INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ESCUELA DE ENFERMERA CD. OBREGN.

CLAVE DE INCORPORACIN UNISON LEN99-LXVII/CO

GUIA PARA LA VALORACION DE ACUERDO A PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON
I.- SECCION: HISTORIA DE ENFERMERA
DATOS BASICOS DE INGRESO
Nombre:(siglas) ________Edad__ Sexo_______ Fecha: _________ Hora: _____
Persona para contactar (nombre):_______________________________________
Telfono:
_____________Domicilio:
(sealar
solo
geogrficamente
el
punto_________________________________________
Procedente (Llego) de: Hogar solo__________Hogar con familia: ______________Sin
hogar: ______
Otro (especifique) Llegada: por su propio pi: ________otras:_____________________
Motivo
de
hospitalizacin
y/o
solicitud
de
atencin:
_____________________________
Antecedentes Personales patolgicos y tratamientos recibidos (desde su infancia, tanto
mdicos
y/o
quirrgicos
indicados
_____________________________________________________
Personales no patolgicos, como: (inmunizaciones, acontecimientos de su importancia
del
nacimiento
y/o
su
crecimiento:
______________________________________________________________________
Heredofamiliares: padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o
causas de defuncin o relacionados con el motivo de su hospitalizacin o solicitud de
atencin
de enfermera
y especificar
edades
si hay defunciones:
______________________________________________________________________
INSTRUCCIONES: LLENAR ESPACIOS CON UN X LOS DATOS QUE SE
ENCUENTRAN PRESENTES EN LA VALORACION (OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS) Y AMPLIAR O DESCRIBIR EN AQUELLAS QUE REQUIEREN
ESPECIFICAR.

1 .PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIN DE LA SALUD

a) Historia de su salud: Muy sano. ______ Regular: _______ Enfermizo: ________
Especifique ____________________________________________________
b) Como la percibe en este momento: bien_______ regular________ mal____________
c) Hbitos de cuidados bucodental 3 veces al da______ 2 menos______ nunca_____
d) Hbitos de higiene general. Bao diario ____________ cada tercer da ___________
Otros especifique):_______________________________________________________
Cambios de ropa al baarse ________________ cambio de ropa sin bao ___________
Lavado de manos. Si___________ No__________ A veces_______________________
Antes y despus de comer ______________ antes y despus del uso
sanitario_________ S__________ No __________
e) consumo de tabaco______________ De una cajetilla al da_________ De 1 o ms
cajetillas al da _______ tiempo que fumo__________ nunca___________ lo dej
(fecha) __________________ otros (especifique) ____________________________
Bebidas con contenido alcohlico. S_______ Nunca _________ tipo y cantidad: al da
___________a la semana __________al mes__________ lo dej (fecha)
____________tiempo que consumi: ___________ Nunca ______________
Otras sustancias: no__________ si___________ (especifique).
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.) No___________ Si
______
(Especifique) tipo de reaccin ______________________________________________
Asistencia a revisin mdica (aunque no se sienta enfermo) si ____________________
Periodicidad _______No _______ Motivos_______________________ (especifique)
_______________________________________________.
Revisin dental Si ________________ Periodicidad ______________ No _____
Motivos ______
Realizacin de ejercicios Si______________________ (especifique) No ____________
Tratamientos en casa, remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo que utilizaba y
actual No________ Si ________ (especifique) _______________________________
Conoce la causa de su hospitalizacin y el objetivo: Si _________ (especifique Cual)
No________
Si
________________
No
_____________
Porqu
____________________
Sigue el tratamiento y/o recomendaciones mdicas o de enfermera. S
___________________ describa; medicamentos otras terapias. _________________
f) Condiciones de la vivienda.
Material de construccin: Concreto: _____________ Lmina: _______ Otros: _______
Especifique: __________________ Nmero de habitaciones: ______________
Usos: ____________________ Ventilacin natural: _____________________ artificial
__________________________
Iluminacin natural ___________ artificial _______ Mobiliario acorde
a las
necesidades bsicas. S. ______________ No: _____________ especifique
____________
Disposicin de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje _____________________ fosa
sptica_____________ letrina ___________ pozo negro ____________ otros ________
Ubicacin del sanitario. Afuera de vivienda: Si_________ No_______ distancia de la
toma de agua de la vivienda: _____ mts ____ No _______
Aseo
diario
de
la
vivienda
Si_____
No______
(especifique)
_______________________

Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) S _____ No __________

Medidas
de
control
de
vectores:
Si
_______
(especifique)
_________________________
No ___________ convivencia con animales domsticos dentro de la vivienda. No ____
Si_______ (especifique) __________________________________________________
2.- PATRN NUTRICIONAL METABLICO:
Dieta y/o complementos especficos. Nmero de comidas al da _________ men
tpico:(especificar tipo y cantidad)
Desayuno: Huevo
Comida: Caldos
Cena: Avena
Papas
Sopas
Crema
Chorizo
Vaso con leche
Desayuno
Comida
Cena
Entre horas

Alimentos
que
consume
entre
las
comidas
sealadas
arriba:
______________________________________________________________________
Alimentos que desagradan: _____________ ingesta de liquido al da _____________
(especificar tipo y cantidad) _________
Apetito. Normal: ________ Aumentado: ________ Disminuido. _____ Especifique.
________________________________
Presencia de nuseas _____________ vmitos __________ otros _______________
Variaciones de peso (ltimos seis meses): ninguno____________ aumento________Kg.
Disminuy ________Especfique en Kg. _______________
Dificultades para la deglucin. Ninguna___________ a slidos_______ a lquidos_____
(Especifique)____________________________________________________________
Problemas piel y/o cicatrizacin. S ______ No___ Ninguno_______________
(exantemas,
sequedad,
exceso
de
transpiracin,
etc.)
especifique
_____________________________________
Cuero cabelludo-cabello, cambios Si_______________No ___________ (especifique)
_____________________________________________________________________
Estado de uas: S_____ No _______ (especifique) ___________________________
Referencia de presencia de dolor abdominal ________________ agruras _________
distensin _________ sonda nasogstrica _________________ succin, gstrica
______________ Nutricin parenteral-enteral ______________ gastrostoma
__________ (especifique) _________________________________________________

3.- PATRN DE ELIMINACIN

Hbitos de evacuacin intestinal. Frecuencia al da __________ fecha de ltima
defecacin ______________ dentro de los lmites normales S_____ No _______ uso
de laxantes y supositorios _______ S_____ No _______ presencia de estreimiento
_____________
Diarrea ___________ hemorroides ___________ sangrado _________ ostomas
(especifique)________________________________________________ incontinencia
____________flatulencia__________________________________________________
Aparatos auxiliares ___________ (especifique) ________________________________
Hbitos de evacuacin urinaria dentro de lmites normales S_____ No _____________
Presencia de: distensin vesical___________ dolor_________ ardor ________ prurito
_________ retencin__________ incontinencia __________ incontinencia al
esfuerzo______________ urgencia diurna_______________urgencia nocturna_______
Alteraciones (sangre, turbiedad) fuerza y/o cambios en continuidad de la emisin
S_____ No _______ tiempo____________ (especifique) ________________________
Referencia de sudoracin habitual y/o cambios en ella: S_____ No _______especifique
______________________________________________________________________
4.- PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Referencia de cambios en funcin cardaca al realizar actividades cotidianas: S_____
No_______Especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de
detener
la
accin
que
realiza)__________________________________________________________
Ha sentido cambios en patrn respiratorio: S______ No______ especificar (fatiga,
disnea al caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, y a que distancias)

