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Nutricin enteral
Rosa A. Lama More
Hospital Infantil Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

INTRODUCCIN
La nutricin enteral es una tcnica de soporte
nutricional que consiste en administrar los nutrientes
directamente en el tracto gastrointestinal mediante
sonda. No se acepta conceptualmente como nutricin
enteral la administracin oral de frmulas artificiales.
INDICACIONES
La nutricin enteral est indicada en todos los
casos en los que el enfermo requiere soporte nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos. Ser necesaria
en las siguientes situaciones clnicas:
1. En el prematuro: la nutricin enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.
2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar ptimamente los nutrientes si son administrados por va
oral: diarrea grave, sndrome de intestino corto.
En estos casos es, necesario utilizar tcnicas que
condicionen un enlentecimiento de la motilidad
del TGI, una disminucin de las secreciones del
TGI, etc.
3. Si las necesidades estn muy aumentadas y el
paciente no es capaz de cubrirlas con la ingesta
(pacientes quemados, mal nutridos).
4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinmicas (cardiopatas) o respiratorias (broncodisplasia).
5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por
alteraciones orofarngeas.
6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos
especiales de mal sabor e imprescindibles (aminoacidopatas) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis, alteraciones en la
oxidacin de los cidos grasos.

CONTRAINDICACIONES
En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstruccin intestinal.
ELECCIN DE LA VA
La eleccin de la va de administracin de la frmula debe ser cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado
a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente adems del diagnstico de la enfermedad de base, siendo este el factor ms importante en la valoracin. Se debe valorar
la repercusin de la sintomatologa en el balance energtico proteico y las implicaciones metablicas de su
enfermedad de base. Cuando se decide la instauracin
de una nutricin enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma.
Cuando se considere que la nutricin enteral va
a ser de corta duracin la eleccin es la sonda
nasogstrica y si la tolerancia gstrica esta disminuida se debe instaurar una sonda trans pilrica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal.
Si el programa se prev prolongado o no habindose previsto que se prolongara (ms de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duracin es decir una gastrostoma, en nuestro medio
el mtodo de instauracin ms utilizado es el
endoscpico percutneo (gastrostoma endoscpica percutnea-GEP). La instauracin radiolgica por puncin en la edad peditrica pudiera entraar mayores riesgos.
La instauracin quirrgica de gastrostoma (tcnica de Stamm) se realiza cuando es necesario
realizar un tratamiento quirrgico del TGI: atresia o estenosis esofgica, fundoplicatura etc. En

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ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomia que permiten la colocacin trans pilrica (YPEG).
La yeyunostoma siempre es de instauracin quirurgica. Est indicada en situaciones en que no
es posible la utilizacin gstrica durante un tiempo prolongado.

ELECCIN DE LA FRMULA
La frmula elegida depender de la edad, del funcionamiento del TGI y del diagnstico de base. La
eleccin debe ser individual, valorndose la cantidad
y calidad de los nutrientes, as como la cobertura de
micronutrientes.
Recordaremos que las frmulas pueden ser
1. Por la presentacin de los nutrientes:
Polimricas. Los macronutrientes estn enteros sin hidrolizar.
Peptdicas. Cuando las protenas estn hidrolizadas. Normalmente parte de los lpidos estn
en forma de triglicridos de cadena media
(TCM) y suelen ser frmulas exentas de lactosa, utilizando dextrinomaltosa como hidrato de carbono.
Elemental. Protenas en forma de aminocidos. Parte de las grasas en forma de TCM y
dextrinas ms hidrolizadas.
2. Por la densidad energtico-proteica:
Estndar: 1 Kcal./ml.
Hipercalrica: 1,5-2 Kcal./ml.
Hipercalrica-hiperproteica: hipercalrica con
un contenido proteico igual o superior al 18%
del valor calrico total
La valoracin de la frmula a elegir queda fuera de este mbito.
Frmulas para lactantes
Leche materna: es la frmula de eleccin para
recin nacidos y lactantes. Puede ser utilizada
para alimentar a un lactante por sonda y en general es muy bien tolerada. En ocasiones es necesario usar fortificantes de leche materna.
Frmulas de inicio y seguimiento: hay que recordar que durante el primer ao de vida se deben
usar las frmulas diseadas para lactantes.

