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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

del tromboembolismo venoso
E. Rocha Hernando, J. Feli Snchez, M.P. Snchez Antn y R. Lecumberri Villamediana
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico clnico del tromboembolismo venoso es
difcil, por lo que es obligado basarlo siempre en
mtodos objetivos. En los ltimos aos han surgido una
serie de avances significativos en su diagnstico, tales
como la valoracin clnica por mtodos estructurados, la
medida de la concentracin de dmero D, el ecoDoppler o la tomografa computarizada helicoidal.
Asimismo, se han descrito estrategias y algoritmos
diagnsticos, como los propuestos en este protocolo, que
reducen la necesidad de usar mtodos invasivos.

El tratamiento intenta prevenir la extensin del trombo

y de la embolizacin pulmonar, la aparicin de recidivas
y la reduccin de secuelas como el sndrome
postflebtico y la hipertensin pulmonar. Esto se puede
lograr usando teraputica anticoagulante, tratamiento
tromboltico, interrupcin de la vena cava con un filtro y
tratamiento quirrgico. La eleccin del tratamiento debe
realizarse en funcin de la gravedad y la forma de
presentacin de la enfermedad, siguiendo el algoritmo
propuesto en el protocolo.

...........................................................................................................................................................................................

Diagnstico del tromboembolismo

venoso
El diagnstico clnico del tromboembolismo venoso (TEV)
es difcil, en la mitad de los casos, no se producen sntomas,
y cuando stos aparecen no son especficos. Basar el diagnstico slo en la clnica equivale a una incidencia del 50%
de falsos positivos o falsos negativos. Es obligado insistir en
la necesidad de realizar el diagnstico con mtodos objetivos, sobre todo si se tiene en cuenta que un paciente diagnosticado de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo
pulmonar (EP) va a recibir tratamiento anticoagulante durante un perodo de tiempo prolongado, con el consiguiente
riesgo de complicaciones hemorrgicas, en ocasiones graves
e incluso mortales.
En los ltimos aos han surgido una serie de avances significativos en el diagnstico del TEV, tales como:
1. El desarrollo y validacin de sistemas estructurados de
valoracin clnica para estimar la probabilidad clnica pretest, como los propuestos por Wells et al para la TVP (tabla
1) y el EP (tabla 2).
2. Se han puesto a punto mtodos rpidos de valoracin
del dmero D, cuya determinacin tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) de TEV cuando la concentracin es
normal.
69

3. Se ha definido el papel del eco-doppler.

4. Han aparecido nuevos mtodos de imagen, tales como
la tomografa computarizada (TC) helicoidal, que pueden
ser de gran valor para el diagnstico del EP.
5. La integracin de estos avances ha permitido el desarrollo de estrategias y algoritmos diagnsticos que reducen la
necesidad de usar mtodos invasivos del tipo de la flebografa o la angiografa pulmonar.

Diagnstico de la trombosis venosa profunda

Se han propuesto diversas estrategias para el diagnstico de
la TVP. Para que una estrategia sea segura y eficaz necesita
tener un VPN de al menos el 99%, para reducir la posibilidad posterior de desarrollar un TEV por debajo del 1% o incluso del 0,5%. Hasta el momento, no existen datos que permitan afirmar cul es la mejor de todas las estrategias
propuestas, pero se podra usar un algoritmo como el propuesto en la figura 1. El diagnstico comienza con la valoracin simultnea del eco-doppler y el dmero D (DD). La
normalidad de ambos excluye el diagnstico de TVP, mientras que cuando el eco-doppler es positivo, sea normal o
anormal el DD, se confirma el diagnstico de TVP. En los
casos en que el eco-doppler es negativo y el DD anormal, se
valora la probabilidad clnica y, si sta es baja, se repite el
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 1

Modelo de evaluacin de la probabilidad clnica en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda
Caracterstica

Puntuacin

Neoplasia activa (tratamiento en los ltimos 6 meses o tratamiento paliativo)

+1

Parlisis, paresia o inmovilizacin ortopdica reciente de EEII

+1

Inmovilizacin reciente (> 3 das) o ciruga mayor (< 4 semanas)

