CAPTULO I: ACCESOS VENOSOS DE EMERGENCIA

CAPTULO I

Accesos venosos de emergencia

Martha C. Nieto, Enf.
Hospital Universitario San Ignacio.

on bastante frecuencia el manejo de los

pacientes en urgencias requiere la instauracin de una va venosa para la reanimacin aguda, hidratacin, control del dolor, observacin del paciente, transfusin sangunea
y recoleccin de muestras de sangre. Aunque
existen diversas tcnicas para el logro de estos objetivos, la insercin de un catter venoso perifrico es de primera eleccin, por ser
un procedimiento sencillo, rpido y con mnimas complicaciones para el paciente cuando
se realiza por personal con un buen nivel de
capacitacin y destreza. En esta gua se explica de manera amplia el uso del catter venoso perifrico y se describe en forma breve
otras tcnicas para el acceso venoso.

Catteres venosos centrales: es un procedimiento programado, que requiere estabilidad del paciente, tiempo y condiciones ms
exigentes en la tcnica asptica, por lo tanto,
su insercin en urgencias no resulta prctica.
Sin embargo, la enfermera debe conocer su
manejo, puesto que cuando el paciente llega
a urgencias con el catter instaurado est indicado su uso y no la insercin de un catter
venoso perifrico. Este tema puede ser consultado en la gua Accesos venosos centrales de esta serie.
Infusin intrasea: se utiliza para la administracin de lquidos y medicamentos en nios menores de ocho aos cuando los intentos por obtener un acceso venoso no han tenido xito y se est frente a una reanimacin.

Es una medida temporal y debe remplazarse

por el acceso venoso tan pronto sea posible.
La puncin se realiza con aguja espinal con
mandril o aguja hipodrmica calibre 16-18 Ga
conectada a una jeringa, en la cara anterointerna del tercio proximal de la tibia. Este procedimiento est contraindicado en pacientes
mayores de ocho aos, fractura, trastornos
seos y uso de medicamentos txicos para la
mdula sea. Este procedimiento debe ser
realizado por un mdico.
Venodisecin: consiste en el abordaje de una
vena a travs de la incisin de la piel, del tejido celular subcutneo y la insercin directa
de un catter en la vena. Est indicada en situaciones en las cuales ha sido imposible la
puncin percutnea. Su uso est cada vez
ms restringido, puesto que los reportes indican una mayor incidencia de infecciones debido a la manipulacin de los tejidos, requiere
personal entrenado, equipo de diseccin y mayor tiempo de intervencin quirrgica. Se realiza con mayor frecuencia en poblacin infantil.
En pacientes con trauma mltiple el sitio de
eleccin es la vena safena interna, al nivel de
tobillo, realizando la incisin 2 cm delante y
encima del malolo interno o tibial. Seguido
por la vena mediana baslica en la regin antecubital, 2,5 cm por fuera de la epitrclea humeral en el pliegue de la flexin del codo. En
los casos urgentes se recomienda disecar la
vena que se identifique ms fcilmente, sin
embargo, algunos factores pueden influenciar

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sta eleccin, un ejemplo es la vena yugular

externa, fcilmente accesible por ser muy superficial, pero su resultado es poco esttico.
Catter venoso perifrico: la utilizacin de
los catteres intravenosos perifricos en pacientes de urgencias es de alta frecuencia. De
acuerdo con los datos del programa de seguimiento de las venopunciones perifricas del
Departamento de Urgencias de la Fundacin
Santa Fe de Bogot, alrededor de 13% de los
pacientes ambulatorios tienen una va venosa
perifrica para la administracin de lquidos,
electrolitos, medicamentos y transfusin sangunea. Asimismo, se calcula que un 60% de
los pacientes hospitalizados tienen un catter
intravenoso en algn momento de la hospitalizacin.
Como toda tcnica invasiva tiene sus riesgos
y complicaciones, entre ellas, flebitis y trombosis, alterando en algunos casos la evolucin
del paciente y prolongando la estancia hospitalaria con el correspondiente incremento en
el costo de la atencin.
El avance en los ltimos veinte aos ha sido
marcado, al introducir materiales que causan
menor reaccin a nivel local, disminuyen la
colonizacin de bacterias y notoria reduccin
en el calibre de la cnula perifrica. A pesar
de los avances obtenidos, no se ha logrado
establecer un protocolo de manejo de los catteres venosos perifricos que ofrezca seguridad en la disminucin de complicaciones al
colocar un catter perifrico; lo nico que es
cierto es que el estricto uso de la tcnica asptica en la realizacin del procedimiento disminuye las complicaciones. Otras medidas, tales como, colocacin de apsitos de gasa frente a apsitos transparentes, cambio peridico
del catter y curacin 24 horas posterior a la
insercin, no aseguran la ausencia de flebitis

