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La Renovacin de la Atencin
Primaria de Salud en las Amricas
N. 4
Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/
OMS). En todo caso, la OPS/OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos, reproducidos o
traducidos totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/OMS.
AGRADECIMIENTOS
Este documento ha sido elaborado por Hernn Montenegro (HSS/IHS), Eduardo Levcovitz
(PWR-Uruguay), Reynaldo Holder (HSS/IHS), Jos Ruales (PWR-El Salvador) y Julio Surez
(PWR-Chile). El documento se elabor tomando en consideracin los documentos base de
la iniciativa sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS): Sistemas Integrados
de Servicios de Salud, documento preliminar elaborado para el taller de expertos en SISS,
Santiago, Chile, 22-23 de octubre, versin 5 de octubre de 2007, preparado por James
Cercone (Consultor), y Reviso bibliogrfica sobre redes de atenao sade, preparado por
Eugenio Vilaa Mendes (Consultor). Su contenido se enriqueci en gran medida gracias a las
contribuciones emanadas del taller de expertos realizado en Santiago de Chile, en octubre
del 2007; las numerosas consultas nacionales y sub-regionales realizadas durante el perodo
de abril a noviembre del 2008; la consulta regional realizada en Belo Horizonte, Brasil, en
noviembre del 2008; las recomendaciones emanadas del 49. Consejo Directivo de la OPS/
OMS, en su novena reunin del 2 de octubre del 2009; y el taller de expertos y la reunin
regional de consulta realizados en Lima y Cusco, Per, respectivamente, en noviembre del
2009. Comentaron en detalle las primeras versiones del documento las siguientes personas:
Rigoberto Centeno, Juan Manuel Sotelo, Mnica Padilla, Mnica Bolis, Gina Watson, Luis
Eliseo Velsquez, Cristina Puentes, Adolfo Chorny y Manuel Mancheno.
Agradecemos en forma especial a Maria Laura Reos, Elide Zullo, Matilde Molina, Caroline
Ramagem y Rafael Flores por su apoyo en la edicin y traduccin de este documento.
Reconocemos tambin la importante contribucin del Ministerio de Salud de Brasil, del
Organismo Alemn de Cooperacin Tcnica (GTZ) y de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID) en la organizacin y financiamiento de varias de las
consultas mencionadas anteriormente.
Tabla de Contenidos
AGRADECIMIENTOS
RESUMEN EJECUTIVO
INTRODUCCIN
3
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13
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18
19
19
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29
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37
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55
55
57
61
61
63
APNDICE A
65
Glosario de Trminos
APNDICE B
73
APNDICE C
75
APNDICE D
89
bIBLIOGRAFA
92
RESUMEN EJECUTIVO
Los sistemas de salud de las Amricas se caracterizan por altos niveles de fragmentacin de
sus servicios de salud. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentacin de
los servicios de salud genera dificultades en el acceso a los servicios, la prestacin de servicios
de baja calidad tcnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento
innecesario de los costos de produccin, y una baja satisfaccin de los ciudadanos con los
servicios recibidos.
La fragmentacin de los servicios de salud se manifiesta de mltiples formas en los distintos
niveles del sistema de salud. En el desempeo general del sistema, la fragmentacin se
manifiesta como falta de coordinacin entre los distintos niveles y sitios de atencin, duplicacin
de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en
el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que
utilizan el sistema, la fragmentacin se expresa como falta de acceso a los servicios, prdida
de la continuidad de la atencin y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de
los usuarios.
Aun cuando el desafo de la fragmentacin es comn en la mayora de los pases de la Regin,
su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situacin en particular.
No obstante lo anterior, las causas principales de la fragmentacin a nivel regional corresponden
a: segmentacin institucional del sistema de salud; descentralizacin de los servicios de salud
que fragmenta los niveles de atencin; predominio de programas focalizados en enfermedades,
riesgos y poblaciones especficos (programas verticales) que no estn integrados al sistema de
salud; separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas; modelo de atencin centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y
la atencin hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas
en la cantidad, calidad y distribucin de los recursos; y prcticas de financiamiento de algunos
organismos de cooperacin/donantes internacionales que promueven los programas verticales.
En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron las
caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios financieros y de gestin, en la desregulacin
del mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los
7
Las Redes Integradas de Servicios de Salud pueden definirse como una red
de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de
salud equitativos e integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta
a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de
salud de la poblacin a la que sirve.
Como se desprende de la definicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que se
ha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de
complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean
pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para
la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de
servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe.
Diversos estudios sugieren que las RISS pueden mejorar la accesibilidad del sistema, reducir
la fragmentacin del cuidado asistencial, mejorar la eficiencia global del sistema, evitar la
duplicacin de infraestructura y servicios, disminuir los costos de produccin, y responder
mejor a las necesidades y expectativas de las personas.
Dada la gran variedad de contextos de los sistemas de salud, no es posible prescribir un nico
modelo organizacional de RISS; de hecho existen mltiples modelos posibles. El objetivo de
poltica pblica entonces es alcanzar un diseo que satisfaga las necesidades organizacionales
especficas de cada sistema. No obstante la variedad de contextos sealados anteriormente,
la experiencia acumulada en los ltimos aos indica que las RISS requieren de los siguientes
atributos esenciales para su adecuado funcionamiento (agrupados segn mbito de abordaje):
Modelo asistencial: 1) poblacin y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus
necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de
salud; 2) una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin y cuidados
paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones
especficas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica; 3) un primer nivel
de atencin multidisciplinario que cubre a toda la poblacin y sirve como puerta de entrada al
sistema, que integra y coordina la atencin de salud, adems de satisfacer la mayor parte de
las necesidades de salud de la poblacin; 4) prestacin de servicios especializados en el lugar
ms apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios; 5) existencia de
mecanismos de coordinacin asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud;
y 6) atencin de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las
particularidades culturales y de gnero, y los niveles de diversidad de la poblacin.
Gobernanza y estrategia: 7) un sistema de gobernanza nico para toda la red; 8) participacin
social amplia; y 9) accin intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad
en salud.
Organizacin y gestin: 10) gestin integrada de los sistemas de apoyo clnico, administrativo
y logstico; 11) recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la
red; 12) sistema de informacin integrado que vincula a todos los miembros de la red, con
desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen tnico y otras variables
pertinentes; y 13) gestin basada en resultados.
Asignacin e incentivos: 14) financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con
las metas de la red.
Los decisores de poltica, los gestores y los proveedores de servicios de salud disponen de
una serie de instrumentos de poltica pblica y de mecanismos institucionales que pueden
ayudarlos en la conformacin de las RISS. El apndice C de este documento presenta un
10
La OPS ha logrado tambin consolidar el apoyo de otros socios para la iniciativa, entre los
que se encuentran el Ministerio de Salud de Brasil, el Organismo Alemn de Cooperacin
Tcnica (GTZ), el Consorcio de Salud y de Atencin Social de Catalua (CSC), la Cooperativa
de Hospitales de Antioquia (COHAN), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para el
Desarrollo Internacional (USAID), y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el
Desarrollo (AECID) a travs del Fondo Espaa-OPS.
