CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR

Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California )
Unidad Docencia e Investigacin

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS

Dr.Carlos R. Cantale

Historia Clnica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968)

En la dcada del 60, el microbilogo Lawrence Weed desarroll un modelo de historia clnica que
permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la comunicacin, la docencia y
la investigacin a la vez que tambin daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados
con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no haban sido tenidos en cuenta porque
no eran diagnsticos mdicos. A dichos eventos los defini como "problemas" y a esta historia la
denomin "historia clnica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia
estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan
Inicial de Accin (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolucin para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la medicacin
prescrita.
Qu es un problema?
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que
"Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad
de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adapt
la HCOP para su uso en el consultorio y consign que "Es problema cualquier tem fisiolgico,
patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que
pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se
ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos
ejemplos para cada uno.
Cuadro I: Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema
DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO
INTERVENCION QUIRURGICA
SNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL

Ejemplo
asma, diabetes
parlisis cerebral, hemiparesia braquial derecha
dolor torcico, nuseas
rubicundez, tensin arterial elevada
glucemia elevada, piocitos en orina
alergia a la penicilina, tos por enalapril
apendicitis, colecistectoma
sndrome de Menire, sndrome del tnel carpiano
hematoma, fractura.
factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo
familiar, cncer de colon, poliposis familiar
depresin, crisis de pnico
padres ancianos, nio recin nacido, recesin, guerra,
desocupacin

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Clasificacin de problemas

Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de acuerdo con su momento
de aparicin, su duracin, etc. En el Cuadro II se presenta una clasificacin de problemas.
Cuadro II: Clasificacin de problemas
Criterio
Segn su aparicin

Tipo
Nuevos
Conocidos
Agudos
Crnicos
Estudiados/ atendidos
Principales
Asociados
Listados
Activos
Pasivos
Catalogados

Segn su duracin
Segn su registro

NO es problema
Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse segn el mximo grado de
certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:
Un trmino vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
Una sospecha o diagnstico probable: probable hepatitis
Estructura de la HCOP
A continuacin, nos referiremos a cada una de estas partes, tratando de definirlas y ejemplificarlas.
1.
2.
3.
4.

Base de datos del paciente

Lista de problemas
Notas de evolucin
Hojas de flujo

1. Base de datos
Est constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del
examen fsico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la
primera consulta, algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes
encuentros con los pacientes (ocupacin, domicilio, estado civil, direccin, etc.)
Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares, el familigrama (representacin
grafica de la familia), el problema de salud actual, la exploracin fsica y los exmenes
complementarios previos.

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-Ejemplo de Base de Datos

BASE DE DATOS - Familigrama

varn mujer

-Ejemplo de Base de Datos

BASE DE DATOS - Interrogatorio * N nornal AN anormal
Sexo
varn
Estudios
universitarios
Estado Civil
casado
Residencia
San Isidro
Antecedentes patolgicos
Clnicos
Paperas, varicela
Quirrgicos

apendicitis

Traumatolgicos

Fractura de tobillo

Internaciones

Si, apendicitis

Gineco-Obsttricos

No corresponde

Tabaco
Alcohol
Dieta
Actividad fsica
Conduce
Alergias a medicamentos

SI
SI []
SI []
SI []
SI []
SI []

NO []
NO []
NO
NO
NO []
NO

BASE DE DATOS - Examen fsico

* N nornal AN anormal
Peso
70 Kg Talla
1,70 m IMC
24
Ta
120
80
F.cardaca
80
F.respiratoria
17
Piel
N
AN []
Boca
N
AN []
Vision
N []
AN
Audicin
N
AN []
BASE DE DATOS - Exmenes complementarios
Laboratorio
Radiologa
Colesterol LDL 198
Ecografia Litiasis renal

35 aos
abogado
no
Naci en Junn
Antecedentes familiares
Cardiopata isquemica
SI []
ACV
SI []
DBT
SI []
HTA
SI
Abuso de alcohol / drogas
SI []
Ca Mama
SI []
Ca Colon
SI
Otros
SI []
Edad
Ocupacin
Medicacin
Procedencia

