MECANISMO DE ACCIN DE LOS INMUNOSUPRESORES

COMPONENTES DE LA RESPUESTA INMUNE

Las principales dificultades del trasplante de rganos derivan de la capacidad que tiene el organismo humano para diferenciar lo propio de lo extrao y actuar contra el rgano que recibe. As, injertos
entre individuos de la misma especie, genticamente diferentes (aloinjertos) son rechazados, pero no lo
son cuando proceden del mismo individuo (autoinjertos) o de indivIduos de la misma especie genticamente iguales (isoinjertos).
El sistema inmune reconoce y respeta lo propio e identifica y acta contra lo extrao. Se organiza
en una estructura orgnica, celular y molecular.
El sistema inmune est formado por los rganos linfoides primarios (mdula sea y timo) y secundarios (ganglios linfticos y bazo). Los rganos linfoides primarios son esenciales en el desarrollo y maduracin de los linfocitos y los secundarios en la continuidad del proceso de maduracin de los linfocitos
y en el desarrollo de la inmunidad.
La poblac in de linfocitos de un sujeto normal es de 1012 y de ellos, el 0.1% se renueva diariamente
(mil millones de linfocitos mueren y se renuevan cada da).
Los linfocitos mantienen una recirculacin permanente: desde la sangre se dirigen a los ganglios
linfticos por vnulas tapizadas por un endotelio con receptores especfico para cada tipo de linfocito
(esto permite a cada clula dirigirse al lugar adecuado) o a los tejidos, desde donde pasan a los ganglios
linfticos por la va aferente linftica. Desde el ganglio linftico pasan al conducto torcico y de aqu de
nuevo a la circulacin. En este circuito, los linfocitos invierten un tiempo de 1-2 das.
Los linfocitos penetran en el ganglio linftico por el sinus marginal subcapsular y se dirigen a la
corteza o a la mdula. En la corteza las clulas linfoides se asocian formando los folculos linfoides primarios y secundarios. Los folculos linfoides primarios se componen de clulas en reposo (linfocitos B, macrfagos y clulas dendrticas) y los folculos secundarios se forman por clulas que surgen de la estimulacin de una respuesta inmune local.
El bazo se compone de corteza y mdula. Su organizacin funcional es similar a la del ganglio linftico, pero el antgeno slo le llega por la sangre. Est formado por dos partes: pulpas roja y blanca. En
su conformacin parece como si la pulpa blanca salpicara dentro de la pulpa roja.
Los linfocitos y los antgenos llegan al bazo a travs de la arteriola central, pasan al sinus marginal,
se distribuyen en las capas anteriormente descritas y vuelven a la circulacin por la vena esplnica y por
los vasos linfticos eferentes. Su circulacin es lenta y ello permite al bazo examinar con detenimiento

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todos los componentes de la sangre y en particular a los agentes infecciosos y a los complejos antgenoanticuerpo.
COMPONENTES CELULARES
LINFOCITOS T
La clula madre de la mdula sea por la
accin de diversas citocinas genera

diferentes

lneas celulares. Las citocinas que intervienen

de forma ms decisiva en este proceso inicial de
maduracin son: factor de la clula madre, interleucina (IL)-3, factor estimulador de colonias de
granulocitos-macrfagos, factor estimulador de
colonias de granulocitos y eritropoy etina (Fig. 1
).
Una de las lneas celulares generadas es
la progen itora de clulas linfoides, a partir de la
cual se van a formar los linfocitos B y T. Los
linfocitos T posteriormente emigran al timo donde sufren su pr oceso de maduracin.
Los linfocitos T en el timo ( Fig 2 ) adquieren su receptor

y las molculas

CD3 y

CD4/CD8 y sufren un proceso de seleccin antes de ser exportados a la periferia. Este proceso de seleccin es el responsable de la supervivencia de clulas que expresan un receptor que
reconoce antgenos no propios asociados a molculas propias del complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH) y que no se permita que clulas autorreactivas o potencialmente no eficaces maduren. Estas
clulas se eliminan por un proceso activo de muerte programada o apoptosis. Slo los linfocitos T que
han madurado pueden acceder a la circulacin perifrica para no retornar al timo. De ellos
fenotipo CD4 y

son del

del CD8.

Los linfocitos CD4 reconocen antgenos presentados por molculas de clase II del CMH y los CD8
antgenos presentados por molculas de clase I.

Las funciones de los linfocitos T son las siguientes:

Activan a los linfocitos B y producen su expansin clonal para derivar a clulas de memoria o clulas plasmticas productoras de anticuerpos.

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Reagrupan y activan a los monocitos-macrfagos.

Llevan a cabo respuestas antivirales.

Regulan la respuesta inmune.

Para llevar a cabo las misiones anteriores producen mediadores qumicos llamados citocinas.

Los linfocitos T CD4 producen y segregan

citocinas; primariamente IL-2

y tras una prolon-

gada estimulacin muestran dos patrones diferentes: TH 1 y TH 2 ( Fig 3 ). Los linfocitos TH 1 segregan: IL-2, IL-12 e interferon - y los TH 2: IL-4, IL5, IL-6 e IL-10. La generacin de linfocitos TH 1 o
TH 2 est regulada por el equilibrio entre estos dos
grupos de citocinas, entre las que la IL-2 e IL-12
tienen un papel preponderante.
Los linfocitos TH 1 son los responsables de
la generacin de clulas T citotxicas, de la hipersensibilidad retardada y del rechazo del aloinjerto.
Los linfocitos TH 2 son los responsables de
la activacin de las clulas B aumentando la formacin de anticuerpos y la diferenciacin de precursores
de eosinfilos.
Linfocitos B
Se localizan en la circulacin, ganglios
linfticos y bazo, preferentemente. Se

dife-

rencian de los linfocitos T por protenas de

membrana. Las ms importantes son: inmunoglobulinas, CD19, CD20, CD21, molculas
de clases I y II del CMH y los marcadores de
activacin: CD40 y CD23. Las inmunoglobulinas de superficie en los linfocitos B son el
sinnimo del receptor de los linfocitos T.
Las funciones de los linfocitos B son:

Producir anticuerpos frente a

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un antgeno (en la mayora de los casos con la ayuda de los linfocitos T).

