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Torax Inestable

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El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera

un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce alteración en la relación ventilación-perfusión. El examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mínimo como consecuencia del dolor; se observará el movimiento paradójico del segmento afectado, habrá crepitación a la palpación de la caja torácica y los ruidos respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusión pulmonar subyacente. El tratamiento del tórax inestable estará enfocado hacia la corrección de la disminución de la capacidad vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteración en la relación ventilación-perfusión secundaria a la contusión pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotórax o de un neumotórax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales está indicado el soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Cirugía General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Cirugía General. 4. Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica, los métodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna, pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen función respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.2,6

. de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales. a pesar. pero en forma terminal.5 %. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3. que nos permitan un tratamiento adecuado.Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. Mortalidad en tórax inestable. como la fractura simple de las costillas. aunque se aprecie una disminución de ésta.3 % (tabla 1). la mortalidad ascendió a 31 %. la mortalidad global descendió a 16.8 Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección. esta mortalidad aún permanece alta. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965. no obstante.17 de 236 traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1.8 y el 8. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%) Shackford 1976 42 5 14 Hankins 1979 99 8 8 Shackford 1981 36 3 8 Guerrero 1984 48 7 14 Clark 1988 75 25 33* Total 300 49 16 * Según el autor ésta es alta. TABLA 1.7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas. pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rápido llegan aún con vida al hospital. Sin embargo.2 Otros estudios señalan el 10.9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió.

Con la tomografía axial computadorizada (TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión. quizás con otros matices.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano.14 Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe. se deben a cambios en el tratamiento. una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto.14. Se moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial. como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada1. que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto.13. en un período relativamente corto. las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente.9 %10 y en otra más reciente de 1985 a 1988.9. A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es fundamental5 la significación de la fisiopatología real es otra. Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar. Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo. de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73.12 Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un punto. y que por supuesto han sido graduales. sobre todo en personas de edad avanzada. su extensión es mucho mayor1. totalmente inútil para el transporte de O2 y que se movía como un péndulo. El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en día. pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto la hematosis por mala ventilación y distribución de O2.En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". sino también intersticial.11 No obstante y de forma general.1. La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible.15 y el dolor por las fracturas. aun en presencia de respiración paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria. la mortalidad global fue del 25 %. donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma. por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro. disminución de la capacidad residual .16 No siempre se puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños.

3 A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa. y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión. mayor. que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal.2 y aún creemos que es válida su utilización a falta de un traslado especializado. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias. Inicialmente se preconizaron la compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento. se informó sobre . Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión (V/Q). Fig. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente. aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica. aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3). que sobrepase la resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas.15 (figuras 1 y 2).1.5 También por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo. y la infección respiratoria es frecuente.1 y 2 Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones intralveolares y bronquiales. Figs. lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias. y se vencen. Cuando se consideró que el problema principal en la gravedad de estos pacientes. por lo que se requiere en este momento de más presión para distender el pulmón. se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido.15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica. el movimiento paradójico aparece o se hace más manifiesto. La compresión sobre el segmento afecto como método de tratamiento. por lo que se crea un círculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1.funcional y de lacompliance toracopulmonar. sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1. se dejó pautado usarla.

en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985.2. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore. Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón.10 La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de campo fijados a los planos musculares o a las costillas.2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria. La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush.19 agrafes de Judet. pueden ser capaces de resolver el problema y así lo hemos observado en la práctica.4 Borrelly de Francia realizó osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad. o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. placas o equipos de sutura mecánica.10 Sin embargo. sin embargo. No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas. de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia . Thomas. se usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. aplicándoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema.4 Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo. agrafes de corredera. éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del tratamiento inicial. en 50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente diseñados al efecto. a los que también se les comenzó con tracción externa. como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls.11 F. como el soviético SGR-20 que es muy útil para el esternón. aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin lesiones asociadas. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular. hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció uno.4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento. aditamentos intramedulares. En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusión pulmonar subyacente. es la osteosíntesis. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a otros 2.

10. en una serie de 23 casos en 1973. Además consistía la terapéutica en restricción de líquidos. aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica.respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambién de España. la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %. Con este método donde se provoca una apnea alcalótica. se mantenía al paciente con ventilación mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas.19 En 1956 Avery20 preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento del tórax inestable. se aplicó este procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia respiratoria.11-15 Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a veces con la ventilación mecánica. mientras Guerrero Arjona de España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así.9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión. realizó osteosíntesis en 10 pacientes.15 La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared.2. salvo excepciones dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder.4 Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por ejemplo. En el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio. Utilizó también de O2 suplementario. administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides.15 La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores. Borrelly de Francia. con la posibilidad de tos productiva. la señala como una ventaja. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar subyacente. aun con la concepción de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. al resolver la insuficiencia respiratoria. es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa. hasta lograr la consolidación del segmento batiente.21 como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis. pero comenzaron a aparecer complicaciones. pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia traumática. Con esto informaba así una serie de . Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente.