SI []
N
N
N
N
SI []

Proteccin solar
Catarsis
Sueo
Diuresis
Actividad sexual
F. de riesgo de Sida

Cardiovascular
Respiratorio
Abdomen
O.M.Articular
Neurolgico
Genital M
Genital F

Electrocardiograma
HVI

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N
N
N
N
N
N
N []

NO
NO
NO
NO []
NO
NO
NO []
NO
NO
AN []
AN []
AN []
AN []
NO

AN []
AN []
AN []
AN []
AN []
AN []
AN []

Otros
Biopsia piel, vasculitis

2 - Lista de problemas
La lista de problemas est ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales. sta se
elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolucin; es el ndice de los problemas del
paciente, un resumen muy til de la informacin contenida en la historia. Los problemas se deben
enumerar por orden de aparicin, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer
cada evolucin (actualizacin, investigacin, control de calidad, etc.)
Ejemplo de Lista de Problemas :
Marta consulta por un examen de salud, refiere ser hipertensa, fuma 1 atado por da. En el examen
fsico est hipertensa y tiene un IMC de 30.
Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245.

12345-

LISTA DE PROBLEMAS
Examen de salud
Hipertensin
Obesidad
Tabaquismo
Colesterol elevado

3 - Notas de evolucin
Para elaborar una historia clnica de consultorio, todos los autores coinciden en recomendar que las notas de
evolucin deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolucin de la historia
clnica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A P, por un
acrstico en idioma ingls (en espaol, se han respetado las iniciales, a fin de unificar criterios):
S

O
A
P

Subjective
Objective
Assessment
Plan

Subjetivo
Objetivo
Evaluacin
Plan

S - Subjetivo
Aqu se consignan los datos recogidos en el interrogatorio, conjuntamente con las impresiones subjetivas del
mdico y las expresadas por el paciente. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto del mdico
como del enfermo.

Dato
Impresin del mdico

S - Subjetivo
Dolor torcico retroesternal que
se alivia con eructos
Evita el contacto visual

Expresiones del paciente

Tengo miedo de padecer

cncer

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O Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos del examen fsico y / o exmenes complementarios, si bien
podran consignarse tambin datos negativos que se consideren importantes como para que figuren.
Talla

O - Objetivo
1,70 m

Peso

75 kg

Sistema Cardiovascular
Percentil

Soplo sistlico 2/6, mesocardio,

irradia axila y cuello
25

EKG

Hipertrofia ventricular izquierda

TAC

Atrofia cerebral

A Assessment (Evaluacin)
Una vez que se han recogido los datos a travs del interrogatorio, el examen fsico y los estudios
complementarios, se evalan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se
busca lograr es un concepto y una "denominacin" del problema).
Assessment (trmino ingls para el cual no existe una traduccin exacta) implica adems de la
evaluacin la mensura, acordndole un valor, un peso o una medida, a los datos obtenidos sobre
cuya base el mdico tomar alguna accin para resolver o evaluar el problema que todos estos
definen.
Ejemplo de Assessment / Evaluacin:
Joaqun de 45 aos consulta porque desde hace unos meses (se mud de Mendoza a Buenos Aires
este ao) comenz con astenia, lentitud en el pensamiento, intolerancia al frio, constipacin, cada
del cabello en forma difusa.
Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardaca de 56 por minuto, una tiroides aumentada de
tamao, exoftalmos y rodete motnico.
Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado.
Subjetivo
Astenia
Lentitud intelectual
Friolencia
Constipacin
Alopeca difusa

Objetivo
Bradicardia
Exoftalmos
Tiroides palpable
Rodete motnico
TSH elevada

A / Evaluacin
HIPOTIROIDISMO

P Plan
Es la planificacin de las conductas que se tomarn. Existen cuatro tipos de planes:

Plan diagnstico
Plan teraputico
Plan de seguimiento
Plan de educacin

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Plan diagnstico

Plan teraputico

Plan de seguimiento
Plan de educacin

P - Plan

Se consignan las pruebas solicitadas o

que se solicitarn, para aclarar un
problema que no se comprende bien
(bajo nivel de resolucin)
Se
registran las indicaciones
teraputicas
planteadas
para
la
resolucin de los problemas que
presenta el paciente: medicamentos,
dietas, cambio de hbitos, etc.
Aqu se exponen los planes ideados
parar controlar la evolucin de cada
problema.
Breve descripcin de la informacin
que se da al paciente acerca de su
problema.