Presentar antgenos a los linfocitos T y proporcionar seales para la activacin de los linfocitos T.

La activacin de los linfocitos B se puede producir por dos vas: por antgeno timo independiente
en la que no se requiere la colaboracin de los linfocitos T y por antgeno timo dependiente.
La va timo dependiente es la ms importante y genera anticuerpos especficos. En esta va, los linfocitos B usan su inmunoglobulina como receptor del antgeno, lo internalizan y lo degradan en su endosoma en pequeos fragmentos que son los que posteriormente se van a unir a las molculas de clase II
del CMH para ser transportados a la superficie y ser presentados a los linfocitos T.
Clula presentadora de antgenos
Esta clula aporta los requisitos necesarios para activar a los linfocitos T: antgenos de clase II que
participan en la seal 1 y miembros de la familia B7 que lo hacen en la seal 2. Hay tres poblaciones
principales de clulas que renen estos requisitos: clulas dendrticas, monocitos -macrfagos y linfocitos
B.
Otras clulas componentes del sistema inmune son las llamadas clulas asesinas naturales (natural killer) y las clulas endoteliales. Estas aunque propiamente no forman parte de la estructura del sistema inmune conviene citarlas dado el papel que desempean en la respuesta inmune.

COMPONENTES MOLECULARES
Superfamilia de las inmunoglobulinas
Bajo este concepto se engloba un grupo de molculas que tienen una estructura parecida a las inmunoglobulinas, lo cual hace pensar que evolutivamente tuvieron un origen comn.
En este grupo se incluyen: antgenos HLA, receptor de los linfocitos T, inmunoglobulinas, CD3, CD4/CD8,
CD28, LFA-3 y un grupo de molculas de adhesin.
Antgenos HLA
El CMH se sita en el brazo corto del cromosoma seis y est formado por un grupo de genes
(0.1% del genoma) de herencia mendeliana que se extienden a lo largo de 4 millones de pares de bases.
Estos genes (Fig. 4 ) codifican protenas de membrana conocidas como antgenos leucocitarios humanos (HLA).
Los antgenos HLA por su estructura, funcin y distribucin celular se dividen en clases I y II. Los
antgenos de clase I ( fig, 6) se expresan en la mayora de las clulas, son codificados por tres loci prin-

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cipales (A, B y C) y sirven de vehculos para

presentar a los linfocitos T pptidos intracelulares procesados. La figura 5 es un ejemplo de
como se transcribe, traduce y expresa un antgeno de clase I.
Los antgenos de clase II ( fig. 7 ) son
codificados por tres loci (DR, DP y DQ) y se
localizan en las clula presentadora de antgenos y por estimulacin con interferon- se
expresan en las clulas endot eliales, epiteliales y linfocitos T. Presentan pptidos procedentes de antgenos exgenos que penetran
en la clula por endocitosis.
Sistema del complemento
El complemento es un sistema efector inmunolgico que participa tanto en la respuesta inmune innata como en la adquirida. La actividad del complemento es fundamentalmente antibacteriana. Est formado por unos 20 componentes proteicos que
se activan secuencialmente.

Presentacin de antgenos a linfocitos T CD4

Las clulas presentadoras de antgenos
profesionales (linfocito B, clulas dendrticas y
macrfagos) presentan al linfocito T CD4 ant genos procedentes del exterior (va exgena).
El proceso se inicia cuando la clula internaliza
el antgeno por endocitosis hasta un compartimento llamado el endosoma tardo (denominado
as por su proximidad a la superficie de la clula). All el antgeno se degrada en pequeos
fragmentos, por la accin de enzimas y por un
pH apropiado en el medio. Al mismo tiempo, la
clula presentadora de antgenos genera en el
retculo endoplsmico la molcula de clase II
del CMH. A continuacin y tras sufrir glicosila-

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cin en el aparato de Golgi se traslada a travs del

citoplasma hasta el ltimo endosoma. Capta fragmentos del antgeno y a continuacin se expresan en
la membrana de la clula ( fig. 8 ).

Presentacin de antgeno al linfocito T CD8

La clula presentadora de antgenos (virtualmente todas las clulas del organismo que expresan
molculas HLA de clase I) presenta al linfocito T
antgenos procedentes de protenas sintetizadas por
la propia clula ( fig. 9 ), que son transportadas a la
superficie de la clula por molculas de clase I. El
complejo formado por

la molcula de clase I y el

antgeno es transportado por el aparato de Golgi

hasta la membrana de la clula para presentar el antgeno a los linfocitos T CD8.
Hay que insistir que por este proceso se presentan pptidos procedentes de molculas sintetizadas
dentro de la propia clula (tpicamente antgenos virales codificados por el genoma viral incorporado al
genoma de la clula).

Complejo receptor de linfocitos T-CD3

El receptor de los linfocitos T es un dmero
formado por dos cadenas llamadas y o y
unidas por puentes disulfuro. Los linfocitos expresan slo una de estas dos formas. El receptor -
aparece antes que el - y por ello, tambin, se
les ha llamado receptor-1 y receptor-2, respectivamente. El receptor - se expresa en el 95%
de los linfocitos T perifricos. Tiene como misin
captar los antgenos presentados y por medio de
las molculas CD3 transmitir al interior de la clula seales de activacin ( fig. 10 ).
Molculas accesorias CD4/CD8
Son co-receptores expresados en la superficie de los linfocitos T que aumentan la interaccin entre
su receptor y el CMH de la clula presentadora de antgenos.

