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296 - 08evaluacion Psicologica y Neuropsicologica
296 - 08evaluacion Psicologica y Neuropsicologica
Evaluacin psicolgica
y neuropsicolgica
John F. Clarkin, Ph.D.
Stephen W. Hurt, Ph.D.
Steven Mattis, Ph.D.
260
TRATADO DE PSIQUIATRA
DEFINICIN Y DESARROLLO
DE LOS INSTRUMENTOS
DE EVALUACIN PSICOLGICA
Actualmente se utilizan tres tipos de instrumentos
en la evaluacin del funcionamiento del paciente:
los tests psicolgicos, las escalas de valoracin y las
entrevistas semiestructuradas (Tabla 8-2).
Los tests psicolgicos son mtodos estandarizados para muestrear conductas de forma fiable y vlida. Los estmulos de la prueba, el mtodo de presentacin de dichos estmulos, y el mtodo de
puntuacin de las respuestas estn cuidadosamente estandarizados para asegurar la fiabilidad. Los estmulos concretos de la prueba pueden ser construidos de muy diversas formas. Por ejemplo, los
tems de la Wechsler Adult Intelligence Scale-Re vised (WAIS-R; Wechsler, 1981), una prueba de inteligencia ampliamente utilizada, incluyen preguntas factuales (por ejemplo, Qu significa ponderar?)
y cada respuesta se punta como 2 (si la respuesta
es contemplar), como 1 ( si es preguntarse) o
como 0 (si es impacientarse). La nueva estandarizacin del Minnesota Multiphasic Personality
Inventory-2 (MMPI-2; Butcher et al., 1989), un test
de personalidad y sintomatologa altamente desarrollado y ampliamente utilizado, contiene preguntas acerca de la presencia o ausencia de sentimientos, pensamientos y experiencias (como por
ejemplo, generalmente pienso que la vida vale la
pena, un tem de la Escala 2) en un formato de verdadero/falso. Los estmulos en la prueba denomi-
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Ejemplo
Tests psicolgicos
Escalas de valoracin
Escala de valoracin
psiquitrica breve (BPRS)
Entrevistas
semiestructuradas
Figura 8-1. Rorschach, Tarjeta 1. Reproducido con permiso de Hans Huber Publishers.
262
TRATADO DE PSIQUIATRA
Descripcin
Fiabilidad
Test-retest
Formas
paralelas
Divisin en
mitades
Validez
De contenido
De criterio
De constructo
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
El papel de la evaluacin siempre ha estado muy
ligado a la necesidad de planificar y aplicar estrategias de intervencin eficaces para aliviar los trastornos psicolgicos. Como consecuencia de ello,
los objetivos de la evaluacin deberan revisarse
constantemente a medida que se desarrollan nuevos objetivos y mtodos en el tratamiento. Los objetivos comunes de la evaluacin pueden verse en
la Tabla 8-4.
La evaluacin diagnstica contina siendo la
razn principal de la consulta clnica psiquitrica.
El DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994), la revisin de la nomenclatura diagnstica
de la American Psychiatric Association DSM-IIIR (American Psychiatric Association, 1987) contina proporcionando un foco de atencin para el
acto diagnstico y capitaliza e impulsa un creciente
inters sobre la necesidad de un diagnstico preciso. La mayora de la investigacin estimulada por
el desarrollo y puesta en marcha del DSM-III y del
DSM-III-R haca hincapi en la sensibilidad y especificidad de los criterios diagnsticos a la luz de
la necesidad de identificar grupos homogneos de
sntomas que respondieran de manera ptima a un
conjunto cada vez ms grande de intervenciones
psicolgicas y psiquitricas. Este tipo de investigacin representaba un giro desde la aproximacin
idiogrfica, tpica de los inicios de la investigacin
psiquitrica, hacia una aproximacin ms nomottica. Bajo esta ltima aproximacin, los objetivos de la evaluacin consisten en relacionar las caractersticas individuales de rendimiento en la
prueba psicolgica con patrones de ejecucin tpi-
cos de ciertos grupos diagnsticos, en vez de destacar los aspectos nicos de la ejecucin individual
(vase Hurt et al., 1991). Para el psiclogo clnico,
este giro en el nfasis significa que la evaluacin
probablemente necesitar adaptarse a aspectos especficos del cliente y a las dimensiones de informacin ms destacadas que constituyan la diferencia. Por ejemplo, un estado de nimo deprimido
es contemplado como criterio en un sinfn de trastornos del DSM-III-R incluyendo la depresin
mayor, la depresin atpica, el trastorno bipolar, la
distimia, el trastorno adaptativo con estado de
nimo deprimido, el trastorno esquizoafectivo y el
trastorno lmite de la personalidad, entre otros. Debido a que estos distintos trastornos responden de
manera ptima a distintos tratamientos o bien debido a que los intentos de mejorar el propio estado
de nimo deprimido requieren diferentes estrategias de intervencin para algunos de estos trastornos, la finalidad ltima del diagnstico diferencial
adquiere un valor aadido. As pues, el psiclogo
clnico debe escoger cuidadosamente los instrumentos de evaluacin como consecuencia de la necesidad de distinguir entre estos distintos trastornos.
Por tanto, una teraputica diferencial est en el
centro del proceso de evaluacin y proporciona el
criterio para hacer un diagnstico diferencial. En
ausencia de un tratamiento especfico, existe poca
justificacin clnica para prestar una atencin intensiva al diagnstico. Aunque la ciencia de la teraputica diferencial se encuentra en su infancia,
la proliferacin de medicamentos y de distintas
aproximaciones y modalidades de tratamientos ha
generado un incremento de la literatura acerca de
la evaluacin de distintas caractersticas y dimensiones que se consideran esenciales para la comprensin y la planificacin de un tratamiento racional de los distintos trastornos. Un ejemplo fcil
de este tipo de desarrollo se puede hallar en la literatura sobre la depresin. Basndose en lo que se
ha escrito acerca del aprendizaje infrahumano,
263
Beck y Young (1985) han argumentado que las cogniciones tales como la desesperanza, la indefensin
y la sensacin de no valer nada, son esenciales para
entender la depresin. Dicha teora cognitiva de la
depresin ha sido suficientemente bien elaborada
como para propiciar el desarrollo de las escalas de
valoracin sensibles a estas cogniciones y el diseo de una aproximacin al tratamiento que sea
apropiada.