Ejemplo de Plan:
Amrico de 65 aos concurre a la consulta para controlar su Diabetes.
Hace 5 aos que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada, solo le
indicaron dieta.
El examen fsico indica que el Sr. tiene un IMC de 29, la tensin arterial es de 140 / 90 y en los pies
hay lesiones compatibles con micosis interdigital.
S- viene por control, tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 aos, no se controla.
O-Ex. Fsico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solucin de continuidad, descamacin) en los espacios interdigitales
ambos pies.
A- Diabetes no insulino dependiente
Sobrepeso
Tensin Arterial elevada
Micosis interdigital
P-Diagnostico:
Glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb glicosilada, colesterol total, HDL, LDL, Triglicridos.
P-Teraputico:
Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada, balanceada, sin azcar, b) caminatas
Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimictico local en aerosol en el calzado y en los pies.
P-Seguimiento:
Diabetes, monitoreo ambulatorio por enfermera 8, 12, 16, y 20 hs.
Sobrepeso, monitoreo semanal del peso.
Tensin Arterial elevada, monitoreo ambulatorio por enfermera determinaciones en das diferentes.
P-Educacin: Hablo sobre la Diabetes, complicaciones (micosis), riesgos, problemas asociados (HTA, Obesidad),
importancia de la dieta, el control.

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4-Hojas de Flujo
Las hojas de Flujo son apartados de la historia clnica donde se registran los resultados de
exmenes complementarios, registros de crecimiento (percentilos), la medicacin prescrita, etc.
Estos registros nos permiten ver rpidamente la evolucin de un dato de interes sin tener que revisar
toda la historia.
A- Hoja de flujo- MEDICACION
Medicacin
Fecha de Inicio

Dosis

Glibenclamida

12/02/02

125mg da

Enalapril

12/02/02

10mg da

Fluconazol

12/02/02

150 mg semanal

Metformina

24/02/02

250mg da

B- Hoja de flujo- CONTROLES

24/02/02

Glucemia

194

Colesterol

290

HDL

35

F.de suspensin

Efectos y/o reacciones adversas

24/02/02

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

LDL
Triglicridos
HbA1c

500
9

Proteinuria
Microalbuminuria

Creatinina

C- Hoja de flujo- EDUCACION

Qu es la diabetes?

12/02/02

Dieta-Ejercicio fsico

12/02/02

24/02/02

Hipoglucemiantes

12/02/02

24/02/02

Insulina
Autocontrol
Complicaciones agudas

24/02/02

Criterios de buen control

24/02/02

Complicaciones crnicas 12/02/02 24/02/02

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HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS:

El caso de hoy:
"12 de febrero de 2002:Jorge T. consulta porque desde hace tres meses esta perdiendo peso (10
kilos) y se siente muy cansado.
Esta casado con Laura F. tienen dos hijos Matas y Juan T. los cuatro viven en un departamento que
se encuentra en la parte de atrs de la casa de los padres de Jorge, Martn T. y Dora E.
Jorge T, tiene 56 aos, no termin la secundaria y se dedica a la venta de ropa que confecciona
con sus padres.
Tiene antecedentes de enfermedades comunes de la infancia, Rinitis Alrgica (en primavera)
Psoriasis, Diabetes que trata con glibenclamida e Hipertensin controlada con enalapril
En su familia hay antecedentes de Diabetes (padre), Hipertensin (padre y madre) y Cardiopata
Isqumica (padre).
Despus de escuchar atentamente a Jorge T, confeccionamos una Base de Datos utilizando la
informacin que l nos dio, amplindola con el interrogatorio (datos personales, antecedentes,
evolucin y grado de control de la diabetes, familigrama, hbitos) y el examen fsico.
BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal
Sexo
Masculino
Estudios
Secundarios incompleto
Estado Civil
Casado
Residencia
Clnicos

