en un
Sistema de Toxicovigilancia multicntrico espaol
contexto recreativo.
para el control de casos producidos por substancias

qumicas durante el mismo periodo (7).
2.- caRacTERSTicaS
DEMogRFicaS
2/ La intoxicacin suicida ser aquella producida por un gesto autoagresivo, independientemente de la verificacin del nimo de producirse la muerte.
Se presentan casos de todas las edades pero
3/ La intoxicacin accidental sern aquellas
predominan los comprendidos entre los 15 y los
producidas de forma involuntaria, predominan-
45 aos (Grfico 1). Los hombres predominan so-
te en los ambientes domstico y laboral.
28
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
En la actualidad, y desde hace varias dcadas, predominan las IA por sobredosis (ms
4.1.- DROGAS DE ABUSO
del 50% de las IA atendidas en Urgencias), lo
Son substancias psicotrpicas adictivas emplea-
que necesariamente est asociado al agente
das usualmente con fines recreativos (ver grfico 2).
causal. Los gestos suicidas suponen alrededor
La primera causa de intoxicacin aguda en nuestro
del 30% de los casos, en la mayora de ellos
pas es el abuso de bebidas alcohlicas, ms frecuente
se trata de gestos sin clara intencionalidad
en el fin de semana. Se produce en todos los grupos
autoltica. Las intoxicaciones accidentales son
de edad pero presenta dos picos, uno en pacientes
actualmente menos frecuentes y se distinguen
jvenes con episodios nicos y otro en pacientes al-
las domsticas (de predominio infantil) y las la-
cohlicos de edad media, con episodios mltiples. El
borales. Los cuadros clnicos de ambos grupos
resto de las drogas de abuso producen episodios con
son generalmente leves.
mucha menor frecuencia, pero entre ellas se han pro-
4.- agEnTES TxicoS
ducido algunas variaciones de inters. Hasta finales

de los aos 90 la substancia que ocupaba el segundo
lugar despus del alcohol era la herona, con el con-
El predominio de un agente condiciona el
secuente peligro de muerte por sobredosis, dada la
pronstico general del cuadro clnico. Se suelen
alta toxicidad de la sustancia y la peligrosidad de la
clasificar de una forma funcional, por lo que se
va de entrada endovenosa empleada. A finales de
originan grupos heterogneos en lo que a sus
los aos 90 comenzaron a descender las sobredosis
caractersticas qumicas y su toxicidad se refiere.
de herona, aumentando, proporcionalmente, los
29
casos asociados al consumo de cocana. Durante
los ms frecuentes son los frmacos psicotropos, predo-
algunos aos se observ el uso combinado de am-
minando actualmente las benzodiacepinas que so-
bas substancias. En la actualidad la cocana ocupa
brepasaron en los aos 70 a los barbitricos y ahora
claramente el segundo lugar de las IA por drogas
constituyen el segundo tipo de agente tras el etanol
de abuso. Otras substancias de abuso frecuente, se-
(Grfico 3). El segundo lugar lo ocupan los antide-
gn las encuestas de consumo, como el cannabis
presivos, en cuyo grupo los tricclicos han disminui-
o las anfetaminas producen pocas intoxicaciones
do con el aumento de la prescripcin de los inhibi-
agudas que lleguen a los servicios de urgencias.
dores de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Esto
Aunque, con frecuencia se asocian entre s y con
influye en el pronstico de las IA medicamentosas
casos de IA por alcohol o cocana. En el Servicio de
y establece una notable diferencia con pases como
Urgencias del Hospital Clnico de Barcelona han
el Reino Unido donde predomina el paracetamol,
atendido un pico extraordinario de casos de IA por
con graves consecuencias en cuanto a la mortalidad.
-hidroxibutirato (GHB o xtasis lquido).
Hoy en da los barbitricos prcticamente han desaparecido de la escena.
4.2.- MEDICAMENTOS
4.3.- OTROS
Cualquier substancia comercializada con fines teraputicos. En Espaa las IA por medicamentos pre-
El resto de los agentes txicos producen
dominan en las tentativas de suicidios. De entre ellos
entre un 10 y un 15 % de los casos (Grfico 4)
30
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
e incluyen grupos de txicos muy diversos: un
cuadros de agitacin, asociados sobre todo al
grupo miscelneo de productos domsticos (so-
etanol y a drogas estimulantes. Las convulsiones
bre todo agentes de limpieza) que incluye ci-
y la hipertermia central son mucho ms raras.
dos y bases custicas, disolventes, detergentes o
El segundo grupo de sntomas es de tipo diges-
cosmticos; gases txicos (de origen domstico
tivo, con nauseas y vmitos. En tercer lugar la
o industrial); alimentos txicos como las setas y
sintomatologa cardiovascular, con alteraciones
picaduras de animales venenosos.
menores del tipo de la taquicardia. Las arrit-
5.- cUaDRo clnico
mias graves son poco frecuentes. Poco frecuente

tambin son las causticaciones digestivas ya que
los accidentes domsticos que implican agentes
De los casos que llegan al servicio de urgen-
custicos suelen producirse con el producto di-
cias con sospecha de IA, presentan algn tipo
luido empleado para la limpieza. Los casos gra-
de clnica el 75%. Los cuadros ms frecuentes se
ves de este tipo son suicidas y suelen asociarse
relacionan con la afectacin del sistema nervio-
al salfumn. Los sntomas respiratorios se pre-
so central, destacando la embriaguez y la dismi-
sentan en casos de inhalacin de gases irritan-
nucin del nivel de conciencia con comas que
tes producidos por la mezcla de cidos y bases
rara vez alcanzan una puntuacin inferior a 10
fuertes, habitualmente domsticos. Consisten en
en la escala de Glasgow. Tambin se encuentran
disnea, tos y broncoespasmo. No suelen produ-
31
cirse casos de edema de pulmn. La complica-
hacia procedimientos de soporte sintomtico
cin respiratoria ms frecuente de las IA es la
intensivo. Esto se relaciona, por un lado, con
broncoaspiracin.
un aumento de la exigencia de fundamentar los

tratamientos en evidencias cientficas y bases fi-
Las intoxicaciones ms graves son las produci-
siopatolgicas; y por otro lado, con el aumento
das por metanol, paraquat, cido clorhdrico y sal-
de la eficacia del tratamiento sintomtico. As, la
fumn; su baja incidencia obliga a estudiarlas mul-
mayora de los pacientes son tratados con medi-
ticntricamente como se comentar ms adelante.
das sintomticas. Se aplican medidas de descon-
6.- TRaTaMiEnTo
taminacin digestiva nicamente en el 17 % y

antdotos en el 14 % de los pacientes.
La evolucin del tratamiento toxicolgico
Casi la mitad de los pacientes quedan ingre-
se ha desplazado gradualmente desde el nfasis
sados en una sala de observacin por un periodo
en las medidas especficas de descontaminacin
inferior a 24 horas, requiriendo ingreso en una
digestiva y de intento de utilizacin de tcnicas
UCI menos de un 5%. La evolucin es satisfacto-
de promocin de la eliminacin y de antdotos
ria en la casi totalidad de los casos registrndose
(en ocasiones agresivos y contraproducentes),
una mortalidad inferior al 0,2%.
32
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
TABLA I
MORTALIDAD POR FAMILIAS DE PRODUCTOS Y AGENTES QUMICOS
ToTal caSoS
MUERTES
Gases Txicos
769
1,04
Gases Irritantes
439
Custicos
952
15
1,57
Plaguicidas
356
22
6,12
Disolventes
301
2,66
Detergentes
230
1,30
CO
738
1,08
Metanol
38
18,42
Paraquat
28
16
57,14
HCl
67
13
19,40
En este perfil general llama la atencin el cla-
atendidos en los Servicios de Urgencias hospi. Entre los aos 1999 a 2004 se han
ro predominio de las intoxicaciones voluntarias,
talarios
sea en forma de sobredosis o gestos autoagre-
recogido 3358 casos procedentes de 20 hospita-
sivos. Se pone de manifiesto la baja frecuencia
les. Su orden por incidencia es: custicos, gases
de intoxicaciones por agentes distintos de los
txicos o irritantes, plaguicidas, disolventes y
medicamentos y las drogas de abuso. De ello se
detergentes (Grfico 5).
(6)
deduce el inters de realizar estudios multicntricos para conocer con mayor precisin el perfil
Se observan notables diferencias entre este
y caractersticas de las intoxicaciones por estos
grupo y el resto de las IA. As los casos se distri-
productos.
buyen por sexos casi al 50% con una edad media
7.- ia PoR PRoDUcToS

QUMicoS (SiSTEMa
ESPaol
ToxicoVigilancia)
de 37 aos, lo que resulta en una edad 5 aos

superior al conjunto de IA que se atienden en
los servicios de Urgencias.
Predominan los casos de origen domstico
El Ministerio de Sanidad y Consumo, a tra-
(aproximadamente el 66% del total), mientras que
vs de la Subdireccin General de Sanidad Am-
las intoxicaciones laborales suponen un 16,5% y las
biental, suscribi en 1999 un contrato con la
suicidas un 12,4%. La mortalidad global es baja
Seccin de Toxicologa Clnica de la Asociacin
pero superior al grupo general de IA.
Espaola de Toxicologa, al objeto de establecer un sistema de informacin que recogiera los
La Tabla 1 muestra el total de casos y los fa-
casos de intoxicacin por productos qumicos
llecidos en cada una de las familias de produc-
33
tos. Su orden por mortalidad es: plaguicidas, di-
sos, se produce la ingesta del producto diluido
solventes, gases txicos, custicos y detergentes.
en agua por lo que disminuye sus propiedades
No se ha registrado ningn caso de muerte por
corrosivas.
gases irritantes.
Tambin se encuentran en el ambiente doEn cada una de las familias hay una substan-
mstico los disolventes, entre los que destaca
cia que destaca, bien por su frecuencia o bien,
por su peligrosidad el metanol, comercializado
por su mortalidad. Las cuatro ms importantes
como alcohol de quemar o quitamanchas. Este
se indican en la Tabla 1.
ha presentado una mortalidad del 18%.
Entre los gases txicos el protagonista, casi
La familia de txicos con mayor mortalidad
exclusivo, es el monxido de carbono. Su pre-
es la de los plaguicidas. Entre ellos destaca el
sencia en el ambiente domstico se debe a la
herbicida paraquat que es, con diferencia, la
mala combustin o falta de ventilacin de calde-
substancia individual de mayor letalidad (cerca
ras de agua, calefaccin y tambin, a ocasionales
del 60%).
incendios domsticos. Con frecuencia produce

intoxicaciones colectivas familiares. Su mortali-
8.- conclUSionES
dad es baja pero se trata del agente individual

ms frecuente, lo que resulta alarmante dada su
potencial toxicidad.
El anlisis de los datos obtenidos del seguimiento prospectivo de las intoxicaciones agudas
en Urgencias en un Hospital general, muestra
Los agentes custicos se encuentran, princi-
un perfil de intoxicaciones agudas que suponen
palmente, en forma de productos de limpieza
el 1% del total de la patologa atendida en el
domsticos, cidos o bases fuertes (cido clorh-
Servicio anualmente. Se trata de intoxicaciones
drico, amonaco, hipoclorito sdico e hidrxido
mayoritariamente voluntarias, en una poblacin
sdico), que producen intoxicaciones accidenta-
relativamente joven de predominio masculino,
les o suicidas por ingestin, pero tambin dan
producidas sobre todo por drogas de abuso y
lugar a la produccin de gases irritantes al mez-
medicamentos, con buena evolucin y con una
clarse indebidamente. Esto constituye un tpico
mortalidad inferior al 0,2 %. La baja frecuencia
accidente domstico por inhalacin de cloro o
de intoxicaciones por productos qumicos (que
cloramina, generalmente poco grave. Por el
excluyendo los anteriores suponen un 10% de
contrario la ingestin de cido clorhdrico, pre-
los casos), obliga para su estudio ms preciso a
sente en los domicilios como salfumn o agua
la vigilancia multicntrica. Esta, en Espaa, se
fuerte, con una concentracin del 20 al 30% y
viene desarrollando desde el ao 1999 gracias al
etiquetado con el pictograma de irritante, aun-
impulso de la Subdireccin General de Sanidad
que poco frecuente, tiene una mortalidad del
Ambiental del Ministerio de Sanidad. Su per-
19 %. La baja mortalidad del grupo general de
fil presenta interesantes diferencias respecto al
custicos se debe a que, en la mayora de los ca-
perfil general, ya que predominan claramente
34
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
las situaciones domesticas accidentales, en una

poblacin equilibrada en cuanto al sexo y de
edad algo superior que el resto de las IA. Si bien,
la mayora de los casos tiene una buena evolucin, la mortalidad es claramente ms alta que
en el grupo general con un 1,7 %; destacando
de entre ellas, algunas substancias especialmente peligrosas como el paraquat, el metanol, el
salfumn y el monxido de carbono.
35
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36
_________________________________________________________________________________________________________ Varios Autores
APNDICE : Miembros del Sistema de Toxicovigilancia

Ana Ferrer Dufol. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza
Santiago Nogu Xarau. Hospital Clnico. Barcelona
Antonio Dueas Lata. Hospital del Rio Hortega. Valladolid
Jesus Avils Amat. Hospital Donostia. San Sebastin
Angel Bajo Bajo. Hospital Clnico. Salamanca
Myriam Berruete Cilveti. Hospital de Zumrraga. Guipzcoa
Guillermo Burillo Putz. Hospital Universitario de Canarias. SC Tenerife
Tomas Castanyer Puig. Hospital Son Dureta. Baleares
Benjamn Climent Daz. Hospital General. Valencia
Alfonso Garca-Aranda. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Marta Beln Gmez Moro. Hospital Central de Asturias
Antonio Gras Borrell. Hospital La Fe. Valencia
Luis Marruecos Sant. Hospital San Pablo. Barcelona
Jose Carlos Martn Rub. Hospital Torrecrdenas. Almera
Miguel Angel Pinillos Echeverra. Hospital de Navarra. Pamplona
Raimundo Seara Valero. Hospital Regional. Mlaga
Manuel Montas Bernardos. Hospital S. Jorge. Huesca
Concha Mora Marques. Hospital Ntra. Seora de Meritxell (Andorra)
Miguel ngel Pinillos. Hospital de Navarra. Pamplona
Jordi Puiguriguer Ferrando. Hospital Son Dureta. Baleares
Gabriel Redondo Torres. Hospital de San Agustn. Avils
37
Captulo 2
EPIDEMIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES

AGUDAS QUE REQUIEREN INGRESO
EN UCI
Palomar M, Socias A .
1.- inTRoDUccin
mltiples rganos. A pesar de la gravedad,

estos cuadros son potencialmente reversibles
La intoxicacin aguda es una patologa
y se benefician considerablemente de la apli-
que ha acompaado a la humanidad desde
cacin de medidas de soporte. As, desde la
el inicio de los tiempos. Aunque los primeros
aparicin de las primeras UCI a principios
casos se debieron, probablemente, al contacto
de los aos 60 el manejo de los pacientes con
accidental con animales o plantas venenosas,
intoxicaciones graves se realiz en estas uni-
posteriormente se introdujo en las sociedades
dades, aplicando el mtodo escandinavo, lo
primitivas el uso, con fines mgicos o recrea-
que disminuy de manera muy importante su
tivos, de sustancias psicotrpicas. El contacto
mortalidad, tal como lo demuestran los tra-
de los seres humanos con sustancias txicas
bajos de la poca, como el de Clemmesen y
ha ido aumentando a lo largo de los siglos, in-
Nilsson en intoxicaciones por barbitricos (2).
crementndose exponencialmente a partir de

la aparicin de la qumica moderna a finales
La incidencia y caractersticas de las in-
del siglo XVIII, continuando con la revolu-
toxicaciones agudas dependen de los rasgos
cin industrial en el siglo XIX y finalmen-
socioeconmicos y culturales de la poblacin
te con la explosin de productos qumicos a
estudiada. Los cambios experimentados en
partir de los aos 50. Hoy en da, se ha ge-
nuestro pas en las ltimas dcadas se han vis-
neralizado la presencia de productos poten-
to reflejados en la epidemiologa de la intoxi-
cialmente txicos tanto en los hogares, como
cacin aguda. La mejora en el envasado de
en el medio laboral y en el medio ambiente,
los productos industriales y domsticos o de
en forma de productos de limpieza, medica-
los medicamentos, ha minimizado el nme-
mentos o combustibles. Este hecho ha aumen-
ro de las intoxicaciones infantiles; la ingesta
tando la incidencia de intoxicaciones, algunas
de productos custicos y otras intoxicaciones
de las cuales son suficientemente graves para
domsticas son mucho menos frecuentes en
la actualidad, mientras que asistimos a una
De hecho las intoxicaciones agudas pueden
multiplicacin de la utilizacin de drogas de
producir cuadros muy graves, con fracaso de
abuso.
poner en peligro la vida de estos pacientes
(1)
39
2.- EPiDEMiologa DE la
inToxicacin agUDa En
ESPaa
a nivel hospitalario como extrahospitalario, la

incidencia era de 22,2 intoxicaciones / 106 habitantes / ao (11), aunque en otros medios como
Madrid puede llegar a 170 intoxicaciones / 105
No son frecuentes los trabajos que analizan la
habitantes / ao (3) o incluso 225 intoxicaciones
epidemiologa de las intoxicaciones que requie-
/ 105 habitantes / ao si se incluyen las intoxica-
ren ingreso en Unidades de Medicina Intensiva.
ciones etlicas (12).
Estos datos habitualmente son heterogneos,

ya que los estudios existentes hacen referencia
Cuando se excluyen las intoxicaciones en-
a mbitos, poblaciones y pocas diferentes. Hay
licas -que siguen siendo las intoxicaciones ms
que tener en cuenta que las variaciones en in-
habituales en urgencias, pero que raramente re-
cidencia o tipo de txico pueden ser notables
quieren ingreso en UCI- los medicamentos son
incluso coincidiendo en el tiempo y lugar geo-
los txicos ms frecuentemente implicados, en
grfico, como se puede observar en los distintos
concreto los psicofrmacos, con predominio de
hospitales en una misma ciudad. Por todo ello
las benzodiacepinas en la mayora de trabajos,
nos centraremos en la casustica procedente de
desde que estas sustituyeron a los barbitricos
nuestro pas.
en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio

(3, 7, 11,13, 14)
La incidencia de las intoxicaciones agudas

atendidas en servicios de urgencias sigue un
Entre las drogas de abuso se ha producido
curso fluctuante, con un ascenso a lo largo de
una estabilizacin en el nmero de casos de so-
los aos 80, una estabilizacin en el periodo
bredosis por herona, con un claro auge de las
posterior a principios de los noventa y un nuevo
intoxicaciones por cocana, Espaa es el segun-
ascenso en los ltimos tiempos segn se refleja
do pas en frecuencia de consumo de esta droga
en los trabajos publicados por el grupo del Hos-
segn el ltimo informe del Observatorio Euro-
pital 12 de Octubre de Madrid (3-6).
peo de Drogas y Toxicomanas, por detrs del

Reino Unido. En dicho estudio se calcula que en
Segn los datos de dos publicaciones recientes, el estudio SEMESTOX y el trabajo de Bajo
el 10% de las muertes relacionadas con drogas,

la cocana tuvo un papel determinante (15).
et al., las intoxicaciones suponen aproximadamente el 0,6% de los casos atendidos en los ser-
Por lo que se refiere a la intencionalidad, la
, con una tasa de ingreso
causa ms frecuente de intoxicacin aguda que
en UCI que oscila entre el 2 y el 8% segn las
requiere atencin mdica en nuestro medio es
vicios de urgencias
diferentes series
(7,8)
(3, 7-10)
el intento de autolisis. La incidencia de las intoxicaciones por drogas de abuso es ms difcil
En un estudio llevado acabo en un rea de
de conocer ya que algunos trabajos las incluyen
salud de la isla de La Palma y que inclua to-
entre las voluntarias y otros entre las acciden-
dos los enfermos intoxicados, atendidos tanto
tales, siendo pocos los que las tratan como una
40
__________________________________________________________________________________________________ M. Palomar y A. Socias
categora aparte. En el estudio VEIA 2000 las
tentar minimizar el sesgo introducido por la
sobredosis por drogas de abuso suponan el 14%
variabilidad de cada centro.
de las intoxicaciones atendidas en urgencias
(3)
mientras que en el SEMESTOX slo un 6,3% .
Si el nmero de trabajos multicntricos es
En este ltimo trabajo las intoxicaciones acci-
bajo cuando hablamos de pacientes intoxicados
dentales supusieron el 15,2%. Los casos de in-
atendidos en los Servicios de Urgencias, ste es
toxicacin con intencin homicida son anecd-
an menor cuando nuestra atencin se centra
ticos o al menos as se detectan.
en los que ingresan en Unidades de Medicina
(7)
Intensiva. De hecho, en nuestro pas los ltiLas cifras de mortalidad varan notablemen-
mos datos publicados corresponden a la dca-
te en las diferentes series, oscilando entre el 0%
da de los 80. Para conocer cmo se encuentra
y el 0,5% en las llevadas a cabo desde departa-
la situacin en estos momentos disponemos de
mentos de urgencias y entre 5,6% y 8% en los
los datos preliminares de un estudio multicn-
estudios ms recientes que analizan poblaciones
trico iniciado en 2002 por el Grupo de Trabajo
ingresadas en Servicios de Medicina Intensiva
(7-
de Toxicologa de la SEMICYUC y en el que a
. Probablemente esta divergencia se deba a
finales de 2005 haban participado siete hospi-
la falta de homogeneidad de criterios a la hora
tales del territorio nacional, con 300 pacientes
de ingresar a estos enfermos en un Servicio de
incluidos (17).
9,11, 16)
Medicina Intensiva y por tanto a distintos grados de gravedad.
3.- la inToxicacin
agUDa QUE REQUiERE
ingRESo En Uci
El nmero de intoxicaciones que ingresan en

la UCI tiende a descender a lo largo de los aos.
Comparando los propios datos del hospital Vall
dHebron (Barcelona) observamos una cada
en el nmero de intoxicaciones que ingresaron
en la UCI. Mientras que entre 2002 y 2005 se
Como ya hemos dicho, las caractersticas
han recogido 60 casos
(17)
, en un estudio entre
de los pacientes intoxicados atendidos a nivel
1981 y 1990 en el mismo centro se recogieron
hospitalario varan notablemente de un centro
453 casos
a otro. Esta variabilidad es mucho mayor cuan-
los 60 casos anuales en los primeros 80, con un
do hablamos de los enfermos que requieren
descenso posterior, siendo inferior a 20 a partir
ingreso en UCI, ya que aqu entran en juego
de 1989. Esto representaba aproximadamente el
las diferentes polticas de ingreso, adems de
7% de los pacientes ingresados en la unidad en
las caractersticas sociosanitarias, econmicas y
el primer periodo y tan solo el 1% una dcada
culturales de la poblacin de referencia. Esto
despus, mantenindose con cifras similares en
hace que cuando intentamos obtener una ima-
la actualidad.
(18)
; con una incidencia que superaba
gen global de los pacientes intoxicados que

requieren ingreso en la UCI sea mejor hacer
Se trata habitualmente de pacientes jvenes,
referencia a estudios multicntricos, para in-
con una media de edad entre la tercera y la cuar-
41
ta dcadas de la vida y una distribucin homog-
txicos especficos en primer lugar se sitan
nea entre hombres y mujeres. La proporcin de
las benzodiacepinas, habitualmente asocia-
pacientes con adicciones y patologa psiquitrica
das a otras sustancias. El segundo txico en
es muy elevada, situndose entorno al 30 y 60%
frecuencia es la cocana, seguido de la he-
respectivamente.
rona, reflejando el cambio en el patrn de

consumo que se ha producido en nuestro
Esto supone un aumento en la prevalen-
medio.
cia de antecedentes psiquitricos a lo largo del

tiempo, que se hallaban en el 23% a finales de
los 70 y principios de los aos 80
(19)
Se puede apreciar un claro cambio en los

txicos ms comnmente implicados a lo largo
del tiempo. Vemos que mientras en 1975 el
La mayora de las intoxicaciones son volun-
txico ms frecuente eran los barbitricos, des-
tarias, con finalidad autoltica, seguidas por las
de finales de los aos 80, estos han sido subs-
sobredosis de drogas de abuso. La principal va
tituidos de forma progresiva por las benzo-
de entrada del txico es la digestiva, siendo la
diacepinas. Llama la atencin que a pesar de la
utilizada en dos tercios de los casos.
existencia de un antdoto eficaz para este grupo farmacolgico haya tantos intoxicados por
El grupo de txicos ms frecuentemente
benzodiacepinas que requieran ingreso en la
implicado es el de los medicamentos, segui-
UCI, probablemente la razn de este fenme-
do por las drogas de abuso. En cuanto a los
no sea el elevado nmero de poliintoxicacio-
42
nes y la presencia de insuficiencia respiratoria
ciado un aumento en el uso de antdotos y un
secundaria a broncoaspiracin. Las intoxica-
cambio en la lista de los ms usados, ya que
ciones por antidepresivos tricclicos alcanzaron
mientras en los aos 80 el uso de antdotos era
su momento de mxima incidencia en los aos
puntual y abarcaba un amplio abanico de sus-
90, estando en estos momentos en descenso,
tancias
debido a su sustitucin por los inhibidores
ponen el 70% de los antdotos administrados.
de la recaptacin de neurotransmisores en el
Tambin es cierto que en muchas ocasiones se
tratamiento de los pacientes con depresin
(17,
utilizan con una finalidad diagnstica ante un
. Existe tambin un cambio de uso en las
paciente en coma supuestamente txico. Entre
drogas de abuso, con un importante aumen-
2002 y 2005 ms de un tercio de los pacientes
to de las intoxicaciones por cocana desde los
que recibieron flumazenilo no haban tomado
aos 80 y una estabilizacin en el nmero de
benzodiacepinas y en casi la mitad de los que
intoxicaciones por herona a partir de finales
recibieron naloxona no se hall evidencia de
de los 90.
consumo de opiceos (17).
20, 21)
(21)
, hoy en da estos dos frmacos su-
El motivo de ingreso en la UCI suele ser la
Las tcnicas de descontaminacin digesti-
afectacin grave de algn rgano. El ms fre-
va son cada vez menos utilizadas, con un auge
cuentemente implicado es el sistema nervioso
en la administracin de carbn activado y un
central, seguido del sistema cardiovascular y
marcado descenso en la aplicacin de lavado
el aparato respiratorio (Figura 1). Este tipo de
gstrico. A pesar de esto, su uso sigue siendo
afectacin est asociado a un elevado uso de me-
excesivo, ya que un nmero no despreciable
didas de soporte, sobretodo de ventilacin me-
de pacientes recibe lavado gstrico despus de
cnica por disminucin del nivel de consciencia.
ms de 6 horas de la ingesta, momento en el
La duracin de la ventilacin mecnica suele ser
que la aplicacin de esta tcnica estara poco
corta, pudiendo ser retirada habitualmente en
justificada, si tenemos en cuenta que slo en
las primeras 48 horas.
casos muy concretos se ha demostrado su utilidad ms all de la primera hora post-ingesta
La asistencia inicial de estos pacientes se lle-
(22)
va a cabo a nivel extrahospitalario, en la mayora

de los casos, aunque un porcentaje no despre-
La utilizacin de tcnicas para aumentar la
ciable recibe la primera atencin en los servicios
eliminacin del txico ha cado de forma impor-
de urgencias.
tante, sobretodo por el marcado descenso en el

uso de diuresis forzada, probablemente secun-
En cuanto al tratamiento especfico

21)
(17, 20,
, predomina el uso de antdotos (sobretodo
dario al descenso de las intoxicaciones por barbitricos de vida media larga.
flumazenilo y naloxona) que se administran en

ms de la mitad de los casos a nivel extrahos-
Aunque se trata de una patologa con una
pitalario. Su amplia disponibilidad ha propi-
baja mortalidad se observa un aumento de esta
43
a lo largo de los aos (Figura 2). Esta mayor
consciencia, existen varios trabajos que demues-
mortalidad se correlaciona con un aumento de
tran que existe una buena correlacin entre la
la gravedad de estos pacientes, segn la escala
puntuacin APACHE II en las primeras 24 horas
APACHE II (10, 17,18, 20, 21). Esta tendencia, a pesar
y la mortalidad de estos pacientes (10, 17, 18, 23-25).
del aumento de los pacientes intoxicados que

se atienden en Urgencias, junto con el descen-
Adems de la puntuacin en la escala APA-
so en el nmero de intoxicados que ingresan en
CHE II hay otros factores que intervienen en el
la UCI hace pensar en una mayor seleccin de
pronstico de los intoxicados; uno de los prin-
los pacientes graves que finalmente ingresan en
cipales es el tipo de txico. Las intoxicaciones
UCI.
medicamentosas son las que tienen mejor pro-
4.- FacToRES aSociaDoS

con El PRonSTico
nstico, con mortalidades que oscilan entre el

2 y el 7% en las diferentes series. Les siguen de
cerca las drogas de abuso, con una mortalidad
entre 5 y 14%. Esta cifra se dispara cuando nos
A pesar de que el APACHE II no se conside-
referimos a las intoxicaciones por productos do-
ra una escala adecuada para la valoracin de la
msticos, agrcolas o industriales en las que la
gravedad en los pacientes intoxicados, debido a
mortalidad supera el 20% en todas las series (10,
la sobrevaloracin de la depresin del nivel de
17, 18, 21)
44
. Estas son habitualmente intoxicaciones
graves que suelen cursar con fracaso multiorg-
depresin del sensorio, ya que suele ser de causa
nico, como es el caso de las intoxicaciones por
farmacolgica y no por lesin estructural (17).
insecticidas organofosforados, paraquat, gases,

metanol, etc. De forma similar, la intencionali-
Aunque la intoxicacin aguda es causa de
dad se asocia con el pronstico, hallndose una
parada cardiorrespiratoria potencialmente re-
menor mortalidad en los intentos de autolisis y
versible, es obligado prolongar las maniobras
la mayor en las intoxicaciones accidentales. Esto
de reanimacin, su aparicin ensombrece el
se debe, probablemente, al tipo de txico ms
pronstico de estos pacientes. La parada cardio-
frecuentemente implicado en cada una de ellas.
rrespiratoria recuperada se asocia a una elevada
As, los intentos de autolisis se producen predo-
mortalidad y a una alta tasa de secuelas neurol-
minantemente por frmacos, mientras que las
gicas graves, sobretodo si se produce a nivel ex-
intoxicaciones accidentales suelen ocurrir en el
trahospitalario. An as, la supervivencia en este
domicilio o en el lugar de trabajo por sustancias
grupo, que se sita en torno al 40%, es mayor
no farmacolgicas.
que en las paradas de otra etiologa (16, 17).
Un factor menos claro es la implicacin
La edad, como en muchas otras patologas,
pronstica del intervalo transcurrido desde la
tambin acta como factor pronstico, aprecin-
intoxicacin hasta la primera asistencia, puesto
dose una menor supervivencia en los pacientes
que existen pocos trabajos que hayan revisado
ms mayores (10, 17).
este aspecto y con resultados dispares. Vemos

que, mientras en el estudio llevado a cabo en el
Aunque la mayora de trabajos no se hace re-
H. Vall dHebron en la dcada de los 80 se ha-
ferencia a la influencia del tratamiento aplicado
ll una relacin significativa entre la mortalidad
en el pronstico de estos pacientes, puesto que la
y el tiempo de atencin, en los multicntricos
eficacia de los tratamientos se debe demostrar para
del grupo de trabajo de Toxicologa de la SE-
cada tipo de intoxicacin, en el anlisis de los datos
MICYUC de 1987 y de 2002-2005 esta relacin
de 2002 a 2005 se aprecia una mejora de la super-
no fue significativa, si bien es cierto que en este
vivencia en los pacientes que recibieron antdotos,
ltimo existe una tendencia sin significacin es-
carbn activado y/o lavado gstrico. Esta mejora
tadstica entre los pacientes con atencin inicial
se mantiene an ajustando el anlisis al tipo de
mayor a 6h y un aumento de mortalidad
(10, 17, 18)
txico implicado
. Si bien la administracin de
(17)
tcnicas de descontaminacin digestiva puede meEl ltimo multicntrico que recoge la reper-
jorar el pronstico de estos pacientes, empleadas
cusin sobre los diferentes rganos, muestra
adecuadamente, estas se convierten en fuente de
que las afectaciones respiratoria, cardiovascu-
yatrogenia si su aplicacin es ftil o se lleva a cabo
lar y de la coagulacin empeoran el pronstico,
de forma incorrecta (26).
existiendo una tendencia no significativa en los

pacientes con insuficiencia renal. No se obser-
La intoxicacin aguda sigue siendo una pa-
van diferencias en la mortalidad cuando existe
tologa poco frecuente en nuestras unidades,
45
con una mortalidad que se mantiene por debajo

de la global de los servicios de crticos, pero que
va creciendo a medida que aumenta la gravedad
de los pacientes, de manera que su pronstico
depende del grado de afectacin de los diferentes rganos.
46
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48
Captulo 3
EL LABORATORIO DE TOXICOLOGA
CLNICA
Queralt JM.
1.- inTRoDUccin
clnica a la que se busca respuesta los exmenes de laboratorio, como cul es la sustancia
El Laboratorio de Toxicologa Clnica tiene
a la que se ha expuesto el paciente? Cul es
como finalidad contribuir al diagnstico, pro-
la cantidad de sustancia ingerida? Cunto
nstico, tratamiento y seguimiento de los pa-
tiempo ha transcurrido desde que se produjo
cientes y a la mejora de la compresin de los
la exposicin?, etc.
procesos patolgicos relacionados con las intoxicaciones. Para ello desarrolla e implementa
Son ilimitadas las sustancias que pueden
procedimientos de anlisis qumico de sustancias
producir intoxicaciones y la determinacin de
(biomarcadores) endgenas y exgenas (xeno-
todas o muchas de ellas superara los limita-
biticos) relacionadas con las intoxicaciones. Es-
dos recursos de los laboratorios, por lo que es
tos biomarcadores pueden ser de exposicin,
imperativo restringir el repertorio a las deter-
de efectos o de susceptibilidad. La actividad
minaciones tiles y tcnicamente factibles. La
del Laboratorio de Toxicologa Clnica consta de
seleccin se har atendiendo a la epidemiologa
tres fases sucesivas a las que se suele referir como
de consumo local. La mayor parte de los labora-
ciclo analtico; y son: preanaltica (obtencin,
torios proporciona alguna de las siguientes de-
transporte y almacenamiento de los especmenes
terminaciones de amfetamina, metamfetamina
antes de ser analizados); analtica (preparacin
y xtasis (MDMA), barbituratos, benzodiazepi-
del espcimen antes de ser procesado por el ins-
nas, benzoilecgonina (metabolito de la cocana),
trumento analtico y validacin tcnica del resul-
cannabinoides, etanol, metadona y opiceos,
tado) y postanaltica (almacenamiento, conser-
litio, paracetamol, salicilatos, antiepilpticos,
vacin y destruccin de muestras ya procesadas,
psicofrmacos (antidepresivos y neurolpticos),
retencin de la documentacin e interpretacin
digoxina y algunos antiarrtmicos, metotrexa-
y entrega de resultados). (Figura 1)
to, antibiticos, inmunodepresores, solventes
2.- FaSE PREanalTica
(etanol, metanol, etilenglicol, benceno), etc.

Ocasionalmente tambin buprenorfina, fenciclidina, LSD, gamma-hidroxibutirato, ketamina,
Conviene disponer de una formulacin

clara, inequvoca y no ambigua de la cuestin
pesticidas, alcaloides de la amanita, talio, arsnico, plomo y mercurio.
49
Figura 1. Ciclo analtico, modificado de Barr JT, Schumacher GE. The total testing process applied to therapeutic drug monitoring. En:
Schumacher GE, editor: Therapeutic drug monitoring. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1995. p. 47-82
Es crtica una cuidadosa obtencin y un
La orina es el espcimen ms usado en el
adecuado almacenamiento de las muestras
cribado y el ms efectivo para monitorizar el
para obtener resultados tiles. Es convenien-
consumo de drogas de abuso o la exposicin a
te conocer la toxicocintica de las sustancias
txicos industriales o ambientales (o sus meta-
para establecer el compuesto a medir, el es-
bolitos). Su eficacia depende bsicamente de
pcimen y momento adecuados de obtencin.
la perfusin sangunea del rin. La recogida
En la Tabla 1 se presenta una serie de proble-
de orina es un proceso fcil, no invasivo, que
mas y algunas precauciones elementales en la
proporciona cantidades apreciables de mues-
recogida y transporte del espcimen.
tra; del que se dispone de amplia experiencia
50
_________________________________________________________________________________________________________ JM. Queralt
TABLA I
PROBLEMAS Y PRECAUCIONES ELEMENTALES EN LA RECOGIDA Y TRANSPORTE
PRoBlEMaS
PREcaUcionES
Deterioro qumico
Refrigeracin, congelacin
Precipitacin
Acidificacin
Evaporacin
Llenado de contenedores, refrigeracin
Adsorcin por las superficies
Acidificacin
Contaminacin (en elementos traza)

Contaminacin (en pacientes)
Uso de material especfico
Material (incluyendo el de extraccin)

y para el que se dispone de numerosas tcnicas
7)
, contenido gstrico, leche, lquido seminal y
comerciales para el cribado. Pero tiene el incon-
otros lquidos o tejidos corporales.
veniente de presentar poca correspondencia

con la concentracin en sangre y an menos con
Hay que tener presente que los especimenes des-
la concentracin en los lugares de accin y, por
tinados al anlisis de drogas de abuso pueden ser ob-
tanto, con los efectos de la exposicin al txico,
jeto de adulteracin o impostura, lo que obliga a im-
adems de poder ser manipulada para conse-
plantar procedimientos de seguridad adicionales (8, 9).
guir resultados falsos. Por el contrario, sangre

completa, plasma o suero, son especmenes con
3.- FaSE analTica
alto valor interpretativo por que los resultados

analticos tienen mejor correspondencia con
El objetivo de la determinacin es el criba-
los efectos txicos, miden exposiciones recien-
do de las sustancias ms frecuentes que cau-
tes y permiten determinar metabolitos y otros
san intoxicaciones o la confirmacin de una
constituyentes bioqumicos y celulares afectados
sospecha clnica o de cribado previo.
por la exposicin. Posee un inters mximo en

toxicocintica. Adems, es potencialmente poco
El anlisis de cribado requiere una alta sen-
manipulable. Pero se trata un espcimen invasi-
sibilidad diagnstica, rapidez, sencillez y capaci-
vo, de volumen limitado, que requiere personal
dad de procesar gran nmero de especmenes.
experto y utilizar material especfico para la ex-
Los inmunoanlisis satisfacen estos requisitos
traccin, la preparacin en ocasiones complica-
utilizando anticuerpos que reaccionan especfi-
da y laboriosa que puede afectar a la rapidez de
camente con un compuesto, por ejemplo de la
emisin del resultado.
benzoilecgonina
, o con grupos de sustancias,
(1)
por ejemplo benzodiazepinas. Para identificar

Otros especmenes son: cabello
espirado, la saliva y lquido bucal
(4)
(2, 3)
, aire
, sudor
(5-
exactamente la sustancia consumida es preciso

entonces realizar exmenes de confirmacin.
51
Con respecto al procedimiento de cribrado, la
por encima de un valor discriminante prefija-
AAFS (Asociacin Americana de Ciencias Foren-
do (Figura 2) e indican la ausencia o presencia
ses) y la SOFT (Sociedad de Toxiclogos Foren-
de sustancia en el espcimen analizado en el
ses), recomiendan que el anlisis confirmatorio
momento de ser obtenido. Pero no miden el
cumpla los siguientes requisitos; a) se base en
grado de toxicidad, forma o va de consumo,
principios fsicos o qumicos diferentes y siem-
cantidad ni tiempo transcurrido desde la ex-
pre que sea posible, espectroscopia de masas; b)
posicin. El que un resultado sea positivo
presente una especificidad analtica superior; y
o negativo depende del lmite de deteccin
c) tenga un lmite de deteccin igual o inferior.
del procedimiento analtico detectabilidad
Adems, si es posible, se utilice un espcimen
(ocasional y errneamente se designa esta
diferente del usado en el procedimiento de cri-
propiedad como sensibilidad analtica); la
bado. Los mtodos cromatogrficos son los ms
magnitud de la exposicin; el tiempo trans-
utilizados con finalidad de confirmacin.
currido hasta la obtencin del espcimen; y el

tiempo de exposicin (Figura 2). En la Tabla 2
No siempre es posible disponer de resultados analticos de forma inmediata ya que la
se presentan los lmites de decisin recomendados para el cribado.
complejidad tcnica y las limitaciones econmicas reducen el nmero de tcnicas capaces
Existen procedimientos analticos para
de facilitar resultados rpidos en la mayora
cribado de grupos de sustancias (opiceos,
de laboratorios.
benzodiazepinas, cannabinoides, etc.) que
4.- FaSE PoSTanalTica
utilizan anticuerpos con una deliberada inespecificidad que reconocen a muchos miembros de una de estas familias de sustancias,
Los resultados del cribado se informan
aunque con diferente eficacia. Esta caracte-
tradicionalmente como negativos o posi-
rstica es la reactividad cruzada del anti-
tivos cuando el resultado est por debajo o
cuerpo. En la Tabla 3 se presentan algunas
52
_________________________________________________________________________________________________________ JM. Queralt
TABLA II
LMITES DE DECISIN PROPUESTOS PARA EL CRIBADO DE ALGUNAS SUSTANCIAS O
GRUPOS DE SUSTANCIAS EN ORINA
Cribado
Dod
Amfetaminas
DHHS
confirmacin
Europa DOT 1992 DHHS
Europa SAMHSA
1000 g/L 300 g/L
1000 g/L
amfetamina
500 g/L
500 g/L
500 g/L
metamfetamina
500 g/L
500 g/L
500 g/L
200 g/L
MDMA
200 g/L
MDA
200 g/L
MDEA
200 g/L
Barbitricos
secobarbital
200 g/L n.i.
200 g/L
n.i.
butalbital
200 g/L
n.i.
amobarbital
200 g/L
n.i.
pentobarbital
200 g/L
n.i.
15 g/L
15 g/L
15 g/L
100 g/L
150 g/L
150 g/L
Cannabinoides 50 g/L 50 g/L
20 g/L
THC-COOH
20 g/L
Cocana
benzoilecgonina 150 g/L 300 g/L
300 g/L
Fenciclidina
25 g/L 25 g/L
25 g/L
25 g/L
LSD
0,5 g/L
0,2 g/L
n.i.
Opiceos
300 g/L 300 g/L
n.i.
300 g/L
300 g/L
300 g/L
6-acetil morfina
10 g/L
codena
2000 g/L 300 g/L
n.i.
morfina
4000 g/L 300 g/L
300 g/L
DoD: Departamento de Defensa de los EEUU. DHHS: Departamento de Sanidad y Bienestar de los EEUU,
Europa: Consenso de expertos europeos (de la Torre R, Segura J, de Zeeuw R, Williams J. Recommendations
for the reliable detection of illicit drugs in urine in the European Union, with special attention to the workplace. EU Toxicology Experts working Group. Ann Clin Biochem. 1997;34(Pt 4):339-44). SAMHSA: Administracin Federal de los EEUU de sustancias de abuso y salud mental.
53
TABLA III
REACTIVIDAD CRUZADA TPICA DE ANTICUERPO CONTRA ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
Frmaco
Resultado
Frmaco
Resultado
positivo
negativo
Amitriptilina
200 g/L
Acetaminofen
1500 mg/L
Ciclobenzaprina
> 200 g/L (teraputica)
Amfetamina
500 mg/L
Ciproheptadina
> 420 g/L (teraputica)
Amoxapina
20 mg/L
Clorimipramina
500 g/L
Carbamazepina
100 mg/L
Clorpromazina
200 g/L (txica)
Dextrometorfano
1000 mg/L
Desimipramina
200 g/L
Diazepam
500 mg/L
Doxepina
500 g/L
Etclorovinol
500 mg/L
Dotiepina
500 g/L
Fenciclidina
1000 mg/L
2-hidroxidesipramina 1250 g/L
Fenitona
100 mg/L
2-hidroxiimipramina
750 g/L
Maprotilina
2000 mg/L
Imipramina
200 g/L
Metacualona
100 mg/L
Nortriptilina
300 g/L
Morfina
100 mg/L
Protriptilina
500 g/L
Perfenazina
350 mg/L
Prometazina
500 mg/L
Propoxifeno
500 mg/L
Secobarbital
500 mg/L
Trans-10-hidroxia- 1250 g/L

mitriptilina
Tr a n s - 1 0 - h i d ro x i - 1750 g/L
nortriptilina
Trimipramina
600 g/L
Difenhidramina
>12000 g/L (txica)
Orfenadrina
6000 g/L (txica)
Tioridazina
1500 g/L (teraputica)
de las reactividades cruzadas proporcionadas
esta concentracin aparente como la real de
por fabricantes de reactivos de inmunoanli-
una sustancia. (Tabla 3)
sis para antidepresivos cclicos. Si la sustancia

presente en la muestra fuera nica y no una
En los mtodos cuantitativos (general-
mezcla de metabolitos con diferente respuesta
mente en plasma, suero o sangre completa),
para el anticuerpo, mantendra una relacin
por ejemplo cromatografa, adems de iden-
directa con el resultado analtico. Pero sien-
tificar la presencia de una sustancia, determi-
do variable la proporcin de metabolitos y la
nan la concentracin en la muestra median-
afinidad del anticuerpo, es arriesgado aceptar
te un proceso analtico que puede ser largo
54
_________________________________________________________________________________________________________ JM. Queralt
y costoso. Estas determinaciones pretenden
y eficiente prevencin y solucin de conflictos
relacionar los efectos con la concentracin o
puntuales y la fiabilidad y consistencia de la
establecer las variables cinticas de la sustan-
cadena de custodia.
cia. Por tanto, se interpretan desde el punto

de vista farmacodinmico o farmacocintico,
como cualquier otro producto, incluyendo
consideraciones sobre las posibles interacciones farmacolgicas (potenciacin, antagonismo, etc.), tolerancia, idiosincrasia y estado
clnico del paciente.
5.- conclUSin:
RESPUESTa a la
cUESTin clnica
Y EFEcTo SoBRE la
aTEncin al PaciEnTE
El ltimo paso del ciclo analtico es valorar si el informe responde a la cuestin clnica planteada y, por tanto, si la exploracin
aporta valor a la atencin al paciente. Si el
resultado analtico es indiferente para el diagnstico, pronstico, tratamiento o seguimiento del paciente, debe plantearse seriamente la
continuidad de tal exploracin en esta situacin clnica.
La produccin masiva de resultados de
laboratorio, aunque permite producir una
gran cantidad de informacin con niveles de
calidad deseables y a costes razonables, no
debe aislarse de su fundamento y de su aplicacin, los pacientes. De las relaciones fluidas
entre los Servicios Clnicos y el Laboratorio
dependen la actualizacin del repertorio analtico, el establecimiento de tiempos tiles de
retorno de los resultados, la forma y estilo de
proporcionar los resultados, la rpida, eficaz
55
BIBLIOGRAFA
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marijuana and cocaine urine test results. J Anal Toxicol 1998;22(6):460-73.
56
Captulo 4
DIAGNSTICO GENERAL DE LAS

INTOXICACIONES
Nogu S, Montori E , Lloret J.
1.- inTRoDUccin
caso, ayuda a valorar la gravedad de la intoxicacin (Figuras 1 - 5).
El diagnstico etiolgico en toxicologa se

fundamenta en los mismos pilares que el de
otras especialidades mdicas: la anamnesis, la
exploracin fsica y las exploraciones complementarias (1,2).
1.1.- ANAMNESIS
1.3.- EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Entre las exploraciones complementarias
de importancia diagnstica, pronstica o teraputica que se pueden practicar a un intoxicado
destacan la analtica general, la toxicolgica, la
La anamnesis es la base del diagnstico en el
radiologa y el ECG.
95% de las intoxicaciones. La mayora de los pacientes que sufren una intoxicacin estn conscientes y,
En relacin con la primera, el hematcri-
cuando son atendidos, revelan la historia de su con-
to, la glucemia, la creatinina, el ionograma y el
tacto con el producto txico. Cuando el intoxicado
equilibrio cido base constituyen los cinco par-
est inconsciente, la anamnesis debe realizarse con
metros de los que se debe disponer para evaluar
los familiares, amigos o compaeros de trabajo, en
y tratar cualquier intoxicacin clnicamente
particular con quienes compartieron con el paciente
grave; a ellos deben aadirse otros (gasometra
las ltimas horas de aparente normalidad. Si no se
arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad,
obtuviese suficiente informacin, debe investigarse
hueco aninico, etc.) en funcin de la sospecha
el lugar de residencia habitual y/o dnde ha sido
diagnstica.
hallado el paciente; en busca de frmacos, drogas

de abuso u otras sustancias potencialmente txicas.
1.2.- EXPLORACIN
FSICA
La analtica toxicolgica urgente debe solicitarse slo en casos graves, como por ejemplo
cuando se sospecha la etiologa txica ante un
coma o trastornos del medio interno de origen
desconocido, o cuando el conocimiento de la
La exploracin fsica permite apoyar o esta-
concentracin en sangre de un txico puede
blecer una hiptesis diagnstica y, en cualquier
tener inters teraputico (paracetamol, litio,
57
metanol, etilenglicol) o implicaciones mdico-
suficiencia respiratoria, adems de en todos los
legales (algunos casos de intoxicacin etlica).
casos de intoxicaciones graves, porque es en el
Del mismo modo, no est justificado el anlisis
aparato respiratorio el que presenta el mayor
cuantitativo de algunos txicos, por ejemplo, de
nmero de complicaciones (Figuras 6 - 8). La
benzodiacepinas, a un paciente en el que existe
radiografa de abdomen tiene un inters ms
sospecha fundada de la ingesta de dicho frma-
limitado, excepto en la ingesta de custicos.
co, que presenta un cuadro clnico leve y en el
Permite confirmar la ingesta de sustancias ra-
que el tratamiento no variar aunque se conoz-
dio opacas (hierro, bismuto, bario, arsnico,
ca este dato. Los resultados obtenidos por el la-
mercurio) y descubrir la presencia de drogas
boratorio deben ser siempre interpretados con
ilegales ocultas en el tubo digestivo o la vagina
cautela, debido a la diferente susceptibilidad de
(Figuras 9 - 11).
los individuos a las sustancias txicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenmeno
de tolerancia por consumo crnico.
El ECG tiene inters en los casos graves (el

hallazgo de trastornos del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin puede contribuir a
La radiografa de trax tiene inters en los
orientar el diagnstico) y en las intoxicaciones
pacientes expuestos a gases y vapores irritantes,
en las que participan sustancias cardiotxicas
en los que presentan signos o sntomas de in-
(Figuras 12 - 15).
58
___________________________________________________________________________________________ S. Nogu, E. Montori y J. Lloret
59
60
Figura 7. Radiografa de trax de paciente consumidor de drogas por via parental, tras haberse inyectado mercurio metlico por va intravenosa.
61
62
63
64
BIBLIOGRAFA
1. Rozman C. Tratado de Medicina Interna Farreras Rozman, 15 edicin. Editorial Harcourt,
Madrid, 2004.
2. Sanz P, Nogu S. Atlas de Toxicologa Clnica y Laboral. Edita Universidad politcnica de Calalua, Barcelona, 2001.
65
Captulo 5
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE
TOXICOCINTICA
Farr R, Rodrguez RM, Mangues MA.
1.- inTRoDUccin
La farmacocintica estudia el curso temporal
de las concentraciones de los frmacos en el or-
de intoxicacin.
-
Aporta las bases para seleccionar las intervenciones teraputicas ms apropiadas acordes
ganismo (1) y construye modelos para interpretar
con los cambios en los procesos LADME en el
estos datos. Su conocimiento proporciona infor-
tratamiento de intoxicaciones.
macin importante para valorar o predecir la accin teraputica o txica de un frmaco.
Estudia los procesos LADME en situacin
Permite anticipar el inicio y duracin de los

efectos txicos y monitorizar la eficacia de
La concentracin de un frmaco en el lugar de accin es consecuencia de 5 procesos;
las medidas teraputicas utilizadas y del uso

de antdotos.
Liberacin de la forma farmacutica, Absorcin, Distribucin, Metabolismo, Excrecin

(LADME).
Las caractersticas farmacocinticas de

los medicamentos tomados en sobredosis
pueden diferir de las que se observan con
El crecimiento humano no es un proceso li-
dosis teraputicas. Estas diferencias son de-
neal, los cambios asociados a la edad en la com-
bidas a cambios dependientes de la dosis
posicin corporal y la funcin de los rganos son
en la absorcin, distribucin, metabolismo
muy dinmicos y son especialmente cambiantes
o eliminacin, a efectos farmacolgicos del
durante la primera dcada de vida. Los procesos
medicamento o a consecuencias fisiopatol-
LADME pueden verse influenciados por los
gicas de la sobredosis
cambios corporales que se producen en funcin
algunos de los cambios que se presentan para
de la edad (ej.: agua corporal, cantidad y compo-
determinados medicamentos en situacin de
sicin de las protenas plasmticas, maduracin
intoxicacin
(4)
(4)
. La Tabla 1 recoge
de los sistemas enzimticos del hgado, maduracin renal) (2).
Por otra parte, los procesos farmacocinticos

tambin varan en los individuos dependiendo
La toxicocintica deriva de la farmacocintica y sus caractersticas principales son (3):
de la edad, funcin renal, funcin heptica y patologas asociadas.
67
TABLA I
CAMBIOS EN LAS CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS EN LAS INTOXICACIONES
POR FRMACOS
EFEcTo DE la SoBREDoSiS
Disminucin de la absorcin
FRMacoS
Aspirina, litio, fenitona, teofilina de liberacin sostenida
Nortriptilina
Procainamida
Disminucin de la unin a protenas plasmticas
Lidocana, salicilatos, cido valproico
Incremento en el volumen de distribucin
Salicilatos
Disminucin en la eliminacin
Etanol, fenitona, salicilatos, teofilina,

propranolol
Toxicidad prolongada por la formacin de
Carbamazepina, dapsona, glutetimida,
metabolitos activos
meperidina
2.- aBSoRcin
Ingesta de grandes cantidades de compuestos slidos
La absorcin se define como la cantidad y

velocidad con la que una sustancia pasa al compartimento intravascular. La va de administra-
Formas farmacuticas con cubierta entrica
Formas farmacuticas de liberacin sostenida
Baja hidrosolubilidad (fenitona, carba-
cin de la sustancia (oral, intravenosa, cutnea,

subcutnea, intramuscular, rectal...) es el princi-
mazepina,...)
pal determinante de la fraccin de sustancia que

alcanza la circulacin sistmica y de la velocidad
de absorcin (5).
La biodisponibilidad
Accin anticolinrgica (antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas,...)
(3)
es la fraccin (F)
o porcentaje de la dosis de frmaco adminis-
los canales de calcio, narcticos)
trada que alcanza inalterado la circulacin

sistmica. En el caso de la administracin
Hipotensin o hipotermia (antagonistas de
Insuficiencia cardiaca congestiva
intravenosa la biodisponibilidad es del 100

% (F=1).
El efecto de primer paso (3) es el metabolismo

masivo de algunos medicamentos en el tramo
Existen diversos factores que pueden enlen-
que va desde el intestino a la circulacin sist-
tecer significativamente el proceso de absorcin
mica, fundamentalmente en el hgado. Reduce
oral en situaciones de intoxicacin:
significativamente la biodisponibilidad oral de
68
___________________________________________________________________________________ R. Farr, RM Rodrguez y MA Mangues
TABLA II
MEDICAMENTOS CON IMPORTANTE EFECTO DE PRIMER PASO
Analgsicos
Aspirina
Morfina
Paracetamol
Pentazocina
Petidina
Medicamentos activos en SNC
Clorpromacina
Imipramina
Levodopa
Nortriptilina
Clometiazol
Medicamentos cardiovasculares
Dinitrato de isosorbide
Isoprenalina
Labetalol
Lidocana
Metoprolol
Nifedipino
Prazosin
Propranolol
Trinitrato de glicerilo
Verapamilo
Broncodilatadores
Salbutamol
Terbutalina
Anticonceptivos orales
los medicamentos afectados (Tabla 2). La va in-
las medidas de decontaminacin gastrointesti-
travenosa y sublingual estn exentas de efecto de
nal
primer paso. En el curso de una intoxicacin este
enlentecida, la emesis, el lavado gstrico, la
proceso puede saturarse, disminuye su potencial
irrigacin intestinal o la catarsis estn indicados
efecto protector debido a que aumenta la biodis-
durante un tiempo ms prolongado. La admi-
ponibilidad de la sustancia.
nistracin de carbn activado puede ser efec-
(3)
. En los casos que la absorcin oral esta
tiva hasta 12 h postingesta (p.ej. frmacos con

La capacidad de predecir la magnitud y ve-
accin anticolinrgica).
locidad del proceso de absorcin mediante el

conocimiento toxicocintico de una substancia,
En caso de controlar los niveles plasmticos
permitir seleccionar de manera ms eficiente
stos deben seguirse, como mnimo, hasta su es-
69
tabilizacin o inicio de disminucin. Por ejem-
Los sntomas de intoxicaciones por frmacos
plo, la extraccin de muestras de sangre para la
con efecto de primer paso pueden ser mayores
determinacin plasmtica de paracetamol debe
de los esperados para la dosis ingerida (por sa-
realizarse transcurridas 4 horas desde la inges-
turacin del metabolismo, que implica un incre-
ta, si se ha alcanzado la concentracin mxima
mento del paso de txico a circulacin sistmica).
del paracetamol. Si la concentracin plasmtica

se determina antes de pasadas 4 horas desde la
3.- DiSTRiBUcin
ingesta, no puede interpretarse y debe realizarse

una segunda determinacin pasadas 4 horas tras
la ingesta.
La distribucin de muchos medicamentos en el

organismo puede explicarse considerando que ste
se divide en dos compartimentos (modelo bicom-
No son necesarias determinaciones seriadas de
partimental): el compartimento central (sangre y r-
concentraciones plasmticas, salvo que haya algu-
ganos muy perfundidos: rin, hgado, pulmones)
na evidencia de motilidad gastrointestinal enlente-
produciendose una distribucin inmediata en l; y
cida por otros frmacos ingeridos o si la sustancia
el compartimento perifrico (msculo, tejido adipo-
implicada es de liberacin prolongada (4).
so, hueso) siendo el acceso del frmaco a este com-
70
TABLA III
VOLUMEN DE DISTRIBUCIN DE FRMACOS
Medicamento
Volumen de distribucin (L/Kg)
Nortriptilina
20
Digoxina
Propranolol
Lidocana
1.5
Fenitona
0.65
Teofilina
0.5
Gentamicina
0.23
Aspirina
0.14
partimento lento. Entre ambos compartimentos se
tracin total (forma libre + forma unida), aun-
establece, transcurrido un tiempo desde la adminis-
que slo la forma libre es la responsable de la
tracin del frmaco, una situacin de equilibrio .
accin txica.
(3)
La curva de niveles plasmticos del modelo bi-
El Volumen aparente de distribucin (Vd) es
compartimental se produce en dos fases. La fase alfa
el volumen en que debera distribuirse la canti-
que es la inicial o fase de distribucin, con cada muy
dad de medicamento administrada para alcanzar
acusada en los niveles plasmticos y la fase beta, fase
la misma concentracin que en la sangre (Figura
terminal o fase de eliminacin en la que la cada de
1). Debe tenerse en cuenta que las muestras para
los niveles plasmticos es menos pronunciada.Las
cuantificar niveles de medicamento, se obtienen
pendientes y la duracin de estas fases son caracte-
del compartimento central.
rsticas propias de cada frmaco o txico.

Un Vd elevado (>1 L/Kg) indica que la canLa Unin a protenas plasmticas (albmina,
tidad de frmaco en sangre representa slo una
alfa1-glicoprotena, globulinas) en sangre esta-
pequea fraccin de la cantidad total en el orga-
blece un equilibrio entre dos formas distintas del
nismo. El Vd relaciona la cantidad de frmaco
frmaco; la forma unida (queda retenida en plas-
presente en el organismo (Q) con la concentra-
ma, por su tamao no puede atravesar las mem-
cin plasmtica del mismo (C), despus de finali-
branas biolgicas) y la forma libre (difunde a los
zada la fase de distribucin:
tejidos y se une a los receptores y es responsable

de la accin farmacolgica o txica).
En general, cuando se cuantifican los niveles
plasmticos de frmaco se determina la concen-
Q = Vd x C
(Ecuacin 1)
El Vd medio de algunos medicamentos se detalla en la Tabla 3 (3).
71
TABLA IV
VAS DE ELIMINACIN DE DISTINTOS FRMACOS
Metabolismo heptico
Excrecin renal
Acenocumarol
Ibuprofeno
AINEs
Famotidina
Alprazolam
Imipramina
Aminoglucsidos
Lisinopril
Amitriptilina
Lidocana
Atenolol
Litio
Barbitricos
Meperidina
Captopril
Mercurio
Carbamazepina
Propranolol
Clonidina
Nadolol
Ciclosporina
Quinidina
Digoxina
Plomo
Clordiazepxido
Teofilina
Disopiramida
Procainamida
Diazepam
Tolbutamina
Diurticos
Ranitidina
Enalapril
Fenitona
Las implicaciones prcticas de la toxicocintica

en el proceso de distribucin pasan por el control
(3)
casos, se ha de ser cuidadoso en la eleccin de las

unidades en que se expresa cada parmetro.
de niveles plasmticos. Estos niveles determinados

antes de finalizar la fase de distribucin no se co-
Se pueden producir cambios en el Vd en los
rrelacionan con los niveles en el compartimento
casos que exista patologa asociada (insuficien-
perifrico, donde muchos frmacos ejercen su ac-
cia cardaca congestiva, hipotensin o colapso
cin. Un caso extremo es el litio, que requiere 8-10
circulatorio). La distribucin estar enlentecida
das para su distribucin . Otra implicacin prc-
y/o reducida si por la propia intoxicacin se pro-
tica es la realizacin de clculos farmacocinticos a
ducen cambios en el pH sanguneo (modifica el
partir del Vd de un frmaco y de la concentracin
Vd de los cidos y bases dbiles). Por ejemplo:
plasmtica (despus de finalizada la fase de distri-
incremento en Vd (L/Kg) al incrementar la do-
bucin) para estimar la cantidad de frmaco o txi-
sis, en intoxicacin por salicilatos
co presente en el organismo. Conocido el Vd de
<50 o >300 mg/Kg el Vd ser de 0,16 o 0,34 L/
un frmaco y la dosis ingerida es posible estimar la
Kg respectivamente; puesto que la acidosis incre-
concentracin plasmtica mxima que se obtendr
menta la fraccin no ionizada de los salicilatos y
una vez finalizada la fase de distribucin. En ambos
favorece la distribucin del frmaco.
(5)
72
. Con dosis
(6)
En intoxicacin crnica por frmacos con
I se aaden o modifican grupos funcionales. Son
Vd relativamente pequeo (p.ej. teofilina, sali-
reacciones de oxidacin, reduccin o hidrlisis.
cilatos, litio) aumenta el Vd de forma que pue-
En algunos casos producen metabolitos activos,
den producirse sntomas graves de intoxicacin
que son excretados por va biliar y reabsorbidos
a concentraciones plasmticas ms bajas que en
en el tracto gastrointestinal (circulacin entero-
los casos de intoxicacin aguda.
heptica) como con los antidepresivos tricclicos,

diazepam, flurazepam, glutetimida, meperidina,
Algunos antdotos pueden modificar el Vd
propoxifeno. En las reacciones Fase II se pro-
de los frmacos; la accin de los anticuerpos Fab
duce conjugacin (glucuronidacin, acilacin,
antidigoxina disminuyen el Vd de la digoxina .
metilacin, conjugacin con glutation, sulfato,
(5)
ribsidos y ribsido-fosfatos). Estas reacciones

Las medidas de depuracin extrarrenal pre-
incrementan la polaridad de los metabolitos, lo
sentarn una efectividad limitada en el trata-
que conduce a un aumento de la eliminacin uri-
miento de intoxicaciones con frmacos cuyo Vd
naria o biliar (5).
sea elevado.
Tres procesos conducen a la excrecin renal
Los pacientes con hipoproteinemias son ms
susceptibles a las intoxicaciones con frmacos
que se unen en alta proporcin a las protenas
de los frmacos (7);

-
de frmaco libre en funcin de su peso mo-
plasmticas.
4.- EliMinacin
Los dos principales rganos de eliminacin
de frmacos son el hgado y el rin. En el paciente intoxicado lo es tambin el tracto gastrointestinal. Ejemplos de medicamentos y txicos eliminados por metabolismo heptico o por
excrecin renal se muestran en la Tabla 4 (3).
El metabolismo heptico presenta reacciones
de Fase I y II (Figura 2). En las reacciones de Fase
Filtracin glomerular: Se excreta la fraccin

lecular. Es difcil influir sobre este proceso.
Reabsorcin tubular pasiva: Habitualmente

es un proceso de difusin pasiva a favor de
gradiente (algunos frmacos como el litio se
reabsorben tambin por mecanismos activos).
Los compuestos ms lipfilos o apolares experimentan mayor reabsorcin, mientras que
los ms hidrfilos, polares o ionizados no experimentan reabsorcin y son excretados en
la orina. Los frmacos son habitualmente cidos o bases dbiles y su reabsorcin depende
73
del pH de la orina (condiciona su grado de
ducir incrementos muy marcados en los niveles
ionizacin). Por tanto, es posible modificar la
plasmticos (Ej.: Fenitona). (Figura 3).
reabsorcin de estos frmacos modificando el

pH de la orina con alcalinizantes (bicarbonato
La Semivida de eliminacin (T1/2) es el tiem-
sdico, acetazolamida) o acidificantes urina-
po necesario para que la concentracin de un
rios (cloruro de amonio), modificando as su
frmaco en sangre pase a la mitad, una vez finali-
grado de ionizacin (a mayor grado de ioni-
zada la absorcin y distribucin. T1/2 es constan-
zacin, menor reabsorcin y mayor excrecin
te para los frmacos con cintica lineal. Su valor
del frmaco). La modificacin del pH urina-
depende del Cl y del Vd:
rio puede resultar til en el tratamiento de

intoxicaciones medicamentosas (Tabla 5).
-
La secrecin tubular es un proceso activo y

por tanto saturable. Afecta tanto a la fraccin de medicamento libre como a la unida
a las protenas plasmticas. La glicoprotena P parece estar implicada en los procesos
de secrecin tubular de diversos frmacos a
travs de rin (digoxina, vincristina, vinblastina, colchicina).
de sangre o plasma que queda totalmente libre

de frmaco o txico, por unidad de tiempo (3).
La mayora de medicamentos siguen una cintica lineal (orden 1). El valor de Cl es constante, siendo la velocidad de eliminacin proporcional en cada instante a la cantidad de frmaco o
. En los
(3)
casos en se se presente cintica no lineal (Cintica de Michaelis-Menten o de orden 0) el valor de

Cl no es constante y la velocidad de eliminacin
es constante, independiente de la cantidad de
frmaco o txico disponible para ser eliminado.
Se produce como consecuencia de la saturacin
en el metabolismo heptico. En esta situacin,
pequeos incrementos en la dosis pueden pro-
74
(Ecuacin 2)
Condiciona el tiempo necesario para alcanzar el

estado de equilibrio estacionario, la duracin de la accin farmacolgica y el intervalo de dosificacin. Puede calcularse grficamente a travs de la representacin semilogartmica de los niveles del frmaco o
txico, frente al tiempo (Figura 4). El estado de equilibrio estacionario se produce cuando la cantidad de
medicamento que se administra durante un intervalo
Aclaramiento plasmtico (Cl) es el volumen
txico disponible para ser eliminado
T1/2 = 0.693 Vd / Cl
de tiempo es igual a la que se elimina, mantenindose constantes los niveles plasmticos del medicamento. Durante un rgimen de dosificacin continuado
se requieren unas 5 semividas de eliminacin para
llegar al estado de equilibrio (3).
Para los clculos toxicocinticos en el proceso
de eliminacin, el aclaramiento es el parmetro
farmacocintico ms importante para evaluar la
capacidad de eliminacin de una sustancia en el
paciente intoxicado.
Cl total = Cl renal + Cl heptico
+ Cl intervenciones teraputicas
T1/2 permite estimar el tiempo requerido
para eliminar el frmaco del organismo. Si el
aclaramiento es constante, transcurridas:
TABLA V
MODIFICACIN DEL PH URINARIO EN TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
Alcalinizacin de la orina
Acidificacin de la orina
(frmacos cidos)
(frmacos bsicos)
Aumenta la eliminacin
Aumenta la eliminacin
cido saliclico
Anfetaminas
Barbitricos
Antidepresivos tricclicos
Metotrexate
Atenolol
Sulfamidas
Codena
Efedrina
Flecainida
Metadona
Morfina
Petidina
Quinina
75
1 T1/2 - Queda el 50% de la concentracin

plasmtica inicial
De entre los agentes eliminados por metabolismo heptico los principales cambios toxicocinticos observados son; la aparicin de cintica
2 T1/2 - Queda el 25% de la concentracin

plasmtica inicial
no lineal (fenitona, salicilatos, teofilina), la mayor

contribucin de las vas de eliminacin no hepticas y permite utilizar intervenciones que favorecen
3 T1/2 - Queda el 12,5% de la concentracin

plasmtica inicial
la eliminacin renal en frmacos que, a dosis teraputicas, se eliminan en alta proporcin por metabolismo heptico (diuresis forzada para la aspirina,

plasmtica inicial
plasmtica inicial
76
anfetaminas, fenobarbital y la alcalinizacin de la

orina para el fenobarbital y los salicilatos).
La administracin de carbn activado puede romper el circuito de la recirculacin en-
teroheptica, favoreciendo la eliminacin de
macos cuya eliminacin puede verse incremen-
algunos frmacos: Antidepresivos tricclicos,
tada con la administracin de carbn activado:
diazepam, flurazepam, glutetimida, meperidi-
Amitriptilina, carbamazepina, digitoxina, feno-
na, propoxifeno.
barbital, fenilbutazona, metotrexate, nadolol,

nortriptilina, propoxifeno, salicilatos, teofilina.
Los frmacos metabolizados por reacciones

Fase I ven ms reducida su eliminacin en caso
de insuficiencia heptica que los de Fase II.
La eliminacin de los frmacos, txicos y antdotos eliminados mayoritariamente por via renal es proporcional al aclaramiento de creatinina. Los antdotos eliminados mayoritariamente
por va renal son el cido dimercaptosuccnico, la
D-penicilamina, el edetato clcico, la deferoxamina y los fragmentos Fab-digoxina.
En caso de insuficiencia renal e intoxicacin
con frmacos eliminados mayoritariamente por
rin, puede ser necesario recurrir a la depuracin extrarrenal.
Los agentes que propiamente son nefro y hepatotxicos pueden provocar insuficiencia renal o
heptica, comprometiendo su propia eliminacin:
-
Nefrotxicos: Aminoglucsidos, Anfotericina B, Arsnico, Ciclosporina, Cisplatino,

Etilenglicol, Hidrocarburos halogenados,
Litio, Mercurio, Plomo
Hepatotxicos: Arsnico, Hierro, Metotrexate, Paracetamol, Tetracloruro de carbono

El Carbn activado puede aumentar la eli-
minacin de algunos frmacos, favoreciendo su

difusin desde la circulacin mesentrica a la luz
intestinal (dilisis gstrica). Ejemplos de fr-
77
BIBLIOGRAFA
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Lanao J, Pl Delfina JM. Biofarmacia y Farmacocintica. Biofarmacia. Vol. 2. Madrid: Editorial
Sntesis; 1998. p. 553-76.
78
Captulo 6
DESCONTAMINACIN DIGESTIVA DE
TXICOS. TCNICAS E INDICACIONES
Lloret J, Nogu S y Amig M
1.- inTRoDUccin
Cuando un txico ha sido ingerido por va
oral, los aspectos de la descontaminacin diges-
nistas del calcio, salicilatos, antiinflamatorios

no esteroideos, antihipertensivos
-
Txico desconocido, dosis desconocida o intervalo de tiempo desconocido entre ingesta y
tiva a considerar son (1-16):
atencin. En el caso de txico desconocido si

hay sospecha de elevada peligrosidad intrn-
Indicaciones de la descontaminacin digestiva.
Contraindicaciones.
loga de alarma: inestabilidad hemodinmica,
Medidas de precaucin.
riesgo, alteraciones neurolgicas o cualquier
seca, dosis importantes o si existe sintomatodepresin respiratoria, arritmias cardacas de

otra que implique riesgo, si se sospecha razo-
Inicio de la descontaminacin.
Mtodos de descontaminacin.
Algoritmo de toma de decisiones.
2.- inDicacionES DE la
DESconTaMinacin
DigESTiVa
-
Txico conocido con elevada peligrosidad intrnseca a dosis txica o desconocida: cianuro,
paraquat, digoxina, cloroquina, estricnina,
nablemente que la fase de absorcin digestiva

no se ha completado.
-
txicos, el de mayor riesgo determinar la

actitud a seguir.
3.- conTRainDicacionES
DE la DESconTaMinacin
DigESTiVa
-
Txico ingerido a una dosis potencialmente
Existencia de un cuadro clnico sugestivo

de abdomen agudo.
muy txica o con riesgo de secuelas, aunque

su capacidad txica intrnseca no sea muy
Ingesta de custicos, cidos o alcalinos, y de

sustancias corrosivas en general.
hexafluorosilicato, metanol, etilenglicol

-
Cuando el paciente haya ingerido diversos
Intoxicacin leve en la que el riesgo de la
importante: psicofrmacos, potasio, sales de
descontaminacin digestiva sea superior al
hierro, nitritos, sustancias de abuso, antago-
riesgo potencial del txico.
79
80
___________________________________________________________________________________________ J. Lloret, S. Nogu y M. Amig
Atencin del paciente cuando la fase de ab-
hidrocarburos, disolventes orgnicos, gaso-
sorcin ya ha sido completada.
lina, barnices, trementina, etc, con elevado

riesgo de broncoaspiracin e inhalacin de
La Figura 1 muestra diversos intervalos y su

relacin con la naturaleza del txico, la dosis y
la sintomatologa clnica que presenta el paciente. Esta figura se limita a la intoxicacin aguda
medicamentosa y no contempla otros tipos de
txicos.
4.- MEDiDaS DE
PREcaUcin
los vapores que se originan en ellos.
5.- inicio DE la
DESconTaMinacin
DigESTiVa
El inicio de la descontaminacin digestiva
ser lo ms precoz posible en caso de estar indicada. Previamente se valorara el potencial txico intrnseco, la cantidad ingerida, el intervalo
de tiempo transcurrido desde la ltima ingesta y
Es necesario proteger la va respiratoria (in-
el estado clnico del paciente. Estos factores in-
tubacin endotraqueal) y asegurar una ventila-
dividualizaran la tcnica descontaminante ms
cin adecuada antes de proceder a la desconta-
adecuada (Figura 1).
minacin digestiva cuando:

Se puede afirmar que, en la mayora de ca-
Existe una disminucin significativa del nivel de conciencia. En todos los casos con
una puntuacin en la escala de coma de
Glasgow igual o inferior a 9, excepto si es
previsible una recuperacin rpida: gamma-hidroxibutirato
En presencia de otras alteraciones neurolgicas, de la esfera ORL o de cualquier otro tipo que favorezcan el riesgo
de broncoaspiracin.
Cuando el estado clnico (agitacin psicomotriz o agresividad) obligue a una intervencin farmacolgica para proceder a la
sedacin antes de iniciar los procedimientos de descontaminacin digestiva.
sos, transcurridas las dos primeras horas desde

la ingesta hasta la descontaminacin digestiva,
la eficacia de sta es muy baja dado que la mayor
parte del txico se encuentra ms all del estmago, por lo que la descontaminacin digestiva
puede ocasionar ms inconvenientes que ventajas. Pero algunas circunstancias, segn se muestra en la Figura 1, como el tipo de txico, retraso
del vaciado gstrico, formulaciones farmacuticas tipo retard con proteccin entrica, coma o
shock, pueden modificar este hecho.
6.- MToDoS DE
DESconTaMinacin
DigESTiVa
Hay que considerar las siguientes posibilida-
Esta proteccin respiratoria tiene que ser
des, algunas de las cuales han cado en desuso,
valorada en presencia de determinadas
mientras otras han cobrado mayor importancia
intoxicaciones de derivados del petrleo:
a lo largo del tiempo.
81
6.1. La apomorfina (17)
Edad de 6 a 8 meses: 5 mL en 50 mL de agua

tibia.
Ha sido utilizada de forma muy espordica

como emetizante y hoy da prcticamente no se
De 9 a 18 meses: 10 mL en 100 mL de agua tibia.
usa. Ofrece menos seguridad que la ipecacuana con una eficacia parecida y provoca efectos
adversos potencialmente importantes: disminu-
De 19 meses a 12 aos: 15 mL en 150 mL

de agua tibia.
cin de la conciencia, depresin respiratoria e

hipotensin arterial. Su indicacin queda limitada a la ingesta oral de txicos potencialmen-
A partir de los 12 aos de edad: 30 mL en

250 mL de agua tibia.
te mortales (por ejemplo, paraquat) cuando el

paciente no acepta ningn otro mtodo de des-
dosis idntica a la primera si a los 20-30
contaminacin gstrica. La dosis es de 0,1 mg/
minutos el paciente no ha vomitado.
kg por va subcutnea.
6.2. El jarabe de ipecacuana
Es el frmaco de eleccin cuando est in-
txicas ingeridas o se desea su anlisis.

-
diarrea.
cin medicamentosa aguda queda reflejado en

-
caciones son:
que los vmitos inducidos por la ipecacuana

impedirn la accin del carbn activado, y
en el mejor de los casos retrasarn conside-
El paciente debe estar consciente y he-
rablemente su accin adsortiva y disminui-
modinmicamente estable.
-
rn la eficacia. En la duda entre jarabe de

ipecacuana y carbn activado, si el txico es
Debe permanecer sentado o en posi-
adsorbible por ste siempre es preferible la
cin de Fowler.
-
En adultos la dosis es de 30 mL disuel-
tos en un vaso con 250 mL de agua tibia.

-
En nios las dosis son:
No se debe utilizar jarabe de ipecacuana si

se piensa administrar carbn activado, dado
6.2.1.- Recomendaciones:
-
Vigilar la aparicin de epigastralgia, vmitos persistentes, broncoaspiracin o
descontaminacin digestiva en caso de intoxicala Figura 1. Sus recomendaciones y contraindi-
Es preciso observar el contenido del vmito

por si se visualizan restos de las sustancias
(1-16;18;19)
dicada la induccin del vmito. Su papel en la
Se puede administrar una segunda y ltima
opcin del carbn activado.

-
Pasados unos 90-120 minutos desde la ingesta del txico, excepto en algunos muy
concretos, la indicacin del jarabe de ipecacuana es muy cuestionable debido a su
prdida de eficacia.
82
6.2.2.- Contraindicaciones:
-
Intoxicaciones leves.
Nios de edad inferior a los 6 meses.
recomendaciones y contraindicaciones de esta

tcnica son:
-
- Embarazo.
-
o con disminucin del nivel de conciencia

si se toman las medidas oportunas de aisla-
Ingesta de sustancias con efecto potencialmente
miento y proteccin de la va area.
proconvulsivante: cocana, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, cloroquina.

-
Cianuro y otras sustancias de accin inmediata.
Ingesta de custicos y sustancias corrosivas
Ch en adultos, y de 24-28 F o Ch en nios. Cuando no se dispone de una sonda

orogstrica adecuada, se puede utilizar una
sonda nasogstrica tipo Levin con un dimetro de su luz lo mayor posible, de 18 Ch
Situacin de shock, con independencia de
en adultos y de 12-14 Ch en nios.
su etiologa.
-
Ingesta de cuerpos slidos.
Utilizar de preferencia sonda orogstrica

tipo Faucher o Rush, de calibre 36-40 F o
en general.
-
Puede realizarse en pacientes conscientes,
En las situaciones de riesgo de broncoaspiracin, el lavado y aspirado ser precedido

por medidas de proteccin de la va area
- Hidrocarburos.
mediante intubacin endotraqueal asegu-
Estenosis esofgica.
6.3. El aspirado y lavado

gstrico (1-16;20;21)
Antao fue muy utilizado, pero actualmen-
rando una ventilacin correcta.

-
sustancias hidrosolubles, evitar la vaselina.

-
trado ser menos eficaz que la simple administracin de carbn activado, y la combinacin
de ambos no supone una ventaja adicional
en la evolucin de los pacientes; al contrario,
comporta un cierto riesgo que no suele estar
justificado. Su papel en la descontaminacin
digestiva en caso de intoxicacin medicamentosa aguda queda reflejado en la Figura 1. Las
Aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho.
te se prodiga mucho menos. En la mayor parte

de las intoxicaciones por va oral ha demos-
Lubricar la sonda con productos siliconados o
Los lavados deben realizarse con agua potable o suero fisiolgico, masaje epigstrico
y postura adecuada del paciente (decbito
lateral izquierdo y Trendelemburg). Dejarn
de hacerse cuando el lquido de retorno sea
claro, y raramente se alcanzar un total de
volumen de lavado superior a los 3 litros.
Hay que considerar el contenido en sodio
del suero fisiolgico (154 mmol/L) en algu-
83
TABLA I
SUSTANCIAS ADSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO
Acetona
Doxepina
Nicotina
cido mefenmico
Estricnina
Nortriptilina
Aconitina
Fenciclidina
Opiceos y derivados
Aflatoxina
Fenilbutazona
Organoclorados
Amanitinas
Fenilpropanolamina
Organofosforados
Anfetaminas
Fenitona
Paracetamol
Amiodarona
Fenobarbital
Paraquat
Amitriptilina
Flecainida
Pentobarbital
Amlodipino
Fluoxetina
Piroxicam
Anilinas
Furosemida
Porfirinas
Aspirina
Glipizida
Propanteline
Astemizol
Glutetimida
Propoxifeno
Atropina
Hexaclorofeno
Queroseno
Barbital
Hidralazina
Quinidina
Benceno
Ibuprofeno
Salicilamida
Benzodiazepinas
Imipramina
Salicilato sdico
Bilirrubina
Ipecacuana
Secobarbital
Bupropin (*)
Isoniazida
Sulfametoxazol
Carbamazepina
Isopropanol
Sulfonilureas
Cianuro ()
L-tiroxina
Teofilina
Ciclosporina
Malation
Tetraciclinas
Dapsona
Meprobamato
Tolbutamida
Dietilcarbamazina
Metilsalicilato
Toxina botulnica
Difenhidramina
Metotrexate
Valproato sdico
Digitoxina
Mitomicina
Vancomicina (*)
Digoxina y alcaloides derivados
Moclobemida
Verapamilo (*)
Diltiazem (*)
N-acetilcistena
Yohimbina
Nadolol
(*) Efecto de adsorcin controvertido.
() Es poco adsorbible por el carbn activado: 1 gramo de carbn activado puede adsorber unos
35 mg de cianuro. Pero dado que dosis tan bajas como 200 mg de cianuro pueden ser letales,
se puede indicar junto a otras medidas complementarias: aspirado y lavado gstrico, antdotos, medidas de apoyo, etc.
84
TABLA II
SUSTANCIAS QUE NO SON ADSORBIBLES POR EL CARBN ACTIVADO
cidos
Cesio
Metales pesados (Ni, Co, Zn,
lcalis
Etanol, metanol y otros
Pb, Hg)
Arsnico
alcoholes
Petrleo y algunos derivados
Bromo
Etilenglicol y otros glicoles
(gasolina)
Hierro
Potasio
Litio
Yodo
Custicos
nos pacientes con determinadas patologas:

cardiopatas, cirrosis heptica, hipernatremia, etc. En estos casos es mejor utilizar agua
potable. Por el contrario en nios es ms recomendable el lavado con suero fisiolgico.
-
Al terminar los lavados debe ser retirada la

sonda orogstrica pinzada mientras que la
nasogstrica puede ser dejada en declive, si
no se decide continuar con carbn activado
o polietilenglicol de cadena larga.
cin, siempre que el intervalo transcurrido no

es excesivo y no existen contraindicaciones. Su
papel en la descontaminacin digestiva en caso
de intoxicacin medicamentosa aguda queda
reflejado en la Figura 1. Su capacidad adsortiva ha hecho innecesaria en la mayor parte de
los casos la provocacin del vmito y tambin el
lavado- aspirado gstrico, estos tratamientos no
comportan ningn beneficio clnico en relacin
a la administracin aislada de carbn activado
(1-16;19;20;22-27)
Debe prestarse especial vigilancia al riesgo

de posible broncoaspiracin.
-

en general.
La Tabla 1 muestra una lista de sustancias

adsorbibles por el carbn activado. La Tabla 2
expone las sustancias que no son adsorbibles por
el carbn activado, por lo que no est indicado
para su descontaminacin digestiva.
Existen otras sustancias potencialmente txicas
ingeridas por va digestiva de las que se desconoce
Estenosis esofgica.
6.4.- CARBN ACTIVADO

Su papel en la descontaminacin digestiva ha ido adquiriendo una mayor importancia
y actualmente en la gran mayora de intoxicaciones por va oral se ha establecido su indica-
su posible adsorcin por parte del carbn activado.

En estos casos se debe considerar que si el intervalo de tiempo transcurrido desde la ltima ingesta
no es excesivo, y si adems no existen contraindicaciones, el beneficio global puede ser superior a
los posibles inconvenientes escasos y leves que habitualmente conlleva el carbn activado.
85
-
racin retardada, y en intoxicados por feno-
El txico debe ser adsorbible por el carbn
barbital, carbamazepina (28), teofilina, quinina
activado (ver Tabla 1).

-
y dapsona, nuevas dosis de 25 gramos cada 3

horas mientras persista la gravedad.
La va oral es la de preferencia (mejor que

por sonda gstrica) si el paciente est consciente. La administracin por sonda gstri-
se deben tomar las medidas de precaucin
nivel de conciencia (escala de coma de Glas-
correspondientes.
gow 12), si hay problemas de deglucin o

-
de administracin del carbn activado no

cambian en relacin al apartado anterior.
La dosis mnima en el adulto es de 25 gramos
caciones debe ser idntica.
Asimismo la vigilancia de posibles compli-
retirada la sonda pinzada cuando ha sido
Una dosis complementaria de 25 gramos
cada una sonda nasogstrica puede dejarse
en el adulto puede ser administrada en ca-
colocada, pero debe mantenerse pinzada
sos potencialmente graves.
durante unas dos horas.
utilizada una orogstrica. Si ha sido colo-
En los nios la dosis es de 1 gramo por kg

de peso corporal.
Intoxicaciones muy leves.
Mientras el paciente ingiere el carbn es ne-
Sustancias no adsorbibles por el carbn activado (Tabla 2).
fin de evitar que se deposite en el fondo.

Debe vigilarse la aparicin de vmitos: 6%-
ben esperarse unos 30 minutos e intentar

una nueva dosis de 25 gramos.

en general.
7% de los casos. Cuando sobrevienen, de-
86
Una vez administrado el carbn, debe ser
homognea e ingerida en 2-3 minutos.
cesario remover el contenido del vaso con el
La forma de preparacin, dosis y tiempo
cin de Fowler.
250-300 mL de agua. La solucin debe ser
El enfermo debe estar sentado o en posi-
y puede alcanzar los 50 gramos, disueltos en
Por sonda gstrica:
El paciente debe estar consciente y hemodinmicamente estable.
Hay que avisar al paciente de que las prximas deposiciones sern de color negro.
Por va oral:
-
En todo momento debe tenerse en cuenta

el riesgo de broncoaspiracin, por lo que
ca es la alternativa cuando existe un bajo
cuando el paciente rechaza la va oral.
En intoxicados graves por sustancias de libe-
Si existen pruebas o sospecha diagnstica

de abdomen agudo.
Si existe sospecha de posible perforacin
del tracto digestivo.
Habitualmente se administra en dosis

nica, y slo de forma excepcional se repetirn nuevas dosis, de las que no exis-
Obstruccin conocida del tracto digestivo:
ten pruebas que mejoren el pronstico
neoplasias, etc.
del paciente.
6.5.- CATRTICOS
Deben evitarse los catrticos que contienen

magnesio en aquellas situaciones clnicas
Actualmente estn en desuso, y slo se con-
en las que pueda existir hipermagnesemia
sidera su posible indicacin cuando se pres-
como la insuficiencia renal, etc. y en el blo-
criben dosis repetidas de carbn activado. La
queo cardaco.
utilidad principal de los catrticos es la prevencin de la impactacin por carbn activado,
dad de broncoaspiracin.
ms que disminuir el tiempo de exposicin intestinal del txico. Pero incluso esta indicacin
es discutible y no todos los expertos la comparten (1-16;29). Su papel en la descontaminacin digestiva en caso de intoxicacin medicamentosa
aguda queda reflejado en la Figura 1.
Intoxicaciones en las que no se utiliza carbn activado.
-
El sulfato sdico presenta una buena rela-
La dosis es de 30 gramos en 100 mL de
80 aos administrar la mitad de esta dosis.
profusa, diselectrolitemias, deshidratacin,
Existencia de diarrea por el efecto del txico (p.e; algunas setas), u otra causa.
cambios en el pH sanguneo, etc. El sulfato

sdico puede ser sustituido por otro catr-

neoplasias, etc.
Otros catrticos de accin ms rpida e intensa comportan mayores riesgos: diarrea
Sospecha de abdomen agudo o de posible

perforacin del tracto digestivo.
Est contraindicado en nios menores de

un ao de edad.

en general.
agua por va oral o por sonda gstrica en

adultos. En nios y en adultos de ms de
Intoxicaciones en las que se administra una

dosis nica de carbn activado.
cin entre su eficacia clnica y los potenciales efectos adversos que puede causar.
Es necesario vigilar atentamente la posibili-
tico anlogo (por ejemplo, sulfato magn-
Pacientes con enfermedad inflamatoria

intestinal.
sico, hidrxido magnsico).

-
Diselectrolitemias u otras alteraciones
87
del medio interno empeorables con los
catrticos.
Es necesario controlar el contenido de las

deposiciones y observar la salida de los pro-
6.6.- LAVADO INTESTINAL

CON POLIETILENGLICOL
DE CADENA LARGA
Su indicacin en toxicologa queda reducida
a los casos de intoxicaciones por sustancias no
ductos potencialmente txicos: pilas elctricas, bolsas en body packers, etc.

-
piracin.
-
En nios se ha descrito hipoglicemia en casos de tratamiento prolongado.
adsorbibles por el carbn activado y que conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapi-
Hay que vigilar la posibilidad de broncoas-
Muy espordicamente se han observado si-
dez posible por su toxicidad potencial. Cuando
tuaciones de alteraciones leves del medio
un txico es adsorbible por el carbn activado,
interno, sin repercusin clnica.
ste tiene mayor eficacia para evitar su absor-
cin intestinal que el polietilenglicol de cadena

larga. Ambos mtodos de descontaminacin no
deben ser utilizados de forma simultnea como
tratamiento para un mismo txico, porque el
Sustancias que son adsorbibles por el car-
polietilenglicol reduce sustancialmente la capacidad adsortiva del carbn activado
(1-16;30-35)
bn activado.
. La
Figura 1 detalla sus indicaciones.
en general.
-
Los productos y sustancias txicas en los que
sustancias de liberacin retardada.

-
La dosis habitual en un adulto es de 20 gramos

disueltos en 250 mL cada 15 minutos, con un
Si existe sospecha de posible perforacin

del tracto digestivo.

neoplasias
total de 2 a 3 litros a pasar en 2-3 horas. En

nios de 6 a 12 aos, la mitad de esta dosis, y
Si existen pruebas o sospecha diagnstica

de abdomen agudo.
existe experiencia son: sales de litio, hierro,

body packers, metales pesados, pilas elctricas y
leo intestinal.
Megacolon txico.
en nios de 9 meses a 6 aos, una cuarta parte

de esta dosis. La va de administracin puede
ser oral o por sonda gstrica. Dosis superiores
a 4 litros en adultos no incrementan la eficacia
clnica, son incmodas y aumentan el riesgo
de broncoaspiracin.
88
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91
Captulo 7
DESCONTAMINACIN CUTNEA
Dueas A.
1.- DEFinicionES
centros de informacin toxicolgica, servicios de

urgencia hospitalarios, etc. Dicha activacin ser
La descontaminacin cutnea es el procedi-
secuencial, en funcin del volumen y gravedad
miento mediante el cual se disminuye o retira
del accidente. Parte de los mencionados recur-
totalmente una sustancia qumica de las ropas,
sos, estarn especialmente entrenados y equipa-
piel o heridas de una vctima, as como del per-
dos para incidentes qumicos y en la tcnica de
sonal de salvamento y de los materiales contami-
descontaminacin cutnea. En el momento ac-
nados en un accidente en la industria o durante
tual, en el mbito civil, tanto los bomberos, como
el transporte de mercancas peligrosas.
el Cuerpo Nacional de Polica, Guardia Civil y

determinados servicios sanitarios extrahospita-
Se entiende como accidente mayor en la in-
larios y hospitalarios, cuentan con unidades y/o
dustria a cualquier emisin, fuga, vertido, incen-
utillaje de proteccin qumica (Figura 1). Entre
dio o explosin que suponga una situacin de
ellos deber existir una adecuada coordinacin
riesgo, catstrofe o calamidad pblica en el inte-
y actuacin de acuerdo con un plan de emergen-
rior o en el exterior de las instalaciones. Se lla-
cia qumica previamente establecido (1).
man mercancas peligrosas a aquellas sustancias

inflamables, explosivas o txicas de cuyo trans-
Inicialmente, el nico personal autorizado para
porte, si surge un accidente, pudieran derivarse
entrar en la zona contaminada de un accidente
situaciones de grave riesgo colectivo.
qumico (zona caliente) sern los bomberos, con
2.- acTiVacin DE
REcURSoS Y ValoRacin
inicial
trajes de proteccin de nivel A o tipo III (ver ms

adelante). Estos intervinientes no sanitarios debern realizar una valoracin inicial bsica de la situacin general y el triage en el interior de la zona
caliente, de forma que prioricen que vctimas han
La descontaminacin cutnea forma parte
de ser evacuadas en primer lugar. En la valoracin
del proceso general de atencin a incidentes
inicial de la escena, los bomberos debern determi-
qumicos. Para dicha atencin se va a requerir
nar la naturaleza y magnitud de la emergencia, el
de la movilizacin de los recursos sanitarios, o
nmero de vctimas y la situacin de las mismas, los
no sanitarios, disponibles a tal efecto. Se activa-
riesgos para la poblacin cercana, las necesidades
rn por tanto los servicios de bomberos, polica,
de recursos adicionales que deben ser enviadas al
proteccin civil, sanitarios extrahospitalarios,
lugar del suceso, etc. Una buena evaluacin inicial,
93
permitir predecir o decidir sobre medidas de pro-
miento mediante EPI de la va area, piel y ojos,
teccin para la poblacin no afectada, necesidades
es un componente esencial de la respuesta. El tipo
estimadas de descontaminacin, potenciales ant-
de proteccin variar en funcin del nivel de con-
dotos a utilizar, etc.
taminacin de la zona donde vayan a trabajar. Los
3.- USo DE EQUiPoS DE

PRoTEccin inDiViDUal
(EPi)
EPI tienen el inconveniente de limitar en parte los

movimientos y aparejan un riesgo de deshidratacin, hipertermia o claustrofobia, por lo que el
entrenamiento en el uso y mantenimiento de este
material deber realizarse en todo servicio sanita-
En los accidentes con sustancias peligrosas,

cualquier interviniente deber utilizar equipos de
rio de emergencias que pueda ser llamado para

intervenir en siniestros qumicos.
proteccin individual (EPI), con la finalidad de

evitar su propia contaminacin secundaria por
La US Environmental Protection Agency de
inhalacin o absorcin cutnea del txico. En esta
los EE.UU ha definido cuatro niveles de protec-
situacin, a diferencia de otros accidentes, el aisla-
cin para trabajar en incidentes qumicos.
94
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
El nivel A (en Espaa denominado tipo III)
racin autnomo, aunque la resistencia del
es el de mxima proteccin frente a agresivos
traje, guantes y calzado es inferior.
qumicos (Figura 2) y habitualmente slo lo

utilizan bomberos que trabajan en la zona de
El nivel C (tipo I en Espaa) se puede utili-
mayor contaminacin (zona caliente). Es un
zar cuando las concentraciones del txico son
traje resistente a sustancias qumicas, total-
bajas y existe poco riesgo de exposicin cut-
mente cerrado y sellado, con equipo autno-
nea de los intervinientes. Este nivel de protec-
mo de respiracin, guantes de proteccin qu-
cin lleva una mscara de pantalla, con filtro
mica con doble capa y calzado con idnticas
para gases, que cubre toda la cara y un traje
caractersticas.
de menor proteccin con guantes y calzas.
El nivel B (en Espaa tipo II) se utiliza
El nivel D se utiliza cuando no hay ries-
cuando se precisa proteccin respiratoria,
go qumico y no lleva proteccin respirato-
pero el riesgo de agresin a la superficie
ria. En general, los intervinientes debern
cutnea es inferior. Lleva equipo de respi-
llevar el nivel de proteccin que requiera
95
su lugar de actuacin; los sanitarios que
ramente visibles. El radio de dicho crculo ser
manipulen este tipo de pacientes debern
variable, en funcin de la intensidad del suceso,
utilizar un equipo de proteccin de nivel C
direccin del viento, presencia de barreras natu-
(Figura 3) .
rales, etc.; Adems, deber tener un nico punto
(2)
4.- DEliMiTacin
DE ZonaS PaRa
DESconTaMinacin
cUTnEa
de entrada y un nico punto de salida. Tras la

zona caliente, se establecer una zona templada
(warm) o de descontaminacin cutnea de vctimas, tambin con un nico punto de entrada y
de salida. Finalmente, la zona mas alejada sera
En cualquier accidente con sustancias pe-
la zona fra (cold), que es una zona limpia y a
ligrosas, una de las prioridades es delimitar la
ella accederan nicamente vctimas o intervi-
zona contaminada (Figura 4) por los gases o
nientes previamente descontaminados; en ella,
vapores txicos; a sta se le llama zona caliente
es donde se establecera por parte de los sanita-
(hot). El permetro circular de la zona contami-
rios extrahospitalarios, el puesto mdico avan-
nada, deber estar sealizado por barreras cla-
zado (PMA) y desde aqu se hara la evacuacin
96
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
de los afectados a hospitales de referencia. Es
ser la retirada de las ropas contaminadas y su
esencial asegurarse de que nadie procedente de
introduccin en recipientes o bolsas con cierre
la zona caliente llegue a la zona fra, sin haber
hermtico. Tras esta primera maniobra, en la
sido descontaminado previamente .
mayora de los pacientes, la descontaminacin
(3)
5.- PRocEDiMiEnTo DE
DESconTaMinacin
cUTnEa
debe proseguirse con agua abundante aplicada

directamente sobre la piel. Durante el proceso
de descontaminacin se puede requerir ayuda
mdica para realizar maniobras de soporte vital o estabilizar al enfermo. Por este motivo, un
La zona de descontaminacin o rea tem-
equipo mdico (con al menos un nivel de pro-
plada antes citada, sera el sitio donde la pro-
teccin C o tipo I), permanecer en la zona de
pagacin del agente qumico, a travs de per-
descontaminacin. Podra darse la contingencia,
sonas o materiales, es contenida mediante
que un paciente sin descontaminar llegase a un
descontaminacin cutnea. El primer paso de
hospital; en esa eventualidad, la descontamina-
la descontaminacin, en el caso de las vctimas,
cin se realizar fuera del centro asistencial,
97
para no contaminar secundariamente al perso-
gencia mdica y una deficiente atencin a la
nal y rea de urgencias hospitalaria (4).
poblacin.
6.- TRaTaMiEnTo MDico

El tratamiento mdico general de los intoxicados en un accidente qumico se comenta
de forma especfica en otros apartados. Solo
queramos recordar que se basa en las medidas
habituales de soporte vital avanzado, la administracin de antdotos y en la teraputica sintomtica del sndrome txico que presente el paciente. Todas ellas pueden ser realizadas tanto
en el hospital como fuera de l. La nica peculiaridad de la atencin mdica sera la necesidad de tener antdotos disponibles y en cantidad
suficiente.
7.- Plan DE
EMERgEncia PaRa
DESconTaMinacin
cUTnEa
En el momento actual, los sistemas de
emergencia extrahospitalaria y los centros sanitarios han de contemplar la posibilidad de
enfrentarse a situaciones de riesgo qumico
con mltiples vctimas en los que sea precisa la
descontaminacin cutnea. Por tanto, parece
obligado que en aquellos servicios extrahospitalarios u hospitales donde no exista un plan
de emergencia qumica, ste se elabore. Dicho
plan habr de contemplar accidentes industriales con sustancias qumicas o accidentes
durante el transporte de mercancas peligrosas
por carretera, ferrocarril u otro medio. La ausencia de un plan de emergencia qumica acarrea riesgos potencialmente innecesarios para
el personal sanitario que trabaja en la emer-
98
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
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99
Captulo 8
DEPURACIN RENAL EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
1.- inTRoDUccin
constituye una condicin necesaria, pero no

suficiente, para indicar la DR. Cabe consi-
El tratamiento de algunas intoxicaciones

agudas requiere de medidas sintomticas, mtodos para disminuir la absorcin del txico,
antdotos (segn disponibilidad e indicacin)
y, de modo excepcional, sistemas que permitan aumentar la eliminacin de los productos
txicos
(1)
. Para intentar conseguir este ltimo
objetivo, se dispone de mtodos que incrementan la eliminacin del txico a travs del rin
(depuracin renal o DR) y otros que utilizan
circuitos y sistemas extracorpreos (depuracin extrarrenal o DER). En este captulo va a
tratarse la DR.
2.- cRiTERioS gEnERalES

PaRa inDicaR DR En Un
PaciEnTE inToxicaDo
derar tres situaciones diferentes, que podran coexistir;
2.1.1.- Intoxicacin clnicamente

grave
Hace referencia a repercusiones orgnicas
graves como; el coma, convulsiones, arritmias,
insuficiencia respiratoria, etc. Se incluyen aqu
no slo a los pacientes que estn en esta situacin en el momento de evaluarlos, sino a
los que previsiblemente entrarn en ella en las
horas siguientes, debido a la dosis absorbida.
La intoxicacin por teofilina es un ejemplo de
intoxicacin en la que puede concurrir este
criterio.
2.1.2.- Reduccin de la capacidad

de depuracin espontnea del txico
La indicacin de DR debe hacerse valorando

la situacin clnica del paciente, las caractersti-
Suele tratarse de pacientes portadores de
cas cinticas de los txicos, su capacidad lesiva y
hepatopata crnica con insuficiencia hepatoce-
los resultados analticos (2).
lular, o de enfermos con insuficiencia renal cr-
2.1.- CRITERIOS CLNICOS
nica o aguda en el contexto de la intoxicacin, y

en los que la prolongada persistencia del txico
en el organismo, representa un riesgo de mayor
Hacen referencia a la afectacin org-
dao o de presentacin de complicaciones. En la
nica, presente o potencial, y biolgica pro-
intoxicacin por fenobarbital o por litio, podra
ducida por el agente txico. Su aparicin
darse esta situacin.
101
2.1.3.- Pacientes con un deteriorado

estado previo de salud, en los que el
coma prolongado constituye un factor
de riesgo.
Son los pacientes de edad avanzada, neumopata crnica evolucionada o cardiopata severa
con episodios frecuentes de descompensacin.
adecuadas y las concentraciones del txico en

sangre son consideradas de riesgo, ser urgente
iniciar la aplicacin de la DR para reducir las
posibilidades secuelas irreversibles o de muerte.
2.3.- CRITERIOS
TOXICOCINTICOS
En estos casos, es necesario valorar de forma

cuidadosa la relacin entre riesgo y beneficio
Los factores toxicocinticos, que influyen en
para cada tcnica de DR, y analizar si se conse-
la eleccin de la tcnica ms adecuada para cada
guir una reduccin significativa en la semivida
intoxicacin, son los siguientes; hidro o liposolu-
de eliminacin del txico, que permita reducir
bilidad, unin a protenas plasmticas, peso mo-
la posible presentacin de complicaciones en es-
lecular, volumen de distribucin aparente (Vd),
tos pacientes frgiles.
transferencia intercompartimental (TI) y semivida

de eliminacin. En toxicologa se asume con dema-
La aplicacin de alguna de estas tcnicas
siada frecuencia, que el comportamiento de un fr-
puede estar dificultada por la presencia de ede-
maco es similar a dosis teraputicas que a txicas,
ma pulmonar o cerebral, que podran empeorar
porque se dispone de muy pocos datos cinticos de
al iniciar alguna de estas tcnicas.
los productos a dosis txicas.
2.2.- CAPACIDAD LESIVA

DEL TXICO
nas plasmticas y su peso molecular es elevado,
Aunque este factor puede incluirse dentro de
dad, la DR no estar indicada.
Si el txico circula muy unido a las proteindependientemente de su hidro o liposolubili-
los criterios clnicos ya mencionados, su importancia es capital en la toma de decisiones. Se re-
La capacidad extractiva de estas tcnicas depu-
fiere a las substancias txicas que una vez absor-
rativas depende del Vd y de la TI, ya que la ex-
bidas alcanzan rganos diana (con frecuencia el
traccin se realiza en el espacio intravascular. Con
SNC), y tienen capacidad para producir lesiones
txicos de pequeo Vd (inferior a 1 L/kg), como la
estructurales que pueden dejar secuelas irrever-
teofilina o el fenobarbital, se consiguen aclaramien-
sibles. La intoxicacin por litio es un ejemplo.
tos plasmticos elevados y la tcnica indicada ser
En estos casos, aunque las medidas de soporte
eficiente, consiguiendo una depuracin efectiva en
general o sintomtico, las que reducen la absor-
6-8 horas. Con un txico de Vd mayor (entre 1 y 8
cin del txico y, en ocasiones, el empleo de an-
L/kg), como el meprobamato o la metacualona, se
tdotos, puede que no sean medidas suficientes
necesita alargar muchas horas el tiempo de depu-
para evitar la aparicin de daos estructurales.
racin. Con un Vd superior a 8 L/kg (digoxina, an-
En estos casos, si se dan las condiciones cinticas
tidepresivos tricclicos) la extraccin no es efectiva
102
________________________________________________________________________________________ S. Nogu, Ll. Marruecos y J. Lloret
aunque se prolongue el tiempo de extraccin y a pesar de que la capacidad de depuracin plasmtica de

la tcnica sea elevada (tcnica eficaz pero inefectiva).
2.4. CRITERIOS
ANALTICOS
La determinacin de la concentracin de
Para que una DR sea efectiva debe cumplir
sustancias txicas en muestras biolgicas (sangre, plasma, orina, suero) constituye otro crite-
las tres condiciones siguientes:
rio de valoracin de la intoxicacin.

1) El efecto del txico debe estar ntimamente relacionado con su concentracin plasmtica.
Con frecuencia, un conjunto de diferentes factores constituyen la causa de que no pueda establecer-
2) Una cantidad significativa del txico debe
se una buena correlacin entre la concentracin del
permanecer en el plasma o presentar un rpido
txico en una muestra biolgica, el estado clnico del
equilibrio de distribucin con ste.
paciente y su pronstico. Entre estos factores se encuentran la edad, el estado previo de salud, algunos
3) La cantidad de txico extrado por la tc-
factores genticos (dficits enzimticos), la tolerancia
nica debe ser superior a los mecanismos end-
a la medicacin o la induccin enzimtica previa. Por
genos de biotransformacin y excrecin.
ello, a una misma concentracin del txico en sangre,
TABLA I
INTOXICACIONES CON POSIBLE INDICACIN DE TCNICA DE DEPURACIN
RENAL (TDR)
Txico
Concentracin del txico *
TDR
2,4 Dicloro-fenoxi-actico
Amanitinas
Barbitricos de accin larga
Litio
Mecoprop (herbicida)
Metotrexate
Paraquat
Salicilatos
Talio
3,5 mg/dL
1 ng/mL
7,5 mg/dL
1,5 mEq/L
No disponible en clnica
100 mmol/L
0,1 mg/L
50 mg/dL
0,3 mg/L
Forzada y alcalina
Soporte a la diuresis
Forzada y alcalina
Forzada y alcalina
Forzada y alcalina
Alcalinizacin urinaria
* Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre a partir de la cual, si se cumplen

criterios clnicos, puede estar indicada esta tcnica de depuracin.
Objetivo del soporte o apoyo a la diuresis: mantener una diuresis > 100 mL/hora en adultos.
Objetivos de la diuresis forzada y alcalina: mantener una diuresis > 400 mL/hora y un pH urinario > 7,5
103
la repercusin clnica puede ser muy diferente, y la
del filtrado glomerular, al disminuir la concen-
intoxicacin por alcohol etlico o fenobarbital son un
tracin de la sustancia txica en la luz tubular,
buen ejemplo. Pero en algunas intoxicaciones, como
aumenta el gradiente de concentracin y por
las causadas por el litio, la correlacin entre la con-
lo tanto disminuye su reabsorcin. sta puede
centracin del txico en sangre y las consecuencias
ser disminuida de forma adicional mediante la
clnicas es ms estrecha y ha permitido establecer los
utilizacin de diurticos que impiden la reabsor-
lmites a partir de los cuales est indicada la realiza-
cin de agua, y por tanto disminuyen tambin la
cin de una tcnica de DR. En la Tabla 1 se citan los
concentracin del txico en la luz tubular. Final-
txicos que en nuestro medio pueden originar intoxi-
mente, la modificacin del pH de la luz tubular
caciones tributarias de DR.
(acidificacin o alcalinizacin) puede cambiar la
3.- inDicacionES DE la
DEPURacin REnal
solubilidad aumentando su ionizacin y facilitando su eliminacin.

