DISEOS DE INVESTIGACIN CLNICA

Apunte desarrollado por Ricardo Solano L y Pamela Sern S

para alumnos de pre-grado de la
Facultad de Medicina
Universidad de La Frontera

En el rea de la salud, los profesionales se ven enfrentados a realizar investigacin

tanto bsica como clnico o aplicada, en las prximas pginas se intentar hacer un resumen
de los principales diseos de investigacin clnica, es decir aquella investigacin que se realiza
preferentemente en seres humanos y cuyos resultados pueden ser aplicados a los pacientes.
De esta manera, el clnico que va a responder una pregunta de investigacin necesita conocer
las opciones de diseos de investigacin que, para escoger el ms adecuado a la pregunta,
aquel que le ofrezca la mejor relacin entre ventajas y desventajas y que se ajuste mejor al
ambiente donde se realizar la investigacin.

Las preguntas de investigacin bien planteadas se dirigen especficamente a un rea

de la epidemiologa clnica, pudindose diferenciar aquellas preguntas que estn a orientadas a
describir la distribucin de las enfermedades de las que se focalizan a dilucidar las
determinantes de las enfermedades.

Los estudios descriptivos se relacionan con la distribucin de las enfermedades,

incluyendo la consideracin de qu poblacin o subgrupos desarrollan o no enfermedad, en
que localizacin geogrfica es ms o menos comn, y cmo la frecuencia de ocurrencia vara
en el tiempo. Esto incluso puede llegar a

dirigir a la formulacin de una hiptesis

epidemiolgica que sea consistente con el conocimiento existente de la ocurrencia de

enfermedad.

Los estudios analticos que se focalizan en los determinantes de una enfermedad

prueban las hiptesis formuladas desde los estudios descriptivos, con el objetivo final de juzgar
si una exposicin particular se asocia, causa o previene enfermedad, amplindose tambin a
aquellos estudios que evalan los factores que se relacionan con distintos resultados de una
enfermedad (ej: mejora o muerte).

DISEOS DE INVESTIGACION
Cmo se llevar a cabo el estudio?

Pregunta de Investigacin

Distribucin de
enfermedades

Estudios
Descriptivos

Determinantes

Estudios
Analticos

Estudios Descriptivos

Correlacionales

Estudios Analticos

Reporte y
Series de casos

Observacionales

Caso-Control
Cohortes

Corte transversal

Experimentales

Ensayos Clnicos

Otra forma de clasificar los diseos de investigacin clnica se relaciona con la actitud
del investigador, as en los estudios observacionales el investigador se mantiene al margen
del curso de los acontecimientos ocurridos o que estn por suceder y en los estudios
experimentales, el investigador realiza una intervencin para luego medir resultados.

Otros elementos que se deben tener presente, se relacionan a la temporalidad de las

mediciones y a la existencia de seguimiento, as si la medicin es nica se habla de una
estudio transversal y si las mediciones se realizan a lo largo de un perodo de tiempo se
habla de un estudio longitudinal; por otra parte, si el estudio se centra en hechos pasados es
un estudio retrospectivo y si se siguen los individuos en estudio hacia el futuro con la
finalidad de detectar hechos que an no ocurren al momento del inicio de la investigacin, es
un estudio prospectivo.

estrategias metodolgicas

estudios observacionales
transversal

observacional

experimental

al margen

intervencin

longitudinal
retrospectivo

prospectivo

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
Los estudios descriptivos estn destinados a la descripcin de variables en un grupo
de sujetos por un perodo corto de tiempo, sin incluir grupo de control, en otras consisten en
una descripcin de las caractersticas generales de la distribucin de una enfermedad,
particularmente en relacin a las personas, lugares y tiempo. Los ndices de las personas
incluyen edad, sexo, raza, estado civil, ocupacin, estilo de vida. Las caractersticas de lugar se
refieren a distribucin geogrfica de la enfermedad (variacin entre pases, entre sectores
urbanos y rurales). En relacin con el factor tiempo, estos estudios comparan la frecuencia de
la enfermedad entre hoy y 5, 10, 50 100 aos atrs. Para los administradores de salud estos
estudios permiten describir las caractersticas generales de distribucin de las enfermedades,
permiten asignar eficientemente los recursos, planificar en base a sus resultados. Para los
investigadores constituyen el primer paso en investigacin para determinar factores de riesgo
ya que son tiles para la formulacin de hiptesis que pueden ser probadas con
posterioridad a travs de un diseo analtico.