Conducta selectiva en tórax inestable.5. como el número de respiraciones por minutos. El método no tuvo una rápida difusión.10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad y sólo 2 complicaciones. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. el compromiso que muestra la función respiratoria y la hematosis (tabla 3). Estos parámetros expresan en mayor o menor grado.15. TABLA 2. pero algunos son muy constantes. Selección y parámetros para la aplicación de ventilación mecánica .14.23 En general es opinión de la mayoría de los autores. pero a partir de ese momento y sobre todo en la década de 1980. la Pa O2 en aire atmosférico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3.6 Shackford 1981 36 38 Guerrero 1984 48 37 Johnson 1986 18 67 Clark 1988 75 58 Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y determinar a quién se debe aplicar ventilación mecánica. que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una insuficiencia respiratoria severa.17. se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una indicación por selección. de pacientes Ventilación necesaria (%) Shackford 1976 15 46.4. No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2).

24 .Normal Indicación de ventilación Capacidad vital 65-70 mL/kg < 10 a 15 mL Máxima fuerza inspiratoria 75 a 100 cm H2O .1. 3 o más lesiones asociadas. enfermedad pulmonar severa previa. lesión craneoencefálica grave.25 cm de H2O Diferencia de tensión O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt 50 a 75 mm Hg > 350 mm de Hg 0 a 0.42 mm Hg > 50 mm de Hg < 250 5% > 15 % Respiración / mm 12 a 20 > 35 ó <8 Alguno de estos parámetros son usados también para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilación.6 Compliance estática 40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg PaO2 (en atmósfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) < 80 mm de Hg 38 . Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el uso de ventilación mecánica como shock. fractura de 8 o más costillas y edad mayor de 65 años.4 > 0.

mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. . pues como señala Shakford. Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente. propuesto por Trinkle. hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal. ofrecen una respiración espontánea suficiente. y donde la mortalidad fue de 69 %. El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración (PEEP).25 Con la selección del tratamiento más apropiado. aunque sea por máscara. aunque más relativa. a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV). para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. presentaron una mortalidad de sólo 7 %. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel. es la falta de cooperación del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos. que minimiza el barotrauma. preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas. y aunque algunos procedimientos no son nuevos. sólo cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria.Wilson señala. su aplicación a esta afección sí lo es. han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer. y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía. pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. que en pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó asistencia ventilatoria temprana.24 La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa. que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.Otra indicación.1 Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con hiperventilación mecánica interna. de lograr una mayor difusión del O2 y por tanto. menor daño por O2 a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario. a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo.9 Freedland señala. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administración temprana de resistencia ventiladora.

Qs/Qt . a resolver la contusión subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia respiratoria. de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación: 1. el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro hospital está dirigido fundamentalmente. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital. o sea. De esto se desprende. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación. O2 mayor de 250. PaO2/F. PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. que cuando se recibe un paciente con esta afección.Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente (SILV). En una primera fase se puede retirar la IMV y así sucesivamente.14 Sin embargo. se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad. Los más importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0. por medio de un catéter endobronquial de doble volumen. respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto.15.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento específico.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica. Con esto se logra prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja. pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilación mecánica. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradójico de la pared visible. como se hacía con la ENI. en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. con respiración espontánea o con IMV de 2 a 3 por minutos. Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los distintos autores.4 a 0.5. "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente.

Relación PaO2/F. re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal. El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y posoperatorio. aunque han sido pocos casos. Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. PaCO2 mayor de 50 mm de Hg.4 a 0. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática. que alivia el dolor y permite una mejor mecánica respiratoria. Pacientes que requieren ventilación mecánica.5. sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. Esto está sujeto a una investigación futura. Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa. pues es posible que con el uso del fijador. Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. con una mortalidad total para la serie del 25 %. Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis. ni trauma craneoencefálico. 3. El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados. con Fi02de 0. se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilación en los que así lo requieran. pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica. PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock.menor de 15 %. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable: 2. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto. se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes. aplicando un fijador externo de Valls. ni coma. No hubo mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988. . Este parámetro tiene valor pronóstico sesgún Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress.O2 menor de 250.

