El tórax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o más costillas cada una en dos segmentos; de esta manera

un fragmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto de la caja torácica. La presencia de tórax inestable en un niño de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusión pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatología del cuadro. Las fracturas costales múltiples ocasionan una alteración grave en la función de la caja torácica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradójico con respecto al resto de la caja torácica durante los movimientos de inspiración (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiración (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusión pulmonar subyacente produce alteración en la relación ventilación-perfusión. El examen clínico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mínimo como consecuencia del dolor; se observará el movimiento paradójico del segmento afectado, habrá crepitación a la palpación de la caja torácica y los ruidos respiratorios estarán disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusión pulmonar subyacente. El tratamiento del tórax inestable estará enfocado hacia la corrección de la disminución de la capacidad vital, a disminuir la limitación de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteración en la relación ventilación-perfusión secundaria a la contusión pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a tórax puesto que es muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotórax o de un neumotórax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales está indicado el soporte ventilatorio con presión positiva al final de la espiración (PEEP). Tórax inestable. Fisiopatología. Tratamiento Prof. Gerardo de la Llera Domínguez,1 Prof. Sergio Rabell Hernández,2 Prof. Arnaldo Valls Martín3 y Prof. Aurelio Menéndez Guerrero4 1. Profesor Titular en Cirugía General. 2. Profesor Titular en Medicina Interna. Servicio de Terapia Intensiva. 3. Asistente de Cirugía General. 4. Asistente de Anestesiología. Servicio de Terapia Intensiva.

RESUMEN Se reporta que el traumatismo de tórax tiene una alta mortalidad y el tórax inestable que es una modalidad, mostró en Cuba, en una serie de 1985 a 1988, el 25 %. Se indica que el tratamiento del tórax batiente ha ido cambiando de acuerdo con la fisiopatología que ha sido aceptada en cada momento. Se refiere que cuando se pensó que el problema principal era la inestabilidad torácica, los métodos usados fueron para inmovilizar. Posteriormente se utilizó la estabilización neumática interna, pero a largo plazo producía mortalidad por infección respiratoria y estenosis traqueales. Se destaca que con el concepto actual de que lo principal es la contusión pulmonar subyacente se seleccionan los pacientes y se ventilan sólo los que tienen función respiratoria comprometida, y los otros se tratan con fisioterapia y bloqueos o anestesia peridural para combatir el dolor. Se concluye en que a los pacientes que se ventilan es importante desacoplarlos tempranamente del respirador mecánico, para lo que son útiles los fijadores externos como el de Valls. En los pacientes que tienen que ser sometidos a una toracotomía se puede aprovechar para hacer una osteosíntesis. Palabras clave: TRAUMATISMOS TORACICOS/fisiopatología; TRAUMATISMOS TORACICOS/terapia; FIJACION INTERNA DE FRACTURAS; TRACCION; RESPIRACION ARTIFICIAL. INTRODUCCION El traumatismo de tórax, según Wilson et al.1 contribuye en el 25 % de las 50 000 a 60 000 muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos y coadyuva de forma importante en otro 25 %. En Cuba García Gutiérrez encontró una mortalidad de 12,7 % en 79 politraumatizados con lesiones torácicas y Carreras reflejó una mortalidad de 12,2 % de los politraumatizados que tuvieron lesiones del tórax en una serie de 201.2 Más recientemente autores como Arajarvi de Finlandia, refieren que la mortalidad en su país ha descendido al 5 % debido al uso de cinturones de seguridad.3 Una modalidad muy grave de estos traumatismos torácicos es la que se conoce con el nombre de tórax inestable, tórax batiente o volet costal, que resulta de la fractura de más de 3 ó 4 costillas en 2 lugares de su longitud4.,5 y provoca un signo muy llamativo que es la respiración paradójica. Este tipo de traumatismo se ve en muchas ocasiones asociado con otras lesiones, en cuyo caso su gravedad aumenta considerablemente, así como la mortalidad.2,6

de que la mortalidad aún permanece alta en términos generales. Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. que nos permitan un tratamiento adecuado.8 y el 8.17 de 236 traumatismos torácicos y Shorr halló en una serie de 515 traumas cerrados de tórax una frecuencia de 1. En un estudio realizado a 8 series las cuales abarcaron 10 años a partir de 1965.5 %. pues se han incluido casos con lesiones muy severas que por la recogida y traslado rápido llegan aún con vida al hospital. Mortalidad en tórax inestable. como la fractura simple de las costillas.7 % de los politraumatizados con lesiones torácicas.Su frecuencia no es muy alta si se compara con otras lesiones de la pared torácica. En las estadísticas anuales del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" de Ciudad de La Habana dicha afección oscila entre el 3.3 % (tabla 1). no obstante. la mortalidad global descendió a 16. TABLA 1. a pesar. de pacientes Fallecidos Mortalidad (%) Shackford 1976 42 5 14 Hankins 1979 99 8 8 Shackford 1981 36 3 8 Guerrero 1984 48 7 14 Clark 1988 75 25 33* Total 300 49 16 * Según el autor ésta es alta. esta mortalidad aún permanece alta. la mortalidad ascendió a 31 %.9 pero después de adoptar ciertas conductas terapéuticas basadas en nuevos conceptos fisiopatológicos la mortalidad descendió.8 Aun así es de gran importancia conocer todos los aspectos relacionados con esta afección. aunque se aprecie una disminución de ésta.2 Otros estudios señalan el 10. En una revisión de 5 series en el período de 1976 a 1988. Sin embargo. pero en forma terminal. .