Referencia de cambios en estado vascular perifrico: Si______No_______especifique

(distensin venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada,
parestesias etc.)__________________________________________________________
Referencias de cambios neuromusculares: Si______ No_______ especifique:
(calambres, disminucin de la sensibilidad, dolor, limitacin del movimiento,
antecedentes de fracturas, etc)______________________________________________
En los tiempos libres qu actividades realiza: recreativas__________
domsticas________________especifique
(salida,
paseo,
ver
televisin,
etc.____________________________________________________________________

Bao/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arregla
rse
Evacuacin:
Intestinal
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreg
lo del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en
cama
Trabajar

Nota: Valorar capacidad de realizacin con los siguientes valores que al ser detectados
marcar con una X en la casilla que corresponda.
______________________________________________________________________
0=Independiente
1=Con aparato auxiliar
2=ayuda de otros
3=Ayuda de otros y equipo 4=dependiente/incapacitado_______________________
5.- PATRN DE SUEO Y DESCANSO
Hbito. Horas de sueo nocturno ________________ horario de sueo______________
Siesta:
Si_____
No_______
(especifique
tiempo)
_______________________________
Apoyos y/o rutinas para dormir (medicamentos, msica, luz, etc.)
especifique_____________________________________________________________
Referencia Presencia de: cambios de humor___________ bostezo ___________ ojeras
_________ Especifique _________________________________________
6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO
Audicin: Dentro de lmites normal___________ alteracin ____________________
Sordera ________ zumbidos ________ auxiliares auditivos _________ (en todos,
especifique derecho-izquierdo).
Vrtigo: Si ______ No_______ molestias y/o dolor: S_____ No __ __________ agudo
_____ Crnico _______tipo __________
Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba molestias (especifique)
____________________________________________________________
Visin: dentro de lmites normal _________________ alteracin_________________

Ceguera __________ prtesis _________ auxiliares externos _____________

(especifique que tipo y derecho-izquierdo).
Olfato: problemas para distinguir olores s_____ No _______ _________ (especifique)
__________________
Memoria: referencia de Intacta _____________ alteracin ___________
especifique_____________________________________________________________
Orientacin: Intacta __________ alteracin __________ especifique ______________
Lenguaje: Cambios en tono de voz______________ fluidez en discurso Si
______No_______alteraciones_____________________________________________
especifique_____________________________________________________________
Cambios en sensibilidad (al tacto, fro y calor _______________ (especifique)
______________________________________________________________________
Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) _____________________
(Especifique)____________________________________________________________
Dificultad para tomar decisiones: No _____ Si_______ (especifique) _______________
Nota: si se observa desorientado: reporte y considere riesgo de lesiones o
accidentes
7.-PATRN AUTOPERCEPCIN Y CONCEPTO DE S MISMO.
Preocupaciones fundamentales en relacin a: hospitalizacin y/o enfermedad:
____________________________________________________________
Econmicas, ________de auto cuidado ______de empleo________ amputaciones
________cicatrices __________ especifique __________________________________
Temor a prdidas o renuncia a algo que le guste ________________________________
(Especifique) ___________________________________________________________
Descripcin como persona: alegre________ seria________ temerosa________
optimista_______ irritable ________ otros______________________ (especifique). La
que refiera ms__________________________________________________________
Conformidad con lo que es: S_____ No _______ especifique ____________________
Prdida de inters por las cosas. Si _____ No ______ (especifique)
_________________
Ideas de acabar con su vida en alguna ocasin Si________ No________ (especifique)
____________________________________________________________
Prdidas y/o cambios importantes en el ltimo ao S_____ No _______ especifique
______________________________________________________________________
Que le ayudara a sentirse mejor en este momento
(especifique)____________________________________________________________