Los criterios clnicos para indicar una DR
Las indicaciones de una depuracin acelerada de
han sido citados previamente. Los criterios toxi-
txicos a travs del rin, conocida como diuresis for-
cocinticos, referidos a los txicos o a sus me-
zada, se han limitado de forma progresiva en los lti-
tabolitos, son: hidrosolubilidad, baja unin a
mos aos, hasta ocupar en la actualidad un papel muy
protenas plasmticas, peso molecular inferior a
restringido en el tratamiento de las intoxicaciones agu-
70.000 D, bajo Vd (inferior a 1 L/kg) o elevada
das. Su objetivo es aumentar el filtrado glomerular del
TI y, en algunos casos, una constante de disocia-
txico, disminuir su reabsorcin y, si es posible, aumen-
cin (pKa) que permita, al modificar el pH uri-
tar su excrecin tubular (3). Se genera una situacin de
nario, aumentar la forma ionizada y dificultar la
hipervolemia en la que el gasto cardaco casi puede ser
reabsorcin tubular.
duplicado. Este hecho aumenta de forma algo menos

proporcional el filtrado glomerular, que pasa aproxi-
La DR tiene como ventajas el hecho de que esta
madamente de 125 mL/min a un mximo de 200 mL/
depuracin es espontnea, es decir, comienza en el
min. A la vez queda inhibida la accin de la hormona
tiempo cero de la intoxicacin. No precisa ningn
antidiurtica. El resultado final es un aumento de la
sistema extracorpreo ni ninguna mquina de de-
diuresis. Se habla de diuresis forzada cuando se genera
puracin, que no siempre est disponible. El coste
una diuresis superior a 6 mL/kg de peso y hora (unos
econmico es reducido si lo comparamos con la
400 mL/hora en un adulto de 70 kg). Actualmente se
depuracin extrarrenal (DER).
considera que en algunas intoxicaciones agudas es suficiente conseguir una diuresis abundante, superior a
La DR tiene tambin inconvenientes. Su capaci-
100 mL/hora, con el fin de garantizar una eliminacin
dad de aclaramiento plasmtico suele ser inferior al
suficiente del txico por esta va.
que se consigue con algunas tcnicas de DER. Su potencial yatrognico, aunque es bajo, existe, pudiendo
La reabsorcin tubular puede ser modifica-
producir edema pulmonar o cerebral, diselectrolite-
da en diversos sentidos: el mismo incremento
mias y alteraciones del pH sanguneo. Adems preci-
104
sa una monitorizacin de la presin venosa central, y
pulmonar o cerebral y la hipotensin o el shock
controles peridicos del ionograma, equilibrio cido-
con oliguria o anuria.
base y balance hdrico, por lo que el paciente ha de

estar ubicado en una rea donde puedan realizarse
Diversas modalidades de DR han sido apli-
estos controles. La insuficiencia renal supone una
cadas en toxicologa. Algunas han sido abando-
limitacin para su empleo. Finalmente, debe recor-
nadas, pero otras siguen vigentes.
darse que para la mayor parte de sustancias txicas

o de sus metabolitos, el rin no constituye una va
3.1.- Diuresis Forzada Neutra
significativa de eliminacin.
Denominacin actualmente en desuso y que
Las contraindicaciones de la DR, absolutas
debe substituirse por la de apoyo, mantenimien-
o relativas, son la insuficiencia renal, el edema
to o soporte a la diuresis (SD). El objetivo es con-
TABLA II
PAUTAS DE DEPURACIN RENAL MEDIANTE HIDRATACIN Y/O
ALCALINIZACIN
SOPORTE O APOYO A LA DIURESIS (SD)
- 500 mL de suero fisiolgico (ClNa 0,9%) o glucosalino isotnico + 10 mEq ClK cada 2 - 3 horas.
Considerar el aporte de Na, la posibilidad de edema cerebral, la hipoglicemia u otros factores para
decidir el tipo de suero.
ALCALINIZACIN URINARIA (ALU)
- 250 mL de bicarbonato sdico 1M, en perfusin continua durante 6 horas.
- 500 mL de glucosa 5% + 40 mEq de ClK, en perfusin continua durante 6 horas.
Repetir el ciclo en caso necesario. Aadir bolus de 20 mEq de bicarbonato sdico si el pH urinario es inferior a 7,5. Suspender el aporte de bicarbonato si se produce alcalosis metablica
severa. Control estricto de la kaliemia. Considerar el aporte de Na inherente al bicarbonato
en el contexto individualizado del paciente. Controles del pH urinario cada 1-2 horas
DIURESIS FORZADA ALCALINA (DFAL)
- 100 mL de bicarbonato sdico 1M, en perfusin continua durante 3 horas.
- 500 mL de glucosa 5%+ 10 mEq ClK durante la 1 hora.
- 500 mL de ClNa 0,9%+ 10 mEq ClK durante la 2 hora.
- 500 mL de manitol 10%+ 10 mEq ClK durante la 3 hora.
Repetir este ciclo tantas veces como sea preciso. Aadir bolus de 20 mEq de bicarbonato
sdico si el pH urinario es inferior a 7,5. Suspender el aporte de bicarbonato si se produce
alcalosis metablica severa. Control estricto de la kaliemia. Controles del pH urinario cada
1-2 horas.
105
seguir una diuresis superior a 100 mL/hora, sin

modificar el pH urinario.
3.2.- Diuresis Forzada Alcalina

Se puede aplicar en intoxicaciones por barbitricos de accin larga, derivados del cido fenoxiactico, mecoprop y metotrexate.
3.3.- Alcalinizacin Urinaria

Se aplica slo en algunas intoxicaciones por
salicilatos (4).
3.4.- Diuresis Forzada cida

Actualmente no se le reconoce ninguna indicacin teraputica.
La Tabla 1 muestra algunos ejemplos de las
indicaciones de estas modalidades de DR. La
Tabla 2 describe las pautas de DR, modificadas
a partir de las de Matthew y Lawson, que pueden estar indicadas en algunas intoxicaciones.
La Tabla 2 del captulo 9 muestra los factores
de conversin para poder transformar las unidades de la concentracin plasmtica desde g/L,
o subunidades correspondientes, a mmol/L o
subunidades correspondientes, a partir del peso
molecular o masa molecular relativa del txico.
106
BIBLIOGRAFA
1. Lloret J, Nogu S, Jimnez X. Malalt amb intoxicaci aguda greu. Protocols, codis dactivaci i
circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Consorci Sanitari de Barcelona. Barcelona, 2005.
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En: Goldfrank LR, Howland MA, Flomembaum NE, Hoffman RS, Lewin NA, Nelson LS. Toxicologic emergencies. McGraw-Hill, New York, 2002; 58-68.
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tratamiento de las intoxicaciones. En: Net A, Marruecos-Sant L. Intoxicaciones agudas graves.
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4. Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 1-26.
107
Captulo 9
INDICACIONES DE LA DEPURACIN
EXTRARRENAL EN EL TRATAMIENTO DE
LAS INTOXICACIONES AGUDAS
1.- inTRoDUccin
y biolgica producida o que puede producir el

agente txico. Su aparicin constituye una con-
El tratamiento de algunas intoxicaciones agu-
dicin necesaria, pero no suficiente, para indi-
das requiere de medidas sintomticas, mtodos para
car DER. Cabe considerar tres situaciones dife-
disminuir la absorcin del txico, antdotos (segn
rentes, que podran coexistir
disponibilidad e indicacin) y, de modo excepcional,

sistemas que permitan aumentar la eliminacin de
los productos txicos (1). Para intentar conseguir este
ltimo objetivo, se dispone de mtodos que incrementan la eliminacin del txico a travs del rin
(depuracin renal o DR) y otros que utilizan circuitos
y sistemas extracorpreos (depuracin extrarrenal o
DER). En este captulo va a tratarse la DER.
2.- cRiTERioS gEnERalES

PaRa inDicaR DER a Un
PaciEnTE inToxicaDo
La indicacin de DER debe hacerse valorando la situacin clnica del paciente, las carac-
2.1.1.- Intoxicacin clnicamente

grave
Comporta repercusiones orgnicas graves
como el coma, convulsiones, arritmias, insuficiencia respiratoria, etc. Se incluyen aqu no slo
a los pacientes que estn en esta situacin en el
momento de evaluarlos, sino a los que previsiblemente entrarn en ella en las horas siguientes,
debido a la dosis absorbida. Las intoxicaciones
por metanol o etilenglicol son algunos ejemplos
en los que puede concurrir este criterio.
2.1.2.- Reduccin de la capacidad

de depuracin espontnea del txico
tersticas cinticas de los txicos, su capacidad

lesiva y los resultados analticos.
2.1.- CRITERIOS CLNICOS
Suele tratarse de pacientes con hepatopata

crnica e insuficiencia hepatocelular, o de enfermos con insuficiencia renal crnica o aguda
en el contexto de la intoxicacin, y en los que
Hacen referencia a las repercusiones de la
la prolongada persistencia del txico en el or-
accin txica, es decir, a la afectacin orgnica
ganismo, representa un riesgo de mayor dao
109
o de presentacin de complicaciones. En la in-
refiere a las substancias txicas que una vez ab-
toxicacin por setas que contienen amatoxinas y
sorbidas alcanzan rganos diana (frecuentemen-
que se asocia a fracaso renal, podra darse esta
te el SNC), y tienen capacidad para producir
situacin.
lesiones estructurales que pueden conducir a la
2.1.3.- Pacientes con un deteriorado

estado previo de salud, en los que el
coma prolongado constituye un factor
de riesgo.
muerte o dejar secuelas irreversibles. Las intoxicaciones por metanol, etilenglicol o paraquat
son algunos ejemplos. En estos casos, aunque las
medidas de soporte general o sintomtico, las
que reducen la absorcin del txico y, en ocasio-
Son los pacientes de edad avanzada, con
nes, el empleo de antdotos, puede que no sean
neumopata crnica evolucionada o cardiopata
medidas suficientes para evitar la aparicin de
severa. En estos casos, es necesario valorar de
daos estructurales. En estos casos, si se dan las
forma cuidadosa la relacin entre riesgo y be-
condiciones cinticas adecuadas y las concentra-
neficio para cada tcnica de DER, y analizar si
ciones del txico en sangre son consideradas de
se conseguir una reduccin significativa en la
riesgo, ser urgente iniciar la aplicacin de la
semivida de eliminacin del txico, que permita
DER para reducir las secuelas irreversibles o de
reducir la posible presentacin de complicacio-
muerte.
nes en estos pacientes frgiles.

En algunas intoxicaciones, a pesar de cumplir las condiciones citadas, las tcnicas de DER
2.3. CRITERIOS
TOXICOCINTICOS
no son aplicables, porque el proceso es de evo-
Los factores toxicocinticos que es preciso
lucin fulminante (cido cianhdrico) o porque
conocer, porque influyen en la eleccin de la
el enfermo ha entrado en una fase irreversible
tcnica ms adecuada a la intoxicacin, son
(fallo multiorgnico por paraquat).
los siguientes: hidro o liposolubilidad, unin

a protenas plasmticas, peso molecular, vo-
La aplicacin de alguna de estas tcnicas
lumen de distribucin aparente (Vd), trans-
puede estar dificultada por la presencia de
ferencia intercompartimental (TI) y semivida
shock refractario o de arritmias ventriculares,
de eliminacin. En toxicologa se asume con
que podran empeorar al iniciar alguna de estas
demasiada frecuencia, que el comportamiento
tcnicas de DER.
de un frmaco es similar a dosis teraputicas
2.2.- CAPACIDAD LESIVA

DEL TXICO
que a txicas, porque se dispone de muy pocos

datos cinticos de los productos a dosis txicas.
Si el txico es hidrosoluble y circula poco
Aunque este factor puede incluirse dentro
unido a las protenas plasmticas, se puede lo-
de los criterios clnicos ya mencionados, su im-
grar una depuracin del txico superior a la DR
portancia es capital en la toma de decisiones. Se
mediante una tcnica dialtica. La hemodilisis
110
(HD), la dilisis peritoneal (DP), la hemofiltra-
Una cantidad significativa del txico debe
cin (HF) y la hemodiafiltracin (HDF) se di-
permanecer en el plasma o presentar un
ferencian entre s por la capacidad de dializar
rpido equilibrio de distribucin con ste.
molculas de diferente peso molecular y obtener

distintas depuraciones.
Si el txico circula muy unido a las protenas
plasmticas y su peso molecular es elevado, e
independientemente de su hidro o liposolubili-
La cantidad de txico extrado por la tcnica debe ser superior a los mecanismos endgenos de biotransformacin y excrecin.
2.4. Criterios analticos
dad, pueden estar indicadas otras tcnicas como

la hemoperfusin sobre columna de carbn
La determinacin de la concentracin de
(HP), el recambio plasmtico o plasmafresis
txicos en muestras biolgicas (sangre, plasma,
(PF) o el recambio sanguneo o exanguinotrans-
orina, suero) constituye otro criterio para la va-
fusin (ET).
loracin de la intoxicacin.
La capacidad extractiva de estas tcnicas de-
Con frecuencia, un conjunto de factores
purativas depende del Vd y de la TI, ya que la
constituyen la causa de que no pueda estable-
extraccin se realiza en el espacio intravascular.
cerse una buena correlacin entre la concen-
Con txicos de pequeo Vd (inferior a 1 L/kg),
tracin del txico en una muestra biolgica,
como la teofilina o el fenobarbital, se consiguen
el estado clnico del paciente y su pronstico.
aclaramientos plasmticos elevados y la tcnica
Entre estos factores se encuentran la edad,
indicada ser eficiente, consiguiendo una depu-
el estado previo de salud, algunos factores
racin efectiva en 6-8 horas. Con un txico de
genticos (dficits enzimticos), la toleran-
Vd mayor (entre 1 y 8 L/kg), como el mepro-
cia a la medicacin o la induccin enzimtica
bamato, la metacualona o el talio, se necesita
previa. Por ello, a una misma concentracin
alargar el tiempo de DER ms all de 8 horas.
del txico en sangre, la repercusin clnica
Con un Vd superior a 8 L/kg (digoxina, antide-
puede ser muy diferente, y la intoxicacin
presivos tricclicos) la extraccin no es efectiva
por alcohol etlico es un buen ejemplo. Pero
aunque se prolongue el tiempo de extraccin y
en algunas intoxicaciones, como las causadas
a pesar de que la capacidad de depuracin plas-
por metanol o etilenglicol, la correlacin en-
mtica de la tcnica sea elevada (tcnica eficaz
tre la concentracin del txico en sangre y
pero inefectiva).
las consecuencias clnicas es tan estrecha que

ha permitido establecer los lmites a partir
Para que una DER sea efectiva debe cumplir

las siguientes tres condiciones:
de los cuales est indicada la realizacin de

una tcnica de DER. En la Tabla 1 se citan
los principales txicos que en nuestro medio
El efecto del txico debe estar ntimamente

relacionado con su concentracin plasmtica.
pueden originar intoxicaciones tributarias

de DER.
111
TABLA I
INTOXICACIONES CON INDICACIN DE TCNICA DE DEPURACIN EXTRARRENAL
(DER)
TXICO
CONCENTRACIN DEL TXICO*
TIPO DE TCNICA DE DER
2,4 Dicloro-fenoxi-actico 10 mg/dL
HD
Amanitinas
1 ng/mL
HD o HP (ic)
- accin larga
10 mg/Dl
HD o HP (ic)
- accin intermedia
5 mg/dL
HP
- accin corta
Barbitricos:
5 mg/dL
HP
Bromo
100 mg/dL
HD
Carbamazepina
60 g/mL
PF o HP
Digitoxina
60 ng/mL
PF o HP
Etilenglicol
0,5 g/L
HD
Litio
2,5 mEq/L
HD, HDF o HF
Meprobamato
10 mg/dL
HP
Metacualona
4 mg/dL
HP
Metahemoglobinizantes
> 40%
ET
Metanol
0,5 g/L
HD
Metotrexate
100 mol/L
HP, HD/HP o HDF (ic
Paraquat
0,1 mg/L
HD o HP (ic)
Procainamida
20 g/mL
HD, HP, HDF o HF
Quinidina
14 g/mL
HP
Salicilatos
80 mg/dL
HD
Talio
0,5 mg/L
HD (ic)
Teofilina
60 mg/L
HP o HD
Tiroxina
No establecida
PF o HP
Valproato
1.000 mg/L
HP o HD
* Concentracin orientativa del txico en plasma o sangre a partir de la cual, si se cumplen criterios
clnicos, puede estar indicada una tcnica de depuracin.
% de metahemoglobinemia.
HD: hemodilisis; HP: hemoperfusin; HF: hemofiltracin; HDF: hemodiafiltracin; PF: plasmafresis;
ET: exanguinotransfusin; (ic): indicacin controvertida.
112
TABLA II
FACTORES DE CONVERSIN PARA LAS UNIDADES DE CONCENTRACIN PLASMTICA
DE DIVERSOS TXICOS
Txico
Concentracin
plasmtica
MMR*
Factor de conversin
de unidades
2,4 Dicloro-fenoxi-actico
g/L
221
g/L x 4,52 = mmol/L
Barbitricos**
mg/dL
232
mg/dL x 43,1 = mol/L
Bromo
mg/dL
79,9
Carbamazepina
mg/L
236,3
mg/L x 4,23 = mol/L
Digitoxina
g/L
765,0
g/L x 1,31 = nmol/L
Etilenglicol
g/L
62,1
g/L x 16,1 = mmol/L
Isopropanol
g/L
60,1
g/L x 16,64 = mmol/L
Litio
mg/L
6,94
mg/L x 0,144 = mmol/L
Meprobamato
mg/dL
218,3
Metacualona
mg/dL
250,3
Metanol
g/L
32
g/L x 31,25 = mmol/L
Metotrexate
mg/L
454,5
mg/L x 2,20 = mol/L
Paraquat
mg/L
186,3
mg/L x 5,37 = mol/L
Procainamida
mg/L
235,3
mg/L x 4,25 = mol/L
Quinidina
mg/L
324,6
mg/L x 3,08 = mol/L
Salicilatos
mg/dL
138,1
mg/dL x 0,072 = mmol/L
Talio
mg/L
204,4
mg/L x 4,89 = mol/L
Teofilina
mg/L
180,2
mg/L x 5,55 = mol/L
Tiroxina
ng/mL
777
ng/mL x 12,87 = pmol/L
Valproato
mg/L
144,2
mg/L x 6,93 = mol/L
*MMR: Masa molecular relativa en relacin al hidrgeno (antiguamente, peso molecular).

** Cada barbitrico posee su MMR. Con el fin de simplificar, se ha acordado un valor medio de 232, y el factor
de conversin ha sido establecido de acuerdo con esta MMR media
113
3.- DEPURacin
ExTRaRREnal
Las indicaciones de la hemodilisis (HD) en

un paciente intoxicado son: eliminar el txico
y sus metabolitos, eliminar el complejo txico-
La DER presenta dos potenciales beneficios,
antdoto o tratar el fracaso renal agudo. Se co-
adems de la depuracin del txico; facilita la
mentan nicamente las dos primeras, que se re-
correccin de los trastornos hidroelectrolticos
sumen en la Tabla 1.
y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda

asociada
(2)
. Tambin puede ser de ayuda para
Son indicacin de HD las intoxicaciones gray etilenglicol
que cumplan
tratar la insuficiencia cardaca retrgrada. Re-
ves por metanol
quiere un acceso vascular que permita flujos de
los criterios ya citados de DER, con concentra-
sangre superiores a 100 mL/min y, por supuesto,
ciones plasmticas elevadas del txico, acidosis
un equipamiento tcnico adecuado (mquina de
metablica o alteraciones visuales
hemodilisis, etc.) y personal especializado en el
nan bien por HD gracias a su pequeo Vd y a
manejo de estos procedimientos.
que circulan libremente por el plasma. La HD
(4)
(5)
(6)
. Se elimi-
dializa tambin sus metabolitos, neutraliza la

Cualquier tcnica de DER est expuesta a
acidosis y corrige los trastornos electrolticos. La
complicaciones del acceso vascular (puncio-
HD debe ser habitualmente prolongada (6-12
nes arteriales, neumotrax, etc) o a problemas
horas), con lo que se consigue extraer el 80%
provocados por la misma tcnica (hipotensin
del txico del organismo. La introduccin del
arterial, coagulacin del filtro o del circuito
antdoto fomepizol, podra reducir la necesidad
extracorpreo, hemorragias, trombocitopenia,
de indicacin de HD en estas dos intoxicaciones
transmisin de infecciones, etc) (3).
(7)
3.1.- HEMODILISIS
. La indicacin de HD en la intoxicacin por
alcohol isoproplico es controvertida (8).

Los salicilatos, que a dosis teraputicas pre-
Se rige por dos principios bsicos: la difusin y
sentan una unin a protenas plasmticas del
la ultrafiltracin a travs de una membrana semi-
90%, en caso de intoxicacin aumentan su frac-
permeable. La difusin depende de la permeabili-
cin libre, lo que unido a su pequeo peso mo-
dad de la membrana, del peso molecular del txico,
lecular y Vd los convierte en tributarios de HD.
del gradiente de concentracin y de las restantes
sta es preferible a la hemoperfusin (HP) por-
caractersticas farmacocinticas ya comentadas. La
que corrige simultneamente las alteraciones
ultrafiltracin depende del gradiente de presin ge-
del equilibrio cido-base.
nerada (presin transmembrana) y de la permeabilidad hdrica de la membrana (coeficiente de ultrafil-
En el caso de las sales de litio, la HD pue-
tracin). En toxicologa, el balance hdrico deseado
de estar indicada tanto en la intoxicacin aguda
es habitualmente de cero, por lo que el gradiente
como en la sobredosificacin crnica. Dada su
de presin es un fenmeno poco importante para la
lenta TI, es frecuente tener que realizar una HD
extraccin de txicos.
prolongada (8-10 horas), que a veces es preciso
114
repetir unas horas ms tarde si aparece un efecto
paciente lo indica. La HD tambin ha sido pro-
rebote o persiste el deterioro clnico.
puesta en intoxicaciones por metotrexate (combinada con la HP), procainamida y bromo. Dada
En la intoxicacin por etanol, la HD estara
su potencial gravedad, la HD tambin ha sido
indicada en caso de etanolemia superior a 5 g/L
utilizada en la intoxicacin por talio (con un Vd
o si existen alteraciones hemodinmicas graves
relativamente amplio de 1 a 5 L/kg).
o insuficiencia hepatocelular grave, pero en la

prctica no se utiliza, ya que un adulto es capaz
La HD no es una tcnica exenta de riesgos
de metabolizar de 7 a 10 g de etanol por hora,
(hipotensin arterial al iniciar el procedimiento)
e incluso ms en pacientes con etilismo crni-
y complicaciones (hemorragias), y su indicacin
co. Las medidas de apoyo suelen ser suficientes.
ha de estar justificada.
Con el alcohol isoproplico sucede lo mismo.

Los barbitricos de accin prolongada,
como el fenobarbital, poseen caractersticas ci-
3.2.- DILISIS
PERITONEAL
nticas idneas para poder ser aplicada la HD,
La membrana de intercambio utilizada es el
pero la depresin del sistema nervioso central es
peritoneo. En ella, el flujo de sangre es constan-
funcional y reversible sin secuelas, por lo que la
te (de 70 a 100 mL/min) y la transferencia de so-
gran mayora de pacientes evolucionan de for-
lutos se realiza por difusin a favor de gradiente
ma favorable sin necesidad de aplicar tcnicas
de concentracin hasta conseguir una situacin
de DER, y en consumidores regulares del frma-
de equilibrio. Puede crearse una situacin de
co hay tolerancia e induccin enzimtica.
ultrafiltracin si al lquido se le aaden solutos

osmticos. El lquido puede ser absorbido por
La intoxicacin por setas hepatotxicas
linfticos peritoneales, por lo que la depuracin
(Amanita phalloides, A. virosa, A. verna, Galeri-
de la sangre vendr determinada por el balan-
na marginata, Lepiota brunneoincanata y otras),
ce entre difusin, ultrafiltracin y absorcin. El
se debe a su contenido en amanitinas, que son
resultado de la dilisis peritoneal (DP) depende
pptidos con un peso molecular de 900 D, hi-
del gradiente de concentracin, que se mantie-
drosolubles y que no circulan unidos a protenas,
ne al cambiar el lquido de DP, y tambin del
por lo que la HD estara indicada si se pudiese
peso molecular del txico.
aplicar de forma muy precoz. Pero su influencia

en el curso clnico de la intoxicacin nunca ha
Los txicos que pueden ser depurados por
sido demostrada, excepto si se acompaa de una
DP son los mismos que pueden serlo por HD. La
insuficiencia renal.
ventaja de la DP es la simplicidad y la tolerancia

hemodinmica, pero resulta menos efectiva. Est
En la intoxicacin por teofilina, la HP es su-
indicada cuando no se dispone de HD ni de HDF y
perior a la HD. sta ltima est indicada cuando
el paciente no puede ser trasladado a un centro de
no se dispone de HP y si la situacin clnica del
referencia, o mientras se prepara la HD.
115
La DP puede ser origen de complicaciones

como la puncin de rganos o vsceras abdo-
cin, permite depuraciones comparables a las

de 4 horas de HD.
minales, peritonitis, alteraciones metablicas

(hiperglicemia, hipokaliemia) e insuficiencia
Parece razonable aplicar HF a las intoxica-
respiratoria. Est contraindicada en caso de in-
ciones por sustancias hidrosolubles, con baja
tervenciones quirrgicas abdominales recientes.
unin a protenas plasmticas, Vd intermedio y
3.3.- HEMOFILTRACIN Y
HEMODIAFILTRACIN
con menor urgencia a la hora de realizar la extraccin. La HD permite extraer sustancias con
peso molecular de hasta 500 D, mientras la HF
alcanza a las de peso molecular de hasta 10.000
La hemofiltracin (HF) es una tcnica de
D. Va ms a favor de la HDF que la intoxicacin
DER que desva la sangre del paciente a un fil-
se acompae de insuficiencia renal o de desequi-
tro constituido por una membrana a travs de la
librio hidroelectroltico. Y tambin los casos con
que se consiguen movimientos de sustancias por
inestabilidad hemodinmica asociada o de pa-
conveccin. Para ello es necesario que exista un
cientes con hipertensin intracraneal. Adems
gradiente transmembrana. Los principales fac-
la HF y HDF son de fcil aplicacin, bajo coste y
tores que determinan la tasa de ultrafiltracin
presentan pocas complicaciones. A continuacin
son la superficie de la membrana del hemofiltro
se comentan algunas indicaciones concretas.
y el flujo sanguneo. Las membranas utilizadas

tienen poros de dimetro considerable, lo cual
El litio no va unido a protenas plasmticas,
permite una rpida extraccin de fluidos y elec-
su Vd es de 0,7-0,9 L/kg y su semivida de eli-
trlitos en comparacin a las membranas con-
minacin en una dosis nica es de 12-27 horas,
vencionales de la HD.
pero guarda relacin con la edad y el tiempo

que el paciente lo lleva tomando, por lo que se
La hemodiafiltracin (HDF) es otra mo-
puede prolongar hasta unas 60 horas. Se elimi-
dalidad de HF. Consiste en aadir al sistema
na por va renal. La HF, y sobre todo la HDF,
de HF otro de dilisis continua, utilizando el
est indicada si no se dispone de HD y consigue
mismo hemofiltro, para conseguir movimien-
una depuracin de unos 20 mL/min. Con HD el
tos de conveccin junto con el transporte por
aclaramiento que se puede obtener es de 70 a
difusin de la dilisis. Una ventaja de la HDF
170 mL/min.
es la correccin simultnea de desequilibrios

hidroelectrolticos y de la insuficiencia renal.
Tanto la procainamida como la N-acetil-pro-
El beneficio ms importante consiste en pre-
cainamida presentan una baja unin a las prote-
venir el efecto rebote de algunos txicos tras
nas plasmticas (15%), eliminacin espontnea
la interrupcin de la tcnica extractiva, tal y
por va renal (50% en el caso de la procainamida
como se ha descrito en el caso de las sales de
y 85% en el de la N-acetil-procainamida) y Vd
litio, procainamida y teofilina. La extraccin
medio de 1,4 L/kg, por lo que podra aplicarse
con HDF valorada a las 24 horas de su aplica-
esta tcnica.
116
En la intoxicacin digitlica de un pacien-
filina, carbamazepina, tiroxina, quinidina y
te en programa de HD por insuficiencia renal
metotrexate, pero deben valorarse seriamen-
crnica, si se utiliza el antdoto especfico (Fab
te sus riesgos frente a las medidas generales
antidigital), no se podr eliminar el complejo
de mantenimiento. Han sido publicados ca-
digoxina-Fab antes de que esta unin se deshaga
sos aislados que se han beneficiado de la HP
y reintoxique al paciente. En estos casos puede
en intoxicaciones por N-acetil-procainami-
estar indicada la HDF que permite extraer la di-
da, quinina, cafena, diclofenaco, sulindaco y
goxina libre de forma continua, aunque tambin
valproato. Existe controversia sobre el bene-
la plasmafresis puede eliminar el complejo di-
ficio en intoxicaciones agudas por paraquat
goxina-Fab.
y amanitinas.
En la intoxicacin por disopiramida pue-
No est indicada si el txico presenta un Vd
de estar indicada esta tcnica de DER, sobre
superior a 8 L/kg y una TI baja, como sucede en
todo en pacientes con fracaso renal agudo o
el caso de las fenotiazinas, digoxina o insectici-
de edad avanzada. Tambin la intoxicacin
das organofosforados.
aguda por metrotexate puede beneficiarse

de la HDF.
3.4.- HEMOPERFUSIN
Las posibles complicaciones son comunes

a otras tcnicas de depuracin que utilizan un
circuito extracorpreo: hipotermia, hemorragia,
hipotensin arterial, infeccin de los accesos
Permite poner en contacto directo la sangre

del paciente con carbn activado (elevada capacidad de adsorcin y superficie de contacto
entre 300-1.000 m2/g), lo que permite la extrac-
vasculares, etc, a las que cabe aadir trombocitopenia, hipocalcemia e hipoglicemia.
3.5.- PLASMAFRESIS
cin del txico. La hemoperfusn (HP) permite

depurar txicos de elevado peso molecular, de
Ha sido aplicada en intoxicados por tiroxina
hasta 5.000 D. Su capacidad extractiva es idn-
y digitoxina, por su elevada unin a protenas
tica para txicos hidrosolubles y liposolubles.
plasmticas y su semivida de eliminacin pro-
Tampoco se ve limitada por el grado de unin
longada (9). Tambin en intoxicaciones por setas
del txico a las protenas plasmticas. Requiere
del gnero Cortinarius.
uno o dos accesos vasculares y la conexin a un

circuito extracorpreo similar al de la HD, he-
Otras intoxicaciones en las que se ha utili-
parinizacin continua y un flujo sanguneo de
zado la plasmafresis (PF) han sido las causadas
200-300 mL/min.
por clorato sdico (metahemoglobinizante y hemolizante). Los pacientes con intoxicacin por
La HP puede estar indicada en los casos
cisplatino, dada la elevada unin de este frma-
de intoxicacin aguda por barbitricos de
co a las protenas plasmticas, tambin pueden
accin corta o intermedia, metacualona, teo-
beneficiarse de la PF.
117
3.6.- EXANGUINOTRANSFUSIN
La indicacin ms aceptada es la intoxicacin grave por metahemoglobinizantes o hemolizantes, no slo por el hecho de poder extraer
el txico, porque adems compensa el dficit de
transporte de oxgeno con el aporte de nuevos
hemates. Los txicos que cumplen estas condiciones son nitritos, nitratos, anestsicos locales,
anilina, clorato sdico, sulfonas, cromo, etc.
Aunque el tratamiento de eleccin de la metahemoglobinemia es el azul de metileno, ste
suele ser insuficiente si la metahemoglobinemia
es superior al 40%.
118
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119
Captulo 10
ANTIDOTOS
Farr R, Fernndez de Gamarra E, Ponsirenas M.
1.- inTRoDUccin
Aunque la mayora de intoxicaciones agudas

(80%) son de carcter leve, todas precisan de
Un antdoto es una sustancia capaz de con-
una valoracin inicial rpida para poder indicar
trarrestar especficamente los efectos de un txi-
el tratamiento adecuado (1,2). Frente a una intoxi-
co. Aunque coloquialmente existe una acepcin
cacin aguda, el mdico actuar de acuerdo con
ms amplia y cuando hablamos del contenido de
el siguiente orden de prioridades (1);
un botiqun de antdotos aadimos otras sustancias, como el carbn activado, tiles en el trata-
Medidas de soporte y reanimacin
Disminucin de la absorcin
Administracin de antdotos
Incremento de la excrecin
Medidas no especficas
miento de gran nmero de intoxicaciones.

Existen entorno a 50 sustancias o txicos que
posean un antdoto teraputico especfico. Se
debe considerar al antdoto como un elemento
ms en el tratamiento del paciente intoxicado,
como un complemento a la terapia de soporte y
a las maniobras que facilitan la disminucin de
la exposicin del paciente al txico: disminucin
de la absorcin y potenciacin de la eliminacin.
Tericamente los antdotos se encuentran en

el tercer lugar de esta secuencia, sin embargo, si
Los servicios de urgencias, tanto hospitala-
analizamos a fondo cada uno de estos pasos, los an-
rios como extra-hospitalarios, son los implica-
tdotos estn presentes en todos ellos, sobretodo en
dos en la utilizacin de antdotos, por lo tanto,
su amplio sentido de la palabra, es decir, definidos
donde debe ubicarse el botiqun de antdotos.
como sustancias capaces de neutralizar o revertir el
La composicin de este botiqun deber definir-
efecto de un txico incluyendo aquellas sustancias
se en funcin del nivel de atencin (domicilia-
o frmacos que disminuyen la cantidad de txico
rio, ambulatorio, hospitalario) y del mbito de
del organismo, disminuyendo la absorcin o incre-
actuacin (rural, urbano, penitenciario).
mentando la eliminacin.
2.- lUgaR QUE ocUPan

loS anTDoToS En El
TRaTaMiEnTo DE laS
inToxicacionES
Incluso en la valoracin inicial del paciente

existen antdotos que son tiles para el diagnstico diferencial, por ejemplo, en el coma txico
121
se puede usar flumazenilo, naloxona, glucosa u
En el quinto y ltimo paso, las medidas no

especficas para el tratamiento de sntomas ge-
oxgeno.
nerales como la agitacin o el dolor, aunque inEn el primer paso del tratamiento de una
cluya la utilizacin de frmacos como benzodia-
intoxicacin aguda utilizaremos los antdotos
zepinas o analgsicos, es el que ms se aleja de
reanimadores cuya aplicacin puede revertir
lo que se consideran antdotos.
algunas de las funciones vitales crticamente

comprometidas. Estos antdotos son los que de-
3.- TiPoS DE anTDoToS
beran incluirse en un botiqun de reanimacin

toxicolgica: atropina, flumazenilo, hidroxoco-
Existen unos 50 antdotos y alrededor de 150 sus-
balamina, naloxona, diazepam, gluconato clci-
tancias que se utilizan en el tratamiento de las intoxi-
co, lactato sdico, piridoxina, fenitona, glucosa
caciones, stas podran dividirse en 3 grupos (6):
hipertnica, lidocana y tiamina (1).

Grupo I: antdotos.
En el segundo paso utilizaremos otras sustancias, que tambin podran incluirse en el am-
Grupo II: agentes utilizados para evitar la
plio sentido de la palabra antdoto. stos seran
absorcin de sustancias txicas, activar la elimi-
los emticos (jarabe de ipecacuana, apomorfi-
nacin o tratar sintomticamente sus efectos en
na), carbn activado y catrticos (polietilengli-
las funciones orgnicas.
col, sulfato sdico o magnsico, sorbitol.) (1).

Grupo III: Otros agentes teraputicos tiles
No es hasta el tercer paso en que los ant-
en toxicologa para el tratamiento de sintomato-
dotos se utilizan como tal, para neutralizar la
loga asociada a la intoxicacin: diazepam, he-
accin de un txico. Los antdotos poseen la ac-
parina, bicarbonato de sodio y salbutamol.
cin ms especfica, ms eficaz y, algunas veces,

la ms rpida, de entre todas las sustancias o
Esta clasificacin es compartida por muchos
mtodos con utilidad teraputica en toxicologa
grupos, incluso el Internacional Programme for
. La utilizacin racional de un antdoto
Chemical Safety (IPCS) aade un cuarto gru-
puede prevenir la muerte, reducir la hospitaliza-
po en el que va incluyendo antdotos y agentes
cin o bien disminuir la morbilidad y sufrimien-
afines que actualmente se consideran obsoletos
to asociado a la intoxicacin (4). En el arsenal te-
(como el cido tictico para las amanitinas).
clnica
(3)
raputico se dispone de unos 50 antdotos.

A partir de este momento nos centraremos
En el cuarto paso podemos incluir sustancias
como el bicarbonato, que al alcalinizar la orina
en el grupo I, en los antdotos en el sentido ms

estricto de la palabra.
consigue incrementar la eliminacin de txicos

cidos como los barbitricos, los salicilatos, el
metotrexate o el litio .
(5)
122
Los antdotos pueden clasificarse de

distintas maneras, segn su mecanismo de
___________________________________________________________________________ R. Farr, E. Fernndez de Gamarra y M. Ponsirenas
accin se pueden distinguir las siguientes
al que estamos habituados a la hora de selec-
categoras (7):
cionar un medicamento. Cuando hablamos

de antdotos, como un grupo determinado de
Antagonistas farmacolgicos
medicamentos, se deben tener presentes estas

limitaciones.
Agentes que forman complejos inertes

La administracin de antdotos se considera
Miscelnea
adecuada cuando existe un antdoto especfico

para la intoxicacin de la que se trata, la gra-
Los antagonistas farmacolgicos ejercen su
vedad real o potencial es elevada e indican su
accin bloqueando unos receptores especficos
uso, los beneficios esperados superan el riesgo
(naloxona, atropina), inhibiendo el metabolis-
asociado y no existen contraindicaciones. Se
mo del txico a un producto ms txico (etanol)
considera que se dispone de antdotos para muy
o potenciando la desintoxicacin endgena (n-
pocos agentes txicos y slo se utilizan en el 1%
acetilcisteina, pralidoxima).
de los casos (en USA)
(8)
, o en el 5-10% de las
intoxicaciones, segn otros estudios (1).

Los agentes que forman complejos inertes
actan neutralizando los efectos del txico favo-
Los antdotos reducen drsticamente la
reciendo su eliminacin. Por ejemplo, los que-
morbi-mortalidad de algunas intoxicaciones, sin
lantes como la deferoxamina, dimercaprol y el
embargo, no estn exentos de riesgos y no exis-
EDTA disdico clcico; los antisueros; antitoxi-
ten para la mayor parte de los agentes txicos.
nas y fragmentos anticuerpos.

Los principios bsicos para la utilizacin
Otros antdotos actan de formas diversas
racional de antdotos son comunes tanto en la
como la piridoxina que acta reemplazando el
intoxicacin del adulto como del nio. No se
cofactor depleccionado por la isoniazida, fre-
debe olvidar que en el campo de la toxicologa
nando de esta manera las convulsiones produci-
los nios son una parte importante de los pa-
das por la isoniazida.
cientes expuestos a txicos. En USA, se estima
4.- UTiliZacin
Racional DE anTDoToS
que dos tercios de las intoxicaciones se presentan en menores de 20 aos, la mitad de los casos
registrados de pacientes expuestos a txicos son
nios menores de 6 aos y cerca de un cuarto
En el campo de la toxicologa, la bsqueda
son menores de 2 aos (9).
de evidencia cientfica es muy limitada. En la

literatura cientfica encontramos bsicamente
En el campo de la toxicologa peditrica
descripcin de casos clnicos, encuestas, opinio-
existe el problema de falta de informacin para
nes de expertos, Todo ello implica una gran
el empleo de muchos de los antdotos en nios.
dificultad al intentar aplicar el rigor cientfico
En un estudio realizado en USA en el que se
123
analizan las indicaciones a travs de los prospec-
Los antdotos deben utilizarse nicamente
tos y del PDR de 77 antdotos y sustancias re-
con indicacin precisa ya que algunos po-
lacionadas, consideradas como esenciales por el
seen toxicidad propia.
IPCS, se observa que slo en 31 frmacos (40%)

existe indicacin peditrica, en el 60% restante
no est contemplado o no est indicado su uso
Se dispone de un nmero limitado de ellos,

usados slo en el 5-10% de intoxicaciones.
en nios (10).
Al desarrollar un protocolo o unas guas de
Algunos antdotos pueden y deben ser empleados en toxicologa pre-hospitalaria lo que
utilizacin de antdotos es imprescindible que
les confiere un mayor margen de eficacia.
estn contempladas las dosis y peculiaridades

especficas de la poblacin peditrica, por la
gran incidencia de intoxicaciones en la edad
Los antdotos junto con otras sustancias

forman el botiqun toxicolgico.
infantil.
Es preciso definir y difundir la composicin del
En su conjunto, la indicacin para el uso de
botiqun toxicolgico adecuado en asistencia pre-hos-
antdotos, se har de acuerdo con los siguientes
pitalaria, a fin de que este nivel est preparado para
principios:
cumplir su rol teraputico ante una intoxicacin.
Especificidad de accin frente a un txico
Estado clnico y/o analtica toxicolgica
Valoracin del riesgo-beneficio
En el anexo de este captulo se describen las

indicaciones y pautas ms habituales de los ant-
No se debe olvidar que algunos antdotos

poseen toxicidad intrnseca y otros cuya toxicidad es generalmente baja, como la N-acetilcisteina pueden presentar reacciones anafilcticas
o anafilactoides (11).
La precocidad en la utilizacin de antdotos
contina siendo un factor condicionante de eficacia. De ah el inters del empleo de alguno de
ellos en asistencia extra-hospitalaria.
Los puntos bsicos para una utilizacin racional de los antdotos son (1, 12):
124
dotos de uso frecuente en intoxicaciones agudas

graves (12).
5.- coMPoSicin DEl

BoTiQUin DE anTDoToS
La seleccin de los antdotos que deben componer un botiqun determinado depender del
mbito de actuacin en el que deba ubicarse y
del nivel asistencial del que se trate (Tabla 1) (12).
En el momento de establecer el contenido
del botiqun se pueden seguir las recomendaciones de prestigio realizadas por organismos
internacionales, como la OMS o las del Internacional Programme for chemical Safety (IPCS).
TABLA I
CLASIFICACIN DEL BOTIQUN DE ANTDOTOS SEGN UBICACIN
- rea bsica de salud (ABS)
- Urgencias extra-hospitalarias (SEM)
- Medio laboral
- Medio penitenciario
- Urgencias hospitalarias nivel I
- Urgencias hospitalarias nivel II
- Urgencias hospitalarias nivel III
TABLA II
ANTDOTOS Y OTRAS SUSTANCIAS UTILIZADAS EN LAS INTOXICACIONES. LISTA
MEDICAMENTOS ESENCIALES DE LA OMS
ESPECFICOS
N-Acetilcistena
Atropina
Gluconato clcico
Deferoxamina
Dimercaprol
DL-Metionina
Azul de Prusia
Azul de metileno
EDTA sdico-clcico
Naloxona
Nitrito de sodio
Penicilamina
Tiosulfato sdico
NO ESPECFICOS
Carbn activado
La OMS, en su ltima revisin de la lista de

medicamentos esenciales, publicada en 2010, en
urgencia (Tabla 3) y segn eficacia demostrada

(Tabla 4) (6 y 14).
el apartado de antdotos y otras sustancias utilizadas en las intoxicaciones incluye los frmacos
descritos en la Tabla 2. (13).
En base a la clasificacin del IPCS parece

lgico que la composicin del botiqun toxicolgico, en cualquiera de sus ubicaciones, debe-
El IPCS clasifica los antdotos y otras sus-
ra constar de los 22 antdotos y 3 sustancias
tancias utilizadas en las intoxicaciones segn
tiles en intoxicaciones catalogadas como A1
125
TABLA III
ANTDOTOS TILES PARA INTOXICACIONES GRAVES Y DISPONIBILIDAD
ATENDIENDO A LA URGENCIA DEL TRATAMIENTO
a
Se necesita inmediatamente (en un plazo de 30 minutos)
Se necesita en un plazo de dos horas
Se necesita en un plazo de seis horas
TABLA IV
EFICACIA DE LOS ANTDOTOS EN LA PRCTICA CLNICA
1
Eficacia confirmada documentalmente
Se utiliza de forma generalizada pero no se reconoce an universalmente su eficacia,

por falta de datos cientficos que la avalen, de modo que es preciso llevar a cabo ms
investigaciones sobre su eficacia o sus indicaciones
Utilidad cuestionable; deber reunirse el mayor nmero de datos posible sobre su

eficacia
(necesidad inmediata y eficacia documentada),
botiquines toxicolgicos son: N -acetilcistena,
aadiendo en los niveles de tratamiento hospi-
atropina, suero antiveveno de crotlidos, gluco-
talarios o geogrficamente distantes los otros
nato y cloruro clcico, kit antdoto para cianuro
antdotos que permiten un margen de 2 o ms
(nitrito de amilo, nitrito sdico y tiosulfato s-
horas para su administracin, pudiendo llegar
dico), deferoxamina, anticuerpos Fab digoxina,
hasta los 45 antdotos que se citan el la lista del
dimercaprol, etanol, fomepizol, glucagn, azul
. Sin embargo, el botiqun se complica
de metileno, naloxona, pralidoxima, fisostigmi-
IPCS
(6)
cuando se observa que el 100% de los antdotos

considerados esenciales en la lista de la OMS no
son considerados de eficacia documentada por
el IPCS.
na y bicarbonato sdico.
6.- SiTUacin En
nUESTRo EnToRno
Las ltimas recomendaciones por consenso
La disponibilidad de los antdotos o la com-
de expertos publicadas aconsejan que en todos
posicin de un botiqun determinado es un pro-
los centros exista un mnimo de 16 antdotos.
blema complejo, ya que puede depender de la
La cantidad de antdoto recomendada es: la do-
frecuencia de presentacin de la intoxicacin, la
sis necesaria para tratar a 1 o 2 pacientes de 70
urgencia en la administracin del antdoto, su
Kg, durante un periodo de 4 horas (4, 15 y 16). Estos
coste y su caducidad. Adems, algunos de estos
antdotos recomendados en USA para todos los
antdotos no estn comercializados por los labo-
126
ratorios farmacuticos y han de ser preparados
to de las intoxicaciones agudas, por lo que se
mediante frmulas magistrales (p. ej., el jarabe
debe llegar a un consenso en nuestro entorno.
de ipecacuana), otros son medicamentos extranjeros (los anticuerpos antidigital) y algunos son
productos biolgicos de muy difcil disponibilidad (como el suero antibotulnico) (17).
Un estudio sobre disponibilidad de antdotos en 24 servicios de urgencias hospitalarios y
tres extrahospitalarios de Catalua muestra que
la disponibilidad de los antdotos est desordenada, y en algunos servicios se constata la ausencia de antdotos cuyo uso es considerado como
de extrema urgencia. Los antdotos se utilizan
relativamente poco en las intoxicaciones agudas
y su coste econmico es bajo
(17)
Otro estudio evala la disponibilidad hospitalaria de 6 antdotos utilizables en vctimas

de accidentes o atentados con armas qumicas en varios hospitales. De los 14 hospitales
analizados en las comunidades de Catalua y
Castilla Len, nicamente 3 disponan de los
6 antdotos tiles para el tratamiento de intoxicaciones producidas por armas qumicas
(atropina, pralidoxima, hidroxocobalamina,
tiosulfato sdico, dimercaprol y fisostigmina).
Slo la atropina y, en los hospitales catalanes,
el tiosulfato sdico se encontraban en cantidad
suficiente para tratar al 100% de las vctimas
hipotticas. Con el resto de los antdotos, el
porcentaje de enfermos tratados habra sido
inferior al 50%. El antdoto con menor disponibilidad era la hidroxicobalamina (18).
La conclusin es clara, actualmente existe
una gran variabilidad entre unidades asistenciales que dificulta una sistemtica en el tratamien-
127
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4. Ries NL, Dart RC, New Developments in antidotes. Med Clin N Am 2005; 1379-1397.
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128
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(17): 650 652.
129
ANEXO
ANTDOTOS DE USO FRECUENTE EN INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES
Adaptacin de: Consorci Sanitari de Barcelona. Corporaci Sanitria de Barcelona. Protocols,
codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat. Versi I, mar 2005. (12)
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
N-ACETILCISTEINA Paracetamol
Segn nomograma
Vigilar reacciones
anafilactoides y en
Tetracloruro de
Dosis IV inicial: 150
caso de que
carbono
mg/kg en 250 mL
aparezcan, enlentecer
SG 5% en 60 min,
Prevencin de
la infusin y aadir
seguir con 50 mg/kg
nefrotoxicidad por
antihistamnicos.
en 500 mL SG5% en
contraste iodado.
4h y despus 100 mg/
El carbn activado
kg en 500-1000 mL
disminuye la eficacia
SG5% en 16h.
de N-acetilcisteina
administrada por va
600 mg/12h IV (4
oral.
dosis) para prevenir

nefrotoxicidad.
CIDO ASCRBICO Metahemoglobinemia Va IV lenta: 1g/h
por nitritos, anilina
hasta 8h.
y anestsicos locales
En los casos sin dficit

de G6PDH el antdoto
de eleccin es el azul de
(cuando hay dficit
Nios: 50 mg/kg/h
de G6PDH)
hasta 8h
CIDO DIMERCAP-
Pb (aprobado por
VO: 10 mg/kg/8h
No asociar a BA, EDTA
TO-SUCCNICO
FDA)
durante 5 das y
o d-penicilamina.
continuar cada 12h
Controlar neutropenia
durante 14 das ms.
y pruebas hepticas.
Metanol
EV: 50 mg/4h duran-
Hipersensibilidad
Etilenglicol
te 24-36h.
(DMSA)
Hg, As: indicacin no
metileno.
aprobada
Nios con plumbemia > 45 g/dL
(aprobado por FDA)
CIDO FOLNICO
130
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
CIDO TICTICO
Amanita phalloides y
EV: 75-125 mg en
Especialmente indicado
otras setas con
SG5% cada 6-24h
para tratamientos que
amanitinas
durante 7 das. Si
se inician en una fase
insuficiencia
no precoz, cuando la
heptica:
amanitina ha penetrado
300-500 mg.
en el hepatocito.
ANTICUERPOS AN-
Digoxina, digitlicos
Segn digoxinemia.
Riesgo de anafilaxia y
TIDIGITLICOS
(casos graves que no
80 mg de Ac (1 vial)
arrirmias.
responden a otras
neutralizan 1 ng/mL
medidas)
de digoxina. Deben
Conocer poltica local
administrarse en 60
en cuanto a
min, en SF.
disponibilidad de
anticuerpos (suelen
estar centralizados
en un solo hopital de
cada regin)
ATROPINA
Carbamatos
Va EV lenta: 1 mg
Interaccin con
(SULFATO)
anticolinestersicos
c/5-10 min.
mrficos,
Organofosforados
Nios: 0,05 mg/kg/
succinilcolina,
dosis
teofilina.
fenotiazinas,
Colinrgicos
Vigilar efectos
Frmacos que
adversos (dosis-
producen sndrome
dependientes)
muscarnico
AZUL DE
Metahemoglobinemia Va EV: 1 mg/kg en
Contraindicado en
METILENO
> 20% con disnea,
50 mL SG5% en 5
dficit G6PDH. En
estupor o coma, por
min. Repetir si no
este caso se utilizar
nitritos, anilina o
hay respuesta a los
cido ascrbico.
anestsicos locales, en 60 min. Dosis total

ausencia de dficit de
G6PDH.
mxima 7 mg/kg.
La extravasacin
puede provocar
necrosis local.
131
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
AZUL DE PRUSIA
Talio
VO: 10 g/8h en 50
Medicamento
(FERROCIANURO
mL de manitol al
extranjero. Se puede
FRRICO)
20%, durante 10 das. sustituir por carbn

activado.
BICARBONATO
Acidosis metablica
moles necesarios:
Control pH
SDICO IV
por metanol,
excedente de base x
sanguneo despus de
etilenglicol,
10. La mitad en bolus
cada dosis. Control
isopropanol,
IV i la otra mitad en
hiperNatremia,
salicilatos, isoniazida,
2-3h.
hipokalemia.
acidosis lctica
Monitorizacin
cardiaca.
Cardiotoxicidad por
antidepresivos
tricclicos,
antiarrtmicos Ia o Ic
BICARBONATO
Gas cloro
SDICO
NEBULIZADO
Accidente industrial
3 mL de bicarbonato
Util las 3 primeras
1M + 7 mL de agua
horas post eposicin.
bidestilada.
Clorina
BIPERIDENO
BROMOCRIPTINA
No repetir la
administracin
Sntomas extrapi-
Va IM o IV lenta en
ramidales (mayor
30 min: 2,5-5 mg, pu- central, poca accin
riesgo en pacientes
dindose repetir a los
jvenes, hombres y
20 minutos. Despus
adictos a sustancias
0,1 mg/kg/6-8h. Dosis
de abuso)
mx diaria: 20 mg.
Sndrome
VO: 2,5-10 mg/4-12h. Nauseas, molestias
neurolptico
Dosis total mx: 30
abdominales, cefalea,
maligno.
mg.
confusin, agitacin,
Efecto anticolinrgico
perifrica.
convulsiones.
Suspensin repentina
Controlar HTA.
de levodopa.
Puede desencadenar
angor.
132
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
CALCIO,
Oxalatos, fluoruros
GLUCONATO
Magnesio,
Va IV lenta: 10 mL
Complementar
al 10%. Repetir si
tratamiento con
precisa.
medidas de soporte
hipercalemia (no
por digitlicos)
(aminas
Nios: 30 mg/kg va
simpticomimticas,
EV lenta.
reposicin
Etilenglicol
volumen...)
Calcioantagonistas
COMPLEJO DE
Acenocumarol,
Va IV: 1 vial en
Administrar heparina
PROTROMBINA
warfarina,
bolus.
sdica 25 mg antes
rodenticidas
de la administracin,
y fitomenadiona
despus, para evitar
el rebote.
DANTROLENO
Neurolpticos
Va IV: 2,5 mg/kg/15
Solucin fotosensible.
min hasta relajacin
Provoca flebitis. La
Hipertermia por
muscular. Continuar
relajacin muscular
frmacos o drogas de
con 1-2 mg/kg/10 min obiga a ventilacin
abuso.
si precisa, y despus
mecnica invasiva.
cada 6h. Dosis

mxima: 10 mg/kg
en 1h.
DESFERROXAMINA
Hierro
Va IV: 15 mg/kg/h,
Riesgo de
reducir tras 4-6h.
hipotensin, reaccin
Dosis mx: 80 mg/
anafilctica,
kg/da.
teratogenia.
100 mg deferoxamina Alcalinizar orina.

quelan 8,5 mg Fe.
Dializar si anuria u
oliguria.
DESMOPRESINA
Diabetes inspida por
Va IV, SC o IM: 1g
litio, demeclociclina
inicial y completar 4
g/12-24h en
Accin prolongada.
Controlar HTA.
perfusin contnua.
133
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
DIAZEPAM
Clorquina
Sindrome NL maligno
Hipertermia por
hiperactividad
Va IV: 0,25-1 mg/kg
Estas dosis a veces
dosis inicial. Despus
obligan a ventilacin
infusin 0,25-0,4 mg/
mecnica invasiva y
kg/h durante 48h o
control
ms.
hemodinmico.
Mejora arritmias por
Covulsiones
cloroquina pero no
generalizadas
gasto cardiaco.
Hipertermia maligna
DIFENHIDRAMINA
Sndrome histamnico VO: 50 mg/6-8h.

Dosis mx: 300 mg.
Premedicacin Ig
REP
Glutamato
Interaccin con
IMAO.
Nios, VO: 5 mg/kg/
Vigilar sedacin,
da en 3-4 dosis. EV:
broncoespasmo,
0,5-1 mg/kg.
movimientos
Alternativa:
extrapiramidales, QT
dexclorfeniramina
alargado.
No en SG5%.
DIFENILHIDANTO-
Convulsiones
Dosis IV de
INA (FENITONA)
generalizadas
impregnacin: 18-20
mg/kg a 25-50 mg/
Utilizar va venosa
min, en menos de 30
amplia o central.
min.
DIMERCAPROL
Pb, As, Hg.
(BAL)
Monitorizacin cardiaca
Dosis mantenimiento:
durante impregnacin.
100-150 mg/8h VO o EV.
Vigilar flebitis.
Va IM profunda:
Posible hemlisis si
2,5-3 mg/kg/4h. En
dficit G6PDH.
Sb y Bi (uso contro-
casos graves hasta 5
vertido)
mg/kg/4h. Al 3er da
Contraindicado en aler-
cada 12h, i luegos
gia a los cacahuetes.
cada 24h hasta 10 o

ms dosis.
134
glaucoma.
EV, IM: 50 mg.

Picaduras de
animales
Puede empeorar
Alcalinizar orina.
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
DIMETILSULFXI-
Hg y metales pesados
DO
VO: 300 mg dosis
En extravasacin:
inicial y seguir con
solucin tpica al
Extravasacin de
200 mg/2h x 2 das. A
99,9%. Dejar secar al
atraciclinas.
partir del 3er da 100
aire y aplicar
mg/6h. Dosis mx:
despus gel durante
200 mg/kg.
15 min/6h x 48h.
Por extravasacin: Va
tpica/6h x 14 das
EDETATO CLCICO Pb inorgnico, Cd,
Va IV: 30-50 mg/kg/d Posible lesin tubular
DISDICO (EDTA)
Co, Cr, Cu, Mn, Ni,
en 2 dosis (pasar en
renal por liberacin
Zn
60min) por 5 das.
de Pb - Se debe
asegurar buen flujo
Dosis mx adultos:
renal.
50 mg/kg/d.
Utilizar va venosa
Dosis mx nios:
central (extravasacin
75mg/kg/d.
muy dolorosa)
En intoxicacin por
Pb, pasar EDTA 4h
despus del
dimercaprol.
EDETATO
DICOBLTICO
Cianuro
Va IV: 600 mg en 3
Primera opcin:
min seguidos de 50
hidroxicobalamina.
mL SG5% por la
Edetato dicobltico se
misma va. Repetir
puede asociar en las
a los 10 min con
formas ms graves.
300 mg de la misma
forma.
135
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
ETANOL
Metanol, etilenglicol
ABSOLUTO
Va IV: 1,15 mL/kg
Objetivo: etanolemia
en SG5% en 15 min
= 1,5 g/L.
y seguir con 0,1-0,2

mL/kg/h.
Utilizar va venosa
central. Por va
HD: aumentar
perifrcica:
velocidad de infusin
concentracin mx
al doble.
17,5 mL/L.
VO: alternativa, slo
Aadir tiamina para
cuando no se d
prevenir
isponga de
encefalopata de
ampollas de etanol.
Wernicke.
Emplear bebidas
alcohlicas de 40
(inicio: 250 mL
y seguir con
30-40 mL/h)
FENOBARBITAL
Convulsiones
Va IV: 100 mg/min
Vigilar depresin
generalizadas por
hasta controlar la
respiratoria e
sustancias de abuso
crisis. Dosis total
hipotensin. En
mx: 20 mg/kg. Dosis
situacin de acidosis
mant: 1-4 mg/kg/d.
disminuye la
concentracin
plasmtica y
aumenta la difusin
a SNC.
FENTOLAMINA
Cocana, espasmo
Va IV: 5 mg en
Riesgo de arritmias
coronario, IMAO,
adultos y 0,05-0,1
cardiacas y
tiramina.
mg/kg en nios.
desencadenamiento
Repetir cada
de angor.
2-4 horas segn

controles.
136
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
FISOSTIGMINA
Anticolinrgicos
Va IV lenta: 1 mg.
Vigilar
(ESERINA)
centrales
Tambin es posible
bradicardia,
1-2 mg/h en infusin
hipotensin,
contnua.
bloqueo cardiaco,
QT largo,
Nios: 0,5 mg/10-15
broncoespasmo y
min segn respuesta.
efectos colinrgicos.
Contraindicada en
intoxicaciones mixtas
por sustancias
epileptgenas.
Duracin accin:
45 min
FITOMENADIONA
Acenocumarol, warfa-
Va IM o IV lenta: 30
Posible anafilaxia por
(VITAMINA K)
rina, rodenticidas
mg (mx 40 mg)
el disolvente. Tarda
algunas horas en ser
eficaz.
Si riesgo vital,
utilizar complejo
protrombina (
alternativa: plasma
fresco)
FLUMAZENILO
Benzodiazepinas
Va IV: 0,25 mg/min
Duracin accin: 30-40
(mx 1-2 mg)
min - puede
Zolpidem, zopiclona
ser necesario repetir

Infusin cont: 0,2 mg/h
dosis o perfusin
(hasta 1 mg/h)
contnua.
Nios: 0,01 mg/kg/2 min
Contraindicado en
caso de convulsiones.
Precaucin si hay riesgo
de epilepsia.
137
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
FOLINATO
Antagonistas del
Metotrexate: distintas
En la intoxicacin
CLCICO
cido flico
pautas segn protocolo
por metotrexate la
de quimioterapia.
dosis depende de los
Habitualmente: 15 mg/
niveles plasmticos
m2/6h.
de frmaco y del
tiempo transcurrido
Trimetoprim: 3-6 mg
post-infusin.
IV seguidos de 15
mg/d vo x 5-7d.
Pauta habitual: 15
mg/m2/6h hasta
Pirimetamina: 6-15
niveles MTX < 0,2
mg/d va IV.
mol/L.
Metanol o etilenglicol: 6
mg / 6h x 5d.
FOMEPIZOL
Metanol, etilenglicol
(4-METILPIRAZOL)
IV: 15 mg/kg, continuar
Nauseas, vrtigos,
con 10mg/kg/12h x
alteracin pruebas
4dosis, seguir 15 mg/
hepticas, eosinofilia,
kg/12h hasta eliminar
erupcin cutnea.
el txico (<20 mg/dL

de etilenglicol). Revisar
pauta en caso de HD.
GABAPENTINA
Ciguatoxina
VO: 400 mg/8h
Intoxicaciones
endmicas en Caribe
y Pacfico.
GLUCAGN
Betabloqueantes,
Bolus IV: 50-150 g/
insulina, antidiabti-
kg. Si no hay res-
cuando los
cos orales, calcioan-
puesta repetir a los
betamimticos no son
tagonistas, quinidina,
10 min. Mant: 70 g/
eficaces.
antiarritmicos Ia Ic.
kg/h. Nios: 40 g/
kg/h. Puede
Conservacin en
emplearse va IM en
nevera a 2-8 C.
hipoglucemia.
138
De 2 eleccin
Vigilar hiperglicemia.
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
GLUCOSA
Insulina,
Va IV lenta: 50 mL al
Aadir tiamina en
HIPERTNICA
antidiabticos orales,
30-50%, las veces que
pacientes con enolismo,
coma de causa
sea necesario. Perfusin: desnutridos o
indeterminada.
500 mL al 30% cada
caqucticos (prevencin
4-6h.
encefalopata Wernicke)
En hipoglicemia
refractaria, aadir
glucagn.
Control glicemia.
HALOPERIDOL
Agitacin, delirium,
Via im o ev lenta: 3-5
Posibilidad de
alucionaciones,
mg y repetir cada 15
reacciones
sndrome confusional
min hasta alcanzar el
extrapiramidales, ms
agudo: por frmacos
efecto deseado o una
en hombres jvenes y
o drogas de abuso.
dosis acumulada de 20
adictos a drogas. La
mg/hora.
accin dura unas 2-3

horas. Vigilar la
aparicin de hipertermia maligna
cuando la sustancia
txica es
simpaticomimtica:
anfetaminas, cocana,
etc.
HEPARINA SDICA
cido tranex-
Va EV: 30-50 mg en
Control de la
mico, cido
principio, segn peso
coagulacin con
-aminocaproico
corporal. Nios:
el ratio de cefalina
12-25 UI/kg /h. Se
(tiempo de
puede seguir con
tromboplastina).
perfusin EV
Vigilar ditesis
continua.
hemorrgica.
139
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
HIDROXI-
Cianuro, cianhdrico,
Va EV: 5 gramos
No se debe esperar a
COBALAMINA
nitroprusiato sdico.
en 10 min o menos.
los niveles plasmticos
Semillas de
En caso de parada
de cianuro para iniciar
melocotn,
cardaco-respiratoria
de forma emprica la
albaricoque y
se recomienda
administracin. Evitar
anlogos.
administrar 10gra-
la asociacin con
mos. En intoxicacio-
tiosulfato sdico.
nes por nitroprusiato, Apto el uso durante el

o como prevencin
embarazo. Valorar la
de la misma en caso
posibilidad de
de insuficiencia renal
aplicar oxigenoterapia
y dosis elevadas:
hiperbrica. Se debe
25mg/h.
proteger de la luz. Poco

frecuente pero puede
provocar
hipersensibilidad algn
caso descrito de
reacciones anafilcticas
graves. Coloracin
rojiza de las mucosas,
piel y secreciones.
INSULINA
Calcioantagonistas y
Va EV: 0,5 UI/kg
Esta forma de
RPIDA EV
beta bloqueadores.
en 100ml de SG10%
administracin
cada hora.
no suele provocar
hipoglicemia pero se
recomienda control
de glicemia capilar
cada hora.
ISOPROTERENOL
Betabloqueadores,
Infusin EV: Iniciar
Vigilar estrictamente
calcioantagonistas,
con 0.02-0.2g/kg/
posibles arritmias
cloroquina. Frmacos
min y aumentar se-
ventriculares o
causantes de torsade
gn respuesta
taquicardia SV mal
de pointes.
obtenida y tolerancia.
tolerada. Frmaco
alternativo o se puede
asociar a glucagn.
140
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
MAGNESIO
Bario. cido
Va EV: 1,5g en 15-
Vigilar hipotensin
VO Y EV
fluorhdrico.
20min.Lavado gstrico:
arterial, insuficiencia
(Sulfato magnsico)
Frmacos
60g/L y dejar 30g en el
renal y molestias
causantes de torsade
estmago en adultos y
abdominales y
de pointes.
15g en nios.
intestinales. Por va
EV, monitorizacin
cardaca y control
estricto de
magnasemia.
MUCOLPOLISA-
Extravasacin
Via SC:2ml de
Despus de la
CARIDASA
de:vincristina,
solucin (100U/2ml)
administracin
vinblastina,
a travs del cateter y
subcutnea, aplicar
vindesina,
a no ser posible
compresas calientes
vinorelbina,
infiltraciones de
durante 15 min y
etopsido,
0.2ml alrededor del
dejar mantener la
tenipsido.
area afectada.
extremidad afectada
levantada.
NALOXONA
Opiceos, coma causa Va EV,IM o SC:
Controlar sndrome de
indeterminada. Ha
0.4mg cada 3-4 min.
abstinencia en adictos a
sido descerita su
Dosis mxima: 5 mg.
opiceos. El efecto de la
utilidad en casos
naloxona dura 20-
de intoxicacin por
En infusin EV:
40min, y su semivida
carbamazepina y
0.4-0.8mg/h como
de eliminacin es de
valproato por
dosis mxima,
1h, por lo que aveces
mecanismos
normalmente 0.1-
es necesario repetir
desconocidos.
0.2mg/h.
la dosis o optar por la
Nios: 0.01mg/kg y
mximo 6 dosis.
infusin continua. No
es til para neutralizar
el edema agudo de
pulmn causado por
opiceos. La sobredosis
de Naloxona puede
causar edema
pulmonar (SDRA).
141
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
Antagoniza slo parcialmente a buprenorfina y
otros agonistas parciales.
En el caso de metadona
el sndrome de abstinencia desencadenado
puede ser ms grave ya
que tiene una semivida
de eliminacin de 35h.
Control de convulsiones
y agitacin.
NEOSTIGMINA
Curanizantes. leo
Va EV lenta: 0.5-
Si sntomas muscarnicos,
(prostigmina)
paraltico por
2mg, y repetir hasta
aadir atropina.
anticolinrgicos.
dosis mxima de
5mg. Nios: 0.04mg/
No atraviesa la barrera
kg.
hematoenceflica.
NICOTINAMIDA
Nitrofenilureas
Va EV: 500mg
Antagonizar los efectos
(niacianamida,
(rodenticidas: vacor,
y seguir con
sobre el SNC, sobretodo
vitamina B3)
PNU)
100-200mg/4h
si se administra en las
durante 48h.Despus
3h post-ingesta.
continuar con va
oral: 100mg/5-8h
La va oral es
durante 14 das
utilizada para prevenir

la diabetes.
OBIDOXIMA
Organofosforats
Va EV muy lenta: A dosis elevadas puede

250mg y repetir a las provocar: bloqueo neu2 y 4h.Dosis mxima: romuscular transitorio,
5mg/kg.
disminucin de la colinesterasa, hipotensin.
En nios: 4mg/kg en
dosis nica.
dosis
moderadas:
sedacin,
alteraciones
visuales, taquicardia, nuseas, hiperventilacin.
142
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
OCTRETIDE
Hipoglicemia por
Va EV: 50-500g y
Puede provocar
sulfonilureas.
seguir con perfusin
alteraciones
Hiperinsulinismo.
continua de 50g/h
gastrointestinales,
durante 8-24h. En
cefalea, vrtigo y
ocasiones ms tiempo.
rubefaccin facial.
OXGENO HIPER-
Monxido de car-
A 2-3 atm durante
Mientras el enfermo
BRICO
boni.
unas horas segn
lo recibe mantener
monitorizacin.
medidas de soporte. Importante tener en cuenta

la patologa de base del
paciente con necesidad
de vigilancia estricta, y la
posibilidad de intoxicacin asociada a cianhdrico y otros txicos.
OXGENO NORMO-
Monxido de carbo-
Flujo suficiente
Considerar las diferentes
BRICO
no, depresin respi-
de oxgeno para
opciones de ventilacin
ratoria, insuficiencia
mantener una FiO2
de forma individualiza-
respiratoria, cianuro
suficiente para man-
da teniendo en cuenta
y alteraciones de la
tener una correcta
la patologa de base
hemoglobina.
PaO2 o SpO2.Si no
del paciente (disnea
existe contraindica-
crnica,retencin de
cin, O2 a la mxima
CO2) con necesidad a
concentracin:10-
de vigilancia estricta i la
15L/min con masca-
posible intoxicacin con
rilla y reservorio con
cianhdrico i otros txi-
vlvula unidireccional cos. Medidas de soporte

d-PENICILAMINA
(FiO2 >80%)
complementarias.
Bien establecido
V.O: 25mg/kg/da
Alergia cruzada con
para: Hg, As y Pb.
repartidos en 2-3 do-
penicilina.
sis. Durante 3 semaControvertido:

Cu, Au, S, y Bi.
nas. Dosis mxima:

2gramos/da.
143
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
PENICILINA
Amanita Phalloides
Va EV: Penicilina G
Combinar con
y otras setas que
sdica: 12.500 UI/
Silibinina, y cuando
contienen
kg/h o 1 milln UI/h
el tratamiento no es
amanitinas.
(300.000UI/kg/da
precoz, valorar la
hasta 1.000.000UI/kg/
posibilidad de
da) durante 3-5 das,
administrar cido
repetidas cada 4h o en
tictico.
perfusin EV continua.
PIRIDOXINA
Isoniazida. Tambin
Va EV: la misma
Acta de forma sinr-
(vitamina B6)
Gyromitra sp,
dosis que la ingerida
gica con el diazepam
etilenglicol,
de isoniazida, si la
al tratar las convulsio-
hidracina.
dosis se desconoce,
nes por isoniazida.
5gramos en 500ml de
SG5% a pasar en 30
minutos.
Nios: 40mg/kg
como dosis inicial
PLASMA FRESCO
Antivitaminas K con
Va EV: 15-20ml/kg
En el caso de
hemorragia activa o
de peso.
antivitaminas K el
riesgo muy elevado,
plasma se administra
con necesidad
cuando no se puede
quirrgica o
espera el tiempo en
intervencin cruenta.
que tarda en actuar la
Coagulacin
vitamina K o
intravascular
fitomenadiona. Si
diseminada con
se quiere administrar
sangrado activo.
fibringeno y el
Hepatopata aguda,
aporte de
txica, vrica o otras
volumen esta
causas.
contraindicado,
dar el
crioprecipitado
144
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
PRALIDOXIMA
Organofosforados
Va EV: 15-30mg/kg
Ver efectos adversos
con sndrome
(1-2g) hasta tres dosis
de Obidoxima. La
nicotnico (espasmos,
seguidas, en 15-30 min
Pralidoxima
convulsiones, HTA,
cada una. Seguir con
presenta efectos
taquicardia) o
0.5g/h sin sobrepasar
similares, pero ms
hipoventilacin.
los 4 gramos diarios.
acentuados. Previa
administracin de
Nios: 25-50mg/kg
atropina.
a una velocidad de
10mg/kg/min como
Proteger de la luz.
mximo.
PROTAMINA
Heparina
Va EV lenta: 0,75-
Si ya ha pasado una
1mg por cada mg
hora des de la admi-
de heparina recin
nistracin de heparina
administrada.
sdica, administrar
la mitad de la dosis
Dosis mxima: 50mg
calculada. Vigilar hipo-
a pasar en 10min.
tensin, bradicardia,
coagulopata. Eficacia
menor sobre HBPM.
SUERO
Intoxicacin
Va EVlenta: 250ml
Se dan hasta un 20% de
ANTIBOTULNICO
botulnica.
en 30 min.
reacciones anafilcticas,
Monitorizacin
ms frecuentes en dosis
hemodinmica.
superiores a 40ml en
Seguir con 250 ml en
adultos.
Tipo A, B y E.
2-4h. Puede ser

necesario repetir una
Prueba cutnea: 0.1ml
dosis idntica a las
en 0.9ml SF intracu-
4-6h.
tneo en el antebrazo.
Leer a los 15-20min
(eritema, ampollas,..). Si
sospecha de hipersensibilidad repetir con
0.05ml de suero diluido
1/1.000, y repetir.
145
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
SUERO ANTIOF-
Para mordeduras cule-
Va EV: Adminis-
Disponibilidad limi-
DICO
bras o de Vipera aspis,
tracin: inicial y
tada.
Vipera berus, Vipera
precoz:0,1ml (15min)
latastei, Vipera seoane,
posteriormente
con manifestaciones
0,25ml(15min) si no
locales rapidamente
hipersensibilidad
progresivas, que sobre-
4,65ml infusin de
pasan en extensin la
4h.
RISC ANAFILAXIA.
raz del miembro afecto,

manifestaciones sistmicas o zonas mordidas
comprometidas, cara o
cuello.
SILIBININA
Amanita Phalloides y
Va EV: 30 mg/kg/da
Puede complemen-
otras setas que contie- repartidos en 4 dosis,
tarse con penicilina.
nen amanitinas.
con una duracin de
La administracin
2h cada vez, durante
precoz hace ms
un total de 4 das.
eficaz el tratamiento. En una fase ms

tarda si se sospecha
de un cuadro grave,
aadir cido tictico.
Los casos candidatos
a trasplante heptico
deben ser valorados
con anticipacin.
TIAMINA
Enolismo crnico,
Va EV: 100mg en 5
En ocasiones nuseas
(vitamina B1)
caquexia, desnutri-
min. Repetir cada 6h.
y prurito.
cin, sobretodo si es
Tambin se absorbe
necesario administrar
va intramuscular. Se
sueros glucosados.
puede administrar
Etilenglicol a la vez
un 1g cada 12h en el
que se administra eta- tratamiento, no en la

nol EV.
prevencin del sndrome de Wernicke.
146
SUSTANCIA
INDICACIN
POSOLOGA
OBSERVACIONES Y
PRECAUCIONES
Tiosulfato s-
Cianuro y
Va EV: 12,5mg a
Utilizacin despus
dico
nitroprusiato.
pasar en 10 min, lue-
de hidroxicobalamina
go repetir con 6,25 g
en los casos graves,
en 10 min.
pero tiene una accin

ms lenta que sta y
Nios:Va Ev:0,3-
el edtato dicobltico.
0,5g/kg en 20 min.
Se prefiere el uso de
este ltimo.
Tiosulfato s-
Extravasacin de
A concentracin de
dico
mecloretamina y
1/6 M. Dosis SC:
cisplatino.
Almenos 2ml de
solucin por cada mg
de mecloretamina o
cisplatino
extravasado, por
medio del catter
a ser posible. Una
alternativa es la va
SC alrededor de el
rea afectada con una
aguja de 25 x 5/8.
147
B) INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
Captulo 11
INTOXICACIN AGUDA POR SALICILATOS

Ferrer A.
1.- inTRoDUccin
3,5 con bajo peso molecular y de sus sales

orgnicas.
Los salicilatos son un grupo de medicamentos derivados del cido saliclico, producto de la
Durante las ltimas dcadas se han recomen-
hidroxilacin del cido benzoico, que se sinteti-
dado a dosis bajas por sus propiedades como an-
z en 1860. Desde finales del siglo XIX se han
tiagregantes plaquetarios en la prevencin y el
utilizado en medicina con fines antiinflamato-
tratamiento de las alteraciones coronarias, mien-
rios, antitrmicos y analgsicos, propiedades ya
tras que en sus indicaciones clsicas han sido susti-
conocidas siglos antes, debido a su presencia en
tuidos por otros analgsicos como el paracetamol
la corteza del Sauce. De hecho numerosas plan-
y los antiinflamatorios no esteroides.
tas (como la acacia o la camelia) y alimentos (frutas y frutos secos), contienen algunos de estos
derivados.
La mayor parte de los salicilatos se emplean

para su administracin por va oral a dosis comprendidas entre los 20 y 650 mg (cido acetil-
Desde un punto de vista qumico (Figura
saliclico, salicilamida, salicilato de sodio, ace-
1) se trata de cidos dbiles con un pKa de
tilsalicilato de lisina, salicilato de dietilamina,
151
cido salicilsaliclico o salsalato y el diflunisal).

Algunos se emplean por va cutnea (salicilato
2.- cinTica Y
METaBoliSMo
de sodio, cido saliclico y salicilato de metilo).

Comercialmente estn disponibles en forma de
La absorcin digestiva de los salicilatos por
tabletas, comprimidos, cpsulas o disoluciones
va oral es buena, se absorben rpidamente en
lquidas. Tambin es frecuente que se encuen-
las condiciones de pH cido del estmago, don-
tren asociados en productos antigripales o an-
de se encuentra disociado al 50%. Tambin se
ticatarrales con antihistamnicos, antitusivos y
han descrito intoxicaciones por va cutnea con
otros analgsicos como el paracetamol. Algunas
preparados tpicos (2).
preparaciones en cpsulas para facilitar su absorcin en el intestino pueden formar conglomerados que retrasan la absorcin
Se alcanza el pico plasmtico a las 2 horas y

su unin a la albmina plasmtica es de entre el
80 al 90 % a dosis teraputica. La unin a protei-
Aunque los analgsicos no opiceos originan

alrededor de un 10% de las intoxicaciones medica-
nas a dosis txicas es menor por lo que aumenta

mucho la fraccin libre, ms activa.
mentosas en Espaa, la proporcin de intoxicaciones por aspirina y sus anlogos es menor al haber
Su volumen de distribucin es bajo (0,15 a
sido sustituida en sus usos ms comunes por las otras
0,20 l/kg); en concordancia con sus caractersti-
sustancias mencionadas. En el servicio de urgencias
cas qumicas de alta hidrosolubilidad.
del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza se han

asistido un total de 89 intoxicaciones por aspirina en
Su metabolizacin se inicia en el tubo digestivo
los ltimos 10 aos lo que supone un 0,95% del total
por reacciones de hidrlisis producen cido saliclico.
de intoxicaciones agudas y un 3,5% de las intoxica-
En el hgado se produce metabolizacin de fase I,
ciones medicamentosas. La mayora de estas intoxi-
producindose cidos hidroxibenzoicos (cido gen-
caciones agudas se deben a tentativas de suicidio en
tsico y gentisrico) y reacciones de conjugacin con
adultos jvenes que ingieren dosis bajas de cido ace-
formacin de cido salicilrico, salicilacil-glucurni-
tilsaliclico.
do y salicilfenil-glucurnido.
Otra posibilidad de ingesta txica, que se ha
Su va de eliminacin es renal. Con la ori-
descrito con menor frecuencia pero potencial-
na se aclara un 95% del producto a dosis txica.
mente peligrosa y de diagnstico ms difcil, es
Su vida media de eliminacin, a dosis inferiores
la de las intoxicaciones accidentales en nios; ya
a 250mg, es de aproximadamente 3 horas; pu-
sea debido a una ingestin por parte del propio
diendo llegar hasta las 22 horas a dosis txicas.
nio o a una sobredosificacin por parte de la

familia. Tambin se han descrito intoxicaciones
crnicas por exceso teraputico (1). Esta posibilidad casi ha desaparecido debido a la gran disminucin del uso de la aspirina infantil.
152
3.- MEcaniSMo DE accin

Estas sustancias tienen un mecanismo
de accin txica complejo que afecta sobre
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
todo al equilibrio del medio interno y al me-
A dosis ms altas, produce tambin una inhi-
tabolismo celular. Una parte importante del
bicin de las deshidrogenasas con disminucin
cuadro clnico depende de sus propiedades
del consumo de O2 , disminucin de las oxida-
cidas
(3)
ciones celulares, formacin de cidos orgnicos

e interferencia con el ciclo de Krebs.
Sobre la fosforilacin oxidativa mitocondrial

producen un desacoplamiento del flujo de pro-
Se puede encontrar hiperglucemia por est-
tones de la sntesis de ATP en el complejo quin-
mulo suprarrenal que induce la glucogenolisis
to de la membrana mitocondrial interna, lo que
heptica, aunque, se ha descrito hipoglucemia
genera una disminucin en la sntesis de ATP
en nios y en pacientes diabticos.
(Figura 2), un aumento del consumo de O2, de

la produccin de CO2 e hipertermia, ya que la
En el sistema nervioso central dan lugar a
energa qumica no empleada se disipa en forma
una estimulacin directa con alteraciones neu-
de calor.
rosensoriales, estimulacin respiratoria bulbar
153
con polipnea, hiperventilacin y alcalosis respi-
La disolucin oleosa de salicilato de metilo
ratoria, provocando tambin vmitos de origen
puede producir la muerte por ingestin de
central.
30 ml en adultos y 3 ml en nios.
Las alteraciones ms importantes se producen sobre el equilibrio cido-base (4). La hiperventilacin inicial produce una alcalosis
respiratoria que sirve como mecanismo de
compensacin a la acidosis metablica inicial por acumulacin de cidos orgnicos, los
metabolitos de la aspirina y los derivados de
las alteraciones metablicas. Tambin puede
encontrarse una alcalosis metablica a causa de los vmitos y en caso de intoxicacin
muy grave puede incluso haber una acidosis
respiratoria por depresin respiratoria. Adems muchos de los mecanismos mencionados
producen una prdida de lquido que conduce a la deshidratacin.
Las alteraciones sobre la coagulacin (aumento de la fragilidad capilar, disminucin de
la agregacin plaquetaria y descenso del tiempo
de protrombina por disminucin del factor VII)
que se emplean de hecho con fines teraputicos,
son consecuencia de una administracin crnica
y rara vez producen problemas en las intoxicaciones agudas.
Las dosis txicas estimadas son:
4.- cUaDRo clnico

Tras un tiempo de latencia de 30 minutos
comienza un malestar general caracterizado por
sntomas digestivos, nuseas y vmitos, sensacin de calor con rubefaccin, hipersudoracin,
hipertermia e hiperventilacin (5, 6, 7).
Aparecen tambin las primeras alteraciones
neurosensoriales con vrtigo, zumbidos de odos, cefaleas y delirio que pueden desembocar
en el coma aunque la prdida de conciencia no
es frecuente.
Como ya se ha indicado lo ms peligroso del
cuadro lo constituyen las alteraciones del equilibrio cido-base, entre las que la ms frecuente
en los casos graves es la acidosis metablica.
La alcalosis respiratoria es la manifestacin
habitual en los casos leves agravada por la alcalosis metablica condicionada por los vmitos.
La deshidratacin puede producir un fracaso renal agudo prerrenal y la hipertermia puede llegar
a ser superior a los 40C y ha sido ocasionalmente
confundida con un sndrome hipertermia maligna.
Dosis txica oral en adultos (AAS): 10 g.
Dosis txica oral en nios (AAS): 240 mg/
la hipopotasemia que puede comportar altera-
kg.
ciones del ritmo cardaco.
Dosis letal oral media en humanos (AAS):

20-30 g.
154
Las alteraciones electrolticas pueden incluir
El diagnstico clnico no suele plantear

problemas en la mayora de los casos ya que el
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
paciente, en los casos de tentativa de suicidio,
son afectados con menor frecuencia, es conve-
reconoce haber ingerido dosis txicas de aspiri-
niente controlar el comportamiento de los fac-
na. Si no es as, o bien, cuando se produce una
tores de coagulacin.
sobredosificacin involuntaria, el diagnstico

puede ser difcil. En nios, la clnica de comien-
5.- TRaTaMiEnTo
zo (rubefaccin, hipertermia, hiperventilacin)

coincide con el cuadro infeccioso por el que se
estaba empleando el salicilato como antitrmico. Es importante pensar en esta intoxicacin en
todos los casos en los que haya un cuadro clnico
Es fundamental el tratamiento sintomtico

dirigido a los siguientes puntos:
quilizantes frenando la hiperventilacin ya
que incluya una acidosis no explicada.
que esto puede acelerar la aparicin de una

acidosis.
Se puede realizar un diagnstico analtico

mediante mtodos colorimtricos o enzimticos
No corregir la alcalosis ni administrar tran-
Se tratar la acidosis mediante la adminis-
de los se dispone en algunos laboratorios clni-
tracin de bicarbonato as como los des-
cos de urgencia. Tambin pueden analizarse por
equilibrios electrolticos y en especial la
cromatografa lquida.
hipopotasemia.
Los factores de riesgo ms importantes son

la dosis y la edad del paciente, la clnica es ms
grave en nios menores de cuatro aos. La presencia de sntomas neurolgicos y la acidosis
La hipertermia se corrige por medios fsicos, aplicando compresas fras o mediante bao en agua fra. El descenso trmico
debe realizarse de forma gradual.
constituyen marcadores ndice de gravedad de

la intoxicacin. Se han descrito como complica-
En el terreno de los tratamientos toxicolgi-
ciones poco frecuentes el edema agudo de pul-
cos especficos, la evacuacin digestiva est in-
mn lesional con SDRA (8) y el edema cerebral (9)
dicada ante la sospecha de ingestin de la dosis
con convulsiones y parada cardiaca.
txica mediante aspiracin lavado gstrico
(10)
durante un perodo del tiempo algo superior

Las concentraciones plasmticas de salicila-
a lo establecido para otros frmacos, debido a
tos mantienen una escasa correlacin con la cl-
la tendencia ya mencionada a producir conglo-
nica aunque tienen un valor orientativo. Se con-
merados. Est descrita la provocacin de emesis
sidera de pronstico grave una concentracin
con jarabe de ipecacuana.
superior a 800 mg/l.

La descontaminacin digestiva puede meDebe realizarse una atenta vigilancia de los
jorarse con la administracin de carbn activa-
parmetros bioqumicos, sobre todo del pH he-
do a las dosis habituales de 30 a 50 gramos. El
mtico y urinario, as como del equilibrio hidro-
carbn activado ha demostrado su eficacia para
electroltico y de los gases sanguneos. Aunque
frenar la absorcin de la aspirina (11).
155
Debido a sus caractersticas qumicas y
ministracin parenteral de bicarbonato. De he-
toxicocinticas, que condicionan una excelen-
cho el bicarbonato se comporta prcticamente
te eliminacin renal, se han ensayado en estas
como un antdoto en este tipo de intoxicacin
intoxicaciones todos los procedimientos de pro-
ya que, adems de combatir la acidosis, produce
mocin de esta eliminacin mediante diuresis
un cierto secuestro del txico (13) y de sus meta-
forzada, diuresis forzada alcalina y diuresis al-
bolitos en el torrente circulatorio al promover su
calina. Hace ya varias dcadas se constat que
ionizacin (Figura 3), disminuyendo sus efectos
la alcalinizacin urinaria aumentaba mucho la
en los tejidos y facilitando su eliminacin renal.
eliminacin del txico por aumento de su filtra-
Hay que monitorizar los electrolitos del suero y
do glomerular y frenado de la reabsorcin tu-
el pH urinario cada hora. En casos graves, sobre
bular. El procedimiento de diuresis alcalina sin
todo si se acompaan de insuficiencia renal, est
aumento de volumen fue propuesto por Prescott
indicada la hemodilisis o la hemoperfusin (14).
en el ao 1982 para intoxicaciones de gravedad

intermedia
(12)
. Dada su eficacia y sus escasas
complicaciones, en la actualidad se considera el

mtodo ms adecuado. Se realiza mediante ad-
156
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
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157
Captulo 12
INTOXICACIONES AGUDAS POR

PARACETAMOL
Ferrer A.
1.- inTRoDUccin
1000 mg, en jarabes a concentracin de 100 a

150 mg/ml en presentaciones de 30, 60 o 90 ml
El paracetamol, (acetaminofn o n-acetil-
segn las marcas comerciales y es posible tam-
p-aminofenol) es un derivado del aminofenol
bin su administracin rectal con supositorios a
sintetizado en 1873 y empleado por sus propie-
dosis de 150, 300 y 600 mg.
dades antitrmicas y analgsicas desde los aos

50 del siglo XX (Figura 1). Los primeros casos
Se trata de intoxicaciones poco frecuentes
de intoxicacin se publicaron en los aos 60 (1,2).
en Espaa pero, sin embargo, en los pases an-
Su uso aument mucho a partir de los aos 80,
glosajones y en particular en el Reino Unido ha
sobre todo como antitrmico infantil en substi-
alcanzado cifras del 50% de las intoxicaciones
tucin de la aspirina.
agudas, producindose ms de 150 muertes

anuales por insuficiencia heptica por esta causa
Se trata de una substancia de bajo peso mo-
en los aos 90 (3).
lecular y de mediana hidrosolubilidad y con un

pK de 9,5.
El origen de estas intoxicaciones es, con frecuencia, voluntario, en poblacin joven de pre-
Su presentacin para administracin por va

oral es en comprimidos con dosis de 500, 650 y
dominio femenino, en el marco de tentativas de

suicidio.
159
Tanto en nios como en adultos pueden pro-
un volumen de distribucin bajo, de 0,850 l/kg.
ducirse intoxicaciones accidentales por sobredo-
Circula unido a las protenas plasmticas en una
sificacin con fines teraputicos .
proporcin del 20 al 50% a dosis txicas.
(4)
En el Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de Zaragoza se han asistido
La toxicidad del paracetamol gira en torno a

su metabolizacin heptica (Figura 2).
un total de 197 intoxicaciones por paracetamol

en los ltimos 10 aos, lo que supone el 2,11%
A dosis teraputicas sigue dos vas metablicas

, de fase II, mediadas por la beta-
del total de las intoxicaciones y el 7,70% de las
mayoritarias
intoxicaciones medicamentosas.
glucuroniltransferasa y el sistema sulfotransferasa
2.- cinTica Y
METaBoliSMo
(5)
produciendo conjugados atxicos. Una va menor,

oxidativa, mediada por los citocromos P450IIE1
y P450IA2
, produce un metabolito reactivo, la
(6)
n-acetil-p-benzoquinoneimina que se conjuga con

Se absorbe bien por va digestiva alcanzando
el glutatin intrahepatocitario dando un produc-
un pico plasmtico a los 30 a 90 minutos. Tiene
to, que a su vez es conjugado con cistena o cido
160
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
mercaptrico perdiendo su toxicidad y eliminndose por va renal.
Es el desbordamiento de las vas metablicas

de conjugacin el que produce el principal efecto txico al sobrepasar determinadas dosis.
El P450IIE1 es un enzima de localizacin

microsomal que metaboliza hasta 75 compues-
La vida media del paracetamol es de 3 horas
tos y produce especies reactivas de oxgeno por
para una dosis de 1 g., 6,5 horas para 10 g. y 15
reduccin de la molcula de O2. Se localiza en
horas para 100 g.
todos los tejidos con mayor expresin centrolobulillar heptica. Su mecanismo de induccin
La eliminacin renal es escasa, del 4 al 14
es postraduccional, por estabilizacin de la pro-
% del paracetamol no metabolizado. Tambin se
tena sintetizada, por diversos agentes txicos
eliminan por va renal los metabolitos conjuga-
como etanol, acetona, pirazol e isoniazida. El
dos inactivos.
paracetamol y el CCl4 son substratos pero no inductores. El fenobarbital, fenitona y otros cono-
Atraviesa la barrera placentaria y los hepato-
cidos inductores no tienen relacin alguna con
citos fetales metabolizan el paracetamol por las
este enzima.
mismas vas, con el consiguiente riesgo txico.
161
mo del paracetamol sobre dos bases: pacientes sometidos a inductores de los citocromos
La accin txica del paracetamol se ejerce
productores del metabolito reactivo, como es
sobre todo en el hgado donde, a dosis txicas,
el caso de los alcohlicos, y pacientes con ba-
la va oxidativa produce un exceso de n-acetil-p-
jas reservas de glutation intrahepatocitario,
benzoquinoneimina, capaz de ligarse mediante
como los que sufren dficits nutricionales y
un enlace covalente a las protenas, tras agotar
caquexia. La existencia de una enfermedad
las reservas de glutatin intracelular. Esto pro-
heptica previa no parece aumentar el riesgo
duce una necrosis hepatocitaria que se inicia en
de estas intoxicaciones. Los nios menores de
la regin centrolobulillar y puede terminar en
6 aos son algo menos susceptibles al efecto
una necrosis heptica masiva (Figura 3).
hepatotxico.
Por un mecanismo similar puede aparecer

una necrosis tubular renal aguda ya que este metabolito se produce tambin a ese nivel, aunque
en menor cantidad.
El resto de los efectos txicos son en general consecuencia de los desrdenes metablicos
y neurolgicos producidos por la insuficiencia
heptica.
Las dosis txicas estimadas son:

Dosis oral txica : de 7 a 10 g. en el adulto
4.- cUaDRo clnico

La sintomatologa suele ser mnima en las
primeras 12 a 24 horas con sntomas digestivos,
nuseas, vmitos y anorexia acompaados de
malestar general y diaforesis. Slo en casos de
dosis muy altas, con concentraciones superiores
a 800 g/ml, se han descrito cuadros de evolucin fulminante con shock, acidosis metablica y
asistolia en las primeras horas (7).
A partir de las 24 horas, si se ha alcanzado la
dosis hepatotxica, aparece un cuadro de dolor
o 125 mg /kg; 150 mg/kg en nio.
abdominal con hepatomegalia y elevacin de las
Existe claro riesgo hepatotxico a partir de
cia heptica acompaada de acidosis metablica
una ingesta de 15 g en un adulto aunque se
y coma con encefalopata heptica. Puede apa-
ha descrito alguna muerte a dosis menores
recer insuficiencia renal aguda en el 0,4-4 % de
de 10 g.
los casos, acompaando o no a la insuficiencia
enzimas hepticas que conduce a una insuficien-
heptica (8).

En los ltimos aos se ha comprobado la aparicin de hepatotoxicidad ante dosis teraputicas

altas (6 g/da) en poblacin a riesgo.
La muerte puede producirse por insuficiencia heptica fulminante en el plazo de 8 das. Los
pacientes que no fallecen suelen experimentar
La poblacin a riesgo se define por tener

caractersticas que interfieren en el metabolis-
162
una recuperacin total aunque ocasionalmente

queda una fibrosis heptica residual.
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
Se han descrito muertes fetales por efecto de

dosis hepatotxicas en la mujer embarazada.
correlacin de la concentracin plasmtica en

funcin del tiempo transcurrido desde la ingesta txica con la probabilidad de aparicin del
El diagnstico puede ser difcil dada la au-
efecto hepatotxico ha permitido establecer el
sencia de sntomas especficos en las primeras
correspondiente nomograma, de gran utilidad
horas si el paciente no refiere la ingesta de una
para sentar la indicacin del tratamiento anti-
dosis txica, lo que puede suceder en casos sui-
dtico. Para que el resultado sea aplicable a este
cidas pero, sobre todo, en sobredosificaciones ia-
fin la muestra de sangre debe obtenerse a partir
trognicas en que ste no es consciente del riesgo. Esto retrasa, fatalmente en algunos casos, la
administracin del antdoto.
de las 4 horas de la ingesta txica. Este nomograma fue establecido por Rumack y Mathew
en los aos 70
(9)
(Figura 4). En l se propona,
como lnea que delimitaba la ausencia de ries-
Se puede determinar su concentracin plas-
go hepatotxico en la poblacin general, la que
mtica por colorimetra / espectrofotometra,
colocaba el pico plasmtico en 200 g/mL a las
tcnicas inmunoenzimticas o tcnicas de cro-
4 horas de la ingesta. Sin embargo este criterio
matografa lquida o gas - lquida. La excelente
se ha rebajado a la lnea correspondiente a un
Figura 4. Nomograma de Rumach-Mathew (1. Pacientes no hepatpatas 2. Pacientes hepatpatas)
163
pico de 150 g/mL
, que es la aceptada en la
(10)
creatinina superior a 300 mol / L
actualidad por la mayora de los autores. Para las

poblaciones de riesgo ya mencionadas se utiliza la
Tambin hay que considerar datos clni-
recta a 100 g/mL. Las muestras ms predictivas
cos como una puntuacin alta en APACHE
son las obtenidas entre las 4 y las 12 horas.
II o III y otros datos bioqumicos como una

elevacin del lactato srico por encima de
Un biomarcador de efecto, que debe ser monitorizado en todos los casos en que se sospecha
la ingesta de una dosis txica, es el tiempo de protrombina que, junto a la elevacin de las enzimas
3 a las 4 horas y de 3,5 mmol/L a las 12

horas
(13)
5.- TRaTaMiEnTo
hepticas, es un indicador precoz de la gravedad

de la intoxicacin. As, a partir de las 12 horas
Las bases del tratamiento de la intoxicacin
puede detectarse una elevacin de la actividad
por paracetamol son la descontaminacin de la
aminotransferasa del suero (AST, ALT) y una pro-
va digestiva, el tratamiento sintomtico y la ad-
longacin del tiempo de protrombina. Ambos sig-
ministracin del antdoto.
nos pueden ser precedidos por un aumento de la

bilirrubina plasmtica no conjugada (11).
Los casos leves apenas requieren tratamiento

sintomtico. Si se produce citolisis heptica se
Debe controlarse tambin el comportamiento renal, as como el equilibrio cido base.
debe instaurar un tratamiento de mantenimiento del fracaso heptico que incluye la posibilidad
de trasplante heptico.
La gravedad de la intoxicacin depende

directamente de la hepatotoxicidad de la dosis
Las indicaciones de evacuacin digestiva son
absorbida. La aparicin de signos bioqumicos o
las convencionales: puede aplicarse lavado gs-
clnico indicativos de afectacin heptica es de
trico o emesis, junto con carbn activado. En los
pronstico grave y debe ser tenida en cuenta en
ltimos aos los toxiclogos anglosajones dan
la pauta teraputica.
prioridad al uso del tratamiento adsorbente, sobre el evacuante.
Los mejores indicadores del pronstico

grave, que predicen la necesidad de incluir al
El tratamiento eliminador, renal o extrarre-
paciente en lista de trasplante heptico, ade-
nal, no est indicado aunque puede ser necesa-
ms de la concentracin plasmtica de parace-
ria la hemodilisis en caso de fracaso renal.
tamol, son
(12)
pH inferior a 7,30
tiempo de protrombina superior a 100

segundos
164
Todo lo anterior est, en parte, condicionado por la existencia de un antdoto de gran

eficacia cuando se administra precozmente
(14)
Se trata de la n-acetilcistena (NAC) que, en su

calidad de precursora del glutation y potencian-
____________________________________________________________________________________________________________ A. Ferrer
Figura 5. Tratamiento antidtico de la intoxicacin por paracetamol

do directamente la sulfoconjugacin, permite
evitar la necrosis heptica (Figura 5).
La pauta es comenzar por una dosis de carga

de 150 mg/kg en 200 cc de suero glucosado al 5%
a pasar en 1 h, seguida de 50 mg/kg en 500 cc de
Se recomienda su administracin siempre que

se sospeche la ingesta de una dosis superior a 7,5
suero glucosado al 5% en 4 h y de 100 mg/kg en

1000 cc de la misma solucin durante 16 h.
g o 150 mg/kg y mantenerla o suspenderla en funcin del resultado analtico del paracetamol en sangre en aplicacin del nomograma de Rumack.
En caso de datos bioqumicos de citolisis,

debe mantenerse esta ltima dosificacin hasta
la recuperacin completa ya que se ha demos-
En Europa se utiliza, desde hace aos, por

va intravenosa, que presenta escasas complica-
trado el papel de la NAC como hepatoprotector,

mejorando el pronstico.
ciones y ventajas en cuanto a la certidumbre de

la dosis y la ausencia interferencia con el empleo
del carbn. La FDA ha aprobado esta va de administracin en USA recientemente. Los efectos
secundarios ms frecuentes son reacciones de
tipo anafilactoide, con prurito y eritema (15).
165
BIBLIOGRAFA
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166
Captulo 13
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS

Y BARBITRICOS
Nolla J.
1.- BEnZoDiacEPinaS
1.2.- MECANISMO DE ACCIN
1.1.- INTRODUCCIN
Los principales efectos de las benzodiacepinas son: ansioltico, sedante y anticonvulsi-
Las benzodiacepinas son frmacos utili-
vante debido a su accin sobre los receptores
zados en la prctica clnica como sedantes,
benzodiacepnicos que van ligados al receptor
ansiolticos, hipnticos, relajantes y anticon-
cido gammaaminobutrico (GABA) en el Sis-
vulsivantes. Existen muchas benzodiacepinas
tema Nervioso Central (SNC). Aumentan los
disponibles en el campo de la teraputica. Su
efectos inhibidores del neurotransmisor (GABA)
uso est en aumento y en Canad, concreta-
ocasionando una depresin generalizada del
mente en la provincia de la Columbia Britni-
SNC
ca con una poblacin estimada de 4.196.383
SNC de dicho neurotransmisor (3). Todas las ben-
habitantes, el uso de benzodiacepinas creci
zodiacepinas tienen una afinidad similar por el
un 11% entre 1996 y 2002 (1). Las benzodiace-
receptor GABA, por lo que las diferencias funda-
pinas ms frecuentemente prescritas en el
mentales entre las distintas benzodiacepinas son
mbito extrahospitalario (ms del 90% del
de tipo farmacocintica. La Tabla 1 muestra las
total de consumo) son loracepam, clonace-
principales caractersticas farmacocinticas de
pam, oxacepam, alprazolam, diacepam y te-
las benzodiacepinas.
(2)
. Potenciando la accin depresoras del
macepam. Con fines teraputicos, consumen

ms benzodiacepinas las mujeres (12,2%)
Las benzodiacepinas se suelen clasificar
que los hombres (7,1%). Desde el punto de
en funcin del comienzo de la accin desde
vista toxicolgico, es la intoxicacin aguda
la administracin o en funcin de la dura-
ms prevalente en el medio asitencial espa-
cin de sus efectos, es decir, en funcin de su
ol dado que se emplea frecuentemente en
semivida de eliminacin. As, encontraremos
intentos de suicidio (muchos psicofrmacos
benzodiacepinas de inicio de efectos rpido,
la contienen junto a otros principios activos)
intermedio o lento en funcin del tiempo
y por consiguiente habitualmente atendemos
que pase entre la administracin hasta el
casos de intoxicaciones graves mixtas o plu-
pico mximo de concentracin plasmtico.
rifarmacolgicas.
Tambin se clasifican las benzodiacepinas en
167
TABLA I
CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LAS BENZODIACEPINAS
Nombre ge-
Dosis
Semivida
Clasifica-
Pico plas-
Inicio de
nrico
equiva-
(h)
cin (vida
mtico
accin
media)
mximo
lente
(h)
alprazolam
0,5
12-15
intermedia
1,5
intermedia
clonacepam
0,5
20-40
larga
intermedia
clordiacepxido
10
15-40
larga
2,2
intermedia
cloracepato
7,5
30-100
larga
1,3
rpida
diacepam
20-100
larga
rpida
flunitracepam
9-30
intermedia
rpida
loracepam
9-22
intermedia
1,5
intermedia
midazolam
7,5
1-5
corta
0,7
rpida
nitracepam
15-40
intermedia
1,7
rpida
oxacepam
15
5-20
intermedia
2,4
lenta
triazolam
0,2
3-5
corta
rpida
funcin de la semivida en; accin corta (< 12
encuentra en intoxicaciones mixtas en que el
horas), intermedia (hasta 24 horas) o larga
paciente ha utilizado junto a benzodiacepinas
(> 24 horas). El rango de semivida oscila en-
otros frmacos con efecto depresor de la con-
tre las 2 horas hasta varios das.
ciencia (barbitricos, antidepresivos, antiepi-
1.3.- CLNICA DE LA
INTOXICACIN AGUDA
POR BENZODIACEPINAS
La principal manifestacin se relaciona con
lpticos) y/o drogas de abuso (opiceos, alcohol). Existe actualmente suficiente evidencia
cientfica de que muchas sobredosis por opiceos son debidas a los efectos combinados de
los opioides con otras drogas, en especial benzodiacepinas y/o alcohol
(3)
. Las benzodiacepi-
su efecto sedante y se caracteriza por somno-
nas, as como el alcohol por si solas son rela-
lencia, dficit de la capacidad de atencin y
tivamente poco depresoras de la respiracin,
concentracin, alteracin de la coordinacin
pero en combinacin con un depresor respi-
motora (ataxia), disartria y alteracin de las
ratorio potente como lo es la herona u otro
funciones cognitivas, hipotona muscular y
opiceo pueden aumentar el efecto de esta l-
flacidez
168
(2)
. El coma es menos frecuente y se
tima
(3)
. La interaccin con opioides conduce a
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
una depresin profunda de la respiracin por
El flumacenilo es una imidazobenzodiace-
combinacin del efecto inhibidor tanto de la
pina con una estructura qumica similar a la
accin del opioide sobre los receptores y
benzodiacepina y es el antdoto especfico en las
y de las benzodiacepinas a travs del receptor
intoxicaciones por benzodiacepinas. Es un anta-
. Se suele presentar un efecto de ma-
gonista competitivo de los receptores especficos
yor potencia sedante en los ancianos, en pa-
de las benzodiacepinas y acta desplazando de
cientes EPOC, hepatopatas crnicos y en los
dichos receptores a las benzodiacepinas por su
casos de insuficiencia renal.
mayor afinidad. Bloquea por completo los efec-
GABA
(3)
1.4.- PRONSTICO
tos depresor, sedante e hipntico de cualquier

benzodiacepina sobre el SNC
(4)
. El flumacenilo
es til para revertir de forma rpida y completa

Presentan un bajo riesgo de muerte (< 0,1%)
la sedacin y el coma que se produce en caso
por coma profundo y parada respiratoria secun-
de intoxicacin aguda, sobredosificacin o con
daria, excepto en caso de asociacin con otros
fines anestsicos en ciruga menor o pruebas
depresores del SNC como alcohol, opiceos u
diagnsticas invasivas (endoscopia). Adems tie-
otros psicofrmacos. Las intoxicaciones ms
ne gran utilidad en el diagnstico diferencial del
graves por benzodiacepinas solas son por triazo-
coma de origen desconocido en los Servicios de
lam, alprazolam y midazolam.
urgencias y forma parte del botiqun de los servicios de emergencias extrahospitalarios. Junto
El diagnstico de exposicin a benzodiace-
a la naloxona, vitamina B1 y la glucosa constitu-
pinas, que no el de intoxicacin, se realiza f-
yen lo que se conoce como kit anti-coma (5). Su
cilmente mediante el screening toxicolgico
empleo es seguro aunque se debe evitar su uso
de rutina disponible en cualquier laboratorio
en aquellos pacientes con umbral epilptogeno
de urgencias hospitalaria. Es un anlisis cuali-
disminuido o cuando la intoxicacin asocia otros
tativo no cuantitativo y en casos de supuesta in-
frmacos o drogas con efecto convulsivante tales
toxicacin por benzodiacepinas solas en un pa-
como antidepresivos tricclicos o cocana (2).
ciente en coma deben descartarse otras causas:

trauma craneal, isquemia/hematoma cerebral,
El flumacenilo comienza su accin al cabo
hipotiroidismo, fallo heptico, meningitis, sta-
de 1-2 minutos de su administracin por va i.v.
tus epilptico.
La semivida de distribucin es de 5 minutos con
1.5.- TRATAMIENTO
una semivida de eliminacin de 40-80 minutos.