14 Hoy se ha demostrado que el aire péndulo no existe. en un período relativamente corto.16 No siempre se puede decir que la contusión está presente y puede faltar en tórax batientes pequeños.9 %10 y en otra más reciente de 1985 a 1988. Estos cambios en las cifras de mortalidad a través del tiempo.11 No obstante y de forma general. pues era capaz de ir hacia el lado sano durante la inspiración y comprometía por tanto la hematosis por mala ventilación y distribución de O2. quizás con otros matices. como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada1.15 y el dolor por las fracturas. una gran dificultad respiratoria con la presencia de un aire dentro de los bronquios del lado afecto. sino también intersticial. aun en presencia de respiración paradójica y actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria. sobre todo en personas de edad avanzada.15 Maloney y Sarnoff14 han mostrado una ventilación normal en el pulmón sano. la mortalidad global fue del 25 %. El tratamiento de esta afección ha generado grandes controversias que se mantienen hoy en día. que hacía perder la arquitectura normal de la jaula torácica y creaba por tanto. totalmente inútil para el transporte de O2 y que se movía como un péndulo.1.13. y que por supuesto han sido graduales. se deben a cambios en el tratamiento. Esto determina aumento del shunt intrapulmonar. Se moviliza líquido sobre esa área y se produce también edema intersticial. La contusión pulmonar a veces no es visible a los rayos X y en ocasiones a pesar de ser visible. por lo que se pueden observar conductas diferentes de un autor a otro. Se produce lesión de los capilares que lleva a una hemorragia no sólo intralveolar. de 23 pacientes de 1973 a 1976 la mortalidad global fue de 73. las bases y objetivos del tratamiento se han modificado en una forma sustancial y se deben a los nuevos conceptos fisiopatológicos que han variado totalmente.9.14. su extensión es mucho mayor1. donde por razones de la falta de extensibilidad de las costillas la fractura se produce aun con un pequeño trauma. A partir del concepto de que la presencia de una contusión pulmonar subyacente es fundamental5 la significación de la fisiopatología real es otra.12 Se pensaba que la lesión principal era la fractura de varias costillas en más de un punto. disminución de la capacidad residual . Con la tomografía axial computadorizada (TAC) se puede tener aun más sensibilidad en mostrar la contusión.En una serie del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García".

En una serie de 23 pacientes del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García" en 1973. Con estos conceptos se puede apreciar que la respiración paradójica no es la causa principal de la insuficiencia respiratoria. se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos indicados se orientaron en ese sentido. lo que bloquea las vías aéreas y origina atelectasias.1 y 2 Además el dolor limita la respiración y la tos y aumenta la acumulación de secreciones intralveolares y bronquiales.17 Todo esto contribuye al aumento de los trastornos del cociente ventilación-perfusión (V/Q). mayor. Ambos procedimientos se encaminaban a lograr una mejor y más eficaz respiración para ayudar a la arquitectura torácica y evitar el aire péndulo.3 A través del tiempo el tratamiento del tórax batiente ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa. Inicialmente se preconizaron la compresión del segmento afecto y la tracción de dicho segmento. por lo que se requiere en este momento de más presión para distender el pulmón. La compresión sobre el segmento afecto como método de tratamiento. La eficiencia respiratoria cada vez es menor y la fatiga general del paciente. aumento del shunt intrapulmonar y disminución de la compliance que conducen a la hipoxemia15 (figura 3).2 y aún creemos que es válida su utilización a falta de un traslado especializado. se dejó pautado usarla. Cuando se consideró que el problema principal en la gravedad de estos pacientes.15 Con esta fatiga muscular en el segmento efecto se pone de manifiesto aún más la respiración paradójica. y se vencen.1. que sobrepase la resistencia de los músculos unidos a las costillas fracturadas. Figs. aumentar el trabajo respiratorio y crear una diferencia de presiones entre la intratorácica y la atmosférica. por lo que se crea un círculo vicioso que conduce a la insuficiencia respiratoria con la hipoxemia correspondiente1. que hasta entonces trataban de mantener la arquitectura normal. el movimiento paradójico aparece o se hace más manifiesto. En estas condiciones se piensa que no se puede producir con eficacia el aclaramiento de bacterias.funcional y de lacompliance toracopulmonar. Fig. se informó sobre .5 También por esto si aumenta la frecuencia respiratoria por alguna causa como la fiebre.15 (figuras 1 y 2). y por eso se puede observar en pacientes que al principio no presentaban este signo y que se hace ostensible de 6 a 12 horas después de la lesión. sobre todo para el traslado del paciente desde el sitio del accidente1. y la infección respiratoria es frecuente.

