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Solicitud N ________________

Distrito de Inscripcin: ____________________________ Fecha: _____/____/______

DECLARACIN JURADA
NIVEL SUPERIOR Y MODALIDAD ARTISTICA TERCIARIA

Cobertura de Provisionalidades y Suplencias de cargos y/u horas ctedra / mdulos

Marque la inscripcin que corresponda:

Artculo 108-A
Aspirantes en condiciones Art. 57 Estatuto del Docente

Artculo 108-B
Complementario
Profesor Ayudante de Ctedra

Documento

Apellido y Nombres

T (Tipo de Documento) 1: LE; 2: LC; 3: DNI S (Sexo) 1: Masculino; 2: Femenino - D (Dgito Verificador) No completar.

Nacionalidad ____________________________________ F. Nacimiento ___/___/______ Lugar_________________________ Domicilio _______________________________ N_______ Piso _______ Dpto._____ Localidad _______________________ Cd. Postal ___________TE: ______________________ Es jubilado? ______ e-mail:_________________________________

DISTRITO SOLICITADO:

______________________
TITULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES
(Reconocidos por la Comisin Permanente de Estudio de Ttulos)

Nota: Los ttulos debern consignarse con su denominacin exacta, sin abreviaturas. Deber adjuntarse toda la documentacin probatoria de lo declarado, y foliado.

p ro Ttulo Certificado Capacitacin Docente


N REGISTRO FECHA DE REGISTRO

Expedido por

Ao de Egreso

m e di o

Adjuntado a fojas

Establec.

Reparticin

* Antigedad y Calificaciones al dorso

DESEMPEO DOCENTE
El aspirante que realice el primer ingreso en el nivel: consignar todos los servicios docentes en todos los Nivel y/o Modalidades/ cargos, en cualquier situacin de revista, en establecimientos de Gestin Publica y/o Privada, de cualquier jurisdiccin. El aspirante ya ingresado al nivel: consignar solo ltimos desempeos y calificaciones. IMPORTANTE: En caso de horas ctedra / mdulos nivel Superior y Artstica Terciaria deber consignar el nombre exacto de la asignatura en la cual posee antigedad. CALIFICACION Consignar las obtenidas con la denominacin exacta de las asignaturas de nivel Superior y modalidad Artstica Terciario en las que hubiera sido calificada en los cargos de Profesor (nivel Superior) y / o Profesor / Ayudante Ctedra (modalidad Artstica Terciario) en los dos (2) ltimos aos que hubiese sido calificado.

Reparticin

Nivel / modalidad

Establecimiento

Desf. Si / No

Cargo y/ u hs. cat./ mod nombre de asignatura

nombre o codigo de rea nombre de la Carrera desde hasta

calificacion de los ultimos 2 aos que hubiese sido calificado Firma y Sello de Autoridad Establecimiento

Calificacin 1 Calificacin 2

Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes. Acompao ______________ folios.

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Firma del Interesado

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Firma del Funcionario Interviniente

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