Frmulas concentradas: cuando es necesario

aumentar la concentracin de frmulas del lactante para conseguir mayor densidad energtica o proteica. Contamos con mdulos de hidratos de carbono, grasas y protenas que permiten aumentar la densidad calrico-proteica de las
frmulas base. Hay que tener en cuenta que la
concentracin de la frmula aumenta protenas
y electrolitos y el aumento de mdulos no proteicos puede resultar en un deficiente aporte de
micronutrientes/Kcal. Durante la instauracin de
una nutricin enteral el aumento energtico debe
ser de 4 Kcal. cada 24 horas, no se debe aumentar la concentracin y la velocidad de infusin a
la vez. Al aumentar la densidad calrica se
aumenta la osmolaridad y la sobrecarga renal de
solutos.
Osmolaridad de la frmula: lmite: 277 mOsm/L,
30-35 mOsm/100 Kcal
Potencial sobrecarga renal de solutos (PSRS):
es importante cuando la ingesta es menor que las
prdidas, cuando se ingieran frmulas muy concentradas, cuando la capacidad de concentracin
renal es limitada.
PSRS: (Prot. (g/L): 0,175) + Na (mEq/L) + K +
Cl) + (P (mg/L): 31)
Actualmente contamos con un suplemento lquido diseado para lactantes: Infatrini SHS (densidad calrica 1 Kcal/ml) que puede usarse desde el periodo neonatal.
Frmulas especiales para lactantes: en cuanto
a las frmulas diseadas para las distintas situaciones patolgicas de fracaso de rganos, nicamente contamos con: Kindergen (SHS), para
pacientes con insuficiencia renal crnica. Generaid Plus (SHS) para pacientes con hepatopata
crnica.
Frmulas peptdicas para lactantes: con hidrolizado de casena (Damira 2000, Lactodamira 2000, Damira Atopy, Nutramigen I y II,
Pregestimil, Nutriben hidrolizado), hidrolizado de protenas de suero (Alfar, Almirn
Allergy, Nieda plus, Almirn peptinaut) y con
hidrolizado de casena y de seroprotenas (Blemil Plus FH, Damira Sanutri ). En caso de sensibilizacin a las protenas conviene elegir los

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hidrolizados con pptidos pequeos. En ocasiones es necesario elegir una frmula elemental:
Neocate o Nutramigen AA.
Frmulas para nios con enfermedades secundarias a un error congnito del metabolismo:
diseadas para lactantes, nios pequeos y nios
mayores.

Frmulas peditricas
Frmulas estndar peditricas (Isosource Junior,
Ensure Jr y Ensure Jr polvo, y Pentaset peditrico).
Frmulas hipercalricas: 3 frmulas hipercalricas (Resource Junior lquido, Ensure Jr drink
Nutrini energa multifiber).
Frmula peptdica peditrica: Novasource peptinex Junior: hidrlisis parcial de casena. 1
Kcal./ml
Frmula elemental peditrica: Damira elemental (sobres de 28 g): hipograsa, normoproteica,
con arginina.
Frmulas diseadas para pacientes
adultos
En ocasiones es necesario su uso en la edad peditrica. El pediatra debe valorar detenidamente la composicin, osmolaridad y sobre todo el contenido de
micronutrientes. Normalmente se utilizan en situaciones especiales. No deben ser usadas en nios menores de 6 aos.
AGUA PARA DILUIR Y PARA LAVAR LAS
SONDAS
Los tipos de agua a usar:
Agua purificada: estril, sin solutos, sin pirgenos, utilizada para preparar o reconstituir productos comerciales, enjuagar equipos. Para irrigacin y para inyeccin. Recomendada para medicacin postpilrica y en los lactantes e inmunocomprometidos: para lavar la sonda antes y despus
de la frmula.
Agua destilada: vaporizada y recondensada , no
es libre de solutos. No vlida para medicacin
Agua de grifo: agua potable. Puede contener
microorganismos, metales pesados y pesticidas.
Utilizada en inmunocompetentes.

