Analisis de Causa Raiz

INVESTIGACION
DE AVERAS
ANLISIS DE CAUSA RAZ
CON FINES TCNICOS,
PREVENTIVOS, JUDICIALES
Y EXTRAJUDICIALES
INDICE
1. QU ES EL ANLISIS DE CAUSA RAZ
2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS
3. EL PROCESO DE ANLISIS DE UN FALLO
3.1 Recopilacin de informacin
3.2 Inspeccin in-situ
3.3 Entrevistas con los usuarios y tcnicos
3.4 Determinacin de todos los daos y sntomas del fallo
3.5 Listado de hechos significativos relacionados con el fallo
3.6 Listado de todas las posibles causas de cada uno de los daos observados
3.7 Descarte de causas imposibles
3.8 Establecimiento de las hiptesis de trabajo
3.9 Determinacin de las pruebas complementarias necesarias para confirmar o descartar hiptesis
3.10 Establecimiento de la secuencia del fallo
3.11 Establecimiento de la causa raz del fallo
3.12 Determinacin de las medidas correctivas
3.13 Determinacin de las medidas preventivas
4. EL INFORME DE LA AVERA
5. CONCLUSIONES
ANLISIS DE CAUSA RAZ

ROOT CAUSE ANALYSIS
1. QU ES EL ANLISIS DE CAUSA RAIZ

En muchas instalaciones industriales se constata que muchas de las averas que se producen ya se han producido en otras ocasiones. De hecho,
en instalaciones industriales antiguas los tcnicos de mantenimiento tienen la impresin de estar reparando siempre las mismas averas, que suceden una y otra vez.
Por otro lado, cuando una instalacin sufre una avera de cierta importancia, que ha supuesto tanto un fuerte coste de reparacin como una apreciable prdida de beneficios relacionada con la produccin que ha dejado de realizarse, los responsables de la instalacin debera adoptar las
Santiago Garca Garrido 2009-2012
ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS
medidas necesarias para que dicho fallo no vuelva a producirse. Se dice

que si una avera ha sucedido una vez es posible que suceda una segunda, pero que si ha sucedido dos veces es seguro que suceder una tercera.
Tanto las averas de carcter repetitivo como las averas que tienen un
fuerte impacto econmico requieren que se adopten medidas que traten
de evitarlas. La herramienta para determinar cules deben ser estas medidas es el anlisis de averas, a veces conocido (sobre todo cuando se realiza con gran rigor y profundidad) como anlisis de causa raz.
El anlisis de averas o anlisis de causa raz tiene como objetivo determinar las causas que provocan los fallos para adoptar medidas preventivas
que las eviten. Es importante destacar esa doble funcin del anlisis de
averas:
Determinar las causas de un fallo
Proponer medidas que los eviten, una vez determinadas estas causas
La mejora de los resultados de mantenimiento pasa, necesariamente, por

estudiar los incidentes que ocurren en la planta y aportar soluciones para
que no ocurran. Si cuando se rompe una pieza simplemente se sustituye
sin ms por otra similar probablemente no se est actuando sobre la causa que produjo la avera, sino tan solo sobre el sntoma. Los analgsicos no
actan sobre las enfermedades, sino sobre sus sntomas. Evidentemente, si
una pieza se rompe es necesario sustituirla: pero si lo que se busca es evitar el fallo o al menos que su incidencia sea menor es necesario estudiar
la causa y actuar sobre ella.
2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS

Cuando un equipo o una instalacin fallan, siempre generalmente lo
hacen por uno de estos ocho motivos:
1. Fallos de diseo. Los fallos de diseo que puede presentar un equipo
o un sistema pueden ser muy variados, y pueden ir desde unos materiales que no soportan las condiciones de trabajo, un sistema de
control que permite facilita o provoca el fallo , un sistema de lubricacin o de refrigeracin insuficiente, etc.
2. Suministro de materiales con deficiencias. En este caso el diseo es