8.-PATRN DE ROL RELACIONES

Profesin y/o ocupacin __________________ situacin actual: empleado________
desempleado ______ incapacidad temporal ________ pensionado ________ jubilado
_________
Sistema de apoyo: (con quien vive) conyugue ______ vive solo_______ vecinos _____
Amigos _____ vive con familia _______ No. De miembros ___ especifique: edad, sexo
y ocupacin_____________________ otros (especifique) _______________________
Papel que desempea en la familia: dependiente ______ proveedor _______ cuidador
principal_________________algn
problema
por
ello
(especifique)
____________________________
ingreso
econmico
____________mensual
aproximado_____________________________________________________________
Dificultad para comunicarse Si _____ No______ especifique con quin, y a qu lo
atribuye) ______________________________________________________________
Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____ No__________
Especifique_____________________________________________________________
Pertenece algn grupo, asociacin, club, etc) S_____ No _______ especifique _______
Referencia de amistad con vecinos: S_____ No _______ especifique ______________
9.-PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
Expresa algn cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad Si ______ No ____
(especifique) sin vida sexual activa _______ (nbil) ciclo menstrual: regular _________
irregular ___________ Satisfecho con el nmero de hijos procreados Si_____
No______ No corresponde ( especifique) _____________________________________
Prcticas de autoexamen mamario mensual. Si _____ No______
Examen crvico vaginal/prosttico. Si_____ No _____ Fecha del ltimo ____________
Algn problema detectado. Si_____ NO______ Referencia del resultado ___________
Examen testicular mensual S _____ No ______ Fecha del ltimo y resultado _______
No corresponde _____________ Algn problema detectado S ______ No _____
(especifique) ___________________________________________________________
Presencia de: Flujos Si____ No_____ (especifique)_________ embarazada
Si_________ No _________(especifique) tiempo y fecha esperada de parto_______
gestas _____ Paras ____ Abortos ________ cesreas ________ Menarqua ________
Menopausia _______ Andropausia __________
Prcticas de sexo seguro Si ____ No______ (especifique uso de condn, una sola
pareja, abstinencia total).Uso de algn mtodo de planificacin familiar: S ______ No
_____ (especifique)______________________________________________________
10 .PATRN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS
Expresin habitual de la tensin o preocupacin (llanto_______ ira ______congoja
________,molestias fsicas ______________ (especifique) _______________________
Acciones que realiza para controlar la tensin o la ira (beber alcohol_________ leer
_____ comer __________ fumar ________ tomar medicamentos __________,
caf,_____ especifique: ___________________________________________________
Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrs:
1-2 veces al mes __________ 1-2 veces a la semana ____________diariamente
________________Especifique a que lo atribuye._______________________________

11.-PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Prcticas de alguna religin. Si______ No________ (especificar cual)
______________________________________________________________________
Restricciones por su religin Si_____ No______ cuales _________________________
Solicitud de ayuda para cumplir con su religin dentro del hospital/domicilio.
Si____________
No__________
especificar
cual
______________________________________________________________________
Valores morales ms importantes (Lo que considera ms valioso en su vida )
____________________________________ (describa)
II SECCION
EXAMEN FISICO (valoracin objetiva)
1.- Aspecto general: Edad real _________ edad aparente _____________Aliada
Si_________No_________
Facies
dolor________
angustia________
aprensin)
______________Describa_________________________________________________
Estado de nimo: decado______ irritable________ euforia_______ describa__
______________________________________________________________________
Estado de conciencia: alerta______inconciencia______responde a preguntas
(colaborador) Si_____No_____postura adoptada:
Libre_____ erguida______
semierguida________movimientos repetitivos__________ otros___________________
2.- Patrn Nutricional Metablico:
Temperatura
corporal________C. Complexin corporal. Peso_________Kg.
Talla_____mts. Circunferencia abdominal___________cms.
Piel. Color_____________ lesiones________________cicatrices__________________
estado de uas_________________ edema_______________Si______No__________
Godette________Si_____(fvea: + ++ +++)________________________________
2mm 3mm 4mm (describir: sitio, dimetro, aspecto,
profundidad, etc).
Cabeza: cuero cabelludo, hidratado Si______ No________prurito______zonas
dolorosas________________
Cabello: cantidad, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias,
hundimiento, heridas, escasez, desprendimiento etc).
Mucosas:
bucofarngea
ntegra
Si______ No_______ color___________
lesiones________Si_______No________
reflejo
nauseoso_______
obstruccin_________ presencia de cnulas, mascarillas, catter___________________
Piezas dentarias, ntegras Si_____ No______ (especificar piezas, sitio y tipo) faltan
todos los molares Si________No_______ especificar____________________________
Higiene adecuada Si________ No_______________(especificar presencia de detritus,
halitosis, etc.).
Abdomen: forma plano______ globoso______simetra: Si______ No_______________
Masas: Si______No_________ dolor: Si_______ No_________
Distensin:
Si________No_________Ruidos
peristlticos:
presentes______
Otros_________ (visceromegalias, cicatrices, ostomas, etc) ausentes______________

