CUIDADOS INICIALES DEL POLITRAUMATIZADO

Manual para el tratamiento del enfermo politraumatizado en regiones aisladas

Con la colaboracin de:

World Fedaration of Societies of Anaesthesiologists ( WFSA )
Royal College of Anaesthetists ( Reino Unido )

AUTORES
DOUGLAS A WILKINSON
MARCUS W SKINNER
Colaboradores
Dr M Dobson ( RU )
Dr H Perndt ( Australia )
Dr J Nolan ( RU )
Dr H Bukwirwa ( Uganda )
Dr H Husum ( Noruega )
Dr R McDougall ( Australia )
Dr S Swallow ( Australia )
Teniente Coronel M Roberts ( RU )
Profesor Rebecca Jacobs ( India )
EDICION ESTANDAR 2000

Traduccion
Joaquin Otero Carrasco

Contenido
Introduccin
Visin global
ABCDE del politraumatizado
Manejo de la va area
Manejo de la ventilacin ( Respiracin )
Manejo del sistema circulatorio
Segunda revisin
Traumatismos torcicos
Traumatismos abdominales
Traumatismo craneal
Traumatismo espinal
Traumatismos sobre las extremidades
Casos especiales
Traumatismos peditricos
Traumatismos durante el embarazo
Quemaduras
Traslado del politraumatizado
Apndices
Apndice 1: Tcnicas de manejo de la via area
Apndice 2: Valores fisiolgicos normales en el enfermo peditrico
Apndice 3: Valores fisiolgicos cardiovasculares
Apndice 4: Escala de Glasgow de coma
Apndice 5: Suporte cardiaco avanzado
Apndice 6: Manejo del politraumatizado
Apndice 7: Plan de trabajo del equipo de trauma

Introduccin
El enfermo politraumatizado es comn a todos los paises. Muchos de los paises en vias de
desarrollo tienen una incidencia ms elevada de accidentes de trfico e industriales en enfermos
mas jvenes. La mortalidad y morbilidad asociadas con tales traumatismos puede reducirse
mediante una intervenci mdica ms temprana y eficaz.
Este curso de cuidado del politraumatizado esta pensado para aportar el conocimiento bsico y las
tcnicas esenciales para identificar y tratar a aquellos enfermos que necesitan una valoracin rpida,
reanimacin y tratamiento de sus lesiones. Este curso hace especial hincapi en la necesidad de un
diagnstico temprano y tratamiento inmediato de aquellas lesiones potencialmente mortales.
Esta diseado basado en conferencias y en sesiones prcticas de tratamiento del politraumatizado.
Constituye la estructura bsica sobre la cual, tanto mdicos como profesionales sanitarios, pueden
construir el aprendizaje de tcnicas de manejo del politraumatizado con un nivel mnimo de
equipamiento y sin grandes despliegues tcnicos.
Tenemos a nuestra disposicin varios cursos muy bien organizados y establecidos a lo largo de los
aos, incluyendo el curso ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, o el curso EMST de
Australia. Tanto uno como otro estan dirigidos a mdicos que trabajan en hospitales equipados de
oxgeno, sistemas de comunicacin y transporte, y cubren un temario amplio de posibilidades. Este
curso no es un substituto de ninguno de los anteriores, sino que usa los mismos principios bsicos
para el manejo del enfermo con un nivel mnimo de recursos.
Objetivos
Al acabar este curso, el candidato debera:
1. Comprender las prioridades en el manejo del enfermo politraumatizado
2. Ser capaz de valorar de manera rpida y precisa las necesidades de tal enfermo
3. Ser capaz de reanimar y estabilizar a este grupo de enfermos
4. Ser capaz de organizar un equipo de profesionales en su propio hospital

Vision global
La mayor parte de los paises padecen una epidemia de traumatizados, pero el incremento ms
espectacular se ha producido en los paises en vas de desarrollo. La construccin de nuevas
carreteras y el aumento en el nmero de vehculos se han seguido de un aumento en el nmero
lesionados y de muertos, y muchos de los centros sanitarios aislados se han visto sobrepasados por
el nmero de vctimas despus de accidentes de autobuses y otros desastres. Las quemaduras
severas son muy frecuentes, tanto en reas rurales como urbanas.
Hay una serie de diferencias muy importantes entre los paises desarrollados y los en va de
desarrollo que hacen de este curso uno de inters particular para estos ltimos. Entre ellas se
incluyen:
- las grandes distancias a travs de las cuales se deben trasladar las vctimas para que puedan
ser tratadas.
- el tiempo que se tarda en tratar a tales enfermos.
- la falta de equipos y de material.
- la falta personal sanitario especializado para manejar y reparar tales equipos.
PREVENCION es, sin duda , la manera ms barata y eficaz de tratamiento del politraumatizado.
Depende, logicamente de factores locales, tales como:
- cultura.
- personal.
- poltica.
- presupuesto sanitario.
- educacin.
El equipo de atencin del politraumatizado debera hacer todos los esfuerzos posibles para incluir
todos los factores que acabamos de sealar enla prevencin de los accidentes. Muchos de estos
factores estn muy lejos de las intenciones de este manual, pero durante el curso de debe emplear
cierto tiempo para discutir y analizar las circustancias locales, as como las posibilidades de
prevencin de accidentes dentro de cada comunidad.

ABCDE del politraumatizado

El tratamiento del lesionado con lesiones mltiples requiere la identificacin y tratamiento
prioritario de ciertas lesiones, y el objetivo inicial es sealar en la primera valoracin del enfermo
aquellas lesiones que amezan la vida del enfermo. Esta primera valoracin, siempre que se lleve a
cabo de manera reglada, debe identificar tales lesiones, como por ejemplo:
- obstruccin de la va area.
- traumatismos torcicos con dificultad respiratoria.
- hemorragia interna o externa severa.
- traumatismos abdominales.
Si hay mas de una vctima, deben ser tratadas de acuerdo con el orden de prioridad ( Triage ). Esto
depende, lgicamente, de la experiencia y de las posibilidades locales. ( Esto se discutir en una de
las sesiones prcticas ).
La valoracin ABCDE ( del ingls Aiway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure ) en
castellano, va Area, Bentilacin, Circulacin, Discapacidad, Exposicin, es la estructura bsica
de este curso. Esta primera valoracin debe llevarse a cabo en no ms de 2 5 minutos. El
tratamiento de aquellas lesiones que se consideran que amenazan la vida del enfermo debe
realizarse de manera simultnea al diagnstico de las mismas. Entre ellas se incluyen:
Va Area
Valoracin inicial. El enfermo, puede hablar y respirar sin problemas?. Si esta obstruido, los
pasos a seguir son:
- Abra la boca, avance la mandibula ( la lengua esta insertada alli ).
- Aspire secreciones ( si tiene el equipo necesario ).
- Inserte un tubo de Guedel o un tubo nasofarngeo.
- Intubacin.
Todas estas maniobras deben hacerse con un segundo miembro del equipo manteniendo el cuello en
posicion neutra e inmvil.
Respiracin
La respiracin del enfermo se valora junto con la va area. Si no es la adecuada, los pasos a seguir
son:
- Liberacin y drenaje de un neumotrax/hemotrax
- Cierre de la lesin si es un trax abierto.
- Respiracin asistida.
Administre oxgeno, si dispone de l.
El ABC se debe valorar contnuamente si el enfermo no se mantiene estable

Circulacin
Valore el sistema circulatorio del enfermo al tiempo que admistra oxgeno, mantiene la va area
permeable y ventila adecuadamente al enfermo. Si no es adecuado, debe considerar:
- Tratamiento de la hemorragia externa.
- Instaure dos vas endovenosas de gran calibre ( 14 16 G si es posible ).
- Administre lquidos endovenosos ( si los tiene ).
Discapacidad
Realice una valoracin neurolgica inicial rpida ( observe si el enfermo esta despierto, responde a
estmulos o esta inconsciente ). No hay tiempo para hacer una valoracin completa segn la escala
de Glasgow. Por lo tanto, observe si
- El enfermo esta alerta
A
- Responde a estmulos verbales
V
- Responde a estmulos dolorosos
D
- Esta inconsciente
I
Este sistema es suficiente y claro en esta fase del tratamiento.
Exposicin
Desnude al enfermo y busque las lesiones que presenta. Si sospecha que el enfermo puede tener
lesionado sus vertebras tanto cervicales como toraco-lumbares, es importante que mantenga una
inmovilizacin adecuada de tales estructuras. Este apartado se discutir con ms detalle en una de
las sesiones prcticas.