Devoto
Antecedentes patolgicos
Paperas, varicela

Quirrgicos
Traumatolgicos
Internaciones
Tabaco
Alcohol
Dieta
Actividad fsica
Conduce
Alergias a medicamentos

SI

NO
NO
NO
NO
NO

56 aos
Comerciante
Enalapril 10mg da
Glibenclamida 5 mg da
Procedencia
Naci en Pehuaj
Antecedentes familiares
Cardiopata isqumica
SI
ACV
NO
DBT
SI
HTA
SI
Abuso de alcohol / drogas
NO
Ca Mama
NO
Ca Colon
NO
Otros
NO
Proteccin solar
NO
Catarsis
N
Sueo
N
Diuresis
N
Actividad sexual
N
F. de riesgo de Sida
NO
Edad
Ocupacin
Medicacin

BASE DE DATOS - Interrogatorio * N normal AN anormal

Evolucin y grado de control de la Diabetes
Fecha y forma de diagnstico
Tratamiento inicial, respuesta, problemas, cambios

Examen de control, hace 5 aos

Dieta y ejercicio, con malos controles
Hipoglucemiantes orales, no regreso a control

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Tratamiento actual. Cumplimiento de la dieta y

Glibenclamida 5 mg por da
medicacin
Sintomatologa actual.
Poliuria [] polifagia [] polidipsia [] ganancia o prdida de peso prurito [] astenia forunculosis []
episodios de hipoglucemia [].
Sintomatologa especfica de la afeccin de rganos diana.
ojos [] corazn [] arterias [] rin [] sistema nervioso []
Ingresos hospitalarios y consultas a Urgencias NO
BASE DE DATOS - Familigrama * varn mujer

Martn
80 aos

Dora

78 aos

Jorge

70 aos

Laura

56 aos

Nora

Ricardo
73 aos

Matas
17 aos

50 aos

Juan

15 aos

Nota:
La familia vive actualmente una crisis econmica muy importante, lo que hace difcil sostener una cobertura mdica
y comprar los medicamentos. Jorge es el responsable del negocio y su familia (incluidos sus padres).
BASE DE DATOS - Examen fsico
Peso 85Kg
Talla 1.68 m

* N normal AN anormal
IMC 30.3
Ta 150 / 105

Piel

AN

Boca

AN

Placas eritematoescamosas en trax , abdomen y codos

Alopeca vertex
Faltan piezas

Visin

AN

Audicin

Cardiovascular

Pulsos perifricos

AN

Respiratorio

Abdomen

Neurolgico
Genital M

Reflejos
otendinosos N
N

F.cardaca 80

F.respiratoria 17

Disminucin de la agudeza visual, fondo de ojo algunos exudados

algodonosos (ambos ojos)

Disminucin de los pedios y tibiales posteriores

Sensibilidad
Profunda N

Sensibilidad
Tctil
N

Sensibilidad
Dolorosa N

O.M.Articular

Trofismo de las
extremidades
Pies

AN

Masa muscular disminuida

AN

uas engrosadas, amarillentas quebradizas

Sensibilidad
Vibratoria N

BASE DE DATOS - Evaluacin de factores que influyen en los hbitos de salud

Conocimientos del paciente, vivencias y creencias sobre la diabetes y su tratamiento
Dice que no ha tenido problemas por la diabetes y cree que no le va a pasar nada
Nivel de instruccin, atencin e inters
Secundario incompleto, no parece muy interesado
Estado de nimo, ansiedad y sensacin de bienestar
Se siente cansado, se presenta ablico
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Condicin fsica: agudeza visual, habilidades psicomotoras

