Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las fracturas abiertas

Robert Vander Griend (USA)

Tratamiento de las fracturas abiertas

Una fractura abierta es una lesin de los tejidos

blandos que tambin afecta al hueso

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las Fracturas abiertas

Valoracin de una lesin abierta:

Tratamiento inmediato de la fractura abierta

Importancia de un desbridamiento quirrgico radical
Eleccin de la estabilizacin esqueltica
Eleccin del cierre de los tejidos blandos

Tratamiento de las fracturas abiertas

Fracturas abiertas
Tratamiento = amputacin
Mortalidad = 75%
Funcin en los supervivientes mala

Tratamiento de las fracturas abiertas

Objetivos del tratamiento de las

fracturas abiertas

Preservacin de los tejidos blandos viables

Prevenir la infeccin
Conseguir la consolidacin de la fractura
Recuperar la funcin

Tratamiento de las fracturas abiertas

Factores que afectan al resultado:

Tipo de lesin
Alta o baja energa
Localizacin y extensin de la lesin
De los tejidos blandos
Del hueso
Grado de contaminacin
Estado de salud del paciente
Tratamiento inicial

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento de las Fracturas abiertas

-

En el escenario del accidente y transporte

En la Urgencia
En el quirfano (operacin de urgencia)
- Tratamiento de la herida
- Tratamiento del hueso
Reconstruccin secundaria y terciaria
Rehabilitacin

Tratamiento de las fracturas abiertas

En la Urgencia
Evaluacin completa del paciente
Protocolo lesional (ATLS)
Evaluacin del miembro
Evaluacin tan completa como sea posible
Slo una mirada, cubrimiento de la herida, frula de
inmovilizacin
Antibiticos
Profilaxis tetnica
Planificacin preoperatoria

Tratamiento de las fracturas abiertas

Antibiticos
Extensin de la lesin y grado de contaminacin
Entorno de la lesin
Protocolos clnicos
+ Cefalosporinas
+ Aminoglucsidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)

Tratamiento de las fracturas abiertas

Clasificacin: fracturas abiertas

Gustilo y Anderson 1976, 1984

Clasificacin de las fracturas abiertas

Tscherne y Oestern 1982

Clasificacin de las fracturas abiertas y cerradas

AO
OTA

Tratamiento de las fracturas abiertas

Gustilo y Anderson
Tipo I
Baja energa, mnima lesin de tejidos blandos, herida < 1cm
Tipo II
Mayor energa, laceracin > 1cm contaminacin mnima,
Tipo IIIA
Alta energa, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
Tipo IIIB
Alta energa, extenso despegamiento de los tejidos blandos,
hueso al descubierto, contaminacin masiva
Tipo IIIC
Lesin vascular que requiere reparacin

Tratamiento de las fracturas abiertas

Lesin de bajo grado

Lesin de alto grado

Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento

Puede subestimarse la zona de lesin

Variabilidad interobservador
Acuerdo en simple o compleja
Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994

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Estadios del tratamiento quirrgico el plan

1.
2.
3.
4.
5.

Amplia descontaminacin
Desbridamiento e irrigacin
Estabilizacin de la fractura
Inspeccin final y cultivo de la herida ??
Cubrimiento cutneo inicial

Re-preparacin con nuevos paos entre 1, 2, 3

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento quirrgico: extensin de la herida"

Zona de lesin
Pueden ser necesarias incisiones atpicas
Considerar

Las opciones del tratamiento de la fractura

Opciones de la reconstruccin y cubrimiento de tejidos blandos

RECORDAR I y D es la primera prioridad

Tratamiento de las fracturas abiertas

Desbridamiento sistemtico de la herida

Extirpar los detritus
Extirpar los tejidos blandos no viables
Capa por capa
Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa
Cirujano con experiencia!
Inexperiencia desbridamiento insuficiente

Tratamiento de las fracturas abiertas

Desbridamiento de los tejidos blandos

Piel
Tejidos subcutneos
fascia
grasa

Msculos

contractilidad
capacidad de sangrado
color
consistencia

Viabilidad muscular = 4 C

Tratamiento de las fracturas abiertas

Desbridamiento seo
Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados
Preservar las inserciones de los tejidos blandos
Conservar los fragmentos seos esenciales ?
Superficie articular

Re-evaluar tejidos esenciales en 2 desbridamiento

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento quirrgico: irrigacin

Irrigacin por gravedad
Mnimo 6 litros

Tratamiento de las fracturas abiertas

Estabilizacin inicial de la fractura

Temporal o definitiva ?
Fijacin Externa o Interna, o combinacin de ambos?