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y reacciones en el sitio de insercin. Todo depende de la duracin del tratamiento endovenoso, del grado de actividad del paciente,
las condiciones de la piel y del nmero de
inserciones ya realizadas.
Una revisin sistemtica de la efectividad de
los cuidados en el mantenimiento de catteres
de insercin perifrica realizada por Garitano
y cols, mostr los siguientes resultados:
Los riesgos especficos diarios de complicaciones aumentan significativamente a
partir de las 24 horas y permanecen constantes entre los das segundo y sexto posterior a la insercin.
La incidencia de flebitis no infecciosa aumenta despus de 72 horas de colocacin
de la va perifrica. Cuando los pacientes
permanecieron con las cnulas por ms de
120 horas (cinco das) todos presentaron
tromboflebitis.
La correcta aplicacin de un apsito y el
reemplazo del catter despus de 48 horas de ser instaurado disminuye la incidencia de infeccin relacionada con catteres
venosos perifricos.
La curacin cada 24 horas se traduce en
una mayor incidencia de flebitis, debido
probablemente a la manipulacin del catter durante el procedimiento.

INDICACIONES
Reposicin de lquidos y electrolitos.
Administracin de medicamentos intravenosos.
Transfusin de sangre y sus derivados.
Recoleccin de muestras de sangre.
Mantener una va venosa permeble para
casos de emergencia.
Realizacin de estudios diagnsticos.

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PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente el procedimiento.
2. Ubicacin del paciente de tal forma que la
extremidad permanezca en una superficie
firme y plana.
3. Lavado de manos y colocacin de guantes
limpios.
4. Seleccin del sitio de puncin: evaluar calibre, condicin de la vena, presencia de tortuosidades, equimosis, indicacin del catter.
5. Aplicacin del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. No tensionar demasiado, puesto que, se obstruye el flujo sanguneo; se puede constatar al palpar el pulso.
6. Si es un anciano o un nio aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como
ste de lo contrario se puede daar la vena
en el momento de la insercin de la aguja.
7. Palpacin de la vena: utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para
palpar la vena, estos tienen mayor sensibilidad que los de la mano dominante; una
vena sana se palpa suave, elstica, resistente y sin pulso. La palpacin es la tcnica de mayor valor, si se puede percibir, ubicar y definir el trayecto de la vena la insercin del catter ser un xito. En caso de
no palpar o visualizar la vena intentar las
siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de
insercin 10 minutos antes de la aplicacin
del torniquete, realizar masaje en direccin
al flujo sanguneo e indicar al paciente que
abra y cierre la mano.
8. Preparacin de la piel con una solucin
antisptica que puede ser alcohol al 70%,
povidona yodada al 10% o tintura de yodo
al 2%. Frotar el sitio de insercin del centro a la periferia por un lapso de 60 segundos y se deja actuar la solucin por espacio de dos minutos, tras lo cual se retira el
exceso. No utilizar alcohol despus de aplicar solucin de yodo, puesto que impide la
actividad antisptica residual del yodo.