correcto, pero los materiales suministrados para la fabricacin o el
montaje del equipo no han tenido la calidad necesaria y han fallado.
3. Fallo de montaje, bien en el taller de ensamblaje o bien en planta.
4. Fallo en la operacin. Este tipo de fallos atribuibles a la operacin
pueden estar relacionado directamente con el equipo que ha fallado, o provocar el fallo de otro equipo. Los fallos de operacin pueden tener alguno de los siguientes orgenes:
Error de interpretacin de un indicador durante la operacin
normal del equipo, que hace al operador o conductor de la
instalacin tomar una decisin equivocada.
Actuacin incorrecta ante un fallo de la mquina. Por ejemplo, introducir agua en una caldera caliente en la que se ha
perdido el nivel visual de agua; al no conocerse qu cantidad de agua hay en su interior, es posible que est vaca y
caliente, por lo que al introducir agua en ella se producir la
vaporizacin instantnea, con el consiguiente aumento de
presin que puede provocar incluso la explosin de la caldera.
Factores fsicos del operador: ste puede no encontrarse en
perfectas condiciones para realizar su trabajo, por mareos,
sueo, cansancio acumulado por jornada laboral extensa,
enfermedad, etc.
Factores psicolgicos, como la desmotivacin, los problemas
externos al trabajo, etc., influyen enormemente en la proliferacin de errores de operacin.
Falta de un procedimiento claro y sistemtico, en el que se
indique con toda precisin la secuencia que debe seguirse
para realizar una determinada operacin.
Falta de seguimiento de un procedimiento establecido, pero
que el tcnico de operacin no ha seguido.
Falta de formacin de los tcnicos de operacin, que les
impide comprender lo qu hacen y sus consecuencias.
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5. Por un fallo en el mantenimiento, que puede estar relacionado con

una revisin no efectuada, con una revisin o una reparacin mal
realizada o porque el plan de mantenimiento propuesto es incorrecto, a pesar de haberse seguido con rigor.
6. Fallos en las condiciones de los suministros. Un equipo o un sistema
requieren en ocasiones de determinados suministros externos, como
combustibles, aire, gases en general, energa elctrica, agua de
refrigeracin, agua de proceso, aceite de lubricacin, etc.
7. Fallos provocados por unas condiciones externas anmalas. Los
equipos estn diseados para funcionar en unas condiciones, pero
no en cualquier condicin. As, las condiciones de humedad, temperatura, presin, partculas en el aire, etc., pueden facilitar, provocar o aumentar un fallo. Estas condiciones pueden estar fuera de
determinados rangos durante largos periodos, lo que hace ms fcil
identificar estas causas, o durante periodos puntuales muy breves, lo
que dificulta el diagnstico.
8. Fallo como consecuencia de otro fallo. En ocasiones la avera est
provocada a su vez por otra avera de otro sistema, equipo o parte
de otro equipo.
En ocasiones, confluyen en una avera ms de una de estas causas, lo
que complica en cierto modo el estudio del fallo, pues a veces es complicado determinar cual fue la causa principal y cuales tuvieron una influencia menor en el desarrollo de la avera.
3. EL PROCESO DE ANLISIS DE UN FALLO

Analizar un fallo no es pues otra cosa que estudiar las diferentes causas
que lo han provocado, facilitado o agravado e intervenir en ellas. Estos
anlisis se pueden hacer de forma intuitiva, con lo que se depende enormemente de los conocimientos y del rigor del tcnico que realiza la investigacin del fallo, o de una forma metdica que evite o dificulte que se
produzcan errores de apreciacin en el anlisis. Es cierto que todos los
anlisis que se realicen pueden contener errores, pero la probabilidad de
que los contengan es menor si se sigue un mtodo riguroso que si no se
sigue.
La metodologa de investigacin de averas que se propone en este libro

