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Guia de Valoracion Autocuidado

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Universidad Andrés Bello Facultad de Enfermería Prof.

Alicia Infante Peñafiel / 2010
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GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE ACUERDO A LA TEORÍA DE AUTOCUIDADO DE DOROTHEA OREM

I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS A) Características personales: • • • • • • • • • • • Nombre Edad Sexo Estado civil Orientación étnica Orientación religiosa Idioma Nivel Educacional Ocupación o tipo de trabajo Sistema de salud previsional que posee Intereses, pasatiempos, actividades recreativas.

Comentario [a1]: Son factores que influencian o condicionan las acciones que las personas deben realizar para cuidar de sí mismas y la habilidad para realizarlas

B) Características familiares: • • • • • • • • Miembros de la familia que viven con el usuario. (edad, relaciones con el usuario) Tipo de sistema familiar Roles y relaciones familiares Función afectiva y de afrontamiento familiar Recursos económicos (ingresos y si estos cubren las necesidades básicas del hogar y las producidas por la enfermedad Persona que puede asumir el autocuidado (familiar u otra persona significativa para el usuario) Percepción de los miembros de la familia respecto al estado de salud del usuario. Percepción de los miembros de la familia del impacto del estado de salud del usuario en el funcionamiento familiar.

Comentario [a2]: Se debe valorar a través de la utilización de instrumentos como el APGAR familiar, Genograma por ejemplo.

C) Características Ambientales: • • • • Lugar del domicilio. Entorno físico de la vivienda (Microambiente): Tipo de vivienda, hacinamiento, presencia de servicios básicos, peligros para la seguridad, provisión de intimidad. Entorno físico del vecindario y/o comunidad (Macroambiente): Patrones de movilidad geográfica, presencia de peligros ambientales Acceso a los sistemas de atención de salud y servicios sociales (locomoción cercanía con los servicios de salud, inscrito en algún consultorio

Comentario [a3]: ECOMAP A

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Dentro del contexto de la vida diaria, en los grupos sociales y su localización temporoespacial, las personas maduras y en proceso de maduración realizan acciones y secuencias de acciones aprendidas dirigidas hacia sí mismas o hacía características ambientales conocidas o supuestas, para cubrir requisitos identificados para el control de factores que promuevan o afectan adversamente, la regulación continuada de su propio funcionamiento o desarrollo, para contribuir así a la continuación de la vida, al automantenimiento y a la salud y bienestar personal. También realizan las mismas acciones reguladoras para los miembros de la familia u otras personas dependientes. Los requisitos reguladores son de tres tipos: requisitos requeridos universalmente por todos los individuos independiente de su edad; requisitos específicamente reguladores de los procesos de desarrollo humano; y todos los que surgen o están vinculados a los estados de salud de las personas y los cuidados de salud asociados.

