El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera

un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce alteración en la relación ventilación-perfusión. El examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mínimo como consecuencia del dolor; se observará el movimiento paradójico del segmento afectado, habrá crepitación a la palpación de la caja torácica y los ruidos respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusión pulmonar subyacente. El tratamiento del tórax inestable estará enfocado hacia la corrección de la disminución de la capacidad vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteración en la relación ventilación-perfusión secundaria a la contusión pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotórax o de un neumotórax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales está indicado el soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Cirugía General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Cirugía General. 4. Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica, los métodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna, pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen función respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.2,6

la mortalidad global descendió a 16. esta mortalidad aún permanece alta. TABLA 1.8 y el 8. de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales. a pesar. Mortalidad en tórax inestable. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3. como la fractura simple de las costillas.17 de 236 traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%) Shackford 1976 42 5 14 Hankins 1979 99 8 8 Shackford 1981 36 3 8 Guerrero 1984 48 7 14 Clark 1988 75 25 33* Total 300 49 16 * Según el autor ésta es alta. .Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica.9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió.3 % (tabla 1). Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. pero en forma terminal. no obstante.5 %.8 Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección. la mortalidad ascendió a 31 %. Sin embargo. pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rápido llegan aún con vida al hospital. aunque se aprecie una disminución de ésta.7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas.2 Otros estudios señalan el 10. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988. que nos permitan un tratamiento adecuado.

12 Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un punto.1.14 Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe.13.En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". y que por supuesto han sido graduales. aun en presencia de respiración paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria. Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar. en un período relativamente corto. por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro. El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en día. sobre todo en personas de edad avanzada.15 y el dolor por las fracturas.11 No obstante y de forma general. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar. una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto. las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente. como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada1. sino también intersticial.9.14. quizás con otros matices. de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73. Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano. se deben a cambios en el tratamiento. que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto. La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible. disminución de la capacidad residual . la mortalidad global fue del 25 %. totalmente inútil para el transporte de O2 y que se movía como un péndulo. Con la tomografía axial computadorizada (TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión. pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto la hematosis por mala ventilación y distribución de O2. A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es fundamental5 la significación de la fisiopatología real es otra. su extensión es mucho mayor1. donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma.16 No siempre se puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños.9 %10 y en otra más reciente de 1985 a 1988. Se moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial.

se dejó pautado usarla. se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. que sobrepase la resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas. Inicialmente se preconizaron la compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente. se informó sobre . el movimiento paradójico aparece o se hace más manifiesto. La compresión sobre el segmento afecto como método de tratamiento. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973.3 A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa. Cuando se consideró que el problema principal en la gravedad de estos pacientes.funcional y de lacompliance toracopulmonar.2 y aún creemos que es válida su utilización a falta de un traslado especializado. que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal. y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión. aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3). aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica.15 (figuras 1 y 2).17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión (V/Q). y la infección respiratoria es frecuente. mayor. por lo que se crea un círculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1. y se vencen. Fig.5 También por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre. por lo que se requiere en este momento de más presión para distender el pulmón.1. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria.15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica.1 y 2 Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones intralveolares y bronquiales. Figs. lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias. sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1.

aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin lesiones asociadas.10 Sin embargo. a los que también se les comenzó con tracción externa.10 La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de campo fijados a los planos musculares o a las costillas. se usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a otros 2.2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria. placas o equipos de sutura mecánica.19 agrafes de Judet. es la osteosíntesis.4 Borrelly de Francia realizó osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad. de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia . Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore.4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento. No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas.11 F. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular. pueden ser capaces de resolver el problema y así lo hemos observado en la práctica. Thomas. Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón.2. en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente diseñados al efecto. como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls. aditamentos intramedulares. En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusión pulmonar subyacente. agrafes de corredera. como el soviético SGR-20 que es muy útil para el esternón. aplicándoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema. o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush. sin embargo.4 Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo. hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció uno. en 50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos. éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del tratamiento inicial.