12
INTRODUCCIN
La necesidad imperiosa de avanzar hacia la integracin
de los servicios de salud
La iniciativa de la OPS sobre Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) llega en un
momento de renovado inters mundial y regional sobre la necesidad de fortalecer los sistemas
de salud, combatir la segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud y avanzar ms
hacia la prestacin de servicios de salud ms equitativos e integrales para todos los habitantes
de la Regin. Como ha sealado la Directora de la OPS/OMS, Dra. Mirta Roses:
El logro de las metas nacionales e internacionales, incluidas aquellas contenidas en los ODM,
requerir una mayor y ms efectiva inversin en los sistemas de salud. An cuando ms
recursos para salud son necesarios, los gobiernos tambin estn buscando nuevas formas
para hacer ms con los recursos existentes (2). En un mundo donde se cuestiona cada vez ms
el bajo desempeo de los sistemas de salud, la necesidad de abordar el problema de la
fragmentacin de los servicios de salud se hace cada vez ms imperiosa (3)(4).
13
14
15
La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque
de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus
elementos ms esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto;
la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin
16
Acceso y cobertura
universal
Acciones
intersectoriales
Recursos
adecuados y
sostenibles
Primer
contacto
Atencin integral,
integrada y
continua
Orientacin
hacia la
calidad
Intersectorialidad
Orientacin
familiar y
comunitaria
Derecho al nivel de
salud mas alto posible
Recursos
humanos
apropiados
Organizacin y
gestin ptimas
Solidaridad
Participacin
Responsabilidad
y rendicin de
cuentas de los
gobiernos
Equidad
Sostenibilidad
Polticas y programas
pro-equidad
Justicia social
nfasis en la
promocin y la
prevencin
Atencin
apropiada
Mecanismos activos
de participacin
Marco poltico, legal e
institucional slido
17
18
CAPTULO 1: El Desafo de la
Fragmentacin de los
Servicios de Salud en
Las Amricas
El contexto macro de los servicios de salud: los
sistemas de salud
El contexto macro de los servicios de salud se refiere fundamentalmente a las caractersticas
de los sistemas de salud en los cuales stos estn inmersos. Los sistemas de salud han sido
caracterizados de diversas maneras. La OMS define los sistemas de salud como el conjunto
de organizaciones, individuos y acciones cuya intencin primordial es promover, recuperar y/o
mejorar la salud (11). Los sistemas de salud tienen tres funciones principales: la rectora, el
financiamiento y la prestacin de servicios de salud. Las caractersticas especficas de cada
sistema de salud dependen de la historia y las condiciones polticas y socio econmicas de
cada pas, as como del grado de influencia que ejercen los diversos grupos de inters y el
juego de las fuerzas polticas.
La historia de la creacin y desarrollo de los sistemas de salud en la Regin se vincula
estrechamente con la evolucin de los regmenes de proteccin social en el contexto del
Estado benefactor, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero
a diferencia de los modelos instaurados en la mayora de los pases europeos, los subsistemas
latinoamericanos se orientaron hacia estratos especficos de la poblacin, agrupados por clase
social, ingreso, ocupacin, insercin en el mercado laboral formal, origen tnico o condicin
urbana o rural, lo que produjo un fenmeno de segregacin poblacional consistente en la
estratificacin del ejercicio del derecho a la salud. Debido a ello, la estructura organizativa
tradicional de los sistemas de salud en Amrica Latina y el Caribe consisti en un arreglo no
integrado de susbsistemas dirigidos a estratos especficos de la poblacin, lo que condujo a su
mayor segmentacin y fragmentacin y afect profundamente a su desempeo (12).
19
20
21
A. Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que
consultan?
B. Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organizacin de visitas
domiciliarias por parte del equipo de salud?
C. Se fomenta la adscripcin de la poblacin de un rea geogrfica en listas o registros con un prestador
especfico o grupo de prestadores de APS?
D. En la prctica habitual, opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes segn
grado de complejidad de stos?
E. Existe una poltica que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una
dotacin de mdicos o enfermeras?
Fuente: OPS/OMS (2004). Revisin de las polticas de atencin primaria de salud en Amrica Latina y el Caribe.
Volmenes I y II. rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud/Unidad de Organizacin de
Servicios de Salud.
22
Existen situaciones excepcionales donde los programas verticales s tienen una indicacin precisa tales como
pases en situacin frgil, la necesidad de controlar algunas epidemias y emergencias sanitarias de gran
magnitud, o la necesidad de proveer servicios a grupos poblacionales especiales tales como poblacin penal,
drogadictos y trabajadores sexuales. (World Health Organization (2008). Integrated health services what and
why? Technical Brief No.1).
Separacin extrema de los servicios de salud pblica de los servicios de atencin a las
personas;
23
Por otro lado, los usuarios estn demandando servicios de mayor calidad que se ajusten ms
a sus preferencias individuales y grupales. La mayora de las personas tienen, hoy en da, un
mayor acceso a informacin sobre salud, as como una mayor conciencia sobre sus derechos en
salud. Los usuarios se estn volviendo ms atentos a sus necesidades de cuidados individuales
y estn demandando una cobertura de salud ms integral, que se otorgue en ambientes ms
cercanos a su hogar y que est accesible las 24 horas del da (22). Esta situacin est llevando
a las organizaciones prestadoras de servicios a cambiar su actitud tradicionalmente cerrada
y autoreferenciada hacia una actitud ms abierta a la participacin ciudadana y al cuidado
centrado en las personas.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios, los avances mdicos y tecnolgicos plantean la
necesidad de adaptar los modelos de atencin, al tiempo que facilitan una mayor colaboracin
entre los distintos prestadores de servicios. Como ejemplos de estos avances se pueden
mencionar nuevos mtodos de tamizaje, terapia gentica, tcnicas laparoscpicas, ciruga
invasiva mnima, transplante de rganos, tecnologa de imgenes, y telesalud. Desde el punto
de vista financiero, en casi todos los pases de la Regin se pueden constatar aumentos en los
costos de la atencin y la aplicacin de nuevos mecanismos de pago para contenerlos. Otro
importante desafo es el dficit de personal de salud calificado. Muchos pases estn sufriendo
la emigracin de personal de salud despus de aos de inversin en su capacitacin. Por
otra parte, existen problemas de inadecuacin de los perfiles profesionales y laborales para
adaptarse a los cambios del perfil epidemiolgico y los avances tecnolgicos. Adems, existen
serias inequidades en cuanto a la distribucin geogrfica de los recursos humanos en salud,
particularmente en las zonas rurales y ms aisladas de los pases.