adulto medio.Uso de métodos anticonceptivos Etapa del climaterio: . puede y no puede hacer. Historia de descripción de salud en relación a: a) Antecedentes Mórbidos. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO A) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN DESVIACIONES DE LA SALUD: • • • Motivo de ingreso o consulta Historia 2 o Anamnesis próxima: historia de la enfermedad actual. .Tipo de embarazos . familiar y social ocurridas como producto de la enfermedad o Comentario [a4]: Surgen cuando una persona tiene un problema relacionado con la salud y debe realizar una acción particular • • • • • • • • • • • • B) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO • Etapa del ciclo vital y preocupaciones relacionadas (neonato. quiere y no desea hacer en función de la satisfacción de la demanda de autocuidado en desviación de la salud Conocimiento de la necesidad de cuidados. frecuencia y tiempo de uso y si estos fueron prescritos por un médico) f) Antecedentes de automedicación y/o uso de terapias alternativas Antecedentes mórbidos familiares (relevantes) Antecedentes ginecobstétricos: o Mujer en etapa reproductiva: . edad reproductiva. consejo o asesoría y claridad respecto a cuando pedirla Modificación del autoconcepto producto del problema de salud. adulto mayor) Comentario [a5]: Son específicos para una edad.II. estado y experiencias particulares de vida de un individuo. vía.R . que medidas diagnósticas y terapéuticas se han realizado. 2 Orem utiliza el término de historia de salud para referirse a lo que en nuestro medio local se denomina anamnesis. lactante. edad escolar.Abortos . primera infancia.Historia de infertilidad .Hipermenorrea/metrorragia . cuando y como consultó.Número de hijos nacidos vivos . adolescencia. adulto joven. percepción de estigmatización por la enfermedad Medidas que le han permitido adaptarse a la enfermedad Modificaciones en actividades de la vida diaria. b) Hospitalizaciones previas (¿Cuándo y por qué motivo?) c) Antecedentes quirúrgicos y anestésicos d) Alergias e) Uso de medicamentos (Indicando medicamento.Uso de terapia de reemplazo hormonal Diagnóstico médico actual Percepción de su estado de salud: Bueno____ Regular____ Malo____ Conoce su patología SI___ NO___ Adherencia a tratamiento médico SI___ NO___ Asiste a controles de salud SI___ NO___ Conoce en que consiste y las complicaciones de su patología SI___ NO___ Sentimientos sobre el presente estado de salud Preocupaciones (familiar.F.Dismenorrea .Partos normales . ayuda.U. económicas entre otras) especificas en relación a su situación actual Conocimiento de los efectos molestos o negativos de las medidas terapéuticas asociadas al problema de salud Conocimiento de lo que debe y no debe hacer.Cesáreas .Edad a la menopausia . dosis.

Higiene (prácticas de baño y arreglo personal. sangramientos activos) 2. murmullo y/o ruidos cardíacos. llene capilar • Mamas: dolor. orientación. claudicación intermitente. olfato. disminución de pulsos pedio y poplíteo. 3 . ejercicios de tos efectiva. dolor torácico. la integridad. deprivación educacional) C) REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES VALORACIÓN FÍSICA • Valoración física general: Peso______ Talla______ FC ______ PA ______ 3 Comentario [a6]: Condicion es que son requisitos para la mantener la vida. c.Conciencia: Alerta_____ Confuso_____ Otro_____ . que corresponde a las capacidades y disposiciones fundacionales. d.Motricidad Fina: Temblores____ . dif. tumores. Hábitos de salud a. producción de esputo. masas. mala salud. crecimiento cutáneo. ortopnea. secreción del pezón. por ejemplo: El usuario sabe que en posición decúbito (acostado) disminuye la capacidad ventilatoria aumentando la demanda de aire.respiratoria. malas condiciones de vida. c. El usuario es capaz de llevar a cabo acciones de autocuidado para mantener un aporte suficiente de aire. prácticas culturales especiales) b. textura. incapacidad. tipo: alopecia.Presencia de Dolor: SI____ NO____ EVA____ • Valoración física por sistemas: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 1. uso de tinte. tiempo de uso del sistema. vivencias traumáticas como violencia intrafamiliar.Control de esfínter: Vesical_____ Intestinal____ . dolor (tanto en reposo como en ejercicio). por ejemplo. mastectomía. estado emocional y motricidad fina y gruesa. sensibilidad. Sistema vascular periférico: frialdad. higiene femenina. epistaxis.O2_____ . edema periférico. masas. disnea. Sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo. b. limitaciones y descripciones de los dispositivos que entregan o favorecen el aporte suficiente de aire. secreción) falta de aliento. Dentro de la valoración general hay que destacar algunos elementos: conciencia. prurito.Motricidad Gruesa: Completa____ Deambula con ayuda____ . hipertensión. cambios de la piel. hipotensión. Revisión de sistemas a. historia de asma: sibilancias o ruido al respirar. color. que son acciones que capacitan a la persona para llevar a cabo acciones deliberadas de autocuidado. Sistema Tegumentario • Piel: erupciones. El usuario conoce las condiciones. cambios de pigmentación o decoloración. “piel de naranja”. • Pelo: cambios en la cantidad.Orientación: Tiempo____ Espacio____ Lugar____ Persona____ .Estado Emocional: Tranquilo____ Angustiado____ Agitado_____ Otro____ . disminución de la sensibilidad. FiO2. e.• Condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal (acontecimientos vitales como por ejemplo la muerte de un ser significativo para el usuario. lesiones. por lo que duerme en posición semifowler. Sistema Hematopoyético: Anemia (Valorar signos de palidez. • Uñas: cambios en el aspecto. IMC_____ FR _____ T°_____ Sat. Sistema cardiovascular: frecuencia cardiaca. descamación. crecer. turgencia. Patrones de oxigenación (ayudas especiales) Especificar el método de administración de oxigeno. funcionar y desarrollarse. lesiones. tos crónica. textura. hemoptisis. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire 1. higiene oral. historia de cardiopatía.

