Deterioro Neurologico Agudo

Deterioro neurolgico agudo
Identificacin y cuidados de
Enfermera
Modelo de atencin de Enfermera

Patrones funcionales de salud (Gordon)
www.reeme.arizona.edu
ESTHER MARTIN I.
Concepto
La Enfermedad
Vascular cerebral es la
disminucin en el flujo
sanguneo cerebral por
la oclusin sbita de un
vaso.
WILLIAM E. "Neurologa clnica" p.

421
Definicin de la OMS
Sndrome de signos clnicos de alteracin

focal o global de la funcin cerebral que se
desarrolla rpidamente, con sntomas que
duran 24hrs o ms o llevan a la muerte, sin
otra causa aparente que la de origen
vascular.
Idem p. 426
Terminologa
El trmino enfermedad cerebrovascular

(ECV) se refiere a todo el proceso que
afecta a parte de la vasculatura cerebral y al
tejido cerebral que irriga, cuando se inicia
el proceso trombtico o de dao endotelial.
Idem p. 426
Terminologa
El trmino accidente cerebrovascular

(ACV) se refiere al evento neurolgico
agudo que afecta en forma sbita al tejido
cerebral y compromete el estado
neurolgico del paciente.
Idem p. 426
Epidemiologa
La prevaleca en
nuestro medio de la
enfermedad cerebro
vascular es de casi el
1% y la incidencia es
de ms de 100 por cada
100.000 habitantes.
Idem p. 426
Epidemiologa
Es la patologa
neurolgica invalidante
es ms prevalente de la
poblacin adulta mayor
de 65 aos, y la tercera
causa de muerte.
INEGI
Problema de salud
El impacto personal y
familiar de esta
enfermedad es enorme y
sus costos son muy
altos.
Idem p. 426
Clasificacin
85 % de los casos pueden dividirse
en:
1. Accidente isqumico transitorio
2. Defecto neurolgico isqumico
reversible.
3. AVC isqumico en evolucin o
completo.
4. Infarto lacunar.
Idem p. 426
Clasificacin
1. AIT: disfuncin neurolgica focal,

duracin aprox. de 15min a 2hrs.
2. DNIR: de inicio agudo cuyas
manifestaciones clnicas no exceden 3
semanas. Manifestaciones neurolgicas
tienden a durar aprox. 7 das.
Idem p. 426
Clasificacin
3. AVC establecido es cuando defecto

neurolgico es vascular y persiste ms 3 sem
deja secuelas. Se instala entre 1 y 2hrs.
4. Infarto lacunar corresponde a pequeos

infartos profundos causados por hipertensin y
enf de pequeos vasos.
Idem p. 426
Etiologa
Disminucin en el
flujo sanguneo
cerebral por la
oclusin sbita de un
vaso.
En el adulto normal el
flujo cerebral es de
aprox. 55ml/100g de
tejido cerebral/min.
Idem p. 426
Etiologa
Si disminuye a menos de 20ml/100g/min.

se pierden potenciales evocados y
electroencefalograma (isoelctrico).
Si disminuye a menos de 15ml/100g/min.

provocara una lesin cerebral irreversible.
Idem p. 426
Factores de riesgo
Sedentarismo
Enf. cardiaca
Obesidad
Dislipidemias
Anticonceptivos
orales
Idem p. 426
Factores de riesgo
HTA
Drogas
Diabetes
Alcohol
Tabaquismo
Fact hereditarios
Idem p. 426
Causas ms frecuentes
Hipertensin sistmica
Traumatismo arteria cartida
Vasculitis
Crisis isqumica transitoria.
Idem p. 426
Causas mas frecuentes
Embolismo
Trombosis ateroesclertica
Tromboflebitis
Rotura de aneurisma.
Idem p. 426
Anatoma y Fisiologa
El sistema nervioso central es una

estructura extraordinariamente
compleja que recoge millones de
estmulos por segundo que procesa
y memoriza continuamente,
adaptando las respuestas del cuerpo
a las condiciones internas o
externas. Est constitudo por siete
partes principales.
TORTORA "Anatoma y Fisiologa"
Anatoma y Fisiologa
Encfalo anterior que se subdivide