Diversos cambios de ndole ms amplia tambin estn ejerciendo presiones sobre los servicios
que obligan a que stos sean ms anticipatorios, flexibles y adaptables. La globalizacin, por
ejemplo, trae aparejada mayores oportunidades de intercambio de informacin y conocimiento
en materia de salud, pero tambin aumenta los riesgos de transmisin de enfermedades
contagiosas a nivel global. La globalizacin est facilitando tambin el movimiento de personas
que buscan servicios en otros pases (prestacin trasnacional). Otros problemas de orden
ms amplio son las crisis humanitarias motivadas por conflictos de variada intensidad, el
calentamiento global, el deterioro severo del ambiente, y la existencia de pases en situacin
frgil, todos los cuales tienen el potencial de generar demandas nuevas y abruptas que
fcilmente pueden hacer colapsar la oferta de servicios de salud existentes.
24
Por otra parte, el bajo nivel de desempeo de los servicios pblicos, las dificultades de acceso y
el alto costo de los servicios privados estn siendo cuestionados por los gobiernos, la sociedad
en general y los usuarios en particular. Este cuestionamiento ha originado esfuerzos ms
amplios de modernizacin y reforma del Estado que buscan, entre otras cosas, un uso ms
eficiente y racional de los recursos pblicos, la rendicin de cuentas por parte del Estado y una
mejor regulacin de los sectores pblico y privado.
En general, las reformas sectoriales de los aos ochenta y noventa no consideraron las
caractersticas propias de cada pas, sino que ms bien tendieron a adoptar modelos
estandarizados y centrados en cambios financieros y de gestin, en la desregulacin del
mercado laboral, la descentralizacin, y la promocin de la competencia entre los distintos
proveedores y aseguradoras de la salud. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable
articulacin y sinergia de las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus complejas
interrelaciones y se aument la fragmentacin de los servicios de salud (23)(24).
En los ltimos aos, se ha observado una tendencia a abandonar la competencia e introducir
polticas que favorezcan la colaboracin entre los proveedores de salud como una forma de
mejorar la eficiencia del sistema y la continuidad de la atencin de salud. En la Regin hay
varias experiencias de buenas prcticas en la creacin de RISS, en especial en pases como
Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes de
servicios. Otros pases de Amrica Latina y el Caribe estn adoptando polticas similares para
organizar sus servicios de salud (ver tabla 1). En Amrica del Norte, tambin hay experiencias
dignas de mencin como la de Kaiser Permanente y la de la Administracin de Veteranos,
ambas de los Estados Unidos de Amrica, adems del sistema de servicios de salud de la
regin de Montrgie, Qubec, Canad, entre otras.
25
Objetivo
Argentina (a)
Ley de Creacin
del Sistema
Federal Integrado
de Salud
Bolivia (b)
Red Municipal de
Salud Familiar
Comunitaria
Intercultural y Red
de Servicios
Brasil (c)
Ms Salud:
Derecho de Todos
2008-2011
Chile (d)
Redes
asistenciales
basadas en la
atencin primaria
El Salvador (e)
Ley de creacin
del Sistema
Nacional de Salud
Modelo coordinado
de atencin en
salud
Integracin
funcional del
sistema de salud
Guatemala (f)
Mxico (g)
26
Iniciativa
Pas
Iniciativa
Objetivo
Per (h)
Lineamientos para
la conformacin de
redes
Repblica
Dominicana (i)
Modelo de red
de los servicios
regionales de
salud
Trinidad y
Tobago (j)
Experiencia de la
Autoridad de Salud
de la Regin del
Este
Uruguay (k)
Sistema Nacional
Integrado de Salud
Venezuela (l)
Red de salud
del Distrito
Metropolitano de
Caracas
Fuentes: (a) Ministerio de Salud (2008). Borrador para el debate: Ley de Creacin del Sistema Federal
Integrado de Salud: Proyecto de Creacin del Sistema Federal Integrado de Salud: convocatoria a
un debate amplio y fecundo, (borrador no publicado, copia disponible a solicitud); (b) Ministerio de
Salud y Deportes (2008). Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
y Red de Servicios; (c) Ministrio da Sade (2008). Mais Sade: Direito de todos 2008-2011; (d)
Ministerio de Salud (2008). Misin Institucional de la Subsecretara de Redes Asistenciales. http://
www.redsalud.gov.cl/conozcanos/subsecredes.html; (e) Ministerio de Salud (2008). Reglamento
de la Ley de Creacin del Sistema Nacional de Salud. Decreto Ejecutivo no. 82, Diario oficial
http://www.mspas.gob.sv/pdf/documentos_SNS/Reglamento_ley_sistema_nacional_salud.pdf;
(f) Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Experiencias/lecciones aprendidas de coordinacin/
integracin de sistemas y redes de servicios de salud, Guatemala, junio 2008. Presentacin no publicada
(copia disponible a solicitud); (g) Consejo Nacional de Salud (2008). Resumen de aportes de la consulta
nacional de Mxico sobre la propuesta de los SISS, Mxico, DF, 3 de noviembre de 2008. Informe de
taller no publicado (copia disponible a solicitud); (h) Ministerio de Salud (2002). Lineamientos para la
conformacin de redes (copia disponible a solicitud); (i) Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia
Social (2005). Modelo de red de los servicios regionales de salud: una gua para el desarrollo de los
servicios de salud para la atencin a las personas. (j)PAHO Trinidad and Tobago. National Consultation on
Integrated Delivery Systems, Kapok Hotel, 16-18 Cotton Hill, St. Clair. Informe de taller no publicado (copia
disponible a solicitud); (k) Repblica Oriental del Uruguay, Cmara de Senadores (2007). Sistema Nacional
Integrado de Salud: creacin. XLVI.a Legislatura; (l) Distrito Metropolitano de Caracas, Ministerio de Salud y
Desarrollo Social (2005). Taller sobre Definicin de Redes de Servicios de Salud del Distrito Metropolitano
de Caracas.
27
28
Por otra parte, el concepto de continuidad de la atencin se refiere a como las personas
experimentan el nivel de integracin de los servicios, y puede definirse como:
La definicin de servicios de salud integrales es bastante amplia y se puede expresar por ejemplo
como un conjunto amplio de intervenciones preventivas y curativas para un determinado
29
Definicin
Comentarios
La coordinacin de las
funciones, actividades o
unidades operativas que
estn en la misma fase del
proceso de produccin de
servicios.
Integracin
vertical*
La coordinacin de las
funciones, actividades o
unidades operativas que
estn en distintas fases del
proceso de produccin de
servicios.
Integracin
real**
Es la integracin mediante el
control y la propiedad directa
de todas las partes del
sistema (propiedad unificada
de los activos).
Integracin
virtual**
Integracin a travs de
relaciones, y no la propiedad
de los activos, como medio
para colaborar dentro de los
componentes de un sistema.
Integracin
horizontal*
Fuentes: *Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL (1993). Building integrated systems:
the holographic organization. Healthcare forum journal 1993;36(2):20-6. ** Satinsky MA (1998). The foundations
of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc.
30
una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar,
servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin definida, y que
est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y
por el estado de salud de la poblacin a la que sirve
Fuente: Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB; Morgan KL.
Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare Forum Journal
1993;36(2):206.