NOTAS

Manejo de la va area
La prioridad inicial es el mantenimiento o la apertura de la va area
- Hable con el enfermo.
Un enfermo que habla esta claro que es capar de mantener su propia va area. El enfermo
inconsciente puede necesitar una va area artificial y respiracin asistida. Las vertebras cervicales
deben protegerse durante la intubacin, siempre que se sospeche traumatismo craneal, cervical o
torcico. La obstruccin de la va area se debe en la mayoria de las ocasiones a la posicin de la
lengua en el enfermo inconsciente.
- Administre oxgeno, si dispone de l, mediante una mascarilla o una bolsa de reanimacin
autoinflable.
- Valore la va area
Se incluyen entre los signos de obstruccin de la va area los siguientes:
- Ronquidos o grgaras.
- Estridores o ruidos respiratorios anormales.
- Agitacin ( producida por la hipoxia ).
- Empleo de los msculos accesorios de la respiracin.
- Cianosis.
Piense en la presencia de cuerpos extraos. Las tcnicas que se deben emplear para mantener la v
area del enfermo patente se sealan en el Apndice 1, y se revisarn durante las sesiones prcticas.
La sedacin endovenosa del enfermo en estas situaciones est absolutamente contraindicada.
- Considere la necesidad de tratamiento definitivo de la va area
Como modelo de indicacin para el tratamiento definitivo de la va area, incluimos las siguientes:
- Obstruccin mantenida de la va area
- Lesin penetrante en el cuello, que aumenta de tamao.
- Apnea.
- Hipoxia.
- Traumatismo craneal severo.
- Traumatismo torcico.
- Traumatismo mxilofacial.

La obstruccin de la va area necesita tratamiento inmediato

Tratamiento respiratorio ( ventilacin )

La segunda prioridad en el mantenimiento de una ventilacin adecuada
La valoracin de la respiracin, incluyendo la frecuencia respiratoria,( observacin ) es esencial.
Presenta su enfermo alguno de los siguientes signos ?
- Cianosis.
- Lesin penetrante en el trax.
- Fragmento inestable.
- Heridas abiertas con atrapamiento de aire.
- Uso de los msculos accesorios de la respiracin.
Explore al enfermo ( palpacin ), buscando:
- Desviacin de la trquea.
- Fracturas costales.
- Enfisema subcutneo.
- El diagnstico de neumotrax/hemotrax se puede hacer mediante percusin.
Auscultacin, buscando:
- Neumotrax ( ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado ).
- Deteccin de ruidos respiratorios anormales.
Reanimacin
Este tema se cubre durante la charla y las sesiones prcticas: vease el apndice 5
- la sangre y el aire presentes en la cavidad pleural se pueden drenar mediante un tubo de
drenaje con caracter urgente y antes de que se haga una placa de trax, si es que existe
distres respiratorio.
- Si la intubacin est indicada, pero la intubacin es difcil o imposible, el manejo debe
hacerse mediante criotiroidotomia. Vase apndice 1.
Notas
- Adminstre oxgeno al enfermo, si lo tiene disponible, hasta que se estabilice
completamente.
- Si se sospecha la presencia de un neumotrax a tensin, el tratamiento debe ser inmediato
mediante la colocacin de una cnula endovenosa en el segundo espacio intercostal, lnea
medioclavicular, para descomprimir la cavidad y ganar tiempo para colocar un tubo de
drenaje intercostal
- Si no se puede intubar al enfermo despues de uno o dos intentos, la realizacin de una
cricotiroidotomia debe ser considerada como prioridad. Esta intervencin se realizar
teniendo en cuenta la experiencia del personal sanitario presente, asi como del equipo
necesario para realizarla y tratar las complicaciones, y en algunos hospitales no va a ser
posible realizarla.
No insista en tratar de intubar al enfermo, sin ventilar sus pulmones.

Tratamiento circulatorio
La tercera de las prioridades es la obtencin de una circulacin adecuada.
Definimos Shock como la perfusion tisular y el aporte de oxgeno inadecuados. En el enfermo
politraumatizado se debe, en la mayoria de los casos, a la hipovolemia.
El diagnstico de shock se hace basandose en hallazgos clnicos: hipotensin, taquicardia,
taquipnea, as como hipotermia, palidez, extremidades fras, retorno venoso disminuido, y escasa
produccion de orina. Vese apndice 3.
Hay diversos tipos de shock:
Hemorrgico ( hipovolmico ): Producido por la prdida aguda de lquidos o sangre. La cantidad de
sangre que se pierde despus de un traumatismo abierto es muy difcil de cuantificar, y en el caso
de traumatismos cerrados se infravalora siempre. Recuerde:
- Las cavidades peritoneal y plvica pueden alojar grandes volmenes de sangre.
- Las fracturas de femur pueden producir prdidas de sangre de hasta 2 litros.
- Las fracturas pelvianas pueden seguirse de prdidas de ms de 2 litros de sangre.
Shock cardiognico: Producido por el funcionamiento inadecuado del corazn. Este puede ser
debido a:
- Contusin miocrdica.
- Taponamiento cardaco.
- Neumotrax a tensin ( al bloquear el retorno venoso al corazn ).
- Herida cardaca penetrante.
- Infarto de miocardio.
Debemos valorar la presin venosa yugular y obtener un trazado de ECG, si hay uno disponible.
Shock neurognico: Debido a la prdida de tono simptico, caracterstico de los traumatismos
espinales, con la presentacin clsica de hipotensin sin taquicardia asociada o vasoconstriccin
cutnea.
Shock sptico: Infrecuente en los estados iniciales del politraumatizado, pero una causa muy
frecuente de muerte diferida ( mediante fracaso multiorgnico ) en las semanas que siguen al
accidente. Se observa ms frecuente en aquellos casos de traumatismo abdominal y quemados.
La hipovolemia es una emergencia que amenaza la supervivencia del enfermo y debe ser
diagnosticada y tratada de manera agresiva.

Mtodos de reanimacin circulatoria ( Vase Apndice 5 ).

El objetivo es recuperar el aporte de oxgeno a los tejidos.
Como lo ms frecuente es la prdida de sangre, el empleo de lquidos debe ser considerado
prioritario.
- Se debe obtener un acceso vascular apropiado. Se debe intentar colocar al menos dos
cnulas endovenosas de gran calibre ( 14 - 16 G ). En algunos casos utilizaremos acceso
venoso quirrgico en venas perifricas.
- Los lquidos que administremos ( cristaloides, como el suero salino ) deben calentarse a la
temperatura corporal ( por ejemplo, sumergindolos en un cubo de agua caliente ).
Acurdese de que la hipotermia produce alteraciones en la cascada de la coagulacin.
- Evite las soluciones que contienen glucosa.
- Tome las muestras de sangre necesarias para su analisis en el laboratorio, asi como para
cruzar sangre.
Orina
Utilice la medida horaria de produccin de orina como indicador de la reserva circulatoria. El
enfermo debe producir al menos 0.5 ml de orina por hora. Los enfermos inconscientes pueden
necesitar un cateter vesical, si el estado de shock persiste.
Transfusin de sangre
La obtencin de sangre puede ser muy difcil. Recuerde la posibilidad de incompatibilidad, el riesgo
de hepatitis B, VIH, incluso entre los mienbros de la familia del enfermo.
La administracin de sangre debe ser considerada cuando la inestabilidad del enfermo se mantiene a
pesar de la infusin de lquidos ( cristaloides/coloides ). Si no se dispone de sangre cruzada o con
igual grupo sanguineo, se debe emplear sangre del tipo O negativo. La administracin de sangre
debe considerarse prioritaria con niveles de hemoglobina inferiores a 7 g/dl y si el enfermo contina
sangrando.
Prioridad inicial: detenga la hemorragia
- Traumatismos en las extremidades: Los torniquetes no sirven. Es ms, los torniquetes
producen sindromes de reperfusion que agravan la lesion inicial. La tcnica mas
recomendada de vendaje compresivo es una entidad mal definida. La hemorragia debida a lesiones
penetrantes por deceleracin y amputaciones traumticas puede controlarse mediante
vendaje
subfascial, ms compresin directa de la arteria proximal, ms vendaje compresivo
en todo el
miembro afectado.
La prdida de sangre es la causa ms frecuente de shock en los politraumatizados.