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Molculas de adhesin
Son protenas heterogneas de la membrana celular (

fig. 12 )que median la unin

entre clulas y entre stas y la matriz extracel ular. Intervienen en la diferenciacin celular y su
organizacin en tejidos, en la intercomunicacin
y activacin de clulas del sistema inmune, en
la recirculacin y emigracin de los leucocitos y
en el crecimiento y difusin de clulas tumor ales.
Segn su composicin y funcin se dividen en tres grupos: integrinas, selectinas y el
grupo que forma parte de la superfamilia de las
inmunoglobulinas.

Componentes moleculares de la coestimulacin

La coestimulacin ( fig. 11 )depende de
protenas no polimrficas cuya funcin es iniciar, mantener y regular la activacin de los linfocitos T. Est
formada por varios ligandos y sus receptores. Los ms conocidos son los que componen la va B7CD28/CTLA-4, formada por dos ligandos en la clula presentadora de antgenos: B7-1 y B7-2 y dos receptores en el linfocito T: CD28 y CTLA-4.

ALORECONOCIMIENTO
No siempre que el linfocito T capta un antgeno extrao en su receptor se activa, sino que hay varias posibilidades de respuesta: apoptosis, anergia y activacin
parcial o total con expansin clonal. La activacin total
requiere los pas os siguientes:

Ambiente local favorable (dao tisular lo-

Seal 1: Presentacin del antgeno al re-

cal).

ceptor del

linfocito T por la clula

presentadora

de

antgenos.

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Seal 2: Coestimulacin por la clula presentadora de antgenos.

Seal 3: Secrecin de citocinas por clulas T activadas.

Sntesis de novo de nucletidos.

El proceso de aloreconocimiento sigue
los pasos siguientes:
La clula presentadora de antgenos
procesa protenas polimrficas procedentes de
un individuo de la misma especie hasta formar
pptidos de pequeo nmero de

aminoci-

dos, que son expresados junto con antgenos

de clase II del CMH.
Unin de la clula presentadora de antgenos al linfocito T.
Seal 1. El CMH+pptido se une al receptor de los linfocitos T.
Seal 2 (Coestimulacin). Se lleva a
cabo entre las molculas de la membrana del
linfocito T (CD28/CTLA-4) y sus ligandos en la
clula presentadora de ant genos (B7,1 y B7,2).
Seales de transduccin y activacin del linfocito T.
SEALES DE ACTIVACIN INTRACELULAR
El linfocito T, como cualquier clula
eucariota, tiene la capacidad de recibir
estmulos, procesarlos y enviarlos al ncleo a travs de cambios bioqumicos
llamados seales de activacin intracelular. Estas seales modifican lpidos celulares que inician una va que finaliza con
la activacin y translocacin al ncleo de
factores de transcripcin que regulan la
activacin y expresin de genes ( fig. 13 )
Las protenas celulares se activan
por fosforilacin y defosforilacin realiza-

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das por kinasas y fosfatasas, respectivamente.

Para iniciar la seal de transduccin las kinasas transfieren fsforo del ATP a los aminocidos
tirosina y serina-treonina. La fosforilacin cumple dos
funciones. Por un lado, cambia la configuracin de
las protenas y activa funciones enzimticas (generalmente proporcionando ms actividad kinasa) que
permiten que la seal se transmita como una onda
de activacin de protenas. Por otro lado, la fosforilacin, especialmente de tiros ina, crea lugares de
unin en las protenas afectadas. Ello permite el
reclutamiento de otras protenas diana con las que
nuevos elementos activados de la seal interactan,
de tal forma que la transmisin de la seal no es slo
una progresin lineal de la activacin, sino que permite la participacin de otros mensajeros intracelulares
cuando son nec esarios.
En el caso concreto que nos ocupa
se inician una serie de cambios en el entorno intracelular, cuya misin es permitir la
translocacin de determinados factores de
transcripcin

al ncleo para activar genes

de citocinas y que se inicie la activacin y

proliferacin celular. Este proceso se lleva
acabo por los pasos siguientes:
Seal 1:
La unin del antgeno al receptor del
linfocito T puede iniciar un proceso muy
complejo que tiene como finalidad activar al
linfocito T ( fig 14 ). Se inicia con la
defosforilacin de las tirosin kinasas lck
(asociada a CD4) y Fyn (asociada a CD3).
La activacin de estas kinasas se produce
por la molcula de membrana CD45 que
est asociada
asociada
fsicamente
fsicamente
con elcon
complejo
el complejo
receptor-CD3 y tiene actividad fosfatasa en su dominio citoplsmico, lo que le permite defosforilar a lck y Fyn.

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Seal 2:
Las bases bioqumicas que median la
seal dos no son bien

conocidas, pero se

cree que actan a travs de una tirosin kinasa

que estimula sistemas que favorecen la activacin del complejo receptor del linfocito TCD3.

Seal 3:
Una vez que la citocina contacta con su
receptor se activan varias seales de transduccin ( fig 15 ). En esta va quedan muchas incgnitas por solucionar, pero su final
es la activacin de complejos enzimticos del
ncleo (actinas E/CDK2 y D/CDK4) que son
esenciales para la progresin del ciclo de la clula de la fase G1 a S en la sntesis de DNA.
CITOCINAS
Son glicoprotenas de pequeo peso molecular (<80 kDa) que sirven de medio de comunicacin entre las clulas. Tienen un papel fundamental en la organizacin y programacin de
la respuesta inmune. La accin ms importante
la llevan a cabo en la activacin de los linfocitos
T y B.

Sus carac tersticas ms importantes son:

Vida media corta.