4 Clark6Borrelly11 y Torriente18 a usar este tipo de tratamiento. éste debe ser fijado con un fijador externo o con osteosíntesis como parte del tratamiento inicial. como el de Contantinescu13 y fijadores externos como el de Valls.2 pacientes tratados con compresión y evolución satisfactoria. es la osteosíntesis. placas o equipos de sutura mecánica. a los que también se les comenzó con tracción externa. hubo necesidad de continuar el tratamiento con estabilización neumática interna y de éstos falleció uno.2. Otra variante de la tracción ha sido la utilización de aparatos especialmente diseñados al efecto.19 agrafes de Judet. o los mismos alambres pasados por debajo de los planos musculares y apoyados en sus extremos. aplicándoles un peso por un sistema de poleas o con alambres de Kischner pericostales y con igual sistema. aunque como era de esperar se trataba de pacientes con segmentos torácicos batientes pequeños y sin lesiones asociadas. aditamentos intramedulares. La osteosíntesis se puede realizar con diversos instrumentos o materiales como clavos de Rush. Se señala en la actualidad que si existe tórax batiente con participación del esternón. En ciertos casos de tórax inestables no muy extensos unilaterales y con escaso componente de contusión pulmonar subyacente. agrafes de corredera. se usó el fijador externo de Valls en 7 pacientes seleccionados con buenos resultados. Thomas.11 F.10 La tracción se ha realizado de diversos modos: por medio de pinzas de paños de campo fijados a los planos musculares o a las costillas.4 Otro tipo de tratamiento en que se actúa directamente sobre la zona lesionada y que se usa desde hace tiempo. No hay dudas de que estos métodos mejoran la mecánica respiratoria al restablecer la arquitectura y por medio de esta inmovilización alivian el dolor de las fracturas. en 50 pacientes así tratados presentó 11 fallecimientos. En una serie de 23 casos en 1973 de este hospital se informa que de 3 pacientes tratados con tracción fallecieron 2 y a otros 2.4 Borrelly de Francia realizó osteosíntesis con grapas de corredera en 79 pacientes con el 16 % de mortalidad. Actualmente hay tendencia por algunos autores como Moore. de la Torriente de España aplicó grapas de Judet a 8 pacientes de 10 con insuficiencia .10 Sin embargo. como el soviético SGR-20 que es muy útil para el esternón. sin embargo. pueden ser capaces de resolver el problema y así lo hemos observado en la práctica. Moore señala buenos resultados con fijación intramedular. en otra serie de 20 casos del propio hospital en el año 1985.

aun con la concepción de corregir el defecto de la pared pero aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. la mortalidad para este grupo de 16 fue de 81 %. abogó por el tratamiento sin ventilación mecánica. se mantenía al paciente con ventilación mecánica a través de una traqueostomía a veces hasta semanas. en una serie de 23 casos en 1973. hasta lograr la consolidación del segmento batiente.11-15 Tanto la tracción o fijación del segmento afecto como la osteosíntesis se combinan a veces con la ventilación mecánica. En el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García". aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal y realizar una fisioterapia respiratoria vigorosa. es cuando se requiere realizar toracotomía por alguna causa. Borrelly de Francia. Con este método donde se provoca una apnea alcalótica. pues de no hacerse la consolidación queda deprimida en forma de toracoplastia traumática.10. administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides. Además consistía la terapéutica en restricción de líquidos. con la posibilidad de tos productiva. al resolver la insuficiencia respiratoria.21 como infeccciones respiratorias por la ventilación prolongada con muerte del paciente y lesiones de la tráquea con estenosis. mientras Guerrero Arjona de España plantea que no se ha podido comprobar que esto sea así.19 En 1956 Avery20 preconizó y señaló la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento del tórax inestable. la señala como una ventaja.respiratoria severa sin mortalidad18 y Guerrero Arjonatambién de España. se aplicó este procedimiento en 16 y si bien es verdad que sólo uno falleció de insuficiencia respiratoria. Utilizó también de O2 suplementario.15 La indicación general de este método es cuando existen grandes defectos de la pared. salvo excepciones dado el alto índice de morbilidad y letalidad que presenta este proceder. realizó osteosíntesis en 10 pacientes.2.9 por la presencia de un tubo con manguito a pesar de ser éste de baja presión. Se lograron buenos resultados desde el punto de vista respiratorio. pero comenzaron a aparecer complicaciones. Dirige por tanto el tratamiento en el sentido de lograr una función de toilet pulmonar eficiente. En 1975 Trinkle22 al basarse en la verdadera fisiopatología de la insuficiencia respiratoria de estos pacientes y conceder la real importancia a la contusión pulmonar subyacente.4 Se discute si la osteosíntesis disminuye el tiempo de ventilación mecánica y por ejemplo. Con esto informaba así una serie de .15 La otra indicación con la cual está de acuerdo la mayoría de los autores.

Revisión de 5 series de 1976 a 1988 Autor Año No. Con esto lograban reducir el porcentaje de pacientes ventilados y por supuesto la mortalidad (tabla 2). la Pa O2 en aire atmosférico o con O2 suplementario y la Pa CO2 TABLA 3.14. Selección y parámetros para la aplicación de ventilación mecánica .6 Shackford 1981 36 38 Guerrero 1984 48 37 Johnson 1986 18 67 Clark 1988 75 58 Existen diversos parámetros para seleccionar el paciente y determinar a quién se debe aplicar ventilación mecánica. Conducta selectiva en tórax inestable. el compromiso que muestra la función respiratoria y la hematosis (tabla 3). se comienza a realizar una valoración de estos pacientes para determinar el tipo de tratamiento que se utilizaría y por tanto se establecía una indicación por selección. pero a partir de ese momento y sobre todo en la década de 1980. Estos parámetros expresan en mayor o menor grado.17. que no todos los pacientes pueden ser tratados sin ventilación y que sólo la requieren aquéllos que presentan una insuficiencia respiratoria severa. como el número de respiraciones por minutos.23 En general es opinión de la mayoría de los autores.5.4. No necesariamente se usan todos y depende de la preferencia de los diversos autores.15. pero algunos son muy constantes. de pacientes Ventilación necesaria (%) Shackford 1976 15 46. TABLA 2.10 pacientes en la cual sólo requirieron ventilación mecánica 3 de ellos sin mortalidad y sólo 2 complicaciones. El método no tuvo una rápida difusión.