- Traumatismos torcicos: La causa ms frecuente de hemorragia es la lesin de las arterias

de la pared torcica. Se debe colocar inmediatamente un drenaje torcico, adems de
aspiracin intermitente, junto con la administracin de analgesia ( la ketamina endovenosa
es
la droga de eleccin ), para obtener la reexpansin del pulmon y la interrupcin de la
hemorragia.
- Traumatismos abdominales: Cuando la presin sistlica no puede mantenerse entre 80-90
mm mediante la administracin de lquidos, se debe realizar lo antes posible una
laparotoma para controlar el dao. El unico objetivo de este tipo de laparotoma es tratar la
hemorragia por medio de gasas colocadas en los puntos hemorrgicos del abdomen, y la pared se
cierra con pinzas de tejido antes de que pasen 30 minutos de iniciada la cirugia. La laparotoma no
se considera ciruga, sino un procedimiento de reanimacin que debe realizarse bajo
anestesia con ketamina por cualquier mdico o enfermero que trabaje en un centro aislado.
Aquella persona que vaya a realizar tal operacin debe verla antes, pero si se hace de
manera
apropiada, puede salvar la vida del enfermo.
Prioridad secundaria: reposicin de volumen, mantenimiento de la temperatura corporal y analgesia
con ketamina.
- El volumen que se reponga, debe ser calentado: La cascada de la coagulacin funciona en
la
mejores condiciones a 38.5 C, y la hemostasia es difcil con temperaturas inferiores a 35
C. El diagnstico de hipotermia es muy frecuente en aquellos casos de reanimacin del
politraumatizado que se realizan al aire libre, incluso en climas tropicales. Es muy fcil
reducir la temperatura de los enfermos, pero es extraordinariamente difcil volver a
calentarlos, por lo que la prevencin de la hipotermia es de capital importancia en estas
situaciones. Los lquidos administrados tanto por boca como intravenosos deben tener una
temperatura entre 40 - 42 C. El empleo de lquidos mantenidos a temperatura ambiente
significa enfriar al enfermo.
- Reanimacin hipotensiva: En aquellos casos en los que no se puede controlar la
hemorragia, o se hace de manera provisional, la cantidad de lquidos administrados debe limitarse
para obtener una presin arterial sistlica entre 80-90 mm durante la evacuacin del enfermo.
- Soluciones electrolcas, si; soluciones coloideas, no. Revisiones cuidadosas realizadas
recientemente sobre los estudios clnicos controlados han demostrado unos efectos
discretamente peores en los casos en los que se trat la prdida hemtica con coloides en
lugar de cristaloides.
- La reanimacin con lquidos por va oral es segura y eficaz en aquellos enfermos con
reflejo de deglucin intacto y sin traumatismo abdominal. Los lquidos administrados deben tener
un
contenido bajo en azcar y sales. Los lquidos hiperosmolares pueden tener efectos
perjudiciales sobre la mucosa intestinal. Las papillas de cereales basadas en alimentos
locales,
estan recomendadas.
- Eleccin del analgsico: Sus efectos inotrpicos positivos, y el hecho de que no afecta al
reflejo de deglucin, hace que recomendemos el empleo de ketamina endovenosa en dosis
0.2
mg/kg durante el traslado y evacuacin de todos los traumatismos severos.
Piense en su propia seguridad; un trabajador sanitario lesionado se convierte en enfermo.

Segunda revisin
La segunda revisin slo se lleva a cabo cuando ABC han sido estabilizadas.
Si se produce un empeoramiento durante esta fase, sta debe ser interrumpida y se debe realizar una
nueva valoracin inicial. Se deben documentar todos los trataminentos realizados sobre el enfermo.
Este aspecto del tratamiento se discute ms adelante en el Frum.
Se realiza entonces una exploracin de la cabeza a los pies, anotando especialmente:
Exploracin de la cabeza:
- Anomalias del cuero cabelludo y de los ojos.
- Anomalias del oido externo y del tmpano.
- Lesiones de los tejidos blandos periorbitarios.
Exploracin del cuello:
- Heridas penetrantes.
- Enfisema subcutneo.
- Desviacin traqueal.
- Aspecto de las venas del cuello.
Exploracin neurolgica:
- Funcin del sistema nervioso central, mediante la escala deGlasgow de coma ( vase
Apndice 4 )
- Actividad motora espinal.
- Sensacin y reflejos.
Exploracin torcica
- Clavculas y todas las costillas.
- Auscultacin cardaca y respiratoria.
- Monitorizacin del ECG ( si hay uno disponible )
Los enfermos con traumatismo craneal se deben considerar con traumatismo cervical hasta que se
demuestre lo contrario.

Exploracin abdominal
- Herida penetrante que requiere exploracin quirrgica.
- Traumatismo cerrado - Introduzca una sonda nasogstrica ( siempre que no haya
traumatismo facial )
- Exploracin rectal
- Introduzca sonda vesical ( observe si hay sangre en el meato urinario antes de su
colocacin )
Pelvis y extremidades
- Fracturas
- Pulsos perifricos
- Cortes, hematomas, y otras lesiones menores.
Exploracin radiolgica ( si est disponible y cuando est indicado )
- Radiografia de trax y de vertebras cervicales ( es importante que se vean las 7 vertebras
cervicales )
- Radiografia de la pelvis y de los huesos largos.
- Radiografias del craneo: pueden ser tiles en presencia de traumatismo craneal sin dficit
neurolgico focal, para diagnosticar la presencia de fracturas.
- Solicite otras radiografias de manera selectiva. Las radiografias de torax y de pelvis se
necesitan durante la primera valoracin del enfermo.
NOTAS...

Traumatismo torcico
Aproximadamente un cuarto de las muertes que se producen en el politraumatizado se pueden
atribuir a traumatismo torcico. Las muertes que se producen inmediatamente despus del accidente
se producen por dao directo sobre el corazn y los grandes vasos. Las que se producen en el
periodo posterior se producen por lesin sobre la va area, taponamiento cardaco o aspiracin.
La mayor parte de los enfermos con traumatismos torcicos se pueden tratar con medidas
conservativas, sin necesidad de ciruga.
El distres respiratorio puede estar causado por:
- Fracturas costales/fragmento inestable.
- Neumotrax.
- Neumotrax a tensin.
- Contusin pulmonar.
- Neumotrax abierto.
- Aspiracin.
El shock hemorrgico puede ser debido a:
- Hemotrax
- Hemomediastino
Fracturas costales: Las fracturas costales pueden producirse por dao directo, y daar las
estructuras anatmicas que protegen, contusin pulmonar o rotura alveolar. En el anciano, las
costillas pueden fracturarse tras traumatismos mnimos. Las costillas recuperan su estabilidad
aproximadamente entre 10 15 dias despus. Se puede observar callo de fractura despus de
aproximadamente 6 semanas.
Fragmento inestable: El fragmento inestable se mueve independientemente del resto del trax y en
direccin contraria durante los movimientos de inspiracin-espiracin. Se suele seguir de distrs
respiratorio severo.
Neumotrax a tensin: Se produce cuando una cierta cantidad de aire entra en la cavidad pleural
pero no puede salir. La consecuencia inmediata es un incremento de la presin intratorcica en el
lado afectado con desplazamiento de las estructuras del mediastino. El enfermo presentar entonces
disnea e hipoxia. La descompresin inmediata mendiante una cnula es obligatoria, para seguirse
posteriormente con la introduccin de un drenaje intratorcico. La trquea puede estar desviada,
pero es un signo tardio, al ser desplazada por el aire a presin dentro del trax.
El tamao de las lesiones no se puede juzgar por el aspecto de la lesin cutnea.