est basada en la investigacin de accidentes que se realiza en el sector
aeronutico.
El mtodo utilizado por RENOVETEC en el anlisis de las averas encargados por sus clientes se basa en una secuencia de trece pasos:
1. Recopilacin de informacin.
2. Inspeccin in-situ.
3. Entrevistas con los usuarios y tcnicos habituales.
4. Determinacin de los daos y sntomas del fallo.
5. Listado de hechos significativos que pudieran estar relacionados
con los daos.
6. Listado de todas las posibles causas que pudieran provocar cada
uno de los daos observados.
7. Descarte de las causas imposibles.
8. Establecimiento de las hiptesis de trabajo.
9. Determinacin de las pruebas necesarias para confirmar o descartar hiptesis.
10.Establecimiento de la secuencia del fallo.
11.Establecimiento de la causa raz del fallo.
12.Determinacin de las medidas correctivas.
13.Determinacin de las medidas preventivas.
3.1 Recopilacin de informacin
Por supuesto, el primer paso en la investigacin o anlisis de una avera es
la recopilacin de la informacin necesaria. En primer lugar ser necesario determinar qu documentacin es la que se necesita para investigar
un fallo. Habitualmente, en cualquier tipo de instalacin industrial en la
que trate de determinarse la causa raz de una avera se requiere toda o
parte de la siguiente lista de documentacin:
Planos de la instalacin.
Manuales de los equipos que han fallado.
Manuales de los equipos asociados o relacionados con stos.
Registros del sistema de control.
Registros de operacin.
Registros e informes de los mantenimientos efectuados.
Historial de averas sufridas por el equipo.
Historial de averas de equipos similares, instalados en la misma planta o en otras.
Bsqueda de informacin sobre equipos o problemas similares en

otras instalaciones.
Informes tcnicos elaborados relacionados con el fallo por cualquier

tcnico que haya intervenido. Es habitual que el fabricante del
equipo, tcnicos de planta, peritos externos o compaas de seguros hayan elaborado informes aportando opiniones u observaciones
relacionados con el fallo objeto de estudio.
Comunicaciones escritas entre personal de operacin, de mantenimiento, tcnicos externos a la planta, comunicaciones de carcter
contractual, etc.
Anlisis de fluidos: aceites, aguas de refrigeracin, combustibles,

etc.
Registros del cumplimiento de obligaciones legales.
Una vez recopilada esta informacin ser necesario estudiar en detalle

cada uno de estos documentos, con el tcnico que realiza el anlisis empieza a formarse alguna opinin o empiezan a surgir posibles hiptesis.
3.2 Inspeccin in-situ

En esta inspeccin de los equipos afectados in situ se realiza una observacin detallada de los equipos y piezas daadas. Tambin hay que observar la instalacin al completo, especialmente los equipos que de alguna
manera estn conectados o estn relacionados con los equipos afectados. Esta fase concluye con la determinacin de todos los daos encontrados, teniendo en cuenta que la causa raz o el conjunto de estas deben explicar todos y cada uno de estos daos encontrados.
Durante la fase de inspeccin in-situ deben tomarse abundantes fotografas y videos, que ms tarde sern muy tiles tanto para continuar la investigacin fuera de la instalacin como par ilustrar el informe final.
3.3 Entrevistas con los usuarios y tcnicos
Es importante que el investigador reserve una parte de su tiempo para
hablar con los usuarios y tcnicos de los equipos. En muchas ocasiones,
estas entrevistas aportan claves para la determinacin de las causas de
la avera; en otras confunden y despistan al tcnico. Hay que tener en
cuenta que detrs de una avera suele haber una responsabilidad, por lo
que los comentarios de los tcnicos y usuarios habituales de los equipos
siempre evitaran sealar causas en los que ellos tengan algn tipo de responsabilidad. Es importante para el evaluador sepa distinguir entre la informacin til y relevante y la informacin tergiversada.
3.4 Determinacin de todos los daos y sntomas del fallo
El siguiente paso consiste en recopilar todos los daos que ha provocado
el fallo, as como todos los sntomas evidentes que se observan en el equipo y en la zona. Esta fase es algo as como un inventario de daos.
3.5 Listado de hechos significativos relacionados con el fallo
Hay muchos hechos que resultan llamativos y que pueden tener relacin
con el fallo. As, hay que prestar mucha atencin a todo lo que ocurri
antes de la avera, en el momento de producirse sta y en los momentos
inmediatamente posteriores. Muchos de estos hechos despus pueden
tener relacin o explicar algunos de los daos o la causa de la avera. As,
es importante prestar atencin a los siguientes hechos, recogindolos en
el informe si se cree necesario:
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Relato pormenorizado en el que se cuente qu se hizo antes, durante y despus de la avera. Es importante detallar la hora en que se
produjo, el turno que estaba presente (incluso los operarios que manejaban el equipo) y las actuaciones que se llevaron a cabo en todo momento.
Detalle de todas las condiciones ambientales y externas a la mquina: temperatura exterior, humedad (si se dispone de ella), condiciones de limpieza del equipo, temperatura del agua de refrigeracin,
estabilidad de la energa elctrica (si hubo cortes, microcortes, o
cualquier incidencia detectable en el suministro de energa), temperatura del vapor, y en general, las condiciones de cualquier suministro externo que el equipo necesite para funcionar.
ltimos mantenimientos preventivos realizados en el equipo, detallando cualquier anomala encontrada, o cualquier observacin
que pueda considerarse trascendente.
Otros fallos que ha tenido el equipo en un periodo determinado. En