4 > 0.42 mm Hg > 50 mm de Hg < 250 5% > 15 % Respiración / mm 12 a 20 > 35 ó <8 Alguno de estos parámetros son usados también para valorar el desacople o "destete" del equipo de ventilación. 3 o más lesiones asociadas. Además de estos parámetros existen algunas situaciones que orientan también en el uso de ventilación mecánica como shock.24 . lesión craneoencefálica grave.1.6 Compliance estática 40 a 50 mL/cm H2O < 30 mL/cm H2O 80 a 100 mm Hg < 60 mm de Hg PaO2 (en atmósfera) PaO2 (O2 suplementario) PaO2 PaO2 / FiO2 Shunt (Qs Qt) < 80 mm de Hg 38 .25 cm de H2O Diferencia de tensión O2 alveolar o arterial (F102 = 1) Espacio muerto al radio de volumen corriente Vd/Vt 50 a 75 mm Hg > 350 mm de Hg 0 a 0. fractura de 8 o más costillas y edad mayor de 65 años.Normal Indicación de ventilación Capacidad vital 65-70 mL/kg < 10 a 15 mL Máxima fuerza inspiratoria 75 a 100 cm H2O . enfermedad pulmonar severa previa.

Estos tipos de ventilación se realizan con respiradores de volumen clínico y tienen la ventaja sobre los usados anteriormente. a la que siguieron otras modalidades como la presión positiva continua (CPAP) sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV). para sumarse a otras medidas adicionales que se aplicaron en aquéllos que debían ventilarse y que por tanto eran candidatos a complicaciones severas. han aparecido variantes en los tipos de ventilación mecánica a ofrecer.1 Desde que Avery preconizó la estabilización neumática interna (ENI) con hiperventilación mecánica interna. . menor daño por O2 a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario. hubo un cambio favorable en el resultado final de pacientes con volet costal. su aplicación a esta afección sí lo es.9 Freedland señala. y aunque algunos procedimientos no son nuevos. de lograr una mayor difusión del O2 y por tanto. en contraste con igual tipo de pacientes a quienes se les aplicó asistencia ventilatoria tardía. preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que obtienen presiones con más bajos picos y PEEP más bajas. ofrecen una respiración espontánea suficiente. presentaron una mortalidad de sólo 7 %. que minimiza el barotrauma.Wilson señala. aunque sea por máscara.24 La fractura de más de 8 costillas es una indicación también relativa. aunque más relativa. propuesto por Trinkle. pues como señala Shakford. es la falta de cooperación del paciente para realizar una toilet efectiva por medio de la tos. que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica fue el injury severity score (ISS) mayor o igual a 23. sólo cuando presentaron evidencias clínicas de insuficiencia respiratoria. mejoran la hipoxemia y descienden la hipercapnia. El primer aporte fue la presión positiva al final de la espiración (PEEP). a veces hay pacientes con un defecto grande y sin embargo. pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. y donde la mortalidad fue de 69 %. Recientemente autores como Barzilay26 de Israel.25 Con la selección del tratamiento más apropiado. Una gran cantidad de autores2-4-14-1 precisan que es de suma importancia la administración temprana de resistencia ventiladora. que en pacientes con tórax batiente y lesiones asociadas graves a quienes se les realizó asistencia ventilatoria temprana. y no esperar a que se establezca la insuficiencia respiratoria severa.Otra indicación.

Los procedimientos y parámetros para el desacople varían de acuerdo con los distintos autores. respiran normalmente con una frecuencia aceptable de más de 10 y menos de 30 respiraciones por minuto.5. se corre el riesgo de dejar pacientes demasiado tiempo en el ventilador sin necesidad. de inmediato se clasifica con vistas a la aplicación más adecuada del tratamiento y ésta es la resultante de dicha clasificación: 1. o sea.Este procedimiento u otro tipo de ventilación se usa actualmente en algunos pacientes que presentan lesión pulmonar unilateral y que responden mal a la ventilación mecánica convencional en forma de ventilación pulmonar sincrónica independiente (SILV).4 a 0. Los pacientes son extubados a veces aun con movimiento paradójico de la pared visible.14 Sin embargo. En una primera fase se puede retirar la IMV y así sucesivamente.15. como se hacía con la ENI. Qs/Qt . a resolver la contusión subyacente y aliviar el dolor o evitarlo en primera instancia o tratarlo si ya está establecida la insuficiencia respiratoria.14 Independientemente de las posibles lesiones asociadas que reciben su tratamiento específico. pero sustancialmente son los mismos que se usan para indicar la necesidad de ventilación mecánica. "destetar" al paciente del ventilador tan pronto los parámetros permanezcan normales y no esperar a que se consolide el defecto óseo que provoca el tórax batiente. con respiración espontánea o con IMV de 2 a 3 por minutos. Pacientes con volet costal pequeño que no requieren ventilación. Con esto se logra prevenir el exceso de distensión del pulmón sano y el defecto de distensión del pulmón dañado con compliance baja. Los más importantes son el mantenimiento de una PO2 mayor de 60 mm Hg con FiO2 de 0. De esto se desprende. que cuando se recibe un paciente con esta afección.1 Otra medida importante ha sido la de retirar la ventilación mecánica. en el Servicio de Terapia intensiva de nuestro hospital han ocurrido casos en que después de desacoplados han vuelto a presentar movimiento paradójico y de nuevo han comenzado las manifestaciones de insuficiencia respiratoria. por medio de un catéter endobronquial de doble volumen. PaO2/F. Una precaución es la de que si se toman en cuenta estrictamente parámetros muy sensitivos como la máxima fuerza inspiratoria y la capacidad vital. O2 mayor de 250. PaO2 mayor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o mayor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. el tratamiento actual del paciente con tórax batiente que sigue nuestro hospital está dirigido fundamentalmente.