En la actualidad existen una gran variedad de modelos de RISS. La mayora de los sistemas
existentes pueden clasificarse de acuerdo a tres categoras generales: i) sistemas que integran
solamente personal de salud; ii) sistemas que integran personal de salud y establecimientos de
salud; y iii) sistemas que integran personal de salud, establecimientos de salud y aseguradoras
de la salud (39). Tambin pueden haber redes locales (ej. redes de servicios municipales), redes
regionales (ej. redes de servicios provinciales) y redes de servicios nacionales (ej. redes de
referencia nacionales).
Como se desprende de la definicin anterior, las RISS no requieren que todos los servicios
que las componen sean de propiedad nica. Por el contrario, algunos de sus servicios pueden
prestarse por medio de una gama de arreglos contractuales o alianzas estratgicas en lo que se
ha denominado integracin virtual. Esta caracterstica de las RISS permite buscar opciones de
complementacin de los servicios entre organizaciones de distinta naturaleza jurdica, ya sean
pblicas o privadas. El concepto de RISS provee tambin un marco de trabajo adecuado para
la colaboracin entre distintos pases a travs de esfuerzos tales como la complementacin de
servicios en fronteras comunes y los servicios compartidos de las islas pequeas del Caribe
(ver caja 1).
31
Fuente: Potter, Irad. Plenary presentation Shared services in the Caribbean Countries. Sub-regional consultation
on PAHO/WHOs integrated delivery systems initiative. PWR-ECC Office, Bridgetown, Barbados, October
23-24, 2008.
32
33
34
35
36
2
3
38
especficas, los servicios de salud personales y los servicios de salud pblica. En una RISS,
el primer nivel no se limita a la provisin de los servicios de salud en los centros de salud.
El personal multidisciplinario de salud puede moverse a travs de toda la red de servicios y
proveer cuidados en diferentes sitios tales como hogares, escuelas, lugares de trabajo y la
comunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distintas disciplinas pueden proveer
servicios de salud en este nivel de atencin.
39
Fuente: Vilaa Mendes E. Redes de ateno sade no sistema nico de sade do Brasil: estudo de caso
apresentado OPS. Junho de 2007.
41
42
Fuente: Cunillera R. Caso de Red Integrada, Badalona Serveis Assistenciales S.A. (BSA), Badalona. Catalua.
Espaa. Barcelona, 20 de octubre de 2008.
atencin sanitaria, el cual ha sido plasmado en algunos pases en las denominadas Cartas
de los Pacientes. Por otra parte, el enfoque familiar y comunitario significa que el cuidado
aborda los problemas del individuo en el contexto de sus circunstancias familiares, de sus
redes sociales y culturales, y de las circunstancias en las cuales las personas viven y trabajan.
Por ltimo, significa tambin que las familias y las comunidades son, en s mismas, receptoras
y en ocasiones prestadoras de servicios de salud (ej. cuidados en el hogar), respetando las
diversidades de gnero, culturales, tnicas y de otro tipo que pudieran existir dentro de la
comunidad.
44
45
47
48
49
50
51
52
Atributo esencial
II
Red
parcialmente
integrada
III
Red integrada
Sin poblacin/
territorio a
cargo
Poblacin/territorio
a cargo definidos,
pero con escaso
conocimiento de
sus necesidades en
salud
Poblacin/territorio
a cargo definidos y
amplio conocimiento
de sus necesidades
en salud, las cuales
determinan la oferta
de servicios de salud
2. Oferta de
servicios
Inexistente,
muy limitada o
restringida al
primer nivel de
atencin
Comprende todos
o la mayora de
niveles de atencin,
pero con gran
predominio de
servicios de salud
personales
3. Primer nivel de
atencin
Predominio
de programas
verticales que
funcionan
en forma
desintegrada
Acceso
desregulado a
especialistas
Acceso regulado
a la atencin
especializada pero
de predominio
hospitalario
Prestacin
de servicios
especializados se
dan preferentemente
en ambientes extrahospitalarios
5. Coordinacin
asistencial
No hay
coordinacin
asistencial
Existencia de
mecanismos de
coordinacin
asistencial, pero
que no cubren todo
el continuo del
cuidado de la salud
Existencia de
mecanismos de
coordinacin
asistencial a lo largo
de todo el continuo
del cuidado de la
salud
6. Foco de cuidado
Centrado en la
enfermedad
Centrado en el
individuo
Centrado en la
persona, la familia y la
comunidad/territorio
1. Poblacin y
territorio
Modelo
asistencial
I
Red
fragmentada
4. Atencin
especializada
53
Gobernanza
y estrategia
Atributo esencial
I
Red
fragmentada
II
Red
parcialmente
integrada
7. Gobernanza
No hay funcin
clara de
gobernanza
Mltiples instancias
de gobernanza que
funcionan en forma
independiente unas
de otras
Un sistema de
gobernanza nico
para toda la red
8. Participacin
No hay
instancias de
participacin
social
Las instancias de
participacin son
limitadas
Participacin social
amplia
9. Intersectorialidad
No hay
vnculos con
otros sectores
Existen vnculos
con otros sectores
sociales
Accin intersectorial
mas all de los
sectores sociales
Gestin
de apoyo
desintegrada
Gestin de
apoyo clnica
integrada pero sin
integracin de los
sistemas de apoyo
administrativo y
logstico
Gestin integrada de
los sistemas de apoyo
clnico, administrativo
y logstico
Insuficientes
para las
necesidades de
la red
Suficientes, pero
con deficiencias
en cuanto a
competencias
tcnicas y
compromiso con
la red
Suficientes,
competentes,
comprometidos y
valorados por la red
10. Gestin de
apoyo
11. Recursos
humanos
Organizacin
y gestin
Sistema de
asignacin e
incentivos
54
III
Red integrada
12. Sistemas de
informacin
No hay sistema
de informacin
Mltiples sistemas
que no se
comunican entre s
Sistema de
informacin integrado
y que vincula a todos
los miembros de
la red, con datos
desglosados segn
variables pertinentes
13. Desempeo y
resultados
No hay
medicin de
desempeo y
resultados
Medicin de
desempeo
centrado en
insumos y procesos
Medicin de
desempeo centrado
en resultados en
salud y satisfaccin
de usuarios
Insuficiente y
discontinuo
Financiamiento
adecuado pero
con incentivos
financieros no
alineados
Financiamiento
adecuado e incentivos
financieros alineados
con las metas de la
red como un todo
14. Financiamiento
planteadas es muy variada. Su inclusin en la lista debe ser vista en trminos de posibilidades,
y no necesariamente en trminos de recomendaciones basadas en la evidencia.
Para propsitos de este documento, se han agrupado los instrumentos y mecanismos referidos
en dos grupos principales: uno sobre instrumentos de poltica y otro sobre mecanismos
institucionales. El primer grupo est orientado a decisores de poltica, ya sean estos del nivel
nacional, regional o sub-regional (dependiendo del grado de descentralizacin del sistema). El
segundo grupo est orientado a gestores y prestadores de servicios de salud. La agrupacin
anterior es artificial y tiene como nico propsito facilitar la presentacin de las opciones en el
texto. En la realidad, la divisin entre decisores de poltica y gestores/prestadores de servicios
no es tan marcada, particularmente en situaciones donde no hay separacin de funciones
en el sistema. Esto significa que las opciones de instrumentos de poltica y los mecanismos
institucionales pueden ser utilizados en forma conjunta por diversos actores institucionales
tanto pblicos como privados.
