El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera

un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce alteración en la relación ventilación-perfusión. El examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mínimo como consecuencia del dolor; se observará el movimiento paradójico del segmento afectado, habrá crepitación a la palpación de la caja torácica y los ruidos respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusión pulmonar subyacente. El tratamiento del tórax inestable estará enfocado hacia la corrección de la disminución de la capacidad vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteración en la relación ventilación-perfusión secundaria a la contusión pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotórax o de un neumotórax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales está indicado el soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Cirugía General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Cirugía General. 4. Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica, los métodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna, pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen función respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.2,6

que nos permitan un tratamiento adecuado.17 de 236 traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965. .7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas. de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales. aunque se aprecie una disminución de ésta. la mortalidad ascendió a 31 %. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No.9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió.Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica. esta mortalidad aún permanece alta. Sin embargo. a pesar. como la fractura simple de las costillas.8 y el 8. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%) Shackford 1976 42 5 14 Hankins 1979 99 8 8 Shackford 1981 36 3 8 Guerrero 1984 48 7 14 Clark 1988 75 25 33* Total 300 49 16 * Según el autor ésta es alta.2 Otros estudios señalan el 10. no obstante. TABLA 1.8 Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección. pero en forma terminal. la mortalidad global descendió a 16. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3.5 %. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988. Mortalidad en tórax inestable. pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rápido llegan aún con vida al hospital.3 % (tabla 1).

12 Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un punto. La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible. disminución de la capacidad residual . Con la tomografía axial computadorizada (TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano. quizás con otros matices.13.1. su extensión es mucho mayor1.9. una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto. Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo. sobre todo en personas de edad avanzada. como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada1. de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73.9 %10 y en otra más reciente de 1985 a 1988. Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar. donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma. aun en presencia de respiración paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria.En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". y que por supuesto han sido graduales.15 y el dolor por las fracturas. pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto la hematosis por mala ventilación y distribución de O2. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar.14. la mortalidad global fue del 25 %. El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en día. sino también intersticial. las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente. Se moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial.16 No siempre se puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños. por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro.11 No obstante y de forma general. se deben a cambios en el tratamiento. en un período relativamente corto. que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto.14 Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe. totalmente inútil para el transporte de O2 y que se movía como un péndulo. A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es fundamental5 la significación de la fisiopatología real es otra.

que sobrepase la resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas. el movimiento paradójico aparece o se hace más manifiesto. lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias. mayor. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria.15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica.1. aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973. que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal. se dejó pautado usarla. se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. se informó sobre . Inicialmente se preconizaron la compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento.3 A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa. y la infección respiratoria es frecuente. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias. Fig. aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3). y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión.15 (figuras 1 y 2). La compresión sobre el segmento afecto como método de tratamiento. Figs. por lo que se requiere en este momento de más presión para distender el pulmón. por lo que se crea un círculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1.2 y aún creemos que es válida su utilización a falta de un traslado especializado.5 También por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente.1 y 2 Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones intralveolares y bronquiales. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo. y se vencen.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión (V/Q). sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1. Cuando se consideró que el problema principal en la gravedad de estos pacientes.funcional y de lacompliance toracopulmonar.

4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento.10 Sin embargo. aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin lesiones asociadas.4 Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo. En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusión pulmonar subyacente. en 50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos. en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985. pueden ser capaces de resolver el problema y así lo hemos observado en la práctica. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a otros 2. Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón. aplicándoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente diseñados al efecto. o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. sin embargo.11 F. como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls. agrafes de corredera. éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del tratamiento inicial. hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció uno. La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush. es la osteosíntesis. Thomas. de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia . se usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados.4 Borrelly de Francia realizó osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad.19 agrafes de Judet. No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas. a los que también se les comenzó con tracción externa. aditamentos intramedulares.10 La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de campo fijados a los planos musculares o a las costillas. como el soviético SGR-20 que es muy útil para el esternón. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular. placas o equipos de sutura mecánica. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore.2.2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria.