La dosis es de 0,25 mg por va i.v. lenta, a pasar
en 30 seg. (cada ampolla contiene 0,5 mg en 5
Son tiles el lavado gstrico y la administra-
ml). Al cabo de 1 minuto valoraremos el nivel de
cin de carbn activado a dosis nica si el nivel
conciencia. Si el paciente no lo ha recuperado y
de conciencia lo permite. Resulta imperativo
mantiene un Glasgow < 12 repetiremos sucesi-
asegurar la proteccin de la va area en caso
vamente dosis de 0,25 mg evaluando cada minu-
de coma .
to el nivel de conciencia alcanzado (el Glasgow
(4)
169
debe ser > 12) hasta alcanzar un total de 3-3,5
Los barbitricos surgen en el ao 1903,
mg. Por encima de esta dosis es de suponer que
cuando Fisher sintetiza el veronal, el cido
si el paciente sigue en coma es por otra causa, o
barbitrico, que carece de propiedades farma-
bien, estn implicados en la intoxicacin otros
colgicas (actividad depresora del SNC) y re-
frmacos o agentes qumicos sobre los que flu-
quiere dos radicales en el carbono 5 para tener
macenilo no ejerce ningn efecto. Dada la se-
actividad.
mivida corta del flumacenilo es posible que el

paciente precise, tras la recuperacin del nivel
Las causas ms frecuentes de intoxicacin
de conciencia, su administracin en bomba de
aguda son las de origen voluntario. En la d-
perfusin continua a dosis de 1 mg en un suero
cada de los aos 60 era la intoxicacin ms
salino al 0.9% a pasar en 8-12 horas (entre 0.1-
frecuente con carcter suicida. Esto era debido
0.5 mg/h) .
a la existencia de un preparado ampliamen-
(2)
te utilizado como analgsico, comercializado

La administracin de flumacenilo est con-
por Laboratorios Sandoz con el nombre de
traindicada en aquellos pacientes que simult-
Optalidon, que contena fenobarbital en su
neamente han ingerido frmacos o compuestos
composicin. La retirada de este frmaco y su
proconvulsivantes (tricclicos, cocana), o tienen
sustitucin por otros preparados que conte-
antecedentes de epilepsia dado que en estos
nan paracetamol en vez de fenobarbital hizo
casos existe una reduccin del umbral epilep-
reducir de forma drstica la incidencia de este
tgeno y la administracin del antdoto puede
tipo de intoxicacin. Tambin eran frecuentes
desencadenar un status epilptico.
las intoxicaciones mixtas de fenobarbital y monxido de carbono cuando el gas que se utili-
No son tiles en este tipo de intoxicacin las
zaba a nivel domstico era gas ciudad con un
maniobras de depuracin renal o extrarrenal
significativo contenido de monxido de car-
(por la elevada unin a protenas plasmticas,
bono en su composicin (en la actualidad ha
semivida prolongada y elevada liposolubilidad).
sido sustituido por gas natural sin contenido
2.- inToxicacin PoR

BaRBiTRicoS
2.1.- INTRODUCCIN
Desplazados por las benzodiacepinas, no se
suelen usar ya como hipntico-sedantes, aunque
de monxido de carbono). Era relativamente

frecuente, siempre con finalidad suicida, combinar barbitricos, y/o alcohol y/o gas en este
tipo de intoxicaciones voluntarias.
2.2.- ACCIONES
FARMACOLGICAS
se utilizan todava como antiepilpticos en el
Los barbitricos tienen efecto sedante, dis-
medio extrahospitalario (ej.: fenobarbital) y en
minuyendo todas las funciones mentales. Son
el mbito de la anestesia general y de la reani-
tambin hipnticos, inducen el sueo tras una
macin (trauma craneal, neurociruga).
rpida absorcin en tubo digestivo por ingesta
170
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
oral. Sus efectos se presentan a los 15-30 minu-
ministracin. Su efecto vara ampliamente des-
tos tras administracin oral.
de una sedacin suave a anestsico general. El

efecto depresor central se incrementa con el uso
Se clasifican de acuerdo con su tiempo de ac-
de otras drogas o frmacos depresores del SNC
cin en barbitricos de accin ultracorta, corta,
tales como benzodiacepinas, antidepresivos tri-
media y prolongada (Tabla 2 y 3).
cclicos y alcohol. Tambin deprimen selectivamente la actividad noradrenrgica produciendo
El efecto depresor depende de la dosis admi-
un cuadro de vasodilatacin generalizado por
nistrada, el tipo de barbitrico y de la va de ad-
disminucin de las resistencias vasculares sist-
TABLA II
CLASIFICACIN DE LOS BARBITRICOS SEGN SU TIEMPO DE ACCIN
tiempo
Accin
<3h
utilizacin
ejemplos
anestesia
Tiopental,
ultracorta
Accin corta
Tiamilal
3h
hipnosedantes
Pentobarbital,
Secobarbital
Accin media
3-6 h
hipnosedantes
Butabarbital,
Amobarbital
Accin lenta
6-12 h
antiepilptico
Fenobarbital,
Barbital
TABLA III
CLASIFICACIN DE LOS BARBITRICOS SEGN SU FARMACOCINTICA
Hidroso-
P mol
lubilidad
VolD
Unin a
L/kg
protenas
Ejemplos
%
Accin ul- baja
elevado
> 15
80-90
elevado
> 10
70-80
1-5
60-75
tracorta
Accin
Tiamilal
baja
corta
Accin
lenta
Pentobarbital.
Secobarbital
intermedia
media
Accin
Tiopental,
Butabarbital,
Amobarbital
alta
Bajo (232 )
0.9
40-60
Fenobarbital,
Barbital
171
micas. Son tambin depresores de la actividad
asistencial prolongado podemos hallar en la ex-
muscular esqueltica y miocrdica.
ploracin lesiones por presin (epidermiolisis)
2.3.- CLNICA DE LA
INTOXICACIN AGUDA
POR BARBITRICOS
En los casos leves se caracteriza por signos de
en forma de flictenas, si el paciente ha permanecido apoyado sobre la misma parte del cuerpo
(maleolos principalmente) sobre una superficie
dura. En casos ms graves puede ocurrir un sndrome compartimental y rabdomilisis (ser til
y obligado determinar niveles de CK en suero).
embriaguez tales como; falta de coordinacin,

dificultad para coordinar las ideas, lentitud en
Los barbitricos a dosis alta son depresores
el discurso oral, deterioro en el juicio, marcha
del miocardio por lo que puede desarrollarse
atxica, nistagmo y somnolencia. En intoxica-
shock cardiognico. La depresin miocrdica
ciones graves el paciente se presenta en coma
es causada por una combinacin de tono arte-
con respiracin superficial, atona, flacidez y
rial disminuido y depresin del miocardio que
arreflexia, hipotermia, bradicardia e hipoten-
conduce a presiones de llenado elevadas, gasto
sin arterial. Los pacientes en coma barbitrico
cardiaco bajo e hipotensin arterial
profundo pueden parecer que estn en muerte
do existe depresin miocrdica es constante la
cerebral con un EEG sin actividad. Situacin que
existencia la depresin respiratoria de origen
puede ser completamente reversible y sin secue-
central. Puede desarrollarse edema pulmonar
las posteriores.
de origen no cardiognico, con permeabilidad
(2)
. Cuan-
alveolo-capilar aumentada, ms probablemente

Es difcil, a no ser que exista asociacin a
en relacin con neumonitis aspirativa.
otros frmacos o drogas depresoras del SNC,

que ocurra hipoventilacin, apnea prolongada
En el caso de intoxicacin en ambiente fro
y parada cardiaca. Incluso en paciente en coma
o en intoxicaciones mixtas, barbitricos y eta-
profundo el pH se mantiene conservado sin aci-
nol, puede presentarse hipotermia que agrava
dosis respiratoria a diferencia de lo que ocurre
el pronstico. Esta combinacin se asocia ms
en un paciente con sobredosis por herona en
frecuentemente a shock.
que existe hipoventilacin alveolar y acidosis

respiratoria.
El EEG en el caso de intoxicacin aguda grave puede presentar un registro de ausencia com-
El coma profundo puede complicarse con

broncoaspiracin y desarrollo de neumona aspirativa que confiere gravedad a la intoxicacin
pleta de actividad elctrica (3).
2.4.- PRONSTICO
barbitrica. En estos casos ser obligado monitorizar al paciente con pulsioximetra, realizar
Las dosis letales son variables: 1 g el tiopental,
una Rx de trax y analizar los gases arteriales.
2-3 g el butabarbital y el pentobarbital, 3 g el seco-
En el caso de intoxicaciones con un intervalo
barbital, 5 g el fenobarbital y 10 g el barbital.
172
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
La tasa de mortalidad por intoxicacin debi-
mentan su eliminacin por va digestiva (4,8). El
da a sobredosis aguda por barbitricos o de in-
mecanismo es por interrupcin de la circulacin
toxicaciones mixtas es inferior al 10%. La mor-
enteroheptica/enterogstrica de las drogas o a
talidad se reduce al 2% con una terapia precoz y
travs de la unin de cualquier droga que di-
adecuada. Los niveles de barbitricos en sangre
funda desde la sangre hasta la luz intestinal. La
se correlacionan con la gravedad .
dosis nunca debe ser inferior a 12,5 g/hora
(3)
2.5.- TRATAMIENTO DE LA
INTOXICACIN AGUDA
POR BARBITRICOS
(5)
Tras la dosis inicial de 1 g/kg, el carbn activado

puede ser administrado a dosis de 0,5 g/kg cada
2-4 horas durante al menos 3 dosis. La administracin de carbn activado a dosis elevadas
(15,6-18,75 g/h) y sin empleo de catrticos incre-
El tratamiento de la intoxicacin aguda por
ment la eliminacin de fenobarbital (semivida
barbitricos incluye la proteccin de la va area
de 11,73,5 horas) y redujo de forma significa-
(en caso de coma profundo, Glasgow 7), admi-
tiva el tiempo necesario para recuperar el nivel
nistracin de drogas vasopresoras en el caso de
de conciencia (16+9 horas) (7).
shock cardiognico y forzar la eliminacin del

txico. Esta ltima estrategia teraputica se basa
La diuresis forzada con administracin de
en la depuracin digestiva, en forzar la elimina-
grandes volmenes de lquidos isotnicos estar
cin renal mediante diuresis forzada alcalina y
solo indicada cuando la intoxicacin es debida
en la extraccin mediante el uso de tcnicas de
a barbitricos con accin prolongada (fenobar-
depuracin extrarrenal.
bital). Estos tienen un bajo peso molecular, son

hidrosolubles, tienen baja unin a protenas
La depuracin digestiva consiste en el lava-
plasmticas (< 40%) y una semivida prolongada.
do gstrico y en la administracin de carbn ac-
Adems son cidos dbiles por lo que la mani-
tivado en una sola dosis de 25-50 gr en el adulto
pulacin del pH del medio interno, en este caso
o dosis repetida (0.5-1.0 g/kg/4 horas) a lo lar-
mediante alcalinizacin (administrando bicar-
go de las primeras 24 horas sin asociacin a un
bonato 1/6 molar intercalado entre los sueros sa-
catrtico debido a su potencial a que persista
linos) facilitarn la eliminacin renal del txico.
la diarrea, disconfort, diselectrolitemia y deshi-
El bicarbonato sdico ser administrado hasta
. Esta tcnica estar indicada hasta
alcanzar un pH urinario de 7,5. Se alcanza
transcurridas 6-8 horas de la ingesta del txico
con bicarbonato sdico intravenoso (1-2 mEq/
dado el enlentecimiento el trnsito gastrointesti-
kg/4 horas). La hipopotasemia complica fre-
nal en estas intoxicaciones. Tambin deben con-
cuentemente la administracin de bicarbonato y
siderarse, el nivel de cooperacin del paciente,
debe ser corregida para alcanzar una adecuada
nivel de conciencia, vaciado gstrico y presencia
alcalinizacin urinaria al verse favorecida la re-
. Existe suficiente evidencia que
absorcin tubular distal de potasio en intercam-
dratacin
(6)
de vmitos
(6)
. La combinacin
el uso de mltiples dosis de carbn activado en
bio con el in hidrgeno
intoxicaciones masivas por fenobarbital incre-
de diuresis forzada alcalina y dosis repetidas de
(4-7)
173
carbn puede lograr que la semivida de elimina-
hasta 27 horas, e incluso pueden llegar a ser ms
cin de fenobarbital se reduzca hasta 12,31,3
cortas (2,4 h), comparables a las alcanzadas con
horas durante el tratamiento .
hemoperfusin (4,5-16 h) y hemodilisis (3,2-
(7)
8,3 h) (6,8,10).
La indicacin de las tcnicas de depuracin
extrarrenal en las intoxicaciones por barbitricos se basan en criterios clnicos de gravedad
(coma profundo sin respuesta a la terapia, insuficiencia renal, edad avanzada, shock), criterios toxicocinticos (liposolubles vs hidrosolubles; volumen de distribucin bajo; unin
a protenas plasmticas y peso molecular del
txico) y criterios analticos (niveles en sangre
> 100 mg/l en el caso de intoxicacin por fenobarbital o barbital y > 50 mg/l en caso de
intoxicacin por barbitricos de accin corta,
ultracorta o intermedia) (4,6).
Se han utilizado tanto la hemoperfusin,
que utiliza un sistema extracorpreo que hace
pasar la sangre a travs de un cartucho con un
adsorbente (usualmente carbn activado), como
la hemodilisis con el objetivo de incrementar
la depuracin de la droga o sus metabolitos
activos. El aclaramiento de fenobarbital con
hemodilisis es de 60 ml/min y de 77 ml/min
con hemoperfusin (7). Sin embargo estas tcnicas pueden ser mal toleradas en pacientes con
inestabilidad hemodinmica e hipotensos (por
vasoplejia o shock cardiognico). En este caso, o
cuando aquellas tcnicas no se encuentran disponibles, la hemodiafiltracin veno-venosa contina a alto flujo es una tcnica eficaz e indicada
en los pacientes crticos inestables (9,10). La semivida del fenobarbital oscila entre 53-140 horas.
Cuando el paciente se somete a hemodiafiltracin se alcanzan tasas de eliminacin constantes de 0,025/h con una reduccin de la semivida
174
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
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175
Captulo 14
INTOXICACIN MEDICAMENTOSA POR

FRMACOS ANTIDEPRESIVOS
Montero M, Nogu S.
1.- inTRoDUccin
2.- anTiDEPRESiVoS
TRiciclicoS
En la actualidad se han incrementado las

prescripciones de frmacos antidepresivos por
Los antidepresivos tricclicos (AT) se denomi-
un mayor diagnstico de los trastornos afectivos,
nan as porque su estructura qumica contiene un
de la patologa bipolar y de la depresin, lo que
centro molecular con tres anillos. Esta estructura
se ha asociado a un aumento en el nmero de
es similar a las fenotiacinas, lo que justifica al-
intoxicaciones por este tipo de medicamentos,
gunas propiedades comunes. (Figura 1 de http://
constituyendo, detrs de las benzodiacepinas, la
www.biol.unlp.edu.ar/toxicologia/seminarios/
causa ms frecuente de intoxicacin farmacol-
parte_2/imagenes/antidepresivos.gif).
gica en nuestro medio .

(1)
2.1.- Propiedades farmacolgicas
Diariamente se remite a los Servicios de

Urgencias, algn paciente depresivo que ha
Los AT tienen varias acciones farmacolgi-
realizado un intento de suicido utilizando los
cas, cuyo punto comn es el bloqueo de di-
medicamentos que tienen a su disposicin por
versos receptores: colinrgicos muscarnicos,
prescripcin facultativa para el tratamiento de su
histamina H1, adrenrgicos alfa-1, recapta-
trastorno psiquitrico; como los antidepresivos
cin de serotonina y de noradrenalina. Los
cclicos (bicclicos, tricclicos, tetracclicos y hete-
dos ltimos son los responsables del efecto
rocclicos), los inhibidores selectivos de la recap-
antidepresivo, al aumentar la concentracin
tacin de serotonina o de noradrenalina y final-
de estas sustancias en los espacios sinpticos,
mente los inhibidores de la monoaminooxidasa
mientras que los primeros inducen efectos
(IMAO). Algunos casos son graves y requieren el
secundarios: el bloqueo muscarnico produce
ingreso en unidades de cuidados intensivos. Los
estreimiento, visin borrosa y sequedad de
antidepresivos tricclicos y los IMAO han pasado
boca, mientras que el bloqueo adrenrgico
a ocupar un lugar secundario en el tratamiento
produce mareos e hipotensin ortosttica.
de la depresin tanto en la mayor parte de Euro-
Sobre el miocardio tienen efecto quinidni-
pa como en los EEUU, pero an se siguen pres-
co. (Figura 2 de http://www.cnsforum.com/
cribiendo y constituyen un riesgo de intoxicacin
content/pictures/imagebank/hirespng/Drug_
particulamente grave .
TCA_AE.png).
(2)
177
Se incluyen en este grupo la amitriptilina,
ceptores de histamina H1 y el bloqueo de los re-
clomipramina, doxepina, imipramina, trimipra-
ceptores adrenrgicos alfa-1. Los antidepresivos
mina, amoxapina, desipramina, nortriptilina y
tricclicos bloquean tambin los canales de sodio
protriptilina.
en el corazn, lo que puede causar arritmias car-
2.2.- Dosis txicas
dacas y parada cardiaca por sobredosis (3).
2.5.- Manifestaciones clnicas
La dosis txica que induce manifestaciones

clnicas y electrocardiogrficas es de 10-20 mg/
Las intoxicaciones graves pueden cursar
Kg (700-1400 mg para un adulto), mientras que
con coma, hipotensin arterial, convulsiones y
la dosis potencialmente letal es a partir 25 mg/
arritmias, aunque en nuestro medio la morta-
Kg (>1500 mg para un adulto), variando en fun-
lidad asociada a estas sobredosis es inferior al
cin del tipo de frmaco.
1%. Las causas de fallecimiento son mayorita-
2.3.- Aspectos
farmacocinticos
riamente por cardiotoxicidad (asistolia o fibrilacin ventricular).

La hipotensin es relativamente frecuente
A dosis txicas se absorben con lentitud debi-
en caso de intoxicacin y constituye un signo de
do al efecto anticolinrgico. Tras ser absorbidos,
gravedad que suele asociarse a un QRS ancho,
circulan muy unidos a las protenas plasmticas
arritmias, concentracin elevada del frmaco en
(90%), fijndose posteriormente en los tejidos de
plasma, coma profundo y edema pulmonar. Las
forma muy amplia (volumen de distribucin de
pupilas suelen estar dilatadas pero responden a
9-20 l/Kg) por su gran liposolubilidad. Se meta-
la luz, puede observarse nistagmus y los enfer-
bolizan en el hgado por desmetilacin, hidroxi-
mos conscientes podran quejarse de visin bo-
lacin o glucuronidacin; tienen recirculacin
rrosa. La boca est siempre muy seca.
enteroheptica. Solo un 5% es excretado por la

orina de forma inalterada. Su semivida de eliminacin es de unas 15 horas.
2.4.- Mecanismo
fisiopatolgico
La taquicardia sinusal es muy frecuente (efecto anticolinrgico), pero no es un factor pronstico. Los efectos quinidnicos incluyen prolongacin del espacio PR, ensanchamiento del QRS,
alargamiento del QT, aplanamiento o inversin
de la onda T, depresin del ST, bloqueos de rama
Su principal accin es el bloqueo de la recap-
(puede aparecer un ECG de Brugada), bloqueos
tacin neuronal de norepinefrina, serotonina y
aurculoventriculares y asistolia. Un QRS ancho
en menor medida de dopamina. Adems, todos
(> 100 mseg) es considerado como un ndice de
los antidepresivos tricclicos tienen al menos
la cardiotoxicidad y de riesgo de convulsiones
otras tres acciones: el bloqueo de los receptores
(Figura 3 de http://www.medtext.net/Samples/
colinrgicos muscarnicos, el bloqueo de los re-
emd061_clip_image002.jpg). Los efectos de la
178
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
179
180
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
inhibicin de la recaptacin de neurotransmiso-
ticos, se practicar tambin el examen de orina
res en el miocardio pueden comportar extrasis-
(cromatografa de capa fina-TOXILAB-).
tolia supra o ventricular multifocal, taquicardia

ventricular y riesgo de fibrilacin ventricular.
Se considera que niveles plasmticos por encima de 1000 ng/ml se asocian a signos clnicos o
La depresin respiratoria no es frecuente excepto si se asocian otros psicofrmacos

o a etanol. Como en cualquier intoxicado en
electrocardiogrficos de gravedad.
2.7.- Tratamiento
coma, la neumona aspirativa, las atelectasias

y las sobreinfecciones bacterianas son posibles;
Se evaluarn las constantes vitales, en particu-
en cambio, aunque tambin se han descrito, el
lar el ECG y la presin arterial; que deber ser con-
edema pulmonar o el distress respiratorio son
tinua en todos los casos graves. An en pacientes
excepcionales.
asintomticos, se mantendr una observacin de

12 horas incluso despus de la desaparicin de los
La depresin del SNC tambin es frecuente,
sntomas o de los trastornos del ECG.
en forma de letargia, ataxia progresiva y coma,

aunque ste no suele ser de suficiente profundi-
Se aplicarn las medidas de soporte general
dad como para generar hipoventilacin. Puede
que el paciente pueda precisar, en funcin de sus
haber temblores y mioclonias con los estmulos,
manifestaciones clnicas: correccin de alteracio-
conservacin o exacerbacin del tono muscular
nes hemodinmicas, soporte ventilatorio, etc. La
y reflejos, e incluso presencia de piramidalismo.
hipotensin, shock, o los trastornos graves de la
Las convulsiones son frecuentes en los adoles-
conduccin, se tratarn con bicarbonato sdico
centes y los nios, pero el status epilptico es
en funcin de las necesidades, vigilando estre-
excepcional.
chamente el riesgo de edema pulmonar, alcalosis

metablica e hipopotasemia. La no mejora en la
La accin anticolinrgica es responsable del
conduccin cardiaca con repercusin hemodin-
retraso en el vaciado gstrico, del hipoperistaltis-
mica, justifica la colocacin de un electrocatter
mo intestinal y de la retencin urinaria. La des-
y la persistencia de hipoperfusin tisular, el uso
orientacin, agitacin y delirio son caractersti-
asociado de noradrenalina en perfusin. Las
cas en la fase de salida del coma y son tambin
arritmias ventriculares se tratarn con lidocaina
de origen anticolinrgico.
como frmaco de primera eleccin.
2.6.- Anlisis toxicolgico
El sndrome anticolinrgico grave, con alucinaciones, agitacin y mioclonias se tratar con
La investigacin analtica de urgencia se rea-
dosis repetidas de fisostigmina o eserina (1-2mg
liza en plasma (enzimainmunoensayo-EMIT);
/i.v., muy lenta) si no hay bradicardia ni bloqueos
en caso de positividad, dadas las reacciones cru-
de la conduccin. La procainamida, quinidina,
zadas con algunos antihistamnicos y neurolp-
disopiramida y digoxina, estn contraindicadas.
181
Se intentar reducir la absorcin del frmaco
tica farmacolgica comn, su potente y selectiva
mediante carbn activado por va oral (paciente
inhibicin de la recaptacin de serotonina con
consciente) o lavado gstrico asociado a carbn
efecto antidepresivo ( Figura 5 de http://www.
activado (paciente en coma, previa proteccin de
javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobio-
la va area). El intervalo de utilidad de estas ma-
quimica/libros/neurobioquimica/serotonina1.
niobras es muy prolongado, 6 horas en pacientes
gif). Esta accin es anloga a la de los antide-
conscientes y 12 horas en los que estn en coma.
presivos tricclicos, superior en la recaptacin
Adems, en los casos graves, se darn dosis repe-
de norepinefrina, inferior en el bloqueo de re-
tidas de carbn activado, tanto para prevenir la
ceptores alfa-1, de histamina H1 o colinrgicos
absorcin como para interrumpir la recirculacin
muscarnicos. La capacidad de los ISRS para
enteroheptica. En los casos de dosis repetidas de
bloquear los canales de sodio es prcticamente
carbn activado se asociar una dosis de catrtico.
nula, an en el caso de sobredosis.
Las medidas para forzar la eliminacin del
A los ISRS se les ha aadido ms reciente-
frmaco por va renal (diuresis forzada) o las tc-
mente otro grupo de antidepresivos caracteriza-
nicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis,
do por ser inhibidores duales de la recaptacin
hemoperfusin) son ineficaces. No se dispone de
de serotonina y noradrenalina (IRSN) cuyo efec-
un antdoto especfico.
to de la inhibicin de la recaptacin de las dos
3.- inHiBiDoRES
SElEcTiVoS DE
la REcaPTacin
DE SERoTonina E
inHiBiDoRES DUalES
DE la REcaPTacin
DE SERoTonina Y
noRaDREnalina
3.1.- Introduccin
monoaminas podra acelerar el comienzo de

la accin antidepresiva de estos frmacos. Este
efecto podra asociarse a una mayor eficacia en el
tratamiento de la depresin. Existen dos frmacos comercializados en la actualidad en Espaa,
la venlafaxina y la duloxetina.
3.2.- Caractersticas
frmacocinticas
Los ISRS se absorben bien por va oral y su
Los inhibidores selectivos de la recaptacin
semivida de eliminacin oscila de 15 a 24 horas,
de la serotonina (ISRS); como la fluoxetina, flu-
siendo la fluoxetina la de accin ms prolongada
voxamina, paroxetina, sertralina, citalopram
(24-96 horas). La norfluoxetina, metabolito desme-
y escitalopram; son un grupo heterogneo de
tilado de la fluoxetina, tiene una semivida de 7-15
frmacos desde el punto de vista qumico, pero
das, dato a tener en cuenta en pacientes de edad
con efectos teraputicos muy prximos a los tri-
avanzada y en casos de insuficiencia heptica.
cclicos (Figura 4 de http://www.pharmacorama.

com/en/Sections/images/Serotonin_4_clip_ima-
Su unin a protenas plasmticas oscila entre
ge001_0000.gif). Todos tienen como caracters-
el 50 y el 95% y tienen un volumen de distribu-
182
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
183
cin elevado. El tiempo que tardan en conseguir
cin, mioclonias, hiperreflexia, rigidez muscu-
el pico plasmtico es de 2-8 horas. Se metabo-
lar, diaforesis, diarrea y alucinaciones
lizan en el hgado dando metabolitos inactivos,
acompaarse de rabdomiolisis y ms raramente
a excepcin de la fluoxetina, sertralina y citalo-
con: crisis convulsivas, hipotensin y coma pro-
pram que tienen metabolitos con actividad biol-
fundo (9). Este sndrome es ms frecuente cuando
gica. La fluoxetina y al fluvoxamina se eliminan
se utilizan conjuntamente los ISRS con otros fr-
en gran parte por va renal, mientras que el ci-
macos que tambin incrementan las concentra-
talopram y la sertralina lo hacen por las heces.
ciones sinpticas de serotonina como los IMAO,
(8)
. Puede
AT, L-triptfano, levodopa, litio, meperidina,

Los IRNS se absorben bien por va oral alcanzando la concentracin plasmtica mxima a
las 6 horas. Se unen en un 96% a las protenas
buspirona, dextrometorfano y pentazocina.
3.4.- Tratamiento
plasmticas. Se metabolizan en el hgado y se

eliminan por va renal. Tienen una semivida de
Los intoxicados pueden precisar medidas de

soporte general para restablecer las alteracio-
eliminacin de 8-17 horas.
nes hemodinmicas y respiratorias. Se realizar

siempre un ECG.
La intoxicacin por fluoxetina puede precipitar
En las primeras horas postingesta se administrar
crisis convulsivas al cabo de 9-16 horas. Puede pro-
carbn activado por va oral, al que nunca debe aso-
ducir tambin taquicardia, somnolencia, temblor,
ciarse una solucin catrtica a base de polietilenglicol
nuseas, vmitos, mioclonias y alteraciones electro-
de cadena larga, porque reduce la capacidad adsor-
cardiogrficas como prolongacin del QRS y del
bente del carbn activado (10). Si el paciente convulsio-
. La sertralina produce fundamen-
na o presenta disminucin del nivel de conciencia se
talmente temblor, somnolencia, confusin, nauseas
har lavado gstrico, seguido de carbn activado. No
y vmitos. Otras manifestaciones son midriasis, ma-
se ha demostrado la eficacia de la diuresis forzada ni
reos, sequedad de boca y parestesias .
de las tcnicas de depuracin extrarrenal en el trata-
intervalo QT
(4)
(5)
miento de esta intoxicacin. No se dispone tampoco

La venlafaxina adems de inhibir la recaptacin de serotonina, inhibe la de noradrenalina
y dopamina
. Su intoxicacin puede originar
de un antdoto especfico. El sndrome serotoninrgico se tratar con ciproheptadina.
(6)
disminucin del estado de conciencia, nuseas,

vmitos, diarrea, crisis convulsivas, taquicardia,
hipertensin arterial y rabdomilisis severa (7).
4.- inHiBiDoRES DE la
MonoaMinooxiDaSa
4.1.- Introduccin
Tanto los ISRS como los IRNS pueden originar un sndrome serotoninrgico, caracterizado
Los inhibidores de la monoamino oxidasa
por taquicardia, escalofros, hipertermia, agita-
(IMAO) fueron los primeros antidepresivos clni-
184
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
camente eficaces. Inhibir la MAO produce a una

accin antidepresiva, adems ejercen una accin
en los trastornos de ansiedad, pnico y fobia social.
4.2.- Caractersticas
frmacocinticas
Los IMAO son rpida y completamente ab-
Los IMAO se unen de forma no reversible a la
sorbidos por el tracto gastrointestinal, siendo su
MAO inutilizandola; la actividad enzimtica slo
volumen de distribucin entre 1-6 l/kg. Se meta-
puede recuperarse con neosntesis enzimtica
bolizan en el hgado por acetilacin (hay aceti-
(Figura 6 de http://www.csusm.edu/DandB/Ima-
ladores rpidos y lentos) u oxidacin. Los meta-
ges/MAOI.gif). Existen dos subtipos de MAO, la
bolitos inactivos son eliminados por la orina. Su
A y la B; la forma A metaboliza neurotransmiso-
semivida de eliminacin en caso de sobredosis es
res monoaminrgicos ms estrechamente asocia-
de unas 3,5 horas.
dos a la depresin (serotonina y norepinefrina).

Se cree que la forma B convierte algunos sustra-
Se considera grave la ingesta superior a 2
tos aminrgicos, llamados protoxinas, en toxinas
mg/kg y potencialmente mortal la superior a 4
que pueden causar dao neuronal.
mg/kg, aunque el mejor ndice de gravedad son

las manifestaciones clnicas.
En los ltimos aos se han incorporado inhibidores selectivos de la MAO A (como la moclobemida) y de la MAO B e inhibidores de la MAO que
son reversibles. Las implicaciones de estos avances
4.3.- Mecanismo
fisiopatolgico
son mltiples. Una de las propiedades ms mo-
Los IMAO son inhibidores de la desamina-
lestas de los IMAO originales, irreversibles y no
cin de las aminas bigenas y por ello aumentan
selectivos, era el hecho de que incluso tras haber
las concentraciones cerebrales de noradrenalina,
retirado este tratamiento, las aminas ingeridas en
serotonina y dopamina.
la dieta podan causar un aumento peligroso de la

presin sangunea tras la ingestin de ciertos ali-
mentos o bebidas que contuviesen tiramina (ciertos

quesos, vino tinto, cerveza, jerez, licores, higos, hgado, salchichas, arenques o embutidos).
El inicio de los sntomas puede retrasarse hasta 12-18 horas tras la ingesta. Pueden
debutar con ansiedad, enrojecimiento facial,
Tras un periodo de relativo desprestigio, se
temblores, sudoracin, palpitaciones, dolor
ha revalorado la eficacia antidepresiva de los
precordial, taquicardia y taquipnea. En casos
IMAO, sobretodo en aquellos pacientes que
graves se detecta hipertensin, y en los muy
responden mal a los antidepresivos tricclicos o
graves un estado de shock, con bradicardia y
inhibidores selectivos de la recaptacin de sero-
riesgo de asistolia
tonina, lo que est conduciendo a un progresivo
sis hipertensiva en los casos de asociacin con
ascenso en las prescripciones teraputicas y en el
simpaticomimticos, antidepresivos tricclicos,
nmero de intoxicados.
metildopa o guanetidina.
(11)
. Se puede observar cri-
185
Las manifestaciones neurolgicas pueden ser
0,2g/kg/min) o dopamina (empezar orientati-
muy variables: somnolencia, vrtigos, inquietud,
vamente con 2g/kg/min). En caso de hiperten-
irritabilidad, cefalea, agitacin, hiperreflexia, hi-
sin, administrar nitroprusiato sdico (empezar
perpirexia, alucinaciones, mioclonias, temblores,
orientativamente con 1g/kg/min) o nifedipina.
convulsiones y coma. El coma, excepto si son dosis muy altas, es poco frecuente a menos que se
haya asociado etanol u otro psicofrmaco.
En caso de hipertermia, se aplicaran medidas

fsicas externa y paracetamol; los casos graves con
gran actividad neuromuscular pueden precisar la
La taquipnea, el edema pulmonar y la depre-
relajacin con bloqueantes neuromusculares (no
sin respiratoria, han sido descritos, al igual que
emplear succinilcolina en los casos de hiperpo-
las nuseas, vmitos y dolor abdominal. No son
tasemia), lo que supone siempre ventilacin me-
hepatotxicos ni tienen nefrotoxicidad primaria.
cnica y el ingreso en intensivos. Se han descrito
4.5.- Anlisis toxicolgico
sndromes indistinguibles de la hipertermia maligna o del sndrome maligno por neurolpticos

que han sido tratados con xito con dantroleno
Los mtodos rpidos de anlisis toxicolgi-
(2,5mg/kg, i.v.,cada 6 horas). El sndrome seroto-
co habitualmente disponibles en nuestro medio
ninrgico lo abordamos en su captulo especfico.
(EMIT, Toxilab), no detectan la presencia de

IMAO. El diagnstico se basar en la historia
Tras la ingesta reciente de una dosis txica,
clnica, la sintomatologa del paciente y la explo-
debe administrarse carbn activado por va oral.
racin fsica.
Si hay una alteracin de la conciencia se proceder al lavado gstrico seguido tambin de car-
La determinacin de los niveles plasmticos,
bn activado.
accesibles slo en laboratorios especializados, carece de inters prctico en toxicologa clnica ya
La diuresis forzada y los mtodos de depura-
que el tratamiento depende exclusivamente de
cin artificial, no se han demostrado eficaces. No
las manifestaciones clnicas del paciente.
hay antdoto especfico para los IMAO.
4.6.- Tratamiento
Se aplicarn medidas sintomticas en funcin de la clnica. En caso de excitabilidad del
SNC o convulsiones, administrar diazepam en
funcin de las necesidades. En caso de hipotensin arterial administrar lquidos, expansores del
plasma y poner al paciente en Trendelemburg;
si no responde, administrar con mucha cautela
norepinefrina (empezar orientativamente con
186
_________________________________________________________________________________________________ M. Montero y S. Nogu
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187
Captulo 15
INTOXICACIN AGUDA POR

NEUROLPTICOS
Palomar M, Souto J.
1.- inTRoDUccin
gonizar las acciones de la dopamina, lo que se

acepta (aunque con controversia) como mecanis-
Los neurolpticos (antipsicticos o tranquilizantes mayores), constituyen el principal trata-
mo de accin ms importante para explicar la

mayora de sus efectos sobre el SNC.
miento de la esquizofrenia, la fase manaca de

los trastornos bipolares y las alteraciones de la
La intoxicacin puede producirse tras la ad-
conducta, desde su introduccin en clnica a mi-
ministracin de dosis teraputicas o bien por so-
tad de la dcada de 1950. Poseen adems otras
bredosis accidental o con fines autolticos. Aunque
propiedades que pueden ser tiles, como su efec-
los casos mortales asociados al uso teraputico o
to antiemtico, antihistamnico y la capacidad de
sobredosis son poco frecuentes, sus efectos txicos
potenciar a los analgsicos, sedantes y anestsi-
s lo son y pueden manifestarse como sndrome
cos generales. Comparten la capacidad de anta-
anticolinrgico, sndrome extrapiramidal, sndro-
189
me neurolptico maligno, alteraciones del sistema

nervioso central y depresin cardiovascular.
2.- EPiDEMiologa
3.- claSiFicacin Y
MEcaniSMo DE accin
Tienen accin dienceflica y se caracterizan,
adems, por su discreto efecto antiemtico y por
Las intoxicaciones agudas por neurolpticos re-
provocar reacciones extrapiramidales. Su accin
presentan alrededor de un 4-5% de las atendidas en
especfica es el bloqueo de los receptores, sobre
los Servicios de Urgencias y pueden alcanzar hasta
todo los D-1 y D-2, por tanto se comportan como
el 18% de las que requieren ingreso en UCI. En un
antagonistas noradrenrgicos y dopaminrgicos.
estudio multicntrico realizado en los Servicio de Medicina Intensiva de nuestro pas entre los aos 2001-
Los efectos anticolinrgicos son responsables
2005 se controlaron 300 pacientes que ingresaron en
de la taquicardia, sequedad de mucosas, etc.,
UCI por intoxicacin aguda, estando implicados un
mientras que el bloqueo -adrenrgico genera
total de 599 txicos. De ellos 41 eran neurolpticos
hipotensin y miosis.
(7%). Podemos observar en la Figura 1 la distribucin

por frecuencias de los agentes implicados con ms
Los neurolpticos clsicamente se clasifica-
frecuencia en los casos que se document la etiologa
ban en tpicos o clsicos y atpicos o nuevos; ac-
(1)
. La mayora de los pacientes intoxicados con antip-
tualmente se usa la clasificacin que se detalla en
sicticos estn recibiendo esta medicacin.
la Tabla 1.
TABLA I
CLASIFICACIN DE LOS NEUROLPTICOS
FEnoTiaZinaS
Derivados alifticos
clorpromazina, promazina, prometazina
Derivados piperidnicos
metopimazina, tioridazina, pipotiazina
Derivados piperaznicos
fluflenazina, tioproperazina, clorperazina

BUTiRoFEnonaS
haloperidol, droperidol, moperona

TioxanTinaS
clopentixol, flupentixol, tiotixano, clorprotixano, zuclopentixol
anlogoS DE laS FEnoTiaZinaS
clotiapina, clozapina, olanzapina, oxipendilo
oTRoS anTagoniSTaS DoPaMinRgicoS
metoclopramida, sulpiride, pimozide, tiopride, reserpina, tetrabenazina
nEURolPTicoS aTPicoS
risperidona, remoxipiride
190
__________________________________________________________________________________________________ M. Palomar y J. Santo
Los neurolpticos clsicos o tpicos (fenotia-
clozapina y olanzapina han demostrado su efi-
zinas, butirofenonas, tioxantinas) bloquean di-
cacia antipsictica en pacientes refractarios a los
ferentes tipos de receptores, lo que condiciona
neurolpticos clsicos.
tanto su accin teraputica como sus efectos secundarios: el bloqueo de receptores dopaminr-
4.- FaRMacocinTica
gicos de la va nigro-estriada da lugar a aparicin

de cuadros extrapiramidales; el bloqueo dopa-
Muchos de estos frmacos se absorben de ma-
minrgico va tubero-hipofisaria puede causar
nera irregular en el tracto gastrointestinal (40-
galactorrea; el bloqueo dopaminrgico a nivel
80%), alcanzando el pico srico a las 2-4 horas.
bulbar efecto antiemtico; el efecto bloqueante
Se fijan en un 90-99% a las protenas plasmti-
-adrenrgico central y perifrico, hipotensin
cas. Tienen un volumen de distribucin de 10-20
ortosttica; el efecto anticolinrgico central y
L/Kg debido a su liposolubilidad. Presentan un
perifrico: menor incidencia efectos extrapira-
tiempo de semivida de 16-30 horas. Son meta-
midales, sequedad boca, atona gastrointestinal,
bolizados por el hgado y una pequea cantidad
confusin mental y finalmente el bloqueo de re-
es excretada casi sin cambios por el rin y por
ceptores histaminrgicos (H1) produce sedacin.
las heces. Su paso por el hgado puede producir

metabolitos activos (como la mesodirazina, que
Los neurolpticos considerados nuevos o
es un metabolito activo resultante de la tioridazi-
atpicos (anlogos de las fenotiazinas, metoclo-
na). En situaciones de insuficiencia renal puede
pramida, sulpiride, reserpina, risperidona, re-
aumentar la toxicidad de estos frmacos por au-
moxopiride) pretenden incrementar la eficacia y
mento de los niveles plasmticos.
eficiencia de los clsicos, actuar sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia y disminuir los
5.- DoSiS Txica
efectos secundarios de los neurolpticos clsicos,

principalmente los extrapiramidales. Los neuro-
La dosis diaria puede oscilar entre 200-2.000
lpticos atpicos actan bloqueando receptores
mg, con una dosis txica variable entre 15-150
especficos DA del rea mesolmbica (sulpiride,
mg/Kg, dependiendo del neurolptico.
olanzapina, clozapina, risperidona) y algunos de

ellos tambin son capaces de bloquear recepto-
Con dosis teraputicas pueden presentarse
res 5-HT2A (clozapina, olanzapina, risperidona)
sntomas extrapiramidales, anticolinrgicos e
. Este segundo mecanismo de accin es res-
(2,3)
ponsable de la reduccin o ausencia de efectos

extrapiramidales, as como, de la mayor eficacia
hipotensin.
6.- clnica
para controlar la sintomatologa negativa de la

esquizofrenia observada con estos tres frmacos.
Dado que los neurolpticos son frmacos de
Por otra parte, la clozapina tiene un importan-
lenta absorcin la aparicin de los sntomas pue-
te efecto anticolinrgico y es bloqueante de los
de estar retardada. Producen una disminucin
adrenoceptores-alfa y de los receptores H1. La
del nivel de conciencia, con ausencia de depre-
191
sin respiratoria, alteraciones del ritmo cardaco,
conservacin del tono muscular y reflejos, o bien,

hipertona / hiperreflexia
Acatisia. Imposibilidad para mantenerse

de pie o sentado, intranquilidad. Son mo-
vimientos no intencionados, temblor y mo-
(4,5)
vimientos mioclnicos bruscos, sobre todo

Cambios electrocardiogrficos: son frecuen-
de las extremidades inferiores.
tes en la intoxicacin aguda, en forma de taquicardia sinusal y trastornos de la repolarizacin
Parkinsonismo. Rigidez motora con bradi-
(alargamiento del QT, que puede degenerar en
cinesia, temblor en reposo e inestabilidad
Torsade de Pointes). La tioridazina puede pro-
postural. El temblor se produce de forma
ducir bradicardia, trastornos de la conduccin
caracterstica a nivel de antebrazos y ma-
intraventricular y con menos frecuencia Torsades
nos, est presente en reposo y empeora con
de Pointes y riesgo de parada cardaca
la agitacin o la excitacin, desaparece con
(6,7)
el sueo.
Signos anticolinrgicos: son muy frecuentes
en la intoxicacin aguda, aunque no siempre
Las fasciculaciones y mioclonas son fre-
estn presentes, generalmente son: midriasis,
cuentes con el uso de tioridazina. Tras la
sequedad de boca, hipoperistaltismo, retencin
recuperacin del nivel de consciencia, son
urinaria, febrcula o taquicardia sinusal.
frecuentes los temblores, mioclonas y disartria de 3-4 das de duracin.
Bloqueo -adrenrgico: produce hipotensin

y miosis.
Sndrome neurolptico maligno: debe sospecharse siempre ante la presencia de dismi-
Rabdomiolisis: frecuentemente producida

por fenotiazinas.
nucin del nivel de consciencia, rigidez muscular, hipertermia > 40C o rabdomiolisis. Se
trata de una complicacin grave de la intoxica-
Signos extrapiramidales: estos signos son fre-
cin aguda por frmacos antipsicticos como
cuentemente signos secundarios al uso crnico
los neurolpticos (los ms frecuentes haloperi-
de neurolpticos, no se suelen observar en la in-
dol, fenotiazinas, butirofenonas y tioxantinas)
toxicacin aguda (8,9).
(10)
, IMAOs, simpaticomimticos o succinilco-
lina. El cuadro se caracteriza por la ttrada de

-
192
Reaccin distnica aguda. Se caracteriza
rigidez muscular, hipertermia, alteracin del
por presentar un inicio agudo, intermi-
estado mental similar a la catatonia y disfun-
tente y repetitivo. Aunque estas reacciones
cin autonmica. Los criterios diagnsticos se
no son mortales, en el caso de afectar a los
encuentran en la Tabla 2
msculos de la lengua, mandbula, cuello y
acostumbra a oscilar entre 38,5-42C, aunque
trax pueden comprometer las vas areas
puede no estar presente
superiores. Responde rpidamente a la ad-
temblor, sialorrea, bradicinesia, distona, co-
ministracin de frmacos colinrgicos.
rea, trismus, opisttonos y disfagia. La altera-
(11)
(10)
. La temperatura
. Otros signos son
TABLA II
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
1. Tratamiento con neurolpticos entre el inicio y el 7 da.
2. Hipertermia 38C
3. Rigidez muscular
4. Cinco de los siguientes:

a. Alteracin del estado mental
b. Taquicardia
c. Hipertensin o hipotensin arterial
d. Diaforesis o sialorrea
e. Disartria o disfagia
f. Temblor
g. Incontinencia urinaria
h. Aumento de las CK o mioglobinuria
i. Acidosis metablica
j. Leucocitosis
5. Ausencia de otras drogas inductoras o patologa neuropsiquitrica o sistmica

cin del estado mental puede variar desde con-
encefalitis, tirotoxicosis, catatona letal, hiperter-
fusin y agitacin a letargia, estupor y coma.
mia maligna y reacciones extrapiramidales (11).
Las manifestaciones autonmicas son en forma

de taquicardia, inestabilidad hemodinmica,
Se estima una mortalidad del 20-30% segn
taquipnea, incontinencia urinaria, diaforesis y
las series. La muerte suele acontecer tres das
parada cardaca.
despus del inicio del cuadro, siendo la insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular, insu-
La complicacin ms frecuente de esta

patologa es la rabdomiolisis resultante de la
ficiencia renal, arritmias y tromboembolismo las

principales causas de muerte.
rigidez muscular. Otras complicaciones son

el embolismo pulmonar, edema de pulmn,
Otros efectos secundarios descritos son; en
SDRA, sepsis, CID, IAM, neuropata perifri-
el caso del sulpiride puede producir galactorrea.
. Puede aparecer tambin leo
La clozapina puede generar hipertermia malig-
paraltico e incluso enterocolitis necrotizante,
na, leucopenia, agranulocitosis y su utilizacin se
asociado al efecto anticolinrgico que poseen
debe restringir a enfermos que no responden o
ca y muerte
(12,13)
los neurolpticos
(10)
no toleran otros neurolpticos. La risperidona

puede causar hipotensin ortosttica, secrecin
El diagnstico diferencial debe incluir causas de fiebre, leucocitosis y rigidez como sepsis,
de prolactina, agitacin, cefaleas, vrtigos, nauseas, taquicardia.
193
7.- DiagnSTico
uso de bicarbonato son hipopotasemia, hipernatremia, edema de pulmn y edema cerebral.
El diagnstico en la intoxicacin aguda por
En el caso de bloqueo aurculo-ventricular de
neurolpticos es clnico, basado principalmente
1er grado se mantendr al paciente bajo obser-
en la historia clnica y los antecedentes psiqui-
vacin, si progresa a 2 o 3er grado se procede-
tricos. El anlisis toxicolgico en suero y orina
r a alcalinizacin, seguido de isoprenalina y/o
mediante cromatografa o inmunoanlisis pue-
marcapasos si no existe respuesta. La presencia
den servirnos para detectar el frmaco, aunque
de aplanamiento o inversin de la onda T es un
los anlisis cuantitativos no son de utilidad y no
hallazgo muy frecuente que refleja la impreg-
se practican de manera rutinaria en los laborato-
nacin farmacolgica del miocardio y que no
rios de urgencias.
debe tratarse. Ante la presencia de taquicardia

ventricular es obligatorio establecer el diagnsti-
8.- TRaTaMiEnTo
co diferencial con la taquicardia sinusal de QRS

ancho. El tratamiento es la alcalinizacin del
A los pacientes con historia de ingesta eleva-
medio, asociado a lidocana o cardioversin elc-
da de neurolpticos se les debe realizar control
trica en el caso inestabilidad hemodinmica. La
de las constantes vitales, temperatura, electrocar-
Torsade de Pointes se tratar con atropina, iso-
diograma, equilibrio cido-base y niveles sricos
proterenol y/o marcapasos de alta frecuencia. En
de CK.
algunos casos se ha visto respuesta al sulfato de

magnesio 1,5-3 mg iv. La evolucin a bradicardia
Se realizar vaciado gstrico tras la ingesta de
ventricular es un signo de mal pronstico, con
dosis elevadas en un intervalo de tiempo < 4-6
mala respuesta al tratamiento mdico. En estos
h y se administrar carbn activado como alter-
casos podra estar indicado de manera temporal
nativa o complemento al vaciado, en monodosis
el uso de baln de contrapulsacin y finalmente
de 25 - 50 g. El elevado volumen de distribucin
en los casos de parada cardaca son mandatorias
y unin a protenas plasmticas hacen que la he-
las maniobras de RCP prolongadas, junto con
modilisis y la diuresis forzadas sean inefectivas.
una perfusin rpida de bicarbonato.
No existe antdoto especfico.
La hipotensin arterial es el signo ms comn de cardiotoxicidad y suele responder a
En el tratamiento de las alteraciones ECG la
maniobras de Trendelenburg y fluidoterapia.
quinidina, procainamida y disopiramida estn
Los vasopresores de eleccin son los agonistas
contraindicadas. Si el paciente presenta QRS
-adrenrgicos (noradrenalina).
ancho se realizar alcalinizacin y sodificacin

mediante bicarbonato 1/6 M 500 ml /6 h hasta
El sndrome anticolinrgico es frecuente con
que, orientativamente, el pH > 7,55, Na > 150
el uso de fenotiazinas. En caso de agitacin o de-
mmol/L, PVC > 15 cmH2O o aparezcan signos
lirio, puede usarse en diazepam 5-10 mg iv lento
de hiperhidratacin. Los efectos secundarios del
o fisoestigmina 2 mg iv lento. La fisoestigmina
194
debe usarse en casos de afectacin grave de SNC
El sndrome neurolptico maligno constituye
dados los importantes efectos secundarios (hipo-
una emergencia mdica y requiere monitoriza-
tensin arterial, bradicardia, convulsiones).
cin y cuidados intensivos. Se inicia con la retirada inmediata de frmacos antipsicticos, as
Para la hipertermia maligna, el dantroleno
como litio y frmacos anticolinrgicos. Es ne-
debe ser administrado a dosis iniciales de 2,5
cesario tambin el tratamiento sintomtico con
mg/Kg hasta un mximo de 10 mg/kg. La dosis
antipirticos y enfriamiento superficial, lavado,
de mantenimiento es de 2,5 mg/Kg/6 h hasta la
gstrico con agua fra, rehidratacin y medidas
desaparicin de los sntomas. Debe monitori-
para mantener la estabilidad hemodinmica (14).
zarse los gases arteriales, electrolitos y niveles

de CK. Por va oral el 70% del dantroleno es
absorbido.
Debe controlarse el potasio srico. Oxigenoterapia an en ausencia de hipoxemia grave.

Bicarbonato sdico para el control de la acidosis
Si el paciente presenta convulsiones; las ben-
grave y prevenir la insuficiencia renal por rabdo-
zodiacepinas y la fenitona son los frmacos de
miolisis. Debe administrarse dantrolene sdico
eleccin. La loxapina produce en particular con-
(Dantrium), 1 mg/Kg./6 h y en casos graves has-
vulsiones prolongadas y recurrentes. Debe con-
ta 2,5 mg/Kg./6 h. En casos de hipertermia ma-
trolarse la mioglobina en orina y los niveles de
ligna la dosis utilizada es de hasta 10 mg/Kg./6
CK plasmticos en todos los pacientes que pre-
h. Durante la perfusin del frmaco ste debe
senten rigidez muscular o convulsiones.
estar protegido de la luz solar. La administracin

del datrolene se asocia con el uso de bromocrip-
Reacciones distnicas agudas se tratarn con
tina (Parlodel) a 5 mg/8 h por va digestiva
(15)
difenhidramida iv o el mesilato de benzatropina
Puede usarse tambin amantadita 100 mg/8 h en
que mejoran los sntomas en 5 y 15 minutos res-
lugar de bromocriptina. Debe considerarse tam-
pectivamente. Presentan como efecto secundario
bin como alternativa la terapia electroconvul-
moderada sedacin.
siva
. La recuperacin suele producirse entre
(16)
dos y tres semanas.

No hay frmacos efectivos y seguros a largo
plazo para el tratamiento de la discinesia tarda.
En funcin de las series, la mortalidad de los

pacientes intoxicados por neurolpticos puede
La acatisia y sndrome Parkinson-like reque-
alcanzar el 20-30%. La muerte suele acontecer
rirn propranolol 20-50 mg/da que puede ser
tres das despus del inicio del cuadro, siendo la
efectivo para reducir la hiperreactividad moto-
insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular,
ra resultante de la ingesta de haloperidol. Estas
insuficiencia renal, arritmias y tromboembolis-
drogas deben ser utilizadas con precaucin en
mo las principales causas de muerte.
pacientes con hipertrofia prosttica, retencin

urinaria, glaucoma, taquicardia, miastenia gravis, trastornos respiratorios y embarazo.
195
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196
Captulo 16
INTOXICACIN POR LITIO

1.- inTRoDUccin
EEUU 5474 consultas relacionadas con toxicidad por litio. De estas 4283 requirieron tra-
El litio fue descubierto por Afwerdson en

Suecia en 1817. A lo largo de la historia ha sido
tamiento mdico, 286 fueron intoxicaciones

graves y 9 fallecieron (2).
utilizado para el tratamiento de diversas patologas. En el siglo XIX se utiliz para el tra-
En nuestro medio, un estudio multicntrico
tamiento de la artritis gotosa y posteriormente
que engloba 300 pacientes intoxicados ingresa-
como profilaxis de la depresin, antiepilptico
dos en UCI entre 2002 y 2005 se diagnosticaron
e hipntico. En los aos 40 se prescriba como
18 intoxicaciones por litio (6% del total) falle-
sustituto de la sal comn en pacientes con insu-
ciendo 3 pacientes (3).
ficiencia cardaca, lo que dio lugar a mltiples

intoxicaciones, en ocasiones mortales.

Tres mecanismos principales son los que se
Su efecto antimanaco, descrito por Cade en

1949, que observ que al solubilizar los uratos
pueden producir intoxicacin por litio:
urinarios de pacientes con trastornos mentales

para inyectarlos en animales de laboratorio, es-
1.
Ingesta aguda de dosis altas en pacientes

que no estn en tratamiento con litio.
tos presentaban un letargo especial cuando reciban litio .

(1)
2.
El litio es el ms ligero de los metales alcalinos
Ingesta aguda de dosis altas en pacientes

en tratamiento crnico.
con un nmero atmico de 3. Su peso molecular

es de 42 Daltons. Su forma farmacolgicamente
activa es el in Li+. Se desconoce su funcin en el
3.
Aumento de los niveles sricos en pacientes

que toman litio de forma crnica.
organismo, pero de forma fisiolgica se halla en

concentraciones 10-40 g/l.
2.- EPiDEMiologa
Las sobredosis agudas suelen deberse a intentos de autolisis en personas cercanas a pacientes
que toman litio o en pacientes con patologa psiquitrica en tratamiento crnico con este frma-
Segn el informe anual de 2004 del Toxic
co. Las intoxicaciones crnicas pueden deberse a
Exposure Surveillance System; registr en
la modificacin de la dosis de litio o a la modifi-
197
cacin de sus niveles sricos por interaccin con
ancianos con ingesta aguda y alcanzando las 60 h
otros frmacos o por aparicin de alteraciones
en aquellos pacientes que han recibido tratamiento
hidroelectrolticas.
con litio durante ms de un ao (5).
Las ms frecuentes son las intoxicaciones
La eliminacin del litio es predominante-
crnicas seguidas por las sobredosis agudas en
mente urinaria, el 95% se excreta de forma in-
pacientes psiquitricos en tratamiento crnico.
alterada en orina y el 5% restante en saliva, su-
4.- FaRMacocinTica
dor, heces y leche materna. Debido a su falta de

unin a protenas plasmticas pasa libremente al
filtrado glomerular. El 80% del litio excretado es
Es un frmaco de administracin oral, que se
reabsorbido, principalmente a nivel del tbulo
halla disponible en nuestro medio en forma de
renal proximal y menormente en el asa de Henle
carbonato de litio. Su absorcin digestiva se pro-
y en el tbulo colector, siguiendo aqu tambin
duce entre 1 y 2 horas postingesta, alcanzndose
los mecanismos de transporte del sodio. Esto
el pico srico mximo a las 2-4 horas en prepa-
hace que los niveles de litio se alteren fcilmente
rados de liberacin rpida y entre 6 y 12 horas
si hay alteraciones del filtrado glomerular o del
en los de liberacin lenta. Su biodisponibilidad
metabolismo del sodio.
es elevada, rondando el 100%. Presenta un volumen de distribucin similar al del agua corporal
5.- DoSiS Txica
(0,7-0,9 l/Kg), sin unin a protenas plasmticas.

Se trata de un frmaco con un rango teraSu difusin a travs de las membranas ce-
putico muy estrecho, que oscila entre 0,7 y 1,2
lulares se produce de forma lenta ya que el
mEq/l. Son txicos niveles por encima de 1,6
transporte transmembrana del litio, de forma
mEq /l. La dosis mxima de carbonato de litio
bidireccional, se lleva a cabo mediante siste-
recomendada es de 1800 mg/d. El hecho de te-
mas de transporte activo. El mecanismo ms
ner un rango teraputico tan estrecho hace que
habitual es la sustitucin del in Na por el
75-90% de los pacientes que reciben litio presen-
in Li en su unin a las diferentes protenas
ten algn tipo de toxicidad.
de transporte. Su afinidad por los diferentes

transportadores es variable, dependiendo del
tejido en que se encuentra
(4)
6.- FacToRES
FaVoREcEDoRES
Debido a la complejidad de su transporte en
Cualquier factor que altere el filtrado glo-
los diferentes compartimentos, el litio presenta ca-
merular o el metabolismo del sodio puede alte-
ractersticas farmacocinticas variables en funcin
rar los niveles plasmticos de litio. Entre estos
de la duracin del tratamiento. As, en adultos con
encontramos las alteraciones de la funcin renal,
ingesta aguda la vida media plasmtica se sita en
frmacos y circunstancias como el ejercicio fsico
torno a las 24 h, llegando a las 36 h en pacientes
intenso, la deshidratacin, etc.
198
El efecto adverso ms frecuente en los pa-
ficiencia renal, pero esta cifra aumentaba al 12%
cientes que reciben tratamiento con litio es la
en los que la duracin del tratamiento alcanza-
aparicin de diabetes inspida nefrognica, que
ba los 19 aos (6). La insuficiencia renal inducida
afecta entre 20-70% de los pacientes; producin-
por litio progresa lentamente y suele ser poco
dose una deplecin de volumen que genera au-
importante, aunque en algunos casos puede evo-
mento de la reabsorcin de litio a nivel del tbu-
lucionar a insuficiencia renal terminal y llegar a
lo renal aumentando sus niveles.
requerir dilisis.
Otro efecto adverso menos frecuente es el
Todas aquellas circunstancias que favorez-
desarrollo de insuficiencia renal en pacientes
can la prdida de agua o sodio pueden alterar
con tratamientos a largo plazo. En los estudios
la litemia (Tabla 1). Los pacientes ancianos son
recientes en los que se han practicado biopsias
ms proclives a presentar toxicidad por litio
, se ha confirmado el desarrollo de
por la disminucin del volumen de distribu-
nefritis intersticial en los pacientes que reciben
cin a consecuencia de la disminucin del agua
tratamiento crnico con litio. En estos pacientes
corporal total y de la disminucin fisiolgica
se produce una disminucin en el filtrado glo-
del filtrado glomerular; adems, son pacientes
merular que se correlaciona con la duracin del
que frecuentemente presentan comorbilidad
tratamiento con litio. El 4% de los pacientes que
y frmacos que pueden alterar los niveles de
tomaron litio durante 6,5 aos presentaban insu-
litio.
renales
(6)
TABLA I
FACTORES QUE FAVORECEN LA INTOXICACIN POR LITIO
Vmitos
Ayuno
Diarreas
Aumento reciente de dosis
Dieta hiposdica
Insuficiencia renal
Hipertermia
Insuficiencia cardaca
Dietas de adelgazamiento
Diabetes inspida
Diabetes mellitus
Sndrome nefrtico
Edad avanzada
Frmacos
199
TABLA II
FRMACOS QUE ALTERAN LOS NIVELES DE LITIO
Frmaco
Efecto sobre la litemia
DIURTICOS
Tiazidas
Aumenta
Diurticos de asa
Leve aumento
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Disminuye
Diurticos osmticos
Disminuye
Ahorradores de K+
Disminuye
METILXANTINAS
Disminuye
IECA
Aumenta
ARA - II
Aumenta
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Indometacina
Aumenta
Ibuprofeno
Aumenta
cido mefenmico
Aumenta
Naproxeno
Aumenta
Sulindac
Sin efecto
Aspirina
Sin efecto
INHIBIDORES COX-2
Aumenta
Existen mltiples frmacos que pueden alte-
aumentar la excrecin de litio en pacientes in-
. El grupo ms
toxicados, la mayora de trabajos publicados no
importante lo constituyen los diurticos, que ten-
evidencian ningn efecto sobre la concentracin
drn efectos variables en funcin de su mecanis-
de litio tras el inicio de diurticos de asa. A pesar
mo de accin y de su efecto sobre la reabsorcin
de ello se han descrito casos de toxicidad por li-
de sodio. Los que tienen un efecto ms potente
tio asociada a su uso (8).
rar los niveles de litio (Tabla 2)
(4, 7)
son las tiazidas, que aunque inicialmente provocan un aumento en la natriuresis y por tanto de
Los inhibidores del enzima conversor de la
la excrecin de litio, provocan una elevacin de
angiotensina producen aumento de los niveles
la litemia al ponerse en marcha un mecanismo
de litio posiblemente por depleccin de sodio,
compensador que aumenta su reabsorcin.
aunque su mecanismo de accin no est claro.
Existe controversia en cuanto al efecto de la
Los antiinflamatorios no esteroideos tambin
furosemida, aunque inicialmente se utiliz para
incrementan los niveles de litio. Este efecto se
200
produce por un mecanismo desconocido y es va-
Adems de la sintomatologa neurolgica
riable para cada frmaco dentro de este grupo,
y cardiaca la intoxicacin por litio frecuen-
ya que no todos afectan a la litemia del mismo
temente se asocia a clnica inespecfica como
modo.
anorexia, nuseas y vmitos, diarreas, dolor

abdominal, fiebre y leucocitosis, lo que muchas
Se ha descrito un aumento de la toxicidad

por litio en pacientes que reciben antagonistas
veces retrasa su diagnstico al atribuirse la clnica a otra patologa.
de los canales del calcio no dihidropiridnicos

que cursa con clnica similar a la intoxicacin por
litio pero sin cambios sus niveles sricos.
7.- clnica
Aunque la correspondencia entre los niveles de

litio en sangre y la clnica depende del tiempo de
exposicin al frmaco, de forma general, podemos
afirmar que en las intoxicaciones agudas niveles
de litio mayores a 3-4 mEq/l se asocian con clni-
La manifestacin clnica ms frecuente de la
ca grave. En el caso de intoxicaciones crnicas, la
intoxicacin por litio es la afectacin neurolgi-
presencia de concentraciones entre 1,5-2 mEq/l se
ca, seguida de la aparicin de alteraciones elec-
suele asociar con clnica leve, entre 2 y 2,5 mEq/l
trocardiogrficas.
con clnica de gravedad moderada y con litemias

> 2,5 mEq/l suele aparecer sintomatologa grave.
Debido a su estrecho rango teraputico, al

inicio del tratamiento alrededor de 30-40% de
8.- DiagnSTico
los pacientes presentan clnica de intoxicacin

leve. Esta consiste en apata, letargia, debilidad,
El diagnstico de intoxicacin por litio se
temblor fino, nuseas, vmitos y diarreas. Este
har en base a la presencia de clnica compatible
cuadro suele revertir disminuyendo la dosis de
y a los niveles de litio en sangre. Se considerar
litio.
intoxicado todo paciente con clnica neurolgica

y litemia mayor de 1,2 mEq/l o con litemia mayor
En la intoxicacin moderada encontramos
de 1,6 mEq/l independientemente de la clnica.
confusin, disartria, ataxia, nistagmo y mioclonias. Aparecen cambios electrocardiogrficos
La gravedad de la clnica no siempre se corre-
inespecficos, como alargamiento del intervalo
laciona con la litemia. En el caso de intoxicacio-
QT y aplanamiento o inversin de la onda T.
nes crnicas pueden producirse cuadros graves

con litemias no demasiado elevadas, mientras
En intoxicaciones graves aparece disminu-
que en el caso de intoxicaciones agudas pueden
cin del nivel de conciencia, hiperreflexia, con-
encontrarse litemias muy elevadas en pacientes
vulsiones, arritmias graves que pueden cursar
prcticamente asintomticos.
con sncope e insuficiencia renal, produciendo

un cuadro muy grave que puede conducir a la
muerte del paciente.
Por dicho motivo se ha postulado que la determinacin del litio intraeritrocitario refleja
201
mejor los niveles intracerebrales de litio, pero
fica que apoye su utilidad (11). El carbn activado
esta tcnica no se utiliza rutinariamente. Existen
no adsorbe el litio. El empleo de lavado intesti-
trabajos preliminares que postulan la posible uti-
nal con polietilenglicol, en las ingestas masivas
lidad de la resonancia magntica para determi-
de preparados de liberacin retardada de litio,
nar la concentracin de litio a nivel cerebral (9).
podra disminuir la absorcin digestiva de litio y
9.- gRaVEDaD
por lo tanto sus niveles plasmticos, aunque estos datos se derivan de un nico trabajo llevado
a cabo con diez voluntarios sanos y seran nece-
La gravedad del cuadro depende del tipo de
sarios ms trabajos para recomendar su uso de
intoxicacin y de los niveles sricos. La intoxica-
forma rutinaria (12). La administracin de resinas
cin crnica es ms grave que la aguda debido a
de intercambio inico se ha demostrado eficaz
que los niveles intracelulares del frmaco son ms
para la reduccin de litemia en animales de ex-
altos. Esto hace que en la intoxicacin crnica o en
perimentacin y en voluntarios sanos aunque to-
la intoxicacin aguda en pacientes en tratamien-
dava no queda clara su utilidad clnica ya que su
to crnico pueda aparecer clnica grave con nive-
uso se asocia con hipokaliemia potencialmente
les plasmticos relativamente bajos, mientras que
grave (13-15).
en las intoxicaciones agudas litemias muy altas no

tienen apenas repercusin clnica inicial, ya que el
Aunque en las guas clsicas se recomendaba la
litio tarda alrededor de 24 h en alcanzar niveles es-
utilizacin de diuresis forzada neutra en pacientes
tables es el tejido cerebral.
con funcin renal conservada, intoxicacin leve y
10.- TRaTaMiEnTo
niveles entre 1,5 y 2,5 mEq/l, existen trabajos que

demuestran que una vez restaurada la normovolemia esta tcnica no aumenta la excrecin de litio,
El tipo de tratamiento depender de la gravedad del cuadro y de los niveles sricos.
pero s aumenta el riesgo de complicaciones, por

lo que no estara indicada (16, 17).
Evidentemente la primera medida es sus-
El tratamiento de eleccin en intoxicaciones
pender el frmaco. Una vez que existe clnica
graves es la hemodilisis. Al tratarse de una mo-
de intoxicacin esta medida aisladamente no
lcula de pequeo tamao, con un volumen de
es efectiva para el tratamiento, aunque la lite-
distribucin pequeo y que no se une a protenas
mia sea baja. Se ha visto que, a pesar de dejar
se convierte en el txico ideal para la utilizacin
el frmaco y bajar los niveles de litio, la mayo-
de esta tcnica. Sin embargo, no existe consen-
ra de los pacientes presentan progresin de la
so en cuanto a los criterios que deben cumplirse
clnica
(10)
para aplicar la tcnica. En general se establece

que en pacientes con niveles mayores de 3,5
En las ingestas masivas o preparados de li-
mEq/l o clnica neurolgica grave y niveles ma-
beracin lenta podra estar indicado el uso de
yores de 2 mEq/l o con insuficiencia renal se rea-
lavado gstrico, aunque no hay evidencia cient-
lizar hemodilisis. Debido al lento movimiento
202
TABLA III
TASA DE ELIMINACIN DE LITIO PARA LAS DIFERENTES TCNICAS
RENAL
15-20 ML/MIN
HEMODILISIS
60-100 ML/MIN
DILISIS PERITONEAL
13-15 ML/MIN
HEMODIAFILTRACIN CONTINUA
20-25 ML/MIN
HEMODIAFILTRACIN CONTINUA DE ALTO VOLUMEN
40-62 ML/MIN
del litio a travs de las membranas, se recomien-
permite aumentar el clearance de manera que
da la realizacin de sesiones largas (mnimo
se optimiza la eliminacin de litio evitando el
de 6 horas) para minimizar el repunte en los
rebote de litemia asociado a las tcnicas dis-
niveles plasmticos que se produce unas horas
continuas (18,19) (Tabla 3). Por otro lado, no hay
despus de terminar la dilisis por paso del
que descartar el uso de tcnicas continuas con
litio intracelular a la sangre. Por este motivo
volmenes de reposicin convencionales ya que
hay que monitorizar los niveles de litio inme-
en pacientes que se han recibido litio de for-
diatamente post-dilisis y varias horas despus
ma crnica, con intoxicaciones graves y diuresis
de finalizada esta. Esto har que habitualmen-
conservada constituyen una buena forma de au-
te deban realizarse varias sesiones de hemo-
mentar la excrecin de litio evitando el rebote
dilisis para conseguir niveles menores de 1
que se producir de forma segura en este tipo
mEq/l de forma mantenida.
de pacientes. La tabla 4 recoge de forma orientativa las relaciones entre litemia, clnica y tra-
El uso de tcnicas continuas de depuracin

extrarrenal en este tipo de intoxicaciones est
empezando a cobrar protagonismo con la apari-
tamiento ms adecuado.
11.- PRonSTico
cin de tcnicas de alto volumen, que aumentan

la eliminacin de litio. Tradicionalmente el uso
La mortalidad de la intoxicacin por litio
de tcnicas continuas se reservaba para aque-
oscila entre el 10 y 20%, con una tasa elevada
llos casos en los que no era posible hemodilisis
de secuelas neurolgicas. Dichas secuelas com-
discontinua, bien por inestabilidad hemodin-
prenden ataxia, temblor, nistagmus, neuropata,
mica, bien por falta de disponibilidad de la tc-
coreoatetosis, desorientacin, prdida de memo-
nica. Esto era debido a su baja capacidad para
ria, sndrome cerebeloso, extrapiramidalismo.
depurar litio de forma rpida, con un clearan-
La probabilidad de presentar secuelas se corre-
ce slo ligeramente superior al conseguido por
laciona con el tiempo de exposicin a niveles
diuresis espontnea. La aplicacin de tcnicas
elevados de litio y con la existencia de afectacin
continuas con flujos altos de lquido de dilisis
neurolgica previa (20).
203
TABLA IV
ACTITUD TERAPUTICA EN LA INTOXICACIN POR LITIO
Litemia 1
(mmol/l)
Tratamiento
Clnica
Funcin renal
Li previo
Cl. Cr. 60
1,3-2,0
Ausente
30 Cl. Cr. < 60
Fluidoterapia
Si
Cl. Cr. < 30

Cl. Cr. 60
1,3-2,4
1,3-2,0
Ausente
Moderada 3
1,3-2,4
Moderada 3
1,3-2,0
Grave
2,1-3,5
2,5-3,5
2,1-3,5
>3,5
Terapia de eleccin
> 1 mes
Ausente /
Moderada 3
Ausente /
Moderada 3
Grave 4
Indiferente
30 Cl. Cr. < 60
Forzar diuresis
Forzar diuresis 5
Fluidoterapia
No
Forzar diuresis
Cl. Cr. < 30
Forzar diuresis 5
Cl. Cr. 60
Forzar diuresis
30 Cl. Cr. < 60
Si
Forzar diuresis
Cl. Cr. < 30
Hemodilisis
Cl. Cr. 60
Forzar diuresis
30 Cl. Cr. < 60

Cl. Cr. < 30
Indiferente
Cl. Cr. 60
30 Cl. Cr. < 60
No
Forzar diuresis
Indiferente
Hemodilisis
Hemodilisis
Forzar diuresis
Si
Cl. Cr. < 30

Cl. Cr. 60
30 Cl. Cr. < 60
Cl. Cr. < 30
Indiferente
Indiferente
Hemodilisis
Hemodilisis
Forzar diuresis
No
Hemodilisis
Indiferente
Indiferente
Hemodilisis
Hemodilisis
Hemodilisis
Rango litemia normal (determinada a las 4 horas de la ingesta): 0,5-1,2 mmol/l.

Clearance de Creatinina (Cl. Cr.) en ml/min
Frmula de Cockcroft y Gault para calcular aproximadament el Cl. Cr. a partir de la cifra de creatinina plasmtica (Cr. P.)
(140 edad en aos) x peso (x 0,85 en mujeres) / (Cr. P. en mg/dL x 72)
(140 edad en aos) x peso (x 0,85 en mujeres) / (Cr. P. en mol/L x 0,81)
3
Temblor, hipertona, hipotona, disartria.
4
Mioclonias, fasciculaciones, vrtigo, alteracin de la conciencia, delirium, convulsiones.
5
Considerar hemodilisis en lugar de diuresis forzada segn dbito urinario en 6 horas, presencia de insuficiencia cardiaca,
alteracin hemodinmica, interacciones farmacolgicas (diurticos, IECAs, AINEs, ISRS, etanol, valproico, carbamacepina,
fenitoina, haloperidol, fenelzina, astemizol) estado de hidratacin, cuadro febril.
1
2
204
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206
Captulo 17
CORAZN E INTOXICACIONES
Civeira E.
1.- inTRoDUccin
la conduccin produciendo bloqueos auriculoventriculares (BAV) de diferente grado y de
En el mbito de la toxicologa, la patologa
rama, puede referirse al automatismo o a la
cardaca presenta dos grandes vertientes. Por un
contractibilidad pudiendo producir insuficien-
lado; tenemos las enfermedades que un txico
cia cardaca
(2)
exgeno provoca en el corazn, y por otro; las

alteraciones propiamente dichas del corazn del
En el abordaje de la disfuncin cardaca del
paciente crtico. En el proceso de enfermar del
paciente crtico existen varios aspectos. Por un
corazn del paciente crtico contribuye la alte-
lado; el paciente intoxicado es un paciente crti-
racin del medio interno. Esta alteracin puede
co ms en el que aunque el txico implicado no
actuar como una situacin txica en s misma o
tenga al corazn como rgano diana puede con-
incrementar la toxicidad de frmacos que habi-
tribuir a su disfuncin. Es interesante enfocar el
tualmente no lo son.
tema como un aspecto ms de la disfuncin cardaca, esta vez en el seno del paciente intoxicado
Dado que fisiopatolgicamente ambas situa-
grave, independientemente de la cardiotoxici-
ciones estn ntimamente relacionadas, las estu-
dad del txico implicado. Por otro lado; exis-
diaremos de forma conjunta.
ten situaciones que podemos denominar como

txicas en el paciente crtico no intoxicado, se
Denominamos CARDIOTOXICIDAD a la
trata de modificaciones metablicas inherentes
alteracin que un txico produce en el corazn.
al paciente crtico grave que son txicas por ellas
Para entender los diferentes mecanismos de car-
mismas y que pueden alterar la disponibilidad
diotoxicidad necesitamos conocer las sustancias
de los frmacos aumentando su toxicidad.
txicas y su mecanismo de accin, haciendo especial nfasis en aquellas que tienen al corazn
El diagnstico diferencial de esta situacin
como rgano diana. Se trata de uno de los cap-
tiene implicaciones teraputicas, lo que la hace
tulos ms interesantes de la toxicologa clnica .
de especial inters en el mbito de los Cuidados
(1)
Intensivos (1).
Los txicos pueden afectar a cualquiera de
las funciones cardacas, por lo que la cardio-
El desarrollo de la toxicologa clnica moder-
toxicidad puede referirse; a la excitabilidad y a
na, abarca el estudio y tratamiento de los pacien-
su capacidad de producir arritmias rpidas, a
tes, desde el reconocimiento de los sntomas y
207
signos que constituyen un sndrome txico y no
cardia ventricular, del tipo Torcida de punta,
slo desde el conocimiento del agente. No siem-
aparicin de QT largo y alteraciones en la
pre conocemos el txico causal, si se sospecha su
morfologa del ST y de la repolarizacin
existencia debemos llegar hasta l a travs del

reconocimiento de los grandes sndromes toxi-
(4)
2.1.- QT LARGO
colgicos tambin llamados toxndromes.
2.- ToxnDRoME
ElEcTRocaRDiogRFico
Existen numerosos frmacos y sustancias

txicas que afectan la repolarizacin ventricular,
sobre todo alargndola, y que son responsables
de aumentar la inestabilidad elctrica cardaca y,
El estudio del ECG nos lleva a la sospecha
eventualmente, de producir muerte sbita.
de la presencia de un agente txico como responsable del cuadro y nos orienta a su trata-
El alargamiento del QT se ha convertido en
miento . Existen unos patrones electrocardio-
uno de los signos electrocardiogrficos de alar-
grficos que muy frecuentemente aparecen en
ma ms interesantes desde el punto de vista
una intoxicacin y nos ponen en el camino de
toxicolgico, tanto en la exposicin aguda como
la sospecha clnica. El conocimiento del toxn-
crnica (Figura 1). Es la representacin grfica
drome electrocardiogrfico ayuda tambin al
de la mala repolarizacin miocrdica que objeti-
diagnstico precoz de las arritmias de origen
vamos a travs del registro electrocardiogrfico,
txico; los principales son taquicardia sinusal,
pero representa tambin la mala repolarizacin
taquicardia de complejo ancho, alteracin de
de otras clulas excitables, sobre todo las nervio-
la morfologa y duracin del QRS (pudiendo
sas (puede predecir crisis convulsivas), e indica
simular verdaderos bloqueos de rama), taqui-
una cierta isquemia celular.
(3)
208
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
TABLA I
MEDICAMENTOS MS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN EL
ALARGAMIENTO DEL QT
ANTIARRTMICOS
quinidina, procainamida, disopiramida, sotalol, amiodarona, flecainida, tocainida
ANTIHISTAMNICOS
ANTIBITICOS
eritromicina
PSICOTROPOS
neurolpticos: fenotiacinas
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
anafranil, imipramina, amitriptilina, maprotilina
OTROS
haloperidol, risperdona, fluoxetina
El mecanismo por el que el QT se alarga es
un defecto gentico de la funcin del canal, in-
mltiple; es el resultado de un efecto competiti-
cluso con dosis bajas de algunos frmacos alar-
vo entre el bloqueo y la activacin de las distintas
gan su QT.
corrientes del potasio en la membrana celular.

Este bloqueo de los canales, sobre todo del pota-
El QT puede prolongarse por accin directa
sio y del calcio tiene etiologas diversas. Es lo que
de algunos frmacos que tienen en la repolariza-
se conoce como enfermedades del canal o cana-
cin su rgano diana, o por coexistencia de alte-
lopatas. Las enfermedades del canal, pueden
racin inica; hipopotasemia, hipomagnesemia,
ser primarias, con un componente gentico la
hipocalcemia o por alteraciones del equilibrio
mayora de las veces, o bien, secundarias a altera-
cido-base. Por lo que el alargamiento del QT
ciones estructurales miocrdicas o funcionales .
puede ser debido a la presencia de agentes exter-
(3)
nos, alteraciones metablicas del paciente crtico

Las que ms nos interesan en este captulo
o potenciacin de ambos
. Los medicamentos
(5)
son las secundarias ya que son las que van a con-
ms frecuentemente implicados se detallan en la
tribuir a incrementar la toxicidad de algunos fr-
Tabla 1.
macos; siendo de enorme inters las anormalidades inicas, que as mismo, aumentan el efecto
txico.
Es conocido el bloqueo de los canales de potasio provocado por la metadona, con una clara
relacin de dependencia con la dosis pero tam-
Puede existir una sensibilizacin especial en
bin con un mecanismo gentico relacionado
ciertos individuos en quienes, posiblemente por
con el gen HERG. Otros txicos no medicamen-
209
tosos tambin pueden producirlo, uno de ellos
estructural previa. Son de difcil manejo y deben
es el arsnico (6).
ser reconocidas de forma muy precoz.
Todas estas circunstancias han de tener-
La etiologa de las arritmias ventriculares, en
se presentes antes de iniciar el tratamiento del
el contexto de la patologa txica es muy comple-
paciente con QT largo y controlarlas segn el
ja. La asociacin de sustancias o patologas po-
manejo habitual del paciente crtico para pre-
tenciadoras, (alteracin estructural miocrdica)
venir arritmias que pueden ser mortales y que
o incluso la arritmogenicidad intrnseca indivi-
errneamente se pueden achacar a cardiopata
dual, son capaces de provocar inestabilidad elc-
isqumica.
trica y de aumentar el riesgo de taquiarritmias
2.2.- ARRITMIAS
VENTRICULARES
ventriculares.
Algunos frmacos, sobre todo los excitadores
directos como los simpaticomimticos (cocaina,
Pueden aparecer por diferentes mecanismos.
anfetamina, extasis) las producen como efecto
El aumento de la excitabilidad puede ser absolu-
directo de su toxicidad. El transmisor responsa-
ta o reactiva al enlentecimiento del sistema fisio-
ble suelen ser las catecolaminas. As, se explica la
lgico de conduccin, al alargamiento del QT o
mayor toxicidad cuando coexisten dos frmacos
ser el resultado de varias de estas alteraciones.
con el mismo mecanismo de accin, o si existe

exceso de catecolaminas por otro motivo.
El enlentecimiento de la conduccin intraventricular, con bloqueo unidireccional, puede
La inhalacin de partculas y la polucin del
generar una reentrada que mantenga la taquicar-
aire (contaminantes de los vehculos de motor,
dia ventricular hasta llegar a la fibrilacin ventri-
de las fbricas y de otros focos de combustin), se
cular y a la muerte sbita. Este, es un mecanismo
ha relacionado directamente con el aumento de
fisiopatolgicamente distinto y contrario en su
la capacidad arritmognica de algunas personas
manejo al de la taquicardia ventricular provoca-
(7)
da por un aumento absoluto de la excitabilidad,
no, gases con sulfuro u otros son generadores de
lo que hace imprescindible su conocimiento.
arritmias ventriculares por inhalacin txica (8).
La taquicardia ventricular bidireccional o po-
. As, sustancias como el monxido de carbo-
2.3.- TORCIDAS DE PUNTA
limrfica (cambia la morfologa del QRS latido

a latido) es otra de las arritmias ventriculares
Son taquicardias ventriculares caracterizadas
especficas presentes en el seno del paciente in-
por complejos QRS anchos con cambios de ampli-
toxicado. Son debidas a exceso de catecolaminas,
tud que parecen cambiar de eje y mantiene una fre-
intoxicacin digitlica o trastorno hidroelectrol-
cuencia entre 200-250 latidos por minuto. Hoy se
tico, y tienen especial gravedad y mortalidad si
les considera un sndrome caracterizado por repo-
ocurren en un paciente con patologa cardaca
larizacin ventricular prolongada, QT largo y onda
210
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
U prominente. Se desencadenan tras un complejo
factores etiolgicos, la presencia de una intoxica-
ventricular relativamente tardo sobre la base de
cin mltiple e incluso factores individuales con
RR lentos (Figura 2). Lo pueden producir todas
componente gentico.
las sustancias que producen bloqueo de los canales

de K+ y es frecuente en el contexto de alteraciones
metablicas del paciente crtico (9).
El diagnstico preciso del tipo de trastorno

y la concrecin de los factores asociados son los
principales determinantes del tratamiento. Ante
2.4.- QRS ANCHO
un trastorno de conduccin debe tenerse siempre presente la posibilidad de la presencia de
El diagnostico diferencial del ensancha-
una intoxicacin (que puede, o no, ser conocida).
miento del QRS es complejo. Los trastornos en

la conduccin intraventricular pueden estar re-
Los txicos ms frecuentemente implicados
lacionados con; isquemia, hipoxia, trastornos
en este mecanismo son: antidepresivos triccli-
electrolticos, enfermedad gentica o estructural,
cos (que pueden simular sndrome de Brugada),
pero, tambin pueden ser de origen txico (10). Los
antiarrtmicos (sobre todo los de Clase I), anti-
mecanismos por los que el QRS se ensancha en
histamnicos (difenilhidramina, que posee efecto
el contexto de una intoxicacin son diferentes (Fi-
anticolinrgico y produce bloqueo de los canales
gura 3). El bloqueo de canales tipo IA de Na es
rpidos de Na+ en el sistema de His- Purkinje).
uno de los mecanismos fisiopatolgicos ms habitualmente implicados, fenmeno conocido como
3.- anTiaRRTMicoS
quinidin like. En esta situacin, se prolonga la

fase 0 de la despolarizacin con ensanchamiento
Obviamente, uno de los principales grupos
de QRS en el ECG, la conduccin se retrasa en
teraputicos que tiene al corazn como rgano
ambas ramas, pero suele ser mayor en la derecha
diana es de los antiarrtmicos. Son frmacos
provocando desviacin del eje a la derecha.
capaces de hacer desaparecer una arritmia de

forma rpida, eficaz y mantenida, mediante una
Los trastornos ECG y la gravedad del cua-
concentracin srica til, pero no txica (1).
dro no siempre estn directamente relacionados

con los niveles del txico implicado. Interviene
El mecanismo de accin de los antiarrtmicos es
de forma muy especial la existencia de los otros
modificar, en todo o en parte, el potencial de accin
211
de membrana. El movimiento de los iones a travs
y las circunstancias metablicas deben ser favorables.
de la membrana celular produce una despolarizacin
En circunstancias de isquemia o alteracin metabli-
transitoria conocida como potencial de accin. Este
ca grave la ATPasa falla y este potencial de reposo no
potencial de accin tiene varias fases en cada una de
se mantiene.
las cuales est implicado el movimiento de uno o varios iones (Figura 4). El mantenimiento de este poten-
El transporte de iones y de pequeas mol-
cial de reposo necesita energa, aportada por el ATP;
culas orgnicas, a travs de la membrana celular,
212
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
se consigue a travs de protenas transmembrana
un paciente con intoxicacin por antiarrtmicos.
especializadas en el transporte de una o un grupo
Estos factores dependen, unas veces, de la altera-
de molculas. Estas protenas son de dos grandes
cin estructural miocrdica (las miocardiopatias,
grupos protenas transportadoras y protenas de
sobre todo la isqumica), otras, son secundarios
canal (11). Las protenas transportadoras, realizan
a alteraciones inicas y del equilibrio cido-base.
su funcin mediante cambios conformaciona-
Existen tambin factores genticos que explican
les que exponen el soluto a un lado y otro de la
el poder arritmognico de diferentes frmacos
membrana. A este tipo pertenece la familia de
individualmente (12).
ATPasas, incluida la bomba Na+-K+, de enorme

inters en la comprensin de la gnesis de los
La morfologa de las arritmias ms frecuente-
mecanismos toxicolgicos de los antiarrtmicos.
mente asociadas a la arritmognesis son las torcidas
Los antiarrtmicos actan compitiendo con la
de punta y las taquicardias ventriculares incesantes.
entrada y salida inica a travs de la membrana

celular, as inducen la prdida de la capacidad de
El mecanismo de produccin de las diferen-
la clula cardaca de mantener el potencial de ac-
tes arrritmias es distinto. Las torcidas de punta
cin y hacen al corazn ms excitable y con con-
se asocian a la administracin de antiarrtmicos
duccin retrasada segn acte ms en las clulas
clase Ia. Su mecanismo de produccin est rela-
marcapasos o en las del sistema de conduccin.
cionado con despolarizaciones precoces.
Las alteraciones del medio interno contribuyen
La taquicardia ventricular sostenida mono-
a la disfuncin celular; las que nos interesan en este
mrfica ocurre en intoxicacin por antiarritmi-
captulo, son las que van a dificultar el transporte
cos tipo Ic y su mecanismo de produccin son las
de iones a travs de la membrana celular y por lo
reentradas.
tanto a competir con la funcin normal y con la

accin de la sustancia txica. Principalmente son la
La extrasistolia supraventricular o ventricu-
hiper o hipopotasemia, las alteraciones del calcio,
lar frecuentes, sobre todo en el transcurso de
del magnesio y la acidosis.
tratamiento de arritmias supraventriculares, tiene mecanismos complejos y todava no del todo
El efecto txico de los antiarrtmicos, es la
explicados (13).
exageracin de su accin teraputica. Llamamos

arritmognesis o capacidad proarritmognica,
a la capacidad que tienen los antiarrtmicos de
Las arritmias lentas se explican por la prolongacin de la repolarizacin.
producir una arritmia nueva o aumentar la arritmia que pretenden evitar. Se trata de un fenme-
Para entender la accin de los antiarrtmicos
no individual e impredecible. Sin embargo, exis-
es necesario entender el mecanismo de forma-
ten factores de riesgo conocidos que aumentan
cin de cada arritmia y la accin que se busca del
la capacidad txica de los frmacos y que es ne-
frmaco en cada caso.
cesario conocer al enfrentarnos al diagnstico de
213
4.- TiPoS DE
inToxicacin
frmaco lleva a una mayor dosificacin (situaciones adversas para uso de los frmacos antiarrtmicos). En este caso ocurre una exageracin
4.1.- Intoxicacin Aguda
de la accin del frmaco por efecto txico. Las

circunstancias en las que se ha producido pue-
La intoxicacin aguda puede ocurrir en dos
den ser muy diferentes y deben ser precisadas en
circunstancias distintas; sobredosificacin e in-
la historia clnica para su manejo posterior. La
gesta masiva intencionada o accidental.
sobredosificacin ocurre; o bien, porque la arritmia no sea bien conocida y el frmaco no sea el
Llamamos sobredosificacin a la situacin
adecuado, o bien, porque no se haya valorado la
clnica en la que la utilizacin no correcta del
posibilidad de que un trastorno o enfermedad
TABLA II
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS
claSE i. ESTABILIZADORES DE MEMBRANA. BLOQUEAN EL CANAL RPIDO DEL NA+
Tipo ia. alargan la duracin del potencial de accin y el periodo refractario
Procainamida, disopiramida, quinidina
Tipo ib. acortan la duracin del potencial de accin o no lo modifican. cintica rpida
Lidocaina, mexiletina, tocainida, morizacina
Tipo ic. Pocos cambios en el potencial de accin. Disminuyen la velocidad de conduccin y pueden prolongar el perodo refractario. cintica lenta
Propafenona, flecainida, encainida
claSE ii. BETABLOQUEANTES. BLOQUEAN RECEPTORES -ADRENRGICOS
Propranolol, metoprolol, nadolol, atenolol, sotalol
claSE iii. BLOQUEAN CANALES DE K+. ALARGAN LA REPOLARIZACIN. ANTIADRENRGICOS
Bretilio, amiodarona, sotalol, azimilida
claSE iV. ANTAGONISTAS DEL CA2+. BLOQUEAN EL CANAL LENTO DEL CA2+
Verapamilo, diltiazem, bepridil
oTRoS
ADENOSINA
Disminuye el automatismo. Acorta el potencial de accin auricular
DIGITAL
MAGNESIO
ATROPINA
214
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
previa la pueda agravar (alteraciones hidroelec-
6.- TRaTaMiEnTo
trolticas, edad avanzada, insuficiencia cardaca,

isquemia o fibrosis miocrdica), que pueden modificar la farmacocintica y farmacodinmica.
La mayora de los aspectos de tratamiento

tambin son comunes en la mayora de las intoxicaciones por antiarrtmicos. El conocimien-
La ingesta aguda de una gran cantidad de
to de los antecedentes patolgicos del paciente
frmaco con intento autoltico o de forma ac-
intoxicado es de vital importancia. La misma
cidental, es la otra forma de produccin de in-
intoxicacin tiene aspectos clnicos distintos si
toxicacin. En este caso puede ocurrir en un
ocurre en un joven sano o en un enfermo ancia-
paciente joven y previamente sano. Pueden ser
no con patologa cardaca. Se debe normalizar el
asintomticas.
medio interno, sobre todo lo que hace referencia

a trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio
Estas diferencias de toxicidad respecto a la
cido-base; y es fundamental el reconocimiento
sobredosificacin y de las diferentes sustancias
y tratamiento de la clnica (bien sea arrtmica o
implicadas hacen que el manejo teraputico sea
hemodinmica).
muy distinto, lo que redunda en su inters para

el mdico que debe abordarlas. La clasificacin
En pacientes asintomticos en los que existe
en funcin de los mecanismos de accin de los
sospecha de intoxicacin aguda por antiarrtmi-
antiarrtmicos se detalla en la Tabla 2 (11).
cos debe mantenerse al paciente monitorizado
5.- DiagnSTico
24h. En general, deben evitarse los antiarrtmicos para el tratamiento de las arritmias txicas,
sobre todo, antes de conocer el mecanismo gene-
Los frmacos antiarrtmicos tienen caractersti-
rador de la arritmia.
cas comunes que hacen que el abordaje inicial sea

igual para todos ellos. Existe un estrecho margen
Los antiarrtmicos menos txicos son: atropi-
teraputico. No existe correlacin entre los niveles
na (bradicardia), lidocaina (taquicardia ventricu-
sricos, los teraputicos y los txicos. La efectividad
lar) y betabloqueantes (taquicardia por hiperesti-
y la toxicidad dependen del estado miocrdico pre-
mulacin adrenrgica conocida).
vio. Tienen metabolitos activos capaces de ejercer

efecto antiarrtmico y txico. Por todo ello, en el
6.1.- Bradicardia
diagnstico de la intoxicacin por antiarrtmicos,

el pilar fundamental es la clnica.
El tratamiento de la bradicardia, sobre todo

sinusal es la atropina iv a dosis de 1 mg y re-
Los niveles sricos, habitualmente no dispo-
petir segn respuesta. En las torcidas de punta
nibles, ayudan en alguna ocasin, pero no sue-
con bradicardia, el tratamiento de eleccin es la
len ser determinantes en las decisiones del trata-
colocacin de marcapasos provisional indepen-
miento, por lo que en ningn caso el tratamiento
dientemente de la causa que la haya provocado,
debe demorarse esperndolos.
excepto en los casos de intoxicacin digitlica,
215
en la que el uso de marcapasos puede aumentar
sea baja, nicamente hay que tener cuidado en los
la excitabilidad y generar arritmias ventriculares.
pacientes con insuficiencia renal (1,5 g; 1 ampolla

de Sulmetn en 5-10 cc que puede repetirse o/y
En taquicardias de complejo ancho, en las
seguir con perfusin de 6 ampollas en 500 cc de
que existan dudas razonables de que sean ventri-
suero glucosado en 24 h. hasta normalizacin de
culares y necesite choque elctrico, debe colocar-
QT o desaparicin de las torcidas de punta) (14).
se un marcapasos provisional como proteccin
6.5.- Hipotensin
de la posibilidad de provocar una asistolia.
6.2.- Taquicardia sinusal
Su tratamiento es difcil. Es importante precisar si la hipotensin depende del efecto vasodi-
En todos los casos, probar inicialmente con
latador perifrico o del efecto intropo negativo,
benzodiacepinas. En las taquicardias txicas sue-
que todos los antiarrtmicos poseen en mayor o
le ser suficiente ya que suelen ser por efecto de
menor medida. Se realizar ecocardiograma (15)
la hiperestimulacin adrenrgica y generalmen-
y medicin de presiones y de gasto cardiaco (16)
te que suele ser transitoria. En taquicardias ms
mediante los distintos procedimientos de medi-
prolongadas o con clnica, pueden utilizarse los
da de que se disponga en cada unidad, catter
betabloqueantes por va i.v u oral.
de arteria pulmonar o de Swan Ganz, PICCO,

LIDCO etc.
En las intoxicaciones por cocana se ha de
. Ajustndose el tratamiento a las
(17)
necesidades individuales.
tener cautela a la hora de administrar betablo-
6.6.- Aspectos especficos
queantes por la posible vasoconstriccin (14).
6.6.1.- Antiarrtmicos de Clase I:
6.3.- QRS ancho
Son frmacos llamados estabilizadores de

Es importante distinguir esta entidad de las
membrana. Se unen a lugares especficos del
arritmias ventriculares. El bicarbonato Na+ pue-
canal rpido del Na+ por lo que disminuyen el
de ser utilizado como antdoto, sobre todo en las
nmero disponible de canales para la despola-
intoxicaciones en las que estn implicados fr-
rizacin en la fase 0. La despolarizacin se en-
macos con efecto quinidin-like.
dentece, se ensancha el QRS y disminuye de la
6.4.- QT largo
frecuencia en las clulas marcapaso (Figura 4)

. Estos antiarrtmicos se unen ms, si el canal
(4)
est activo (los canales se encuentran menos acEl tratamiento del QT largo pasa por recono-
tivos en distole); si el enfermo est bradicrdi-
cer al agente etiolgico. El empleo de magnesio
co, la distole es larga y la unin del frmaco al
puede actuar como tratamiento del QT largo,
canal es pequea, pero en taquicardia la distole
como antiarrtmico y como antdoto. Para su ad-
es corta, los canales estn abiertos ms tiempo y
ministracin no es necesario que la magnesemia
el frmaco es ms efectivo y en caso de intoxi-
216
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
cacin, mas txico (2). Estos frmacos liberan el
canal es intermedio. Producen bloqueo intraven-
canal en relacin al tiempo o al voltaje; lenta-
tricular con QRS ancho (que debe ser distingui-
mente si la despolarizacin es incompleta (au-
do de la taquicardia ventricular) o BAV e hipo-
mentando la toxicidad; por ejemplo en situacin
tensin arterial. Su cierto efecto bloqueante del
de isquemia o en otras alteraciones metablicas)
canal del K+ hace que puedan alargar el perodo
siendo el efecto txico mayor. Este mecanismo
refractario, el QT y producir de torcidas de pun-
de accin sobre los canales de Na es el que se
ta. Las arritmias de este grupo son muy graves y
llama quinidin-like.
de manejo difcil.
Por ello, el mismo frmaco a la misma dosis es
El frmaco representante de este grupo es
ms o menos txico dependiendo del individuo
la quinidina. Tiene una buena absorcin por va
y de las circunstancias clnicas de cada momento.
oral, su vida media es de 5-8 h, circula muy unido a protenas y su metabolizacin es heptica.
La forma de unirse y separarse del canal, ms
Incrementa los niveles plasmticos de digoxina
o menos rpida, hacen que este grupo de fr-
por lo que su uso conjunto favorece la intoxi-
macos se divida en tres grupos: Ia, Ib, Ic. Todos
cacin de ambos frmacos y debe evitarse. Son
tienen accin parasimpaticoltica y producen re-
ineficaces las maniobras de depuracin renal y
tencin urinaria, visin borrosa y sequedad mu-
extrarenal.
cosa oral.
Otros frmacos de este grupo son la procai6.6.1.1.- Tipo Ia
namida (muy utilizada actualmente en el tratamiento de las taquicardias ventriculares). Es algo
Actan sobre el sistema de conduccin sin
menos inotropo negativo que la quinidina. La
afectar el ndulo sinusal ni en el AV. Alargan la
disopiramida es el ms inotropo negativo del
duracin del potencial de accin y el periodo
grupo. Se elimina en un 60% por rin por lo
refractario. El tiempo en el que se separan del
que en intoxicaciones graves es el nico en el que
217
puede estar indicadas las tcnicas de depuracin
posible e incluso que pueda ser utilizada la dili-
extrarrenal.
sis en sobredosificaciones graves.
6.6.1.2.- Tipo Ib
La mexiletina acorta la duracin del potencial de accin y el perodo refractario de las fi-
Los frmacos de este grupo, se unen y se li-
bras de Purkinje pero no las del ndulo sinusal.
beran del canal de forma muy rpida y cuando
Por va oral, es eficaz en el tratamiento de las
el canal est inactivo, por lo que son ms eficaces
arritmias ventriculares pero es excesivamente
en frecuencia cardaca rpida que en bradicar-
txico y arritmognico. Posee gran capacidad
dia. Se unen ms en las clulas ventriculares y
bradicardizante, sobre todo en presencia de dis-
en situaciones de isquemia, lo que justifica que
funcin o enfermedad del ndulo sinusal, da lu-
su principal indicacin sean las arritmias ventri-
gar a la aparicin de nuevos focos ectpicos, por
culares en procesos isqumicos agudos. Son me-
lo que su uso debe quedar reservado a casos muy
nos efectivos en las arritmias supraventriculares,
excepcionales y con gran control. No modifica el
y menos txicos al bradicardizarse el paciente.
QT. Las arritmias debidas a su toxicidad son de
Acortan algo o no modifican la duracin del po-
muy difcil control. Al ser su metabolizacin he-
tencial de accin, por lo que actan poco sobre la
ptica, no es til la va renal para su eliminacin.
velocidad de conduccin del ndulo sinusal y no
La monitorizacin de niveles sricos es poco til
modifican la duracin del QRS.
para controlar su toxicidad.
La toxicidad en este grupo de frmacos es do-
La lidocaina es el frmaco de primera lnea
sis dependiente. A dosis altas y rpidas pueden
en el tratamiento de las arritmias ventriculares,
producir bloqueo de diferentes grados, incluso
principalmente las secundarias a cardiopata is-
asistolia, y afectar tambin al sistema nervioso
qumica aguda. Se utiliza slo por via intrave-
central con aparicin de vrtigo, somnolencia,
nosa. Su corta vida media le hace ser bien tole-
confusin, convulsiones, coma e incluso parada
rado y de fcil manejo en las UCIs. En caso de
respiratoria central (sobre todo en dosificacin
intoxicacin la supresin de la perfusin suele
i.v excesiva accidental).
ser suficiente.
La tocainida es un potente agente antiarrt-
6.6.1.3.- Tipo Ic
mico utilizado sobre todo para la extrasistolia

ventricular, pero su uso est muy limitado por ser
Presentan una cintica muy lenta permane-
de los agentes con mayor poder arritmognico.
ciendo varios segundos unidos al canal de Na+.
En intoxicacin aguda el tratamiento es fcil al
Producen pocos cambios en el potencial de ac-
ser un agente que se absorbe bien por va oral, su
cin, disminuyen la velocidad de conduccin
disponibilidad es cercana al 100%, se une poco
y pueden prolongar el perodo refractario, en-
a protenas y su eliminacin es buena por va re-
sanchan el QRS tambin en ritmo sinusal. Esta
nal, lo que hace que la eliminacin forzada sea
capacidad de deprimir la conduccin, hace que
218
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
tengan poder arritmognico
favoreciendo las
Su metabolismo es heptico muy lento por la va
reentradas, sobre todo en pacientes isqumicos
del citocromo P450, este tipo de metabolizacin
o con patologa cardaca previa.
est determinado de forma gentica existiendo

un 7% de la poblacin que son metabolizadores
Su principal indicacin son las taquicardias
pobres, por lo que a igualdad de dosis de trata-
paroxsticas (mecanismo de produccin por re-
miento tienen ms altos los niveles de propafe-
entrada), en intoxicacin aguda o crnica, son
nona que el resto de la poblacin. Adems son
capaces de prolongarlas o incluso de crear otras.
muchos los frmacos que tienen esta va meta-
Esto hace difcil el diagnstico diferencial entre
blica lo que hay que considerar a la hora de la
su efecto txico o su ineficacia. Son poco txicos
dosificacin y ante posibles intoxicaciones, por
en sobredosificacin en corazn sano.
lo que a interacciones se refiere.
La propafenona alarga la conduccin a nivel
La flecainida est indicada en la supresin
del ndulo AV y en el ventrculo, lo que se ma-
de las arritmias ventriculares, su uso se restringe
nifiesta en el ensanchamiento del QRS, bloqueo
debido a sus potentes efectos proarritmognicos.
de rama y perpetuacin de reentradas. Es eficaz

para el tratamiento de taquiarritmias ventricu-
La ajmalina utilizada por via intravenosa (iv)
lares y auriculares refractarias y en la preven-
para frenar las taquiarritmias del Sindrome de
cin de la taquicardia supraventricular debidas
Wolf-Parkinson-White, tiene una vida media muy
a reentrada. Tiene poca toxicidad en ausencia
corta, por lo que la intoxicacin es difcil.
de cardiopata estructural pero ejerce un efecto

inotropo negativo intenso en pacientes con car-
6.6.1.4.- Tratamiento especfico
diopatia isqumica o disminucin de la fraccin

de eyeccin. Adems de sus efectos bloqueantes
El bicarbonato Na+ a dosis altas acta como
del canal del Na tiene efecto betabloqueante y
antdoto en las intoxicaciones por antiarrtmicos
bloqueante de los canales del calcio. La clnica
clase I y en todas las intoxicaciones con efecto
de la intoxicacin es fundamentalmente cardaca
quinidin-like.
pero est descrita la aparicin de convulsiones

como manifestacin de la intoxicacin aguda. Su
Los incrementos en suero de la concentracin
utilizacin por va parenteral debe ser con pre-
de bicarbonato Na+, revierten los efectos txicos
caucin y monitorizando el ECG.
de estos frmacos, a travs de un mecanismo no

claro pero seguramente competitivo a nivel del
Se absorbe por va oral de forma rpida, con
canal, por lo que este tratamiento es muy til.
biodisponibilidad variable segn los preparados.

Tiene un alto volumen de distribucin y circula
Su utilizacin est indicada, como primer
en plasma muy unida a protenas, por todo ello
escaln de tratamiento, en todos los casos de
no estn indicadas las medidas de extraccin re-
intoxicacin grave por frmacos de este grupo.
nal ni extrarenal en casos de intoxicacion grave.
Para desplazar el txico del canal se necesitan
219
dosis altas de bicarbonato Na+, se debe alcanzar
minuyendo la frecuencia cardaca. La arritmia
un pH cercano a 7,60 con estricto control clnico
txica fundamental es la bradicardia por en-
en UCI
lentecimiento de la conduccin a cualquier ni-
(18) (19)
vel, incluidos el ndulo sinusal y en el aurculo
6.6.2.- Intoxicacin por

antiarrtmicos Clase II
(Betabloqueantes)
ventricular. Los betabloqueantes son un grupo

farmacolgico heterogneo, con importantes
diferencias farmacodinmicas y el bloqueo que
Se trata de una intoxicacin no demasiado
producen puede ser selectivo, o no, de los re-
frecuente pero muy grave. El bloqueo de los re-
ceptores cardiacos o 1, lo que diferencia los
ceptores beta miocrdicos modifica el flujo de
betabloqueantes en cardioselectivos o no car-
calcio intracelular. La sntesis de AMP cclico
dioselectivos. Algunos tienen, a bajas dosis, un
(que se realiza por la interaccin de la molcula
efecto estimulante de los receptores; este efecto
beta adrenrgica y su receptor); est bloqueada
es conocido como actividad simpaticomimtica
y provoca una disminucin de la produccin del
intrinsica (ISA).
AMP cclico intracelular, que a su vez, es facilitador de la entrada de calcio al interior de la clu-
Unos son liposolubles, con baja biodisponibi-
la. Se produce as su efecto inotrpico negativo
lidad, metabolismo heptico y alta unin a pro-
(20)
. Se consigue adems el bloqueo de la accin
tenas. Otros son hidrosolubles, casi sin efecto de
de las catecolaminas sobre sus receptores, dis-
primer paso, biodisponibilidad alta y presentan
TABLA III
BETABLOQUEANTES: CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS
nombre
selectividad
ISA liposolubili-
genrico
acebutol
1 +
vasodila-
otra
dad
tador
accin
1 +
via venosa
bisoprolol
1 ++
carvedilol
1+,
++
esmolol
1+
accin rpida
labetalol
1, 2,
++
++
via venosa
metoprolol
1+
++
oxprenolol
1, 2
propanolol
1, 2
+++
sotalol
1, 2
antiarrtmico III
timolol
1, 2
atenolol
220
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
niveles sanguneos ms estables sin variacin por
cin. Una vida media muy corta por lo que debe
patologas como la insuficiencia heptica o la hi-
administrarse varias veces al da. Puede darse
poproteinemia. La eliminacin es renal. Su toxi-
por va venosa. Tiene, adems, capacidad estabi-
cidad debe evaluarse desde un punto de vista do-
lizadora de membrana por producir bloqueo de
ble; por un lado tienen toxicidad de clase (por ser
las corrientes de Na+. Puede producir reacciones
betabloqueantes), y por otra, la toxicidad especfica
adversas en el S.N.C. En caso de intoxicacin
que depende de las caractersticas particulares de
grave, la hipotensin es de origen cardiaco y pe-
cada principio activo y preparado. En la Tabla 3
rifrico; y no son tiles las tcnicas de elimina-
se describen las diferentes particularidades entre
cin renal ni extrarenal.
betabloqueantes
(11)
El labetalol es un antagonista especfico 1

es muy cardioselectivo e hi-
2a1, sin efecto agonista parcial, tiene impor-
drosoluble, no sufre efecto de primer paso, su
tante efecto vasodilatador por tener un efecto
efecto clnico y txico, est muy relacionado
bloqueante muy superior al efecto . Es lipo-
con los niveles plasmticos alcanzados, y vara
soluble. Su eliminacin fundamental es hep-
poco interpersonalmente, lo que hace fcil su
tica. No son tiles las medidas de depuracin
dosificacin. Tiene poca unin a protenas y su
renal o extrarenal. Su efecto txico fundamen-
eliminacin es renal. Se puede dar por va in-
tal es la hipotensin arterial por vasodilatacin,
travenosa. Es muy utilizado y bien tolerado. La
por lo que el tratamiento debe incluir frma-
clnica de la intoxicacin aguda es bradicardia
cos vasoconstrictores preferentemente sobre los
e hipotensin. En caso de intoxicacin grave
inotrpicos.
El atenolol
puede utilizarse la va renal o la dilisis para su

eliminacin.
El carvedilol es un betabloqueante no selectivo sin actividad simpaticomimtica intrnseca.
El bisoprolol (20) es un betabloqueante muy
Al ser un bloqueante selectivo del receptor 1
que combina propiedades 1 adre-
postsinptico es un potente vasodilatador. Tie-
nrgicas y agonistas 2 con lo que se reduce al
ne una baja biodisponibilidad debido a su me-
mximo el riesgo de vasoconstriccin y bronco-
canismo de primer paso, es muy liposoluble y
constriccin. Presenta propiedades comunes a
tiene una alta unin a protenas. No son tiles
los hidro y liposolubles. Tiene una alta biodispo-
las medidas de eliminacin renal ni extrarenal
nibilidad y una vida media larga. Su eliminacin
en caso de intoxicacin.
selectivo,
es 50% heptica y 50% renal. No puede utilizarse

por va endovenosa.
El sotalol tiene efecto quinidin-like y puede

producir torcidas de punta.
El propanolol no es cardioselectivo, es bloqueante 1 y 2 es liposoluble por lo que su
En general, la intoxicacin o sobredosifica-
biodisponibilidad inicial es baja, tiene una alta
cin por betabloqueantes se sospecha por las
unin a protenas y un gran volumen de distribu-
manifestaciones clnicas, pero dada su poca es-
221
pecificidad es imprescindible la valoracin de
rpida y hasta 12 si lo es de accin lenta (evi-
la historia clnica. Deben contemplarse factores
dencia D).
como comorbilidad y tratamientos asociados. La

clnica comn a todas las intoxicaciones por be-
La bradicardia extrema se intentar revertir
tabloqueantes es la combinacin de dos sntomas
con Atropina iv. (1mg repetida hasta 3 dosis) se-
fundamentales bradicadia grave e hipotensin.
guida de perfusin de isoproterenol. En casos
La disminucin de la frecuencia debe tomarse
extremos puede valorarse la colocacin de un
como el sntoma gua. Frecuentemente suele ser
marcapasos transitorio.
bradicardia sinusal pero pueden existir tambin

alteraciones de la conduccin intrasinusal, auriculoventricular e intraventricular.
La hipotensin es el efecto txico mas grave,

su gravedad es variable en funcin del preparado implicado en la intoxicacin; se empleara
6.6.2.1.- Tratamiento general de la Intoxicacin por betabloqueantes
monitorizacin con ecocardiografa o catter en

arteria pulmonar para valoracin del inotropismo y de las presiones intracavitarias. Es muy im-
La atencin al paciente con intoxicacin gra-
portante determinar la necesidad de infusin de
ve, demostrada, por betabloqueantes debe hacerse
lquidos y frmacos vasoactivos durante la evolu-
en una Unidad de Cuidados Intensivos, indepen-
cin del cuadro. La hipotensin grave con bradi-
dientemente de la dosis ingerida. El tratamiento
cardia se tratar con noradrenalina y/o dopami-
se indica por la gravedad de la clnica (Evidencia
na con las dosis necesarias para revertir el efecto.
D) o por la coexistencia en la intoxicacin de anta-
Si existe un importante compromiso inotrpico
gonistas del calcio u otros antiarrtmicos (evidencia
negativo, puede utilizarse el levosimendan aso-
C). En el caso de ingesta de preparados de accin
ciado a noradrenalina. Al estar los receptores
lenta la descontaminacin digestiva mediante car-
bloqueados, el efecto de agonistas, como la do-
bn activado est indicada (evidencia A)
. En los
(21)
butamina, es poco eficaz.
preparados sin enlentecimiento de la absorcin la

recontaminacin digestiva estara indicada en la
En caso de fallo de estas medidas, en intoxi-
primera hora postingesta. Tcnicas de depuracin
caciones graves puede utilizarse tratamiento es-
extrarenal no son efectivas, excepto en los princi-
pecfico antidtico con glucagn. Este antdoto
pios hidrosolubles.
ejerce una accin inotropa positiva por estimulacin de la produccin de AMP cclico, siendo
El tratamiento sintomtico es inespecfico;
capaz de producir la formacin de APC cclico,
y consiste en medidas de mantenimiento del
por un mecanismo no mediado por los recepto-
medio interno corrigiendo todos los trastornos
res . Las dosis a administrar son 50-150 ng/kg
inicos. En pacientes asintomticos, con sospe-
iv en bolo, seguido de infusin de 1 a 5 mg/h,
cha de ingestin alta dosis, deben monitorizarse
hasta revertir el efecto txico
frecuencia de pulso y tensin arterial al menos
efecto adverso del glucagn puede ser una ligera
durante 6 horas si el preparado es de accin
hiperglucemia fcilmente reversible.
222
. El principal
(14)
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira

antiarrtmicos Clase III
El bloqueo de los canales de calcio (tipo L) provoca disminucin del inotropismo e hipotensin
arterial. La fisiopatologa de la hipotensin ar-
Bloquean los canales del potasio por lo que
terial se explica por un lado; por el inotropismo
alargan la repolarizacin, el cuadro clnico txi-
negativo y por otro; al aumento de la vasodilata-
co es la aparicin de QT largo y posibilidad de
cin perifrica.
aparicin de arritmias ventriculares.

En funcin del agente utilizado la toxiciLa amiodarona por su cintica, es un frma-
dad es diferente. As, si el implicado es el dil-
co con poca posibilidad de intoxicacin aguda.
tiacen o el verapamil predomina la bradicardia
Su absorcin oral es muy lenta, tiene una gran
e hipotensin, y si el implicado es el nifedipino
unin a protenas y un gran volumen de distri-
o similar, existe gran hipotensin arterial sin
bucin. La toxicidad es sobre todo crnica, en
bradicardia
(22)
tomadores habituales. Estn descritas lesiones

drmicas, pulmonares y hepatitis graves. En so-
La sospecha de ingestin en paciente asin-
bredosificacin por intento de autolisis y en fase
tomtico, obliga a su monitorizacin durante 6
muy precoz, puede intentarse el lavado gstrico
o 24 horas en dependencia de que el preparado
y el carbn activado
ingerido sea de accin corta o larga y sobre todo

si el implicado es Verapamil (Evidencia D)
. Se
(23)
El sotalol prolonga la duracin del potencial
mantendr el medio interno corrigiendo todos los
de accin por bloqueo de la corriente de K+ con
trastornos inicos. Para el tratamiento de la hipo-
inhibicin selectiva de subcorriente rpida. Tie-
tensin puede ser necesaria la medida de presiones
ne tambin accin betabloqueante no selectiva
endocavitarias y resistencias perifricas para aplica-
por lo que se estudia en los dos grupos de fr-
cin de lquidos y drogas vasoactivas (17).
macos. Absorcin oral, con alta biodisponibilidad y poca unin a protenas. Su eliminacin es
El verapamil puede producir edema de pul-
urinaria sin metabolitos. Puede producir bradi-
mn no cardiognico, por un mecanismo inmu-
cardia extrema y QT largo con torcida de punta.
nognico no del todo conocido, lo que complica
En intoxicaciones graves, la hemodilisis puede
todava ms el diagnstico del cuadro y exige
ser til.
mayor precisin en las medidas de control he-

antiarrtmicos Clase IV
(Antagonistas del calcio)
modinmico. La mayora son accidentales y

asintomticas. El tratamiento es sintomtico. Se
recomienda observacin monitorizando tensin
arterial y pulso durante 24h (24).
Se trata de una intoxicacin muy grave y de

difcil manejo puesto que el calcio es necesario
La intoxicacin por antagonistas del calcio,
para la contraccin miocrdica, para mantener
es muy poco frecuente en nios lo que hace que
el automatismo, la conduccin y el tono vascular.
la experiencia en su manejo sea poca.
223
Se practicar descontaminacin del tubo
La digital, se une a un receptor especfico en
digestivo con lavado y carbn activado, si la in-
la superficie extracitoplasmtica de la subunidad
gestin ha sido reciente (4 h), en los preparados
de la Na+-K+ ATPasa de forma reversible. De
retard pueden ser algo mas tardas.
esta manera inhibe la ATP asa de la membrana celular, impidiendo el transporte activo de
El antdoto de ests intoxicaciones es la ad-
Na+ y K+ a su travs. La mayor concentracin de
ministracin de calcio y adems, ser siempre
Na+ intracelular dificulta la salida de Ca++ que
til siempre que exista hipocalcemia agravante
tambin aumenta en el interior de la clula. La
del cuadro. La administracin de calcio revier-
digital aumenta la fase 4 del potencial de accin,
te la depresin del sistema de conduccin, tan-
reduce la velocidad de conduccin y aumenta el
to a nivel del ndulo sinusal como del aurculo
automatismo de focos habitualmente no activos
ventricular; aumentando tambin la tensin ar-
o ectpicos. El incremento del automatismo de
terial. El calcio favorece la eficacia de la atropi-
focos habitualmente en reposo es la principal
na en bradicardia txica. Se emplear en forma
causa de las arritmias.
de Cloruro Clcico 1g cada 15 minutos hasta 4

dosis. Mantenimiento 2g/h; o bien en forma de
Es inotropo positivo debido a que aumenta
Gluconato Clcico 200-300 mg iv en 100 cc de
la concentracin de Ca++ en el citosol durante
glucosado en 10 minutos y seguir a 2 mg/h en
la sstole. Es cronotropo negativo en parte por
perfusin continua
efecto vagal y en parte por accin directa en el
(14)
ndulo aurculo ventricular.
6.6.5.- INTOXICACIN
DIGITLICA
La absorcin es buena por va oral, con una

disponibilidad cercana al 100%. Se elimina por
La intoxicacin con intenciones suicidas por
rin hasta un 60%. Slo un 1% de la digoxina
digital es la ms frecuente en adultos; y la acci-
total es circulante debido a su alto volumen de
dental (poco frecuente) es la forma de presenta-
distribucin 6-10 L/Kg en el adulto. La vida me-
cin ms frecuente en nios
(25)
dia es 36 horas.
En tomadores crnicos puede existir in-
La intoxicacin digitlica se sospecha por la
toxicacin digitlica por dosis errnea, por
clnica. Existe una clnica general relacionada
interaccin con otros frmacos y por algunas
con la accin vagotnica, en la que predominan
circunstancias agravantes, sobre todo edad
las naseas, vmitos y diarreas. La toxicidad
avanzada, hipopotasemia, insuficiencia renal
fundamental radica en la aparicin de arritmias
y cardaca. En estos casos hablaramos pre-
de difcil manejo.
ferentemente de sobredosificacin de digital

ms que de intoxicacin aguda, pero ambos
Pueden existir arritmias por aumento del au-
conceptos se usan rutinariamente de forma
tomatismo auricular; extrasistoles o taquicardia
sinnima.
auricular; o del ventricular; extrasistoles, taqui-
224
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
cardia e incluso torcidas de punta o fibrilacin
ca depende de la clnica y de las circunstancias
. El efecto sobre la conduccin
de cada enfermo. Los niveles plasmticos sern
miocrdica unido a la accin vagotnica es el res-
txicos o teraputicos en funcin de que el enfer-
ponsable de la bradicardia extrema, el bloqueo
mo est sintomtico o asintomtico.
ventricular
(26)
A-V o el bloqueo de la conduccin intraventricular, pudiendo aparecer conduccin aberrada.
INTOXICACIN CONFIRMADA; existen

datos concluyentes, hay clnica y la digoxinemia
En tomadores crnicos, la aparicin de cualquier arritmia nueva debe hacer sospechar la
es definitivamente alta y estableciendo el diagnstico tambin analtico.
presencia de una intoxicacin digitlica.