equipos de alta fiabilidad, con un MTBF alto, ser necesario remontarse a varios aos atrs. En equipos con un MTBF bajo bastar con
detallar los fallos ocurridos el ltimo ao. Por supuesto, ser importante destacar aquellos fallos iguales al que se estudia, a fin de poder analizar la frecuencia con la que ocurre.
Condiciones internas y externas en que trabajaba el equipo. Ser

importante destacar datos como la temperatura y presin a que
trabajaba el equipo, caudal que suministraba, y en general, el valor
de cualquier variable que podamos medir. Es importante centrarse
en la zona que ha fallado, tratando de determinar las condiciones
en ese punto, pero tambin en todo el equipo, pues algunos fallos
tienen su origen en puntos alejados de la pieza que ha fallado. En
ocasiones, cuando el fallo es grave y repetitivo, ser necesario montar una serie de sensores y registradores que nos indiquen determinadas variables en todo momento, ya que en muchos casos los instrumentos de medida que se encuentra instalados en el equipo no
son representativos de lo que est ocurriendo en un punto determinado. El registro de valores a veces se convierte en una herramienta
muy til, pues determinadas condiciones que provocan un fallo no
se dan en todo momento sino en periodos muy cortos (fracciones
de segundo por ejemplo. Es el caso de los golpes de ariete: provo-
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can aumentos de presin durante periodos muy cortos que llegan

incluso a superar en 1000 veces la presin habitual.
3.6 Listado de todas las posibles causas de cada uno de los daos observados
Una vez determinados todos los daos, es el momento de establecer todas las posibles causas que pueden provocar cada uno de los daos observados en los equipos. Se trata de un trabajo meticuloso y cuidadoso,
para que se requieren investigadores muy entrenados y con mucha experiencia.
Para cada uno de los daos observados deben analizarse posibles casusas relacionados con cada uno de los siguientes aspectos:
Con el diseo de equipos o piezas.
Con el montaje, tanto en taller como en planta.
Con la calidad o el estado de un componente.
Con la operacin de los equipos.
Con el mantenimiento de los equipos.
Con suministros externos del equipo: electricidad, agua de refrigeracin, aceite de lubricacin, combustibles u otros suministros.
Con las condiciones ambientales (temperatura, humedad, polvo,

etc.).
Con el fallo de los equipos conectados o relacionados con el equipo estudiado, y que pueda afectar a ste.
3.7 Descarte de causas imposibles