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CLCULO DE NUTRIENTES
Los requerimientos energticos deben ser calculados en general utilizando la frmula de Shoefield o
medidos por calorimera, que es el mtodo ms aconsejable. Se debe aadir el factor de actividad fsica y
si fuera necesario la energa de recuperacin. El objetivo de aportes deben ser conseguidos en 4-5 das. Se
debe elegir la frmula que cubra los requerimientos
de macro y micronutrientes con adecuada densidad
calrica y distribucin de nutrientes ptima (7-18%
de Protenas, 30-45% de grasas y 35-65% de hidratos
de Carbono). La distribucin de nutrientes y el tipo
de nutrientes debe realizarse segn las implicaciones
metablicas de la enfermedad de base. En NE prolongadas se debe valorar la inclusin de fibra. Si no fuera posible conseguir los aportes adecuados en 7-10
das, debe plantearse iniciar aportes parenterales suplementarios.
SEGURIDAD DE LA NUTRICIN ENTERAL
Seguridad de la frmula: Tras la eleccin de la
frmula de NE las rdenes deben estar claras ya que
existe el riesgo de que al paciente no le llegue la frmula diseada.
La orden debe llevar: Datos del Paciente. Tipo de
Formula. Va y modo de administracin.
La bolsa o contenedor debe estar perfectamente
identificado.
RIESGO CONTAMINACIN DE LA
FRMULA
Puede ocurrir en cualquier punto a travs de la
produccin, preparacin, almacenamiento y administracin de la frmula lo cual entraa riesgo en los
pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones
en la barrera del TGI. Las frmulas lquidas son esterilizadas al final de la produccin pero las frmulas
en polvo se contaminan al final de la produccin y al
ser reconstituidas con agua y en ambiente con calor
los microorganismos se multiplican con rapidez.
Preparacin y almacenamiento: la preparacin
incluye mezclar y reconstituir frmulas con agua
y llenar el container. Los puntos de riesgo incluyen: Unidad de diettica/Biberonera y la Unidad
de Cuidados del paciente (rea de ingreso). Las
frmulas preparadas en planta tienen alto riesgo

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de contaminacin. Las frmulas preparadas en

ambiente estril se pueden mantener durante 24
en nevera y 4 horas en temperatura ambiente.
Las frmulas lquidas que se introducen en el container tienen menos riesgo de contaminacin y
las mejores son las de tapn de rosca, en este caso
el tiempo de mantenimiento a temperatura ambiente es mayor.
Leche materna: los Kits de recogida son lavados
y esterilizados. El almacenamiento en contenedores de cristal o de plstico prolipropilen o
policarbonato estriles o aspticos. Posteriormente deben ser sellados hermticamente. El acceso
del rea de almacenamiento muy controlada. Si
es expresada en casa se debe mantener a 2-4C y
trasladada al hospital en ambiente fro o congelada sin contactar con hielo.
Manipulacin/administracin: La manipulacin
debe ser realizada con tcnica aseptica. Para evitar la contaminacin se recomienda cambiar la
frmula cada 4 horas. Con frmulas lquidas si
se usan guantes se puede realizar el cambio cada
12 horas. Los sistemas deben cambiarse cada 24
horas. Los sistemas para administrar la leche de
madre deben cambiarse cada 4 horas. Las frmulas lquidas se mantienen mejor que las frmulas
en polvo reconstituidas.