6.6.5.1.- Tratamiento de la intoxicacin
La digoxinemia aade datos a la clnica,
digitlica
pero, el tratamiento depende de la clnica ms

que de los niveles sricos. En general, si la di-
La mayor eficiencia teraputica se obtiene
goxinemia es inferior a 1ng/ml excluye la intoxi-
del diagnstico precoz, que no siempre es f-
cacin aguda (pueden existir signos clnicos en
cil debido a la poca especificidad de la clnica.
tomadores crnicos con digoxinemia en rango
Puede estar indicada la evacuacin gstrica muy
terapeticos). Si est entre 1ng/ml y 2 ng/ml ,
precoz. Se deber mantener el potasio en cifras
apoya los datos clnicos. Los niveles superiores a
en torno a 4,5 mEq/l. Si existe insuficiencia renal
2 ng/ml confirman el diagnstico clnico
puede existir indicacin de hemodilisis o hemodiafiltracin, no para eliminar la digital, sino
En funcin de las combinaciones entre la cl-
para aminorar su efecto txico por el disbalance
nica que presente el paciente y la digoxinemia,
inico. Es imprescindible corregir las alteracio-
distinguiremos tres grupos de pacientes.
nes del medio interno (acidosis, hipoxia, isquemia) para disminuir la toxicidad digitlica.
INTOXICACIN SOSPECHADA; paciente

potencialmente expuesto a digital pues la toma
La clnica digestiva es poco importante y ne-
habitualmente o ha sido encontrado en un es-
cesita tratamiento sintomtico. Puede contribuir
cenario sospechoso. No tenemos analtica o los
a la deshidratacin y la alteracin del medio in-
niveles son inexistentes. En presencia de clnica
terno por lo que hay que evitar especialmente la
compatible, es importante recordar que pueden
deshidratacin.
existir signos de intoxicacin digitlica en tomadores de hierbas medicinales (27).
Los antiarrtmicos de eleccin en el manejo

de las arritmias en el contexto de la intoxica-
INTOXICACIN PROBABLE; la clinica es
cin digitlica son la lidocaina y la fenitoina. La
compatible y existen niveles de digoxina en san-
desfibrilacin elctrica debe ser evitada. En ca-
gre que confirman la exposicin del paciente al
sos extremos puede ser necesario el marcapasos
frmaco. La catalogacin como situacin txi-
transitorio (28).
225
El tratamiento antidtico con anticuerpos
No existen contraindicaciones para la uti-
antidigital se emplea desde 1976, sobre todo
lizacin del antdoto que ha demostrado ser
para tratamiento de las arritmias graves en el
muy eficaz en el manejo de las arritmias. El
contexto de intoxicacin aguda. Se trata de
nico inconveniente real, es su elevado pre-
fragmentos Fab antidigital que se unen a la
cio. Debe utilizarse slo cuando la indicacin
digital circulante. Se crea un complejo Faban-
est bien establecida. Debe centralizarse su
tidigital-digital con lo que disminuye el nivel
almacenamiento en algn centro de referen-
de digital circulante. Se origina un gradiente
cia toxicolgica, que sea conocido por todas
de concentracin entre los tejidos y el torrente
las unidades de tratamiento urgente (UCIs).
sanguneo, que fuerza la salida de la digital de
Debemos recordar que la intoxicacin no
los tejidos que sigue unindose al antdoto. El
es muy frecuente y que el anticuerpo anti-
complejo formado es inactivo y excretable por
digoxina tiene una elevada caducidad. Otro
el rin
(29)
inconveniente que se le ha atribuido es el

desencadenamiento de insuficiencia carda-
La indicacin de los anticuerpos antidigital

es el control de las arritmias potencialmente
ca, esta complicacin puede ser tratada con

otros frmacos.
mortales que no se controlan con el tratamiento

mdico en la intoxicacin digitlica comproba-
La presentacin de los anticuerpos antidi-
da. Otros factores de mal pronstico, que cuando
goxina es en viales de 40 mg para utilizacin por
coexisten aconsejan tambin la utilizacin del
va venosa. La administracin tiene tres pautas.
antdoto seran; la hiperkaliemia superior a 6

mEq/l, digoxinemia >15 ng/ml y la coexisten-
1.- Si se conocen los niveles de digoxina se da-
cia de enfermedades o situaciones vitales de alto
rn 80 mg de anticuerpo por 1 ng/ml de
riesgo como por ejemplo la edad avanzada y la
digoxina en sangre.
miocardiopata previa
(30)
2.- Si se conoce la cantidad ingerida se dan 48

En nios se recomienda la utilizacin del
mg por cada 1 mg de digoxina ingerida.
anticuerpo antidigital, si han ingerido mas

de 0,3 mg de digoxina por kilo de peso, si
tienen una digoxinemia 6,4 nmol/litro, o
3.- Si no se tiene ninguna de estas referencias

se dan 480 mg.
bien, si presentan arritmias incontrolables.

Los adolescentes y los nios con patologa
En todos los casos se dar una dosis nica,
cardaca previa son ms sensibles a la digital
pudiendose repetir si la respuesta ha sido buena
y pueden necesitar tratamiento con anticuer-
pero no del todo consistente. La respuesta inicial
pos con ingestas menores y con niveles sri-
se obtiene en un tiempo medio de 19 minutos y
cos ms bajos. Como en el adulto, la indi-
la completa entorno a 90 minutos. En el supues-
cacin es clnica. Los anticuerpos se utilizan
to de no obtener ninguna respuesta debe replan-
para el control de las arritmias
226
(25)
tearse el diagnstico.
____________________________________________________________________________________________________________ E. Civeira
6.6.6.- INTOXICACIN POR

ADENOSINA
La adenosina disminuye la velocidad de conduccin en el ndo AV y aumenta el periodo
refractario auricular; por lo que est indicada
en las taquicardias por reentrada que afectan al
ndulo A-V y para diferenciar las taquicardias supraventriculares de QRS ancho.
Activa los canales celulares de K+ de forma
parecida a la de la acetilcolina y por tiempo muy
breve. Puede producir parada sinusal transitoria,
pero es difcil que se produzca intoxicacin por
este frmaco.
227
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229
Captulo 18
INTOXICACIONES POR COLCHICINA,

ISONIACIDA, TEOFILINA Y CLOROQUINA
Marruecos Ll, Morn I, Baldir J, Nuez K.
1.- inTRoDUccin
En este captulo se revisan cuatro intoxicaciones agudas por frmacos que tienen en comn su
potencial gravedad, su estrecho margen entre las
dosis teraputicas y las dosis txicas y su difusin
en la prctica clnica.
2.- inToxicacin PoR

colcHicina
No son frecuentes las intoxicaciones agudas

por colchicina, predominando en la literatura la
publicacin de casos aislados, pero son intoxicaciones potencialmente graves con una elevada
morbimortalidad (1-7).
2.1.- Mecanismo de accin

La colchicina es un inhibidor de la mitosis
celular, interfiriendo en la metafase de la divisin celular mediante su unin con la tubulina
La colchicina es un frmaco con amplia
del citoplasma.
utilidad en la prctica clnica. Su indicacin

fundamental es el tratamiento de las artri-
Como txico, su accin se manifiesta pre-
tis gotosas, pero tambin ha sido utilizada
dominantemente en los tejidos con un elevado
en el tratamiento de la pericarditis aguda,
recambio celular (mdula sea, rin, tracto di-
la fibrosis pulmonar, la fiebre mediterrnea
gestivo, hgado y bazo); por lo que la expresin
familiar, la cirrosis biliar primaria y en el sn-
clnica de un paciente intoxicado por colchicina
drome de Behet.
es multiorgnica (8,9).
Es un frmaco habitualmente preparado
2.2.- Cintica
para su administracin por va oral, pero tambin son posibles preparaciones parenterales.
La absorcin por va digestiva es muy rpida,

presentando el pico plasmtico entre los 30 a 120
La colchicina es un alcaloide extrable de
minutos tras la ingesta. Posee una elevada circula-
plantas como el Colchicum autumnale (colquico
cin enteroheptica. En el plasma la unin a las
o azafrn silvestre) y de la Gloriosa superba. Se
protenas es de un 50% y el volumen de distribu-
han descrito intoxicaciones agudas por colchici-
cin aparente (Vd) es de 2,2 L/Kg siendo elevadas
na por la confusin de estas plantas con el ajo
las concentraciones en hgado, rin, bazo y tracto
(Allium ursinum).
gastrointestinal. La semivida (vida media: Vm) es
231
corta, de 20-60 minutos. Se elimina principalmen-
tomatologa de lesin en el tubo digestivo: nu-
te mediante desacetilacin heptica y un 20% por
seas, vmitos, diarreas, dolor abdominal. Pueden
va renal no metabolizada. Hemos de considerar
asociarse desde el inicio de la clnica diselectro-
que todos estos datos son farmacocinticos y que
litemias, hipovolemia, shock, hipotona generali-
la toxicocintica se ver influenciada por factores
zada, delirio, convulsiones y edema cerebral.
clnicos debidos a la propia intoxicacin
(9,10)
2.3.- Dosis txica y criterios

de gravedad
Si la ingesta ha sido entre 0,5-0,8 mg/Kg se

puede desarrollar; aplasia medular,
secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica, edema

pulmonar y polineuritis.
La colchicina es un frmaco con un margen

teraputico estrecho, produciendo fcilmente
Tras la ingesta de dosis superiores a 0,8 mg/Kg
efectos secundarios, principalmente en el tubo
se puede producir en un intervalo de 24-72 horas un
digestivo. Se consideran dosis potencialmente
cuadro de fallo multiorgnico, expresado como shock
txicas las que superan los 0,5 mg/Kg y poten-
cardiognico, arritmias, rabdomiolisis, coagulacin
cialmente letales si son superiores a 0,8 mg/Kg.
intravascular diseminada, hepatitis, pancreatitis e in-
La dosis teraputica generalmente utilizada en
suficiencia renal. Si el paciente sobrevive a esta grave
un ataque agudo de gota es de 0,5 mg cada 2-3
alteracin, la aplasia medular y la alopecia pueden
horas, hasta un mximo de 8 mg.
expresarse en el transcurso de 8-10 das (11-14).
Estn descritas muertes por la ingesta de
2.5.- Tratamiento
8-12 mg de colchicina. Si bien, hay una relacin

entre la dosis ingerida y los efectos txicos, la in-
Son fundamentales las medidas generales
toxicacin grave puede aparecer de forma inde-
de apoyo que requiera la situacin clnica del
pendiente de la dosis, pudiendo estar potencia-
paciente y la vigilancia clnica estricta para un
da por una insuficiencia heptica o renal.
tratamiento adecuado y precoz.
La gravedad de la intoxicacin estar defini-
Las medidas de descontaminacin precoz del
da por las manifestaciones clnicas puesto que,
tracto intestinal (vaciado gstrico, carbn activa-
no existe generalmente la posibilidad de cuan-
do va oral en dosis mltiples por la presencia
tificar los niveles plasmticos de colchicina (7-9).
de recirculacin enteroheptica de la colchicina)
2.4.- Clnica
estn indicadas, aunque la alta frecuencia de expresin de clnica digestiva en estos intoxicados,
puede dificultar estos tratamientos.
Las primeras manifestaciones clnicas, tras

la ingesta de una dosis potencialmente txica
Las tcnicas depurativas renales y extrarrena-
de colchicina, se presentarn en un intervalo
les no son efectivas y no existe un antdoto espe-
aproximado de seis horas predominando la sin-
cfico para esta intoxicacin (8,9,12,15).
232
_______________________________________________________________________________ Ll. Marruecos, I. Morn J. Baldir y K. Nuez
3.- inToxicacin PoR

iSoniaciDa

de gravedad
Las intoxicaciones agudas por isoniacida
La dosis teraputica de la isoniacida es de 3-5 mg/
son infrecuentes en nuestro medio asisten-
Kg/da, para alcanzar niveles plasmticos de 5-8 g/ml.
cial, pero son intoxicaciones potencialmente
Una ingesta de 35-40 mg/Kg es potencialmente txica,
graves como muestran las mortalidades de
pudiendo ser letal si la ingesta es superior a 80 mg/Kg.
entre un 7-10% descritas en la literatura en

casos aislados
(16-19)
Los criterios de gravedad son exclusivamente

clnicos, estando en relacin directa con la apari-
Dado el incremento de infecciones por el bacilo tuberculoso en la actualidad, la isoniacida es

un frmaco ampliamente empleado, pudiendo
cin de convulsiones y acidosis metablica (17-19).
3.4.- Clnica
formar parte de las polintoxicaciones medicamentosas. Hay preparados farmacuticos para
En un intervalo de unos 30 minutos posteriores

a la ingesta de una dosis elevada de isoniacida el
su administracin por va oral y parenteral.
paciente puede manifestar; vmitos, vrtigo, visin
borrosa o un sndrome anticolinrgico. De forma

progresiva puede ir construyendo un cuadro clnico
A dosis txica, la isoniacida aumen-
compuesto por depresin del nivel de conciencia
ta la eliminacin de piridoxina por va re-
(que puede evolucionar a estupor y coma), convul-
nal que determina una reduccin de cido
siones tonicoclnicas generalizadas y refractarias a
-aminobutrico (GABA), siendo esta ltima
tratamiento anticonvulsivante, acidosis por hiperlac-
la causa de un cuadro convulsivo grave. Tam-
tacidemia, hipokaliemia e hipotensin (22,23).
bin se bloquea el paso de lactato a piruvato por lo que se produce acidosis metablica
La aparicin de hiperglicemia, glucosuria y
por incremento de cido lctico, que cursa
cetonuria puede desorientar al clnico debiendo
con un aumento del hueco aninico
(19-21)
3.2.- Cintica
La isoniacida se absorbe rpidamente en el
tubo digestivo, con un pico mximo a las 1-2 horas de una ingesta. Se une a las protenas plasmticas en un 10%, con un Vd de 0,60 L/Kg. La
hacerse el diagnstico diferencial con una descompensacin diabtica. Estn descritas elevaciones de las transaminasas hepticas.
En la prctica clnica no suele ser factible disponer de niveles plasmticos de isoniacida.
3.5.- Tratamiento
Vm es de 1-4 horas y hasta 6 horas en sobredosis.

La eliminacin es por metabolizacin heptica
en un 90%
(22)
El vaciado gstrico mediante lavado puede estar indicado y ser efectivo si se produce
233
de forma precoz en las dos primeras horas

postingesta del txico. El jarabe de ipecacua-
4.- inToxicacion PoR

TEoFilina
na est formalmente contraindicado por su

capacidad de inducir una convulsin. La in-
La teofilina (1,3-dimetilxantina) es una xanti-
dicacin de carbn activado por va oral en
na, igual que la cafeina, la pentoxifilina y la enpro-
monodosis y dentro de las dos primeras horas
filina. En la actualidad la teofilina en el tratamiento
puede ser eficaz
(22)
del asma ha quedado relegada a un segundo lugar

frente a los corticoides inhalados y los broncodila-
El cuadro convulsivo puede ser tratado con
tadores adrenrgicos, por lo que se han reducido
anticonvulsivantes (benzodiacepinas, difenilhi-
las intoxicaciones por este frmaco. No obstante, la
dantoina, valproico), pero la reticencia de las
teofilina tiene un estrecho margen teraputico, lo
convulsiones y la gran dificultad en controlarlas
cual facilita el riesgo de una intoxicacin, que pue-
no ceder hasta que no se indique el antdoto
de ser potencialmente grave con una mortalidad
de esta intoxicacin. La piridoxina (vitamina B6)
de hasta un 10%. Hay la posibilidad de adminis-
es el tratamiento especfico de la sobredosis de
trarla por va oral, en formulaciones de liberacin
isoniacida. Ante toda sospecha de una sobredosi-
continuada (retard) y por va parenteral (26,27).
ficacin de hidracidas est indicado administrar

de 3-5 g I.V. de piridoxina en 5 minutos, dosis
Los casos de intoxicacin son predominan-
que puede ser repetida a los 15-20 minutos si el
temente voluntaria en adultos y accidental en
paciente convulsiona. Si la clnica inicial es ya de
pediatra.
convulsiones generalizadas se indicar 1 g i.v. de

piridoxina por cada gramo de isoniacida ingeri-
do, administrndose en una disolucin al 5-10%.

Se ha de saber que una dosis excesiva de pirido-
Hay diversos mecanismos que posibilitan la
xina puede desencadenar taquipnea, parlisis y
accin txica de la teofilina; la inhibicin de la
convulsiones (23,24).
fosfodiesterasa, la translocacin del calcio celular, una accin antagonista de las prostaglandi-
La acidosis metablica con un pH inferior a
nas, estimulacin de la secrecin de catecolami-
7,10 se debe tratar con bicarbonato sdico por
nas endgenas, actividad -agonista, actividad
va endovenosa, no debindose administrar por
antagonista de los receptores de adenosina y un
la misma va que la piridoxina.
efecto inmunomodulador han sido propuestos

como efectos biolgicos que puede producir la
Las caractersticas cinticas de la isoniacida
teofilina. Tambin es un relajante de la muscula-
pueden sugerir que su depuracin mediante
tura lisa y tiene efecto inhibidor de los mediado-
hemodilisis puede ser eficaz, pero es una in-
res liberados por los mastocitos.
toxicacin tratable mediante su antdoto, siendo este el mtodo teraputico fundamental y

de eleccin
234
(25)
A nivel metablico puede producir; hiperglicemia, hipokaliemia (efecto catecolaminrgico),
hipofosfatemia, hipomagnesemia, acidosis me-
Se elimina el 90% metabolizada a nivel hep-
tablica, alcalosis respiratoria, hipocalcemia e
tico, siguiendo una cintica de primer orden si
hiperlactacidemia. Posee un efecto inotrpico y
las dosis son teraputicas, pero en una sobredo-
cronotrpico positivo y puede disminuir las re-
sificacin la cintica de eliminacin puede tam-
sistencias vasculares sistmicas.
bin ser de orden cero (27).
A nivel del sistema nervioso central puede determinar agitacin, temblores generalizados, convulsiones e hipertonicidad, efectos que se ha relacionado (igual que su capacidad arritmognica)
con el bloqueo de la sntesis de adenosina (26,27).
4.2.- Cintica

de gravedad
Una dosis superior a 10 mg/Kg es potencialmente txica. El rango teraputico es de 10-20
g/ml (55-110 mol/L) en plasma, siendo txicos
niveles superiores a 20 g/ml.
La absorcin tras la ingesta de soluciones
Los criterios fundamentales de gravedad son
orales y en comprimidos de liberacin rpida
clnicos. En pacientes no tratados basalmente con
muestra un pico mximo a las 1-2 horas. En las
teofilina la clnica tiene una buena correlacin con
formas retard, que posibilitan una liberacin del
las cifras plasmticas. Concentraciones plasmti-
principio activo durante perodos entre 8 y 12
cas entre 40-100 g/ml definen una intoxicacin
horas, el pico mximo se produce entre las 4-6
moderada, siendo etiquetable de grave si superan
horas. Los preparados retard facilitan la forma-
cifras de 100 g/ml. La correlacin entre clnica y
cin de conglomerados gstricos si la ingesta de
cifras plasmticas desaparece en pacientes en trata-
comprimidos es elevada, facilitando la produc-
miento con teofilina y en los que la intoxicacin es
cin de picos de elevacin repetidos.
por ingesta de formulaciones retard (28).
La unin a las protenas plasmticas es entre el
Se consideran factores indicativos de grave-
50-70%. La Vm entre 3-30 horas, con un valor medio
dad: la ingesta de formulaciones retard, antece-
de 8 horas en el adulto. El Vd entre 0,2-0,7 L/Kg.
dentes patolgicos cardacos o hepticos, edad

avanzada, hipokaliemia, acidosis metablica,
Distintos factores influyen en la farmaconintica de la teofilina determinando importantes

variaciones interindividuales. En los ancianos,
los cirrticos y las situaciones de acidosis hay una
presencia de arritmias ventriculares, hipotensin

y convulsiones.
4.4.- Clnica
elevacin del Vd. La obesidad disminuye el Vd.

Encontraremos una Vm aumentada en casos de
Dentro del rango teraputico, la teofilina
hepatopatia, cardiopata, edad avanzada, cimeti-
puede producir con relativa facilidad nuseas,
dina, alopurinol. El tabaquismo, los barbitricos,
dispepsia, insomnio, cefalea, diarrea y temblores
las hidantoinas y el isoproterenol reducen la Vm.
como efectos secundarios (26).
235
Las manifestaciones gastrointestinales de una
Si la puerta de entrada del txico ha sido la
intoxicacin aguda por teofilina incluyen: nu-
va oral, el lavado gstrico y el carbn activado
seas y vmitos, hematemesis, diarreas y dolor
indicados de forma precoz (dentro de las dos
abdominal.
primeras horas) pueden ser eficaces. Siempre se

han de tener en consideracin en las formula-
A nivel cardiocirculatorio puede producir:
ciones retard, la posibilidad de que formen con-
taquiarritmia supraventricular y ventricular,
glomerados gstricos. El carbn activado por va
isquemia miocrdica, hipotensin arterial sist-
oral en dosis repetidas de 30-50 g cada tres horas
mica e hipovolemia.
durante 12 horas ms un catrtico coadyuvante

puede ser eficaz como mtodo de extraccin a
La expresin neurolgica de la intoxicacin
nivel del tubo digestivo.
incluye: agitacin psicomotriz, temblores generalizados, convulsiones y depresin del sensorio
Es un txico que no tiene un antdoto especfico y en que la diuresis forzada es ineficaz por
que puede degenerar a coma.
su elevada unin con las protenas plasmticas.

A nivel analtico puede evidenciarse: hipokaliemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, acidosis
La hemoperfusin con cartuchos de carbn
metablica, alcalosis respiratoria. Se han descrito
activado es el mtodo depurativo de eleccin
tambin rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda.
si la intoxicacin tiene caractersticas de gravedad, clnicas y/o analticas: niveles plasmticos
El diagnstico es clnico pero requiere de una
de teofilina superiores a 60 g/ml; o bien, nive-
confirmacin analtica que permite matizar la
les plasmticos entre 30-60 g/ml ms criterios
gravedad clnica de la intoxicacin.
clnicos de gravedad; o criterios clnicos de

gravedad suficientes por si mismos (convulsio-
4.5.- Tratamiento
nes y/o hipotensin refractarias al tratamiento

convencional)
(31-34)
. La hemodilisis consigue
Las medidas generales de soporte y man-
aclaramientos muy inferiores, alrededor de un
tenimiento de las constantes vitales son fun-
20-25 % de los 2-6 ml/Kg/min que se consiguen
damental como en todas las intoxicaciones,
con la hemoperfusin.
debindose tratar todas las complicaciones

que puedan surgir. Es prioritario corregir las
diselectrolitemias
(hipokaliemia, hipocalce-
5.- inToxicacin PoR

cloRoQUina
mia). En las arritmias cardacas los frmacos

-bloqueantes y el verapamilo pueden estar in-
En la prctica clnica la cloroquina se utiliza,
dicados. Las benzodiacepinas y los barbitricos
fundamentalmente, como agente antirreumti-
ante un cuadro convulsivo. La metoclopramida,
co y como antimalrico. Produce intoxicaciones
la domperidona y el ondasentrn ante la pre-
frecuentes en pases con malaria endmica
sencia de nuseas y vmitos
236
(29)
(35-37)
Habitualmente se administra en formulaciones
orales, pero tambin en algunos pases como Es-
esplnico. La Vm es de 275 horas en el paciente
tados Unidos, Canad y Australia es posible su
adulto. Se elimina el 70% no metabolizado, un
administracin por va parenteral.
55% por orina y un 10% por las heces (40).
Potencialmente las intoxicaciones agudas por

cloroquina tienen una elevado riesgo de mortalidad por la generacin de arritmias y eventualmente paro cardaco.

de gravedad
Una dosis superior a 2 g por va oral puede producir una intoxicacin en un adulto. Si la
ingesta oscila de 2 a 5 g es calificable de moderada y como potencialmente letal si supera los
Los efectos cardacos son los principales pro-
5 g. Se considera que el rango teraputico de la
blemas de la intoxicacin por cloroquina. Por
cloroquina est en cifras de 6 mol/L (1 mol/L
su capacidad estabilizadora de la membrana se
= 0,32 mg/ml). Las intoxicaciones pueden cali-
comporta como un antiarrtmico clase I, pro-
ficarse como graves si el nivel plasmtico es su-
duciendo una depresin de la contractilidad
perior a 12 mol/L y potencialmente letales si
miocrdica, una reduccin de la conductividad,
supera los 25 mol/L. En la prctica clnica no es
una disminucin de la excitabilidad y una esti-
habitual disponer de esta analtica.
mulacin de los fenmenos de reentrada. En resumen, es un agente inotropo negativo con alta
La posible hipopotasemia que estos pacien-
capacidad arritmognica. Tambin se han des-
tes pueden presentar matiza la gravedad de la
crito alteraciones musculares a nivel de muscu-
intoxicacin, observndose hipopotasemias in-
latura esqueltica y miocrdica, producidas por
feriores a 3,5 mmol/L en las moderadas y cifras
mionecrosis y por miopatia vacuolar. A nivel del
inferiores a 2,5 mmol/L en las graves (41,42).
sistema nervioso central y perifrico puede producir lesiones por desmielinizacin segmentaria.
La expresividad clnica de la intoxicacin
Se han descrito lesiones hepticas y pancreticas.
definir la gravedad. Las intoxicaciones leves
Algunos pacientes desarrollan una lesin retinia-
muestran sintomatologa visual, nuseas y vmi-
na por vasoespasmo en la arteria central de la
tos. Las moderadas aadirn alargamiento del
retina
(38,39)
5.2.- Cintica
intervalo QT y depresin de la onda T del electrocardiograma (ECG). Las graves la hipotensin

arterial sistmica y ensanchamiento del QRS en
el ECG superior a 0,12 segundos.
La absorcin en el tubo digestivo es rpida,

con un pico mximo a las 1,5-3 horas de la inges-
5.4.- Clnica
ta. Se une a las protenas plasmticas en un 50-60

%. El Vd es muy amplio, de 204 L/Kg, acumuln-
De forma rpida, a los 10-30 minutos de la
dose en parnquima renal, heptico, pulmonar y
ingesta, pueden aparecer cefalea, vrtigos, vmi-
237
tos, depresin del sensorio, convulsiones, agita-
adrenalina podrn indicarse en las situaciones
cin, alteraciones visuales (diplopia, fotofobia,
de shock, en el paro circulatorio y en el alarga-
amaurosis)
miento del intervalo QRS. El bicarbonato sdico,
(38-40)
con el fin de alcalinizar el pH plasmtico, puede

El paciente puede presentar una apnea o una po-
estar indicado en el tratamiento de las arritmias;
lipnea que se pueden asociar a convulsin o a parada
igual que la cardioversin en las taquicardias y
cardaca, est tambin descrito el edema pulmonar
fibrilaciones ventriculares y la colocacin de un
no cardignico. En el 50% de los casos los problemas
marcapasos ventricular en el bloqueo AV (39,42).
cardiocirculatorios son los predominantes. Las arritmias iniciales como taquicardia / fibrilacin ventricu-
Se aconseja no corregir la hipopotasemia
lar, extrasistolia ventricular y torsades de pointe. En
de las fases iniciales (individualizar en funcin
el ECG puede objetivarse: incremento de la onda U,
de los niveles), ya que el potasio incrementa el
depresin del segmento ST y de la onda T, alteracio-
efecto quinidnico y generalmente se normaliza
nes de la conduccin intraventricular, alargamiento
espontneamente pasadas las primeras 24 horas.
del intervalo QRS, prolongacin del segmento QT y
Ante una extrasistolia ventricular y torsades de
bloqueo AV.
pointe, pasadas ya las primeras 8 horas, una la

correccin prudente del potasio plasmtico pue-
El shock cardiognico puede suceder a una
de estar indicada (43).
situacin inicial de hipotensin. Tambin el paro

circulatorio puede ser la forma inicial de ex-
En las intoxicaciones graves la indicacin
presarse la intoxicacin aguda por cloroquina,
precoz de diacepan endovenoso en infusin (do-
o presentarse tras las arritmias en un intervalo
sis de carga: 1mg/Kg, con una dosis de mante-
aproximado de ocho horas.
nimiento de 0,25-0,40 mg/Kg/hora) asociado a

control de la va area, ventilacin mecnica y el
Como dato clnico la analtica general puede
apoyo hemodinmico que la situacin requiera
mostrar hipopotasemia, que por si tambin es un
puede reducir la mortalidad. Este, no es un tra-
tamiento antidtico propiamente dicho, debin-
factor arritmognico
(43)
dose valorar con finalidad antiarrtmica (42,44) .

La intoxicacin aguda por cloroquina plantea el diagnstico diferencial con las intoxicacio-
La descontaminacin precoz de la va diges-
nes agudas por antidepresivos cclicos, por neu-
tiva (lavado gstrico, carbn activado va oral)
rolpticos o por antiarrtmicos.
tiene indicacin formal.
5.5.- Tratamiento
Los mtodos de depuracin renal y extrarrenal son intiles por las caractersticas toxicocin-
Las medidas generales de apoyo pueden ser

requeridas de forma precoz en estas intoxicaciones. Los frmacos simpaticomimticos como la
238
ticas del txico (Vd elevadsimo) (45).
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241
Captulo 19
SNDROME SEROTONINRGICO
1.- inTRoDUccin
na ocupaban el quinto lugar entre las intoxicaciones por psicofrmacos (3). En otro trabajo ms
En los ltimos aos el uso de frmacos an-
reciente realizado en el 2000 en 14 Servicios de
tidepresivos ha experimentado un incremento
Urgencias de hospitales espaoles, los inhibido-
notable, producindose un descenso en el uso de
res de la recaptacin de la serotonina se haban
antidepresivos tricclicos, a favor del uso de los
convertido en el segundo txico ms frecuente
inhibidores, selectivos o no, de la recaptacin de
en las intoxicaciones medicamentosas, tras las
la serotonina. Este grupo farmacolgico se rela-
benzodiacepinas, estando implicados en el 6,7%
cion inicialmente con una menor tasa de efec-
de los casos de intoxicacin por frmacos (4).
tos adversos graves cuando se comparaba con

los antidepresivos tricclicos. No obstante, su uso
Este aumento en la incidencia de las intoxi-
masivo ha puesto de manifiesto la posibilidad de
caciones por estos frmacos, que se correlaciona
desarrollar cuadros clnicos graves que pueden
con un uso cada vez ms extendido en la pobla-
poner en peligro la vida del paciente.
cin, abre la posibilidad al aumento del nmero

de intoxicaciones graves, por lo que es importan-
En Estados Unidos, en el informe del Toxico-
te saber identificarlas incluso en los cuadros ms
logy Exposures Surveillance System del 2002 se
incipientes y por tanto menos sintomticos, as
documentaron 26.733 consultas por exposicin
como manejarlas correctamente.
a los inhibidores de la recaptacin de la serotonina, de estas 7.349 (27,5%) presentaron algn
2.- DEFinicin
tipo de toxicidad por estos frmacos, fallecien. En
El trmino sndrome serotoninrgico fue
el informe de 2004 el nmero de consultas por
usado por primera vez por Insel en 1982 en un
dicho motivo aument a 48.204, requiriendo tra-
artculo publicado en la American Journal of Ps-
tamiento mdico 31.181 casos y falleciendo 103
ychiatry, aunque su clnica haba sido descrita ya
pacientes (2).
en la dcada de los 50 en pacientes en los que
do 93 (1,26%) personas por este motivo
(1)
se haba combinado L-triptfano e inhibidores

En nuestro medio, en un estudio multicntri-
de la monoaminooxidasa. No fue hasta 1991
co llevado a cabo en los Servicios de Urgencias
cuando aparecieron los primeros criterios diag-
de Hospitales de Catalua en los aos 1994 y 95,
nsticos, publicados por Sternbach a raiz de la
los inhibidores de la recaptacin de la serotoni-
revisin de 38 casos (5).
243
Probablemente el caso ms famoso sea el

de Libby Zion, una chica de 18 aos que falleci en 1984 por un sndrome serotoninr-
3.- FiSioPaTologa
Y FRMacoS
RElacionaDoS
gico causado inicialmente por fenelzina, a la

que se aadi petidina y haloperidol como
La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT)
tratamiento para la agitacin y que la condu-
es un neurotransmisor que se halla involucrado
jo a una situacin de hipertermia, disminu-
en mltiples vas neuroendocrinas. La mayor
cin del nivel de consciencia y finalmente a
concentracin de neuronas serotoninrgicas se
la muerte
(6)
encuentra a nivel de la lnea media de la protuberancia y el bulbo enceflico, principalmente
El sndrome serotoninrgico es un cuadro
en los ncleos del rafe. De la parte ventral de
producido por un exceso de serotonina a nivel
este sistema parten las neuronas que regulan el
sinptico y que se caracteriza por la presencia
sueo, el comportamiento afectivo, el apetito, la
de trastornos neurolgicos, disfuncin auton-
termoregulacin, la emesis y el apetito sexual.
mica y alteraciones neuromusculares. La pre-
De la parte caudal parten las vas que regulan
sentacin de la clnica puede ser tanto brusca
el tono muscular y la nocicepcin. La serotonina
como retardada tras el inicio de la administra-
posee adems un efecto perifrico, participando
cin del agente causante o tras un cambio en
la regulacin del tono vascular, la motilidad di-
la dosificacin.
gestiva y la agregacin plaquetaria.
Se calcula que el 14-16% de los pacientes in-
La 5-HT se sintetiza en la neurona presinp-
toxicados por inhibidores de la recaptacin de la
tica a partir del triptfano y se almacena en ve-
serotonina presentan un sndrome serotoninrgico.
sculas que posteriormente sern liberadas a la
TABLA I
MECANISMO DE ACCIN EN EL SNDROME SEROTONINRGICO
aumento de la sntesis
L-triptfano
aumento de la liberacin
Anfetaminas, cocana, fenfluramina,

reserpina, mirtazapina
Disminucin de la recaptacin
ISRS*, ADT**, trazodona, venlafaxina,

meperidina
Disminucin del metabolismo
IMAOs***
Estimulacin directa de receptores
Buspirona, L-dopa, litio, LSD, trazodona,
postsinpticos
petidina
* ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. ** ADT: antidepresivos tricclicos. *** IMAOs: inhibidores de la monoaminooxidasa
244
hendidura sinptica. La 5-HT se une a los recep-
de los cuales ha podido ser relacionado de forma
tores serotoninrgicos de la neurona postsinpti-
especfica con el sndrome serotoninrgico. Una
ca produciendo su efecto. Existen siete tipos co-
vez activados los receptores postsinpticos, las
nocidos de receptores serotoninrgicos, ninguno
molculas de 5-HT se disocian del receptor, sien-
TABLA II
FRMACOS ASOCIADOS AL SNDROME SEROTONINRGICO
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y citalopram
Antidepresivos
Trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina y venlafaxina
Inhibidores de la monoamino oxidasa
Fenelzina, moclobemida, clorgilina e isocarboxacida
Antiepilpticos
cido valproico
Analgsicos
Meperidina, fentanilo, tramadol y pentazocina
Antiemticos
Ondansetron, granisetron y metoclopramida
Antimigraosos
Sumatriptan
Medicacin baritrica
Sibutramina
Antimicrobianos
Linezolid (inhibidor de la monoamino oxidasa) y ritonavir (mediante inhibicin de la
isoenzima 3A4 del citocromo p-450)
Antitusgenos
Dextrometorfano
Drogas de abuso
Metil-dioxi-metanfetamina (MDMA), cido lisrgico (LSD), 5-metoxi-di-isopropil-triptamina (foxy-methoxy), Syrian rue (contiene harmina y harmalina, ambas IMAOs)
Suplementos dietticos y productos herbales
Triptfano, hierba de San Juan (Hypericum perforatum)
Otros
Litio
245
do recaptadas por la neurona presinptica y me-
antidepresivos como paroxetina o venlafaxina
tabolizadas por la monoaminoxidasa (MAO) (7,8).
ha dado lugar a esta clnica (9,10,11).
Cualquiera de estos pasos puede ser inter-
4.- clnica
ferido por diversas sustancias, producindose

un aumento de la concentracin de serotoni-
El sndrome serotoninrgico se caracteriza
na a nivel sinptico. En la Tabla 1 se muestran
por la presencia de clnica neurolgica; inclu-
los mecanismos de accin de algunos de los
yendo agitacin, confusin, coma, disfuncin au-
frmacos con capacidad de desencadenar el
tonmica y alteraciones neuromusculares como
sndrome serotoninrgico. El sndrome suele
mioclonias, temblores o hiperreflexia.
ser producido bien por la sobredosificacin de

frmacos serotoninrgicos o por la asociacin
Existe un amplio abanico de sntomas en fun-
de frmacos que actan sobre el sistema sero-
cin de la gravedad del cuadro. El cuadro puede
toninrgico. Adems de estas sustancias, otros
variar desde un ligero temblor, midriasis, hipe-
medicamentos como antidepresivos, antie-
rreflexia y taquicardia hasta un cuadro grave con
mticos, antibiticos, antivricos, o productos
disminucin del nivel de consciencia, convulsio-
dietticos o vitamnicos se han relacionado con
nes, rigidez, hipertermia e inestabilidad hemo-
la aparicin del sndrome serotoninrgico
(1,7,8)
dinmica, que puede conducir a rabdomiolisis
(Tabla 2). Uno de los frmacos descrito ms
y fallo multiorgnico en los casos ms severos.
recientemente es Linezolid, el primer antibi-
Caractersticamente la afectacin neuromuscular
tico de la familia de las oxazolidinonas. Este
es ms marcada en las extremidades inferiores
grupo de frmacos se desarroll inicialmente
(Tabla 3).
como un inhibidor de la monoamino-oxidasa

para el tratamiento de la depresin, hasta que
El cuadro aparece de forma aguda, habitual-
se descubri su actividad anti-grampositivos y
mente en las primeras horas tras la administracin
fue desarrollado posteriormente como anti-
del frmaco/s, de manera que aproximadamente el
infectivo. Su administracin concomitante con
60% de los pacientes con sndrome serotoninrgi-
TABLA III
SIGNOS Y SNTOMAS CLNICOS DEL SNDROME SEROTONINRGICO
aFEcTacin
Agitacin, confusin, convulsiones, coma
nEURolgica
aFEcTacin
nEURoMUScUlaR
aFEcTacin
aUTonMica
246
Midriasis, mioclonias, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular,

temblor
Taquicardia, hipertensin, hipotensin, diaforesis, hipertermia,
diarreas
co presentan clnica en las primeras 6 horas tras el

cambio en la medicacin o la sobredosis (1).
Estos criterios tienen una sensibilidad del

75% y una especificidad del 96%.
Un dato a tener en cuenta es que la hiperter-
Recientemente Hunter, tras revisar unos
mia, en este cuadro, a diferencia de otros cuadros
2000 casos de sobredosis de ISRSs estableci
txicos con los que debe hacerse diagnstico di-
unos nuevos criterios diagnsticos
ferencial, no est causada por una alteracin del
terios se basan en la adicin o cambio en la dosis
centro regulador de la temperatura, sino que se
de un frmaco serotoninrgico y la presencia de
debe a la hiperactividad muscular, por lo que no
alguno de los siguientes signos y sntomas;
. Estos cri-
(12)
suele exceder los 40-41C.
5.- DiagnSTico
Temblor e hiperreflexia
Clonus espontneo
Rigidez muscular junto con temperatura
No se dispone de pruebas analticas, de imagen o funcionales que permitan hacer el diagnstico, por lo que este debe basarse en la clnica. En
>38C y clonus ocular o inducible
1991 Sternbach public una revisin de 38 casos

de sndrome serotoninrgico y estableci unos
criterios diagnsticos que a partir de entonces se
Clonus ocular o inducible y agitacin o

diaforesis
han usado como referente (5);

La sensibilidad de estos criterios es 84% y la
a)
Inicio reciente o aumento de la dosis de un fr-
especificidad 97%. Como podemos apreciar la
maco serotoninrgico que provoca al menos tres
presencia de clonus es el signo ms importante
de los siguientes signos y sntomas;
para establecer el diagnstico (1,13).
Agitacin
Mioclonias
6.- DiagnSTico
DiFEREncial
Hiperreflexia
Diaforesis
Temblor
con; el sndrome anticolinrgico, la hipertermia
Diarrea
maligna y el sndrome neurolptico maligno. La
Incoordinacin
clnica comn y la diferencial se detallan en la
Hipertermia
Tabla 4.
El diagnstico diferencial debe de hacerse
El sndrome anticolinrgico se caracteriza
b)
Ausencia de otras posibles etiologas
c)
Ausencia de inicio reciente o cambios de
dad de piel/mucosas y retencin urinaria; los re-
dosis de un neurolptico
flejos musculares profundos son normales. Por lo
por la presencia de agitacin, midriasis, seque-
247
TABLA IV
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SnDRoME SERoToninRgico
inicio rpido, midriasis, agitacin, diaforesis, diarrea, hiperreflexia, rigidez, hipertermia
SnDRoME anTicolinRgico
Midriasis, agitacin, piel y mucosas secas, retencin urinaria, estreimiento, reflejos normales
HiPERTERMia Maligna
Etco2 aumentado, rigidez muy importante, hiporreflexia, piel de color parcheado, hipertermia, acidosis metablica
SnDRoME nEURolPTico Maligno
inicio insidioso, bradicinesia-acinesia, rigidez en tubera de plomo, hipertermia, nivel de
consciencia fluctuante, inestabilidad autonmica
Los hallazgos en negrita son los que permiten hacer el diagnstico diferencial
tanto, ante un cuadro de agitacin y midriasis,
de bradicinesia, rigidez en tubera de plomo,
son el estado de la piel y las mucosas, el peristal-
hipertermia, fluctuacin del nivel de consciencia
tismo intestinal y los reflejos musculares los que
e inestabilidad autonmica. En este caso son el
permitirn hacer el diagnstico diferencial entre
tipo de sustancias implicadas, el inicio subagudo
el sndrome serotoninrgico y el anticolinrgico,
del cuadro y la bradicinesia las que permiten es-
ya que en el sndrome serotoninrgico encontra-
tablecer el diagnstico (1).
mos hiperreflexia, diaforesis y diarreas.
7.- TRaTaMiEnTo
La hipertermia maligna es un cuadro que aparece poco despus de la exposicin a anestsicos
El primer paso, una vez se sospecha la existen-
inhalados y se caracteriza por aumento del CO2
cia de un sndrome serotoninrgico, es la retirada
exhalado, hipertona, hipertermia y acidosis me-
del frmaco causante y en el caso de ingestas masivas
tablica. La piel presenta un aspecto parcheado,
recientes o de formulaciones de liberacin retardada
alternando reas de cianosis con otras de rubor.
estara indicada la administracin de carbn activado.
Adems existe hiporreflexia. Todos estos aspectos
En pacientes con formas leves del sndrome esta me-
la diferencian del sndrome serotoninrgico.
dida podra ser suficiente, aunque se recomienda un

periodo de observacin de 6 h para asegurar que no
El sndrome neurolptico maligno es un
hay progresin de la clnica (13).
cuadro de inicio insidioso que aparece como reaccin idioptica a los antagonistas dopaminr-
Se debern instaurar las medidas de soporte
gicos. El cuadro se caracteriza por la aparicin
necesarias teniendo en cuenta que es preferible
248
el uso de frmacos de vida media corta para el
so multiorgnico. Se debe evitar en lo posible el
control de la tensin arterial ya que estos pacien-
uso de medidas fsicas de contencin puesto que
tes pasan con facilidad de la hipertensin a la
aumentan la actividad muscular, empeorando la
hipotensin arterial.
hipertermia y pudiendo llegar a producir acidosis lctica grave.
Si existe hipotensin arterial es preferible

el uso de catecolaminas de accin directa, de-
Como tratamiento especfico se ha utilizado
bido a que estas no precisan de metabolizacin
ciproheptadina, un frmaco con actividad para
intracelular. Las catecolaminas de accin indi-
bloquear los receptores 5HT1A y 5HT2. La dosis
recta, como la dopamina, son metabolizadas a
inicial es de 12mg, administrndose posterior-
adrenalina y noradrenalina a nivel intracelular.
mente dosis de 2mg/2h hasta el control de la cl-
En condiciones normales, la monoaminooxida-
nica, si fuera necesario y continuando con dosis
sa limita su concentracin a dicho nivel, pero en
de mantenimiento de 8mg/6h durante 24 horas.
el sndrome serotoninrgico, al estar inhibida la
Aunque la ciproheptadina podra mejorar la cl-
MAO, la respuesta a este tipo de frmacos puede
nica, acelerando su resolucin, no existen traba-
ser exagerada e impredecible, por lo que no se
jos que demuestren su eficacia de forma rigurosa.
recomienda su uso.
El efecto adverso ms frecuente de la ciproheptadina a dosis altas es la sedacin, que suele ser
Las benzodiacepinas son tiles para el trata-
leve y que en este tipo de pacientes constituye
miento de la agitacin y la hipertermia, que es
parte del efecto buscado. La ciproheptadina pre-
secundaria al aumento de la actividad muscular.
senta el inconveniente de que slo puede ser ad-
De hecho, en un estudio llevado a cabo en un
ministrada por va oral. En pacientes en los que
modelo animal, se objetiv una disminucin de
esta va no est disponible puede administrarse
la mortalidad en aquellos animales que recibie-
clorpromacina 50-100 mg por va intramuscular,
. Lamentablemente no hay tra-
siempre que el paciente no presente hipotensin
bajos en humanos que confirmen ese efecto. En
arterial o se pueda excluir con seguridad la pre-
casos de hipertermia grave puede ser necesaria
sencia de un sndrome neurolptico maligno.
ron diacepam
(14)
la instauracin de ventilacin mecnica y el uso

de relajantes neuromusculares. En este caso se
El uso de bromocriptina y dantroleno est
desaconseja el uso de succinilcolina por el riesgo
contraindicado, ya que no mejoran el cuadro y se
de hiperpotasemia grave que comporta en pa-
han descrito empeoramientos de la hipertermia
cientes con rabdomiolisis. Como medida alterna-
que pueden haber contribuido al fallecimiento
tiva pueden aplicarse medidas fsicas para tratar
del paciente tras su administracin.
de disminuir la hipertermia, ya que los frmacos

antitrmicos no se han demostrado tiles en el
Aunque el propranolol ha sido usado
control de la temperatura. En todos los casos el
con xito en algunos casos por su efecto an-
tratamiento de la hipertermia debe ser agresi-
tagonista para el receptor 5-HT1A, no se
vo y precoz, para evitar el desarrollo de fraca-
recomienda su uso al tratarse de un beta-
249
bloqueante con un tiempo de accin prolongado, lo que puede complicar el manejo de

pacientes que presentan con frecuencia una
marcada labilidad hemodinmica.
8.- conclUSin
El sndrome serotoninrgico es un cuadro cada
vez ms frecuente debido al uso extendido de inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Probablemente se trate de una patologa infradiagnosticada, debido a lo inespecfico de la clnica en
los casos leves. Se trata de un cuadro de gravedad
variable que oscila entre una ligera agitacin y midriasis a un cuadro grave con hipertermia, disminucin del nivel de consciencia, rigidez muscular
importante, rabdomiolisis, inestabilidad hemodinmica y fallo multiorgnico.
El tratamiento consiste principalmente en la
retirada de los frmacos implicados y la administracin de medidas de soporte, siendo las benzodiacepinas de gran utilidad para el control de la
agitacin, de la hiperactividad muscular y de la
hipertermia.
Al tratarse de un cuadro potencialmente grave es importante realizar un diagnstico precoz,
para poder evitar, en la medida de lo posible,
la aparicin de formas graves y el desarrollo de
fracaso multiorgnico.
250
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251
C) INTOXICACIONES NO
MEDICAMENTOSAS
Captulo 20
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS

ORGANOCLORADOS Y CARBAMATOS
1.- inToxicacionES
PoR inSEcTiciDaS
oRganocloRaDoS
1.1.- INTRODUCCIN
no (Lindano) es un estimulante, pero hay otros

ismeros que tienen efecto opuesto. Estos compuestos fueron sintetizados a finales del siglo pasado, su poder como insecticida fue conocido y
empleado durante la segunda guerra mundial.
El representante ms importante es el dicloro-
La liposolubilidad es una de las caractersti-
difeniltricloroetano (DDT). Se usaron de forma
cas ms importantes de estos productos; que, in-
indiscriminada contra los insectos en campaas,
geridos, inhalados o por dermis pueden acumu-
como la de la malaria de 1.940 a 1.960 con re-
larse en grandes cantidades en el tejido graso.
sultados muy buenos, por su bajo precio y gran

eficacia. En 1.948 se descubri que el DDT se
La mayora de los cloruros orgnicos son, en
acumulaba indefinidamente en tejidos humanos,
cierto grado, desclorados, oxidados y conjuga-
en 1.970 varios estudios revelaron que se encon-
dos. La principal va de excrecin es biliar, aun-
traba en la poblacin general de Estados Unidos
que casi todos los cloruros orgnicos producen
posteriormente se comprob que esto tambin
metabolitos urinarios. La recirculacin enterohe-
suceda con otros insecticidas como hexacloro-
ptica impide que la excrecin fecal del txico
benceno, diclorodifenildietano, heptaclor, aldrn
ingerido sea una va eficaz de eliminacin.
y dieldrn (1). El Instituto Nacional del Cncer en

USA relacion el heptaclor con tumores malig-
Qumicamente estn constituidos por mol-
nos en ratas (2). En 1.972 fue prohibido el DDT en
culas orgnicas cloradas con peso molecular de
Estados Unidos, posteriormente lo fueron tam-
291 a 545 D, su estructura cclica y su gran peso
bin el heptaclor, kepone, mirex, endrn, aldrn,
molecular los hace muy parecidos qumicamente
dieldrn, hexaclorobenceno, strobane, cloroben-
a los compuestos hidrocarbonos clorados utili-
cilato y clordano. El uso de toxafeno est muy
zados como disolventes. Los insecticidas orga-
restringido, estando disponibles el metoxiclor,
noclorados se diferencian de los hidrocarbonos
keltane y lindano. Posteriormente al demostrar-
clorados en que los primeros son estimulantes
se su persistencia en el medio, su acumulacin
del sistema nervioso central y los segundos son
en seres vivos y otros posibles efectos nocivos a
depresores. En realidad esta distincin no es ab-
largo plazo, se prohibi su uso en la mayora de
soluta, el gamma ismero del hexaclorobence-
los pases. El menor nmero de intoxicaciones
255
se debe a su menor uso, al haber sido desplaza-
guardar las medidas de seguridad. Aunque estos
do por otros insecticidas de similar eficacia pero
son los mecanismos ms importantes hay otros
biodegradables
como el mal uso o reciclado de envases, el no
(3,4)
1.2.- CLASIFICACIN
respetar los plazos entre tratamiento y recoleccin de la cosecha de vegetales tratados. Otras
veces hay intoxicaciones masivas por contamina-
Se pueden dividir en varios grupos segn su

estructura molecular ;
(5)
cin de alimentos al transportarse o guardarse

junto a algunos de estos productos. Ha habido
contaminacin en fbricas de produccin de es-
Grupo del DDT y anlogos como metoxi-
tas sustancias. Contaminacin por el empleo de
cloro, peruano.
lindano para tratar diversos parsitos.
Hexaclorociclohexano, con los ismeros

alfa, beta y gamma o lindano.
La exposicin a largo plazo origina efectos

txicos crnicos, en trabajadores en contacto con
estos txicos que lo adquieren por va inhalatoria
Ciclodienos, aldrn, endrn, dieldrn, clor-
y cutnea.
dano, endosulfn y heptaclor.

Las consecuencias del su uso indiscriminado
-
Canfenos clorados, toxafn y clordecon.
durante muchos aos sobre la poblacin general

(expuesta a estos productos y a sus metabolitos,
Hay una tendencia entre los insectos a desarrollar resistencia para cada grupo en concreto,
no producindose resistencia entre grupos. En
cuanto a la toxicidad de los distintos tipos de
organoclorados los dos extremos son el endrn
como el ms txico y el methoxychlor como menos txico (6). En la actualidad el ms usado es el
lindano que se usa contra garrapatas y piojos en
champ y soluciones antiparasitarias.
1.3.- MECANISMOS DE
INTOXICACIN
La mayora de las intoxicaciones son en zo-
con acumulacin de estos en el tejido adiposo) se

desconocen.
1.4.- CARACTERSTICAS
FISICOQUMICAS Y
TOXICOCINTICAS
Son derivados clorados de hidrocarburos
cclicos asociados en algunos casos a oxgeno y
azufre. Son solubles en disolventes orgnicos, insolubles en agua. Con peso molecular entre 291
y 545 D. Son compuestos escasamente degradados en el organismo y son lipfilos lo que favorece su depsito en el tejido adiposo.
nas rurales. La intoxicacin puede ser a travs de

la va digestiva de forma accidental o con fines
Se ha estimado la dosis letal en humanos
suicidas, o a travs de la va cutnea en relacin
para algunos insecticidas; es de 2 a 7 g. para el
con fumigaciones en actividades agrcolas sin
toxafn, de 6 a 60 g. para el clordano, de 8 g.
256
_______________________________________________________________ JC. Martn-Rub, S. Martnez, C. Lpez, D. Snchez, R. Rodrguez
para el lindano, de 20 a 30 g para el hexaclo-
tos a pocas horas, con duracin del cuadro de
rociclohexano, 450 g para el metoxiclor. Para el
varias horas o das. El sntoma principal son las
lindano se calcula que la dosis txica es de 10
convulsiones.
mg/kg y letal de 20 a 70 mg/kg en animales .

(5)
En el caso del DDT existe un temblor como

Estas sustancias en preparaciones acuosas se
prdromo principal. En otras aparece cefalea, al-
absorben mal, en cambio en disolventes orgni-
teraciones visuales, vrtigo, sudoracin, malestar
cos mejora mucho su absorcin. Desde el intesti-
nauseas y vmitos. Posteriormente hay convulsio-
no pasa a la vena porta y llega al hgado donde
nes con prdida de conciencia, alternando con
sufre metabolizacin que vara segn la sustan-
depresin neurolgica profunda. En el caso del
cia. As el lindano origina diversos metabolitos
Lindano aparecen nauseas, vmitos, alteracin
que se eliminan por va renal en forma de con-
del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convul-
jugados glucurnicos, sulfricos y fenoles libres.
siones generalizadas e incluso estatus epilptico.
Son potentes inductores enzimticos del sistema
Puede aparecer necrosis heptica centrolobuli-
microsomal hepatocitario. Experimentan un ci-
llar debido a su hepatotoxicidad, tambin fraca-
clo enteroheptico, excretndose por la leche y
so renal por hialinizacin de las clulas tubulares
las heces. Por el rin se excretan los metabolitos
y aplasia medular tras exposiciones prolongadas.
. El DDT y sus metabolitos son
Existe una sensibilizacin del miocardio frente a
los que se acumulan ms en tejidos. Las vidas
catecolaminas en intoxicaciones graves, pudien-
medias de eliminacin son largas, de entre se-
do desencadenarse arritmias graves favorecidas
manas a meses.
por el uso de drogas inotropas.
hidrosolubles
(7)
1.5.- FISIOPATOLOGA
La causa principal de muerte es el fallo respiratorio por edema pulmonar no cardiognico;
Estos compuestos debido a su lipofilia se acumulan en el tejido adiposo y actan sobre el sis-
de probable origen neurognico, favorecido por

solventes orgnicos (9).
tema nervioso central, produciendo un aumento

de la excitabilidad de la membrana celular, ello
En cuanto a la intoxicacin crnica por expo-
facilita la transmisin del impulso nervioso. El
sicin profesional origina dermatitis, alteracio-
DDT y sus anlogos actan sobre el axn nervio-
nes digestivas, alteraciones respiratorias, astenia,
so interfiriendo con el transporte de Na+ y K+
anemia aplsica ligada al lindano, discrasias san-
forzando la apertura del canal de Na por inhi-
guneas y epilepsia.
bicin de la Ca++-ATPasa (8).
1.6.- CLNICA
1.7.- DIAGNSTICO
Actualmente el diagnstico de laboratorio
Tras la absorcin del txico los sntomas
es de uso meramente forense, no teniendo re-
aparecen en un intervalo de entre varios minu-
percusin en la orientacin teraputica cuya
257
base es clnica. La determinacin de la acetil
inespecfica, pudiendo ser tiles para comprobar
colinesterasa y butirilcolinesterasa en sangre
la persistencia de su efecto.
puede ser screening rpido inicial, pero con

poca sensibilidad y especificidad (13) y es necesario establecer los niveles base para valorar la
variabilidad individual
(14)
Hay que realizar diagnstico diferencial con

epilepsia y encefalitis entre otros cuadros.
1.8.- TRATAMIENTO
Los mtodos cromatogrficos hacen posible

la deteccin de la mayora de los cloruros org-
El tratamiento es de soporte y sintomtico,
nicos a concentraciones mucho ms bajas que las
no existe antdoto. Ante la sospecha de intoxi-
que se asocian con un envenenamiento agudo;
cacin por estos agentes situaremos al paciente
por consiguiente, un hallazgo positivo en una
en un ambiente exento de ruidos. Vigilaremos
muestra de tejido no justifica, por s mismo, un
la aparicin de convulsiones, que trataremos
diagnstico de envenenamiento.
con diacepan a dosis de 5-10 mg (intravenoso)

i.v. o fenobarbital a dosis de 100 mg i.v. Las
Es posible identificar los pesticidas de cloru-
intoxicaciones graves precisan ingreso en UCI.
ros orgnicos o sus metabolitos en la sangre me-
En caso de insuficiencia respiratoria proce-
diante el anlisis por cromatografa gas-lquido,
deremos a intubacin y ventilacin mecnica.
de muestras tomadas pocos das despus de una
Trataremos la deshidratacin con lquidos i.v. y
absorcin importante del insecticida (e incluso
la acidosis metablica. Se debe evitar las ami-
con bajo nivel de exposicin), pero estas se reali-
nas simpaticomimticas como la dopamina por
zan nicamente de forma habitual en los centros
el peligro de desencadenar arritmias cardacas,
de toxicologa.
aunque en ocasiones ser necesario utilizarlas

para remontar una hipotensin que no cede a
El diagnstico clnico se realiza en base a los
pesar de administrar lquidos i.v.
datos de exposicin a estos productos. Debera

investigarse la presencia del agente txico en el
Si la va de entrada es cutnea se proceder
contenido gstrico (si hubo ingesta), en sangre y
a realizar un lavado prolongado durante al me-
orina. La tcnica ms sensible para su deteccin
nos diez minutos, con precauciones por parte del
es la cromatografa de gases acoplada a la espec-
individuo que lo lava para evitar ser contamina-
trometra de masas.
do. Si la va es digestiva y estamos dentro de las

primeras cuatro horas podremos realizar lavado
Realizaremos una analtica general con espe-
gstrico, administracin de carbn activado y se-
cial atencin a la funcin heptica, renal y alte-
guidamente de un catrtico, evitando provocar
raciones electrolticas. En la radiografa de trax
neumonitis qumica por broncoaspiracin, y fa-
podemos encontrar neumona aspirativa o ede-
vorecer las convulsiones, por ello a veces hay que
ma agudo de pulmn. Los signos del electroen-
hacerlo con proteccin de la va area e impreg-
cefalograma son indicativos de irritacin cortical
nacin con anticonvulsivantes.
258
Las medidas de depuracin renal y extrarre-
sica. En el caso de aadir un radical bencnico al
nal no son eficaces, al ser compuestos muy solu-
ter de oxgeno o bien un hidrgeno o un radical
bles en lpidos y con poca eliminacin renal.
metomilo al tomo de nitrgeno dan lugar a los
2.- inToxicacionES
PoR inSEcTiciDaS
caRBaMaToS
2.1.- INTRODUCCIN
metil y dimetilcarbamatos. Los ditiocarbamatos

tienen actividad antifngica y herbicida, con
poco efecto anticolinestersico.
2.3.- CLNICA
Comparten con los organofosforados (OF), la ca-
No existen diferencias importantes con res-
pacidad de inhibir las enzimas colinestersicas y, por
pecto a la sintomatologa de las intoxicaciones
lo tanto, comparten una sintomatologa similar. Su
por organofosforados, suele haber un predomi-
afinidad por la Acetilcolinesterasa (ACE) es menor y
nio de sntomas muscarnicos debido a su mni-
son ms fciles de tratar. Las principales diferencias
ma penetracin en el sistema nervioso central. Al
en la clnica estriban en la menor frecuencia de pre-
ser la unin a la enzima colinesterasa reversible
sentacin de bradicardia y convulsiones. La depre-
la duracin de estas manifestaciones es mucho
sin respiratoria, combinada con edema pulmonar
menor. Se han descrito efectos txicos sobre dis-
son las causas ms frecuentes de fallecimiento.
tintos rganos sobre todo sobre el parnquima

renal.
La reversibilidad de la unin a la ACE implica que

la dosis letal sea mayor que en los OF, y que las me-
Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pue-
diciones de colinesterasa sean menos indicativas de la
den ser graves, sobre todo si se asocian a consu-
gravedad del envenenamiento, pudiendo darse, una
mo de alcohol. Pueden inhibir la dopamina hi-
reactivacin in vitro del enzima. Las vas de intoxi-
droxilasa con la consiguiente disminucin de la
cacin ms frecuentes son la inhalatoria y la digesti-
sntesis de noradrenalina, lo que puede conducir
va, siendo rara la drmica. Los sntomas iniciales de
a shock en ocasiones irreversible (10). Se han des-
toxicidad grave son la depresin del sistema nervioso
crito casos con afectacin del sistema nervioso
central, manifestado a travs de coma, convulsiones,
central y perifrico, as como fracaso renal agudo
hipotona y efectos nicotnicos (hipertensin) y la de-
por accin directa del txico (11).
presin cardiorrespiratoria. La disnea, broncoespasmos y broncorrea con una eventual edema pulmonar
son igualmente signos de gravedad .
(5)
2.2.- CLASIFICACIN
La evolucin suele ser favorable en la mayora de los casos debido a la corta duracin del
efecto txico y siempre que no haya complicaciones intercurrentes.
Estos compuestos tienen una estructura qu-
Algunos trabajos muestran neurotoxicidad
mica basada en el cido carbmico, con una serie
retardada por carbamatos, que es infrecuente
de radicales que le dan la accin anticolinester-
y con recuperacin completa en la mayora de
259
los casos. Tambin, se han descrito alteraciones
atropina durante las 6-12 primeras horas. Los
neuropsicolgicas a largo plazo en ausencia de
pacientes crticos deben ser bien oxigenados
marcadores bioqumicos o estructurales
(12)
2.4.- DIAGNSTICO
adems de recibir atropina. La dosis en nios es

de 0,05 mg/kg inicialmente repitiendo la dosis
en caso necesario con los mismos intervalos que
en adultos.
El tratamiento debe comenzarse inmediatamente frente a la sospecha clnica sin esperar a la
La observacin de los casos graves debe pro-
confirmacin por el laboratorio. En estos casos,
longarse durante al menos 24 horas. La intoxica-
salvo que la muestra de sangre se realice de for-
cin leve no precisa observacin prolongada. No
ma muy precoz y la ingesta haya sido importan-
se debe usar morfina, fenotiacinas o clordiace-
te, los niveles de colinesterasa plasmtica y eri-
pxido por riesgo de depresin respiratoria.
trocitaria, pueden no encontrarse alterados (11).
2.5.- TRATAMIENTO
Los pacientes crticos que han sufrido una

parada cardaca, edema pulmonar, requieren
manejo en UCI con cuidados propios del pa-
El tratamiento de la intoxicacin por carba-
ciente crtico, ventilacin mecnica, manejo de
matos incluye la monitorizacin de signos vita-
lquidos y drogas vasoactivas, monitorizacin he-
les, el mantenimiento de va area permeable
modinmica invasiva, monitorizacin ECG (11,12).
con intubacin y ventilacin mecnica si es preciso, lavado gstrico o administracin de jarabe
Las oximas no estn indicadas en estas in-
de ipecacuana para retirar el txico del tubo di-
toxicaciones porque la unin carbamil-colines-
gestivo si hubo ingesta, con las precauciones ha-
terasa es reversible, regenerndose la enzima
bituales. La administracin de carbn activado
espontneamente (13,14).
y catrticos est indicada si hubo ingestin. Si el

contacto con el txico fue a travs de la piel, retiraremos toda la ropa y lavaremos al paciente con
agua y jabn de cabeza a pies durante al menos
diez minutos.
La atropina es la droga de eleccin en estas
intoxicaciones. En adultos la dosis es de 0,4 a
2,0 mg i.v. repetidos cada 15-30 min. hasta que
aparezcan los signos de atropinizacin, pupilas dilatadas (si estaban previamente miticas),
rubefaccin facial, disminucin de la sialorrea y
broncorrea, aumento de la frecuencia cardaca.
La mayora de los pacientes precisan dosis de
260
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261
Captulo 21
INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS

ORGANOFOSFORADOS
1.- inTRoDUccin
de penetracin drmica es directamente proporcional a su toxicidad.
Los insecticidas organofosforados (OF) se

clasifican en cuatro categoras segn su toxi-
Fosforilan la enzima acetilcolinesterasa (ACE)
cidad, de acuerdo con su estructura qumica
con lo que se inactiva. Esto, ocasiona sobreesti-
(Figura 1), existiendo una amplia variedad de
mulacin por la acetilcolina no degradada en las
agentes. Se absorben facilmente por inhala-
terminaciones nerviosas. En uniones colinrgi-
cin, ingestin y transdrmica. La capacidad
cas neuroefectoras causa efectos muscarnicos y
263
en las uniones mioneurales del esqueleto y los
SNC, convulsiones, fasciculaciones, broncorrea
ganglios autnomos, efectos nicotnicos. Antes
y broncoespasmo severo. Un segundo compo-
de que se manifiesten seales y sntomas de en-
nente cardiovascular se presenta frecuentemente
venenamiento, debe inactivarse una proporcin
como bradicardia extrema (por sobreestimula-
importante de la ACE a causa de la fosforilacin
cin nicotnica puede darse un efecto paradjico
(1)
. La Figura 2 esquematiza la inhibicin de la
de taquicardia e hipertensin, pero es infrecuen-
ACE por los OF.
te). Sntomas indicativos de gravedad y empeo-
2.- DiagnSTico
ramiento de la intoxicacin son los espasmos

musculares, debilidad, temblor, incoordinacin,
vmito, calambres abdominales y diarrea. La
Los sntomas aparecen en minutos-horas tras
miosis es a menudo un signo til para el diag-
la exposicin, dependen de la dosis y la va de
nstico y el paciente puede informar visin bo-
absorcin, (por orden: inhalatoria, digestiva y
rrosa y/o prdida de visin. En determinados
drmica). Los sntomas crticos del tratamiento
pacientes puede existir midriasis, la cual estara
son los respiratorios; la parada respiratoria pue-
en relacin con la estimulacin de los receptores
de aparecer de forma sbita por depresin del
nicotnicos de los ganglios simpticos.
264
El aumento en las secreciones pulmonares y
La Tabla 1 resume las manifestaciones cl-
la depresin respiratoria son las causas usuales
nicas de la intoxicacin aguda por insecticidas
de muerte en el envenenamiento por organofos-
organofosforados y la Figura 3 muestra la asocia-
forados. La hidrlisis del OF suele ser en gran
cin entre el mecanismo de accin y la sintoma-
medida por va heptica, pudiendo almacenarse
tologa que se presenta.
en tejido graso, dependiendo de la velocidad de

degradacin metablica y la solubilidad lipdi-
No debemos esperar la confirmacin del labo-
ca del compuesto (diazinn, metilparation muy
ratorio para iniciar el tratamiento. Habitualmente
liposolubles), lo cual puede originar una libe-
se toman muestras de sangre para medir niveles
racin tarda y una toxicidad retardada (tpica
de colinesterasa plasmtica y eritrocitaria, as
de dicolorofention). El dimetoato produce ms
como muestras de contenido gstrico. La depre-
efecto txico inicial (poco liposoluble), lo que
sin de la actividad del enzima en plasma puede
implica un aumento de biodisponibilidad (1,2).
ser causada por dosis subclnicas de OF, pudiendo
TABLA I
CLNICA DE LA INTOXICACIN AGUDA POR ORGANOFOSFORADOS
MUSCARNICOS
Pulmn
Disnea, broncorrea, edema pulmonar, tos
Digestivo
Vmitos, dolor, abdominal diarrea, incontinencia fecal, tenesmo fecal
Cardiovascular
Bradicardia, hipotensin, opresin torcica, cianosis
Glndulas
Sudacin, sialorrea, lagrimeo
Ojos
Miosis, visin borrosa
Urinaria
Incontinencia
NICOTNICOS
Fasciculaciones, palidez, debilidad, taquicardia, calambres, hipertensin, midriasis
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Mareo, temblor, cefalea, ansiedad-nerviosismo, depresin del nivel de consciencia, depresin
respiratoria, parlisis respiratoria, convulsiones, ataxia, agitacin, disartria, hiporreflexia
265
permanecer disminuida durante das o semanas
La deteccin de OF en sangre se realiza por
tras el contacto (la eritrocitaria puede estar dismi-
tcnica de cromatografa de gases, quedando re-
nuida hasta tres meses). Su alteracin se produce
legada su determinacin al mbito forense.
minutos tras el contacto y su descenso es proporcional a la severidad de la intoxicacin (3).
Son necesarios ms estudios epidemiolgicos

que demuestren que el estado de la paraoxonasa
El 3% de la poblacin general, junto a personas con enfermedad heptica, desnutricin

severa, enfermedades autoinmunes o inflamatorias sistmicas, pueden presentar niveles bajos
de colinesterasa en plasma y eritrocitos. Estos
individuos son particularmente sensibles a frmacos como la succinilcolina, pero no a los orga-
(PON1) es un potencial biomarcador de susceptibilidad a toxicidad por organofosforados (4).
2.1.- NEUROPATA
RETARDADA POR
ORGANOFOSFORADOS
nofosforados. La acetilcolinesterasa eritrocitaria
nicamente la producen ciertos compuestos.
est menos afectada por factores diferentes a los
Consiste en dao axonal de los nervios perifri-
organofosfatos que la enzima plasmtica.
cos y centrales. Se asocia con la inhibicin de la
266
esterasa neurotxica (ENT) y se muestra como
neral. Los compuestos ms frecuentemente implica-
debilidad o parlisis y parestesia de las extremi-
dos en este cuadro son el metilparation, el fention y el
dades. Puede persistir durante semanas o aos,
dimetoato (7). Parece que la miopata est relacionada
pudiendo presentar igualmente alteraciones
con la misma causa que el sndrome intermedio.
neuropsiquitricas. Es caracterstica la ausencia

de sntomas muscarnicos (5).
En lo que se refiere a la asociacin entre enfermedad de Parkinson y pesticidas; la evidencia
2.2.- SNDROME
INTERMEDIO
actual, es suficiente para concluir que existe asociacin entre la exposicin a pesticidas y enfermedad de Parkinson, pero es insuficiente para
Se caracteriza por parlisis respiratoria aguda y
concluir que esta asociacin existe por algn

. Adems, la exposi-
debilidad muscular de cintura escapular, pelviana,
compuesto en particular
cara y cuello. Ocurre tras la resolucin de la crisis
cin a pesticidas, independientemente del si-
colinrgica aguda, entre 24-96 horas despus de la
nergismo con otros factores de riesgo, se asocian
exposicin. Carece de sintomatologa muscarnica,
con diferentes tipos de cncer
pudiendo afectar excepcionalmente a los pares cra-
de pancreatitis aguda grave es un efecto adverso
neales. La respuesta al tratamiento con atropina y
grave de la intoxicacin por OF, y es mejor cono-
oximas es incompleta, necesitando soporte vital ge-
cido con dicloros que con metomil (10). La Tabla 2
(8)
. El desarrollo
(9)
TABLA II
DIAGNSTICO DIFERENCIAL SNDROME INTERMEDIO Y NEUROPATA RETARDADA
SNDROME INTERMEDIO
NEUROPATA
RETARDADA
INICIO
1 - 4 das
2 3 semanas
Msculos extremidades
Proximal
Distal
Msculos cuello
Msculos respiratorios
Nervios craneales
ELECTROMIOGRAMA
Decremento en tetania
Denervacin
RECUPERACIN
4 18 das
6 12 meses
TXICOS
Fention
Metamidofos
Dimetoato
Triclorfon
Monocrotofos
Leptofos
DEBILIDAD
267
muestra el diagnstico diferencial de la neuropa-
ta retardada y el sndrome intermedio.
La descontaminacin drmica debe ser

precoz (piel, cuero cabelludo, pliegues,
zona ungueal y ojos), despojando de ropa
3.- TRaTaMiEnTo
al paciente y procediendo a lavado con solucin al 0,5% de hipoclorito sdico (los OF
Se debe evitar el contacto directo con ropas
hidrolizan a pH alcalino), o en su defecto

agua y jabn abundantes (4).
contaminadas, as como con el vmito. Estn indicados los guantes de goma para el lavado del
pesticida de la piel y del cabello. Los guantes de
La descontaminacin gastrointestinal, mediante colocacin de sonda nasogstrica,
vinilo no ofrecen proteccin en estos casos.
debe realizarse en todos los casos de in-
Se mantendr la va area permeable y
gesta, independientemente de la presencia
optimizar la oxigenacin. El sulfato de
de vmito previo o diarrea. Se siguen las
atropina puede derivar en fibrilacin ven-
pautas convencionales de uso de carbn
tricular si las saturaciones de oxgeno son
activado (250 ml de suero salino hasta tota-
bajas. Control de aspirado de secreciones e
lizar 5 L + carbn activado dosis nica de
intubacin orotraqueal en caso necesario.
25 mg en 200 ml de agua o dosis repetidas

cada 3 horas las primeras 24 horas) y catr-
Sulfato de atropina intravenoso (vlido el
ticos (sulfato sdico 30 g en una dosis), con
tubo orotraqueal en caso de necesidad).
una excepcin, se persiste con los lavados
Las dosis sern; 1 a 5 mg cada 5-10 min
gstricos y la descontaminacin hasta que
iv en adultos y 0,02-0,05 mg/kg en nios.
desaparezca el olor caracterstico a OF del
La atropina no reactiva la colinesterasa ni
contenido del lavado recuperado en todas
acelera la eliminacin del OF; controla las
las intoxicaciones graves. En caso de intole-
manifestaciones muscarnicas pero no las
rancia al carbn activado, se puede utilizar
nicotnicas (debilidad, temblor muscular
polietilenglicol de cadena larga (3).
y depresin respiratoria). La dosificacin

para una correcta atropinizacin puede ser
El glicopirolato no ha demostrado benefi-
guiada por signos indirectos como la fre-
cio frente al uso de atropina. nicamente
cuencia cardiaca y la miosis pupilar (mien-
encuentra indicacin en intoxicacin atro-
tras el paciente presente tendencia a la
pnica y recada por OF.
bradicardia y miosis no est correctamente

atropinizado), puede ser necesaria perfu-
268
Debe mantenerse al paciente en observacin
sin continua (0,02-0,08 mg/kg/h adultos).
al menos 72 horas tras la retirada de la atro-
En nuestra experiencia, en intoxicaciones
pinizacin. Las complicaciones cardacas ocu-
masivas de muy difcil manejo, han sido
rren durante las primeras horas tras la exposi-
tiles dosis de hasta 1500 mg de atropina
cin. La hipoxemia, alteraciones electrolticas
en las primeras 24 horas.
y acidosis son los mejores predisponentes
para estas complicaciones. El soporte intensi-
ya que podran aumentar los sntomas de la in-
vo y el tratamiento precoz de las mismas pue-
toxicacin a causa de una inhibicin transitoria
de disminuir la mortalidad
(12)
de la enzima inducida por la oxima (15). Se recomienda administrar oximas a los pacientes
Los siguientes medicamentos estn contra-
intoxicados con evidentes signos colinrgicos,
indicados en el curso de una intoxicacin
disfuncin neuromuscular, o expuestos a insec-
por OF: morfina, succinilcolina, teofilina,
ticidas organofosforados con probabilidad de
fenotiazinas y reserpina .
causar neurotoxicidad retardada y neuropata
(6)
retardada (16).
-
El empleo de pralidoxima (tomar previamente muestras de sangre para anlisis,
Es importante conocer si el organofosforado
pues falsea los resultados de ACE), est
pertenece a un grupo dimetil o dietil. En caso de
indicado en intoxicaciones con criterios de
intoxicacin por grupo dimetil (dimetoato, fen-
gravedad, espasmos, depresin respirato-
tin, fenitrotin, clorfentin) con inicio precoz
ria, en el caso de que no hayan pasado ms
de los sntomas, la eficacia de la oxima parece
de 48 horas del envenenamiento (ms efec-
ser escasa. Probablemente el uso de stas podra
tivo si < 6 horas). La pralidoxima dismi-
estar indicado para el tratamiento tardo de la
nuye tanto los efectos muscarnicos como
intoxicacin, en especial en el llamado sndro-
los nicotnicos y del sistema nervioso cen-
me de reintoxicacin endgena (17). En este caso
tral. No debe usarse en intoxicaciones por
se podra prevenir la aparicin del llamado sn-
carbamatos. Las dosis son: Adultos y nios
drome intermedio o la neuropata retardada (18).
mayores de 12 aos: Pralidoxima 1-2 g i.v,
Las intoxicaciones del grupo dietil (clorpirifos)
Obidoxima 250 mg. En caso de envenena-
suelen mostrar toxicidad retardada, en este caso
mientos graves esta dosis puede duplicarse
podra ser efectiva la administracin de oximas
y es frecuente necesitar dosis repetidas. Los
(18,19)
efectos secundarios de las oximas incluyen
meras 6 horas de la intoxicacin, de forma lenta
bloqueos cardiacos de conduccin auriculo-
en aproximadamente 30 minutos, ya que la ad-
ventricular, arritmias, hipertensin arterial
ministracin rpida se asocia a paro cardiaco y
severa y depresin respiratoria. Su utilidad
parlisis muscular por inhibicin transitoria de
no est demostrada en intoxicaciones por
la enzima colinesterasa al unirse la oxima a la en-
dimetoato y fenitrotin.
zima (20,21). La Organizacin Mundial de la Salud
. Se recomienda administrar estas en las pri-
recomienda la administracin de pralidoxima en

Las oximas pralidoxima, obidoxima, HI-6,
actan reactivando la colinesterasa mediante la
bolos intravenosos de 1 a 2 g en adultos (25-50

mg/kg en nios).
eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Estas, son efectivas para tratar los sntomas mus-
Excepcionalmente, en caso de persistencia
carnicos y nicotnicos (13,14). Se debe administrar
de los sntomas y ms en los nicotnicos, podra
oximas antes de la administracin de atropina,
administrarse en perfusin intravenosa contina
269
a 8-10 mg/kg/hora, incluso durante varios das
significativas. Algo similar ocurri en el segundo
. El uso de la obidoxima a dosis de 250 mg por
ensayo clnico con 110 pacientes. En ninguno de
va intravenosa podra estar indicado en pacien-
ambos ensayos se encontraron efectos adversos
. La
por la administracin de oximas. (24,25). Reciente-
Figura 4 muestra la reactivacin de la ACE por
mente la Cochrane Database concluye que no
pralidoxima.
existen razones tericas y prcticas por las que
(22)
tes con predominio de afectacin del SNC
(11)
las oximas se deban usar en los intoxicados graActualmente no existen evidencias que de-
ves por organofosforados, sugieren realizar estu-
muestren que las oximas son efectivas para re-
dios de subgrupos predefinidos de pacientes que
ducir la morbilidad o la mortalidad en los huma-
puedan beneficiarse de su administracin (26).
nos. La primera revisin sistemtica aparecida

en la literatura (23) se realiza sobre dos ensayos
El nico meta-anlisis sobre el uso de oxi-
clnicos que no muestran beneficio del uso de la
mas como tratamiento en la intoxicacin aguda
pralidoxima. El primer ensayo con 182 pacientes
por organofosforados en humanos ha aparecido
mostr que la infusin de 12 g de pralidoxima
recientemente (27). Dicho
incrementa la mortalidad, el sndrome inter-
ensayos clnicos, de los cuales slo dos son ran-
medio y la necesidad de ventilacin mecnica
domizados y controlados (24,25). Las conclusiones
comparado con la administracin de un bolo de
de dicho meta-anlisis, asocian a la oximas con
pralidoxima. Sin embargo los intervalos de con-
un nulo efecto en los humanos intoxicados por
fianza fueron amplios y las diferencias no fueron
insecticidas organofosforados, e incluso posibles
270
estudio incluye siete
daos por el uso de estas. Dicho trabajo es co-
respuesta a las oximas es positiva en el subgrupo
rrecto en cuanto al planteamiento del problema,
dietil de organofosforados (clorpirifos) y sin res-
sus objetivos y la bsqueda de la literatura. Sin
puesta en el grupo dimetil (fention, dimetoato),
embargo no realiza una adecuada codificacin
lo cual pone de manifiesto que el tratamiento
de los estudios, en especial no pondera los dis-
antidtico con oximas no es universal para los
tintos trabajos segn el nivel de evidencia em-
OF, debindose diferenciar los grupos sealados
pleado; slo dos estudios son controlados y el
(19)
resto son retrospectivos, pero con distinto nivel
que la clasificacin de la Organizacin Mundial
de evidencia, desde cohortes contemporneas
de la Salud est hecha en relacin a los efectos en
hasta no contemporneas y tampoco queda claro
ratas
en la metodologa el desarrollo utilizado por los
extrapolar resultados experimentales al mbito
autores para considerar adecuados los estudios
clnico.
y relacionarlos con los efectos en humanos, ya
(29)
y como siempre en estos casos es difcil
empleados (dada la heterogeneidad). El estudio

carece de un anlisis metodolgico de la sensibilidad de mayor rigor, probablemente debido a la
pobreza de los estudios evaluados. Otra fuente
de conflicto se basa en la heterogeneidad para
definir los criterios de inclusin y exclusin, heterogeneidad de los distintos tipos de estudios,
distintos frmacos estudiados y distintas dosis de
frmacos, sin correccin matemtica, amplio perodo de tiempo, notables cambios en el manejo
y posibilidad de evaluar pacientes con distinta
gravedad.
Un interesante artculo de debate
(28)
plantea
la necesidad de realizar ensayos clnicos no slo

con oximas sino con otros antdotos probados
en modelos animales, tales como las hidrolasas,
piridostigmina, carbamato, antagonistas del glucamato y agonistas de la adenosina y de los receptores adrenrgicos (clonidina).
Sugerimos que mientras no se realicen ensayos clnicos con alto nivel de evidencia, las
oximas deberan ser usadas en determinados
subgrupos de pacientes intoxicados con insecticidas organofosforados especficos, ya que, la
271
BIBLIOGRAFA
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273
Captulo 22
INTOXICACIONES POR HERBICIDAS NO

BIPERIDLICOS
Espinosa JL, Palazn C, Felices F, Cremades I, Martnez-Lozano F, Ortn L, Vigil M,
Susarte CM, Rodrguez JJ, Gonzlez MD.
1.- inTRoDUccin
tensin agrcola de nuestro pas y a la modernizacin de las explotaciones, el uso de estos
Los herbicidas (del latn herba -- hierba y
productos es muy elevado (en el conjunto de la
cida -- muerte), son productos qumicos que en
CEE representan unas ventas de alrededor de
contacto con las plantas les producen la muerte
2.500 millones de euros/ao), siendo las regio-
o alteraciones que evitan su crecimiento normal,
nes que ms los utilizan Andaluca, Valencia,
de forma total o parcial. Actuan por va radicu-
Murcia, Catalua y las dos Castillas, y es, en
lar (a travs de la raz) o por va foliar (a travs
estas poblaciones, donde se pueden presentar
de la parte area de la planta). Pueden ejercer
ms casos de intoxicaciones (2).
su accin, bien alrededor de su zona de penetracin (local) o desplazndose a lo largo del vegetal
Actualmente (Real Decreto 3.349/83, de 30
(translocacin); en este ltimo caso el herbicida
de Noviembre), los herbicidas estn incluidos en
produce su accin txica donde se almacena, o a
el grupo de los plaguicidas, pudindose consul-
lo largo de su trayecto. Sus mecanismos de ac-
tar sobre los distintos productos, sus caracters-
cin son muy diversos; disrupcin de la mem-
ticas y aplicaciones en la pgina web del Minis-
brana celular, inhibicin de la fotosntesis, inhi-
terio de Agricultura, Pesca y Alimentacin (www.
bicin de la biosntesis de diversos productos del
mapa.es/es/agricultura/pags/fitos/fitos.asp),
metabolismo .
como en el Vademcum de Productos Fitosani-
(1)
tarios y Nutricionales Carlos de Lin

Estos productos representan una herra-
(3)
as
(www.
agrotecnica.com).
mienta esencial para controlar las malezas en

los cultivos e impedir o minimizar las prdi-
Las principales formulaciones o presenta-
das que pueden ocasionar. Tradicionalmente el
ciones en el mercado son: soluciones (herbici-
control de las hierbas adventicias de los culti-
da en disolucin, siendo el agua el disolvente),
vos se haca por medios mecnicos, mediante
concentrados emulsionables, polvos mojables,
azada o arado, hasta que a finales del siglo XIX
polvos solubles y grnulos (se aplican sobre
se empez a utilizar sulfato de cobre para con-
el suelo), con diversas sustancias coadyuvan-
trolar las malas hierbas en cereales. En 1941 se
tes que se aaden a los herbicidas a la hora
sintetiz el primer herbicida, el 2,4-D (cido
de aplicarlos: adherentes, aceites vegetales y
2,4-diclorofenoxiactico). Debido a la gran ex-
agentes antiespuma
(1)
275
2.- claSiFicacin
agente, llamado as por el color de los barriles

utilizados para almacenarlo, era una mezcla, a
Los hemos clasificado segn su mecanismo
partes iguales, de 2,4-D y 2,4,5,-T en gasleo. La
de accin (Tabla 1), los principales tipos de culti-
mayora de los efectos adversos sobre la salud del
vos sobre los que se aplican (Tabla 2), y segn la
agente naranja fueron atribuidos al 2,3,7,8-te-
toxicidad en funcin de la DL50 (Tabla 3).
traclorodibenzo-p-dioxina (TCDD o dioxina),

contaminante producido en la sntesis qumica
3.- HERBiciDaS
cloRoFEnlicoS o
FEnoxiacTicoS
de estos herbicidas y causante de alteraciones

hepticas, acciones teratgenas y carcinognesis
en animales (7-11).
3.1.- Generalidades
La intoxicacin grave (estado de coma, rab-
Los herbicidas clorofenlicos son derivados
domilisis y toxicidad renal) y la muerte por in-
del cido fenoxiactico, que incluye compuestos
toxicacin aguda han sido informadas en todo el
con toxicidad similar y con mnimas diferencias
mundo
toxicocinticas entre ellos. Los ms comunes son
dad de hasta el 33% en los informes de casos y
el 2,4,-D (cido 2,4-diclorfenoxiactico), el 2,4,5-
en las series de casos pequeas, predominante-
T (cido 2,4,5-triclorofenoxiactico), MCPA
mente de intoxicaciones por 2,4-D (69 pacientes
(2-metil-4-clorofenoxiactico),
(cido
en total) (12). Una serie reciente de 181 pacientes
2-metil-4-cido clorofenoxiapropinico), Dicam-
con intoxicacin aguda por MCPA notific una
ba y Silvex. La mayora de las preparaciones para
mortalidad del 4,4%
uso agrcola y domstico contienen una mezcla
los resultados difieren entre los diferentes com-
de estos herbicidas disueltos en un destilado del
puestos de clorofenlicos.
MCPP
petrleo.
, habindose observado una mortali-
(5,12)
. No se ha establecido si
(5)
3.2.- Farmacocintica
Son usados frecuentemente en el medio agrcola para el control de la maleza en cultivos de
Se absorben bien por va digestiva y respi-
cereales y pastos. Los pases donde las intoxi-
ratoria, siendo mnima por va cutnea (13,14). Se
caciones agudas por herbicidas clorofenlicos
distribuyen a todos los tejidos y no se acumulan.
ocurren con ms frecuencia, son Sri Lanka y
Los esteres se hidrolizan y los cidos se excretan
donde juegan un papel significati-
como tales por orina (el 80% de la dosis absor-
vo en los intentos de suicidio. Ejercen su efecto
bida se elimina sin cambios en la orina); hay
simulando la accin de las auxinas (hormonas
una escasa conjugacin con glicina, taurina y
la India
(4,5)
. Su notoriedad
cido glucurnico. El pico plasmtico del 2,4-D
fue debida a la exposicin a estos txicos en la
se produce entre las 4 y 12 horas y su volumen
contaminacin ambiental accidental de 1974 en
de distribucin es de 0,1-0,3 l/kg. La vida media
Seveso (Italia) y con el uso del agente naranja
plasmtica es de 18 a 40 horas y vara con el pH
como defoliante en la guerra del Vietnam. Este
urinario (15-17).
de crecimiento de las plantas)
276
(6)
____________________________________________________ JL. Espinosa, C. Palazn, F. Felices, MJ. Gmez, I. Cremades y F. Martnez-Lozano
TABLA I
CLASIFICACIN DE LOS HERBICIDAS SEGN SU MECANISMO DE ACCIN (1)
Mecanismo de
Grupos
accin
DE ACCION
HORMONALES
Caractersti-
Compuestos ms
cas principales
empleados
Se trastocan a travs
- Fenoxiacticos o
FOLIAR Y
del floema, y funcio-
clorofenoles.
TRASLOCABLES
nan como fitohormo-
- Benzoicos.
nas, son reguladores
- Picolnicos
(penetran en el inte-
del crecimiento de la
rior de la planta,
mezclndose con la
savia y se extienden)
planta
NO HORMONALES
Actan a travs de
- De accin total
la parte area de la
(poco selectivos):
planta y se trastocan
MAA, glifosato,
por ella.
aminotiazol o ATA.
- Antigramneos:
dalapn, TCA,
diclofop, stoxidin,
haloxifop.
DE CONTACTO
NO SELECTIVOS
(actan en el mo-
(destruyen toda la
mento del contacto
vegetacin sobre la
Son herbicidas de
- Bipiridlicos:
accin foliar, pero no
paraquat, diquat,
se trastocan
clormequat,
morfamquat.
con las plantas sobre que se aplican)
- Fosamina
las que caen; corta
- Aceites de petrleo
duracin)
- Acido cacodlico
- Glufosinato
SELECTIVOS
Actan igual que
- Bentazn.
los anteriores, pero
- Bromixinil e ioxinil.
(solo destruyen malas
de forma selectiva
hierbas)
sobre determinadas
especies
DINITROANI-
Todos estos grupos
- Tribluralina.
LINAS
actan exclusivamente
- Orizln,
a travs del suelo.
Pendimetaln.
Id.
- EPTC.
TIOCARBA-MATOS
- Trialato.
277
CON ACTIVIDAD
AMIDAS
EN EL SUELO
SUTITUIDAS
Id.
- Alacloro
- Napropamida,
propizamida,
difenamid, propanil.
OTROS
Id.
- Oxadiazn.
- DCPA y bensulide.
CON ACTIVIDAD
INHIBIDORES DE
Interrumpen la
- Triazinas: simazina,
FOLIAR Y A
LA FOTOSNTESIS
fotosntesis, son de
atrazina, metribuzn,
TRAVES DEL
rpida accin y su
prometrn.
SUELO
persistencia en suelo es - Derivados de la urea:

variable
diurn, linurn,
(pueden
cloroxurn, terbutirn.
absorberse por la
- Uracilos: bromacilo,
parte area de la
terbacilo.
planta y a travs del
- Picazn (cultivos de
suelo)
remolacha).
DESORGANI-
Actan alterando las
- Difenilteres:
ZADORES DE
membranas celulares
oxifluorfen, nitrofn,
MEMBRANAS
bifenox, acifluorfn.
CELULARES
- Dinitrofenoles:
dinoseb.
- Inorgnicos: sales
de cloro (en desuso) y
boratos (menos t
xicos y ms usados).
INHIBIDORES
Inhiben el
- Carbamatos: profn,
MERISTEMTICOS
crecimiento en los
clorprofn, barbn,
pices y las yemas de
desmedirn, asuln.
la planta, provocando - Sulfonilureas:

deformaciones
clorsulfur,
sulfometrurn-metil,
DPX-M6316,
DPX-L5300.
- Imidazolinonas:
imazetapir,
imazaqun, assert.
278
TABLA II
HERBICIDAS DE USO MS EXTENSO Y PRINCIPALES CULTIVOS DONDE SE APLICAN
H. Fenoxiacticos
Cereales, cspedes, caa de azcar, pastos, forestales,

frutales, terrenos industriales.
Nitrodifenilteres
Hortalizas, trigo, arroz, caa de azcar, ajo, soja,

cacahuete, caf.
Dinitrofenoles
Cereales, legumbres, judas, guisantes, cebolla, alfalfa y

patatas.
Carbamatos
Arroz, vid, cereales, remolacha, girasol, alfalfa, esprrago,

fresa, alcachofa, patata, viedo, ctricos, maz.
Derivados ureicos
Alfalfa, algodn, esprrago, legumbres, caa azcar,

frutales pepita, olivo, hortalizas.
Glifosato
Cultivos arbreos, vid, ctricos.
Sales de cloro
Terrenos no cultivados (vas frreas, carreteras, zonas

industriales. Destruccin de matas de patata y algodn.
Diquat
Desecante de cultivos variados, para facilitar recoleccin, y

tambin en cultivo frutal.
Paraquat
Terrenos sin cultivo, calles de cultivos arbreos u otros.
TABLA III
CLASIFICACIN DEL RIESGO DE TOXICIDAD EN FUNCIN DE LA DL50* (O.M.S.) (84)
Lmites de DL50
Extremadamente peligrosa
(Ia)
Altamente
peligrosa (Ib)
Producto (DL50)
Slidos
Lquidos
Va oral: 5
Va oral: 20
Va cutnea: 10
Va cutnea: 40
Slidos
Lquidos
Dinoterb (25),
Va oral: 5-50
Va oral: 20-200
Pentaclorofenol
Va cutnea: 10-100
Va cutnea: 40-400
(80)
279
Moderadamente Slidos
peligrosa (II)
Lquidos
2,4-D (375), Anilofos
Va oral: 50-500
Va oral: 200-2000
(472), Bensulide (270),
Va cutnea: 100-
Va cutnea: 400-
Bromoxinil (190),
1000
4000
Clomazone (1369),
Cianazine (288), Ioxinil
(110), Diquat (231),
Paraquat (150),
Molinate (720), Pebulate (1120), EPTC (1652),
Terbumeton (483),
Prosulfocarb (1820),
Tiobencarb (1300),
Vernolate (1780)
Ligeramente
Slidos
Lquidos
Acetoclor (2950), aci-
peligrosa (III)
Va oral: > 500
Va oral: > 2000
fluorfen (1370), Benta-
Va cutnea: > 1000
Va cutnea: > 4000
zone (1100), Butroxidin

(1635), cido cloroactico (650), 2,4-DB (700),
Dicamba (1707), MCPB
(680),
Clorato sdico (1200),
Isourn (630), Metamitrn (1183), Pirazoxyfen
(1644)
Inusualmente
peligrosa
Asulam (>4000),
Atrazine (2000), Borax
(4500), Clorprofn
(>5000), Dalapon
(9330), Diurn (3400),
Glifosato (4230),
Linurn (4000), Profn
(5000)
Obsoleta o en
desuso
Barbn, Cloroxurn,
Dinoseb, 2,4,5-T
*DL50: Dosis letal 50 de cada producto, expresada en mg/kg de peso corporal.

84. World Health Organization. The WHO Recommended Classification of Pesticides by
Hazard and Guidelines to Classification 2000-2002.
280
3.3.- Fisiopatologa
nistagmus, miosis, hipertona, hiperreflexia o

ataxia), o muy grave (coma y convulsiones). La
Se han sugerido diversos mecanismos de toxi-
hipoventilacin no es infrecuente, generalmente
cidad en humanos, relacionados con la inhibicin
por depresin del SNC asociada a debilidad de
de la fosforilacin oxidativa, alteracin del metabo-
la musculatura intercostal. Puede estar en el con-
lismo de la acetil-coenzima A, e incluso toxicidad
texto de una miopata aguda con temblores mus-
directa, dosis-dependiente, sobre la membrana ce-
culares dolorosos y debilidad muscular intensa
, lo que podra explicar sus efectos sobre
con rabdomiolisis, mioglobinuria y fracaso renal.
msculos y sistema nervioso. A nivel enceflico
Puede observarse ocasionalmente hipocalcemia
producen desmielinizacin perivascular similar a la
(como resultado de la rabdomiolisis) e hiposfa-
esclerosis mltiple e intoxicaciones por monxido
temia. Otras manifestaciones clnicas observadas
. Se han descrito efectos
han sido: alteraciones hepticas, acidosis meta-
lular
(18)
de carbono y arsnico
(19,20)
agudos en ingestiones accidentales, suicidas y tras
blica e hipertermia (22-25).
exposiciones profesionales a altas dosis. En humanos origina sintomatologa a partir de los 3-4 g.
Los principales signos de gravedad son:
Dosis orales de 5 mg/kg en voluntarios humanos
coma profundo, miocardiotoxicidad, acidosis
no producen efectos adversos. DL50 = 300-700
metablica grave y concentraciones plasmticas
mg/kg. Se recomienda tratar intensamente a los
iguales o superiores a 3,5 mg/dL.
pacientes con concentraciones plasmticas iguales

o superiores a 3,5 mg/dL.
Tras exposicin cutnea e inhalacin; el 2,4

D es irritante, adems de en el tubo digestivo, en
los ojos, piel y vas areas, pero no se han descrito
casos mortales por contacto con el txico a travs
Los casos graves o mortales son casi siempre
de estas vas. McMillin describe un caso de iritis
debidos a la ingesta de altas dosis con intencin
en un trabajador que se restreg los ojos despus
suicida. Los sntomas ms frecuentes y preco-
de manipular contenedores con 2,4-D (26) y otros
ces son los debidos a afectacin gastrointesti-
autores
nal: quemazn bucal por ulceraciones en boca
ca con parestesias dolorosas y rigidez muscular
y faringe, dolor abdominal, nuseas, vmitos,
despus de la exposicin cutnea e inhalacin.
(27-29)
varios casos de neuropata perifri-
diarreas y ocasionalmente hemorragias. Las prdidas digestivas pueden ser importantes y dar
Diversos estudios sugieren que la exposicin
lugar a hipovolemia e hipotensin con shock. En
crnica profesional puede estar ligada a un au-
su etiologa puede estar implicada la toxicidad
mento del riesgo para el desarrollo de sarcomas
miocrdica directa, que puede presentar trastor-
de tejidos blandos, enfermedad de Hodgkin y
nos electrocardiogrficos acompaantes (16,18,21).
linfomas no Hodgkin
. Tambin se han rela-
(30)
cionado con el cloracn (parece atribuible a las

Las manifestaciones neurolgicas pueden
dioxinas), alteraciones hepticas, cambios neu-
mostrar un perfil clnico leve (alucinaciones,
rolgicos y de conducta, junto a alteraciones del
281
metabolismo graso y porfiria
. Se han des-
(31,32)
to debe instaurarse de la forma ms precoz y

. Se repondr la
crito un incremento de malformaciones fetales
enrgica que sea posible
en nios concebidos durante los meses de apli-
situacin hipovolmica con fluidoterapia y, si es
cacin de estos herbicidas en los estados produc-
preciso, frmacos inotrpicos, con control hora-
tores de trigo en Norteamrica (33).
rio de la diuresis. En caso de depresin respirato-
(5,12,15,18)
ria grave se indicar ventilacin mecnica invasi-
3.5.- Analtica
va. Debemos corregir igualmente cualquier otra

alteracin que est presente como convulsiones,
La determinacin de estos herbicidas pueden
arritmias, acidosis metablica o hipertermia.
hacerse en plasma y orina por radioinmunoensayo y cromatografa lquida (34,35), que son mtodos
El lavado gstrico puede ser til si es precoz,
no disponibles en la mayora de los laborato-
seguido de la administracin de 50 a 100 gramos
rios. Recientemente, se ha descrito un mtodo
de carbn activado (1gramo/Kg en nios). Si el
para la rpida determinacin de niveles, basado
intervalo asistencial es prolongado slo debemos
en tcnicas cromatogrficas de capa fina y alto
administrar el carbn activado con dosis nica
rendimiento en laboratorios de toxicologa mo-
de sulfato sdico por va oral o por sonda naso-
destamente equipados
. A pesar de lo anterior,
(36)
gstrica, si no hay diarreas espontneas.
es importante sealar que el tratamiento debe

basarse en la historia de exposicin al txico y
Para que la alcalinizacin urinaria sea eficaz,
. En el caso de disponer
el compuesto debe ser filtrado en gran parte por
de niveles y de forma orientativa; 3,5 mg/dL es
los riones y una proporcin significativa re-
intoxicacin grave y 6 mg/dL es potencialmente
absorbida en el tbulo distal de la nefrona. El
mortal. Deben monitorizarse todos los parme-
mecanismo propuesto, denominado trampa de
tros bioqumicos de sangre y orina con estudio
iones, mejora la eliminacin ya que el pH alto
de las funciones heptica y renal, niveles de crea-
(> 7,5) atrapa el herbicida clorofenlico en el
tin-fosfokinasa y niveles urinarios de albmina y
filtrado urinario y disminuye la cantidad que se
mioglobina.
reabsorbe pasivamente en la nefrona. De la mis-
en criterios clnicos
(15)
3.6.- Tratamiento
ma manera, un aumento del flujo urinario (a menudo denominado diuresis forzada) diluir la
concentracin del herbicida en el filtrado, lo que
A falta de un antdoto especfico para los
disminuye la tasa de la reabsorcin pasiva (37).
herbicidas clorofenolicos, el tratamiento de la

intoxicacin aguda se basa en; medidas de so-
Los estudios experimentales apoyan la uti-
porte vital, disminucin de la absorcin digestiva
lizacin de bicarbonato sdico para alcalinizar
y aumento de la eliminacin renal (como cidos
la orina y mejorar la eliminacin de herbicidas
dbiles se benefician de la alcalinizacin de la
clorofenlicos
orina). Teniendo en cuenta el riesgo de mortali-
cin severa, tambin lo recomiendan los libros de
dad o de secuelas neuromusculares, el tratamien-
texto de toxicologa clnica (6,15), informes de casos
282
. Para pacientes con intoxica-
(38,39)
, revisiones de expertos y una reciente de-
(16,17,20,40)
claracin de consenso (37) de las sociedades cien-
500 mL de suero fisiolgico 09% + 10

mEq ClK, durante la 2 hora
tficas American Academy of Clinical Toxicology

(AACT) y European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologist. A pesar de esto, la
500 mL de manitol 10% + 10 mEq ClK,

durante la 3 hora
alcalinizacin urinaria no se usa ampliamente en

los pases (Skri Lanka y la India) donde las intoxi-
Repetir este ciclo las veces que sea ne-
caciones agudas por herbicidas clorofenlicos ocu-
cesario, aadiendo bolus horarios de 10-20
rren con ms frecuencia (5,6). Una revisin reciente
mEq de bicarbonato sdico, cuando el pH en
mantiene que no existe suficiente evidencia
orina sea < 7,5. Suspender la alcalinizacin
para su uso rutinario; pero dado que la toxicidad
si el pH en sangre es > 7,5 o el exceso de
puede ser prolongada y mortal y que se han in-
bases es > 10 mmol/L (controlar cada 3 ho-
formado pocos efectos adversos significativos con
ras). La monitorizacin del balance de flui-
la alcalinizacin urinaria, se sigue recomendado
dos y electroltico debe ser muy estrecha para
en el contexto del tratamiento general de los in-
prevenir las complicaciones derivadas, sobre
toxicados graves. Los objetivos de la alcalinizacin
todo el edema pulmonar por sobrecarga y la
de la orina son; disminuir la reabsorcin tubular
hipopotasemia. La tetania por alcalosis ocu-
con la administracin de bicarbonato sdico para
rre ocasionalmente, pero la hipocalcemia es
conseguir un pH en orina igual o mayor de 7,5
rara. No hay evidencia que sugiera que una
y as disminuir la solubilidad del txico en la luz
alcalosis, de relativamente corta duracin,
tubular, aumentar la depuracin renal del txico
suponga un riesgo para la vida en individuos
a travs de un aumento del filtrado glomerular
sanos, ni en los que tienen enfermedad coro-
aumentando la volemia y tratar de prevenir los
naria o cerebral (37).
(41)
depsitos de mioglobina en el tbulo renal en los

casos de rabdomiolisis. Hemos de conseguir, por
Debido al bajo volumen de distribucin de
tanto, un volumen urinario de 5-6 ml/Kg/hora y
estos txicos, la hemodilisis (HD) produce una
un pH en orina > 7,5 (particularmente con nive-
aclaracin similar a la diuresis alcalina
les de 2,4 D > 3,5 mg/dL).
debe ser considerada en todos los casos graves,
(15,18)
s; el paciente est hemodinmicamente inestaUna pauta propuesta podra ser la siguiente:
ble o no tolera la sobrecarga de fluidos necesaria para realizar diuresis forzada alcalina, no se
500 mL de bicarbonato 1/6 M, en perfusin
consigue una diuresis forzada alcalina eficaz o
continua durante 3 horas
coexiste un fracaso renal agudo.

En la exposicin cutnea, se desnudar al
Adems y simultneamente:
500 mL de glucosado 5% + 10 mEq ClK,
agua y jabn, con atencin a determinadas zonas
durante la 1 hora
como el pelo y las uas.
paciente y se realizar lavado prolongado con
283
4.- gliFoSaTo
co no existe en mamferos, la toxicidad aguda del

glifosato podra ser baja en humanos y este produc-
El glifosato (N-fosfonometil glicina) es un
to ha sido errneamente calificado como toxicol-
herbicida de amplio espectro, no selectivo, uti-
gicamente benigno, tanto a nivel sanitario como
lizado para eliminar malezas indeseables (pastos
ambiental, pero los herbicidas en base a glifosa-
anuales y perennes, hierbas de hoja ancha y es-
to pueden ser altamente txicos para animales y
pecies leosas) en cultivos agrcolas, forestales y
humanos. Estudios de toxicidad revelaron efectos
paisajsticos. Es uno de los herbicidas ms popu-
adversos en todas las categoras estandarizadas
lares y de uso ms extendido en el mundo y fue
de pruebas toxicolgicas de laboratorio en la ma-
desarrollado en los aos 60 como una alternativa
yora de las dosis ensayadas: toxicidad subaguda
al paraquat, que es mucho ms txico.
(lesiones en glndulas salivales), toxicidad crnica

(inflamacin gstrica), daos genticos (en clulas
Roundup, es el producto comercial ms
sanguneas humanas), trastornos reproductivos (re-
conocido en nuestro pas. Contiene 41% de gli-
cuento espermtico disminuido en ratas; aumento
fosato como sal isoproplica de N-fosfonometil-
de la frecuencia de anomalas espermticas en co-
glicina o isopropilamina (IPA), emulsionado
nejos) y carcinognesis (aumento de la frecuencia
con un 15% del surfactante polioxietileno-ami-
de tumores hepticos en ratas macho y de cncer
na (POEA) y varios compuestos menores como
tiroideo en hembras).
agentes antiespuma, colorantes, agua e iones

.
Se han producido casos mortales en huma-
Estas sustancias aadidas pueden jugar un papel
nos relacionados con la ingesta de dosis altas con
importante en el fallo circulatorio que se observa
fines suicidas (45-49). Tambin se ha comunicado el
y aunque es-
primer caso de intoxicacin por va parenteral
inorgnicos para producir el ajuste del pH
en pacientes intoxicados graves
(43)
(42)
en un paciente que desarroll hemlisis, que
tudios experimentales sugieren que la toxicidad
(50)
del surfactante POEA es incluso mayor que la del
no haba sido nunca comunicada con la ingesta
propio glifosato, no hay evidencia para afirmar
oral. Los autores la atribuyen a la accin del sur-
que las preparaciones con este surfactante sean
factante que incrementa la permeabilidad de la
ms txicas que las que se formulan con surfac-
membrana del eritrocito alterando la estructura
tantes alternativos. El glifosato es tambin un in-
de su capa lipdica (51-52).
grediente activo de otros herbicidas muy usados

como Glycel, Rival, Stirrup, Herbolex, etc.
En otros pases se utiliza tambin el glifosato trimesium (trimetilsulfonio N-hidroxifosfinato-metil-
El glifosato ejerce su accin herbicida a travs
glicina). Los efectos de estos compuestos son diferen-
de la inhibicin de una enzima, enol-piruvil-shiki-
tes. El trimesium ha ocasionado la muerte en minutos
mato-fosfato-sintetasa (EPSPS), impidiendo as que
de un nio que lo ingiri accidentalmente y de un
las plantas elaboren tres aminocidos aromticos
adulto con intencionalidad suicida
. La velocidad
(53)
de las muertes atribuidas al trimesium es superior
Debido a que la ruta metablica del cido shikmi-
a las ocurridas con el Roundup, lo que se atribuye
esenciales para su crecimiento y supervivencia
284
(44)
a que el trimetilsulfonio puede facilitar la absorcin
por corrosin, shock cardiognico y sus mani-
despus de la ingesta oral.
festaciones asociadas (afectacin del estado de
4.1.- Farmacocintica
conciencia, arritmias, acidosis metablica, edema pulmonar, etc.) y fracaso renal e incluso heptico, atribuidos a dficit de perfusin (42).
Se trata de un herbicida potencialmente muy

txico per se (ya que interviene en la respiracin
Son signos de mal pronstico; la ingesta ma-
oxidativa mitocondrial), y tambin por el surfactante
yor de 85-100 ml, edad avanzada, lesiones cas-
usado para emulsionarlo. Se desconoce su farmacoci-
ticas en esfago o estmago grado 2 3, presen-
ntica en humanos, pero en animales de experimen-
cia de shock refractario a tratamiento, necesidad
tacin, la absorcin por va oral vara ampliamente
de ventilacin mecnica invasiva, el fracaso renal
entre el 15-45% con una pequea cantidad de excre-
y/o hiperpotasemia (42,45,46,56,57).
cin biliar y circulacin enteroheptica. Circula muy

unido a protenas plasmticas (> 80%) y tiene un bajo
La exposicin cutnea puede causar irritacin
volumen de distribucin (< 0,2 L/Kg). La dosis letal
local y dermatitis, probablemente debidas al conser-
50 (DL50) es de 4 g/kg y se considera grave ingestas
vante Proxel (benzisotiazolina), pero las quemaduras
> 85-100 ml
graves son raras. La vaporizacin con spray que con-
(54,55)
lleva inhalacin del txico produce irritacin nasal
4.2.- Clnica
y en garganta y, si los ojos se afectan, conjuntivitis y

lesiones superficiales corneales. La neumonitis est
La ingesta de pequeas cantidades, de origen accidental, causan sntomas leves debidos a

lesiones custicas en el tracto digestivo por exposicin directa: odinofagia, disfagia, nuseas, v-
descrita como presentacin inicial en un agricultor

expuesto crnicamente al txico (58).
4.3.- Analtica toxicolgica
mitos y diarreas junto con hemorragia digestiva

ocasional. Estudios endoscpicos realizados en
El glifosato no se determina en la mayora
mostraron que la mayo-
de los laboratorios, ya que precisa de tcnicas de
ra de lesiones corrosivas se produjeron en es-
cromatografa lquida de alta presin, que no es-
fago y estmago, de grado 1 2, sin encontrarse
tn habitualmente disponibles. Recientemente,
ninguna de tipo 3 (clasificacin de Zagar).
se utiliza un mtodo sencillo para cuantificar el
una serie de 50 casos
(56)
txico utilizando un analizador de aminocidos y

Conviene recordar la diferente presentacin
clnica ya sealada para el glifosato-trimesium.
un programa de fluidos biolgicos (55).
4.4.- Tratamiento
Ingestas mayores, con intencionalidad suicida, ocasionan un cuadro clnico muy grave, que
Se basa en una terapia de soporte intensa. Toda
puede ser refractario al tratamiento y en el que
ingesta voluntaria requiere un lavado gstrico asocia-
aparece junto a los sntomas gastrointestinales
do a carbn activado y catrticos, que en las mejores
285
condiciones debe hacerse precozmente (< 1 hora
individuales y que estn registrados con varios
desde la ingesta), pero que tambin es recomendable
nombres comerciales: Caswell No 392; Sulfo
realizarlo, aunque el retraso sea mayor y, posiblemen-
Black B y Nitro Kleenup. Su estado fsico es
te, aunque se observen signos de causticacin (55). No
de cristales amarillentos sin olor conocido y poco
administre jarabe de ipecacuana ya que no se debe
solubles en agua.
inducir el vmito por el riesgo de broncoaspiracin.

