HERPES

ZSTER
Juan Luis De La Cruz Garca
Pablo Gil Orna

INTRODUCCIN

El herpes zoster es un proceso

relativamente frecuente que afecta a un
amplio porcentaje de la poblacin.
Despus de la resolucin del episodio
agudo, es frecuente la persistencia de
sntomas neurolgicos acompaados,
de dolor invalidante denominado
neuralgia postherptica (NPH).
El diagnstico precoz y la instauracin
de un tratamiento en fase temprana
puede prevenir la aparicin de
complicaciones.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA
El

nico reservorio del VVZ es el

ser humano.
Es un virus de distribucin
mundial, ms frecuente al final del
invierno e inicio de la primavera y
altamente contagioso.
La primoinfeccin produce la
varicela, que afecta principalmente
a nios entre 5 y 10 aos.

CARACTERSTICAS
EPIDEMIOLGICAS
Afecta con la misma frecuencia a
hombres y mujeres.
La incidencia anualizada de herpes
zoster es de 1.5 a 3 casos por 1.000
personas.
El riesgo estimado de padecer herpes
zoster se incrementa con la edad.
La incidencia en mayores de 75 aos
excede 10 casos por 1.000 personas.

CARACTERSTICAS
EPIDEMIOLGICAS

En nios menores de nueve aos, la

presentacin del zoster es tan baja como
0.74 por 1.000 habitantes.
Ultimamente se ha observado un
aumento en su frecuencia en la edad
peditrica, identificandose un cncer
subyacente en el 3% de los casos.
Se reconocen dos factores de riesgo
para el zoster en la infancia:
la varicela materna durante el segundo
trimestre del embarazo
la varicela durante el primer ao de vida;

HERPES ZOSTER EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
Enfermedad

de Hodgkin: 3-15%
Otros linfomas: 7-9%
Pacientes con tumores slidos:13%
Pacientes trasplantados de
mdula sea, durante el primer
ao: 20-40%
Pacientes con VIH: 30%

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA
Tras

la infeccin, el virus queda

latente en los ganglios de las
races dorsales de los nervios.

Las

reactivaciones posteriores
van a originar los cuadros de
herpes zoster.

ETIOPATOGENIA
No se conoce con exactitud cul es el
mecanismo que inicia la reactivacin
del virus.
En la tercera edad, parece que el
causante sera la disminucin de la
inmunidad celular frente al VVZ.
Otras veces su aparicin se ha
relacionado con estados de
inmunodepresin.
En muchos casos la reactivacin no se
relaciona con ninguna alteracin
objetivable.

ETIOPATOGENIA
Cursa

con una erupcin vesiculosa

en el territorio cutneo,
habitualmente correspondiente a
un dermatoma.
Esta erupcin es consecuencia de
la reactivacin del VVZ en los
ganglios nerviosos de las races
dorsales y de su migracin a
travs de las mismas.

ETIOPATOGENIA
El cuadro puede estar precedido de
dolor intenso, que hasta en el 50% de
los casos se convierte en residual
(neuralgia postherptica) de difcil
manejo.
Las races ms afectadas son de T3 a
L3 y la rama oftlmica del trigmino.
La erupcin del herpes zoster es
contagiosa, pudiendo producir varicela
en individuos susceptibles.

CLNICA

CLNICA
Podemos diferenciar tres fases:
Fase prodrmica.
Erupcin cutnea.
Complicaciones: la Neuralgia
postherpetica es la ms frecuente.

CLNICA
PRDROMOS
Suele preceder a la erupcin entre 48 y
72 h
Se caracterizan por la presencia de
febrcula, cefalea y malestar general.
En ocasiones, la primera manifestacin
clnica es el dolor en toda la zona de piel
correspondiente a la metmera afectada.
La intensidad es muy variable, desde
una mayor sensibilidad al tacto, hasta un
dolor intenso.

CLNICA
ERUPCION CUTANEA
Las lesiones ppulo-vesiculares.

Estas se diseminan de forma tpica

segn la distribucin del dermatoma
de un ganglio sensorial, de forma
unilateral y sin pasar la lnea media.