264
TRATADO DE PSIQUIATRA
Clasificacin general
Entrevista
semiestructurada
Structured Clinical
Interview for DSM-III-R
(SCID)
Entrevista
semiestructurada
Descripcin
Escalas de 7 puntos para
la valoracin de los
sntomas
Escalas de 3 puntos para
la valoracin de los
sntomas
Caractersticas de la evaluacin
Orientado hacia el diagnstico
mediante los RDC*
Orientado hacia el diagnstico
mediante el DSM-III-R
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Clasificacin general
Minnesota Multiphasic
Personality Inventory-2
(MMPI-2)
Cuestinario
Personality Assessment
Inventory (PAI)
Cuestionario
Hopkins Symptom
Checklist-90 (SCL-90)
Cuestionario
lista de 90 tems, en
escalas de 5 puntos de
intensidad
Entrevista clnica
5 puntuaciones factoriales y
puntuaciones totales.
Cuestionario
Descripcin
Caractersticas de la puntuacin
266
Personality Assessment Inventory. Un instrumento desarrollado recientemente, el Personality As sessment Inventory (PAI; Morey, 1991), se centra
en los sndromes clnicos que han constituido el
elemento esencial de la nosologa psicopatolgica
y que han mantenido su importancia en la prctica diagnstica contempornea. Los tems fueron escritos prestando una especial atencin a su validez
de contenido, que haba sido diseada para reflejar
la fenomenologa de dicho constructo clnico a travs de un amplio margen de gravedad. Inicialmente, se gener un bloque de 2.200 tems a partir de
la investigacin, los textos clsicos, el DSM y otros
manuales diagnsticos, y de la experiencia clnica
de los expertos que participaron en el proyecto.
Dicho conjunto fue finalmente reducido a 344
tems proporcionando 4 escalas de validez, 11 sndromes clnicos, 5 reas de planificacin de tratamientos y las dos principales dimensiones del modelo circunflejo interpersonal. Todos los tems son
puntuados mediante una escala de Likert de 4 puntos. Por ejemplo, en la escala de trastorno lmite
se halla el siguiente tem: Soy demasiado impulsivo para mi propio bien. La validacin clnica
final fue llevada a cabo a partir de los datos de 235
sujetos de 10 establecimientos clnicos, 2 comunidades y 2 muestras de estudiantes universitarios.
Hopkins Symptom Checklist-90. El Hopkins Symp tom Checklist-90 (SCL-90; Derogatis, 1977) es otro
ejemplo de instrumento autoinformado diseado
para proporcionar informacin acerca de un amplio
abanico de alteraciones tpicas de individuos con
problemas psicolgicos sintomticos. Ms corto
que el MMPI-2 y que el PAI, el SCL-90 contiene
slo 90 tems, puede ser administrado en 30 minutos y puntuado mediante ordenador. Dichos
tems estn combinados en 9 escalas de sntomas:
1) somatizacin, 2) conducta obsesiva-compulsiva,
3) sensibilidad interpersonal, 4) depresin, 5) ansiedad, 6) hostilidad, 7) ansiedad fbica, 8) ideacin
paranoide, y 9) psicoticismo. Adems se recogen 3
ndices globales: 1) gravedad general, 2) ndice de
sntomas positivos sobre el malestar psicolgico,
y 3) sntomas positivos totales. El mtodo del
grupo criterio no se utiliz en el desarrollo de dicho
test. Sin embargo, la construccin de las escalas se
bas en la validez de contenido y en la consistencia interna.
Un instrumento complementario, la Hopkins
Psychiatric Rating Scale (HPRS; Derogatis et al.,
1974), puede utilizarse para valorar la informacin
obtenida mediante una entrevista directa al paciente en cada una de las nueve dimensiones de
sntomas del SCL-90. Ningn procedimiento de entrevista estructurada se asocia a la HPRS, por tanto
es necesario un entrenamiento especfico en eva-
TRATADO DE PSIQUIATRA
267
Clasificacin general
Descripcin
Caractersticas de la puntuacin
Abuso de sustancias
Alcohol Use Inventory (AUI)
Autoinforme
Autoinforme
91 tems de eleccin
forzosa puntuados en una
escala de 6 puntos en
funcin de la frecuencia
8 subescalas y 3 escalas
provisionales para temas y
caractersticas relacionadas con
los trastornos de la ingesta.
Autoinforme
S-R Inventory of
Anxiousness
Autoinforme
14 tems en escalas de 5
puntos de gravedad en
11 situaciones.
Semiestructurada
tems pertenecientes a
Juicio clnico y aplicacin de
los trastornos de
las reglas de decisin del
ansiedad y depresin del DSM-III-R.
DSM-III-R.
Fear Questionnaire
Autoinforme
Autoinforme
Puntuacin total.
Entrevista clnica
de 17 a 24 tems,
escalas de gravedad de 3
a 5 puntos
Puntuacin total.
Autoinforme
40 tems, escalas de 7
puntos.
Puntuacin total.
Puntuacin total.
Autoinforme
Puntuacin total.
Afectos
State-Trait Anxiety Inventory
(STAI)
nfasis en la intensidad y
cualidad de las situaciones que
producen ansiedad.
Conducta suicida
15 tems, escalas
categoriales de 3 puntos
Puntuacin total y 6
puntuaciones parciales
Autoinforme
6 factores
Puntuacin total.
Semiestructurada
Puntuaciones de la
gravedad de las
alucinaciones y delirios
Semiestructurada
Puntuaciones de la
gravedad de las
alucinaciones y delirios
Valoracin del
contenido
22 categoras con 4
niveles de gravedad
Puntuacin total.
268
TRATADO DE PSIQUIATRA
269
haciendo que ste sea ms consciente de las disfunciones especficas y utilizando la evaluacin directamente en la propia intervencin (por ejemplo,
los registros semanales).