El enfermo puede haberse deshidratado por los v-
El 2,4 DNP fue utilizado como producto adel-
mitos y diarreas, pero al rehidratarlo puede aparecer
gazante en Estados Unidos desde 1930, siendo
o agravarse el edema pulmonar. El glifosato no tiene
retirado para ste fin en 1938 ante la aparicin
antdoto. La eliminacin del txico debe acometerse
de cataratas en personas jvenes. En la actuali-
en todos los casos de peor pronstico, que ya hemos
dad se utiliza de forma industrial para producir
sealado. El glifosato es excretado rpidamente por
tinturas, conservantes para la madera, revelado-
la orina, por lo que mantener un adecuado flujo uri-
res fotogrficos, sntesis del cido pcrico y ci-
nario es muy importante. El aclaramiento por el ri-
do picrnico, explosivos y plaguicidas
n (52,9 ml/min), es tan bueno como el conseguido
tanto, las personas pueden estar expuestas por
por hemodilisis (52,5 ml/min), ambos superiores a la
el contacto directo con el txico, respirar aire o
. Si se detecta insufi-
tomar agua que lo contenga o mediante contacto
hemoperfusin (6,4 ml/min)
(59)
ciencia renal el mtodo de eleccin es la hemodilisis

. Debemos monitorizar la aparicin de hemlisis,
. Por
(62,63)
de la piel con suelo contaminado.
(60,61)
que puede desarrollarse muy rpidamente por la accin del surfactante presente en el glifosato (51,52).
El tratamiento de descontaminacin de la
piel es el clsico, con retirada de las ropas impregnadas y lavados con agua y jabn. Si ha habido contacto ocular los lavados con suero salino
deben comenzarse rpidamente y ser abundantes y prolongados.
5.- DiniTRoFEnolES
5.1.- 2, 4-Dinitrofenoles
(2.4 DNP)(1- hidroxi-2-4dinitrobenceno C6H4N2O5).
Son un grupo de compuestos qumicos sintticos orgnicos que pueden existir en seis formas
286
5.1.2.- Toxicocintica
Existen pocos datos acerca de la absorcin y
distribucin del txico, aunque de forma experimental se ha demostrado que la mxima absorcin
tras ingesta tiene lugar a los 30 minutos de la misma (64). El test de Derrien detecta un metabolito de
la degradacin, el 2 amino- 4 dinitrofenol, que
da a la reaccin un color color prpura, rojo vino
o violeta. El 2,4 DNP se une a las protenas del
suero y se metaboliza rpidamente mediante reduccin del grupo nitro, excretndose por la orina.
Una pequea porcin libre se fija fundamentalmente en el globo ocular. Tras la exposicin por
va inhalatoria se ha detectado en orina y tras la
ingesta, en sangre y orina (65,66). Perkins describi
en dos fbricas de municin un alto porcentaje de
trabajadores con test de Darrien positivo, lo que indicaba su absorcin drmica (64).
La eliminacin es bsicamente renal, en ratones se ha determinado en hgado (66).
Se han descrito casos de agranulocitosis
(73)
as como debilidad y prdida de resistencia muscular (74). En la piel rash pruriginoso (75), dermati-
El 2,4DNP se absorbe por el tracto gastrointestinal, respiratorio y por la piel
. Es alta-
(64,65,67)
tis exfoliativa, edema y erupcin maculopapulosa

. El desarrollo de cataratas, a veces bilaterales
(76)
mente lipoflico, por lo que es rpidamente absor-
e irreversibles, fueron descritas por Rank (77). La
bido por difusin pasiva en pH cido, favorecido
muerte se ha comunicado tras exposicin por
adems por su bajo peso molecular (184,1 D), que
cualquiera de las vas mencionadas.
le que permite atravesar fcilmente la membrana

celular (68). Stryer descubri que es un desacoplador
Los metabolitos del 2,4 DNP (2 amino 4
de la fosforilacin oxidativa, por lo que la energa
nitrofenol, 4 amino 2 - nitrofenol) se han de-
producida en el ciclo de Krebs (ATP), no se alma-
terminado en sangre, orina y tejidos, mediante el
cena sino que se libera en forma de calor (69). Esto
test de Derrien que es poco especfico. No se han
se refleja en varios de sus efectos caractersticos;
relacionado los niveles detectados y los efectos
aumenta el metabolismo basal, aumenta el consu-
txicos (78,79).
mo de O2, aumenta de la sudoracin y puede provocar hipertermia grave. Los niveles mnimos que
posibilitan intoxicacin es de 0,01 mg/Kg/da
(70)
A mayor dosis, de forma equivalente, aumenta el

metabolismo basal (71).
5.1.4.- Tratamiento
No existen estudios que permitan proponer una gua especfica de tratamiento para la
intoxicacin por 2,4 DNP, aunque s podemos
reducir los efectos txicos. Si la absorcin ha sido
5.1.3.- Clnica
por va respiratoria hay que sacar al paciente del
La expresin clnica es variable dependiendo
ambiente contaminado
. La administracin
(80)
de la va de exposicin. La inhalacin de vapor,
de bicarbonato en el lavado gstrico (81), tras la
humo, polvo o contacto directo con la forma
ingestin, aumenta el pH gstrico y disminuye
slida, produce debilidad extrema, sudoracin
la absorcin. Tambin se ha utilizado abundante
profusa (ms nocturna), sensacin de sed y dis-
ingestin de agua en las primeras horas, induc-
nea. La muerte es ms frecuente entre pacientes
cin del vmito y la administracin de sulfato
con hepatopatas, alcohlicos o con insuficiencia
magnsico como catrtico (80,81).
renal. Los sntomas gastrointestinales asociados

. En casos
Tras la exposicin drmica, es preciso elimi-
graves se produce hipertermia, agitacin, miosis
nar la ropa contaminada y realizar descontami-
y convulsiones, signos que suelen preceder a la
nacin de piel y ojos con abundante agua
muerte. La ingestin del 2,4 DNP tiene snto-
La hiperpirexia se ha tratado con xito en ani-
mas comunes con lo anterior y adems aparece
males utilizando haloperidol, con disminucin
, au-
de la mortalidad (82). Las medidas de enfriamien-
to son esenciales (83), as como la reposicin enr-
son anorexia, nuseas y vmitos
(64)
diarrea, disnea, edema agudo de pulmon
(65)
mento de la frecuencia cardiaca y miocarditis
(72)
(80,81)
287
gica de volumen intravenoso para compensar

prdidas y la administracin de soluciones glucosadas como fuente energtica. Los salicilatos y
los anticolinrgicos estn contraindicados puesto que a dosis moderadas tambin producen
desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa.
En pacientes aosos que padecen de cataratas se
ha propuesto como tratamiento coadyuvante las
vitaminas antioxidantes E y C.
288
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293
Captulo 23
INTOXICACIN POR PARAQUAT

Souto J, Palomar M.
1.- inTRoDUccin
mero de intoxicaciones por estos productos. La

mayora de los casos descritos son intoxicaciones
Entre los productos empleados para contro-
voluntarias y con finalidad suicida. En Japn,
lar el crecimiento de la maleza destaca el para-
Taiwn o Malasia es uno de los procedimientos
quat, un potente herbicida de contacto del grupo
principales de suicidio. En Japn, se producen
biperidlico (1,1 dimetil-4,4 diperidilo), sinteti-
1200-1500 muertes/ao por su ingesta (7).
zado en 1.930 y que comenz a usarse como herbicida en 1.962.
Su utilizacin, en nuestro pas, es frecuente

en las zonas agrcolas, especialmente en Levante,
Es un producto muy eficaz y bastante seguro
Canarias y Andaluca (3,6). En Espaa, el paraquat
si se maneja cuidadosamente, ya que se inacti-
es el 2 agente causal de intoxicacin por pesti-
va rpidamente en contacto con el suelo, por lo
cidas y aunque las series publicadas recogen un
que la intoxicacin crnica es casi nula. Sin em-
nmero limitado de casos, se asocia a una alta
bargo, la intoxicacin aguda por paraquat es un
tasa de mortalidad (5).
importante problema teraputico, ya que puede

ser letal tras la ingestin de muy pequeas dosis
del producto pudiendo alcanzarse cifras de mortalidad de hasta el 80% (1-3).
Se han descrito casos de intoxicacin por va
cutnea, conjuntival y parenteral; pero las intoxicaciones ms frecuentes se producen debido
a su ingesta voluntaria con fines autolticos (3-8).
La afectacin es multiorgnica predominando el
compromiso pulmonar, responsable de gran parte de los casos de fallecimiento.
2.- EPiDEMiologa
3.- claSiFicacin Y
MEcaniSMo DE accin (9)
3.1.- Herbicidas selectivos
Destruyen la maleza por accin hormonal,
actan sobre el desarrollo de la planta y son poco
txicos. En este grupo se encuentra el dalaprn y
los derivados diclorofenlicos.
3.2.- Herbicidas de contacto

Son txicos para las plantas por su accin local y lo pueden ser para el hombre y animales.
Desde un punto de vista epidemiolgico des-
En este grupo encontramos las sales de cloro, de-
tacan los pases del Lejano Oriente y del Caribe,
rivados del dinitrofenol, derivados de atrazina y
ya que es all donde se produce el mayor n-
urea y los derivados del biperidilo.
295
3.2.1.- Grupo de los herbicidas

biperidilos
tualmente inactivados por la enzima superoxidodismutasa, pero en presencia de paraquat la

produccin de iones superxido supera la capa-
Esta formado por paraquat, diquat y morfa-
cidad de eliminacin de la enzima, por lo que se
mquat. El paraquat es el ms potente y tambin
acumulan radicales superxido (Figura 1). El su-
el ms txico. La presentacin ms habitual es
perxido produce peroxidacin de los lpidos de
en forma de lquido concentrado, siendo el Gra-
las membranas celulares y oxidacin de las enzi-
al 20% el producto ms empleado.
mas celulares, con el consiguiente dao celular
moxone
. Los cambios producidos en el pulmn son
Puede encontrarse en forma de grnulos como
(9,10)
el Wedol , que contiene una mezcla de para-
muy similares al dao producido por la toxicidad
quat y diquat al 2%, que tambin se presenta en
debido a altas concentraciones de oxgeno.
forma de aerosol. Otro preparado comercial, el

Pathclear contiene una concentracin de Para-
Se cree que la actuacin sobre humanos es si-
quat tambin del 2,5%. Se desnaturaliza al con-
milar a su papel como herbicida. Aunque el rgano
tacto con la tierra, preservando de esta forma a
diana es el pulmn, otros rganos como riones,
la semilla de su accin txica. El paraquat actua
hgado o corazn suelen afectarse. Recientemente
interfiriendo en el transporte de la cadena de
se ha comprobado que la peroxidacin lipdica es
electrones, inhibiendo la reduccin de NADP a
un fenmeno relativamente tardo en el pulmn,
NADPH durante la fotosntesis , con formacin
entre 5 y 7 das, y paralelo al aumento del nmero
de radicales superxido. Estos iones son habi-
de macrfagos en el mismo (11).
(8)
296
__________________________________________________________________________________________________ J. Souto y M. Palomar
4.- FaRMacocinTica
5.- clnica
La intoxicacin por paraquat se produce
La sintomatologa vara segn la cantidad de
fundamentalmente por va digestiva. Por ser un
paraquat ingerida, puede tener efectos locales y
compuesto fuertemente alcalino, al contacto con
generales (2,7,10). Los efectos locales son el resulta-
la piel produce lesiones locales y slo cuando di-
do del poder custico del paraquat. Pueden en-
chas lesiones permiten su absorcin, aparecen
contrarse ulceraciones en boca, lengua, faringe
alteraciones sistmicas. Sobre la crnea produce
y esfago, con pseudomembranas que recubren
causticacin. La inhalacin tampoco es peligro-
las lceras y que recuerdan la difteria. En oca-
sa, debido a que el tamao de las partculas del
siones las ulceraciones esofgicas pueden perfo-
herbicida no permite que alcancen la membra-
rarse. Estas manifestaciones aparecen a los pocos
na alveolar. La absorcin intestinal es del 10 %,
minutos-horas de la ingestin. Los sntomas ini-
alcanzando su concentracin sangunea pico a
ciales son quemazn bucal o farngea, disfagia o
las 4 horas de la ingesta. El volumen de distri-
dolor retroesternal. Las ulceraciones en piel o en
bucin es amplio, de unos 2-8 l/Kg. No se une a
cornea, son posibles pero infrecuentes.
las protenas plasmticas y se distribuye rpidamente por los tejidos ms vascularizados como
La sintomatologa general variar segn el
rin, hgado, corazn y pulmn. En este ltimo
grado de intoxicacin. Se han descrito tres for-
rgano tiende a alcanzar concentraciones de 10
mas clnicas en funcin de la severidad del cua-
a 15 veces superiores a las plasmticas, tiende a
dro y de la cantidad de txico ingerida (2,14).
acumularse en clulas alveolares tipo I y II; estas

concentraciones alcanzan su pico a los 4-5 das
5.1.- Intoxicacin leve
. El msculo es otro importante reservorio de
(12)
paraquat.
Cuando la cantidad ingerida es menor de

20 mg/kg de peso. Esta forma presenta clnica
La vida media es de aproximadamente 12
gastrointestinal inicial (dolor orofarngeo, re-
horas, sin embargo en presencia de insuficiencia
troesternal, epigstrico, abdominal difuso) y al-
renal puede alargarse hasta 120 horas. La fase
teracin de las pruebas funcionales respiratorias.
de distribucin es de 5 horas y la de eliminacin

de unas 48 horas. Se elimina por filtracin glomerular y secrecin tubular activa, el 70 % en 48
horas, eliminndose el 30 % restante a lo largo
de las 2-3 semanas siguientes.
5.2.- Intoxicacin
moderada-severa
Cuando se ingieren de 20 a 40 mg/kg de
peso. Esta forma cursa con una primera fase
La dosis letal mnima por va oral en huma-
donde predomina la clnica gastrointestinal, se-
nos (DL 50) es de 35 mg/Kg lo que equivale a
guida del desarrollo de fallo hepato-renal entre
la ingestin de menos de 10 ml de la disolucin
el 2 y el 5 da. Despus de unos 7 das aparece
200 g/l (20%).
un cuadro de distress respiratorio con un patrn
297
radiolgico alveolar, con evolucin a una rpida
7.- PRonSTico
fibrosis pulmonar que finalmente conduce a la

muerte entre la 2 y 4 semana.
5.3.- Intoxicacin fulminante
Los principales factores relacionados con el

pronstico son el tiempo transcurrido desde la
ingesta y la concentracin plasmtica del txico. Dado que el valor de la dosis ingerida es tan
Cuando la cantidad ingerida de paraquat es
solo un dato orientativo en el que pueden influir
mayor de 50 mg/kg de peso. Habr ulceracio-
mltiples factores como son ingesta alimentaria
nes bucofarngeas y en ocasiones perforaciones
cercana a la del paraquat, presencia de vmitos
esofgicas y mediastinitis. Aparece fallo cardaco
postingesta del txico o tratamiento evacuante
con miocarditis txica que conlleva insuficiencia
precoz del tubo digestivo.
cardaca y arritmias cardacas graves, renal, heptico con aumento de transaminasas y bilirrubi-
Otros factores relacionados con mal prons-
na, respiratorio, pancretico, adrenal por necro-
tico son: desarrollo de ulceraciones gstricas o
sis de las glndulas suprarrenales y neurolgico
esofgicas en las primeras 24 horas, o aparicin
con hemorragias cerebrales. Todo ello conlleva
de insuficiencia renal.
un fallo multiorgnico que origina la muerte.

Puede haber coma y convulsiones por edema ce-
Existen nomogramas pronsticos, siendo el
rebral, producindose la muerte en 24-48 horas
de Hart el ms utilizado. Predice la superviven-
por fallo multisistmico.
cia en relacin a las concentraciones detectadas
6.- DiagnSTico
en plasma y las horas transcurridas desde la ingesta del txico, siendo muy til para diferenciar
grupos pronsticos (15, 16). Indicaran mal prons-
La presencia del txico en muestras de jugo

gstrico, orina y sangre puede realizarse me-
tico niveles de 2 mg a las 4 horas, 0,9 mg a las 6

h, 0,4 mg a las 12 h y 0,1 mg a las 24 h.
diante radioinmunoensayo, obteniendo, adems, informacin cuantitativa. La determinacin
La intoxicacin por paraquat tiene una mor-
de niveles en sangre durante las primeras 24 ho-
talidad superior al 80%, falleciendo la mayora
ras puede tener valor pronstico (8-10).
de los pacientes en las dos primeras semanas del

ingreso (17).
Para demostrar cualitativamente la presencia

de paraquat se puede utilizar el test de la ditio-
8.- TRaTaMiEnTo
nita, aadiendo 1 ml de una solucin de ditionita sdica a una muestra de 5 ml jugo gstrico u
El tratamiento de la intoxicacin por para-
orina alcalinizada con 1 ml de bicarbonato sdi-
quat no cuenta con un antdoto especfico. Ante
co. La positividad consiste en la aparicin de un
la sospecha de una intoxicacin por paraquat es
color azul de mayor o menor intensidad y de un
muy importante iniciar precozmente y agresiva
tinte verdoso en el caso del diquat.
el tratamiento adecuado, con el fin de disminuir
298
la absorcin del txico, aumentar su excrecin y
Otras opciones teraputicas sugeridas re-
disminuir los efectos del txico sobre los rganos
cientemente incluyen la melatonina, capaz de
diana. Hay que tener presente que las intoxica-
reducir la capacidad oxidativa del herbicida dis-
ciones fulminantes con manifestaciones de fraca-
minuyendo as la cantidad de glutation oxidado
so multiorgnico desde el inicio, abocarn en fa-
(22)
llecimiento en 24-48 horas independientemente
la toxicidad renal y mejorara la eliminacin del
de las medidas teraputicas aplicadas.
txico
y el litoespermato magnsico, lo que reducira

. Ninguna de estas teraputicas ha me-
(23)
jorado el pronstico de esta intoxicacin.
8.1.- Evitar la absorcin del

txico
El lavado gstrico es til si se realiza antes
de una hora tras la ingesta, en el resto de casos
8.3.- Facilitar su extraccin

del plasma y su eliminacin
por la orina
no ha mostrado una utilidad clara, adems hay
No se ha demostrado que la diuresis forzada
consiga de forma significativa un aumento en la
riesgo de yatrogenia por las lesiones custicas
(18)
Por otra parte, hay que recordar que muchos pa-
eliminacin del txico.
cientes han presentado vmitos antes de recibir

atencin mdica.
Si han transcurrido menos de seis horas desde la ingestin, iniciar hemoperfusin con cartu-
Descontaminacin gastrointestinal con car-
chos de carbn activado. Esta tcnica de depura-
bn activado y/o tierra de Fuller asociado a un
cin extrarrenal ha demostrado ser ms til que
catrtico con el fin de ligar cualquier resto de
la hemodilisis
paraquat que exista en el tracto gastrointestinal,
este rango horario porque es el tiempo en el que
aplicado tambin de forma precoz.
el paraquat alcanza su mxima concentracin en
8.2.- Neutralizar sus efectos a

nivel de rganos diana
Se han utilizado cidos grasos monoinsaturados como el cido oleico
, beta-bloqueantes,
(19)
por su supuesta capacidad de competir con los
. Debe de hacerse dentro de
(24-26)
plasma, ya que posteriormente se distribuye en

los tejidos. La evidencia del beneficio de la plasmafresis es insuficiente.
8.4.- Prevencin del dao

pulmonar
, antioxi-
El acumulo selectivo de paraquat en el pul-
dantes como la N- acetil-cistena o las vitaminas
mn es un proceso dependiente de energa. Los
E y C, enzimas como la superxido dismutasa ve-
cambios producidos en el pulmn son muy simi-
e incluso anticuerpos
lares al dao producido por la toxicidad debido
especficos dirigidos contra el paraquat para in-
a altas concentraciones de oxgeno. El aporte de
hibir la captacin del herbicida por el neumocito
oxgeno en este tipo de paciente acelera la pato-
receptores pulmonares del paraquat
hiculada en liposomas
tipo II
(15)
(21)
(20)
loga pulmonar al producir radicales superxido
299
(27)
; es por tanto necesario mantener al paciente
pulmonar es una alternativa teraputica. Has-
sin aporte de oxgeno y se aconseja slo su uso
ta 1996 los intentos de trasplante pulmonar en
por encima del 21% cuando la presin de oxge-
pacientes en situacin de insuficiencia respira-
no arterial disminuya de 50 mmHg.
toria terminal haban fracasado. Sin embargo,

recientemente Walder y cols.
La opcin de administrar oxido ntrico en

este tipo de intoxicaciones no ha sido til en los
pocos pacientes en los que se ha utilizado.
Una de las pautas teraputicas que mayor ex-
(31)
han presentado
el primer trasplante pulmonar con xito tras la

intoxicacin por paraquat.
9.- inToxicacin agUDa

PoR DiQUaT
pectacin ha generado ha sido la administracin

de corticoesteroides asociados a inmunosupresores
Este herbicida, que junto al paraquat, forma
, me-
el grupo de los biperidilos, es menos usado por
jora en el pronstico que no se ha demostrado con
ser menos efectivo como herbicida y consecuen-
posterioridad. Los estudios realizados en diversos
temente tambin menos txico que el paraquat.
modelos animales tampoco han sido alentadores:
Las vas de intoxicacin son similares. Origina
ovejas en las que la administracin de metilpred-
sintomatologa digestiva con nauseas, vmitos,
nisolona tras exposicin a paraquat reduce la mi-
diarrea y en ocasiones leo. Los pacientes pre-
gracin de prostaciclina al tejido pulmonar a tra-
sentan hipovolemia por prdida de lquidos y las
vs del flujo linftico que sin embargo no reduce la
alteraciones renal y heptica son leves. La prin-
acumulacin de neutrfilos ni de tromboxano B2;
cipal diferencia con el paraquat es que al no acu-
conejos en los que la neumonitis por exposicin al
mularse en clulas alveolares tipo II no provoca
txico no fue prevenida ni su pronstico fue mejo-
fibrosis pulmonar. En intoxicaciones graves pue-
rado con la administracin de esteroides (16,29).
de aparecer afectacin miocrdica, convulsiones
como la ciclofosfamida (pauta caribea)
(28)
y coma. El tratamiento es similar al de la intoxiMs recientemente, Lin et al. presentaron una

serie randomizada de 23 pacientes
, donde el
(30)
grupo control recibi una terapia corticoidea y el

grupo estudio una doble terapia con corticoides y
ciclofosfamida. Se observ una mortalidad del 31%
en los 16 pacientes del grupo estudio y una mortalidad del 86% en el grupo control (p = 0,02). No
obstante, la falta de un grupo control tratado con
placebo y el pequeo tamao de la muestra en dicho estudio son dos limitaciones a considerar.
Finalmente, cuando estas medidas fracasan
y se establece la lesin pulmonar, el trasplante
300
cacin por paraquat y el pronstico mejor que el

de sta ltima.
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302
Captulo 24
INTOXICACIN POR HUMO DE

INCENDIOS
Dueas A.
1.- gEnERaliDaDES
2.- coMPonEnTES DEl

HUMo
El humo de los incendios es el resultante de

los productos de combustin que emanan del
La composicin del humo de un incendio va-
fuego. Dicho humo es la principal causa de mor-
ra mucho en funcin del tipo de material que se
bimortalidad en los incendios y se ha sealado
queme (se han descrito ms de 25 compuestos),
que el 80% de las muertes en este tipo de eventos
sin embargo podra esquematizarse su composi-
es debida al humo y a las quemaduras en la va
cin de la siguiente forma:
area y no a las quemaduras corporales.

Gases txicos no irritantes de la va area.
El humo con su mezcla de partculas car-
El humo de un incendio siempre tiene mo-
bonceas (suspendidas en aire caliente) y ga-
nxido de carbono (CO) y cianuro (CN), en
ses txicos que pueden intoxicar al paciente.
mayor o menor proporcin.
Dichos gases pueden ser monxido de carbono, cido cianhdrico, acrolena, fosgeno,
Gases txicos irritantes de la va area.
clorhdrico, amoniaco, aldehdos, xidos de
Aunque es imposible conocer el tipo de ga-
nitrgeno, oxido de azufre, etc. De todos
ses de un determinado humo, es muy posi-
ellos, el monxido carbono (CO) y el cido
ble que contenga acroleina, formaldehdo
cianhdrico, son los que van a provocar la hi-
y otros aldehdos, amoniaco, benceno, xi-
poxia tisular y puede llevar a la muerte al
dos nitrosos, fosgeno
enfermo. El resto de los citados, van a actuar

como irritantes de la va area. Aunque era
Gases asfixiantes simples. Puede tener can-
muy bien conocido el papel que jugaba el
tidades importantes de CO2 , que despla-
CO en la hipoxia multifactorial del sndro-
zan el oxgeno del ambiente.
me de inhalacin por humo de incendios, lo

era mucho menos el que jugaba el cianuro
Partculas. Hollines de carbn.
(CN) del humo. Desde los trabajos franceses

de hace pocos aos se conoce la extraordina-
Por tanto, el humo de un incendio, desde un
ria importancia de este segundo txico en los
punto de vista toxicolgico, es una mezcla de gases
incendios
(1)
no irritantes, irritantes y asfixiantes simples, de ah
303
304
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
que se le denomine gas mixto. De todos ellos los
Gases irritantes. Estos gases, por sus ca-
ms peligrosos seran el CO y el CN, contribuyen-
ractersticas qumicas, se comportan como
do los dems a complicar el cuadro .
irritantes de la vas respiratorias superiores
(2)
e inferiores y producirn, en mayor o me-
3.- FiSioPaTologa DE la
inHalacin DE HUMo DE
incEnDio
En las manifestaciones clnicas que produce
nor grado, inflamacin, broncoespasmo y

edema que puede llegar al edema agudo de
pulmn no cardiognico.

Ausencia de oxgeno. El aire normal tiene
la inhalacin del humo de un incendio, no slo
un 21% de O2 aproximadamente, sin em-
estn relacionadas con la exposicin a gases txi-
bargo la concentracin de ste en el humo
cos, tambin influyen factores como: la tempe-
de un incendio ser muy inferior; bien por
ratura muy elevada del gas, el ambiente pobre
consumo del mismo o por haber sido des-
en oxgeno, etc. A continuacin trataremos de
plazado por el CO2 u otros gases. Desde un
explicar el papel que juega cada uno de ellos.
punto de vista terico, si las concentraciones de oxgeno estn entre el 15-18% en
Temperatura. El gas que se inhala en un
paciente notar disnea de esfuerzo, si estn
incendio tiene temperaturas elevadas. Di-
entre el 10-14% la disnea ser de reposo y
cha situacin afectar a la va area pro-
entre el 6-8% se produce la perdida de con-
vocando lesiones ms o menos intensas
ciencia y la muerte en 6-8 minutos.
(inflamacin, ulceracin o necrosis). En

general slo se afecta la va area alta (na-
Gases no irritantes. El monxido de car-
riz, orofaringe, etc), siendo ms difcil que
bono y el cianuro, que podrn generar
llegue al parnquima pulmonar. La reper-
una intoxicacin aguda por sus efectos
cusin depender del binomio tempera-
sobre la hemoglobina y la cadena respira-
tura-tiempo de exposicin. As tempera-
toria mitocondrial.
turas de 150-200 C durante 5 minutos

pueden producir la muerte, mientras que
4.- clnica
entre 350-500 C unos segundos solo producirn una traqueitis.
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por humo de un incendio son extraordina-
Partculas. Los hollines de carbn son sus-
riamente variables, existiendo mltiples factores
tancias inertes o atxicas, pero que podran
que explican dicha variabilidad entre los casos (3).
incrementar las resistencias de la va area
Por tanto, es difcil esquematizar o resumir que
o en casos extremos generar obstrucciones
clnica presentar un enfermo. Dejando a un
de la misma. A la vez los hollines de carbn
lado los daos traumticos y/o las quemaduras
son buenos marcadores de inhalacin de
cutneas estas seran algunas de las manifesta-
humo.
ciones potenciales:
305
Durante las primeras 36 horas la mayora
(incluyendo auscultacin para detectar estri-
de los sntomas se debern a la presencia
dor larngeo), presencia de quemaduras en
de CO, CN, gases irritantes y consecuencia
orificios nasales, faringe, abrasiones cornea-
del calor en la va area. Podr haber irrita-
les, etc. Encontrar abundante holln en fosa
cin ocular, rinorrea, tos, dolor de garganta
nasal o boca es muy sugestivo de intoxica-
o cuello, estridor larngeo, disfagia, esputo
cin grave por humo de incendios.
carbonceo (lesin pulmonar), disnea, taquicardia, debilidad muscular, laringoes-
Exploraciones complementarias. Analti-
pasmo, broncoespasmo, disminucin nivel
ca general, cooximetra (COHb, MetHb),
conciencia, hipoxemia, cianosis y muerte.
gasometra arterial, lactato en sangre, monitorizacin pulsoxmetro, ECG, TA, radio-
Entre las 6 horas a los 5 primeros das es
grafa de trax (esta al principio ser nor-
posible la aparicin de edema agudo de
mal, pero es preciso tomarla para poder
pulmn, neumonas bacterianas, etc.
observar evolucin), etc. Una exploracin

importante es la broncoscopia con fibra
Entre los primeros das y semanas despus
ptica, dicha tcnica permitir visualizar la
podra aparecer dao postanxico cere-
zona supra e infragltica y diagnosticar el
bral, bronquiectasias, atelectasias, neumo-
grado de lesin pulmonar, la presencia de
na, estenosis subgltica, etc.
inflamacin, edema o necrosis; lo que nos
5.- ValoRacin DEl

PaciEnTE
ayudara a tomar decisiones teraputicas.
6.- TRaTaMiEnTo
gEnERal
En la evaluacin de estos enfermos distintos

El tratamiento de la intoxicacin por humo
aspectos de la anamnesis, exploracin y pruebas

complementarias tienen inters.
de un incendio es variable, existiendo mltiples

factores que explican dicha variabilidad entre los
Anamnesis. Ser necesario conocer si el
casos. Por tanto es difcil esquematizarlo o resu-
fuego se produjo en un espacio cerrado o
mirlo. A continuacin haremos hincapi en algn
abierto, el tiempo de exposicin del pa-
aspecto puntual de manejo de estos enfermos.
ciente, si estuvo o no inconsciente, si el esputo es carbonceo, presencia de tos, dolor

de garganta, cambio de voz, etc.
Todos los enfermos debern ser tratados

inicialmente con O2 humidificado al 100%
(en mascarilla con reservorio o intubado
306
Exploracin fsica. Como en cualquier en-
segn clnica del paciente), recurdese que
fermo ser preciso hacer una cuidadosa y
mientras no se demuestre lo contrario,
completa exploracin fsica. Se deber hacer
todo enfermo que proviene de un incendio
especial hincapi en cara, labios, boca, cuello
sta intoxicado con CO y CN.
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
En determinados casos ser necesaria la in-
tante componente de cianuro. En primer lugar los
tubacin del paciente, en general se suele
agentes metahemoglobinizantes como los nitritos
aconsejar que esta sea temprana pues, pos-
de amilo y sdico. Estas sustancias generaran me-
teriormente puede ser ms dificultosa por
tahemoglobina, la cual se unira al CN formando
la aparicin de edema orofaringeo o de la-
cianometahemoglobina. Aunque los nitritos han
ringe. En caso de precisarse intubacin, al-
sido usados desde los aos 30 en la intoxicacin
gunos autores aconsejan hacerlo con tubos
por cianuro, cualquier metahemoglobinizante
endotraquales lo suficientemente anchos
debe considerarse formalmente contraindicado
para que luego entre un fibroscopio.
en el sndrome de inhalacin por humo, ya que

estos pacientes tambin tienen cifras elevadas
Utilizacin de una megadosis (5 o 10 gr i.v)
de COHb y, por tanto, la metahemoglobinemia
de hidroxocobalamina como antdoto es-
empeora, todava ms, el transporte de oxgeno
pecfico para el cianuro del humo (ver ms
y el pronstico del paciente. Una segunda opcin
adelante).
teraputica es el empleo de donantes de azufre,

como el tiosulfato sdico, el cual facilitara la
Se aconseja la aspiracin frecuente de secrecio-
unin del CN al azufre a travs de la rodanasa,
nes bronquiales o la extraccin con broncosco-
formando una sustancia menos txica, el tiocia-
pio de tejidos o mucosas desvitalizados.
nato. El tiosulfato es, pues, una posibilidad de tratamiento en las vctimas de incendios, pero tiene
El empleo de broncodilatadores estar in-
el inconveniente de que el proceso enzimtico es
dicado en caso de broncoespasmo por los
muy lento, no siendo rentable clnicamente su uso
gases irritantes. Aerosol de agonistas beta-
como primera opcin en intoxicados por humo.
2, corticoides i.v. (aunque son menos efica-
Por ltimo estaran los frmacos que contienen
ces que los beta2- adrenrgicos).
cobalto (Co): el edetato dicobltico (EDTA-Co2)

y la hidroxocobalamina. El EDTA-Co2 nunca ha
La tos improductiva deber tratarse con
sido utilizado en vctimas de incendios,
y sus
antitusgenos.
efectos secundarios (hipotensin, arritmias, convulsiones, vmitos, reacciones alrgicas) desacon-
El resto del tratamiento ser sintomtico,
sejan tambin su empleo en estos pacientes. En
no aconsejndose inicialmente los antibi-
el caso de la hidroxocobalamina no ha sido hasta
ticos o corticoides profilcticos.
finales del siglo XX, cuando se ha sabido que esta
7.- TERaPUTica
anTiDTica con
HiDRoxocoBalaMina
molcula es el nico frmaco con el que hay experiencia suficiente y razonable para tratar la intoxicacin por cianuro del sndrome de inhalacin de
humo de incendios.
Tericamente existiran tres grupos de antdo-
La hidroxocobalamina (OHCo) o vitamina
tos para la intoxicacin por humo con un impor-
B12a, es una de las dos formas de esta vitamina
307
TABLA I
MANEJO DE LA INTOXICACIN POR HUMO DE INCENDIOS
Valorar intubacin
cuando sea necesaria temprana, posteriormente puede ser difcil por edema orofarngeo
y/o quemaduras va area
En todos los casos O2 al 100%. Si el enfermo precisa de intubacin FiO2 = 1
Megadosis de hidroxocobalamina
Criterios admitidos de administracin:
- inhalacin de humo (restos de holln en boca, faringe o esputo)
- alteraciones neurolgicas (coma, agitacin, convulsiones)
- una de las siguientes circunstancias:
- bradipnea (< 12 r.p.m) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria
- shock
- lctato 10 mmol/L o acidosis lctica
Dosis:
Hidroxocobalamina 5 gr. (2 viales) en 10-15 mn en adultos o 70 mg/kg de peso en
nios. Puede repetirse la megadosis una vez (5 gr. mas), si persiste sintomatologa o
inestabilidad. Hoy se considera til su administracin, en pacientes que cumplan o hayan cumplido criterios, hasta 6 horas despus de la intoxicacin por humo.
Seguridad de la hidroxocobalamina:
Es un antdoto seguro que si se administra errneamente no conlleva riesgos para el paciente. Las reacciones adversas son leves: coloracin roscea de piel y color vino tinto de orina. Puede elevar la tensin arterial y producir interferencias analticas con GOT, bilirrubina
total, creatinina, magnesio, hierro y otros analitos cuantificados con determinadas tcnicas
analticas.
Nota importante: Otros antdotos para el cianuro no se aconsejan en la intoxicacin por
humo de incendios que contenga este txico.
Broncodilatadores en caso de broncoespasmo por los gases irritantes. Pudiendo ponerse
aerosoles de agonistas beta-2 y corticoides i.v.
Manejo convencional del resto de los sntomas (quemaduras, traumatismos, etc) o
complicaciones (neumonas, rabdomiolisis, etc.)
308
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
disponibles y, como su nombre indica, tiene un
esquematizan los pilares bsicos del tratamiento
radical OH en el Co+ de su estructura. Se pre-
del sndrome de inhalacin de humo de incen-
senta actualmente en megadosis en viales de
dios. La hidroxicobalamina es un frmaco segu-
2,5 gramos cada uno. (Figuras 1 y 2). La otra
ro, sus reacciones adversas son leves: coloracin
forma es la cianocobalamina o vitamina B12, la
roscea en piel y mucosas y rojo cereza en orina.
cual posee un radical CN en el Co y por tanto
Puede elevar la tensin y producir interferencias
no es til en la intoxicacin por cianuro. Cuan-
analticas pasajeras con la GOT, bilirrubina total,
do se administra OHCo a un intoxicado por
creatinina, magnesio, hierro y otros analitos, por
cianuro, los grupos CN sustituyen al OH de
lo que es aconsejable tomar muestras para anli-
la estructura de la vitamina B12a, formndo-
sis antes de su administracin (5).
se cianocobalamina, la cual es completamente atxica y se excreta inalterada por la orina.

Adems, se ha demostrado su eficacia en clnica humana y la ausencia prcticamente total de
toxicidad de las altas dosis (de 5-10 g i.v en 15
minutos) que son precisas en esta intoxicacin,
haciendo de ella un agente incuestionable en
las emergencias por cianuro proveniente del
humo de incendios (4).
La experiencia adquirida por los grupos franceses, hacen aconsejable su utilizacin en determinadas vctimas de incendios, en el momento
del rescate, durante el transporte medicalizado
o en los servicios de urgencias hospitalarios. Se
ha calculado que puede ser til su empleo, en
vctimas del humo de los incendios, hasta 6 horas despus en pacientes de que hayan cumplido
criterios primarios de administracin. La OHCo
se considera indicada en pacientes expuestos a
humos de incendio con restos de holln en cara,
orofaringe o esputo y en los que se detecten alteraciones neurolgicas (agitacin, coma, etc.),
acompaado todo ello una de las siguientes
circunstancias: 1) Bradipnea (12 r.p.m) o apnea o parada cardiorrespiratoria, 2) Shock o hipotensin marcada 3) Lactacidemia superior a
10 mmol/L o acidosis lctica. En la Tabla 1 se
309
BIBLIOGRAFA
1. Baud FJ, Barriot P, Toffis V, Riou B, Vicaut E, Lecarpentier Y, et al. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Eng J Med 1991; 325: 1761.
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Brigade. Clin Toxicol (Phila). 2006; 44 Suppl 1:37-44
5. Borron SW, Stonerook M, Reid F Efficacy of hydroxocobalamin for the treatment of acute cyanide poisoning in adult beagle dogs. Clin Toxicol (Phila). 2006;44 Suppl 1:5-15
310
Captulo 25
INTOXICACIN POR MONXIDO

DE CARBONO
Oliu G, Inoriza JM.
1.- inTRoDUccin
mayora de las ICOs son causadas por aparatos

domsticos habituales. El resto son por acciden-
La intoxicacin por monxido de carbono

(ICO) es un cuadro frecuente y muchas veces
grave; pudiendo ser letal o dejar secuelas irre-
tes laborales, intentos de suicidio e incendios.
3.- EPiDEMiologa
versibles en algunos casos.

Es difcil establecer una casustica fiable,
La entrada de monxido de carbono (CO) en
sobretodo en los casos leves, por el posible fa-
el organismo es por va inhalatoria. Al ser un gas
llo diagnstico al ser una intoxicacin de cl-
incoloro, inoloro y no irritante la vctima no lo
nica inespecfica causada por un txico poco
detecta hasta que ya est causando clnica, excep-
detectable.
to en los casos de autolisis.

Es interesante el estudio del Hospital Virgen
No existe ningn sistema de depuracin para
de la Concha (Zamora) sobre ICO subclnica en
acelerar la eliminacin del txico una vez ha en-
una rea rural. El 25% de la poblacin estudiada
trado en el organismo. S existe un antdoto, el
presentaba COHb elevada independientemente
oxgeno, administrado en condiciones normob-
del hbito tabquico, siendo el brasero la fuente
ricas o hiperbricas segn cada caso.
de exposicin ms frecuente. A pesar de no ser
2.- FUEnTES DE
MonxiDo DE caRBono
un ensayo clnico, alerta de intoxicaciones crnicas subclnicas, con el dao neurolgico que
suponen.
El CO se genera por falta de oxgeno du-
Buena parte de la poblacin se distribuye en
rante la combustin de hidrocarburos en forma
zonas rurales. No es despreciable el nmero de
de gas (metano, propano, butano, etc.) lquido
viviendas mal acondicionadas, tanto en mbito
(gasolina, queroseno, etc.) o slido (lea, carbn,
rural como urbano, que utilizan sistemas de cale-
etc.). La falta de oxgeno causa combustin in-
faccin con combustin defectuosa.
completa, resultando CO en lugar de CO2. Se

puede generar en estufas, calentadores, braseros,
Es una de las intoxicaciones no farmacolgi-
chimeneas, incendios y motores de explosin. La
cas ms prevalentes en el mundo industrializado
311
(1)
y su incidencia es ms elevada en los meses
fros.
dosis, etc.), que no responde a la retirada de la

fuente de intoxicacin junto a la administracin
4.- TxicoS aSociaDoS
de oxgeno normobrico.
Otra situacin con sospecha de txicos aso-
En ICO secundaria a combustiones que in-
ciados, es la ICO por intento de autolisis; en
cluyen materias nitrogenadas sintticas (poliu-
estos casos hay que descartar la coexistencia de
retano, poliamida, resinas, melanina, nylon,
alcohol etlico, benzodiazepinas, antidepresivos
etc.) o naturales (madera, seda, lana y caucho),
u otros frmacos y substancias.
se puede asociar intoxicacin por cido cianhdrico (CNH). En este caso se debe aplicar
el tratamiento especfico de esta intoxicacin
5.- niVElES DE acTUacin

DEl co coMo Txico
(Ver captulo correspondiente). Sospecharemos

intoxicacin mixta en el paciente con ICO y
El CO es txico directo por unin a protenas
afectacin grave (neurolgica, hipotensin, aci-
con grupo Hemo. Una vez inhalado, pasa a la
TABLA I
NIVELES DE ACTUACIN DEL CO COMO TXICO
SiTio DE Unin
EFEcTo Txico
Grupo Hemo de la Hb.
Disminucin del transporte
Formacin de (COHb).
de O2.
EFEcTo BioQUMico
Hipoxia.
Alteracin de la curva de
disociacin.
Citocromo aa3 del complejo

IV de la CRM.
Disminucin de generacin
Respiracin anaerbica:
de ATP
acidosis metablica.
Desviacin de electrones:
Dao oxidativo celular en
generacin de radicales
endotelio (alteracin de la
libres.
barrera hemato-enceflica) y
clulas gliales
(desmielinizacin).
Ligandos intracelulares del
Aumento de NO libre
NO-
intracelular.
Reaccin del NO- con

superxidos.
Generacin de peroxinitritos:
oxidante y nitrogenante.
312
Dao oxidativo celular.
__________________________________________________________________________________________________ G. Oliu y JM. Inoriza
sangre ligado a la hemoglobina, en los lugares de
biando su curva de disociacin por alteracin
fijacin del oxigeno. Transportado as, llega a los
de la estructura tridimensional. Causa hipoxia
tejidos, donde tiene efecto txico por ocupacin
tisular directa por disminucin del transporte de
de ligandos intracelulares. Los tejidos ms afec-
oxigeno hacia los tejidos y su liberacin hacia la
tados son el sistema nervioso central (SNC), el
clula.
miocardio y msculo estriado (Tabla 1).

(2)
5.1.- Efecto del CO en la

hemoglobina
5.2.- Efecto del CO en

la cadena respiratoria
mitocondrial
El CO se une a la hemoglobina con mayor
El CO tiene alta afinidad de unin a los ra-
afinidad que el oxgeno, desplazndolo y cam-
dicales metlicos de los citocromos. El principal
313
lugar de unin y dao, es el Citocromo aa3 del
intracelular. El CO se une a los ligandos del NO- de
Complejo IV o Citocromo-C-Oxidassa de la ca-
forma que aumenta el NO- libre intracelular (1,4); este
dena respiratoria mitocondrial (CRM) .
reacciona con radicales superxido y genera peroxi-
(3)
nitritos con gran capacidad oxidante y nitrogenante,

La CRM obtiene energa desde las molculas
que a su vez, aumentarn el dao de las macromol-
de NAD y FADH2 de las cuales toma un electrn.
culas. Esta va tambin contribuye a causar el SNT (5).
Este electrn es transportado a travs de la CRM

por reacciones bioqumicas. El ltimo escaln de
la cadena, transforma el ADP + P en ATP, obteniendo esta molcula energtica.
5.4.- Fenmenos
inflamatorios
El dao celular debido a la oxidacin de ma-
Cuando el CO ocupa el Citocromo aa3 del Com-
cromolculas, causa diapdesis y adhesin de
plejo IV, se bloquea el ltimo paso de la respiracin
clulas polimorfonucleares, que potencian la pe-
mitocondrial, disminuye la capacidad de generar
roxidacin lipdica de las membranas celulares
ATP y se desvan los electrones de alta energa ge-
iniciada por los radicales libres
nerados, hacia la formacin de especies reactivas del
cadena una cascada de fenmenos inflamatorios
oxigeno (ERO). Los ERO son productos habituales
que aumentan la lesin.
. As se desen-
(6)
de la respiracin mitocondrial y son neutralizados

por sistemas antioxidantes. En caso de ICO, los nive-
En el SNC, el dao oxidativo celular se localiza
les de ERO sobrepasan la capacidad protectora de los
bsicamente en el endotelio, causando alteracin de
sistemas antioxidantes (Figura 1).
la barrera hemato-enceflica y en las clulas gliales

provocando zonas de desmielinizacin (7).
Al no formarse ATP la respiracin se convierte en anaerobia causando acidosis metablica. Los
Cuando se ha eliminado el CO sanguneo li-
ERO causaran dao oxidativo de macromolculas
gado a la hemoglobina, el txico sigue causando
celulares. La oxidacin de macromolculas lesiona
dao intracelular (base del SNT). Pueden de-
el endotelio con alteracin de la funcin de la ba-
sarrollar SNT el 10-30% de pacientes con ICO
rrera hematoenceflica (riesgo de edema cerebral)
grave sin tratamiento correcto. Una vez resuelta
y las clulas gliales enceflicas causando desmieli-
la clnica aguda se debe seguir tratando al pa-
nizacin. Todos estos efectos son la base del Sn-
ciente. La clnica inicial o aguda, puede revertir
drome Neurolgico Tardo (SNT) en la ICO.
simplemente al sacar al paciente del lugar de in-
5.3.- Aumento de xido

Ntrico (NO-) libre
Intracelular
halacin y administrarle oxigeno normobrico.
6.- DiagnSTico DEl

PaciEnTE con ico
El NO- acta en mltiples vas metablicas. Est
El diagnstico de sospecha se fundamenta
ligado a protenas manteniendo un correcto nivel
en dos aspectos: clnica aguda compatible y pre-
314
sencia de una posible fuente de intoxicacin. La
porque el paso de tiempo y la administracin de
confirmacin diagnstica es analtica, con detec-
oxgeno desde la intoxicacin hasta la determina-
cin de CO en el organismo. Orientan al diag-
cin analtica disminuyen de forma rpida el CO
nstico la afectacin colectiva y la respuesta a la
en sangre y en aire espirado, pero muy lentamente
administracin de oxgeno.
el CO intracelular. Por tanto, una intoxicacin no
6.1.- Clnica
es leve porque el CO sea bajo. Por el contrario; niveles de COHb alta o un aumento importante del
COAE siempre indica intoxicacin grave.
El efecto directo de la hipoxia causada por la

Carboxihemoglobina (COHb) explica la clnica
La determinacin de COAE puede resultar
aguda. Esta consta de una serie de manifestacio-
muy til en los momentos iniciales dada su es-
nes inespecficas sistmicas, del SNC, y del siste-
pecificidad, sensibilidad, rapidez de respuesta y
ma cardiovascular:
facilidad de obtencin. Es vlido como diagnstico de contacto y aproximacin a la cantidad de
SNC: cefalea, mareo, temblor, ataxia, dis-
CO orgnico. Tambin resulta til en caso de no
minucin del nivel de conciencia hasta el
disponer de determinacin analtica de CO en
coma, convulsiones, prdida generalizada
sangre. Los resultados deben ser interpretados
de fuerza, focalidades motoras o sensitivas
con la misma cautela que los de la COHb.
Sistema cardiovascular (fundamentalmente
Las muestras extradas inmediatamente des-
por isquemia miocrdica); palpitaciones,
pus de la intoxicacin pueden tener valor orien-
sndrome coronario agudo, arritmias
tativo para determinar la gravedad, pero por si

solos no basan la decisin teraputica (Tabla 2).
Afectacin sistmica: nauseas, vmitos,

astenia
Muerte por hipoxia en las intoxicaciones
7.- SnDRoME
nEURolgico TaRDio
(SnT)
letales
6.2.- Analtica
El SNT es la afectacin del SNC que causa

alteraciones neuropsiquitricas y que aparece de
forma tarda una vez ha remitido la clnica agu-
El organismo no genera CO. Detectar niveles
da. Aparece desde pasados 3 das hasta 3 meses
txicos de COHb o de CO en aire espirado (COAE)
despus de la intoxicacin y est causada por la
proporciona el diagnstico de confirmacin.
lesin celular y las reas de desmielinizacin que

se producen por efecto del CO (1).
Los niveles de COHb o de COAE no presuponen ndice de gravedad. Puede darse una clnica
No hay factores predictores para saber que
grave con COHb o COAE relativamente bajos
casos la desarrollaran. Se da en un porcentaje va-
315
TABLA II
CORRELACIN ORIENTATIVA DEL NIVEL INICIAL DE CARBOXIHEMOGLOBINA
CON LA GRAVEDAD.
NIVELES NO TXICOS
COHb (%)
Grado de
Clnica
intoxicacin
0,5% - 3,7%
No fumadores ni expuestos a
Asintomtico
otras fuentes.
1,3% - 5,5%
Fumador de 1-10 cig./dia. No
Asintomtico
expuestos a otras fuentes.

1,7% - 6,5%
Fumadores de 11 a 20 cig./
Asintomtico
dia, no expuestos a otras

fuentes.
2,2% - 8%
Fumadores de > 20 cig./dia
Asintomtico
no expuestos a otras fuentes.

NIVELES TXICOS
COHb (%)
Grado de
Clnica
intoxicacin
10% - 20%
Intoxicacin leve (*)
Asintomtico o sntomas
leves: cefalea, mareo.
Nauseas, vmitos.
20% - 50%
Intoxicacin grave
Disminucin del nivel de

conciencia, coma, ataxia
convulsiones; palpitaciones;
isquemia miocrdica;
arritmias.
> 50%
Intoxicacin potencialmente
Coma, paro
fatal
cardiorrespiratorio, muerte.
riable de pacientes afectados de ICO (moderada
La SNT se manifiesta en forma de deterio-
grave), en los que no se ha dado un tratamiento
ro enceflico progresivo, extrapiramidalismo, y
suficientemente intensivo. Weaber et al, eviden-
evidencia de reas de desmielinizacin en la res-
cian diferencias significativas en la evolucin de
sonancia magntica nuclear. Las alteraciones cl-
los pacientes tratados con oxigenoterapia hiper-
nicas afectan casi en todos los casos las funciones
brica (OHB) a corto y a largo plazo; as como en
superiores: cambios de carcter con irritabilidad
la incidencia de SNT .
y labilidad emocional y dficits de memoria re-
(8)
316
ciente y a trmino medio, dificultad de clculo
En el caso del paciente que no requiere in-
y de operaciones lgicas, falta de concentracin,
tubacin orotraqueal (IOT), el oxigeno normo-
etc. No son infrecuentes alteraciones del equili-
brico se debe administrar a la mxima fraccin
brio y la coordinacin.
inspirada de oxigeno (FiO2) posible y con mascarilla-reservorio. Si se requiere IOT, la FiO2 a
Habitualmente, los trastornos clnicos van
utilizar es de 1.
desapareciendo con el tiempo, pero hay casos

irreversibles. De otro lado, incluso los casos re-
El oxgeno normobrico desplaza parte del
versibles pueden crear largos perodos de inca-
CO de la hemoglobina, acelerando la elimina-
pacidad laboral y para las actividades de la vida
cin y disminuyendo su llegada a la clula, dis-
diaria.
minuyendo el dao oxidativo.
8.- TRaTaMiEnTo DE la
ico
En casos de clnica aguda grave es conveniente

la atencin medicalizada en el lugar de la intoxicacin, porque es importante una valoracin clnica
El diagnstico y el tratamiento se deben es-
inicial y la realizacin de maniobras diagnsticas y
tablecer en base al cuadro clnico, anamnesis y
teraputicas inmediatas, incluyendo la obtencin
pruebas complementarias, no solo con los nive-
de una muestra de sangre para la determinacin
les de COHb.
de la COHb in situ si fuera posible.
El soporte vital se llevar a cabo segn los
En el servicio hospitalario de destino, se de-
protocolos habituales. En caso de no requerirse
terminar la COHb para confirmar el diagnsti-
soporte vital, se debe administrar inmediata-
co. Se debe determinar tambin el pH sanguneo
mente el antdoto del CO: el oxigeno. Es muy
y el equilibrio cido-base. Con una muestra ve-
importante no dejar tiempo al txico para ac-
nosa en jeringa de gasometra se pueden realizar
tuar. Dado que el antdoto del CO administrado
las dos determinaciones, necesarias para obtener
en condiciones normobricas no tiene efectos
criterios de gravedad (Tabla 3).
secundarios, la administracin se debe hacer inmediatamente al sospecharse el diagnstico de

ICO, sin esperar la confirmacin analtica.
La catalogacin de intoxicacin grave, utiliza

criterios clnicos y/o analticos. La indicacin de
tratamiento con oxigenoterapia hiperbrica se
El dao oxidativo de las estructuras diana
basa en el cumplimento de uno o ms de estos
intracelulares empeora con la hipoxemia y las
criterios (Tabla 3). Si la derivacin es necesaria
alteraciones del flujo cerebral secundarios a la
para tratamiento con OHB, esta no se debe de-
hipoxia (4). La administracin inicial de oxgeno
morar. Se aconseja contactar, va telefnica, con
disminuye la hipoxia como factor potenciador
el centro de Medicina Hiperbrica ms prximo,
de lesin y acelera la eliminacin de CO intra y
para decidir la necesidad de derivacin, incluso
extracelular.
antes de tener el resultado de las pruebas com-
317
TABLA III
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ICO
analTicoS
COHB > 20% o el equivalente en COAE (1). Cualquier valor en nios y embarazadas.
Acidosis metablica segn pH y/o exceso de base.
Acidosis lctica.
(1) Valores bajos de COHb o COAE no descartan gravedad clnica (ver texto).
clnicoS
Clnica neurolgica, incluso breve y transitoria: prdida de conocimiento, convulsiones, etc.
Clnica cardiovascular: alteraciones de la repolaritzacin en el ECG, arritmias, angor, etc.
Incluye paro cardiorrespiratorio revertido.
En general, clnica neurolgica o cardiovascular en cualquier momento del proceso.
oTRoS
Nios y embarazadas. Considerar ICO como grave, con independencia de la clnica y laboratorio, por la toxicidad del CO sobre el SNC inmaduro del feto y de los nios.
ICO sin criterios de gravedad, con patrn de exposicin igual al de otra vctima (2) con
criterios de gravedad en el mismo episodio; la no presentacin de criterios de gravedad se
puede explicar por diferencias interindividuales.
(2) Este criterio no es vinculante, pero al menos se debe consultar con el centro de
referencia de MHB
Nota: La presencia de uno solo de estos criterios ya es motivo suficiente para plantear tratamiento
hiperbrico. Se debe contactar con Unidad de Medicina Hiperbrica.
plementarias para no demorar el tratamiento.
de los mrgenes establecidos de seguridad, no
El retraso de la OHB en ms de 6 horas disminu-
constituye ningn riesgo para la madre o el feto.
ye los beneficios potenciales, pero no por esto se

debe obviar el tratamiento.
Las bases del tratamiento de la ICO, desde el lugar de la intoxicacin hasta la posible derivacin a un
Hay tres situaciones especiales; el paciente

crtico (coma, arritmias cardiacas graves, etc.),
mujeres gestantes y nios lactantes, que siempre
requieren tratamiento con oxigeno hiperbrico.
Centro Hiperbrico se describen en la Tabla 4.
9.- El oxgEno
HiPERBRico coMo
anTDoTo DEl co
Las cmaras multiplaza permiten soporte intensivo en caso de pacientes crticos. En el caso
La vida media de la COHb es mucho ms
de gestantes, la administracin de OHB, dentro
breve que la eliminacin intracelular del txi-
318
TABLA IV
MANIOBRAS DE TRATAMIENTO DE LA ICO, SEGN EL NIVEL ASISTENCIAL
Lugar de aten-
Maniobras
Pruebas com-
cin
diagnsticas
plementarias
Maniobras
teraputicas
Sacar la/s vctima/s
Valoracin clnica
Anamnesis ambiental:
fuente de
Lugar del accidente
intoxicacin,
posibilidad de
mltiples vctimas.
En Incendios, valorar
CNH asociado.
ECG y
de la fuente. Ventilar.
monitorizacin
Autoproteccin
Muestra de
RCP si se precisa
gasometra venosa
(valorar COHb in
Oxigeno normobrico
situ, COAE en su
amxima
defecto)
concentracin posible.
tratamiento
Saturacin de O2 no
sintomtico de
tiene utilidad
arritmias, convulsiones,
etc.
Monitorizacin
Traslado primario
No
cardaca y
neurolgica en
traslado medicalizado.
ECG i monitorizacin
Anamnesis
Exploracin fsica
Servicio de Urgencias
neurolgica y
Hospitalario
cardiovascular
Determinar criterios
de gravedad
Rx trax
Determinacin sangunea de COHb i EAB
(COAE en su defecto)
Anlisis toxicolgica
en sospecha de
txicos asociados.
Deteccin precoz
Traslado secundario
de complicaciones
en caso de traslado
medicalizado
Monitorizacin
cardaca y
neurolgica en
traslado
medicalizado.
Administracin O2
Sintomtico y de
soporte
Administracin de O2
Sintomtico
Contactar con centro
de MHB para
decisin teraputica.
Tratamiento de
txicos asociados.
Administracin de O2
Sintomtico y de
soporte
319
co. El objetivo teraputico haba sido norma-
Acelera la restauracin de la respiracin
lizar COHb y conseguir la desaparicin de la
mitocondrial (sntesis de ATP con disminu-
sintomatologa aguda de la ICO, utilizando
cin de la generacin de radicales libres).
oxgeno a alta concentracin para restablecer

niveles normales de oxihemoglobina y la oxi-
genacin tisular. Esta aproximacin terapu-
Mejora el edema cerebral causado por la

alteracin de la barrera hemato-enceflica.
tica no es suficiente. El tratamiento se debe

orientar a neutralizar el dao celular, adminis-
Disminuye los fenmenos inflamatorios de-
trando oxgeno a alta FiO2. Las opciones tera-
pendientes del NO- libre. Los fenmenos
puticas son OHB segn tablas de tratamien-
inflamatorios a nivel celular se inhiben con
to protocolizadas, o bien 12 horas de oxgeno
la administracin de oxgeno hiperbrico,
normobrico a la ms alta concentracin po-
pero no con oxgeno a presin atmosfrica.
sible con bolsa reservorio y caudal no inferior

a los 15 litros por minuto (FiO2 terica de 1).
La eleccin de una u otra forma de administracin depender de los criterios de gravedad
de la ICO.
El sistema que obtiene una mayor concentracin de oxgeno es la combinacin de bajo flujo
con alto caudal y alta presin parcial de gas inspirado. Esto se consigue con la administracin a
alta presin en una cmara hiperbrica. En caso
de ICO grave la administracin hiperbrica acelera el efecto teraputico del oxgeno
. Los
(1,6,8,9)
niveles de actuacin de la OHB sobre el efecto

txico del CO estn en estudio constante. Se considera actualmente que son (9);

Mayor rapidez de disociacin del COHb

por desplazamiento por el oxgeno que
genera gradiente de concentracin y por
restitucin a la normalidad de la curva de
disociacin de la hemoglobina. Aumento
del transporte de oxgeno plasmtico. Esto
facilita la eliminacin del txico (disminuye
el aporte a la clula) y mejora la oxigenacin de los tejidos.
320
BIBLIOGRAFIA
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321
Captulo 26
INTOXICACIN POR GASES IRRITANTES:

CLORO, SULFHDRICO Y GASES NITROSOS
Nolla J.
1.- inTRoDUccin
sitivos, as como otras respuestas reversibles inespecficas. Estas reacciones agudas ocurren minutos u
Las emergencias qumicas pueden ocurrir
horas despus de la exposicin.
como consecuencia de accidentes industriales,

exposicin en el medio laboral, transporte de
Exposicin no es sinnimo de dosis, y
mercancas peligrosas, catstrofes naturales, ac-
por consiguiente de efecto nocivo (dao sobre
ciones terroristas, guerra qumica, as como con
tejidos) dado que la dosis es imposible de cono-
fines recreativos (1,2). Los accidentes qumicos im-
cer en la mayora de casos, dependiendo de un
portantes son aquellos que ponen en peligro la
gran nmero de factores en relacin con el en-
vida de un gran ncleo de poblacin. Esto de-
torno y de la propia vctima, todos ellos difciles
pender de la cantidad de compuesto qumico
de medir. Estos incluyen: el patrn y modo de
liberado al ambiente, de su rea de distribucin,
distribucin de txico inicialmente liberado, la
y de la magnitud de la poblacin en riesgo .
va de intoxicacin (respiratoria, cutnea, muco-
(3)
sa), la hiperventilacin, el ejercicio, si fue en un

Se distinguen cuatro toxicosndromes en
lugar cerrado o abierto, la eficacia del individuo
relacin con la exposicin a gases y vapores:
para metabolizar y excretar el txico y la dosis
asfixiantes, inhibidores de la colinesterasa, vesi-
biolgicamente efectiva (3).
cantes e irritantes del tracto respiratorio (4). En

este captulo presentaremos lo ms relevante en
Una caracterstica de estos gases irritantes es
relacin con la intoxicacin por tres gases irri-
que tras la exposicin a los mismos, el trata-
tantes (cloro, sulfhdrico y derivados y vapores
miento es comn, en lneas generales. La ins-
nitrosos).
tauracin de un tratamiento emprico precoz,
2.- gEnERaliDaDES
es esencial y empieza con la retirada de la vctima del lugar del accidente tomando el personal que rescata, las medidas oportunas que
La respuesta aguda irritante se considera cuan-
eviten una intoxicacin tan grave como la de
do un tejido es irritado por compuestos qumicos
la propia vctima. Las personas potencialmen-
absorbidos como gases, vapores o en aerosoles. La
te expuestas cercanas al lugar donde existe una
irritacin del tracto respiratorio puede producir in-
fuga o emanacin de gas o sustancia qumica
flamacin de mucosas, impulsos de los nervios sen-
voltil, deben de procurar huir por sus propios
323
medios. En cambio las personas que se encuen-
abierto, de si ha habido prdida de conciencia,
tran en un recinto cerrado (hogares, oficinas,
del tamao de las partculas inhaladas y del
etc) debern cerrar puertas y ventanas y apa-
grado de hidro-liposolubilidad de la sustancia
gar los sistemas de calefaccin y refrigeracin
(2)
que facilitaran la entrada de los agentes txi-
determinados casos de exposicin aguda a irri-
(Tabla 1). No es bien conocido el porque en
. Aque-
tantes por va inhalatoria, ocurren efectos per-
llas personas con una probable exposicin a
sistentes que pueden solaparse con otras formas
un agente qumico debern despojarse de sus
de asma. El hecho de ser fumador (RR=1,7) y
ropas y deben de ser sometidas a lavado abun-
el tener una patologa pulmonar subyacente
dante con agua y jabn.
(RR= 2,4), han sido descritos como factores de
cos en el interior de los habitculos
(2,5)
riesgo para la persistencia de la sintomatologa

El cuadro clnico que las personas expuestas
(5)
. En un estudio poblacional con 526 casos que
tras la inhalacin de gases y vapores consiste en
presentaron sntomas de irritacin del tracto
alteracin del nivel de conciencia, insuficiencia
respiratorio tras exposicin a gases irritantes,
respiratoria, inestabilidad hemodinmica, y en
un 37% fueron manejados en el propio Servicio
algunos casos no infrecuentes, de coma acompa-
de Urgencias mientras que 15 casos (5%) preci-
ado de convulsiones. Por consiguiente, el trata-
saron hospitalizacin (5).
miento de soporte inicial debe ir encaminado a

asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin
El tratamiento del dao pulmonar agudo se
(administracin de oxgeno a alto flujo) as como
basa en las medidas de soporte ventilatorio con
a restablecer la hemodinmica y controlar las
presin positiva espiratoria final (PEEP). Es
arritmias con una monitorizacin contina, al
crucial el reposo en cama en el perodo com-
mismo tiempo que los pacientes son explorados
prendido entre la exposicin y la instauracin
de forma exhaustiva para descartar cualquier pa-
de los sntomas dado que el ejercicio fsico in-
tologa asociada: traumatismo, quemaduras, etc.
crementa el dao pulmonar. Aquellas personas
Algunos agentes qumicos ocasionan manifesta-
con un grave edema de la va area son a me-
ciones sistmicas, aparte de su accin irritante
nudo intubados con ayuda del broncoscopio.
local sobre la va area, que pueden requerir tra-
Tambin es necesario realizar frecuentemen-
tamiento con antdotos. Los broncodilatadores y
te lavado pulmonar agresivo (con fisioterapia
los corticosteroides estn indicados en los casos
y/o fibrobroncoscopio) para retirar detritus y
en que hay broncoespasmo por hiperreactividad
mucosidad que obstruyen el rbol bronquial.
bronquial.
El uso de esteroides est recomendado como

profilaxis de la inflamacin y como terapia,
La gravedad de la intoxicacin por agen-
sobre todo en aquellos casos de intoxicaciones
tes irritantes, as como, el nivel de la lesin en
graves o moderados por vapores nitrosos. El
el tracto respiratorio depende del tiempo de
uso de diurticos si hay edema pulmonar no
exposicin, de la intensidad, de si el paciente
cardiognico debe de evitarse para no agravar
se ha visto expuesto en un lugar confinado o
el cuadro de hipovolemia asociado. Tampoco
324
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
TABLA I
INTOXICACIN POR GASES IRRITANTES MECANISMO DE ACCIN SEGN SUS
CARACTERSTICAS FSICAS
niVEl DEl Dao
Tracto respiratorio
superior
Tracto respiratorio
inferior
Va area terminal
TaMao
HiDRoSolUBiliDaD
>5
elevada
1-5
moderada
<1
disminuida
EJEMPlo
NH3
SH2
CL
fosgeno
NO2, N2O4
est recomendado el uso profilctico de anti-
de estudios han demostrado que la alteracin en
biticos, aunque es bien conocido que existe
las pruebas respiratorias tienden a desaparecer
una susceptibilidad aumentada a irritantes no
tras unas pocas semanas, tambin se han descrito
especficos y a infecciones. Se calcula que entre
efectos a largo plazo tales como hiperreactividad
el 20-50% de los pacientes que sufren dao por
bronquial y alteracin en las pruebas funcionales
inhalacin desarrollan una neumona.
respiratorias (5).
3.- inToxicacin PoR

gaS cloRo
mltiples e incluyen: operaciones industriales in-
Las fuentes de exposicin al gas cloro son

apropiadas mezclando productos de limpieza en
El gas cloro es un gas con un elevado poder
el propio hogar, emisiones accidentales durante
irritante. Tiene una solubilidad intermedia en
el transporte (sobre todo en camiones cisternas y
agua. La inhalacin accidental aguda de dosis
por ferrocarril)
subletales produce sntomas que van desde una
cuente como desinfectante del agua, la cloracin
irritacin del tracto respiratorio superior hasta
del agua de las piscinas representa una fuente
unos efectos ms significativos, tales como tos
comn de intoxicacin accidendal, tanto de tra-
irritativa, lagrimeo, irritacin nasal, odinofagia,
bajadores como de usuarios de las instalaciones.
broncoespasmo y eventualmente dao alveolar
Un estudio reciente llevado a cabo en 282 indivi-
difuso (edema agudo de pulmn no cardiogni-
duos (de los cuales 134 eran menores de 14 aos)
co) con infiltrados de ocupacin alveolar difusos
que inhalaron de forma accidental gas cloro por
y bilaterales. Han sido descritos casos mortales
un mal funcionamiento del sistema de cloracin
por inhalacin masiva de gas cloro secundario
en una piscina pblica de la ciudad de Roma, de-
a edema pulmonar e insuficiencia respiratoria
mostr que el 66,7% de los adultos y el 71,6%
aguda progresiva (1,7,8). Aunque la mayor parte
de los nios presentaron sntomas respiratorios
(1-3,5)
(Figura 1). Dado su uso fre-
325
(tos irritativa, disnea, broncoespasmo, odinofagia)
. La incidencia fue ms alta entre aquellos
(7)
con patologa respiratoria crnica y atopias, y en

aquellos con una duracin mayor del tiempo de
exposicin. En casi el 30% de los individuos los
sntomas persistieron durante 15-30 das tras el
accidente. La alteracin del funcionalismo respi-
personas requirieron asistencia mdica, de ellas,

69 precisaron hospitalizacin (1).
3.1.- Fisiopatologa del

edema pulmonar debido a
inhalacin de cloro
ratorio ocurri de forma significativa en aque-
La inhalacin de gas cloro puede daar tanto
llos pacientes con una ms elevada intensidad de
la va area como las estructuras de la membrana
exposicin en comparacin con los que tuvieron
alveolo-capilar debido a su solubilidad interme-
una baja exposicin (7).
dia en agua. A pH fisiolgico, en la mayor parte

de superficies mucosas, el gas cloro se combina
Un accidente ferroviario ocurrido en el es-
con el agua tisular para as formar cido hidro-
tado norteamericano de Carolina del Sur oca-
clrico y cido hipocloroso que difunde al inte-
sion, a consecuencia de la rotura de una de las
rior de las clulas para reaccionar con grupos
cisternas que transportaban cloro, una importan-
amino de las protenas del citoplasma. Durante
te fuga de este gas que provoc la muerte de 9
estas reacciones qumicas se libera oxgeno na-
individuos por toxicidad pulmonar y unas 530
ciente. Los efectos oxidativos son responsables
Figura 1. Fuga de gas cloro de botella de transporte
326
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
del dao citotxico y de la produccin de cido

de efecto irritante. Los distintos tipos y extensin de la lesin estn en relacin con la con-
4.- inToxicacin PoR

ciDo SUlFHDRico Y
DERiVaDoS
centracin del gas cloro inhalado, la duracin de

la exposicin, el tratamiento administrado y la
susceptibilidad individual
(2,3,5,6)
3.2.- Diagnstico
El cido sulfhdrico o sulfuro de hidrgeno

(SH2) es un gas incoloro, 2,2 veces ms pesado
que el aire, inflamable y que desprende (a concentraciones de 150 ppm) un caracterstico olor
a huevos podridos. Es muy hidrosoluble en agua
Se basa en el antecedente de exposicin al

gas y en el cuadro clnico de irritacin de la va
lo que explica la rapidez con la que desarrolla sus

efectos txicos.
area con tos, taquipnea, lagrimeo, odinofagia,

irritacin ocular y crisis asmtica. Deber reali-
El SH2 es rpidamente absorbido por los pul-
zarse una Rx de trax al ingreso y transcurridas
mones tras inhalacin. Su absorcin a travs de la
unas 6 horas tras la exposicin puesto que el ede-
piel es mnima. Tras la absorcin se distribuye am-
ma pulmonar puede aparecer tras un intervalo
pliamente por todo el organismo, primariamente
asintomtico. La gasometra arterial y la mo-
como SH2 no disociado o como iones SH-. El SH2 se
nitorizacin de la SatO2 con pulsioxmetro son
une de forma reversible a metaloenzimas, inclusive
tiles para conocer la existencia de insuficiencia
aquellos que participan en la respiracin aerobia
respiratoria.
celular, tal como la citocromoxidasa. El principal
3.3.- Tratamiento
mecanismo de desintoxicacin es la oxidacin a

sulfato, primero en el hgado y luego en la sangre,
seguido por la excrecin urinaria de forma libre o
Si el paciente tiene sntomas respiratorios
conjugada. Su metabolismo a sulfato es relativa-
se recomienda aplicar una mascarilla de oxge-
mente rpida y por consiguiente es improbable
no con cazoleta nebulizadora donde se coloca-
que se acumule (9).
rn 6 ml de bicarbonato sdico 1 molar + 4 ml

de suero salino fisiolgico. La nebulizacin es
La principal fuente de liberacin de este gas
slo til antes de las 3 horas de la exposicin y
es en todos aquellos casos en que existe una pu-
la mantendremos durante 1 hora. Se adminis-
trefaccin y descomposicin de materia orgnica
trarn tambin por inhalacin broncodilatado-
que contiene azufre (fosa sptica, cloacas, pozos
res y metilprednisolona por va i.v. cada 4 h a
negros, alcantarillas, minas, fabricacin de pasta
. Se debe proseguir con la
de papel, colas, fibras sintticas, tintes, as como
dosis de 1 mg/kg
(7)
. Las intoxicacio-
humidificacin de la va area para evitar que
en el refinado del petrleo)
se reseque la orofaringe y estimular la tos. Si
nes ms graves se producen en espacios cerra-
aparecen signos de trabajo respiratorio por fa-
dos, pequeos y mal ventilados, y en tareas en
tiga muscular puede ser til utilizar ventilacin
las que se usan agentes de limpieza (como salfu-
no invasiva.
mn, o cido sulfrico), en cloacas, alcantarillas
(6,9)
327
y cisternas de camiones que han contenido pre-
vos podridos. Sin embargo esta caracterstica se
viamente materias orgnicas para su transpor-
pierde cuando se alcanzan concentraciones del
te. Es frecuente en estos casos que haya varios
gas de entre 100-150 ppm al producir anosmia
muertos al intentar ayudar a los compaeros que
por parlisis del nervio olfativo (9,10).
han perdido el conocimiento tras inhalacin del
gas. Tambin se ven casos en empresas de tratamiento de residuos como sucedi en el ao 2000
en la planta de compostaje de Tei (Barcelona)
La manifestacin clnica principal es la dis-
en que fallecieron 3 trabajadores que inhalaron
minucin del nivel de conciencia (Tabla 2). Si la
cido sulfhdrico al mezclarse fangos proceden-
intoxicacin es leve-moderada, antes de la dis-
tes de una depuradora, con residuos vertidos con
minucin del nivel de conciencia el paciente pre-
anterioridad en la tolva de recepcin.
senta cefaleas, letargia, vrtigo, nistagmo y coma.
Tambin ocurre debilidad en extremidades inferiores, queratoconjuntivitis, taquipnea, hemoptisis, convulsiones, cianosis y edema pulmonar. En
Su mecanismo de toxicidad es similar al del
intoxicaciones masivas (concentraciones ambien-
cido cianhdrico ya que por su accin sistmica
tales del gas de > 1000 ppm) la muerte ocurre
inhibe la citocromooxidasa celular al fijarse al
por parada cardiorespiratoria minutos despus
hierro e impide el aprovechamiento del oxgeno,
de la inhalacin del gas por afectacin directa de
bloqueando las reacciones redox y produciendo
los centros respiratorios cerebrales y anoxia tisu-
una asfixia tisular. Tambin es un potente agente
lar al formarse sulfohemoglobinemia e inhibirse
irritante que debido a su elevada hidrosolubili-
la citocromooxidasa (10). La inhibicin de este en-
dad irrita las mucosas ocular y traqueobronquial
zima causa un bloqueo del sistema de transporte
produciendo edema de glotis y la muerte por
de electrones mitocondrial, y una inhibicin de
asfixia. Desprende un caracterstico olor a hue-
la respiracin celular. Esto lleva a una inactiva-
TABLA II
CLNICAS DE LA INTOXICACIN AGUDA POR SULFURO DE HIDRGENO
Dosis txica
Manifestacin clnica
0.025 ppm
Detectable por el olfato (olor a huevos podridos)
50-100 ppm
Irritacin de mucosas
100-150 ppm
Anosmia
200-300 ppm
Edema pulmonar
> 400 ppm
Coma
> 1000 ppm
Muerte en pocos minutos
328
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
cin de los centros respiratorios cerebrales, con-
miento del oxgeno a nivel tisular producindose
duciendo a una parada respiratoria, depresin
una arterializacin de la sangre venosa.
del nivel de conciencia y muerte. Adems exposiciones ms prolongadas a bajas concentracio-
En el examen necrpsico de las vctimas fa-
nes pueden ocasionar de forma caracterstica un
llecidas tras exposicin a sulfhdrico y derivados
dao alveolar difuso con edema pulmonar. Por
se observa de forma caracterstica las vsceras con
consiguiente el fallecimiento puede ocurrir por
un color verdoso, edema y hemorragia pulmo-
un mecanismo dual: afectacion respiratoria cen-
nar, precipitados en las clulas de Kppfer.
tral y dao pulmonar (4,9).
4.3.- Diagnstico
4.4.- Tratamiento
Consiste en la administracin de oxgeno a
El diagnstico se basa en la historia clni-
flujo elevado, al mismo tiempo que se retira el
ca de exposicin a una fuente con riesgo de
paciente de la fuente de intoxicacin toman-
liberacin de sulfhdrico, la presencia de que-
do las medidas ms adecuadas. Los ojos deben
, la determinacin analtica
ser irrigados con abundante suero salino para
de sulfohemoglobina en sangre (mediante un
mitigar los efectos irritantes. El cuadro respi-
espectofotmetro de masas), y/o la determi-
ratorio de afectacin de la va area inferior, se
nacin en orina o plasma de tiosulfato (meta-
tratar de forma sintomtica con medidas de
bolito primario del cido sulfhdrico). Existe
proteccin de la va area, ventilacin mecni-
una buena correlacin clnica entre los niveles
ca y PEEP. Son necesarios y tiles la adminis-
plasmticos de tiosulfato y el pronstico. Con
tracin de broncodilatadores (10).
ratoconjuntivitis
(9)
niveles de 1,3 /mL la recuperacin, con tratamiento, es absoluta en el perodo de 48 horas;
Se han propuesto tratamientos especficos
con niveles de 2 /mL hay dao pulmonar y
con el uso de nitrito de amilo que convierte la
lesin neurolgica severa; con niveles de 12/
hemoglobina en metahemoglobina y la sulfo-
mL la muerte es instantnea.
hemoglobina en sulfometahemoglobina que es

menos txica. La metahemoglobina formada
No son tiles ni la determinacin de la SatO2
compite con el sulfuro y se recupera el metabo-
por pulsioximetra, ni la gasometra arterial que
lismo aerobio a nivel celular. El nitrito de amilo
dan falsas lecturas tal como sucede con las intoxi-
debe administrarse precozmente (antes de los 15
caciones por agentes oxidantes (metahemoglobi-
minutos de la inhalacin, por consiguiente en el
nemia) y por monxido de carbono.
mismo lugar donde ocurri el accidente) durante 15 segundos cada minuto por va inhalatoria.
Existe una marcada acidosis metablica de
Tambin se puede administrar nitrito sdico a
origen lctico, con hueco aninico elevado, y la
dosis de 300 mg por va i.v. en 2 minutos, o 10
pO2 en sangre venosa mixta (obtenida de catter
mL al 3%. En algunos casos se ha recurrido a un
venoso central) es elevada, por mal aprovecha-
quelante como el EDTA dicobalto.
329
5.- inToxicacin PoR

gaSES niTRoSoS
respuesta es atenuada en individuos expuestos

por un mecanismo de tolerancia y de sensibilizacin
Los gases nitrosos (dixido, NO2 y tetraxido de nitrgeno, N 2O 4) son gases poco solubles en agua, ms pesados que el aire y de
un color marrn-amarillento. En agricultores desarrolla lo que se conoce como enfermedad de los ensiladores cuando inhalan
elevadas concentraciones de dixido de nitrgeno que se acumula en la parte inferior
de los silos, durante la primera semana de
almacenamiento de grano
(4,6)
. En el silo, la
fermentacin del grano ocurre en condiciones anaerobias, y el pH dentro del silo se reduce con la produccin de cidos orgnicos
(11)
. Estos cidos reducen el crecimiento bac-
teriano. En este proceso de fermentacin son

liberados diversos gases de entre los que destacan los gases nitrosos. Tambin se generan
estos gases, en la fabricacin de productos
de celulosa, explosivos, fertilizantes, nitritos
y nitratos, soldadura.
En contacto con el agua o con la humedad
de las mucosas forman cido ntrico. Son tambin irritantes aunque menos que los previamente descritos y producen tras un intervalo
de latencia un edema de pulmn no cardiognico. Este edema pulmonar es ocasionado
porque los xidos nitrosos destruyen las membranas celulares lipdicas y desnaturalizan las
protenas. Tambin se han descrito casos de
muerte sbita con prdida de conciencia y parada cardiorrespiratoria inmediatamente tras
la entrada en los silos
(11)
. Los efectos irritan-
tes de los vapores nitrosos parecen disminuir

tras exposiciones repetidas a largo plazo. La
330
(12)
. El tratamiento es sintomtico.
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
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331
Captulo 27
SNDROMES POR ARMAS QUMICAS

Dueas A.
1.- inTRoDUccin
Asfixiantes simples: metano, propano, butano, gas natural, nitrgeno, dixido de
Para enfrentarse mdicamente a inciden-
carbono (CO2), argn, helio y otros.
tes con armas qumicas (AQ), los sanitarios

tienen que hacer un enfoque sindrmico del
Los asfixiantes mitocondriales interfieren
problema (Tabla 1), ya que en un atentado te-
la respiracin celular a nivel mitocondrial, ge-
rrorista con AQ, o en accidentes qumicos, se
nerando hipoxia tisular. Algunos pueden, ade-
puede tardar horas o das en identificar el
ms, reducir el transporte de oxgeno (el CO
agente causal. Por tanto, se hace preciso un
forma COHb). Por tanto, el paciente puede te-
manejo inicial sindrmico de los casos que
ner una PaO2 normal en la gasometra arterial
aparezcan. En este captulo, se exponen los
y una saturacin de O2 (por pulsioximetra)
distintos sndromes txicos inducidos por ar-
normal. Los asfixiantes simples ocupan el aire
mas qumicas o substancias potencialmente
ambiente del recinto donde se liberan y van
utilizables como tales.
reduciendo la concentracin de oxgeno en el
2.- SnDRoME aSFixianTE

2.1.- Etiologa
aire inspirado. Hay, por tanto, un dficit de

oxigenacin y una hipoxemia con descenso de
la PaO2 y de la saturacin. Realmente los gases
asfixiantes simples son biolgicamente inertes
(no intoxican stricto sensu).
Es un sndrome caracterizado por la hipoxia tisular, en el que clnicamente se ob-
jetivan manifestaciones neurolgicas (fundamentalmente perdida de conciencia) y
Son variables en funcin de la concentracin
cardiovasculares (hipotensin, arritmias). Po-
del gas en el ambiente, del tiempo que se inha-
dran estar implicados en su etiologa los si-
le y del tipo de gas. En casos leves-moderados
guientes gases inhalables;
puede haber cefalea (tpica del CO), cansancio,

mareo, nuseas. En los casos graves alteraciones
Asfixiantes mitocondriales: cianuro en
mentales, isquemia miocrdica, sincope, coma,
cualquier forma (CNH, ClCN, CN2), mo-
convulsiones y muerte. La hipoventilacin o ap-
nxido de carbono (CO), cido sulfhdrico
nea tiene su origen en la depresin del sistema
o sulfuro de hidrgeno (SH2).
nervioso central. Con cualquiera de ellos, el pa-
333
TABLA I
SNTOMAS Y SIGNOS GUA EN LOS SNDROMES POR ARMAS QUMICAS
SNDROME ASFIXIANTE
Prdida de conciencia acompaada de:
- Hipotensin, shock, arrtmias, convulsiones
- Parada cardaca previa a la parada respiratoria
SNDROME COLINRGICO
Sialorrea
Broncorrea
Broncoespasmo
Bradicardia
Miosis
Nuseas y vmitos
SNDROME IRRITATIVO DE VAS RESPIRATORIAS
Lagrimeo
Rinorrea
Tos
Broncoespasmo
Edema pulmonar
SNDROME VESICANTE O CUTNEO
Lesiones vesicantes (ampollas) u cutneas (cloroacn, quemadura y otros)
Sintomatologa general
SNDROME POR DEPRESORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Prdida de conciencia acompaada de:
- Pocas manifestaciones multiorgnicas
- Predomina la depresin respiratoria
- Parada respiratoria previa a parada cardaca
SNDROME ALUCINATORIO O DELIRANTE
Delirio
Alucinaciones
Midriasis
Taquicardia
Boca seca
334
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
ciente puede quedar inconsciente de forma casi

fulminante.
2.3.- Evaluacin y diagnstico
Administrar hidroxicobalamina en los enfermos en los que se sospeche una intoxicacin por
cianuro. El criterio admitido para su indicacin
es un paciente que tiene alteraciones neurolgicas (coma, agitacin, convulsiones) y adems
Si en la gasometra arterial se observa una acido-
presente alguna de las siguientes circunstancias:
sis metablica severa debemos pensar en el cianuro.
parada cardiorrespiratoria, shock o lctato > 10
La PaO2 puede ser normal en el caso de los gases
mmol/L. La dosis es de 5 g iv en 10-15 mn en
asfixiantes mitocondriales. El hallazgo de COHb
adultos o 70 mg/kg de peso en nios. Puede re-
mayor del 15% ser diagnstica, en muchos casos,
petirse la misma dosis, una nica vez, si persiste
de intoxicacin por CO. Un lactato superior a 10
la sintomatologa o hay inestabilidad hemodin-
mmol/l, sugiere una intoxicacin por cianuro. No
mica. Otra opcin es aadir al rgimen anterior
fiarse de la pulsioxmetra, pues confunde la COHb
tiosulfato sdico, 50 ml de una solucin al 20%,
y la MetaHb con la OHb. En el ECG ser preciso vi-
disuelto en 100 mL de fisiolgico a pasar en 15
gilar la presencia de arritmias o isquemia coronaria.
min. Otros antdotos (nitritos, EDTA di cobalto,
La radiografa de trax, al principio puede ser nor-
etc) no se aconsejan en el tratamiento emprico
mal, pero es preciso repetirla para ver la evolucin
del sndrome asfixiante. Es preciso tratar de for-
en el caso del sulfhdrico. En pacientes con sntomas
ma convencional la acidosis metablica, edema
neurolgicos persistentes, es necesario considerar la
cerebral, isquemia coronaria, arritmias, sndro-
realizacin de una TAC o la RM cerebral (1).
me compartimental, convulsiones y cualquier
2.4.- Tratamiento
otra morbilidad asociada.

Se valorar, sin sobreestimar, la necesidad
Retirar al paciente de la zona contaminada,
de oxgeno hiperbrico en la intoxicacin por
abrir puertas, ventanas y ventilar el rea. En nin-
CO. En el resto de los gases no est indicada.
guna de las intoxicaciones por estos gases es pre-
En todos los casos, su utilizacin estar limita-
cisa la descontaminacin de la superficie corpo-
da por la estabilidad del paciente, por la dis-
ral del paciente. Slo sera preciso considerarla si
ponibilidad y cercana de una Unidad de Tera-
se observase contaminacin evidente de la ropa
putica Hiperbrica.
y no se conociese la etiologa de la intoxicacin.

En todos los casos administrar O2 al 100% en
mascarilla con reservorio. Si el enfermo precisa
de ventilacin asistida poner FiO2 de 1. En in-
3. SnDRoME
colinERgico
3.1.- Etiologa
toxicaciones por CO, la duracin de la oxigenoterapia ser por lo menos de 8 horas, y en el res-
Se denomina sndrome colinrgico al con-
to de los gases hasta que mejoren los parmetros
junto de manifestaciones clnicas caractersticas
clnicos especficos.
(sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, bradicar-
335
dia, miosis) producidas por un exceso de acetil-
inhibicin de la actividad de una protena de la
colina en las sinapsis nerviosas a consecuencia de
clula nerviosa a la que se ha dado el nombre de
una inhibicin de la acetilcolinesterasa (ACh).
esterasa neurotxica o esterasa diana de neuro-
Podran estar implicadas en su aparicin las si-
toxicidad (NET).
guientes substancias;
Insecticidas organofosforados y carbamatos.
Armas qumicas clsicas: sarin, soman,
efecto de la acetilcolina en sus receptores musca-
tabun, agente VX, agente GF.
rnico y nicotnico, sobre todo en el sistema ner-
Incluyen sntomas relacionados con el excesivo
vioso autnomo, con manifestaciones respiratorias

Substancias de uso industrial como el
y cardacas, as como un sndrome que expresa la
tricresilfosfato.
afectacin del sistema nervioso central. Alguno de

estos agentes puede producir, tras un periodo libre
Medicamentos inhibidores de la colines-
de sntomas y de duracin variable (das, semanas),
terasa en formulaciones y dosis especia-
una afectacin perifrica sensitivo-motora que se
les: fisostigmina, prostigmina, piridostig-
ha descrito como una posible secuela de la intoxi-
mina, tacrina, rivastigmina, donepezilo o
cacin aguda, aunque no forma propiamente parte
galantamina.
del sndrome colinrgico.
En general todos ellos son molculas liposo-
La clnica se presenta, independientemente
lubles que se absorben bien por todas las vas. La
de la va de entrada, en tres grandes sndromes
velocidad de absorcin es muy alta por va respi-
que se superponen:
ratoria, alta por va digestiva y ms lenta por va

cutnea (2).
Sndrome Muscarnico: Aumento del tono

de los msculos bronquiales con bronco-
Su mecanismo txico ms importante es la
constriccin. Aumento del peristaltismo
inhibicin de la acetilcolinesterasa, lo que da lu-
digestivo y urinario con dolor abdominal,
gar a la acumulacin de acetilcolina en el sistema
vmitos, diarrea e incontinencia fecal y
nervioso, produciendo una estimulacin de los
micciones involuntarias. Constriccin del
receptores muscarnicos y nicotnicos. Su capaci-
esfnter del iris y msculo ciliar con miosis
dad para inhibir la colinesterasa es variable entre
y parlisis de la acomodacin. Hipersecre-
las distintas molculas. Los compuestos de tipo
cin bronquial, gstrica, intestinal, pan-
organofosforado establecen enlaces espontnea-
cretica y de otras glndulas, con sudora-
mente irreversibles con estas enzimas, mientras
cin, lacrimeo y sialorrea. Vasodilatacin
que los carbamatos
producen una inhibicin
perifrica con rubor e hipotensin arterial.
reversible. Algunos de ellos presentan neuro-
Bradicardia sinusal y alteraciones de la
toxicidad tarda, que se ha relacionado con la
conduccin aurculo-ventricular.
336
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
Sndrome Nicotnico: Astenia intensa, fas-
inactivacin no tiene una correlacin precisa con
ciculaciones, mioclonias, paresias y parli-
el cuadro clnico.
sis muscular, taquicardia, vasoconstriccin

perifrica, hipertensin arterial, hiperexci-
3.4.- Tratamiento
tabilidad miocardica, hipersecrecin adrenal con hiperpotasemia e hiperglucemia.
En el caso de contaminacin cutnea, es importante la descontaminacin de las vctimas, los
Sndrome Central: Cefaleas, confusin,
intervinientes, vehculos y equipos. Es urgente
coma, convulsiones, depresin respiratoria
sacar al paciente de un posible ambiente conta-
y alteraciones hemodinmicas.
minado, retirar toda la ropa y lavar la superficie

cutnea lo antes posible con agua templada y ja-
Adems de este cuadro general neurotxi-
bn durante 15 minutos, as como la superficie
co, se ha descrito la aparicin de pancreatitis e
conjuntival con suero fisiolgico, durante el mis-
insuficiencia renal. La muerte se produce en in-
mo tiempo. En caso de ingesta, el lavado gstrico
suficiencia respiratoria por hipersecrecin, bron-
est indicado en las primeras horas seguido de
coconstriccin o edema agudo de pulmn, en la
la administracin de 50 g de carbn activo. La
primera fase, o por parlisis respiratoria perif-
descontaminacin debe practicarse utilizando
rica o depresin central en la segunda. Otras
los intervinientes un equipo de proteccin indi-
causas de muerte son de origen cardiovascular;
vidual (EPI), que les proteja de la inhalacin y
se han descrito arritmias, bloqueo y parada car-
del contacto cutneo con el txico.
diaca. Tambin puede producirse la muerte por

un sndrome de distres respiratorio o en fracaso
Todo paciente que haya entrado en contacto
multiorgnico. La mortalidad en las intoxicacio-
con un producto de este tipo y presente snto-
nes graves es del 10-40 %.
mas colinrgicos debe ser observado durante un

mnimo de 12 horas y si presenta sntomas de
Puede aparecer un sndrome intermedio con
intensidad moderada, debe ser atendido en una
afectacin muscular tras un intervalo libre de
UCI. La posibilidad de recadas sintomticas,
. En algunos organo-
obliga a prolongar la observacin. Es prioritario
fosforados, se ha descrito la produccin de una
el tratamiento sintomtico de la funcin respira-
polineuropata retardada mixta, a las 2 semanas
toria con aspiracin de secrecciones y, si es pre-
de un episodio agudo grave.
ciso, intubacin y ventilacin mecnica. El uso
sntomas de 1 o 2 das
(3,4)
de succinilcolina como relajante muscular est

contraindicado. Se emplearn benzodiacepinas
(diazepam o clonazepam) para el control de las
La determinacin de la actividad de la coli-
convulsiones, mioclonias y fasciculaciones.
nesterasa eritrocitaria (fundamentalmente) o de

la colinesterasa plasmtica, son de ayuda en la
El antdoto del sndrome muscarnico es la
confirmacin diagnstica, aunque el grado de
atropina, de la que se suelen precisar dosis altas
337
o muy altas: bolo inicial de 1 mg iv, seguido de
de exposicin, la intoxicacin, podra llegar a ser
nuevas dosis (1-2 mg) cada 5 minutos hasta con-
mortal en menos de 60 minutos. Podran produ-
seguir la atropinizacin (desaparicin de la bron-
cir un sndrome de este tipo;
cosecrecin y de la sudoracin; no fiarse de la

taquicardia o de la disminucin de miosis). Si se
Gases muy hidrosolubles: amonaco, dixi-
precisa, puede seguirse con una perfusin iv con-
do de azufre, cido fluorhdrico, formalde-
tinua de 1-10 mg/h. En casos muy graves se han
hdo, cloramina o el cido clorhdrico, que
llegado a utilizar ms de 100 mg en 24 horas. La
se caracterizan por producir una respuesta
presencia de una taquicardia sinusal bien tolera-
muy rpida y que predomina en las vas res-
da, no indica la interrupcin del tratamiento.
piratorias altas.
El antdoto regenerador de la colinesterasa es
Gases lacrimgenos: cloropicrina, agentes
la pralidoxima. Se emplean a las siguientes pau-
CA, CN, CS, CR, DA, DC y DM, que en rea-
tas de pralidoxima: 1 g i.v (25 mg/Kg en el nio)
lidad no son gases, sino partculas lquidas
en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en
o slidas en suspensin.
1 hora y luego cada 6 horas, durante 2-3 das

en caso necesario. El empleo de estas oximas es
Gases mas liposolubles: fosgeno, difosgeno
discutible en las intoxicaciones por carbamatos.
(perclorometil formato), vapores nitrosos
La actividad de la colinesterasa no gua nunca el
(xido ntrico, dixido, perxido y pro-
tratamiento con atropina o pralidoxima, el cual
txido de nitrgeno), isocianatos (metil-
debe iniciarse, continuarse y suspenderse en fun-
isocianato, diisocianato de tolueno y otros),
cin de las manifestaciones clnicas (4).
cloruro de zinc, arsina, perfluoro y octa-
4. SnDRoME iRRiTaTiVo
DE VaS RESPiRaToRiaS
4.1.- Etiologa
Sndrome caracterizado por manifestaciones
clnicas con predominio del aparato respiratorio, ya sea en forma de irritacin de las vas altas
(nariz, faringe, laringe, traquea, bronquios principales) o de afectacin de las vas bajas (bronquiolos terminales, alvolos, espacio intersticial).
Ambos casos pueden acompaarse de insuficiencia respiratoria, ya sea por obstruccin de
las vas respiratorias o por edema pulmonar. En
funcin de la concentracin del gas y del tiempo
338
fluoroisobutileno o el xido de etileno, que

inducen una respuesta ms lenta y en la que
predomina la afectacin del parnquima
pulmonar, pero a elevadas concentraciones pueden generar tambin una respuesta
rpida e incluir las vas respiratorias altas.
El cloro y la acrolena ocupan una posicin
intermedia (1).

Los gases irritantes de accin inmediata
(muy hidrosolubles) suelen dar lagrimeo, rinorrea y tos seca. La tos puede ser muy intensa y
continua, lo que la convierte en emetizante. Si la
concentracin del gas ha sido elevada, se aaden
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
sibilancias, disnea y dolor torcico. En los casos
dilatadores directos; y metahemoglobinemia al
ms graves habr disfona, estridor, sudoracin,
oxidar la hemoglobina. Los isocianatos tambin
acrocianosis e insuficiencia respiratoria. La obs-
se absorben induciendo patologa neurolgica
truccin de la va respiratoria o el edema agudo
(cefalea, insomnio, ansiedad, ataxia y psicosis) (2).
de pulmn puede ser la causa de la muerte, incluso en un periodo de tiempo muy breve, infe-
rior a 60 minutos.
La radiografa de trax, permite evaluar la
Con un gas menos hidrosoluble, como el
presencia de edema pulmonar u otras compli-
cloro, podra predominar el broncoespasmo y
caciones (hiperinsuflacin torcica, atelectasias,
el edema pulmonar, sobre los sntomas altos.
etc.). La gasometra arterial evala la insuficien-
Se han descrito tambin edemas pulmonares
cia respiratoria, tanto por el grado de hipoxemia
tardos, iniciados al cabo de las 6 horas de la
como por el estado de la ventilacin alveolar y su
exposicin. Algunos de estos pacientes pueden
repercusin sobre el pH.
consultar con una apariencia de crisis asmtica

convencional, pero el antecedente de haber oli-
Si se piensa en la posibilidad de una inhala-
do un gas irritante, los sntomas acompaantes
cin simultnea de monxido de carbono, se soli-
de rinitis y conjuntivitis y la ausencia de otras
citar una determinacin de carboxihemoglobina
crisis previas, decantan el origen del problema
mediante cooximetra. Si el paciente presenta una
hacia un agente externo.
marcada cianosis y al mismo tiempo una aceptable presin parcial de oxgeno en la sangre, se
Cuando se inhala fosgeno, un gas muy lipo-
deber descartar que haya inhalado un agente
soluble, no se produce sntomas irritativos de
metahemoglobinizante, como los vapores nitro-
vas altas, llegando hasta el parnquima pulmo-
sos, en cuyo caso se solicitar tambin una deter-
nar, donde es hidrolizado lentamente hacia ci-
minacin de metahemoglobina.
do clorhdrico, que ser el que inducir el dao

alveolar, incrementando la permeabilidad de la
El flujo espiratorio mximo (peek-flow) va a
membrana y generando edema pulmonar tardo
permitir evaluar la cantidad mxima de aire que
(24-48h), que podra adquirir caractersticas de
puede espirar el paciente, permitiendo conocer
distress respiratorio y ser causa de muerte.
el grado de obstruccin de la va respiratoria y/o

su posible fatiga muscular. Si hay sntomas larn-
Algunos gases pueden producir tambin efec-
geos (afona, disfona, estridor), debe realizarse
tos extra-respiratorios. As, el fosgeno es absorbi-
una exploracin por parte del otorrinolaring-
do y se distribuye sistmicamente, unindose a
logo, para evaluar el dao local y la posible pre-
enzimas intracelulares y causando dao heptico
sencia de edema, escaras o necrosis.
y renal. Los vapores nitrosos, y en particular el

dixido de nitrgeno, son absorbidos, produ-
Si la insuficiencia respiratoria es refractaria
ciendo hipotensin; al comportarse como vaso-
hasta el punto de precisar intubacin orotraqueal
339
y ventilacin mecnica, se aconseja practicar una
tremo, la ventilacin invasiva con presin positi-
fibrobroncoscopia para evaluar las lesiones en las
va espiratoria final (PEEP).
vas respiratorias altas.
4.4.- Tratamiento
La nebulizacin con bicarbonato sdico al

3,75% se ha demostrado que mejora la oxigenacin en pacientes que han inhalado cloro.
Los pacientes que han inhalado gases irritantes y estn sintomticos, requieren atencin prioritaria, empezando por la lgica separacin de la
La codena es eficaz para reducir la tos

irritativa.
atmsfera contaminada. El rescate de pacientes en

reas contaminadas con gases que irritan las vas
La administracin rutinaria de antibiticos no
respiratorias, debiera hacerse con equipos de pro-
debe hacerse, salvo una sospecha de complicacin
teccin respiratoria o respiracin autnoma.
en forma de infeccin bacteriana del parnquima

pulmonar. Los diurticos no mejoran el edema
Se aconseja un lavado abundante con agua o
pulmonar y pueden inducir hipovolemia.
suero fisiolgico de los ojos, cara y cavidad bucal,

despus de exponerse a un gas irritante. El lava-
En caso de metahemoglobinemia acompa-
do de los ojos es particularmente importante en
ante, si esta supera el 10-20%, estar indicado
el caso de los gases lacrimgenos. Es aconsejable
el azul de metileno (1 mg/Kg/iv), un antdoto re-
tambin retirar toda la ropa y objetos personales
ductor que restablece la hemoglobina fisiolgica.
contaminados. En caso de signos o sntomas cutneos, el lavado con agua y jabn es obligado.
Un paciente que ha inhalado un gas irritante
La simple inhalacin de un gas irritante, sin con-
y esta sintomtico debe ser observado por un pe-
taminacin ocular, cutnea o de ropas no precisa
rodo mnimo de 12 horas, y no debe ser dado de
de descontaminacin corporal y/o ocular.
alta hasta constatar la franca remisin de sus signos y sntomas. Si se trata de un gas liposoluble,
La insuficiencia respiratoria, si est presente,

debe ser abordada de forma inmediata y conven-
el perodo de observacin mnimo se prolonga

hasta las 24 horas (2).
cional con oxgenoterapia, broncodilatadores

nebulizados (salbutamol) e intravenosos y corti-
Los pacientes expuestos a gases irritantes pue-
coides (metil-prednisolona). La presencia de es-
den tener sntomas persistentes durante das, se-
tridor o de quemaduras orofarngeas, con signos
manas o meses. Se ha descrito; disnea de esfuerzo,
incipientes de insuficiencia respiratoria, puede
hiperrreactividad bronquial (sobre todo con los
requerir de la precoz intubacin endotraqueal.
isocianatos), bronquiolitis obliterante (en particu-
La hipoxemia refractaria requiere una oxgeno-
lar con el dixido de nitrgeno) y alteraciones per-
terapia con mascarilla con reservorio, la presin
manentes de las pruebas funcionales respiratorias
positiva continua en la va rea con ventilacin
(con mayor frecuencia con el cloro) como secuelas
no invasiva (tipo CPAP o BiPAP) y, en ltimo ex-
de la exposicin a un gas irritante (1).
340
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
5. SnDRoME VESicanTE o
cUTnEo
5.1.- Etiologa
coagulan las protenas, los lcalis disuelven las

protenas y reaccionan con las grasas. El cido
fluorhdrico, en concreto, es uno de los cidos
ms corrosivos que existen, generando una rpida causticacin de la piel y mucosas. Adems es
Es un sndrome caracterizado por la afectacin
un gran quelante del calcio y magnesio. Es muy
de piel y/o mucosas, producindose lesiones ampo-
voltil y su inhalacin irrita intensamente el r-
llosas, por lo que en unos casos se le da el nombre de
bol respiratorio (2).
sndrome vesicante y en otros, por la aparicin de las

lesiones drmicas, se denomina sndrome cutneo.
En el sndrome vesicante podran estar implicadas

las mostazas sulfuradas (iperita o agente HD, agen-
La intensidad y el tipo de lesiones cutneas
tes H y HS), mostazas nitrogenadas (agentes HN1,
dependen de la sustancia a la que se ha expuesto
HN2 y HN3), lewisita o dicloro-2-clorovinil-arsina
el paciente. La clnica dermatolgica por subs-
(agente L1) y la oxima fosgeno o dicloroformoxina
tancias vesicantes empieza a las pocas horas tras
o agente CX. En la aparicin de un sndrome cut-
la exposicin. Se inicia con un eritema cutneo
neo ms o menos grave se contempla la implicacin
con prurito, quemazn y picazn. En el interior
del acido fluorhdrico, las dioxinas (en particular la
de las reas eritematosas empiezan a formarse
2,3,7,8-tetraclorodibenzeno-p-dioxina) y cidos y
las vesculas, que van aumentando de tamao,
bases en general.
conteniendo un lquido translcido y amarillento. Estas vesculas se pueden unir e inclusive ne-
En el caso de las substancias vesicantes la accin
crosar. La curacin tarda entre 4 y 6 semanas y
ms nociva es sobre las clulas que se dividen con
son frecuentes las sobreinfecciones. Suelen exis-
rapidez como los queratinocitos, la mucosa epitelial
tir cambios de pigmentacin y neuropticos en
y las clulas precursoras de la mdula sea. La des-
las zonas afectadas. El cido fluorhdrico provoca
truccin de los filamentos de unin entre la dermis y
al contacto con la piel una rpida causticacin
la epidermis, dar lugar a la formacin de las tpicas
pasando de eritema a ulceracin y necrosis en
ampollas. Aunque el dao celular ocurre inmediata-
poco tiempo. En los casos de quemaduras cut-
mente (al cabo de 1-2 minutos tras la exposicin), el
neas extensas por cidos o bases, se producen
inicio de los sntomas difiere segn sea agente causal.
importantes prdidas de lquidos que pueden
As la sintomatologa es inmediata con la lewisita y el
producir hipovolemia y shock. Dentro de las ma-
oxima fosgeno, mientras que en el caso de las mos-
nifestaciones drmicas de la dioxina TCDD des-
tazas existe un periodo asintomtico de varias horas
taca el cloracn, consistente en lesiones qusticas
(entre 2 y 24 h, pero habitualmente 4-8 horas) .
amarillentas con hiperqueratosis en cara y tronco similares a los comedones del acn clsico. Es-
Para las substancias inductoras de sndromes
tas lesiones persisten durante largo tiempo (2-3
cutneos se sabe que los cidos o los lcalis pro-
aos) y suelen ir acompaadas de pigmentacin
vocan la destruccin qumica celular. Los cidos
excesiva de la piel y aumento del vello.
341
Muchas de estas substancias producen clni-
un paciente que acude a urgencias con un cuadro
ca oftalmolgica, desde una ligera conjuntivitis
cutneo sistmico. En el hemograma, se podr
hasta una queratoconjuntivitis severa con ble-
observar una leucocitosis inicial, como ndice de
farospasmo y lesin corneal, con incapacidad
respuesta inflamatoria sistmica, y ocasional-
visual completa. Tambin son posibles las lesio-
mente pasados 3-5 das una leucopenia y pos-
nes pulmonares, afectndose en general las vas
teriormente una pancitopenia potencialmente
respiratorias altas, provocando lesiones a nivel
reversible (si se tratase de agentes vesicantes).
de faringe y laringe. A dosis altas se produce
La bioqumica, en el caso del cido fluorhdrico,
traqueobronquitis, siendo raro el edema agudo
podr mostrar descensos del calcio y magnesio
de pulmn (ms frecuente en oxima fosgeno
inicos. En el caso de la TCDD, las pruebas de
y lewisita). Sin embargo, la causa de la muerte
funcin heptica pueden verse alteradas. la ga-
en la fase aguda suele ser por laringoespasmo
sometra arterial informar de una posible in-
o insuficiencia respiratoria por la formacin
suficiencia respiratoria. La radiografa de trax
de pseudomembranas. La inhalacin de cido
permite valorar el grado de alveolitis qumica o
fluorhdrico produce signos irritativos en boca,
de sobreinfeccin bacteriana.
faringe y traqueobronquiales que pueden llevar

rpidamente (en menos de una hora) al edema
5.4.- Tratamiento
de glotis, edema agudo de pulmn no cardiognico e hipoxemia irreversible. La afectacin
Las medidas de descontaminacin deben
heptica solo est descrita para las dioxinas tipo
iniciarse inmediatamente, incluso antes de que
TCDD, pero no suelen ser graves ni persistentes.
aparezcan los primeros sntomas. La retirada de

toda la ropa, joyas, brazaletes y reloj y la descon-
El cido fluorhdrico es un gran quelante del
taminacin temprana con agua muy abundante
calcio y el magnesio de manera que puede ge-
sobre los ojos (fundamentalmente en los prime-
nerar hipocalcemia y hipomagnesemia, dando
ros 15 minutos) y piel, incluso en la ausencia
lugar a arritmias cardiacas que pueden llevar a
inicial de sntomas, es el mejor mtodo para
la muerte del paciente. Con los agentes vesican-
prevenir o reducir las lesiones cutaneomucosas.
tes se ha descrito aplasia medular (leucopenia,
Se han propuesto otras medidas ms especficas
trombocitopenia y anemia en 3-10 das) que ha
de descontaminacin, como el cloruro clcico, el
llegado a generar el 4% de las muertes. Con la
xido de magnesio y el tiosulfato sdico, que ac-
lewisita se ha descrito shock vasopljico, hepato
tuaran como neutralizantes; tambin se ha con-
y nefrotoxicidad .
siderado que el lavado cutneo con aceite o hi-
(2)
5.3.- Evolucin y diagnstico
drocarburos permitira una disolucin y arrastre

ms eficaz de las mostazas. El hipoclorito sdico
(leja) diluido al 0.5% ha sido propuesto como
No existen datos de laboratorio que nos in-
un elemento especfico de descontaminacin ex-
formen inicialmente del txico implicado. Por lo
terna, ya que neutraliza e inactiva la lewisita. En
que debern solicitarse las pruebas habituales en
cualquier caso aconsejamos la no utilizacin
342
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
inicial de estas medidas ya que es previsible que
dioxinas puede responder al tratamiento tpico
se desconozca la etiologa del agente causal. Las
con cido retinoico y eventual con antibiticos.
medidas de proteccin personal (inclusive respiratorias) son necesarias, ya que existe riesgo de
En caso de afeccin ocular, es importante
contaminacin del personal de ayuda por la con-
prevenir la formacin de sinequias mediante el
taminacin persistente en el suelo, ropas y piel
uso de anticolinrgicos tpicos; el uso de epite-
de las vctimas.
lizantes, antibiticos y antiinflamatorios locales

o la oclusin ocular depender tambin de las
Para la mayora de las sustancias de este
lesiones observadas. Las medidas agresivas para
apartado no existe antdoto, con excepcin de
que ceda el blefarospasmo, no estn indicadas.
la lewisita, por lo que se proceder a realizar un
Los signos y sntomas respiratorios recibirn un
tratamiento sintomtico y de apoyo. En primer
tratamiento similar al de otros txicos. La depre-
lugar se expondr el tratamiento general y pos-
sin medular podra requerir un soporte trans-
teriormente se dedicar un apartado al trata-
fusional y la administracin de factores de creci-
miento de la lewisita.
miento hematopoytico.
El eritema cutneo se trata con lociones y cre-
En el caso concreto de la lewisita, el BAL o di-
mas (calamina tpica) que reduzcan la quemazn
mercaprol fue desarrollado para ser utilizado como
y el prurito. Las vesculas intactas se respetan y
antdoto, y hay evidencia experimental de su eficacia.
las reas denudadas se irrigan con soluciones es-
Este antdoto slo puede utilizarse por va intramus-
triles y apsitos, siguiendo las normas generales
cular, al presentarse en una solucin oleosa, y las dosis
que se aplican en caso de quemaduras. Las cre-
iniciales ms recomendadas son de 3 mg/kg cada 4-6
mas de sulfadiazina argntica al 1% se han mos-
h. Otros estudios han demostrado tambin la efica-
trado tiles. El uso de analgsicos y antihistam-
cia, profilctica y curativa, del uso tpico del BAL. El
nicos orales o parenterales se har en funcin de
DMSA (cido dimercapto-succnico) y el DMPS (ci-
los sntomas del paciente. En el caso de lceras,
do dimercapto-propano-sulfnico) han demostrado
escaras o necrosis cutneas provocadas espec-
ser tambin eficaces experimentalmente, pero son
ficamente por el cido fluorhdrico, deben ser
de difcil obtencin. Otra opcin es el uso de la D-
infiltradas lo ms rpidamente posible con glu-
penicilamina (5).
conato clcico: 0,5 ml de solucin al 10%/cm2 de

superficie cutnea afectada. En el caso de lesin
superficial aplicar (si se dispone) gel de glucobionato clcico al 2,5% durante 15 minutos (se debe
proteger con guantes). En los casos con lesiones
en las partes distales de los dedos, se recomien-
6. SnDRoME PoR
DEPRESoRES DEl SiSTEMa
nERVioSo cEnTRal
6.1.- Etiologa
dan infusiones intraarteriales de sales de calcio:

10 ml de cloruro clcico al 10% en 50 ml de glu-
Sndrome caracterizado por la disminucin
cosa al 5% a pasar en 4 horas. El cloracn de las
de la conciencia, acompaado en ocasiones de
343
depresin respiratoria de origen central y, en
taminacin clara de piel o ropas, si sera preciso
general, con pocas manifestaciones multiorgni-
el lavado con agua abundante.
cas. Pueden estar implicados en su aparicin los

opiceos, los anestsicos generales, psicofrma-
En el caso de los opiceos existe un antdoto com-
cos depresores del SNC y los hidrocarburos. Mu-
petitivo con el agente en su receptor, la naloxona, que
chos de estos agentes, denominados calmati-
desplaza al opiceo de su lugar de accin, revirtiendo
vos pueden absorber por va oral, intravenosa,
de forma rpida la depresin del SNC. La naloxona
inhalatoria y en algunos casos transdrmica. Sin
se administra preferentemente por va intravenosa,
embargo la va inhalatoria sera la mas probable
pero puede darse tambin por va subcutnea o in-
en un atentado o uso militar.
tramuscular, a dosis entre 0,4 mg y 1,2 mg, depen-
diendo del grado de depresin respiratoria. Si no hay

respuesta o sta es transitoria, puede repetirse la administracin hasta un mximo de 4 mg. Si el paciente
Puede existir depresin del nivel de conciencia,
vuelve a resedarse, puede evaluarse la instauracin de
desde la somnolencia al coma profundo. Tambin
una perfusin intravenosa continua de 0,8 mg/hora
depresin respiratoria (bradipnea o apnea) y miosis
de naloxona. La naloxona suele ser muy eficaz y pue-
(solo en el caso de los opiceos). Si el coma se pro-
de evitar la necesidad de practicar ventilacin asistida
longa, la presencia de midriasis sugiere la existencia
al paciente.
de un dao cerebral irreversible o la presencia simultnea de otros agentes. En algunos casos habr,
La ventilacin mecnica prolongada hasta la
adems de lo anterior, disminucin del peristaltismo,
completa reversin del cuadro es la otra opcin
hipotensin, hipotermia y bradicardia (2).
teraputica. Ser necesaria en casos de intoxica-
ciones mixtas o si el antdoto no ha sido efectivo.

