NEUMONIA NEONATAL (PARTE 1) ( NEONATAL PNEUMONIAE) Dr. Jaime Rada Cuentas * INTRODUCCION Lasinfecciones respiratorias enraciénnacidosy lactantes ‘menores son causade marbilidad y mortalidad importante, A diferenciade los nios de mayor edad, laneumonia neonatal fs parte de una enfermadad sistémica generalizada como por ejemplo sepsis. Solo ocasionalmente se presenta como una infeccion aisiaga Considerando la via de transmision y tempo en que tue adquiida la noumonia de! recien nacido se clastica e ceategorias Laneumonia congénita secontrae por via wansplacen: taria y constituye una manifestacién clinica de infecciones congénitas sistemicas como et TORCH ‘toxoplasmosis tubéola, citemegalovirus y virus herpes ©mpley La neumonia intrauterina os una entermedad inflame toria pulmonar diagnasticada durante la autopsia del recién nacido muerto 0 que falece en los primeros dias de vida: en algunos se encuentran hallazgos anatomopatoiogicos evidentes de infeccion, sin embargo, en la mayoria solo sefalan astixia fetal Laneumonia perinatal es la forma depresentacion mas, frecvente y es adauirida durante el parto. Los sintomas se manitiestan los primeros dias de vida La infeccién es producida por los microorganiemes que colan‘zan el canal del panto materno La neumonia postnatal es la adquirida despues del nacimiento, Se manifesta en ol primer mes de vida y puede ‘ser de adquisicién hospitalaria o domicilavia, EPIDEMIOLOGIA Laincidenciadeneumonia neonatalon recién nacidos de término sans es 08 1% en prematuros mayora 10%. Pese alos avances ocurtidos en el curdado intensive neonatal ia ‘montalidadcontiniasiondo elovadahasta 20% paraneumonia perinatal y cerca del 50% para la postnatal Este porcentare '8e mayor en prematuros FACTORES PREDISPONENTES La inmadurez pulmonar anatomica,fisioldgica y de los mecanismos de delensa del hospedero parlicipan en la patogeniade la neumionia neonatal, Ladepuracién bacteriana deltracta respiratorio se encuentra isminuidaporinmadurez del aparato cliar e insuticiente numero de macrotagos pulmonares Las atteraciones ae la immuniaas humoral y ‘celular provocan una ineficiente opsonizacion y fago de os patégenos. Ciertas anomalias anaicmicas come fistula traqueoesotigica, paladar hendido y quistes bronco. ‘genicos también inetementan el riesgo de neumonia, Los prematuresy recién nacidos detérmino riticamente enfermos tienen mayor riesgo de contraer neumonia porque Ia barrera ‘mucocutanea normales interrumpida por métodos invasivos ¥ procedimientos que constituyen puertas de entrada para la olonizacion de patdgenos nosocomiales. La colonizacién vaginal materna con Streptococcus de! {gtupe B (SGB), es un factor que contribuye para adquint neumonia neonatal Pediatra Infectoioge. Medico de planta de! Hospital del Nifto “Or. Ovidio Aliaga Uria”, La Paz aLos factores ambiontales también incrementan el riesgo de infeccién postnatal. Los neonatos que se encuenivan en terapia intensiva tienen mayor riesgo de colonzarse infectarse con microorgarismos nosocomiales, PATOGENIA Y PRESENTACION CLINICA NEUMONIA CONGENITA Se presenta cuando el microorganismo de una madre infectada se transmite al feto a través de la placenta, Estos nifios generalmente nacen con microcefaila, hepatoesple nomegalia y erupcién petequial sugerente da inteccion congénita. Los sintomas respiratorios son parte de una infeccion generalizada mas severa. El citomegalovirus (CMV) es el agente etioldgico mas frecuente de inteccién congénita, ja neumonitis en ausencia, de una infeccién generalizada o tulminante es extremada- mente rata, presentandose en menos del 1%, Lainfeccién adquirida con neumonitis y deteriora gradual de la funcién pulmonar, hepatoesplenomegaliay linfoctosis 8 mas frecuente quo Ia congénita. Se transmite por transfusion de productos sanguineos contaminados. Los sinlomas se presentan aproximadamente un mes despues e la exposicion Por elcontrario la neumonia recuentemente se presenta en la rubgola congenita y usualmente es severa. Excepcionalmente otros virus como Varicela zostet, ad. enovirus y enterovirus cruzan la placenta, produciendo infeccién congénita y neumonia. En estos casos, la madre frecuentemente tione historia de enfermedad viral en ol momentodelparto, Eineonato quizdpresenteenlos primeros dias de vida manifestaciones