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ANAMNESIS Formato
ANAMNESIS Formato
Edad actual
Sexo
F
M
meses Pas natal:
Telfono
comprende habla lee escribe
comprende habla lee escribe
aos
Grado dominio
Grado dominio
Establecimiento
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a)
4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Relacin con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
4.
5.1.
Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Peso:
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Talla:
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:
No
Encefalitis
Meningitis
Otra(s)
Vacunas
Se sienta slo/a:
Primeras frases:
S
S
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Dominancia lateral
No
S
S
No
No
Pinza
Escribe
S
S
No
No
S
S
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
2
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S
S
No
No
S
S
No
No
No
No
S
S
S
No
No
No
S
S
S
S
No
No
No
No
No
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
Personas extraas:
natural desmesurada
Alimentacin:
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Otro (especifique)
3
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6.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
4
Observaciones:
No
No
Curso(s)
Motivo:
Situacin actual
4
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Nivel/curso
S
No
actual
Asiste
S
S
No
regularmente
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos)
.
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra
5
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