Otro prototipo de programa de evaluacin relacionado con la poblacin especfica de pacientes,
definida sta por un complejo de sntomas, es el
descrito por Aaron Beck para el tratamiento ambulatorio de los trastornos depresivos. El examen
inicial se centra en la presencia, el tipo y gravedad
de cualquier trastorno depresivo (DSM-III Eje I) y
los trastornos de personalidad (DSM-III Eje II). Adems, al paciente se le administra el BDI de manera que la gravedad de la depresin pueda ser evaluada y destaquen los sntomas especficos de
depresin. El Young Loneliness Inventory (Young,
1982) se utiliza para evaluar la posible ausencia de
amistades y de vnculos ntimos, un factor ntimamente relacionado con la depresin. La D y s functional Attitude Scale (Weissman y Beck, 1978)
se administra al paciente para evaluar cogniciones
o actitudes desadaptativas subyacentes que estn
directamente relacionadas con los objetivos del tratamiento cognitivo de la depresin de Beck. (tem
de ejemplo: La gente se acordara menos de m si
hiciera una falta puntuado de totalmente de
acuerdo a totalmente en desacuerdo).
El BDI es probablemente el inventario de depresin ms ampliamente utilizado. La escala original se administraba con la presencia del entrevistador, pero la versin posterior es totalmente
autoadministrada. Los 21 tems del inventario fueron selecionados para representar los sntomas comnmente asociados con el trastorno depresivo. La
puntuacin de cada tem se basa en la eleccin forzosa de una o ms de las cuatro frases ordenadas
segn la gravedad del sntoma. Las categoras de los
tems incluyen el estado de nimo, el pesimismo,
los episodios de llanto, los sentimientos de culpa,
las autoacusaciones y el odio a s mismo, la irritabilidad, el retraimiento social, la inhibicin laboral, las alteraciones del sueo y de la ingesta, y la
prdida de lbido. El contenido del BDI hace hincapi en el pesimismo, la sensacin de fracaso y los
deseos autopunitivos. Dicho nfasis es consistente
con la visin cognitiva de la depresin y sus causas
que mantiene Beck. Dicho instrumento autoinformado se administra frecuentemente junto con la
Hamilton Rating Scale for Depression (Ham-D; Hamilton, 1960), y ambos permiten al clnico valorar
la gravedad de la sintomatologa depresiva en el
transcurso de una entrevista con el paciente. A diferencia del BDI, el Ham-D es ms sistemtico en
la evaluacin de signos neurovegetativos. Para la
administracin del Ham-D slo existen unas pautas aproximadas de utilizacin, pero la fiabilidad
entre evaluadores es generalmente buena.
270
TRATADO DE PSIQUIATRA
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272
TRATADO DE PSIQUIATRA
inteligencia general
atencin y concentracin
memoria y aprendizaje
percepcin
lenguaje
conceptualizacin
habilidades construccionales
procesos ejecutivos motores
afecto
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rea de evaluacin
Descripcin
Halstead-Reitan
Batera neuropsicolgica
Luria-Nebraska
Batera neuropsicolgica
Wechsler Adult
Intelligence ScaleRevised
Wechsler Intelligence
Scale for Children-III
Capacidades
intelectuales generales
Capacidades intelectuales
generales
Wechsler Preschool
and Primary Scale for
Intelligence
Wide Range
Achievement Test
Capacidades intelectuales
generales
Rendimiento acadmico
Rendimiento en la lectura,
escritura y aritmtica.
Puntuaciones estndar.
5 puntuaciones de subescalas,
puntuacin total, y puntuacin
percentil en relacin a
Continuous
Performance Test
Wechsler Memory
Scale-Revised
Atencin
Test de vigilancia.
Memoria
Memoria
Percepcin
Benton Face
Recognition Test
Percepcin
Goldman-FristoeWoodcock Auditory
Battery
Percepcin
Multilingual Aphasia
Lenguaje
Battery
Neurosensory Center
Lenguaje
Comprehensive
Examination for Aphasia
Conceptual Level
Conceptualizacin
Analogies Test
Raven Progressive
Conceptualizacin
Matrices Test
Category Test (booklet) Conceptualizacin
Wisconsin Card
Sorting Test
Conceptualizacin
Secuenciacin
Purdue Pegboard
Motricidad fina.
Caractersticas de la puntuacin
7 puntuaciones globales para la
interpretacin clnica.
14 puntuaciones T para la
interpretacin clnica
8 subtests.
24 subtests (20 de lenguaje y 4
de control).
Analogas verbales.
Nmero correcto.
274
Inteligencia premrbida
Un gran nmero de inferencias relacionadas con la
presencia de dficits neuropsicolgicos, se basan
en las discrepancias observadas entre el funcionamiento actual y las capacidades premrbidas estimadas. La inteligencia premrbida puede ser estimada mediante la evaluacin de las habilidades
cognitivas que no se deterioran rpidamente en los
procesos demenciales. Entre stas cabe destacar la
informacin general y el vocabulario evaluados
mediante los subtests del WAIS, o el reconocimiento mediante la lectura evaluado a travs del
subtest de lectura del Wide Range Achievement
Test (Jastak y Wilkinson, 1981), o el Nelson Adult
Reading Test (Nelson, 1982), que contiene nuevas
normas para poblacin norteamericana y que ha
demostrado una validez razonable. Tambin es
comn estimar la inteligencia premrbida en base
al nivel educacional conseguido y al puesto laboral ocupado. Se ha demostrado la validez de un gran
nmero de distintas estimaciones de la inteligencia premrbida basndose en datos demogrficos
(Karzmark et al., 1985).
TRATADO DE PSIQUIATRA
cognitivo significativo desde el punto de vista clnico. Otro instrumento tambin muy utilizado es
la Dementia Rating Scale (Mattis, 1988), un instrumento de entre 20 y 30 minutos de duracin que
genera una puntuacin de 144 con mayor sensibilidad en los niveles superiores, y que permite una
mejor deteccin de los cambios progresivos de la
demencia a lo largo de los aos (Haxby et al., 1992;
Vitaliano et al., 1984).
En la literatura neuropsicolgica existe una
gran cantidad de tests de procesos especficos neurocognitivos que han sido validados en poblaciones neurolgicas y neuroquirrgicas. Existe tambin un pequeo nmero de instrumentos que son
tiles en los contextos psiquitricos, pero incluso
dicho nmero es demasiado grande para especificar dentro del contexto de este captulo. La investigacin relativa a la neuropsicologa de los trastornos psiquitricos es relativamente novedosa.