56
Mecanismos institucionales
Los mecanismos institucionales son los que se pueden establecer en las instituciones gestoras/
prestadoras de servicios de salud, y pueden agruparse en vas clnicas y vas no clnicas (73).
Las vas clnicas corresponden a los mecanismos relacionados con la asistencia sanitaria
propiamente dicha, e incluyen, por ejemplo: a) los equipos multidisciplinarios; b) la rotacin
de personal entre los niveles de atencin; c) la historia clnica nica (electrnica); d) las guas
de referencia y contrarreferencia; e)la gestin de casos; f)la telesalud; y, g) el autocuidado
y cuidados en el hogar, debidamente apoyados y remunerados. Por otra parte, las vas no
clnicas se refieren a los mecanismos de apoyo al proceso asistencial e incluyen: a) la misin
y visin de la organizacin compartidos; b)la planificacin estratgica, asignacin de recursos
y evaluacin del desempeo compartidos; c) la definicin de funciones y responsabilidades
de cada componente de la red como parte del continuo de prestacin de servicios de salud;
d) la participacin del personal de salud y los usuarios en la gobernanza; e) los diseos
organizacionales matriciales; f) las centrales de regulacin nicas de visitas; g) los sistemas
de apoyo clnico y logstico compartidos; h) el identificador (cdigo) de usuario nico; i) los
equipos de asistencia social para la coordinacin intersectorial; y j) las estrategias de compra
de servicios (o compromisos de gestin) que promueven la integracin de los servicios de
salud. Como se ha sealado anteriormente, la separacin entre vas clnicas y vas no clnicas
es artificial y se ha hecho con el nico propsito de facilitar la presentacin de las opciones en
el Apndice C.
60
61
Facilitadores
62
63
polticas de la OPS para integrar la redes de prestacin de servicios de salud, incluidos los
proveedores pblicos y no pblicos. La lnea de base de este indicador para el ao 2007 era
de 3 pases, y las metas para los aos 2009, 2011 y 2013 corresponden a 8, 10 y 13 pases,
respectivamente (79). Por otro lado, el avance a nivel de los pases se evaluar sobre la base
de los indicadores de progreso establecidos en cada plan nacional, acordes con cada realidad
particular.
Por ltimo, la OPS ha logrado consolidar el apoyo de otros socios para la iniciativa, entre los
que se encuentran el Ministerio de Salud de Brasil, el Organismo Alemn de Cooperacin
Tcnica (GTZ), el Consorcio de Salud y de Atencin Social de Catalua (CSC), la Cooperativa
de Hospitales de Antioquia (COHAN), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para el
Desarrollo Internacional (USAID), y la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el
Desarrollo (AECID) a travs del Fondo Espaa-OPS. En todo caso, la OPS buscar ampliar el
nmero de socios en los prximos aos.
64
APNDICE A
Glosario de Trminos
Amplitud de Integracin: Nmero o conjunto de funciones y servicios diferentes que
proporciona el sistema a lo largo del continuo de servicios de salud (Shortell SM; Anderson DA;
Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL Building integrated systems: the holographic organization.
Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Concentracin Geogrfica: El grado en que las unidades operativas de un sistema estn
localizadas en proximidad una con la otra, y con relacin a la poblacin servida (Shortell SM;
Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic
organization. Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Continuidad de la Atencin: corresponde al grado en que una serie de eventos discretos del
cuidado de la salud son experimentados por las personas como coherentes y conectados entre
s en el tiempo, y son congruentes con sus necesidades y preferencias en salud (Modificado
de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B, Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a
multidisciplinary review. BMJ 2003; 327(7425):12191221).
Cuidado Apropiado: se refiere a atencin ajustada a las necesidades en salud de toda la
poblacin; atencin efectiva y basada en la mejor evidencia cientfica disponible; a intervenciones
seguras y que no causen daos o perjuicios de ningn tipo; y a que las prioridades respecto
a la asignacin y organizacin de los recursos se establecen segn criterios de equidad y
de eficiencia econmica (por ejemplo costo-efectividad). (OPS. La renovacin de la atencin
primaria de salud en las Amricas: documento de posicin de la OPS/OMS. Washington, D.C.,
2007).
Curso de vida: Enfoque basado en un modelo que sugiere que los resultados en salud, de
las personas y la comunidad, dependen de la interaccin de mltiples factores protectores y
de riesgo a lo largo de la vida de las personas. Por lo tanto, cada etapa de vida influencia a
la siguiente. Los factores se refieren a caractersticas ambientales, biolgicas, conductuales,
psicolgicas y acceso a servicios de salud. Este enfoque provee una visin ms comprehensiva
de la salud y sus determinantes, que exhorta al desarrollo de servicios de salud ms centrados
en las necesidades de sus usuarios en cada etapa de su vida (Modificado de Lu M, Halfon N.
Racial and Ethnic Disparities in Birth Outcomes: A Life-Course Perspective. Mat and Chil
Health J 2003; Vol 7, No. 1:13-30).
65
67
Integracin Clnica: El grado en que el cuidado del paciente est coordinado a travs de las
diversas funciones, actividades y unidades operativas del sistema. El grado de coordinacin
del cuidado depende fundamentalmente de la condicin del paciente y de las decisiones que
haga su equipo de salud. La integracin clnica incluye la integracin horizontal y la vertical
(Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the
holographic organization. Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Funcional: El grado en que las funciones clave de apoyo y actividades tales como
gestin financiera, recursos humanos, planificacin estratgica, gestin de la informacin,
mercadeo y garanta/mejoramiento de la calidad estn coordinadas a travs de todas las
unidades del sistema. La integracin funcional no implica que todas las actividades deban ser
centralizadas o estandarizadas. Integracin funcional tampoco significa que todas las funciones
y actividades deben reorganizarse simultneamente, sin embargo, algunas como la planificacin
estratgica deben comenzarse lo antes posible (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell
JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare forum
journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Horizontal: La coordinacin de las funciones, actividades o unidades operativas
que estn en la misma fase del proceso de produccin de servicios. Ejemplos de este tipo de
integracin son las consolidaciones, fusiones y servicios compartidos de un mismo nivel de
atencin (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated
systems: the holographic organization. Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Personal de Salud-Sistema: El grado en que el personal de salud se identifica con
el sistema; usan sus establecimientos y servicios; y participan activamente en la planeacin,
gestin y gobernanza del sistema. (Modificado de Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell
JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare forum
journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Real: Es la integracin mediante el control y la propiedad directa de todas las
partes del sistema, es decir, la propiedad unificada de los activos (Satinsky MA. The foundations
of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing, Inc., 1998).