en dos partes:
Tronco enceflico
Hemisferios cerebrales
Diencfalo (tlamo e hipotlamo)
Mesencfalo
Protuberancia
Bulbo raqudeo
Cerebelo
Mdula espinal
Idem p. 366
Cerebro
Llegan las seales
procedentes de los
rganos de los
sentidos y de las
terminaciones
nerviosas, el cerebro
la procesa y
almacena.
Idem p. 332
Anatoma reas principales del cerebro
Idem p. 426
Circulacin cerebral
Circulacin cerebral
Cerebelo
CEREBELO
Coordinacin motriz
Fisiopatologa
Un EVC/AVC
generalmente se
desarrolla con la
aparicin sbita de
cualquiera de los
sntomas
siguientes:
Idem p. 426
Signos y sntomas
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo

Dificultad en la visin por uno o ambos
ojos
Severa cefalea no usual en el paciente
Vrtigo o inestabilidad
Disartria y alteraciones del lenguaje
Alteraciones de la sensibilidad
Idem p. 426
Infarto cerebral
Hemorragia
Depresin del
tallo.
Crisis conv. post
Depresin de la
Conciencia
Idem p. 426
Las reas ms
frecuentemente
afectadas por un
evento
cerebrovascular
hemisferios
cerebrales, el tallo y
el cerebelo.
Idem p. 426
Sndromes del hemisferio

cerebral izquierdo
Afasia (lenguaje)
Desviacin de la mirada a la
izquierda
Hemianopsia derecha (visin)
Hemiparesia derecha (movimiento)
Hemihipoestesia derecha
(sensibilidad)
Idem p. 426
Sndromes del hemisferio cerebral

derecho
Agnosia (conocimiento)
Mirada desviada a la derecha
Hemianopsia izquierda (visin)
Hemiparesia izquierda
(movimiento)
Hemihipoestesia izquierda
(sensibilidad)
Idem p. 426
Sndromes del cerebelo y tallo

cerebral
Signos cruzados
Hemiparesia o cuadriparesia
Hemihipoestesia o prdida de
sensibilidad en los cuatro miembros
Anormalidades de los movimientos
oculares
Vrtigo o tinnitus
Idem p. 426
Debilidad orofarngea o disfagia

Nausea y vmito
Hipo o anormalidades
respiratorias
Depresin de la conciencia
Ataxia de miembros o de la
marcha
Idem p. 426
Complicaciones
Depresin
respiratoria.
Paro
cardiorrespiratorio.
Arritmias
cardiacas.
Idem p. 426
Complicaciones
Traumatismo
craneoceflico.
Crisis convulsivas.
Infarto al
miocardio.
Insuficiencia
cardiaca.
Idem p. 426
Complicaciones
Alteraciones
hdricas
metablicas y de
electrolitos.
Secuelas
neurolgicas
incapacitantes
Idem p. 426
Mtodos de Diagnostico
1. Examen clnico neurolgico

2. TAC
3. Exmenes generales
QS, ES, Ego, perfil lipdico,
Tiempos
coagulacin.
4.RX simple de crneo.
5.EKG
Idem p. 426
Valoracin de Enfermera
Estado de conciencia.
Va area. Ventilacin.
Secreciones orotraqueales
Circulacin, presin
arterial (TAM 90-110)
GERMAIN "Enf. en Neurologia" p.

62
Valoracin
Presencia de arritmias.
Bsqueda de traumas.
Temperatura.
Aplicacin de la escala
de Glasgow
Idem p. 62
Idem p. 426
Aspectos a valorar en pacientes con

EVC
Dficit motor
Dficit sensitivo
Dficit motor sensitivo
Otras alteraciones motoras
(ataxia, incoordinacin,
temblor).
Idem p. 65

EVC
Alteraciones del lenguaje

Otras disfunciones corticales
(amnesia, agnosia, confusin,
demencia)
Vrtigo, mareos
Crisis epilpticas
Cefalea
Idem p. 65