El gen que la procesa tiene alrededor de 4-5 kb de longitud y

aproximadamente 4 exones.

No se almacenan (excepto IL16), sino que son sintetizadas de novo y segregadas por respuesta a estmulos concretos. Los linfocitos siempre segregan citocinas en respuesta a un antgeno especfico.

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Actan de forma autocrina estimulando a la misma clula que la produce o de forma paracrina estimulando a otras clulas de la vecindad. Rara vez tienen un efecto sistmico
(endocrino).

Su produccin se controla modulando la transcripcin de sus genes.

Pueden actuar sinrgicamente con otras citocinas o como antagonistas.

En tejidos no lesionados se producen a bajos niveles. Favorecen el crecimiento y maduracin de las clulas y su efecto ms caracterstico lo llevan a cabo en la inflamacin y en
la respuesta del husped a la lesin o a la infeccin.

Las tablas I y II resumen el origen, clula diana y efecto de las citocinas ms importantes de la
respuesta inmune.
Tabla I. Citocinas de la inmunidad innata.
Citocina
IL-1

Origen
Macrfagos.

Clula diana

Efecto

Endoteliales, muscula-

Activa inflamacin, catabolis-

res, hepticas y del hipo-

mo y coestimulacin.

tlamo.
IL-6

Linfocitos T, macrfagos y

Linfocitos B y timocitos.

clulas endoteliales.
IL-10

IL-12

Linfocitos T y macrfagos.

Macrfagos y clulas den-

Activa crecimiento, coestimulacin e inflamacin.

Macrfagos y linfocitos

Activa linfocitos B e inhibe

B.

macrfagos.

Linfocitos T y clulas NK. Diferenciacin de T CD4.

drticas.

Activa la sntesis de INF-.

Citoltico.

IL-15

Macrfagos.

Linfocitos T y clulas NK. Proliferacin.

INF-Tipo I

Macrfagos.

Todas.

Activacin. Aumenta la expresin de antgenos del CMH de

clase I. Antiviral.

TNF

Macrfagos y linfocitos T.

Quimoqui-

Macrfagos, linfocitos T,

nas

clulas endoteliales, pla-

Neutrfilos, clulas endo-

Activacin, fiebre y catabolis-

teliales y del hipotlamo.

mo.

Leucocitos.

Quimiotaxis y activacin de la
adhesin.

quetas y fibroblastos.
IL: interleucina, NK: asesina natural, NF: interfern, CMH: complejo mayor de histocompatibilidad,
TNF: factor de necrosis tumoral.

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Tabla II. Citocinas de la inmunidad especfica.

Citocina
IL-2

Origen
Linfocitos T.

Clula diana

Efecto

Linfocitos T y B. Clulas

Estimulacin de la inmuni-

NK.

dad celular y humoral. Activacin del crecimiento.

IL-4

Linfocitos T CD4.

Linfocitos T y B y clulas

Isotipo IgE. Activacin del

endoteliales.

crecimiento.

IL-5

Linfocitos T.

Eosinfilos.

Activacin.

TGF-

Linfocitos T, macrfagos y

Linfocitos T.

Inhibicin.

Especialmente macrfa-

Activacin. Aumenta la ex-

gos y clulas endoteliales,

presin de antgenos del

pero puede ser cualquier

CMH de clases I y II.

otras.
Linfocitos T y clulas NK.

IFN-

clula.
Linfotoxina

Linfocitos T.

Neutrfilos y clulas endo-

Activacin.

teliales.
IL: interleucina, NK: asesina natural, TGF: factor de crecimiento transformante, INF: interfern,
CMH: complejo mayor de histocompatibilidad.

INMUNOSUPRESORES

Inmunosuprimir es reducir o evitar la respuesta inmune a travs de agentes externos que actan
inhibiendo o bloqueando uno o varios pasos de la respuesta inmune.
Para seguir un orden con fines didcticos los inmunosupresores se han clasificado en tres grupos:
drogas inmunosupresoras (Tabla III), anticuerpos policlonales y monoclonales (Tabla IV) y nuevos mt odos de inmunosupresin (Tabla V). Cada grupo se subdivide segn el lugar de accin de los inmunosupresores.

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Tabla III. Clasificacin de las drogas inmunosupresoras segn su principal lugar de accin

Lugar de accin
Procesamiento del antgeno
en la clula presentadora.
Molculas de adhesin.

Tipo de accin

Droga

Inhibidor.

Deoxispergualina.

Inhibidor de la glicosidasa I.

Castanospermina.

Ciclosporina.

Tacrolimus.

Rapamicina.

Corticoides.

Deoxispergualina.

Corticoides.

Azatioprina.

Micofenolato mofetil.

Mizoribina.

Brequinar sdico.

Leflunamida.

Malononitrilamidas.

Inhibidores de la calcineurina.

Componentes moleculares de
la activacin intracelular.

Inhibidor de la protena TOR.

Inhibidores de NF-kB.

Factores de transcripcin y
protenas asociadas.

Estimulador de IkB.
Inhibidores de la sntesis de
purinas.

Sntesis de nucletidos.
Inhibidores de la sntesis de
pirimidinas.

TOR: Protena diana de la rapamicina. NF-kB: Factor nuclear de la cadena k en clulas B.

IkB: Factor regulador de NF-kB.

Tabla IV. Clasificacin de los anticuerpos policlonales y monoclonales segn su lugar de accin

Lugar de accin
Componentes moleculares
De la seal 1.

Anticuerpos
a. Policlonales.

Globulina antilinfoctica.

Globulina antitimoctica.

b. Monoclonales murinos:

Monoclonales anti-CD3 (OKT3).

c. Monoclonales quimricos:

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Anti-CD4.

d. Monoclonales humanizados:

g-OKT3-5.