Localizacin anatmica de la lesin

Grado de contaminacin

Estado de la herida y de los tejidos blandos

Otras lesiones asociadas y su tratamiento

Experiencia del cirujano y equipo quirrgico

Disponibilidad de los implantes

Tratamiento de las fracturas abiertas

Fijacin Externa

Tratamiento de los tejidos blandos

Grave contaminacin
Prdida sea extensa
Lesin vascular
Inestabilidad
Luxacin o fractura luxacin

Fractura compleja peri-articular

Politraumatizado

Imagen de C. Turen MD

Tratamiento de las fracturas abiertas

Objetivo de la Fijacin Externa

Tratamiento definitivo de la fractura ?
temporal ?
Hasta la estabilizacin de los tejidos blandos
Despus cambiar a otro mtodo de fijacin

Consolidacin rpida ?
Cambiar a otro mtodo de fijacin

Fijacin Externa en puente

Tratamiento de las fracturas abiertas

Enclavado intramedular
Literatura
Apoya su utilizacin en fracturas abiertas
IM mejor que la Fij. Ext.
para el tratamiento definitivo
Momento
Fresado o no fresado

Tratamiento de las fracturas abiertas

Fijacin con placa

Fx. intra-articulares y metafisarias
Extremidad superior (antebrazo-hmero)
Fmur in SDRA
Tcnicas

Estndar
MIPO
LISS
LCP con tornillos bloqueados
Peri-articular

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento inicial de la herida

Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
Evitar: tejidos necrticos y espacios muertos, sutura a tensin

Aproximacin sin tensin de la piel o colgajos cutneos

Relleno con bolas con antibiticos
Cura con el sistema VAC
Curas biolgicas

Tratamiento de las fracturas abiertas

Relleno con bolas con antibiticos

Bolas de PMMA con antibiticos
Cura oclusiva

til en heridas grandes

Controla los espacios muertos

Alta concentracin antibitica local
Sella la herida contra la contaminacin exterior

Tratamiento de las fracturas abiertas

Cura con el sistema VAC

Sistema cerrado
Desbridamiento contnuo
< el tamao de la herida
< edema tisular
Excelente para el cubrimiento por
etapas

Imagen de C. Turen MD

Tratamiento de las fracturas abiertas

Curas biolgicas
Pelculas semipermeables
Epigard
Alloinjerto y Xenoinjertos

Tratamiento de las fracturas abiertas

Tratamiento en un segundo tiempo

Antibiticos 24-48 horas

Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas

Repetir los antibiticos 24-48 horas cuando se realice otra operacin?

Tratamiento de las fracturas abiertas

Cubrimiento de los tejidos blandos

Estado de la herida
Localizacin
Tamao del defecto
Tejidos disponibles
Otras reconstrucciones

hueso
articulaciones
tejidos blandos

Factores del paciente

edad y general estado general

fumador
enfermedad vascular asociada

Competencia del equipo quirrgico

Tratamiento de las fracturas abiertas

Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos

Cierre primario o secundario
Injerto de piel
Colgajos fascio-cutneos
muscular pediculado

Transplantes a distancia

Objetivo: Cubrimiento < 5-7 das

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Cubrimiento precoz con un colgajo

Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex
trauma of the extremities.
Plast Recon Surg

< 72 horas

Fracaso del colgajo 1/134

Infeccin 2/134 (1.5%)

72 horas a 90 das

Fracaso del colgajo 20/167

Infeccin 29/167 (17%)

Tratamiento de las fracturas abiertas

Reconstruccin por etapas

Fijacin definitiva
Procedimientos seos secundarios
Injerto seo
Cambio de la fijacin/enclavado
Reconstruccin de defectos seos
Reconstruccin y salvacin articular
Reconstruccin secundaria de los tejidos blandos
tendn
nervio

Tratamiento de las fracturas abiertas

Rehabilitacin

De la extremidad
De la lesin
Del paciente
De la familia

Tratamiento de las fracturas abiertas

Resumen: fracturas abiertas

Evaluacin del paciente y la lesin

Desbridamiento inicial!
Tratamiento de los tejidos blandos!
Estabilizacin de la fractura
Cierre o cubrimiento cutneo precoz
Reconstruccin sea y de los tejidos blandos
Rehabilitacin