REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO

SECRETARÍA PERMANENTE
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
(L.S.)

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)

SEXO M F EDAD AÑOS

FECHA:
1. INFORMACION PERSONAL
APELLIDOS MACHADO GONZALEZ NOMBRES JUAN
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: 14.701.887 FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO Carabobo DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCION Primaria INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL Soltero/a
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO

ORIGINAL: JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION

2. INFORMACION FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCCION
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCION
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA

DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LUGAR Y FECHA:
LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL
ELEGIBLE
DIFERIDO
(L.S.) PRESIDENTE DE LA JUNTA

5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA LUGAR Y FECHA:

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE: POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL
ELEGIBLE
(L.S.)
DIFERIDO PRESIDENTE DE LA JUNTA
 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO
SECRETARÍA PERMANENTE
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
(L.S.)

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)

SEXO M F EDAD AÑOS

FECHA:
1. INFORMACION PERSONAL
APELLIDOS MACHADO GONZALEZ NOMBRES JUAN
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: 14.701.887 FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO Carabobo DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCION Primaria INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL Soltero/a
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION

2. INFORMACION FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCCION
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCION
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA

DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL
4. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA

LUGAR Y FECHA:
LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE:
POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQIAL
ELEGIBLE
DIFERIDO
(L.S.) PRESIDENTE DE LA JUNTA

5. PARA USO DE LAJUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL

ANALIZADO ESTE EXPEDIENTE SE OTORGA LUGAR Y FECHA:

LA CALIFICACION INICIAL SIGUIENTE: POR LA JUNTA DE CONSCRIPCION Y ALISTAMIENTO DE LA ENTIDAD FEDERAL
ELEGIBLE
(L.S.)
DIFERIDO PRESIDENTE DE LA JUNTA
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JUNTA NACIONAL DE CONSCRIPCIÓN Y ALISTAMIENTO
SECRETARÍA PERMANENTE
CUESTIONARIO DE INSCRIPCIÓN MILITAR
(L.S.)

LUGAR DE INSCRIPCIÓN (CÓDIGO)

SEXO M F EDAD AÑOS

FECHA:
1. INFORMACION PERSONAL
APELLIDOS MACHADO GONZALEZ NOMBRES JUAN
CEDULA DE IDENTIDAD Nº: 14.701.887 FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS ESTADO Carabobo DISTRITO MUNICIPIO O PARROQUIA
VENEZOLANO: POR NACIMIENTO POR NATURALIZACION GACETA OFICIAL Nº AÑO ¿ESTUDIA? SI NO
GRADO DE INSTRUCCION Primaria INSTRUCCION PREMILITAR: SI NO ESTADO CIVIL Soltero/a
¿TIENE HIJOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS DIRECCION DE RESIDENCIA

¿TRABAJA? SI NO OCUPACION PROFESION U OFICIO

NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION

2. INFORMACION FAMILIAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE ¿VIVE? SI NO

DIRECCCION
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE ¿VIVE? SI NO
DIRECCION
SITUACION DE LOS PADRES ¿TIENE HERMANOS? SI NO ¿CUANTOS? VARONES HEMBRAS
DIRECCION DE OTRO FAMILIAR

3. DATOS DE CONSCRIPCION

CLASE ¿SOLICITA DIFERIMIENTO? SI NO CAUSAL

¿ANEXA DOCUMENTOS? SI NO DOCUMENTOS QUE CONSIGNA

¿SE INSCRIBE DENTRO DEL LAPSO ESTABLECIDO POR LA LEY? SI NO , EN CONSECUENCIA USTED ES CONSIDERADO:
PRIMERA RESERVA SEGUNDA RESERVA RESERVA TERRITORIAL RENUENTE
DEBE REGRESAR ENTRE EL DIA MES AÑO Y EL DIA MES AÑO PARA CANJEAR ESTE DOCUMENTO
POR EL COMPROBANTE PROVISIONAL DE INSCRIPCION (HOMBRE) O POR LA TARJETA DE INSCRIPCION MILITAR (MUJER)

FIRMA DEL INSCRITO FIRMA DEL SECRETARIO PERMANENTE DE LA JUNTA

DE CONSCRIPCION MUNICIPAL O PARROQUIAL