clinicas que incluyen:erupcion dérmica, meningitis aséptica, neumonia, miocardits, gastroenteritis, hepatitis y sepsis. ta inteccién congénita frecuente es la toxoplasmosis, sin embargo, ocasionalmente se manifiesta con neumonia, Lasts congénita usuaimente afecta a ninos de madres ‘in control prenatal. La neumonia generalmente es parto del cuadroinfeccioso que incluye hepatomegalia, esplenomegalia, yalteraciones éseas, Ocasionalmente se observa laclasica ‘neumonia alba’, pero la neumonia con menor compromiso pulmonar es relativamente comin en la sifils congénita Inusuaimente bacterias patégenas como Mycobacterium tuberculosis y Listeria monocytogenes causan neumonia ccongénita. Menos de 300 casos do tubercuiesie congénita {ueron informados. La transmisién es por via hematégena a través dela vena umbilcalo aspiraciono deglusiénde liqudo amnitico infectado. Las manifestaciones clinicas de la tu berculosis congénita pueden presentarse al nacimiento pero generaimente aparocen entre la segunda y cuaria semana de vida. Los signos y sintomas usuales son: dilicutad respiratoria, fiebre, hepatoesplenamegalia, letargia, intabiidad y linfadenopatia, ues ‘Aunque la infeccién por Listeria monocytogenes puede ‘ser adquirida por via ascendente del tracto genital inferior, ef inicio temprane de la enfermedad y simultanea precenciade fidbrey clinica similar a influenza en la madre antes delparto, sefalanalaviatransplacentariacomo latoemamastrecuente do transmisién. Las manifestaciones clinicas de la listeriosis congénita son sepsis, meningitis y neumonia que no difieren de la infeccién adquirda en el poriodo perinatal Lapresentacion clinicatardia (promedio 12dias) también tue deserta en infecciones por Listeria, NEUMONIA PERINATAL \Laneumoniaperinatalse presenta luego dolacolonizacion dol recién nacido durante el parto 6 como resultado de una infeccion intrauterina ascendente. Los agentes etiologicos ccausales son organismos que habitualmente colonizan 6! canal del parto materno, La neumonia puede desaraliarse poraspiracionde liquide amnictico osecreciones orofaringeas infectadas. Los factores de riesgo asociados con neumonia perinatal incluyen amnionitis, parto prematuro, ruptura protongadade membranas(>18)hy fiebre maternaintraparto, Lacausa mas comin de sepsis y neumonia perinatal en praises en vias de desarrollo son lasbacterias gramnegativas usualmente Escherichia coll y ccasionalmente Kiebsiella y proteus. Rara vez Haemophilus influenzae no tpiticable, Streptocaccus pneumoniae y ottes estreptocaces (grupo A. D,yG)suelencausarneumoniaindistinguible delaproducida por Streptococcus del grupo 8 El Streptococcus del grupo B (Streptococcus agalactiae) es la causa més frecuente de neumonia neonatal en paises desarrollados. Treintaad0%ede los nos con sepsistemprana por Streptococcus del grupo B (S8G) presentan neumonia Los signos de dificutad respiratoria (aleteo nasal, concus, retracciones tordcicas y cianosis) y sepsis se presentan en las primeras horas de vida, En prematuros la neumonia por 'SGB imita a la enfermedas por membrana hialina, Otros microorganismos que colonizan el tracto genital materno y causan neumonia neonatal inciuyen organismos anaetobios, Chlamydia y Candida Especies de Bacteroides particularmente 8 fragilis ‘recuentemente resistonte a penicilina, ocasionalmente es implicado como agente causal de neumonia cuando se presenta ruptura prematura de memibranas, La neumonia por Chlamydia posee un tiempo de incubacién prolongade y ain adquirida durante el nacimiento, lossintomasrecién sepresentandela segundaaladuodécima semana de vida. Clisicamente se manifiesta como una enfermedad respiratoria crénica con taquipnea, tos espasmédica y estertores. La candidiasis pulmonar inusualmento se presenta por exposicion perinatal oxcopto en promaturos, En estas circunstancias seidentican factores deriesgo maternos que incluyen: suturas cervicales, usode artimicrobianos oruptura prolongada de membranas. Los infantes trecuentementa presentan al nacimiento un exantema maculopapulat y diicutad respiratoria que advioree invasién pulmonar, 80Rocientemente se informaron cases de neumonia causadapor Ureaplasmaurealyticumy Trichomonas vaginalis ue son patégenos infrecuentemente encontrados en ol twacto genital materno. El vitus que mas frecuentemente