En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar subyacente. hasta lograr la consolidación del segmento batiente.2. salvo excepciones dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. en una serie de 23 casos en 1973. administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides.respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambién de España.19 En 1956 Avery20 preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento del tórax inestable. con la posibilidad de tos productiva. la señala como una ventaja.10.9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión.15 La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores. Además consistía la terapéutica en restricción de líquidos. pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia traumática. mientras Guerrero Arjona de España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así. se mantenía al paciente con ventilación mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas. Con esto informaba así una serie de .4 Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por ejemplo. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio. realizó osteosíntesis en 10 pacientes. abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica. se aplicó este procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia respiratoria. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente. pero comenzaron a aparecer complicaciones. la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %.15 La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared. Con este método donde se provoca una apnea alcalótica. al resolver la insuficiencia respiratoria. es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa. Utilizó también de O2 suplementario.11-15 Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a veces con la ventilación mecánica. Borrelly de Francia. aun con la concepción de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa.21 como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis. En el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García".

se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una indicación por selección. Selección y parámetros para la aplicación de ventilación mecánica .5.6 Shackford 1981 36 38 Guerrero 1984 48 37 Johnson 1986 18 67 Clark 1988 75 58 Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y determinar a quién se debe aplicar ventilación mecánica. pero algunos son muy constantes. El método no tuvo una rápida difusión. de pacientes Ventilación necesaria (%) Shackford 1976 15 46.17. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No.10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad y sólo 2 complicaciones. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2).23 En general es opinión de la mayoría de los autores. Estos parámetros expresan en mayor o menor grado. pero a partir de ese momento y sobre todo en la década de 1980. No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores. Conducta selectiva en tórax inestable. el compromiso que muestra la función respiratoria y la hematosis (tabla 3).14.15. que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. la Pa O2 en aire atmosférico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3. como el número de respiraciones por minutos.4. TABLA 2.

Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el uso de ventilación mecánica como shock.1.Normal Indicación de ventilación Capacidad vital 65-70 mL/kg < 10 a 15 mL Máxima fuerza inspiratoria 75 a 100 cm H2O . 3 o más lesiones asociadas.4 > 0.25 cm de H2O Diferencia de tensión O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt 50 a 75 mm Hg > 350 mm de Hg 0 a 0. enfermedad pulmonar severa previa.24 . fractura de 8 o más costillas y edad mayor de 65 años.6 Compliance estática 40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg PaO2 (en atmósfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) < 80 mm de Hg 38 .42 mm Hg > 50 mm de Hg < 250 5% > 15 % Respiración / mm 12 a 20 > 35 ó <8 Alguno de estos parámetros son usados también para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilación. lesión craneoencefálica grave.

menor daño por O2 a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario. en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía. que minimiza el barotrauma. . y donde la mortalidad fue de 69 %. preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas. mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia.24 La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa. es la falta de cooperación del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos.Wilson señala. que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23. pues como señala Shakford. presentaron una mortalidad de sólo 7 %. han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer. sólo cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria. a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo. y aunque algunos procedimientos no son nuevos. aunque sea por máscara. ofrecen una respiración espontánea suficiente.1 Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con hiperventilación mecánica interna. aunque más relativa.9 Freedland señala.Otra indicación. Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente. para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. que en pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó asistencia ventilatoria temprana. propuesto por Trinkle. y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. su aplicación a esta afección sí lo es. hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal. El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración (PEEP). Recientemente autores como Barzilay26 de Israel. a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV).25 Con la selección del tratamiento más apropiado. de lograr una mayor difusión del O2 y por tanto. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administración temprana de resistencia ventiladora.

o sea. como se hacía con la ENI. Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los distintos autores. en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria.15.5.4 a 0. De esto se desprende. Los más importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0. PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. Qs/Qt . En una primera fase se puede retirar la IMV y así sucesivamente.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica. de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación: 1. por medio de un catéter endobronquial de doble volumen. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradójico de la pared visible. que cuando se recibe un paciente con esta afección. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital. se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad. con respiración espontánea o con IMV de 2 a 3 por minutos. Con esto se logra prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento específico. pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilación mecánica.14 Sin embargo. a resolver la contusión subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia respiratoria. el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro hospital está dirigido fundamentalmente.Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente (SILV). PaO2/F. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación. O2 mayor de 250. respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto. "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente.

Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario.menor de 15 %. Qs/Qt mayor de 15 a 20 %.O2 menor de 250. se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes.4 a 0. pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica. No hubo mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica. PaCO2 mayor de 50 mm de Hg. con una mortalidad total para la serie del 25 %. Este parámetro tiene valor pronóstico sesgún Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal. se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilación en los que así lo requieran. 3.5. que alivia el dolor y permite una mejor mecánica respiratoria. ni coma. Esto está sujeto a una investigación futura. Relación PaO2/F. aplicando un fijador externo de Valls. PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock. con Fi02de 0. Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis. El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior. ni trauma craneoencefálico. re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados. sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto. aunque han sido pocos casos. . Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa. El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y posoperatorio. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable: 2. pues es posible que con el uso del fijador. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática. Pacientes que requieren ventilación mecánica.

En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de los pacientes basada en parámetros de función respiratoria. pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves.Pacientes con tórax inestables extensos. dada su construcción que permite alargarlo. está en relación con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo el 9 % de una serie de 236 pacientes. etcétera que agravan el pronóstico y elevan la mortalidad. o con participación del esternón. como traumas craneoencefálicos. se ha usado con éxito en volets costales extensos. hemoneumotórax. para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta. y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica. En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas medidas. ruptura o perforación de vísceras abdominales. a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31. 3. 2.7 Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura soviético SGR-20. bilaterales. Este fijador. También se incluyen en este grupo los pacientes que además del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado. .4. Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo. que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún alta. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste es el tórax inestable. La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad. 4.25 CONCLUSIONES 1. fracturas de huesos largos.

2. An analysis of 99 cases. the 25 %. Crawford McAslan. INTERNAL. the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have a compromised respiratory function. THORACIC INJURIES/therapy. tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. When it was thought that the main problem was the thoracic instability. Aliño Bustabad O. En: Shoemaker. 3. and the flail chest. in a series from 1985 to 1988. TRACTION . Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology. an osteosynthesis may be performed if necessary. but at a long term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. a modality. Accidental and surgical trauma. Lesiones del tórax en los politraumatizados. Hankins JR. existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos casos. ARTIFICIAL. Management of flail chest. RESPIRATION. or peridural anesthesia to fight pain. Santavirta S. Shin B. the methods were used just to immobilize. 6.22(5):405-24. 1989. Trauma.29(1):37-41. text book of critical care. and external fixators like Valls' are useful for this purpose. Surg 1979. 4. Rev Cubana Cir 1983. SUMMARY It is reported that thoracic traumas have a high mortality. Cowley A. FRACTURE FIXATION.5. En los volets extensos o con participación del esternón. Torres Pérez O. Wilson RF. Escoto Jach CM. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital. Arajarvi E. the main objective is the underlying lung contusion. It is highlighted that with today's concept. García Gutiérrez A. The management of flail chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. the internal pneumatic stabilization was used. the others are treated with physical therapy and blockade. showed in Cuba. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. 2 ed. Saunders. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.176-81. Later. It is concluded that it is important to disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator. para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls. Ayela RJ. J Traum 1989. In patients submitted to thoracotomy. . Alvarez Villar JA.

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Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino. contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada. fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar. arteriografía u otros exámenes. AYUDAS DIAGNOSTICAS La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax.oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. hemotórax. de presión negativa. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%. cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas. Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que. Sin embargo. la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. NORMAS DE TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación. Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión. Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños. puede afectar las vísceras torácicas. por lo tanto. cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración. . mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. ecocardiografía. cuando hay enfisema subcutáneo. un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria. especialmente del corazón y los grandes vasos. con la producción de neumotórax. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía.

con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios. bolos de solución salina hipertónica. total ausencia de ventilación y matidez. se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones. con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. PACIENTE ESTABLE Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax. para la administración primero de cristaloides. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico. si es posible. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o. coloides o sangre. para convertirlo a un neumotórax abierto. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. ingurgitación yugular. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando. como medida inmediata. con la colocación de un tubo de toracostomía y. según el caso. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria. recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión. Es necesario canalizar una vena. el paciente debe quedar conectado a un ventilador. timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario. y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. Si no existen signos de hemo-neumotórax. para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías. Si la ventilación espontánea es inadecuada. Si a pesar de las medida anteriores. se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir. es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia. Lograda la reanimación. que es una emergencia máxima. El tratamiento también es urgente.secreciones o coágulos de la cavidad oral. En el neumotórax a tensión. hay hipoventilación. deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una cricotiroidotomía con agujas. de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. que no hayan sido detectadas. En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema. conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y . Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio. el paciente debe quedar en observación. ojalá central.