Tratamiento del
tromboembolismo
venoso

+1

Los objetivos del tratamiento, a

corto plazo, son la prevencin de la
extensin del trombo y de la emboInflamacin de la pantorrilla > 3 cm que la pierna asintomtica (medido 10 cm bajo tuberosidad tibial)
+1
Edema puntiforme en la pierna sintomtica
+1
lizacin pulmonar, que puede ser
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
+1
fatal, as como de la aparicin de
Trombosis venosa profunda previa diagnosticada por mtodos objetivos
+1
recidivas. A largo plazo el trataDiagnstico alternativo o ms probable que TVP
-2
miento trata de evitar las recidivas
Probabilidad clnica: baja < 2 puntos, alta 2 puntos.
tardas, frecuentes hasta varios
TVP: trombosis venosa profunda; EEII: extremidades inferiores.
aos despus del episodio inicial, y
Tomada de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of
suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
secuelas como el sndrome postflebtico y la hipertensin pulmonar.
Disponemos de 4 mtodos diTABLA 2
ferentes de tratamiento: teraputiModelo de evaluacin de la probabilidad clnica en pacientes con sospecha de embolismo pulmonar
ca anticoagulante, tratamiento
tromboltico, interrupcin de la
Caracterstica
Puntuacin
vena cava con un filtro y tratamienSignos y sntomas clnicos de TVP (mnimo hinchazn y dolor con palpacin venas profundas)
3
to quirrgico. La eleccin del traEmbolismo pulmonar como diagnstico ms probable que otro diagnstico alternativo
3
tamiento debe realizarse en funTaquicardia > 100 pulsaciones/minuto
1,5
cin de la gravedad y la forma de
Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas
1,5
presentacin de la enfermedad y
Antecedentes de TEV previo
1,5
para esta eleccin se puede seguir
Hemoptisis
1
el algoritmo mostrado en la figura
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los ltimos 6 meses con tratamiento paliativo)
1
3. Casi siempre la teraputica antiProbabilidad clnica: baja < 2 puntos; moderada/alta 2 puntos.
TVP: trombosis venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.
coagulante, con heparina de bajo
Tomada de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of
suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
peso molecular (HBPM), seguida
de anticoagulantes orales (TAO),
es suficiente para conseguir los objetivos descritos, y este tratamiento puede realizarse en rgieco-doppler pasada una semana. Cuando la probabilidad clmen ambulatorio en un buen porcentaje de pacientes. El uso
nica es moderada o alta, debe realizarse una flebografa para
de heparina no fraccionada (HNF) prcticamente se ha
confirmar o descartar el diagnstico.
abandonado en los ltimos aos por las ventajas de las
HBPM. Sin embargo, en los pacientes con EP masiva, o con
contraindicaciones absolutas para la teraputica anticoaguDiagnstico del embolismo pulmonar
lante, ser necesario emplear alguna de las otras medidas teraputicas existentes.
De manera similar, se han propuesto diversas estrategias para
En la actualidad, el tratamiento del TEV se debe realizar
el diagnstico de EP, pero no se conoce si alguna de ellas susegn el siguiente esquema:
pera en eficacia a las otras. Nosotros proponemos un algorit1. Ante la sospecha de TEV hay que descartar contrainmo como el mostrado en la figura 2. Ante la sospecha de EP
dicaciones para el tratamiento anticoagulante, administrar, si
debera realizarse una gammagrafa de ventilacin/perfusin o
se considera necesario, una dosis de HBPM o un bolus por va
una TC helicoidal. Si la prueba realizada es normal descarta
intravenosa de 5.000 UI de HNF y poner en marcha mtoel diagnstico de EP y si es anormal lo confirma. En los casos
dos de diagnstico adecuados a cada caso.
en que dicha prueba no confirma ni descarta el diagnstico
2. En caso de contraindicacin para recibir heparina ser
debera determinarse la concentracin de DD. Si sta es nornecesario plantear la instauracin de tratamiento alternativo,
mal se puede descartar un EP y si es anormal debe realizarse
fundamentalmente interrupcin de la vena cava con filtro.
un eco-doppler. Si este ltimo es anormal se confirma el diag3. Una vez confirmado el diagnstico, en pacientes con
nstico de EP asociado a TVP, pero si ste es normal se usa
TVP o EP no masivo iniciar tratamiento con HBPM, a las
la valoracin de la probabilidad clnica, que si es baja permite
dosis indicadas para cada tipo de preparado, manteniendo el
descartar un EP y si es moderada o alta obliga a realizar una
mismo durante un mnimo de 5 das y mejor 7 das en pagammagrafa o una TC helicoidal (la prueba que no se hubiecientes con EP.
se utilizado inicialmente); en caso de que esta prueba fuese
4. En pacientes con obesidad mrbida o insuficiencia repositiva, se establecera el diagnstico de EP y, si fuese neganal avanzada deber ajustarse la dosis de HBPM midiendo
tiva, habra que realizar una arteriografa como mtodo final
niveles de anti-Xa.
de confirmar o descartar el diagnstico.
Dolor localizado en el trayecto del sistema venoso profundo

+1

Inflamacin de toda la pierna

+1

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Sospecha clnica TVP

Eco-Doppler/DD

N/N

N/A

A/N

A/A

No TVP

Probabilidad clnica

TVP

TVP

Baja

Alta

Repetir Eco-Doppler
(1 semana)

Flebografa

Normal

Anormal

No TVP

TVP

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo para el diagnstico de pacientes con sospecha clnica de trombosis venosa

profunda.
Fig. 1.

