El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera

un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce alteración en la relación ventilación-perfusión. El examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mínimo como consecuencia del dolor; se observará el movimiento paradójico del segmento afectado, habrá crepitación a la palpación de la caja torácica y los ruidos respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusión pulmonar subyacente. El tratamiento del tórax inestable estará enfocado hacia la corrección de la disminución de la capacidad vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteración en la relación ventilación-perfusión secundaria a la contusión pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotórax o de un neumotórax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales está indicado el soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Cirugía General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Cirugía General. 4. Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica, los métodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna, pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen función respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.2,6

aunque se aprecie una disminución de ésta. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%) Shackford 1976 42 5 14 Hankins 1979 99 8 8 Shackford 1981 36 3 8 Guerrero 1984 48 7 14 Clark 1988 75 25 33* Total 300 49 16 * Según el autor ésta es alta. . la mortalidad ascendió a 31 %.7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas.17 de 236 traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1. que nos permitan un tratamiento adecuado.8 y el 8. a pesar. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales.2 Otros estudios señalan el 10.5 %.9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió. la mortalidad global descendió a 16. no obstante. Mortalidad en tórax inestable. pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rápido llegan aún con vida al hospital.Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988.3 % (tabla 1). esta mortalidad aún permanece alta.8 Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección. TABLA 1. pero en forma terminal. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965. Sin embargo. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3. como la fractura simple de las costillas.

15 y el dolor por las fracturas.1. su extensión es mucho mayor1. sino también intersticial. El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en día. Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo. que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto. en un período relativamente corto. y que por supuesto han sido graduales. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar. sobre todo en personas de edad avanzada.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano.En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García".16 No siempre se puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños.14 Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe. donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma. las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente. se deben a cambios en el tratamiento. por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro. la mortalidad global fue del 25 %. una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto.14.12 Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un punto. pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto la hematosis por mala ventilación y distribución de O2.9.9 %10 y en otra más reciente de 1985 a 1988. La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible. aun en presencia de respiración paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria. totalmente inútil para el transporte de O2 y que se movía como un péndulo. Se moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial.13.11 No obstante y de forma general. de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73. A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es fundamental5 la significación de la fisiopatología real es otra. como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada1. Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar. disminución de la capacidad residual . quizás con otros matices. Con la tomografía axial computadorizada (TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión.

se dejó pautado usarla. que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal. y la infección respiratoria es frecuente. se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. y se vencen. y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión. por lo que se requiere en este momento de más presión para distender el pulmón.1 y 2 Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones intralveolares y bronquiales. Cuando se consideró que el problema principal en la gravedad de estos pacientes. En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973.2 y aún creemos que es válida su utilización a falta de un traslado especializado. aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3).funcional y de lacompliance toracopulmonar. Inicialmente se preconizaron la compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión (V/Q).1. que sobrepase la resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas. mayor. sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1. por lo que se crea un círculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1. el movimiento paradójico aparece o se hace más manifiesto. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo.5 También por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre.15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica.15 (figuras 1 y 2). La compresión sobre el segmento afecto como método de tratamiento. lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias. se informó sobre .3 A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente. Figs. Fig. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria. aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica.

4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento. Thomas. se usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia .19 agrafes de Judet. agrafes de corredera. En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusión pulmonar subyacente.2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular.11 F. en 50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos.4 Borrelly de Francia realizó osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad. en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985. sin embargo. éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del tratamiento inicial.10 Sin embargo. pueden ser capaces de resolver el problema y así lo hemos observado en la práctica. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a otros 2. La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush. hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció uno. aditamentos intramedulares. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente diseñados al efecto. Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón.10 La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de campo fijados a los planos musculares o a las costillas. es la osteosíntesis. como el soviético SGR-20 que es muy útil para el esternón.4 Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo. a los que también se les comenzó con tracción externa. o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos.2. aplicándoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema. aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin lesiones asociadas. como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls. No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas. placas o equipos de sutura mecánica.