De todas las causas posibles que pudieran provocar cada uno de los daos, hay causas que pueden considerarse imposibles, ya que no son compatibles con los daos observados. As, la causa A puede provocar el da-
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o 1; pero si la causa A se hubiera producido, se habra producido necesariamente el dao 2, que no se observa. Por tanto, la causa A puede
descartarse ya que no es compatible con los daos observados.
Descartadas todas las causas imposibles, quedar un pequeo grupo de
causas probables. En muchas ocasiones, solo existe una nica causa posible, con lo que el resto del anlisis ya es ms rpido. En otras ocasiones, se
tratar de un pequeo grupo de causas, que pueden haber ocurrido simultneamente, de forma encadenada, o que simplemente, no han podido ser descartadas.
3.8 Establecimiento de las hiptesis de trabajo
Determinado ya un pequeo grupo de causas, es el momento de establecer las hiptesis de trabajo. Si solo hay una causa compatible con todos los daos observados, habr una sola hiptesis de trabajo. Si son varias las causas, puede haber ms de una hiptesis de trabajo.
3.9 Determinacin de las pruebas complementarias necesarias
para confirmar o descartar hiptesis
En el caso de que haya ms de una hiptesis, puede ser necesario realizar
una serie de pruebas adicionales, para confirmar o descartar alguna de
ellas. Estas pruebas adicionales pueden ser las siguientes:
Anlisis boroscpicos, para poder observar piezas en sitios inaccesibles sin necesidad de desmontajes.
Pruebas metalogrficas, que establezcan mecanismos de fallo en

metales.
Inspecciones microscpicas, para determinar el estado microscpico de determinadas piezas.
Anlisis de combustibles, aceites de lubricacin, agua de refrigeracin, o agua de procesos.
Anlisis de la calidad del suministro elctrico.
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Anlisis de condiciones de trabajo, como presiones, temperaturas,

etc., que pueden quedar registradas en algn soporte especial que
permita el almacenamiento de datos durante largos periodos.
Las herramientas que pueden ser necesarias para llevar a cabo estas
pruebas, y con las que debe estar equipada una empresa que se dedique a la investigacin de averas o un tcnico que desee realizar este trabajo en una instalacin industrial, pueden ser las siguientes:
Boroscopio, para la realizacin de inspecciones internas.
Microscopio, para la observacin detallada de determinadas partes

de una pieza.
Otros equipos pticos de aumento, como lupas de diferentes caractersticas.
Data logger, para analizar parmetros de funcionamiento. Es conveniente que tenga una gran capacidad de almacenamiento de
datos, y un intervalo entre medidas almacenadas muy corto (del
orden de las dcimas de segundo, y en algunos casos, de milsimas
de segundo).
Analizador de redes, para el anlisis de la calidad del suministro

elctrico.
Adems, los laboratorios externos con los que se cuente para la realizacin de anlisis fsico-qumicos y para la realizacin de pruebas metalogrficas deben contar con todo el equipamiento adecuado para la
realizacin de este tipo de trabajo.
En el caso de que solo haya una hiptesis, la realizacin de pruebas complementarias es opcional. Aunque tericamente no es necesario, porque
las circunstancias ya apuntan a una sola hiptesis de trabajo, a veces se
realizan simplemente para dar ms fuerza o veracidad a la hiptesis que
aparece como evidente.
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3.10 Establecimiento de la secuencia del fallo

Cuando se alcanza esta etapa de la investigacin, ya se tiene una idea
clara de lo que ha ocurrido. Esta fase es puramente narrativa, en la que
se establece como ha sucedido la avera de forma secuencial, detallando adems como y en qu momento preciso se han producido cada uno
de los daos detallados en el punto 4 de esta metodologa.
3.11 Establecimiento de la causa raz del fallo
Una vez descrita la secuencia del fallo, es posible determinar la causa raz
que ha provocado el fallo, junto con todas las causas que pueden haber
favorecido, propagado, agravado o iniciado el fallo.
En los casos ms sencillos, es una sola causa la que aparece en el informe; en los casos ms habituales, son varias las causas, aunque normalmente una de ellas es la principal (la causa raz) y el resto son secundarias, aunque en ocasiones, necesarias para que el fallo se produzca.
3.12 Determinacin de las medidas correctivas
Un informe no es completo si no establece qu debe hacerse para solucionar el fallo y volver a situacin anterior a ste. En algunos casos el fallo
es tan catastrfico que la reparacin no es posible, o sta es econmicamente inviable; en otros casos, esta informacin no forma parte del informe, al no ser el objeto principal de ste. En el resto de los casos, el anlisis
de la avera y el informe correspondiente establecen el conjunto de medidas y reparaciones necesarias para restablecer las funciones que se han
perdido como consecuencia del fallo.
Dependiendo del fin con el que se haya realizado la investigacin, algunos informes, en este punto, determinan el coste econmico de la reparacin.
3.13 Determinacin de las medidas preventivas
Solo para el caso de que la investigacin de la causa raz de una avera
se haya realizado para tratar de evitarla en un futuro, el informe analiza el
conjunto de medidas preventivas que deben adoptarse para evitar el
fallo.
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Las medidas preventivas pueden ser de al menos seis tipos:
Modificaciones, que pueden afectar a una pieza concreta o a un