si todo sigue igual. En estos casos está indicada la toracotomía. o cuando hay un neumotórax asociado. en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. a pesar de la colocación del tubo de toracostomía. algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte. evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax. en el cual se toman tres medidas: a. a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador. El hemotórax coagulado. con lo cual se logra . al cabo de las cuales. La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe. También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático. la máxima distancia interpleural apical. En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía. el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía. pues éste aumenta la incidencia de infección. cuando drena más de 200 ml por hora o cuando. El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costodiafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas. los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda.5 cm. y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard. aunque la hemorragia sea menor. la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior. en el sistema de succión torácica. o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible. y c. se puede dar de alta. a fin de evitar el neumotórax a tensión. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua. Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml. independiente del porcentaje. burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos. Sin embargo. se debe pasar un tubo de toracostomía. por lo tanto. es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y. así mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta síntomas. b.un hemotórax inferior a los 500 ml. Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax. Si tiene más de 500 ml.

Sin embargo. La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal. la ligadura del bronquiolo. TRAUMA CERRADO DEL TORAX Los tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico. o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial. en algunos casos. y. con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior. el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas. tal vez lo más frecuente.la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y. logrando con ambas aumentar el volumen de salida. incluso trauma penetrante. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto. También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado. hematoma y contusión. si es posible. se procede como se vio anteriormente. lo cual hace posible la expansión pulmonar. Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión. Si existe hemo o neumotórax. Aunque usualmente la . Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía. Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten. CONTUSION. y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. LACERACION. pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor. por desaceleración. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa. entre las 24 y 48 horas. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. HEMATOMA. cerrado. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad. por explosión o compresión o.

fisioterapia torácica. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes. altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar. ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado. y es más común en los ancianos. También se denomina tórax inestable flácido o flotante. con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. si es extensa. La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar. y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares. Tal tipo de lesión. Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presión. tos y expectoración. antibióticos y un control estricto de líquidos. La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda. sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica. consolidadas. originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia. con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno. El seguimiento se hace con gasimetría seriada. proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. TORAX PARADOJICO. . lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg. edematosas. analgésicos para facilitar la expansión. también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar. Esto produce una acumulación progresiva de CO2. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas. de peso.contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón. en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados.

A.INSPIRACION ESPIRACION TORAX PARADOJICO En la inspiración: el tórax se expande. que es el método óptimo de manejo en los casos graves. . pero la parte inestable se consume. el mediastino se desvía hacia el lado afectado. Naclerio. lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural. 1970 Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica. Según E. el mediastino se desvía hacia el lado sano. Naclerio. A. cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica. Por ello. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil. lo que interfiere con la acción de exhalar el aire. 1970 ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO Según E. En la espiración: la parte inestable protruye.

con una almohadilla haciendo presión .Compresión manual sobre una almohadilla Paciente recostado sobre el costado afectado.

LESIONES ESPECIFICAS. que aunque controvertidos. más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar. y el uso de antibióticos profilácticos.. que en forma óptima debe ser por anestesia epidural. Las fracturas costales múltiples (i. Entre nosotros. . generalmente se asocia con contusión miocárdica. En casos de trauma severo. consumo de drogas. tabaco y alcohol. En estos casos se debe considerar la aortografía. las fracturas de escápula. el adecuado manejo de los líquidos. Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos. que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. La fractura del esternón. clavícula. parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas. que requieren tratamiento especial concomitante. evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial. sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma. los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos. hay desnutrición.Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax El tratamiento debe incluir el control del dolor.e. primera y segunda costillas o manubrio esternal. deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial.

máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo . la sonda debe colocarse previa punción torácica e. buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax g. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr c. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia b. Se pueden usar cánulas nasales. 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural. a través de las cuales se pueden suministrar drogas b. 48 horas más tarde. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboración por parte del enfermo d. TERAPIA RESPIRATORIA Constituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en: a. Salvo casos muy evidentes. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen.Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el dedo f. NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA a. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio axilar. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. En el hemotórax. catéteres nasofaríngeos.

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