Anti-CD4.

Molculas de adhesin.

Receptor de interleucina 2.

Monoclonales murinos:

a. Monoclonales murinos:
b. Monoclonales quimricos:

Basiliximab (Simulet).

c. Monoclonales humanizados:

Daclizumab (Zenapax).

CORTICOIDES
Los corticoides son lipoflicos y atraviesan la membrana de la clula para unirse a su receptor en el
citoplasma.

El

complejo

corticoide-

receptor se une a una protena de 90

kDa llamada HSP90 (heat shock protein, protena de estrs) que le sirve de
transporte en su recorrido por el citoplasma y que abandona antes de entrar
al ncleo ( fig. 16 ).

El mecanismo de accin de los

corticoides se puede resumir as:
El complejo corticoide-receptor
estimula la sntesis de IkB. Esta protena, probablemente induce la disociacin de NF-kB (factor de transcripcin)de los lugares kB de los genes
diana y favorece su desplazamiento al
citoplasma.
El complejo corticoide-receptor
se une a la subunidad p65 de NF-kB y bloquea su efecto sobre los genes de citocinas inflamatorias.

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Adems, los corticoides tienen un efecto inmunosupresor no especfico a travs de la redistribucin de los linfocitos desde el rbol vascular al tejido linftico al inhibir la sntesis y secrecin de factores
quimiotcticos y de agentes vasodilatadores que aumentan la permeabilidad vascular.
ANTICUERPOS MONOCLONALES
Cada clula plasmtica produce y segrega un solo anticuerpo. Un clon de clulas
plasmticas

produce anticuerpos con un

mismo tipo de cadena pesada y ligera y con

igual conformacin de la regin de unin del
antgeno (anticuerpos monoclonales). Slo
hay dos situaciones en las que se producen
anticuerpos monoclonales: en el tumor de
clulas plasmticas (mieloma) y a travs de
un hibridoma (fig.17 ).
Para obtener un hibridoma se inyecta
un antgeno determinado a un animal de experimentacin apropiado y a las 2-3 semanas
se le extraen linfocitos B que se fusionan con
linfocitos B de una lnea celular mielomatosa
en un medio de cultivo celular con polietilenglicol o dimetilsulfxido. Las clulas obtenidas (hibridoma) pueden crecer y formar anticuerpos en el medio de cultivo durante aos. Siguiendo la metodologa del hibridoma se pueden obtener anticuerpos para
cualquier antgeno.
Pero los anticuerpos obtenidos por esta tcnica son de origen murino y se caracterizan por una vida media corta en la circulacin y porque son protenas extraas contra las que se forman anticuerpos
que bloquean su efecto, acortan su vida media y provocan reacciones de hipersensibilidad.
Hoy es posible combinar atributos de anticuerpos murinos y humanos (anticuerpos monoclonales
murinos quimricos humanizados) que renan los requisitos necesarios para evitar o disminuir los efectos
indeseables.
Para reducir este problema se han obtenido anticuerpos con la estructura completa de una inmunoglobulina humana a la que se le ha injertado la parte ms pequea del anticuerpo del ratn necesaria
para reconocer la molcula diana (los llamados CDR o regiones determinantes de complementariedad
del dominio de la regin variable de la inmunoglobulina). Estos anticuerpos se les conoce como humanizados y de ellos slo el 10% es de origen murino.

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Para resumir podemos decir que el trmino quimrico se usa para definir anticuerpos formados por
la regin variable murina y constante humana y el trmino humanizado para definir anticuerpos formados
por toda la estructura de la inmunoglobulina humana a la que se injertan los CDR.
Anticuerpos monoclonales anti-CD3 (OKT3)
De origen murino dirigidos contra las molculas CD3. Este anticuerpo es una inmunoglobulina IgG
que se une a una de las sub-unidades CD3 produciendo su desactivacin y la posterior endocitosis del
receptor de los linfocitos T. Esto convierte al linfocito T en una clula inactiva que posteriormente es opsonizada por el sistema retculoendotelial.
Anticuerpos monoclonales anti-IL-2R
Se dirigen contra la cadena de IL-2R (receptor de IL-2) y actan frente al linfocito T activado. Esto supone una capacidad inmunosupresora ms selectiva que otros anticuerpos policlonales o monoclonales. En la prctica clnica

se ha confirmado

una frecuencia menor de infecciones oportunistas, de

procesos linfoproliferativos y de linfomas en los pacientes tratados con anticuerpos anti-IL-2R que en
aquellos tratados con anticuerpos policlonales y OKT3.

Los anticuerpos monoclonales anti-IL-2R se clasifican en:

Anticuerpos monoclonales murinos:

Anticuerpos monoclonales quimricos:

Basiliximab (Simulet). De alta afinidad para la cadena del IL-2R. Actualmente hay experiencia en trasplante renal y heptico con resultados muy positivos que demuestran una
reduccin significativa de la incidencia de rechazo agudo sin mayor frecuencia de episodios adversos (incluida la infeccin por citomegalovirus). En los enfermos tratados no se
registr ningn caso de sndrome de liberac in de citocinas.

Anticuerpos monoclonales humanizados:

Daclizumab (Zenapax). Es un anticuerpo de naturaleza IgG1 que se une especficamente
a la cadena del IL-2R y bloquea la unin de la IL-2 al receptor.