equipo completo o a una parte de la instalacin que necesita ser
rediseada.
Si se ha producido un fallo en una pieza, las soluciones a proponer
son variadas. As, si el fallo se ha producido por desgaste, habr que
estudiar formas de reducir el desgaste de la pieza, con una lubricacin mayor, por ejemplo. Si no es posible reducir el desgaste, ser
necesario estudiar la vida til de la pieza y cambiarla con antelacin al fallo, o construirla de una material que soporte mejor el desgaste.
Si el fallo en la pieza se produce por corrosin, la solucin ser aplicar capas protectoras o dispositivos que la reducen (protecciones
catdicas o andicas). Tambin, hacer lo posible para evitar los medios corrosivos (evitar la humedad, corregir el pH o las caractersticas redox del medio, etc.).
Si el fallo se produce por fatiga, entre las soluciones a aportar estarn reducir la energa y/o la frecuencia de las tensiones cclicas a
las que est sometida la pieza, cambiar el material, por otro con
menor nmero de defectos (grietas, fisuras. Hay que recordar que la
fatiga, en general, es el progreso de una grieta ya existente), pulir la
superficie de la pieza, para evitarlas grietas y fisuras provocadas en
el proceso de mecanizacin, realizar tratamientos superficiales, como la nitruracin o el granallado, que endurecen la capa superficial
o modificar el diseo de la pieza, de manera que se reduzcan los
puntos de concentracin de tensiones, suavizando curvas, evitando
aristas, etc.
Si el fallo se produce por fluencia trmica, modificar la instalacin
de manera que se permita la libre dilatacin y contraccin del material por efecto trmico, bien modificando soportes, bien incorporando elementos que absorban las dilataciones y contracciones del
material.
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Cambios en el plan de mantenimiento, que pueden suponer el establecimiento de nuevas tareas, cambios en la forma de realizacin
de tareas ya establecidas o cambios en la frecuencia de realizacin de stas. En determinados casos pueden suponer el establecimiento de medidas que permitan detectar el fallo durante su gestacin, mucho antes de que hayan causado ningn problema, de
forma que las consecuencias del fallo sean mucho menores.
Cambios en los procedimientos de operacin, que pueden suponer

el establecimiento de nuevos procedimientos de operacin o la
modificacin de los existentes. Para evitar fallos en el personal de
operacin, la primera solucin preventiva que debe adoptarse es
ser trabajar slo con personal motivado. Eso quiere decir que la empresa debe hacer los esfuerzos necesarios para motivar al personal,
e incluso en los casos que se requiera, apartar de su puesto a aquel
personal desmotivado y de difcil reconduccin.
La segunda solucin a adoptar es la formacin del personal. Cuando se detecta que determinados fallos se deben a una falta de conocimientos de determinado personal, debe organizarse una rpida
accin formativa que acabe con este problema. La formacin debe ser especfica: un plan de formacin basado en cursos de procesadores de texto y hojas de clculo difcilmente tendr incidencia
en la disminucin de fallos en una caldera, por ejemplo.
En tercer lugar es posible introducir modificaciones en las mquinas
que eviten los errores. Son los llamados Poka-Yoke o sistemas antierror. En general consisten en mecanismos sencillos que reducen a
cero la posibilidad de cometer un error. Un ejemplo para evitar los
errores de conexionado en mquinas es colocar conectores distintos y de una sola posicin para cada grupo de cableado; de esta
manera es fsicamente imposible conectar de manera inadecuada,
ya que los conectores son incompatibles entre s.
Cambios en los procedimientos de mantenimiento. Para evitar fallos