Alteraciones visuales
Hbitos de vida: Tabaco, alcohol, vida social, tiempo de ocio, alimentacin (gustos, preferencias, costumbres,
horarios)
Le gusta " comer bien", no participa de actividades recreativas
Trabajo: horarios, esfuerzo fsico, viajes
Trabaja 12 a 14 hs. diarias, sedentario.
Familia: relaciones familiares, soporte familiar
Es el sostn de su familia y padres ancianos
Situacin econmica
Mala
Barreras o dificultades para el autocuidado
Poco inters

Los datos q ue hemos registrado nos definen una Lista de Problemas que son de inters tanto para Jorge T
porque consulta por ellos, como para nosotros que los investigaremos y trataremos de resolverlos. Esta
estar ubicada al inicio de la historia de Jorge T.
La Lista de Problemas es dinmica y se va modificando en el tiempo; es por sto que para su mejor
comprensin la repetiremos cuando se modifique o agreguen nuevos problemas
FECHA

12/02/02

Examen de Salud

Diabetes tipo 2, sin control

Hipertensin arterial, malos

registros
Obesidad

4
5

PROBLEMA ACTIVO

Alteraciones visuales,
Disminucin de la agudeza visual,
Fondo de ojo anormal
Disminucin de pulsos perifricos

Faltan piezas dentarias

Psoriasis

Micosis ungueal en los pies

10
11

Distrofia en los miembros

inferiores
Astenia

12

"Perdida de peso"

13

Problemas Econmicos

14

Cuidado de Padres Ancianos

PROBLEMA PASIVO

Ahora estamos en condiciones de confeccionar las Notas de Evolucin de cada problema de e sta lista, pero
como el tema que nos ocupa es el paciente con Diabetes nos centramos en ste, los problemas relacionados
(o derivados) y los factores de riego cardiovascular asociados.
Nota de
12/02/02
PROBLEMA
Diabetes (2)
evolucion
Subjetivo
- Usa glibenclamida de manera irregular. Astenia perdida de peso. No hace dieta ni ejercicio.

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10

Objetivo
- Examen fsico:
Peso 85Kg Talla 1.68 m IMC 30.3 Ta 150 / 105
Disminucin de la A.visual , fondo de ojo anormal
Piel placas eritemato escamosas
Pulsos perifricos disminuidos
Alteraciones en el trofismo de los miembros inferiores, masa muscular y micosis ungueal.
Assessment / evaluacin
- Diabetes tipo 2 sin control, problemas relacionados: Alteraciones Visuales, Pulsos Perifricos Anormales,
Distrofia muscular, Dermatomicosis, Perdida de peso, Astenia. Problemas asociados, Hipertensin con malos
registros, Obesidad, Psoriasis
Plan
- Diagnostico:
Glucemia, Colesterol total, HDL LDL Triglicridos, Creatinina ,Urea, Acido rico,
Orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento, proteinuria, macro y microalbuminuria
Hemoglobinas glicosilada HbA1c,
Interconsulta con Oftalmologa (valorar retinopata), Dermatologa
Electrocardiograma
Control ambulatorio de la Tensin Arterial
-Teraputico:
Orden alimentario, evitar azucares y sal, Caminatas
Enalapril 5mg c/12hs, glibenclamida 5mg (no modifico esta medicacin hasta tener controles de laboratorio),
Fluconazol 150mg por semana (dermatomicosis)
-Seguimiento:
Fase de compensacin hasta conseguir un control aceptable, cada 2 semanas.
-Educacin: Hablamos sobre Qu es la diabetes? El tratamiento de la diabetes, Importancia de la dieta-ejercicio
fsico, Hipoglucemiantes, El cuidado de los pies.