Integracin Vertical: La coordinacin de las funciones, actividades o unidades operativas
que estn en distintas fases del proceso de produccin de servicios. Ejemplos de este tipo
de integracin son los vnculos de los hospitales con grupos mdicos, centros de ciruga
ambulatoria y agencias de cuidados en el hogar. Existe integracin vertical hacia
68
adelante, es decir hacia el paciente o el usuario, e integracin vertical hacia atrs, es decir
hacia suministros tales como compaas de equipamiento mdico e insumos. Adems, existe la
posibilidad de la integracin vertical con la aseguradora de la salud (Shortell SM; Anderson DA;
Gillies RR; Mitchell JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization.
Healthcare forum journal 1993; 36(2):20-6).
Integracin Virtual: Integracin a travs de relaciones como medio para colaborar dentro de los
componentes de un sistema. Modalidad que utiliza contratos, acuerdos, alianzas estratgicas,
afiliaciones, o franquicias, las cuales simulan los beneficios de la propiedad de los activos.
Este tipo de integracin puede coexistir con la propiedad de los activos (Satinsky MA. The
foundations of integrated care: facing the challenges of change. American Hospital Publishing,
Inc, 1998).
Lneas de Servicios Clnicos: Son arreglos organizacionales basados ms en productos
que en recursos. La organizacin sobre la base de productos genera una estructura de lnea
de servicio que consiste en personas de diferentes disciplinas y profesiones que tienen un
propsito comn de producir un conjunto amplio de servicios clnicos (Charn M, Tewksbury
L. Collaborative management in health care: implementing the integrative organization. San
Francisco: Jossey-Bass; 1993).
Mapas de Atencin: Son planes de gestin de la atencin al paciente que fijan los objetivos
para los pacientes y proveen la secuencia de intervenciones que los mdicos, enfermeras y
otros profesionales debern llevar a cabo para alcanzar los objetivos deseados en un tiempo
determinado (Longest BB, Young GJ. Coordination and communication. In: Shortell SM, Kaluzny
AD, ed. Health care management. New York: Delmar, 2000:210-43).
Primer Nivel de Atencin: En este documento se ha preferido usar el trmino primer nivel
de atencin en sustitucin del trmino atencin primaria de modo de evitar confusiones con
respecto al concepto de Atencin Primaria de Salud (APS), el cual para OPS representa un
enfoque amplio para la organizacin y operacin del sistema de salud como un todo, y no
solamente la provisin de servicios de salud del primer nivel de atencin. En todo caso, el
trmino atencin primaria, como primer nivel de atencin, ha sido definido por el Instituto de
Medicina de los EUA como la provisin de servicios integrados y accesibles por personal de
salud que se hace responsable por resolver la mayora de las necesidades de salud de las
personas, desarrollando una relacin sostenida con la gente, y practicando en el contexto de la
familia y la comunidad. (Institute Of Medicine. Primary care: Americas health in a new era.
Washington, D.C.: National Academy Press, 1996).
69
70
el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base
para la planificacin y la accin. Un sistema de salud basado en APS requiere un slido marco
legal, institucional y organizativo, adems de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos
adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los
niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos
con el fin de maximizar la participacin individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de
salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes
de la salud y la equidad (OPS. La renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas:
documento de posicin de la OPS/OMS. Washington, D.C., 2007).
Substitucin de Servicios: Proceso de continuo reagrupamiento de los recursos a lo largo de
los diferentes sitios de atencin con el propsito de explotar las mejores soluciones posibles
(WHO, Regional Office for Europe. European health care reforms: analysis of current strategies.
Copenhagen, 1996).
Unidad Operativa: Trmino genrico que se usa indistintamente para referirse a establecimiento
de salud, departamento clnico o servicio clnico. (Shortell SM; Anderson DA; Gillies RR; Mitchell
JB; Morgan KL. Building integrated systems: the holographic organization. Healthcare forum
journal 1993;36(2):20-6).
72
APNDICE B
Consultas Nacionales, Subregionales y Regionales Sobre
RISS
Durante el perodo de Mayo de 2008 a Noviembre de 2008 la OPS/OMS realiz una serie
de consultas tcnicas sobre el documento de posicin de RISS con sus Estados Miembros.
Dependiendo del caso, algunas de ellas fueron de carcter nacional, mientras que otras fueron
de carcter subregional. Las consultas se hicieron sobre la base de un formato y cuestionario
pre-establecido. En trminos generales, los objetivos de las consultas fueron: i) Debatir la
situacin del pas con relacin a la fragmentacin de los servicios de salud y los esfuerzos/
iniciativas nacionales para superarla y promover el cuidado integral e integrado para todos los
ciudadanos del pas; y ii) Validar el documento de OPS/OMS titulado: Sistemas Integrados de
Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin
en las Amricas (Versin 8 de mayo de 2008).
La metodologa empleada fue la de taller de trabajo de uno o dos das de duracin. En los
talleres participaban un nmero variable de expertos nacionales en el tema (generalmente
entre 15 a 30 expertos). Los expertos convocados solan incluir representantes del Ministerio de
Salud, Seguridad Social y/o otras aseguradoras pblicas y/o privadas (dependiendo del caso),
gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud, universidades, sociedad civil,
sociedades profesionales y otros actores pertinentes.
Finalmente, en Noviembre de 2008, se realiz la Consulta Regional sobre RISS en Belo
Horizonte, Brasil. Los objetivos de la consulta fueron: i) Intercambiar experiencias internacionales
sobre RISS; ii) Validar el documento de OPS/OMS titulado: Redes Integradas de Servicios
de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las
Amricas (Versin 28 de Octubre de 2008); y iii) Realizar visitas de campo a experiencias de
RISS en Belo Horizonte y Janaba, Estado de Minas Gerais, Brasil. La Consulta consisti en
la realizacin de un taller de tres das de duracin, con la participacin de ms de 100 expertos
nacionales e internacionales en el tema, los que incluyeron representantes del Ministerio de
Salud, Seguridad Social y/o otras aseguradoras pblicas y/o privadas, gestores de servicios de
salud, prestadores de servicios de salud, y otros actores relevantes. Tal como ocurri en las
consultas anteriores, las discusiones del documento de OPS/OMS sobre RISS se realizaron
sobre la base de un cuestionario pre-establecido.
73
A continuacin se detallan las consultas efectuadas para la validacin tcnica de este documento.
Lugar de encuentro
74
Fecha de encuentro
Pases participantes
Quito, Ecuador
Ecuador
Santiago, Chile
14 de Mayo de 2008
Chile
Ciudad de Guatemala,
Guatemala
Brasilia, Brasil
5 de Agosto de 2008
Brasil
Asuncin, Paraguay
8 de Agosto de 2008
Paraguay
Buenos Aires,
Argentina
9 de Septiembre de 2008
Argentina
14 de Octubre de 2008
Belice
Montevideo, Uruguay
Uruguay
Bridgetown, Barbados
La Habana, Cuba
23 de Octubre de 2008
Cuba
30 de Octubre de 2008
Trinidad y Tabago
Ciudad de Mxico,
Mxico
3 de Noviembre de 2008
Mxico
APNDICE C
Matriz de Opciones de Poltica y Mecanismos
Institucionales Para Conformar RISS
A continuacin se presentan en formato de matriz las opciones de instrumentos de poltica y de
mecanismos institucionales disponibles para la conformacin de las RISS, las cuales se han
organizado de acuerdo a los atributos esenciales de las RISS. Al respecto, y para facilitar su
lectura, la matriz ha sido organizada de la siguiente forma:
75
76
Jurdicos
Disponibilizar herramientas
de planeacin de los servicios
de salud con base a las
necesidades de salud de la
poblacin
Disponibilizar herramientas
de diagnsticos de situacin
de salud (registros vitales,
vigilancia, estudios
epidemiolgicos, evaluaciones
comparativas, evaluaciones
corporativas, investigacin
cualitativa, tcnicas de
evaluacin rpida, etc.)