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICA
ERUPCION CUTANEA
En los pacientes inmunocompetentes la
erupcin cutnea se acompaa de dolor en
un 60-90% de los casos.
Debe distinguirse el dolor agudo, que cursa
desde el comienzo de la enfermedad hasta
que las lesiones desaparecen, del dolor
crnico, que puede durar desde meses hasta
aos.
Este ltimo dolor es el denominado
clsicamente NPH.

CLNICA

CLNICA

CLNICA

CLNICA
NEURALGIA POSTHERPTICA:
Presencia de dolor (ms de 30 das) tras
la desaparicin de la erupcin cutnea.
Se manifiesta de diferentes formas y las
ms frecuentes son:

Sensacin de quemazn.
Disestesias.
Hiperestesias.
Dolor provocado por mnimos estmulos.
Dolor lancinante de gran intensidad.

CLNICA
NEURALGIA POSTHERPTICA:
La patogenia de la neuralgia postherptica
no est aclarada.
No parece relacionarse con el grado de
inflamacin y fibrosis endoneural del nervio
afectado.
Algunos autores la relacionan con los
impulsos anormales que se originan en la
raz del ganglio tras la infeccin viral.
La aparicin de neuralgia postherptica est
directamente relacionada con la edad.

CLNICA
Otras complicaciones que
aparecen con menor
frecuencia incluyen:
La parlisis motora.
La afectacin visceral.
Las complicaciones cutneas
locales

CLNICA
RECIDIVAS

Tradicionalmente se ha considerado que los

individuos inmunocompetentes padecen
herpes slo una vez, puesto que un brote
proporciona inmunidad permanente.
Algunos investigadores objetaban esta
aseveracin y postularon que el ndice de
recidivas en la poblacin general podra ser de
1 a 8%.
Se ha sugerido una deficiencia especfica,
relativa, de la inmunidad celular.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO:
Habitualmente el diagnstico de herpes
zoster es clnico.
De todos modos se aconseja el diagnstico
mediante tcnicas de laboratorio cuando el
cuadro es atpico o plantea dudas
diagnsticas.

DIAGNSTICO:
El citodiagnstico de Tzank y el estudio
histolgico son pruebas inespecficas
que confirman el origen viral de la lesin.
El anlisis de los anticuerpos en suero
permite confirmar el diagnstico de
forma retrospectiva, y es asimismo til
para medir la inmunidad despus de la
vacunacin.
El cultivo del virus es la tcnica ms
especfica, pero en Espaa se realiza en
pocos centros.

DIAGNSTICO:
La inmunologa permite la deteccin
del antgeno viral en el tejido mediante
inmunofluorescencia directa o
indirecta.
Es ms rpida y econmica que el
cultivo.
La deteccin del ADN mediante
tcnicas de biologa molecular (PCR).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

OBJETIVOS: (sobretodo si se inicia antes de

72h):

Acortar el proceso de cicatrizacin.

Prevenir o aliviar el dolor.
Prevenir complicaciones agudas o crnicas. (NPH)
Limitar la gravedad, la extensin y la duracin del
proceso.
Prevenir la diseminacin de la enfermedad.

Los frmacos antivirales conseguirn estos

efectos mediante un acortamiento del tiempo
de replicacin del virus.

TRATAMIENTO

El tratamiento est especialmente indicado

en:
En pacientes mayores de 50 aos
Independientemente de la edad, tienen afectacin
de cabeza y cuello, especialmente en herpes
zster oftlmico .
El herpes Zoster suele tener una evolucin clnica
favorable sin tratamiento en personas
inmunocompetentes por debajo de 50 aos.
Algunos autores incluyen a este grupo de
pacientes jvenes dentro de las indicaciones
relativas en el tratamiento sistmico del HZ.

TRATAMIENTO LOCAL
Es aceptado en la comunidad
dermatolgica que la aplicacin de
antivirales tpicos en las lesiones de
herpes Zoster no es eficaz. No impiden la
replicacin del virus.
Medidas locales para acelerar el proceso
de curacin y cicatrizacin.
Deben evitarse las curas oclusivas, y no
deben utilizarse cremas de corticoides

TRATAMIENTO

Disponemos de 4 molculas para el

tratamiento del Herpes zoster:

Aciclovir.
Valaciclovir.
Famciclovir.
Brivudina.