4. o con participación del esternón. . bilaterales.7 Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura soviético SGR-20. etcétera que agravan el pronóstico y elevan la mortalidad. También se incluyen en este grupo los pacientes que además del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado. pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves. La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad. se ha usado con éxito en volets costales extensos. fracturas de huesos largos. para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta. En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. 3. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología.Pacientes con tórax inestables extensos. que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún alta. hemoneumotórax. está en relación con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales. como traumas craneoencefálicos. ruptura o perforación de vísceras abdominales. 2. En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas medidas.25 CONCLUSIONES 1. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de los pacientes basada en parámetros de función respiratoria. Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo. dada su construcción que permite alargarlo. y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica. a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo el 9 % de una serie de 236 pacientes. Este fijador. 4. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste es el tórax inestable.

Ayela RJ. Saunders. Crawford McAslan. An analysis of 99 cases. García Gutiérrez A. a modality. the methods were used just to immobilize. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital. Torres Pérez O. Aliño Bustabad O. TRACTION . Arajarvi E. Shin B. RESPIRATION. para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls. in a series from 1985 to 1988. the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have a compromised respiratory function. Later. Lesiones del tórax en los politraumatizados. En los volets extensos o con participación del esternón. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Surg 1979. When it was thought that the main problem was the thoracic instability. tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. Alvarez Villar JA. THORACIC INJURIES/therapy. existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos casos. and the flail chest. 1989. ARTIFICIAL. showed in Cuba. 2. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico. . the 25 %. It is highlighted that with today's concept. Santavirta S. The management of flail chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. 6. Hankins JR. Escoto Jach CM. J Traum 1989. and external fixators like Valls' are useful for this purpose. an osteosynthesis may be performed if necessary. the others are treated with physical therapy and blockade. SUMMARY It is reported that thoracic traumas have a high mortality. or peridural anesthesia to fight pain. INTERNAL. En: Shoemaker. Rev Cubana Cir 1983.176-81. Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology. In patients submitted to thoracotomy. but at a long term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. Cowley A.29(1):37-41. the internal pneumatic stabilization was used. Wilson RF. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. 3. 2 ed. the main objective is the underlying lung contusion. Management of flail chest. Accidental and surgical trauma. Trauma.22(5):405-24.5. text book of critical care. 4. It is concluded that it is important to disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator. FRACTURE FIXATION.

Winga ER. Traitment chirurgical de l'instabilité parietale thoracique. Variables affecting autcome in blunt chest trauma: flail chest vs. A comparison of ventilatory and nonventilatory treatment. Rice ChL Virgilio RW. Cuba. García Gutiérrez A.29(2):234-7. Larrea M. 8. The management of flail chest. Tajimi K. Balram A. Gahr RH. 12.91(10). Sharma ML et al. México DF: Editorial Científico. Borrelly J. Zarins ChK. Shackford SR. J Thorac Cardiovasc. Tórax inestable. Unfallchir Versicherunysmed 1990. 10. Nacleiro EA. Cirugía de la Guerra.71:24-250. Principios fisiológicos y tratamiento de urgencia. 15. 16. Determinants of outcome after pulmonary contusion.26(8):695-7.(132):759-62. Cogbill TH. Dios Torreneteras F. 1969:738.5. Rodríguez A. Martín Montes N.28(3):298-303. Rabell S. Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Wack B. Grosidier G. Das B. Instituto Cubano del Libro. 1973. Tórax batiente. Cowley RA. Clinical results of selective treatment for flail chest. Método de tratamiento. Trunkey DD. 17. Selective use of ventilator therapy in flail chest injury. Chest injuries: a clinical autopsy profile J Traum 1988. pulmonary contusion. 7. Crittender MD.81:194-201. Nipon Geka Gakkai Zasshi 1990. Smith DE. Shackford SR. Am J Surg 1976. Klushrestha P. 1988. 9.19(5):453.83(2):111-6. J Traum 1986. Nuestra experiencia en 48 casos.28(6):844-7. Clark GC. Blunt trauma in the elderly.8(4):177-81. J Traum 1989. Kobayashi K. Guerrero Pabon R. Hassefm N. Johnson JA. Rev Chir Orthoped 1985. Virgilio R. 14. Schecter W. López Oujol FJ. 6. par l'atelle-agrafe a glissieres (AAG). Wand PR. Traumatismos torácicos. La Habana. Surg 1981. Shorr RM. Hartunian S. 11. Iyer KS.1617-22. Guerrero Arjona A. 13. Sampath A. Kassai T. Med Intensiva 1984. Wertigkei der Thorax-computertomographie in der Intensivdiagnostik des stumpfer Thoraxtraumas. Indeck M. . Rev Cubana Cir 1980. Alvarez García F.