NOTA: Describir en todos los hallazgos: regin, dimetro, tonos y caractersticas

Algunos datos podrn ser recolectados en valoracin subsecuente y/o a partir de
patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condicin del usuario,
as como la valoracin de permetros y para comparar valores normales consultar tabla
de autores mexicanos y etapa de crecimiento.
3.- Patrn de Eliminacin
Intestinal y urinario: Defecaciones: frecuencia__________ caractersticas____________
normal Si_______ No________ (describir: duras, semilquidas, lquidas, con sangre,
parsitos, cantidad, semipastosas, con dolor etc.)_______________________________
Regin perianal: ntegra________con lesiones_________ (describir)_______________
Orina: frecuencia_____________ caractersticas normal Si________ No____________
(describir; cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisin).
Regin perineal: ntegra___________ con lesiones___________(describir)__________
Presencia de sondas u otros dispositivos: Si________ No________ (describir tipo y
estado de la regin)_______________________________________________________
Sudoracin: observar presencia y olor: Si________ No________ (describir
sitios)_________________________________________________________________
NOTA: Inspeccin y auscultacin de regin genital en caso de deteccin de alguna
seal en la alteracin de este patrn desde el momento de la historia de
Enfermera)
4.- Patrn Cognitivo-Perceptivo
Visin-Audicin Olfato y Tacto
Agudeza visual con carta de snellen: normal 20/20 (6mts.)______
(adulto)___________
alterada________(especificar lados derecho e izquierdo)_____________ Reflejos
pupilares presentes y simtricos en ambos ojos_______ asimtricos_______ (dimetro
) va aumentando el dimetro ojos limpios________ secreciones____________
Conductos lagrimales permeables: Si________ No_______ obstruccin____________
Ceguera Total________ lesiones________(especificar: deformidades, hiperemia,
obstruccin, etc)___________ Limpios: Si______ No________ Audicin intacta al
susurro/prueba del diapasn. Si_____ No_______ (especificar; a + de 30 cm,
lateralizacin, derecho/izquierdo)___________________________________________
Olfato intacto a la prueba del dolor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodn)
Si______ No_______ alteracin (especificar)_________________________________
Tacto: sin alteracin a la prueba de sensibilidad Si______ No______
(especificar)_________
Prueba de tolerancia al dolor: ____________ (describir sitio, tipo estimar intensidad con
escala analgica, visual, oucher u otras y codificar con 0-10. (0=tolerable.
10=intolerable).
Memora: intacta________alterada_________ especifique (hechos remotos, recientes,
etc)___________________________________________________________________
Orientacin: Intacta__________alterada___________especifique (tiempo, lugar,
persona)__________________

estimar con repeticiones: mesa= 0 Len= 1 Guante= 2 total 3 puntos. Si es requerido