Otra indicacin de la ventilacin mecnica es la
coexistencia de otro tipo de insuficiencia respi-
Se debern solicitar las exploraciones habituales de un paciente en coma con depresin

respiratoria. Los opiceos se detectan fcil y rpidamente en la orina, pero no el resto de las
substancias que inducen este sndrome.
6.4.- Tratamiento
ratoria, por gases irritantes, broncoaspiracin

masiva o patologa traumtica.
7. SnDRoME
alUcinaToRio o
DEliRanTE
7.1.- Etiologa
Medidas generales de soporte vital y reanimacin bsica y avanzada, en caso necesario.
Es un sndrome caracterizado por la apari-
Para los opiceos y anestsicos, no es necesaria
cin de alucinaciones y/o delirio. Adems, en
una descontaminacin cutnea o de las ropas. En
funcin de la sustancia a la que se ha expuesto el
el caso de los hidrocarburos, si hubiese una con-
paciente, podra acompaarse de midriasis, ta-
344
___________________________________________________________________________________________________________ A. Dueas
quicardia y sequedad de piel y mucosas. A conse-
los hallazgos de la exploracin, con exclusin de otras
cuencia de sus efectos tambin recibe el nombre
causas. En Espaa no existe ningn laboratorio civil
de sndrome incapacitante psquico. Se podran
que determine estos agentes (con excepcin del LSD)
implicar en l las siguientes sustancias:
en la prctica clnica diaria. No obstante, en caso de

sospecha se proceder a recoger y guardar muestras
Anticolinrgicos: agente BZ y Agente 15.
de sangre y orina para su posterior determinacin (2).
7.4.- Tratamiento
Alucingenos: LSD (dietilamida del cido

lisrgico).
Si existe contaminacin o exposicin corpoLos agentes anticolinrgicos se desarrollaron
ral, debe realizarse una descontaminacin cut-
como armas qumicas para su uso mediante ae-
nea con agua abundante. Tras ella, se proceder
rosolizacin, por lo que la va de absorcin prin-
a colocar al paciente en un ambiente tranquilo,
cipal es la respiratoria, aunque pueden absorber-
fresco, con pocos estmulos lumnicos y sonoros
se va cutnea y digestiva. El LSD, como droga
y sin mobiliario que le permita autolesionarse.
de abuso, se utiliza por va oral. Sin embargo,
Debido al riesgo de hipertermia, debe canalizar-
se puede aerosolizar con fines militares o terro-
se una va venosa e infundir lquidos de forma
ristas, en cuyo caso los sntomas comienzan en
precoz. La sedacin es aconsejable hacerla con
minutos, pudiendo durar 8-12 horas.
diacepam o midazolam. El uso de neurolpticos
est contraindicado por el riesgo de hipertermia

.
(6)
El sndrome clnico se caracteriza por un es-
En el caso de un sndrome anticolinrgico
tado alucinatorio y/o de delirio. En el caso de
florido, puede utilizarse como antdoto especfi-
las sustancias anticolinrgicas, habr adems un
co la fisostigmina para controlar la agitacin, el
cuadro de sequedad global de piel y mucosas,
delirio y las alucinaciones; con la precaucin de
midriasis con visin borrosa, taquicardia, calor
monitorizar el ECG y evitar su administracin en
y enrojecimiento. Con el LSD tambin puede
caso de bradicardia. Las dosis son de 1 mg por
observarse midriasis, temblor, taquicardia e hi-
va intravenosa, que puede repetirse a los 5 o 10
pertensin arterial. Pasada la intoxicacin, la re-
minutos en funcin de la respuesta.
cuperacin suele ser ad integrum. La muerte por

estas sustancias es excepcional, aunque el riesgo
de accidentes o autolesiones es obvio.

El diagnstico de este sndrome se fundamentar
en la sospecha clnica y epidemiolgica, as como en
345
BIBLIOGRAFA
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346
Captulo 28
INTOXICACIONES POR PLANTAS

Piqueras J.
1.- inTRoDUccin
pequea proporcin del total de los envenenamientos: las circunstancia del consumo de plan-
Existen plantas que, en unos casos poseen
tas o vegetales se encuentra entre el 5 y el 10 %
propiedades de tipo medicinal y en otros poseen
de todas las consultas recibidas en los centros de
caractersticas txicas. Muchas veces se trata de
informacin toxicolgica (4).
las mismas especies que, dependiendo de la dosis ingerida o aplicada, el modo de administracin o la oportunidad de su indicacin, pueden
resultar txicas (1).
2.- EPiDEMiologa
La mayora de las intoxicaciones por plantas
se producen en nios de 2 a 6 aos y con un claro
predomino del sexo masculino. Suele tratarse de la
ingestin de frutos y bayas de colores llamativos que
atraen a los nios por su aspecto y que suelen producirse en el curso de excursiones, paseos por el campo,
visitas a jardines o establecimientos de jardinera e
incluso en su propio domicilio (2).
Las intoxicaciones por plantas en adultos
son mucho menos frecuentes y se producen, en
general, por la confusin con plantas tiles
en sentido amplio (comestibles, curativas, alucingenas)
. En ocasiones se trata de una mala
(3)
dosificacin, una incorrecta preparacin o una

indicacin equivocada.
En su conjunto, las intoxicaciones relacionadas con la alimentacin humana constituyen una
3.- DiagnSTico
gEnERal
3.1.- ANAMNESIS
Del paciente, los familiares o acompaantes
podemos obtener datos relacionados con el tiempo transcurrido entre la ingestin y la aparicin
de los primeros sntomas y sobre la naturaleza de
stos, as como sobre la cantidad de vegetal ingerido y, en el caso de fanergamas, sobre la parte
de la planta ingerida (hojas, frutos, races o tallos).
3.2.- DIAGNSTICO
BOTNICO
El diagnstico botnico puede ser de utilidad en
el caso de intoxicaciones por plantas, si bien no debiendo demorarse la instauracin del tratamiento -basada en la sintomatologa -- a la espera de realizar
un diagnstico de identificacin del vegetal.
3.3.- SNTOMAS
En general los sntomas de las intoxicaciones no tienen excesivo valor diagnstico,
347
aunque su presencia o ausencia permite es-
intoxicaciones graves, y en general no deberan
timar la gravedad. Si bien en muchos casos
administrase en las formas leves que pueden so-
la sintomatologa no bastar por si sola para
lucionarse con el tratamiento sintomtico y de
establecer el tipo concreto de vegetal causan-
soporte (Tabla 1).
te de un cuadro txico, ayudar a establecer

el tipo qumico o farmacolgico de las toxinas o a englobar la intoxicacin en un grupo sindrmico determinado, lo que es ms
importante para establecer un tratamiento
correcto.
4.- TRaTaMiEnTo
gEnERal
4.1.- TRATAMIENTO
SINTOMTICO Y DE
SOPORTE
El tratamiento de soporte general e inespecfico tiene un valor considerable en todo tipo de
intoxicacin aguda.
4.2.- MEDIDAS DE
ELIMINACIN DE
TOXINAS
5.- PlanTaS
con ToxiciDaD
PREDoMinanTE SoBRE El
TUBo DigESTiVo
5.1.- INTOXICACIN POR
ACEBO Y MURDAGO
Es una eventualidad que debe considerarse
durante el perodo de las fiestas navideas, pues
son plantas muy utilizadas como ornamento en
esas fechas.
BOTNICA
El acebo (Ilex aquifolium) es un matorral o
rbol de hoja perenne ampliamente difundido
en bosques y cultivado tambin como planta
ornamental (Figura 1). Tiene hojas coriceas,
onduladas, con dientes espinosos en sus contornos. Sus frutos son bayas redondas de color
rojo vivo. El murdago (Viscum album) es un
La diuresis forzada (conseguida simplemente
parsito de diversos rboles (Figura 2). Su fru-
por el aporte intenso de lquidos) puede ser til en
to es globuloso de algo ms de medio centme-
numerosas intoxicaciones por plantas y setas. Por el
tro de dimetro, de color verdoso blanquecino
contrario, las indicaciones de las tcnicas de depura-
y de contenido viscoso.
cin extracorpreas de eliminacin (plasmafresis o

hemodilisis) son excepcionales. En cualquier caso, se
SUBSTANCIAS TXICAS
realizaran en el entorno hospitalario.
4.3.- ANTDOTOS
En el acebo se han identificado tres substancias txicas: la ilexantina, la ileicina y el cido

ilxico, que se hallan en las hojas y las bayas. El
Solo se dispone de antdotos para determinadas toxinas vegetales. Estarn indicados en
348
murdago, contiene varias viscotoxinas, especialmente en los frutos.
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
TABLA I
ANTDOTOS EN LAS INTOXICACIONES POR HONGOS Y VEGETALES
Antdoto
Fisostigmina
Plantas o setas frente a las que est indicado

Plantas tropnicas y solanceas: Daturas, beleo, belladona,
dulcamara.
Atropina
Hongos muscarnicos: Inocybe y Clitocybe sp.

Plantas con toxicidad cardiovascular como el veratro, eleboro y
ballestera.
Vitamina K1
Oxgeno
Plantas cumarnicas: Trbol dulce.

Semillas de plantas de las familia rosaceae: Almendras amargas,
Acetato de
manzana, pera, melocotn, albaricoque.
dicobalto
Otras plantas ciangenas: Cassava, cotoneaster
Tiosulfato sdico
Nitrito sdico
Hidroxicobalamina
Fab antidigoxina
Plantas cardiotxicas: Digital, lirio de los valles, adelfa
Bencil-Penicilina
Hongos hepatotxicos: Amanita phalloides, verna y virosa
Silibinina
cido tictico
De los gneros Galerina (G. marginata), y Lepiota

(L. brunneoincarnata)
Vitamina B6
Hongos hidracnicos (Gyromitra spp.)
Vitamina C
Hongos coprnicos (Coprinus sp.) (Reaccin Antabus-like por

setas)
Glucosa
Plantas hipoglucemiantes (Tejo, Ackee, algunos hongos)
349
SNTOMAS
En general se trata de sntomas digestivos (vmi-
SUBSTANCIAS ACTIVAS Y
TXICAS
tos y diarreas) de escasa gravedad y autolimitados. En
Toda la planta es txica, especialmente los
el caso del acebo, la diarrea puede ser coleriforme,
frutos, y en menor grado la raz. Contiene un
con intensos dolores abdominales y riesgo de deshi-
glucsido (la brionina), un alcaloide (la brioni-
dratacin. Ello es excepcional en la intoxicacin por
cina) y varias resinas (bristesina y briorresina),
murdago, en la que en cambio, pueden presentarse
todos enrgicos purgantes. Se estima que 15 ba-
sntomas cardiocirculatorios (bradicardia, hipoten-
yas pueden ser letales para un nio y unas 40-50
sin) y neurolgicos (parestesias en extremidades)
para un adulto.
debidos a la accin de sus toxinas sobre los canales

del calcio de las membranas celulares.
TRATAMIENTO
SINTOMATOLOGA
Su contacto con la piel puede producir irritaciones de tipo urticariforme de gravedad varia-
En general no es necesario ningn tipo de
ble. La intoxicacin se produce en algunos casos
tratamiento. Se valorar la posibilidad de vacia-
por ingestin de la raz, o por ingestin de los
do gstrico si se sospecha ingestin de cantida-
frutos. Suele ocurrir en nios pequeos y el cua-
des grandes del vegetal o si se presentan snto-
dro puede ser grave e incluso mortal. Tienen una
mas cardiocirculatorios y/o neurolgicos. En tal
enrgica accin purgante. Los primeros sntomas
caso, adems del tratamiento sintomtico y de
aparecen entre 1 y 4 h tras la ingestin y consis-
soporte es til administrar gluconato de calcio
ten en vmitos, dolor clico y diarreas abundan-
por va intravenosa (5,6).
tes, a las que pronto se asocia una hiperdiure-
5.2.- INTOXICACIONES
POR BRIONIA O NUEZA
BOTNICA
La brionia o nueza blanca (Bryonia alba) y la
dioica (Bryonia dioica) son plantas herbceas trepadoras, de hoja perenne y rpido crecimiento.
En el caso de la nueza dioica, las flores masculinas y femeninas crecen en plantas separadas. Los
sis, por lo que la prdida de lquidos puede ser

considerable. En pocas horas se presentan signos
de deshidratacin (piel seca, ojos hundidos, sed
intensa). En las formas ms graves pueden presentarse adems vrtigo, excitabilidad y convulsiones. Los casos de muerte en humanos se han
debido a parlisis respiratoria y en algn caso a
hemorragias intestinales.
TRATAMIENTO
frutos son del tamao de un guisante pequeo,
Las irritaciones cutneas por contacto se tra-
de color rojo en la forma dioica y negro en la
tan de forma conservadora con compresas o ba-
forma alba. Crecen en setos, caminos y linderos
os de las zonas de dermatitis. Las cremas tpicas
de bosques. Su poca de floracin son los meses
con antihistamnicos suelen aliviar el dolor local.
de junio, julio y agosto (7).
Las lesiones se solucionan en el curso de pocas
350
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
horas. El tratamiento de la intoxicacin por ingestin de la planta es inespecfico, general y

sintomtico: vaciado gstrico si se cree oportuno por el tiempo transcurrido desde la ingestin
de la planta, y aporte de lquidos y electrlitos
para reemplazar las prdidas de fluidos por la
va digestiva y urinaria. En el caso excepcional
de presentarse excitacin o convulsiones, estn
indicadas las benzodiacepinas.
POR HIEDRA (HEDERA
HELIX)
BOTNICA
Planta de la familia Araliaceae, conocida
diarreas y depresin nerviosa, sntomas que pueden ser graves en nios pequeos.
SNTOMAS
tambin como yedra o hiedra trepadora en cas-
La hiedra se menciona en prcticamente
tellano y heura en cataln. Suele cultivarse en
todas las obras generales sobre toxicologa ve-
jardines y parques, pero tambin crece silvestre
getal anteriores a la dcada de 1960. Se habla-
formando extensas alfombras en el sotobosque.
ba de efectos emticos y purgantes, junto con
Trepa por las paredes y los rboles (Figura 3).
dificultad respiratoria, cuadros de excitacin,
Sus hojas son siempre verdes, lisas y brillantes,
convulsiones e incluso coma. Sin embargo, no
multinervadas y con un dbil olor aromtico. Las
se encuentran comunicaciones recientes de es-
flores crecen en otoo en grupos terminales, en
tos sntomas. En realidad, se trata de una plan-
forma de sombrilla. A partir de ellas se forman
ta de escasa toxicidad, aunque muy comn.
los frutos, dispuestos de la misma forma. Madu-
Con frecuencia produce fenmenos cutneos
ran en invierno, como pequeos guisantes, de
irritativos (dermatitis aguda, inflamacin, apa-
forma esferoidal y de color negro azulado. Son
ricin de ampollas) por la accin de substan-
la parte ms txica.
cias presentes en su savia.
SUBSTANCIAS TXICAS
Son varias: la hederina (un glucsido); las
TRATAMIENTO
En el caso de una intoxicacin es suficiente
. Si se
hederosaponinas A y B, que por prdida de az-
el tratamiento sintomtico y de soporte
cares e hidrlisis parcial producen las substancias
ha comido un gran nmero de frutos se deber
txicas y hederina, y la hederagenina (sapo-
hacer descontaminacin digestiva en funcin del
genina triterpnica) capaz de provocar vmitos,
momento de la atencin.
(8)
351
POR NARCISO
(NARCISSUS
PSEUDONARCISSUS)
Es una planta cuyos bulbos se han confundido en ocasiones con cebollas. Contiene diversas
substancias irritantes que producen vmitos graves, dolor abdominal y diarrea. El tratamiento es
sintomtico y de soporte.
6.- PlanTaS con

ToxiciDaD SoBRE El
coRaZn Y El aPaRaTo
ciRcUlaToRio
POR ACNITO
que menos de 5 mg (presentes en tan solo 5 g

de raz) pueden causar la muerte de un adulto, por su potente accin neurotxica y cardiotxica. La raz del acnito se ha usado en Asia
desde hace ms de dos mil aos como agente
homicida, substancia medicinal y veneno para
flechas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
A los pocos minutos de haber ingerido la
planta aparece sensacin de ardor en la boca y
garganta, dolor abdominal acompaado de vmitos e intensa sensacin de sed, acompaada
de cefalea y debilidad. Lo que confiere gravedad
a esta intoxicacin es la posibilidad de afeccin
cardiovascular y neurolgica. Puede producir
una parlisis neuromuscular de tipo ascendente,
que se asocia a hipotensin, shock y arritmias
BOTNICA
cardacas (taquicardias ventriculares). En algn
El acnito, nepello o matalobos (Aconitum napellus) es una ranunculcea que crece

en prados montaosos. Sus hojas estn finamente divididas en numerosos segmentos.
Sus tpicas flores son de color azul-violeta,
con forma de casco, agrupadas en grupos racimosos al extremo de los tallos
una de las mas poderosas toxinas vegetales, ya
(7)
. Tiene una
raz dilatada que en ocasiones ha sido confundida con los nabos, motivo muy frecuente
de intoxicacin junto con la va del consumo
en preparados herbales o de fitoterapia incorrectamente elaborados.
TOXINAS
caso, la muerte se ha producido transcurridas

tan solo 2 h tras la ingestin.
TRATAMIENTO
Vaciado del estmago, mediante emetizantes o lavado gstrico, en el que ser recomendable utilizar una solucin de tanino o
permanganato potsico al 1 por mil. No hay
antdotos especficos para los alcaloides: el tratamiento debe ser sintomtico y de soporte.
Puede ser necesario administrar cardiotnicos
o vasopresores y, en ocasiones, ventilacin mecnica. El tratamiento debera ser realizado en
el medio hospitalario. Los frmacos ms ade-
Todas las partes de la planta son txicas, es-
cuados para tratar la cardiotoxicidad son los
pecialmente la raz y las semillas. La toxicidad
antiarrtmicos de clase 1, estabilizadores de
se debe a un alcaloide esteroideo, la aconitina,
membrana y los -bloqueantes
352
(9)
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
POR DIGITAL, ADELFA Y
CONVALLARIA
BOTNICA
La digital (Figura 4) o lirio de los valles (Digitalis lutea, D.purpurea, D.lanata y D.grandiflora),
la adelfa, baladre o llorer rosa (Nerium oleander)
y la convallaria o mugueto (Convallaria majalis)
poseen glucsidos esteroideos. Varios de ellos
son utilizados en medicina, en especial los derivados de la digital. Las plantas de digital, en las
pocas en que no poseen sus caractersticos grupos florales pueden (por la forma de sus hojas)
ser confundidas con plantas utilizadas para preparar infusiones. La adelfa es muy comn como
planta ornamental en jardines (10).
SUBSTANCIAS TXICAS
Glicosidos esteroideos como la digitalina, la
potasemia que puede ser peligrosa para la vida;
digitoxina, la oleandrina, los lanatsidos, la con-
puede producirse la muerte como en la intoxica-
vallarina y la convallotoxina; se encuentran, jun-
cin grave por frmacos digitlicos (11).
to con varios alcaloides, en las ramas y las hojas,

pero en especial en las flores. Estos glicsidos y
la digoxina utilizada como frmaco son muy similares: los radioinmunoanlisis para digoxina
permiten detectar igualmente una intoxicacin
por adelfa. Los niveles obtenidos no tienen valor
pronstico.
SNTOMAS
TRATAMIENTO
Vaciado gstrico en caso de estar indicado, seguido de la administracin de catrticos y carbn activado. Tratamiento sintomtico y de soporte: monitorizacin de la
presin arterial y la frecuencia cardiaca, as
como electrocardiogrfico. Tratamiento de la
hiperpotasemia, recurriendo a la depuracin
Pueden presentarse nuseas, vmitos y dia-
extrarrenal si es preciso. Para el tratamiento
rreas, as como pulso irregular, sncope, depre-
de las arritmias pueden ser tiles la atropina,
sin respiratoria y arritmias (taquicardia, aleteo
la fenitoina, la lidocaina y el propranolol;
o fibrilacin auricular y arritmias ventriculares).
pudiendo precisar la colocacin de un mar-
Estos sntomas pueden estar asociados a hiper-
capasos provisional.
353
ANTDOTO
La administracin de fragmentos Fab purificados de anticuerpos antidigoxina puede ser til en
el caso de la intoxicacin plantas del gnero Digital
y en la intoxicacin por adelfa; pues neutralizan la
digoxina srica y la miocrdica. Sin embargo, los
resultados obtenidos en las intoxicaciones graves
por frmacos del tipo de la digoxina no son siempre favorables. Algunos autores han sugerido que
y uno de los vegetales ms txicos. Sus ramas estn

densamente cubiertas de hojas lineales, como agujas, dispuestas en dos hileras opuestas. La semilla
madura aparece rodeada casi por completo por un
anillo o esferoide carnoso de hermoso color rojo,
el arilo. Es frecuente en Eurasa, frica y Amrica
como planta ornamental y menos frecuentemente
silvestre. Toda ella, salvo la carne roja de los frutos,
resulta venenosa (13).
no deberan tenerse en cuenta los niveles de di-
TOXINAS
goxina ni la gravedad inicial (12), sino que deberan

darse cantidades grandes de Fab en todo intoxica-
Contiene taxina (mezcla de alcaloides) en las
do por glucsidos cardiotnicos, para obtener me-
hojas, las semillas y la corteza. La dosis letal se
jores resultados (Dosis de 80 - 120 mg de Fab por
ha estimado en 50 -100 gramos de hojas. Las ho-
va intravenosa en 20 minutos, previa prueba de
jas o ramitas cadas por el suelo son tan txicas
sensibilidad cutnea).
como la planta fresca. Los extractos de tejo son

TEJO
BOTNICA
extremadamente cardiotxicos, debido a su accin de inhibicin de los canales de calcio y de

sodio.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El tejo comn (Taxus baccata) (Figura 5), es una
La intoxicacin por tejo es rara. Se ha descri-
planta arbustiva de forma ms o menos triangular
to la muerte de adultos que fallecieron tras tomar
354
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
una preparacin medicinal elaborada con hojas
tratar bradicardias sinusales o arritmias ventri-
de tejo. Las toxinas se absorben con rapidez, por
culares inducidas por tejo. Puede emplearse un
lo que en algunos casos se produce la muerte por
marcapasos intracavitario transitorio (14).
cardiotoxicidad en forma tan precoz que no se

manifiesta ningn tipo de sntoma. En otros casos, transcurren varias horas, o incluso das, y los
pacientes presentan una serie de sntomas:
1) Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, dolor abdominal difuso.
2) Sntomas neurolgicos: vrtigo, midriasis,
astenia, rara vez convulsiones. Inicialmente
aparece somnolencia, pero pronto se presenta prdida del conocimiento, letargia y
coma.
3) Sntomas cardiolgicos: Taquicardia al
principio, seguida de bradicardia, arrit-
POR ELBORO
BOTNICA
El elboro blanco, veratro o ballestera (Veratrum album) es una lilcea, frecuente en Europa, que crece en prados hmedos de regiones
montaosas. Es una planta vivaz de hasta 1 m
de altura, con flores de un verde amarillento. En
general, la intoxicacin se debe a la confusin
con la genciana, que comparte hbitats y aspecto
semejante (10).
SUBSTANCIAS Txicas
mias y, finalmente, atona cardaca que
Contienen numerosos alcaloides, algunos
puede llevar a la muerte. Se han descrito
de los cuales son utilizados en la farmacopea:
arritmias ventriculares graves. La hiperpo-
veratrina, protoveratrinas A y B, y en menor
tasemia aguda puede acompaar el cuadro.
concentracin la pilocarpina, la aerocolina y la
TRATAMIENTO
Debera llevarse a cabo un rpido vaciado
del contenido del estmago, por induccin del
vmito o lavado gstrico, seguido de la administracin de catrticos y carbn activado. Es til el
tratamiento sintomtico bsico y de soporte con
muscarina. Producen bradicardia por estmulo

parasimptico vagal. Pueden ser utilizados como
vasodilatadores e hipotensores. La pilocarpina
se utiliza en oftalmologa para el tratamiento del
glaucoma.
SNTOMAS
laxantes, oxigenoterapia, control de la presin
Antes de 1 h los intoxicados presentan na-
arterial, la frecuencia cardiaca y electrocardio-
seas y vmitos. Destacan los sntomas cardiocir-
grfico, etc Adems, se puede actuar especfi-
culatorios: bradicardia ms o menos importante,
camente sobre la hiperpotasemia y sobre las alte-
e hipotensin. Pueden presentarse cuadros de
raciones cardacas. El tratamiento con atropina o
sncope, y de convulsiones por hipoperfusin ce-
lidocaina puede ser beneficioso en animales. La
rebral. En casos muy graves puede presentarse
atropina se ha usado con xito en humanos para
depresin vagal respiratoria.
355
nal con finalidad alucingena; la belladona (Atropa

belladonna) conocida tambin con los nombres de
belladama, solano furioso o botn negro; la datura
(Datura stramonium) o estramonio, higuera loca,
hierba del asma, hierba talpera o de los topos (Figura
6); y el beleo o hierba loca (Hyosciamus niger). Su
uso con finalidad estimulante es la causa de la mayora de las intoxicaciones: son fciles las sobredosificaciones accidentales (3). La intoxicacin por belladona
y por datura puede ser mortal (16,17).
SUBSTANCIAS TXICAS
Se trata de alcaloides tropnicos: atropina,
TRATAMIENTO
Vaciado gstrico seguido de la administracin de carbn activado y catrticos.
ANTDOTO
La atropina es eficaz para contrarrestar el
estmulo vagal causante de la bradicardia y la
hipotensin. En adultos se administraran 2 mg
por va subcutnea, y en nios 0.5 mg tambin
por va subcutnea. Estas dosis pueden repetirse
cada hora si es preciso (15).
7.- inToxicacionES PoR

PlanTaS nEURoTxicaS
POR PLATAS TROPNICAS
(BELLADONA, BELEO,
DATURA)
BOTNICA
Plantas con actividad estimulante del sistema nervioso central que son consumidas de forma intencio-
356
hiosciamina y escopolamina. Todos ellos tienen

una intensa accin atropinizante (anticolinrgica).
SNTOMAS
Pueden presentarse de forma inconstante
nuseas y vmitos. Fundamentalmente destaca
el sndrome atropnico que consiste en visin
borrosa, sequedad de boca, sed intensa, rubefaccin cutnea, hipertermia, taquicardia y una
intensa y caracterstica midriasis: las pupilas se
dilatan ampliamente y apenas se observan los
iris. Esto confiere a los ojos un aspecto especial,
causante de la denominacin belladona por la
peculiar belleza que al parecer se encontraba en
las mujeres bajo la accin de estas plantas. En
las formas graves es tpico el cuadro debido a
la accin de las toxinas en el sistema nervioso
central, consistente en alucinaciones, desorientacin, agitacin psicomotriz, accesos de furor y,
en ocasiones, convulsiones
. A veces se llega
(18)
al coma sin pasar por esta sintomatologa. Cabe

destacar que estas manifestaciones, tanto las centrales como las perifricas, responden espectacularmente a la administracin de fisostigmina.
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
TRATAMIENTO
Se realizar tratamiento de soporte. Se proceder a vaciar el estmago mediante induccin
del vmito. A continuacin se administrarn catrticos salinos y carbn activado.
La fisostigmina es el antdoto especfico, por
su capacidad de bloqueo de la enzima acetilco-
fisostigmina a los 30 min o 1 h en caso de que

persistan algunos sntomas (17,19).
POR SOLANCEAS
(GNERO SOLANUM)
BOTNICA
linesterasa. Debe utilizarse en las formas ms
Las solanceas son plantas difundidas por
graves, con presencia de coma, agresividad o
todo el planeta. Algunas son comestibles y se uti-
convulsiones, y en los casos en que los sntomas
lizan en la alimentacin, como los tomates, las
indiquen una atropinizacin peligrosa: taquicar-
patatas y las berenjenas. Las principales son la
dia sinusal o supraventricular e hipertensin ar-
belladona americana (Solanum americanum), la
terial. Se administrar siempre lentamente, pues
dulcamara (Solanum dulcamara), (Figura 7), el
es capaz por si misma de producir convulsiones
solano negro (Solanum nigricum), la tomatera
o alteraciones cardiocirculatorias. Las dosis a uti-
(Solanum lycopersicum), la patatera (Solanum tu-
lizar sern: a) adultos: 1-2 mg intravenosos ad-
berosum) y la berenjena (Solanum melongenum).
ministrados lentamente (entre 2 y 5 min), y b)
Son txicas las hojas. Las bayas o frutos maduros
nios: 0.2 - 0.5 mg intravenosos administrados
en algn caso pierden la toxicidad, como es el
lentamente (en 5 min). El resultado es excelen-
caso de los tomates y berenjenas, pero en otros
te y rpido. Permite un pronto diagnstico en el
persiste su toxicidad en la madurez (dulcamara,
caso de que se sospeche una intoxicacin antico-
solano negro). La mayora de las intoxicaciones
linrgica. Puede repetirse la administracin de
por solanceas se producen en nios pequeos
357
que comen los frutos de la dulcamara o del solano

negro atrados por su aspecto y color (8,10).
TOXINA

CICUTAS
BOTNICA
Se trata de un glucoalcaloide txico, la sola-
La cicuta (Conium maculatum) es una umbelfe-
nina, de accin anticolinrgica parecida a la de
ra, conocida tambin como perejil lobuno, fonoll de
los alcaloides tropnicos.
bou y caaleja. Su consumo accidental se debe a que

se la confunde con el perejil y el hinojo, de los que se
SNTOMAS
diferencia, sin embargo, por su olor ftido desagrada-
Tras un intervalo de tiempo variable, en general

superior a la media hora, se presenta un cuadro de
gastroenteritis (naseas, vmitos, dolor abdominal,
diarrea y a veces tenesmo rectal). En las formas ms
graves se asocia un cuadro de afeccin del sistema
nervioso de tipo atropnico: midriasis, sequedad de
boca, enrojecimiento cutneo, debilidad, estupor, incoordinacin motriz, a veces convulsiones y, en casos
extremos, acompaado de hipotensin y depresin
respiratoria. Las convulsiones pueden presentarse en
el caso de adultos, pero son excepcionales en los nios. Como en el caso de la intoxicacin por plantas
tropnicas, estos sntomas ceden con la administracin de fisostigmina.
ble. Todas las partes de la cicuta son txicas, pero en

especial las hojas, las races y los rizomas (7).
SUBSTANCIAS TXICAS
Un alcaloide aliftico insaturado, la cicutotoxina, y un derivado piperidnico, la coniina.
SNTOMAS
En general antes de 1 h se presenta sequedad
de boca y sensacin de ardor, que se extiende a
faringe y laringe dificultando e incluso impidiendo el habla. Poco despus se aaden nuseas,
vmitos y diarreas, con dolor abdominal. Es posible que aparezca en las horas posteriores una
parlisis progresiva de tipo curarizante, ascen-
TRATAMIENTO
dente. Rara vez se presentan convulsiones.
De soporte y sintomtico. Vaciar el estmago mediante induccin del vmito con jarabe de
ipecacuana, o por medio de lavado gstrico. A
continuacin administrar catrticos (purgantes)
salinos y carbn activado.
TRATAMIENTO
Se proceder al vaciado del estmago, y se
administrar carbn activado en dosis repetida
cada 2 o 3 h. Se administrarn benzodiacepinas
si se presentan convulsiones. Es importante el
ANTDOTO
tratamiento sintomtico y de soporte, preferible-
La fisostigmina es el antdoto especfico de la
mente en medio hospitalario. En los casos graves
solanina y de los alcaloides tropnicos. Las dosis e
se aplicar soporte respiratorio con ventilacin
indicaciones son las mismas que en el tratamiento
asistida y oxigenoterapia. Puede ser beneficioso
de las intoxicaciones por belladona y datura
358
(17)
asociar diuresis forzada (20).
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
POR ROLDN
BOTNICA
El roldn o hierba zapatera (Coriaria myrtifolia),
conocido tambin como roldor y emborracha cabras,
es una planta de la familia de las coriceas muy frecuente en ribazos, torrentes y lindes de bosques. Por
su hbitat de crecimiento y por la morfologa de sus
frutos maduros (varios pequeos grnulos de color
morado oscuro) es consumida errneamente por
confusin con la zarzamora (7). Su corteza y las hojas,
parecidas a las del mirto, se utilizaron para tratar el
cuero (corium = cuero).
SUBSTANCIAS TXICAS
Figura 8. Dieffenbachias (Dieffenbachia maculata)
as como la diuresis forzada. En caso de que se

presenten convulsiones, algunos autores consideran muy eficaz el uso de barbitricos de accin
Posee dos principios txicos: uno de natu-
rpida y breve (amobarbital). En nuestro medio
raleza alcaloidea (la coriarina) que se encuentra
ha resultado eficaz el uso de las benzodiacepinas,
sobre todo en las hojas, y un glucsido (la coria-
que tendra la ventaja de potenciar menos una
mirtina), excitante del sistema nervioso, que se
depresin respiratoria. En nios puede produ-
halla en especial en el fruto. En algn caso se
cirse un cuadro agudo de hipertona generaliza-
han descrito intoxicaciones por consumo de ca-
da que requerira intubacin, a parte del trata-
racoles que haban comido la planta, o de leche
miento anticonvulsivante mencionado (10,21).
de cabras alimentadas con sta.
SNTOMAS
A los 15 - 30 min de la ingestin se presentan
nuseas y vmitos, cefalea y vrtigos, as como
sequedad de boca, midriasis y agitacin. En ocasiones se observan convulsiones y alteraciones de
la conciencia. En nios se ha descrito un cuadro
de hipertonia aguda generalizada con apnea.
TRATAMIENTO
8.- oTRaS FoRMaS DE

ToxiciDaD PoR PlanTaS
POR PLANTAS ARCEAS
BOTNICA
La familia Araceae incluye un buen nmero
de plantas ornamentales como las dieffenbachias
(Dieffenbachia sp.), de amplias hojas verdes con
dibujo blanco (Figura 8), o los potus, de pareci-
Inhibicin de la absorcin digestiva y es im-
da coloracin pero hojas de menor tamao. Son
portante el tratamiento sintomtico y de soporte,
peligrosas, especialmente las hojas y los tallos (22).
359
SUBSTANCIAS TXICAS
Todas sus clulas contienen cristales puntiformes de oxalato de calcio, pero especial-
8.2.- INTOXICACIN
POR RICINO Y PLANTAS
AFINES
mente unas clulas superficiales en forma de

ampolla, donde los cristales de oxalato forman
haces espesos que ocupan todo su interior. Estas clulas se comportan como aparatos eyectores, y la irritacin o presin provoca la sbita
expulsin de los cristales de oxalato, as como
de cido oxlico contenido tambin en las clulas. Se especula adems sobre la posible existencia de substancias de accin histaminiforme
y de enzimas proteolticas.
BOTNICA
El ricino (Figura 9) o trtago (Ricinus comunis), el jequirit, ojo de pjaro o rbol del rosario (Abrus precatorius) y la falsa acacia o robinia
(Robinia pseudoacacia) son plantas arborescentes, cuyas semillas, habichuelas de corteza dura
y brillante, ornadas con diversas y llamativas coloraciones, contienen potentes toxinas
. Estas
(10)
semillas se han utilizado como cuentas de rosario, decoracin de trajes regionales o como or-
SNTOMAS
namentos de juguetes sencillos, por lo que es po-
Se desarrollan tan solo con masticar la planta.
sible la intoxicacin incluso en el medio urbano,
Se presenta de forma inmediata un dolor urente
lejos del lugar de origen de la planta. En el caso
en labios y boca. Esta sensacin de quemazn de
del ricino son abigarradas (Figura 10), en tanto
la mucosa oral se acompaa de tumefaccin de
que las del jequirit son de color anaranjado con
labios, lengua y garganta, junto con hipersaliva-
un extremo negro, y las de la robinia son ms
cin. Es caracterstico que impida el habla (de
pequeas y oscuras.
ah que a la Dieffenbachia se la conozca como

caa muda). Es posible que el edema alcance la
glotis, pero es excepcional, en contra de lo que a
menudo se ha afirmado sobre esta intoxicacin.
SUBSTANCIAS TXICAS
Se trata de toxoalbminas. En el ricino se
encuentran la ricina y la ricinina. En el jeriquit se han aislado el cido brico, la abrina y la
TRATAMIENTO
glicirricina. En el caso de la falsa acacia la toxi-
Alivia mucho todo el cuadro el chupar len-
na responsable es la robinina. Estas substancias
tamente fragmentos de hielo. Los antihistamni-
producen hemlisis incluso a grandes diluciones
cos y corticoides son poco eficaces y, en general,
(de 10-6), y son dainas, adems, para muchas
innecesarios, ya que la sintomatologa remite
otras clulas del organismo. La cantidad de toxi-
. Si la tumefac-
na contenida en 8 10 semillas de ricino puede
cin mucosa alcanza a la glotis y se obstruye la
ser mortal para un adulto. Entre la mitad y las
va area (eventualidad rarsima) deber realizar-
dos terceras del peso de las semillas del ricino
se una intubacin traqueal, o en su defecto una
lo componen una serie de glicridos, entre los
traqueotoma.
que destacamos la ricinoleina, principio activo
espontneamente en 12-24 h
360
(23)
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
361
fundamental del aceite de ricino, que se utiliz
mucho como purgante hace varias dcadas.
SNTOMAS
La intoxicacin es de escasa gravedad si se
degluten las semillas enteras. Por el contrario,
de color morado.
-
Observacin durante algunas horas.
Alerta ante signos tropnicos en consumidores de espinacas silvestres.
una sola semilla masticada ha resultado mortal

en algn caso. Los primeros sntomas aparecen
entre 1 y 3 h tras la ingesta, y consisten en sen-
ticaron, se aaden signos neurolgicos (somno-
mlisis, hematuria; finalmente, oliguria e insu-
Se procurar eliminar las semillas ingeridas,

por induccin del vmito con jarabe de ipecacuana
o con lavado gstrico. A continuacin se administraran catrticos salinos. Se efectuara un tratamiento de soporte lo ms completo posible. Se llevar a
cabo diuresis forzada con un importante aporte de
lquidos, para evitar la precipitacin de hemoglobina o los productos hemoglobnicos en los riones.
En caso de presentarse convulsiones, se tratarn
con benzodiazepinas intravenosas (24,25).
9.- RESUMEn
Como resumen queremos poner nfasis en
algunos puntos;
-
Sospechar un posible consumo de preparados herbales en el caso de patologas agudas sin causa aparente.
362
Siempre que sea posible, tratar de hacer un

diagnstico botnico.
ficiencia renal.
TRATAMIENTO
Alerta en el caso de consumo de supuestos

nabos y sntomas de afectacin cardiaca.
lencia, estupor, desorientacin, convulsiones),

cianosis, hipotensin arterial, hemorragias, he-
Frente a sntomas anticolinrgicos, administrar con precaucin fisoestigmina.
sacin urente en boca, acompaada de nauseas,

vmitos y diarreas. En los casos en que se mas-
Alerta con nios que hayan ingerido frutos
En cualquier caso, el tratamiento sintomtico y de soporte no debe demorarse.
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
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364
Captulo 29
INTOXICACIONES POR SETAS

Piqueras J.
1.- aSPEcToS
EPiDEMiolgicoS
2.- claSiFicacin DE laS

inToxicacionES PoR
SETaS
Las intoxicaciones por setas son tpicamente otoales (Figura 1); y la mayora se producen
A partir de las primeras dcadas del siglo
durante el fin de semana (Figura 2). En general,
pasado se comenzaron a clasificar en dos gran-
son eventos en los que un guiso que contiene
des grupos fundamentales, basados en el tiem-
setas txicas es consumido por un grupo de fa-
po libre de sntomas que transcurre desde el
miliares o amigos. La intoxicacin por setas es
momento de la ingestin hasta la aparicin de
mucho ms frecuente en el medio urbano que en
las primeras molestias. Esta clasificacin se ha
el rea rural (3 de cada 4 intoxicados) y en todos
demostrado sumamente til y sigue siendo v-
los grupos de edad (Figura 3)
(1,2)
lida en la actualidad
. Las intoxicaciones con
(3)
perodo de latencia breve; son las intoxicacioLas causas del consumo de setas txicas son
nes en las que el intervalo desde la ingestin y la
mltiples. En la mayora de los casos se trata
aparicin de las primeras molestias es inferior a
de confusin con especies comestibles. La fal-
6 horas, oscilando generalmente entre 30 min y
sa prueba del ajo est presente en numerosas
unas 3 4 horas. Suelen ser intoxicaciones leves.
intoxicaciones. La presencia de setas txicas, en
Por otro lado; las intoxicaciones de perodo de
contra de la creencia popular, no vuelve negros
latencia largo; son las intoxicaciones en las que
ni al ajo ni a la plata.
el intervalo desde la ingestin y la aparicin de

las prime-ras molestias es superior a 6 horas y,
En nuestra experiencia, en el 52 % de los ca-
en general oscila entre las 9 y las 15 horas, aun-
sos se trata de gastroenteritis banales, y un 30 %
que en algn caso puede llegar hasta los 10 15
de intoxicaciones por amatoxinas (Figura 4). ste
das. Suelen ser intoxicaciones graves debidas a
fue el nico sndrome que produjo fallecimientos.
toxinas que, tras ser absorbidas, lesionan directa-
Sin embargo, aunque las intoxicaciones por Corti-
mente clulas de rganos vitales.
narius fueron tan solo cuatro (un 0,6% del total),

tres de los pacientes presentaron insuficiencia renal
A la hora de valorar el intervalo libre de snto-
irreversible. Hemos detectado un pequeo nme-
mas en una intoxicacin por setas hay que tener
ro de episodios de formas infrecuentes de intoxica-
en cuenta la posibilidad de sndromes mixtos. En
cin: alergias, intolerancias y cefaleas.
el caso de disponer de restos de las setas, puede
365
366
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
367
2.1.2.- Intoxicacin neurolgica

(Sndrome Micoatropnico)
Los sntomas recuerdan la intoxicacin por
plantas tropnicas (belladona): ataxia, alucinaciones inconstantes y agitacin psicomotriz. Est
producida por especies del gnero Amanita: A.
muscaria (Figura 5) y A. pantherina. Las toxinas
son derivados isoxazlicos: cido ibotnico y muscimol (4). El tratamiento es sintomtico. Son tiles
los sedantes. No debe administrarse atropina (5).
2.1.3.- Intoxicacin por hongos

alucingenos
La ingestin de algunos hongos puede producir alucinaciones, en ocasiones acompaadas
de sntomas desagradables, como crisis de anconsultarse a un miclogo para su identificacin,
gustia, fiebre o convulsiones. Estn producidas
si bien la ausencia de especmenes txicos en los
por especies de los gneros Paneolus y Psilocybe
restos aportados por los familiares no descarta la
(Figuras 6 y 7), que contienen derivados ind-
ingestin de setas venenosas.
licos: psilocina y psilocibina
2.1.- INTOXICACIONES DE
PERODO DE LATENCIA
BREVE
2.1.1- Intoxicacin digestiva
. En ocasiones su
(6)
consumo es voluntario y se busca obtener una

alteracin de la percepcin de la realidad. En
general no es preciso utilizar medidas de eliminacin o extraccin. El tratamiento es sintomtico: tranquilizar al paciente, evitar estmulos
sensoriales y administrar sedantes del tipo de las
benzodiacepinas (7).
Se trata de una gastroenteritis aguda que

causa vmitos, nauseas, diarreas y dolor abdominal, en general 1 o 2 h despus de comer se-
2.1.4.- Intoxicacin
neurovegetativa
tas. Producida por diversas especies de variados

gneros: Entoloma, Boletus, Tricholoma, Lacta-
Este sndrome micocolinrgico, muscarnico
rius, Russula y otros. Se han determinado diver-
o sudoriano se debe a la estimulacin colinrgica
sas substancias a las que se atribuye la toxicidad
inducida por el consumo de hongos del gnero
(3)
. El tratamiento es exclusivamente sintomtico.
Inocybe (brujas) y alguna especie del gnero
Estas intoxicaciones no suponen ningn peligro
Clitocybe (3,6). La toxina responsable es la musca-
para la vida.
rina. Los sntomas consisten en salivacin, sudo-
368
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
369
racin, lagrimeo y miosis. En el caso excepcional
de orinas oscuras por espacio de 1 2 das. Por el
de observar hipotensin y/o bradicardia, estara
contrario, se ha descrito un cuadro de hemlisis
indicado el uso de la atropina como antdoto. En
grave, en ocasiones mortal, tras la ingestin re-
general, solo se aplica tratamiento sintomtico .
petida de Paxillus involutus. Esta grave hemlisis
(7)
2.1.5.- Intoxicacin cardiovascular

por setas (Sndrome nitritoide,
reaccin tipo Antabus por setas)
requiere un mecanismo inmunitario de sensibilizacin (9). Se caracteriza por la emisin de orinas

muy oscuras, dolor lumbar y, posteriormente,
insuficiencia renal. Estos casos precisan de una
Es debida al consumo de bebidas alcoh-
actuacin enrgica para evitar graves lesiones re-
licas y determinadas setas, como el Coprinus
nales. Se llevar a cabo tratamiento sintomtico
atramentarius y Clitocybe clavipes, que poseen
y de soporte, y vaciado del estmago si por el
una toxina (la coprina) que interfiere el normal
tiempo transcurrido y la cantidad de setas inge-
metabolismo oxidativo del etanol y provoca una
rida parece indicado. Es fundamental el aporte
acumulacin de acetaldehido si, tras su consumo,
abundante de lquidos para evitar dao renal du-
se ingieren bebidas alcohlicas. Los sntomas
rante la eliminacin de restos hemoglobnicos.
consisten en sensacin de calor y rubefaccin cutnea evidente en el cuello, la cara y la cabeza.

Se pueden asociar palpitaciones, hipotensin y,
en ocasiones, vmitos enrgicos. El tratamiento
sintomtico puede completarse con dosis altas
de vitamina C por va intravenosa. Esta reaccin
se conoce como reaccin tipo antabus y se ha
descrito tambin tras el consumo de Morchella
angusticeps y Boletus luridus (8).
2.1.6.- Intoxicacin hemoltica por

setas
CON PERIODO DE
LATENCIA PROLONGADA
2.2.1.- Intoxicacin por setas
hidracinicas (Sndrome giromitriano)
Las setas del gnero Gyromitra (G.gigas,
G.esculenta), contienen unas 10-12 hidracinas
distintas
. Por hidrlisis se transforman en el
(10)
organismo en monometil-hidracina, que bloquea

todos los procesos metablicos que tienen como
Est producida por setas que contienen he-
coenzima el fosfato de piridoxal. Por ello produ-
molisinas termolbiles. Las hay en los gneros
cen una intoxicacin multisistmica, en ocasio-
Helvella, Sarcosphaera, Peziza, Morchella y Mi-
nes grave o incluso mortal, pero que responde
trophora. Las ms conocidas son las colmeni-
muy bien al tratamiento con dosis altas de vita-
llas o mrgulas (Morchella sp), setas prima-
mina B6 por va intravenosa. La intoxicacin no
verales de gran valor gastronmico. La hemlisis
se produce si las setas se han desecado para su
producida por estas setas es de escasa gravedad
conservacin o se han hervido y se ha desechado
y se prodece tan solo en el caso de ingestin de
el agua de coccin, pues las toxinas son muy vo-
las setas crudas o poco cocinadas. En general es
ltiles e hidrosolubles. Los sntomas tardan 8-12
asintomtica y solo se manifesta por la emisin
horas en aparecer. Pueden asociar hemlisis (10).
(3)
370
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
2.2.2.- Intoxicaciones por setas

nefrotxicas (Sndrome orellnico)
Las orelaninas
, contenidas en especies del
(11)
gnero Cortinarius (C.orellanus (Figura 8) y C.

speciosissimus) son las causantes de las lesiones del
rin, cuyos primeros sntomas pueden demorarse hasta 17 das tras la ingestin de las setas. Los
intoxicados presentan sed intensa, poliuria y, despus, insuficiencia renal y anuria. El tratamiento
sintomtico no puede evitar que en un 10-15 % de
casos se llegue a la insuficiencia renal irreversible,
y Lepiota de parecida toxicidad; es potencialmente mortal, ya que en los casos ms graves se

produce una lesin irreversible del parnquima
heptico. Por ello, estas intoxicaciones deben
ser consideradas autnticas urgencias mdicas,
en las que el correcto diagnstico y la aplicacin
precoz del tratamiento adecuado son cruciales
. Entre 1982 y 1997 estudiamos a 166 pacien-
(12)
tes intoxicados por este tipo de setas: Amanita

en 107, Lepiota en 34 y Galerina en 2. No se
identific la especie en 23 casos (2).
en cuyo caso tan slo un trasplante de rin puede

producir la curacin definitiva (11).
2.2.3.- Intoxicacin por setas

hepatotxicas (Sndrome faloidiano)
El tratamiento debe incluir tres tipos de

medidas

(12)
Tratamiento sintomtico y de soporte: El

aporte de lquidos para remontar la inten-
La intoxicacin por Amanita phalloides (Fi-
sa deshidratacin ocasionada en la fase
gura 9); y otras setas de los gneros Galerina
de las diarreas coleriformes contribuye a
371
preservar y potenciar la funcin renal, de
Frmacos como la bencilpenicilina y la sili-
gran importancia para la eliminacin de
binina compiten con las toxinas por un me-
las toxinas.
canismo comn de transporte en la membrana de la clula heptica, utilizado para
Medidas para la eliminacin de las toxinas:
la incorporacin de mltiples substancias
La diuresis forzada y la aspiracin digesti-
y capaz de ser saturado por dosis altas de
va alternada con la administracin oral de
frmacos (14). Por ello las cefalosporinas, las
carbn activado y catrticos, son las medi-
penicilinas, diversos derivados de vegetales
das fundamentales de eliminacin.
como la silibinina y la aucubina, y muchos

otros frmacos como la cimetidina (15), han
Antdotos: Una vez que las toxinas han al-
demostrado su eficacia como antdotos en
canzado el interior de la clula no hay nin-
algn estudio experimental.
guna substancia conocida que antagonice

con el mecanismo molecular de actuacin
Normalmente, el paciente intoxicado por A.
de las amatoxinas, es decir, que sea capaz
phalloides ha eliminado la mayora de los restos
de impedir su unin a la ARN-Polimerasa
de setas por medio de los vmitos y las diarreas,
II nuclear. Sin embargo, existe la posibi-
y son las toxinas absorbidas en las primeras 10
lidad de bloquear farmacolgicamente la
15 h las que condicionan la evolucin. De stas,
un 90% se hallan en un primer compartimiento
entrada de las toxinas en el hepatocito
372
(13)
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
lquido constituido por el hgado y la circulacin
a trasplante. Entre otros destacamos los siguien-
portal, en tanto que el 10% restante se encuentra
tes: la edad, la cantidad de setas ingerida y la
en el torrente circulatorio y en el espacio lquido
especie, la precocidad de aparicin de los snto-
. El conjunto de medidas de tra-
mas, la presencia de insuficiencia renal inicial,
tamiento (diuresis forzada, aspiracin digestiva
la concentracin de amatoxinas en orina en el
y administracin de frmacos para bloqueo de
momento del ingreso, el descenso de la actividad
la incorporacin de las toxinas) conduce rpi-
protrombnica, y la presencia de ictericia, hipo-
damente a la eliminacin total de stas. Cuanto
glucemia y coma (12,18).
extracelular
(12,16)
ms pronto se ponga en marcha este tratamiento, menor ser el dao producido pero, por su-
La posibilidad de mantener el hgado nativo,
puesto, en algn caso la lesin heptica puede
dndole la opcin de regenerarse, hace menos
ser ya tan grave, que la necrosis masiva heptica
dramtica la decisin de trasplantar. Por supues-
no pueda evitarse.
to, mediante el transplante heptico auxiliar,

debe considerarse de eleccin en las hepatitis
La curacin se obtiene en ms del 90% de los
fulminantes txicas (19).
pacientes, y el trasplante heptico debe reservarse a un nmero muy limitado de ellos (17). Ante el
La mortalidad, que era de alrededor del 30%

, ha ido des-
problema de que la indicacin para esta medida
al inicio de la dcada de 1950
extrema se haga evidente cuando ya sea tarde
cendiendo paulatinamente con la mejora de las
para realizar una ciruga, cabe la posibilidad de
medidas de soporte y tratamiento; las series ms
transplantar en fases ms precoces, cuando el es-
recientes ofrecen mortalidades cada vez menores
tado general es todava aceptable. Sin embargo,
(21,22)
(20)
(Tabla 1).
no debe trasplantarse indiscrimindamente. Por

ello deben delimitarse una serie de parmetros
En nuestra experiencia la mortalidad se ha
con valor pronstico temprano que permitan
situado en poco menos del 8% (12 pacientes de
prever cules van a ser los pacientes candidatos
166). Diez de los 12 pacientes llegaron al hos-
TABLA I
MORTALIDAD DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS HEPATOTXICAS A LO LARGO
DEL SIGLO XX
REFERENCIA
Alder AE
(20)
AOS
PACIENTES
FALLECIDOS
1919 - 1958
280
86
30.7
1971 - 1980
205
46
22.4
Hruby K (22)
1980 - 1986
252
26
10.3
Piqueras J
1982 - 1997
166
12
7.2
Floersheim GL et al
(2)
(20)
373
pital transcurrido ms de 48 horas desde la in-
Finalmente un grupo de investigadores fran-
gestin, y no haban recibido precozmente las
ceses describi la existencia de una nueva forma
medidas de tratamiento adecuadas. En conse-
de intoxicacin por setas
cuencia, el ingreso y el tratamiento inmediato de
pacientes entre 1992 y 1999, que haban sufrido
estos pacientes es muy importante: ante el diag-
un cuadro de lesiones de la musculatura estriada,
nstico de sospecha o de posible intoxicacin
que llev a la muerte a tres de ellos. Las setas
por amatoxinas, ni las pruebas de laboratorio
responsables se identificaron como Tricholoma
(funcin heptica o deteccin de toxinas), ni la
equestre en un primer momento, pero es posible
opinin de un miclogo son necesarias para pro-
que se tratase de Tricholoma auratum, (Figura
ceder a rehidratar y promover la diuresis forzada
10) por el hbitat en que se recolectaron (pinares
y la aspiracin digestiva. Si actuamos de esta ma-
arenosos de zonas de dunas en la costa atlntica
nera, la mortalidad de esta intoxicacin estacio-
de Les Landes y la Baha de Arcachon).
. Estudiaron doce
(26)
nal se reducir todava ms.
3.- nUEVaS FoRMaS DE

inToxicacionES PoR
SETaS
Aunque se desconoce el mecanismo productor

de esta rabdomiolisis, hay que recomendar mucha
prudencia a partir de ahora con el T. equestre. La
aparicin de nuevos casos de rabdomiolisis asociados al consumo de estas setas en otros lugares
Al repertorio de sndromes txicos clsicos
de Europa (27,28) as parecen indicarlo. En todos los
que hemos estudiado comienzan a incorporarse,
casos se trat de personas que ingirieron grandes
en la dcada de 1990, nuevos tipos de problemas
cantidades de setas en varias comidas en das suce-
(23)
. Trabajos de autores italianos y franceses, en-
sivos, por lo que parecera razonable recomendar
tre otros, nos alertan de la gran frecuencia con
en forma general consumir nicamente pequeas
que las setas cometibles pueden provocar tras-
cantidades de la seta de los caballeros y espaciar
tornos, por intolerancia, alergia, contaminacin
su consumo. En tanto que no se conozca mejor que
etc. A partir de ese momento emergen formas
hay realmente detrs de estas intoxicaciones (pre-
de intoxicaciones previamente desconocidas en
disposicin, intolerancia, contaminacin), tal vez lo
nuestro entorno.
ms adecuado sea seguir los pasos de los legislado-
3.1.- Rabdomiolisis por setas
res italianos, que a partir del 28 de agosto de 2002

(29)
han prohibido totalmente recoger, conservar o
comercializar estas setas.

En la dcada de los 1990 comenzaron a llegarnos noticias de una extraa forma de intoxicacin
En realidad, esta no era la primera ocasin
detectada en Francia, y causada por el consumo
en que se menciona la posibilidad de que las se-
de una seta, designada con el nombre popular de
tas causen intoxicaciones en las que los sntomas
bidaou y que correspondera a un Tricholoma de
principales traduzcan lesiones de los msculos.
color amarillento, el T. equestre (nuestra seta de
Tal posibilidad haba sido ya sealada por J.
los caballeros, groguet o verderol)
374
(24,25)
Gonzalez y colaboradores en 1996 (30), y recien-
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
temente se ha descrito la presencia de rabdomio-
Este sndrome se conoce como acromelalga
lisis en intoxicaciones por setas del gnero Rus-
(dolor en partes acras de extremidades) o eri-
sula, concretamente R. subnigricans (31).
tromelalgia (enrojecimiento doloroso de extre-
3.2.- La acromelalgia (el

sndrome japons)
midades), y era ya bien conocido en lugares tan

lejanos como Japn, pero no se haba sealado
en Europa hasta hace muy poco. Sin embargo,
a partir de 1996 se han descrito en Francia
(35)
Existe una curiosa forma de intoxicacin, ca-
diversos episodios de eritromelalgia motiva-
racterizada por un enrojecimiento de las partes
dos por el consumo de setas que se confudie-
distales (acras) del cuerpo (dedos, pies, manos)
ron con Lepista inversa. Se trat del Clitocybe
. Estos sntomas
amoenolens, caracterizado por un intenso aroma
aparecen a las pocas horas de comer setas de la
(omoen-olens = con olor agradable). Los snto-
especie Clitocybe acromelalga. En 1986 se decri-
mas son similares a la intoxicacin descrita en
bi la presencia de una substancia, al cido acro-
Japn para el Clitocybe acromelalga: parestesias
acompaado de intenso dolor
(32)
, a la que se atribuy la accin deleterea
(hormigueos), dolor, sensaciones de descarga
de la seta. Se dilucid su estructura qumica que
elctrica, calor y enrojecimiento (eritema) en las
result similar a la de los cidos kainico y demoi-
partes acras, fundamentalmente dedos de manos
co, que son capaces de producir experimental-
y pies. El cuadro puede durar desde unos das
mlico
(33)
mente los mismos sntomas
(34)
hasta varias semanas. Para su tratamiento se han
375
utilizado analgsicos (aspirina, paracetamol, des-
a otros factores - su baja incidencia de enferme-
tropropoxifeno o mrficos, segn la intensidad
dades trombticas. Sin embargo, la ingestin de
del dolor) y en Japn se menciona como til la
grandes cantidades de determinadas setas puede
administracin de cido nicotnico
(32)
producir tambin una ditesis hemorrgica. Un

ejemplo de esto lo constituye lo que Hammers-
3.3.- Trastornos de la
hemostasia producidos
por setas; el Sndrome de
Szechwan
chmidt denomin la Prpura de Szechwan
(37)
A finales de la dcada de 1970 se advirti que

algunos clientes de restaurantes chinos presentaban cuadros de sangrados y hemorragias inexplicables. Ello coincidi con una gran difusin de
la cocina al estilo de la provincia de Szechwan,
Algunas especies de macromicetos ejercen
que entre otras peculiaridades hace un uso muy
acciones potencialmente beneficiosas sobre la
extenso de la seta Auricularia auricula-judae (Fi-
hemostasia, sobre todo en la prevencin de las
gura 11). Esta seta posee un anticoagulante na-
. De acuer-
tural, un polisacarido rico en manosa, glucosa,
do con esto, las setas se comportaran como
xilosa y cido glucurnico, que tiene adems una
determinados frmacos, del tipo de la aspirina.
potente accin antiplaquetaria
El consumo regular de setas en la dieta de algu-
des moderadas ejerce una clara prevencin so-
nos pases podra de ese modo explicar junto
bre enfermedades y procesos tromboemblicos,
enfermedades trombo-emblicas
376
(36)
. En cantida-
(38)
___________________________________________________________________________________________________________ J. Piqueras
pero en los que ingieren grandes cantidades de

la seta, sus efectos pueden producir un cuadro
hemorrgico.
De forma diametralmente opuesta, otras setas manifiestan una accin procoagulante o protrombtica. Como ejemplo podemos mencionar
Boletus satanas, cuya toxina, la bolesatina, presenta una locus de unin a la D-galactosa que
hace de ella un potente aglutinador de hematies
y plaquetas (39). Ello explicara las complicaciones
trombticas que en ocasiones se presentan en los
intoxicados por esta seta, como la triple trombosis que present un paciente atendido en el
hospital de Galdakao (Bilbao) en septiembre de
2001 (datos no publicados), que acudi a dicho
hospital junto a tres amigos, intoxicados como l
por Boletus satanas (Figura 12).
377
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380
Captulo 30
METAHEMOGLOBINEMIAS DE ORIGEN
TXICO
Nolla J.
1.- inTRoDUccin
3.- ETiologa
La metahemoglobinemia es una entidad
La causa ms frecuente de formacin de meta-
rara, pero potencialmente letal. Aunque puede
hemoglobina es por ingesta o exposicin a travs
ser una enfermedad congnita, ms frecuente-
de la piel a un agente oxidante (1,2,4). La formacin
mente es consecuencia de la ingesta, o absor-
de metahemoglobina es constante en el organis-
cin a travs de piel y mucosas, de frmacos
mo, que dispone de sistemas enzimticos endge-
que son frecuentemente prescritos (1,2), o agen-
nos que mantienen la hemoglobina reducida
tes qumicos por exposicin accidental en el
Estos sistemas enzimticos son la citocromo b5-re-
medio laboral
(3)
(1,4)
ductasa y la NADPH metahemoglobino-reductasa

(Figura 1). En el individuo normal la tasa de meta-
2.- PaTogEnia
hemoglobina en los hemates no sobrepasa el 1-2%

del total de hemoglobina. La exposicin a agentes
La metahemoglobina se produce cuando
oxidantes o sus metabolitos acelera la tasa de for-
el in ferroso, divalente (Fe++), es oxidado
macin de metahemoglobina ms de 1000 veces,
) dentro de la
desbordando los sistemas enzimticos reductores y
. Esta reaccin
aumentando las tasas de metahemoglobina en san-
de oxidacin altera el transporte de oxgeno
gre. Los agentes que causan metahemoglobinemia
y dixido de carbono por parte de la hemo-
se muestran en la Tabla 1.
a in frrico, trivalente (Fe

molcula de hemoglobina
+++
(1,2,4)
globina. La metahemoglobinemia grave cursa

con hipoxia tisular (1,4). Adems, las molculas
Los agentes oxidantes se pueden dividir en
de oxgeno transportadas por subunidades de
aquellos que oxidan directamente la hemoglobina y
hemoglobina no oxidada, son pobremente ce-
aquellos oxidantes indirectos (slo ejercen la accin
didas a los tejidos dado que aumenta su afini-
in vivo). Estos ltimos slo son metahemoglobini-
dad con desviacin de la curva de disociacin
zantes cuando son transformados por el metabolis-
de la hemoglobina hacia la izquierda. Aquellas
mo tisuar. De entre los ms representativos tenemos,
personas con patologa que comprometa la
los nitroderivados de los hidrocarburos aromticos
oxigenacin (cardipatas, neumpatas) tienen
(nitrobenceno) y los aminoderivados, como la anili-
mayor riesgo de sufrir complicaciones deriva-
na que es metabolizada por el sistema del citocromo
das de la hipoxia tisular.
P - 450 a un radical libre fenilhidroxilamina, que re-
381
acciona con oxgeno para formar radicales libres de
Otra causa de metahemoglobina adquirida es la
. Estos agen-
de origen alimentario, sobre todo en relacin con
tes indirectos son tambin hemolizantes. De entre
los nitratos presentes en el agua para el consumo
los metahemoglobinizantes directos tenemos, los
humano. Esto sucede sobre todo en nios que viven
cloratos (sdico, potsico), utilizados en la manufac-
en reas rurales donde el agua que se consume (pre-
tura de explosivos y de pesticidas. La intoxicacin
paracin de biberones) contiene elevados niveles de
se caracteriza por un perodo de latencia de varias
nitratos, posiblemente procedentes de la contami-
horas seguida de nuseas, vmitos, diarreas y luego
nacin de los ecosistemas por agentes oxidantes (4,7).
cianosis, hemlisis y fracaso renal agudo. Los nitri-
El incremento de la polucin agrcola en forma de
tos, forman tambin radicales libres de oxgeno y
fertilizantes nitrogenados provenientes de desechos
despus metahemoglobina. Estas sustancias pueden
municipales y/o industriales, as como de las gran-
ser absorbidas por va cutnea y por el tracto gastro-
jas porcinas y uso de aditivos, produce un acumulo
intestinal. Otros como la dapsona, pueden, a travs
de nitratos en alimentos y aguas para su consumo
de la circulacin enteroheptica, producir metahe-
en pases con escaso control del riesgo ecolgico (8).
moglobinemia prolongada (1-4).
La norma comunitaria europea en este sentido es
oxgeno y luego metahemoglobina
(1-4)
muy estricta y establece una concentracin mxima

De entre los anestsicos administrados por
de nitratos en agua potable de 50 mg por litro. En
va tpica, la benzocana es el ms frecuentemen-
Catalua, el Departament de Medi Ambient, ha im-
te ligado a metahemoglobinemia. Se estima que
pulsado en octubre de 2005, un programa de tra-
ocurre en 1 de cada 7.000 pacientes a quienes se
tamiento de las aguas subterrneas afectadas por
les administra un anestsico local
382
(5,6)
nitratos. No son slo los nios los que pueden sufrir
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
TABLA I
CAUSAS DE METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA
FRMacoS
Anestsicos: Benzocana usada como spray*, prilocana, lidocana
Azul de metileno
Antimalricos (cloroquina, primaquina)
Fenacetina
Mentol
Metoclorpramida
Nitratos (nitrato sdico, nitrato de amilo poppers en ambientes gay)
Nitritos
Nitroprusiato
Nitroglicerina
Nitrofurantona
Permanganato potsico
Sulfonas (dapsona)
MiScElnEo
Tintes: anilina
Pesticidas: cloratos
Qumicos industriales: nitrobenceno
Inhalacin de gases: arsenamida
*Para intubacin endotraqueal, ecocardiografa transesofgica, endoscopia digestiva,
broncoscopia, uso como pomada tpica para hemorroides
una intoxicacin aguda alimentaria por ingesta ac-
leradas. Con tasas de metahemoglobina >15% la
cidental de alimento contaminado. Recientemente,
sangre adquiere un color achocolatado y la piel
en nuestro pas, se ha descrito un brote de metahe-
es visiblemente ciantica. La cianosis es el signo
moglobinemia aguda txica por ingesta de carne de
principal y el que aparece ms precozmente (Ta-
pollo contaminada por nitratos .
bla 2). La cianosis tiene una tonalidad caracters-
(9)
4.- ManiFESTacionES
clnicaS Y gRaVEDaD
tica que se describe como azul-pizarrosa (1,2,4,10).

Hay una falta de respuesta a la administracin de
oxgeno a alto flujo (10).
La gravedad de los sntomas depende del ni-
Cuando la tasa de metahemoglobina supera
vel de metahemoglobina alcanzado. En ausencia
el 20% el paciente presenta sntomas atribuidos
de enfermedad subyacente, tasas de hasta el 15%
a hipoxia tisular que incluyen fatiga, ansiedad,
de metahemoglobina son generalmente bien to-
disnea, cefaleas, taquicardia y sncope. Con tasas
383
TABLA II
MANIFESTACIONES CLNICAS SEGN METAHEMOGLOBINEMIA
METaHEMogloBinEMia
% DEl ToTal DE METa-
SnToMaS
HEMogloBina*
<1.5 g/dL
<10
1.5-3.0 g/dL
10-20
3.0-4.5 g/dL
20-30
4.5-7.5 g/dL
30-50
ausencia
cianosis; color achocolatado
de la sangre
ansiedad, mareo, cefaleas,
taquicardia
fatiga, vrtigos, confusin,
taquipnea, incremento de la
taquicardia
7.5-10.5 g/dL
50-70
>10.5 g/dL
>70
coma, convulsiones, arritmias,

acidosis
muerte
* Pacientes con concentraciones de hemoglobina < 15 g/L pueden presentar sntomas ms

graves para un porcentaje de metahemoglobina dado.
Los pacientes con cardiopata, enfermedad pulmonar, o anemia pueden experimentar sntomas ms graves para una concentracin de metahemoglobina dado.
de metahemoglobina >50% la disnea se asocia a
exposicin al agente qumico. Agentes qumicos
acidosis metablica de origen lctico, arritmias,
como dapsona o anilina tienen un efecto rebote
convulsiones y coma; con tasas superiores al 70%
y los niveles de metahemoglobina aumentan de
4-12 horas despus de administrar el antdoto
sobreviene la muerte
(1,2)
(azul de metileno).
Muchos compuestos qumicos que inducen
metahemoglobina pueden tener toxicidad propia distinta de la inducida por metahemoglobi-
5.- DiagnSTico DE
laBoRaToRio
na. Por consiguiente, los nitritos y nitratos son

potentes vasodilatadores y la hipotensin arte-
Cuando un paciente se presenta con cianosis,
rial que producen exacerba la toxicidad de la
se realizan habitualmente unos gases arteriales y se
metahemoglobinemia (7). La primaquina o la clo-
determina la saturacin de oxgeno (SO2) por pul-
roquina tienen una marcada toxicidad cardaca
sioximetra. Sin embargo, ni la gasometra arterial,
asociada a la accin oxidante. Hay agentes oxi-
ni el pulsioxmetro miden o reflejan la concentra-
dantes como anilina, cloratos, arsenamida, que
cin de metahemoglobina verdadera. La PaO2 que
son adems hemolizantes, aunque el inicio de la
se determina con los analizadores de gases arte-
hemlisis se retrasa de entre 12-24 horas tras la
riales se refiere al oxgeno disuelto en sangre y no
384
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
al que va unido a la hemoglobina. Los individuos
el color de la sangre arterial extrada, que en el
con metahemoglobinemia pueden tener una PaO2
caso de una metahemoglobinemia, es de color
absolutamente normal con niveles de metahemo-
marrn achocolatado, mientras que en el caso
globina aumentados. La SO2 no es medida, si no
de desoxihemoglobina (por shock o insuficien-
calculada a partir del pH y de la PaO2 usando la
cia respiratoria) el color de la sangre arterial es
ecuacin de Henderson-Hasselbach
(1,2,4)
rojo-violcea (1,2,4).
El pulsioxmetro mide la absorbancia de la luz
La comprobacin del hiato en la SO2 entre la
en slo dos longitudes de onda: 660 nm y 940 nm.
calculada a partir de la gasometra arterial (nor-
Son precisamente la oxi y desoxihemoglobina las
mal) y la que nos da el pulsioxmetro (alrededor
que absorben la luz a estas longitudes de onda, y a
del 83-85%) (1,2,4,10).
partir de estas mediciones, el pulsioxmetro determina la SO2. El pulsioxmetro detecta niveles de
El diagnstico viene tambin sugerido por la
metahemoglobina como niveles de desoxihemo-
falta de respuesta de la cianosis a la administra-
globina leves o moderados, dado que con niveles
cin de oxgeno al 100% (10).
de metahemoglobina del 30-35% la ratio de absorbancia de la luz alcanza un plateau y la lectura

del pulsioxmetro se vuelve estable en el rango del
7.- DiagnSTico
DiFEREncial
82-86% independientemente de cual sea el nivel de

metahemoglobina. La existencia de un hiato entre
Debe realizarse con todas las causas de cia-
la SO2 leda por el pulsioxmetro y la calculada por
nosis y disnea que se muestran en la Tabla 3. Los
la gasometra arterial nos puede ayudar a reconocer
nios pueden tambin desarrollar metahemo-
un caso de metahemoglobinemia ante un paciente
globinemia tras la administracin de anestsi-
que se presente con cianosis y disnea (1,4,10).
cos locales (prilocana o benzocana) en ciruga
6.- DiagnSTico DE
METaHEMogloBinEMia
menor (fimosis, ciruga del odo, ORL) que son

potentes agentes oxidantes (1,4,10).
En adolescentes y adultos, el abuso de drogas
El uso del cooxmetro es el nico mtodo fia-
por va inhalatoria puede conducir a metahemo-
ble que permite medir el nivel de metahemoglo-
globinemia a partir de la exposicin a nitritos
bina en sangre. Es un espectofotmetro simple
voltiles. Otras fuentes de intoxicacin son en
que mide la absorbancia de la luz a 4 longitudes
el medio laboral: industria de tintes (anilinas),
de onda diferentes.
industria de explosivos (nitrocelulosa), por el uso

de frmacos con poder oxidante (anestsicos lo-
La primera consideracin en el paciente
cales, dapsona), tanto de forma accidental como
ciantico es diferenciar desoxihemoglobina de
con fines suicidas. Constituyen una poblacin de
metahemoglobina. A pie de cama, disponemos
riesgo los pacientes transplantados de pulmn o
de una prueba muy simple que es la de observar
portadores del VIH a los que se les administra
385
TABLA III
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA METAHEMOGLOBINEMIA
Neumtorax a tensin
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada
Agudizacin grave del asma
Shock de cualquier etiologa
Insuficiencia cardaca congestiva
Tromboembolismo pulmonar masivo
Taponamiento cardaco
Cardiopatas congnitas (en la infancia)
sulfonamidas, y en los alrgicos dapsona admi-
anemia) debera iniciarse el tratamiento incluso
nistrada como profilaxis de las infecciones por
con niveles de tan slo el 10% (1,4,7,10).
Pn. jirovedi.
8.- MEDiDaS
TERaPUTicaS
El tratamiento de eleccin de las formas graves de metahemoglobinemia aguda es el azul de

metileno que es un agente reductor, que se presenta en solucin al 1% (10 mg/mL) y la dosis a
Cuando los sntomas son leves es suficiente
administrar es de 1-2 mg/kg (0,2 mL/kg a una so-
la administracin de oxgeno para maximizar la
lucin del 1%) en perfusin intravenosa durante
capacidad de transporte de oxgeno por parte
3-5 minutos
de los hemates con hemoglobina normal. La ci-
(1 mg/kg) si la metahemoglobinemia no se re-
tocromo b5-reductasa de los hemates puede re-
suelve en 30 minutos. Con la administracin de
ducir la metahemoglobina a hemoglobina a una
azul de metileno los niveles de metahemoglobi-
tasa de aproximadamente el 15% por hora en
na deberan de ser reducidos de forma significa-
individuos sanos en que la exposicin al agentes
tiva en menos de 1 hora (1,2,7,10). Los efectos adver-
oxidante ha sido interrumpida.
sos descritos por el uso de azul de metileno son,
. La dosis puede ser repetida
(1,2,4,11)
a parte de que a dosis >7 mg/kg es un agente

Tras la exposicin aguda a un agente oxidan-
oxidante, nuseas, vmitos, disnea, sudoracin y
te, se considera que debe instaurarse tratamiento
parestesias. Tambien tie de color azul la orina,
especfico cuando el nivel de metahemoglobina
heces, piel y membranas mucosas (3).
alcanzado sea del 20% en pacientes sintomticos

y del 30% en pacientes asintomticos. Aquellos
Un tratamiento olvidado de la metahemo-
pacientes con patologa asociada que compro-
globinemia es la administracin de glucosa. La
meta la cesin de oxgeno a los tejidos (cardiopa-
mayor fuente de NADH en los hemates es el
ta, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
catabolismo del azcar a travs de la glicolisis.
386
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Para que los enzimas reductores endgenos sean

eficaces, el aporte de glucosa debe de ser adecuado. La glucosa es tambin necesaria para formar
NADPH a travs del shunt hexosa monofosfato,
que es necesario para que el azul de metileno sea
eficaz (1,4).
Es importante en aquellos casos de metahemoglobinemia adquirida que producen metahemoglobina de forma cclica tales como anilina,
benzocana o dapsona, la administracin repetida de carbn activado para lograr una buena
decontaminacin digestiva (para interrumpir la
circulacin enteroheptica de la dapsona), o bien
la administracin de azul de metileno en bomba
de perfusin contina (1,4,10).
Otros autores han demostrado la eficacia
de frmacos como la cimetidina o el ketoconazol, que son inhibidores del P-450 y bloquean la
formacin de hidoxilamina (metabolito intermediario). La cimetidina ha sido utilizada con
xito para reducir la metahemoglobina en casos
de intoxicacin por dapsona. Sin embargo este
frmaco acta lentamente y slo es til en casos
de metahemoglobinemia crnica (4).
Otros tratamientos usados para estos pacientes con metahemoglobinemia son las tcnicas
extractivas tales como la plasmafresis y la exanguinotransfusin. Estas tcnicas se emplean en
nios, cuando existe concomitante hemlisis o
en casos refractarios al azul de metileno (cuando se alcanzan los 7 mg/kg y no se ha logrado
la reduccin de la metahemoglobina con riesgo
de reintoxicar al paciente dada la capacidad oxidativa del azul de metileno por encima de estas
dosis (1,4).
387
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388
Captulo 31
INTOXICACIONES POR METALES

Sanz-Galln P, Nogu S.
1.- PloMo
cocinar o almacenar alimentos o bebidas en

recipientes de cermica vidriada, la ingesta
1.1.- Fuentes Contaminantes
de bebidas alcohlicas de destilacin ilcita en

serpentines plomados, la ingesta de vino tra-
Las actividades laborales de mayor riesgo de
tado con arseniato o acetato de plomo como
intoxicacin por plomo son la fusin primaria y se-
antifermentativo, las aguas de consumo que
cundaria del mineral, fabricacin y demolicin de
circulan por conducciones plomadas, la in-
bateras de coche, fabricacin de plsticos (estereato
gesta de plantas medicinales contaminadas,
de plomo), pulido y refinado de metales, desguace de
la retencin y reabsorcin de proyectiles (Fi-
buques, fabricacin y uso de pinturas y la fabricacin
gura 1), el fenmeno de la pica (nios que
y/o utilizacin de barnices y esmaltes para cermicas (1).
chupan o comen restos de pintura plomada

desconchada de las paredes) o personas que
Entre los diferentes riesgos no laborales

para la intoxicacin por plomo destacan el
mascan envoltorios metlicos a base de plomo

(Figura 2)
(2)
Figura 1. Retencin y reabsorcin de proyectiles
389
Figura 2. Fenmeno de Pica
Figura 3. Ribete de Burton
390
_______________________________________________________________________________________________ P. Sanz-Galln y S. Nogu
1.2.- Toxicocintica
la hemoglobina (inhibiendo las enzimas deltaaminolevulnico dehidrasa y la ferroquelatasa) y
Las principales vas de entrada del plomo in-
otro por aumento de la destruccin de hemates.
orgnico en el organismo son la respiratoria y la

digestiva. Por va respiratoria se absorbe entre el
El punteado basfilo de los hemates es por
30 y el 50% del plomo inhalado. Por va digestiva
depsitos de cidos nucleicos. El plomo inhibe la
se absorbe el 10% (50% en los nios). El plomo
pirimidin-5-nucleotidasa, enzima encargada de
absorbido es vehiculizado por la sangre y aproxi-
la metabolizacin de los nucletidos residuales
madamente el 90% se fija en los glbulos rojos.
eritrocitarios (Figura 4).
El plomo en el organismo sigue un modelo
El plomo puede afectar al sistema nervioso
tricompartimental: sangre (2% del contenido to-
central en forma de cefaleas, insomnio, altera-
tal, con una vida media de unas 5 semanas), teji-
ciones del carcter y de la memoria. Tambin se
dos blandos (8%, con una vida media de unas 6-8
ha relacionado la exposicin al plomo con la dis-
semanas) y huesos (90% del contenido total, con
minucin del rendimiento escolar en los nios.
una vida media que oscila entre 10 y 28 aos).
El plomo puede ocasionar una polineuropatia de

predominio motor que afecta principalmente a
La va principal de eliminacin es la renal. El
las extremidades superiores.
plomo que se elimina por la saliva puede llegar a

pigmentar el borde marginal de las encas (ribete
de Burton) (Figura 3).
1.3.- Manifestaciones
Clnicas. Saturnismo
La intoxicacin crnica puede desencadenar

una nefropata plmbica (destruccin de las clulas tubulares con la aparicin posterior de fibrosis). Tambin se ha relacionado la exposicin
al plomo con la presencia de hipertensin arterial y gota.
Los compuestos inorgnicos de plomo pueden ocasionar alteraciones digestivas, hemato-
Se han descrito casos de impotencia y altera-
lgicas, neurolgicas, renales, endocrinas y del
ciones en los espermiogramas. Las mujeres ex-
sistema reproductor (3).
puestas al plomo presentan una mayor incidencia de esterilidad y abortos espontneos.
Las alteraciones digestivas se pueden manifestar en forma de un cuadro abdominal agudo
1.4.- Diagnstico
(clico seco), con dolores intensos y difusos,

vmitos y constipacin. Tambin se han descrito
casos de hepatitis txica.
Para confirmar el diagnstico de saturnismo

se utilizan marcadores del efecto toxicolgico y
los de dosis interna. Los marcadores del efecto
La anemia del saturnismo es debida a dos
txico estn basados en el efecto del plomo so-
mecanismos, uno por inhibicin de la sntesis de
bre el metabolismo de las protoporfirinas (ALA-
391
d eritrocitaria, ZPP, ALA-U). La actividad de la
al plomo. Se consideran valores aceptables hasta
ALA-d eritrocitaria se correlaciona inversamen-
600 g de plomo en orina de 24 horas.
te con las concentraciones de plomo en sangre

y empieza a ser significativa cuando las plum-
1.5.- Tratamiento
bemias sobrepasan los 25 g/dl. El aumento de

la protoporfirina libre o la unida al zinc (ZPP),
El EDTA monoclcico disdico es el quelante
se correlaciona tambin con el aumento de la
de eleccin. Se administra por va intravenosa a
plumbemia. El aumento del cido delta amino-
la dosis de 50 mg/kg/da durante 5 das. Tras 2
levulnico urinario (ALA-U) es debido a la accin
das de descanso, puede repetirse la misma dosis
del plomo sobre la sntesis del grupo hemo.
si la plumbemia es superior a 60 g/dL.
Los marcadores de dosis interna son; la plum-
En los casos de intoxicaciones agudas, prin-
bemia, el plomo basal en orina y el plomo en ori-
cipalmente en las encefalopatas plmbicas, se
na tras la administracin de EDTA monoclcico
administrar dimercaprol (BAL) antes de iniciar
disdico. La plumbemia es un marcador de la ex-
el tratamiento con EDTA, a la dosis de 3 mg/Kg
posicin actual. Se consideran plumbemias acep-
por va intramuscular.
tables hasta 40 g/dl (10 g/dl, en nios segn el

CDC). La determinacin de plomo en orina tras
La d-penicilamina a dosis de 1 g/da por va
la administracin de EDTA monoclcico disdi-
oral es una opcin para casos menos graves o para
co es un buen marcador de la exposicin crnica
continuar el tratamiento tras la administracin del
392
EDTA. La d-penicilamina est contraindicada en
El cadmio inhibe a los grupos SH que inter-
los pacientes alrgicos a la penicilina, ya que pue-
vienen en la mayora de procesos enzimticos de
de presentar cuadros de hipersensibilidad cruzada.
nuestro organismo.
Debe controlarse el hemograma, el perfil heptico

y el renal durante este tratamiento.
Como alternativa al EDTA y a la d-penicila-
2.3.- Manifestaciones de la
Intoxicacin Aguda
mina, se estn utilizando derivados del dimerca-
La absorcin por va digestiva ocasiona nu-
prol: el cido 2,3 dimercaptosuccnico (DMSA) y
seas, vmitos, diarreas y dolores abdominales.
el 2,3-dimercapto-1-propanosulfonato (DMPS) (4).
La absorcin por va respiratoria puede produ-
2.- caDMio
2.1. Fuentes Contaminantes
Los principales usos del cadmio en el medio
laboral son para formar aleaciones con otros
metales, fabricacin de acumuladores elctricos,
pigmentos y como estabilizante en la industria
del plstico.
cir desde un cuadro de hipertermia (fiebre de

los metales), hasta una neumontis qumica y un
edema agudo de pulmn, que incluso puede ser
mortal (5).
Intoxicacin Crnica
La exposicin crnica puede ocasionar una
pigmentacin amarilla del esmalte y alteraciones
respiratorias en forma de rinitis, anosmia, bron-
Los alimentos pueden ser una fuente conta-
quitis y enfisema (6).
minante; en Japn se produjo un brote epidmico de intoxicaciones (enfermedad de Ita-Ita)
La nefropata cdmica se caracteriza por una
debido a la contaminacin del arroz y del aceite
tubulopata proximal con una proteinuria an-
de soja por cadmio.
mala. La aparicin de la proteinuria est gene-
2.2.- Toxicocintica
ralmente asociada a cadmiurias que sobrepasan

los 10 g/g de creatinina. Tambin se pueden
asociar alteraciones glomerulares (7).
La va principal de absorcin del cadmio es la

respiratoria. Una vez en sangre, entre el 90 y el
95% se encuentra dentro de los eritrocitos y se fija a
la hemoglobina y a la metalotionina, una protena
de bajo peso molecular rica en grupos SH. El cadmio tiene una semivida de eliminacin muy larga,
de unos 15 aos. La mayor parte se deposita en
el hgado y en los riones, eliminndose esencialmente por la va renal, intestinal y por las faneras.
Se considera al cadmio como un cancergeno

de pulmn y de prstata (8).
2.5.- Diagnstico y
Tratamiento
Las concentraciones mximas permisibles
de cadmio son de 5 g/l en sangre y de 5 g/g de
393
creatinina en orina. En la valoracin de estos pa-
vida media del arsnico en el organismo es de unas
cientes se utilizan marcadores de dao renal; as,
10 horas, aunque se puede detectar arsnico en orina
las concentraciones de albumina en orina deben
hasta el dcimo da despus de la exposicin.
de ser inferiores a 20 mg/l, las de beta-microglobulina y de la protena transportadora del retinol

deben de ser inferiores a 300 g/g creatinina.
En el organismo, el arsnico se fija preferentemente en el hgado, riones, tracto digestivo,

hueso, piel y faneras. La va principal de elimi-
No est demostrada la eficacia del tratamien-
nacin es la urinaria (9).
to quelante.
3.- aRSnico
3.1.- Fuentes Contaminantes
El arsnico inhibe el dihidrolipoato, un cofactor necesario de la piruvato deshidrogenasa.

Esta inhibicin bloquea el ciclo de Krebs interrumpiendo la fosforilacin oxidativa. El arsnico tambin inhibe la transformacin de la tiami-
El arsnico est presente en el aire, en el agua y

en diversos alimentos. Como fuentes contaminantes de origen laboral se encuentran los colorantes
(vidrio y cermica), metalrgia (aleacin con otros
metales, impureza de diversos metales), fabricacin
na a acetil-CoA y succinil-CoA.
Intoxicacin Aguda
y utilizacin de algunos insecticidas, herbicdas y
La intoxicacin aguda por va digestiva se mani-
fungicidas. Es posible tambin el arsenicismo en-
fiesta en forma de un cuadro gastrointestinal de tipo
dmico de origen hdrico debido al alto conteni-
coleriforme (dolores abdominales, vmitos, diarreas
do de arsnico en el agua de consumo de diversas
profusas y deshidratacin). Intoxicaciones graves
zonas en el mundo (Andes, India, Taiwn, frica
pueden cursar con rabdomiolsis, fracaso renal agudo
del norte, etc.). El marisco puede contener con-
y desencadenar un cuadro de shock secundario a la
centraciones elevadas de compuestos orgnicos de
vasodilatacin y a depresin miocrdica (10).
arsnico. Existen tambin algunos medicamentos a

base de compuestos pentavalentes de arsnico (ar-
Tambin se pueden producir alteraciones del
senobenzoles) que se han utilizado en el tratamien-
sistema nervioso central en forma de letargia,
to de parasitosis como la tripanosomiasis gambien-
delirio, convulsiones y coma. Puede aparecer po-
ses o la rodesienses.
lineuropata sensitivo-motora como secuela de
3.2.- Toxicocintica
El arsnico puede absorberse a travs de la va
digestiva, respiratoria y cutnea. Los compuestos or-
la intoxicacin aguda.
Intoxicacin Crnica
gnicos de arsnico se absorben mejor que los inor-
Las manifestaciones clnicas debidas a la ex-
gnicos y los pentavalentes ms que los trivalentes. La
posicin crnica a compuestos del arsnico son
394
multisistmicas. Incluyen eritema, papulas, ve-
abdominales de tipo clico. Se han descrito al-
sculas, lceras, hiperqueratosis palmo-plantar,
teraciones degenerativas hepticas que pueden
verrugas,
llegar a desencadenar una cirrosis. Tambin es
hiperpigmentacin
(melanodermia
arsenical), estras blancas en las uas, (denomi-
un cancergeno heptico.
nadas lneas de Mees) (Figura 5) y epiteliomas

espinocelulares y basocelulares.
Las alteraciones neurolgicas se manifiestan

en forma de una polineuropata sensitivo-moto-
El arsnico es irritante de las vas respirato-
ra que afecta a las extremidades inferiores.
rias altas, puede ocasionar perforacin del tabique nasal y es cancergeno pulmonar (11).
Pueden producir lesiones cardiacas y vasculopatas perifricas (de tipo gangrenoso). El ar-
Puede ocasionar alteraciones digestivas en

forma de nauseas, vmitos, diarreas y dolores
snico puede ocasionar una hipoplasia de tipo

medular.
395
3.5.- Diagnstico y
Tratamiento
Concentraciones de arsnico en orina inferiores a 10 g/l son considerados como normales.
Cuando sobrepasan los 100 g/l hay que investigar la procedencia de dicho arsnico y superiores a 200 g/l deben considerarse como valores
txicos. El valor lmite biolgico en orina es de
50 g/g creatinina. Concentraciones de arsnico
en el cabello inferiores a 1 mg/kg se consideran
dentro de los lmites aceptables y las superiores a
5 mg/kg como txicas.
En las intoxicaciones agudas por va oral, se
practicar inmediatamente un lavado gstrico
y se corregirn los trastornos electrolticos. Se
administrar dimercaprol por va intramuscular
(inicialmente 3 mg/kg/4 horas).
En las intoxicaciones crnicas se aconseja la
administracin del cido dimercaptosuccnico
(30 mg/kg/da) y como segunda eleccin la dpenicilamina (1 g/da), ambos por va oral (12).
396
BIBLIOGRAFA
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2001.
397
Captulo 32
LA ACIDOSIS METABLICA EN
TOXICOLOGA
Morn I, Marruecos Ll, Zapata Ll, Vera P.
1.- inTRoDUccin
La acidosis metablica puede ser el signo de
2.- ValoRacin MDica

DEl PaciEnTE con
aciDoSiS METaBlica
debut o presentarse en el curso de mltiples intoxi-
La valoracin de un paciente con acidosis
caciones agudas, pudiendo ser secundaria a la afec-
metablica en el que se sospecha un origen toxi-
tacin orgnica por la intoxicacin. Determinar el
colgico ha de tener en cuenta que; la anamnesis
txico responsable o la patologa mdica originaria
puede estar modificada (alteracin del nivel de
de la acidosis en un paciente en el que puede que
conciencia del paciente, ausencia de evidencias
se desconozcan los antecedentes patolgicos y/o la
de intoxicacin en el lugar de la primera aten-
exposicin accidental o intencionada a alguna de
cin, falta de testigos que aporten informacin),
las mltiples sustancias que la pueden producir,
la exploracin fsica muede mostrar sndromes
implica la necesidad de un diagnstico etiolgico
txicos caractersticos (opiceo, simpaticomi-
acertado puesto que de l se derivarn diferentes
mtico, colinrgico, anticolinrgico), fetor. El
acciones teraputicas. El retraso diagnstico y te-
laboratorio determinar hemograma completo,
raputico prolongar la afectacin de mltiples
perfil hepato-renal, ionograma aportan infor-
procesos metablicos y funciones celulares vitales
macin sobre los rganos daados, la gravedad
que se deterioran progresivamente en funcin de
y la evolucin del proceso
la duracin y de la gravedad de la acidosis (1).
terial nicamente nos diferenciar y cuantificar
. La gasometra ar-
(3)
el equilibrio cido-base, puesto que la alteracin

La acidosis metablica es un proceso caracte-
inicial del HCO3- es un marcador sensible, precoz
rizado por la disminucin del bicarbonato srico
pero completamente inespecfico. La determi-
(HCO3 ) generado por la alteracin en el balance
nacin cuantitativa toxicolgica (acetaminofen,
entre la produccin de hidrogeniones (H+) y los
cido acetil saliclico, carboxihemoglobina, meta-
mecanismos compensadores fisiolgicos (solu-
nol, etilenglicol, teofilina...) confirmar el agente
ciones tampn o buffers, aumento de la venti-
causal de la acidosis. El nmero de txicos deter-
lacin alveolar/minuto). La clnica de la acidosis
minables es limitado y se pueden presentar falsos
metablica grave (Tabla 1) se presenta habitual-
negativos en funcin de la muestra empleada.
mente con valores de pH < 7,20 en sangre y es
Un resultado positivo confirma la exposicin a
independiente de la causa desencadenante (me-
una sustancia pudiendo no ser esta la causante
tablica, respiratoria o mixta) .
del cuadro agudo.
(2)
399
TABLA I
MANIFESTACIONES CLNICAS CAUSADAS POR ACIDOSIS METABLICA GRAVE
Cardiovasculares
Disminucin de la contractilidad cardiaca
Alteracin de la conduccin cardiaca
Aumento de las resistencias vasculares pulmonares
Vasodilatacin arterial
Vasoconstriccin venosa
Facilita la aparicin de arritmias
Disminuye la respuesta al tratamiento con catecolaminas
Respiratorio
Hiperventilacin
Disnea
Fatiga muscular
Entrega de oxgeno
Disminuye la fijacin de la oxihemoglobina
Disminucin del 2,3-difosfoglicerato
Metabolismo
Aumenta las demandas metablicas
Prdida de protenas
Resistencia a insulina
Disminuye la sntesis de ATP
Desmineralizacin sea
Estimula la secrecin de catecolaminas, aldosterona
Estimula la secrecin de hormona paratiroidea
Gastrointestinal
Vmito
Alteraciones electrolticas
Hiperpotasemia
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Sistema nervioso
Inhibe el metabolismo neuronal
Depresin respiratoria
Obnubilacin, coma
400
________________________________________________________________________________ I. Morn, Ll. Marruecos, Ll. Zapata y P. Vera
La demora de los resultados de laboratorio
y alteraciones no propiamente del equilibrio ci-
en ningn caso justifica el retraso del tratamien-
do-base que pueden aumentar o disminuir el re-
to de soporte al paciente, puesto que los resulta-
sultado del HA (9). Este tipo de clasificacin no es
dos de bateras toxicolgicas complejas pueden
excluyente; mltiples acidosis de las que cursan
no modificar la conducta teraputica y el pro-
normalmente con HA elevado lo pueden hacer
nstico de los pacientes. Las decisiones mdicas
con HA normal y por el contrario, el hallazgo de
en funcin del seguimiento continuo y de las de-
un HA normal no excluye ninguna causa de aci-
terminaciones bioqumicas rutinarias suelen ser
dosis metablica. Un aumento importante en el
ms adecuadas (4,5).
HA puede ayudarnos al diagnostico diferencial e
3.- claSiFicacin DE la
aciDoSiS METaBlica.
TxicoS Y PaTologaS
informa sobre el pronstico (10).

En los pacientes con HA elevado con orientacin diagnstica hacia la ingesta de alcoholes
txicos se calcular la osmolaridad (11);
La forma ms comnmente empleada para clasificar los txicos y las patologas mdicas causantes
Osmolaridad = 2 x [Na+ (mmol/L)] +
de acidosis metablica se basa en la existencia o la
[Glucosa (mmol/L)] +[Urea (mmol/L)])
ausencia de hueco aninico elevado (HA). El hueco

Osmolaridad = 2 x [Na+(meq/L)] +
aninico (HA) se calcula como sigue;
[Glucosa(mg/dl)] /18 +[Urea mg/dl)] / 2,8)

HA = [Na ] ([Cl ]
+
[HCO3 ])
-
Calculando seguidamente el hueco osmolal

Los valores clsicos normales de HA 12 4
(HO); (asumiendo que en los fluidos orgnicos
mEq/L (6), se han modificado dadas las mejo-
los trminos osmolalidad -- calculada en osmoles
ras tcnicas en la determinacin del Cl (actual-
/ Kg de solucin-- y osmolaridad --calculada en
. La acidosis metablica
osmoles / L de solucin-- se pueden usar de for-
con HA elevado (Tabla 2) se presenta cuando
ma indistinta puesto que son aproximadamente
un cido se une a un anin no medido (p.e;
equivalentes);
mente 7 4 mEq/L)
(7)
acidosis lctica). El HA ser normal (Tabla 3)

cuando la acidosis metablica resulte de la ganancia de iones H+ y Cl- simultneamente, o
HO = osmolalidad medida osmolaridad

calculada
de la electroneutralidad generada por la prdida de HCO3- y la retencin de Cl- (acidosis

metablicas hiperclormicas) .
(8)
Los valores normales de HO se encuentran

en 10 6 mOsm/L (12). Estos valores normales de HO se pueden ver modificados por la
Esta clasificacin tiene limitaciones (Tabla 4)
variabilidad poblacional y por los errores inhe-
puesto que el valor del HA se puede ver afectado
rentes a la tcnica de laboratorio empleada para
por errores en el clculo, errores de laboratorio
su medida (13,14).
401
TABLA II
TXICOS ASOCIADOS A ACIDOSIS METABLICA CON HA ELEVADO
Acetaminofen
Dficit tiamina
cido aminocaproico
Dianosina
cido ctrico
Efedrina, Pseudoefedrina
cido nalidxico
Estreptozocina
Acidosis lctica *
Fenformina
Alcoholes *
Formaldehdo
metanol
Hierro
etilenglicol
Ibuprofeno
dietilenglicol
Insuficiencia renal *
polietilenglicol
Isoniacida
propilentilenglicol
Metformina
Alteraciones genticas del metabolismo
Monxido de carbono
Anfetaminas
Nitroprusiato
Antiinflamatorios no esteroideos
Paraaldehdo
Benceno
Penicilina sdica
Carbenicilina
Propofol
Catecolaminas
Sales de sodio
Cetoacidosis *
Salicilatos *
diabtica
Sulfuro
alcohlica
Teofilina
inanicin
Tolueno
Cianida
Valproato
Cocaina
Zidovudina
* Causas ms comunes de acidosis metablica con aumento del HA en la UCI (Ref 35)
Patologas mdicas como el fracaso renal,
la cetoacidosis y el shock hemodinmico tienen
les en funcin de la demora en la atencin (metabolizacin) y/o de los clculos empleados (18).
que entrar siempre dentro del diagnstico diferencial de la acidosis metablica con HO elevado
Otros mtodos para cuantificar la acidosis
(Tabla 5). La presencia de valores eleva-
metablica como el clculo del exceso / dficit de
dos de HO (> 25 mOsm/L) es muy sugestivo de
bases (cantidad de cido o base necesaria para
ingesta de un alcohol txico (16). Sin embargo, la
restituir el pH a 7,40 en sangre) y la diferencia
ausencia de HO patolgico se puede acompaar
entre los iones fuertes (clculo de la diferencia
intoxicaciones por alcoholes txicos incluso leta-
aparente entre cationes y aniones totalmente di-
(13, 15-17)
402
TABLA III
SITUACIONES ASOCIADAS COMNMENTE A ACIDOSIS METABLICA CON HA NORMAL.
acetazolamida, cido clorhdrico, clorhidrato clcico, clorhidrato de amonio, acidosis

tubular renal (hiperclormicas), clorhidrato de magnesio, colestiramina, diarrea,
fstula pancretica, hiperalimentacin, post-hipocapnia, reposicin rpida de fluidos
endovenosos, topiramato, ureteroenterostoma
TABLA IV
LIMITANTES EN EL CLCULO DEL HA
Aumentan el HA
Disminuyen el HA
Acidosis metablica
Haluros; bromina, iodina
Alcalosis metablica
Hipercalcemia
Alcalosis respiratoria
Hiperkalemia
Carbenicilina
Hipermagnesemia
Coma hiperosmolar no cetsico
Hiperlipidemia
Deshidratacin, diarrea
Hiperparatiroidismo
Hipocalcemia
Hipoalbuminemia
Hipokalemia
Hiponatremia
Hipomagnesemia
Intoxicacin por litio
Penicilina sdica
Mieloma mltiple
Sales de sodio
Polimixina
Uremia
403
TABLA V
TXICOS ASOCIADOS A HO ELEVADO
acetona, alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropanol, propilenglicol),

diatrizoato, glicerol, manitol, sorbitol
sociados), son ms sensibles pero se usan menos
co)
frecuentemente en clnica puesto que requie-
principal metabolito causante de la acidosis
ren una instrumentalizacin de laboratorio ms
es el cido frmico. Las ingestas masivas de
compleja
(19,20)
4.- MEcaniSMoS
ToxicolgicoS DE la
aciDoSiS METaBlica
(21)
. En las intoxicaciones por metanol el
etanol pueden producir acidosis por metabolizacin a cido actico. El alcohol benclico
(disolvente de medicaciones endovenosas) a
elevadas dosis o bajo peso de los pacientes
(p.e; peditricos), puede producir acidosis y
fallo multiorgnico por metabolizacin a ci-
Estos mecanismos son mltiples, complejos
do benzoico
(22)
e interrelacionados, aunque simplificando los

podramos resumir en dos; aumento de la pro-
Las sustancias custicas (cidos o bsicos)
duccin de cido o alteracin de la eliminacin
provocan acidosis por dao tisular y la posibili-
del mismo. En algunos casos (p.e; salicilatos) la
dad de paso del cido gstrico al torrente sangu-
acidosis se produce por diferentes mecanismos
neo. En el caso de ingesta de cido clorhdrico el
coexistentes (8).
clculo del HA puede ser normal en las primeras
4.1.- Txicos que son cidos

o se metabolizan a sustancias
acidificantes
horas tras la ingesta por absorcin simultnea de

H+ y Cl-.
La ingesta de salicilatos a dosis txicas desacopla la fosforilacin oxidativa y puede provo-
Los alcoholes (etanol, etilenglicol, me-
car directamente fracaso renal con lo que dismi-
tanol, alcohol benclico) producen acidosis
nuiran la eliminacin de los cidos fosfrico y
por degradacin a metabolitos acidificantes
sulfrico producidos en su metabolizacin; a esto
mediante la alcohol deshidrogenasa (ADH).
se suma el efecto de la cetosis por la metaboliza-
El etilenglicol tiene mltiples metabolitos
cin de los cidos grasos inducida por los mis-
cidos (cido gliclico, glioxlico u oxli-
mos salicilatos.
404
4.2.- Txicos que interfieren

en la produccin/consumo
celular de energa (ATP)
La alteracin mitocondrial puede estar causada por desacoplamiento de la fosforilacin
oxidativa o por inhibicin del citocromo en la
cadena de transporte de electrones. El exceso de
consumo de energa se produce en las intoxicaciones que generan un estado hiperadrenrgico.
La intoxicacin por paracetamol (acetaminofen) cursa frecuentemente con aumento del
HA. Niveles de pH por debajo de 7,30 son marcador de gravedad en los casos en los que se asocia disfuncin heptica. Estudios experimentales
sugieren que el acetaminofen y sus metabolitos
inhiben la fosforilacin oxidativa heptica degenerando en acidosis (23).
produccin de ATP. La acidosis profunda confiere mal pronstico. El papel de los suplementos
de carnitina en el tratamiento de las intoxicaciones por valproato tampoco est bien definido (26).
La metformina (biguanida usada como hipoglicemiante) ha sido relacionada con acidosis
lctica. Diferentes estudios demuestran que la incidencia de acidosis no es mayor en los pacientes
con diabetes tipo II tratados con metformina y
los que no lo estn. Tampoco hay diferencias respecto al tratamiento con otros hipoglicemiantes
en la frecuencia de presentacin de acidosis. La
presencia de acidosis en estos pacientes se suele
coexistir con fracaso renal (va de eliminacin de
la metformina). En las sobredosis intencionales
de metformina la acidosis lctica puede ser mortal. La metformina genera acidosis por unin al
complejo I e inhibicin de la cadena de transporte de electrones (27).
Los inhibidores de la transcriptasa inversa

(estavudina, zidovudina) empleados en el tratamiento de los pacientes VIH, alteran la fosfo-
4.3.- Txicos que alteran el

metabolismo oxidativo
rilacin oxidativa por inhibicin de la DNA polimerasa , pudiendo causar disfuncin heptica
El monxido de carbono, la cianida, el hie-
con esteatosis y acidosis lctica. La mortalidad
rro, el metanol y los salicilatos producen reduc-
de este cuadro puede llegar hasta un 50 %. La
cin de las reservas energticas celulares causan-
mejora del pronstico vital mediante la adminis-
do alteracin de los procesos ATP dependientes
tracin de carnitina y rivoflavina est por demos-
(gradientes electrolticos, alteracin del consumo
. Los pacientes en tratamiento crnico
de H+ en la sntesis aerbica de ATP). Adems
con estos antirretrovirales pueden desarrollar
el monxido de carbono, la cianida y el hierro
trarse
(24)
hiperlactacidemia sin acidosis
(25)
alteran la perfusin tisular disminuyendo la produccin energtica aerbica celular.
Los metabolitos hepticos del cido valproico

disminuyen las reservas de carnitina y la coenzi-
Las sustancias adrenrgicas (cocaina, anfetami-
ma A mitocondrial, con lo que la -oxidacin de
nas, cafeina, -2 agonistas, efedrina, teofilina...) au-
los cidos grasos queda inhibida afectndose la
mentan la demanda energtica y producen signos
405
como; hiperglicemia, hipopotasemia, leucocitosis y
bolitos. La menor eliminacin de sustancias ni-
acidosis metablica. Las catecolaminas secretadas
trogenadas (amonio y otros aniones no medidos)
en estas intoxicaciones generan hidrlisis del ATP y
tambin contribuir a aumentar el HA.
aumento de la actividad de la adenosina cclica que

estimula la bomba de Na+-K+ con la consecuente
En las intoxicaciones por etilenglicol el fraca-
entrada de K plasmtico en la clula. Las catecola-
so renal se asocia a depsitos de cristales de oxa-
minas inducen la metabolizacin de los cidos grasos
lato clcico en los tbulos renales (presentes en
durante la gluconeognesis pudiendo degenerar en
orina en 50% de los intxicados por etilenglicol)
hiperglicemia y acidosis.
(30)
. La acumulacin de cido gliclico y oxlico
4.4.- Alteraciones metablicas

con aumento de la acidosis
(metabolitos del etilenglicol) sumado al fallo renal empeora tambin la acidosis.