Anticuerpos monoclonales anti- molculas de adhesin

Las molculas de adhesin facilitan la interaccin entre el linfocito T y la clula presentadora de antgenos. Adems, el linfocito T activado segrega citocinas que favorecen la expresin de molculas de
adhesin en las clulas endoteliales del injerto. Ello facilita el contacto entre estas clulas y el linfocito T y
la penetracin de esta clula por el espacio intercelular hacia la pared de los vasos e intersticio. El bloqueo de las molculas de adhesin por anticuerpos evita o disminuye esta secuencia de eventos y la

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experiencia acumulada seala que es posible alcanzar una tolerancia prolongada del injerto sin efectos
indeseables.
ANTICUERPOS POLICLONALES
Los anticuerpos se fabrican y segregan por las clulas plasmticas. La parte del antgeno con la
que interacta el anticuerpo se llama epitopo. La mayora de los anticuerpos se originan como respuesta
del organismo a antgenos de complejos macromoleculares con mltiples epitopos. Cada epitopo genera
un clon celular de respuesta y mltiples clones celulares anticuerpos policlonales.
El mtodo de obtencin es ms simple que en el caso de los monoclonales. Para ello se administra
un antgeno determinado a un animal mamfero de gran tamao (caballo, cabra, etc.), con el objetivo de
obtener una cantidad de suero considerable, y dos o tres semanas despus se le practica una sangra
para extraer los anticuerpos. En el caso que nos ocupa, para evitar el rechazo inmune celular en el trasplante de rganos, el antgeno o antgenos son clulas linfoides humanas (timocitos, linfoblastos o clulas
T perifricas) y del suero se obtienen fracciones purificadas de globulina . Si el inmungeno usado son
linfoblastos obtenemos globulina antilinfoctica y si son timocitos globulina antitimoctica.

Las caractersticas ms importantes de estos anticuerpos policlonales son:

1.

Son difciles de obtener. Por ejemplo es difcil conseguir tejido tmico suficiente para inmunizar.

2. Son una mezcla de anticuerpos heterogneos, sobre todo por la variabilidad del inmungeno,
de los que slo una minora son especficos del linfocito T. Su contenido en protenas contaminantes puede ser mayor del 90%.
3. Reactividad contra elementos de la sangre que produce trombopenia (30%), leucopenia (14%)
y anemia.
4. Reacciones anafilcticas y enfermedad del suero por su alto contenido en protenas heterlogas.
5. Mayor incidencia de infecciones virales y de proc esos linfoproliferativos.
Su mecanismo de accin lo realizan por:

Lisis de linfocitos mediada por el complemento.

Anulacin de molculas de membrana en los linfocitos por modulacin de su expresin o

fenmeno de capping seguido de interiorizacin.

Expansin de clulas reguladoras negativas, probablemente porque la reaccin del anticuerpo representa un estmulo para estas clulas.

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CICLOSPORINA
Es un polipptido cclico de 11 aminocidos extrado del hongo Tolipocladium inflatum. Acta como
un profrmaco que se activa al unirse a una protena o receptor intracelular llamado genricamente inmunofilina. Inhibe la proliferacin del linfocito T al nivel de la fase de proliferacin celular G0 a G1.
El complejo droga-inmunofilina en el citoplasma de la clula se une a la calcineurina ( Fig. 18 ) e
inhibe su actividad fosfatasa. Esto produce la inhibicin de las seales calcio-dependientes que intervi enen en la activacin del linfocito T.
Su mayor receptor intracelular o inmunofilina es la ciclofilina que es una enzima llamada
peptidil-prolil-isomerasa que cataliza la isomerizacin cis-trans de los puentes peptidil-prolil de las
protenas.

Mecanismo de accin de la ciclosporina:

1.-

Inhibe la calcineurina:

Ello impide la defosforil acin de NF-AT (factorde

transcripcin) y su transl ocacin al ncleo para in iciar la transcripcin de citocinas, entre ellas la IL-2.

Inhibe

el

factor

de

transcripcin
cripcin
jun. jun.
2.-

Bloquea la translocacin de NF-kB al ncleo. El NF-kB se encuentra en el citoplasma del

linfocito T inactivo asociado a su inhibidor IkB. Cuando el linfocito T se activa el factor de
transcripcin NF-kB se fosforila y se disocia de su inhibidor permitiendo su translocacin
al ncleo para activar la transcripcin de citocinas: IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, interfern-, factor
de necrosis tumoral- y factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos. La ciclosporina bloquea la disociacin NF-kB+IkB porque inhibe kinasas que activan la disociacin.

3.-

La ciclosporina aumenta la sntesis del factor de crecimiento transformante- en linfocitos

T y clulas endoteliales y renales.

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TACROLIMUS
Es un antibitico macrlido aislado del hongo Streptomices tsukabaensis. Su mayor receptor intracelular o inmunofilina es la FKBP12, que al igual que la ciclofilina es una rotamasa que pertenece a la
familia de las FKBP. Est formada por siete miembros: FKBP12, FKBP12,6, FKBP13, FKBP25, FKBPr38,
FKBP51 y FKBP52 (tambin conocida como HSP56, FKBP59, p59 o HSP59). Todos tienen capacidad de
unin con tacrolimus, excepto FKBPr38 que se le incluye en el grupo por la similitud de sus secuencias
con el resto de los componentes de la familia FKBP.
Estructuralmente, tacrolimus posee dos dominios, uno de unin a su receptor y otro efector que interacta con la calcineurina.
Mecanismo de accin de Tacrolimus:
1.-

Inhibe la calcineurina ( Fig. 19 ). Esto origina dos efectos:

Bloqueo de la defosfori-

lacin de NF-AT y su translocacin al ncleo.

Bloqueo del factor de

transcripcin jun.
2.-

Bloquea la translocacin al ncleo de NF-kB.

3.-

Inhibe factores de transcripcin

(NUR77 y MEF2) que intervienen en la apoptosis del linfocito
T activado.

4.-

Disminuye
AMPc

la

actividad

del

dependiente de la pro-

tein kinasa A y del AMPc sensible

protenas

de

unin

(CREB). Estos efectos pueden

ser los responsables de sus
acciones diabetgena y nefrotxica.
5.-

Se une a la protena de estrs HSP56 y aumenta la afinidad de los receptores de los corticoides.