Cabe, por tanto, destacar que los tests expuestos a
continuacin son ejemplos de pruebas ampliamente utilizadas para medir los procesos cognitivos y no constituyen una lista exhaustiva, as
como tambin cabe esperar que sean reemplazados
a medida que aparezcan nuevos datos.
Trastornos de la atencin
Los trastornos de la atencin son los que ms comnmente se hallan en pacientes psiquitricos, debido a que la atencin y la concentracin estarn
afectadas tanto por los procesos determinados psicolgicamente como la ansiedad, el estado de
nimo deprimido y/o la preocupacin, como por los
problemas neurolgicos del tronco cerebral y de las
estructuras lmbicas debidos a trastornos txicos
del metabolismo o a deterioro estructural directo.
Los procesos atencionales se evalan comnmente mediante los subtests del WAIS-R que constituyen la trada de la distractibilidad (es decir,
memoria de dgitos, aritmtica mental y clave de
nmeros). En la memoria de dgitos, al paciente se
le pide que repita una secuencia de dgitos que van
incrementando en nmero y luego, en una nueva
administracin, que repita una secuencia de dgitos en orden inverso al que le ha sido presentada.
La secuencia de dgitos no puede ser repetida por
el examinador, por tanto los lapsos de atencin del
paciente dan como resultado la repeticin de slo
unos trozos de la secuencia de dgitos. En el subtest de aritmtica mental, al paciente se le pide que
resuelva problemas aritmticos de dificultad creciente sin la ayuda de papel ni lpiz. La seleccin
y monitorizacin de la operacin aritmtica apropiada mientras se almacenan las soluciones parciales, pueden ser fcilmente interrumpidas por alteraciones en la atencin y en la vigilancia. El
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Trastornos de la memoria
El trastorno de la memoria que reviste un especial
inters para el clnico es aquel que afecta la memoria reciente y que generalmente es debido al deterioro del funcionamiento del sistema lmbico.
Operacionalmente, al paciente se le presenta un
conjunto especfico de informacin o de acontecimientos y a continuacin se le distrae de manera
que no pueda repetirla. A continuacin, se le requiere que demuestre que la informacin ha sido codificada y almacenada ya sea reproduciendo el material o reconocindolo entre tems de distraccin.
As pues, para evaluar los procesos mnemotcnicos
generalmente se utiliza el recuerdo de prrafos breves o la reproduccin de diseos geomtricos. Entre
los tests estndar de memoria ms comnmente utilizados cabe destacar la Wechsler Memory Scale-Re vised (Wechsler, 1987), que presenta tanto material
verbal como no verbal para ser recordado, y el Ben ton Test of Visual Retention (Benton, 1955) que solamente presenta diseos geomtricos. El recuerdo
libre de los acontecimientos recientes es una de las
funciones ms sensibles del proceso memorstico.
Por desgracia, en muchas situaciones el recuerdo
libre se ha mostrado muy frgil y vulnerable a la distorsin debido a factores afectivos, de depresin y
motivacionales y por tanto puede presentar muchos
falsos positivos cuando se utiliza para discriminar entre consideraciones de diagnstico neurognico y psicognico. Se ha sugerido que se pueden
utilizar otros mecanismos distintos al recuerdo libre
para evaluar la integridad de los procesos de codificacin y almacenaje. Las tcnicas de memoria de reconocimiento, en las cuales el paciente debe detectar una palabra o un dibujo que se le acaba de
presentar de entre un conjunto de tems distractores, han sido utilizadas con xito para discriminar
entre pacientes con trastorno afectivo mayor de
aquellos con procesos mnemotcnicos orgnicos
tales como la demencia progresiva. En pacientes con
depresin mayor, por ejemplo, el recuerdo libre
puede estar muy en consonancia con el recuerdo de
aquellos pacientes con la enfermedad de Alzheimer,
pero la memoria de reconocimiento permanece relativamente intacta.
276
Trastornos perceptuales
Existe poca evidencia de la prevalencia significativa de los dficits perceptuales en la poblacin psiquitrica cuando se tiene la precaucin de excluir
de la tarea los componentes significativos de la solucin de problemas y la presencia de trastornos
metablicos txicos concurrentes. Sin embargo, es
probablemente una buena idea excluir la presencia de los dficits perceptuales. Los procesos perceptuales visuales pueden ser evaluados mediante
tareas tales como el Benton Line Orientation Test
(Benton et al., 1975), que requiere del paciente aparear una lnea concreta de una direccin determinada con una verdadera vertical mediante lneas
alternativas presentadas en distintas direcciones.
Otro tipo de test es el Face Recognition Test (Benton y Van Allen, 1968), en el cual se presenta la fotografa de una cara y el paciente debe detectar
dicha cara entre distintas alternativas. En dicha
tarea, la cara correcta se presenta como una foto
idntica a las fotografas del mismo individuo en
distintos perfiles. Ambos tests presentan una
buena validez como medidas de la integridad del
funcionamiento cerebral posterior, especialmente
del hemisferio no dominante.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Trastornos de conceptualizacin
La cuestin de si el paciente puede o no puede asumir una actitud de abstraccin, a menudo es crtica para el diagnstico y la planificacin del tratamiento. La cuestin se plantea ms a menudo
cuando las consideraciones del diagnstico diferencial incluyen deterioro cerebral y, hasta cierto
grado, esquizofrenia. Tal vez la medida ms directa del concepto de pensamiento abstracto o categrico sea el subtest de semblanzas del WAIS-R, el
cual muestra al paciente tems perceptualmente diferentes y ste tiene que determinar la categora a
la cual ambas semejanzas pertenecen (por ejemplo,
En qu se parecen el Norte y el Oeste?). La explicacin de proverbios cuenta con una larga historia en el examen psiquitrico del estatus mental
como tarea diseada para medir el razonamiento
abstracto y est incluida entre los tems del subtest
de comprensin del WAIS-R (por ejemplo, perro
ladrador, poco mordedor). Sin embargo, algunos
consideran que la explicacin de proverbios depende demasiado de las capacidades intelectuales
generales y de factores socioculturales para ser considerada una medida especfica de pensamiento
concreto. El razonamiento analgico tambin puede
ser estimado mediante la utilizacin de tareas tales
como el Conceptual Level Analogies Test (Willner,
1971) para el razonamiento verbal, as como el
Raven Progressive Matrices Test (Raven, 1960) para
el razonamiento no verbal o analgico espacial.