Tratamiento de las fracturas costales múltiples con grapas de Judet. DF: Interamericana. 19. 23. Fernández Miranda P. Management of flail chest without mechanical ventilation. A new method of treatment with Contiuos mechanical hyperventilation to produce alkalotic apnea and internal pneumatic stabilization. (EDS. Wilson RF. Cir Esp 1980. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". Ann Thorac Surg 1975. Torriente F. Avery EE. Lemes C. Benson DW. 1982. Fernández-Miranda E. Richardson JD. Lev A. Richardson JD. México. La mortalidad general . municipio Plaza de la Revolución. Bender JS. 24.). 22.196(4):481-7. Grover FL. Arom KV. 26. Traumatismos torácicos.32:291. Esteban de la Torre A et al.112(7):133.30(12):1460-8. Tratado de Patología Quirúrgica. Critically. Aprobado: 19 de diciembre de 1995. Recibido: 15 de diciembre de 1995. Morch ET. Prof. con una incidencia mayor en los jóvenes entre los 20 y los 25 años. crushed chests. Crit Care Med 1987. España: Editorial Científico. Ibrahim M. Traumatic respiratory insufficiency: comparison of conventional mechanical ventilation to high-frequency positive pressure with low-rate ventilation. Ciudad de La Habana.15(2):118-21.34(2):141-4. The management of flail chest injury: factors affecting outocome. Selective management of flail chest and pulmonary contusion.18. J Thoracic Surg 1956. 1980. Barzilay E. Flint LM. New technic for stabilization of the flail chest. Guerrero L. Sabiston DC. Freedland M. Trinkle JK. Levison MA. 20. Am J Surg 1966. Avances de Medicina Intensiva. López Durán L. :::::::::::::::::::: ENERALIDADES En Colombia el trauma ha pasado a ser la primera causa de muerte. Sutton J. Avenida Universidad y J. Pand Stepheson SE. Hormaechea E. 25. Cuba.19:335. Holmatrom FMG. Gerardo de la Llera Domínguez. 21. A propósito de 10 casos. An Surg 1982. Carlile BB. J Traum 1990. Adams L.

Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada. cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración. especialmente del corazón y los grandes vasos. ecocardiografía. cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas.oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños. Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía. Sin embargo. de presión negativa. arteriografía u otros exámenes. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino. contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. . la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. con la producción de neumotórax. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria. mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. AYUDAS DIAGNOSTICAS La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax. hemotórax. Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión. fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar. Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida. puede afectar las vísceras torácicas. NORMAS DE TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación. por lo tanto. cuando hay enfisema subcutáneo. Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que.

con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema. PACIENTE ESTABLE Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax. Lograda la reanimación. el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios. bolos de solución salina hipertónica. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria. Si no existen signos de hemo-neumotórax. ojalá central. con la colocación de un tubo de toracostomía y. para convertirlo a un neumotórax abierto. hay hipoventilación. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o. Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio. timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario. deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una cricotiroidotomía con agujas. coloides o sangre. Si a pesar de las medida anteriores. el paciente debe quedar conectado a un ventilador. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando. Si la ventilación espontánea es inadecuada. En el neumotórax a tensión. El tratamiento también es urgente. para la administración primero de cristaloides. recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. según el caso. con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer. total ausencia de ventilación y matidez. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia. que no hayan sido detectadas. conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir. ingurgitación yugular. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico. para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías. que es una emergencia máxima. Es necesario canalizar una vena.secreciones o coágulos de la cavidad oral. si es posible. se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones. y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y . como medida inmediata. el paciente debe quedar en observación.

la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior. es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe. pues éste aumenta la incidencia de infección. en el cual se toman tres medidas: a. así mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta síntomas. con lo cual se logra . En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2. y c.5 cm. En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía. El hemotórax coagulado. y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior. si todo sigue igual. Sin embargo. Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax. burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. a fin de evitar el neumotórax a tensión. al cabo de las cuales. por lo tanto. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard. se puede dar de alta. Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml.un hemotórax inferior a los 500 ml. a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador. Si tiene más de 500 ml. El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costodiafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. b. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos. También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático. el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas. la máxima distancia interpleural apical. En estos casos está indicada la toracotomía. los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. a pesar de la colocación del tubo de toracostomía. el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía. aunque la hemorragia sea menor. se debe pasar un tubo de toracostomía. evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax. o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible. en el sistema de succión torácica. algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte. en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica. se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. independiente del porcentaje. cuando drena más de 200 ml por hora o cuando. o cuando hay un neumotórax asociado.