con Fi02de 0. aplicando un fijador externo de Valls. No hubo mortalidad y también se usó en los 13 restantes unido a ventilación mecánica. El tratamiento es igual al grupo anterior y sólo son ventilados durante el período necesario operatorio y posoperatorio. pero presentan otro traumatismo ajeno que requiere una intervención quirúrgica. Acompañando el alivio del dolor se instituye una fisioterapia respiratoria vigorosa. re-cientemente en el Servicio de Terapia Intensiva se ha utilizado anestesia peridural continua con buenos resultados. Frecuencia respiratoria menor de 8 o mayor de 30 por minuto. que alivia el dolor y permite una mejor mecánica respiratoria. El tipo de ventilación que se utiliza en nuestro hospital es fundamentalmente presión positiva intermitente (IPPV) con PEEP de 5 cm de H2O si se requiere para mantener PaO2 en niveles adecuados. Otra medida es la restricción de líquido a razón de 50 mL/hora en forma de venoclisis. aunque han sido pocos casos.menor de 15 %.O2 menor de 250. Esto está sujeto a una investigación futura. pues es posible que con el uso del fijador. Tampoco está probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea más favorable: 2. Este parámetro tiene valor pronóstico sesgún Johnson17 y en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital se usa para valorar posible distress. El tratamiento es el usual con alivio del dolor por bloqueo intercostal. Relación PaO2/F.4 a 0. ni coma.5. con una mortalidad total para la serie del 25 %. se usó la fijación del segmento afecto como tratamiento fundamental con buenos resultados en 7 pacientes. Pacientes que por su lesión de tórax inestable se ubican en el grupo anterior. 3. Pacientes que requieren ventilación mecánica. sobre todo al invitar al paciente a toser para movilizar las secreciones. . PaCO2 mayor de 50 mm de Hg. se logren mejores resultados que disminuyan el tiempo de ventilación en los que así lo requieran. Qs/Qt mayor de 15 a 20 %. Pa O2 menor de 60 mm de Hg en aire atmosférico o menor de 80 mm de Hg con O2 suplementario. PaCO2 menor de 50 mm de Hg y no aparece shock. ni trauma craneoencefálico. El uso de esteroides es controvertido y no se ha utilizado en forma sistemática. En una serie de 20 pacientes de 1985 a 1988.

o con participación del esternón. a la asociación de lesiones moderadas a severas y un ISS mayor o igual a 31. En las fracturas de esternón se ha empleado el fijador externo de Valls con buenos resultados. se ha usado con éxito en volets costales extensos. como traumas craneoencefálicos. En general los resultados del tratamiento del tórax batiente han mejorado con estas medidas. pero se debe señalar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y lo frecuente es que presenten otras lesiones graves. fracturas de huesos largos. . La fisiopatología de esta afección que determina su gravedad.Pacientes con tórax inestables extensos. 3. que aunque no es muy frecuente su mortalidad es aún alta. y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica. También se incluyen en este grupo los pacientes que además del volet costal requieran ser sometidos a una toracotomía de ese lado. ruptura o perforación de vísceras abdominales. hemoneumotórax. etcétera que agravan el pronóstico y elevan la mortalidad. para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica o sin ésta. El tratamiento debe ir encaminado a resolver las causas productoras de la insuficiencia respiratoria que son las mencionadas en la fisiopatología. está en relación con la contusión del pulmón subyacente al traumatismo y el dolor provocado por las fracturas costales. El traumatismo de tórax presenta una alta mortalidad y una modalidad de éste es el tórax inestable.7 Aquí se prefiere realizar una osteosíntesis bien con alambre o con el equipo de sutura soviético SGR-20. Este fijador.25 CONCLUSIONES 1.4. 2. Freedland señala entre los factores principales que inciden en resultados adversos de este tipo de traumatismo. 4. En diversos estudios se plantea que del 10 al 20 % de los pacientes con traumatismos de tórax requieren toracotomía y Kulshrestha de la India encontró que la necesitó sólo el 9 % de una serie de 236 pacientes. bilaterales. dada su construcción que permite alargarlo. Para poder aplicar un tratamiento adecuado se debe realizar una selección de los pacientes basada en parámetros de función respiratoria.

the internal pneumatic stabilization was used. It is concluded that it is important to disconect early the ventilated patients from the mechanical respirator. the main objective is the underlying lung contusion.176-81. In patients submitted to thoracotomy. Accidental and surgical trauma. 2. When it was thought that the main problem was the thoracic instability. Estudio particular de las lesiones del esqueleto torácico. Trauma. TRACTION . Se deben continuar los estudios en nuestro hospital. the 25 %. SUMMARY It is reported that thoracic traumas have a high mortality. a modality. . En los volets extensos o con participación del esternón. Crawford McAslan. FRACTURE FIXATION. text book of critical care. para valorar la verdadera utilidad del fijador externo de Valls. Torres Pérez O. 6. Cowley A. Wilson RF. Key words: THORACIC INJURIES/physiopathology. Lesiones del tórax en los politraumatizados.22(5):405-24. INTERNAL. an osteosynthesis may be performed if necessary. RESPIRATION. but at a long term it produced mortality due to respiratory infections and tracheal stenosis. Management of flail chest. Surg 1979. Chest injured sustained in severe traffic accidents by seatbelt wearers. the methods were used just to immobilize. tanto en los pacientes ventilados como en los no ventilados. Hankins JR. ARTIFICIAL. 4. Later. Escoto Jach CM. Alvarez Villar JA. Ayela RJ. the patients are selected and ventilation is indicated only for those who have a compromised respiratory function. Saunders. in a series from 1985 to 1988.5. García Gutiérrez A. and the flail chest. Shin B. 2 ed. THORACIC INJURIES/therapy. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. the others are treated with physical therapy and blockade. An analysis of 99 cases. existe experiencia mundial actual que permite valorar un tratamiento de osteosíntesis en estos casos. 1989. showed in Cuba. or peridural anesthesia to fight pain. It is highlighted that with today's concept. Arajarvi E. Rev Cubana Cir 1983. 3.29(1):37-41. Aliño Bustabad O. En: Shoemaker. J Traum 1989. The management of flail chest has been changing with the physiopathology accepted at each moment. and external fixators like Valls' are useful for this purpose. Santavirta S.