Condiciones internas y externas que interfieren la atención. Confusión. o acceder a los medios para tenerlo f. limitación o falta de conciencia. divertículos esofágicos Dolor Disfagia Náuseas / vómitos Antecedentes de ulcera gástrica Estado de salud actual 2. Preferencias/desagrados de líquidos c. hablar en una lengua extranjera o mediante lenguaje de los signos. bajos niveles de desarrollo cognitivo. alteraciones de la articulación temporomandibular. Patrón de aporte de líquidos (Cantidad: aportes de liquido diario) b. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos 1. Hábitos de salud a. sangre o derivados. defectos del desarrollo de la lengua o labios. Preparación de los alimentos (Quien lo realiza) e. Sistema Tegumentario: Valorar signos de Hidratación / deshidratación: mucosas secas. por ejemplo etapas tempranas del desarrollo. afasia. g. Preferencias/desagrados de alimentos c. b. sudoración profusa. Revisión de sistemas a. Condiciones dolorosas y obstructivas: inflamaciones y lesiones de los tejidos blandos de la cara y el cuello (estomatitis. estupor. con reducción del campo perceptivo y agitación. fisura palatina. Liviano. signo de pliegue positivo. por ejemplo. polidipsia. Sistema cardiovascular: Taquicardia. Puede mantener un aporte suficiente de agua. 3. Modificaciones dietéticas (culturales. nutrición parenteral Revisión de sistemas a. Tipo de régimen actual (Común. minerales. Sistema Gastrointestinal: Anomalías de la boca y cara. . gingivitis. incluyendo labio leporino. coma h. sobrecarga sensorial Alto nivel de ansiedad. Hídrico entre otros) b. para comunicar las necesidades o deseos de agua y alimentos. Suplementos de la alimentación (vitaminas. suministro de agua fluorada) f. Patrones de aumento/pérdida de peso (Peso – Talla – IMC) g. Incomprensión de los modos de comunicación por las personas que pueden proporcionar el agua y/o alimentos. fisuras de la lengua. Preferencias de temperatura de los líquidos d. Cuenta con condiciones físicas y socioeconómicas para mantener un aporte suficiente de alimentos o acceder a los medios para tenerlo. defectos del habla o trastornos del patrón del habla. Hábitos de salud a. o suprimen el deseo o la disponibilidad para ingerir. Condiciones y circunstancias que interfieren el acceso al agua: Limitación de la capacidad.Mantenimiento de un aporte suficiente de agua 1. Hipotensión. parotiditis) Flujo salival excesivo Procedimientos quirúrgicos que temporalmente evitan la apertura la cavidad oral Ausencia de dientes Condiciones obstructivas: atresia esofágica Anomalías estructural: fístula traqueoesofágica. o incapacidad. Conoce los requerimientos de agua para su edad e. edema. recibir o mantener en la boca el agua o los alimentos. médicas) d. Problemas relacionados con la ingesta/digestión (ayudas especiales) h. Administración de líquidos parenterales: administración intravenosa (incluye vía y ubicación) de suero. religiosas. 2. Perdida de interés en comer y beber Deprivación sensorial.