el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas. Aunque usualmente la . Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. en algunos casos. Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten. la ligadura del bronquiolo. La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad. cerrado. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. hematoma y contusión. o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial. Si existe hemo o neumotórax. si es posible. se procede como se vio anteriormente. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto. con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior. LACERACION. También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado. Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa. TRAUMA CERRADO DEL TORAX Los tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración. por desaceleración. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y. y. entre las 24 y 48 horas. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico. y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. CONTUSION. HEMATOMA. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. logrando con ambas aumentar el volumen de salida. lo cual hace posible la expansión pulmonar. pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor. tal vez lo más frecuente. incluso trauma penetrante.la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía. Sin embargo. por explosión o compresión o. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión.

altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar. La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar. originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia. TORAX PARADOJICO. fisioterapia torácica. en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg.contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón. y es más común en los ancianos. analgésicos para facilitar la expansión. consolidadas. Tal tipo de lesión. Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presión. y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares. de peso. antibióticos y un control estricto de líquidos. El seguimiento se hace con gasimetría seriada. con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas. La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda. La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. tos y expectoración. . también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar. con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. si es extensa. Esto produce una acumulación progresiva de CO2. ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes. edematosas. También se denomina tórax inestable flácido o flotante. sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica.

En la espiración: la parte inestable protruye. el mediastino se desvía hacia el lado afectado.INSPIRACION ESPIRACION TORAX PARADOJICO En la inspiración: el tórax se expande. cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica. Según E. lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural. A. Naclerio. lo que interfiere con la acción de exhalar el aire. que es el método óptimo de manejo en los casos graves. el mediastino se desvía hacia el lado sano. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil. pero la parte inestable se consume. 1970 ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO Según E. A. . Por ello. Naclerio. 1970 Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica.

con una almohadilla haciendo presión .Compresión manual sobre una almohadilla Paciente recostado sobre el costado afectado.

. que aunque controvertidos. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. Entre nosotros. consumo de drogas. que en forma óptima debe ser por anestesia epidural. La fractura del esternón. y el uso de antibióticos profilácticos.e. evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial. En casos de trauma severo. las fracturas de escápula. los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos. Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos. primera y segunda costillas o manubrio esternal. hay desnutrición. deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial.Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax El tratamiento debe incluir el control del dolor. clavícula. tabaco y alcohol. LESIONES ESPECIFICAS. más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar. generalmente se asocia con contusión miocárdica. que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante. En estos casos se debe considerar la aortografía. Las fracturas costales múltiples (i. sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma. . que requieren tratamiento especial concomitante. parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas. el adecuado manejo de los líquidos.

buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax g. NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA a. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboración por parte del enfermo d. 48 horas más tarde. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones. la sonda debe colocarse previa punción torácica e. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr c. Se pueden usar cánulas nasales. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia b. a través de las cuales se pueden suministrar drogas b. En el hemotórax.Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar. 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el dedo f. TERAPIA RESPIRATORIA Constituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en: a. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio axilar. máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo . catéteres nasofaríngeos. Salvo casos muy evidentes.

1985 2. I. Symbas PN. et al. et al. El paciente en estado crítico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Educar la respiración para fortalecer los músculo abdominales y de ese modo ayudar al diafragma en la espiración. J Thorac Cardiovasc Surg 50:316. Tos asistida: después de una inspiración breve se invita a una espiración forzada con la glotis cerrada. Gómez D y col. En: Cardiothoracic Trauma. et al. Medellín. Philadelphia. Chest trauma with pneumothorax and hemothorax. 1985 5. Surg Gyn Obst 160:259. Rhea J. Fundamentos de Medicina. WB Saunders Company.c. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. 1990 4. Manejo del trauma penetrante del tórax. Drenaje postural para permitir el flujo de las secreciones de los diferentes segmentos pulmonares d. B. Gómez ME y col. p. 1982 7. C. Universidad de Antioquia. Inspiración nasal para disminuir el débito y espiración lenta. Richardson J. Radiology 144:733. Selective management of flail chest and pulmonary contusion. 237-249 . Cordice J. 1989 3. Contusion of the lung. 1989. suave y prolongada con los labios recogidos. 1982 6. ayudando con maniobras tales como la percusión torácica e. Medellín. Ann Surg 196:481. et al. Le Blanc K. Prophylactic antibiotics and closed tube thoracostomy. buscando el automatismo respiratorio.

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