utilizar otras escalas; Barthel, y/o medir el nivel de conciencia con escala de Glasgow.
5.- Patrn Actividad- Ejercicio
Inspeccin y auscultacin de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia
respiratoria____ X' ritmo y amplitud__________ Movimientos respiratorios: Expansin
torcica. Si________No_________ describir____________ asimetra, disosiacin, tiros
intercostales, frmito, etc)
Auscultacin
de
campos
pulmonares:
sonidos
presentes________
vesiculares/broncovesiculares
normales_________
anormales__________
sibilancias___________roncus________otros_________ (describir todos los hallazgos
por regiones y sus homlogos) Tos: Si________ No_______ especificar____________
con expectoracin de secreciones: seca_______ esfuerzo__________ otros__________
(describir caractersticas de esputo).
Inspeccin y palpacin de red venosa: visible Si________ No_________
Telangiectasias__________ estado vascular perifrico: pulso: Frecuencia ______X'
ritmo_______ tensin arterial____________mmhg varicosidades Si______ No_______
(especificar regin, extensin, coloracin y temperatura local, signo de
Homman______________________________________________________________
_
llenado capilar proximal_________distal_______ N= menor 3
Catter vascular____________________(sitio, caractersticas y fecha de instalacin).
Capacidad de movilizacin: Completa____________Incompleta_________________
(describir de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)__________________
Marcha: estable__________inestable____________(utilizar prueba de Romberg- Rine
s es necesario se apoya con aditamentos: Si________ No_________(especificar
muletas, andadera, bastn pasamanos) fuerza en manos: igual________ fuerte________
dbil________________ Piernas: igual_________ fuerte__________dbil___________
(especificar; contrarresistencia, contragravedad, a la presin, etc) __________________
Reflejos Osteondinosos:
Bicipital presente_______________ausente______________
Rotuliano presente______________ausente______________
Aquiliano presente______________ausente______________
otros(describir en cada uno respuesta al estmulo con martillo de reflejos ausencia de
miembro______________ total_____________ parcial__________/especificar regin y
tipo).__________________________________________________________________
Parlisis_________ especifica (lugar y magnitud)_______________________________
Lesiones en sitios de presin_______________________________________________
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta el taln de aquiles).
6.- Patrn de Sexualidad-Reproduccin
Integridad de genitales externos Si________ No________(especificar, lesiones
episiorrafias, curcunsicin, fimosis, flujos, sangrados, olor, caractersticas
morfolgicas)___________________________________________________________
Reflejos cremasteriano Si_______ No_______ no corresponde____________________
Mamas: Forma_____________ simetra___________________ tipo________________
Piel___________ prominencias________________galactorrea____________________
cadena ganglionar palpable: Si________ No__________ Dolor: Si_______ No_______
Nivel_________(usar escala convenida y codificar del 0-10)

III SECCIN
Resultados de estudios de laboratorio, e imagenologa (datos objetivos de fuentes
secundarias). Anotarlos relacionndolos con reas patrn.
1. Patrn Nutricional Metablico
Resultados de Exmenes de Laboratorio: Biometra Hemtica, Qumica Sangunea,
Glucemia, Otros____________________________ (Listar)
2. Patrn de Eliminacin Exmenes: Coproparasitoscpico, coprocultivo, guayaco,
otros___________________________________________________________
General de orina, urocultivo, creatinina, urea, nitrgeno, electrolitos
otros____________________________________________________________
3.- Patrn Actividad-Ejercicio
Exmenes: Enzimas cardacas, gases arteriales, pruebas de coagulacin
otros__________________________________________________________________
(Pruebas de esfuerzo, EKG, pruebas de funcin pulmonar)
4.- Resultados de estudios citolgicos, patolgicos, y/o de imagenologa (papanicolau,
biopsia, exudados, Rx, Tac, ultrasonidos, etc); se anotarn las interpretaciones que haya
descrito el profesionista que lo realiz y/o quin fieme el documento consultado y se
enlistarn de acuerdo al rea patrn.
IV SECCIN. Documentacin (Anlisis/sntesis y conclusin del estado de los 11
patrones de salud con las principales evidencias que expresen el estado actual).