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Anteriormente la cirugía fue preconizada como el método de preferencia para tratar los pacientes con lesiones pulmonares. Las radiografías antero-posteriores y laterales del tórax sirven para evaluar la magnitud de las lesiones y la respuesta al tratamiento. por lo tanto. con la producción de neumotórax. AYUDAS DIAGNOSTICAS La historia clínica y el examen físico son suficientes para hacer el diagnóstico de la mayor parte de las lesiones pulmonares tales como el hemotórax y el neumotórax. cuya verdadera importancia consiste en descartar lesiones asociadas. la tendencia actual es a emplear métodos más conservadores y reservar los procedimientos quirúrgicos para lesiones asociadas al trauma pulmonar. La observación directa del sangrado y el control de hemoglobina y hematocrito contribuyen a cuantificar la pérdida sanguínea. arteriografía u otros exámenes. Entre nosotros la incidencia de trauma cerrado del tórax es sólo de 4%. de presión negativa. Raras veces se requiere tomografía axial computadorizada. ecocardiografía.oscila entre 3 y 10% para las lesiones del tórax producidas por arma blanca y entre 14 y 20 % para las producidas por arma de fuego. hemotórax. Se considera que una herida penetrante al tórax es aquella que atraviesa la pleura parietal y que. En el paciente inestable se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea eliminando cuerpos extraños. un porcentaje importante no requiere tratamiento alguno y apenas en un 10% está indicada la intervención operatoria. Se sabe que una herida es penetrante cuando sale aire a través de la herida. mientras las lesiones penetrantes producidas por la violencia llegan a constituir el 96%. Hasta un 80% de las lesiones pulmonares se pueden tratar con éxito empleando tubos de toracostomía. . Estas lesiones adquieren mayor gravedad en la medida que se emplean armas más potentes y de mayor velocidad o cuando son el resultado de explosiones donde se generan ondas de alta presión. puede afectar las vísceras torácicas. cuando existe hemoneumotórax asociado o cuando al explorar digitalmente se comprueba la penetración. Sin embargo. fuerzas de arrancamiento y formación de burbujas en la interfase hidro-aérea pulmonar. NORMAS DE TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE Es aquel que por la gravedad de la hemorragia o el compromiso ventilatorio se encuentra en estado de shock y requiere reanimación. cuando hay enfisema subcutáneo. especialmente del corazón y los grandes vasos. contusiones cardíacas o pulmonares y fístulas broncopleurales. También son indispensables para observar la trayectoria de las balas y determinar si debe investigarse la penetración al abdomen o su paso a través del mediastino.

Si no existen signos de hemo-neumotórax. En estos casos de extrema urgencia basta el cuadro clínico. timpanismo y desviación traqueal y del mediastino hacia el lado contrario. Si la permeabilidad total de la vía aérea no se logra en forma satisfactoria. deberá hacerse una traqueostomía o en caso extremo una cricotiroidotomía con agujas. que es una emergencia máxima. ojalá central. el paciente sigue con inestabilidad hemodinámica hay que pensar en otras causas como son la herida de corazón o de los grandes vasos del tórax y la existencia de lesiones asociadas en otros sitios. y procediendo a intubar para instaurar ventilación mecánica. que no hayan sido detectadas. bolos de solución salina hipertónica. recuperación de la sangre acumulada en el hemotórax afectado para hacer autotransfusión. El tratamiento es la colocación rápida de una sonda en el tórax o. ingurgitación yugular. coloides o sangre. conserva sus signos vitales en valores alrededor de lo normal y no presenta una insuficiencia respiratoria grave. el paciente debe quedar en observación. Si la ventilación espontánea es inadecuada. Las fracturas costales inferiores se asocian comúnmente con ruptura del bazo o del hígado y las fracturas del esternón con contusión o con ruptura del miocardio. El tratamiento también es urgente. Si las radiografías no muestran alteración o sólo aparecen un neumotórax menor de 20% y . con posibilidad de bascular el corazón y los grandes vasos. si es posible. Si a pesar de las medida anteriores. el paciente debe quedar conectado a un ventilador. para la administración primero de cristaloides. total ausencia de ventilación y matidez. es altamente probable que existan dentro del organismo cuerpos extraños que sea necesario extraer.secreciones o coágulos de la cavidad oral. Si una herida es soplante no debe ocluirse hasta tanto no se coloque una sonda de toracostomía por el peligro de que se produzca un neumotórax a tensión. como medida inmediata. PACIENTE ESTABLE Es aquel que a pesar de tener una herida penetrante en el tórax. Es necesario canalizar una vena. En el hemotórax total (llenamiento total de la cavidad pleural por sangre) habrá palidez extrema. hay hipoventilación. se hace un examen físico adecuado para determinar si existen hemo-neumotórax u otras lesiones. para convertirlo a un neumotórax abierto. Cuando la herida es por arma de carga múltiple y el disparo se hizo a corta distancia. para establecer el diagnóstico y no se debe perder tiempo precioso tratando de obtener radiografías. Si no hay respuesta o el paciente continúa sangrando. Lograda la reanimación. según el caso. se procede a la toracotomía y al control de las heridas asociadas que puedan coexistir. con control secuencial radiográfico (antero-posterior y lateral) del tórax. con la colocación de un tubo de toracostomía y. de una aguja grande o un trócar a través del 2º espacio intercostal sobre la línea medioclavicular. En el neumotórax a tensión.

