Secretaría de Asuntos Docentes de Balcarce

DECLARACIÓN JURADA
EMERGENCIA

DNI ____________________ FECHA ____________________

APELLIDO Y NOMBRE____________________________________________________________________
DISTRITO DE INSCRIPCIÓN ____________________
En este distrito es donde se debe presentar la totalidad de la documentación

DATOS PERSONALES
Sexo ________________ Fecha Nacimiento ________________ Estado Civil ________________
Nacionalidad ____________________________
Domicilio __________________________________________ Código Postal ______________
Localidad ____________________________Distrito de Residencia __________________________
Teléfono __________________________ e- mail ____________________________________
Jubilado SI NO (tachar lo que no corresponda)

LISTADO

TÍTULOS Y/O LOS CERTIFICADOS HABILITANTES

Registro Título
Título/Certificado y/o Expedido por Promedio/
Año Egreso (sólo los títulos ya
Capacitación Docente Estab./Repart. Porcentaje
acreditados

ESPACIOS CURRICULARES PARA LA QUE SE POSTULA

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas
vigentes
Acompaño ______________ (________) fojas

Firma del Interesado Sello y firma del Funcionario Interviniente