Hemotrax: Ms frecuente en heridas torcicas penetrantes que en las no penetrantes. Si la

hemorragia es masiva, el enfermo desarrollar shock hipovolmico, asi como distrs respiratorio
por compresin del pulmon homolateral.
El tratamiento ptimo es la colocacin de un drenaje intratorcico.
- Un hemotrax de 500-1500 ml que deja de sangrar despus del drenaje, puede tratarse de
manera conservadora.
- Un hemotrax de 1500-2000 ml o que contina sangrando despus del drenaje entre 200300 ml por hora, debe ser explorado quirrgicamente, normalmente mediante toracotoma.
Contusin pulmonar: Es relativamente comn despus de traumatismo torcico. Potencialmente es
una lesin que puede acabar con la vida del enfermo. La aparicin de los sntomas es lenta y
progresiva durante las primeras 24 horas despus del accidente. Se produce ms frecuentemente
despus de accidentes por decelaracin, caidas desde alturas y por arma de fuego. Son posibles los
siguientes signos y sntomas:
- Disnea (dificultad respiratoria )
- Hipoxemia.
- Taquicardia.
- Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
- Fracturas costales.
- Cianosis.
Heridas torcicas abiertas o aspiradoras: En estos casos, en el lado afectado, el pulmn queda
expuesto a la presin atmosfrica, producindose colapso respiratorio en el lado afecto y
desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Debe ser tratado de manera inmediata. El
lado afecto puede sellarse con una bolsa de plstico, para interrumpir la aspiracin de aire en el
lado afecto, y debe mantenerse hasta la llegada al hospital. En aquellos enfermos seriamente
afectados el tratamiento puede necesitar de intubacin orotraqueal, drenajes torcicos y ventilacin
asistida intermitente.
Las lesiones que se describen a continuacin se pueden producir tambin despus de accidentes,
pero tienen asociada una elevada mortalidad incluso en centros de referencia. Se mencionan por
motivos puramente educativos.
Contusin miocrdica: Asociada con traumatismos torcicos con lesiones costales o fracturas
esternales. El diagnstico se apoya en los cambios en el ECG, as como en las cifras altas de
encimas cardacas en el anlisis bioqumico, si es que alguna de estas medidas diagnsticas se halla
disponible. La contusin cardaca asemeja al infarto de miocardio. Los enfermos deben ser
mantenidos en observacin, y monitorizacin del ECG, si se encuentra disponible. Este tipo de
lesin es ms comn de lo que se pueda pensar y puede ser la causa de muerte sbita, incluso
tiempo despus del accidente.
Cuidado con contusin pulmonar y el deterioro tardo de la frecuencia respiratoria.

Taponamiento cardaco: Los traumatismos cardacos penetrantes son la causa ms frecuente de

muerte en reas urbanas. Es raro que se produzca un taponamiento cardaco tras un traumatismo
cerrado. Se debe realizar una pericardiocentesis urgente si se sospecha este diagnstico. Valore los
siguientes signos en el enfermo:
- Shock.
- Venas del cuello distendidas.
- Extremidades frias sin neumotrax.
- Ruidos cardacos apagados.
La pericardiocentesis es el tratamiento de eleccin y se discutir en las sesiones prcticas.
Lesin sobre los grandes vasos: La lesin sobre las venas y arterias pulmonares es con frecuencia
fatal, y una de las mayores causas de muerte in-situ.
Rotura traqueal o de un bronquio principal: Son ambas lesiones muy importantes con una
mortalidad total estimada del 50 %. La mayor parte de las roturas bronquiales ( un 80 % ) se
producen a 2.5 centimetros de la carina. Los signos mas frecuentes de traumatismos
traqueobronquiales son:
- Hemoptisis.
- Disnea.
- Enfisema subcutneo y en el mediastino.
- Ocasionalmente se acompaa de cianosis.
Traumatismo esofgico: En enfermos con traumatismo cerrado es muy raro. Mas frecuentemente se
produce lesin esofgica por traumatismo penetrante. Este cuadro es mortal si no se reconoce a
tiempo y no se instaura tratamiento inmediato, por la incidencia de mediastinitis. Los enfermos se
quejan habitualmente de un dolor fuerte de presentacin aguda en el epigastrio y pecho, que se
irradia hacia la espalda. Se puede acompaar de disnea y cianosis, pero estos suelen ser signos
tardios.
Traumatismos diafragmticos: Se producen ms habitualmente despus de traumatismos cerrados, y
el aumento en su frecuencia va paralelo al incremento en el numero de accidentes de trfico. El
diagnstico es difcil de hacer. Se debe sospechar lesion diafragmtica en presencia de un
traumatismo torcico abierto siempre que:
- Se produzca por debajo del 4 espacio intercostal anterior.
- Por debajo del 6 espacio intercostal en linea axilar media.
- Por debajo del 8 espacio intercostal posterior.
- Cuando se produzca en el lado izquierdo.
Rotura de la aorta torcica: Se presenta en enfermos que hayan sufrido accidentes por deceleracin,
como accidentes de trfico a velocidades elevadas, o caidas desde altura. Tienen una mortalidad
muy elevada, teniendo en cuenta que el gasto cardaco es de 5 litros/min y que el volmen
sanguneo total es de 5 litros.
Recuerde la posibilidad de taponamiento cardaco en presencia de un traumatismo torcico
penetrante.

Traumatismo abdominal
El abdomen se ve afectado frecuente en el politraumatizado. En caso de herida penetrante, es el
hgado el rgano afectado. En traumatismo cerrado, es el bazo el que se afecta normalmente.
La valoracin del enfermo con traumatismo abdominal debe incluir el mantenimiento y tratamiento
de la va area ( A ), de la ventilacin ( B ), del sistema circulatorio ( C ), de la discapacidad ( D ) y
del defecto neurolgico, asi como de una exploracin ( E ) por sistemas detallada.
Todo enfermo politraumatizado debe ser tratado como portador de un traumatismo abdominal hasta
que se demuestre lo contrario. Un traumatismo abdominal que no se diagnostica sigue siendouna
causa comn de muerte prevenible despus de un politraumatismo.
Bsicamente hay dos tipos de traumatismo abdominal:
- Traumatismo penetrante, donde la valoracin quirrgica es importante, por ejemplo:
- Disparo de arma de fuego.
- Lesion por arma blanca.
- Herida contusa:
- Compresin.
- Aplastamiento.
- Lesion por cinturn de seguridad.
- Lesiones por aceleracin/deceleracin bruscas.
Aproximadamente un 20% de los enfermos con hemoperitoneo agudo ( coleccin de sangre en la
cavidad peritoneal ), no presentan signos de irritacion peritoneal durante la primera exploracin y
debemos hacer hincapi en la sospecha clnica de traumatismo abdominal para valorar
repetidamente a tales enfermos.
Los traumatismos cerrados son muy difciles de evaluar, especialmente en el enfermo inconsciente.
Estos enfermos pueden necesitar un lavado peritoneal ( se discute en una sesin practica ). Una
laparotoma exploradora puede ser el mejor instrumento diagnstico si debemos excluir lesiones
abdominales.
La exploracin abdominal debe incluir una exploracin rectal detallada, para determinar:
- Tono del esfinter.
- Integridad de la pared.
- Presencia de sangre.
- Posicin de la prstata
Recuerde que debe determinar la presencia de sangre en el meato urinario.
La cateterizacin vesical debe realizarse con cuidado en el enfermo con traumatismo pelviano.

Toda mujer debe ser tratada como si estuviera embarazada hasta que se demuestre lo contrario. El
feto puede salvarse y la mejor manera de conseguirlo es reanimando a la madre. Sin embargo, una
embarazada a trmino con frecuencia slo puede ser reanimada adecuadamente despus del
nacimiento del nio. Esta difcil situacin debe ser valorada in situ.
El lavado peritoneal diagnstico ( LPD ) puede ser de utilidad para detectar la presencia de sangre o
liquido peritoneal libre despues de un traumatismo abdominal. Los resultados del mismo son
altamente sugestivos, pero su valor como prueba diagnstica se ha sobrevalorado. Si hay alguna
duda, la realizacin de una laparotomia es la prueba indicada.
Entre las indicaciones para realizar un lavado peritoneal incluimos:
- Dolor abdominal de etiologia no filiada.
- Traumatismo en la parte inferior del cuerpo.
- Hipotensin, o prdida de hematocrito sin explicacin obvia.
- Cualquier enfermo con traumatismo abdominal y que tiene una alteracin del sensorio.
(drogas, alcohol, dao cerebral )
- Traumatismo abdominal asociado con traumatismo espinal.
- Fracturas plvicas.
Entre las contraindicaciones relativas para un LPD encontramos:
- Embarazo.
- Ciruga abdominal previa.
- Tcnico no experto
- Si el resultado de la prueba no va a cambiar el manejo del enfermo.
Otras reas de inters en traumatismo abdominal:
Las fracturas de la pelvis se suelen asociar a hemorragias masivas y dao urolgico.
- La exploracin rectal es esencial para confirmar la posicin de la prstata, as como la
presencia de sangre en heces o de lesin perforante de recto.
- Debe obtenerse una imagen radiolgica de la pelvis si el diagnstico clnico es difcil.
El tratamiento de las fracturas de la pelvis debe incluir:
- Reanimacin (ABC)
- Transfusin.
- Inmovilizacin y valoracin quirrgica.
- Analgesia.
Las fracturas de la pelvis producen a menudo prdidas hemticas masivas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
El retraso en la valoracin inicial de los enfermos con traumatismo craneoenceflico puede tener
consecuencias devastadoras en trminos de pronstico y supervivencia del enfermo. La presencia
de hipoxia e hipotensin en tales enfermos duplica su mortalidad.
Los siguientes cuadros clnicos son potencialmente mortales pero difciles de tratar en un hospital
de distrito. Es importante tratar solamente aquello que podemos manejar de acuerdo con nuestros
conocimientos y recursos, y valorar a los enfermos de manera adecuada.
Debemos reconocer y tratar inmediatamente los siguientes cuadros clnicos:

de
en

- Hematoma extradural agudo, que se presenta clsicamente con los signos de:
- Prdida de conocimento despus de una fase lcida, con deterioro rpido.
- Hemorragia debida a lesin sobre la arteria meningea media, con elevacin rpida
la presin intracraneal
- Presencia de hemiplejia en el lado contrario del lado afecto, con pupila midritica
el mismo lado.
- Hematoma subdural agudo. Diagnosticado por la presencia de sangre en el espacio
subdural, con contusin en el parnquima cerebral subyacente. Se produce por rasgado de
alguna de las venas entre la corteza cerebral y la dura.

