FORMATO DE INSCRIPCION

FOTO

NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________

TIPO DE DOCUMENTO: RC___ TI___ CC___ No: ____________________

FECHA DE NACIMIENTO: DIA ____ MES ____ AÑO ____ EDAD: _______

EPS: _________________________________ RH: _____

INS.EDUCATIVA: _________________________________________ GRADO: _______________

DIRECCION RESIDENCIA: _____________________________ BARRIO: ________________

TELÉFONO FIJO: _____________________ TELÉFONO CELULAR: ______________________

PADRE: ____________________________________ TELÉFONO: _______________________

MADRE: ____________________________________ TELÉFONO: _______________________

E-MAIL: ______________________________________________

FECHA INGRESO: ________________

OBSERVACIONES MÉDICAS:

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La práctica del futbol como cualquier otro deporte o actividad física, representa ciertos riesgos a los cuales todo
practicante está expuesto. Por tanto, manifiesto ser consciente que como jugador de BARCELONA DC, si llegase a ocurrir
una lesión grave y que requiera de algún tratamiento, cirugía o cualquier otra intervención médica asumo mi
responsabilidad y deslindo de toda culpa o compromiso a todos los que conforman el comité de BARCELONA DE
COLOMBIA y doy constancia que estoy afiliado al sistema de salud.

FIRMA MADRE

___________________________________________C.C

FIRMA PADRE

___________________________________________C.C

FIRMA JUGADOR

_____________________________________________DOCUMENTO