A partir de la literatura neurolgica, han aparecido dos instrumentos para la evaluacin de la formacin de conceptos que recientemente han sido
aplicados a pacientes psiquitricos. Los resultados
hasta la fecha indican que los pacientes esquizofrnicos, al igual que los pacientes con lesiones del
lbulo frontal, tienen dificultades especficas con
el cuadernillo del Category Test (DeFillipis et al.,
1979) y el Wisconsin Card Sorting Test (Berg, 1948;
Heaton, 1981). Ambos tests requieren del paciente
277
que induzca un concepto o que realice una organizacin a partir de un estmulo visual. En el Wis consin Card Sorting Test, al que ltimamente ha
dedicado mucha atencin la investigacin, se le
muestra al paciente un paquete de cartulinas con figuras geomtricas en color. A continuacin se le
pide que aparee una cartulina con otra de un conjunto de cuatro que varan en color, nmero o forma.
A medida que el paciente va apareando sus cartulinas con una de las alternativas, el examinador informa acerca de si el apareamiento ha sido correcto, y el paciente intenta aparear correctamente la
siguiente cartulina. La regla de apareamiento que
el examinador refuerza en color, forma o nmero
cambia cuando el paciente ha apareado correctamente 10 cartulinas en una fila (lo que indica que
el paciente ha comprendido la regla). El examinador
anota el nmero de conceptos correctamente inducidos y el nmero de errores reiterativos.
Trastornos de construccin
Tal vez la estimacin ms rpida de la integridad
del SNC pueda ser obtenida mediante el dibujo de
una figura compleja por parte del paciente. La planificacin sensorial posterior, la espacial central y
la anterior, as como la monitorizacin y las habilidades motrices sencillas, todas ellas deben estar
intactas, integradas y secuenciadas apropiadamente para que dicha tarea sea completada con
xito. Uno puede alterar el grado en que los factores psicolgicos y dinmicos, as como la planificacin de inicio o ejecutiva, juegan un papel en la modulacin tanto de la estructura de la tarea como de
la complejidad del diseo. Por ejemplo, cuando se
le pide al paciente que dibuje una persona de su familia ello requiere un nivel mximo de planificacin, de iniciativa, y de toma de decisiones; no pone
ningn lmite al grado de complejidad de las figuras, e implica un tema cargado de complejos sentimientos y actitudes. Los pacientes sin deterioro estructural pero con sentimientos conflictivos acerca
de su familia o con trastornos del pensamiento que
afecten la planificacin y ejecucin manifestarn
dificultades en dichas tareas. Sin embargo, si se le
pide al paciente que dibuje un reloj y que coloque
las manecillas en una hora especfica (por ejemplo,
las once menos diez), tambin requiere una planificacin compleja e iniciativa pero sin conflicto aadido. De manera parecida, pidindole al paciente
que copie un diseo complejo (por ejemplo, la figura de Rey-Osterreith Rey, 1941) minimizamos la
iniciativa y limitamos la planificacin (sin eliminarla), pero mantenemos la evaluacin de niveles
elevados de las habilidades espaciales. Generalmente, la contrastacin del dibujo del paciente con
su reloj y con la copia de las figuras geomtricas,
278
TRATADO DE PSIQUIATRA
Trastornos en la motricidad
Los trastornos en las capacidades motrices simples
se encuentran entre los concomitantes comunes
de la mayora de los trastornos metablicos txicos y de las lesiones estructurales de los sistemas
piramidales y extrapiramidales. Generalmente, el
examen es excepcionalmente breve y los resultados bastante reproducibles y vlidos. Se pueden
evaluar los parmetros de cualidad de una lnea de
unos dibujos geomtricos copiados (Mattis et al.,
1975). Tambin se pueden presentar tareas de coordinacin motora fina tales como el Purdue Peg board (Costa et al., 1963) o el Grooved Pegboard.
El Purdue Pegboard evala el nmero de cilindros
muy finos (es decir, clavijas) que uno puede insertar en una lnea de agujeros en un perodo de 30 segundos. Se toma nota de: 1) el nmero de clavijas
colocadas slo con la mano derecha, 2) el nmero
de clavijas colocadas slo con la mano izquierda y
3) los pares de clavijas colocados utilizando ambas
manos simultneamente. El nmero de clavijas colocadas simultneamente se ha mostrado como
una medida sensible de disfuncin frontal. El Gro oved Pegboard contiene clavijas que tienen una ranura en un costado de manera que las clavijas encajan en un agujero especfico. Las ranuras de los
agujeros estn orientadas al azar en el tablero. Se
anota el tiempo total empleado en colocar todas
las clavijas con cada mano. Dado que las clavijas
con ranura tienen un mayor componente de motricidad fina, el Grooved Pegboard tiende a ser una
medida ms sensible de temblor que el Purdue.
279
Clasificacin general
Descripcin
Caractersticas de la puntuacin
6-Personality Factor
Inventory (16-PF)
Autoinforme
3 formas equivalentes de
106 a 187 tems cada una
Puntuaciones estandarizadas
para cada uno de los 16 rasgos
de personalidad.
Eysenck Personality
Inventory (EPI)
Autoinforme
57 tems de respuesta
SI/NO, formas paralelas
Puntuaciones en extroversin
y neuroticismo.
California Personality
Inventory (CPI)
Autoinforme
468 tems
Puntuaciones en 18 escalas y 4
escalas especiales.
Autoinforme
352 tems
Puntuaciones en 22 rasgos de
personalidad.
5 escalas de dimensiones y 30
escalas de facetas.
Autoinforme
Structured Clinical
Interview for DSM-III-R
(SCID)
Personality Disorders
Examination
Genera diagnsticos en el
Eje II.
Autoinforme
Puntuaciones basales en 22
escalas clnicas.
Escalas de dimensiones y de
categoras referentes a los
trastornos de la personalidad
del Eje II del DSM-III-R.