EVC
Otras disfunciones corticales

(amnesia, agnosia, praxia,
confusin, demencia)
Vrtigo, mareos
Crisis epilpticas
Alteraciones del lenguaje
Cefalea
Idem p. 65
Valoracin segn los patrones

funcionales de salud (Gordon)
1.
2.
3.
4.
5.
Patrn alterado:
Patrn de percepcinmantenimiento de la salud.
Patrn nutricional-metablico.
Patrn de eliminacin.
Patrn cognitivo- perceptual.
Parrn de actividad-ejercicio.
ANTOLOGA "Fundamentacin para

el cuidado" p. 283
Valoracin segn los patrones

funcionales de salud (Gordon)
6. Patrn de reposo-sueo.
7. Patrn de auto imagen-concepto.
8. Patrn de rol-relaciones.
9. Patrn de sexualidadreproduccin.
10. Patrn de afrontamientotolerancia al estrs.
11. Patrn de valores-creencias.
Op. Cit. p. 283
Diagnsticos de Enfermera
relacionados con EVC
1. Alteraciones sensoriales/ preceptales.
(visuales, auditivas, cinestsicas, gustatorias,
tctiles, olfativas)
2. Dficit de autocuidado. (alimentacin,
evacuacin, bao/higiene, vestido/arreglo)
3. Deterioro de la comunicacin verbal.
4. Trastorno de la deglucin.
5. Hipertermia.
6. Dficit de volumen de liquido.
MI JA KIM "Diagnosticos de
enfermera y plan de cuidados"
8. Intercambio gaseoso alterado.

9.Trastorno de la movilidad fsica.
10. Procesos alterados del pensamiento.
11. Patrn de respiracin ineficaz.
12.Incapacidad para mantener la ventilacin
espontnea.
13. Limpieza ineficaz de la va area.
Idem
Diagnsticos de Enfermera de
riesgo, relacionados con EVC
1. Alto riesgo de aspiracin.

2. Alto riesgo de infeccin.
3. Alto riesgo de lesin.
4. Alto riesgo de alteracin de la
temperatura corporal.
5. Alto riesgo de traumatismo.
Idem
Planeacin de objetivos dirigidos al

paciente
Mejorar la calidad de
atencin de la
Enfermera en
pacientes con EVC,
por medio de una
adecuada valoracin
de los patrones
funcionales de salud.
Objetivo
Restablecer o mejorar
el funcionamiento de
los patrones de salud
afectados, por medio
de los cuidados de
Enfermera en
pacientes con EVC.
Objetivo
Limitar el dao orgnico,

disminuir el riesgo de
complicaciones y secuelas a
pacientes con EVC por
medio de las intervenciones
de enfermera.
Objetivo
Disminuir los costos de

atencin de salud, a
pacientes con EVC, a travs
de las intervenciones
oportunas y eficientes del
personal de Enfermera
Objetivo
Promover una efectiva