es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa. aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. Borrelly de Francia. en una serie de 23 casos en 1973. la señala como una ventaja. En el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". se mantenía al paciente con ventilación mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas.11-15 Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a veces con la ventilación mecánica.10. al resolver la insuficiencia respiratoria. pero comenzaron a aparecer complicaciones. mientras Guerrero Arjona de España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así.15 La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores. salvo excepciones dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar subyacente. hasta lograr la consolidación del segmento batiente.19 En 1956 Avery20 preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento del tórax inestable. Utilizó también de O2 suplementario.15 La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared. Con esto informaba así una serie de .21 como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis. la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambién de España. administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides. aun con la concepción de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica.9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio. pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia traumática. Además consistía la terapéutica en restricción de líquidos. se aplicó este procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia respiratoria.2. con la posibilidad de tos productiva. Con este método donde se provoca una apnea alcalótica.4 Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por ejemplo. realizó osteosíntesis en 10 pacientes.

pero algunos son muy constantes.6 Shackford 1981 36 38 Guerrero 1984 48 37 Johnson 1986 18 67 Clark 1988 75 58 Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y determinar a quién se debe aplicar ventilación mecánica. El método no tuvo una rápida difusión. TABLA 2.5.23 En general es opinión de la mayoría de los autores. como el número de respiraciones por minutos. pero a partir de ese momento y sobre todo en la década de 1980.10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad y sólo 2 complicaciones. que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores.4.17. Selección y parámetros para la aplicación de ventilación mecánica . Conducta selectiva en tórax inestable. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una indicación por selección. el compromiso que muestra la función respiratoria y la hematosis (tabla 3). Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2). de pacientes Ventilación necesaria (%) Shackford 1976 15 46.15. Estos parámetros expresan en mayor o menor grado. la Pa O2 en aire atmosférico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3.14.

3 o más lesiones asociadas.4 > 0. lesión craneoencefálica grave.25 cm de H2O Diferencia de tensión O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt 50 a 75 mm Hg > 350 mm de Hg 0 a 0.24 .Normal Indicación de ventilación Capacidad vital 65-70 mL/kg < 10 a 15 mL Máxima fuerza inspiratoria 75 a 100 cm H2O .6 Compliance estática 40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg PaO2 (en atmósfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) < 80 mm de Hg 38 .42 mm Hg > 50 mm de Hg < 250 5% > 15 % Respiración / mm 12 a 20 > 35 ó <8 Alguno de estos parámetros son usados también para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilación. Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el uso de ventilación mecánica como shock. enfermedad pulmonar severa previa.1. fractura de 8 o más costillas y edad mayor de 65 años.

y donde la mortalidad fue de 69 %. mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia.9 Freedland señala. a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo. a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV). El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración (PEEP).24 La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa. pues como señala Shakford. su aplicación a esta afección sí lo es. menor daño por O2 a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario. presentaron una mortalidad de sólo 7 %. sólo cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria. y aunque algunos procedimientos no son nuevos. para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas.1 Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con hiperventilación mecánica interna. han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer.Otra indicación. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel. pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas. . que minimiza el barotrauma. que en pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó asistencia ventilatoria temprana. ofrecen una respiración espontánea suficiente. que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23. aunque más relativa. aunque sea por máscara. de lograr una mayor difusión del O2 y por tanto. hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal. y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administración temprana de resistencia ventiladora.25 Con la selección del tratamiento más apropiado. propuesto por Trinkle.Wilson señala. es la falta de cooperación del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos. Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente.

Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente (SILV).5. a resolver la contusión subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia respiratoria. se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad. respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica. de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación: 1.14 Sin embargo. Qs/Qt .14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento específico. como se hacía con la ENI. PaO2/F. con respiración espontánea o con IMV de 2 a 3 por minutos. O2 mayor de 250. PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. En una primera fase se puede retirar la IMV y así sucesivamente. pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilación mecánica.4 a 0. Con esto se logra prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja. en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. De esto se desprende. o sea. "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital. Los más importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación. que cuando se recibe un paciente con esta afección. el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro hospital está dirigido fundamentalmente. por medio de un catéter endobronquial de doble volumen.15. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradójico de la pared visible. Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los distintos autores.