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RAPAMICINA (Sirolimus)
Es un macrlido lipoflico obtenido del streptomices higroscopicus que produce inmunosupresin
por diferentes mecanismos. Su receptor intracelular es el mismo que el de tacrolimus, o sea la familia de
enzimas FKBP. Cuando la rapamicina se une a su receptor, conserva su estructura tridimensional de
forma casi idntica a su estado cristalino libre; todo lo contrario de lo que ocurre con tacrolimus. La rapamicina posee dos dominios, uno de unin que media la interaccin con FKBP y otro que interacta con la
enzima TOR ( Fig. 20 ).
Tacrolimus inhibe seales calcio-dependientes y la rapamicina seales calcio-dependientes e n
idependientes. El complejo rapamicina-FKBP acta sobre la protena TOR que interviene en la seal de
transduccin que coordina los elementos nutrientes necesarios de la clula para que su divisin progrese
de la fase G1 a S. El tratamiento con rapamicina o la deprivacin de estos nutrientes celulares produc e
una reduccin aguda en la iniciacin de la transduccin, un acmulo de glucgeno y un aumento de tamao de las vacuolas.
La accin de la rapamicina afecta a acontecimientos bioqumicos en los periodos medio y
final de G1 y aunque todava queda mucho por
conocer de su mecanismo de accin, sabemos
que tiene los efectos siguientes:
1.-

Inhibe un enzima de 70 kDa llamada S6 kinasa (p70S6k) que

est implicada en procesos m
i portantes del ciclo de divisin de
la clula.

2.-

Inhibe la actividad kinasa

de

cdk4-ciclina D y de los complejos

cdk2-ciclina E.
3.-

Bloquea la transcripcin de Bcl-2,

que es una protena que protege
a las clulas de la apoptosis.

4.-

Previene el efecto inhibidor de CD28 (segunda seal) sobre la transcripcin de IkB- y

ello produce la inhibicin de la translocacin del factor de transcripcin c-rel que estimula
de forma sostenida la expresin del gen de IL-2.

El problema de la rapamicina ha sido desarrollar una frmula con estabilidad, biodisponibilidad y

predictibilidad aceptables. Ello se ha conseguido con el 40-0(2 hidroxietil)-RPM,SDZ RAD que, a su vez,
conserva las propiedades farmacolgicas de la rapamicina.

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DEOXISPERGUALINA
Es un inmunosupresor obtenido del filtrado de cultivos de Bacillus laterosporus. Es el 15- deoxi de
la spergualina. Es hidrosoluble pero su absorcin intestinal es muy pobre y por ello se administra por va
intravenosa. Su mecanismo de accin es ( Fig 57 ):
1.-

En el citoplasma NF-kB est unido a su inhibidor IkB, del que se separa por la accin de
determinados estmulos que permiten la activacin de NF-kB y su translocacin al ncleo
a travs de la protena del estrs HSP 70. La deoxispergualina bloquea la disponibilidad
de esta protena y consecuentemente que NF-kB sea translocado al ncleo, con lo que se
inhibe la transcripcin de citocinas (cadena del receptor de IL-2, factor de necrosis tumoral, IL-6 e IL-8).

2.-

Acta, tambin, en la clula presentadora de antgenos. La protena HSP 70 juega un papel

importante en el procesamiento
del antgeno por la clula present adora de antgenos. Al ser
inhibida por la deoxispergualina
se reduce la expresin de molculas del CMH (seal 1).

3.-

El factor de transcripcin NF-kB

estimula la expresin del gen de
la cadena ligera de las inmunoglobulinas en los linfocitos B.
Si es inhibida su translocacin al
ncleo, la inmunidad humoral
queda afectada.

INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE NUCLETIDOS

El linfocito necesita sintetizar DNA en la fase S del ciclo celular para su proliferacin y expansin
clonal. Para ello es necesaria la aportacin de nucletidos de purinas y pirimidinas. Hay frmacos que
inhiben la sntesis de estos nucletidos y se les clasifica en ( Fig. 22 ):
a. Inhibidores de la sntesis de purinas: Azatioprina, Micofenolato mofetil y Mizoribina.
b. Inhibidores de la sntesis de pirimidinas: Brequinar, Leflunomida y Malonotritilamidas.

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El aporte de nucletidos se lleva a cabo por

dos vas: la de novo y la alternativa o de ahorro. En
la sntesis de novo de las purinas interviene, entre
otras, una enzima llamada adenosin deaminasa
(ADA) y en la va alternativa la hipoxantina-guanina
fosforibosil transferasa (HGTPRT). Observaciones
en pacientes con anomalas congnitas del metabolismo han demostrado que aquellos con dficit de
ADA tienen un defecto en la funcin de los linfocitos
T y B, mientras que los que tienen un dficit de
HGPRT no presentan alteracin de la funcin de
estas clulas. Estos datos sugieren que la sntesis
de novo de purinas es fundamental en la proliferacin linfocitaria.
En la va de novo, las purinas se sintetizan a partir del 5P-ribosa que tras una serie de pasos intermedios forma Inosin monofosfato (IMP). El IMP es catalizado a Adenosin monofosfato (AMP) y Guanosin monofosfato (GMP) que tras nueva fosforilacin se convierte en la forma difosfato (GDP) y a partir
de l se generan dos vas: Deoxiguanosin di (dGDP) y trifosfato (dGTP) y Guanosin trifosfato (GTP) que
son utilizados en la sntesis de novo de DNA y RNA, respectivamente. La enzima Inosin monofosfato
deshidrogenasa (IMPDH) cataliza el paso de IMP a GMP y una transaminasa el de IMP a AMP.
La va alternativa se lleva a cabo por la recuperacin de bases nitrogenadas del catabolismo del
DNA.