280
TRATADO DE PSIQUIATRA
281
EL PDE (Loranger, 1988) es una entrevista semiestructurada que genera tanto puntuaciones dimensionales como categricas para los criterios del
Eje II del DSM-III. Una caracterstica importante
de esta entrevista semiestructurada, que requiere
aproximadamente de una a dos horas para su administracin, es que los criterios se examinan en
agrupaciones relacionadas tales como el autoconcepto, la expresin afectiva, el examen de la realidad, el control de los impulsos, las relaciones interpersonales y el mbito laboral. La entrevista va
ms all de una simple enumeracin de los criterios y en muchos casos ofrece mltiples cuestiones diseadas para ayudar al entrevistador a obtener una apreciacin mucho ms amplia del criterio
que se est evaluando. Se ha elaborado una versin
paralela de dicha entrevista para que sea usada por
terceras personas, reconociendo que la informacin
recogida de los propios pacientes, especialmente la
que hace referencia a la personalidad, puede estar
distorsionada. Los datos iniciales acerca de la fiabilidad son importantes y los estudios de validez
se estn llevando a cabo. Es probable que el instrumento se utilice ampliamente. De hecho, ha
sido traducido a diferentes idiomas y se ha utilizado en un estudio internacional aprobado por la
World Health Organization y por la entonces Al cohol, Drug Abuse and Mental Health Adminis tration (Loranger et al., 1991).
El SIDP consiste en un formulario de entrevista semiestructurada que contiene 160 preguntas
relacionadas con los criterios diagnsticos del Eje
II del DSM-III. Las preguntas estn organizadas en
16 reas de evaluacin, tales como baja autoestima/dependencia, egocentrismo, ideas de referencia y pensamiento mgico y hostilidad/clera. Las
preguntas se han diseado en base a los trastornos
del Eje II de los criterios del DSM-III. Existe un formulario de correccin que ofrece una escala de tres
puntos para cada uno de los criterios. Las puntuaciones estn basadas en la evaluacin clnica de los
datos de la entrevista. Los autores de la entrevista
recomiendan que se utilice junto con una entrevista psiquitrica general en que se hayan diagnosticado los trastornos psiquitricos principales
(es decir, el Eje I), de modo que sea posible distinguir los rasgos de personalidad duraderos de los
trastornos psiquitricos episdicos. Los autores
tambin recomiendan recoger informacin de un
informador que conozca bien al paciente.
El SCID-II evala los trastornos de la personalidad del Eje II. El formato de la entrevista viene
determinado por los trastornos del DSM-III-R y no
ofrece ninguna gua para elaborar la evaluacin de
los criterios.
Este enfoque relativamente nuevo del examen de
los trastornos de la personalidad con el DSM-III-R
282
TRATADO DE PSIQUIATRA
como nica gua presenta varios problemas. En primer lugar, el DSM-III-R era un documento caduco
que haba de ser reemplazado por el DSM-IV. En
segundo lugar, y ms importante, el Eje II no se deriva ni emprica ni tericamente de una agrupacin
de los rasgos de la personalidad que llev a, provoc, o constituy la manifestacin de psicopatologa. Es ms bien una coleccin algo arbitraria de
rasgos que son considerados importantes marcadores en psicopatologa. Por tanto, cualquier instrumento que se gue nicamente por el DSM-IIIR deja en gran parte sin respuesta serias cuestiones
acerca de la consistencia interna, la validez de contenido y la validez de constructo. Es muy probable
que los intentos por examinar estas importantes
caractersticas del test en el contexto del DSM-IV
se lleven a cabo con dichos instrumentos.
Evaluacin de la psicodinmica
El examen de los factores relevantes de la teora
psicodinmica y psicoanaltica, as como de los enfoques del tratamiento, posee una larga historia en
la literatura clnica psicolgica. El desarrollo de la
batera estndar en la cual se incluyen el WAIS,
el Rorschach, y el test de Apercepcin Temtica
(Tabla 8-10) tiene sus orgenes en los esfuerzos de
los psiclogos clnicos por ofrecer un examen de
factores psicodinmicos tales como los implusos,
los deseos inconscientes, los conflictos y las defensas. Para aquellos psiclogos clnicos comprometidos con el modelo psicodinmico, la evaluacin centrada exclusivamente en conductas
abiertas dista mucho de ser satisfactoria.
La importancia de ofrecer informacin acerca
de la dinmica y de la estructura de la personalidad fuera de la percepcin consciente del examinado ha sido el motivo ms importante del uso
continuado de pruebas proyectivas. En parte, pues,
el valor de tales exmenes vara directamente con
el grado en que se presume que las conductas desadaptativas y sintomticas estn ms all del control consciente del examinado. Un segundo motivo para el uso continuado de estas tcnicas es que
la naturaleza no estructurada de las mismas ofrece una oportunidad singular para valorar el grado
Clasificacin general
Prueba proyectiva o no
estructurada
Descripcin
Caractersticas de la puntuacin
10 manchas de tinta
ambiguas, las respuestas son
puntuadas segn mltiples
criterios
La precisin de la forma, la
localizacin, el uso del color, el
sombreado, etc. generan
puntuaciones adicionales.
30 escenas ambiguas
Afectos, resolucin de la
historia y otras cualidades.
Figura 8-2. Thematic Apperception Test, Tarjeta 12F. Reproducido con permiso de los editores de Henry A. Murray:
Thematic Apperception Test. Cambridge, MA, Harvard University Press. Copyright, 1943 by the President and Fellows
of Harvard College, PRXIMO 1971 by Henry A. Murray.
diagnstico estndar (DSM-IV) mediante una valoracin en el Eje IV. Probablemente, el rea con
mayor nmero de datos empricos indicativos del
impacto de la interaccin entre el paciente y el ambiente es la investigacin de la emocin expresada
(EE) y de su influencia en el curso de la esquizofrenia. Dicho trabajo indica claramente que ciertos
elementos del ambiente del hogar del paciente esquizofrnico pueden afectar de manera adversa el
curso de la enfermedad. La emocin expresada
puede examinarse mediante la Camberwell Family
Interview (Brow y Rutter, 1966), una entrevista semiestructurada de una hora de duracin que se le
administra a un familiar del paciente. El sistema
de puntuacin de dicho instrumento no resulta fcilmente accesible, y por ello no se utiliza en situaciones clnicas estndar.