rehabilitacin a pacientes
que sufrieron un EVC,
por medio de un
adecuado cuidado de
Enfermera.
Ejecucin Intervenciones
Independientes
Va area
El manejo de la va area
debe ser siempre el
primer paso,
inspeccionando la
orofaringe para cuerpos
extraos y la habilidad
del paciente para manejar
las secreciones.
Dependientes
Apoyo en la intubacin
orotraqueal, de
preferencia con sedacin
y relajacin.
Intervencin
Independiente
Ventilacin
Evaluar el estado de
conciencia y realizar
rpidamente las
maniobras necesarias
para asegurar una
adecuada ventilacin.
Verificar la
oxigenacin.
Dependiente
Exmenes de
laboratorio,
gasometra, BH,
perfil de lpidos QS y
ES.
Mantener la
oxigenacin se
mantenga por arriba
de 95%
Intervencin
Independiente
Aspiracin de
secreciones PRN
Adm. de O2 por
puntas nasales.
Dependiente
Uso de ventilacin
mecnica.
Toma de TAC
Intervencin
Independiente
Circulacin
La evaluacin de la
circulacin incluye
tensin arterial media
(TAM), frecuencia
cardiaca, y pulso en
todas las
extremidades .
Dependiente
Control de tensin
arterial, mantener
TAM 90-110, para
asegurar una
adecuada perfusin
cerebral y del rea
afectada.
TAM=TASTAD3+TAD
Intervencin
Independiente
Elevar la cabecera de
30 a 45, en caso de
hipertensin arterial.
Canalizacin de una vena
para mantener permeable.
Tomar TA cada 15 min.
Colaborar en la
instalacin de catter
central.
Toma de PVC.
Dependiente
Manejo de la
hipertensin art.(*)
Adm. De Nimodipino,
betabloqueador o
Nitroprusiato de Na.
En caso de hipotensin
arterial, adm. De sol.
Coloide, cristaloide o
medicamentos
vasoconstrictores.
Intervencin
Independiente
Bsqueda de
sangrado a cualquier
nivel.
Adm. De
hemoderivado.
Preparacin del pte.
Para ciruga.
Dependiente
Anticoagulacin
profilctica con
heparina o
enoxoparina.
En caso de
hemorragia,
correccin de
hematocrito y
volumen.
Intervencin
Independiente
Vigilar datos de
hipovolemia y bajo
gasto.
Toma de EKG.
Monitorizacin,
vigilancia de
arritmias.
Dependiente
En caso de sospecha
de hipovolemia y
gasto cardiaco bajo,
por sangrado
correccin.
Intervencin
Independiente
Instalacin de SNG y
cuidados a esta.
Lavado gstrico.
Adm. De antiagregantes
plaquetarios.
Adm. De hipolipemiante.
Vigilar reacciones
secundarias de los
medicamentos.
Dependiente
Disminuir el riesgo de
nuevo evento izquemico
con la adm. De
antiagregantes
plaquetarios: aspirina,
clopidogrel.
Neuroproteccin con la
adm. De hipolipemiante:
pravastaina.
Intervencin
Independiente
Vigilar la presencia de
convulsiones
Realizar la valoracin de
la escala de coma de
Glasgow, 2 o mas veces
por turno.
Vigilar patrn resp.
Determinar el estado de
conciencia y los cuidados
necesarios.
Cambios de posicin y
cuidados a la piel.
Dependiente
Prevencin de crisis
convulsivas con adm. De
DFH.
Intervencin
Independiente
Bsqueda de traumas
Para descartar trauma
cervical y craneal.
Deben buscarse
equimosis y realizarse
otoscopia. Si existe
sospecha de una
fractura de columna
cervical, debe
inmovilizarse sta.
Dependiente
Toma de RX de
crneo y columna
cervical.
Intervencin
Independiente
Temperatura
Se sabe que la fiebre
aumenta el dao
neurolgico.
Control de la
hipertermia con
medios fsicos.
Dependiente
Adm. De
medicamentos
antipirticos, con
horario estricto.
Intervencin
Independiente
Estado metablico
Mantenerse estos
parmetros dentro de
lmites estrictamente
normales, con la adm.
De inulina, glucosa,
potasio, gluconato de
calcio, bicarbonato de
sodio, ect.
Dependiente
Corregir alteraciones
metablicas de
acuerdo a resultado
de gasometra y
qumica sangunea
Evaluacin
Evaluar el logro de
los objetivos
planteados
Planificacin de alta
Gracias

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Modelo de atencin de Enfermera

WILLIAM E. "Neurologa clnica" p.

Sndrome de signos clnicos de alteracin

El trmino enfermedad cerebrovascular

El trmino accidente cerebrovascular

1. AIT: disfuncin neurolgica focal,

3. AVC establecido es cuando defecto

4. Infarto lacunar corresponde a pequeos

Si disminuye a menos de 20ml/100g/min.

Si disminuye a menos de 15ml/100g/min.

Causas mas frecuentes

El sistema nervioso central es una

TORTORA "Anatoma y Fisiologa"

Encfalo anterior que se subdivide

Anatoma reas principales del cerebro

Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo

Sndromes del hemisferio

Sndromes del hemisferio cerebral

Sndromes del cerebelo y tallo

Debilidad orofarngea o disfagia

1. Examen clnico neurolgico

GERMAIN "Enf. en Neurologia" p.

Aspectos a valorar en pacientes con

Aspectos a valorar en pacientes con

Alteraciones del lenguaje

Aspectos a valorar en pacientes con

Otras disfunciones corticales

Valoracin segn los patrones

ANTOLOGA "Fundamentacin para

Valoracin segn los patrones

Op. Cit. p. 283

8. Intercambio gaseoso alterado.

1. Alto riesgo de aspiracin.

Planeacin de objetivos dirigidos al

Limitar el dao orgnico,

Disminuir los costos de

Promover una efectiva

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