Dos semanas despus Jorge T regresa a la consulta con los anlisis solicitados , el control
ambulatorio de de la tensin arterial y algunos cambios:
Nota de
24/02/02
PROBLEMA
Diabetes (2) Hipertensin arterial (3) Obesidad (4)
evolucin
Subjetivo
Trae exmenes complementarios, se siente menos cansado, come con mas orden, suspendi los chocolates y las
aceitunas. Los controles ambulatorios de la Tensin Arterial dan una media de 140/ 85.
Objetivo
- Examen fsico:
Peso 82Kg Ta 140 / 85
- Exmenes complementarios:
Glucemia 194 , Colesterol total 290 HDL 35 LDL - Triglicridos 500
Orina: glucosuria + , Hemoglobinas glicosilada HbA1c 9
Interconsulta con Oftalmologa, confirma retinopata diabtica, solicita estudios
Dermatologa an no consult
Nota de
24/02/02
PROBLEMA
Diabetes (7) Hipertensin arterial (8) Obesidad (9)
evolucin
Assessment / evaluacion
-Diabetes tipo 2 , Retinopata diabtica
Problemas asociados, Hipertensin mejores registros , Obesidad bajo de peso, Colesterol elevado, Triglicridos
elevados

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11

Plan
- Diagnostico:
-Teraputico:
Orden alimentario, evitar azucares y sal, planteo la necesidad de revisar la dieta con Nutricin, Caminatas
Enalapril 10mg , Metformina 250 , Agrego Genfibrozil 600 c/12hs
-Seguimiento:
Fase de compensacin hasta conseguir un control aceptable, cada 2 semanas.
-Educacin: Dieta-Ejercicio fsico, Hipoglucemiantes, Criterios de buen control metablico. Complicaciones agudas,
Complicaciones a largo plazo.

En la consulta del 24 de febrero de 2002 la Lista de Problemas se modifica , se agregan a sta dos nuevos
problemas y el problema 5 se define como retinopata.
FECHA

12/02/02

Examen de Salud

Diabetes tipo 2, sin control

Hipertensin arterial, malos

registros
Obesidad

4
5

24/02/02

PROBLEMA ACTIVO

Alteraciones visuales,
Disminucin de la agudeza visual,
Fondo de ojo anormal
Disminucin de pulsos perifricos

Faltan piezas dentarias

Psoriasis

Micosis ungueal en los pies

10
11

Distrofia en los miembros

inferiores
Astenia

12

Perdida de peso

13

Problemas Econmicos

14

Padres Ancianos

15

Hipercolesterolemia

16

Hipertrigliceridemia

Retinopata diabetica

PROBLEMA PASIVO

A continuacin presentaremos los esquemas de las Hojas de Flujo las que nos sern de utilidad
para tener una visin rpida de la medicacin, los parmetros de laboratorio utilizados para el
seguimiento y la educacin dada sobre la Diabetes, su tratamiento y complicaciones.

A- Hoja de flujo- MEDICACION

Medicacin
Fecha de Inicio

Dosis

Glibenclamida

12/02/02

125mg da

Enalapril

12/02/02

10mg da

Fluconazol

12/02/02

150 mg semanal

F.de suspensin

Efectos y/o reacciones adversas

24/02/02

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12

Metformina

24/02/02

B- Hoja de flujo- CONTROLES

24/02/02

Glucemia

194

Colesterol

290

HDL

35

250mg da

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

LDL
Triglicridos

500
9

HbA1c
Proteinuria
Microalbuminuria

Creatinina
C- Hoja de flujo- EDUCACION
Qu es la diabetes?

12/02/02

Dieta-Ejercicio fsico

12/02/02 24/02/02

Hipoglucemiantes

12/02/02 24/02/02

Insulina
Autocontrol
Complicaciones agudas

24/02/02

Criterios de buen control

24/02/02

Complicaciones crnicas 12/02/02 24/02/02

Para finalizar vamos a plantear unos ejercicios, han quedado dos problemas de Jorge T. sin resolucin a)
Distrofia muscular b) Pulsos perifricos disminuidos, cmo serian las notas de evolucin de cada
problema aplicando el sistema de SOAP?
BIBLIOGRAFIA

HCOP
1.
2.
3.
4.
5.

6.
DBT

1.
2.

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-Hurst J.Willis , MD, Atlanta, Cmo implementar el sistema de Weed (para mejorar la atencin, la educacin y la
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