Patrones diarios (intestinal. color. tiempo libre). o necesidad personal del mismo e. amplitud de movimientos. metrorragia. Preferencias personales sobre la luz y la oscuridad para el reposo y el sueño f. . cefaleas. tono muscular. características de las heces (color. uréteres. b. inflamación. Disnea de esfuerzo i. parálisis. Sistema musculoesquelético: fuerza/debilidad muscular. hemorroides. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo 1. Inactividad o inmovilidad prescrita con propósitos terapéuticos h. b. consistencia. vértigo. Hábitos de salud a. Revisiones de sistemas a. obstrucción de la uretra. oliguria. rigidez. Patrones de actividad: medios de deambulación (preocupaciones de seguridad. f. Sistema gastrointestinal: Dolor. estreñimiento (agudo o crónico). contracturas b. deprivación sensorial k. Dolor no controlado j. alcohol. Insomnio d. Genitales: erupciones e irritaciones perineales. Sobrecarga sensorial. cuello vesical. fatiga. Incapacidad g. Ansiedad Factores ambientales que interfieren entre la actividad y el reposo: a. movimientos inusuales (temblores. presencia de ostomías. ayudas). lesiones. Silencio desacostumbrado. discriminación entre el calor. medicamentos. Cuenta con la capacidad física y socioeconómica para mantener procesos de eliminación y los excrementos normales o acceder a los medios para tenerlo Revisión de sistemas a. en las actividades preferidas c. nicturia. flatulencia. parálisis de la vejiga. disuria. Debilidad b. Patrones de reposo/sueño: ritmo circadiano: hora y duración del sueño: uso de ayudas de soporte (sedantes. o la concentración requerida para la actividad d. Narcosis. Estados emocionales de apatía o excitación c. cantidad). vesical) b. Hábitos de salud a. dispositivos (lectura. Ayudas (líquidos. Características de orina y deposiciones c. 2. enemas) d. Crisis situacional en la familia o residencia 4. Sistema Genitourinario: poliuria.. Ruido que impide el reposo y el sueño.Incapacidad para la deglución secundario a déficit neurológico 4. consistencia). diarrea. Sistema neurológico: entumecimiento. almohadas). Sistema neurológico: . Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos 1. Condiciones climáticas que dificultan la actividad y el reposo b. dolor. Los recursos y el tiempo son inadecuados para ocuparse en un trabajo productivo. cambios de memoria. Factores humanos que interfieren en el equilibrio entre la actividad y el reposo: a. secreciones inusuales (cantidad. estados comatosos e.b. Intereses y preocupaciones acuciantes por algún problema o asunto de la vida diaria. 3. hormigueo. intolerancia al calor y al frío. supresión de la menstruación. 5. el frío y el tacto. música) 2. incontinencia. Problemas asociados a la menstruación: Dismenorrea. convulsiones). programa de ejercicio regular. alimentos. nivel de actividad (hogar. en la recreación. pérdida de conciencia. trabajo.