Dentro de los estudios descriptivos estn:

Reporte de casos

Serie de casos

Correlacionales o poblacionales

Corte transversal

CARACTERISTICAS DE LOS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:

Desventajas:

Ventajas:

tiles en descripcin de casos raros

Alto potencial de sesgos

Generadores de hiptesis

Ausencia de grupos de comparacin

Estmulo para realizacin de estudios

Imposibilidad para medicin del azar

El primer paso para buscar soluciones ante

cualquier

problema de salud pblica, es formular una razonable y

comprobable hiptesis o pregunta de investigacin.

REPORTE DE CASOS
El reporte de casos es el tipo ms sencillo de diseo en la investigacin clnica. Se
limita a describir cuidadosamente un caso o un grupo de casos (menos de10 casos)
observado. Ejemplos: algunos Reporte de Casos sobre informacin de un efecto colateral raro
de una droga, la asociacin poco frecuente entre 2 enfermedades o la descripcin de una
enfermedad extraa. La descripcin en detalle de un caso puede llevar al conocimiento
profundo de algn aspecto bsico, generalmente un mecanismo farmacodinmico o un aspecto
fisiopatolgico especfico. Esto hace del Reporte de Casos una fuente til de informacin sobre
aspectos de las ciencias bsicas que puede ser til en las ciencias clnicas.

Limitaciones del Reporte de Casos

Caractersticas del Reporte de Casos

De gran subjetividad personal.

fisiolgicos o clnicos

No permiten hacer comparaciones.

til para la deteccin de casos raros

La presencia de algn factor de

Puente entre investigacin bsica y

Descripcin

detallada

de

datos

riesgo puede ser slo coincidencia

clnica

Fuente de hiptesis

Estmulo para estudios posteriores

No representan evidencia slida para

cambiar la prctica clnica.

Suelen

reportarse

slo

aquellos

casos de terapia exitosa.

SERIE DE CASOS
La serie de casos es un estudio de un grupo de sujetos (ms de 10 casos), afectados
por un problema o patologa comn. En ellos se hace una descripcin de eventos observados
en un grupo de pacientes en quienes no ha habido intervencin. Generalmente se usan para
describir las caractersticas de la poblacin en estudio al inicio de cualquier trabajo. Ejemplos:
la experiencia de un kinesilogo con sus ltimas 35 terapias manuales, o 65 pacientes tratados
en el ltimo ao por pancreatitis hemorrgica en el hospital X.
Permiten formular hiptesis de posibles factores de riesgo, pero no permiten probarlas;
permiten obtener frecuencias; y tambin reportar el inicio o presencia de una epidemia o
emergencia de nueva enfermedad.

Caractersticas de la serie de casos

Descripcin atemporal

Grupo

reducido

Limitaciones de la serie de casos

No se puede calcular frecuencias

para la poblacin.

Clculo inadecuado de frecuencia y

causalidad

Reporte de casos.

altamente

seleccionado

Tiene las mismas limitaciones que los

La informacin no es generalizable

Generadores de hiptesis

ESTUDIOS CORRELACIONALES O POBLACIONALES

En estos estudios se miden 2 o ms variables, y se pretende establecer si stas estn
o no relacionadas, adems de medir el grado de relacin que existe entre ellas. Estos utilizan
datos de la poblacin general para comparar frecuencia de enfermedad entre diferentes grupos
durante un mismo perodo de tiempo, o en una misma poblacin en diferentes perodos de
tiempo. Su utilidad est en saber cmo se puede comportar una variable conociendo el
comportamiento de la otra. Son tiles adems para la formulacin de hiptesis que no puedan
ser probadas con posterioridad debido a una serie de limitaciones inherentes al diseo.
En general son rpidos y econmicos de realizar.