Con esto informaba así una serie de . Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio.19 En 1956 Avery20 preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento del tórax inestable. pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia traumática.11-15 Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a veces con la ventilación mecánica. En el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %. se mantenía al paciente con ventilación mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas. salvo excepciones dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. Además consistía la terapéutica en restricción de líquidos. se aplicó este procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia respiratoria. Utilizó también de O2 suplementario. en una serie de 23 casos en 1973. hasta lograr la consolidación del segmento batiente.10. la señala como una ventaja. pero comenzaron a aparecer complicaciones. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente.4 Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por ejemplo. realizó osteosíntesis en 10 pacientes. Con este método donde se provoca una apnea alcalótica. administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides.9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión. al resolver la insuficiencia respiratoria.respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambién de España. aun con la concepción de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas.15 La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared. Borrelly de Francia.15 La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores. con la posibilidad de tos productiva. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar subyacente. abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica.2. aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa.21 como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis. mientras Guerrero Arjona de España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así. es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa.

pero a partir de ese momento y sobre todo en la década de 1980.17. TABLA 2.10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad y sólo 2 complicaciones.15. el compromiso que muestra la función respiratoria y la hematosis (tabla 3). No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores. El método no tuvo una rápida difusión. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2). pero algunos son muy constantes.5. de pacientes Ventilación necesaria (%) Shackford 1976 15 46. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. Selección y parámetros para la aplicación de ventilación mecánica .6 Shackford 1981 36 38 Guerrero 1984 48 37 Johnson 1986 18 67 Clark 1988 75 58 Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y determinar a quién se debe aplicar ventilación mecánica. Conducta selectiva en tórax inestable.4. la Pa O2 en aire atmosférico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3. Estos parámetros expresan en mayor o menor grado.23 En general es opinión de la mayoría de los autores. se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una indicación por selección. que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. como el número de respiraciones por minutos.14.

1.25 cm de H2O Diferencia de tensión O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt 50 a 75 mm Hg > 350 mm de Hg 0 a 0.24 .Normal Indicación de ventilación Capacidad vital 65-70 mL/kg < 10 a 15 mL Máxima fuerza inspiratoria 75 a 100 cm H2O . enfermedad pulmonar severa previa. lesión craneoencefálica grave. fractura de 8 o más costillas y edad mayor de 65 años. 3 o más lesiones asociadas.4 > 0.42 mm Hg > 50 mm de Hg < 250 5% > 15 % Respiración / mm 12 a 20 > 35 ó <8 Alguno de estos parámetros son usados también para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilación.6 Compliance estática 40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg PaO2 (en atmósfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) < 80 mm de Hg 38 . Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el uso de ventilación mecánica como shock.

han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer. pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. es la falta de cooperación del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos. que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23.24 La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel. sólo cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria.1 Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con hiperventilación mecánica interna. propuesto por Trinkle. El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración (PEEP).Wilson señala. . menor daño por O2 a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario. que minimiza el barotrauma.9 Freedland señala. pues como señala Shakford. hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal. que en pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó asistencia ventilatoria temprana. en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía. a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV). y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa. presentaron una mortalidad de sólo 7 %. aunque sea por máscara.25 Con la selección del tratamiento más apropiado. mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administración temprana de resistencia ventiladora. para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente. ofrecen una respiración espontánea suficiente. de lograr una mayor difusión del O2 y por tanto. y aunque algunos procedimientos no son nuevos.Otra indicación. a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo. preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas. y donde la mortalidad fue de 69 %. su aplicación a esta afección sí lo es. aunque más relativa.

se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad. respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto.14 Sin embargo. de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación: 1. "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente. como se hacía con la ENI.Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente (SILV). o sea. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradójico de la pared visible. pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilación mecánica. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital. Qs/Qt . en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. PaO2/F. Los más importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0.15.4 a 0. O2 mayor de 250. Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los distintos autores.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica. Con esto se logra prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja. a resolver la contusión subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia respiratoria. que cuando se recibe un paciente con esta afección.5. el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro hospital está dirigido fundamentalmente. En una primera fase se puede retirar la IMV y así sucesivamente. por medio de un catéter endobronquial de doble volumen.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento específico. con respiración espontánea o con IMV de 2 a 3 por minutos. De esto se desprende. PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario.

. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal. Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis. se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilación en los que así lo requieran.5. ni coma. sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. ni trauma craneoencefálico. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988. pues es posible que con el uso del fijador. Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa. PaCO2 mayor de 50 mm de Hg. se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes. No hubo mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica. El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y posoperatorio. Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática. que alivia el dolor y permite una mejor mecánica respiratoria.menor de 15 %. con una mortalidad total para la serie del 25 %. 3. Este parámetro tiene valor pronóstico sesgún Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. Esto está sujeto a una investigación futura. aplicando un fijador externo de Valls. Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados.O2 menor de 250. pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica. con Fi02de 0. Relación PaO2/F. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable: 2. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior. re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados. aunque han sido pocos casos.4 a 0. PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock. Pacientes que requieren ventilación mecánica.

Este fijador. En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas medidas. . como traumas craneoencefálicos. Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo. a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste es el tórax inestable.7 Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura soviético SGR-20. También se incluyen en este grupo los pacientes que además del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado.4. está en relación con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales. bilaterales.25 CONCLUSIONES 1. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo el 9 % de una serie de 236 pacientes. o con participación del esternón. etcétera que agravan el pronóstico y elevan la mortalidad. 2. que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún alta.Pacientes con tórax inestables extensos. ruptura o perforación de vísceras abdominales. y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica. pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de los pacientes basada en parámetros de función respiratoria. La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad. hemoneumotórax. fracturas de huesos largos. En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. 3. se ha usado con éxito en volets costales extensos. 4. dada su construcción que permite alargarlo. para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología.

Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology. existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos casos. . Alvarez Villar JA. En: Shoemaker. a modality. It is concluded that it is important to disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator. Torres Pérez O. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Hankins JR. Lesiones del tórax en los politraumatizados. Trauma. the others are treated with physical therapy and blockade. and the flail chest. THORACIC INJURIES/therapy. Later. 1989. the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have a compromised respiratory function. The management of flail chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. the internal pneumatic stabilization was used. An analysis of 99 cases. Cowley A. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico.5. the 25 %. ARTIFICIAL. 2. RESPIRATION. or peridural anesthesia to fight pain. in a series from 1985 to 1988. García Gutiérrez A. Surg 1979. the main objective is the underlying lung contusion. showed in Cuba. the methods were used just to immobilize.176-81. When it was thought that the main problem was the thoracic instability. but at a long term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. 6. In patients submitted to thoracotomy. Crawford McAslan. and external fixators like Valls' are useful for this purpose. It is highlighted that with today's concept. TRACTION . J Traum 1989. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. Rev Cubana Cir 1983. 2 ed. 4. Escoto Jach CM.29(1):37-41. En los volets extensos o con participación del esternón. Se deben continuar los estudios en nuestro hospital. Aliño Bustabad O. Santavirta S. INTERNAL. Ayela RJ.22(5):405-24. an osteosynthesis may be performed if necessary. Shin B. Accidental and surgical trauma. text book of critical care. Arajarvi E. Saunders. Management of flail chest. Wilson RF. 3. SUMMARY It is reported that thoracic traumas have a high mortality. FRACTURE FIXATION. para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls.

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Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía. Sin embargo. un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria. puede afectar las vísceras torácicas. hemotórax. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños. ecocardiografía. especialmente del corazón y los grandes vasos. Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión. cuando hay enfisema subcutáneo. contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%. cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas. con la producción de neumotórax. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%. fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar. . por lo tanto. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. de presión negativa. arteriografía u otros exámenes. la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración. Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida. AYUDAS DIAGNOSTICAS La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax.oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que. NORMAS DE TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación.

que no hayan sido detectadas. con la colocación de un tubo de toracostomía y. Si no existen signos de hemo-neumotórax. deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una cricotiroidotomía con agujas. bolos de solución salina hipertónica. recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión. según el caso. Si a pesar de las medida anteriores. En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema. El tratamiento también es urgente. timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario. que es una emergencia máxima. En el neumotórax a tensión. el paciente debe quedar en observación. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando. conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. ojalá central. con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. Es necesario canalizar una vena. ingurgitación yugular. como medida inmediata. para la administración primero de cristaloides. coloides o sangre. se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones. el paciente debe quedar conectado a un ventilador. Si la ventilación espontánea es inadecuada. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia. con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. si es posible. hay hipoventilación. Lograda la reanimación. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y . es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer. para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías. PACIENTE ESTABLE Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax.secreciones o coágulos de la cavidad oral. para convertirlo a un neumotórax abierto. y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico. el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios. se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria. total ausencia de ventilación y matidez. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o. Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio.