9. Fijacin de la vena, sin entrar en contacto

con la zona preparada para la puncin, utilizando los dedos ndice y pulgar de la
mano no dominante estirando la piel.
10.Tcnica de puncin: dirigir la aguja en un
ngulo de 10-30 con el bisel hacia el lado
(ocasiona menos dolor) hasta penetrar la
piel, posteriormente reducir el ngulo para
evitar traspasar la pared posterior de la
vena. Al obtener retorno de sangre a la cmara de la aguja, se avanza el catter y se
retira simultneamente la aguja gua; se
ocluye por un momento el flujo haciendo
presin con el dedo pulgar sobre la vena
en el sitio donde se localiza la punta del
catter, se retira el torniquete y se desecha
inmediatamente la aguja en un recipiente
dispuesto para este fin (Guardin).
11.Conectar el equipo con la solucin a infundir o el adaptador PRN adapter (tapn
heparinizado) y ajustar la velocidad de infusin a un ritmo adecuado.
12.Para la instauracin de un catter con tapn se lava el catter con 1 mL de solucin salina haparinizada (100 UI/mL).
13.Comprobar que el lquido fluye libremente,
cubrir con apsito y fijar el catter.
14.Marcar la venopuncin con la fecha, hora
y calibre del catter. Marcar los equipos de
infusin con la fecha.
15.Registrar en la historia clnica el procedimiento, complicaciones y respuesta del paciente.
16.Evaluar por lo menos una vez por turno el
sitio de la venopuncin y las soluciones que
se estn infundiendo.
17.Realizar curacin del sitio de insercin cada
48 horas, o antes, si el apsito se humedece o est en mal estado.
18.Cambiar la venopuncin cada 72 horas, o
antes, si se presenta dolor, fro, palidez cutnea, eritema o inflamacin en el sitio de
puncin.
19.Explicar al paciente los signos y sntomas
de flebitis y extravasacin para que informe de manera oportuna su presencia.

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RECOMEDACIONES
El profesional de la salud debe poseer amplio conocimiento del procedimiento y de
su objetivo para seleccionar el tipo de catter y la vena a utilizar.
Utilizar el catter ms corto y de menor calibre que se acomode al tratamiento prescrito y seleccionar la vena que concuerde
con el tamao y longitud del catter.
Usar catteres de pequeo calibre y longitud para la administracin de antibiticos y
lquidos de mantenimiento.
Para hemoderivados, utilizar un catter de
calibre 18 Ga o superior.
Si un paciente recibe frmacos irritantes utilizar catter calibre 24-22 Ga e introducirlo
en una vena gruesa para facilitar la hemodilucin y reducir la irritacin de la vena.
Una venopuncin en la mano es apropiada para catteres de pequeo calibre como
por ejemplo 22 y 24 Ga; catteres de mayor calibre estn indicados en el antebrazo y el brazo.
La vena ceflica, la ceflica intermedia o
la baslica son las ideales.
Evitar en lo posible colocar el catter en el
brazo dominante.
Evitar en lo posible los sitios de flexin
(flexin de la mueca o del codo) con el fin
de reducir el riesgo de extravasacin. Si
es necesario, aplicar una inmovilizacin .
No intentar la puncin de una vena ms de
dos veces ya sea por falta de experiencia,
estado del enfermo o de la vena. Solicitar
ayuda a otra persona.
No utilizar una va perifrica para la infusin
de sustancias irritantes o hiperosmolares
(osmolaridad mayor a 500 mOs/mL) como
nutricin parenteral y dextrosa a 50%.
Evitar el uso de venas que han presentado
flebitis.
Evitar puncionar las venas del brazo del
lado de mastectoma o vaciamiento
ganglionar.

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Un principio general es comenzar de la

zona distal a la proximal.
No rasurar la zona de puncin; se producen microabrasiones que incrementan el
riesgo de infeccin, si es necesario cortar
el vello.
No palpar la zona de insercin despus de
haber limpiado la piel con solucin antisptica.
No elegir una vena esclerosada, la cual al
palparla parece un cordn y se mueve con
facilidad.
Evitar la puncin de una vena dolorosa,
inflamada o cercana a reas de extravasacin o flebitis.
No elegir venas en zonas con trastornos
de sensibilidad, puesto que, el paciente no
detecta alteraciones en forma temprana.
No realizar venopunciones en miembros
particos.
No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis.
Evitar la puncin de las venas de la cara
anterior de la mueca, debido al riesgo de
lesin de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasacin el lquido
infundido.
Evitar las bifurcaciones, es decir donde
confluyen dos venas, y mantener la punta
del catter alejada de la vlvula situada en
la Y.
No puncionar sitios de la piel donde haya
lesiones (hongos, abrasiones, etc.).