PaCO2 mayor de 50 mm de Hg. ni trauma craneoencefálico. Este parámetro tiene valor pronóstico sesgún Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática. Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis.5. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988. pues es posible que con el uso del fijador. . PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock. aplicando un fijador externo de Valls. Relación PaO2/F. se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilación en los que así lo requieran. con una mortalidad total para la serie del 25 %. sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. No hubo mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica. Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario.4 a 0. 3. Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa. se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes. Esto está sujeto a una investigación futura. El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados.O2 menor de 250. ni coma. pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable: 2.menor de 15 %. aunque han sido pocos casos. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto. con Fi02de 0. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal. que alivia el dolor y permite una mejor mecánica respiratoria. El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y posoperatorio. Pacientes que requieren ventilación mecánica. Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior. re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados.

que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún alta. y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica. hemoneumotórax. . a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31. 2. En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas medidas. bilaterales.4. Este fijador. para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta. como traumas craneoencefálicos. fracturas de huesos largos. pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves. ruptura o perforación de vísceras abdominales. 4.25 CONCLUSIONES 1. La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología. Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo. se ha usado con éxito en volets costales extensos. También se incluyen en este grupo los pacientes que además del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado. etcétera que agravan el pronóstico y elevan la mortalidad. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo el 9 % de una serie de 236 pacientes.7 Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura soviético SGR-20. En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. o con participación del esternón. dada su construcción que permite alargarlo. 3.Pacientes con tórax inestables extensos. está en relación con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de los pacientes basada en parámetros de función respiratoria. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste es el tórax inestable.

176-81. showed in Cuba. Torres Pérez O. 2 ed. . the main objective is the underlying lung contusion. 3. an osteosynthesis may be performed if necessary. Shin B. It is highlighted that with today's concept. 6. García Gutiérrez A. En: Shoemaker. Lesiones del tórax en los politraumatizados. but at a long term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. the methods were used just to immobilize. the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have a compromised respiratory function. An analysis of 99 cases. 4. Cowley A. Ayela RJ.5. Alvarez Villar JA. existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos casos. When it was thought that the main problem was the thoracic instability. Santavirta S. the 25 %. Accidental and surgical trauma. Management of flail chest. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ARTIFICIAL. 2. THORACIC INJURIES/therapy. Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital. the others are treated with physical therapy and blockade. RESPIRATION. Saunders. or peridural anesthesia to fight pain. Later.22(5):405-24. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. INTERNAL. the internal pneumatic stabilization was used.29(1):37-41. para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls. In patients submitted to thoracotomy. tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. Hankins JR. a modality. and external fixators like Valls' are useful for this purpose. Escoto Jach CM. FRACTURE FIXATION. Rev Cubana Cir 1983. It is concluded that it is important to disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator. Surg 1979. J Traum 1989. Arajarvi E. Wilson RF. Crawford McAslan. text book of critical care. 1989. The management of flail chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. En los volets extensos o con participación del esternón. Aliño Bustabad O. Trauma. SUMMARY It is reported that thoracic traumas have a high mortality. TRACTION . Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico. and the flail chest. in a series from 1985 to 1988.

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Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. especialmente del corazón y los grandes vasos. mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%. arteriografía u otros exámenes. . Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida.oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños. la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración. Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada. cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas. Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que. de presión negativa. Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión. contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino. con la producción de neumotórax. NORMAS DE TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%. un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria. ecocardiografía. hemotórax. fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar. Sin embargo. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. AYUDAS DIAGNOSTICAS La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax. cuando hay enfisema subcutáneo. puede afectar las vísceras torácicas. por lo tanto.

el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios. que es una emergencia máxima. para convertirlo a un neumotórax abierto. con la colocación de un tubo de toracostomía y. el paciente debe quedar conectado a un ventilador. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y . para la administración primero de cristaloides. el paciente debe quedar en observación. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico. deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una cricotiroidotomía con agujas. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia. ojalá central. que no hayan sido detectadas. PACIENTE ESTABLE Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax. recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión. según el caso. con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. hay hipoventilación. Si no existen signos de hemo-neumotórax. conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario. es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer. ingurgitación yugular. En el neumotórax a tensión. y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías. En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema. como medida inmediata. El tratamiento también es urgente. Es necesario canalizar una vena. se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones. total ausencia de ventilación y matidez. Si la ventilación espontánea es inadecuada. coloides o sangre. se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir. Lograda la reanimación. con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio. si es posible. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando. bolos de solución salina hipertónica.secreciones o coágulos de la cavidad oral. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria. Si a pesar de las medida anteriores.