produce neumonia neonatal es ef Herpes simple. Generalmente el tipo Il es responsable de infectar el tracto genital materno y al recien acide, aunque se describen infecciones por el tipo | Durante la infeccion materna primaria la transmisién al producto es de 40% 2 50% y sblo 5% a 8% si osta es recurrente. Dasgraciadamentela mayoriade las infecciones. maternas primarias son asinfomaticas, siendo necesario pposeer un alto indice de sospecha para diagnosticar esta, fenfermedad. La neumoritis se presenta en el 39% a 54% de las infacciones herpéticas diseminadas. La noumonia neonatal primaria generalmente progresiva._y fatal so presenta en el5% a 17% de os recién nacides inectados por herpes. La presencia de vesiculas cutaneas como indicador de infeccion no es confiable porque sélo el 30% de los infantes. ‘con neumonia las presentanaliniciarse ainlecciénsistémica, sin embargo, en un 70% pueden presentarse durante la ‘enfermedad. Las infecciones por enterovirus pueden adquirrse por la excrecionfecal maternadurante elparto, causando.un amplio rango de manifestaciones linicas incluyendo neumonia, Los echovirus se aisian con mayor trecuencia en casos do eumonits por enterovirus, 1, Campbell JR. Neonatal pneumonia, Semin Respir Intec 1996;11°155-62, 2. Marks MI, Klein JO. Bacterial infections ofthe respi ratory tact. En: Remington JS, Klein JO, eds. infec tious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 2nd ‘ed. Philadelphia, PA. WB Saunders, 1995:891-908. 3. Walsh WF. Neonatal pneumonia. Semin Pediatr In fect Dis 1995;6:166-73, 4. Stagno S, Brastield DM, Brown MB, Cassell GH, Piter LL, Whitley AJ, etal. Infant pneumonitis associated with eytomegalovirus, Chlamydia, Preumocystis and Ureaplasma: a prospective study. Pediatrics 1981;68:322.9, 5, Yeager AS, Grumet FC, Hatleigh EB. Prevention of transtusion acquired cytomegalovirus infections im newborn infants. J Pediatr 1981;98:281-7 6 Paryani SG, Arvin AM, Intrauterine infection with varicella-zoster virus after maternal varicella. New Engl J Med 1986;314:1542.6. 7, Abzug MJ, Levin MJ. Neonatal adenovirus infection: Weck NEUMONIA POSTNATAL Las causas potenciales de noumonia postnatal incluyen ‘organismos de la comunidad y los adquirdos en ol hospital (nosocomial. Se transmite a través de las gottas de saliva, aerolizadas 0 por fomites contaminados. En el recién nacido de término, con alta médica luego del nacimiento es mas frecuente la neumonia viral adquirida en la comunidad. En invierno, usualmente el virus sinciial respiratorio (VSR) causa una devastadora enfermedad. En primavera y verano las infecciones por enterovirus son las mas prevalentes, El adenovirus y rinovirus también producen neumonia postna- tal en este grupo etireo. La neumonia bacteriana adquirida en la comunidad tambiéndebe serconsiderada. EIS pneumoniae, H inlvenzae yel Streptococcus del grupo A se describieron comocausas, de infeccién neonatal y deben especialmente considerarse fen infantes que tienen hermanos mayores que asisten al colegio o quarderias. Losinfantes hospitalizados durantelasprimeras semanas de vida pueden adquirir neumonia nosocomial, vital © bbacteriana, Los patogenos nosocomiales generalmente son mmicroorganismos gramaagativos que incluyen: Pseudomo: nas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. Bacterias gramposiivas como el Staphylococcus aureus sensible 0 resistente a maticlina puede causar neumonia necrosante severa con formacién da neumatoceles. También pueden producirinfecciones intrahospitalarias el VSR e influenza ue igualmente pueden ser devastadoras. ‘NCIAS. four patients and review of the literature, Pediatrics 1991,87 890-6. 2. Modlin JF, Neonatal enterovirus infections. Sem Pediatr Infect Dis 1994:5:70-7, 9. Starke JR: Perinatal tuberculosis, Sem Pediat Infect Dis 1994;5:20-8, 10. Gellin GB, Broome CV. Listeriosis. JAMA 1989;261:1319-20, 11. Dennehy PH, Respiratory infections in the newborn, Clin Perinatol 1987:14:667-82. 12. Webber 8, Wilkinson AR, LindsellD. Neonatal pneu: ‘monia. Arch Dis Child 1890;65:207-15, 13, Rettig PU. Infections due to Chlamydia trachomatis Irom infancy to adolescence. Pediatr Infect Dis J 1986;5:449-57. 14, Butler KM, Baker GJ. Candida: an increasingly impor: fant pathogen in the nursery. Pediat Clin North Am 1988;35:543-63, 81