PROVINCIA DE BUENOS AIRES

DIRECCION GENERAL DE CULTURA Y EDUCACIN

Solicitud N ________________
Distrito:_____________________________ Fecha: _____/____/______

DECLARACIN JURADA
RAMA SUPERIOR Y ARTISTICA TERCIARIA

Cobertura de Provisionalidades y Suplencias de horas ctedra / mdulos

Marque la inscripcin que corresponda:

Artculo 108-A

Artculo 108-B

Aspirantes en condiciones Art.

57 Estatuto del Docente

Complementario

Documento

Profesor
Ayudante de Ctedra

Apellido y Nombres

T (Tipo de Documento) 1: LE; 2: LC; 3: DNI S (Sexo) 1: Masculino; 2: Femenino - D (Dgito Verificador) No completar.

Nacionalidad ____________________________________ F. Nacimiento ___/___/______ Lugar __________________________

Domicilio _______________________________ N_______ Piso _______ Dpto._____ Localidad _________________________
Cd.Postal ___________TE: ______________________ Es jubilado? ________ e-mail:_________________________________

TITULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES

(Reconocidos por la Comisin Permanente de Estudio de Ttulos)
N REGISTRO:__________________________
Nota: Los ttulos debern consignarse con su denominacin exacta, sin abreviaturas.
Deber adjuntarse toda la documentacin probatoria de lo declarado, y foliado.
TTULO CERTIFICADO

Capacitacin Docente

REGISTRO

EXPEDIDO POR
ESTABLEC.

REPARTICIN

AO DE
EGRESO

PROMEDIO

ADJUNTADO
A FOJAS

* Antigedad y Calificaciones al dorso

ANTIGEDAD DOCENTE
Consignar todos los Servicios Docentes en todos los Niveles y Modalidades / Cargos, en cualquier situacin de Revista, en
Establecimientos de Gestin Pblica y/o Privada Reconocida, de cualquier jurisdiccin. En caso de horas ctedra / mdulos
nivel Superior y Artstica Terciaria deber consignar el nombre exacto de la asignatura en la cual posee antigedad.

REPARTICIN

NIVEL /
MODALIDAD

ESTABLECIMIENTO

DESF.
SI / NO

CARGO
Y/U HS.
CAT./MOD

NOMBRE ASIGNATURA DE
NIVEL TERCIARIO

DESDE

HASTA

FIRMA Y SELLO DE AUTORIDAD

ESTABLECIMIENTO

CALIFICACIONES
Consignar las obtenidas con la denominacin exacta de las asignaturas de nivel Superior y Artstica nivel Terciario en las
que hubiera sido calificada en los dos (2) ltimos aos
REA Y/U
REPARTICIN

ESTABLECIMIENTO

HS.

CTEDRA / MDULOS

PF

AY

NOMBRE ASIGNATURA DE
NIVEL TERCIARIO

CALIF .

AO

FIRMA Y SELLO DE AUTORIDAD

ESTABLECIMIENTO.

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes.
Acompao ______________ folios.

___________________________
Firma del Interesado

___________________________
Firma del Funcionario Interviniente