El tratamiento de estos dos cuadros clnicos es quirrgico, y deben realizarse todos los esfuerzos
necesarios para hacer orificios de descompresin en el crneo.
Los que se siguen son cuadros clnicos que requieren tratamiento mdico conservador, ya que la
ciruga no mejora el pronstico.
- Fracturas de la base del crneo: La presencia de hematomas en los prpados o hematomas
en antifaz, o sobre la apfisis mastoides ( signo de Battle ), o la prdida de lquido
cefalorraqudeo (LCR), son signos clnicos de esta patologa.
- Contusin cerebral: Presente con alteracin temporal del conocimiento
- Fractura craneal deprimida: La impactacin de un fragmento de crneo puede resultar en
dao de la dura o del propio parnquima cerebral.
- Hematoma intracerebral: Puede producirse por dao agudo o por dao progresivo
secundario a una contusin.
Los cambios en la consciencia del enfermo son la forma de presentacin del traumatismo craneal.

Los errores mas comunes en la valoracin y reanimacin del enfermo con traumatismo craneal son:
- Error en la reanimacion ABC y manejo iniciales.
- Falta de perspectiva, sin mirar ms all del traumatismo craneal obvio.
- Dificultad en la valoracin del estado neurolgico de base.
- Falta de continuidad diagnstica, sin observar el deterioro del enfermo.
Manejo del traumatismo craneoenceflico.
Deben protegerse la va area, la respiracion y el estado circulatorio del enfermo ( si es posible,
inmovilizando al mismo tiempo la columna cervical). Deben monitorizarse distintos parmetros
neurolgicos del enfermo para tener continuidad en el seguimiento del mismo, y estos deben ser
registrados frecuentemente. Es de gran utilidad el conocimiento y empleo de la escala de Glasgow
de coma; vase Apndice 4.
Es importante recordar:
- El traumatismo craneal es calificado de severo cuando el grado de Glasgow es menor o
igual que 8.
- Es calificado como moderado cuando toma un valor entre 9 y 12.
- Es calificado como leve entre 13 y 15.
El deterioro en el cuadro del enfermo puede producirse por sangrado.
- Pupilas asimtricas y no reactivas pueden ser indicadoras de elevacin de la presin
intracraneal.
- El traumatismo craneal o enceflico no es nunca la causa de la hipotensin del enfermo.
- El uso de sedantes debe ser evitado, ya que no solo intrefiere con la valoracin neurolgica
del enfermo, sino que puede producir hipercarbia ( debido a depresion respiratoria y
retencin de CO2 )
- El reflejo de Cushing es una respuesta especfica a una elevacin terminal de la presin
intracraneal. Sus signos son:
- Bradicardia.
- Hipertensin.
- Bradipnea.
El tratamiento mdico esencial de los traumatismo craneales severos debe incluir:
- Intubacin e hiperventilacin, para obtener una hipocapnia moderada ( PaCO2 entre 4.5 y
5
kPa ). Esto ayudar a reducir tanto el volumen intracraneal como la presin intracraneal de
manera temporal.
- Sedacin ms/menos parlisis muscular.
- Lquidos de mantenimiento en cantidad moderada para mantener una diuresis adecuada,
i.e.
sin sobretrasfundir al enfermo.
- Coloque al enfermo con la cabeza levantada, aproximadamente con un ngulo de 20.
- Evite la hipertermia.
Nunca debe asumirse que la afectacin del nivel de consciencia del enfermo se debe al alcohol

TRAUMATISMO ESPINAL
La incidencia de lesion neurolgica en un politraumatizado es ms alta de lo que generalmente se
piensa. Entre los mas frecuentes se encuentran lesiones en los nervios de las dedos, sobre el plexo
axilar y traumatismos espinales.
La principal prioridad es realizar una valoracin inicial con especial atencin al ABCDE:
- A.- Mantenimiento de la va area patente con atencin especial si se sospecha una lesin
de
la columna cervical.
- B.- Control o soporte respiratorio.
- C.- Control circulatorio con monitorizacin de la presin sangunea.
- D.- Observacin del defecto neurolgico y nivel de consciencia.
- E.- Exposicin del enfermo para la identificacin de lesiones cutneas o dao en las
extremidades.
La exploracin del enfermo en el que se sospecha una lesin cervical debe llevarse a cabo con l en
la posicin neutra, esto es, sin que la columna cervical est en flexin, extensin o rotacin, y sin
realizar ningun movimiento de la columna cervical. El enfermo debe:
- Ser movido como una estructura rgida ( log roll), como se explica en una de las sesiones
prcticas.
- Inmovilizado adecuadamente ( alineado con el resto del cuerpo, con el cuello sujeto
mediante un collarin cervical, y la cabeza fija mediante sacos de arena a ambos lados ).
- Trasladado en esa posicin neutra.
Cuando se sospecha una lesin vertebral, debe buscarse:
- Dolor a la palpacin.
- Deformidad, asi como salto en la linea sea de la columna.
- Edema o hinchazn o hematoma sobre el rea.
Dentro del cuadro clnico que puede indicar la presencia de lesion cervical se incluyen:
- Dificultad respiratoria ( respiracin diafragmtica - valore la presencia de respiracin
paradjica )
- Parlisis flccida, con ausencia de reflejos ( compruebe la presencia/ausencia de reflejo del
esfnter anal ).
- Hipotensin y bradicardia ( sin hipovolemia ).
Radiologa de la columna cervical: Junto con la exploracin radiolgica inicial, todos los enfermos
con sospecha clnica de traumatismo cervical deben recibir una proyeccin AP y otra lateral de la
columna cervical, que debe incluir la articulacin atlanto-axilar. Deben verse todas las vrtebras
cervicales en ambas proyecciones.
Atencin: Nunca se debe trasladar a un enfermo con sospecha de dao de la regin cervical en la
posicin de sentado o acostado sobre el vientre. Asegrese siempre de que la columna cervical es
estable antes de movilizarlo.

Valoracin Neurolgica
Debe determinarse el nivel de la lesin. Si el enfermo esta consciente, se le debe interrogar sobre la
sensacion, y debe ser capaz de realizar movimientos limitados para determinar el grado de
afectacion motora, tanto en las extremidades superiores como inferiores.
A continuacin se describen signos claves para la determinacin del nivel de la lesin:
Respuesta motora
- Diafragma intacto
- Elevar los hombros
- Bceps ( flexin de codo )
- Extensin de la mueca
- Extensin del codo
- Flexin de la mueca
- Abduccin de los dedos
- Respiracin profunda
- Flexin de la cadera
- Extensin de la rodilla
- Flexin dorsal del pie
- Flexin plantar del pie

C3, C4, C5
C4
C5
C6
C7
C7
C8
T1-T12
L2
L3-L4
L5-S1
S1-S2

Respuesta senstiva
- Cara anterior del muslo
- Cara anterior de la rodilla
- Cara antero-lateral del tobillo
- Dorso del primer y segundo dedos
- Cara lateral del pie
- Cara posterior de la pierna
- Perin

L2
L3
L4
L5
S1
S2
S2-S5

NB Si no hay sensacin o actividad motora ninguna con una lesin espinal completa, las
posibilidades de recuperacin son mnimas.
La prdida de la funcin del sistema nervioso autnomo asociada a la lesin espinal puede ocurrir
lentamente, pero se recupera siempre lentamente.