El propilentilenglicol (diluyente farmacuti-
La produccin de cuerpos cetnicos (acetoaceta-
co que podemos encontrar en clordiazepxido,
to, acetona, -hidroxibutirato) puede ser la respuesta
diazepam, digoxina, esmolol, etomidato, lora-
fisiolgica al ejercicio extremo o a una diabetes mal
zepam, nitroglicerina, fenitoina, fenobarbital y
controlada, as como puede ser la expresin metab-
el trimetroprim-sulfametoxazol en funcin del
lica de ciertas intoxicaciones. El ejemplo clsico toxi-
pas y el laboratorio que las comercializa) puede
colgico es la cetoacidosis alcohlica en los pacientes
producir acidosis en los casos de velocidad alta
enlicos crnicos descompensados por una situacin
de infusin y dosis total elevada, especialmente
aguda de ayuno (enolismo crnico en abstinencia,
cuando se administran a pacientes con insufi-
gastritis, pancreattis, hepatitis). Esta etiologa se debe
ciencia renal. Cursa con HA y HO elevado (8). Si
descartar en toda acidosis metablica con HA elevado
la acidosis se debe a perfusiones continuas en-
habindose descartado otras causas (28).
dovenosas, el cuadro se soluciona tras suspender

la perfusin. El propilentilenglicol se metaboliza
Entre las explicaciones propuestas a la acidosis producida por isoniacida se encuentra la
a lactato por la ADH y tambin produce lesin

tubular renal directa a altas dosis.
actividad muscular en el caso de convulsiones,

los metabolitos acidificantes y el aumento de la
El tolueno (disolvente industrial de colas,
metabolizacin de los cidos grasos. Se han des-
detergentes, pinturas del que se abusa de forma
crito casos de supervivencia con pH inferior a
inhalada generalmente) produce acidosis por
6,50 asociados a crisis comiciales
(29)
4.5.- Disfuncin renal

inducida por txicos
Se produce acidosis por disminucin de la
eliminacin del txico y por acumulo de meta-
406
metabolizacin a cido hiprico. La exposicin

aguda o crnica a esta sustancia puede producir
acidosis tubular renal distal asociada a acidosis
metablica (cursa con HA normal o elevado) e
hipokaliemia por falta de acidificacin de la orina (ausencia de secrecin tubular de H+) con la
consecuente perdida de Na+ y K+ (31).
5.- la aciDoSiS lcTica
tipo B (no hay de forma evidente hipoxia tisular)

si bien, en la mayora de las ocasiones la clasifi-
El lactato se genera durante el metabolismo
cacin entre ambos grupos es difcil. De todas
anaerbico de la glucosa producindose dos mo-
las causas de lactacidemia, la hipoxia tisular por
lculas de ATP, durante este proceso no se libe-
fallo circulatorio es la ms frecuente en los servi-
ran H de forma neta
cios de medicina intensiva (35).
(32)
. La produccin de H
se produce durante la hidrlisis del ATP como

fuente de energa, la cadena de transporte de
La acidosis por lactato es un tema controver-
electrones procesa los H+ liberados nuevamen-
tido; paradjicamente la infusin parenteral de
te durante la sntesis aerobia de ATP, por lo que
lactato provoca aumento del pH por generacin
en condiciones fisiolgicas normales, el pH se
heptica a HCO3-; al menos el 25% de los pa-
. La acidosis lctica aparece
cientes con acidosis metablica con HA elevado
en presencia de un txico u otra patologa que
tiene unos niveles de lactato normales y en los
provoque una alteracin de este balance, por lo
otros casos de acidosis metablica el valor de ci-
que el aumento del lactato puede ser nicamente
do lctico no correlaciona con el HA (10). El cido
. La cla-
lctico puede aumentar de forma importante sin
sificacin de la acidosis lctica (Tabla 6) se divide
presentarse acidosis metablica como en los ca-
en tipo A (hay evidencia de hipoxia tisular) y la
sos de ejercicio extremo (36) o de ingesta de etanol
mantiene estable
(33)
indicador de metabolismo anaerobio
(34)
TABLA VI
CLASIFICACIN Y CAUSAS TOXICOLGICAS DE LA ACIDOSIS LCTICA
aciDoSiS lcTica TiPo a (alTERacin DE la oxigEnacin TiSUlaR)
Causas toxicolgicas
Cianida, CO
Causas no toxicolgicas
Hipoxemia severa, ejercicio intenso, convulsiones, hipotermia, anemia, isquemia
mesentrica, shock, TEP masivo, SIRS
aciDoSiS lcTica TiPo B (oxigEnacin TiSUlaR PRESERVaDa)
Causas toxicolgicas
Adrenalina, Noradrenalina, Etanol, Metanol, Etilenglicol, Nitroprusiato, Papaverina,
Salicilatos, Paracetamol, Biguanidas, Antirretrovirales, Isoniacida, Estreptozocina,
Linezolid
Causas no toxicolgicas
DM, hipoglicemia, infeccin, SIRS, Enf. Hemato-oncolgicas, SIDA, defectos enzimticos
congnitos, dficits de hierro, fallo heptico, fallo renal, dficit de tiamina,
feocromocitoma, D-lactato
407
TABLA VII
ACIDOSIS METABLICAS HIPERCLORMICAS
SUSTRaccin PoSiTiVa (aciDoSiS TUBUlaR REnal)
- pH en orina > 5,5 (tipo I)
- pH en orina < 5,5 y K en suero bajo (tipo II)
- pH en orina < 5,5 y K en suero alto (tipo IV por dficit de aldosterona)
SUSTRaccin nEgaTiVa (caUSa no REnal)
- Gastrointestinal; diarrea, fstula y/o drenaje de intestino delgado, pncreas, biliar
- Iatrognicas; nutricin parenteral, reposicin con solucin fisiolgica, resinas de intercambio de aniones, inhibidores de la anhidrasa carbnica
(37)
. Los pacientes con posible desequilibrio en-
puracin extrarrenal, frmacos vasoactivos). Los
tre la sobreproduccin y la eliminacin del cido
tratamientos especficos de cada intoxicacin y el
lctico (descompensacin cardiaca, respiratoria,
uso de antdotos dependen de la disponibilidad
renal y/o heptica) merecern atencin especial.
y los protocolos en cada centro y se detallan en
6.- TRaTaMiEnTo
gEnRico DE laS
aciDoSiS METaBlicaS
PoR TxicoS
otros captulos.
La mayora de los pacientes con acidosis metablica tras intoxicacin voluntaria mejoraran
con cuidados moderados. Si la acidosis metab-
Habitualmente es el agente causal de la aci-
lica empeora a pesar del tratamiento se descar-
dosis el que determinar el estado del paciente,
tarn otras causas de acidosis que justifiquen la
el pronstico y el tratamiento. pH sanguneos
mala evolucin.
bajos pueden no ser graves cuando la causa es

transitoria o reversible (p.e; asociacin de crisis
El uso sistemtico de bicarbonato sdico no
comiciales), en otros casos pueden tener un pro-
ha demostrado mejorar el pronstico de los pa-
nstico infausto (p.e; intoxicaciones por meta-
cientes con acidosis metablica (34). De forma pa-
nol). Por lo que el tratamiento etiolgico de la
radjica el bicarbonato puede aumentar la acidosis
causa desencadenante de la acidosis es vital.
intracelular y posteriormente extracelular por generacin de dixido de carbono, desplazando tambin
En el caso de que el txico asociado a la aci-
la curva de disociacin de la oxihemoglobina a la iz-
dosis sea un tratamiento habitual (p.e; metformi-
quierda con lo disminuye el aporte de oxgeno a los
na) puede ser suficiente retirar el tratamiento, en
tejidos empeorando la acidosis (35,38). La correccin
otros casos ms graves deberemos aplicar todas
de la acidosis mediante aportes exgenos de bicar-
las medidas de soporte vital necesarias (protec-
bonato sdico nicamente se recomienda, en au-
cin de la va area, reposicin de lquidos, de-
sencia de sintomatologa grave (Tabla 1), como
408
medida de soporte cuando el pH sanguneo <

7,20 o HCO3- plasmatico < 10 mEq/L (2,35), y nicamente como medida adyuvante al tratamiento
dirigido a la intoxicacin. El tratamiento con bicarbonato, en funcin de la dosis y la velocidad
de administracin, puede generar hipernatremia, hiperosmolaridad y sobrecarga de volumen
ms frecuentemente si se asocia fracaso renal o
insuficiencia cardiaca. Preferiblemente administraremos el bicarbonato en forma de perfusin
en lugar de en bolus (excepto en la acidosis extrema) y la valoracin de la respuesta se realizar
transcurridos unos 30 minutos del fin de la administracin (39,40).
Como tratamiento especfico el bicarbonato
sdico se emplear para aumentar la eliminacin del txico por va renal mediante alcalinizacin de la orina (p.e; salicilatos) y en los casos
de cardiotoxicidad por drogas que bloqueen los
canales de sodio miocrdicos (p.e; antidepresivos
tricclicos) (41).
Otros alcalinizantes como el Carbicarb (equimolar de bicarbonato y carbonato sdicos) y el
THAM (Tris-hidroximetil-aminometano o trometamina); limitan la formacin de dioxido de
carbono y aumentan el pH pero no han demostrado ser ms eficaces que el bicarbonato y pueden presentar efectos secundarios graves (35). El
dicloroacetato en las acidosis lcticas (estimula la
piruvato-quinasa acelerando la oxidacin del piruvato a acetil-coenzima A) se ha ensayado como
tratamiento especfico sin haber demostrado
ventajas respecto al tratamiento convencional (42).
409
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412
Captulo 33
INTOXICACIONES POR METANOL Y

ETILENGLICOL. INDICACIONES DEL
FOMEPIZOL
Marruecos Ll , Nogu S , Morn I.
1.- inTRoDUccin
El diagnstico de estas intoxicaciones se realiza por la clnica y por los datos del laboratorio.
Las intoxicaciones por metanol y etilenglicol,
Los niveles plasmticos de metanol o etilenglicol
aunque poco frecuentes, conllevan una eleva-
permiten calificar la gravedad de la intoxicacin.
da morbi-mortalidad. Un estudio multicntrico
As niveles de metanol superiores a 0,2 g/l y de
realizado en Catalua el ao 1995 (1), evidenci
etilenglicol superiores a 0,5 g/l definen la intoxi-
una mortalidad del 44% entre 18 pacientes con
cacin como grave y niveles mayores a 1g/l y 2g/l,
intoxicaciones graves por metanol o etilenglicol.
respectivamente, son potencialmente letales.
El programa espaol de Toxicovigilancia, ha detectado 60 casos de intoxicaciones por metanol
Tras la clnica inicial de molestias en el apa-
o etilenglicol atendidas durante un perodo de 6
rato digestivo; el criterio clnico de intoxicacin
aos (1999-2005) en los Servicios de Urgencias
grave por metanol es la afectacin ocular. Se
de 12 Hospitales, con una mortalidad del 13%.
presentan alteraciones en la visin y edema de

papila en la exploracin del fondo de ojo. La
La ingesta de 15-30 ml de una solucin al 100%
gravedad clnica de la intoxicacin por etilen-
de uno de estos dos agentes txicos puede desenca-
glicol est definida por la insuficiencia renal, la
denar una grave intoxicacin, con acidosis metabli-
hipocalcemia y la oxaluria. La inestabilidad he-
ca, incremento del hueco aninico (> 16 mmol/l), y
modinmica y la afectacin del sistema nervioso
del hueco osmolar (> 25 mOsm/Kg), predominante-
central (depresin del sensorio, coma, convulsio-
mente en las intoxicaciones por metanol.
nes) son criterios de gravedad comunes a los dos

txicos.
Ambos txicos son metabolizados por la alcoholdeshidrogenasa (ADH). El metanol es degrada-
Las manifestaciones morfolgicas de las le-
do a formaldehido y a formato (cido frmico); el
siones producidas a nivel cerebral pueden ser
etilenglicol a glicolato y a oxalato, entre otros. Estos
objetivadas mediante tomografa computeri-
metabolitos son los responsables de la toxicidad y
zada y/o resonancia magntica, describiendose
se acumulan en el transcurso de las 12 a las 24 ho-
necrosis y hemorragia de los ganglios basales y
ras posteriores a la ingesta del txico.
del tegmento pontino, afectacin de la sustancia
413
blanca subcortical, del cuerpo calloso e incluso
esta ltima la de eleccin en los casos de intoxi-
hemorragia subaracnoidea.
cados por metanol o etilenglicol con intolerancia

digestiva secundaria a la intoxicacin.
Al tratamiento clsico de estas intoxicaciones

con medidas de soporte, correccin de la aci-
Su unin a protenas plasmticas y su volu-
dosis, hemodilisis y etanol, se ha incorporado
men de distribucin (0,6-1 L/Kg) son bajos. Se
recientemente un nuevo antdoto, el fomepizol,
metaboliza en el hgado a travs del P-450, con
que representa una opcin diferente a la utiliza-
una cintica no-lineal. La eliminacin renal es
cin del etanol; si bien, ambos antdotos tratan
muy baja (aclaramiento < 0,02 mL/Kg/min). Su
de evitar que el metanol o el etilenglicol se me-
semivida de eliminacin es de unas 5 horas y se
tabolicen a travs de la alcohol deshidrogenasa.
prolonga en la presencia de etanol. El fomepizol

es hemodializable.
El fomepizol o 4-metil-pirazol (4-MP), es un
2.2.- Efectos secundarios

y reacciones adversas al
fomepizol
antdoto potencialmente til en las intoxicaciones por metanol, dietilenglicol, butoxietanol y

etilenglicol y en las interacciones etanol-antabs
o etanol-disulfiram (2-4).
2.- accionES
FaRMacolgicaS DEl
FoMEPiZol
A pesar de su escasa utilizacin, se han descrito reacciones adversas y efectos secundarios,

pero pocos revisten gravedad:

El fomepizol es un potente e inmediato in-
Cardiovasculares: Bradicardia, taquicardia

e hipotensin. Tromboflebitis del acceso
hibidor de la alcohol deshidrogenasa (ADH)
vascular
heptica y retiniana, inhibiendo tambin la aldehdo deshidrogenasa. Su afinidad por la ADH
Dermatolgicos: Prurito
Gastrointestinales: Hipo, anorexia y nuseas
Hematolgicos: Eosinofilia, coagulacin
es 1.000 veces superior a la del etanol. Bloquea

las vas metablicas en las que interviene este enzima, por lo que puede tener inters teraputico en presencia de diversos alcoholes y glicoles,
muy en particular el alcohol metlico (metanol),
intravascular diseminada
el etilenglicol y el etanol.
2.1.- Farmacocintica del

fomepizol
El fomepizol es un frmaco comercializado
para administracin va oral y parenteral; siendo
414
Hepticos: Elevacin de transaminasas
Musculares: Rabdomilisis
Neurolgicos: Vrtigo, cefalea, convulsiones, agitacin, ansiedad, nistagmus
_______________________________________________________________________________________ Ll. Marruecos, S. Nogu y I. Morn
Renales: Anuria
BOLO INICIAL iv de 15 mg/kg + 10 mg/

kg/iv/12 horas (x 4 dosis)
Metablicos: Hipertrigliceridemia.
Oculares: Alteraciones visuales
En caso necesario SEGUIR con 15 mg/kg/

iv/12 horas hasta que la concentracin de
metanol o etilenglicol sea < 20 mg/dL (<
0,2g/L).
No se recomienda su administracin durante

el embarazo, por falta de informacin sobre sus
La duracin de cada perfusin de fomepizol
riesgos. Se ignora tambin si se excreta a travs
en suero fisiolgico es de 30 minutos.
de la leche materna.
2.3.- Indicaciones potenciales

del fomepizol

Intoxicacin por metanol
Intoxicacin por etilenglicol
(5)
En pediatra se utilizan las mismas dosis.

En clnica, no es preciso monitorizar las concentraciones plasmticas del frmaco (6).
Si el paciente requiere hemodilisis (HD),
dado que el fomepizol es dializable, se han pro-
Interaccin etanol-antabs o etanol-disulfiram
puesto 2 alternativas:
Interacciones del etanol con substancias
antabs-like (Coprinus atramentarius, di-
Durante la HD, administrar 1,25 mg/kg/h

de fomepizol en perfusin continua.
tiocarbamatos, etc.)
2.4. Contraindicaciones del

fomepizol
Alergia al fomepizol o a otros pirazoles y pirazolonas (metamizol, fenilbutazona, etc.)
Si hace ms de 6h de la ltima administracin

de fomepizol, dar una nueva dosis al iniciar la
HD. Durante la HD, administrar el fomepizol
cada 4 horas. Al acabar la HD, si hace entre 1
y 3 h de la ltima dosis, dar el 50% de la dosis
que tocara. Si hace ms de 3 h de la ltima
dosis, dar la dosis completa.
Uso simultneo de etanol (teraputico) o ingesta

simultnea de etanol por el intoxicado (inhiben recprocamente su metabolismo, alterando su cintica).
2.5. Dosificacin del fomepizol
3.- DoSiFicacin DEl

ETanol
El etanol puede administrarse por va oral o
intravenosa. Sin embargo, la frecuente intolerancia
El objetivo es alcanzar concentraciones plasmticas superiores a 0,8 g/mL (10 mmol/L);
digestiva de los intoxicados por metanol o etilenglicol, aconseja su utilizacin por va parenteral;
415
BOLO INICIAL: 1 mL de etanol absoluto/

kg, en 50 mL de SG al 5%, pasado en 60
min.
MANTENIMIENTO (perfusin contnua):

En no alcohlico: 0,1 ml/kg/hora
disuelto en SG 5%.
En alcohlico crnico: 0,2 ml/kg/hora
disuelto en SG 5%.
Para preparar estas perfusiones de etanol,
calcular las necesidades de etanol para 6 horas

y aadir este etanol a un suero glucosado al 5%
de 500 ml. Las perfusiones de mantenimiento se
adaptarn en su velocidad o concentracin para
conseguir etanolemias de 1-1,2 g/L. Es necesario
controlar los niveles de etanol en sangre cada 6
horas y hacer una glicemia capilar o venosa cada
3 horas.
Como algunos de estos pacientes son alcohlicos crnicos, es conveniente la administracin
simultnea de tiamina iv (100 mg/12h). Si existe
sospecha clnica de encefalopata de wernicke, la
dosis inicial de tiamina ser de 1.000 mg.
Antes de suspender la perfusin de etanol se
comprobar que el metanol en sangre es < 20
mg/dL (< 0,2 g/L) y que el paciente mantiene un
exceso de base mayor a - 5 mmol/L, sin ayuda de
bicarbonato.
Durante todo el tiempo que dure la hemo-
4.- VEnTaJaS E
inconVEniEnTES
DEl FoMEPiZol En
coMPaRacin al ETanol
El fomepizol presenta respecto al etanol las
ventajas de no inducir depresin sobre el SNC y
de no necesitar monitorizacin de la concentracin
del frmaco puesto que su dosificacin es mucho
ms simple que en el caso del etanol. Genera menor carga para enfermera y pudiera disminuir la
necesidad de ingreso en UCI y de indicacin de hemodilisis (5). Ante un brote epidmico, con varios
intoxicados atendidos en el mismo centro, la simplicidad de dosificacin del fomepizol, la ausencia
de necesidad de monitorizar la concentracin plasmtica del antdoto y la potencial reduccin en las
indicaciones de la hemodilisis, representaran una
ventaja frente al etanol, especialmente si las tcnicas analticas o dialticas no estn disponibles.
Respecto al etanol, el fomepizol tiene el inconveniente de su elevado coste de compra, de su menor
disponibilidad (medicamento extranjero) y de la menor experiencia clnica en nuestro medio.
A da de hoy no hay ningn estudio clnico
publicado que haya comparado la eficacia y seguridad del fomepizol respecto al etanol.
6.- TRaTaMiEnTo DE
la inToxicacion PoR
METanol
6. 1.- Medidas sintomticas y
de soporte general
dilisis (en los casos de indicarse esta tcnica) se

debe doblar la velocidad de perfusin de etanol,
o bien, doblar la concentracin.
416
Corregir la acidosis metablica con bicarbonato sdico, preferentemente 1 molar, hasta que
el pH sea y se mantenga > 7,20. Las dosis de bi-
emticos o el lavado gstrico (preferible) ya no
carbonato necesarias pueden llegar a superar los
estn justificados.
1.000 mEq/24 horas y su administracin obliga a

El carbn activado y los catrticos son inefica-
un control estricto de la kaliemia. Hay que mantener una correcta hidratacin del intoxicado sin
ces y no deben administrarse.
forzar hipervolemia ni diuresis forzada.
6. 3.- Medidas para frenar la

metabolizacin del metanol
Los casos graves, con coma o convulsiones,

pueden evolucionar con edema cerebral, por lo
que se adoptarn medidas preventivas de encla-
Dado que la toxicidad del metanol es secun-
vamiento (restriccin hidrosalina, cama a 45).
daria a su metabolizacin, mediante la ADH, a
La posible indicacin de una TC craneal, de un
cido frmico; es necesario inhibir esta enzima.
Doppler Transcraneal, o incluso, la colocacin
Para esto, disponemos de dos opciones: adminis-
de un sensor de PIC, no debe retrasar el inicio
trar etanol (alcohol etlico) como inhibidor com-
de los antdotos ni de la hemodilisis.
petitivo del metanol frente a la ADH, o bien, un

inhibidor especfico de la ADH que es el fome-
Muchos pacientes graves hacen insuficien-
pizol. Hay autores que actualmente consideran
cia respiratoria (por el coma y/o la broncoaspi-
como primera opcin el empleo de fomepizol (7);
racin), por lo que habr de prever medidas de
el etanol sera de eleccin en los casos que no
soporte respiratorio.
dispongamos de fomepizol.
La administracin de folinato clcico (Folidan)
Si hay criterios de indicacin de estos antdo-
(o en su defecto cido folnico; Lederfolin ) a
tos, es muy importante iniciarlos cuanto antes,
altas dosis: 50 mg cada 4 horas (iv, con 100 ml de
aunque no se tenga confirmacin analtica de la
suero glucosado), durante 24 horas, parecer preve-
presencia de metanol.
nir las secuelas oculares. Tambin se administrar

piridoxina (vit B6) 100 mg/iv/6h puesto que la ma-
INDICACION: Todo paciente con posibi-
yora de estos pacientes son alcohlicos crnicos.
lidad de haber ingerido en las ltimas 24 ho-
No debemos olvidar que el tratamiento concomi-
ras ms de 10 mL de metanol, en particular si
tante con etanol puede deprimir el nivel de con-
presenta:
ciencia aumentando el riesgo de broncoaspiracin

y de hipoventilacin alveolar.
6. 2.- Prevencin de la
absorcin digestiva
Los enfermos acostumbran a llegar ms de
2-3 horas despus de la ingesta, por lo que los
Sntomas extradigestivos sin otra causa justificada (alteracin de la conciencia, de la

conducta o visuales, papiledema en el fondo de ojo); y/o
Acidosis metablica (Exceso de base < - 5

mmol/L, y/o anion gap > 30 mEq/L) o
417
Osmol gap (hueco osmolar) > 15 mOsm/L
Osmol gap > 20 mOsmol/L; o
Metanol > 0,5 g/L
Metanol > 0,2 g/L (>20 mg/dL)

La HD suele ser de duracin prolongada e
El tratamiento se suspender si la concentra-
ininterrumpida, hasta comprobar que el hueco
cin de metanol es inferior a 0,2 g/L (<20mg/
aninico es normal, que la acidosis se mantiene
dL) o si el hueco osmolar permite calcular que el
corregida sin ayuda de bicarbonato o que el me-
metanol es inferior a la mencionada cifra.
tanol es < 0,1 g/l. A ttulo orientativo se puede
6. 4.- Medidas para aumentar

la eliminacin del metanol
hacer el siguiente clculo de duracin de la HD

en funcin de la metanolemia;
0,5-1 g/L,
4 horas de HD
La ms simple y eficaz es la HD. Hay que
1-2 g/L, 5 horas de HD
tener en cuenta que el cido frmico es muy
neurotxico y que sus lesiones son irreversibles.
La dilisis tiene capacidad extractiva tanto del
metanol como del cido frmico, al tiempo que

contribuye a normalizar la homeostasis. Su inicio
La presencia de acidosis metablica es
es muy urgente y si se renen criterios clnicos
muy importante para decidir la hemodilisis,
o biolgicos de gravedad, no es necesario espe-
ya que si la ingesta ha sido fraccionada o hace
rar a disponer de la concentracin plasmtica de
muchas horas que se ha producido, el meta-
metanol para indicar la HD.
nol se habr metabolizado y el paciente estar

acidtico por los metabolitos que son los que
INDICACIN: Todo paciente con sospecha
le pueden producir la muerte o a dejar secue-
razonable de haber ingerido ms de 10-20 mL
las oculares o neurolgicas irreversibles. Por
de metanol y que presenta:
tanto, un paciente acidtico debe dializarse

aunque tenga menos de 0,1 g/L de metanol
Sntomas extradigestivos sin otra causa jus-
en sangre. La presencia de insuficiencia renal
tificada (trastornos de la conciencia, con-
o heptica, refuerza la indicacin de hemo-
ducta o visuales), papiledema, signos clni-
dilisis.
cos de gravedad o deterioro de sus signos

vitales; y/o
La extraccin de metanol con dilisis peritoneal, hemofiltracin o hemodiafiltracin es
418
Acidosis metablica (Exceso de base < -10
muy lenta y no debe indicarse a menos que no
mmol/L, y/o anion gap > 35 mEq/L), es-
pueda practicarse la HD. La realizacin de he-
pecialmente si es refractaria al tratamiento
moperfusin con carbn activado es totalmen-
con bicarbonato o cursa con pH < 7,10; o
te ineficaz.
7.- TRaTaMiEnTo DE
la inToxicacion PoR
ETilEnglicol
7.1.- Medidas sintomticas y
de soporte general
Corregir sin demora la acidosis metablica
con bicarbonato sdico, preferentemente 1 molar, hasta que el pH sea > 7,20. Es posible que
necesite ms de 1.000 mEq de bicarbonato en
las primeras 24 horas. Mantener una correcta hidratacin del paciente sin forzar hipervolemia ni
intentar diuresis forzada.
Los casos graves (con coma o convulsiones)
pueden acompaarse de edema cerebral, por lo
cos. El aporte de bicarbonato puede ir disminuyendo an ms las concentraciones de Ca++. Las

convulsiones pueden ser tratadas adems con
benzodiacepinas.
7. 2. Prevencin de la
absorcin digestiva
Igual que en el caso del metanol (apartado
6.2 de este captulo).
7. 3. Medidas para frenar

la metabolizacin del
etilenglicol
que adoptarn medidas preventivas de enclavamiento. Los casos graves acaban desarrollando
La semivida de eliminacin del etilenglicol
con frecuencia insuficiencia respiratoria multi-
es ms corta y su aclaramiento corporal mayor
factorial, por lo que se prever la posible necesi-
que en el caso del metanol. Por ello, es proba-
dad de asistencia respiratoria.
ble que el tratamiento con etanol o fomepizol

sea ms breve. Como en el caso del metanol,
Si existe antecedente de alcoholismo, fre-
son los criterios clnicos y biolgicos los que
cuente en muchos de estos pacientes, se admi-
indican la realizacin del tratamiento antid-
nistrarn los polivitamnicos habituales (en par-
tico, sin que sea imprescindible disponer de la
ticular, 100 mg/da de tiamina y 200 mg/da de
concentracin plasmtica de etilenglicol. En
piridoxina). Algunos autores han sugerido admi-
el caso del etilenglicol no hay manifestaciones
nistrar siempre estos dos frmacos, que actuaran
oculares pero en cambio la hipocalcemia es
antidticamente, al aumentar la degradacin del
frecuente, y estos hechos deben ser tenidos en
cido glioxlico (8).
cuenta al valorar la indicacin del tratamiento

con etanol o fomepizol.
Realizaremos calcemia y magnesemia, en

particular si hay signos de tetania o convulsiones.
Si se indica tratamiento antidtico, se
Suministrar gluconato o cloruro clcico y sulfa-
suspender si la concentracin de etilengli-
to magnsico si las cifras son muy bajas (Ca++ <
col es inferior a 0,2 g/L o si el hueco osmolar
0,60 mmol/l) y/o si el paciente presenta manifes-
permite calcular que el etilenglicol es infe-
taciones atribuibles a estos trastornos electrolti-
rior a esta cifra.
419
7. 4. Medidas para aumentar

la eliminacin del etilenglicol
La semivida de eliminacin del etilenglicol es
ms corta y su aclaramiento corporal mayor que
en el caso del metanol. Por ello, es probable que
haya menos indicaciones de HD que en el caso
del metanol y nunca se indicar una HD si no
hay manifestaciones clnicas. Como en el caso del
metanol, son los criterios clnicos y biolgicos los
que indican la realizacin de esta tcnica, sin que
sea imprescinsible disponer de la concentracin
plasmtica de etilenglicol. En el caso del etilenglicol no hay manifestaciones oculares pero en
cambio la hipocalcemia y la insuficiencia renal
son frecuentes, y estos hechos deben ser tenidos
en cuenta al valorar la indicacin del tratamiento
con HD.
420
BIBLIOGRAFA
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421
Captulo 34
INTOXICACIN POR INGESTA DE

PRODUCTOS CUSTICOS
Nogu S, Rovira E.
1.- inTRoDUccin
una necrosis licuefactiva. Los cidos inducen una

necrosis coagulativa. Las trombosis de los peque-
Los productos custicos son un conjunto de
os vasos, las reacciones exotrmicas locales. Ms
substancias caracterizadas por su capacidad corro-
tarde, las infecciones bacterianas contribuyen a
siva al contactar con la piel y las mucosas. Pueden
empeorar las lesiones y el estado del paciente.
ser cidos, lcalis o productos fuertemente oxidantes. Se encuentran muy presentes en la industria,
Tras contactar con un custico, la lesin ti-
pero tambin en el hogar, siendo ste ltimo el lu-
sular es casi inmediata, pero puede progresar
gar donde se producen la mayora de las exposicio-
durante varias horas y alcanzar su mximo en
nes txicas a estos agentes. Las intoxicaciones por
4-7 das (3). El depsito de colgeno no se inicia
custicos no son frecuentes, pero puede ser graves
hasta las 2 semanas, por lo que las retracciones
e incluso mortales, sobre todo en caso de ingesta,
comienzan a las 3-4 semanas y pueden progresar
accidental o suicida. Algunos custicos, adems de
durante varios meses. Segn su localizacin, la
las acciones locales por contacto, tienen tambin
propia retraccin induce un reflujo gastresofgi-
efectos sistmicos muy graves.
co que puede acelerar la formacin de estenosis.
2.- DiSPoniBiliDaD
4.- ManiFESTacionES
clnicaS
Hay muchos custicos presentes en los hogares,

formando parte sobre todo de productos de limpie-
Dependiendo del tipo de custico y de la
za (1). En general se presentan en forma lquida, pero
cantidad ingerida, los pacientes pueden aquejar
algunos agentes pueden ser slidos y actuar como
odinofagia, disfagia, dolor retroesternal y epi-
custicos al contactar con el agua de las mucosas. En
gastralgia. Las nuseas son frecuentes y en los
la Tabla 1 se enumeran alguno de los custicos ms
vmitos puede haber contenido hemtico.
frecuentes implicados en estas intoxicaciones.
3.- FiSioPaTologia
La tos y la disfona sugieren un paso del

custico a la va respiratoria, lo que empeora el
pronstico por las complicaciones respiratorias
La soluciones con un pH < 2 o superior a
(broncoaspiracin y obstruccin de la va respira-
12 son muy corrosivas . Los lcalis producen
toria alta) (4,5). El mal estado general, la hipoten-
(2)
423
TABLA I
PRODUCTOS CUSTICOS
Ubicacin
Hogar
pH
cidos
Agente
Clorhdrico
Aplicacin
Limpia-sanitario
(salfumn)
lcalis
Sulfrico
Desatascador
Hipoclorito sdico
Limpia-suelos.
(leja)
Limpia-sanitario
Hidrxido sdico
Detergente y
(sosa custica)
abrillantador de
lavavajillas a
mquina.
Desatascador
Amonaco
Limpia-superficie
Fosfato sdico
Detergente de
lavavajillas a mquina
Industria
cidos
Sulfrico
Batera de coche
Fluorhdrico
Decapante
Ntrico
Agua fuerte
Ntrico + Clorhdrico
Agua regia
lcalis
Hidrxido clcico
Cemento
Oxidantes
Perxido de
Blanqueante,
hidrgeno (agua
Cosmtica capilar
oxigenada)
sin arterial y el shock sugieren una perforacin
abdomen doloroso en epigastrio confirma la in-
gstrica (Figura 1). La perforacin esofgica es
gesta y un vientre en tabla sugiere la perforacin
excepcional.
gstrica.
A la exploracin fsica pueden observarse
Algunos custicos tienen efectos sistmicos.
lesiones en los labios (quemaduras qumicas) y
El ms importante de ellos es el cido fluorh-
ulceraciones en la cavidad orofarngea (Figura
drico, cuya capacidad para quelar iones calcio y
2). La presencia de roncus y sibilantes sugiere
magnesio es tan potente, que los trastornos ini-
una aspiracin del producto custico, de saliva
cos que genera pueden inducir parada cardiaca
o de lquidos administrados tras la ingesta. Un
en pocas horas (6).
424
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y E. Rovira
425
5.- EnDoScoPia DigESTiVa
exploracin puede tener que suspenderse si en

el curso de la misma se hallan lesiones suscepti-
La endoscopia digestiva es la exploracin

clave en la valoracin diagnstica, evaluacin
de gravedad lesional, pronstico y tratamiento
del paciente que ha ingerido un custico
(7)
. Su
bles de perforarse (grado III).
6.- oTRaS ExPloRacionES

coMPlEMEnTaRiaS
indicacin se realiza tras la ingesta de un custico, en la que las caractersticas de la misma
La radiografa de trax permite descartar
(tipo de corrosivo, cantidad ingerida, intencio-
las complicaciones respiratorias y la perfora-
nalidad suicida) o el estado del paciente (le-
cin esofgica (neumomediastino) y la radio-
siones orofarngeas, disfagia, dolor torcico o
grafa de abdomen descarta la perforacin gs-
abdominal) sugieran una ingesta significativa
trica (neumoperitoneo).
o lesional de un producto custico. Un 10-30%

de pacientes sin lesiones orofarngeas tienen
La analtica general puede mostrar, en los
lesiones esofgicas, debido a que el paso por la
casos graves, indicios de un proceso reactivo sis-
cavidad oral puede ser muy rpido y los esfn-
tmico (leucocitosis, aumento de la PCR). A pe-
teres esofgicos pueden haberse espasmodiza-
sar del carcter cido o base de estos productos
do, lo que prolonga el contacto del custico con
ingeridos, no suele haber alteraciones del pH en
la mucosa esofgica. Un 70% de los pacientes
sangre y, si se encuentran, suele ser una acidosis
con lesiones orofarngeas tienen una endosco-
metablica en la que debe descartarse la perfora-
pia normal, porque no han llegado a ingerir el
cin digestiva y el inicio de un shock distributivo.
custico. La clasificacin de los hallazgos endoscpicos se muestra en la Tabla 2 (8).
Una laringoscopia permite evaluar lesiones

glticas y epiglticas, sobre todo en pacientes
La nica contraindicacin para la endoscopia
con tos y disfona; si se encuentras lesiones de III
digestiva es la perforacin esfago-gstrica. La
grado en la hipofaringe, la endoscopia digestiva
TABLA II
CLASIFICACIN DE ZARGAR DE LESIONES ENDOSCPICAS TRAS INGESTA DE CUSTICOS
grado 0
Ausencia de lesiones
grado i
Edema e hiperemia de la mucosa
grado iia
Ulceracin de la mucosa, localizada y superficial. Friabilidad.

Ampollas. Hemorragias
grado iib
Grado IIa con ulceracin profunda o circunferencial (Figura 3)
grado iiia
lceras mltiples y reas de necrosis
grado iiib
Necrosis extensa
426
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y E. Rovira
estara contraindicada. Una broncoscopia puede
trario se podra inducir una broncoaspiracin
ser necesaria para valorar lesiones de va area
yatrognica. Esta dilucin del custico no tiene
en los casos en que los pacientes presentan snto-
un beneficio demostrado, pero es recomendada
mas respiratorios.
por la mayora de autores, siempre que se realice
7.- TRaTaMiEnTo
en los primeros minutos. Nunca se provocar el

vmito ni se intentar neutralizar qumicamente
el custico. En el Hospital, si hace menos de una
Tras el contacto oral con un custico, deben
hora de la exposicin, puede evaluarse la indi-
escupirse de inmediato los restos que quedasen
cacin de la descontaminacin cutnea y ocular
en la boca, enjuagando repetidamente con agua
y la dilucin del custico con agua albuminosa.
fra. Si ha contactado con la piel o la mucosa ocu-
No se colocarn sondas gstricas, ni se realiza-
lar, se aplicar rpidamente agua corriente y fra
r el lavado gstrico ni se administrar carbn
durante unos 15 minutos .
activado. Las exposiciones a cido fluorhdrico
(9)
requieren un estricto control inico, reposicin

Si se ha producido la ingesta de custico,
adems de lo anterior, se diluir el producto in-
de calcio y magnesio si precisa y monitorizacin

electrocardiogrfica.
giriendo de inmediato agua o leche fras, unos

250-500 mL, siempre y cuando el paciente pueda deglutir correctamente, ya que en caso con-
Los hallazgos endoscpicos permiten indicar

las siguientes pautas de tratamiento:
427
Grado 0: Alta sin tratamiento
Grado I: Alta con proteccin gstrica (inhi-
terapia de amplio espectro. Evaluar trata-
bidor bomba protones)
miento quirrgico (10).
parenteral. Proteccin gstrica (inhibidor

bomba protones). Corticoides. Antibitico-
Grado IIa: Ingreso para observacin. Dieta

famis. Hidratacin parenteral. Proteccin
Perforacin esofgica o gstrica: Tratamiento quirrgico urgente.
gstrica (inhibidor bomba protones). Reevaluacin a las 72 horas.
La antibioticoterapia de amplio espectro

y los corticoides (metilprednisolona 60 mg/
Grado IIb y IIIa: Ingreso para tratamiento.
da durante 3 semanas), tiene como objetivo
Dieta famis. Nutricin parenteral. Protec-
la reduccin de secuelas en forma de esteno-
cin gstrica (inhibidor bomba protones).
sis. Su eficacia no est demostrada (11), pero
Corticoides. Antibiticoterapia de amplio
la mayora de autores recomiendan su utili-
espectro.
zacin en lesiones de grado IIb o III (Figura

3) (12). Algunos estudios han mostrado que la
428
Grado IIIb: Ingreso en Unidad de Cui-
colocacin de stents de silicona en el esfa-
dados Intensivos. Dieta famis. Nutricin
go, previene las estenosis en los nios (13).
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y E. Rovira
8.- PRonSTico
En nuestro medio, los factores que se asocian
a la presencia de lesiones digestivas graves tras la
ingesta de custicos son la ingesta voluntaria, la
afectacin orofarngea, la presencia de manifestaciones clnicas al ingreso y la ingesta de lavavajillas y detergentes para lavar a mquina (14).
El mejor ndice pronstico del paciente lo
ofrece la endoscopia. Las lesiones de grado I tienen un pronstico excelente. El 33% de las de
grado II y el 80% de las de grado III se estenosan. La mortalidad slo aparece en las lesiones
de grado III.
9.- SEcUElaS
La ms frecuente es la estenosis esofgica tras
la ingesta de leja. Los sntomas suelen iniciarse
al mes de la ingesta y van progresando durante varios meses. La estenosis gstrica es tambin
posible, pero de forma mucho menos frecuente
y con sntomas de inicio ms tardo. Un estudio
radiolgico con sulfato de bario, confirmara la
sospecha diagnstica (Figura 4). El carcinoma
esofgico o gstrico es una secuela aun ms tarda, poco frecuente pero posible, lo que obliga
a un seguimiento peridico de estos pacientes.
429
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430
Captulo 35
INTOXICACIN AGUDA POR RATICIDAS

Nogu S, Garriga S.
1.- inTRoDUccin
va a hacer referencia al fsforo y sus derivados, al

talio y a los cumarnicos. Otros raticidas (arsni-
Los raticidas o rodenticidas son un conjunto

de productos que tienen como finalidad la erradicacin de roedores y, por extensin, la de otros
animales vertebrados indeseables (1).
co, etc.), que tienen tambin otras aplicaciones,

son descritos en otros captulos.
2.- FSFoRo Y FoSFURoS
Se clasifican en tres grupos: gaseosos, mine-
El fsforo rojo y el negro no se absorben por
rales y orgnicos. Entre los gaseosos destacan el
va oral y, por ello, son poco txicos. En cam-
cido cianhdrico y el bromuro de metilo; entre
bio, el denominado fsforo amarillo o blanco es
los minerales, el arsnico, el fsforo, el talio, el
un txico protoplasmtico muy potente (la dosis
bario y el flor, y entre los orgnicos, unos de
txica es de slo 15 mg) que causa una lesin
origen natural, como la estricnina, y otros sint-
multisistmica. El fsforo blanco ha sido implica-
ticos, como los cumarnicos . En este captulo se
do tambin como arma qumica (Figura 1).
(2)
431
Una ingesta de fsforo blanco inferior a 1 g
rreas copiosas espontneas, de un purgante. Al-
puede ir seguida de manifestaciones digestivas
gunos autores han propuesto la prctica precoz
intensas: nuseas, vmitos, dolores abdominales,
de hemoperfusin o exanguinotransfusin (en
diarrea y, en ocasiones, hematemesis y rectorra-
particular en nios), para los casos muy graves.
gias, por lesiones agudas gastroduodenales. Las
La insuficiencia heptica grave puede ser tribu-
prdidas digestivas pueden ser suficientes para
taria de trasplante heptico.
causar trastornos electrolticos e hipovolemia.

El fsforo tiene toxicidad miocrdica directa. La
Entre los fosfuros destaca el de cinc, cuya do-
insuficiencia renal aparece por hipoperfusin y
sis letal se estima en 40 mg/kg. Este produce un
por lesin tubular directa.
cuadro clnico parecido al del fsforo blanco, con

la peculiaridad de que al contactar con el cido
La fase inicial dura de 8 a 24 h, y en ella pue-
clorhdrico del estmago se produce hidrgeno
de fallecer el 25% de los pacientes, mientras que
fosforado, que es un gas irritante para las vas
el 33% se recupera por completo. El resto entra
respiratorias y capaz de provocar convulsiones.
en un perodo de mejora aparente de 2-4 das,
El fosfuro de aluminio, raticida de uso tradicio-
durante el cual se puede objetivar citlisis hep-
nal en algunas regiones espaolas, es tambin
tica, que es el marcador pronstico.
muy txico. El tratamiento de estos fosfuros es

el mismo que se ha descrito para el fsforo, care-
La ltima fase aparece en los casos graves y

se caracteriza por ictericia, hepatomegalia, oligoanuria, trastornos de la conducta y coma. La
ciendo as mismo de antdoto.
3.- Talio
afeccin neurolgica se debe a la toxicidad directa del fsforo, pudiendo aadirse despus la
El talio es un metal usado en la industria
encefalopata heptica. El 25% de los pacientes
del vidrio y joyera, pero no suele ser origen de
pueden fallecer por fallo multiorgnico y coagu-
intoxicaciones profesionales. La mayora de las
lacin intravascular diseminada (CID). La mor-
intoxicaciones descritas en la literatura y vividas
talidad global es del 15% para los que han inge-
en nuestro medio se han producido con formu-
rido menos de 0,8 g y superior al 90% en los que
laciones preparadas para uso agrcola y, muy en
han tomado ms de 1,5g (3).
particular, con el sulfato de talio. Este producto, que tuvo en su momento tambin indicacio-
El fsforo no tiene antdoto. El tratamiento
nes mdicas (tia, enfermedades venreas, etc)
se basa en practicar un vaciado de estmago lo
y como depilatorio, adquiri gran popularidad
ms rpido y completo posible, compensar las
como rodenticida en forma de cebo. En los lti-
prdidas hidroelectrolticas y corregir sintomti-
mos aos, al constatar el riesgo que comporta
camente los efectos sistmicos. El lavado gstrico
su ingesta, accidental o suicida, se ha ido restrin-
debe practicarse siempre, incluso como medida
giendo su utilizacin como rodenticida, estando
complementaria del emtico, y seguirse de la ad-
prohibida su comercializacin en muchos paises,
ministracin de carbn activado y, si no hay dia-
entre ellos Espaa.
432
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y S. Garriga
En la prctica, el talio slo produce intoxica-
gestivo, en forma de nuseas, vmitos, diarreas y
ciones cuando es ingerido por va oral, aunque
dolores abdominales. A partir de las 48-72 horas
podra absorberse tambin a travs de la piel.
aparecen manifestaciones neurolgicas, que son
Tiene un amplio volumen de distribucin en
las que confieren gravedad al cuadro: se inician
el organismo, con un tropismo hacia el sistema
por un sndrome polineurtico de las extremida-
nervioso; se excreta en parte por la bilis y tiene
des inferiores, con predominio sensitivo y mar-
recirculacin enteroheptica, siendo mayorita-
cada hiperpata; el sndrome puede progresar
riamente eliminado a travs del rin.
en forma ascendente hasta llegar a afectar a los

pares craneales y al resto del sistema nervioso
El talio es un citotxico directo, que consigue
central (insomnio, irritabilidad, convulsiones y
entrar en las clulas gracias a que su estructura
coma), pudiendo causar la muerte del paciente
electrnica perifrica es idntica a la del potasio.
(4)
Interfiere sistemas enzimticos que contienen
cabo de una semana es cuando aparece un sig-
grupos sulfhidrilos, especialmente en la cadena
no casi patognomnico de esta intoxicacin: la
mitocondrial. La dosis txica es de unos 4 mg/
cada del cabello en forma de alopecia parcial
Kg y la potencialmente mortal es a partir de los
(Figura 2).
. Son posibles las secuelas neurolgicas (5). Al
10 mg/Kg.
El tratamiento se basa en una descontaminaLas manifestaciones clnicas iniciales en caso
cin digestiva precoz (ipecacuana o lavado gs-
de intoxicacin suelen localizarse en el tubo di-
trico). El azul de prusia se ha mostrado como un
433
quelante digestivo muy eficaz, aunque de no dis-
Tras la ingesta oral pueden aparecer nu-
ponerse del mismo puede ser sustituido perfec-
seas y vmitos y, despus de un intervalo libre
tamente por carbn activado. Es muy importante
de 36-48h, iniciar una ditesis hemorrgica en
la administracin de sales de potasio y realizar
forma de petequias, equimosis, epistaxis, gingi-
una diuresis forzada neutra para facilitar tanto
vorragias, hematurias y riesgo de hemorragias
la salida de talio del interior de las clulas como
internas.
su excrecin renal, por lo que se administrar hidratacin parenteral con suplementos de cloruro
potsico (6).
Una vez confirmada la ingesta deben establecerse controles del tiempo de protrombina
cada 12-24 h durante 48-72 h. El tratamiento se
Aunque el talio es hemodializable, su alto vo-
basa en la descontaminacin digestiva habitual
lumen de distribucin y su intensa fijacin tisular
(vaciado gstrico, carbn activado) y el inicio de
hacen que esta tcnica sea poco rentable y que
fitomenadiona. En caso de objetivarse un tiem-
deba contemplarse slo en intoxicaciones muy
po de protrombina inferior al 10% y/o ditesis
graves, atendidas precozmente o que cursen con
hemorrgica, se administrar vitamina K por va
insuficiencia renal.
intravenosa (preferiblemente la fitomenadiona,
3.- cUMaRnicoS o
anTiViTaMinaS K
10 mg/12 h) y transfusin de plasma fresco.

Recientemente se han comercializado raticidas a base de hidroxicumarinas con una vida
En Espaa hay registrados 9 raticidas
media muy larga, como el brodifacoum, que
de este tipo. Unos son derivados de la 4-hi-
producen una coagulopata rpida e intensa que
droxicumarina (bradifacoum, bromadiolona,
puede prolongarse semanas y que obligan a un
cumatetralilo, difetialona, difenacoum, flo-
tratamiento prolongado con vitamina K por va
coumafen y warfarina) y otros de la indano-
oral (7).
1,3-diona (difacinona y clorofacinona). El

mecanismo de todos ellos se basa en la unin
a un receptor proteico de los hepatocitos, el
mismo que la vitamina K, impidiendo as la
incorporacin de sta al interior de la clula heptica y, por consiguiente, la sntesis de
los factores de coagulacin que dependen de
ella (II, VII, IX y X).
Se absorben con facilidad en el estmago,
duodeno y yeyuno, en menos de 6 h; circulan en
un 99% unidas a la albmina y son metabolizadas en el hgado.
434
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y S. Garriga
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435
Captulo 36
INTOXICACIONES POR ANIMALES

VENENOSOS
Martn-Sierra MC, Nogu S.
1.- inTRoDUccin
serotonina (dolor muy intenso, urente, irradiado, mcula eritematosa centrada por el
En la naturaleza existe un gran nmero de
estigma de inoculacin, edema, eritema e hi-
especies animales (Tabla 1), cuya picadura o
pertermia local y en ocasiones escara negruz-
mordedura puede comportar la inoculacin de
ca sobre la lesin). Puede presentarse clnica
veneno, capaz de generar alteraciones estruc-
general provocado por la accin de las neu-
turales y funcionales, habitualmente muy leves,
rotoxinas, que tarda aproximadamente una
pero que en ocasiones pueden generar un fra-
hora en desarrollarse, y que consistente en
caso orgnico o multiorgnico que motiven el
inquietud, prurito nasal, epfora, hiperten-
ingreso del paciente en la UCI (1).
sin arterial, sialorrea, paresias, alteraciones

cardio-respiratorias,
Las manifestaciones clnicas originadas por
neuromusculares,
di-
gestivas y urogenitales.
este tipo de animales venenosos puede oscilar

desde una reaccin local mnima hasta un cua-
El tratamiento consiste en la limpieza y des-
dro de anafilaxia que termine con la vida del
infeccin de la herida, inyeccin de anestsico
paciente (2). La gravedad de estos cuadros viene
local alrededor de la picadura, medidas fsicas
adems marcada por una serie de factores que se
antiedema (elevacin de la extremidad, criote-
resumen en la Tabla 2 (3).
rapia local no directa), antiinflamatorios y profi-
2.- aRTRoPoDoS
PicaDoRES (4)
2.1.- ESCORPIONES
De las 7 especies de alacrn o escorpin
que habitan en la pennsula ibrica, la nica
capaz de ocasionar accidentes es el Buthus
occitanus (escorpin campestre amarillo, Figura 1). Su picadura produce un cuadro local por la accin de protenas citotxicas y la
laxis antitetnica. El empleo de antihistamnicos,

corticoides o medidas mayores, vendr determinado por la clnica del paciente. El suero antiescorpin no se recomienda para la picadura de las
especies ibricas.
2.2.- HIMENPTEROS
Es el grupo de mayor gravedad por su capacidad anafilctica. Slo en Estados Unidos
ocasionan casi el doble de fallecimientos que las
mordeduras de serpiente.
437
TABLA I
CLASIFICACIN DE ANIMALES CAPACES DE INOCULAR SUBSTANCIAS NOCIVAS
(IRRITANTES O VENENOSAS)
ARTRPODOS PICADORES
HIMENPTEROS
Avispas, Avispones, Abejas, Abejorros

Hormigas picadoras
DPTEROS
Moscas: mosca comn, moscas hematfagas.

Mosquitos: Anopheles, Cules, Aedes, Jejenes,
Phlebotomus, Lutzomya, Simulium. Tbanos
ESCORPIONES
ANOPLURA
Buthus occitanus
Pediculus humanus capitis, Pediculus
humanus corporis, Pthirius pubis
SIFONPTEROS
Pulga comn, Tunga penetrans (tungiasis)

Xenopsylla cheopis (peste)
ARTRPODOS TALADRADORES
GARRAPATAS: Ixodes ricinos
CAROS: Sarcoptes scabiei hominis.
ARTRPODOS MORDEDORES
HORMIGAS (himenopteros): Hormigas soldado
ESCOLOPENDRAS o ciempis (miriapodos)
ARAAS: generos Latrodectus (Latrodectus tredecimguttatus o viuda negra), Loxosceles
(Loxosceles rufescens o araas violin) y Lycosa (Lycosa tarentulla).
ARTRPODOS URTICANTES
LEPIDPTEROS (orugas, mariposas)
MILPIES o cardadores.
ARTRPODOS VESICANTES
COLEPTEROS: escarabajos, mariquitas
HEMPTEROS: Chinches domstica, chinches asesinas o reduvios, vinchucas.
SERPIENTES
COLBRIDOS: Culebra bastarda y culebra de cogulla.
VBORAS: Vbora spid, vbora hocicuda y vbora de Seoane.
SERPIENTES EXTICAS: serpientes de cascabel, cobras, mambas, boomslang, serpientes
marinas, bngaros, viboras africanas y asiticas.
ANIMALES MARINOS VENENOSOS
Medusas, hidroideos, falsos corales, fisalias, actinias y anmonas.
Escorpnidos y Traqunidos, peces sapo, rayas, peces escorpin
438
___________________________________________________________________________________________ MC. Martn-Sierra y S. Nogu
TABLA II
FACTORES DE GRAVEDAD EN PICADURAS O MORDEDURAS DE ANIMALES VENENOSOS
EDAD
Los nios, debido a su menor peso, reciben una mayor proporcin de

veneno.
ESTADO SALUD
Ancianos e inmunodeprimidos, presentan mayor riesgo de

complicaciones.
SENSIBILIDAD AL
Ms frecuente en sujetos atpicos o hipersensibles.
VENENO
SENSIBILIDAD AL
Posible frente al suero antiofidico, antiescorpin o antiarcnido.
ANTDOTO
LOCALIZACION
DE LA LESION
MULTIPLICIDAD
Cara, boca o cuello conllevan mayor riesgo de compromiso de la va

respiratoria.
Implica una mayor gravedad.
DE LESIONES
REACCIN LOCAL
Lesiones necrticas o edemas extensivos que sobrepasen la raz de la

extremidad afecta, se asocian a una mayor gravedad.
TRATAMIENTO
Retraso en la instauracin del tratamiento correcto.
CORRECTO
REACCIONES
Ansiedad, fiebre, nuseas, vmitos y sudoracin.
ACOMPAANTES
2.2.1.- Avispa (Figura 2); posee un aguijn
mayor tamao, pero menos agresivos.
en el extremo final de su abdomen, que conecta

con las glndulas venenosas. Pueden picar varias
2.2.3.- Hormigas picadoras; han desarrolla-
veces seguidas, sin perder el aguijn y es de rese-
do un aparato inoculador similar al de las avis-
ar que son mucho ms agresivas que las abejas
pas, un aguijn y una glndula venenosa. Es el
y que su veneno posee una reactividad alrgica y
caso de las hormigas de fuego (Solenopsis) o
anafilctica tambin mayor. Los avispones son de
las hormigas bulldog (Myrmecia gulosa). Su
tamao mayor, pero ms inofensivos.
picadura produce una vescula dolorosa y pruriginosa que tras unos das se convierte en una
2.2.2.- Abeja (Figura 3); tienen un aguijn

arponado, por lo que cuando lo clavan quedan
escara. Con estas especies el riesgo de reaccin

anafilctica es importante.
enganchadas a la piel y no pueden soltarse a menos que se desprendan de parte del intestino fi-
Respecto a las manifestaciones clnicas ori-
nal junto con el aguijn y la glndula del veneno
ginadas por estos himenpteros, sealar que los
(esto causar su muerte). Los abejorros son de
txicos que posee el veneno (histamina, seroto-
439
Figura 1. Buthus occitanus. Tomada de: http://images.google.es/imgres?imgurl=http://site.

voila.fr/bioafb/arachnid/buthocc1.JPG
Figura 2. Avispa. Tomada de: http://www.marcosgarcia.es/imagenes/avispa.jpg
440
Figura 3. Abeja. Tomada de: http://www.jggweb.com/wp-content/abeja.jpg
nina, hialuronidasa, bradicininas) suelen pro-
enjambre se recomienda sumergirse en agua para
ducir reacciones locales intensas iniciadas tras
evitar las picaduras. En picaduras mltiples o las que
un doloroso pinchazo, edema, picor, habones y
se produzcan en la boca, cara o cuello, que implican
ppulas que pueden durar varios das. En raras
una mayor gravedad, el principal paso del tratamien-
ocasiones pueden producirse cuadros de neuritis
to ser, en caso necesario, la liberacin de la va a-
ptica, polineuropatas, miastenia, insuficiencia
rea mediante medidas farmacolgicas o quirrgicas.
renal aguda e isquemia renal (por picaduras ml-
Ante la sospecha de hipersensibilidad, se deberan
tiples), artritis recurrente de pequeas articula-
realizar pruebas inmunolgicas sricas o intradrmi-
ciones (en manos de apicultores) y reacciones de
cas y en caso de positividad, practicar una desensibili-
hipersensibilidad inmediata o shock anafilctico
zacin progresiva, as como adiestrar al paciente en la
en personas con hipersensibilidad.
auto-administracin de adrenalina y antihistamnicos

como primeras medidas de tratamiento urgente.
El tratamiento consistir en la extraccin del

aguijn, mediante una pinza y sin exprimirlo para no
2.3.- DIPTEROS
inocular ms veneno. La aplicacin de calor local parece inactivar las toxinas termolbiles que poseen. La
No suelen originar complicaciones graves.
reaccin alrgica se controlar con antihistamnicos y

corticoides. Para la reaccin anafilctica se emplear
2.3.1.- Moscas; Las moscas hematfagas que vi-
adrenalina subcutnea. En el caso de ataque por un
ven en el entorno rural (mosca de los establos, mosca
441
borriquera, mosca del carnero) producen picaduras al
transmisin es por contacto interhumano, asociado
hombre, con mayor o menor reaccin alrgica, pero
en ocasiones a la falta de higiene y al hacinamien-
su importancia radica en que son agentes transmiso-
to. Sealaremos que sus picaduras pueden inocular
res de enfermedades, como el carbunco, el botn de
tres enfermedades graves: Fiebre de las trincheras
oriente y la enfermedad del sueo. Los tbanos son
(Rochalimaea quintana), Tifus endmico (Rickettsia
grandes moscas hematfagas, sus picaduras son muy
prowazekii) y Fiebre recurrente (Borrelia recurren-
dolorosas y presentan una reaccin local intensa que
tis). El diagnstico es sencillo por simple visin de los
en sujetos hipersensibles puede generalizarse. Otras
piojos y el tratamiento se sigue habitualmente desde
lesiones que pueden producir las moscas son las mia-
atencin primaria.
sis debidas a la parasitacin de tejidos por las larvas

de dpteros, de entre las que destacamos la producida
por Oestrus ovis .
(5)
2.5.- SIFONOPTEROS
(pulgas)
2.3.2.- Mosquitos (culcidos); Al picar introducen
Al picar inyectan saliva con propiedades
su probscide y as entra en contacto su saliva con los
anticoagulantes, anestsicas y con capacidad
tejidos y provoca la reaccin alrgica, habitualmente
alergnica. La lesin es local y slo en algunos
local, pero que en sujetos hipersensibilizados puede
casos pueden desencadenar un cuadro gene-
desencadenar la aparicin de una reaccin generaliza-
ralizado de urticaria papulosa (prrigo estr-
da hasta con fiebre. La picadura de mosquitos entraa
fulo), por una reaccin de tipo retardado (tipo
el riesgo de la transmisin de enfermedades (Tabla 3).
IV). Otro cuadro que puede desarrollar es el
2.4.- ANOPLURA
de la tungiasis (Tunga penetrans) que invade la

piel y labra cuevas drmicas provocando cuadros abscesificantes. El tratamiento consiste en
La infestacin del hombre se produce por Pediculus humanus capitis, corporis y por Pthirus pubis. La
extraer la pulga con una aguja y tratar la infeccin acompaante.
TABLA III
PRINCIPALES GNEROS DE MOSQUITOS Y ENFERMEDADES DE LAS QUE SON VECTORES
Anopheles
Culex, Aedes
Jejenes
Paludismo.
Filariasis, fiebre amarilla, dengue, encefalitis virales, tularemia.
Filarias y virus.
(Ceratopogon,
Culicoides)
Phlebotomus,
442
Leishmaniasis (kala-azar, botn de oriente), Enfermedad de Carrin
Lutzomya
(Bartonelosis)
Simulium
Oncocercosis (ceguera de los ros)
3.- aRTRoPoDoS
MoRDEDoRES
3.1.- HORMIGAS
(himenpteros)
punciones hemorrgicas rodeadas de un halo rojo,

edema, eritema, prurito y un importante dolor. Pueden aparecer adems linfangitis, adenitis regionales y
en ciertas ocasiones espasmos musculares.
3.3.- ARAAS
La especie ms comn en nuestros bosques,

es la hormiga roja (Formica rufa), que para de-
Poseen dos apndices ceflicos denominados
fenderse no muerde sino que expele cido fr-
quelceros, que terminan en un colmillo, que a su
mico por el extremo anal de su abdomen. Esta
vez conecta con una glndula de veneno por un fino
sustancia slo ocasiona una leve reaccin local. (6)
conducto. Su mordedura provoca una doble lesin
3.2.- ESCOLOPENDRAS
(ciempis)
puntiforme, cuya separacin es de menos de 6 mm

(en las especies peninsulares), rodeada de eritema
y edema, que con las horas evoluciona a la necrosis
central. Existen diferentes tipos de envenenamientos:
Sus fuertes mandbulas poseen en su extremo

distal los conductillos de salida de sus glndulas vene-
3.3.1.- Loxoscelismo: Loxosceles rufenscens
nosas. Las lesiones producidas presentan dos claras
(Figura 4), araas reclusas, pardas o violn. Origi-
Figura 4. Araa reclusa (Loxosceles rufescens). Tomada de: http://images.google.es/

imgres?imgurl=http://www.marion.ohio-state.edu/spiderweb/SpiderPictures/Loxoscelidae/
Loxosceles%2520rufescens.jpg
443
Figura 5. Araa viuda negra (Latrodectus tredecimguttatus). Tomada de: http://www.dannesdjur.

com/bilder/latrodectus_tredecimguttatus_1.jpg
nan cuadros de edema local intenso, pero escasa
nefrourolgicas, convulsiones y signos de irritacin
necrosis. Se pueden dar casos graves, asociados
peritoneal. El tratamiento comporta el empleo de
a especies importadas, con picor, dolor, escozor,
gluconato clcico y la antitoxina frente a estas espe-
edema, eritema, halo azulado perilesional, ppu-
cies (no empleada en nuestro medio).
la o bulla que con los das da lcera gangrenosa

extensiva. Es rara la coagulopata. El tratamiento
3.3.3.- Tarantulismo: Lycosas o araas lobo.
se basar en el control del dolor, la reaccin local
Cuadros clnicos leves, con edema, eritema, lin-
y el empleo de dapsona y/o antitoxina de la re-
fangitis, pequeas necrosis, febrcula, nuseas y
clusa marrn (no empleada en nuestro medio).
cefalea.
3.3.2.- Latrodectismo: Latrodectus tredecimguttatus (Figura 5), araas viudas.

El envenenamiento origina cuadros neurotxi-
4.- aRTRoPoDoS
TalaDRaDoRES
4.1.- GARRAPATAS
cos, inicialmente inaparentes, que tras varias horas

inician dolor, calambres, espasmos musculares,
Son ectoparsitos que infestan animales y slo
cefalea, nuseas, vmitos, salivacin, sudoracin,
de forma ocasional al hombre (ganaderos, pastores,
febrcula, delirio, hipertensin arterial, lesiones
cazadores). En Espaa, la especie ms comn es el
444
Figura 6. Garrapata. Tomada de: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/58/Tick_2_

(aka).jpg
Ixodes ricinus (Figura 6). Se fijan a la piel mediante
familiar prximo, escolar o laboral. La clnica
su hipostoma, al mismo tiempo que chupa la sangre
viene marcada por un intenso prurito nocturno
inocula enfermedades (en nuestro entorno la Fiebre
y por una lesin drmica caracterstica, el sur-
Q por Coxiella burnettii; la Fiebre botonosa por Ric-
co acarino (se encuentran fcilmente entre los
kettsia conorii; la Enfermedad de Lyme por Borrelia
dedos, manos y muecas, areolas mamarias, ge-
burgdorferi). Su lesin consiste en una ppula roja,
nitales, y en los nios en las plantas de pies). En
edematosa, en la zona de la picadura. Si al extraerla
pacientes inmunodeprimidos se da una variante
queda el hipostoma dentro de la dermis, se desarro-
conocida como sarna Noruega, ms grave, y
llan granulomas por cuerpo extrao. Adems de las
que puede precisar tratamiento intensivo.
medidas sintomticas, se recomienda una profilaxis

antibitica con doxiciclina.
4.4.- ACAROS
El Sarcoptes scabiei variedad hominis es el
5.- aRTRoPoDoS
URTicanTES (7)
5.1.- LEPIDOPTEROS
(orugas, mariposas)
responsable de la sarna o escabiosis. De su infestacin al hombre destacaremos el hecho de su
Destacamos por su abundancia a la proce-
aparicin en pequeas epidemias en el entorno
sionaria del pino (Thaumetopoea pinivora); es-
445
tas orugas pueden verse desde finales de abril a

principios de julio formando largas filas cuando
se desplazan. Al rozar la piel, provocan un in-
6.2.- HEMIPTEROS
(chinches)
tenso dolor con sensacin de comezn, seguido
La chinche domstica o de las camas y los
de eritema y edema, incluso reaccin habonosa
reduvios, parasitan a humanos. Su picadura es
urticariforme. En sujetos sensibilizados origina
bastante molesta y pruriginosa pero no es vector
cuadros de conjuntivitis, rinitis y alergias respi-
de transmisin de enfermedades y slo precisan
ratorias con un posible compromiso respirato-
tratamientos sintomticos. Las vinchucas, chin-
rio severo. La primera medida del tratamiento
ches sudamericanas son las responsables de la
consistir en quitar los pelos para lo que se re-
transmisin de la Enfermedad de Chagas o tri-
comienda el empleo de una tira de esparadrapo
panosomiasis americana.
que se retirar posteriormente o el lavado inmediato de la ropa.
5.2.- MILPIES (cardadores)
7.- SERPiEnTES
Las mordeduras por serpiente suelen dejar
dos lesiones puntiformes, se considera que la
Para su defensa emiten ciertos lquidos repe-
distancia entre ellas es un buen indicador del
lentes de olor acre (que contienen fenoles, alca-
tamao de la especie. As, distancias inferiores
loides, quinonas y terpenos), que tiene propie-
a los 6 mm seran producidas por ejemplares
dades irritantes. El tratamiento se basar en el
jvenes (no por ello de menor riesgo), mientras
empleo de antihistaminicos y corticoides.
que distancias mayores seran lesiones produci-
6.- aRTRoPoDoS
VESicanTES
6.1.- COLEOPTEROS
(escarabajos)
das por ejemplares adultos. Las especies ibricas

se reflejan en la Tabla 4 (Fig. 7, Fig.8 y Fig.9).
En la Tabla 5 se incluyen los diferentes grados
de envenenamiento que se pueden alcanzar y el
modo de actuacin en cada uno de ellos para las
especies autctonas (8).
Algunos de ellos, como las mariquitas, pueden
El grupo de especies exticas lo integran ser-
exudar un lquido amarillento, acre y maloliente
pientes de cascabel, cobras, mambas, boomslang,
por unos pequeos orificios situados en sus patas.
serpientes marinas, bngaros y viboras (africa-
Otros, al ser aplastados liberan sus lquidos inter-
nas, asiticas). Son especies muy venenosas, con
nos que contienen una sustancia llamada cantari-
aparatos inoculadores altamente especializados
dina y que produce gran irritacin de la piel, con
(denticiones solenoglifas, como nuestras vboras,
formacin de vesculas dolorosas y quemantes que
y proteroglifas, con dos colmillos de tamao me-
pueden persistir semanas, o irritacin de mucosas
dio fijos en posicin anterior) y venenos letales,
si entra en contacto con ellas. El tratamiento ser
por lo que la sola sospecha de envenenamiento
con empleo de antihistamnicos y corticoides.
ser indicacin de ingreso en UCI, aunque hay
446
Figura 7. Vbora de Seoanei (Vipera seoanei). Tomada de: http://www.batraciens-reptiles.com/vipera_

seoanei1.jpg
Figura 8. Vbora aspid (Vipera aspis). Tomada de: http://www.herp.it/indexjs.htm?SpeciesPages/ViperAspis.htm
447
Figura 9. Vbora hocicuda (Vipera latastei). Tomada de: http://www.mediterranea.org/cae/divulgac/fotos/

viperag.jpg
que recordar que un tercio de las mordeduras
del veneno al torrente vascular o de absorcin a
pueden ser secas es decir sin inoculacin de
travs de la mucosa gingival. El empleo de va-
veneno. No incluiremos a boas, pitones o ana-
cuoextractores precisa de una serie de medidas
condas, puesto que sus mordeduras no inoculan
adicionales difciles de aplicar en la prctica.
veneno (9).
Valorar de forma repetida la progresin del
Respecto al manejo general de los envenenamientos por serpientes sealaremos (10):
dao multiorgnico que puede producirse. Los

estudios de sangre y orina han de mantenerse
varios das por la posibilidad de desarrollo de
Para reducir la absorcin del veneno, se emplear un vendaje compresivo ligero de la zona
cuadros de fallo hepato-renal o alteraciones hemticas tardas (tras 48 horas).
(con una venda blanda y siguiendo las directrices

de los vendajes clsicos, en la denominada Tc-
Explorar las posibles lesiones neurolgicas pro-
nica Australiana) y la inmovilizacin. La eleva-
gresivas (con o sin afectacin de pares craneales) as
cin de la extremidad y la crioterapia no directa
como la progresin de los cuadros de citotoxicidad
sobre piel disminuyen el edema. No se recomien-
local (mionecrosis extensas y profundas) que en al-
da el empleo de torniquetes, o el corte y succin
gunos casos pueden ser muy graves, pero nunca se
posterior de la herida, por el riesgo de difusin
realizarn fasciotomas profilcticas.
448
TABLA IV
PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LAS ESPECIES VENENOSAS DE OFIDIOS DE LA
PENNSULA IBRICA
COLBRIDOS (cabeza oval, con una pupila redondeada y grandes escamas ceflicas que
al igual que las del dorso son lisas y denticin Opistoglifa, colmillos al final de la arcada
superior externa que contactan con la glndula
del veneno).
Culebra de cogulla
(Macroprotodon cucullatus)
Pupila verticalmente oval. Distribuida por la mitad

meridional de la pennsula, valle del Ebro e Islas Baleares.
Denticin opistoglifa. Veneno neurotxico.
Culebra bastarda
(Malpolon monspessulanus)
Muy agresiva al sentirse molestada, puede medir hasta 250

cm. Cabeza estrecha y puntiaguda, con grandes escamas
supraoculares que dan expresin de enfado. Denticin
opistoglifa. Veneno neurotxico.
VIPRIDOS (cabeza triangular, con una regin nasal ms o menos elevada, y cientos de
pequeas escamas ceflicas; las escamas dorsales son carenadas, con forma de V invertida,
con un dibujo marcado en zig-zag; y con una cola corta y muy diferenciada del cuerpo.
Denticin Solenoglifa, grandes colmillos que
permanecen pegados al paladar para desplegarse hacindose
anteriores, al morder).
Vbora de Seoane
(Vipera seoanei)
Al contrario que el resto de vboras, presenta una sola fila de

escamas entre el ojo y las supralabiales. Distribucin
exclusiva por la cornisa Cantbrica y Galicia. Denticin
solenoglifa. Veneno hemotxico.
Vbora spid
Hocico ligeramente levantado. Distribucin por Pirineo,
(Vpera aspis)
Prepirineo, y tercio superior de la pennsula con la exclusin

de las zonas ocupadas por V. de Seoane. Denticin
solenoglifa. Veneno hemotxico.
Vbora hocicuda
Hocico prominente a modo de cuernecillo. Distribuida por
(Vipera latastei)
toda la pennsula, excepto por las reas ocupadas por las

otras especies de vboras. Denticin solenoglifa. Veneno
hemotxico.
449
TABLA V
Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente. Manejo hospitalario
GRADO DE
MANIFESTACIONES
TRATAMIENTO
No existe envenenamiento.
Observacin del paciente un
Ausencia de reaccin local o
mnimo de 6 horas en urgen-
sistmica. Tan slo existe la
cias, pero no es necesario el
ENVENENAMIENTO
Grado 0
HOSPITALARIO
marca de los colmillos.
ingreso. Limpieza herida,

antibioterapia, profilaxis antitetnica y analgesia. Nunca se
emplear el suero antiofdico.
Grado I
Envenenamiento leve. Ede-
Observacin durante un mnimo
ma local moderado sin
de 12 horas, para control de evo-
sintomatologa sistmica
lucin (edemas, alteraciones neurolgicas, hemticas). Analticas

para control hemtico. Limpieza
herida, antibiticos, profilaxis
antitetnica, analgesia. Nunca se
emplear el suero antiofdico.
Grado II
Envenenamiento moderado.
Ingreso del paciente durante
Edema local marcado, se
2-3 das, para reposo y mejor
puede producir equmosis,
control del cuadro de envene-
linfangitis, adenopatas, dolor
namiento. Tratamiento anti-
intenso y adems manifes-
bitico, analgsico, profilaxis
taciones sistmicas leves
antitetnica. Podra necesitar
(nuseas y vmitos, mareos,
desbridamiento de zonas
diarreas).
de necrosis perilesionales y
en ocasiones el uso de suero
antiofdico (VIPER FAV).
Grado III
450
Envenenamiento grave. Edema
Ingreso en UCI. Tratamiento
regional que puede desbordar
igual a Grado 2, pero el suero
la extremidad, dolor intenso y
antiofdico es obligatorio: el vial
manifestaciones sistmicas graves
de 4 ml. se diluye en 100 ml. de
(shock, insuficiencia renal, CID,
suero fisiolgico, inicindose la
rabdomiolisis, insuficiencia res-
perfusin que durar 1 hora.
piratoria, hemolisis, transtornos
Puede ser necesaria la adminis-
neurolgicos).
tracin de ms viales.
Es conveniente identificar la especie de ofi-
forman cientos de clulas (cnidoblastos) cargadas
dio, para la correcta administracin del antdoto.
de veneno, con un sencillo sistema de inocula-
Suele ser preciso realizar una prueba de hiper-
cin que se activa en el momento del contacto
sensibilidad previa a la administracin del suero
con el animal (nematocisto). La reaccin cutnea
e incluso la administracin de premedicacin
local aparece rpidamente, es de tipo urticari-
previa al suero (corticoides ms antihistamnicos)
forme semejante a latigazos o quemaduras y se
en todos los casos.
acompaada de un intenso dolor. En raras ocasiones pueden aparecer cuadros de shock anafi-
Frente a las especies ibricas venenosas, el
lctico e incluso cuadros neurotxicos o cardio-
suero antiofdico actualmente disponible es el
txicos, y suele ser cuando se produce la entrada
Viperfav. Se trata de un suero polivalente puri-
de nematocistos libres en la boca de nadadores
ficado y fraccionado, obtenido por inmunizacin
o en caso de pacientes hipersensibles. Sealar
de caballos contra el veneno de tres especies de
que estos sistemas de inoculacin y su veneno se
vboras: Vipera aspis, berus y ammodytes, que
mantienen activos aun a pesar de desprenderse
son las ms abundantes en Europa. Los Servicios
del organismo, incluso durante das.
de Farmacia de los hospitales solicitan los viales

a la Seccin de Medicamentos Extranjeros de la
El tratamiento consiste en la aplicacin de
Direccin General de Farmacia y Productos Sa-
fro local y en la extraccin cuidadosa de los res-
nitarios (Ministerio de Sanidad y Consumo). Su
tos de filamentos inoculadores (con pinzas o ras-
elevado coste econmico, restringe las posibili-
cando la superficie con el borde de una tarjeta).
dades de stock en todas las farmacias hospitala-
El lavado posterior de la zona con agua salada o
rias. En cuanto a los sueros frente a especies ex-
vinagre y el control de los sntomas locales con
ticas, los hospitales no disponen de ellos y son los
antihistaminicos y analgsicos.
centros expositores de estas especies (reptilarios

de parques zoolgicos y expositores itinerantes)
8.2.- PECES VENENOSOS
los que deben disponer de ellos, en previsin de

posibles accidentes (segn normativas vigentes
en actualidad).
8.- aniMalES MaRinoS

VEnEnoSoS
8.1.- CELENTEREOS
No es excepcional que cada ao se produzca

algn accidente mortal, en las costas de nuestra
pennsula. Los Escorpnidos (cabrachos, escrporas, escorpina o rascacio y esculpines o gallinetas) y Traqunidos (pez vbora, pez escorpin,
pez araa, faneca brava o salvariego, provocan
lesiones a baistas, buceadores, pescadores o
cocineros (durante la preparacin). El aparato
Medusas o acalefos, hidroideos, falsos co-
inoculador lo forman los radios espinosos de sus
rales o milporas, fisalias, actinias y anmonas,
aletas, con las que el animal ataca o se defiende.
forman este grupo de invertebrados marinos. En
La reaccin local puede ser intensa e ir acompa-
todos ellos, el aparato inoculador de veneno lo
ada de necrosis local y de un intenso dolor. En
451
TABLA VI
OTROS ANIMALES MARINOS VENENOSOS DE NUESTRAS COSTAS
Peces sapo o rata
Tienen espinas dorsales rodeadas en su base de glndulas
(familias Uranoscpidos y
venenosas y que en algunas especies adems se
Batracididos).
acompaan de rganos elctricos que generan descargas de
Rayas: mantellina,
Poseen una cola a modo de ltigo con un aguijn
guila marina y pez
lanceolado de bordes serrados localizado en la punta, en la
obispo (familias Gymnuri-
base o en la parte media de la cola. Sus toxinas son
poca intensidad.
dae y Myliobatidae)
termolbiles y pueden producir adems de una intensa

reaccin local (de peor pronstico cuando son lesiones en
trax y abdomen) con un intenso dolor, una no despreciable
reaccin sistmica.
Morenas (gneros
Poseen una dbil toxina en las glndulas del paladar, pero
Muraena y
pueden causar serias mordeduras con grave riesgo de
Gymnothorax)
infeccin.
Peces escorpin
Con aguijones operculares y ceflicos que son venenosos
(especies Enophrys
durante la fase de celo.
bubalis y Myoxocephalus
scorpius)
Dragoncillos o peces
Con dispositivos operculares venenosos, pero de poca
lagarto (gnero
importancia toxicolgica.
Callionymus)
Puercoespn marino
Erizo de mar de largas espinas conectadas a en su base con
(Centrostephanus
un pequeo saco de veneno. Habita en el mediterrneo
longispinus) y
y en el Atlntico. Las lesines locales se acompaan de un
Arbacia lixula. El
intenso dolor y hay riesgo de extraccin incompleta de los
resto de especies de
fragmentos de las espina.
nuestras costas no
son txicas.
Esponjas marinas
Pueden originar dermatitis qumicas o irritativas, dermatitis

pruriginosas alrgicas y la enfermedad de los pescadores de
esponjas que es una dermatitis crnica.
452
ocasiones puede desencadenarse una reaccin

anafilctica. El tratamiento se iniciara con la extraccin del aguijn, posteriormente se aplicar
calor local (en baos con agua a ms de 50, o
con el calor emitido por la punta de un cigarrillo). Puede ser necesaria la anestesia perilesional
sin vasoconstrictor; la vacunacin antitetnica
tambin se aconseja as como el empleo de antihistamnicos y analgsicos.
Otros peces venenosos de nuestras costas se
describen en la Tabla 6.
453
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454
D) INTOXICACIONES POR DROGAS

DE ABUSO
Captulo 37
INTOXICACIN POR ALCOHOL ETLICO

Alonso JR, Nicols JM, Nogu S.
1.- inTRoDUccin
alcohlicas parece haber quedado limitado a la

ingesta de muy pequeas cantidades de vino (<
El consumo de bebidas alcohlicas es casi tan
20-40 g/da), al mismo tiempo que la ingesta cr-
antiguo como la humanidad y algunos de sus
nica excesiva de etanol (> 80 g/da) est unida a
efectos perjudiciales estn ya descritos en los tex-
problemas de salud y, con frecuencia, a repercu-
tos bblicos. A partir de la Edad Media, el alcohol
siones familiares, laborales y sociales de primera
lleg a ser considerado como un remedio para
magnitud
prcticamente todas las enfermedades pero, ac-
en etanol de algunas bebidas alcohlicas y de
tualmente, el valor teraputico de las bebidas
otros productos.
. La Tabla 1 muestra el contenido
(1,2)
TABLA I
CONTENIDO DE ETANOL EN BEBIDAS ALCOHLICAS Y OTROS PRODUCTOS
TiPo DE PRoDUcTo
ETanol En Vol (%)
ETanol En gRaMoS
Alcohol de Farmacia al 96%
96 %
77 g / 100 mL
Alcohol de Farmacia al 70%
70 %
56 g / 100 mL
Aguardiente
42 %
17 g / copa 50 mL
Whisky
40 %
16 g / 50 mL
Vodka
40 %
16 g / 50 mL
Ron
40 %
16 g / 50 mL
Orujo
40 %
16 g / 50 mL
Coac
37 - 40 %
15 - 16 g / 50 mL
Ginebra
37 - 40 %
15 - 16 g / 50 mL
Ans
35 %
14 g / 50 mL
Vermut
16 %
6 g / 50 mL
Jerez
15 %
6 g / 50 mL
Vino
12 %
10 g / 100 mL
Cava
12 %
10 g / 100 mL
Cerveza
5-6%
8-10 g / 330 mL
457
TABLA II
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INTOXICACIN ETLICA EN INDIVIDUO NO
TOLERANTE (CONCENTRACIN ORIENTATIVA DE ALCOHOL EN SANGRE)
alcoHolEMia
> 1 g/L
ManiFESTacionES clnicaS PREDoMinanTES

Desinhibicin, agitacin, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensacin de mareo, nuseas y
vmitos. Fetor enlico.
> 2 g/L
Malestar general, discurso incoherente, bradipsquia, incoordinacin

motora, somnolencia, estupor, obnubilacin. En algunos pacientes
puede dominar la agitacin extrema.
> 3 g/L
Coma, hipotensin arterial, hipotermia.
> 4 g/L
Coma profundo.
> 5 g/L
Riesgo de parada respiratoria.
2.- ManiFESTacionES
clinicaS DE la
inToxicacin ETlica
gislado unos lmites de alcoholemia en el Reglamento General de Circulacin. As, desde el ao

2003, se ha rebajado la tasa mxima de alcohol
en sangre permitida para conducir de 0,8 a 0,5
El consumo regular de alcohol produce un
g/L o de alcohol en aire espirado a 0,25 mg/L,
marcado fenmeno de tolerancia, por lo que
para la poblacin general de conductores, y a
para unos determinados niveles de alcohol en
0,3 g/L en sangre (o 0,15 mg/L en aire espirado)
sangre las manifestaciones clnicas de una intoxi-
para los de vehculos destinados al transporte de
cacin aguda pueden ser muy diferentes de un
mercancas superiores a 3.500 kg., viajeros, ser-
paciente a otro, segn sea un consumidor espo-
vicio pblico, escolar y de menores, mercancas
rdico o crnico (3).
peligrosas y servicios de urgencia. Igualmente

se establece la tasa mxima de 0,3 g/L (o 0,15
En la Tabla 2 se muestran, a ttulo orientati-
mg/L en aire espirado) para los conductores de
vo, las manifestaciones clnicas de una intoxica-
cualquier tipo de vehculo durante los dos aos
cin etlica en funcin de las concentraciones de
siguientes a la obtencin del permiso o licencia
alcohol en sangre, en una persona no habituada
que les habilita para conducir.
al consumo de bebidas alcohlicas.

La intoxicacin etlica aguda puede acompaA dosis incluso bajas, el alcohol tiene unos
arse de diversas complicaciones. Algunos pa-
efectos negativos sobre la coordinacin, reflejos y
cientes desarrollan hipoglucemia que, de no ser
capacidad de autocrtica, que puede perturbar la
detectada, complica la evolucin neurolgica.
conduccin de vehculos, de modo que se han le-
La hipotensin arterial y la hipotermia pueden
458
________________________________________________________________________________________ JR. Alonso, JM. Nicols y S. Nogu
ser muy severas en algunos casos (4). Otros, con
vioso puede ser responsable, a travs de dficit
vmitos reiterados, pueden desarrollar un sn-
nutricionales como la tiamina, de diversas en-
drome de Mallory-Weis o una broncoaspiracin.
fermedades como el sndrome de Wernicke-Kor-
Algunos pacientes pueden hacer una fibrilacin
sakoff, la ambliopa alcohol-tabaco, la pelagra o
auricular transitoria, cadas al suelo por ataxia o
el beri-beri; tambin se ha asociado a algunos
disminucin de la conciencia (Figura 1), o neu-
tipos de demencia, degeneracin de la corteza
ritis compresiva al permanecer largo tiempo
cerebelosa, mielinolisis pontina central, enfer-
en una posicin inadecuada (friday or saturday
medad de Marchiafava-Bignami y polineuritis.
. Tambin es posible la hepatitis
Finalmente, sobre el corazn, puede ser respon-
night palsy)
(5)
alcohlica aguda que incide, habitualmente, en

bebedores crnicos. Los pacientes que estn en
tratamiento con inhibidores de la acetaldehdo-
sable de una miocardiopata dilatada.
3.- TRaTaMiEnTo
deshidrogenasa y consumen alcohol, desarrollarn un sndrome antabs.
Se valorar inicialmente el estado neurolgico, cardiocirculatorio y respiratorio, adoptando
El consumo crnico y excesivo de alcohol
las medidas sintomticas que precise el paciente.
est unido a trastornos en tres grandes rganos:

el hgado, el sistema nervioso y el corazn. Sobre
En las intoxicaciones agudas el vaciado gs-
el hgado, el alcohol puede producir esteatosis,
trico no es procedente, porque los enfermos
fibrosis, hepatitis y cirrosis. Sobre el sistema ner-
acostumbran a ser vistos despus de completar la
459
fase de absorcin gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vmitos espontneos. El carbn
activado es totalmente ineficaz como adsorbente.
La agitacin es quizs el motivo mas frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes; si la psicoterapia es ineficaz, el frmaco
de eleccin es una benzodiacepina o haloperidol
(si hay alucinaciones), aunque debe valorarse
siempre el riesgo de inducir una sedacin excesiva, con depresin respiratoria.
La diuresis forzada no est nunca justificada.
Aunque el etanol es dializable, el hgado lo metaboliza con rapidez, especialmente si hay induccin enzimtica previa, por lo que el uso de la
hemodilisis es excepcional.
El etanol carece de antdoto. La administracin de vitamina B1 (tiamina), aunque no
tiene ninguna capacidad para antagonizar los
efectos del alcohol, puede prevenir el desarrollo de una encefalopata de Wernicke en alcohlicos crnicos.
Las complicaciones del alcoholismo crnico
carecen de un tratamiento especfico.
460
________________________________________________________________________________________ JR. Alonso, JM. Nicols y S. Nogu
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461
Captulo 38
INTOXICACIN AGUDA POR DERIVADOS

DEL CANNABIS
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa
imagen sobre la que el nivel de precaucin y alarma es excesivamente bajo (7-11).
En prcticamente todas las naciones los derivados del cannabis constituyen la droga ilegal
2.- clnica
ms consumida. El Observatorio Europeo de

las Drogas y de las Toxicomanas calcula que los
Las tres formas de consumo ms habituales:
consumen de forma regular unos 3 millones de
marihuana, hachs y aceite de hachs, producen
europeos. Los mayores consumidores son los
una sintomatologa parecida, relacionada con la
ciudadanos del Reino Unido, Francia, Espaa y
dosis y con la idiosincrasia individual. El principal
Chequia. Y donde menos los toman es en Fran-
componente psicoactivo es el delta-9-tetrahidro-
cia, Portugal, Suecia y Polonia .
cannabinol (THC) y en estas tres formas de presen-
(1)
tacin su concentracin es, aproximadamente, del

A pesar de este gran consumo la mortalidad di-
1%, 5% y 10-15% respectivamente. Puede afirmar-
recta por los derivados del cannabis ha resultado ser
se que la gran mayora de efectos clnicos perjudi-
casi nula y los ingresos en los servicios de urgencias,
ciales del cannabis se deben a la accin del THC,
unidades de cuidados intensivos y unidades corona-
en especial sobre los receptores CB1.
rias por patologa grave son escasos. Esta situacin

ha creado una falsa ilusin de inocuidad que no se
Existe un amplio espectro de signos y snto-
corresponde con la realidad. Que una sustancia de
mas causados por el cannabis, con una importan-
abuso no cause la muerte de forma directa e inme-
cia clnica variable y que pueden afectar a mlti-
diata no supone que sea inofensiva. El impacto de
ples rganos y sistemas (12-26).
deterioro psicolgico, social, acadmico y cultural,

La clnica leve ms frecuente que no suele ser
sobre todo en los consumidores de menor edad, resulta importante. Tambin lo puede ser la mortalidad
objeto de consulta mdica consiste en:
causada indirectamente por accidentes de trfico y laborales entre los consumidores, no cuantificada. Y la
patologa directa puede no ser en absoluto banal
Somnolencia.
Hipotensin ortosttica.
Hipertensin en decbito.
(2-6)
La divulgacin de los usos teraputicos del

cannabis tambin ha contribuido a mejorar una
463
Taquicardia sinusal.
Tambin neumorraquis y neumomediastino por cannabis fumado (30).
Apetencia por los alimentos, en especial los

-
que son dulces.
Los pacientes con consumo crnico de derivados del cannabis presentan menor in-
munidad a Legionella pneumophila.
Aumento de la cifra de carboxihemoglobina o hemoglobina carboxilada (HbCO).

-
Alteraciones de la memoria y de la capacidad de aprendizaje (4).
En algunos casos se puede observar miosis

leve provocada por el cannabidiol (CBD),
pero en general el predominio de THC
Han sido descritos enfisema bulloso y fibrosis pulmonar severos en un adulto de
como principio activo provoca midriasis.
26 aos, fumador importante de cannabis

-
y sin otros factores de riesgo (31).
Hiperemia conjuntival, tpica aunque

inespecfica.
-
Tambin varios casos de hemorragia alveolar masiva, uno con resultado de muerte,
- Fotofobia.
tras consumo importante de cannabis con

-
pipas tipo bong (32).
Ataxia en mayor o menor grado.

Otros cuadros clnicos descritos que no cons-
Discromatopsia, con visin amarillenta.
Ginecomastia en el consumo crnico y en
Puede producir cambios inespecficos del

ECG, secundarios o no a la taquicardia (33).
tituyen motivo de consulta urgente son:

-
En tejidos de embriones y de adultos se ha

comprobado que promueven la neurogne-
cantidades considerables
(27)
sis en el territorio del hipocampo, sin una
mayor diferenciacin celular. Se ha apuntado la posible relacin de este fenmeno
Amenorrea, tambin en el consumo crni-
con los cambios conductuales en el consu-
co a dosis importantes.
mo crnico.
Aunque los derivados del cannabis fuma-
La interaccin entre los derivados del can-
dos son carcinognicos, estudios recientes
nabis y el etanol, cuando ambos son con-
parecen apuntar que su potencial de carci-
sumidos de forma crnica, causa la dis-
nogenicidad es inferior a la del tabaco (28).
minucin de las respuestas obtenidas por

resonancia magntica funcional en las re-
Ha sido descrita uvulitis secundaria a cannabis fumado
464
(29)
giones frontal inferior y temporal, mientras

por el contrario se observa una mayor acti-
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
vidad en la regin frontal medial, sin que
se sepa del cierto si esta ltima tiene un

carcter compensador
(34-39)
subyacente han sido descritas arritmias
ventriculares malignas.
La clnica grave consultada ms a menudo

con carcter urgente es
En pacientes con cardiopata isqumica
Han sido descritos casos de muerte sbita.
Interaccin con el etanol que potencia de
(12-26;32;40-48)
Crisis de ansiedad o ataques de pnico
forma importante los efectos psiquitricos
(panic attack). Con ansiedad extrema, ta-
y cardiovasculares de los derivados del can-
quicardia, malestar general, a veces sensa-
nabis. Alcohol y cannabis son causas impor-
cin de muerte inminente, diaforesis, dolor
tantes de muerte por accidentes de trfico y
torcico agudo, temblor y nerviosismo.
laborales.
Cuadros psicticos agudos. El inicio del
Existe un caso descrito de infarto agudo de
consumo entre los 15 y 18 aos comporta
miocardio en un paciente joven sin cardio-
un aumento del riesgo de hospitalizacin
pata conocida, pero en el que la arterio-
por este tipo de cuadro en los siguientes 15
grafa demostr lesiones coronarias difu-
aos.
sas. Si se considera que la mayor parte de

los consumidores de derivados del canna-
- Reagudizacin de cuadros psicticos
bis tambin lo son de tabaco, la asociacin
previos.
-
no resulta sorprendente.
En las intoxicaciones masivas, por ejemplo
Crisis convulsivas generalizadas en pacien-
en los casos de body packers y de body
tes epilpticos conocidos, y tambin con el
stuffers, estupor o coma, convulsiones ge-
consumo de dosis elevadas an en ausencia
neralizadas e hipotensin arterial impor-
de antecedentes de epilepsia.
tante hasta alcanzar la situacin de shock.

-
Otros cuadros clnicos graves son (40-48):
-
Sndrome de distrs respiratorio agudo
Arteritis perifrica, que recuerda la enfermedad de Buerger.
Han sido descritos casos de ictus isqumico en
(SDRA) tras el consumo de dosis elevadas,
relacin al consumo de cantidades notables
en posible relacin con la retencin corpo-
de cannabis, en edades tan precoces como los
ral de sodio y de agua.
15 aos. Con afectacin predominante de las

reas de la fosa posterior y del cerebelo (49-54).
- Taquicardia
paroxstica
supraventricu-
lar severa en la interaccin con cocana o

crack.
Por el contrario, parece que la estimulacin

de los receptores CB2 del cannabis puede ofre-
465
TABLA I
INTERACCIONES DE LOS DERIVADOS DEL CANNABIS CON OTRAS SUSTANCIAS
Medicamento
Antidepresivos tricclicos
Interaccin
Taquicardia (nios y adolescentes). Alteracin
de la percepcin de la luz. Labilidad
emocional. Sndrome confusional agudo
(delirium).
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Aumento de la serotoninemia: riesgo

sndrome serotoninrgico.
Fenotiazinas
Hipotensin arterial. Empeoramiento de la

desorientacin.
Inhibidores de las Proteasas virales
Aumento:
- AUC de indinavir del 17%
- Cmax de nelfinavir en el 21%
Barbitricos
Efectos aditivos: ansiedad y alucinaciones.
Cocana
Taquicardia. Hipertensin arterial. Aumento

de la cocainemia. Euforia.
Disulfiram
Estimulacin sinrgica del SNC. Hipomana.
Sales de litio
Disminucin de la depuracin renal del litio.
Morfina
Bloqueo de la excitacin por morfina a dosis

bajas.
Kalyna Z. Bezchlibnyk-Butler & J. Joel Jeffries (EDS). Clinical Handbook of Psychotropic Drugs.
16th Ed. Hogrefe & Huber Pub. Toronto, 2006. http://www.hhpub.com
cer una cierta proteccin antiateromatosa. En es-
Los derivados del cannabis causan directa-
tudios experimentales se ha constatado un efecto
mente psicosis, incluso en individuos hasta
antiproliferativo mediado por los COX-2 y por la
entonces sanos.
activacin de la apoptosis, sobre los fibroblastos.

Todava no se puede valorar la importancia clni-
ca de este hecho (55-57).
Precipitan un cuadro de psicosis en individuos vulnerables, con carga gentica

predisponente.
La relacin entre consumo de derivados del

cannabis y psicosis es compleja. Se puede resumir en los siguientes hechos constatados (58-60):
466
Empeoran el curso evolutivo y el pronstico de pacientes que padecen esquizofrenia.
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
Las personas que padecen psicosis consu-
Las situaciones ms graves a tratar son: alte-
men sustancias de abuso ms a menudo,
racin del nivel de conciencia, crisis de ansiedad,
entre ellas los derivados del cannabis, con
psicosis aguda, arritmias ventriculares, compro-
lo que cierra un crculo vicioso.
miso hemodinmico y crisis comiciales generalizadas (12-20). Cada situacin debe ser tratada segn
En relacin con el embarazo, disponemos de

los siguientes conocimientos (61):
sea la clnica predominante y nunca debe olvidarse la posibilidad de otras sustancias txicas
asociadas (64). La Tabla 1 muestra las principales
Atraviesan la placenta y se eliminan por la leche.
Las consumidoras de cannabis presentan
interacciones de los derivados del cannabis con

otras sustancias.
un mayor ndice de abortos.
Para tratar el cuadro de agitacin psicomotriz son tiles las benzodiazepinas tipo diazepam
Los recin nacidos presentan ms a menu-
o midazolam. Con una dosis inicial de 0,05-0,1
do una dismorfognesis facial parecida a la
mg/kg intravenoso (i.v), que se puede repetir
del sndrome alcohlico fetal.
hasta obtener el efecto deseado y con las medidas de proteccin correspondientes sobre la va
El recin nacido puede presentar temblor e
respiratoria y la funcin ventilatoria. Las fenotia-
hipertona durante los primeros das.
zinas no deben ser utilizadas en el tratamiento

de la agitacin, por el mayor riesgo depresor car-
Se han observado trastornos cognitivos le-
diovascular y respiratorio que comportan.
ves a partir de los 3 aos de edad, asociados a

trastornos de memoria, de capacidad verbal e
Merecen una especial consideracin los casos
hiperactividad. En la adolescencia han sido ob-
de body packers y body stuffers en los que
jetivadas mayores dificultades para la resolucin
siempre es necesaria la mxima vigilancia hasta
de problemas que exigen integracin visual o
la eliminacin completa de las bolsas ingeridas y
atencin sostenida.
en los casos de clnica de alarma se debe instau-
3.- TRaTaMiEnTo
rar una actuacin encaminada a la eliminacin

precoz del txico.
El tratamiento de los casos de intoxicacin

por derivados del cannabis consiste en las medidas de soporte necesarias, sin que exista un antdoto especfico (12-20).
Siempre hay que considerar la indicacin de
carbn activado para evitar al mximo su absorcin digestiva (62-63).
467
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471
Captulo 39
INTOXICACIN Y SOBREDOSIS
POR COCANA
Lpez B, Llus M, Montori E, Nogu S.
1.- inTRoDUccin
hiperactividad simpaticomimtica, con repercusiones principalmente sobre el sistema nervioso
La cocana es un alcaloide del arbusto
central y el aparato cardiovascular.
Erythroxylum coca. Empleada inicialmente en

medicina con fines teraputicos como anestsico
La cocana se absorbe bien por todas las mu-
local y vasoconstrictor, su uso con fines ldicos se
cosas (nariz, pulmn y tracto gastrointestinal), el
ha ido extendiendo progresivamente y con ello
inicio de su accin vara entre pocos segundos
las urgencias toxicolgicas derivadas de este tipo
y 5 minutos dependiendo de la va de adminis-
de consumo . Segn la ltima encuesta llevada a
tracin. Su semivida de eliminacin oscila entre
cabo en Espaa por el Plan Nacional sobre Drogas,
30 y 50 minutos. Se metaboliza en un 50% a
el 44,4% de las consultas a los Servicios de Urgen-
metil-ester-ecgonina (metabolito inactivo) por la
cias por reaccin aguda a sustancias psicoactivas en
accin de las colinesterasas heptica y plasmti-
el ao 2001 correspondan al consumo de coca-
ca, pero a travs de otras vas pueden obtenerse
na, principalmente por va inhalada, mostrando
otros metabolitos, alguno activo como la cocae-
un importante incremento respecto a los aos an-
tilena, que slo se forma si se ha consumido si-
teriores . En el Servicio de Urgencias de nuestro
multneamente alcohol etlico, pero que es tan
Hospital, la cocana constituye la primera causa de
toxica o ms que la cocana.
(1)
(2)
urgencia toxicolgica por drogas ilegales, muy por

delante de la herona, los derivados anfetamnicos,
el xtasis lquido o los alucingenos .
(3)
Los principales motivos por los que los consumidores de cocana realizan consultas urgentes
a los centros de asistencia primaria o a los hospi-
La cocana ejerce dos importantes acciones

farmacolgicas. Por un lado, es un bloqueante
de los canales de sodio, que es el mecanismo
en el que se ha basado su tradicional uso como
anestsico local y que explica tambin alguno de
sus efectos cardiotxicos. Por otro, bloquea la re-
tales, se pueden agrupar en tres grandes grupos:

cardiovasculares, neurolgicos y psiquitricos.
2.- URgEnciaS
caRDioVaScUlaRES PoR
cocana
captacin presinptica de serotinina y catecolaminas, dando lugar a un aumento de neurotras-
El espectro clnico de las manifestaciones car-
misores en la hendidura sinptica, provocando
diovasculares asociadas al consumo de cocana es
473
amplio, siendo las ms importantes los fenme-
salvo el tabaquismo y asocindose ocasionalmen-
nos isqumicos coronarios, la aparicin de arrit-
te a un dolor de caractersticas pleurticas (8).
mias y la hipertensin arterial .