Al medir tanto el estrs como la capacidad de
enfrentarse con l, uno puede evaluar los estmulos, la respuesta individual a los estmulos o la interaccin de la persona con la situacin estresante
(vase Tabla 8-11). El Jenkins Activity Survey (JAS;
Jenkins et al., 1967) es el prototipo de medida de
interaccin con el estrs, ya que se centra en las caractersticas cognitivas y perceptivas del individuo
que mediatizan las respuestas al estrs. Dicho ins-
283
trumento ha mostrado validez predictiva en estudios relacionados con la manifestacin de trastornos coronarios. El Derogatis Stress Profile (DSP;
Derogatis, 1982) es til para examinar los estmulos que provocan estrs en la actividad laboral y en
el hogar, y tambin puede utilizarse para evaluar
la salud, as como las actitudes caractersticas y
los mecanismos de afrontamiento.
Utilizamos el trmino adaptacin social para
indicar el grado de habilidad de un individuo en el
manejo de las situaciones interpersonales, ya sea
en casa, en la escuela o en el trabajo. El trmino
adaptacin social se ha utilizado de forma ms restringida para indicar la adaptacin a la comunidad
y a la sociedad de los pacientes con diagnsticos
psiquitricos, que generalmente manifiestan enfermedades graves tales como la esquizofrenia y el
trastorno afectivo mayor (Weissman y Sholomskas,
1982). Entre los instrumentos de examen importantes en dicha rea cabe destacar la Katz Adjust ment ScaleRelatives Form, la Social Adjustment
ScaleSelf-Report y la Dyadic Adjustment Scale
(DAS; Spanier, 1976).
La Katz Adjustment Scale-Relatives Form
(KAS-R) (Katz y Lyerly, 1963) es un cuestionario
autoinformado que se administra a un familiar del
paciente acerca de las conductas sintomticas y de
su adaptacin social a la comunidad. La escala est
constituida por distintas secciones que evalan los
sntomas y la conducta social, la ejecucin de tareas socialmente deseables, las expectativas de los
familiares acerca de la ejecucin de dichas tareas,
las actividades en el tiempo libre y la satisfaccin
de los familiares acerca de la ejecucin de las actividades en el tiempo libre.
La Social Adjustment Scale-Self-Report (SASSR) (Weissman y Bothwell, 1976) contiene 42 preguntas que cubren las cualidades instrumentales y
afectivas en la ejecucin de los roles, las actividades sociales y de ocio, las relaciones con la familia,
el rol conyugal, el rol con los parientes, la unidad
familiar y la dependencia econmica. Se dispone de
normas en muestras normales, pacientes ambulatorios depresivos ya recuperados y agudos, pacientes esquizofrnicos, y muestras de drogadictos.
La totalidad del rea de la calidad de la adaptacin conyugal es relevante para la planificacin del
tratamiento de individuos que estn casados y que
manifiestan trastornos psiquitricos tales como fobias y trastornos del humor (vase Clarkin et al.,
1992), as como aquellos matrimonios que tienen
problemas conyugales. Existen diversos instrumentos en forma de autoinforme que son tiles
para la evaluacin de dicha rea como el DAS y el
Marital Satisfaction Inventory (Snyder et al.,
1981).
284
TRATADO DE PSIQUIATRA
Clasificacin general
Descripcin
Autoinforme
52 tems de eleccin
mltiple
Autoinforme
77 tems
Puntuaciones T de 11
dimensiones.
Escala de observacin
12 agrupaciones de conductas.
Autoinforme
42 tems, evaluados en
una escala de gravedad
de 5 puntos
Autoinforme
31 tems, 4 dimensiones
Puntuacin total.
Marital Satisfaction
Inventory
Autoinforme
280 tems
Puntuaciones T en 11 escalas.
Caractersticas de la puntuacin
ciones neurticas, una tarea fundamental es definir el tema clave que provoca el conflicto, y para
ello se recomienda el MCMI ya que es til para definir el tema principal del conflicto.
La segunda dimensin del paciente es el estilo
de afrontamiento, y Beutler recomienda la utilizacin del MMPI-2 para la evaluacin de los patrones defensivos. Una puntuacin elevada en las
escalas 3, 4, 6 y 9, indica un estilo defensivo externalizante, mientras que una puntuacin elevada en las escalas 1, 7 y 0, sugiere un estilo defensivo internalizante. Asimismo, el MMPI-2 tambin
proporciona estimaciones de los tipos de defensas
psicolgicas utilizadas. El Personality Assessment
I n v e n t o r y, revisado en una seccin precedente,
contiene distintas escalas para la evaluacin de factores que son relevantes para la planificacin del
tratamiento. Estas incluyen una escala para evaluar el rechazo al tratamiento, escalas para la evaluacin de la ideacin suicida y del potencial de
agresividad, y escalas para determinar el grado de
falta de apoyo social y los estresores externos. El
PAI evala algunas dimensiones para la planificacin del tratamiento, entre las cuales se encuentran la disponibilidad percibida de los recursos sociales, la potencialidad de algunas conductas que
pueden distorsionar el tratamiento (por ejemplo,
los intentos de suicidio o los ataques de agresividad) y la capacidad para el cambio.
La tercera dimensin del paciente, la sensibili dad interpersonal, considera factores tales como
la importancia del autocontrol, las actitudes hacia
la autoridad, el cumplimiento de las demandas y
otros factores asociados con las relaciones interpersonales. Dichos factores influyen en la eleccin de
la modalidad del tratamiento y en los estilos de in-
TABLA 8-12.
285
Instrumento
Clasificacin general
Descripcin
Caractersticas de la puntuacin
Hopkins Symptom
Checklist-90 (SCL-90)
Autoinforme
Autoinforme
Minnesota Multiphasic
Personality Inventory-2
(MMPI-2)
Autoinforme
Personality Assessment
Inventory (PAI)
Autoinforme
tervencin. Gaw y Beutler (manuscrito en preparacin) recientemente han ampliado dichas tres dimensiones a cinco: 1) gravedad del problema, 2) disconfort motivacional, 3) complejidad del problema,
4) potencial de resistencia o nivel de reactancia y
5) estilo de afrontamiento. Su batera para la evaluacin de estas cinco dimensiones incluye entre
otras las siguientes pruebas: el BDI, el MMPI-2, el
MCMI-II y el STAI. Para la planificacin del tratamiento del paciente se utilizan los resultados de dichos instrumentos y los de una entrevista clnica.