El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos. en el sistema de succión torácica. por lo tanto. Si tiene más de 500 ml. pues éste aumenta la incidencia de infección. así mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta síntomas. el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas. en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica. independiente del porcentaje. En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2. burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. a fin de evitar el neumotórax a tensión. evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax. En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía. algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte. y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. o cuando hay un neumotórax asociado. en el cual se toman tres medidas: a. la máxima distancia interpleural apical. El hemotórax coagulado. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua. la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior. los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. y c. a pesar de la colocación del tubo de toracostomía. Sin embargo. se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior.un hemotórax inferior a los 500 ml. si todo sigue igual. En estos casos está indicada la toracotomía. se debe pasar un tubo de toracostomía. aunque la hemorragia sea menor. b. cuando drena más de 200 ml por hora o cuando. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard. el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía. Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costodiafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático. a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador. o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible. con lo cual se logra . Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml. se puede dar de alta. al cabo de las cuales. es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y.5 cm.

Si existe hemo o neumotórax. Sin embargo. También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado. si es posible. incluso trauma penetrante. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y. y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. cerrado. con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior. o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto. Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. y. CONTUSION. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico. el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas. pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor. por desaceleración. entre las 24 y 48 horas. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión. Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía. en algunos casos. se procede como se vio anteriormente.la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. lo cual hace posible la expansión pulmonar. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. TRAUMA CERRADO DEL TORAX Los tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración. por explosión o compresión o. la ligadura del bronquiolo. tal vez lo más frecuente. LACERACION. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico. Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. logrando con ambas aumentar el volumen de salida. Aunque usualmente la . Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten. hematoma y contusión. HEMATOMA. La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal.

en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas. si es extensa. Tal tipo de lesión. antibióticos y un control estricto de líquidos. con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno. consolidadas. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes. proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. fisioterapia torácica. . Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presión. y es más común en los ancianos. También se denomina tórax inestable flácido o flotante. originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg. analgésicos para facilitar la expansión. y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares. tos y expectoración. El seguimiento se hace con gasimetría seriada. edematosas. La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. Esto produce una acumulación progresiva de CO2. La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda. lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar. ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado. de peso. sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica. altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar. La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar. TORAX PARADOJICO.contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón.

Por ello. que es el método óptimo de manejo en los casos graves. . 1970 Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica. A. lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural. Naclerio. el mediastino se desvía hacia el lado afectado. Según E. En la espiración: la parte inestable protruye. pero la parte inestable se consume. Naclerio.INSPIRACION ESPIRACION TORAX PARADOJICO En la inspiración: el tórax se expande. lo que interfiere con la acción de exhalar el aire. A. cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica. 1970 ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO Según E. el mediastino se desvía hacia el lado sano. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil.

con una almohadilla haciendo presión .Compresión manual sobre una almohadilla Paciente recostado sobre el costado afectado.

Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax El tratamiento debe incluir el control del dolor. que aunque controvertidos. que en forma óptima debe ser por anestesia epidural.. clavícula. deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial. sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma. las fracturas de escápula. evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial. que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante. primera y segunda costillas o manubrio esternal. La fractura del esternón. LESIONES ESPECIFICAS. hay desnutrición. el adecuado manejo de los líquidos. En casos de trauma severo. parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas.e. En estos casos se debe considerar la aortografía. que requieren tratamiento especial concomitante. . tabaco y alcohol. Las fracturas costales múltiples (i. más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar. consumo de drogas. Entre nosotros. y el uso de antibióticos profilácticos. los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. generalmente se asocia con contusión miocárdica. Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos.

En el hemotórax. la sonda debe colocarse previa punción torácica e. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr c. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboración por parte del enfermo d. máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo . Se pueden usar cánulas nasales.Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar. catéteres nasofaríngeos. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen. TERAPIA RESPIRATORIA Constituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en: a. a través de las cuales se pueden suministrar drogas b. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el dedo f. buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax g. 48 horas más tarde. Salvo casos muy evidentes. 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia b. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio axilar. NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA a.

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