ESTABILIDAD DE LAS FRMULAS:

Es importante mantener la integridad en el contenido de nutrientes para realizar el soporte nutricional. No se ha demostrado una prdida importante del
contenido vitamnico en condiciones normales de
almacenamiento en sitio fresco y seco. Se ha podido
ver que durante la administracin hay un aumento en
la peroxidacin lipdica cuando no esta protegido de
la luz. As mismo se ha visto que la relacin w6:w3
aumenta con el tiempo
MTODO DE ADMINISTRACIN
Para elegir el tipo de administracin del alimento, es necesario tener en cuenta todas las caractersticas que se valoran cuando se est indicando la instauracin del soporte nutricional .
1. Nutricin enteral fraccionada. Se realiza en estmago, es muy simple, requiere escaso material,

da movilidad al paciente y el estmulo anablico

es mejor. Estos nios tienen ms riesgo de vmitos, aspiraciones, etc., ya que el volumen intragstrico es mayor.
2. Nutricin enteral continua. Permite la administracin de mayor volumen de alimentos y
favorece la tolerancia digestiva. Cuando la utilizamos para recuperar una malnutricin o en caso
de enfermedad con fracaso de rgano (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.), administramos la nutricin enteral a dbito continuo nicamente durante la noche; este sistema permite mantener si es posible una ingesta oral diurna. En la
edad peditrica es importante para el desarrollo
psicomotor del nio mantener el aporte oral.
MATERIAL UTILIZADO
Contamos con un material que ha permitido un
mayor y mejor uso de la tcnica.
Sondas
En el momento actual se eligen las de silicona o
poliuretano ya que son de larga duracin, estas ltimas
tiene un dimetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo. Se deben
elegir muy finas para que el nio est lo ms cmodo
posible: Para ser colocadas llevan unas guas que se
deben extraer tras su colocacin. Comparadas con las
sondas de polivinilo, tienen tres inconvenientes:
Se obstruyen con facilidad sobre todo al aspirar.
Son expulsadas con ms facilidad con los vmitos.
Son ms caras.
El calibre de las sondas se mide en French; en
lactantes pequeos se usan las de 5-6 Fr y los nios
mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias son
mnimas. nicamente se pueden introducir alimentos
lquidos, en las de 8 Fr se pueden introducir alimentos algo viscosos cuando la administracin es en emboladas, aunque cuando son administrados en infusin contina una viscosidad aumentada puede obstruir el sistema.
Las sondas que deben dejarse en localizacin
transpilrica estn lastradas para facilitar su colocacin y mantenimiento.

Nutricin enteral

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Sistemas de infusin
Para infundir de manera continua el alimento, se
pueden utilizar varias tcnicas:
1. Por gravedad. La velocidad se controla por un
mecanismo que disminuye el calibre de la va al
aumentar la resistencia al flujo. No es recomendable en las NE peditricas.
2. Bombas de infusin. Aseguran un flujo constante,
reducen el volumen de la frmula retenida en el
estmago reduciendo el riesgo de aspiracin. Tienen sistemas de alarma que permiten mayor comodidad de administracin; las ms importantes son
las de fuerza-batera y la de vaco-obstruccin. Su
uso es necesario cuando la administracin es continua. Hay varias clases de bombas, segn:
- Tipo de infusin: volumtricas (ml/h) o no
volumtrica (gotas/min.).
- Mecanismos de control: Peristlticas. Prefunden el lquido presionando y relajando el sistema, mediante un rodillo circular o rotor de
jeringa cuyo mbolo es accionado por un motor
de velocidad variable.

est estabilizado, puede continuar con alimentacin

artificial enteral en su domicilio . Es necesario valorar detenidamente no slo las necesidades mdicas,
sociales, psicolgicas y financieras de la familia; el
enfermo tambin debe ser evaluado cuidadosamente
teniendo en cuenta determinados criterios de seleccin:
1. Tolerancia demostrada a la terapia nutricional
prescrita.
2. Voluntad y habilidad de la persona encargada de
cuidar al nio.
3. La certeza de que el paciente se beneficiar de
una terapia continuada.