el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas. si todo sigue igual. la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior. b. con lo cual se logra . los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y. Sin embargo. a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. la máxima distancia interpleural apical. En estos casos está indicada la toracotomía. En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía.5 cm. y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costodiafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax.un hemotórax inferior a los 500 ml. burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. aunque la hemorragia sea menor. algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte. por lo tanto. a fin de evitar el neumotórax a tensión. Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml. o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible. y c. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior. independiente del porcentaje. así mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta síntomas. La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe. al cabo de las cuales. en el cual se toman tres medidas: a. se debe pasar un tubo de toracostomía. Si tiene más de 500 ml. se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax. También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático. en el sistema de succión torácica. cuando drena más de 200 ml por hora o cuando. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard. se puede dar de alta. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua. o cuando hay un neumotórax asociado. pues éste aumenta la incidencia de infección. en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica. el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía. El hemotórax coagulado. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos. En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2. a pesar de la colocación del tubo de toracostomía.

CONTUSION. tal vez lo más frecuente. se procede como se vio anteriormente. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión. Sin embargo. HEMATOMA. logrando con ambas aumentar el volumen de salida. el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico. y. Si existe hemo o neumotórax. en algunos casos. entre las 24 y 48 horas. si es posible. LACERACION. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. hematoma y contusión. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico. lo cual hace posible la expansión pulmonar. La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal. TRAUMA CERRADO DEL TORAX Los tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración. la ligadura del bronquiolo. Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado. por desaceleración. Aunque usualmente la . pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad. Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial.la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa. cerrado. por explosión o compresión o. incluso trauma penetrante. con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior. Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía.

lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg. El seguimiento se hace con gasimetría seriada. sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica. con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar. originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia. en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas. de peso. La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presión. consolidadas. y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares. También se denomina tórax inestable flácido o flotante. altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar. también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar. antibióticos y un control estricto de líquidos. fisioterapia torácica. . La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda.contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón. y es más común en los ancianos. proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. Esto produce una acumulación progresiva de CO2. tos y expectoración. si es extensa. ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado. edematosas. analgésicos para facilitar la expansión. Tal tipo de lesión. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes. TORAX PARADOJICO. con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno.

A. que es el método óptimo de manejo en los casos graves. Naclerio. el mediastino se desvía hacia el lado afectado. 1970 Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica. el mediastino se desvía hacia el lado sano. Naclerio. pero la parte inestable se consume. cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil.INSPIRACION ESPIRACION TORAX PARADOJICO En la inspiración: el tórax se expande. lo que interfiere con la acción de exhalar el aire. Por ello. . 1970 ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO Según E. En la espiración: la parte inestable protruye. Según E. A. lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural.

con una almohadilla haciendo presión .Compresión manual sobre una almohadilla Paciente recostado sobre el costado afectado.

. que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante. que aunque controvertidos. En estos casos se debe considerar la aortografía. generalmente se asocia con contusión miocárdica. que en forma óptima debe ser por anestesia epidural. tabaco y alcohol. Entre nosotros. y el uso de antibióticos profilácticos. el adecuado manejo de los líquidos.Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax El tratamiento debe incluir el control del dolor. consumo de drogas. evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial. sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma. los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos. La fractura del esternón. deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial.. hay desnutrición. clavícula. Las fracturas costales múltiples (i. Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos. parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas.e. más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar. En casos de trauma severo. LESIONES ESPECIFICAS. que requieren tratamiento especial concomitante. las fracturas de escápula. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. primera y segunda costillas o manubrio esternal.

Se pueden usar cánulas nasales. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboración por parte del enfermo d. Salvo casos muy evidentes. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr c. TERAPIA RESPIRATORIA Constituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en: a. la sonda debe colocarse previa punción torácica e. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio axilar. buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax g. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el dedo f. máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo . Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones. NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA a. Oxigenar en caso de que exista hipoxia.Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar. 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural. a través de las cuales se pueden suministrar drogas b. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia b. 48 horas más tarde. En el hemotórax. catéteres nasofaríngeos. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen.

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