de mantenimiento, en primer lugar (igual que en el caso anterior) es
importante tener en cuenta que el personal debe estar motivado y
adecuadamente formado. Si no es as, deben tomarse las medidas
que corresponda, igual que en el caso anterior.
16
La manera ms eficaz de luchar contra los errores cometidos por el

personal de mantenimiento es la utilizacin de procedimientos de
trabajo. Los procedimientos de trabajo contienen al detalle cada
una de las tareas necesarias para la realizacin de un trabajo. Contienen tambin todas las medidas y reglajes necesarios a realizar en
el equipo. Por ltimo, en estos procedimientos se detalla qu comprobaciones deben realizarse para asegurarse de que el trabajo ha
quedado bien hecho.
Si se detecta en el anlisis del fallo que ste ha sido debido a un
error del personal de mantenimiento, la solucin a adoptar ser generalmente la redaccin de un procedimiento en el que se detalle
la forma idnea de realizacin de la tarea que ha sido mal realizada, y que ha tenido como consecuencia el fallo que se estudia.
Acciones formativas, tendentes a que los tcnicos de operacin y/o

mantenimiento conozcan en mayor profundidad determinados aspectos relacionados con los equipos que han fallo y cuyo conocimiento puede ayudarles a evitar estos fallos en el fututo.
Determinacin de medidas provisionales, para minimizar las consecuencias en caso de que el fallo llegara a producirse. Estas medidas
preventivas pueden ser la determinacin de una serie de acciones
a adoptar en caso de fallo, la reconfiguracin de un equipo o una
instalacin, o incluso, la adquisicin de determinadas piezas de repuesto para estar preparado para una posible intervencin.
4. EL INFORME DE LA AVERA
El anlisis de la avera debe recogerse en un informe que se estructura en
diez apartados, y en el que se describa todo el proceso seguido y las conclusiones a las que se ha llegado:
0. Resumen ejecutivo, en el que se describen de forma resumida tanto
el incidente como sus causas.
1. Objeto y alcance del informe
2. Descripcin de la metodologa empleada en el incidente
17
3. Descripcin del incidente

4. Descripcin de los daos observados
5. Condiciones de funcionamiento en el momento del fallo
6. Anlisis de posibles causas
7. Determinacin de la secuencia del fallo
8. Determinacin de la causa raz
9. Reparaciones a efectuar
10. Medidas preventivas y recomendaciones
5. CONCLUSIONES
RENOVETEC ha intervenido en multitud de averas y siniestros a peticin de
alguna de las partes, para tratar de investigar y determinar la causa o
causas ltimas que han provocado un determinado fallo. Los fallos que se
investigan habitualmente son las grandes averas de consecuencias
econmicas elevadas o las averas de carcter repetitivo, tengan o no
grandes consecuencias econmicas.
Para el estudio de esas averas es necesario un mtodo de trabajo, fundamentalmente para evitar cometer un error en la determinacin. Todos las
investigaciones y sus conclusiones pueden tener errores, pero la posibilidad de que esto ocurra se minimiza enormemente empleando un mtodo adecuado.
En los trabajos de investigacin que RENOVETEC lleva a cabo ha desarrollado un mtodo de trabajo, que es una aplicacin al mundo industrial de
la metodologa ya usada en otros campos, como la investigacin de accidentes areos, por lo que en s misma la metodologa mostrada en este
documento no es novedosa, sino que es una aplicacin prctica de la
que se lleva a cabo en otros campos.
La direccin de RENOVETEC siempre ha pensado que la informacin
tcnica debe ser compartida, siempre y cuando no haya compromisos
18
de confidencialidad o acuerdos que impidan su divulgacin. Por ello, RENOVETEC pone a disposicin de todos los tcnicos la metodologa que
emplea, para que cualquier profesional de mantenimiento que se vea
involucrado en una investigacin tcnica disponga de un mtodo para
llevar a cabo un estudio que le permita alcanzar conclusiones vlidas que
o bien puedan fijar una responsabilidad o bien permita establecer medidas que eviten los fallos en el futuro.
Los tcnicos tenemos una deuda con la sociedad, y debemos devolver
todo o parte del conocimiento que adquirimos para que pueda ser usado
por otros, para que pueda ser perfeccionado, para que se cree valor con
l. Con este documento, y con todos los que edita nuestra empresa, los
tcnicos de RENOVETEC pretendemos devolver parte de esa deuda.
19
CARACTERSTICAS
DE LOS CURSOS OnTheJob
Se reciben directamente en las instalaciones del cliente, en cualquier lugar del mundo.
Subvencionables parcialmente por la Fundacin Tripartita.
El alumno realiza personalmente todas y cada una de las fases de la actividad desde el
primer momento, supervisados por el profesor.
Los profesores de RENOVETEC explican con detalle cmo realizar el trabajo, con total
transparencia.
RENOVETEC aporta los procedimientos, los formatos para realizar las inspecciones y los
informes, el software de anlisis, incluso los medios tcnicos si se requiere.
Maniobras en Alta y Media Tensin
Evaluacin Tcnica de Instalaciones
Anlisis de Vibraciones
Realizacin de Auditoras de Mantenimiento
Termografa
Elaboracin de Planes de Mantenimiento
Inspecciones Boroscpicas
Implantacin de RCM en industrias
Alineacin (lser y comparadores)
Parada Mayor de Turbinas de Gas
Calibracin de Instrumentacin
Parada Mayor de Turbinas de Vapor
Auditoras Energticas en Industria/Edificios
Operacin de Motores de Gas y Diesel
RENOVETEC
Paseo del Saler 6
91 126 37 66
2091 110 40 15