Sistemas de conexin y depsito de frmula

(Container)
Los sistemas de conexin entre la sonda y la
bomba normalmente estn diseados para ser utilizados con cada bomba. Es necesario cambiar el sistema
cada 24 horas. El depsito debe ser capaz de contener la frmula que deba ser administrada durante la
noche, o durante un tiempo prolongado. Los circuitos cerrados disminuyen el riesgo de contaminacin.

Complicaciones
La NE domiciliaria es una tcnica bastante segura en general, si se elige el mtodo de administracin
adecuado, la frmula apropiada y la monitorizacin
es correcta, las complicaciones se minimizan.
Aspiracin pulmonar. Es la complicacin ms
importante y suele ocurrir cuando el vaciamiento gstrico est alterado. ste depende principalmente de la cantidad y caractersticas de la dieta administrada (dietas con una osmolaridad elevada, contenido lipdico alto o densidad calrica
elevada o que condicionan un pH bajo) que pueden favorecer un enlentecimiento del vaciamiento gstrico. Este riesgo puede ser disminuido con
una elevacin de la parte superior del cuerpo en
un ngulo de 30 cuando el nio est en decbito supino; en ocasiones puede ser til el uso de
gastrocinticos (domperidona).
Complicaciones infecciosas. Las ms frecuentes
son las ORL cuando se usa sonda nasogstrica;
las infecciones GI no son frecuentes en nuestro
medio se sabe que pueden ser secundarias a contaminacin de la frmula. Es necesario hacer un

NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA

Cuando el paciente requiere una nutricin enteral de modo prolongado, si su situacin clnica es estable y su enfermedad de base est controlada, se puede mantener dicha forma de soporte nutricional en el
domicilio del paciente. El pediatra extrahospitalario
en ocasiones debe participar en este tipo de nutricin
enteral como apoyo del seguimiento hospitalario.
Condiciones para realizar una alimentacin
enteral domiciliaria (NED)
Cuando ya no est justificado que el paciente deba
estar ingresado en el Hospital porque clnicamente

Estrategia
Antes del alta, la cuidadora ser instruida acerca
del manejo y posibles complicaciones, y se acordar
la cobertura del material necesario (sistemas, bombas, sondas, etc.). El programa debe ser diseado de
modo que concuerde con el estilo de vida de la familia. El control deben efectuarlo profesionales que
conozcan la tcnica, manejo y complicaciones.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP

TABLA I. Complicaciones en las gastrostomas.

Complicaciones
Retraso de la cicatrizacin
(mayor salida del contenido gstrico)

Tratamiento
Mantener administracin continua
Separar la cruzeta externa
Rotar la cruzeta
Mantener la zona seca

Prdida de contenido gstrico

y quemadura pptica

Valorar la situacin clnica y vmitos

Tratamiento del cuadro intercurrente (foco ORL, gastroenteritis, etc.)
Proteger la piel
Tratar la quemadura local (pptica)
Disminuir el pH gstrico

Granuloma

Primero: remisin espontnea

Posteriores: poco frecuentes
Tratar con nitrato de plata

Descolocacin de la sonda:
rotura de baln

Debe mantenerse la sonda hasta la reposicin

Evitar el cierre indeseado

Infeccin local

Inicio: alto riesgo: tratamiento precoz general y local

Posterior: menos frecuente. Tratamiento local
Valorar tratamiento general

adecuado adiestramiento en la preparacin, almacenamiento y la manipulacin de las frmulas y

sistemas. Si fuera posible es mejor utilizar frmulas lquidas.
Complicaciones metablicas. No suelen ocurrir
si la frmula est bien elegida, la monitorizacin
es adecuada y se ha probado la tolerancia en
ambiente hospitalario.
Complicaciones mecnicas. En caso de sonda
nasogstrica puede presentarse una obstruccin
de la misma cuando la utilizacin no es correcta
(introduccin de alimentos triturados); tambin
puede ocurrir una retirada accidental de la sonda
o desplazamiento de la misma; ambas complicaciones mecnicas son bastante frecuentes.

