REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO DE SERVICIOS
SECRETARIA PERMANENTE DE CONSCRIPCIN Y ALISTAMIENTO MILITAR
FOTO

CUESTIONARIO DE REGISTRO MILITAR PERMANENTE

FECHA: _______/______/__________

1-.

INFORMACIN PERSONAL:

APELLIDOS:__________________________________________________
C.I.: ____________________

RIF: ____________________

NOMBRES:________________________________________________

SEXO: ________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/__________

LUGAR DE NACIMIENTO:
PAS:_________________ ESTADO: ______________________ MUNICIPIO_____________________ DISTRITO:_________________________
DIRECCIN DOMICILIARIA:
PAS:_________________ ESTADO: ______________________ MUNICIPIO_____________________ DISTRITO:_________________________
APARTAMENTO, CASA, CALLE:_____________________________________________________________________________________________
TELF. DE RESIDENCIA:__________________ TELF. CELULAR:____________________ TELF. DE OFICINA:_______________________
CORREO ELECTRNICO:_______________________________________________________________ ESTADO CIVIL:____________________
HIJOS?: SI

2-.

NO

CUANTOS?______ VARONES:______ HEMBRAS:______

INFORMACIN SOCIO-ECONMICA:

GRADO DE INSTRUCCIN:_________________________________ ESTUDIA?: SI

NO

INSTITUTO:__________________________

________________________________________________________ CARRERA QUE CURSA?:__________________________________________

TRABAJA? SI

NO

PROFESIN:_______________________ ESPECIALIDAD:___________________ OCUPACIN:_______________

NOMBRE DE LA EMPRESA:____________________________________________________ ACTIVIDAD:_______________________________

DIRECCIN DE LA EMPRESA:___________________________________________________________________ TELF:___________________

3-.

INFORMACIN MILITAR:

INSTRUCCIN PREMILITAR: SI
SERVICIO MILITAR? SI

NO

NO

NOMBRE DEL INSTITUTO:________________________________________________________

CONDICIN?: PROFESIONAL

TROPA ALISTADA

ALUMNO/CADETE

OTRO/ESPECIFIQUE:_______________________________________________________________________________________________________
COMPONENTE:____________________________ UNIDAD:_______________________________________________________________________
CONTINGENTE:________________ AOS DE SERVICIO?_________ AO DE PASE A RETIRO O LICENCIAMIENTO?_____________
ESPECIALIDAD:____________________________________________________________________________________________________________

________________________________
SOLICITANTE

SELLO CONSULAR

________________________________
FUNCIONARIO