(4)
Los cambios electrocardiogrficos son poco
2.1.- ISQUEMIA
CORONARIA
frecuentes, ya que la isquemia miocrdica se atribuye sobre todo a un dao microvascular difuso
en las arterias epicrdicas (Figura 2). Analtica-
Se han propuesto varios mecanismos como
mente debe solicitarse un perfil analtico bsico
posibles responsables de la produccin de infarto
con coagulacin y enzimas musculares, recordan-
agudo de miocardio (IAM) en consumidores de
do que el aumento aislado de la creatinkinasa sin
cocana: 1) Actividad protrombtica de la droga,
la fraccin MB es frecuente en estos pacientes
que favorece la agregacin plaquetaria mediante
por la rabdomiolisis asociada, siendo preciso
la liberacin de tromboxano, el aumento de la
determinar la Troponina I que es ms sensible
permeabilidad del endotelio vascular y la inhibi-
y especfica (9). Igualmente es til disponer de
cin del sistema tromboltico. 2) Liberacin cate-
una radiografa simple de trax, que ayudar a
colaminrgica, con estimulacin de los recepto-
establecer el diagnstico diferencial con otros
res beta, que aumenta el consumo miocrdico de
procesos asociados al consumo de cocana que
oxigeno y acorta la duracin de la distole, y de
tambin pueden producir dolor torcico, como
los receptores alfa, que induce vasoconstriccin
el neumotrax, el neumomediastino y el neumo-
de las arterias coronarias (5). El tabaquismo, fre-
pericardio, inducidos por las maniobras de Val-
cuente asociacin en consumidores de cocana,
salva realizadas durante el consumo por va nasal
constituye un importante cofactor de riesgo de
o pulmonar.
aterosclerosis, que va a potenciar el desarrollo de

la cardiopata isqumica (Figura 1).
El primer tratamiento de la isquemia miocrdica inducida por cocana es la administracin
Las manifestaciones clnicas, electrocardio-
de benzodiacepinas para sedar al paciente, oxi-
grficas y bioqumicas de la isquemia miocrdica
genoterapia y aspirina como antiagreagante, si
asociada al consumo de cocana, pueden ser at-
no est contraindicado. La nitroglicerina es efi-
. As, el dolor torcico se halla presente
caz y segura, utilizada por va sublingual puede
en menos del 50% de los pacientes con IAM. De
ser suficiente para disminuir la presin arterial y
los que tienen dolor, ste puede presentarse en
anular el dolor. El efecto vasoconstrictor corona-
el momento agudo del consumo; pero con mayor
rio tambin puede ser revertido con fentolami-
frecuencia la presentacin del dolor se demora,
na. Los beta-bloqueantes estn contraindicados,
pudiendo hasta en un 20% de los casos retrasar-
ya que pueden aumentar la isquemia miocrdica
se ms de 24 horas (7). Las caractersticas suelen
y el uso de antagonistas del calcio (verapamilo)
ser atpicas puesto que se presenta en personas
es controvertido ya que puede incrementar la
jvenes, con una media de edad inferior a los 35
toxicidad sobre el SNC y la mortalidad (10). Los
aos, sin otros factores de riesgo cardiovascular,
anticoagulantes han de usarse con prudencia y
picas
474
(6)
__________________________________________________________________________________ B. Lpez, M. Llus, E. Montori y S. Nogu
Figura 1. Imagen microscpica de una ateria coronaria con placa fibrtica erosionada y trombosis oclusiva, en
varn de 29 aos que ingres en Urgencias en shock cardiognico tras consumo de cocana y evolucion a exitus letalis. Imagen cedida por el Dr. Juan Carlos Borondo, del Instituto Nacional de Toxicologa de Barcelona.
Figura 2. Paciente de 30 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que consulta por dolor precordial
izquierdo de 24 horas de evolucin, despus del consumo de 1 g de cocana el da anterior. En el ECG se observa ritmo sinusal con signos de isquemia subendocrdica en cara lateral y Troponina I mxima de 0,15 ng/
mL. Se instaur tratamiento con antiagregacin, nitritos endovenosos y anticoagulacin. Ante la persistencia
del dolor se realiz cateterismo cardaco que no mostr lesiones coronarias significativas. Diagnstico: infarto
agudo de miocardio.
475
evaluando los riesgos potenciales por la coexis-
auricular. Las taquicardias de origen ventricular
tencia de otros procesos que contraindiquen su
como la taquicardia ventricular simple, la tor-
uso (emergencia hipertensiva o sangrado intra-
sade de pointes y la fibrilacin ventricular, son
craneal). La terapia tromboltica est en discu-
tambin posibles (Figura 4). La refractariedad de
sin porque con frecuencia est contraindicada y
algunas arritmias ventriculares se ve incremen-
porque puede coexistir un infarto de miocardio
tada por el hecho de que la cocana prolonga el
sin trombosis (11); por ello, en caso de persistir el
QRS y el intervalo QT.
dolor y los cambios elctricos, puede estar indicado un cateterismo urgente y, en funcin de los
Desde el punto de vista teraputico, la taquicardia
hallazgos, recurrir a la angioplastia primaria y la
supraventricular no precisa antiarrtmicos especficos,
eventual colocacin de un stent (12).
recomendndose la administracin de benzodiacepi-
2.2.- HIPERTENSIN
ARTERIAL
nas para combatir la frecuente ansiedad o agitacin

del paciente. En la taquicardia supraventricular con
QRS ancho, se administrar bicarbonato sdico (50100 mEq), para compensar el efecto estabilizante de
Est relacionada con la liberacin adrenrgica
membrana por bloqueo de la bomba de sodio. La ta-
. La hipertensin tiende a
quicardia ventricular simple y sin repercusin hemo-
resolverse espontneamente, ya que la semivida de
dinmica, se puede intentar controlar con lidocana,
eliminacin de la droga es muy corta, pero en al-
pero si hay hipotensin o shock ha de recurrirse a la
gunos casos puede convertirse en una emergencia
cardioversin. La taquicardia ventricular en forma de
hipertensiva con convulsiones, accidente cerebro-
torsade de pointes se trata con aporte de magnesio
vascular o edema agudo de pulmn.
(1,5 g de sulfato de magnesio) y taquicardizando al
que provoca la cocana
(13)
paciente con isoproterenol. Se deben evitar siempre

El tratamiento de la hipertensin consiste en
benzodiacepinas para frenar la descarga simptica central y, en caso necesario, recurrir al empleo
de hipotensores de vida media muy corta como
el nitroprusiato sdico o la fentolamina.
2.3.- ARRITMIAS
los antiarrtmicos del grupo Ia, como la quinina o la

procainamida.
2.4.- HIPOTENSIN
ARTERIAL Y SHOCK
Puede deberse a un agotamiento de neurotrasmisores y por tanto de la respuesta adrenr-
La taquicardia sinusal es la alteracin del rit-
gica y que condicionara un shock distributivo,
mo cardaco que con mayor frecuencia se asocia
pero si el QRS es ancho se trata probablemente
al consumo de cocana a consecuencia del esti-
de un shock cardiognico. Debe tenerse en cuen-
mulo simptico, tanto central como perifrico
ta la posible presencia de un factor hipovolmico
(Figura 3). Es habitual la presencia de extrass-
en pacientes con ditesis hemorrgica por coa-
toles supraventriculares, as como otros tipos de
gulacin intravascular diseminada secundaria a
taquicardia supraventricular como la fibrilacin
una hipertermia severa o rabdomiolisis. El tra-
476
Figura 3. Taquicardia sinusal a 150 lpm, en un paciente de 23 aos que consulta por palpitaciones, tras consumo de cocana por va nasal.
Figura 4. Taquicardia ventricular en forma de Torsades de pointes, en un varn de 26 aos que ingiri unas
papelinas de cocana intentando ocultar la droga ante la presencia de la polica (body stuffer).
tamiento consiste inicialmente en colocar al pa-
de 30 minutos para dar tiempo a que la cocana
ciente en ligero Trendelenburg y proceder a la
se metabolice y se reduzcan sus efectos txicos
reposicin intravascular con expansores plasm-
sobre el miocardio.
ticos. El uso de vasopresores ha de ser cauteloso

por el riesgo de que desencadenen o empeoren
las arritmias ventriculares. Si el QRS es ancho, se
aadir bicarbonato sdico por va intravenosa.
Otras manifestaciones cardiovasculares incluyen la diseccin o rotura artica en el contexto
de un aumento de la presin arterial o la muerte
sbita generalmente secundaria a una arritmia
3.- URgEnciaS
nEURolgicaS PoR
cocana
3.1.- ACCIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
(AVC)
maligna. En caso de parada cardaca, las medi-
Alrededor del 10-30% de los ictus en perso-
das de reanimacin se prolongarn durante ms
nas menores de 40 aos estn asociados al uso de
477
drogas y en particular de cocana (14). Pueden pre-
cin, la cocana tarda ms o menos tiempo en
sentarse tanto en forma de AVC isqumico como
alcanzar la mxima concentracin en el cerebro.
hemorrgico (Figura 5)
. En el caso de hemo-
(15)
rragia, el factor desencadenante ms importante
El status epilptico puede observarse sin
es la hipertensin arterial transitoria que puede
historia de epilepsia y con el antecedente inme-
acompaar al consumo de cocana (Figura 6)
diato de consumo de una gran cantidad de co-
(16)
. El diagnstico se sospecha clnicamente y se
cana. Pero estas crisis podran ser secundarias
confirma mediante la TC craneal que en ocasio-
a un AVC isqumico o hemorrgico, debiendo
nes se tendr que repetir, ya que algunos AVC
descartarse tambin la hipoglucemia, sobre todo
pueden ser silentes en las primeras horas. El
en pacientes diabticos o que hayan consumido
tratamiento no difiere del generado espontnea-
simultneamente bebidas alcohlicas. La TC cra-
mente o inducido por otras causas. En caso de
neal es habitualmente normal y los pacientes se
persistir una hiperactividad simpaticomimtica
recuperan sin dficit neurolgico, si no hay le-
se recomienda el uso de benzodiacepinas, siendo
sin estructural subyacente.
controvertido el empleo de heparina o trombolticos en presencia de AVC isqumicos.
3.2.- CEFALEA
El tratamiento inicial son las benzodiacepinas y si repite la crisis se recurre a la fenitona

u otros anticomiciales. Si el paciente entra en
status habr que recurrir a la sedacin profunda
Las cefaleas migraosas pueden considerarse
y, por tanto, a la intubacin traqueal y a la ven-
una secuela del uso de cocana, relacionndose
tilacin mecnica. En caso de precisar relajantes
con disrregulaciones de la serotonina, ya que
musculares, deben utilizarse de tipo no despo-
la cocana bloquea su recaptacin presinptica.
larizante, ya que en caso contrario competiran
La corta semivida de eliminacin de la cocana,
con la cocana para metabolizarse a travs de
unos 30 minutos, sugiere que estas cefaleas pue-
la colinesterasa, con lo que se prolongaran los
den tambin ser debidas a un fenmeno de reti-
efectos de ambos.
rada de la droga, lo que incita a los cocainmanos a reincidir en el consumo para disminuir este
sntoma. Estas cefaleas responden rpidamente
a los agentes serotoninrgicos como la ergotami-
4.- URgEnciaS
PSiQUiTRicaS PoR
cocana
na. Los AINEs tambin suelen ser eficaces.
3.3.- CONVULSIONES
Son los psiquiatras los que atienden el mayor

nmero de consultas derivadas del consumo de
cocana, ya sea por demanda de deshabituacin
Se presentan en un 2-10% de los pacientes
o por algunas reacciones adversas de su consu-
que han consumido cocana. Su aparicin puede
mo como inquietud, agitacin o ansiedad. A ve-
retrasarse hasta una hora despus de la exposi-
ces las manifestaciones son ms graves, como la
cin ya que, en funcin de la va de administra-
crisis de pnico, el delirio o las alucinaciones, en
478
Figura 5. Imagen necrpsica de una hemorragia cerebral tras consumo de cocana. Disponible en http://www.
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Figura 6. Hemorragia subaracnoidea perimensenceflica, en varn de 29 aos que present desorientacin,

agitacin y cefalea intensa tras consumo de cocana. La angiografa carotdea y vertebral no demostr lesiones
vasculares. El paciente se recuper sin secuelas.
479
el contexto de una psicosis aguda. Estas manifestaciones estn asociadas al exceso de neurotransmisores en los espacios sinpticos del
SNC. El hallazgo de otras manifestaciones de
hiperactividad simptica (midriasis, sudoracin, piloereccin) facilita el diagnstico diferencial. Es importante descartar focalidades
neurolgicas, hipoglucemia, hipoxia y la coingesta de otros psicoestimulantes.
La agitacin se combate con medidas psicoteraputicas y farmacolgicas, siendo de eleccin
entre estas ltimas las benzodecepinas, recurriendo en caso necesario a la contencin mecnica. Se debe evitar el empleo de neurolpicos,
ya que pueden confundir el cuadro clnico con
sus manifestaciones anticolinrgicas, precipitar
distonas, hipertermia y disminuir el umbral
para las convulsiones.
480
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481
Captulo 40
INTOXICACIN POR OPICEOS Y

OPIOIDES
Nolla J.
1.- inTRoDUccin.
DEScRiPcin Y
claSiFicacin.
somniferum) era opio (Figura 1), data de unos

300 aos a.c.
Los opiceos, son todos aquellos derivados
Los analgsicos opioides han proporciona-
naturales (alcaloides) que se obtienen del opio,
do a la clase mdica una de sus ms importan-
un polvo marrn obtenido del jugo extrado de
tes herramientas para lograr calmar el dolor.
las cpsulas de la semilla de la planta Papaver
Aunque los efectos fisiolgicos del opio pue-
somniferum. Los alcaloides naturales (opiceos)
den haber sido conocidos desde unos 4000
contenidos en la planta son 3: la morfina, la co-
aos a.c., la primera referencia de que el jugo
dena y la papaverina. Aparte estn los opioides,
obtenido a partir de la adormidera (Papaver
que son todos aquellos compuestos qumicos que
483
poseen una actividad similar a los opiceos y que
(2)
se obtienen en el laboratorio. Los opioides se
centenares de muertes anuales en nuestro pas.
. La sobredosis de herona es motivo de varios
dividen en semisintticos como la herona, y los
En Suiza, el nmero de muertes por sobredo-
sintticos (metadona, petidina o fentanilo).
sis, est estabilizado en 350-400
. En EEUU la
(3)
mortalidad anual relacionada con la adiccin a la

La mayor parte de los opioides son propen-
herona por va intravenosa (iv) se sita en el 2%;
sos a la adiccin y al abuso, que es el gran incon-
la mitad de esta tasa es atribuible a sobredosis
veniente para su uso de una forma rutinaria, re-
(2,4)
servndose para el tratamiento del dolor crnico
ms elevada que la esperada para individuos de
en pacientes con patologa neoplsica terminal
la misma edad y sexo
o refractaria a otras terapias, en la cardiopata
vos se observa una tendencia al incremento de
isqumica aguda, en reanimacin, etc...
casos de intoxicacin por opiceos en combina-
. Esta tasa de mortalidad es entre 6-20 veces

. En Cuidados Intensi-
(2,4)
cin con otros compuestos, sobre todo cocana

Todos estos agentes, independientemente de
administradas ambas por va intravenosa, con o
su poder como analgsicos, en casos de sobredo-
sin ingesta concomitante de benzodiacepinas y/o
sis, pueden ser tan letales como con la herona.
alcohol (Figura 2).
Esto se debe de tener en cuenta en casos de intoxicacin voluntaria por frmacos que contie-
nen mezcla de analgsicos (paracetamol y dextropropoxifeno) o jarabes que contienen codena
Tanto los opiceos como los opioides desa-
y que pueden ser ingeridos accidentalmente por
rrollan sus efectos a travs de su unin en los
la poblacin infantil.
receptores especficos del sistema nervioso cen-
2.- EPiDEMiologa
tral (SNC) y de la mdula espinal alta. En base

a experimentos en animales, se han descrito 3
receptores opioides (receptores y ) que son
En los ltimos aos se ha reducido el consu-
los responsables de producir variados grados

. Las drogas se di-
mo de opiceos tras la instauracin de programas
de efectos farmacolgicos
de mantenimiento con metadona a principios
socian desde estos receptores sin sufrir ningn
de los aos 90. Se calcula que en Espaa unos
cambio permitiendo que una nica molcula
70.000 adictos a opiceos se encuentran en tra-
interacte con un elevado nmero de recep-
tamiento sustitutivo con metadona (1). De un total
tores
de 1042 urgencias por drogas de abuso atendi-
producida por una droga depende del porcen-
dos en los servicios de urgencias de 4 grandes
taje de receptores que han sido ocupados (a un
hospitales de la ciudad de Barcelona, durante el
mayor grado de ocupacin mayor es la respues-
primer trimestre de 1998, los opiceos fueron
ta). Este modelo implica una respuesta mxima
responsables de 678 consultas (65%). Se calcula
una vez la droga administrada ha ocupado to-
que entre un 3-7% de estos pacientes requieren
dos los receptores. La mayor parte de opioides
hospitalizacin por complicaciones relacionadas
como la morfina, metadona, herona, petidina y
484
(2,4)
(2,5)
. Este modelo asume que la respuesta
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
fentanilo son agonistas sobre los receptores y
Las drogas con actividad agonista y
desarrollan potentes efectos analgsicos. Estos
causan depresin respiratoria. Los agonistas
efectos analgsicos tambin los desarrollan los
parciales, tales como la buprenorfina, parecen
agonistas sobre receptores y . Otros tienen
tener menos efecto en la respiracin y seran
una accin analgsica ms leve (codena, pen-
ms seguros cuando se usan en el mbito de la
tazocina, y dextropropoxifeno). Los opioides
terapia del dolor. Sin embargo tambin se han
tambin poseen efectos psicotrpicos y pueden
descrito casos de depresin respiratoria, sobre
ocasionar euforia y alucinaciones. Otros efec-
todo en asociacin con otros agentes que inhi-
tos que producen, y que en algunos casos son
ben la respiracin.
utilizados en la prctica clnica con indicacin

teraputica son: estreimiento (antidiarreico),
Los antagonistas son aquellos compuestos
emesis, leo, sedacin, depresin del sistema
que no tienen accin por s mismos pero pueden
nervioso central (son narcticos, del griego
revertir o producir las acciones de otras drogas.
narkos que significa torpor), supresin del
Mientras que los agonistas son compuestos que
reflejo de la tos (antitusgeno), y depresin de
tras su unin a receptores especficos desarro-
la respiracin. La Tabla 1 y Tabla 2 muestran
llan respuesta. Se dice que el antagonista tiene
la clasificacin de los derivados opioides por su
una actividad intrnseca de 0 (% de mxima res-
afinidad y actividad intrnseca (eficacia) sobre
puesta = actividad intrnseca x % de receptores
los receptores opioides.
ocupados).
485
TABLA I
AFINIDAD Y ACTIVIDAD INTRNSECA DE LOS OPIOIDES SOBRE SUS RECEPTORES
Opiode
Receptor
Receptor
Receptor
Morfina
agonista +++
agonista +
agonista +
agonista puro
Metadona
agonista +++
agonista +
agonista +
agonista puro
Fentanilo
agonista +++
agonista +
Pentazocina
antagonista
agonista ++
Actividad
intrnseca
agonista puro
agonista ++
agonista/
antagonista
Buprenorfina
Agonista parcial
agonista parcial
TABLA II
Clasificacin y acciones asociadas a receptor opiceos.
Receptor
Efectos clnicos
Receptor
Receptor
Analgesia Analgesia Analgesia

Depresin
Depresin
respiratoria
respiratoria
Sedacin
Euforia Euforia
Dependencia Dependencia
Disforia
Alucinaciones
Miosis Miosis
Reduccin motilidad
intestinal y vesical
486
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Muchos compuestos tienen una actividad intrnseca intermedia, es decir, son antagonistas-agonistas
disponibilidad oral de la herona y de la morfina son

bajas por el metabolismo heptico de primer paso.
y dicha actividad se sita entre 0 y 1 y tienen interesantes propiedades farmacolgicas. La pentazocina
Distribucin: La distribucin de los opiceos es
es agonista-antagonista con una actividad intrnseca
excelente. La herona es ms liposoluble que la mor-
de 0,5 y es analgsico cuando se da slo. Sin embar-
fina y que otros opiceos (2). Atraviesa tanto la barrera
go si se administra conjuntamente con morfina acta
hematoenceflica (en 15-20 segundos) como la pla-
como antagonista. En cambio la morfina es un ago-
centa. El 68% de la herona administrada por va i.v.
nista puro.
es absorbida dentro del cerebro comparada con menos del 5% de la morfina i.v (2). El volumen de distri-
La accin letal de todos los opiceos y opioides se
bucin de la herona es de 2-5 L/kg y el de la morfina
debe a su efecto directo sobre el centro respiratorio
de 3,3 L/kg. Ello explica el rpido almacenamiento
pudiendo ocasionar depresin respiratoria y apnea.
de la herona y sus metabolitos en el sistema nervioso
4.- ToxicocinTica
y ocasiona el rush experimentado por los heronomanos y su toxicidad.
Absorcin: La herona (diacetilmorfina) es rpi-
Metabolismo: La herona se metaboliza en el h-
damente absorbida por cualquiera de las vas. Alcan-
gado a 6-monoacetilmorfina (6-MAM) en unos 20
za su concentracin mxima; 1-2 minutos despus de
minutos y en una hora aproximadamente sta es me-
la administracin intravenosa o fumada, 5 minutos
tabolizada y eliminada por la orina donde podemos
despus de su administracin intranasal y a los 10
encontrar derivados opiceos transcurridas varias ho-
minutos de su administracin subcutnea (2). La bio-
ras (Figura 3). La morfina es glucoronidada en el h-
487
gado pero tambin en el SNC por una uridino-difos-
5.- DoSiS TxicaS
fato-glucuroniltransferasa. A dosis teraputicas y por

va i.v. el pico del efecto depresor respiratorio ocurre a
La va de administracin ms frecuente para
los 7 minutos de la administracin. La normalizacin
usos recreativos es la va parenteral. La adminis-
de la sensibilidad del centro respiratorio a la pCO2
tracin por va i.v. de herona sola se conoce en el
se consigue en 2-3 horas, mientras que el volumen
argot como shutting-up, la administracin sub-
minuto no se logra hasta transcurridos 4-5 horas (6).
cutnea, skin-popping; el uso de la va intranasal

es el sniffing y la administracin intravenosa de
Eliminacin: La morfina se excreta con la
cocana y herona se conoce como speed-ball.
bilis, eliminndose una parte por las heces. La

fraccin de morfina libre en orina slo alcanza
En personas no tolerantes, la morfina produ-
el 10% de la dosis. Aunque la herona no se en-
ce una intoxicacin grave a dosis de 30 mg ad-
cuentra habitualmente en la orina, la presencia
ministrada por va parenteral, mientras que una
de monoacetilmorfina confirma la administra-
dosis de 120 mg por va oral puede ser mortal.
cin de herona.
La herona a dosis de 20 mg por va parenteral

puede ser potencialmente letal en una persona
La semivida de eliminacin de la mayor
no tolerante. Los niveles de morfina en sangre
parte de opioides es corta (morfina 2 horas,
en pacientes que toman herona callejera son de
herona 0,5 h, codena 2,8 h y petidina 3 ho-
unos 2 g/mL (oscilando entre 0 y 24 g/mL).
ras). La metadona constituye una excepcin,

es de unas 35 horas, obtenindose su mximo
Para la metadona la dosis letal es inferior a
efecto depresor a las 5-6 horas de su adminis-
60 mg para una persona no tolerante. El dex-
tracin oral. Al contrario que la herona, la ac-
tropropoxifeno puede ser mortal a dosis de 900-
tividad de la metadona es debida casi exclusi-
1300 mg por va oral. La dosis letal es menor si
vamente a la droga por si mismo ms que a sus
se combina con etanol.
metabolitos (6). Una de las principales vas metablicas de eliminacin de metadona es a travs de una demetilacin, interviniendo como
enzima ms importante el citocromo P450 3A4
6.- clnica DE la
inToxicacin agUDa
PoR oPicEoS
(CYP 3A4) (6).Por consiguiente, una inhibicin

del CYP 3A4 tiene el potencial de aumentar y
La intoxicacin por opioides es una emergen-
prolongar el efecto de la metadona, mientras
cia mdica. Produce una trada que consiste en
que su induccin tendr el efecto contrario.
miosis (tamao puntiforme de ambas pupilas), de-
Son inhibidores del CYP 3A4, entre otros, los
presin del nivel de conciencia que puede llegar
macrlidos, los antifngicos azlicos, antihis-
al coma profundo y depresin respiratoria que se
tamnicos, los antiretrovirales, por lo que su
acompaa de apnea con hipoventilacin alveolar
administracin simultnea puede incrementar
que si se prolonga conduce a una acidosis mixta,
el riesgo de intoxicacin.
convulsiones y parada cardiorrespiratoria (Tabla
488
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
TABLA III
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INTOXICACIN POR OPICEOS,
SUS EFECTOS Y TRATAMIENTO.
Manifestacin clnica
Accin
Tratamiento
Miosis
Estimulacin ncleo III par
No precisa
Coma
Agonista de los receptores
Naloxona
opioides
Depresin respiratoria
Depresin de los centros de
Naloxona y soporte
la respiracin en mdula y
ventilatorio
tronco
Bradicardia
Disminucin tono simptico;
Naloxona
aumento tono parasimptico

Hipotensin arterial
Vasodilatacin perifrica
Naloxona y lquidos
Hipotermia
Vasodilatacin perifrica,
Normotermia
hipotermia ambiental, coma

Edema pulmonar
Convulsiones
Aumento de la permeabilidad Soporte ventilatorio y

alveolo-capilar
PEEP
Efectos epileptgenos de los
Naloxona, oxgeno y
metabolitos
anticonvulsivantes
3). El edema pulmonar asociado al uso de hero-
rona asistidos en el hospital desarrollaban ede-
na (Figura 4) es diagnosticado a partir de la com-
ma agudo de pulmn de tipo no cardiognico
binacin de hipoxia persistente tras la resolucin
(EAPNC) (con presiones de la arteria pulmonar
de la depresin respiratoria con emisin por boca,
ocluida normales) (5). Esto ha variado significati-
de secreciones sonrosadas y un patrn radiolgico
vamente, y en los pacientes que sobreviven a una
caracterstico de infiltrados pulmonares bilaterales
sobredosis por herona la incidencia de EAPNC
. En ocasiones el infiltrado puede ser
es significativamente ms baja. Sporer y Dorn
unilateral e incluso confundirse con una conden-
encuentran una incidencia de tan slo el 2,1%,
sacin lobar. Ha sido descrito no tan slo con las
similar al de otras series que se sita entre el 0,8
sobredosis de herona si no tambin con sobredosis
y 2,4%
de metadona (incluso administrada por va oral),
cambio en la epidemiologa del edema pulmo-
propoxifeno, codena, buprenorfina y naloxona (7).
nar inducido por herona que puede estar en re-
y difusos
(7-9)
. Este significativo descenso sugiere un
(7)
lacin con la disponibilidad y uso de unos mejoEn la dcada de los aos 70-80, entre el 48
y el 80% de los pacientes con sobredosis por he-
res antagonistas de substancias narcticas (sobre

todo a nivel extrahospitalario).
489
Figura 4. Radiografa PA de trax: edema de pulmn tras sobredosis de herona por va i.v.
Poco se sabe de la patogenia del EAPNC. La eva-
disminucin de la PaO2 y un gradiente alveolo-
luacin hemodinmica de un total de 11 pacientes
arterial normal. A diferencia de lo que ocurre
con edema pulmonar secundario a herona demos-
con otras causas de coma de origen txico
traron un gasto cardaco normal o elevado, una pre-
(barbitricos, benzodiacepinas), a igualdad de
sin capilar pulmonar normal y una presin de ar-
profundidad del coma en estos casos no existe
. El anlisis
hipoventilacin alveolar ni hipercapnia en la
del fluido alveolar de estos pacientes demostr ser un
gasometra arterial. Esto se explica porque en
lquido rico en protenas. El edema pulmonar ocu-
el caso de sobredosis por opiceos existe una
rre por mediacin de liberadores o adulterantes de la
disminucin en la respuesta del centro respi-
droga que se utilizan para cortarla (ocurre ms fre-
ratorio al incremento de la PaCO2. La mayor
cuentemente con herona, codena y metadona). La
parte de muertes por sobredosis ocurren en in-
histamina parece estar implicada como posible me-
dividuos jvenes con adiccin crnica a la he-
diador de EAPNC relacionado con la sobredosis. Los
rona. Es frecuente, sobre todo en los ltimos
opiceos se ha comprobado que causan su liberacin
aos la exposicin asociada a otras drogas (so-
tanto local como sistmica al ser los pulmones muy
bre todo cocana, xtasis o benzodiacepinas).
teria pulmonar discretamente elevada
(7,8)
ricos en esta sustancia (7).

Debe realizarse el diagnstico diferencial del
La gasometra arterial muestra de forma
caracterstica un aumento de la PaCO2, con
490
edema pulmonar con la neumona aspirativa

masiva secundaria al coma.
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Otra causa de insuficiencia respiratoria agu-
tes con los que los traficantes cortan la herona
da relacionada con el uso de herona por va in-
que circula por la calle. Entre estos el ms fre-
halada (intranasal o fumada) es el status asmti-
cuentemente encontrado en los anlisis toxicol-
co. Casi siempre ocurre en pacientes con historia
gicos de papelinas es la quinina (4).
previa de asma
(10)
No hay que olvidar que muchos preparados

Aunque se ha comentado que la miosis es un
farmacuticos con actividad analgsica tienen la
hallazgo caracterstico de la sobredosis por opi-
particularidad de combinar dos principios acti-
ceos, la presencia de midriasis no descarta esta
vos, con el fin de sumar efectos centrales (opioi-
posibilidad y puede ser debida cuando el agente
des) y perifricos (paracetamol, cido acetilsal-
txico es la petidina, existe hipotermia asociada,
cilico, AINES). Si la sobredosis ocurre por una
hipoxemia o encefalopata post-anxica.
intoxicacin mixta hay que tener en cuenta la

posibilidad de los efectos combinados aunque los
Pueden ocurrir tambin como complicacio-
opioides estn a baja concentracin.
nes de la intoxicacin aguda por opioides, hipotensin arterial en relacin con la liberacin de
En los casos de sobredosis el diagnstico vie-
histamina (ms frecuente en el caso de sobredo-
ne facilitado por la presencia de signos de veno-
sis por herona, codena y petidina); hipotermia
puncin aunque existen casos de sobredosis por
secundaria a hipotona muscular y vasodilata-
va intranasal y digestiva como ocurre con los ca-
cin asociadas, que incrementa el enfriamien-
sos de intoxicacin por metadona o herona en
to corporal por exposicin (ms frecuente con
portadores corporales (body-packers) (Figura 5).
herona, codena y propoxifeno); convulsiones

secundarias a hipoxemia o por los mismos agen-
Con la metadona se han descrito graves
tes txicos que por s mismos son convulsivantes
complicaciones e incluso casos mortales por
como codena o propoxifeno; y, rabdomiolisis
sobredosificacin a dosis relativamente bajas
que ocurre por la propia presin del msculo a
(< 60 mg en 24 horas) en personas no toleran-
consecuencia del coma prolongado desarrollan-
tes y tambin como consecuencia del uso com-
do un sndrome compartimental con fracaso re-
binado con otras drogas con efectos sedantes
nal agudo por mioglobinuria con niveles de CK
que potencian el efecto depresor respiratorio
superiores a 40.000 UI/L. Los opioides pueden
(11)
tambin por s mismos inducir necrosis muscular.
con intoxicacin por metadona administrada
. Es frecuente observar EAPNC en pacientes
por va oral. Tambin se han descrito casos de

Hay que tener en cuenta que la sobredosis
arritmias ventriculares del tipo de las torsades
por herona suele ocurrir en el contexto de po-
de pointes (Figura 6) en pacientes que usan
liintoxicaciones (3,4,11). La mayor parte de pacien-
metadona a dosis altas junto a otros frmacos
tes que fallecen tienen niveles en sangre elevados
(antiretrovirales,
de alcohol (29-75%) y benzodiacepinas (5-12%)
que utilizan la misma va metablica heptica
. No hay que olvidar el papel de los adulteran-
(isoenxima de la citocromooxidasa CYP 3A4).
(2)
antifngicos,
macrlidos)
491
Figura 6. Torsades de pointes en paciente VIH positivo, tratada con dosis alta de metadona (300 mg/da) y
antirretrovirales.
492
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
Esta interaccin favorecera que los niveles de
ocurrir de forma progresiva y ser as un fac-
metadona se incrementaran usando las dosis
tor de menor relevancia en la evolucin (6). De
habitualmente y esto conducira a que se alar-
todas formas la mortalidad de los pacientes
gara el intervalo QT, apareciera bradicardia
con EAPNC es significativamente superior a
(por efecto del opioide) que a su vez desenca-
la de los pacientes con sobredosis sin EAPNC.
denara episodios de taquicardia autolimitados
La petidina y el dextrapropoxifeno producen
que se manifestaran en forma de sncopes o
intoxicaciones de una mayor gravedad por su
muerte sbita si la arritmia se prolonga o no se
toxicidad neurolgica y los efectos arritmge-
trata adecuadamente (11,12).
nos del segundo.
Las complicaciones a largo plazo de la ad-
Son varias las razones por las que un indi-
ministracin de opiceos por va parenteral son
viduo puede presentar una sobredosis no letal
la endocarditis infecciosa, transmisin de virus
(2,17,18)
(VIH y virus de la hepatitis C y B), infecciones
habitual (55%), utilizar herona con un mayor
oportunistas, malnutricin, tuberculosis, trom-
grado de pureza que la usada habitualmente
boflebitis sptica, sndrome compartimental,
(40%), haberla combinado con etanol (30%),
muertes accidentales, enfermedades de transmi-
usar la herona tras un perodo de abstinencia
sin sexual.
(28%) (2). Las mujeres tambin tienen ms riesgo
: haber usado una dosis ms elevada de la
de sobredosis que los hombres (17). Un individuo
7.- PRonSTico
que sufre una sobredosis por herona no letal es

ms probable que haya tenido una historia ms
La tasa de mortalidad anual por sobredosis
prolongada de uso de droga, que sea ms depen-
de herona en los pases europeos est alrede-
diente a la herona y que sea poco probable que
. Seidler et al. describen 35
est en tratamiento de deshabituacin (2). La tasa
muertes de un total de 308 sobredosis de herona
de sobredosis fue de una por cada 6 aos de ad-
(11,4%) (15). Darke et al. en un estudio llevado a
ministracin de herona por va i.v (17). Una vez
cabo en Australia, demostraron que la sobredosis
un individuo ha sufrido una sobredosis, la proba-
por opiceos es una experiencia frecuente de
bilidad de tener otra aumenta de forma significa-
los heroinmanos (68% del total; mediana de 3
tiva, mientras que el riesgo de experimentar una
dor del 1%-3%
(3,13,14)
sobredosis por toxicmano)
(16)
primera sobredosis cae con los aos de inyeccin

. Por otra parte, hasta el 70% de los que falle-
(17)
El principal mecanismo de muerte es la de-
cen de sobredosis han usado otras drogas junto a
presin respiratoria que causa hipoxia y la muer-
herona en la que es su ltima sobredosis (2). Casi
te por parada cardiaca. Aunque el edema pul-
siempre combinaron herona con alcohol o ben-
monar frecuentemente se asocia a la sobredosis,
zodiacepinas (2,4).
su papel es controvertido: mientras que puede

ser de rpida instauracin y por consiguiente
La administracin de un opioide en un en-
ser un factor de mal pronstico, puede tambin
torno no asociado previamente con la admi-
493
nistracin de la droga se asocia a una menor
rehsan ser ingresados en Urgencias del hospital
tolerancia y por consiguiente mayor riesgo de
de referencia (3).
sobredosis. Siegel et al,
(19)
comprobaron esta hi-
ptesis al examinar las circunstancias asociadas
Nuestro grupo tambin ha llamado la aten-
con sobredosis entre un grupo de heroinmanos
cin sobre la morbimortalidad (coma, EAPNC,
(6)
. En un elevado nmero de casos, la adminis-
arritmias ventriculares malignas) en relacin con
tracin de herona inmediatamente antes de una
el uso de metadona y su libre dispensacin, que
sobredosis, ocurri en un entorno en el que la
ha motivado en los ltimos aos ingresos por
persona nunca la haba usado (19).
esta causa tanto en pacientes tolerantes como

aquellos sin exposicin previa a esta droga. A ni-
Tambin puede ocurrir tolerancia tras un
vel de Instituciones Penitenciarias, la aplicacin
prolongado periodo de abstinencia . Una dis-
de medidas estrictas para la prescripcin de me-
minucin de la tolerancia tras un periodo de
tadona en toxicmanos encarcelados, en la fase
abstinencia (salida de la crcel) en una persona
de induccin para prevenir el sndrome de abs-
en la que antes la herona le produca efectos de
tinencia, ha reducido a cero la mortalidad por
euforia con mnima depresin respiratoria pue-
esta causa (11).
(6)
de experimentar una profunda depresin de la

respiracin y apnea. El uso repetido de opioides
8.- TRaTaMiEnTo
puede aumentar el riesgo de sobredosis .

(6)
El antagonista especfico de la intoxicacin

Ha sido demostrado que la hospitalizacin
por opiceos es la naloxona. Debe administrar-
para observacin durante 24 horas, de aquellos
se de inmediato por va i.v. ante la mnima
pacientes con sobredosis de herona que se ha-
sospecha de sobredosis por opiceos. Revier-
llan conscientes, en estado de alerta y sin com-
te de forma inmediata la depresin del nivel
plicaciones respiratorias, no es necesario, siendo
de conciencia, la depresin respiratoria y la
suficientes periodos de 1-2 horas (6,20). Por otra
miosis, no as el edema pulmonar. Por consi-
parte resulta casi imposible mantener a estos pa-
guiente, la persistencia de taquipnea con hi-
cientes en observacin, en los Servicios de Ur-
poxemia y desaturacin debe hacer pensar en
gencias, durante periodos prolongados de tiem-
la posibilidad de dao alveolar (por aspiracin
po (entre 8-24 horas). Sin embargo debido a que
o edema pulmonar) que requerir ingreso en
la semivida de metadona es de unas 24 horas y
UCI y eventualmente soporte ventilatorio con
que frecuentemente es usada por los toxicma-
PEEP elevadas. Slo un 30% de los pacientes
nos; hasta un 30% en la serie de Cook et al (3),
con EAPNC requieren ventilacin mecnica (7).
esto constituye un argumento consistente para
En algunos casos existe hipoxia refractaria cum-
indicar periodos de observacin ms prolonga-
pliendo criterios de distrs precisando de aque-
dos y evitar recadas. Por otra parte, alrededor
llas medidas encaminadas a mejorar la capaci-
del 40% de los pacientes con sobredosis reanima-
dad residual funcional y el intercambio gaseoso
dos por las Unidades mviles extrahospitalarias
as como la distensibilidad pulmonar (decbito
494
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Nolla
prono, corticosteroides a dosis de 2 mg/kg da,
se puede requerir ciruga urgente para la extrac-
limitacin de la presin en la va area) (21).
cin manual de las bolsas.
Los pacientes con crisis asmtica grave tras
En los casos de torsades de pointes inducidos
inhalacin de herona requieren mayoritaria-
por metadona administraremos cualquier frma-
mente ventilacin mecnica (10).
co que acorte el intervalo QT, pudiendo requerirse colocacin de un electrocatter. Retiraremos
La naloxona la administraremos por va in-
los frmacos con los que interacta la metadona
travenosa a dosis de 0,4 mg (0,01 mg/kg). Una
y administraremos cloruro potsico para corregir
respuesta positiva tras su administracin se pro-
la hipopotasemia que con frecuencia contribuye
duce a los 2-3 minutos. No resulta infrecuente
al desencadenamiento de la arritmia.
tener que dar dosis repetidas hasta un mximo

de 4 dosis debido a su semivida que es muy corta
(de 1 hora). En algunos casos se ha mostrado til
la administracin de naloxona en perfusin contina a dosis de 1 mg diluido en un suero glucosado al 5% a pasar en 6 horas. Si un paciente no
responde a la naloxona no descarta que pueda
tratarse de una intoxicacin por opiceos dado
que puede haber otras drogas asociadas, o bien
hipoglucemia o dao cerebral hipxico (21). Habitualmente son necesarios menos de 10 mg de
naloxona para revertir el coma y la alteracin en
la ventilacin. Sin embargo en aquellos casos de
intoxicacin por propoxifeno, metadona y pentazocina no es raro tener que superar los 10 mg
de naloxona, incluso alcanzar los 20 mg (21).
En aquellos casos de ingesta oral est indicado el lavado gstrico que puede aplicarse hasta
transcurridas varias horas tras la ingesta debido
a la motilidad digestiva disminuida. El carbn
activado lo administraremos tras el lavado. En
aquellos casos de presencia de paquetes de herona en tracto digestivo debe realizarse la administracin de propietilenglicol para aumentar
el peristaltismo y favorecer la evacuacin de las
bolsas que contienen la droga. En algunos casos
495
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497
Captulo 41
ANFETAMINAS Y DROGAS DE SNTESIS

Farr M, Abanades S.
1.- inTRoDUccin
farmacolgicas. Dependiendo de sustituciones

en los grupos de la molcula de feniletilamina
Las anfetaminas o derivados anfetamnicos
se obtendrn molculas con efectos distintos so-
son un grupo de sustancias que se caracterizan
bre los sistemas de neurotransmisin. Pequeos
fundamentalmente por producir una estimula-
cambios en la estructura molecular producen
cin del sistema nervioso central (SNC) y de la
compuestos que van desde la anfetamina a la
actividad simptica del sistema nervioso perif-
mescalina. Atendiendo a sus propiedades far-
rico (SNP). Estos compuestos poseen una estruc-
macolgicas, pueden dividirse en las que fun-
tura molecular comn de feniletilamina que est
damentalmente son psicoestimulantes, las que
estrechamente relacionada con las aminas bio-
adems presentan propiedades entactgenas o
gnicas noradrenalina y dopamina (Figura 1),
empatgenas y las que son predominantemente
lo que les confiere sus principales propiedades
alucingenas (1).
499
TABLA I
Clasificacin de las anfetaminas y derivados.
ANFETAMINAS
Anfetamina y dextroanfetamina.
Metanfetamina (speed, ice, cristal, meth). Tambin se considera droga de diseo.
Efedrina (xtasis verde, efedra, ma-huang, herbal ecstasy).
Catinona y catina (khat, cat).
Metilfenidato y Pemolina.
Fenilpropanolamina (anorexgeno, descongestionante nasal).
Anorexgenos: Fenfluramina, Dexfenfluramina, Fentermina, Fenproporex,
Clobenzorex, Aminorex, Anfepramona (dietilpropion), Fenmetrazina, Mazindol.
DROGAS DE SNTESIS (DROGAS DE DISEO, designer drugs)
Anfetaminas entactgenas (derivados metilenodioxianfetaminas)
3,4-metilenodioxianfetamina (MDA, pldora del amor)
3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, xtasis, Adn, XTC)
3,4-metilenodioxietilanfetamina (MDEA o MDE, Eva)
N-metil-1-(3,4-metilenodioxifenil)-2 butamina (MBDB)
Anfetaminas alucingenas (derivados metoxianfetaminas)
4-bromo-2,5-dimetoxianfetamina (DOB)
4-bromo-2,5-dimetoxifenilanfetamina (2CB-MFT)
4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM, serenity-tranquility-peace o STP)
2,4,5-trimetoxianfetamina (TMA-2)
parametoxianfetamina (PMA)
2,5-dimetoxi-4-bromo-feniletilamina (2-CB)
2,5-dimetoxi-4-iodofeniletilamina (2-C-I)
2,5-dimetoxi-4-etiltiofeniletilamina (2C-T-2)
2,5-dimetoxi-4-(n)-propiltiofeniletilamina (2C-T-7)
En la Tabla 1 mostramos una clasificacin
(ATS: acrnimo ingls de Amphetamine-Type
general de los diferentes tipos de anfetaminas.
-Stimulants) o tambin derivados anfetamni-
En primer lugar aparecen las anfetaminas, tr-
cos. Son compuestos con estructura qumica
mino que suele usarse para denominar la trada
anloga o derivada de la molcula de anfeta-
formada por las sustancias: anfetamina, dexan-
mina, con propiedades clnicas similares y activi-
fetamina y metanfetamina. El trmino alude
dad farmacolgica comparable. La mayora han
tambin a los estimulantes tipo anfetamina
sido retiradas del mercado farmacutico duran-
500
_________________________________________________________________________________________________ M. Farr y S. Abanades
te los ltimos aos por su potencial de abuso,
A lo largo de este captulo se describir fun-
dependencia y su toxicidad. En segundo lugar
damentalmente la toxicologa clnica de la anfe-
destacan las denominadas drogas de sntesis o
tamina/metanfetamina y de la MDMA.
drogas de diseo, algunas de las cuales son derivados de la feniletilamina.
2.- EPiDEMiologa
Se denominan drogas de sntesis o dro-
Segn los datos publicados por las Naciones
gas de diseo (designer drugs) a un grupo he-
Unidas en su informe de 2006 (5), en el mundo
terogneo de sustancias psicoactivas de origen
hay unos 34,7 millones de personas de entre 15
sinttico, creadas a partir de la modificacin
y 64 aos que toman derivados de anfetaminas
de la estructura qumica de algunos productos
al menos una vez al ao (0,7% de la poblacin),
naturales o de sustancias utilizadas como medi-
de las que unos 9,7 millones toman xtasis (0,2%
camentos. A principios de los aos ochenta del
de la poblacin). Debe destacarse que el consu-
siglo pasado, se acu este trmino para definir
mo es superior al de opioides (15,9 millones) y
algunas nuevas drogas, que eran sintetizadas en
al de cocana (13,4 millones).
laboratorios clandestinos y que no se encontraban en las listas internacionales de sustancias
En la encuesta domiciliaria sobre consu-
prohibidas. Aunque es cierto que se sintetizaron
mo de alcohol y drogas (EDADES) de 2005-06
productos nuevos, lo ms comn fue redescubrir
(www.pnsd.msc.es), un 4,4% de la poblacin de
sustancias conocidas pero olvidadas por diferen-
15-64 aos ha probado el xtasis alguna vez,
tes motivos.
un 1,2% el ltimo ao y un 0,6% el ltimo mes.

En el caso de las anfetaminas las cifras fueron
En la actualidad, los laboratorios clandes-
de un 1% en el ltimo ao y un 0,2% en el
tinos producen sustancias ilegales y de tanto
ltimo mes. En la encuesta escolar sobre con-
en tanto, aparecen productos novedosos que,
sumo de alcohol y drogas (ESTUDES) de 2004
al ser descubiertos, pasan a incluirse poco
(www.pnsd.msc.es), un 5% de la poblacin de
despus en las mencionadas listas. Un aspec-
15-18 aos ha probado el xtasis alguna vez,
to importante es que muchas de ellas pueden
un 2,6% el ltimo ao y un 1,5% el ltimo
llegar al consumidor sin haber pasado un
mes. En el caso de las anfetaminas las cifras
cribado frmaco-toxicolgico para conocer
fueron de un 4,8% las han probado alguna vez,
. Las ms populares
3,3% en el ltimo ao y un 1,8% en el lti-
son las derivadas de las feniletilaminas, en-
mo mes. Los consumidores de xtasis y anfe-
tre las que destacan la metanfetamina en los
taminas tambin consumen otras drogas y por
Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.) y
ello, pueden considerarse policonsumidores,
Asia, y
la 3,4-metilenodioximetanfetamina
siendo las ms relevantes el alcohol (98,7%), el
(MDMA, xtasis) en Europa Occidental. En
tabaco (90,5%), el cannabis (86,5%), la cocana
la Tabla 2 se encuentra una clasificacin de
(60,2%), las anfetaminas (34,5%) y los alucin-
sus efectos y toxicidad
las drogas de diseo
(2)
(2-4)
genos (23,4%).
501
TABLA II
Clasificacin de las drogas de sntesis (drogas de diseo)
FENILETILAMINAS (similares estructuralmente a la mescalina, ver Tabla 1)
Anfetaminas (Metanfetamina, Metcatinona)
Anfetaminas entactgenas (derivados metilendioxianfetaminas)
Anfetaminas alucingenas (derivados metoxianfetaminas)
DERIVADOS 1-ARIL-PIPERAZINA (similares a MDMA)
1-benzilpiperazina (BZP o A2)
1-[3-clorofenil] piperazina (mCPP)
1-[3,4-metilenodioxibenzil] piperazina (MDBP)
1-[3-trifluorometilfenil] piperazina (TFMPP o Molly)
1-[4-metoxifenil] pipezina (pMeOPP)
DERIVADOS PIRROLIDINOFENONAS (similares a anfetamina)
R,S-pirrolidinopropiofenona (PPP)
R,S-4-metoxi-pirrolidinopropiofenona (MOPPP)
R,S-3,4-metilenodioxi-pirrolidinopropiofenona (MDPPP)
R,S-4-metil-pirrolidinopropiofenona (MPPP)
R,S-4-metil-pirrolidinohexanofenona (MPHP)
DERIVADOS DE LOS OPIOIDES (anlogos del fentanilo y la petidina)
Derivados del Fentanilo
Alfametil-fentanilo (AMF, china white)
3-metil-fentanilo (3MF)
Parafluoro-fentanilo (PFF)
Alfametilacetil-fentanilo (AMAF)
Derivados de la Meperidina
1-metil-4-fenil-4-propionoxipiperidina (MPPP)
ARILCICLOHEXILAMINAS (anlogos de la feniciclidina, alucingenos)
Fenciclidina (PCP, polvo de ngel)
Ketamina (special K)
Piperidino ciclohexano carbonitrilo (PCC)
Tiofeno -fenciclidina (TCP)
n-etilfenciclidina (PCE)
Fenilciclohexilpirrolidina (PHP)
502
DERIVADOS DE LA METACUOLONA (sedantes)

Meclocualona
Nitrometacualona
OTRAS
Gammahidroxibutirato (GHB, xtasis lquido, oxibato sdico)
A pesar de esta prevalencia de consumo,
dos derivados anfetamnicos, la catina y la cati-
son escasos los pacientes que inician trata-
nona. El metilfenidato se utiliza por va oral en
miento en centros especializados en drogode-
forma de especialidades farmacuticas.
pendencias como consecuencia del consumo

de esta sustancia.
La MDMA se presenta habitualmente en forma de comprimidos (pastillas) o en forma de
En cuanto a las urgencias asociadas al consu-
polvo de cristal de diversos colores. Se suele
mo de xtasis, segn los datos publicados en un
consumir en ambientes recreativos relacionados
rea de Barcelona, representan entre un 0,16%
con salir de fiesta los fines de semana, asis-
de las atenciones y hasta un 10% de todos los
tencia a discotecas o clubs, en fiestas multitu-
casos ocasionados por drogas. Adems, un 75%
dinarias o raves y sesiones maratonianas de
de ellos haban tomado otras drogas . Segn
baile con msica electrnica. Habitualmente se
los datos recogidos del Programa Nacional de
consume junto a otras sustancias, alcohol, taba-
Muertes relacionadas con Abuso de Sustancias
co, cannabis, cocana y las denominadas Club
del Reino Unido, entre agosto de 1996 y abril
Drugs, entre las cuales estaran por ejemplo el
de 2002, se registraron 202 casos fatales relacio-
gamma-hidroxibutirato o GHB y la ketamina
nados con xtasis. Sin embargo, slo en el 17%
10)
de los casos, el xtasis fue el responsable directo
llas por sesin (promedio 1,5-2,5 pastillas), pero
(6)
(7)
. En Espaa, tambin se han descrito casos de
(8-
. Lo ms frecuente es tomar una o ms pasti-
un 25% de los usuarios toman ms de 4.
intoxicacin mortal.
En las muestras decomisadas de pastillas,
Las anfetaminas se utilizan por va oral, pero
su calidad y pureza es variable. En muchos casos,
la anfetamina y metanfetamina pueden inyec-
entre un 40-80% contienen MDMA, un 20-40%
tarse por va intravenosa y tambin esnifarse
puede ser MDA y MDE, un 10% otros estimu-
(speed). Una forma de metanfetamina puede
lantes (anfetamina, cafena) y entre el 10-30%
fumarse (ice). La efedrina tiene un origen na-
no contienen psicoestimulantes. El contenido
tural (efedra) y puede tomarse en forma de
medio de MDMA de una pastilla es de 80 mg,
extractos de plantas, por ejemplo en cpsulas
con un rango entre 40 y 200 mg (8,9).
o infusiones, existiendo adems especialidades

farmacuticas que la contienen. El khat o cat es
La motivacin para el consumo de drogas de
tambin natural y se mascan sus hojas, contiene
sntesis son sus efectos euforizantes y empticos
503
o entactgenos, relacionados con la diversin y
cial de abuso (deseados por los consumidores en
la experimentacin de nuevas sensaciones, atri-
el contexto del uso recreativo) y de los que resul-
butos que las hacen muy atractivas. Adems,
tan indeseados o molestos (manifestaciones tpi-
existe la creencia generalizada de que son dro-
cas del cuadro de intoxicacin aguda). Tras una
gas seguras por su forma de presentacin (11).
dosis nica de MDMA de 75-100 mg, los efectos
se inician a los 30-45 minutos, son mximos en

1-2 horas y persisten hasta 4-6 horas (13, 14).
Facilitan la liberacin de neurotransmisor
Los principales efectos subjetivos de las
al invertir el flujo del transportador encargado
anfetaminas y la MDMA son una sensacin de
de la recaptacin de noradrenalina, serotonina
euforia, bienestar, psicoestimulacin, energa,
(SERT) y dopamina (DAT). Adems, facilitan su
extroversin, locuacidad, hiperactividad y dis-
salida desde las vesculas sinpticas al citoplas-
minucin del apetito, de la fatiga y del sueo.
ma al actuar sobre el transportador vesicular
Mientras que la anfetamina mejora levemente el
(VMAT-2). Por todo ello, aumentan la disponibi-
rendimiento psicomotor, la MDMA no provoca
lidad de neurotransmisor en la sinapsis pero dis-
este efecto. La MDMA y derivados inducen un
minuyen sus reservas y puede aparecer toleran-
estado emocional positivo, agradable, que se
cia rpida. Son simpaticomimticos indirectos
caracteriza por un aumento de la empata, de
con accin psicoestimulante y vasoconstrictora.
la capacidad de intimar con los dems y de la
Tambin inhiben la recaptacin del neurotrans-
sensualidad (efectos empatgenos o entactge-
misor y tienen actividad IMAO. Mientras que la
nos) sin ser sustancias afrodisacas. Aparece una
MDMA y derivados tienen mayor accin seroto-
hipersensibilidad sensorial (frecuentemente tc-
nrgica que dopaminrgica, la anfetamina y sus
til), alteraciones de la intensidad y brillo de los
derivados tienen mayor accin dopaminrgica
colores, alteraciones de la percepcin subjetiva
que serotonrgica.
del tiempo y mayor agudeza visual y auditiva,

pero no produce alucinaciones, caracterstica
La MDMA y derivados son tambin agonistas de los receptores alfa-2, muscarnicos M-1 y
que la diferencia de las metoxianfetaminas, las

cuales son alucingenas a dosis habituales.
5-HT2. Adems, inhiben la actividad de la triptfano hidroxilasa. La metanfetamina reduce la

actividad de la tirosina-hidroxilasa (10).
4.- EFEcToS
FaRMacolgicoS
Todas las anfetaminas incrementan la presin arterial y la frecuencia cardiaca, y puede

aumentar la temperatura corporal y el dimetro pupilar, pudiendo ocasionar visin borrosa
y mayor sensibilidad a la luz. Tambin se puede
dar sequedad de boca, sensacin de sed, sudo-
Como ocurre con la mayora de drogas de
racin, sensacin de fro inicial y despus calor,
abuso, los efectos farmacolgicos son una com-
temblor y tensin muscular y mandibular (tris-
binacin de aquellos relacionados con su poten-
mo) y movimientos masticatorios o rechinar de
504
dientes (bruxismo). Estos efectos son conside-
bin pueden inducir otros trastornos mentales
rados como indeseables por los consumidores
(delirium, psicosis, ansiedad, trastorno del es-
(11,13-17)
tado de nimo, sexuales y del sueo). Tambin

se ha descrito un sndrome de abstinencia que
Entre los efectos hormonales (en el caso de
cursa con fatiga, sueos vvidos o desagradables,
la MDMA) destacan un incremento en la libera-
insomnio o hipersomnia, aumento del apetito y
cin de ACTH, cortisol, prolactina y un aumen-
agitacin psicomotor. No existe un tratamiento
especfico para la tratar la dependencia o aliviar
A nivel inmunolgico, produce una reduccin
la abstinencia. En el caso de la MDMA no se ha
de linfocitos CD4 y un aumento de los linfocitos
definido de forma clara ni dependencia ni abs-
natural killer. Tambin produce un cambio de
tinencia, aunque hay casos descritos. La mayor
las citocinas de Th1, reduciendo as la interleu-
parte de sujetos abandonan progresivamente el
cina (IL) 2 y el interfern, a las citocinas de Th2,
consumo de forma espontnea.
to de la secrecin de hormona antidiurtica
con lo que aumenta la IL-4 y IL-10
(18)
(13)
.
El apartado ms polmico asociado al uso de
En general, si el consumo ha sido elevado
MDMA y metanfetamina ha sido la neurotoxi-
o intenso, aparece una sensacin de agotamien-
cidad. As, en animales de experimentacin, la
to y estado de nimo bajo (bajn o crash) tras
administracin de dosis repetidas o elevadas de
desaparecer los efectos o al da siguiente y que
estas sustancias provocan una alteracin en los
puede durar 2-3 das.
axones de las neuronas serotonrgicas (MDMA
5.- EFEcToS inDESEaBlES
y derivados) o dopaminrgicas (metanfetamina). Aunque los trabajos en animales son concluyentes, es difcil su extrapolacin en huma-
Los efectos indeseables a corto plazo son una
nos. En este momento de forma muy resumida,
exageracin de los efectos farmacolgicos o un
puede afirmarse que los consumidores activos
cuadro de intoxicacin aguda (ver ms adelante).
de MDMA presentan algunas alteraciones sugestivas de afectacin neuronal (memoria, psi-
Entre las reacciones adversas a largo plazo
copatologa, disminucin de la densidad del
del consumo de anfetaminas se encuentra la hi-
transportador de serotonina-SERT) pero que se
pertensin pulmonar y la cardiotoxicidad. En el
revierten parcialmente al abandonar el consu-
corazn pueden provocar miocardiopata dilata-
mo
da y alteraciones valvulares, adems de afectar al
dios para determinar si estos cambios son rever-
endotelio arterial, favoreciendo la arteriosclero-
sibles o permanentes.
sis. Tambin, est descrito lesiones de vasculitis

arterial en diversos rganos (1).
(19)
. Sin embargo son necesarios ms estu-
6.- FaRMacocinTica
El uso continuado de anfetaminas puede
Todas las anfetaminas presentan una buena
producir dependencia. Las anfetaminas tam-
absorcin oral y biodisponibilidad. Las concen-
505
traciones mximas se alcanzan entre 1-2 horas
ra el pronstico. La MDMA y derivados, por su
tras la administracin. Se distribuyen amplia-
accin serotonrgica pueden interaccionar con
mente en el organismo con volmenes de distri-
otras sustancias que compartan esta actividad
bucin muy elevados (5-7 L/kg). Atraviesan las
y producir un sndrome serotonrgico, que ya
barreras naturales y alcanzan concentraciones
se ha descrito con la combinacin de IMAO y
medibles en saliva, sudor y cabello
(20,21)
MDMA. Al tratarse de sustancias en general ilegales, se desconoce la composicin y dosis reales
Se metabolizan fundamentalmente en el h-
(el consumidor nunca sabe exactamente lo que
gado mediante isoenzimas del citocromo P450
ha tomado) y por ello, son posibles intoxicacio-
(CYP 1A2, 2D6 y 3A4) y por la catecol-O-me-
nes ms graves e incluso mortales. Por ejemplo
tiltransferasa (COMT). La metanfetamina se
en el caso del consumo de pastillas que contie-
transforma en anfetamina (20%) y la MDMA en
nen sustancias diferentes al xtasis, por ejemplo,
MDA (5%). Un 40-60% de la demetilenacin de
PMA o dextrometorfano (22).
la metanfetamina y la MDMA se realiza por el

CYP 2D6, que presenta un polimorfismo gen-
Para la anfetamina, la dosis habitual es de
tico, existiendo un 5-10% de metabolizadores
5-20 mg y la dosis letal de 750 mg, aunque
lentos. La consecuencia son unas concentracio-
se han descrito muertes a dosis bajas. Para la
nes plasmticas mayores de metanfetamina o
MDMA, la dosis habitual por pastilla son 80 mg.
MDMA. Adems, ambas sustancias presentan
Las dosis txicas o potencialmente mortales, no
una farmacocintica no lineal al inhibir su pro-
estn establecidas. Hay descripciones de muer-
pio metabolismo (inhiben el CYP 2D6), efecto
tes entre 1 y 15 comprimidos.
que es relevante tras dosis altas o mltiples (21).

Un resumen de la sintomatologa de la inSe excretan fundamentalmente por va re-
toxicacin por anfetaminas se encuentra en la
nal. Al tratarse de bases dbiles con un pKa de
Tabla 3. Muchos de los sntomas de la intoxica-
9, su concentracin en orina puede incremen-
cin son una exageracin de los efectos farma-
tarse al acidificar el pH urinario. La semivida de
colgicos. Los signos ms comunes se deben a
eliminacin de la anfetamina es de 13 horas, la
la sobreestimulacin del SNC y SNP. Incluyen
de la metanfetamina 11 horas y la de la MDMA
aumento de la presin arterial o hipertensin
9 horas
(20)
arterial, taquicardia (que podra no aparecer
7.- inToxicacin
como compensacin del incremento de la presin arterial), midriasis, sudoracin, sequedad

de boca, nuseas y vmitos. Adems, puede apa-
Ante una intoxicacin por anfetaminas y en
recer temblor, agarrotamiento y movimientos
general de cualquier psicoestimulante, debe re-
anormales de la mandbula, tensin muscular,
cordarse la elevada frecuencia de policonsumo
bruxismo y nistagmo horizontal, aumento de la
y las interacciones indeseables entre drogas que
temperatura corporal e hipertermia
esto conlleva
506
(10)
. La presencia de alcohol empeo-
(23-26)
. Entre
los sntomas psiquitricos estn agitacin, in-
TABLA III
CLNICA DE LA INTOXICACIN POR ANFETAMINAS
Gravedad
Leve
Signos y sntomas
Nauseas, vmitos, dolor abdominal, midriasis, sudoracin profusa,
cefalea, enrojecimiento facial o palidez, intranquilidad, irritabilidad,
temblor, hiperreflexia, bruxismo, trismus, palpitaciones
Moderado
Rigidez muscular, hiperactividad, agitacin, confusin, taquicardia,

taquipnea, HTA, deshidratacin, leve hipertermia, dolor torcico
Grave
Delirium, hipertermia grave (>40C), HTA o hipotensin arterial,

convulsiones, coma, insuficiencia renal asociada a rabdomiolisis,
arritmias cardacas (taquiarritmias), hiponatremia por secrecin
inadecuada de ADH
Potencialmente
Hipertermia extrema, isquemia/infarto miocrdico, hemorragia
mortal
subaracnoidea o intracraneal, infarto cerebral, trombosis del seno

venoso cerebral, colapso cardiovascular, fibrilacin ventricular, hepatitis
aguda, CID, sndrome serotonrgico, sndrome neurolptico maligno
Sndrome de
Letargo, apata, depresin, ansiedad, trastornos del sueo, mialgias,
abstinencia
dolor abdominal, incremento del apetito
Toxicidad crnica
Psicosis paranoide, miocardiopata dilatada, vasculitis, posible

neurotoxicidad
quietud, agresividad, ansiedad, crisis de pnico,
tualmente como cefalea y alteracin de la con-
insomnio, comportamiento estereotipado, ilu-
ciencia, y tambin la trombosis del seno venoso
cerebral probablemente secundaria a la hiper-
La intoxicacin por metanfetamina, a diferencia
tensin aguda y la deshidratacin producida
de la anfetamina, produce gran estimulacin
por el consumo de la sustancia, las convulsio-
central pero menor estimulacin cardiovascular.
nes y el coma. Pueden ser mortales las hepatitis
Los signos de gravedad son la presencia de hi-
aguda fulminantes, las alteraciones cardiovas-
pertermia, arritmias, convulsiones y afectacin
culares con arritmias (comnmente taquicar-
neurolgica (23-26).
dia sinusal pero pueden aparecer taquicardia y
siones, psicosis de tipo paranoide y delirio
(6,11,23)
fibrilacin ventricular), asistolia y colapso carEntre los efectos potencialmente mortales
diovascular. La rabdomilisis y coagulacin in-
(Tabla 3) se encuentran los que se describen
travascular diseminada (CID). La insuficiencia
. A nivel neurolgico la
renal y acidosis metablica: por vasculitis, des-
hemorragia subaracnoidea o intracraneal, el
hidratacin y/o rabdomilisis. La hiponatremia
infarto cerebral que puede precederse de crisis
por secrecin inadecuada de ADH (fundamen-
hipertensiva o vasoespasmo y se presenta habi-
talmente tras el consumo de MDMA). El sndro-
a continuacin
(7,13,27,28)
507
me serotonrgico y sndrome neurolptico ma-
Debe determinarse la temperatura corporal. Se reali-
ligno. La hipertermia o golpe de calor que se
zar un ECG, analtica de sangre (incluyendo glucosa,
caracteriza por un aumento de la temperatura
funcin renal, creatnfosfocinasa o CPK, enzimas he-
corporal acompaado de taquicardia, hipoten-
pticas e iones) y orina. Puede aparecer hiperglicemia
sin y colapso cardiocirculatorio, convulsiones,
por estimulacin simptica, leucocitosis en caso de
hemorragia cerebral, coagulacin intravascular
toxicidad moderada-severa, y urino-anlisis positivo
diseminada, rabdomilisis e insuficiencia renal
para sangre en la orina en ausencia de eritrocitos al
aguda. Es una complicacin infrecuente pero
microscopio (signo indirecto de mioglobinuria). La
muy grave que puede llevar a la muerte en po-
gasometra arterial est indicada si aparecen compli-
cas horas. Las circunstancias del consumo (ejer-
caciones. Usualmente se encuentra una alcalosis res-
cicio, aglomeraciones, deshidratacin) pueden
piratoria secundaria a la taquipnea, pero puede apa-
. El edema pulmonar no
recer como compensacin de una acidosis metablica
cardiognico y sndrome de distrs respiratorio
en caso de complicaciones (vasculitis, deshidratacin,
tras la administracin intrapulmonar / fumada
rabdomilisis e insuficiencia renal). En caso de hiper-
de anfetaminas (ice).
termia es adecuada la monitorizacin parmetros
facilitar este cuadro
(23)
8.- DiagnSTico
DiFEREncial
analticos de una posible CID. La radiografa de trax

estara indicada en caso de distrs respiratorio o de
dolor torcico. La tomografa computerizada craneal
(TC) debe realizarse en caso de letargia, focalidad
En nuestro medio (Europa) se sospechar la
neurolgica, convulsiones o alteracin prolongada
intoxicacin por anfetamina y derivados funda-
de la conciencia, en ausencia de una causa metablica
mentalmente en usuarios de Club Drugs que
que justifique plenamente la sintomatologa. Adems
provienen generalmente de discotecas o clubs.
debe buscarse signos de posibles traumatismos y tra-
El diagnstico diferencial deber hacerse fun-
tarse adecuadamente.
damentalmente con el consumo de cocana que

produce una clnica similar, la abstinencia a se-
El cribado de drogas en orina permitir co-
dantes, la ingesta de alucingenos a dosis bajas y
nocer si es una intoxicacin pura o asociada a
el consumo de ketamina, esta ltima sobre todo
policonsumo de sustancias. La presencia de an-
en pacientes con alteraciones neuropsiquitri-
fetaminas y/o derivados en orina puede orientar
cas. Un resumen del diagnstico diferencial de
al diagnstico, pero debe tenerse en cuenta que
la intoxicacin por derivados anfetamnicos se
muchos derivados no se detectan con las prue-
encuentra en la Tabla 4.
bas habituales.
9.- ExPloRacionES
coMPlEMEnTaRiaS
10.- TRaTaMiEnTo DE la
inToxicacin
La valoracin inicial debe incluir una revisin de
La hiperactividad simpaticomimtica es el
los signos vitales y una exploracin fsica completa.
elemento clave en la intoxicacin por derivados
508
TABLA IV
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INTOXICACIN POR DERIVADOS
ANFETAMNICOS
Sintomatologa
Otras drogas
Otras situaciones
Efectos
Cocana, ketamina,
Tirotoxicosis,
simpticomimticos,
anticolinrgicos, sndrome de
feocromocitoma, toxicidad
estimulacin, arritmias
abstinencia (opiceos,
por teofilina, toxicidad por
cardacas
sedantes o alcohol)
salicilatos, arritmias
cardiacas, interacciones
alimento-medicamento
(IMAOS)
Estimulacin SNC
Cocana, ketamina
Tirotoxicosis, hipoglucemia,
mana, sndrome de ansiedad,
trastornos de la personalidad
Hipertermia
Convulsiones, mioclonas
Alteraciones psiquitricas
Cocana, ketamina, LSD,
Crisis hipertiroidea, sepsis,
daturas, anticolinrgicos,
intoxicacin (antidepresivos,
sndromes de abstinencia
cianuro, salicilatos), sndrome
(opiceos, sedantes o alcohol)
neurolptico maligno
Cocana, ketamina, opioides,
Epilepsia, toxicidad por
GHB, sndromes de
teofilina, antibiticos,
abstinencia sedantes
antidepresivos tricclicos,
Ketamina, LSD, psilocibina,
Esquizofrenia, psicosis,
mescalina, anticolinrgicos,
trastornos de la personalidad
cocana
Dolor torcico, isquemia
Cocana, fenciclidina,
Dolor esofgico, cardiopata
miocrdica
esteroides anabolizantes
isqumica, dolor
msculo-esqueltico
anfetamnicos y el que condicionar en mayor
No existe un tratamiento farmacolgico es-
medida el pronstico. Por tanto el tratamiento
pecfico o antdoto para la intoxicacin por uso
debe encaminarse fundamentalmente a frenar
de anfetaminas o MDMA, por lo que se trata-
esta sobreestimulacin. Adems, dependiendo
rn de forma sintomtica y mediante medidas
del tipo de anfetamina existir tambin un com-
generales de soporte. Si el consumo ha sido re-
ponente de sobre estimulacin dopaminrgica o
ciente dentro de las primeras 2 horas, se puede
serotonrgica.
intentar evitar la absorcin mediante la adminis-
509
tracin de carbn activado (50 g en un adulto).
ocasiones el tratamiento con benzodiacepinas
El lavado gstrico no es necesario y nicamente
logra controlar la estimulacin cardiovascular,
tendra un papel en el caso de una intoxicacin
por lo que se deben utilizar previo a otros tra-
potencialmente mortal tras un consumo muy
tamientos. Se pueden utilizar nitroprusiato, ni-
reciente (Ej. tentativa de suicidio).
fedipina o captopril, fundamentalmente en el

caso de HTA asociada a toxicidad orgnica aso-
El objetivo inmediato es actuar sobre la hi-
ciada (ej, accidente cerebrovascular o isquemia
peractividad simptica. En casos leves, el trata-
miocrdica). En el edema pulmonar se deben
miento fundamental es tranquilizar al paciente
utilizar vasodilatadores y diurticos.
y administrar terapia sintomtica, generalmente

benzodiacepinas. En el caso de aparicin de sn-
El tratamiento de la hipertermia requie-
tomas psiquitricos (agitacin, ansiedad, pnico
re enfriamiento rpido del paciente y control
y psicosis) tambin son tiles las benzodiacepi-
de la agitacin y, si hay rigidez, se utilizan las
nas. Se puede utilizar diazepam oral o sublin-
benzodiacepinas y el dandroleno. Los pacientes
gual (10-20 mg) o intravenoso lento (5-10 mg),
con hipertermia grave y agitacin psicomotora
lorazepam (1-2 mg intravenosos), alprazolam
pueden requerir de la parlisis muscular farma-
sublingual (0,5-1 mg) o midazolam intramuscu-
colgica, para el restablecimiento rpido de la
lar (7,5-10 mg). En la mayora de los casos, es
temperatura.
suficiente con controlar al paciente y normalizar

los signos vitales. Si no se reducen los sntomas
Al tratarse de bases dbiles, la acidificacin
psiquitricos, pueden usarse medicamentos an-
de la orina incrementara la eliminacin de las
tipsicticos como el haloperidol, teniendo en
anfetaminas. No obstante, el uso de la diuresis
cuenta que reducen el umbral convulsivo, alte-
cida forzada est reservada a especialistas, ya
ran la regulacin de la temperatura y pueden
que se puede aumentar la precipitacin de mio-
. En el
globina causada por la rabdomilisis y empeorar
caso de aparicin de gran agitacin o convulsio-
el fallo renal. La rabdomilisis y mioglobinuria
nes se debe instaurar tratamiento enrgico con
se trata con hidratacin, soporte cardiovascular
benzodiacepinas, aumentando progresivamente
y en el caso de estar indicadas, tcnicas de de-
la dosis hasta su control. Deben evitarse en lo
puracin extrarrenal.
provocar hipotensin y distonas
(23-25)
posible las medidas de contencin fsica, porque

podran empeorar el cuadro clnico.
Para las arritmias, se pueden emplear los
betabloqueantes (asociados a fentolamina ya
que pueden producir vasoconstriccin coronaria) siendo de eleccin el esmolol por su corta
semivida de eliminacin plasmtica (2 min).
Para la hipertensin arterial, en la mayora de
510
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512
Captulo 42
INTOXICACIN POR KETAMINA, GAMMAHIDROXI-BUTIRATO Y FENCICLIDINA

Nogu S, Alonso JR.
1.- inTRoDUccin
2.- KETaMina
La ketamina, el gamma-hidroxi-butirato
La ketamina es un derivado de la fenciclidi-
(Gamma-OH o GHB) y la fenciclidina cons-
na. Fue sintetizada en 1962 y se introdujo en la
tituyen tres ejemplos de las llamadas club
prctica clnica en los aos sesenta como anes-
drugs o drogas de diseo o nuevas drogas
tsico disociativo; tiene efecto sobre el nivel de
de sntesis, que actualmente son consumidas
conciencia y el subconsciente. Aunque se sigue
por una gran cantidad de jvenes con ni-
utilizando como anestsico en veterinaria y en
mo recreativo. Es conviene aclarar algunos
clnica humana (lo que permite su accesibili-
equvocos terminolgicos: hablar de nuevas
dad), su uso es cada vez menor por su accin
drogas no es del todo adecuado ya que, por
simpaticomimtica y las frecuentes reacciones
ejemplo, el xtasis (MDMA) fue sintetizado
psicomimticas.
en 1914. Por otro lado, la referencia a drogas de diseo parece sugerir que no existen
Su presentacin comercial como anestsico
en la naturaleza y que slo se pueden obte-
es en forma de viales y aunque se puede admi-
ner por sntesis qumica, lo que tampoco es
nistrar por va intramuscular o endovenosa, los
cierto, ya que por ejemplo el GHB es un neu-
traficantes la preparan desecada al microondas
rotransmisor en el ser humano. Finalmente,
en forma de polvo que se toma por va oral, fu-
hablar siempre de droga al referirse a es-
mada, o ms frecuentemente esnifada (1).
tas substancias tampoco es acertado, ya que

parece presuponer que no existe un uso mdico, cuando la ketamina sigue utilizndose
como anestsico y el GHB tiene indicaciones
en algunos casos de narcolepsia.
2.1.- Toxicocintica y
mecanismo de accin
Cuando se toma por va oral, no se absorbe
bien y se produce un primer paso de metaboli-
El consumo de estas substancias genera ur-
zacin, por lo que su biodisponibilidad es baja.
gencias mdicas, de las que la mayor parte se
En el hgado se metaboliza a travs del citocro-
atienden en centros hospitalarios. Afortunada-
mo P-450 a norketamina, con mayor actividad
mente, la mayora de estos casos son leves y son
que la ketamina; posteriormente, tras hidrolisis
dados de alta en menos de 24 horas.
y conjugacin se producen compuestos hidroso-
513
lubles que se eliminan por orina. Su semivida de
ciones del habla, la agitacin, el delirio, la hi-
eliminacin es de unas 2 horas.
pertona, la rigidez, la ansiedad y los temblores.

Estos efectos sobre el movimiento comportan
La ketamina interacta con receptores de la
una disminucin de la coordinacin y reaccio-
N-metil-aspartato y con receptores nicotnicos,
nes distnicas. Tambin puede producir coma,
muscarnicos, opiodes, monoaminrgicos y ac-
depresin respiratoria, apnea y riesgo de neu-
ta sobre los canales del calcio y sodio. Tambin
monia aspirativa. Las manifestaciones cardio-
inhibe la recaptacin de noradrenalina, dopa-
vasculares se caracterizan por la estimulacin
mina y serotonina.
simptica, apareciendo palpitaciones, taquicardia e hipertensin arterial. No hay alteraciones
En estudios con voluntarios sanos, la ketami-
biolgicas especficas.
na induce sntomas positivos y negativos similares a los de la esquizofrenia, con alteraciones
Aunque en Espaa no se han descrito muer-
de la percepcin, reduccin del rendimiento
tes por sobredosis de ketamina, s que se han
cognitivo, estados disociativos, dificultad para
producido muy raramente en otros pases, sien-
recordar palabras y disminucin de la memoria
do la principal causa el edema pulmonar (2).
inmediata.
Los consumidores aprecian esta droga por
combinar efectos hipnticos, analgsicos y am-
2.3.- Efectos adversos a largo

plazo
nsicos, sin prdida de conciencia ni depresin
El consumo continuado produce dependen-
respiratoria. No es detectada en los anlisis ruti-
cia y problemas de memoria y aprendizaje. Las
narios de drogas de abuso, que se basan en tc-
alteraciones psiquitricas incluyen ataques de
nicas de enzimoinmunoensayo.
pnico, depresin, terrores nocturnos, delirios
2.2.- Efectos adversos agudos

Los consumidores de ketamina refieren un
estado disociativo, como si estuviesen fuera del
cuerpo con sensacin de flotacin (out of the
body). Dicho estado puede acompaarse de
paranoides, alucinaciones persistentes e ideas

suicidas.
2.4.- Tratamiento de la
intoxicacin o sobredosis
aguda
alucinaciones y dificultad para moverse. Las ex-
La ketamina carece de antdoto por lo que
periencias percibidas pueden revivirse semanas
las medidas a aplicar sern sintomticas y de
o meses tras el consumo (flash back) en forma
soporte general. Los pacientes en coma des-
anloga a lo que produce el LSD.
piertan en pocas horas, aunque la sedacin

puede persistir durante 24 horas. En caso de
Los sntomas relacionados con la neurotoxi-
ansiedad o alucinaciones puede estar indica-
cidad son el nistagmus, la midriasis, las altera-
do el uso de benzodiacepinas, en el caso de
514
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y JR. Alonso
conducta psictica se podra requerir el uso

de haloperidol.
3.- gaMMaHiDRoxiBUTiRaTo
En Espaa, el consumo recreativo de GHB se

inicia entorno a 1995 y poco despus se describe
el primer caso de intoxicacin (4). Pero es a partir
del ao 2000 cuando se extiende su consumo de
forma epidmica, comportando un gran nmero de sobredosis (5).
El gamma-hidroxibutirato, GHB o xtasis lquido fue sintetizado en 1960. Utilizado

inicialmente como anestsico, fue retirado del
mercado farmacutico de la mayora de pases
3.1.- Toxicocintica y
mecanismos de accin
hace aproximadamente unos 12 aos debido a
El GHB se consume por va oral. Se presen-
su escaso poder analgsico y a su elevada capa-
ta en forma de unas caractersticas botellitas de
cidad epileptgena. Varios aos despus de su
10 mL conteniendo concentraciones variables
introduccin, se descubri que el GHB estaba
de GHB (Figura 1), que se mezcla con la bebi-
presente en el cerebro de los mamferos; se pien-
da. Un consumidor medio toma 1 o 2 de estos
sa que est implicado en los ciclos del sueo, la
botellines a lo largo de la noche, pero algunas
regulacin de la temperatura, el metabolismo de
personas refieren haber consumido hasta ocho a
la glucosa cerebral, el flujo sanguneo, la memo-
lo largo de un fin de semana.
ria y el control emocional.

El GHB es hidrosoluble y se absorbe rpiEn la actualidad, el uso teraputico del GHB
damente en el tracto gastrointestinal; tambin
est prohibido o restringido a ensayos clnicos
la GBL y el 1,4 BD se absorben bien por va
en pacientes con narcolepsia, en la deshabitua-
digestiva, presentando una gran biodisponibi-
cin de algunos pacientes alcohlicos y muy
lidad. Una vez en sangre, la GBL se hidroliza
excepcionalmente, en el tratamiento del sndro-
por la -lactonasa mientras que el 1,4-BD se
me de abstinencia a opiceos. Esta prohibicin
metaboliza a travs de la alcohol deshidroge-
explcita del GHB motiv en algunos pases,
nasa, dando lugar a la formacin de GHB. ste
como los EE.UU., su sustitucin como droga de
atraviesa fcilmente la barrera hematoencef-
abuso por alguno de sus precursores como la
lica y placentaria. El GHB se metabolizar a
gamma-butirolactona (GBL) o el 1,4-butanediol
semialdehdo succnico y cido gamma-amino-
(1,4-BD). Estos precursores se pueden adquirir
butrico, siendo la semivida de eliminacin de
libremente en comercios de alimentacin, como
unos 30 minutos, excretndose por va urinaria
suplemento diettico, o comprar por internet,
en pocas horas.
ya que la GBL es utilizada en la industria como

disolvente de polmeros acrlicos y el 1,4-BD se
El GHB no se detecta en los test que se rea-
usa como producto qumico, llenando as el hue-
lizan habitualmente para el diagnstico de con-
co que generaron las restricciones para adquirir
sumo de drogas de abuso y que utilizan tcnicas
GHB .
de enzimoinmunoensayo. El diagnstico de la-
(3)
515
boratorio se realiza por cromatografa de gases y

espectrometra de masas.
3.3.- Efectos adversos agudos

Los efectos del GHB, la GBL y el 1,4 GB
3.2.- Efectos deseados de su

consumo
son indistinguibles. A nivel experimental, la

respuesta es dosis dependiente; as, 10 mg/Kg
inducen sueo, 30 mg/Kg provocan una disminucin de la conciencia y 50 mg/kg producen
Por sus supuestos efectos euforizantes y afro-
anestesia general.
disacos, el GHB es consumido en discotecas y

after-hours por jvenes predominantemente de
El efecto txico ms destacable es el coma;
entre 18 y 30 aos, durante los fines de sema-
su instauracin es relativamente sbita, en el
na. Los anlisis realizados en nuestro Hospital
lugar donde se est realizando el consumo y
muestran que los consumidores de GHB suelen
a veces precedido de un estado de agitacin,
tomar tambin otras drogas de abuso como el al-
temblores, mioclonias o convulsiones. El coma
cohol, los derivados anfetamnicos o la cocana.
es hipotnico e hiporeflctico, las pupilas sue-
A veces el GHB ha sido utilizado de forma cri-
len estar midriticas y la respiracin dismi-
minal para perpetrar robos y violaciones, apro-
nuida tanto en frecuencia como en amplitud,
vechando el estado de semiinconsciencia o coma
pudiendo presentar fases de apnea. Algunos
que provoca la sobredosis .
pacientes vomitan con el consiguiente riesgo
(6)
516
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y JR. Alonso
de broncoaspiracin en funcin del nivel de
tamente ineficaces, pero hay casos anecdticos
conciencia.
en los que se ha descrito respuesta a la fisostigmina (8). En la prctica, el tratamiento se reduce
Cuando son remitidos al Hospital, algunos ya
a medidas sintomticas y de soporte respirato-
han recuperado la conciencia mientras que otros
rio, en caso necesario. Es importante destacar
estn en coma profundo (Glasgow Coma Score 3);
que el lavado gstrico y la administracin de
suelen estar hipotensos, hipotrmicos, bradicrdicos
carbn activado carecen de inters, ya que estas
y bradipnicos aunque la apnea prolongada es excep-
drogas se absorben con gran rapidez.
cional. Biolgicamente no hay alteraciones significativas, aunque algunos pacientes presentan moderadas
4.- FEncicliDina
hipopotasemias o rabdomilisis. En Espaa no se ha

descrito ningn caso mortal, pero s en otros pases (7).
La fenciclidina (PCP, polvo de ngel o pl-
La evolucin es habitualmente sorprendente, ya que
dora de la paz) fue utilizada como anestsico en
en poco tiempo (entre una y dos horas) el paciente
veterinaria. Es un antagonista no competitivo
recupera la conciencia sin ninguna secuela, aunque
del receptor NMDA, impidiendo la apertura de
estuviese en coma profundo. Un coma por GHB que
los canales del calcio, sodio y potasio. En Espaa
se prolongue ms de 3 horas, sugiere que hay otros
esta droga esta poco introducida (9).
txicos asociados o que el paciente ha desarrollado

alguna complicacin.
3.4.- Efectos adversos a largo

plazo
La fenciclidina suele fumarse o esnifarse.

Es muy liposoluble y atraviesa con facilidad la
barrera hematoenceflica. Se hidroxila en el hgado y los glucoconjugados se excretan por va
renal.
El consumo crnico provoca dependencia y

est descrito un sndrome de abstinencia que se
El consumo provoca estimulacin (a dosis
inicia entre 3 y 6 horas despus de la ltima do-
bajas) y depresin (a dosis altas) del SNC; tiene
sis. Los sntomas iniciales son; ansiedad, insom-
capacidad analgsica y alucingena. A pequeas
nio, nuseas y vmitos, seguidos de sudoracin,
dosis producen un estado similar a la embria-
temblores, confusin, delirio y alucinaciones.
guez etlica. A dosis ms altas induce cambios
Tambin se ha descrito un sndrome de Wernic-
en las imgenes, sentimientos de despersonali-
ke-Korsakoff inducido por el GHB.
zacin, desorganizacin del pensamiento y efec-
3.5.- Tratamiento de la
intoxicacin o sobredosis
aguda
tos simpticomimticos. A dosis muy elevadas,

puede llegar a producir psicosis, convulsiones y
coma. Sus efectos duran de 4-6 horas. El tratamiento es sintomtico.
El GHB, la GBL y el 1,4-GB carecen de ant-
El consumo regular induce tolerancia a los
doto. La naloxona y el flumazenilo son comple-
efectos conductuales. No se ha descrito la de-
517
pendencia fsica. En consumidores crnicos

disminuye la memoria reciente e induce nerviosismo, aislamiento social, conductas violentas y
depresin.
518
__________________________________________________________________________________________________ S. Nogu y JR. Alonso
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519
Captulo 43
INTOXICACIN AGUDA POR

INHALANTES VOLTILES
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y
FaRMacologa
En noviembre de 2003 el informe del Plan
Son de fcil obtencin legal en la mayor

parte de los casos.
Presentan precios econmicos.
Nacional sobre Drogas explicaba que el 0,8% de

la poblacin espaola reconoca haber consu-
Se obtienen a partir de mltiples productos:
mido inhalantes voltiles al menos una vez. En
disolventes, pegamentos y colas, limpiadores en
comparacin con otras sustancias de abuso este
seco, correctores de escritura, propelentes de ae-
porcentaje es muy bajo y el nmero de muertes
rosoles, anticongelantes, combustibles, gasolina
causadas por estas sustancias tambin lo es. Sin
y derivados, nitrito de amilo y otros nitritos sobre
embargo, se han descrito casos aislados de falle-
todo en algunos ambientes gay (24).
cimientos tras una nica exposicin y el consumo

Debido a su gran diversidad no resulta fcil
mantenido provoca graves alteraciones y secuelas neurolgicas, psiquitricas y sociales (1-23).
agruparlos. La siguiente clasificacin trata de

aproximarse a una realidad tan heterognea (24):
Los inhalantes voltiles son una serie de sustancias que tienen en comn las siguientes carac-
1)
tersticas (24):
Disolventes voltiles: limpiadores de pinturas, limpiadores en seco y desengrasantes (tricloruro de etileno), gasolinas,
Son voltiles.
pegamentos y colas, correctores de escritura, etc. El cloruro de metileno y el to-
Son liposolubles.
lueno son elementos importantes de este

grupo.
Presentan buena absorcin pulmonar.

2)
Aerosoles: propelentes y disolventes:
Penetran bien en el sistema nervioso cen-
pinturas pulverizadas o en aerosol, ato-
tral (SNC).
mizadores para desodorantes y fijadores

del pelo, aerosoles de aceite vegetal, ae-
Su efecto sobre el SNC es muy rpido, prc-
rosoles para proteccin de telas y tejidos,
ticamente instantneo.
etc.
521
3)
Gases: anestsicos de uso mdico, doms-
como factor agravante de la intoxicacin aguda
tico o comercial, como el ter, cloroformo,
y potencia los efectos subagudos y crnicos de
halotano y sobre todo el xido nitroso.
desmielinizacin; con lo que las secuelas resultan
Tambin mecheros de gas (butano, propa-
ms graves. Hay que destacar que el etanol y el
no) y gases refrigerantes como el fren.
cannabis, muy a menudo asociados, potencian

en gran manera la toxicidad aguda y crnica de
4)
Nitritos: a diferencia de los tres grupos an-
los inhalantes voltiles.
teriores, no presentan un efecto euforizante

y desinhibidor sobre el SNC, por el que no
tienen afinidad. Actan nicamente como
Los cuadros clnicos agudos y subagudos ms

graves son los siguientes (2-28; 30-51):
vasodilatadores perifricos y relajantes

musculares, sin modificar el estado de ni-
Muerte sbita por arritmias ventriculares

malignas.
mo. Son conocidos el nitrito ciclohexlico,

nitrito de isoamilo, de amilo y de isobutilo.
-
Son los llamados poppers y snappers.
Encefalopata aguda, con cefalea, alucinaciones, psicosis txica aguda, convulsio-
El perfil tpico del usuario es el de un consu-
nes generalizadas, estupor o coma. En los
midor de 13 a 16 aos de edad, de nivel social
cuadros ms leves; mareo, ataxia, disartria,
y adquisitivo bajo, con mal rendimiento esco-
irritabilidad, falta de atencin y de capa-
lar, tanto de medio urbano como rural y que los
cidad de concentracin. En el caso del to-
consume en grupo y conjuntamente con etanol
lueno se conoce su afinidad por el ncleo
. Tambin se ha
accumbens cerebral, en el que estimula las
u otras sustancias de abuso
(25-28)
asociado a haber padecido abusos sexuales du-
neuronas dopaminrgicas.
rante la infancia. Pero el abuso y adiccin se pueden dar en pacientes que presentan otro perfil
Clnica larngea segn la naturaleza qumica,
diferente, por lo que el ndice de sospecha debe
concentracin, tiempo y frecuencia de expo-
ser alto en los casos de cuadros psiquitricos y
sicin; edema de glotis, inflamacin aguda o
neurolgicos que recuerdan a la embriaguez y
crnica, fibrosis, ulceracin, degeneracin o
en los que no aparece una causa justificada. Con
necrosis. La respuesta tisular larngea a la in-
menor frecuencia la intoxicacin puede ser acci-
halacin provoca: regeneracin, hiperplasia,
dental y es conocido que algunos derivados del
hiperqueratosis, metaplasia escamosa o dege-
fuel pueden ser absorbidos a travs de la piel
neracin neoplsica.
(29)
2.- clnica
El cloruro de metileno es causa de un

aumento de la produccin endgena de
Los casos leves cursan con euforia y desin-
CO al ser metabolizado por el hgado
hibicin, seguidas de un perodo de estupor; la
(CYP2E1 del citocromo P450), con for-
inmadurez del SNC en la edad de consumo acta
macin de carboxihemoglobina (COHb)
522
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
a concentraciones inferiores a las alcan-
Efecto antiandrognico del 3-metil-4-nitro-
zadas por exposicin a CO de fuentes ex-
fenol en inhalacin crnica de gases ema-
ternas, pero de mayor duracin mientras
nados del combustible diesel.
el txico permanece en el organismo. El

CO agravar la sintomatologa del SNC
Interacciones con otras sustancias: con
y miocrdica, pudiendo contribuir a las
depresores del SNC como etanol, benzo-
secuelas.
diazepinas, hipnticos y opiceos, se ha

observado un empeoramiento de las alte-
Broncoespasmo agudo.
Broncoaspiracin lipdica e insuficiencia
la realidad. Adems el etanol potencia la
respiratoria aguda. Neumona lipoidea.
aparicin de arritmias ventriculares, con-
raciones de la capacidad de razonamiento

y una mayor distorsin de la percepcin de
vulsiones, psicosis txica y coma.

-
Edema agudo pulmonar.
Acidosis tubular renal.
Insuficiencia renal aguda.
3.- TRaTaMiEnTo
No existen antdotos para la mayora de los
casos y el tratamiento debe ser el de soporte de
las alteraciones clnicas observadas (3-15;52). La des-
Necrosis heptica aguda y fibrosis heptica
contaminacin digestiva no tiene sentido en esta
residual.
intoxicacin, excepto si adems de inhalantes

voltiles han sido ingeridas otras sustancias por
Debilidad muscular aguda. Rabdomilisis.
va oral. Hay que considerar que muy frecuentemente se asocia el consumo de etanol como
Hipotensin arterial, sncope.
principal sustancia de abuso. Como es habitual,

deben tomarse las medidas de soporte vital per-
Nuseas y vmitos.
Metahemoglobinemia, que puede ser gra-
tinentes. Tratar las complicaciones: convulsiones, arritmias, lesin heptica aguda, insuficiencia renal, broncoaspiracin, etc.
ve. Causada por los nitritos.

Para tratar el cuadro de agitacin psicomo-
Depresin medular.
triz son tiles las benzodiazepinas tipo diazepam

o midazolam. Con una dosis inicial de 0,05-0,1
Leucoencefalopata desmielinizante crni-
mg/kg endovenoso (ev), que se puede repetir
ca, tanto cerebral como cerebelosa.
cada pocos minutos hasta obtener el efecto deseado. La intoxicacin por CO endgeno debe
Polineuropata perifrica, ms en el uso
ser sospechada y tratada precozmente. Deben
crnico.
ser evitados otros frmacos con mayor capacidad
523
de provocar o incrementar la hipotensin arterial y la depresin respiratoria, como los neurolpticos, o de precipitar arritmias cardacas como
las butirofenonas.
Es importante tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
La hipotensin arterial se debe tratar con
aporte de volumen, pero nunca con aminas
simpaticomimticas que pueden desencadenar
y potenciar las arritmias ventriculares malignas
propiciadas por los mismos inhalantes voltiles.
En el caso de la intoxicacin por sustancias
metahemoglobinizantes (nitritos), hay que considerar la utilizacin de azul de metileno como antdoto, adems de las restantes medidas a tomar.
524
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
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527
Captulo 44
INTOXICACIN AGUDA POR DIETILAMIDA

DEL CIDO LISRGICO (LSD)
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y
FaRMacologa
2.- clnica
La intoxicacin aguda por LSD provoca cua-
A diferencia de otras sustancias de abuso, su
dros que no suelen revestir gravedad, aunque
consumo ha permanecido relativamente cons-
ocasionalmente pueden ser importantes o pro-
tante a lo largo del tiempo y el nmero de consu-
vocar complicaciones por las alteraciones senso-
midores habituales es pequeo pero permanece
riales secundarias (accidentes, etc) o reacciones
muy estable. Se trata de una sustancia alucin-
psiquitricas agudas (2-29).
gena, derivada del cornezuelo del centeno, que

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes
es consumida por va oral a la dosis habitual de

100-150 microgramos, con un efecto sobre el
son:
SNC que ya es evidente a los 30 minutos, aunque

puede tardar ms tiempo si se asocia a la ingesta
Midriasis.
Taquicardia leve.
Efectos colinrgicos: sialorrea, lagrimeo,
alimentaria.
A las 4 horas el efecto disminuye y acostumbra a terminar a las 8 -12 horas cuando las dosis
nuseas, vmitos, diaforesis.
no son importantes. Se presenta habitualmente

impregnando papeles divididos en cuadrados de
6 por 6 mm de lado y cada cuadrado acostumbra
Broncoespasmo a dosis altas.
Piloereccin.
Hipertensin arterial, no constante.
Temblor.
Ataxia en grado variable.
Debilidad muscular.
a contener 50 -75 microgramos de LSD, aunque

pueden contener muchos ms, hasta 800 microgramos. Tambin se puede presentar en lquido
y en forma de polvo o comprimidos.
Produce una alteracin de la liberacin de
la serotonina en los receptores postsinpticos en
mayor grado que en los receptores presinpticos
del SNC, sobre todo en los territorios del hipocampo, ncleo estriado y corteza cerebral (1-23).
529
Hiperreflexia osteotendinosa.
Prdida de sociabilidad.
Hipertermia, que puede llegar a ser consi-
Prdida de control de los propios impulsos.
Puede sobrevenir un cuadro de mana
derable si la dosis ha sido elevada.

El cuadro clnico tpico se caracteriza por
aguda, que a diferencia del resto de signos
alteraciones sensoriales que pueden asociarse a
y sntomas, puede perdurar hasta unas 3
trastornos psicolgicos:
semanas. Puede responder a las sales de
litio o al haloperidol, pero estos frma-
Alteraciones de la percepcin visual: ilu-
cos deben ser prescritos a dosis iniciales
siones. Los flashback son ilusiones visuales
pequeas y con aumento gradual y bajo
que pueden aparecer de forma inesperada
estrecha vigilancia.
e intermitente, hasta semanas o meses despus del consumo agudo de LSD. Oficialmente reciben el nombre de trastorno de
bran a tener relacin con el consumo de
la percepcin persistente por alucingenos
dosis elevadas o la existencia de enferme-
(American Psychiatric Association, 1994).
dades subyacentes predisponentes. Tam-
Predominan en los campos visuales perifri-
bin el consumo de otras sustancias que
cos, y pueden revestir la forma de destellos
favorecen su aparicin.
de color, pseudoalucinaciones geomtricas

e imgenes remanentes. Los desencadenantes son: estrs, fatiga, entrar en un ambien-
racin de las funciones superiores. Las crisis

de pnico son la causa ms de frecuente de
consulta a los servicios de urgencias.
Sinestesias o cruce de sensaciones de ndole diversa: se oyen ruidos, se palpan sonidos, etc. Se trata de sensaciones cruzadas
Prdida de la capacidad de asociacin de ideas.
Ideas de persecucin de tipo delirante.
Labilidad emocional.
530
Sndrome depresivo agudo, con ideas de

suicidio mucho ms frecuentes que los im-
que escapan al propio control.

-
Crisis de pnico, con o sin agitacin psicomotriz, despersonalizacin, depresin o alte-
Alteracin de la propia imagen corporal,

que puede asociarse a crisis de pnico.
Cuadros de irritabilidad, fuga de ideas, insomnio, ideas de grandeza, ilusiones religiosas.
te oscuro, consumo de marihuana, uso de

neurolpticos y estados de ansiedad.
Las convulsiones generalizadas acostum-
pulsos de agresividad.
-
Las consumidoras de LSD sufren un mayor

ndice de abortos y han sido descritas diversas anomalas de extrema gravedad en
el recin nacido: anoftalma, aplasia labial,
del cerebro y del cerebelo.
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
Las principales interacciones descritas del

LSD son (28,29):
-
Con la fluoxetina: crisis convulsivas generalizadas, tnico-clnicas. Y empeoramiento de los episodios de flashback con fluoxetina, sertralina y paroxetina.
Ritonavir: aumenta el nivel plasmtico de

LSD por inhibicin de su metabolismo.
3.- TRaTaMiEnTo
carbn activado para evitar a mximo su absorcin digestiva (30), si se cumplen los intervalos.
El tratamiento debe ser sintomtico y de
medidas de apoyo en relacin a las alteraciones
observadas. Para tratar el cuadro de agitacin
psicomotriz, impulsividad y agresividad son tiles las benzodiazepinas tipo diazepam o midazolam. Con una dosis inicial de 0,05-0,1 mg/kg EV,
que se puede repetir cada pocos minutos hasta
obtener el efecto deseado.
Es del todo imprescindible considerar la
contraindicacin de las fenotiazinas y butirofenonas en el tratamiento de los cuadros psiquitricos referidos en la fase aguda. Estos frmacos
potencian la sedacin propia del LSD, agravan
la hipotensin arterial, incrementan los efectos
colinrgicos y favorecen la aparicin de convulsiones. Adems favorecen las reacciones de tipo
extrapiramidal (12).
531
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533
Captulo 45
INTOXICACIN AGUDA POR BEBIDAS

ENERGIZANTES (A BASE DE TAURINA,
INOSITOL Y CAFENA)
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y
FaRMacologa
luntarios se ha comprobado su interaccin con el

inositol y la cafena, superior al placebo.
Este tipo de bebidas debe su nombre al efecto
El inositol (8) pertenece al complejo vitam-
estimulante que provocan en quienes las consu-
nico B y forma parte de la composicin de los
men y no a su contenido calrico. De larga tra-
fosfolpidos de la membrana celular (fosfatidil-
dicin en el Nuevo Mundo han conseguido pe-
inositol). Est implicado en la regulacin de la
netrar en Europa en los ltimos 13 aos. Existen
respuesta de la membrana celular, a travs de la
diversas marcas comerciales, aunque quizs Red
cual potencia los efectos de la taurina y la cafe-
Bull y Power Horse sean dos de las ms conoci-
na. Sin embargo se sabe que puede inducir un
das en nuestro medio. Tienen en comn su fina-
estado de mana por s mismo, sin necesidad de
lidad de consumo como psicoestimulantes, una
la participacin de taurina y cafena.
composicin muy parecida, el acceso libre y un

bajo precio. Sus principios activos son: 1) Taurina 2) Inositol 3) Cafena
(1-3)
La cafena (9-21) es un antagonista de los receptores A2 de la adenosina. Cualquier tejido que

contenga receptores de la adenosina puede ser
es un aminocido que se en-
afectado por la cafena. Adems del miocardio,
cuentra presente en el SNC, en el msculo es-
el resto de msculos estriados puede ver aumen-
triado y tambin en el pulmn; aunque en esta
tada la oxidacin de sus grasas por la cafena.
localizacin no se conoce bien su funcin. Incre-
Este efecto es dosis dependiente (22). Adems, es-
menta los potenciales excitadores en las sinapsis
timula la liberacin de cidos grasos libres desde
y en el axn por su accin en los canales de calcio
los tejidos perifricos y de forma inmediata dis-
de bajo voltaje, en una accin que remeda la esti-
minuye la sensibilidad a la insulina en el msculo
mulacin tetnica. Acorta el tiempo de reaccin
esqueltico. De forma indirecta altera la accin
a los estmulos y aumenta la sensacin de bien-
de la insulina por la liberacin adrenalina. Sin
estar y el grado de sociabilidad. En los primates
embargo, a largo plazo parece proteger, como
aumenta la actividad muscular y la motricidad;
el t verde, de la aparicin de diabetes mellitus
acciones que se potencian por el alcohol. En vo-
tipo 2: 0,58 (IC 95%: 0,37 a 0,90). Es posible
La taurina
(4-7)
535
que el potasio, la nicina y el magnesio (presen-
lacin directa entre consumo continuado de ca-
tes en el caf) favorezcan el metabolismo de la
fena y riesgo de cardiopata isqumica e infarto
glucosa y de la insulina. Adems el caf contiene
de miocardio (IAM), tanto en hombres como en
antioxidantes como el cido clorognico y otros
mujeres. Incluso en algunos estudios parece dis-
compuestos fenlicos que tambin favorecen una
minuir el nmero de casos con IAM fatales (por
mayor sensibilidad a la insulina
(23)
un efecto antioxidante?). En relacin al consumo

agudo de cafena, un estudio reciente realizado
La cafena provoca una estimulacin simpa-
en Costa Rica demostr que en el intervalo de
ticomimtica, vasoconstrictora y estimulante del
una hora despus de tomar una taza de caf, el
SNC parecida a la de la efedrina. En los pacientes
riesgo relativo de padecer un cuadro de IAM
bipolares exacerba los sntomas de tipo manaco.
presentaba una relacin inversa con el nmero
En pacientes con esquizofrenia se ha observado
diario habitual de tazas de caf consumido: 0-1
un elevado consumo de cafena: la toman para
tazas/da: RR = 4,14 (2,03-8,42); 2-3 tazas/da:
mejorar la sensacin de fatiga, de dificultad de
RR = 1,60 (1,16-2,21); 4 o ms tazas/da: RR =
concentracin y los sntomas de depresin aso-
1,06 (0,69-1,63) (25-28).
ciados a la enfermedad
(24)
Tambin se ha visto que en conductores voEn relacin con la hipertensin arterial, exis-
luntarios jvenes (21,3 1,8 aos) y sanos, 200
ten datos controvertidos. A corto plazo parece
mg de cafena provocaron una mejor conduccin
aumentar la presin arterial e incrementar una
nocturna (de 2 a 3,30 h de la noche; y de 6 a
hipertensin arterial previa, pero en el segui-
7,30 h de la maana) que el placebo, con un re-
miento de los pacientes durante un perodo de
sultado similar al de un descanso de 30 minutos
12 aos o ms no se ha encontrado una relacin
(P=0,66) (29).
lineal entre consumo habitual de caf e hipertensin arterial. Cuando se considera el consumo de
En relacin con el riesgo de hepatopata, se
bebidas con cola y cafena, con independencia de
han realizado estudios de cohorte en pacientes
su contenido en azcar, se ha observado que exis-
con cirrosis alcohlica (n=199) y cirrosis no alco-
te una mayor incidencia de hipertensin arterial
hlica (n=131) y se ha sugerido un efecto pro-
entre sus consumidores habituales en el mismo
tector del consumo de 4 ms tazas de caf,
perodo.
sobre todo en el primer grupo: OR: 0,2 (IC 95%:

0,1-0,4) y 0,7 (IC 95%: 0,4-1,3); con disminucin
En voluntarios sanos despus de 200 mg de
del nivel plasmtico de transaminasas. Sin em-
cafena (aproximadamente dos tazas de caf), se
bargo el t no presentaba este efecto protector
ha observado una disminucin del flujo sangu-
y se ha sospechado que este efecto no tiene rela-
neo miocrdico (por PET) con el ejercicio, que se
cin directa con la cafena (30,31).
intensifica en condiciones de hipoxia que simulan una altitud de 4.500 metros. Sin embargo los
En nuestro ambiente las bebidas energizantes
estudios epidemiolgicos no demuestran una re-
son consumidas de forma predominante por ciu-
536
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
TABLA I
PRINCIPALES INTERACCIONES DE LA CAFENA CON OTRAS SUSTANCIAS
Sustancia
Interaccin
Sales de litio
Incrementa la excrecin renal de litio y disminuye la litemia.
Fluvoxamina (ISRS)
Incrementa los niveles plasmticos de cafena por inhibicin

del CYP1A2. La semivida de eliminacin pasa de 5 a 31h.
Clozapina y otros
Aumenta los niveles plasmticos de clozapina por disminucin
neurolpticos
del metabolismo a travs del CYP1A2. Incrementa la acatisia y

el temblor causados por los neurolpticos.
Venlafaxina
Ibuprofeno
Disminucin del efecto antinociceptivo.

(34)
Potenciacin del efecto antinociceptivo, en un modelo

experimental.
Benzodiazepinas, hipnticos
Neutraliza la sedacin y empeora el insomnio.
y sedantes
Fenelzina (IMAO)
Taquicardia, palpitaciones, HTA, insomnio, aumento del

riesgo de hemorragia cerebral, agitacin, convulsiones.
Contraindicado su consumo simultneo.
Disulfiram
Reduce la depuracin de la cafena en el 24-30%.
Etanol
Aumento del efecto de apoptosis del etanol sobre los

astrocitos de la gla.
Tabaco
Existe un sinergismo a la hora de empeorar la elasticidad

arterial.
Calcio
La cafena disminuye la absorcin oral de calcio y a grandes

dosis puede favorecer la osteopenia.
Efedrina y pseudoefedrina
Aumento importante de la frecuencia cardaca y de la presin

arterial.
Guaran
La teofilina presente en el guaran potencia la ansiedad,

palpitaciones, temblor e insomnio.
Betabloqueantes
Moderacin de efectos betabloqueantes.
Verapamilo
Inhibe el metabolismo de la cafena y potencia sus efectos.
Anfetaminas, en especial
Potencia efectos adversos, sobre todo los cardiovasculares:
MDMA
taquicardia, HTA, etc
(35)
Paracetamol
(36)
Terapia
Modula el efecto antinociceptivo del paracetamol.

Aumenta la duracin del perodo de convulsin.
electroconvulsiva
537
dadanos procedentes de pases del Nuevo Mun-
3.- TRaTaMiEnTo
do, tambin por adolescentes y adultos jvenes,

los cuales sobre todo en los fines de semana pue-
den presentar cuadros con gran excitacin psico-
carbn activado para evitar al mximo su absor-
motriz al mezclar estas bebidas con etanol u otras
cin digestiva
sustancias psicoestimulantes.
semejante a la intoxicacin por gamma-hidro-
2.- clnica
. Pero en este caso, de forma
(37,38)
xibutirato y afines, el carbn activado habitualmente ya no tendr efecto cuando el paciente

acuda ingrese en el servicio de urgencias.
Las bebidas energizantes, por s mismas o sobre todo potenciadas por el etanol o por otras
sustancias de abuso como la efedrina, pueden
No existe un tratamiento especfico para este

tipo de sustancias, ni tampoco un antdoto.
provocar dos tipos de sintomatologa:

Como ocurre en la mayor parte de los cua1)
Cuadros de psicosis aguda o de mana,
dros de psicosis txica por sustancias de abuso,
con impulsividad importante de muy di-
las benzodiazepinas (diazepam, midazolam) se-
fcil control, con ideas de grandeza, suspi-
rn los frmacos de eleccin buscando conseguir
cacia, hiperactividad, agresividad, falta de
una sedacin suficiente. Con una dosis inicial de
control de impulsos y agitacin psicomo-
0,05-0,1 mg/kg EV, que se puede repetir cada
triz severa.
pocos minutos hasta obtener el efecto deseado.

En los cuadros en que el nivel de excitacin no
2)
Arritmias cardacas de tipo supraventricu-
es muy alto pero en cambio dominan los snto-
lar, menos frecuente arritmias malignas.
mas de tipo psictico, el haloperidol puede tener

un efecto beneficioso y un margen de seguridad
3)
Sndrome coronario agudo por vasoespas-
suficiente. Se debe recordar que el haloperidol
mo. Existen variaciones en la susceptibili-
puede alargar el intervalo QTc y causar o agravar
dad individual a la cafena, en relacin al
algunas arritmias cardacas.
genotipo CYP1A2: el alelo *1F es metabolizador lento de la cafena, mientras el alelo

*1A es ms rpido y representa menos riesgo de IAM no mortal en un estudio realizado en Costa Rica (32).
4)
La Tabla 1 muestra las principales interacciones de la cafena aplicables a cualquier

bebida energizante que la contenga. En algunos casos pueden ser potenciadas por el
inositol y la taurina.
538
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
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541
Captulo 46
INTOXICACIN AGUDA POR OXICODONA

Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y
FaRMacologa
formulacin de liberacin controlada con una

accin de unas 12 horas de duracin. Las formas
de presentacin son de comprimidos de 10mg,
Se trata de un opiceo semisinttico, agonista
20 mg, 40 mg y 80 mg.
de los receptores opioides , conocidos desde los

aos 70, que presenta buena biodisponibilidad
La oxicodona puede crear, como el res-
por va oral (87%). Por va oral resulta ms po-
to de opiceos, tolerancia y dependencia.
tente que la morfina (relacin de 1,5 a 2:1). Tam-
Se han registrado consumos de hasta 25 mg
bin puede ser absorbida por va nasal. No tiene
cada 4 horas
efecto antagonista. La mxima concentracin

plasmtica se alcanza a los 60 minutos de la in-
(17-29)
2.- clnica
gesta por va oral. Presenta eliminacin heptica

por el CYP2D6 del citocromo P450, con elimina-
Han sido descritos casos de intoxicacin ac-
cin renal de los metabolitos resultantes. Su efec-
cidental (en el consumo ldico espordico o en
to dura unas 4-5 horas y es muy potenciado por
casos de abuso) o al masticar formas de accin
el etanol, sedantes y anstesicos en general. En
controlada. Y tambin casos con intencionali-
nuestro pas est comercializada sin combinacin
dad suicida, como ocurre con otras sustancias
con otros frmacos, mientras en Estados Unidos
de abuso
(30-36)
y otros pases puede ir asociada a paracetamol

o al cido acetilsaliclico. En las intoxicaciones
La sintomatologa es muy parecida a la oca-
agudas la semivida de eliminacin alcanza unas
sionada por el consumo oral de morfina o de
50-60 horas y la duracin de los efectos farmaco-
codena. Existe miosis, disminucin del nivel
lgicos se puede triplicar (1-15).
de conciencia, puede asociarse a depresin respiratoria, hipotensin arterial, edema agudo
Desde del ao 2001 se ha extendido su con-
pulmonar no cardiognico. A dosis elevadas, se
sumo en Estados Unidos como sustancia de abu-
han descrito convulsiones como con el resto de
so por ser de fcil obtencin y de precio reduci-
los opiceos. Los pacientes responden bien a la
do, fuera del grupo de pacientes oncolgicos que
administracin de naloxona, cuya dosificacin
inicialmente eran sus principales consumidores
debe ser proporcional a la dosis ingerida de oxi-
(16)
. En aquel pas existen comercializadas presen-
codona. Se debe considerar la posibilidad de una
taciones de accin rpida, con una duracin de
asociacin con paracetamol, cido acetilsalicli-
4-5 horas, mientras en nuestro pas slo existe
co, etanol u otras sustancias.
543
TABLA I
PRINCIPALES INTERACCIONES DE LA OXICODONA CON OTRAS SUSTANCIAS
SUSTancia
inTERaccionES
Inhibidores selectivos de la
Prdida de la eficacia analgsica de los opiceos por
recaptacin de la serotonina
inhibicin de su biotransformacin a travs de la va del
(ISRS)
CYP2D6.
Ritonavir
Disminucin moderada de la depuracin de la hidrocodona y

oxicodona.
Carisoprodol
Efecto aditivo en la disminucin del nivel de conciencia.
En intoxicaciones masivas la naloxona puede

ser insuficiente a dosis tan importantes como 24
etc. En el caso de bajo nivel de conciencia hay

que considerar la proteccin de la va area.
mg/hora EV para mantener un nivel aceptable

de conciencia o para garantizar una respiracin
Las convulsiones se tratarn inicialmente con
y una situacin hemodinmica suficientes (37). En
benzodiazepinas y posteriormente con valproato
los casos graves se debe proceder a la intubacin
o fenitona. En la medida de lo posible debe ser
endotraqueal y conexin a ventilacin mecni-
evitado el fenobarbital por su accin depresora
ca junto a la administracin de vasopresores y
miocrdica. No deben administrarse frmacos
reposicin de la volemia. Como antiepilpticos
antiepilpticos de forma preventiva, en ausen-
el valproato sdico y la fenitona son los frma-
cia de convulsiones. Tambin debe iniciarse el
cos de eleccin si se han producido convulsiones,
tratamiento del edema agudo pulmonar no car-
que en la fase ms aguda respondern a las ben-
diognico, si es preciso.
zodiazepinas EV. Los antiepilpticos no se deben

administrar de forma profilctica. La Tabla 1
En relacin a la naloxona, su administracin
muestra las principales interacciones descritas
mejorar el nivel de conciencia y la respiracin es-
de la oxicodona con otras sustancias.
pontnea, aunque no cabe esperar una mejora tan
3.- TRaTaMiEnTo
espectacular referida a la situacin del edema agudo

pulmonar no cardiognico. La dosificacin necesaria
puede ser muy elevada, tanto en la dosis inicial como
en la de mantenimiento (33,37). Adems, hay que con-
carbn activado para evitar al mximo su absor-
siderar la toxicocintica en la forma de presentacin;
cin digestiva (39,40). Deben ser tomadas las me-
debemos recordar que la nica presentacin en nues-
didas de soporte ventilatorio y hemodinmico
tro pas es la de accin controlada, con una accin de
que sean necesarias y proceder a la intubacin
12 horas a dosis teraputicas y posiblemente mucho
endotraqueal y ventilacin mecnica cuando sea
ms prolongada en las intoxicaciones agudas.
preciso: depresin respiratoria, disminucin importante del nivel de conciencia, convulsiones,
544
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
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547
Captulo 47
INTOXICACIN AGUDA POR CARISOPRODOL

Y SU SNDROME DE RETIRADA
Lloret J.
1.- EPiDEMiologa Y
FaRMacologa
este mensaje a todos los mdicos. Alertaba sobre

la prescripcin del frmaco y aconsejaba una duracin mxima del tratamiento de 15 das (4-6). Pero
Se trata de un relajante muscular relacio-
ya en 1979 haba sido publicada la dependencia de
nado estructuralmente con el meprobamato.
carisoprodol (7-12) y se haba constatado el desarro-
Fue comercializado en el ao 1960 y se puede
llo de una gran tolerancia farmacolgica. En 1993
encontrar en presentacin como frmaco aisla-
se conoca su consumo como sustancia de abuso (8).
do (Mio-Relax) en comprimidos de 350 mg; o
Actualmente los adictos a sustancias de abuso pa-
asociado a paracetamol (RelaxIbys ) comprimi-
recen inclinarse ms por este frmaco que por las
dos que contienen 200 mg de carisoprodol y 500
benzodiazepinas.
mg de paracetamol. Tras metabolizacin heptica, se transforma en meprobamato como meta-
2.- clnica
bolito activo (1). Se han encontrado las mayores

Los principales signos y sntomas de la in-
concentraciones de meprobamato originado a

partir del carisoprodol en: rin, humor vtreo,
toxicacin aguda por carisoprodol son (13-17):
miocardio y sangre femoral, desconociendose el

significado clnico que estos hallazgos pueden te-
ner . Se excreta a travs de la leche materna. Se
Somnolencia, ataxia, disminucin de la

conciencia, incoordinacin, estupor, coma.
(2)
metaboliza va CYP2C19 y se ha constatado que

hay alelos que probocan metabolizacin lenta.
A dosis elevadas (35 gramos en una mujer
La ingesta simultnea de anticonceptivos orales
sana de 32 aos) se han descrito un esta-
aumenta los niveles plasmticos e interfiere en el
do de agitacin con taquicardia, hipertona
metabolismo de esta sustancia (3).
muscular y encefalopata mioclnica. De

hecho algunos signos y sntomas recuerdan
A finales de junio de 2005 la Agencia Espaola
ms un estado serotoninrgico que a un

cuadro gabrgico (18).
de Medicamentos y Productos Sanitarios comunic la existencia de diversos casos de dependencia

y de sndrome de retirada tras el consumo de dosis
Midriasis.
Depresin respiratoria.
elevadas y mantenidas de carisoprodol. En Catalunya el Butllet de Farmacovigilncia transmiti
549
Insuficiencia cardaca, hipotensin arterial
Contractura muscular y mioclonas.
Conducta anmala. Irritabilidad psquica.
Son frecuentes las alucinaciones visuales y
y shock.
-
Ha sido descrito el efecto aditivo en relacin a la oxicodona (15), con resultado de

coma revertido por naloxona en una pa-
auditivas.
ciente de 49 aos.
-
3.- TRaTaMiEnTo
En el 10% de los casos pueden sobrevenir

convulsiones generalizadas.
Se debe iniciar lo antes posible el tratamien-
La intensidad del cuadro de retirada est en
to de soporte respiratorio y hemodinmico del
relacin directa con la dosis y el tiempo de consu-
paciente. Control del nivel de conciencia y de los
mo. El tratamiento del sndrome de retirada de
signos y sntomas de hipotensin, shock e insufi-
carisoprodol (22,23) es superponible al de cualquier
ciencia cardaca. Siempre hay que considerar la in-
otro cuadro severo de sndrome de abstinencia.
dicacin de carbn activado para evitar al mximo
Se trata de administrar fundamentalmente ben-
. Hay que considerar la
zodiazepinas, a dosis que pueden alcanzar cifras
posibilidad de la intoxicacin asociada por parace-
importantes. Se puede aadir olanzapina en los
tamol, segn el medicamento utilizado.
casos que se asocian a sntomas de tipo psictico:
su absorcin digestiva
(19,20)
alucinaciones, delirio. Se deben tratar las mioEn los casos de gravedad presente o poten-
clonas y obviamente las crisis comiciales. Tam-
cial por la dosis ingerida o por las caractersticas
bin de las algias musculares y se deben tomar
de comorbilidad del paciente, se debe conside-
medidas de precaucin para asegurar la integri-
rar la posibilidad de hemoperfusin, al igual que
dad fsica del paciente, de otros pacientes y del
sucede con el meprobamato
(19,20)
4.- SnDRoME
DE RETiRaDa DE
caRiSoPRoDol
Cursa con los siguientes signos y sntomas (21, habitualmente empiezan al segundo da para
23)
alcanzar la mxima intensidad al cuarto da y

despus ceder gradualmente hasta la situacin
basal al octavo da tras la supresin brusca:
-
Ansiedad, insomnio, cefalea, nuseas y vmitos, temblor.
550
personal asistencial.
_____________________________________________________________________________________________________________ J. Lloret
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552
Morn / Baldir
Marruecos / Nogu
Toxicologa Clnica
Toxicologa Clnica
La Toxicologa en su vertiente clnica es una disciplina desarrollada en el seno

de la Patologa Mdica y que se expresa en la prctica clnica en la asistencia
del enfermo crtico. Las intoxicaciones agudas son generalmente atendidas
por los servicios de urgencias, prehospitalarios y hospitalarios, existiendo un
porcentaje de pacientes que por las caracteristicas de la intoxicacin exijen
un tratamiento y vigilancia en los servicios de Cuidados Intensivos.
El desarrollo especfico de las diversas intoxicaciones ms frecuentes en

nuestro medio asistencial y las potencialmente ms graves se desarrolla en
los apartados de las Intoxicaciones Medicamentosas, las No Medicamentosas y en
las debidas a Drogas de Abuso.
La Intoxicacin Aguda es un ejemplo potencial de patologa multisistmica,
donde los conocimientos que conforman el cuerpo de doctrina de la Medicina
Intensiva se pueden y deben aplicar de forma correcta y precoz.
ISBN: 978-84-95545-52-7
Toxicologa Clnica
Esta monografia dedica su atencin primero a los aspectos generales de las

intoxicaciones, relacionados con la epidemiologa, la clnica, las posibilidades
de diagnstico analtico de una intoxicacin, la comprensin toxicocintica
y toxicodinmica y a los aspectos teraputicos propios de las intoxicaciones.

Santiago Nogu Xarau

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Morn / Baldir

La Toxicologa en su vertiente clnica es una disciplina desarrollada en el seno

El desarrollo especfico de las diversas intoxicaciones ms frecuentes en

Esta monografia dedica su atencin primero a los aspectos generales de las

Indalecio Morn Chorro

Ferrer A, Nogu S , Dueas A, Civeira E , Bajo A , Royo S , Menao S, Rivas M,

3.- El laboratorio de toxicologa clnica ........................................................... 49

4.- Diagnstico general de las intoxicaciones .................................................. 57

Nogu S, Montori E, Lloret J.

5.- Conceptos fundamentales de Toxicocintica .............................................. 67

Farr R, Rodrguez RM, Mangues MA.

6.- Descontaminacin digestiva de txicos. Tcnicas e indicaciones ............. 79

Lloret J, Nogu S, Amig M.

7.- Descontaminacin cutnea .......................................................................... 93

8.- Depuracin renal en el tratamiento de las intoxicaciones ....................... 101

Nogu S, Marruecos Ll, Lloret J.

9.- Indicaciones de la depuracin extrarrenal en el tratamiento

Nogu S, Marruecos Ll, Lloret J.

10.- Antdotos .................................................................................................. 121

Farr R, Fernndez E, Ponsirenas M.

12.- Intoxicacin aguda por paracetamol ...................................................... 159

13.- Intoxicacion por benzodiacepinas y barbitricos .................................. 167

14.- Intoxicacin medicamentosa por frmacos antidepresivos ................... 177

15.- Intoxicacin aguda por neurolpticos .................................................... 189

16.- Intoxicacin por ltio ............................................................................... 197

17.- Corazn e intoxicaciones ......................................................................... 207

18.- Intoxicaciones por colchicina, isoniacida, teofilina y cloroquina ......... 231

Marruecos L, Morn I, Baldir J, Nez K.

19.- Sndrome serotoninrgico ....................................................................... 243

Martn-Rub JC, Martnez S, Lpez C, Snchez D, Rodrguez R.

21.- Intoxicaciones por insecticidas organofosforados ................................. 263

Martn-Rub JC, Martnez S, Lpez C, Snchez D, Rodrguez R.

22.- Intoxicaciones por herbicidas no biperidlicos ...................................... 275

Espinosa JL, Palazn C, Felices F, Cremades I, Martnez-Lozano F, Ortn L,

23.- Intoxicacin por paraquat ....................................................................... 295

24.- Intoxicacin por humo de incendios ...................................................... 303

25.- Intoxicacin por monxido de carbono ................................................. 311

Oliu G, Inoriza JM.

27.- Sndromes por armas qumicas ............................................................... 333

28.- Intoxicaciones por plantas ...................................................................... 247

29.- Intoxicaciones por setas .......................................................................... 365

30.- Metahemoglobinemias de origen txico ................................................. 381

31.- Intoxicaciones por metales ...................................................................... 389

32.- La acidosis metablica en toxicologa ..................................................... 399

Morn I, Marruecos Ll, Zapata Ll, Vera P.

Marruecos Ll, Nogu S, Morn I.

34.- Intoxicacin por ingesta de productos casticos ................................... 423

35.- Intoxicacin aguda por raticidas ............................................................ 431

36.- Intoxicaciones por animales venenosos .................................................. 437

Martn-Sierra MC, Nogu S.

D) INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO

Alonso JR, Nicols JM, Nogu S.

38.- Intoxicacin aguda por derivados del cannabis ..................................... 463

39.- Intoxicacin y sobredosis de cocaina ..................................................... 473

Lpez B, Llus M, Montori E, Nogu S.

40.- Intoxicacin por opiceos y opioides ..................................................... 483

41.- Anfetaminas y drogas de sntesis ............................................................ 499

42.- Intoxicacin por ketamina, gammahidroxi-butirato y fenciclidina ......... 513

Nogu S, Alonso JR.

43.- Intoxicacin aguda por inhalantes voltiles ........................................... 521

45.- Intoxicacin aguda por bebidas energizantes (a base de taurina,

46.- Intoxicacion aguda por oxicodona ........................................................ 543

47.- Intoxicacin aguda por carisoprodol y su sndrome de retirada .......... 549