Este grfico muestra la correlacin existente

entre el N de cigarrillos per cpita y la tasa de
mortalidad de enfermedad cardiaca por cada
100.000 habitantes. Este estudio realizado en
1960

contribuy

la

hiptesis,

ahora

ya

comprobada, de que el cigarrillo es un factor de

riesgo cardiovascular

LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS CORRELACIONALES

No permiten asociar exposicin con enfermedad en individuos en particular. Tampoco
se pueden controlar los efectos de potenciales factores confundentes. Una falta de correlacin
puede no significar una falta de asociacin entre la exposicin y la enfermedad.

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

En estos estudios todas las mediciones se hacen en una sola oportunidad, por lo que
no existen perodos de seguimiento. Con este diseo, se efecta el estudio en un momento
determinado de la evolucin de la enfermedad. Un ejemplo son los de estudios de prevalencia.
Permiten evaluar exposicin y enfermedad simultneamente; adems permiten
describir variables y su distribucin, analizar los datos obtenidos de un grupo de sujetos en un
momento dado de la evolucin de su patologa y examinar asociaciones. Para algunos factores
que permanecen inalterables en el tiempo como sexo, raza o grupo sanguneo, estos estudios
proveen de evidencias de asociacin estadstica vlidas, sin embargo, para otro tipo de
variables no permite plantear asociacin. En algunos estudios los factores de riesgo pueden
estar sujetos a alteraciones subsecuentes al desarrollo de la enfermedad. En estos casos, los
datos pueden ser usados para describir las caractersticas de los individuos que padecen la
enfermedad y formular hiptesis, pero no probarla.

Fortalezas del Corte Transversal

Limitaciones del Corte Transversal

Existe control en la seleccin de los

sujetos y las mediciones.
No existen prdidas de seguimiento

No hay espera para el desarrollo de

Constituyen

el

primer

secuencia

de

No

son

tiles

para

estudiar

enfermedades raras,

enfermedad
Son rpidos y econmicos

establecen

acontecimientos

No

No permiten establecer relacin causal,

establecer incidencia ni riesgo relativo.

paso

para

Presentan potenciales sesgos

estudios posteriores

Estructura de un estudio de
Corte Transversal
poblacin

presente

con factor de riesgo

con enfermedad

sin factor riesgo

con enfermedad

con factor riesgo

sin enfermedad

sin factor de riesgo

sin enfermedad

muestra

Estructura

Cuantificacin de enfermedad

Prevalencia
(en un momento determinado)

Nmero de casos existentes de la enfermedad

Poblacin total en riesgo

ESTUDIOS ANALTICOS
Se ha mencionado algunos de los elementos que dan solidez a un estudio. Solamente
la presencia de un grupo control nos permite evaluar si el resultado observado en el grupo de
estudio depende del factor en evaluacin. Obtener mejora en un 87% de los casos en el grupo
de intervencin nada nos dice mientras no sepamos el porcentaje de mejora en el grupo
control, al que no se le someti a la intervencin. La seleccin de los pacientes debe ser exenta
de sesgos, los grupos deben ser comparables y debe medirse el efecto del azar, que da la
probabilidad de que los resultados se deban a la intervencin de inters y no solamente a la
suerte.
Ocasionalmente se necesita estudiar una posible causa en una entidad donde se
reconoce multicausalidad, lo que que obliga a exigirle a un diseo que pueda controlar las
posibles causas diferentes a la de inters.
La inclusin de un grupo control evita muchos de los problemas ya mencionados y
permite plantear y estudiar hiptesis. Estos estudios se llaman analticos, por su capacidad de
analizar la informacin obtenida.

CARACTERSTICAS DE UN ESTUDIO ANALTICO:

Existe un grupo control

Comparabilidad en los grupos

Control de factores diferentes al de inters

Medicin de efecto del azar (pruebas de significacin)

Dentro de los estudios analticos estn:

Estudios de Casos y Controles

Estudios de Cohorte

Ensayos Clnicos

El proceso de investigacin debe reservarse para verificar las

hiptesis que hayan sobrevivido a todo tipo de ingeniosos
intentos

deductivos

de

refutarlas.