No jurdicos
Asignar poblacin
Poblacin y territorio
a servir con base
a cargo definidos y
territorial
amplio conocimiento
Estratificar la poblacin
de sus necesidades
asignada segn riesgo
y preferencias en
y vulnerabilidad
cuestiones de salud,
Normalizar
que determinan la
desagregacin de
oferta de servicios
la informacin de
de salud
salud a nivel de subpoblaciones
Atributo RISS
Vas clnicas
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Matriz de opciones de instrumentos de poltica pblica y mecanismos institucionales disponibles para conformar
Redes Integradas de Servicios de Salud.
Una extensa
red de
establecimientos
de salud que
presta servicios
de promocin,
prevencin,
diagnstico,
tratamiento,
gestin de
enfermedades,
rehabilitacin
y cuidados
paliativos, y
que integra
los programas
focalizados en
enfermedades,
riesgos y
poblaciones
especficas, los
servicios de salud
personales y los
servicios de salud
pblica
Atributo RISS
Desarrollar planes de
inversin en infraestructura
de acuerdo con las RISS,
fundamentados en estudios
de oferta (optimizada) y
demanda (proyectada)
Proveer herramientas para
el anlisis de alternativas
de prestacin de servicios,
incluyendo la compra de
servicios o el desarrollo de
infraestructura propia
Crear grupos de prctica
clnica con mltiples
especialidades, incluyendo
mdicos de familia o
generalistas, ejerciendo en el
mismo establecimiento
Acreditar redes de
servicios integrados
(como alternativa a
la acreditacin de
establecimientos
individuales)
Establecer un marco
jurdico apropiado
para las RISS que
facilite por ejemplo
las consolidaciones,
fusiones, formacin de
alianzas y la movilidad
de personal al interior
de la red
Estimular la integracin de
prestadores a travs de
incentivos financieros y nofinancieros para la formacin
de redes integradas
No jurdicos
Normalizar tamao
mnimo poblacional
para el funcionamiento
de la red de servicios
de acuerdo a
criterios de eficiencia,
economas de escala y
equidad
Definir un conjunto de
prestaciones/servicios
lo ms amplio posible,
incluyendo parmetros
de calidad de la
atencin
Jurdicos
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
77
78
Un primer nivel
de atencin
multidisciplinario
que cubre a toda
la poblacin y sirve
como puerta de
entrada al sistema,
que integra y
coordina la atencin
de salud, adems
de satisfacer la
mayor parte de
las necesidades
de salud de la
poblacin
Atributo RISS
Normalizar la
calificacin del personal
de salud del primer
nivel de atencin
Normalizar prestacin
de servicios personales
y servicios de salud
pblica en forma
conjunta
Normalizar la puerta de
entrada al sistema a
travs del primer nivel
de atencin
Jurdicos
Implementar equipos
multidisciplinarios
Especializar el cuidado
del primer nivel de atencin
a travs del empleo de
mdicos y enfermeras
generalistas, integralistas o
de familia/comunidad
Responsabilizar al equipo
de primer nivel por un grupo
poblacional/comunidad
definido
Vas clnicas
Desincentivar programas
verticales, con la excepcin
de indicaciones justificadas
Implantar esquemas de
servicios de urgencia del
primer nivel de atencin
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Incorporar especialistas
al equipo de primer nivel
de acuerdo a necesidades
de salud (nutricionistas,
fisioterapeutas, asistentes
Fusionar esquemas de
sociales, dentistas,
financiamiento de los servicios
pediatras, gineco-obstetras,
personales y los servicios de
internistas, etc.)
salud pblica, en los casos
que corresponda
Potenciar capacidad
diagnstica y teraputica
Educar a la poblacin sobre
del primer nivel a travs
los beneficios de hacer uso
de servicios bsicos de
del primer nivel de atencin
laboratorio, radiologa,
Acabar con los esquemas
mamografa, espirometra,
de recuperacin de costos y
ECG y ciruga ambulatoria
pago directo de bolsillo para
mnima
los servicios del primer nivel
Implantar esquemas de
de atencin, especialmente
extensin horaria para
para servicios de fomento y
facilitar el acceso a la
prevencin
atencin
Estimular la formacin de
personal de primer nivel a
travs de subsidios para
su formacin o por oferta
educativa directa
No jurdicos
Prestacin
de servicios
especializados
en el lugar ms
apropiado, que
se ofrecen de
preferencia en
entornos extra
hospitalarios
Atributo RISS
Regular el acceso
al cuidado intrahospitalario
Regular el acceso a
especialistas
Normalizar niveles de
atencin con base a
criterios demogrficoepidemiolgicos,
de equidad, de
eficiencia, de
economas de escala
y de disponibilidad de
recursos
Normalizar la
conformacin de redes
de servicios de salud
de base regional (en
oposicin a redes de
base hospitalaria)
Jurdicos
Estimular formacin de
generalistas y desincentivar
la formacin de especialistas
de acuerdo a necesidades de
salud de la poblacin
En realidades de escasa
oferta de servicios
hospitalarios, la ampliacin
de la oferta de camas
hospitalarias sobre la base de
estudios de oferta y demanda
Reestructurar la oferta de
servicios hospitalarios a
travs de cierre de hospitales,
fusiones, consolidaciones y
cierres parciales de camas
hospitalarias, cuando se
observa exceso de oferta
Facilitar proceso de
reingeniera hospitalaria
a travs de esquemas de
ciruga ambulatoria, hospital
de da, cuidados progresivos
del paciente, cuidados en el
hogar, hospicios y hogares de
enfermera
Construir infraestructura
ambulatoria de especialidad
fuera del ambiente
hospitalario
No jurdicos
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas
79
80
Normalizar Guas de
Prctica Clnica (GPC)
para toda la red
Jurdicos
No jurdicos
Existencia de
mecanismos de
Normalizar que el
coordinacin
asistencial a lo largo primer nivel de atencin
de todo el continuo
sea el coordinador de la
atencin asistencial
de los servicios de
salud
Acreditar, auditar y
evaluar cumplimiento
de las GPC
Atributo RISS
Telesalud
Gestin de enfermedad
Gestin de casos
Hoja de interconsulta/
referencia
Clasificar referencias
segn riesgo y prioridad de
atencin
Guas de referencia y
contrarreferencia a nivel
inter-institucional
Mapas de atencin,
trayectorias clnicas y
protocolos
Vas clnicas
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Normalizar carta de
derechos de atencin
de las personas/
pacientes
Jurdicos
No jurdicos
Normalizar modelos de
atencin con enfoque
intercultural y de gnero
Atencin de salud
Establecer mecanismos Educar a la poblacin sobre
centrada en la
jurdicos para que las
persona, la familia
sus derechos a la atencin de
personas puedan hacer
y la comunidad,
salud
exigibles sus derechos
teniendo en cuenta
Disponibilizar informacin
de atencin
las particularidades
sobre la salud y los servicios
culturales y de
Normalizar modelos de
de salud a la poblacin
gnero, y los niveles
atencin centrados en
de diversidad de la