Complicaciones en caso de gastrostoma

endoscpica percutnea (Tabla I)
Retraso de la cicatrizacin en la instauracin:
Mantener administracin continua de la frmula, disminuir la presin de la cruzeta en la piel
periostoma y mover la cruzeta.
Puede presentarse prdida de contenido gstrico periostoma; en este caso hay que proteger la

piel que puede sufrir una quemadura pptica. Si

la sonda es adecuada, esta situacin suele corresponder a una situacin de alteracin intercurrente del vaciamiento gstrico (infeccin ORL, infeccin del tracto urinario, alteraciones metablicas en pacientes con metabolopatas, incipiente sndrome de obstruccin intestinal distal en
paciente con fibrosis qustica, etc.); es obligado
protegerla piel a la vez que se debe tratar el problema de base.
Rotura accidental del baln de sujecin: condicionara una descolocacin de la sonda que debe
ser repuesta de modo inmediato, para evitar el
cierre espontneo y no deseado de la ostoma.
Infeccin local: a partir de la cicatrizacin el riesgo es mnimo.
Formacin de granuloma: en un alto porcentaje
de los pacientes se objetiva tras la cicatrizacin.
Tras la remisin que suele ser espontnea es muy
poco frecuente la recidiva.

Preparacin de la familia
La preparacin se realiza en ambiente hospitalario durante el tiempo que necesitamos para estabili-

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Nutricin enteral

zar al paciente. El tiempo de entrenamiento suele ser

de 4-6 das y deben participar varios miembros de la
familia La informacin que se da a la familia debe ser:
1. Clara y concisa para evitar la confusin y ansiedad.
2. Completa, incluyendo datos anatmicos cuidados de la sonda, de los sistemas, preparacin,
almacenamiento y administracin de la frmula.
3. Preventiva. Se debe informar de los posibles riesgos: propiciar el desarrollo de precauciones de
seguridad apropiadas.
4. No olvidar el aprendizaje y promocin de la alimentacin oral.
Monitorizacin
La monitorizacin del paciente en soporte nutricional domiciliario es clave para conseguir una adecuada recuperacin nutricional evitando las complicaciones metablicas. Debe ser realizada en las Unidades de Nutricin Peditrica. La frecuencia de la
monitorizacin y los parmetros monitorizados dependen del estado clnico del paciente, as como de su
enfermedad de base. La monitorizacin, aparte de los
parmetros nutricionales, debe ir dirigida a valorar
posibles complicaciones mecnicas, infecciosas, metablicas y gastrointestinales.
Se debe valorar la ingesta oral y su aprendizaje,
la ingesta medicamentosa por si pudiera interferir con
la nutricin enteral y la adaptacin psicosocial, as
como los aspectos psicosociales de los padres o cuidadores; evolutivamente se debe valorar la necesidad
de mantener o retirar la nutricin enteral.

una relacin costebeneficio eficaz. La tecnologa actual

ha permitido el desarrollo de las tcnicas de nutricin
artificial domiciliaria reconocida para su cobertura por
el Sistema Nacional de Salud en 1998. Aunque las
prestaciones para las frmulas se estn actualizando
frecuentemente, quedan algunos puntos sin resolver.
BIBLIOGRAFA
1.

2.

3.

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7.

8.

RESUMEN
La nutricin enteral es una forma agresiva de
soporte nutricional, de alto coste personal y econmico. Para la optimizacin es importante establecer una
correcta indicacin as como una adecuada eleccin
de la frmula, va y mtodo de administracin. El desarrollo de las unidades de nutricin peditrica en nuestros hospitales con profesionales especialmente dedicados al soporte nutricional es clave para conseguir

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