En

la

investigacin

cuantitativa, el mtodo hipottico-deductivo es la base de los

estudios analticos.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

A travs de las Series de casos puede observarse la prevalencia de algunos factores

de riesgo en una patologa determinada, pero esto no es concluyente por la carencia de un
grupo de referencia, de manera que pueda compararse la prevalencia del factor en los
individuos con la enfermedad (casos) respecto a aquellos que no la presentan (controles). As
nace el estudio de Casos y Controles que se define como un diseo observacional analtico
en el cual los sujetos son seleccionados sobre la base de la presencia de una enfermedad
(casos) o no (controles) y, posteriormente, se compara la exposicin de cada uno de estos
grupos a uno o ms factores o caractersticas de inters.
La esencia de los Casos y Controles, es que primero se renen los pacientes (casos)
con una condicin (enfermedad) y otros sujetos, sin la condicin o enfermedad (controles), y
luego se investiga retrospectivamente la exposicin a factores o variables predictoras que
pudiesen explicar por qu los casos desarrollaron la enfermedad y los controles no. A veces un
estudio de Casos y Controles bien hecho resulta ser sorprendentemente bueno y ms barato
que otros diseos, eso s que representan un desafo debido a las mayores posibilidades de
sesgos.

Estructura
Pasado o presente

FR
presente

Presente

Pobl. con la
Enfermedad
Muestra
de casos

FR
ausente

Pobl. sin la
Enfermedad
FR
presente

FR
ausente
Muestra de
controles

Ventajas de los Casos y Controles

Desventajas de los Casos y Controles

Son rpidos y econmicos

Poco eficiente para exposiciones raras.

Especialmente tiles en enfermedades

No permite determinar frecuencias

raras

No puede calcular tasas de incidencia

Evala mltiples factores de riesgo o

Difcil

proteccin para una enfermedad

Ideal para enfermedades de larga

latencia.

establecer

relacin

temporal

entre exposicin y enfermedad

Susceptibles a sesgos (de seleccin,

del recuerdo, de mala clasificacin, de
medicin, etc)

ESTUDIOS DE COHORTE

La palabra cohorte es un trmino antiguo romano que defina a un grupo de soldados

que marchaban juntos hacia la batalla. En investigacin clnica, significa un grupo de individuos
que se siguen conjuntamente a lo largo del tiempo.

Por definicin un Estudio de Cohorte es un diseo analtico observacional, donde un

grupo de individuos son definidos sobre la base de la presencia o ausencia de una exposicin o
factor de riesgo hipotetizado para una enfermedad; para luego seguirlos por un periodo de
tiempo, de modo de evaluar la ocurrencia del resultado. En relacin a la temporalidad del
seguimiento se pueden identificar los estudios de Cohorte Prospectivos y los Retrospectivos.
En un estudio de cohortes prospectivo, el investigador elige o define una muestra de individuos
que todava no presentan el desenlace de inters; primero, mide los factores que podran
predecir la aparicin del desenlace en cada uno de los individuos, luego efecta un
seguimiento de este conjunto de personas mediante encuestas o exmenes peridicos, con el
objetivo de detectar el desenlace (o desenlaces). Un una Cohorte retrospectiva, la diferencia es
que la reunin de la cohorte las mediciones iniciales, el seguimiento y los desenlaces se
produjeron en el pasado. Este estudio es posible si se dispone de datos adecuados sobre los
factores de riesgo y los desenlaces en una cohorte definida para otros propsitos.

En general los estudios de Cohorte son la nica forma de establecer la incidencia en

forma directa, es decir, el riesgo absoluto, ya que se parte de personas expuestas y se busca el
desarrollo de la enfermedad. La exposicin, adems, se explora antes de que aparezca la
enfermedad. El mismo estudio puede buscar la relacin entre la exposicin escogida y muchas
enfermedades. Adems, en su planteamiento sigue la lgica clnica: dado que la persona est
expuesta, desarrollar la enfermedad?...como la medicin de los posibles factores causales
se efecta antes de que se produzca el desenlace, un estudio de cohortes puede establecer
que dichos factores precedieron al desenlace. Esta secuencia temporal refuerza la inferencia
de que el factor pueda ser la causa del desenlace.

