CASO No.

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POLICIA BOLIVIANA F.E.L.C.V.: ________________________________

DIRECCION DEPARTAMENTAL
FUERZA ESP. LUCHA C. LA VIOLENCIA Fecha:_________________HORA:__________________
La Paz – Bolivia

ACTA DE CONSTATACIÓN DE PERSONA HERIDA

I.- AUTORIDADES QUE INTERVINIERON

Investigador de Asignado:_______________________________________________________________________

Investigador Especial: _________________________________________________________________________

Otros _______________________________________________________________________________________
II.- LUGAR DE CONSTATACION
Hospital_______________________________Área ________________________Cubículo __________________

Ubicacion_____________________________________________________________________________________

Otros ________________________________________________________________________________________

III. INFORMACIÓN SOBRE LA (s) VICTIMAS (s)

Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________________________

Sexo: F M Estado Civil:_______________________________ C.I. No. ____________________

Edad: _______________ Natural de _____________________________Nacionalidad ______________________

Domicilio:________________________________________________ Zona _______________________________

Teléfono: _________________________ Profesión/Ocupación:_________________________________________

IV. INFORMACIÓN SOBRE LA (s) VICTIMAS (s)

Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________________________

Sexo: F M Estado Civil:_______________________________ C.I. No. _____________________

Edad: ________________ Natural de _____________________________Nacionalidad _____________________

Domicilio:________________________________________________ Zona _______________________________

Teléfono: __________________________ Profesión/Ocupación:________________________________________

V. DESCRIPCIÓN DE LA PERSONA

Vestimenta (Tipo, Estado, Color, Particularidades, manchas, orificios, Rasgaduras, otros)

1 _________________________________________ 2 ________________________________________
Señas particulares (Tipo, Forma, Dimensión, Ubicación):
Otros: ______________________________________________________________________________________

VI. DIAGNOSTICO MEDICO

Nombre del Medico: __________________________________________________________________________
Informe de Diagnostico Medico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Firmo Se negó a Firmar

VI.- INFORMACIÓN SOBRE EL LUGAR DEL HECHO

Calle/Av. No. __________________________________________ Zona

__________________________________

Hrs. Aprox. ____________________________________ Fecha ________________________________________

III.- TESTIGO

Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________________________

Sexo: F M Estado Civil:_______________________________ C.I. No. _____________________

Edad: ________________ Natural de _____________________________Nacionalidad _____________________

Domicilio:________________________________________________ Zona _______________________________

Teléfono: __________________________ Profesión/Ocupación:________________________________________

Lugar de Trabajo: _____________________________________________________________________________

Obs.- …………………………………………………………………………………………………
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Inv. Asig. al caso Inv. Especial Victima

Fiscal Otros Investigadores Testigo