Traumatismo sobre las extremidades

La exploracin debe incluir:
- Color y temperatura cutneas.
- Valoracin de los pulsos perifricos.
- Erosiones y puntos sangrantes.
- Posicin y deformidades de los miembros.
- Movilidad activa y pasiva.
- Movimientos poco usuales y crepitantes.
- Dolor producido por las lesiones.
El tratamiento debe tener como objetivos:
- Mantener los tejidos perfundidos.
- Prevenir la infeccin y la necrosis.
- Evitar el dao neurolgico.
Aspectos especiales en el manejo de traumatismos de las extremidades
- Detenga la hemorragia mediante presin directa, mejor que mediante el uso de torniquetes,
ya que estos pueden no ser liberados por error y esto puede provocar dao isqumico
- Manejo de fracturas abiertas. Cualquier tipo de herida en las proximidades de una fractura
debe ser tratada como producida por la misma. Su tratamiento debe incluir:
- Detencin de la hemorragia.
- Inmovilizacin y analgesia.
- El sindrome compartimental esta producido por la elevacin de la presin en los
compartimentos fasciales; este aumento de presin produce una oclusin de vasos y
compresin de los nervios perifricos en estos compartimentos. La perfusin queda as
limitada, los nervios se daan y el resultado final de tal cuadro es la presencia de msculo
isqumico o incluso necrtico, con funcin limitada
- En caso de amputacin traumtica, el fragmento amputado debe cubrirse con gasas
estriles
humedecidas con suero salino y envuelto en una bolsa de plstico. Un miembro
amputado sin enfriar puede ser reimplantado dentro de las 6 horas siguientes al accidente, y dentro
de las 18-20 horas siguientes si es enfriado.
Los cuerpos extraos enterrados profundamente deben dejarse asi hasta el momento de la
exploracin quirrgica de la herida.

Tratamiento de las extremindades: Fasciotomias urgentes

El problema de los sndromes compartimentales se infravalora frecuentemente:
- Dao tisular debido a hipoxia: Los sndromes compartimentales con presiones
intramusculares elevadas y colapso circulatorio local son frecuentes en aquellos casos de
traumatismo con hematomas intramusculares, lesiones por aplastamiento, fracturas o
amputaciones. La presin de perfusin, presion sistolica, es baja, una elevacin incluso
mnima de la presin intramuscular produce hipoperfusin local. Con una temperatura
corporal normal, la perfusin muscular perifrica queda francamente disminuida con una
presin arterial sistlica de 80 mm de Hg.
- El dao que se produce al reperfundir el msculo es con frecuencia muy serio: si hay
hipoxia local ( presion intramuscular elevada, hipotensin sistlica ) durante ms de 2 horas,
la reperfusin puede causar un dao vascular importante. Es por esto que la descompresin
debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible. En particular, los compartimentos ms
afectados son los de antebrazo y los de la pierna.
Una vez que se haya conseguido controlar la hemorragia, se recomienda la realizacin inmediata de
fasciotomias de los compartimentos del antebrazo y de la pierna, siempre que la evacuacin a un
centro de atencin mdica se demore ms de 4 horas. Las fasciotomias pueden ser llevadas a cabo
por cualquier mdico o enfermera bajo anestesia con ketamina en los hospitales locales.
NOTAS

Casos especiales
Traumatismos peditricos
Los accidentes son una causa principal de muerte en nios de todas las edades, con una incidencia
ms elevada en varones. La supervivencia de los nios que sufren un politraumatismo depende del
tratamiento que reciben antes de llegar al hospital y de la reanimacin temprana.
La valoracin inicial del enfermo peditrico politraumatizado es idntica a la del adulto. Las
prioridades, el mantenimiento de la va area, la funcin respiratoria y el sistema circulatorion son
las mismas, y posteriormente se deberan seguir de una valoracin neurolgica inicial, y de la
exposicin del nio, con especial cuidado de no someterlo a bajas temperaturas.
Los valores fisiolgicos normales en el enfermo peditrico se recogen en el Apndice 2.
Sin embargo hay diferencias importantes en cuanto a la reanimacin y manejo de la va area del
enfermo peditrico, como por ejemplo:
- La cabeza, la lengua son relativamente ms grandes que en el adulto, y los nios respiran
habitualmente por la nariz, por ser la va area de mayor tamao.
- El ngulo de la mandibula es ms grande, la laringe esta situada ms cranealmente y la
epiglotis tiene forma de U y es proporcionalmente ms grande.
- La region cricoidea es la zona ms estrecha de la laringe y es la que limita el tamao del
tubo endotraqueal. Cuando se llega a la edad adulta, el cartlago ha crecido y la parte ms
estrecha de la va area son las cuerdas vocales.
- La trquea de un recin nacido a trmino tiene 4 cm de largo y puede alojar un tubo de 2.5
a 3 cm de dimetro interno ( la trquea del adulto tienen 12 cm de largo, por trmino medio)
- La distensin gstrica es una complicacin frecuente al reanimar a un enfermo peditrico,
y
un tubo nasogstrico puede ayuda a descomprimir el estmago.
Si es necesario intubar a un enfermo, debemo evitar los tubos endotraqueales con manguito en
nios menores de 10 aos, para reducir as el riesgo de edema y ulceracin del espacio subgltico.
Por otra parte la intubacin en nios pequeos es siempre ms fcil por la boca que por la nariz.
Enfermo peditrico shockado: ( Vase Apndice 2 )
Los mejores regiones anatmicas para palpar pulsos perifricos en el enfermo peditrico son la
regin inguinal y la cara anterior del codo. Si no podemos localizar los pulsos del enfermo, se debe
comenzar de inmediato su reanimacin.
Los signos de shock en el enfermo peditrico incluyen:
- Taquicardia.
- Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
- Relleno capilar prolongado > 2 segundos.
Los principios bsicos de tratamiento del enfermo peditrico son los mismos que en el enfermo
adulto.

- Taquipnea.
- Agitacin.
- Somnolencia.
- Reduccin del volumen urinario.
La hipotensin puede ser un signo tardio, incluso en aquellos enfermos con shock severo.
Debemos obtener acceso venoso, mediante la insercin de dos cnulas endovenosas de largo
calibre. Intente primero acceso en la venas perifricas y evite las vias venosas en venas centrales.
Dos buenos sitios para la canulacin perifrica son la vena femoral en la region inguinal y la vena
safena en la cara interna del tobillo.
El acceso intraseo tiene pocos problemas tcnicos y es un mtodo muy eficaz para la
administracin de lquidos. Si no se dispone de una cnula intrasea, se puede utiliar una aguja de
raquianestesia. El mejor lugar para intentar el acceso intraseo es la cara anteromedial de la tibia,
por debajo de la tuberosidad tibial. El disco de crecimiento epifisario debe evitarse.
La reposicin de volumen tiene como objetivo la consecucin de un volumen de orina de entre 1 y
2 ml/kg/hora en el recin nacido, y de 0.5 a 1 ml/kg/hora en el adolescente. Se debe empezar la
reposicin de volumen con un bolo inicial de 20ml por kg de peso de suero salino isotnico. Si no
se consigue el efecto deseado, se puede repetir y si an asi no se obtiene respuesta se deben inyectar
20 ml/kg de sangre cruzada o 10 ml/kg de concentrado de hemates de grupo O negativo, si es que
disponemos de ello.
La hipotermia es un gran problema en la poblacin peditrica. Pierden una cantidad
proporcionalmente mayor de temperatura por la cabeza. Todos los lquidos que reciban deberan ser
calentados previamente. Debido a que tienen una relacin superficie cutnea/volumen muy alta, la
hipotermia se convierte en un problema serio. La exposin del nio durante la valoracin y
deteccin de otras lesiones durante la primera valoracin, debe llevarse a cabo, pero debe ser tapado
nuevamente a la mayor brevedad posible.
NOTAS

El nio debe ser mantenido tapado y con su familia, si la situacin asi lo permite.