COHORTE RETROSPECTIVA

COHORTE PROSPECTIVA
EL PRESENTE

F.R.
Present
F.R.
e
Ausente

Poblacin

EL PASADO

EL FUTURO

Enfermed

Enfer.

No Enferm.

Poblacin

Enfer.

No Enferm.

Muestra

Muestra
1. Muestreo de la poblacin
2. Medicin variables predictoras
3. Seguimiento de la cohorte
4. Medicin de variables resultado

Enfermedad No Enf

F.R.
Present
F.R.
e
Ausente

No Enf

EL PRESENTE

1. Identificar una cohorte reclutada en el pasado

2. Recolectar datos sobre variable predictora (pasado)
3. Seguimiento de la cohorte
4. Recoleccin de datos sobre variable resultado (pasado o
presente)

Cohorte Prospectiva:

Cohorte Retrospectiva:

Fortalezas:

Fortalezas:

Establece relacin causa-efecto

Relacin causa - efecto

Permite medir variables completa y

Menos

exactamente

sesgo

de

medicin

de

variables predictoras

Previene sesgos

Factibilidad .

Especialmente til en enfermedades

Todos los sujetos pertenecen a la

fatales
Debilidades:

Diseo caro e ineficiente

No puede usarse en estudio de

enfermedades raras

misma poblacin.
Debilidades:

No control sobre la naturaleza y

calidad de mediciones

Informacin incompleta e inexacta

Efecto de variables confundentes

ENSAYOS CLINICOS

Los Ensayos Clnicos son estudios de cohortes en los que el investigador manipula la
variable predictora (la intervencin, variable independiente) y observa el efecto sobre un
desenlace. La principal ventaja de un ensayo (experimento) frente a un estudio observacional
es la fuerza de la inferencia de causalidad que ofrece, siendo utilizado para evaluar la eficacia
o efectividad de programas de tratamiento. Es el mejor diseo para controlar la influencia de
variables de confusin.

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Estructura
Intervencin experimental
Poblacin de
pacientes
con la
condicin MUESTRA

Mejora
No mejora

Seguimiento
Mejora
Intervencin comparacin

No mejora

El ensayo clnico controlado aleatorizado enmascarado (ECA) es el diseo ideal

frente al cual comparar todos los dems diseos.
Un ensayo es clnico cuando cualquier tipo de experimentacin planeada involucra
pacientes con una condicin mdica dada con el objetivo de elucidar el tratamiento ms
apropiado de futuros pacientes similares o tambin mtodos de prevencin o diagnstico;
es controlado porque involucra la comparacin de efectos de tratamientos entre un
grupo intervenido y un grupo que acta como control, de modo de intentar evitar el potencial de
proveer una visin distorsionada de la eficacia y/o efectividad del tratamiento;
el hecho de ser aleatorizado significa que los investigadores asignan la exposicin
sobre la base del azar, es decir cada sujeto que entra al estudio tiene la misma probabilidad de
pertenecer a un grupo o a otro,

produciendo adems,

que los grupos en estudio sean

comparables con respectos a factores de riesgo conocidos y desconocidos;

finalmente, el que un ensayo sea enmascarado o ciego quiere decir que los
pacientes, los tratantes, los evaluadores u otros participantes en la investigacin, no conocen la
intervencin la que est sometido cada paciente, disminuyendo de esta forma la introduccin
de sesgos ya que la comparacin de tratamientos puede ser distorsionada si el paciente y
aquellos responsables del tratamiento y evaluacin conocen cual tratamiento esta siendo
usado.