TVP: trombosis venosa profunda; DD: dmero D; N: normal; A: anormal.

5. Entre los das 1 y 3 del inicio del tratamiento con

HBPM comenzar la administracin simultnea de TAO, si
no existe contraindicacin para los mismos, ajustando la dosis para mantener un INR entre 2-3. En caso de contraindicacin para recibir TAO se debe continuar el tratamiento
con HBPM a largo plazo.
6. Suspender la administracin de HBPM cuando el INR
est en rango teraputi co durante, al menos, dos das consecutivos.
7. Realizar recuento de plaquetas los das 3 y 5 del tratamiento.
8. El tratamiento puede realizarse en rgimen ambulatorio, siempre que el paciente no presente embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinmica y/o hipoxemia y/o dolor intenso, hemorragia activa o riesgo hemorrgico elevado,
hospitalizacin por otra causa, TVP con dolor intenso y/o
compromiso arterial o falta de colaboracin o dificultad de
seguimiento. En estos casos es obligado realizar tratamiento
hospitalario. Adems, el tratamiento en rgimen ambulatorio exige la formacin del paciente, para que valore adecuadamente los riesgos y beneficios, as como los sntomas y
71

signos que marcan posibles cambios en la evolucin de su

proceso, y tambin un seguimiento peridico por parte del
mdico.
9. Mantener tratamiento con TAO durante el tiempo indicado en cada caso.
10. En los casos de EP masivo se debe realizar tratamiento tromboltico, administrando rt-PA (100 mg en 200
ml de suero salino, en perfusin endovenosa continua durante 2 horas). Al finalizar la perfusin se debe realizar un
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y continuar con tratamiento anticoagulante con HNF comenzando
con 60 UI/kg (mximo 4.000 UI) seguido de perfusin continua de 12 UI/kg/hora (mximo 1.000 UI/hora) y monitorizacin con TTPA y ajuste de dosis.
11. La colocacin de un filtro en la vena cava inferior,
constituye el tratamiento de eleccin en los pacientes con
contraindicacin absoluta para la administracin de anticoagulantes, y en aquellos que presenten complicaciones
hemorrgicas con riesgo vital o recidiva de TEV durante
el TAO, estando este tratamiento dentro del rango teraputico.
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Sospecha clnica EP
Gammagrafa V/P o TC helicoidal

Normal

No diagnstico

Anormal

No EP

DD

EP

Normal

Anormal

No EP

Eco-Doppler

Normal

Anormal

PCP

EP

Baja

Moderada/alta

No EP

Gammagrafa/TC helicoidal*

Normal

Arteriografa

Normal

Anormal

No EP

EP

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo para el diagnstico de pacientes con sospecha clnica de embolismo pulmonar.

EP: embolismo pulmonar; V/P: ventilacin/perfusin; TC: tomografa computarizada; DD: dmero D; PCP: probabilidad clnica.
*La que no se hubiese hecho en el primer escaln.

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Sospecha TEV

Sospecha TVP

Sospecha EP

TVP confirmada
No shock

Shock

Heparina

Tromblisis

Contraindicacin anticoagulacin

Confirmar EP

No

Contraindicacin
Filtro vena cava

Shock
refractario

HBPM
EP no masiva

EP masiva
Embolectoma?

Descartar EP

No EP

Bajo riesgo

Tratamiento
ambulatorio

EP

Alto riesgo

Tratamiento
hospitalario

HBPM

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo para el tratamiento de pacientes con tromboembolismo venoso.

TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolismo pulmonar,; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Chunilal SD, Ginsberg JS. Strategies for the diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Thromb Res 2000; V33-48.
73

Hyers TM, Agnelli G, Hull R, Morris TH, Samama, M, Tabson V, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2001;
119:176S-93S.
Rocha E, Panizo C, Lecumberri R. Tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa. Med Clin 2000;115:224-35.
Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AGG, et
al. The use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism Ann Inter Med 1998;129:997-1005.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al.
Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.
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