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INVESTIGACION

ANLISIS DE CAUSA RAZ

1. QU ES EL ANLISIS DE CAUSA RAIZ

Santiago Garca Garrido 2009-2012

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

medidas necesarias para que dicho fallo no vuelva a producirse. Se dice

Determinar las causas de un fallo

La mejora de los resultados de mantenimiento pasa, necesariamente, por

2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

2. Suministro de materiales con deficiencias. En este caso el diseo es

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

5. Por un fallo en el mantenimiento, que puede estar relacionado con

3. EL PROCESO DE ANLISIS DE UN FALLO

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

La metodologa de investigacin de averas que se propone en este libro

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

Manuales de los equipos que han fallado.

Manuales de los equipos asociados o relacionados con stos.

Registros del sistema de control.

Registros e informes de los mantenimientos efectuados.

Historial de averas sufridas por el equipo.

Historial de averas de equipos similares, instalados en la misma planta o en otras.

Bsqueda de informacin sobre equipos o problemas similares en

Informes tcnicos elaborados relacionados con el fallo por cualquier

Anlisis de fluidos: aceites, aguas de refrigeracin, combustibles,

Registros del cumplimiento de obligaciones legales.

Una vez recopilada esta informacin ser necesario estudiar en detalle

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

3.2 Inspeccin in-situ

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

Otros fallos que ha tenido el equipo en un periodo determinado. En

Condiciones internas y externas en que trabajaba el equipo. Ser

Santiago Garca Garrido 2009-2013

ANLISIS DE CAUSA RAZ: METODOLOGA, INFORMES Y REFERENCIAS

can aumentos de presin durante periodos muy cortos que llegan

Con el diseo de equipos o piezas.

Con el montaje, tanto en taller como en planta.

Con la calidad o el estado de un componente.

Con la operacin de los equipos.

Con el mantenimiento de los equipos.

Con las condiciones ambientales (temperatura, humedad, polvo,

3.7 Descarte de causas imposibles

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Pruebas metalogrficas, que establezcan mecanismos de fallo en

Inspecciones microscpicas, para determinar el estado microscpico de determinadas piezas.

Anlisis de combustibles, aceites de lubricacin, agua de refrigeracin, o agua de procesos.

Anlisis de la calidad del suministro elctrico.

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Anlisis de condiciones de trabajo, como presiones, temperaturas,

Boroscopio, para la realizacin de inspecciones internas.

Microscopio, para la observacin detallada de determinadas partes

Otros equipos pticos de aumento, como lupas de diferentes caractersticas.

Analizador de redes, para el anlisis de la calidad del suministro

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