Ventajas del Ensayo Clnico:

Desventajas del Ensayo Clnico:

Producen la evidencia ms poderosa

para causas y efectos

dinero

Puede ser el nico diseo para

algunas preguntas de investigacin

A veces produce una respuesta ms

rpida y econmica
observacionales

Frecuentemente costosos en tiempo y

Algunas preguntas no pueden ser

resueltas a travs de experimentos

que estudios

Intervenciones estandarizadas pueden

ser diferentes de la prctica cotidiana

Tienden a restringir el alcance y a

limitar la pregunta en estudio

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FLUJOGRAMA DE UN ENSAYO CLNICO

Criterios de
seleccin

Poblacin
Diana

Pacientes no elegibles

Pacientes
elegibles

Consentimiento
Informado

Pacientes que
aceptan ingresar al
estudio

Pacientes que no aceptan ingresar

al estudio

Mediciones Basales
Estratificacin

Intervencin
Experimental

Aleatorizacin

Control

Seguimiento

Evaluacin de resultados

ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS

Existe un tipo de diseo que se relaciona con los exmenes diagnsticos, estos
estudios podran clasificarse como analticos y su objetivo es determinar las caractersticas
operativas de un exmen. Estas caractersticas operativas se determinan luego de la aplicacin
de un patrn de oro (gold standar: el mejor mtodo para establecer la verdad) a un grupo de
sujetos para clasificarlos como enfermos o sanos. Al mismo tiempo, a estos sujetos ya
clasificados se le aplica el examen en estudio (generalmente ms barato y menos invasivo que
el patrn de oro) , as,

los resultados permiten evaluar cuntos de los enfermos son

correctamente clasificados por la prueba (sensibilidad) y cuntos de los sanos son tambin
correctamente catalogados como sanos.

Las caractersticas operativas son la sensibilidad y la especificidad, que corresponden

a caractersticas propias de la prueba y los valores predictivos positivo y negativo que permiten
aplicar los resultados de la prueba a cada paciente.

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Sensibilidad: capacidad de la prueba para clasificar correctamente al enfermo como enfermo

o como la probabilidad de tener un resultado positivo, si se tiene la enfermedad.

Especificidad: capacidad de la prueba para clasificar correctamente al sano como sano o

como la probabilidad de tener un resultado negativo, si se est sano.

Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que el paciente est enfermo dado que el
resultado del exmen fue positivo.

Valor predictivo negativo: es la probabilidad de que el paciente est sano dado que el
resultado del exmen fue negativo.

Condicin de inters
(Gold Estndar)
Presente

Ausente

Positivo

a+b

c+d

Resultado del
exmen en estudio
Negativo

a+c

Sensibilidad : a / a + c
Especificidad : d / b +d

b+ d

Valor predictivo (+) : a / a + b

Valor predictivo (-) : d / c +d

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Finalmente y a modo de resumen se esquematizan los distintos diseos de

investigacin cuantitativa de acuerdo al nivel de evidencia que otorgan:

Bajo nivel de
evidencia

Reporte y Serie de Casos

Descriptivos
sin grupo
control

Correlacionales
Corte Transversal
Test Diagnstico
Casos y Controles

Analticos
con grupo control

Estudios
primarios

Cohortes
Ensayos Clnicos
Revisiones Sistemticas

Investigacin
secundaria

Alto nivel de
evidencia

REVISIONES SISTEMTICAS DE LA LITERATURA:

Anlisis de la informacin recolectada en diferentes estudios hechos por diferentes

investigadores.

Es la sntesis de la mejor evidencia disponible.

Combina los resultados de mltiples estudios previos que han sido dirigidos a la
pregunta de investigacin planteada, para calcular una estimacin resumen del efecto.

Los clculos de estimaciones resumen de estudios previos es lo que se llama metaanlisis.

Recursos utilizados:
-

Ruiz A, Morillo L. Epidemiologa Clnica. Investigacin clnica aplicada. Bogot, Editorial Mdica
Panamericana, 2004.

Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiologa Clnica: aspectos fundamentales MASSONWilliams & Wilkins Espaa, S.A. 2 edicin en espaol, 1998.

Hulley SB, Feigal D, Martin M, Diseo de Investigacin clnica. Ediciones Doyma, 1997.

Hennekens, Buring. Epidemiology in Medicine. Canada, Little Brown and Company. 1987.

Oxman, A. Sackett, D. Guyatt, G. Por el Evidence-Based Medicine Working Group. Serie: Guas
para usuarios de la literatura biomdica JAMA. 1994.

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15