el neumotórax será del 27% y por lo tanto susceptible de toracostomía. la interpleural en el punto medio del lóbulo superior. algunos casos mejoran cuando se usa succión fuerte. y c. si todo sigue igual. así mismo si tiene menos de 500 ml pero el paciente presenta síntomas. en el sistema de succión torácica. aunque la hemorragia sea menor. Estos pacientes se tratan inicialmente con succión negativa a 20 cm de agua. o cuando hay un neumotórax asociado. es aquel en el cual la sangre no se ha disuelto y. se debe pasar un tubo de toracostomía. Estas tres medidas se suman y se dividen por tres y la distancia obtenida en centímetros se confronta en un nomograma que indica el porcentaje del neumotórax. También son necesarios los tubos de tórax en un neumotórax sintomático. En presencia de un neumotórax mayor de 30% se debe colocar sonda de toracostomía. la máxima distancia interpleural apical. la interpleural en el punto medio del lóbulo inferior. El hemotórax se hace visible en las radiografías cuando borra el ángulo costodiafragmático y por lo tanto es de un volumen superior a 300 ml. cuando drena más de 200 ml por hora o cuando. se acompaña de continuada inestabilidad hemodinámica no explicable por otras lesiones. por lo tanto.5 cm.un hemotórax inferior a los 500 ml. con lo cual se logra . pues éste aumenta la incidencia de infección. en el cual se toman tres medidas: a. La radiografía simple del tórax establece el diagnóstico. Si tiene más de 500 ml. Se considera que un hemotórax es masivo cuando el drenaje inicial es mayor de 1500 ml. a pesar de la colocación del tubo de toracostomía. al cabo de las cuales. burbujeo continuo con los pequeños esfuerzos (por ejemplo al hablar) que no se agota con los esfuerzos mayores. En estos casos está indicada la toracotomía. b. En general si la distancia promedio es igual o mayor de 2. a veces conectando el tubo de toracostomía directamente al succionador. se puede dar de alta. Para determinar el porcentaje del neumotórax se puede utilizar el nomograma de Harvard. Sin embargo. el paciente puede continuar en observación por un mínimo de doce horas. o con toracotomía si el procedimiento mínimamente invasor no es factible. y si no mejoran en 48 horas deben ser llevados a cirugía. La fístula bronco-pleural de alto débito exhibe. los coágulos no pueden ser evacuados y obstruyen la sonda. a fin de evitar el neumotórax a tensión. El tratamiento puede ser con toracoscopia y evacuación de los coágulos. evento que sucede aproximadamente en 4% de los pacientes con heridas de tórax. El hemotórax coagulado. independiente del porcentaje. en los casos en que se combina con hemotórax y en los pacientes que van a ser llevados a cirugía o que necesitan ser colocados en ventilación mecánica.

por desaceleración.la adhesión de la superficie pulmonar a la pleura parietal y el sellamiento de la fístula. y la magnitud de la lesión depende fundamentalmente del efecto de la energía cinética del proyectil sobre el órgano. se procede como se vio anteriormente. O sea que la velocidad de la bala es el factor de mayor significación en cuanto a la capacidad de causar lesión. hematoma y contusión. el uso de antibióticos profilácticos no está indicado en los casos no complicados ni en pacientes jóvenes y libres de enfermedades asociadas. logrando con ambas aumentar el volumen de salida. La contusión pulmonar resulta de diversos tipos de trauma torácico. CONTUSION. Esta maniobra sólo debe ser emprendida por un neumólogo o por un cirujano de tórax experto. LACERACION. TRAUMA CERRADO DEL TORAX Los tipos de lesión pulmonar que ocurren como consecuencia de un trauma cerrado del tórax son: laceración. Casi siempre el tratamiento se basa en la observación para corregir las complicaciones una vez que éstas se presenten. en algunos casos. cerrado. La intervención operatoria se hace preferiblemente a través de una toracotomía postero-lateral por el quinto espacio intercostal. si es posible. Aunque usualmente la . entre las 24 y 48 horas. También se operan aquellas fístulas bronco-pleurales de alto débito en pacientes inestables en quienes el pulmón permanece colapsado. El trauma penetrante que causa contusión pulmonar generalmente es producido por un proyectil de media o de alta velocidad. por explosión o compresión o. Produce usualmente gran enfisema subcutáneo. tal vez lo más frecuente. lo cual hace posible la expansión pulmonar. incluso trauma penetrante. o en quienes la broncoscopia demuestre la herida del conducto tráqueo-bronquial. HEMATOMA. Cuando la fístula es periférica basta con la sutura pulmonar y. pues es altamente probable que exista lesión de la tráquea o de un bronquio mayor. Simplemente se debe observar y administrar antibióticos para prevenir infección en los casos más graves y de alto riesgo. Si existe hemo o neumotórax. Pocas veces es de magnitud suficiente para impedir el intercambio gaseoso. con la colocación de otra sonda de toracostomía que se inserta en el segundo espacio intercostal anterior. Se produce por el impacto directo sobre el pulmón que resulta de un golpe en la pared torácica o por acción del borde cortante de una costilla fracturada. y. Las fístulas broncopleurales de mediano y bajo débito generalmente cierran con succión negativa. Raras veces se requiere segmentectomía o lobectomía. la ligadura del bronquiolo. El trauma cerrado también puede producir daño de la pared torácica y tórax inestable o paradójico. Sin embargo.