TRATAMIENTO:

DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS

Slo el aciclovir puede puede administrase por
va IV.
El valaciclovir y el famciclovir presentan una
mejor biodisponibilidad y farmacocintica,
comparados con el aciclovir.
La brivudina y el famciclovir tienen como ventaja
frente a aciclovir y valaciclovir, la posologa ms
cmoda, ya que se administra en una nica
dosis diaria.
La dosis de los antivirales deber adaptarse a la
funcin renal que presenta el paciente. (Excepto
Brivudina)

TRATAMIENTO

DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS:

Brivudina tiene un papel preventivo frente a NPH
ligeramente superior al demostrado por el resto
(aciclovir).
Brivudina puede ser ligeramente superior a aciclovir en
el cese de formacin de nuevas ampollas.
Limitaciones de la Brivudina: no se puede administrar
a:
Inmunodeprimidos
Edad peditrica.
Pacientes en tto con 5-fluorouracilo o derivados
(antineoplasico).

La dosis de brivudina no est influenciada por el

aclaracin de creatinina.

TRATAMIENTO

POSOLOGA:

TRATAMIENTO
Valaciclovir 500mg: 116, 82 . (D: 1
g/8h)
(En Jimenez Murillo: 500mg/8h)

TRATAMIENTO
Famciclovir: 750mg: 94, 76 (D
750mg/24h)
Famvir 750mg: 117,11

TRATAMIENTO

Brivudina 125mg: 116,82 (D: 125

mg/24h)

TRATAMIENTO ANALGSICO

Aliviar el dolor.

No est claro si la administracin de

analgsicos de forma precoz puede disminuir
la incidencia de neuralgia postherptica.

La administracin precoz de prednisona a

una dosis de 40-80 mg/da, los primeros das
puede aliviar el dolor de los primeros das,
pero no parece prevenir la aparicin de
neuralgia postherptica.

TRATAMIENTO ANALGSICO

La pauta analgsica est basada en la intensidad del

dolor que el paciente refiere en cada caso:

TRATAMIENTO ANALGSICO

Un grupo especial lo constituyen los

pacientes mayores:
Con ms frecuencia presentan neuralgia
postherptica.
Pueden tener ms efectos secundarios con
algunos frmacos.

En estos pacientes, el uso precoz de

antidepresivos Tricclicos (amitriptilina 25150mg/da) en las fases iniciales del herpes
zoster est considerado de gran eficacia al
reducir o incluso prevenir la neuralgia
postherptica. A su efecto antidepresivo se
aaden propiedades analgsicas importantes

TRATAMIENTO ANALGSICO

La administracin de gabapentina en pacientes

jvenes puede aumentarse la dosis rpidamente
(300 mg/da el da 1, 600 mg/da el da 2, 900 mg/da
el da 3), hasta alcanzar una dosis mxima de 3.600
mg/da. Una vez alcanzada la dosis eficaz, puede
mantenerse una dosis de mantenimiento hasta 2
meses.
Sobretodo indicada en neuralga
postherptica.

En personas mayores este incremento debe

realizarse ms lentamente y se deber evaluar la
funcin renal antes de iniciar este tratamiento.

TRATAMIENTO ANALGSICO TPICO

Capsaicina: Los resultados variables,
observndose mejora o incluso
empeoramiento.
Aspirina/dietil-ter o benzidamina: tpica
puede ser eficaz en el control el dolor
neurtico, acelerando la curacin de las
lesiones cutneas. En otros casos no se ha
observado beneficio clnico.
Clonidina: tpica ha demostrado ser til en
pacientes con neuralgia postherptica

TRATAMIENTO ANALGSICO TPICO

Lidocaina al 5% en crema o en parche:

Su uso en forma de geles al 5% demostr
analgesia a los 30 min que duraba hasta 24 h
desde su aplicacin.