Embarazo
Las prioridades de reanimacin son las mismas que en la enferma no embarazada.
Durante el embarazo, se producen una serie de cambios anatmicos y fisilogicos que son de una
importancia capital en la valoracin inicial de la politraumatizada embarazada.
Cambios anatmicos
- El tamao del tero se incrementa de manera gradual y se convierte en un rgano mucho
ms vulnerable, tanto en el traumatismo cerrado como en el traumatismo penetrante.
- A las 12 semanas de embarazo, el fondo del tero se encuentra a nivel de la sinfisis
del pubis.
- A las 20 semanas, llega a nivel del ombligo.
- A las 36 llega a nivel de la apfisis xifoides del esternn.
- El feto esta protegido en los primeros meses del embarazo por un tero de pared gruesa y
grandes cantidades de lquido amnitico.
Cambios fisiolgicos
- Incremento del volumen minuto y alcalosis respiratoria.
- Aumento de la frecuencia cardaca.
- Incremento del gasto cardaco en un 30 %.
- Reduccin de la presin arterial en un 15 %.
- Presencia de compresin aortica y de vena cava inferior durante el ltimo trimestre del
embarazo, con desarrollo de hipotensin.
Aspectos especiales de la enferma embarazada politraumatizada.
- Un traumatismo cerrado puede producir:
- Estimulacin uterina y parto prematuro.
- Rotura parcial o completa del tero.
- Desprendimiento placentario parcial o total ( puede presentarse hasta 48 horas
despus del traumatismo )
- Vigile la prdida hemtica despus de una fractura de la pelvis.
Cuales son las prioridades ?
- Valore a la madre de acuerdo con las prioridades ABCDE.
- Reanime a la madre en decubito lateral izquierdo para evitar la compresin sobre aorta y
vena cava.
- Exploracin vaginal mediante espculo para la deteccion de sangrado vaginal y valoracin
de la dilatacin cervical.
- Marque la altura del fondo del tero y valore el dolor en la zona, asi como la presencia y
variacin del latido fetal.
La reanimacin de la madre puede salvar al feto. En algunas ocasiones en las que la vida de la
madre esta en peligro, puede ser necesario sacrificar al feto para salvar a la madre.
La compresin de aorta y vena cava debe prevenirse en la reanimacin de la enferma embarazada
politraumatizada. Recuerde la posicin en inclinacin lateral izquierda.

Quemaduras
El enfermo quemado tiene las mismas prioridades de cualquier otro enfermo politraumatizado.
Valoracin inicial: Va area, Respiracin ( atencin con el dao por inhalacin y el compromiso de
la va area ), Circulacin ( reposicin de volumen ), Deformidades ( sndromes compartimentales ),
Exposicin ( porcentaje de area de piel quemada ).
Es importante conocer la causa de la quemadura, esto es, fuego, agua caliente, gasolina, keroseno,
etc. Las quemaduras por electricidad son, con frecuencia, mas serias de lo que pueden aparentar en
un principio. Recuerde que la lesion muscular y de la piel pueden producir fracaso renal agudo.
Claves en el tratamiento del quemado
- Apague el fuego.
- ABCDE y determinacin de la superficie cutnea quemada ( regla de los 9 )
- Acceso endovenoso inmediato y reposicin de volumen.
Areas de inters especfico en el quemado:
Los siguientes signos pueden ayudar a detectar y tratar de manera precoz el dao inhalatorio del
quemado:
- Quemaduras alrededor de la boca.
- Quemaduras en la cara, con vello facial quemado, incluidas las bibrisas.
- Voz ronca, carraspera.
- Evidencia de edema de glotis.
- Quemaduras circunferenciales, de todo el espesor de la piel en el cuello o en el trax.
La intubacin bien orotraqueal o nasotraqueal esta indicada especialmente si el enfermo empeora
rpidamente, con la voz muy ronca, dificultad para la deglucin, o aumento de la frecuencia
respiratoria con historia clnica compatible con lesin por inhalacin.
El quemado necesita al menos 2-4ml de solucion de cristaloide por kilo de peso, multiplicado por el
porcentaje de superficie cutanea quemada, durante las primeras 24 horas, para mantener un gasto
cardaco adecuado y una produccin de orina apropiada. Una vez calculado el volumen total que se
debe trasfundir, este se debe repartir de la siguiente manera:
- Un 50 % de esa cantidad debe trasfundirse durante las primeras 8 horas.
- El resto, hasta completar las primeras 24 horas, y siempre que se obtengan de 0.5 a 1 ml/kg
de orina.
Al mismo tiempo que se reanima al enfermo deberemos intentar, si es posible:
- Analesia.
- Cateterizacin de la vejiga, especialmente si la superficie total quemada es superior al 20
%.
- Tubo nasogstrico.
- Profilaxis antitetnica.
Los signos clnicos de dao por inhalacin pueden no aparecer durante las primeras 24 horas.

Transporte del enfermo crtico

El traslado de enfermos tiene sus riesgos. Requiere de una buena comunicacin , planificacin y del
personal adecuado para llevarlo a cabo. Todo aquel enfermo que debe ser trasladado debe ser
convenientemente estabilizado antes de su salida. Como principio general, slo se debe trasladar a
un enfermo cuando el hospital que va a recibirlo puede prestarle un tratamiento ms avanzado.
La planificacin y preparacin deben tener en cuenta los siguientes apartados:
- El medio de transporte ( coche, todoterreno, barco, etc )
- El personal que debe acompaar al enfermo.
- El equipo y el material necesarios durante el traslado tanto para el cuidado rutinario como
en caso de emergencia.
- Posibles complicaciones.
- La monitorizacin y la preparacin final del enfermo.
La comunicacin es esencial con:
- El centro que va a recibir el enfermo.
- El medio de transporte.
- El personal de escolta.
- El enfermo y sus familiares.
La estabilizacin del enfermo necesita de:
- Reanimacin inicial.
- Control de la hemorragia y restablecimiento circulatorio.
- Inmovilizacin de las fracturas.
- Analgesia.
Recuerde: Si el enfermo vuelve a deteriorarse, valorelo de nuevo utilizando los conceptos basicos,
chequeando y tratando las complicaciones que se presenten, y estudiando adcuadamente el sistema
o sistemas afectados.
NOTAS...
Este alerta: si algo puede ir mal, ir mal, y siempre en el momento ms inoportuno

Apndice 1 - Tcnicas de manejo de la va area

Tcnicas bsicas
- Desplazamiento de la mandibula y elevacin de la barbilla
La elevacin de la barbilla se consigue mediante la aplicacin de dos dedos debajo de la mandibula
y su elevacin para desplazar la mandbula hacia adelante. Durante esta maniobra, el cuello debe
colocarse en posicin de hiperextensin. ( Esta tcnica se ensea en una de las sesiones prcticas ).
El desplazamiento anterior de la mandbula se consigue mediante la aplicacin de presin en los
ngulos de la mandbula para obtener el mismo resultado ( Se ensea en una de las sesiones
practicas).
- Tubo de Guedel
El tubo de Guedel debe introducirse en la boca, ms alla de la base de la lengua, y normalmente se
introduce invertido hasta que se toca el paladar duro y entonces se rota 180 . Debe introducirse con
cuidado particularmente en nios por el riesgo de daar los tejidos blandos.
- Tubo nasal
Es introducido por uno de los orificios nasales, despus de haberlo lubricado convenientemente,
hasta que se llega a la parte oral de la faringe. Este tubo se tolera normalmente muy bien por parte
del enfermo.
Tcnicas avanzadas
Intubacin orotraqueal
Si se realiza de manera incontrolada, este procedimiento puede causar la hiperextensin del cuello.
Es esencial que esto no se produzca, por lo que la posicin neutra del cuello debe ser mantenida por
una tercera persona. ( Se demuestra esta tcnica en una de las sesiones prcticas ). Se debe ejercer
presin sobre el cartlago cricoides si se sospecha que el enfermo tiene el estmago lleno. Se debe
inflar el manguito y comprobar que el tubo esta en el lugar adecuado mediante la auscultacin a
ambos lados.
Recuerde: los enfermos con traumatismos faciales y cervicales tienen riesgo de obstruccin de la
va area.

Debemos pensar en la intubacin traqueal del enfermo cuando queramos

- Mantener una va area permeable, y prevenir el riesgo de aspiracin del contenido
gstrico.
- Administrar oxgeno cuando no se puedan utilizar una mascarilla y una bolsa de
reanimacin.
- Ventilar los pulmones del enfermo y prevenir la hipercarbia.
Este procedimiento no debe llevar ms de 30 segundos. Si no se puede intubar al enfermo, se debe
seguir ventilando sus pulmones mediante mascarilla y bolsa de reanimacin. Recuerde: los
enfermos se mueren por la falta de oxgeno, no por la falta de tubo endotraqueal.
Cricotiroidotoma quirrgica
Esta tcnica debe emplearse en aquel enfermo en el que la intubacin no es posible y cuyos
pulmones no pueden ser ventilados. La membrana cricotiroidea se identifica mediante la palpacin.
Se realiza entonces una incisin longitudinal a travs de dicha membrana. Se debe utilizar entonces
una pinza para ensanchar la incisin, para que se deje paso a un tubo endotraqueal de 4-6cm de
dimetro interno o un tubo de traqueostoma pequeo.
NOTAS...