286
TRATADO DE PSIQUIATRA
nica metdica) que proporcione informacin acerca de qu criterios del DSM-III-R cumple el paciente, ya sean del Eje I o del Eje II. Con dicha informacin diagnstica, el psiclogo clnico puede
proceder a plantearse preguntas acerca del paciente
en cualquier eje o conjunto de ejes que hemos descrito en este captulo sntomas, rasgos de personalidad, funcionamiento cognitivo, psicodinmica y
adaptacin social y ambientalmediante la seleccin
y administracin de tests, entrevistas y escalas de
valoracin, con la finalidad global de informar acerca del tratamiento diferencial adecuado. En funcin
del criterio DSM-III-R que el paciente cumpla y de
la naturaleza de la patologa que necesite una mayor
exploracin, el psiclogo decidir cal de los cinco
ejes eligir para su seguimiento.
BIBLIOGRAFA
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1987
American Psychiatric Association: Treatments of Psychiatric Disorders: A Task Force Report of the American
Psychiatric Association, Vols 13. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1989
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994
Ammons RB, Ammons CH: The Quick Test (QT): provisional manual. Psychol Rep 11:111161, 1962
Anastasi A: Psychological Testing, 5th Edition. New
York, Macmillan, 1982
Barchas JD, Berger PA, Ciaranello RD, et al: Psychopharmacology: From Theory to Practice. New York, Oxford University Press, 1977
Barlow DH, Waddell MT: Agoraphobia, in Clinical
Handbook of Psychological Disorders. Edited by
Barlow DH. New York, Guilford, 1985, pp 168
Bauer MS, Crits-Christoph P, Ball WA, et al: Independent
assessment of manic and depressive symptoms by
self-rating: scale characteristics and implications for
the study of mania. Arch Gen Psychiatry 48:807812,
1991
Beck AT, Young JE: Depression, in Clinical Handbook of
Psychological Disorders. Edited by Barlow DH. New
York, Guilford, 1985, pp 206244
Beck AT, Ward CH, Mendelson M, et al: An inventory for
measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4:561
571, 1961
Beck AT, Schuyler D, Herman I: Development of suicidal
intent scales, in The Prediction of Suicide. Edited
by Beck AT, Resnick HLP, Lettieri DJ. Bowie, MD,
Charles Press, 1974, pp 4556
Beigel A, Murphy DL, Bunney WE Jr: The Manic-State
Rating Scale: scale construction, reliability, and validity. Arch Gen Psychiatry 25:256262, 1971
Benjamin LS: Structural analysis of social behavior. Psychol Rev 81:392425, 1974
Benton AL: Visual Retention Test. New York, Psychological Corporation, 1955
Benton AL, Hamsher K: Multilingual Aphasia Examination. Iowa City, IA, University of Iowa, 1976
Benton AL, Van Allen MW: Impairment in facial recognition in patients with cerebral disease. Cortex 4:344
358, 1968
Benton AL, Hannay HJ, Varney NR: Visual perception of
line direction in patients with unilateral brain disease.
Neurology 25:907910, 1975
Berg EA: A simple objective test for measuring flexibility
in thinking. J Gen Psychol 39:1532, 1948
Beutler LE: Eclectic Psychotherapy: A Systematic Approach. New York, Pergamon, 1983
Beutler LE, Clarkin JF: Systematic Treatment Selection:
Toward Targeted Therapeutic Interventions. New
York, Brunner/Mazel, 1990
Boll TJ: The Halstead-Reitan Neuropsychology Battery,
in Handbook of Clinical Neuropsychology. Edited by
Filskov SB, Boll TJ. New York, Wiley, 1981, pp 577
607
Brandt J: The Hopkins Verbal Learning Test: development of a new memory test with six equivalent forms.
The Clinical Neuropsychologist 5:125142, 1991
Brown GW, Rutter M: The measurement of family activities and relationships: a methodological study.
Human Relations 19:241263, 1966
Buros OK (ed): The Seventh Mental Measurements Yearbook. Highland Park, NJ, Gryphon Press, 1971
Buros OK (ed): The Eighth Mental Measurements Yearbook. Highland Park, NJ, Gryphon Press, 1978
Buss AH, Durkee A: An inventory for assessing different
kinds of hostility. Journal of Consulting Psychology
21:343349, 1957
Butcher JN, Dahlstrom WG, Graham JR, et al: Manual for
the Restandardized Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2): An Administrative and Interpretive Guide. Minneapolis, MN, University of
Minnesota Press, 1989
Cattell RB, Eber HW, Tatsuoka MM: Handbook for the
Sixteen Personality Factor Inventory. Champaign,
IL, Institute for Personality and Ability Testing,
1970
Christensen AL: Luria's Neuropsychological Investigation: Manual. New York, Spectrum, 1975
Clarkin JF, Mattis S: Psychological assessment, in Inpatient Psychiatry: Diagnosis and Treatment, 3rd Edition. Edited by Sederer LI. Baltimore MD, Williams &
Wilkins, 1991, pp 360378
Clarkin JF, Sweeney JA: Psychological testing (Chapter
7), in Psychiatry, Vol 1. Edited by Michels R, Cavenar
JO Jr, et al. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1992
Clarkin JF, Haas GL, Glick ID: Family and marital therapy, in Handbook of Affective Disorders, 2nd Edition.
Edited by Paykel ES. London, Churchill Livingstone,
1992, pp 487500
Costa LD, McCrae RR: NEO PI-R: Professional Manual.
Odessa, FL, Psychological Assessment Resources, 1992
Costa LD, Vaughan HG, Levita E, et al: Perdue Pegboard
as a predictor of the presence and laterality of cerebral
lesions. Journal of Consulting Psychology 27:133137,
1963
287
288
TRATADO DE PSIQUIATRA
289