las personas, la familia
poblacin
y la comunidad/territorio
Atributo RISS
Incorporar esquemas de
participacin de las personas
en decisiones clnicas que
las involucran
Incorporar esquemas de
autocuidado y autogestin de
la enfermedad
Incorporar la medicina
tradicional y la medicina
alternativa
Incorporar modelos de
cuidados en el hogar o
comunitarios
Incorporar agentes
comunitarios de la salud
Estimular y desarrollar la
educacin para la salud
Vas clnicas
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
81
82
Un sistema de
gobernanza nico
para toda la red
Atributo RISS
Conducir y alinear
la cooperacin
internacional buscando
el desarrollo de RISS
como alternativa
preferida para la
organizacin, gestin
y prestacin de los
servicios de salud
Normalizar estructuras
de gobernanza
corporativa nica para
toda la red (director
ejecutivo o directorio
corporativo)
Crear instancia de
gobernanza de la red
a nivel regional o subregional, dependiendo
del caso (regin,
provincia, estado,
distrito, municipio)
Jurdicos
No jurdicos
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Accin intersectorial
y abordaje de los
determinantes de la
salud y la equidad
en salud
Participacin social
amplia
Atributo RISS
Marco jurdico
apropiado para la
accin intersectorial
Formulacin e
implementacin
conjunta de polticas
pblicas entre los
diferentes sectores
Normalizar instancias
de participacin social
en la gestin de los
servicios de salud
Jurdicos
Financiar esquemas de
prestacin de servicios de
salud/sociales integrados
Desarrollar programas de
accin conjunta intersectorial
No jurdicos
Implementar acciones de
salud a nivel del hogar, la
comunidad, las escuelas y
los lugares de trabajo
Vas clnicas
Involucrar a la comunidad en la
gobernanza y la evaluacin de
desempeo de las RISS
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
83
84
Gestin integrada
de los sistemas
de apoyo clnico,
administrativo y
logstico
Atributo RISS
Crear instancia de
gestin ejecutiva de
la red a nivel regional
o sub-regional,
dependiendo del caso
(regin, provincia,
estado, distrito,
municipio)
Jurdicos
No jurdicos
Implementar diseos
organizacionales matriciales (entre
lneas productivas basadas en
productos/servicios y lneas basadas
en responsabilidad geogrfica o de
poblaciones)
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Recursos humanos
suficientes,
competentes,
comprometidos y
valorados por la red
Atributo RISS
Flexibilizar
requerimientos
de certificacin y
recertificacin del
personal de salud
de modo de facilitar
reasignaciones dentro
de la red
Polticas nacionales de
formacin y gestin de
recursos humanos que
sean compatibles con
las necesidades del
trabajo en red
Jurdicos
Desarrollar esquemas de
carrera funcionaria para
personal del sistema
No jurdicos
Implementar programas de
capacitacin del personal en forma
integrada
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
85
86
Sistema de
informacin
integrado que
vincula a todos los
miembros de la
red, con desglose
de los datos por
sexo, edad, lugar
de residencia,
origen tnico y
otras variables
pertinentes
Atributo RISS
Normalizar sistemas
de informacin
que desagreguen
informacin de
acuerdo a sub-grupos
poblacionales
Normalizar sistemas
de informacin de base
poblacional
Jurdicos
Informatizar toda la
informacin clnica de los
usuarios
Vas clnicas
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
Capacitar a decisores
de poltica, gestores y
prestadores en el anlisis de
datos de modo de generar
informacin y conocimiento
para la accin
No jurdicos
Gestin basada en
resultados
Atributo RISS
Normalizar procesos de
rendicin de cuentas
sobre el desempeo de
la red
Jurdicos
Vincular sistema de
asignacin de recursos con
procesos de evaluacin de
desempeo
No jurdicos
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
87
88
Financiamiento
adecuado e
incentivos
financieros
alineados con las
metas de la red
Atributo RISS
Jurdicos
Implantar mecanismos de
remuneracin del personal de
salud de modo que compartan
el riesgo financiero con
respecto al desempeo de la
red
Incentivos financieros
especiales para estimular
servicios de fomento y
prevencin
Desarrollar incentivos
financieros para la integracin
de la red (ej. pago per capita
ajustado por riesgo para toda
la red)
No jurdicos
Integrar el sistema de
presupuestacin de toda la red
Vas no clnicas
Mecanismos institucionales
APNDICE D
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
RESOLUCIN
CD49.R22
REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
BASADAS EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
89
Conciente de la necesidad de fortalecer los sistemas de salud basadas en la
atencin primaria de salud (APS) como estrategia fundamental para logro de las metas
nacionales e internacionales de salud, entre otras las estipuladas en los Objetivos de
Desarrollo del Milenio;
Reconociendo que las redes integradas de servicios de salud constituyen una de
las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de la prestacin de
servicios de salud, que contribuyen a hacer realidad varios de sus elementos esenciales
como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atencin integral; la
atencin de salud apropiada; la organizacin y gestin ptimas, y la accin intersectorial,
entre otros;
Conciente de que las redes integradas de servicios de salud mejoran la accesibilidad
del sistema, reducen la atencin inadecuada, reducen la fragmentacin de la atencin de
salud, evitan la duplicacin de la infraestructura y los servicios, disminuyen los costos
de produccin y responden mejor a las necesidades y expectativas de las personas, las
familias y las comunidades;
Reconociendo los compromisos contrados de conformidad con el artculo III de
la Declaracin de Montevideo acerca de la renovacin de la Atencin Primaria de Salud,
con el prrafo 49 de la Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017; y con el prrafo
6 del Consenso de Iquique de la XVII Cumbre Iberoamericana de Ministros de Salud,
que enfatizan la necesidad de crear modelos de atencin a la salud ms integrales, que
incluyan redes de servicios de salud,
RESUELVE:
1. Instar a los Estados Miembros:
90
a)
b)
a que propicien un dilogo con todos los actores pertinentes, en particular con
los proveedores de servicios de salud y las personas que realizan el trabajo de
cuidados en los hogares y la comunidad en general, acerca del problema de la
fragmentacin de los servicios y las estrategias para abordarla;
c)
d)
e)
2. Solicitar a la Directora:
a)
b)
c)
d)
que elabore, junto con las partes interesadas, un documento de orientacin para
la puesta en marcha de las redes integradas de servicios de salud;
e)
f)
g)
h)
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