Examen de antigeno prostático (mayores de 40 años) EMPA (Examen medico preventivo del adulto) EFAM (Examen de funcionalidad del adulto mayor) • • Comentario [a7]: Orem toma este concepto haciendo alusión a las actividades normales dirigidas al autocuidado.6. que provocan conductas de evitación en los demás. Deterioro sensorial f.Papanicolau . Prevención de peligros para la vida. Características personales. edad.Mamografía en caso de factor de riesgo . independiente de la causa Modos de funcionamiento cognitivo que no son capaces de manejar las abstracciones y no tienen en cuenta lo que no ha sucedido o no ha sido experimentado 8. laborales y otros de carácter sociales Establece una interacción social efectiva o significativa Conoce los medios seguros para la interacción social o puede acceder a medidas para lograrlo Factores personales: a. Incluye medidas de autocuidado realizadas diariamente o con intervalos regulares.EMPA (Examen medico preventivo del adulto) .Autoexamen de mamas . funcionamiento y bienestar Posee la capacidad para prevenir los peligros inherentes a su etapa de vida. e. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con su potencial. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social • • • • Participa en actividades familiares. para la realización de sus actividades de la vida diaria. Falta de habilidades y de formación de hábitos para estar solo 7. Conoce conductas de autocuidado con respecto a la actividad sexual y la prevención de infecciones transmisión sexual (ITS) Conoce los medios seguros para evitar accidentes y lesiones. Habilidades inadecuadas de comunicación g. y estado de salud o puede acceder a medidas para lograrlo. el funcionamiento humano y el bienestar humano • • • • • Características de seguridad del entorno Riesgo de accidentes Limitaciones funcionales de la movilidad Análisis de factores de riesgos de infecciones asociadas a la atención de salud Patrones de vida: Realiza actividad física: SI___ NO___ ¿Cuántas veces por semana?____ Hábitos: Tabaco: SI___ NO___ ¿Cuánto?______ OH: SI___ NO___ ¿Cuánto?______ Drogas: SI___ NO___ ¿Cuánto y cuales drogas?______ Se motiva por saber o aprender acerca de las medidas preventivas y de control de su salud Realiza sus controles preventivos de salud de acuerdo a las necesidades según su etapa del desarrollo y desviaciones de Salud: o Mujer: .EFAM (Examen de funcionalidad del adulto mayor) o • • • • • • Varones: Autoexamen testicular. Uso de dispositivos ortopédicos. Ansiedad o temor a estar solo o de estar con otros d. Edad cronológica y edad de desarrollo c. incluyendo las físicas. Características del temperamento y la personalidad b. las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal (NORMALIDAD) • • Estilo de relaciones interpersonales Pertenencia a grupos sociales y adaptación a normas . para el desplazamiento o compensación de una discapacidad física Limitación de la conciencia de uno mismo y del entorno en un marco temporal específico.

Exclusión o rechazo por la familia o grupo social íntimo . Intereses y preocupaciones dominantes que restan atención a las condiciones del yo o del entorno que deberían ser reguladas f. Condiciones de vida no satisfactorias g. o la memoria.• • • • • Reconoce su potencial y limitaciones para funcionar normalmente y desarrollarse como persona Se motiva por promover su crecimiento personal y desarrollo y por participar en grupos de autoayuda u otros Conoce las formas. Ausencia o defectos de las partes corporales visibles o no visibles c. Deterioro de la comunicación. b. el razonamiento. Ansiedad. lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en grupos sociales y religiosos Cuenta con oportunidades para participar en grupos sociales y mantener un deseo de estar normal Factores que pueden afectar: a. Reticencia o rechazo a prestar atención a las condiciones existentes en el yo o en el entorno e. temor o rabia asociados con cambios en el yo y en el estilo de vida d.

Chile. C. Chile.. (1993) Modelo de Orem: Aplicación práctica. C. Barcelona. Ediciones científicas y técnicas. Santiago.85. Ediciones científicas y técnicas. España. Dois. Cavanagh. D. Barcelona.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS • • • • Equipo Bases Teóricas II (2008) Guía de valoración de acuerdo a la teoría Dorothea Orem. Facultad de Enfermería UNAB. Pérez. Orem. España.. Revista Horizonte de Enfermería. (2003) Registro de enfermería: una aplicación del modelo de Dorothea Orem. Gómez. (1993) Modelo de Orem: Conceptos de enfermería en la práctica. S. A. . Vol 14: 77. Santiago...

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