También se denomina tórax inestable flácido o flotante. . con taquipnea de más de 24 respiraciones por minuto y que no son capaces de generar una capacidad vital mayor de 10 ml x Kg. y es más común en los ancianos. con hipoxia resistente a la administración de altas concentraciones de oxígeno. Tal tipo de lesión. Los casos severos se tratan con el uso de ventiladores de presión. tos y expectoración. proceso que es seguido de adema e infiltración por células polimorfonucleares de tipo inflamatorio. La patología de la contusión pulmonar se caracteriza por destrucción alveolar con hemorragia intersticio y alveolar. de peso. sufren osteoporosis y también poseen menor elasticidad y distensibilidad torácica. consolidadas. altera el intercambio gaseoso alvéolo-capilar. fisioterapia torácica. TORAX PARADOJICO. y no se delimitan por los segmentos o lóbulos pulmonares. Sólo es necesario intubar y ventilar a aquello enfermos con una presión parcial de oxígeno menor de 60 mm Hg. si es extensa. edematosas.contusión pulmonar causada por trauma penetrante del tórax está asociada con una herida penetrante del pulmón. ya que al inspirar esa zona no se ventila y al espirar el aire rico en CO2 proveniente del lado sano pasa al lado fracturado. antibióticos y un control estricto de líquidos. La gran mayoría de los pacientes no requieren soporte ventilatorio y se pueden observar bajo cuidadosa monitoría mediante gasimetrías seriadas. originando la acumulación de este gas de desecho en la circulación y dando lugar a hipoxia con hipercapnia. Esto produce una acumulación progresiva de CO2. también una lesión tangencial del tórax puede producir daño en el parenquima pulmonar. El seguimiento se hace con gasimetría seriada. lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba. La administración de esteroides no parece tener valor terapéutico y no se recomienda. Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes. analgésicos para facilitar la expansión. Las partes contusas aparecen macroscópicamente hemorrágicas. en quienes los cartílagos costales se hallan calcificados.

Por ello. que es el método óptimo de manejo en los casos graves. .INSPIRACION ESPIRACION TORAX PARADOJICO En la inspiración: el tórax se expande. lo que interfiere con la creación de presión negativa intrapleural. Naclerio. cada paciente debe ser objetivamente valorado para decidir sobre intubación y ventilación mecánica. pero la parte inestable se consume. A. 1970 Las medidas que produzcan compresión pueden ser contraproducentes al causar limitación de la expansión torácica. Naclerio. En la espiración: la parte inestable protruye. En los casos severos el aire pasa de un pulmón al otro en forma fútil. 1970 ESTABILIZACION DEL TORAX PARADOJICO Según E. el mediastino se desvía hacia el lado afectado. Según E. A. lo que interfiere con la acción de exhalar el aire. el mediastino se desvía hacia el lado sano.

con una almohadilla haciendo presión .Compresión manual sobre una almohadilla Paciente recostado sobre el costado afectado.

las fracturas de escápula. consumo de drogas. En casos de trauma severo. sobre todo en poblaciones deprimidas en quienes además de la inmunosupresión por efecto del trauma. La fractura del esternón. primera y segunda costillas o manubrio esternal. LESIONES ESPECIFICAS.Venda compresiva con una almohadilla sobre la parte inestable del tórax El tratamiento debe incluir el control del dolor.. que en forma óptima debe ser por anestesia epidural. tabaco y alcohol. el adecuado manejo de los líquidos. hay desnutrición. más de 3 costillas) usualmente se asocian con contusión pulmonar. . parecen mejorar el índice de complicaciones infecciosas.e. los antibióticos no han demostrado utilidad como agentes profilácticos. Entre nosotros. generalmente se asocia con contusión miocárdica. que aunque controvertidos. deben hacer sospechar lesiones vasculares de la aorta o de la arteria subclavia y del plejo braquial. que requieren tratamiento especial concomitante. En estos casos se debe considerar la aortografía. clavícula. que es muy frecuente en accidentes automovilísticos cuando el conductor que no usa cinturón de seguridad se golpea contra el volante. Las fracturas de las costillas inferiores en el costado izquierdo se asocian con ruptura del bazo en +10% de los casos. En general se recomiendan la penicilina cristalina o las cefalosporinas de tercera generación. evitando los coloides pues el daño de la microcirculación puede favorecer el edema intersticial. Las fracturas costales múltiples (i. y el uso de antibióticos profilácticos.

Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones. máscaras de oxígeno y venturi o sistemas de alto flujo . la sonda debe colocarse previa punción torácica e. Los tubos deben retirarse cuando no funcionen. Los tubos deben ser de calibre mayor de 30 Fr c. Salvo casos muy evidentes. Oxigenar en caso de que exista hipoxia.Hemotórax y neumotórax derecho por laceración pulmonar. buscando que la sonda se dirija hacia abajo y atrás en los casos de derrames y hacia arriba y atrás en los de neumotórax g. TERAPIA RESPIRATORIA Constituye un soporte fundamental en la prevención de complicaciones pulmonares y consiste en: a. Se pueden usar cánulas nasales. NORMAS PARA LA COLOCACION Y EL CONTROL DE LOS TUBOS DE TORACOSTOMIA a. 48 horas más tarde. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para lograr la mejor colaboración por parte del enfermo d. 24 horas más tarde y en el neumotórax que haya tenido fístula bronco-pleural. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal sobre la línea medio axilar. catéteres nasofaríngeos. En el hemotórax. La experiencia demuestra que la penetración de la pleura debe hacerse con el dedo f. a través de las cuales se pueden suministrar drogas b. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la hipoxia b.

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