Posteriormente se ha utilizado en parches al 5%

(700mg por parche) con importante analgesia.
Su uso depender de las necesidades del
paciente, aunque se han llegado a utilizar hasta 8
aos seguidos, sin observarse efectos
secundarios.

HERPES ZOSTER EN EL
EMBARAZO

El uso de frmacos antivirales

sistmicos, en condiciones normales,
no est aconsejado en mujeres
embarazadas. As pues, ante una mujer
embarazada, inmunocompetente, y con
herpes zoster localizado, debe tratarse
slo con medidas locales, evitando la
administracin de antivirales
sistmicos.

HERPES ZOSTER EN EL
EMBARAZO
En aquellos casos en los que existan
factores de riesgo deberemos optar por
terapia sistmica siempre y cuando el
riesgo de complicaciones secundarias
graves por el propio herpes zoster pueda
poner en peligro la vida de la madre o del
feto.
A diferencia de lo que ocurre con la
varicela, la aparicin de HZ en las
pacientes embarazadas no constituye un
riesgo para el feto, ya que la viremia suele
ser pequea al existir una inmunidad previa
de la madre .

CASO CLNICO
Mujer de 34 aos embarazada de 30
semanas.
Antecedentes recientes: diagnosticada de
OM por presentar otalgia sin supuracin ni
fiebre.
Recibi tratamiento con Augmentine y
Dacortn en dosis decrecientes.
Posteriormente apareci parlisis facial
izquierda tambin diagnosticada.

CASO CLNICO
Acude a urgencias del HUMS por
presentar aumento de la otalgia
acompaado de prurito en el pabelln
auricular y aparicin de vesculas.
En ningn momento a presentado
fiebre ni supuracin por el CAE.

CASO CLNICO

EXPLORACIN:
Parlisis hemifacial izquierda, con desviacin de la
comisura labial a la izda e imposibilidad de cerrar el
prpado izdo.
Buena agudeza visual con ambos ojos aunque refiere
visin borrosa en ojo izdo.

Se observan vesculas sobre pabelln auricular,

algunas en fase de costra, dolorosas.
Adems la paciente informa que lo que realmente le
duele es el pabelln auricular y no el interior de OI

CASO CLNICO
Interrogando a la paciente haba
pasado la varicela de nia.
Valorada por ORL: Se propone a la
paciente la posibilidad de ingresar o la
posibilidad de realizar seguimiento
ambulatorio sopesando pros y contras
y decidiendo la paciente no ingresar y
acudir a consultas externas.

CASO CLNICO

TRATAMIENTO:
Otix 2 gotas/8h durante 7 das. (corticoide +
polimixina B + trimetropim).
Aciclovir 200mg 1comp/4h 7 das.
Dacortin 30 mg en pauta descendente (siempre en
el desayuno):

1+ comp 5 das.
1 comp 5 das.
comp 3 das.
comp 2 das y retirar.

Pomada Oculos Epitelizante aplicar por la noches y

ocluir ojo mediante parche.
Lagrima artificiales
Revisin e consultas externas de ORL.

CASO CLNICO

Tratamiento con Aciclovir en

embarazadas: No se han descrito
efectos adversos sobre el feto ni el
RN. Dado que es el frmaco antiviral
frente a herpes virus algunos aurores
lo consideran de eleccin cuando est
indicado. A pesar de ello se requieren
ms estudios a largo plazo.

SD. RAMSAY-HUNT
El sndrome de Ramsay-Hunt consiste en una
parlisis facial perifrica, producida por el virus
herpes zster, acompaada de un exantema
eritematoso-vesicular que afecta al odo externo o
cavidad oral ipsilateral y que puede extenderse a
otras localizaciones adyacentes.
Representa un 7% de todas las parlisis faciales
perifricas.

SD. RAMSAY-HUNT

Clinica: Clasificacin:

SD. RAMSAY-HUNT

El tratamiento del sd. Ramsay-Hunt ha de ser

precoz y debe incluir incluir aciclovir
intravenoso u oral, analgsicos, corticoides y
medidas de proteccin ocular; para mejorar
el pronstico de curacin.

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