Apndice 2: Valores fisiolgicos peditricos

Variable

Recin

6 meses

12 meses

5 aos

Adulto

Frec.respiratoria (rpm)
Vol.corriente ( ml )
Vol.minuto ( L/min )
Hematocrito
pH arterial

50 10
21
1.05
55 7
7.3 - 7.4

30 5
45
1.35
37 3

24 6
78
1.78
35 2.5
7.35 - 7.45

23 5
270
5.5
40 2

12 3
575
6.4
43 48
7.35 - 7.45

Edad

Frecuencia cardaca
( latidos por minuto )
100 - 160
100 - 170
90 - 150
70 - 120
70 - 110
60 - 100
60 - 100

0 - 1 ao
1 ao
2 aos
6 aos
10 aos
14 aos
Adulto

Presion arterial sistlica

( mm de Hg )
60 - 90
70 - 90
80 - 110
85 - 110
90 - 110
90 - 110
90 - 120

Parmetros respiratorios, dimetro y longitud del tubo endotraqueal

Edad

Peso
( kg )

Recien
Recien
3 meses
1 ao
2 aos
3aos
4 aos
6 aos
8aos
10 aos
12 aos

1.0-3.0
3.5
6.0
10
12
14
16
20
24
30
38

Frecuencia
Respiratoria
( resp/min )
40 - 50
40 - 50
30-50
20-30
20-30
20-30
15-25
15-25
10-20
10-20
10-20

TET
Dimetro
( mm )
3.0
3.5
3.5
4.0
4.5
5.0
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0

TET
Labios
( cm )
5.5-8.5
9
10
11
12
14
14
15
16
17
18

TET
Nariz
( cm )
7-10.5
11
12
14
15
17
17
19
20
21
22

Apndice 3: Parmetros Cardacos

Prdida hematica

Frecuencia
Cardaca

Presin
arterial

Relleno
capilar

Frecuencia
respiratoria

Volumen
de orina

Hasta 750 ml
750-1500 ml
1500-2000 ml
ansiosopreocupado
mas de 2000ml
confusocomatoso

100
100
120

normal
normal
reducida

normal
positivo
positivo

normal
20-30
30-40

30mls/hora normal
20-30preocupado
5-15

140

reducida

positiva

40

10

Apndice 4: Escala de coma de Glasgow

Funcin
Apertura de ojos

Verbalizacin

Motricidad

Respuesta
Espontaneamente
A la orden
Al dolor
No los abre
Normal
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos irreconocibles
No habla
Obedece ordenes
Localiza estimulos dolorosos
Flexin de miembros
Flexin de miembros anormal
Extensin de miembros al dolor
Ningn movimiento

Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

Nivel

Apendice 5: Reanimacin cardaca

Asegrese de que tanto usted como el enfermo no corren peligro
Responde

Si

Diagnostique y trate
otras lesiones

Si

Posicin de recuperacin

Si

Continue respiracin asistida

con la frecuencia de 10 rpm

No
Mantenga la
va area abierta
( movilize la mandbula
con inmovilizacin cervical )
Compruebe la respiracin
No
Administre dos respiraciones
eficaces
Compruebe la circulacin
No
Inicie compresin cardiaca
externa 100/minuto
5:1
Con 2 personas
15:2
Con 1 persona

FV/TV

Chequee la presencia de pulso

cada minuto.
Si no esta presente, inicie
compresiones cardiacas
Si lo tiene disponible
adminstre Oxgeno
Monitorice el latido
mediante el desfibrilador
No FV/TV
( Asistolia/DEM )

Si dispone de...
Intubacin
Acceso venoso
Epinefrina/Adrenalina
Reanimacin CardioAtropina 3 mg en caso
pulmonar durante 3 min
de asistolia, solo 1 vez
Reanimacin CardioEpinefrina 1 mg cada
pulmonar durante 1 min
3 min
Valore de nuevo al enfermo
Diagnostique y trate las
causas reversibles:
Hipoxia
Valore de nuevo al enfermo
Hipovolemia
Hipotermia
Neumotrax
Taponamiento
Trastorno electrolitico
Apndice 6: Respuesta ante el politraumatizado
Desfibrilacin x 3
de acuerdo con la
respuesta

Antes de que el enfermo llegue al departamento de Urgencias, de deben identificar y asignar a cada
uno de los miembros del equipo las funciones que deben realizar en el manejo del enfermo.
Miembros del equipo de trauma
Idealmente:
- El mdico responsable de la unidad, o un miembro del departamento con suficiente
experiencia.
- La enfermera responsable del turno.
- 1 2 asistentes
Funciones del equipo de trauma
Lider ( Medico )
Enfermera
1. Coordinar ABCDE
1. Ayudar en la coordinacin
2. Historia del enfermo o a traves de la familia
2. Relaciones con la familia
3. Pedir la exploracin radiolgica
3. Documentacin, incluyendo
4. Realizar la segunda valoracin
- Alergias
5. Considerar profilaxis antittanica
- Medicaciones
y antibiticos
- Historia clnica previa
6. Valorar al enfermo de nuevo
- Ultima comida
7. Preparar al enfermo para ser trasladado
- Historia previa al accidente
8. Completar la documentacion
4. Notificar al personal de enfermeria de otros
departamentos.
En cuanto que el enfermo es recibido, es necesaria una valoracin rpida de su situacin.
Esto se conoce con el nombre de TRIAGE
Esta valoracin ayuda a priorizar el tratamiento del enfermo de acuerdo con:
- Personal presente
- Material y mtodos disponibles.
Este punto se discute en profundidad durante el curso.

Apndice 7: Puesta en marcha del equipo de trauma.

Criterios
Los siguientes enfermos deben recibir un estudio completo por el equipo de trauma:
Historia
- Caidas de mas de 3 metros de altura
- Accidente de trfico: velocidad superior a 30 km/hora
- Atrapamiento en el interior del vehiculo, o haber sido lanzado despedido desde el interior.
- Muerte de otra persona en el mismo accidente.
- Accidente involucrando un peatn y un coche/bicicleta o un peatn y un coche con
ocupantes sin cinturon de seguridad.
Exploracin
Obstruccin o distrs respiratorio
- Presin arterial sistlica <100 mm de Hg
- ECG < 13/15
- Ms de una parte del cuerpo afectada.
- Herida incisa
Manejo de casos de catstrofe
Las catstrofes pueden ocurrir en cualquier momento y es necesaria una buena planificacin de
tales situaciones antes de que acontezcan. Se denomina catstrofe a toda aquella situacin que
desborda las capacidades de respuesta locales.
Un plan sencillo para casos de catstrofe debe incluir:
- Prcticas de casos de catstrofe
- Protocolos de manejo de catstrofes que incluyan:
- Manejo en el lugar de la catstrofe.
- Identificacin de personal clave.
- Triage en situaciones de trauma
- Identificacin de personal mdico del hospital de referencia.
- Acuerdo previo sobre quien debe ser avisado en caso de catstrofe.
- Ambulancia
- Polica, ejrcito.
- Autoridades nacionales/internacionales.
- Agencias y organizaciones no gubernamentales de apoyo y ayuda.
- Prioridades de evacuacin.
- Medios de evacuacin.
- Mtodos de transporte: tierra, mar, aire ( avin/helicptero )
- Metodos de comunicacin.
Todos estos detalles de explicarn con ms detalle en las sesiones prcticas.

Evaluacin del curso

Sus sugerencias y crticas son de gran valor para nosotros, para poder mejorar en futuros cursos. Por
favor, dedique unos minutos a completar el siguiente cuestionario
Clave

0 - No sabe/no contesta
1 - Totalmente en desacuerdo
5 - Totalmente de acuerdo
0

Contenido de las conferencias

Objetivos
Util para la practica personal en un futuro
Importante para la prctica personal actual
Demasiada informacin
Ejercicios prcticos tiles
Discusiones entre los participantes tiles
Informacin demasiado detallada
Comentarios sobre el estilo de las presentaciones

Materiales empleados ( inaceptables-aceptables )

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