COMPLICACIONES
Flebitis: Consiste en la inflamacin de una
vena debida a una alteracin del endotelio.
Las plaquetas migran a la zona lesionada
y alrededor de la punta del catter comienza la formacin de un trombo. La agregacin plaquetaria origina la liberacin de
histamina, aumentando el flujo sanguneo
en la zona por vasodilatacin. Los signos

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y sntomas caractersticos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena
tiene aspecto de cordn, puede aparecer
fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Las flebitis se presentan por tres tipo de causas:
bacterianas, qumicas y mecnicas.
La flebitis bacteriana se presenta por presencia de microorganismos en la solucin,
contaminacin del equipo durante la insercin, deficiencia en la tcnica asptica (lavado de manos y preparacin de la piel) y
ausencia o mala colocacin del apsito. La
flebitis qumica se debe a la irritacin de la
vena por soluciones cidas, alcalinas o
hipertnicas. La flebitis mecnica se relaciona con la infusin lenta, fijacin inadecuada del catter, el sitio de insercin (zonas de flexin, tortuosidad de la vena), calibre del catter mayor al tamao de la vena
y lesin en la vena puncionada.
Los siguientes medicamentos o grupos se
han identificado como agentes causales de
flebitis: antibiticos (63% de los casos);
antivirales; anticonvulsivantes (fenitona,
fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam
y midazolam), adrenrgicos (dobutamina,
dopamina, noradrenalina); anestsicos locales (lidocana); antiarrtmicos (amiodarona); antagonistas de calcio (nimodipino);
antiulcerosos (omeprazol) y soluciones
electrolticas (potasio).
Prevencin de la flebitis: la identificacin y
el control de los factores de riesgo son la
base para la prevencin. Se debe contar con
una gua de insercin del catter venoso perifrico y un programa de seguimiento de
los catteres que permita verificar el cumplimiento de los estnderes definidos y la
identificacin temprana de complicaciones.
La flebitis qumica se previene mediante la
utilizacin de de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilucin, diluir los
medicamentos en 30-60 mL de solucin e
infundir en un tiempo de 30-60 minutos.

Extravasacin: es la infusin del lquido por

fuera del vaso sanguneo en el tejido que
rodea la vena. Los signos y sntomas son
dolor, eritema local, sensacin de quemazn y ausencia de retorno venoso. Posteriormente, se forma una ampolla que se
transforma en lcera por el dao causado
a las clulas por el frmaco extravasado.
Es importante prevenir esta complicacin,
por el dao tisular irreversible, el cual depende de las caractersticas del lquido: soluciones hiperosmolares (calcio, potasio y
glucosa); agentes de diagnstico; adrenrgicos (adrenalina, dopamina, dobutamina
y noradrenalina); soluciones irritantes a pH
bsico (fenitona, bicarbonato sdico, acetazolamida, aciclovir y tiopental) y otros
(anfotericina, diazepam, diazxido, doxapram, fenobarbital, gamciclovir, metocarbamol, nitroprusiato sdico, pentamidina,
prometazina, rifampicina, tetraciclina y
vancomicina).
El conocimiento de los medicamentos con
capacidad irritante o vesicante permite la
eleccin correcta del sitio de venopuncin
(idealmente en el antebrazo y evitar extremidades inferiores, venas de la mueca y
del dorso de la mano, vasos de pequeo
dimetro, inflamados o esclerosados).
Las medidas generales de manejo de la
extravasacin consisten en detener la infusin, aspirar 5 mL de sangre, administrar
5-10 mL de diluyente, extraer el catter,
marcar los bordes del rea afectada, elevar la extremidad y controlar la evolucin.
Las medidas especficas comprenden medios fsicos (calor para favorecer el drenaje del frmaco o fro cuando se inyecta un
antdoto localmente); medidas farmacolgicas mediante la administracin de antdotos por va tpica o sistmica y tratamiento
quirrgico.

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LECTURAS RECOMENDADAS
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Arrzola M, Lerma D, Ramrez A. Complicaciones

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