Micofenolato mofetil
Es un ester del cido micofenlico obtenido de
distintas especies del penicillium. Acta como profrmaco hasta que se convierte en cido micofenlico por un proceso de

desesterificacin llevado a

cabo en el estmago, intestino delgado y probablemente en el hgado. Circula en el plasma unido a la

albmina y su biodisponibilidad es del 94%.
El cido micofenlico acta inhibiendo la
IMPDH en la va de novo de sntesis de purinas (Fig.
23). La mayora de las clulas utilizan las dos vas de
sntesis de las purinas, pero los linfocitos y monocitos

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usan la va de novo y ello da un carcter selectivo como inmunosupresor al micofen olato mofetil.
En resumen, el micofenolato mofetil inhibe la proliferacin y expansin clonal de los linfocitos T y B
y monocitos. Adems, inhibe la expresin de molculas de adhesin en los linfocitos afectando su unin
a las clulas endoteliales.

Azatioprina
El inmunosupresor ms usado en trasplante de rganos hasta la introduccin de la ciclosporina.
Posteriormente, qued relegado a un segundo plano como asociado de la ciclosporina y en la ac tualidad
con la incorporacin del micofenolato mofetil, su uso es an ms limitado.
Posee una muy buena biodisponibilidad por va oral. Se metaboliza en el hgado a 6mercaptopurina por la accin de la enzima glutatin S-transferasa y posteriormente por el efecto de la
hipoxantina guanina fosforibosil transferasa y otras enzimas se convierte en nucletidos de 6-tioguanina.
Estos nucletidos son los responsables de sus efectos inmunosupresor y txico. Tambin la 6mercaptopurina se metaboliza por la accin de la enzima metiltransferasa de tiopurina (MTTP) a 6metilmercaptopurina. Este enzima tiene un rango muy amplio de actividad y estas variaciones pueden
ser las responsables de la respuesta individual a la azatioprina. En trasplante renal se ha observado que
pacientes con actividad muy baja de esta enzima

desarrollaban ms mielotoxicidad. Recientemente se

ha usado la actividad de la MTTP en los hemates para valorar la eficacia de la azatioprina en pacientes
con trasplante renal y aquellos que tenan su actividad aumentada presentaron menos episodios de rechazo agudo. Se ha postulado que el aumento de actividad de MTTP refleja una conversin adecuada de
azatioprina a 6-mercaptopurina.
La azatioprina bloquea la proliferacin de los linfocitos tras estmulo antignico, al interferir la sntesis de DNA.

NUEVOS MTODOS DE INMUNOSUPRESIN

Estos mtodos tratan de alcanzar un grado de inmunosupresin que permita la tolerancia del injerto sin los efectos indeseables de los inmunosupresores actuales. La mayora no disponibles en la clnica,
pero que marcan nuevos caminos en la inmunosupresin.
Oligonucletidos antisentido
Son oligonucletidos sintticos de 10-25 bases de longitud diseados para bl oquear la expresin
de los genes ( Fig 24 ). Si conocemos la secuencia de nucletidos que codifica una protena, se puede
obtener una molcula de menor nmero de bases (oligonucletido) que se una al RNAm y bloquee la
formacin de esa protena. La secuencia de nucletidos de una cadena de RNAm determina el sentido
de la cadena para codificar una protena de una secuencia concreta de aminocidos. Cuando se trata de
una molcula de DNA (doble cadena) una de las cadenas es complementaria al sentido de la otra y se le

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llama cadena antisentido. Hoy, es posible sintetizar nucletidos antisentido complementarios a una porcin de RNAm, a la que se unen y previenen su traduccin por el efecto estrico de la unin o por la
induccin de la degradacin del RNAm por RNA asas.
Para comprender la finalidad de este mtodo supongamos una molcula de RNAm con 300 bases.

Este RNAm codificar la sntesis de un polipptido de 100 aminocidos (cada triplete un aminocido). Para bloquear la sntesis de este polippt ido se puede preparar un oligonucletido complementario al RNAm, mucho ms corto en su secuencia de
bases, que se une al RNAm y que bloquea su traduccin. Por ejemplo:
5

AUCGUACGAACAUTGGT.........hasta

completar 300 bases......... 3

3 UAGCAUGCTTG..........hasta completar 20
bases......................... 5
La primera fila corresponde al RNAm y la segunda al
oligonucletido complementario antisentido.

CTLA4-Ig
Es una protena recombinante obtenida de la
fusin de CTLA4 y un pptido de inmunoglobulina humana. Bloquea la va B7-CD28 de la segunda seal
produciendo anergia. En trasplante cardaco en ratas prolong la supervivencia del injerto y la administracin de IL-2 exgena no estimul la proliferacin de linfocitos T, lo que indica que su mecanismo de
accin lo realiza por la induccin de anergia.
En trasplante renal en primates no humanos, tambin se ha mostrado eficaz en prolongar la tolerancia del injerto.
Inmunotoxinas
La inmunotoxina est formada por un ligando (anticuerpo monoclonal o un factor de
crecimiento) y una toxina obtenida de bacterias u hongos, que acta inhibiendo la sntesis
de protenas ( Fig. 25 ). Para que sea efectiva
es necesario que el anticuerpo monoclonal

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sea internalizado y as pueda trasladarse la toxina al citoplasma. El anticuerpo monoclonal puede ser:
completo, fragmentos de anticuerpo, quimrico y human izado.
La unin del ligando y la toxina es estable en el exterior de la clula, pero lbil en su interior. Ello
posibilita la separacin y que la toxina acte en el citosol. Se ha empleado la toxina de la difteria y la
exotoxina del pseudomonas que inhiben la sntesis de protenas.

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